Clases de Residentes 2008

Marcadores ecogrficos de cromosomopatas del segundo trimestre

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
MARCADORES ECOGRFICOS DE
CROMOSOMOPATAS DEL SEGUNDO TRIMESTRE
Mara de la Torre Bulnes
INTRODUCCIN
Se calcula que la incidencia de alteraciones cromosmicas en el producto de la
concepcin alcanza hasta el 8%; sin embargo esta cifra se reduce hasta el
0,7% en el periodo neonatal, debido a la elevada tasa de prdidas de los
embarazos con aberraciones cromosmicas, sobre todo aquellas ms graves,
como las trisomas 13 y 18 y las triploidas. La ms prevalerte es la trisoma 21,
y en todos los protocolos de seguimiento del embarazo se incluye un mtodo
de screening para su despistaje.
Los hallazgos ecogrficos son una parte extraordinariamente importante del
diagnstico prenatal. Aunque actualmente en nuestro medio la inmensa
mayora de los casos se diagnostican en el primer trimestre de la gestacin,
muchos de estos sndromes presentan fenotipos bastante especficos, con
anomalas anatmicas que slo pueden detectarse por encima de las 16-18
semanas de gestacin.
Por otro lado es importante destacar que el concepto de marcador ecogrfico
se refiere a un hallazgo ecogrfico que representa una variacin anatmica de
la normalidad que en la mayora de los casos se encuentra en fetos afectados
de alguna cromosomopata, pero que tambin puede encontrarse en fetos
normales; por tanto no nos da un diagnstico exacto de cromosomopata y
hemos de ser capaces de interpretarlo en el contexto de cada paciente.

Dra. de la Torre/Dra. Molina

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Marcadores ecogrficos de cromosomopatas del segundo trimestre

MARCADORES ECOGRFICOS PARA TRISOMA 21

El sndrome de Down es la anomala cromosmica ms frecuente, con una
incidencia de 1/800 embarazos, y una tasa de abortos espontneos del 40%.
Fenotipo
Estos nios pueden presentar hipotona marcada, lengua saliente, cabeza
pequea con occipucio aplanado, puente nasal chato y pliegues epicnticos
con fisuras parpebrales hacia arriba. Suelen tener floja la piel de la nuca y los
dedos cortos y romos, con una sola lnea palmar y con meiques que
describen una curva hacia adentro (clinodactilia), debido a la ausencia o
hipoplasia de la falange media.
Suelen asociar defectos cardiacos (que limitan su supervivencia) y atresia
gastrointestinal.
Marcadores ecogrficos ms especficos

Hipoplasia nasal: Se define como hueso nasal no visible, o con una

longitud menor de 4,5 mm en semana 20. Est presente en el 65% de
los fetos con sndrome de Down y en el 1% de los fetos normales (con
una mayor incidencia en afrocaribeos). Constituye el marcador aislado
ms sensible y especfico para sndrome de Down en el segundo
trimestre.

Aumento del grosor del pliegue nucal: Se considera anormal una

medida de 6mm o superior. La posicin idnea para medir el pliegue
nucal se encuentra obteniendo la imagen de la fosa posterior en el plano
transversal, de modo que sean visibles el cerebelo y el septo pelcido.
Se encuentra aumentado en el 20-40% de los fetos portadores de
trisoma 21, pero tambin puede encontrarse en otros cuadros como
displasias esquelticas, hidrops precoz, y en el 2-8% de los fetos
normales.

Anomalas cardiacas: Ms del 40% de los fetos afectos de sndrome de

Down presentan una cardiopata congnita, siendo las ms frecuentes
las

comunicaciones

auriculo-ventriculares,

interauriculares

interventriculares.

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Atresia duodenal: Se caracteriza por el hallazgo del signo de la doble

burbuja en el abdomen del feto, acompaado de polihidramnios.

Marcadores menores de sndrome de Down: Son hallazgos ecogrficos

menores considerados como marcadores de riesgo de sndrome de
Down, aunque generalmente, cuando aparecen de forma aislada no
modifican de forma significativa el riesgo de cromosomopata del feto.
Son:
-

Foco

cardiaco

hiperecognico:

Suele

corresponder

microcalcificaciones de los msculos papilares y la mayora se localizan

en el ventrculo izquierdo. En poblaciones de bajo riesgo deben ser
considerados como variantes de la normalidad, pero en las pacientes de
alto riesgo es muy posible que constituyan un marcador de sndrome de
Down.
- Intestino hiperecognico: Asas intestinales con ecogenicidad similar a
la del hueso. Tambin se ha relacionado con infecciones congnitas,
fibrosis qustica, CIR, malformaciones

congnitas intestinales y

hemorragia intraamnitica.
- Hidronefrosis leve: La medicin de las pelvis renales debe realizarse
en cortes transversales con la columna en la posicin ms alta, y en
sentido antero-posterior. Una dilatacin pielocalicial mayor de 4 mm en
semana 20 de forma aislada tiene poca significacin, aunque en
presencia de otros marcadores puede incrementar el riesgo de
sndrome de Down. Aquellas hidronefrosis con dilatacin superior a los
10mm deben considerarse posibles obstrucciones de la va urinaria, con
su adecuado seguimiento.
- Fmur y/o hmero cortos: Se considera que un fmur o un hmero es
corto cuando se encuentra por debajo del percentil 5 para la edad
gestacional, cuando el resto de la biometra del feto es normal
- Clinodactilia: Debido a la hipoplasia de la falange media del dedo
meique. Tiene una elevada tasa de falsos positivos, aunque
acompaando a otros marcadores puede servir como signo de
confirmacin.

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- Pie en sandalia (sandal gap): Separacin entre el primero y segundo

dedo del pie, presente en el 45% de los nios con sndrome de Down.
- Otras alteraciones: Ventriculomegalia leve (atrio entre 10 y 14 mm),
braquicefalia, atresia esofgica, arteria umbilical nica.

MARCADORES ECOGRFICOS PARA TRISOMA 18

Se conoce como sndrome de Edwards y se da en 1 de cada 8000
nacimientos. La incidencia es bastante ms elevada durante el primer
trimestre, pero el 85% de los fetos con este sndrome mueren a lo largo de la
gestacin.
Fenotipo
Son neonatos de bajo peso con occipucio prominente, orejas rotadas y
malformadas, fisuras palpebrales cortas y boca pequea. Pueden presentar
manos en forma de garra con dedos superpuestos y sindactilia, pie en
mecedora y hernias, adems de mltiples malformaciones internas. La mitad
de estos nios muere en la primera semana de vida.
Marcadores ecogrficos ms especficos:

Alteraciones craneales: Existen varias anomalas ceflicas importantes

que ayudan al diagnstico prenatal de la trisoma 18. Es caracterstico el
llamado crneo en fresa, presente en el 45% de esto fetos, debido al
occipucio aplanado con huesos frontales puntiagudos. Tambin puede
darse en diversas displasias esqueleticas, y ser asimismo una variante
de la normalidad.
Tambin es frecuente el hallazgo de quistes de los plexos coroideos.
Su tamao suele variar entre los 3 y los 16 mm, sin que exista
correlacin entre el tamao del quiste y el riesgo de cromosomopata.
Se observan en el corte transverso de la cabeza fetal. Estn presentes
hasta en el 50% de los fetos con trisoma 18, aunque la mayora de
estos fetos presentan tambin alguna otra alteracin detectable
ecogrficamente; por tanto, un quiste de plexos coroideos aislado no es

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indicacin para realizar ninguna prueba invasiva, en poblacin de bajo

riesgo.
Otras anomalas intracaneales que podemos observar son el aumento
de tamao de la cisterna magna por encima de 10 mm, agenesia del
cuerpo calloso, hidrocefalia o la malformacin de Dandy-Walker, donde
observamos una agenesia del vrmix cerebeloso con dilatacin qustica
del cuarto vetrculo y un aumento de la fosa posterior.

Micrognatia: Se observa una retraccin del maxilar inferior en el corte

sagital de la cara. Presente en el 70% de los casos, aunque es un
hallazgo inespecfico presente en un amplio rango de sndromes
genticos y anomalas cromosmicas.

Alteraciones cardiacas: Presentes en el 80% de estos fetos. Las ms

frecuentes son las comunicaciones interventriculares, seguidas de las
comunicaciones interauriculares y del ventrculo derecho con doble
salida.

Alteraciones torcicas y abdominales: La hernia diafragmtica se

presenta en el 30% de los casos. Entre las anomalas abdominales
destacan el onfalocele, generalmaente con contenido nicamente
intestinal, displasias renales, hidronefrosis y rin en herradura, que
debe sospecharse ante la presencia de una hidronefrosis bilateral leve.

Alteraciones en manos y pies: El aspecto tpico de las manos de estos

fetos es una flexin fija de los dedos, con la superposicin caracterstica
del dedo ndice sobre el dedo medio y el meique sobre el anular,
aunque la posicin de los dedos puede ser variable. Tambin puede
encontrarse aplasia uni o bilateral del radio, hipoplasia del pulgar,
sindactilia de los dedos medio y anular o meique corto.
A menudo existen pies zambos o en mecedora, con planta convexa y
taln prominente.

Otros hallazgos: Hemivrtebras, escoliosis, cataratas, microftalmia e

hipertelorismo.

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MARCADORES ECOGRFICOS PARA TRISOMA 13

Conocida como sndrome de Patau, su incidencia es de 1/20.000 nacimientos.
El pronstico es muy malo, de modo que el 90% de los nios mueren en el
primer mes de vida; slo el 5% sobreviven a los primeros 6 meses.
Fenotipo
Presentan microcefalia moderada, microftalmia, labio leporino con paladar
hendido o sin el y orejas anormales. Tambin es frecuente la aplasia cutis que
son defectos focales del cuero cabelludo con apariencia de puncin, y la
polidactilia, adems de mltiples malformaciones de rganos internos.
Marcadores ecogrficos ms especficos

Alteraciones craneales: La anomala enceflica ms frecuente (70%) es

la holoprosencefalia (el 40% de las holoprosencefalias diagnosticadas
corresponden a fetos con trisoma 13). Se caracteriza por la ausencia
de la normal divisin de las estructuras prosenceflicas, de modo que
observamos una cavidad ventricular nica con ausencia de los ecos de
la lnea media, rodeada o no de parquima cerebral a nivel de los
lbulos temporales. El tlamo se encuentra fusionado y se observan
unos

cuernos

occipitales

rudimentarios.

El

hallazgo

de

una

prosencefalia debe ponernos sobre aviso acerca de la existencia de

alteraciones en el desarrollo facial, sobre todo a nivel de la lnea media,
ya que suelen asociarse defectos como la fusin orbitaria o ciclopa,
arrinia,

hipotelorismo

labio

leporino.

La

incidencia

de

cromosomopatas se ve incrementada cuando adems se asocian

anomalas extrafaciales.
Tambin es posible encontrar otros defectos como microcefalia,
malformacin de Dandy-Walker, ventriculomegalia o dilatacin de la
cisterna magna.

Alteraciones faciales: El 60-80% de los fetos con trisoma 13 presentan

hendiduras faciales; suelen ser defectos de la lnea media o bilaterales
y afectan al labio y al paladar. Para observarlos debemos hacer cortes
transversales de la cara a nivel del maxilar y cortes oblcuos desde el
mentn para visualizar las partes blandas (labios).

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Tambin

pueden

Marcadores ecogrficos de cromosomopatas del segundo trimestre

observarse

anomalas

faciales

asociadas

holoprosencafelia, como la ciclopa o el hipotelorismo, microftalmia en el

50% de los casos y orejas de implantacin baja.

Alteraciones cardiacas: Presentes en el 80% de los casos. Las ms

frecuentes

son

las

comunicaciones

interventriculares,

auriculo-

ventriculares y la hipoplasia del corazn izquierdo, sobre todo si se

asocia a la presencia de un foco hiperecognico en ventrculo
izquierdo.

Alteraciones abdominales: El hallazgo abdominal ms significativo es el

onfalocele (30%), cuyo contenido suele limitarse a las asas intestinales.
Tambin podemos encontrar displasias renales e hidronefrosis.

Alteraciones de las extremidades: Hasta el 60% de estos fetos

presentan polidactilia postaxial de manos y pies. Se observa en un
corte coronal de la extremidad, de modo que podemos observar un
dedo supernumerario. Con menor frecuencia se observan flexin y
superposicin fija de los dedos de las manos, y pies zambos o en
mecedora.

Otros hallazgos: Hidrops generalizado, CIR, o arteria umbilical nica.

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RESUMEN: ANOMALAS MS COMUNES EN FETOS PORTADORES DE

CROMOSOMOPATAS
Trisoma 21

Trisoma 18

Holoprosenceflaia

Trisoma 13
+

Quiste de plexos

coroideos
Complejo Dandy

Hendidura facial

Micrognatia

Walker

Hipoplasia nasal

Edema nucal

Miembros cortos

Clinodactilia

Hernia
diafragmtica
Anomalas

cardiacas
Onfalocele
Atresia duodenal
Intestino

+
+

hiperecognico
Anomalas
renales

Dedos

superpuestos
Polidactilia

Pie en mecedora
Sandal gap

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COMO DEBEMOS INTERPRETAR ESTOS HALLAZGOS ECOGRFICOS

Y CUAL DEBE SER NUESTRA ACTITUD ANTE ELLOS?
Si el examen del segundo trimestre muestra anomalas o marcadores mayores,
es conveniente proponer la realizacin de un cariotipo fetal, incluso cuando
estas anomalas se presentan aparentemente aisladas, ya que la prevalencia
de tales anomalas es baja, y por consiguiente las implicaciones econmicas
son de poca importancia.
Si las anomalas son letales o se asocian a una minusvala severa, como la
holoprosencefalia, el cariotipo fetal va a servirnos para determinar la posible
causa y de este modo el riesgo de recurrencia.
Si la anomala es potencialmente corregible mediante ciruga intrauterina o
postnatal, como la hernia diafragmtica, parece lgico excluir una anomala
cromosmica subyacente, ya que en muchas ocasiones se trata de fetos con
trisoma 18 o 13, con muy mal pronostico tras el nacimiento.
Por otro lado, las anomalas fetales menores son comunes y no se suelen
asociar a ninguna minusvala, a menos que exista una anomala cromosmica
subyacente. La obtencin del cariotipo fetal de forma rutinaria en todos los
embarazos que presenten estos marcadores tendra serias implicaciones, tanto
en costes econmicos como en el nmero de abortos.
Lo mejor es basar nuestra actitud en un riesgo estimado individual que se
obtiene multiplicando el riesgo a priori de la paciente (basado en su edad, TN y
bioqumica del primer trimestre), por un cociente de probabilidad especfico
para cada marcador.
Cada marcador tiene un cociente de probabilidad positivo, que incrementa
el riesgo de la paciente cuando dicho marcador est presente. Este cociente
de probabilidad para cada marcador se obtiene dividiendo la prevalencia de
dicho marcador en los fetos afectos de cromosomopata entre la prevalencia
del marcador en los fetos normales. Por ejemplo, el foco cardiaco
hiperecognico se encuentra en el 28,2% de los fetos con sndrome de Down,
y tambin en el 4,4% de los fetos normales; su cociente de probabilidad
positivo sera del 6,41 (28,2/4,4). Es decir, la presencia de un foco
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hiperecognico en el examen ecogrfico incrementa el riesgo a priori de la

paciente por un factor de 6,41. De este modo se han calculado los cocientes
de probabilidad positivos para los marcadores de sndrome de Down. (Tabla 1)

Marcador

Trisoma 21

Normal

CP+

Hidronefrosis

17,6%

2,6%

6,77

Foco ecognico

28,2%

4,4%

6,41

Fmur corto

41,4%

5,2%

7,94

13,3%

0,6%

21,17

21,4%

0,65%

32,96

33,5%

0,6%

53,05

ecogrfico

Intestino
hiperecognico
Anomalas
mayores
Edema nucal

Tabla 1: Clculo de los cocientes de probabilidad positivos para algunos de los

marcadores de sndrome de Down.

Por otro lado, si en el examen ecogrfico no aparece un determinado

marcador, el riesgo de cromosomopata de la paciente se vera disminuido; por
tanto tambin podemos calcular el cociente de probabilidad negativo (tabla
2), que nos indica en cuanto disminuye el riesgo a priori de la paciente, cuando
no tiene un marcador determinado, y que se calcula dividiendo (1-prevalencia
del marcador en fetos con cromosomopata) entre (1- prevalencia del marcador
en fetos normales). En caso del foco hiperecognico, est ausente en el 71,8%
de los fetos con sndrome de Down y en el 95,6% de los fetos normales, por lo
que su cociente de probabilidad negativo sera del 0,75 (71,8/95,6). Es decir, la
ausencia de este marcador reduce el riesgo de la paciente un 25%.

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Marcador

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Trisoma 21

Normal

CP+

CP-

Hidronefrosis

17,6%

2,6%

6,77

0,85

Foco ecognico

28,2%

4,4%

6,41

0.75

Fmur corto

41,4%

5,2%

7,94

0,62

13,3%

0,6%

21,17

0,87

21,4%

0,65%

32,96

0,79

33,5%

0,6%

53,05

0,67

ecogrfico

Intestino
hiperecognico
Anomalas
mayores
Edema nucal

Tabla 2: Clculo de los cocientes de probabilidad positivos y negativos para

marcadores de sndrome de Down.

En caso de que una paciente presente un solo marcador aislado, su riesgo

final resultara de multiplicar el cociente de probabilidad positivo del marcador
que est presente por los cocientes de probabilidad negativos de los
marcadores que estn ausentes; se obtiene as el cociente de probabilidad
combinado (tabla 3) para cada marcador aislado. Por ejemplo, si la ecografa
de una paciente presenta un foco cardiaco hiperecognico, pero el pliegue
nucal no est aumentado, el fmur no es corto, no hay hidronefrosis, ni
intestino hiperecognico ni anomalas mayores, el cociente de probabilidad
combinado sera de 1.1 (6,4 X 0,67 X 0,62 X 0,85 X 0,87 X 0,79) y su riesgo
basal a priori casi no se vera modificado.

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Marcador

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Trisoma 21

Normal

CP+

CP-

CPc

Hidronefrosis

17,6%

2,6%

6,77

0,85

Foco ecognico

28,2%

4,4%

6,41

0.75

1,1

Fmur corto

41,4%

5,2%

7,94

0,62

1,6

13,3%

0,6%

21,17

0,87

21,4%

0,65%

32,96

0,79

5,2

33,5%

0,6%

53,05

0,67

9,8

ecogrfico

Intestino
hiperecognico
Anomalas
mayores
Edema nucal

Tabla 3: Cocientes de probabilidad positivos y negativos para marcadores de

sndrome de Down, con el cociente de probabilidad para cada marcador encontrado
de forma aislada.

El clculo de estos cocientes de probabilidad nos ayuda en la toma de

decisiones a la hora de indicar una prueba invasiva para investigar el cariotipo
fetal. En general indicaremos la realizacin de una amniocentesis cuando
encontremos varios marcadores de forma simultnea, que modifique de forma
significativa el riesgo basal de la paciente, o bien cuado estemos ante un
marcador aislado, pero con un elevado cociente de probabilidad combinado,
como es el caso de:

Cualquier anomala mayor

Hueso nasal hipoplsico

Edema nucal.

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CONCLUSIONES
- Debemos ser capaces de reconocer aquellas anomalas anatmicas
presentes en fetos portadores de cromosomopatas que pueden ser
detectadas en la ecografa del segundo trimestre.
- Siempre que descubramos una alteracin ecogrfica debemos realizar
un exhaustivo examen de la anatoma fetal en busca de otros hallazgos
que nos ayuden a confirmar el diagnstico de sospecha.; en concreto es
necesario estudiar cuidadosamente las manos, los pies, el corazn y la
cara, con el fin de detectar otros signos de enfermedad cromosmica.
- Debemos ser capaces de interpretar los hallazgos encontrados en el
contexto de cada paciente, teniendo en cuenta su riesgo basal y el tipo
de alteraciones encontradas. Se informar a los padres y la toma de
decisiones de realizar conjuntamente con ellos.

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