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DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

TRABAJO DE INVESTIGACION HISTORIA DE VIDA


Yo,_________________________________________________

(nombre

del

participante),identificado con DNI _________________ , autorizo hablar sobre mi vida


para fines solo para el desarrollo trabajo de investigacin en el Curso de Desarrollo
personal UCV Piura 2015-I .
Comprendo que mi participacin es voluntaria.
Comprendo que puedo retirar mi consentimiento:
1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones.
3. Sin que esto repercuta en mi integridad
Las estrevistas para el desarrollo del mismo contaran grabacin de videos o fotografa en
caso sea necesaria para la complementacin del proyecto.
PRESTO LIBREMENTE MI CONFORMIDAD PARA PARTICIPAR EN EL
PROYECTO

FIRMA DEL PARTICIPANTE: _________________


Nombre________________________________________________________________
Fecha: ___/_____/________
Yo he explicado por completo los detalles relevantes de este proyecto al participante y/o la
persona autorizada a dar el consentimiento en su nombre.
FIRMA: ______________________
Nombre________________________________________________________________
Fecha: ___/_____/________

Se entrega copia de este documento al participante

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