Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
TandaTangan
NIM: 11-2014-087
DokterPembimbing: dr Rudy, Sp A
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. QFS
Tempat/tanggallahir : Bogor/ 11 Mei 2010
SukuBangsa : Sunda
Pendidikan : TPA
Hubungandengan orang tua : anakkandung
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 4 tahun 10 bulan
Agama : Islam
Alamat :Perum. Mega Sentul, jl Bougenfil
Rt 01/7 No B17
ANAMNESIS
Diambildari: AutoanamnesisdanaloanamnesisTanggal : 17 Maret 2015
KeluhanUtama :
Demamsejak6 jam SMRS.
RiwayatPenyakitSekarang :
Ibu OS mengatakan 1 hari SMRS terdapat batuk dan pilek. Batuk hilang timbul,
terdapat dahak yang kental berwarna kekuningan. Hidung meler pada hidung kanan dan
terdapat sekret berwarna kekuningan. Nyeri menelan disangkal. Nafsu makan tidak
berkurang, masih aktif untuk bermain. Tidak ada sesak nafas, sakit kepala,lemas, mual,
muntah.Ibu OS mengatakan sudah minum obat untuk batuk dan pilek pada sore hari dan ada
sedikit perbaikan.Obat yang diberikan pseudoefedrin dan glyceryl guiacolate. Ibu OS
mengatakan anaknya demam sejak 6 jam SMRS. Demam tidak terlalu tinggi dan tidak
sampai mengigil.Ibu Os tidak mengukur suhu dengan termometer. Pasien mempunyai riwayat
asma. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
RiwayatKelahiran
An. QFS merupakan anak kedua dari dua bersaudara. An.QFSlahirsecara per
vaginamdengan bidan di rumah bersalin. Usia kandungan cukup bulan (38 minggu), berat badan
lahir 3200 gram, panjang badan lahir 50 cm. Ibu mengatakan pada saat dilahirkan bayi dapat
langsung menangis keras dengan warna kulit kemerahan di seluruh tubuh.
RiwayatImunisasi
(+) BCG (lahir)
(+) DPT, 4 kali (2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 18 bulan
(+) Polio, 5 kali (lahr, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan 18 bulan)
(+) Hep B, 3 kali (lahir, 1 bulan, 6 bulan)
(+) Campak (9 bulan, 24 bulan)
RiwayatNutrisi
Susu: ASI 9-10 kali./harisampaiusia8bulan. Usia 9 bulan sampai sekarang susu
formula 2-3 kali/hari, sehari kira-kira 300-400 ml.
Makananpadat:dimulaiusia7 bulan berupa bubur susu, buah (pisang, pepaya), nasi
tim saring.
Makanansekarang: Nafsumakanbaik
Variasidaging, sayur, danbuah
Frekuensi3 kali/hari
RiwayatTumbuhKembang
Ibu pasien mengatakan usia 1 tahun, pasien sudah dapat berjalan dan minum air dari gelas
tanpa bantuan. Usia 2 tahun sudah dapat melompat dan mencuci tangan sendiri. Usia 3 tahun
sudah dapat mengosok gigi sendiri dan bicara dapat dimengerti. Usia 4 tahun dapat mencontoh
tanda plus yang ditunjukkan guru.Usia sekarang dapat mencontohkan gambar kotak yang
ditunjukkan oleh guru.
Kesimpulan: tumbuh kembang anak sesuai usia
PenyakitDahulu
(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(+) Asma
(-) Diareakut
(-) Disentri
(+) Tifusabdominalis
(-) Cacar air
(-) Batukrejan
(-) Demamrematikakut
(-) Glomerulonephiritis
Lain-lain:
(-) Meningocephalitis
(-) Kejangdemam
(-) Pneumonia
(-) Alergilainnya
(-) Alergic rhinitis
(-) Gastritis
(-) Diarekronis
(-) Amoebiasis
(-) Kolera
(-) Difteri
(-) DHF
(-) Polio
(-) Campak
(-) Penyakitjantungbawaan
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Penyakitjantungrematik (+) Influenza
(-) Sindromanefrotik
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
RiwayatKeluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulpasienis
Hipertensi
Diabetes
KejangDemam
Epilepsy
Ya
Tidak
-
Hubungan
Ayah
SilsilahKeluarga
Keterangan:
Perempuan
Laki-Laki
Pasien
(-) Rambut
(-) Keringatmalam
(-) Kuku
(-) Kuning/ikterus
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Kuning/ikterus
(-) Ketajamanpenglihatan
Mata
Telinga
(-) Nyeri
(-) Gangguanpendengaran
(-) Sekret
4
Hidung
(+) Rhinnorhea
(-) Nyeri
(+) Sekret
(-) Trauma
(-) Tersumbat
(-) Gangguanpenciuman
(-) Epistaksis
(-) Benda asing / foreign body
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Lidah
(-) Mukosa
Mulut
Tenggorokan
(-) Nyeritenggorokan
(-) Perubahansuara
(-) Benjolan
(-) Nyerileher
Leher
Thorax (JantungdanParu-Paru)
(-) Sesaknapas
(+) Batuk
(-) Nyeri dada
(-) Mengi
(-) Batukdarah
(-) Berdebar-debar
Abdomen (lambung/usus)
(-) Mual
(-) Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinjaberdarah
(-) Benjolan
(-) Muntah
(-) Konstipasi
(-) Nyerikolik
(-) Tinjaberwarnadempul
Salurankemih / alatkelamin
(-) Disuria
(-) Hematuria
(-) Enuresis
(-) nyeri
(-) bengkak
Sarafdanotot
(-) riwayat trauma
BeratBadan
( ) naik
() turun
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum: tampaksakitringan, kesadaran Compos Mentis
Tanda-tanda Vital:T: 37,5oC RR: 23 x/menit
HR: 86 x/menit
BB: 19 kg
Kepala
Mata
Telinga
: bentuk normal, tidak ada bejolan, liang telinga lapang, tidakadasekret, tidak
ada benda asing, membran timpani utuh, refleks cahaya +.
Hidung
: tidak ada deviasi septum, tidak ada krepitasi, ada sekret berwarna
kekuningan pada hidung kanan.
Tenggorokan : Tonsil membesar T2-T2, hiperemis, terdapat detritus, diangkat tidak mudah
berdarah
Uvula ditengah, hiperemis
Faring hiperemis, tidak ada post nasal drip
Leher
Thorax
Paru-paru
Inspeksi
: tidakadaretraksiselaiga, pergerakansimetrispadakeadaanstatisdan
6
dinamis, tidakadabenjolan
Palpasi
: fremitus simetriskanandankiri
Perkusi
: sonor di seluruhlapangparu
Auskultasi
: suaranapasterdapat ronki, Wheezing -/Jantung
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
: ictus cordistidakterlihat
: ictus cordisteraba
: bunyijantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, bentukdatar, tidakadabenjolanmaupunlesi
Auskultasi: bisingusus (+)
Perkusi : timpani, nyeriketokcostovertebra (-)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa atau benjolan
Hati
: tidakterabamembesar
Limpa : tidakterabamembesar
Ginjal : tidakteraba
Alatkelamin (tidakdilakukankarenatidakadaindikasi)
Pria
Wanita
Penis Skrotum
Fluor albus / darah
Testis
Colokdubur
Tidakdilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengandantungkai)
-
Tonus
Massa
Sendi
:
:
:
Kekuatan
Edema :
Normotonus
Normal
Normal
:
+5
+5
+5
+5
--
Sensori:
Cyanosis :
-
PemeriksaanNeurologis
7
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientasitempat, waktu, orang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll
: GCS 15 (E4M6V5)
: tidakada
: Orientasi penuh
: tidakada
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Reflekspatologis
Refleks primitive
Kanan
+
+
+
+
+
-
Kiri
+
+
+
+
+
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan
RINGKASAN (RESUME)
Anak laki-laki berumur 4 tahun mengeluh demam, batuk, dan pilek. Demam tidak
terlalu tinggi dan tidak menyebabkan mengigil. Ibu OS tidak mengukur suhu dengan
termometer.Batuk berdahak berwarna kekuningan, hidung kanan meler dengan sekret
berwarna kekuningan. Hasil pemeriksaan fisik suhu 37,5oC (subfebril), tonsil membesar T2T2 hiperemis, terdapat detritus, faring hiperemis.
PENATALAKSANAAN :
1. Demam diberikan paracetamol sirup
Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun = 90 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
Volume satu kali minum= (90mg: 120mg) x 5 ml = 3,75 ml cth
Jumlah botol= (3,75 x 10) ; 60 ml = 0,625 1 botol
2. Pilek diberikan Pseudoefedrin
Dosis satu kali minum untuk usia 4 tahun 17,5 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
3. Batuk diberikan glyceryl guaiacolat
Dosis satu kali minum= 50 mg, sehari 3 kali selama 3 hari.
Edukasi :
1. Istirahat yang cukup
2. Makan makanan lunak
3. Menghindari makanan yang mengiritasi (seperti makanan pedas, gorengan) dan
4.
5.
6.
7.
Vitam
: dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Pasien tidak di follow up karena pasien dipulangkan
10