PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

KERANGKA ACUAN

No Urut
1
2
3
4
5
6
7
8

No E.P.
9.1.1.1
9.1.1.10
9.1.2.1
9.1.3.2
9.2.1.4
9.3.2.1
9.3.2.2
9.4.4.2

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

KERANGKA ACUAN

NAMA DOKUMEN
KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
KAK perencanaan program keselamatan pasien
KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan
KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
Laporan pencapaian target sebelumnya
Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

ADA

TIDAK

RTL

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

SURAT KEPUTUSAN
No Urut
1
2
3

NO E.P.
9.1.1.1

9.1.1.2

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

9.1.1.5
9.1.1.6
9.1.1.8

18

9.4.1.1

19
20
21
22
23

9.4.1.2
9.4.2.4
9.4.2.6
9.4.2.7
9.4.4.1

9.1.2.1
9.1.2.2
9.1.2.3
9.2.1.4
9.2.2.1
9.2.2.2
9.2.2.3
9.3.1.1
9.3.1.2

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

SURAT KEPUTUSAN
NAMA DOKUMEN
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. ,
SK penanggung jawab pelayanan klinis

SK evaluasi mutu pelayanaan medis

SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran se
seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb)
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
SK tentang standar layanan klinis
SK tentang penyusunan standar
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK sasaran keselamatan pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi m
masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan
SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

ADA

TIDAK

RTL

PEMETAAN DOKUM
PEDOMAN
No Urut
1
2
3

NO E.P.
9.1.1.1
9.1.1.8
9.1.2.1

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit)
Panduan Manajemen risiko klinis
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

ADA

TIDAK

RTL

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

DOKUMEN EKSTERNAL
No Urut
1
2
3
4
5
6
7
8

NO E.P.
NAMA DOKUMEN
9.1.1.2
Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial
9.1.1.8
PMK No 5 Th 2014 tentang PPK
9.2.2.1
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,
Pedoman pemeriksaan penunjang medik

9.3.1.3

Pedoman pengobatan dasar

Pedoman Pengobatan rasional

9.3.2.3

Pedoman PPI/Universal Precaution

Pedoman Permenkes penunjang medik

AAN DOKUMEN BAB IX

KUMEN EKSTERNAL
ADA

TIDAK

RTL

PEMETAAN
DOKUME
No Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NO E.P.
9.1.1.1
9.1.1.2

9.1.1.3

9.1.1.4
9.1.1.5
9.1.1.7

13

9.1.1.8

14
15

9.1.1.9
9.1.1.10

16

9.1.2.1

17

9.1.2.3

18

9.1.3.1

19

9.1.3.2

20

9.1.3.3

21
22

9.2.1.1

23

9.2.1.4

24
25
26
27
28

9.2.1.5
9.2.1.6
9.2.1.7
9.2.2.1
9.2.2.5

29

9.3.1.3

30
31

9.3.1.4
9.3.2.1

32

9.2.1.2

9.3.2.2

33

9.3.2.3

34
35
36
37

9.3.3.1
9.3.3.2
9.3.3.3
9.4.1.3

38

9.4.1.4

39

9.4.2.1

40
41
42

9.4.2.2
9.4.2.4
9.4.2.5

43

9.4.2.8

44
45
46
47
48

9.4.3.1
9.4.3.2
9.4.3.3
9.4.3.4
9.4.4.2

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

DOKUMEN PUSKESMAS
NAMA DOKUMEN

Notulen pertemuan dl merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan keselamatan pasien
Daftar hadir pertemuan
Indikator mutu pelayanan klinis,

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia d
pencapaian
Dokumen hasil pengumpulan data (hasil survey)
bukti analisis
pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti pelaksanaan monitoring

evaluasi kinerja/mutu klinis

analisis dan tindak lanjut
Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC
Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC
Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tia
pelaksanaan FMEA)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis se
lanjutnya

ceklist perilaku disiplin

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumb

Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jad
rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bu
kontrak kerja klinis ( MOU klinis)
Bukti identfikasi proses prioritas
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prio
pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas ???
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan k
penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klin

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan
sebelumnya

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan k
rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak la
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kin
lanjutnya

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan kl
keselamatan pasien

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pas

ADA

TIDAK

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x

RTL

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

SOP
No Urut

NO E.P.

NAMA DOKUMEN

9.1.1.1 SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis

9.1.1.6 klinis

9.1.2.2 SOP patient safety

9.2.1.1 untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas

9.2.2.1 SOP layanan klinis

9.2.2.2

9.2.2.4 SOP layanan klinis

9.4.4.1 klinis dan keselamatan pasien

SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan

SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas

SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas

SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

ADA

TIDAK ADA

RTL

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

TELUSUR
No Urut

NO E.P.

9.1.1.1

9.1.1.3

9.1.1.4

9.1.1.5

9.1.1.7

9.1.1.8

9.1.1.9

9.1.1.10

9.1.2.1

10

9.1.2.1

11

9.1.2.2

12

9.1.2.2

13

9.1.3.1

14

9.1.3.2

15

9.1.3.3

16

9.2.1.1

17

9.2.1.2

18

9.2.1.3

19

9.2.1.4

20

9.2.1.5

21

9.2.1.6

22

9.2.1.7

23

9.2.2.1

24

9.2.2.2

25

9.2.2.4

26

9.2.2.5

27

9.3.1.1

28

9.3.1.2

29

9.3.1.3

30

9.3.1.4

31

9.3.2.1

32

9.3.2.2

33

9.3.2.3

34

9.3.3.1

35

9.3.3.2

36

9.3.3.3

37

9.4.1.1

38

9.4.1.2

39

9.4.1.3

40

9.4.1.4

41

9.4.2.2

42

9.4.2.3

43

9.4.2.4

44

9.4.2.5

45

9.4.2.8

46

9.4.3.2

47

9.4.3.3

48

9.4.4.2

49

9.4.4.3

PEMETAAN DOKUMEN BAB IX

TELUSUR
NAMA DOKUMEN
Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis)
Pengumpuan data analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas)
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan
klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Analisis resiko dan upaya meminimalkan resiko
Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis,
Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan)
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas
pemberi pelayanan klinis)
Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas
pemberi pelayanan klinis)
Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis serta
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab
peningkatan mutu pelayanan klinis
Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan
klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan)
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis)
Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas
pemberi layanan klinis)
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)

ADA

Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan klinis)
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan
klinis, pemberi layanan klinis)
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan
klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis )
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati
(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan
klinis, pemberi layanan klinis)
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan
klinis)
Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis,
pemberi layanan klinis)
Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )
Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)
Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien)
Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)

Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan)
Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien)
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi

TIDAK ADA

RTL