Você está na página 1de 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. TerusanArjuna No. 6 KebonJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

NamaMahasiswa: Maria Anastasia Darmawan

TandaTangan

NIM: 11-2014-087
DokterPembimbing: dr Rudy, Sp A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. QFS
Tempat/tanggallahir : Bogor/ 11 Mei 2010
SukuBangsa : Sunda
Pendidikan : TPA
Hubungandengan orang tua : anakkandung

Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 4 tahun 10 bulan
Agama : Islam
Alamat :Perum. Mega Sentul, jl Bougenfil
Rt 01/7 No B17

ANAMNESIS
Diambildari: AutoanamnesisdanaloanamnesisTanggal : 17 Maret 2015

Pukul: 10:30 WIB

KeluhanUtama :
Demamsejak6 jam SMRS.

RiwayatPenyakitSekarang :
Ibu OS mengatakan 1 hari SMRS terdapat batuk dan pilek. Batuk hilang timbul,
terdapat dahak yang kental berwarna kekuningan. Hidung meler pada hidung kanan dan
terdapat sekret berwarna kekuningan. Nyeri menelan disangkal. Nafsu makan tidak
berkurang, masih aktif untuk bermain. Tidak ada sesak nafas, sakit kepala,lemas, mual,
muntah.Ibu OS mengatakan sudah minum obat untuk batuk dan pilek pada sore hari dan ada
sedikit perbaikan.Obat yang diberikan pseudoefedrin dan glyceryl guiacolate. Ibu OS
mengatakan anaknya demam sejak 6 jam SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak
sampai mengigil.Ibu Os tidak mengukur suhu dengan termometer. Pasien mempunyai riwayat
asma. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
RiwayatKelahiran
An. QFS merupakan anak kedua dari dua bersaudara. An.QFSlahirsecara per
vaginamdengan bidan di rumah bersalin. Usia kandungan cukup bulan (38 minggu), berat badan
lahir 3200 gram, panjang badan lahir 50 cm. Ibu mengatakan pada saat dilahirkan bayi dapat
langsung menangis keras dengan warna kulit kemerahan di seluruh tubuh.
RiwayatImunisasi
(+) BCG (lahir)
(+) DPT, 4 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan
(+) Polio, 5 kali (lahr, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan 18 bulan)
(+) Hep B, 3 kali (lahir, 1 bulan, 6 bulan)
(+) Campak (9 bulan, 24 bulan)

RiwayatNutrisi
Susu: ASI 9-10 kali./harisampaiusia8bulan. Usia 9 bulan sampai sekarang susu
formula 2-3 kali/hari, sehari kira-kira 300-400 ml.
Makananpadat:dimulaiusia7 bulan berupa bubur susu, buah (pisang, pepaya), nasi
tim saring.
Makanansekarang: Nafsumakanbaik
Variasidaging, sayur, danbuah
Frekuensi3 kali/hari
RiwayatTumbuhKembang

Ibu pasien mengatakan usia 1 tahun, pasien sudah dapat berjalan dan minum air dari gelas
tanpa bantuan. Usia 2 tahun sudah dapat melompat dan mencuci tangan sendiri. Usia 3 tahun
sudah dapat mengosok gigi sendiri dan bicara dapat dimengerti. Usia 4 tahun dapat mencontoh
tanda plus yang ditunjukkan guru.Usia sekarang dapat mencontohkan gambar kotak yang
ditunjukkan oleh guru.
Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai usia
PenyakitDahulu
(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(+) Asma
(-) Diareakut
(-) Disentri
(+) Tifusabdominalis
(-) Cacar air
(-) Batukrejan
(-) Demamrematikakut
(-) Glomerulonephiritis
Lain-lain:

(-) Meningocephalitis
(-) Kejangdemam
(-) Pneumonia
(-) Alergilainnya
(-) Alergic rhinitis
(-) Gastritis
(-) Diarekronis
(-) Amoebiasis
(-) Kolera
(-) Difteri
(-) DHF
(-) Polio
(-) Campak
(-) Penyakitjantungbawaan
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Penyakitjantungrematik (+) Influenza
(-) Sindromanefrotik
(-) Operasi
(-) Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulpasienis
Hipertensi
Diabetes
KejangDemam
Epilepsy

Ya

Tidak
-

Hubungan
Ayah

SilsilahKeluarga

Keterangan:
Perempuan

Laki-Laki

Pasien

Riwayat Sosial Personal (socio-personal History)


Rumah ditinggali oleh 4 orang. Dinding banguan terbuat dari tembok, lantai dari
keramik, ventilasi berupa jendela disetiap ruangan, sinar matahari dapat masuk ke dalam
rumah, pertukaran udara baik dan terdapat MCK (Mandi Cuci Kakus). Sumber air untuk
mandi, mencuci berasal dari air kran sedangkan minum berasal dari air galon. Mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringatmalam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakitkepala(-) Nyeripada sinus

(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma

(-) Nyeri
(-) Kuning/ikterus
(-) Ketajamanpenglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguanpendengaran

(-) Sekret
4

Hidung
(+) Rhinnorhea
(-) Nyeri
(+) Sekret
(-) Trauma

(-) Tersumbat
(-) Gangguanpenciuman
(-) Epistaksis
(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir
(-) Gusi

(-) Lidah
(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeritenggorokan

(-) Perubahansuara

(-) Benjolan

(-) Nyerileher

Leher

Thorax (JantungdanParu-Paru)
(-) Sesaknapas
(+) Batuk
(-) Nyeri dada

(-) Mengi
(-) Batukdarah
(-) Berdebar-debar

Abdomen (lambung/usus)
(-) Mual
(-) Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinjaberdarah
(-) Benjolan

(-) Muntah
(-) Konstipasi
(-) Nyerikolik
(-) Tinjaberwarnadempul

Salurankemih / alatkelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis

(-) nyeri

(-) bengkak

Sarafdanotot
(-) riwayat trauma
BeratBadan

Beratbadan rata-rata : tidak diketahui


Beratbadantertinggi : tidak diketahui
Beratbadansekarang : (+) tetap 19 kg

( ) naik

() turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum: tampaksakitringan, kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda Vital:T: 37,5oC RR: 23 x/menit

HR: 86 x/menit

TD: tidak dilakukan


Anthropometrik: TB: 110 cm

BB: 19 kg

BB/U= 50-85% (gizi baik)


TB/U=50-85% (gizi baik)
BB/TB= 50-85% (gizi baik)
Kulit

: Sawomatang, tidak ada lesi, tidak ikterik.

Kepala

: Normocephal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Mata

: Pupil isokor, konjungtivatidak anemis pada kedua mata, skleratidakikterik


pada kedua mata

Telinga

: bentuk normal, tidak ada bejolan, liang telinga lapang, tidakadasekret, tidak
ada benda asing, membran timpani utuh, refleks cahaya +.

Hidung

: tidak ada deviasi septum, tidak ada krepitasi, ada sekret berwarna
kekuningan pada hidung kanan.

Tenggorokan : Tonsil membesar T2-T2, hiperemis, terdapat detritus, diangkat tidak mudah
berdarah
Uvula ditengah, hiperemis
Faring hiperemis, tidak ada post nasal drip
Leher

: tidakterlihat massa ataubenjolan, tidakadapembengkakankelenjargetah


bening, tiroid tidak membesar.

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: tidakadaretraksiselaiga, pergerakansimetrispadakeadaanstatisdan
6

dinamis, tidakadabenjolan
Palpasi
: fremitus simetriskanandankiri
Perkusi
: sonor di seluruhlapangparu
Auskultasi
: suaranapasterdapat ronki, Wheezing -/Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

: ictus cordistidakterlihat
: ictus cordisteraba
: bunyijantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : simetris, bentukdatar, tidakadabenjolanmaupunlesi
Auskultasi: bisingusus (+)
Perkusi : timpani, nyeriketokcostovertebra (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa atau benjolan
Hati
: tidakterabamembesar
Limpa : tidakterabamembesar
Ginjal : tidakteraba

Alatkelamin (tidakdilakukankarenatidakadaindikasi)
Pria
Wanita

Penis Skrotum
Fluor albus / darah

Testis

Colokdubur
Tidakdilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengandantungkai)
-

Tonus
Massa
Sendi

:
:
:

Kekuatan

Edema :

Normotonus
Normal
Normal
:

+5

+5

+5

+5

--

Sensori:

Cyanosis :
-

PemeriksaanNeurologis
7

Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasitempat, waktu, orang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: GCS 15 (E4M6V5)
: tidakada
: Orientasi penuh
: tidakada

Rangsangmeningeal :kakukuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)


Sarafotak I
: Tidak dilakukan
Sarafotak II
: Tidak dilakukan pemeriksaan visus
Sarafotak III
: Reflex cahaya langsung dan tidak langsung pada mata kanan dan kiri
positif
Sarafotak IV
: Tidak dilakukan
Sarafotak V
: Tidak dilakukan
Sarafotak VI
: Tidak dilakukan
Sarafotak VII
: Tidak dilakukan
Sarafotak VIII
: Tidak dilakukan
Sarafotak IX
: Tidakadadeviasi uvula
Sarafotak X
: Tidak dilakukan
Sarafotak XI
: tidak dilakukan
Sarafotak XII
: posisilidahpasien normal, tidakadadeviasiatau pun tremor, dapat
digerakankekiridankekanan
Ujikoordinasi
: tidak dilakukan
Refleks

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Reflekspatologis
Refleks primitive

Kanan
+
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki berumur 4 tahun mengeluh demam, batuk, dan pilek. Demam tidak
terlalu tinggi dan tidak menyebabkan mengigil. Ibu OS tidak mengukur suhu dengan
termometer.Batuk berdahak berwarna kekuningan, hidung kanan meler dengan sekret
berwarna kekuningan. Hasil pemeriksaan fisik suhu 37,5oC (subfebril), tonsil membesar T2T2 hiperemis, terdapat detritus, faring hiperemis.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS :


1. Diagnosis kerja: 1) Rhinitis
2) Tonsilofaringitis
2. Dasar diagnosis:
1) Rhinitis: demam, batuk dan hidung meler.
2) Tonsilofaringitis: pemeriksaan fisik tonsil membesar T2-T2 hiperemis, terdapat
detritus, faring hiperemis.
DIAGNSOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS :
1. Tonsilitis difteri
Demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan
keluhan nyeri menelan
Pemeriksaan ditemukan tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin
lama makan meluas dan membentuk pseudomembran, bila diangkat mudah berdarah.
2. Tonsilitis kronik
Rasa seperti ada benda asing, kadang-kadang rasa sakit menusuk, nafas berbau dan
sering mengalami sakit menelan berulang.
Pemeriksaan ditemukan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus
melebar, dan kriptus berisi detritus

PENATALAKSANAAN :
1. Demam diberikan paracetamol sirup
Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun = 90 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
Volume satu kali minum= (90mg: 120mg) x 5 ml = 3,75 ml cth
Jumlah botol= (3,75 x 10) ; 60 ml = 0,625 1 botol
2. Pilek diberikan Pseudoefedrin
Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun 17,5 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
3. Batuk diberikan glyceryl guaiacolat
Dosis satu kali minum= 50 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
Edukasi :
1. Istirahat yang cukup
2. Makan makanan lunak
3. Menghindari makanan yang mengiritasi (seperti makanan pedas, gorengan) dan
4.
5.
6.
7.

minuman yang mengiritasi (seperti minum es).


Minum air putih minimal 2 liter/ hari
Menggunakan masker
Sebelum dan sesudah makan mencuci tangan
Menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi minimal 2 kali sehari (pagi dan
malam)
9

Rencana pemeriksaan lanjutan


Sediaan hapus dari usap tenggorok
PROGNOSIS
-

Vitam
: dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Pasien tidak di follow up karena pasien dipulangkan

10