Medicina, Ribcirio Preto, 32; 486-491 outfdez, 1999 DESCRICAO DE METODOS B TECNICAS PROTOCOLOS PARA TRATAMENTO. DA CEFALEIA AGUDA, EM UNIDADE DE EMERGENCIA PROCEDURES FOR ACUTE HEADACHE TREATMENT IN AN EMERGENCY ROOM Marcelo E. Bigal'; Carlos A. Bordini' & José G. Speciall? *Pos-graduando em Neurologia; *Doutor em Neurologla; Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicine de Ribeiréo Preta- USP. CCoreesronoencins: Prof Dr. José Geraldo Special. Faculdade de Medicina de Ribeiréo Preto- USP, Departamento de Neurologa. Av Bandeirantes, 2000, 14.049-900, Ribelrio Preto (SP) Aras. speciali@netste.com.or BIGAL ME; BORDINICA & SPECIAL! JG. ‘emergéncia, Medicina, Ribeirso RESUMO: oto, 32: 486-491, out Protocolos para tralamento da cefaléla aguda, em unidade de "998. Importéncia do problema: cefaléia 6 dos sintomas mais comuns na pratica clinica, responsdvel por cerca de 9% dos atendimentos em unidades primarias de sade © por 41% a 3% dos atendimentos em unidades de emergéncia, acarretando, portanto, considerdvel Impacto econdmico sobre o serviga piiblico de sade. Comentarios: a maioria das unidades de emergéncia, em nosso meio, nao dispoem de drogas utlizadas em outros paises para tratamento agudo da cefaléia, como os compostos ergotaminicos 0u triptanos. Os autores revisam aspectos diagnésticos e terapéuticos das cefaléias primérias agudas, propondo protocolos para seu tratamento em uma unidade de emergéncia. UNITERMOS: _Cofaldia. Servigo Hospitalar de Emergéncia. Protocolas Clinicos. Cofaldia & uma das queixas mais freqtientes na pratica médica do dia-a-dia, estimando-se sua pre- valéncia anual como ocorrendo em 90% dos homens © 95% das mulheres”, Cerca de 76% das mulheres € 57% dos homens tém, por més, pelo menos, algum tipo de cefaléia®. Estudos realizados em unidades bdsicas de satide mostram que o sintoma respondeu por cerca de 9% das consultas. Em unidades de emergéncia, tal sintoma também acarreta grande ni- mero de consultas. No ano de 1996, um total de 1254 pacientes procuraram a Unidade de Emergéncia do Hospital das Clinicas da FMRP com queixa principal de cefaléia, sendo que a grande maioria apresentava algum tipo de cefaléia priméria®. Considerando sua elevada prevaléncia, pou- cos estudos foram conduzidos no Brasil, em particue aro que diz respeito ao seu tratamento em unidades de emergéncias (UE)®. Em nosso meio, boa parte dos hospitais piiblicos nio possuem medica, peefficas para o tratamento da crise migranosa, como 486 compostos ergotaminicos ou triptans. Usam-se, em. geral, analgésicos e anti-inflamatérios nao hormonais, parenterais. Por outro lado, certo tipo de droga, de uso freqtiente em nosso meio, tal como a dipirona, no se utiliza, rotineiramente, em outros paises. Em UE piblicas do Brasil, boa parte dos esquemas inter- nacionalmente propostos sd0, portanto, inexeqliveis. Fragoso, 198, cm estudo realizado em UE da cid de de Santos, refere que a dipirona via endovenosa & o tratamento mais prescrito como analgésico para tra- tamento agudo da cefaléia. Essa droga, isolada ou associada a anti-eméticos, & proposta por pesquisa- dores nacionais como tratamento anti-Algico das ce- falgias, em geral, ¢ da migrdnea, em particular”. Além da dipirona, também & comum, em nos- so meio, a utilizagio de medicamentos antisinflama- A6rivs, por via oral ou intramuscular, ou ada clorpro- ‘mazina® como tratamento das cefaléias agudas mais comuns, Estudos recentes vem demonstrando que es- sas drogas, que fazem parte do arsenal terapéuticodos hospitais pablicos brasileitos, so também muito eficazes no tratamento agudo das cefaléias® Assim, a presente revisdo visa, sob a forma de rotei- 19: 1) estabelecer os elementos essenciais na histéria e exame fisico de pacientes com cefaléia aguda; 2) chamar a atengo para alguns erros freqdentes, ‘observados na avaliagdo das mesmas; 3) estabelecer critérios para investigagao laboratorial das cefaléias agudas; 4) padronizar as condutas, com drogas dis- poniveis em hospitais piblicos, frente aos principais tipos de cefaléia priméria. 1, ELEMENTOS ESSENCIAIS DA HISTO- RIA E DO EXAME Fistco"2"®) 1.1, Historia: + Tipo, localizagao, intensidade, irradiagao, duragao, periodicidade, ritmo, fatores desencadcantes, de ‘melhora e piora,irradiagdo ¢ fenémenos acompa- nhantes. O diagnéstico da maioria das cefaléias & feito em bases puramente clinicas, sendo essen- cial, portanto, uma boa anamnese. Graduar uma dor em escala que varia de 0 (auséncia de dor) a 10 (a pior dor possivel) é maneira eficaz.e simples de avaliar o impacto que a mesma esta causando no bem estar do paciente, bem como de avaliar a eficacia do tratamento. + Tratamento usual e passado ¢ sua efetividade. + Uso de drogas licitas e ilicitas. A classificagio proposta pela Sociedade Inteacional de Cefaléia (SIC), em scu capitulo 8, estabelece critérios para a classificagdo das cefaléias associadas ao abuso de substincias ou a sua retirada, subdividindo tal capitulo em: 1) Cefaléia induzida por uso even- ‘tual de substancia (ilicitas ou ndo, como ocorre com ‘os nitratos); 2) Cefaléia induzida por uso prolon- ‘gado de substincias (ergotaminicos ¢ analgésicos, por exemplo); 3) Cefaléia por retirada de subs- tineias em uso agudo (cefaléia da supressio do Aleool — ressaca) 4) Cefaléia por abstinéncia de substdncias em uso erdnico. + Histéria familiar, + Relagdo com 0 padrao de sono. A cefaléia que des- perta o paciente durante a noite deve ser cuidado- samente investigada, pela possibilidade de hiper- tensdo intracraniana, + Relaco com o estado emocional e com a ativida- de profissional. Consideram-se, atualmente, as ‘comorbidades emocionais (depressio, ansiedade) ‘como importantes predisponentes das cefaléias crd= nicas distias. + Data da iiltima menstruagao, 1.2. Exame Fisico: nunca negligenciar 0 exa- me fisico, mesmo que a histéria seja su- gestiva de cefaléia priméria + Pressdo arterial. Hipertensio arterial erénica, leve moderada, nao causa cefaléia, que pode ocorrer, no entanto, em vigéncia de picos hipertensivos € de pré-eclimpsia ou eclampsia. + Temperatura: infecgées nao cefilicas (sistémicas) sto causa importante de cefaléia, em especial nas faixas etdrias extremas + Palpago do crinio (pontos dolorosos, musculatura cervical, globos oculares, articulagdo temporoman- dibular (ATM), témporas, seios da face). Impor- tantes para diagndstico de arterites, cefal cogénica e de outras patologias + Percussio dos seios da face + Ausculta de carstidas ¢ globos oculares (sopros), + Cavidade oral, Periodontite ou pericoronite, sao sausas de dores irradiadas. + Otoscopia ¢ percusséo da mastéide. + Fundo de olho e sinais meningeos (erro grave ndo realizé-los) 2, ERROS MAIS FREQUENTES, OBSERVA- DOS NA AVALIACAO DAS CEFALEIAS AGUDAS EM UE" + Associagdo entre cefalgia e ingestao alcoslica, na qual se considera o rebaixamento da consciéneia como decorrente do alcoolismo ¢ a cefaléia como “tessaca”. Pacientes alcoolizados © com cefaléia devem ser reavaliados, repetidamente, pelo risco, entre outros, de hematomas intracranianos ou de trauma cranioencefilico inaparente + Cofaléia associada com hipertenséo arterial, na qual hemorragia subaracndide nao € lembrada. + Cefaléia em idosos, na qual, lesdes estruturais ou arterite temporal nio so cogitadas. + Cefalgia em idosos, com rigidez nucal, enroneamente interpretada como secundaria a artrose cervical Pode representar meningite. + Cefalgia em gestantes. Hipertensfo intracraniana benigna e pré-cclampsia podem assemelhar-se a migrinea. + Odontalgia ou pulpite, diagnosticada como nevral- gia do trigémeo. Lembrar de realizar o exame da cavidade oral + Glaucoma agudo nao diagnosticado. Lembrar que tal afecgdo se caracteriza como urgéncia oftalmo- légica que, is vezes, se inicia com cefaleia. + Sinusite esfenoidal, diagnosticada como cefaléia. priméria. A sinusite esfenoidal apresenta quadro 487ME Bgl CA Bown & 36 Speci clinico polimérfico, mas, caracteristicamente, cur= sa com dor em vértice eraniano. 3. QUANDO INVESTIGAR (A CEFALEIA QUE PREOCUPA) Lembrando que, na grande maioria dos casos, o diagnéstico & eminentemente clinico, considerar os pontos a seguir como indicativos de investigagio Taboratorial®®: + Histéria nfo sugestiva de cefaléia priméria (dores que ndo preenchem os critérios da SIC para cefa- 1ias primatias). + Alteragdes ao exame elinico e/ou neurolégico + Alteragao do nivel de conscigneia; + Primeito episédio de uma cefaléia aguda intensa, + Mudanga da caracteristica de cefaléia crénica (“eu tenho dor de cabeca, mas, desta vez, ela esté mui- to diferente”), + Dor mais intensa que o habitual (“nunca tive uma dor igual a essa” ou “a pior dor da vida"). Cefaléia relacionada ao exercicio fisico, a cefaléia benigna do esforgo é diagnéstico de exclusio, apds afastadas causas estruturais. Cefaleia orgasmica + Cefaléia em salvas, existem diversos trabalhos re- centes, mostrando a existéncia de cefalgias que preenchem critérios para cefaléia em salvas, se~ cundérias. + Cefaléia associada & infecgdo pelo HIV. + Cofaléia noturna ou ao acordar, de inicio recente, deve-se, nesse caso, afastar-se a possibilidade de hipertensdo intracraniana. + Cefaléia com componente miofascial importante + Estado de mal enxaquecoso resistente as medica- ges (principalmente no sentido de afastar proces- so meniingitico). + Piora da dor durante perfodo de observas: na UE. 4. PADRONIZACAO DE CONDUTAS BA- SEADAS NOS FARMACOS DISPONIVEIS NA UE 4.1. Migranea Para todos os casos: petmitir que o paciente repouse deitado, em ambiente de penumbra ¢ calmo (sabemos que a maioria das vezes isso nao é possivel na UE, mas, havendo a possibilidade, deve ser feito) ESQUEMA 1: cefaléia moderada ou intensa, com 488 néuseas moderadas ou intensas, porém sem vomitos profusos. 1. Cateterizar veia periférica, mantendo o avesso com catéter heparinizado ou Soro Fisiolégico 0,9% (SF 0,9%), IL. Dipirona, 1 grama (2 ml) dilufdo em égua destilada, por via endovenosa (E — Nao usar anti-eméticos. Existem evi- déncias de que a dipirona atua, também, nas néuseas, fotofobia, fonofobia ¢ aura. Evitam-se assim, os efei- tos colaterais da metoclopramida ou a administragdo de dimenidrato — Nao administrar dipirona a pacientes com, hipersensibilidade a droga ou pacientes com doengas hematolégicas reconhecidas"”. = Reavaliat. Se, em uma hora, © quadro permanecer intenso, passar para esquema 4. ESQUEMA 2: cefaléia moderada ou intensa com ‘vOmitos importantes. 1. Acesso venoso periférico, Reidratar. Se necessirio, colher exames e promover reposigdo eletrolitica. IL. Dipirona, 1 grama (2 ml) diluido em agua destilada, EV. TI, Metoclopramida, 10 mg (1 ampola) EV di- Iufdas lentamente. — A metoclopramida, além de agao anti- emética, possui agdo anti-migranosa — Atentar para a possibilidade de reagoes extrapiramidais secundarias a metoclopramida, — Reavaliar, Se, em uma hora, o quadro permanecer intenso, passar para esquema 4. — Havendo conhecida hipersensibilidade a metoclopramida, optar pelo dimenidrato, 1 ampola intramuscular (IM). ESQUEMA 3: cefaléia discreta ou moderada, em que ha dificuldades em se conseguir acesso venoso. 1. Manter paciente em repouso fisico e psf auico. IL, Diclofenaco, 75 mg IM. IIL. Se néuseas intensas ou se a dor nao ceder aps uma hora, associar metoclopramida, 10 mg IM. ESQUEMA 4: cefaldia intensa, refratéria aos esque- mas Le 2. I. Acesso venoso. IL. Infundir SF 0,9%, 5 ml/Kg, pinga aberta TI, Clorpromazina, 0,1 mg/Kg EV, em 3 min (ampola 25mgiSml). Manter infusdo de SF 0,9%.IV. Se, em uma (01) hora, permanecer com dor, epetir clorpromazina, até um méximo de trés (03) — Atentar para hipotensdo arterial e se- ago causada pela clorpromazina, Atengo com que- das do paciente, Orienté-lo a ndo se levantar brusca- mente. — A clorpromazina tem também agao anti- emética, — Se permanever com cefaléia, esquema 5, ESQUEMA 5: estado enxaquecoso ou cefaléia re- fratdria ao esquema 4°19 1. Interna. IL. Proceder a investigagio laboratorial (neu roimagem, eventualmente LCR), IIL. Se paciente apresentar abuso analgésico, vver esquema para cefaléia crénica disria. TV. Hidratagao e reposigao elettolitica V. Dexametasona, 8 mg EV de ataque © 4 img, de 6/6 horas, no primeiro dia, 8'8 horas no segun- do, descontinuando a seguir. VI. Clorpromazina, da maneira exposta no es- quema 4, 4/4 h, VIL.Se necessério (usar com muito rigor), ‘meperidina (dolantina, amp. de 2ml com 100 mg). Diluir para 10 ml e administrar 2 ml EV, a cada 30 min até dor ceder. Pode-se repetir em seis (06) ho- VILL. Alta com profilético. — Opiides sto muito freqiientemente usa- dos nos EUA para tratamento de cefaléias agudas. Havendo indicagdo, podem ser feitos. Deve-se aten- tar, no entanto, para a possibilidade de drogadigao com ‘9s mesmos. ESQUEMA 6: gestantes I, Hidratar, Manter acesso venoso. Il, Dimenidrato, 1 ampola IM (primeiro tri- ‘mestre) ou metoclopramida, 1 ampola EV diluida, len- tamente (segundo ou terceiro trimestres). IIL. Apés 30 min, paracetamol, 1000 mg, via oral (VO) IV. Se realmente necessétio, meperidina, se- ‘gundo protocolo jé descrito. 'V. Permanecendo com dor, dexametasona, segundo protocolo jé descrito, VI. Alterativa ao uso da meperidina é a ad- ministragao venosa de sulfato de magnésio na dose de 1 gt, num tempo superior a 10 min, com paciente deitado. Os efeitos colaterais sio discretos, sendo re- latado apenas "flush" facial. studo acerca do sulfato de magnésio no tratamento agudo da migranea mostrou que, de dezesseis (16) pacientes tratados, houve completo de- saparecimento da dor, em poucos minutos, em todos, exeeto num®?, — Lembrar do diagndstico diferencial com pré-eclimpsia. Medir a PA. Se hipertensa, a droga de escolha ¢ a metildopa, 4.2. Cefaléia tipo tensional ESQUEMA 1: sem contratura muscular cervical dolo- rosa, sem componente emocional importante. Optar por uma das duas drogas abaixo; 1. Dipirona— 1 grama 2ml) endovenoso, ou IL. Diclofenaco ~75 mg IM. ESQUEMA 2: com contratura muscular cervical do- lorosa, sem componente emocional importante. 1. Dipirona ou diclofenaco, conforme esque- ma 7. Tl. Diazepam, 5 ~ 10 mg VO (relaxamento muscular). ESQUEMA 3: com componente emocional importan- te, com ou sem contratura muscular. 1. Acesso venoso. II, SF 0,9%, 5 ml/Kg, pinga aberta. IL. Clorpromazina, 0,1mg/Kg, em 3 min; se- guir esquema 4, apresentado para migrinea, obsei vando-se as mesmas precaugbes, ESQUEMA 4: gestantes 1. Paracetamol, 1000 mg VO. Havendo con- tratura muscular ou componente emocional importante IL. Diazepan, 5 mg 4.3. Cefaleia em salvas® 1. Paciente sentado ao contrério em uma ca deira (de frente para 0 encosto), com os bragos apoia- dos no encosto, levemente debrugado para a frente. 11. O, por mascara nasal, 8— 10 1 por minuto, por 10 a 15 min, Sempre fazer, exceto por contrax indicagao bem estabelecida (enfisema ou outros). IIL. Apés item II, colocar paciente deitado (supino), com cabega a ~ 30° (Trendelenburg), em rotagdo lateral, para o lado da dor (45°). Instilar | ml de lidocaina 4% na narina ipsolateral & dor. 489ME Bgl CA Bown & 36 Speci IV. Se possivel, logo apés o diagnéstico, ori- entar algum familiar a adquirir sumatriptan injetével (6 mg). Caso a dor recorra apés os procedimentos acima, administré-lo SC. Se ndo for possivel, repetir 6s itens acima. — Opidides ndo tém papel no tratamento da cefaléia em salvas, — Seo paciente nao for sabidamente sél- vvico, nunca tiver sido investigado ou apresentar-se cm sua primeira crise, realizar tomografia de crinio, — Iniciar profilaxia. — Orientar o paciente a adguitir sumatrip- tan (sumax, imigran) injetavel, usando-o no inicio das proximas crises. — Sumatriptan é contra-indicado em pa- cientes com hipertenso arterial descontrolada, coronariopatias ou outras arteriopatias. 4.4, Cefaléia crénica didria, com abuso de me- dicamentos ESQUEMA 1 1. Internar, Il. Hidratar, reposigdo hidro-eletrolitica IIL. Medicagio sintomética para vomitos, diar- ria e hipertensio arterial. 1V. Descontinuar medicagdes analgésicas. V. Infundir SF 0,9%, 5 mV/Kg, pinca aberta. VI. Clorpromazina, 0,1 mg/Kg EV, em trés minutos (ampola 25mg/Sml); manter infusio de SF 0,9%. Repetir de hora em hora, até trés vezes, se VIL Clorpromazina, 12 mg VO (12 gotas) de 616 h; a critério clinico, aumentar para 25 mg ou mais (até 50 mg); nio se preocupar com sedagao leve; a BIGAL ME; BORDINICA & SPECIALIIG. ‘mesma, nesta situagdo, é benéfica (melhora os sinto- ‘mas de abstinéncia). VIII. Alternativamente & clorpromazina, pode- se usar levomepromazina (neozine), solusio a 4%, 10a 30 gotas de 6/6 horas. IX. Prednisona, 1 mg/Kg, com retirada pro- gressiva em dez (10) dias (usar sempre que no hou- ver contra-indicagdo); alternativamente, usar dexa- metasona EV 10mg, ¢4mg, 6/6 ha seguir, substitu- indo por prednisona, quando da alta, X. Caso seja necessério aumentar a seda- «do, em casos graves, cujos sintomas de abstinén- cia sejam intensos (taquicardia, agitagdo), usar lorazepam (lorax), 1 mg, a cada 2 h, até controle dos mesmos. XI, Alta com profilitico; se nfo houver con- tra-indicagées, preferéncia para amitriptilina © valproato, drogas que parecem ser mais eficazes nes- Diversos estudos realizados em UE mostram que cefaléia responde, em média, por 1% a 3% dos atendimentos realizados nessas unidades2”.No ano de 1996, 0,9% dos atendimentos na UE-HC-RP fo- ram devidos a esse sintoma, sendo que o gasto esti- ‘mado para o hospital, em atendimento e tratamento desses pacientes, foi da ordem de RS 178.311,58°”, Assim, dado o impacto que a cefaléia acarreta, a de- manda que gera sobre o Sistema Unico de Satide € 0s custos advindos de seu diagnéstico e tratamento, faz-se urgente a racionalizago ¢ padronizagio das ‘medidas diagndsticas e terapéuticas. As drogas, dis- poniveis na UE para tratamento agudo das cefaléias, sho eficazes, seguras e pouco dispendiosas. O rotei- 10 apresentado props uma abordagem sistematiza- da de utilizagdo das mesmas. Procedures for acute headache treatment in an emergency room Ribeirdo Preto, 32: 486-497, oct/dec. 1999. ABSTRACT: Headache is one of the mast common symptoms in the clinical practice and it is responsible for about 9% of the appointments in primary care units and for 1% to 3% in the ‘emergency rooms, leading to a considerable economic impact in the public health care system. Most of the emergency rooms in Brazil does nat have drugs, like ergotice compounds and ttyptans, used in other countries forthe acute treatment of headache. The authors make a review of the diagnostic and therapeutic aspects of tne acute primary headaches, suggesting protocols, for its treatment in an emergency unit UNITERMS: Headache. Emergency Service Hospital. Clinical Protocols. 490REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS OLESEN. Discussion summary In: OLESEN.) ed: Head= ache classification and epidemiology. Raven Press, New York, p. 227-228, 1904 2-BIGAL ME; BORDINI CA & SPECIALI JG. 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