NOTAS DE EVOLUCIN

Nombre del paciente: Beln Contreras Gonzales Sexo: Femenino

Servicio: Pediatra

Edad: 12 aos

Ncama: 308C

14/05/15
Paciente mujer de 12 aos de edad en su noveno da de estancia hospitalaria con
diagnstico de Absceso pulmonar por TAC.
SUBJETIVO:
Paciente refiere disminucin en la frecuencia de la tos productiva. Niega disnea. Niega
sensacin de alza trmica pero refiere sudoracin nocturna. Manifiesta no tener
dificultades para la deambulacin.
Funciones biolgicas: Refiere buen apetito y sed conservada. Orina de color amarillo
cristalino 5-6 veces al da. Deposiciones 1 vez al da de consistencia regular.
OBJETIVO:
FR: 24rpm

PA=100/66

Pulso:80/min T=36.5

Aspecto general: Paciente en sedestacin, ventilando espontneamente, sin aleteo nasal,

sin tirajes en aparente buen estado nutricional y de hidratacin.
A.R:
Inspeccin: Movilidad y expansin torcica simtrica
Auscultacin: Leve disminucin del MV en base de HTX derecho
Palpacin: Frmito vocal ligeramente disminuido en base de HTX derecho
Percusin: no evaluado por ambiente inapropiado
ANLISIS:
Paciente con diagnstico de absceso pulmonar responde favorablemente al tratamiento
PLAN:
Diagnstico: Continuar en observacin. Dosaje de gases arteriales y PCR.
Terapetico: Continuar con tto actual

15/05/15
SUBJETIVO:

Paciente refiere disminucin en la frecuencia de la tos pero persistencia del esputo

amarillento. Niega disnea. Niega sensacin de alza trmica pero persiste sudoracin
nocturna.
Funciones biolgicas: Refiere buen apetito y sed conservada. Deposiciones y orina de
caractersticas habituales
OBJETIVO:
FR: 26 rpm

PA=102/64

Pulso: 76/min T=36.5

Aspecto general: Paciente en sedestacin, ventilando espontneamente, sin aleteo nasal,

sin tirajes en aparente buen estado nutricional y de hidratacin. Sin dificultades para la
deambulacin.
Inspeccin: Movilidad y expansin torcica simtrica
Auscultacin: Leve disminucin del MV en base de HTX derecho
Palpacin: Frmito vocal ligeramente disminuido en base de HTX derecho
Percusin: no evaluado por ambiente inapropiado
ANLISIS:
Paciente con diagnstico de absceso pulmonar en aparente respuesta favorable al
tratamiento persiste con sudoracin nocturna por lo que se sugiere fibroncoscopa con
cultivo de persistir con dicha sintomatologa en el transcurso de los das siguientes.
PLAN:
-

Se sugiere dosaje de gases arteriales y niveles PCR para evaluar la evolucin de

la paciente
Continuar tratamiento y mantener en observacin
Se sugiere a la madre asistir a charlas sobre alergias, asma e infecciones
respiratorias agudas.