Chirurgie Maxilofaciala an V MD semestrul I

PLGILE CAPULUI I GTULUI

Plgi = traumatismele deschise de pri moi

soluii de continuitate tegumentare sau mucoase prin aciunea
unor ageni vulnerani mecanici, termici sau chimici
soluia de continuitate = separare a dou pri vecine, cu intreruperea
continuitii unui esut, printr-un agent traumatic
leziunile prilor moi oro-faciale = 60-80% din leziunile
extremitii cefalice
mai frecvent ntre 20 i 40 de ani
adesea copiii i btrnii
sexul masculin mai frecvent afectat (peste 80% din cazuri)
aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai prile
moi, restul asociate cu fracturi ale scheletului facial

ETIOLOGIE
Factorii favorizani
starea fizic, surmenajul psihic, starea de ebrietate i postconsum de droguri

Factorii determinani
accidentele de circulaie
accidentele de munc
cderile accidentale
agresiunile
lovirile accidentale produse de animale
accidentele sportive
armele de foc
muctur de animale, om sau plgi automucate
n cursul tratamentelor stomatologice = plgi ale buzelor, limbii, planeului oral,
cu instrumente rotative sau de extracie

CLASIFICARE
complexitatea morfo-funcional a regiunilor interesate
factori etiologici diveri
aspecte polimorfe: leziuni limitate, superficiale, pn la zdrobiri ntinse cu
lips de substan i leziuni osoase
Regiunea anatomic implicat:
plgi ale buzelor, limbii, planeului oral, obrazului, regiunii parotideo-maseterine etc.
Agentul cauzal:
plgi tiate - prin obiecte tioase
1

plgi contuze - corpuri boante, cu suprafa neregulat

plgi nepate - corpuri ascuite
plgi mucate - animale sau om
plgi mpucate - gloane sau schije
Numrul i ntinderea plgilor - unice sau multiple, limitate sau ntinse
Profunzimea
- plgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos
- profunde, ajung la lojile sau spaiile cervico-faciale sau pn la planurile osoase
Gravitatea
- foarte grave, care amenin viaa imediat prin asfixie, oc hemoragic sau
traumatic
- grave, cu secionarea elementelor anatomice cu valoare funcional important
(canal Stenon, nerv facial, organele de sim etc.) i cele cu pierdere ntins de substan
- uoare, fr consecine morfologice, funcionale sau estetice
Ramurile nervului facial pot fi afectate prin traumatisme
(temporale, zigomatice, plex intraparotidian, bucale, marginal al mandibulei, ale gatului,
digastric)
Relaia cu cavitile naturale
- plgi neperforante, care nu deschid cavitile naturale
- plgi perforante n cavitatea orbitar, oral, nazal, sinusurile paranazale
Timpul scurs de la accident:
- imediate, diagnosticate n primele minute sau ore de la accident;
- recente, cu o durat de pn la 24 de ore;
- vechi, de peste 24-48 de ore
Prezena florei microbiene: infectate i neinfectate.
CLINICA PLGILOR PRILOR MOI
Anamneza trebuie s precizeze identitatea traumatizatului, condiiile n care s-a produs
traumatismul, factorul cauzal, mecanismul de producere, timpul scurs de la accident i
tratamentul efectuat n alte servicii medicale.
Clinic, plgile prilor moi prezint simptome i semne obligatorii i/sau facultative.
I.
Simptome i semne obligatorii
A. Durerea
spontan dar mai ales provocat de micrile buzelor, limbii, obrajilor sau
mandibulei, n timpul vorbirii sau alimentaiei
simptom constant i de intensitate variabil.
B. Hemoragia
fie hemoragii difuze, n mas, ale ntregii plgi (hemoragii capilare)

fie hemoragii n jet dintr-un vas vizibil. Extravazatul sangvin infiltreaz esuturile
= hematoame voluminoase, ndeosebi n planeul oral
n plgile ntinse cervicale sau craniene, hemoragiile masive din vasele mari
(carotid, jugular) pot duce rapid la exitus.

C. Soluia de continuitate
= semnul lezional primar
prin soluia de continuitate se expun factorilor externi esuturile subiacente
Tipuri de plgi
n funcie de caracterele anatomo-clinice
1. Plgile tiate
pot interesa orice regiune a teritoriului cervico-facial
prezint margini netede, liniare sau neregulate, apropiate sau distanate,
ntrerupnd sau nu continuitatea orificiilor feei
pot fi bizotate sau cu marginile n unghi drept cu suprafaa
2. Plgile penetrante, unipolare, prezint un orificiu de intrare, un traiect i un fund
ce poate fi situat n prile moi, pe planul osos sau n sinusul maxilar
frecvent, orificiul de intrare este neregulat, cu margini rupte, iar n profunzime se
afl corpul strin cauzal
3. Plgile transfixiante - perforante sau bipolare
orificiu de intrare mai mic, cu marginile rsfrnte spre interior i un orificiu de
ieire, de obicei mai mare, neregulat
gravitatea acestor plgi = amploarea leziunilor produse pe traiectul plgii
4. Plgile contuze, zdrobite
margini neregulate, sfiate, cu langhete cutanate retractate i, uneori, cu decolri
de lambouri sau pierderi de substan
pot fi nsoite de leziuni ale vaselor, nervilor, glandelor sau canalelor salivare i se
asociaz frecvent cu fracturi ale maxilarelor
5. Plgile mucate - de animale sau om, variind de la simpla neptur pn la
sfierea esuturilor, +/- pierdere de substan
n profunzime saliva cu flor microbian specific/nespecific
plgile limbii i mucoasei jugale, prin automucare, produse prin cdere,
agresiune sau n timpul crizelor comiiale
complicaii supurative, dificil de controlat
6. Plgile prin arme de foc
prin glon, schije sau proiectile secundare antrenate de suflu

prin glon sunt de regul bipolare, cu un orificiu de intrare mai mic, un traiect i
un orificiu de intrare mai mare, cu contur neregulat
prin schije au un aspect difuz, cu margini neregulate i profunzime zdrobit,
asociate frecvent cu leziuni osoase.
prin proiectile secundare (pietre, bulgri de pmnt, ghea, buci de lemn, sticl,
metal) sunt plgi contuze, cu esuturi
zdrobite inegal n suprafa i profunzime, cu aspect murdar datorat reteniei de corpi
strini.

Scurgerea de lichid cefalorahidian semnul sinelor de tramvai

II.
Simptome i semne facultative
A. Anestezia teritoriului inervat de filetele trigemenului sau
plexului cervical superficial prin seciune, zdrobire sau compresiune
B. Paralizia = cnd sunt secionate filetele nervului facial (imobilitatea zonei
controlate) sau ale nervului hipoglos (imobilitatea hemilimbii)
C. Fistula salivar = prin secionarea parenchimului glandular (mai frecvent
parotidian) i/sau a canalului de excreie
D. Tulburrile funcionale masticatorii, fonatorii i de deglutiie nsoesc leziunile
morfologice produse de traumatism
E. Hipersalivaia cu scurgerea salivei din cavitatea oral. Dac traumatizatul este
incontient, amestecul de snge i saliv poate fi aspirat, blocnd cile aeriene superioare.
Lipsa interveniei prompte duce la asfixia mecanic - exitus
DIAGNOSTICUL
Se face pe baza anamnezei i a examenului clinic obiectiv.
Examenul clinic obiectiv precizeaz
numrul plgilor
aspectul
ntinderea n suprafa i profunzime
lungimea
aspectul marginilor
straturile tisulare lezate
eventuala asociere cu leziuni dentare i/sau osoase
COMPLICAII
imediate / secundare / tardive
I. Complicaiile imediate - rare, deosebit de grave, apar n primele minute sau ore de la
accident
A. Asfixia poate fi cauzat de ptrunderea n cile respiratorii superioare a sngelui,
cheagurilor, salivei, corpilor strini, dinilor luxai, protezelor dentare etc.
se poate produce prin cderea limbii pe peretele posterior al faringelui, n cazul
traumatizailor cu starea de contien abolit.
Hematoamele latero-faringiene, linguale, edemul glotei sau epiglotei, pot, de
asemenea, determina obstrucia cilor aeriene superioare.
B. Hemoragia - forme clinice:
1. Capilar hemoragie profuz, n mas
2. Arterial n jet, n ritm cu pulsul, cu snge de culoare rou aprins
3. Venoas hemoragie turbulent, cu snge nchis la culoare.

Hemoragia interiorizat - hematom

Hemoragia din ramurile arterei carotide externe: tiroidian

superioar, lingual, facial, occipital, faringian ascendent, auricular
posterioar, maxilar intern, temporal superficial

C. ocul traumatic, consecina unor contuzii puternice, a unor politraumatisme

cu pierderi mari de snge. Poate evolua cu modificri cardio-respiratorii

II. Complicaiile secundare

sunt generale i locale
A. Complicaiile generale
- bolile infecioase, transmise mai ales n cazul plgilor mucate (rabia, spirochetoza
ictero-hemolitic, limforeticuloza benign de inoculare, tetanosul).
B. Complicaiile locale
1. Infecie - supuraii n lojile superficiale sau profunde ale
feei, limfadenite supurate sau fistule cronice, favorizate de retenia de corpi strini.
2. Erizipel, gangrena gazoas i fasciite - rar
3. Hemoragia secundar - la cteva zile de la traumatism, produs de infectarea i
dezlipirea trombusului, inflamaia care erodeaz peretele vascular, corpii strini,
fragmentele dentare i osoase care lezeaz peretele vascular.
I.
Complicaiile tardive
de obicei n plgile netratate, tratate necorespunztor, la cele cu pierdere mare de
substan, la persoane tarate.
A. Cicatrizrile vicioase genereaz tulburri estetice majore, prin aspectul retractil,
hipertrofic sau cheloid.
B. Pierderile de substan, netratate complet sau corespunztor provoac prejudicii
estetice i funcionale de diferite grade.
C. Fistulele cavitii orale (orostomele) = scurgerea salivei i alimentelor prin
orificiul creat, fr posibilitatea de autocontrol.
D. Fistulele salivare = generate de absena sau tratamentul inadecvat al plgilor
glandelor salivare mari i a canalelor excretoare.
E. Leziunile nervului facial, determinnd paralizii faciale dificil de tratat. Leziunile
nervilor senzitivi sunt urmate de anestezii, hipoestezii, hiperestezii ale teritoriilor
aferente.
F. Constricia de mandibul apare consecutiv cicatricilor fibroase tegumentare,
musculare sau mucoase.
G. Tulburrile psihice, care se instaleaz n cazul pacienilor cu afectri estetice i
funcionale majore.
TRATAMENTUL PLGILOR PRILOR MOI CERVICO-FACIALE
respect principiile generale, chirurgicale i plastice
tehnici proprii de tratament datorit particularitilor regiunii, care s
asigure refacerea funcional i estetic
Principiul prioritilor lezionale = respectarea criteriilor vitale, morfofuncionale i
estetice
Principiul asanrii i igienizrii preoperatorii = respectarea necesitilor de igienizare
preoperatorie a tuturor focarelor infecioase preexistente i de ntreinere a unei igiene
adecvate pn la vindecarea definitiv
Principiul maximei conservri tisulare
ct mai conservativ asupra prilor moi, oaselor i dinilor
se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate i inutile pentru plastie i
se vor regulariza marginile bizotate

fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor ndeprta din plag iar fragmentele
mari, chiar lipsite de vascularizaie proprie, vor fi pstrate
se vor extrage doar dinii irecuperabili sau cei care pun n pericol procesul de
vindecare osoas sau a prilor moi
Principiul maximei fideliti reconstructive = respectarea anatomiei locale, dnd
prioritate rezultatelor estetice i funcionale, ce se vor rsfrnge direct asupra psihicului
pacientului.
Tratamentul complicaiilor imediate grave
1. Asfixia
natur mecanic - prin obstruarea cilor respiratorii superioare
restabilirea permeabilitii cilor respiratorii i reanimarea respiratorie
se aeaz pacientul n decubit lateral, cu capul nclinat n poziia lateral de
siguran
la traumatizaii aflai n stare de incontien, la care cauza obstruciei o constituie
cderea limbii n faringe, se prinde limba cu o pens sau cu degetele i se
tracioneaz n afar. Limba poate fi meninut n afar printr-un fir gros de
mtase, trecut prin vrful ei i fixat la pansament sau la haine. Se poate utiliza i o
agraf de siguran, aplicat n parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucat
de fa ce servete la traciune.
Cu degetul nfurat n compres sau cu tampoane montate pe o pens se ndeprteaz din
gur i faringe secreiile, cheagurile i corpii strini. Dac aceste msuri nu sunt eficiente,
se recurge la puncii cu ace groase sau trocare n spaiul intercricotiroidian sau se execut
de urgen cricotiroidotomie sau traheostomie.
2. Hemoragia
la nceput abundent, n jet sau n mas
uneori oprirea spontan
alteori trebuie intervenit = identificarea, pensarea i ligaturarea vaselor care
sngereaz n jet, iar n cazul unei sngerri difuze, prin pansament compresiv.
Hemostaza n urgen:
- compresiunea local prin tampon, deget
- electro-, termocauterizare
- ligatura chirurgical a vasului
Compresiunea local
Se aplic presiune la nivelul plgii, care poate determina, prin comprimarea
pereilor vaselor, formarea cheagului i iniierea coagulrii vaselor mici.
Pentru vasele mari, artera facial sau artera temporal superficial, exist puncte
de compresiune la distan de plgi i realizeaz o oprire provizorie a hemoragiei pe
durata compresiunii. Fiind vase mari, hemostaza trebuie fcut chirurgical. Artera
carotid comun poate fi comprimat n trigonul carotic, delimitat de muchii
sternocleidomastoidian, pntecele anterior al digastricului i omohioidian. Se comprim
carotida pe coloana vertebral la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe faa
anterioar a apofizei transverse a vertebrei a asea cervical. Hemoragiile nazale
abundente se controleaz prin tamponament nazal anterior i/sau posterior.
Electro- sau termocauterizarea

Se aplic pentru vasele mici. E necesar expunerea chirurgical a vasului sau a

captului vasului expus n plag. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind
utilizate numai pentru vasele mici.
Ligatura chirurgical a vasului
Se face numai dup expunerea sa n mai multe moduri:
- cele dou capete se penseaz cu o pens Pean i se ligatureaz
- ligatura vasului se face dup trecerea n jurul acestuia a unui ac Deschamps
- sutura se face n mas, cu vasul identificat sau nu
Artera facial se poate descoperi n regiunea submandibular printr-o incizie
orizontal, paralel cu marginea bazilar.
Artera temporal superficial se descoper prin incizie paralel cu aceasta.
Artera lingual se descoper n patrulaterul Beclard, delimitat dup cum urmeaz:
superior nervul hipoglos, anterior pntecele posterior al digastricului, inferior cornul
mare al hioidului; posterior marginea posterioar a muchiului hioglos. Artera lingual
se mai poate descoperi i n triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior nervul
hipoglos, anterior marginea posterioar a muchiului milohioidian, postero-inferior
tendonul intermediar al digastricului.
n leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masiv sau un hematom
gigant, pulsatil. Acesta poate aprea n traumatisme ample i n cele cu und de oc,
traume boante, cu ruptura intimei vasului. Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin
mrirea volumului determin compresiunea traheei cu tulburri respiratorii. Rezolvarea
chirurgical a poriunii vasculare lezate utilizeaz un transplant de ven safen.
3. ocul
necesit reechilibrarea respiraiei i circulaiei
reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic
medicaie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice ocul poate avea i o
puternic component psihic datorit modificrilor de la nivelul feei, motiv
pentru care se va face i o reabilitare psihic prin psihoterapie.
Tratamentul leziunilor asociate grave
Prioritatea urmtoare de tratament n ore sau zile: leziunile abdominale, toracice,
cranio-cerebrale i ale coloanei vertebrale. + leziunile care pot deveni ireversibile,
leziunile traumatice ale globului ocular i leziunile traumatice renale. Toate acestea
constituie prioriti fa de leziunile maxilo-faciale.
Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor feei i dinilor
Fracturile oaselor viscerocraniului i leziunile dento-parodontale se trateaz
naintea nchiderii plgilor comunicante cu focarul de fractur sau a celor care pot crea
dificulti n reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase.
Tratamentul imediat al plgilor
Dup ndeprtarea pericolului vital - n 12-24 ore !!!
La locul accidentului: curire mecanic sumar i rapid a plgii + hemostaz +
pansament de protecie + transportul accidentatul ntr-un serviciu de specialitate.
Plgile simple ale feei i cavitii bucale se pot rezolva ntr-un cabinet de
stomatologie sau chirurgie.
Dac condiiile nu permit rezolvarea definitiv, corect, a plgii, se rad, se cur
cu ap i spun i se antiseptizeaz tegumentele din jurul plgii, se igienizeaz cavitatea

bucal i se practic curirea mecanic i antisepsia plgii, hemostaza, imobilizarea

provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril i ndrumarea accidentatului spre
un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.
n plgile grave, cu zdrobiri ntinse de esuturi i cu formarea de lambouri
musculocutanate ntinse, dup o curire sumar i antiseptizarea plgii, marginile i
esuturile profunde vor fi apropiate i meninute prin benzi adezive de leucoplast, aplicate
perpendicular pe axul lung al plgilor, dup apropierea manual sau instrumental, sau
prin suturi de poziie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 11,5 cm distan de marginile plgii, care prin strngerea firelor se apropie. Firele se leag
pe rulouri de comprese.
Tratamentul general
calmarea durerii - analgezice, hipnotice, tranchilizante
profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanic
antibioterapia se face n funcie de mecanismul de producere al traumatismului,
timpul scurs de la accident, prezena corpilor strini din sol sau afeciunile
generale concomitente
vaccinarea antirabic este obligatorie n cazul plgilor mucate de animale
diminuarea sialoreei abundente se realizeaz prin administrare de atropin sau
beladon
se poate administra i vitaminoterapie
Tratamentul definitiv al plgilor
urgen imediat sau n urgen amnat de pn la 24-72 de ore (perioada propice = 1224 de ore de la accident)
premergtor se amelioreaz constantele biologice ale traumatizatului + radiografii
pentru decelarea eventualelor fracturi ale oaselor feei sau a corpilor strini
radioopaci
Tratamentul definitiv = trei etape:
pregtirea cmpului operator
prelucrarea chirurgical a plgii
nchiderea plgii
I. Pregtirea cmpului operator = curirea mecanic, cu ser fiziologic sau ap steril i
spun chirurgical, i ndeprtarea corpilor strini, cu perii sau chiurete.
I.
Prelucrarea chirurgical
transformarea plgii traumatice ntr-una chirurgical
curirea mecanic a plgii + hemostaz
explorarea instrumental i manual a plgii, dinspre suprafa spre
profunzime
reduse i imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento
parodontale
regularizarea marginilor plgii s fie conservatoare, rezecndu-se o
margine de 1 2 mm, fr excizii profilactice care ar mri ntinderea lipsei
de substan
excizeaz numai esuturile sigur devitalizate
sutur fr tensiune
III. nchiderea plgii
prin suturi cu fire nerezorbabile / substane adezive / benzi adezive / cleme

tehnica utilizat s restabileasc morfologia i simetria regiunii,

genernd cicatrici ct mai estetice i funcionale

afrontarea marginilor trebuie fcut ct mai corect, evitndu-se

decalajele planurilor

trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale

(pliuri sau anuri cutanate, limitele cutaneo-mucoase etc.)

trebuie evitate tensiunile pe marginile plgii i traciunea pe prile moi

din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformaii inestetice i
funcionale
- la plgile penetrante n cavitatea bucal trebuie meninut adncimea anurilor
perimaxilare, pentru a evita formarea de bride cicatriciale
- o atenie deosebit trebuie acordat refacerii canalului
Stenon i a capsulei glandei salivare, trunchiului nervului
facial, cilor lacrimale, dac acestea au fost ntrerupte.
A. Sutura primar precoce (imediat) - n primele 24 de ore de la accident
Sutura poate fi n puncte separate, intradermic, in saltea sau cu fir continuu. n
profunzime vor fi utilizate fire rezorbabile.
B. Sutura primar ntrziat - n decursul a 3 5 zile de la accident, n plgile
neinfectate (naintea apariiei esutului de granulaie) sau n cele infectate, dup sistarea
semnelor clinice de infecie. n plgile infectate se va asigura un drenaj eficient i o
irigare continu cu un antiseptic uor.
C. Sutura secundar precoce - dup 10 12 zile de la accident, s-a format deja esutul
de granulaie, iar marginile plgii au nceput s granuleze. Este indicat n plgile sosite
la 5 6 zile de la traumatism.
D. Sutura secundar tardiv - dup 20 30 zile de la accident cnd esuturile sunt
cicatriciale. Se vor preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea esutului de
granulaie restant, excizia esutului cicatricial anormal i avivarea marginilor.
Sutura secundar este contraindicat n:
- plgi cu infecie acut, cu corpi strini n plag, cu fracturi comunicante cu plaga,
nereduse, neimobilizate sau infectate
- pierderi mari de substan, care necesit intervenii plastice
- leziuni cutanate de vecintate
- afeciuni generale dismetabolice

Plgile suturate = laste descoperite, sau acoperite

cu un pansament steril meninut fie cu benzi de apropiere,
fie cu un bandaj aplicat uor compresiv.

Firele de sutur se ndeprteaz dup circa 7 zile de la

aplicare, dar pot fi scoase i n etape.
Drenajul este indicat n plgile zdrobite, anfractuoase,
penetrante, asociate cu fracturi sau n locurile unde nu pot
fi evitate spaiile moarte (baza limbii, planseul bucal,
spaiul retromandibular).
Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (mnu),
drenaj filiform cu setolin. Tubul este prins cu un fir de
marginile cutanate ale plgii pentru a evita ptrunderea n
plag.

Igiena oral = deosebit de important, dat

fiind septicitatea mrit a cavitii orale prin suprimarea
funciei masticatorii, eliminrii de secreie din plag,
reteniei de alimente.
Se va institui o igien bucal riguroas utiliznd i
metode profesionale
Splaturi bucale n jet, de mai multe ori pe zi, cu ser
fiziologic i soluii slab antiseptice.
Alimentaia va fi adaptat tipului de traumatism maxilo
facial.
La pacienii traumatizai, cu soluie de continuitate
endobucal, se administreaz alimente pe sonda nazogastric.
La cei imobilizai intermaxilar, alimentaia va fi lichid
i semilichid. n toate cazurile trebuie s se asigure
procentul de calorii i principiile alimentare.

10