Editor: Prof. Carlos Alberto Pastore, MD, PhD Autores: Carlos Alberto Pastore DSRS SCNelson Samesima Casos clinicos Referéncias bibliograficas indice remissivo ..Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore 1. Introducao A vetorcardiografia é um método de registro das forcas eletromotri- zes do coracdo no tempo e no espaco, de forma que a magnitude e a Girec3o das referidas forcas possam ser representadas por uma sucessdo de vetores instantaneos. A sua representacdo é de ordem didatica, pois, sendo as curvas vetorcardiograficas bidimensionais, apresentam elemen- tes adicionais para o entendimento e memorizacao inteligente do Eletro- cerdiograma (ECG). O VCG tem a sua expressdo em planos, uma vez que 0 fendmeno elétrico relacionado 4 atividade elétrica cardiaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicacao pratica da vetorcardiografia tem grande importancia, por- que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple- mentar informagées, nao facilmente detectaveis por meio da andlise ele- trocardiogrfica convencional. 2. Derivagdes do VCG No VCG, o coracdo funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo Unico com magnitude e direcao. Ele pode ser desdobra- do em tantos vetores instantaneos quantos se queira, com magnitudes orientagdes especificas. O método mais conhecido é introduzido por Frank em 1956, de maior aceitacdo na literatura. £ relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, hori- zontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivagdes, perpendiculares entre si, com a direcao da positividade de cada uma delas.Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do térax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin- te orientagdo: X, da direita para a esquerda; ¥, da cabeca aos pés; Z, da parte anterior para a posterior Figura 2 - Posigtio dos eletrodos no sistema de derivagées ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank Os eletrodos do sistema de Frank sio colocados em posicgdes padronizadas, ao longo do 52 espaco intercostal, com o pa- ciente em dectbito supino. Na Figura 2, 0 eletrodo A foi colocado na linha médio-axi- lar esquerda, 0 E na linha médio-esternal e 0 Ca meia distancia entre os 2 primeiros. O eletrodo posicionado na linha médio- axilar direita e o M na linha médio-espi- nal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescogo, junto a linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita — usado como terra — e todos os demais sdo aplicados com pasta apropriada a pele, previamente atritada com alcool. O método de Frank é denominado sis- tema de derivagées ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posicao ex- céntrica do gerador cardiaco e a nao-ho- mogeneidade do meio condutor, além de eventuais variagées da superficie corpdrea. A intercomunicacgao adequada dos eletro- dos por intermédio de resisténcias de va- lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda- direita, derivado dos eletrodos A, C e 1; Y, vertical ou componente cranio-caudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an- teroposterior ou componente frente-tras, procedente de todos os eletrodos precor- diais, situados no 5° espaco intercostal (A, C,E,leM). Esses componentes, combinados 2 a 2, dao origem aos 3 planos ortogo- nais, em que se projetarao as curvas espaciais representativas dos fenéme- nos elétricos do coracao (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Ze Y,o plano sagital (visto pela direita).¥ | 90° PF Figure 3 - Forma de representagio dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) con- fiers sGo vistos nos tracados vetorcardiogréficos. Sdo indicadas, também, as notagées angu- eres e 08 direcdes de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setes Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares - Registros do VCG Oregistro de cada plano depende sempre de 2 derivagSes perpendicula- ves: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteropos- ‘terior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Segital (PS). O VCG é constituido por 3 alcas fechadas, isto é, que se iniciam ‘terminam no mesmo ponto de origem — correspondem aos fenédmenos de despolarizacao atrial e ventricular, e repolarizacao ventricular. A alca assim formada é colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupcao é conseguida pela aplicago da diferenca do potencial alternante no catodo do oscilégrafo. Este artificio oferece 2 vantagens. * Os tragos que constituem a alga adquirem a forma de pequenos co- metas, de tal maneira que, por meio de sua porcao anterior (cabeca do cometa), determina-se o sentido de inscrigao da alga; * A interrupc3o da alca se faz de modo constante, a cada 2,0ms, de modo que o numero de cometas e a distancia entre eles fornecem, respectivamente, o tempo e a variacdo da velocidade de inscrigéo da alca. Como os vetores sao tridimensionais e a alga formada é espacial, o VCG é denominado espacial. Como no ha meios de registra-lo, por intermédio de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caracteristicas podem ser entendidas analisando suas projecées em 3 planos perpendiculares entre si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.Garey 981 14:89:13 ae HR 54 FILTER: Hum Mus Drift Sasit acne Figura 4 - Alcas vetorcardiogréficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal, Observar as coordenadas X, Y eZ correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente Na Figura 5, observam-se esquematicamente as estruturas envolvidas Na geracao e propagacao desse impulso elétrico pelo miocardio. Em condi- ¢6es normais, o impulso cardiaco se origina nas células do né sinusal. Apoés seu surgimento, se propaga por meio dos tratos internodais (P, M, A e B), deflagrando, também, a contracao dos atrios. A despolarizacao atrial é vista no ECG pela onda P, suas partes inicial, associada ao Atrio direito, e final, a0 atrio esquerdo (Figura 6). Ao chegar ao no A-V, o impulso é retardado por alguns centésimos de segundo, 0 que é importante para permitir o enchi- mento dos ventriculos com o sangue bombeado pelos atrios. Este atraso é representado no ECG pelo segmento PR. A despolarizacao ventricular (em condigées normais) se inicia com a Propagacao do impulso pelo feixe de His e seus ramos direito e esquer- do (Figura 5). O ventriculo esquerdo possui mais massa muscular do queoGireito. Para que esta carga muscular extra se despolarize em sincronia, 0 remo esquerdo possui 3 fasciculos: anterosseptal (AS), anteromedial (AM) =posteroinferior (PI). A despolarizacao ventricular como um todo é vista no EG como o complexo QRS. Por ultimo, o segmento ST e a onda T represen- tem 2 repolarizacao ventricular. NO SINUSAL NOA-V Figera 5 - Representagéo esquemdtica do sistema de conducdo elétrica do miocardio e sua ‘ecolizacGo no misculo cardiaco. O trato internodal tem representados os seus 4 fasciculos: Bachman (B); Anterior (A); Medial (M); Posterior (P), assim como o ramo esquerdo do feixe g His: fasciculos anterosseptal (AS); anteromedial (AM) e posteroinferior (PI). VD: Ventriculo \Direito. VE: Ventriculo Esquerdo. AD: Atrio Direito; AE: Atrio Esquerdo Figura 6 - Virias formas de representacio da despolarizagio atrial. a) A onda P como soma das eespolarizacées dos dtrios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifdsica em V1, ressaltando a polaridade da derivagdo eletrocardiografica e a associagao de cada fase 22 onda P com uma cémara atrial. c) A alga vetorcardiografica da despolarizacao atrial como = soma dos vetores gerados pelos étrios durante a onda PAs alcas do VCG representam a soma, ao longo do tempo, de todos os potencias captados entre os eletrodos dispostos no sistema de Frank. Um vetor é algo que, para ser bem representado e medido, deve pos- suir informacées sobre sua direcao, sentido e intensidade (também desig- nado modulo, ou magnitude). Um vetor é denominado resultante quando representa a soma da contribuicdo de varios outros vetores simultaneos; sua direcdo, magnitude e sentido variam conforme a contribuicado de cada vetor nesta soma. Como a despolarizagao ventricular é um fendmeno de durac3o mais longa e a massa cardiaca envolvida nesse caso é progressiva- mente maior, 4 medida que o coracao se despolariza, é interessante para fins didaticos a criagdo de 3 vetores resultantes associados a determinados instantes especificos: as ativacdes septal, das paredes livres e das porcdes basais dos ventriculos. A ativacdo septal é mostrada na Figura 7. Dentro do quadro ha o dese- nho esquematico de como se forma o vetor resultante da ativacao septal, com preponderancia dos efeitos da parede septal do ventriculo esquerdo sobre a respectiva parede do ventriculo direito. O vetor resultante da ativa- ¢4o septal é Unico neste instante de tempo, mas é registrado por diferentes derivagdes precordiais. Sua direcdo e sentido sdo concordantes com a pola- ridade de V1; sua magnitude é registrada como positiva nessa derivacao e projetada como uma onda r no tragado de ECG. Ao contrario, sua direcao e sentido sAo opostos as polaridades de V5 e V6, de modo que sua magnitude é considerada negativa e projetada como uma onda q no tracado eletrocar- diografico. Esta é uma das diferencas principais na comparacao entre o ECG 20 VCG: o mesmo vetor resultante da ativacao septal, visto como uma Uni- ca entidade deste, provém em ondas diferenciadas no ECG conforme sua projecdo sobre o eixo imaginario de cada derivac&o em particular. Nee t + — 1 Figura 7 - Ativacdo septal vista no plano horizontal por derivacées precordiais diferentes. O ‘mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivacdo. Dentro do Quadro em detalhe ha a representacGo do vetor resultante (1), neste instante, como sentido positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6Apes 2 ativacdo septal, hd a ativacdo das paredes livres (Figura 8). O qua- ‘= Hterno mostra um esboco do vetor resultante (vetor 2) da ativacao das @ereces livres dos ventriculos direito e esquerdo, também com predominio Gese ultimo na definicao da direcdo e sentido. Na ativagao das paredes li- wes dos ventriculos, o vetor resultante tem sentido e direcao concordantes ‘Gam 2s derivacdes V5 e V6, e opostos a polaridade de V1. Entéo, o mesmo "=r € visto naquelas derivagées como uma onda R de grande magnitude = =m V1, como uma onda S, de magnitude semelhante. ‘See 8 - Dois momentos da ativacéo ventricular vista no plano horizontal por derivacdes @=arcio’s distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca ‘qs Gistintas do ECG conforme a polaridade da derivagao. Dentro do Quadro em detalhe hé ‘Se erssentacdo do vetor resultante da despolariza¢do das paredes livres (vetor 2) neste instan- "= sme sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6 A altima etapa da ativacao ventricular é a despolarizagdo das porcdes ‘esa dos ventriculos (Figura 9). O quadro interno mostra 0 calculo do vetor s=sultente (vetor 3) da soma de todos os vetores locais de ativagao elétrica. ‘Geme nos instantes anteriores da ativacdo ventricular, a deflexdo que esse w=*r resultante causa em uma determinada derivacdo do ECG depende de ‘Gamo ele é projetado sobre o eixo e da polaridade desta. O vetor resultante ‘= Sivacdo das porgées basais dos ventriculos se situa de forma quase to- ‘Simente perpendicular a V1 — nenhuma onda é gerada no complexo QRS esse derivacao, e esta tem a configuracao tipica rS apés a total despolari- co dos ventriculos. Em rela¢do a V5 e V6, contudo, o mesmo vetor causa same deflexdo negativa, originando o complexo QRS tipico e completo apés @ total ativacao ventricular.Figura 9 - Ativagdo das porcées basais dos ventriculos vista no plano horizontal por derivacées precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou ndo no ECG conforme a polari- dade da derivagdo. Dentro do Quadro em detalhe hé a representacéo do vetor resultante (vetor 3) neste instante, perpendicular a V1 —e, portanto, de magnitude inexistente — sendo representa- do pela deflexdo nula da linha isoelétrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6 A Figura 10 mostra, no mesmo plano horizontal das imagens anteriores, a alca vetorcardiografica completa da ativacao ventricular, sua correspondén- cia com diferentes morfologias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes discutidos anteriormente, sendo cada vetor um instante especifico de tempo. A alga vetorcardiografica é a composi¢3o de todos os vetores instantaneos registrados durante a ativacao ventricular, unidos entre si pelas setas. Quanto a leitura deste VCG, no plano horizontal, a ativac3o septal ocorre sempre na por¢ao anterior, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo a esquerda (linha continua préxima ao vetor 1). A ativacao das paredes livres (linha tracejada préxima ao vetor 2) se mantém a esquerda, com um claro predominio da localizacao da alca na parte posterior, Isto se da em acordo com a no¢ao anatémica P — no plano horizontal, © ventriculo esquerdo, de maior massa e, con- sequentemente, maior deflexdo no ECG, situa- se posteriormente ao ventriculo direito. Por conseguinte, acontece a ativacgao das porcdes basais dos ventriculos (linha continua préxi- ma ao vetor 3), ainda na parte posterior do plano, mas ja com uma ~ at _. orientacao a direita. Figura 10 - Alca vetorcardiogréfica tipica da ativacdo ventri- cular no plano horizontal (A: Anterior; P: Posterior; D: Direita; &: Esquerda). Para fins de comparacao e clareza didatica saosectuios, com a mesma notagdo das imagens anteriores, os vetores da ativagGo septal (vetor ‘IL. des paredes livres (vetor 2) e das porcées basais dos ventriculos (vetor 3). Também sdo smostradas morfologias tipicas de QRS nas derivacdes V1, V5-V6, ressaltando como cada de- feo se correlaciona com trechos especificos da alca. Por ultimo, hd a localiza¢Go dos eixos e goleridodes das derivacées precordiais V1-V6, tanto no corte anatémico esquemético quanto ‘nc representacéo da alca vetorcardiogréfica A Figura 11 representa, no plano frontal, a alga vetorcardiografica com- pleta da ativacao ventricular, sua correspondéncia com diferentes morfo- logias de complexos QRS e os 3 vetores resultantes, sendo cada vetor um imstante especifico de tempo. A alga vetorcardiografica é a composicao de todos os vetores instantaneos registrados durante a ativacdo ventricular, wnidos entre si pelas setas. Aleitura deste VCG, neste caso, no plano frontal, destaca a ativacao sep- ‘el ocorrida sempre na porcdo superior e a direita do plano, iniciando-se pelo seu lado direito e seguindo a esquerda e para baixo (linha continua réxima ao vetor 1). A ativacdo das paredes livres (linha tracejada préxima 20 vetor 2) se mantém na parte inferior do plano, com um claro predominio 2 localizacdo da alga a esquerda, ainda que ela termine no lado inferior Giwreito. Isto se dé em acordo com a nogio anatémica; no plano frontal, os ventriculos possuem uma grande parede inferior situada acima e préxima 20 diafragma. Posteriormente, acontece a ativacao das porcées basais dos ventriculos (linha continua préxima ao vetor 3), ainda com uma orientacao 2 direita, na parte posterior do plano. Figura 11 - Alea vetorcardiogréfica tipica da ativagdo ventricular no plano frontal (I: Inferior; ‘S Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparacéo e clareza didatica so incluidos, com a mesma notagéo das imagens anteriores, os vetores da ativacdo septal (vetor 1), ativa- So das paredes livres (vetor 2), ativacdio das porcdes basais dos ventriculos (vetor 3). Tambérm so mostradas morfologias tipicas de QRS nas derivagGes V1, V5-V6, ressaltando como cada eflexo se correlaciona com trechos especificos da ala. Por fim, hd a localizacao dos elxos e polaridades das derivacées precordiais V1-V6, tanto no corte anatémico esquemético quanto na representagdo da alga vetorcardiogréficaO.ECG normal Rafael Munerato De todos os capitulos do livro, este, sem dtivida, 6 um dos mais impor- ‘tantes. Isto porque é necessdrio entender como surge 0 registro eletrocar- Gogréfico normal antes de estudar todas as alteracdes patologicas. Uma wez aprendido o ECG normal, a compreensao das alteracgées torna-se muito mais facil. Este capitulo serd dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de des- polarizacao e repolarizacao; registro eletrocardiografico; derivag6es eletro- cerdiograficas e o eletrocardiograma normal. 1. Surgimento dos vetores de despolarizacao e repolarizacao A- Anatomia cardiaca Os pontos relacionados a anatomia cardiaca que sao importantes para a compreensdo do ECG normal serao apresentados a seguir. O coracdo é um 6rg30 muscular divido em 4 camaras: atrio direito, ventriculo direito, dtrio esquerdo e ventriculo esquerdo. Na topografia anatémica real, as camaras direitas ndo estado exatamente 3 direita, mas sim, a direita e a frente, enquanto que as camaras esquerdas no esto exatamente a esquerda, mas sim, a esquerda e atras. Desta forma, num corte transversal do térax na altura do cora¢do, na direcSo de frente para tras, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventriculo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por ultimo, 2 parede livre do Ventriculo Esquerdo (VE).1. Atrio direito 2. Ventriculo direito (via de entrada) 3. Ventriculo direito (via de saida) 4. Parede livre do VE 5. Atrio esquerdo 6. Septo interventricular 7. Ventriculo esquerdo Figura 1 - Corte transversal do térax na altura do coracao Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventri- cular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, 0 septo representa a parede anterior do coracdo (sendo, inclusive, a primeira Porcdo dos ventriculos a ser ativada). O fato do Ventriculo Direito (VD) estar a frente e nao sé a direita explica 0 fato de que, na sobrecarga do VD, 0 vetor resultante do QRS esteja dire- cionado para frente. B - Células marca-passo e sistema de conducao cardiaco No cora¢ao normal existem grupos de células que possuem a capacida- de de produzir o impulso cardiaco. Estas células s3o chamadas de células marca-passo e este fendmeno ocorre porque essas células possuem um potencial de acdo que, espontaneamente, é deflagrado e manda uma onda de despolarizagao que pode ativar as demais células cardiacas. Para que esta onda de despolarizacao possa atingir todas as células musculares do coracao, é necessario o “sistema de conducao”, no qual o impulso caminha com grande velocidade. No coragao existem varios grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarizacdo numa frequéncia maior é que comanda 0 ritmo cardiaco. Nos coragées normais esse grupo esta localiza- do no nodo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardiaco normal é chamado Ritmo Sinusal. A cada batimento cardiaco as células marca-passo do nodo sinusal man- dam uma onda de despolarizacao. Esta onda é conduzida pelo sistema de conducdo a todo o coracdo. Quando ela alcanca as células musculares car-Giecas, provoca a contracdo muscular e quando alcanga as outras células ™merce-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo amanda 0 coracao, as outras ficam quiescentes. A esse fendmeno da-se 0 mome de over-drive suppression. Se as células do nodo sinusal sempre irao comandar o coracdo e as ou- tras células marca-passo ficarao inibidas, por que existem outros grupos ge células marca-passo? "No coracdo normal existem varios grupos de células marca-passo porque, -c2so as células do nodo sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assu- mir o ritmo. Exemplo: na doenca do nodo sinusal, a onda de despolariza- ‘@ovinda deste nodo pode faltar em alguns batimentos e o paciente nado ‘Sc2 em assistolia, pois um outro grupo de células marca-passo assume oO itmo. Normalmente, o 2° grupo que assume 0 controle é o grupo de célu- O sistema de conducao cardiaco compreende: - QO nodo sinusal; -O fasciculo de Backmann; - Os feixes internodais (alguns autores discutem a existéncia deles); -O nodo atrioventricular (nodo AV); - Feixe de His; - Ramos direito e esquerdo e suas subdivises. aa Figura 2- Ramos direito e esquerdo e suas subdivisées A onda de despolarizacao originada nas células marca-passo do nodo sSinusal percorrem o seguinte caminho: - A despolarizagéo do AD (Atrio Direito) ocorre por contiguidade e a onda é levada ao AE (Atrio Esquerdo) através do fasciculo de Back- mann. (Portanto, 0 AD é ativado um pouco antes do AE e isto tera im- portancia para estudarmos as sobrecargas atriais); - Depois dos atrios ativados o impulso chega ao nodo AV, onde tem sua velocidade diminuida cerca de 100x. (Este retardo da velocidade decondugéo é essencial para dar tempo dos dtrios se esvaziarem e pre- encherem os ventriculos na Ultima fase da diastole ventricular); - Apos passar pelo nodo AV, o impulso entra no feixe de His novamente com grande velocidade e se divide aos ramos direito e esquerdo, e destes para os fasciculos e fibras de Purkinje, para chegar as células musculares. Nos coracSes normais, a Unica forma de um impulso originado nos atrios descer aos ventriculos é através do nodo AV. Como exposto anteriormente, © nodo AV provoca um grande alentecimento do impulso e isto configura protecdo para que fendmenos taquicardicos dos atrios nao cheguem com frequéncia tao elevada aos ventriculos. Se o sistema de conducao nao funcionar em algum local no cora¢ao, a onda de despolarizacao vai ter que passar pelas células musculares cardi- acas célula-a-célula, fendmeno que leva muito mais tempo que o impulso, caminhando pelo sistema de conducdo. Esta situacao ocorre nos bloqueios de ramo e explica porque o QRS é alargado nesta condicao. C- Célula muscular cardiaca A onda de despolarizacao chega até a célula cardiaca, onde vai provocar a contra¢do muscular. Mas como isto ocorre? Por meio da troca de polarida- de da membrana celular e liberacao de calcio armazenado. Depois da con- tragdo vai ocorrer o relaxamento da fibra muscular e também a nova troca de polaridade, para que a célula, ao final, retorne as condic¢ées existentes antes da onda de despolarizacao. Vamos detalhar o fendmeno chamado de Despolarizagao e Repolarizacao. D - Despolarizacgao As células musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem a somatoria das cargas predominantemente negativas no meio intracelular. Consequentemente, a somatéria das cargas 6 predominantemente positiva no meio extracelular. Com a onda de despolarizacao ocorrem alteracdes da membrana e da permeabilidade dela a determinados fons, que vao entrar na célula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente positiva no meio intracelular. A esta inversdo da-se o nome de despolarizacao. Isto 6 necessdrio para liberacao de calcio armazenado e contrac3o muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular também sofre altera- ¢ao de sua polaridade, passando de positiva para negativa. - ae we Figura 3 - Células musculares cardiacas polarizadas (repouso)| No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge 0 Gipolo (presenca de 2 cargas opostas). A carga negativa esta surgindo com a onda de despolarizacao e a carga positiva é que ja estava presente no meio =ctracelular. No momento em que surge 0 dipolo aparece um vetor de uma @endeza fisica chamada momento elétrico. Este vetor caminha nas células cerdiacas conforme essas vao sofrendo o efeito da onda de despolarizacao e wiz 0 vetor da despolarizacao. Isso tudo j4 era conhecido bem antes de ser Gesenvolvido o eletrocardiograma. Os médicos e cientistas da época sabiam Que este vetor surgiria, mas nao sabiam como capta-lo. Dipolo e vetor da despolarizagdo |_= __¥ Com todas as células musculares contraidas, o meio intracelular vai estar credominantemente positivo e o extracelular negativo. Neste momento nao. hi vetor, pois o vetor sé aparece na troca das cargas. Na sequéncia comeca a Sse de relaxamento muscular, em que as bombas iénicas restabelecerdo os ions € cargas presentes antes da célula se contrair, Neste momento ocorre a de repolarizagao, em que o meio intracelular volta a ficar negativo e o =eracelular, positivo. No momento das trocas de cargas no meio extracelular =oerece novamente o dipolo (+ -) e com isso surge o vetor de repolarizacao. Com todo 0 miisculo repolarizado, as células musculares esto relaxadas, o ‘0 intracelular predominantemente negativo e o extracelular positivo. epanes Figura 4 - Despolarizacao 27 ae aFigura 5 - Repolarizagéo E - Vetor de despolarizacao dos Atrios e ventriculos Quando estudamos os vetores de despolarizagao dos atrios, estudamos 0 vetor resultante dos atrios direito e esquerdo. Da mesma forma, quando os ventriculos sdo estudados, os vetores considerados sao os resultantes da despolarizagao e repolariza¢3o do VD e VE. Considerando a despolarizacdo dos atrios, tem-se que primeiro despo- lariza-se 0 AD e logo depois, o AE. Este fendmeno da origem a um vetor orientado no plano frontal para a esquerda e para baixo. Ja no plano hori- zontal, o vetor se projeta praticamente no centro de divisdo entre frente e dorso. Figura 6 - Despolarizacao dos dtrios e formagéo da onda P No caso dos ventriculos, as primeiras porgdes a serem despolarizadas sdo as porcées do septo interventricular (parede anterior do coracao para 0 ECG). Em seguida, despolarizam-se as paredes livres do VE e VD e, por fim, as bases. O fendmeno de despolarizacao ventricular ocorre do endocardio para 0 epicardio e o vetor formado tem projecao, no plano frontal, para a esquerda e para baixo e, no plano horizontal, para a esquerda e para tras (devido a predominancia do VE). 28F - Vetor de repolarizagao dos atrios e ventriculos No caso dos atrios, no mesmo ponto em que teve origem a despolariza- 0, também tem origem a repolarizacao e, por isso, o vetor de repolariza- dos atrios tem o mesmo sentido do vetor da despolarizagao, mas com Greco oposta. Sure 7 - Vetores da despolarizagdo e repolarizacéio atrial A B 4: despolarizagdo atrial; B: repolarizacéo atrial O wetor de repolarizag3o dos atrios pode originar uma onda negativa, mes que quase nunca é vista, pois se inscreve ao mesmo tempo da despo- =rz=cZo dos ventriculos e porque também tem pouca expressao eletrofi- Saidgica. No caso dos ventriculos, apds o surgimento da despolariza¢ado, a massa e=scriculer se encontra contraida e ocorre uma isquemia fisioldgica do en- SecSrdiio. Assim, a onda de repolarizacdo nao ocorre no mesmo ponto da amds de despolarizagdo. A repolarizacao se inicia no epicardio e se dirige Ger= 0 endocardio. Por esse motivo, o vetor da repolarizacdéo tem o mesmo s=c5do ¢ direcdo do vetor da despolarizacao.c D Figura 9 - A: despolarizacdo ventricular; 8: vetor resultante; C: repolarizagdo ventricular; D: vetor resultante Nos casos de sindrome coronariana aguda, em que ocorre obstrucdo coronaria e diminuigao do fluxo de sangue para 0 epicardio, tem-se que o epicardio sofre maior isquemia que 0 endocardio nesta condicao e, por isso, a onda de repolarizac3o tem inicio no endocardio Para 0 epicardio. Ou seja, O vetor teré mesmo sentido, mas direc&o oposta da despolarizacdo. Esta in- versdo da onda de repolarizac3o provoca no ECG inversaio da onda T, o que € considerado sinal precoce de isquemia. G - Surgimento da onda P e do complexo QRS. Com o surgimento do eletrocardiégrafo (maquina capaz de captar e re- gistrar os vetores de despolarizag30 e repolarizacao), surge a inscri¢3o, no papel, da onda P e do complexo QRS. Aonda P é formada pela captacdo do vetor resultante de despolarizacdo dos atrios e representa a contracao muscular dos atrios. O complexo QRS é formado pela captacdo do vetor resultante de despo- larizagdo dos ventriculos e representa a contracgao. muscular dos ventriculos. A onda T é formada pela captacdo do vetor re- sultante de repolarizacao dos ventriculos e repre- Senta o relaxamento muscular dos ventriculos, ‘figura 10 - Onda P, complexo QRS e onda TPor que onda P e complexo QRS? A denominacio de onda P veio da observacao das células do nodo sinusal | mo microscépio, que aparecem como células palidas, e, por isso, foram chamadas de células P. A onda da despolarizacao atrial foi chamada de | onda P porque representava a contracao atrial decorrente da onda de despolariza¢ao que partiu do nodo sinusal. Na sequéncia, as ondas que} compéem a despolarizagao ventricular foram chamadas de QRS e a repo- ierizac3o de onda T, continuando a sequéncia das letras do alfabeto. | 2. Registro eletrocardiog! ) O eletrocardidgrafo é um aparelho capaz de captar os vetores gerados despolarizac&o e repolarizacao dos atrios e dos ventriculos. Essa capta- ocorre através dos eletrodos que estarao dispostos sobre o paciente, membros superiores, inferiores e no torax, para formar as derivacées. A colocacao dos eletrodos segue padronizacio internacional, sendo que tre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivagao. Também é nizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a =eremidade de um vetor, a inscricdo no papel sera positiva. Sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscricdo pel sera negativa. BA Ae gistro eletrocardiografico Nos eparelhos eletrocardiograficos podemos programar, entre outros, o Sto, no papel, da velocidade com que 0 papel deve correr para a inscri- Se <=s ondas e a amplitude que uma onda vai ser inscrita ao corresponder or. Nos ECGs habituais a velocidade com que o papel corre é de J2 a amplitude de um vetor é registrada de modo que, para cada itura corresponde a 10mm (padronizagao chamada n). 31ABC do ECG Em casos de tracados com amplitude muito pequena, nos quais é dificil visualizar as ondas do ECG, pode-se mudar a padronizacio para 2n, ou seja, 0s mesmos 1,0mV de cada vetor captado sero inscritos em 20mm (dobro do tamanho habitual). Em casos de sobrecargas ou em alguns ECG pedidtri- cos, em que a inscrig&o das ondas é muito grande, atrapalhando a andlise, pode-se mudar a padronizacao para n/2, ou seja, os mesmos 1,0mV de cada vetor captados serdo inscritos em 5mm (metade do tamanho habitual). O papel usado para inscrig3o das ondas do ECG é um papel milimetra- do, sendo que a cada 5mm ha uma marcagdo com uma linha mais escura. Observando a inscricdo da onda no papel milimetrado, tem-se que em cada milimetro na abscissa deve ser analisada a duracao da onda e, na ordenada, a amplitude da onda. Como foi exposto, o papel corre no aparelho a uma velocidade de 25mm/s. Deste modo, cada 1mm na abscissa corresponde a duragdio de 0,04 segundos ou 40milissegundos (ms). Jé na ordenada, a inscricdo padréo n determina que cada 1,0mV do vetor ocupe 10mm. Com isso, cada Imm na ordenada corresponde a amplitude de 0,1mV. [ papel milimetrado AW T‘O 0,04 segundos Figura 12 - Papel usado para inscri¢éo das ondas do ECG 3. Derivacgdes eletrocardiograficas Como ja exposto, os vetores originados pelos fendmenos cardiacos séo captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiégrafo. Estes eletrodos formam as derivagées, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo (no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem os eletrodos unipolares ao centro de projecao (como, por exemplo, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6). Cada uma das derivacdes consegue analisar um mesmo vetor de formas diversas, por exemplo, um vetor que tem inscri¢éo espacial vai aparecer projetado nas derivacdes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVLe aVF) e em cada uma destas derivacdes vai provocar a inscrigdo de uma onda no papel do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivagdes V1, V2, V3, V4, VS e V6 e em cada uma destas derivagdes causara o desenho de uma onda no papel do ECG. Com isso, sera possivel examinar um vetor de projecao espacial nos planos frontal e horizontal. 32Para que os tragados sejam reprodutiveis nos diferentes locais do mun= do, as derivag6es sdo padronizadas, ou seja, os locais no corpo onde sao colocados os eletrodos sao pré-estabelecidos. A- Plano frontal O plano frontal é representado pelas derivagdes chamadas classicas ou dos membros. Estas derivag6es sdo obtidas colocando-se 4 eletrodos: - 1 no braco direito; - 1 no braco esquerdo; - 1a perna direita; - 1na perna esquerda. A maquina alterna a positividade de cada eletrodo e, desse modo, ela- bora as diferentes derivagées. Quadro 1 - Derivacées bipolares D1 Braco esquerdo Brago direito D2 Perna esquerda Brago direito D3 Perna esquerda Braco esquerdo “D7 Quadro 2 - Derivagées unipolares aVR Braco direito aVL Braco esquerdo aVF Perna esquerda O eletrodo colocado na perna Gireita funciona como fio terra. As derivagées classicas for- mem um sistema de retas sepa- sades por angulos de 30°. Logo, o =scudo de um vetor cardiaco nes- ‘=s derivacdes permite a deter- mimecdo do angulo deste vetor mem pleno frontal. Convencionou- = que |stes angulos seriam posi- ‘Gues no sentido hordrio, partindo @= Di € parando na extremidade @post2 desta mesma derivacao. Me sentido anti-hordrio os angu- ‘Gs =cebem o sinal negativo. Figura 13 - Estudo de vetor cardiacoABC do ECG B - Plano horizontal 0 plano horizontal é representado pelas derivagdes chamadas precor- diais. Estas derivagdes sao todas unipolares e sua obtencio é feita com a coloca¢ao dos eletrodos nas seguintes posicdes: - V1: eletrodo colocado no 42 espaco intercostal a borda esternal direita; ~ V2: eletrodo colocado no 42 espaco intercostal 4 borda esternal es- querda; - V3: eletrodo colocado na metade de uma linha tracada entre V2 e V4; - V4: eletrodo colocado no 52 espaco intercostal a linha hemiclavicular esquerda; - V5: eletrodo colocado no mesmo nivel de V4 a linha axilar anterior; ~ V6: eletrodo colocado no mesmo nivel de V4 a linha axilar média. 4. O Eletrocardiograma normal A- Caracteristicas da onda P A onda P representa a despolarizacdo dos atrios - a contracao atrial. Esta onda é resultado da ativagaio do AD e do AE. Conforme ja descrito, a inscrigéo do AD é mais precoce do que a do AE, de modo que a configurac3o da onda P aparece como exposto na Figura a seguir. Figura 14 - Despolarizacio dos étrios Com relaco aos parametros normais da onda P tem-se: - Duragdo: <2,5mm ou 100ms; - Amplitude: <2,5mm ou 0,25mV; - Eixo: entre 0° - 90° no plano frontal e isodifasica ou pouco a frente no plano horizontal; ~ Configuracdo: arredondada, podendo possuir entalhes menores que 40ms. B - Caracteristicas do complexo QRS Definiu-se que todas as ondas que compuserem a despolarizacdo dos ventriculos receberao 0 nome de complexo QRS, mesmo que esteja pre- sente somente uma onda R, ou R/S. Os nomes das ondas do complexo QRS obedecem a seguinte regra: - A 12 deflexdio negativa seguida de uma deflexio positiva da-se o nome de onda Q; 34: - A 12 deflex&o positiva da-se o nome de onda R; : - A 12 deflexdo negativa apés a positiva chama-se onda S; - A 23 deflexao positiva tem 0 nome de onda R’; - A 22 deflexo negativa seguida da positiva dd-se o nome de onda S’; - Se houver somente uma deflexdo negativa, chama-se QS. * Duracdo: <2,5mm ou 100ms; 25mm; - Exemplos de configuragées A seguir estao os parametros normais do complexo QRS: ¢ Amplitude: nas derivagdes classicas 5 - 20mm; nas precordiais 8 - * Eixo: entre -30° e 120° no plano frontal e para trés no plano horizontal; } * Configuracao: variada conforme a derivacao estudada. Figura 15 - Complexo QRS formado poles ondas = QR Figura 16 - Complexo QRS formado pelas ondas = R : Figura 17 - Complexo QRS formado pelas endas = RS Figura 18 - Complexo QRS formado pelas ondas = QRS Fear 25 Complexo QRS formado pelas jes = 8S Figura 20 - Complexo QRS formado pelas ondas = RS R’S’ 35Figura 21 - Complexo QRS formado pelas ondas = QS C- Caracteristicas da onda T A onda T representa a repolarizagao ventricular. A observagdo de seus parametros normais é feita juntamente com a observagao do QRS da mes- ma derivagao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T nao tem referéncias importantes relacionadas a duracdo, amplitude ou eixo, sendo sua caracteristica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS ea configuracao assimétrica. Figura 22 - RepolarizacGo ventricular D - Intervalos e segmentos Um segmento é uma por¢ao do eletrocardiograma que ndo contém uma onda, mas somente uma linha isoelétrica. Exemplo: segmento ST. JA um intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda. - Intervalo PR: é medido do inicio da onda P até o inicio do QRS. Con- tém a onda P e por isso é um intervalo. Corresponde ao tempo decor- rido do inicio da despolarizacao atrial até o inicio da despolarizagéo ventricular. Sua medida permite a avaliac3o da funcao do nodo AV. O intervalo PR reflete a condugao do impulso dos Atrios para os ven- triculos. * Valores normais 3a 5mm ou 120 a 200ms. - Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao inicio da onda T. Sua andlise mais importante é 0 nivelamento com a linha de base do ECG. Quando esta desnivelado inferiormente, é dito infradesnivela- mento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instavel e infarto do miocardio). Quando esta desnivelado superiormente, é dito su- pradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do miocardio).Intervalo Pr ‘Segmento ST Fier 23 - Intervalo PR e segmento ST ~ intervalo Qt: medido do inicio do QRS até o final da onda T. Como o otervalo Qt varia com a frequéncia cardiaca, sua medicao mais correta feita corrigindo-se o Qt pela FC através da seguinte formula: Qt medido \[R-R Neste formula, temos 0 chamado Qtc (Qt corrigido), que tem como va- (er sormal ser <450ms. Qte = Infervato Ot ‘SAnalise do ECG de 12 derivacées F * seguir sera demonstrada a andlise de um ECG de 12 derivacdes in- uma sequéncia de verificagdo e todos os parametros normais. 2-Analisar a derivacdo D2 longo & Seneca D2 é bastante util para tirar uma série de informacées. Des- | = SSr= re, 2 maior parte das maquinas faz automaticamente o D2 longo. _ See sc derivacdo, podem ser tiradas 5 informacoes: ~ Det=minacao do ritmo: D2 é a derivacdo a 60° e, portanto, a derivagao == que melhor se projetara a grande maioria dos vetores da onda P mammal. O ritmo sinusal é definido pela presenca de onda P positiva em ‘D2 seguida de complexo QRS e onda T; ~ GGsenver 2 regularidade ou irregularidade dos batimentos; observar a Gresence de batimentos extras.ABC do ECG os oo - Calcular a frequéncia cardiaca através da regra: © FC=1.500/mm entre 2 complexos QRS. Por que 1.500? A regra da divisdo de 1.500 sé vale se o papel estiver correndo na velocida- de padrao de 25mm/s, pois nesta velocidade 25mm ---1 segundo e x mm ---- 60 segundos. Ento x = 25 x 60 = 1.500 - Caracteristicas da onda P; - Caracteristicas do PRi. B - Derivacées classicas Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais pratica para a determinagaio do eixo normal é definir em qual quadrante se encon- tram a onda P e o QRS. Para achar o quadrante é preciso observar as deriva- des D1 e aVF. Se a onda P eo ORS forem predominantemente positivos em D1 e aVF, é porque estdo entre 0° e 90°, ou seja, dentro da normalidade. Figura 25 - Derivagées cldssicas Nas derivacées classicas, ainda, analisar 0 complexo QRS (largura; am- plitude e morfologia); o segmento ST (deve estar nivelado a linha de base do ECG) e onda T (deve ser positiva em D1, D2 e aVF e assimétrica em todas as derivacdes). C - Derivacgées precordiais Analisar a onda P em V1 (pode ser bifasica, pouco positiva ou pouco negativa) e a progressao do QRS (onda r pequena em V1 crescendo até V6; onda S maior em V1 e diminuindo até V6). 38~ Este morfologia do QRS nas derivagGes precordiais se deve ao fato de que co septo é a 12 porciio a se despolarizar, e provoca um vetor para a fren- te. Este vetor causa a inscricdo do pequeno r em V1 (derivagdo que esta captando o que se projeta para frente). Depois, as paredes livres do VD e VE se despolarizam e o vetor predominante é para tras e para a esquerda. Em V1 este vetor resultante forma a onda S. Conforme a progressdo nas cerivacdes precordiais, esta conformacao se inverte, até que em V5 e V6 © septo forma uma pequena onda q e as paredes livres do VD e VE, com wetor resultante para tras e esquerda, formam uma onda R. ‘Nes derivacées precordiais, analisar a largura e amplitude do complexo ‘SS segmento ST (pode conter discreto desnivelamento em V1 e V2, prin- ‘S@eimente em homens jovens) e onda T (assimétrica e obrigatoriamente gasie em V5 e V6). Fe S- Sxemoles de ECG normal— sar HRS Ree Ea ae Pee teste th aor [pee CEIE REG eco | TEE CRN eo aA Bie et ea ee eee Peo He . : n i Figura 26 - Exemplos de ECG normalSobrecarga das camaras «» Cardiacas Rafael Munerato Lintroducdo om o avanco tecnoldgico da medicina, o uso do ECG para a determi- "=sS0 das sobrecargas das camaras cardiacas se tornou um método menos =csrdo. Os critérios publicados para o propdsito dessas tém algumas fa- 2s portanto, é importante utilizar na pratica clinica somente os de melhor S="Sibilidade e especificidade. Neste capitulo, serdo descritos, exclusiva- Sete. aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses Gemcpios. sobrecargas atriais séo determinadas pela andlise da onda P (despo- ==2c50 dos Atrios), enquanto as ventriculares pela andlise do complexo GSS Gespolarizacdo dos ventriculos). As sobrecargas direitas tem o desvio = =o para a direita (nos casos de atrio e ventriculo direitos) como ele- ‘== importante para o diagndstico, o que nao ocorre nas sobrecargas =sqeerdas; portanto, para que o diagndstico de sobrecargas de atrio e ven- ‘Paulo esquerdos seja realizado, nao é necessario o desvio de eixo. 2 Sobrecarga Atrial Direita (SAD) da P normal possui 2 componentes: ~ 12 componente: despolarizacao do atrio direito. = componente: despolarizacao do atrio esquerdo, conforme Figura aComo a despolarizacao do trio direito € 0.12 componente da formacao. da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a duracdo total da onda P nao se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as altera- Ges provocadas pela SAD nos Parametros da onda P sdo: - Aumento da amplitude da onda P, 22,5mm (duracao constante); - Formato da onda P ligeiramente mais pontiagudo; - Verticalizagao do eixo da onda P (entre 60 e 90°), pois se ha SAD, ocorre desvio do eixo para direita, ad . 12d) iki 60 86 i < eo 8 eas c lg a Figura 3 - Eletrocardiograma demonstrando a so brecarga atrial direita: derivagéio D2 longo com onda P apiculada e aumento da amplitude&Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE) 4 espolarizacdo do atrio esquerdo é 0 22 componente formador da gece normal e se inicia pouco depois da despolarizagao do atrio direito. ‘Ig= =o. o aumento do trio esquerdo provoca um aumento da duracao “Ge! & onda P, sem alterar de modo significativo a amplitude. Ss siteracdes provocadas pela SAE aos parametros da onda P sao: —Sumento da duracdo da onda P, 22,5mm (amplitude constante); ~Formato da onda P mais achatado, podendo surgir entalhe na onda P superior a 40ms (mais que Imm); —®redominio em V1 da porcao negativa da onda P. Quando a porcdo megetive da onda P em V1 possuir a drea >1mm’, tem-se o sinal de Morris — alta especificidade para o diagnéstico de SAE; —Mo ha desvio de eixo significativo na SAE. See Sevrocardiograma com SAEIndice de Morris Figura 7 - Derivagdo V1 com Indice de Morris ASAE é um dos sinais eletrocardiograficos mais precoces nos pacientes com HAS. i Jet damp i} na} ee at eet a Soe. a — i woe ee ea Figura 8 - Exemplos de sobrecarga atrial esquerdaABC do ECG eg Figura 8 - Exemplos de sobrecarga atrial esquerda 4. Sobrecarga Ventricular Direita (SVD) 0 1° evento notado em uma SVD é o desvio de eixo do QRS a direita, geralmente, além de 90° (ou seja, com 0 complexo QRS seré predominan- temente negativo em D1). Também é achado da SVD a inversaio do padrao normal do QRS em V1, V5 e V6 — em V1 tende a ocorrer uma elevacdo da amplitude da onda R, maior do que a onda S; e em V5 ou V6, hd o aumento da onda S. O aumento da amplitude da onda R em V1 fazendo com que R/S >1 (ou seja, a amplitude da onda R é superior a amplitude da onda S); ocor- Te na SVD devido ao fato de o ventriculo direito esta posicionado a direita e a frente — com sua sobrecarga, ha um desvio de forca resultante do vetor de despolarizacao dos ventriculos para frente. Em individuos normais, a onda T em V1 pode ser negativa, e isto ndo tem significado clinico desde que a onda r seja menor do que a onda R. Porém, nos casos de SVD em que a onda R seja maior do que S em VI —caso a onda T seja negativa — uma grave sobrecarga ventricular direita pode ser demonstrada, sendo considerado, inclusive, strain do ventriculo direito. Os critérios de SVD podem aparecer no ECG em quadros agudos de au- mento da press&o no territério pulmonar, como acontece no tromboem- bolismo. Existe a descrigao classica do ECG do TEP com os achados $1q3T3 — presenca de ondas S na derivacao D1 e ondas q na derivaco D3 (repre- sentando a verticalizagdo do eixo do QRS ea rotacao hordria do vetorcar- diograma), além da existéncia de ondas T invertidas em D3. No entanto, apesar de essa ser a descrigdo classica de ECG em um paciente com TEP, os achados so incomuns, sendo mais frequentemente encontrada a taquicar- dia sinusal, podendo, também, aparecerem disturbios de conduc¢ao pelo ramo direito, 46SEPP PEBERE ES TPES Rbrt t Dessio do eixo do QRS a direita e padrdo do QRS nas precordiais com predominio de ‘2 ecnde T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)etry eel c pee Phe iver ao Figura 11 - Exemplos de sobrecarga de camaras direitosSobrecarga das camaras cardiacas & Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE 2 muitos critérios que tentam precisar a SVE. Entretanto, a maior parte === =o é sensivel ou especifico. Um dos melhores critérios para o diag- ‘qssco de SVE é um escore de pontos chamado Critérios de Romhilt, que Sei pontos aos achados mais significativos de SVE. Neste critério, asoma = 5 cu mais pontos da o diagnéstico de SVE, e a soma de 4 pontos indi- “= mowevel SVE. A SVE deve ser pesquisada principalmente nas derivacSes ‘Q=cordicis em que o ECG parecera um ECG normal, mas tera aumento da ‘@melitude da onda S em V1 e da onda R em V5 e/ou V6. in ni i vi i A ac Ha =rrocardiograma com aumento da amplitude nas derivacdes precordiais = buicZ0 dos pontos no escore de Romhilt: —®resenca de ondas R ou S nas derivagées classicas com amplitude 22mm = 3 pontos; ~ Gide S em V1 ou V2 ou onda R em V5/V6 com amplitude =30mm = 3 gontos; — Seam do VE (onda T negativa em VS ou V6 assimétrica na presenca de mc R maior do que S) = 3 pontos. Observacao: se o paciente estiver S=>do uso da medicacSo digital, sera atribuido apenas 1 ponto; ~ ‘mle de Morris = 3 pontos. Este, na verdade, é um sinal de SAE, porém suits das vezes em que 6 achado est associado, também, a SVE; —Dessio do eixo além de -30° = 2 pontos; —T=me0 de Ativacao Ventricular (TAV) 240ms = 1 ponto. Observacdo: y= decorrente do inicio do QRS até a deflexao intrisecoide (pico da ‘gnc R). Uma boa derivacao para ser avaliado é aVL; —GDurecSo do QRS 2100ms = 1 ponto. 49Figura 13 - Eletrocardiograma com SVE e presenga do strain do ventriculo esquerde | eee Co le ae a L BAL saa pele ee Figura 14 - Exemplos de sobrecarga ventricular esquerdaobservar que sobrecarga dos atrios ou ventriculos é a no- @ moderna, e ndo se usam mais os temos dilatacao ou hipertro- S22 se deve ao fato de o ECG nao ser um exame complementar com acia para diferenciar estas 2 condig6es. ‘Sinais de SAE ou SVE podem evoluir com pior progndstico do que pa- =s com as mesmas doengas, e ECG normais. 4 s=zuir, exemplos de aumento de Atrio e ventriculo esquerdo. so oe aa ain cee 7 a tt a elt ee toed ey on LoFigura 15 - Bee eee | cle teri Meat sea eet ed —-2Saee eLLE Sey ed eee | Exemplos de sobrecarga de cémaras esquerdas A seguir, exemplos de aumento dos ventriculos direito e esquerdo. Figura 16- Py Eee Lee Piece tt adil al / ba tat vila cube baled Exemplos de sobrecarga biventricular3 8 5 2 3 & § g 5 & 3Bloqueios de ramo e divisionais Rafael Munerato i introdu¢ao Conforme ja descrito no 22 capitulo, o nodo AV é a tinica via de condu- =e normal entre os atrios e os ventriculos. Apds a onda de despolarizacao Sater o atraso (responsavel pela inscricdo do PRi), alcanca o feixe de His, ‘=cslizado posteriormente no inicio do septo interventricular. O feixe de His rca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem, ‘ivamente, para os ventriculos direito e esquerdo. O ramo direito é mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo = septo interventricular, no lado voltado para o ventriculo direito. O ramo =squerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras conduto- === localizado no septo voltado para o ventriculo esquerdo. ‘QBservacao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes = wisto ECG com bloqueio do ramo direito em individuos sem nenhuma @etologia cardiaca estrutural. Entretanto, isso ndéo ocorre no ramo =squerdo. Quase sempre em que ha bloqueio do ramo esquerdo, existe Antigamente, havia a classificacéo de bloqueio de ramos direito e es- guerdo, como sendo do 12, 22 e 32 graus, ou completo. Atualmente, esta GescricZ0 nao existe mais. Chama-se de bloqueio do ramo direito ou blo- gueio do ramo esquerdo quando ha a manifestacao eletrocardiografica do Siequeio completo. Ainda é reconhecido que atrasos de condu¢éo podem scorer, os quais no serao tratados neste livro. O critério mais importante para o diagndstico de bloqueio do ramo ‘0 ou esquerdo é o alargamento do QRS. Se qualquer um dos blo- queios estiver presente, o QRS deve ter duragdo >120ms em todas as de- mvacdes.Bloqueio de Ramo 'o (BRD) Em condigdes normais de conducao, a 1? porcao dos ventriculos a se despolarizar é a regi3o do septo médio, devido ao fasciculo septal do ramo esquerdo. Logo apds, despolariza-se a regido do septo baixo, tanto pela acdo do ramo direito quanto do ramo esquerdo. A partir des- te ponto de ativacdo dos ventriculos deve ocorrer a despolarizacado das Paredes livres dos ventriculos direito e esquerdo. A ativacdo de ambas as paredes livres acontece ao mesmo tempo e, com isso, ha Oposi¢ao entre os vetores formados e a resultante se dirige 4 esquerda e para tras (devido ao predominio da massa do ventriculo esquerdo sobre a do ventriculo direito). a ee Figura 1 - Vetores formados na despolarizacao ventricular normal V1 Figura 2 - Vetorcardiograma plano horizontal (derivacées precordiais)Septo alto + a Septo a ‘ io Despolarizacao Paredes livres do VE>>VD ' 1 1 Septo baixoe Paredes livres .__ VE+VD Septo alto SSe= = Complexo QRS normal em V6 e representacdo de cada uma de suas ondas ‘Ne dloqueio do ramo direito, 0 inicio do QRS nao se altera, pois depende ‘= S=spolarizacdo do septo médio (feita pelo ramo esquerdo) e septo bai- “== == possui participagdo também do ramo esquerdo). Com isto, em V1, @=e G55 no se alterar, surge uma pequena onda r. Na sequéncia, como. ‘= She ne conducéo do impulso que caminha pelo ramo direito, a parede ‘Nr= co ventriculo esquerdo se despolariza sem ocorrer a despolarizagaio “S= serede livre do ventriculo direito — nao existe oposicg&o dos vetores das ‘G==55 livres. Forma-se, ent&o, a onda S em V1, representando a ativaco “@= merece livre do ventriculo esquerdo sem a oposicSo da parede livre doABC do ECG ventriculo direito, pois esta ainda nao se despolarizou. A seguir, um sal- to de onda (que representa a Passagem do impulso célula-a-célula) leva a onda de despolarizacao do ventriculo esquerdo ao direito. Como este salto de onda néo utiliza o sistema de conducao especializado, possui inscrigéo. demorada e causa alargamento do complexo QRS. Chegando ao ventriculo direito, provoca a despolarizacao da parede livre, causando a inscricSo da Onda R’ que representa o ventriculo direito despolarizando sem a oposic¢ao do esquerdo. = VD despolarizando sem a oposigio do VE . ‘ w Septo (vetores 1 ¢ 2) VE despolarizando . 7 sem a oposicao do VD l Figura 5 - Complexo QRS no BRD em V1 e representagao de cada uma de suas ondas Septo baixoe Parede livre do VE Parede livre do VD + Base = Figura 6 - Complexo QRS no BRD em V6 e representacdo de cada uma de suas ondas || 581m BRD ersteroras co3. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) No BRE, o 12 vetor correspondente a despolarizacao do septo médio, que nao se forma. O impulso desce pelo ramo direito e origina o vetor de septo baixo e, em seguida, parte para ativacdo da parede livre do ventriculo direito. Contudo, no BRE, o salto de onda é mais precoce e ocorre antes mesmo da parede livre do ventriculo direito se ativar. Com isso, a inscrig&o do QRS é alargada e a parede livre do ventriculo esquer- do acaba se ativando quase junto a parede livre do direito; portanto, levando a formacio de um vetor resultante para tras e & esquerda. A diferenga do QRS normal é a demora de inscrigéo deste, pois a ativagdo do ventriculo esquerdo se deu por intermédio do salto de onda e, por isso, o QRS é alargado. V1 Vetor do VE >> VD Septo (vetor 2) (alargado por causa do salto de onda) Figura 8 - Complexo QRS no BRE em V1 e representacdo de cada uma de suas ondas Septo baixo e Paredes livres .—_ Base Figura 9 - Complexo QRS no BRE em V6 e representacdo de cada uma de suas ondasad ayaa lid] : YA /22- Sietrocardiogramas com BREABC do ECG Conforme explicado no texto, o ramo esquerdo € o principal responsa- vel pela despolarizacdo do septo interventricular. No bloqueio do ramo es- querdo, esta ativacdo fica prejudicada e a representacao eletrocardiografica é a ma progressdo da onda r nas derivagdes precordiais, demonstrando a falha na ativac&o do septo. Essa caracteristica é importante, pois 0 infarto antigo da parede anterior (area inativa anterior) provoca o mesmo sinal. O que diferencia o ECG do bloqueio de ramo esquerdo do ECG da area inativa anterior é 0 fato de o QRS ser alargado (duracdo 2120ms) no BRE; no ECG do infarto antigo isolado, a duracgdo do QRS é normal. 4. Bloqueios fasciculares do ramo esquerdo O ramo esquerdo possui divisdo em 3 fasciculos: - Anterossuperior; - Posteroinferior; - Anteromedial. O bloqueio desses fasciculos nao altera a conducao total do ramo e, por isso, os bloqueios fasciculares nao alteram a duracao do QRS. O que ocorre em cada um dos bloqueios fasciculares 6 um direcionamento do vetor re- sultante para a regido contemplada pelo fasciculo. Fasciculo anterossuperior esq. posteroinferior Figura 11 - Ramos direito e esquerdo e os fasciculos do ramo esquerdo Desse modo, tem-se que no bloqueio do fasciculo anterossuperior ocor- re o desvio do eixo do QRS para as porcées superiores do plano frontal. No bloqueio do fasciculo posteroinferior, desvio do eixo para as porcées infe- riores no plano frontal e, no bloqueio do fasciculo anteromedial, projecdo para porc&o anterior no plano horizontal. 622 Bloqueio do fasciculo anterossuperior esquerdo - Nao altera a duragao do QRS; ~ Alteracdo no plano frontal (derivagdes cldssicas) com desvio do eixo além de -45%; ~Presenca de ondas S em D3 superior a ondas S em D2 (devido a rotagao anti-horéria do vetorcardiograma); - Ondas S em D3 >15mm. Assim, para o diagndstico do bloqueio do fasciculo anterossuperior es- =o, deve-se observar as derivacées classicas. Nesta afecc3o serd encon- ‘eco um ORS com predominancia D1 positivo e aVF negativo, ou seja, com Suc entre 0 e -90°. O limite da normalidade é de até -30°, e a reta perpendicu- ‘=== -30° é D2. Se o complexo QRS for predominantemente negativo em D2, S=7mc que o eixo esta além de -30° e, se a onda S em D3 possuir >15mm e “= maior que a onda S de D2, pode ser dado o diagnéstico deste bloqueio. -90° 5 20. — +—~_ 60 5 aie | | i ene fi 2bee zzrocardiograma com BDASEae =f Peer rr ees Figura 14 - Andlise do desvio do eixo do QRS no Eletrocardiograma Figura 15 - Exemplos de bloqueio do fasciculo anterossuperior esquerdorarer ards ee a eee erry Ie eset es aia aiie oe6. Bloqueio do fasciculo posteroinferior es jluerdo Nao altera a duracao do QRS; - Alteracdo no plano frontal (derivagdes classicas) com desvio do eixo além de 120°; - Presenga de ondas R em D3 superior a ondas R em D2 (devido a rota- ¢&o hordria do vetorcardiograma); - Ondas R em D3 >15mm. Da mesma forma que exposto anteriormente, o diagnéstico do bloqueio do fasciculo posteroinferior esquerdo deve ser dado pela observacao do plano frontal. Neste caso, sera encontrado um QRS com predominancia D1 negativa e aVF positiva, demonstrando eixo entre 90 € 180°. O limite da nor- malidade é 120° e a derivacdo perpendicular a 120° é aVR. Se © complexo QRS for predominantemente Positivo em aVR, significa que 0 eixo esta além de 120° e, sea onda R de D3 possuir >15mm e for maior que a onda R de D2, pode ser dado o diagnéstico deste bloqueio. 120° 90° Figura 16 - Desvio do eixo do QRS além de 120° teapfee ob Figura 17 - Eletrocardiograma com BDPIBloqueio do fasciculo anteromedial ~ No altera a duragdo do QRS; - Desvio do vetor para frente (plano horizontal); . - Ondas R em V2> ondas R em V3; - Onda R em V2 215mm. O bloqueio do fasciculo anteromedial provoca um desvio das forcas para ‘S=ste para suprir a regido que nao sera despolarizada pelo bloqueio. O pla- =2 =m que pode ser observado desvio para frente é 0 horizontal, por meio == derivacbes precordiais. Um diagnéstico diferencial importante do ECG de bloqueio do fasciculo =Seteromedial é a Sobrecarga Ventricular Direita (SVD). Isto porque no blo- elo do fasciculo hé a anteriorizacdo da alga vetorial e aparecem ondas @ Zendes em V1, V2 e V3. Na SVD, devido ao crescimento do ventriculo Gir=o, que possui topografia na frente do cora¢ao, também ocorre o cres- ‘Semento das ondas R em V1, V2 e V3. A diferenga é que na SVD também suirdo ondas S em V5 e V6 proeminentes, e 0 eixo do ORS deve estar w==aczlizado. “Sees BS -Sietrocordiograma com BDAM = sui, exemplos de associagao de bloqueio de ramo direito com blo- “ger Se Ssciculo anterossuperior esquerdo.| Figura 19 - Exemplos de associacéo de bloqueio de ramo direito com bloqueio do fasciculo ‘onterossuperior esquerdo‘Sere 19 - Exemplos de associacdo de bloqueio de ramo direito com bloqueio do fasciculo sperior esquerdo A seguir, exemplos de associagdo de bloqueio de ramo esquerdo com 2io do fasciculo anterossuperior esquerdo. SS ea 22 - Exemplos de associacio de bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio do fasciculo =sssnerior esquerdoFigura 20 - Exemplos de associacéio de bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio do fasciculo anterossuperior esquerdoSindromes isquémicas Rafael Munerato i introducao Os elementos mais importantes para caracterizar a dor toracica em um Gaciente sao a histéria clinica e o Eletrocardiograma. A historia clinica é ca- === a predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sin- Game coronariana aguda (angina instavel ou infarto do miocardio) e 0 ECG = <=s2z de mostrar precocemente alteracSes, como a inversdo da onda T, | ‘Gisdesnivel do segmento ST ou o supradesnivel do segmento ST, que séo sheds determinantes na conduta médica. Diante de um paciente com fa- ‘ares de risco para doenca arterial coronaria, queixa de dor precordial tipica ==05 que mostra supradesnivel do segmento ST, encontra-se a hipdtese | Gizendstica de infarto agudo do miocardio com supra de ST e autorizada a somedte de eleger o paciente para fibrinolitico ou cineangiocoronariografia Gee tentativa de angioplastia primaria. Nesse caso, o paciente receberia o ‘Ss=mento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca- ‘res de lesdo miocardica (CKMB e troponina) estarem disponiveis. bém é importante lembrar que um ECG normal, em um paciente om res de risco e queixa de dor precordial tipica, nado exclui o diag- ‘nGstico de sindrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar == quedro de angina instavel ou infarto do miocardio sem supra de ST. O que muda neste paciente é a apresentacao da sindrome coronariana e a eamauita. No caso de Infarto Agudo do Miocardio com Supra de ST (IAMcST), 0 =05 mostra 3 eventos durante a evolucao: ~Agudizacdo seguida da inversdo da onda T (Figura 1); ~ Desnivelamento do segmento ST (Figura 2); ~Aparecimento de ondas Q patoldgicas (ou seja, largas e/ou profundas)VI v4 | | I Pree rH v2 vs i Pee eee | | cot f se Pe I eit PAE er Hal career a pay a L LA Loa ere Po Al Figura 1 - Isquemia DerivagGes Classicas Derivagées Precordiais Figura 2 - LesGonotar que a apresentacao da corrente de lesdo possui aspecto : nas derivac6es classicas e nas derivagdes precordiais. i | Seer3-Necrose =. presenca de ondas q patoldgicas indicando necrose em D1 e aVL. 2 Acudizacao e inversdo da onda T primeira alteracado do ECG observada é a agudizacao da onda T, tornan- _ Ges Smétrica, com posterior inversdo. Este achado representa a isquemia ‘Siler no sendo diagnéstico de infarto. Esta isquemia é potencialmente | sive! e, caso 0 fluxo seja restabelecido, a onda T pode voltar ao normal. ‘Gsm = isquemia persista e o quadro evolua para um infarto, a inversdo da “Geis T pode ficar presente de semanas a meses. ‘Zonda T invertida por mais de 6 meses pode ser considerada indicativo ‘ser prognéstico.Figura 4 - Exemplos de isquemia coronarianaSe -Exemplos de isquemia coronarianaFigura 4 - Exemplos de isquemia coronariana& Desnivelamento do segmento ST ‘O segundo evento na evolucao de um IAMcST é€ o desnivelamento do S=Sr=nto ST. Este achado indica lesdo da célula miocardica e quando é en- ‘Sse=eco significa que houve liberacao de CKMB e troponina, o que confir- ‘P= Svoretorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo = =otencialmente reversivel se for tratado precocemente, porque quanto ‘BSs 2 tempo passa, mais células sao lesadas e, a partir de um ponto, as cicatrizes serdo permanentes. ‘Seeele de infarto agudo do miocérdio com supradesnivel de ST na parede anterolateral4 Ee L ve extensa Figura 7 - Exemplo de infarto agudo do miocardio com supradesnivel de ST na parede anterior Ir a Figura 8 - Exemplos de inforto agudo do miocérdio com supradesnivel de ST na parede inferior= pe Sauna 9- Exemplo de infarto agudo do miocardio com supradesnivel de ST na parede anterosseptalFigura 9- Exemplo de infarto agudo do miocdrdio com supradesnivel de ST na parede anterosseptal Figura 10- Exemplo de infarto agudo do miocérdio com supradesnivel de ST na ‘parede anterior=2ura 10 - Exemplo de infarto agudo do miocdrdio com supradesnivel de ST na parede anterior v4 | | | | | | | Fgura 11 - Exemplo de infarto do miocardio em evolugdo na parede anteriorFigura 11 - Exemplo de infarto do miocardio em evolugao na parede anterior Figura 12- Exemplo de infarto agudo do miocdrdio em evolucdo na parede inferiorFigura 12 - Exemplos de infarto agudo do miocdrdio em evolugGo na parede inferior Quando 0 evento lesdo ocorre no endocardio, ao invés do supra do ST, acontece 0 infradesnivel do segmento ST e é um dos achados frequentes na condi¢do clinica denominada infarto do miocardio sem supra ST (IAMSST). Por que é importante diferenciar o IAM com supra de ST do IAM sem supra do ST? Estudos de anatomia patoldgica em pacientes falecidos por infarto agudo do miocardio demonstraram que, nos casos em que o ECG demonstrava - supra de ST, 0 trombo formado na corondria era um trombo vermelho e, portanto, rico em hemacias e quase sempre um trombo oclusivo. Nos casos em que 0 ECG nao mostravam supra de ST ou mostravam infra de ST (chamados IAMSST), 0 trombo era branco, ou seja, rico em plaquetas.i ABC do ECG A eS 4 Oimpacto disso é que esta contraindicada a infuséo de fibrinolitico em um | trombo branco (rico em plaquetas), Porque, ao dissolveramalhade fibrina, | haverd liberacao de trombina, que provoca agregacdo plaquetéria e esta, conduta aumentaria o trombo. J4 num trombo vermelho, o predominio é de hemécias, portanto o fibrinolitico dissolveria a rede de fibrina, liberaria | trombina, mas o trombo permaneceria dissolvido porque, mesmo tendo trombina liberada, ha pouca plaqueta no trombo para ser agregada. E por | isso que 0 ECG ajuda na determinacao do tratamento, sendo que no IAM |com supra € autorizado 0 uso do fibrinolitico, enquanto que no IAM sem_ supra esta contraindicado o uso do fibrinolitico. | Num paciente com IAMcST que nao recebe tratamento, o supra de ST | tende a permanecer por 7 dias e depois retornar a linha de base. Caso o pa- ciente receba tratamento, este supradesnivelamento pode retornar a linha de base em horas ou poucos dias. Caso um paciente persista com 0 supra de ' ST mesmo depois de semanas ou meses do evento, isso pode representara | formacdo de um aneurisma da area infartada. | O supradesnivel de ST nao 6 um achado exclusivo dos infartos com su- pra. Na verdade existe uma série de diagnésticos diferenciais, ou seja, con- di¢6es cardiolégicas ou nao que podem cursar com supra no ECG, como: - Bloqueio do ramo E; | - Presenca da pré-excitacao ventricular; | - Miocardite/pericardite; | - Neoplasias cardiacas; | - Repolarizacao precoce; - Estimulagao cardiaca artificial; - Disturbios eletroliticos (como a hiperpotassemia); - Sindrome de Brugada (doenca dos canais de Na), - Aneurisma ventricular. Nos casos de angina instavel ou IAM sem supra ST, o ECG pode variar desde um ECG normal; ter alteragdes inespecificas da onda T; inversdo. da onda T e infradesnivel do segmento ST. O fator determinante para o diagndstico da angina instavel é 0 quadro clinico com dor precordial tipica em um paciente de alto risco para doenga arterial coronaria. JA no IAM sem supra, além da dor precordial tipica, ha eleva¢do dos marcadores de lesao miocardica, 4. Ondas q patoldgicas A fase final da evolucdo de um infarto ocorre com o aparecimento de on- das q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms), que indicam necrose das células lesadas. Elas aparecem cerca de algumas horas da instalagdo do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente. 84EES eae ee ae ENE eT, COMERS PROSE Ina tre EONS GSO Sindromes isquémicas Ao ser encontrada uma onda q patoldgica em determinada derivacao rante a avalia¢éo de um ECG, deve-se considerar se existem evidéncias ma area inativa de determinada parede do coracao. : ndo 6 somente por meio da presenca “de ondas q que se determina um sinal ECG de necrose. No caso de um infarto antigo na) parede anterior, a necrose sera demonstrada na falha de progressdo da) ‘onda r de V1 até V4 ou V5 ou V6, dependendo da extensdo do IAM. No caso de um infarto antigo na parede posterior do coragao, a necrose pode ser demonstrada pelo aumento da onda r em V1, sendo a imagem em espelho de uma onda q de derivagées d jis (como V7 e V8). Em alguns pacientes que tiveram IAM da parede inferior, a massa infar- da é pequena e a onda q na parede inferior (D2, D3 e aVF) pode se instalar 2or varios anos, mas depois, nao ser mais vista, ou seja, nao se encontra, rigatoriamente, a presenca da onda q de necrose em todos os casos de farto com lesdo e necrose. A derivagao aVR, por possuir sentido contrério das outras derivacdes eiassicas, ndo deve ser considerada na avaliacao da presenca de ondas q pa- solégicas, porque em ECGs normais esta derivacao jA exibe ondas q largas e profundas. Esse achado nao ocorre devido ao infarto, mas sim a localizacao esta derivacao. a va HH ra 13 - Exemplo de drea eletricamente inativa de parede anteriorFigura 13 - Exemplos de Grea eletricamente inativa de parede anteriorFigura 13 - Exemplos de Grea eletricamente inativa de parede anteriora es | lave. oe ie | Figura 14 - Exemplo de Grea eletricamente inativa de parede anterolateral Fee 6 Figura 15 - Exemplo de Grea eletricamente inativa de parede anterosseptalFigura 15 - Exemplos de drea eletricamente inativa de parede anterosseptalFigura 16 - Exemplos de rea eletricamente inativa de parede inferiorA fe seo ceeee een posse ca avene aver eon edi oe. oe e a : = Figura 19 - Exemplo de rea eletricamente inativa de parede inferolateralae | oe ee Ea Cee Figura 20 - Exemplos de drea eletricamente inativa de parede inferolaterodorsalSe yt} fl eee eens Ho ele oUsere| vi v4 Figura 22 - Exemplo de Grea eletricamente inativa de parede septal5, Localizacao do infarto agudo com supradesnivel e das areas inativas No ECG s6 esta correto relacionar 0 achado eletrocardiografico com al- guma parede do coracdo quando este evento for um supradesnivel do ST ou uma area inativa (onda q patoldgica de necrose), ou seja, pode ser dado o diagnéstico de IAM com supra da parede inferior, ou entdo, area inativa na parede inferior; mas ndo se pode dizer [AM sem supra ou angina instavel na parede inferior, porque os eventos de infra de ST nem de inversdo da onda T nao sao localizados no ECG. De forma pratica, devem ser consideradas 5 regides para o acometimen- to do infarto: inferior; lateral; anterior (e anterior extenso), dorsal e ventri- culo direito. Cada uma destas regides possui relacdo com as derivagdes do ECG, de modo que quando forem observadas caracteristicas de um infarto num tracado, é possivel a conclusdo da regido acometida e da artéria res- ponsavel por meio da analise de quais derivagdes trazem o achado. Figura 23 - Figura correlacionando as paredes lateral e inferior com as derivacées classicas do ECG e a circulagéio coronariana Quadro 1 - Correlagdo eletrocardiografica e anatémica provavel Dil, Dill, AVF Inferior Coronaria direita V1, V2, V3 e V4 Anterior Diagonal V1, V2, V3, V4, V5 e V6 Anterior extenso Coronaria esquerda V5, V6, DI, aVL _ Lateral Circunflexa V3R, VAR, V1 VD Corondria direita V7, V8 i: Dorsal Coronaria direitaimportante: no infarto do ventriculo direito com corrente de lesdo pode ser encontrado o supradesnivel do ST em V3r, V4r e V1 (considerado uma derivaco precordial direita). Entretanto, é necessdrio ter muita atencdo, porque o ECG comumente realizado nao contempla as derivagées V3r e V4r. Diante de um quadro clinico de infarto agudo do miocardio em que o ECG | de 12 derivagdes mostra supradesnivel de ST somente em V1, é necesséria a_ suspeita de IAM de VD e a realizacdo de V3r e V4r para o diagndstico. Além disso, como a massa miocardica do VD 6 menor e, portanto, o consumo de ‘oxigénio do VD também, o supra de V3r e V4r é transitrio e raramente é encontrado, mesmo nos casos de IAM de VD em evolucao. SHISEE A Sel Figura 24 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST parede anterior extensa‘ABC do ECG Figura 26 - Eletrocardiograma com Grea inativa anterior Os pacientes que possuem angina estavel sdo portadores de insuficiéncia coronariana crénica. O ECG destes pacientes pode variar amplamente, po- dendo ser: normal; ter EA (extrassistoles atriais) e/ou EV (extrassistoles ven- triculares); BAVs (bloqueios atrioventriculares); bloqueios de ramo; alteracdes de repolarizacdo inespecificas; infradesniveis de ST; ondas Q e até suprades- niveis de ST. Sendo assim, os achados eletrocardiograficos nestes pacientes so inespecificos. Entretanto, um fato importante a ser considerado é que a ocorréncia de um ECG normal num paciente que ja teve um infarto configura melhor prognéstico quando comparado a presenga de quaisquer alteragdes. 7. Diagnésticos diferen mais importantes Os principais diagnésticos diferenciais de ECG que parecem trazer sinais de sindrome coronaria aguda ou crénica sa Figura 27 - Eletrocardiograma de um paciente com pericardite Notar o supradesnivelamento difuso presente em praticamente todas eS derivagées; notar também que este supradesnivelamento é cOncavo e| nao convexo, como ocorre nos casos de sindrome coronariana; notar a | presenca de um infradesnivel do PR. 96.peice Nes| : YA fe ee ee ie 2 Ne Bee ee i i ‘ iat i : : i ¢ Ree AS Se Ae a ai an h =zura 28 - Eletrocardiograma de um paciente com repolarizacao precoce nvexo, como ocorre na sindrome coronariana; notar o ponto J bem arcado; notar a presenca de bradicardia caracteristica deste tipo de ‘Notar que o supradesnivelamento do ST mais uma vez é concavo e néo m paciente que, em geral, é vagoténico. pt Se i i ae : port foe r Loe Figura 29 Eletrocardiograma de um paciente com pré-excitacdio ventricular pela presenca de via. anémala Notar que a presenca da onda delta com PRi curto simula nas derivagoes inferiores uma rea inativa.Arritmias cardiacas Nelson Samesima Introdugao O termo arritmia cardiaca refere-se a toda modificacdo encontrada ao eletrocardiograma que se relaciona a: - Frequéncia cardfaca; | ~Regularidade dos batimentos; - Morfologia dos complexos. A partir dessa definicdo é possivel imaginar a quantidade de arritmias cardiacas existentes. No entanto, apesar da existéncia de inimeros tipos de arritmias cardiacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente na pratica clinica. O mesmo seré feito em relacdo aos mecanismos eletrofi- siolégicos responsdveis pelas arritmias cardiacas; serdo citados os mais im- Portantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questao. Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do capitulo menos cansati- vo e com maior fixacdo. Do ponto de vista eletrofisiolégico, podemos entender as arritmias car- diacas como “problemas elétricos” que favorecem o surgimento de “curtos- circuitos” no cora¢ao. Esses “curtos-circuitos” podem ocorrer por 3 meca- nismos basicos, denominados: - Alteracao na formacao do impulso elétrico; - Alteracado na conducao do impulso elétrico; - Alteracéo de ambos, isto é, na formacao e na condugao do impulso elé- trico. | Individuos portadores de arritmias cardiacas podem té-las adquirido apos doengas cardiacas ou sistémicas, uso de medicacées licitas ou ilicitas e/ou terem nascido com uma alteracao elétrica. Para melhor entendimento da classificagao a seguir, é importante definirmos os termos supraventricu- 3glares e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alteracao localizada nos atrios e/ou no nédulo atrioventricular (AV). Ja 0 segundo, refere-se as alteracdes localizadas abaixo do nédulo AV, portanto, nos ventriculos (Fi- gura 1). Atrio esquerdo Atrio direito : Nodulo atrioventricular $ 8 5 a q oe anae Ventricular fentriculo esquerdo Ventriculo direito Figura 1 - Estruturas cardiacas que definem as regiGes em supraventricular e ventricular Assim, é possivel classificar as arritmias cardiacas em grandes grupos, que sao: Arritmias supraventriculares; Arritmias ventriculares. Ainda neste capitulo sero abordadas mais 3 entidades que sao: - Extrassistoles; ~ Pré-excitacdo ventricular; - Bloqueios da condugao atrioventricular. Arritmias supraventriculares As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes gru- pos:-Arritmias de origem sinusal; ~Arritmias que envolvem os atrios; -Arritmias que envolvem o nédulo AV. 3. Arritmias de origem sinusal Os 4 tipos de arritmia sinusal mais frequentemente encontrados sdo: ~Taquicardia sinusal; -Bradicardia sinusal; -Arritmia sinusal; -Pausa sinusal. 4. Taquicardia sinusal Arritmia bastante frequente, quase sempre secundaria a exacerbacao do ténus simpatico, encontrada durante atividade fisica, desidratacao, dor, hipoxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicagdes sim- patomiméticas, dentre outros. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Ondas P positivas nas derivagées DI, Dil e aVF; -Frequéncia cardiaca >100bpm. {Sry Figura 2 - Exemplo de taquicardia sinusalFigura 2 - Exemplos de taquicardia sinusal5. Bradicardia sinusal Arritmia frequentemente encontrada em individuos com intensa ativi- dade fisica (atletas) e também em individuos jovens. Quase sempre secun- d4ria a atividade do ténus parassimpatico, porém também € encontrada em pacientes que fazem uso de determinadas medicacdes como beta-bloquea- dores, bloqueadores de calcio, digitalicos e antiarritmicos classe III. Caracteristicas eletrocardiograficas: -Ondas P positivas nas derivag6es DI, Dil e aVF; - Frequéncia cardfaca Frequéncia cardiaca ventricular ao redor de 150bpm | 112Lae Arritmias cardiacas a Figura 13 - Exemplos de flutter atrial 113,ABC do ECG E importante salientar que, como muitos pacientes est3o em uso de antiarritmicos, as frequéncias cardiacas classicas do Atrio (300bpm) e do ventriculo (150bpm), durante o flutter atrial, podem variar para mais ou para menos. Além disso, a resposta ventricular pode ser tanto regular como irregular (Figura 14). Figura 14 - Exemplos de flutter atrial com conducao atrioventricular regular e varidvel 13. Taquicardia Atrial (TA A TA é uma arritmia que po de ser encontrada tanto no trio direi- to como no esquerdo. £ frequentemente observada em individuos por- tadores de cardiopatia estrutural ou com doenga pulmonar, e também em individuos normais. Nessa arritmia, ha uma organizaco elétrica atrial, portanto, na maioria das vezes é possivel identificar claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os complexos QRS. A conducao atrioven- tricular pode apresentar-se com relacdo de 1:1, e, nesse caso, com inter- valo RR regular. Isso significa que é posstvel identificar TA com uma onda P para cada QRS (Figura 15). Nas situagdes de conducao A-V diferente de 1:1, 0 intervalo RR pode ser tanto regular (padrdo 2:1, 3:1) como irregular (tipo Wenckebach - progressivo aumento do intervalo PR até o bloqueio da onda P) - (Figura 16). |Caracteristicas eletrocardiogréficas: | |- Ondas P NAO positivas nas derivacées DI, Dil e/ou aVF; - Frequéncia cardiaca atrial entre 100bpm e 250bpm; - Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos; | - Intervalos PR iguais em todos os batimentos conduzidos; | - Quando 0 intervalo PR variar, tentar caracterizar o padraéo Wencke- bach. 114Figura 15 - Exemplos de taquicardia atrialale a aati ered nh eet ah easel ppb 4 Leas ot ny eg Figura 15- Exemplos de taquicardia atrial iopened cea) o|ceaveaaca aa ed LEAR aC IA EA a a | Figura 16 - Exemplos de taquicardia atrial com conducao AV varidvel- Arritmias cardiacas | ee ibe de eek ached Sr IU IIe Ui este eure | (a: ad eenied bebo | vvvud An ng Ard OO rae et || Figura 16 - Exemplo de taquicardia atrial com condugéo AV varidvel 14. Taquicardia atrial multifocal ATA multifocal é uma arritmia frequentemente observada em individuos portadores de doenca pulmonar exacerbada, muitas vezes com infecgado asso- cada, quadros de hipoxia e disturbios hidroeletroliticos e em intoxicagéo por aminofilina. Ao contrério da TA descrita anteriormente, nessa arritmia, os atrios esto desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, apesar de serem identificadas claras ondas P a0 eletrocardiograma, preceden- do os complexos QRS, estas sdo morfologicamente diferentes entre sie com intervalos PR também diferentes. A condug&o A-V é 1:1, na maioria das vezes. ‘Caracteristicas eletrocardiograficas: \ Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes; - Trés intervalos PR diferentes; - Conducao A-V 1:1, ~ Frequéncia cardiaca atrial entre 160bpm e 250bpm. | Figura 17 - Exemplo de taquicardia atrial multifocal 117ABC do ECG ~ 15. Arritmias que envolvem o nédulo AV Essas arritmias sao amplamente conhecidas como taquicardia paroxisti- ca supraventricular (TPSV). Dependem do nédulo AV para a sustentacao da taquicardia. Ocorrem em individuos com corac4o estruturalmente normal, muitas vezes jovens, e apresentam a caracteristicaclinicade inicioe término stibitos. Do ponto de vista eletrofisioldgico, as TPSVs tem como mecanismo a reentrada e podem ser divididas em 2 tipos, como os descritos a seguir. Eletrocardiograficamente apresentam algumas semelhancas, e podem até ser confundidas entre si, pois como dito anteriormente, o nédulo AV é parte integrante do circuito de ambas (Figuras 18A e B). Figuras 18A e B - Mecanismo eletrofisiolégico de reentrada responsdvel pela TPSV. Em ambas as situagées (18A e B), 0 nddulo atrioventricular é parte comum da reentrada Caracteristicas eletrocardiograficas das TPSVs: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito (na maioria das vezes); - Ondas P retrogradas; LLETEET Huth Figura 19 - Exemplo de taquicardia paroxistica supraventricular 118Figura 19 - Exemplos de taquicardia paroxistica supraventricularEletrofisiologicamente, as TPSVs podem ser divididas em: Taquicardia por reentrada nodal; = 2 [ & | eos : Be |- Taquicardia por reentrada atrioventricular (via anémala). Essa distingao eletrocardiografica dos tipos de TPSV é considerada um requinte no diagnéstico eletrocardiografico. Apesar de possivel, é conside- rada desnecesséria, principalmente para os que nao sao cardiologistas ou até aqueles cardiologistas que nao sao especialistas em arritmias. Para os mais entusiasmados, descreveremos, a seguir, as caracteristicas individuais das TPSVs. Muito importante lembrar que o diagnostico diferencial eletro- cardiografico é feito entre a TRN comum e a TAV ortodrémica. J&no caso da TRN incomum, o diagnéstico diferencial ocorre com as taquicardias atriais, eno da TAV antidrémica, a taquicardia ventricular monomédrfica. 16. Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN) ATRN ocorre na regio do nédulo AV. Os individuos portadores de TRN apresentam a chamada dupla via nodal. Além da via rapida (presente em to- dos), esses pacientes apresentam também uma via de condugao lenta. Du- rante a taquicardia, quando a conducao do estimulo elétrico aos ventriculos se faz através da via lenta eo retorno do estimulo aos atrios € feito através da via rapida, denomina-se de TRN comum (90% dos casos) - Figura 20. Via lenta Via rapida Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - condugéo anterégrada (para os ventriculos, seta ver- ‘metha) pela via lenta e condugao retrégrada (para os trios, seta azul) pela via rdpida Quando a ativacao elétrica ocorre no sentido oposto, isto é, a ativagao ventricular se faz por meio da via rapida e a atrial pela via lenta, denomi-na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes 0 com- plexo QRS é estreito, mas ndo é rara sua apresentacao com QRS alargado (20,12s). Via lenta fa TRN incomum - condugio anterdgrada (para os ventriculos, seta Figura 21 - Mecanismo d 11a 0s dtrios, seta vermelha) pela via répida azul) pela via lenta e conducdo retrégrada (par ‘caracteristicas eletrocardiograficas da TRN comum: - Taquicardia regular; - Complexo ORS estreito; | - Ondas P retrégradas com intervalo RP curto (s80ms); = Quando visiveis, ondas P negativas em DIl, Dill e aVF; - Ondas P podem mimetizar em Dil, Dill e aVF, pseudo; - Onda S ou pseudo onda Q; | - Ondas P podem mimetizar em V1 pseudo onda R’. =| Sonat hee Figura 22 - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comumC1 tl rT = sysecscie lattes PLL WLLL ala ual ini Figura 22 - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal comum Caracteristicas eletrocardiograficas da TRN incomum: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito; - Ondas P retrogradas com intervalo RP longo; - Ondas P negativas em DIl, Dill e aVF. Figura 23 - Exemplo de taquicardia por reentrada nodal incomum or reentrada atrioventricular (TRAV; 17. Taquicar Da mesma maneira que a TRN, a TRAV também utiliza o nédulo AV para se sustentar. A diferenca é que, além deste, é necessdria a presenga de uma via an6mala para completar a reentrada. Durante a taquicardia, quando a condugo do estimulo elétrico aos ventriculos se faz por intermédio do no- dulo AV eo retorno do estimulo aos atrios é feito por meio da via anémala, denomina-se de TAV ortodrémica (90% dos casos) — Figura 24.- Arritmias cardiacas Nodulo atrioventricular Via anémala Figura 24 - Mecanismo da TRAV ortodrémica - conducéo anterégrada (para os ventriculos, seta azul) pelo nédulo atrioventricular e condugéo retrégrada (para os dtrios, seta vermelha) pela via anémala Quando a ativacéo elétrica ocorre no sentido oposto, ou seja, a ativagdo ventricular se faz através da via anémala e a atrial pelo nddulo AV, denomi- na-se de TAV antidrémica (10% dos casos) - Figura 25. Na primeira, muitas vezes o complexo QRS € estreito, mas ndo é rara sua apresentacdo com QRS alargado (20,12s). Ja na segunda, o complexo QRS é sempre alargado. _ | Nédulo atrioventricular Via anémala Figura 25 - Mecanismo da TRAY antidrémica - conducdo anterégrada (para os ventriculos, seta vermelha) pela via anémala e condu¢do retrégrada (para os dtrios, seta azul) pelo nédulo atrioventricular 123Caracteristicas eletrocardiograficas da TAV ortodrémica: - Taquicardia regular; - Complexo QRS estreito; - Ondas P retrogradas com intervalo RP curto (>80ms); _- Ondas P negativas em DIl, Dill e aVF; _- Ondas P podem mimetizar infradesnivelamento do ST. a aicerecty rere rere ’ Soc HNN 4 reared ce ereeeres cee Figura 26 - Exemplos de taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrémica Caracteristicas eletrocardiograficas da TAV antidrémica: - Taquicardia regular; - Complexo QRS alargado (evidéncia de pré-excitacao ventricular); - Ondas P retrogradas; - Quando visiveis, ondas P negativas em DIl, Dill e aVF.hh VK f U V AAN/ Wy VY APPAANAAL AS MAW VV / A ‘A a /; A j i i /\ \ f ee \ Kr JORIS AEE \/ i l § AMA ie Vd M7 Wy Figura 27 - Exemplo de toquicardia por reentrada atrioventricular antidrémica aS 18. Arritmias ventriculares Esse grupo de arritmias pode ter sua origem tanto no ventriculo direito como no ventriculo esquerdo. Na grande maioria das vezes, as arritmias ventriculares geram complexos QRS alargados (20,12s), fre- quentemente ocorrem em individuos com cardiopatia e podem causar instabilidade hemodinamica. Assim, 0 correto diagnéstico eletrocardio- grafico torna-se extremamente importante, pois este tera uma implica- cdo direta no tratamento do paciente. Para diminuirmos a possibilidade de erro diagnéstico (e principalmente terapéutico), admitiremos que complexos QRS alargados tém “sempre” origem ventricular, apesar de sabermos que arritmias supraventriculares também podem se apresen- tar com essa caracteristica. Atualmente, existem algoritmos disponiveis capazes de fazer a diferenciagao eletrocardiografica entre uma taqui- cardia supraventricular com complexo QRS alargado de uma taquicardia ventricular monomérfica. , . 125Am, ABC do ECG No entanto, essa 6 mais uma diferenca desnecessdria Para a grande maioria dos profissionais. Nesse caso, em especial, a conclusdo erré- nea de uma taquicardia supraventricular com complexo QRS alargado, ao invés de uma TV monomérfica, pode ter implicagées graves na evo- lucdo clinica do paciente, podendo culminar com 0 dbito do mesmo. Assim, aqueles profissionais com Pouca experiéncia em arritmias, sem- pre devem admitir que toda taquicardia com complexo QRS alargado é ventricular, para fins terapéuticos, Podemos, sim, fazer a discussdo ele- trocardiografica posteriormente, com especialistas em arritmias, com finalidade didatica. As arritmias ventriculares mais comuns a serem abordadas sao: ~ Taquicardia ventricular monomérfica; - Flutter ventricular; - Taquicardia ventricular polimérfica; |__ -Fibrilacao ventricular. | Importante salientar que, entre elas, o diagnéstico diferencial deve ser feito entre as 2 primeiras eas 2 Ultimas, uma vez que é impossivel confundir eletrocardiograficamente uma TV monomérfica (ou flutter ventricular) com uma TV polimérfica (ou fibrilagdo ventricular). 19. Taquicardia ventricular monomérfica Sempre que se falar de taquicardia ventricular monomérfica, deve-se pensar em cicatriz ventricular, isto é, presenca de regides de células via- veis entremeadas por tecido cicatricial nos ventriculos. Este é 0 substrato das arritmias ventriculares monomérficas, na maioria dos casos. Nao im- Porta a causa da cicatriz (doenca de Chagas, infarto do miocardio, doenga valvular, displasia do ventriculo direito e outras causas de miocardiopatia dilatada), mas sim sua Presenga. A denominagao monomérfica se dé devi- do aos complexos QRS serem iguais ou muito semelhantes numa mesma derivagio. | Caracteristicas eletrocardiograficas: - Taquicardia regular; _- Complexo QRS alargado (20,12s); - Dissociacao AV (as vezes); |= Frequéncia ventricular <220bpm. 126ia Oe ee, Figura 28 - Exemplos de taquicardia ventricular monomérficaDea FO=114bpm ALA Res K nes Ds Pa Sl (Sof AR AA AA \ vf VV val iV (hate VN V eee a 7 Beals at hy J Ve Wy 1, pli Ales lll \ SSN AAAAD RONSON Figura 28 - Exemplos de taquicardia ventricular monomérfica 20. Flutter ventricular O flutter ventricular é um estado pré-fibrilatério, isto é, precede uma fibrilagao ventricular e é considerado uma parada cardiaca. Eletrocar- diograficamente, entretanto, 0 flutter ventricular é muito semelhante a taquicardia ventricular monomérfica, pois, os complexos QRS, além de alargados, também sao iguais ou muito semelhantes numa mesma deri- vacao. Caracteristicas eletrocardiograficas: -Taquicardia regular; = Complexo QRS alargado (20,12s); - Frequéncia ventricular >220bpm.Figura 29 - Exemplos de flutter ventricularABC do ECG 21. Taquicardia ventricular polimorfica ATV polimdrfica recebe este nome porque, ao contrario da TV monomér- fica, os complexos QRS so muito diferentes numa mesma derivacao. Clinica- mente, a TV polimérfica pode apresentar-se estavel ou instavel hemodinami- camente. E considerado um quadro grave, pelo alto risco de morte stibita. Principais causas de TV polimérfica: - Sindrome do QT longo: © Congénita; © Adquirida. - Sindrome do QT curto; - Sindrome de Brugada. Quando a TV polimérfica é decorrente do aumento do intervalo QT, é também conhecida como Torsades de Pointes. Este aumento do QT pode ser congénito ou adquirido. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Taquicardia irregular; _- Complexo ORS alargado (20,12s); - Modificacao ciclica da amplitude do complexo ORS (ondas com padrao | sinusoidal). a 12S malsne 5 el Te ‘etl natin, vl ) iy Allan ain AisoaNNi) vil VV eae was TS mwlsee Sei] Ws ze ay caer pad eee Her EHH ry Figura 30 - Exemplo de taquicardia ventricular polimérfica 130Vase a AAs l _4 y y vo f i, unl \Meal\nh | jdt My MA MW NN Vi oe ee ie | {J A | j /\ War i oN ia MN dn IDA JK aes re alley Haine Ih ANnmuouhiosi WWW vl oe My Wun /\ VM AVN Figura 30 - Exemplos de taquicardia ventricular polimérficaArritmias cardiacas 22. Fibrilag&o Ventricular (FV) see tO rilagao Ventricular (FV) A fibrilacao ventricular é considerada uma parada cardiaca. Da mesma forma que hé um caos elétrico atrial durante uma fibrilacao atrial, verifi- ca-se 0 mesmo caos elétrico na FY, entretanto nos ventriculos. Portanto, 2 FV pode ser semelhante a taquicardia ventricular polimérfica, pois, os complexos QRS sio também alargados e irregulares. Clinicamente, a FV sempre causa instabilidade hemodinamica eo tinico modo de reversio do quadro arritmico é Por meio da desfibrilac3o elétrica. Caracteristicas eletrocardiograficas: | - Taquicardia irregular; ~ Complexo QRS alargado (20,12s); | ~ Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batimento. | Figura 31 - Exemplos de fibrilacdo ventricular 133~rabalusannoa pil Agus nina Figura 31 - Exemplo de fibrilagéo ventricular 23. Extrassistoles Por definic&o, uma extrassistole se caracteriza por ser um “batimento antecipado”, ou seja, um batimento que ocorre temporalmente antes do esperado. As extrassistoles podem ser classificadas de varias maneiras, em que se considera a origem, a forma de apresentacao, a morfologia, a com- plexidade e a densidade. Essas caracteristicas podem ser combinadas entre si e est&o descritas a seguir. a) Origem - Supraventricular; - Ventricular. b) Apresentacao - Isolada; - Pareada; - Salva ou triplet; - Bigeminismo; | - Quadrigeminismo; - Interpolada; - Bloqueada. c) Morfologia - Monomérfica; = Polimérfica.Arritmias cardiacas d) Complexidade | - Simples; | - Complexa. j - Repetitivas * Pareada; * Salva ou triplet; | * TVNS; - Polimorficas. e) Densidade - Rara; - Frequente. 24. Classificagdo: origem a) Extrassistole supraventricular Como mencionado anteriormente, qualquer fendmeno elétrico que te- nha inicio e/ou se sustente nos atrios e/ou no nédulo atrioventricular, é definido como supraventricular. Dessa maneira, observamos, quase sem- pre, uma onda P precedendo esse batimento antecipado. Com o mesmo raciocinio, pelo fato do estimulo elétrico da extrassistole supraventricular também percorrer 0 nédulo AV, o sistema His-Purkinje e os ramos direito e esquerdo, a morfologia do complexo QRS da extrassistole tende a ser muito semelhante ao do QRS de base. Finalmente, como a despolarizagdo ven- tricular apresenta o mesmo sentido do ritmo de base, isto também ocorre com a repolariza¢ao ventricular. Isso significa que a orientagdo da onda T de uma extrassistole supraventricular 6 a mesma do ritmo de base. Importante lembrar que as extrassistoles juncionais (originadas no nédulo atrioventri- cular) so consideradas de origem supraventricular e podem nao apresen- tar ondas P precedendo o batimento antecipado, ou até mesmo evidenciar a onda P logo apds o complexo QRS precoce. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Batimento antecipado; - Presenca de onda P (na maioria das vezes); - Complexo QRS com morfologia semelhante ao QRS de base (na maioria das vezes); - Onda T com a mesma orientagao da onda T de base. 135Figura 32 - Exemplos de extrassistole supraventricular } b) Extrassistole ventricular | a ,, ry 2 ie | Ao contrario das supracitadas, precedendo o batimento extrassistolico | ventricular, nao identificamos a presenca de onda P, o complexo QRS tende a ser diferente do ritmo de base, bem como a orientagao da onda T que é posta. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Batimento antecipado; - Auséncia de onda P; - Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base; - Onda T com orientagdo oposta da onda T de base. | Figura 33 - Exemplos de extrassistole ventricular 25. Classifica¢do: apresentagdo Essa classificaco se refere a relacdo entre as extrassistoles e os bati- mentos normais. Assim, temos as seguintes possibilidades: a) Isolada Apenas uma extrassistole evidenciada no tracado.Figura 34 - Exemplos de extrassistole isolada supraventricular e ventricular b) Pareada Duas extrassistoles seguidas.Figura 35 - Exemplo de extrassistole pareada supraventricular e ventricular c) Salva ou triplet Trés extrassistoles seguidas. Viva v Figura 36 - Exemplo de extrassistole em salva ou triplet ventricular d) Bigeminismo Uma extrassistole que se alterna com um batimento normal. Figura 37 - Exemplos de extrassistole ventricular - bigeminismo e) Trigeminismo Uma extrassistole que aparece a cada par de batimentos normais.a ye ey Prt ee ee lt Figura 38 - Exemplos de extrassistole supraventricular e ventricular - trigeminismo £) Quadrigeminismo Uma extrassistole que aparece a cada 3 batimentos normais.g) Interpolada Uma extrassistole que surge entre 2 batimentos normais, sem modificar ointervalo RR normal. Figura 40 - Exemplos de extrassistole ventricular interpolada h) Bloqueada Uma extrassistole supraventricular que é bloqueada no nédulo atrio- ventricular. pete iM i Eh Bou Figura 41 - Exemplos de extrassistole supraventricular ventricular bloqueada26. Classificagdo: morfologia Essa classifica¢iio se refere a semelhanca morfoldgica entre os batimen- tos extrassistdlicos numa mesma derivaco. Habitualmente, essa classifi- cacao é aplicada as extrassistoles ventriculares. Assim, temos as seguintes possibilidades: a) Monomérfica Complexos iguais ou morfologicamente muito semelhantes entre si, numa mesma deriva¢ao. ae \ jet, i LoL Aad: Figura 42 - Exemplos de extrassistole ventricular monomérfica b) Polimorfica Complexos diferentes entre si, numa mesma derivacao. Figura 43 - Exemplos de extrassistole ventricular polimérfica 27. Classificagao: complexidade Refere-se 2 ocorréncia de extrassistoles capazes de deflagrar arritmias ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, fibrilagao ventricular) sdo definidas pela forma de apresentacao (descritas anteriormente). Assim, temos as seguintes possibilidades:a) Simples Isoladas, bigeminismo, trigeminismo, quadrigeminismo, interpolada. b) Complexas Polimérficas, pareadas, em salva, TVNS. Essa ultima é definida como a Ppresenca sequencial de 6 ou mais batimentos de origem ventricular. Alguns autores consideram o diagndstico de TVNS a partir de 4 batimentos ventri- culares consecutivos. Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular nao sustentadaee Wey 7 Figura 44 - Exemplos de taquicardia ventricular néo sustentada 28. Classificagao: densidade Refere-se 4 quantidade de extrassistoles encontradas no Holter de 24 horas. Como na classificagdo por complexidade, a classificagdo por densi- dade mostra aqueles individuos que apresentam maior probabilidade de evoluir com arritmias ventriculares mais graves (taquicardia ventricular, fi- brilag&o ventricular). A literatura é bem clara ao mostrar que extrassistoles frequentes estio relacionadas 4 maior mortalidade, quando comparadas as raras. a) Rara Menor do que 10 extrassistoles por hora, em 24 horas. b) Frequente Maior do que 30 extrassistoles por hora. 29. Pré-excitacao ventricular Em individuos normais, a Unica conexdo elétrica existente entre os Atrios e os ventriculos se faz por meio do nédulo atrioventricular. Entretan- to, alguns individuos nascem com uma conexao muscular atrioventricular denominada de feixe de Kent (0,1 a 0,3%), que pode estar “localizada” em qualquer regiao dos anéis tricuspide e/ou mitral (Figura 45). 143Nodulo atrioventricular Via anémala Atrio Figura 45 - Localizazao da via andmala (ver discussdo no texto); AD: esquerdo; VD: ventriculo direito; VE: ventriculo esquerdo trio direito; AE: Gtrio Diferentemente do nédulo AV, 0 feixe de Kent nao possui a propriedade decremental, da mesma maneira que 0 estimulo elétrico que ali chega, rapi- damente atinge o ventriculo. Dependendo da localizacao do feixe anémalo, isto 6, & direita (no anel tricUspide) ou a esquerda (no anel mitral), mais anterior ou mais posterior, mais lateral ou mais septal, o aspecto eletrocar- diografico pode ser diferente. Independentemente da localiza¢ao do feixe anémalo, 2 achados eletrocardiograficos sao marcantes. |- Intervalo PR curto (<0,12s); - Presenca de onda delta. Caracteristicas eletrocardiograficas: |1 toa Figura 46 - Exemplos de pré-excitacdo ventricularABCdoECG A existéncia desse feixe anémalo pode propiciar uma arritmia, pelo mecanismo de reentrada, que utiliza tanto o nédulo AV como o feixe anémalo para sua sustentacao. Essa arritmia, ja descrita anteriormen- te, faz parte das chamadas taquicardias paroxisticas supraventriculares. Quando o circuito utiliza uma via anémala é chamado de taquicardia Por reentrada atrioventricular (TRAV). Em 90% das TRAVs, a ativacdo anterdgrada (ou ventricular) ocorre através do nédulo AV e a ativagdo retrograda (ou atrial) ocorre através do feixe anémalo. Nesse caso, a TRAV € chamada de ortodrémica (Figura 47A). Nos outros 10%, em que a ativacdo ocorre no sentido oposto (anterdégrada pelo feixe anédmalo e retrograda pelo nédulo AV), a TRAV é definida como antidrémica (Figura 478). Nédulo atrioventricular Figuras 47A e B - A: mecanismo da TRAV ortodrémica - condugéo anterégrada (para os ventri- culos, seta azul) pelo nédulo atrioventricular e conducdo retrdgrada (para os dtrios, seta ver- metha) pela via anémala. 8: mecanismo da TRAV antidrémica - conducdo anterégrada (para os ventriculos, seta azul) pela via andmata e conducéo retrégrada (para os dtrios, seta vermelha) pelo nddulo atrioventricular Além da propensdo de uma arritmia por reentrada, aproximadamente 30 a 50% dos individuos portadores de uma pré-excitacdo ventricular po- dem apresentar uma fibrilag3o ou flutter atrial (Figura 48). 146ee Arritmias cardiacas aaa VI silat Figura 48 - Exemplo de fibrilacao atrial com pré-excitagao ventricular. (A) Ritmo sinusal com ré-excitacao ventricular; (B) TAV ortodrémica; (C) Fibrilagdo atrial com pré-excitacao ven- tricular Caracteristicas eletrocardiogrdficas: - Intervalo RR irregular; |- Complexo QRS alargado (20,125); ~ Presenca de onda delta. Nessa situa¢do, esses individuos Possuem um risco de desenvolver ele- vada frequéncia ventricular (acima de 280bpm) e até mesmo morte subita (0,2%) por degeneraco do ritmo em fibrilacao ventricular (Figura 49). Figura 49 - Exemplo de fibrilaco atrial com pré-excitagao ventricular e degenera¢do para fi- brilacdo ventricular Essa resposta ventricular teré uma relacao inversa ao periodo refratario da via anédmala, pois quanto menor for esse periodo refratdrio, mais eleva- da seré a frequéncia cardiaca. Vias anémalas com periodo refratario abaixo de 250 milissegundos so consideradas de alto risco de morte stibita. 14730. Bloqueios da conducao atrioventricular Ao estudarmos os bloqueios atrioventriculares (BAV), devemos relembrar da propriedade decremental do nédulo atrioventricular, considerada como caracteristica eletrofisioldgica normal. A conducao decremental é a proprie- dade do nédulo AV em reduzir a velocidade de conducdo do estimulo elétrico nessa regido, e pode ser avaliada através do intervalo PR. Este intervalo é considerado normal quando se encontra entre 0,12 e 0,20s. Assim, intervalos PR com valores iguais ou maiores que 0,20s caracterizam, do ponto de vista eletrocardiografico, os bloqueios atrioventriculares. Do ponto de vista anaté- mico, os bloqueios AV podem estar localizados (Figura 50). - Nédulo AV - bloqueio nodal; | Sistema His-Purkinje - bloqueio intra-His; baixo do sistema His-Purkinje - bloqueio infra- His. Nédulo atrioventricular Fasciculo posterointerior — Ramo direito Ramo esquerdo Fasciculo anterossuperior Figura 50 - Localizagdo anatémica dos bloqueios atrioventriculares De uma forma geral, os bloqueios nodais apresentam-se com complexo QRS estreito (<0,12s) e possuem bom prognéstico, ao contrario dos blo- queios intra e infra-His que mais frequentemente cursam com complexos QRS alargados e pior evolucdo. Dessa maneira, os bloqueios atrioventricu- lares sdo situagdes caracterizadas por uma dificuldade parcial ou total de conducao do estimulo elétrico entre os atrios e os ventriculos, e podem ser classificados em:b) BAV 22 grau. -b1, BAV 22 grau - Mobitz |; ~ b2. BAV 22 grau - Mobitz Il; - b3. BAV 22 grau - 2:1; - b4. BAV 22 grau - avancado. c) BAV 32 grau. 31. Bloqueio AV do 12 grau OBAV de 1° grau caracteriza-se pela dificuldade constante dos impulsos atriais chegarem aos ventriculos, e a localizacéo anatémica mais comum é a nodal. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Intervalo PR prolongado (20,20s); - Intervalo PR constante. Figura 51 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 1° grauf ee at { Figura 51 - Exemplo de bloqueio atrioventricular de 1° grau 4 Intervalo Pr = 0,28 » SY 32. Bloqueio AV do 2° grau Neste bloqueio, observa-se maior dificuldade na transmissao do impul- s0 elétrico aos ventriculos, ocasionando algumas ondas P nao conduzidas. So descritas 4 variedade: - BAV do 22 grau Mobitz |: também conhecido como fenédmeno de Wen- ckebach ou tipo |, a que possui localizacdo anatémica mais comum é a nodal. Caracteriza-se por um gradual aumento na dificuldade de con- duc&o do estimulo elétrico entre os Atrios e os ventriculos. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Progressivo aumento do intervalo PR; -Até o surgimento de uma onda P bloqueada. ee SS eS oes Figura 52 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2° grau Mobitz | 150“Arritmias cardiacas Ha progressiva reducao do intervalo RR até que ocorra a interrupc¢ao da conducao aos ventriculos. - BAV do 22 grau Mobitz II: também conhecido como tipo II, possui lo- calizagao anatémica mais comum a intra ou infra-His. Caracteriza-se por uma stibita dificuldade de conducdo do estimulo elétrico entre os atrios e os ventriculos. | Caracteristicas eletrocardiogréficas: |- Ondas P, QRS e T com intervalos normais; - Subito bloqueio de uma onda P. Figura 53 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2? grau Mobitz I - BAV do 22 grau 2:1: esse bloqueio AV caracteriza-se por uma conducaio intermitente do estimulo elétrico entre os atrios e os ventriculos. A locali- za¢ao anatémica mais frequentemente encontrada é¢ intra ou infra-His. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Ondas P conduzidas com intervalos normais; - _- Alternadas com ondas F ondas 2 bloqueadas. H ey a f Laat cag 7 erat = las ay an Paar if | { | { { AoA AMS uM eel fo Figura 54 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 22 grau 2:1 151~ BAV do 22 grau avangado: também conhecido como bloqueio de alto grau, e a localizacdo anatémica mais frequentemente encontrada é in- tra ou infra-His. Importante ressaltar que os impulsos atriais conduzi- dos aos ventriculos apresentam intervalo PR fixo. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Presenca de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS. Ee Vuvud A sEn Figura 55 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 2° grau avancado 33. Bloqueio AV do 32 grau Também conhecido como BAV total, a que tem localizagao anato- mica mais frequentemente encontrada é a intra ou infra-His. Caracte- riza-se pela auséncia de conducao do estimulo elétrico entre atrio e ventriculo. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Dissociacao atrioventricular; - Frequéncia cardiaca atrial > frequéncia cardfaca ventricular. EY v Y oe ey | toe bate Figura 56 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 3° grauFigura 56 - Exemplos de bloqueio atrioventricular de 3° grau O bloqueio AV de 32 grau associado ao ritmo de fibrilacao atrial é a Uni- ca situagdo na qual evidenciamos um acoplamento RR regular, isto 6, a FA apresenta-se com complexos QRS regulares entre si. Caracteristicas eletrocardiograficas: - Auséncia de ondas P; - Presenca de ondas F; - Frequéncia cardiaca atrial entre 350 e 600bpm; - Complexos QRS regulares. Figura 57 - Exemplos de fibrilagéo atrial com bloqueio atrioventricular total‘ABC do ECG og 34, Resumo ‘Ao utilizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares até ent3o descritos, é possivel identificd-las por meio dos algoritmos suge- ridos posteriormente, minimizando, assim, 0 erro no diagnéstico eletrocar- diografico. As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas, didaticamente, considerando 3 caracteristicas eletrocardiograficas observa- das na derivacao Dil ou V1: - Frequéncia cardiaca ventricular: © Maior ou igual a 100bpm; © Menor do que 100bpm. - Duracdo do complexo QRS: © Estreito (<0,12s); © Alargado (20,12s). - Intervalo RR: Regular; ° Irregular. Dentre as arritmias com FC 2100bpm, temos: _ a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular: -Taquicardia sinusal; -Taquicardia atrial; - Flutter atrial; | Taquicardia paroxistica supraventricular. b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular: - Taquicardia atrial; - Taquicardia atrial multifocal; - Flutter atrial; - Fibrilagdo atrial. c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular: - Taquicardia ventricular monomérfica; - Flutter ventricular. d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular: - Taquicardia ventricular polimérfica; - Fibrilaco ventricular; - Fibrilacao atrial; - Flutter atrial; - Taquicardia atrial. 154Dentre as arritmias com FC <100bpm, temos: a) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR regular: - Bradicardia sinusal; - Ritmo ectépico atrial; - Taquicardia atrial; - Flutter atrial; - Bloqueio AV 12 grau; ~ Bloqueio AV 22 grau 2:1; - Bloqueio AV 32 grau; - Pré-excita¢ao ventricular. b) Complexo QRS estreito ou largo/intervalo RR irregular: _- Arritmia sinusal; ~ Pausa sinusal; - Ritmo atrial mutavel; - Taquicardia atrial; - Taquicardia atrial multifocal; - Flutter atrial; ~ Fibrilagdo atrial; - Bloqueio AV 22 grau Mobitz |; - Bloqueio AV 22 grau Mobitz Il; |= Bloqueio AV 22 grau avancado; - Extrassistole supraventricular; - Extrassistole ventricular.ABC do ECG J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino. Mar iwentel -W, 158| | - Conducao atrioventricular e interventricular normais; |- Eixo do complexo QRS indeterminado (presenga de onda S em D1, D2, D3 | eAVF). | cs | lo vetorcardiograma (VCG) apresentou: | | | Casos Clinicos |Identificacao: | - J.A.N., de 23 anos, masculino; - Assintomatico; / - Realizou ECG para exame médico admissional. | | O ECG mostrou: |- Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; | | - Atraso final de conducao com orienta¢es superior, direita e posterior. Discussao: | O achado de atraso final de condu¢ao em individuos normais é explicado da seguinte forma: | - Variagao da distribuigéo do ramo direito; | - Pobreza de fibras de Purkinje na drea de distribuicgéo do ramo direito; - Existéncia de maior massa muscular para ser ativada, levando a um au- mento do tempo de despolarizagao dessa area. | Conclusio: | - Atraso final de condugdo; ~ Dentro dos limites da normalidade. 159Identificacao: - Onda P negativa em DI; - Onda P positiva em D2, D3 e aVF; - QRS negativo em D1 e aVL; QRS positivo em V5 e V6. Discussdo: - Aonda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades: ¢ 12: dextrocardia; * 23: troca de eletrodos ou © 32: ritmo ectdpico atrial. - Neste caso, dextrocardia esta afastada, porque o plano horizontal se en- contra normal; - No ritmo ectépico atrial, o QRS é normal nos 2 planos. Conclu: Troca de cabos. 161‘ABC do ECGars | 0 (mseg) air v1 [0.00 Javxinv1 [0.00] Aspectos do ECG: - Bradiarritmia sinusal; - Ondas R amplas em V1; ~ Ondas T negativas em V1 e V2 e - Plus minus em V3. Conclu: ECG normal.SN >A~I- Casos Clinicos Dados clinicos: - E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino; - Opaciente, assintomatico, realizou exames de rotina. * Eco: * Septo aumentado hipocinético; * Ventriculo esquerdo com diminui¢ao da via de saida; } * Desempenho ventricular normal; * Movimento anterior sistdlico da valvula mitral compativel com a hiper- trofia septal obstrutiva de pequena repercussdo. Cine: t | * Ventriculo esquerdo hipertréfico de boa contratilidade; * Valva mitral com funcdo normal hipertrofia de ventriculos esquerdo e direito e do septo interventricular. ‘Aspectos do ECG e do VCG: - ECG: R amplo Di, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Qem D2,D3 e aVF; - VCG: alca de QRS no PH com rotacdo anti-horaria, orientada para frente e a esquerda; - Observar a grande voltagem das alcas de QRS tanto PH como no PF, Discussdo: - A cardiomiopatia hipertréfica (CMH) se caracteriza por uma rigidez anor- | mal do ventriculo esquerdo durante a diastole, resultando em deficiente enchimento ventricular e procedente aumento da pressdo diastdlica final do ventriculo esquerdo. Em consequéncia do aumento das pressées atrial esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor "| precordial e, as vezes, sincope; - Ocomprometimento do ventriculo esquerdo pode ser simétrico (concéntri- co) ou assimétrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto de vista hemodinamico. Podem ser subdivididas em obstrutivas e nao obs- trutivas. Se houver gradiente sistdlico de pressao ventricular entre 0 corpo e } a via de saida do ventriculo esquerdo, forma septal assimétrica (pode estar | latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas); - O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiogra- ficos mais comuns sao: evidéncias de sobrecarga ventricular esquerda, com | QRS de grandes amplitudes nas derivacées precordiais intermediarias. On- das T gigantes negativas sao comuns em CMH apical, descritas pelos japo- neses. Ondas Q grandes nas derivac6es inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais (V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares, | como taquicardia ventricular, so achados comuns. Conclusao: - Hipertrofia miocardica. 165Caso 5ie Casos Clinicos Identificacao: | -TS.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia. | introducao: - O bloqueio atrioventricular é uma dificuldade na transmissao do estimulo elétrico entre os dtrios e os ventriculos, podendo ocorrer em qualquer ni- vel do sistema de conducdo; ~ Pela sua apresentacdo no ECG é classificado em 12, 22 e 32 graus, con- forme a relacao entre o estimulo atrial (onda P) e a resposta ventricular (QRS); - O bloqueio AV do 12 grau acontece quando ha um atraso da conducao AV (intervalo PR) superior a 0,20s. ~ No de 2° grau, alguns estimulos sinusais nao séo conduzidos aos ventricu- los; podem ser classificados em: a) Mobitz | (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR até que uma onda P seja bloqueada. b) Mobitz II: a conducao AV é normal (1:1), até que uma onda P é blo-} queada, com retorno a situacdo de conducio inicial. Os intervalos PR} sdo idénticos. c) BAV de 22 grau 2:1 fixo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ven-| triculos e uma onda P bloqueada de forma alternada. d) BAV de alto grau ou avancado: a relagdo AV é igual ou superior a 3:1. O tempo de conducao dos impulsos conduzidos é constante, com in-f | __ tervalo PR de mesma duracdo. | |- Quando todos os estimulos sao totalmente bloqueados, temos 0 que se chama bloqueio AV total ou completo, ou do 32 grau: dissociagao atrioven- tricular com frequéncia cardiaca atrial maior do que a ventricular. | Aspectos do ECG e do VCG: ] } I | | - ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 12 grau (PR = 0,24s) + extrassistoles atriais | bloqueadas + periodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possivel AEI } inferior e dorsal; | ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 22 grau tipo | + extrassistoles atriais bloqueadas. Conclusao: - BAV de 12 grau, BAV de 22 grau tipo | (Wenckebach). | 167. ee Casos Clinicos Identificagao: a - D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo. ] Introducao: | | | - Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo sao divididos em 3 tipos: ° 12: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior); © 29: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e © 32: BDAM (bloqueio divisional anteromedial); |- 0 diagnéstico eletrocardiogréfico do BDAS e do BDPI é estabelecido por alteragdes encontradas no plano frontal. J4 no BDAM, as alteracées ele- trocardiogréficas so visualizadas no plano horizontal. - Caracteristicamente, 0 BDAS se apresenta com um importante desvio do | SAQRS para cima e para a esquerda (além de -45°); | | - Encontramos um padrao qR em DI, rS em DI e Dill (S em Dil de 10mm que cresce em Dill); - 0 BDPI se caracteriza pelo desvio do SAQRS para a direita e padraio qk em| Dil e Dill (R em Dil de 15mm que cresce em Dill), e auséncia de SVD; | - Finalmente, 0 BDAM é caracterizado pelo padrao gR em V1 (15mm) com aumento da amplitude até V3, e posterior reducao das amplitudes até V6; | ~ Os achados de BDPI e BDAM so raros, e ocorrem em individuos com ex- | | tenso comprometimento do miocardio ventricular; ]- OBDAS é mais comum, também esta associado a doenga cardiaca eau ral, porém com graus variados de disfun¢ao ventricular; | Comum a associacdo de BDAS e BRD na cardiopatia chagasica crénica. | Aspectos do ECG e do VCG: = - ECG: ritmo sinusal + desvio do SAQRS acima de -30° (entre -30° e -60°) e | discretas alteragdes da repolarizaco ventricular na parede inferior; | J - VCG: plano frontal: alga do QRS com rota¢do anti-hordria, orientada para } cima e a esquerda, além do eixo do QRS em -45°. Plano horizontal: alca do QRS com rota¢ao anti-horaria, orientada para tras e a esquerda. Conclusao: |- Bloqueio divisional anterossuperior. 169+ 0Identificacao: - G.R.T,, de 83 anos, do sexo feminino, com historia de miocardiopatia isqué- mica. Discussao: | |- Nos quadros de infarto agudo do miocardio, a associacio de disturbios de conducao como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porém se apresentam com significado clinico de maior gravidade, pela lesdo mais ex- tensa do miocardio: pior prognéstico e com maiores chances de evolucao | para BAV avancado. Aspectos do ECG e do VCG: - Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presenca de BAV de 12 grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com dura- } Gao de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relagdo a sua morfologia, destacam-se os achados de RSR’ em V2, presenca de ondas S “empasta- das” em V4-V6, D1 e AVL, caracteristicos de BRD; - Presenca de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL.} Ha ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que a onda q de D2 (devido a rotacao anti-hordria do inicio da alca no plano frontal). Além disso, a onda R de D3 é ampla (>15mm), sendo maior que a| onda R de D2, caracteristicas estas do BDPI; | - Ha alteragao da repolarizacdo ventricular difusamente e provavel drea elé- | trica inativa na parede anteroseptal; - O VCG mostra a rotacdo hordria da alca de QRS no plano frontal, de mor- fologia arredondada, com orientacao para baixo e a direita, com porc6es finais retardadas e dirigidas a frente. | Conclusao: |- BAV de 12 grau; | - BRD; |- BDPI; |- ARV difusa + AEI septal. | 171 Renee Casos ClinicosIdentificacao: ~ |.J.S., de 56 anos, do sexo masculino; - Admitido com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e pa- lidez; - Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade. Aspectos do ECG: - Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (Dll, Dille AVL); - Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do segmento ST de 3mm; - Eixo do QRS acima de -30°, BDAS. Discussao: - Realizada trombélise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com le- s&o de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal e ventriculo esquerdo com hipocinesia inferior; - Encaminhado para cirurgia de revascularizagdo miocardica; - Atualmente paciente com diagnéstico de insuficiéncia cardiaca, em uso de carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS. Conclusao: - Infarto inferodorsal. 173