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I - IDENTIFICAÇÃO 10 Possui documento?

Data de preenchimento ____ / ____ / ____ não


1 Nome do CDI Comunidade: sim, certidão de nascimento
2 Nome do curso: sim, identidade (RG)
3 Participou de outro curso nesse espaço? sim, CPF
sim sim, certidão de casamento
não sim, carteira de trabalho
4 Que conteúdos de informática e cidadania foram abordados nesse curso? sim, certificado reservista
sim, outro:
II - DADOS PESSOAIS
5 Nome completo: 11 Local de nascimento (município): UF:
6 Nome completo da mãe: 12 Telefone fixo:
7 Data de nascimento: 13 Telefone celular:
Sexo 14 Endereço eletrônico:
masculino 15 Endereço Residencial:
feminino Bairro ou distrito:
8 Estado civil Cidade: UF:
solteiro(a) CEP:
casado(a) (mora junto) III - HABILIDADES E INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
separado(a) 16 você está estudando?
divorciado(a) sim
viúvo(a) não
9 Portador de deficiência 17 qual o seu nível escolar atual?
não ensino fundamental incompleto
sim, cegueira total ensino fundamental completo
sim, cegueira parcial ensino médio incompleto
sim, surdez total ensino médio completo
sim, surdez parcial ensino superior incompleto
sim, transtorno mental ensino superior completo
sim, paralisia ou falta de membro pós-graduação
sim, outra

18 Possui computador em casa? 25 Qual a faixa salarial/retirada mensal?


sim até 1 salário mínimo
não de 1 a 2 salários mínimos
19 Tem acesso a internet em casa? de 2 a 3 salários mínimos
sim mais de 3 salários mínimos
não 26 Já fez algum curso profissionalizante?
20 Costuma acessar a internet? sim
sim não
não Quais
21 Em que lugares você mais acessa? Hábitos e gostos pessoais
27 O que gosta de fazer nas horas de lazer?
não acessa
22 Para que você acessa a internet?
realizar pesquisas (de um modo geral) 28 Que tipo de música costuma ouvir?
acessar correio eletrônico (e-mail) Pagode
acessar bate papo Funk
acessar Orkut Sertaneja
Acessar Blog Rock
MSN (messenger) MPB
Yahoo messenger Clássica
Google Talk Internacional
acessar vídeos Outros:
acessar jogos 29 Cite três cantores e/ou grupo que você mais gosta:
outros
Informações profissionais e sociais
23 Você está exercendo algum trabalho remunerado? 30 Quais seus programas favoritos de televisão?
sim Por gentileza, nomeie alguns:
não
24 Qual função exerce neste trabalho?
31 Que tipo de leituras costuma fazer?
Jornais
Revistas
Livros
Outros

32 Indique quais jornais, revistas e/ou livros você lê:

33 Como tem acesso a essas leituras?


empresta de amigos/parentes
compra
outros
34 Quais são suas expectativas em relação ao curso?

35 Gostaria de acrescentar mais alguma informação?

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