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UBICACION DE LA TAREA
EMPRESA:
NOMBRE DE LA TAREA /ACTIVIDAD :
PERSONAS QUE ELABORAN EL ART;
1
2
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
Nr
o.
3
4
Nombre:
Nombre:
5
Firma:
Nombre:
Firma:
Firma:
Nombre:
Firma:
Nombre:
Firma:
RIESGOS
Nombre:
Firma:
MEDIDAS DE CONTROL
1
2
3
4
Supervisor:
Supervisor SSA:
Firma:
Firma:
Firma:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Casco
Extintor de Incendios
Personal de Vigilancia
Identificacin de Tendidos
Elctricos
Calzado de Seguridad
Arns de Seguridad
Sealizacin Adicional
Identificacin de Lneas de
Proceso
Anteojos de Seguridad
Protector Facial
Proteccin Respiratoria
Guantes de Algodn
Antiparras
Guantes de Cuero
Guantes Dielctricos
Protector Auditivo
Consignacin de Equipos
Guantes de PVC
Chaleco Reflectivo
Permiso de Trabajo
Cinta Demarcatoria
Nombre
Apellido
Firma
Fecha
Nro.
11
2
3
4
12
13
14
15
16
17
18
19
10
20
Nombre
Apellido
Firma
Fec
ha
Selecciones
Este
es
el
Que el trabajador
general.
est informado de la
existencia de riesgos
actuales y potenciales.
Que el trabajador
tenga claro cul es su
responsabilidad en el
control
de
estos
riesgos
(uso
de
elementos
de
proteccin personal,
seguimiento
de
procedimientos, etc.).
Evaluacin PASO 4
Instrucciones:
Evaluar el Riesgo para cada
Paso segn la Matriz
Probabilidad y Consecuencias
Baja, Medio o Alto
Indicar
el
elemento
de
proteccin personal especfico que
debe usarse.
Indicar
los
equipos
y
herramientas especficos que
deben usarse.
Inspeccionar el funcionamiento
de los equipos y herramientas.
Recopilar y
procedimientos
aplicables.
Si es necesario,
personal de vigilancia.
analizar los
de
trabajo
asignar