ANGIOLEIOMYOMA PADA BIBIR: LAPORAN 3 KASUS DAN REVIEW

LITERATUR
ABSTRACT
Angioleiomyoma merupakan tumor jinak langka pada jaringan lunak yang
biasanya ditemukan pada ekstremitas bawah dan jarang ditemukan pada
jaringan oral. Karakteristik mikroskopisnya nampak sebagai sel otot polos yang
bercampur dengan sejumlah pembuluh darah. Oral angioleiomyoma sebagian
besar menjangkit bibir, palatum, mukosa bukal dan lidah, dan nampak sebagai
nodul submukosa yang tidak sakit. Bibir atas jarang terjangkit dan hanya
beberapa kasus pernah dilaporkan. Kami melaporkan tambahan tiga kasus
angioleiomyoma pada bibir pasien usia lanjut. Semua lesi asimtomatik dan
nampak sebagai nodul submukosa kira-kira 1 cm. Analisis mikroskopis
menggunakan HE menunjukkan pola yang hampir sama pada semua kasus, yang
menunjukkan tumor berbatas tegas dan berkapsul dengan karakteristik
proliferasi sel otot polos dan sejumlah pembuluh darah lebar dengan ukuran
bervariasi. Sebagian besar sel tumor immunoreaktif terhadap -smooth muscle
actin, desmin, dan HHF-35. CD34 juga positif pada sel endotelial. Semua pasien
dirawat dengan operasi dan sejauh ini tidak menunjukkan kekambuhan. Patologis
oral dan klinisi harus mempertimbangkan wujud kelainan ini saat memeriksa lesi
nodular pada bibir atas.
Kata kunci: neoplasma bibir, neoplasma vaskuler, angioleiomyoma
Pendahuluan
Leiomyoma merupakan tumor jinak pada otot polos yang biasanya mengenai
genital, kulit dan saluran gastrointestinal, dan jarang ditemukan pada rongga
mulut dan biasanya diklasifikasikan dalam tiga pola mikroskopik: solid
leiomyoma, angioleiomyoma (ALM) dan epitheloid leiomyoma. ALM merupakan
neoplasma yang relatif umum ditemui, terhitung sekitar 5% dari semua tumor
jinak pada jaringan lunak dan hampir tiga per empat dari semua leiomyoma oral.
Sekitar 150 kasus ALM oral telah dilaporkan sampai sekarang, biasanya
diidentifikasi sebagai nodul submukosa berwarna kebiruan tidak sakit yang
mengenai bibir, palatum, mukosa bukal, dan lidah, menunjukkan pentingnya
diagnosis banding klinis.
Secara mikroskopis, ALM terdiri atas lesi berbatas tegas menunjukkan ruang
vaskuler dengan ukuran bervariasi dan dinding otot tebal, yang mengandung
susunan sel otot polos secara konsentris dalam dinding otot dan diselingi dengan
serat kolagen diantara pembuluh darah. Asal otot polos dapat dikonfirmasi
dengan pola pengecatan sitoplasma kuat pada semua sel tumor oleh antibodi
yang ditujukan terhadap actin otot polos. Berdasarkan pola mikroskopis
dominan, beberapa penulis menambahkan klasifikasi ALM oral sebagai
solid/kapiler, vena, dan kavernosa. Klasifikasi yang terakhir ini ditandai dengan
mayoritas ruang vaskuler besar dan merupakan subtipe yang paling jarang.
Tujuan dari makalah ini adalah untuk melaporkan tiga kasus ALM pada bibir dan
untuk mendiskusikan ciri-ciri klinikopatologis dan immunohistokimianya.

Laporan kasus
Kasus 1
Laki-laki 54 tahun dirujuk untuk evaluasi karena keluhan nodul bibir bawah
asimtomatik yang berkembang dalam 6 bulan (Gambar 1). Pasien positif HIV,
tidak menderita penyakit parah. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nodul
submukosa kecil yang tidak sakit pada bibir bawah sebelah kanan, berserat
(fibrous) saat dipalpasi dan berukuran 1x1 cm. Pasien diajukan untuk biopsi
eksisi setelah anastesi lokal, dengan diagnosis banding klinis berupa mucocele
dalam, hemangioma, fibrous hyperplasia dan pleomorphic adenoma. Spesimen
diproses dan pemeriksaan histopatologis menunjukkan proliferasi otot polos
berbatas tegas. Lesi menunjukkan pola seragam yang terdiri atas sebagian besar
sel berbentuk spindle (kumparan) dan pembuluh darah (Gambar 2A2 dan 2A3).
Diagnosis angioleiomyoma ditegakkan dan pasien tidak memperlihatkan adanya
komplikasi setelah kontrol dua tahun.
Kasus 2
Laki-laki 66 tahun datang dengan nodul fibrous berbatas tegas asimptomatik
pada bibir atas bagian tengah selama 19 tahun terakhir. Riwayat medis tidak
berkontribusi dan dilakukan biopsi eksisi. Pemeriksaan histopatologis
menunjukkan massa multinodular yang penuh dengan ruang vaskuler besar.
Stroma tersusun atas sel spindle dan pembuluh darah kecil (Gambar 2B1 dan
2B3). Diagnosis final berupa angioleiomyoma ditegakkan dan pasien melakukan
evaluasi rutin dan tidak menunjukkan kekambuhan setelah kontrol 1 tahun pasca
operasi.

Gambar 1A. Massa kecil berbatas tegas pada bibir bawah. Perhatikan warna
kebiruan pada tumor (kasus 1)

Gambar 2. A1: tumor berbatas tegas dengan hemoragi intens yang dianggap
sebagai pola vena yang bercampur dengan area solid (kasus 1)(HE, tampilan
slide). A2: Hasil positif actin otot polos pada sel tumor (kasus 1)
(Immunoperoxidase, tampilan slide). A3: hubungan dekat tumor ke permukaan.
Nampak pola solid/vena (kasus 1) (HE, OM 50x). B1: tumor kecil dengan
penampakan solid (kasus 2) (HE, tampilan slide). B2: Actin otot polos mewarnai
seluruh sel tumor (kasus 2) (Immunoperoxidase, tampilan slide). B3: Tumor solid
sel otot dengan kurangnya ruang vaskuler (kasus 2) (HE, OM 100x).

Kasus 3
Laki-Laki 53 tahun datang dengan nodul fibrous dengan permukaan halus, warna
kebiruan, tidak sakit, ukuran 0.8 x 0.5 x 0.5 cm di bibir atas, yang telah
berlangsung selama 5 bulan. Riwayat medis tidak berkontribusi. Diagnosis klinis
meliputi fibrous hyperplasia, hemangioma, pleomorphic adenoma dan
canalicular adenoma, dan dilakukan biopsi eksisi pada lesi. Pemeriksaan
patologis secara kasar menunjukkan nodul berukuran 0.6 x 0.5 x 0.4 cm dan
setelah dipotong, nampak area gelap kecoklatan pada bagian dalam (Gambar
3A). Pemeriksaan histologis menunjukkan lesi multilobus berbatas tegas
(Gambar 3B dan 3C). Tumor menunjukkan pita sel otot polos yang mengelilingi
ruang vaskuler multipel dengan berbagai ukuran. Sel berbentuk spindel
menunjukkan nuklei memanjang berujung tumpul dan sitoplasma eosinofil
membentuk pita otot polos, menunjukkan pola jalinan dengan serat kolagen
antara ruang vaskuler yang dilatasi dan yang berbentuk seperti celah (Gambar
3D). Diagnosis final berupa angioleiomyoma dan tidak ada kekambuhan lokal
yang terdeteksi setelah kontrol 6 bulan.

Gambar 3. A: tampilan mikroskopis dari spesimen operasi menunjukkan area

gelap berwarna coklat akibat banyaknya ruang vaskuler (kasus 3) (Makroskopis).
B: tumor berbatas tegas dengan ruang vaskuler yang banyak menunjukkan pola
kavernosa (kasus 3) (HE, tampilan slide). C: hubungan dekat ke permukaan epitel
mengurangi kapsul (kasus 3) (HE, original magnification OM x25). D: ruang
vaskuler dikelilingi oleh serabut otot polos dari stroma tumor (kasus 3) (HE, OM
x50).

Gambar 4. Ekspresi immunohistokimia dari actin otot polos (A), HHF-35 (B), dan
D33 (desmin) (C) pada sel tumor mengkonfirmasi asal otot (kasus 3)
(immunoperoxidase, OM 200x). D: pengecatan CD34 sel endothelial yang
berbentuk seperti piala (kasus 3) (immunoperoxidase, OM 200x)
Temuan Immunohistokimia
Analisis imunohistkimia dilakukan setelah penegakan diagnosis dan meliputi
desmin (D33, pengenceran 1:1000, Dako corporation, Carpinteria, CA), actin
alpha otot polos (1A4, pengenceran 1:400, Dako corporation), actin spesifik
terhadap otot (HHF35, pengenceran 1:800, Dako corporation), S-100 (Polyclonal,
pengenceran 1:12000, Dako corporation), CD34 (QBEnd10, pengenceran 1:50,
Dako corporation) dan D2-40 (D2-40, pengenceran 1:200, Dako corporation).
Ringkasnya, slide kaca dihidrasi, dan dilakukan pengambilan antigen microwave
dalam larutan sodium sitrat (pH 6). Selanjutnya, potongan diberi perlakuan
dengan H2O2 3% dan diinkubasi semalam dengan antibodi primer. Hal ini
kemudian diikuti oleh antibodi sekunder terkonjugasi dengan streptavidin-biotinperoxidase (Strept ABComplex/ HRP Duet, Mouse/Rabbit, DAKO, Denmark), yang
divisualisasi dengan pewarna diaminozedine, pewarna tandingan dengan
Carazzis haematoxylin. Sel berbentuk spindel imunoreaktif terhadap actin alpha
otot polos (gambar 2A2, 2B2 dan 4A), actin spesifik terhadap otot (gambar
4B),dan desmin (gambar 4c). Sel endothelial bersama dengan dinding saluran
vaskuler yang menonjol imunoreaktif terhadap CD34 (Gambar 4D).

Diskusi
Angioleiomyoma (ALM) merupakan tumor berbatas tegas yang ditandai dengan
proliferasi neoplastik sel otot polos yang berhubungan dengan jumlah bervariasi
pembuluh darah. ALM biasanya muncul sebagai nodul terasa sakit pada
ekstremitas, walaupun pada lesi oral nampak sebagai lesi asimtomatik. Ketiga
pasien pada kasus merupakan laki-laki, memberikan hasil prevalensi laki-laki
yang sama dengan laporan terdahulu. Rentang usia pasien dari 53 sampai 66
tahun, dengan rerata usia 57,7, tahun. Semua lesi digambarkan sebagai nodul
kecil, yang berserat (fibrous) pada palpasi. Untuk mengenali ciri-ciri klinis ALM
oral, kasus yang dideskripsikan pada penelitian ini digabungkan dengan 50 kasus
ALM pada bibir, yang didapat dari literatur (tabel 1).
Usia 36 pada 53 pasien dengan labial angioleiomyoma dapat ditemukan pada
literatur, dan rerata usianya adalah 47,7 tahun. Hampir sama dengan laporan
sebelumnya, usia 50-60 tahun menunjukkan kelompok terbesar pada pasien.
Namun, Gaitan-Cepeda dkk. melaporkan distribusi yang lebih besar pada pasien
yang lebih muda, dengan prevalensi tertinggi pada usia 40-50 tahun.
Menariknya, rata-rata usia pada ketiga kasus kami diperkirakan lebih tinggi
daripada rata-rata usia pada semua kasus angioleiomyoma. Berdasarkan jenis
kelamin, 62,5% kasus mengenai laki-laki, menghasilkan rasio laki-laki terhadap
perempuan adalah 1,67:1. Kenyataannya, distribusi yang sama pada jenis
kelamin menyebutkan predileksi laku-laki telah dilaporkan sebelumnya.
Massa labial biasanya ditemukan pada keadaan klinis namun ALM tidak biasa
ditemukan sehingga kecurigaan klinis sulit untuk dipertimbangkan saat
ditemukan nodul submukosa pada bibir. Fibrous hyperplasia, kista retensi saliva
dan tumor glandula saliva lebih sering terjadi pada bibir atas, yang secara rutin
membuat diagnosis klinis terbatas. Pada bibir bawah, mucocele, hemangioma,
fibrous hyperplasia dan granuloma pyogenic lebih sering terjadi. Namun, operasi
eksisi merupakan perawatan yang sering dilakukan pada lesi labial, termasuk
ALM, dan tidak diharapkan terjadi kekambuhan. Perdarahan jarang ditemukan
saat pengambilan ALM meskipun ada penonjolan komponen vaskuler,
kemungkinan karena lesinya biasanya berbatas tegas.
Aspek makroskopik ALM dapat menjadi sugestif. Evaluasi tiga kasus
menunjukkan massa putih dengan konsistensi fibroelastik selama pemeriksaan
secara kassar dan setelah pemotongan, area gelap kecoklatan dapat dilihat
bercampur dengan struktur fibrous pucat. Adanya area gelap kecoklatan pada
permukaan potongan diharapkan pada kasus seperti ini, karena menunjukkan
ruang vaskuler besar yang merupakan ciri-ciri pola kavernosa.
ALM dapat disubklasifikasikan secara mikroskopis menjadi tiga pola berbeda:
solid, vena, atau kavernosa. Tipe solid tersusun atas bundel kompak sel otot
polos dan pembuluh darah berdinding tipis; tipe vena menunjukkan pembuluh
darah berdinding tebbal dan campuran otot pembuluh darah dengan bundel otot
di antara pembuluh darah. Tipe kavernosa ditandai dengan saluran vaskuler
yang besar dengan dinding otot yang tipis, yang mana sulit untuk dibedakan
dengan bundel otot di antara pembuluh darah. Dapat ditemui juga campuran

pola-pola, yang mengarah pada lesi bifase. Matsuyama dkk mengulas 122 ALM
dan menemukan hanya 23 kasus campuran dan hanya dua dari kasus tersebut
merupakan tipe vena-kavernosa. Sejauh pengetahuan kami, kasus 3 merupakan
kasus pertama oral ALM yang menunjukkan campuran pola vena-kavernosa.
Selain itu, sejumlah besar variasi morfologi telah dideskripsikan. Area hemoragi
dan deposit hemosiderin dideskripsikan pada tumor tipe solid. Hyalinisasi padat
pada kolagen, kalsifikasi foci dan area dengan sel lemak dewasa juga dapat
menjadi bagian dari stroma tumor. Tidak ada satupun dari ciri-ciri tersebut
nampak pada kasus kami, namun beberapa foci dari sel endothelial berbentuk
piala dapat diamati pada pembuluh darah yang kontraksi, serupa dengan gabar
yang dideskripsikan oleh Guttmam dkk. Ciri-ciri ini jarang dideskripsikan dan asal
endothelialnya dapat dikonfirmasi dengan hasil positif pada pengecatan CD34.
Adanya serabut nervus pada kapsul telah dideskripsikan, dan kasus 1 dan 3
menunjukkan immunostaining S-100 pada perifer tumor. Menariknya, kasus 2
menunjukkan sel positif S100 yang bercampur dengan stroma tumor, yang
kemungkinan menunjukkan reaksi silang akibat poliklonalitas antibodi S100.
Meskipun didapatkan serabut nervus yang positif S100 pada perifer di kasus 1
dan 3, tidak ada gejala yang dilaporkan.
Pola imunohistokimia ALM mudah dikenali dan dapat dibedakan dari tumor
myoid perivaskuler lain dengan mudah. Ditemukan Imunopositivitas SMA yang
kuat dan difus pada subset lesi ini, yang meliputi ALM, myopericytoma (MPC),
myofibroma dan tumor glomus. Marker otot polos lain, seperti HHF-35, calponin
dan h-caldesmon, juga menunjukkan pola imunostaining yang mirip dengan ALM
dan MPC. Meskipun begitu, desmin lebih spesifik untuk ALM, dan 75% tipe solid,
51% tipe vena dan 18% tipe kavernosa, positif terhadap marker ini. Menariknya,
porsi mirip MPC pada ALM negatif terhadap desmin dan dengan begitu
menyediakan perbedaan yang dibutuhkan pada kasus yang sulit. pada ketiga
kasus 100% positif untuk actin alpha otot halus, HHF-35 dan desmin (Gambar 4A,
4B, dan 4C).
Walaupun tidak ada kesulitan diagnosis pada penampilan klasik, beberapa tumor
(khususnya tipe vena) menunjukkan susunan konsentris perivaskuler sel myoid
yang mirip dengan yang ditemukan pada myopericytoma yang dapat membuat
penegakkan diagnosis menjadi lebih sulit. Perbedaan antara penampakan klasik
histopatologik ALM dan MPC tidak menyebabkan kesulitan diagnosis. Walaupun
begitu, sekitar 21% dari semua ALM dapat menunjukkan area mirip MPC dengan
ploriferasi sel otot polos konsentris perivaskuler, yang negatif terhadap desmin.
Di sisi lain, proporsi besar MPC (50%) juga dapat menunjukkan area mirip ALM
dengan sejumlah sel spindel eosinofil dan pola vena atau kavernosa. Penting
untuk diperhatikan bahwa pertumbuhan konsentris perivaskuler sel myoid tidak
dapat dipertimbangkan sebagai aspek perbedaan MPC. Ringkasnya, ALM dapat
dipertimbangkan sebagai tumor myoid perivskuler dengan beberapa aspek
perbedaan. Selama ALM dapat dianggap langka pada bibir, kecurigaan klinisnya
jarang ditemui. Bedah eksisi merupakan perawatan yang tepat dan diharapkan

tidak terjadi kekambuhan. Imunostaining desmin sangat membantu saat aspek

morfologinya non konklusif.