REFLEKSI KASUS

AHMAD RAHMAT RAMADHAN

N 111 14 055
Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes

Identitas

Nama: Ny. A
Umur: 37 tahun
Jenis Kelamin: Wanita
Agama: Islam
Alamat: Tawaeli
Suku/Bangsa: Kaili

Anamnesis
Keluhan Utama:
Pusing Berputar
Informasi tentang keluhan utama:
Anamnese Terpimpin:
Pasien datang dengan keluhan rasa pusing yang berputar sejak
3 hari yang lalu. Rasa pusing ini pertama kali dirasakan saat
pasien bangun tidur. Pasien merasa daerah sekelilingnya
seperti berputar. Rasa berputar terjadi sekitar 1-2 menit
dan hilang dengan sendirinya. Pusing akan memperburuk
jika pasien membuka mata lama dan mengubah posisi
kepala. Keringat Dingin (+), Sakit kepala (-), demam (-),
mual (+), Muntah (+) 5 kali dalam 1 hari, Pingsan (-), Kejang
(-), Nafsu makan baik, BAB dan BAK Lancar.

- Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat trauma (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Pekerjaan:
- Urusan Rumah Tangga

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Kesan: Sedang
Kesadaran: Composmentis
Gizi: Cukup
TD: 120/80 mmHg
N: 86 x/menit
S: 36,5o C
R: 18x/menit
Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

 Thorax
Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral
Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal,
bunyi pekak
Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1
dan S2, bunyi tambahan (-)

 Abdomen
Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran,
Pembesaran hepar (-), lien (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(+)

Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
GCS: E4 V4 M6
Nervus kranial

N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia

- N.II (optikus)
:
OD
OS
- Lapangan Penglihatan normal
normal

N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis
: Exoftalmus
:Posisi bola mata : Central
Pupil :
- Ukuran/bentuk
- Isokor/anisokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung
Refleks akomodasi
Gerakan bola mata :
Parese kearah
Nistagmus

OD

OS
3mm/bulat 3mm/bulat
isokor
isokor
n/n
n/n

normal

normal
-

 N.V (Trigeminus)
:
*Sensibilitas
:
D
- N.V1
:
normal
- N.V2
:
normal
- N.V3
:
normal
*Motorik
: Inspeksi

(istirahat/menggigit) Normal
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea
: normal

S
normal
normal
normal

 - N.VII (Facialis)
*Motorik :
m. Frontalis
orbik. Oris
n/n

:
m. Orbik. okuli m.
n/n

n/n

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi)
:
*Pendengaran: Tinitus | Normal

 N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)
: DBN
*Refleks telan/muntah
: Normal
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi
: Normal
*Takikardi/bardikardi
: Normal

 N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP
*Angkat bahu
: TDP
N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah
:*Fasciculasi
:*Atrofi
:*Tremor
:*Ataxia
:Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
Arteri karotis: palpasi : teraba

extremitas superior

extremitas inferior

Motorik:
Pergerakan:
n/n
Kekuatan:
5/5
Bentuk otot:
eutrofi/eutrofi
eutrofi/eutrofi
Tonus otot:
n/n
Refleks Fisiologis
Biceps:
Normal | Normal

n/n
5/5

n/n

Extremitas superior
inferior
Refleks patologis
Hoffman:
Tromner:
Babinski:
-/Chaddock:
Gordon:
-/Schaefer:
Oppenheim: -/-

Extremitas

-/-/-

-/-/-/-

-/-

-/-/-

-/-

-/-/-

Pemeriksaan penunjang
Darah
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan kimia darah
Pemeriksaan Penunjang
CT-SCAN

Diagnosa
Diagnosa klinis
Diagnosis topis
Diagnosis etiologi
Positional Vertigo

: Vertigo Perifer
: Vestibular Organ
: Benign Proxymal

DD: Meniere Syndrome

Labyrinthitis

Kriteria Diagnosis
Berdasarkan Klasifikasi Vertigo.
Vestibular dan Nonvestibular
BPPV termasuk dalam bagian
Vestibular type Perifer
BPPV serangan vertigo berlangsung
selama 5-30 detik dengan serangan
berulang dan Pusing akan terjadi
ketika posisi kepala berubah.

BPPV
Adanya sensasi gerakan atau
rasa gerak dari tbuh atau
lingkungan sekitarnya dengan
gejala lain yang timbul,
terutama dari jaringan
otonomik yang disebabkan oleh
gangguan alat keseibangan
tubuh oleh berbagai keadaan
atau penyakit.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik
(SPM).

Penatalaksanaan
Pemberian Terapi
Golongan CA-Entry Blocker : Flunarisin
Gol. Antihistamin : Cinnarizine
Gol. Histaminik : Betahistine
Gol. Fenotiazine : Glorprozamine
Gol. Benzodiazepin : Diazepam

Prognosa
Ad Vitam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Bonam