RELATO DE CASO

CASE REPORT

Alcaptonria (Ocronose): Relato de Dois Casos

Alkaptonuria (Ochronosis): Report of Two Cases
Letcia R. Brando(1), Brunela P. Borjaille(1), Tatiana M. Hasegawa(2), Renata F. Rosa(3),
Elaine Azevedo(4), Wiliam H. Chahade(5)

RESUMO

ABSTRACT

A alcaptonria (ocronose) um erro inato do metabolismo da

fenilalanina e tirosina, transmitido de forma autossmica recessiva.
Resulta da decincia completa da enzima cido homogentsico
oxidase (HGO), causada por mutao no gene 3q (3q21 q23),
levando ao acmulo do cido em diversos rgos e tecidos,
com aumento de sua excreo urinria. Os achados clnicos
caractersticos incluem artropatia ocrontica, pigmentao
anormal da cartilagem de outros tecidos conjuntivos e urina
enegrecida. A incidncia rara, estimada em 1-4: 1.000.000
indivduos, tendo maior prevalncia em populaes com alto
grau de consanginidade. A seguir, relataremos o caso de dois
irmos (um homem e uma mulher) com ocronose, discutindo sua
patognese, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento(1, 2).

Alkaptonuria (ochronosis) is an autossomal recessive disorder

which results from an innate error of phenylalanine and tyrosines
metabolism. This defect causes accumulation of homogentisic acid
on the tissue and usually is excreted in the urine. This disorder
results from a complete deciency of the homogentisate 1,2
- dioxygenase (HGO) caused by chromosome 3q(3q21-q23)
mutation. The clinical features include: ochronotic artropathy,
black-gray pigmentation of the cartilage and the urine turns black.
This is a rare disorder and incidence is about 1-4 in 1.000.000 of
people and the prevalence is higher in consanguineous groups.
The author will describe two affected brothers and discuss the
pathophysiology, clinical features, diagnosis and treatment of
ochronosis.

Palavras-chave: ocronose, alcaptonria, artropatia ocrontica.

Keywords: ochronosis, alkaptonuria, ochronotic artropathy.

INTRODUO

As complicaes mais freqentes so artropatia ocrontica, ocronose cardiovascular, cutnea e ocular, alm de
obstruo do trato genitourinrio por clculos ocronticos.
A artropatia ocrontica, manifestao mais incapacitante da
doena, acomete, primariamente, grandes articulaes e a
coluna vertebral(4, 5).

A alcaptonria uma doena hereditria autossmica

recessiva, caracterizada pela deposio do cido homogentsico em vrios rgos e tecidos(1).
O termo ocronose introduzido por Virchow referese colorao ocre observada microscopia dos tecidos
acometidos. Os pacientes excretam na urina grandes
quantidades de cido homogentsico, o qual pode ser
espontaneamente oxidado em pigmento enegrecido. Esta
reao pode ser acelerada pela adio de soluo alcalina,
dando origem ao termo alcaptonria por Boedecker em
1866(1, 3).
As primeiras manifestaes da doena ocorrem na
infncia como urina e cerume enegrecidos, porm os
pacientes tornam-se sintomticos somente em torno da
quarta dcada de vida(1, 4).

+,:*90h6+6*(:6
*HZV
V.V., 61 anos, sexo masculino, branco, natural de So
Paulo. O paciente procurou o Servio de Reumatologia do
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE),
em 2001, com histria de lombalgia mecnica, h 16 anos,
com diminuio da mobilidade. H sete anos, apresentou
gonalgia bilateral de incio insidioso, protocintica, com perodos de artrite e limitao funcional progressiva e artralgia

Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO). Recebido em 22/01/06. Aprovado,
aps reviso, em 16/07/06.
1. Mdica estagiria (E2) do Servio de Reumatologia do HSPE-FMO.
2. Mdica residente (R2) em dedicao plena do Servio de Reumatologia do HSPE-FMO.
3. Mdica assistente do Servio de Reumatologia do HSPE-FMO.
4. Mdica encarregada do Ambulatrio de Doenas Osteometablicas do Servio de Reumatologia do HSPE-FMO.
5. Diretor do Servio de Reumatologia do HSPE-FMO.
Endereo para Correspondncia: Hospital Servidor Pblico Estadual (HSPE), Rua Pedro de Toledo, 1800, Vila Clementino, Caixa Postal 8570, So Paulo, SP, Brasil,
telefone: (11) 5088-8099.
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em ombros com limitao da mobilizao. Relatava urina

escura desde a infncia. Ao exame fsico: escleras de colorao
azulada (Figura 1), pigmentao azulada em regio palmar
(Figura 2) e ouvido externo, cerume de colorao enegrecida; marcha antlgica; hiperextenso cervical com limitao a
lateralizao (20D/20E) e rotao (40D/40E); limitao
a abduo em ombros (50D/60E); derrame articular em
joelho esquerdo; teste de Schber < 5 cm. Bipsia de pele da
regio palmar direita: ocronose acentuada (Figura 3). Exames
laboratoriais: sinoviograma com lquido inamatrio sem
cristais. O hematolgico e bioqumica srica foram normais.
Exames ultra-sonogrcos: vias urinrias e prstata normais;
joelho esquerdo com bursite subquadricipital e calcicaes
livres em seu interior, sinais de sinovite, tendinopatia crnica
quadriciptal e patelar calcicada. Ecocardiograma com calcicaes em valvas mitral e artica. Exames de raio X simples:
a) coluna dorsolombar - calcicaes e estreitamento dos
discos intervertebrais, presena de sinal do vcuo e esclerose
de plats vertebrais (Figura 4); b) joelhos - diminuio do
espao articular e hipertroa das espinhas tibiais (Figura 5);
c) ombro direito - osteoartrite acromioclavicular e diminuio
do espao glenoumeral (Figura 6); d) sacroilacas - esclerose
bilateral e simtrica. Ressonncia magntica de ombro esquerdo - osteoartrite acromioclavicular, glenoumeral e ruptura do
manguito rotador (Figura 7). Sua urina, quando exposta ao
sol, tornou-se enegrecida. A pesquisa do cido homogentsico
nesta foi positiva.

Figura 2 - Depsito de pigmentao ocrontica de colorao azulenegrecida na pele das mos.

Figuras 3A e 3B - Bipsia de pele (regio palmar direita): ocronose acentuada e

hipererortoceratose e acantose (compatvel com queratodermia marginal
das palmas).

*HZV
M.V., 52 anos, sexo feminino. Encaminhada para investigao, aps realizao de densitometria ssea, a qual sugeria
calcicao de discos intervertebrais. Queixa de lombalgia
de carter mecnico de longa data e gonalgia progressiva
bilateral. Apresentava quadro clnico e radiolgico semelhante
ao do irmo (descritos anteriormente).
A seguir, ilustraremos os casos relatados:
Figura 4 - Radiografia de coluna lombar em perfil.

Figura 1 - Colorao azulada da esclera.

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Figura 5 - Radiografia de joelhos em AP.

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DISCUSSO

Figura 6 - Radiografia de ombro direito.

O cido homogentsico se xa no colgeno, sendo,

portanto, depositado nos tecidos conjuntivos, resultando
em uma colorao azul escura na pele, orelhas, escleras e
cartilagem(1, 6).
O diagnstico de alcaptonria foi conrmado nos
pacientes acima, baseado nos achados clnicos de comprometimento cutneo, ocular, articular e cardiovascular,
alteraes radiogrcas e pesquisa do cido homogentsico
na urina(1, 7).
A seguir, discorreremos sobre as principais manifestaes clnicas da doena.

(Y[YVWH[PHVJYVU}[PJH
A patognese da alcaptonria envolve depsito de
pigmento na cartilagem, cpsula articular, tendes e ligamentos. A cartilagem articular apresenta colorao marrom
enegrecida mais evidente nas camadas profundas, devido
a alta anidade das brilas de colgeno pelo pigmento
ocrontico. Eroses podem alcanar o osso subcondral em
casos avanados. Joelhos, ombros e quadris so as articulaes mais comumente acometidas. O envolvimento axial
inclui hrnia discal, osteotose e espondilose. Pacientes
queixam-se de lombalgia, diminuio da mobilidade e da
estatura(1, 4, 8, 9).

*\[oULHZ
A cartilagem do ouvido externo tipicamente acometida, sendo freqentemente o primeiro stio cutneo
envolvido. A membrana timpnica e ossculos podem
demonstrar alteraes ocronticas, caracterizando-se com
hipoacusia ou surdez.
A pele exibe colorao azul enegrecida em regies de
alta densidade de glndulas sudorparas e de tecido cartilaginoso(1, 8).

6J\SHY
O pigmento ocrontico deposita-se, primariamente,
na esclera, conjuntiva, ssura interpalpebral, placa tarsal,
crnea e plpebras. A pigmentao da esclera est connada
a reas expostas ao sol e, geralmente, precede o quadro
articular. Geralmente, no ocorre alterao visual(1, 10).

*HYKPV]HZJ\SHYLZ
Figura 7 - Ressonncia magntica de ombro esquerdo
mostrando osteoartrite acromioclavicular e glenoumeral.
Ruptura do manguito rotador e calcificao intrarticular.
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Depsitos de pigmento ocrontico no sistema cardiovascular esto presentes no endocrdio, valvas cardacas
(artica e mitral) e na parede vascular. Sugere-se que estes
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Brando e cols.

sirvam de estmulo para calcicaes distrcas, que eventualmente resultaro em estenose valvar(1, 11).

:PZ[LTHYLZWPYH[}YPV
Presena de pigmento ocrontico na cartilagem hialina
torna-se evidente na laringe, traquia e cartilagem brnquica, sendo as repercusses clnicas raras como disfagia e
rouquido. A rigidez da cartilagem costal pode comprometer a funo respiratria(1, 6).

;YH[VNLUP[V\YPUmYPV
O pigmento ocrontico pode formar clculos na bexiga,
rins, ureteres e uretra. O local mais acometido a prstata,
cujo pH alcalino resulta na rpida polimerizao do cido
homogentsico. Os clculos resultam tanto em obstruo vesical como prosttica, ocorrendo infeces repetidas do trato
urinrio e uremia, respectivamente(1, 4, 6).

6\[YVZZx[PVZ
Outros locais menos freqentes de depsito incluem
os dentes, sistema nervoso central (SNC) e rgos endcrinos(1, 4).
A diversidade de manifestaes clnicas so sucientes
para se chegar ao diagnstico(1, 6).
A histria familiar presente, dosagem do cido homogentsico urinrio e histopatologia ajudam a conrmar seu
diagnstico(1).
Na histopatologia, observamos o pigmento amareloacastanhado ou ocre na derme atravs da colorao de HE.
Grnulos nos de pigmento localizam-se nos macrfagos

REFERNCIAS

1.
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da derme. O pigmento tambm deposita-se nas clulas endoteliais, membrana basal e clulas secretoras das glndulas
sudorparas(1, 6).
Ocorre deposio de pigmento no citoplasma dos condrcitos, resultando em degenerao das bras de colgeno.
H fragmentao da cartilagem articular e fagocitose das
brilas de colgeno pelos macrfagos sinoviais. Os fragmentos levam a um quadro de sinovite inespecca(1, 6).
O diagnstico diferencial deve incluir artropatia hemoflica, sinovite vilonodular pigmentada, artropatia associada
a hemocromatose e espondilite anquilosante(1).
Artropatia ocrontica no apresenta cura at o presente
momento, pois a decincia da enzima no pode ser tratada.
Deve ser feita restrio de tirosina e fenilalanina da dieta, o
que reduziria a excreo do cido homogentsico na urina(1,
12)
. A artropatia irreversvel, embora a dieta possa prevenir
a progresso da doena. Alguns estudos sugerem que altas
doses do cido ascrbico previnam a interao do pigmento
ocrontico com os tecidos. Ensaios clnicos esto avaliando a eccia do nitisinose (inibidor da enzima precursora
do cido homogentsico)(1, 12). A teraputica baseia-se em
medidas sintomticas como o uso de analgsicos, antiinamatrios no-hormonais (AINHs), sioterapia, inltrao
intra-articular com corticide. Finalmente, artroplastia de
ombros, quadris e joelhos se faz necessria naqueles casos
graves de artropatia ocrontica(1). O paciente do caso 1,
com artropatia ocrontica, evoluiu para prtese de ombro
esquerdo aos 59 anos de idade e est aguardando prtese
em joelhos.
Declaramos a inexistncia de conitos de interesse.

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