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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala


Licenciatura en Enfermera
Sexto Semestre
Mdulo Enfermera en la Salud del Adulto

E
P

A
2

A
C

T
I

E
E
Y

N
N

C
T
3

I
E

N
C
G

D
N

O
R

E
D

Q
O

N
E

F
M

Asesora: L.E Roco Jimnez


Medrano
Grupo: 1603

INTRODUCCIN
Para el profesional
de enfermera
es
importante
la
aplicacin del PAE
para
brindar
un
cuidado integral y
holstico con base en
los once patrones
funcionales
de
Marjory Gordon

OBJETIVOS

OBJETIVO DE APRENDIZAJE
OBJETIVO DE CASO
Integrar los conocimientos
Proporcionar
cuidados
terico
prcticos
y
metodolgicos del cuidado
de
enfermera
al
en la atencin de la salud en
paciente
con
un
paciente
con
quemaduras de 2 y
quemaduras
3 grado.

MARCO TERICO
CLASIFICACIO
N

ETIOLOGI
A

SIGNOS Y
SINTOMAS
Eritema
Inflamacin.
Dolor/ Ardor.
Flictenas (2)
Piel blanquecina
(3 )

DX:
Gasometra
EGO
B.H
Q.S
Placa de trax
ECG.

TX:
Reposicin
Hdrica
Control del dolor
Antibioterapia
Profilaxis Td.

Piel carbonizada

Escarotomia
Escaretomia
Fasciotomia
Injertos

LISIS
CELULAR

DESTRUCCIN
DE PLAQUETAS

HIPOVOLEMIA

VASODILATACIN

MAYOR
PERMEABILI
DAD
CAPILAR

DESPLAZAMIENTO
A ESPACIO
INTERSTICIAL
MENOR
GASTO
CARDIACO

EDEMA

TRASTORNO
DE LA
INMUNIDAD

MAYOR
POSIBILIDAD
DE
INFECCIN

PRDIDA
EVAPORA
CHOQUE
TIVA DE
LQUIDOS

MUERTE
MUERTE

QUEMADURAS POR CALOR

CARBONIZACIN
DE CLULAS

ISQUEMIA

MENOR
RIEGO
TISULAR

INSUFICIENCIA
DE MLTIPLES
RGANOS
SEPSIS

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: A.S.R.F
Genero: Masculino

Edad: 33 aos
Edo. civil: Casado
Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Albail
Religin: Catlica
Dx. Medico: Quemaduras de segundo y tercer
grado del 80% de SC

PRESENTACION DEL CASO


Paciente masculino A.S.R.F
hospitalizado en el servicio de
terapia intensiva por presentar
quemaduras de segundo y
tercer grado del 80% de la SC,
bajo sedacin, ventilacin
mecnica asisto controlada.
Sondas
Nasogstrica
Pleurostoma
Vesical
Cnula orotraquela

MEDICAMENTOS
Ceftadizima 1 gr IV c/ 8 hrs.
Metilcelulosa o Cloranfenicol
2 gts en ambos ojos c/ 4hrs.
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Enoxoparina 40 mg SC c/24
hrs
Furosemide 10 mg IV PRN y
PVM
Pentoxifilina 1 amp IV c/12
hrs
Pravastatina 40 mg PSNG c/
24hrs
Midazolam 100 mg aforados
en 100 cc de sol. Fisiologica.
Clindamicina 600 mg IV c/8
hrs
Buprenorfina 1200 mg
Albmina 25% 1 fsco c/ 12
hrs.

Peso: 71
kg
Talla: 1.6
5
T: 35 C
F.C: 112 x

F.R: 28 x
T/A: 128
/65 mmH
g
PAM: 86
mmHg
ESCALA R
AMSAY
DE 5.

de la
JERARQUIZACION Deterioro
integridad
tisular

Nutricionalmetablico.

Proteccin ineficaz

Patrn respiratorio
ineficaz
ActividadEjercicio

Afrontamient
o-tolerancia
al estrs

Hipotermia

Duelo

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C EXPOSICIN A


TEMPERATURAS EXTREMAS M/P DESTRUCCIN TISULAR

RESULTADOS NOC

INDICADOR

ESCAL
A
DIANA

Curacin de la herida por


segunda intencin.

Secrecin serosa
Eritema cutneo

3-4
3-4

Integridad tisular: piel y


membranas mucosas.

Lesiones cutneas
Perfusin tisular

2-3
2-3

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES
Vigilar las caractersticas de la herida.

Cuidados de las
heridas

Curacin de la herida

Cuidados de la piel:
tratamiento tpico

Cambiar el apsito segn la cantidad de


exudado y drenaje.

EJECUCIN
Se

retiran

EVALUACION

vendajes

Eritema,
escasos
restos
de
protectores.
fibrina, presencia de necrosis,
edema
en
genitales,
Se
realiza
bao
de
fasciotomias
en
miembros
esponja y se limpian las torcicos y plvicos.
quemaduras.
Se

desbridan

Fasciotomia de miembro plvico


las izquierdo con sangrado leve

quemaduras
Pasa a lavado quirrgico
a quirfano 18/10/11

EJECUCIN

EVALUACION

Registro de signos
vitales
Auscultacin

Continuo

ventilatorio

debido

la

severidad

de

las

de quemaduras en va area, con los

secreciones

parmetros establecidos

Vigilancia

de

parmetros

de

ventilacin

apoyo

de

campos pulmonares
Aspiracin

con

PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C QUEMADURA DE VAS


AREAS M/P DISNEA
RESULTADOS NOC

INDICADOR

ESCALA
DIANA

Signos vitales

Temperatura corporal
Frecuencia cardaca apical
Frecuencia respiratoria
Frecuencia respiratoria
FiO2 satisface la demanda
Saturacin de oxgeno

3-4
3-4
3-4
3-4
4-5
4-5

Respuesta de la
ventilacin mecnica:
adulto

INTERVENCIONES
Monitorizacin

de los signos
vitales
Manejo de las
vas areas
artificiales
Aspiracin de las

ACTIVIDADES

Controlar signos vitales


Proporcionar una humidificacin del 100%
al gas/aire inspirado.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones
obtenidas.

PROTECCIN INEFECTIVA R/C PERFILES HEMATOLGICOS ANORMALES


M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA, AGITACIN

RESULTADOS NOC

INDICADOR

ESCALA
DIANA

Estado inmune

Temperatura corporal

3-4

Integridad cutnea

2-2

Integridad mucosa

2-2

Deteccin de infecciones

2-3

Recuento diferencial

4-5

INTERVENCIONES
Proteccin contra las
infecciones

leucocitario

ACTIVIDADES

Limitar el nmero de las visitas.


Vigilar el recuento de granulocitos y
glbulos blancos.
Mantener las normas de asepsia para
el paciente
Administrar terapia de antibiticos.

EJECUCIN

EVALUACION

Se le indica a las visitas


usar
bata,
gorro
y
cubrebocas, se le indica el
lavado de manos.
Mediante
heridas

el cuidado de las
no

se

encontraron

Lavado de manos antes de


realizar intervenciones.

datos de infeccin en las


quemaduras

Ministracin de ceftazidima
1 gr IV c/8hrs

vasculares y sondas

accesos

HIPOTERMIA R/C EVAPORACIN DE LA PIEL POR QUEMADURAS


M/P CIANOSIS, TEMPERATURA DE 35 C, PIEL FRA Y ESCALOFRI

RESULTADOS
NOC

INDICADOR

ESCALA
DIANA

Disminucin de la temperatura

3-4

cutnea

2-3

Hipotermia

2-3

Cambios en la coloracin cutnea

Termorregulacin

INTERVENCIONES
Regulacin de la
temperatura
Aplicacin de
calor

ACTIVIDADES
Comprobar la temperatura al menos cada 2
horas.
Observar el color y la temperatura de la piel.

Aplicar calor directamente sobre la zona


Comprobar la temperatura de la aplicacin,
especialmente cuando se utiliza calor
Evaluar y documentar la respuesta a la
aplicacin de calor.

EJECUCIN

EVALUACION

Debido a la amplia superficie


Aplicacin de calor
corporal quemada , los medios
Vigilancia del color de la
piel

Toma y registro de
temperatura cada hora

que se utilizaron no lograron


mantener el equilibrio trmico.

CONCLUSIONES
En el periodo que se realizo el proceso , el
paciente se encontraba en estado critico y los
objetivos planteados se mantuvieron en
gravemente comprometido. l diagnostico no
era favorable ,se le realizaron los cuidados
necesarios para preservar la vida.
Desafortunadamente dadas las condiciones
que presentaba se fueron declinando hasta
llegar al deceso.

La muerte es algo
que no debemos temer
porque,
mientras
somos, la muerte no es
y cuando la muerte es,
nosotros no somos

S
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I
C
A
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G

BIBLIOGRAFIA
CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE (NIC). 4TA EDICIN. EDITORIAL ELSERVIER.

2009-2011
NANDA DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011 DEFINICIONES Y CLASIFICACION 4TA

EDICIN. EDITORIAL: ELSEVIER


CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC. 4TA EDICIN EDITORIAL:

ELSEVIER.