IKHLAS

JUKNIS LAPORAN OPERASI / TINDAKAN

RSIA PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI
NO
PENJELASAN
1. No RM

KETERANGAN
Diisi No RM sesuai dengan penomeran di

2.
3.
4.

Nama
Unit
Lantai

TPP
Diidi dengan neme lengkap pasien
Diisi dengan unit rawat inap / ruang
Diisi dengan dimana pasien dirawat lantai

5.
6.

Umur
Ruang

1/2
Diisi dengan umur pasien
Diisi dengan nama ruang dimana pasien

7.

Kelas

dirawat
Diisi dengan nama kelas dimana pasien

8. Nama Ahli Bedah

9. Nama Asisten
10. Nama Perawat

dirawat
Diisi dengan nama dokter bedah
Diisi dengan nama asisten bedah 1 dan 2
Diisi dengan nama perawat intrumen,

11. Nama Ahli Anastesi

12. Jenis Anastesi

oonlo
Diisi dengan nama ahli anastesi jelas
Diisi dengan jenis anastesi: general/

13. Jaringan yang dieksisi- insisi

umum, regional dan local

Diisi nama jaringan yang diambil untuk

14. Dikirim untuk pemeriksaan PA

PA
Berilah tanda centang pada kotak dibawah

15. Nama / macam operasi /

ya/tidak
Diisi dengan dengan nama operasi dan

16.
17.
18.
19.

tindakan

tindakan contoh: appendicitis/ operasi

Tanggal operasi
Jam operasi / tindakan dimulai
Jam operasi / tindakan selesai
Lama operasi / tindakan

elektif/ apendiktomy
Ditulis hari dan tanggal dilakukan operasi
Diisi jam mulai tindakan operasi
Diisi jam selesai melakukan tindakan
Diisi berapa waktu / jam melakukan

20. Diagnosis pra bedah

tindakan
Diisi dengan diagnosa yang ditetapkan
dokter bedah sebelum operasi. contoh:

21. Diagnosis pasca bedah

appendicitis infiltrate
Diisi denagn diagnosa yang ditetapkan
dokter bedah sesudah operasi. Contoh:

22. Tindakan pembedahan

apendictomy
Diisi dengan dokter bedah dengan urutan

23. Klasifikasi

pembedahan 1,2,3 dan 4

Diisi dengan memberikan tanda centang
pada kotak klasifikasi, meliputi:
emergency, efektif, poliklinik, mator,
medium, minor

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

24. Laporan operasi/ tindakan (jika

Diisi dengan tindakan operasi yang

perlu dapat dilanjutkan

dilakukan dokter bedah pra operasi,

dihalaman berikutnya)

durante operasi sampai tindakan operasi

25. Tanda tangan dan nama dokter

yang mengerjakan

selesai
Diisi dengan tanda tangan dan nama
dokter yang mengerjakan

JUKNIS PENGISIAN
PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS / INFORMED CONSENT
NO
PENJELASAN
1. Identitas

KETERANGAN
Yang membuat pernyataan / yang

2.

Umur

bertanggung jawab terhadap pernyataan.

Di isi sesuai tanggal lahir di kartu identitas

3.

Jenis Kelamin

/ KTP
Di lingkari laki laki atau perempuan
sesuai jenis kelamin pasien.

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

4.

Alamat

Di isi dengan alamat rumah / tempat

tinggal di isi lengkap sesuai kartu identitas

5.

Bukti diri /KTP

/KTP
Di isi no KTP/SIM atau Kartu Identitas
lain yang membuat pernyataan/ yang
bertanggung jawab. Bukti diri yang masih

6.

Persetujuan Tindakan Medis

berlaku dilampirkan diatas.

Di isi oleh pasien /petugas sesuai bukti diri
pasien yang akan dilakukan tindakan

7.

Medis.
Untuk dilakukan tindakan medis Di isi dengan tindakan medis yang akan

8.

berupa
Terhadap diri saya

dilakukan
Lingkari dan coret yang lain

sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu
9.

saya, dengan
Nama

Nama di isi lengkap identitas pasien sesuai

10. Umur

bukti diri / KTP

Umur di isi sesuai tanggal lahir dikartu

11. Jenis Kelamin

identitas/ KTP
Dilingkari laki laki atau perempuan

12. Alamat

sesuai jenis kelamin

Di isi dengan alamat / tempat tinggal

13. Bukti Diri / KTP yang masih

sesuai bukti diri yang masih berlaku

Ditulis no. KTP / Bukti diri

berlaku dilampirkan
14. Dirawat di
15 Nomer Rekam Medis

Di isi nama ruang rawat inap, no kamar

Di isi lengkap no Urut dan No regrister

16. Tanggal, Bulan,Tahun

RM contoh :0027 06.29.84

Di isi tempat membuat pernyataan,tanggal,
bulan, dan tahun persetujuan medis dibuat.
Contoh: Rogojampi,tgl 29 bulan juni tahun

17. Saksi saksi ada 2

1984
Tanda tangan di isi kolom tanda tangan
dibawahnya ditulis nama jelas sesuai bukti
diri saksi. Contoh 1..ttd(NIRMALA

18. Dokter dan Tanda Tangan

KUMALA)
Di isi nama dokter yang melakukan
tindakan medis dibawahnya nama jelas

19. Yang Membuat pernyataan

dokter yang melakukan tindakan.

Di isi dengan tanda tangan dilembar /
kolom kanan bawah dibawanya nama
jelas dan lengkap yang membuat
pernyataan tindakan medis.

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

JUKNIS PENGISIAN FORM

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA KELUARGA /PASIEN
OLEH PERAWAT/BIDAN
No
1
2

PENJELASAN
Nama Pasien
No.RM

KETERANGAN
Di isi dengan nama lengkap pasien
Di isi dengan no Rekam medis yang di

Tanggal/Jam MRS

keluarkan oleh rekam medis

Di isi dengan tanggal dan jam sesuai waktu

Ruangan

pemberian informasi /awal masuk rumah sakit

Di isi nama pavilium/ruangan di mana pasien di

Jenis Informasi

rawat ,lengkap dengan no kamar

Beri tanda centang di kolom sudah,bila
pasien belum pernah di beri informasi

Beri tanda centang dikolom Belum, bila

pasien belum pernah diberi informasi

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

Isi kolom keterangan informasi sudah

jelas/belum jelas
isi dengan tanggal,bulan

Tempat

Di

,tahun

saat

Perawat

pemberian informasi
Di isi dengan nama dan tanda tangan yang jelas

Pasien/keluarga

oleh perawat/bidan yang memberi informasi

Di isi dengan nama dan tanda tangan yang jelas
oleh pasien / keluarga yang di beri informasi

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

JUKNIS PENGISIAN FORM KESEHATAN BAYI

DI RUANG PERSALINAN
No
1

PENJELASAN
KETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
Nomor RM, Nama Ibu, Disalin dari Ringkasan Masuk keluar
Kelas
Ditulis dengan huruf balok
Lingkari yang sesuai

2
3
4

Penolong
Kehamilan
Tgl lahir,pukul

5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Ditulis nama bidan penolong

Ditulis umur kehamilan
Ditulis tangggal, bulan, tahun dan jam bayi
dilahirkan
Jenis kelamin
Beri tanda centang yang sesuai
Kelahiran
Ditulis jenis persalinan, mis : SC
Persalinan
Beri tanda centang yang sesuai
Presentasi
Ditulis bagian terendah bayi
Kala I dan II
Ditulis durasi waktu
Gol darah ibu
Ditulis golongan darah ibu
Ketuban pecah tanggal, Ditulis tanggal, bulan tahun dan jam saat
pukul
ketuban mulai pecah
Beri tanda centang yang sesuai
Riwayat peny ibu .
Ditulis riwayat penyakit jika ada
Riwayat kehamilan .
Ditulis riwayat kehamilan jika ada
Penyakit keturunan
Ditulis penyakit pasien yang sama dengan
keluarga jika ada
Pengisapan lender
Beri tanda centang yang sesuai
Resusitasi
Beri tanda centang yang sesuai
Penjelasan
Ditulis kondosi cairan lender yang keluar
BB,PB, lingkar kepala, Ditulis sesuai hasil pemeriksaan saat bayi lahir
lingkar dada, lingkar
perut
Suhu I PK, C
Ditulis 1 jam setelah lahir sesuai pemeriksaan
Pernafasan II PK, C
Ditulis 1 jam setelah lahir sesuai pemeriksaan
HR, Umur gestasi
Ditulis seuai hasil pemeriksaan
Tempat bersalin
Beri tanda centang yang sesuai
Parameter Apgar Score
Ditulis sesuai hasil pengamatan
Lahir hidup
Beri tanda centang yang sesuai
Kematian ibu
Beri tanda centang yang sesuai
Sebab .
Ditulis sebab dari kematian
Dinilai oleh
Ditulis nama bidan / perawat jaga
Obat yang diberikan
Ditulis nama dan dosi obat yang diberikan
Gelang dipasang
Ditulis nama bidan yang memasang
Diperiksa oleh
Ditulis nama bidan yang memeriksa
Cap telapak kaki
Telapak kaki kanan dan kiri bayi ditempelkan
pada bak stempel kemudian dicapkan sesuai
kolom
Cap jempol
Jempol kanan dan kiri tangan ibu ditempelkan
pada bak stempel kemudian dicapkan sesuai
kolom
Tanggal
Ditulis tanggal, bulan dan tahun saat bayi
dibawa pulang
Tanda tangan bidan / Ditulis nama lengkap dan tanda tangan perawat
perawat
Tanda tangan ibu
Ditulis nama lengkap dan tanda tangan ibu bayi

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118

IKHLAS

JUKNIS PENGISIAN
TEMPELAN COPY RESEP
No
1

PENJELASAN
KETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS APOTIK
Nama
Di isi dengan nama lengkap Pasien

NO.Rekam Medis

Di isi dengan no rekam medis sesuai dengan

3
4

L/P
Tempelan Coy Resep

yang di berikan petugas rekam medis.

Di pilih sesuai dengan jenis kelamin pasien
Di isi dengan copy resep pengobatan atau
terapi dari dokter untuk pasien

JUKNIS SURAT
BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi
Volume 3

118

IKHLAS

KIRIMAN PASIEN
No
1

PENJELASAN
KETERANGAN
DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT
Rogojampi,tgl
Di isi dengan nama tempat pembuatan serta
tanggal pembuatan

2
3
4
5

YTH,di
Nama
Alamat
Dengan Keluhan

Di isi dengan nama tujuan pasien akan dikirim

Di isi dengan nama lengkap pasien
Di isi dengan alamat lengkap Pasien sesuai KTP
Di isi dengan keluhan pasien pada saat pasien di

Diagnosa

kirim
Di isi dengan diagnosa pasien pada saat pasien

Therapi

dikirim
Di isi dengan therapy yang sudah di berikan

Pengirim

dokter kepada pasien pada saat akan di kirim

Di isi dengan nama dokter yang mengirim

BPPRM RSIA PKU Muhammadiyah Rogojampi

Volume 3

118