PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM
Jenis Kelamin
Umur
Ruangan

: Tn. S/ 70.88.46
:L
: 49 Tahun
: Bedah Urologi Lontara 2 Bawah Depan

Data Pengkajian
Tanggal : 27 April 2015 Jam :
S : 36,4 C
P : 24 x/m
N : 60 x/m
13.00 Wita
Cara dengan :
TD : 120/80 mmHg
Jalan kaki
Kursi roda
Cara Ukur : Berdiri Berbaring
Brankard
Lainnya :
Duduk
Tempat Tidur
Datang melalui :
TB : 158 cm
BB : 45 kg
UGD
Poliklinik
IMT : 18.0
OK
Lainnya :
Diagnosa Masuk : striktur uretra
Diagnosis Medis : Striktur Uretra
Keluhan utama : setelah cytostomi urin tidak keluar dikateter
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
Makanan laut :
Udara dingin
Lainnya :
Obat :
Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
Kacamata/lensa kontak
Alat bantu dengar

Lainnya :
Gigi palsu
Kruk/ walker/kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
Hipertensi :
PPOK :
Diabetes :
Kanker:
Penyakit jantung :
Asma :
Hepatitis :
Stroke:
TB :
Gangguan mental :

Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi :
PPOK :
Diabetes :
Kanker:
Penyakit jantung :
Asma :
Hepatitis :
Stroke:
TB :
Gangguan mental :

Lainnya : Tidak Ada

MATA, TELINGA, HIDUNG

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : belum menikah
Menikah
Janda/duda
Keluarga :
tinggal bersama
tinggal sendiri
Tempat tinggal :
Rumah
Panti
Lainnya :
Pekerjaan :
PNS
Wiraswasta
Pensiunan

Lainnya : membuat batu bata

Status emosi :
Kooperatif
Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Sumber informasi : Pasien
Keluarga
Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
Gangguan Penglihatan : Tidak ada
Gangguan pendengaran : Tidak ada
Gangguan penciuman : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada

Drainase: Tidak ada

Nyeri :
pada daerah cytostomi
Lesi : Tidak ada
Catatan:
Tidak ada masalah pada mata, telinga dan hidung

Asimetri : Tidak

Takipnea : Tidak

Crackles :

Kanan

RESPIRASI

Bentuk dada : Normal

Bradipnea : Tidak
Sputumwarna : Tidak
Batuk : Tidak
Dispnea : Tidak
Wheezing : Kanan atas/bawah Kiri atas/bawah
Modulasi O2 : Tidak
Catatan :
tidak ada masalah pada respirasi

GASTRO VASKULAR KARDIO

atas/bawah Kiri atas/bawah

Takikardi : Tidak
Iregular: Tidak
Tingling: Tidak
Edema: Tidak
Bradikard : Tidak
Murmur: Tidak Mati rasa :Tidak
tidak teraba: Tidak
Catatan :
Tidak ada masalah pada kardiovaskuler

Nadi

Distensi Tidak
Hipoperistaltik :
Tidak
Anoreksia Tidak
Diare : Tidak
Inkontinensia
Tidak
Rigiditas : Tidak Hiperperistaltik : Tidak Disfagia Tidak
2

INTESTINAL
NUTRISI
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI
NEUROLOGI

Konstipasi Tidak
Ostomi : Tidak
Diet khusus: Tidak
Intoleransi diit : Tidak
Catatan :
Tidak ada masalah pada gastrointestinal
penurunan BB > 10% satu bulan terakhir : Tidak
1/2/3/4
perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak
feeding : Tidak
Diare-frekuensi :
Tidak /hari
Tidak
Catatan :
Tidak ada masalah pada nutrisi

Dekubitus : Stage
TPN/PPN/tube
Malnutrisi :

Disuria:Tidak Hesitansi: Tidak Nokturia: Tidak Folley : Ya

Menopause: Tidak Lendir : Tidak
Frekuensi 3-4 x/hari Inkontinensia ; Tidak hematuria: Tidak
Urostomy: Tidak
Kehamilan : Tidak

Catatan :
Terdapat masalah pada Genitourinaria Yaitu Gangguan Pola
Eliminasi BAK

Konfusi :Tidak Sedasi: Tidak Pupil non reaktif: Tidak

vertigo: Tidak
Tremor: Tidak
tidak seimbang: Tidak
Koma: Tidak
letargi: Tidak afasia: Tidak Sakit kepala:
Tidak
mati rasa: Tidak Paralise: Tidak
Semi-koma: Tidak Suara serak: Tidak Seizure: Tidak

Tingling: Tidak
Kelemahan : Tidak
Catatan :
Tidak ada masalah pada Neurologi
Bengkak: Tidak
Diaforesis : Tidak
Lembab: Ya
prosthesis: Tidak
Warna kulit : Hitam
teraba
panas: Tidak
atrof/deformitas: Tidak turgor buruk: Tidak teraba dingin: Tidak
Drainase : Tidak
3

INTEGUMEN

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Terdapat luka dehisensi cytostomi
pada abdomen bawah dan tampak
luka di penis pada sisi sebalah
dalam.

Catatan : Terdapat luka dehisensi cytostomi pada abdomen bawah

dan tampak luka di penis pada sisi sebalah dalam.

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

1.

Sangat
buruk
Stupor

2.

Kondisi mental

1.

2.

Aktivitas

1.

Di tempat
tidur

2.

Mobilitas

1.

2.

Inkontinensia

1.

Tidak
mampu
bergerak
Inkontinen
urin dan
alvi

2.

Buruk

3.

Seda
ng
Konfusi
3. Apati
s
Kursi
3. Jalan
roda
dengan
bantua
n
Sangat 3. Agak
terbatas
terbata
s
Selalu
3. Kadanginkontine
kadang
n urin
inkonti
nen
urin

4. Baik
4. Sadar
4. Jalan
Sendiri

4. Bebas
bergerak
4. Inkontine
n

Ket :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah

Skor :

Mengendalikan
rangsang BAB

1.

3.

Mandiri

Mengendalikan
rangsang BAK

1. Pakai
kateter/
tak
terkendali
1. Butuh
bantuan
1. Tergantung
orang lain
pada setiap
kegiatan

3.

Mandiri

3.

Mandiri

Membersihkan diri
Melepas dan memakai
celana, membersihkan,
menyiram jamban

Perlu
pencahar

2.

2.

2.

Kadang
perlu
pencahar
Kadang tak
terkendali

20

Mandiri

2. Tergantun
g pada
beberapa
kegiatan

Resiko
Rendah

BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

FALL RISK

Makan

1.

Tidak
mampu

Berubah posisi dari

berbaring ke duduk

1.

Tidak
mampu

Berpindah/berjalan

1.

Memakai baju

1.

tidak
mampu
tergantung

Naik turun tangga

1.

Mandi

2.

tidak
mampu
1. tergantun
g

Perlu
dibantu
memotong
makanan
2. Dibantu
lebih dari 2
orang
2. dengan
kursi roda
2. sebagian
dibantu
2. sebagian
dibantu
2. mandiri

3. Mandiri

3.

3.

Dibantu 1
atau 2
orang
dibantu 1
orang
mandiri

3.

mandiri

3.

Total Skor: 13

4. Mandiri

4. mandiri

Ketergantun
gan Ringan

Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan

terakhir
Diagnosis medis
skunder > 1
Alat bantu jalan
Menggunakan infus
Cara
berjalan/berpindah
Status mental

Tidak = 0

Ya = 25

Tidak = 0

Ya = 15

Dibantu
orang = 0
Tidak = 0
Bed rest = 0

Penopang = 15

Orientasi
sesuai = 0

Orientasi tidak
sesuai = 15

Ya = 25
Lemah = 15

Furniture = 30

Terganggu =
30

Total Skor: 0

Tidak
beresiko

NYERI

Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 6
Skala angka
Face scale
Lokasi : daerah cytostomi
Onset : 5-10 menit
Paliatif : tidak
Kualitas : Nyeri sedang
Medikasi : analgetik
Efek nyeri :
Hubungan relasi tidur
Nafsu makan aktivitas
Lainnya :
Obat
Dosis/Rute
Tanggal 4 mei 2015
Nacl :
28
5

Emosi

Tujuan

Cara Kerja Obat

Mempertahank

Mempertahankan

MEDIKASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Dextrose
Ceftriazone

tetes/menit
1gr/ 8 jam/ IV

an Cairan tubuh
Antibiotik

Metronidazol
e

0.5 gr/ 8 jam/

IV

Antimikroba

Ranitidine

50 mg/ 8
jam/ IV

Anti
nausea

Ketorolac

30 mg/ 8 jam
/ IV

Anti inflamasi
dan memiliki
efek analgesik

cairan & elektrolit

Mengobati dan
mencegah infeksi
akibat bakteri
Dalam sel atau
mikroorganisme
metronidazole
mangalami reduksi
menjadi produk polar.
Hasil reduksi
menghambat sintesa
asam nukleat.
penghambat kerja
histamine dan sekresi
asam lambung
Menghambat migrasi
leukosit
polimorfonuklear dan
makrofag ke tempat
peradangan

Tanggal 22 April 2015

Kimia darah

Pemeriksaan
03-5-2015
Protein total
Albumin
Globulin

Hasil

Rentang normal

Interpretasi

7.0
3.3
3.7

6.6-8.7
3.5-5.0
1.5-5

gr/dl
gr/dl
g/dl

GENOGRAM