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ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA

1. IDENTIFICAÇÃO

• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão atual e anterior
• Local de nascimento
• Residência atual e anterior
• Grau de escolaridade - instrução
• Religião

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

• Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s)


com seus próprios termos e há quanto tempo.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da
internação; modo de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos
assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança
– analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente;
Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou
simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico,
alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:

I. Sintomas apresentados;
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença;
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho
comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que
provocou(aram) o(s) sintoma(s);
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade
de Kg perdidos/tempo;
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação,
postura, defecação, micção, etc.;

I. Queixas atuais - Evolução.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
• Sintomas gerais:

I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda;


caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica,
constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável,
duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos,
ocorrência diária, contínua, periódica, paroxística, rítmica, relação
com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax,
deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc.,
fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes,
manifestações concomitantes;
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta,
duração, modo de evolução –contínua, irregular ou séptica, remitente,
intermitente, recurrente ou ondulante, término – em crise ou em lise,
período do dia em que costuma acometer;
III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução
– ascendente ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade,
alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava,
qualidade – migratório, adição;
IV. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e
hipercarotenemia;
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que
costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes,
manifestações clínicas associadas;
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que
acompanham, expectoração –quantidade ,cor, odor, consistência e
viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta,
hemoptóica);
VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de
aparecimento e desaparecimento;
IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto,
intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o
lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das
mãos e dos pés; etc.
X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos,
intensidade - se diurno ou noturno.

• Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas
coexistem.
• Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
• Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.
• Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais sintomas:

I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações dos
movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações
anormais, etc.);
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da visão,
fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, ardência,
lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume,
otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, vertigem;
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia
(aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes;
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios
submandibulares e cervicais;
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da
forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM,
aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações
psiconeurológicas, palidez e sudorese;
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, anorexia
ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e volume,
sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço,
eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarréia, disenteria, constipação;
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio;
poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios –
menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia,
oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções
sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo);
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal,
lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções
sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais
inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia,
anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras;
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses,
hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo,
gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada,
galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de
peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia,
exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da
sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia,
sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão,
bradicardia);
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade
- hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias,
hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou
anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios
da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia; equilíbrio - tontura,
vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia,
confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade
involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos,
convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - bexiga
neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio,
sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia,
disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das
gnosias, distúrbios das praxias;
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e
espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade,
psicomotricidade, afetividade;

5. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)

A. Estado habitual de saúde;


B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade
adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas
– ver adiante);
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente
importantes;
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.;
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria,
tuberculose;
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados;
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências;
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa,
diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos,
hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações;
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma,
herpes, etc.;
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.;
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos.

7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF)

• Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos,


que tenham problema de importância.
• Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças
hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.

8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza


absoluta;
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada;
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, esgoto
sanitário e coleta de lixo;
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e
qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente consumo
protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor lipídico/
exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;
F. Hábitos de higiene;
G. Sono - n.º de horas por dia;
H. Tipo de trabalho - ocupação atual;
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;
J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;
L. Uso de drogas tóxicas.

9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA

A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico,


fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; aproveitamento
escolar;
B. Aparecimento da puberdade;
C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo menstrual;
quantidade do fluxo e alterações;
D. Época do climatério;
E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez,
impotência;
F. Gestações - n.º, evolução, complicações;
G. Partos - n.º, normais e distócicos;
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, provocado,
acidentes e complicações.

EXAME FÍSICO

10. SINAIS VITAIS

I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi


aferido (mmHg);
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço
(bpm);
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).

11. ECTOSCOPIA

A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;


B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia,
sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico,
sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..;
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição
- paciente orientado halo e autopsiquicamente;
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e
dislexia;
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de
pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade,
fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento
físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana,
parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide,
mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica,
miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na
posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia
muscular progressiva, etc.;
J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia:

o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura,


temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil,
térmica e dolorosa, lesões elementares;
o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração,
brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração,
implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração,
pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição,
quantidade;
o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;

A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia),


mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix
(flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.;
B. Deformidades grosseiras;
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou
hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina,
parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou
espástica, etc.;
D. Edema e enfisema subcutâneo;
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do
cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em
cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas,
retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.;
sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais
flogísticos, ulcerações, etc.;

12. EXAME DA CABEÇA

A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos,


tumefações, abaulamentos, deformações;
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração,
tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral,
aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e
pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão
ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de
acomodação ( ver exame do sistema nervoso);
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo,
secreções, sensibilidade;
F. Orelha e pavilhão auricular;
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição,
integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios,
fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula;
13. EXAME DO PESCOÇO

• Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da


traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia
jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular),
coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos,
volume, forma, simetria, tumores;

14. EXAME DAS MAMAS

• Homens - presença ou ausência de ginecomastia


• Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência
de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume,
sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga
mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola.

15. EXAME DOS APARELHOS

(1) EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

• Inspeção Estática:
• Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos,
cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;
• Inspeção Dinâmica:
• Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração
- torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, tiragens
- IC, SC, Epig, expansibilidade.
• Palpação:
• Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;
• Percussão:
• Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som
timpânico;
• Ausculta:
• Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio
broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia,
pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário,
pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;
• Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
o Contínuos ou secos:
 Roncos
 Sibilos
 Estridor
o Descontínuos ou úmidos:
 Crepitantes ou finos
 Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:
 Pequena
intensidade
 Média
intensidade
 Baixa
intensidade

(2) EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

• Ectoscopia do paciente cardíaco


• Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos,
retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do
paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso
de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé;
• Vasos:
o Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;
o Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude,
freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal,
poplíteo, pedioso e tipos anormais;
• Precórdio: Palpação do Ictus Cordis
o Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha
hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);
o Mobilidade - móvel ou fixo;
o Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;
o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;
o Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico,
pulmonar, aórtico acessório);
o Frêmito e rastejo sistólico;
• Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do
paciente cardíaco.
• Precórdio: Ausculta
• Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em
extrasistolia/ em fibrilação atrial;
• Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em
que foco);
• Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico,
ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção
- insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila
epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos;

(3) EXAME DO ABDOME

• Inspeção:
• Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e
P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz
umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup.,
cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos
- peristaltismo de luta;
• Palpação:
• Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção,
sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos
retos;
• Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para
provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais
– sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade,
relação com órgãos vizinhos;
• Percussão:
• Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de
Traube, macicez variável ou de decúbito;
• Ausculta:
• Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;

(4) REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS

• Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações,


adenomegalias, hérnias.

(5) REGIÃO LOMBAR

• Inspeção:
• Abaulamentos, sinais de inflamação
• Palpação:
• Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
• Percussão:
• Dor à punho-percussão

(6) COLUNA VERTEBRAL

• Inspeção:
• Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a
marcha;
• Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose,
lordose;
• Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade
da coluna vertebral;
• Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
• Palpação:
• Pontos dolorosos à palpação e percussão;

(7) APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos


membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão,
rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão
(mmii);

(8) GENITAIS EXTERNOS

• Masculino:
• Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco
bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do
períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos,
veias varicosas;
• Feminino:
• Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com
hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores,
malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas
vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;

(9) SISTEMA NERVOSO

• Estado mental, fascies e atitudes;


• Escala de Glasgow:

ABERTURA MELHOR RESPOSTA MELHOR RESPOSTA MOTORA


OCULAR VERBAL
6 Ao comando verbal
5 Orientada Localiza o estímulo
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal
3 Ao comando verbal Inapropriada À Flexão anormal
Dor (Descerebração)
2 À dor Incompreensível Extensão (Descorticação)
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta
• Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue,
de Brudznski, de Lhermitte;
• Exame dos pares cranianos:
• Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas,
parosmia e cacosmia;
• Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos
fotomotores (direto, consensual, de acomodação);
• Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade
extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical
(estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;
• Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia
das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da
mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do
movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico,
maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade
anterior da face);
• Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial,
simetria – paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral
atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface
contralateral);
• Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural,
nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão,
prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da intensidade da
voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido,
provas de Rinnie e de Weber;
• Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais
torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado
normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da
cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição
do reflexo do véu palatino;
• Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;
• Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;
• Exame da função motora:
• Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e
alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas
de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: index® nariz e
calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade
involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais
– abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-
pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e
sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – sinal de Romberg;
• Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e
dolorosa e profunda;
• Nervos periféricos: inspeção e palpação

16. ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

• Exame do estado mental do paciente;


• Repercussões da doença sobre o estado psicológico;
• Exame das funções mentais:
• Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-
percepção, inteligência, afetividade e conduta;
• Referir a impressão sobre a fidelidade das informações
• Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há
cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação
que progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado,
insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos
e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo
juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua
fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e
martelos, escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que
apresentava solilóquios , risos imotivados e tomava vários banhos por dia.
Não houve referência a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro
fator associado ao início da sintomatologia...(Dra. Suzana Azoubel de
Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho Sougey; artigo publicado na Revista
de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997." +

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO MÉDICA

• DATA:
• Dias de Internação
• Diagnóstico(s) provisório(s) ou definitivo(s)
• Terapêutica básica e número de dias
• Ordens médicas cumpridas?
• QUEIXAS SUBJETIVAS:
• Evolução dos sintomas relatados pelo paciente por ocasião da admissão;
• Sintomas novos relatados pelo paciente;
• Interrogatório dirigido em relação ao sono, apetite, trânsito intestinal e
urinário
• EXAME FÍSICO:
• Sinais vitais: PA, Pulso, FR e Temperatura;
• Ectoscopia (exame geral); peso diário (se necessário); alterações da
ectoscopia que ocorreram desde o dia anterior;
• Exame dos segmentos ou aparelhos
o Examinar os exames ou segmentos, descrevendo somente com
detalhes os comprometidos;
o Nos demais, pode-se usar "inalterado";
o No decorrer da evolução, fazer sempre avaliação dos dados do
exame físico em relação do dia anterior;
o Avaliar aumento, diminuição, inalteração, etc.;
• BALANÇO HIDRO-ELETROLÍTICO
• Somente se necessário
• IMPRESSÃO
• Avaliação global do paciente
• Reavaliação dos diagnósticos iniciais
• CONDUTA
• Conduta diagnóstica e terapêutica alterada
• Solicitação de exames complementares e pareceres
• Anotação de resultados de exames e pareceres

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. PORTO, C. S. - Semiologia Médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara


Koogan, 1997.
2. ROMERO, VIEIRA. - Semiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1968.
3. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA vol. I e II. 20 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
4. RAVEL, RICHARD. - Laboratório Clínico: Aplicações Clínicas dos Dados
Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

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