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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIN DE COBRANZA
SOLICITUD DE DEVOLUCIN DE CANTIDADES ENTERADAS SIN JUSTIFICACIN LEGAL SEGUROS RCV

REGISTRO
PATRONAL:
NOMBRE,
DENOMINACIN
O RAZN
SOCIAL:

R. F. C.:

PERODO:

FOLIO PAGO:

TELFONO:

DOMICILIO:

CDIGO
POSTAL:

LOCALIDAD:

REA
GEOGRFICA:

SOLICITO LA DEVOLUCIN
POR LA CANTIDAD DE:

IMPORTE CON LETRA

POR CONCEPTO DE (EXPLICAR MOTIVO DE SOLICITUD) :

DOCUMENTACIN
PROBATORIA

ADJUNTE A LA PRESENTE ORIGINALES Y COPIAS DE LOS MISMOS,


SE DEVOLVERN LOS ORIGINALES

UNA VEZ COTEJADOS

ESTOY ENTERADO Y CONFORME EN QUE LA DEVOLUCIN SOLICITADA, EN CASO DE PROCEDER, SE REALIZARA EN LA FORMA Y
TERMINOS QUE ESTABLEZCAN LAS DISPOSICIONES LEGALES Y REGLAMENTARIAS RESPECTIVAS EMITIDAS POR LA COMISIN
NACIONAL DEL SISTEMA DE AHORRO PARA EL RETIRO (CONSAR)

LUGAR:

FECHA:

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE O SU REPRESENTANTE LEGAL

9313-009-002

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