LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEORANG WANITA DENGAN

HIPERTENSI

Syarfina Rosyadah
(030.10.262)

IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Identitas Pasien

Nama
: Ny. E
Umur
: 50 Tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Status perkawinan :Menikah
Alamat
:Jatipadang RT 7 Rw 8
kecamatan pasar minggu
Agama
:Islam
Suku Bangsa
:Betawi
Pendidikan
:Tamat SMP
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga

Identitas Kepala Keluarga

Nama
: Tn.A
Umur
: 54 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Alamat
: Jati padang RT 7/ Rw 08
Kecamatan Pasar Minggu
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Jasa (Tukang ojek)

Sumber Pembiayaan
Kesehatan
Jaminan : Kartu Jakarta Sehat

Perilaku Kesehatan Keluarga

Bila ada anggota keluarga yang sakit, yang pertama dilakukan :
Membeli dan mengkonsumsi obat warung. Kemudian apabila diobati
sendiri belum sembuh, anggota keluarga segera berobat ke
puskesmas.
Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah :
Posyandu balita
: tidak
Posyandu lansia
: tidak
Perkumpulan kesehatan lainnya : tidak
Pemanfaatan waktu luang :
Olah raga
: tidak
Rekreasi
: tidak
Melakukan hobi
: tidak
Aktivitas Sosial di Lingkungan pemukiman : tidak
-Arisan
: tidak
-Pertemuan RT
: tidak
-Organisasi
: tidak

 PROFIL KELUARGA
Daftar Anggota Keluarga Kandung
No

Nama

Kedudukan
dalam
Keluarga

Sex

Umur
(tahun)

Pedidikan

Pekerjaan

Keterangan

Tempat
Tinggal

1.

Tn. M

Kakek

79

SMP

Meninggal

2.

Ny. T

Nenek

74

SMP

Meninggal

3.

Tn.A

Ayah

54

Tamat SMP

Sehat

4.

Ny. E

Ibu

50

Tamat SMP

5.

Ny. R

Anak

25

SMA

Pedagang

Sehat

RT07/R
W08

6.

Tn. J

Menantu

30

Tamat SMA

Pedagang

Sehat

RT07/
RW08

7.

An. P

Cucu

Sehat

RT07/
RW08

Ibu rumah Sakit

tangga

RT07/
RW08

 Genogram

 Keterangan : 1. Kakek dari ayah Meninggal

2. Nenek dari ayah Meninggal

3. Kakek dari ibu Meninggal

4. Nenek dari ibu Meninggal

5. Ayah sehat

6. ibu (pasien) sakit

7. Anak pasien sehat

8. Menantu Pasien sehat

9. Cucu Pasien sehat

RESUME PENYAKIT DAN

PENATALAKSANAAN
Dilakukan dengan autoanamnesis
pada tanggal 1 April 2015
Keluhan Utama
Sakit kepala hilang timbul sejak 5 hari sebelum datang ke
puskesmas
Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik
Kedokteran Keluarga
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hilang timbul sejak 5
hari sebelum datang ke Puskesmas.
Sakit kepala dirasakan berdenyut diseluruh kepala terutama di
bagian belakang.
Sakit kepala diperberat saat aktivitas berat dan stress, lebih
ringan setelah berbaring.
Tengkuk terasa tegang sejak 7 hari hilang timbul.
Pasien juga mengeluh mual .
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Saat Datang ke Klinik

Kedokteran Keluarga
Keluhan nyeri dada, sesak nafas, lumpuh satu sisi tubuh, mulut
mencong dan pengelihatan kabur disangkal.
Riwayat trauma kepala, demam disangkal pasien.
Pasien pernah berobat ke puskesmas 3 bulan yang lalu, tekanan
darah mencapai 180/100 mmHg diberi obat darah tinggi namun
tidak ada perubahan karena pasien mengaku tidak meminum
obat tersebut secara teratur.
Satu hari yang lalu pasien berobat kembali ke puskesmas untuk
kontrol tekanan darah ( tekanan darah 160/100 mmHg ) dan
diberikan obat darah tinggi sebanyak dua macam.
Selain keluhan sakit kepala, pasien mengatakan tidak ada keluhan
lain.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mendapat tindakan operasi disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal, kencing manis, riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat asthma disangkal.
pasien memiliki riwayat maag sejak kurang lebih 5 tahun lalu.
Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asin.
Pasien mengaku jarang makan buah-buahan dan hanya satu kali seminggu
mengkonsumsi sayur-sayuran.
Pasien tidak pernah berolahraga. Kegiatan pasien setiap hari nya adalah
mengurus rumah tangga.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien hipertensi dan meninggal karena penyakit jantung.
Riwayat penyakit dengan gejala yang serupa di keluarga disangkal.
Riwayat kencing manis, penyakit ginjal, alergi obat dan asthma di
keluarga disangkal.

 Hasil Pemeriksaan Fisik

Tanggal 1 April 2015 di rumah Ny.E

Keluhan : Sakit kepala

Keadaan Umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 80 kg
BMI
: 31,25 kg/m2
Keadaan Gizi : obesitas II

Tanda Vital

Tensi
RR :
Nadi
Suhu

:
160/100 mmH
18x / menit
:
94x / menit
:
36.30

Kepala
Normocephali
Mata
:
Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil bulat isokor
Telinga :
Normotia, serumen -/-, sekret
-/ Hidung :
Bentuk normal, sekret -/-,
septum deviasi Tenggorok :
T1-1, hiperemis (-), faring
hiperemis (-), detritus -/-,
kripta -/ Mulut :
Bibir kering (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Dada dan Abdomen

Cor
I
: Iktus kordis
tak tampak
Pa : Iktus kordis
teraba di SIC V
2cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi
jantung dalam
batas normal
Au : BJ I-II normal,
murmur (-), gallop
(-)

Pulmo

Abdomen

I : Simetris saat
statis dan dinamis
Pa : Vocal fremitus
simetris
Pe : Sonor pada
kedua hemisfer,
nyeri ketuk (-)
Au:
Ka: Suara nafas
vesikuler, rhonki
(-), wheezing (-)
Ki: Suara nafas
vesikuler, rhonki
(-), wheezing (-)

I
: Datar
Pa : Supel, hepar
dan lien
tak
teraba,
nyeri
tekan
(-)
Pe : Timpani
Au : Bising usus
(+)
normal

 Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedema
-/ Akral
dingin
-/-

Oedema
-/ Akral
dingin
-/-

 Hasil Laboratorium dan

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan penujang
tidak dilakukan.

Pemeriksaan anjuran
Pemeriksaan darah lengkap
Rontgen foto thoraks
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan ureum dan kreatinin

Diagnosis
Kerja :

Hipertensi grade II

 Rencana Penatalaksanaan
Pengobatan yang telah diberikan :
Terapi medikamentosa :
Captopril tab 2 x 25 mg p.o.
Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 p.o.

Terapi edukasi :
Menurunkan berat badan sampai batas ideal
Mengubah pola makan menjadi rendah garam, rendah
kolesterol dan tinggi serat
Meningkatkan aktivitas fisik dengan olahraga seperti senam
minimal 3-4 kali seminggu selama minimal 30 menit
Kurangi stress

 Hasil Penatalaksanaan Medis

Keluhan yang dirasakan sudah
berkurang setelah minum obat secara
rutin dan teratur. Saat kunjungan rumah
terakhir (Rabu, 6 Mei 2015) keadaan
kesehatan penderita sudah merasa lebih
baik, tidak mengeluh sakit kepala.

Faktor Pendukung :

Penderita
Penderita
Penderita
Penderita
Penderita

memiliki keinginan untuk sembuh

minum obat secara rutin dan teratur
rutin mengontrol tekanan darah
beristirahat cukup dan makan seimbang gizi
sudah mengurangi stress

Faktor Penghambat

Penderita masih sulit melakukan aktivitas fisik secara teratur

Indikator Keberhasilan

Penderita tidak ada keluhan subjektif seperti sakit kepala, sesak,

nyeri dada dan pandangan kabur. Target tekanan darah 130/90
mmHg ( setelah mencapai angka ini terapi obat anti hipertensi
kembali di evaluasi )

 Dari hasil wawancara

dengan penderita
didapatkan informasi
bahwa pasien memiliki
riwayat tekanan darah
tinggi sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien tidak
minum obat
antihipertensi dan
kontrol tekanan darah
secara teratur.

Fungsi
Psikologis

Fungsi Biologis

. IDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI

KELUARGA

Pasien tinggal dirumah

dengan keluarganya.
Hubungan dengan
anggota keluarga
lainnya baik.
Penderita termasuk
orang yang mudah
bergaul di lingkungan
sekitar.
Keadaan sakit yang
sekarang ini membuat
penderita stress karena
harus berhenti dari
pekerjaannya

Fungsi Ekonomi
Penghasilan keluarga per bulan tidak menentu, ratarata Rp. 1.000.000,- sampai dengan 2.500.000,-/bln.
Uang tersebut cukup untuk makan dan kebutuhan
rumah tangga lainnya.

Fungsi Pendidikan

Pendidikan penderita ialah tamat SMP, sedangkan

suami penderita tamat SMP. Anak penderita tamat SMA.

Fungsi Religius
Penderita beragama Islam dan rutin menjalankan
ibadahnya. Kegiatan melakukan ibadah (sholat) di
rumah ada, namun tidak tersedia ruangan khusus di
rumah untuk beribadah.

Fungsi Sosial Budaya

Penderita tinggal di tempat pemukiman
penduduk yang cukup padat.
Hubungan penderita dengan tetangga cukup
baik. Sosialisasi dengan penduduk sekitar
cukup baik.
Di kehidupan masyarakatnya sebelum sakit
sekarang ini, penderita sering menghadiri
acara-acara yang diadakan di sekitar
rumahnya, namun karena terbatasnya
aktivitas akibat keadaan saat sakit sekarang
ini penderita jarang keluar rumah sehingga
jarang bersosialisasi.

POLA KONSUMSI MAKANAN

PENDERITA
FORMULIR 24 HOUR RECALL
(Catatan : asupan
makanan/minuman KEMARIN mulai
bangun pagi hingga tidur malam)

Waktu

Jam

Nama makanan atau minuman

Jumlah

Bahan makanan

URT

gram

Makan Pagi

07.00

Bahan makanan pokok

Nasi

2 gls

268

Lauk pauk

Tahu

1 ptg

100

Tempe

2 ptg

50

Sayur

Daun kangkung

1 gls

100

Minuman

Air putih

1 gls

Selingan

Makan Siang

12.30

Bahan makanan pokok

Nasi

2 gls

268

Lauk pauk

Ayam

1 ptg

50

Sayur

Bayam

1 gls

100

Minuman

Air putih

1 gls

Selingan

Makan Malam

19.00

Bahan makanan pokok

Nasi

1 gls

134

Lauk pauk

Tahu

1 ptg

100

Tempe

1 ptg

50

Sayur

Bayam

1 gls

100

Minuman

Air putih

Selingan

 Penjelasan :
Frekuensi makan rata rata setiap
harinya 3x/hari dengan variasi makanan
sebagai berikut : nasi, lauk, tempe,
tahu, sayur dan jarang memakan buahbuahan dan meminum susu. Menu nasi
dan sayuran merupakan menu yang
lebih sering ada di rumahpenderita.

IDENTIFIKASI FAKTOR FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI KESEHATAN

Faktor
Perilak
u

Penderita memiliki kebiasaan makan teratur dengan frekuensi makan

3x/hari.
Penderita tidak patuh untuk meminum obat secara rutin,
penderita sangat memperhatikan kebersihan rumah. Jika ada anggota
keluarga sakit, segera memberi obat warung namun jika tidak sembuh
kemudian akan dibawa ke puskesmas terdekat.
Pasien tidak merokok. Sehari-hari pasien mempunyai kebiasaan
mengkonsumsi makanan yang asin.
Penderita tidak memiliki kebiasaan berolahraga.
Pemanfaatan waktu luang untuk membersihkan, mengurus rumah, dan
mengurus cucu.

Faktor
Non
Perilak
u

Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah

Puskesmas. Hal ini cukup berpengaruh terhadap kemudahan
mendapatkan pelayanan kesehatan jika ada anggota keluarga yang
sakit, jarak rumah ke puskesmas 2 Km.

DIAGNOSIS FUNGSI
KELUARGA
Fungsi Biologis
Riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien tidak minum obat antihipertensi dan kontrol tekanan
darah secara teratur.
Status gizi pasien obesitas
Fungsi Psikologis
Hubungan penderita dengan keluarga baik.
Penderita termasuk orang yang mudah bergaul.
Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan
Kebutuhan
Penghasilan keluarga per bulan tidak menentu, uang tersebut
cukup untuk makan dan kebutuhan rumah tangga lainnya.

Fungsi Sosial
Dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
Faktor Perilaku
Tidak patuh meminum obat
Makan teratur namun tidak mengkonsumsi makanan gizi
seimbang
Sering membeli obat warung jika sakit
Tidak ada aktivitas fisik rutin
Sering mengkonsumsi makanan asin
Faktor Non Perilaku
Tidak ada masalah

IDENTIFIKASI LINGKUNGAN
RUMAH
Gambaran Lingkungan Rumah
Rumah pasien terletak di pemukiman penduduk yang
padat
ukuran 6 x 8 m2,
bentuk bangunan 1 lantai.
satu ruang tamu yang juga berfungsi sebagai ruang
makan,
satu kamar mandi.
Lantai terbuat dari semen,
dinding terbuat dari tembok yang dicat berwarna putih
dan hijau,
atap rumah dari genteng dan terdapat plafon.

 Ventilasi terdapat pada ruang depan berukuran 2x1 m.

Jendela ada 2 buah yang terdapat pada ruang depan dengan
ukuran 60x50 cm dan 1 buah didekat dapur ukuran 40x50
cm.
Penerangan didalam ruangan cukup baik.
Udara didalam ruangan terasa sedikit lembab,
kebersihan dalam dan luar rumah kurang bersih,
tata letak barang-barang kurang rapi, listrik 220 watt, s
umber air membeli dari pedagang air.
Tidak terdapat bak mandi,
air limbah dialirkan ke selokan/got.
Sampah rumah dibuang ke tempat pembuangan didepan
rumah.

DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA

KELUARGA

TABEL PERMASALAHAN PADA

KELUARGA
No
1.

Risiko dan Masalah Kesehatan

Rencana Pembinaan

Indikator Keberhasilan

Tidak patuh untuk rutin meminum Menjelaskan tentang hipertensi dan

Penilaian
1. Tekanan darah terkontrol

obat

pengobatannya serta risiko yang terjadi

2.Jumlah

apabila tidak rutin minum obat

sesuai pemakaian
3.Pasien
puskesmas

2.

Kamar lembab dan ventilasi kurang

dan

pencahayaan

makanan

dengan

seimbang dan rendah garam

rutin
tiap

habis

kontrol
1

ke

minggu

sehingga jumlah ventilasi

dapat mencegah sumber penyakit

Makan

selalu

( periksa rekam medik )

Memberikan edukasi tentang pentingnya 1.
terdapat
penambahan
ventilasi

3.

obat

2.

tidak

terdapat

penyakit

saluran nafas pada keluarga

gizi Menjelaskan bahwa makan dengan gizi 1. tekanan darah terkontrol
seimbang

dapat

meningkatkan

daya 2. status gizi baik

tahan tubuh dan diet rendah garam

dapat membantu menurunkan tekanan
4

Peningkatan aktivitas fisik

darah
Menjelaskan
meningkatkan

bahwa

dengan 1. tekanan darah terkontrol

aktivitas

fisik

akan 2. kondisi fisik lebih stabil

membantu mengontrol tekanan darah 3. sosialisasi baik

dan
5

mengurangi

risiko

metabolik lain
Sering membeli obat warung jika Menjelaskan
secara
sakit

penggunaan
dokter

obat-obat

penyakit

rinci
tanpa

bahaya 1.meningkatnya

kunjungan

resep keluarga ke puskesmas (rekam

medis puskesmas )

TABEL PERMASALAHAN PADA

KELUARGA
No
1.

Risiko dan Masalah Kesehatan

Rencana Pembinaan
Tidak patuh untuk rutin meminum obat Menjelaskan tentang hipertensi dan

Indikator Keberhasilan Penilaian

1. Tekanan darah terkontrol

pengobatannya serta risiko yang terjadi

2.Jumlah obat selalu habis sesuai

apabila tidak rutin minum obat

pemakaian
3.Pasien
puskesmas

2.

Kamar lembab dan ventilasi kurang

Memberikan

edukasi

rutin
tiap

kontrol
1

ke

minggu

( periksa rekam medik )

pentingnya 1. terdapat penambahan jumlah

tentang

ventilasi dan pencahayaan sehingga dapat ventilasi

mencegah sumber penyakit
3.

Makan makanan dengan gizi seimbang Menjelaskan

dan rendah garam

Peningkatan aktivitas fisik

makan

dengan

tidak

terdapat

penyakit

saluran nafas pada keluarga

gizi 1. tekanan darah terkontrol

seimbang dapat meningkatkan daya tahan 2. status gizi baik

tubuh

bahwa

2.

dan

diet

rendah

garam

dapat

membantu menurunkan tekanan darah

Menjelaskan bahwa dengan meningkatkan 1. tekanan darah terkontrol
aktivitas fisik akan membantu mengontrol 2. kondisi fisik lebih stabil
tekanan

Sering membeli obat warung jika sakit

darah

dan

mengurangi

penyakit metabolik lain

Menjelaskan
secara

rinci

risiko 3. sosialisasi baik

bahaya 1.meningkatnya

penggunaan obat-obat tanpa resep dokter

6

Berat badan yang berlebih

Menjelaskan
mungkin

timbul

resiko-resiko
pada

berat badan berlebih.

orang

kunjungan

keluarga ke puskesmas (rekam

medis puskesmas )
yang 1.Kunjungan ke puskesmas untuk
dengan

mengatur pola diet.

2.Meningkatnya aktivitas fisik

PEMBINAAN DAN HASIL

KEGIATAN

Tgl kunjungan

Kegiatan yang Dilakukan

Keluarga

Hasil Kegiatan

Indikator evaluasi

yang Terlibat

1 April 2015

Introduksi, identifikasi anggota

Penderita

kegiatan

- Terjalin hubungan baik

1. Tekanan darah

keluarga dan kondisi

dengan penderita dan

terkontrol

kesehatannya kemudian

keluarga.

2.Jumlah obat selalu

melakukan anamnesis dan

-Penderita

pemeriksaan fisik pada penderita.

penjelasan

Setelah itu memberi penjelasan

penyakitnya.

memahami habis

sesuai

tentang pemakaian

kepada penderita tentang

penyakitnya, meliputi definisi,
penyebab, faktor pencetus, akibat
dari penyakit, pencegahan,
penatalaksanaannya.
8 April 2015

Anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Penderita

Monitor status kesehatan pasien

Diketahui

status 1. Tekanan darah

kesehatan pasien terkini

terkontrol
2.Penurunan

berat

badan sesuai BMI

15 April 2015

Identifikasi fungsi-fungsi
keluarga

Penderita dan
keluarga

Diketahui fungsi
biologis, psikologis,
ekonomi, sosial,
perilaku dan non
perilaku

22 April 2015

Monitor status kesehatan

Penderita dan

Diketahui status

keluarga

kesehatan pasien

Identifikasi pola makan

terkini.

penderita serta penyuluhan

Diketahui jenis

tentang pola makan gizi

makanan, jumlah

seimbang

makanan dan

pasien dan

frekuensi makan
penderita.
Penderita dan
keluarga memahami
penjelasan tentang
pola makan gizi
seimbang
29 April 2015

6 Mei 2015

Memberikan penjelasan tentang

Penderita

Penderita

memahami

pengaruh lingkungan terhadap

tentang

pengaruh

penyakit yang diderita penderita.

lingkungan

terhadap

Evaluasi

kondisi

pasien,

edukasi

perilaku
sehat

hidup

kesehatan
tentang

bersih

dan

Penderita dan
keluarga

penyakit
Diketahui kondisi terkini
penderita.
Pasien

dan

memahami

keluarga
tentang

perilaku hidup bersih dan

sehat

KESIMPULAN PEMBINAAN
KELUARGA
Tingkat pemahaman

Pembinaan terhadap penderita yang dilakukan cukup baik

Faktor pendukung

Penderita dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan

Sikap penderita yang kooperatif dan menangkap penjelasan yang diberikan

Faktor penyulit :
Kesulitan komunikasi ( perbedaan bahasa)
Indikator keberhasilan

Penderita dapat mengetahui tentang penyakitnya meliputi penyebab, faktor

pencetus dari penyakitnya, faktor yang memperberat, pencegahan dan
penatalaksanaannya serta berusaha untuk menghindari faktor tersebut.

LAMPIRAN
Pintu masuk rumah pasien

 Ruang Tamu

 Dapur

 Kamar mandi

 Kamar tidur anak

TERIMA KASIH