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CORREO ELECTRNICO
TELF. CELULAR
TELF. HABITACIN
DIRECCIN
AV. / CALLE
URB. /
BARRIO
CIUDAD
EDF.
APTO. NRO
CASA NRO.
PROGRAMA A CURSAR
NIVEL
ESPECIALIDAD
REGIMEN
DIURNO
ESPECIALID
AD
MAESTRA
DOCTORADO
NOCTURNO
OTROS
ATENTAMENTE
CONSTANCIA DE NOTAS
CARTA DE EXPOSICIN DE MOTIVOS
____________________________________
FIRMA DEL ALUMNO SOLICITANTE
COPIA C.I
SECRETARA
DECISIN
FIRMA
FECHA