Departamento Orientacin SAFA - CIJA

DOCUMENTO DE DERIVACIN PG2Nombre del alumno/a

Curso y Grupo
Persona que realiza la demanda
Nombre del padre/madre

1.
-

Fecha Nacimiento
Tfno:

HISTORIA ESCOLAR.
Repeticiones: _____________________________________________________
Respuestas educativas recibidas:______________________________________
Incidencias Significativas: ___________________________________________

2. MOTIVOS DE LA DEMANDA.
PROBLEMAS DE INTELIGENCIA
(BAJA/ALTA)
DIFICULTADES DE PERCEPCIN
(VISTA/ODO).
PROBLEMAS DE PSICOMOTRICIDAD
(FINA/GRUESA)
DIFICULTADES DEL LENGUAJE
(RECEPTIVO/EXPRESIVO).
DIFICULTADES DE MEMORIA
DIFICULTADES DE ATENCIN Y/O
CONCENTRACIN
DIFICULTADES EN LA
LECTOESCRITURA.
.DIFICULTADES EN LA COMPRENSIN
LECTORA
RENDIMIENTO ACADMICO (BAJO,
NORMAL Y BUENO).
OTROS:

DIFICULTADES EN EL CLCULO,
RESOLUCIN DE PROBLEMAS, ETC
FALTA DE HBITOS Y TCNICAS DE
ESTUDIO.
DIFICULTADES DE ADAPTACIN
PERSONAL, ESCOLAR, FAMILIAR
PROBLEMAS PSICOLGICOS (DEPRESIN,
ANSIEDAD, ETC.)
PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO Y/O
CONDUCTA.
PROBLAS DE DISCIPLINA (AGRESIN
FISICA O VERBAL, DESAFOS)
PROBLEMAS FSICOS, DE SALUD,
ALIMENTACIN, ETC.
PROBLEMAS DE MOTIVACIN
DIFICULTADES DE RELACIN

3. DESCRIBE EL MOTIVO DE LA DEMANDA

4. OTROS DATOS DE INTERS

cija, _____ - ___________________ - _____

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