UNIVERSIDADDECONCEPCIN

ESCUELADEKINESIOLOGA

TCNICASKINSICAS
[InvestigacinBibliogrfica]

Klgo.Lic.NyadeBahamondesCeballos.
Klgo.Lic.AlejandraSoledadJaraAgurto.
Klgo.Lic.DanielaAlejandraPrezJimnez.
Klgo.Lic.PatriciaGneccoMuoz.
Klgo.Lic.JavierSalasOyarzo.

CONCEPCIN2008

TabladeContenidos

INTRODUCCIN............................................................................................................................................4

TCNICASDEPERMEABILIZACINDELAVAAREAYTRANSPORTEDEMOCOBRONQUIAL.........................5
Fuerzasquegobiernaneltransportedemocobronquial..................................................................................5
CompensacinenunTransporteMucociliarinsuficiente....................................................................................6
TransportedeMocoenEnfermedadesdelSistemaRespiratorio.......................................................................6
RiesgosdeunTMCinsuficiente............................................................................................................................7
UsodeDrogasMucoactivas.................................................................................................................................7

TCNICASDEPERMEABILIZACINODESOBSTRUCCIONBRONQUIAL.............................................................8
I)TCNICASINFLUENCIADASPORLAFUERZAGRAVEDAD...................................................................................9
POSICIONAMIENTO...............................................................................................................................................9
DRENAJEBRONQUIAL(DB)................................................................................................................................11

II)TCNICASDECHOQUE....................................................................................................................................15
PERCUSINDELTRAX......................................................................................................................................15
VIBRACIONES.....................................................................................................................................................18

III)TCNICASDECOMPRESINDELGAS............................................................................................................21
TOS.....................................................................................................................................................................21
PRESINESPIRATORIA.......................................................................................................................................23
TCNICADEESPIRACINFORZADA(TEFoHUFF)oACELERACINDELFLUJOESPIRATORIO(AFE).................24
TCNICASDEESPIRACINLENTA.......................................................................................................................26
1) ESPIRACINLENTATOTALGLOTISABIERTAENDECBITOLATERAL(ELTGOL)..................................27
2) ESPIRACIONLENTAPROLONGADA(ELPr)............................................................................................29
3) BOMBEOTRAQUEALESPIRATORIO(BTE)............................................................................................30
4) DRENAJEAUTOGNICO(DA)...............................................................................................................32

CICLOACTIVODELARESPIRACIN.......................................................................................................................35

TCNICASINSTRUMENTALESDEDESOBSTRUCCIONBRONQUIAL.................................................................36
COUGHASSISTINEXSUFFLATOR........................................................................................................................36
COMPRESINDEALTAFRECUENCIADELAPAREDTORCICA(HFCWC)...........................................................39
VENTILACINPERCUSIVAINTRAPULMONAR.....................................................................................................40
TCNICASASPIRACIN(SETSNT)........................................................................................................................

TCNICASQUEUSANPEP...................................................................................................................................46
PEEPMASK....................................................................................................................................................47
THERAPEP.....................................................................................................................................................48
TERAPIAOSCILATORIAPEP(OPEP)....................................................................................................................48
FLUTTERVRP1..............................................................................................................................................48
SISTEMAPEPOSCILANTEBUCAL:RCCORNET..............................................................................................50
SISTEMAPEPOSCILANTENASAL...................................................................................................................51
TERAPIAPEPVIBRATORIO:ACAPELLA..........................................................................................................51
PEPV/SOPEP......................................................................................................................................................52


TCNICASVENTILATORIAS..........................................................................................................................53
TCNICASDEREEDUCACINRESPIRATORIA.......................................................................................................53
1) EJERCICIOSDEREEDUCACINDIAFRAGMTICA..................................................................................55
2) RESPIRACINALABIOSFRUNCIDOS(RLF)...........................................................................................57
3) VENTILACINDIRIGIDAENREPOSOYENLASACTIVIDADESDELAVIDADIARIA.................................59
4) MOVILIZACIONESTORCICAS..............................................................................................................59
HIPERINFLACINMANUAL(HM)..........................................................................................................................60

TCNICASDEENTRENAMIENTODELAMUSCULATURARESPIRATORIA.....................................................5661

TCNICASDEFORTALECIMIENTODELAMUSCULATURARESPIRATORIA.............................................................61
Tcnicasparalarecuperacinymantenimientodelafuerzamuscularrespiratoria......................................62
Ejercicios diafragmticos contra resistencia ........................................................................................62
Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiracin...................................................................62
Tcnicasparaelmejoramientodelaresistenciamuscularrespiratoria..........................................................63
Hiperpnea voluntaria isocpnica...........................................................................................................63
Inspiracin a travs de la va area parcialmente ocluida: Pflex.........................................................63
Ejercicios contra resistencia espiratoria................................................................................................64
Tcnicasparaelmejoramientodelafuerzaylaresistenciamuscularrespiratoria.......................................64
Ejercicios inspiratorios contra resistores umbral (Thereshold)...........................................................64
Inspirmetroincentivo..................................................................................................................................66

DISCUSINYCONCLUSIONES............................................................................................................................70

BIBLIOGRAFA.....................................................................................................................................................71

Introduccin
La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) constituye una intervencin ampliamente utilizada en
pacientes con enfermedades de las vas respiratorias. Su objetivo principal es facilitar el
transporte de secreciones y con ello, disminuir la retencin de secreciones en las vas
respiratorias.Histricamente,laKTRconvencionalhaconsistidoenunacombinacindetcnicas
deespiracinforzada,drenajepostural,percusin,yvibracin.

Las tcnicas de KTR ms utilizadas por los kinesilogos son: drenaje bronquial, hiperinsuflacin
manual,percusiones,vibracionesysuccinendotraqueal.Laterapiaserealizacombinandoestas
tcnicas,(Stiller,K.ycols,2000)independientedelacondicinfisiopatolgicadelpaciente,conel
objetivooptimizareltransportedeoxgeno,maximizarlaoxigenacin(V/Q),minimizaroprevenir
la retencin de secreciones bronquiales y expandir o prevenir atelectasias en los diferentes
segmentospulmonares(Caviedes,I.,2000).

En el presente trabajo profundizaremos en el conocimiento de diversas tcnicas de KTR tanto

convencionalescomoinstrumentalesconelfindeconocersufundamentacin,tcnicacorrecta
deejecucin,limitacionesyademsexponerlaevidenciacientficaqueavalasuutilidad.

TCNICASDEPERMEABILIZACINDELAVAAREA
YTRANSPORTEDEMOCOBRONQUIAL

DentrodelastcnicasdeKTR,lasquemayormenteseutilizansonlasdepermeabilizacindelavaareajunto
con las de movilizacin de secreciones. Dado que las tcnicas de permeabilizacin, buscan una mayor
efectividad del transporte mucociliar, debemos primero entender cmo funciona este transporte en el
organismo, cmo est constituido, de qu forma se altera con algunas patologas y cmo se puede lograr
modificarconlaprcticamdica.

Uno de los mecanismos de defensa ms importante del sistema respiratorio, es la produccin de secrecin
bronquialyeltransportecontinuodeestassecrecionesdesdelavaareaperifricahastalaorofaringe.
Lasecrecinbronquialesunfluidoheterogneoconstituidoprincipalmenteporagua(95%),ymacromolculas,
glucoprotenascidas(2%),lpidos(0,51%)yotrasprotenasenmenorproporcin.Estasecrecinsedivideen
doscapas:lamssuperficialofasegel,contienelamayorpartedeglucoprotenas,eselsticoyviscoso,donde
quedan atrapadas las partculas depositadas. Otra parte profunda, conocida como fase sol, que est en
contactoconlazonaapicaldelasclulasepiteliales,esricaenaguaycontieneuntensoactivoprovenientedel
sistemaalveolarqueaseguralacapacidaddedeslizamientoyelefectoantiadhesivoalcompararseconlafase
gel.Portantolafasesol,menosviscosayelstica,otorgalacondicinidealparaelmovimientodeloscilios
dentrodeella.

Las caractersticas fsicas del moco son la viscosidad, elasticidad, filancia, y adhesividad, de las cuales la
elasticidadylaviscosidadsonlasmsimportantes,yaquelepermitenatraparpartculasyascendercontrala
gravedad.Lacombinacindeestaspropiedadesdeterminaenpartelaeficaciadeltransporteciliar.

Elmocoesproducidoporclulascerosas,clarayneumocitotipoII.Seproducemayormenteenlavaarea
perifrica, donde el transporte es mayor, pero la capacidad de transporte dado por el flujo espiratorio es a
nivel de la va area central. De este modo el transporte del moco bronquial est gobernado por fuerzas
mecnicas,comoelbatidociliaryelflujodeaireespiratorio,quesecontrarrestanconlasfuerzadefriccine
inerciadelmoco.

Elreadelasuperficiedetransporte,estdeterminadoporelnmeroydimetrodelavaarea.Desdelava
area central a la perifrica, el dimetro disminuye, pero el dimetro total de la va area aumenta
exponencialmentedebidoalaumentodebifurcacionesaestenivel,porloqueeltransporteaumentadesdela
vaareacentralalaperiferia.

Fuerzasquegobiernaneltransportedemocobronquial

1. Transporte Mucociliar (TMC). El moco es transportado por el batido coordinado de cilios. Las clulas
ciliadasseencuentrandesdelatrqueahastalosbronquiolosterminales.Duranteelbatidolosciliosllegan
alacapageldelmocoyhaceavanzareltapizmucoso,luegoenlafasesolseenderezan,yvuelvenarepetir
el movimiento. La coordinacin del batido ciliar, a ritmo determinado, ofrece una pequea fuerza de
cizallamientoalafasegel,generandocondicionesreolgicasfavorablesparaeltransportedelamucosidad
hacialanasofaringe.Ladisminucindelasuperficietotaldelavaarea,desdelaperiferiahacialazona
central,esproporcionalaladisminucindelnmerodeclulasciliadas,porloqueestazonatienemenos
capacidaddeTMC,peroestosecompensaenparte,poraumentodelafrecuenciadelbatidociliar,yporla
velocidaddelflujodeaire(RespCare2007;52(9):11501158).

2. TransporteporFlujoEspiratorio.Estedependeprincipalmentedelavelocidaddelflujo,determinadoporel
dimetro de la va area y la presin generada por los msculos espiratorios. El flujo es mayor en la va
areacentral,porestoeltransporteesmayorenesazona.Durantelaespiracinforzada,lavaareaes
comprimidaporlapresintransmural,elestrechamientodelasvasaumentalavelocidaddelflujo,porlo
tantoaumentaelTMC.Sepuedegenerarpresinespiratoria,pormediodetos,oespiracionesforzadas.

Sepuedegenerarpresinespiratoria,pormediodelatos,oporespiracionesforzadas.
Latosseiniciaconelcierredelaglotis,seguidadeunacontraccinisomtricaenrgicadelosmsculos
espiratorios, lo que genera un aumento de presin intratorcica, que produce una rpida apertura de
glotis,conunaexpulsinviolentadeaire.
La espiracin forzada se inicia con glotis abierta y permanece as durante la maniobra. Requiere una
contraccinrpidaydinmicadelosmsculosespiratorios.Laespiracinforzadarepetida,conintervalos
cortosdetiempoentreespiraciones,podrareducirlaviscosidaddelmucusymejorarsutransporte(por
reajuste temporal de las glicoprotenas), ms que con intervalos largos de tiempo entre espiraciones
(conceptobasadoenconclusionesdeRahm).

CompensacinenunTransporteMucociliarinsuficiente.(RespCare2007;52(9):11501158).
El TMC afectado puede ser compensado en parte por el trasporte del moco por el flujo espiratorio. La
efectividaddeestetransporteesilustradoenpacientescondisquinesiaciliarprimaria,quienesnotienenun
TMCefectivoporqueundefectoenlascilias.
Solo con el transporte por el flujo areo las vas areas pueden ser limpiadas de un alto porcentaje de
partculasinhaladas.Sinembargolaefectividaddelaespiracinforzadapuedeserlimitadaenpacientescon
obstruccindelflujoareoy/ocolapsodinmicodelasvasareas,yaqueselimitaelflujoylavelocidaddel
aireenlasvasareasperifricas,yladisminucindelavelocidadsignificaTMCmenoseficaz.
En pacientes con una va area inestable (enfisema), compresin dinmica (generalmente favorecido por el
transporte de moco) puede causar colapso completo de la va area sin flujo de aire local. Esta va area
colapsadaescausadaporlabajapresinderetraccinelstica,quetrasladaelpuntodecompresindinmica
alasvasareasperifricas,estaamayorpresintrasnmural.
En algunos pacientes, la tos frecuente puede tener efectos adversos, como lo son las fracturas costales o
vmitos. La tos incrementa el gasto de energa y puede causar fatiga. En estos pacientes la tos debera ser
suprimidaenciertaforma,ylaespiracinforzadadebeserconsideradacomounaalternativa.

TransportedeMocoenEnfermedadesdelSistemaRespiratorio.
Confrecuenciaeltransportedelmocoestdisminuidoenpacientesconenfermedadespulmonarescrnicas
comoAsma,EnfermedadPulmonarObstructivaCrnica(EPOC),FibrosisQustica,ypacientesquepresentan
unadisfuncinenelcontroldelatosodelaglotis. (RespCare2007;52(9):11501158).

Asma:Condicinquesecaracterizaporepisodiossbitosdedisneaybroncoespasmos.
Durantelosepisodiosdeasma,existeunfactorinhibidorquedisminuyelaactividadciliar,perturbandoel
batido, disminuyendo as su eficacia, pero la inhibicin del batido ciliar, tambin puede ser causada por
propiedadesfsicasanormalesdelmoco.
La hipersecrecin bronquial y cambios en el flujo, o en las propiedades de superficie del moco, pueden
disminuir la actividad ciliar, por lo que el transporte puede estar severamente disminuido en estos
pacientes,msanduranteelsueo.Despusdeunaexacerbacin,elTMCpuedenormalizarseopuede
seguirdisminuido,apesardeloscambiosfavorablesenlaviscoelasticidaddelmoco.

EPOC: Enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo. Estos pacientes presentan una
variabilidadenlaobstruccinycolapsodelavaarea.ElTMCenellosestnormalmentedisminuido.Esto
puedeserporeltabaquismoqueinducelaparlisisdeloscilios,oporinfeccinbacteriana.
Una va area colapsada durante la tos, o la incapacidad de generaruna tos efectiva, puede favorecer la
retencindesecreciones.Alcontrariodelospacientesconasma,elTMCnoserecuperacompletamentey
puede disminuir progresivamente debido a la prdida del epitelio ciliar por infecciones recurrentes y la
progresiva inestabilidad de la va area. Adems la hipersecrecin presente en estos pacientes, puede
disminuireltransporte.

 FibrosisQustica(FQ):Tipodeenfermedadpulmonarcrnicamscomnenniosyadultosjvenes,que
puede ocasionar la muerte prematura. Inicialmente tienen una funcin ciliar normal y tos efectiva. Sin
embargo,duranteelcursodelaenfermedad,disminuyetantoeltransportecomolafuncinpulmonar.
Las caractersticas reolgicas del mucus en esta enfermedad son comparables con los pacientes con
bronquitisobstructiva.Probablemente,lamalalimpiezademocoenFQsearesultadodeunaadhesividad
anormaldelmoco,demodoquelapequeavaareaperifricapuedesercompletamenteobstruidapor
ste. La hipersecrecin y la obstruccin crnica pueden causar infecciones respiratorias recurrentes que
puedendisminuiranmselTMCycausarunatosdisfuncional.

Disfuncin Nueromuscular en el Mecanismo de la Tos: Pacientes con debilidad de los msculos

espiratorios,oproblemaanivelbulbarpuedennosercapacesdegenerarelflujomximosuficientepara
una tos eficaz. Una disfuncin bulbar severa, es ms comn en pacientes con esclerosis lateral, atrofia
muscularespinaltipo1,yparlisispseudobulbaretiolgicadelSNC.Laincapacidaddecerrarlaglotispuede
resultar de una completa prdida de la habilidad de la tos, pacientes con enfermad del SNC, como la
esclerosismltiple,puedeperderviolentamentelatosperomantenerelreflejotusgeno.Unalesindel
cerebelo,odelosgangliosbasales,amenudoresultanconunatosinefectivaeincordinada.

RiesgosdeunTMCinsuficiente

CuandoelTMCesinsuficiente,elmocosepuedeconvertirenunfactorderiesgo,envezdeunmecanismode
defensa.Yaquepuedefacilitarlacolonizacinbacteriana,conduciendoainfeccionesrepetidasyexacerbadas
delasvasrespiratorias,particularmenteenEPOCyFQ.
Prescott y col, encontraron que la hipersecrecin crnica de moco es un predictor significativo de EPOC
relacionadoconlamuerteporinfeccinpulmonar,peronoporlamuertesininfeccinpulmonar.Sugiriendo
quelaestasisdelmocopuedeconduciralainfecciny,porende,alamuerte(RespCare2007;52(9):1150
1158).

UsodeDrogasMucoactivas

Dado que el moco en exceso puede ser resultado de un proceso inflamatorio y de cambios estructurales
asociados a l. Por lo mismo, el tratar el moco, no significa tratar la enfermedad en s, especialmente si los
cambiosquehanproducidoelaumentodelaproduccindemocosonirreversibles.

Lasdrogasmucoactivassepuedencategorizardecuatroformas:
a) Expectorantes:fluidificanlassecreciones(reducenlaviscosidad)ayudandoasaexpulsarelexcesodemoco
acumuladoenelaparatorespiratorio.Seadministranporvaoral,comoagentesnicosoencombinacin
conotrosfrmacos,parafacilitarelflujodesecreciones.
b) Mucolticos:puedendestruirdistintasestructurasquimicofsicasdelasecrecinanormal,obteniendouna
disminucindelaviscosidadfacilitandolaeliminacin.Lafluidificacindelmocoreducelaretencindelas
secrecionesyaumentaelaclaradomucociliar,disminuyendolafrecuenciaeintensidaddelatos.
c) Mucocinticos:facilitaneltransportedelatos
d) Mucorreguladores: supresores de mecanismos base en la hipersecrecin crnica de moco como los
glucocorticoides.

AunquelahipersecrecindemocoestasociadaconlamorbilidadymortalidadesenelAsma,EPOCyFQ,hay
controversia relacionada con el valor teraputico de drogas que afectan las propiedades del moco. Sin
embargo,haynumerososcomponenteseneldesarrolloqueapuntanalaliviodelahipersecrecindemocoen
la va area. Para la mayor parte, el mecanismo de accin de estos componentes es desconocido o
incompletamentecaracterizado(RespCare2007;52(9):11761197).

TCNICASDEPERMEABILIZACINODESOBSTRUCCIONBRONQUIAL

Enlosltimosaoslafisioterapiadeltraxhatenidounpapelimportanteeneltratamientodelospacientes
hospitalizadosyambulatoriosnosoloconfincurativo,sinotambinconfinpreventivo.

LaKTRysusefectosbenficossobreelrboltraqueobronquial,esunaeleccinimportanteparafavorecerel
TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstruccin bronquial y evitar complicaciones secundarias, en
pacientes que por circunstancias intrnsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vas
areas.

TradicionalmentelastcnicasutilizadasenKTRseclasificandelasiguientemanera:
tcnicasdedesobstruccinbronquialodepermeabilizacindelavasarea
tcnicasdereexpansinpulmonaroventilatorias

Las tcnicas de permeabilizacin de las vas areas vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo,
tomando auge en los aos 50 con la epidemia de la poliomielitis, convirtindose en uno de los pilares
teraputicos que favorecen la eliminacin de secreciones bronquiales,evitando el deterioro funcional de los
pacienteshipersecretores.

DentrodelastcnicasdelaKTRmsconvencionalesusadasencontramos:
Drenajebronquialopostural
Percusin
Vibracin
Maniobrasdeasistenciadelatos
Succinendoonasotraqueal
TcnicasdeEspiracinForzada(TEFOHUFF)oAceleracindelFlujoEspiratorio(AFE).

Las ltimas tcnicas manuales para facilitar la eliminacin de las secreciones fueron desarrolladas por
fisioterapeutaseuropeosyutilizanflujosespiratorioslentos.Entreellasencontramos:
EspiracinLentaconGlotisAbiertaenDecbitoInfralateral(ELTGOL)
EspiracinLentaProlongada(Elpr)
BombeoTraquealEspiratorio(BTE)
Drenajeautognico(DA

Entrelastcnicasinstrumentalesutilizadasenladesobtruccinbronquialestn:
Coughassistenexsufflator
Fluttervrp1
TcnicaqueusanPEP
Debido a las ltimas investigaciones en tcnicas teraputicas desarrolladas en Espaa y Europa, con el
propsitodedebatirlasserealizlaConferenciadeConsensodeFisioterapiaRespiratoriaenLyon(Francia)
en 1994. De acuerdo al informe de esta conferencia las distintas tcnicas fisioteraputicas se clasificaron en
funcindelfenmenofsicoempleado:
lagravedad
lasondasdechoque
lacompresindelgas.

I)TCNICASINFLUENCIADASPORLLAFUERZAGRA
AVEDAD

ONAMIENTO
POSICIO
Esunattcnicaqueco
onsisteengirarreltroncosobresuejeparamejorarlaexp
pansinpulmonarylaoxigen
nacin
arterial,variandodesdelosdecbittoslateralesalaposicinpro
ono.Lospacien
ntesdebenrottarporsusmed
dioso
ersonal del eq
quipo de salud
d. El objetivo
o principal es favorecer y optimizar la relacin
con asiistencia del pe
ventilaccinperfusin (V/Q),paramejorarlaoxigeenacindelpacciente,expresaadacomounaumentodelaP
PaO2.

mento:
Fundam
Cuando
oseestablece unadiferenciaadepresinen
ntrelosextrem
mosdeunconductopermeable,elcontenidose
diriged
desdeelextrem
modemayorp
presinhaciaeeldemenorprresin.Enelsisstemarespiraatorio,poraccinde
los mssculos inspirattorios, el volumen del traxx aumenta creendose una presin
p
intraalveolar inferio
or a la
atmosfrica,haciendo
oqueelaireseedirijahacialo
osalvolos;alcesarlaaccin
nmuscularlostejidospulmo
onares
yeltraaxvuelvenasu
uposicininiciial.

pulmnsano,e
existeunadiferenciadepressinpleural,sieendostamayyorenlospicesqueenlasb
bases.
Enunp
Estohaacequelospicesestnmsdistendidos,eesdecirconmayorvolumen preinspiratorrioqueenlasb
bases.
Estohacequelacomplianceseamaayorenlasbasespulmonaressqueenlosp
pices.
orcambiodevvolumenenlossalvolosbasaales,conrespeectoa
Dadoquedurantela inspiracinoccurreunmayo
ndrnmayorveentilacin,ylaperfusintam
mbinsermayyorporefectodelagravedad
d.
losapiccales,stosten

porcambiosp
posturales,exisstirsiemprem
mayor
Puesto queelefecto sobrelarelaccinV/Qest determinadop
nas dependien
ntes del pulm
mn. En las zo
onas no depeendientes, la mayor
m
ventilaccin y perfusin en las zon
distensinaseguraun
namayorestab
bilidadalveolarr,esdecir,men
norprobabilidaddecolapso..

s utiliza como
o medida teraaputica para favorecer la ventilacin
v
en
n zonas pulmo
onares
El posiccionamiento se
compro
ometidasporccolapsoalveolaar.Eneladulto
o,seutilizalaeestrategiapulmnenfermo
oarriba,esdeecir,la
zona affectada se co
oloca en posiccin no depen
ndiente lo quee permite mayor estabilidad alveolar y mejor
oxigenaacindadoqueperfundemselpulmnssano.Adems comoexistem
menorperfusi
nenelpulmnno
depend
diente,elimpactodelpasodeesangrevenossaalacirculacinarterialesmenor.

10

Evidencia
Ibanez y col. estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con afectacin unilateral. La
Pa02/Fi02mejorenformasignificativacuandolospacientesfuerondecubitadosconelpulmnafectadoen
posicinnodependiente.
Rivarycol.tambinencontraronunaumentosignificativodelaPa02cuandoutilizaronlaestrategiapulmn
enfermoarribayunadisminucindelamismaconelpulmnafectadoenposicindependiente.
Prokocimerycolestudiaron6pacientesyhallaronaumentosignificativodelaPaO2conpulmnafectoarriba.
Seatonycol.estudiaronloscambiosdeposicinenpacientescontoracotomaparadeterminarlosefectosen
elintercambiogaseoso.Seestudiaron12pacientessometidosalobectomaportumorpulmonar24hrsantes
delaintervencin,congasometraarterial(PaO2,PaCO2,PAPaO2,yVd/Vt)ensupinoyenDLizquierdoy
derecho. No hubo diferencias significativas en el intercambio gaseoso previo a la operacin. Sin embargo,
despusdelatoracotoma,laPaO2fuesignificativamentemayorcuandosedecubitconelpulmnafectado
enposicinnodependiente.
Laposicinsemisentada(45)hasidoestudiadaencuantoasuefectosobreelreflujogastroesofgicoysu
incidencia de aspiracin y probabilidad de neumona nosocomial. Torres y col. estudiaron 19 pacientes
ventilados con Injuria Pulmonar Aguda. Demostraron que el tiempo en posicin supina comparada con la
posicinsemisentada,esunfactorderiesgopotencialdeaspiracindecontenidogstrico.Drakulovicycol.
encontraronunadisminucindelaneumonaasociadaaVMsinincidenciaenlamortalidad.
Respectoaldecbitoprono(DP),Leeycol.estudiaron22pacientesconSDRA,conPa02/Fi02basalde94,los
querespondieronconaumentosignificativodelaPaFidel20%durante12hrsenposicinpronoyquelos
quemejorrespondaneranlospacientesconmenorPa02/Fi02ymayorshuntalingresoyaquellosquetenan
menostiempodesdeeliniciodelSDRAalmomentodelapronacin.
Encuantoalaefectividaddelpronosobrevariablesdemorbilidadymortalidadexisteuntrabajocontroladoy
aleatorizado publicado el ao 2001 por Gattinoni y col. realizado en 28 unidades de cuidados crticos y
reclutaron en un perodo de casi tres aos 304 pacientes con IPA y SDRA (50% por neumona), Pa02/Fi02
promediode127,deloscuales152fueronaleatorizadosatratamientostandardms7hrsdiariaspromedio
enDPy152acuidadousual.LaPa02/FiO2mejor50%enelgrupoconventilacinenprono(p<0.02).La
mortalidadfuede23%alosdiezdas,50%almomentodesalidadeUTIy60.5%aseismesessindiferencias
significativasentrelosgrupos.
El tratamiento en prono puede requerir de personal ms entrenado y mayor cuidado por posibles
complicacionesgravescomoextubacininadvertida,desplazamientodevasvenosas,lesionescutneasetc.
ElposicionamientoesusadotambinparamejorarladisneaenpacientesEPOC.Comoessabidoladisnease
asociaadebilidadyfatigadelosmsculosrespiratorios.Unadelasestrategiasclnicamenteaceptadasesel
cambio de posicin de pacientes EPOC, debido que el posicionamiento aumenta la presin abdominal y
puedemejorarlascaractersticasintrnsecasdelosmsculosrespiratoriosysufuncin.
As tambin, el prono, en general mejora la fuerza del diafragma y disminuye la participacin de msculos
accesoriosenlarespiracin,reduciendoladisneaenelEPOCytambindisminuyelarespiracinparadojal.
O'NeillSycol,estudiaronlainfluenciadelposicionamientoenelaliviodeladisneaenpacientesconLCFA.
MidieronPIMaxyPEMaxen6posicionesdiferentesen40pacientesconavanzadaLCFAyen140personas
normalesparadeterminarqueposicininfluaenlafuerzadelamusculaturarespiratoria.Sedividieronlos
pacientes en dos grupos uno con limitacin moderada y el segundo con limitacin crnica del flujo areo,
basados en la medicin de la PIMax en la posicin bpedo si sta era mayor o menos de 35 cmH20. Los
resultadosmostraronquelaposicinpreferidaparalospacientesconlimitacincrnicaymoderadadelflujo
areo fue sentado con leve inclinacin hacia delante (seated leaningforward position). Las posturas
estudiadas no influyeron sobre la PEMax. Concluyendo que la posicin sentado con leve inclinacin hacia
delantefuelaposicinptimadondelospacientespodangenerarpresionesinspiratoriasmximasyobtener
asunaliviodeladisnea.

11

DRENAJEBRONQUIAL(DB)
Correspondealdrenajedesecrecionesporelefectodelagravedaddesdeunoomssegmentospulmonares
hastalavaareacentral(dondepuedenserremovidasportosoaspiracin).Porlotanto,tienecomoobjetivo
utilizarlagravedadparaasistirlamovilizacindesecrecionesdereasespecficasdelpulmn,verticalizandoel
bronquiosegmentarioolobar.Elsegmentopulmonarelegidoparaeldrenajedebeubicarseporsobrelacarina.

Fundamentos
Fsicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinacin de dos mecanismos: La fuerza de
gravedad y los cambios de posicin. Tericamente, la fuerza de gravedad produce un flujo se secreciones
bronquiales,asmejoraelclearancemucociliardelazonaadrenareincrementalacapacidadresidualfuncional
(CRF). En conjunto con otras tcnicas (como vibracin y percusin) puede mejorar la relacin ventilacin
perfusin(V/Q)yladistensibilidadpulmonarenelhemitraxnodependienteydisminuirlaresistenciadelava
area.

Lautilidaddelafuerzadegravedadestdemostradasobrelassecrecionesbronquialessiestassondevolumen
importante, si la viscosidad de la capa serosa es escasa, y sobre todo si son dirigidas a los grandes troncos
bronquiales(trqueaybronquiosprincipales).Porlotanto,susefectossemanifiestanespecialmentesobrelas
vasareasproximales,encondicionesespecialesdeinclinacin,humidificacinyreologa.
La duracin del DB flucta entre 15 y 60 min. dependiendo de la tolerancia del paciente y de los efectos
fisiolgicosqueseobtengan.

Sehandescritodiferentesposicionesparamovilizarsecrecionesdesdediferentessegmentospulmonareshacia
lavaareamscentral,ayudadosporlafuerzadegravedad.Eldrenajebronquialpulmonarpuededividirseen
DBinespecficooautognico(comnmentellamadodrenajebronquial)quenecesitaciertogradodedeclive,y
otrodrenajepulmonarespecficooselectivodescritocon11posiciones,usadasparadrenarselectivamenteel
lbulosuperior,inferior,medioylalngula,enpatologasbroncopulmonaressupurativaslocalizadas(abscesos,
bronquiectasias).

El primer requisito para definir con exactitud la posicin en la que el paciente debe ser colocado es el
conocimiento acabado de la disposicin anatmica de la segmentacin pulmonar. Antes de realizar la
maniobra se debe identificar con precisin el segmento pulmonar a drenar, mediante la combinacin de la
exploracinsemiolgicaylalecturaradiolgica.Unavezidentificadoelsegmentopulmonarpordrenarysino
existecontraindicacin,secolocaelpacienteenlaposicinrequerida(segnlastablas),maniobradenominada
drenajebronquialselectivooespecfico,tcnicadiferentealdrenajebronquialgeneralizadoonoselectivo,enla
queseutilizaexclusivamenteeldecbitosupino(DS)ylasdosposicionesdedecbitolateral(DL)(derechoe
izquierdo), procedimiento utilizado por lo general en el paciente internado en la UCI, en el que el
Trendelemburg e incluso el decbito prono (DP) pueden ser el punto de partida de importantes y variadas
complicacioneshemodinmicasyneurolgicas,situacinenlaqueelriesgosuperaconamplitudelbeneficios.

PULMNDERECHO

Apical
Posterior
Anterior
Lateral
Medial
Basalsuperior
Basalanterior
Basalmedial
Basallateral
Basalposterior

Sentadoosemifowler
DP o sentado e inclinado
haciaadelante
Decbitosupino
DLizquierdoms1/4
derotacinenprono
DLizquierdoms1/4
derotacinensupino
Decbitoprono(DP)
DSmsTrendelemburg
DLImsTrendelemburg
DLDmsTrendelemburg
DPmsTrendelemburg

Lb.
Superior
Lb.
Medio

Lb.
Inferior

PULMNIZQUIERDO

Apicoposteri sentadoeinclinadohacia
delante
or
Anterior
Decbitosupino
Superior
Decbitolateralderecho
Inferior
Decbitolateralderecho
Basal
Decbitoprono
superior
Basal
DSmsTrendelemburg
anteromedial
Basallateral DLderechoms
Trendelemburg
Basal
DPmsTrendelemburg
posterior

Lb.
Superior
Lngula
Lb.
Inferior

12

Debe tenerse en cuenta que, si bien puede no existir ninguna contraindicacin para asumir la posicin de
Trendelemburg,lacarenciadeinstrumentaladecuado(camaselctricasporejemplo),puedehacerlamaniobra
engorrosa y complicada, siendo necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales (rodillos,
almohadas), en las que se demanda la intervencin de dos o ms personas y un esfuerzo fsico importante.
(Cristancho,W.2003)

Indicaciones
Dificultaddeclearancedesecreciones
Dificultaddeclearancedesecrecionesconproduccindeesputomasde2530ml/daenadultos.
RetencindesecrecionesenVAartificial.
Atelectasiasportapnmucoso.
FibrosisQustica,Bronquiectasiasypatologaciliares.
Presenciadecuerpoextraoenlavaarea.
Paramanipulacinexternadeltorax.
Excesodeesputoocuandosuconsistenciasugiereunamanipulacinadicionalparaasistirsumovimiento.
Drenajedeunabscesopulmonar
Desobstruccinenlasafeccionesbroncopljicas
Discinesiastraqueobronquiales
Tosinefectiva
Deteriorodelintercambiogaseoso

Factorestransitoriosquepuedendisminuirelmovimientociliar
Factoresqueimpidenunaadecuadahigienebronquial,estosfactorespuedenser:deshidratacin,desequilibrio
electroltico, intubacin endotraqueal, inhalacin de gases secos, cigarro, anestesia o analgesia, procesos
inflamatoriosdelamucosa.

Principalescomplicaciones:
Desaturacintemporal,quepuedesergravesielpacientenoestbienposicionado.
Aumentodelademandametablica.
Disminucindelosvolmenespulmonares.
Hipotensinenpacienteshemodinmicamenteinestables.

Contraindicaciones:(Cristancho,W.2003)

1.ParalaposicindeTrendelemburg
Pacientesconhipertensinendocraneana,patologasdelSNCyenestadoshemodinmicosmarginales.
Pacientesconpatologadecolumnavertebraly/opacientepolitraumatizado.
Norealizarlaenpacienteharecibidoalimentacinenteraldurantelas2horaspreviasalprocedimiento.
Norealizarlaenelrecinnacido.
Comolaposicincomprometelamecnicadiafragmtica,puestoqueelmsculodebevencerlafuerzade
gravedadyelpesodelcontenidoabdominal,nodeberealizarseenneumpatascrnicosnienpacientes
enposoperatoriodecirugaabdominal.
Paciente con trax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural,
obstruccindelaVAsuperiorybroncoespasmo,debidoaqueladificultadrespiratoriapuedeagravarse.
Tampocoenpacienteconreflujogastroesofgico.

2.Paralaposicinprono:
Pacientes con trax inestable, crisis asmtica, lesin vertebral y/o medular, quemaduras de la cara
anteriordeltraxyfracturasdepelvis.
Pacientepolitraumatizado.
Puedeproducirselesindelmunumbilicalenelrecinnacido.
Incrementaelriesgodeextubacinaccidentalydesacomodamientodeelementosdemonitoreo,sondas
ycatteres.

3.Paraeldecbitolateral
Debeprocederseconprecaucinenelpacientecontraxinestable.
Siexistelesinvertebraly/omedular,elpacientedebesermovilizadoenbloque.

Limitacionesprcticas:
Estatcnicapuedeserdifcilderealizarporlafaltademediosadaptados(mesaarticulada,basculante,cojines,
espalderas, etc.), y eventualmente se requiere de la intervencin de 2 o ms personas para llevarla a cabo.
Adems,lacomplejidaddelainstalacinimpidealpacientecualquiertentativadeautodesobstruccinylimita
suautonoma,queeslafinalidaddelareeducacin.
Un declive importante, factor de malestar respiratorio (presin del abdomen sobre los pulmones), limita su
indicacinenpacientesgraves(especialmenteencuidadosintensivosrespiratorios).

14

Evidencia
SegnPostiaux,seguidordelaescuelafrancesa,eldrenajeposturalcomonicatcnicanoestildebidoa
que los efectos teraputicos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido,
consecuencia de una falsa interpretacin de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la
posibleproduccindeflujosolamenteporlagravedadsoncasiinexistentes.Sinembargo,convienetener
en cuenta alguna que otra manifestacin de sus efectos sobre las vas respiratorias proximales, en
condicionesparticularesdeinclinacin,humidificacinyreologa.
Para Mercado Rus M, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una tcnica a tener en
cuenta para la extraccin del esputo pero siempre en combinacin con distintas tcnicas como es la
espiracinforzada,lavibracinylapercusinsobrelazonaatratar.

A menudo, el DB es utilizado como postura de base a la aplicacin de otras tcnicas como percusin,
vibracinytos,paramejorarelclearancedesecreciones.
Existe evidencia de que si la cantidad de esputo producido en un paciente ptimamente hidratado es
menosde25ml/dalaterapianosejustifica.Algunospacientesproducensloconlatos1530ml/da.Siel
DB no incrementa la cantidad de esputo en pacientes que producen > 30 ml/da, la continuacin de la
terapia no est indicada. Porque el esputo producido es afectado por una hidratacin sistmica,
aparentemente el DB inefectivo debe continuarse al menos por 24 hrs. despus de una hidratacin
correspondiente(RespirCare1991;36(12):14181426).
Webberycol.,demostrqueenpacientesconFQestables,elDBylatcnicadeespiracinforzada(FET)
produjeronmejorasestadsticamentesignificativasenlaspruebasdefuncinpulmonar(PFTs)en3dasde
tratamiento(CHEST1994;vol.106:18721882).
Stillerycol.compararon5regmenesdefisioterapiaen35pacientes(7cadagrupo)conatelectasialobar
aguda.Lospacientesventiladosreciban1)hiperinflacinmanualyaspiracin,2)hiperinflacinmanual,DB,
vibracionesyaspiracin,3)hiperinflacin,DByaspiracin,4)hiperinflacin,DBmodificadoyaspiraciny5)
hiperinflacin, DB modificado, vibraciones y aspiracin. Encontraron que los regmenes 3 y 4 son ms
efectivosenlaresolucindeatelectasiasquelosotros(PhysioterTheoryPract1996;12:197209)
Krauseycol.publicaronuntrabajoparadeterminarsiparalaresolucindelasatelectasiaslobaresagudas
es necesario encontrar la posicin de drenaje postural adecuada. Aleatorizaron pacientes intubados a
recibir un tratamiento de drenaje postural selectivo, percusin y aspiracin comparado con drenaje
postural modificado, percusin y aspiracin 2 veces/da durante 20 minutos. El resultado fue que la
velocidadderesolucinradiolgicaylamejoradeoxigenacineransimilaresenambosgrupos(SouthAfric
JPicio2000;56:2932).

15

II)TCNICASDECHOQUE

PERCUSINDELTRAX
La percusin se define como la accin mecnica sobre la pared torcica, que provoca un impulso de
transmisinsonora,cuyoefectoconsisteenlamovilizacindesecrecionesdelrbolbronquial.
Estefenmenovibratoriopodra,porresonanciaatravsdelrganohueco(pulmn),aumentarlaamplitudde
losmovimientosciliares.Lagamadefrecuenciaidealparaeltransportedelmucusesde25a35Hzmientras
quemanualmentesoloesposiblealcanzarde1a8Hz.(Nota:1Hz=1cicloporsegundo).
Laeficaciaesproporcionalalaenergadelinicio,dependiendodelafuerzadelamaniobraydelarigidezdela
cajatorcica.

Lamaniobradepercusintienecomoobjetivosprincipales(Cristancho,W.2003):

Auspiciareldesprendimientodesecrecionesadheridasalasparedesdelavaarea.

Promovereldesalojodetaponesdemoco.

Favorecereldesplazamientodesecrecioneshiperviscosas.

La ejecucin de la maniobra es relativamente sencilla pero requiere un entrenamiento adecuado para su

correcta realizacin. Usualmente la percusin es manual, tcnica en la que se utilizan diversos mtodos de
aplicacin:Percusinconlamano"cncavaoahuecada"oclapping.Puopercusin.Percusinconelborde
cubitaldelasmanos.Percusindigital;estaltimausadaenelRNyellactantemenor.

La tcnica ms utilizada en el adulto es el clapping en el que fsicamente el efecto se produce por la

transmisindeenergadesdeel"cojndeaire"ubicadoenlamanoatravsdelapareddeltrax.Encuantoala
posicin del paciente, habitualmente se efecta en decbito lateral, y es importante que el paciente est
relajado.Elimpactosobreeltraxdebeserseco,vigorosoydetonante,peronodebeproducirdolor.Sistese
presenta, ello ser resultado de una tcnica de ejecucin inadecuada o de hipersensibilidad del paciente
(Cristancho,W.2003).
Unaalternativadiferentealamaniobraconvencionallabrindaelusodepercutoresmanualesoelctricos,con
los cuales se incrementa la eficacia de lapercusin, se elimina la fatiga del terapeuta y el dolor se minimiza
significativamente.

Indicaciones:
Enpatologasquecursancon;
Eficazenpacientesconsecrecionesvoluminosasproximales
Mediodeestimulacindelatos

Contraindicaciones:
Cualquieraquesealatcnicausada,debentenerseencuentalassiguientescontraindicaciones:

A.Relativasalacajatorcica:

Traxinestable

Osteopenia

Osteoporosis
FracturasvertebralesMetstasisseas

No debe percutirse sobre prominencias seas, heridas abiertas, suturas, mamas, ni zonas con
lesionesdermatolgicas.

Dolor,intoleranciaorechazoporpartedelpaciente.

Existeriesgodedesacomodacindecatteresytubosdedrenajeinsertadoseneltrax.

Quemaduras del trax. No debe percutirse nunca sobre reas quemadas. No obstante, las zonas
indemnespuedenpercutirseconprecaucin.

16

B.Relativasalapleura:

Neumotoraxnotratado

Derramepleuralnotratado

NeumomediastinoMaligno

C.Relativasalavaarea:

Broncoespasmo

Obstruccinagudadelavaareasuperior

Fstu1atraqueoesofgica

D.Relativasalpulmnpropiamentedicho:

Edemapulmonar.

Cncerbroncognicoometstasispulmonares.

Tuberculosisactiva.

Hemorragiapulmonarodelavaarea

E.Relativasalsistemacardiovascular:

Infartoagudodemiocardio

Aneurismadisecantedeaorta

Cardiopatacianozante

Hipertensinpulmonar

Tromboembolismopulmonar

Hemoptisis

F.Relativasalsistemanervioso:

ACV hemorrgico y trauma craneoenceflico. En estas entidades la percusin del trax no debe
realizarseporlomenosdurantelosprimerossietedasposterioresalsuceso.

Hipertensinintracraneana

No debe realizarse en el prematuro por el riesgo de hemorragia intraventricular secundaria a la

transmisindepresindesdelacajatorcicaalSNatravsdelosagujerosdeconjuncin.

Seccinmedularenfaseaguda

G.Relativasacondicioneshematolgicas:

Trombocitopenia

Sangradoespontneo

Leucemia

Coagulacinintravasculardiseminada

Hemofilia

Lapercusinesunprocedimientoqueeventualmentepuedegenerarcomplicacionessinosetieneencuentala
integridad del estado del paciente. Para prevenir tales situaciones el terapeuta debe realizar una juiciosa
evaluacindelahistoriaclnicayelestadoactualdelpacientecomorequisitoprevioalamaniobra.

Evidencia:
Chopraycol.,encontraronenunestudioanimalquelapercusinmanualaumenteltransportemucociliar
en la trquea. En pacientes con EPOC tambin se constat que la percusin de trax ofrece un pequeo
aumentodeltransportedemocobronquial,peroquenohabamsbeneficioqueconlatosyeldrenaje
postural(AmRevRespirDis1977;115(6):10091014.)
SuhailRaoofycol.,concluyenquelaKinesiterapiaylaspercusionesresultanenunaumentosignificativoen
laresolucinparcialocompletadelasatelectasiasencomparacinconlaterapiaconvencional,yaquese
produce una tendencia estadstica significativa en el mejoramiento de la oxigenacin y reduccin de la
necesidaddebroncoscopioenelgrupoquerecibikinesiterapiayterapiaconpercusiones.

17

VanderSchansycol.,concluyenquelaspercusionesmanualessonrelativamenteinefectivasenpacientes
con obstruccin crnica del flujo areo estable, pero puede ser til cuando el paciente no tiene una tos
productivaynopuedeasumirlaposicinapropiadadedrenajebronquial(Thorax1986;41(6):44852)
Diversosestudiosnohandetectadodiferenciaentrelapercusinmanualylapercusinmecnicadetrax.
Estodebidoalapobrediferenciaenelvolumendeesputoexpectoradoycambiosenlafuncinpulmonar
entregrupostratadosmanualmente(DP,TEFypercusinasociados)ymecnicamente(percusor),queno
seobtienenventajasadicionalesconelusodeunpercusormecnico.
Jones AYM, Hutchinson RC, y col., sealan que la percusin se asocia con aparicin de arritmias y
disminucin de la distensibilidad pulmonar en paciente crticamente enfermos. (Physiotherapy 1992; 78:
661666,)
WebberycolMientraslaFSTmultimodaldiolugaracadassignificativasenlasaturacindeloxgeno.Las
cadas ms grandes de la saturacin fueron observadas durante la fase de percusin del tratamiento,
independientedesilossujetosrecibanonooxgenosuplementario.(CHEST1994;vol.106:18721882).
En un metaanlisis de las modalidades de clearance de vas areas en pacientes con FQ, Thomas y col.
informaron que no se observan diferencias significativas para la produccin de esputo (p = 0,31) o VEF1
(p=0.44) en 4 estudios, que inclua 68 sujetos y comparaba percusin y vibraciones, manual y mecnica.
(AmJRespirCritCareMed1995;151(3Pt1):846850.)
Elefectodelapercusinpareceserdependientedelafrecuencia,variosestudioshanencontradoquela
frecuenciaptimaesmuyporencimadelos6Hzposiblesenlapercusinmanual.Bauerycol.compararon
la percusin manual con la percusin mecnica en pacientes con FQ durante una exacerbacin con
hospitalizacin y encontr mejoras en la funcin pulmonar similar en los grupos. (J Pediatr 1994;
124(2):250254.)
Frecuenciaptimaparamejorareltransportemucociliarconpercusintorcicadealtafrecuencia
[RespirCare2007;52(9):11981206]

Primerautor/Ao Paciente
Frecuenciaptima

(Hz)

Flower1979
Radford1982
King1983
King1984
Chang1988
Rubin1989

PacientesconFQ
Perros
Perros
Perros
EstudiotericoExperimental
Perros

15
1535
1115
13
13
13

Unarevisinsistemticadelasterapiasdeclearancedelasvasareasllegalaconclusindequenohay
pruebas suficientes para apoyar el beneficio del uso de la percusin como una tcnica para mejorar el
clearancedesecreciones.(RespirCare2001;46(11):12761292.)
Hastalafechanoseharealizadoningnensayoqueevalelaefectividaddeestatcnicadeformaaislada,
seenglobaenloqueseconocecomofisioterapiadehigienebroncopulmonar.
TampocoexistenestudiosquedemuestrenlaefectividadyusodelaspercusionesenpacientesUCI.

DesdequecomenzlaFisioterapiarespiratoriahanexistidodoscorrientesopuestas;porunapartelaescuela
francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las tcnicas clsicas: Drenaje postural, Clapping y
Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es slo til para provocar tos, en cambio, s confian en las
tcnicasderespiracinlentaypresincomopartedelaterapiaparalimpiezabronquial.Porotraparteestn
losanglosajones(HospitalBrompton),quessevinculanporlosDrenajesposturalesyOndasdechoque,donde
seincluyeelClapping,delcualpiensanqueesunatcnicadegranayudaparalaeliminacindesecreciones
(MercadoRus.M)
Enlaactualidad,laopininnoestan"extremista",loquesepretendeesconseguirtratamientos,adaptados
tantoalfisioterapeutacomoalpaciente,quecontenganideasdeambasinfluencias;dichostratamientosson
losllamadosciclosactivos.

18

VIBRACIONES
Consisteenlaaplicacindeondasvibratorias,entre3v75Hz,sobrelacajatorcicadurantelafaseespiratoria
oalfinaldesta,raznporlacualalgunosautoressuelenllamarlaaceleracindeflujoespiratorio.Lafuerza
emisorapuedeserlamanualomecnica(conunaparatovibrador).

Fundamento:
Comofsicamentelavibracineselmovimientoperidicodeunsistemamaterialalrededordesuposicinde
equilibrio, las vibraciones pueden modificar la reaccin del moco bronquial, alterando sus propiedades
reolgicas(disminuyendosuviscosidad),parafacilitarsuevacuacinportixotropa(transformacinalestado
desol)ypromovereldesplazamientodesteatravsdelasvasareasdebidoalatransmisindeondasde
presin al interior del trax. Se ha sugerido adems que la vibracin puede incrementar la agitacin ciliar
(Postiaux,2000).
Estateorahasidomuydemostradainvitrodemostrandolacapacidaddelasvibracionesdemodificarlavisco
elasticidad del moco bronquial, pero nunca ha sido de demostrada in vivo. A pesar de esto varios controles
fibroscpicos han podido constatar el desprendimiento de secreciones presentes en los bronquios
segmentariosconlaaplicacindevibracionesmecnicas.

Lasvibracionesmejoranelclearencemucociliaralactuaradosniveles:
1)Aniveldelainteraccinciliosmocopormediodelaagitacinciliar:seproduciraestimulacinciliarinducida
por la liberacin de mediadores qumicos en la luz bronquial, o por induccin de un reflejo autnomo que
aumentaralafrecuenciadelaagitacinciliar;opormediodelaspropiedadesreolgicasdelmocobronquialin
vitroeinvivo.
2) A nivel de la interaccin airemoco al actuar sobre el flujo bifsico por transferencia de energa entre las
molculas de gas y de liquido (fuerza de cizallamiento), es decir entre el debito gaseoso y las fuerzas que
aseguranelmantenimientoyelflujoparietaldelacapabronquial.
Estasaccionesdependendelaamplitudylafrecuenciadelasvibraciones,desutransmisinysuabsorcin.

Principiosdeaplicacin:
Las vibraciones manuales se obtienen por tetanizacin muscular (frecuencia de 4 a 25 Hz) que se
transmiten desde los brazos por las manos, ubicadas perpendicularmente a la pared torcica, en
perfectocontactoconsta.
Las vibraciones mecnicas transmitidas por un vibrador mecnico, permiten obtener una frecuencia
ptimaprximaa60Hz.
Las vibraciones deben ejercerse durante el tiempo espiratorio, o incluso al final de la espiracin. La
propagacin de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el
queseaplicanyladensidadpulmonaresmximaalfinaldelaespiracin,cuandolatransmisindelas
vibracionesesptima.
Adems,lasvibracionesseranmseficacesporunatransmisinenprofundidad(bronquiosdistales)si
se dirigiesen a una estructura slida y homognea. Sin embargo, el complejo toracopulmonar est
constituido por elementos slidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos que absorben o transmiten de
maneramuydiferentelasvibraciones.

Indicaciones
Principalmenteenenfermedadescursanconaumentodelasecrecinbronquialcomo:
FibrosisQustica
Bronquiectasias

Contraindicaciones
SegnWood,1987lavibracinestcontraindicadaprincipalmenteentraxinestable,enfisemasubcutneo,
anestesia raqudea reciente, quemaduras e infecciones cutneas; osteomielitis y osteoporosis costal;
coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, broncoespasmo, hemoptisis, tromboembolismo
pulmonar e infarto agudo de miocardio. Adems, est contraindicada en neonatos, nios menores de tres
meses(Postiaux,2000).

19

Laslimitacionesdelprocedimientoestnrelacionadascon:
Fatiga del fisioterapeuta: la maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante perodos
prolongados puesto que ella exige una contraccin "casi tetnica" de los miembros superiores. Los
vibradoresmecnicosresuelvenestalimitacin.
Lafrecuenciamnimadevibracinoscilaentre4y25hertz.Cifrasdifcilesdeconseguirmanualmente.
Losvibradoresmecnicospuedenalcanzarhasta60hertzresolviendolalimitacin.
Comolamaniobraserealizadurantelafaseespiratoria,lafrecuenciarespiratoria(FR)imponelmites
notables. Por ejemplo: en un recin nacido prematuro con una FR de 60 ciclos por minuto, con una
relacin inspiracin/espiracin de 1:1 el tiempo de duracin de la fase espiratoria ser apenas de 0.5
segundos, tiempo insuficiente para conseguir una coordinacin adecuada entre la fase y la maniobra.
Paraotrosvaloresdefrecuenciaelprocedimientosefacilita.Sistaesporejemplode12porminutoen
un adulto (baja), cada ciclo durar 5 segundos; si la relacin I:E es de 1:2. La fase espiratoria durara
entonces1.6segundos,tiempoduranteelcuallamaniobrapuedeaplicarse.

En conclusin, la vibracin no debera aplicarse para valores altos de FR, puesto que generara un notable
incremento en la presin endobroquial al producirse el "choque" entre el flujo espiratorio espontneo y la
fraccindevibracinproducidadurantelainspiracinporeldficitdetiempo;estehechoesparticularmente
deletreodurantelaventilacinmecnica.
Eneladultoesdifciltransmitirlavibracindesdelaparedtorcicahastaestructurasinternas,limitacinquese
magnifica en el paciente obeso. No obstante, el uso de vibradores mecnicos puede eventualmente superar
estalimitante.

Existen dispositivos que proveen vibracin de alta frecuencia

durante la totalidad del ciclo ventilatorio para conseguir los
mismosefectos.Estossonchalecosqueseadaptanalpaciente
(tipo Vest) utilizados principalmente en enfermedades
neurolgicas, neuromusculares y pulmonares que cursan con
un incremento anormal en la produccin de secreciones
(fibrosis qustica, bronquiectasias). Estos instrumentos
requieren de una fuente de gas comprimido que funciona
elctricamenteyunatubuladuraqueconectaestafuentecon
un chaleco para adaptar al trax o al tronco del paciente
(traxyabdomen).

Complicaciones:
Reduccindelaperfusinmiocrdica
Incontinencia
Fatiga
Cefalea
Parestesias
Dolortorcico

20

Evidencia
El anlisis de estudios que apoyan las vibraciones es escaza, no as los estudios que usan aparatos
mecnicosdevibracin(chalecosneumticos),cuyosestudiosseharealizadofrecuentementeenanimales.
Las vibraciones mecnicas de 1535 Hz tienen un interesante efecto sobre la relajacin muscular. Las
vibraciones sobre 50 Hz disminuyen la ventilacin por minuto y la frecuencia ventilatoria y aumenta el
volumencorriente.Lasvibracionessobre100HzsoncapacesdedisminuirladisneaenEPOC
Sibuyaycol.,demostraronquelavibracindemsculosrespiratorios(intercostalesinternosyexternos)la
momentodelacontraccin,diminuyeladisneaycambialarespiracinaunpatrnmslentoyprofundoen
pacientes con EPOC severa con disnea en reposo. El efecto cambia si se aplican vibraciones sobre los
msculosintercostalesexternosdesfasadosconlainspiracin,enestoscasosaumentabaladisnea.Adems
cuandolavibracionesseaplicaronduranteelaumentodeladisneaasociadoalejercicionotuvoimpacto
sobre el disconfort de la respiracin (Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 149, No. 5, 1994, 12351240).
Elmecanismoporelcuallavibracinmejoraraladisneanoestaclaro,peroseproponequeinfluyeenlas
vasaferentesdelosmsculosintercostalesenloscentroscerebralessuperioresporSupresinreflejaala
salidadelcentrorespiratorioopordisminucindelesfuerzo.
Stiller y col., compararon 2 regmenes diferentes de FST entre 2 grupos de pacientes. Al grupo 1 se le
realiz:posicionamiento,vibracin,hiperinsuflacinyaspiracinyalgrupo2:hiperinsuflacinyaspiracin.
Se trato a los pacientes cada 1 hora durante 6 hrs, el grupo 1 obtuvo una mejora radiolgica de la
atelectasiadel60%versus7,6%enelgrupo2(p<0.006),estasdiferenciasseigualabanalas24y48hsde
iniciadaslasmaniobras,porloquesepuedeconcluirquelaterapiamultimodal,mejoralaevolucinenla
resolucindelaatelectasia,almenosinicialmente,comparadoconlasuccinylahiperinsuflacinmanual.
(Chest1990;98:133640)
Fourrier y col. Estudiaron 26 pacientes con atelectasia lobar aguda y los aleatorizaron a recibir un
tratamiento de FST que inclua posicionamiento, vibracin y aspiracin v/s un tratamiento con
fibrobroncoscopiaparaaspirarsecreciones.Alas24hrs.sehabaresueltoradiolgicamenteel67%conel
tratamientodeFSTyel29%confibrobroncoscopa.Perolavibracinenlacajatorcicatuvopocobeneficio
paralospacientesEPOCmenosseveroquetenanpocaonadadedisneaduranteelreposo.(IntensiveCare
Medicine1994;20:S40)

21

III)TCNICASDECOMPRESINDELGAS
Entrelasmsimportantesestn:laTos,Compresin,TEF,ELTGOLydrenajeautgeno(DA).

TOS
La tos es una espiracin forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de defensa del aparato
respiratorio. Es utilizada para expulsar del rbol traqueobronquial proximal el exceso de moco, partculas
inhaladasy,engeneral,todomaterialindeseabledelrbolrespiratorio.Seutilizandostiposdetos,larefleja
(tosprovocada)yvoluntaria(tosdirigida)(Postiaux,2000).

Mecanismodelatosvoluntaria:
1. Primerafase:consisteenunainspiracinprofundaqueincitaelretrocesoelsticomximodelpulmn
conelfindeproducirlosmayoresflujosespiratoriosposibles.Duranteestafaselaglotisestmuyabierta
por la contraccin de los msculos abductores de los cartlagos aritenoides que permiten la separacin
mximadelascuerdasvocales.Loqueaseguraunarpidapenetracindeaireenlospulmones.
2. Fase compresiva: comienza con el cierre de la glotis y contina con la contraccin de los msculos
espiratoriosquesetraduce,enunaelevacinimportantedelapresinintratorcica.
3. Luegoseproducelaaperturarepentinadelaglotis,loquepermitelaexpulsinagranvelocidaddel
volumen de aire extrapulmonar contenido a presin. La contraccin muscular contina despus de la
apertura de la glotis, para empezar las altas presiones propulsivas, lo que explica que la presin
intratorcicamximasealcancedespusdelaaperturadelaglotis.
Observacin:Durantelasegundaytercerafase,decarcterespiratorio,eldiafragmaserelajademaneraquela
presinintraabdominalsepuedetransmitiralcompartimientotorcico.

TOSDIRIGIDA(TD)
Setratadeunesfuerzodetosvoluntariaqueselogracuandoselepideaaquelpacientecapazdecooperar.Se
basaenelprincipiodeunaumentodelavelocidaddelaspartculasdeaireenelsegmentoconflujolimitado
queresultadelaexistenciadelpuntodeigualpresinsobreeltrayectobronquial(Postiaux,2000).
Latoseficazdebieragenerarunpicoflujotosidode160l/minmnimo,conunapresinnomenora60cmH20.
Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vas respiratorias proximales hasta la 5ta 6ta
generacinbronquial.
PereiraOycol. indicanqueparacomprimirelsectorperifrico,latosdebeserejecutadaabajovolumendesde
elVRE.Latosabajovolumennotienelamismaeficaciaparadesobstruirlaspequeasvas,comolatosaalto
volumensobrelavaareacentral.Puedeserasistida,paraincrementarlapresinespiratoria,conunafuerza
centrpetadesdeepigastrioyreginanteriordeltrax,encoordinacinconelesfuerzodelpaciente.
LaTDbuscaimitarlosatributosdeunatosespontneaefectiva,conayudaparaelcontrolvoluntariosobreel
reflejo, y compensando las limitaciones fsicas (control gltico, fortalecimiento muscular, coordinacin,
estabilizacindelavaarea).

Modalidadesdeaplicacin
Enelniopequeo,aunquecoopere,debidoasufaltadecoordinacin,habrquerecurrirdevezencuandoa
latosprovocada,silasoporta.Lospequeosnecesitanayudamanualporpartedelterapeutaenlos2tiposde
tos (TD y TP), por medio de una compresin abdominal de contencin para que su efecto de expulsin sea
ptimo(Postiaux,2000).LaTDhasidodescritacomounatosestndarasistida,conunterapeutaqueentrena
alpacienteparatomaralgunasinspiracioneslentasyprofundasantesdelatos,ydeayudarelesfuerzodetos
conlacompresinabdominalotorcicadurantelaexhalacin. (Respcare2007;52(9)12101223)

Indicaciones:
- Acumulacindesecrecionesenlasvasrespiratoriasproximalesopreferentementeentrqueasuperior.
ParticularidadesdelaTD
- Puedeprovocarirritacinbronquialydesencadenarhipersecrecinreactiva.
- Pocoeficazenenfermedadesneuromuscularespordebilidaddelefectormuscularrespiratorio.

Ms recientemente, la TD ha sido redefinida para incluir tcnicas como tcnica espiratoria forzada y las
tcnicasrespiratoriasdeciclosactivos(Respcare2007;52(9)12101223).

22

TOSPROVOCADA(TP)
Se trata de una tos inducida por estimulacin de los mecanorreceptores situados en la pared de la trquea
extratorcica(mecanismodetosrefleja).
Estatcnicaseutilizapreferentementeenellactanteoniopequeoincapazdecooperaryefectuarunatos
activa voluntaria. Sin embargo, no resulta efectiva en el recin nacido (RN) debido a que en ellos el reflejo
tusgenoaunesinmaduro(apareceunas6semanasdespusdelnacimiento).Porlotanto,menosdelamitad
delosRNtosenespontneamenteduranteunaestimulacintraquealolarngea.Elreflejopermanecehastalos
3o4aosdeedad,luegocomienzaaatenuarse.

Modalidadesdeaplicacin:
SerealizahabitualmenteconelpacienteenDSyesdesencadenadapreferentementealfinaldelainspiracino
al inicio de la espiracin por medio de una presin breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida
torcicaesternal,aniveldelaescotaduraesternal.Puededesencadenarsetambinporlaintroduccindeun
bajalengua o meique en la cavidad bucal baja a nivel de la epiglotis, mtodo que se debe utilizar con
precaucinpuestoquepuedeestimularelreflejodelvmitooprovocarreflujogastroesofgico(raznporla
cualsedeberealizardespusde3hrsdelacomida).Lamaniobratambinestileneladulto(Postiaux,2000)

Indicaciones
- Acumulacindesecrecionesproximalesobjetivadas.
- Enelbebeyenelniopequeocualquierasealaetiologadelaacumulacindesecreciones

Efectossecundarios:
- Traumalarngeo
- Riesgodefracturacostal(osteoporosis)
- Aplastamientoepigltico
- Aumentodelapresinarterial
- Riesgoderupturaalveolar
- Aumentodelapresinintracraneana

Contraindicaciones:
- T.E.C
- Herniaabdominal
- Neumotraxnodrenado
- Nioconvomitoreflejodevmitosistemtico
- Afeccioneslarngeas(estridorlarngeoessealdeestrechamiento)

Evidencia
RossmanC(AmRevRespirDis1982;126:13135)yDeboeck(RevRespirDis1984.129:182-184)encontraron
quelatosesunatcnicaefectivaenlamejoradefuncinpulmonaryclearencedesecrecionesbronquiales
enpacientesconFQ,peroquesueficaciavaadependerdelacantidaddemucus,gravedaddelapatologa
obstructiva y de la estabilidad del rbol bronquial. Bateman, encontr resultados similares en pacientes
EPOC(Lancet1979; 1:294-297).
Van der Schans CP, y col., sealan que la reeducacin de la tos es un mecanismo til para favorecer la
eliminacindesecreciones(EurRespirJ1999;13:14771486).
Rossman y col. compararon el efecto inmediato de 4 formas de clearance de las vas areas: tos dirigida
vigorosa,drenajebronquial,drenajebronquialconpercusinmecnicayKNTRconvencionalenpacientes
con FQ. El perodo de control incluy la tos dirigida. En este corto plazo de estudio, cada tratamiento se
llev a cabo una vez, y da por medio. Todas las intervenciones aumentaron el transporte mucociliar,
medido por el clearance deun trazador radiactivo sin encontrardiferencias significativas entre tossola y
maniobrascombinadas,llegandoalaconclusindequeenlaFQ,avanzada,sesionesdetospuedensertan
efectivas como una KNTR administrada por un terapeuta, en la eliminacin de secreciones pulmonares
(RespirCare2007;52(9):11981206).
Basado en una revisin reciente, el Colegio Norteamericano de Mdicos recomend que pacientes con
EPOCyFQdebenensearleslaTOSHUFFYTEFcomoadjuntoaotrosmtodosparaelclearencedelesputo
(Respcare2007;52(9)12101223).

23

PRESINESPIRATORIA
Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del trax o abdomen, con la finalidad de aumentar el
flujoespiratorio.Lamanoseaplicasobreeltraxrespetandolamovilidadcostal.Anivelabdominallamanose
apoyaensentidoceflicoparalaascensindeldiafragmaopordetrspararetenerlamasaabdominal.

Fundamento:
La compresin manual del trax durante la fase espiratoria sumada al estmulo de tos favorece el
desplazamientoylaevacuacindesecrecionespuestoque:unaumentodepresinenunpuntocualquierade
unfluidoencerradosetransmiteatodoslospuntosdelmismo(principiodePascal).Entonces,lamaniobrade
compresinqueincrementalapresin,setransmitealfluido(secreciones)contenidoenlavaarea.Sisepro
duceunadescompresinsbita(aperturadelaglotis),lassecrecionestiendenaserexpulsadasomovilizadas
haciavasareasgrandesdondesefacilitasueliminacin.Lamaniobrapermiteademsfavorecerelvaciado
alveolarenpacientesconcompromisodelaelasticidad(enfisemapulmonar,porejemplo).

Objetivosdelascompresionestorcicas:
- Permiteincrementarlapresinintratorcicaparafavorecerlatos
- Aumentarlosvolmenespulmonaresenfaseespiratoria
- Incrementarlosflujosespiratorios.
Por estas razones el vaciado alveolar y secundariamente promueve la inspiracin mxima; mantienen la
elasticidadpulmonarypermitenfijarzonasdelpulmncomprometidasporfracturas.Enesteltimocaso,la
compresin puede sostenerse en fase inspiratoria para privilegiar la expansin de las zonas del pulmn no
comprimidas.

Mododeaplicacin:
La tcnica de compresin torcica es relativamente sencilla. Debe siempre comprimirse en fase espiratoria
acompaando el movimiento del trax, es decir, respetando y apoyando la mecnica del movimiento
respiratorio.Entonces,sisecomprimeelpex,lamanodelterapeutadebeacompaarelmovimientodearriba
hacia abajo y de atrs hacia delante; si se comprime la zona media del pulmn, las manos se desplazan
horizontalmentedeafuerahaciaadentro;sisecomprimelabase,lamanosedesplazadeafuerahaciaadentro
ydeabajohaciaarriba.
Puedemodificarselatcnicasegnlasnecesidadesparticularesdelpaciente.Porejemplo,puedecomprimirse
unpexounabasecolocandounamanoenlacaraanteriordeltraxylaotraenlaposterior.
Tambinsepuedenrealizarcompresionesasimtricasendiferentesposicionesdedecbitoaprovechandoel
antebrazodelamanoquerealizacompresinbasalpararealizarcompresinabdominal.
Cuando se realiza esta maniobra en DL, acompaada de una espiracin lenta y volmenes fisiolgicos, se
privilegiaelvaciadodelasbasespulmonaresylamovilizacindesecrecionesdelpulmncolocadoenposicin
declive. Si se usan volmenes elevados, la maniobra debe ser precedida por una inspiracin lenta para
favorecerelllenadodelpulmncolocadoeninfralateral,puestoquesilainspiracinesrpida,sepromueveun
mejorllenadodelpulmnelevadoporlasdiferenciasenlasconstantesdetiempo.
Lacombinacindelaposicindedecbitolateral,mslacompresinylaespiracinlentaconlaglotisabierta
correspondealatcnicadelaELTGOL(Espiracinlentatotalconglotisabiertaeninf'ralateral).

Contraindicaciones:
Larealizacindelamaniobradecompresindeltraxestacontraindicadaen:
- Osteoporosisy/oosteomielitiscostal
- Quemadurasy/olesionescutneas
- Traxinestable
- Enfisemasubcutneo
- Hemoptisis

Adems,debetenerseprecaucinensujetoscontubosdedrenaje.Esposibletambin,queenpacientescon
broncoespasmo la compresin incremente la presin alrededor de la va area favoreciendo el colapso
bronquial

24

TCNICADEESPIRACINFORZADA(TEFoHUFF)o
ACELERACINDELFLUJOESPIRATORIO(AFE)
Consiste en una espiracin forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar, obtenida gracias a la
contraccinenrgicadelosmsculosespiratorios,esencialmentelosabdominales.Serealizaaglotisabierta,
continuandoconrespiracionesdiafragmticasyrelajacin.Esunmecanismodelimpiezadealtapresin,que
facilitaelclearencebronquial.Setrata,porlotanto,deunatcnicaactiva,sinembargo,enelniopequeose
realizapormediodeunapresinmanualtoracoabdominalejecutadaporelterapeuta(tcnicapasiva).

La bibliografa fisioteraputica francesa (Conferencia de Lyon) ha admitido el uso de la denominacin de

aceleracindelflujoespiratorio(AFE)comosinnimodeTEF.EnsentidoestrictolaAFEesunatcnicaactivo
asistida en la que el paciente realiza de manera activa la fase inspiratoria y recibe ayuda durante la fase
espiratoriamediantemecanismoscapacesdeacelerarlavelocidaddelflujo,comocompresionestorcicas.

FuedescritaporprimeravezporThompsonyThompsonen1968,unmdicoyunterapeutadeNuevaZelanda
que trabajan con pacientes asmticos. Ellos describieron el uso de 1 o 2 huffs para volmenes pulmonares
mediosybajos,conglotisabierta,precedidoyseguidoporunperododerespiracindiafragmticarelajada,
con inspiraciones profundas lentas. Las secreciones movilizadas de las vas areas bajas a las altas fueron
expectoradas,yelprocesofuerepetido(Respcare2007;52(9)12101223).

Tcnicadeejecucin
Inicialmenteelpacienterealizaunainspiracinlentayprofundamediantepatrndiafragmtico(paralocual
hasidopreviamenteinstruido).Estafaseserealizalentamenteparafavorecerelllenadodelaszonasdeclives
delpulmnpuestoquesiseejecutademanerarpidaseprivilegialaventilacinenlaszonaselevadas.

Serealizaprofundamenteportresrazones:
De un lado para imponer un mximo estiramiento a los msculos accesorios de la espiracin lo cual
potenciasucontraccinenfaseespiratoria.
Deotroladoparaaumentarlafuerzaderetrocesoelsticodelpulmnelcualseincrementaavolmenes
pulmonaresaltos.
Finalmenteparaaumentarlatraccinradialsobrelosbronquios,lacualdilatalosconductosyminimizala
resistenciadelasvasareasdurantealespiracinsubsiguiente.

1erejercicio(activo)serealizaunainspiracionnasal,lentaprofundaydiafragmtica;seguidadeunaespiracin
conbocaylaringeabierta,puedefacilitarsesiselepidelapacientequeespirecomosifueraaempaarconsu
aliento una lamina de vidrio. Hasta que perciba un silbido que seala el cierre de la va area. En esta fase
espiratoriaapareceunadiferenciaimportanteconotrastcnicasenlasqueusualmenteseutilizalaespiracin
contralabiosfruncidos.
2do ejercicio es similar al anterior es su ejecucin, pero es activoasistido. La variacin consiste en que el
fisioterapeutafacilitalamaniobraejerciendocompresinsobreeltrax,otoracoabdominal(ennios).
Estos dos ejercicios pueden realizarse en supino o sedente dependiendo de las necesidades particulares de
aclaramientodelaszonasdelpulmncomprometidas.Ambosejerciciosconformanlatcnicadeespiracin
lentatotalconglotisabiertaeninfralateral(ELTGOL)propuestoporPostiaux.
3erejercicioserealizaensupino.Serealizaunainspiracinnasalutilizandopatrndiafragmtico.Elkinesilogo
ubicasusmanossobrelaparteinferiordeltraxcolocandolosdedosenlosespaciosintercostalesinferiores.
Durantelaespiracinlentaybucalserealizacompresinensentidoceflicoacompaandoelmovimientodela
fase.
4toejercicio,elterapeutaseubicadetrsdelpacienteyponelasmanosenlapartesuperiordeltrax,conlos
dedos en los espacios intercostales superiores. Duranteal espiracin lenta y bucal, se realiza compresin en
sentidocaudalacompaandoelmovimientodelafase.Esteejerciciopuedeejecutarseenposicinsedente.
Ejercicios5y6sonsimilaresalos3ery4toconlanicadiferenciaquedurantelafaseespiratoriaserealizan
vibracionesenlacajatorcica.

25

MuchosclnicosocupanlaTEFyconcluyenqueelhuffeselcomponentemsimportante.Acausadelamala
interpretacin de que el huff es la parte ms importante de la TEF, los investigadores acentuaron la
importanciaintegrantedelarespiracinrelajadaycontroladaylosejerciciostorcicosdeexpansin.

Indicaciones
- Necesidaddemovilizarlassecrecionesacumuladasenlasvasrespiratoriasproximales.
- ComopartedeprotocolodehigienebronquialenpacientesconFQ,Bronquiectasiasylesionesmedulares
- Prevencindecomplicacionespulmonaresenelpostoperatorio.
Observacin: Desde hace aos las indicaciones se han reducido a causa de las complicaciones y
contraindicacionesdelatcnica.

Complicaciones
- Fatiga
- Cefalea
- Dolortorcico
- Reduccindelaperfusinmiocardica
- Aumentaelriesgodereflujogastroesofgico
Observacin: Especialmente tras la aparicin de las tcnicas espiratorias lentas, surgen publicaciones que
planteanquelaTEFproducesobretodoFatiga.

Contraindicaciones
- Embarazo
- Osteoporosis
- Neumotoraxnodrenado
- Infartoagudoalmiocardio
- Hipertensinendocraneana
Observacin:Nosepuedeaplicarenenf.neuromuscularesyaquerequiereunaparticipacinmuscularactiva
importante.

Validacin
Un esquema teraputico global que asocia TEF, ejercicios abdominodiafragmticos, inspiraciones y
espiracioneslentasydrenajebronquialeseficazenlalimpiezabronquial.Encuantoalatcnicaensmisma,
susefectossonsemejantesalosdelatos,quetieneelmismomecanismodeaccin.

Evidencia:
EstatcnicaesoriginariadeFrancia,perolosanglosajoneshandedicadoestudiosenniosyadolescentes.
Pryorycol.,estudiaronlosefectosdelaTEFsumadaadrenajebronquial(DB)yejerciciosdereexpansin
pulmonar, comparado con DB vibracin y percusin. Los pacientes en los que se utiliz de TEF con DB
mejoraron el clearence mucociliar, y expectoraron mayor cantidad de secreciones en menor tiempo
comparadoconlosqueutilizaronDBconvibracinypercusin(BrMedJ1979;2;41718).

Postioux 2000, indica que esta tcnica es responsable de aparicin decolapso bronquial en afectaciones
crnicas, sobretodo en regiones dependientes del pulmn y a nivel de bronquios proximales, aunque en
menorgradocomparadoconlatos.
ElmismoautorrefierequedespusdemuchosesfuerzosdetosyTEFlaretencinperifricadesecreciones
aumentaelriesgodeinfeccin.LaobstruccinproximalproducidadurantelaTEFseriaresponsabledela
incapacidaddelatcnicaparamovilizarlassecrecionesperifricas.

Elesquemateraputicoanglosajnhaincorporadoestatcnicacomounodelos3componentesprimariosde
laTcnicadelCicloActivodelaRespiracin(vasepg.34)

26

ESPIRACINLENTA:
Las tcnicas espiratorias lentas son de reciente aparicin y han sido propuestas por 2 grupos de estudios
belgas: Potiaux y col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL y el equipo de Zeepreventorium y col para el
drenajeautognico.
Estas tcnicas respetan los requerimientos fisiolgicos especialmente debido a su conformidad con las
propiedadesdiferencialesdelflujodefluidosenlosdiferentesnivelesdelaparatorespiratorio.Estvalidadasu
eficaciaenelrboltraqueobronquialmedioyaparatorespiratorioperifrico.Estnindicadasenlostrastornos
ventilatorios obstructivos de todas las etiologas que se acompaan de una acumulacin de secrecin
broncopulmonar.

Fundamentos:
Losefectosdepurativosdelasespiracioneslentassonptimasenlasvasrespiratoriasdistales,einclusoenlas
perifricas,reginmssensiblequelasvasareasproximales,enlascualeslaacumulacinnoes,lamayora
delasveces,msquelamanifestacinremotadeunaafeccindistal.Esnecesariodistinguiraladolescentey
alniomayordelniomspequeo.
Eneladolescenteyniomayor:laaccindepurativadelastcnicasespiratoriaslentassoncomparablesa
ladelosadultosyafectamsparticularmentealosbronquiosmediose,incluso,alaperiferiadelpulmn.
Enelniopequeo(menora24meses):lasmedidasquesostienenlamecnicaventilatoriahacenqueel
lugar de actuacin sistmica de las espiraciones lentas se site en las 5 o 6 primeras generaciones
bronquiales.Nohayqueexcluirunaaccinocasionalenlaperiferiapulmonar,peroesmsaleatoria.

MecanismosFisiolgicosrelacionadosconlosefectosdedepuracindistal:
1. ElefectodedesinsuflacinobtenidaporunaespiracinprolongadaenelVRE
2. El efecto de alternancia de expansincomprensin pulmonar, es decir, de las variaciones cclicas del
volumendelpulmn,queproducenunahiperventilacinregional.

Mododeaccindelasespiracioneslentasenelprocesodelimpiezabronquial:(deacuerdoaPostiaux2000)
1. Interaccin gaslquido: aunque generen escasos dbitos globales, debido a la multiplicacin de los
conductosperifricos,lastcnicasdeespiracinlentatambintienenunaaccindecizallamientoenlas
vas respiratorias distales. Por otra parte, se observan efectos de interaccin gasliquido incluso con
dbitosespiradosdbilesynoselimitanalosdbitoselevados,resultandoeficacessobretodoenlas
vasrespiratoriasproximales.

2. El efecto mecnico unido al barrido pulmonar, por una parte, limpia las clulas de moco y, por otra,
impulsa el surfactante a la vas respiratorias donde participa en el TMC por efecto antipegajoso.
Sabemos que la produccin de surfactante por las clulas alveolares tipo II y su migracin a las vas
respiratorias estn en funcin de la amplitud del volumen corriente y de la ventilacin total, factores
afectadospositivamenteporlasespiracioneslentas.Laexpansinylacontraccinlentartmicadela
superficie alveolar asociada a los movimientos respiratorios tienen por efecto impulsar los fluidos
alveolares, que contienen los macrfagoscargados departculas fagocitadas en los alvolos, hacia los
bronquiolos respiratorios, contribuyendo a la depuracin y a la defensa del pulmn perifrico. Este
movimientoesunidireccionaldebidoalaasimetradinmicadelatensinsuperficialdelacapaalveolar
entreeltiempodeexpansinydecompresin.Elsurfactantequerodealasvasrespiratoriaspresenta
doscaractersticas:porunaparte,poseepropiedadesintrnsecasdetransporteyporotraunefectode
reptacinespiratoriadelassecrecionesdenominadaefectoparaysigue(stopandgoeffect).

3. Existe un mecanismo de transporte que predomina en el tiempo espiratorio debido a la presencia

dominantedurantelafaseespiratoriadeflujovortical(flujoorganizadoenremolinos)quepotencianlas
fuerzasdecizallamiento.Unaespiracinprolongada,yportantolentaacentaestefenmeno.
Debidoalareduccindecalibredelavarespiratoriadurantelafaseespiratoria,lavelocidadlinealde
laspartculaspuedeaumentaryesposiblequeaparezcaunefectodiana(ocupacinprogresivadetoda
laluzbronquialporlasecrecin).Eltransportemucociliarpredominaenlafaseespiratoriaefectopara
ysigue

27

4.

Lahiperventilacin(regional)produceunaestimulacinnerviosasimpticaqueproducetasaselevadas
de catecolaminas circulantes, epinefrina y norepinefrina, que a su vez estimulan la actividad ciliar y
aumentan la velocidad del aclaramiento. Se estima en 1 2 horas el tiempo requerido para el TMC
desdelaspequeasvasrespiratoriashastalaencrucijadaaerodigestiva,mientrasquelamigracinde
loselementosdelmaterialalveolarhacialosbronquiolosesmuyrpida.

Ventajas:
Buena tolerancia, especialmente por los pacientes cuyo estado de fatigabilidad avanzado limita los
gestosactivosdealtocosteenergtico,ascomoporlosbroncorreactivos.
Favorecealosenfermoscrnicosque,debidoasuinestabilidadbronquial(discinesiatraqueobronquial),
deben evitar toda elevacin de presin transmural bronquial responsable de la compresin, e incluso
delcolapsoydelsecuestrodeaire;estonoestgarantizadoporlastcnicasdeespiracinforzada.Las
contraindicacionesdelastcnicasespiratoriaslentassonpuesmenosnumerosasquelasdelastcnicas
convencionales.
Presentanunintersporpartedelasaludpblicadebidoalaposibilidaddeautorrealizacinyaquees
el propio paciente capaz de cooperar y el que se hace cargo de ellas a condicin de que se controle
regularmentesubuenaejecucin.

DentrodelasTcnicasdeEspiracinLentaencontramos:
- EspiracinLentaTotalConGlotisAbiertaEnDecbitoLateral(ELTGOL)
- EspiracinLentaProlongada(ELPr)
- BombeoTraquealEspiratorio(BTE)
- DrenajeAutgeno(DA)

1) ESPIRACINLENTATOTALGLOTISABIERTAENDECBITOLATERAL(ELTGOL)
La espiracin lenta total con glotis abiertaen decbito lateral (DL), utiliza el incremento del flujo espiratorio
paramovilizarsecrecionesdesdevaareadistalhacialatrquea;comienzaenCRFycontinahastavolumen
residual;sedebetenerlaprecaucindesituarlareginconlaacumulacindesecreciones,localizadagraciasa
ladeteccindurantelaauscultacin,enelladodelplanodeapoyo,esdecir,eninfralateral.LaeleccindelDL
para su ejecucin se debe a la bsqueda de la mejor desinsuflacin que existe en el pulmn infralateral. El
pacientetambinpuederealizarestatcnicademaneraautnoma(Postiaux,2000).

Fundamento:ELTGOLesunaespiracinlentayunatcnicaactivoasistidaoactiva.
Sebasaendoshiptesis:
1. laexistenciadeunamovilizacincontragravitatoriadelassecrecionesbronquialesendecbitolateral,
basndoseenlafisiologadelaventilacinyenlarespiracindelasregionesdependientesenDL.
2. la realizacin de una depuracin efectiva de las secreciones que ocupan el rbol respiratorio distal y
perifricopormediodelastcnicasdeespiracinlenta.

SulugardeaccindemostradoeselrboltraqueobronquialmediodondelaTEFnotienenmsqueunefecto
limitadooinclusonulo.Sedestacaelcarcterselectivodeestastcnicas,quepermitedirigirseaunaregin
pulmonar infralateral determinada de acuerdo con las observaciones clsicas de una ventilacin infralateral
predominante en decbito lateral. Los mecanismos que sirven de base a estos efectos en la periferia del
pulmnpuedenserdedistintanaturalezaysemencionaenlasntesisdelosefectosdelasrespiracioneslentas

MododeAplicacin:
ElpacientesecolocaenDLyrealizaespiracioneslentasapartirdeCRFhastaVR.Elkinesilogopuedeayudar
posicionndosedetrsdelpaciente,ejerciendounapresinabdominalinfralateralconunamanoyunapresin
decontraapoyoaniveldelaparrillacostalsupralateralconlaotramano.Estapresindirigidahaciaelhombro
contralateral,favoreceunadesinflacinlomascompletaposibledelpulmninfralateral.LaELTGOLtambin
puederealizarlaelpacienteenformaautnomaconsusmismasreservasquelasdeldrenajeautgenosobrela
necesidaddeuncontrolperidicodelaejecucindebidoaunmalseguimientohabitualdelatcnicahabitual
porpartedelospacientes.

28

Indicaciones:
Sedirigeprincipalmentealasacumulacionesbronquialesdelazonamediadelrbolrespiratorio,enpaciente
cooperadores:adultosyadolescentes(1012aos).
Est especialmente indicada en enfermos crnicos que sufren de Discinesia Traqueobronquial, donde toda
maniobraforzadaocasionaconmayorfrecuenciaestrechamientosocolapsosproximalesperjudicialesparala
evacuacindesecreciones.

Contraindicacionesylimitaciones:
La ETGOL necesita la cooperacin del paciente y no es conveniente para las acumulaciones de secreciones
cavitarias,abcesos,bronquiectasiasimportantes,quesonindicacionesdeldrenajebronquial.
LaELTGOLcarecedeintersenelbebyenelniohastalos10o12aos,yaqueestasedadessepueden
obtenerunabuenadesinsuflacindelospulmonesporlasmaniobrasespiratoriaslentasrealizadasendecbito
supino.
Tambin sedebe tener precauciones en caso de afeccin pulmonarunilateral, ventilatoria o perfusional. Las
modificaciones del reparto de la circulacin pulmonar en DL (lecho vascular infralateral mejor prefundido)
pueden, por ejemplo, ser la causa de una dificultad respiratoria en los pacientes afectados de una anomala
vascularunilateral,comoenelcasodelpulmnradioterpicoodelpulmnafectadoporunapauipleuritis.La
medicindelaSpO2tambintieneaquunintersrelevante.

29

2) ESPIRACIONLENTAPROLONGADA(ELPr)
LaELPresunatcnicapasivadeayudaespiratoriaaplicadaalbeb,obtenidapormediodeunapresinmanual
toracoabdominallentaqueseiniciaalfinaldeunaespiracinespontneaycontinuahastavolumenresidual.
Suobjetivoesobtenerunvolumenespiratoriomayorqueeldeunaespiracinnormalalaquenohacems
queprolongarycompletar(Postiaux,2000)

Fundamento:
Lacreacindeestatcnicasehizoapartirdeunapropsitodelaespiracinlentatotalconlaglotisabiertaen
infralateral (ELTGOL) dirigindola a pediatra. Como en la ELTGOL, que se dirige a adolescentes y adultos, la
ELPrbuscalamejoradeladesinsuflacinpulmonar,queesposiblegraciasauntiempoespiratorioprolongado
(trabajo en el VRE) evitando la aparicin de una zona de estrechamiento bronquial, como se observa en las
tcnicasdeespiracinforzadas(TEF)conelriesgodesecuestrodeairequesuponen.(Postiaux2000).
El efecto que aqu se busca es la depuracin preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las
espiracioneslentas.
EllugardeaccinsistemticadelaELPrsesitaenlas5o6primerasgeneracionesbronquialesdelbeb.Sin
embargo, se ha podido observar una accin ocasional en la periferia del aparato respiratorio. El modo de
accin de la depuracin bronquial est muy probablemente ligado a la desinsuflacin pulmonar global y al
aumento de los dbitos regionales obtenidos por la espiracin completa que se favorece por la elevada
compliancetoracopulmonardelosniosdeestaedad.

Indicaciones:
LaELPrsedirigeatodaacumulacindesecrecionesbronquialqueafectealbebdemenosde24semanas.Se
puede aplicar al nio mayor, hasta los 8 a 10 aos. La ELTGOL puede tomar entonces el relevo debido a las
modificaciones estructurales toracopulmonares del nio ms grande, en el que el DL permite obtener una
mejordeflacindelpulmninfralateral.Convieneasociarletosprovocada(TP)ybombeotraquealespiratorio
(BTE).

Contraindicacionesylimitaciones:
Enausenciadeestudiossobreciertascategorasdepacientes,serecomiendaprudenciaespecialmenteencaso
deatresiadeesfagooperada,malformacionescardacasydeafeccionesneurolgicascentrales,ocualquier
sndromeabdominalnoidentificadooqueconstituyadeentradaunacontraindicacin:tumoresabdominalesy
engeneralloscasosdetrastornosligadosaldesarrollo.
El broncoespasmo no constituye una contraindicacin si la tcnica est precedida de aerosolterapia
broncodilatadora.Dadalacomprensibilidadparticulardelatrqueaybronquiosproximalesdelniopequeo,
el aprendizaje de la ELPr por parte de los fisioterapeutas jvenes necesita una gua cuidadosa con el fin de
evitartodapresinintempestiva.Debidoalaimportantepresinabdominalejercidaalfinaldelaespiracin,la
ELPrpodraacentuarelreflujogastroesofgico(RGE)existente.

Validacin:
Loselementosdevalidacinsehanobtenidopormediodeparmetrosanamnsicosysemiolgicosgraduados
(esacalas)mediantelacomparacindeparmetrosmecnicosventilatoriosyestetoacsticosenelbebmenor
de24mesesdeedad.
Estudios ms recientes han establecido su eficacia teraputicas y su validez mecnica. Estos estudios han
demostrado,porunaparte,unarelacinsignificativaentrelatasadesibilanciasylosparmetrosmecnicosde
la respiracin que valoran el estado de permeabilidad bronquial y por otra parte, la accin eficaz de una
intervencin que asocia aerosolterapia, ELPr y tos provocada sobre esta misma tasa de sibilancias as como
sobreelnmerodecrujidospulmonares.LosefectossobrelapropiamecnicaventilatoriadelaELPrydelatos
provocada(Postiaux2000)

30

3) BOM
MBEOTRAQUEEALESPIRATOR
RIO(BTE)
Consisteenunamaniiobradearrasttredesecrecio
onesrealizadap
pormediode
orcica,enel
unapreesindeslizadaadelpulgarallolargodelattrqueaextrato
nio situado en deccbito supino declive, con cuello en hiperextensin
ux,2000)
(Postiau

Fundam
mentos:
Latcn
nicapartedelaahiptesisde unposiblebo
ombeodesecrrecionesdelossgrandestron
ncoshacialafaaringe
sobrelaabasedelmod
delofsicodeu
unabombacuyorodillosobrreunejequeggiraalolargo deuntubofleexible.
Lapresindelrodillo(pulgar)deprimeelconductoflexible(trq
quea)y,porun
nmovimientollinealperistlticode
h
arriba (de la escotadura esternal a la
l laringe), dessplaza una onda de presin responsable de un
abajo hacia
empujeedelfluidositu
uadoenlazonaproximalalp
puntodecomp
presinydeun
nallamadadelfluidosituado
oenla
zonadistal(II,IIIyIVdelafiguradeeabajo).Lascaaractersticasm
mecnicasdelaatraqueadelb
beb(cartlago
osan
d los conducttos de
no consolidados) responde a impeerativos de compliancie anlogos a las caractersticas de
deformablesutilizadosenesstetipodebom
mba.Peroparapoderadapttarseaestesisstema,laestru
uctura
paredd
proximaalallugarde bombeodeb
beestarabiertta;eselcasod
delasvasexttratorcicas(figguraI,parteC
C)que
desemb
bocanenelairreambiental, luegoapresi
natmosfrica(presindereeferencia=0).Enelcasodeuna
estructuradistalcerrada(figuraI,p
parteA),esta debeserenccualquiercaso deformable.EEselcasodelacaja
bemos aplicar una presin ligera hacia la espiracin sim
multneamentee a la maniobra del
torcicaa a la que deb
pulgar. Deestemodo
o,ellquidoco
ontenido(secrreciones)debeeradesplazarssebajodosaccciones:laaccinde
ohacialoproximalpordelaantedelrodillo
o(pulgar)ylaaccindellam
madadelconttenido
empujeedelcontenido
desdelodistalporab
bsorcinvolumtricatraselrodillo.

ModelofssicodereferencciaparaelBTE:
Aligualqueelaparatorespiratorioelmod
delo
comprendede3partes:

A,elfuelleequetieneunacoherenciasimiilarala
estructuratoracopulmonaaryesnecesariamente
deformable(deformacinvolumtrica);
Besunconductodeformaablesimilaralattraquea
(deformacinparietal)ylaaparte
ondealasvasrespiratoriaslariingeasy
Ccorrespo
supralaringgeas(considerad
dascomonadao
opoco
deformablesporfuerzaexxterna).

z
taduraesternal
1. zonadelaescot
2. niveldecartlaggocricoides

uxGycol.,LePo
ompagetrcela
(DePostiau
Expiratoiree,PTE.AnnKinssither1993;20,7
7;34553)

deaplicacin:
Modod
Elfisiotterapeutaseco
olocalateralmentealpacienteyconlayem
madelpulgarp
practicaunam
maniobraperisttltica
conligeerapresinalolargodelattrquea,porp
porcionessucessivaspartiendo
odelahorquillaesternalhaastael
bordeinferiordelcuerpodelalariinge(cartlagocricoides).Losdemsdedo
osdelamano secolocansobrela
pococonelfindeobtenerunahiperextensindecuello.Elefectodessostndelosd
dedos
nucaelevndolaunp
ntra apoyo a laa maniobra ejecutada por el
e pulgar. La hiperextensin
h
n tambin tien
ne por
sirve taambin de con
efecto ofrecer a la presin del pulgar una lon
ngitud mayor de trquea extratorcica, lo
l que suponee una
bramseficaz..Lamanoqueequedalibreimprimeunap
presinsobreeelabdomendeelniohaciaeelVRE
maniob
porlaraznmecnicaayadescrita.

31

Lamaniobrasoloseaplicaunavezduranteeltiempoespiratorio,queseprolongaunpoco.Elcontrolcontinuo
delaSpO2durantelamaniobragarantizasuseguridadypermiteobjetivarsusefectos.
Nosepuederealizarmsqueenniosmuypequeosporquenecesitaunacomplianceelevadadelatrquea,
esdecir,concartlagostraquealesmuydeformables.

Validacindelatcnica
Estamaniobraempricaslosehapodidoverificarsobreunapiezaanatmica,enconcretosobreuncadver
en el que se introdujo un producto radioopaco en el tracto respiratorio. La viodebroncografia de esta
experiencia ha permitido demostrar la simultaneidad entre la maniobra sobre la trquea y la movilizacin
perifricacentrpetadelproductodecontraste,deformaclaraaniveldelosbronquioslobares,segmentariosy
subsegmentarios,msprogresivaporqueesmsdifusaaniveldelosterritoriosdistales.

Indicaciones
Esta tcnica se dirige especialmente a las acumulaciones de secreciones bronquiales encontradas en las
enfermedades neuromusculares del beb, en el que el reflejo de la tos est abolido o disminuido. Se debe
utilizar necesariamente en menores de 2 aos, debidoa la posicin elevada de la laringe en el cuello a esta
edaddelavida,aunqueestatcnicasehayaexperimentadoconxitoenniosmipatashastalos5aos.El
control de la SpO2 es obligatoriamente durante la aplicacin de la tcnica, que debera reservarse para las
situaciones de urgencia de distrs respiratorio inducido por una acumulacin de secreciones proximal
importante.

Contraindicaciones
Laspatologaslocalesdelatrqueaextratorcicaconstituyensuprincipalcontraindicacin.

32

4) DRENAJEAUTOGNICO(DA)
Tcnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas controladas por el paciente en
posicinsedente,comenzandoporelvolumendereservaespiratoria(VRE)paralamovilizacindesecreciones
ubicadas en los bronquios medios, y evolucionando despus progresivamente hacia volumen de reserva
inspiratoriaparalaevacuacindelassecrecionesqueselocalizanenelrbolrespiratorioproximal.
Fundamento:
Eldrenajeautgeno(DA)tienemuchosdelosatributosdelatcnicadecicloactivo.
El objetivo es respirar a diferentes volmenes pulmonares para crear el mayor flujo areo posible en las
diferentes generaciones bronquiales. Como consecuencia de esto el mucus se despega a bajos volmenes
pulmonares, se rene a volmenes medios, y luego es evacuado a volmenes altos. Durante el DA hay un
balanceentrelatendenciadelavaareaalcolapsoylanecesidaddemoverelairelosuficientementerpido
paraarrastrarsecreciones.SepuedecombinarconelcicloactivodelarespiracinyconTEF.
Estatcnicaactamodificandolavelocidadylascaractersticasdelflujoespiratorio.Susventajasserelacionan
conladisminucinenlaproduccindefatigayconlareduccindelatendenciaadesarrollarbroncoespasmo
debidoaquenoseaplicanestmulosexternossobrelacajatorcica,adems,produceunamenorcompresin
dinmicadelasvasareas,porquelapresintranspulmonarsereducedurantesuejecucin.

ElDAserealizaentresfases:
FaseI:Desprendimientodesecrecionesperifricas,respirandoavolmenesocapacidadespulmonaresbajas
(movimiento de aire lento). Una inspiracin lenta y aumentada seguida de una espiracin profunda, as el
volumen corriente medio disminuye hasta el volumen espiratorio de reserva normal. Las secreciones de las
regionesperifricassemovilizanporcompresindelosconductosalveolaresperifricos.Durantelasiguiente
exhalacin, la presin alveolar ser la misma en la mayor parte del pulmn. Para conseguir desprender las
secreciones, es necesario aumentar el flujo espiratorio, pero sin llegar a provocar estrechamiento de los
bronquiosporespasmonicomprimirlossegmentoscolapsables.

FaseII:Recoleccindesecrecionesenvasareascentrales,respirandoavolmenesycapacidadespulmonares
medias(movimientodeairelento).Seconsiguemedianteinspiracionesyespiracionesprofundas.Lavelocidad
del flujo debe controlarse para evitar grandes picos de flujos que provocaran espasmos de segmentos
colapsables. Cuanto mayor sea la duracin de la espiracin, mayor ser la distancia que podrn recorrer las
secreciones.Noesaconsejablelatosolaexpectoracinduranteestafase.

FaseIII:Evacuacindesecrecionesdevasareascentrales,espirandoavolmenesycapacidadespulmonares
altas. El paciente aumenta el flujo espiratorio, ayudado por un corto acceso de tos ligera, empezando
aproximadamenteenlamitaddelacapacidadinspiratoriadereserva.Estatosdeberasersolounpocoms
enrgicaqueunaaclaracindelagarganta.Enestafaselatcnicapodraproduciraspiracindesecreciones,
principalmentedesdelosbronquioscentraleshastalossegmentosapicales.

(RespirCare2007;52(9):12101221.)

33

En Blgica, donde se descubri el DA en 1967, suele realizarse despus de haber inhalado frmacos
nebulizados.

Tcnicaderealizacin
# Paso1preferiblementeelpacientedebesentarseconelcuelloextendidolevemente.Noobstante,puede
utilizarseeldecbito.
# Paso2losciclosventilatoriosdebenrealizarseutilizandopatrndiafragmtico,porloqueelpacientedebe
serpreviamenteinstruidosobresuejecucin.Esaconsejablequelcoloquesusmanossobreelabdomen
parareeducarelpatrnysobreeltraxparapercibirlamovilizacindesecreciones.
# Paso3serealizaunainspiracinnasallenta,evitandotoser,tantoparahumidificarycalentarelaire,as
comoparaevitareldesplazamientodistaldelassecreciones.
# Paso 4 luego se realiza una pausa inspiratoria por aproximadamente 23 segundos para optimizar la
distribucindelaventilacin.Lacapacidadvitalrequerida,sernbajos,medios,altos,dependiendodela
fasedelDAenlaqueseencuentreelpaciente.
# Paso 5 la espiracin se realiza con flujos moderadamente forzados mantenidos con la glotis y la boca
abiertasadiferentesvolmenespulmonares,evitandolatos.
# Paso 6 se inspira lentamente progresando en profundidad. La capacidad vital debe incrementarse
gradualmenteparaquelaventilacinprogresedeunnivelbajoaunoalto.
# Paso 7 aqu termina un ciclo de ejercicios; estos se repiten a lo largo de la sesin de tratamiento, cuya
duracindependeprincipalmentedelacantidadyviscosidaddelassecreciones.Usualmenteeltiempode
ejecucinoscilaentre3045minutosdurante2veces/da.

AdemssedebetenerencuentaqueelDAsedeberealizarantesdelascomidasosino,1o2horasdespusde
stas.
El despegamiento de las secreciones se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratoria, la
acumulacin con espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen de reserva
inspiratorio.
Deestemodolamucosidadprogresadesdelasvasareasmsdistaleshastalascentrales.Seacompaade
menosefectosadversoscomobroncospasmo,desaturacinqueotrastcnicasynoprecisadelasupervisin
porpartedelkinesilogo.Lainstrumentalizacindelafisioterapiarespiratoriaposibilitalaautoadministracin
ysimplificalastcnicasmscomplejasdifcilesdeimplementar.

Indicaciones
Esunamaniobraindicadaencondicioneshipersecretorasyenlainestabilidadbronquialparaconseguir
movilizarsecrecionesdistales.Portratarsedeunatcnicaactivadeeliminacindesecreciones,sumayor
utilidadestareferidaaaquellospacientesquerequierelimpiezadelrbolrespiratoriounaomsvecesal
da,sinlapresenciadeunprofesionalencuidadorespiratorio.Graciasaestatcnicaelpacienteadquiere
independenciaypuederealizarelmismounalimpiezabronquial.
La tcnica esta indicada especialmente en manejo domiciliario de pacientes con fibrosis qustica,
bronquiectasiaylahiperreactividadbronquial.
Puedeutilizarseparatratarlamayoradelasenfermedadesqueafectanalfuncionamientopulmonaryen
queexistenalteracionesenlamovilizacinycantidaddesecreciones.Aquseincluyen:FibrosisQustica,
Bronquiectasias, atelectasias, cifoescoliosis, bronquitis crnica, enfisema, asma (no en crisis aguda),
distrofiamuscularypacientespostoperados.
Comotodaslastcnicasdeespiracinlenta,estaindicadaenpacientesbroncorreactivosenlosqueno
convienen las tcnicas forzadas; es mejor tolerada que los mtodos que han utilizado la espiracin
forzadaylatoscomoformasistemtica.
Es una tcnica que se puede aplicar desde los 56 aos, despus de un periodo de entrenamiento
suficiente.Debidoaldesarrollodelaparatorespiratorio,esaconsejablepasaradecbitolateral(ELTGOL)
a partir de los 812 aos, ya que es aconsejable una tcnica depurativa ms selectiva en cada pulmn
individualmente.

34

ContraindicacionesyLimitaciones
Aexcepcindelahemoptisis,elDAnotienecontraindicaciones
La utilizacin peridica por parte de los pacientes es escasa, limitada en el tiempo y que requiere el
controlregulardeunaejecucincorrecta.Adems,unasolasesindeDAdura3045min,avecesmas.
Igualmente en necesario prever 1020hrs para ensear los principios generales del mtodo. Son
necesariasvariassesionesparaverificarsucorrectaejecucin.
Suslimitacionessonlafaltadecooperacinycompresindelsujeto,ascomoelabandonodelatcnica
puestoqueellaesactivaynovigiladaydetodosmodos,noesaplicableenelniopequeo,quecoopera
pocoosecontrolamal.

Evidencia
Mcilwainecompar3tratamientosenungrupode28pacientesdurante2meses,sinencontrardiferencias
enelVEF1conelusodeFR,MscaradePEPoDA,perosunadiferenciafavorablealDAencantidadde
esputoobtenido(Pediatr.Pulmonol.Suppl,2:132).
Millerycol.CompararonelDAconKNTR(cicloactivodelarespiracinydrenajepostural)ynoencontraron
diferencias globales en la funcin pulmonar o en la cantidad de esputo. Concluyendo que el DA es tan
bueno como CAR en el clearance de secreciones en pacientes con FQ y es un mtodo efectivo para
realizarlocomorutinadomiciliaria.(Thorax,Vol50,165169).
PflegercomparelDAconlaPEP(PresinEspiratoriaPositiva)enpacientesconFQycomprobqueambas
mejoransignificativamentelosresultadosdeltestdefuncinpulmonar(PFT).ElDAcauselcambioms
significativoenresultadosdePFT,peroprodujomenosesputoqueelPEP(Lung1992;170(6):323330).
Davidsonycol.,evaluaronlapreferenciadepacientesporelDAcontraeldrenajeposturalylapercusinen
un estudio de2 aos,yno encontraron diferencias en elestatusclnico ni en los resultados del PFT, los
cualesmejoraronenambosgrupos.Afinesdelprimerao,casilamitaddelgrupodeDAsenegacambiar
adrenajeposturalypercusin,porquesentanqueelDAeramsefectivo.(PediatriPulmonol1992;Suppl
8:A235).
Gilesycol.,encontraronunpequeadesaturacinperoestadsticamentesignificativaenelDBypercusin,
y una pequea mejora pero significativa en la saturacin con drenaje autgeno. Ellos no encontraron
diferenciasignificativaenlacantidaddeesputoconDAcontraelDBnidiferenciasenlasvariablesfunciones
pulmonares. Comparando al DB, el drenaje autgeno fue bien tolerado y result una disminucin de la
desaturacin,yhabaunamejora1horadespusdeltratamiento.ElDByeldrenajeautgenotuvieronlos
beneficiosacortoplazosemejantesenpacientesconFQ.(Chest1995;108(4):952954.)
Lindemannycol.,compararonlatcnicadeDAvsFlutterconelobjetivodeinvestigarlaeficaciadeestas2
tcnicas en la remocin de secreciones bronquiales en pacientes con FQ. Mientras que el DA mejora el
clearancedesecrecionesdesdelasvasareasperifricasalascentralescomoconsecuenciadeunatcnica
derespiracionesespeciales,elFlutteresundispositivofcildeusarbasadoenlaoscilacindeunabolade
acero durante la espiracin. Se estudiaron 14 pacientes con FQ durante 4 semanas con DA o Flutter 2
veces/da. Los resultados no mostraron cambios significativos en CFV o VEF1. Pero la viscoelasticidad del
esputofuesignificativamentemenorenlospacientesalosqueselestratconFlutter.Seconcluyeasque
elDAcomparadoconotrastcnicasdefisioterapia,comoelflutternodisminuyelaviscoelasticidaddelas
secreciones; comparado con otras tc. de fisioterapia respiratoria no muestra diferencias significativas
sobrelacantidaddesecrecionesexpectoradas,perosiaceleraelclerancedesecrecionesdurantetodoel
da(Chest1998;114(1):171177)
Savciycol.,comparelDAyACBT(TcnicasdeRespiracindeCiclosActivos) sobreunperodode20das
en pacientes con EPOC. Ambas terapias mejoraron la capacidad vital forzada, PEF, PaO2, SaO2, y el
desempeo del ejercicio, y el drenaje autgeno tambin mejoraron la FEV1, FEF 2575%, PaCO2, y la
disnea.LamejoraenPEFyPaCO2fueestadsticamentemejorenelgrupodeDAqueelgrupodeACBT,
mientrasqueelaumentoenSaO2fueronmsgrandeenelgrupodeACBTqueelgrupodeDA.
Pryorycol,compararonelefectodeldrenajeposturalconACBTen20pacientesdeFQ,ynoencontraron
diferenciasignificativaenSaO2(JCardiopulmRehabil2000;20(1):3743)

35

CICLOACTIVODETCNICASRESPIRATORIAS(CATR)
Correspondeaunadefinicinanglosajonademetodologadelimpiezabronquial,laqueinicialmenteasociaba
TEFyDB,yposteriormenteevolucionaCATRincluyendoaquejerciciosventilatorioslentos(Postiaux,2000).

ElCATResunaformadeclearancedelavaareaquemejoralafuncinpulmonarsinprovocardescensodela
oxigenacin. A diferencia de las tcnicas de percusinvibracin, no requieren participacin activa del
terapeuta. Se trata de una combinacin de respiraciones controladas, expansiones torcicas, y espiraciones
forzadas(Pereiraycol,2003).
Lasrespiracionescontroladasserealizanavolumencorrientehabitualconpatrndiafragmtico,relajandola
partesuperiordeltraxyhombros.EstoserealizaentreperodosdeexpansionestorcicasyTEF.Losejercicios
de expansin torcica consisten en respiraciones profundas seguidos de una pausa inspiratoria la cual es
fundamentalunmecanismodeprevencindeatelectasias.Estoserepite3o4vecesseguidodeunperodode
respiracionescontroladas.Finalmenteserealizanespiracionesforzadasconlatcnicayadescripta(TEF).

El CATR es una tcnica que usa ejercicios respiratorios para remover las secreciones pulmonares. Es usada
juntoaotrastcnicascomoelDBolaspercusionestorcicas.Empleaprofundidadesalternadasderespiracin
paramoverlassecrecionesdesdelaspequeasvasareashastalasvasareasmsgrandes,dondepueden
serremovidasfcilmenteporelmecanismodetos.

Reglasgenerales:
Tratardemantenerunmodeloderespiracinregularconhombrosycuellorelajados.
Inspirar por la nariz y espirar por la boca. La espiracin debe ser lenta, ya que esto reduce al mnimo
cualquiercolapsodelavaarea.

Elcicloconstade:
ControldelaRespiracin(respiracinabdominal)
Manteniendohombrosytraxsuperiorrelajadoypermiteasumanoparaelevarseconcuidadocomo
ustedaspira.(Puedeayudarqueelpacienteseimagineelabdomencomounglobocuandoentraelaire)
Suspiroconcuidado
Aseguraqueloshombrospermanecenrelajados
Duranteunossegundos,aumentargradualmentelaprofundidadderespiracinmanteniendolarelajacin.
ElControldelaRespiracinesunaparteesencialdelcicloparapermitiralresto.

LaRespiracinprofundaseentrena
Inspirarprofundo34vecesutilizandoeldiafragma.
Cuelloyhombrospermanecenrelajados
Alfinaldelainspiracinhacerunapausapor3segundos
Espirarlentamente

Evidencia
Jan2004,comparaelCATRconvibracionesmecnicas,lafuncinpulmonarnocambiconlasvibraciones
mecnicas.Portanto,stasnosonunmtodoefectivodeclearancemucociliarenniosconFQdurantela
exacerbacin,comparadoconelCATR(PediatrPulmonol.2004;37(1):715).
Otros autores compararton el DA con el CATR y encontraron que ambas son igualmente efectivas
(Thorax.1995;50(2):165169).
Otros estudios demuestran que en nios mayores de 6 aos, el CATR produce, a largo plazo, mejores
resultadosfuncionalesqueelflutteroeldrenajeposturalconpercusinyvibracinenlaFQ.

36

TCNICASINSTRUMENTALESDEDESOBSTRUCCINBRONQUIAL

COUGHASSISTINEXSUFFLATOR
Beckycolsdescribieronporprimeravezelconceptodeinsuflacinamediadosde1950relacionandosuusoen
pacientesconpoliomielitis.Dejdeutilizarseen1960porlaintroduccindetcnicasinvasivas.

ElCoughAssistInExsuflacinvinoalmercadoen1993comounmtodoparaaumentarelclearancedelasvas
respiratorias, en particular para personas con debilidad muscular respiratoria. Originalmente fue fabricado y
comercializado por JH Emerson, Cambridge, Massachusetts, que ms tarde fue comprado por Respironics,
Murrysville,Pennsylvania.

Funcionamiento
El dispositivo utiliza una etapa ventilador centrfugo que aplicar gradualmente presin positiva a las vas
respiratorias y, a continuacin, rpidamente cambiar a presin negativa lo que produce un alto flujo
espiratoriodelospulmones,locualsimulaunatos.Puedeserlogradounflujoespiratoriomximode611L/s.
El dispositivo puede entregar inexsuflacin a travs de una mscara o un tubo de traqueotoma. La presin
positivadeinsuflacinylapresinnegativadeexsuflacin,laduracinylavelocidaddeflujoinspiratorioson
preestablecidas,yeldispositivofunciona,yaseaenmanualomododeesperaautomtico,dependiendodel
modelo.Untratamientosecomponedeciclosde35inexsuflacin(conosinunempujeabdominaldurante
exsuflacin),seguidodecerca30segundosdedescanso.Estoserepitevariasvecesohastaquelassecreciones
hansidosuficientementeexpulsados.

Indicaciones
LospacientesconenfermedadneuromuscularhanreducidoCVyelvolumencorriente,y,porconsiguiente,la
reduccindelflujodelatosporladenervacinoeldeteriorodelamusculaturainspiratoriayespiratoria.Sinla
variacinnormalenelvolumencorriente,respiracionesprofundasintermitentesysuspiros,lospacientescon
enfermedad neuromuscular tienen poca expansin torcica, por lo que podran desarrollar atelectasia y
neumona,queamenudoconducealainsuficienciarespiratoriaquerequieresoporteventilatorio.Lafaltade
expansin torcica, similar a la disminucin en la amplitud de movimiento sin ejercicio regular de las
extremidades, puede dar lugar a una incapacidad permanente, en la forma de reduccin de la caja torcica,
debido a la contractura muscular torcica y la fibrosis, y la reduccin de la compliance pulmonar debido a
microatelectasias.Afindemantenerlaparedtorcica,laamplituddemovimientoylaexpansindelpulmn,
peridicamentelaInsuflacinpulmonaresdeseableynecesaria.

El dispositivo se ha utilizado para la limpieza de las vas respiratorias y en pacientes al retirar la ventilacin
mecnicaytraqueotoma.

Sehadescritosuusoen:
EnfermedadesNeuromusculares
Atelectasiasportapnmucoso
Lesinmedular
Distrofiamusculardeduchenne
Paresiayparlisispostpoliomielitis
Esclerosislateralamiotrfica(ELA)
Atrofiamusculardelacolumnavertebraltipo1y2
Miopatas
Miasteniagravis
EPOC

37

FrecuenciadeUtilizacin
LaprogramacindelaspresionesdeInsuflacinyexsuflacinaltamentecorrelacionadoconlageneracinde
presindeinsuflacin,volmenes,volmenesdeexsuflacinyflujo.Enelmodelo,unflujoespiratoriomnimo
clnicamenteeficazde2,7L/srequierepresionesdeInexsuflacinde30/30cm.H2O,independientementedel
tiempodeciclo.

La modificacin de la resistencia de las vas respiratorias desde 6 cm. H2O/L/s a 17 cm. H2O/L/s y la
compliancede50ml/cm.deH2Oa25ml/cm.H2O,comopodranencontrarseenobstruccindelasvas
respiratorias con secreciones, microatelectasias, deformidad y restriccin del trax debido a escoliosis u
obesidad,tambincambilamecnicainexsuflacin.
LamayoradelosestudiosclnicoshanencontradopresionesdeInsuflacinyexsuflacinde40/40cm.H2O
ptimasenadultos,peropuedensernecesariaspresionesmsaltas(hasta60/60cm.H2O)enpacientescon
condicionesqueconducenaunamayorresistenciadelasvasrespiratoriasocondisminucindelacompliance
delpulmn.

Los tiempos de Insuflacin deberan ser ms largos (24 segundos) que el tiempo de exsufflacin (13
segundos),peroeltiempodeciclototalnodebeexcederde7segundos.

Complicaciones
Al igual que con cualquier dispositivo mecnico de presin positiva, las complicaciones potenciales de in
exsuflacinincluyenladistensinabdominal,elagravamientodereflujogastroesofgico,hemoptisis,malestar
abdominal, efectos cardiovasculares agudos, y neumotrax. Sin embargo, rara vez se han observado en la
literatura.Sehadescritoquelapresinvenosaperifricaseincrementaaproximadamenteunterciomsque
encondicionesnormalesduranteladetos,ylapresinarterialaumentaligeramente(mediade8mmdeHgen
sstoley4mmHgendistole).Elpulsopuedeaumentarodisminuirpudiendocausargravesbradiarritmias.

Barach y cols no informaron efectos adversos en ms de 2000 usos de inexsuflacin, a excepcin de una
transitoriasensacinde"asfixia"aunpacienteconenfisema,quefuerelevadodespusdeexpectoracinde
grandescantidadesdeesputo.

Bach no observ episodios de neumotrax, aspiracin de contenido gstrico, o hemoptisis en ms de 650

pacientes en pacientes ventilados con enfermedad neuromuscular. Tambin indic que la reduccin de la
presindeInsuflacinparalograrunvolumeninspiradopordebajodelvolumendereservainspiratoriopuede
evitarlapocafrecuenciaencontradadistensinabdominalygstrica.

Nosehainformadoimportantescomplicacionesenpacientespeditricosneuromusculares.

Medidasprudentes para evitar complicaciones de inexsuflacin incluyen breves perodos dedescanso entre
aplicaciones, para evitar hiperventilacin, debe administrarse antes de la alimentacin y debe seguirse un
tratamientodelainflamacindelasvasrespiratorias.

Evidencia
Bachycolsdescribenelusodelarespiracinglosofaringeaparalograrlamximacapacidadinspiratoriaque
elpacientepuedealcanzarsinayuda.Larespiracinglosofaringea(tambinconocidacomorespiracinde
rana)implicaqueelpacientetomavariosbuchesdeaire.Luegocierralabocaylalenguaempujaelaire
haciaatrsyloatrapaenlafaringe.Acontinuacinsefuerzalaentradadeaireenlospulmonescuandose
abrelaglotis.Estoaumentalaprofundidaddelainspiracinylacapacidadvitaldelpaciente.Larespiracin
glosofaringea es un medio de aumentar la capacidad inspiratoria cuando hay debilidad grave de los
msculos respiratorios. Se ensea a los pacientes que tienen problemas para respirar hondo como
preparacinparatoser.

38

 Chatburn Robert, describi 10 estudios clnicos que compararon la exuflacin con otros mtodos para
aumentarlatos,enpacientespostpolioquepresentabandebilidadmusculargrave,pacientesconlesinde
lamdulaespinalydistrofiamusculardeDuchenne,losestudiosnoeranconcluyentes.
Miske y cols utilizaron la exuflacin en 62 pacientes peditricos con enfermedades neuromusculares
durante24meses.Lospacienteserancandidatosaexuflacinsilapemaxeramayoroiguala60cmH2O,
tenanunamenorinfeccindelasvasrespiratoriasoatelectasia,oquenecesitaranventilacinmecnicaa
largo plazo. La frecuencia de utilizacin fue dos veces al da, en casos de secreciones abundantes se
recomiendautilizarcada12horas.Aquellosquenoloutilizanhabitualmentetodoslosdasnoestabantan
cmodos utilizndolos durante perodos de exacerbacin espiratoria. Varias familias informaron de una
reduccin en la frecuencia de neumona, las diferencias en la incidencia versus grupo control fue
demasiadopequeoparapermitirunacomparacinsignificativa.

Aunquenoesunnimeensusconclusiones,engenerallosestudiosdeexuflacionsugierenque:
1. LafasedeInsuflacinpuedeaumentarelvolumeninspirado,aligualquelarespiracinglosofaringea,
respiracinapilamiento de reanimacin manual a travs de bolsa, o la respiracin con presin positiva
intermitente.
2. Elpeakflowdelatosesmsrpidoqueellogradoconlatosasistidamanual,ysuperalos160L/min
(2,7L/s)umbral.
3. Laexuflacinpareceserseguroybientolerado.
4. Pacientesparecenpreferirlaexuflacinsobrelasdemsayudasdelatosylaaspiracin.

LospacientespuedenutilizarelInExsufladorcuandonopuedenutilizarmtodosalternativosdelimpiezade
las vas respiratorias, como breathstacking y tos asistida manualmente, debido a la edad, la falta de
cooperacin,olamalafuncinbulbar.Bachycol,demostraronqueenniosconatrofiamuscularespinaltipo
1, ventilados para los episodios de insuficiencia respiratoria aguda, la reintubacin durante la misma
hospitalizacin podra ser considerablemente reducida con el InExsufldor. Se utiliz para la retirada y
extubaciondeniosnasalesVPPNsinoxgenosuplementariounprotocolodeinexsufflationatravsdeltubo
endotraqueal,ademsdeunaorientacinabdominal.

Barach y Beck utilizaron inexsuflacin en 76 pacientes con "enfermedad broncopulmonar", como asma,
enfisemaybronquiectasias.Informaronnotablemejoraenladisneaen65pacientesinmediatamentedespus
de la inexsuflacin. Han llegado tambin a mejoras en radiogrfica de la atelectasia en pacientes
seleccionados. Cuando se utiliza inexsuflacin conbroncodilatador enaerosol, encontraron un promedio de
aumento CV 15% en 12 pacientes con asma bronquial, 42% en 34 pacientes con enfisema, el 39% en 10
pacientesconbronquiectasias,yel25%enpacientesconenfermedadneuromuscular.Estosuperlasmejoras
deCVconbroncodilatadorporssola,peronoestclarosilasmejorassedebieronaunamejordistribucinde
aerosoles durante la etapa de insuflacin (y, por tanto, mejor, el alivio de la broncoconstriccin), a los
requerimientos del pulmn, a una reduccin de la obstruccin de las vas respiratorias por secreciones, o a
todoloanterior.

En otro estudio, los pacientes con EPOC sometidos a Insuflacin manual, Insuflacin con una presin de 20
cmH2O,yunamaniobradetosasistidamanualmente.Encomparacinconpacientesnormalesypacientescon
enfermedades neuromusculares, los pacientes con EPOC presentaron menor peak flow de tos y volumen
espiratorio.Sivasothyetal,sugiriqueelcierreprematurodelasvasareasperifricas,laexacerbacindela
hiperinflacin con Insuflacin, o la broncoconstriccin inducida, podra haber contribuido a la reduccin del
flujodelatosylosvolmenespacientesconEPOC.

39

COMPRESINDEALTAFRECUENCIADELAPAREDTORCICA(HFCWC)
Esundispositivoquerodeaeltraxquegenerarpidasypequeascompresionessobrel.

Fundamento
Las ondas rpidas de choque desde un dispositivo HFCWC causa pequeos pulsos de aire para desplazarse
dentroyfueradelospulmonesagranvelocidad.

LaHFCCesunsistemamecnicodeeliminacindesecrecionesbasadoenelprincipiodeoscilacindeflujode
aireynodegolpes.Porlotanto,noesnecesariorecibirpercusionesencadazonadelaparedtorcicapara
tratarconeficaciatodosloslbulospulmonaresalavez.

Loselementosdeestesistemason:unchaleco(vest)inflablequeseponeelpacienteyqueestconectadopor
dos tubos a un pequeo generador de impulsos por aire (bomba mecnica) que produce un flujo de aire
oscilatorio.Estesistemainsuflaydesinsuflarpidamenteelchalecocontrayendoyrelajandolaparedtorcica
entre5y20ciclosporsegundo(Hz).Estaoscilacindeltraxoriginapequeasexpectoraciones(imitaelacto
tusgeno) que despegan las secreciones de las paredes bronquiales, aumentando su movilizacin y
desplazndolas hacia las vas respiratorias centrales. Esta accin tambin acta diluyendo el espesor de las
secreciones,haciendoqueseanmsfcilesdeeliminar.Unavezquelamucosidadsehadesplazadodesdelas
vasrespiratoriasmspequeasalasmsgrandes,puedeserretiradaconmayorfacilidadmedianteungolpe
detos(coughing)osuccin.LaHFCCesunmtododeaclaracinrelativamentenuevodelquesloseconoce
partedesumododeaccin.

Efectos
Inicialmente fue diseado para facilitar la ventilacin, se ha apreciado que el HFCWC, podra aumentar el
clearence mucociliar, aumentando el volumen del moco y reducir la viscosidad del esputo, aumentar el
movimientociliarylaredistribucindelvolumenpulmonar.

Tcnicadeutilizacin
Seajustadehastaqueelpacientelosientacmodocuandolamquinaestapagadayelpacientetomauna
respiracinprofunda.Cuandoestefunciona,elchalecoseinflaparacomprimir,yluegosedesinfla,quedando
enlibertadalaparedtorcica,afrecuenciasde520Hz,1015Hzeselmscomnmenteusado.Lapresin
Vesttambinpuedeserajustada.Apesardequeelfabricanterecomiendaajustarlapresinalmsaltonivel
queelpacientepuedetolerar,conelfindemaximizarelvolumeninspirado,losantecedentesdealtapresin
sehaasociadoconunareduccindelvolumenfinalespiratorioylareduccindelasaturacindeoxgeno.

Evidencia
Varios estudios han comparado HFCWC con otras tcnicas de desobstruccin bronquial en pacientes con
fibrosis qustica, y se encontr que es tan eficaz y, posiblemente, mejor. Se describe que los pacientes
prefierenHFCWCporquepuedeserautoadministrados.
Lange y cols realizaron un estudio multicntrico con 46 pacientes con ALS. Se cre dos grupos, uno que
utiliz terapia estndar y otro HFCWC durante 12 semanas dos veces al da durante 15 minutos. En los
pacientesqueutilizaronHFCWChubomenosdisnea,menosruidososagregadosenlaauscultacin,yms
tosenlanoche.
Aunquelaevidenciaesdbiltantoenelnmerodeestudiosylostamaosdemuestra,sugiereque:
1.HFCWCpuedesereficazenlamovilizacinsecreciones.
2.Alargoplazosuempleosugieremenorincidenciadeneumona,elusodeantibiticosyhospitalizacin.
3.HFCWCestolerable,perolapreferenciadelpacientenohasidoestudiada.

40

VENTILACINPERCUSIVAINTRAPULMONAR
Ventilacindepercusinintrapulmonar(IPV)esunaformadeterapiafsicadetraxqueproducevibraciones
en las vas respiratorias internamente, a travs de la boca, en contraposicin al exterior (tcnicas manuales
percusivasoHFCWC).

Fundamento
La IPV proporciona pequeas rfagas de alto flujo de gas a la las vas respiratorias, a 100300 ciclos / min,
permitelarespiracinespontnea.

Indicaciones
Est diseado para tratar atelectasia y para movilizar las secreciones. Es tan eficaz como la terapia fsica de
traxyHFCWCenpacientesconfibrosisqustica,dondelatradicionalterapiafsicadetraxpuedenosertan
efectiva.

Evidencia
Chatburn menciona 3 informes sobre IPV en pacientes con enfermedad neuromuscular. De ellos, 3
pacientesdemostraronunamejoraenlaoxigenacinydelaradiografadetraxdespusdeutilizarIPV.
No se describi la frecuencia de utilizacin ni el tiempo del empleo de la tcnica. Segn Chatburn el IPV
parecesereficazenlamovilizacindesecrecionesenpacientesquecursenconunaaparenteobstruccin
delasvasrespiratoriasdebidoalaincapacidaddeefectuarnadecuadoesfuerzotusgeno.

Toussaintycolsestudiaron8pacientescondistrofiamusculardeDuchenne.Enestospacientes,laIPVse
asociconunaumentodelesputoenlospacientesconhipersecrecin,peronoenlosquenotienen.

41

ASPIRACINENDOTRAQUEAL
Consisteenlaaspiracindesecrecionesconunasondadeaspiracinintroducidaenlatrquea.

Fundamento
Elsistemarespiratoriodeladultoproducediariamente100a150mldesecrecionesresultadodelaexcrecin
deproductosdeglndulasmucosasycaliciformesubicadasalolargodelavaarea;queeliminanpartculasy
sustancias nocivas que han logrado sobrepasar la barrera de defensa natural de la va area superior. Son
transportadasendireccinascendenteporelescaladormucociliarhastalafaringe,endondesoneliminadas
pordeglucin,fenmenoquefisiolgicamentepasainadvertidoparaelsujetonormal.Cuandoelvolumende
secreciones excede las posibilidades fisiolgicas de eliminacin, aparece la tos como la primera lnea de
defensadelaclaramientodelavaarea.

Existendiferentesalteracionesquepuedenafectarelmecanismodelatos,estasson:afeccionesneurolgicas
dondeelreflejodelatosestdeprimidooausente,encondicionesdepuntajedeGlasgowinferiora8,donde
elenfermodebeserintubadoparaprotegerlavaareayparafacilitarelmanejodesecreciones,unpaciente
condenervacin,porseccinmedularaniveltorcico,enpacientesconenfermedadesneuromuscularescomo
el sndrome de Guillain Barr, miopatas como la distrofia miotnica o la enfermedad de Duchene, en
enfermedadesdeplacaneuromuscularcomolamiasteniagravis,eldolor,laprdidadelaintegridadmecnica
de la caja torcica (toracotoma) o de la pared abdominal (laparotoma) obesidad mrbida y desnutricin o
caquecsia.Entodosestoscasos,latosnoserdelaintensidadadecuadaparalaremocindesecreciones,una
integridadmecnicadelaglotisquepermitaelmovimientodeaperturaycierredeella,(pacientesintubados,
por ejemplo, es imposible el cierre de la glotis debido a que el tubo endotraqueal lo impide). De la misma
forma, en algunos pacientes con tos de buena calidad, pero portadores de enfermedad generadora de
hipersecrecin,neumonaoedemapulmonar,conduceninvariablementeamalmanejodesecreciones.

Cuandoseacumulansecrecionespuedeproducirse:
Disfuncindelafuncinpulmonar
Aumentodeltrabajorespiratorio,debidoaobstruccinporocupacindelaluzalveolar.
Potencialaparicindeacidosisrespiratoria
Posibilidaddeaparicindeatelectasiasportapnmucoso
Incrementodelriesgodeinfeccin,puestoquelassecrecionesacumuladasactancomouncaldode
cultivoparagrmenespatgenos,especialmentenosocomiales.

En esas circunstancias, y si las maniobras de tos asistida convencionales no son eficaces, es imperativa la
aspiracindesecreciones.

TcnicadeEjecucin
Antesdeiniciarelprocedimiento,debealistarseelmaterialrequeridoyverificarsucorrectofuncionamiento.

Material
Unequipodeaspiracinenbuenestadoqueproveadiferentespresionesdesuccin,depreferencia
conectadoalareddevacodelainstitucin,tambinpuedeserporttil.
Sonda de aspiracin de dimetro igual o menor a la mitad del dimetro del tubo endotraqueal o la
cnula de traqueostoma. Esta debe preferiblemente contar con un adaptador de comunicacin al
medio ambiente para impedir la succin durante su introduccin, poseer punta roma para prevenir
dao en la mucosa y varios orificios para facilitar la aspiracin. La sonda debe estar lubricada por
dentroyporfuera,conloquelassecrecionesmuyespesasmejoransuprogresinenlasondadurante
laaspiracin
Guantes y gasas estriles (La sonda y los guantes deben cambiarse en cada aspiracin y el suero
fisiolgico,cada12horas)
Aguadestiladaoestril.
TrampadeLuckenssiserequierelatomademuestrasdeesputoparaanlisisbacteriolgico.
Resucitadormanualconreservorio.Conectadoafuentedeoxgeno.

42

Equipodereanimacinpreferiblementeconexinavisoscopiodemonitoreocardiaco.
Elprocedimientopuedeserrealizadoporunasolapersonasilascondicionesasloexigen,aunquees
preferiblelaparticipacindedospersonas.Unarealizalaaspiracinylaotrainstrumenta.
Mascarilla

Procedimiento
Lospasosaseguirsonlossiguientes:
1. Elpacientedebeestarsemisentadoensucama.Lacabezaenligerahiperextensin.
2. Evaluacin semiolgica del sistema respiratorio y valoracin hemodinmica bsica monitoreo
frecuenciacardiaca,presinarterial,frecuenciarespiratoriaysaturacindeoxgeno.
3. Lavadoclnicodemanos,colocacindemascarillayguantesestriles,unamanopuedecontaminarse
ylaotradebeslotocarlasondadeaspiracin.
4. Encenderdispositivodeaspiracinydeterminarlapresinnegativadesuccin(100150mmHg).
5. Sielpacienteestconectadoaventilacinmecnica,sedesconectayseventilaconambyoxgenoal
100%. Si el paciente tiene va area artificial pero no est conectado a ventilador, se incrementa la
FiO2 al mximo. No obstante, puede utilizarse el resucitador manual para hiperinsuflar y
sobreoxigenar.
6. Seintroducelasondadeaspiracinconeladaptadordesuccinabiertoalmedioambiente,hastael
sitioenqueseencuentreresistencia,elcualnormalmentedebecomomnimocorresponderalsitiode
contactodelapuntadelasondaconlacarina.Silasondadeaspiracinnoprogresadebesospecharse
obstruccindeltubo,lacualpuedeproducirseportaponesdemocooporelreflejodemordidaqueel
pacientegeneraparadefenderse.
7. Si la sonda avanz hasta la medida prevista, se retira entre 0.5 y 1 centmetro y se suspende su
oclusinosecierraeladaptadordesuccinparainiciarlaaspiracin.
8. Luego la sonda comienza a retirarse ejerciendo un movimiento de rotacin sobre su eje hasta que
salgaporcompletodelavaarea.Estepasonodebedurarmsde15segundos.
9. Una vez que la sonda est afuera, no vuelve a introucirse, simultneamente la persona que est
instrumentandohiperventilaconresucitadormanual.Silatcnicaserealizaporunasolapersona,se
votalasondaconlamanoestrilysehiperventilaoreconectaalventiladorconlamanolimpia.
10. Si las condiciones lo exigen, se instila solucin salina normal dentro del tubo e inmediatamente se
aspira para recuperar la mayor cantidad posible de solucin. Sin embargo, la instilacin de solucin
salina estril no deber ser un procedimiento de rutina, ya que sta no fluidifica las secreciones, y
puede ser el punto de partida de contaminacin bacteriana. Es importante considerar que es
imposible aspirar todo el volumen que se instila, lo cual tiende a empeorar la obstruccin de la va
area.Adems,cuandoseinstilalasolucinsecorreelriesgodedesprenderbacteriasadheridasen
lasparedesdeltuboendotraqueallascualessedesplazanaltractorespiratorioinferioraumentando
losriesgosdecontaminacinyneumonanosocomial.
11. Luego se repite la misma tcnica (pasos 4, 5 y 6) cuantas veces sea necesario, monitorizando
estrechamentelaoxemiaylafuncincardiaca.

Laaspiracindesecrecionespuederealizarseenniosyadultos,conysinvaareaartificial.

Aspiracindesecrecionesenelpacienteconvaareaartificial
Cuando se instaura una va area artificial (tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma) es inevitable la
aparicindeinfeccindebidaamuchosfactores,entreloscualeslosiatrognicosocupanunlugardestacado.
Elprimerfactordesencadenantedeinfeccineslacontaminacindebidaalacolocacinmismadelavaarea
artificial(VAA),elsegundofactoreslanecesariainstrumentacindelaVAAdurantelasmaniobras;aspiracin,
eltercerfactoreselaumentoenlaproduccindesecrecionesdebidoalacolocacindeuncuerpoextraoen
la trquea y a la enfermad misma, el cuarto factor es el decbito que modifica las condiciones de
funcionamientomecnicodelacajatorcicayelquintofactoreslainhibicinolasupresindelatoscausada
por el tubo colocado a travs de la glotis o imposibilidad de que el flujo espirado llegue hasta la glotis.

43

Cualquieralteracindecualquieradelosmecanismosfisiolgicosnecesariosparaconseguirunatosfuncional
contribuyealmalmanejodesecreciones.
Portodoloanterior,lassecrecionesdebenserevacuadasperidicamente.

Sistemascerradosdesuccin
Mediante esta tcnica se minimiza el riesgo de contaminacin, debido a la ausencia de contacto entre el
catteryelementospotencialmentecontaminantesdebidoalaproteccinexternadelasondaconunafunda
deplstico.

Estossistemasseindicancuandolaprdidadeparmetrosdeventilacinmecnicadesmejoranotablemente
el estado del paciente. Por ejemplo, si un paciente recibe un PEEP superior a 8 cmH2O, con la desconexin
disminuye a 0 el nivel de presin causando problemas serios en la oxigenacin y la capacidad funcional
residual.SilaFiO2esigualomayora0,6serapreferibleevitarladesconexin.Noobstante,laventilacincon
resucitadormanualconreservorioyvlvuladePEEPpodraprevenirlosproblemasdescritos.

Por otro lado, si existe necesidad de ventilar con presiones medias superiores a 20 cmH20 o tiempos
inspiratoriossuperioresa1,5segundos,debeusarseelsistemadesuccincerradopuestoqueladesconexin
delventiladoreliminalosefectosnocivos.

Tambin se indica cuando el paciente requiere de frecuentes aspiraciones debido a hipersecrecin o edema
pulmonar, deterioro hemodinmico ligado a la desconexin del ventilador, TBC activa por la posibilidad de
dispersin del bacilo, en pacientes inmunocomprometidos para minimizar al mximo el riesgo de
contaminacin;ypacientesquerecibenagentesteraputicosinhaladosespecficoscomoeloxidontricoenlos
queladesconexinreviertelosefectoslogrados.Cristancho,2000.

Latcnicaessimilaralautilizadaparaaspirarapacientesenventilacinmecnica.Invariablemente,cuandola
sonda se introduce en trquea provocartos y movilizacin de secreciones hasta la faringe,desde donde se
puedensuccionarconfacilidad.

Enrecinnacidos,debentenerseencuentalassiguientesvariacionesdelatcnica:
Noseventilarconresucitadormanualsinoencasosexcepcionales.Despusdecadaaspiracinsereconectar
alventiladorduranteunminutooduranteeltiempoqueseanecesariohastaquehayacompletaestabilizacin.
Preferiblementedeberealizarsemonitoreodelaoxigenacinconelectrodostranscutneosoconoximetrade
pulso.Sihaydeteriorodelpacientesesuspenderelprocedimientohastaquehayarecuperacincompleta.
Deben evaluarse las caractersticas de las secreciones en cada aspiracin. Si stas son fluidas el catter de
aspiracinsemantieneclarodespusdelaaspiracin.Sidespusdelasuccinelcattermantienesecreciones
queseadhierenasusparedes,stassepuedenremoveraspirandoaguaosolucinsalinaatravsdelcatter,
se considera que las secreciones son de moderada densidad; y si despus de aspirar las secreciones stas
permanecenadheridasalcatterysonmuydifcilesdedesprenderaunsuccionandoaguaosolucinsalina,se
les considera hiperviscosas. Si este ltimo grado de densidad se mantiene despus de dos aspiraciones
consecutivasdebeoptimizarseelsistemadehumidificacin.
Una vez finalizado el procedimiento, se procede a la aspiracin de la cavidad oral y la faringe, para la cual
puedeusarselamismasonda.Porltimo,sedesechanlasonda,lasgasasylosguantes.Elltexdeconexin
entrelasondaylatrampadeaspiracinselavaexhaustivamenteconaguadestiladayaguaestril.
Los resultados del procedimiento deben registrarse en la historia clnica, al igual que las complicaciones y el
comportamientohemodinmicodelpaciente,elcualdebeservigiladoporlomenosdurantelasiguientemedia
horapostaspiracin.

Aspiracindesecrecionesenelpacientesinvaareaartificial
Enalgunasocasioneslaaspiracindeberealizarseenelpacientequerespiraespontneamente,sinvaarea
artificial,situacinenlaquepuededificultarsenotoriamentelarecuperacindesecrecionesporsuccin.

44

Latcnicaessimilar.PuedenutilizarsecomoayudaslacnuladeGuedelparaaccederconfacilidadalafaringe,
olacnulanasofarngeaparainstaurarunavaexpeditahaciaestaestructura.
Invariablemente,laintroduccindelasondaprovocartosymovilizacindesecrecioneshastalafaringe,de
dondestassepuedensuccionarconfacilidadsilasondahalogradopenetrarhastaall.

AspiracinNasotraqueal
Cuandolapenetracindelasondadeaspiracinespornariz,elpacientedebeestarpreviamentelubricadocon
lidocana para facilitar el acceso y minimizar las molestias. La sonda se introduce perpendicularmente
procurandoseguirelcursodelpisodelanariz,encontradeloquecomnmentesehace(introducirlasondaen
sentidoascendente).Ellevantamientodelapuntadelapndicenasalpuedefacilitarelacceso.Aligualquela
tcnicayadescrita,lasondaseintroduceocluidaylaaspiracinseefectadurantesuretiro.

AspiracinOrotraqueal
Debepreferirsesiemprelaaspiracinnasotraqueal,yaqueesmsfcilquelasondaseintroduzcaentrqueay
disminuyesucontaminacinconmicroorganismospertenecientesalaflorabacterianabucal.

Complicaciones

Infeccinsinoseutilizatcnicaestrictamenteasptica

Hipoxemia

Arritmiascardacas
Parocardiaco

Laceracindelamucosasiseutilizanelevadaspresionesdesuccin(paradisminuirlo,la
maniobra de introduccin debe ser suave y las sondas deben estar correctamente
lubricadas.Laaspiracinslodebeiniciarsecuandolasondaestensulugar.Lasonda
debeascendersuavementesinmovimientodevaivn)

Extubacinodecanulacinaccidental

Atelectasiaspordisminucindelvolumenresidual

Ansiedadymiedo

Un aspecto que suele pasar inadvertido se relaciona con los accesos de tos que el procedimiento ocasiona.
Estosgeneranunaenormepresinintratorcicaquecausacompresindelascavas.Disminucindelretorno
venosoyaumentorepentinodelapresinvenosasistmica.Aumentosbitodelaspresionesintraabdominale
intratorcica, esta es transmitido a travs de los agujeros intervertebrales al lquido cefalorraqudeo, lo cual
puede producir isquemia cerebral temporal y acumulacin de sangre en el SNC, aumento de la presin
hidrostticadelosvasoscerebraleseinclusohemorragiacerebral(estaltimacomplicacindebesertenidaen
mente,sobretodocuandoseaspiraaunrecinnacido).Sncopeyrupturadevnulasdepequeocalibreen
caraycuello.
Larupturadelparnquimapulmonaresposibleenpacientesconquistes,bulas,neumatocelesycavernas(Sin
embargoparaqueelloocurra,laspresionestransmuralesintratorcicasdebenserdescomunales).Peligrode
inhalacin por regurgitacin gstrica (reflejo nauseoso). La aspiracin debe realizarse a distancia de las
comidas.Durantelaalimentacinenteral,lasondagstricadebecolocarseconlabolsa,endeclive,20minutos
antesdelaaspiracintraqueal.Encasodevmitoshayquesituaralpacienteenposicinlateraldeseguridady
aspirarrpidamentelasvasareas.

Para minimizar este riesgo, la aspiracin tiene que ser breve. Las repeticiones se separan por perodos de
reposo tras la estimulacin para una respiracin eficaz. Es indispensable la oxigenoterapia nasal previa o el
aumento del flujo en pacientes que ya reciben oxigenoterapia. Trastornos graves de la hemostasia
(coagulacin)contraindicanlamaniobra.

45

Evidencia
Keremetal,estudien25pacientespeditricoslahipoxemiaproducidadurantelasuccinendotraquealysu
prevencin.Concluyquelahiperinsuflacinpostsuccininduceaunrpidoregresoalosnivelesnormalesen
la PO2. Estos resultados sugieren que una severa hipoxemia desencadenada durante la aspiracin de
secreciones,puedeprevenirseconunahiperoxigenacinpreypostsuccinyhiperoxigenacinal100%deFiO2
intermitentepostsuccinhastaregresarrpidamentealosvaloresbasales.
(IntensCareMed,1990,Volume16)

Clark AP et al. compar el sistema de succin cerrado y el sistema de succin abierto. En los pacientes que
recibieron el sistema de succin abierto, la SvO2cay desde un 66%a 62% inmediatamente despus de ser
succionadosyretornoalosvaloresbasalesalos4minutosdespus.Encontrastecuandoseusounsistemade
succincerradolaSvO2subidesde67.7%a67.86%enelmomentoenqueacablaaspiracinvolviendosus
valoresnormalesenlosprximos2minutos.Lafrecuenciacardiacaaumentde99lpma104lpmretornandoa
susvaloresalos4minutosdespus.Nohubograndesdiferenciasenelusodesistemascerradosoabiertosde
aspiracin.(IntensCareMed,1990,Volume16)

DanielArellanoRevistaseconcluyeque:
LaKinesiterapiarespiratoria(consuccinendotraqueal)tieneefectosbenficossobreladistensibildad
toracopulmonarestticayresistenciadelavaareaalcompararlaeneltiempo(alcompararpreKTR
vs.unahorapostKTR).
Lasuccinendotraquealporsisolatendraunefectonegativosobreladistensibilidadesttica,locual
noseobservaalestarasociadoconKTR.Sobrelaresistenciadelavaareatieneunefectopositivo
mnimo.
AlcompararlosefectodelaKTRvs.losefectosdelasuccinendotraqueal,elprocedimientokinsico
esampliamentesuperioryestadsticamentesignificativo.Estoavalaelusodelasuccinendotraqueal
asociada con KTR para mantener una adecuada higiene bronquial con el menor riesgo para el
pacientecrtico.
(MedicinaIntensiva2001;Vol.16(4):251255)

46

TCNICASQUEUSANPEP
La presin espiratoria positiva (PEP) es la aplicacin de presin positiva durante la espiracin, respirando
espontneamente en pacientes despiertos no intubados, esta tcnica ha sido empleada en la prevencin de
complicaciones pulmonares postoperatorias, para el tratamiento de fibrosis qustica y bronquitis, y en
combinacinconmedicacininhalada.

Existende2tipos:
TerapiaPEPdebajapresin:(520CmH2O).
TerapiaPEPdealtapresin:(25102CmH2O).Suelenseralcanzadosconmaniobrasdeespiracinforzada.
LaterapiaPEPfuedesarrolladaporprimeravezenDinamarcaen1970,comounSistemadebajapresin.
LaterapiaPEPdealtapresinfuedesarrolladaenAustria,comouncomplementoalosmtodostradicionales
de limpieza de las vas areas, y la interfaz habitual del paciente eraun oro facial (Resp care. 2007; 52 (10):
1308 1327)

Fundamento
ElbeneficiotericodelaterapiaPEPeslacapacidaddemejorarypromoverlalimpiezademocomediantela
prevencin del colapso las vas respiratorias por colocacin de presin intratorcica distal a las secreciones
retenidas,garantizandolaventilacin,obienincrementandolacapacidadresidual.

La ventaja del PEP es que puede ser suministrado a travs de dispositivos simples adecuados para la auto
administracin despus de recibir instrucciones apropiadas. La simplicidad de estos dispositivos mejora la
aceptacindelpacienteytambinloshaceadecuadosparaeltratamientoenelhogar.

Lasvlvulasdepresinespiratoriapositivaestnclasificadasendosgrandestipos:losresistoresdeflujoylos
resistoresdeumbral.
Elresistordeflujoproducepresinimponiendounaresistenciaajustabledeorificioalvalordeflujoexhalado.
Lapresinvaradirectamenteconlaresistenciayelflujo.Losdispositivosdeestetipoconsistenenunavlvula
unidireccionalconectadaaunaboquillaoaunamscarafacial(Peepmask).Alpuertoespiratoriodelavlvula,
el dimetro del orificio puede ser cambiado, modificando por lo tanto la resistencia al flujo exhalado y
cambiandolapresinespiratoriareal.
Contrariamente a esto, el resistor de umbral provee presin independiente del flujo espiratorio. Los
dispositivosdeestetipoejercenpresincomofuerzasobreelreadesuperficie,atravsporejemplo,deuna
compresin de resortes. Sin embargo, todos los dispositivos comercialmente disponibles demuestran
propiedadesdependientesdeflujoaunaextensinvariable.

Evidencia
EstudiosdePEPdebajapresin
Mortensen y col realizaron una comparacin de drenaje postural con TEF v/s terapia PEP con TEF. La
segundatcnicaprodujounmayorvolumendelesputo.
Mcllwaine y col realizaron una comparacin de drenaje postural con percusiones v/s terapia PEP. En 36
pacientesdurante1ao.EnelgrupoqueutilizPEPhubounamejorasignificativaenlaCVylospacientes
prefirieronestaterapiayaquerequieremenortiempoynorequiereasistencia.
EstudiosdePEPdebajapresion
OberwaldnerycolrealizaronunestudioconcambiodetratamientodedrenajeposturalaterapiaPEPde
altapresin.TerapiaPEPdealtapresinmejorolafuncinpulmonarylalimpiezadelasvasareas.
PflegerycolcompararonelPEPdealtapresinv/sDrenajeautognico.DemostrandoquelaterapiaPEP
produce mayor cantidad de esputo pero se especula que en pacientes con hiperreactividad de las vas
respiratorias,laterapiaPEPproducebroncoespasmos.
Enotroestudioenpacientesconbronquitiscrnica.LaterapiaPEPnoproporciononingnimpactosobreel
mocobronquial,perosidisminuyolatasadeinfeccionesyexacerbacionesdelaenfermedad

47

PEEPMASK
Lapresinpositivaespiratoriaseobtienepormediodeunamscaraqueincluyeunavlvulaunidireccionalno
resistiva inspiratoria y un freno calibrado sobre la salida espiratoria que se puede intercambiar. El freno
espiratorio se comprime de una seleccin de varios tubos de dimetros variable. Se puede interponer un
manmetroentreeltuboylamscaraparapodermedirlapresinproducidaenlasvasrespiratorias.

Fundamento
La eficacia de esta tcnica se apoya en la disminucin relativa de la resistencia al flujo en los circuitos de
ventilaron colateral, cuando la resistencia de las vas respiratorias altas est aumentada en efecto, en las
condiciones fisiolgicas habituales, la resistencia al flujo es ms elevada en los canales colaterales. Por el
contrarioencondicionespatolgicasdeunaumentodedelaresistenciaenlosbronquiosdepequeocalibre
obstruidosoestrechadosporelexcesodesecreciones.

Efectos
La eficacia de la PEP mask se basa en la disminucin relativa de la resistencia al flujo en los circuitos de
ventilacincolateral,cuandolaresistenciadelasvasrespiratoriasprincipalesestaumentada.Encondiciones
fisiolgicas habituales, la resistencia al flujo es ms elevada en los canales colaterales, por el contrario, en
condiciones patolgicas de un aumento de la resistencia en los bronquios de pequeo calibre obstruidos o
estrechadosporelexcesodemoco,laredcolateralsevuelvemenosresistiva.
Enestecaso,lapresinpositivaaplicadaeneltiempoespiratoriopodramodificarlaconstantedetiempodela
ventilacin colateral, de modo que una mayor cantidad de aire (que no ha escapado durante la espiracin)
penetraenlosespaciosperifricosdurantelainspiracinsiguiente.Lapresinquedeestemodosemantiene
detrsdelaobstruccinpodraejercerunempujemecnicosobreelmococontenidoenlasvasrespiratorias.

Indicaciones
TratamientodeAtelectasiaspostoperatorias
TratamientodelaacumulacindesecrecionesenenfermedadescomoFibrosisQustica

Evidencia
DelucasycolindicanqueenpacientesconFibrosisQustica,lapresinespiratoriapositivaconmascarilla
como nica fisioterapia respiratoria durante un ao se acompaa de mejor funcin pulmonar que el
drenajeposturalylapercusin.
LautilizacindelaPEPfrentealaFSTconvencionalhasidoanalizadaporvariosautores determinndose
quelosindividuostiendenapreferirlaPEPfrentealdrenajepostural,porrazonesdemayorcomodidad,
independencia, facilidad de uso y menor interrupcin de las actividades de la vida diaria. Sin embargo
analizandoladepuracindeltrazadorradiactivoparacompararlaeficaciadeambosprocedimientosnose
encontrarondiferenciasenlaeliminacindecidopentaacticodeTC99mDTPA.
Pflegerycolrealizaronunestudioen14pacientesconFibrosisQustica,comparando4formasdeclearance
delavaarea:terapiaPEPmsTEF,drenajeautgeno,terapiaPEPmsTEFseguidapordrenajeautgeno
yfinalmentedrenajeautogenoseguidodeterapiaPEPmsTEF.Elperododecontrolincluytosdirigida.
Cadatratamientosellevacabounavez,dapormedio.Elpromediodecantidaddeesputoexpectorado
enelperododecontrolfuedeaproximadamente17g,yenlas3formasdeKNTRfuede3445g,aunque
elvalordelamedicindelacantidaddeesputocomoresultadoprimarioescuestionable.Delmismomodo,
Braggion y col. compararon el efecto inmediato de 3formas de clearance de las vas areas: compresin
torcicaaaltafrecuencia(CTAF)combinadaconTEFytos,PEPcombinadaconTEFytos,ydrenajepostural
combinadoconvibraciones,respiracinprofunda,percusinoTEFytos.Elperododecontrolincluylatos
espontnea. Cada rgimen se utiliz dos veces al da durante 2 das consecutivos. El promedio de la
cantidaddeesputoexpectoradoduranteeldadecontrolfuede6g,ydurantelassesionesdeterapiade
clearancedelasvasrespiratoriasfuede2330g.(Lung1992;170(6):323330)
VanderSchansycol.compararonelefectoinmediatode2formasdeclereancedelavaarea:terapiaPEP
a5cmH2O,yterapiaPEPa15cmH2O.LaterapiaPEPsintosnotuvoningnefectosobreeltransporte
mucociliar.(RespirCare2007;52(9):11981206.2007)

48

THERAPEP
Es un sistema individual de terapia con presin positiva espiratoria que incluye un embudo bucal o una
mscara,unorificiomovibleparalamonitorizacindelapresin,unavlvuladeresistencia,unaesferaparala
regulacin de resistencia espiratoria, una vlvula inspiratoria antireflujo y un indicador de la presin
espiratoria.

Fundamento
ElTheraPEPsedenominaunresistorespiratorioporloquesebasaenlautilizacindefrenosespiratorios.Es
recomendadoutilizarloconunapresinpositivamximade20cmH2O,fcildecontrolaryaseaporelpaciente
comoporelkinesilogo.

TERAPIAOSCILATORIAPEP(OPEP)
CombinalaterapiatpicaPEPconvibracionesyoscilacionesenlasvasareas.
Existentrestiposdedispositivosdeesetipo:Flutter,Quake.Acapella.
TerapiaoscilatoriaPEPfacilitalaeliminacindesecrecionesyaquedisminuyepropiedadviscoelstica)

FLUTTERVRP1
Fundamento
Constadeunapiezadeplsticoduroenformadepipa(Figura),quecontieneunabolitadeplomosobreuna
serie de orificios por donde pasa el aire espirado imponiendo una presin positiva espiratoria arrtmica, la
bolita de plomo sube y baja con el flujo espiratorio que el paciente produce, adems de la resistencia que
ofrece su peso, una oscilacin en la presin dentro de la va area, creando un efecto vibratorio que se
transmite hacia vas areas inferiores, como el que pretende lograr otras tcnicas como la percusin y la
vibracin torcica. Es una de las tcnicas de espiracin contra resistencia. Su caracterstica principal es la
capacidaddegenerarunaondavibratoriadentrodelavaarea,facilitandolamovilizacindesecreciones.

Flutter

Enlaespiracin,lapresinsedesarrollaenlaboquilla(1)contraunaesferade28g(3)hechadeunmaterialno
herrumbroso y que yace sobre un embudo (2). La presin se incrementa durante la exhalacin hasta una
extensin tal que la esfera se eleva del cono, el aire escapay la presin en la boquilla cae, causando que la
esfera caiga y cierre el canal del embudo nuevamente. Esto da como resultado un movimiento de la esfera
nuevamente,yunflujodeaire.Enestecamino,lasfluctuacionesdancomoresultadotantolapresincomoel
flujoquedependedelngulodeldispositivo,amedidaquelagravedadatraealaesferadevueltadentrodel
asientodelavlvula.

Fig..
1=boquilla
2=embudo
3=esferadeacero
4=estuche

Dependiendodelngulodeldispositivoydela"fuerzadelsoplido",variacionestantoenlasfluctuacionesde
presincomoenlapresinabsolutaocurrenenlabocaascomovariacionesenlafrecuenciadeoscilacinyen
elflujoespiratorio.Latablamuestralainterdependenciaentreelngulodeldispositivoalcentrodelatierray
lafrecuenciadeoscilacinresultante.

49

VRP1:Informacinclaveparalarelacinentrelaposicindelaboquilla,fuerzadelarespiracinyfrecuencia
deoscilacin.

Angulodelaboquilla

Presin(cmH2O)Frecuenciadeoscilacin

+30
1275
1532
0
1070
922
30
860
210

Consisteenunaregulacinautomticadelosparmetrosdepresinyfrecuenciadeoscilacin,queelpaciente
puedehacervariarcambiandolainclinacindelaparatoconelfindeobtenerelefectosubjetivoptimo.La
bolasufreasmediantelaoscilacin,unmovimientooscilatorioqueenvaelaparatobroncopulmonar,sobre
unfondodepresinligeramentepositivo,impulsosdepresinmselevadas.

LaVlvulaFluttervieneaserunavariabledelatcnicadesoplaratravsdeunpitillosobreunrecipientecon
aguaparacrearburbujas.

TcnicadeEjecucin
Secolocaalpacienteenunaposicincmoda,generalmentesentado,seleindicahacerunainspiracinlentay
profunda,unaapneade23segundos,alfinaldelacualselecolocaeldispositivoenlabocayseleordena
realizar una espiracin fuerte y prolongada a travs del flutter, se retira el dispositivo y se procede a la
aplicacindetcnicascomolatosyeldrenajeautognicoparalaexpulsindesecreciones.Serecomiendala
observacindirectadelesputoyelreportedesuscaractersticas.

Indicaciones
Seindicaenloscasosdeacumulacindesecrecionesenlosqueelpacienteescapazdecolaboraryenlasque
sesospechaunainestabilidaddelaparedbronquialyuncolapsoespiratorio.
Esta dirigida a nios mayores y adultos que no tienen la capacidad de adoptar distintas posiciones o cuyos
movimientosestnlimitadosporeldolor.
Sehadescritosuempleoen:
FibrosisQustica(FQ)
Bronquiectasias
SndromedeCiliaInmvile
Postoperatoriodecirugaabdominalycirugaabdominalalta

Sisecombinaestatcnicaconeldrenajepodranobtenersemejoresresultados.

Contraindicaciones
Est contraindicada en presencia de hemoptisis, neumotrax o cualquier patologa cardiovascular asociada
ademsdelenfisema.

Frecuenciadeutilizacin
Lafrecuenciavarasegnelcaso,serecomiendarealizarlasecuenciaen3series,de5a10repeticionescada
una,de3a4vecesalda.

Complicaciones
Suusoincontroladopuedeproducirhipocapniasintomtica.

50

Evidencia
AppE.Mycol.,sealanqueelfluttereratilcomotcnicadeclearancemucociliarenpacientesconFQ,
pero que al compararlo con otras tcnicas, se encontraron efectos similares en cuanto a la cantidad de
esputoyfuncinpulmonar,aunquesehallunamenorviscoelasticidaddelassecrecionesbronquiales.
OtroestudiorealizadoenpacientesconFibrosisQusticamayoresde6aos,concluyqueelcicloactivode
tcnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje
postural con percusin y vibracin. Otros ensayos, en este mismo tipo de pacientes, han sugerido la
inferioridaddelflutterrespectoalcicloactivodetcnicasrespiratoriasolapresinpositivaespiratoriacon
mascarilla3.
Existen pocos datos sobre los nuevos aparatos de vibraciones aplicadas desde la boca a la va area
(FlutterR),perosesabequeelusonocontroladopuedeproducirhipocapniassintomticas.
ElFlutteryelETGOLproducenmscantidaddeesputosqueeldrenajeposturalenpacientesconbronquitis
crnicareagudizadosdeterminadostrasunahoradefinalizarlasesindefisioterapia.

SISTEMAPEPOSCILANTEBUCAL:RCCORNET
Fundamento
Dispositivo teraputico de las vas areas que entrega simultneamente Presin Espiratoria Positiva (PEP) y
oscilacionesdeflujodeairealospulmones.Estacombinacindepresinyvariacindeflujodeairemejorala
eliminacindelamucosidadylaestabilizacindelavaarea.
El RCCornet representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP, en el cual la presin y las
fluctuaciones de flujo son generadas usando un principio fsico diferente y el cual ofrece varias ventajas
comparadoconelVRP1Desitin.

El aparato consiste en una boquilla con una marca central, un tubo de vlvula aplastado, un cao y un
"silenciador".Unacurvaenelcaocausaqueeltubodevlvulasecurveaunpuntoespecfico.
CuandoelpacientesopladentrodelRCCornet,aumentalapresineneltubovlvulaqueestadobladoporla
curva del cuerpo del RC Cornet. Cuando la presin alcanza su pico, el pliegue del tubovlvula se abre y se
catapultacontralapared,liberandolapresin.Esteprocesoserepite,generandounefectodeoscilacinauna
presinyvalordeflujoconstantedurantetodalafaseexhalatoria.
Alsacaryrotarlaboquilla,elrangodepresinpuedevariarentre10ycasi50cmH2O,elrangodefrecuencia
entre9yaproximadamente50Hzylacantidaddeflujohastadeaproximadamente0.7l/s.

Efectos
Facilitala
eliminacindemucosidades
Mejoraelintercambiogaseoso
Abrevasareascolaterales
Aumentalacapacidadvital
Favorecedmecanismotusgeno
Disminuyelaresistenciadelasvasareas
Reduceeltrabajorespiratorio
Elaumentodepresindilatalosbronquiosproduciendoeliminacindemucosidaddelasparedesbronquiales.
Los bronquios obstruidos por la mucosidad, vuelven a abrirse. Al reducirse la resistencia de la va area y el
trabajoderespiracin,lacapacidadvitalaumenta.Lavibracinsimultneadeltraxcausadesprendimientoy
licuefaccindelamucosidad,queluegopuedeexpectorarsesinlanecesidaddeunesfuerzoexcesivo.

Alsoplareneltubodevlvula,seproducendosefectos:
a. Elflujodeaireesobstruidoenlacurvaeneltubodevlvulahastaquesealcanzaunapresincrtica,lo
quecausaqueeltubocurvadoseenderece.
b. Cuando el tubo se endereza el aire escapa, al mismo tiempo el extremo del tubo se vuelve hacia fuera,
causandoquesecurveycreandopresinnuevamente,yelextremodeltuboregresaalaposicininicial
despusderemoverelaire.Enestecamino,unaaccindeflutterocurreconfluctuacionesdefinidasen
presinyflujo.

51

Indicaciones
El RCCornet puede ser beneficioso para pacientes con mucosidades que producen enfermedades que
requierenasistenciaparadespejarlasvasareas.Algunasdeesasenfermedadespuedenser:
Bronquiectasia
FibrosisQustica
Bronquitisdeformante
Asma
Enfisemapulmonar
Desrdenes de la elasticidad pulmonar con formacin simultnea de mucosidad, como en las
enfermedadesquecursenconinestabilidaddelasparedesbronquialesomembranastraqueales
Terapiaprequirrgicaencirugaspulmonares

DiferenciasFlutterv/sRCCornet
Una ventaja del RCCornet es que su uso es independiente de la posicin y puede ser adaptado
individualmente al paciente (puede ser ajustado por el) para obtener la presin y condiciones de flujo ms
agradablesytiles.Ladiferenciadecisivaentrelosdosdispositivosradicasucomportamientoendelascurvas
caractersticasdepresinyflujodurantelaexhalacin.EnelcasodelVRP1Desitin,tantolapresincomola
cantidaddeflujosonreducidasdurantelaexhalacin,mientrasqueenelcasodelRCCornet,lapresinyla
cantidaddeflujosemantienenmsomenosconstanteshastaelfinaldelperodoespiratorio.

SISTEMAPEPOSCILANTENASAL
Efectos
ElRCCornetNcausapormediodevibracionesenlafaringeyenlanarizunanormalizacindelamembrana
mucosa que conlleva a una licuefaccin de la mucosidad. El tiempo que demora en alcanzar dichos efectos
dependedelagravedadyladuracindelaaplicacin,porende,deberealizarseenformaregularparaproducir
unefecto.Sehandescritolossiguientesefectos:
Facilitaeldesprendimientodemucosidades
Favorecelaventilacindelossenosnasaleslaterales
"Entrena"lasmembranasmucosasdelasvasrespiratoriassuperiores

Contraindicaciones
NousarRCCornetNconhemorragianasalgrave.
Sitieneunainflamacindelossenosnasaleslateralesounaotitismedia,consulteasumdicoyuseRCCornet
encombinacinconantibiticos.

Frecuenciadeaplicacin
3vecesalda,12minutosencadaorificionasal

TERAPIAPEPVIBRATORIO:ACAPELLA
Combina los beneficios de la terapia PEPy de las vibraciones en las
vasareasparamovilizarsecrecionesbronquiales.

Puede usarse casi en cualquier posicin, trabaja independiente a la gravedad. Mejora la eliminacin de
secreciones,esmsfcildetolerarquelaCPT(kinesiterapiatorcica),requieremenosdelamitaddeltiempo
utilizado en las sesiones convencionales de CPT y facilita la apertura de las vas areas en pacientes con
enfermedadespulmonaresconsecrecionesmuyadherentes(EPOC,asma,FQ).
Elajustedelafrecuenciaseregulasimplementegirandoeldial,graduadoconnmeros.

52

Caractersticas
Elpacientepuedeinhalaratravsdeldispositivo
Puedeusarseconboquilla22mmDia.Int.
Dialderesistenciaespiratoria.
Mecanismodevibracinpatentado

Beneficios
Verstilparaserusadovirtualmenteencualquierpaciente
Fcildeusar,permiteinhalaryexhalarsinquitardelaboca.
Fcildelimpiar
Permiteterapiasreproducibles.

Evidencia
Konstanycol.ensuestudiodepacientesconFQ,encontraronsignificativamentemsesputoespectorado
con terapia vibratoria (PEP) que con la tos voluntaria o percusin. Sin embargo, no encontraron ninguna
mejoraenlafuncinpulmonardelpacienteobienestardespusdelaterapiavibratoriaPEP.
Belloneycol.compararonlosefectosacortoplazodeldrenajepostural,terapiavibratoriaPEP,yespiracin
forzadaeneldecbitolateralenlasaturacindeoxgeno,lafuncinpulmonar,yproduccindeesputoen
pacientesconbronquitiscrnicaexacerbada.LacantidaddeesputofuemayorconterapiavibratoriaPEPy
espiracin forzada que con el drenaje postural, pero no hubo diferencias en la funcin pulmonar o la
saturacindeoxgeno.

PEPV/SOPEP
En los estudios donde se han comparado PEP con OPEP en pacientes con Fibrosis Qustica, no se han
encontradograndesdiferenciasenlosresultados,conunaexcepcinmnimaenelcambiotransitoriodelos
valoresdelosgasesarteriales(conOPEPseobtuvieroncambiosmasinmediatos).
Porotraparte,laterapiaPEPyOPEPnohandemostradosuperioridadaotrosmtodosdepermeabilizacin
delasvasareas.

53

TCNICASVENTILATORIAS

TCNICASDEREEDUCACINRESPIRATORIA
Lastcnicasdereeducacinrespiratoriaagrupanunaseriedetcnicasenlasqueseintercomunicanlostres
mecanismosquepermitenlaventilacin:lacajatorcica,losmsculosrespiratoriosyelparnquimapulmonar.
Estas tcnicas se basan en la biomecnica diafragmtica y costovertebral para favorecer la flexibilidad del
trax.

Fundamento
Elejercicioteraputicodebeobedeceralosprincipiosbsicosdelentrenamiento:
- Sobrecarga, referida al aumento en la carga contra la que el msculo debe trabajar o al
incrementoenlasrepeticionesdesuaccin,locualgeneraaumentoensufuerzaysuresistencia
- Especificidad,referidaaldiseodeejerciciosespecficosparaunmsculooungrupodemsculos
querealicenlamismaaccin.
- Reversibilidad,referidaalaprdidadeefectossielejercicioessuspendido.

Losmsculosdelserhumanospresentanunaconformacinenlaqueseencuentrantodoslostiposdefibras
conpredominiodealgntipo,dependiendodelasnecesidadesparticularesdecadamsculo.Sinembargo,la
proporcin de fibras puede variar de un individuo a otro incluso puede modificarse en el mismo sujeto en
funcindelentrenamientoodeldesuso.

En el diafragma la proporcin de fibras esequivalente, es decir, se encuentran de manera aproximada 50%

fibras tipo I, y 50% tipo II. Las tipo I actan durante la respiracin tranquila y las tipo II durante los grandes
esfuerzosventilatorios.
La cantidad de fuerza que desarrolla el diafragma depende del nmero de unidades motoras que son
reclutadasenrespuestaasuactivacin,esdecir,lafuerzaesdependientedelreclutamientodefibras.
Losrequerimientosdeentrenamientodeldiafragmaseorientanalmejoramientodelacapacidaddetrabajoy
alincrementoenlaresistenciaalafatiga,losejerciciosrespiratoriosdebenorientarsehaciaestrategiasenlas
queestndemanerapresentedosfases:

Fase I: Ejercicios en la que la repeticin del movimiento, ms que el incremento de la carga, promueva la
modificacin de las fibras musculares, puesto que una competa transformacin de las fibras tipo II al tipo I,
puede ocurrir despus de un prolongado entrenamiento. Debe recordarse que la fibras tipo I tienes alta
capacidaddetrabajoyunaresistenciaalafatigamuyalta.

FaseII:EjerciciosdelafaseIcombinadosconsobrecargaparaoptimizarelfuncionamientodelasfibrastipoI
adquiridasenlafaseI.

Objetivosteraputicos
Lareeducacinrespiratoriatienecomoobjetivorecuperarelpatrnfisiolgicoenelquelanormalizacindel
volumen corriente, la reeducacin de la frecuencia respiratoria y la conservacin de una relacin
inspiracin:espiracin adecuada, obran como elementos objetivos de comprobacin de los resultados. Estos
elementos permitirn mejorar la eficacia de la funcin muscular, revertir hasta donde sea posible las
alteracionesdelarelacinV/Q,mejorarlamovilidadyflexibilidaddelacajatorcicaymejorarlatoleranciaa
lasactividadesdelavidadiaria.

Sehandescritolossiguientesobjetivos:
Aumentarlaeficaciarespiratoria,mejorandolarelacinventilacinperfusin
Mejorarlafuncindelosmsculosrespiratorios
Incrementarlamovilidaddelacajatorcica
Permitirunamejortoleranciaalasactividadesdelavidadiaria

54

Desensibilizarladisnea
AumentarelVolumenPulmonar
Aumentarlaventilacinalveolarparamantenerunintercambiodegasesadecuados
Restituiraldiafragmasufuncinnormalcomoprincipalmsculoinspiratorio
AumentarlamovilidadTorxico
AumentarlaCapacidadInspiratoria
MejorarlaeficaciadelaTos
AsistirlapermeabilizacindelaVaArea
Restableceruntipoderespiracinbiencoordinadayeficienteparadisminuirelesfuerzorespiratorio.

SegnlosestudiosdeRothmanJG(Effectsofrespiratoryexercisesonthevitalcapacityandforcedexpiratory
volumeinchildrenwithcerebralpalsy),losejerciciosrespiratoriostienenporobjetivoseleccionarelrefuerzo
delosmsculosinspiratoriosyespiratorios,amentandoaslacapacidadvitaldelgrupoexperimentalen0.46
litrosdespusdelejercicio(31%CVinicialymedidomedianteunaespirometra),quefuepracticadodurante
cinco a siete minutos cada da durante un periodo de ocho semanas. El grupo de control no mostr ningn
cambiodelacapacidadvital.
Tcnicadeejecucin
Lareeducacinrespiratoriaseabordadesdeelprogramaeducativo,enelcualseconcientizaalpacienteacerca
delasnecesidadesdemodificarlasalteracionesventilatoriassurgidasapartirdesuenfermedad.

Esimportanteconsideraralgunaspremisasbsicasrelacionadasconelejerciciorespiratorioantesdeaplicarlos:
Elejerciciorespiratoriosiempreesactivo.,esdecirsiemprerealizadoporelpaciente,delocontrario
iraencontradeladinmicafisiolgicadelaventilacin.
Lamusculaturarespiratoriaylosparmetrosdefuncinpulmonarsiempredebeserevaluada,conel
objetivodeplanearprogramasyvalorarlosresultados.
Lamusculaturaestriadapuedefatigarsecomoconsecuenciadeunprogramadeejercicioqueexcede
susposibilidadesdeadaptacin.
Losmsculosdbilessonsusceptiblesdeentrenamiento,peroladebilidadseveraylafatigamuscular
exigenreposo.

Existencuatroformasdetrabajarlareeducacinrespiratoria:
1. EjerciciosdeReeducacinDiafragmtica
2. Respiracinalabiosfruncidos(RLF)
3. Ventilacindirigidaenreposoyenlasactividadesdelavidadiaria
4. Movilizacionestorcicas

55

1.EJERC
CICIOSDEREEEDUCACINDIA
AFRAGMTICA
A
Consisteenunaventilacinabdomiinodiafragmttica,enlaqueelpacienteresspiraabajafreecuencia.

Tcnica
adeejecucin
Suejecucinconstad
dedosetapas:

EtapaI:Reeducacindelpatrndiaf
afragmticopa
ararecuperarsufuncionalidadfisiolgica.
Duranteelaexcursindelmsculosu
ucpuladescieendehacialaccavidadabdom
minalparaincreementarelvolumen
intratorrcico y dismin
nuir la presin
n en la misma cavidad, cond
dicin indispen
nsable para crrear el gradien
nte de
presin
nqueproducelainspiracin.

Ejercicio1:
bitosupino,eesmsconven
nienteejecutarloen
Aunqueetradicionalmenteelprimerrejercicioserrealizaendec
bipedesstacin,paraffacilitarlaacci
ndeldiafragm
ma.Espocoprrobableenesttaposicinenccontrarlimitaccinal
movimiiento,exceptoencasosdeobesidadmrbiida.
Lainspiracinesnasaalparapreservvarlafuncin delavaareasuperior.El abdomendeb
beproyectarse hacia
u globo su abdomen
a
mien
ntras inspira). En la
afuera durante esta fase (pedir all paciente quee infle como un
endebeproyecctarsehaciaad
dentro,noporrcontraccind
delamusculaturaabdominal,sino
espiracinelabdome
o del pulmn.. Sin embargo,, en condicion
nes de disminu
ucin o prdid
da de la elasticidad
por retroceso elstico
ma por ejemp
plo) deben utiilizarse los abdominales (peedir al pacientte que hundaa su abdomen). Es
(enfisem
conveniente espirar contra
c
los labios fruncidos para incremeentar a la preesin endobron
nquial que tiende a
nerpermeableslasvasareaas,msaunsieelpacienteesportadordeundefectoventtilatorioobstru
uctivo.
manten

Figura.FFasesdelaReeeducacindelp
patrndiafragmtico.

nciadeUtilizaccin
Frecuen
Sereco
omiendaqueellejerciciosereealice10vecess,yqueposteriormentesereealiceunperiododerecuperacin,
antesd
desuprximae
ejecucin.Siaparecensignosdehiperventtilacindurantteelejerciciod
debesuspendeersey
asignarseunafrecuenciaderepeticcinmenor.

Ejercicio2:
or, pero se reealiza en posiicin sedente,, de manera que se favorece el movim
miento
Es simiilar al anterio
diafragm
mtico por acccin de la graavedad, pero pueden aparecer impedimeentos mecnico
os por efecto de la
flexin de la caderaa. Esta modalidad puede utilizarse
u
como una primerra carga que aplica al msculo.
ormenteserepiteelejercicioendecbito supino,posicinenlaqued
desapareceeleefectofacilitad
dorde
Posterio
la graveedad y aparecce el efecto dee sobrecarga generado
g
por el
e desplazamieento del conteenido abdomin
nal en
sentido
oceflico.

uranteadeamb
bulacin.
Finalmeenteserealizaelejerciciodu

56

EtapaII:Ejercicioscon
ntraresistencia
a
nanrealizando
olosejerciciossdelafaseI,peeroseagregan
nlosejercicioscontraresisten
ncia.
Enestafasesecontin
Alosejerciciosdiafraggmticos,seleeagregalaapliicacindecarggasprogresivasssobrelaparedabdominal,lloque
uscular. La caarga puede ser el uso de la misma gravedad. A medida que
contribuye a mejorarr la fuerza mu
entoseagregaelusodebracceosqueacompaenlosciclo
osventilatoriosscorrespondieentes.
avanceelentrenamie
d de ejercicioss respiratorios, indicados prrincipalmente para pacientees que
Se han descrito una gran variedad
moalpacientesobrelosejerrciciosquese vana
cursen conunaLCFA.Esporestoiimportanteinsstruiralmxim
nyasensearalpaciente arespirardefforma
realizarr,estimularal pacientepara quecolabore ensuejecuci
tal que aproveche al mximo la caapacidad vital de los pulmo
ones. Esto ayud
dar a disminuir el atrapam
miento
O2enlasangre..
areoyydescenderlossnivelesdeCO
Ensearalpacienteaadisminuirla frecuenciaresspiratoriayarrespirardespacioyrtmicam
mente,esuno delas
s el doble de la
principaales premisas en la Reeducacin respiraatoria. De tal forma que la espiracin sea
inspiraccin.Contarhaastacincoenlaainspiracinyhastadiezenlaespiracin.

Figura.Ejerciciosdepalancasenseedenteydecb
bitolateral.

Unamo
odificacinde esteejercicio esagregarla posicintrend
delemburgdurantesuejecuccin,paraoponerla
cargad
delcontenidoaabdominalylaafuerzadegraavedadaldesp
plazamientodeeldiafragma,p
paraoponerla carga
delcon
ntenidoabdom
minalylafuerzadegravedad
daldesplazamientodeldiafrragma.Sinemb
bargo,estapo
osicin
exige un
u estricto con
nocimiento y control
c
de las variables hem
modinmicas, por
p lo que su uso puede reesultar
desventtajoso en el paciente
p
EPOC
C. Adems, como el diafragma se encuen
ntra en una deesventaja meccnica
debidoalahiperinsufflacin,suelesserdifcildeejeecutar.

ntrovertida,yaaqueesfatigan
nteparaelpacciente.
Limitacciones:Esunattcnicapocoeelaboradaycon

Evidenccia
Nohayestudiosenlaliteraturaqueedemuestrenssueficacia.Engeneral,seutilizaencombin
nacinconlatcnica
delareespiracinalab
biosfruncidos.
Thorenycolpubliicaronelprimeerestudioqueedemostrlossbeneficiosdeelafisioterapiaapostoperatorria.En
343pacientescon
ncolecistectom
ma,laincidencciadeatelectasiapostoperattoria(evaluadaaporRadiograafade
traax)fuemenor enlospacienttestratadosco
onejerciciosreespiratoriosqu
ueenlosnotraatados(27vs. 42%).
Enaaquellospacien
ntesquerecibiieroninstrucci
npreoperato
orialaincidenciadisminuyaa12%.
John
n Hall y col. Estudiaron
E
la prevencin dee complicacion
nes respiratorrias en postop
peratorio de ciruga
c
abdominal.Seevaaluaron456pacientesclasifficadosenalto
oybajoriesgo
osegnlaSociiedadAmericanade
Aneestesia.Lospaccientesdebajo
oriesgo(n=155
5)fueronaleattorizadosen2 grupos,recibieendo2modalidades
dettratamiento:in
nspirometradeincentivo(II)(confolletoeexplicativoyesstimulandoal pacienteautilizarlo
10vecescadahoraa)oejerciciosrrespiratorios(EER)(10respiraacionesprofundascadahora)),controladosporlo
men
nos1vez/dad
durantelos3p
primerosdasp
postoperatoriosyluegoconu
unafrecuenciadeterminadaporel
fisio
oterapeuta.Lospacientesdeealtoriesgo(n
n=301)fueron asignadosarecibirIIoteraapiacombinada(II+
ER)..Seevaluaronlascomplicacionesrespirato
orias,definidasscomolapreseenciadesignossclnicosdeco
olapso
o co
onsolidacin pulmonar,
p
fiebre, alteracionees radiolgicass o cultivo de esputo positivvo. La incidenccia de
com
mplicacionesre
espiratoriasfueesimilarenam
mbosgruposdeebajoriesgo:8
8%(II)vs11%(ER),p=0.53.Enlos
grup
posdealtorie
esgofuede19%(II)vs.13% (II+ER),p=0.1
18.El78%(49//63)delascom
mplicacionesocurri
en los
l pacientes clasificados
c
co
omo de alto riesgo. Al comp
parar los grupo
os de acuerdo
o a la modalidad de
tratamientorecibido(IIvsER/1I+ER),tampocohaydiferen
nciasenlaincidenciadecom
mplicaciones13
3%(II)
vs.1
16%(ER/II+ER
R),p=0.4

57

2.RESPIRACINALABIOSFRUNCIDOS(RLF)
Consisteenrealizarinspiracionesnasalesseguidasdeespiracionesbucaleslentasconloslabiosfruncidos,es
una maniobra utilizada frecuentemente en los programas de rehabilitacin respiratoria, con el objetivo de
mejorarlaeficaciadelarespiracinyproporcionarunmejorcontroldeladisneadurantelarealizacindelas
actividadesdelavidadiaria(AVD)enpacientesconEPOC.

LamaniobradeRLFempezadespertarelintersdelosinvestigadoresapartirdelaobservacinclnicade
que los enfermos con enfisema realizaban la espiracin con los labios semicerrados de forma espontnea e
inconsciente,buscandominimizarladisnea.Apesardequeamediadosdeladcadade1950yprincipioslos
aos1960yaestabadescritayrecomendadalautilizacindeestatcnica,nofuehastalamitaddeladcada
de1960cuandosepublicaronlosprimerostrabajossobrelaRLFconelobjetivodeestablecersusbeneficiosy
efectos fisiolgicos. Cuarenta aos ms tarde, los trabajos publicados an son pocos y hay un conocimiento
escaso de las bases de su eficacia. Los estudios se centran, en su gran mayora, en enfermos EPOC, aunque
tambinexistenalgunostrabajosquesealansuposiblebeneficioenalgunasenfermedadesneuromusculares
especficasoinclusoenelasmainducidaporelejercicio.

Fundamento
Mecnicamente el volumen pulmonar al final de la espiracin representa el punto de equilibrio entre las
fuerzasderetraccinelsticapulmonarydelacajatorcica.Unadisminucindelvolumenpulmonaralfinalde
laespiracinrepresentaunaumentodelaretraccinelsticadeltraxyunaenergapotencialmenteadicional
paralainspiracinquepuedeocurrirpasivamenteatravsdelaenergapotencialdelacajatorcicaalfinalde
laespiracin.ElmecanismodeaccindelaRLFesdesplazarelpuntodeisopresinhacialaparteproximaldel
rbolbronquial(menoscolapsable),evitandoas,elcolapsoprecozdelavaarea.

LaRLFseacompaadeuntipodepatrnrespiratorioqueproduceunaventilacinmsfisiolgicayeficiente.
Laresistenciaespiratoriaaplicadaporloslabiosdeterminaunimportantecambioenlasvariablestemporales
delpatrnventilatorioyenelreclutamientodelosmsculosaccesoriosdelacajatorcicayunaumentodela
actividad de los msculos abdominales durante todo el ciclo respiratorio, a la vez que una reduccin del
reclutamiento muscular diafragmtico. En consecuencia, se observan un aumento del volumen corriente, un
mejorintercambiogaseosoyunadisminucinenelconsumodeoxgeno.Sinembargo,noexistenevidencias
delimpactodelaRLFsobreladisnea.
Todosestoscambiosconducenalospacientesaunarespiracinmseficiente,conunmenorgastodeoxgeno
y,enconsecuencia,aunadisminucindelapropensindeldiafragmaadesarrollarfatigaduranteperodosde
crisisoesfuerzofsico.

Tcnicadeejecucin
Pediralpacientequetomeaireyqueespiredejandosalirelaireconloslabiosjuntos,comosoplandoporuna
bombilla.

Efectos
Lautilizacindeestatcnicasehaasociadoa:
Disminucindeladisnea.Seexplicamediantelareduccinenlavariacindelosflujosespiratorios,lo
queocasionaunadisminucindelefectoBernoullicreadoporelflujodeaire,conlocualdisminuyela
tendenciaalcolapsodelasvasareas.
Aumentodelaventilacin
Disminucindelconsumodeoxgeno
Aumentodelvolumencorriente
Mejoraintercambiogaseoso
Reclutamientodelosmsculosabdominalesdurantetodoelciclorespiratorio
Disminucinsignificativadelndicetensin/tiempodelmsculodiafragma

58

Todos los efectos antes descritos conduciran a un beneficio sobre la funcin respiratoria en pacientes con
patologasrespiratoriasprimariasosecundariasaotrasenfermedades.
Indicaciones
Suusosehaasociadoenpacientesconpatologapulmonarcrnicayenfermedadesneuromusculares,segnla
bibliografasedescribesuempleoenenfermosquepadezcan:
EPOC
Distrofiamuscularmiotnica
Asma
Contraindicaciones
Segnlabibliografarevisada,noseencontraroncontraindicacionesparaelempleodeestatcnica.

FrecuenciadeUtilizacin
SerecomiendaquelaRLFseaprcticadiaria.Deberealizarseduranteelejerciciofsico

Evidencia
NerinietalyBianchietal.estudiaronloscambiosdelosvolmenespulmonaresdelacajatorcicadurante
la RLF en pacientes con EPOC. Los autores observaron que los pacientes mostraban una reduccin
significativadelvolumenpulmonaralfinaldelaespiracin,tantomsmarcadacuantomsintensaerala
obstruccin,definidaporelVEF1.Adems,observaronquenormalmenteestospacientesrealizabanlaRLF
deformaespontnea.(EurRespirJ2001;18(suppl33):489)
Ugalde et al (Arcs Phys Med Rehabit 2000;81:4728) y Spahija et al (J Appl Physiol 1996;80: 177284)
tambinencontraronresultadossimilaresenrelacinconelvolumenpulmonaralfinaldelaespiracin.
MulleretalevaluaronelefectodelaRLFsobrelaPaO2,PaCO2ysaturacindeoxgenoduranteelreposo
yelejercicioenpacientesconEPOC.Enreposo,seobjetivunincrementosignificativodelapresinarterial
y saturacin de oxgeno, ascomo una disminucin significativa de laPa CO2, tantoen los pacientes que
referan beneficiarse de la RLF como en los que no encontraban beneficio. Durante el ejercicio, no se
observaroncambiossignificativosenlosgasesarteriales.
TiepetalevaluaronelefectoenlasaturacinarterialdeoxgenodurantelaRLFconunpulsioxmetrode
orejayobservaronunincrementosignificativodeaquella(Chest1986;90:21821).
AutorescomoThomanetal(AmRevRespirDis1966;93:1006),Mulleretal,Tiepetal,Roaetal(AmRev
Respir Dis 1991; 143:A77) y otros han descrito la eficacia de la RLF a la hora de modular la respiracin a
travsdeunadisminucinsignificativadelafrecuenciarespiratoria(FR)yelaumentodelvolumencorriente
(Vc) durante el reposo, lo que indicara que este tipo de respiracin ofrece un patrn respiratorio ms
efectivoquelarespiracinespontneaenpacientesconEPOC.
Van der Sahans et al, tambin confirmaron los resultados beneficiosos de la RLF en pacientes con asma,
inducida experimentalmente por una vlvula de presin espiratoria positiva graduada con 5 cmH2O. Los
resultadosmostraronunincrementodelVc,tantocuandonohabaobstruccincomodurantelacrisisde
broncospasmoinducidaconpropanolol.Duranteelejercicioapenashayconocimientosdelaeficienciadela
RLF,aunquealgunosautoresobservaronlosmismosresultadosenrelacinconelVcylaFRensituacinde
reposoenlospacientesconEPOCyenindividuossanos.
Breslinetalendiferentespublicacionesobservaronunreclutamientodelosmsculosabdominalesdurante
todoelciclorespiratorioyunadisminucinsignificativadelndicetensin/tiempodelmsculodiafragma.
AdemsevaluaronladisneaatravsdelaescaladeBorgenpacientesconEPOC,comparandolarespiracin
espontnea con la RLF, y observaron que con sta no se reduca el grado de disnea, e incluso podra
incrementarse significativamente en algunos pacientes, a pesar de que se consegua un aumento de la
ventilacin. Spahija y Grassino, que estudiaron a sujetos sanos, y Ugalde et al, en pacientes con distrofia
muscular miotnica, llegaron a las mismas conclusiones (Chest1992;1001:758 y Am J Crit Care Med
1996;153:A128).

59

Ugalde et al, en pacientes con distrofia muscular miotnica y en individuos sanos. Estos ltimos autores
pudieronademsevidenciarquelafatigayelesfuerzorespiratorio,cuantificadostambinporlaescalade
Borg,estabanaumentadosconlaRLF.
Spahija et al, estudiaron los efectos de la RLF durante ejercicio submximo en la EPOC. En condiciones
basalesningunodesuspacientespresentabadisnea,peroduranteelejercicioladisneafuemsintensaen
lospacientesquerealizabanlaRLFqueenlosquenolautilizaban.Apartirdeestosestudiospodemosdecir
queelefectodelaRLFsobreladisneatodavanoestclaro.Apesardequealgunospacientessesienten
aliviados,losresultadospublicadoshastaahoracontradicenestehecho.
Jones et al, analizaron el consumo de oxgeno y las implicaciones clnicas de la aplicacin de ejercicios
respiratorios(entreelloslaRLF)enpacientesconEPOC.Encomparacinconlarespiracinespontnea,el
consumo de oxgeno estaba reducido significativamente en todos los patrones respiratorios estudiados:
ventilacin diafragmtica, RLF o la combinacinde ambos. Esta ltima demostr producir elconsumo de
oxgeno ms bajo, seguido de la ventilacin diafragmtica y de la asociacin de la RLF con la ventilacin
diafragmtica. A partir de estos resultados los autores plantearon que convendra educar a los pacientes
conEPOCparaqueadoptaranpatronesrespiratoriosconunmenorconsumodeoxgeno,conelobjetivode
minimizarlademandametablicadelarespiracin.

Pese a las discrepancias entre los escasos estudios que hay sobre el efecto de la RLF, consideramos que la
inclusin de la tcnica de los labios fruncidos en los programas de fisioterapia respiratoria puede ser una
estrategia ms para conseguir mejorar la eficiencia de la respiracin en los pacientes con EPOC, asma y
enfermedadesneuromuscularesconparticipacinrespiratoria,comoladistrofiamuscularmiotnica.

3.VENTILACINDIRIGIDAENREPOSOYENLASAVD
Es una tcnica ms elaborada, con la que se pretenden fundamentalmente tres objetivos: corregir los
movimientosparadjicosyasinergiasventilatorias,instaurarunaventilacindetipoabdominodiafragmticoa
granvolumenyabajafrecuenciayadquirirunautomatismoventilatorioenlasactividadesdelavidadiaria.

Indicaciones
Esta tcnica est fundamentalmente indicada en aquellos pacientes que cursan con hiperinsuflacin y por
ende, aplanamiento diafragmtico. Requiere un aprendizaje muy cuidadoso y por tanto se precisa de un
perodomslargoquevade1a3meses(realizandode2a3sesionessemanales).Esimportanteremarcarque
nodebenutilizarsepesossobreelabdomenpararealizarlatcnica.

Evidencia
Laeficaciadeestatcnicaescontrovertida.Haypocosestudios3enlosquesedemuestraqueestatcnica
mejoralosparmetrosdefuncinpulmonarydelosgasesarterialesenreposo.Sinembargo,existenvarios
trabajos que demuestran que produce una disminucin significativa de la frecuencia respiratoria con un
incrementodelvolumencorriente.Enlamayoradelostrabajosseobservafundamentalmenteunamejora
subjetiva,basadaenladisminucindeladisnea.Nosehademostradoqueseconsiganingncambioenla
ventilacinregionalnimejoraenlasrelacionesventilacinperfusin;inclusohayestudiosqueconcluyen
quelaventilacindirigidaseramecnicamentemenoseficazquelarespiracinespontnea.Pareceraque
existenpacientesquepodranbeneficiarsedeestatcnicayotrosqueno;sinembargo,nohayparmetros
quepuedanpredeciraqupacientepuedeserlebeneficiosalatcnica. An Pediatr Contin 2004;2(5):303-6

4.MOVILIZACIONESTORCICAS
Estastcnicas,basadasenlabiomecnicacostovertebral,seutilizanparaestimularyventilarselectivamente
zonaspulmonaresconloqueselograuntrabajoespecficosobreelpuntoexactoquesequierereeducar.
Engeneral,estatcnicaseusaencombinacinconlasanteriores.

60

HIPERINFLACINMANUAL(HM)
Estatcnicaconsisteencolocarunamascarillaconectadaaunambeinflarelpulmncongrandesvolmenes
corrientesconequiposmanuales.
Latcnicaesgeneralmenterealizadasuministrandounainspiracinlentayprofunda,sehaceunapausaalfinal
delainspiracinyunarpidaliberacindelvolumenconelfindelograrunaltoflujoespiratorio.

Objetivos
Prevenirelcolapsopulmonar
Reexpandirlosalvoloscolapsados
Mejorarlaoxigenacinycompliancepulmonar
Aumentalamovilizacindesecrecionespulmonareshacialavaareacentral

Es posible que los grandes volmenes suministrados lleguen ms fcilmente a los alvolos con mayor
distensibilidadperoexistelaposibilidaddeexpansindealvoloscolapsadosatravsdecanalescolaterales.

TcnicadeEjecucin
Consiste en insuflar una bocanada de aire en inspiracin, manteniendo la misma y luego dejar la va area libre,
con posible asistencia de la mano del fisioterapeuta en la regin abdominal o torcica.

Efectos
Se ha comprobado que esta tcnica mejora el pico de flujo espiratorio y la oxigenacin pero la evidencia sobre la
expulsin de secreciones es escasa.

Indicaciones
Reexpandirlosalveoloscolapsados

Complicaciones
Se sabe que HIM puede generar altas presiones en las vas respiratorias y una sobredistensin normal de
alvolos y tambin puede causar cambios hemodinmicos importantes (por ejemplo, disminucin del gasto
cardaco),enpartecomoconsecuenciadelasgrandesfluctuacionesdelapresinintratorcica.Tambinseha
demostrado que aumenta la PIC y la presin arterial media en pacientes de neurociruga. La media de los
aumentosobservadosenlaPICylapresinarterialmediafueron<5mmHg.Debetenerseenmentequeesta
tcnicapuedeincrementartantoelatrapamiento.
Evidencia
Apesardemuchosbeneficiostericos,existenpocosestudiosclnicosqueapoyensuusoderutina.
Jonesetalencontrquelacompliancetotalestticaaumentaenun16%inmediatamentedespusdela
HIM (de una media de aproximadamente 34 a 40 mL/cm H2O) para los 20 pacientes (15 hombres, 5
mujeres, con una edad media, 48,7 aos) que estaban recibiendo ventilacin mecnica por insuficiencia
respiratoria.Otrosautores,sinembargo,nohaninformadoningncambiosignificativoenlaoxigenacino
complianceconHIM.
Amatoetalutiliz3540cmH2Odepresinpositivaenlavaareapor40segundosentreunagamaamplia
demedidasprotectoraspulmonares,observandodisminucindelamortalidadenlosprimeros28dasen
pacientes con Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto. Sin embargo, la maniobra no fue realizada
comomedidadeterapiarespiratoriaaislada;porlotanto,noesfcilestablecerculdeloscomponentes
protectorespulmonaresfueeleficaz.
El estudio de Ntoumenopoulos et al, en 46 pacientes posttrauma, con un esquema de fisioterapia de
drenaje postural 2 veces por da, HM y succin, no demostr diferencia en la aparicin de neumona
nosocomial, diferencias en los parmetros gasimtricos, tiempo de ventilacin mecnica, tiempo de
hospitalizacinenlaUCIofrecuenciademortalidad.

NoesconocidoelefectodeHMenlosresultadosalargoplazoenpacientesconpatologapulmonar.

61

TCNICASDEENTRENAMIENTODELAMUSCULATURARESPIRATORIA

Elentrenamientomuscularresultaunelementobsicoenlosprogramasderehabilitacinrespiratoria,dentro
delacualseconsideraelentrenamientoespecficodelosmsculosrespiratoriosyelentrenamientomediante
ejerciciofsico(tabla).

TCNICASDEFORTALECIMIENTODELAMUSCULATURARESPIRATORIA
El fortalecimiento de la musculatura respiratoria exige una valoracin previa de la fuerza generada por los
msculoscomprometidosencadaunadelasfasesdelcicloventilatorio.Lamaneramsobjetivayreproducible
deevaluarlafuncinmuscularrespiratoriaseconsigueatravsdelapresininspiratoriamxima(PIMax)yla
presinespiratoriamxima(PEMax),lascualessepuedencuantificarmediantelaconexindelpacienteauna
piezabucalconectadaaunmanmetroaneroide.

Laspresionesmximasgeneradasporlosmsculosrespiratoriosestncomnmentedisminuidasenpatologas
pulmonarescrnicas,enfermedadesneuromuscularesyenalteracionesdelacajatorcica.Laimportanciade
la debilidad muscular respiratoria y perifrica contribuye a la limitacin al ejercicio que estos pacientes
presentan.

Tipodeentrenamiento
Unavezobtenidoslosresultadosdelaevaluacin,teniendoencuentalosprincipiosbsicosdelentrenamiento
muscular. Debe tenerse siempre presente que no hay entrenamiento si no hay sobrecarga, por ello, la
naturalezadelresultadodependerdeltipodecargautilizada.Losmsculosrespiratoriospuedenentrenarsea
fuerza,aresistenciaoaambas.

Elrgimenparaunentrenamientoafuerzaconsistiraeninspiracionesyespiracionesmximasfrenteaunava
areaocluida,yprcticamentenohasidoexploradoenlaliteratura.Unentrenamientoutilizandoresistencias,
peroconregmenesdealtascargasypocasrepeticiones,entrenatambinfundamentalmentelafuerza.
Para el entrenamiento a resistencia, se han utilizado dos tcnicas: la primera de ellas a volumen, mediante
hiperventilacinisocpnica;lasegundafrentearesistencias,haciendorespiraralpacienteatravsdeorificios
de distinto calibre (Pflex), o hacindolo a travs de dispositivos pequeos y manuales, pero que exigen un
umbraldepresinpredeterminadoparasuuso(threshold).

62

Enestafaseseutilizarndiversastcnicasdeejerciciosrespiratoriosespecficos,losquepermitirnrecuperar
lafuerzamusculary/omejorarlaresistenciaaltrabajo(Tabla).

ObjetivodelEjercicio Caractersticasde
Ejecucin

Ejerciciosespecficosparala
musculaturainspiratoria

Ejerciciosespecficosparala
musculaturaespiratoria

Recuperaciny
mejoramientodela
fuerza
Mejoramientodela
resistencia

*Ejerciciosdiafragmticoscontra
carga

*Hiperpneavoluntariaisocpnica
*Inspiracinatravsdelava
areaparcialmenteocluida(Pflex)
*Ejerciciosinspiratorioscontra
resistoresdeumbral
*Ejerciciosdeimposicinde
resistenciainspiratoriaprogresiva

Ejerciciosparalamusculatura
accesoriadelaespiracin

Ejerciciosderesistencia
espiratoria

Mejoramientodela
fuerzayla
resistencia

1.

*Altascargas
*Pocasrepeticiones
*Bajascargas
*Muchas
repeticiones
*Cargasvariables
*Muchas
repeticiones

Repeticionesmltiplesdelos
ejerciciosparalamusculatura
accesoriadelaespiracin

Tcnicasparalarecuperacinymantenimientodelafuerzamuscularrespiratoria

a.Entrenamientodelamusculaturainspiratoria
Ejerciciosdiafragmticoscontraresistencia
VerfaseIIdeejerciciosdereeducacindiafragmtica.

b.Entrenamientodelamusculaturaespiratoria
Ejerciciosparalamusculaturaaccesoriadelaespiracin
Lafaseespiratorianorequieredelaintervencinmuscularencondicionesfisiolgicas.Sinembargo,enotras
situacionesesindispensablesuaccin.
Durantelarehabilitacinpulmonar,debeproveerseentrenamientomuscularalosaccesoriosdelaespiracin
conelobjetodesuplirvariasnecesidades:lanecesidaddeoptimizarelprincipalmecanismodegeneracinde
fuerza durante la tos, la necesidad de suplir el retroceso elstico del pulmn cuando ste se encuentra
notablementedisminuido(enfisemapulmonar),lanecesidaddevaciarelpulmnenuntiempoadecuado(en
casosdeobstruccinbronquial),ylanecesidaddemovilizargrandesvolmenesdurantelaespiracin(ejercicio
intenso).
Estos ejercicios se realizan de manera conjunta para mejorar la funcin, no obstante, pueden ejecutarse
ejerciciosespecficosparaelrectoanterior,losoblicuosyeltransversodelabdomen.

Tcnicadeejecucin
El1erejercicioserelacionaconlareeducacindiafragmtica.Durantelainspiracinendecbitosupinoconlas
rodillas flexionadas, el abdomen se eleva mientras simultneamente se comprime la pared posterior de la
cavidadcontraelplanodeapoyo,loqueexigecontraccinisomtricadelgrupoabdominal.Paradjicamente
esmssencilloejecutarestaaccinenfaseinspiratoriaqueenfaseespiratoria.

El2doejercicioserealizaendecbitosupinoconlaspiernasylosbrazosextendidos.Seefectalainspiracin
utilizandopatrndiafragmtico.Durantelaespiracin,eltroncoseflexionaanteriormenteparainvolucrarlos
msculosabdominalessuperiores.Estosactanduranteeliniciodelmovimiento.Siseprogresahaciasedente,
esdebidoalaaccindelosflexoresdecadera.Porlotanto,sielmovimientoseconsiguefijandolospies,el
movimientoserresultadodelaaccindelosflexoresdecadera,yenestecaso,lamaniobranotieneutilidad
comoejerciciorespiratorio.

El3erejercicioesparalosabdominalesinferiores.Comienzaensupino,enlaespiracinseelevanlaspiernas
del plano de apoyo con las rodillas en extensin. Es este movimiento actan los flexores de cadera. No
obstante, los abdominales basculan posteriormente la pelvis y la mantienen en retroversin durante el
movimiento.Silosabdominalessondbiles,lapelvisbasculaanteriormenteylaespaldaselevantadelplano
deapoyo.Esindispensablequelaespaldapermanezcaapoyadaenelplano.

63

2.

Tcnicasparaelmejoramientodelaresistenciamuscularrespiratoria

a. Ejerciciosdeimposicinderesistenciainspiratoriaprogresiva
Hiperpneavoluntariaisocpnica
Corresponde a una serie de ejercicios en los que el paciente realiza inspiraciones profundas (hiperpnea)
duranteperiodosprolongadosdosvecesalda.MedianteestatcnicasepretendemantenerlosnivelesdeCO2
dentro de un rango predeterminado. Se requiere un capnmetro rpido de infrarrojos, una vlvula
unidireccionalquepermitasepararelgasespiradoyunaboquilladeconexinalpaciente.
Estepatrnessimilaralutilizadoparamejorarlaresistenciaalafatigayparaelejerciciofsicocorporaltotal.El
indicadorclaveparadeterminarelniveldehiperpneaquedebealcanzarelpacienteeslacapacidadventilatoria
mximasostenidaquesedefinecomoelnivelmximodeventilacinquepuedesermantenidoencondiciones
isocpnicasdurante15min.

TcnicadeEjecucin
Con la nariz pinzada, el paciente efecta inspiraciones profundas a travs de la boquilla y simultneamente
observalapantalladelcapnmetroparacontrolarlapresindeCO2alfinaldelaespiracin.Previamenteel
fisioterapeutalehainformadoacercadeloslmitessuperioreinferiorquedebemantenerduranteelejercicio.

Evidencia
Debidoalocomplejodelcircuitodereinhalacinrequeridoparaestamodalidaddeentrenamientolosestudios
alrespectosonescasospero,sinexcepcin,handemostradomejoradel20al55%enlaresistenciaalafatiga
delosmsculosventilatorios6.

Inspiracinatravsdelavaareaparcialmenteocluida:Pflex
ElPflexesuninstrumentodeplsticoquesecomponedeunaboquilla,unclipdenariz,yunaperillarotatoria
quegradalaresistencia.(Cristancho, 2000)
PartesdelPflex.1.Boquilla.2.Perillarotatoriaque

gradaresistencia

Fundamento
El Pflex se basa en el principio de resistencia al ingreso de aire en los pulmones, segn el cual los msculos
inspiratoriosparahacerunainspiracindebenrealizarunamayorfuerzaparavencerlasresistenciaspropias
del sistema respiratorio y la impuesta por el equipo. Esta resistencia es controlada por 6 orificios de
configuracinfija,siguiendounordenascendente(el1correspondealamenorresistenciayel6alamxima).

Lamejoraenlaresistenciamuscularpuedeconseguirseconejerciciosenlosqueelpacienteinspireatravsde
un dispositivo que ocluye parcialmente la va area, puesto que el esfuerzo que deber realizar es
inversamente proporcional al tamao del orificio por el cual se realice la inspiracin. Un pequeo y sencillo
instrumento(Pflex)enelquesepuedemodificarelorificioporelcualseinspiraaireambientalesutilizadopara
laejecucindelejercicio.

Indicaciones
Mejoramientodelafuerzayresistenciamuscularinspiratoria,enpacientescon:
- EPOC
- Enfermedadesneuromusculares
- Enfermedadesquecursenconalteracionesdelacajatorcica:Cifoescoliosisseveras.

Limitaciones
Una limitacin para la realizacin del entrenamiento muscular con el Pflex se presenta cuando el paciente
adopta un patrn respiratorio en el que la inspiracin profunda se realiza muy lentamente para vencer con
mayorfacilidadlaresistenciainspiratoria,locualimpidequeelniveldecargaseasuficienteparainducirun
efectodeentrenamiento.Porestarazn,laejecucindeejerciciosconimposicinderesistenciainspiratoria
progresiva es ms aconsejable puesto que en estos se combinan eficazmente el entrenamiento de la fuerza

64

(coninspiracionesprofundas,rpidasysostenidas)conlasrepeticionesquemejoranlaresistencia.Seutilizaun
dispositivoqueconstadeuninspirmetroincentivo,vlvulasprecalibradascondiferentesnivelesdepresin:
unapiezaenTconectadaporunavaalincentivo,porotraalavlvuladepresinyporlaotraaunmanmetro
aneroidequepermitemedirlapresininspiratoriautilizada,elementoqueobraademscomomecanismode
regulacin.

Dosificacin
TantoparaThereshouldyPflexlassesionesyduracinsuelenoscilarde1a2,deunos15min.porsesin,5
das/semanaydurante4a8semanassegnlosautores.Laintensidaddelacargaelegidasolaserdeun30%
desumximo.Enalgncasoelporcentajedeintensidaddelacargasevaelevandoprogresivamentealolargo
delprograma.

Evidencia
Aunquelainclusindeestastcnicasesrelativamentefrecuenteenlosprogramasderehabilitacin,suutilidad
est an en discusin. Se han descrito mejora de sntomas, de resistencia y de fuerza muscular, pero en
revisiones amplias mediante metaanlisis los efectos parecan escasos. Desde entonces, y ms con los
dispositivosdepresinumbral,sehandescritomejorasdelacapacidaddeesfuerzoydelacalidaddevida,
aunque de nuevo otros trabajos obtienen resultados contrapuestos con los mismos dispositivos, incluso
empleandocargasmsaltas.

b.Ejerciciosdeimposicinderesistenciamuscularespiratoria
Ejercicioscontraresistenciaespiratoria
Enestosejercicioselpacienteespiracontraunresistorumbralcuyaresistenciaseajustasegnlaprogresin
delejercicio.Elflujoespiratoriosemantienesielpacientegeneraymantieneunapresinespiratoriasuperior
alaproporcionadaporeldispositivo.

3. Tcnicasparaelmejoramientodelafuerzaylaresistenciamuscularrespiratoria

Ejerciciosinspiratorioscontraresistoresumbral
VlvulaThereshold
Enestetipodeejerciciosserequiereapoyoinstrumentalparatrabajardemaneraespecficalafaseinspiratoria
realizandoinspiracionesprofundascontraunresistordepresinubicadoenlalneainspiratoriadeldispositivo.

Fundamento
EldispositivoTheresholdproporcionaunacargadepresininspiratoriaespecficayconstante,independiente
del patrn respiratorio y la velocidad del ciclo ventilatorio. Est constituido por un cilindro de plstico
transparente con un resorte en su interior, que permite la apertura de una vlvula de acuerdo a una escala
graduadade7a40cmH2O(Figura).Estavlvuladeresorteimponelacargadetrabajodurantelainspiracin.
La vlvula bloquea el flujo de aire hasta que se produce una suficiente presin de umbral para superar la
fuerza del resorte. Mientras se mantiene la presin umbral, el aire atraviesa el dispositivo. La presin del
umbralsepuedemodificarfcilmenteadiversasintensidadesdependientesdelaprogresindelejercicio.El
dispositivoestdiseadoparaquenohayaflujosignificativopordebajodelvalorumbral;unavezsuperado
steyabiertalavlvula,laresistencialinealalincrementodeflujodebeserinapreciable.

.Threshould.Entrenadordemusculaturainspiratoriayespiratoria,modeloIMTePEP.

65

Tcnicadeejecucin
Enunextremosecolocalabocadelpacienteparagenerarpresionesnegativas,ingresandoelaireporelotro
extremo.Conunapinzanasalseobstruyelanarizparaevitarfugasoerrordelatcnica.Seentrenaconcargas
quesonindependientesdelflujo,requiriendogenerarciertapresinnegativaantesdelpasajedelflujo.

Efectos
Elentrenadorinspiratoriodeumbralayudaaincrementarlaresistenciaylafuerzamusculardelosmsculos
inspiratorios

Indicaciones
Estindicadoparaentrenarlamusculaturainspiratoriayespiratoriasiempreycuandoelpacientepresenteun
adecuadoniveldeconciencia(Glasgow15),debesercapazdeentenderyejecutarlatcnicaadecuadamente.

Contraindicaciones
Segnlabibliografarevisada,nosehandescritocontraindicaciones.

Evidencia
La fatigabilidad y la disnea son los sntomas predominantes que limitan la capacidad funcional de los
pacientes con insuficiencia cardaca crnica (ICC). En el pasado estos sntomas se atribuyeron
exclusivamentealasalteracioneshemodinmicassecundariasalafallacardaca,peroenlaactualidadse
reconocen mecanismos perifricos en su gnesis. Entre estos mecanismos se ha descrito alteraciones
intrnsecas de los msculos esquelticos, los que presentan disminucin de su potencia y resistencia a la
fatiga,asociadoacambiosestructuralesymetablicos.
Bravoycol.,ensutrabajosobreEntrenamientoselectivodelosmsculosrespiratoriosenpacientescon
insuficienciacardacacrnicaestudiaron20pacientes,16hombresy4mujeres,cuyaedadpromedioera
58 aos. La etiologa de la Insuficiencia Cardiaca Crnica era isqumica en 14 e idioptica en 6. Ninguno
tena enfermedades concomitantes ni angina o arritmias que limitaran su rendimiento fsico. El
entrenamiento muscular inspiratorio se realiz en base a respiracin contra carga utilizando una vlvula
umbraldeentrenamiento,queaseguraelmantenimientodelacargacualquieraseaelpatrnrespiratorio
empleado. Once pacientes utilizaron una carga de 30% de la Pimax y los otros 9 la carga mnima de la
vlvulaumbral,queequivalea10%delaPimax.Elentrenamientoserealizeneldomiciliodelenfermo,
instruyendo a los pacientes para realizar dos sesiones diarias de 15 min cada una, durante 6 das a la
semana,por6semanas.Losresultadosmostraronunamejorasignificativaencuantoaladisneaenambos
gruposelndicedetransicindeMahlerfue+2,71,8puntosenlosentrenadosconunacargade30%,yde
+2,81,8 puntos en los entrenados con una carga de 10% de la Pimax. Por otro lado El VO2max mejor
significativamente con ambos protocolos de EMI. En los entrenados con carga de 30% de la Pimax el
VO2maxsubidesde193a21,65ml/Kg/min,p<0,05,yenlosentrenadosconcargade10%delaPimax
subi desde 165 a 18,67 ml/Kg/min, p<0,05. La distancia recorrida en 6 min, en cambio, mejor
significativamente slo entre los pacientes entrenados con cargade 30% de la Pimax. Por lo siguiente se
puedeconcluirquelospacientesdespusdeunentrenamientomuscularselectivopueden:reasumiralguna
actividad que haban abandonado por disnea; y realizar esfuerzos mayores y ms rpidos sin disnea.
(RevistaMdicadeChile,2001.vol.129n.2)

Noestnbienestablecidoslosbeneficiosdelentrenamientodefuerzadelosmsculosinspiratorios.Existen
evidenciasenpacientesconEPOCqueplanteanqueconelentrenamientodisminuyeladisneayaumentala
resistenciadelosmsculosrespiratorios(EvidenciaB).

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INSPIRMETROINCENTIVO
Apesardequesunombreloidentificacomounaparatoutilizablesloenlafaseinspiratoria,tieneutilidaden
lafaseespiratoriadebidoaquesepromueveyserequiereunaaccineficazdelaelasticidadpulmonardurante
losintervalosensuejecucinpreviosalaprximainspiracin.

Consisteenestimularalpacienteparaquerealiceunainspiracinmximasostenidaparaelcualserequierela
utilizacindelosmsculosinspiratoriosylaparticipacinactivadelpaciente.Deberealizarseunainspiracin
lentayprofundaparaprevenirotratarelsndromerestrictivo,quesepresentabajolaformamsfrecuentede
complicacionesrespiratorias,especialmentedespusdeunacirugatorcicaoabdominal.

Elmsconocidoposeetrescolumnas,cadaunaposeeunorificioenlaparte
superior y una esfera, conectado a un corrugado de 20 centmetros de
longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de plstico. La
bolita sube segn el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es
flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vaco en la primera
columnaqueproduceelacensodelaesferasellandoelorificiosuperior,por
lo que el vaco se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la
primeraesferasubiraunflujoinspiratoriode600cc/seg.,lasegundaaun
Incentivadorflujodependiente
flujode900cc/seg.ylaterceraaunode1200cc/seg.

Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio

manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se
lograconunindicadordeflujoqueelpacientedebemanteneren
elcentroamedidaqueinspira,loquevaapermitirqueelmbolo
dentrodelacolumnaasciendasegnelvolumeninspirado,estos
modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente
fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros Incentivadores volumen - dependientes
intentos.

Tambin existen en otros pases dispositivos electrnicos que estimulan al paciente a inspirar ms
profundamenteconlucesocolumnasdelucesdediferentescoloresymideelflujoinspiratorio,porlogeneral
noesundispositivopersonaldebidoasucosto,porloquedebentomarsemedidasestrictasdehigienepara
prevenirinfeccionesdepacienteapaciente.

Fundamento
Sebasaenunaumentodelapresintranspulmonarconelfindeobtenerlainspiracindelmayorvolumende
aireposible.
Losobjetivosdeesteprocedimientoson:
Aumentarpresintranspulmonaryvolmenesinspiratorios.
Promoveryoptimizarelfuncionamientodelamusculaturainspiratoria.
Restablecerosimularelpatrnnormaldehiperinflacinpulmonar(suspirosybostezos).
Realizar,supervisaryevaluarinspiracionesprofundas(inspirometra),yofrecermetasoretosqueel
pacientedebetratardesuperar(incentivo)

Siescorrectamenteejecutado,elinspirmetroincentivocombinalosefectosbenficosdesuspirosybostezos,
loscualesobrancomomecanismosdedefensacontraelcolapsoalveolarpudiendoprevenirsedeestaforma,la
atelectasia.(F. Christensen, R.H. Jensen, N.K. Schnemann, K.D. Petersen)
El suspiro es una inspiracin lenta y profunda seguida de una espiracin con las mismas caractersticas. La
insuflacin mxima permite abrir alvolos parcial o totalmente colapsados y vencer transitoriamente la
constriccinbronquialdebidoalasgrandesfuerzasdetraccinradialejercidassobrelosbronquios.
Elbostezoesunainspiracinprofundarealizadaporlaboca,seguidadeunbreveperododemantenimiento
dealtaspresionesantesdequeseproduzcalaespiracin.Durantesuejecucin,elincrementoenlapresin
subatmosfrica facilita la apertura de alvolos subventilados o colapsados debido al mantenimiento de una

67

altapresintransmuralyporlamejoradeladistribucindelgasinspiradogeneradoporlaventilacindesde
unidadespulmonaresadyacentesbienventiladas.
Otra explicacin fisiolgica de los efectos teraputicos del inspirmetro incentivo se refiere al concepto de
ventilacin colateral, fenmeno mediante el cual la ventilacin de unidades dstales a la obstruccin del
conducto puede mantenerse gracias a las comunicaciones existentes entre diversas estructuras pulmonares.
LosporosdeKohn(enlacesinteralveolares),loscanalesdeLamben(comunicacionesbronquioalveolares)ylos
canales de Martn (comunicaciones interbronquiolares), obran como estructuras de proteccin contra la
atelectasiadezonascomprometidasporlaobstruccinbronquial.
Un incentivador no debe ni puede compararse con las tcnicas de espiracin contra resistencia, ya que son
completamentediferentesencuantoatcnica,indicaciones,contraindicaciones,objetivoseinclusolosgrupos
muscularesinvolucrados.

TcnicadeEjecucin
Existen diferentes incentivadores en el mercado, todos ellos con una forma de utilizacin idntica. El
dispositivo est compuesto por una boquilla unida a un corrugado comunicado por su otro extremo a una
columnadepresin,laquecontieneunvolumendegasXdeterminadoporlaalturaenqueestcolocadoel
tuboambiente.Selepidealpacientequeinspireprofundamente,loquepromueveelpasodelvolumenX
hacialasvasareasysimultneamenteseproduceelascensodelestmuloparataponarelextremoinferior
deltubodeambientedebidoaqueenlacolumnadepresinsegenerancondicionessubatmosfricas.

Elusocorrectodelosdispositivosincentivadoresdependedirectamentedelasinstruccionesdadasalpaciente,
porloquedebehacerseclaraylentamente,todaslasvecesqueseannecesarias.Sedebeevaluarlossignos
vitales(presinarterial,pulso,frecuenciarespiratoria,t,auscultacinpulmonaryasaturacindeO2).
Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se desean alcanzar con el
empleodelatcnica.Seleentregaeldispositivoyseledicequehagaunaespiracinlargaylentahastaqueno
puedaseguirbotandoaire.
Selepidealpacientequecoloquelaboquillaensuslabiosdebiendorealizaruncierrehermticoyquehagauna
inspiracinprofundaylenta,yquetratedemantenerlasesferasarribaelmayortiempoposible,puestoquede
esta forma se consiguen los efectos teraputicos, en contra de lo que comnmente se hace (subir y bajar
rpidamente las pelotitas). Una vez terminado el ejercicio, se retira la boquilla y se deja descansar unos 3
minutosalpacienteantesderepetirloparaevitarlahiperventilacin.
Sinosreferimosaldispositivodevolumenelprocedimientoesigualsoloquealinspirarselepidealpaciente
quemantengaelindicadordeflujoenelmediodurantetodalainspiracin,deestamaneraelflujoinspiratorio
semantieneconstanteylacolumnasubirsolodependiendodelvolumeninspirado.

La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable segn el caso, pero se recomiendan de 5 a 10
repeticiones,portresseries,cadahora,esdecir,untotalde15a30repeticionescadahora.
Estimularalpacienteatoserdespusdelassesionespuederesultarbeneficioso,tantoparalaventilacincomo
paralahigienebronquial.

Se debe instruir al paciente para que realice los ejercicios con incentivo. La inspiracin profunda y rpida a
travsdelaboquilladeste,debesuperarlafuerzadegravedadquemantieneelestmuloenlaparteinferior
de la columna de presin. Es indispensable entonces que la presin inspiratoria generada supere la presin
impuestaporlavlvulaprecalibradapuestoqueellaestconectadaalincentivoyexpuestaalmedio.
Habitualmente se recomienda que la posicin que debe tener el paciente al realizar ejercicios con un
incentivadoressemisentado,sinembargo,puedenincluirselasposicionesdeldrenajeposturalyfavorecerla
ventilacin en reas pulmonares especficas de manera que, por ejemplo, si queremos trabajar
especficamente atelectasias laminares por hipoventilacin a nivel basal posterior se puede posicionar al
pacienteendecbitopronooentrendelemburgydeestaformadirigirunagranpartedelaireinspiradohacia
la zona afectada, las posiciones decbito laterales pueden emplearse para favorecer al pulmn no
dependiente.

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Lapresenciadelterapeutarespiratorioesnecesarialasprimerassesionesconelfindeevaluaryperfeccionarla
tcnica,luegosolobastarunaodosvisitasparaevaluarysupervisarlaevolucindelpaciente.

Efectos
Losefectosdelinspirmetroincentivocomodispositivotilenlaprevencinoresolucindeatelectasias,se
fundamentanen:
Unainspiracinmximasostenidaquefavorecelaaperturadeunidadessubventiladas.
Unafacilitacindelpasodegasdesdeunidadesbienventiladasaunidadessubventiladas,porefecto
depnduloconseguidoalfinaldelainspiracinypotenciadoporlaapneusis.
Unafacilitacindelaventilacincolateraldurantetodalainspiracin.
Una posibilidad de remover tapones obstructivos durante la fase espiratoria con el gas expulsado
desdelaunidadsubventilada.

Sehandescritolossiguientesefectos:
Aumentoenlapresintranspulmonar
Aumentodelosvolmenespulmonares
Mejoraenladistribucindegasesinspirados
Reeducacindelosmsculosinspiratorios
Fortalecimientodelosmsculosinspiratorios,siseadaptaunresistoraldispositivo
Favoreceelretornovenoso

Indicaciones
Condiciones que predisponen a la aparicin de atelectasias (reposo prolongado, ciruga torcica o
abdominal)
CirugaenpacientesconEPOC
Atelectasias
Disfuncindiafragmticadecualquierorigen
Compromisobroncopulmonarcrnicoobstructivo
Enfermedadesneuromuscularesqueinvolucrenalosmsculosrespiratorios
Presenciadepatronesrestrictivosasociadoscondisfuncindiafragmtica
Formarpartedeprotocolosderehabilitacinpulmonar

Contraindicaciones
Constanchodescribelassiguientescontraindicacionesparaelempleodelincentivador:
Traxinestable
Hemoptisis
Alcalosisrespiratoria
Neumotraxnotratado
Broncoespasmodemoderadoasevero
Pacientesquenopuedenserinstruidosenelusocorrectodelosdispositivos
Pacientesquenocolaborenonoseancapacesdeentenderlasinstrucciones
Pacientesqueposeanunacapacidadvitalmenora10ml/Kgounacapacidad
inspiratoriamenora1/3delvalorpredictivo
Pacientesquepresentensignosdefatigademsculosrespiratorios
Pacienteshemodinmicamenteinestables(Infartoagudoalmiocardio)

Frecuenciadeutilizacin
Noexisteunafrecuenciaprotocolizadaparasuejecucin.Sinembargo,larealizacindediezinspiracionescada
horaduranteeldageneraresultadosadecuados(Respiratory care 2007 (52) 9).
Por lo general, se realiza en decbito supino o semifowler. El decbito lateral favorece la insuflacin del
pulmn supralateral, por lo cual puede adoptarse esta posicin colocando el pulmn supraatelectsico en
posicinnodependiente.

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Limitaciones
Estamaniobrapuedeestarlimitadapor:
Faltadecomprensinocolaboracindelpaciente
Dolor
Sedacin
En pacientes traqueostomizados puede limitarse su uso si no se adapta un dispositivo de conexin
entreelincentivoylacnula
Nodebeusarsecomonicomtododemanejodelasatelectasias
Fatigamuscular
Hipoxemia. Si se requiere desconectar al paciente del sistema de oxigenoterapia. Esta limitacin
puedesuperarsecolocandounacnulanasaldurantesuejecucin

Complicaciones
Elsiguientelistadohasidodescritocomoposiblescomplicacioneslasqueseproduciraneventualmentesise
realizaunamalatcnicaouncuidadoinadecuadodelosdispositivos,estosincluyen:
Hiperventilacin
Neumotraxporrupturadebulasenfisematosaspreexistentes
Aumentodeldolorporinadecuadomanejodelmismo.
Hipoxemiasecundariaalainterrupcindeoxigenoterapiadurantelassesiones.
Aumentodebroncoespasmo.
Fatiga.
Infeccinpormanejoinadecuadodelosdispositivos.

CriteriosaconsiderarparaladescontinuacindelempleodeIncentivador
AusenciadeAtelectasiasydefactorespredisponentes
Frecuenciarespiratoriaycardacanormal.
Ausenciadefiebre.
Normalizacinderuidosrespiratoriospreviamenteausentes,disminuidosopatolgicos.
PresinparcialdeO2arterialnormal.
IncrementodelaCapacidadVitalydelPeakFlow.
Retornodelosvolmenespulmonaresavalorespreviosaciruga.(Exceptoloscasosdereduccin
pulmonar)
Radiografadetraxnormal.
Encasospostoperatoriosdecirugacardiovascularoabdominalalta,sinohaycomplicaciones,
despusdelquintoda.

Evidencia
El uso de incentivadores no debe ser subestimado, pues ha resultado muy til en la prevencin de
complicaciones respiratorias. La aparicin de Atelectasias, por ejemplo, puede significar un aumento en el
tiempodeestadahospitalaria,loquetraeconsigoelaumentodeloscostosylanecesidaddeantibiticosy
otrosprocedimientos,hastaenelpeordeloscasospuedesignificareldesarrollodecomplicacionesgravesyla
muerte(EvidenciaC).
Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que se cuenta con una mejor
disposicindelpacientealasinstruccionesyrecomendaciones,tambinpermitehacerunaevaluacinprevia
de su capacidad respiratoria, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles que
puedantenertantoelpacientecomosusfamiliaresconrespectoalaintervencinyalosprocedimientosalos
cualessersometido(EvidenciaB).
BelletPSycolssealaqueelInspirmetroincentivodeberasersuperioralestimulodelatosyalapercusin
como mtodo de incrementar la limpieza de moco y tratar la retencin de esputo, pero a pesar de muchos
estudios, no ha podido demostrarse la superioridad de esta tcnica frente a las anteriores. (New England
Journal Med, 333: 699-703, 1995)

70

DISCUSINYCONCLUSIONES

Es importante como futuros profesionales poder desarrollar la capacidad de plantearnos los objetivos de
tratamientos en cada uno de los pacientes que nos enfrentamos, teniendo en cuenta desde la patologa del
paciente,loshallazgossemiolgicos,suscaractersticashemodinmicas,tipodeventilacinetc.yasformarnos
unaideadelasrealesnecesidadesdelpaciente.

Existeunsinnmerodetcnicaskinsicasrespiratoriasqueobedecenadistintosobjetivosteraputicos.Estos
seresumenen:Permeabilizarlavaarea,acelerareltransportemucociliar,favorecerelmecanismodelatos,
maximizar oxigenacin, reclutar y estabilizar rea alveolar colapsada, fortalecer musculatura respiratoria,
disminuirtrabajorespiratorio,aumentarvolmenespulmonares,etc.Cabemencionarqueunamismatcnica
puedeemplearseparacumplircondosomsobjetivosteraputicosdistintos,porotrolado,enunasesinde
kinesiterapia respiratoria se realizan varias tcnicas combinadas, razn por la que resulta difcil valorar la
eficaciadeunatcnicasobreotrafrenteaungrupodepacientesconunamismapatologa.

Losestudiosmuestranqueningunatcnicaessuperioraotra,debidoaladiversidaddelospacientes,porlo
tanto cada cuadro clnico es distinto pues para una misma patologa pueden existir mltiples variables
diferentes:porello,lasherramientasdebenseleccionarseymodificarseenfuncindelaevaluacinkinsica.
Traslarevisindedistintosestudiosseconcluyequenohaynadaespecficoquedemuestrequenoseaeficaz
laaplicacindeunaterapiamultimodal,porelcontrariolaevidenciaavalaestateora.

El soporte instrumental en kinesiterapia respiratoria tiene como objetivo general favorecer la expansin
pulmonaryelmejoramientodelafuncindelosmsculosrespiratorios.
Debe tenersepresenteque los aparatos utilizados en laKNR instrumental no son ms que unaayuda de las
tcnicasdekinesiterapiamanuales.

Lanicareferenciadeunabuenaindicacindeunaayudatcnicaeslamayoradelasveceslabuenatolerancia
y la impresin de un mayor bienestar experimentado por el paciente, lo que es ms bien una referencia
subjetiva.

Elempleodeinstrumentospresentaunagranventajaparaelkinesilogo,yaquesontcnicasquedespusde
aprendidasporelpacientenorequierensupervisinypermitencontinuarunapautadeejerciciosduranteel
da,encondicionesenlasqueelkinesilogonopuederealizarmsdeunaterapiadiaria.Sinembargo,estos
aparatostienenunaltocosto.

La Fibrosis Qustica es la patologa crnica ms ampliamente estudiada. Los distintos componentes de la

fisioterapia, percusin, vibracin y drenaje postural fueron evaluados en conjunto y comparados con otras
tcnicasoconungrupocontrol.

Los beneficios de las tcnicas de fisioterapia en pacientes EPOC se limitan al aumento en la produccin de
esputoyalclearancepulmonar.Nohayestudiosquedemuestrenunamejoraenlafuncinpulmonarnienla
oxigenacin.PorloquelaintervencinserecomiendaluegodelafaseagudadereagudizacindelEPOC.

El tratamiento kinsico postoperatorio en ciruga abdominal alta disminuye la incidencia de complicaciones

respiratorias, pero no acorta la estada hospitalaria. Por otro lado la utilizacin de dispositivos de presin
positiva e inspirometra de incentivo en ciruga torcica, abdominal y cardaca no disminuye la incidencia de
complicacionesrespiratoriaspostoperatorias,perosimejoralafuncinpulmonarylosndicesdeoxigenacin
comparadaconunrgimendemovilizacinprecoz,tosyejerciciosrespiratorios.

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