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Caminhos Da Saude Publica No Brasil
Caminhos Da Saude Publica No Brasil
Caminhos
da Sade Pblica
no Brasil
Jacobo Finkelman
Organizador
Caminhos
da Sade Pblica
no Brasil
ISBN: 85-7541-017-2
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
F499c
2002
Editora Fiocruz
Av. Brasil, 4036 - 1 andar - sala 112 - Manguinhos
21040-361 - Rio de Janeiro - RJ
Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9041
Telefax: (21) 3882-9006
http://www.fiocruz.br/editora
e-mail: editora@fiocruz.br
AUTORES E COLABORADORES
Jacobo Finkelman (Organizador)
Mdico, mestre em sade pblica e administrao em sade, representante da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) no Brasil
jacobof@bra.ops-oms.org
CAPTULO 1
lima@coc.fiocruz.br
Contribuies
Abel Laerte Parker
Administrador, mestre em biblioteconomia e cincia, diretor do Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS)
abel@bireme.br
Eduardo Correa Melo
Mdico veterinrio, mestre em administrao e em planificao em sade animal, diretor do
Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS)
ecorrea@panaftosa.ops-oms.org
CAPTULO 2
zuleica@ bra.ops-oms.org
CAPTULO 3
bcortes@coc.fiocruz.br
Ermenegyldo Munhoz Jnior
Arquiteto e urbanista, com especializao em demografia e planejamento, assessor do
secretrio-executivo do Ministrio da Sade
gyl.munhoz saude.gov.br
Eugnio Vilaa Mendes
Odontlogo, doutor em odontologia, consultor independente em desenvolvimento de sade
eugenio.bhz@terra.com.br
Julio Alberto Wong Un
Mdico, doutor em sade pblica, supervisor do Programa de Controle do Cncer e seus Fatores
de Risco do INCA/Ministrio da Sade
jwong@inca.gov.br
Marcelo Medeiros
Maria do Socorro A. Lemos
Mdica, com especializao em epidemiologia e infectologia, consultora tcnica do Projeto de
Promoo de Sade da OPAS
msocorro.lemos@saude.gov.br
Miguel Malo Serrano
Mdico, mestre em sade internacional, coordenador do Projeto de Promoo de Sade da OPAS
miguel@bra.ops-oms.org
Ricardo Henrique Sampaio Meirelles
Mdico, com especializao em pneumologia, sub-chefe da Diviso de Controle do Tabagismo e
outros Fatores de Risco de Cncer do INCA/Ministrio da Sade
ricardohm@inca.gov.br
Roberto Passos Nogueira
Srgio Piola
Mdico, com especializao em sade pblica, pesquisador do IPEA
piola@ipea.gov.br
Solon Magalhes Vianna
Odontlogo, livre-docente em sade pblica, consultor do IPEA e membro do Conselho Nacional
de Sade
solon@yawl.com.br
Valeska Carvalho Figueiredo
IMAGENS
Pesquisa
Nsia Trindade Lima (Coordenadora)
Cristiane Batista
Cientista social, mestre em cincia poltica, assistente de pesquisa da COC/FIOCRUZ
cris.santos@openlink.com.br
Fotografias e reproduo das imagens
Roberto Jesus Oscar
Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ
rob@coc.fiocruz.br
Vincius Pequeno de Souza
Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ
pequeno@coc.fiocruz.br
SUMRIO
Prefcio
13
Apresentao
17
23
117
Imagens
315
235
PREFCIO
um prazer poder prefaciar Caminhos da Sade Pblica no Brasil, produzido como parte da celebrao do Centenrio da Organizao PanAmericana da Sade
(OPAS)
ttulo do livro, pois ele transmite uma forte imagem do que foi o passado e do
que o futuro pode ser. Muitos so os caminhos que, quando seguidos, conduzem boa sade, e o conceito de caminho tambm implica que h um
comeo, um estado atual e um espao adiante. H um caminho adiante a ser
construdo, o qual dever ser melhor que o do passado, pois teremos a
vantagem de conhecer as armadilhas e os perigos a serem evitados.
Essa imagem apropriada para o conjunto da
OPAS.
Na verdade,
as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, mltiplos problemas. Estou particularmente feliz de ver a importncia dada promoo
da sade, pois acredito que a aplicao astuciosa de estratgias pertinentes
representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados
na luta para melhorar a sade do povo brasileiro.
Durante os ltimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em
sua eterna busca por ser til aos pases da Regio. Houve um tempo no qual
a Organizao foi reativa aos problemas de sade dos pases. Hoje o enfoque
muito mais proativo, ns cooperamos tecnicamente usando vrias abordagens, apropriadas situao de sade dos pases, individualmente. No h
dvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos esto todos voltados para melhorar a sade dos povos das Amricas, na perspectiva
de que essa sade seja distribuda mais equitativamente.
importante que livros como este tenham um sabor histrico, no
servindo apenas para que as geraes futuras possam reconhecer a luta
daqueles que os precederam. tambm importante observar os eventos
histricos de sade no contexto de outras circunstncias sociais e apreciar
as solues que tiveram de ser buscadas. Com essa anlise, podemos encontrar meios de evitar alguns perigos e avanar mais rapidamente nos caminhos para a melhor sade. A histria dos progressos realizados neste pas
importante para as Amricas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tamanho, o Brasil apresenta vrios tipos de microrregies, o que, de certa forma,
pode ser representativo de quase qualquer pas no hemisfrio.
Caminhos da Sade Pblica no Brasil assinala, com singeleza, as
diferenas que existem entre as regies do Brasil. Por conta dessa diversidade, organizou-se um sistema de informao capaz de demonstrar a natureza
das diferenas e o tipo de sistema de sade que certamente ir reduzir essas
brechas. A coragem de estabelecer o sistema nico de sade e, ao mesmo
tempo, de rumar para a verdadeira descentralizao, um aspecto histrico
deste livro que chamar a ateno de muitos no exterior. Esta coragem e
determinao de que todos os caminhos a serem seguidos conduzem sade so vistas em muitos outros lugares.
A OPAS sente orgulho de estar associada produo desta obra e
estamos agradecidos aos diversos autores que detalharam a relao deste
pas com a nossa Organizao. Orgulhamo-nos dessa relao e poderamos
acrescentar numerosos exemplos da participao positiva do Brasil na vida
de nossa Organizao.
Tenho insistido em que, neste ano do Centenrio, nosso foco no
deve estar primariamente dirigido ao que a
OPAS
George A. O. Alleyne
Diretor da Organizao Pan-Americana da Sade
APRESENTAO
Este livro, que parte das comemoraes do centenrio da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS)
uma viso ampla daquilo que foi, no decorrer do sculo XX, a evoluo das
polticas, os principais programas e o desenvolvimento dos servios voltados
para a melhoria da sade dos brasileiros. Pensamos que um livro de tal
natureza deveria ir alm do relato histrico e contribuir, de algum modo,
para entender melhor o processo gradual de consolidao da sade, entendido como um direito do cidado e um dever do Estado, tal como est expresso na Constituio brasileira de 1988.
Com esse propsito, um grupo seleto de autores foi convidado a contribuir com Caminhos da Sade Pblica no Brasil, relatando uma histria
muito rica sobre os desafios e as lutas que mudaram os perfis demogrficos e
epidemiolgicos do pas. Este livro tem o valor de reunir muitos aspectos histricos significativos, de analisar as tendncias dos principais problemas e dos
indicadores de sade e de discutir os principais critrios adotados pela sociedade brasileira para organizar o seu sistema de sade.
IPEA
OPAS,
sade pblica brasileira, cujos nomes esto referidos em folhas que antecedem esta apresentao.
Queremos render tributo e reconhecimento aos doutores Walter
Wyman, Rupert Blue, Hugh S. Cumming, Fred L. Soper, Abraham Horwitz,
Hector Acuna, Carlyle Guerra do Macedo e George Alleyne, que, com sua
viso, coragem e entusiasmo, construram a mais antiga organizao de cooperao tcnica internacional especializada em sade em nvel mundial.
Tambm gostaramos de recordar e render homenagem aos que me antecederam como representantes da
OPAS
Para a Representao da
e da OMS no Brasil.
OPAS no
(FIOCRUZ),
O Organizador
1
O BRASIL E A ORGANIZAO
PAN-AMERICANA DA SADE:
UMA HISTRIA EM TRS
DIMENSES
Nsia Trindade Lima
(OPAS)
no s o mais anti-
go organismo de cooperao na rea de sade, mas tambm uma das primeiras instituies de cooperao internacional. A sade foi o setor de ativi1
Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define 'mal pblico' como fenmeno que atinge
a todos os membros de uma coletividade, independentemente de terem contribudo para seu surgimento e
disseminao. Segundo o autor, "ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser
(...) ningum poder se abster de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vontade" (Santos, 1993:52).
OPAS
(BIREME),
sediada em So Paulo.
Na dcada del970, observam-se importantes nexos entre as aes
da
OPAS e
OPAS/OMS.
OPAS e
o Bra-
sil, a partir de 1982, quando foi eleito pela XXI Conferncia Sanitria PanAmericana, realizada em Washington, o primeiro brasileiro a ocupar o cargo
de diretor geral: Carlyle Guerra de Macedo. Discutem-se as principais iniciativas da
OPAS
relacionavam com o Brasil, procedendo-se do mesmo modo no que se refere gesto de George Aleyne, com incio em 1994. O foco principal da
discusso encontra-se nos desafios colocados para a
OPAS
e para os pases
O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica dos Estados Unidos do Brasil, contava em 1900 com uma
populao de 700.000 habitantes.
Segundo a concepo contagionista, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so pelo contato fsico ou, indiretamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respirao do
ar circundante. De acordo com tal concepo, uma doena causada por
determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a instituio de quarentenas consistem em resultados importantes dessa forma de explicar a transmisso das doenas.
J a concepo anticontagionista defendia o conceito de infeco
como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos miasmas, sendo impossvel a
transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as consequncias de
um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito,
posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas
de interveno sobre ambientes insalubres - guas estagnadas, habitaes
populares, concentrao de lixo e esgotos - e nas propostas de reforma
urbana e sanitria, nas cidades europias e norte-americanas, durante o
sculo XIX.
Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como
equivocados aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da abordagem ambientalista para a melhoria das condies de sade tm sido lembrados por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns
autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento
social, as condies de trabalho, de habitao e alimentao das populaes
urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalizao
da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e
de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a posies de cunho autoritrio, semelhana da forma usual de se analisarem as
teses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram importantes projetos e propostas de reforma sanitria.
Essas posies devem ser vistas, no entanto, como tipos de causalidade e no como chaves classificatrias, nas quais devem ser enquadrados
os mdicos. Trata-se de explicaes no necessariamente antagnicas, pois,
muitas vezes, um mdico atribua ao contgio a origem de determinada doena, enquanto explicava outras como consequncia de miasmas. O prprio
conceito de neo-hipocratismo tem merecido a ateno de trabalhos recentes em histria da medicina. Neles, o neo-hipocratismo visto como referncia para concepes que pouco retinham dos fundamentos hipocrticos, a
que recorriam, porm, em seu processo de legitimao (Gadelha, 1995).
Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das
caractersticas mais marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na indeterminao da doena.5 O ar, a
gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia caus-la. Afluidezdo
diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Essa caracterstica tambm permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais
diversos interesses.
O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagrao de Louis
Pasteur e da bacteriologia na Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise do autor consiste em propor
uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994), por exemplo,
entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais
pela sade pblica. Tudo se resumiria "caa aos micrbios", deslocandose a observao do meio ambiente fsico e social para a experimentao
confinada ao laboratrio.
5
Essa polarizao representa uma simplificao do debate cientfico. Entre os extremos, podem ser historicamente identificadas nuanas nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX, tambm encontramos explicaes fundamentadas no conceito de contgio,
consideradas vlidas para algumas doenas, e a atribuio de causas infecciosas, para outras. No Brasil, isto
fica claro nos estudos histricos sobre a febre amarela (Benchimol, 1999, 2001; Chalhoub, 1996).
importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causalidade direta entre
o conhecimento cientfico, mais especificamente o referido bacteriologia, e sentimentos de averso ao que
considerado impuro e perigoso sade. Este ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias
(1990) e Mary Douglas (1976).
d'Hygine
Para uma crtica dessas tendncias, na historiografia europia e na produo intelectual brasileira sobre
medicina social, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima (1992).
Esse ponto fica muito claro no estudo de George Rosen (1979) sobre a histria do conceito de medicina
social. Segundo o autor, esse conceito est intimamente associado ao desenvolvimento do capitalismo e
emergncia das questes social e urbana.
Consta que Francisco Solano Lpez, lder paraguaio, tambm contraiu a doena.
ata pelo Brasil, Argentina e Uruguai determinando medidas comuns de preveno em relao a doenas como clera asitico, febre amarela, peste e
tifo. Em 1887, realizou-se, no Rio de Janeiro, novo colquio entre esses
pases em que se estabeleceu a Conveno Sanitria do Rio de Janeiro
(Veronelli & Testa, 2002).
A experincia das epidemias de clera no sculo XIX, na Europa e
nos Estados Unidos, teve papel determinante na percepo das elites polticas sobre os problemas sanitrios, favorecendo aes polticas, criao de
organizaes e interveno dos Estados nacionais na resoluo dos problemas de sade e nas reformas urbanas (Briggs, 1961). Sua conotao
de pandemia implicou no apenas a transformao da sade em problema de
natureza coletiva em sociedades particulares, mas sua compreenso como
tema de poltica internacional. A constituio de sistemas sanitrios representa captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar (De Swaan,
1990; Hochman, 1998) e, ao mesmo tempo, processo crucial para a percepo das doenas transmissveis como tema central na configurao das
relaes internacionais.
Foi nesse quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram incio
as Conferncias Sanitrias Internacionais, fruns de debate cientfico sobre as
controvrsias em torno das causas e dos mecanismos de transmisso de
doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer normas e procedimentos comuns entre os pases que enfrentavam problemas como as
epidemias de clera e de peste bubnica. Essas conferncias reuniam basicamente pases europeus e expressavam a contradio entre a crescente
insegurana - em face da ampliao das epidemias e da prpria emergncia do conceito de pandemia - e a idia de progresso que se afirmava e
encontrava representao simblica nas Grandes Exposies Internacionais. Sugestivamente, a primeira Conferncia Sanitria e a primeira Exposio Internacional ocorreram no mesmo ano, 1851, respectivamente em
Paris e Londres (WHO, 1958).
amarela. Essa resoluo teve evidentes efeitos prticos, de crucial importncia para o intercmbio e comrcio internacionais, devido ao problema acarretado pela quarentena dos navios.
10
Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso da malria levaram alguns mdicos a sugerir vnculos
entre mosquitos e febre amarela, como foi o caso de e John Crawford, em 1807. Tambm Louis Daniel
Beauperthuy (1825-1871), mdico e naturalista francs que trabalhou na Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos (Cueto, 1996a).
do expresso de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Academia Nacional de Medicina, de lanar uma "cruzada da medicina pela
ptria"; ao mdico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na
maior parte do territrio nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crtica
oligarquizao da Repblica, especialmente ao princpio da autonomia estadual, que impedia uma ao coordenada, em nvel federal, capaz de promover o combate s epidemias e endemias e melhorar as condies de sade
da populao.
A campanha sensibilizou progressivamente nomes expressivos
das elites intelectuais e polticas do pas e teve como um dos marcos mais
significativos a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, em fevereiro
de 1918, em sesso pblica na Sociedade Nacional de Agricultura. A
leitura da ata da fundao demonstra o interesse em reunir nomes expressivos nos meios militares, entre os engenheiros, mdicos e advogados, alm de parlamentares e do prprio presidente da Repblica,
Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente honorrio. Miguel
Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua,
Epitcio Pessoa,11 Pedro Lessa, Aloysio de Castro12 e Miguel Calmon integravam o conselho supremo da associao. Um dado interessante consistiu na formao de delegaes regionais em vrios estados e na designao do ento coronel Cndido Rondon para presidir a delegao de
Mato Grosso (Sade, 1918, n. 1).
Ainda que congregasse tantos nomes de expresso, apresentandose como um movimento de carter amplo, orientado por um nacionalismo
que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o pas dos males representados pela doena, a campanha do saneamento enfrentou vrios obstculos,
no conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais
11
12
Presidente da Repblica no quinqunio seguinte, Epitcio Pessoa ocupava na poca o cargo de senador.
Aloysio de Castro era o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Miguel Couto, presidente da
Academia Nacional de Medicina quela poca, foi eleito presidente do conselho supremo. Na prtica, a Liga
Pr-Saneamento foi dirigida pelo diretor-presidente do diretrio executivo, o higienista Belisrio Penna.
pequeno fosse o resultado para a melhoria das condies de vida, a presena do Estado na implementao de polticas de ateno sade de populaes
que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisrio Penna (1916: 199), s sabiam
de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de
cavalos, de burros". Ainda possvel afirmar que a campanha transformou em
problema social, tema de debate pblico, uma questo que at aquele momento encontrava-se em foco especialmente nos peridicos mdicos - a doena e
o abandono como marcas constitutivas das reas rurais do Brasil.14
Entre os estudos que se dedicaram a analisar as polticas de sade
pblica durante a Primeira Repblica, o de Luiz Antnio de Castro Santos
trouxe uma contribuio relevante ao propor uma abordagem mais processual para as relaes entre movimento sanitarista, polticas de sade e construo da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apontadas. Identificou duas fases das aes sanitaristas durante a Primeira Repblica: a primeira voltada ao combate s epidemias urbanas, quando as preocupaes com a sade dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a fora das idias nacionalistas ento em debate (Castro Santos, 1985, 1987).
O papel que o movimento pela reforma da sade pblica desempenhou na consolidao do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por
Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependncia
social, relacionou as possibilidades de expanso territorial da autoridade
pblica ao impacto das idias cientficas sobre transmissibilidade de doenas. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse perodo, a partir da abordagem da doena como principal problema nacional, interagiram decisivamente com questes cruciais da ordem poltica brasileira: as relaes entre
o pblico e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ademais, desnecessrio lembrar, permanecem de evidente atualidade.
14
Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo mdico restringiam-se aos peridicos especializados.
Artigos tratando de polmicas cientficas eram publicados nos jornais da grande imprensa. Ver a respeito
os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996).
15
O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir corrente de pensamento que propunha
a autocongratulao dos brasileiros, encontrou sua expresso mxima no livro Porque me Ufano de meu
Pas, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994).
va-se na crtica oligarquizao do pas e ausncia de uma ao coordenada em nvel nacional. Foi tambm o perodo das primeiras reformas urbanas, da busca de sua europeizao, seguindo principalmente o modelo da
Paris de Haussman (Benchimol, 1990b).
Essa visibilidade das questes referidas sade nas trs primeiras
dcadas do sculo XX possivelmente contribuiu para ofuscar processos importantes nos momentos posteriores que antecederam a criao do Ministrio da Sade em 1953. O fato que, a partir da dcada de 1920, com a
criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, comeou a ser gestado
o modelo centralizado de longa sobrevivncia na rea. Aps a criao do
Ministrio de Educao e Sade, em 1931, e principalmente com a reforma
implementada pelo ministro Gustavo Capanema, em 1941, a estrutura
verticalizada e centralizadora encontraria expresso com a criao dos
Servios Nacionais de Sade.
A constituio de um aparato estatal na rea de sade iniciou-se
efetivamente nos anos 1920, ganhando carter nacional e acelerando-se na
dcada seguinte, ao mesmo tempo que se diferenciaram dois setores: a sade pblica e a medicina previdenciria. A dcada de 1930 representou um
momento decisivo tanto pelo estabelecimento da proteo social, com base
em um conceito de cidadania regulada pelo mundo das profisses (Santos,
1979), quanto pela reforma no mbito das aes de sade. A reforma administrativa no Ministrio da Educao e Sade, em 1941, implicou a
verticalizao, centralizao e ampliao da base territorial de efetiva ao
do governo federal, cuja caracterstica anterior era o excessivo peso no
Distrito Federal.
A estrutura verticalizada e organizada por doenas uma das
caractersticas da histria da sade pblica no Brasil que se manteria
nos anos posteriores (Fonseca, 2001). O exame do organograma de
1942 do Departamento Nacional de Sade, subordinado ao Ministrio
da Educao e Sade revela uma estruturao voltada para doenas es
os Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas realizaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunio
de Consulta, cuja ata final documenta, no captulo "Melhoramentos em
Sade Pblica", esse importante marco da histria desse campo de ao
governamental (...) Dessa reunio resultaram entendimentos entre os
Governos do Brasil e dos Estados Unidos da Amrica que levaram
criao, em 1942, no Ministrio da Educao em Sade, de um Servio
Especial de Sade Pblica destinado a desenvolver inicialmente no Vale
do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de
sade e saneamento que tambm incluiriam o combate malria, a
assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores ligados ao desenvolvimentoeconmicodas duas regies (...), o preparo e o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros profissionais de sade, (apud Braga, 1984: 104)
O que vale a pena destacar o fato de esses programas terem tido
impacto relevante na formao ou consolidao da liderana de sanitaristas
brasileiros e, mais do que isso, o fato de o Brasil poder ser considerado um
grande laboratrio de conhecimentos e prticas de sade pblica, de crucial
importncia na trajetria tambm dos norte-americanos. Fred Soper talvez
seja o mais notvel exemplo desse fato. Em suas memrias, a experincia no
Servio de Febre Amarela e na campanha de erradicao do Anopheles
gambiae realada como elemento decisivo para a atuao posterior em
outros pases da Amrica e da frica. De imenso hospital, o Brasil transfor
mara-se em grande laboratrio e escola para as campanhas de sade pblica e formao de um novo tipo de sanitarismo.
0 Brasil e a atuao da
OPAS
cias Sanitrias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana16 - e a proposta de regulao da notificao e formas de
combate s doenas transmissveis com a aprovao do Cdigo Sanitrio
Pan-Americano em 1924.
No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu
vetor ocupavam posio de destaque, o que se estenderia at a dcada de
1950, com a criao de um programa de erradicao do Aedes aegypti para
o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apenas
do ponto de vista das aes de combate a essa doena, as relaes e as
influncias recprocas entre os fruns promovidos pela OPAS e as aes de
sade pblica realizadas no Brasil. No existem muitas fontes sobre a atua
o de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferncias
Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpretao. possvel identificar, no mbito desses fruns, temas que constituam a
agenda de sade pblica no Brasil, principalmente a idia de reforma da
sade pblica com a criao de um Ministrio da Sade.
Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a segunda
Conferncia Internacional dos Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao
de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a
realizao de convenes peridicas sobre a matria e o estabelecimento de
uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A
primeira Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de
2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que
funcionou como apndice do servio de sade pblica dos EUA, acumulando o Cirurgio Geral, chefe desse servio, a direo da Oficina Sanitria
Internacional at 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972).
16
Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empregarei a sigla BOSP.
2) estimular e adotar medidas cooperativas destinadas a impedir a introduo e a propagao de doenas nos territrios dos governos signatrios ou procedentes dos mesmos;
3) uniformizar o registro de dados estatsticos relativos morbidade nos
pases dos governos signatrios;
4) estimular o intercmbio de informes que possam ser valiosos para melhorar a sade pblica e combater as enfermidades prprias do homem.
Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um
Conselho Diretor para a Oficina e aprovou que ela atuasse coletando dados
para a Oficina Internacional de Sade Pblica, criada em 1907, com sede em
Paris
(BOSP,
Albuquerque e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, para esse colquio, informe sobre sade materno-infantil e seus progressos no pas, apresentando
documento elaborado por Antnio Fernandes Figueira. A despeito dos trabalhos histricos sobre a OPAS ressaltarem o papel da VII Conferncia, devido
aprovao do Cdigo Sanitrio, o exame do colquio realizado em Lima
requer anlise mais cuidadosa, uma vez que demonstra preocupaes que
superavam as medidas sanitrias nos portos.
Isso no significa que o Cdigo Sanitrio Pan-Americano no se
mantivesse como tema central, algumas discusses detendo-se no carter de
recomendao ou obrigatoriedade dos artigos do documento. Nesse debate, uma referncia importante foi a participao de Carlos Chagas em 1926
na Conferncia Sanitria Internacional, realizada em Paris. O cientista brasileiro defendera a proteo dos pases do Atlntico, quanto a doenas resultantes do intenso fluxo migratrio, e redigiu o texto sobre os princpios
tcnicos e cientficos da profilaxia da febre amarela.
Como mecanismo de cooperao tcnica, instituiu-se o cargo de
Comissrios Itinerantes (viajeros) - funcionrio dos servios nacionais de sade que poderiam ser cedidos Oficina e que deveriam prestar colaborao s
autoridades sanitrias dos pases signatrios. A VIII Conferncia aprovou tam
bm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, completado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica. O processo de ratificao teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovao
das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos pases americanos.
As conferncias sanitrias, ao inclurem como ponto central de seu
programa os informes dos pases, contribuem para que se compreenda a
importncia de algumas enfermidades, aspectos do quadro sanitrio e aes
em curso. No caso da VIII Conferncia, encontram-se, por exemplo, evidncias sobre semelhanas do quadro sanitrio dos Estados Unidos em relao
aos demais pases americanos. A delegao norte-americana, formada por
Hugh S. Cumming, John Long e Bolvar Lloyd, apresentou informe sanitrio
abrangente sobre o pas, com dados sobre as seguintes doenas: tuberculose, cncer, tracoma, bcio, febre ondulante (zoonose), lepra, encefalite
epidmica, sarampo, febre das montanhas rochosas, difteria e paludismo. Des
tacou-se a reduo da malria nos EUA, observando-se, contudo, que a doena permanecia como um dos mais graves problemas higinicos em certos
pontos do pas. Outros temas mencionados foram varola, peste, notificao de
doenas transmissveis, administrao de higiene, inundaes do rio Mississipi,
toxicomania, leite, proteo s mes e filhos e higiene industrial.
Proposio importante apresentada pela delegao do Uruguai refe
ria-se obrigatoriedade de vacinao contra varola. No texto do Cdigo Sanitrio, havia a opo pela quarentena, o que era contestado pelos delegados
daquele pas. Segundo a proposta enfatizada no documento, tratava-se de
compatibilizar os preceitos do Cdigo Sanitrio com a Conveno de Paris.
No que se refere s doenas venreas, ocorreu debate sobre as
medidas mais adequadas para coibir os efeitos negativos da prtica da prostituio. O delegado do Panam defendeu o controle mdico e John Long,
representante norte-americano, simplesmente a proibio, exemplificando
com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio clandestina
geraria menos problemas, uma vez que reduziria o nmero de parceiros
sexuais. Note-se que esse debate foi tambm muito intenso no Brasil com
predomnio da tese do controle sanitrio e orientao mdica (Carrara, 1996).
Durante a VIII Conferncia, em que se discutiram prioritariamente
assuntos concernentes ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provocou mais controvrsias, a julgar pelas atas publicadas no Boletim, foi a recomendao da unificao da autoridade sanitria nacional nos pases, seja
pela criao de um Ministrio da Sade, seja pela criao de um Departamento Nacional de Sade. Durante o debate, houve clara manifestao, contrria dos delegados argentinos.
A delegao do Peru apresentou documento sobre a criao de Ministrios da Higiene, denominado As bases em que se apia a criao
do Ministrio da Higiene, propondo que a VIII Conferncia Sanitria PanAmericana reiterasse sua adeso reforma do Estado, com nfase na criao
de ministrios consagrados aos assuntos mdico-sanitrios ou departamentos
nacionais que centralizassem os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan
(BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928, p.
146):
Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com
critrio poltico e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de
governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno (...)
contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio
de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico, (grifo meu)
A presena e a nfase nesse tema tm importncia especial, pois
coloca a reforma do Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como
uma preocupao importante no debate sobre a adoo de polticas comuns pelos pases americanos. No Brasil, como vimos, desde meados da
dcada de 1910, isto estava colocado - a proposta de centralizao dos
servios e aes de sade, preferencialmente com a criao de um ministrio. De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por
exemplo, ocorreu mobilizao social semelhante ao movimento sanitarista
brasileiro - o movimento de Riforma Mdica. Seu principal lder, Paz Soldan,
publicou inclusive artigo na revista Sade, peridico oficial da Liga PrSaneamento do Brasil, que encerrava com a frase: "Eugenizar sanear"17
(Lima & Britto, 1996). Importa observar que o mdico peruano atuou tambm
durante longo perodo na OPAS (no Peru) - aproximadamente cinquenta anos.
Aps a VIII Conferncia, intensificou-se o processo de ratificao
do Cdigo, o que possivelmente foi favorecido pelas misses de reconhecimento realizadas a vrios pases, inclusive ao Brasil, por John Long, primeiro e mais importante "comissrio itinerante" da
OPAS.18 NO
Boletim Pan-
(BOSP,
ano 8, n . l l , nov.
17
A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades na Amrica Latina, ver o trabalho
de Nancy Stepan (1991)
18
O Boletim, ano 8, n. 11, relata a visita de Long a diversos pases da Amrica Latina na condio de
representante viajero. As informaes mostram que, no Uruguai, o Cdigo Sanitrio havia sido ratificado
pelo Congresso; no Paraguai, estava em processo de discusso. O informe sobre o Chile d conta de
melhoria nas condies sanitrias: boa gua potvel, leite pasteurizado etc. No caso da Bolvia, refere-se
ratificao do Cdigo, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, chegou a 7 de setembro de 1928,
fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos, destacando, em seu relato, as medidas de controle
da febre amarela e da peste.
de doentes com pessoas ss), doenas venreas, peste (com voto de louvor
OPAS e ao Dr. Long) e brucelose. Outro tema importante foi a profilaxia da
tuberculose, aprovando-se a seguinte resoluo quanto BCG: "a IX Conferncia Sanitria Pan-Americana, tendo em vista a escassa experincia sobre
vacinao BCG na maioria dos pases da Amrica, resolve esperar novas
observaes e tratar o assunto na prxima Conferncia Sanitria Pan-Americana" (Ata da IX Conferncia, p. 419).
Nas dcadas de 1930 e 1940, o Brasil progressivamente ocupa posio de mais destaque na OPAS, O que culminou com a escolha de Joo de
Barros Barreto, diretor do Departamento Nacional de Sade Publica, para
Vice-Diretor na X Conferncia, realizada em Bogot, em 1938.
Essa afirmao pode ser aferida inclusive pelo expressivo nmero
de artigos por ele publicados no Boletim e pelo destaque atribudo a suas
intervenes nas instncias de deliberao da OPAS. Durante a 4 Conferncia
Pan-Americana de Diretores Nacionais de Sade, Barros Barreto, destacou
o problema representado pela navegao area, indicando a necessidade de
modificar alguns aspectos do texto da Conveno Sanitria Internacional.
Manifestou tambm a preocupao do governo brasileiro com o tema da
nutrio. O Brasil tambm se destacava em outros temas de menor expresso na agenda tradicional de sade pblica, como o da higiene mental, sendo apontado como um dos primeiros pases na Amrica Latina a criar o
Curso de Psiquiatria e o primeiro, em todo o continente americano, a fundar
uma sociedade nessa rea: a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia
e Medicina Legal, fundada em 1907 (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941).
As doenas transmissveis continuavam, entretanto, a ser o destaque
nas notcias sobre o Brasil, que oscilavam entre manifestaes de jbilo,
como, por exemplo, na manifestao oficial da OPAS diante do sucesso da
campanha de erradicao do mosquito Anopheles gambiae, e o registro de
surtos epidmicos de outras doenas, como a epidemia de poiliomielite em
1939, no Rio de Janeiro, uma das mais severas registradas no Brasil (BOSP,
ano 20, n.10, out. 1941).
A preocupao em veicular, no Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana, informaes do governo brasileiro, no campo da sade, esteve
presente desde 1926, quando Clementino Fraga era o Diretor do Departamento Nacional de Sade Pblica, e se passou a publicar o 'Noticirio brasileiro'.
Aps a revoluo de 1930, com a criao do Ministrio de Educao e Sade,
a ateno com a imagem pblica relacionada s polticas sociais e, especifica
mente s de sade pblica, se acentuaria particularmente no perodo autoritrio do Estado Novo (1937-1945). O ministro Gustavo Capanema e, na
implementao dos assuntos de sade, Joo de Barros Barreto desenvolveram
intensa atividade de divulgao no apenas de sucessos no combate a doenas
transmissveis, mas de reorientaes na administrao pblica, com nfase em
racionalidade, extenso territorial e constituio de slida burocracia.
a partir desse enquadramento, aliado atmosfera da Segunda
Guerra Mundial, que pode ser melhor avaliado o impacto da realizao da
XI Conferncia Sanitria Pan-Americana, no Rio de Janeiro, em 1942. No
plano interno, um ano antes, durante as comemoraes do aniversrio do
Estado Novo, o ministro Capanema promovera a I Conferncia Nacional de
Sade, dando incio, em um perodo ditatorial, ao estabelecimento de frum
de especial significado para a constituio da poltica nacional de sade
(Hochman & Fonseca, 2000).
A XI Conferncia Pan-Americana de Sade teve incio na data comemorativa da Independncia do Brasil. Em sua comisso organizadora, contou com Barros Barreto (presidente), Raul Godinho (secretrio geral executivo) e, na posio de vogais, com Mrio Pinoti, Carlos S, Dcio Parreiras
e Humberto Pascali. Entre seus relatores, figuravam tambm nomes expressivos do sanitarismo e da cincia nacionais: Adelmo Mendona, Carlos Chagas
Filho, Eder Jansen de Mello, Francisco Borges Vieira, Francisco de Magalhes
Neto, Gensio Pacheco, Geraldo Paula Souza, Guilherme Lacorte, Henrique
Arago, Otavio de Magalhes, Paulo Parreira Horta e Samuel Pessoa.
Outro evento importante, paralelo Conferncia, foi a Exposio PanAmericana de Higiene, em que se destacavam as realizaes do Brasil no combate s doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a malria.
O conflito mundial, e como corolrio a defesa continental e da sade,
figurou como primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicao de realizao de inqurito sobre a distribuio geogrfica das doenas
transmissveis de importncia em tempo de guerra. Sugeriu-se tambm a coope
rao integral entre os servios de sade, militares e civis (Ata Final da XI Conferncia, BOSP, ano 22, n. 3, mar. 1943). Ademais, a primeira metade do sculo XX,
e a no reside naturalmente nenhum paradoxo, viu nascer as formas modernas
de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenme
no
sos so to expressivos como o de Fred Soper (1943: 321):
Provavelmente o maior obstculo erradicao de enfermidades transmitidas por artrpodes a guerra. Em tempos de paz, o trnsito global,
especialmente o areo, uma constante ameaa para esses programas,
porm resulta de menor importncia comparado s operaes militares
em grande escala. Certamente no existe mais dura prova para as tcnicas de medicina preventiva do que a apresentada pelas condies de
prolongada campanha militar e suas inevitveis sequelas. Quando, aos
riscos normais e inevitveis de doena que representa o conflito armado, se acrescenta o espectro funesto da guerra biolgica deliberada
(que pode incluir a disseminao de enfermidades propagadas por
artrpodos) se faz evidente a possibilidade que se coba a erradicao
destas infeces. Na ausncia de conflitos mundiais e sobretudo aqueles em que os fins parecem justificar medidas extremas, tais como a
guerra biolgica, existe toda razo para pensar que a incidncia das
enfermidades transmitidas por artrpodos continuar em descenso.
Nenhuma delas haveria de ameaar novamente a civilizao.
Na abordagem das doenas transmissveis, a XI Conferncia aprovou resoluo que apresentava a malria como "a doena que maiores prejuzos causa a maioria das naes do continente" e recomendava que os
departamentos nacionais de sade dos pases americanos aceitassem as recomendaes da Comisso de Malria da Oficina Sanitria Pan-Americana e
a considerassem como seu rgo consultivo. Observe-se que, nos Boletins
relativos dcada de 1940, em vrios momentos, acentuava-se a malria
como grave problema sanitrio do continente e, mesmo no incio dos anos
1920, anteriormente manifestao da epidemia motivada pelo Anopheles
gambiae, o Boletim apresentava, na primeira pgina, mensagem de advertncia sobre a necessidade de combater essa enfermidade.
OPAS viria
a desempe-
OPAS,
19
A eleio de Soper ocorreu durante a XII Conferncia que, devido Segunda Guerra, s pde se realizar
em 1947.
1- Prevenir, por meio de medidas cooperativas, a propagao de enfermidades provenientes de outros pases e de uma Repblica Americana a
outra. Este propsito compreende impedir a introduo de vetores de
doenas, inclusive aquelas ainda no muito disseminadas, tais como a
doena do sono (tripanossomase africana), febre maculosa das Montanhas Rochosas, tripanossomase americana, oncocercose, vetores conhecidos da febre amarela e outros menos conhecidos.
2- Evitar a necessidade de pr em vigor custosas medidas de quarentena
com respeito a portos infectados, tomando as devidas precaues afimde
impedir a infeco de transmissores comuns por mar, por terra e por ar.
3- Estimular as autoridades sanitrias em todas as Repblicas Americanas a realizar maiores esforos para combater e eliminar as doenas
transmissveis.
4- Obter conhecimento imediato das doenas passveis de quarentena
no territrio das Repblicas Americanas e obter tambm informes anlogos dos pases do Hemisfrio Oriental por intermdio de outras entidades internacionais, especialmente a Oficina Internacional de Higiene
Pblica de Paris.
5- Fomentar relaes cordiais entre os povos americanos.
(Ata da IX Conferncia Sanitria Pan-Americana)
Na mesma apresentao, Cumming revelou um certo 'otimismo',
diante das possibilidades de controle das doenas transmissveis:
difcil dar-se conta hoje que, durante a ltima parte do sculo XIX,
reinavam epidemias de enfermidade como febre tifide, varola, clera,
febre amarela e que, no Oriente, a peste bubnica era comum; que at
uma poca to prxima como o fim desse sculo, com poucas excees,
as medidas de quarentena, severas e custosas, constituam o nico mtodo com que as autoridades sanitrias se esforavam para combater as
enfermidades, especialmente peste, clera e febre amarela. (Ata da IX
Conferncia Sanitria Pan-Americana)
O papel efetivo da organizao e seu impacto nas polticas de
sade dos pases que a integravam era certamente reduzido, e as resolu
es aprovadas nas diferentes instncias e mesmo nas Conferncias Sanitrias Pan-Americanas seriam mais bem definidas como recomendaes,
cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autoridades sanitrias dos pases. No prprio debate sobre a
implementao do Cdigo Sanitrio, durante a VIII Conferncia, o ponto
foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a Oficina "poder
coercitivo algum", no podendo exercer qualquer controle para seu
cumprimento por cada pas.
As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se atividade do representante itinerante, comeavam
a apresentar alguns programas de maior impacto, entre os quais se destacavam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e Panam, em
1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de
1939. Esse programa de bolsas inclua as seguintes modalidades: sade pblica - concedidas pelo diretor geral do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica, aps recomendao do diretor da OPAS -; medicina
- por convnios estabelecidos entre a OPAS e o coordenador de relaes
comerciais e culturais dos EUA -, e residncia mdica - concedida por
hospitais norte-americanos.
Observa-se, ao final do perodo em anlise, a presena mais marcante
do Brasil na OPAS. Tal constatao est fundamentada em evidncias, como a
liderana continental que passou a exercer Barros Barreto, a maior presena do pas no debate cientfico durante as conferncias sanitrias e a visibilidade internacional das atividades de combate febre amarela e malria,
realizadas em larga medida com base em cooperao entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller.
No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos sobre questes de sade, o Boletim representou tambm uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu
em importante meio de formao de opinio entre mdicos e gestores de
sade pblica.20 Nesse peridico, h um nmero expressivo de artigos publicados por brasileiros e de sees que existiram, por considervel tempo,
como a 'Seo Portuguesa' com notas e registros produzidos sobre a situao sanitria do pas e dos estados da Federao, e que, em fins da dcada
de 1930, seria substituda pelo 'Noticirio Brasileiro'.
Joo de Barros Barreto foi o sanitarista brasileiro que mais publicou artigos nessa primeira fase da organizao. Alm da febre amarela, outro tema muito presente nos artigos relacionados ao Brasil foi a reforma
administrativa na rea da sade promovida durante o Governo Vargas.
Da criao da
OPAS
20
Miguel Bustamente, em retrospectiva histrica sobre os cinquenta primeiros anos da OPAS, apresenta
dados sobre a tiragem e circulao desse importante peridico, que publicava artigos em espanhol, portugus, ingls e francs, e era distribudo gratuitamente a mdicos e a outras pessoas relacionadas com os
departamentos de Higiene Nacionais e locais.
21
Essa informao consta do artigo j citado de Andr Campos e encontra-se em manuscrito redigido por
Capanema (Arquivo Gustavo Capanema - CPDOC - Fundao Getlio Vargas, s.d.).
22
SESP
23
O artigo fora originalmente publicado na Revista da Fundao Especial de Sade Pblica, 2 (2),
dez. 1948.
24
No caso do Brasil, ver os trabalhos de Castro Santos (1987, 1989); Benchimol (2001); Faria (1994);
Marinho (2001). Na Amrica Latina, ver principalmente os trabalhos de Cueto (1996b).
importante consiste no fato de sua administrao ter se organizado, contando com o que se considerava "mquina extraordinariamente bem azeitada",25
montada pelo governo brasileiro e pela Fundao Rockefeller na campanha
contra o Anopheles gambiae, realizada em 1937, no Nordeste.
Respeitadas as diferenas, ambas organizaes empreenderam
programas que mobilizaram muitos recursos financeiros e humanos, com
sensvel impacto na formao de geraes de sanitaristas, fato que torna
por vezes mais difcil avaliar a importncia da cooperao
intergovernamental e interamericana sob liderana da OPAS. Certamente, o
melhor caminho no estabelecer comparao entre esses organismos,
de natureza diversa, mas situar o tema da cooperao interamericana em
uma moldura mais ampla que permita considerar, no plano macro-socio
lgico, as mudanas na posio do governo norte-americano e suas implicaes para a OPAS, e, no plano micro-sociolgico, a formao e trajetria
de atores sociais com papel destacado em todos esses organismos e na
histria da sade no Brasil.
No que se refere s relaes interamericanas, uma importante
caracterstica do perodo foi a mudana do padro de relacionamento
que, desde o incio, marcara as atividades da Oficina Sanitria Pan-Ame
ricana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-americano. possvel indicar uma fase de transio que, posteriormente, implicaria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da OPAS, O
que se expressou na eleio do chileno Abrahan Horwitz para o cargo de
diretor geral em 1958.
Para a anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como
diretor da OPAS, necessrio considerar essa dimenso e, tambm, um segundo fato, este mais destacado nos balanos histricos: a criao da OMS
em 1946.
25
A expresso foi utilizada por Marcolino Candau. Ver Ernani Braga (1984).
OPAS.
do Paula Souza, ter apresentado a proposta de criao de uma nova entidade para a sade mundial. Merece registro a participao de Paula Souza no
grupo de sanitaristas brasileiros que, na dcada de 1940, estava recriando a
Sociedade Brasileira de Higiene, muitos com atuao no
SESP,
entre eles
Para o estudo da primeira fase da Sociedade Brasileira de Higiene, ver Madel Luz (1979).
OPAS.
OPAS,
pelo
(OPAS,
OPAS.
OPAS,
dos objetivos e finalidades da OPAS, a partir da XII Conferncia Sanitria PanAmericana. A Oficina deveria acrescentar a seu programa os aspectos mdicosanitrios e de assistncia mdica e seguridade social, assim como deveria atuar
como a Oficina Regional da Organizao Mundial da Sade no Hemisfrio Ocidental, sobre a base de um acordo que se negociaria com a Organizao.
No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como
tema prioritrio do Brasil ao menos nos trs primeiros anos da gesto de
Soper. Na reunio do Conselho Diretivo da Organizao Sanitria Pan-Ameri
cana, celebrada em Buenos Aires em 1947, Heitor Praguer Froes, Diretor geral
do Departamento Nacional de Sade e delegado do Brasil, apresentou o pro
jeto da Campanha Continental para a Erradicao do Aedes aegypti, que recomendou os seguintes pontos: 1) ser realizada mediante acordo entre os representantes dos interessados e abranger todos os pases ou regies em que
existisse o Aedes aegypti; 2) ser realizada sob os auspcios da Oficina Sanitria
Pan-Americana, que faria os acordos necessrios, encarregando-se de reunir
o pessoal tcnico necessrio e formar novos tcnicos; 3) o financiamento se
faria, quanto possvel, pelos pases ou regies interessados.
As recomendaes foram precedidas de uma anlise da situao dos
diversos pases latino-americanos e dos Estados Unidos com respeito presena
de vetores da doena. Durante as dcadas de 1950 e 1960, em reunies das
instncias deliberativas da OPAS e em informes e artigos publicados no Boletim, a
erradicao do Aedes aegypti constava como uma das principais preocupaes
para a cooperao interamericana em sade. Tambm no que se refere a essa
importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da OPAS e
o governo norte-americano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper acentuou os obstculos para a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA
terem se recusado sistematicamente a participar da campanha continental de
erradicao do Aedes aegypti
(BOSP,
A ampliao da agenda no implicava perda de importncia do combate a doenas transmissveis, acompanhando, ademais, tendncia histrica no
campo da sade pblica. O prprio Fred Soper (1948: 987) diria a respeito:
OPAS.
OPAS
sade do Sistema Interamericano. Aps essa medida, com o apoio do governo dos Estados Unidos e das Fundaes Kellogg e Rockfeller, instalou-se a
primeira sede prpria da Organizao.
(INCAP)
Pan-Americano de Zoonoses
(CEPANZO)
(INPPAZ),
27
As informaes foram extradas do BOSP (V. 36, ano 33, n.5, maio. 1954) e referem-se ao perodo de
atuao de Kenneth Courtney, segundo artigo de sua autoria.
OPAS no
pas.
OPAS
no Brasil ocorreu no
mesmo perodo em que o pas criava uma pasta autnoma para a rea, o
Ministrio da Sade, criado em 1953. Da estrutura do ministrio faziam parte o Departamento Nacional de Sade, o Servio Especial de Sade Pblica,
o Departamento Nacional da Criana e o Instituto Oswaldo Cruz.
O Escritrio da Zona V, alm de assessorar as autoridades sanitrias
federais e estaduais, prestou assistncia na obteno de materiais e equipamentos de sade pblica e colaborou em diversos programas, com destaque
para o programa de febre amarela, a criao do
PANAFTOSA
e o programa de
bolsas de estudos.
Em 1950, firmou-se um convnio entre o Departamento Nacional
de Sade e a Repartio Sanitria Pan-Americana, estabelecendo cooperao com vistas a uma campanha continental contra a febre amarela. O Instituto Oswaldo Cruz e o Servio Nacional de Febre Amarela do Departamento
Nacional de Sade do Brasil, por meio da
OPAS,
proporcionariam servios
patolgicos, sorolgicos e de diagnstico, como tambm forneceriam vacina -contra febre amarela para uso nas Amricas.
A criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa - Regional 77
- representou outro marco importante nessa nova fase de relao entre a
OPAS e
sediar o novo organismo, instalou-se, em 1951, com a incumbncia de proporcionar: 1) servios de diagnstico aos pases que enviassem amostras;
2) servios de assessoramento e consulta aos pases latino-americanos que
encaminhassem pedidos de assistncia em programas de combate febre
aftosa ou prevenir sua introduo nos respectivos territrios nacionais;
3) cursos de adestramento aos veterinrios dos Departamentos de Agricultura dos diversos pases da Amrica Central, Antilhas e Amrica do Sul no
campo da preveno, diagnstico e profilaxia da febre aftosa. (A criao e as
conquistas da
PANAFTOSA
UNICEF,
e de Adestra-
OPAS
BIREME
so ressalta-
mental importncia nesse processo foi o Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade
(PPREPS),
no brasileiro e a OPAS.
(OPAS,
1992).
reunio realizada em Bogot j havia contribudo para esse processo mediante o estabelecimento de Fundo para o Desenvolvimento econmico e Social.
Em 1963, a OPAS convocou uma reunio de ministros de sade com
a misso de estabelecer o Plano Decenal de Sade Pblica para as Amricas,
calcado na compreenso da sade como problema tcnico, social, econ
mico, jurdico e cultural. Estabeleceu-se tambm associao com o Banco
Interamericano de Desenvolvimento denominado por Abrahan Horwitz "Banco de sade", o que permitiu o investimento em programas de sade no
continente durante as dcadas de 1960 e 1970 (OPAS, 1992).
Outra associao frequente estabeleceu-se entre sade e riqueza e
doena e pobreza. O tema no era novo, mas tendia a prevalecer a idia de
que o desenvolvimento econmico, ao promover um ambiente social adequado, implicaria aumento da expectativa de vida e de melhores condies
de sade fsica, mental e social. Note-se que durante a dcada de 1960, entre
as teses sobre desenvolvimento que influenciavam os debates nos organismos
internacionais de sade, destacam-se as do economista sueco Gunnar Myrdal.
Para ele, o xito dos programas de sade dependia do desenvolvimento simultneo de outros programas, como o aumento da produo agrcola, a melhoria
da educao e a reduo da pobreza absoluta (Myrdal, 1968).
A associao entre urbanizao intensa, pobreza e doena era constante, reeditando, em novas bases, o impacto do fenmeno urbano do sculo
XIX a que nos referimos no incio deste captulo. Muitos pronunciamentos do
diretor geral da OMS, Marcolino Candau, referem-se a esse problema. Alis,
sua gesto no organismo mundial de sade tambm mereceria anlise mais
aprofundada, uma vez que o sanitarista brasileiro permaneceu no cargo por
vinte anos e vinha de uma experincia, j mencionada, de organizao de
aes de sade no Brasil e na vice-direo da OPAS. OS balanos histricos
sobre a OPAS tendem a conferir maior ateno a relaes entre os dois organismos no perodo em que essas foram particularmente difceis, antes da assinatura do acordo que a definiu como Oficina regional da Amricas, em 1949.
Propostas de ao informadas pelo binmio sade e desenvolvimento orientaram as atividades da OPAS na gesto de Abrahan Horwitz.
interessante observar que nessa equao a perspectiva da instituio foi inovadora ao incluir como temas prioritrios o saneamento e o ambiente. Aps
a segunda reunio de ministros da Sade, realizada em Buenos Aires, em
1968, a
OPAS,
para gua potvel e saneamento, criou o Centro Latino-Americano de Engenharia Sanitria. Como uma das iniciativas relacionadas a essa cooperao,
realizou-se no Brasil, em 1969, inqurito sobre abastecimento de gua e
servios de esgoto em capitais brasileiras. A defesa de uma concepo mais
ampla que no se restringisse ao saneamento motivou a criao do Centro
Pan-Americano de Ecologia Humana de Sade (ECO), com sede no Mxico,
em 1974. O sentido mais amplo das relaes entre ambiente e sade foi
contemplado a partir da dcada de 1980 com o apoio, entre outras iniciativas, criao dos Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia
Humana na Fundao Oswaldo Cruz.28
Em 1972, a 3 reunio especial de ministros da Sade, em Santiago
do Chile, aprovou o Segundo Plano Decenal de Sade para a Regio. Seu
eixo fundamental est constitudo pela afirmao da sade como um direito
fundamental do indivduo e das populaes, a responsabilidade dos Estados
em assegurar esse direito a todos e a estratgia de expanso das coberturas
com servios de sade visando sua universalidade. O Plano estabeleceu
novas metas para 1980: populao urbana - 80% com gua potvel e 70%
com esgotos sanitrios - e populao rural - 50% para gua potvel e sistema de esgoto (OPAS, 1992).
Ao longo da gesto de Horowitz, intensificaram-se os programas de
bolsas de estudo e diversas outras iniciativas destinadas formao de recursos humanos. Algumas polticas haviam sido esboadas anteriormente
no perodo em que atuou como coordenador de educao e treinamento da
28
Depoimento de Jacobo Finkelman, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo
Cruz, 2002.
OPAS.29
(BIREME),
que esta-
BIREME
(OPAS,
inclusive na intensificao das trocas intelectuais e do intercmbio de bibliografia e informaes entre o Brasil e os demais pases latino-americanos.
Com o objetivo de adaptar a tecnologia docente poltica de sade
e ao sistema de sade em cada pas, a Organizao apoiou a criao do
Centro Latino-Americano de Tecnologia Educacional para a Sade
no Rio de Janeiro. Um ano mais tarde, seria fundado novo
CLATES
(CLATES)
no Mxico.
Esses centros passaram a ser financiados pelos prprios pases e o implantado no Rio de Janeiro deu origem ao atual Ncleo de Tecnologia Educacional
em Sade
(NUTES/UFRJ).
(FINEP),
OPAS,
da Fundao
(UERJ).
29
Depoimento de Jos Roberto Ferreira, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo
Cruz, 2002.
OPAS,
OPAS
SESP.
A experincia acumulada
Agradeo a Joo Baptista Risi Jr. pelas informaes e comentrios a respeito desta seo.
OPAS/OMS
OPAS/OMS. NO
pendente realizado na dcada de 1990 concluiria pela possibilidade de superar perspectivas dicotmicas entre ateno primria e campanhas de imunizao, apontando o impacto positivo da campanha de erradicao da poliomielite no desenvolvimento dos servios de assistncia sade
(OPAS,
1995).
OPAS
exerce-
UERJ),
com apoio da
OPAS,
da Fundao Kellog e da
(FINEP).
o curso de ps-graduao em medicina social de Xochimilco, na Universidade Autnoma do Mxico (Escorei, 1998; Nunes, 2002).
No incio da dcada de 1980, verificava-se a institucionalizao, no
Brasil, da abordagem da medicina social, ainda que, naturalmente, comportasse inmeras clivagens e diferenciaes nos planos terico e poltico. En
contrava-se representada pelos seguintes centros: os departamentos de medicina preventiva da Universidade de Campinas
(UNICAMP)
e da Universidade
(ENSP),31
(FIOCRUZ)
(Escorei, 1998; Teixeira, 1985). Uma das implicaes desse processo foi a
incorporao de cientistas sociais aos quadros docentes dessas instituies.
No que se refere ao instrumental analtico adotado, pode-se, em um primeiro momento, identificar o predomnio de abordagens marxistas e do pensamento de Michel Foucault.32
O estudo de Sarah Escorei (1998) sobre o movimento sanitrio
brasileiro das dcadas de 1970 e 1980 traz importante contribuio ao demonstrar o quanto essa base institucional, em que se verifica o apoio efetivo
de organismos internacionais como a OPAS, teve papel decisivo ao constituir a
31
OPAS/OMS
para implementar as
PPREPS.
Sua
conduo ficou a cargo de comisso composta por representantes dos ministrios da Sade e da Educao e Cultura e da OPAS, sob a presidncia do
secretrio geral do Ministrio da Sade - Jos Carlos Seixas, e secretariadas
pelo coordenador do Grupo Tcnico do
De 1975 a 1978, o
PPREPS
PPREPS,
desenvolvimento de recursos humanos com as secretarias estaduais de sade, de integrao docente assistencial, a cargo de universidades e de
NUTES/CLATES.
A rea de desenvolvi-
(PIASS)
(Escorei, 1998).
Ao acentuar o papel da OPAS na configurao de espaos acadmicos e na implementao de polticas pblicas de formao de recursos humanos na rea de sade, coloco em evidncia a contribuio desse organismo para a institucionalizao da perspectiva da medicina social no Brasil.
Uma segunda dimenso que tambm deve ser realada consiste no seu reverso, ou seja, quanto essas experincias repercutiram no desenvolvimento
de programas pela
OPAS.
OPAS
33
Refiro-me discusso e categorizao de otimismo e pessimismo sanitrios, tal como propostas por
Doroty Porter (1994). A autora associa concepo histrica de George Rosen a primeira categoria em
que se identifica uma afinidade entre processo de industrializao e desenvolvimento da sade coletiva, bem
como entre desenvolvimento da cincia mdica e ampliao do direito sade. J o pessimismo sanitrio,
fundamentado em teses de Michel Foucault, ressaltaria o processo de medicalizao e o poder disciplinar
dos mdicos sobre a sociedade.
OPAS
Apesar de o governo federal permanecer como o principal investidor, 65% dos seus recursos para a rea social so gastos com o sistema
previdencirio, 17% com sade e 8,5% com educao. Os estados investem
a metade dos recursos da rea social em educao e os municpios em
habitao e urbanismo, seguido de transporte e saneamento (Draibe, 1999).
Dados das contas subnacionais entre 1986 e 1995 mostram que, antes mesmo da Constituio de 1988, as capitais estaduais vm priorizando gastos na
rea social. No entanto, o papel do governo municipal tem aumentado, no
s devido ao maior volume de recursos investidos, mas tambm devido
reduo relativa dos gastos federais. Esses dados tambm mostram que as
34
OPAS e
Depoimento de Carlyle Guerra de Macedo, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de
Oswaldo Cruz, 2002.
36
Depoimentos de Carlyle Guerra de Macedo e Jacobo Finkelman, concedidos a Nsia Trindade Lima para
o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.
OPAS -
OPAS, UNICEF,
OPAS
OPAS/OMS
a "Dcada internaci-
37
Depoimento de Carlyle Guerra de Macedo, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de
Oswaldo Cruz, 2002.
38
Sobre a poltica de saneamento no Brasil, ver o estudo de Nilson Rosrio Costa (1998).
mento cientfico e tecnolgico no campo da sade, assim como relacionados promoo da equidade e de uma agenda alternativa para a Sade das
Amricas. Alguns desafios parecem muito prximos queles enfrentados
pelos que propuseram a criao da Oficina Sanitria Internacional em 1902.
Outros, mal podem ser identificados no tempo presente. De todo modo,
sempre ser possvel inovar na forma de abord-los.
CONTRIBUIES
Centro Pan-Americano de Febre Aftosa
Eduardo Correa Melo
Chile, em 1981, foi o primeiro pas da regio a ser reconhecido como livre de febre
aftosa sem vacinao, condio que, em 1994, seria alcanada pelo Uruguai.
Cabe destacar a criao, em 1972, da Comisso Sul-Americana de Luta contra
a Febre Aftosa (COSALFA), da qual PANAFTOSA a Secretaria ex officio, e que constitui o
mais importante frum dos dirigentes da rea de sade animal dos pases da regio.
No ano seguinte, o Centro, em coordenao com os pases, inicia a aplicao
do Sistema Continental de Informao e Vigilncia de Enfermidades Vesiculares, que,
utilizando um esquema de quadrantes geogrficos, permitiu acesso oportuno ao conhecimento da situao epidemiolgica das doenas vesiculares nas Amricas.
Ao final da dcada de 1970, o PANAFTOSA liderou o desenvolvimento e a validao de uma ferramenta que teve papel importante para o xito dos programas de
controle e erradicao da enfermidade na regio - a vacina antiaftosa com adjuvante
oleoso. A isso acrescentaram-se a caracterizao e a delimitao geogrfica dos diversos
ecossistemas de febre aftosa, segundo situaes de risco originadas pelas estruturas
produtivas e de comercializao pecuria imperantes, bem como estratgias alternativas de controle, disseminao e erradicao da doena.
Durante todos estes anos, o Centro contribuiu de forma importante no s
para a melhoria do diagnstico virolgico e serolgico de febre aftosa na regio, como
tambm para o fortalecimento dos sistemas de controle de vacinas no continente.
Ao final da dcada de 1980, PANAFTOSA, em estreita colaborao com os pases,
desenvolveu e implementou a aplicao do Plano Hemisfrico de Erradicao da Febre
Aftosa (PHEFA), o que considerou, alm dos avanos j assinalados, a ativa participao
da comunidade e de todos os agentes atuantes no tema, no marco de uma poltica de
descentralizao e trabalho intersetorial. O Plano Hemisfrico constitui, desde 1988,
marco para o desenvolvimento e a aplicao dos programas nacionais de preveno,
controle e erradicao da febre aftosa no continente.
Como resultado de todo este processo, os territrios da Amrica do Norte, da
Amrica Central e do Caribe mantm-se livres da doena sem vacinao e avanou-se,
de forma decisiva e consistente, na erradicao da enfermidade na Amrica do Sul, o
que se pode apreciar nos seguintes indicadores:
em 1988, cerca de 171 mil rebanhos bovinos estavam nessas reas livres de febre
aftosa, hoje, mais de 1,8 milhes de rebanhos esto nessa condio;
em 1988, havia 4,88 milhes de bovinos nessas reas livres, hoje, h mais de 144,1
milhes de cabeas nessas reas.
Cabe destacar que, desse total, cerca de 125 milhes de bovinos encontram-
39
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2
As CONDIES DE SADE
NO BRASIL
Joo Baptista Risi Junior
Roberto Passos Nogueira
Coordenadores
amarela, a peste bubnica, a varola e outras, para as quais o governo federal imps medidas de higiene, vacinao, notificao de casos, isolamento
de enfermos e eliminao de vetores.
Mortalidade de migrantes no
municpio de So Paulo h 100 anos
No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, o estado de
So Paulo recebeu importante corrente de imigrantes italianos e, em bem
menor escala, de outras nacionalidades. A partir de 1908, iniciou-se outra
grande corrente imigratria, a dos japoneses. Os imigrantes italianos vieram principalmente para trabalhar na agricultura (caf), substituindo os
escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns anos de
trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na grande maioria, mudaramse para as cidades. O municpio de So Paulo recebeu muitos desses imigrantes e, no registro de bito, como ainda atualmente, constava a nacionalidade do falecido. Na Tabela 1, esto apresentados os bitos segundo a
nacionalidade. Verifica-se que 74,6% eram brasileiros (nascidos na capital
ou no estado de So Paulo ou em outros estados); 25,2% eram estrangeiros
e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre os estrangeiros predominavam os italianos (62,1%). interessante observar que ocorreram 16 bitos de "africanos" e 1 "oriental", no tendo sido especificado o pas. Quanto aos africanos, pode-se especular que poderiam ser ex-escravos no
nascidos no Brasil, mas trazidos da frica.
sificao da urbanizao que se processava fez o pas transitar de uma sociedade rural para uma industrial, embora ainda concentrada nos espaos do
Rio de Janeiro e So Paulo. A participao da populao urbana no total,
que era de 31% em 1940, subiu para 36%, em 1950. Nesse esforo de
urbanizao, o papel do capital nacional foi de fundamental importncia,
assim como o do Estado, com seu enorme esforo na criao de infra-estru
tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodovirio), de
cunho eminentemente nacional e integrador.
No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas importantes introduzidas pelo governo autoritrio de Getlio Vargas, tais como a
consolidao da legislao trabalhista e a estatizao da previdncia social.
Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribuies obrigatrias por parte de empregadores e empregados. Tambm houve
alteraes nas polticas de sade e educao, caracterizadas pelo elevado
grau de centralizao de recursos e instrumentos institucionais/administrativos no governo federal, atravs do Ministrio dos Negcios de Educao e
Sade Pblica.
Diversas reformas no aparelho de Estado contriburam para consolidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em polticas predominantemente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi criado o Ministrio do
Trabalho e promulgada nova legislao trabalhista, formando as novas bases
de uma poltica de regulamentao do trabalho e de uma organizao poltica dos trabalhadores. Com especial ateno aos trabalhadores comercirios
e industriados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de
menores e a prpria jornada de trabalho. Questes de direitos, tais como
frias, demisses e acidentes de trabalho, foram includas na nova legislao. Foi consagrada a interveno do Estado nos conflitos trabalhistas com a
criao da justia do trabalho e a regulamentao explcita das formas de
negociao salarial e organizao sindical.
PIASS
Natalidade e fecundidade
Entre fins do sculo XIX e meados do sculo XX, o Brasil apresentou
um padro demogrfico relativamente estvel, com pequenas oscilaes dos
nveis de fecundidade e de mortalidade. Estes nveis se mantiveram em patamares regularmente elevados, embora pequenos declnios da fecundidade
possam ser observados. O comportamento reprodutivo da famlia brasileira
durante todo esse perodo se caracterizava por uma concepo de famlia
numerosa, tpica de sociedades agrrias e precariamente urbanizadas e industrializadas. As grandes transformaes desse padro demogrfico comeam a ocorrer a partir da dcada de 1940, quando h consistente declnio
dos nveis gerais de mortalidade, no acompanhado por um processo
concomitante na natalidade.
A srie de censos demogrficos, que cobre um perodo de 128
anos a partir de 1872, mostra que a populao brasileira cresceu aproximadamente dez vezes ao longo do sculo XX, embora o ritmo do
crescimento venha diminuindo progressivamente nas ltimas dcadas
(Tabela 3).
Em sntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas alteraes durante as ltimas quatro dcadas, ao passar da situao de um pas
essencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua populao
(137 milhes) reside em reas urbanas. Mudaram as realidades e situaes
vivenciadas pelas populaes. De um lado, aumentaram as demandas por
servios pblicos (educao, saneamento bsico, servios de sade etc),
insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constantemente s grandes cidades. De outro lado, alterou-se a dinmica demogrfica,
sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefinio
de polticas pblicas nas reas da sade, educao, mercado de trabalho e
previdncia social.
O declnio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistncia a partir de 1940, inicialmente na populao adulta e, mais tarde, nos segmentos
infantil e infanto-juvenil (Grfico 1). Quanto natalidade, seu declnio con
solidou-se somente na dcada de 1960, acompanhando grandes transformaes sociais eeconmicasque ocorriam, principalmente nas regies do
Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras
reas e se urbanizavam rapidamente.
O auge do crescimento demogrfico brasileiro, alcanado na dcada de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao perodo em que foi mais elevada
a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas derivadas dos
censos demogrficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a
taxa bruta de natalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na dcada de
1980, para 22,0 por mil, no ano 2000. Em paralelo, os nveis brutos
de mortalidade decaram mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que j
se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em
funo de comportamentos especficos por idade (reduo da mortalidade
infantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiolgico marcado, por exemplo, pelo aumento da mortalidade por causas externas).
Em suma, a componente natalidade e os padres correlatos de
fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico
brasileiro. O seu movimento de declnio que explica a razo pela qual a
taxa de crescimento demogrfico registrado no Brasil , atualmente, inferior a 1,7% ao ano.
Expectativa de vida
Durante os primeiros trinta anos do sculo XX, a populao brasileira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente trs anos,
correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidncia de mortalidade no perodo. Santos (1978), utilizando o modelo de populaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao
brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em
33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos.
Para as dcadas seguintes, os valores desse indicador esto apresentados, por regies, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria nos
nveis de sobrevivncia da populao brasileira. Em 1930-40, a vida mdia
passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos,
superior ao observado durante os trinta anos anteriores. As diferenas
regionais j se refletiam nos nveis de sobrevivncia das populaes residentes nas regies brasileiras. O Nordeste apresentava, em 1940, os menores
valores de esperana de vida ao nascer (36,7 anos), contra 49,2 anos no
Sul, 47,9 no Centro-Oeste e 43,5 no Sudeste. De certa forma, essas diferenas refletiam a prioridade de investimentos econmicos orientados para essas ltimas regies, que tambm se beneficiaram de iniciativas nos sistemas
de sade pblica, previdncia social, infra-estrutura urbana e regulamentao do trabalho, a partir de 1930. Todos esses fatores concorreram para o
controle e reduo das doenas infecto-contagiosas, at ento de elevada incidncia e letalidade, contribuindo para a elevao da vida mdia ao nascer.
Mortalidade infantil
Estima-se que, por volta de 1930, a taxa de mortalidade infantil para
a mdia da populao brasileira atingia valores acima de 160 bitos por
1000 nascidos-vivos. A partir desse ano, configuram-se, de forma incontes
dente, cada vez mais, de investimentos na melhoria das condies qualitativas de assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido.
Em decorrncia da insatisfao com a qualidade dos servios prestados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a romper os contratos, encampando os servios. Este processo deu-se majoritari
amente de 1893 at a segunda metade do sculo XX. Dessa forma, foram
constitudos, nos governos estaduais, rgos de administrao direta, na
forma de reparties ou inspetorias. Com a Constituio de 1891, ficaram
mais definidos os papis das diferentes esferas de poder, aumentando a
capacidade executiva dos governos. Assim, tambm as prefeituras passaram
a criar servios de gua e esgotos.
Este perodo, de criao de rgos da administrao direta, se estende at os anos 1940. Os investimentos para expanso eram feitos, em
maior parte, com recursos oramentrios, sobretudo estaduais, e o custeio
era parcialmente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste perodo
a construo de um saber nacional de engenharia sanitria, at ento muito
dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, h que ser destacada a
fundamental contribuio de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuando
na implantao de obras de saneamento nas principais cidades brasileiras,
desde a ltima dcada do sculo XIX at 1929, tem sido reconhecido como
o pai da engenharia sanitria brasileira.
A partir de crticas burocracia, dependncia de recursos oramentrios e ao caixa nico, caracterstico da administrao direta, foram
constitudas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior autonomia desses servios. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento,
que a auto-sustentao tarifria e o financiamento com recursos onerosos
para a implantao de sistemas de gua no Brasil. Em 1952, foram institudos os servios autnomos de gua e esgotos, os SAAES, originalmente proposto pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP, rgo criado em 1942).
Algumas reparties ou inspetorias passaram a ser chamadas de departamento, na forma de autarquias. Em 1953, foi criado o primeiro plano de
financiamento federal para abastecimento de gua, que teve no SESP rgo
tcnico assessor. Foram tambm criados outros rgos federais que de
(PLANASA),
que se constituiu em um divisor de guas na histria do saneamento brasileiro devido sua magnitude e reestruturao que acarretou no setor.
O PLANASA, como muitos afirmam, no surgiu do nada, foi um tributrio de valores que vinham se consolidando no setor, como a racionalidade na gesto, a
autonomia dos servios, a aiocao de recursos retornveis, a no-dependn
cia de recursos oramentrios, a auto-sustentao tarifria etc. Dois suportes
foram centrais para a viabilidade deste plano: a existncia de um fundo pblico
com recursos fartos, o Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS), e a
centralizao do financiamento e gesto nas companhias estaduais. Como o
BNH apenas financiava empresas estaduais e os recursos oramentrios para
saneamento foram fechados, os municpios se viram obrigados a conceder os
servios s companhias estaduais, ficando tambm alijados como poder
concedente, no participando em nenhuma etapa do processo decisrio.
A implantao do
PLANASA,
a uma poltica arrojada de formao de recursos humanos, que teve importante participao da Opas, possibilitou uma expanso significativa da cobertura de abastecimento de gua e, em menor escala, do esgotamento sanitrio
nas dcadas de 1970-80. A cobertura de abastecimento de gua da populao urbana passou de pouco mais da metade, em 1970, para cerca de 90%,
em 1990. Em 1986, o BNH foi extinto, e as suas funes foram incorporadas
pela Caixa econmica Federal (CEF).
Nos anos de 1990, diante da conjuntura poltico-econmica mundial, retornaram - aps quase um sculo - as propostas privatizantes para o
saneamento brasileiro. A partir de 1994, cerca de quarenta cidades
privatizaram seus servios de gua ou esgotos. Emergia uma dupla polarizao no setor: a gesto estadual versus a municipal, e a pblica versus a
privada. Esta tnica permeou a dcada de 1990 e continua no sculo XXI.
Com o processo de ampliao da democracia e da descentralizao das
polticas pblicas a partir da Constituio de 1988, os municpios passaram
a demandar poder decisrio na gesto do setor, havendo uma forte reao
por parte das empresas estaduais. Entretanto, para viabilizar o processo de
privatizao, seria necessrio modificar o marco legal, assunto que ainda
continua em debate.
abastecimento de gua e esgotos, que aliado a condies precrias de moradia, continua produzindo efeitos perversos no que diz respeito morbi
mortalidade por Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI).
No incio da dcada de 1980, a taxa de mortalidade por DRSAI era
de 30 bitos por 100.000 habitantes. Nos primeiros anos da dcada seguinte, a taxa era de 11 bitos por 100.000 habitantes e, nos ltimos anos, a taxa
era de 9 bitos por 100.000 habitantes. Em 1999, ocorreram mais de 13 mil
bitos decorrentes das DRSAI e, em 2000, mais de meio milho de internaes
hospitalares foram causadas por essas doenas.
Uma importante iniciativa destinada a ampliar a infra-estrutura de
saneamento no pas foi o Projeto Alvorada, iniciado em 2001, pelo qual o
governo federal pretendia investir recursos significativos em obras de abastecimento de gua, melhorias sanitrias domiciliares e esgotamento sanitrio. Os investimentos estavam dirigidos aos municpios que apresentam
ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) menor ou igual a 0,500, taxa
de mortalidade infantil acima de 40,0 por mil e frequncia importante de
doenas entricas de veiculao hdrica. De acordo com esses critrios,
seriam beneficiados 1.847 municpios de 21 estados, predominantemente
da regio Nordeste.
Diante da fragilidade legal-institucional e do passivo socioambiental
que caracterizam o estgio atual, algumas urgncias se configuram no setor
saneamento brasileiro neste incio de sculo XXI. Em primeiro lugar, o estabelecimento de um marco legal claro, que defina nitidamente a titularidade
dos servios de abastecimento de gua e esgotos e das competncias dos
trs nveis de poder.
Em segundo lugar, a formulao de uma poltica nacional de saneamento ambiental, na qual princpios e diretrizes j consagrados no SUS,
como universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e controle e
participao social, sejam priorizados por meio de instrumentos polticos,
Sade ambiental
Embora diversos aspectos da dinmica e das relaes entre o
meio ambiente e a sade humana tenham sido incorporados ao arcabouo
legal do setor, ainda est por ser definido um projeto estratgico para a
rea de sade ambiental no Brasil, que expresse aes do governo e da
sociedade, dando conta da complexidade de fatores sociais e econmi
cos envolvidos na causalidade das condies de risco para a sade da
populao.
A partir da dcada de 1970, o desenvolvimento da sade ambiental
no pas pode ser analisado em trs perodos distintos. O primeiro segue-se
conferncia sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que
marca a preocupao mundial com as questes ambientais e sua relao
com a sade humana. Nesse perodo, as iniciativas brasileiras se expressaram no fortalecimento da capacidade institucional de rgos ambientais e
em iniciativas do campo da sade e do meio ambiente, destacando-se a
criao do Centro de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, na Fundao Oswaldo Cruz, e de organizaes governamentais de meio ambiente, no
nvel estadual.
Entre os eixos estruturantes que concorreram para o incio de uma
preocupao com a sade ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvimento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criao do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA). NO setor sade, foi criada a Diviso
Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambiental, no Ministrio da Sade, e
tambm coordenaes estaduais de sade ambiental. Foram realizadas tambm as primeiras conferncias nacionais de sade do trabalhador e de sade ambiental, cujas teses so em parte asseguradas na Constituio de 1988.
A instituio de mecanismos de controle e proteo ambiental esteve associada ao desenvolvimento de grandes plos industriais, especialmente o petroqumico, na dcada de 1970. A preocupao com riscos potenciais de exposio humana a esses produtos gerou a criao de centros de
intoxicao e de laboratrios de toxicologia humana. Se, de um lado, a expanso da fronteira agrcola e o investimento na monocultura extensiva trouxeram consigo a disseminao do uso de agrotxicos; de outro, a resposta
ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos sade humana desencadeou o processo de registro de agrotxicos e de outros mecanismos de
vigilncia sanitria e epidemiolgica.
Desse modo, as estruturas de sade ambiental se organizavam em
torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposio humana a
agrotxicos, mercrio, chumbo, fatores de risco relacionados qualidade
da gua para consumo humano e sade do trabalhador. Os grupos de presso da sociedade, especialmente as organizaes no-governamentais
(ONGs) e personalidades ambientalistas relacionadas proteo da
biodiversidade e agenda verde, tambm exerceram importante papel no
debate e na reivindicao de mecanismos de resposta a questes de sade
relacionadas degradao ambiental.
OPAS,
misso Permanente de Sade Ambiental, e celebrou-se termo de cooperao entre os ministrios da Sade e do Meio Ambiente para construir a
agenda federal de sade ambiental. O Ministrio da Sade tambm passou
a ter maior atuao nos grandes fruns nacionais, como o Conselho Nacional de Meio Ambiente, o Conselho Nacional de Recursos Hdricos e o
Conselho Nacional de Defesa Civil.
Esse fenmeno de retomada mais recente representa, para o setor
sade, o desafio de desenvolver um projeto que o habilite a atuar sobre os
mltiplos fatores ambientais capazes de influenciar a sade da populao. Isso
envolve a consolidao das bases tericas, filosficas e conceituais das polticas pblicas, a adequao de competncias institucionais, o fortalecimento de
parcerias e compromissos nas trs esferas de governo, a participao do setoi
privado, a produo de conhecimentos e de tecnologias apropriadas.
Nutrio
A prevalncia da desnutrio em crianas de at cinco anos de idade tem sido medida no Brasil por um conjunto de indicadores
antropomtricos que relacionam altura com idade, peso com altura e peso
com idade. Tais indicadores ajudam a acompanhar tendncias importantes
das condies de sade da populao, particularmente as que esto associadas pobreza. Entre esses indicadores, destaca-se a avaliao do crescimento linear, que relaciona altura com idade e revela o efeito de agravos
nutricionais crnicos, decorrentes de uma alimentao deficiente de longa
durao e de episdios repetidos de doenas infecciosas que costumam
ocorrer nesta condio.
Em 1996, a prevalncia de retardo de crescimento situava-se em
10,4%, no pas como um todo. As taxas eram especialmente elevadas nas
regies Norte (16%) e Nordeste (18%), e existiam diferenas expressivas
entre reas urbanas (8%) e rurais (19%). No entanto, apesar de ainda elevadas, essas taxas aparecem como resultado de uma tendncia declinante
que se acentuou nos anos 1990 (Tabela 7). No perodo entre 1989 e 1996,
o declnio da prevalncia do retardo do crescimento alcanou uma mdia
anual de 4,8%, comparada com 3,7% do perodo entre 1975-1989.
capita.
grupos de causas. As doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que representavam 45,7% do total de bitos informados no pas em 1930, passaram a
constituir, no ano de 1999, apenas 5,9% das mortes com causas definidas.
Enquanto isso, as doenas cardiovasculares (DCV) seguiram uma tendncia inversa, aumentando sua participao, de 11,8% para 31,3%, no total
dos bitos ocorridos no mesmo perodo (Grfico 4). Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (por 100.000 habitantes) para os principais grupos de causas definidas, observa-se que as DCV
correspondiam, em 1999, taxa de 146,4, seguindo-se as causas externas
(70,2) e as neoplasias (66,4). Cabe ressaltar, na srie histrica dos dados
de mortalidade disponveis, certa discrepncia verificada para o ano de
1991, quando teria havido uma reduo importante das taxas, em todos os
grupos de causas.
A partir da segunda metade da dcada de 1980, observa-se tendncia de declnio das taxas padronizadas de mortalidade para as DCV, enquanto as neoplasias e as causas externas interrompem sua tendncia ascendente
(Grfico 5), em funo da reduo das taxas para algumas causas especficas. As doenas respiratrias, que em dcadas anteriores no tinham participao expressiva na composio da mortalidade, tm permanecido estveis
na ltima dcada, figurando como a quarta causa de bito na populao total.
A mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias persiste com tendncia
descendente, iniciada em dcadas anteriores, tendo apresentado taxa de 28,0
bitos por 100.000 habitantes, em 1999- Na anlise dos indicadores de mortalidade, deve-se ressalvar a elevada proporo de bitos por causas mal definidas, como um dos fatores limitantes da qualidade dos dados disponveis.
de assistncia sade, apresentam baixa mortalidade. Esse fenmeno acontece, por exemplo, com relao s doenas respiratrias, explicando as diferenas observadas, na ordem de frequncia, entre seus indicadores de
morbidade e de mortalidade.
Apesar da reduo significativa da participao das doenas
transmissveis no perfil da mortalidade, elas ainda tm impacto importante
sobre a morbidade no pas, como foi visto nos indicadores de morbidade
hospitalar. Para algumas dessas doenas, ainda no h medidas eficazes de
preveno e controle. No entanto, a perda de importncia relativa das doenas
transmissveis, principalmente no ltimo quarto do sculo XX, criou, na opinio pblica, uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenas estaria
prximo extino. Esse quadro no verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo
para os pases desenvolvidos, como demonstrado pelos movimentos de emergncia de novas doenas transmissveis, como a Aids; de ressurgimento, em
novas condies, de doenas 'antigas', como a clera ou a dengue; de persistncia de endemias importantes, como a tuberculose, e de ocorrncia de surtos inusitados de doenas, como a febre do oeste do Nilo, nos Estados Unidos.
A situao atual das doenas transmissveis no Brasil apresenta um
quadro complexo, que compreende quatro categorias de tendncias: de
erradicao, de declnio, de persistncia e de emergncia ou reemergncia.
Os tpicos seguintes contm um resumo da evoluo histrica de algumas
doenas que compem cada um desses grupos, e das iniciativas governamentais que, ao longo do sculo XX, foram adotadas para combat-las.
Doenas transmissveis e r r a d i c a d a s
Varola
At a dcada de 1950, o Brasil, ao contrrio de outros pases das
Amricas, ainda no havia iniciado campanhas de vacinao em massa contra a varola. O nmero de casos oficialmente registrados nesse perodo era
OPAS/OMS,
Poliomielite
Embora a ocorrncia de casos espordicos de poliomielite no
Brasil seja referida s ltimas dcadas do sculo XIX, h evidncias de
que a doena se tornou mais frequente a partir do incio sculo XX,
conforme relatos no Rio de Janeiro (1909-1911) e em So Paulo (1918).
A partir da dcada de 1930, foram observados surtos de certa magnitude
em Porto Alegre (1935), Santos (1937), So Paulo e Rio de Janeiro
(1939). Na dcada de 1940, vrias capitais foram acometidas, como
Belm (1943), Florianpolis (1943 e 1947), Recife (1946) e Porto Alegre (1945). A partir da dcada de 1950, tornou-se ntida a disperso da
doena para o interior do pas. Em 1953, houve no Rio de Janeiro a
maior epidemia registrada na cidade, que atingiu a taxa de 21,5 casos
por 100 mil habitantes.
Essa evoluo crescente da doena, mesmo que evidenciada a partir de relatos isolados e de informaes incompletas, similar observada
em outras partes do mundo. No decorrer da primeira metade do sculo XX,
a melhoria das condies sanitrias restringiu a transmisso natural do vrus
da poliomielite em certas camadas da populao brasileira, condicionando
a formao de maiores contingentes de suscetveis doena, em faixas etrias
mais propensas forma paraltica. Tal comportamento foi caracterizado em
inqurito sorolgico realizado em 1956, no Rio de Janeiro, que mostrou
menor imunidade natural poliomielite nos grupos populacionais de condio socioeconmica mais elevada, aos quais correspondiam 60 a 70% dos
casos paralticos conhecidos.
O advento da imunizao ativa contra a poliomielite, principalmente
a oral de vrus vivos atenuados, no incio da dcada de 1960, modificou o
perfil epidemiolgico da doena. Nas reas onde a vacinao passou a ser
sistematicamente realizada, como as trabalhadas pela Fundao Sesp, a poliomielite ficou restrita a casos espordicos. De maneira geral, porm, os
esforos foram espordicos e insuficientes, faltando um programa de controle integrado e de abrangncia nacional, que assegurasse o suprimento
permanente de vacinas e coberturas elevadas em todo o pas. A poliomielite
passou a apresentar, ento, um padro de comportamento condicionado
pela desigualdade de acesso a servios de vacinao. Estando desprotegida
grande parcela da populao infantil, sobretudo nas classes sociais de menor renda, manteve-se a circulao contnua de poliovrus selvagens, sobretudo a do tipo 1.
Em 1971, houve um importante esforo para debelar a doena,
com a instituio, pelo Ministrio da Sade, do Plano Nacional de Controle
da Poliomielite. O Plano baseava-se na realizao de campanhas sistemticas
de vacinao no mbito de cada estado, executadas em um s dia, mediante
ampla mobilizao da sociedade. O Ministrio provia assistncia tcnica aos
estados e supria os quantitativos de vacina necessrios. At 1973, o Plano foi
implementado em 14 estados, mostrando-se operacionalmente vivel, mas
faltaram aes de vigilncia epidemiolgica que permitissem evidenciar o
seu impacto.
Em 1974, as atividades do Plano" foram absorvidas pelo Programa
Nacional de Imunizaes (PNI), cuja orientao passou a dar nfase vacinao de rotina na rede de servios, e no mais estratgia de campanha.
Contudo, em funo dos baixos resultados de cobertura alcanados, epidemias de poliomielite continuaram a ocorrer, at o final da dcada, em todos
os estados brasileiros. No obstante, a Fundao SESP instituiu, nesse perodo, um sistema nacional de vigilncia que passou a acumular informao
epidemiolgica consistente, com base em investigao clnica, epidemiolgica
e laboratorial dos casos notificados de paralisias flcidas agudas. Com o
apoio da Fundao Oswaldo Cruz, outros centros de virologia no pas passaram a identificar os tipos de poliovrus circulantes.
Finalmente, em 1980, foi estabelecido um processo decisivo de controle da doena, que consolidou a experincia adquirida nos servios de
sade do pas durante vrios anos, em distintas iniciativas. Tal processo fun
damentou-se na estratgia de "dias nacionais de vacinao contra a poliomielite" e teve xito extraordinrio, apesar de certo ceticismo internacional e
das crticas que recebeu inicialmente de sanitaristas brasileiros. No apenas
produziu impacto imediato, como mostrou-se sustentvel por mais de vinte
anos consecutivos, passando a absorver, de forma seletiva, outras vacinas do
PNI. No modelo adotado, as aes so planejadas e executadas descentralizadamente nos nveis estadual e municipal, porm segundo diretrizes
nacionais. Por meio de ampla mobilizao social e de instituies pblicas,
em todos os nveis, tem sido assegurado pleno acesso da populao a uma
rede de postos de vacinao organizada especialmente, em dias agendados
duas vezes ao ano.
Os resultados alcanados no Brasil estimularam a iniciativa da OPAS,
em 1985, de erradicar a poliomielite do continente americano. A partir de
ento, a instituio promoveu eficientes mecanismos de articulao das iniciativas nacionais, com base na adoo de critrios tcnicos comuns, o que
logrou interromper a transmisso da poliomielite no continente, declarada
em 1994 por uma comisso cientfica internacional.
No Grfico 8, apresenta-se a evoluo do nmero de casos de poliomielite conhecidos no Brasil de 1968 a 1994, indicando-se as medidas de
interveno que conduziram eliminao da doena. Em destaque, o pico
epidmico em 1975 (cerca de 3.600 casos) - quando se iniciam aes
Atualmente, as aes de vigilncia esto voltadas para a ocorrncia de paralisias flcidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais
rapidamente possvel, situaes que possam sugerir a presena de
poliovrus selvagens circulantes na regio das Amricas. A OPAS vem
apoiando os pases do continente na utilizao de indicadores padronizados de PFA e na identificao das caractersticas antignicas de poliovrus
de origem vacinal, isolados a partir dos casos investigados. A OPAS tambm
OPAS
poderia ser feita para as demais doenas do grupo, que tambm apresentaram redues na incidncia, na mortalidade e na ocorrncia de sequelas,
com impacto significativo na qualidade de vida.
Sarampo
Historicamente, o sarampo, associado desnutrio, representou
importante causa de mortalidade em crianas no Brasil. O estudo
multicntrico realizado pela
OPAS na
OPAS,
Por vrios motivos, porm, o xito inicial alcanado no foi acompanhado, em escala correspondente, pelas outras aes previstas, entre elas
a elevao da homogeneidade na cobertura vacinai de rotina e a realizao
de uma campanha de 'seguimento' em 1995, que contribuiria para evitar a
acumulao de susceptveis. Essa campanha no atingiu resultados
satisfatrios, o que condicionou a ecloso, em 1997, de uma epidemia inici-
OPAS,
Raiva humana
At o ano de 1973, atividades sistematizadas de preveno e controle da raiva eram realizadas apenas em algumas cidades brasileiras, como
So Paulo e Rio de Janeiro. Nesse ano, foi criado o Programa Nacional de
Profilaxia da Raiva (PNPR), mediante convnio firmado entre os ministrios
da Sade e da Agricultura, a Central de Medicamentos e a OPAS. Seu objetivo
geral era eliminar a raiva humana, controlando a doena nos animais domsticos e assegurando o tratamento profiltico das pessoas expostas a animais raivosos.
O programa instituiu normas tcnicas nacionais para controlar a
doena, padronizou a produo, o controle e o suprimento dos
imunobiolgicos utilizados, instituiu campanhas anuais de vacinao de animais domsticos, ampliou a rede de laboratrios, promoveu a capacitao
de profissionais e estabeleceu um sistema de vigilncia epidemiolgica que
previa o fluxo mensal de informaes padronizadas, do nvel estadual para o
nacional. Essas atividades foram implantadas gradualmente, inicialmente nas
reas urbanas das capitais e regies metropolitanas, para ento se estender
s cidades do interior e zona rural. Em 1977, o programa estava atuando
em todos os estados.
As aes do PNPR reduziram o nmero de casos de raiva humana,
sobretudo nas regies Sudeste e Sul, onde existia melhor estrutura tcnica e
operacional. Em 1980, foram registrados no pas 173 casos de raiva humana e, em 2001, o nmero de casos confirmados estava reduzido a 21 (Grfico 10). Na mdia dos ltimos cinco anos (1997-2001), 71% dos casos
ocorreram nas regies Norte e Nordeste, e os restantes 29% nas regies
Sudeste e Centro Oeste. Na regio Sul, desde 1987 no h registro de casos
de raiva humana.
Doena de Chagas
Deve-se ao cientista brasileiro Carlos Chagas, em 1909, a descrio
completa dessa doena, incluindo o agente causal, o mecanismo natural de
transmisso, o quadro clnico e sua evoluo. O mesmo autor indicou, ainda, os determinantes primrios da enfermidade, "todos eles relacionados s
precrias condies de vida, e particularmente de habitao, das populaes sob risco",1 com o que apontava possveis solues.
O controle fsico pela melhoria da habitao era ento a nica alternativa, mas a extenso da rea infestada tornava invivel sua adoo em larga
escala, pelo alto custo e dificuldade de superar questes fundirias, ligadas
posse da terra. Em 1945, foi introduzido no pas o inseticida DDT, mas os
ensaios iniciais logo frustraram a expectativa de sua possvel eficcia no combate aos vetores da doena de Chagas. No ano de 1947, um novo inseticida
clorado, o ismero gama do hexaclorociclohexano-HCH, mostrou em laboratrio sua alta ao txica para triatomneos. No ano seguinte, Dias e Pellegrino,
no Brasil, e Romana e Abalos, na Argentina, comprovaram, em condies de
campo, a eficcia do HCH no combate aos vetores da doena de Chagas.
Em funo desses resultados, o governo federal instituiu, em 1950, a
Campanha contra a Doena de Chagas, sob a responsabilidade do Servio
Nacional de Malria. As primeiras aes se desenvolveram ao longo do vale do
Rio Grande, na divisa dos estados de Minas Gerais e So Paulo, porm as
etapas seguintes no tiveram a continuidade e a contiguidade espacial necessrias. Por um longo perodo, a doena no foi reconhecida como prioridade,
pois os esforos se concentravam no combate malria, doena aguda que
limitava o projeto de desenvolvimento do pas, dificultando a ocupao de
novos espaos e a expanso das fronteiras agrcolas. A doena de Chagas, ao
contrrio, manifestava-se de forma insidiosa, em reas rurais de menor expresso econmica, afetando grupos sociais sem poder reivindicatrio.
1
Chagas, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um Trypanozoma (Schizotripanum cruzi).
Nota prvia. Brazil-md., 23(16): 161, 1909-
gado de incio foi o mesmo HCH usado por Dias e Pellegrino, mas em concentrao maior de ingrediente ativo (30% de ismero gama). A partir de
1982, foram introduzidos os piretrides de sntese, que, por sua ao
desalojante, ofereciam muito maior eficcia, alm de menor toxicidade para
o homem.
As caractersticas epidemiolgicas prprias da doena de Chagas e
a tecnologia disponvel para combat-la fazem do vetor o nico elo na cadeia
de transmisso natural em que se pode intervir. Assim, tende-se a julgar que
seja baixa a vulnerabilidade da doena de Chagas a aes de controle. No
entanto, a experincia mostrou o contrrio. Atributos muito particulares do
vetor permitem que se vislumbre interromper a transmisso da doena em
quase todas as situaes e em prazo relativamente curto. Os triatomneos tm
pequena mobilidade, suas populaes so estveis e se repem muito lentamente, e todos os estdios esto presentes no mesmo ectopo. Ademais, as
dificuldades mecnicas para a transmisso determinam que a densidade
vetorial no domiclio deva ser grande.
Desse modo, passados 25 anos desde que se inauguraram aes de
controle qumico no pas, a transmisso vetorial hoje residual, a no ser
pela infestao importante por Triatoma brasiliensis em alguns municpios
onde as atividades foram interrompidas, ou esto reduzidas a intervenes
pontuais ou espordicas. Os dados de entomologia por si ss mostram o
grande impacto havido no controle da doena de Chagas no pas. Confirmam isso os inquritos sorolgicos que vm sendo realizados, desde 1989,
na populao escolar de 7 a 14 anos, mostrando taxas de soro-reagentes
entre 0,15 a 0,2%.
Desde 1991 est em funcionamento a Comisso Intergovernamental
para Doena de Chagas, constituda pelos ministrios da Sade dos pases
do Cone Sul (Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai e Uruguai) e secretariada pela
OPAS.
Hansenase
A partir de 1912, o problema da hansenase passou a ser reconhecido pelas autoridades sanitrias que, em vrios estados, oficializaram o
isolamento compulsrio dos doentes. Em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia da
Lepra, que iniciou a realizao de censos leprolgicos, nos estados
endmicos, e o tratamento dos doentes com o leo de chaulmoogra. Em
1935, um plano de ao mais abrangente estendeu a assistncia aos familiares dos pacientes, com o apoio das Ligas de Caridade. Em 1941, foi criado o
Servio Nacional de Lepra (SNL) e, em 1946, o Instituto de Leprologia, que
exerceu importante papel nas reas de pesquisa e de orientao tcnica s
aes nacionais.
Com o advento da sulfona, em 1943, e de novos conhecimentos
sobre a doena, o tratamento passou a ser feito ambulatorialmente, nos
'dispensrios de lepra', e desenvolveu-se um modelo de vigilncia
epidemiolgica da doena. Para gerenciar o programa foi criada, em 1959,
a Campanha Nacional de Lepra, que expandiu a rede de dispensrios, mobilizando sobremaneira a comunidade cientfica do pas. J no final dos anos
de 1950, porm, havia um sentimento de mudana do atendimento especializado, que deveria passar dos dispensrios para a rede geral de servios.
Somente no final da dcada seguinte, esse pensamento canalizou-se para o
modelo mdico-sanitrio de atendimento, inspirado na racionalidade tcnica das idias de planejamento de sade. Em 1975, o Servio Nacional de
Lepra foi substitudo pela Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria (DNDS),
que publicou, no ano seguinte, instrues normativas descentralizando as
atividades do programa de controle da hansenase.
Malria
Desde o final do sculo XIX, a malria foi objeto de investigao por
parte da comunidade mdica e cientfica do pas, que deu importante contribuio ao conhecimento da epidemiologia e controle da doena. Em 1905,
Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o
a participar de trabalho que visava a conter epidemia de malria no municpio
de Itatinga, estado de So Paulo. L se realiza a primeira campanha bemsucedida de controle da malria no pas. Chagas introduz procedimentos que
passaram a ser adotados rotineiramente, como o combate aos mosquitos adultos pela queima de piretro, produto base de enxofre. No ano de 1922, a
Fundao Rockefeller passou a desenvolver, na Baixada Fluminense, estudos
sistematizados sobre a malria, que corroboraram a proposta de Carlos Chagas de controle por meio do combate s formas aladas do vetor.
O acontecimento seguinte, que marcou a histria do controle da
malria no pas, foi a introduo, em 1930, do Anopheles gambiae na regio Nordeste. Esse achado teve grande repercusso, pela reconhecida competncia transmissora da espcie, nativa da frica. A deciso de erradicar o
vetor tardou at 1939, quando foi criado o Servio de Malria do Nordeste,
com o apoio da Fundao Rockefeller. Tendo mobilizado extraordinrios
recursos e institudo rgida disciplina nas operaes de campo, o programa
atuou em toda a extensa rea em que se distribua o vetor, logrando elimin
lo em dois anos. Esse feito notvel antecedeu a descoberta do DDT, e o
tratamento dos casos restringia-se ao uso de atebrina e quinina.
No incio da dcada de 1940 deste ltimo sculo, trs instituies
atuavam no controle da malria no Brasil, provendo cobertura quase integral 'rea malargena': o Servio Especial de Sade Pblica
(SESP),
na Ama-
ingresso descontrolado de migrantes. Somou-se a isso a inadequao do modelo 'tcnico-campanhista' clssico, diante dos padres de transmisso prprios da Regio Amaznica. A aplicao desse modelo era dificultada por
fatores tais como: precariedade e carter provisrio das habitaes, o que
restringia o uso de inseticidas de ao residual no controle do vetor; complexidade operacional, que impedia o pronto diagnstico e a instituio do tratamento dos casos; e transmisso frequentemente extradomiciliar.
Com isso, resultou uma exploso da malria, em muitas reas da
Amaznia, em associao ao processo incontrolvel de migrao, abertura
de garimpos que acompanhou a ocupao da regio, e s limitaes do
modelo de interveno. Tambm era preocupante o risco de reintroduo
da malria em reas de onde a doena havia sido erradicada, mas que permaneciam receptivas e vulnerveis transmisso, o que exigia uma atenta
vigilncia no restante do pas.
Na prtica, o reconhecimento de que o 'modelo da erradicao'
no tinha aplicao universal levou a que, no primeiro momento, se passasse a considerar reas de 'erradicao a curto prazo' e de 'erradicao a
longo prazo', como se o cumprimento da meta fosse apenas 'uma questo de
tempo'. No se admitia ainda a necessidade de revisar os objetivos, o modelo
de organizao e as prticas seguidas. Novos caminhos foram buscados a
partir do incio dos anos 1980, explicitando-se formalmente objetivos que
viriam a ser coincidentes com os propostos da Conferncia Ministerial de
Amsterd, em 1992. Essa Conferncia enunciou objetivos a serem alcanados, no controle da malria, relativos preveno da mortalidade e reduo da morbidade, bem como de perdas econmicas e sociais, mediante o
progressivo fortalecimento das capacidades locais e nacionais.
As novas normas tcnicas de trabalho, baseadas na estratgia global
aplicada ao Brasil, podem ser sumariadas em: ateno primordial ao caso
de malria, objetivando o diagnstico precoce e o tratamento imediato, especialmente de casos graves, para preveno de complicaes que levem
No perodo 1980 a 1989, a malria apresentou tendncia claramente ascendente, atingindo 577.520 casos em 1989, correspondente ao
coeficiente de incidncia de 391,8 por 100.000 habitantes. Nos anos subsequentes, o quadro se estabilizou em patamar superior a 500.000 casos/
ano, com importante reduo, no perodo 1996-1997, para abaixo de
450 mil lminas positivas anuais. Seguiu-se, ento, grande recrudescimento da incidncia, que atingiu as maiores cifras j registradas no pas,
com 637.472 casos em 1999 (incremento de 34% em relao a 1998), e
615.245 casos em 2000.
Tal situao levou a Fundao Nacional de Sade a elaborar o
Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria
(PIACM),
lanado
Febre amarela
Em 1901, estava comprovada a participao de Aedes aegypti
como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava fundamentada, no Brasil, a possibilidade de erradicar o vetor pela eficcia dos
mtodos usados por Ribas (1901), Pereira Barreto, Barros e Rodrigues
(1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu
ao sanitria at o incio da dcada de 1930, quando foi reconhecida a
existncia do ciclo silvestre de transmisso enzotica entre macacos reservatrios do vrus nesse ambiente - com a participao de outros
vetores (Haemagogus, Sabethes). A partir da, realizaram-se esforos
para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como resultado de persistentes aes de controle do vetor e de imunizao da
populao suscetvel em reas de risco, a transmisso urbana da febre
amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o ltimo caso,
ocorrido em Sena Madureira, Estado do Acre.
Mesmo no sendo mais possvel erradicar a febre amarela, j que a
circulao do vrus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factvel,
no Brasil, a erradicao do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas
com o uso do petrleo no combate s formas larvrias, o vetor vinha sendo
eliminado em extensas reas do pas. Com o advento de novos inseticidas,
como o DDT, a erradicao tornou-se um objetivo mais claramente assumido, e as autoridades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma
poltica continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS aprovou uma resoluo nesse sentido, e vrios pases se integraram tarefa de
erradicar a doena.
Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identificado o ltimo foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o pas viria a ser
reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos
disseminados do vetor na cidade de Belm, no Par (1967) e na ilha de So
Luis, Maranho (1968). Desde ento, o A. aegypti se dispersou de forma
progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, em
mais de 3.500 municpios. Tendo a reinfestao pelo vetor atingido as regies Norte e Centro-Oeste, onde a transmisso endmica,temeu-se a possibilidade de reurbanizao da febre amarela, o que no veio a ocorrer at o
presente.
A incidncia da febre amarela silvestre se manifesta principalmente pela ocorrncia de casos espordicos, que escapam s medidas
de vacinao sistemticas, dirigidas populao residente em reas
endmicas ou que para elas se deslocam. A intervalos variveis, ocorrem
epizootias, geralmente de cada cinco a sete anos, que repercutem na
intensidade e abrangncia da incidncia de casos humanos. Na dcada
de 1990, esses surtos corresponderam aos perodos de 1993-1994 e
1998-2001. O primeiro deles, concentrado no estado do Maranho, atingiu seu pice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expandiu a partir da regio Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos
em 2000, tendo atingido reas onde no havia ocorrncia de casos durante dcadas. Considera-se que a incidncia acumulada de casos neste
ltimo surto esteja refletindo, tambm, maior sensibilidade do sistema de
vigilncia para a deteco de formas leves da doena, especialmente no
estado de Gois.
O aumento da circulao virai para alm das reasendmicasmani
festou-se pela ocorrncia de surtos em Alto Paraso, no estado de Gois
Tuberculose
A tuberculose atingia severamente a populao brasileira no incio
do sculo XX. No existia tratamento especfico e a mortalidade era elevada.
As aes de combate enfermidade eram desenvolvidas pela sociedade civil,
sendo exemplar o trabalho realizado pela Liga Brasileira contra a Tuberculose, fundada em 1900 por um grupo de intelectuais e mdicos. Alm de
amplo trabalho educativo, a Liga construiu os primeiros dispensrios para o
diagnstico e tratamento ambulatorial da tuberculose no pas e, em 1927,
iniciou a vacinao BCG.
Na dcada de 1930, deu-se a incorporao institucional de novas
tecnologias, como a baciloscopia, a abreugrafia, o pneumotrax e outras
cirurgias torcicas. apenas nessa dcada que o governo entra em ao,
formando mdicos especializados. Em 1941, foi criado o Servio Nacional
de Tuberculose (SNT) e, em 1946, instituda a Campanha Nacional Contra a
Tuberculose, de gide governamental. A nfase passou a ser a hospitalizao
dos pacientes e, com este objetivo, fundaram-se diferentes sanatrios, tendo
por meta oferecer um leito por bito registrado.
Em 1946, surgiram as primeiras drogas antibacterianas, a
estreptomicina e o cido paramino-saliclico (PAS). Finalmente, em 1951,
surgiu a isoniazida, que revolucionou o tratamento e fez cair rapidamente a
mortalidade. No Grfico 13, ilustra-se a queda vertiginosa da mortalidade
por tuberculose em um perodo de mais de um sculo, segundo registros no
municpio do Rio de Janeiro, entre 1860 e 1977.
Entretanto, a utilizao inadequada dos medicamentos levou ao aparecimento da resistncia bacteriana, prejudicando o xito da quimioterapia.
Algumas experincias internacionais mostraram a importncia de
uma correta associao das drogas, sendo que uma experincia multicntrica
internacional, patrocinada pela Unio Internacional Contra a Tuberculose,
levou ao estabelecimento de um esquema trplice, com o emprego da
estreptomicina, da isoniazida e do PAS.
O Brasil, por intermdio do Servio Nacional de Tuberculose, foi
um dos primeiros pases a adotar um esquema padronizado com essas drogas para uso nacional. O esquema foi aplicado com a durao de 18 meses
- encurtado, posteriormente, para 12 meses - tendo alcanado uma efic
De outra parte, a simplificao dos procedimentos de diagnstico e tratamento permitiu, em regime ambulatorial, a ampliao das atividades anti
tuberculose e os cuidados por pessoal no especializado.
Com a absoro do
INAMPS
OPAS/OMS.
De forma contrastante, observou-se uma tendncia de maior acelerao no ritmo de crescimento da epidemia na regio Sul, que se disseminou em
vrios segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda no estava
contida nesta regio no final do sculo, principalmente devido ao uso de drogas
injetveis. As regies Nordeste e Norte, embora com taxas de incidncia baixas,
apresentavam, no final da dcada de 1990, taxas de crescimento elevadas.
Como foi visto, a desacelerao da epidemia no se deu de forma universal, sendo seletiva do ponto de vista dos segmentos
populacionais afetados. Evidncias de um processo de empobrecimento
da epidemia, no sentido de aumento da incidncia de casos na populao de menor nvel socioeconmico, foram descritas, principalmente
devido transmisso heterossexual e ao uso de drogas injetveis, e, entre as mulheres, com progressiva mudana no gradiente social, expresso
na maior velocidade de disseminao nos segmentos populacionais de
nvel socioeconmico mais baixo.
Dengue
Ainda que a primeira epidemia laboratorialmente documentada
de dengue no Brasil tenha ocorrido em 1982, na cidade de Boa Vista,
(PIACD),
ento insti-
(FUNASA)
e das secretarias
Doenas crnico-degenerativas:
novas prioridades
Doenas cardiovasculares
Apesar de ser a primeira causa de morte no Brasil, so escassas as
informaes de base populacional sobre a ocorrncia das doenas
cardiovasculares. Os estudos sobre a prevalncia da hipertenso arterial so
em pequeno nmero e possuem abrangncia limitada, enquanto apenas
cinco pesquisas abordam outras morbidades cardiovasculares. Trs delas
foram efetuadas em Salvador (Bahia), uma em Joinville (Santa Catarina) e
outra em Araraquara (So Paulo).
Os resultados encontrados em Salvador mostram elevada incidncia
de doenas cerebrovasculares, com taxas estimadas em 168/100.000 adultos > 15 anos, no incio da dcada de 1980, e em cerca de 180/100.000
adultos > 20 anos, em 1994. Para o infarto agudo do miocrdio, a taxa foi de
99/100.000 adultos > 25 anos. Os fatores de risco, em Salvador, mostraram-
se mais potentes para as doenas cerebrovasculares, sendo que a hipertenso estava presente em 80% dos casos (92% em estudo recente, ainda no
publicado). Em Joinville, a incidncia da doena cerebrovascular tambm
foi elevada (156/100.000 habitantes) e, em Araraquara, a prevalncia de
angina era de 6%, em meados da dcada de 1980.
Dois estudos sobre fatores de risco cardiovascular no Brasil foram
realizados, h mais de uma dcada, em So Paulo e em Porto Alegre. Outros
foram especficos para obesidade e para o tabagismo e incluram todas as
regies brasileiras. Um outro estudo populacional que deve ser considerado, pela importncia na epidemiologia das doenas cardiovasculares, o da
prevalncia de diabetes e intolerncia glicose no Brasil, realizado em nove
capitais, distribudas nas cinco grandes regies.
Muitos dos fatores de risco tambm tm sua prevalncia conhecida
a partir de investigaes especficas sobre hipertenso e obesidade. O estudo mais abrangente sobre dislipidemias no pas foi realizado em Salvador,
no ano de 1995, mediante anlise clnico-epidemiolgica de amostra representativa da demanda laboratorial no hospitalar, procedente de todos os
tipos de prestadores de assistncia. A elevada prevalncia de valores acima
dos esperados, para colesterol, lipoprotenas e triglicerdios, mostrou-se
semelhante s descritas em estudos mais limitados.
So conhecidas as dificuldades metodolgicas, em estudos nacionais, para a correia categorizao das variveis 'classe social' e 'raa', o que
tem levado maior utilizao do 'nvel de escolaridade' como indicador da
condio social. Embora o elevado grau de miscigenao da populao
brasileira torne polmica a classificao racial, tm-se constatado que,
exceo do estudo em Araraquara, os negros sempre apresentam maior
prevalncia de hipertenso arterial.
Pode-se afirmar que, em conjunto, os fatores de risco para doenas
cardiovasculares so to frequentes e importantes no Brasil quanto em pases desenvolvidos. Cabe ressaltar, porm, que os estudos sobre hipertenso
Dados recentes sobre mortalidade proporcional mostram que, entre 1980 e 1995, houve acentuada reduo da doena hipertensiva na regio Norte e incremento na Nordeste, enquanto as DAC e as DCbV apresentaram discreto declnio na regio Sudeste.
Ao se considerarem esses dados, cabe ressaltar que pequenas variaes percentuais dos valores encontrados correspondem a nmeros muito elevados de ocorrncias, que expressam quantitativamente o nus social das doenas cardiovasculares no Brasil. No perodo analisado, o nmero anual aumentou de 999.000 para 1.550.000 hospitalizaes, devendo-se agregar, a esse custo diferencial, os acrscimos vinculados introduo de novas tecnologias, mais
dispendiosas. Outro tipo de impacto se expressa pela perda anual de centenas de
milhares de anos de vida economicamente ativa, por doena cardiovascular
precoce, o que poderia ser reduzido com a oferta de assistncia mdica de
melhor qualidade. Alm das mortes, parte dos sobreviventes, incapacitados ou
invlidos, aposenta-se ainda em idade potencialmente produtiva.
Toda doena cardiovascular determina elevados custos sociais quando a prtica mdica restringe-se medicina clnica. Uma das variveis consideradas nos clculos desses custos o tempo de permanncia hospitalar,
considerado muito elevado em um estudo que comparou os anos de 1985,
1990, 1995 e 1997. Destaca-se a mdia de permanncia por DCbV na regio
Sudeste (cerca de 13 dias), que influencia a mdia nacional.
Desde o incio de 2001, o Ministrio da Sade vem implementando
o Plano de Reorganizao da Ateno ao Diabete Melito e Hipertenso Arterial, destinado a orientar a prestao de servios aos portadores dessas doenas. Esse plano, desenvolvido pela
OPAS,
Neoplasias
Como analisado anteriormente, as doenas infecciosas e parasitrias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de morte,
sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias.
Essa progressiva ascenso da mortalidade por doenas crnico-degenerativas
tem, como principal fator, o envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das aes de promoo e recuperao da
sade. Tais condies propiciam a exposio contnua a fatores ambientais e
mudanas de comportamento, responsveis pela carcinognese (Grfico 17).
Diabete melito
O diabete melito (diabetes mellitus) um importante e crescente
problema de sade para todos os pases, independentemente de seu grau de
desenvolvimento. Nas ltimas dcadas, tm-se documentado um aumento na
incidncia e na prevalncia de suas duas principais formas clnicas, ou seja,
o diabete tipo 1 (no insulino-dependente) e o diabete tipo 2 (insulinodependente). No caso do diabete tipo 2, sua prevalncia est aumentando
de forma exponencial, adquirindo caractersticas epidmicas em vrios pases, particularmente os em desenvolvimento. Esse aumento, por sua vez,
representa potencialmente maiores encargos para os sistemas de sade, pela
associao do diabete com taxas de hospitalizao e incapacitao, incidncia de doenas cardiovasculares, cegueira, insuficincia renal e amputaes
no traumticas de membros inferiores.
O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabete no Brasil, realizado em nove capitais estaduais, no binio 1987-1988, mostrou que a
Acidentes e violncia
Estudos variados vm evidenciando que, a partir da dcada de 1980,
aumentou no Brasil a incidncia de morte por acidentes e violncia, sobretudo entre os grupos mais vulnerveis, os jovens e os mais pobres, em geral
do sexo masculino. Esse grupo de causas tem produzido alteraes importantes no perfil demogrfico e de mortalidade brasileiro, chegando a comprometer os ganhos em expectativa de vida da populao, que vm sendo
alcanados pela reduo da mortalidade infantil.
Em 1999, as causas externas fizeram 116.934 vtimas fatais, o equivalente a 14,7% do total dos bitos no pas. Nesses ltimos vinte anos, elas
tiveram um incremento de 16%, ao passar de 59 bitos por 100 mil habitantes, em 1980, para 69 por 100 mil, em 1999 (Grfico 19).
Organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que, sem redues significativas nas iniquidades
sociais, ser impossvel haver melhoras mais substanciais no quadro global
de sade da populao, pois melhorias modestas no padro das desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de sade.
No Brasil, esta questo assume grande importncia e ganha nuances
especiais. Por exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis concentraram-se
nos 30% dos nascidos vivos que residem nos estados com as maiores taxas
de pobreza, bem como a TMI estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros
mais pobres foi trs vezes maior que a estimada para os 20% de maior poder
aquisitivo. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tambm entre as suas regies ou entre seus espaos intra-urbanos. No interior das
cidades brasileiras, so tambm observados diferenciais nas taxas de mortalidade infantil, bem como na de mortalidade pela maioria das doenas, entre as
zonas mais pobres e as zonas mais ricas das cidades. Iniquidades relacionadas
aos gneros e aos grupos tnicos agravam tal situao.
Foi visto antes que, entre as principais causas de bito e internamentos na populao brasileira, esto as doenas crnico-degenerativas,
os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto, j se observam
tendncias recentes de reduo da mortalidade por algumas causas especficas de doenas cardiovasculares, em nveis suficientes para reduzir as taxas
totais para esse grupo. Entre as doenas infecciosas, cuja mortalidade en
contra-se em franco declnio, observa-se tambm significativa reduo na
morbidade por um conjunto importante de enfermidades.
Em outra direo, v-se o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de doenas que pareciam superadas, como a clera e o dengue, que
expem a fragilidade das estruturas ambientais urbanas no pas e ampliam a
carga j elevada de doenas da populao. A isso se soma o surgimento de
novas doenas, ou de novas formas de manifestao de doenas j conhecidas, gerado pelo aumento na severidade de novas cepas patognicas e pela
A melhoria de indicadores de sade no alcanada de forma homognea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutveis, que
permanecem em determinados patamares. Ainda que as polticas de sade
tenham a possibilidade de ampliar benefcios para grupos populacionais antes
excludos, imprescindvel que as aes estejam articuladas com outras polticas pblicas, voltadas para o enfrentamento dos complexos fatores
determinantes das doenas. Sem essa articulao, a desigualdade nos padres
epidemiolgicos atuais tende a ser mantida.
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3
EVOLUO DAS POLTICAS
E DO SISTEMA DE SADE
NO BRASIL
Otvio Azevedo Mercadante
Coordenador
Antecedentes
O seguro social surgiu no Brasil em 1923 com a promulgao, pelo
Presidente Artur Bernardes, da Lei n 4.682 de 24 de janeiro, de autoria do
Deputado Eloy Chaves. Com esta lei ficou institudo o sistema de Caixas de
Aposentadorias e Penso (CAPs), que atendeu, em um primeiro momento,
aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estivadores.
Ao final de 1932, existiam 140 CAPs com quase 19 mil segurados
ativos, 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pensionistas. Entre as
prestaes oferecidas aos segurados das CAPs, constavam, alm das de natureza previdenciria, a assistncia mdica e o fornecimento de medicamentos. Mas havia grandes diferenas entre os planos de benefcios, porque
inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico e administrativo. Cada
rgo estabelecia seu regulamento, que refletia parcialmente os anseios de
cada segmento da classe trabalhadora e dependia da capacidade de receita
disponvel por meio das contribuies.
Em substituio ao sistema extremamente fragmentrio das CAPs,
foram fundados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), congregando o conjunto dos trabalhadores de um dado ofcio ou setor de atividade. O
primeiro Instituto, destinado aos funcionrios pblicos federais, foi criado
em 1926, mais tarde denominado Instituto de Previdncia e Assistncia dos
Servidores do Estado
(IPASE).
(IAPFESP),
em 1953.
Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o segundo governo Vargas, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia
(SAMDU).
evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico domiciliar at ento inexistente no setor pblico, embora
comum na prtica privada; o financiamento consorciado entre todos os
IAPs e, principalmente, o atendimento universal ainda que limitado aos
casos de urgncia.
(IAPM), O
(LOPS
Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias profissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia
social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao.
Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segurados da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes
eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensionistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes.
Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade
pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao
verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre
os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental
proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais
estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do
Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra
Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama
znia
(minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia
do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de
Janeiro em 1942.
No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em
fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geogrficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia
mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos
de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decorrente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro
SAMDU. A
cia da fuso podem ser atribudas fundamentalmente ao instrumento autoritrio (Decreto-Lei) que a gerou, em plena vigncia do regime de exceo
instaurado em abril de 1964.
Este perodo registra tambm o maior avano em termos de extenso de cobertura, com a incorporao da populao rural, ainda que em
regime diferenciado, tanto em benefcios quanto na de forma de contribuio. A assistncia mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais foi condicionada, a partir de 1971, disponibilidade de recursos oramentrios. A mesma lei determinou que a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda
familiar do trabalhador. Toda a legislao previdenciria foi estabelecida
com a Consolidao das Leis da Previdncia Social (CLPS), de 1976. A assistncia mdico-hospitalar previdenciria continuou sob a responsabilidade
do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social (MPAS).
Objeto de ampla polmica em 1968 (governo Costa e Silva), o assim
denominado Plano Nacional de Sade (PNS) foi elaborado por iniciativa do
ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se como a principal
SAMDU)
SAMDU,
PIASS,
PIASS,
cuja principal funo era fixar os repasses federais dos dois minis-
trios (Sade e Previdncia Social) para o financiamento de servios prestados pelas redes estaduais e municipais, alm de estabelecer normas de articulao programtica entre Ministrio da Sade, Previdncia e Educao
(hospitais universitrios e de ensino);
instituio, em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade
no mbito da Previdncia Social, mais conhecido como Plano do
CONASP,
que
CIPLAN
ses Interinstitucionais de Sade, no mbito dos estados, das regionais estaduais de sade e dos municpios. Como decorrncia desse esforo de articulao e coordenao da ao pblica na rea da sade, at o final de 1987,
2.500 municpios j eram signatrios do convnio das AIS;
(SUDS),
privado, mediante a elaborao de normas, critrios e valores para remunerao dos servios, bem como de parmetros de cobertura assistencial.
A Secretaria de Estado est encarregada de planejar, programar e
organizar uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, cujo funcionamento deve acompanhar, controlar e avaliar. Portanto, ao Estado tambm
cabe coordenar os servios assistenciais de alta complexidade, laboratrios
de sade pblica e hemocentros sob a sua responsabilidade. No entanto, a
Lei Orgnica da Sade
(LOAS)
(CONASS),
(CONASEMS),
vos, de promoo e assistncia sade e bem-estar da sua populao atendimento bsico, vacinao, assistncia pr-natal, pequenas cirurgias
em ambulatrios etc.
A garantia de efetividade do PAB apoiava-se no comprometimento
do gestor em adequar o seu programa de governo aos recursos orados.
Estava a se implementar, portanto, uma nova filosofia de gesto em sade
que priorizava a integrao entre planejamento e ao; e a definio clara da
responsabilidade da autoridade sanitria e corpo tcnico-administrativo locais pelo sucesso da poltica nacional de sade.
Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do
ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas.
A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo sefizeramsentir.
A definio a priori de uma unidade de valor nacional, por exemplo,
era incapaz de abarcar todas as realidades de um pas to diverso e distante em
si, nos seus contextos regionais. A fixao do quantitativo de R$ 10,00 por
habitante resultava em montantes inadequados s necessidades de muitos
municpios, que acabavam sendo contemplados com mais ou com menos recursos que os necessrios ao desempenho mnimo das suas funes.
Exemplo significativo dos problemas causados por essa distoro
foi identificado na execuo do Programa de Sade da Famlia (PSF), uma
ao estratgica fundamental do SUS. A concepo estrutural e dinmica do
PSF previa a construo de uma rede de cobertura populacional crescente.
A reserva de um percentual fixo do PAB para as suas atividades, portanto,
no s era inadequada como impedia a rpida expanso e sustentabilidade
do PSF, especialmente nos municpios pequenos.
Outros programas sequer eram considerados pelo PAB, que restringia seus recursos para a assistncia sade em detrimento das aes
de promoo e preventivas. Estas continuavam a depender da assinatura de
convnios para a sua liberao, merc de uma burocracia mais propensa
a exigncias do que eficincia.
em substituio s NOBs.
(CONASS)
e municipais
(CONASEMS)
de sade,
no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), com o propsito de aperfeioar e consolidar a descentralizao do SUS.
A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade
(NOAS-
NOAS
A NOAS prev a organizao de uma assistncia qualificada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identificao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia
nacional - sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da
hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase.
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras reas de ao, de acordo com as especificidades locais.
Alm de assegurar a ateno bsica em todos os municpios brasileiros, a
NOAS
NOAS significaram
um novo in-
centivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado para a cobertura de procedimentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um
valor per capita nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma
tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta
O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, independentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvolve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O
enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem,
realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que
necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no
domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS constitui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e
necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade
onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabilitao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da comunidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao
dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e
condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos
servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia.
hospitalar concentrava-se, evidentemente, nos centros de maior desenvolvimento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer
recurso assistencial.
Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, sob a gide da Organizao Pan-Americana
(OPAS),
Recursos do sistema
Capacidade instalada
0 sistema de sade no Brasil, em sua estrutura e funcionamento
institucional, apresenta, de um lado, forte participao do setor privado
na assistncia hospitalar e, de outro, forte participao do setor pblico na
assistncia ambulatorial. As entidades privadas de assistncia sade tambm participam de forma complementar ao SUS, dando-se preferncia, de
acordo com diretriz constitucional, s organizaes no lucrativas. Uma investigao realizada, em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica
(IBOPE),
seus cuidados de sade, 44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% no era
usuria do SUS.
O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e instituies comunitrias e filantrpicas: pertenciam a este setor, em 1999, 66,5%
dos 7.806 hospitais, 70,4% dos 484.945 leitos e 87% dos 723 hospitais
especializados existentes no pas. Do mesmo modo, para as funes de apoio
a diagnstico e terapia, 95% dos 7.318 estabelecimentos eram de natureza
privada. Em contraposio, no que se refere a estabelecimentos voltados
para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes
eram de natureza pblica.
A participao privada na oferta de leitos era ainda mais elevada no
incio da dcada de 1990, quando alcanava 75,2% do total de leitos. Ocorreu desde ento uma retrao de 10,9% no nmero de leitos do setor privado e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor
pblico. Na rea do atendimento sem internao, tambm houve, entre 1992
e 1999, uma retrao por parte do setor privado, acarretando uma reduo
de nada menos que 36,2% do nmero de estabelecimentos em atividade.
Ainda no foram esclarecidas as causas da diminuio global da participao do setor privado na oferta de servios de sade no pas, mas, como
hiptese, podem ser atribudas a uma reduo do poder aquisitivo das camadas de renda mdia, afetadas pelas sucessivas crises econmicas dos anos
1990, o que pode ter ocorrido simultaneamente com a busca de uma maior
eficincia nos processos de gesto adotados por esse setor.
Em 1999, havia, no conjunto dos dois setores, pblico e privado,
2,9 leitos hospitalares por cada mil habitantes. Essa mdia nacional, variava
entre um mximo de 3,3, na regio Centro-Oeste, muito influenciada pela
rede hospitalar da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, na regio Norte, de
menor densidade demogrfica.
No que concerne oferta de servios de banco de sangue, os
dados disponveis apontam para uma participao da iniciativa privada
em torno de 70% nos estabelecimentos especializados e, em proporo
similar, nos estabelecimentos hospitalares que dispem de banco de sangue. No entanto, o setor pblico est dotado de uma bem aparelhada
rede de hemocentros, localizada principalmente nas capitais dos estados, que tm a misso de controlar a qualidade dos hemoderivados distribudos por todo o pas.
O SUS rene um amplo conjunto de instituies gestoras e
prestadoras de servios do setor pblico de sade, mantido pelas trs esferas de governo, e que ampliado com a participao do setor privado sob
uma relao contratual. Em 1999, 40% dos 8.769 estabelecimentos privados com internao e 14% dos 12.891 estabelecimentos privados sem
internao mantinham contrato com o setor pblico. O acesso universal por
parte da populao ateno integral de sade - um direito assegurado na
Constituio Federal - depende dessa articulao entre prestadores pblicos e privados em cada local.
O setor pblico dispunha, em 1999, de 143.518 leitos, a que se
somava uma proporo de leitos no setor privado sob condies de contrato. Deve ser observado que os hospitais privados de maior porte ou mais
complexos costumam reservar uma parte reduzida de sua capacidade insta
lada para o atendimento SUS. Com efeito, pode-se estimar que apenas 23%
das internaes no setor privado, em 1999, referiam-se a pacientes vinculados ao SUS.
Como foi observado, o setor pblico stricto sensu vem promovendo gradualmente a expanso do nmero de seus leitos hospitalares, o que se
faz simultaneamente com uma descentralizao da estrutura assistencial para
o nvel municipal de governo. O percentual de leitos em estabelecimentos
municipais, em relao ao total de leitos pblicos, passou de 26,5%, em
1992, para 43,4%, em 1999. Ademais, metade das internaes nos hospitais
pblicos em 1999 foi efetuada por estabelecimentos municipais.
A rede ambulatorial do SUS compreendia, em dezembro de 1999,
55.735 estabelecimentos de sade de diversos tipos. Com 109.708 consultrios e 43.333 consultrios odontolgicos; essa oferta corresponde a uma
taxa nacional mdia de 6,7 consultrios mdicos e 2,6 consultrios
odontolgicos para cada 10 mil habitantes.
Recursos humanos
Em 1999, estavam registrados no Brasil, em seus respectivos conselhos profissionais, 273.713 mdicos, 98.554 dentistas, 76.613 enfermeiros e 26.427 nutricionistas. A mdia nacional era de 1,4 mdico para
cada mil habitantes, havendo fortes contrastes na distribuio entre as
cinco regies do pas. As regies Norte e Nordeste apresentavam taxas
reduzidas, de 0,6 e 0,8 mdicos por mil habitantes, respectivamente, enquanto a regio Sudeste alcanava o ndice mais elevado, com dois mdicos para cada mil habitantes.
A disponibilidade de recursos humanos pode ser tambm avaliada
atravs do nmero de postos de trabalho de cada categoria profissional
existentes nos estabelecimentos de sade, devendo ser notado que esse nmero geralmente excede o de profissionais registrados, j que um mesmo
indivduo pode ocupar dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, os mdicos
padro relativamente centralista na distribuio desse recurso humano, visto que as esferas federal e estadual, quando somadas, absorviam mais da
metade do total de postos disponveis no sistema pblico.
A formao de pessoal de nvel superior feita no Brasil por cursos
mantidos tanto por instituies pblicas quanto privadas, sendo crescente o
nmero de cursos pertencentes a instituies privadas de finalidade lucrativa e comunitria/filantrpica. Em 1999, havia 97 cursos de medicina, 153
cursos de enfermagem e obstetrcia e 130 cursos de odontologia. Nos cursos de medicina, a participao pblica era mais elevada que a participao
privada (53,6 %), ao passo que em enfermagem era praticamente dividida
de forma igual. Na rea de odontologia alcanava 37,7%.
Em 1998, formaram-se 7.616 profissionais em medicina, 5.447 de
enfermagem e obstetrcia e 7.710 de odontologia. O nmero mais expressivo
de profissionais formados procede da rea de psicologia, que tem interface
com cincias humanas e cincias da sade: 11.253 egressos em 1998. Dos
169 cursos existentes nesta rea de conhecimento, em 1999, 75,7% tinham
natureza privada. Em farmcia, no ano de 1998, foram formados 5.422 profissionais e, em nutrio, 2.066 profissionais. Cabe destacar a oferta cada vez
maior de profissionais nas reas de 'reabilitao': em fisioterapia gradua
ram-se 4.202 alunos, nesse ano, e, em fonoaudiologia, 1.797.
A qualidade da produo de pessoal de nvel superior vem sendo
aferida desde 1996, quando o Ministrio da Educao passou a aplicar,
aos alunos egressos dos cursos, um exame de avaliao de conhecimentos
que, associado a outros elementos de informao, visa a analisar tanto a
qualidade quanto a eficincia do ensino em cada rea de conhecimento.
Esto obrigados a prestar esse exame todos os concluintes do curso como
condio necessria para o registro do seu diploma. Contudo, o registro
no est condicionado ao resultado do exame, o qual funciona, portanto,
como um parmetro de avaliao do curso do qual provm o aluno. De
acordo com esses resultados, os cursos obtm conceitos que variam de A
Um dos maiores desafios enfrentados pela poltica nacional de recursos humanos de sade encontra-se em desenvolver capacidade
institucional para prover educao permanente de pessoal em sade da
famlia. Para dar mais consistncia tcnica a esse treinamento e para buscar
alternativas de capacitao atravs de cursos de especializao e de residncias, vm sendo constitudos, os chamados Plos de Formao em Sade da
Famlia, junto a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de enfermagem. Espera-se que essa articulao entre setor formador e o setor pblico empregador possa contribuir, a mdio e longo prazos, para as mudanas
e ajustes curriculares indispensveis no mbito da graduao desses dois
profissionais.
Financiamento
Historicamente, o financiamento pblico da sade no Brasil tem
sido fortemente dependente de recursos federais. Em 1980, por exemplo, o financiamento federal correspondia a 75% do gasto pblico total.
Em anos recentes, sobretudo em consequncia do aumento dos recursos municipais, essa participao est em torno de 60%. No ano 2000, o
gasto pblico total foi estimado em R$ 34 bilhes, o equivalente a 3,4%
do PIB.
At os primeiros anos da dcada de 1990, o financiamento federal
contou com importante participao de recursos da previdncia social, basicamente da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de
salrio. Na dcada anterior, essa contribuio respondeu, em mdia, por
80% do gasto federal com sade. Na Constituio de 1988, com a criao do
Oramento da Seguridade Social, foram institudas contribuies sobre o
faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade
Social -
COFINS)
Lucro Lquido - CSLL), que tambm se incorporaram ao financiamento federal da sade. A partir do incio dos anos 1990, recursos originrios de
contribuies sociais incidentes sobre o faturamento, lucro e movimentao
Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comearam a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para
dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial
foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira
(CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, deixando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda
corresponda a maior parcela.
Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29,
que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das
trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da
Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar,
a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e
transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve
crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios,
at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que
despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB.
Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para
o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e
municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio,
um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades
encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o
volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabilidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo
no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financiamento federal.
Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplicada (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instncias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados
(20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000
ficou restrita somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os
servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.
Sistema de informao
No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se
processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, compreendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvidas: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE,
rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros
setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de
interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni
co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e
organizaes no-governamentais.
Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao
foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na disseminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e oramentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indicadores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o
financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do
Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir:
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no
pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolidados a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao
de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD
(SIAB)
- destina-se
(PAIS).
(SIOPS)
promover maior articulao entre as instituies que atuam na produo, anlise e disseminao das informaes de interesse para a
sade;
incentivar a contribuio da massa crtica de profissionais capacitados no pas, para a anlise dos dados disponveis.
Nesse sentido, uma importante iniciativa tomada pelo Ministrio
OPAS,
(RIPSA),
40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacionais envolvidos com o tema. A RIPSA publica anualmente um conjunto sele
cionado de Indicadores e Dados Bsicos para a Sade no Brasil (IDB), no
total aproximado de 100 indicadores devidamente qualificados nas seguintes categorias: demogrficos, socioeconmicos, mortalidade,
morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura. Vrios estudos e anlises tm sido realizados a partir desses dados, oferecendo contribuies
importantes para decises na rea de sade.
Papel regulador
Como qualquer outro setor da economia, a sade requer o acompanhamento tcnico-financeiro sistemtico e a interveno do gestor pblico na regulao dos bens produzidos e servios oferecidos pela iniciativa
privada, bem como na defesa dos seus consumidores e clientes. Para desempenhar esse papel, o governo no pode prescindir de estrutura administrativa adequada, legislao especfica e quadro tcnico capacitado.
No esteio da reforma do Estado, a institucionalizao do modelo de
Agncia Executiva e do seu papel regulador sobre a economia apresentou-
ANVISA
por 58% dos painelistas. Tambm esto divididas as opinies quanto possibilidade de o Programa de Sade da Famlia (PSF) vir a ser efetivamente
estendido a toda a populao: 54,8% dos painelistas acham que essa extenso 'pouco provvel' ou 'no se efetivar'.
J para 62,8% dos painelistas, a cobertura dos planos e seguros
de sade continuar aumentando na prxima dcada. Para 68,6% do
painel, existe a possibilidade de o SUS adotar um elenco de aes e servios preventivos e curativos que passe a ser 'efetivamente' garantido a toda
a populao usuria.
Desigualdades
A possibilidade de o sistema de sade obter resultados concretos na
reduo das desigualdades em sade reconhecida por 60,8% dos participantes da pesquisa. Contudo, no h simetria nesta percepo entre os diferentes grupos. A equidade, entendida como "igual acesso a tratamento para
igual necessidade", ser um objetivo prioritrio da poltica de sade na prxima dcada para 71,7% dos painelistas.
Organizao e gesto
Para quase trs quartos dos painelistas (74,4%), ser reduzido o
papel dos estados e municpios na prestao direta de servios.
A tendncia de transformao de hospitais e outras unidades
operados pelo setor pblico em 'entes pblicos', com maior autonomia,
mas submetidos a alguma forma de controle social, admitida por 86%
dos painelistas no caso das unidades atualmente operadas pelo Ministrio da Sade. No caso das unidades operadas pelas secretarias estaduais
de Sade e das unidades operadas pelas secretarias municipais, os
percentuais so tambm expressivos, embora mais baixos: 79,6% e
78,9%, respectivamente.
O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entidades pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais
que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais.
O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no
setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a
opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa.
A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de
direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior
porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas.
Financiamento
A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do
crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primeira dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo
superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias
de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos
painelistas.
As transferncias financeiras do governo federal para estados e
municpios sero mais diretas, regulares e automticas para 80% dos
painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais transparentes e equitativos na definio dessas transferncias
leceu cinco prioridades para a promoo da sade: promover a responsabilidade social pela sade, aumentar as capacidades de ao e de proposio
das comunidades, aumentar o 'empoderamento' (empowering) dos indivduos e de suas comunidades, expandir e consolidar as parcerias para a
promoo da sade, aumentar investimentos na construo de infra-estru
tura para a promoo da sade.
A preocupao com a equidade est no centro do conceito de promoo da sade e o fio condutor de todas as Conferncias e suas Declaraes. A V Conferncia, realizada em 2000 na cidade do Mxico, ratificou o
entendimento de que os determinantes das desigualdades em sade tm
melhorado significativamente, ainda que as circunstncias de desigualdades
sociais e econmicas continuem a corroer as condies de/para sade. Por
estas razes, a equidade, tanto no interior dos pases como entre eles, foi seu
tema central. Nesta Conferncia, dez ministros de Sade firmaram a Declarao Mundial do Mxico para a Promoo da Sade, que pode assim ser
resumida: afirmao da contribuio das estratgias de promoo da sade
para manuteno das atividades de sade em nvel local, nacional e internacional; e compromisso dos pases de desenharem planos nacionais de ao
para monitorar o progresso feito pela incorporao das estratgias de promoo da sade na poltica de planificao em nvel nacional e local.
Estes encaminhamentos se justificam pelo reconhecimento da permanncia de dois desafios: a importncia de aprimorar os mecanismos de
comunicao, atravs da divulgao de exemplos e evidncias, das conquistas que demonstram que a poltica de promoo da sade pode fazer diferena para a sade e a qualidade de vida; e, da mesma forma, uma estratgia que favorece o alcance de uma equidade maior em sade.
A pauta das Conferncias Mundiais de Promoo da Sade uma
convocao responsabilidade individual e coletiva na definio dos caminhos pelos quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' modificar o mundo
que nos cerca, e 'eticamente', repensar o(s) modo(s) de desenvolvimento e
organizao da vida em sociedade. Numa expresso: a estratgia da promoo da sade coloca em destaque o desafio de desvendar as tramas que
tecem as relaes entre conhecimento, poder e tica.
Um novo paradigma?
Na modernidade, a estruturao do setor sade se organiza em torno da ateno doena, e h uma predominncia da dinmica dos hospitais
como centro dessa assistncia. No imaginrio coletivo se confunde o discurso sobre sade com doena, e o setor sade como responsvel por atender
as enfermidades.
A definio de sade da OMS marca a tentativa de superao desta
perspectiva, que se estrutura melhor com o informe Lalonde de 1974, o qual
aponta a necessidade da inverso dos oramentos pblicos canadenses com
servios assistenciais s doenas cujos gastos desconhecem os fatores
determinantes das mesmas.
A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao discutir
polticas pblicas e ambientes saudveis, a importncia da ao comunitria
e o desenvolvimento de habilidades pessoais como estratgias para alcanar
sade, alm de reorientao dos servios, cumpre o papel de trazer esta
pauta para a agenda poltica dos pases.
No campo da sade pblica, fica cada vez mais reconhecida a incapacidade do modelo de ateno vigente - baseado hegemonicamente no
conhecimento biolgico, no parque tecnolgico mdico, no risco e ateno
individual - para responder aos problemas de sade da populao. O
aprofundamento deste debate refora a discusso das aes e estratgias da
promoo da sade na Amrica Latina e no mundo. A promoo da sade
reinaugura o debate de que a sade no um anlogo inverso doena, mas
um conceito a ser socialmente construdo e a servir de base para o trabalho
do setor e a sociedade em seu conjunto.
servios de ateno doena. Esta dinmica pode levar inviabilidade financeira do sistema pela incorporao e utilizao de tecnologias medicalizantes
que no se pautam por critrios epidemiolgicos, estando mais sensveis a
injunes do mercado.
Por outro lado, o grande acmulo de capital social que representa
o SUS ao marcar-se por dar acesso a um modelo biomdico, alm da questo
de sua sustentabilidade, um movimento que, no campo da sade, mantm
a perspectiva hegemnica que no quebra o paradigma dominante de desenvolvimento.
A insero do enfoque da promoo da sade no SUS permite questionar a hegemonia do enfoque biomdico e recuperar as promessas da
reforma sanitria brasileira, que apontam para uma abordagem da sade em
toda a sua complexidade. Neste sentido, cabe realar a noo de que existe
um elo indissocivel entre promoo da sade e desenvolvimento sustentvel, tal como recomendado pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva
(ABRASCO)
em documento de 2002:
modelo epidemiolgico considerado como eixo de anlise dos problemas de sade, segundo o entendimento de que este incorpora
como objeto de ao as pessoas, o ambiente e os comportamentos
interpessoais;
(OPAS)
lanou a
Iniciativa Sade Pblica na Regio das Amricas como uma resposta orientada a fortalecer o papel das autoridades sanitrias no exerccio do que se
denominou Funes Essenciais de Sade Pblica
(FESP).
OPAS,
OPAS/OMS,
(CLAISS).
FESP
FESP
da sade individual e coletiva com critrios de equidade, eficincia, qualidade e sustentabilidade financeira.
Os cinco novos desafios para as autoridades sanitrias no exerccio
das FESP se relacionam com:
FESP
como fonte de
inspirao;
nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP).
(oferta pblica e privada) para dar resposta s necessidades, riscos e demanda social. Desenvolver tecnologias, experincias, mtodos e mecanismos de comunicao da informao para contribuir com o processo de
tomada de decises dos diferentes atores do governo e da sociedade. Manter
critrios e procedimentos para garantir a qualidade dos bancos de dados e
fontes de informao primria e secundria.
Entre os mtodos e instrumentos requeridos para exercer esta funo, a autoridade sanitria desenvolve perfis de situao para orientar os
processos de atribuio de recursos, utilizando critrios de equidade; elabora tendncias e parmetros para o comportamento das diferentes variveis e indicadores de recursos, produo e resultados esperados; e esboa
protocolos para manter o sigilo de dados individuais.
Promoo da sade
As autoridades sanitrias devem ter a capacidade de estimular e trabalhar pela promoo da sade, incentivando condutas e ambientes saudveis,
trabalhando por uma nova cultura da sade baseada na promoo de fatores
protetores de riscos individuais e coletivos acessveis a todos os cidados.
Estas aes requerero, no mnimo, uma estreita aliana intersetorial com
agentes governamentais e no-governamentais, e instituies acadmicas, a
promoo e avaliao de polticas pblicas em sade e a reorientao dos
servios com enfoques de promoo da sade. Para gerar estas mudanas,
preciso contar com um enfoque de atribuio de recursos financeiros que
incentive mudanas no comportamento dos modelos de ateno vigentes.
(FESP)
OPAS/OMS
apoiou a formao
de facilitadores e a simulao do processo antes da convocatria nacional. A medio de desempenho das FESP foi realizada de 15 a 17 de abril
de 2002, com a participao de cerca de 65 dirigentes do SUS das trs
esferas de governo, do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conselho
de Secretrios Estatais de Sade
Municipais de Sade
(CONASEMS)
(CONASS),
do Conselho de Secretrios
e do setor acadmico.
Esta reunio foi organizada pelo Ministrio da Sade, com a colaborao da Representao da
OPAS/OMS
e da Diviso de Desenvolvimen-
OPAS/OMS.
OPAS/OMS
destacaram,
FESP
mento da sade pblica no pas e o incentivo ao uso de processos de autoavaliao, em nvel nacional e sub-regional, para promover a construo
de planos de desenvolvimento e fortalecimento da sade pblica. As diferentes submedies de estrutura, processo e resultados para cada funo
possibilitou aos gestores do SUS identificar seus pontos fortes e fracos
num processo democrtico, que lhes permitiu refletir sobre o grau de
desenvolvimento institucional para exercer cada uma das
FESP. OS
partici-
FESP no
FESP
- Avaliao e promoo do acesso equitativo aos servios de sade e investigao em sade pblica.
A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA)
e da
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS) representou um passo decisivo no processo de modernizao das funes reguladoras do setor sade.
No primeiro caso, orientado regulao dos mercados pblicos e privados
de bens e servios de sade, e, no segundo, regulao de um mercado de
planos e seguros de sade dirigidos a grupos com capacidade de pagamento
direto ou indireto.
O monitoramento e anlise da situao de sade tem alto grau de
insero na gesto pblica dos servios de sade coletiva, que apresenta
profundas transformaes com os processos de descentralizao e especializao de funes da Fundao Nacional de Sade. Um projeto de modernizao de sua estrutura e funes encontra-se em curso para ser aprovado. O
Brasil conta com excelentes instituies acadmicas, que favorecem os processos de anlise de situao da sade e medio de desigualdades. A ABRASCO,
a Rede de Informaes para a Sade
(RIPSA - MS/OPAS)
e as recentes redes de
(NOAS/2001)
NOAS/2001
incentiva a elaborao
Planos de Investimento para fortalecer, em especial, a ateno bsica ampliada e os servios de mdia complexidade em cada um dos estados. Esta
Norma gera um processo de habilitao em funo de um novo ordenamento
regional para os servios de sade. Os processos de habilitao dos estados
em gesto plena reconfiguram as responsabilidades da autoridade sanitria,
dando ao Estado, como uma de suas funes, a de cooperao tcnica para
a harmonizao e complementaridade dos planos regionais de sade individual e coletiva. O Brasil utiliza modelos de avaliao nos quais constam informao epidemiolgica, demogrfica, social e econmica para os processos
de planificao e gesto de servios. Finalmente, neste grupo, a investigao
para o desenvolvimento da sade pblica conta com instituies como FIOCRUZ,
FUNASA e ABRASCO,
FESP
FESP
Recomendaes
Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de
FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para enfrentar os seguintes desafios:
Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servios individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo
de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de
desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e investimento em sade.
Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta
orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos
servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivando os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques
de financiamento e pagamento para a sade coletiva.
Esboar e implementar uma estratgia para fortalecer as funes reguladoras sobre Gesto e Avaliao de Tecnologias no mbito do SUS e dos
sistemas de seguro privado; incentivar o uso de protocolos e normas clnicas
orientados a evitar condutas evitveis ou desnecessrias.
Fortalecer a capacidade institucional dos gestores do SUS para garantir
a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase na ateno
bsica e sade da famlia e nos servios crticos de mdia e alta complexidades.
Gerar um plano integral de desenvolvimento de recursos humanos
como fator essencial de qualidade institucional para renovar as capacidades
dos gestores do SUS em relao a manter os pontos fortes e superar os
pontos fracos identificados no exerccio das FESP.
Incentivar o uso e a aplicao das FESP no nvel dos estados para apoiar
os processos de modernizao das Secretarias Estatais e a elaborao de
planos de desenvolvimento da sade pblica.
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econmico
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Social. Previdncia Social Diagnstico Preliminar, abr., 1966.
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de Sade. Braslia, 1975.
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de Administrao
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SINGER, P.; CAMPOS, O. & OLIVEIRA, E. M. Prevenir e curar: o controle social atravs dos
servios de sade. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1978.
IMAGENS
326-
Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: Garamond
Papel: Plen bold 70g/m2(miolo)
Carto supremo 250g/m2 (capa)
Fotolitos: Engenho & Arte Editorao Grfica Ltda
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Rio de Janeiro, dezembro de 2002
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