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A crise da Odontologia brasileira: as mudanças estruturais do mercado de serviços e o esgotamento do modo de regulação Curativo de Massa Carlo Henrique Goretti Zanetti 1 e 2

A tentativa de explicá-la é iniciada com a exposição dos motivos que levaram à recomposição histórica da equação de oferta e procura no mercado odontológico, cujos novos termos lançaram, muito tardiamente, nos anos 80 e 90, a categoria dos odontologistas às relações e contradições fundamentais do mercado capitalista atual. No período, a categoria passou por um processo de heterogenização das situações de classe social que a compõem. Desafortunadamente, esse processo está se desdobrando em múltiplas facetas, dado o cenário adverso que o gesta: radical queda tendencial da taxa de lucros; multiplicação dos arranjos de instrumentos concorrenciais; volatilização e incerteza dos rendimentos; aprofundamento e individuação dos cálculos racionais de investimentos.

Introdução

A Odontologia brasileira está em franca, acelerada e irreversível reorganização. É lamentável observar as novas situações as quais a categoria está cegamente exposta, bem como o grau de embriaguez histórica que caracteriza a reação da categoria frente a um mundo que ela, apesar de sentir e sofrer, não é capaz de investigar, compreender e explicar.

Segundo os fundamentos clássicos da teoria crítica em economia, todos os bens e serviços possuem dois tipos de valor: o de “uso” e o de “troca”. Nas sociedades capitalistas onde o mercado tornou-se o elemento empírico central na articulação das relações de vivência, o valor de troca tornou-se o valor preponderante. A partir da apresentação desse raciocínio, MARX no Capital passou a denominar “valor” como sinônimo de “valor de troca”. A utilização do conceito de “valor”, muito bem se aplica à história da Odontologia brasileira porque, conforme já mencionado, o mercado foi seu elemento empírico central, e aí a idéia de valor se realizou.

O eixo explicativo desse trabalho fundamenta-se inicialmente nessa base teórica. Pois, na

história da Odontologia de Mercado ocorreram movimentos concorrenciais na busca incessante pelo aumento do valor dos serviços odontológicos, limitados pelas possibilidades de realização da oferta frente aos padrões de procura. A prática situacional da maximização e otimização da oferta, levou a realização ótima dos valores de mercado; ou seja, valores máximos. Para tanto se instituiu ao longo da história da Odontologia, mecanismos de diferenciação profissional na forma de mecanismos de diferenciação concorrencial positivos, capazes de agregar valores aos serviços odontológicos, de forma crescente. Mas, no mercado, valor máximo é algo impossível de ser realizado por todos os profissionais. Sendo assim, frente ao desafio comum de maximizar a oferta de serviços

1 Professor do Departamento de Odontologia da Universidade de Brasília – UnB. Mestre em Políticas Públicas e Saúde (Saúde Pública) pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz – MS.

2 A primeira parte deste artigo, com tema anterior à crise da Odontologia de Mercado nos anos 80, foi redigida, a partir de maio de 1998, em conjunto com os alunos de graduação, ex-orientandos do PIBIC/CNPq, Fernanda Penna Lima e Welber Vaz de Oliveira, contando com a participação eventual do CD Danilo Sérgio Carvalho Souza, aluno da especialização. A outra parte, pós-crise, foi redigida no primeiro semestre de 1999, mediante discussão acumulada nos esforços de aula das duas turmas de Metodologia Científica do curso de graduação em Odontologia da UnB; bem como, de orientação de uma monografia para conclusão do VI Curso de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva da UnB, com os alunos Benjamin Bernardino Costa Neto, Cristiane Resende Silva e Fernanda Barros do Nascimento. Este trabalho contou ainda com a interlocução de vários Cirurgiões Dentistas e professores, em especial, com a CD Marina A. Umbelina Lima. Sou grato a todos os meus alunos e interlocutores que souberam entender os objetivos das investigações, em especial o de criar bases para uma nova disciplina, em nível de especialização:

“Serviços Privados e Mercado em Odontologia”.

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disponibilizadas no mercado pela totalidade dos dentistas que nele operam, os demais profissionais lançados na mesma busca, instituíram mecanismos de diferenciação profissional com estratégias concorrenciais negativas. Negativas, destrutivas e maléficas, agudizadas pelo fato de que o objeto complexo e sensível de tais estratégias de mercado são ações e serviços de saúde. O processo contínuo de instituição dos mecanismos concorrenciais positivos e negativos no devir da história, modelou e estruturou a Esfera Privada odontológica em seus marcos, realizações e limites. O conjunto de buscas pela maximização da oferta, pela maior valorização ou preservação dos valores dos serviços, pelo desenvolvimento das práticas profissionais e pela instituição de mecanismos de diferenciação concorrencial na Esfera Privada, definiu-a como esfera regulatória da Odontologia e levou-a a acelerar ao máximo o seu desenvolvimento e as suas mudanças estruturais. Nesse movimento, a Odontologia descortinou realizações, acusou os limites do seu próprio desenvolvimento, gerou as formas de desgaste das práticas instituídas, bem como apontou as perspectivas de sua superação histórica. Pela força dos CD na vivência da lógica concorrencial, quase tudo que aconteceu e quase tudo que acontece hoje tem um nível de radicalidade tal que coloca em cheque a própria dinâmica da Esfera Privada odontológica nos padrões que a conhecemos.

A instituição, consolidação e avanço dos mecanismos de diferenciação concorrencial positivos na “golden age” da Odontologia Curativa de Mercado de Massa Como visto anteriormente, o desenvolvimento das práticas profissionais e a sucessão das mudanças estruturais na Esfera Privada se deu em decorrência da instituição dos mecanismos de diferenciação concorrencial praticados pelos CD. Todos os novos mecanismos surgiram na história de forma cumulativa quando, gradualmente, somaram- se aos anteriores. A adição de expedientes concorrenciais positivos (de agregação de

valor, para manter ou aumentar o preço final dos serviços) provocou todo um processo de complexificação histórica dos esforços despendidos por cada CD em sua trajetória individual de inserção e posicionamento num mercado cada vez mais saturado e competitivo.

O primeiro mecanismo de diferenciação concorrencial positivo e de valorização que

surgiu na história do mercado de serviços odontológicos se deu no interior da prática profissional artesanal e pré-científica quando o exercício profissional ainda se organizava e se regulava sob a lógica da “corporação de ofício”. O profissional mais diferenciado no universo dos “tira-dentes” tornava-se o líder de mercado e, concomitantemente, algo assemelhado ao “mestre de ofício”. Dialeticamente, tornar-se “mestre de ofício”, assegurava-lhe a posição de líder de mercado. Qualquer escravo, ou outra pessoa de nível social distinto podia ser um dentista. E, ser dentista ou “tira-dentes” naquela época (atribuição normalmente somada às de barbeiro e/ou de sangrador), ou ser sapateiro, ferreiro, etc., era uma possibilidade profissional ao alcance de todos, desde que facultado o acesso à corporação, seja pelas vias familiares

ou similares. Assim, a profissionalização para uma prática artesanal se dava por meio de

uma formação não estruturada.

O segundo mecanismo de diferenciação concorrencial e de valorização, na história do

mercado de serviços odontológicos, foi a “diplomação universitária”. O mecanismo foi criado quando o desenvolvimento do capitalismo multiplicou as possibilidades de oferta e consumo de serviços de saúde, criando nos últimos cem anos um sólido mercado. A consolidação do novo mercado estimulou a formação de novos profissionais, bem como todo um processo de (re)significação e valorização da Odontologia enquanto prática social. A estratégia de reestruturação via “diplomação universitária” foi percebida e enunciada para todas as “ciências médicas”, em um relatório encomendado em 1910, para um advogado, cujo nome era Flexner. O relatório, amplamente aceito e mundialmente difundido, ficou conhecido como Relatório Flexner. A prática médica, resultante das mudanças sugeridas, denominada de Medicina (ou Odontologia) Flexneriana. Os

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elementos estruturais desse paradigma encontram-se cuidadosamente debatidos em vasta literatura (destacam-se MENDES, 1984; MARCOS & MENDES, 1984). Para a formação dos novos e mais “valorosos” profissionais foram criadas as primeiras faculdades de Odontologia. Nelas, os “mestres de ofício” foram progressivamente incorporados às carreiras docentes. Na condição de professores universitários, tiveram multiplicadas as suas possibilidades de formação e iniciação de um maior número de profissionais, bem como suas vantagens de diferenciação competitiva no interior da categoria em formação. Assim, para os antigos “mestres de ofício”, novos “professores universitários”, a posição de liderança no mercado foi consolidada pelo processo de elevação da Odontologia ao status de ciência universitária. Afora o ganho dos mestres, com a “diplomação”, todos os novos CD iniciados em cursos “superiores” ganharam “competitivamente”. Nas primeiras décadas do século, a formação universitária garantiu aos CD diplomados realizar a diferenciação competitiva e a majoração dos preços dos seus serviços em relação aos dentistas práticos. Os CD diplomados, em negação competitiva aos anteriores (“os práticos” ou “dentistas empíricos”, tal como passaram a ser denominados), foram corporativamente reconhecidos e protegidos, além de legalmente investidos de atribuições sociais.

Aos “dentistas práticos” que não se submeteram às provas de reconhecimento e suficiência profissional, a nova ordem da categoria reservou-lhes censuras e tratamento policial. Em outros termos, a primeira mudança estrutural da Odontologia de Mercado (do “prático” ao “diplomado”) se fez mais sob a força da lei, do que sob o poder da ciência Odontológica; uma vez que, só mais tarde, a ciência passaria a ter maior significado concorrencial e reconhecimento social interno e externo à categoria. A quase equivalência das práticas e saberes fez com que os diplomados utilizassem de pouca diplomacia, mas de muita polícia e cassação para se firmar no mercado. Inicialmente, mais amparados na diferenciação na lei do que na ciência, os CD diplomados passaram

a ter facilidades de proteção no mercado, com a criação de mecanismos públicos de

controle do exercício profissional, operados invariavelmente numa lógica corporativa draconiana (Conselhos e seus antecessores – o Serviço Nacional de Fiscalização Odontólogica / Ministério da Saúde). Nesse sentido, as “ciências e as práticas médico-odontológicas” emergentes serviram prontamente às razões de mercado uma vez que, caso contrário, elas provavelmente não

aflorariam. Havia na época pouca diferenciação científica entre “práticos” e “diplomados”. Prova é o fato de que, até algumas décadas atrás, não só em pequenas cidades do interior, alguns “CD diplomados” confiavam seu próprio tratamento dentário aos “dentistas práticos” diferenciados pelo saber comum de anos de prática, evitando assim se submeterem aos seus pares “formados”, por serem muitas das vezes “menos hábeis” no trato artesanal das técnicas operatórias e cirúrgicas, ainda quando esses últimos portavam “alguma” informação científica a mais. Foi preciso o curso de muitos anos de prática universitária, para que as ciências se diferenciassem pelos atributos dos novos conhecimentos gerados; ou seja, por conhecimentos produzidos no uso dos métodos científicos mais válidos. No limite, até hoje, a diferenciação não se completou totalmente porque, as Ciências Médicas enquanto ciências muito jovens (pouco menos de 150 anos de existência), calcam a maior parte da sua produção num método antigo e arcaico de investigação: a “casuística da clínica”.

A casuística da clínica é um método anterior às Ciências Médicas Modernas, portanto é

pré-científica. Ela não é muito mais que senso comum melhorado; uma vez que, na sua maior parte, para se debruçar na coleta de evidências que confirmam ou refutam a validade das hipóteses (diagnósticas, terapêuticas e operatórias) “basta” a presença do profissional-cientista no espaço da clínica, e “basta” um exercício de reflexão, muitas vezes limitado e acanhado em termos de abstração e teorização. Assim, o ambiente universitário e seus recursos diferenciados tornam-se prescindíveis e substituíveis por boas instalações em consultórios particulares. As características do método científico básico em saúde (a casuística da clínica) até hoje, produz pouca diferenciação do ambiente universitário. Os inúmeros congressos da

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categoria estão aí para comprovar a acertiva. Pois, nos congressos, nem sempre os cirurgiões-dentistas com extração nas universidades são os que proferem as melhores palestras ou cursos; ou seja, nem sempre são eles os principais produtores e difusores

do conteúdo científico mais atualizado. Portanto, a prática odontológica na primeira metade do século XX continuou tão artesanal

e pouco científica, quanto as técnicas operatórias continuaram a ser repassadas em

formas mais ou menos iguais. Em resumo, até esse patamar de evolução da categoria e

de sua formação, existiram poucas diferenças entre os antigos “mestres de ofício” e a maioria dos novos “professores universitários”.

A maior diferença no período se deu quanto aos mecanismos de acesso à formação. O

acesso se afastou mais da lógica familiar e se aproximou de uma lógica pública mais ampla, seletiva e elitizante: a seleção universitária via provas e concursos. Em resumo, até a primeira metade do século XX, afora o filtro de acesso, ocorreram poucas modificações na Odontologia. Isso porque, o conjunto de práticas e conhecimentos que amparavam a formação e capacitação tanto de diplomados, quanto de práticos,

continuou basicamente o mesmo, bem como, pouco se introduziu distinções no conjunto de procedimentos e de técnicas pedagógicas.

O terceiro mecanismo de diferenciação concorrencial e de valorização que surgiu na

história do mercado de serviços odontológicos foi a tecnificação da prática.

O processo de tecnificação foi iniciado nos anos 30 e teve seu auge na década de 70,

ocorrendo simultaneamente com a formação de uma poderosa indústria de equipamentos, insumos e medicamentos médico-odontológicos, acompanhando o desenvolvimento capitalista nacional.

O fim do milagre econômico, marcado pela crise de 1981, levou os Cirurgiões-dentistas a

reduzir o ímpeto da incorporação acrítica de tecnologia nos atos clínico-odontológicos. A

partir daí, surgiu o cuidado com a eficiência alocativa dos recursos e investimentos; ou seja, passaram a ser observados os cálculos da relação custo/benefício na incorporação de novas tecnologias. Mesmo com o fim dessa época, ainda sobrevivem reminescentes simbólicos sobre tecnologia no imaginário da categoria e da sociedade. O laser em Odontologia e o anseio pelo uso indiscriminado de aparelhos ortodônticos são fortes evidências dessas reminiscências. Os principais agentes de formação da postura de incorporação crescente de tecnologia na prática clínica odontológica foram, na sua maioria, os profissionais pertencentes à comunidade acadêmica, na condição de “intelectuais orgânicos” 3 .

Há nas Ciências Políticas dois conceitos poderosos: o de “cooptação” e o de “anéis burocráticos” 4 que nos ajudam entender o “papel” dos intelectuais no processo de difusão das novas tecnologias.

A “cooptação” dos intelectuais pela indústria se fez e ainda se faz correntemente num

processo de confluência de interesses de ambos, mediante a instituição de “anéis burocráticos” quase nunca revelados publicamente. Há reciprocidade de benefícios quando a relação torna-se quase que “simbiótica”; pois, aos intelectuais são facultadas condições privilegiadas de trabalho e de divulgação dos resultados. Além dos “benefícios”, soma-se o fato de que os intelectuais expostos realizam de forma sinérgica todos os três mecanismos de diferenciação concorrencial já mencionados: são mestres, diplomados e portadores das soluções tecnológicas inovadoras. 5 Para as indústrias, ávidas por lucros e por induzir processos de consumo, a modalidade de marketing dos produtos promovida por intelectuais orgânicos, tornou-se estratégia extremamente diferenciada e importante, uma vez que as propagandas são capazes de desencadear efeitos subjetivos poderosos, por serem induzidos com o selo da “cientificidade” e do “sucesso profissional”. Os CD “coaptados”, na condição de “intelectuais orgânicos” e no exercício dos “anéis burocráticos”, passaram a figurar como pontes de veiculação de interesses industriais no interior do imaginário da categoria.

3 Conceito gramsciano clássico.

4 Curiosamente, tais conceitos foram cunhados e desenvolvidos, décadas atrás, pelo então sociólogo Fernando Henrique Cardoso quando ainda preocupava-se em tentar observar e entender melhor o mundo que lhe cercava.

5 Vale considerar que, também na história da Odontologia brasileira, mais uma vez se repete a máxima epistemológica crítica de que a ciência, ainda que feita no mais isolado dos laboratórios universitários, jamais será neutra.

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A partir dos anos 60, a proliferação crescente dos congressos científicos associados às feiras de produtos e equipamentos odontológicos, transformaram os encontros, em verdadeiros “réquiens” de relação simbiótica, como também possibilitaram a multiplicação e a diversificação dos mecanismos de instituição de novos anéis burocráticos. Sobre tal processo, GARRAFA (1996, p. 08) aponta para a contribuição das entidades de classe, das agências de financiamento à pós-graduação e fomento à pesquisa. Pelo lado da demanda, todo o período do milagre econômico promoveu um aumento da massa de brasileiros capazes de consumir serviços odontológicos no mercado. A “emergência” dos novos consumidores se deu num período de pouca “reflexividade social” 6 , quando ainda não havia os mecanismos atuais de difusão ampla de informação. Os consumidores pouco informados, valorizaram acriticamente a tecnologia “embarcada” nos consultórios, ao ponto de transformar em signos de status social, tanto a maior quantidade de tecnologia, quanto os maiores orçamentos realizados. Criou-se assim um círculo vicioso e acrítico de compra, consumo e valorização de tecnologia supérflua que passou a funcionar estruturalmente como mecanismo de aumento permanente dos custos e da densidade tecnológica nos consultórios. Em tal cenário, ninguém conspirava contra ninguém, pois tudo ocorreu como resultante histórica de um momento onde era possível instituir mecanismos frágeis e “artificiais” de agregação de valor e majoração do preço final dos serviços. Utilizando conceitos e teorias que SOROS (1996) aplica para o entendimento do mercado financeiro, na Odontologia brasileira criou-se um ciclo de “boom e crise”, ou seja, criou-se uma “bolha” de desenvolvimento econômico artificial, a qual não poderia ter um fim mais previsível: a crise e o esgotamento. Entretanto, foi todo o crescimento e aprimoramento pleno dos mecanismos concorrenciais na Esfera Privada odontológica que provocou o esgotamento e a necessidade de superação dos mesmos mecanismos. Em termos filosóficos clássicos (do materialismo histórico dialético), a história da Odontologia de Mercado Curativo de Massa trouxe dentro de si os germes da sua própria “destruição” quando, pôs em andamento, o desenvolvimento de tudo em si; inclusive o desenvolvimento dos seus próprios contraditórios latentes. Os contraditórios desenvolvidos, acumularam-se e passaram a tencionar a realidade conflitiva. Sob o peso dos contraditórios sempre presentes, os CD movimentaram-se cobrando a insurgência das novas possibilidades na história da Odontologia de Mercado, bem como, o surgimento das necessidades infinitas de superação das antigas formas de diferenciação profissional competitiva. As contradições, na condição de antíteses, ou seja, na condição de negações às coisas consolidadas (as teses) são a própria essência das possibilidades do futuro; pois, é no âmago dos conflitos surgidos entre as antíteses com as antigas teses que surgiram(ão) as novas sínteses (as superações dialéticas). A Odontologia não está vivendo isso por castigo, por imposição, mas sim em função da dinâmica incessante da história. Em resumo, um padrão de Odontologia de Mercado (a Curativa de Massa) surgiu, floresceu plenamente, inclusive nas suas contradições e esgotou-se. A crise e o esgotamento da Odontologia Curativa de Mercado de Massa Para dar início ao processo de compreensão da crise e esgotamento da Odontologia Curativa de Mercado de Massa é necessário explorar o assunto a partir de quatro dimensões teóricas: (i) o desequilíbrio da antiga relação oferta e procura; (ii) o lançamento das relações sociais odontológicas à dinâmica das relações capitalistas fundamentais contemporâneas; (iii) as incertezas de investimento frente à queda tendencial da taxa de lucros em Odontologia; (iv) a heterogenização estrutural frente a diversificação dos cálculos racionais individuais no mercado de serviços odontológicos. Também é necessário compreender que tudo tem fim porque teve início. A crise e esgotamento da Odontologia Curativa de Mercado de Massa é apenas uma fase terminal de um paradigma, do modo de regulação das relações sociais praticadas por razões odontológicas na Esfera Privada. Portanto, grosso modo, a vida, paixão e morte dessa

6 Conceito utilizado por GIDDENS, Anthony IN: MILIBAND, DAVID (org.). Reinventado a esquerda. São Paulo : UNESP, 1997. p. 315 – (Biblioteca básica). Não se deve confundir o conceito de “reflexividade” utilizado por GIDDENS (1997) com o conceito de “reflexividade” utilizado por SOROS (1996). No primeiro, reflexividade refere-se a questões de comunicação social nas sociedades capitalistas avançadas, no segundo refere-se a questões de comportamento social nas sociedades de mercado em geral.

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Odontologia no Brasil pode ser entendida como a “golden age” da Odontologia de Mercado, discriminada em quatro fases históricas já vivenciadas e uma por vivenciar: (i) a instituição – de meados do século 19 até os anos 30; (ii) a consolidação – dos anos 30 ao anos 60; (iii) a expansão – dos anos 60 até o início dos anos 80; (iv) a crise e esgotamento – anos 80 e 90; (v) a retração e superação dialética – futura primeira metade do século 21. Sendo assim, a etapa de crise e esgotamento corresponde aos processos que deram início ao fim do padrão de regulação Curativo de Massa da Odontologia brasileira de mercado. Corresponde à etapa de formação dos gérmens e embriões do novo modo de regulação, do novo paradigma de mercado odontológico: a Odontologia de Mercado Segmentado. Assim, o futuro da Odontologia de Mercado no Brasil está esboçado nas contradições atuais. Entendê-las em profundidade é um exercício para a antecipação de cenários, identificação de tendências e projeção de caminhos.

O desequilíbrio na equação de oferta e procura do padrão de regulação Curativo de Massa Enquanto existiu um volume de procura no mercado para sustentar a irrupção histórica de mecanismos concorrenciais quase sempre positivos, a Odontologia Curativa de Mercado de Massa viveu seu apogeu. O processo crescente de agregação de valor permitiu o aumento proporcional do valor final dos serviços praticados no mercado; em outras palavras, os serviços clínico-odontológicos encareceram, em paralelo a um processo crescente de busca pelos serviços. O volume de procura se fez no esteio da cárie enquanto fenômeno social. Pois, a cárie sempre foi o objeto fundante para a organização da formação, das práticas e da transformação da maior parte dos atos odontológicos em mercadorias passíveis de compra e venda no mercado. Como seqüela da atividade de cárie, seguem as lesões dentais, os comprometimentos pulpares (endodônticos), os processos periapicais, a perda dos tecidos de sustentação, e por fim as necessidades de extrações, associadas à imediata instalação de problemas oclusais. As demandas estimularam a organização da oferta de serviços clínicos gerais e ainda de serviços especializados em Dentística, Endodontia, Cirurgia, Prótese e, em menor escala, Ortodontia e Implantodontia. Para a organização da oferta foram criadas dezenas e dezenas de cursos de Odontologia nas mais distintas modalidades de instituições de ensino superior. Tal criação acabou por produzir um país campeão mundial em número de escolas e dentistas. O ímpeto de estruturar essa oferta profissional chegou ao ponto que, findado o regime militar, ainda hoje é quase impossível impedir que ocorram “lobbies” de empresários interessados em criar novas faculdades junto ao Congresso e ao Ministério da Educação. Não seria exagero ou derrotismo afirmar que a luta da categoria pela redução das faculdades ou do número de novos dentistas formados a cada ano, é algo que vem sendo fragoroso e ininterruptamente amargado por mais de duas longas décadas e o será por mais tantas outras. Hordas de Cirurgiões Dentistas, passaram a ser lançados em um mercado socialmente desorganizado e a uma vida profissional por si só alienante. Tudo isso, após serem (de)formados em cursos de graduação exclusivamente voltados para uma clínica particular liberal, ou seja, para o consumo de massa de serviços curativos. Assim, a diplomação em Odontologia tornou-se fortemente atrelada ao mercado quando se fez formadora e profissionalizante para uma economia capitalista em modernização e crescimento, tardios, porém acelerados. Esse fenômeno social mobilizou grandes contingentes de jovens das classes médias baixas e médias-médias brasileiras. Junto ao “milagre econômico brasileiro”, os jovens foram rapidamente transformados em “emergentes” da classe média. A formação se tornou algo de conteúdo social forte em um país cujas classes médias instituíram a representação social que os cursos superiores são meios de ascensão social e de igualdade de oportunidades. (ZANETTI, 1999)

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Tais instituições simbólicas reforçaram os entendimentos da Odontologia como profissão liberal, de mercado, emergente, garantida, tecnológica, especializada, “badalada” socialmente e realizadora dos sonhos de exercício profissional liberal. Toda essa situação gerou no Brasil um quadro de pletora profissional sem precedentes mundiais. Mas a pletora não se sentiu antes dos anos 80, pois o volume crescente de novos profissionais formados não alterou os termos da equação de oferta e procura, durante a fase de expansão da Odontologia Curativa de Mercado de Massa. Após os anos 80, a pletora se revelou como fenômeno social quando a equação foi invertida: muita oferta de serviços e redução da procura. A inversão gerou o fundamento primeiro da crise. Entretanto, com crise e pletora ainda continua haver o avanço inercial do crescimento demográfico profissional, dada a falta de mecanismos efetivos de regulação da Odontologia atual. Segundo a assertiva clássica da teoria crítica, na qual “tudo que é sólido se desmancha no ar”, foi a própria “insustentável leveza do ser” da Odontologia Liberal brasileira que provocou a volatilização de todas as suas bases estruturais. Os anos oitenta, iniciados pela grande recessão econômica de 1981, em sinergia com o desenvolvimento das tecnologias preventivo-promocionais em Saúde Bucal, puseram um fim definitivo nos “anos dourados” da Odontologia Curativa de Mercado de Massa.

A nova conjuntura e as novas tecnologias em Saúde Bucal resultaram num novo perfil

epidemiológico (OLIVEIRA, 1998; MENEZES, 1997; NARVAI, 1996; BRASIL, 1988; PINTO, 1990), manifestado como fenômeno complexo quando grandes contingentes populacionais foram expostos aos conjuntos de novas situações relacionais e de vivência

econômica, cultural e assistencial. Novas situações societárias porque, com a crise mundial dos anos 70, o país foi levado (“tardio”, “forçado” e “aceleradamente”) a se organizar, nos anos 80, numa lógica capitalista mais “avançada”, mais compatível com o ambiente global de relações mundiais. Com tudo isso, a Odontologia passou a conviver intimamente com as mudanças maiores, inerentes à crise econômica, ao surgimento de novas tecnologias na área, aos movimentos de reforma do Estado e da economia brasileira. (ZANETTI, 1998)

O ano de 1981 marcou o início de um período, cuja condução política e econômica do

país sepultou definitivamente o “milagre econômico” e mergulhou a economia brasileira em incertezas. O crescimento econômico deixou de atingir todos os setores da economia (passou a ser economicamente segmentado e profundamente desigual). Ele nunca mais se traduziu em garantias de rendimentos, nem em expansão das classes médias e das classes trabalhadoras brasileiras (consequentemente, da massa salarial). Pelo contrário, quase sempre o crescimento obtido se fez às custas de “ajustes estruturais” imputados na forma de “arrochos” salariais economicamente “sustentados” por essas classes.

Pior ainda, frente à recessão econômica, ocorreram profundas mudanças estruturais em todo o mercado geral de oferta de serviços (em todo o setor terciário brasileiro). Assim, a própria Odontologia de Mercado passou a concorrer marginalmente com a venda de outros bens e serviços, cujas inovações e apelos de consumo, tornaram-se muito mais “sedutores” aos olhos do consumidor comum. Na prática, o consumidor disputado compromete mais facilmente suas parcas economias. Sem dinheiro, ele é forçado a adiar ao máximo sua ida ao dentista. Para completar, também nos anos 80, em especial após 1984, foi dado o início de toda uma era de crescimento das ações e medidas preventivo-promocionais em Saúde Bucal, realizadas na Esfera Pública (Estado) e na Esfera Privada (mercado). Elas tiveram como objeto a massificação do acesso às tecnologias de flúor e de auto-cuidados. Os dois grandes marcos iniciais do processo foram: (i) a rápida expansão da cobertura com a fluoretação das águas de abastecimento público, a partir da primeira metade dos anos 80, com os recursos oriundos do FINSOCIAL; (ii) a fluoretação de todos os dentifrícios comercializados no país, a partir da segunda metade dos anos 80. (ZANETTI, 1993; ZANETTI, 1996)

A utilização maciça das novas tecnologias, em especial a presença crescente do flúor no

cotidiano das populações brasileiras, modificou sensivelmente os níveis de incidência e prevalência de cárie. As resultantes conformaram uma transição epidemiológica em Saúde Bucal no Brasil.

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Para se ter uma dimensão de tal impacto, internacionalmente, toma-se como parâmetro de medida, o registro da história de cárie em dentes permanentes, contado em crianças com 12 anos (índice CPOD). A partir das medições, pode-se dizer que no Brasil, num período de um pouco mais de uma década, o CPOD aos 12 anos “despencou” para valores menores em até cinco ou seis vezes, mudando rapidamente o “padrão endêmico” da cárie dental no Brasil, observado nos grupos populacionais melhor inseridos no capitalismo “modernizante”. Muito pode ser discutido sobre a magnitude dos processos 7, 8 ; entretanto, ninguém questiona o fato de que tais ganhos ocorreram em proporção direta às variações do nível de exposição ao flúor que as crianças (e toda a população que cerca o cotidiano das mesmas) foram expostas. Assim, na Esfera Privada o acesso às tecnologias de flúor foi processado pela compra de serviços, informações e produtos das companhias de abastecimento de água, da indústria de higiene e cosméticos, dos cirurgiões dentistas clínicos em seus consultórios particulares e da mídia em geral. Entretanto, para além do mercado, tais tecnologias também foram disponibilizadas na razão direta da modernização do Estado brasileiro, que, desde os anos 80, está sujeito às pressões democráticas e às suas próprias mudanças estruturais. Nas localidades com administração pública mais avançada, a intervenção em Saúde Bucal vem produzindo um processo assemelhado de modificação no padrão endêmico da cárie para populações sem condições de acesso ao mercado. Isso aponta, via Esfera Pública, para a possibilidade de redenção da incompletude do acesso social à transição epidemiológica em Saúde Bucal; pois, há várias tecnologias disponíveis e algumas novas em franco desenvolvimento. As tradicionais são as formas internacionalmente reconhecidas de veiculação de flúor, tais como enxaguatórios, vernizes, géis, pastilhas, comprimidos, entre outras. Entretanto, no Brasil surgiram algumas estratégias originais de veiculação de flúor, fundamentalmente aquelas que fazem uso do gel aplicado com escovas de dente 9 . A facilidade de manejo da técnica vem permitindo “capilarizar” a introdução do flúor em vários espaços sociais (unidades de saúde, escolas, creches, associações, e – em especial – em domicílios). Associados ou não a métodos clínico-curativos adequadores e/ou cirúrgico-restauradores, a combinação de estratégias vem permitindo criar várias tecnologias gerenciais (Procedimentos Coletivos – PC, Programas de Bebeclínicas, Programas de Inversão, Programas de Saúde Bucal da Família) cujo impacto e custos atuais projetam caminhos sustentados rumo a universalização da cobertura. Para além da água fluoretada, os ganhos assistenciais públicos preventivo-promocionais certamente alcançarão milhões de brasileiros (cidadãos-usuários) 10 ainda excluídos do mercado, dando-lhes oportunidades de obter ganhos epidemiológicos efetivos, além de completar os ganhos daqueles (cidadãos-consumidores) sem plenas oportunidades no mercado. Em termos comparativos, pode-se afirmar que o alcance e ultrapassagem dos ganhos em Saúde Bucal realizados via Esfera Privada é apenas uma questão de tempo e de parcos investimentos na Esfera Pública. As novas oportunidades rumo à universalização descortinadas na Esfera Pública são tão potentes e evidentes que, a partir dos dados que estamos acumulando em nossas pesquisas junto a municípios brasileiros (realizadas com o Curso de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva da UnB), podemos inverter a forma tradicional de prestar cooperação técnica e/ou de se conhecer a organização municipal da assistência. Hoje, é possível diagnosticar com uma margem considerável de acerto, o padrão de oferta pública de serviços em Saúde Bucal oferecido pelos municípios à sua população,

7 O que se debate hoje é em que medida e em quanto tudo isso está associado a outras causas e determinações.

8 Para discussões sobre esta e várias outras mudanças na situação de saúde/doença da boca dos brasileiros, os trabalhos de Vitor Gomes Pinto são referências obrigatórias na literatura da área.

9 Afirmação feita por Vitor Gomes Pinto em suas palestras e debates. 10 Caso seja equacionado o atual impasse no custeio dessas medidas no SUS, mediante a apresentação de alternativas plausíveis para a sobrevivência e desenvolvimento da atenção em Saúde Bucal a partir da vigência do PAB, em substituição ao financiamento via fatura de PCs no SIA-SUS. A discussão do PAB em Saúde Bucal é complexa, séria, contraditória, difícil, mas precisa ser historicamente enfrentada, ainda que a título de “estratégia de transição de padrões de financiamento”.

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com a simples informação do índice CPOD aos 12 anos. Para orientar os gestores locais sobre como organizar a oferta pública de serviços, vis-à-vis, basta argüi-los sobre suas metas com os seguintes termos: “diga-nos qual é o COPD aos 12 anos que você gestor espera ter em seu município (se entre 8 e 5, se entre 5 e 2.5, se entre 2.5 e 1.5, se entre 1.5 e 1, ou se menor que 1) que somos capazes de dizer, considerando as diversidades situacionais, frente às inúmeras opções disponíveis, (quais, como, por quanto tempo e com que custo) as medidas da atenção preventivo-promocional em Saúde Bucal Coletiva que devem ser programadas para tanto, no interior do SUS - na observância dos seus princípios fundamentais.” (REZENDE et al., 1998; ZANETTI et al., 1998). Só para exemplificar, numa das estratégias, a mais impactante, a “Saúde Bucal da Família” desenvolvida com originalidade mundial 11 , por nós na Universidade de Brasília – UnB, desde fins de 1994 no Paranoá - DF com os cursos presenciais de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva, foram alcançados resultados 12 recordes para zonas urbanas complexas ao se assistir toda a família. Com esse novo paradigma programático em Saúde Bucal, pode-se fixar o CPOD 1 aos 12 anos, como meta de impacto, possível a custo anual per capita de “apenas” R$ 7,00 13 . Em outra mão, de forma complementar e mais avançada, os estudos realizados pelos Cursos de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva desde meados de 1995 em Planaltina -DF alcançaram resultados que nos permitem trabalhar programaticamente “Saúde Bucal da Família” segundo os princípios do SUS, criticando os modelos de Programa de Saúde da Família verticais, focalizados, reducionistas e desarticuladores dos Sistemas Locais de Saúde. Seguindo os princípios do “Modelo Matricial de Vínculos Assistenciais (MMVA)” para “Programa de Saúde da Família” 14 , criamos a possibilidade de instituir uma “retaguarda curativa” em toda Regional de Saúde de Planaltina – DF, mediante o uso da estratégia de universalização por “alavancagem” 15 . Assim, pode-se obter a cobertura de todas as famílias num prazo de 2 anos e meio de programação, desde que conte com equipes de Odontologia no interior do PSF, numa proporção de 1 Cirurgião Dentista, 1 Técnico de Higiene Dental e 1 Auxiliar de Consultório Odontológico por 8.000 a 6.000 habitantes 16 . Em resumo, para dimensionar o impacto do processo de mudança do perfil epidemiológico no mercado, pode-se comparar os cenários que antecederam e os que

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Em Cuba o espaço domiciliar, se é que foi, foi timidamente descortinado como espaço de práticas, em função da pletora profissional no sistema público de saúde deste país. Assim, os Cirurgiões Dentistas, quando muito, passaram a visitar as famílias por não mais existir consultórios em unidades de saúde; ou seja, passaram a visitar sem nenhuma razão e ação preventivo-promocional. Só com

a concepção de Saúde Bucal da Família desenvolvida pelo nosso Curso de Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva, no Paranoá-DF, tais práticas preventivo-promocionais introduzidas no espaço dos domicílios tornaram-se perfeitamente “desmonopolizáveis”, especialmente quando consideradas em contextos de escassez de recursos. Foram as razões

diametricamente opostas à abundância de recursos que nos levaram a propor o domicílio como espaço de prática original e racionalizador. Este espaço passou a ser coberto regularmente por um novo profissional para a Odontologia, o Agente Comunitário de Saúde (ou visitador domiciliar de vizinhança), que junto aos multiplicadores das escolas, creches, associações e unidades de saúde, transformaram a velha equipe Odontológica, ampliando-a conceitualmente para aquilo que hoje denominamos de Equipe de Saúde Bucal, a qual têm no Cirurgião Dentista um dirigente, gerente e supervisor de ações coletivas.

No Paranoá, trabalhando do 600 famílias, na coorte em que se alcançou regularidade, foram registrados índices históricos de CPOD aos 12 anos (= 0,87) para regiões urbanas complexas e carentes. Só para se dimensionar o que representa esta cifra, ela corresponde a resultados três vezes menores que aqueles recomendados como meta pela Organização Mundial da Saúde para países em desenvolvimento no ano 2.000 (CPOD= 3,0) e corresponde à metade dos casos novos de cárie inferidos em crianças na mesma idade, moradoras do Plano Piloto, Lago Norte e Lago Sul (regiões mais ricas de Brasília), cujos CPOD medidos são 1.9, 1.8

e 1.5 respectivamente.

Custo para a instituição da “frente preventivo-promocional domiciliar”, quando associado aos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) ou aos Programas de Saúde da Família (PSF). Neste cálculo não foram computados os recursos para uma possível “retaguarda curativa”, que podem obtidos a partir da realocação dos recursos atuais normalmente despendidos pelos

municípios com Odontologia. Hoje estes gastos variam de R$ 5,00, ou em alguns caso menos, a R$ 15,00, ou em raríssimos casos mais. Vale lembrar que isso é em si muito pouco, e é pouco também historicamente, já que em 1974, os gastos só do Governo Federal com procedimentos em Odontologia chegaram a representar 14% dos gastos assistenciais ambulatoriais no extinto INAMPS/MPAS.

Formulado e apresentado por ZANETTI (1996) e ZANETTI & LIMA (1998) nos ENATESPO de Curitiba e Fortaleza, respectivamente.

Conceito redenominado por ZANETTI (apud RAIMUNDO et al., 1999, p. 32) para substituir a formulação original criada pelo mesmo, em 1996, de estratégia de universalização da atenção, até então denominada de “universalização pela janela da equidade”. Esta estratégia se contrapõe a forma clássica e linear de universalização, por ele chamada de “universalização por cotas”.

A metodologia dos cálculos preliminares de oferta em função da demanda na lógica da “universalização por alavancagem” pode ser

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sucederam os anos 80. Antes, esperava-se na maioria das crianças com 12 anos, das famílias com poder de consumo de serviços odontológicos de mercado, uma média de 6 a 8 dentes com história de cárie. Hoje, espera-se valores em torno de 1,5 dentes. Sob condições favoráveis, espera-se mais, ou seja, que as crianças sequer venham a ter dentes cariados; logo, sequer necessitem de tratamento restaurador, endodôntico, cirurgias e próteses por razões de cárie e suas seqüelas.

O detalhe óbvio que nem sempre tem sido percebido em sua obviedade é que, a parcela

da população brasileira que consome serviços curativos no mercado é exatamente aquela parcela de melhor inserção nas relações capitalistas e de maior poder de compra. Assim, ela pode comprar inúmeras outras coisas, entre elas informações, atenção preventiva e promocional e tudo mais que a leve não demandar por serviços curativos. Por isso, essa parcela é a que já completou o processo de transição epidemiológica em Saúde Bucal no Brasil. Daí, ela tem, proporcionalmente a outros segmentos populacionais, menos necessidades de atenção curativa, mesmo que seja ela que, decrescentemente, mais demande e ainda sustente o mercado. Pode-se afirmar que, na dinâmica de mercado, o processo de transição epidemiológica em Saúde Bucal é um processo social amplo cujo controle ultrapassa em muito os mecanismos de intervenção social que a categoria dos odontologistas possui; bem como, que a aceleração da transição se dá na razão direta da modernização capitalista do país (seja a modernização do Mercado – mais acelerada, seja a do Estado – mais lenta). Tal modernização tem levado significativos contingentes populacionais a consumir tecnologias de flúor em níveis nunca antes vistos no país. Retroceder com a atenção preventivo-promocional para as populações capazes de se realizar na Esfera Privada tornou-se algo impossível, uma vez que tal público consumidor vem sendo progessivamente integrado numa sociedade informacional. Com isso, as práticas desse cunho vêm se transformando numa exigência e numa obrigação cotidiana. Mais crítico, o cidadão-consumidor exige melhor. Por outro lado, na lógica do prestador, dentro da categoria, nas disputas de mercado, os Cirurgiões Dentistas qualificam cada vez mais a atenção preventiva como mecanismo indispensável de diferenciação concorrencial no exercício da clínica privada. Retroceder com a atenção preventivo-promocional para as populações capazes de se realizar apenas na Esfera Pública (Estado) é sempre algo condicionado à natureza

política das relações dessa esfera, em especial, condicionado por um lado, aos padrões políticos de disputa eleitoral e, por outro, de disputa dos, cada vez mais escassos, fundos públicos disponíveis para financiar as políticas sociais no país. Enquanto isso, no seio da categoria, as representações sociais “douradas” sobre Odontologia e prática odontológica não se esvaíram com a mesma velocidade das mudanças históricas. Talvez há falta de compreensão, ou saudosismo; ou ainda, entendimento ingênuo e cada vez menor, de que tudo não passa de uma mera crise conjuntural.

O fato é que “os homens fazem sua própria história, mas não a fazem como querem; não

a fazem sob circunstâncias de sua escolha e sim sob aquelas com que se defrontam

diretamente, legadas e transmitidas pelo passado. A tradição de todas as gerações mortas oprime como um pesadelo o cérebro dos vivos” (MARX, 1986, p. 17). Assim, ao

final de duas décadas de crise, com tais legados, a categoria vem seguindo às cegas na construção da sua história sem fazer coletivamente uma discussão clara e conseqüente sobre sua situação e suas reais perspectivas num futuro ainda por fazer. Se coletivamente os fenômenos não estão sendo tratados com a devida atenção, individualmente, cada Cirurgião Dentista já vem de longe sentindo no seu orçamento doméstico o peso da realidade concreta. Tal peso pode ser exemplificado com estimativas da situação atual de Brasília - DF. Há hoje no Distrito Federal, aproximadamente dois milhões de habitantes. Considerando

a população do Plano Piloto, Lago, parte de Taguatinga e do Guará, bem como uma

parcela bem menor das populações das outras cidades satélites, pode-se estimar, com

muito otimismo que oitocentos mil habitantes tem poder de consumo no mercado de serviços odontológicos (liberal clássico, convênios, credenciamentos, planos e

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cooperativas). Frente aos 3.500 CD inscritos no Conselho Regional de Odontologia do DF, pode-se calcular a razão de 1 CD para 228 habitantes (cidadãos-consumidores). Entretanto, são esses mesmos 228 habitantes para cada CD do DF que, por possuir um poder de compra, conforme afirmado anteriormente, podem também consumir informações e tecnologias preventivas, seja através da excelente água fluoretada pela CAESB (OLIVEIRA et al., 1997); seja através dos cremes dentais fluoretados; dos bochechos e gel de flúor aplicados nas escolas; do gel, verniz, cariostático, selante, ionômero, etc., etc., etc., consumidos nos próprios consultórios odontológicos privados. Com tudo isso, hoje é comum esperar que as crianças consumidoras, não tenha cáries (o que aponta para a extinção da Odontopediatria, pelo menos na forma que a conhecemos), e que muitas pessoas passem longos anos sem procurar os dentistas por razões de cárie e/ou suas seqüelas. Considerando que os anos sem ir ao dentista por razões de cárie e/ou suas seqüelas, podem ser muito mais longos para uns e menos para outros, na falta de dados, pode-se tomar como média (otimista) o retorno trienal aos consultórios privados dos CD. Assim, ao longo do triênio, os minguados 228 habitantes para cada CD do DF são subdivididos em grupos de 76 habitantes por ano. Considerando que os CD trabalham em média 11 meses por ano, há em média 07 pacientes x mês para cada CD no DF; ou seja, há uma possibilidade média estimada de realização (contratação + finalização) de 07 orçamentos

por CD por mês.

Frente à transição epidemiológica, as demandas por serviços restauradores complexos também estão reduzindo. Como não há dados disponíveis, só a título de exercício, pode-

se trabalhar inferindo valores otimistas em torno de R$ 400,00 para os orçamentos

médios realizados. Isso projeta uma remuneração média bruta mensal de R$ 2.800,00 por CD. Considerando que nessa faixa de baixos rendimentos, aproximadamente 40% do

valor corresponde a custos (aluguel de sala, salário de auxiliar, condomínio, materiais de consumo, taxas, e outros) 17 , a perspectiva de remuneração média líquida mensal por CD

é de apenas R$ 1.680,00 18 .

Para realizar 07 planos de tratamentos por mês, a ocupação média mensal estimada não ultrapassa 50 horas das 160 horas mensais possíveis a uma jornada normal de trabalho (segunda a sexta, oito horas por dia). Ou seja, em média, pode-se estimar que os CD no Distrito Federal não ocupam nem 30% da sua jornada de trabalho no mercado

concorrencial. Como o mercado funciona como um “jogo de soma zero” e as estimativas anteriores foram feitas com valores médios otimistas, há que se destacar que, para alguns

CD auferirem rendimentos maiores, outros invariavelmente perdem ou são definitivamente

excluídos do mercado. Todas essas questões cobra-nos uma postura mais alerta, reflexiva, aberta e propositiva

a cerca do que o futuro reserva para a nossa profissão. Para tanto, retomando a reflexão

mais abstrata, pode-se afirmar que as novas circunstâncias modificaram radicalmente os padrões de demandas, criando um novo cenário de forte redução da procura, dada a redução do poder de compra das classes médias brasileiras e a redução da incidência e prevalência de cárie dental a partir de meados dos anos oitenta. Em resumo, questões societárias mais amplas geraram o desequilíbrio na equação de oferta e procura até então praticada no padrão de regulação Curativo de Massa.

A “queda do paraíso” e o lançamento dos Cirurgiões Dentistas à dinâmica das relações capitalistas fundamentais: capital x trabalho Até os anos 80, na Odontologia Curativa de Mercado de Massa existiu uma certa homogeneidade estrutural no padrão do exercício profissional. Basicamente existiam três tipos de profissionais: os não diplomados (os “práticos”), os só diplomados (que não acompanhavam congressos, feiras e encontros e que não compartilhavam os avanços científico-tecnológicos), os diplomados típicos (que se mantinham informados e compartilhavam os avanços científico-tecnológicos).

17 Sem considerar as possíveis intercorrências, tais como manutenção, como também as pressões para acompanhar as “ondas” de mercado por aquisição de nos equipamentos, materiais, tecnologias e conhecimentos.

18 Sem considerar as possíveis perdas de capacidade laboral inerentes às necessidades de afastamento seja por razões de saúde ou não, que fazem da prática liberal e autônoma uma prática muito insegura.

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Quase todos possuíam um padrão de vida comum à classe média-média ou à classe média-alta. Quase todos, na condição de profissionais liberais no mercado, ou na condição de burocracia nos serviços públicos, pertenciam praticamente a uma mesma

classe social, à “classe média” ou “pequena burguesia”. Quase todos possuíam um modo

de vida tranqüilo e acomodado, pouco exigente e de pouco stress. Na quase totalidade,

configuravam um tipo de Cirurgião Dentista clássico, o qual denominaremos de Cirurgião Dentista de Consultório (ou Cirurgião Dentista de Classe Média) (CDc).

No mercado de serviços do pré anos 80, no plano da economia das relações odontológicas, existia uma constante: os investimentos em mecanismos concorrenciais eram escassos, pouco desafiadores e praticamente sem riscos em termos de expectativas de retorno. Em média, o padrão de regulação Curativo de Massa exigia pouco de cada CDc: graduação, montagem do consultório particular, incorporação de algum luxo em decoração e de alguma tecnologia assistencial para ser “embarcada” no consultório, mais a freqüência esporádica a algum encontro científico da categoria. Para a esmagadora maioria dos CDc, os investimentos básicos, criavam as bases para a sobrevivência. Os demais expedientes concorrenciais, em especial a docência e a incorporação intensiva de tecnologia e de pessoal auxiliar no consultório privado, tornaram-se objetos profissionais dos CDc que buscavam uma projeção social e profissional maior, realmente diferenciada. Em certa medida, os CDc se fizeram mediante investimentos seguros. Na família do

futuro CDc, o maior sonho dos pais era ver o filho(a) formado(a), bem como provido(a),

na forma de presente de formatura, de um “consultório particular completo”. Concluído o

“rito de passagem” para o mundo profissional, cabia aos CDc recém-formados, casar, constituir família e assumir compromissos de prover seus filhos, provavelmente futuros CDc, das mesmas oportunidades tradicionais. Entretanto, a crise expulsou os CDc do “paraíso” das classes médias. Há formulações teóricas que ajudam a explicar tal processo de expulsão.

A princípio, há que se considerar que os CDc, nas classes médias, na condição de

pequena burguesia, mantiveram-se (e poucos ainda se mantêm) distante do mundo “pesado” e complexo que cerca o capitalista (membro da burguesia enquanto classe economicamente dominante) ou o trabalhador (membro do proletariado enquanto classe economicamente dominada). Assim, os CDc mantiveram-se comodamente posicionados à margem do núcleo duro das relações sociais capitalistas fundamentais. Estavam afastados das contradições do

capital e do trabalho, praticadas em níveis de produção, circulação e consumo na Esfera Privada.

A crise “empurrou” os CDc para as relações capitalistas fundamentais. Ela provocou o

surgimento de dois novos tipos de Cirurgiões Dentistas: os Cirurgiões Dentistas Trabalhadores (CDt) e os Cirurgiões Dentistas Capitalistas (CDk).

Em decorrência, no mercado, a crise estimulou a geração de uma profunda heterogeneidade estrutural na categoria, definida fundamentalmente em nível de classes sociais.

A heterogeneidade estrutural ultrapassou a “extração de classe”. Hoje, há situações em

que um mesmo Cirurgião Dentista pode simultaneamente exercer sua profissão como

CDc (no mercado ou no Estado), como CDt ou ainda como CDk em todas as possíveis combinações.

A crise também “empurrou” muitos CDc para outras profissões. Quando menos,

“empurrou-os” para fora do mercado, para os serviços públicos. Numa quase ironia histórica, os serviços públicos tornaram-se a maior “reserva autosustentável” e com potencial de crescimento para a sobrevivência dos CDc enquanto pequena burguesia (num mix de profissional liberal de mercado e de burocracia governamental no Estado). De volta ao tema dos novos tipos, são considerados CDt aqueles Cirurgiões Dentistas que, sob égide das relações capitalistas fundamentais, caracterizam-se como

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trabalhadores por não possuir “propriedade econômica” e “posse” 19 dos meios de produção.

O processo de perda da “propriedade econômica” e da “posse” ocorre quando a

regulação capitalista fundamental reduz a oferta da força de trabalho aos mecanismos de assalariamento ou de sub-assalariamento. Na Odontologia de Mercado do pós anos 80, o sub-assalariamento tornou-se hegemônico, em especial com os trabalhos “por percentagem” ou com trabalhos prestados segundo “termos de convênio” com instituições e/ou planos.

O surgimento histórico dos CDt tem dupla origem. A primeira é a redução dos CDc já

existentes e já inseridos no mercado de serviços odontológicos, à condição de novos

CDt. Essa origem é a principal via em tempos de transição econômica. Na teoria, o processo de formação da classe trabalhadora a partir da pequena burguesia é chamado

de “proletarização da classe média”. Assim, grande parte dos CDt foram formados pelo

processo de “proletarização” dos CDc no mercado.

A segunda origem dos CDt é a inserção no mercado dos novos Cirurgiões Dentistas,

recém-formados, já na condição de CDt, ainda que formados “tradicionalmente” para serem CDc. Certamente, essa será a principal forma de produção dos CDt no futuro, no novo modo de regulação da Odontologia de Mercado. Teoricamente, o processo de formação da classe trabalhadora de novo tipo é chamado de “aburguesamento da classe trabalhadora”, pois forma uma nova classe trabalhadora, específica do século XX, denominada de classe trabalhadora de “colarinho branco” 20 , cuja natureza dos seus trabalhos e modos de vida, conformam valores e ideologia das classes médias, em contraposição com os trabalhadores clássicos que possuem valores e ideologia das classes trabalhadoras tradicionais. Em resumo, o surgimento dos CDt é resultado do lançamento dos Cirurgiões Dentistas às relações fundamentais capitalistas e às suas formas de regulação fundamentais:

assalariamento ou sub-assalariamento. Tal surgimento implica necessariamente na

existência de um capitalista assalariador ou sub-assalariador que pode ser um CD, ou pode ser qualquer outro profissional ou empresa; afinal, capital não tem pátria, raça, cor, sexo, idade e, muito menos, profissão. Quando o capitalista assalariador ou sub-assalariador é um CD, ele pode ser denominado de CDk. Os CDk são a antítese dos CDt. Existem onde há um profissional que, diplomado em Odontologia, exerce o papel econômico de capitalista; ou seja, cumpre a função de assalariar ou sub-assalariar um ou mais CDt. Normalmente são contratadores de CDt e donos das clínicas odontológicas.

Os

CDk são produtos da ascensão econômica dos CDc. A qualificação como CDk, se dá

na

posse necessária da “propriedade econômica” e na “posse dos meios de produção”

dos serviços odontológicos de mercado. Muitos CDc mantêm-se sem elevação a CDk ou redução a CDt. É o caso dos CDc que,

como visto, fincaram um “pé” nos serviços públicos. Há CDk que também possui esse “pé” fora do mercado. A situação dos CDk/CDc, identifica a primeira manifestação fenomênica da heterogeneidade existente entre os próprios CDk.

A heterogeneidade amplia-se quando os CDk podem ser percebidos, simultaneamente,

como CDt. É uma situação muito freqüente. Ocorre quando o eixo das relações que qualificam socialmente os CDk não é mais aquele estabelecido entre eles e os CDt. Agora, o eixo de relações socialmente qualificadoras é aquele estabelecido entre os CDk e as instituições que estabelecem convênios e credenciamentos (inclusive planos). Quando, os CDk agenciam e negociam com instituições que conveniam e contratam a prestação de seus serviços, tornam-se capitalistas genéricos com uma particularidade especial: são relativamente proletarizados. Os CDk são reduzidos imperfeitamente à situação ambivalente de CDt. Tornam-se CDk/CDt porque perdem a “propriedade econômica” dos processos de trabalho que empresariam quando, na maior parte das

19 Entende-se “propriedade econômica” como controle econômico real dos meios de produção e produtos; e, “posse” como a capacidade de colocar em operação os meios de produção. (POULANTZAS apud BOTTOMORE, 1988, p. 38)

20 Os trabalhadores de colarinho branco receberam este nome em alusão à cor do colarinho da camisa que utilizam no trabalho em distinção à classe trabalhadora tradicional, a de “colarinho azul”, assim denominada em alusão à cor do colarinho do macação que utilizam no “chão de fábrica”.

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vezes, deixam de possuir o “poder econômico” junto ao “paciente” (cidadão-consumidor)

ao não mais definir preços, procedimentos, planos de tratamento, cotas de atendimento,

tetos de remuneração, formas e prazos de pagamento, fixação dos critérios de qualidade

de serviços e, mesmo, quando perdem até certeza do pagamento dos produtos e serviços prestados nas clínicas odontológicas (passíveis de perícia e glosa).

No Distrito Federal e provavelmente em todo país, especialmente nas capitais, os CDk ainda se heterogenizam em múltiplos arranjos empresariais, organizando diversas modalidades e espaços de trabalho:

(i)

Clínicas Informais ou Clínicas com Feição de Consultório (consultórios de CDk que assalariam ou sub-assalariam CDt e não constituem pessoa jurídica – empresa);

(ii)

Clínicas Sem Especialidade (ou “populares”);

(iii)

Clínicas Gerais de Especialidade (que oferecem várias especialidades por reunir vários CDt especialistas – a estratégia concorrencial de mercado é a diversificação da oferta);

(iv)

Clínicas de Referência em Especialidade (que oferecem uma especialidade reunindo vários CDt da mesma especialidade ou não – as mais comuns são em Ortodontia, Radiologia e Implantodontia – a estratégia concorrencial de mercado é a concentração da oferta em uma única especialidade, ainda que reunindo vários especialistas);

(v)

Clínicas Institucionais (clínicas odontológicas com pessoa jurídica reconhecida,

instaladas em instituição privada ou pública não governamental – associações, sindicatos, instituições comunitárias – normalmente funcionam como Clínica Sem Especialidade ou como Clínica Geral de Especialidade). Na atual transição econômica, há uma radicalização da heterogeneidade empresarial

odontológica. Existem modalidades de empresas-clínicas “imperfeitas” quando apreciadas por critérios da lógica capitalista. São as clínicas-empresas constituídas para operar no mercado capitalista as quais, entretanto, não contam com a presença de capitalistas, sejam eles CDk, sejam eles outros k quaisquer.

A maior parcela desses consultórios-clínicas-empresas são produtos de iniciativa

individual e isolada. Solução histórica quixotesca e predominante, tais empresas vem se formando por força das exigências das instituições que celebram convênios e credenciamentos. Assim, sob o “império” das relações inter e trans-empresariais da Odontologia de Mercado atual, os CDc estão transformando seus consultórios tradicionais em “Consultórios com Feição de Clínica”. Juridicamente “maquiados”, sobrecarregados na declaração de impostos e nos ônus empresariais com taxas e recolhimentos (algumas imputadas pelo próprio CFO que deveria protegê-los e não explorá-los), a maioria desses CDc acaba também se auto-proletarizando em CDt quando são sub-assalariados em convênios e credenciamentos firmados entre pessoas jurídicas. Em tal modalidade, os Cirurgiões Dentistas “padecem” ao “brincar” de algo que não foram preparados: ser capitalistas. Aqui não há o eixo de exercício social qualificador de propriedade econômica, pois não há formação de novos CDt; e daí, dialeticamente, não há a formação real de CDk. Uma pequena parcela das clínicas-empresas “imperfeitas” são Clínicas Cooperadas; ou seja, clínicas constituídas na forma de cooperativas. São clínicas oriundas do agrupamento de CDc (preservando ou não autonomia econômica e gerencial individual de cada um). Novamente não há elevação ou rebaixamento econômico de nenhum Cirurgião Dentista à situação de CDk ou de CDt. Cria-se uma relação econômica horizontal entre pares.

As Clínicas Cooperadas, detentoras ou não de planos próprios, podem ser consideradas

como uma forma de acumulação primitiva de capital odontológico, ainda que tardia para um mundo de capitais gerais já formados. Entretanto, a acumulação primitiva de capital odontológico, quase que doméstica aos Cirurgiões Dentistas, ainda que de futuro indeterminado, só é possível de existir dada à escala pequena da movimentação e realização capitalista; bem como, dada à inexistência prática de interesses e operação do grande capital no mercado de serviços odontológicos.

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As razões para a pequinês do mercado capitalista em Odontologia decorre fundamentalmente da progressão geométrica da concorrência, da conseqüente queda tendencial da taxa de lucros e da falta de medidas contra-tendenciais em escala e amplitude de interesses para o grande capital. Essas razões serão temas do próximo item.

As incertezas de investimento frente à queda tendencial da taxa de lucros em Odontologia Crise sempre é um fenômeno de abordagem teórica complexa. Há na teoria econômica, uma perspectiva analítica, formulada por Marx na Lei da Tendência Decrescente da Taxa da Lucro, para considerar as forças básicas no capitalismo na origem dos ritmos cíclicos (crescimento e crise) e de longo prazo da acumulação de capital. Compreender essas forças básicas, possibilita saber que, de forma geral, sob as regras de uma sociedade capitalista, no confronto concorrencial de mercado, todo investimento objetiva o aumento da produção de valor e a melhor realização do valor sob a forma de lucro. O lucro, em última instância estimula mais investimento, mais produção, mais concorrência e, novamente, mais lucro. Assim, o aumento do investimento depende da expectativa de lucro. O aumento da produção depende da incorporação de novas técnicas e tecnologias. O aumento do lucro depende da obtenção de mais mercado. E, o aumento da participação no mercado depende da redução do preço de custo unitário do bem ou serviço produzido. Em resumo, no mercado competitivo, as expectativas de lucro atraem investimentos crescentes na produção (em novas técnicas e tecnologias), face à tendência decrescente no valor unitário do bem ou serviço. Isso gera uma queda geral na taxa de lucro. A queda geral da taxa de lucro é fundamentalmente decorrente da redução do preço do custo unitário que, causada pelos confrontos concorrenciais de mercado, tende a gerar expectativas de redução do lucro, só compensada por um volume maior de investimentos (aumento da massa de capitais) num primeiro momento, até que, depois, a massa de capitais investidos não compense mais (e até acelere) a queda da taxa de lucro. A crise inerente à contradição fundamental do capitalismo é evitada com a existência de medidas contra-tendenciais. A principal medida é o aumento da escala da produção e do consumo, quando “todo capital individual luta para conseguir a maior parcela possível do mercado e suplantar seus concorrentes” (MARX apud BOTTOMORE, 1988, p. 372). Outra medida é intensificar a exploração da força de trabalho para a maior extração de valor produzido. Esgotadas tais medidas, um dado padrão de produção capitalista entra em colapso. É o período de crise econômica que afasta investidores, “elimina” do mercado os concorrentes mais fracos e intensifica a exploração da força de trabalho. Com isso, a crise “depura” o mercado e cria perspectivas de uma nova fase de crescimento. A nova fase se dará sob bases estruturais novas e mais sólidas, instituirá novos e mais articulados modos de regulação e gestará as contradições do novo ciclo econômico, cuja fase de crise certamente será mais traumática que a antecessora. As idéias contidas em cada um desses parágrafos foram enunciadas na teoria econômica crítica como teses gerais. Todas elas podem ser aplicadas na tentativa de explicar a crise da Odontologia de Mercado no Brasil. Conforme visto anteriormente, a crise da Odontologia Curativa de Mercado de Massa foi delineada com o acirramento da concorrência, derivado da modificação na relação de oferta e procura. Tal modificação lançou os CDc ao âmago das contradições capitalistas fundamentais. Mas, a ausência do funcionamento do mecanismo contra-tendencial principal precipitou a crise. Pois, na forma com que a Odontologia Curativa de Mercado de Massa se estruturou, a única contra-tendência assistencial curativa plausível: o aumento da escala de produção e da oferta, tornou-se algo contraditório à própria concretude da redução das demandas 21 . Os mecanismos concorrenciais positivos de agregação de valor não foram

21 Impossível em função das causas já apresentadas neste trabalho: a recessão econômica e a transição epidemiológica em Saúde Bucal, no Brasil do pós anos 80.

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suficientes para sustentar ou mesmo reverter o processo tendencial de queda dos valores dos serviços praticados no mercado. Em síntese, a crise ocorreu numa conjunção de fatores que resultaram na egressão acelerada da tendência decrescente da taxa de lucro. A drástica queda do preço unitário dos procedimentos odontológicos no padrão Curativo de Massa, pode ser facilmente demostrada com a trajetória de implantação e vigência da Tabela Nacional de Convênios e Credenciamentos (TNCC), hoje denominada de Valores Referenciais de Convênios e Credenciamentos (VRCC). Criada em 1987, nos primeiros anos de sua vigência, os valores definidos na tabela sequer foram adotados pelos CDc na cobrança de seus “honorários profissionais”: eram demasiadamente “baixos”. Com o avanço da crise de mercado, ao longo da primeira metade dos anos 90, os Cirurgiões Dentista alinharam-se à tabela e praticaram os preços sugeridos. Hoje, findados os anos 90, em pouco mais de uma década, uma situação totalmente inversa se configurou. A maior parte dos profissionais realiza descontos significativos sobre os valores de referência. Mesmo a existência e até o recrudescimento da contra-tendência secundária (aumento da exploração da força de trabalho com baixos salários e sub-assalariamento dos CDt) não foi capaz de evitar a crise; ao contrário, intensificou-a com o rebaixamento de contingentes significativos de CDc à condição econômica de CDt. Para complexificar ainda mais a crise, o avanço no processo de operação dos mecanismos concorrenciais passou a ser feito com os antigos e com novos mecanismos, todos operados de forma ambivalente: (i) se ética 22 , a operação é positiva e consegue agregar valor (para aumentar, senão para manter ou evitar maiores depreciações no

preço unitário dos procedimentos odontológicos); (ii) se anti-ética, é negativa praticada para concorrer com o aviltamento nos preços.

A operação negativa dos mecanismos concorrenciais passou a: corroer o mercado;

acelerar a tendência decrescente da taxa da lucro; destruir as representações sociais mais amplas sobre a categoria dos Odontologistas e sobre a honradez do trabalho profissional. A operação negativa, na prática, só tornou-se fenômeno social relevante quando, uma parcela dos CD, especialmente aqueles com arranjos concorrenciais precários, vinculados em sua maioria aos planos odontológicos, lançam-se em situações surrealistas e sabidamente nefastas para a qualidade da atenção: trabalhar com descontos de até 70 ou 80% na VRCC. Assim, a crise conseguiu heterogenizar também a massa de investimentos. A invenção de novos mecanismos concorrenciais, a agressividade na operação positiva e negativa dos mecanismos, o aumento da massa dos CDt e da exclusão dos CDc do mercado, passaram a ocorrer em proporções jamais vistas na história da Odontologia brasileira. A natureza, o aumento e a diversificação dos investimentos conformaram arranjos

concorrenciais flexíveis e apropriados, possibilitando múltiplas formas de inserção num mercado cada vez mais heterogêneo. Esses serão os assuntos do último item do artigo. A heterogenização estrutural frente a diversificação dos cálculos racionais individuais no mercado de serviços odontológicos Como já mencionado, as mudanças ocorridas ao longo dos anos oitenta, em especial aquelas decorrentes: da modificação na equação de oferta e procura; do lançamento dos CDc às relações fundamentais capitalistas; da queda tendencial da taxa de lucro no mercado de serviços odontológicos, caracterizam a fase de crise e esgotamento da Odontologia Curativa de Mercado de Massa.

O exercício social de superação da crise vem conformando as bases primárias para a

estruturação do novo paradigma de prestação de serviços odontológicos na Esfera Privada: a Odontologia de Mercado Segmentado.

A segmentação está se dando com a progressiva perda da característica de massa do

mercado, com flexibilização das demandas e a heterogenização dos arranjos

concorrenciais.

A flexibilização das demandas ocorreu não só pela queda, mas pela mudança dos

padrões de consumo. O consumo vem deixando de ser de massa, homogêneo,

22 Preocupada, no mínimo, em não ferir a autonomia de decisão do paciente, não causar maleficências, ser sempre beneficiente e ser sempre justa.

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indiferenciado, despersonalizado e estandardizado, para se tornar cada vez mais segmentado, heterogêneo, diferenciado, personalizado, sem padrões fixos ou únicos. A produção para tal consumo passou a ser flexível, especializada e em lotes para suprir nichos de mercado com demanda segmentada. As linhas de produção rígidas, imutáveis, longevas, hierarquizadas, com baixa inovação tecnológica e alicerçadas em profissionais

de baixa qualificação (tipicamente “fordistas” e “tayloristas”) perderam aceleradamente o valor e a centralidade que tiveram na produção capitalista desse século. (RUSTIN apud ZANETTI, 1991, p. 05; GRAHL & TEAGUE apud id., ibid.) 23

A heterogenização dos arranjos concorrenciais no mercado de serviços odontológico,

ocorreu quando, investir tornou-se um exercício desafiador e permanente de cálculo racional individual para aquisição, reunião, arranjo e operação de uma dada “cesta” de mecanismos concorrenciais, capaz de gerar o diferencial e a inserção de mercado

pretendida pelo Cirurgião Dentista no mercado de serviços; segundo suas possibilidades

e expectativas, bem como de acordo com a concretude do contexto em que ele se

propõe inserir. Antigos e novos mecanismos, agrupados e em combinações, passaram a determinar arranjos concorrenciais múltiplos e inserções de mercado variadas. A crise heterogeneizou o investimento o não só quanto ao processo de instituição e o uso dos mecanismos concorrenciais, como também quanto às perspectivas e as razões para fazê-lo. Para os CDt, o investimento tornou-se algo que se dá centrado exclusivamente na pessoa do próprio profissional. Para os CDc e CDk, inclui aquele realizado pelos CDt,

porém ultrapassa-o na perspectiva de reunir também os meios de produção para o funcionamento da clínica odontológica. Já para os outros k não CD, recai

majoritariamente nos meios de produção e, dada a pletora profissional, raramente alcança a capacitação dos CDt. Nesses termos, os CDc lançam-se ao desafio do investimento para sobrevivência tradicional, os CDk ou outros k não CD para concorrência empresarial e os CDt para concorrência no mercado da força de trabalho. Num contexto de crise, tudo que fosse frágil e “artificial” na agregação de valor e majoração do preço final dos serviços, tornou-se muito difícil de instituir, ou mesmo manter. O acirramento competitivo “forçou” o mercado a um certo “ajuste estrutural”, não mais para majorar preços, mas agora para fundamentalmente tentar mantê-los em níveis

já praticados, ou minimizar a queda. Obviamente, pouquíssimos arranjos concorrenciais

ainda permitem a majoração, alguns outros a manutenção e, a grande maioria, minimiza

perdas.

A situação de queda tendencial da taxa de lucro afetou profundamente o cálculo do

investimento. Ela passou a cobrar mais do investidor e gerou um alto nível de indeterminação do retorno. A resposta comum de todos os CDc, CDk e CDt foi fazer com que os investimentos aplicados nos próprios CD 24 , assumissem a qualidade de investimentos principais: mais flexíveis, seguros, garantidos, móveis, redirecionáveis e exploráveis. 25 Dessa forma, investindo em si, cada CD pode carregar o seu “capital” tecnológico e científico sem muitos riscos, readaptando-o e reincorporando-o às novas circunstâncias e possibilidades apresentadas. Pois, mesmo frente às maiores adversidades, os investimentos realizados no próprio CD estão menos sujeitos às perdas. Assim, os novos mecanismos concorrenciais passaram a exigir mais do próprio CD, uma vez que os anteriores exigiam dos fatores externos tais como: status social potencializado por uma situação social (tal como ser professor universitário), diploma ou capacidade

23 Vale destacar que na literatura da pós-modernidade, especialmente na dimensão econômico-política da transição dos modos gerais de regulação do tipo Fordista (Monopolista) para o Pós-fordista, há uma riqueza de abordagem sobre esses temas de mudança estrutural do mercado capitalista avançado. 24 Em termos da teoria do capital (aplicável onde há prática da relação capital / trabalho; ou seja, no universo das relações estabelecidas entre CDk e CDt) o investimento maior tem sido feito no elemento “variável” do capital, incidente e transformado em força de trabalho, que é capaz de produzir valor não só para sua reprodução, como também um valor a mais, a “mais-valia” para a acumulação capitalista; em contraposição aos investimentos no elemento “constante” do capital, transformado em meios de produção, que não sofre nenhuma alteração quantitativa do valor no processo de produção.

25 Não é difícil imaginar porque. Por um lado há, objetivamente, o aumento da exploração da força de trabalho dos Cirurgiões Dentistas. Por outro, subjetivamente, há uma categoria que secularmente identificou-se como profissão liberal e que só recente, assustada e aceleradamente vem-se proletarizando, numa sucessão de conjunturas recentes, compostas de instabilidades, mudanças e indefinições.

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instalada (equipamentos e instalações). Agora, tornaram-se fatores diferenciais, atributos internos tais como volume e domínio de conhecimento, postura assistencial, gerencial e no trato interpessoal, bem como a capacidade comunicativa, de interação intersubjetiva e de incorporação de novas abordagens e tecnologias assistenciais. Os arranjos de mecanismos concorrenciais passaram a ser estabelecidos, amalgamando os velhos (diplomação, docência, incorporação de tecnologia, investimentos na capacidade instalada das clínicas e consultórios, incorporação de pessoal auxiliar) aos novos. Os novos mecanismos concorrenciais são:

1. Pós-graduação: especializações, mestrados e doutorados;

2. Instituição de pessoa jurídica: do autônomo em consultório ao empresário nas clínicas;

3. Estabelecimento de convênios, credenciamentos com instituições e planos;

4. Conjunto de prática de marketing para “captação” de clientela;

5. Conjunto de prática de marketing para “fidelização” de clientela;

6. Introdução da agenda preventiva: flexibilização da ênfase na natureza curativa da prática;

7. Estética: “bolha” de Mercado de Massa x “tendência” de Mercado Segmentado.

Todos os expedientes, ainda que existentes anteriormente, foram (re)criados e/ou (re)instituídos na Odontologia de Mercado Segmentado como mecanismos concorrenciais fundamentais para as suas práticas. Cada um também trouxe internamente a heterogeneidade como traço de gênese. Desses mecanismos, o marketing para “fidelização” de clientela é o que mais radicaliza o aspecto da heterogeneidade. Ele é basicamente exercido no interior da clínica odontológica, feito diretamente com o paciente e transmitido de paciente para paciente.

Realiza-se de múltiplas formas, definindo-se nas combinações das seguintes posturas:

1. Ética;

2. Comunicativa Científica; Interpessoal e afetiva; Psicológica, capaz de atingir o desejo e não só a necessidade do paciente; Empresarial, mediante o uso de malas-direta;

3. De satisfação total do paciente;

4. De abertura e incorporação das tecnologias pedagógicas e/ou psicológicas;

5. De cuidado integral mediante procedimentos preventivo-promocionais despendidos com o paciente e/ou com toda sua família em rotinas assistenciais próprias, com autonomia relativa às práticas curativas;

6. De administração profissional do consultório;

7. De uso de rotinas e procedimentos de biossegurança;

8. De apresentação profissional e do consultório, apropriadas e não ostentosas;

9. De flexibilização dos horários e das estratégias de execução do Plano de Tratamento;

10. De negociação comercial da prestação de serviço, com formas mais adequadas ao

contexto de queda do poder de compra das classes médias brasileiras. Cada um dos novos mecanismos concorrenciais merece um esforço de análise próprio que identifique suas variações e multiplicidades. Mas, conforme anunciado na última oração do resumo desse artigo, os temas da abordagem microeconômica e macroeconômica inerentes à nova lógica de organização da prática odontológica no contexto da regulação Segmentada do mercado, serão objetos de um próximo artigo. Entretanto, vale destacar, à guisa de conclusão, que são os esforços contra- tendenciais: aos termos da atual equação de oferta e procura; à queda tendencial da taxa de lucro; à inserção precária dos Cirurgiões Dentistas nas relações capitalistas fundamentais; à utilização crescente dos novos expedientes concorrenciais de forma negativa (depreciando o valor unitário do procedimento); que compõem o conjunto dos argumentos teóricos básicos para criação da “Agenda 21 da Odontologia”. Pauta política maior, tal agenda só pode ser imaginada a partir da tentativa de redefinição dos movimentos e das instituições odontológicas (governamentais, não-governamentais e empresariais) organizados para os mais diversos fins (formação, capacitação,

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regulamentação, representação de interesses da categoria entre outros). (Re)orientados em novos papéis e atribuições, os movimentos e instituições poderão alinhar suas agendas específicas à agenda maior. Polarizadas no interior do Estado brasileiro, grávidas de intencionalidade política, só um conjunto como esse será capaz de instituir políticas e mecanismos públicos para, junto aos mecanismos privados de mercado (apresentados nesse artigo), incrementar e desenvolver a regulação Segmentada do mercado de serviços odontológicos, tornando-o mais articulado e potente, em todas as suas dimensões sócio, político, econômico e culturais.

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