0065 - SUS 20 Anos

SUS 20 anos
Este projeto uma parceria do CONASS com o Ministrio da Sade
SUS 20 anos
Braslia, 2009
Copyright 2009 1 Edio

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte e a autoria.
SUS 20 anos
Tiragem: 8 mil
Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

SUS 20 anos./ Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Braslia: CONASS, 2009.
282 p.
ISBN: 978-85-89545-54-9
Sistema de Sade. I. Conselho Nacional de Secretrios de

Sade. II. SUS 20 anos.
NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
Equipe de Elaborao
Colaboradores
Alzira Maria DAvila Nery Guimares
Armando Raggio
Fernando Cupertino
Lore Lamb
Lourdes Almeida
Mrcia Huulak
Maria Jos Evangelista
Nereu Henrique Mansano
Neuza Maria N. Moyss
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Viviane Rocha de Luiz
Reviso Tcnica
Jurandi Frutuoso
Ren Santos
Reviso Ortogrfica
Carmem Meneses
Edio
Adriane Cruz
Projeto Grfico, Diagramao e Arte Final

Clarice Maia Scotti
Diretoria do CONASS 2008/2009

Presidente
Osmar Terra (RS)
Vice-Presidentes
Augustinho Moro (MT) Regio Centro-Oeste

Eugnio Pacelli (TO) Regio Norte
Srgio Luiz Crtes (RJ) Regio Sudeste
Gilberto Berguio Martin (PR) Regio Sul
Vice-Presidentes Adjuntos
Beatriz Dobashi (MS) Regio Centro-Oeste

Anselmo Tozi (ES) Regio Sudeste
Luiz Eduardo Cherem (SC) Regio Sul
Comisso Fiscal
Laura Rossetti (PA)

Luiz Eduardo Cherem (SC)
Milton Moreira (RO)
Conselho Nacional de Sade

Osmar Terra (RS)
Jurandi Frutuoso
Armando Raggio
Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Osmar Terra
Viviane Rocha de Luiz
Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de

Sade Suplementar
Marcus Pestana (MG)
Regina Nicoletti
Diretorias Extraordinrias
Financiamento: Marcus Pestana (MG)

Saneamento, Meio Ambiente e Sade Indgena: Augustinho Moro (MT)
Mercosul: Beatriz Dobashi (MS)
Ateno Primria: Joo Ananias (CE)
Amaznia Legal: Eugnio Pacelli (TO)
Secretrios Estaduais de Sade

Agnaldo Gomes da Costa (AM)
Anselmo Tozi (ES)
Assis Carvalho (PI)
Augustinho Moro (MT)
Augusto Silveira de Carvalho (DF)
Beatriz Figueiredo Dobashi (MS)
Edmundo da Costa Gomes (MA)
Eugnio Pacelli de Freitas Coelho (TO)
George Antunes de Oliveira (RN)
Gilberto Martin (PR)
Herbert Motta de Almeida (AL)
Irani Ribeiro de Moura (GO)
Joo Ananias Vasconcelos Neto (CE)
Joo Soares Lyra Neto (PE)
Jorge Jos Santos Pereira Solla (BA)
Jos Maria de Frana (PB)
Laura Nazareth De Azevedo Rossetti (PA)
Luiz Eduardo Cherem (SC)
Luiz Roberto Barradas Barata (SP)
Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva (MG)
Milton Luiz Moreira (RO)
Osmar Terra (RS)
Osvaldo de Souza Leal Junior (AC)
Pedro Paulo Dias de Carvalho (AP)
Rogrio Carvalho (SE)
Samir de Castro Haten (RR)
Srgio Luiz Crtes (RJ)
Secretrio Executivo
Jurandi Frutuoso
Sumrio
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Apresentao
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Introduo
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I. As bases jurdicas do Sistema nico de Sade

II. As origens do Sistema nico de Sade
III. SUS: avanos e desafios
IV. SUS 20 anos
Referncias bibliogrficas
A gesto e a gerncia no Sistema nico de Sade

I. Introduo
II. Os desafios da gesto do SUS no mbito estadual
III. Os desafios da gerncia dos estabelecimentos
pblicos de sade
IV. Consideraes finais
O financiamento do SUS
I. O financiamento da sade no Brasil
II. Comparaes internacionais
III. As aes do CONASS no enfrentamento do desafio do
subfinanciamento
IV. A regulamentao da EC n. 29/2000
V. Consideraes finais
O planejamento no SUS
I. Introduo
II. A Lei Orgnica e regulamentaes
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III. O Pacto pela Sade

IV. Os instrumentos bsicos do planejamento do SUS
V. ndice de Valorizao da Gesto
VI. Consideraes finais
Gesto do trabalho e da educao na sade

I. Introduo
II. O movimento de reforma sanitria e a poltica de
recursos humanos
III. As diferentes realidades e etapas ps-Constituio de 1988
IV. O CONASS e o desafio dos recursos humanos no SUS
O desafio da incorporao tecnolgica no SUS

I. O cenrio
II. A gesto do conhecimento e a avaliao de tecnologias
em sade
III. A avaliao econmica em sade
IV. A integralidade regulada
V. O acesso a medicamentos
Participao da comunidade
I. Conceito de participao comunitria
II. A institucionalizao da participao comunitria na sade
III. O Conselho de Sade
IV. As Conferncias de Sade
V. Consideraes finais A autonomia das Conferncias e
dos Conselhos: entre a resistncia e a adeso
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O Pacto pela Sade

I. Introduo
II. O Pacto pela Sade
III. Implementao do Pacto pela Sade
IV. Aes e propostas do CONASS para a implementao
do Pacto pela Sade
Ateno Primria Sade: o desafio de transformar o

discurso em prtica
I. Reflexo sobre a Ateno Primria Sade (APS)
II. O cenrio brasileiro
III. Fragilidades identificadas
IV. Como o CONASS vem enfrentando os desafios de
transformar o discurso em prtica
A regionalizao e a organizao de redes de

Ateno Sade
I. Introduo
II. A regionalizao da Ateno Sade
III. Os Colegiados de Gesto Regional
IV. Redes de Ateno Sade no SUS
V. Consensos do CONASS com relao ao modelo de ateno no SUS
Violncia: uma epidemia silenciosa

I. A violncia como um problema de sade pblica
II. Os seminrios Violncia: uma epidemia silenciosa
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III. As propostas para enfrentamento da violncia

IV. Prevenir a violncia pelo aprendizado na primeira infncia
V. Novas parcerias: o esforo continua
Dengue: desafio do SUS e da sociedade brasileira

I. Introduo
II. Os desafios para o controle da dengue no Brasil
III. As medidas propostas pelo CONASS para o
enfrentamento da dengue
Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS) completou 20 anos. Sua criao

resultou de um processo social que exigiu luta poltica, e seus
princpios coincidem com as bandeiras levantadas pelo movimento
de redemocratizao do pas. No por acaso que sua implantao
reflete fortemente o processo de descentralizao poltica e a abertura
de espaos de participao democrtica aps 1988.
O SUS tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema
pblico de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados
inquestionveis para a populao brasileira, porm persistem muitos
problemas a serem enfrentados para que cumpra seus princpios de
universalidade e integralidade. necessrio que esse momento sirva
para registrarmos os seus significativos avanos, mas tambm para
que faamos uma reflexo com vistas ao seu futuro.
Com base nessa necessidade que o CONASS elaborou o livro
SUS 20 anos, que contempla em seus captulos uma coletnea de
temas que tm sido permanentemente debatidos pelo CONASS e cuja
importncia se faz presente em aes da entidade nos ltimos anos.
O CONASS entende que esses temas devem fazer parte da agenda
dos gestores visando definir as alternativas de enfrentamento e a
construo de propostas concretas de interveno que permitam
a consolidao do SUS como Poltica de Estado e Patrimnio do
povo brasileiro.
Osmar Terra
Presidente do CONASS
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Introduo
I. As bases jurdicas do Sistema nico de Sade

A Constituio Federal promulgada em 5 de outubro de 1988, no
seu Ttulo VIII da Ordem Social, Captulo II da Seguridade Social,
Seo II da Sade, cria o Sistema nico de Sade (SUS).
O processo constituinte conformou-se em um espao democrtico
de negociao constante, desenvolvido ao longo de diversas etapas
em que um ncleo de congressistas desempenhou papel relevante,
apoiado pelo Movimento da Reforma Sanitria, ao qual se integrava o
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS).
O texto final aprovado incorporou as grandes demandas do movimento sanitrio, tais como:
A sade entendida amplamente como resultado de polticas
econmicas e sociais.
A sade como direito de todos e dever do Estado.
A relevncia pblica das aes e dos servios de sade.
A criao de um sistema nico de sade, organizado pelos princpios da descentralizao, do atendimento integral e da participao da comunidade.
O ambiente constitucional era de forte rejeio centralizao
imposta pelo regime militar (1964-1985). Por isso, associou-se descentralizao com democratizao e ampliaram-se os direitos sociais da
cidadania, integrando, sob o conceito de seguridade social, a proteo
17
dos direitos individuais (previdncia) proteo dos direitos coletivos

(sade e assistncia social).
Como regulamentao do texto constitucional para a sade elaborouse no perodo de 1989 a 1990 a chamada Lei Orgnica da Sade Lei
n. 8.080, de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a
promoo, a proteo e a recuperao da sade. Os vetos impostos
pelo presidente Fernando Collor inseridos nesta Lei atingiram pontos
fundamentais como a instituio dos Conselhos e das Conferncias de
Sade. Uma intensa reao da sociedade civil organizada gerou a Lei
n. 8.142, de dezembro de 1990, que no seu artigo 1. regula a participao da comunidade no SUS, instituindo os Conselhos de Sade e as
Conferncias de Sade.
18
Essa mesma Lei define a participao do CONASS e do Conselho

Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) no Conselho
Nacional de Sade e dispe sobre transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros. No seu artigo terceiro define que os recursos
financeiros para o SUS devero ser repassados de forma regular e
automtica para os municpios, estados e o Distrito Federal. A criao
desta modalidade de repasse intergovernamental foi a chave do
sucesso do financiamento do SUS.
A seo da sade na Constituio Federal e as Leis n. 8.080/1990 e n.
8.142/1990 constituem as bases jurdicas do SUS.
II. As origens do Sistema nico de Sade

O SUS vem sendo implantado como um processo social em permanente construo. Apesar de sua instituio formal ter se dado na
Constituio Federal de 1988, suas origens remontam a partir da crise
do modelo mdico assistencial privativista hegemnico na segunda
metade do sculo passado que teve como principais caractersticas:
A extenso de cobertura previdenciria.

O privilegiamento da prtica mdica curativa e individual em
detrimento das aes coletivas.
A criao de um complexo mdico-industrial.
O deslocamento da prestao dos servios mdicos a entes
privados lucrativos e no-lucrativos.
As mudanas polticas e econmicas que se deram nos anos 1970 e
1980 do sculo passado determinaram o esgotamento deste modelo. O
processo de redemocratizao do Brasil estabeleceu novos rumos nas
polticas pblicas e fez surgir novos atores sociais que propunham um
novo modelo de ateno sade.
Nos anos 1970, surgiram os primeiros projetos de medicina comunitria, concebidos por secretarias estaduais de sade e instituies
acadmicas. Paralelamente comeavam a desenvolver-se as primeiras
experincias de municipalizao da sade.
Nesses espaos de construo foi gestado o Movimento da Reforma
Sanitria. Surgiram na segunda metade dos anos 1970 o Cebes (Centro
Brasileiro de Estudos em Sade) e a Abrasco (Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva), integrados por grupos de intelectuais localizados em espaos institucionais, acadmicos e partidos
polticos de esquerda. Em 1971, foi criado, no mbito da Previdncia,
o Funrural (Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural)
que incorporava a populao rural ao sistema de prestao de servios.
Em 1972, iniciado na regio de sade do Norte de Minas Gerais, com
sede em Montes Claros, um projeto experimental com o objetivo de
buscar modelos de extenso de cobertura.
Do sucesso deste projeto piloto, herdou-se conhecimento e aprendizado que viriam se conformar, em 1979, em um programa nacional de
ateno primria o Programa de Interiorizao das Aes de Sade
e Saneamento (Piass). Este programa talvez tenha sido a primeira
19
grande experincia brasileira de extenso de cobertura a baixo custo e

com integrao interinstitucional.
Em setembro de 1978, foi realizada a Conferncia Internacional sobre
Cuidados Primrios de Sade, em Alma-Ata, no atual Cazaquisto,
que formulou a Declarao de Alma-Ata, expressando a necessidade
de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalhavam
nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial
de promover a sade de todos os povos do mundo.
No Brasil, a crise da Previdncia Social no incio dos anos 1980
fez surgir o Conselho Consultivo da Administrao de Sade
Previdenciria (Conasp), que teve nas Aes Integradas de Sade
(AIS) um de seus pilares, que foram implantadas em 1983 como um
programa de ateno mdica para reas urbanas, em uma cogesto
entre o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social
(Inamps) e as Secretarias Estaduais de Sade.
20
Em fevereiro de 1982, os secretrios estaduais de sade premidos

pela necessidade de unir foras para aumentar sua representatividade
e seu poder de negociao junto ao Governo Federal na definio de
polticas pblicas de sade criaram o Conselho Nacional de Secretrios
de Sade (CONASS), cuja trajetria confunde-se com a do prprio
SUS, o qual tem sido ator importante na consolidao das polticas
pblicas de sade no Brasil.
Em maro de 1986, ocorreu o evento poltico-sanitrio mais importante da segunda metade de sculo passado: a VIII Conferncia
Nacional de Sade. Ali foram lanadas as bases doutrinrias de um novo
Sistema de Sade. Esta Conferncia teve desdobramentos imediatos
em um conjunto de trabalhos tcnicos e polticos que serviram de base
elaborao da Seo da Sade da Constituio Federal de 1988.
Em 1987, foi implantado pelo Executivo Federal um arranjo institucional denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(Suds) que tentou incorporar em seu desenho alguns dos elementos
centrais da proposta da reforma sanitria: a universalizao; a descentralizao aos estados; e a democratizao das instncias gestoras. O
Suds foi contemporneo da Assembleia Nacional Constituinte.
Em 1988, criou-se o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (Conasems), que junto com o Ministrio da Sade e o CONASS
compem a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), colegiado responsvel pela gesto do SUS.
III. SUS: avanos e desafios

A instituio do SUS produziu resultados imediatos. O mais importante foi o fim da separao que havia no sistema pblico de sade entre
os includos e os no-includos economicamente com a implantao do
princpio da universalidade, que ps fim figura inqua dos indigentes
sanitrios (no-previdencirios), promovendo a integrao do Inamps
ao sistema pblico de sade. Dessa forma, o SUS rompeu com a trajetria de formao do Estado brasileiro assentada na centralizao e com
a concepo de cidadania que vinculava os direitos sociais insero no
mercado de trabalho.
O SUS tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema pblico
de sade de enorme relevncia e que apresenta resultados inquestionveis para a populao brasileira. Contudo, persistem muitos
problemas a serem enfrentados para aprimor-lo como um sistema
universal que possa prestar servios de qualidade a toda populao
brasileira. O CONASS publicou em 2006 o livro SUS: avanos e desafios que contm um estudo detalhado dos inmeros avanos obtidos
nestes 20 anos com propostas para superar seus grandes problemas.
IV. SUS 20 anos

necessrio alm de enaltecer os avanos do SUS fazer uma reflexo
e identificar suas perspectivas para o futuro. Afinal, o que se pode
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esperar do SUS para os prximos 20 anos? Com base nessa necessidade

de viso de futuro que o CONASS elaborou este livro SUS 20 anos.
Ele contempla em seus captulos uma coletnea de temas que tm sido
permanentemente debatidos pelo CONASS e cuja importncia se faz
refletir em aes da entidade nos ltimos anos.
Nos primeiros captulos, abordam-se as questes estruturais e
estratgicas para o SUS como a gesto e gerncia, o financiamento, o
planejamento, os recursos humanos, a participao da comunidade
e o desafio da incorporao tecnolgica.
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Na sequncia, temas ligados ao processo de implementao do SUS

como a construo do Pacto pela Sade e a organizao da ateno
primria e das redes de ateno sade so apresentados de forma
que se faa uma reflexo sobre o processo vivido na rea da sade
nos ltimos anos, alm de trazer propostas concretas para superar
os desafios que se impem para a organizao do sistema de sade
brasileiro.
Nos ltimos dois captulos foram includos temas que pela sua
importncia dentro da agenda recente dos gestores do SUS precisam
ser debatidos luz de uma nova abordagem, que envolva aes intersetoriais efetivas com forte participao da sociedade brasileira: o
enfrentamento da violncia e da dengue.
Este livro no pretende esgotar a discusso sobre cada tema, mas
sim coloc-los na agenda permanente de debate dos gestores do SUS,
com vistas a buscar alternativas de enfrentamento e de construo de
propostas concretas de interveno que permitam a consolidao do
Sistema nico de Sade.
Mais que contar a histria desses 20 anos, os captulos a seguir
pretendem motivar a reflexo e o debate e propor aes que faro a
diferena no futuro do SUS.
1. SILVA, P. L. B. O perfil mdico-assistencial privativista e suas contradies: a anlise poltica da interveno estatal em sade na dcada de 70.
CAD FUNDAP, 1983.
2. SANTOS, W. G. Cidadania e Justia. Rio de Janeiro: Campus, 1979.
3. CONASS. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE.
O Sistema nico de Sade, v. 1, Braslia: CONASS, 2007. Coleo
Progestores Para entender a gesto do SUS.
4. _____. Legislao Estruturante do SUS, v. 12, Braslia: CONASS, 2007.
Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS.
5. _____. SUS: avanos e desafios. Braslia: CONASS, 2006.
6. SCOTTI, R. F. Para entender a NOB-96. Nota Tcnica (anotaes pessoais
desde 1977). Braslia: Ministrio da Sade, 1996.
7. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS, tomos I e II. Casa da
Qualidade Editora, 2001.
23
A gesto e a
gerncia no Sistema
nico de Sade
I. Introduo
O Sistema nico de Sade, criado pela Constituio Federal de 1988,
e institudo pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080) em 1990, vem,
na sua implementao, passando por importantes mudanas, principalmente em razo dos avanos obtidos com o processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para
estados e municpios.
Este processo foi em grande parte orientado pelas Normas
Operacionais do SUS, construdas de forma pactuada entre os trs
gestores e que definiram, a cada etapa, as competncias de cada esfera
de governo e as condies necessrias para que estados e municpios
pudessem assumir suas funes na gesto do SUS.
Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de
Sade, adotam-se os conceitos propostos por Scotti e Oliveira (1995) e
adotados pela Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade
(NOB 1/1996), abaixo:
Gesto como a atividade e a responsabilidade de comandar um
sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as
funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento,
acompanhamento, controle, avaliao e auditoria.
Gerncia como a administrao de unidade ou rgo de sade
(ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servio do SUS.
27
Esta distino tornou-se necessria em razo de o processo de

descentralizao do SUS tratar a ao de comandar o sistema de sade
de forma distinta daquela de administrar ou gerir uma unidade de
sade. Isto se deu, em primeiro lugar, em razo do consenso de que a
funo de gesto exclusivamente pblica e que, portanto, no pode
ser transferida nem delegada. Assim, a gesto pblica executada
pelos respectivos gestores do SUS que so os representantes de cada
esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do
Executivo na rea da sade. A administrao ou a gerncia, por sua
vez, pode ser pblica ou privada.
28
A gesto do SUS no mbito estadual compete ao gestor estadual que

o secretrio estadual de sade designado pelo governador, enquanto
a gerncia ou a administrao de uma Santa Casa que integra o SUS
ser privada e o seu responsvel ser definido pelas regras prprias
da instituio. Em contrapartida, a gerncia de um hospital da rede
pblica estadual poder se dar por administrao direta ou por meio
de parceria com uma instituio filantrpica.
Durante muito tempo, pensou-se que esta distino entre gesto e
gerncia dava-se exclusivamente no meio do SUS como um arranjo
prtico, porm sem sustentao terica. Esta situao de determinada rea do conhecimento adotar conceitos especficos em razo de
suas necessidades ocorre com frequncia e, muitas vezes, sem reflexes sobre o seu verdadeiro significado (BARRETO, 2006). Para este
autor cada rea de conhecimento possui terminologias prprias,
expresses idiomticas que so de fcil entendimento para aqueles
que so profissionais.
Ainda segundo Barreto (2006), atualmente tm-se ouvido muito
as expresses: gesto e administrao, s vezes uma como sinnimo
da outra; ele questiona at que ponto seriam mesmo sinnimas
ou se cada uma delas teria seu prprio significado no mundo das
organizaes.
Para este autor, ao gestor:

caberia as escolhas estratgicas como, por exemplo, a adoo de
seus princpios; e ao administrador caberia a adequao s aes
organizacionais de tcnicas desenvolvidas e cada vez mais evoludas. Pode-se, ento, inferir que o gestor seja a figura institucional
responsvel pela conduo estratgica da organizao, cabendo-lhe
o estabelecimento de polticas e metas para o alcance dos objetivos
institucionais.
J o administrador ou gerente:
vem a ser o personagem orgnico da instituio, incumbido da sua
operacionalizao, responsvel pela escolha de mtodos e tcnicas
gerenciais adequadas a um funcionamento harmnico da organizao. Cabe-lhe a adoo de cuidados gerenciais que assegurem o
bom andamento das aes organizacionais em busca do alcance dos
seus objetivos.
Nesse sentido, a adoo dos dois conceitos distintos, alm de se

mostrar eficiente no processo de descentralizao do SUS, encontra
sustentao terica em estudos da rea da administrao.
Em relao s competncias dos gestores do SUS, a Constituio
Federal estabelece os princpios, as diretrizes e as competncias do
Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel de
cada esfera de governo. Um maior detalhamento da competncia e
das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual
e municipal feito pela Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080/1990,
porm, ainda insuficiente. Este quadro ainda agravado pelas grandes
dificuldades relacionadas inexistncia de um modelo de financiamento que assegure estabilidade e recursos suficientes.
No entanto, o desafio de implantar no Brasil um sistema de sade
com carter universal e que garanta a integralidade da ateno no
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se encerra nas dificuldades do financiamento. As solues necessrias

ao enfrentamento dos desafios da Gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) no mbito local, estadual e nacional e da Gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade tm se mostrado de enorme complexidade
e ainda se encontram em patamar muito inferior ao desejvel.
O desafio da Gesto do SUS, que o tema da primeira parte deste
texto, torna-se ainda mais complexo considerando a simultaneidade
da busca de modelos eficientes com o avano no processo de descentralizao necessrio, no s da esfera federal para estados e municpios, mas tambm destes para os municpios. Ou seja, a construo de
um novo arranjo entre as esferas de governo com reviso da diviso
do poder e de responsabilidades d-se de modo simultneo prpria
experimentao dos acordos estabelecidos.
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A criao de espaos de pactuao bipartite e tripartite demonstrou-se bastante produtiva na conduo geral do sistema, ensejando
uma gesto solidria e consequente. No entanto, esses espaos no so
suficientes para criar as solues necessrias gesto do SUS. A necessidade de garantir a integralidade da ateno faz que o gestor municipal tenha que exercer as responsabilidades inerentes ao seu cargo
e ao mesmo tempo honrar os compromissos assumidos com outros
gestores municipais e com o gestor estadual. Este ltimo, por sua
vez, precisa desenvolver a capacidade de planejar a sade no estado,
regular as referncias e mediar as relaes, muitas vezes conflitivas,
entre os gestores municipais.
A experincia das duas primeiras dcadas de implantao do SUS
demonstrou o quanto foi equivocada a posio, prevalente em certo
perodo, de que cada municpio por si s seria capaz de resolver os seus
problemas, o que dispensaria a participao da Secretaria Estadual
de Sade. Do mesmo modo, prevaleceu o entendimento por parte da
gesto estadual de que a descentralizao significava que o encaminhamento de questes tipicamente municipais como, por exemplo,
a Ateno Primria, dispensaria a sua participao. Ao contrrio,
a cada dia torna-se mais evidente a importncia da gesto estadual

na construo de um sistema de sade pblico, universal e, acima de
tudo, que assegure a integralidade da ateno.
A Gerncia dos Estabelecimentos Pblicos de Sade, que ser
tratada na segunda parte deste texto, no um desafio menor. A transformao que tem ocorrido nas cincias da sade com enorme velocidade de incorporao de novas tecnologias se, por um lado, tem
proporcionado maior capacidade diagnstica e teraputica medicina, por outro, tem acarretado uma elevao significativa dos custos
e uma maior complexidade no processo gerencial.
De modo diverso s outras reas, na sade, a incorporao de
novas tecnologias, na maioria das vezes, no leva a uma reduo na
quantidade dos recursos humanos necessrios, nem substitui outra
tecnologia e, portanto, no reduz custos. Esse processo tem elevado os
custos da sade a um ponto que os recursos necessrios construo
e equipagem de, por exemplo, um hospital, sejam os mesmos necessrio sua manuteno durante apenas um ano.
Entretanto, o desenvolvimento do conhecimento e o modelo de
ateno sade adotado no Brasil tm tornado a medicina cada
vez mais especializada e criado um mercado mdico extremamente
complexo, com inmeras especialidades com ofertas e demandas
distintas.
Diante desse cenrio, a administrao ou a gerncia dos estabelecimentos pblicos de sade por meio da administrao pblica direta
tem se mostrado insuficiente e levado os gestores, em todas as esferas
de governo, a buscar novos caminhos. A falta de inovaes possveis na
administrao direta e da profissionalizao da administrao hospitalar tem contribudo de modo significativo para os fracos resultados
obtidos com esse modelo gerencial.
Considerando o desfinanciamento do SUS, torna-se ainda maior a
necessidade de uma gesto eficiente e de uma gerncia competente
31
dos estabelecimentos pblicos de sade, no s para melhor uso dos

parcos recursos disponveis como tambm para construir fora poltica necessria obteno de mais recursos e de sua estabilidade.
razovel pretender que a melhoria da eficincia do SUS venha
acompanhada de modo simultneo com a soluo definitiva do seu
financiamento.
II. Os desafios da gesto do SUS no mbito estadual

O Sistema nico de Sade , por definio constitucional, um
sistema pblico de sade, nacional e de carter universal, com base
na concepo de sade como direito de cidadania e que tem as diretrizes organizativas de: descentralizao, com direo nica em cada
esfera de governo; integralidade do atendimento; e participao da
comunidade.
32
A implementao do SUS, particularmente no que diz respeito ao

processo de descentralizao e definio do papel de cada esfera de
governo, condicionada por e deve considerar o enfrentamento de
ao menos trs questes gerais: as acentuadas desigualdades existentes
no pas e no interior de cada estado; as especificidades dos problemas
e dos desafios na rea da sade; e as caractersticas do federalismo
brasileiro. Pode-se dizer que, de certa forma, houve na implementao
das polticas de sade nos anos 1990 um esforo no sentido de construir um modelo federativo na sade, seja por meio das tentativas de
definio do papel de cada esfera no sistema ou da criao de estruturas e mecanismos institucionais especficos de relacionamento entre
os gestores do SUS e destes com a sociedade.
Assim, as responsabilidades na gesto e no financiamento do SUS so
compartilhadas entre os seus gestores nas trs esferas de governo.
Considerando os objetivos do presente texto, ser dada nfase
abordagem das responsabilidades dos gestores estaduais.
Um dos papis fundamentais das Secretarias Estaduais de Sade

(SES) o de coordenar o processo de implantao e de funcionamento
do SUS no respectivo estado. Para a execuo deste importante papel,
o gestor estadual do SUS precisa agir de forma articulada e solidria
com as outras duas esferas de governo (federal e municipal) e com o
controle social representado pelo Conselho Estadual de Sade.
No que diz respeito aos municpios, esta relao no deve representar uma hierarquia e consequente subordinao destes SES. Isto
resulta do modelo brasileiro de federalismo e da definio constitucional e legal de direo nica em cada esfera de governo.
Alm disso, a relao com os municpios tem como espao de negociao e deciso poltica a Comisso Intergestores Bipartite (CIB), na
qual as decises devem ser tomadas por consenso. A CIB paritria
composta por representantes da SES e dos municpios por meio do
respectivo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems).
Dessa forma, com a implantao do SUS e considerando-se as definies da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade, que institui
a direo nica em cada esfera de governo, a SES passa a ter um novo
papel: o de Gestor Estadual do SUS. A condio para o exerccio dessas
funes pela gesto estadual vem sendo progressivamente construda
ao longo das duas ltimas dcadas.
O processo de construo colegiada dos arranjos de gesto do SUS
tem produzido grandes acordos na busca das melhores alternativas.
A NOB 1/1996 e a Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas)
iniciam a tentativa de incluso de novos temas. A NOB 1/1996 traz a
definio de responsabilidades de cada gestor nas diferentes esferas de
governo; amplia o foco do modelo de ateno com a incluso de aes
e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, e introduz o
conceito de vnculo entre populao e agentes dos sistemas de sade;
e cria o instrumento de Programao Pactuada e Integrada (PPI). A
Noas procura induzir a reorganizao do sistema de sade por meio
33
da regionalizao, busca fortalecer o papel coordenador/negociador

dos estados e garantir a integralidade da assistncia consolidando a
ateno primria como a porta de entrada do sistema.
Mais recentemente, o Pacto pela Sade retoma as propostas da
NOB 1/1996 e da Noas com nfase na regionalizao e na busca de
melhor definio do papel dos gestores em suas respectivas esferas
de governo. O Pacto encerra o perodo de habilitaes e traz significativa inovao com a proposta de criao das Regies de Sade com
os respectivos Colegiados de Gesto Regional (CGR), e pela maior
clareza quanto ao papel da gesto estadual do SUS, embora ainda de
forma insuficiente.
34
Esse processo coloca um desafio para o gestor estadual qual seja a

coordenao do SUS no mbito estadual e no mais (pelo menos como
prioridade) a prestao direta de servios assistenciais. A mquina
administrativa da SES desenhada para atender a necessidades anteriores implantao do SUS surpreende-se tanto no que se refere
sua nova misso quanto aos novos papis que deve assumir frente
s demais instncias governamentais e aos prprios prestadores de
servios que compem a rede assistencial.
Dessa forma, torna-se indispensvel a busca da consolidao da
funo de Gestor Estadual do Sistema que deve ter por base o desenvolvimento de um processo de planejamento consistente com base
no Plano Estadual de Sade e na respectiva Programao Anual de Sade.
Estes instrumentos de planejamento devem ser elaborados com a
participao dos municpios e ser a base para a execuo das aes e
da elaborao do consequente Relatrio de Gesto Anual.
Para cumprir este papel, o planejamento no deve ser visto como um
fardo burocrtico, mas como uma maneira de o gestor do SUS assumir
compromissos pblicos e assim permitir o exerccio do controle social.
Essa gesto se d no sentido amplo, no se restringindo ao gerenciamento apenas de sua rede prpria de prestao de servios (hospitais
e outras unidades) ou gesto dos prestadores de servios, privados

e pblicos que estejam sob sua responsabilidade, ou ainda de alguns
programas assistenciais. Antes do Pacto pela Sade, a amplitude e
o grau de autonomia desta funo estavam relacionados ao tipo de
Gesto em que o estado estivesse habilitado variando, portanto, de
estado para estado. No presente, tendo o estado aderido ao Pacto, essa
situao plenamente superada.
Nesse caso, de acordo com o Termo de Compromisso de Gesto,
os recursos financeiros federais relativos assistncia de mdia e alta
complexidade, sob gesto da SES, so automaticamente transferidos
do Fundo Nacional para o Fundo Estadual de Sade e aqueles referentes Ateno Primria e os da assistncia de mdia e alta complexidade, sob gesto do municpio, so transferidos do Fundo Nacional
para os Fundos Municipais de Sade.
O SUS, e consequentemente sua gesto, no constitudo apenas
pelo componente de assistncia sade, mas tambm por programas
estratgicos e de promoo da sade, informtica e informao da
sade, gesto e desenvolvimento de recursos humanos, vigilncia
sanitria e ambiental, vigilncia epidemiolgica e controle de doenas
e pela gesto dos investimentos em sade. Dessa forma, de responsabilidade do gestor estadual do SUS tambm a definio de polticas
e de aes prioritrias relativas a esse conjunto de aes.
Para planejamento, programao e desenvolvimento das aes na
rea da assistncia sade fundamental que se compreenda como
princpio bsico que as unidades pblicas de sade, sejam municipais,
estaduais ou federais, integram automaticamente o SUS. Somente a
partir da utilizao plena dessa capacidade que o gestor pblico
deve buscar a contratao de servios privados, devendo, nestes casos,
priorizar as instituies filantrpicas e sem finalidade lucrativa.
O instrumento de planejamento e programao a ser utilizado para
viabilizar a realizao adequada dessa funo a elaborao, sob a
coordenao da SES e com a participao de todos os municpios, da
35
Programao Pactuada e Integrada (PPI). A PPI norteia-se pelo princpio

de integralidade das aes e busca garantir o princpio da equidade.
Contempla a alocao dos recursos e explicita as responsabilidades de financiamento de custeio da assistncia das trs esferas de
governo, a fim de garantir o acesso da populao a aes e servios
de sade no prprio municpio ou em outros municpios que ofertam
o servio mediante encaminhamento formalizado e negociado entre
os gestores respectivos.
Para que se possa elaborar a PPI indispensvel a existncia de um
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) devidamente atualizado. A alimentao e a manuteno desse cadastro so de responsabilidade do gestor correspondente, ou seja, a SES ou a Secretaria Municipal
de Sade (SMS) em relao aos servios sob sua gesto.
36
Um adequado acompanhamento das aes desenvolvidas bem

como controle e avaliao destas atividades requerem a existncia de
um bom Sistema de Controle e Avaliao.
Outro componente importante da gesto da assistncia sade a
Regulao. O objetivo fundamental da Regulao organizar e garantir
o acesso da populao s aes e os servios do Sistema nico de
Sade, visando melhor alternativa assistencial disponvel para as
demandas concretas dos usurios. A Regulao tem como meta principal, portanto, a garantia do acesso de forma equnime, a integralidade da assistncia e o ajuste da oferta dos servios s necessidades
imediatas do cidado, de forma ordenada, oportuna e racional.
A Regulao das Referncias uma funo primordial da gesto estadual do SUS e a sua execuo adequada assegura o cumprimento dos
compromissos assumidos com a PPI e, por consequncia, a igualdade
de acesso e o cumprimento do princpio da integralidade.
Sistemas de avaliao apropriados, informatizados e que levem em
considerao um pacto de metas so fundamentais como estratgia
para o rompimento das desigualdades e para a garantia do objetivo de

uma melhor qualidade de sade.
Devem os estados, portanto, desempenhar papel regulador/
mediador buscando em conjunto com os municpios definir metas
regionais, visando melhoria da sade da sua populao, mas compreendendo e intervindo favoravelmente para que as desigualdades
existentes entre municpios e regies, sejam de sade, econmicas ou
polticas, no acabem por ampliar as desigualdades ou criar modelos
de captura de recursos capaz de aumentar o fosso existente entre os
que tudo podem e os que nada tm.
A atuao do estado como fomentador de polticas regionais e
locais, no financiamento de estruturas necessrias e na manuteno de
outras fundamental para a correo das distores existentes e para
avanar ao patamar de qualidade de sade que todos esperam.
No que diz respeito gesto da rede, no atual estgio de implantao
do SUS, as Unidades Bsicas de Sade que integravam a rede estadual j devem ter sido repassadas para os municpios correspondentes
contribuindo para que estes executem as aes sob sua responsabilidade. As unidades ambulatoriais especializadas e os hospitais (principalmente aqueles de abrangncia regional), por sua vez, no devem
obrigatoriamente ter sua gerncia transferida para os municpios, ou
seja, podem continuar integrando a rede prpria da SES. Contudo,
de acordo com os pactos estabelecidos, estas unidades podem estar
sob gesto do municpio. No entanto, vale referir que quanto menos a
SES se envolver diretamente com a prestao de servios assistenciais
mais ter condies de exercer o seu papel de coordenador do SUS no
mbito estadual.
A Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas) previu e o
Pacto pela Sade/Pacto de Gesto manteve um instrumento prprio
para garantir o financiamento das unidades pblicas de propriedade
de uma esfera de governo e sob gesto de outra que o Termo de
Cooperao entre Entes Pblicos (TCEP).
37
Sobre as aes de sade executadas em cada municpio, deve haver

uma cogesto entre estado e municpio ou uma direo nica: do municpio ou do estado.
Alm das responsabilidades mais gerais abordadas anteriormente,
os estados tm funes, competncias e responsabilidades de gesto
especficas em diversas reas de ateno sade.
III. Os desafios da gerncia dos

estabelecimentos pblicos de sade
38
A necessidade de se obter a autonomia e a flexibilidade necessrias

ao sucesso e eficincia/eficcia dos servios pblicos de sade tem
levado busca de novos modelos de gerncia de estabelecimentos
pblicos de sade e, de modo especial, dos hospitais da administrao
direta. Esse problema agravou-se especialmente na segunda metade do
sculo XX. Nas dcadas de 1960 e 1970, vrios hospitais transformaramse em fundaes pblicas ou se inseriram em alguma j existente.
Ainda que vrias alternativas tenham sido analisadas, estudadas
e admitidas nas ltimas duas dcadas pelo setor pblico, isso no
as isenta de desvantagens e questionamentos entre os vrios setores
envolvidos, especialmente os rgos de controle, exigindo dos gestores
opo fundamentada e que apresente resultados eficazes.
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) realizou,
em Florianpolis Santa Catarina (2007), o Seminrio para Construo
de Consensos sobre Alternativas de Gerncia de Unidades Pblicas
que resultou na publicao do CONASS DOCUMENTA 14 (Brasil,
2008). Nesta publicao, so destacados os problemas existentes nas
unidades pblicas de sade, no que diz respeito sua gerncia:
Dificuldades de contratao, principalmente para incorporar
e/ou repor recursos humanos com agilidade, considerando as
especificidades da rea da Sade Pblica, como, por exemplo,
para servios de urgncia/emergncia.
Dificuldades de incorporar recursos humanos de acordo com a

quantidade e a necessidade dos servios e o perfil da clientela
atendida.
Dificuldades na reposio do estoque de insumos diversos e de
manuteno de equipamentos de sade.
Deficincia no gerenciamento das unidades pblicas que dificulta a adoo de mecanismos eficientes e resolutivos que qualifiquem o cuidado e permitam o monitoramento e a avaliao dos
resultados.
Problemas no financiamento das unidades em decorrncia da
forma atual de remunerao por produo de servios.
Elevado custo de manuteno.
Falta de racionalizao interna que provoca desperdcios notadamente na rea logstica de insumos.
Dificuldade de aplicar nas rotinas das unidades de sade as polticas de cincia e tecnologia e de economia sade (avaliao de
novas tecnologias e de medicamentos).
Baixa produtividade.
Dificuldade de investimentos em equipamentos mdico-hospitalares e de informtica.
Desmotivao dos trabalhadores devido inexistncia de mecanismos de gerncia na administrao direta que estimulem maior
produtividade, qualidade e eficincia.
Problemas com o registro da produo de servios, que em geral
inferior ao realizado, em virtude de uma cultura institucional que
no valoriza esse processo administrativo em unidades pblicas.
Falta de flexibilidade administrativa, especialmente em relao
gesto oramentria/financeira, de recursos humanos e processo
de compras.
39
Dificuldades na aplicao de uma poltica salarial diferenciada e flexvel para profissionais em diferentes reas de
especializao.
Sem dvida que a maior parte das causas desses problemas reside
na gerncia interna da unidade. No entanto, medida que o processo
de organizao do sistema pblico de sade avana, aumenta a sua
capacidade de definir os servios necessrios, invertendo a ordem da
dominao da oferta. Dessa forma, a direo do hospital tem de desenvolver a capacidade de anlise e entendimento do sistema de sade no
qual se insere no sentido de passar a produzir servios compatveis
com as necessidades deste. Ou seja, o hospital est perdendo, a cada
dia, a sua capacidade de se autodeterminar, definindo isoladamente o
seu perfil assistencial.
40
Em contrapartida, os avanos obtidos pelo SUS no campo da Ateno

Primria tm produzido forte impacto sobre a quantidade e a qualidade da demanda por internaes hospitalares. A cada dia que passa,
antigas causas de internao hospitalar, tais como doenas diarreicas
em crianas as denominadas viroses da primeira infncia etc.
so menos frequentes na demanda hospitalar. Assim, o hospital tem
de exercer o seu verdadeiro papel, aumentando a sua complexidade
operacional, o que torna necessria maior qualificao gerencial.
As alternativas adotadas por vrias Secretarias Estaduais de Sade
para o gerenciamento de suas unidades, sejam unidades ambulatoriais especializadas ou hospitalares, so detalhadamente analisadas na publicao do CONASS DOCUMENTA 14. Foi acordado
em Assembleia do CONASS, realizada em 2007, que a deciso pela
melhor alternativa de gerncia de unidades pblicas prerrogativa
dos respectivos gestores, observadas as distintas realidades locais e
estruturas existentes.
A seguir so apresentadas algumas alternativas para o gerenciamento de unidades pblicas de sade:
1. Organizaes Sociais (OS) pessoas jurdicas de direito privado,

sem fins lucrativos, voltadas para atividades de relevante valor
social, independem de concesso ou permisso do Poder Pblico,
criadas por iniciativa de particulares conforme modelo previsto
em lei, reconhecidas, fiscalizadas e fomentadas pelo Estado. Em
suma, as organizaes sociais representam uma forma de parceria
do Estado com as instituies privadas sem fins lucrativos e com
fins pblicos, com regras estabelecidas em Contrato de Gesto.
So instituies do chamado terceiro setor.
2. Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip)
pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, voltadas
para atividades de relevante valor social, qualificadas por ato do
Ministrio da Justia devidamente publicado, conforme o estabelecido na Lei n. 9.790/1999 e Decreto n. 3.100/1999. possvel
observar semelhanas com as organizaes sociais, todavia o
instrumento regulamentador de sua forma de cooperao com o
Estado o Termo de Parceria.
3. Consrcios Pblicos regidos pela Lei n. 11.107/2005, podem
adquirir personalidade jurdica de direito pblico, no caso
de constituir associao pblica, mediante a vigncia das leis
de ratificao do protocolo de intenes. Institudos por Entes
Federados para a consecuo de objetivos comuns, mediante a
celebrao de contrato de gesto, termo de parceria ou contrato
de programa. O CONASS, com a edio da Nota Tcnica 12/2005,
explicou minuciosamente a legislao atinente aos consrcios
pblicos de sade.
4. Fundaes de Apoio Universitrio pessoas jurdicas de direito
privado, institudas por pessoas fsicas ou jurdicas de direito
privado, observada a Lei n. 8.958/1994 e nos termos do Cdigo Civil,
com a finalidade de apoiar, mediante colaborao, um ente pblico,
no sendo parte integrante da administrao indireta. So sujeitas
fiscalizao do Ministrio Pblico como qualquer fundao.
41
5. Autarquias as autarquias administrativas so aquelas entendidas por servios pblicos descentralizados que se destacaram
do conjunto da administrao estatal para se organizarem de
acordo com as necessidades dos servios que visam executar.
6. Fundao Estatal fundao instituda por lei especfica, dotada
de autonomia gerencial, oramentria e financeira, regida por
regras de direito privado e princpios do direito pblico, sem fins
lucrativos ou econmicos, para atuao em setores de competncia no-exclusiva do Estado, como: sade, educao, cultura,
esporte, turismo, tecnologia, assistncia social e outras.
42
O importante a destacar que a simples adoo de uma dessas alternativas no ser suficiente para a soluo dos problemas, pelo contrrio,
ao adotar qualquer modelo alternativo de gerncia de unidades prprias,
a SES ter de desenvolver uma nova capacidade, qual seja a de contratar,
monitorar e controlar a gerncia por outra instituio.
A funo de contratar, nesse novo contexto, requer o desenvolvimento da capacidade de planejamento para que, identificando as
necessidades da populao para a qual se destinam os servios da
unidade, possa definir o perfil assistencial (tipo de servios, especialidades etc.) bem como as quantidades necessrias. Esta tarefa apresenta-se bastante complexa quando se vive uma realidade em que os
hospitais construram historicamente os seus perfis assistenciais em
razo basicamente de motivaes internas, principalmente dos interesses do corpo clnico.
Portanto, h uma srie de medidas que precisam ser adotadas na
gerncia dos hospitais antes ou at independentemente da adoo de
um desses modelos alternativos de gerncia.
Alm do mais, esses modelos alternativos tm se mostrado, na sua
maioria, mais viveis para a gerncia de novas unidades hospitalares e
de muito maior dificuldade ou quase impossibilidade para a gerncia
de hospitais j em funcionamento. Dessa forma, a adoo desses

modelos no ser suficiente para resolver as dificuldades na gerncia
das unidades de sade.
Na verdade, pouco tem sido feito para superar as dificuldades existentes para o gerenciamento de estabelecimentos pblicos de sade
na administrao direta. Como atribuir tantas dificuldades administrao pblica direta quando unidades complexas, como, por exemplo,
um hospital, operam sem uma estrutura administrativa mnima, sem
os cargos administrativos necessrios e dirigidos por profissionais
adaptados s funes e no por administradores hospitalares especializados. evidente uma contradio entre a referncia a grandes dificuldades para a gerncia dos hospitais pblicos e as medidas adotadas
para a execuo desta atividade.
Uma importante alternativa que no tem sido devidamente explorada a Emenda Constitucional n. 19 (EC n. 19), de 4 de junho de
1998, que modifica o regime e dispe sobre princpios e normas da
Administrao Pblica. No art. 37, 8, est explicitado que:
A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e
entidades da administrao direta e indireta poder ser ampliada
mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o
poder pblico, que tenha por objeto a fixao de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre:
I - o prazo de durao do contrato;
II - os controles e critrios de avaliao de desempenho, direitos,
obrigaes e responsabilidade dos dirigentes;
III - a remunerao do pessoal.
Pode-se, pois, concluir que se por um lado o problema da gerncia

dos hospitais pblicos bastante complexo, por outro existem
modalidades inovadoras que podem vir a ser adotadas de acordo
com cada realidade.
43

A Gesto do Sistema nico de Sade e a Gerncia de Unidades
Pblicas de Sade se, por um lado, so aes bastante complexas,
por outro, so fundamentais para que possa construir um sistema de
sade pblico de qualidade.
Muito embora o tamanho e at mesmo a existncia de rede prpria
de servios seja muito varivel entre os estados, pode-se afirmar que
a gerncia dessas unidades uma funo estratgica para o processo
de implantao do SUS. Dispor de uma rede prpria funcionando de
modo eficiente e com qualidade um requisito poltico importante para
a SES poder exercer adequadamente o seu papel regulador do sistema.
44
No entanto, uma questo que vale referir a existncia de certo

nvel de superposio das funes de Gesto e Gerncia por parte
de alguns gestores do SUS, tanto na esfera estadual quanto municipal. Vrios autores tm recomendado a separao dessas funes,
desde o ponto de vista de organizao institucional, como forma de
conceder ao gestor melhores condies de entendimento e exerccio
de sua funo.
Por fim, importante destacar que a funo de Gesto Estadual do
SUS deve prevalecer sobre a funo de Gerncia da Rede prpria da SES.
1. BARRETO, E. F. Estilos gerenciais e o impacto na longevidade das
organizaes. Salvador: EDUFBA, 2006, 124 p.
2. BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies
para promoo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da
Repblica Federativa do Brasil. Braslia, seo I, p. 018055, 20 set. 1990.
3. _____. Emenda Constitucional n. 19, de 4 de junho de 1998. Modifica

o regime e dispe sobre princpios e normas da Administrao Pblica,
servidores e agentes polticos, controle de despesas e finanas pblicas e
custeio de atividades a cargo do Distrito Federal e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 5 de jun.
1998.
4. _____. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 2.203, de 5 de novembro de
1996. Aprova a NOB-SUS 01/96. Dirio Oficial da Repblica Federativa
do Brasil. Braslia, seo 1, p. 22932, 6 jul. 1991.
5. _____._____. Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001. Aprova a
Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS 01/2001). Dirio
Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, seo 1, p. 15, 29 set.
2001.
6. _____._____. Departamento de Apoio Descentralizao, CoordenaoGeral de Apoio Gesto Descentralizada. Diretrizes operacionais dos
Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006. 76 p.
7. CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS).
Gesto e financiamento do Sistema nico de Sade. CONASS
DOCUMENTA 14. Braslia: CONASS, 2008. 150 p.
8. SCOTTI, R. F.; OLIVEIRA, M. H. B. Segundo relatrio sobre o Processo
de Organizao da Gesto da Assistncia Sade. Braslia: CONASS,
1995.
45
46
O financiamento
do SUS
47
48
I. O financiamento da sade no Brasil

Antes da promulgao da Constituio Federal de 1988 (CF-1988), a
sade era financiada com recursos do oramento do Sistema Nacional
de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e do oramento fiscal.
Os recursos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social sempre
representaram a maior parte nos gastos com sade e, entre 1980 a
1988, oscilaram de 85,2% a 76,9%, enquanto os recursos do tesouro
(oramento fiscal) representavam 12,9% a 22,7% do total (CONASS,
2007, p. 20). Em 1987, o dispndio federal com servios de sade aproximou-se dos Cz$ 300 bilhes. Esse montante correspondia a 70% do
gasto pblico total das trs esferas de governo no setor (CONASS, op.
cit, p. 19).
Na CF-1988, a sade garantida como um dos direitos sociais (art.
6), fazendo parte da Seguridade Social que compreende um conjunto
integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade,
destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e
assistncia social (art. 194).
Definiu tambm que o Sistema nico de Sade ser financiado,
nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade
social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios,
alm de outras fontes.
O artigo 196 define o acesso universal e igualitrio s aes e aos
servios para promoo, proteo e recuperao da sade mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena
49
e de outros agravos. Com a universalizao da sade, a responsabilidade do Estado brasileiro para garantir o direito a todos os cidados
implica diretamente na necessidade de ampliar substancialmente a
alocao de recursos financeiros, o que leva o legislador a ter de prever
fonte de receita para a rea da sade.
Ficou definido no art. 55 do Ato das Disposies Constitucionais
Transitrias (ADCT) que 30%, no mnimo, do Oramento da Seguridade
Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, seriam destinados ao
setor de sade at que a Lei de Diretrizes Oramentrias fosse aprovada. Em valores atuais, isso representaria R$ 109,97 bilhes, muito
acima dos R$ 54,827 bilhes previstos na Lei Oramentria Anual
(LOA) 2009.
50
A vinculao de recursos para a sade (30%, no mnimo, do OSS,

excludo o seguro-desemprego) ocorreu na Lei n. 8.211/1991 que
disps sobre as diretrizes oramentrias para o exerccio de 1992, mas
para que o percentual fosse cumprido incluram-se na conta da sade
gastos normalmente no considerados como de responsabilidade
especfica do setor, como, por exemplo, assistncia mdica e odontolgica a servidores da Unio, encargos com inativos e pensionistas do
Ministrio da Sade (MS), saneamento bsico etc.
Em 1993, ao mesmo tempo em que se comemorava a vitria de uma
Norma Operacional Bsica do MS que avanava no sentido do reconhecimento do papel dos gestores no SUS, sofria-se um revs importante na rea de financiamento quando a sade pblica perdeu a sua
principal fonte, pois os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional
de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas previdencirias e o setor sade teve de disputar com distintas reas outras fontes
de receitas.
Vrias tentativas de vinculao aconteceram na dcada de 1990, mas
somente em 13 de setembro de 2000, aps intensas negociaes, foi
aprovada e promulgada a Emenda Constitucional n. 29 (EC n. 29)1 que

determinou a vinculao e estabeleceu a base de clculo e os percentuais mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados, o
Distrito Federal e os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e
servios pblicos de sade.
A EC n. 29 garantiu o financiamento das aes e dos servios
pblicos de sade pelas trs esferas de governo, estabelecendo base
de clculo para a definio dos recursos mnimos a serem aplicados
em sade pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios.
O artigo 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
(ADCT) definiu que a Unio, no ano 2000, aplicaria no mnimo o
equivalente ao montante empenhado em aes e servios de sade
no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. De 2001
at o ano de 2004, a base de clculo corresponderia ao valor apurado
no ano anterior em aes e servios pblicos de sade, corrigido pela
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB).
No caso dos estados e do Distrito Federal, devem ser aplicados 12%
do produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e
dos recursos de que tratam os artigos 157 e 159, inciso I, alnea a, e
inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos
municpios; e no caso dos municpios e do Distrito Federal, 15% do
produto da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 156 e dos
recursos de que tratam os artigos 158 e 159, inciso I, alnea b e 3.
Est prevista tambm no 3 do artigo 198 da Constituio Federal
a possibilidade de as normas de clculo do montante a ser aplicado
pela Unio serem reavaliadas por lei complementar pelo menos a cada
cinco anos desde a data de promulgao da EC n. 29.
1
Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal e acrescenta o artigo
77 ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, para assegurar os recursos
mnimos para o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade.
51
Nos ltimos anos, a implantao da EC n. 29 alterou a distribuio

relativa dos gastos das trs esferas de governo com aes e servios
pblicos de sade, como se observa no Grfico 1.
Nota-se significativa reduo da participao relativa da Unio no
financiamento pblico2 da sade, de aproximadamente 60%, em 2000,
para 45%, em 2007, enquanto se observa uma tendncia de aumento da
participao relativa dos estados e dos municpios no financiamento
nesse mesmo perodo: os estados elevaram sua participao de 19%
para 27% e os municpios de 22% para 28%.
52
As variaes verificadas entre 2000 e 2007 nas despesas com aes

e servios pblicos de sade das trs esferas de governo foram de
186,73%, nas quais Unio, estados e municpios variaram respectivamente 117,69%, 309,84% e 271,90%, confirmando as previses que o
impacto da EC n. 29/2000 seria em maior proporo nos gastos estaduais e municipais. Ao mesmo tempo, a Unio, apesar de ser o grande
arrecadador de impostos e contribuies, reduziu significativamente
sua participao proporcional nas despesas pblicas em sade.
Segundo Barros, Piola e Vianna (1996, p. 82), em 1980, a Unio era responsvel por 75% do
gasto total com sade, e os estados e os municpios por 17,8% e 7,2%, respectivamente.
53
Os gastos pblicos com aes e servios de sade no Brasil de 2000

a 2007, por parte do governo federal, dos estados e dos municpios,
podem ser observados na Tabela 1, bem como o per capita. Em 2000, a
Unio, os estados e os municpios gastaram com recursos prprios R$
20,35 bilhes, R$ 6,3 bilhes e R$ 7,37 bilhes, respectivamente, perfazendo um gasto total de R$ 34,04 bilhes, o que corresponde a um per
capita de R$ 198,71/habitante/ano.
Em 2007, esses mesmos gastos pblicos com aes e servios de
sade no Brasil totalizaram R$ 97,59 bilhes, o que corresponde a um
per capita de R$ 520,08/habitante/ano e representa um incremento de
161,73% de 2000 a 2007. Nesse ano, os governos federal, estaduais e
municipais tiveram uma despesa de R$ 44,30 bilhes, R$ 25,88 bilhes

e R$ 27,41 bilhes, respectivamente.
54
Nota-se que estados e municpios aumentaram em quatro vezes o

volume de recursos financeiros se compararmos o ano de 2000 ao ano
de 2007, e desde 2004 a somatria de seus recursos supera o total de
recursos federais.
Quando analisam-se as despesas por esfera de governo, entre 2000
e 2007, a participao mdia do governo federal no gasto pblico com
aes e servios de sade foi de 1,70% do PIB, com pouca flutuao ao
longo do perodo (1,60%, em 2003, e 1,73%, em 2000, 2001, 2005 e 2007).
As variaes entre estados e municpios foram acentuadas: a participao estadual aumentou de 0,54% para 1,01% do PIB, enquanto, no
mesmo perodo, os municpios elevaram sua participao de 0,62%
para 1,07% do PIB.
Em 2000, o percentual do gasto total em sade em relao ao PIB foi

de 7,2%, dos quais 40% representaram o gasto pblico em sade e 60%
correspondeu ao gasto privado.
Em 2005, o gasto total em sade em relao ao PIB foi de 7,9%, sendo
44,1% de gasto pblico e 55,9% de gasto privado.
Ao compararmos o ano 2000 com 2005, verificamos que houve um
aumento da participao do gasto pblico em sade em relao ao
gasto total com sade, mas ainda muito inferior quando comparado
aos percentuais de pases com sistemas de sade universal.
55
II. Comparaes internacionais

Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) a
economia global em sade est crescendo mais rapidamente que o
Produto Interno Bruto (PIB), aumentando sua participao de 8%
para 8,6% do PIB mundial, entre 2000 e 2005. Em termos absolutos,

ajustados pela inflao, isto representa um crescimento de 35% na
despesa mundial com sade em um perodo de cinco anos (World
Health Organization, 2008).
O gasto com sade no Brasil, em 2005, segundo estimativas da
Organizao Mundial de Sade (OMS), representa algo em torno de
7,9% do PIB. Nesse perodo, o gasto total per capita em sade padronizado segundo paridade de poder de compra foi de US$PPP 755
enquanto o gasto pblico per capita foi de US$PPP 333, muito inferiores
aos pases desenvolvidos e at mesmo de vrios pases da Amrica
Latina.
As comparaes internacionais que se seguem confrontam pases
com as seguintes caractersticas:
grandes reas geogrficas e integrantes do BRICs;3
integrantes do Mercosul;
56
sistemas de sade de acesso universal.

Entre os pases de grande dimenso geogrfica, existe grande heterogeneidade do gasto total com sade e do gasto per capita (US$PPP).
Considerando o percentual do PIB, o Brasil encontra-se prximo da
mdia, entretanto, quando se consideram apenas os chamados BRICs,
o pas com o mais alto gasto com sade como percentual do PIB e
gasto per capita.
Brasil e Estados Unidos tm situao bastante similar quando se
examina o percentual do gasto pblico em relao ao gasto total com
sade (Tabela 3), apesar da diferena de sistemas de sade existentes
nos dois pases. O pas com mais alta participao pblica (67%) a
Austrlia, seguido da Rssia (62%).
3
Sigla criada por uma empresa de consultoria internacional para designar quatro pases
considerados emergentes: Brasil, Rssia, ndia e China.
57
Entre os pases do Mercosul (Tabela 4), at mesmo aqueles com

status de membros associados, a situao pode ser considerada como
homognea quando comparada com o grupo anterior. Em valores relativos (% do PIB), o Brasil (7,9%) gasta menos que Argentina (10,2%) e
Uruguai (8,1%). Em valores per capita, perde tambm para esses pases
O pas com a mais alta participao pblica a Bolvia (61,6%), e todos
os outros, com exceo do Chile (51%), tem participao menor que
46%, sendo que o percentual brasileiro s mais alto que Paraguai,
Uruguai e Argentina.
58
Quando se examinam os sistemas de sade de ateno universal,

nota-se que apresentam gasto total em sade relativamente alto, financiamento pblico superior ao privado, recursos oriundos de impostos
gerais, gratuidade, gasto e cobertura privados residuais ou pouco
significativos.
No Brasil, ao contrrio, s as caractersticas de recursos oriundos de
impostos gerais e gratuidade esto presentes no sistema. O percentual
do gasto pblico em sade inferior ao privado e o valor per capita
pblico muito baixo quando comparado com pases de sistemas
semelhantes (Tabela 5).
59
Quando comparamos o Brasil com outros pases que tm sistemas

universais de sade, nota-se claramente que o percentual em relao
ao PIB e os valores gastos esto muito aqum, o que deixa evidente o
subfinanciamento do SUS desde a sua criao.
III. As aes do CONASS no enfrentamento

do desafio do subfinanciamento
O CONASS tem sido enftico na defesa de um financiamento
adequado para o SUS e compatvel com os seus princpios de universalidade e integralidade.
A regulamentao da EC n. 29 e a defesa de mais recursos no oramento do Ministrio da Sade tm sido bandeiras de luta do CONASS
junto ao Congresso Nacional nos ltimos anos.
60
Repolitizar a questo da sade e debater o financiamento do

Sistema nico de Sade com a sociedade brasileira so aes do
CONASS exercidas no seu cotidiano por meio da participao nos
mais diversos fruns e de suas publicaes.
Desde 2003, o tema subfinanciamento est presente nos debates
promovidos pelo CONASS. O 1 Seminrio do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (CONASS) para Construo de Consensos, realizado em Aracaj-SE, no perodo de 10 a 12 de julho de 2003, teve como
tema central Preocupaes e prioridades dos secretrios estaduais
quanto organizao, gesto e financiamento do SUS e as principais
concluses do tema Financiamento do SUS foram:
a) Manifestao ao Congresso Nacional sobre a necessidade da
imediata regulamentao da EC n. 29 por meio de lei complementar.
b) Reafirmao dos secretrios de estado da sade do seu compromisso histrico de lutar pelo cumprimento da EC n. 29.
c) Divulgao de manifesto do CONASS pela manuteno da vinculao das receitas para a sade e pela regulamentao da EC n. 29.
d) Construo de uma nova poltica de alocao de recursos federais, visando reduo das desigualdades macrorregionais e
interestaduais.
No frum Sade e Democracia: uma Viso de Futuro para o Brasil,
realizado pelo CONASS em parceria com o jornal O Globo, nos dias 13 e
14 de maro de 2006, no Rio de Janeiro, do qual participaram gestores do
SUS, lideranas polticas, sociedade civil e intelectuais, um dos pontos de
consenso foi o problema do financiamento da sade, com forte clamor
para maior alocao de recursos financeiros na rea, revelando que a
questo da falta de recursos tem precedncia sobre a gesto propriamente dita, rejeitando-se a ideia de que o centro do problema estaria na
gesto e no nos recursos, que seriam, supostamente, suficientes.
Nesse mesmo ano, o CONASS entregou o Manifesto aos candidatos Presidncia da Repblica, apresentando os temas que considerava prioritrios para serem contemplados nos respectivos planos de
governo. No caso especfico do financiamento, ressaltava:
a) O desafio do financiamento da sade no Brasil tem de ser enfrentado em duas vertentes: aumentar o gasto em sade, mas, ao
mesmo tempo, melhorar sua qualidade.
b) Na perspectiva da equidade, exige uma poltica de financiamento
de custeio e investimento que aloque os recursos financeiros entre
os estados e entre os municpios de cada estado de forma articulada com o objetivo de reduo das desigualdades regionais.
c) A luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve
centrar-se, em curto prazo, na regulamentao, pelo Congresso
Nacional, da Emenda Constitucional n. 29, para que se possa
construir um sistema pblico universal de qualidade.
Desde 2004, o CONASS busca sensibilizar o Congresso Nacional
para recompor o oramento federal, alertando sobre os problemas
decorrentes do subfinanciamento. Assim que, como subsdio ao
dilogo com o Congresso Nacional, o CONASS tem apresentado
61
sistematicamente, a partir da anlise do Projeto de Lei Oramentria

Anual (Ploa), um conjunto de propostas para a recomposio de
valores oramentrios referentes a aes prioritrias que se encontram
aqum das necessidades da populao brasileira.
Na agenda de prioridades do CONASS, consta como fundamental
a atuao de seus membros em defesa da regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29/2000, visando garantir maior aporte de recursos
para a sade e financiamento mais estvel para o Sistema. Para manter
esse tema na pauta poltica, o CONASS tem mantido permanente articulao com o Congresso Nacional, com o Conselho Nacional de Sade,
o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais
de Sade (Conasems) e outras instituies ligadas rea da sade por
meio de agendas comuns e de mobilizao junto mdia nacional.
62
IV. A regulamentao da EC n. 29/2000

Os projetos que atualmente tramitam no Congresso Nacional,
visando regulamentao da EC n. 29, estabelecem as regras para a
participao mnima anual das trs esferas de governo no financiamento do SUS e definem o que so e o que no podem ser considerados como aes e servios pblicos de sade.
O Projeto de Lei Complementar n. 1/2003, de autoria do deputado Roberto Gouveia (PT/SP) aprovado na Cmara dos Deputados
em 2007, encontra-se atualmente no Senado Federal (Projeto de Lei da
Cmara (PLC) n. 89 de 2007Complementar) para tramitao conjunta
com o Projeto de Lei Complementar do Senado (PLS) n. 156/20074 de
autoria do senador Marconi Perillo (PSDB-GO). Por esse projeto a
4
O PLS n. 156/2007 define que a Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos
de sade, conforme definidos nesta Lei Complementar, o montante mnimo correspondente a 18% de sua receita corrente lquida, calculada nos termos do art. 2 da Lei
Complementar n. 101, de 4 de maio de 2000.
Unio passaria a destinar anualmente em aes e servios pblicos

de sade o montante equivalente ao empenhado no exerccio financeiro anterior, acrescido de no mnimo o percentual correspondente
variao nominal do PIB, adicionado nos exerccios de 2008 a 2011 de
percentuais da receita da Contribuio Provisria sobre Movimentao
Financeira (CPMF). Os percentuais da receita da CPMF adicionados,
de forma no-cumulativa e no-incorporvel ao valor mnimo do exerccio seguinte, seriam: 2008 10,1788%; 2009 11,619%; 2010 12,707%;
e 2011 17,372%. Registre-se que a no aprovao da continuidade da
CPMF em 2008 fez que essa receita no fizesse mais parte da previso
oramentria do governo federal.
Para fins comparativos, se o PLP n. 01/2003 fosse aprovado pelo
Congresso Nacional, o oramento do Ministrio da Sade passaria
a ser de R$ 59,94 bilhes, isto , R$ 5,11 bilhes a mais do que est
alocado na Lei Oramentria Anual 2009, ou R$ 4,08 bilhes se considerada a DRU (Tabela 6).
63
O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007 de autoria

do senador Tio Viana (PT-AC) foi aprovado por unanimidade no
Senado Federal, definindo que o montante mnimo a ser aplicado pela
Unio, anualmente, em aes e servios pblicos de sade ser, no
mnimo, 10% de sua receita corrente bruta excludas as restituies
tributrias, sendo que essa alocao seria progressiva: 8,5%, em 2008;
9,0%, em 2009; 9,5%, em 2010; e 10%, a partir de 2011.
Com base no PLS n. 121/2007 Complementar, o oramento do MS
passaria a ser de R$ 75,95 bilhes, isto , R$ 21,12 bilhes a mais do que
est alocado na Lei Oramentria Anual 2009 (Tabela 7).
64
Esse projeto ao ser enviado a Cmara dos Deputados, foi objeto de

um substitutivo, recebendo nova denominao e nmero Projeto
de Lei Complementar PLP 306/2008, faltando at a concluso desse
livro, a apreciao pelo Plenrio da Cmara de um destaque para
votao em separado para que o mesmo retorne ao Senado Federal.
Se aprovado o PLP n. 306/2008, a Unio aplicar anualmente

em sade, no mnimo, o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, apurado nos termos da Lei
Complementar, acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB), ocorrida no ano
anterior ao da Lei Oramentria Anual, e do montante total correspondente ao produto da arrecadao da Contribuio Social para a
Sade (CSS), criada por esse PL, calculada sobre a movimentao ou
transmisso de valores e de crditos e direitos de natureza financeira,
com alquota de um dcimo por cento, no aplicado a DRU.
Tomando-se como referncia o valor do executado pelo Ministrio
da Sade em 2008 com aes e servios pblicos de sade, R$ 48,67
bilhes, acrescido de R$ 6,00 bilhes que foi o montante acordado
quando da negociao do PLP n. 306/2008, o oramento do Ministrio
da Sade para 2008 passaria a ser de R$ 54,84 bilhes. Esse valor seria
a base para aplicar a variao percentual do PIB (12,67%), o que daria
um valor de R$ 61,60 bilhes, que acrescido do montante total correspondente ao produto da arrecadao prevista da CSS resultaria em
um oramento do Ministrio da Sade para 2009 de R$ 73,16 bilhes,
isto , R$ 18,32 bilhes a mais que o alocado pela metodologia atual.
Na Tabela 8, se observa os valores projetados dos recursos definidos
para o Ministrio da Sade no PLP n. 306/2008 at 2011 comparado
com o oramento calculado pela Variao Nominal do PIB.
65
66
Quanto participao dos estados e dos municpios no financiamento das aes e dos servios pblicos de sade, permanecem os
percentuais mnimos, de 12% e 15%, respectivamente, da arrecadao
de impostos estabelecida, e do DF o montante dever corresponder,
pelo menos, ao somatrio dos percentuais mnimos de vinculao estabelecidos para os estados e para os municpios calculados
separadamente.
O Projeto de Lei Complementar do Senado n. 121/2007 e o Projeto
de Lei Complementar (PLP) n. 306/2008 concedem quatro anos para
estados e municpios, que na data de incio da vigncia da lei no
apliquem o percentual determinado, a possibilidade de elev-lo,
gradualmente, razo de, pelo menos, um quarto por ano, de forma
que atinjam o mnimo exigido no exerccio financeiro de 2011.
O Projeto de Lei Complementar (PLP) n. 306/2008 define tambm

deduzir da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos
recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alnea a, e inciso
II, da CF, as parcelas que forem transferidas aos respectivos municpios, ficando excluda da base de clculo a distribuio de recursos
definidos, para compor o Fundo de Valorizao dos Profissionais
da Educao (Fundeb), que vigorar pelo prazo de cinco exerccios
financeiros, contados da data da entrada em vigor da lei complementar. A deduo proposta acarretar em reduo de recursos
rea da sade ao influenciar a base de clculo das receitas sujeitas
EC n. 29.
O desafio do financiamento da sade no Brasil pode ser analisado
em vrios aspectos. O mais comum o da insuficincia dos recursos
financeiros para se construir um sistema pblico universal. verdade
que se gasta pouco em sade no pas, especialmente no que concerne
ao gasto pblico, no entanto importante criar uma conscincia interna
no SUS de que se dever melhorar tambm a qualidade do gasto.
Portanto, o desafio do financiamento na sade tem de ser enfrentado em duas vertentes: da quantidade e da qualidade do gasto.
A qualidade dos gastos est diretamente relacionada melhoria
da capacidade e da eficincia da gesto. Quanto a quantidade dos
gastos, apesar dos preceitos constitucionais, os recursos financeiros
destinados para o SUS tm sido insuficientes para dar suporte a um
sistema pblico universal.
Pelos nmeros apresentados neste captulo, pode-se observar que o
Brasil tem um gasto sanitrio e um gasto pblico em sade baixo. Com
esse volume e essa composio de gastos, no se poder implantar um
sistema pblico universal.
67
As possibilidades de aumentar os recursos pblicos em sade

passam pela repolitizao da sade pblica no pas. preciso voltar
a discutir o SUS fora de seus muros. Reapresent-lo, de forma organizada, ao conjunto da sociedade brasileira, abertamente, com suas
qualidades e com seus defeitos, com seus limites e com suas possibilidades. Isso implicar articular um movimento deliberado e proativo
de mobilizao social em defesa do SUS.
O Pacto pela Sade, no seu componente do Pacto em Defesa do SUS,
tem esse objetivo. Sem um convencimento da sociedade brasileira de
que o SUS vale a pena e de que necessita de mais dinheiro, no haver
recursos suficientes para financi-lo.
68
A luta poltica por mais recursos pblicos para a sade deve

centrar-se, em curto prazo, na regulamentao da EC n. 29, em
tramitao no Congresso Nacional e que pretende corrigir distores
na vinculao dos recursos da Unio e esclarecer o que so aes e
servios de sade.
A regulamentao da EC n. 29 s ser aprovada se houver amplo
movimento de mobilizao social em defesa do SUS que envolva a
sociedade brasileira e sensibilize o Congresso Nacional.
1. BARROS, M. E. D.; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica de sade no
Brasil: diagnstico e perspectiva. Texto para Discusso, n. 401, Braslia:
Ipea, 1996. 141 p.
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www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8211.htm>.
3. _____. Constituio da Repblica Federativa do Brasil (texto consolidado at a Emenda Constitucional n. 56, de 20 de dezembro de 2007).
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www.planejamento.gov.br/secretaria.asp?cat=50&sub=213&sec=8>.
5. _____. Projeto de Lei Complementar n. 1/2003. Disponvel em: <http://
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9. _____. Projeto de Emenda Constitucional n. 233/2008. Disponvel em:
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10. _____. Relatrio de atualizao das estimativas da receita para o PLOA
2009. Disponvel em: <http://www.camara.gov.br/internet/comissao/
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13. _____. _____. Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em
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69
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IBGE. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm>.
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<http://www.conass.org.br/pdfs/livro_sus_avancos_desafios.pdf>.
16. _____. Frum Sade e Democracia: uma viso de futuro para o Brasil.
CONASS DOCUMENTA 12. Braslia: CONASS, 2006. Disponvel em:
<http://www.conass.org.br/admin/arquivos/documenta_12.pdf>.
17. _____. CONASS apresenta aos presidenciveis 14 propostas prioritrias para o SUS. Consensus, n. 24, p. 4-10, set. 2006. Disponvel em:
<http://www.conass.org.br/admin/arquivos/Consensus%2024.pdf>.
18. _____. Para entender a gesto do SUS. O financiamento da sade,
Braslia: CONASS, 2007, p. 19-20, 160 p. Coleo Progestores.
70
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admin/arquivos/Consensus%2024.pdf>.
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health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva:
WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/whosis/whostat/EN_
WHS08_Full.pdf>.
O planejamento
no SUS
I. Introduo
A Constituio Federal de 1988 definiu as responsabilidades dos
gestores em relao s aes e aos servios de sade ao inscrever nos
princpios e nas diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) a universalidade de acesso, a integralidade da ateno e a descentralizao
com direo nica em cada esfera de governo. Para levar adiante
esse desafio era imprescindvel a adoo de estratgias capazes de
promover um processo de gesto eficiente, com o desenvolvimento
de uma atividade de planejamento que imprimisse a lgica da
racionalidade organizacional, do acompanhamento e da avaliao,
compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a
disponibilidade de recursos.
Ao longo dos anos de implantao do SUS, essa atividade de planejamento que deveria ser integrada entre os gestores, ascendente, do
nvel local at o federal, foi pouco realizada da forma como previam
as normas, apesar de os gestores, na sua esfera de gesto, terem elaborado individualmente seus instrumentos de planejamento.
H um esforo dos gestores do SUS em planejar, monitorar e
avaliar as aes e os servios de sade e tais esforos tm contribudo
para os importantes avanos registrados pelo SUS nestes 20 anos de
sua criao.
importante reconhecer, entretanto, que os desafios atuais e o
estgio alcanado exigem um novo posicionamento em relao ao
processo de planejamento, capaz de favorecer a aplicao de toda
73
a sua potencialidade, corroborando de forma plena e efetiva para a

consolidao deste Sistema.1
Com a implantao do Pacto pela Sade, criou-se um ambiente
favorvel para a efetivao do processo de planejamento como um
importante mecanismo para a eficincia da gesto descentralizada, a
funcionalidade das pactuaes e o emprego estratgico dos recursos
disponveis.
II. A Lei Orgnica e regulamentaes

A legislao do SUS dispe sobre o planejamento e seus instrumentos, nas trs esferas de gesto, tanto nas questes que tratam do
processo de formulao como nos critrios e nos requisitos para a
transferncia de recursos e aes de controle e auditoria.
74
A Lei n. 8.080/1990 tratou da questo do planejamento no SUS nos

arts. 7, 15, 16, 36 e 37.
O inciso VII do art. 7 eleva condio de princpio do SUS a
utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,
alocao de recursos e orientao programtica.
O inciso VIII do art. 15 estabelece a competncia comum das trs
esferas de governo, impe-lhes o dever de elaborar e atualizar, periodicamente, o plano de sade; o inciso X, o dever de elaborar a proposta
oramentria do SUS, em conformidade com o plano de sade; e o
inciso XVIII, de promover a articulao das polticas de sade e dos
planos de sade.
O inciso XVIII do art. 16 atribui direo nacional do SUS a responsabilidade de elaborar o planejamento estratgico nacional no mbito do
SUS em cooperao com os estados, os municpios e o Distrito Federal.
1
Ministrio da Sade, Srie Cadernos de Planejamento, volume 6.
A referida lei dedica o seu captulo III ao planejamento e ao oramento. No artigo 36 deste captulo, estabelecido o processo de planejamento e oramento do SUS, que ser ascendente, do nvel local at
o federal, ouvidos seus rgos deliberativos, compatibilizando-se as
necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos
em planos de sade dos municpios, dos estados, do Distrito Federal
e da Unio.
Essa lgica de formulao ascendente um dos mecanismos relevantes na observncia do princpio de unicidade do SUS. O cumprimento dessa orientao legal um desafio importante, tendo em conta
as peculiaridades e as necessidades prprias de cada municpio, estado
e regio do pas.
Nos pargrafos 1 e 2 do art. 36, so definidos a aplicabilidade
dos planos de sade e o financiamento das aes deles resultantes. O
primeiro pargrafo estabelece que os planos de sade sero a base
das atividades e programaes de cada nvel de direo do SUS e seu
financiamento ser previsto na respectiva proposta oramentria. O
segundo, por sua vez, veta a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, salvo em situaes emergenciais ou de calamidade pblica de sade. No art. 37, a
Lei atribui ao Conselho Nacional de Sade a responsabilidade pelo
estabelecimento de diretrizes para a elaborao dos planos de sade,
em funo das caractersticas epidemiolgicas e da organizao dos
servios em cada jurisdio administrativa.2
J a Lei n. 8.142/1990, no seu art. 4, entre os requisitos para o recebimento dos recursos provenientes do Fundo Nacional de Sade,
define que os municpios, os estados e o Distrito Federal devem
contar com Plano de Sade e Relatrio de Gesto que permitam o
controle de que trata o pargrafo 4 do art. 33 da Lei n. 8.080, de 19
de setembro de 1990:
2
Ministrio da Sade, Srie Cadernos de Planejamento, volume 6.
75
O Ministrio da Sade acompanhar, atravs de seu sistema de auditoria, a conformidade programao aprovada da aplicao dos
recursos repassados a Estados e Municpios. Constatada a malversao, desvio ou no aplicao dos recursos, caber ao Ministrio da
Sade aplicar as medidas previstas em lei.
Da mesma forma, o Decreto n. 1.651/1995, que regulamenta o

Sistema Nacional de Auditoria, tambm define que a anlise de
planos, programaes e relatrios de gesto, entre outros, permitir o cumprimento das atividades de avaliao, controle e auditoria (art. 3). No art. 6, destaca o relatrio de gesto como meio de
comprovao, para o Ministrio da Sade, da aplicao de recursos
transferidos aos estados e aos municpios e estabelece tambm os
componentes deste documento. Destaca-se tambm o art. 9 desse
Decreto que determina:
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A direo do SUS em cada nvel de governo apresentar trimestralmente ao Conselho de Sade correspondente e em audincia
pblica, nas Cmaras de Vereadores e nas Assembleias Legislativas,
para anlise e ampla divulgao, relatrio detalhado contendo,
dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concludas ou iniciadas no perodo, bem como
sobre a oferta e produo de servios na rede assistencial prpria,
contratada ou conveniada.
III. O Pacto pela Sade

No incio de 2006, o Ministrio da Sade editou as Portarias GM/
MS n. 399, de 22 de fevereiro, e n. 699, de 30 de maro subsequente: a
primeira divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e
aprova as Diretrizes Operacionais do referido pacto e a outra regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto.
O Pacto pela Sade, conforme definido na Portaria GM/MS n.

399/2006, envolve trs componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em
Defesa do SUS e o Pacto de Gesto. No Pacto de Gesto, as diretrizes
compreendem a descentralizao, a regionalizao, o financiamento,
a programao pactuada e integrada, a regulao, a participao e o
controle social, o planejamento, a gesto do trabalho e a educao na
sade. O planejamento, como competncia dos trs gestores do SUS,
bem como os processos para a elaborao dos seus instrumentos, est
descrito no Anexo II da referida portaria, em diferentes situaes,
como um instrumento essencial da gesto.
importante ressaltar a inter-relao existente entre o processo
de planejamento e o processo de adeso e implementao do Pacto
pela Sade. Tal interface especialmente relevante ao consideraremse os instrumentos que conferem visibilidade aos seus respectivos
processos. Como processo, a adeso ao Pacto pela Sade se traduz
na elaborao e na pactuao do Termo de Compromisso da Gesto
(TCG) respectivo. As medidas necessrias execuo e ao cumprimento dos compromissos firmados no TCG devem, por conseguinte,
estar contempladas no Plano de Sade (PS), desdobradas na correspondente Programao Anual de Sade (PAS) e avaliadas no consequente Relatrio Anual de Gesto (RG).
Planejamento como diretriz do Pacto de Gesto

O planejamento no SUS est enunciado como diretriz do Pacto de
Gesto, no item 4 do Anexo II da Portaria GM/MS n. 399/2006, com
nfase na organizao de um sistema de planejamento baseado nas
responsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos
e conferindo direcionalidade ao processo de gesto do SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e a avaliao.
Neste sistema, o processo de planejamento no mbito do SUS deve
ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidria entre as
77
trs esferas de gesto. Pressupe que cada esfera de gesto realize o

seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os
objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as
necessidades e as realidades de sade locorregionais.
Nesse ponto, cabe ressaltar uma questo fundamental para o SUS,
que mencionada no Pacto: o reconhecimento das diversidades
existentes nas trs esferas de governo, que deve ser considerado no
processo de planejamento. No cumprimento da responsabilidade de
coordenar o processo de planejamento se levar em conta as diversidades existentes nas trs esferas de governo, de modo a contribuir
para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e a qualidade, tanto
da sua gesto, quanto das aes e dos servios prestados populao
brasileira.
78
Como parte integrante do ciclo de gesto, o sistema de planejamento

do SUS buscar, de forma tripartite, a pactuao de bases funcionais
de planejamento, monitoramento e avaliao, bem como promover a
participao da comunidade e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de sade.
Nesse contexto de organizao do sistema de planejamento
que considera um processo a ser desenvolvido entre as trs esferas
de gesto, sem hierarquizao, mas privilegiando procedimentos
que permitam o seu funcionamento harmnico, esto expressos os
seguintes objetivos:
Pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no
mbito do SUS e o elenco dos instrumentos a serem adotados
pelas trs esferas de gesto.
Formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de
planejamento, monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptao s particularidades
de cada esfera administrativa.
Promover a anlise e a formulao de propostas destinadas a

adequar o arcabouo legal no tocante ao planejamento no SUS.
Implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre
e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de gesto e
subsidiar a tomada de deciso por parte de seus gestores.
Desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os
trs Entes Federados, que permita amplo compartilhamento de
informaes e experincias.
Promover a institucionalizao e fortalecer as reas de planejamento no mbito do SUS, nas trs esferas de governo, com vistas
a legitim-lo como instrumento estratgico de gesto do SUS.
Apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de
sade da populao e ao funcionamento do SUS, provendo os
gestores de informaes que permitam o seu aperfeioamento
e/ou redirecionamento.
Promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no
contexto do planejamento no SUS.
Promover a eficincia dos processos compartilhados de planejamento e a eficcia dos resultados, bem como da participao
social nestes processos.
Promover a integrao do processo de planejamento e oramento
no mbito do SUS, bem como a sua intersetorialidade, de forma
articulada com as diversas etapas do ciclo de planejamento.
Monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes
implementadas e os resultados alcanados, a fim de fortalecer o
planejamento e contribuir para a transparncia do processo de
gesto do SUS.
importante destacar que nestes objetivos esto contidas propostas
de aes inovadoras nesta rea, tais como a pactuao tripartite de
79
diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS, a

viso do planejamento como uma ferramenta para apoiar a avaliao
da situao de sade da populao, para prover informaes que
qualifiquem o funcionamento do SUS e para subsidiar a tomada de
deciso por parte dos gestores.
Configuram-se, no Pacto de Gesto, considerando a conceituao, a
caracterizao e os objetivos preconizados, cinco pontos essenciais de
pactuao no planejamento:
Adoo das necessidades de sade da populao como critrio
para o processo de planejamento no mbito do SUS.
Integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto
de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo.
80
Institucionalizao e fortalecimento do Sistema de Planejamento

do SUS, com adoo do processo de planejamento, neste includo
o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de
gesto do SUS.
Reviso e adoo de um elenco de instrumentos de planejamento tais como: planos, relatrios, programaes a serem
adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos
instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes.
Cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento
e a equidade no processo de planejamento no SUS.
O Planejamento na regionalizao
Na regionalizao, como diretriz e eixo estruturante do Pacto de
Gesto, o planejamento tem destaque importante, pois os instrumentos
do planejamento regional, o Plano Diretor de Regionalizao (PDR),
o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e
Integrada da Ateno em Sade (PPI), nortearo a programao e a
alocao de recursos financeiros, a identificao e o reconhecimento

das regies de sade e os recursos de investimentos necessrios no
processo de planejamento regional e estadual.
O PDR dever expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das regies de sade, em suas diferentes
formas, em cada estado e no Distrito Federal, objetivando a garantia
do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade da
ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos.
Para auxiliar na funo de coordenao do processo de regionalizao, o PDR dever conter os desenhos das redes regionalizadas
de ateno sade, organizadas dentro dos territrios das regies e
macrorregies de sade, em articulao com o processo da Programao
Pactuada Integrada (PPI).
O PDI deve expressar os recursos de investimentos para atender s
necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional, deve refletir as necessidades para se alcanar
a suficincia na ateno primria e parte da mdia complexidade da
assistncia, conforme desenho regional e na macrorregio no que se
refere alta complexidade. Deve contemplar tambm as necessidades
da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada
com o processo da PPI e do PDR.
No contexto da regionalizao, foi criado com a edio do
Pacto pela Sade um importante mecanismo de gesto regional, o
Colegiado de Gesto Regional (CGR), como espao permanente de
pactuao e cogesto solidria e cooperativa, formado por todos os
gestores municipais de sade da regio e por representantes do gestor
estadual.
neste espao de pactuao que ser institudo o processo de planejamento regional para definir as prioridades, as responsabilidades
81
de cada Ente, as bases para a programao pactuada integrada da

ateno sade, o desenho do processo regulatrio, as estratgias de
qualificao do controle social, as linhas de investimento e o apoio
para o processo de planejamento local. Deve considerar, ainda, esse
planejamento regional, os parmetros de incorporao tecnolgica
que compatibilizem economia de escala com equidade no acesso, e
quando a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade no forem alcanadas dever ser considerada no planejamento
regional a estratgia para o seu estabelecimento, junto com a definio
dos investimentos, quando necessrio.
Cabe ao gestor estadual como coordenador da regionalizao
no estado o papel de coordenao desse processo de planejamento
regional, de forma articulada, cooperativa, integrada e participativa
com os CGR.
82
O planejamento regional dever expressar as responsabilidades

dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de
objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e as responsabilidades
definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada
municpio e do estado.
Esto estabelecidos na Portaria GM/MS n. 399/2006, os compromissos de cada esfera no que concerne ao planejamento. No item trs
do captulo relativo responsabilidade sanitria, destacam-se como
responsabilidades comuns aos Entes Federados: 1) formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por
problemas e necessidades em sade, construindo nesse processo o
plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade
correspondente; 2) formular, no plano de sade, a poltica de ateno
em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo
da sade; e 3) elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e
submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente.
A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes

Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, no que se refere ao
planejamento estabelece que o relatrio de indicadores de monitoramento ser gerado por um sistema informatizado, e que os Termos
de Compromisso da Gesto Federal, Estadual e Municipal devem ser
elaborados em sintonia com os respectivos Planos de Sade.
IV. Os instrumentos bsicos do planejamento do SUS

Em dezembro de 2006, o sistema de planejamento do SUS foi regulamentado por meio das Portarias GM/MS n. 3.085 e 3.332: a primeira
estabelece como instrumentos bsicos desse sistema o Plano de Sade,
e a respectiva Programao Anual em Sade, e o Relatrio de Gesto;
e a outra aprova orientaes gerais relativas a estes.
Conforme estas normas, o Plano de Sade o instrumento bsico
que, em cada esfera, norteia a definio da Programao Anual das
aes e dos servios de sade prestados, assim como da gesto do
SUS, e o Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os
resultados alcanados e orienta eventuais redirecionamentos que se
fizerem necessrios.
Estes instrumentos devero ser compatveis com os respectivos
Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a
Lei Oramentria Anual (LOA), conforme dispositivos constitucionais
e legais acerca destes instrumentos, atentando-se para os perodos
estabelecidos para a sua formulao em cada esfera de gesto.
O Plano de Sade apresenta as intenes e os resultados a serem
buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas. Como instrumento referencial no qual devem estar
refletidas as necessidades e as peculiaridades prprias de cada esfera,
configura-se a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao
83
e a gesto do sistema de sade. O Plano deve, portanto, contemplar

todas as reas da ateno sade, a fim de garantir a integralidade.
No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias
execuo e ao cumprimento dos prazos acordados nos Termos
de Compromissos de Gesto. A sua elaborao compreende dois
momentos: da anlise situacional; e da definio de objetivos, diretrizes e metas para o perodo de quatro anos.
A anlise situacional e a formulao de objetivos, diretrizes e metas
tm por base os seguintes eixos:
I. condies de sade da populao, em que esto concentrados os
compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade;
II. determinantes e condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenao de outros
setores, ou seja, a intersetorialidade; e
84
III. gesto em sade.

A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza
as intenes expressas no Plano de Sade, cujo propsito determinar
o conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao
da sade, bem como da gesto do SUS.
A Programao Anual de Sade deve conter:
I. a definio das aes que, no ano especfico, iro garantir o alcance
dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Sade;
II. o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das
aes definidas;
III. a identificao dos indicadores que sero utilizados para o monitoramento da Programao; e
IV. a definio dos recursos oramentrios necessrios ao cumprimento da Programao.
A Programao Anual de Sade deve reunir, de forma sistematizada e agregada, as demais programaes existentes em cada
esfera de gesto, e o seu horizonte temporal coincide com o perodo
definido para o exerccio oramentrio tendo como bases legais
para a sua elaborao a Lei de Diretrizes Oramentrias e a Lei
Oramentria Anual.
O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os
resultados alcanados com a execuo da Programao Anual de
Sade e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios. Os resultados alcanados so apurados com base no conjunto de
indicadores definidos na Programao para acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas.
O Relatrio Anual de Gesto deve ser elaborado na conformidade
da Programao e indicar, inclusive, as eventuais necessidades de
ajustes no Plano de Sade.
Em termos de estrutura, o Relatrio deve conter:
I. o resultado da apurao dos indicadores;
II. a anlise da execuo da programao (fsica e oramentria/
financeira); e
III. as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores, reprogramao etc.).
Alm de servir s aes de auditoria e de controle, o Relatrio
Anual de Gesto deve ser o instrumento bsico para a avaliao do
Plano de Sade, findo o seu perodo de vigncia, com o objetivo de
subsidiar a elaborao do novo Plano, com as correes de rumos que
se fizerem necessrias e a insero de novos desafios ou inovaes.
Alm de contemplar aspectos qualitativos e quantitativos, a referida
avaliao deve envolver tambm uma anlise acerca do processo geral
de desenvolvimento do Plano.
85
Para viabilizar a implantao do sistema de planejamento, foi

institudo pelo Ministrio da Sade incentivo financeiro a ser transferido de forma automtica aos fundos de sade, em parcela nica,
com recursos oriundos do componente de Qualificao da Gesto no
Bloco de Gesto do SUS. A transferncia dos recursos estava condicionada elaborao de um programa de trabalho pelos estados ou
pelos municpios, devidamente pactuado na Comisso Intergestores
Bipartite (CIB).
Em 2007, os gestores elaboraram os programas de trabalho e os
recursos previstos na Portaria n. GM/MS 376/2007 foram transferidos para a realizao de oficinas de capacitao de tcnicos, publicaes e consultoria aos municpios. Apesar dessas iniciativas e da
transferncia de recursos federais para a rea de planejamento, os
gestores estaduais e municipais demonstraram muitas dvidas sobre
o processo de planejamento.
86
O CONASS e o Conasems reunidos no GT de Planejamento da

Comisso Intergestores Tripartite (CIT) defenderam a necessidade de
estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do SUS,
com nfase na regionalizao, de forma que refletissem a realidade do
Pacto, evitando processos meramente burocrticos, bem como realizar
reunies nacionais com os estados e os municpios para a divulgao
de uma nova prtica de planejamento no SUS.
Em dezembro de 2008, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.176,
aprovando orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo
do Relatrio Anual de Gesto.
Com o objetivo de constituir referencial para os gestores na
elaborao dos instrumentos para o aprimoramento dos processos
de planejamento, foi feito um documento com orientaes gerais
acerca da estrutura e do contedo do Relatrio Anual de Sade
(RAG) e da Programao Anual de Sade (PAS), com base na
portaria publicada.
V. ndice de Valorizao da Gesto

Os grandes avanos no desenvolvimento do SUS nos ltimos anos,
que incluem a extenso de acesso da populao aos servios de sade,
tanto na ateno primria como na ateno de maior complexidade,
bem como o desenvolvimento da descentralizao do sistema, ocasionaram a percepo de novos problemas organizacionais e gerenciais,
que exigem reflexo e estratgias de enfrentamento.
As dificuldades de financiamento da rede de servios de sade,
especialmente da mdia e alta complexidades agravadas pelo encarecimento progressivo da assistncia sade, a fragmentao dos
servios, o aumento crescente das doenas crnico-degenerativas, a
necessidade de fortalecer cada vez mais a ateno primria como ator
central e desenvolver estratgias para governana e gesto efetiva das
redes integradas e regionalizadas de ateno sade tornam imprescindveis: o desenvolvimento de mecanismos de planejamento, a definio mais clara dos papis dos gestores e de instrumentos para a
pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do desenho organizacional do SUS, a busca de racionalizao, eficincia, qualidade e
humanizao da assistncia sade.
O CONASS tem apresentado propostas na discusso desse tema que
convergem para a adoo de mecanismos de planejamento, controle
e avaliao como parte do componente gerencial da cooperao entre
estados e municpios, viabilizando um sistema de planejamento mais
racional e participativo e com maior viso da singularidade de cada
sistema estadual.
Tem sido tarefa permanente a nfase na conexo entre as necessidades de sade da populao e as aes de planejamento e programao que devem ser realizadas pelos gestores do SUS. Essas aes
permitiro que seja viabilizada a ampliao do acesso e a reduo
das desigualdades em sade, bem como a atuao dos gestores na
promoo da sade e do autocuidado.
87
Na prtica, os instrumentos de planejamento devem permitir sociedade avaliar se a gesto do SUS, na respectiva esfera, est capacitada no
apenas a produzir servios, mas a melhorar as condies de sade da
populao, interferindo nos indicadores de sade e causando impacto
na incidncia e na prevalncia das doenas e nas condies de vida.
Na avaliao da implantao do Pacto pela Sade realizada em
janeiro de 2008, o Ministrio da Sade, o CONASS e o Conasems discutiram a proposta de criao de um incentivo financeiro federal de valorizao da gesto (IVG), que utilize uma metodologia que contemple
processo, a compreendidas a construo e a pactuao dos Termos de
Compromisso de Gesto, e resultados com o cumprimento das metas
estabelecidas no Pacto pela Vida e de Gesto.
88
Com a implantao dessa proposta, estar sendo posto em prtica

o conceito de gesto por resultados, previsto no Pacto pela Sade,
que valorizar a eficincia na gesto do SUS e os seus instrumentos de
planejamento.

O SUS, com sua composio de gesto tripartite, um campo
permanente de conflitos, negociaes e pactuaes, e a prtica na sua
implementao tem apontado para a integrao necessria da esfera
da poltica, do planejamento e da operacionalizao desse sistema.
A tomada de decises responsabilidade do gestor, de quem
governa, e quem governa e tem a capacidade de decidir deve planejar
permanentemente (MATUS, 1985).
Os desafios para os gestores so muitos, mas no que se refere aos
processos contnuos de planejamento importante destacar o seu
carter tcnico-poltico, articulado aos princpios da universalidade,
integralidade e equidade na definio de aes e servios e diretriz
da direo nica em cada esfera de governo.
Dessa forma, o sistema de planejamento deve funcionar na perspectiva de os gestores planejarem para: formulao de polticas nacionais, estaduais e municipais; melhor capacidade de articulao entre
planejamento, programao e execuo; implantao de um sistema
de monitoramento e avaliao; aperfeioamento constante dos instrumentos de planejamento nas trs esferas; maior integrao entre os
trs gestores e com outros rgos e entidades; e manuteno de uma
agenda contnua de implantao do Pacto pela Sade.
O estabelecimento de processo permanente de planejamento no
SUS, especialmente no Pacto pela Sade, poder garantir grande visibilidade aos compromissos sanitrios assumidos pelos gestores na sua
implementao, favorecendo no apenas a sua operacionalizao em
aes de sade como definindo fluxos de acompanhamento e monitoramento pela sociedade.
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de
2006. Divulga o Pacto pela Sade.
2. _____. _____. Portaria/GM n. 3.085, de 1o de dezembro de 2006.
Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS.
3. _____. _____. Portaria/GM n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova
orientaes gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento
do SUS.
4. _____. _____. Portaria/GM n. 376, de 16 de fevereiro de 2007. Institui o
incentivo financeiro para o Sistema de Planejamento do SUS.
5. _____. _____. Secretaria Executiva, Subsecretaria de Planejamento e
Oramento. Cadernos de Planejamento, v. 6 (Orientaes gerais para
elaborao de instrumentos de planejamento), Programao Anual de
Sade e Relatrio Anual de Gesto. Braslia, 2008.
89
6. _____. _____. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio

Descentralizao. Relatrio do Seminrio de Avaliao do Pacto pela
Sade. Braslia, 2008.
Orientaes gerais para o fluxo do Relatrio de Gesto. Nota Tcnica n.
4/2007. Braslia, 2007.
8. _____. Orientaes gerais para a implantao do Sistema de
Planejamento do SUS. Nota Tcnica n. 10/2007. Braslia, 2007.
90
Gesto do trabalho
e da educao
na sade
I. Introduo
Este captulo pretende abordar de forma sinttica o movimento de
reforma sanitria e a poltica de recursos humanos, as diferentes realidades e as etapas ps-Constituio de 1988 e o papel estratgico do
CONASS como protagonista dessa histria.
No Brasil e no mundo, a expresso gesto de recursos humanos
consagrada na literatura de administrao clssica recebeu forte carga
do modelo taylorista/fordista de gesto, em que, de forma funcional,
recursos humanos tido como um dos componentes recursos
da cadeia produtiva, assim como os recursos materiais e econmicofinanceiros, lgica na qual a organizao do trabalho tem como caracterstica o predomnio do trabalho prescrito com pouca autonomia por
parte dos trabalhadores.
Observa-se que
as abordagens conceituais do termo recursos humanos sofrem uma
evoluo sendo (re)significadas a partir de sua definio clssica,
absorvendo o conceito de fora de trabalho da economia poltica
com o uso descritivo e analtico dos fenmenos do mercado de
trabalho emprego e desemprego, produo, renda, assalariamento
e configura-se na gesto do trabalho da sociologia do trabalho, em
um mix que envolve o trabalho, o trabalhador como ser social e a
sociedade.1
1
PIERANTONI et al., 2006.
93
II. O movimento de reforma sanitria e

a poltica de recursos humanos
Os anos 1970 e o incio dos 1980 foram caracterizados por forte crise
econmica com suas repercusses nas polticas pblicas. No setor
sade, o modelo de organizao do sistema, na lgica flexineriana com
priorizao da medicina curativa centrada no hospital e na compra de
servios ao setor privado por parte do setor pblico, longe de atender
s necessidades da populao brasileira, destacava o carter excludente
de nossa cidadania, apartando do acesso aos recursos e aos servios
de sade a maioria da populao, principalmente, aqueles estratos de
mais baixa renda e de regies de mais difcil acesso.
94
Os empregos em sade, quela poca, at mesmo na crise econmica dos anos 1980, foram marcados por forte e constante expanso:
entre 1977 e 1984, os empregos em sade nas redes hospitalares e
ambulatoriais cresceram a uma taxa de 7,9% ao ano. Entretanto, essa
expanso no foi acompanhada de aumento significativo nos gastos
com remunerao do trabalho, mas, ao contrrio, pode-se observar o
rebaixamento de salrios com consequncias para os profissionais de
nvel superior na multiplicidade de vnculos e para os de nvel mdio
e elementar o congelamento relativo dos salrios.
Alm dessa constante expanso, so caractersticas e tendncias dos
recursos humanos associadas ao padro de organizao do setor sade
no Brasil,2 poca: a destacada incorporao de trabalhadores de nvel
mdio e elementar, em especial os atendentes; a larga expanso do
aparelho formador de nvel superior, no segmento privado: entre 1970
e 1980, o nmero de formados em medicina passou de 45.113 para
101.793 e grande parte do corpo mdico formado no perodo teve como
referncia a medicina especializada, tecnificada, privatizante, distante
do quadro social de sade no Brasil; a construo da assistncia mdica
2
MDICI, 1986; MACHADO, 1986.
privada nas figuras do mdico e do atendente (mo de obra sem

especializao e com nveis salariais mais baixos); a multiplicidade
de empregos, especialmente para o profissional mdico, combinando
empregos em estabelecimentos pblicos e privados com a medicina
liberal; a sobre oferta de mdicos nos grandes centros em contraposio carncia absoluta em pelo menos 10% dos 4.100 municpios
brasileiros, ento existentes; o aumento da participao feminina no
emprego setorial: a fora de trabalho feminina passa de 41% para
63% do total do setor em uma dcada;3 o aumento de empregos no
setor privado, em decorrncia da poltica assistencial implementada
no perodo; e o prolongamento da jornada de trabalho dos profissionais de nvel superior em decorrncia dos mltiplos vnculos e da
baixa remunerao.
No fim dos anos 1970, tem incio a implementao de polticas de
emprego e recursos humanos em sade focadas na formao e na
qualificao de trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar sem qualificao superior, para atender s necessidades da rede ambulatorial
e no somente aos hospitais, e observa-se o aumento de trabalhos
interministeriais destinados a estudar a questo da formao dos
recursos humanos em sade no Brasil, com foco central no mbito da
formao/preparao de trabalhadores, sua distribuio territorial e a
integrao ensino/servio, e j se fazia meno necessidade de institucionalizao de Programas de Educao Permanente para todos os
nveis de trabalhadores.4
Em 1982, o 2 Encontro Nacional de Desenvolvimento de Recursos
Humanos para a Sade revelava que o desenvolvimento de recursos
humanos por si s no desenvolve uma relao causa e efeito quanto
qualidade dos servios prestados e entende por desenvolvimento
de recursos humanos para a sade o processo dinmico, integrado a
3
MACHADO, 2006.
CONASS, Relatrio do Grupo Interministerial de Recursos Humanos para a Sade, 1981.
95
poltica nacional de sade, que visa ao aprimoramento tcnico, ao crescimento pessoal e evoluo funcional dos trabalhadores no setor.5
importante considerar que no Brasil dos anos 1980, em decorrncia da crise econmica, inicia-se um processo de desregulao do
mercado de trabalho, marcado, nessa primeira etapa, por um movimento contraditrio: de um lado, uma desregulao impulsionada
pela tendncia de desestruturao do mercado de trabalho; de outro,
ocorre uma tentativa de regulao motivada pela regulamentao
desse mesmo mercado, por meio da Constituio de 1988.6
96
Do ponto de vista dos empregos pblicos em sade, chegamos

ao cenrio da 8a Conferncia Nacional de Sade (CNS) com uma
distribuio dos empregos nos estabelecimentos pblicos na qual a
esfera federal concentrava 42,7%; o estadual, 39,4%; e o municipal,
17,9%; e as prioridades definidas para a rea de recursos humanos
nessa Conferncia orientaram a 1a Conferncia Nacional Temtica de
Recursos Humanos (CNRHS/1986), que espelhou uma realidade em
que o peso dos movimentos corporativos do setor fez-se presente e
discutiu trs principais ncleos temticos:
a) A valorizao do profissional discutida sob a perspectiva da
insero dos trabalhadores nas instituies de sade, das carreiras
profissionais, da formao das equipes de sade e do desafio da
nova gerncia de servios.
b) A preparao de recursos humanos, enfocada sob a tica da
formao e aprimoramento de pessoal dos nveis mdio e elementar,
ensino de graduao e ps-graduao, educao continuada e integrao docente-assistencial.
c) O compromisso social nova tica para os trabalhadores de
sade, tema que permeou todos os debates, na busca da dignidade
5
MDICI et al., 1992.
COLEO PROGESTORES Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, 2007.
profissional, de um redimensionamento das relaes entre profissionais e usurios de servios, rompendo a cadeia de fatos que
originam o grau de descompromisso, precariedade e ineficincia
que hoje caracterizam os servios pblicos de sade e a administrao pblica em geral (BRASIL-CIPLAN, 1987).
III. As diferentes realidades e etapas

ps-Constituio de 1988
Conforme destaca Machado (2006), as dcadas de 1980 e 1990 foram
caracterizadas, no setor sade, por inovaes e transformaes.
As teses e as discusses da 8a CNS foram incorporadas, quase que
em sua totalidade, na Constituio de 1988 e a regulamentao dos
artigos constitucionais referentes sade (arts. 196 ao 200) por meio das
Leis Complementares n. 8.080/1990 e 8.142/1990 instituram o Sistema
nico de Sade (SUS) e representaram a incorporao ao sistema de
uma nova forma de pensar, estruturar, desenvolver e produzir servios
e assistncia em sade, na qual as diretrizes da universalidade de
acesso, da integralidade, da equidade, da participao da comunidade
e da descentralizao passam a presidir as aes e as decises.
Em relao aos empregos pblicos so identificados trs movimentos.7 O primeiro caracterizado pela expanso do setor sade: no
fim da dcada de 1970, o pas contava com 13.133 estabelecimentos
de sade, passando para 18.489, em 1980, e para 67.612, em 2002, com
a incorporao de mais de 2 milhes de empregos. O segundo movimento foi o de reduo da rede hospitalar, ou seja, a desospitalizao
do sistema. O terceiro movimento, segundo a autora, diz respeito
expanso de empregos de sade na esfera municipal, com a inverso
definitiva da vocao histrica da assistncia no pas: em 1984, cerca
7
MACHADO, 2006.
97
de 40% dos empregos pblicos estavam na esfera federal, 39% na estadual e 18% na municipal; em 1992, menos de dez anos depois, a distribuio de empregos pblicos havia se alterado com apenas 15,5% de
empregos federais, 42,9% estaduais e 41,7% municipais.
Em 2002, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica (IBGE), o setor pblico de sade passa a ser o maior empregador do Sistema de Sade com 54,7% dos empregos, sendo que, dos
mais de 2 milhes de empregos os municpios passam a responder
por 66,3% do total, os estados por 25,6% e a esfera federal por 8,1%.
O nmero de municpios que em 1988 era de 4.180 passa em 2004
para 5.562, e deste total, mais de 90% com populao de at 50 mil
habitantes.
98
Alm disso, a estrutura de gesto de recursos humanos nas

Secretarias Estaduais e Municipais, mais ou menos semelhantes aos
departamentos de pessoal, herana da forma de estruturao da gesto
federal dos anos 1950, tem autonomia relativa e subordinao setorial
s Secretarias de Administrao.
A Lei n. 8.080/90 definiu (Ttulo IV dos recursos humanos, artigo
27) que
a poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada
e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo,
em cumprimento dos seus objetivos de organizao de um sistema
de formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino,
inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de
permanente aperfeioamento de pessoal; e de valorizao da dedicao exclusiva aos servios do sistema nico de sade.
Entretanto, as Normas Operacionais do SUS (NOB/SUS e Noas/
SUS) institudas por meio de portarias ministeriais que definiram as

competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias
para que estados e municpios pudessem assumir as novas atribuies
no processo de implantao do SUS, pouco auxiliaram na organizao

da rea de recursos humanos nas trs esferas de gesto.
Somente a partir da 10 Conferncia Nacional de Sade, a Comisso
Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), do Conselho Nacional de
Sade (CNS), iniciou discusses para a elaborao dos Princpios
e Diretrizes para Gesto do Trabalho no SUS e, em 2003, o CNS
aprovou resoluo para aplicar os Princpios e Diretrizes para a
Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/
RHSUS),8 como Poltica Nacional de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade, no mbito do SUS. No mesmo ano, o MS reformulou a estrutura e o status da rea de Recursos Humanos no seu
mbito, criando a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na
Sade, com dois departamentos: Gesto e Regulao do Trabalho em
Sade e Gesto da Educao na Sade.
As Conferncias Nacionais de Recursos Humanos (1986, 1993 e 2006)
aprofundaram pontos estruturantes e aprovaram diretrizes consoantes
com as lutas polticas e suas pautas nos diferentes momentos da construo do SUS, porm no foram realizadas com periodicidade regular
e nem fizeram jus ao carter prioritrio que a gesto do trabalho e
da educao em sade necessita, diante das suas caractersticas e do
baixo impacto das medidas adotadas.9
O processo em curso, alm de enfrentar os desafios herdados da
conjuntura anterior, requer um novo perfil dos trabalhadores e dos
gestores de sade para atuar e construir coletivamente as estruturas
do sistema, tanto do ponto de vista do modelo assistencial, quanto da
formao e da qualificao em sade, bem como, em grande parte dos
estados e dos municpios, da reestruturao da prpria rea de gesto
do trabalho e da educao.
8
Conselho Nacional de Sade, Resoluo n. 330, de 4 de novembro de 2003.
II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade: Relatrio Final.
99
A mudana do modelo de ateno, a expanso acelerada e em grande

escala dos servios, a maior responsabilidade pela implementao
das polticas sociais nas esferas de governo estaduais e municipais,
a desresponsabilizao da esfera federal em relao manuteno
dessa fora de trabalho responsvel pelas polticas sociais acarretaram
mudanas significativas na composio e na estruturao da fora de
trabalho em sade. Esses desafios, limites e contradies foram e esto
colocados tanto na esfera poltica quanto na tcnico-operacional.
A reestruturao produtiva outro fenmeno presente nas dcadas
de 1980 e 1990 que vai se somar ao conjunto das discusses sobre a
estruturao da gesto do trabalho no SUS, peculiaridades como a
demanda por novas competncias, regulao do trabalho e a precariedade do trabalho em sade.10
100
Alm disso, medidas restritivas incorporao de empregos

pblicos so editadas, no fim dos anos 1990 e 2000 (Lei Camata e Lei
de Responsabilidade Fiscal), e fazem crescer diferentes modalidades
de ingresso de trabalhadores no sistema, especialmente na esfera
municipal: o advento do trabalho precrio e terceirizado nas atividades-fim do setor sade, notadamente nos municpios por terem se
transformado, em dez anos, no maior empregador do sistema.11
IV. O CONASS e o desafio dos recursos humanos no SUS

As dificuldades encontradas pelos estados e pelos municpios
para implantao do SUS levaram os gestores a adotar estratgias
de gesto de pessoal diferenciadas, redefinindo as maneiras de
formar, recrutar, selecionar, qualificar e manter os profissionais em
suas respectivas atividades, criando novas alternativas de incorporao e de remunerao da fora de trabalho, cada vez mais especiali10
CONASS, 2007.
11
CONASS, 2006.
zada, como um instrumento gerencial essencial Gesto de Recursos

Humanos.
Ao longo dos ltimos anos, as administraes federal, estadual e
municipal vm lanando mo de formas de contratao e estratgias
de gesto de pessoal diferenciadas, que incluem: contratao temporria, terceirizao por intermdio de empresas ou cooperativas,
contratos por rgos internacionais, contratos por meio de servios
prestados, bolsas de trabalho, estgios, contratos com entidades
privadas lucrativas ou no-lucrativas, contratos de gesto com organizaes sociais, convnios com Organizaes Sociais de Interesse
Pblico (Oscips) etc.
Observa-se que se de um lado a utilizao desses mecanismos tem
auxiliado a gesto do SUS a dar respostas mais rpidas s demandas
por novos servios, ou pela ampliao dos existentes, por outro lado,
a utilizao dos contratos de servios por meio da terceirizao, alternando com a abertura de concursos para incorporao de funcionrios pelo Regime Jurdico nico (RJU), tem levado a problemas de
ordem legal e gerencial, gerando conflitos e impasses relacionados
ao campo do trabalho. Essas mltiplas formas de gesto de contratos
mobilizaram mudanas na lgica de gesto interna dos rgos
pblicos e geraram conflitos diversos, pelo tratamento desigual
conferido a cada ente contratado, e na relao com os trabalhadores
envolvidos nas tarefas contratadas pelo Estado.
importante destacar que nas Secretarias Estaduais de Sade as
modalidades de vnculos passveis de serem classificadas como precrias (aquelas nas quais os diretos sociais e trabalhistas no so atendidos integralmente) no so as formas hegemnicas. O relatrio da
Pesquisa Nacional da Estruturao da rea de Recursos Humanos nas
Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal,12 realizada pelo
12
CONASS DOCUMENTA 1 Estruturao da rea de Recursos Humanos nas

Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, 2004.
101
CONASS em 2004, revelou na administrao direta das SES a predominncia do Regime Jurdico nico (RJU), com 262.669 trabalhadores
de sade ativos, 76,2% do total. Entretanto, no se deve desprezar
o fato de que quase 10% dos trabalhadores de sade, vinculados s
Secretarias de Sade em 2003, estavam contratados, em sua grande
maioria como temporrios.
A situao dos municpios mais difcil: 20% a 30% de todos os
trabalhadores inseridos na Estratgia Sade da Famlia apresentaram
vnculos precrios de trabalho e a maioria dos 190 mil trabalhadores
em atividade no pas apresenta insero precria no sistema e est
desprotegida em relao legislao trabalhista.13
102
Em 2004, os secretrios estaduais de sade propuseram a adoo

de medidas integradas e solidrias para o enfrentamento das relaes
precrias do trabalho na gesto descentralizada do SUS, tais como:
apoiar a regularizao da situao de precariedade dos vnculos nos
estados e nos municpios e em relao situao das equipes de Sade
da Famlia; apoiar as Secretarias Municipais de Sade na realizao
de seus concursos, seja pela realizao de concursos de bases locais de
acordo com as diferentes realidades dos estados ou, ainda, aplicando
as provas para os municpios menores que assim quiserem; e a regulamentao do Programa Sade da Famlia (PSF) por meio de um projeto
de lei ao Congresso Nacional que garantisse o repasse dos incentivos
aos municpios de modo permanente a fim de diminuir a insegurana
dos gestores municipais no que se refere garantia de continuidade no
pagamento dos incentivos e com isso estimular solues duradouras
para a incorporao dos trabalhadores do Programa.14 Porm, mesmo
com todas as aes judiciais por iniciativa do Ministrio Pblico do
13
14
Monitoramento da implementao e do funcionamento das Equipes de Sade da

Famlia, 2001-2002.
CONASS DOCUMENTA 4 Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS
Recursos Humanos um desafio do tamanho do SUS, 2004.
Trabalho e todas as alteraes da legislao em 2005-2006, o problema

continua quase inalterado.
Agravam essa questo as restries oramentrias impostas pela
Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que limita os gastos com pessoal
a 60% da receita corrente lquida, e a necessidade de incorporao de
pessoal para atender s novas demandas trazidas pelas polticas de
sade, que vo desde a estruturao de equipes bsicas do Programa
Sade da Famlia at a gesto de servios de alta complexidade e
at mesmo fbricas de medicamentos, imunobiolgicos e de outros
insumos para a sade, hoje existentes em muitos estados do pas.
Analisando especificamente esta questo durante o Seminrio de
Construo de Consensos,15 realizado pelo CONASS, em 2004, os
secretrios estaduais de sade concluram, que, aliada situao fiscal
dos estados e o pagamento da dvida com o governo federal, a Lei
de Responsabilidade Fiscal (LRF) , especificamente, um fator limitante para a regularizao da situao atual dos recursos humanos das
Secretarias Estaduais de Sade e configura-se em um problema mais
agudo para a regularizao funcional no mbito dos municpios e nos
estados com grande componente de prestao de servios e, consequentemente, grande volume de pessoal.
Outra importante questo a ser considerada que o papel regulador do Estado aponta para a necessidade de instrumentos que
possibilitem a tomada de decises e o monitoramento e a avaliao da
fora de trabalho e que se configuram em elementos estratgicos para
a gesto do trabalho: o planejamento, os sistemas de informao e o
controle e o monitoramento da fora de trabalho. Considerando que
as questes referentes estrutura da SES recursos humanos, financeiros e capacidade institucional ocupam o primeiro lugar entre
os problemas identificados na pesquisa realizada pelo CONASS,16 o
15
16
Idem, ibidem.
CONASS DOCUMENTA 1 Estruturao da rea de Recursos Humanos nas
Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, 2004.
103
planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas menos

desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS, no havendo registro da
existncia de um lcus institucional para a formulao das polticas
de recursos humanos na imensa maioria das Secretarias Estaduais e
Municipais, assim como se observa a ausncia de um processo sistemtico de planejamento e programao da rea.
104
Planejar recursos humanos significa incluir essa temtica no planejamento dos rgos federais, estaduais e municipais e trazer para os
fruns de deciso poltica do SUS questes estratgicas como: o financiamento dirigido contratao e manuteno da fora de trabalho;
a qualificao dos trabalhadores e os programas de proteo sua
sade, dando tambm ateno especial a um processo de modernizao necessria aos sistemas que organizam essas questes, para
tornar gil e transparente as aes realizadas; e a comunicao com
trabalhadores e demais rgos dos sistemas federais, estaduais ou
municipais que interagem com essas polticas.
Montar um sistema de planejamento inclui a definio de parmetros no apenas no que se refere ao quadro de servidores do governo
estadual, mas deve se considerar o conjunto da fora de trabalho,
definindo quais as modalidades de incorporao de pessoal a serem
adotadas, quais as funes que sero consideradas tpicas de Estado,
quais as atividades que devem ser terceirizadas, em que reas e em
que condies e, por fim, que parmetros devem orientar a relao
do Estado com o mercado de trabalho em sade. Essas definies tm
um componente tcnico e um componente poltico e as instncias de
planejamento so espaos importantes na construo de consensos e
para o estabelecimento da poltica de recursos humanos, em articulao com os rgos colegiados que atuam nessa rea, representados,
principalmente, pelas mesas de negociao.
Nesse sentido, necessrio dotar o setor de gesto do trabalho nos
rgos gestores do SUS da necessria infraestrutura e de capacidade
institucional e garantir a capacitao de pessoal nessa rea. Em 2004, os

secretrios estaduais traaram algumas diretrizes com essa finalidade,
entre elas a necessidade de uma reforma administrativa para colocar
os responsveis pelo setor compondo a equipe de conduo estratgica das instituies; a formulao de plano de recursos humanos
articulado com o Plano Plurianual de Sade, incluindo o diagnstico de necessidades; o aumento do oramento prprio para a rea
de Gesto e Educao de RH; o aumento do quadro de servidores e
especialistas do setor e sua qualificao por meio de um processo de
educao permanente; a integrao da rea de gesto de pessoas com
a rea de desenvolvimento e formao; a modernizao administrativa da gerncia de RH, incluindo a sua completa informatizao; e
um programa de cooperao permanente para a gesto do trabalho
entre as instncias gestoras.
A precariedade do funcionamento das estruturas de gesto do
trabalho no SUS, entre elas aquelas identificadas nos eventos e nos
documentos apresentados pelo CONASS como impeditivos ao bom
funcionamento das estruturas e dinmica da gesto do trabalho nas
Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, mobilizou o
Ministrio da Sade, em articulao com o CONASS e o Conasems, para
criar o Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho
no Sistema nico de Sade (ProgeSus), que prope-se a apoiar a estruturao dos setores de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade,
a organizao e o fortalecimento de seus sistemas de informao, e a
qualificar os recursos humanos envolvidos com a gesto dessa rea.
Seus efeitos devero produzir uma melhoria substancial em relao
aos problemas.
Ainda no campo da gesto do trabalho em sade, necessria a
estruturao de um modelo de gesto de pessoas compatvel com o
modelo de gesto adotado pelo Estado. A discusso desse tema no
interior do SUS vem se dando ao longo dos ltimos 15 anos e o Plano
de Carreiras, Cargos e Salrios (PCCS) foi sempre um caminho apoiado
105
pelos trabalhadores, em Conferncias Nacionais especficas de RH ou

Gesto do Trabalho e outros fruns sobre o tema. Nas discusses realizadas por ocasio do Seminrio para Construo de Consensos, os
gestores indicaram diretrizes para os PCCS que valorizassem o servio
pblico e os trabalhadores de sade: deveriam ser atualizados; garantir
mobilidade; contemplar remuneraes compostas de uma parte fixa e
outra varivel, que privilegiassem o esforo de formao, qualificao
e avaliao de desempenho; conter estmulos para tempo integral e
dedicao exclusiva, alm de incorporar incentivos de acordo com as
realidades de cada estado.
106
Grande parte do que foi consenso entre os secretrios de estado em

relao proposta de PCCS figura hoje nas Diretrizes Nacionais para
a instituio de Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do
Sistema nico de Sade, aprovadas tambm no segundo semestre
de 2006, visando estabelecer uma poltica de recursos humanos articulada e integrada entre as esferas gestoras do sistema. A proposta,
que no tem poder impositivo em decorrncia da autonomia dos
Entes Federados, contempla alguns princpios como o da equivalncia
dos cargos ou empregos, compreendendo a correspondncia deles
em todas as esferas de governo, e o da mobilidade, entendida como
garantia de trnsito do trabalhador do SUS pelas diversas esferas de
governo sem perda de direitos ou da possibilidade de desenvolvimento na carreira.
Outro elemento essencial da gesto do trabalho a ser considerado na
elaborao das polticas especficas de cada Secretaria e em seu conjunto,
nos colegiados institudos pelo setor, est relacionado dificuldade de
fixao de profissionais, especialmente de mdicos, principalmente
nas Regies Norte e Nordeste do pas. Esse problema que no incio da
implantao do SUS estava vinculado prioritariamente s especialidades e aos servios mdicos de maior complexidade e menor oferta
do mercado fica evidente, de forma mais grave, na Estratgia Sade
da Famlia, que apresenta elevada rotatividade dos profissionais das
equipes, especialmente o profissional mdico, e um nmero de mdicos

insuficiente para o nmero de equipes, gerando um quantitativo significativo de equipes de Sade da Famlia sem esse profissional.
Alm da rea da gesto do trabalho, importante considerar o
papel da gesto estadual do SUS na educao em sade: a Constituio
Federal afirma, em seu artigo 200, inciso III, que compete ao SUS, alm
de outras atribuies, ordenar a formao de recursos humanos na rea
de Sade. A Lei Federal n. 8.080/1990 define, em seu artigo 27, que
a poltica de recursos humanos na rea da Sade ser formalizada
e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo,
em cumprimento dos seguintes objetivos: organizar um sistema de
formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino, inclusive de ps-graduao, e elaborar programas de permanente aperfeioamento de pessoal.
A viso integral da poltica de formao e desenvolvimento

dos recursos humanos na sade deve ter como norte um plano de
desenvolvimento dos trabalhadores com base em competncias
(conhecimentos, habilidades, atitudes e valores); na regulao dos
processos educativos e laborais do campo da sade; na reorientao
e melhoria da qualidade da formao, na pr e na ps-graduao;
na qualificao tcnico-profissional; e em um programa de educao
permanente. Uma das condies estratgicas para esse desenvolvimento , justamente, melhorar a comunicao e a articulao entre o
aparelho formador e os servios e todas as diversas instituies que,
na sociedade e no estado, tenham competncias e responsabilidades
com a sade da populao.17
As Secretarias Estaduais de Sade desenvolvem aes na rea da
formao, na qualificao tcnico-profissional e na educao perma17
CONASS, 2006.
107
nente, voltadas qualificao de seu prprio pessoal relacionadas

s novas funes e complexidade de atividades que estas vm continuamente assumindo , e so responsveis pelo apoio qualificao
dos profissionais em atividades nos municpios. Esse apoio deve ser
compreendido na sua funo de agente promotor de equidade entre
os municpios, da garantia do acesso equitativo aos diferentes bens
e servios, ao conjunto da populao estadual e no campo da preparao de pessoal, ao conjunto de servidores em atividade no setor.
108
Na formao, no nvel da graduao, as diretrizes curriculares,

aprovadas pelo Conselho Nacional de Educao, em 2001, que definiram as competncias e os perfis das profisses da sade a serem
perseguidas pelos respectivos cursos, no refletiram as mudanas
esperadas e, em 2005, instituiu-se um programa nacional (Pr-Sade)
visando promover e financiar mudanas na graduao por meio da
maior integrao ensino-servio, com foco nos cursos de medicina,
enfermagem e odontologia. Em 2007, foram includas no programa
as demais profisses da rea de sade e CONASS e Conasems foram
inseridos nas Comisses assessora e executiva, bem como no Conselho
Consultivo do Pr-Sade.
Outra ao desencadeada com o objetivo de promover mudanas
na formao dos profissionais da sade foi o Programa de Educao
Tutorial (PET-Sade), em 2007.
importante destacar a instituio, em 2007, da Comisso
Interministerial de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade,
com o papel de estabelecer as diretrizes para a formao de recursos
humanos para a sade no Brasil, em especial no que diz respeito aos
critrios para a regulao de cursos superiores na sade e a oferta de
formao em reas prioritrias, conforme necessidades regionais, cuja
subcomisso j est concluindo o estudo e a avaliao das necessidades de mdicos especialistas no Brasil e a instituio, em 2009, da
Subcomisso de Revalidao de Diplomas para aprimorar o processo
de revalidao de diplomas expedidos por instituies de ensino

estrangeiras, especificamente do curso de medicina.
Na ps-graduao, merecem destaque a criao da residncia
multiprofissional em sade, que estende s demais profisses de
sade, alm da medicina; a especializao em servio; e a residncia em
medicina familiar e comunitria, voltada formao de profissional
mdico mais adequado s necessidades da populao e do sistema
pblico de sade.
A qualificao tcnico-profissional teve um significativo avano com
a execuo do Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de
Enfermagem (Profae), que no perodo 2000-2005 formou 323.513 tcnicos
de enfermagem, envolvendo 319 escolas, pblicas e privadas, em todo o
pas, alm de ter formado como especialistas cerca de 13 mil professores,
e os seus resultados devem-se em boa medida ao papel desempenhado
pelas Escolas Tcnicas do SUS, ligadas s Secretarias Estaduais de Sade,
cuja atuao descentralizada garantiu a capilaridade do programa,
atingindo at mesmo os municpios mais remotos e de difcil acesso.
O modelo operacional do Profae orienta hoje o Programa de Formao
Profissional na rea de Sade (Profaps) cujo objetivo qualificar e/ou
habilitar 745.435 trabalhadores em cursos de Educao Profissional
para o setor sade, j inseridos ou a serem inseridos no Sistema nico
de Sade (SUS), no perodo deoito anos, por meio de mobilizao e
articulao de vrios segmentos pblicos e privados, tais como: escolas
tcnicas, instituies de ensino superior, conselhos profissionais,
servios de sade e, principalmente, dos gestores estaduais e municipais do SUS. As reas a serem atendidas so tcnico em radiologia,
tcnico em Biodiagnstico com habilitao em: (i) Patologia Clnica, (ii)
Citotcnico e (iii) Hemoterapia; tcnico em manuteno de equipamentos; Tcnico em Higiene Dental (THD)/auxiliar de consultrio
dentrio; tcnico em Prtese Dentria; agente comunitrio de sade
formao inicial; tcnico em vigilncia ambiental, epidemiolgica
e sanitria; tcnico de enfermagem: especializao tcnica de cuida-
109
dores para pessoas idosas e especializao tcnica para assistncia de

enfermagem em dilise.
No h dvida de que um projeto desse porte, se implantado, ter
profundo impacto na qualidade e na integralidade das aes e dos
servios pblicos de sade, principalmente porque a proposta deste
projeto est inserida em uma realidade em que a oferta de cursos
nesta rea escassa, principalmente em regies como o Norte e o
Nordeste, justamente onde as demandas por qualificao de recursos
humanos so maiores.
110
A Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (Peps) foi

reformulada e adequada, aps um longo processo de negociao que
envolveu todos os gestores do sistema, s diretrizes operacionais e
ao regulamento do Pacto pela Sade, Portaria GM/MS n. 1996/2007, e
no segundo semestre de 2007 todos os estados receberam os recursos
pactuados para implementao dessa poltica. Segundo levantamentos feitos durante reunio da Cmara Tcnica do CONASS, em
18 de setembro de 2008, 19 estados j implantaram a PEPS, trs esto
em fase de implantao e cinco no informaram. Dos 19 estados que
implantaram a Poltica, 15 j criaram as Comisses Integrao Ensino
Servio (Cies) Estadual e seis estados informaram a constituio e o
funcionamento de mais de 45 Cies Regionais, que atualmente esto
discutindo e pactuando a poltica de educao permanente em seus
territrios. Porm, importante que as principais dificuldades apontadas para a execuo financeira do recurso de 2007 sejam equacionadas para garantir a efetiva implantao da poltica.
As funes de regulao, de desenvolvimento e de gerncia direta
de servios, relacionadas ao papel da gesto estadual, desenhadas
pela Constituio de 1988 e as dificuldades no campo da Gesto do
Trabalho levaram o CONASS, desde sua criao, em 1982, a buscar

solues mais compatveis com os aspectos que organizam o mundo
do trabalho e com os mecanismos de gesto pblica que integram o
Estado brasileiro.
Uma avaliao das aes voltadas para o fortalecimento do campo
da gesto do trabalho no SUS desenvolvidas pelo CONASS evidenciou o amadurecimento da rea nas Secretarias Estaduais de Sade nos
ltimos anos no desenvolvimento de projetos inovadores, na maior
integrao entre as diferentes reas responsveis por aes de gesto
do trabalho, em processos exitosos de reestruturao administrativa,
na instalao de mesas de negociao e na ampliao do escopo dos
programas de educao permanente, e as Secretarias Estaduais de
Sade tm demonstrado que a poltica de desprecarizao uma prioridade: nos ltimos trs anos, dez estados elaboraram novos planos de
cargos, carreiras e salrios e 12 realizaram concursos pblicos para o
ingresso de novos servidores.
Alguns problemas herdados desde antes do advento do SUS permanecem sem medidas impactantes e apontam para a necessidade da
construo de uma agenda para gesto do trabalho e da educao no
SUS com o incremento de prticas gerenciais que busquem a construo de consensos e de negociao, e o CONASS tem um papel
estratgico e dinamizador nos processos de mudanas no campo da
gesto do trabalho.
Se analisarmos os principais problemas no campo de Recursos
Humanos, a partir dos trs principais eixos em torno dos quais se
orienta a gesto do trabalho nesse novo contexto poltico e econmico
o processo de planejamento e gesto, a gesto do trabalho em sade
e o desenvolvimento e a formao de recursos humanos podemos
identificar a necessidade de desenvolver mecanismos prprios nessa
rea, para melhorar o seu desempenho, indo alm das grandes definies que so acordadas em fruns e colegiados do setor.
111
O planejamento e a gerncia de informaes esto entre as reas

menos desenvolvidas na gesto do trabalho do SUS e os organismos
responsveis pela sua conduo devem buscar a institucionalizao
de sistemas de planejamento que deem conta da especificidade das
matrias tratadas pela rea, orientados por metas e objetivos institucionais, e que permitam aos gestores utiliz-los como instrumentos
importantes de gesto e regulao da fora de trabalho e isso pressupe
a capacitao de pessoal que trabalha nessa rea, a fim de garantir
o aporte de conhecimentos especficos de planejamento e gesto da
fora de trabalho, de forma atualizada.
112
Os vnculos precrios, a possibilidade de implementar planos de

carreira do SUS e as dificuldades de insero e de fixao de mdicos
tambm so alguns dos problemas mais relevantes a serem debatidos
e enfrentados na gesto integrada das relaes de trabalho. Apesar das
diversas iniciativas no mbito das trs esferas de gesto, ainda no se
observam grandes alteraes no quadro descrito.
necessrio buscar o equilbrio regional na oferta de vagas com
carncias conhecidas das Regies Norte, Nordeste e CentroOeste;
fortalecer as escolas tcnicas para que possam se constituir em
verdadeiros centros de referncia regional/estadual para a formao
tcnica em sade; elaborar marcos legais que favoream a estruturao de modelos gerenciais mais compatveis com a lgica que
orienta a organizao do trabalho nos dias atuais; e definir as funes
tpicas de Estado que orientem a relao do Estado com o mercado
de trabalho.
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Humanos para a Sade: relatrio final. Cadernos RH Sade, Ministrio
da Sade, Coordeno Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos
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2. _____. _____. Monitoramento da implementao e do funcionamento
das Equipes de Sade da Famlia. Departamento de Ateno Bsica
(DAB), Braslia: Ministrio da Sade, 2001-2002.
3. CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS). Relatrio do Grupo
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4. _____. Resoluo n. 330, de 4 de novembro de 2003.
5. _____. Princpios e diretrizes para NOB/RH-SUS. 2. ed. (rev. e atual.),
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CONASS, 2004.
7. _____. Seminrio para a Construo de Consensos do CONASS: Recursos
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113
10. MACHADO, M. H. A participao da mulher no setor sade no Brasil

1970/80. Trabalho apresentado na 8 Conferncia Nacional de Sade,
Braslia, maro de 1986.
11. _____. Trabalhadores da sade e sua trajetria na Reforma Sanitria.
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e da Educao na Sade, v. 3, n. 1, Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
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sade em nmeros. v. 2. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2006. 103 p.
13. MDICI, A. C. Emprego em sade na conjuntura recente: lies para
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Sade, Braslia, maro de 1986.
14. _____ et al. O mercado de trabalho em sade no Brasil: estrutura e
conjuntura. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 1992.
114
15. PIERANTONI, C. R. et al.Recursos humanos e gesto do trabalho em

sade: da teoria prtica. Cadernos RH Sade, Ministrio da Sade,
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, v. 3, n. 1,
Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
O desafio da
incorporao
tecnolgica no SUS
I. O cenrio
Ao longo das ltimas dcadas, no mundo inteiro, tanto fatores associados diretamente produo de conhecimentos e de novas tecnologias em sade quanto aqueles relacionados unicamente a questes de
mercado tm tido um forte impacto sobre as sociedades e seus sistemas
de sade.
O avano tecnolgico, muitas vezes erroneamente entendido como
sinnimo de melhor qualidade da assistncia sade, d-se de forma
muito acelerada e de maneira cumulativa, posto que nem sempre uma
nova tecnologia substitui totalmente a anterior; antes, aperfeioa-a, aumentando sua sensibilidade e o grau de confiabilidade em seus resultados.
Novas tecnologias importam, ainda, em exigncias novas para seu
uso adequado (equipamentos, conhecimentos, recursos humanos
qualificados para sua operacionalizao etc.), capaz de trazer as vantagens e os benefcios esperados.
Ao lado do progresso tecnolgico, que sofre de maneira considervel as influncias dos interesses de mercado, outros fatores igualmente importantes esto presentes no contexto da incorporao dessas
novas tecnologias na assistncia sade, entre as quais salientam-se:
a) a constante ampliao da rede assistencial a fim de atender o
direito da populao sade;
b) o aumento da demanda, que vem em decorrncia do aumento da
populao, da ampliao da oferta de novos servios e da incorporao de novas tecnologias em sade;
117
c) as mudanas no perfil epidemiolgico da populao, sobretudo

o envelhecimento populacional e o novo quadro de morbimortalidade por ela desenhado; e
d) as necessidades de investimentos financeiros para a aquisio de
equipamentos, infraestrutura e consequentemente de sua manuteno , determinadas pelas causas anteriormente mencionadas.
118
Para o gestor pblico em sade, que tem a responsabilidade da

correta e racional utilizao dos recursos no atendimento aos direitos
de cidadania, uma grande preocupao refere-se racionalidade e
observncia do binmio custo-efetividade no momento de se decidir
ou no pela incorporao de novas tecnologias, a fim de evitar o
desperdcio que pode decorrer tanto da incorporao quanto da noincorporao inadequadas. Nesse contexto, aspectos ticos e legais
esto diretamente relacionados, seja no cotejamento dos interesses
individuais e coletivos, seja pelos eventuais conflitos de interesse e/ou
por interesses econmicos de outros segmentos, ou ainda por decises judiciais que obrigam o uso de novas tecnologias, ainda que de
eficcia duvidosa ou discutvel.
II. A gesto do conhecimento e a

avaliao de tecnologias em sade
O conhecimento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, em
especial a inovao para os sistemas de sade, compreende elementos
ligados Cincia e Tecnologia em seu sentido mais tradicional, pesquisa
social e s cincias gerenciais.1 Tais conhecimentos so gerados pelos
diferentes atores sociais que atuam nesses sistemas. Reuni-los tarefa
que requer esforos para uma forte integrao, no sentido de se obter a
utilizao dos conhecimentos e das experincias de todos eles e, para
1
OROZCO, E. (Biomundi); SOUZA-PAULA, M.C. (Centro do Desenvolvimento

Sustentvel). UnB, out. 2007.
tanto, as condies indispensveis de sucesso so a vontade poltica, a

existncia de recursos financeiros e a utilizao das tcnicas de gesto
do conhecimento. Assim, como reunir a experincia e os conhecimentos
de todos esses atores? Como evitar que conhecimentos sejam perdidos
com a sada de algum desses atores do sistema?
A gesto do conhecimento tem como mbito de ao todo o ciclo
da sade, desde a Ateno Primria at o desenvolvimento de novos
frmacos e tecnologias, o que requer polticas, estratgias e normativas para a promoo da Cincia, Tecnologia e Inovao (CT&I).
So peculiaridades da CT&I:
multi e transdisciplinar.
Deve ser trabalhada segundo fortes restries ticas e com esprito humanista.
um dos setores tcnico-cientficos de maior cooperao
academia-empresa e de maior inter-relao entre organismos de
pases diferentes.
o setor cientfico de maior quantidade de conhecimento
acumulado.
Enfrenta forte regulao, com muitas normativas distintas entre
si, porm indispensveis, e que devem relacionar-se para o bom
funcionamento do sistema de sade, tais como: normalizao;
propriedade intelectual; gesto de qualidade; controle de qualidade de medicamentos, de ensaios clnicos e de equipes mdicas;
sistema de registro de medicamentos; etc.
H problemas relacionados a todas essas questes, que podem ser
resolvidos por meio da gesto do conhecimento.
O que a gesto do conhecimento?

uma ferramenta organizacional aplicada tanto no meio acadmico
quanto em servios sociais ou empresariais que identifica, administra
119
e explora o conhecimento criado na organizao e/ou adquirido ao

longo do trabalho cotidiano (tanto de fontes internas quanto externas)
que difunde as melhores prticas e que facilita a gerao de novos
conhecimentos e sua materializao em produtos e servios.2 Para
tanto, demanda um forte desenvolvimento da gesto da informao,
que, na prtica, apresenta-se como elemento da C&T em sade em
forma de peas de informao (information pieces).
Em um pas como o Brasil, em que h um sistema pblico de sade,
um sistema de gesto do conhecimento em C&T em sade deve contribuir para o cumprimento dos princpios do sistema de sade. Para
tanto, necessita:
a) ser abrangente, ou seja, capaz de atender s necessidades e s
peculiaridades de um pas to grande e diverso; de contemplar
a todos os setores da sociedade; deve estar associada a uma poltica de carter nacional; deve criar o ambiente profissional sobre
o tema, tanto nas entidades acadmicas quanto na indstria e
nas organizaes do sistema de sade;
120
b) ter fluidez, isto , ser capaz de eliminar obstculos colaborao

e ao compartilhamento de informaes;
c) ser dinmica, de modo que sua prpria execuo leve a novos
desenvolvimentos, em um processo de retroalimentao com os
diversos segmentos e os atores do sistema de sade. Deve, ainda,
admitir as novas incorporaes conceituais e tecnolgicas sem
modificar sua essncia ou seus objetivos gerais;
d) ser aberta, a fim de incorporar aportes e desenvolvimentos de
outras tcnicas de gesto e tecnologias, sem afetar sua execuo
e seus objetivos;
e) ser integradora, o que significa ser aceita pela maior parte dos
componentes do sistema e facilitar a ao sinrgica, criativa e
2
OROZCO; CARRO. In Revista Ciencias de la Informacin.
geradora de riqueza pelo compartilhar do conhecimento fora

dos limites da organizao geradora deste, sem contradio com
as normas de proteo da propriedade intelectual;
f) ter carter bsico, permitindo assim que os aspectos especficos e
os detalhes internos de cada organizao ou setor sejam levados
em conta sem afetar o conjunto; e
g) refletir uma viso de futuro, pautando-se por objetivos estratgicos associados viso do que se quer realizar para o sistema de
sade.
A incorporao tecnolgica em sade

O processo de incorporao tecnolgica implica a adoo, a utilizao e a avaliao de uma nova tecnologia surgida em decorrncia
de atividades de pesquisa, desenvolvimento e inovao. Para tanto,
necessrio dispor de atividades integradas, que compreendem a regulao, a fiscalizao e a avaliao de tecnologias, esta ltima associada
gesto das tecnologias e dos servios de sade.
A regulao e a fiscalizao so duas atividades tpicas do Estado,
que lana mo de mecanismos regulatrios e de verificao, tais como
critrios, normas e instrumentos que regulam o ciclo de vida das tecnologias. A regulao engloba questes mdicas (eficcia, eficincia etc.),
questes ticas e legais, questes de acessibilidade (preos, restries
de uso, condies para oferta pelo setor pblico etc.) e a determinao
de formas e instrumentos de controle e fiscalizao.
A Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) associada gesto
das tecnologias3 e dos servios de sade e subsidia decises relacionadas regulao, fiscalizao e aos servios sade. Abrange
3
Conjunto de atividades relacionadas aos processos de avaliao, incorporao, difuso,

gerenciamento da utilizao e retirada de tecnologias nos sistemas de sade. Coleo
Progestores, v. 4. Braslia: CONASS, 2007.
121
as diversas fases da tecnologia, desde a sua gerao at o seu uso

e suas consequncias para a sade individual e coletiva. Est associada, ainda, a critrios e normas, regulao e a outras questes de
contexto, ticas, legais e s condies prprias das tecnologias para
seu uso adequado.
H um dilema persistente para os gestores das trs esferas de gesto
do SUS: as necessidades da populao e os benefcios almejados X
custos crescentes da ateno sade X seleo e adoo de tecnologias. O desafio o de como fazer a gesto de tecnologias em toda a sua
abrangncia, em um sistema com distintas necessidades e condies,
como o caso do Brasil (diversidade da demanda e das necessidades,
recursos financeiros, recursos humanos quantidade, diversidade,
formao, treinamento etc.).
O ciclo de vida das tecnologias em sade

122
O ciclo de vida das tecnologias em sade compreende: (1) a Pesquisa

e Desenvolvimento (P&D) e Inovao e (2) a Difuso, que por sua vez
divide-se em trs fases: adoo, uso e obsolescncia.
Na primeira etapa, h de se buscar o conhecimento sobre as pesquisas
existentes, induzir novas pesquisas e adequ-las s necessidades
das polticas de sade, bem como induzir a inovao-transformao
do conhecimento em produto e/ou processo novo ou melhorado. O
Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade vm aplicando recursos financeiros expressivos para essa rea j h alguns
anos, principalmente por intermdio do Programa de Pesquisas para
o SUS (PPSUS).
Na fase de adoo, por sua vez, preciso promover a articulao
entre pesquisadores, produtores e profissionais de sade e assumir
o controle de todo o processo. Estudos devem ser providenciados
para as avaliaes tcnica e econmica da nova tecnologia, bem como
sua aquisio e institucionalizao regulao por meio de registros,

de estabelecimento de preos etc., conforme as atribuies de cada
esfera de gesto. Cabe ao gestor promover a regulao que oriente
o acesso de pacientes e defina a forma de utilizao das novas tecnologias. A elaborao de protocolos e de rotinas de avaliao e fiscalizao importante para a sade dos usurios e para o uso racional dos
recursos financeiros.
Avaliaes de Tecnologias em Sade (ATS) devem ser realizadas
em todas as etapas do ciclo de vida das tecnologias em sade e, se
constatada a superao de determinada tecnologia, cabe tambm aos
gestores a iniciativa de retir-la do sistema. A persistncia da utilizao
de equipamentos e de tcnicas j ultrapassadas, concomitantemente
aos mais novos e eficazes, tida como outro aspecto que contribui
para o desperdcio de recursos humanos e financeiros, alm de levar
inadequao da assistncia dispensada.
Que desafios ento se impem? Os de incentivar o processo de
incorporao de metodologias usadas pela ATS para orientar decises estratgicas de gesto; de incorporar a ATS nos rgos reguladores a fim de se ter os subsdios para os mecanismos de regulao;
de incentivar o processo de elaborao de diretrizes clnicas baseadas
em evidncias; de tornar transparentes os critrios para o uso e para
a avaliao das tecnologias e seus resultados; de promover a disseminao de informaes para o sistema de sade e para o pblico;
de desenvolver a capacitao permanente de recursos humanos e a
introduo de novos conhecimentos; de implementar, no caso de equipamentos, planos de manuteno preventiva e corretiva; e de estabelecer um monitoramento contnuo como parte do processo de gesto e
avaliao de tecnologias.
A aquisio de produtos deve levar em conta a demanda prevista
de utilizao, a capacidade de recursos humanos e a organizao da
rede de servios.
123
124
A incorporao tecnolgica e a avaliao de

tecnologias em sade no SUS
As inovaes tecnolgicas e o desenvolvimento da cincia e da
tecnologia influenciam diretamente e cada vez mais a vida em sociedade, gerando, consequentemente, transformaes na rea da sade,
no meio ambiente, no comportamento dos cidados e na vida social.
O campo da sade, em geral, altamente profcuo quanto a oportunidades para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico associadas
produo e utilizao de bens e servios, pblicos e privados.
No Brasil, a regulao de produtos relacionados sade encontrase sob a responsabilidade do Ministrio da Sade por meio da:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) registro de
produtos, monitoramento dos efeitos adversos e regulao de
mercado;
Secretaria de Ateno Sade/Ministrio da Sade credenciamento para proviso de procedimentos e definio de procedimentos cobertos pelo SUS; e
Agncia Naciona de Sade Suplementar (ANS) delimitao dos
procedimentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de
sade.
No mundo, a Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) surgiu
nos anos 1960 e tornou-se um instrumento importante para auxiliar
a tomada de deciso dos gestores em sade, assim como dos clnicos,
dos chefes de servios, das organizaes de pacientes, do sistema judicirio e dos ministros de sade.
No Brasil, na dcada de 1980, instituies governamentais de sade
abordaram esta questo, embora sem uma estruturao permanente.
As instituies de ensino e pesquisa tambm se direcionaram para o
campo da ATS, em uma atuao crescente, criando capacidade instalada de pesquisa nesta rea.
A Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) um processo de investigao das consequncias clnicas, econmicas e sociais da utilizao
das tecnologias em sade. No Ministrio da Sade, a ATS uma das
atribuies da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos,
por meio da atuao do Departamento de Cincia e Tecnologia, com o
objetivo de institucionalizar a ATS no SUS por meio da promoo e da
difuso de estudos prioritrios, da capacitao de gestores, da formao
de rede de ATS e da cooperao internacional.
Entendem-se como tecnologias em sade: medicamentos, equipamentos e procedimentos tcnicos, sistemas organizacionais, educacionais, de informao e de suporte e programas e protocolos assistenciais,
por meio dos quais a ateno e os cuidados com a sade so prestados
populao (Portaria n. 2.510/1990/GM/MS, de 19 de dezembro de 2005).
Desde 2003, no Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao em
Sade (CCTI), do Ministrio da Sade, instituiu-se o Grupo de Trabalho
125
Permanente em ATS, visando promover estudos em ATS de interesse

para o Sistema nico de Sade (SUS) e fortalecer o apoio tomada de
deciso sobre tecnologias em sade.
Antes disso, porm, iniciativas importantes aconteceram no mbito
do Ministrio da Sade, tais como a criao do Departamento de
Cincia e Tecnologia (Decit), em 2000 e, em 2003, da Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE); a realizao da
I Conferncia Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade no ano de
1994 e da II Conferncia de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade
em 2004; e, em novembro de 2005, da III Conferncia de Cincia,
Tecnologia e Inovao em Sade.
126
A Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade

(PNCTIS) foi aprovada no Conselho Nacional de Sade em 2004. Com
a atribuio de implantar a PNCTIS, o Ministrio da Sade criou o
Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao do Ministrio da Sade
(CCTI/MS), institudo pela Portaria GM/MS n. 1.418, de 24 de julho
de 2003, coordenado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos (SCTIE) que tem entre suas atribuies a de definir
diretrizes e promover a avaliao de tecnologias visando orientar
a incorporao de produtos e processos no mbito do SUS. E para
operacionalizar esta responsabilidade foi criado o Grupo de Trabalho
Permanente de Avaliao de Tecnologias em Sade coordenado pelo
Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit).4
O CCTI tem como algumas de suas tarefas propor e apoiar medidas
para a gerao e disseminao do conhecimento cientfico, tecnolgico
e de inovao; implementar e acompanhar a gesto do fomento cientfico e tecnolgico no mbito do Ministrio da Sade; e definir diretrizes
e promover a avaliao tecnolgica em sade. (Cincia e Tecnologia
em Sade, Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia, DF, 2007).
4
Mais informaes no texto Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade.

Proposta da Comisso de Elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em
Sade. Portaria n. 2.510/2005, verso 12/4/2007.
Neste contexto, foi instituda a Comisso para a elaborao da

Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS) pela
Portaria n. 2.510/GM, de 19 de dezembro de 2005, coordenada pelo
Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit/SCTIE). O grupo de
trabalho preparou um documento contendo objetivos, princpios,
diretrizes de atuao5 e responsabilidades institucionais relativas
gesto de tecnologias no sistema de sade que foi submetida consulta
pblica (Portaria n. 2.480/GM, de 13 de outubro de 2006). A Poltica
aguarda pactuao na Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
Sob a coordenao da Secretaria de Ateno Sade (SAS), do
Ministrio da Sade, foi criada pelas Portarias GM/MS n. 152, de 19
de janeiro de 2006, e n. 3.323, de 27 de janeiro de 2006 a Comisso
de Incorporao de Tecnologias (Citec), do Ministrio da Sade, que
responsvel por gerenciar o processo de incorporao de tecnologias.6 No fim de 2008 (Portaria GM/MS n. 2.587, de 30 de outubro de
2008), essa Comisso passou a ser vinculada Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos.
A Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade
tem como misso deliberar sobre solicitaes de incorporao de
tecnologias, anlise de tecnologias em uso, reviso e mudanas de
protocolos em consonncia com as necessidades sociais em sade
e de gesto do SUS e na Sade Suplementar. (Portaria GM/MS n.
3.323, de 27 de dezembro de 2006).
5
As diretrizes da PNGTS so: utilizao de evidncia cientfica para subsidiar a gesto;

avaliao de tecnologias em sade; aprimoramento do processo de incorporao de
tecnologias; racionalizao da utilizao da tecnologia; apoio ao fortalecimento do
ensino e da pesquisa em gesto de tecnologias em sade; sistematizao e disseminao
de informaes; fortalecimento das estruturas governamentais; e articulao polticoinstitucional e setorial.
Mais informaes no texto Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade.

Proposta da Comisso de Elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em
Sade. Portaria n. 2.510/2005, verso 12/4/2007.
127
Duas iniciativas extremamente importantes para a Cincia,

Tecnologia e Inovao foram implementadas nos ltimos anos: o
Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS), que complementa as
modalidades de contratao direta e de fomento nacional como indutores e financiadores da pesquisa em sade e a Rede Brasileira de
Avaliao de Tecnologias de Sade (Rebrats), lanada no fim de 2008.
O PPSUS rene esforos e financiamento do Ministrio da Sade
e de outros parceiros, tais como o Ministrio da Cincia e Tecnologia
(MCT), a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), o Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), as Secretarias
Estaduais de Sade, as Secretarias Estaduais de Cincia e Tecnologia e
as fundaes estaduais de apoio pesquisa.
128
129
A Rebrats, por sua vez, rene rgos gestores e instituies de

ensino e pesquisa para elaborar estudos de Avaliao de Tecnologias
em Sade, prioritrios para o sistema de sade, e para criar e estabelecer metodologias de padronizao de qualidade de pesquisas.
Com o objetivo de estabelecer o elo entre avaliao e incorporao de
tecnologias em sade, sero integrados rede rgos do Ministrio
da Sade, agncias reguladoras, Secretarias Estaduais e Municipais,
hospitais, usurios, sociedades profissionais e cientficas, entre outros
segmentos da sociedade. Mais informaes encontram-se disponveis
no site: http://200.214.130.94/rebrats/index.html.

O CONASS participou ativamente no processo de discusso
que culminou com a criao da Rebrats, da qual faz parte.
III. A avaliao econmica em sade

A Economia da Sade o campo do conhecimento voltado para
o desenvolvimento e o uso de ferramentas de economia na anlise,
na formulao e na implementao de polticas de sade. Envolve a
anlise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocao de recursos, apurao
de custo, avaliao tecnolgica etc. Busca o aumento da eficincia no
uso dos recursos pblicos e a equidade na distribuio dos benefcios
de sade por eles propiciados (http://portal.saude.gov.br).
130
A incorporao de tecnologias em sade pode ter impactos micro

ou macroeconmicos. Os microeconmicos incluem custos, preos e
nveis de reembolso associado a tecnologias individuais, bem como
relaes entre recursos monetrios consumidos e benefcios das tecnologias, tais como custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefcio.
Os macroeconmicos, por sua vez, compreendem o impacto das novas
tecnologias nos custos nacionais de sade, o efeito das tecnologias na
alocao de recursos entre diferentes programas de sade ou entre o
setor sade e outros setores, entre outros.
Um tipo de ATS que vem ganhando destaque mais recentemente
o das Avaliaes Econmicas em Sade (AE), porque independentemente do modelo de financiamento adotado a grande maioria dos
pases tem se confrontado com custos elevados e crescentes na rea
da ateno sade, o que tem provocado a busca pela eficincia na
alocao e na utilizao dos recursos.
As avaliaes econmicas em sade so tcnicas analticas
formais para comparar propostas alternativas de ao, tanto em
termos de seus custos como de suas consequncias positivas ou
negativas (DRUMMOND et al., 1997). A medida central de qualquer
avaliao econmica em sade uma relao custo/resultados
entre diferentes alternativas de interveno e baseia-se no custo
de oportunidade, isto , na compreenso de que a aplicao de

recursos pblicos em determinados programas e tecnologias
implica o no-atendimento de outros programas. Isso de certa forma
traz embutido o entendimento comum na administrao pblica
de que governar representa fazer escolhas. Portanto, o chamado
custo/oportunidade deve servir de orientador para as decises e as
escolhas polticas a fim de garantir a eficincia da ao proposta e
a amplitude de seus resultados.
Com base nessa premissa, as avaliaes tecnolgicas em sade e as
avaliaes econmicas, de forma associada, podem auxiliar o processo
de incorporao tecnolgica, permitindo eliminar a incluso de tecnologias inseguras e direcionando os recursos pblicos para aquelas mais
adequadas ao perfil epidemiolgico existente no pas e mais custoefetivas no uso desses recursos.
Ao utilizarmos as ferramentas de economia na rea da sade,
abrimos a possibilidade de qualificarmos no s o processo de incorporao tecnolgica, mas tambm os referenciais de oferta de servios
no SUS com base e fundamento na evidncia cientfica e em princpios
ticos, que devem ser validados socialmente, com regras claras e que
imprimam racionalidade organizao do sistema de sade.
Para que se tenha uma base tcnica adequada para a permanente
atualizao dos servios oferecidos pelo SUS, fundamental fortalecer
os mecanismos institucionais de avaliao tecnolgica em sade para
que se possa investigar as consequncias clnicas, econmicas e sociais
do emprego de tecnologias de sade, especialmente nos aspectos
referentes a: segurana, eficcia, efetividade, utilidade, impactos
econmicos e sociais e implicaes ticas. preciso uma articulao
harmnica entre o Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade e as instituies acadmicas e de pesquisa para
constituir uma rede nacional que trabalhe a questo da avaliao
tecnolgica em sade.
131
IV. A integralidade regulada

O acesso e a utilizao de diretrizes teraputicas podem ser ferramenta importante de auxlio aos gestores do SUS no estabelecimento
de protocolos clnicos envolvendo o uso de tecnologias em sade. As
diretrizes teraputicas podem ser elementos importantes no processo
de incorporao tecnolgica em sade e nas decises relativas oferta
e ao pagamento dos procedimentos, devendo-se priorizar as alternativas mais seguras e custo-efetivas.
Com base nos protocolos clnicos e nas diretrizes teraputicas deve
ser definido o conjunto de servios sanitria e socialmente necessrios
do SUS, por meio de amplo movimento de discusso que envolva os
gestores de sade na Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho
Nacional de Sade.
132
A definio do conjunto de servios oferecidos pelo SUS uma

forma eficaz e democrtica de contrapor-se a um processo indiscriminado de incorporao tecnolgica, nem sempre realizado para
atender s necessidades da populao, mas, algumas vezes, determinado por articulao de interesses de prestadores e do complexo
mdico-industrial da sade. Isso racionalizar a incorporao de
tecnologias no SUS e seria uma maneira eficaz de conter a crescente
judicializao da sade que impe, s vezes de forma irracional,
enormes custos ao SUS.
Tramita atualmente no Senado Federal o Projeto de Lei n. 219/2007
de autoria do senador Tio Viana que dispe sobre a oferta de procedimentos teraputicos e a dispensao de medicamentos pelo SUS.
Esse projeto tem como eixo fundamental a valorizao dos protocolos
clnicos e das diretrizes teraputicas na incluso e na oferta de procedimentos e medicamentos. O CONASS tem apoiado essa iniciativa,
por entender, assim como as demais instncias de gesto do SUS, que
no se trata de buscar o cerceamento do acesso do cidado a bens e
servios de sade, mas, sim, de garantir a oferta com qualidade do

que cientificamente til e eficaz, sem imposies judiciais que, na
ausncia de regulamentao do princpio da integralidade, fazem uma
interpretao extensiva da Constituio Federal.
Garantir os princpios constitucionais do SUS e a qualidade do seu
atendimento so desafios a serem enfrentados pelos gestores e pela
sociedade, diante do cenrio que envolve a questo da incorporao
tecnolgica na rea da sade.
V. O acesso a medicamentos
No se pode discutir a incorporao de tecnologias no SUS sem
abordar a questo dos medicamentos. O acesso a medicamentos
uma das questes cruciais no SUS, constituindo-se no eixo norteador
das polticas pblicas estabelecidas na rea da assistncia farmacutica, considerando que estes insumos so uma interveno teraputica
muito utilizada, impactando diretamente sobre a resolubilidade das
aes de sade.
Nesta rea, muitos foram os avanos e as conquistas, em especial
aps a publicao da Poltica Nacional de Medicamentos (Portaria
GM/MS n. 3.916, de 30 de outubro de 1998) e da Poltica Nacional
de Assistncia Farmacutica (Resoluo CNS n. 338, de 6 de maio
de 2004).
No SUS o conceito de medicamento essencial tem sido amplamente aplicado e divulgado, tendo por base o conceito adotado pela
Organizao Mundial de Sade, que define como sendo:
medicamentos que satisfazem as necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os
momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade
(OMS, 2002).
133
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename),

permanentemente revisada e atualizada, uma das ferramentas
principais para orientar os gestores na seleo dos medicamentos
a serem disponibilizados no SUS. Nesse sentido, a constituio da
comisso permanente para realizar sua reviso e sua atualizao foi
um grande avano no sentido de viabilizar aos gestores uma relao
atualizada para embasar a seleo de medicamentos a serem disponibilizados aos pacientes. Elaborada com base nos preceitos da
medicina baseada em evidncias, a seleo dos medicamentos que
a compe feita preferencialmente em estudos clnicos de nvel I,
com base em ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas
e metanlises.
134
Os avanos tambm foram significativos no caso de propiciar o

acesso ao tratamento de doenas raras, em especial, doenas de origem
gentica e outras em que o custo do tratamento elevado, quer pelo
valor unitrio do medicamento ou pelo custo do tratamento de longo
prazo. Esta rea usualmente envolve a utilizao de medicamentos de
alto custo, desenvolvidos com a utilizao de tecnologias de ponta e
sob proteo patentria, constituindo-se em uma reserva de mercado
por longo perodo. imprescindvel que sua indicao e seu uso sejam
norteados por protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, que estabeleam critrios diagnsticos, de uso e acompanhamento dos resultados.
Alm de disponveis, estes protocolos devem ser permanentemente
revisados e atualizados, com o propsito de respaldar os gestores e
minimizar as presses exercidas pelas empresas farmacuticas, por
prescritores e at pacientes para fornecimento de produtos para os
quais as evidncias no so suficientemente robustas para justificar a
sua incorporao ao elenco padronizado no SUS.
A adoo de diretrizes clnicas e teraputicas promove o uso racional
dos medicamentos e evita gastos desnecessrios para o sistema e para
a sociedade.
Paralelamente necessidade de se dar acesso aos medicamentos

queles que deles necessitam, preciso ficar alerta para o processo de
medicalizao que vem ocorrendo na nossa sociedade, que tem entre
outras causas o fomento no uso patrocinado por empresas farmacuticas que precisam assegurar retorno financeiro para supostos novos
medicamentos.
A necessidade de colocar medicamentos no mercado d-se muitas
vezes s custas da criao de novas doenas e novos pacientes. Alm
de, em muitos casos, no se alcanarem os resultados teraputicos
propalados, os usurios muitas vezes esto sujeitos a reaes iatrognicas decorrentes do seu uso.
Adicionalmente, muitos medicamentos lanados no mercado como
inovaes so produtos desenvolvidos a partir de molculas j disponveis, nas quais so feitas pequenas alteraes, disponibilizadas novas
dosagens, formas farmacuticas ou formulaes. Como consequncia,
a maior alterao d-se normalmente no preo de venda do produto.
Um exemplo emblemtico desta situao ocorreu no Brasil com os
medicamentos destinados ao tratamento da Hepatite Viral Crnica C,
para o qual o SUS disponibilizava a alfainterferona. A mesma molcula, lanada no mercado com uma alterao estrutural obtida a partir
da unio de uma molcula de polietilenoglicol molcula do interferon, por um processo conhecido como peguilao, que trouxe um
pequeno diferencial na resposta teraputica em relao apresentao
convencional, passou a ser ofertada para venda com preo muito superior, incompatvel com os resultados teraputicos. Em 2002, poca de
sua incorporao no SUS, o gasto mensal do tratamento desta patologia com alfapeginterferona era de aproximadamente R$ 3.000,00
por paciente, enquanto o valor mdio mensal gasto quando utilizadas
alguma das distintas apresentaes das alfainterferonas convencionais
era de R$ 300,00/paciente/ms. Na mesma poca, os estudos disponveis mostravam uma diferena na resposta viral sustentada de 54%
para alfapeginterferona e 47% para a alfainterferona convencional.
135
Nesse cenrio, necessrio que se faam anlises rigorosas no

s quando da introduo de novos frmacos no mercado, mas, de
forma muito especial, para sua incorporao no SUS. Esta incorporao deve ser feita com base em critrios cientficos, assegurando
que a nova tecnologia seja, entre outros, custo-efetiva e segura para
os usurios.
Mesmo com os avanos no acesso aos medicamentos no SUS,
observa-se procura crescente pelo fornecimento de medicamentos por
demanda judicial. Estas requerem desde o acesso a medicamentos
bsicos, no padronizados pela Rename, at medicamentos prescritos
para indicaes no previstas em bula, sem registro no pas e, at
mesmo, para indicaes que podem se caracterizar como experimentais uma vez que so prescritas para o tratamento de patologias para
as quais as evidncias atuais ainda no respaldam seu uso.
136
Embora ainda haja todo um longo e difcil caminho a ser percorrido na

gesto de tecnologias em sade no SUS, includos a os medicamentos,
muito tem sido feito nas diversas esferas do sistema de sade brasileiro. Significativos desafios, contudo, colocam-se aos gestores do
sistema, para que se possa obter um uso adequado das tecnologias em
sade, um cuidado efetivo sade das pessoas e uma utilizao mais
custo-efetiva dos recursos disponveis. Trabalhar de forma conjunta
na perspectiva de uma assistncia farmacutica que alm do acesso
assegure o uso racional dos medicamentos papel a ser assumido por
todos: gestores, prescritores, rgos de vigilncia e controle e populao em geral.
Outra questo a ser considerada refere-se concesso de patentes,
que leva a uma grande concentrao do mercado. Justificada e defendida pelos interessados como uma reserva de mercado necessria,
principalmente pelos gastos envolvidos na pesquisa e no desenvolvimento das novas molculas, muitas vezes estabelecem monoplios que, entre outros, resultam na prtica do estabelecimento de
preos elevados na venda do produto. A manuteno da liderana no

mercado tem levado as empresas a uma intensa procura por inovaes, como forma de manuteno de um mercado rentvel, voltado
mais aos interesses financeiros que ao atendimento das necessidades
de sade da populao.
O fortalecimento dos laboratrios oficiais a exemplo da Fundao
para o Remdio Popular (Furp/SP) e de Farmanguinhos/Fiocruz
outra ao governamental a ser reforada, para que estes possam
atuar no desenvolvimento e na oferta de medicamentos estratgicos
para o SUS. Da mesma forma, a pesquisa e a utilizao dos recursos
provenientes da biodiversidade so uma rea a ser explorada de
forma mais efetiva.
A regulao e o monitoramento dos preos de venda dos medicamentos tm impacto positivo sobre o acesso. Concretamente, a obrigatoriedade de aplicar o Coeficiente de Adequao de Preos (CAP)
sobre o preo-fbrica estabelecendo-se um Preo Mximo de Venda ao
Governo (PMVG) um exemplo. Tambm a aprovao e a regulamentao da poltica para os medicamentos genricos em 1998 (Portaria
GM/MS n. 3.916/1998 do Ministrio da Sade) trouxeram impactos
positivos para a rea de medicamentos. Ainda que esses produtos no
incorporem um elevado grau de inovao, uma vez que so produtos
cuja patente est expirada, sua regulamentao e o apoio estatal
produo local representam a abertura de um nicho importante para o
desenvolvimento da indstria local e para o acesso aos medicamentos
no mercado privado.
As atividades relacionadas farmacovigilncia e a avaliao
permanente da relao risco-benefcio de medicamentos comercializados so algumas das questes que devem ser mais bem equacionadas, da mesma forma que a propaganda de medicamentos e
outras estratgias utilizadas pelas empresas para divulgao de seus
produtos. As informaes sobre medicamentos divulgadas pelas
137
empresas devem ter como contraponto a divulgao de informaes

independentes, elaboradas por instituies confiveis e por reas
tcnicas do SUS. Estas informaes devem ser amplamente divulgadas, expondo claramente os alcances e os limites de tecnologias
disponibilizadas ao consumo, a fim de respaldar gestores, prescritores e consumidores no processo decisrio.

Qual deve ser o papel dos gestores no que se refere Cincia,
Tecnologia e Inovao no SUS? Sem dvida, o de zelar e trabalhar
pelo bem-estar e pelo acesso de todos os cidados a bens e servios de
sade que lhes sejam de utilidade inquestionvel.
138
Para tanto, precisa-se incentivar, especialmente nas Secretarias

Estaduais de Sade, o processo de incorporao de metodologias
usadas pela ATS para orientar decises estratgicas de gesto; incorporar a ATS nos rgos reguladores a fim de se ter os subsdios para os
mecanismos de regulao; estimular o processo de elaborao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias; tornar cada vez mais transparentes os critrios para o uso e para a avaliao das tecnologias e seus
resultados; promover a disseminao de informaes para o sistema
de sade e para o pblico; desenvolver a capacitao permanente de
recursos humanos e a introduo de novos conhecimentos; implementar, no caso de equipamentos, planos de manuteno preventiva
e corretiva; e, ainda, estabelecer um monitoramento contnuo como
parte do processo de gesto e avaliao de tecnologias.
importante que os sistemas de sade estabeleam normas e limites
relacionados ao uso de novas tecnologias de forma que o aumento de
gastos na rea de sade, sejam eles de recursos pblicos, individuais
ou de cofinanciamento, resulte em impactos efetivos sobre a sade e a
qualidade de vida daqueles que utilizam essa tecnologia.
1. BARROS, Jos Augusto Cabral. Polticas farmacuticas: a servio dos
interesses da sade? Braslia: Unesco, 2004. 272 p.
2. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1998.
3. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Portaria/GM n. 2.510, de 19 de
dezembro de 2005. Institui a Comisso para Elaborao da Poltica de
Gesto Tecnolgica na mbito do Sistema nico de Sade (CPGT).
Ministrio da Sade, 2005.
4. _____. _____. Portaria/GM n. 1.418, de 24 de julho de 2003. Institui
o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao do Ministrio da Sade
(CCTI/MS). Ministrio da Sade, 2003.
3 _____. Portaria/GM n. 152, de 19 de janeiro de 2006. Institui o fluxo
para a incorporao de tecnologias no mbito do Sistema nico de Sade.
Ministrio da Sade, 2006.
6. _____. _____. Portaria/GM n. 3.323, de 27 de dezembro de 2006. Institui
a Comisso de Incorporao de Tecnologias no mbito do Sistema nico
de Sade e da Sade Suplementar. Ministrio da Sade, 2006.
7. _____. _____. Portaria/GM n. 2.587, de 30 de outubro de 2008. Dispe
sobre a Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da
Sade e vincula sua gesto Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos. Ministrio da Sade, 2008.
8. BRASIL, Ministrio da Sade. (Srie B: Textos Bsicos de Sade).
Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento
de Cincia e Tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 52 p.
Cincia e Tecnologia em Sade, v. 4, Braslia: CONASS, 2007. Coleo
Progestores Para entender a gesto do SUS.
139
10. DRUMMOND, M. F. et al. Methods for the economic evaluation of

health care programmes. Oxford: Oxford University, 1997.
11. FREEMAN, C.; SOETE L.The Economics of industrial innovation,
Introduction. 3. ed, Cambridge: The MIT Press, Massachusetts, 1997;
Chapter 1.
12. ROCHA, I. Sntese dos conceitos bsicos introduzidos. In: Cincia,
Tecnologia e Inovao: conceitos bsicos. Braslia: ABIPTI/Sebrae/
CNPq, 1996.
13. SANZ, T. W.; GARCIA, C. E. Cincia, Inovao e Gesto Tecnolgica.
Braslia: CNI/IEL/Senai/ABIPTI, 2002.
14. VIOTTI, E. B. Fundamentos e Evoluo dos Indicadores de CT&I. In
VIOTTI, E. B.; MACEDO, M. M. (ed.). Indicadores de Cincia e Tecnologia
e Inovao no Brasil. Campinas: Ed. Unicamp. 616 p.
Participao
da comunidade
I. Conceito de participao comunitria

A participao comunitria vem sendo defendida por diferentes
governos como uma estratgia para enfrentar as mais diversas situaes. No entanto, no existe um consenso claro sobre o significado da
participao. A conotao ideolgica que perpassa este conceito faz
que haja diversas e mesmo contraditrias interpretaes sobre seus
possveis significados (PAULILO, 2009).
Na tradio sanitria brasileira, a noo mais aplicada pelas autoridades e pelos trabalhadores de sade em sua relao com a comunidade
foi de conquistar maior eficcia e eficincia dos servios de controle sanitrio, melhor atendendo s prprias necessidades dos usurios, promovendo consensos e buscando a cooperao com a finalidade precpua de
cumprir prazos e alcanar metas; e, s vezes at reduzindo custos, fosse
com o esforo laboral no-remunerado na execuo e na manuteno de
projetos ou com aporte material ou econmico.
A participao comunitria em sade pode ser entendida de diversas
formas, o mais das vezes como a relao dos servios de sade com
sua clientela imediata, em geral para tratar da agenda mais conveniente a trabalhadores e usurios, como tambm para somar esforos
diante do desafio de atingir metas determinadas de cobertura vacinal
ou de controle de vetores domiciliares, por exemplo.
Hoje, a participao comunitria em sade principalmente um canal
importante de relao entre o Estado, os trabalhadores e a sociedade na
definio e no alcance de objetivos setoriais de sade, ao mesmo tempo
orientada para a modificao favorvel dos determinantes sociais de
143
sade tendo em vista a conquista de maior autonomia da comunidade

em relao a tais determinantes ou aos prprios servios de sade e ao
desenvolvimento da sociedade.
II. A institucionalizao da
participao comunitria na sade
A Constituio Federal definiu desde 1988 que sade um direito
de todos e um dever do estado, direito este regulamentado pelas
Leis Complementares: n. 8.080, de 19 de setembro, e n. 8.142, de 28
de dezembro de 1990. A Lei n. 8.142 dispe sobre a participao da
comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da
sade e d outras providncias.
144
III. O Conselho de Sade

Em seu artigo 1, a Lei n. 8.142 estabelece que o Sistema nico de
Sade (SUS), de que trata a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990,
contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo das funes do Poder
Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia de
Sade e o Conselho de Sade (alneas I e II).
A Conferncia de Sade reunir-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais para avaliar a situao de sade
e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis
correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade ( 1).
O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
servio, profissionais de sade e usurios, atua na formulao de
estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia
correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas
decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo ( 2).
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems)
tm representao no Conselho Nacional de Sade ( 3). A representao dos usurios nos Conselhos de Sade e nas Conferncias
ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos ( 4). O
Decreto n. 99.438, de 7 de julho de 1990, regulamentou as novas atribuies do CNS e definiu as entidades e os rgos que comporiam o
novo plenrio, com 30 membros titulares.
Antes dessa prerrogativa constitucional e sua regulamentao por
leis complementares, havia na dcada de 1960 conselhos consultivos
de sade em algumas unidades federadas, como os Conselhos de
Sade e Bem-Estar Social (Consabes), afetos Secretaria de Estado da
Sade e do Bem-Estar Social do Paran.
A notcia mais remota de Conselho de Sade no Brasil data da criao do
Ministrio da Educao e Sade pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937.
Depois, ao ser desmembrado do Ministrio da Educao e Sade,
conforme a Lei n. 1.920, de 25 de julho de 1953, regulamentada pelo Decreto
n. 34.596, de 16 de novembro de 1953, o Ministrio da Sade passou a ter o
Conselho Nacional de Sade e a Comisso Nacional de Alimentao, como
rgos orientadores da poltica sanitria geral e especfica, que eram coordenados diretamente pelo Ministro de Estado (RODRIGUES, 1979).
O Decreto n. 66.623, de 22 de maio de 1970, dispondo sobre a organizao administrativa do Ministrio da Sade, estabeleceu sua estrutura bsica, na qual o Conselho Nacional de Sade consta como rgo
de consulta (RODRIGUES, 1979).
Em 13 de novembro de 1974, por sua vez, o Conselho Nacional de Sade
passa condio de rgo colegiado com a finalidade de examinar e propor
solues de problemas concernentes promoo e recuperao da sade,
ao lado do Conselho de Preveno Antitxico (RODRIGUES, 1979).
145
Em 17 de julho de 1975, a Lei n. 6.229 instituiu o Sistema Nacional

de Sade, tendo como rgo supremo o Conselho de Desenvolvimento
Social, constitudo pelos ministros da rea social Sade, Trabalho,
Educao e Cultura, Interior e Previdncia Social, alm do Ministro
do Planejamento, sob orientao direta do Presidente da Repblica,
transformando o sistema espontneo existente de fato em um sistema
organizado, o que ampliou em muito as atribuies do Ministrio da
Sade, ainda que tenha acentuado a diviso entre as aes de sade
para os indivduos e as aes de sade de alcance coletivo.
146
O Decreto n. 79.056, de 30 de dezembro de 1976, introduziu o conceito

de atividades e medidas de interesse coletivo como atribuio primordial a ser cumprida pelo Ministrio da Sade e estabeleceu a sua nova
organizao. O Conselho Nacional de Sade, que restou como nico
rgo colegiado do Ministrio, incorporou o Conselho de Preveno
Antitxico e comisses nacionais transformadas em cmaras tcnicas
de Hemoterapia, de Normas e Padres de Alimentos e de Fiscalizao
de Entorpecentes, cabendo-lhe examinar e propor solues para
problemas concernentes promoo, proteo e recuperao da
sade, como dantes, bem como elaborar normas sobre assuntos especficos de sade pblica a serem observadas (RODRIGUES,1979).
Hoje, o Conselho Nacional de Sade composto de 48 membros titulares,
48 primeiros suplentes e 48 segundos suplentes, indicados por entidades
eleitas na ltima Conferncia Nacional de Sade, conforme a Resoluo
CNS n. 361, aprovada pelo plenrio do Conselho Nacional de Sade em
sua Centsima Sexagsima Stima Reunio Ordinria, realizada nos dias
12 e 13 de julho de 2006. O pleno do conselho, por sua vez, elege a cada
ano a mesa diretora, inclusive o presidente, dentre os seus pares.
IV. As Conferncias de Sade

A primeira Conferncia Nacional de Sade foi realizada em 1941,
por convocao do Ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema,
que tambm convocou a Conferncia Nacional de Educao, jamais

realizada, com base na Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937.
Apenas em 2010, o Ministrio da Educao realizar a 1 Conferncia
Nacional de Educao, enquanto em 2007 assistimos a realizao da 13
Conferncia Nacional de Sade, tendo alguns estados realizado a sua
8 Conferncia Estadual de Sade preparatria da ltima Conferncia
Nacional, somando ao todo 157 conferncias estaduais aps a Lei n.
8.142, de 28 de dezembro de 1990 (Quadro1).
Desde ento, estados e municpios passaram a incluir em suas
Constituies e Leis Orgnicas a criao de conselhos e a realizao de
conferncias de sade. O conjunto de municpios, por sua vez, realizou
dezenas de milhares de conferncias nos ltimos 18 anos, subsidirias
das conferncias estaduais e nacionais.
147
O volume de resolues das conferncias de sade crescente sem,

todavia, se verificar seu desdobramento na organizao e na operao
do sistema de sade (Tabela 1). Pelo contrrio, desde a democratizao das conferncias, conquista histrica do movimento social e
da Reforma Sanitria, quando da convocao e da realizao da 8

Conferncia Nacional de Sade, jamais houve outra conferncia com
to reduzido nmero de resolues e tamanha incorporao de suas
teses para a organizao sanitria nacional.
Entende-se, obviamente, que o momento histrico privilegiado, de
ampla participao poltica da sociedade e de resgate das reformas
de base reprimidas desde o golpe de 1964, foi determinante da franca
incorporao oficial das formulaes da sociedade, especialmente no
caso da sade, cuja reforma de base seria impedida no nascedouro.
Tratava-se da Municipalizao da Sade, aprovada pela 3 Conferncia
Nacional de Sade, a qual se dera de 9 a 15 de dezembro de 1963, cujas
deliberaes seriam postas em marcha pelo governo Goulart e seus
ministros, especialmente o deputado federal Wilson Fadul, da Sade
e o senador Amauri Silva, do Trabalho e Assistncia Social.
148
Temas das Conferncias Nacionais de Sade

desde a sua 8 edio
Entre os temas abordados pelas conferncias de sade desde a
realizao da 8 CNS, destaca-se a recorrncia da 9 CNS municipalizao como que atualizando a agenda sanitria nacional e
reeditando a palavra de ordem: Municipalizao o Caminho, como
tema central, composto pelos temas especficos: Sociedade, Governo
e Sade, Implantao do SUS e Controle Social, alm de outras deliberaes e recomendaes.
A organizao do novo sistema de sade universal, integral e
equnime passou a ser tema constante em suas diversas dimenses:
Reformulao do Sistema Nacional de Sade, na 8 CNS; Implantao
do SUS, na 9 CNS; Gesto e Organizao dos Servios de Sade, na
10 CNS; Efetivando o SUS Acesso, Qualidade e Humanizao na
Ateno Sade com controle social, na 11 CNS; sintetizando uma
acumulao de 15 anos desde a democratizao do pas.
A 12 CNS parece ter sido convocada com a inteno deliberada
de retomar a agenda da 8 CNS, com o tema: Sade: direito de todos
e dever do Estado, o SUS que temos e o SUS que queremos, sob a
direo do prprio Srgio Arouca, liderana destacada da 8 CNS,
desta feita secretrio de Gesto Participativa do Ministrio da Sade.
Controle Social, a designao que veio significar a evoluo da
participao comunitria, da participao social se transformando
na organizao social em defesa do direito constitucional sade e
a outros direitos de cidadania, tem presena constante em todas as
Conferncias desde 1992, como tema especfico da 9 CNS; Controle
Social na Sade, 10 CNS; Acesso, Qualidade e Humanizao na
Ateno sade com controle social, na 11 CNS; Controle Social e
Gesto Participativa, na 12 CNS; e A Participao da Sociedade na
Efetivao do Direito Humano Sade, na 13 CNS (Quadro 2).
149
150
Por ocasio da 13 Conferncia Nacional de Sade, foram sintetizados os 27 relatrios das conferncias estaduais em um consolidado
de mais de 4 mil proposies debatidas durante quatro dias em 10
plenrias simultneas para aprovao ou reprovao destas, sem
alternativa de reformulao, mas com a oportunidade pioneira de
apresentao de proposies inditas, no contempladas pelas discusses nos municpios, nos estados e tampouco no mbito da prpria
Conferncia.
A equipe de relatoria contou com a coordenao de trs relatores
nacionais, auxiliados por outros oito membros do Conselho Nacional
de Sade, 27 relatores das conferncias estaduais e relatores convidados que haviam participado da relatoria de conferncias anteriores.
Tudo foi feito com a mxima lisura no sentido de preservar as contribuies das conferncias estaduais de sade, caudatrias da Conferncia
Nacional, respondendo a recursos de gestores, relatores estaduais e
delegados de usurios e trabalhadores de sade em busca de resolues oriundas de suas respectivas conferncias, restando reparadas
as falhas detectadas e respondidas todas as questes apresentadas. O
tempo de discusso no comprometido com a retificao de propostas
foi tomado por novas propostas denominadas inditas, que nem
sempre se sustentaram como tal, sendo reprovadas em discusses
que avanavam noite nas 10 plenrias simultneas. A iniciativa mais
serviu s teses no aceitas ou no apresentadas nas conferncias municipais e estaduais, pouco modificando a dinmica da Conferncia, pois
no h grandes novidades no relatrio final.
Na plenria final no se conseguiu estabelecer o debate das teses
mais polmicas, como a questo de proporcionar o esclarecimento
sobre a gravidez indesejada e o aborto ou a proposta de fundaes
estatais de direito privado, ambas as questes rechaadas sem maior
discusso. Mesmo assim, os conferencistas reafirmaram as proposies em prol da organizao e da operao do sistema de sade para
todos e em busca da integralidade e da equidade, com destaque para a
151
singularidade das populaes indgenas, dos negros e dos portadores

de doenas crnicas e outras necessidades especiais.
V. Consideraes finais A autonomia das Conferncias

e dos Conselhos: entre a resistncia e a adeso
As conferncias no podem substituir o Executivo, o Legislativo, o
Judicirio ou o Ministrio Pblico, mas podem proporcionar a sustentao no seio do movimento social dos princpios fundamentais das
polticas pblicas, assim como repercutir as expectativas da sociedade quanto aos seus alcances e realizaes, tal como ocorreu nos
momentos crticos de ameaa institucional ao sistema de sade recm
-conquistado.
152
O exerccio da democracia ainda incipiente entre ns, especialmente em se tratando da diversidade de interesses que se entrelaam
com as finalidades do sistema de sade. Assuntos de natureza local
ou regional ainda aportam ao mbito nacional, talvez porque nas localidades e nas regies de origem no tenham sido democraticamente
tratados e esgotados.
A autonomia do movimento social no pode ser limitada resistncia e, tampouco, abusada pela adeso ao estabelecido. A negociao
entre gestores e movimento social tem muito para avanar, haja vista
as contingncias operacionais de um sistema que no pode deixar de
atender para se modificar, mas que deve ser modificado enquanto
atende populao.
A participao comunitria legitimou-se na medida em que contribuiu para a conquista do Sistema nico de Sade, mas ainda no se
conseguiu realizar a expectativa de transformao do sistema de sade
acalentada no seio do movimento social. Isto no nos autoriza a desqualificar a participao e o controle social, mas a esclarecer as limitaes
e a negociar as possibilidades imediatas, mediatas e de longo prazo do
setor sade em bem assistir a todos. Nessa perspectiva, deve-se cumprir
o que estabelece o prprio Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de

Gesto, negociado entre os gestores do SUS e aprovado pelo Conselho
Nacional de Sade.
O Pacto pela Vida responde em grande parte por demandas que repercutiram desde a 8 at a 13 CNS: fortalecimento da ateno primria;
promoo da sade, com nfase na atividade fsica regular e a alimentao saudvel; fortalecimento da capacidade de respostas a doenas
emergentes e endemias, com nfase em dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; reduo da mortalidade infantil e materna;
controle do cncer do colo do tero e da mama; e sade do idoso; sade
do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta
do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s
pessoas em situao ou risco de violncia; e sade do homem.
O Pacto de Gesto contempla as diretrizes e a responsabilidade
sanitria das instncias gestoras do SUS. Entre elas, a participao e o
controle social: apoiar os conselhos de sade, as conferncias de sade
e os movimentos sociais que atuam no campo da sade, com vistas ao
seu fortalecimento para que estes possam exercer plenamente os seus
papis; exercer o processo de formao dos conselheiros; estimular a
participao dos cidados na avaliao dos servios de sade; apoiar
os processos de educao popular na sade, para ampliar e qualificar a
participao social no SUS; apoiar a implantao e a implementao de
ouvidorias nos municpios e nos estados, com vistas ao fortalecimento
da gesto estratgica do SUS; e apoiar o processo de mobilizao social
e institucional em defesa do SUS e na discusso do Pacto.
A 14 Conferncia Nacional de Sade dever se realizar em 2011,
conforme a periodicidade de quatro anos. Esta Conferncia poder ser
inovadora na perspectiva de incluir todos os cidados interessados na
discusso dos temas que escolher em comum acordo com os gestores
nacionais, estaduais e municipais e os respectivos conselhos de sade.
Uma pauta nacional de discusso que se inicie por estabelecer um
nmero limitado, mas prioritrio, de assuntos a serem tratados ao
153
mesmo tempo em todos os municpios brasileiros, com uma agenda

simultnea de modo que toda a sociedade saiba que a sade est sendo
discutida e que sero tomadas decises nacionais, estaduais e municipais como em uma consulta popular, como um verdadeiro referendo
nacional jamais visto mesmo na rea da sade.
A contrapartida de tal mobilizao seria a renovao de expectativas
com o sistema de sade universal, integral e equnime, com o estabelecimento de objetivos e metas bem definidas para serem monitorados
pelos rgos de regulao, controle e avaliao do Sistema nico de
Sade e por todos os cidados interessados por meio dos respectivos
conselhos de sade.
154
1. ANAIS da 3a Conferncia Nacional de Sade. Niteri, 1992.

2. BRASIL. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Diretrizes
Operacionais. Srie Pactos pela Sade, v. 1, 2006.
3. BRASIL. Relatrios das Conferncias Nacionais de Sade (CNS), 2008.
4. CONSELHO NACIONAL DE SADE (CNS). Disponvel em: <http://
www.conselho.saude.org.br>. Acesso em: 16 fev. 2009.
Relatrio Consultoria Projeto Gesto Participativa, 2009. (no prelo)
6. PAULILO, M. A. S. Participao comunitria: uma proposta de
avaliao. Disponvel em: <http://www.ssrevista.uel.br/c_v1n2_participacao.htm>. Acesso em: 15 fev. 2009.
7. RODRIGUES, B. A. Fundamentos de Administrao Sanitria. 2. ed.
Braslia: Senado Federal, 1979.
O Pacto pela Sade
I. Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica pblica que acaba
de completar duas dcadas de existncia. Nesse perodo, foi construdo no Brasil um slido sistema de sade que presta bons servios
populao brasileira.
Ao longo da histria de implantao desse sistema, houve muitos
avanos e tambm desafios permanentes a superar. Isso exigiu, dos
gestores do SUS, um movimento constante de mudanas, por meio
de reformas que agregaram o contedo das experincias vividas
e dos resultados alcanados em cada etapa. Com o esgotamento do
modelo que impunha normas gerais a um pas to grande e desigual
com a fixao de contedos normativos de carter tcnico-processual,
tratados, em geral, com detalhamento excessivo e enorme complexidade e na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os
gestores do SUS, reunidos na Comisso Intergestores Tripartite (CIT),
em fevereiro de 2006 assumiram o compromisso pblico da construo
do Pacto Pela Sade.1
Esse Pacto deve ser anualmente revisado, com base nos princpios
constitucionais do SUS, com nfase nas necessidades de sade da
populao, com o exerccio simultneo de definio de prioridades
articuladas e integradas nos seus trs componentes: Pacto pela Vida,
Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto.
1
Anexo I da Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de 2006.
157
As prioridades do Pacto, expressas em objetivos e metas no Termo de

Compromisso de Gesto, foram detalhadas no documento Diretrizes
Operacionais do Pacto pela Sade 2006, publicado como anexo da
Portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006.
II. O Pacto pela Sade
158
As trs esferas de gesto do SUS representadas pelo Ministrio

da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems),
pactuaram responsabilidades no campo da gesto e da ateno sade,
a partir de uma unidade de princpios que, guardando coerncia com
a diversidade operativa, respeita as diferenas locorregionais, agrega
os pactos anteriormente existentes, refora a organizao das regies
sanitrias instituindo mecanismos de cogesto e planejamento regional,
fortalece os espaos e mecanismos de controle social, qualifica o acesso
da populao ateno integral sade, redefine os instrumentos de
regulao, programao e avaliao, valoriza a macrofuno de cooperao tcnica entre os gestores e prope um financiamento tripartite
que estimula critrios de equidade nas transferncias fundo a fundo.
A implantao do Pacto pela Sade, nos seus trs componentes
Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto tem
possibilitado a efetivao de acordos entre as trs esferas de gesto
para a reforma de aspectos institucionais vigentes e promovido
inovaes nos processos e instrumentos de gesto, e est redefinindo
responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das
necessidades de sade da populao e da busca da equidade social.
A) O Pacto pela Vida

O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e
derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades
definidas pelo governo federal e pelos governos estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que deve ser
executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca
dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses
resultados.
No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida
devem inscrever-se em instrumentos jurdicos pblicos, os Termos de
Compromisso de Gesto, firmados pela Unio, estados e municpios.
Esses termos tm como objetivo formalizar a assuno das responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais na conduo
do processo permanente de aprimoramento e consolidao do SUS.
Tambm sero destacados neste Termo os indicadores de monitoramento e avaliao, devidamente regulamentados em cada esfera de
governo, considerando as pactuaes realizadas.
As prioridades do Pacto Pela Vida e seus objetivos para 2006 eram
as seguintes:
1. Sade do Idoso: implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa
Idosa, buscando a ateno integral.
2. Cncer de Colo de tero e de Mama: contribuir para a reduo
da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama.
3. Mortalidade Infantil e Materna: reduzir a mortalidade materna,
infantil neonatal, infantil por doena diarreica e por pneumonias.
4. Doenas Emergentes e Endemias, com nfase na Dengue,
Hansenase, Tuberculose, Malria e Influenza: fortalecer a capacidade de resposta do sistema de sade s doenas emergentes e
endemias.
5. Promoo da Sade: elaborar e implantar a Poltica Nacional de
Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos saudveis por parte da populao brasileira, de forma a internalizar
a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica
regular, alimentao saudvel e combate ao tabagismo.
159
6. Ateno Primria Sade: consolidar e qualificar a estratgia da

Sade da Famlia como modelo de ateno bsica sade e como
centro ordenador das redes de ateno sade do SUS.
B) O Pacto em Defesa do SUS

O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas
pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como
poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender,
vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos
na Constituio Federal.
160
A concretizao desse Pacto deveria passar por um movimento

de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao
social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os
limites do setor e vinculada ao processo de instituio da sade como
direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como
um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS e seus objetivos para
2006 eram as seguintes:
1. Implementar um projeto permanente de mobilizao social com
a finalidade de:
Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como
sistema pblico universal garantidor desses direitos.
Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional.
Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade.
Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das
trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada
uma delas.
2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.
C) O Pacto de Gesto do SUS

O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada
Ente Federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a
tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o
fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS.
Este Pacto define diretrizes nacionais que consideram a dimenso
continental do pas, porm avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios e uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais com suas
diversidades e iniquidades.
A regionalizao uma diretriz do SUS e considerada um eixo
estruturante do Pacto de Gesto. Deve potencializar o processo de
descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem
papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses
locorregionais possam ser organizadas e expressas na regio.
A regionalizao deve garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente
populacional transcendam a escala local/municipal. Dessa forma,
haver racionalizao de gastos e otimizao de recursos, possibilitando ganho em escala nas aes e servios de sade de abrangncia
regional. Deve garantir a integralidade na ateno sade, ampliando
o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das
aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia
de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema.
Na regio de sade, deve ser organizada a rede de aes e servios
de sade, a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do
cuidado.
A inteno desse Pacto descentralizar totalmente as tarefas que o
Ministrio da Sade vem executando e que devem ser realizadas no
161
mbito dos estados em parceria com os municpios, promovendo um

choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos
processos normativos.
O Pacto refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo
colegiados de gesto regional e reitera a importncia da participao
e do controle social com o compromisso de apoio sua qualificao.
Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao equitativa dos recursos; refora os
mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em
grandes blocos o financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os Entes Federados.
As prioridades do Pacto de Gesto e seus objetivos para 2006 eram
os seguintes:
162
1. Definir de forma inequvoca a responsabilidade sanitria de cada

instncia gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitao.
2. Estabelecer as Diretrizes para a Gesto do SUS, com nfase em
Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao
Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social;
Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade.
III. Implementao do Pacto pela Sade

Em janeiro de 2007, a Portaria GM/MS n. 91 regulamentou a unificao do processo de pactuao de indicadores, isto , instituiu um nico
processo de pactuao, unificando o Pacto da Ateno Bsica, o pacto
de indicadores da Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia
em Sade PPIVS (que passou a ser denominada de Programao das
Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade) e os indicadores propostos
no Pacto pela Sade. Essa portaria ainda estabeleceu os indicadores

do Pacto pela Sade, a serem pactuados por municpios, estados e
Distrito Federal, tendo em vista a nova orientao para o processo de
gesto do SUS.
Foi institudo o Relatrio de Indicadores de Monitoramento e
Avaliao do Pacto pela Sade para pactuao unificada, que devem
ser pactuados anualmente entre municpios, estados, Distrito Federal
e Ministrio da Sade, levando em conta que as metas ou parmetros
nacionais dos indicadores do Pacto pela Sade devem servir de referncia para a definio das metas municipais, estaduais e do Distrito
Federal, observadas as metas ou os parmetros estabelecidos para
cada unidade da federao.
Os indicadores do Pacto pela Sade foram organizados em dois
grupos, 38 principais e 12 complementares, incluindo os previstos
nas prioridades do Pacto pela Vida, sendo que os indicadores complementares eram de pactuao opcional por municpios, estados e
Distrito Federal.
Conforme a portaria, os indicadores da pactuao unificada deveriam constituir-se em objeto de monitoramento e avaliao do Pacto
pela Sade e os indicadores complementares, quando no pactuados
pelo municpio, pelo estado e pelo Distrito Federal, seriam monitorados pelo gestor federal, tendo como fonte os bancos de dados dos
sistemas de informao em sade - base nacional.
Foi facultada aos municpios, aos estados e ao Distrito Federal a
possibilidade de eleger outros indicadores de importncia sanitria
locorregional ou de propor alteraes nas metas definidas para melhor
adequao s especificidades locais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS e do Pacto de Gesto
bem como seus objetivos para 2007 foram mantidas conforme o que
havia sido pactuado em 2006.
163
Em setembro de 2007, o plenrio da Comisso Intergestores

Tripartite estabeleceu o prazo de noventa dias para a Cmara Tcnica
da CIT apresentar uma avaliao do processo de adeso de municpios, estados e do Distrito Federal ao Pacto pela Sade e definir estratgia de induo para adeso dos Entes Federados.
Nos dias 22 e 23 de janeiro de 2008, foi realizada em Braslia uma
Reunio Ampliada do Grupo Tcnico de Gesto da CIT com os objetivos de sistematizar um diagnstico tripartite da situao atual de
implantao do Pacto pela Sade nos estados e municpios, traar
estratgias tripartites para superao das dificuldades encontradas
no processo de implantao, considerando a situao de adeso dos
estados e municpios e apresentar propostas de valorizao dos resultados alcanados.
164
Aps dois anos de vigncia, 16 estados e cerca de 2 mil municpios estavam oficialmente implantando o Pacto, com seus Termos de
Compromisso de Gesto (TCG) homologados pela CIT e publicados em
portaria; e 14 estados j haviam organizado os Colegiados de Gesto
Regional, totalizando 304 Colegiados homologados em todo o pas.
A grande maioria das Secretarias Estaduais de Sade apoiou os municpios na construo dos TCGM e, em muitos estados, um fator de qualificao do processo de adeso foi a constituio do Grupo Condutor
Estadual para o processo de pactuao, com a participao dos representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems).
A partir das anlises realizadas no Seminrio concluiu-se que o Pacto
em Defesa do SUS o componente menos compreendido do Pacto pela
Sade e tambm o menos divulgado e que desde a publicao do Pacto
no houve mobilizao efetiva da sociedade em defesa do SUS.
O teor da Carta de Direitos dos Usurios do SUS, prevista no Pacto
em Defesa do SUS, no foi pactuado de forma tripartite e tem tido pouca
divulgao junto aos usurios. Quanto ao subfinanciamento do SUS,
apesar do aumento de recursos aplicados por estados e municpios, o
oramento da sade continua insuficiente para fazer frente universalidade e a integralidade da ateno.
O Pacto de Gesto foi analisado em toda a sua complexidade e
concluiu-se naquela avaliao que o denominado choque de descentralizao com nfase na atuao das CIB pouco avanou, e restringiu-se
a trs reas: hospitalar, sade do trabalhador e alta e mdia complexidade referidas na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006).
Na rea de planejamento, constatou-se um processo heterogneo
de reviso dos Planos Diretores de Regionalizao (PDR) e dos Planos
Diretores de Investimento (PDI) nos estados. O Plano de Sade e o
Relatrio de Gesto foram reconhecidos como os principais instrumentos do sistema de planejamento do SUS. Foram constatadas
dificuldades para operar os parmetros assistenciais propostos pelo
Ministrio da Sade na Programao Pactuada e Integrada (PPI),
tendo em vista que esto desconectados do processo de pactuao dos
Termos de Compromisso de Gesto.
No que se refere regionalizao, verificou-se que se tm pouca clareza
do papel dos Colegiados de Gesto Regional e de sua interlocuo com
as CIB, alm de no ter havido at o momento uma pactuao tripartite
quanto proposta de organizao das redes de ateno sade.
Verificou-se que, onde houve construo conjunta (SES e Cosems)
dos TCG, houve maior envolvimento dos municpios, com melhor
qualificao do processo de implantao do Pacto.
Quanto ao financiamento, o Bloco de Gesto do SUS incorporou nove
incentivos, o que ocasionou pouca flexibilidade para a utilizao dos
recursos dentro desse bloco e no Bloco de Mdia e Alta Complexidade
(MAC) permaneciam as mesmas caixinhas na medida em que os
valores referentes ao FAEC ainda no tinham migrado para o limite de
mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
O processo de monitoramento do Pacto ainda no estava com seus
fundamentos normativos totalmente definidos, e as aes previstas no
165
Pacto pela Sade para a rea de participao e controle social ainda

estavam em fase incipiente, ressaltando-se entre outros aspectos a
baixa mobilizao social em torno do Pacto pela Sade.
As aes referentes gesto do trabalho eram insuficientes para
dar conta das diretrizes estabelecidas no Pacto, apesar dos avanos em
relao definio das diretrizes do PCCS e da assinatura do protocolo que trata da constituio da mesa de negociao.
Na Educao em Sade, houve avanos na rea da residncia mdica
e da regulamentao da formao e capacitao em servio.
Foram definidos alguns encaminhamentos nesse Seminrio, para
serem implantados ao longo de 2008, destacando-se entre eles:
166
1. Aprofundar o diagnstico sobre o Pacto, buscando identificar

e analisar quais os fatores que contriburam para a no-adeso
de um conjunto de estados e municpios, bem como quais os
fatores que impulsionaram a adeso em conjunto de estados e
municpios.
2. Qualificar as Comisses Intergestores Bipartite para atuarem
como apoiadoras e formuladoras do processo de construo dos
Termos de Compromisso de Gesto por estados e municpios.
3. Estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do
SUS, com nfase na regionalizao, de forma que reflitam a realidade do Pacto, evitando processos meramente burocrticos e
dele dissociados.
4. Elaborar uma agenda conjunta, tripartite, de cooperao tcnica,
visando superar as dificuldades de estados e municpios que no
aderiram e apoiando aqueles que aderiram e esto em processo
de implantao do Pacto.
5. Estimular um processo de planejamento estratgico, regional,
contnuo e integrado e um financiamento adequado para a elaborao da PPI.
6. Pactuar estratgias de apoio aos Colegiados de Gesto Regional

(CGR), com atuao conjunta do Ministrio da Sade, do
CONASS e do Conasems.
7. Unificar o mais breve possvel os atuais incentivos do componente de Qualificao da Gesto, do Bloco de Gesto do SUS,
acabando com a atual fragmentao.
8. Construir um processo de valorizao da gesto no Pacto pela
Sade, cujas estratgias devem ser elaboradas de forma tripartite, avaliando no s os resultados, mas tambm a gesto como
um todo, com financiamento garantido.
9. Unificar todos os incentivos do componente de Qualificao da
Gesto do Bloco de Gesto do SUS, transformando-os em um
nico componente voltado qualificao e valorizao da gesto.
10. Quanto ao monitoramento deve ser retomada essa discusso
considerando os seguintes pontos:
Promover uma compatibilizao do TCG e do Plano de Sade
a cada perodo de gesto com a participao dos Conselhos
de Sade.
Priorizar o espao dos CGR, CIB e CIT no processo de monitoramento do Pacto.
Ressaltar a importncia de integrar os vrios processos de
monitoramento conduzidos pelo MS tendo como base os indicadores do Pacto pela Sade.
11. Realizar uma Oficina de Trabalho das CIB com a participao de
representantes das SES e dos Cosems, para ampliar a avaliao
da implantao do Pacto pela Sade, bem como reforar informaes relevantes para a estruturao das Cmaras Tcnicas nas
CIB e construo dos TCG.
Em fevereiro de 2008, por meio da Portaria GM/MS 325, cujo
contedo foi pactuado na CIT, foram estabelecidas novas prioridades
167
para o Pacto pela Vida e definidas algumas diretrizes para o processo

de pactuao unificada dos indicadores: ser articulado com o Plano
de Sade e Programao Anual; guardar coerncia com os pactos
firmados nos Termos de Compromisso de Gesto; ser precedido da
anlise do Relatrio de Gesto do ano anterior, identificando as atividades desenvolvidas e as dificuldades relacionadas sua implantao; ser fundamentado pela anlise da situao de sade, com a
identificao de prioridades de importncia sanitria locorregional e a
avaliao dos indicadores e metas pactuados em 2007; e desenvolver
aes de apoio e cooperao tcnica entre os entes para qualificao do
processo de gesto.
Foram definidos 54 indicadores no Relatrio de Indicadores de
Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, com base nos indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o Termo de
Compromisso de Gesto de estados e municpios.
168
s seis prioridades pactuadas em 2006 para o Pacto pela Vida foram

acrescentadas mais cinco, como resultado das pactuaes realizadas
nos estados na construo dos Termos de Compromisso de Gesto no
ano de 2006 e de discusso realizada no Conselho Nacional de Sade.
Foram estabelecidas as seguintes prioridades do Pacto pela Vida
para o ano de 2008:
1. ateno sade do idoso;
2. controle do cncer de colo de tero e de mama;
3. reduo da mortalidade infantil e materna;
4. fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids;
5. promoo da sade;
6. fortalecimento da ateno primria;
7. sade do trabalhador;
8. sade mental;
9. fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s
pessoas com deficincia;
10. ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e
11. sade do homem.
At maro de 2009, 26 estados, o Distrito Federal e 2.870 municpios
aderiram ao Pacto pela Sade.
Chama a ateno que os 355 Colegiados de Gesto Regional organizados em 18 estados englobam 4.594 municpios, nmero muito superior ao de municpios que aderiram ao Pacto, o que refora a idia
de que a constituio dos CGR no tem sido acompanhada de um
processo de construo coletiva regional dos TCGM.
Como um dos encaminhamentos do seminrio de Avaliao do
Pacto realizado no incio de 2008, o GT de Gesto da Cmara Tcnica
da CIT apresentou ao plenrio da CIT a proposta de manter, para o
ano de 2009, as mesmas prioridades, objetivos, metas e indicadores de
monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, definidas para 2008,
observadas as alteraes na frmula de clculo do Indicador n. 47 que
trata da proporo de doenas exantemticas investigadas oportunamente e no instrutivo dos indicadores disponvel para consulta no
endereo eletrnico www.saude.gov.br/sispacto.
As Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e os Conselhos de Sade
devem tomar as providncias para o monitoramento e avaliao do
Pacto 2009 nos estados e municpios. As Secretarias Municipais e
Estaduais de Sade devero analisar as metas pactuadas em 2008 e
contemplar, na Programao Anual em Sade, as metas para 2009 e
as aes necessrias para o seu alcance, bem como os mecanismos de
monitoramento.
169
Essa proposta foi aprovada pela CIT e publicada por meio da

Portaria GM/MS n. 48, de 12 de janeiro de 2009.
IV. Aes e propostas do CONASS para a

implementao do Pacto pela Sade
Desde 2003, como resultado das discusses e dos consensos elaborados a partir do Seminrio para Construo de Consensos, o CONASS
solicitou ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do
SUS, conforme est registrado na carta de Sergipe:
170
Os Secretrios estaduais de Sade propem a elaborao de uma

nova norma voltada para a construo de um modelo de ateno
que contemple os princpios e as diretrizes do SUS, em substituio
Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS/01/2002).
Esta nova norma deve ser elaborada sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada realidade de cada estado e regio do
pas, integrando aes de promoo sade, ateno primria,
assistncia de mdia e alta complexidade/custo, epidemiologia e
controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental e polticas de
recursos humanos. Propem que esta norma estabelea uma nova
modalidade nas relaes intergestores com base em um tipo de
contrato de gesto, cujo eixo seja o reconhecimento da capacidade
de conduo e reitoria do SUS no mbito estadual, e o pleno exerccio das macrofunes estaduais, com nfase na cooperao tcnica
descentralizada e permanente, junto aos municpios.
Em maro de 2004, o CONASS reunido em Assembleia ordinria

realizou em Natal/RN a mesa-redonda Convergncias e Divergncias
sobre Gesto, Regionalizao e Descentralizao, quando foram apresentados por consultores especialmente convidados e discutidos por
todos os secretrios temas importantes para contribuir com o debate a
respeito de nova norma: responsabilidades e atribuies de cada esfera
de governo; nova modalidade de relaes intergestores, revendo os

conceitos do processo vigente de habilitao e financiamento; regionalizao; descentralizao; integrao das aes de promoo sade,
epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental,
aes de Ateno Primria, mdia e alta complexidade; organizao
da Assistncia (primria, de mdia e alta complexidade); referncias
intermunicipais; controle, avaliao e regulao.
Em agosto do mesmo ano, o CONASS participou de uma oficina
denominada Agenda do Pacto de Gesto, organizada pelo Ministrio
da Sade, com o objetivo de definir com os gestores do SUS uma
agenda para o processo de discusso e pactuao de estratgias intergovernamentais para inovao, viabilizao e consolidao das polticas
de gesto pblica do Sistema nico de Sade naquela conjuntura.2
J havia ento, na entidade, alguns consensos sobre o assunto, fruto
de mais de um ano de discusso e que foram apresentados naquela
ocasio como contribuio para o debate.
Na reunio da CIT de agosto de 2004, foi aprovado um documento-base para o processo de trabalho de discusso e elaborao de
propostas para a construo do pacto de gesto, organizado de forma
tripartite, pelos gestores do SUS. O documento apontava como princpios fundamentais: 1) construo da equidade; 2) integralidade da
ateno; 3) garantia do acesso universal do cidado; 3) participao
social e controle pblico do sistema. Apontava tambm, como princpios organizativos e operacionais: 1) organizao do sistema pela
lgica da necessidade; 2) descentralizao com direo nica; 3) hierarquizao e regionalizao cooperativa; 4) financiamento e alocao de
recursos na lgica da necessidade.
O trabalho conjunto realizado em inmeras reunies dos Grupos
de Trabalho, que ocorreram em 2004 e 2005, exigiu esforo de todos
2
Pauta da Oficina Agenda do Pacto de Gesto realizada no dia 5 de agosto de 2004 no

Anexo 2 do Ministrio das Relaes Exteriores, em Braslia/DF.
171
no exerccio da construo de consensos entre Ministrio da Sade,

CONASS e Conasems. Os primeiros resultados obtidos constam da
Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a
definio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade.
Aps a publicao das primeiras normas sobre o Pacto pela Sade,
o CONASS realizou duas reunies de carter nacional: um Seminrio
em Braslia, em maio, e uma Oficina em julho de 2006, em Fortaleza/
CE para difundir as informaes sobre o Pacto pela Sade 2006 e seus
desdobramentos normativos; apresentar as experincias dos estados
no funcionamento das CIB e CIB regionais; discutir o funcionamento
das CIB diante do papel previsto no Pacto; e identificar as principais
estratgias que as SES/CIB deveriam adotar em curto prazo para a
implementao do Pacto pela Sade.
172
Nos ltimos dois anos, o CONASS tem definido entre as suas prioridades a implementao do Pacto pela Sade, com nfase na sua
insero na agenda permanente da CIT, para os desdobramentos
normativos ainda necessrios e implementao das suas diretrizes e
eixos estratgicos.
As aes de descentralizao realizadas no SUS exigiram e ainda
exigem mudanas de vrias ordens, pois no bastam instrumentos e
medidas legais para que a implementao se concretize no apenas
na transferncia de recursos e atribuies, mas tambm na alterao
da cultura vigente e no formato da estrutura de funcionamento das
instituies.
O processo de descentralizao ampliou o contato dos gestores do
SUS com a realidade social, poltica e administrativa do pas e com suas
especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os
gestores frente de desafios para superar a fragmentao das polticas
e programas de sade mediante a organizao de uma rede de ateno

sade e da qualificao da gesto.
O Pacto pela Sade significa negociao entre iguais, respeitada a
autonomia dos entes, para a redefinio de responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das necessidades de sade
da populao, na busca da equidade social.
O pacto no isenta nem atenua as responsabilidades sanitrias
definidas. um recurso eficiente para a oferta mais consistente de
acesso s aes e servios de sade, permite induzir polticas de
sade no municpio e pressupe um quadro diferenciado de utilizao de recursos, de processos e de ordenamento de fluxo no atendimento da demanda.
A adeso ao pacto favorece a identificao de situaes fundamentais tanto para o gestor do sistema, como para os trabalhadores da
sade e para os usurios da rede de servios de ateno sade.
Torna-se necessria a adoo de estratgias para estimular os
gestores a reconhecerem que este processo poder dar maior operacionalidade ao SUS no estado, com a apropriao de uma outra forma
de superao das dificuldades, na lgica de construo de um pacto.
Por outro lado, os gestores que aderiram ao Pacto, a partir de uma
unidade de princpios, guardando coerncia com a diversidade operativa e respeitando as diferenas locorregionais, comprometeram-se a
priorizar a organizao das regies sanitrias, instituindo mecanismos
de cogesto e planejamento regional, a construir redes de ateno
sade, a fortalecer os espaos e mecanismos de controle social, a qualificar o acesso da populao ateno integral sade, a redefinir os
instrumentos de regulao, programao e avaliao e a valorizar a
cooperao tcnica entre os gestores.
Cabe concluir que, apesar da complexidade do processo de implementao do Pacto pela Sade, j podem ser verificados resultados
altamente produtivos na medida em que as aes desenvolvidas
173
tm provocado mudanas importantes e fortalecido os processos de

trabalho nas trs esferas gestoras envolvidas, significando um ganho
para a gesto do SUS.
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 399, de 22 de fevereiro de
2006, que divulga o Pacto pela Sade.
2. _____. _____. Portaria/GM n. 699, de 30 de maro de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto.
3. _____. _____. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio
Descentralizao. Relatrio do Seminrio de Avaliao do Pacto pela
Sade. Braslia, 2008.
174

Nota Tcnica n. 6, Para entender o Pacto pela Sade, Braslia 2006.
5. _____. Ofcio n. 303, de 9 de maio de 2007.
6. _____. Ofcio n. 383, de 18 de junho de 2008.
Ateno Primria
Sade: o desafio
de transformar o
discurso em prtica
I. Reflexo sobre a Ateno Primria Sade (APS)

O incio de um novo milnio propicia uma srie de reflexes e traz
grandes expectativas para toda a populao. Na rea da sade, no
poderia ser diferente. Em 2008, completaram-se trinta anos da realizao da Conferncia de Alma-Ata, realizada no Cazaquisto, antiga
Unio Sovitica (OMS/UNICEF, 1979), que contou com a participao
de 134 pases. Essa Conferncia sintetizou as discusses que se estabeleceram em torno das estratgias que deveriam ser adotadas pelos
pases, a fim de proporcionarem um nvel de sade melhor para todos,
independente das diferentes origens sociais e econmicas, e apresentou
propostas amplas de abordagem para a organizao e redimensionamento dos recursos disponveis, por meio dos cuidados primrios de
sade. Foi tambm uma importante estratgia que marcou o incio
de um novo paradigma para a sade coletiva, bem como o estabelecimento de uma nova plataforma poltica sanitria internacional
(PERIAGO, 2007).
Os cuidados primrios de sade foram definidos, naquela ocasio,
como mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente aceitveis, ao alcance de todos. Esses cuidados
expressavam a necessidade urgente de todos os governos e sujeitos
sociais envolvidos com o setor sade em promoverem um ambiente
com justia social garantindo acesso sade para todas as pessoas
(ASSIS et al., 2007).
A meta Sade para todos no ano 2000 foi proposta nessa Conferncia
e passou a ser o marco, para o redirecionamento dos sistemas de sade
177
no mundo, para tentar contemplar as necessidades mais complexas

dentro do contexto social, poltico e econmico, reafirmando a sade
como direito humano fundamental. Ratificava-se que a promoo e
proteo da sade dos povos so essenciais para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribuem para a melhor qualidade de
vida e para a paz mundial (WHO, 1978; ALEIXO, 2002).
A principal estratgia pactuada para o alcance dessa meta foi o desenvolvimento da Ateno Primria Sade (APS), por meio da reorganizao dos Sistemas de Sade, visando atingir os principais objetivos a
serem alcanados: promoo e assistncia a sade para toda a populao
e um consenso de que a APS deveriam constituir-se em um modelo de
sistema com capacidade para organizao em sua totalidade.
178
A APS, como um conjunto integrado de aes bsicas, articulado a

um sistema de promoo e assistncia integral sade, foi inicialmente
pensada no final do sculo XIX, em Paris, quando o Professor Pierre
Budin idealizou um sistema que contemplava servios para atender a
populao infantil, mas que concentrava uma srie de aes bsicas de
sade (ROSEN, 1980).
Na primeira dcada do sculo XX, nos Estados Unidos, desenvolvese uma experincia de organizao do sistema de sade voltada para
a comunidade, com dos chamados Centros Comunitrios. Estes
centros visavam integrar a prestao de servios sociais para comunidades excludas. O mais importante dessa experincia foi a realizao de um trabalho voltado para distritos, com populao definida e
coordenao dos recursos dimensionados nessa rea, atributos considerados importantes para a caracterizao da APS, e que pode ser
considerado um ponto inicial da aplicao articulada e consistente das
aes bsicas de sade. Essa rede cobria municpios, estendendo suas
aes para reas rurais, valorizava a mobilizao social, incluindo a
cogesto dos servios de sade e enfatizava a importncia do controle
de colegiados e conselhos (ALEIXO, 2002; CONNEL, 2008). importante destacar que, mesmo de forma incipiente, nesse modelo de
ateno, j se trabalhava a integralizao, com aes preventivas e

curativas, focadas em uma abordagem holstica.
A moderna concepo da APS, entretanto, surgiu em 1920, no Reino
Unido, quando ocorreu a difuso da noo de ateno primria, por
meio do Relatrio Dawson, que ressaltava a importncia da reorganizao e hierarquizao dos cuidados de sade (STARFIELD, 2004).
Essa organizao dos sistemas de sade estava pautada em trs nveis:
os centros primrios, os centros secundrios de ateno sade e os
hospitais de ensino. O relatrio descrevia detalhadamente as funes
de cada nvel de ateno e a relao que deveria ser estabelecida entre
eles (MENDES, 2002).
Ainda nos primrdios do incio do sculo XX, outro movimento
anttese a esse modelo de organizao dos servios de sade, projetava-se atravs tambm de um Relatrio, elaborado pelo Professor
Abraham Flexner que se baseava no mecanicismo, biologismo, individualismo e especialismo, com nfase na medicina curativa (MENDES,
1993), dando origem era da especializao, com valorizao mercadolgica da ao curativa e tecnicista e que refora a separao entre o
individual e coletivo, privado e pblico, biolgico e social, curativo e
preventivo (PAIM, 1998).
O modelo flexeneriano teve expanso significativa, com vistas
a se adequar s prticas econmicas e sociais do capitalismo industrial. Aps a primeira e segunda guerra mundial concretizou-se a
consolidao hegemnica desse modelo em grande parte do mundo
ocidental, principalmente nos pases em desenvolvimento, como o
Brasil (ALEIXO, 2002).
Somente no ltimo quarto de sculo XX, com o desencadeamento
da crise econmica mundial e o agravamento das condies de vida
e sade da populao, determinada pela expanso de servios cada
vez mais especializados, e de custos elevados, ressurge nos Estados
Unidos o movimento em favor da medicina comunitria, que foi
179
oportuna e amplamente discutida no final da dcada de 1970 na

Conferncia de Alma-Ata, como j foi referido anteriormente e,
aprovada, em 1979, pela 32 Assembleia da Organizao Mundial de
Sade. Em 1980, o Conselho Diretivo da Organizao Pan-Americana
da Sade aprova, para as Amricas, as estratgias para o alcance da
sade para todos no ano 2000. Mesmo tendo sido realizada em um
contexto acirrado da crise monetria internacional, essa Conferncia
teve um papel importante por ter influenciado mudanas nas polticas de sade no cenrio mundial, principalmente na dcada de
80, e por ter catalogado a APS como doutrina universal (GIL, 2006;
CONNEL, 2008; MENDES, 2002).
180
Faz-se importante lembrar que, quando as metas acordadas em

Alma-Ata foram propostas, os pases industrializados j as haviam
alcanado em grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento estava muito longe de atingi-las (MENDES, 2002). Pases
como Canad, Espanha e Reino Unido j vinham adotando a APS
como marco referencial a partir do qual foi focada a estruturao do
setor e organizao dos servios de sade (GIL, 2006).
Na literatura, podem ser encontradas muitas definies para APS,
entretanto a mais evocada a apresentada pela Organizao Mundial
de Sade: A ateno essencial sade, baseada em mtodos prticos,
cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias
tornadas acessveis a indivduos e famlias que as comunidades e os
pases possam suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de autoconfiana e autodeterminao. Ela
parte integral do sistema de servios de sade do qual representa
sua funo central e o principal foco de desenvolvimento econmico
e social da comunidade. Constitui-se no primeiro contato dos indivduos, famlias e comunidades com o sistema de sade, trazendo
os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e
trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo
contnuo de ateno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1978).
Variaes terminolgicas e diferentes interpretaes so reportadas

para a APS e so explicadas, na maioria das vezes, pela histria de
como se gestou e evoluiu esse conceito, pela ambiguidade de algumas
definies formais apresentadas nos foros internacionais e pelos pensamentos das diversas escolas que estudam o tema (MENDES, 2002). No
Brasil, a Ateno Bsica de Sade uma denominao correspondente
ao da literatura internacional para a APS.
Entre as vrias interpretaes da APS, destaca-se a seletiva, APS
como nvel primrio do sistema de servios de sade e a APS como
estratgia de organizao do sistema de servios de sade. A seletiva
teve como justificativa de proposio o alto custo e a impraticabilidade
de um programa global de sade, no quadro da recesso mundial.
Trata-se de um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo selecionadas por meio de um pacote de aes destinadas s populaes
de risco, focada em regies pobres, projeto nominado de Revoluo
da Sobrevivncia Infantil, desenvolvido por profissionais detentores
de baixa qualificao e sem possibilidade de referncia para um nvel
de maior densidade tecnolgica. A APS do nvel primrio de sade
foi indicada para organizar e fazer funcionar a porta de entrada do
sistema, voltada para os problemas mais comuns com nfase na resolubilidade das aes, restritas ao nvel primrio. A APS organizadora
do sistema que apresentada como estratgia mais ampla pode reordenar todos os recursos para satisfazer s necessidades, demandas e
representaes da populao, alm de ser a articuladora de um sistema
integrado de sade (MENDES, 2002; ALEIXO, 2002).
Para que um sistema de sade organize seus servios por meio da
APS fundamental o entendimento da necessidade da operacionalizao de seus princpios ordenadores ou atributos: primeiro contato
(acessibilidade ao sistema em um conjunto de atributos), longitudinalidade (aporte regular de cuidados pela equipe de sade ao longo
do tempo, associado s relaes pessoais e profissionais), integralidade (atendimento de um conjunto de necessidades mais comuns da
181
populao adscrita, responsabilizao pela oferta de servios em outros

pontos do sistema, bem como o reconhecimento do homem como um
ser biolgico e social) e a coordenao, que garante a continuidade
do cuidado, reconhecendo a necessidade de seguimento da populao
para os problemas que requerem ateno continuada (MENDES, 2002;
PAN AMERICAM HEALTH ORGANIZATION, 2007).
incontestvel o reconhecimento de que sistemas orientados pela
APS apresentam resultados positivos no que se refere a uma melhor
qualidade de sade da populao, tanto relativo equidade e eficincia, como concernente continuidade da ateno e satisfao da
populao (ALMEIDA, GIOVANELLA, 2008).
II. O cenrio brasileiro

182
Mesmo o Brasil no tendo estado presente na Conferncia de AlmaAta, o referencial proposto inspirou algumas experincias na implantao dos servios municipais de sade proporcionando aportes
conceituais e prticos para a organizao desses servios (ALEIXO,
2002; GIL, 2006).
A partir do final da dcada de 1970 surgiram vrias iniciativas objetivando a ampliao das prticas nos centros tradicionais de sade,
entre elas destaca-se a implantao do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (Piass), no nordeste, posteriormente
estendido para todo o pas, o que promoveu uma grande expanso da
rede ambulatorial de sade.
Muitas mudanas foram empreendidas nas duas ltimas dcadas
do sculo XX, por meio de reformas em estruturas de governo/estado.
Uma das mais amplas foi a Reforma Sanitria. No caminho de sua
redemocratizao, o pas desencadeou um processo que procurou
romper as antigas formas de oferecer servios de sade populao
para um modelo baseado em princpios gerais de ordem doutrinria
como universalidade, integralidade e equidade, que passaram a constituir um direito fundamental do povo brasileiro na rea da sade. Para
a consecuo de seus objetivos, a prpria reforma previu mudanas
por meio de princpios organizativos, permeados por mecanismos de
descentralizao, hierarquizao de servios e estrutura de gerenciamento. Isso exigiu mudanas profundas nas estruturas organizacionais, nos servios de sade e no atendimento, suscitando novas formas
de prestao de aes e servios de sade populao.
O movimento da reforma sanitria, cujos esforos centraram-se em
questes mais gerais das polticas de sade, culminou na 8 Conferncia
Nacional de Sade, que foi fundamental para a construo do texto da
sade da Constituio promulgada em 1988 e a criao do Sistema
nico de Sade (SUS), organizado em princpios e diretrizes que definiram a APS como diretriz norteadora e articuladora para a transformao do modelo de ateno sade vigente.
Uma caracterstica marcante no sistema foi a descentralizao da
gesto e competncia da prestao dos servios aos municpios, com
o suporte tcnico e financeiro do estado e governo federal. Nesse
contexto, os municpios apresentam um papel relevante na execuo
dos servios de assistncia sade e, mais amplamente, da gesto do
nvel de APS (GIL, 2006; OLIVEIRA et al., 2007).
Para a reconstruo da prtica na APS, foi implantado o Programa
dos Agentes Comunitrios de Sade (Pacs), inspirado na experincia
exitosa do Programa de Agentes de Sade do estado do Cear, que
diminuiu drasticamente a mortalidade infantil daquele estado. Na
composio da equipe de sade do Pacs, esto inseridos o enfermeiro
e agentes comunitrios de sade. Posteriormente, foi implantado o
Programa Sade da Famlia (PSF) que teve como base a experincia
cubana de mdico de famlia, implantado no municpio de Niteri,
estado do Rio de Janeiro, com resultados satisfatrios. No PSF a equipe
mnima tem a seguinte composio: mdico, enfermeiro e agentes
183
comunitrios de sade. Foi inicialmente implantado em 12 municpios, contemplando as cinco regies do pas: no Norte, mais precisamente no Par, foi selecionado o municpio de Bragana; no Nordeste,
Campina Grande, no estado da Paraba, Nepolis, em Sergipe e
Quixad, no Cear. Na Regio Centro-Oeste, Goinia e Planaltina de
Gois; no Sudeste, os municpios de Juiz de Fora e Alm Paraba, no
estado de Minas Gerais e o municpio de Niteri, no Rio de Janeiro; e,
no Sul, Joinvile e Cricima, em Santa Catarina. A principal misso foi
de reorientar o modelo de ateno, colocando a famlia nas agendas
das polticas sociais e vislumbrando a possibilidade de transformao
na prtica da porta de entrada da rede de servios de sade (ASSIS
et al., 2007; ALMEIDA; GIOVANELLA, 2008).
184
Segundo Campo, Cherchiglia e Aguiar (2002, p.71), o PSF, ainda que

baseado nas ideias de APS, preveno de doenas e promoo da sade,
aceitas internacionalmente, original e indito em sua concepo, pois
no existe registro de modelos como o brasileiro em outros pases do
mundo. Ao contrrio da Medicina Familiar (modelo vigente em vrios
pases da Europa, no Canad e na Oceania), o Programa Sade da
Famlia pressupe o trabalho multiprofissional e em equipe como ferramenta para a integralidade do cuidado sade na ateno primria.
Os dois programas tinham uma estrutura verticalizada, com uma
Coordenao Nacional, na Fundao Nacional de Sade Funasa,
em Braslia, e Coordenaes Estaduais, compostas no mnimo de trs
profissionais, sendo um da Funasa e dois das Secretarias de Estado da
Sade (SES).
Logo apareceram os primeiros resultados na reduo da mortalidade infantil, no aumento da cobertura de aleitamento materno e
na cobertura vacinal, entre outros. Foi um incio muito difcil, pois as
resistncias por parte de alguns segmentos eram fortes. Porm aos
poucos, os Pacs foram transformados em PSFs, esses, por sua vez,
foram-se multiplicando, passando das 12 equipes iniciais para 29.300
(vinte e nove mil e trezentas) equipes, em 5.235 (cinco mil duzentos e
trinta e cinco) municpios brasileiros. (BRASIL, 2008). Esse crescimento

extraordinrio foi importante para a consolidao do que passou a ser
chamado de estratgia, pois o que antes provocava resistncias, atualmente passou a ser praticamente considerado uma unanimidade, pelo
menos no discurso tanto de gestores, como no mbito acadmico e
tambm dos profissionais da rea da sade.
Observa-se, de forma geral, que, principalmente no perodo de 1998
a 2004, essa expanso foi mais significativa na implantao das equipes
de sade da famlia em todas as regies do pas, embora ainda com
uma maior concentrao em municpios de menor porte e com menor
ndice de Desenvolvimento Humano (GILL, 2006).
Considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais e de consolidar essa estratgia como prioritria para reorganizao da Ateno Primria do Brasil, o Ministrio da Sade publicou
em 2006 a Poltica Nacional de Ateno Bsica, Portaria GM/MS n.
648, que se transformou em importante instrumento norteador para a
organizao do modelo de sade do pas (BRASIL, 2006a, ASSIS et al.,
2007; ALMEIDA, GIOVANELLA, 2008).
No ano de 2006, foi estabelecido o Pacto pela Sade, que se traduz
em um conjunto de reformas institucionais do SUS, pactuado entre as
trs esferas de gesto (Unio, estados e municpios) com o objetivo de
promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, visando
alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do Sistema nico
de Sade. O Pacto pela Sade tambm redefine as responsabilidades
de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao e
na busca da equidade social (BRASIL, 2006).
A partir de todos esses esforos das trs esferas de governo, destacando o papel do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) em 2008, por meio do Relatrio
sobre APS, elogiou a Estratgia Sade da Famlia (ESF), com reconhecimento honroso, e recomendou a sua adoo como ao bem-sucedida
na rea. Para implementar algumas reformas que poderiam tornar os
185
sistemas de sade mais acessveis a todos, a OMS faz recomendaes e

destaca o sucesso das iniciativas adotadas no Brasil com relao ateno
primria. O documento recomenda que os pases adotem o acesso
universal sade e cita o Brasil como exemplo: O Brasil, que comeou
a adotar o sistema de acesso universal em 1988, j oferece o acesso a 70%
da populao. Alm disso, o relatrio aconselha que o sistema de sade
tenha a populao como foco e afirma que sistemas de sade podem ser
reorientados para atender melhor s necessidades das pessoas por meio
de pontos estabelecidos na comunidade, citando novamente o sucesso
da estratgia brasileira Sade da Famlia (OMS, 2008).
III. Fragilidades identificadas
186
Com o processo de municipalizao e a execuo dos servios de

sade descentralizada para os municpios, notadamente a ateno
primria, as Secretarias Estaduais de Sade se sentiram desresponsabilizadas com esse nvel de assistncia. Por sua vez, os municpios
tambm adotaram uma postura de independncia, com um discurso
da autonomia de cada esfera de governo e distoro da direo nica,
esquecendo, muitas vezes, que o SUS foi arquitetado para funcionar
com responsabilidades compartilhadas de forma solidria, onde as
trs esferas de governo devem pactuar as polticas de sade e serem
responsveis pelo financiamento. Essa postura, de entendimento de
responsabilidades, foi, de certa forma, prejudicial para a Sade da
Famlia, pois permitiu um crescimento desordenado da estratgia,
com equipes incompletas, no-cumprimento da carga horria estabelecida, no-converso do modelo de ateno proposto, falta de qualidade e de resolutividade, apesar de se reconhecer, entretanto, que esse
crescimento foi imprescindvel para a consolidao da ESF.
Diante desse cenrio, o CONASS realizou vrios eventos, incluindo
oficinas em alguns estados, que tiveram como principal objetivo contribuir para a reorganizao da APS. Nessas oficinas, foi possvel fazer uma
anlise da situao atual, no mbito estadual e municipal, identificar

problemas, criar um consenso em torno da APS e permitir uma reflexo
sobre o sistema de sade que estava sendo ofertado populao. A
estrutura metodolgica dessas oficinas, contemplava ainda o estabelecimento de propostas construdas pelos participantes para o redirecionamento das aes in loco. De uma forma geral, foi evidenciado que a
realidade encontrada no se difere nos vrios estados, mesmo reconhecendo as vrias realidades de sade existentes no pas.
A partir dessa anlise situacional, identificada a partir das falas
dos gestores e profissionais de sade, podem ser destacadas algumas
fragilidades comuns na maioria dos servios:
Fragilidade na estrutura fsica e organizacional da Ateno
Primria, em vista do entendimento distorcido de alguns gestores
do que seja baixa complexidade tecnolgica.
Desintegrao e desarticulao entre os diversos setores, tanto
das SES como das Secretarias Municipais de Sade (SMS).
Dificuldade no processo de colaborao das reas de planejamento, auditoria e informao com a APS.
Falta de planejamento e de Integrao entre as diversas aes.
Distanciamento entre a ateno especializada, hospitalar e a
realidade da APS.
Atuao de forma isolada entre os diversos setores das SES envolvidos com o processo de implantao/implementao da ESF.
Processo de trabalho individualizado e fragmentado, prevalecendo o modelo hospitalocntrico.
No-utilizao da informao relativa aos indicadores de sade na
tomada de deciso e no planejamento do trabalho das equipes.
Deficincia de estruturas de superviso e coordenao das aes
de sade.
187
Discrepncia de informaes geradas pelos diversos sistemas.

Elevada rotatividade dos profissionais das equipes, especialmente o profissional mdico.
Nmero de mdicos insuficientes para o nmero de equipes,
gerando um quantitativo significativo de equipes de sade da
famlia sem esse profissional.
Capacitaes realizadas de forma desorganizada e desintegrada.
Deficincia na formao de profissionais da rea da sade para
trabalhar com a APS.
Dificuldade no dilogo com os municpios ou no estabelecimento
da cooperao tcnica.
Dificuldade na produo, circulao e utilizao da informao.
188
Fragilidades do sistema de referncia e contra-referncia que

incidem negativamente sobre os princpios da integralidade
e a continuidade da assistncia, decorrentes de uma excessiva
concentrao da mdia e alta complexidade em um ponto nico
do sistema.
Ficou evidenciada ainda a desintegrao e desarticulao das
vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental e a necessidade de
buscar a integralidade da ateno, mesmo respeitando as especificidades existentes entre elas.
Tem sido difcil superar essas dificuldades, pelo pouco investimento
que tem sido feito na APS, mesmo considerando a existncia do aumento
de aporte de recursos dispendidos pelo Ministrio da Sade nos ltimos
anos, ainda insuficientes para uma efetiva gesto da ateno primria.
Em relao aos recursos alocados pelos estados, existe um mito que
estes no investem de forma efetiva na ateno primria, mas convm
lembrar que grande parte da estrutura das unidades bsicas de sade,
recursos humanos, vigilncias, assistncia farmacutica, cooperao
tcnica, incentivos financeiros para os municpios, foi e continua sendo

disponibilizada, reconhecendo-se, porm, a dificuldade dos estados em
compilar esses recursos. Por sua vez, os municpios, que efetivamente
gastam um percentual maior, em algumas circunstncias, em vez de
direcionar os recursos para a APS, direcionam para unidades hospitalares, quando nem sempre de sua competncia essa gesto.
Os municpios tambm convivem com outra problemtica: profissionais pouco valorizados e, por isso, desmotivados, o que tambm
dificulta a converso do modelo, que infelizmente ainda continua fragmentado e organizado para atender s condies agudas, enquanto h
um crescimento eminente no pas das condies crnicas de sade.
Uma reflexo que se faz tambm interessante quando se analisa a
cobertura dos municpios:
96,2% com agente comunitrio de sade;
94,1% com equipes de sade da famlia;
82,6% com sade bucal.
Isso corresponde a uma cobertura populacional de 49,5% considerando-se como base de clculo o quantitativo de 3450 pessoas acompanhadas por cada equipe, tomando-se como referncia os dados
compilados no pas at dezembro de 2008 (BRASIL, 2009). Embora
tenha sido uma expanso de cobertura relevante, evidencia-se que
supostamente 50,5% da populao ainda assistida no modelo tradicional, todavia, no se dispe de dados que permitam analisar como isso
ocorre. Provavelmente essa demanda procura o hospital nos eventos
agudos, deixando de usufruir dos atributos da APS (BRASIL, 2008).
Outro aspecto a se considerar que grande parte da populao ainda
no tem o entendimento da importncia da vigilncia sade na ateno e
, muitas vezes, vtima do modelo biomdico e tecnocrtico hegemnico no
pas, alm do muito pouco tempo de caminho percorrido na tentativa
de converso do modelo. Uma outra reflexo refere-se s expectativas
189
pautadas neste modelo que fazem as pessoas associarem um bom atendimento ao uso de tecnologias e medicamentos, desvalorizando os atos
humanos, o acolhimento, a escuta e as relaes diretas com as equipes
de sade da famlia (ESCOLA NACIONAL DE ADMINISTRAO
PBLICA, 2006).
Para Bastos (1992, p. 51) mudanas que possam ocorrer nos padres
tradicionais do comportamento, principalmente os mais recentes,
possuem um ritmo quase imperceptvel de instalao e necessita de um
tempo maior para que se tornem conscientes e sejam assumidas pelos
atores envolvidos. Em relao s ESF, detecta-se a necessidade de uma
abordagem integrada, compreensiva e multidisciplinar de avaliao
do impacto da estratgia, contemplando ao lado do eixo epidemiolgico propriamente dito a dimenso comportamental e sociocultural.
190
As dificuldades elencadas no se constituem em obstculos e sim

em desafios que esto sendo transpostos, sempre de forma democrtica e participativa, com o objetivo de se alcanar um sistema de sade
que venha a atender s necessidades de sade da populao.
IV. Como o CONASS vem enfrentando os desafios de

transformar o discurso em prtica
Com o resgate histrico dos movimentos que aconteceram no Brasil,
nesse incio de milnio, percebe-se a busca do novo caminho condutor
das polticas pblicas no pas. As iniciativas do CONASS para fortalecer a APS se deram, principalmente, por meio das discusses com
as Secretarias de Estado da Sade, com o Ministrio da Sade, como o
Conasems e tambm na busca incessante de novas parcerias internas e
externas. Entre as principais iniciativas destacam-se:
Seminrio realizado para a Construo de Consenso em
Salvador, nos dias 27 e 28 de novembro de 2003. Nesse Seminrio, os
Secretrios Estaduais de Sade aprovaram o propsito de fortalecer
a Ateno Primria, entendendo-a como eixo fundamental para a
mudana do modelo assistencial. Defendem a responsabilidade

inerente ao gestor municipal pela organizao e operacionalizao
da APS e entendem como da esfera estadual as macrofunes de
formulao da poltica, de planejamento, de cofinanciamento, de
formao, capacitao e desenvolvimento de recursos humanos, de
cooperao tcnica e de avaliao, no mbito do territrio regional
e estadual. Consideram ainda que a ESF deve ser a principal organizadora da APS no mbito do SUS, devendo ser entendido como
uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, tendo como
princpios a famlia como foco de abordagem, territrio definido,
adscrio de clientela, trabalho em equipe interdisciplinar, corresponsabilizao, integralidade, resolutividade, intersetorialidade e
estmulo participao social (CONASS, 2006).
Realizao da cooperao internacional para o fortalecimento
das equipes de APS nas SES. Em negociao com o Diretor
dos Programas Internacionais do Departamento de Medicina
Familiar da Universidade de Toronto, o CONASS desenvolveu
uma proposta de trabalho conjunta objetivando disponibilizar
para as SES uma proposta metodolgica de capacitao para
equipes gerenciais de APS/PSF, com o apoio do Departamento
da Ateno Bsica (DAB/MS). Essa negociao se consolida
por meio do Curso de Aperfeioamento de Gesto em Ateno
Primria Sade, realizado em trs mdulos.
Oficinas do CONASS realizadas com os coordenadores estaduais de ateno primria sobre monitoramento e avaliao
da APS que contou com um diagnstico da estrutura das SES,
visando ao acompanhamento e avaliao da APS; identificao
de documentos, instrumentos e processos utilizados, monitoramento e avaliao com a disponibilizao de textos de apoio
para as equipes das SES elaborarem propostas de metodologia
de avaliao e acompanhamento.
Projeto de Fortalecimento da APS no Brasil e no Canad: Um
191
Projeto para o Intercmbio de Conhecimentos para a Equidade,

que est sendo viabilizado em quatro estados do Nordeste. Essa
proposta apresenta um programa que constri conhecimentos
e habilidades para conceituar, programar, avaliar e sustentar
novas formas de gerenciar a APS, usando informao baseada
em evidncias, gesto baseada em resultados, criando espaos
para as equipes de sade impactarem positivamente na sade
da populao. Esse projeto est sendo desenvolvido de maneira
conjunta entre o Ministrio da Sade e organizaes parceiras
brasileiras e canadenses.
Seminrio com os Secretrios Estaduais de Sade para construo de consenso sobre modelo de ateno sade.
Oficinas com vrios estados sobre Redes de Ateno Sade,
projetando uma APS forte e coordenadora do sistema.
192
Luta por mais recursos financeiros para a sade, atravs de constante mobilizao.
No que se refere APS, a solicitao de incremento de recursos no
oramento do Ministrio da Sade destinados a esse fim consta desde
a anlise feita pelo CONASS do Projeto de lei Oramentria Anual
(Ploa 2005). Apesar do incremento nos valores nominais do PAB fixo
de 2001 a 2009 (variao de 89,94%) que podemos observar na Figura
1 a seguir apresentada, o CONASS sugeriu ao Relator do Oramento
de 2009 o incremento de recursos para o Piso de Ateno Bsica Fixo,
ampliando o repasse federal per capita para cerca de R$ 20,00 habitante/ano. Tal proposta justifica-se, pois a inflao acumulada de
janeiro de 1998, quando da implantao do PAB Fixo, at outubro de
2008 foi 98,91% conforme o ndice de Preos ao Consumidor (IPC)
medido pela Fundao Instituto de Pesquisa Econmica (Fipe) para o
setor sade (BRASIL, 2008; FUNDAO INSTITUTO DE PESQUISAS
ECONMICAS, 2008).
Apesar dos incrementos de recursos no PAB fixo e varivel, esse

ltimo, principalmente pelo aumento de cobertura nesses ltimos
anos, os recursos financeiros ainda no so condizentes com a importncia da APS para organizao do SUS, sendo necessria a ampliao
dos recursos nessa rea.
Os desafios so muitos, e algumas iniciativas foram desencadeadas
considerando os limites da ESF nas responsabilidades mencionadas
pelos gestores estaduais, principalmente no que se refere reorganizao do modelo de ateno sade, como uma estratgia de mudana.
Franco e Merry (2006) consideram que a Sade da Famlia hoje, de
fato, uma das principais respostas do modelo de sade crise vivenciada no setor, porm pode no ter mecanismo efetivo para reverter a
configurao do modelo hegemnico.
Nunca demais reafirmar o consenso geral de que a APS deve ser a
organizadora dos sistemas, podendo no ser, entretanto, a ESF o nico
caminho para que a APS possa ser viabilizada, embora se reconhea que,
193
atualmente, seja o melhor. Todavia, deve-se refletir sobre o que est ocorrendo com a outra parcela da populao descoberta pela ESF (50,5%).
Para essa parcela da populao, poderia se investir mais e melhor nas
unidades de sade existentes, incentivando a implantao do Pacs at
que os municpios tenham condies para avanar na ESF.
194
A partir dessas ponderaes, questiona-se por que no se organiza

a ateno sade para toda essa populao, com territorializao e
adscrio de clientela. Uma das opes para se tentar minimizar essa
problemtica poderia ser um escalonamento diferenciado de recursos
valorizando quem efetivamente se esfora em cumprir o que preconiza
a Portaria GM/MS n. 648, o que poderia ajudar a corrigir o descumprimento da Poltica de Ateno Bsica e estimular aqueles que ainda no
conseguiram sair do modelo de sade tradicional.
Experincias exitosas esto sendo apresentadas pelos estados e
municpios que se propuseram a organizar o sistema em Rede de
Ateno, uma vez que tm conseguido avanar com a APS na coordenao do sistema, integradora e articuladora dos diversos pontos
de ateno e no necessariamente utilizando a ESF em todas as suas
localidades. A dificuldade de recursos humanos, especialmente profissionais mdicos, uma realidade, pois o pas, atualmente, no dispe
de quantitativo suficiente para atender a toda a demanda, aliada a
formao desses profissionais voltada para a rea das especializaes. Ressalta-se que as localidades que enfrentam essas dificuldades
podem encontrar outras alternativas de organizao, respeitando os
princpios e atributos da APS.
No se pode deixar de ressaltar que os avanos, nesses ltimos vinte
anos, foram imensurveis, contudo as reflexes em torno do legado
da APS e suas estratgias dos cuidados primrios de sade suscitam
constantemente debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos
rumos da Poltica Nacional de Sade e, consequentemente, emergem

mais alguns questionamentos:
As diferentes compreenses acerca das diversas concepes
evidenciadas na literatura sobre a APS foram incorporadas no
contexto nacional na organizao do sistema de sade?
As influncias decorrentes das variaes conceituais e as diferentes interpretaes da APS esto influenciando na organizao
dos modelos de sade?
Observa-se que a APS vivenciada de forma diferente no
mesmo estado e at convive de forma diversa dentro de um mesmo
municpio.
O Brasil um pas de grandes dimenses geogrficas, com especificidades locais em termos de condies socioeconmicas, demogrficas
e de governana, que permeiam a criao de variados sistemas locais
de sade, o que pode contribuir para os diferentes entendimentos e
concepes da APS.
A partir dessas reflexes, ainda indaga-se: a APS da teoria, ou seja, a
APS organizadora do modelo de ateno, com capacidade de resposta
justa e sustentvel dos sistemas de sade dos cidados, com participao, orientada para a qualidade e intersetorialidade, est sendo
viabilizada? E, sobretudo, interroga-se se esta, de fato, est atendendo
s reais necessidades da populao brasileira.
O SUS faz parte de um processo de construo, assim, as respostas
para todos esses questionamentos s poder ser dada pela populao
brasileira que anseia por um SUS justo, com uma APS organizada por
um contnuo de ateno, organizadora de uma rede polirquica, orientada para ateno a condies crnicas e agudas e proativa, cumprindo
na ntegra, o discurso e a prtica da ateno integral sade, previsto
na Constituio brasileira.
195
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A regionalizao
e a organizao
de redes de
Ateno Sade
I. Introduo
Ao longo desses 20 anos, os gestores do SUS buscaram alternativas
para melhorar o acesso dos cidados s aes e servios de sade com
equidade, adequando a disponibilidade de recursos s necessidades
e demandas da populao. Desde a dcada de 1990, com a publicao das normas operacionais do SUS, a descentralizao das aes e
servios tem sido uma diretriz do sistema de sade.
A Norma Operacional de Assistncia Sade (Noas/SUS, 2001)
promoveu no pas uma ampla discusso sobre a conformao de
regies de sade com vistas a organizar a assistncia sade, porm,
devido sua rigidez normativa e impossibilidade de contemplar
as diferentes realidades do pas, acabou por no atingir os seus
objetivos. Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma
a discusso da regionalizao e, a partir da experincia da Noas
2001/2002, prope um movimento dinmico e flexvel, indicando,
para tal, espaos regionais de planejamento e gesto compartilhada
entre os gestores municipais e estaduais, por meio dos Colegiados de
Gesto Regional (CGR) visando implementao da Regionalizao
Solidria e Cooperativa.
A regionalizao oferece os meios para melhorar a coordenao
e integrao do cuidado em sade, melhorar os custos e proporciona a escala mais adequada e maior participao dos cidados no
processo de tomada de deciso. Contudo, a regionalizao, apesar
dos benefcios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para
201
integrar e coordenar as aes e servios, em diferentes espaos

geogrficos, com distintas gestes e gerncias para atender s
necessidades de sade e demandas da populao na escala, qualidade e custos adequados. Para isso requer a existncia de sistemas
de informao em tempo real para orientar a tomada de deciso e a
busca constante de alternativas para otimizar recursos e organizar
a gesto compartilhada.
II. A regionalizao da Ateno Sade
202
A regionalizao uma diretriz do SUS e deve orientar a descentralizao de aes e servios de sade.1 A conformao de regies de
sade no pas o fator determinante para a construo das redes de
ateno sade no SUS. Ao se constituirem as regies, necessrio
considerar alguns critrios, tais como: contiguidade intermunicipal;
a existncia, entre esses municpios, de alguma identidade social,
econmica e cultural; a existncia de um sistema de transporte e de
comunicao entre os municpios e as regies; a identificao dos
fluxos assistenciais; e a avaliao da disponibilidade de recursos
humanos, fsicos, equipamentos e insumos em escala adequada
qualidade e ao acesso.
No setor sade, verifica-se uma relao estreita entre qualidade
e quantidade, assim como pode ocorrer uma relao dialtica entre
escala e acesso, nesses casos apesar de ter servios com baixa escala,
deve-se garantir o acesso.2 Todos esses critrios precisam ser analisados na conformao das regies em cada estado para que de fato
se definam territrios sanitrios, que diferem dos territrios polticoadministrativos ainda vigentes em vrias regies do pas. Os territrios
1
PESTANA, 2004.
MENDES, 2006
poltico administrativos so pr-definidos pela diviso poltico-administrativa do pas, dos estados e dos municpios e necessariamente no
so considerados na sua conformao os critrios de conformao dos
territrios sanitrios (MENDES, 2004).
Ao definirem-se os territrios sanitrios, preciso estabelecer a
abrangncia das aes e servios e a responsabilidade dos gestores do
SUS. Dessa forma, o Pacto pela Sade prope que no territrio municipal se desenvolvam todas as aes e servios de ateno primria
sade e aes bsicas de vigilncia em sade; nas microrregies ou
regies de sade, haja a suficincia em servios especializados; e na
macrorregio de sade, haja servios especializados de maior densidade tecnolgica.
Objetivos da Regionalizao
1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios
de sade cuja complexidade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal.
2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade.
3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de redes de ateno sade integradas.
4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo
estados e municpios para exercerem papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regies.
5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando
ganhos em escala nas aes e servios de sade de abrangncia
regional.3
3
MINISTRIO DA SADE, 2006.
203
III. Os Colegiados de Gesto Regional

So espaos permanentes de pactuao e cogesto solidria e cooperativa entre os gestores estaduais e municipais nas regies.
A sua denominao e funcionamento devem ser acordados na
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e as suas decises tomadas por
consenso. A sua constituio deve assegurar a presena de todos os
gestores de sade dos municpios que compem a regio de sade e a
representao do estado.
204
Os colegiados de gesto regional constituem-se em um espao de

deciso por meio da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e
servios de ateno sade, integrada e resolutiva. Realizam o planejamento regional, definindo prioridades, elaborando a Programao
Pactuada e Integrada (PPI) da ateno sade, exercitando o seu
monitoramento e avaliao, desenhando o processo regulatrio, definindo as estratgias de controle social, estabelecendo as linhas de
investimento e apoiando a programao local. Os colegiados devem
ser apoiados por cmaras tcnicas permanentes.
Os espaos territoriais devem contemplar de acordo com a escala,
acesso e qualidade, os recortes microrregionais e macrorregionais,
organizados em redes de ateno que possibilitem a conformao de
um sistema integrado de sade.
Esses espaos devem ser explicitados nos Planos Diretores de
Regionalizao (PDR), cabendo s Secretarias Estaduais de Sade a
coordenao do processo de regionalizao.
Ao se organizarem as redes de ateno sade, h de se considerar
as peculiaridades regionais existentes no Brasil, especialmente no
que concerne a regies de baixa densidade demogrfica, como, por
exemplo, a Amaznia Legal, que tero, em razo da necessidade, de
garantir o acesso a servios com baixa escala.
IV. Redes de Ateno Sade no SUS

Os sistemas de sade tm vrios desafios a serem enfrentados,
operacionais, estruturais e de gesto para garantir a proteo de todos,
diminurem as iniquidades e melhorar o acesso. Compete aos governos
enfrentar esses desafios para garantir uma infraestrutura adequada e
os recursos humanos necessrios para o setor.
Nos ltimos anos entre os vrios desafios na organizao dos
sistemas de sade, tem sido frequente a preocupao com a fragmentao do cuidado e dos sistemas de sade. H tambm a compreenso
de que a fragmentao do cuidado em sade um fator importante a
ser enfrentado para melhorar o desempenho dos sistemas de sade.
A organizao de redes de ateno integradas e regionalizadas
permeia toda a formulao do arcabouo constitucional do SUS, tanto
nas proposies para organizao do sistema de sade como nas instncias de gesto intergovernamentais que ampliaram as relaes e vnculos
entre os trs Entes Federados na implantao da poltica de sade.
A estratgia de Redes de Ateno Sade, como ao integrada
de polticas no espao regional, consiste em um movimento de afirmao dos princpios do Pacto pela Sade, ao buscar a consolidao
das diretrizes, responsabilidades e metas definidas para a construo
do processo de regionalizao.
As condies crnicas
Em 2003, a OMS, na publicao Cuidados Inovadores para as
Condies Crnicas, orientou os governos para adotarem medidas
para enfrentar o aumento das condies crnicas que se constituem
problemas de sade que requerem gerenciamento contnuo por um
perodo de vrios anos ou dcadas, abarcam uma categoria extremamente vasta de agravos que aparentemente poderiam no ter nenhuma
relao entre si. No entanto, doenas transmissveis (e.g., HIV/AIDS) e
205
no-transmissveis (e.g., doenas cardiovasculares, cncer e diabetes) e

incapacidades estruturais (e.g., amputaes, cegueira e transtornos das
articulaes), embora paream ser diferentes, incluem-se na categoria
de condies crnicas, porque apresentam um ponto em comum: so
persistentes e necessitam de cuidados permanentes.4
Prevenir as doenas crnicas um investimento vital, considerando
que as doenas que mais contribuem para a carga global de doenas
so o AVC, doenas cardacas, cncer, doena respiratria crnica e
diabetes. Estas so doenas que ocorrem em todo o mundo e so as
principais causas de morte em pases desenvolvidos e representam
80% dos bitos em pases com renda mdia ou baixa onde vive a
maioria da populao.
206
At recentemente, o impacto e o perfil das doenas crnicas no eram

bem avaliados. O impacto econmico das doenas crnicas muito
significante. De 2005 a 2015, pases como Reino Unido iro perder
cerca de 40 bilhes de dlares do produto nacional, China perder
550 bilhes de dlares e ndia perto 250 bilhes de dlares. Doenas
crnicas significam cuidados de longo prazo, o que tem profundas
implicaes nos servios de sade.5
Comumente, fatores de risco esto associados maioria das doenas
crnicas. Estes fatores de risco explicam a vasta maioria das mortes
por doenas crnicas em todas as idades, em homens e mulheres,
e em todas as partes do mundo. Eles incluem dietas inadequadas,
inatividade fsica e uso de tabaco. H significante inter-relao entre
diferentes condies crnicas, por exemplo, a obesidade aumenta o
risco de desenvolver diabetes tipo 2, e o diabetes aumenta o risco
de ataque cardaco, acidente vascular cerebral, cegueira e disfuno
renal. Cerca de 80% das doenas cardacas, AVC e diabetes podem
ser prevenidas. Cada ano, pelo menos 4,9 milhes de pessoas morrem
4
5
OMS/OPAS, 2003.
DEPARTMENT OF HEALTH, 2007.
pelo uso do fumo; 2,6 milhes morrem por doenas associadas ao

sobrepeso; 4,4 milhes morrem por aumento do colesterol total; e
7,1 milhes por condies relacionadas ao aumento da presso
arterial. Enfrentar essas condies requer ao local, nacional e
internacional.
A fragmentao no SUS
Na organizao do sistema de sade no SUS, observa-se uma
pequena diversidade dos pontos de ateno sade, com polarizao
entre as unidades bsicas de sade e hospitais; uma concepo equivocada de que a ateno primria menos complexa e, portanto menos
importante que os demais nveis de ateno, induzindo a uma organizao precria, com pouca resolutividade, inexistncia da sua funo
de coordenao e de comunicao dos diferentes pontos de ateno
sade, a ateno isolada nos pontos de ateno sem viso sistmica,
gerando pouco valor para os usurios em termos de uma condio
ou patologia. Um dos resultados dessa forma de organizao foi que,
em 2004, um em cada trs portadores de diabetes morreu antes de
completar 60 anos de idade.6
Por consequncia, a rede de servios de sade no pas foi sendo
construda e implantada ao longo dos anos: na lgica da oferta e no
da necessidade de sade da populao, sem o compromisso com o
princpio da escala; de forma fragmentada, ou seja, sem comunicao
entre os diferentes pontos de ateno; alm disso, a rede muita polarizada entre ateno ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos
de ateno sade no-convencionais; em funo da baixa escala, h
baixa produtividade e a qualidade fica comprometida, os servios no
so integrados e poucos conhecem os problemas de sade na regio
em que atuam, inexistindo vinculao com a clientela; os recursos so
despendidos para a realizao de procedimentos e tratamentos que
6
207
no tm impacto na sade da populao, trabalhadores de sade no

esto preparados para atender s condies crnicas e interagir com
o usurio estimulando a autonomia; e o paciente/usurio do sistema
tambm est insatisfeito com a ateno recebida.
Existe, portanto, no SUS uma crise do modelo de ateno que
determinada pela incoerncia entre uma situao epidemiolgica
marcada pela dupla carga da doena com predominncia relativa das
condies crnicas e um modelo de organizao dos servios voltado
para o privilegiamento das condies agudas.
Considerando as caractersticas distintas das condies agudas e
crnicas, h necessidade de os sistemas de sade organizarem-se de
modo a dar conta dessas diferenas. A reformulao do modelo de
ateno voltado para o atendimento das condies crnicas deve ser
preocupao dos gestores do SUS, na busca pela eficincia, eficcia e
efetividade das aes e servios de sade, e no alcance dos resultados.
208
Mudar significa inovar na busca de um modelo de ateno sade

que considere tanto os problemas agudos quanto os crnicos; com
ao equilibrada na promoo da sade, na preveno das doenas e
na cura, cuidado e reabilitao dos portadores de doenas ou agravos;
baseado em evidncias cientficas; integrando os recursos da comunidade; estabelecendo padres de padres de qualidade e incentivos
sade; e melhorando a capacitao dos trabalhadores em sade.
A tomada de deciso deve ter como objetivo o alcance de resultados e melhoria da sade da populao, o cidado como eixo do
sistema com ateno integral, de diferentes profissionais, em diferentes espaos de ateno, em diferentes tempos, porm com seus
processos integrados para garantir uma resposta adequada as suas
demandas e necessidades.
Nesse sentindo, o CONASS entende que a recomposio da coerncia
entre a situao epidemiolgica e o modelo de ateno sade far-se-
por meio da implantao de redes de ateno sade.
As redes de ateno sade exigem uma combinao de economia

de escala, qualidade e acesso a servios de sade, com territrios sanitrios e nveis de ateno.
No Brasil, h enormes diferenas entre estados e, nos estados, mais
de 75% dos municpios tm menos de vinte mil habitantes, uma escala
insuficiente para a organizao de redes de ateno sade, eficientes e
de qualidade. Por isso, as redes tero de se organizar com autosuficincia
na mdia complexidade nas microrregies ou regies de sade e com
autosuficincia em alta complexidade nas macrorregies. Essas situaes colocam para as Secretarias Estaduais de Sade o papel preponderante de coordenador e indutor de um novo modelo de ateno voltado
para o atendimento s necessidades da populao.
Para dar conta dessa misso, necessrio que as Secretarias Estaduais
de Sade estejam embasadas terica e conceitualmente, como tambm
possam, a partir da realidade epidemiolgica, demogrfica e socioeconmica, coordenar a conformao das redes de ateno sade nos
seus estados.
Nesse sentido, o CONASS iniciou em 2006 um processo de fortalecimento institucional das Secretarias Estaduais de Sade, por meio
da realizao de oficinas a respeito de redes de ateno sade para
tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade com a finalidade de desenvolver competncias e instrumentaliz-los no desenho e implementao dessas redes.
A construo da oficina de redes de Ateno Sade no SUS

Em 2006, os secretrios estaduais de sade destacaram o Modelo
de Ateno no SUS como um dos desafios a ser trabalhado nos
prximos anos.
O modelo de ateno sade do SUS caracteriza-se, semelhana de
quase todos os sistemas de sade universais, por ser voltado para o
atendimento s condies agudas. Esse modelo de ateno sade
209
no se presta para responder, com eficincia e efetividade, a uma situao epidemiolgica marcada pelo predomnio relativo das condies
crnicas. Esse desafio s ser superado por uma mudana no modelo
de ateno sade vigente no sistema pblico brasileiro.7
210
Em razo disso, a assessoria tcnica do CONASS com base no

trabalho precursor desenvolvido pela SES/MG e com o apoio na
orientao do contedo do Professor Eugnio Vilaa Mendes, desenvolveu uma metodologia que se consolidou na Oficina sobre Redes
de Ateno no SUS, que vem sendo realizada para os dirigentes e
tcnicos da Secretarias Estaduais de Sade. Uma das preocupaes
foi buscar uma metodologia de aprendizagem para trabalhar com
adultos com larga experincia na rea de sade, que considerasse
esse acmulo que as pessoas tm, mas tambm introduzisse uma
reflexo sobre o modelo de ateno no sistema de sade, com base
em dados demogrficos, epidemiolgicos e da rede de servios de
sade de cada estado.
Com a consultoria do Instituto Innovare do Cear, do Professor
Joo Batista, foram realizadas vrias oficinas para a construo de uma
proposta andraggica (arte e cincia de ajudar o adulto a aprender).8
Inicialmente, foi construdo o mapa conceitual que orientou todo o
desenvolvimento das tcnicas e competncias que seriam trabalhadas
com os participantes. O Mapa Conceitual (MC) um instrumento
esquemtico utilizado para representar um conjunto de significados
(conceitos), uma representao de maneira diagramtica da interpretao de ideias ou percepo da realidade de um indivduo ou grupo.
O MC ajuda a elaborar os objetivos do curso e os objetivos de aprendizagem e demonstra os principais conceitos a serem abordados e suas
inter-relaes, alm de facilitar a integrao entre os contedos.
7
CONASS, 2006.
CHOTGUIS, [s. d.].
O MC contexto-dependente. Assim, o conhecimento prvio do

indivduo ou do grupo influencia o mapa produzido e varivel.9 A
partir do mapa conceitual que identificou todos os conceitos a serem
trabalhados no processo de discusso com os participantes, foram
elaborados os contedos e as tcnicas de apresentao destes durante
a oficina. Desta forma, elaborou-se um guia do facilitador e um guia
para o participante da oficina.
O guia do facilitador um instrumento fundamental para o desenvolvimento do curso e tem como objetivo guiar todo o processo de
desenvolvimento da oficina e orientar o facilitador e contribuir para a
homogeneizao do desempenho dos facilitadores.
O guia composto por um sumrio, definio da equipe de planejamento, introduo, competncias a serem adquiridas/desenvolvidas
objetivos gerais de aprendizagem e estratgias educacionais, programao, descrio dos roteiros das estratgias educacionais com orientaes ao facilitador, incluindo os conhecimentos/habilidades prvios
dos estudantes (opcional) e possveis conceitos/prticas errneos,
recursos de aprendizagem, tais como bibliografia (se possvel comentada), vdeos, modelos etc. E contm os anexos: Matriz objetivos de
aprendizagem x estratgias educacionais e Mapa Conceitual.
O guia do Participante tem o objetivo de orientar o estudante no desenvolvimento do curso. composto por praticamente o mesmo contedo
do Guia do Facilitador, com exceo das orientaes ao facilitador.
Dessa forma, a oficina foi estruturada didaticamente em duas
Unidades:
Unidade 1 Situao de sade e os modelos de Ateno Sade:
esta unidade tem o objetivo de analisar a situao demogrfica e
epidemiolgica e estabelecer a sua interao com os modelos de
ateno sade.
9
INSTITUTO INNOVARE, 2006.
211
Unidade 2 Redes de Ateno Sade: nesta unidade so abordados os fundamentos e os componentes de rede e simulada
uma metodologia de implantao de redes.
Os tpicos e subtpicos abordados na oficina so: a situao epidemiolgica; situao demogrfica: conceito de pirmide etria e suas
relaes com doenas crnicas e custos do sistema de sade; conceitos
e caractersticas de condio aguda e condio crnica do modelo fragmentado e modelo integrado; caractersticas e resultados dos sistemas
orientados para ateno s condies agudas e crnicas; os fundamentos da construo das redes de ateno, as relaes entre diretrizes clinicas e redes de ateno sade; princpios e funes da APS
na rede; o conceito e os componentes das redes de ateno sade;
desenho das redes temticas ideais e modelagem das redes.
212
A realizao de oficina sobre Redes de Ateno Sade precedida de preparao dos guias do participante e do facilitador que so
utilizados durante toda a oficina. Os guias so compostos por estudos
de caso, estudos dirigidos, dramatizao, exerccios de elaborao
de matriz para a organizao de redes em uma regio de sade no
estado, aulas, e um exerccio de modelagem de redes. Todos os textos
que compem os guias so elaborados com base nos dados epidemiolgicos e demogrficos do estado que deseja realizar a oficina.
A realizao da oficina tem por objetivo proporcionar aos participantes a reflexo sobre a situao de sade no estado, o modelo assistencial vigente, a coerncia do modelo assistencial com a condio de
sade predominante e as dificuldades de acesso sade. Durante a
oficina, os participantes discutem os fundamentos da construo de
redes, o conceito de redes de ateno sade, os seus componentes e
a elaborao de exerccios para conformao de redes. Portanto, alm
de apresentar uma proposta de organizao de servios, a oficina visa
estimular a equipe da SES a implantar o processo.
A seguir apresentamos o roteiro das atividades que a equipe da SES
necessita desenvolver previamente realizao da oficina.
A SES que deseja realizar a oficina deve definir uma equipe de coordenao, que desenvolver as atividades para a preparao do material (guia do facilitador e guia do participante), com o apoio da equipe
tcnica do CONASS:
1. A equipe da SES deve elaborar um texto sobre a Situao de
Sade no estado, contendo dados sobre a situao epidemiolgica (principais causas de bitos e de internao) e demogrfica.
O CONASS disponibiliza um texto sobre a situao de sade no
Brasil, que poder ser utilizado tambm, acrescido das informaes do estado.
2. Deve preparar uma apresentao sobre a Situao de Sade no
estado, com os dados includos no texto anterior, para ser apresentado ao grupo de participantes da oficina.
3. A SES escolher uma condio crnica (ateno materno-infantil,
controle da hipertenso, ou diabetes, controle do cncer crvico
uterino ou de mama ou outra condio crnica) para se trabalharem os exerccios de desenho da rede e a sua programao.
A partir dessa definio, ser elaborado um Estudo de Caso,
contendo dados sobre a situao demogrfica, perfil da doena no
estado, a oferta de servios (atendimentos ambulatoriais e hospitalares), cobertura do PSF, assistncia farmacutica entre outras
informaes relevantes, para entender como se d o atendimento
da condio de sade escolhida no sistema de sade no estado.
4. O CONASS disponibiliza um texto sobre Os Sistemas de Ateno
Sade que faz parte do guia.
5. No guia, tambm apresentado um estudo dirigido que aborda
Os Fundamentos da Construo de Redes de Ateno Sade.
6. Durante a oficina, discutida a regionalizao do estado, por
meio de um estudo de caso. Os tcnicos da SES devem elaborar
um texto que descreva a regionalizao no estado, quais os critrios utilizados para a conformao das regies e macrorregies,
213
as dificuldades de acesso, os fluxos assistenciais, a oferta de

servios, e distribuio espacial dos servios entre outros.
7. Outro texto que disponibilizado pelo CONASS um estudo dirigido A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade.
8. Trabalho em grupos/Exerccio (matriz) Organizando a Rede de
Ateno (de acordo com a definio da SES em uma macrorregio
do estado). Para esta atividade, a equipe da SES dever definir
uma linha de cuidado que deseja trabalhar no estado e escolher
uma macrorregio de sade. Aps definir a linha de cuidado,
deve levantar todos os dados sobre o territrio e os protocolos
clnicos ou assistenciais de que dispe, para que seja elaborada
a matriz para a modelagem da rede definida. Esse exerccio
trabalhado de acordo com os dados reais de capacidade instalada e oferta de servios, fluxos assistenciais, entre outros.
214
O exerccio objetiva dimensionar as necessidades e comparar com

a capacidade instalada disponvel e ofertada ao sistema de sade.
importante tambm dispor dos dados da PPI da regio, para verificar
se as necessidades esto de acordo com a programao disponvel.
A oficina est organizada metodologicamente para ser realizada
em trs dias consecutivos, com carga horria de aproximadamente 24
horas, para dar conta dos contedos previstos.
At o final de 2008, foram realizadas 12 oficinas, duas de carter
nacional para todas as SES, a primeira realizada em setembro de 2006
e a segunda realizada em outubro de 2007, nove especficas para
equipes estaduais (DF, PE, GO, MT, SC, ES, TO, PI e CE) e uma para
dirigentes e tcnicos da Secretaria de Vigilncia Sade (SVS/MS).
Ao final da oficina, feita sua avaliao, por meio de uma dinmica e por um instrumento escrito. Na ficha de avaliao, h questes
sobre a metodologia, os contedos, a qualidade do material didtico,
a atuao dos facilitadores e a infraestrutura da realizao da oficina.
Mais de 85% dos participantes consideraram que a metodologia e o

contedo esto adequados.
Recentemente, tem-se escrito e debatido muito sobre sistemas integrados ou redes de ateno sade, porm so poucos os textos que
abordam concretamente o como fazer ou como mudar o sistema
de sade para melhorar a integrao das aes e servios.
O grande diferencial dessa oficina tem sido a realizao de um exerccio de programao de uma rede de ateno a sade definida pela
SES em uma macrorregio de sade do estado. Esse exerccio realizado com base em duas matrizes, uma de desenho da rede com seus
pontos de ateno, e outra com a programao das necessidades de
aes e procedimentos de acordo com a populao em determinado
territrio. Esse exerccio proporciona aos participantes a possibilidade de aplicar nas suas realidades os conceitos apreendidos durante
a oficina, compreender a estrutura operacional das redes de ateno
e os seus fundamentos. Alm disso, proporciona equipe da SES os
elementos operacionais para a implantao dessa rede no estado.
O conceito de Rede de Ateno Sade

a organizao horizontal de servios de sade, com o centro de
comunicao na ateno primria sade, que permite prestar uma
assistncia contnua a determinada populao no tempo certo, no
lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa e que se
responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a
essa populao.10
Por que Rede de Ateno no SUS?

Os usurios de um sistema de sade vo requerer, ao longo de suas
vidas, aes e servios de sade de diversos prestadores em diferentes
10
MENDES, 2006.
215
nveis de ateno. Essas aes e servios devem ser planejados e

coordenados com base nas necessidades de sade de determinada
populao, em determinado territrio e em determinado tempo.11
As aes e servios requeridos adquirem ao longo do tempo cada
vez mais necessidade de especializao e devem ser integradas.
Portanto, prestadores, gestores e usurios necessitam estar envolvidos no planejamento da ateno. Os gestores devem definir uma
coordenao dessas aes para evitar a repetio de procedimentos
desnecessrios, a continuidade do cuidado e a melhoria do acesso,
agregando valor aos usurios.
A implantao das redes de ateno sade no SUS possibilita
melhorar a gesto por meio do estabelecimento dos pontos especficos
da rede e os servios que so necessrios em cada ponto, assim como
a relao entre os nveis de ateno.
216
As redes permitem estabelecer metas e avaliar os resultados esperados em termos de melhoras clnicas e operativas desde o ponto de
vista dos pacientes. Promovem o trabalho multidisciplinar de profissionais trabalhando com um objetivo nico, melhoram o registro das
informaes e a prestao de contas a usurios e comunidade. Os
servios so estabelecidos de acordo com as necessidades da populao e no em razo da oferta, portanto h de se rever o papel dos
servios existentes e implantar novos pontos de ateno e novas tecnologias com base em protocolos e evidncias. Essa prtica proporciona
melhoria da qualidade, e permite o desenvolvimento de critrios de
certificao acreditao.
Em razo da necessidade de os sistemas de sade se organizarem
em redes de ateno, a Organizao Pan-americana de Sade (Opas)
orienta em seu documento Redes Integradas de Servios de Sade,
que a integrao propicia o desenvolvimento de sistemas de sade baseados na APS. Portanto, permite que os servios sejam mais acessveis,
11
HARTZ, 2004.
equitativos, eficientes, de melhor qualidade tcnica e que satisfaam

melhor s expectativas dos usurios.
Atributos das Redes Integradas de Servios de Sade12

De acordo com a Opas, considerando a grande variedade de
contextos externos e fatores internos dos pases, no possvel prescrever um nico modelo organizacional de Redes Integradas, existem
muitos modelos possveis. Contudo, a experincia acumulada nos
ltimos anos indica que para se caracterizar como um sistema integrado
ou redes integradas so necessrios alguns atributos essenciais:
1. Populao/territrio definidos e amplo conhecimento das necessidades e preferncias em sade os quais determinam a oferta de
servios do sistema.
2. Uma extensa oferta de estabelecimentos e servios de sade, os
quais incluem aes e servios de promoo da sade, preveno
de enfermidades, diagnstico e tratamento oportunos, reabilitao e cuidados paliativos, todos sob uma nica coordenao
organizacional.
3. A ateno primria que atua de fato como porta de entrada do
sistema, que integra e coordena o cuidado em sade e que resolve
a maioria das necessidades de sade da populao.
4. Disponibilizao de servios ambulatoriais de especialidade no
lugar mais adequado, os quais devem ocorrer preferencialmente
em ambientes ambulatoriais.
5. Existncia de mecanismos de coordenao assistencial por todo
o contnuo de servios.
6. O cuidado de sade centrado no usurio, na famlia e na comunidade em determinado territrio.
12
OPAS/OMS, 2008.
217
7. Um sistema de governana participativo e nico para toda a rede

integrada de servios de sade.
8. Gesto integrada dos sistemas administrativos e de apoio clnico.
9. Recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos
com o sistema.
10. Sistema de informao integrado e que vincula todos os membros
do sistema de sade.
11. Financiamento adequado e incentivos financeiros alinhados
com as metas do sistema.
12. Ao intersetorial ampla.
Fundamentos da construo de Redes de Ateno Sade13

218
As redes de ateno sade, como outras formas de produo

econmica, podem ser organizadas em arranjos produtivos hbridos
que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de
outros. O modo de organizar as redes de ateno sade define a
singularidade de seus processos descentralizadores ante outros setores
sociais. Os servios de sade estruturam-se em uma rede de pontos
de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos de forma tima. Essa
distribuio tima vai resultar em eficincia, efetividade e qualidade
dos servios.
Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de ateno sade determinam, dialeticamente, a lgica
fundamental da organizao racional das redes de ateno sade.
Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles
que no se beneficiam de economias de escala, para os quais h recursos
13
MENDES, 2006.
suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a

acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados
so aqueles que se beneficiam de economias de escala, para os quais os
recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor
impacto sobre o acesso.14 Portanto, a busca de escala uma condio
imprescindvel para um sistema de sade eficiente.
Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de
ateno sade o grau de escassez dos recursos. Recursos muito
escassos, sejam humanos, sejam fsicos, devem ser concentrados; ao
contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados.
Um dos objetivos fundamentais dos servios de sade a qualidade. Uma singularidade dos servios de sade que parece haver
uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade.
Portanto, as redes de ateno sade devem configurar-se em
desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e
de disperso dos diferentes pontos de ateno sade, em equilbrio
com o critrio do acesso aos servios. O acesso aos servios de sade
est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que
gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos
servios de sade; e a distncia dos servios de sade.
O desenho de redes de ateno sade faz-se sobre os territrios
sanitrios, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de
escala, escassez relativa de recursos e qualidade dos servios e, de outro,
o acesso aos servios de sade. A situao tima dada pela concomitncia de economias de escala e servios de sade de qualidade acessveis aos cidados. Quando se der como em regies de baixa densidade
demogrfica , o conflito entre escala e acesso, prevalece o critrio do
14
MENDES, 2001.
219
acesso. Assim, do ponto de vista prtico, em algumas regies brasileiras, as microrregies estaro definidas por populaes subtimas;
assim, tambm, certos servios operaro em deseconomias de escala
porque no se pode sacrificar o direito do acesso aos servios de sade
a critrios econmicos.
Na construo de redes de ateno sade, devem ser observados
os conceitos de integrao horizontal e vertical. So conceitos que vm
da teoria econmica e que esto associados s cadeias produtivas.
A integrao horizontal d-se entre unidades produtivas iguais,
com o objetivo de adensar a cadeia produtiva, e dessa forma, obter
ganhos de escala e, consequentemente, maior produtividade.
A integrao vertical, ao contrrio, se d entre unidades produtivas
diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregao
de valor. No desenvolvimento das redes de ateno sade os dois
conceitos se aplicam.
220
A integrao horizontal, que objetiva promover o adensamento da

cadeia produtiva da sade, faz-se por dois modos principais: a fuso ou
a aliana estratgica. A fuso ocorre quando duas unidades produtivas,
por exemplo, dois hospitais, se fundem num s, aumentando a escala
pelo somatrio dos leitos de cada qual e diminuindo custos. A aliana
estratgica se faz quando, mantendo-se as duas unidades produtivas,
os servios so coordenados de modo a que cada uma se especialize em
uma carteira de servios, eliminando-se a concorrncia entre eles.
A integrao vertical, nas redes de ateno sade, feita por meio
de um sistema de comunicao fluido entre as diferentes unidades
produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gesto todos
os pontos de ateno sade, desde a ateno primria at a ateno
terciria sade, e comunic-los por sistemas logsticos potentes. Na
integrao vertical, h uma forma especial, na sade de gerao de
valor em cada n da rede de ateno, o que se aproxima do conceito
de valor agregado da economia.
A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade15

A estrutura operacional das redes de ateno sade expressase materialmente em seus cinco componentes. As redes de ateno
sade esto compostas por ns, pelo centro de comunicao, por
sistemas logsticos, sistemas de apoio e sistemas de gesto.
Nas redes de ateno sade, os distintos pontos de ateno sade
constituem os ns da rede, mas o seu centro de comunicao est localizado na ateno primria sade. No h, contudo, uma hierarquizao entre os distintos ns, nem entre eles e o centro de comunicao,
apenas uma diferenciao dada por suas funes de produo especficas e por suas densidades tecnolgicas respectivas, ou seja, no
h hierarquia, mas poliarquia entre os pontos de ateno sade. As
redes de ateno sade estruturam-se por meio de pontos de ateno
sade, que so os lugares institucionais onde se ofertam determinados servios produzidos por uma funo de produo singular.
O centro de comunicao da rede de ateno sade o n intercambiador no qual se coordenam os fluxos e os contra-fluxos do sistema
de servios de sade, constitudo pelo ponto de ateno primria
sade (unidade bsica de sade/equipe do PSF). Para desempenhar
seu papel de centro de comunicao da rede horizontal de um sistema
de servios de sade, a ateno primria sade deve cumprir trs
papis essenciais: o papel resolutivo; o papel organizador, relacionado
com sua natureza de centro de comunicao, o de organizar os fluxos e
contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de ateno sade; e
o de responsabilizao, de corresponsabilizar-se pela sade dos cidados em quaisquer pontos de ateno sade em que estejam.
Um terceiro componente das redes de ateno sade so os
sistemas de apoio que so os lugares institucionais das redes onde se
prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade, nos
15
MENDES, 2006.
221
campos do apoio diagnstico e teraputico, da assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade.
Um quarto componente das redes de ateno sade so os
sistemas logsticos que so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, que garantem uma organizao
racional dos fluxos e contra-fluxos de informaes, produtos e usurios nas redes de ateno sade. Os principais sistemas logsticos das
redes de ateno sade so os cartes de identificao dos usurios,
as centrais de regulao, os pronturios clnicos e os sistemas de transportes sanitrios.
222
O quinto componente das redes de ateno sade so os sistemas

de governana das redes. A governana da rede o arranjo organizativo
interinstitucional que permite a governana de todos os componentes
das redes de ateno sade, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situao e a obter resultados sanitrios
efetivos e eficientes nas regies de sade (macrorregies e microrregies). No SUS, a gesto da rede feita por meio de mecanismos
interinstitucionais expressos em Colegiados de Gesto Regional, em
conformidade com os PDRs.
V. Consensos do CONASS em relao ao

modelo de ateno no SUS
O CONASS realizou em Braslia em agosto de 2008 o Seminrio
para Construo de Consenso sobre Modelos de Ateno Sade no
SUS, em que foram debatidos os seguintes temas: O modelo de ateno
sade no SUS; A importncia da ateno da ateno primria nas
redes de ateno a sade; A organizao das redes de ateno sade
no SUS; O pacto pela sade: regionalizao e governana das redes.
Em relao organizao das redes de ateno sade no SUS, os
gestores estaduais definiram os seguintes pontos de consenso:
1. Romper com a concepo hierrquica do atual modelo de ateno

sade no SUS.
2. H uma pequena diversidade de pontos de ateno, precariedade da funo de coordenao da ateno primria sade e
ausncia de comunicao entre os pontos de ateno a sade.
3. A Rede de ateno uma estratgia de organizar servios de
sade de maneira racional e efetiva e seu desenho e concepo
devem ser de acordo com a realidade de cada estado, feito de
forma pactuada entre estados e municpios nas CIBs.
4. A Rede de ateno sade a organizao horizontal de servios
de sade, com centro de comunicao na ateno primria
sade, que permite prestar uma ateno contnua, para uma
populao definida, no tempo certo, no lugar certo, com o custo
certo e com a qualidade certa e que se responsabiliza pelos
resultados sanitrios e econmicos relativos a essa populao.
5. As redes de ateno sade permitem organizar a ateno com
foco nas necessidades de sade da populao, adequar a oferta
de servios a essas necessidades e melhorar a qualidade e efetividade do cuidado.
6. Os elementos essenciais para conformar uma rede de ateno
sade so uma populao, em territrio definido, uma estrutura
operacional e um modelo de ateno.
7. A conformao dos territrios sanitrios deve observar as
distintas realidades locais, buscando guardar coerncia com os
elementos essenciais para a construo de redes de ateno
sade, de forma a garantir a integralidade.
8. Para fortalecer o processo de implantao das redes de ateno
sade, necessrio integrar os pontos de ateno sade, os
sistemas de informao do SUS e desenvolver a gesto integrada
dos sistemas administrativos e de apoio.
223
9. As SES devem desenvolver em parceria com os municpios mecanismos de gesto integrada dos sistemas de apoio e sistemas
logsticos.
10. papel das Secretarias de Estado da Sade a elaborao das
diretrizes clnicas e das linhas de cuidado e o estmulo adoo
da classificao de risco, elementos essenciais para as redes de
ateno, de forma articulada com os municpios.
11. preciso promover uma interao entre a construo das redes
de ateno sade e o arcabouo jurdico legal no mbito do
estado, notadamente em relao aos espaos de pactuao e aos
instrumentos legais que sustentam os compromissos sanitrios.
Em relao regionalizao e governana das redes, foram definidos os seguintes consensos:
224
1. A organizao das redes de ateno sade e a definio dos

fluxos assistenciais provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servios de sade por meio de uma oferta regulada
possibilitaro o cumprimento do conjunto de compromissos
sanitrios do Pacto pela Sade.
2. Os compromissos sanitrios assumidos no Pacto pela Sade
devem ser expressos por meio de instrumentos como Termos
de Compromisso de Gesto ou Contratos de Ao Pblica, que
explicitem as responsabilidades de cada Ente Federado, e que
norteiem a valorizao dos resultados alcanados com respectivos incentivos.
3. A qualificao do processo de regionalizao implica o fortalecimento dos Colegiados de Gesto Regional como espaos
de pactuao das prioridades para a regio, das bases para
a Programao Pactuada e Integrada da ateno sade, do
desenho do processo regulatrio e das linhas de investimento,
observadas as competncias especficas das CIBs.
4. O planejamento regional deve expressar as responsabilidades

dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto
de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e
da integralidade da ateno.
5. O Plano Diretor de Investimento deve fortalecer a regionalizao
do SUS, expressar os recursos de investimentos para atender s
necessidades pactuadas nos processos de planejamento regional
e estadual e compatibilizar economia de escala e de escopo com
equidade no acesso.
6. No processo de regionalizao, imprescindvel a conformao
dos territrios sanitrios, espaos fundamentais para a construo das redes de ateno sade. A conformao destes territrios deve observar as distintas realidades locais e o processo de
pactuao entre estados e municpios.
7. A coordenao do processo de regionalizao e da construo
de redes de ateno sade uma tarefa inerente s Secretarias
Estaduais de Sade e deve ser feito de forma articulada e pactuada
com os municpios.

O processo de regionalizao, impulsionado a partir da Noas/2002,
pela necessidade de se organizar com mais eficincia e melhorar o
acesso da populao aos servios de sade apresentou resultados
positivos relacionados, entre outros fatores, ao financiamento, com
o aumento de transferncias diretas de recursos do gestor federal
para o estadual e municipal, ao fortalecimento da capacidade institucional de diversos estados e municpios na gesto do sistema
de sade e expanso da rede de servios de sade nos estados e
municpios.
225
Contudo, o avano da descentralizao evidenciou a necessidade

de enfrentamento de um conjunto de problemas, tanto no campo da
gesto, quanto no que se refere organizao de redes de ateno
sade. Com relao gesto, diversos estados ainda no assumiram
plenamente as funes de coordenao e de regulao do sistema
de sade e no definiram mecanismos para o planejamento e gesto
regional das redes de ateno sade.
Em relao organizao de aes e servios de sade, a grande
maioria dos municpios de pequeno porte, o que traz dificuldades
quanto capacidade de planejamento do sistema, regulao de
prestadores e construo de redes assistenciais adequadas para o
atendimento populao, j que no possvel nem h recursos para
garantir a oferta de servios de ateno especializada em todos eles.
226
O Pacto pela Sade trouxe uma nova orientao na direo do princpio constitucional de regionalizao dos servios de sade, para que
se alcance a melhoria do acesso da populao a todos os nveis de
ateno necessrios, o que certamente se coloca como um desafio para
todos os gestores do SUS.
Nesse sentido, preciso evoluir no processo de conformao de
regies de sade, territrio sanitrio onde se organizam as redes de
ateno sade, com a qualidade, escala e eficincia adequados para
atender s necessidades de sade da populao.
1. BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenas no-transmissveis no Brasil. Braslia: Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento
do Brasil, 2005.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. A vigilncia, o controle e a preveno de
doenas crnicas no-transmissveis. OPAS, 2005.
3. CHOTGUIS, J. Andragogia: arte e cincia na aprendizagem do adulto.

[s. d.]
Nota Tcnica n. 1, 2009.
5. ______. Oficina sobre Redes de Ateno Sade, 2006.
6. ______. SUS: avanos e desafios. Braslia, 2006.
7. DEPARTMENT OF HEALTH. Health is Global: Proposals for a UK
Government-Wide Strategy. A report from the UKs Chief Medical Adviser
Sir Liam Donaldson. Disponvel em: <http://www.dh.gov.uk/en/Publica
tionsandstatistics/Publications/index.htm>. 2007.
8. HARTZ, Z. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da ateno
e integrao de servios de sade: desafios para avaliar a implantao de
um sistema sem muros. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 20, Sup. 2:
S331-S336, 2004.
9. INSTITUTO INNOVARE. Professor Joo Batista Tomaz, 2006.
10. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da
Qualidade, 2001, Tomo II.
11. ______. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam
saber sobre essas organizaes complexas. Fortaleza: Escola de Sade
Pblica do Cear, 2002.
12. ______. As redes de Ateno Sade, 2006. (no prelo).
13. MENDES, E. V. et al Oficina de gesto da clnica. Curitiba: Secretaria
Municipal de Sade, 2004.
14. MINISTRIO DA SADE. Sistema de Informao da Mortalidade, 2004.
15. ______. Portaria GM/MS n. 399, mar. 2006.
227
16. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio Mundial.

Cuidados inovadores para condies crnicas. Braslia, 2003.
17. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE/ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE. Redes Integradas de Servicios de Salud. Serie La
Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, 2008.
18. PESTANA, M.; MENDES, E. V. Pacto de Gesto: da Municipalizao
Autrquica Regionalizao Cooperativa. 2004.
19. PORTER, M. Repensando a sade: Estratgias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. 2007.
20. SCHRAMM, J. M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo da
carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908,
2004.
228
21. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000:

health systems, improving performance. Geneva: WHO, 2000.
Violncia: uma
epidemia silenciosa
I. A violncia como um problema de sade pblica

Informaes preliminares do Sistema de Informaes de
Mortalidade do Ministrio da Sade indicam que em 2006 ocorreram
47.477 bitos por homicdio (mdia de 130 por dia); 34.954 mortes
no trnsito (96 por dia) e 8.344 suicdios (23 por dia).1 Somados estes
nmeros, tem-se uma mdia de 249 bitos diariamente. Se alguma
doena transmissvel ocasionasse este nmero de mortes, ter-se-ia
uma situao de comoo nacional.2
No se pode esquecer que os bitos correspondem apenas ponta
do iceberg, uma vez que o nmero de pessoas vitimadas pela violncia
muito maior. No se contabilizam todos os atendimentos de vtimas
da violncia que ocorrem diariamente nos servios de sade, as ocorrncias de violncia domstica, muitas vezes acobertada, e o medo que
angustia praticamente toda a populao.
A violncia configura-se, assim, como uma verdadeira epidemia,
ocorrendo de forma silenciosa, uma vez que se destacam alguns
episdios, mas no se tem a percepo da real dimenso deste grave
problema, com grande repercusso social e especialmente no setor
sade.
Deve-se considerar tambm o impacto da violncia nos custos dos
servios pblicos de sade, dado difcil de mensurar, devido grande
1
MINAYO, 2006.
MANSANO, 2008.
231
precariedade nas informaes, especialmente no atendimento ambulatorial e at mesmo nos gastos referentes s internaes hospitalares.3
Tcnicos do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) do
Ministrio do Planejamento, utilizando metodologia prpria, em 2004
cruzaram informaes do sistema de sade com informaes acerca
da demanda por atendimento ambulatorial, do suplemento de sade
da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (Pnad) de 2003, e
estimaram os custos totais das causas externas, incluindo quedas e
outros acidentes que no podem ser caracterizados como violncia,
em 3 bilhes, 815 milhes e 310 mil reais.
Conforme Minayo, por ser um fenmeno scio-histrico, a violncia
no , em si, uma questo de sade pblica e nem um problema mdico
tpico. Ela afeta, porm, fortemente a sade, pois:
1) provoca morte, leses e traumas fsicos e um sem-nmero de
agravos mentais, emocionais e espirituais; 2) diminui a qualidade
de vida das pessoas e das coletividades; 3) exige uma readequao
da organizao tradicional dos servios de sade; 4) coloca novos
problemas para o atendimento mdico preventivo ou curativo; e
5) evidencia a necessidade de uma atuao muito mais especfica,
interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor,
visando s necessidades dos cidados.
232
V-se que a violncia no uma questo que afeta somente rea

de segurana pblica. Por ter origem multicausal, em que esto imbricados fatores histricos, contextuais, estruturais, culturais, conjunturais, interpessoais, mentais e biolgicos,4 as solues para o problema
dependero da adoo de polticas pblicas coordenadas de todas as
reas envolvidas, entre as quais a sade.
3
CERQUEIRA, 2007.
MINAYO, 2006.
Com base nessas consideraes, em setembro de 2007 os secretrios

de estado da sade reunidos na Assembleia do CONASS decidiram
inserir o tema da violncia na agenda de prioridades da entidade e
do Sistema nico de Sade, deliberando pela realizao de uma srie
de seminrios regionais e um nacional, denominados Violncia: uma
epidemia silenciosa.5
II. Os seminrios Violncia: uma epidemia silenciosa

A partir da deliberao do CONASS em discutir violncia como um
problema de sade pblica, a Secretaria Executiva da entidade iniciou
a elaborao de projeto visando organizao e realizao de cinco
seminrios regionais e um seminrio nacional.
Para subsidiar as discusses foi publicado o CONASS DOCUMENTA
15 Violncia: uma epidemia silenciosa, que enfocou o impacto da
violncia em seus diversos eixos (violncia interpessoal, violncia
autoinfligida, violncia no trnsito, violncia relacionada a gnero e
ciclos de vida), na mortalidade, na morbidade e nos custos da ateno
sade, e sua relao com o uso abusivo do lcool e das drogas.
Foram tambm abordadas propostas de diretrizes para atuao das
secretarias de sade no enfrentamento da violncia como problema
de sade pblica e aes como a organizao da rede de ateno
sade.
Entre as atividades desencadeadas, o CONASS articulou-se com os
parceiros do Sistema nico de Sade Ministrio da Sade, Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e com organismos internacionais envolvidos com o tema, como a Organizao
Pan-americana de Sade (Opas/OMS), Organizao das Naes Unidas
para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), Escritrio das Naes
5
CONASS, 2007.
233
Unidas contra Drogas e Crime (UNODC), Fundo de Desenvolvimento

das Naes Unidas para a Mulher (Unifem) e Programa das Naes
Unidas para o Desenvolvimento (Pnud).
Os seminrios regionais foram realizados de dezembro de 2007
a fevereiro de 2008, nos estados do Paran, Mato Grosso do Sul,
Amazonas, Maranho e Rio de Janeiro. O seminrio nacional aconteceu em abril de 2008 no Rio Grande do Sul.
Para a organizao dos seminrios, foi de fundamental importncia o envolvimento das 27 Secretarias Estaduais de Sade, que
trabalharam ativamente na identificao das experincias de enfrentamento da violncia nos servios pblicos estaduais e municipais, e
de instituies de ensino e pesquisa realizadas em parceria com estes
servios e posteriormente encaminhadas ao CONASS e selecionadas
pela Secretaria Executiva.
234
No total, foram selecionadas 118 experincias de 25 estados brasileiros. Destas, 102 foram apresentadas e debatidas nos seminrios
regionais, sendo 20 na Regio Sul, 21 na Regio Centro-Oeste, 16 na
Regio Norte, 17 na Regio Nordeste e 28 na Regio Sudeste. O resumo
destas experincias foi publicado no CONASS DOCUMENTA 16.6
III. As propostas para enfrentamento da violncia

O processo de mobilizao coordenado pelo CONASS e seus
parceiros resultou no documento: O desafio do enfrentamento da
violncia: situao atual, estratgias e propostas que agregou as contribuies das experincias estaduais e municipais, assim como experincias internacionais (com destaque para as do Canad e Colmbia)
CONASS, 2009.
e ao mesmo tempo incorporou contribuies dos diversos pesquisadores e profissionais que participaram dos seminrios e oficinas.7
O documento produzido foi entregue formalmente ao Ministrio
da Sade em 27 de agosto de 2008. As propostas foram publicadas na
ntegra na 2 parte do CONASS DOCUMENTA 17, em que consta
tambm a sntese das discusses do seminrio nacional.
A seguir o resumo dessas propostas organizadas em seis reas de
atuao: Vigilncia; Preveno e Promoo (incluindo a participao
comunitria e a comunicao social); Organizao da Assistncia;
Formao e Educao Permanente; Pesquisa; e Legislao.
Vigilncia
a) Implementar os Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo
da Sade. Alm de executar estratgias de promoo da sade e
preveno de violncias e acidentes, os ncleos vm contribuindo
na sistematizao, anlises e disponibilizao das informaes a
respeito de violncia. Para esse fim, so estratgias fundamentais fortalecer sua capacidade de anlise da situao de sade,
bem como estabelecer fonte de financiamento estvel para sua
manuteno e custeio. Os Ncleos de Preveno de Violncia
e Promoo da Sade devem estar envolvidos na articulao e
execuo de todas as demais propostas apresentadas a seguir.
b) Instituir Observatrios de acidentes e violncias com vistas a
articular as informaes e trocar de experincias entre os servios
e instituies que lidam com acidentes e violncias.
c) Implementar em toda a rede de assistncia sade a Ficha de
Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou
Outras Violncias.
d) Implementar e ampliar os Servios Sentinela de Violncias e
Acidentes.
235
e) Mapear as reas com maior frequncia de leses e mortes

ligadas violncia e acidentes, integrando os dados dos diversos
sistemas de informaes, tanto da rea de sade como da segurana, trnsito, entre outros.
f) Aprimorar a qualidade e agilizar as informaes dos sistemas
de informaes j existentes, com especial ateno ao Sistema
de Informaes de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH), com vistas a agilizar o fluxo de coleta,
processamento e divulgao das informaes. Entre as aes
neste sentido, prope-se implantar a investigao de bitos por
causas externas.
g) Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado aos casos
de tentativas de suicdio/suicdio nos estados e municpios.
Preveno e promoo
236
a) Incentivar a promoo, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento s necessidades essenciais da

primeira infncia, incentivando o acompanhamento familiar
mais prximo pelas equipes de sade, especialmente em reas
de maior risco, enfocando a ateno pr-natal, os primeiros
cuidados, o incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do desenvolvimento infantil. O Programa de Sade da
Famlia deve ser incorporado a essa atividade, reduzindo, se
necessrio, em reas de maior risco o nmero de famlias a
serem acompanhadas por equipe ou por agente de sade. Devese buscar a articulao das equipes de sade com as equipes de
creches e centros de educao infantil, bem como com as reas
de educao e ao social para qualificar e ampliar a oferta de
vagas nesses servios.
b) Ampliar e fortalecer a Rede Nacional de Preveno da Violncia
e Promoo da Sade, implantando e definindo fonte estvel
de financiamento para os Ncleos de Preveno de Violncias

e Promoo da Sade, com vistas a executar alm das aes de
vigilncia, estratgias de promoo da sade e preveno de
violncias e acidentes, articulando rede de ateno intersetorial
e interinstitucional e apoiando o desenvolvimento de polticas
pblicas para o enfrentamento da violncia e promoo da sade
e da cultura de paz.
Os Ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade
devem tambm estar envolvidos na articulao e execuo das
demais propostas aqui apresentadas.
c) Inserir na organizao da rede de ateno sade as aes de
preveno da violncia e promoo da sade, especialmente nas
atividades cotidianas da ateno primria e Programa de Sade
da Famlia:

Identificar e mapear situaes de risco na comunidade, como

alcoolismo, uso de crack e outras drogas, violncia domstica,
doena mental e ambientes que estimulam situaes de risco e
violncia.
Desenvolver estratgias, por meio da articulao com as escolas
e centros de educao infantil, para deteco precoce e encaminhamento adequado das crianas com Transtorno de Dficit de
Ateno com Hiperatividade.
Apoiar o Conselho Tutelar, escolas e creches, na avaliao de
situaes que indiquem violncia e negligncia.
Notificar e registrar o acompanhamento familiar dos casos
identificados e acompanhado pela Unidade de Sade, averiguando reincidncias, dificuldades na realizao dos encaminhamentos propostos, prestando orientao s famlias ou
responsveis, encaminhando, se necessrio, a outros servios
existentes na comunidade.
237
Capacitar as equipes no sentido de que estejam aptas a garantir

o respeito s diversidades nas relaes humanas; preservao
da identidade, imagem e dados pessoais das vtimas; fiquem
alertas para os sinais de violncia em crianas, adolescentes e
suas famlias; promovam a socializao, participao e convvio
do idoso com as demais geraes e mecanismos de negociao
e mediao nos conflitos na famlia e na comunidade.
d) Implementar aes de mobilizao social, comunitria e de

promoo da cultura de paz, no s pelo controle social formal,
com a participao dos conselhos de sade, mas especialmente
pela adoo de uma ao efetiva, focalizando o empoderamento e o protagonismo por parte dos atores envolvidos:

238

Desenvolver aes educativas com adolescentes, por meio de

atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para uma cultura de
paz e de preveno violncia.
Criar espaos coletivos que contribuam para uma prtica reflexiva sobre cidadania e direitos humanos.
Oficinas interativas s famlias, vtimas e autores de violncia,
com atividades recreativas, culturais, fsicas, pedaggicas e de
capacitao profissional, ajudando-as a rever suas representaes masculinas e femininas, acerca de violncia e sexualidade,
valores, hbitos e atitudes.
Estimular a elaborao de Planos Operativos Locais nos
municpios, com vistas ao enfrentamento ao abuso e explorao sexual, por meio da aplicao de diagnstico rpido e
participativo com os operadores da Rede de Proteo Criana
e Adolescente e da realizao de oficinas tcnicas.
Capacitar profissionais que pela natureza do seu trabalho
mantenham contato direto com as pessoas da comunidade
(cabeleireiros, benzedores, membros de instituies religiosas)

para servirem de moderadores sociais.

Envolver as parteiras tradicionais na discusso sobre o tema

da violncia contra as mulheres, promovendo a discusso dos
direitos sexuais e reprodutivos em uma perspectiva de gnero.
Organizar e coordenar grupos focais com vistas a mobilizar uma rede de proteo para a violncia contra crianas
e adolescentes, por meio do resgate das competncias nas
escolas e nas famlias, bem como o envolvimento da rede de
amigos.
Na perspectiva da iniciativa Escolas Promotoras de Sade,
instituir comisses de preveno de acidentes e violncia nas
escolas, com vistas a favorecer uma cultura de preveno, de
cuidados e de promoo de sade e diminuir a morbimortalidade por acidentes e violncias na comunidade escolar.
Desenvolver iniciativas de reduo de danos pelo consumo de
lcool, crack e outras drogas que envolvam a corresponsabilizao e autonomia da populao.
Desenvolver aes educativas que promovam a anlise e
reflexo sobre o tema da violncia no trnsito, buscando implementar uma nova conscincia urbana.
e) Implementar campanhas de comunicao social, envolvendo a

grande mdia em estratgias de comunicao de massa ou dirigidas a grupos prioritrios:

Campanhas de esclarecimento a respeito do impacto da

violncia na sade e no dia a dia das pessoas e de promoo
da cultura de paz.
Campanhas pelo desarmamento.
239
240
Desenvolver campanhas de mobilizao social com vistas

educao para o trnsito e disseminao de informaes (incluindo
os dados referentes s mortes e sequelas provocadas por acidentes
de trnsito) que permitam a mudana na conduta dos usurios de
vias pblicas: pedestres, condutores, passageiros, ciclistas, motociclistas, condutores de veculos de trao animal etc.
Buscar envolver a mdia com vistas a ampliar a divulgao de
informaes acerca dos riscos e danos envolvidos na associao
entre o uso abusivo de lcool, crack e outras drogas e acidentes
e violncias.
Produzir e distribuir material educativo para orientar e sensibilizar a populao acerca dos malefcios do uso abusivo do
lcool e outras drogas, direcionando especial ateno quanto
s complicaes referentes ao uso do crack, considerando que
uma das drogas mais potentes e indutoras de dependncia.
f) Instituir nas trs esferas de governo cmaras setoriais das polticas de sade, segurana, preveno da violncia e promoo
da cultura de paz, envolvendo as diversas reas e instituies
pblicas pertinentes (segurana, sade, educao, ao social,
entre outras), com o objetivo de formular diretrizes, coordenar,
articular e acompanhar periodicamente os resultados dos
programas governamentais para enfrentamento e preveno da
violncia, priorizando a atuao nas reas com piores indicadores
de mortalidade por causas ligadas violncia. Buscar a articulao
tambm com outras polticas pblicas, como o Programa Bolsa
Famlia, Campanha do Desarmamento; Programa Nacional de
Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci); Poltica Nacional
de Trnsito, entre outros.
g) Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado nos casos
de tentativas de suicdio/suicdio nos estados e municpios,
com vistas a discutir o tema da violncia autoinfligida e aumentar
possibilidade de aes em vigilncia, preveno e cuidado. Para

esse fim, sugerem-se estratgias como a organizao de comits
de ateno (assistncia, preveno e vigilncia) a tentativas de
suicdio e suicdios; organizao e capacitao dos servios e
programas municipais de sade mental; incluso da discusso
do tema na rea de sade escolar (voltadas especialmente a
orientadores educacionais e psiclogos escolares, buscando
evitar aes alarmistas e a banalizao do tema); introduzir a
discusso de temas como depresso, alcoolismo, esquizofrenia,
transtornos mentais orgnicos, transtornos de personalidade e
transtornos afetivos junto s equipes do Programa de Sade da
Famlia (PSF), Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centros
de Ateno Psicossocial. Deve tambm ser discutido o papel das
equipes do PSF e dos Ncleos de apoio Sade da Famlia no
acolhimento e acompanhamento destes casos.
Organizao da Assistncia
a) Organizar a ateno com base nos indicadores de sade e no
diagnstico elaborado pelas equipes de sade, com o objetivo
de disponibilizar aes e servios de sade (pontos de ateno)
de acordo com territrio sanitrio e o nvel de ateno. Para esse
fim, prope-se uma matriz de rede de ateno sade:

A ateno primria, por meio das equipes das unidades

bsicas e das equipes de Sade da Famlia, deve-se constituir na porta de entrada para o atendimento integral sade
tanto para atender s vtimas de violncia, como para apoiar
os familiares dos autores de violncia. Nos casos graves,
quando se tratar de leses e/ou condies agudas que exigem
uma ateno especfica, os hospitais e pronto-socorros sero a
porta de entrada preferencial.
Nos casos moderados e graves, o atendimento criana, ao
241
adolescente, mulher e ao idoso e ao autor de violncia ser

priorizado pela unidade de sade, seja na prpria unidade ou
com o encaminhamento ao pronto atendimento. Para os casos
de violncia sexual deve-se definir um protocolo especfico de
atendimento devido as questes jurdico legais especficas para
o adequado atendimento e acompanhamento.

242
Em reas identificadas de risco para a violncia, as equipes de

sade da famlia devem adequar-se com recursos humanos
em quantidade e com multidisciplinariedade necessria para
atender a essas necessidades da populao. necessrio que o
sistema de sade local e municipal adeque at mesmo a cobertura populacional dessas equipes, considerando que esses
grupos populacionais exigiro maiores cuidados e aes de
diferentes profissionais de sade.
As Secretarias de Sade devem estabelecer protocolos de atendimento sade fsica e mental contendo os diversos procedimentos
indicados, como: Avaliao clnica da vtima e procedimentos
imediatos necessrios (curativos, suturas, medicao etc.);
quando necessrio encaminhamento para exames complementares, servios hospitalares (sendo obrigatrio o encaminhamento imediato para os hospitais de referncia quando se tratar
de violncia sexual); agendamento de retorno para acompanhamento; encaminhamento para atendimento em sade mental
(especialmente nos casos de violncia sexual e casos de drogadio); agendamento de visitas domiciliares para avaliao inicial
e acompanhamento familiar, incluindo a violncia como critrio
de risco; incluso da violncia familiar nas atividades educativas
com grupos de gestantes e mes, bem como nos programas de
sade; a deteco e o acolhimento a gestantes e mes com dificuldades para estabelecer vnculos com o beb ou que apresentam
depresso ps-parto; encaminhamento de alcoolistas para o
grupo de alcolicos annimos ou instituies comunitrias; iden-
tificao dos usurios de drogas e das drogas mais utilizadas na

comunidade para adoo de medidas, em parceria com os demais
rgos, para o enfrentamento deste problema na comunidade.

Dimensionar a necessidade de servios (UBS, equipes, ambulatrios de referncia, CAPS, CAPS AD e CAPS I, hospitais,
hospitais psiquitricos, entre outros), de acordo com o perfil
de necessidade para o adequado atendimento s vtimas e
aos autores de violncia, e de acordo com as suas causas e
determinantes.
Definir os servios no municpio, regio de sade e macrorregio de sade, para o atendimento adequado a cada caso, tanto
das vtimas quanto dos autores de violncia, incluindo o encaminhamento para outros recursos comunitrios de apoio s
famlias de risco; internamento hospitalar, sempre que o estado
clnico da vtima indicar (ou como medida de proteo vtima
que se encontra em situao de risco para novas agresses);
encaminhamento para instituies correspondentes no caso de
violncia contra grupos especficos (mulher, criana e idoso)
que tenham desdobramentos legais j institudos.
Organizao da ateno para o atendimento das sequelas e
consequncias de situaes de violncia.
Organizar os servios de sade mental (CAPS, CAPS AD,
Ambulatrios e Hospitais Psiquitricos) com vistas a aprimorar
a ateno aos pacientes usurios de lcool e outras drogas, especialmente o crack (por seu alto papel indutor de dependncia,
maior potncia e aumento de consumo pelo menor custo em
relao a outras drogas).
Formao e educao permanente

a) Promover a capacitao das equipes do Programa de Sade da
243
Famlia e Agentes comunitrios de Sade, especialmente aqueles

com atuao em reas mais violentas, com vistas a desenvolver
habilidades cognitivas para identificar possveis violncias no
ambiente familiar e na comunidade, encaminhando as vtimas
Rede de Ateno, alm de desenvolver aes de promoo da
cultura de paz e preveno da violncia.
b) Desenvolver atividades de educao permanente com vistas a
desenvolver nos profissionais envolvidos as competncias necessrias para torn-los aptos a prestar ateno integrada e humanizada s vtimas de violncia domstica e organizar a Rede Local
de Ateno s Vtimas de Violncia.
244
c) Desenvolver programas de transferncia de tecnologia de abordagem da violncia e construo da paz nos estados e municpios, com vistas a mapear, sistematizar e organizar experincias de
abordagem da violncia e de construo de cultura da paz, desenvolver ao multiplicadora de capacitao aos gestores, gerentes e
profissionais dos diferentes setores para a abordagem da violncia;
contribuir para o desenvolvimento do diagnstico da violncia (por
meio da anlise dos bancos de dados disponveis, rotinizao dos
mecanismos de notificao e produo de dados primrios); desenvolver a ateno s vtimas de violncia e agressores e divulgar
medidas de responsabilizao, desenvolvimento e disseminao
de prticas de preveno da violncia e construo da paz.
d) Desenvolver aes educativas com adolescentes, relacionadas
sade preventiva, cidadania e meio ambiente, por meio de
atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para fomentar uma
cultura de paz e de preveno violncia, a partir de uma construo coletiva permitida pela ampla discusso de idias, fatos
estatsticos e planejamento.
Pesquisa
a) Realizar estudos sobre morbimortalidade por violncia: Avaliar
sua magnitude, dinmica, tendncias, fatores de risco, sobretudo
as consequncias do uso/abuso de lcool e drogas.
b) Realizar estudos relacionados ao conhecimento do perfil das
vtimas e dos agressores: Articulam-se com o conhecimento
do perfil das vtimas e dos agressores no apenas as variveis
epidemiolgicas, mas tambm os aspectos psicolgicos, sociais
e culturais: dar um rosto, uma identidade e um territrio s
vtimas e aos agressores da violncia domstica, no trnsito,
no trabalho, na escola, nos servios de sade. E no apenas s
pessoas individualmente, mas tambm aos grupos sociais mais
vulnerveis.
c) Realizar avaliao das polticas pblicas, programas e servios
existentes: Refere-se ao conhecimento da realidade local e
avaliao das polticas, programas e servios, como os hospitais de urgncia/emergncia, o Samu, os CAPS e outros servios
assistenciais para dependentes de lcool e drogas, as campanhas informativas e educativas promovidas pelos rgos governamentais, os programas de promoo sade, o trabalho das
entidades no-governamentais sejam grupos religiosos, de autoajuda, entre outros.
d) Realizar estudos sobre custos e impacto econmico e financeiro: Tambm importante para a investigao o conhecimento
do custo e do impacto econmico-financeiro, social e humano da
violncia em todas as suas manifestaes e dimenses: interpessoal, auto-provocada e no trnsito.
e) Organizar um observatrio de divulgao dos conhecimentos
produzidos: A articulao com a mdia fundamental, no dia-adia, em campanhas de divulgao e preveno, na formao de
245
uma conscincia cidad de repdio violncia. A utilizao de

recursos de mdia eletrnica uma exigncia dos tempos atuais:
a proposta de um observatrio que divulgue em rede o conjunto
de conhecimentos produzidos pelas pesquisas constitui uma
grande possibilidade de comunicao e divulgao.
Legislao
a) Intersetorialidade: instituir por meio de legislao especfica de
cada esfera de governo (municipal, estadual e federal) Cmaras
Setoriais das polticas de segurana, preveno da violncia e
promoo da cultura de paz:
A legislao por si s no a garantia de sucesso de uma ao
intersetorial, no entanto fundamental na medida em que
institucionaliza os compromissos assumidos por cada rea /
instituio.
246
b) Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas:

promover mudanas na legislao que trata da comercializao e
consumo de bebidas alcolicas com nfase nos seguintes pontos:

Reforo na fiscalizao e punio sobre venda de bebidas alcolicas a menores de 18 anos.

Aumento de taxao de bebidas alcolicas.
Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas:
Restringir o acesso s bebidas alcolicas (licenas de pontos de
vendas, horrios de vendas, reas restritas em supermercados);
restrio total de uso de bebida alcolica nos campos de futebol
e em eventos com grande concentrao de pessoas em que por
sua natureza haja um forte potencial de situaes de violncia;
limitao do horrio de funcionamento de bares; restries
venda e ao consumo na proximidade de escolas, estradas,
postos de gasolina, hospitais e em transportes coletivos.
Promover mudanas na legislao que trata de propaganda

de bebidas alcolicas, com restrio de horrio de veiculao
e insero obrigatria de informaes sobre os malefcios que
provocam bem como a proibio de publicidade e patrocnio
de eventos esportivos e culturais, a exemplo do que ocorre hoje
com cigarro.
c) Violncia no trnsito: sugerir mudanas na legislao de trnsito

tornando mais rigorosas as punies das infraes relacionadas
ao consumo de bebidas alcolicas.

Apoiar a Implementao da Lei n. 11.705, de 19 de junho de

2008, que altera o Cdigo de Trnsito Brasileiro, com a finalidade de estabelecer alcoolemia zero e de impor penalidades
mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia do
lcool, definindo uma fiscalizao mais sistemtica e rigorosa.
Reviso da legislao para aumentar o rigor na habilitao e
fiscalizao dos condutores de motocicleta.
Reviso da legislao para aumentar o rigor das penas relacionadas violncia no trnsito.
d) Aes de combate e represso ao crime: alterar a legislao reforando as aes que tratam de combate e represso ao crime:

Ampliar as restries comercializao de armas;
Rever o regime de progresso de penas e reinsero do apenado;
Instituio de uso de pulseira eletrnica em caso de regime

semiaberto.
e) Violncia de gnero e contra grupos etrios mais vulnerveis.

Reforar as aes de fiscalizao para o cumprimento das legislaes que tratam da violncia de gnero, contra a criana,
adolescente e idoso, promovendo uma avaliao da implementao das referidas leis e, se for o caso, promover mudanas.
247
IV. Prevenir a violncia pelo aprendizado

na primeira infncia
Entre as propostas acima apresentadas, destaca-se o incentivo
promoo e ao acompanhamento do desenvolvimento integral e o
atendimento s necessidades essenciais da primeira infncia, objeto j
de aes concretas do CONASS, no sentido de sua adoo como poltica pblica para preveno da violncia.
Esta proposta tem sido discutida desde o primeiro seminrio
regional, aps a apresentao do Programa de Preveno Violncia
da Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul, em que, entre as atividades se destacava o programa Primeira Infncia Melhor.
248
Quando da realizao do Seminrio Nacional, considerando

o impacto da Conferncia Magna "Trajetrias de agresso fsica
na infncia: fatores de risco e programas de preveno" proferida
pelos professores Sylvana M. Cote e Richard Tremblay, do Centre
dExcellence pour le Dveloppement des Jeunes Enfants CEDJE
(Centro de Excelncia para o Desenvolvimento da Primeira Infncia
Universidade de Montreal Qubec/Canad), foram iniciados os
contatos para uma parceria entre a referida instituio e o CONASS.
Na Conferncia Magna do Seminrio Nacional, foram apresentados estudos que demonstram que o comportamento violento j est
presente em crianas menores de seis anos de idade e que elas recorrem
com frequncia e de maneira espontnea agresso fsica para atingir
seus objetivos. Ao contrrio do senso comum, elas no aprendem a
agredir a partir do meio que as circunda, na verdade aprendem a no
recorrer agresso e a utilizar solues alternativas para resolver seus
problemas. Foi destacada a importncia de investir no acompanhamento das jovens mes (a partir da concepo) e do desenvolvimento
infantil, bem como o efeito protetor das creches sobre as crianas de
risco. Demonstrou-se que o custo-benefcio comparando o investi-
mento na primeira infncia com os gastos potenciais com pessoas de

comportamento violento aos 27 anos de idade, foi 7 vezes maior, e aos
40 anos, 13 vezes. Ficou claro que possvel prevenir a agresso j na
primeira infncia e a partir da concepo e que, quanto mais cedo se
investe no desenvolvimento humano, melhor o retorno. Quanto mais
tardio, mais caro e menos eficaz.
O CONASS assinou ainda em junho de 2008 um termo de cooperao com o CEDJE, que permite a traduo para o portugus de materiais didticos e pedaggicos sobre a preveno da violncia, com foco
na interveno na primeira infncia.
Considerando a necessidade de reforar e gerar sinergia entre os
diferentes organismos do continente que trabalham para a melhoria
da qualidade de vida na primeira infncia, o acordo de cooperao
tem como objetivo geral estabelecer uma relao de colaborao e
de desenvolvimento entre as partes, sobre aspectos ligados qualidade da sade e do desenvolvimento integral da primeira infncia
no Brasil. Segundo o documento, o CONASS e o CEDJE comprometem-se a envidar esforos no sentido de desenvolver estratgias e
aes especficas com vistas a favorecer melhores opes de desenvolvimento integral para as crianas em idade pr-escolar no Brasil,
oferecendo maiores oportunidades de desenvolvimento integral s
crianas mais vulnerveis. O objetivo especfico do termo de cooperao traduzir e difundir em lngua portuguesa os contedos dos
grandes temas da Enciclopdia sobre o Desenvolvimento da Primeira
Infncia, comeando pelos seguintes temas: agressividade, afetividade, importncia do desenvolvimento na primeira infncia, desenvolvimento da linguagem e da alfabetizao e preveno da violncia
contra a criana.8
CONASS, 2008b.
CONASS, 2008a.
249
Entre os resultados j alcanados com a cooperao com o CEDJE,

podemos destacar a traduo para o portugus e publicao do relatrio Prevenir a violncia pelo aprendizado na primeira infncia e
a distribuio do filme (documentrio) As origens da agresso para
todo o Brasil objetivando ampliar o debate e possibilitar a utilizao
destes instrumentos na formulao de polticas pblicas que ajudem a
prevenir a violncia.9
250
O documentrio, produzido pelo Grupo de Pesquisa sobre

Inadaptao Psicosocial na infncia, da Universidade de Montreal,
aborda a origem da agressividade humana e questiona se esta inata
ou tem sua origem na educao. O filme apresenta imagens de crianas
que do vazo a seus impulsos violentos, analisando a complexidade
dos fatores que contribuem para a socializao dos comportamentos
agressivos entre seres humanos e prope solues para o problema. O
relatrio, publicado pelo CEDJE, complementa as informaes do filme,
alm de apresentar uma pesquisa que mostra a percepo da populao
canadense acerca dos comportamentos agressivos entre seus jovens.
V. Novas parcerias: o esforo continua

A associao com os parceiros do SUS (Ministrio da Sade e
Conasems) e Organismos Internacionais foi fundamental para a organizao dos seminrios e a sistematizao das aes e propostas de
interveno.
Alm da j citada parceria com o CEDJE novas parcerias esto
sendo estabelecidas, visando o fortalecimento das aes de enfrentamento da violncia no mbito do SUS, tendo como principal enfoque a
preveno da violncia pelo aprendizado na primeira infncia.
Durante visita ao Canad foram iniciados contatos com a Junta
Nacional dos Jardins de Infncia (Junji), rgo vinculado ao governo
do Chile, que tambm iniciou parceria com o CEDJE, visando a uma
cooperao trilateral para a realizao de pesquisas e estudos sobre

a preveno da violncia, que associadas s informaes disponveis
possam auxiliar no estabelecimento de bases para polticas pblicas
voltadas primeira infncia.
A realizao do Seminrio Internacional da Primeira Infncia,
promovido pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul
(SES-RS), propiciou a troca de informaes com diversas experincias e
pesquisas em desenvolvimento a respeito do tema, com a participao
de representantes do Canad, Chile, Cuba, Colmbia, Equador, Reino
Unido e das equipes que atuam no Brasil com o desenvolvimento do
Programa Primeira Infncia Melhor da SES-RS.
Durante este seminrio, ficou clara a importncia das iniciativas
de acompanhamento e promoo do desenvolvimento na primeira
infncia na melhora do rendimento escolar das crianas acompanhadas em diversas das experincias apresentadas e a participao da
rea de educao para o desenvolvimento de polticas pblicas para a
primeira infncia, mas tambm nas demais iniciativas de articulao
intersetorial para o enfrentamento da violncia.
Em janeiro de 2009 foi estabelecida parceria com o Conselho
Nacional de Secretrios de Educao (Consed), ficando evidente os
interesses convergentes de ambas as entidades e a necessidade de
definio de estratgias comuns de atuao.
Novas articulaes com vistas mobilizao da sociedade na promoo
da cultura de paz e preveno da violncia esto sendo iniciadas, neste
sentido destaca-se o contato j realizado com a Ordem dos Advogados
do Brasil (OAB), que demonstrou grande interesse no projeto.
251

A violncia gera srias consequncias para as pessoas e a sociedade, com fortes repercusses no setor sade, tanto por ser importante causa de mortalidade e morbidade como por seu impacto nos
custos da ateno sade. Sendo determinada por questes sociais e
histricas, no pode ser vista como uma mera questo de segurana
pblica, e seu enfrentamento depende da articulao de diversas polticas pblicas, dentre elas a de sade.
O CONASS, ao desencadear um amplo debate sobre o tema, compilou
uma srie de propostas de interveno do setor sade, baseadas em
experincias que j esto sendo desenvolvidas pelas secretarias estaduais e municipais de sade, envolvendo em sua maioria parcerias
com outros setores governamentais e da sociedade.
252
O esforo para atender ao compromisso assumido pelo CONASS de

fazer frente violncia enquanto problema de sade pblica apenas
comeou, cabe agora a deciso poltica para desenvolver as aes necessrias para implementar as propostas aqui apresentadas em cada estado
brasileiro, de forma articulada entre as trs esferas de governo.
1. CERQUEIRA, D. R. C.; CARVALHO, A. X. Y; LOBO, W. J. A;
RODRIGUES, R. I. Anlise dos Custos e Consequncias da Violncia
no Brasil. Texto para discusso n. 1.284. Braslia: Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada, 2007.
Violncia: uma epidemia silenciosa. CONASS DOCUMENTA 15. Braslia:
CONASS, 2007. p. 11.
3. ______. CONASS lana traduo de filme documentrio e de relatrio

que abordam as origens da agressividade humana. Consensus Jornal do
Conselho Nacional de Secretrios de Sade, n. 37, p. 12-04, 2008a.
4. ______. Centre dExcellence pour le Dveloppement des Jeunes Enfants.
Memorando de acordo de cooperao. Montreal, jun. 2008b.
5. ______. Violncia: uma epidemia silenciosa. Propostas, estratgias e
parcerias por reas de atuao. CONASS DOCUMENTA 17. Braslia:
CONASS, 2009.
6. MANSANO, N. H. M. O impacto da violncia na sade: a epidemia
silenciosa. Consensus Jornal do Conselho Nacional de Secretrios de
Sade, n. 34, p. 3-5, 2008.
7. MINAYO, M. C. S. Violncia e Sade. Coleo Temas em Sade. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 45.
8. MINAYO, M. C. S; SOUZA, E. R. Violncia sob o olhar da sade: a
infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2006. p. 43.
9. MINISTRIO DA SADE. Temtico Preveno da Violncia e Cultura
da Paz. Painel de Indicadores do SUS 5. Braslia: Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, 2008. p. 50-51.
253
Dengue: desafio
do SUS e da
sociedade brasileira
I. Introduo
A dengue uma doena infecciosa febril aguda, podendo manifestar quadro benigno ou mais grave, conforme sua forma de apresentao: infeco inaparente, dengue clssica, febre hemorrgica
da dengue (FHD) ou sndrome de choque da dengue. causada
por um arbovrus (vrus transmitidos por artrpodes) do gnero
Flavivrus, famlia Flaviviridae, apresentando quatro sorotipos
conhecidos (1, 2, 3 e 4).1
Seus vetores so os mosquitos do gnero Aedes, sendo a espcie
Aedes aegypti a mais importante para sua transmisso nas Amricas.
Teve sua origem na frica subsaariana, adaptando-se ao ambiente
urbano e se domesticado, tornando-se antropoflico, passando a
utilizar para sua oviposio depsitos artificiais. Esta capacidade de
adaptao, utilizando diversos meios de transporte, permitiu uma
rpida difuso espacial e um explosivo crescimento nas reas urbanas
(BARRETO; TEIXEIRA, 2008).2
A dengue tornou-se assim a arbovirose mais importante do mundo,
principalmente nos pases tropicais, onde a temperatura e a umidade
favorecem a proliferao de seu vetor. Segundo Tauil (2002), entre as
doenas reemergentes, a dengue a que se constitui no mais grave
problema de sade pblica.3
1
BARRETO; TEIXEIRA, 2008.
TAUIL, 2002.
257
A dengue tem sido relatada nas Amricas h mais de 200 anos,

tendo sua circulao se intensificado a partir dos anos 1960. No Brasil,
h relatos de epidemias desde 1846. As primeiras citaes na literatura
datam de 1916 em So Paulo e 1923 em Niteri. Inqurito sorolgico
realizado em 1953 e 1954 na regio amaznica encontrou soros positivos para anticorpos contra o vrus da dengue, levantando-se assim
a hiptese de que o vrus circulou na regio. A primeira epidemia
confirmada no pas ocorreu em Roraima em 1982, quando foram
isolados os sorotipos do tipo 1 e 4 (oriundos provavelmente do Caribe
e Venezuela), tendo sido inclusive realizado inqurito sorolgico que
comprovou a infeco de onze mil pessoas. Essa epidemia foi rapidamente debelada, e o vrus da dengue no se expandiu para outras
reas, pois o Aedes aegypti ainda no estava disperso no territrio brasileiro (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).
258
Em 1986, ocorreu a reintroduo do vrus (sorotipo 1) no pas, com

os primeiros casos identificados no estado do Rio de Janeiro, municpio de Nova Iguau, disseminando-se para toda a regio metropolitana da capital deste estado, com a notificao de mais de 33.500
casos e no ano seguinte cerca de 60 mil. Nesses mesmos anos, ocorreram epidemias tambm no Cear, Alagoas e Pernambuco alm de
surtos localizados em pequenas cidades da Bahia, Minas Gerais e So
Paulo. Aps dois anos de baixa endemicidade, em 1990 volta a ocorrer
aumento do nmero de casos, com a introduo do sorotipo 2 do vrus
novamente em Nova Iguau, no Rio de Janeiro, e aumento da transmisso do vrus de sorotipo 1. Concomitantemente neste ano ocorrem
os primeiros casos de FHD no pas, sendo registrados 462 casos e oito
bitos (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).
Na dcada de 1990, ocorre aumento significativo da incidncia da
doena, devido disperso do Aedes aegypti no territrio nacional.
Esse fenmeno associado grande mobilidade da populao leva
disseminao dos sorotipos 1 e 2 para 20 dos 27 estados do pas. Entre
os anos de 1990 e 2000, ocorrem vrias epidemias, principalmente nos
grandes centros urbanos das regies Sudeste e Nordeste. Somente na

segunda metade da dcada, so registradas epidemias nas regies
Centro-Oeste e Norte.
Em dezembro de 2000 identificada pela primeira vez a circulao
do sorotipo 3 do vrus, mais uma vez no estado do Rio de Janeiro. No
ms de novembro do ano seguinte, esse sorotipo tambm identificado no estado de Roraima, sendo responsvel por grande aumento
dos casos em 2002, quando foram notificados mais de 800.000 casos
(cerca de 80% das ocorrncias das Amricas). A partir desse ano
ocorre uma rpida disperso desse sorotipo nos demais estados,
chegando a ocorrer o registro, j no primeiro semestre de 2004, da
circulao simultnea em 23 dos 27 estados do pas dos sorotipos 1,
2 e 3 do vrus da dengue.
Em 2003 e 2004 ocorre queda no nmero de notificaes, retornando
a tendncia de crescimento a partir de 2005. Em 2008 dados preliminares demonstram novo e importante aumento da incidncia, com o
registro de mais de 700 mil casos e mais de 45 mil hospitalizaes por
dengue, e significativo aumento no nmero de casos graves. Dos 8.885
casos de FHD notificados entre 1990 e julho de 2008, somente 10,7%
(995 casos) ocorreram entre 1990 e 2000. Quase 90% (7.980 casos) ocorreram entre 2001 (ano de introduo do sorotipo 3) e a primeira metade
de 2008. Entre estes casos, foram observados 661 bitos, com taxa de
letalidade de 7,4% (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).
259
260
Destaca-se tambm o fato de que at 2006 os casos de FHD predominavam na faixa etria de 20 a 40 anos de idade. A partir de 2007,
inverte-se esta tendncia, com predomnio em menores de 15 anos
(53% dos casos em 2007), tendncia que se manteve na epidemia de
2008 (BARRETO; TEIXEIRA, 2008).
II. Os desafios para o controle da dengue no Brasil

Segundo Tauil (1992), na ausncia de uma vacina preventiva eficaz,
de tratamento etiolgico e quimioprofilaxia efetivos, o nico elo vulnervel para reduzir a transmisso da dengue o mosquito Aedes aegypti,
seu principal vetor. O autor destaca as dificuldades para combater o
mosquito especialmente nas grandes e mdias cidades, onde a complexidade da vida urbana atual gera facilidades para sua proliferao e
limita a reduo de seus ndices de infestao.
Entre as principais dificuldades geradas na modernidade para o
controle da Dengue, Coelho (2008) destaca vrios fatores que extrapolam o setor Sade, como o surgimento de grandes aglomerados
urbanos, frequentemente sem condies adequadas de habitao e
abastecimento de gua, o trnsito de pessoas e cargas entre pases
cada vez maior e mais rpido, devido ao desenvolvimento dos
meios de transporte e globalizao das relaes econmicas, alm
das mudanas climticas provocadas pelo aquecimento global, que
influem no regime e durao das chuvas.4
No Brasil, todos estes fatores so importantes. Entre 1970 e 2000
a populao brasileira dobrou, concentrando-se principalmente nas
cidades (81% da populao urbana, segundo o IBGE) com aproximadamente 18 milhes de pessoas vivendo em reas urbanas sem
acesso a gua encanada. Onde existe esse abastecimento, segundo
a Pesquisa Nacional de Saneamento (2000), ocorre intermitncia em
20% dos distritos pesquisados. Essa mesma pesquisa tambm mostra
srios problemas na destinao do lixo, que geralmente inadequada,
com a utilizao de lixes em 63% dos municpios brasileiros, ocorrendo ainda concentrao de sua produo, com 32% do volume de
lixo gerado no pas proveniente de 13 cidades com mais de 1 milho
de habitantes. A grande circulao de turistas (mais de 21 milhes de
1990 a 2004) facilita tambm a introduo dos novos sorotipos do vrus
e consequentemente novas epidemias.
Dificuldades para o controle da dengue vm sendo encontradas
em todo o mundo. Tauil cita o exemplo de Cuba, ilha com dimenses e populao muito menores que o Brasil, com sistema de sade
reconhecidamente organizado, onde aps a ocorrncia em 1981 da
4
COELHO, 2008.
261
primeira epidemia de FHD nas Amricas, com grande mobilizao do

governo e sociedade, conseguiu-se reduzir drasticamente a infestao,
atingindo nveis residuais. Ocorreu, porm, uma reinfestao, ocasionando nova epidemia de dengue entre o final de 2001 e incio de 2002.
Em Cingapura, considerado um modelo no controle do mosquito,
persiste ainda resduo de infestao, ocorrendo transmisso espordica da doena. Todos os 18 pases das Amricas que anteriormente
eliminaram o Aedes aegypti esto novamente reinfestados.
262
Para o autor, com base nos conhecimentos cientficos e recursos

tecnolgicos atualmente disponveis em relao dengue, os objetivos
do controle desta doena devem estar bem claros. Considera possvel
reduzir os atuais coeficientes de letalidade para valores prximos a 1%
com a organizao do sistema de assistncia mdica aos casos suspeitos,
e diminuir as dimenses das epidemias com o aprimoramento do
sistema de vigilncia epidemiolgica e consequente deteco precoce
dos surtos da doena com uma resposta mais efetiva no combate ao
vetor infectado, quando este ainda est restrito a algumas reas das
cidades. Considera, porm, difcil, mesmo com baixos nveis de infestao, evitar que casos de dengue ocorram, pois evitar a entrada do
vrus, por meio de portadores, em uma rea infestada praticamente
impossvel. Segundo Tauil, realisticamente, a eliminao desse vetor
das grandes e mdias cidades parece inexequvel nos dias de hoje,
considerando toda a complexidade da vida urbana.
Percebe-se assim que so muitos os desafios. obvio que o Sistema
nico de Sade (SUS) tem um papel fundamental no enfrentamento do
problema, tanto no desenvolvimento de aes de vigilncia e controle
do vetor, como na organizao dos servios de sade para o adequado
atendimento s vtimas da dengue.
preciso ter clareza, especialmente nas questes relativas ao
controle da infestao pelo Aedes aegypti, que o setor sade atuando
de forma isolada nunca atingir esse objetivo. necessrio que esse
problema seja enfrentado por todas as reas de governo, como uma

poltica de Estado e com o envolvimento consciente da populao.
Nenhuma ao de controle ter xito sem a efetiva participao
de cada cidado. No vivel para o poder pblico estar presente,
com a frequncia necessria, em todos os imveis; portanto, torna-se
necessrio no s informar, mas buscar mudanas de atitude diante
do problema.
Os desafios para o SUS

O SUS tem como principais responsabilidades no enfrentamento
da dengue a coordenao das aes de controle do vetor, a vigilncia epidemiolgica e a adequada assistncia s pessoas afetadas
pela doena.
O controle do vetor depender de uma ampla participao das
diversas polticas pblicas envolvidas e da sociedade. A vigilncia
epidemiolgica e a adequada assistncia so obrigaes inequvocas
do sistema de sade e os resultados dependero principalmente de
uma boa organizao da rede de ateno sade.
O modelo atualmente proposto pelo Ministrio da Sade para
fazer frente a esses desafios foi delineado em 2002, tendo em vista o
incremento da incidncia e do elevado risco de aumento dos casos de
febre hemorrgica da dengue, e efetivado por meio da implantao do
Programa Nacional de Controle da Dengue.
Segundo Coelho (2008), o programa fundamentou-se nos seguintes
aspectos:

Necessidade de elaborar programas permanentes, uma vez que

no existia evidncia tcnica alguma da possibilidade de erradicao do mosquito Aedes aegypti em curto prazo.
Desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao
das pessoas, de forma a estimular a maior responsabilizao de
263
cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de

potenciais criadouros do vetor.

264
Fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica,

para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de
surtos da doena.
Melhoria da cobertura, qualidade e regularidade do trabalho de
campo no combate ao vetor.
Integrao das aes de controle da dengue na ateno primria.
Utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do
poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas etc.
Atuao multissetorial, por meio do fomento destinao
adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros
para armazenagem de gua.
Desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da
Sade, estados e municpios.
O SUS e as aes de preveno e controle da dengue

Em seu artigo publicado em 2002 nos Cadernos de Sade Pblica
Tauil considera que em funo da situao poltico-institucional do
Brasil, particularmente do setor sade, no se admite mais uma estratgia de combate ao mosquito nos moldes da realizada no passado, por
meio de uma campanha centralizada, verticalizada e hierarquizada.
Ao mesmo tempo lembra que no h experincia no mundo de eliminao de um vetor de doena realizada de forma descentralizada, com
direo nica em cada nvel de governo, a exemplo do preconizado
pelo Sistema nico de Sade brasileiro.
O autor identifica como principais desafios para o combate ao Aedes
aegypti, os seguintes aspectos crticos do ponto de vista institucional:
As atividades de vigilncia sanitria em nvel municipal carecem

de legislao de apoio, e/ou de prticas de fiscalizao, para
eliminarem os criadouros do mosquito em pontos considerados
estratgicos, como borracharias, cemitrios, depsitos de ferro
velho a cu aberto, terrenos baldios no-cuidados e caixas dgua
domiciliares descobertas.
Dificuldades na ampliao e regularizao do abastecimento
de gua encanada e da coleta frequente do lixo, com destinao
adequada, particularmente nas periferias das cidades.
As grandes e mdias cidades possuem hoje reas de difcil acesso
aos domiclios pelos servidores pblicos, tanto por motivos de
segurana (o que ocorre no s nos bairros de populao mais
abastada, mas tambm naqueles mais pobres) como pelo fato de
as inspees serem feitas durante o dia, quando muitos prdios
encontram-se fechados. As inspees ficam assim quantitativamente prejudicadas, muitos focos de mosquito no so identificados e consequentemente no so tratados.
A inspeo de domiclios para levantamento dos ndices de
infestao e eliminao de focos uma atividade de mo de obra
intensiva, exigindo contratao, treinamento e superviso de
pessoal de campo, em quantidade suficiente para dar cobertura
abrangente dos domiclios. Em virtude de limitaes legais para
contratao de pessoal, a terceirizao tem sido utilizada como
alternativa para super-las, com contratos geralmente temporrios e s vezes sem garantias trabalhistas, gerando grande rotatividade do pessoal, assim mesmo que sejam bem treinados, no
chegam a adquirir experincia suficiente para um trabalho de
boa qualidade. Esta situao se torna ainda mais crtica com a
falta de superviso adequada.
Outro importante elemento institucional considerado pelo autor
relativo informao, educao e comunicao da populao a respeito
265
da necessidade e das formas de reduzir os fatores domiciliares que

favorecem a multiplicao dos mosquitos.
Diante das citadas dificuldades e das j relatadas situaes de surtos
e epidemias recorrentes, tem sido observadas crticas ao modelo de
controle implantado.
266
Em artigo publicado nos Cadernos de Sade Pblica, em 2003,

Penna considera que existe senso comum de que a principal e tradicional estratgia para controle da dengue se d por meio do trabalho
de guardas sanitrios, que devem periodicamente visitar todas as
edificaes urbanas e que esta estratgia jamais teria sido implementada desde o reaparecimento da doena no pas na dcada de 80.
Considera que no podemos encarar a questo da dengue simplesmente como um problema entomolgico, virolgico e mdico, mas
como um problema de sade coletiva, e que a estratgia de guardas
sanitrios no teria, na poca, factibilidade administrativa. Para
a autora, a reforma sanitria brasileira em um primeiro momento
priorizou a ampliao da cobertura dos servios bsicos de sade, de
modo a atender ao princpio da universalidade de acesso sade, e
no aes de controle de doenas especficas, especialmente aquelas
que no tinham efeito sinrgico para a ateno primria. A situao da
dengue na poca refletia a deciso poltica de no priorizar o controle
vetorial no pas no primeiro momento da construo do SUS e que,
apesar das crticas atuao verticalizada da antiga Superintendncia
de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em que ocorria a tomada
de decises tcnicas em nvel nacional com execuo acrtica de atividades por todo o pas, durante o processo de descentralizao, o que
se via no controle da dengue era a municipalizao de uma execuo
acrtica, cujas normas continuavam vindo do nvel federal e a transposio de antigas prticas de organizao verticalizada para os municpios executarem descentralizadamente.5
5
PENNA, 2003.
Em 2008, na mesma publicao, Medronho considera ser essencial

repensar a estratgia de controle do vetor, e que, alm da necessidade
de adoo de polticas integradas entre diversos setores e no apenas
da sade, as polticas de combate doena devem extrapolar o mbito
municipal nas grandes metrpoles [....] ter a humildade de reconhecer
que a atual estratgia, pelo menos nos grandes centros urbanos, no
deu certo e ter a ousadia de mud-la. Acredita ser necessrio mobilizar a academia e os tcnicos dos servios de sade para a formulao
de estratgias inovadoras e inteligentes de combate ao vetor, adaptadas nossa realidade, e que o pas necessita se apropriar melhor
do conhecimento acerca de todos os aspectos do problema em seus
diferentes nveis: virolgico, entomolgico, epidemiolgico e social.
O autor destaca que as agncias de fomento pesquisa e o Ministrio
da Sade devem estimular a criao de redes de pesquisa entre as
diversas instituies para otimizar esse processo.6
J Coelho (2008) considera que desde a implantao do PNCD, com
o esforo articulado do Ministrio da Sade com os estados e municpios, progressos foram obtidos, particularmente no que diz respeito
consolidao e aperfeioamento das diretrizes programticas e das
estruturas locais dos programas de controle. Para o autor, a complexidade dos fatores que interferem na dinmica de transmisso da
dengue impe novos desafios e procedimentos a serem implementados, para seu enfrentamento, destacando os seguintes avanos:
Financiamento sustentvel das atividades de controle, com o
repasse regular dos recursos financeiros para os fundos estaduais e municipais de sade.
Desenvolvimento do Levantamento de ndice Rpido de Infestao
por Aedes aegypti (LIRAa) levantamento larvrio amostral,
realizado em tempo menor que o mtodo tradicional, capaz de
6
MEDRONHO, 2008.
267
identificar a densidade larvria e os criadouros preferenciais nos

espaos intraurbanos , que demonstrou seu papel de sinal de
alerta e orientao aos responsveis locais pelos programas de
controle da dengue na adoo das medidas preventivas anteriores
ao perodo de maior transmisso da doena.
Elaborao de estratgias integradas de controle da dengue envolvendo grandes Regies Metropolitanas e capitais dos estados de
Minas Gerais, So Paulo e Par.
Atualizao e disseminao de informaes aos profissionais de
sade, para o adequado diagnstico e conduta do paciente com
dengue, por intermdio de protocolos clnicos padronizados e
processos de capacitao.
Iniciativa de alguns municpios pela insero da estratgia Sade
da Famlia (ESF) nas atividades de controle da dengue.
268
Ordenamento jurdico e amparo legal para orientar o trabalho

dos agentes de sade em imveis fechados ou abandonados ou
naqueles em que o proprietrio recuse a visita.
Realizao de campanhas de comunicao e mobilizao da
populao com elaborao de pesquisa de opinio pblica e
mdia regionalizada.
Em resposta aos questionamentos a respeito da efetividade e resultados das aes empreendidas pelo PNCD, o autor reconhece que
apesar das muitas aes empreendidas, ainda ocorrem epidemias e
bitos por dengue. Considera que uma anlise de impacto necessitaria de avaliaes e estudos mais aprofundados, destacando que, ao
se comparar os cinco anos anteriores (1998-2002) com os cinco anos
posteriores (2002-2007) implantao do PNCD, ocorreu uma reduo
de 25% no total de casos notificados no pas e reduo de 3% nos casos
de febre hemorrgica da dengue, porm observou-se um aumento de
1,6 vez dos bitos no mesmo perodo. Avalia ser provvel que o Brasil
estaria em situao pior caso todo o esforo de implementao do

PNCD no tivesse sido realizado. O autor lembra que anlises globais
podem estar sujeitas a crtica, tendo em vista as grandes diferenas
regionais do pas, na medida em que existem situaes de maior gravidade regionais e locais.
O SUS e as aes de vigilncia epidemiolgica

Entre as principais atribuies do SUS no enfrentamento da Dengue,
destaca-se o aprimoramento das aes de Vigilncia Epidemiolgica
(VE), cujo principal objetivo conseguir agilidade suficiente para a
deteco precoce de epidemias e dos casos de evoluo grave, com
vistas a reduzir a letalidade.7 Para atingir este fim, precisa ter disponvel informao consistente e oportuna, diagnstico laboratorial otimizado, critrio de caso bem definido e profissionais de sade com um
bom conhecimento clnico da doena (DUARTE; FRANA, 2006).
As aes, condutas e prioridade de objetivos vo ser diferenciadas
de acordo com a situao entomolgica e da circulao prvia do vrus
em cada regio.
Em reas no infestadas, o objetivo principal impedir a introduo do Aedes, procurando detectar precocemente os focos (vigilncia
entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos
suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. Nessas
reas, todos os casos suspeitos devem ser investigados e submetidos
coleta de sangue para confirmao laboratorial. Na investigao,
essencial detectar o local provvel de infeco. Caso exista suspeita de
autoctonia deve ser imediatamente acionada a equipe de controle de
vetores para pesquisar a presena do Aedes aegypti na rea.
J em reas infestadas sem transmisso de dengue, a VE deve monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das
7
DUARTE, 2006.
269
equipes de controle, com vistas a conhecer a distribuio geogrfica

do vetor e seus ndices de infestao, identificando as reas de maior
risco para a introduo do vrus e acionando as medidas pertinentes,
detectando oportunamente os casos e determinando o local provvel
de infeco. Nesta situao, recomenda-se tambm implementar a
vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica
(realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de
rubola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para
ambos). Todos os casos suspeitos devem ser notificados e imediatamente investigados.
270
Nas reas com histria prvia de transmisso de dengue o principal objetivo detectar precocemente a circulao viral nos perodos
no-epidmicos, diminuir o nmero de casos e o tempo de durao
da epidemia nos perodos epidmicos. Em perodos no epidmicos,
todos os casos devem ser notificados e investigados, realizando-se
tambm uma busca ativa de casos nos locais de residncia, trabalho
ou outros frequentados pelo paciente suspeito, coletando-se material
de sorologia de eventuais casos suspeitos. importante o monitoramento viral com vistas a detectar o(s) sorotipo(s) que esto circulando
na regio. Todos os bitos suspeitos devem ser investigados com
vistas a identificar e corrigir seus fatores determinantes. A constante
integrao e comunicao com as equipes de controle vetorial e com a
comunidade so de fundamental importncia.
Nos perodos epidmicos, todas as medidas destacadas para perodos no-epidmicos devero ser mantidas, porm se recomenda a
realizao de exames sorolgicos de apenas uma amostra dos pacientes
com dengue clssico, confirmando-se a maioria dos casos por critrio
clnico-epidemiolgico, aps confirmado laboratorialmente que est
ocorrendo circulao viral na rea. J para os casos suspeitos de FHD,
a coleta obrigatria para todos os casos. Nas situaes de epidemia,
importante reorganizar o fluxo de informao, garantindo o acompanhamento da curva epidmica e analisar a distribuio espacial
dos casos, orientando assim as medidas de controle e acompanhar

os indicadores epidemiolgicos (taxa de ataque, ndices de mortalidade e letalidade). Concomitantemente devero ser tomadas todas as
medidas para a organizao da rede de ateno sade.
O SUS e as aes de assistncia aos pacientes com Dengue

indiscutvel o papel do setor sade na organizao dos seus
servios com vistas ao adequado atendimento das vtimas de dengue
e consequente reduo da sua letalidade. Esta necessidade ficou
evidente nas epidemias mais recentes, em que tem sido observada
maior frequncia de casos graves, e consequentemente maior nmero
de internaes e letalidade.
A experincia tem demonstrado que nem as epidemias so imprevisveis, nem as altas taxas de letalidade imutveis. Portanto, se as
epidemias so eventos previsveis, mais lgico organizar a rede de
servios de sade com antecedncia e planejamento.8
Segundo Torres (2006), to importante quanto evitar a transmisso
de dengue a preparao dos sistemas de sade para atender adequadamente aos doentes e evitar sua morte. Um bom administrador de
sade capaz de salvar mais vidas durante uma epidemia de dengue
que os mdicos e intensivistas.9
Prope-se assim que sejam elaborados com antecedncia planos
de contingncia planos estratgicos de organizao da assistncia
aos casos suspeitos de dengue. Cada cidade deve contar com um
plano de atendimento, facilitando o acesso precoce dos pacientes
aos servios de sade. Estes devem contar com pessoal treinado nos
procedimentos para classificar os casos e tomar as condutas indicadas,
seguindo protocolos previamente estabelecidos, nos diferentes nveis
8
MINISTRIO DA SADE, [s. d.]
TORRES, 2006.
271
de complexidade da assistncia mdica. Nesse processo, cuidados

devem ser tomados na organizao dos servios de referncia, reservando leitos hospitalares e mantendo os estoques dos insumos necessrios para este atendimento.10
272
Destaca-se a importncia da hierarquizao da rede, planejada e

estabelecida antes do incio da epidemia, o que possibilita otimizar
o papel das unidades bsicas e intermedirias de sade, evitando-se
assim o congestionamento das unidades tercirias. Este processo se
viabiliza com maior facilidade em localidades que j contam com os
servios de ateno primria bem organizados. A experincia recente
demonstrou que so acompanhadas de alta letalidade as epidemias
ocorridas em regies metropolitanas onde a ateno primria incipiente e o sistema centrado na ateno hospitalar. O oposto ocorre em
cidades em que a organizao da ateno primria est consolidada
como centro de comunicao da rede de ateno sade com suas
unidades especializadas e hospitalares.
Assim, conforme Torres (2006), a qualidade da ateno sade
determina em grande medida a ausncia ou menor frequncia da mortalidade por dengue, e depende por sua vez de um conjunto de medidas
organizativas e de capacitao que se deve desenhar e adequar a cada
localidade. Estas medidas devem ser postas em prtica como parte das
aes de preveno e controle, antes que surjam as epidemias.
O autor tambm considera que a principal medida a capacitao
dos recursos humanos envolvidos nos diversos nveis de ateno.
Outra prioridade deve ser o trabalho de informao e educao da
populao, com vistas a conseguir que esta participe ativamente em
seu autocuidado, reconhecendo oportunamente os sinais de gravidade. importante deixar claro populao que existe a possibilidade
de ocorrerem formas graves e letais, estimulando a busca precoce de
assistncia mdica.
10
TOLEDO, [s. d.]
Os desafios para as demais polticas pblicas

Os fatores determinantes para a expanso da infestao pelo Aedes
aegypti nos grandes centros urbanos, extrapolam consideravelmente
a governabilidade do setor sade, neste sentido se destaca a importncia da articulao intersetorial.
Segundo Penna (2003), o problema da dengue diz respeito ao meio
ambiente urbano, um problema de todos, populao e autoridades,
no apenas da rea de sade. Entre os setores a serem envolvidos, a
autora destaca o setor de urbanismo das prefeituras, de forma a evitar
edificaes com arquitetura que permitam possveis criadouros,
alm de alertar e fiscalizar construes que possam se transformar em
grandes geradoras de criadouros, com seus entulhos e recipientes e
exigir boa drenagem de superfcies impermeabilizadas como as lajes.
H necessidade de se estabelecer cooperao com a rea de meio
ambiente, na medida em que se est tratando da ecologia de vetores
e reservatrios, alm do uso de inseticidas. O setor ambiental pode
atuar ainda de forma bastante efetiva no estmulo e fiscalizao da
destinao adequada do lixo, promovendo a reciclagem de diversos
materiais como latas, recipientes plsticos e vidros, que dispersos na
rea urbana se transformam em reservatrios.
Outra rea com importante papel no controle vetorial a de abastecimento de gua, geralmente administrada pelas companhias estaduais
de saneamento, sob concesso das prefeituras. Tanto as regies sem
abastecimento de gua, como aquelas com abastecimento intermitente
levam a populao a manter reservatrios para armazenamento de gua
como tanques e tambores. A falta de regularidade no abastecimento
gerou a necessidade das caixas dgua (pouco comum em pases mais
desenvolvidos), que destampadas ou mal vedadas acabam se transformando em criadouros.
Destaca-se a necessidade de criao de regras e fiscalizao de atividades comerciais, industriais e da construo civil, procurando evitar
273
especialmente a formao de macrocriadouros, como grandes poas

em lajes, tanques e piscinas sem tratamento. Cabe ao poder pblico o
cuidado com os espaos sob sua responsabilidade direta, evitando deixar
que logradouros pblicos se transformem em grandes criadouros.
As polticas pblicas das reas de educao, cultura e comunicao
social tm papel fundamental nas aes de educao e mobilizao da
sociedade com vistas ao conhecimento da doena e s mudanas de
atitudes necessrias para o controle do vetor.
274
Cabe destacar as dificuldades enfrentadas na busca da articulao

intersetorial. Os outros setores nem sempre conseguem se apropriar
do problema, especialmente quando estes esto afetos a outra rea.
Frequentemente, ocorre um maior envolvimento nos momentos de
epidemia, porm com aes geralmente pontuais e fragmentadas.
Melhores resultados so obtidos quando se v o problema como uma
prioridade de todo o governo, geralmente pela maior sensibilidade
do chefe do poder executivo. O desejado, contudo, que a dengue
seja vista como uma questo de Estado, com aes integradas e duradouras das diversas polticas pblicas.
Os desafios para a sociedade

fundamental a participao da populao nas aes de controle
do vetor, como manter as caixas dgua vedadas, dar uma destinao adequada ao lixo, manter os quintais limpos, no deixar pneus
expostos chuva, manter os pratos de plantas com areia at a borda
etc. A sensibilizao da populao para desenvolver essas aes deve
ser feita por meio dos veculos de comunicao social, agentes comunitrios de sade e agentes de controle de endemias, entre outros.
Pesquisa de opinio realizada a pedido do Ministrio da Sade
mostrou que 91% dos entrevistados se sentem informados sobre como
se pega dengue, 96% dos entrevistados recordam-se das campanhas,
porm 55% acham que se o vizinho no tomar as precaues necessrias
para evitar o mosquito, as medidas que ele mesmo adota no adiantaro.11 Percebe-se assim que apesar de a populao estar informada
sobre a doena, pouco se consegue quanto mudana de atitude, no
sentido de adotar as medidas necessrias em seu cotidiano.
Assim, a maioria da populao absorve os conhecimentos, sabe
onde o vetor coloca os ovos, que recipientes contendo gua devem ser
eliminados, da necessidade de colocar tampa nos depsitos que no
podem ser eliminados etc. Porm, estes conhecimentos no tm sido
eficazes no sentido da induo de mudanas de prticas e comportamentos fazendo com que os ambientes domsticos se mantenham
receptivos manuteno e proliferao do Aedes aegypti.12
Por que isso acontece? Segundo Rangel, este insucesso evidencia
que ainda h dificuldades e limites nas estratgias de educao, comunicao e mobilizao que vm sendo utilizadas, apontando a necessidade de mudana nas abordagens que tm sido aplicadas. Para a autora,
estas trazem ainda subjacente uma viso unicausal da produo da
doena, com cunho campanhista/higienista. Reproduzem-se tticas
da antiga polcia sanitria, realizando intervenes no ambiente
privado da famlia, muitas vezes descartando objetos, imiscuindose, criticando, ou condenando determinados hbitos, que culturalmente pode ser importantes, como, por exemplo, o uso de vasos para
fins religiosos e decorativos.13
Para a autora, podem ser estimulados alguns princpios e diretrizes
para as aes de comunicao, educao e participao, tais como: participao democrtica; sensibilidade cultural; multimidiatizao: meios e
recursos disponveis e preferenciais; dialogicidade/criao de espaos de
conversao; mobilizao e educao por pares; capacitao profissional
e comunitria; antecedncia de pesquisas culturais (crenas, valores,
11
PIMENTA, 2008.
12
TEIXEIRA, 2008.
13
RANGEL, 2008.
275
saberes, percepes) e realizao de pesquisas avaliativas destas prticas.

Alerta para os limites destas aes, considerando relativo seu poder para
produzir ou induzir mudanas de comportamentos e atitudes, especialmente em contextos to adversos proteo e promoo da sade. A
comunicao, educao e mobilizao social seriam assim campos de
ao fundamentais para o bom desempenho de programas de preveno e
promoo da sade, mais pela sua capacidade de abrir espaos de dilogo
e conversao entre profissionais, agentes de sade e populao, na busca
de soluo para os problemas que os afetam, do que pelo seu potencial de
mudar comportamentos e atitudes individuais frente a riscos sade.
III. As medidas propostas pelo CONASS

para o enfrentamento da dengue
276
A questo do enfrentamento da dengue vem sendo objeto frequente de

discusso nas assembleias do CONASS, ocasies em que so abordados
diversos aspectos j citados neste texto, alm de questes relativas ao
financiamento e gesto do Programa Nacional de Controle da Dengue.
Apresentam-se aqui as principais propostas apresentadas na
reunio do CONASS, com a participao do Ministrio da Sade, para
discusso da situao da dengue no pas, ocorrida em 3 de abril de
2008, no estado do Rio de Janeiro e na reunio da Cmara Tcnica de
Epidemiologia do CONASS ocorrida em 15 de maio do mesmo ano.
Entre os principais encaminhamentos da reunio do Rio de Janeiro,
destacam-se as questes referentes ao financiamento do SUS, considerando o temor da ocorrncia de novos surtos concomitantemente
a uma situao crtica de insuficincia de recursos financeiros. Neste
sentido todos os esforos com vistas regulamentao da Emenda
Constitucional n. 29 devem ser reforados.
Considerou-se a importncia de enfrentar as dificuldades encontradas no processo de descentralizao, ressaltando-se a necessidade de
se avanar no aperfeioamento do Pacto pela Sade, com a definio
clara das competncias das trs esferas de gesto e dos mecanismos de

cooperao entre as mesmas.
Outra questo levantada foi a necessidade de concretizar a atuao
intersetorial, sendo proposta a criao nas trs esferas de governo
de Cmaras Setoriais de Combate a Dengue, com a participao dos
rgos responsveis por todas as polticas pblicas envolvidas. As
cmaras teriam o papel de formalizar as competncias, definir metas
e mecanismos de avaliao e acompanhamento das aes a serem
desenvolvidas por cada setor/rgo.
Foi proposta a criao da Fora Sanitria Nacional (FSN) baseada
na experincia organizada pelo CONASS, na qual a maioria das
Secretarias Estaduais de Sade encaminhou equipes ao Rio de Janeiro
para atendimento s vtimas da epidemia.
Nos mesmos moldes foi proposta a organizao pelas Secretarias
Estaduais de Sade de uma fora tarefa para combate dengue,
que, quando necessrio e de acordo com cada realidade epidemiolgica, atuaria como um reforo no apoio aos municpios em situao de
maior dificuldade.
A Cmara Tcnica de Epidemiologia do CONASS no sentido de
fortalecer o processo de descentralizao sugeriu a criao de um
Grupo Tcnico permanente com representao do MS, CONASS e
Conasems para debater nacionalmente as aes de combate dengue.
Foi destacada a importncia do fortalecimento e ampliao das aes
de ateno primria visando a uma maior capilaridade para o controle
do mosquito e para a ateno aos doentes e a necessidade do cumprimento integral das diretrizes do Programa Nacional de Controle da
Dengue com as seguintes recomendaes:
a) Na rea de gesto:

Rever a questo do financiamento federal das aes de controle

da dengue no sentido de aumentar os recursos financeiros para
estados e municpios.
277
Reavaliar a capacidade gerencial das trs esferas de gesto.

Fortalecer o papel das SES nas reas de capacitao de recursos
humanos, mobilizao social e superviso.
Dar sustentabilidade tcnica ao PNCD, com a manuteno de
equipes de apoio aos estados e municpios, garantindo a descentralizao das aes.
b) Na rea de controle do vetor:

278
Garantir a existncia de um quadro efetivo de agentes de controle

de endemias nos municpios, executando trabalho de campo no
decorrer de todo o ano conforme preconizado pelo PNCD, com
sustentabilidade na transio dos governos municipais. Para
tal essencial solucionar o problema dos vnculos precrios de
contratao desses agentes.
Utilizar a estratgia do LIRA como forma de avaliar as reas de
maior risco, atuando prioritria e preventivamente nestas, com
ateno especial quelas de difcil acesso e dificuldade de realizao efetiva da visita domiciliar.
Envolver efetivamente as Equipes de Sade da Famlia e
Agentes Comunitrios de Sade na tarefa de orientao
comunidade.
Avaliar o territrio de atuao dos Agentes Comunitrios de
Sade, da ESF e dos Agentes de Controle de Endemias, para que
suas reas de ao sejam coincidentes.
Implantar as Cmaras Intersetoriais de Combate Dengue nas
trs esferas de governo.
c) Na rea de vigilncia epidemiolgica:

Fortalecer o papel da Vigilncia Epidemiolgica como norteadora das aes de controle da dengue.
Descentralizar as referncias laboratoriais para os estados,

proporcionando rapidez no retorno de retestes e resultados de
isolamento viral.
Necessidade de segurana na utilizao do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan) como ferramenta para notificao e monitoramento dos casos.
Melhorar a classificao final dos casos de dengue na ficha de
investigao individual.
d) Na rea da assistncia:

Garantir que todos os municpios tenham plano de contingncia

consolidado.
Organizar a assistncia aos doentes com dengue, com instalao
de servios de referncia dentro dos municpios com epidemia.
Discutir os critrios de definio de caso de Febre Hemorrgica
da Dengue.
Organizar a rede de ateno sade, buscando a integralidade
da assistncia.
Capacitar os profissionais de sade em manejo clnico do paciente
com FHD.
e) Na rea de comunicao e mobilizao social:

Elaborar Plano de Comunicao e Mobilizao Social nas trs

esferas de gesto.

Nas duas ltimas dcadas, a dengue tem-se mostrado um dos
principais problemas de sade pblica no Brasil e no mundo.
Periodicamente, observam-se epidemias em diversas regies do pas
279
acompanhadas de aumento significativo do nmero de casos graves,

hospitalizaes e bitos.
Essa situao precisa ser enfrentada de forma eficiente e tempestiva,
intervindo-se nas causas da dengue. equivocado atribuir-se somente
ao setor sade a responsabilidade pela soluo do problema, uma vez
que a atuao isolada dessa rea incapaz de superar esse desafio.
280
A soluo de problemas como a ocupao desordenada dos espaos

urbanos, a deficincia de saneamento bsico, a inadequao do acondicionamento, coleta e destino do lixo, a mudana de atitude da populao e a manuteno das aes de controle dos vetores precisam ser
enfrentadas com a efetivao de polticas pblicas integradas e contnuas.14 O controle da dengue exige, portanto, uma ao responsvel,
forte e coordenada de todos as reas governamentais que tenham
correlaes com os seus determinantes, em uma ao conjunta das trs
esferas de governo.
A atuao do poder legislativo determinante na definio de
fontes de financiamento claras e suficientes para o SUS por meio da
aprovao da Emenda Constitucional n. 29 e da elaborao de legislao que possibilite intervenes efetivas e penalidade em situaes
de clara irresponsabilidade sanitria.
Ao setor sade, cabe organizar-se para cumprir com as suas responsabilidades ante a este desafio: atuar com eficincia na execuo das
aes de vigilncia em sade (ambiental, entomolgica, epidemiolgica e sanitria); na organizao da assistncia sade (da ateno
primria aos servios de referncia); no controle do vetor e no estabelecimento de estratgias de promoo da sade que impliquem na
mudana de atitude da populao e de educao permanente para as
equipes envolvidas nas atividades cotidianas.
14
FRUTUOSO, 2009.
1. BARRETO, M. L.; TEIXEIRA, M. G. Dengue no Brasil: situao epidemiolgica e contribuies para uma agenda de pesquisa. Estudos Avanados,
v. 22, n. 64, p. 53-72, 2008.
2. COELHO, G. Dengue: desafios atuais. Epidemiologia e Servios de
Sade, v. 17, n. 3, p. 231-233, 2008.
3. DUARTE, H. H. P.; FRANA, E. B. Qualidade dos dados da vigilncia
epidemiolgica da dengue em Belo Horizonte, MG, v. 40, n. 1, p. 134-142,
2006.
4. FRUTUOSO, J. A dengue de todos ns. Jornal O Povo, Fortaleza.
Disponvel em: <http://www.opovo.com.br/opovo/ceara/854667.html>.
Acesso em: 11 fev. 2009.
5. MEDRONHO, R. A. Dengue no Brasil: desafios para o seu controle.
Cadernos de Sade Pblica, v. 24, n. 5, p. 948-949, 2008.
6. MINISTRIO DA SADE. Dengue: Decifra-me ou devoro-te.
Organizao dos Servios. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade. Disponvel em: <http://www.dengue.lcc.ufmg.br/
dengue_cd/files/organizacao/textos/livreto_orgservicos.pdf>. [s. d.]
7. ______. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6. ed. Braslia: Ministrio
da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2005. p 231-253.
8. PENNA, M. L. Um desafio para a sade pblica brasileira: o controle
do dengue. Cadernos de Sade Pblica, v. 19, n. 1, p. 305-309, 2003.
9. PIMENTA, F. Situao da dengue no Brasil. Apresentao realizada na
reunio extraordinria do CONASS para discusso da situao da dengue
no Brasil. Rio de Janeiro, 3 de abril de 2008.
10. RANGEL, M. L. Dengue: educao, comunicao e mobilizao na
perspectiva do controle propostas inovadoras. Interface Comunicao
Sade Educao, v. 12, n. 25, p. 433-441, 2008.
281
11. TAUIL, P. Aspectos crticos do controle do dengue no Brasil. Cadernos

de Sade Pblica, v. 18, n. 3, p. 867-871, 2002.
12. TEIXEIRA, M. G. Controle do dengue: importncia da articulao
de conhecimentos transdisciplinares. Interface Comunicao Sade
Educao, v. 12, n. 25, p. 442-451, 2008.
13. TOLEDO, L. M. Avaliao da qualidade da assistncia hospitalar
ao paciente de febre hemorrgica da dengue. Projeto de pesquisa.
Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/pos-graduacao/
site/projetos-de-pesquisa/detalhes/?site=1&id=1507>. [s. d.].
14. TORRES, E. M. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio
y un reto para la atencin primaria de salud. Revista Panamericana de
Salud Publica, v. 20, n. 1, p. 60-74, 2006.
282

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Este projeto uma parceria do CONASS com o Ministrio da Sade

Copyright 2009 1 Edio

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

Sistema de Sade. I. Conselho Nacional de Secretrios de

CDD 20. ed. 362.1068

Projeto Grfico, Diagramao e Arte Final

Diretoria do CONASS 2008/2009

Osmar Terra (RS)

Augustinho Moro (MT) Regio Centro-Oeste

Beatriz Dobashi (MS) Regio Centro-Oeste

Laura Rossetti (PA)

Conselho Nacional de Sade

Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de

Financiamento: Marcus Pestana (MG)

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6. _. _. Secretaria Executiva, Departamento de Apoio