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Cuidados de enfermagem

na Terapia nutricional

Enfª Luciana F. Karsten


A desnutrição, é freqüente em pacientes
hospitalizados e deve ser prevenida e tratada,
pois o estado nutricional prejudicado aumenta
o risco de complicações e piora a evolução
clínica dos pacientes. Portanto, a terapia
nutricional (TN) constitui parte integral do
cuidado ao paciente.

A equipe de enfermagem tem um papel


fundamental não somente na administração
da TN e na sua monitorização, mas também
na identificação de pacientes que apresentam
risco nutricional.
Definições
Nutrição enteral ou NE é segundo o Ministério da Saúde,
designa todo e qualquer "alimento para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas
ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou complementar a alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção
dos tecidos, órgãos ou sistemas".
A Terapia Nutricional é definida como o
conjunto de procedimentos terapêuticos para
manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente.
Importância da nutrição
DOENÇA GRAVE + MÁ NUTRIÇÃO =

Dependência prolongada do ventilador


Internamento prolongado na UCI
Aumento da susceptibilidade às infecções
nosocomiais
Aumento da mortalidade com mal nutrição
ligeira/moderada ou grave
Nutrição Enteral
 Administração de dietas formuladas após
avaliação da nutricionista que balanceia as
necessidades do aporte nutricional do paciente.

 Através de sondas em gerais:



Exemplo: nasogástrica
nasoentérica
gastrostomia
jejunostomia
Indicações da Terapia Nutricional Enteral em adultos

Pacientes que não podem se alimentar • Inconsciência


• Anorexia nervosa
• Lesões orais
• AVC
• Neoplasias
Pacientes com ingestão oral insuficiente • Trauma
• Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• Queimaduras
Pacientes nos quais a alimentação • Doença de Crohn
comum produz dor e/ou desconforto • Colite ulcerativa
• Carcinoma do TGI
• Pancreatite
• Quimioterapia
• Radioterapia
Pacientes com disfunção do TGI • Síndrome de má absorção
• Fístula
• Síndrome do intestino curto
Contra-indicações da NPE
• Obstrução mecânica do TGI;
• Disfunção do TGI ou condições que
requerem repouso intestinal;
• Vômitos e diarréia grave;
• Refluxo gastro-esofágico intenso;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Hemorragia GI severa;
• Pancreatite aguda grave;
• Doença terminal.
Classificação das complicações da TNE
Gastrintestinais • Náuseas
• Vômitos
• Estase gástrica
• RGE
• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência
• Diarréia/Obstipação
Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação
• Hiperglicemia/Hipoglicemia
• Anormalidades de eletrólitos
• Alterações da função hepática
Mecânicas • Erosão nasal e necrose
• Abscesso septonasal
• Sinusite aguda, rouquidão, otite
• Faringite
• Esofagite, ulceração esofágica, estenose
• Fístula traqueoesofágica
• Ruptura de varizes esofágicas
• Obstrução da sonda
• Saída ou migração acidental da sonda
Infecciosas •naGastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e
administração da fórmula
Respiratórias •pneumonia
Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson (pneumonia química) ou
infecciosa
Psicológicas • Ansiedade
• Depressão
• Falta de estímulo ao paladar
• Monotonia alimentar
• Insociabilidade
• Inatividade
Interações medicamentosas
 Interações medicamento-nutrientes
 Absorção gastrintestinal
 Distribuição corporal

Processos metabólicos
 Excreção renal
 Alteração quantitativa do efeito farmacológico

Alteração qualitativa
Tipo de incompatibilidade

 Farmacológicas
 São as mais freqüentes
 Ocorrem devido a modificação no mecanismo de ação dos
fármacos, quando administrados junto com NE.
• Alteram a tolerância do paciente à dieta.

Exemplos
 Uso prolongado de cimetidina:  a absorção gástrica de ferro e

vitamina B12
 Agentes procinéticos (metoclopramida):  a motilidade
gastrintestinal produzindo cólicas e diarréias.
 Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser antagonizado por

altos teores de vitamina K na dieta.


 Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica em lipídios se opõe

ao seu efeito
 Farmacêuticas
 Alteração do efeito terapêutico devido a modificação da
forma farmacêutica do medicamento.
 Causadas pela trituração de comprimidos com
revestimento entérico ou pela abertura de cápsulas de
liberação lenta para passar o conteúdo por sonda.
 Redução ou aumento da taxa de absorção do
medicamento.
 Aumento da ação, toxicidade ou reações adversas.
• Não triturar medicamentos:

 Com revestimento entérico (aspirina)



De liberação retardada (teofilina)
 Comprimidos efervescentes (Vit. C)
 Cápsulas gelatinosa (nifedipina)
 Farmacinéticas
 A nutrição enteral afeta os processos de liberação, absorção,
distribuição, metabolismo e excreção dos medicamentos.

Exemplo
 Diuréticos de alça (furosemida):  a excreção de Na+, Cl,
Mg2+ e Ca2+

Precauções
 Medicamentos que exigem meio ácido para sua absorção
(cetoconazol, antiácidos), é preciso confirmar se a
extremidade distal da sonda se encontra realmente no
estômago.
 Físico-Químicas
 Ocorre quando o medicamento é administrado junto com a fórmula
enteral e provoca alterações da textura da mesma por formação de
grânulos ou gel.

Isso pode causar prejuízo da absorção do medicamento e/ou do
nutriente por quelação, alteração na consistência e viscosidade da
dieta, ou obstrução da sonda.

Exemplo
 Sais de K+: obstrução da sonda (sorcal)

Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da quantidade
administrada por adsorção às paredes da sonda.
 Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando administrada com
nutrientes ou jejum
 Solução de sulfato ferrosos: formação de gel

Antiácidos (sais de alumínio): precipitação das proteínas
 Fisiológicas

Ações não farmacológicas do medicamento.
 Podem provocar:
• Alteração da saliva e do paladar, devido a excreção dos medicamentos na
saliva.
• Irritação da mucosa, náuseas, vômitos e sangramentos por alterações da
motilidade intestinal.
• Alteração do apetite.

Exemplos

Antidepressivos (amitriptilina): redução da produção de saliva (cáries,
boca seca, glossite e estomatite)

Tetraciclina: destruição das bactérias orais com crescimento de
fungos na cavidade oral e no trato digestivo superior (candidiase)

Anti-neoplásicos (cisplatina): dano às células de replicação rápida
(glossite e estomatite).

Antibióticos (ciprofloxacina): destruição das bactérias intestinais.
Administração de
Medicamentos por Sonda

 Osmedicamentos administrados por sonda


podem ser líquidos ou sólidos

 Asformas farmacêuticas líquidas são as


mais adequadas
 Para administrar medicamentos com formas farmacêuticas
sólidas é preciso triturar o comprimido e misturar com água ou
abrir as cápsulas de gelatina e dissolver em água.

OBS:
 Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar obstrução e
reduzir as incompatibilidades e infecções;
 Evitar a administração simultânea de dois ou mais
medicamentos;
 Administrar primeiro as formas líquidas e depois as mais
densas.
Cuidados com a TNE
Para evitar os mecanismos físico-químicos e
farmacêuticas:

 Cuidado com o diâmetro da sonda: quando menor de


2mm, embora mais confortável para o paciente, ocorre
obstruções com mais facilidade.
 Não administrar nenhum medicamento pela sonda ao
mesmo tempo que a dieta.
 Se forem vários medicamentos, administrar cada um em
separado.
 Administração de dieta, infusões de líquidos e medicamentos -
posicionar o paciente sentado e ou, sendo acamado, manter
cabeceira elevada por no mínimo 30 graus, (diminuindo riscos
de aspirações de dieta, refluxos gástricos), e não deitar o
paciente logo após ingesta alimentar e hídrica, lavar a sonda
com água filtrada após administração de dietas (1 -2 seringas
de 20 ml), medicamentos, mantendo sua permeabilidade,
evitando obstruções por resíduos alimentares. Havendo
obstruções, pode se realizar manobras para desobstrução,
infiltrando água morna (ideal com seringa de 50 ml).

 Observação e detecção de anormalidades - obstrução,


vazamentos, quebras dos conectores das extremidades
proximais, Se (gastrostomia) proteger a pele se houver contato
com conteúdo gástrico, para evitar formação de lesões,
inflamações, infecções.

 Tempo de troca - determinado pelo protocolo do serviço de


acompanhamento do paciente.
Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região
epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX
torácico/abdominal,

Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região
pilórica;

Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco


aspiração;
Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;

Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;

Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta,


neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;

Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova
dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico
aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta;

Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor
da pele, dispnéia;

Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das
narinas;
Nutrição Parenteral Total
Definição
 É o método de suprir o corpo com nutrientes por
uma via EV.

 As metas da NPT são:


- melhorar o estado nutricional do pte
- estabelecer um balanço nitrogenado positivo
- manter a massa muscular
- promover ganho de peso
- melhorar o processo de recuperação
Balanço Nitrogenado

O BN é a medida da ingestão de nitrogênio,


presente nas proteínas, menos o nitrogênio
excretado ou perdido pelo organismo durante um
determinado tempo, geralmente um período de 24
horas. Assim, o BN resulta da diferença entre o
nitrogênio ingerido (NI) e o nitrogênio excretado
(urina, fezes e outras perdas).
Balanço Nitrogenado Negativo

Acontece quando a ingesta de nutrientes é significamente


inferior àquela necessária para manter seu organismo
funcionante.

O corpo dessa forma começa a usar as proteínas


musculares para liberar energia para o organismo
continuar funcionando.
Composição da NPT

A NPT é formulada com:

- AA
- Hidratos de carbono
- Lipídios
- Eletrólitos
- Micronutrientes (vitaminas)
- Água
Indicações
O suporte nutricional parenteral está indicado quando há
impossibilidade da utilização do TGI:

Definitiva obstrução da via digestiva


peritonites
pancreatites
fístulas digestivas
doença inflamatória intestinal
síndrome da má-absorção
Preparo pré-operatório com desnutrição severa

Hipermetabolismo sepse
IRA

Condições especiais encefalopatia hepática


anorexia nervosa
tétano

Difícil acesso venoso grandes queimados


anormalidades sangüíneas
Armazenamento

Deve ser mantida em geladeira entre 4º a 8º C.

Antes de instalar no pte deve ser retirada da geladeira


2 hs no mínimo de antecedência.
Vias de administração
Método parcial periférico:
Administrada por veia periférica e complemento da nutrição enteral
A NPT é menos hipertônica e contem menos glicose em
sua formulação
Pode ser usada pelo tempo máximo de 2 semanas

Método de linha central:


São altamente concentradas
Geralmente na Subclávia ou jugular interna
A ponta do catéter central deve estar localizada no terço médico da
VCS e nunca no AD
Incompatibilidade
Atentar formação de precipitados
mudança da cor
formação de espuma
formação de gás

Devido a alta concentração de glicose na NPT é


necessário acesso de grande calibre

A NPT deve correr em via exclusiva SEMPRE


Complicações e ações de
Enfermagem
Pneumotórax:

Devido a colocação errada do acesso central

Ações Posição Fowler


Dar segurança
Monitorizar SV
Preparar para torococentese ou DT
Embolia gasosa:

Cateter desconectado, ausência de tampa na entrada ou


segmento bloqueado do sistema vascular

Ações Fechar bem as conexões


Recolocar o cateter imediatamente
e comunicar o médico
Recolocar a tampa e comunicar o médico
Colocar o pte em DLE e colocar a cabeça em
uma posição mais baixa. Avisar o médico.
Linha de cateter coagulada:

Jatos de heparina inadequados/pouco freqüentes ou


interrupção da infusão.

Ações Administrar jatos de heparina nas linhas não


usadas duas vezes por dia
Monitorizar a velocidade de infusão a cada
hora e inspecionar a integridade da linha
Cateter mal colocado:

Movimentação do pte ou desprendimento do cateter e


contaminação.

Ações Parar a infusão e notificar o médico


Fechar todos os locais de conexão do cateter
Sepse:

Desprendimento do curativo, solução contaminada ou


infecção local na inserção do cateter.

Ações Reforçar e trocar os curativos com técnica


asséptica
Jogar fora solução contaminada e comunicar
o farmacêutico
Comunicar o médico e monitorizar SV
Hiperglicemia:

Intolerância a glicose.

Ações Monitorizar níveis de glicose (urina e sangue)


Monitorizar a diurese
Observar se há letargia, confusão
Comunicar ao médico (insulina pode ser
acrescentada na NPT)
Sobrecarga hídrica:

Líquido infundido rapidamente.

Ações Diminuir a velocidade de infusão


Monitorizar SV
Comunicar ao médico
Tratar insuficiência respiratória sentando o
pte e instalando oxigênio CPM
Hipoglicemia de rebote:

Interrupção rápida da NPT.

Ações Monitorizar os sintomas (fraqueza, tremores,


cefaléia, fome)
Desmamar gradualmente a NPT
Outras complicações:

Hemotórax, hidrotórax
Hematomas locais
Trombose venosa
Arritmias
Alteração dos eletrólitos
Hemorragias

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