PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUM

No. HK.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar, berdasarkan surat permintaan visum et Repertum luka dari Kepolisian
Negara Republik Indonesia, Resor Polrestabes, Sektor Kota Makassar, dengan Nomor:
VER/78/V/2015/SPKT.T.REA POLRESTABES MAKASSAR tertanggal sebelas Mei dua ribu
lima belas, perihal permintaan Visum et Repertum, yang ditandatangani oleh YOSEP
RANDANAN, NRP 70120074 an. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KOTA MAKASSAR
selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan terhadap
korban dengan nomor Rekam Medik 711491 , pada tanggal sebelas Mei tahun dua ribu lima
belas pukul satu lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah sampai tanggal sebelas
Mei tahun dua ribu lima belas , oleh dr.Winato selaku dokter ahli Bedah, dr. Muhammad Ghani
selaku dokter asisten Bedah, dan dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli
Kedokteran Forensik dan Medikolegal bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat tersebut adalah :
----------------------Nama

: Aco Luarwan------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

Laki-laki

----------------------------------------------------------------------------Tanggal lahir / umur : 15 April 1997/ 19 tahun----------------------------------------------------------Warga negara

: Indonesia ----------------------------------------------------------------------------

Agama

: Kristen-------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar--------------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Tamalanrea--------------------------------------------------------------------------

I. HASIL PEMERIKSAAN : ------------------------------------------------------------------------------1

Riwayat penyakit / perlukaan : ----------------------------------------------------------------------

Korban masuk dengan kesadaran baik, satu luka terbuka pada pinggang kiri bawah. Menurut
pengakuan korban akibat terkena busur, kejadian ini dialami dua jam sebelum ia dibawa ke
rumah sakit Korban setelah kena busur warga, warga masih mengira korban adalah pencuri
2

sehingga dipukuli. kemudian dibawa ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo -------------------Pemeriksaan fisik, pada tanggal sebelas Mei tahun dua ribu lima belas, pukul satu lewat lima
puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, pada korban ditemukan :------------a Primary Survey (tanda-tanda vital) : ------------------------------------------------------------1 Airway (saluran napas) : tidak ada sumbatan jalan napas -----------------------------------2 Breathing
(pernapasan)
:
dua
puluh
kali
per
menit
3

-------------------------------------------Circulation (sirkulasi darah) : tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter

air raksa, frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit ---------------GCS (tingkat kesadaran) : kesadaran baik, GCS 15, Eye respon 4, Motoric respon 6,

Verbal respon 5 --------------------------------------------------------------------------------5 Suhu tubuh : tiga puluh enam koma lima derajat celcius ----------------------------------b Secondary Survey (status lokalis) : --------------------------------------------------------------1 Daerah kepala : tidak ada kelainan tertentu -------------------------------------------------2 Daerah wajah : tampak satu memar di dahi , bentuk tidak teratur, ukuran panjang
lima koma dua sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna merah kebiruan dengan
batas tidak tegas, batas teratas memar sejauh dua sentimeter di atas garis datar sejajar
alis, batas terbawah sejajar dengan garis mendatar yang melewati alis. Batas paling
kanan tiga koma tiga centimeter sebelah kanan garis tengah tubuh, dan batas paling
kiri dua koma satu sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh. Daerah di dalam garis
3

batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang masih utuh.
Daerah mata : tampak satu memar di bagian bawah mata sebelah kanan, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu koma satu sentimeter, warna
kebiruan dengan batas tidak tegas, titik tengah memar sejauh tiga sentimeter di
bawah garis datar sejajar melewati alis dan tiga koma lima sentimeter kearah kanan

4
5
6
7
8
9

dari garis tengah tubuh, terdiri atas kulit yang masih utuh
Daerah hidung : tidak ada kelainan tertentu -------------------------------------------------Daerah telinga :tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------------Daerah leher : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------Daerah dada : tidak ada kelainan tertentu ---------------------------------------------------Daerah perut : tidak ada kelainan tertentu----------------------------------------------------Daerah punggung :
a. Punggung atas

Tampak satu memar di punggung atas kiri. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang
dua centimeter dan lebar nol koma Sembilan sentimeter. warna kebiruan dengan
batas tidak tegas, titik tengah memar sejauh tiga koma dua sentimeter dibawah
garis datar yang sejajar melewati tulang selangka dan Sembilan koma dua
sentimeter kearah kiri dari garis tengah tubuh, terdiri atas kulit yang masih utuh.
b. Pinggang
Tampak satu luka terbuka di pinggang kiri. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang
nol koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Warna kemerahan,
tidak ada pendarahan aktif. titik tengah luka terbuka sejauh delapan belas
sentimeter di atas garis datar yang sejajar melewati tulang ekor dan empat koma
enam sentimeter kearah kiri dari garis tengah tubuh, sudut luka tidak beraturan.
Tebing luka terdiri dari lapisan kulit dan lemak, dasar luka terdiri dari otot.
10 Daerah lengan kanan :tidak ada kelainan tertentu ------------------------------------------11 Daerah lengan kiri : Tampak dua buah luka tertutup di bagian siku kiri. Luka tertutup
pertama berbentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan lebar
nol koma enam sentimeter. Titik tengah luka tertutup pertama ini terletak dua
sentimeter di atas garis datar yang sejajar dengan siku kiri bagian luar. Berwarna
merah kehitaman, sekitar luka tidak tampak memar. Titik tengah luka tertutup kedua
terletak dua sentimeter di atas garis datar yang sejajar dengan siku kiri bagian dalam.

3
4

Berwarna merah kehitaman, sekitar luka tidak tampak memar.

12 Daerah tangan kanan : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------------13 Daerah tangan kiri : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------14 Daerah tungkai atas kanan : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------15 Daerah tungkai atas kiri : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------16 Daerah tungkai bawah kanan : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------17 Daerah tungkai bawah kiri : tidak ada kelainan tertentu -----------------------------------18 Daerah kaki kanan : tidak ada kelainan tertentu --------------------------------------------19 Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu ------------------------------------------Pemeriksaan penunjang : ----------------------------------------------------------------------------a Pemeriksaan radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan
b Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tindakan / pengobatan : -----------------------------------------------------------------------------a. Pengobatan :-----------------------------------------------------------------------------------Asam mefenamat 3x500 mg tablet peroral-------------------------------------------------Cephadroxyl 2x500 mg tablet peroral-----------------------------------------------------ranitidin 2x150 mg tablet peroral-------------------------------------------------------b. Operasi : `tidak dilakukan operasi
Setelah diberikan pengobatan, kondisi korban membaik dan diizinkan pulang oleh dokter

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban bernama Aco Luarwan berumur 18 tahun oleh
dr.Winato Sp.B selaku dokter ahli Bedah, dr. Muhammad Ghani selaku dokter asisten Bedah,
dan dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar,pada tanggal sebelas Mei tahun dua ribu lima belas pukul satu lewat
lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan
pada korban, terdapat satu memar di dahi , bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima koma dua
sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna merah kebiruan dengan batas tidak tegas, dalam
garis batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak); Tampak satu memar di bagian bawah mata
sebelah kanan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu koma satu
sentimeter; tampak satu luka terbuka di pinggang kiri. Bentuk tidak teratur, ukuran panjang nol
koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter. Warna kemerahan, tidak ada
pendarahan aktif .Luka tersebut sesuai dengan perlukan akibat persentuhan dengan benda
berujung runcing. Tampak satu memar di punggung atas kiri. Bentuk tidak teratur, ukuran
panjang dua centimeter dan lebar nol koma Sembilan sentimeter. warna kebiruan dengan batas
tidak tegas, Tampak dua buah luka tertutup di bagian siku kiri. Luka tertutup pertama
berbentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan lebar nol koma enam
sentimeter,. Berwarna merah kehitaman, sekitar luka tidak tampak memar. Luka pada dahi dan
memar pada mata kanan tersebut sesuai dengan perlukaan yang disebabkan oleh persentuhan
dengan benda tumpul. Luka pada pinggang kiri

tersebut sesuai dengan perlukaan yang

disebabkan oleh persentuhan dengan benda tajam. Luka pada siku kiri tersebut sesuai dengan
perlukan akibat persentuhan dengan benda berujung tumpul.Setelah diberikan pengobatan,
kondisi

korban

membaik

dan

diizinkan

pulang

oleh

dokter.

-------------------------------------------------------------III. PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima
jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------Makassar, Mei 2015
Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M. Kes