De qu hablamos?

La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes presentan sntomas
tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores
pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y
evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer
tono, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos
natriurticos)
(ESC,
2008).
La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos, hasta llegar a un
10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el
2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC, 2008). La supervivencia media de los pacientes
con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cncer.
La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, ms descriptivas que diagnsticas, dependiendo del
criterio utilizado. Segn el tipo de presentacin clnica puede clasificarse en IC de nueva aparicin, IC
transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo) e IC crnica, que es persistente y con el
tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos (IC terminal).
Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC sistlica, en la que
el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro de la funcin contrctil y en IC
con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada diastlica y en la que, como su nombre
indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay
evidencia de disfuncin sistlica y diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastlica y
la sistlica no deben considerarse entidades separadas (ESC, 2008).
Ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de disear un esquema de estudio
y tratamiento escalonado del paciente con IC. El manejo de la IC lo haremos en funcin de la gravedad,
para lo que se utilizan dos clasificaciones (Tabla 1):

Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categoras en
base
a
como
la
IC
afecta
a
la
actividad
fsica
del
paciente.
La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la
eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La
evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA):
describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y sntomas. El estadio A en el que
no hay an sntomas ni se conoce cardiopata estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro
esfuerzo haca la prevencin de la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.
Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA,
NYHA).
ACC/AHA

NYHA

Estadio
A

Pacientes
asintomticos
con
alto
riesgo
de
desarrollar
insuficiencia
cardiaca, sin anomala
estructural
o
funcional
identificada.

Clase I

Pacientes
sin
limitacin de la
actividad
fsica
normal.

Estadio
B

Pacientes
asintomticos Clase II
con enfermedad cardiaca
estructural
claramente
relacionada
con
insuficiencia cardiaca.

Pacientes
con
ligera limitacin de
la actividad fsica.

Estadio

Pacientes con insuficiencia

Pacientes

Clase III

con

cardiaca
sintomtica
asociada a enfermedad
estructural subyacente.

Estadio
D

Pacientes con enfermedad

cardiaca
estructural
avanzada
y
sntomas
acusados de insuficiencia
cardiaca en reposo a pesar
de
tratamiento
mdico
mximo.

acusada limitacin
de la actividad
fsica;
cualquier
actividad
fsica
provoca
la
aparicin de los
sntomas.
Clase
IV

Pacientes
sntomas
insuficiencia
cardiaca
reposo.

con
de
en

La cardiopata isqumica y la hipertensin arterial (HTA) son responsables, de forma aislada o

combinada, del 70% de los casos de IC crnica. A estas causas principales les siguen en orden de
frecuencia las lesiones valvulares o congnitas (10%) y las miocardiopatas (10%). El otro 10%
corresponde a: arritmias, trastornos de la conduccin, estados que cursan con alto gasto cardiaco
(anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos (algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana),
enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis), etc.
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Cmo diagnosticar la IC?

Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad. La sospecha
clnica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del
corazn (ESC, 2008). El diagnstico debe contemplar la bsqueda de factores etiolgicos, precipitantes y
pronsticos.
Se
refuerza
por
la
respuesta
favorable
al
tratamiento
instaurado.
Anamnesis. En la anamnesis puede haber: Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, tos
nocturna, anorexia, prdida de peso y nicturia. Deben valorarse adems aspectos relacionados con: la
sexualidad (puede haber disfunciones), el estado mental (en ocasiones aparece confusin y
somnolencia), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede impedir el desarrollo de actividades)
y los trastornos del sueo. Preguntar por consumo de tabaco y alcohol (Mckee PA, 1971).
Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o provocar
alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES,Antiarrtmicos de clase I y III, Antagonistas del calcio,
Minoxidil, Metformina, Anagrelida, Cilostazol,
Anfetaminas, Carbamazepina, Clozapina,
Alcaloides
derivados del cornezuelo del centeno, Pergolida, Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol,
Infliximad
y
regaliz
(Amabile
CM,
2004).
Existe un riesgo mayor de ingreso en los usuarios de Rofecoxib y AINEs no selectivos, no se demostr en
los
que
toman Celecoxib (Mamdani
M,
2004).
Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca
congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin con otros hipoglucemiantes orales
(Lipscombe
LL,
2007).
Exploracin fsica. En la exploracin fsica podemos encontrar:

Edema de los miembros inferiores.

Ingurgitacin yugular.

Estertores.

Cardiomegalia.

Edema agudo de pulmn.

Ritmo de galope (3 y 4 ruido).

Hepatomegalia.

Reflujo hepato-yugular.
Derrame pleural.
Taquicardia.
Aspecto piel (cianosis, sudoracin)
Distensin
y

dolor

abdominal.

Hemoptisis.
Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad
debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas:

ECG: los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de
forma que si el ECG es completamente normal debemos replantearnos el diagnstico.

Radiografa de trax: es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o derrame

pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o
contribuir
a
la
disnea.

Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia, funcin
renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma), hemoglobina glicosilada, hormonas
tiroideas y sedimento urinario. El estudio de otras pruebas ms especficas estar indicado en
funcin
de
los
hallazgos
del
estudio
clnico.

Los pptidos natriurticos (ANP y BNP): se producen en las clulas del miocardio y lo hacen
en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de aurculas y ventrculos. El
aumento en sangre constituye un signo indirecto de aumento de presin en las cavidades cardacas
por
lo
que
puede
ser
un
indicador
de
IC,
entre
otras
causas.
Algunas guas apuntan que su determinacin podra ser til en el diagnostico diferencial de la disnea
de origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes de diagnstico incierto apoyndose en que
su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009),
sin embargo algunos trabajos lo contradicen (Schneider HG, 2009) y su utilidad diagnstica sigue
sin estar claramente definida (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Por s solo no
permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompaado de una
valoracin
clnica
y
de
otras
pruebas
complementarias
(ACCF/AHA,
2009).
A pesar de que su elevacin se correlaciona con mal pronstico y que el tratamiento habitualmente
hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronstico de la IC y la eficacia del
tratamiento
es
discutible.
Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes con ms de 70 aos, sexo femenino,
con hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia renal, sepsis o infecciones. Es
una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo por lo que podra utilizarse para
descartar el diagnstico de IC en pacientes sin infarto agudo de miocardio (ACCF/AHA, 2009; NICE,
2010).

Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable
sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular. Es una prueba rutinaria en
la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar anomalas estructurales y funcionales.

Resonancia Magntica Nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiografa en los casos en

los que sta proporciona imgenes de baja calidad y en los casos en los que el estudio del tejido
miocrdico sea muy importante, como en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa (McMurray JJ,
2010).

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Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

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Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?

El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el ltimo decenio. Los avances en el
conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los sntomas ha dejado de ser el nico objetivo
teraputico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresin de la
IC,
as
como
disminuir
la
morbilidad
y
mortalidad.
Resulta imprescindible hacer un diagnstico etiolgico ya que existen dos grandes grupos de cardiopatas
en las cuales el tratamiento especfico de la alteracin primaria que llev a la situacin de disfuncin
ventricular o de IC, modifica de forma drstica el pronstico; son la enfermedad coronaria y determinadas
valvulopatas. Es aconsejable derivar a los pacientes al segundo nivel asistencial en la siguientes

situaciones: diagnstico inicial, sospecha de cardiopata valvular, ICC grave (NYHA IV), falta de respuesta
al tratamiento e imposibilidad de control adecuado en el primer nivel asistencial (NICE, 2010).
El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacolgico y
tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia ventricular).
Recomendaciones
generales
Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la estabilidad clnica del
paciente y en la mejora de su calidad de vida. Entre los aspectos de carcter general destacan los
siguientes:

Educacin del paciente y su familia: los profesionales sanitarios debemos proporcionar

informacin clara, prctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC. El conocimiento de la
enfermedad y su tratamiento es fundamental para favorecer el autocontrol. Es recomendable el
control diario de peso, ingesta y diuresis. Cambios bruscos en estos parmetros pueden indicar
descompensacin de la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su
mdico o adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurticos ante una ganancia
de
peso
>2
kg
en
3
das.
Es muy importante insistir en el cumplimiento teraputico, es sabido que la falta de adherencia es la
principal causa de descompensacin de la IC. Diferentes estudios han demostrado que mediante
estas medidas educativas puede lograrse una reduccin de un 30% los reingresos hospitalarios
(Rich MW, 1995; Gonseth J, 2004).

Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable
mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta
durante 20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los episodios de descompensacin se aconseja
el reposo durante los primeros das e iniciar la deambulacin tan pronto como sea posible. No hay
evidencias de que programas de formacin debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de
hecho, hay pruebas claras de una reduccin general de la mortalidad (Piepoli MF, 2004).

Dieta e ingesta de lquidos: se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la IC

sintomtica para prevenir la retencin de lquidos. La restriccin hdrica no est indicada en
pacientes con sntomas leves. Si la sintomatologa es moderada se debe restringir a 1.5 l/da. En
pacientes con IC avanzada e hiponatremia, se debe limitar ms. Reducir la obesidad es otro objetivo
fundamental.

Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los
pacientes con IC (NICE, 2010). El consumo de tabaco y alcohol aumenta el riesgo de mltiples
reingresos hospitalarios (Evangelista LS, 2000).

Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes
con sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de
descompensacin causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III- IV de la
NYHA. Pueden aparecer los mismos sntomas que al realizar un ejercicio fsico moderado
(palpitaciones, disnea, etc.). El uso profilctico de Nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor
torcico durante la actividad sexual puede ser til.

Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe

(NICE, 2010). La inmunizacin contra la hepatitis B slo est indicada en los candidatos a trasplante
cardiaco (TC).

Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su
capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.

Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la dieta,
temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurtico.
Los viajes largos en avin estn desaconsejados en clase funcional III- IV de la NYHA debido al
riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.

Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con IC, por lo que,
si es posible, debera ser corregida (Groenveld HF, 2008).

HbA1C: en pacientes diabticos y no diabticos con IC crnica sintomtica, un nivel de HbA1C

superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente para la muerte por eventos
cardiovasculares, hospitalizacin y mortalidad total (Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009).

Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.

Tratamiento

farmacolgico

Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC son:

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): indicados en el tratamiento

inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica (FE =40 %) en cualquier clase funcional, incluida la
disfuncin ventricular asintomtica, mientras que no existan contraindicaciones o intolerancia.
Diferentes estudios clnicos realizados a gran escala han demostrado una progresin ms lenta de
la enfermedad, mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular y
disminucin de la mortalidad (AHRQ, 2003; ESC, 2008; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010). En pacientes
con funcin ventricular preservada, pueden ser tiles en el manejo de las comorbilidades, pero no
parece que tengan un papel relevante en la mortalidad ni en las hospitalizaciones (Shah RV, 2010;
NICE,
2010).
Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible, evitando la aparicin
de hipotensin, con especial precaucin en el caso de pacientes ancianos y en general en aquellos
casos en los que exista deplecin hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 24 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente.
Se ha demostrado que dosis inferiores a las objetivo mantienen el efecto beneficioso sobre la
supervivencia (no dosis dependiente), aunque no sobre el nmero de hospitalizaciones (Packer M,
1999).
En caso de empeoramiento de la funcin renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a la mitad la
dosis de IECAS y supervisaremos el resto de frmacos que tome el paciente por si alguno ms
pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible prescindir de l (ej.Espironolactona, AINES,
etc.)
Precauciones: debemos extremar la vigilancia en pacientes con tensin arterial (TA) reducida, si
bien se pueden admitir cifras de tensin sistlica en torno a 85-90 mmHg durante el tratamiento,
siempre que el paciente se encuentre asintomtico. Debemos tener en cuenta la presencia de otros
agentes hipotensores (nitritos, diurticos, etc.) que puedan estar influyendo. Tambin es necesario
vigilar
peridicamente
la
funcin
renal
e
iones.
Efectos secundarios: deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin sintomtica que
suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que aparece en 10-15% de los
pacientes, con independencia de la existencia de patologa respiratoria previa y del tipo
de IECA utilizado.
Raramente,
edema
angioneurtico.
Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr srica >2.5 mg/ dl, hiperpotasemia >5, estenosis
bilateral de las arterias renales, historia de angioedema, estenosis artica grave.

Betabloqueantes (- bloqueantes): indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC

sintomtica por disfuncin sistlica (FE =40%), siempre y cuando no existan contraindicaciones o
intolerancia. Diferentes
estudios
y
ensayos
clnicos
realizados
con Carvedilol,Bisoprolol, Metoprolol y Nebivolol han demostrado una progresin ms lenta de la
enfermedad, mejora sintomtica, un incremento progresivo de la FE, una disminucin en el nmero
de reingresos por empeoramiento de la IC y una reduccin de la mortalidad entre un 32 y un 65%
(Packer M, 2002; CIBIS II, 1999; MERIT-HF, 1999; Flather MD, 2005; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010).
Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms baja posible
(no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la frecuencia cardiaca (FC) y la
TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus
de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el
beneficio es dosis-dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC,
hipotensin
sintomtica
o
bradicardia
excesiva.
No es infrecuente observar deterioro clnico al inicio del tratamiento relacionado con el efecto
depresor de la contractilidad de los - bloqueantes, empeoramiento que intentaremos controlar
ajustando la dosis de los otros frmacos. El efecto beneficioso se observa habitualmente a partir de
las primeras cuatro semanas. No se ha demostrado diferencias entre los - bloqueantes estudiados.
ElNebivolol tiene metabolismo casi exclusivamente heptico por lo que estara indicado en pacientes
con
insuficiencia
renal.
Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Debemos considerar
reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos o nitratos. Si aparece empeoramiento
de la IC, aumentaremos la dosis de diurticos y salvo que sea absolutamente imprescindible no se
suspender el - bloqueante, aceptndose una reduccin temporal de la dosis. Si aparece
bradicardia, realizaremos ECG para descartar bloqueo cardiaco. Si el paciente est sintomtico
reduciremos la dosis de - bloqueante a la mitad y eliminaremos otros frmacos causantes
(Antiarrtmicos).
Si
no
aparece
mejora
debemos
suspender
el
tratamiento.
Puede utilizarse con los controles clnicos adecuados en pacientes mayores, en caso de EPOC sin
reversibilidad, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata perifrica, diabetes mellitus y disfuncin
erctil. Estos grupos de pacientes estn habitualmente infratratados (NICE, 2010).
Contraindicaciones: asma bronquial, hipotensin arterial, bradicardia sinusal (FC <50 lat/min),
bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopata perifrica sintomtica en reposo y
diabetes
mellitus
de
difcil
control.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): indicados en el tratamiento de la

IC por disfuncin sistlica (FE =40%) en pacientes con intolerancia a IECAS o en pacientes con
sntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un - bloqueante (ESC, 2008).
Diferentes ensayos clnicos realizados con Losartn, Valsartan y Candesartn, han demostrado el
mismo efecto beneficioso que losIECAS, sobre la morbimortalidad (Pitt B, 2000; ValHeFT, 2001;
Pfeffer MA, 2003). Adems, el estudio CHARM parece avalar la utilizacin deCandesartan en la IC
con
FE
conservada
(Pfeffer
MA,
2003).
Por otro lado, no se ha demostrado superioridad de los ARA II en relacin a los IECAS ni al revs
(Pfeffer
MA,
2003;
Dickstein
K,
2002)
Recomendaciones: slo se utilizarn en pacientes con una funcin renal adecuada y un nivel de
potasio normal. Es necesario monitorizar peridicamente la funcin renal e iones especialmente en
tratamiento
combinado IECAS/ARA
II.

Efectos secundarios: empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia e hipotensin sintomtica.

No
producen
tos.
Contraindicaciones: las mismas que se aplican a los IECAS salvo el angioedema, no se deben
administrar a pacientes tratados con la combinacin IECAS/Antagonistas de la Aldosterona.

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona y Eplerenona bloquean a nivel de receptor la

accin de la aldosterona. Actan aumentando la excrecin de sodio y agua en orina y disminuyendo
la de potasio. El beneficio del uso de los antialdosternicos sobre el remodelado cardaco y vascular,
la regresin de la hipertrofia y la fibrosis miocrdica, evidencia que deben ser incluidos en el
tratamiento a largo plazo de los pacientes con IC. Asociados al tratamiento estndar de la IC,
incluido IECA y/o ARA y - bloqueantes, han demostrado tener un efecto beneficioso sobre la
supervivencia en pacientes con:
o
IC en clases III y IV de la NYHA, Espironolactona (Pitt B, 1999).
o
IC en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FEVI =40%) y signos
clnicos de IC despus de un infarto de miocardio reciente (Pitt B, 2003), IC sistlica (FE
=35%) y sntomas leves (Clase II de la NYHA) (Zannad F, 2011), Eplerenona.
Recomendaciones: se deben utilizar solo en pacientes con funcin renal adecuada y nivel de
potasio srico normal. Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7 das. Si
aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la
analtica. Si el potasio es = 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5
reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina =3.5, debemos interrumpir el tratamiento.
Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal
sobre todo en pacientes ancianos. LaEspironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de
los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplerenona, por lo que debemos sustituir el
tratamiento
por
sta.
Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento concomitante con
diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento
combinado
de
IECA
y
ARA
II.

Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen evidencias de que
tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes con IC en clase funcional II- IV,
siempre
y
cuando
existan
signos
o
sntomas
clnicos
de
congestin.
Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia
en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en
clase
funcional
II
de
la
NYHA.
La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta clnica. Sin
embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional avanzada, a la menor
dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin continuada de la funcin renal e
iones (incluido magnesio). Al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente
administrarlos
combinados
con
un
IECA/ARA.
La Torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms prolongada. No
suele provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que produce la Furosemida, esto
hace que sea mejor tolerado consiguindose un mejor cumplimiento teraputico.
Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y compensan la
prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de potasio.

En edema resistente se admite la asociacin temporal de un diurtico de asa y una tiacida, lo cual
requiere
la
supervisin
estricta
de
la
TA,
funcin
renal
e
iones.
En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el
aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo teraputico (por encima de una
dosis
no
son
ms
eficaces).
En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele asociarse a edema
de la pared intestinal que dificulta su absorcin, en ese caso, debemos utilizar temporalmente, el
mismo diurtico va intravenosa. Este problema no suele ocurrir conTorasemida, que tiene muy
buena
biodisponibilidad
oral
incluso
en
presencia
de
IC
congestiva.
Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota,
hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin, insuficiencia renal pre renal.
Contraindicaciones: encefalopata

heptica.

Alergia

demostrada

ellos.

Asociacin de nitratos e Hidralazina: la asociacin de Hidralazina y Dinitrato de Isosorbide

est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular (FE =40%), como
tratamiento alternativo si hay intolerancia a IECA y ARA II o como tratamiento adicional a los IECA,
si no se toleran los ARA o los antagonistas de la aldosterona, cuando el resultado con los IECA no
es suficiente. Diferentes ensayos clnicos han demostrado que esta asociacin reduce los ingresos
hospitalarios por empeoramiento de IC, mejora la funcin ventricular, la capacidad de ejercicio y
mejoran la supervivencia (Cohn JN, 1991; Taylor AL, 2004; Loeb HS, 1993).
Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis mas baja posible vigilando regularmente
la TA. Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus de
cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada. No
debemos
aumentar
la
dosis
si
hay
hipotensin
sintomtica.
Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que mejora con el tiempo. Podemos intentar reducir la
dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA/- bloqueante/antagonista de aldosterona). La
hipotensin asintomtica no requiere tomar medidas. Sndrome lpico inducido.
Contraindicaciones: hipotensin

sintomtica,

Sndrome

lpico,

insuficiencia

renal

grave.

Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con la intencin de
reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes con IC sintomtica con
disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la
asociacin de digoxina e IECA, ha demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del
paciente y en la reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene
ningn
efecto
sobre
la
supervivencia
(DIG,
1997).
Recomendaciones: en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida, debe utilizarse
antes del uso de - bloqueantes. La Digoxina solo controla la FC en reposo (objetivo <80 lat/min), no
ejerce un control suficiente durante el ejercicio (objetivo =110-120 lat/min), ser necesario aadir un
- bloqueante. En pacientes estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o
pacientes con insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual.
Se realizar niveles de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la dosis o ante
sospecha clnica de intoxicacin. Algunos frmacos pueden aumentar la concentracin plasmtica
de digoxina: Quinidina, Amiodarona, Diltiazen, Verapamilo y algunos Antibiticos.
Se debe realizar control peridico de la funcin renal e iones, ya que la hipopotasemia potencia la
intoxicacin
digitlica.

Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una clase III, han
regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la Digoxina.
Efectos secundarios: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares, cefalea, alteraciones visuales.
Sntomas asociados a intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.
Contraindicaciones: intolerancia al frmaco. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado. Sndrome
de
pre
excitacin.

Antagonistas del calcio: no existen motivos para recomendar la utilizacin de

calcioantagonistas en el tratamiento de la IC debida a disfuncin sistlica. Sus nicas indicaciones
son la HTA no controlada con IECA, diurticos y -bloqueantes, y como tratamiento de la angina o
isquemia asociada. Se usarn preferiblemente Amlodipino o Felodipino (PRAISE II, 2000).
Otros frmacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en pacientes con
IC

Anticoagulantes: la IC crnica es un sndrome que conlleva un alto riesgo de complicaciones

tromboemblicas. La anticoagulacin oral con dicumarnicos (INR: 2-3) debe mantenerse
indefinidamente en todo paciente con IC y FA (paroxstica o crnica). Tambin indicada en pacientes
con trombo intracavitario o con evidencia de embolismo sistmico, siempre que no exista
contraindicacin.
Si bien no hay pruebas definitivas que lo apoyen, tambin debe considerarse la anticoagulacin oral
definitiva en aquellos pacientes que presenten grandes dilataciones o aneurismas ventriculares, o
una extrema reduccin de la FE (<20%), aunque estn en ritmo sinusal.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina tenga

efectos beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como prevencin secundaria en
aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o en aquellos pacientes que correctamente
anticoagulados
han
sufrido
un
evento
emblico.

Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica causada por
cardiopata
isqumica.

Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este tipo, aparte de
la Digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario, existen estudios que apuntan a
un
aumento
de
la
mortalidad.
En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina)
que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin del miocardio, por lo que
pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos
adversos potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones lmites.
Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin
sistlica (ACC/AHA, 2009; NICE, 2010)
Medicacin
Diurticos

Nivel
de
evidencia- Indicacin

Frmaco/dosis
inicio

Dosis
mxima

NYHA II con signos/

sntomas de congestin.

Clortalidona 50100 mg/24-48h

100 mg/da

Anti
aldosternicos

40 mg/da
25 mg/da

Eplerenona 25
mg/da

50 mg/da

Todos
los
pacientes
excepto contraindicacin.

Enalapril 2,5
mg/da

20 mg/da

Captopril 6,2512,5 mg/8-12h

50 mg/
horas

Fosinopril 10
mg/24h

40 mg/da

Lisinopril 2,5
mg/24h

40 mg/da

Perindopril 2
mg/da

4 mg/da

Quinapril 5
mg/24h

20 mg 2
veces al da

Ramipril 1,25-2,5
mg/12 (IC levemoderada), 1,25
mg/24h
(IC
grave)

10 mg/da
(IC
levemoderada),
5 mg/da (IC
grave)

Trandolapril 0,5
mg/24h

4 mg/da

Candesartan 4-8
mg/da

32 mg/da

Valsartan 40
mg/12h

320 mg/da

Losartan 12,5
mg/24h

50-100
mg/da

Hidralazina 25
mg/6h

75 mg/6h

ARA II

-Bloqueadores

Torasemida 1020 mg/da

Espironolactona
12,5 mg/da

Pacientes con intolerancia

a
IECA.
Asociados a IECA en
pacientes con sntomas
refractarios.

de

240 mg/da

NYHA Clase III- IV (todos);

a valorar en Clase II con
FE=35%.
IC post IAM.

IECA

Hidralacina/
Dinitrato
Isosorbide

Furosemida 2040 mg/da

Pacientes intolerantes
IECA
o
ARA
Pacientes sintomticos
pesar de IECA/ ARA,
bloqueante
antialdosternico.
Todos
los
estables

a
II.
a
y

pacientes
excepto

Dinitrato
de
Isosorbide: 40-60
mg/12h
Carvedilol 3,125
mg/12h

25-50
mg/12h

contraindicacin.

Digoxina

NYHA Clase III-IV y

mantener si baja a II.
Fibrilacin
auricular.
Ventrculo dilatado y tercer
tono.

(segn
peso)
Bisoprolol 1,25
mg/24h

10 mg/24h

Nebivolol 1.25mg
/24h

10 mg/24h

Digoxina 0,1250,25
mg/da
Ajustar
segn
funcin renal.

Tabla 3. Frmaco indicado segn grado NYHA

NYHA I

NYHA II

NYHA II-IV

Diurticos

Diurticos
Espironolactona / Epleren
ona

Digoxina

Digoxina

IECAS/ARA
II

IECAS/ARA
II

IECAS y/o ARA II

Bloqueante

Bloqueante

-Bloqueante

Refractari
a

Terminal

Mantener
medicaci
n

Mantener
medicaci
n

Valorar
TC/
alternativa
s

Tratamient
o paliativo