ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N

DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI PUSKESMAS AMPENAN
PADA TANGGAL 16 JANUARI 2013

Di Susun Oleh :

HENI SHARINI
011.02.0647

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

PRODI D-IV KEBIDANAN
2013/2014

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan praktik kebidanan dengan judul Asuhan Kebidanan pada Ny. N
dengan Persalinan Normal dengan 7 Langkah Varney Tanggal 16 JANUARI 2013
di Puskesmas AMPENAN ini telah mendapat persetujuan pada :
Hari

Tanggal

Tempat

Mengetahui:

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lahan praktik

(HJ. SITI NURHAYARI. SST)

( HJ. NANA MARIANA. SST)

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmat-Nyalah laporan kami yang berjudul Asuhan Kebidanan pada
Ny. N dengan Persalinan Normal di Puskesmas AMPENAN dapat selesai
tepat pada waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih kepada pembimbing praktek dan
pembimbing pendidikan yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan
tugas ini.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu kami mohon saran dan kritik untuk kesempurnaan
laporan-laporan selanjutnya dan maaf atas kekurangan dari penyusunan laporan
ini. Sekian dan terima kasih
Mataram,16 Januari 2013
Penyusun

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N

DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS AMPENAN
PADA TANGGAL 16 JANUARI 2013
Hari / Tanggal Pengkajian

: Rabu, 16 Januari 2013

Waktu

: 01.40 WITA

Tempat Pengkajian

: Puskesmas Ampenan

I. PENGUMPULAN DATA
A.

Data Subjektif
1. Biodata

Istri

Suami

Nama

Ny. N

Tn. A

Umur

25 tahun

30 tahun

Agama

Islam

Islam

Suku

Sasak

Sasak

Pendidikan

SMP

SMU

Pekerjaan

IRT

Swasta

Alamat

Kp. Melayu Ampenan

2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut sejak tangga l6
Januari 2013 pukul 09.00 wita,pengeluaran lendir bercampur darah
16-01-2009 pukul 12.40 WITA,pengeluaran air ketuban (+).
3. Riwayat perjalanan penyakit : Ibu datang ke Puskesmas Ampenan
tanggal 16-01-2013 dengan keluhan perut mules hilang timbul sejak
tanggal 16-01-2013 pukul 12.40 wita dan tidak ada pengeluaran air
ketuban, pergerakan janin masih dirasakan oleh ibu 10 dalam 12
jam.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke

: II

HPHT

: 04 04 2012

HTP

: 11 01 2013

Umur Kehamilan

: 9 bulan

ANC

: 7x di Puskesmas Ampenan

Imunisasi TT

2x

(lengkap)

di

Puskesmas

Ampenan, TT1 Tanggal 1009

2013, TT2 Tanggal 08102013.
Pergerakan janin dalam 24 jam : sering (> 10 x dalam 12 jam)
Obat-obat yang dikonsumsi

: Ibu hanya mengkonsumsi obat yang

diberikan bidan di Puskesmas
seperti tablet tambah darah (Fe).

5. Riwayat Kesehatan / Penyakit yang Pernah diderita

Penyakit kardiovaskuler : Tidak pernah
Hipertensi

: Tidak pernah

Diabetes

: Tidak pernah

Malaria

: Tidak pernah

Hepatitis

: Tidak pernah di lakukan pemeriksaan

Penyakit Kelamin HIV / AIDS : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

Campak

: Tidak pernah

TBC

: Tidak pernah

Anemia Berat

: Tidak pernah

Penyakit ginjal

: Tidak pernah

Gangguan mental

: Tidak pernah

Asma

: Tidak pernah

Dan lain-lain

: Tidak pernah

6. Riwayat Biopsikososial
Pola Eliminasi
BAB terakhir

: tanggal 16-01-2013 jam 09.00 wita

Masalah

: tidak ada

BAK terakhir

: tanggal 16-01-2013 sering (6-7x)

Masalah

: tidak ada

 Pola Makan dan Minum

Makan terakhir

: tanggal 16-01-2013 jam 12.40 wita

Porsi

: 1 piring

Komposisi

: nasi, sayur, ikan

Masalah

: tidak ada

Pola istirahat
Masalah

: istirahat terganggu karena adanya rasa sakit

yang hilang timbul

Kehawatiran khusus dalam persalinan : ibu takut menghadapi

persalinan karena merupakan pengalaman pertama ibu takut
anaknya tidak bisa keluar.
Persiapan persalinan : Baju, kain, biaya, transportasi, donor darah
Pendamping persalinan yang diinginkan : suami
B.

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Emosional

: Stabil

Kesadaran

: Composmentis

Tinggi Badan

: 149 cm

Berat badan

: 54 kg

2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Suhu

: 36,5oC (suhu aksila)

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

3. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak ada oedema, kelopak mata tidak cekung,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.

b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada

pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.
c. Payudara : Bentuk simetris, putting susu menonjol, areola mamae
bersih berwarna kehitaman, tidak ada retraksi / dimpling, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, colostrum (+/+).
d. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih kosong,
tidak ada pembesaran abdomen .
Palpasi :
Kontraksi : Frekuensi 2 kali dalam 10 menit, lamanya 35
detik kekuatan kontraksi kuat.
- Leopold I : TFU 29cm,teraba bokong pada fundus, PBBJ: 2790
gram.
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : teraba kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian
Auskultasi : DJJ (+), irama teratur 12-12-12, frekuensi normal
144 x/menit.
i. Pemeriksaan Genitalia eksternal : tidak ada luka pada perinium, di
vulva tidak ada varises, tidak ada luka, tidak ada fistula, ada flour
albus tapi tidak banyak, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartoline, tidak ada haemoroid pada anus.
j. Pemeriksaan dalam tanggal 10-02-2009 jam : 02.00 Wita
Perdarahan

: tidak ada

Cairan serviks

: lendir bercampur darah

VT 3 cm, eff 25 %,ketuban (+),teraba kepala, kepala H

I,denominator Sutura sagitalis melintang, tidak teraba bagian
kecil janin/tali pusat.
k. Ektremitas

Atas : tidak ada oedema, kuku bersih dan tidak pucat

Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises, kuku bersih dan tidak
pucat.
Perkusi : refleks patella (+/+)
Pemeriksaan penunjang: Hb 12,4 gram %,Gol. O,
II. INTERPRETASI DATA DASAR
a. Diagnosa : G3 P2 A0 H2, hamil 41 minggu, tunggal, hidup, intrauterin,
keadaan umum ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase laten.
Data Dasar :
Ibu mengatakan ini hamil yang kedua dan belum pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT : 02-05-2008 dan HTP : 09-02-2009
Ibu mengatakan masih sering merasakan gerakan bayinya.
TD : 120/70 mmHg, S : 36,5oC, N : 80 x/menit, R : 20x/menit
Palpasi uterus : TFU 29 cm, PBBJ : 2790 gram, presentasi kepala,
puki, kepala sudah masuk PAP 3/5.
Auskultasi : DJJ (+), irama teratur 12-12-12, frekuensi normal
144x/menit
HIS 2x dalam 10 menit, lamanya 35 detik
Edema : tidak ada
Refleks patella : +/+
VT 3 cm, eff 25 %,ketuban(+),teraba kepala,kepala H
I,denominator Sutura sagitalis,tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.
b. Masalah :
Ketidaknyamanan akan rasa nyeri
Dasar : ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keperut bagian bawah
c. Kebutuhan :

Menjelaskan keadaan ibu bahwa ibu sedang dalam proses persalinan.

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Siapkan ruangan yang bersih,nyaman serta penyinaran yang cukup.
2. Atur posisi sesuai dengan keinginan ibu.
3. Observasi kesejahteraan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan
menggunakan partograf.
a. Kemajuan pembukaan serviks tiap 4 jam atau bila ada indikasi.
b. Penurunan kepala setiap 4 jam
c. Air ketuban dan penyusupan setiap 4 jam
d. His/kontraksi setiap 30 menit.
e. DJJ setiap 30 menit
f. Tekanan darah tiap 4 jam
g. Suhu setiap 4 jam
h. Nadi tiap 30 menit
i. Intake cairan/makanan
4. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum
5. Anjurkan pada ibu untuk tarik nafas panjang jika his datang dan
melepaskan perlahan-lahan
6. Jelaskan pada keluarga dan suami tentang pentingnya dukungan keluarga
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
1. Menempatkan ibu pada ruangan yang bersih, nyaman serta penerangan
yang cukup
2. Mengatur posisi ibu sesuai dengan yang diinginkan ibu
3. Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin

Tgl
Jam

Frek

10-02-09 2x 10
02.00 menit

His
lama intens +/-

DJJ
Frek

TTV
N
S

Pengelua
ran
Keluhan
pervagin
am
36,5 20 Blood
Sakit
slym
pinggang
menjalar
ke perut
bagian
bawah
R

35

Kuat

12-11-12
120/80
(136 x/mnt)

80

84

22 Blood
slym

88

24 Blood
slym

82

36,5 20 Blood
slym

03.00

4x 10
menit

40

Kuat

12-11-12
(140x/mnt)

03.30

5 x 10
menit

45

Kuat

12-11-12
(140x/mnt)

5 x 10
menit

45

04.00

TD

Kuat

12-11-12
(140x/mnt)

Ket
VT 3 cm, eff
25 %, ketuban
(+ ),teraba
kepala,kepala
H I , denomitar
Sutura sagitalis
melintang,tidak
teraba bagian
kecil janin/ tali
pusat.

mules

mules

Mules
semakin
kuat,ibu
ingin
mengedan
dan ingin
BAB,ketub
an pecah
spontan,wa
rna jernih.

VT 7 cm, eff
80 %, ketuban
(+ ),teraba
kepala,kepala
H III
,denominator
Sutura
sagitalis
melintang,tidak
teraba bagian
kecil janin/ tali
pusat.
VT 10 cm,
eff 100 %,
ketuban pecah
(-)warna
jernih ,teraba
kepala UUK
kpala H III
,tidak teraba
bagian kecil
janin/ tali pusat.

4. Ibu makan dan minum yang manis

5. Ibu bernafas panjang setiap ada his dan melepas perlahan-lahan
6. Suami dan keluarga memberi dukungan pada ibu.

VII.

EVALUASI
Hari / Tanggal : Selasa, 10 februari 2009

Pukul : 04.01Wita

1. Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang disarankan dan ibu akan
melaksanakan apa yang disarankan.
2.

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah 10 cm.

3. Vt 10 cm,eff 100 %, ketuban(-) pecah spontan,warna jernih, teraba

kepala UUK depan,penurunan kepala di H III,tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat.
4. his terakhir dengan peningkatan frekuensi dan durasi yaitu 5x dalam
10 menit selama 45 detik.
KALA II
Tanggal 10-02-2009 pukul : 04.02 Wita
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A. Subyektif
1. Ibu mengatakan sakit pinggang sampai ke perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan ingin BAB dan ingin mengedan
B. Obyektif
1. K/u ibu baik
2. Tanda vital: TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,5oC, R 20 x/menit.
3. His 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
4. DJJ (+), irama teratur 12-12-12, frekuensi 144 x/menit.
5. Tanda-tanda kala II adanya rasa dorongan untuk meneran, adanya
tekanan anus, terlihatnya perineum menonjol, dan vulva atau vagina
membuka.
6. VT 10 cm, eff 100 %, ketuban (-) pecah spontan,warna jernih,
teraba kepala, UUK di depan, penurunan kepala di HIII+, tidak teraba
bagian kecil janin/tali pusat.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

1. Diagnosa : kala II
Dasar :

Ibu mengeluh sakit pinggang dan perut bagian bawah

Ibu merasa ingin BAB dan ingin mengedan

DJJ (+), irama teratur 12-12-12, frekuensi 144 x/menit

VT 10 cm, eff 100 %, ketuban (-),pecah spontan warna jernih,

teraba kepala,UUK di depan, penurunan kepala di HIII+, tidak teraba
bagian kecil janin/tali pusat

K/u ibu dan janin baik

2. Masalah
Ketidaknyamanan akan rasa nyeri
Dasar : Ibu mengatakan sakit pinggang dan perut bagian bawah
3. Kebutuhan

III.

Menjelaskan tentang keadaan nyeri.

IDENTIFIKASI

DIAGNOSA

MASALAH

POTENSIAL

DAN

ANTISIPASI PENANGANANNYA
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN UNTUK TINDAKAN
Mandiri

: Tidak ada

Kolaborasi : Tidak ada

Rujukan

: Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Berikan dukungan moril
3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
4. Tolong persalinan sesuai APN

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan umum ibu
baik, TD 120/80 mmHg, S 36,5oC, N 82 x/menit, R 22 x/menit. Keadaan
janin ibu baik, posisinya normal dan bunyi jantungnya bagus, dan
memberitahu ibu bahwa sebentar lagi ibu akan melahirkan.
2. Memberikan dukungan moril dan meminta suami atau keluarga untuk
menemani selama proses persalinan.
3. Mengajarkan cara mengejan yang baik yaitu menempelkan dagu ke dada
dan meletakkan kedua tangan ke dalam lipatan paha, dorong yang kuat dan
mengambil posisi yang ibu merasa nyaman.
4. Menolong persalinan sesuai APN :

Mengamati tanda dan gejala kala II yaitu keinginan untuk meneran,

tekanan anus, perinium menonjol, vulva membuka.

Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan. Mematahkan

ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan tabung suntik steril 3 cc ke
dalam wadah partus set.

Kemudian menggunakan celemek, mencuci tangan, memakai sarung

tangan, sedot oksitosin, dan masukan dalam wadah partus set.

Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas saplon. Kemudian

melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Mendekontaminasi sarung tangan yang telah digunakan untuk

pemeriksaan dalam ke dalam larutan klorin 0,5 % dan merendamnya
selama 10 menit.

Memeriksa DJJ untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal dan
ternyata DJJnya positif, irama teratur, frekuensi 12-12-12 =144
x/menit.

Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janinnya baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman yaitu
meminta bantuan kepada keluarga untuk membantu ibu dalam posisi
setengah duduk.

10

Melakukan pimpinan untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan

yang kuat untuk meneran dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika
hisnya berkurang.

Pada saat kepala bayi berada di vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di perut ibu untuk mengeringkan bayinya,
dan meletakkan kain yang bersih di bawah bokong ibu.

Membuka partus set

Memakai sarung tangan steril atau DTT

Saat kepala bayi terlihat 5-6 cm melindungi perinium dengan satu

tangan yang dilapisi kain tadi, meletakkan tangan yang lain di kepala
bayi sehingga tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

Begitu kepala bayi lahir memeriksa ada tidaknya lilitan tali pusat,
ternyata tidak ada lilitan tali pusat.

Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar sesuai dengan punggung

janin.

Meletakkan kedua tangan dalam posisi biparietal kemudian melahirkan

bahu depan dengan menarik perlahan ke arah bawah dan luar secara
lembut. Selanjutnya menuruni kepala bayi ke arah atas dan luar untuk
melahirkan bahu belakang.

Menyangga leher, kepala, bahu dengan ibu jari serta punggung, bahu
belakang dengan jari jari lain, sementara tangan kiri menyusuri bahu
bagian depan dan keseluruhan lengan bayi, bokong dan tungkai bawah
lalu menyelipkan telunjuk diantara 2 kaki bayi. Setelah keseluruhan
badan bayi lahir, pegang bayi bertumpuh pada tangan kanan kemudian
dilakukan penilaian.

Melakukan perawatan bayi baru lahir. Bayi lahir spontan (pukul 06.00
wita), hidup, laki-laki dengan letak belakang kepala. Kemudian bayi
diletakkan di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari
badan bayi pada kain bersih yang telah disiapkan, bayi segera
dikeringkan, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat.

11

Kemudian penolong memeriksa fundus uteri untuk memastikan

kehamilan tunggal, ternyata kehamilan ibu tunggal.

Memberikan suntikan oksitosin 10 IU IM pada 1/3 paha kanan atas

bagian luar.

Tali pusat di jepit dengan klem, klem pertama 3cm dari pangkal
pusat,kemudian tali pusat di urut kearah ibu kemudian klem kedua di
pasang 2 cm dari klem pertama, kemudian di potong di antara kedua
klem, tali pusat di ikat 1 cm dari pangkal pusat dengan simpul mati.

Setelah itu bayi diletakkan diantara kedua payudara ibu dengan mulut
bayi di hadapkan pada petugas / bidan di biarkan bayi selama 1 jam
untuk IMD.

Melakukan penilaian pada bayi.1 menit pertama dan 5 menit kedua.

Aspek yang
dinilai
Appearance
Pulse rate
Grimance
Activity
Respiration
Jumlah
VII.

1 menit

Nilai

Tubuh kemerahan
ekstremitas biru
100 x/menit
Gerakan aktif
Fleksi sedikit
Tidak teratur

1
2
2
1
1
7

5 menit

Nilai

Seluruh tubuh
kemerahan
100 x/menit
Menangis
Lemah/fleksi
sedikit
Teratur

2
2
2
1
2
9

EVALUASI
Tanggal : 10-02-2009

Jam : 04.15 WITA

1. Bayi lahir spontan letak belakang kepala, hidup, dengan AS 7-9

2. Bayi

lahir

spontan

pukul

04.15

WITA,jenis

kelamin

perempuan,BB:2600 gram, PB 45 cm,, LILA 11 cm,LIKA:33 cm anus

(+), kelainan tidak ada.

12

Kala III
Tanggal 10-02-2009

Pukul 04.15 Wita

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subyektif

Ibu mengatakan perutnya terasa mules

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.

B. Data Obyektif

Kontraksi uterus baik

Tali pusat memanjang

Ada semburan darah

Plasenta belum lahir

II. INTERPRETASI DATA DASAR

1. Diagnosa : Kala III
Dasar :
Bayi sudah lahir
Plasenta belum lahir
Kontraksi uterus baik
Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, ada
pengeluaran darah.
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Tidak ada
III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
Mandiri

:Tidak ada

Kolaborasi :Tidak ada

Rujukan

:Tidak ada

13

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Jelaskan pada ibu tentang proses kelahiran plasenta
2. Berikan dukungan moril pada ibu dan anjurkan keluarga untuk tetap
menemani ibu
3. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
4. Lahirkan plasenta secara hati-hati dengan mengikuti jalan lahir
5. Lakukan masase fundus uteri secara sirkuler selama 15 detik atau 15 kali
6. Periksa keadaan plasenta meliputi kotiledon, selaput dan tali pusat
7. Periksa robekan jalan lahir
8. Lakukan masase kedua selama 15 detik atau 15 kali .
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
1. Proses persalinan ibu berjalan dengan baik dan sedang menunggu
kelahiran plasenta
2. Memberikan dukungan moril pada ibu dan keluarga tetap menemani ibu
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan cara menarik tali pusat
dengan hati-hati sambil mendorong fundus uteri ke arah dorso kranial saat
ada kontraksi uterus dan apabila tali pusat panjang klem di pindahkan 5-10
cm dari vulva.
4. Melahirkan plasenta secara hati-hati, saat plasenta tampak di introitus
vagina, ibu diminta sedikit mengedan untuk melahirkan plasenta, tangan
kanan penolong menerima plasenta memutar searah jarum jam untuk
mengeluarkan sisanya.
5. Melakukan masase pada fundus uteri dengan arah memutar selama 15
detik atau 15 kali
6. Memeriksa keadaan plasenta meliputi kotiledon, selaput korion dan
amnion,dan ternyata lengkap.
7. Memeriksa robekan jalan lahir : ada robekan jalan lahir di daerah kulit
perinium dan mukosa vagina
8. Melakukan masase kedua selama 15 detik atau 15 kali

14

9. Mengukur jumlah perdarahan

VII.

EVALUASI
Tanggal : 10 februari 2009 pukul : 04.20 Wita
1. Plasenta lahir dengan cara schultze, lengkap, diameter 16 x 18 x 2 cm
berat 500 gram, panjang tali pusat 48 cm
2. Tidak terdapat robekan Perineum .
3. Kontraksi uterus baik
4. Perdarahan 150 cc
5. Keadaan umum ibu baik
6. TFU 2 jari bawah pusat

KALA IV
Tanggal 10-02-2009

pukul 04.20 Wita

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subyektif

Ibu mengatakan perutnya mules

B. Data Obyektif

TFU 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik

Tidak ada luka robekan

Jumlah perdarahan 150 cc

TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5oC

Kandung kemih kosong

II. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa : Kala IV
Dasar :

Ibu melahirkan Tanggal 10 februari 2009 pukul 04.15 Wita

Plasenta lahir lengkap

TFU 2 jari bawah pusat

15

Kontraksi uterus baik

b. Masalah : Ketidak nyamanan

Dasar : Ibu mengatakan perutnya mules
c. Kebutuhan : Menjelaskan tentang keadaan ibu
III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN

UNTUK

TINDAKAN

SEGERA,

KOLABORASI ATAU RUJUKAN

Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH
1. Jelaskan tentang keadaan ibu
2. Observasi tanda-tanda vital : 1 jam pertama tiap 15 menit ( Tekanan darah,
Nadi,TFU, Kontraksi uterus,Kandung kemih, dan perdarahan ) 1 jam
kedua tiap 30 menit ( Tekanan darah. Nadi, TFU, kandung kemih, dan
perdarahan ) dan suhu stiap 1 jam.
3. Berikan ibu makan dan minum yang cukup
4. Lakukan vulva hygiene dan mengganti pembalut yang baru
5. Berikan

penyuluhan

tentang ASI

eksklusif,

pentingnya

menjaga

kehangatan, dan tanda bahaya pada ibu dan bayinya

6. Anjurkan pada ibu untuk minum obat secara teratur
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
1. Keadaan umum ibu baik
2. Observasi tanda vital (pemantauan Kala IV terlampir)
3. Memberikan ibu makan dan minum yang cukup

16

4. Melakukan vulva hygiene dan memasang dock yang baru serta merapikan
pasien
5. Memberikan penyuluhan kepada ibu tentang :

Menjelaskan pada ibu tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI

saja kepada bayi tanpa diberikan makanan pendamping / PASI sampai
bayi berumur 6 bulan dan memberikan ASI tanpa jadwal,dan
membersihkan areola serta puting susu dengan kapas yang di basahi
dengan air hangat,kecuali obat dan imunisasi.

Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kehangatan pada bayi untuk

mencegah suhu badan bayi rendah (hipotermi) yaitu penurunan suhu
tubuh yang di sebabkan oleh berbagai keadaan, terutama karena
tingginya konsumsi oksigen dan penurunan suhu ruangan.

Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya bagi ibu : nyeri/panas saat

BAK, tidak bisa BAK, kelelahan yang berlebihan dan sulit tidur,
demam tinggi, perdarahan, pengeluaran dari jalan lahir berbau busuk,
sembelit, sakit kepala yang terus menerus disertai penglihatan kabur
dan nyeri pada ulu hati, bengkak pada kaki atau seluruh tubuh, puting
susu lecet dan payudara bengkak. Dan tanda bahaya pada bayi : sesak
napas,rewel, malas minum, suhu badan tinggi atau rendah, bayi kurang
aktif dan sulit minum. Apabila ibu atau bayi ibu mengalami salah satu
tanda tersebut, segera datang ke petugas kesehatan terdekat atau
puskesmas.

6. Menganjurkan ibu untuk minum obat secara teratur

PEMANTAUAN KALA IV
Jam
Waktu
TD
ke
04.20 120/70

Nadi

Suhu

TFU

CUT

88

36,5 2 jari bawah pusat

Baik

Kandung
Perdarahan
Kemih
Kosong Tidak ada 20
cc
Kosong
Tidak ada

04.35

120/70

88

2 jari bawah pusat

Baik

04.40

110/70

84

2 jari bawah pusat

Baik

Kosong

Tidak ada

04.55

110/70

84

2 jari bawah pusat

Baik

Kosong

20cc5 cc

17

II

VII.

05.25

120/70

80

36,5 2 jari bawah pusat

Baik

Kosong

05.55

110/70

80

2 jari bawah pusat

Baik

Kosong

Tidak ada0 cc
10 cc

EVALUASI
Tanggal : 10 Februari 2009 pukul : 06.20 Wita
1. Tidak terjadi perdarahan PP
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tanda vital : TD 110/70 mmhg, S 36,5oc, N 80 x/menit,R 20 x/mnt
4. TFU 2 jari bawah pusat
5. Ibu sudah dipasang softek yang baru
6. Tidak ada perdarahan tali pusat
7. Kontraksi uterus baik
8. Jumlah perdarahan 10 cc
9. bayi dalam keadaan baik dan sudah bisa di susui dan sudah di berikan
Vit.K dan Hepatitis B

18