CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien
Yulianti Abram
Diagnosa Medis
C12113738
Ruang rawat

: Tn. S

Nama Mahasiswa : Neny

: Srtiktur Uretra

Nim

: Bedah Urologi lontara 2 Bawah Depan RSWS

1. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit : luka Laserasi berhubungan dengan dehisensi cytostomi
Hari 1
Senin 27 April 2015
Jam : 14.00 wita

Hari 2
Selasa 28 April 2015
Jam : 14.00 wita

Hari 3
Rabu 29 April 2015
Jam : 07.35.wita Sebelum

Hari 4
Kamis 30 April 2015
Jam : 21.00 wita post

S:

S:

operasi Sache

operasi hari 1

Klien mengatakan ada

Klien mengatakan ada

S:

S:

luka terbuka diperut

luka terbuka diperut

bawah

bawah

Klien mengatakan: Nyeri

pada luka opersinya.

Klien mengatakan: Nyeri

Klien mengatakan: Nyeri

pada luka opersinya.

pada luka opersinya.

Klien mengatakan luka

Klien mengatakan

diperutnya selalu basah

lukanya masih basah

dengan kencing sejak 11

terkena kencing

hari yang lalu.

Klien mengatakan

tertutp
O:

dari luka operasi

Tampak luka operasi 3

Klien mengatakan
lukanya basah terkena
20

diperutnya sudah

Kencingnya masih keluar

diperutnya

O:

Klien mengatakan luka

jahitan
Tanda tanda vital
dalam batas normal:

O:

Luka cytostomi tampak

Tampak lukan cytostomi

basah dengan urin.

terang, muda berdarah,

O:

N: 62 x/m

Luka dehisensi

tidak ditemukan pus dan

cytostomi basah

tidak ditemukan pus dan

jaringan nekrotik.

dengan urin.

Tanda tanda vital dalam

Ditemukan luka pada

TD: 120/80 mmhg

0

sebelah dalam

36.5 C

Tanda tanda vital dalam

R:

N: 72 x/m
26x/m

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervesi:
1. Melakukan perawtan

P : pertahankan

Warna dasar Luka

intervesi:

P : Lanjutkan intervesi:
1. Melakukan perawatan

luka operasi dengan

jaringan nekrotik

teknik steril setiap

Tanda tanda vital

SB:

36.5 0 C
N: 62 x/m

R:

24x/m

luka dengan teknik

A : masalah belum teratasi

steril

P : pertahankan intervesi:

2. Menutup luka

1. Mempersiapkan klien
utuk operasi sache
dan penutupan

menggunakan
balutan SupraSorb
21

1. Melakukan perawatan

ditemukan pus dan

TD: 120/80 mmhg

A : masalah belum teratasi

R:

A : masalah teratasi

dalam batas normal:

SB:

36 0 C

luka dengan teknik

N: 60 x/m
24x/m

batas normal
TD: 120/80 mmhg

SB:

R:

24x/m

merah mudah,tidak

batas normal:

penis klien dibagian

SB:

36.5 0 C

terang, muda berdarah,

jaringan nekrotik.

TD: 110/80 mmhg

basah terkena urin

Warna dasr luka merah

Warna dasr luka merah

kencing

hari.
2. Mengganti balutan
lukan dengan balutan
kring setiap hari.
3. Mengajarkan teknik
batuk efektif pada
klien untuk mencegah
penekanan pada luka
operasi.

steril
2. Menutup luka operasi

3. Kolaborasi dengan

cytostomi

tim medis untuk

dengan balutan yang

tindakan

tebal.

pemebedahan Sache
dan menutup
Cytostomi

2. Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan komplikasi pembedahan: dehisensi cytostomi
Hari 1
Senin 27 April 2015
Jam : 14.00 wita

Hari 2
Selasa 28 April 2015
Jam : 14.00 wita

S:

S:

Klien mengatakan

Klien mengatakan

Hari 3
Rabu 29 April 2015
Jam : 07.35.00 wita

Hari 4
Kamis 30 April 2015
Jam : 21.00 wita post

sebelum operasi Sache.

operasi hari 1

S:

S:

Klien mengatakan

1. Klien mengatakan :

:Kencingnya selalau

:Kencingnya yang keluar

keluar dari lubang kateter

dari lubang kateter

:Kencingnya yang keluar

Kencingnya sudah

diperutnya

diperutnya mulai

dari lubang kateter

tidak keluar dari luka

berkurang

diperutnya mulai

diperutnya

Klien mengatakan lukanya

selalu basah dengan
kencing

Klien mengatakan tidak

berkurang

ada kemerahan, bengkak, Klien mengatakan tidak

22

2. Klien mengatakan
luka diperutnya sudah

O:
Luka dehisensi cytostomi
terkena urin

lukanya

bengkak,panas atau

panas, bengkak dan pus.

Tanda tanda vital dalam

O:
Luka dehisensi cytostomi

SB:

36 0 C
R:

26x/m

P : Lanjutkan intervesi:
1. Melakukan perawtan luka
dengan teknik steril
2. Menutup luka operasi
dengan balutan yang
tebal.

lukanya masih basah

Sache hari 1, luka

terkena kencing

cytostomi ditutup.
4. Tanda tanda vital

Luka dehisensi cytostomi

tampak basah terkena

Tidak terdapat tanda-

dalam batas normal:

TD: 110/80 mmhg

masih terkena urin

tanda infeksi: kemerahan,

N: 62 x/m

panas, bengkak dan pus.

panas, bengkak dan pus.

24x/m

Tanda tanda vital dalam

TD: 120/80 mmhg

SB:

36.5 C
N: 60 x/m
24x/m

dehisensi cytostomi

P : pertahankan

tampak merah terang.

intervesi:

batas normal:
TD: 120/80 mmhg

SB:

36.5 C
N: 62 x/m
24x/m

P : Lanjutkan intervesi:
23

1. Melakukan
perawatan luka

A : masalah belum teratasi

R:

A : masalah teratasi

Warna dasar Luka

Tanda tanda vital dalam

R:

SB:

36.5 0 C

Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi: kemerahan,

batas normal:
A : masalah belum teratasi

3. Klien post.operasi

O:

urin

batas normal

O:

Klien mengatakan

terkena kencing

tanda infeksi: kemerahan,

ditutup

nanah pada lukanya

lukanya masih basah

Tidak terdapat tanda-

N: 72 x/m

ada kemerahan,

Klien mengatakan

tampak selalu basah

TD: 120/80 mmhg

panas atau nanah pada

operasi dengan
teknik steril setiap

R:

hari.
2. Mengganti balutan

1. Melakukan perawatan
luka dengan teknik steril
2. Menutup luka
menggunakan balutan
SupraSorb

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervesi :
1. Melakukan perawatan
luka dengan teknik steril
2. Menutup luka

lukan dengan
balutan kring setiap
hari.
3. Mengajarkan teknik
batuk efektif pada
klien untuk

menggunakan balutan

mencegah

SupraSorb

penekanan pada
luka operasi.

3.Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Hari 1
Hari 2
Hari 3

Hari 4

Senin 27 April 2015

Jam : 14.00 wita
S : klien mengatakan :

Selasa 28 April 2015

Jam : 14.00 wita
S : klien mengatakan :

Rabu 29 April 2015

Jam : 14.00 wita
S : klien mengatakan :

Kamis 30 april 2015

Jam : 14.00 wita
S : klien mengatakan :

Nyeri pada luka tusukan

Nyeri pada luka tusukan

Nyeri pada luka

Nyeri berkurang pada

kateter.
Skala nyeri yang

kateter.
Skala nyeri yang

dirasakannya 4-5

dirasakannya 3-4

Intensitas nyeri tidak

Intensitas nyeri saat

tusukan kateter.

luka diperutnya.

Skala nyeri yang

Skala nyeri yang

dirasakannya 2-3
Intensitas: saat
24

dirasakannya 2
Intensitas: saat

teratur, durasi 5-10 detik

aktifitas, durasi 5-10

beraktifitas, durasi 5-

beraktifitas, durasi 5-

dengan kualitas nyeri

detik dengan kualitas

10 detik menit dengan

10 detik menit dengan

sedang

nyeri sedang

kualitas nyeri ringan

kualitas nyeri ringan

Pola tidur tidak

O : wajah klien tampak
meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi:
1. Mengkajia nyeri :
karakteristik, skala,
frekuensi, dan faktor
presipitasi
2. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
analgesik
3. mengajarkan tentang
teknik non farmakologi:
napas dalam

Pola tidur tidak

terganggu

terganggu

O : wajah klien tampak

O:

meringis saat

wajah klien tampak

beraktifitas

rileks

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:

terganggu
O:
wajah klien tampak
rileks

A : masalah teratasi
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi P: -

1. Mengkajia nyeri :
:
1. Mengkajia nyeri :
karakteristik, skala,
frekuensi, dan faktor
karakteristik, skala,
presipitasi
frekuensi, dan faktor
2. Berkolaborasi dengan tim
presipitasi
medis untuk pemberian
2.Berkolaborasi dengan
analgesik
3. mengjarkan teknik batuk
tim medis untuk
efektif.
pemberian analgesik

25

Pola tidur tidak

4.Diagnosa Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Kamis 30 April 2015
Jam : 21.00 wita
S:
Klien mengatakan ia takut
bergerak setelah post operasi
O
Kilen berbaring terlentang
setelah 24 jam post operasi.
Integritas kulit baik, tidak ada
kemerahan atau lecet.
O:
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Jumat 01 mei 2015

Jam : 14.00 wita
S : klien mengatakan :

Sabtu 02 mei 2015

Jam : 14.00 wita
S:

Klien mengatakan ia takut

bergerak miring kekiri dan
kekanan setelah post operasi
O
Kilen berbaring terlentang

klien mengatakan sudah miring

kiri dan miring kanan.
O:
klien miring kiri dan kanan
tanpa dibantu keluarga.

setelah 24 jam post operasi.

Dengan dibantu perawat klien

Tidak terdapat kemerahan dan

perlahan-lahan merubah posisi

lecet pada daerah yang

miring kiri.

tertekan.

Integritas kulit baik, tidak ada

kemerahan atau lecet.
A : masalah belum teratasi
26

A : masalh teratasi
P:-

P : lanjutkan intervensi

27