FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: .............
RUMAH SAKIT : ......................
Nama
Nim

: ........................................
: ........................................

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: .................................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :

Jenis kelamin :

Tempat / tanggaI lahir :

Umur:

Suku bangsa:

Agama :
Alamat :

Pendidikan :
Hubungan dengan orang tua: anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ..................., tanggal: .............................., Jam: ................
Keluhan utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Riwayat Imunisasi
( ) BCG

( ) DPT, .........kali

( ) Polio, .......kali

( ) Hep B, ........ kali ( ) Campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI / formula,

kali/hari

Makanan padat

: dimulao umur ...... bulan,

Makanan sekarang

: Nafsu makan :
Variasi :
Jumlah:

Kali/hari

Frekuensi:

Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( ) Sepis

( ) Meningoencephalitis

( ) Kejang demam

( ) Tuberkulosis

( ) Pneumoni

( ) Alergi lainnya

( ) Asma

( ) Alergi Rhinitis

( ) Gastritis

( ) Diare akut

( ) Diare Kronis

( ) Amoebiasis

( ) Disentri

( ) Kolera

( ) Difteri

( ) Tifus Abdominalis

( ) DHF

( ) Polio

( ) Cacar air

( ) Campak

( ) Penyakit Jantung Bawaan

( ) Batuk rejan

( ) Tetanus

( ) ISK

( ) Demam Rematik Akut ( ) Penyakit Jantung Rematik

( ) Kecelakaan

( ) Glomerulonephritis

( ) Operasi

( ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( ) Bisul
( ) Rambut
( ) Keringat malam
( ) Kuku
( ) Kuning / Ikterus
( ) Sianosis
Kepala
( ) Trauma

( ) Sakit Kepala

( ) Nyeri pada sinus

Mata
( ) Merah

( ) Nyeri

( ) Sekret

( ) Kuning/ikterus

( ) Trauma

( ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( ) Nyeri

( ) Gangguan pendengaran

( ) Sekret

Hidung
( ) Rhinnorhea

( ) Tersumbat

( ) Nyeri

( ) Gangguan penciuman

( ) Sekret

( ) Epistaksis

( )Trauma

( ) Benda asing/foreign body

( ) Bibir

( ) Lidah

( ) Gusi

( ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( ) Nyeri tenggorokan

( ) Perubahan suara

( ) Benjolan

( ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
( ) Sesak napas

( ) Mengi

( ) Batuk

( ) Batuk darah

( ) Nyeri dada

( ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
( ) Mual

( ) Muntah

( ) Diare

( ) Konstipasi

( ) Nyeri epigastrium

( ) Nyeri kolik

( ) Tinja berdarah

( ) Tinja berwarna dempul

( ) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
( ) Disuria

( ) Hematuria

( ) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
( ) Riwayat trauma

( ) Nyeri

( ) Bengkak

Ekstremitas
( ) Bengkak
( ) Nyeri

( ) Deformitas
( ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : ........ kg (Persentil .....)
Berat badan tertinggi (Kg) : ........ kg, (Persentil .....), kapan? .........
Berat badan sekarang {Kg) : ( ) Tetap........ kg ( ) Turun........ kg ( ) Naik........ kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit ........., kesadaran ..............., keterangan lain ...........
Tanda-tanda vital: T =
Antropometrik: TB =

RR =
cm (Persentil

Lingkar kepala =

HR =
)

BP=
BB =

cm (persentil

BB/U =

%(

TB/U =

%(

BB/TB =

%(

kg (Persentil

Lingkar lengan =

)
cm

Kulit:
Kepala:
Mata:
Telinga:
Hidung :
Tenggorokan:
Leher:
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

Jantung
Inspeksi:
Auskultasi:
Palpasi:
Abdomen
Inspeksi:
Auskultasi:
Perkusi:
Palpasi:
Hati:
Limpa:
Ginjal:
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria

Penis

Wanita

Fluor albus/darah

Skrotum

Testis

Colok Dubur (atas indikasi)

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: hipotonus/ hipetonus/ normotonus
Massa: hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi:
Kekuatan :

Edema :

Sensori :

Sianosis :

Lain-lain :
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran
Delirium
Orientsi tempat, waktu, orang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll
Rangsang meningeal: kaku kuduk (

: GCS........... (E M V )
:
:
:
), Kernig ( ), Brudzinsky ( ), Laseque ( )

Saraf otak I : penciuman ..............

Saraf otak II : penglihatan ..............
Saraf otak III : gerak bola mata ..............
Saraf otak IV : gerak bola mata ..............
Saraf otak V : sensori daerah wajah ..............
Saraf otak VI : gerak bola mata ..............
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/tidak
Saraf otak VIII: pendengaran ..............
Saraf otak IX : deviasi uvula ..............
Saraf otak X : disfonia............, disfagia.........., refleks muntah............
Saraf otak XI : mengangkat bahu secara simetris/tidak
Saraf otak XII : deviasi lidah ..............
Uji koordinasi :
Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

DIAGNOSIS KERJA :

Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

Dasar diagnosis diferensial :

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa

Non-medika mentosa

Edukasi

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

PROGNOSIS :