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Mulher
Adolescente/Jovem
em Situao de Violncia
Propostas de interveno para o setor sade
Mdulo de auto-aprendizagem
Stella R. Taquette
(organizadora)
Mulher
Adolescente/Jovem
em Situao de Violncia
Mulher
Adolescente/Jovem
em Situao de Violncia
propostas de interveno para o setor sade
mdulo de auto-aprendizagem
Braslia, 2007
Secretaria Especial de
Polticas para as Mulheres
Autores(as)
Stella R. Taquette Mdica, Doutora em Medicina USP/Ribeiro Preto, Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ), Diretora de Programas da Subsecretaria de Monitoramento
de Aes Temticas da Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres da Presidncia da Repblica
Larissa Wollz Novotny Psicloga, Especialista em Adolescncia, Mestranda do Programa de Ps-graduao em Cincias
Mdicas da FCM/UERJ
Colaboradores(as)
Elosa Grossman Mdica, Doutora em Cincias pelo IFF/Fiocruz, Professora Adjunta da FCM/UERJ
Miriam Ventura Advogada Colaboradora da Associao Brasileira Interdisciplinar da AIDS (ABIA)
Moyss Rechtman Mdico Ginecologista/Obstetra, Coordenador do SOS Mulher e do Centro de Ateno Mulher Adolescente da Secretaria Estadual de Sade-RJ
Simone Gonalves de Assis Pesquisadora Titular Centro Latino-americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli da
Fundao Oswaldo Cruz (CLAVES/ENSP/Fiocruz)
Mulher
Adolescente/Jovem
em Situao de Violncia
Sumrio
ndice de resumos, 9
Apresentao, 11
Prefcio, 13
Introduo, 15
Metodologia, 17
Incesto:
Caso 1 Falso carinho, 21
Violncia fsica:
Caso 2 Dente por dente, 35
Violncia domstica:
Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior, 43
Explorao sexual comercial:
Caso 4 Viajando e arriscando, 53
Relao sexual forada:
Caso 5 Alvo fcil, 61
Homofobia e bullying:
Caso 6 A namorada, 73
Racismo:
Caso 7 Beleza roubada, 81
Violncia institucional:
Caso 8 A dor da gente no sai no jornal, 87
Violncia contra portadoras de deficincia fsica:
Caso 9 Viver a diferena, 95
Explorao de trabalho juvenil:
Caso 10 Trabalho domstico, 101
Violncia intrafamiliar:
Caso 11 Em nome do pai, 107
Bibliografia e sites de interesse, 115
Anexos, 119, 121, 123 e 125
ndice de resumos
Abortamento legal, 26
Abuso sexual em crianas e adolescentes, 28
Abuso sexual na pessoa com deficincia mental, 98
Acidente de trabalho, 104
Alcoolismo, 77
Anticoncepo de Emergncia (AE), 51
Aspectos ticos e legais do atendimento de adolescentes, 28
Assdio moral, 105
Ateno humanizada ao abortamento, 91
Atendimento adolescente vtima de violncia sexual, 65
Atendimento em emergncia de casos suspeitos de violncia sexual, 58
Bebidas alcolicas, drogas e violncia sexual, 58
Cdigo de conduta contra o turismo sexual de crianas e adolescentes, 59
Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente, 91
Conselho Tutelar, 92
Contracepo e a pessoa com deficincia mental, 98
Construo da identidade sexual, 78
Declarao dos direitos sexuais, 78
Deficincia mental diagnstico, 99
Direito ateno odontolgica, 83
Estupro relao sexual forada, 29
Explorao sexual comercial, 59
Gravidez na adolescncia, 29
Homofobia, 79
Incesto, 30
Incluso de pessoas com deficincia, 99
Apresentao
Nilca Freire
A presente publicao incorpora-se, j, como instrumento de trabalho para a implementao do Pacto e do Plano
Nacional de Polticas para as Mulheres, que acaba de ser revisado na II Conferncia Nacional de Polticas para as
Mulheres.
direito de todas as mulheres ter uma vida livre de violncia. Mais que o reconhecimento, este o nosso compromisso!
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Prefcio
Maria Helena Ruzany
Professora Adjunta do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Doutora em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz
Lidar com a populao juvenil, por si s, j complicado na prtica clnica dos poucos abnegados que aceitam
atender esta demanda. Quando este atendimento abarca situaes de violncia, sem dvida a complexidade
aumenta e o profissional se v frente necessidade de lanar mo de competncias e habilidades que no so
ministradas em seus cursos de graduao, nem tampouco nos de ps-graduao. Nesta perspectiva, felicito a
equipe elaboradora deste trabalho, sob a competente liderana da professora Stella Taquette, por ter aceitado
este desafio e desenvolvido este material instigante, tanto do ponto de vista provocativo quanto do reflexivo.
A violncia, mesmo quando acarreta agravos fsicos que culminam com invalidez temporria ou permanente,
nem sempre foi encarada pelo setor sade como uma temtica prpria, tendo sido delegada Justia o debate
das suas causas e conseqncias. Muitos adolescentes, principalmente do sexo masculino, tm sido atendidos
no Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente com problemas desta ordem e a equipe vem buscando solues,
muitas vezes paliativas, para apoi-los bem como as suas famlias. Entretanto, os casos vm se multiplicando e
a equipe se sentindo cada vez mais fragilizada frente complexidade destas situaes que, hoje, so uma constante no cotidiano dos servios. O que fazer? Existe alguma soluo? Que sociedade esta que no protege seus
adolescentes e jovens? Muito pelo contrrio, os rejeita e os liquida como seres descartveis...
Os nmeros esto a e, infelizmente, no me surpreendem. Desde o final da dcada passada, a mortalidade por
armas de fogo de adolescentes e jovens tem me preocupado. Na ocasio, publiquei um artigo em que apontava o
aumento assustador da mortalidade deste grupo etrio e a relao deste achado com a distribuio da gravidez
na adolescncia e a concentrao populacional, como fatores interligados na dimenso do problema. Aventei a
possibilidade de que intervenes adequadas pudessem modificar este cenrio no municpio do Rio de Janeiro1.
Todavia, este panorama no vem se modificando e, segundo uma publicao da UNESCO2, este problema continua em ascenso em nvel nacional pois, no Brasil, comparando dados de 1994 e 2004, houve um incremento
de 64,2% de homicdios na populao de 15 a 24 anos enquanto, na populao geral, foi de 48,4%. No ano
de 2004, Pernambuco, Esprito Santo e Rio de Janeiro foram as Unidades Federativas (UF) com as maiores taxas
de homicdio no pas. Este estudo mostra, ainda, que as maiores vtimas so jovens do sexo masculino e de raa
negra, com uma taxa de vitimizao de 85,3% superior aos dos brancos. Observa-se, no entanto, que, em 2003,
Ruzany, MH; Andrade, CLT; Esteves, MHP; Pina, MF; Szwarcwald, CL. Avaliao das condies de atendimento do Programa de Sade do Adolescente do Municpio do Rio de Janeiro. Cad. Sade Pblica, RJ, 18 (3): 639-649, mai-jun, 2002.
2
Waiselfisz, J. Mapa da violncia IV: os jovens do Brasil. Rio de Janeiro, UNESCO. Disponvel em http://www.dominiopublico.gov.br. Acesso em
19/03/2007.
1
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houve uma diminuio significativa nas taxas de homicdio na tendncia histrica que vinha sendo apontada,
possivelmente devido poltica de desarmamento implementada no pas.
Dentro do fenmeno da violncia, as agresses contra as mulheres adolescentes precisam ser estudadas para
que a sociedade possa encontrar explicaes e mecanismos adequados para coibi-las. No incio da puberdade, o
desenvolvimento normal incita as meninas a apresentarem um novo comportamento ao mundo adulto, que inclui
uma exposio do corpo recm-adquirido. Esta exposio realizada por meio de mensagens de seduo que
so interpretadas pela sociedade como de aceitao a atitudes pouco respeitosas. Sabemos, ns que lidamos com
este grupo etrio, que este conjunto de atitudes, consideradas provocadoras, fazem parte do processo de aceitao do novo corpo. De uma forma perversa, o que freqentemente se observa que, pela natureza complexa do
ser humano, a sociedade ao invs de proteger esta pessoa em formao e em situao vulnervel, se aproveita
de suas carncias afetivas e desejos latentes para uma explorao injustificada.
Vale lembrar que, a partir da Conferncia Mundial sobre a Mulher,realizada em Pequim (1995), quando as organizaes que trabalham com os direitos humanos reivindicaram medidas concretas para melhorar a situao
das mulheres, o Governo brasileiro vem cumprindo uma pauta de discusso sobre este tema e promulgando leis
de proteo a este grupo. Ressalto a Lei n 10.224 de 15/05/2001, sobre assdio sexual no trabalho, e a Lei n
11.340 de 07/08/2006 Lei Maria da Penha, sobre preveno da violncia domstica e familiar contra a mulher.
Neste sentido, acredito que, da mesma forma que a poltica do desarmamento impactou o nmero de homicdios,
possvel que a implementao de estratgias nacionais, baseadas nas leis publicadas, reduza a violncia domstica minimizando este grave problema de sade pblica.
Para o entendimento das repercusses da violncia na vida de adolescentes e jovens e a eficcia das medidas
de proteo a este grupo, compete aos profissionais de sade se capacitar para acolher, identificar e encaminhar
aos equipamentos sociais disponveis em nvel local. O envolvimento destes profissionais, de forma competente e
integrada com os outros setores da sociedade, poder levar a um impacto positivo na sade desta populao.
Com o intuito de modificar este panorama, foi construdo este material didtico. Para que os objetivos que nortearam a sua elaborao sejam atingidos, incentivo sua utilizao cuidadosa numa perspectiva de debate contnuo,
ampliando as situaes nele apresentadas com as vivenciadas nos prprios servios. Desta forma, expandiremos
a rede de profissionais envolvidos com a temtica da adolescncia e, em especial, com as situaes de violncia
a que esto sujeitos.
Enfatizo a importncia da construo de espaos democrticos de discusso e aprofundamento sobre os grandes
desafios a que est submetida a sociedade como um todo. Torna-se inadivel o engajamento do setor sade na
busca de solues viveis com relao ao fenmeno da violncia, responsvel pela interrupo precoce nos projetos de vida de tantos adolescentes e jovens.
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Introduo
A violncia perpetrada contra a mulher na sociedade brasileira de alta incidncia e as adolescentes/jovens
so mais freqentemente vitimadas do que as mulheres mais velhas pois, ao fato de serem mulheres soma-se a
baixa idade, o que representa um fator de vulnerabilidade. A violncia enfrentada por este grupo populacional
de mulheres adolescentes/jovens de carter menos letal e permanece invisibilizada porque, freqentemente,
cometida por algum de seu convvio pai, padrasto, parceiro, parente ou vizinho na maioria das vezes, em
seus prprios lares. A violncia contra meninas e mulheres, embora no seja exclusiva do mbito domstico, ocorre com maior freqncia nesse espao e, em geral, no evolui a bito, mas pode causar severos danos sade
fsica e mental.
No dia-a-dia de trabalho no campo da sade com a populao adolescente, olhares mais atentos podem identificar situaes de agresses violentas ou potencialmente violentas enfrentadas pelas mulheres.
A idia deste material didtico partiu da experincia docente-assistencial da equipe multidisciplinar do Ncleo de
Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) no atendimento de
adolescentes em situao de vulnerabilidade e de risco de violncia e/ou que j sofreram algum tipo de agresso.
Somada a esta experincia clnica, nos aproximamos da metodologia de problematizao para criar este mdulo
de auto-aprendizagem, pois j havamos utilizado este procedimento em outros materiais didticos (MS, 2002;
OIT, 2006), de forma bem-sucedida. A proposta oferecer s equipes de sade, que lidam com adolescentes e
jovens, subsdios para discusso, construo de conhecimento e elaborao de estratgias de interveno no
enfrentamento de situaes de violncia.
Nos diversos cenrios de capacitao no atendimento das adolescentes no NESA, temos observado uma crescente necessidade de formar profissionais para identificar e atuar frente a situaes de violncia numa perspectiva de
gnero. O Rio de Janeiro, cidade-sede deste projeto, apresenta altos ndices de violncia em geral e, em especial,
contra adolescentes. Os casos de mulheres adolescentes vtimas de violncia se apresentam de diversas formas,
dentre elas: violncia sexual, fsica ou psicolgica perpetradas por parceiros e/ou famlia; adolescentes impedidas
de freqentar a escola; explorao pelo trabalho etc. Na ateno sade destas adolescentes, freqentemente o
profissional no identifica a situao de violncia e, quando o faz, no se sente habilitado para buscar solues
adequadas ao problema. O resultado a perpetuao e/ou agravamento destas situaes, em decorrncia da
invisibilidade das formas de violncia que envolvem mulheres adolescentes e jovens brasileiras. Neste sentido,
faz-se necessria a elaborao de propostas de capacitao com vistas a qualificar o atendimento nos servios
de sade.
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Sabemos que o enfrentamento das situaes de violncia perpetradas contra a mulher adolescente e jovem no
uma tarefa fcil, na medida em que a violncia um fenmeno complexo, que abarca vrios campos de conhecimento e que, para ser minimizada, necessria a ao em equipe multidisciplinar.
Este material didtico no pretende oferecer um modelo pronto e acabado para o enfrentamento destas situaes. Apresenta problemas que so comuns no cenrio da violncia contra a mulher adolescente/jovem e discute
possveis caminhos a serem percorridos. Uma das principais caractersticas deste mdulo de auto-aprendizagem
a sua flexibilidade e a possibilidade que isto proporciona s equipes de sade de criarem suas prprias alternativas para soluo dos problemas identificados.
Apesar da violncia ser um problema cujas razes no encontram respaldo no campo da sade para remov-las,
l que desembocam suas conseqncias e onde, primeiro, pode-se visualizar seu alto poder destrutivo.
Referncias bibliogrficas
Ministrio da Sade. A sade de adolescentes e jovens uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes
da ateno bsica de sade. Braslia: 2002.
Organizao Internacional do Trabalho. Mdulos de auto-aprendizagem sobre sade e segurana no trabalho
infantil e juvenil. Braslia: 2006.
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Metodologia
A primeira finalidade deste material reafirmar o fenmeno da violncia como um problema de sade pblica,
que exige aes urgentes para a sua preveno, deteco precoce, interveno e tratamento dos agravos sade
resultantes. A capacitao profissional e a organizao de prticas que diminuam seu impacto na qualidade de
vida de mulheres adolescentes e jovens, portanto, so aes inadiveis.
A tarefa dos profissionais de sade, ao lidar com essas questes, no fcil. Modelos tericos de abordagem
no so suficientes para o desenvolvimento de seu trabalho em situaes concretas. A compreenso dos fatores
e contextos especficos na abordagem dos processos violentos torna-se, desta forma, fundamental.
Estrutura pedaggica
Na elaborao deste mdulo, como j foi pontuado na Introduo, optou-se pela adoo do mtodo de aprendizagem baseada em problemas (Problem Based Learning PBL). Trata-se de uma estratgia pedaggica/didtica
centrada no aluno. Foi desenvolvido com o objetivo de substituir materiais expositivos descontextualizados do
mundo real.
O PBL tem sido aplicado nos ltimos 30 anos e um mtodo de eficincia comprovada por inmeras pesquisas
no campo da psicopedagogia e da avaliao de desempenho dos profissionais por ele formados. O problema
o elemento central: um bom problema deve ser simples, objetivo, motivador, propor situaes sobre as quais o
aluno possua algum conhecimento prvio ou j tenha vivenciado na prtica. Prope-se a formar profissionais
autnomos, capazes de relacionar teoria e prtica e, especialmente, aptos a buscar informaes e utiliz-las em
seu processo cotidiano de tomada de deciso, em diferentes reas do conhecimento.
Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos mtodos didticos convencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da reteno de informao; desenvolvimento de uma
base de conhecimento integrada; encorajamento em direo ao aprendizado como algo a ser construdo ao longo
da vida, e aumento da motivao geral.
Os casos que compem esta coletnea foram elaborados por profissionais de reconhecida trajetria no atendimento sade de adolescentes e jovens. Foram selecionados a partir da experincia docente-assistencial do
NESA, de dados epidemiolgicos e das discusses desenvolvidas no I Seminrio sobre violncia contra a mulher
adolescente/jovem, realizado em novembro de 2005, no Rio de Janeiro.
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Espera-se que, no corpo-a-corpo com os casos apresentados para estudo, os diferentes componentes das equipes
resolvam em conjunto as dificuldades enfrentadas no trabalho dirio. A partir da constituio de questionamentos
produtivos, o grupo poder desenvolver um novo saber, flexvel a cada situao singular.
Os casos apresentados so narrados em captulos. Ao trmino de cada parte, apresentada uma mesma seqncia: problematizao (Refletindo e discutindo), enumerao dos problemas (Aspectos relevantes identificados) e sugestes de abordagens e condutas dos problemas identificados.
No h um carter obrigatrio de discusso dos casos na seqncia em que esto apresentados. Ser interessante que a prpria equipe determine a ordem de utilizao, em funo de sua necessidade. Desta forma, recomenda-se que um primeiro passo seja a leitura cuidadosa das histrias, aguando a capacidade de perceber e pensar
a realidade. Como afirma Paulo Freire: A compreenso do texto a ser alcanada por sua leitura crtica implica a
percepo das relaes entre o texto e o contexto.
A agregao de outras informaes provenientes de leituras prvias e experincias anteriores muito enriquecer
a segunda etapa, isto , a discusso em grupo das questes sugeridas ao trmino de cada captulo.
A seguir, aconselha-se a formulao de hipteses diagnsticas e de sugestes de abordagem e encaminhamento
das questes detectadas. Ao final, sugere-se a sntese das idias em um quadro esquemtico e sua posterior
comparao com o desenvolvido pela equipe elaboradora.
Alm dos casos apresentados, os profissionais tm disposio textos tericos, lembretes e glossrios. Nos resumos, as temticas so abordadas por meio de uma linguagem simples e sucinta. Os lembretes trazem informaes
e comentrios pontuais que no devero ser esquecidos; os glossrios foram desenvolvidos com a inteno de
esclarecer o significado de algumas expresses prprias de disciplinas especficas. Acredita-se que esse material
complementar fornea subsdios para a discusso, entretanto ressalta-se que no se teve a inteno de esgotar
os temas abordados e, sim, sensibilizar os usurios do mdulo a buscar novas fontes de pesquisa e informao.
Devido ao carter objetivo e sinttico dos resumos, optou-se por no referir nos textos citaes de publicaes.
Ao final deste livro, foram listadas a bibliografia consultada e outras referncias de interesse para o campo estudado.
Durante o processo de elaborao deste livro, teve-se em mente que os casos construdos permitissem um distanciamento da banalizao da realidade, propiciando uma compreenso mais profunda dos acontecimentos,
desvencilhando os profissionais dos condicionamentos e amarras que o racionalismo impe ao conhecimento dos
fatos. Assim, recomenda-se o estabelecimento de condies propcias para estudo, incluindo espaos tranqilos e
horrios dedicados especialmente para esta atividade, facilitadores do aprofundamento das discusses.
Finalizando, salienta-se que este mdulo tem como objetivo auxiliar equipes de sade a traar condutas em seus
dilemas especficos. Almejou-se que as histrias contadas se configurassem em estruturas bastante flexveis
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Referncia bibliogrfica
FREIRE, Paulo. A importncia do ato de ler. So Paulo: Cortez, 1986. 12 ed. p. 11-13.
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Incesto
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Como voc abordaria a gravidez de uma adolescente aos 13 anos?
Como trabalhar a questo do incesto com a famlia?
Qual a implicao da religio neste caso?
Como avaliar a dinmica e a composio desta famlia?
Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?
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Abordagem e conduta
Suspeita de relao sexual forada e incesto
- Acolher e ouvir Beatriz em atendimento individual para garantir o sigilo, a confidencialidade e a autonomia da
adolescente;
- Realizar anamnese e exame clnico/ginecolgico;
- Discutir o caso em equipe e avaliar a necessidade de encaminhamentos ao Servio Social e ao setor de Sade
Mental;
- Conversar com D. Olinda e encoraj-la a fornecer mais informaes sobre o fato, procurando mostrar que o
interesse ajudar Beatriz e a famlia como um todo.
Isolamento social e no cumprimento do ECA em relao escolarizao e convivncia comunitria
- Investigar o cotidiano de Beatriz, suas relaes sociais e familiares, e como se sente por no estar na escola e
ser impedida de sair sozinha de casa;
- Buscar a possibilidade de insero de Beatriz em grupos sociais (esportivos, culturais, educativos etc.);
- Conversar com a famlia sobre a obrigatoriedade e o direito de Beatriz freqentar a escola, e de ter convivncia
comunitria;
- Oferecer ajuda no sentido de contactar a coordenao de ensino para inseri-la na educao formal;
- Tomar a famlia como alvo de ateno, considerando que tanto a adolescente como seu possvel agressor devem
ser beneficiados nas condutas teraputicas e de assistncia.
Influncia da religio na dinmica familiar
- Conhecer a dinmica religiosa da famlia para avaliar suas possveis implicaes na sade da adolescente.
Gravidez na fase inicial da adolescncia
- Avaliar Beatriz do ponto de vista mdico, social e psicolgico, para procurar identificar como a gravidez ocorreu;
- Aps estas verificaes iniciais, avaliar com Beatriz e sua me as alternativas possveis: o acompanhamento da
gravidez em servio de pr-natal ou a interrupo da mesma por meio do abortamento legal.
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2 parte
No terceiro encontro com D. Olinda e sua filha, Dra. Sandra convida Beatriz para uma conversa a ss,
que aceita por ambas.
Durante o atendimento individual, Beatriz permanece calada e retrada. Dra. Sandra inicia a conversa
falando sobre assuntos gerais e pergunta se ela gosta de estudar em casa ao invs de ir escola. A
adolescente diz que preferiria sair e ter amigos, porm seu pai no permite. Ao indagar sobre sua vida
social, observa que Beatriz somente se relaciona com pessoas de sua comunidade religiosa. Quando o
tema sexualidade e gravidez surgem, Beatriz se cala. Dra. Sandra, ento, solicita que ela fale um pouco
de sua famlia, seu pai e sua me. A adolescente relata que seu pai um homem carinhoso e dedicado
famlia, que nunca lhe faltou nada, porm todos tm que satisfazer a sua vontade, pois no gosta
de ser contrariado. Sua me, muitas vezes, no concorda com as atitudes mais rgidas dele, mas no
consegue faz-lo mudar de idia. Beatriz demonstra sentir medo do pai e chora. Neste momento Dra.
Sandra, sensibilizada com o caso, reconhece o sofrimento da adolescente e combina uma nova consulta para o dia seguinte, para realizao de um exame ginecolgico. Nesta oportunidade, conforme
acordado na reunio de equipe, orienta sobre a necessidade de atendimento psicolgico. Beatriz aceita
a indicao, D. Olinda informada e anui com a conduta.
Refletindo e discutindo
Que outras perguntas voc faria Beatriz e D. Olinda?
Que outros problemas voc identifica nesta parte do caso?
necessria a solicitao da presena do pai de Beatriz?
Em que momento est indicada a notificao deste caso ao Conselho Tutelar?
Abordagem e conduta
Relacionamento familiar conflituoso
- Conversar separadamente com Beatriz, sua me e seu pai. Ouvi-los atentamente sobre o cotidiano da famlia
e relaes familiares;
- Oferecer apoio psicolgico e de servio social famlia;
- Informar aos pais de Beatriz sobre a importncia e os direitos de Beatriz conviver com seus pares;
- Incentivar Beatriz a participar de atividades educativo-culturais de jovens em sua comunidade.
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3 parte
Beatriz, na consulta com a psicloga Heloisa aps um perodo de silncio, iniciou um dilogo apenas
respondendo sim e no. Disse estar com medo de ter esse filho, pois se considera muito nova e no
quis falar a respeito de seu pai. Foi encaminhada consulta ginecolgica, sendo acompanhada por
Heloisa a pedido da adolescente. Durante o exame ginecolgico realizado pela Dra. Renata, constatou-se que Beatriz tinha o hmen ntegro. Depois do exame fsico reiniciou-se o processo investigativo,
informando-a sobre as formas pelas quais ocorre uma gravidez mesmo sem rompimento himenal. Aos
poucos Beatriz foi relatando que seu pai j tinha lhe ensinado como se faz filhos e, com dificuldade,
contou sobre os carinhos a que era submetida por ele. Disse que ele a obrigava a no contar para
sua me e nem para ningum o que ocorria entre os dois e at lhe fazia ameaas. Aps este relato,
Beatriz se calou e disse estar cansada. Foi marcada uma nova consulta para o dia seguinte.
A equipe do Centro de Sade marcou uma reunio urgente para o final do dia no intuito de discutir
que medidas deveriam ser tomadas neste caso.
Refletindo e discutindo
Que medidas devem ser tomadas diante da situao de abuso sexual incestuoso e conseqente gravidez na
adolescncia?
Frente constatao de uma gravidez fruto de violncia em adolescente com hmen integro, qual a atitude a ser
tomada?
Como iniciar a discusso acerca da manuteno da gravidez ou a opo pelo abortamento legal?
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Abordagem e conduta
Incesto e atentado violento ao pudor
- Refletir com Beatriz sobre o incesto procurando perceber a presena de sentimentos ambivalentes em relao
situao apresentada;
- Conversar com a adolescente sobre a gravidez, investigar seus sentimentos em relao maternidade e ao
incesto;
- Manter-se aberto ao dilogo para que a adolescente possa exteriorizar seus pensamentos;
- Inform-la sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e sobre seu direito interrupo legal de sua gravidez;
- Explicar Beatriz que necessrio informar sua me sobre o ocorrido e sobre as medidas que sero tomadas
para proteg-la;
- Convocar D. Olinda consulta;
- Informar ao Conselho Tutelar a constatao de incesto com atentado violento ao pudor.
Violncia domstica/intrafamiliar
- Verificar que circunstncias dentro do ambiente domstico contribuem para a negligncia da me em relao
violncia sofrida pela adolescente;
- Investigar a ocorrncia de outros episdios de violncia intrafamiliar.
4 parte
D. Olinda compareceu ao Posto de Sade no horrio marcado. Foi recebida pela Dra. Sandra, a psicloga Heloisa e a assistente social Elizabeth. Dra. Sandra fez um relato sumrio da avaliao da equipe
sobre a situao de sua filha e informou que medidas de proteo Beatriz deveriam ser tomadas e
tambm as medidas legais cabveis, j que se trata de um caso de incesto. D. Olinda comea a chorar
e diz que no sabe o que fazer, pois seu marido um homem autoritrio e violento em certos momentos e que j ameaou at mat-la em outra ocasio em que foi contrariado. Disse que est muito
envergonhada, que no tem nem ido aos compromissos religiosos, com medo de que a comunidade
descubra. A equipe se mostra solidria ao sofrimento da me da adolescente, orienta-a a procurar a
Delegacia da Mulher e leva adiante o propsito de debater a possibilidade do abortamento legal. Foi
informada do direito de interrupo da gravidez e dos riscos mdicos e psicossociais a que sua filha
estava exposta ao realizar ou no o abortamento. Aps um perodo de silncio, concorda em levar
adiante a efetivao do procedimento proposto. Beatriz foi chamada conversa e, quando perguntada, revelou preferir no ter esse filho e aceita a deciso de se submeter a um abortamento legal.
Refletindo e discutindo
Quais os prximos passos a serem tomados pela equipe?
Como proteger a famlia?
Qual o encaminhamento indicado para a realizao do abortamento legal?
Quais os possveis desdobramentos deste caso aps a realizao do abortamento?
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Abordagem e conduta
Violncia intrafamiliar/domstica
- Atualizar as informaes ao Conselho Tutelar;
- Oferecer suporte social, psicolgico e mdico a todos os membros da famlia;
- Refletir junto a D. Olinda e Beatriz a possibilidade da adolescente ser acolhida por algum parente por um perodo de tempo at que se sinta recuperada das agresses sofridas;
- Acompanhar Beatriz at sua completa reintegrao no ambiente social.
Abortamento legal
- Orientar D. Olinda sobre a possibilidade de efetivao na delegacia local de boletim de ocorrncia do atentado
violento ao pudor que Beatriz sofreu e resultou na gravidez;
- Contactar hospital pblico disponvel para a realizao do procedimento cirrgico em condies seguras;
- Encaminhar Beatriz ao hospital, explicando em detalhes todo o procedimento a ser realizado, inclusive, se for do
seu desejo, a himenoplastia para recomposio da membrana himenal, caso ela se rompa;
- Acompanhar a adolescente at a sua completa recuperao;
- Oferecer informaes a respeito de sexualidade, mtodos contraceptivos e preveno de DST/AIDS.
Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo:
Esquema Equipe de Sade
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- O abortamento uma situao de alto risco sade caso no seja realizado em condies mdicas
seguras.
- Ouvir a adolescente o primeiro passo para entend-la.
- O autor da violncia sexual freqentemente algum do convvio da adolescente.
GLOSSRIO
Atentado violento ao pudor
Segundo artigo 214 do Cdigo Penal, constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal.
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Violncia fsica
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Como voc abordaria uma adolescente de 15 anos com os dentes incisivos fraturados?
Como o Dr. Gabriel deve avaliar este caso?
Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?
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Abordagem e conduta
Histria de acidente queda da bicicleta e traumatismo oro-dento-facial
- Colher todos os dados da histria pregressa;
- Investigar detalhadamente a histria do acidente;
- Realizar anamnese, exame clnico e radiogrfico odontolgicos;
- Orientar a adolescente sobre medidas preventivas e de tratamento imediato no campo da sade oral referentes
a acidentes (traumatismos dentrios);
- Informar Cludia a importncia da atualizao de sua caderneta de vacinao;
- Realizar tratamento odontolgico.
Abandono por parte dos pais
- Conversar a ss com a adolescente a respeito da situao familiar antiga e atual, e sobre seu namorado;
- Solicitar a presena do responsvel na prxima consulta.
2 parte
Cludia comparece consulta odontolgica com Ivan e sem o responsvel, para dar incio ao tratamento. Entra sozinha no consultrio para ser atendida pelo Dr. Gabriel e equipe. Este percebe a adolescente
apreensiva e triste. Inicia a consulta com perguntas gerais para as quais Cludia responde com monosslabos. Em seguida, a paciente recebe instrues sobre higiene oral (tcnicas de escovao e uso de
fio dental), atravs da identificao da placa bacteriana feita com o evidenciador de placa e aplicao
de flor. A adolescente esteve atenta aos procedimentos e resultados dos exames, o que amenizou sua
apreenso.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesta parte do caso?
Como voc abordaria uma adolescente que se apresenta silenciosa e apreensiva?
Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?
Abordagem e conduta
Silncio, apreenso e tristeza
- Propiciar um dilogo com a adolescente;
- Verificar se h outros sinais e sintomas que expliquem a situao de silncio, apreenso e tristeza;
- Interagir com o namorado, verificando se h uma razo para o comportamento atual da adolescente;
36
3 parte
Na semana seguinte, continuando o tratamento odontolgico, Cludia comparece com o lbio superior
edemaciado e dolorido, o que chama a ateno do Dr. Gabriel. A princpio, veio com a desculpa de haver mordido o lbio o que no tinha relao com o tamanho, forma e grau de inchao (aspecto clnico). Dr. Gabriel tenta obter mais informaes. No meio da conversa, ela comea a chorar. Incentivada a
contar o motivo desse choro, no fala nada. Desta vez, o namorado no comparece fato que tambm
chama a ateno do profissional. Alm disso, apesar da solicitao da presena do responsvel, este
tambm no acompanhou Cludia. Ela informa que sua madrinha muito ocupada e diz no poder
faltar ao trabalho para ir consulta.
Foi informada que, no servio, existem outros profissionais que tambm podem ajud-la. Ela concordou
com a sugesto de encaminhamento ao servio de Sade Mental.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Como voc abordaria uma adolescente de 15 anos com o lbio edemaciado e dolorido?
Como o Dr. Gabriel deve avaliar este caso?
Frente a indcios de violncia fsica sofrida por uma adolescente, qual a abordagem indicada?
Que outras informaes voc considera importantes para conduzir este caso?
Qual o diagnstico diferencial?
Abordagem e conduta
Suspeita de violncia fsica
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4 parte
Na consulta com a psicloga, Cludia relata que Ivan muito ciumento e no gosta que ela converse
com garotos. Ele a ameaa e, se no lhe obedece, parte para a agresso. Apresenta medo de perder
o namorado, ao mesmo tempo em que sente raiva quando maltratada. Fala do relacionamento difcil com seus familiares e que sente falta de carinho. Sua madrinha, irm de sua me, no tem filhos
e, por isso, a acolheu em sua casa, mas tambm no lhe d muita ateno. Ela apia seu namoro
com Ivan, pois o considera gentil e trabalhador.
No acompanhamento pela Psicologia e, aps algumas sesses, pde relatar com detalhes as agresses perpetradas pelo namorado.
Refletindo e discutindo
Que outras perguntas voc considera importantes para serem feitas Claudia?
Que outros problemas voc identifica nesta parte do caso?
Voc acha necessria a convocao de algum responsvel? Em caso afirmativo, quem seria chamado?
caso de notificao? Em caso afirmativo, em que momento voc acha indicada a notificao? A quem notificar?
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Abordagem e conduta
Negligncia, abandono, violncia psicolgica, violncia fsica, violncia de gnero
- Conversar com a adolescente a respeito da violncia na relao com o namorado;
- Encaminhar para consulta clnica para verificao de outras leses recentes ou antigas, fruto de agresses
(queimaduras, feridas, hematomas);
- Encaminhar ao Servio Social para anlise da situao scio-familiar da adolescente;
- Discutir os fatores de risco e de proteo em sua vida;
- Abordar a questo de gnero nas relaes afetivas.
Dificuldade de Cludia em verbalizar seus sentimentos
- Conversar com a adolescente a respeito de sua vida afetiva;
- Identificar a expectativa de futuro para a sua vida;
- Dar continuidade aos atendimentos na Unidade de Sade.
Abordagem sobre notificao com a adolescente
- Responsabilidade civil em relao pessoa, guarda e tutela da adolescente;
- Verificar a questo legal, no que diz respeito responsabilidade civil em relao posse, guarda e tutela da
adolescente;
- Discutir com a adolescente a importncia de realizar a notificao de violncia/maus tratos aos rgos competentes;
- Notificar ao Conselho Tutelar e Secretaria de Sade (Notificao Compulsria de Maus Tratos).
Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo:
Esquema Equipe de Sade
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Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- importante diferenciar acidente de violncia.
- Deve-se suspeitar de violncia/maus tratos quando um(a) adolescente apresenta leso(es) em regio
oro-dento-facial .
- Em mulheres, as leses traumticas conseqentes violncia, mais freqentemente, ocorrem na face.
GLOSSRIO
Negligncia
Caracteriza-se pela omisso do responsvel pela criana ou adolescente em prover as necessidades
bsicas para o desenvolvimento fsico, emocional e social. Pode ser provocada por privao de medicamentos, falta de atendimento aos cuidados necessrios com a sade, descuido com a higiene, ausncia
de proteo contra as inclemncias do meio (como o frio e o calor), no provimento de estmulos e de
condies para a freqncia escola.
Abandono
a forma extrema de negligncia. Devido situao de misria e de extrema pobreza em que muitas
famlias vivem no Brasil, grande parte delas chefiada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa
para garantir a sobrevivncia dos filhos, a identificao da negligncia/abandono freqentemente
um ato de difcil discernimento. Freqentemente nos deparamos com situaes de negligncia em que
existe extrema pobreza das famlias e o abandono se d por parte do Poder Pblico. Neste sentido, a
proteo deve ser estendida a todo o ncleo familiar.
RESUMOS
Violncia psicolgica
Ao ou omisso destinada a degradar ou controlar comportamentos, crenas e decises de outra
pessoa por meio de intimidao, manipulao, ameaa direta ou indireta, humilhao, isolamento ou
qualquer outra conduta que implique prejuzo sade psicolgica, autodeterminao ou ao desenvolvimento pessoal.
O abuso psicolgico uma das formas de violncia mais difcil de ser detectada, estando presente no
apenas na famlia, mas tambm em outros espaos de convivncia da criana/adolescente.
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42
Violncia domstica
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Como voc abordaria esta situao de conflito?
Que outros dados e quais profissionais seriam importantes para o encaminhamento dos problemas detectados?
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Abordagem e conduta
Suspeita de Gravidez
- Registrar Data da ltima Menstruao - DUM;
- Realizar exame fsico;
- Solicitar TIG Teste Imunolgico para Gravidez, com orientao adequada da coleta de urina.
Uso inadequado do preservativo/contracepo
- Enfatizar a importncia de negociar com o companheiro a dupla proteo;
- Apresentar alternativas de mtodos contraceptivos e orientar para uma escolha adequada futura;
- Confirmando-se a gravidez, ratificar a importncia de iniciar, o mais cedo possvel, acompanhamento pr-natal.
Violncia domstica envolvendo adolescente e criana
- Estar disponvel para ouvir a adolescente sobre os episdios de violncia que j sofreu;
- Discutir o significado, fases e repercusso da violncia domstica;
- Mobilizar recursos existentes na comunidade (creches, escolas, postos de sade) a fim de se promover uma rede
de apoio e preveno, tendo em vista a reincidncia;
- Reforar a importncia de buscar apoio na famlia de origem;
- Informar a possibilidade de ajuda prestada por organizaes de apoio a vitima de violncia domstica;
- Discutir com a adolescente a importncia da denncia de agresso;
- Informar sobre os aparatos legais de proteo mulher;
- Notificar ao Conselho Tutelar;
- Notificar Secretaria de Sade (Notificao Compulsria de Maus Tratos);
- Orientar Iara na observao de alteraes de comportamento de seu filho frente s situaes de violncia vivenciadas.
Abuso de bebida alcolica
- Convidar Francisco comparecer Unidade de Sade e conversar sobre as motivaes que o levaram a consumir
de forma abusiva a bebida alcolica;
- Fazer contato com servios de apoio a dependentes qumicos;
- Sugerir e enfatizar a importncia do companheiro de Iara procurar ajuda profissional e/ou grupos de apoio;
- Estimular a adeso ao tratamento, prevenindo outros episdios de uso/abuso de bebida alcolica.
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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior
Dependncia financeira/desemprego
- Verificar o grau de necessidade material do casal para manuteno da alimentao;
- Apontar as possibilidades de apoio na comunidade, servios de capacitao profissional, programas de ajuda
comunitria e de transferncia de renda ou de capital, dentre outras;
- Orientar para a insero no mercado formal de trabalho;
- Estar disponvel para intermediar dilogo com o companheiro e familiares de Iara;
- Manter atendimento adolescente e sua famlia para acelerar o processo de dilogo e enfrentamento dos
problemas mais emergentes.
2 parte
Na consulta seguinte, Iara mostra o resultado positivo do teste de gravidez. Fala com alegria e um
misto de tristeza, devido ao momento difcil de seu relacionamento. Abatida e angustiada por ter
contrariado a orientao dos pais, conta que voltou a viver com o companheiro, na condio de no
retirar a denncia nos prximos seis meses. Alm disso, omitiu a confirmao da gravidez a Francisco,
pois teme ser culpabilizada. Questionada sobre o motivo de omisso do resultado, Iara chora e diz que
foi novamente agredida. Apesar disso, afirma que deseja continuar convivendo com Francisco, pois
acredita que ele uma boa pessoa e s est passando por um momento difcil. Aceita o agendamento com a psicloga e pergunta se o companheiro tambm poder receber ajuda. Natlia lhe orienta
que discuta esta questo com a psicloga. Depois de avaliar os dados antropomtricos peso: 48
Kg; estatura: 160 cm; presso arterial? 90 x 60 mm/ hg: fazer o exame fsico/obsttrico, a enfermeira
orientou sobre os cuidados, solicitou os exames de rotina e agendou entrevista com a psicloga na
mesma semana, com retorno ao pr-natal em 30 dias.
Refletindo e discutindo
Como voc abordaria os sentimentos de Iara em relao gravidez?
Quais profissionais seriam destacados para acompanhar este caso?
Que aes poderiam ser propostas no sentido de incluir Francisco e os pais de Iara?
Poderamos considerar a gravidez de Iara como de risco? Por qu?
Abordagem e conduta
Sentimentos de ambivalncia em relao ao companheiro e gestao
- Oferecer um espao de escuta para que a adolescente se expresse e possa entender a importncia da psicoterapia na elaborao de sua ambivalncia;
45
3 parte
Iara comparece segunda consulta de pr-natal, acompanhada de Francisco, com aparncia triste
e emagrecida. atendida pela Dra. Fabiana que os recebe com simpatia. A obstetra j tinha conhecimento da situao de conflito e violncia sofrida pela gestante, e pergunta como foi a entrevista
com a psicloga. Iara responde de forma reticente, dando a entender que no compareceu ao atendimento. A mdica tentou abordar a questo com o casal e foi impedida por Francisco. Este criticou
sua interveno, por ser um problema particular. Foi explicado o motivo do interesse mas, diante da
resistncia e atitude beligerante do rapaz e da dificuldade de Iara em se manifestar, a mdica optou
em conduzir a consulta dentro dos limites clnicos. Ao fazer a avaliao dos exames, ficou preocupada
com o resultado: hemcias 2.900 milhes/ mm3, hemoglobina 8,0g/ dl e hematcrito 29%. A mdica
perguntou sobre sua alimentao. Iara conta que est inapetente e, quando consegue se alimentar,
vomita em seguida. Tem apresentado mais de trs episdios de vmitos por dia e dor em baixo ventre, tipo clica, ocasionalmente. Ao exame fsico, registrou-se peso de 45 kg, presso arterial de 85 x
50mm/ hg e palidez cutneo-mucosa +++/4+. Est com 13 semanas de gestao.
Diante do quadro apresentado, Dra. Fabiana prescreve os medicamentos necessrios e refora a importncia do atendimento psicolgico e uso regular da medicao, com ateno especial na alimentao. Antes de finalizar a consulta, a mdica tenta uma nova aproximao com o rapaz, explicando
a importncia de Iara ser bem cuidada tanto fisica quanto emocionalmente. Ressalta para os dois sua
responsabilidade de informar ao Conselho Tutelar os fatos ocorridos ultimamente, considerando os
riscos a que adolescente e o beb esto expostos. Agenda novo atendimento psicolgico e retorno
ao pr-natal para o ms seguinte.
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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior
Refletindo e discutindo
Que problemas podem ser destacados nesta parte do caso?
Qual a conduta mais adequada diante do comportamento beligerante de Francisco?
Que outros dados podem ser obtidos para melhor conduzir este caso?
Que outros atores devem estar envolvidos na soluo destes problemas?
Abordagem e conduta
Intimidao de Francisco Iara e profissional de sade
- Solicitar a permanncia de mais um profissional da equipe no consultrio;
- Esclarecer ao casal o interesse pelo bem-estar da gestante e do beb;
- Discutir com Francisco as suas responsabilidades como pai e companheiro;
- Solicitar a presena de um membro da famlia de origem, de confiana de Iara, para verificar a possibilidade de
apoio material e emocional adolescente;
- Discutir a ocorrncia de intimidao com a equipe multidisciplinar e com o Conselho Tutelar, a fim de obter
orientao para lidar com outros possveis episdios de violncia.
Gravidez com quadro clnico instvel e preocupante: inapetncia, anemia, perda ponderal, hipotenso, dor em
baixo ventre, nuseas e vmitos (hiperemese gravdica)
- Agendar consultas semanais at o controle do quadro clnico/obsttrico;
- Avaliar a necessidade de internao para obter resposta mais eficaz do quadro clnico/obsttrico;
- Enfatizar a importncia de usar os medicamentos conforme prescrio;
- Orientar para a adoo de uma dieta rica em protenas, vitaminas, ferro e clcio, de acordo com as condies
socioculturais;
- Abordar com a adolescente a necessidade de orientao e acompanhamento nutricional, caso persista a perda
ponderal;
- Conversar com Iara sobre os cuidados indispensveis sua sade ao realizar as tarefas domsticas, e a necessidade de mais repouso, considerando o atual quadro de anemia;
- Verificar a possibilidade de visita domiciliar semanal para a verificao do peso, presso arterial e acompanhamento da situao de violncia domstica.
Falta de adeso ao tratamento psicolgico proposto
- Refletir com a adolescente sobre os seus sentimentos e angstias;
- Procurar estratgias de apoio entre seus familiares e amigos;
- Sensibilizar a adolescente para a importncia do acompanhamento psicolgico.
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Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- O diagnstico de gravidez pode ser feito precocemente, mesmo antes do atraso menstrual, pela dosagem plasmtica da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico. A partir da sexta semana de gravidez, com cerca de 15 dias de amenorria, torna-se positivo o TIG urinrio e a ultrassonografia obsttrica
revela a presena de embries com cinco a seis semanas de gestao.
- Existe na legislao brasileira uma lei especfica para coibir a violncia domstica e familiar contra a
mulher, intitulada Lei Maria da Penha: n 11340 de 07/08/2006.
- A Secretaria Especial de Polticas Pblicas para as Mulheres disponibiliza uma Central de Atendimento
Mulher Disque 180 com funcionamento 24 horas.
- A Anticoncepo de Emergncia (AE) no pode substituir o uso da plula diria porque, se tomada com
freqncia, pode causar transtornos menstruais como antecipao ou atraso da menstruao, dificultando o reconhecimento das fases do ciclo e o perodo de fertilidade da mulher.
- Na inexistncia de Conselho Tutelar na localidade onde ocorrer a violncia contra a adolescente, o
artigo 262 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) estabelece que enquanto no instalados os
Conselhos Tutelares, as atribuies a eles conferidas sero exercidas pela autoridade judiciria. Nesses
casos, as notificaes devem ser encaminhadas ao Juizado da Infncia e da Juventude, Vara da Famlia,
ao Ministrio Pblico ou a qualquer outra autoridade judiciria existente na localidade onde reside a
vtima.
GLOSSRIO
Ambivalncia
Estado de quem experimenta ao mesmo tempo, numa determinada situao, sentimentos opostos.
RESUMOS
Lei Maria da Penha
Com a promulgao da Lei Maria da Penha (Lei n 11.340), que foi sancionada em 7 de agosto de
2006 e entrou em vigor em 21 de setembro do mesmo ano, espera-se que as mulheres se sintam mais
seguras e confiantes em denunciar as situaes de violncia domstica e familiar cometidas por seus
companheiros. A Lei Maria da Penha altera artigos do Cdigo Penal e do Cdigo de Processo Penal,
criando instrumento de proteo mulher para coibir e prevenir a violncia domstica e familiar, como a
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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior
possibilidade do juiz, em at 48 horas, determinar medidas adequadas e efetivas de proteo. Dentre as previstas
na lei, vale destacar as seguintes: sada do agressor da residncia e proibio de aproximao fsica da mulher
agredida e dos filhos, direito de reaver bens e cancelar procuraes; priso do agressor em flagrante ou que tenha
priso preventiva decretada; fim das penas pecunirias e mudana no perodo de deteno, que pode ser de trs
meses a trs anos. A incluso da mulher no cadastro de programas assistenciais dos governos federal, estadual e
municipal uma outra medida prevista na rea da assistncia social.
Para dimensionar outros benefcios com a aprovao da Lei Maria da Penha, basta consultar o quadro abaixo:
Antes da Lei
No existe lei especfica sobre a violncia domstica
contra a mulher.
No estabelece as formas desta violncia.
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Violncia domstica
A violncia domstica no um fenmeno social novo. Encerra questes culturais e socialmente construdas ao
longo dos sculos, reafirmando a dominao do mais forte dentro do grupo familiar. Caracteriza-se por agresso
fsica, verbal, psicolgica, abuso sexual e negligncia, direcionada companheira ou ao companheiro, e pode
envolver crianas e adolescentes. Contudo, as mulheres engajadas nos movimentos sociais resgataram a discusso sobre a violncia domstica, revelando sua condio de gnero. No atual cenrio observamos, nos servios
pblicos de sade, uma crescente demanda de atendimento s crianas e adolescentes vtimas dos vrios tipos
de violncia domstica. Esta situao tem provocado debate na sociedade civil e jurdica, obrigando a criao
de normas, leis e procedimentos que possam garantir a integridade fsica, psicolgica e moral de cidados em
formao.
Aspectos como estresse, desemprego, baixos salrios, filhos no desejados, falta de condies de sobrevivncia,
abuso de drogas, alcoolismo, problemas psicolgicos/psiquitricos, histria de abuso dos pais quando crianas,
fanatismo religioso, dentre outros, tm sido identificados como fatores desencadeantes da violncia domstica.
Apesar de se constatar que a violncia domstica na adolescncia muito elevada, os estudos divulgados sobre
essa questo esto relacionados violncia cometida pelos pais, no contemplando aquelas praticadas por parceiros, namorados, companheiros e maridos. Essa constatao refora a necessidade de estudos e pesquisas que
quantifiquem e qualifiquem esta nova realidade, para que se visualize a real situao de mulheres adolescentes
e jovens nessas condies e, desta forma, se possa pensar em estratgias de preveno e interveno, as quais
devem contemplar assistncia multidisciplinar.
No contexto do atendimento vtima de violncia domstica, a equipe de sade deve se preocupar com as questes ticas e suas conseqncias. Para tanto, os profissionais precisam observar os seguintes princpios: sigilo e
segurana; interveno que evite fragilizar a vtima; respeito ao tempo, ritmo e s decises da pessoa, e conscincia do impacto da violncia sobre si mesmo.
A violncia est associada forma como a sociedade se organiza, distribui os seus bens e servios, e constri seus
valores e normas. Tem razes profundas nas estruturas culturais, sociais, econmicas e polticas. A violncia representada pelas aes de indivduos ou grupos e causa danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a outros.
A violncia domstica se distingue da violncia intrafamiliar por incluir outros membros do grupo, sem funo
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Violncia domstica: Caso 3 melhor ficar sozinha que pra no ficar pior
parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente, agregados. um fenmeno trazido luz pelos movimentos sociais de mulheres. Por esta razo, muitas
vezes o termo foi utilizado para descrever situaes de violncia intrafamiliar, no espao domstico, atingindo as
mulheres por sua condio de gnero.
A violncia intrafamiliar toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica, psicolgica ou
a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Pode ser cometida dentro ou fora
de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir funo parental, ainda que sem
laos de consanginidade, e em relao de poder outra.
Anticoncepo de emergncia (AE)
um mtodo para evitar a gravidez aps a relao sexual. Suas indicaes so: situaes especiais e excepcionais
relao sexual desprotegida (rompimento do preservativo, deslocamento do diafragma) e violncia sexual. Pode
ser utilizada de duas formas: mtodo de Yuzpe (AHOC 200 microgramas de etinil-estradiaol e 1mg de levonorgestrel) ou levonorgestrel (1,5 mg em dose nica ou duas doses com intervalo de 12h) at cinco dias aps o coito
desprotegido. O ndice de efetividade de 75% e mais eficaz quanto mais cedo administrada. O uso repetido
de AE compromete a sua eficcia. Seus efeitos colaterais so: nuseas e vmitos em 15 a 20% das mulheres.
Caso haja vmito at duas horas aps a ingesta do medicamento, deve-se repeti-lo. Se ocorrer aps duas horas,
recomenda-se que a administrao da AE seja feita por via vaginal, que tem uma boa absoro.
A AE no provoca sangramento imediato aps o seu uso. A Organizao Mundial de Sade (OMS) afirma que
57% das mulheres no tero alterao no ciclo aps o uso de AE, 28% tm antecipao da menstruao, e 15%
tm atraso da menstruao. A nica contra-indicao absoluta a gravidez confirmada. A AE considerada extremamente segura para a mulher devido ao tempo muito curto de tratamento e pela baixa dose total administrada.
Nos casos de uso acidental de AE durante a gestao, no h evidncia epidemiolgica de riscos de anomalias
fetais. As contra-indicaes relativas para adolescentes so as mesmas estabelecidas para mulheres adultas (tromboembolismo, acidente vascular, diabetes). Mas, como o tempo de tratamento curto e a dose total utilizada
baixa, no devem servir de impedimento para o uso da AE, principalmente se realizada com o levonorgestrel.
O mecanismo de ao da AE varia conforme o momento do ciclo menstrual em que administrada. Pode impedir
ou retardar a ovulao, alterar o transporte de espermatozides e do vulo para as trompas, modificar o muco
cervical, interferir na capacidade dos espermatozides. Tudo isso resulta no impedimento da fecundao sempre
antes da implantao, portanto, no um mtodo abortivo.
A AE um mtodo aprovado pelos rgos de vigilncia sanitria e os medicamentos que a realizam esto disponveis, mediante receita mdica. Est includa pelo Ministrio da Sade nas normas tcnicas de planejamento
familiar e violncia sexual. A AE faz parte das recomendaes da Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
(Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana.
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1a parte
Silvina, 16 anos, veio ao Rio de Janeiro passar as frias na casa de uma tia, pois estavam ocorrendo
muitas brigas na sua famlia, entre ela e seu pai, que muito autoritrio e rigoroso. A adolescente
ficou feliz em aproveitar a temporada, conhecer a cidade grande e a praia, passear com sua prima no
shopping e curtir as festas com os novos amigos. Ontem noite danou, bebeu e, repentinamente,
desmaiou no salo. Sua prima e alguns colegas a levaram Unidade de Emergncia, pois ela comeou a vomitar e a sentir tonteiras sem conseguir ficar em p.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Quais os cuidados de preveno e de alerta para adolescentes que viajam desacompanhados de seus pais e/ou
responsveis?
Que avaliaes diagnsticas so importantes?
Qual encaminhamento voc daria ao caso?
Abordagem e conduta
Vmitos e tonteira
- Verificar os sinais vitais;
- Perguntar sobre a data da ltima menstruao;
- Realizar os procedimentos mdicos necessrios para combater os sintomas de nuseas, vmitos e manuteno
dos sinais vitais;
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2a parte
Durante a consulta, Silvina ficou muito assustada mas, aos poucos, comeou a conversar com o profissional que a atendeu, enquanto recebia uma hidratao venosa e ia se recuperando. Contou sobre
tantas surpresas, boas e ruins, que tm acontecido com ela nos ltimos meses. Disse que um tio paterno tentou seduzi-la e, ao contar a histria para os pais, eles brigaram mais ainda com ela, chamando-a
de mentirosa e pecadora. Ficou feliz em vir passar as frias no Rio para poder, assim, sair de casa.
Relatou que gostou tanto desta liberdade que no queria mais voltar. Disse tambm que conheceu, na
praia, um simptico estrangeiro com cerca de quarenta anos, muito carinhoso, e que gostava de tirar
fotos suas enquanto passeavam juntos.
Refletindo e discutindo
Que aspectos importantes aparecem nesta parte da histria?
A que situaes de risco Silvina est vulnervel?
Que informaes so necessrias para melhor entendimento e acompanhamento deste caso?
Quais os setores a serem contactados?
Abordagem e conduta
O Servio de Emergncia como porta de entrada ao atendimento de vtimas de violncia
- Realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias;
- Obter consentimento informado da adolescente e de seu responsvel legal, caso esteja presente, antes de iniciar
a entrevista e/ou exame clinico e/ou ginecolgico;
- Explicar sobre a necessidade de um responsvel que auxilie no acompanhamento de Silvina;
- Avaliar a histria prvia de violncia, abusos sexuais ou maus tratos em adolescentes atendidos aps acidentes,
intoxicaes por bebidas alcolicas e/ou drogas, gestos ou tentativas suicidas ou ferimentos corporais sem explicaes plausveis;
- Providenciar o protocolo de coleta de exames preconizado pelo Ministrio da Sade para vtimas de abuso
sexual e encaminhar ao Instituto Mdico Legal (IML) para exame de corpo de delito.
Suspeita de seduo, assdio ou violncia intrafamiliar
- Explicar para a adolescente sobre a importncia da entrevista (anamnese) e do relato dos fatos passados (histria prvia e familiar), alm das etapas do exame clnico e ginecolgico, para a coleta dos dados;
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3a parte
Uma semana depois, Silvina retornou ao Pronto Socorro com queixas de dificuldade e dor ao urinar,
sensao de queimao e leses na regio vulvo-vaginal, alm de mal-estar geral e uma ponta de
febre. No atendimento mdico disse que comeou a ter relaes sexuais na semana anterior, depois
de sua ltima menstruao. Relatou que queria ficar logo boa, pois vai viajar com o namorado
estrangeiro, mas no sabe ainda bem para qual lugar. Silvina veio desacompanhada de sua tia ou
prima, pois no quis assustar ningum com seus queixumes.
Refletindo e discutindo
E agora, o que fazer e como conversar com Silvina?
Quais as suas principais suspeitas diagnsticas?
Quais so as etapas da consulta clnica e do exame ginecolgico de uma adolescente sexualmente ativa?
Abordagem e conduta
Suspeita de infeco urinria e de DST
- Realizar anamnese, exame clnico e ginecolgico;
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Problema
Aes
Membros da equipe
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1a parte
O senhor Moacir chega na Unidade de Sade com a filha Ana, de 15 anos, procurando por um atendimento de urgncia, pois ela sente muitas dores no baixo ventre. O pai da adolescente vivo e trabalha
como zelador da escola da comunidade em que mora. D entrada na Unidade de Sade, visivelmente
transtornado. Sua filha, tambm abalada, parece no entender o que est acontecendo, e se mostra
um tanto atordoada. No atendimento mdico, a jovem se recusa a falar sobre as possveis causas das
dores que sente. seu pai quem conta que, quando chegou em casa nesta tarde, se assustou ao ver
Mazinho (chefe do trfico de drogas na sua comunidade) saindo de l e, ao lhe ver, disse: bico calado, fica na tua! O senhor Moacir, apavorado, deparou-se com Ana sentada no sof, muito nervosa
e dizendo que no tinha sido sua culpa. Aos prantos, contou ao pai que o rapaz havia forado uma
relao sexual e que ela estava sentindo muita dor e vergonha. Ao final do relato, o pai foi enftico ao
afirmar que no faria denncia contra o agressor pois, se o fizesse, estariam correndo risco de vida.
Durante o atendimento individual, foi realizado o exame clnico/ginecolgico e os procedimentos de rotina confirmaram leses sugestivas de trauma genital. Foi conversado com Ana sobre a necessidade de
medicamentos para a preveno de gravidez e profilaxia de doenas sexualmente transmissveis/AIDS.
A mdica agendou consultas de retorno e encaminhamento para o servio social e psicologia. Enfatizou a importncia do acompanhamento tanto mdico como psicolgico e social, e sugeriu apresent-la
psicloga da instituio que estava, naquele momento, disponvel para conhec-la. A adolescente
consentiu e, no encontro com a psicloga, mostrou-se bastante reservada, falando poucos detalhes da
sua vida e nada sobre a relao sexual forada que havia sofrido.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso?
Que esclarecimentos voc daria, num primeiro momento, para Ana e seu pai?
possvel intervir em situaes de violncia sexual contra a mulher sem levar em conta seu contexto sociocultural,
econmico e poltico?
Qual o momento ideal para notificao ao Conselho Tutelar?
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Abordagem e conduta
Violncia sexual/Relao sexual forada
- Fazer anamnese e exame clnico/ginecolgico, tendo o cuidado de previamente explicar adolescente a necessidade destes procedimentos e como so realizados;
- Colher espcimes de: contedo vaginal para exame direto a fresco e corado pelo Gram; endocrvice e reto para
cultura em meio Thayer-Martin (gonococo); e endocrvice para imunofluerescncia direta (clamdia), quando
disponveis;
- Coletar imediatamente sangue para sorologias: sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento sorolgico no
momento do atendimento e para posterior comparao);
- Iniciar antibioticoterapia para DST e profilaxia do HIV;
- Iniciar vacina e imunoterapia passiva para hepatite B;
- Realizar profilaxia de HIV, hepatite B e outras DST;
- Orientar sobre a necessidade de encaminhamento ao Instituto Mdico Legal (IML) para exame de corpo de
delito e sobre os limites de atuao do servio de sade na culpabilizao da vtima;
- Encaminhar ao IML, DEAM (Delegacia de Atendimento Mulher), DPCA (Delegacia de Proteo Criana e ao
Adolescente) ou demais delegacias existentes.
Risco de gravidez indesejada
- Investigar a data da ltima menstruao e realizar contracepo de emergncia.
Dificuldade de Ana em verbalizar seus sentimentos frente situao de violncia
- Ouvir e acolher Ana em atendimento individual para garantir o sigilo, a confidencialidade e a autonomia da
adolescente.
Recusa do pai em denunciar a violncia sexual exercida por um integrante do trfico de drogas
- Acolher o pai e escutar a situao de violncia estrutural vivida pela famlia;
- Discutir o caso com a equipe de sade.
2a parte
Quinze dias depois, Ana, embora ainda no mencionasse a relao sexual forada, j se sentia mais
segura para se expressar e trazia como queixa principal o fato de estar se sentindo muita presa em casa.
62
A adolescente contou que, desde o ocorrido, seu pai no permite que v escola, converse com seus
amigos ou, at mesmo, que deixe a janela de casa aberta. Somente abre exceo para vir ao ambulatrio nos atendimentos mdico e psicolgico, pois o nico lugar que pode acompanh-la. Durante a
discusso do caso em equipe, a assistente social relata o trabalho que tem realizado para que Sr. Moacir concorde em notificar o episdio de violncia ao Conselho Tutelar. Refere que ele continua bastante
apreensivo com as possveis repercusses deste fato, porm j acredita que o Conselho pode ajud-lo
a encontrar uma sada para esta situao. Ele solicita que a reunio com o Conselho seja realizada no
Posto de Sade. A equipe concorda e agenda a reunio.
Refletindo e discutindo
Que outros problemas voc identifica nessa parte da histria?
Como proceder frente s queixas de Ana?
Quais perguntas voc considera importante fazer ao senhor Moacir?
Abordagem e conduta
Absentesmo escolar
- Acolher e escutar as preocupaes da famlia;
- Orientar a famlia sobre a necessidade de retorno imediato para a escola;
- Discutir estratgias seguras de freqncia escola.
Isolamento e afastamento do grupo social
- Conversar com a adolescente, procurando aumentar sua capacidade de se expressar sobre os acontecimentos
relatados, no intuito de elaborar estratgias de enfrentamento.
Presso psicolgica do pai
- Contatar o Conselho Tutelar para uma discusso com a equipe de sade e a famlia sobre a melhor forma de
agir neste caso.
3a parte
O senhor Moacir chega ao posto de sade para a reunio com a equipe e o Conselho Tutelar e, durante a mesma, fica esclarecido que Ana sofreu durante meses o assdio sexual do rapaz e que resistiu
por considerar perigoso namorar pessoas envolvidas com o trfico de drogas. Porm, sua recusa foi
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entendida como rejeio e punida com a relao sexual forada. Ana j conseguia conversar com o
pai sobre o ocorrido e lhe pediu para voltar a ter uma vida normal.
O pai da adolescente diz que a nica alternativa vivel mudar para a casa de uma irm, no interior
do estado, pois acredita que somente l estariam seguros para denunciar o agressor. Seu nico problema era no saber como conseguiria trabalho para sustentar sua famlia aps essa mudana de
cidade. Neste momento, sugerido que o caso de Ana seja discutido com uma organizao de defesa
de direitos humanos na busca de possveis solues. Ana e o pai concordam e, com o auxilio da unidade de sade e do Conselho Tutelar, comeam a se articular em uma rede de proteo e garantia de
direitos humanos.
Refletindo e discutindo
Quais outras violncias voc identifica nesse caso?
Quais so as redes interinstitucionais que podem ser envolvidas numa situao semelhante a esta na sua cidade?
Abordagem e conduta
Desemprego estrutural
- Orientar seu Moacir a contatar o seu sindicato para informaes de re-alocao.
xodo relacionado violncia gerada a partir do trfico de entorpecentes
- Entrar em contato com o posto de sade da cidade onde Ana vai morar para avaliar a possibilidade da jovem
dar continuidade ao seu tratamento mdico e psicolgico.
Dificuldade para garantia dos direitos de pessoas moradoras de territrios com pouca ou nenhuma interferncia
do Poder Pblico e dominados por grupos armados
- Informar e apontar alternativas para a resolubilidade da denncia, do atendimento, da defesa de direitos e
responsabilizao do agressor;
- Articular, em rede, com organizaes governamentais (Centros de Referncia de Atendimento Mulher, Delegacia Especializada de Atendimento Mulher/DEAMs, Defensoria Pblica, Conselhos Tutelares e de Direitos, Juizado
da Infncia e Adolescncia, Ministrio Pblico) e no-governamentais (Direitos Humanos, Direitos das Crianas e
Adolescentes, Direito das Mulheres) na busca de solues locais.
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Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- A pobreza a pior forma de violncia. (Mahatma Gandhi)
- A violncia sexual contra a mulher uma das principais causas da feminizao da epidemia de AIDS
e outras DST.
RESUMOS
Anticoncepo de emergncia (AE) p. 51
Atendimento adolescente vtima de violncia sexual
O profissional que atende vtimas de violncia precisa se instrumentalizar para registrar e notificar adequadamente a violncia sexual. importante registrar os casos com preciso e riqueza de detalhes.
Orientaes para abordagem do profissional que atende vtimas de violncia sexual:
- acreditar no relato da vtima;
- propiciar a ela um ambiente acolhedor e discreto;
- garantir sigilo sobre o caso;
- registrar informaes a respeito do denunciante e da denncia;
- identificar o local da ocorrncia, circunstncias em que ocorreu e a percepo de seqelas na vtima;
- notificar ao Conselho Tutelar e Secretaria de Vigilncia em Sade por meio da ficha de notificao /
investigao individual sobre violncia domstica, sexual e outras violncias;
- realizar, se necessrio, contracepo de emergncia e profilaxia de DST/AIDS;
- disponibilizar atendimento psicolgico vtima e famlia;
- contribuir para a retirada do abusador do convvio da vtima.
O atendimento da vtima deve ter, como objetivo, interromper o abuso considerando as peculiaridades
da dinmica da violncia intrafamiliar, em especial da violncia sexual provocada por pessoas que tm
laos afetivos com a vtima.
necessrio que os profissionais de sade notifiquem os maus tratos a crianas e adolescentes, entendendo que esta ao no se assemelha em nada a uma denncia policial. No entanto, cabe frisar que
a notificao insere-se na lgica protetiva voltada para crianas, adolescentes e suas famlias.
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Profilaxia da hepapite B
No imunizadas ou com esquema vacinal incompleto
Crianas com menos de 3 doses de vacina anti-hepatite B HB:
Vacina HB (complementar esquema posteriormente) + Imunoglobina humana anti-hepatite B.
Observaes
- No existem alternativas de imunoprofilaxia para hepatite C.
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Homofobia e bullying
Caso 6 A namorada
1 parte
Mariana, 15 anos, aluna da 7 srie do ensino fundamental, chega unidade de sade com encaminhamento da escola por apresentar conduta de descontrole. Em atendimento no Servio Social,
relata ter tido uma crise de choro aps sofrer freqentes agresses por parte dos colegas que descobriram seu relacionamento amoroso com Slvia, aluna da 8 srie. Seu relato ainda registra que atitudes discriminatrias e violentas so comuns na escola. A adolescente refere sentir-se constrangida
e triste por sempre adotar uma postura passiva, no reagindo s agresses. Emociona-se quando
fala de sua reao e diz que gostaria de ser como Slvia, que consegue se impor e, por isso, menos
incomodada. Vem faltando muito escola e suas notas tm sido bem mais baixas. Os meninos de
sua turma tentaram beij-la fora justificando que, desta forma, poderiam faz-la voltar a gostar
de homem. Mariana j teve dois namorados, sendo esta sua primeira relao homossexual. Refere
dvidas quanto continuidade deste relacionamento. Nunca recebeu atendimento ginecolgico. A
adolescente foi remarcada e encaminhada para atendimento clnico e psicolgico.
Refletindo e discutindo
Que problemas so identificados neste caso?
Como abordar questes relacionadas orientao sexual com adolescentes?
Qual o papel do servio de sade no enfrentamento das situaes de agresso entre alunos na escola?
Que outros profissionais devem estar envolvidos no atendimento de Mariana?
Os profissionais de sade e da escola devem comunicar famlia sobre o que est ocorrendo com Mariana?
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Abordagem e conduta
Dvidas de Mariana quanto a sua orientao sexual
- Proporcionar, na consulta, um ambiente acolhedor que possibilite a Mariana falar e ser ouvida;
- Orientar a adolescente sobre desenvolvimento da sexualidade e sobre os sentimentos envolvidos;
- Informar adolescente sobre construo da identidade sexual, gnero e orientao sexual;
- Conversar com a adolescente sobre o fato de que todas as pessoas tm direito autonomia e integridade sexual, e que a deciso sobre a prpria sexualidade totalmente pessoal e intransfervel.
Homofobia
- Afirmar para a adolescente que homofobia uma prtica discriminatria e preconceituosa, devendo ser combatida;
- Esclarecer adolescente que a orientao sexual no uma opo das pessoas e, sim, um sentimento sobre o
qual no temos domnio. de carter ntimo e privado, e cabe somente ao indivduo a deciso de expresso da
mesma.
Violncia na escola bullying
- Estimular a adolescente a informar ao professor ou funcionrio da escola a violncia sofrida;
- Orientar a adolescente a se afastar daqueles que a agridem e procurar fazer amizades com colegas no agressivos.
Absentesmo e queda no rendimento escolar
- Avaliar quais so os fatores que esto contribuindo para a baixa freqncia na escola e para a queda no rendimento escolar.
Crise de choro e baixa auto-estima
- Conversar sobre as possveis relaes entre as crises de choro e o que vem acontecendo em sua vida recentemente;
- Estabelecer um ambiente acolhedor para que a adolescente comece a elaborar suas questes de auto-estima.
2 parte
Mariana recebeu atendimento clnico, no qual foi relatado: falta de apetite, emagrecimento repentino,
alterao de sono e cefalia. Aps discusso da equipe de sade, ficou decidida uma visita escola a
fim de melhor conduzir o caso. Os profissionais foram recebidos pela orientadora pedaggica, professora Salete, que acreditava que sua interveno junto aos colegas de Mariana (dois foram suspensos
por uma semana e o restante do grupo recebeu uma advertncia) tinha encerrado as agresses e
constrangimentos. Seu encaminhamento ao Servio de Sade fora em funo da aluna freqentemente ser encontrada chorando e por ter um relacionamento homossexual com uma colega. Informou que
a inteno da direo da escola a de transferir as alunas para o turno noturno ou, at mesmo, para
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outra escola e, desta forma, resolver o problema. Professora Salete afirma estar sensvel situao
vivenciada por Mariana, mas que as atitudes violentas na escola so comuns. Os alunos que foram
suspensos se envolvem em brigas e fazem uso freqente de bebidas alcolicas. Relata, ainda, que os
professores tm dificuldade em lidar com temas ligados sexualidade e refere sua preocupao com
o nmero crescente de adolescentes grvidas. Solicita a contribuio da equipe de sade para tratar
desta questo, desviando o foco da violncia sofrida por Mariana. A coordenadora refere que qualquer
atividade dever ser direcionada aos alunos, uma vez que existem muitas dificuldades para reunir os
professores.
Refletindo e discutindo
Que problemas so identificados neste momento?
Como avaliar os sintomas clnicos relatados?
O que voc pensa sobre a forma como a escola est respondendo s questes apresentadas?
Que estratgias interinstitucionais podem ser desenvolvidas para abordagem da violncia, do bullying e da homofobia?
Que estratgias podem ser desenvolvidas a fim de envolver os professores, alunos, funcionrios e familiares no
enfrentamento da violncia?
Como responder s demandas sobre sexualidade por parte da coordenao pedaggica?
Abordagem e conduta
Sintomas clnicos (cefalia, falta de apetite, alterao de sono e emagrecimento)
- Realizar anamnese e exame fsico;
- Avaliar o padro nutricional;
- Utilizar o grfico de peso e altura NCHS (ver Anexo III), a Tabela de Desenvolviemnto Puberal de Tanner
(Anexo IV) e clculo do ndice de Massa Corporal [IMC = (peso em kg)/ (estatura em m)] para a avaliao do
crescimento, desenvolvimento e estado nutricional;
- Agendar nova consulta para acompanhamento;
- Explicar os mecanismos da cefalia e alterao do sono, e os possveis fatores precipitantes;
- Alertar para o risco da automedicao;
- Orientar a adolescente para a adoo de um padro alimentar mais saudvel.
Medicalizao do conflito (transferncia, por parte da escola, do enfrentamento da questo para a rea de sade)
- Dialogar com os profissionais da escola sobre a importncia do envolvimento da comunidade escolar em ques75
3 parte
Mariana retorna ao atendimento do Servio Social acompanhada por Slvia. Relata que se sente
melhor, tem comparecido s consultas de psicologia semanalmente, est se alimentando e dormindo
bem, e a dor de cabea no mais to freqente. Demonstra interesse em saber como foi a visita da
equipe de sade ao estabelecimento de ensino. Quando informada da proposta de desenvolvimento
de um projeto em sua escola para reduo da violncia, fica bastante animada e solicita a presena
de Slvia, pois ela conhece todo mundo. Slvia convidada a entrar na sala e agradece a ateno
dispensada Mariana pela equipe, demonstrando grande afetividade pela namorada. Relata ter
experincia com oficinas de msica e dana na comunidade em que vive, onde aprendeu que a arte
capaz de transformar o mundo.
Refletindo e discutindo
Como a escola pode contribuir para reduzir a intolerncia diversidade sexual?
A que voc atribuiria a possvel melhora de Mariana?
Que outros setores da sociedade podem ser parceiros no enfrentamento dessas questes?
Abordagem e conduta
Relao afetiva/sexual entre adolescentes do mesmo sexo
- Mostrar-se disponvel para ouvir e tirar dvidas sobre sexualidade;
- Orientar quanto preveno de doenas sexualmente transmissveis;
- Disponibilizar informao sobre redes de apoio e organizaes de defesa de direitos sexuais e reprodutivos.
76
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- Em 1997, no XIII Congresso Mundial de Sexologia realizado na cidade de Valncia (Espanha), foi definida a Declarao dos Direitos Sexuais. Esse documento vem sinalizar e defender, conseqentemente, o
desempenho da sexualidade personalizada e desvinculada de modelos e padres genricos.
GLOSSRIO
Auto-estima
Consiste na avaliao subjetiva, que o sujeito faz de si mesmo, como sendo intrinsecamente positiva ou
negativa em algum grau. Esse fenmeno tambm encontra expresso no comportamento: como uma
caracterstica permanente de personalidade ou como uma condio psicolgica temporria.
RESUMOS
Alcoolismo
O alcoolismo o conjunto de problemas relacionados ao consumo excessivo e prolongado do lcool.
entendido como o vcio de ingesto moderada/intensa e regular de bebidas alcolicas, e todas as
conseqncias disto decorrentes. O alcoolismo , portanto, um conjunto de diagnsticos. Compreende
a dependncia, a abstinncia, o abuso (uso excessivo, porm no continuado), a intoxicao por lcool
(embriaguez) e as sndromes: amnstica (perdas restritas de memria), demencial, alucinatria, delirante e de humor, e os distrbios de ansiedade, sexuais, do sono, dentre outros.
Do ponto de vista da sade, o alcoolismo uma doena crnica, com aspectos comportamentais e
socioeconmicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de lcool, na qual o usurio se torna progressivamente tolerante intoxicao produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinncia,
quando a mesma retirada. O consumo de bebidas alcolicas produz efeitos imediatos no comportamento dos indivduos e tambm em longo prazo. Adolescentes sob influncia de lcool diminuem sua
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79
Bullying uma palavra em ingls sem traduo no Brasil mas, por definio, compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivao evidente, adotadas por um ou mais estudantes, contra
outro(s), causando dor e angstia, sendo executados dentro de uma relao desigual de poder.
A agresso pode ser: direta fsica (por exemplo: empurro, brigas), verbal (por exemplo: xingamentos, apelidos);
indireta (por exemplo: excluso do grupo, bilhetes ofensivos); ou cyber bulling: atravs do uso de tecnologia como
telefones celulares e internet, ultrapassando os limites fsicos tradicionais.
uma prtica antiga que ocorre nas escolas de todo o mundo, entre crianas e adolescentes, independentemente
da classe social. Traz prejuzos emocionais, acadmicos e sociais para vtimas, autores e testemunhas da violncia.
A negao ou indiferena por parte da direo e professores pode gerar desestmulo e a sensao de que no h
preocupao com a segurana dos alunos.
Os programas que trabalham com a preveno da violncia nas escolas buscam instituir uma cultura de paz,
tentando transformar o ambiente escolar em um lugar onde a resoluo de conflitos no se d de forma violenta.
Nesse sentido, torna-se imperativo o envolvimento de funcionrios, professores, alunos e familiares.
80
Racismo
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Qual a relevncia dos aspectos tnico-raciais articulados com juventude e sade?
Que aes prioritrias devem ser tomadas?
Abordagem e conduta
Desigualdades tnico-raciais, discriminao racial e primeiro emprego
- Incluir, nos espaos de educao continuada da equipe multidisciplinar de sade, estudos e pesquisas sobre as
possveis relaes entre o racismo e o processo sade e doena;
- Encaminhar ao Servio Social para: referendar aos rgos responsveis pelo recebimento e acompanhamento de
denncias de discriminao racial; refletir com a jovem as temticas de racismo, desigualdade social e pobreza;
discutir sobre os significados do trabalho para a juventude na sociedade contempornea, respeitando a singularidade das questes apresentadas pela jovem, e disponibilizar a rede de instituies responsveis por insero no
mercado de trabalho, com nfase nos Programas de Primeiro Emprego.
Acesso a tratamento odontolgico para adolescentes
- Discutir com a jovem a pertinncia e o direito ao atendimento odontolgico, e concomitantemente mapear e
encaminhar para a rede assistencial existente, por meio de servio de referncia e contra-referncia.
2 parte
A jovem teve uma nova consulta agendada. Nesta oportunidade, foi orientada pelo Servio Social sobre as garantias legais e os rgos pertinentes referentes aos casos de discriminao racial, considerados como crime de acordo com a Constituio Federal. Em seguida, foi solicitada a presena da famlia
para atendimento conjunto. A jovem e seus familiares avaliaram que deveriam denunciar o ocorrido,
e percorrer os trmites legais necessrios para tal. A equipe do servio de sade continuou acompanhando os desdobramentos do caso e, algum tempo depois, foi informada pela adolescente que a
referida loja sofreu as devidas sanes. No momento de encerramento do caso, a jovem demonstrou
necessidade de trazer mais uma questo e relatou que no fundo, no fundo... sabia que era feia, e por
isto havia sido discriminada... acho que tudo isto aconteceu por causa deste dente quebrado.
Refletindo e discutindo
Que problemas vocs identificam nesta parte da histria?
Quais so as instituies responsveis pela preveno e enfrentamento da discriminao racial?
Que relaes podem ser estabelecidas entre as experincias de discriminao racial e a construo da subjetividade?
Como uma equipe de sade pode contribuir com aes de promoo de eqidade racial?
Abordagem e conduta
Discriminao racial e construo da subjetividade na adolescncia
- Discutir a relao entre discriminao racial e subjetividade;
82
3 parte
A complexidade do tema da discriminao racial trazido pelo relato da jovem, ao mesmo tempo em
que suscitou inmeras ponderaes nas discusses de casos multidisciplinares, trouxe a necessidade
de insero da questo na organizao do servio o que foi realizado por meio das seguintes aes:
fruns de educao continuada (seminrios, grupo de estudos), linhas de pesquisa, sesses clnicas,
atividades de educao e sade etc.
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- A pior forma de racismo desconsiderar a existncia de conflitos tnico-raciais na sociedade. A dissoluo de qualquer conflito passa, inicialmente, pelo seu reconhecimento.
GLOSSRIO
Discriminao
conceituada pela Conveno internacional sobre a eliminao de todas as formas de discriminao
racial, de 1966, em seu artigo primeiro, como sendo: qualquer distino, excluso, restrio ou preferncia baseada em raa, cor, descendncia ou origem nacional ou tnica, que tenha o propsito ou o efeito
de anular ou prejudicar o reconhecimento, gozo ou exerccio em p de igualdade de direitos humanos e
liberdades fundamentais nos campos poltico, econmico, social, cultural ou em qualquer outro domnio
da vida pblica.
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85
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Violncia institucional
87
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
Como a escola deve proceder em situaes como as relatadas?
Voc avalia que houve violao de direitos pelas instituies responsveis por Lara durante seu episdio de
abortamento?
Que profissionais deveriam estar envolvidos na recepo da jovem na emergncia?
Abordagem e conduta
Violncia institucional (violao dos direitos garantidos pelo ECA)
- Promover a capacitao dos profissionais da educao e da sade para o trato das questes trazidas pelos
adolescentes, e para reconhec-los como sujeitos de direitos;
- Valorizar a fala e as necessidades do jovem, reconhecendo o direito ao sigilo e garantia da autonomia;
- Discutir, nos fruns intra-institucionais pertinentes, as situaes de violncia institucional;
- Notificar ao Conselho Tutelar as situaes de violaes.
Abortamento na adolescncia
- Escutar a adolescente em ambiente com privacidade, garantindo a confidencialidade das informaes e evitando julgamentos, preconceitos e comentrios desrespeitosos;
- Realizar exame clnico e ginecolgico, solicitar exames laboratoriais e ultra-sonografia obsttrica, caso disponvel;
- Desenvolver todos os procedimentos indicados no Manual de atendimento humanizado ao abortamento, do
Ministrio da Sade;
- Ampliar a discusso sobre a temtica, nas instituies de relevncia para a formao e cuidado de jovens;
- Promover capacitao dos profissionais da educao e da sade para uma abordagem acolhedora sobre hbitos, modos de vida, e escolhas sexuais e reprodutivas.
88
2 parte
Na consulta de retorno com a ginecologista, Lara relata toda a histria de sua gravidez e se mostra
muito chateada pois, alm de no concordar com a forma como a trataram no hospital, quando voltou
para a escola percebeu que a notcia do seu abortamento havia se espalhado e ressentiu-se com a
postura dos professores, da direo e dos colegas. Acrescenta, que em funo disso, passou a faltar
escola e, para sua me no descobrir, tem ido para a casa de Cludio. Eles decidiram tentar ter um outro beb e, por temerem outro abortamento espontneo, resolveram procurar uma unidade de sade.
Conta que ouviu dizer que, num determinado posto de sade, tem um projeto de planejamento familiar
e resolve ir at l se informar sobre como ter uma gravidez saudvel.
Para tanto, chegou unidade s 7h da manh, mas foi informada de que tinha que chegar mais cedo
para garantir a senha. No outro dia retornou s 5h da manh e, finalmente, conseguiu a marcao da
triagem para a semana seguinte. Foi recepcionada pelo guarda da unidade que, antes dela entrar, perguntou o motivo de sua procura. Constrangida, falou o motivo e s depois foi encaminhada. Ao chegar,
encontrou uma sala-de-espera lotada e uma senhora atrs do guich que perguntou seus dados e
quantos filhos tinha. Lara respondeu que o motivo de sua procura era seu desejo de engravidar e que
gostaria de algumas orientaes. Conta que a atendente mostrou espanto e reprovao, dizendo que
s poderia agendar a sua consulta com a presena de um responsvel. Lara refere que insistiu, mas foi
em vo, e toda a sala-de-espera naquele momento ouviu a abordagem. Ela ento desistiu e, ao sair,
escutou o seguinte comentrio: V se pode, querendo engravidar. J tem tanta criana abandonada.
Como que ela vai sustentar? T pensando que brinquedo.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste relato?
O que voc acha que poderia ser alterado na recepo feita a Lara?
Os adolescentes tm autonomia para decidir sobre o momento de engravidar?
Sua demanda somente poderia ser abordada na presena de um responsvel?
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Abordagem e conduta
Normas e rotinas institucionais
- Facilitar o acesso ao atendimento;
- Investir na capacitao dos profissionais da recepo;
- Reavaliar as rotinas periodicamente;
- No permitir que os valores pessoais sejam utilizados como forma de entrave ao acesso da populao usuria;
- Criar condies para que a consulta seja agendada para breve. Se possvel, criar uma acolhida (primeiro atendimento) logo que o usurio procure a unidade;
- Possibilitar uma recepo que prime pela privacidade e que evite perguntas desnecessrias e constrangedoras;
- Potencializar o espao da sala-de-espera com a participao da equipe multidisciplinar.
Autonomia na adolescncia
- Discutir, com a equipe multidisciplinar, questes relacionadas aos direitos sexuais e reprodutivos na adolescncia;
- Promover espaos de discusso sobre a garantia da autonomia na adolescncia do ponto de vista subjetivo, cultural, social e legal;
- Garantir o direito ao atendimento de adolescentes, nas unidades de sade, sem a presena de responsvel legal.
Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo:
Esquema Equipe de Sade
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- O ECA garante aos adolescentes o direito de atendimento individual no servio de sade.
- Devem ser garantidos o sigilo e a confidencialidade nos atendimentos de sade, salvo nos casos em
que a conduta do adolescente possa pr em risco a sua sade ou a de outros.
GLOSSRIO
Autonomia
a capacidade da vontade racional de determinar, por si mesma, as regras ou princpios gerais do agir;
condio contrria heteronomia, que configura uma situao de alienao, na qual a vontade racional
90
94
1 parte
Carlos, agente comunitrio, observou que Carina, uma jovem de 19 anos que tem deficincia mental,
encontra-se s escondidas com um homem de 39 anos, casado, que reside prximo sua casa. Tentou
conversar com Carina, que comeou a rir, no prestando ateno ao que ele falava. Ela, apesar de ter
freqentado vrios anos a escola, no se alfabetizou. Apresenta uma capacidade adaptativa razovel
com autonomia para a higiene pessoal, ajuda em tarefas domsticas simples e, principalmente, circula
no ambiente social, fazendo compras perto de sua casa.
Para melhor compreenso da situao, Carlos resolveu fazer uma visita domiciliar, e percebeu que a
me de Carina, D. Francisca, tambm tem um dficit cognitivo, embora seu comprometimento seja
muito menor, sendo ela responsvel pela criao da filha e cuidados com a casa. Seu ex-marido, pai
de Carina, abandonou a famlia quando percebeu a deficincia da criana. No sabe de seu paradeiro
e no recebe nenhuma ajuda financeira dele. A renda familiar proveniente de benefcios sociais. Ao
comentar com a me sobre o que viu, esta informa que sabia que a filha estava se relacionando sexualmente com o vizinho, mas no o achava culpado porque Carina ia encontr-lo por vontade prpria.
Ao perguntar sobre escolaridade e sobre as atividades de Carina, D. Francisca conta que a tirou da
escola aos 13 anos porque ela no aprendia nada e, desde ento, no participa de nenhuma oficina
e/ou qualquer outra atividade. Alega que as dificuldades da filha, com alguns problemas de comportamento que nem sempre so compreendidos pelos demais, contriburam para seu afastamento dos
familiares e das pessoas da comunidade.
Ao procurar o Conselho Tutelar (CT), o agente comunitrio foi informado de que, por causa da idade,
ela j no estaria protegida pelo ECA.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica neste caso?
A deficincia mental implica alguma alterao na sexualidade?
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Abordagem e conduta
Deficincia mental
- Encaminhar Carina ao Servio de Sade, para atendimento multidisciplinar;
- Buscar, na comunidade, atividades nas quais Carina possa ser inserida.
Suspeita de abuso sexual
- Tentar conversar novamente com Carina, comentar sobre temas conhecidos para possibilitar o dilogo necessrio na abordagem da suspeita de abuso.
Comprometimento intelectual da me
- Discutir, em equipe multidisciplinar, sobre a melhor conduta a ser tomada, levando em considerao os recursos
locais.
Dificuldade de abordagem da sexualidade de pessoas com deficincia cognitiva
- Promover atividade de discusso clnico-cientfica sobre a abordagem da sexualidade de pessoas com deficincia
cognitiva.
Violao de direitos
- Notificar ao Ministrio Pblico a recusa do Conselho Tutelar em acompanhar o caso de Carina, que se insere nas
excepcionalidades previstas no ECA.
2 parte
Em consulta clnica, foi investigada sua histria pregressa e ginecolgica. A me relata que a filha teve
atraso no desenvolvimento desde a infncia e os mdicos no descobriram a causa da deficincia. A
menarca de Carina foi aos 13 anos e os ciclos menstruais eram regulares, sem dismenorria. A ltima
menstruao ocorreu dez dias antes da consulta. Quando questionada sobre atividade sexual, a jovem
confirma sua relao com o vizinho h alguns meses. Apresenta dificuldade de compreender questes
relacionadas utilizao de mtodos contraceptivos e/ou preveno de DST/AIDS. O exame clnico e
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ginecolgico no revelou anormalidades. Foi colhido material para citologia e pesquisa de DST. A equipe discutiu sobre a notificao ao Conselho Tutelar.
Refletindo e discutindo
Que outros exames deveriam ser solicitados?
Que critrios devem ser considerados na escolha do mtodo contraceptivo para Carina?
O que poderia ser feito no sentido de melhorar as habilidades de Carina, tornando-a menos vulnervel ao abuso,
gravidez e DST/AIDS?
Quais as atribuies do Conselho Tutelar nesse caso?
O grau de deficincia mental faz diferena na autonomia para a relao sexual? Que tipo de avaliao est indicado?
Que habilidades e competncias os profissionais da sade precisam ter para o atendimento de adolescentes com
deficincia mental?
Abordagem e conduta
Abuso sexual
- Carina tem 19 anos e ser portadora de deficincia mental est sob a proteo do ECA (artigo 2 pargrafo
nico). Portanto, deve ser notificado ao Conselho Tutelar, que encaminhar o caso de abuso sexual ao Ministrio
Pblico para que sejam tomadas as medidas legais. Em caso de no cumprimento por parte do Conselho Tutelar
de suas atribuies, o Ministrio Pblico deve ser notificado;
- Solicitao de sorologias para HIV, hepatite B e C, e sfilis.
Contracepo e preveno de DST/AIDS
- Apresentar Carina os diversos mtodos e sua forma de utilizao, reforar a importncia da preveno de
DST/AIDS e envolver a me nesse processo;
- Verificar o carto vacinal de Carina, em especial a cobertura para hepatite B.
Sexualidade do adolescente com deficincia mental
- Proporcionar um ambiente de escuta, e estimular a adolescente a expressar seus sentimentos e vivncias de sua
sexualidade;
- Reconhecer a sexualidade das pessoas com deficincia mental, pois a sua negao torna-os mais expostos;
- Promover educao em sade que privilegie a autonomia dos adolescentes com deficincia mental, fornecendo
subsdios para que possam vivenciar sua sexualidade da melhor forma possvel.
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Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- Anticoncepcional oral, injetvel e preservativo so os mtodos disponveis na rede pblica. Neste caso,
se a me no puder se responsabilizar pelo uso da plula, a contracepo injetvel est indicada.
- Enfatizar a dupla proteo: contracepo e doenas sexualmente transmissveis.
- Cabe lembrar que, em situaes de excepcionalidade, o ECA se aplica a jovens at os 21 (vinte e um)
anos (artigo 2, pargrafo nico).
RESUMOS
Abuso sexual na pessoa com deficincia mental
Estudos mostram a maior prevalncia dos diversos tipos de maus-tratos s pessoas com deficincia
mental, pois a violncia flui com maior intensidade quando h desigualdade entre a vtima e o agressor.
Enquanto o abuso fsico mais freqente em meninos, o sexual prevalece em meninas, sendo que as
adolescentes esto especialmente susceptveis a esta forma de maus-tratos. Esta maior susceptibilidade
relaciona-se, em parte, a uma educao que faz com que acreditem que no tm controle sobre o que
lhes acontece, tornando-as com poucas possibilidades de escolhas. A carncia de programas de educao sexual nas escolas tambm um outro fator que contribui para esse agravo. Como a credibilidade
da pessoa com deficincia mental no reconhecida, pouco se valoriza seu testemunho diante de uma
agresso, tornando-a um alvo fcil para o abusador.
Algumas situaes familiares relacionam-se com a maior vulnerabilidade aos maus-tratos, destacandose o uso abusivo de substncias qumicas.
No sentido de prevenir o abuso sexual, o mais importante o reconhecimento da sexualidade das pessoas com deficincia mental, pois a sua negao torna-as mais expostas, assim como uma educao
que, alm de privilegiar a autonomia, respeite a sua sexualidade, fornecendo subsdios para que esta
possa ser vivenciada da melhor forma possvel.
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99
100
Refletindo e discutindo
A situao de trabalho apresentada neste caso legal?
Qual a relao entre a dor lombar e a histria de vida e trabalho da adolescente?
A habilidade para o cuidado com as crianas uma competncia aprendida ou inata?
Existe relao entre trabalho montono e desenvolvimento cognitivo?
A que tipo de violncia esta adolescente est submetida?
Que aes prioritrias devem ser tomadas?
Abordagem e conduta
Trabalho em situao ilegal
- Conversar com a adolescente sobre seus direitos trabalhistas e previdencirios;
- Apresentar a legislao especfica, se possvel fornecendo material educativo sobre o assunto;
- Afastar a adolescente deste trabalho e encaminhar para programa de transferncia de renda;
- Encaminhar a jovem para rgos responsveis pela inspeo de situaes irregulares de trabalho como, por
exemplo, as Delegacias Regionais do Trabalho, para que esta se informe sobre seus direitos;
- Notificar ao Conselho Tutelar, com a anuncia da jovem, para que este avalie e negocie, com sua patroa, a restituio dos direitos violados devido situao ilegal de trabalho.
Sobrecarga fsica e dor lombar
- Utilizar os grficos de peso e altura NCHS e verificar o ndice de massa corporal, visando avaliao nutricional e do crescimento e desenvolvimento;
- Realizar uma avaliao de sade completa, clnica e laboratorial;
- Indagar e descrever, detalhadamente, as condies e a rotina de trabalho da jovem: tarefas realizadas; carga
horria; tempo para refeies; intervalo para descanso.
Monotonia e sobrecarga cognitiva
- Propiciar um espao de dilogo sobre suas atividades de trabalho;
- Identificar, com a jovem, as estratgias de enfrentamento psquico do trabalho montono.
Negligncia e abandono
- Identificar as possibilidades de reintegrao ao grupo familiar de origem;
- Avaliar, com Carina e sua famlia, a possibilidade de retorno da jovem para a casa da irm ou a necessidade de
alternativas de moradia e emprego dignos. Discutir questes relativas a sua guarda.
- Refletir, com a jovem, a necessidade de retorno para a escola e para algum curso de profissionalizao.
Violncia simblica
- Discutir os efeitos das escolhas feitas pela jovem at ento, e as implicaes dos vnculos afetivos com sua
patroa.
Isolamento social
- Conversar sobre a possibilidade de encaminhar a jovem para grupos educativos, de lazer e culturais.
102
2 parte
Foram solicitados exames clnicos e de imagem para o diagnstico da dor lombar e sobrecarga fsica
de trabalho. Ana Cristina tambm foi encaminhada para o servio social, para a discusso dos seus
direitos trabalhistas e previdencirios bem como de questes relativas sua guarda. Na consulta de
retorno, Ana Cristina apresenta uma queimadura de segundo grau no brao esquerdo. Conta que havia
se queimado quando uma das crianas puxou o ferro de passar quente de cima da tbua. Diz que teve
que amparar o ferro com o brao para que este no casse e machucasse o garoto. A jovem no faz
nenhuma relao entre a queimadura e sua condio de trabalho, e diz ser natural que uma pessoa, que
trabalhe, se machuque. Tambm relata que anda muito distrada e foi sua culpa a criana ter entrado
no quarto onde ela estava passando a roupa. Diz ficar nervosa s de pensar no mal que ela poderia ter
feito para aquela criana.
Refletindo e discutindo
Que problemas vocs identificam nesta parte da histria?
H relao entre acidente de trabalho e sobrecarga no processo de trabalho?
Quais so os direitos trabalhistas e previdencirios de um adolescente?
Acidentes de trabalho com crianas e adolescentes so eventos passveis de notificao?
Como entender o sentimento de culpa expressado por Ana Cristina?
Abordagem e conduta
Acidente de trabalho
- Informar jovem que, aps a ocorrncia de um acidente de trabalho, necessrio notificar o mesmo s instncias pblicas;
- Fazer a notificao ao SINAN-SUS (Sistema de Informao de Agravos Notificveis Sistema nico de Sade);
- Pedir que a jovem descreva detalhadamente seu acidente, objetivando ajud-la a entender como o acmulo de
tarefas e o trabalho montono tm relao com os acidentes de trabalho.
Assuno de responsabilidade pelo acidente e sofrimento psquico
- Conversar com a jovem sobre as dificuldades inerentes s tarefas por ela executadas e a possibilidade de acidente em cada uma delas;
- Esclarecer os pontos importantes a serem observados na preveno de acidentes e a necessidade de no tomar
para si toda a responsabilidade pelo ocorrido no acidente.
103
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- Trabalho perigoso, penoso, insalubre e noturno esto proibidos para adolescentes.
- Com a promulgao da portaria 777/2003, do Ministrio da Sade, acidentes de trabalho ocorridos
com crianas e adolescentes so eventos de notificao compulsria.
RESUMOS
Trabalho domstico
Segundo a legislao brasileira, toda criana e adolescente com menos de 16 anos no deve estar
inserido em nenhuma situao de trabalho, como determinado pela Emenda Constitucional n 20, de
15/12/1998, que altera o artigo 7, inciso XXXIII da Constituio Federal e a Lei 8.069/90 Estatuto da
Criana e do Adolescente. Vale ressaltar que aqueles que estiverem em condio de aprendizes (meninos
e meninas a partir dos 14 anos Programa Nacional de Aprendizagem, conforme a Lei Federal 10.097,
de 19/12/2000, que altera a CLT; complementada pela Resoluo n 74, de 13/09/2001, do Conselho
Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente CONANDA) devem ter o direito a este tipo de
treinamento profissional bem como a todas as condies de trabalho garantidas na regulamentao do
trabalho protegido. O trabalhador adolescente, com idade entre 16 e 17 anos, tambm tem direito ao
trabalho protegido (incisos I ao IV do artigo 64 da Lei n 8.069/90) assim como aos direitos trabalhistas e previdencirios. Deve-se ressaltar, ainda, que proibido o trabalho de menores de 18 anos nas
atividades constantes na Portaria n 20, de 13/09/2001, do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE)
complementada pela Portaria n 4, de 21/03/2002, do MTE.
Apesar desta complexa legislao, estima-se que, no Brasil, um milho e 300 mil empregadas domsticas tenham idades entre 10 e 17 anos. O trabalho domstico aquele, efetuado em casas de terceiros
ou nos prprios domiclios, que tenha como tarefas principais: a limpeza da casa, a preparao dos
alimentos, os cuidados com as roupas e a superviso de crianas. comum que se trabalhe, nessas
atividades, em troca apenas de alimento e moradia, na medida em que esses trabalhos tm se identificado, historicamente, com o trabalho escravo desenvolvido na casa dos senhores. Freqentemente, esse
trabalho se estabelece a partir de vnculos informais, no oferecendo direitos trabalhistas, apesar de j
haver aparato legal para isso. As jornadas exaustivas de trabalho impedem que as jovens trabalhadoras
possam desenvolver plenamente seu potencial no mbito escolar, assim como no h nenhum curso
especializado de aprendizagem para as atividades desempenhadas no mbito domstico.
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Violncia intrafamiliar
Caso 11 - Em nome do pai
1 parte
Rassa, de 15 anos, comparece ao setor de sade mental do ambulatrio de adolescentes em companhia da me, Solange, que diz estar preocupada com a sade da filha por vrios motivos, que vo
desde constantes dores de cabea a crises de choro e problemas escolares. Gostaria de lhe dar mais
ateno, mas trabalha como trocadora de nibus e d graas a Deus por ter esse emprego, pois o
marido est desempregado h mais de um ano, fazendo um biscate aqui e outro ali, de modo que
ela quem de fato sustenta financeiramente a casa. Recentemente foi chamada escola da filha, para
ser informada de suas inmeras faltas e de que esta havia falsificado a assinatura do responsvel no
boletim. Acrescenta que Rassa lhe disse que falsificou a assinatura por medo de que o pai tomasse
conhecimento de suas notas. A filha prometeu no repetir tal conduta e disse que s faltava s aulas
porque no conseguia se concentrar, no entendia a matria dada e que, por isso, no tinha como
fazer os deveres de casa.
A adolescente indagada acerca das dores de cabea e das crises de choro, mas a me quem toma
novamente a palavra para dizer que a filha j fez muitos exames e que os mdicos nada descobriram.
Fez exame clnico, eletroencefalograma EEG e exame oftalmolgico. Este ltimo acusou a necessidade de culos, os quais j foram feitos. Ela gostaria de que a filha fizesse uma tomografia, mas os
mdicos no pediram e no sabe como conseguir. Quanto s crises de choro, considera-as sem motivo. Em seguida, observa que a filha vive de mau humor e nunca a auxilia nos trabalhos domsticos.
Diz que leva uma vida muito difcil pois, alm de trabalhar muito, o marido bebe diariamente. Ele no
acredita em psicologia, diz que tudo isso uma grande besteira e que filho que no apanha no d
nada na vida, pois educao se recebe em casa.
A famlia composta de quatro pessoas. Rassa tem um irmo cinco anos mais velho, que largou os
estudos depois da 6 srie. No momento, est desempregado como o pai. Durante toda a entrevista,
a adolescente pronuncia apenas uma frase em um tom entre a queixa e o desafio: Minha me uma
idiota, ela devia se separar daquele homem, no gosto dele nem do meu irmo! Solange, porm,
fala em voz baixa e submissa: No tenho como me separar, ela pensa que fcil. Onde iramos
morar?
107
A psicloga decide encerrar a entrevista ao perceber que as duas, me e filha, esto visivelmente
tensas e comeam a discutir uma com a outra. Foi agendada nova consulta e solicitada a presena
dos pais.
Refletindo e discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso?
Que aes prioritrias devem ser desenvolvidas?
Que profissionais voc envolveria nesse caso?
Que outras informaes voc gostaria de ter para um melhor planejamento das estratgias a serem implementadas?
Abordagem e conduta
Problemas escolares: absentesmo, falta de concentrao e de compreenso da matria e falsificao de documentos
- Solicitar escola um relatrio pedaggico da adolescente;
- Conversar com a adolescente sobre as dificuldades enfrentadas no cotidiano escolar;
- Discutir com Rassa o significado da falsificao de documentos;
- Discutir com a adolescente o significado da escolarizao para seus projetos futuros.
Relao familiar conflituosa, dores de cabea, crises de choro
- Marcar entrevistas individuais para a adolescente e a me;
- Discutir com a adolescente a importncia de fazer um contato com o pai;
- Analisar com a me sua conduta paradoxal: desconfiana em relao aos resultados dos exames mdicos j
realizados, ao mesmo tempo em que deseja que os mdicos peam mais exames;
- Conhecer melhor os papis que cada componente da famlia desempenha e a interao entre eles;
- Refletir com Raissa sobre os principais problemas de atrito na sua relao com a famlia;
- Determinar se h outras manifestaes de depresso (transtornos alimentares, alteraes do sono, iderio suicida, mudanas comportamentais com a famlia, amigos etc.).
Desemprego do pai e do irmo mais velho
- Solicitar a participao do servio social, para acompanhamento das questes relacionadas ao desemprego do
pai e do irmo mais velho.
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2 parte
Rassa comparece sozinha no dia combinado e avisa que a me no vir entrevista porque est trabalhando. Diz, tambm, que o pai lhe avisou que no vai comparecer. Comea repetindo que no entende
por que a me no se separa, pois seu pai um bruto que a xinga quase todos os dias. H noites
em que no consegue pegar no sono um s instante, porque ouve o pai chamando a me de piranha
e dizendo que, a qualquer hora, vai botar todos para fora de casa, porque a casa dele. Conta que o
irmo igualzinho ao pai, j bateu diversas vezes nela e ningum fez nada. A me o manda parar, mas
no tem autoridade para impedir. Parece at que ela tambm tem medo dele! conclui Rassa.
Acerca das dores de cabea, diz que so antigas e melhoram um pouco quando usa os culos com mais
freqncia, mas sente-se muito feia com eles. Indagada sobre sua situao escolar, observa inicialmente que no tem tido vontade de estudar. Sabe que no vai passar mesmo de ano e, a essa altura, tanto
faz ir ou no aula. Gostaria de j ser maior de idade, para largar de vez os estudos. Acrescenta: De
que adianta estudar?! No vou dar em nada mesmo, como diz meu pai. Em seguida, aborda o assunto
da falsificao da assinatura, dizendo que no v nenhum mal nisso, muita gente faz o mesmo. Na
verdade, como sua me j havia relatado, temia dar ao pai mais um motivo de briga.
Refletindo e discutindo
Como trazer a famlia para o atendimento?
Como analisar o relacionamento de Rassa com seu irmo?
Como voc v a postura da adolescente diante do ato de falsificao de assinatura?
Que outros profissionais devem ser acionados para contribuir com a sade de Rassa?
Abordagem e conduta
Violncia fsica intrafamiliar, violncia entre irmos, violncia de gnero, medo da reao paterna
- Analisar o universo relacional de Rassa com seu irmo, para identificao do nvel de agressividade e resilincia;
- Comunicar adolescente a necessidade de notificao ao Conselho Tutelar, como medida protetiva, com vistas
intimao do pai e do irmo para que respondam pelo uso da fora fsica contra outros membros da famlia;
109
3 parte
Rassa comparece em companhia da me, que a aguarda do lado de fora da sala. Exibe a fisionomia
to fechada quanto na primeira vez em que compareceu ao ambulatrio. Comenta que se considera
uma pessoa extremamente infeliz e gostaria de morrer. Diz que no v nenhuma razo para continuar
vivendo e encadeia com o comentrio de que o namorado decidiu terminar com ela, alegando que
no adiantava namorar se ele mal podia v-la. At dois meses atrs, estava namorando um rapaz bem
mais velho, que j fora casado e tem uma filhinha de dois anos. Segundo Rassa, no dia em que o pai
descobriu tal fato, a mesmo que as coisas ficaram piores. Proibiu-a de voltar a se encontrar com o
namorado e lhe disse que, se aparecesse grvida, podia esquecer que tinha pai, me, irmo e casa.
A jovem acrescenta, ento, novamente em tom de desabafo: Eu no sei que mania ele tem de ficar
repetindo que eu vou engravidar, se eu nunca transei com ningum! Um dia em que ele estava bbado,
chegou a gritar comigo: filha de piranha, piranha !
Durante toda a entrevista, no diz uma s palavra sobre suas dores e relata que os pais passaram uma
semana inteira sem brigar entre si e com ela. De forma ligeiramente no compromissada, ou seja, parecendo relatar um fato banal, observa que o irmo tampouco lhe bateu na semana que passou. Acha
que ele deve ter conseguido um emprego, porque ficou mais tempo fora de casa. O fato, acrescenta
ento, que os dois no se dirigiram a palavra e a semana lhe pareceu mais tranqila.
A psicloga combina com Rassa que pediro a ajuda da me, no intuito de trazer o pai ao ambulatrio
e para que lhe seja esclarecida a diferena entre suas prprias fantasias e a conduta da filha. Aps a
entrevista com Rassa, a me chamada sala. Esta volta a falar espontaneamente das dificuldades
com o emprego e da impossibilidade de separao. A psicloga marca novamente entrevistas individuais para ambas.
110
Refletindo e discutindo
Que fatos novos apareceram neste encontro?
At que ponto voc acha que os conflitos familiares podem estar na origem dos sintomas depressivos da adolescente?
Como avaliar a possvel idia suicida da adolescente?
Abordagem e conduta
Alcoolismo do pai, Fantasias do pai acerca da sexualidade da filha
- Intimar a presena do pai: lev-lo a reconhecer a necessidade de ajuda para os problemas de relacionamento
com a filha e a esposa, e para o alcoolismo;
- Idias suicidas da adolescente;
- Propor jovem um atendimento psicolgico continuado, visando a anlise dos motivos subjacentes idia de
suicdio: verificar se expressam um autntico desejo de morte ou indicam uma angstia de perda do amor, ou
ainda, um possvel trabalho de luto pela perda de um ideal.
Sentimentos de impotncia e impossibilidade por parte da me
- Oferecer me um espao para falar de sua prprias questes, dando-lhe conhecimento da existncia da Lei
Maria da Penha e de recursos jurdicos tais como a Delegacia da Mulher.
Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Sade, como no esquema abaixo:
Esquema Equipe de Sade
Problema
Aes
Membros da equipe
LEMBRETES
- O silncio perpetua a violncia.
- A famlia como lugar de proteo e cuidado , em muitos casos, um mito.
- O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei 8.069, de 13/07/1990, que regula os direitos da
criana e do adolescente coloca no Captulo 3 Do direito convivncia familiar e comunitria,
artigo 19: Toda criana ou adolescente tem o direito a ser criado e educado no seio da famlia e, ex111
113
114
. SCHRAIBER, L.B. et al. Violncia di e no direito: a violncia contra a mulher, a sade e os direitos humanos.
So Paulo: Ed. UNESP, 2005.
. SOCIEDADE Brasileira de Pediatria. Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e na adolescncia: orientaes para pediatras e demais profissionais que trabalham com crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: 2001.
. SOCIEDADE Brasileira de Pediatria SBP e FEDERAO Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
FEBRASGO. Adolescncia, contracepo e tica diretrizes.
. TAQUETTE, S.R., VILHENA, M.M., SANTOS, U.P.S., SANTOS, F.K. Ocorrncia de abuso sexual e risco de doenas
sexualmente transmissveis: um estudo transversal com adolescentes. Revista de Enfermagem da UERJ 2004;
12(1): 76-82.
. ______ et alii. Violncia contra a mulher adolescente/jovem. Rio de Janeiro: EdUERJ,2007.
. TORRES, J.H.R. Aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia. Consulta feita pelo Ministrio da Sade, disponvel em http://www.saude.gov.br
. WORLD Health Organization. Guidelines for medical-legal care for victims of sexual violence. Genebra: WHO,
2003.
. ______. Preventing child maltreatment: a guide for taking action and generating evidence. Genebra: WHOISPCAN, 2006.
Sites de interesse:
BVM Biblioteca Virtual da Mulher http://www.prossiga.br/bvmulheres/cedim/
BVSR Biblioteca Virtual de Sade Reprodutiva http://www.prossiga.br/fsp_usp/sadereprodutiva/
Publicaes Virtuais https://sistema.planalto.gov.br/spmulheres/biblioteca.cfm
http://www.saude.rj.gov.br/ViverSaude/Infos/Violenc2.htm
http://www.dhnet.org.br/direitos/sos/violencia/violencia.html
http://lildbi.saude.gov.br/cgi-bin/wxis.exe/iah_txtc/?IsisScript=iah/iah.xic=P&base=txtc
http://www.saude.gov.br/editora
http://www.saude.gov.br/bvs
http://www.abrapia.org.br
117
118
Anexo I
Instrumentos jurdicos
Instrumentos
Instncias
Internacionais
Constitucionais
Leis Federais
. A norma tcnica de preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia domstica e sexual contra mulheres e adolescentes, de 2005.
Normativas
Polticas pblicas
119
120
Anexo II
Programa de atendimento
mulher vtima de violncia
AVALIAO E TRIAGEM
Negativo
Sem suspeita
Positivo
Suspeita
Fim do protocolo
No-confirmado
Avaliao pela
equipe de sade
Confirmado
Ingresso no protocolo
(com o acordo da paciente ou
seu responsvel)
Paciente ou responsvel
no aceita
Registro e notificao
Procedimentos
(rgos legais/proteo)
Diagnstico situacional
(relatar caso equipe: definio,
prognsticos e estratgias)
Positivo
Exames clnicos
Visita domiciliar
Cuidados clnicos/
sade mental
Abordagem
Outra
Grupos de auto-ajuda/
comunitrios
Registro
Extrado do Caderno de Ateno Bsica n 8 Violncia intrafamiliar, orientaes para a prtica em servio Ministrio da Sade, 2002.
Constituio Federal, Cdigo Penal e Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).
121
122
Anexo III
Grfico de crescimento NCHS
123
124
Anexo IV
Tabela de Tanner
Desenvolvimento puberal feminino
Mamas
Plos pubianos
P1
Mamas infantis.
Fase de pr-adolescncia
(no h pelugem).
M2 8-13 anos
P2 9-14 anos
M3 10-14 anos
P3 10-14 anos
M4 11-15 anos
P4 11-15 anos
M5 13-18 anos
P5 12-16 anos
M1
125
126
127
Secretaria Especial de
Polticas para as Mulheres
128
Livros Grtis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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