ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Bakhtiar Nur Abdilah

NIM: G4D014051
A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 28 April 2015
Jam
: 11.00 WIB
1. Identitas klien
Nama
: Tn. E
Umur
: 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan/ Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Mewek RT1-RW03 Purbalingga
Tgl. masuk RS: 24 April 2015
No RM
: 609 162
Dx. Medis
: Benigna Prostat Hyperplasia
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah semenjak 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah semenjak 1 minggu yang lalu dan
sampai sekarang BAK masih berdarah, klien mengatakan BAK tidak lancar dan sering
menetes, klien mengatakan kadang susah untuk memulai BAK dan mengatakan harus
mengejan ketika akan BAK, klien mengatakan nyeri saat BAK.
Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal, hipertensi, dan diabetes
Klien mengatakan
Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
3. Pola Kesehatan Fungsional :
a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien mengunjungi puskesmas.
b. Pola nutrisi-metabolik
Klien mengatakan makan 2-3 kali sehari, klien mengatakan menjaga pola makan
minum semenjak sakit klien membatasi intake minum untuk mengurangi keinginan
BAK.
Klien menghabiskan yang diberikan oleh ahli gizi, BB klien : 58,7, TB : 165 cm,
IMT 19,3. Kebutuhan energi 1.400 kkl.
c. Pola eliminasi
Klien mengatakan sering merasa ingin kencing, klien mengatakan merasa tidak
puas sehabis BAK dan klien mengatakan harus mengejan untuk memulai BAK dan
mempertahankan BAK, Klien mengatakan sering mengalami susah BAB.

Palpasi vundus uterus terlihat penuh, klien terlihat bolak balik ke toilet, klieb BAK
> 10 X / hari, klien belum BAB semenjak 2 hari yang lalu
d. Pola aktivitas latihan
Klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pola aktifitas latihan, hanya
saja klien sering tidak dapat menahan rasa ingin BAK
Klien terlihat tidak mempunyai masalah dengan masalah pola aktifitas dan latihan
kekuatan otot dan eksterminitas klien sebagai berikut:
5

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu;

0
1
2
3
4

2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total

e. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan dirumah sering terbangun pada malam hari karena keinginan
BAK
Klien tidur 4-6 jam sehari, klien mengatakan kulaitas tidur kurang baik, dan tidak
mengalami gangguan tidur akibat keinginan BAK
f. Pola persepsi kognitif
Pola kogintif dan persepsi klien baik tidak mengalami disorientasi
Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah
P: Nyeri meningkat merasa ingin BAK
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri pada abdomen bagian bawah
S: Nyeri skala 6
T: Nyeri hilang timbul
g. Pola persepsi diri-konsep diri
Klien mengatakan penyakitnya mengganggu aktifitas sehari-hari klien dan ingin
sembuh
Klien mematuhi dan kooperatif dalam ketika dilakukan tindakan kepewatan yang
diberikan, dan klien setuju untuk dilakukanya operasi
h. Pola peran hubungan
Klien merupakan seorang kepala rumah tangga, yang mempunyai dua orang anak,
klien datang ke rumah sakit didampingi oleh istrinya, dan cucunya
i. Pola seksualitas reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien mengatakan bahwa sudah jarang melakukan
hubungan seksual dengan istrinya
j. Pola koping-toleransi stres
Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dilakukanya besok
Wajah klien terlihat tegang dan kurang nyaman saat dilakukan pengkajian
k. Pola nilai kepercayaan
Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadah
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: KU : Cukup, Kesadaran : Composmentis, GCS : 15
b. Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg, N: 80X/Menit, S: 36,8 RR: 20X/menit
c. TB/BB: 163 cm/ 55 Kg
d. Kepala
Bentuk
: Simetris, bersih, tidak ada lesi
Rambut
: Rambut bersih lebat dan kuat/tidak rapuh,
Wajah
: Sedikit lesu , tidak ikterik, simetris, tidak ada nyeri tekan dan edema
Mata
: Simetris mata kiri kanan, simetris bola mata kika, warna konjungtiva
tidak anemis, dan sclera berwarna putih.
Hidung
: simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada
lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi, tidak ada bengkak
dan nyeri tekan.
Mulut
: Warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis, gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi,
tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh
dan tidak ada tanda infeksi.
Telinga
: Bentuk dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar, tidak
ada nyeri tekan.
Leher
: Warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjer gondok. tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak
ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe,
tidak ada nyeri.
Thorak (Paru dan Jantung)
Sistem Pernafasan
1) Inspeksi: simetris, bentuk dan postur normal, klien terlihat nafas nafas agak
cepat, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak ada pembengkakan/penonjolan, tidak terdapat edema pulmonal
2) Palpasi: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas.
3) Perkusi : Resonan, jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak, bagian
udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan, batas jantung = bunyi

rensonan----hilang>>redup, klien ketika dilakukan perkusi sudah terasa redup

pada intercosta 5-6 dan normal.
4) Auskultasi : bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Tidak ada: iktus kordis, muka bibir, konjungtiva, vena jugularis,
terdapat arteri karotis
2) Palapasi : Denyutan aorta teraba
3) Perkusi : Batas jantung: teraba jelas tidak ada pembesaran jantung.
4) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
e. Abdomen
Inspeksi
Simetris kiri kanan, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat
ostomy, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, terdapat distensi abdomen
pada abdomen bagian bawah
Auskultasi
Suara peristaltic terdengar normal setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri
renalis, arteri iliaka dan aorta.
Palpasi
Tidak teraba penonjolan, ada nyeri tekan, ada penumpukan cairan

Perkusi
timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan
= hipertimpani
f. Ekstremitas
Simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, reflex patella
dan archiles positif, reflek bisep dan trisep positif
g. Kulit
Bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tandatanda infeksi
h. Genetalia
Integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus
atau darah, tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda
infeksi dan pendarahan.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No
1
2
3
4

Parameter
Natrium
Kalium
Klorida
Cholestrol Total

Hasil
138,0
4.1
104.0
161.0

Satuan
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL

Nilai Normal
135.0-147.0
3.5-5.0
95.0-105.0
150.0-200.0

intepretasi
Normal
Normal
Normal
Norma

5
Trigliserida
73.0
mg/dL
70.0-140.0
Normal
6
Asam Urat
4.7
mg/dL
< 6.8
Normal
7
Albumin
3.6
g/dL
3.4-4.8
Normal
8
Hemoglobin
14.0
g/dL
13.2-17.3
Normal
9
Leukosit
10.8
10^3/uL 3.8-10.6
Naik
10 Hematokrit
42
40-52
Normal
11 Eritrosit
4.8
10^6/uL 4.4-5.9
Normal
12 Trombosit
200
10^3/uL 150-440
Normal
13 MCH
29
Pg
26-34
Normal
14 MCHC
35
g/dL
32-36
Normal
15 MCV
86
fL
80-100
Normal
16 Eosinofil
1
#
1-3
Normal
17 Basofil
0
#
0-1
Normal
18 Netrofil Segmen
60
#
50-70
Normal
19 Limfosit
30
#
25-40
Normal
20 Monosit
7
#
2-8
Normal
21 Gula Darah Sewaktu 87
mg/dL
100-150
Turun
22 Ureum
40
mg/dL
10-50
Normal
23 Creatinin
7.6
mg/dL
0.6-1.1
Normal
24 SGOT
28.4
U/L
<= 37
Normal
25 SGPT
21.2
U/L
<=42
Normal
26 Asam Urat
1.29
b. Hasil USG
Cytitis kronis dengan hipertrofi prostat, volume prostat 81,7 cm 3, hepar, lien, VF,
pankreas, renal kanan/kiri baik
c. EKG
dNormal sinus rytem, left ventricular hypertrofi with QRS widering abnormal
6. Terapi
Nama Obat

Sediaan
RL
Vial
Vial
Vial
tablet

Dosis
20 tpm

Jalur

Fungsi

Masuk
IV
IV
IV
IV
Oral

B. ANALISA DATA
Pre operasi
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO :

Sumbatan

Retensi Urin

Distensi kandung kemih

Terdapat residu urine saat berkemih
Hasil USG terdapat pembesaran

prostat 81,7 cm3

DS :
-

Klien mengatakan kencing menetes

Klien mengatakan sering berkemih

tapi keluar sedikit

Klien mengatakan

sensasi

ingin

BAK terus
Klien mengatakan

kurang

puas

setelah berkemih
DO :
-

Klien terlihat kesakitan

Klien terlihat kurang nyaman

Agen Cidera Biologis

Nyeri Akut

DS :
-

P: Nyeri meningkat merasa ingin

BAK
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa

pegal
R: Nyeri pada abdomen bagian

bawah
S: Nyeri skala 6
T: Nyeri hilang timbul

DO :
-

Klien terlihat tidak tenang dan

gelisah
Perubahan

DS :
-

Klien mengatakan cemas karena ini

operasi pertama kalinya

Klien khawatir tentang

Fisiologis Ansietas

(Pre Operasi)

jalanya

proses operasi

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Retensi Urine b.d Sumbatan
2. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Mekanik
3. Anxietas b.d Perubahan Fisiologis (proses operasi)

D. RENCANA KEPERAWATAN
1.

2. Tujuan

3. Intervensi

4. Rasional

No
1.

5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

37. Urinary Retention Care

X 24 jam diharapakna masalah retensi urine klien

1. Lakukan

dapat teratasi dengan kriteria hasil :

No
11.

8.
18.

Indikator

9.

10.

Pengosongan

Awal
22.

arget
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

1.
12.
13.

blader komplit
19.
Kemampuan

2.
14.
15.

3
BAK
25.
20.
BAK > 150 cc
26.
setiap kali BAK
3
21.
Rasa puas setelah
27.
melakukan BAK
28.

3.
16.
17.

memulai dan mengakhiri

4.

3
23.
24.

yang 1. Mengetahui

komprehensive fokus tentang masalah

6. Urinary Continence
7.

pengkajian

38. Urinary Retention Care

inkontinensia urine
2. Masukan
kateter

urine

komprehensive fokus tentang

masalah inkontinensia urine

jika 2. Mengetahui
output
urine

memungkinkan
secara adekuat
3. Monitor intake dan output cairan
3. Mengetahui intake dan output
4. Monitor tingkat dari distensi blader
cairan
5. Stimulasi pengosongan blader dengan
4. Mengetahui tingkat distensi
kompres air dingin
blader
6. Sediakan waktu yang pas untuk
5. Memberikan
stimulasi
pengosongan blader
pengosongan blader
7. Ajarkan klien tentang tanda gejala
6. Memberikan waktu yang pas
infeksi pada saluran kemih
untuk pengosongan blader
8. Motivasi klien untuk operasi BPH
7. Memberikan informasi tentng

5
5
5
5

tanda gejala infeksi

8. Memberikan motivasi klien

3
36.

9.

39. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

X 24 jam diharapakna masalah Nyeri klien dapat
teratasi dengan kriteria hasil :

secara

untuk operasi BPH

94. Pain Management

93. Pain Management

1

Kaji secara menyeluruh tentang nyeri,

meliputi: lokasi, karakteristik, waktu

Mengetahui
keseluruhan

nyeri

secara

40.
41.
No
45.
1.
46.
47.
2.
48.
49.
3.
50.
51.

Pain Control
42.
Indikator

kejadian, lama, frekuensi, kualitas,

43.

44.

52.

Awal
56.

arget
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.

Deskripsikan

Penyebab Nyeri
53.
Menggunakan
teknik non-analgesik
54.
Menggunakan
analgesik yang dianjurkan
55.
Kaji
timbulnya

3
57.
58.
2
59.
60.

T
5
5

4.
70.
73.

Indikator

74.

80.

1.
77.
78.

berkaitan nyeri
2
81.
Melaporkan nyeri
84.
82.
Panajng
episode 85.

2.
79.

terjadi nyeri

3.

Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

Gunakan komunkasi terapeutik agar klien

Awal
wajah 83.

2
86.

75.
arget
87.
88.
89.
90.

nyeri

pada klien
Mengetahui

persaan

klien

terhadap nyeri
Mengetahui dampak

nyeri

terhadap kualitas hidup: pola

tidur, nafsu makan, aktifitas

Tentukan dampak dari ekspresi nyeri

mood, hubungan, pekerjaan,

terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu

5

keefektifan

Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan

mengontrol nyeri yang telah

mengontrol nyeri yang telah digunakan

digunakan
Meng informasi tentang nyeri,

Berikan informasi tentang nyeri, seperti:

Kontrol faktor-faktor lingkungan yang

terjadi,
7

dapat mempengaruhi respon klien

5
5

terhadap

Ajarkan penggunaan teknik non-

faktor-faktor
yang

dapat

ketidaknyamanan

(contoh : temperatur ruangan,

farmakologi relaksasi dan guided imagery

Evaluasi keefektifan dari tindakan

pencegahan
Mengetahui

tindakan

mempengaruhi respon klien

temperatur ruangan, penyinaran, dll)

tindakan

dan

lingkungan

terhadap ketidaknyamanan (contoh :

8

dari

seperti: penyebab, berapa lama

tindakan pencegahan
5

tanggungjawab peran
Mengetahui
tentang

pekerjaan, tanggungjawab peran

penyebab, berapa lama terjadi, dan

3
91.

keluhan

dapat mengekspresikan nyeri

No
76.

Ekspresi

3
71. Pain Level

72.

pencetus

makan, aktifitas mood, hubungan,

3
61.
62.

nyeri

Mengurangi

intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor

5
5

penyinaran, dll)
Memberikan

penggunaan

92. Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

mengontrol nyeri

Tergangu sangat berat

Terganggu berat
Terganggu sedang
Terganggu ringan
Tidak terganggu

teknik non-farmakologi (ex:

10 Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

relaksasi,

11 Monitor kenyamanan klien terhadap

terapi

manajemen nyeri

aplikasi
9

guided
musik,

imagery,
distraksi,

panas-dingin,

massase)
Mengetahui keefektifan dari

tindakan mengontrol nyeri

10 Memberikan
tidur/istirahat
yang cukup
11 Mengetahui kenyamanan klien
95.

96. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

3.
97.
98.

128.

Coping Enchachment

X 24 jam diharapakan masalah kecemasan klien

1. Hargai

dapat teratasi dengan kriteria hasil:

prosedur operasi yang akan dilakukan.

1. Meningkatkan harga diri klien
2. Dukungan pasien untuk mengidentifikasi
berkaitan
perubahan
diri
deskripsi tentang pelaksanaan tindakan
berkaitan dengan penyakit
operasi.
2. Meberikan klien kesadaran
3. Hargai pemahaman pasien tentang proses
realistik dalam perubahan
penyakit.
klien
4. Anjurkan pasein untuk menguunakan
3. Mengetahui pemahaman klien
mekanisme pertahanan yang sesuai.
tentang proses penyakit
5. Kenalkan pasien kepada seseorang yang
4. Memberikan
klien
dapat
mempunyai latar belakang pengalaman
berbagi pengalaman tentang
yang sama.
penyakitnya

Coping
99.

No
102. 109.

Indikator
Identifikasi

100.
Awal
koping 113.

1.
efekstif dan tidak efektif
103. 110. Mencari
informasi
104.
tentang penyakit
2.
111. Melaporkan penurunan
105.
perasaaan negatif
106.
112. Melaporkan

4
114.
115.
3
116.
117.

101.
arget
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.

T
5
5
5
5

penilaian

pasien

terhadap

terhadap manajemen nyeri

129.
Coping
Enchachment

3.
peningkatan kenyamanan
107.
108.

3
118.
119.

4.

3
127.
1.
2.
3.
4.
5.

Keterangan

Tergangu sangat berat

Terganggu berat
Terganggu sedang
Terganggu ringan
Tidak terganggu

6. Berikan informasi yang lengkap

5. Membrikan informasi yang

mengenai penyakit yang diderita klien,

lengkap, agar klien tidak salah

mengenai prosedur operasi dan tentang

informasi mengenai

prognosis penyakit

penyakitnya dna jalanya

7. Mencari informasi untuk menurunkan

cemas
8. Gunakan strategi koping efektif
9. Melaporkan kepada perawat penurunan
lama cemas
10. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas
11. Mempertrahankan hubungan sosial

operasi klien
6. Mengetahui informasi untuk
menurunkan cemas
7. Memberikan strategi koping
efektif
8. Memberikan strategi koping
yang efektif
9. Mengetahui penurunan
kecemasan
10. Memberikan Menggunakan
teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas
11. Memberikan dukungan sosial
kepada klien

130.
131.
132.
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI
133.
Hari 1

134.

135.

Tgl/J

136.

Implementasi

137.

Respon

o. Dx

138.
P

a
m
139. 141.

1 1. Melakukan pengkajian yang komprehensive fokus tentang

142.

masalah inkontinensia urine

Memasukan kateter urine jika memungkinkan
Memonitor intake dan output cairan
Memonitor tingkat dari distensi blader
Menstimulasi pengosongan blader dengan kompres air

143.

8,
A
pri
l,
20
15

2.
3.
4.
5.

144.

dingin
6. Menyediakan waktu yang pas untuk pengosongan blader
7. Memmotivasi klien untuk operasi BPH

140.
13.00
145. 146.

21. Mengkaji secara keseluruhan nyeri meliputi lokasi,

karakteristk, onset, frekuensi, dan intensitas yang disebabkan
fistul
2. Mengunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengetahuan klien tentang nyeri dan penerimaan klien

147.
-

farmakologi, dan intrapersonal yaitu teknik relaksasi nafas

dalam dan pemberian obat ( tetaacel dan teknik relaksasi

150.

P: Nyeri meningkat akan BAK

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri area abdomen bagian bawah
S: Nyeri skala 5
T: Nyeri hilang timbul
148.

terhadap nyeri yang dialami

3. Memilih dan variasi implementasi seperti farmakologi, non

DS :

DO :

Klien terlihat menahan rasa sakit

Klien terlihat melindungi area yang sakit
Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi
nafas dalam
149.

nafas dalam
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
151.

akibat fistule
152.1. Menghargai penilaian pasien terhadap prosedur operasi yang
3

153.

DS

155.

akan dilakukan pada hari besok

2. Mendukungan pasien untuk mengidentifikasi deskripsi

Klien mengatakan ini operasi pertamanya

tentang pelaksanaan tindakan operasi.

3. Memberikan informasi yang lengkap mengenai penyakit

dan klien merasa cemas

Klien
mengatakan
khawatir
operasinya tidak baik

fistule klien, mengenai prosedur operasi fistule dan tentang

prognosis post operasi fistule yang baik
4. Mengenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai
penyakit yang lebih berat.

hasil

154.

DO :

Klien terlihat khawatir terhadap operasi

yang akan dilakukanya besok

Klien terlihat mengalami

konsentrasi
Klien telah diberi penjelasan mengenai

jalanya operasi prodesur operasi

Klien telah dijelaskan mengenai prognosis

penurunan

penyakit klien setelah dilakukan operasi

156.
157.

158.

Tgl/Ja

No

160.
159.

Evaluasi (SOAP)

Pa

m
161.
8,

163.
1

164.
-

S:

P: Nyeri meningkat akan BAB

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal

217.

Apr
il,

165.

201
5
162.
14.00

R: Nyeri area rektum dan perianal

S: Nyeri skala 5

O:

Klien terlihat menahan rasa sakit

Klien terlihat melindungi area yang sakit
Klien mendemonstrasikan teknik relaksasi nafas dalam
Klien terlihat lebih nyaman
166.
167.

168. Pain Control

169. 170. Indikator
No
174. 178.
179.
1.
180.
175.
181.
2.
176.

Deskripsikan Penyebab Nyeri

Menggunakan teknik non-analgesik
Menggunakan analgesik yang dianjurkan
Kaji timbulnya nyeri

171.

Awal khir
182. 186.
187.
3
188.
183.
189.
2
184.

3.
177.

3
185.

4.

3
194.

172.

A 173.

arget
190.
191.
192.
193.

5
5
5
5

4
3
4
4

Pain Level

195. 196.

Indikator

197.

198.

A 199.

No
200. 203.
204.
1.
205.

Ekspresi wajah berkaitan nyeri

Melaporkan nyeri
Panajng episode terjadi nyeri

Awal khir
206. 209.
210.
2
211.

arget
3 212.
3 213.
3 214.

5
5
5

201.

207.

2.
202.

2
208.

3.

219.
2

215.

A: Masalah belum teratasi

216.
220.

P: Lanjutkan intervensi
S:

266.

Klien mengatakan BAB keras dan susah BAB

Klien mengatakan nyeri meningkat saat BAB sehingga takut untuk BAB
Klien mengatakan BAB terakhir 3 hari yang lalu
221.

O:

- Klien telah diberikan laxative berupa fleet enama sebanyak 500 ml

- Klien telah BAB setelah diberian fleet enema
- BAB Klien konsistensi padat, tidak ada perdarahan
222.
223. Bowel Continenence
224. 225.
No
229. 236.
237.
1.
238.
230.
239.
2.
240.
231. 241.
242.
3.
232.
4.

Indikator

226.

227.

A 228.

Merasakan dorongan untuk BAB

Konstipasi
Penggunaan laxative
Kemudahan dalam mengeluarkan feses
Feses lunak dan berbentuk
Kemudahan dalam mengeluarkan feses
Feses lunak dan berbentuk

Awal khir
243. 250.
251.
4
252.
244.
253.
3
254.
245. 255.
256.
3
246.

arget
257.
258.
259.
260.
261.
262.
263.

5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

233.

247.

5.
234.

3
248.

6.
235.

3
249.

7.

268.
3

264.

A: Masalah teratasi

265.
269.

P: Hentikan intervensi
S:

299.

Klien mengatakan ini operasi pertamanya dan klien merasa cemas

Klien mengatakan khawatir hasil operasinya tidak baik
Klien merasa lebih yakin dan tenang ketika dijelasakan mengenai prosedur operasi dan perkembangan
penyakitnya yang baik
270.

271.

O:

Klien telah diberi penjelasan mengenai jalanya operasi prodesur operasi

Klien telah dijelaskan mengenai prognosis penyakit klien setelah dilakukan operasi
Klien terlihat lebih yakin setelah dilakukan penejelasan operasi, dan mengatakan siap untuk dilakukanya
operasi
Coping

272. 273.

Indikator

274.

275.

No
277. 281.
282.
1.
283.
278.
284.
2.

Melaporkan penurunan stres

Mencari informasi tentang penyakit
Melaporkan penurunan perasaaan negatif
Melaporkan peningkatan kenyamanan

Awal khir
285. 289.
290.
4
291.
286.
292.
3

A 276.

arget
293.
294.
295.
296.

5
5
5
5

5
5
5
5

279.

287.

3.
280.

3
288.

4.

3
297.

A: Masalah teratasi

298.

P: Hentikan intervensi

300.
301.
302.

Hari 2
303.

Tgl/J

304.

Implementasi

305.

Respon

o. Dx

306.
P

a
m
307.

309.1. Mengkaji secara keseluruhan nyeri meliputi lokasi,

9,

karakteristk, onset, frekuensi, dan intensitas yang disebabkan

310.

post operasi fistule

pri

311.2. Mengunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

l,

312.

20
15

314.
-

pengetahuan klien tentang nyeri dan penerimaan klien

terhadap nyeri yang dialami
farmakologi, dan intrapersonal yaitu teknik relaksasi nafas

12.00

dalam dan pemberian obat ( tetaacel dan teknik relaksasi

nafas dalam
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

316.

P: Nyeri meningkat saat luka tertekan

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri pada area post operasi fistule
S: Nyeri skala 6
315.

DO :

Klien telah melakukan post operasi hari

pertama
Terdapat luka post operasi pada area perianal
Klien terlihat menahan rasa sakit
Klien melindungi nyeri post operasi
Klien telah diberikan obat nyeri farmakologi

3. Memilih dan variasi implementasi seperti farmakologi, non

308.

DS :

ketorolac dan melakukan teknik relaksasi

akibat fistule
5. Menjelaskan rasionalisasi untuk relaksasi dan manfaat
terhadap nyeri akibat operasi fistule
6. Mendemontrasikan dan praktekan teknik relaksasi dengan
pasien untuk mengurangi post operasi fistule
7. Meningkatkan pengulangan teknik relaksasi dengan pasien
untuk mengurangi nyeri
313.
317.
318.

319.

Tgl/Ja

No

321.
320.

Evaluasi (SOAP)

Pa

m
322.

324.

9,

Apr
il,
201
5
323.
14.00

325.
-

S:

376.

P: Nyeri meningkat saat luka tertekan

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri pada area post operasi fistule
S: Nyeri skala 6
326.

327.
328.

380.

Klien telah melakukan post operasi hari pertama

Terdapat luka post operasi pada area perianal
Klien terlihat menahan rasa sakit
Klien melindungi nyeri post operasi
Klien telah diberikan obat nyeri farmakologi ketorolac dan melakukan teknik relaksasi
Pain Control
329. Indikator
330. 331.

No
333. 337.

Deskripsikan Penyebab Nyeri

Awal khir
341. 345.

A 332.

arget
4 349.

1.
338.
334. 339.
340.
2.
335.

Menggunakan teknik non-analgesik

Menggunakan analgesik yang dianjurkan
Kaji timbulnya nyeri

3
342.
2
343.

3.
336.

3
344.

4.

3
353.

354. 355.
No
359. 362.
363.
1.
364.
360.

346.
347.
348.

3 350.
4 351.
4 352.

5
5
5

Pain Level
Indikator

356.

357.

A 358.

Ekspresi wajah berkaitan nyeri

Melaporkan nyeri
Panajng episode terjadi nyeri

Awal khir
365. 368.
369.
2
370.
366.

arget
3 371.
3 372.
3 373.

5
5
5

2.
361.

2
367.

3.

3
374.

A: Masalah belum teratasi

375.

P: Lanjutkan intervensi

381.
382.
383.
384.

Hari 3
385.

Tgl/J
a

o. Dx

386.

Implementasi

387.

Respon

388.
P

m
389.

391.1. Memilih dan variasi implementasi seperti farmakologi, non

10,

farmakologi, dan intrapersonal yaitu teknik relaksasi nafas

392.

dalam dan pemberian obat ( tetaacel dan teknik relaksasi

pri

393.

nafas dalam

l,

394.2. Mengajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

20

396.
-

akibat fistule
3. Menjelaskan rasionalisasi untuk relaksasi dan manfaat

15

terhadap nyeri akibat operasi fistule

4. Mendemontrasikan dan praktekan teknik relaksasi dengan

390.
06.00

pasien untuk mengurangi post operasi fistule

5. Meningkatkan pengulangan teknik relaksasi dengan pasien untuk mengurangi nyeri

DS :

398.

P: Nyeri meningkat saat luka tertekan

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri pada area post operasi fistule
S: Nyeri skala 4
Klien mengatkan duah sering melakukan
teknik relaksasi jika terasa sakit
397.

DO :

Klien telah melakukan post operasi hari

kedua
Terdapat luka post operasi pada area perianal
Klien melindungi nyeri post operasi
Klien telah diberikan obat nyeri farmakologi
ketorolac dan melakukan teknik relaksasi

395.
399.
400.

401.

Tgl/Ja

No

403.
402.

Evaluasi (SOAP)

Pa

404.

406.

10,

1
Apr
il,
201

407.
-

P: Nyeri meningkat saat luka tertekan

Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa pegal
R: Nyeri pada area post operasi fistule
S: Nyeri skala 1
Klien mengatkan duah sering melakukan teknik relaksasi jika terasa sakit
408.

5
405.
07.00

S:

458.

O:

- Klien telah melakukan post operasi hari kedua

- Terdapat luka post operasi pada area perianal
- Klien melindungi nyeri post operasi
- Klien telah diberikan obat nyeri farmakologi ketorolac dan melakukan teknik relaksasi
409. Pain Control
410. 411. Indikator
412.
No
415. 419.
420.
1.
421.
416.
422.
2.
417.

Deskripsikan Penyebab Nyeri

Menggunakan teknik non-analgesik
Menggunakan analgesik yang dianjurkan
Kaji timbulnya nyeri

413.

A 414.

Awal khir
423. 427.
428.
4
429.
424.
430.
3
425.

arget
431.
432.
433.
434.

5
5
5
5

3.
418.

4
426.

4.

4
435.

436. 437.
No
441. 444.
445.

462.

5
5
5
5

Pain Level
Indikator

438.

439.

A 440.

Ekspresi wajah berkaitan nyeri

Melaporkan nyeri

Awal khir
447. 450.
451.

arget
4 453.
4 454.

5
5

1.
446.
442.

Panajng episode terjadi nyeri

2.
443.

3
449.

3.

463.
464.
465.

3
448.

3
456.

A: Masalah teratasi

457.

P: Hentikan intervensi

452.

5 455.