ORDEM DE SERVIO DE MANUTENO PREDIAL N_________________________

SETOR

DATA

NOME DO SOLICITANTE

RAMAL

PRAZO PARA EXECUO DO SERVIO

O servio dever ser finalizado at s

horas do dia

DESCRIO DA SOLICITAO DE SERVIOS

OBSERVAES

O SERVIO FOI EXECUTADO?

( ) SIM (

) NO - Se no, qual o motivo?

TEMPO GASTO PARA REALIZAO DO SERVIO

1 Atendimento ______/______/_______

Hora de Incio _______:_______

Hora de Trmino _______:_______

2 Atendimento ______/______/_______

Hora de Incio _______:_______

Hora de Trmino _______:_______

3 Atendimento ______/______/_______

Hora de Incio _______:_______

Hora de Trmino _______:_______

4 Atendimento ______/______/_______

Hora de Incio _______:_______

Hora de Trmino _______:_______

5 Atendimento ______/______/_______

Hora de Incio _______:_______

Hora de Trmino _______:_______

ESPAO DESTINADO A APROVAO DO SERVIO

Declaramos que o servio foi realizado conforme solicitado e o material utilizado confere com o
descrito nesta Ordem de Servio.
_________________________________________________

_________________________________________________

Representante do HUGD/EBSERH

Representante da Contratada

DECLARO QUE O SERVIO FOI EXECUTADO SATISFATORIAMENTE

_____________________________________________________________________________

______/______/_______

Assinatura e carimbo do requisitante

Data

ANEXO V
RELATRIO TCNICO PARA EXECUO DE SERVIOS
SERVIO EXECUTADO PELOS FUNCIONRIOS
1 - ___________________________________________________

5 - ___________________________________________________

2 - ___________________________________________________

6 - ___________________________________________________

3 - ___________________________________________________

7 - ___________________________________________________

4 - ___________________________________________________

8 - ___________________________________________________

MATERIAIS UTILIZADOS NA EXECUO DO SERVIO

DESCRIO DO MATERIAL

UNID.

QUANT.

FORNECEDORA
DO MATERIAL

ANOTAES DE OCORRNCIAS ENVOLVENDO A EXECUO DA ORDEM DE SERVIO