El Examen Medico Guarderas

EL EXAMEN MEDICO
TEXTO DE ENSEANZA
ERRNVPHGLFRVRUJ
SEMIOTECNIA INTEGRADA
GENERAL Y ESPECIAL
CARLOS GUARDERAS R.
WILSON PE A FIEL R.
VICTOR ALBERTO ARIAS CASTILLO +
HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS
PLIEGO:
PRIMERA
PRIMER
EDICION
PREMIO
UNIVERSIDAD
DEL
CENTRAL
ECUADOR
1982
TEXTO BASICO DE ENSEANZA DE LA

SEMIOLOGIA
H. Consejo Directivo de ia F acultad de M edicina de la
Universidad Central. (7 E nero 1983).
******
TEXTO DE CONSULTA PARA LOS ESTUDIANTES

DE LA CATEDRA D SEMIOLOGIA
H. Consejo D irectivo de la F acultad de M edicina de la
Universidad E statal de G uayaquil (25 O ctubre 1982).
$ %jjejjc* $
PRIMERA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
SEGUNDA EDICION
PRIMERA REIMPRESION
TERCERA EDICION
1982
1983
1988
1990
1995
Dr. CARLOS GUARDERAS F;.

D irector de la O bra
Profesor Principa! de Semiologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
Universidad Central del Ecuador. Director del Departamento de Clnica del
Hospital Pablo Arturo Surez, de Quito. Ex Director del Departamento de
Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas. Ex Presidente de la So
ciedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Ncleo de Quito. Miembro del N
cleo de Ciencias Biolgicas y Naturales de la Casa de Cultura Ecuatoriana.
Ex Subdecano de la Facultad de Ciencias Mdicas de Quito. Aos de docen
cia universitaria : 32.
Dr. WILSON PE A FIEL R.
Profesor Principal de Neumologa (Area de Clnica Mdica) de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador; ex-Director del
Area de Clnica Mdica de la misma Facultad; mdico de Escuela Politc
nica Nacional; Miembro Titular de la Asociacin de Medicina Interna de
Mxico; Miembro de las Sociedades Ecuatorianas de Medicina Interna y
Neumologa. Aos de docencia universitaria: 29.
Dr. VICTOR A LBERTO ARIA S CASTILLO +
Profesor Principal del Areai de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias

Mdicas de la Universidad Central del Ecuador. Jefe del Servicio de Cardio
loga del Hospital Eugenio Espejo, Quito. Presidente de la Sociedad Ecuato
riana de Cardiologa: 1.979 1.981. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana
de Reumatologa. Miembro del H. Consejo Directivo de la Facultad de Cien
cias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador: 1.980 1.983. Aos
de docencia Universitaria: 23.
Dr. HERNAN DAVALOS VALDIVIESO
Profesor Agregado de Ginecologa y Obstetricia en la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Central delfEcuador. Mdico GnecoObstetra del
Hospital Pablo Arturo Surez, Quito. Vocal del Directorio de la Sociedad
Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia. Aos de docencia universitaria:!7.
Dr. GAVINO A. VASQUEZ VILLEGAS
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas
de la Universidad Central del Ecuador. Mdico Tratante del Hospital Eugenio
Espejo y de! Hospital Vozandes. Miembro de as Sociedades Ecuatorianas de
Medicina Interna y de Ateroesdefosis. Aos de docencia universitaria: 4.
Q uito Ecuador
DERECHOS DE AUTOR
N o.001575
1982 - 1990
Copyright: Guarderas, Peafiel,

Arias, Dvalos, 1982 -1990 -1995
PROLOGO DE LA TERCERA EDICIO N
El continuo adelanto cientfico de la

medicina nos estimula a mantener actua
lizado "EL EXAMEN MEDICO".
Aunque todo el libro ha sido revisado,
sin embargo, destacamos los captulos
relacionados con la patologa digestiva,
cardiolgica, hematolgica, renal y neurolgica, con lo cual esperamos poner en ma
nos de los estudiantes los contenidos que
les permitan, mantenerse al da compren
dindolos mejor. Sin embargo, gracias a
nuestra propia tcnica de correccin y
con el fin de no encarecer los costos, he
mos mantenido el mismo formato.
Deseamos resaltar el hecho relacionado
con la incorporacin a este texto de los
mltiples consejos y recomendaciones que
nos han hecho profesores y estudiantes
del pas y del extranjero, reconociendo
en ellos su buen deseo de unirse a noso
tros en nuestra intencin primaria, es decir,
la de servir a los estudiantes ecuatoria
nos, para lo cual no hemos escatimado
esfuerzo algupo. .
De igual manera, a la vez que lamenta
mos con profundo dolor la definitiva au
sencia de nuestro amigo Vctor A. Arias,
damos la bien venida al distinguido pro
fesor Dr. Gavino Vsquez.
Los Autores.
PROLOGO DE LA PRIMERA EDICION

Desde hace muchos aos, quizs desde que ramos estudiantes, comprendimos la ne
cesidad de disponer de un libro que prolongue las horas de docencia, especialmente las de
contenido prctico, indispensables, pero siempre escasas para un aprendizaje completo.
Ms tarde, ya profesores universitarios, comprobamos que ni multiplicando las horas de
trabajo del profesor, era posible dejar en los alumnos una formacin integral que garan
tice su xito en el examen de un enfermo.
La primera idea fue, por tanto, encontrar la forma de que la accin del profesor
se extienda ms all de la hora de clase, y acompae al estudiante en todos los momen
tos de su esfuerzo privado.
Por otra parte, la lectura de las opiniones de algunos autores y profesores de medi
cina de diversos pases, y nuestra propia experiencia como mdicos y como profesores,
nos llevaron a constatar que la mayora de los estudiantes de medicina eran capaces de razo
nar bien y obtener conclusiones acertadas cuando partan de una historia clnica de archivo
o dictada por el profesor o leda en cualquier revista; pero, cuando ellos mismos tenan
que tomar los datos del paciente y luego analizarlos, los resultados eran significativamen
te menos halagadores. Esto nos llev a concluir que era necesario hacer nfasis en la reco
leccin de los datos.
La segunda idea fue, por tanto, encontrar una forma gil para que el estudiante pueda
tener la informacin til y oportuna sobre cmo actuar a la hora de examinar a un paciente.
A l fusionar estas ideas bsicas, nos vimos ante el gran desafio de proporcionar a los
alumnos un instrumento de aprendizaje que les sirva de consejero al preguntarse cmo
aprender; de fuente de informacin al averiguar qu es sto o qu es aquello; y de punto de
referencia y de comparacin, al preguntarse tambin: estoy haciendo bien o estoy'fiaciendo
mal?. Es decir, era necesario escribir un texto de enseanza acerca del examen mdico.
Concebida la idea, el siguiente paso fue llevarla a la prctica, y rpidamente nos di
mos cuenta que la tarea demandaba un conjunto de conocimientos pedaggicos comple
mentarios que nos obligaron, por un buen tiempo, a dilatar la misin; hasta que finalmen
te nos decidimos realizarla, basados en los siguientes criterios que caracterizan a esta obra:
Uso de un lenguaje sencillo que permita al estudiante comprender con facilidad los
diversos problemas mdicos, a los cuales debe hacerles frente cotidianamente.
Altamente cientfica, es decir, no solamente poseedora de los conocimienos cientficos
actualizados, sino adems, y sobre todo, orientadora en la accin del estudiante, para
qu istt aprenda a asumir una actitud cientfica, no solamente repetitiva, frente a
lu divinos tomas de la medicina.
Integradora de los conocimientos cientficos que sobre los diversos sistemas y apara
tos se dan, hasta el nivel que este libro pretende, con el fin de formar en el alumno la
idea de que el organismo humano es uno solo tanto en la salud como en la enferme
dad; y al mismo tiempo, de que tambin el proces del conocimiento es uno solo,
de que todo antecedente tiene su consecuente y de que a medicina, igual que cual
quier otra ciencia, tiene sus normas y sus reglas, a las cuales debemos sujetamos sino
queremos dar paso a a subjetividad, a la intuicin, al sofisma o a la anarqua de
pensamiento, que slo dan como fruto el acertijo y no la conclusin como resultado
de un proceso analtico y deductivo.
Liberadora, tanto en cuanto le permite al estudiante formarse sus propios criterios
cientficos, cotejarlos con los de las personas que ms saben y sacar sus propias con
clusiones.
Unica, a pesar de ser escrita por varios autores. Su unidad interior ha merecido un es
pecial cuidado. Los conocimientos cientficos han sido expuestos dentro de un mismo
criterio pedaggico, de manera tal que el estudiante, al leer cualquier parte del libro y
al ponerlo en prctica, siempre tenga por delante los mismos puntos de referencia y
las mismas reglas de accin. Todo sto con el fin, de que al trmino del proceso de en
seanza-aprendizaje, el alumno se haya formado con buenos hbitos de examen
mdico.
Profusamente ilustrada. Es verdad que gran parte del conocimiento se lo obtiene de las
expresiones orales o escritas, pero tambin es cierto que una fotografa o un esquema
bien logrados, facilitan la adquisicin de esos conocimientos. No hemos escatimado es
fuerzo en ello, y adems hemos procurado que la correlacin entre la literatura y la
ilustracin sea tan estrecha, que no rompa la continuidad de la lectura que tantos in
convenientes acarrea. Con este fin, no reparamos en armar nosotros mismos cada p
gina del libro.
Ampliamente bibliografada, pero con aquellas referencias que, a la vez que garantizan
la veracidad de los conocimientos cientficos, estn al alcance de los estudiantes en sus
libros de consulta o en las revistas que pueden leerlas para profundizar los conocimien
tos. Y, finalmente,
Rica en Planes de Aprendizaje. Su intencin es orientar a los estudiantes en la forma de
cmo elaborar su propio plan de estudio. A l comienzo del libro son ms frecuentes, pa-o
ra luego disminuir, en la seguridad de que por si solos, los alumnos ya podrn hacerlos. '
para cualquier tema.
.c ' ,
6
O
En fin, las metas han sido altas, y nosotros hemos hecho todo el esfuerzo para
alcanzarlas; slo el tiempo nos dir si lo hemos logrado. En todo caso, estamos abiertos a a
crtica inteligente de los colegas mdicos, profesores y estudiantes. Nuestro afn solo ha sido
servir, y confiamos que nuestros aos de sacrificio sean tiles para el progreso de los estu
diantes universitarios, y se conviertan en un grano de arena en el adelanto de nuestras facul
tades de medicina ecuatorianas.
_
Finalmente, deseamos expresar nuestra admiracin y respeto a quienes han sido nues
tro permanente ejemplo, los maestros doctores Arsenio de la Torre, Juan Francisco Orellana
y Guillermo Azanza,y a sus obras de Semiologa, que sirvieron para la formacin de muchas
generaciones de mdicos.
LOS AUTORES
C O M E N T A R I O
He ledo con todo detenimiento EL EXAMEN MEDICO", Texto de Enseanza,
escrito por los Profesores Doctores: Carlos Guarderas R., Mdico Internista, Vctor Alber
to Arias Castillo, Internista-Cardilogo, Wilson Peafiel R., Mdico-Internista y Hernn
Dnalos Valdivieso, Mdico Gineclogo. Los tres primeros con una larga, entusiasta, efi
ciente y convencida carrera docente universitaria; y el ltimo, joven mdico con clara
vocacin para la enseanza mdica. Este distinguido grupo de mdicos ha llevado a tr
mino una obra digna de todo elogio: han escrito un Texto de Enseanza Mdica con la
mente y el corazn saturado de un ideal: la formacin cientfica mdica a los jvenes
estudiantes de medicina. Con este libro desean convertirse en el permanente compaero y
en el irremplazable maestro del estudiante. Desean que este libro sea revisado, ledo y
teleido por los estudiantes que inician el aprendizaje de Semiologa y tambin por todos
os jvenes mdicos para mantener en ellos siempre viviente y revitalizada una gran ver
dad, a menudo oculta por negligencia: ningn diagnstico clnico es posible ni verdade
ro sin una Historia Clnica autntica y veraz"y ninguna historia clnica llenar estas cua
lidades sin una prctica seria y constante. Y este Texto de Enseanza, que debemos abrir
con cario y con el nimo constante de perfeccionarnos, recordando aquello casi olvidado
y aprendiendo lo que pas desapercibido.
En la actualidad se escriben muy pocos textos de Enseanza Mdica y de manera
especial de Semiologa Mdica y de Tcnica de Examen Clnico. La inmensa fenomenolo
ga acumulada, las maravillosas tcnicas instrumentales sobre diagnstico y tratamiento,
nos han hecho perder la justa perspectiva humana sobre lo pequeo y humilde, pero muy
veraz e inmutable. La investigacin avanza, se salvan ms vidas humanas, pero a costa
de una esclavizacin, de una forma de dependencia, de gastos cuantiosos, y siempre con
algo de temor a lo imprevisto. La eterna e invariable tcnica de examen mdico, interroga
torio (anamnesis o entrevista), el uso de nuestros propios sentidos para la Inspeccin,
la Palpacin, la Percusin y la Auscultacin no han podido ser reemplazados. Cada da se
valoran ms los clsicos mtodos del examen mdico. De all la necesidad deliaprendizaje y
enseanza del Examen Clnico para obtener los signos y los sntomas, que son verdades
que nos esperan para ofrecemos el sendero autntico que nos conduce al diagnstico.
El libro que comento llena un gran vacio en la enseanza mdica. En un futuro
prximo deber ser completado.
La Semiologa y Propedutica Mdica, Ctedra fundada en el ao 1936 por el que
sto escribe, va a cumplir despus de 4 aos sus bodas de oro de existencia. Un grupo
de jvenes mdicos de ese entonces guiados por un ideal y un amor, dirigidos por m.
organizamos y planificamos a enseanza de Semiologa. Escribimos un libro - texto

all por los aos 1950: Lecciones de Semiologa. Mis compaeros en tan ardua labor
fueron, el Dr. Juan Francisco Orellana, ya fallecido y el Dr. Guillermo Azanza que con
tinua de Profesor en la Facultad de Medicina. La obra constaba de 4 tomos, y todava no
ha sido olvidada.
Ahora, despus de tantos aos, otro grupo de mdicos, profesores de la Facultad
de Medicina, madurados por la experiencia, escriben otro texto de Semiologa, fruto de
una vida compartida con alumnos junto al enfermo sintiendo a imperiosa necesidad de
ensear constantemente y ensear bien, prefiriendo siempre la prctica a la teora. El
libro que comento cumple el anhelo de sus autores. En sus pginas estn depositadas
largas horas de estudio, horas de amoroso sacrificio; y para todo lo que significa y ex
presa amor y ciencia al servicio de nuestros semejantes, cabe un solo humano y noble
sentimiento: Gratitud.
f) Dr. Arsenio de la Torre.
Profesor Honorario de la Facultad de Medicina.
Fundador de la Ctedra de Sem iologa y Clnica Propedutica de la
Facultad de Medicina de la Universidad Central
C O M E N T A R I O
La edicin de un libro nuevo sobre todo si se trata de un texto, no slo de ensean
za sino de formacin mdica, constituye, sobre todo entre nosotros los ecuatorianos, un
fenmeno poco frecuente que suscita la necesidad de juzgarlo no slo enfocando sus va
lores intrnsecos sino ubicndolo en el contexto de la tradicin cultural mdica, tanto
universal como nacional y local.
Tres de los cuatro autores del texto de Semiologa, los Doctores Carlos Guarderas
R., Vctor Alberto Arias Castillo y Hernn Dvalos Valdivieso en gentil actitud deferen
te que me honra y agradezco, tuvieron la bondad de visitarme en mi consulta y solicitar
mi modesta opinin sobre su obra prxima a editarse.
Ellos son profesores de Semiologa de nuestra Universidad Central de Quito y ade
ms ejercen la profesin de la Medicina con xito reconocido, como internista, cardi
logo y gineco-obstetra, respectivamente, el otro coautor de la obra, el Dr. Wilson Peafiel, tambin profesor universitario, es un internista.
Les ha tocado a los mencionados colegas tomar la antorcha (no olmpica sino cul
tural y pedaggica) que llevara con capacidad, integridad y total entrega el Maestro Arsenio de la Torre quien no solo organiz la ctedra de Semiologa rodendose de magn
ficos colaboradores sino que leg a sus alumnos y a la posteridad los textos de Semiologa
cuyo Tomo I: Lecciones de Semiologa (General), se edit en la Imprenta de la Univer
sidad en Quito el 26 de Enero de 1950, es decir, hace ms de 32 aos (consta de 244
pginas).
El Tomo II, 319 pginas, fue editado en la misma imprenta, saliendo a circulacin
el 22 de Marzo del mismo ao 1950 (Semiologa Especial).
Estos dos volmenes fueron escritos en colaboracin con el Dr. Guillermo Azanza,
entonces profesor agregado ad-honorem de Semiologa, y actualmente profesor titular
de la Clnica Cardiolgica de la Escuela de'Medicina de la Universidad Central.
Luego apareci el Tomo III el ao de 1952, editado en la Imprenta de la Casa de la
Cultura de Quito, (488 pginas) que se llam Manual de Semiologa del Aparato Diges
tivo", escrito ntegramente por el siempre recordado Maestro, Dr. Juan Francisco Orellana. La segunda edicin apareci en 1955.
El Tomo I V tuvo como autor nico al Profesor Arsenio de la Torre y se titul Lec
ciones de Semiologa Renal y Urinaria. Su primera edicin fue del mismo ao de 1952
y la segunda en 1955. Tambin editado por la Casa de la Cultura de Quito, y consta de
324 pginas.
Sin lugar a duda, desde el ao de 1950 hasta el presente, han sido las obras del
Dr. Arsenio de la Torre y sus colaboradores los textos semiolgicos de consulta de los es
tudiantes de nuestra Facultad, aunque cada vez menos accesibles a sus manos, porque se
han ido agotando las ediciones mencionadas.
El Profesor de la Torre escribi su obra a los dieciocho aos de iniciarse en la c
tedra. Estudioso, observador y trabajador tenaz, acumul conocimientos y experien
cias que las vierte en sus obras. No hay lugar a duda que su formacin es de fuente emi
nente europea (Mtodos de Exploracin Clnica del Profesor Sahli de Berna, Suiza).
El cita a Jimnez Daz, el gran clnico espaol y a los profesores argentinos Antonio
Navarro de la Universidad de Crdova, autor de una obra de Semiologa, lo mismo que
al Nefrlogo Varela Fuentes. Desde luego estaba al tanto de las publicaciones de Hans
Seyle, Autor de las teoras del STRESS y la teora general de adaptacin. Su biblioteca
mdica posiblemente era una de las mejores y ms actualizadas de la Repblica. De to
das maneras.es una lstima que sus publicaciones no tengan la bibliografa que nos demos
trara su conocida y extraordinaria erudicin y cultura mdica.
Oportuno era que a los 32 aos de la publicacin de los textos de Semiologa del
Profesor Arsenio de la Torre se emprendiera en la publicacin de una obra Semiolgica
de envergadura.
Debemos recibir alborozados la publicacin de un texto ecuatoriano de Semiolo
ga por varias razones: la primera porque se han agotado las ediciones de la obra del
Maestro Arsenio de la Torre y sus asociados, la segunda porque los textos extranjeros tie
nen un muy alto costo lo cual no permite el acceso de los estudiantes a los mismos y
nuestras bibliotecas no mantienen un suficiente nmero de ejemplares de sus ediciones
recientes renovadas -o como se suele decir- actualizadas, revisadas y corregidas y, ade
ms, hay que tener en cuenta que siendo editados algunos textos en idioma extranjeros,
particularmente en ingls, no pueden ser debidamente aprovechados por la gran masa
de estudiantes que no dominan dicho idioma, que se ha constituido en idioma univer
sal de la ciencia y la tecnologa, pues a l se vierten an publicaciones escandinavas, ale
manas, francesas, italianas, suizas, japonesas y rusas y an las espaolas cuando aspiran
a ser tomadas en cuenta por la comunidad cientfica internacional
Cuando sto no sucede, las traducciones de las ediciones originales al idioma caste
llano toman mucho tiempo, no menos de uno o dos aos, en la generalidad de los casos.
Pero la razn mayor de alborozo es que el texto sea ecuatoriano, es decir proyec
tado, programado y realizado por cuatro colegas ecuatorianos que demuestran, con su
logrado esfuerzo, conocimientos tericos, la sabidura que da la experiencia aprovecha
da y, sobre todo, una gran vocacin de servicio: su gran anhelo de contribuir a la docen
cia, enseando a sus alumnos a aprender la talvez ms importante disciplina mdica, cual
es la Semiologa, base y fundamento de la Clnica que constituye la parte utilitaria de
la Medicina, ya que permite al Mdico diagnosticar las dolencias para poder orientar
el manejo y tratamiento de sus pacientes en orden a la, en lo posible completa,recupe
racin de su salud y bienestar personal, sin las cuales se quebranta el equilibrio familiar
y comunitario o social.
La Semiologa (interrogatorio y examen fsico) fueron las armas suficientes para

que diagnosticaran acertadamente clnicos de a talla de Trousseau y Dieulafoy y Sir
Wliam Osler.
Fundamentalmente los mismos medios utilizaban mdicos famosos de nuestra
tierra como Enrique Gallegos Anda y Aurelio Mosquera Narvez as como Izquieta
Prez y Valenzuela para no citar sino pocos ejemplos.
Una vez sentada la base de la Medicina Moderna con el conocimiento que del
cuerpo humano y de sus funciones nos diera Vesalio y con los aportes de Morgagni,
Bichat, Virchow, Auenbrugger, Corvisart, Laennec, y Skoda, se siguieron una serie de
descubrimientos y maniobras diagnsticas, desde la intubacin gstrica realizada por
Kussmaul y Rosenbach (1867 y 1869Jmasta la tomografa axial computarizada, la ultrasonografa, el scanning sotpicd'f doppler, la termografa y las endoscopios, pasando
por los fundamentales inventomle la radiografa, (Roentgen, 1895), la electrocardio
grafa (Einthoven, 1924), los descubrimientos de Madame Curie, la fonocardiografa
as como los fabulosos y variados aportes que ayudan al diagnstico y que son propor
cionados por el laboratorio y la anatoma patolgica.
Pero ni la ms sofisticada de las computadoras puede sustituir al mdico, al cl
nico, que interrogando y examinando al paciente fundamentan el diagnstico clnico.
Y
ste es el propsito de los autores de este tratado de Semiologa: ensear a
alumnos, futuros mdicos, a aprender a interrogar y a examinar bien a los pacientes.
El esfuerzo es bien logrado. La obra tiene unidad. Hay un adecuado equilibrio
entre lo que constituye la Semiologa General y la Especial. Las ilustraciones son nume
rosas y demostrativas y la bibliografa adecuada.
Los estudiantes van a reconocer en sus pginas los familiares rostros de los hroes
ignotos de su formacin profesional: a nuestros pacientes propios de los hospitales que
ofrendan sus cuerpos, su intimidad y su dolor, para que los que van a ser mdicos apren
dan a reconocer en ellos las huellas profundas, aunque a veces esquivas y silenciosas,
que marcan en sus cuerpos y en sus almas las enfermedades causadas por la miseria, la
ignorancia, la desnutricin, la privacin econmica y emocional y las carencias de todo
gnero hasta de la Justicia! y tambin las provocadas por las bacterias, parsitos, hongos,
y vims que tan a gusto disfrutan de nuestro primitivo saneamiento ambiental
Las sucesivas ediciones de la obra de los cuatro autores irn mejorndola cada vez
ms. Creo que tendrn una semiologa especial dedicada al nio, que no es un adulto pe
queo sino una biologa peculiar con procesos especiales y tal vez una semiologa propia
del adolescente que no es adulto ni nio. Esto se impone porque en la pirmide poblacional de nuestro pas hay un importante predominio de nios y adolescentes.
Merece destacar los resmenes o cuadros sinpticos y aquellos dedicados a racio
nalizar y guiar los esfuerzos de autoaprendizaje.
Esta obra puede ser la base de una de ms atiento d Medicina r^dq c0o.la de
Passmore y Robson (Editorial Cientfica Mdica, Barcelona, 1971-9W ~ en cuatro
tomos o como la de don Pedro Cossio y colaboradores. Medicina, Semwgia, fywtogia
Mdica, Qinicay Tratamiento (Editor Medicina, B.A. 1970}.
-v'1Bien por ios autores y que las prximas ediciones continen lletmgftos Jqjfabres
de los gestores de la obra que comentamos, que significa una gran contribucin a h for
macin de nuestros alumnos.
v^
'tv "'5? ,
Dr. Eduardo Luna Yepes
\
PROFESOR PRINCIPAL DE CLINICA MDICA
. . "
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
*
Extracto del original con la aprobacin del Autor
PRIMERA PARTE: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO GENERAL

Dr. Carlos Guarderas R.
LA HISTORIA CLINICA
CAPITULO I : GENERALIDADES
Introduccin
Nomenclatura preliminar
Semiologa
Sntomas
Signos
Semiotecnia
Sndrome
Fisiopatologa
Enfermedad
Diagnstico
Partes de la Historia Clnica
CAPITULO %: ANAMNESIS
Anamnesis
Plan para el aprendizaje de la anam
nesis
Partes de la anamnesis:
Datos de filiacin
Motivo de consulta
CAPITULO 3: ENFERMEDAD
ACTUAL Y DOLOR
Enfermedad actual
El dolor
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis del dolor
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo
Pg.
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
4
5
5
5
8
8
8
8
9
Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
- Regionalizacin del trax y ab
domen
Irradiacin
Dolor localizado
Dolor irradiado
Dolor referido
Tipo de dolor
- Dolor clico
Dolor continuo
Sntomas acompaantes
Relacin con el tipo de alimen
tos
Horario
Periodicidad
Relacin con el vmito
Relacin con la deposicin
Relacin con las actitudes y
decbitos
Relacin con los medicamentos
Evolucin
Estado actual
Algunos ejemplos de los resultados
de la anamnesis del dolor. Ejerci
cios
Recomendaciones para analizar el
dolor visceral
Los dolores viscerales ms frecuen
tes de acuerdo con el sitio
- n
r APITULO 4: REVISION DE
SISTEMAS
Revisin de sistemas
Preguntas generales
1Aparatos respiratorio y circu
latorio
Aparato digestivo
Aparato uro-genital. Urinario
Genital masculino y femenino
Mamas
Sistema endocrino, nervioso y
locomotor
Organos de los sentidos
CAPITULO 5. HISTORIA PASA

DA
Historia pasada
Historia pasada patolgica
,i Historia pasada no patolgica.
Hbitos
*
[CAPITULO 6: HISTORIA FAMI\ LIAR Y SOCIAL

Historia familiar y social
i. Antecedentes patolgicos famij liares
> Historia Social
{Consideraciones finales sobre la
| . anamnesis
EXAMEN FISICO GENERAL
Principios Generales
[CAPITULO 7. EL PULSO
Definicin
|Qu examinar:
? La frecuencia
_E1 ritmo
|;U amplitud
I |as caractersticas de la pared
|C6mo examinar
[Variaciones ms frecuentes
27
27
28
29
30
32
33
34
34
36
37
37
37
37
42
42
44
45
46
48
49
50
50
50
50
50
50
50
50
51
CAPITULO 8: LA TENSION AR
TERIAL (T ,A.)
Definicin
Factores que determinan la T.A.
Qu examinar
Cmo examinar
Mtodo auscultarorio
Mtodo palpatorio
Mtodo visual
Otros mtodos: Mtodo directo
Medida de la T.A. en las arritmias
Fibrilacin auricular
Insuficiencia artica
Pulso alternante
Bigeminismo
Para qu examinar la T.A.
53
53
53
55
56
58
59
59
59
60
60
60
60
60
60
CAPITULO 9: LA TEMPERATU
RA, LA FIEBRE, LA FRECUEN
CIA RESPIRATORIA
Recuento fisiolgico
Produccin
Eliminacin
Regulacin
Qu examinar
Temperatura normal
Hipertermia
Fiebre
Hipertermia simple
j7
61
61
61
61
63
63
63
64
64
64
Sntomas y signos de la fiebre

Perodo de escalofro
Perodo febril
Perodo de defervescencia
Hipotermia
Cmo examinar la temperatura
Anamnesis
Tcnica
Curvas de temperatura:
Curvas normales
Fiebre continua
Fiebre intermitente
Fiebre remitente
1 64
64
65
66
66
66
66
66
68
68
68
69
69
-IIIFrecuencia respiratoria
CAPITULO 10: EL PESO CORPO
RAL Y LA TALLA
Cmo examinar
Para qu examinar
Obesidad
Cmo examinar
Qu examinar
Obesidad endcrina
Delgadez
Cmo examinar la delgadez
La Talla
Tcnica del examan
CAPITULO 11: EL BIOTEPO
MORFOLOGICO O ESTADO
CONSTITUCIONAL
Atltico
Pcnico
Displsico
Astnico o leptosomtico
CAPITULO 12: LOS TIEMPOS
CLASICOS DEL EXAMEN FI
SICO
Inspeccin
Qu ver y cmo ver
Palpacin
Qu palpar y cmo palpar
Percusin
Caractersticas de los sonidos
Intensidad
Tono
Timbre
Duracin
Qu percutir
Sonido mate
Sonido claro
Sonido timpnico
Cmo percutir
69
Percusin dgito-digital
Percusin directa
Auscultacin
Qu auscultar
Cmo auscultar
70
71
71
CAPITULO 13: ACTITUDES Y
:7i
DECUBITOS
72
74 . Actitudes
Decbitos
74
Decbito dorsal
75
77
Decbito lateral
77
Decbito ventral
77
CAPITULO 14: EXAMEN DE LA
PIEL
Color
79
Palidez
79
Rubicundez
79
Cianosis
80
Ictericia
80
Melanosis
Despigmentaciones
Temperatura
Humedad
Qu examinar y cmo examinar
81
Hiperhidrosis
81
Anhidrosis
81
Bromhidrosis
82
Elasticidad
84
Lesiones cutneas de causas inter
84
nas
84
Mcula
84
Ppulas
84
Vesculas
85
Pstulas
85
Ndulos
85
Estras
8f
Ulceras
87
87
Pelo
87
lirias
-IV -
SEGUNDA PARTE: EXAMEN DE LA CABEZA Y CUELLO.

LA CEFALALGIA
Dr. Carlos Guardaras R.
CAPITULO 15; LA CEFALALGIA

Introduccin
Definicin
Estructuras dolorosas
Fisiopatologa general
Examen de la cefalalgia
Anamnesis
Qu preguntar y cmo preguntar:
- Fecha de comienzo
- Intensidad
! - Causa aparente
- Sitio del dolor
- Irradiacin
Tipo de dolor
- Sntomas acompaantes
- Relacin con los alimentos
Horario
" - Periodicidad
Relacin con el vmito y la
miccin
J - Relacin con la deposicin
- Relacin con las actitudes,
. decbitos y ejercicios fsico
Evolucin
Tiempo de duracin
m- Forma de presentacin
7 Sntomas prodrmicos
Edad
filtesis sobre las cefalalgias ms
^cuentes
'^ u eca
ill
Pg.
102
102
102
102
103
103
104
104
104
104
104
104
105
105
105
105
106
106
106
106
106
106
106
106
106
106
107
107
107
Cefalalgias vasculares
Cefalalgia peridica acumulada
o de Horton
Tumor intracraneal
Glaucoma aguda y esfuerzos vi
suales
Sinusitis
Contraccin muscular y espondilosis cervical
Cefalalgias psicgenas
CAPITULO 16: EXAMEN FISI
CO DE LA CABEZA, EXAMEN
EN CONJUNTO, EL CUERO CA
BELLUDO, LA FRENTE
Examen de la cabeza en conjunto
Posicin
Volumen y forma
Movimientos
Examen de la cabeza por regiones
El cuero cabelludo
La frente
CAPITULO 17: EXAMEN DE
LOS OJOS
Ojos
Anamnesis
Algunas consideraciones sobre la
anamnesis
- Dolor
- Agudeza o acuidad visual
- Escotomas
- Visin de colores o cromatopsias
- Nictalopa
107
108
108
108
108
108
109
110
110
110
111
112
112
112
112
113
113
113
113
113
114
115
115
115
ixamen fsico
Prpados
Qu-examinar y cmo examinar
Posicin
Volumen
Color
Movilidad
Pestaas
La Conjuntiva
Qu examinar
El color
La humedad
La lisura
21 globo ocular en conjunto
Tensin ocular
Situacin: Exoftalmus, Enoftal
ma
Estrabismos
Movimientos oculares
La esclertica
La crnea
El iris y la pupila
â pupila
~ El color
Forma
Tamao
Situacin
Nmero
Hippus fisiolgico
Reflejos a la luz
El cristalino
El fondo del ojo
Qu examinar:
La papila ptica
Las arterias y venas
La mcula
La retina
La periferie del fondo del ojo
Examen funcional
Agudeza visual
Sentido cromtico
Campo visual
115
115
115
116
116
116
116
117
117
118
118
118
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119
119
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122
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124
124
126
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127
128
128
128
129
129
129
129
129
129
130
CAPITULO 18: LA NARIZ Y LOS

SENOS PARANASALES
Anamnesis
El dolor
Obstruccin
Secreciones
Epistaxis
Trastornos de la olfacin
Examen fsico:
La nariz
Las fosas nasales
Los senos paranasales
Exmenes complementarios
BOCA
Labios
Color
Forma
Tamao
Queilitis
Mucosa de los carrillos y encas:
Cmo examinar
Estomatitis catarral o simple
La estomatitis aftosa o aftas
La estomatitis ulcerosa
El noma de la boca o estoma
titis gangrenosa
El muget . o estomatitis fri
ca
La Blastomicosis sudamericana
Gingivitis hipertrfica
Dientes:
Lengua:
Humedad
Tamao
Color
Aspecto
Movilidad
El aliento
Paladar:
Cmo examinar
Qu examinar
Glndulas salivales
-V ICAPITULO 20: EXAMEN DE LA

FARINGE Y LARINGE
Anamnesis
- Dolor
- Trastornos fonatorios
- Trastornos respiratorios
- Hemorragias locales
Examen fsico:
-Velo del paladar
- Amgdalas
- Pared posterior
Examenes complementarios
Laringe
- La anamnesiS
140 - Examen fsico
140 - Exmenes complementarios
140
140
141 CAPITULO 21: EXAMEN DEL
141 APARATO AUDITIVO
Aparato auditivo
141 - Anamnesis:
- Dolor
142
143
Secreciones
143
- Trastornos de la audicin
Zumbidos de odo
143
- Vrtigo y mareo
Examen fsico:
143 - Examen de la oreja
143 - Examen del conducto auditi
144
vo externo y de la membra
144
na timpnica
144 - Examen de la mastoides
145 - Examen de los ganglios pe*
145
riauriculares
132
132
132
132
134
134
136
136
136
136
138
138
145
145
146
147
147
147
148
149
151
151
151
152
152
152
152
152
153
153
154
154
154
156
156
157
157
157
157
157
159
159
159
160
160
160
163
163

FACIES EN CONJUNTO
La facies en conjunto
- Facies febril
Facies renal
- Facies acromeglica
- Facies hipertiroidea
Facies mixedematosa
Facies del Sndrome de Cu
shing
Facies alcohlica
- Facies leonina
Facies tetnica
- Facies gravdica
Facies mongoloide
- Facies parkinsoniana
CAPITULO 23: EXAMEN DEL
CUELLO
Examen del cuello en conjunto
Forma
Movimientos
- Fosas supraclaviculares y supraestemales
- Piel
Examen del cuello por estructuras
Msculos
El cartlago tiroides
- Ganglios cervicales
Las venas cervicales
- Latidos
- Glndula tiroides
- Inspeccin
- Palpacin
- Percusin
- Auscultacin
164
164
164
164
164
164
164
166
166
166
166
166
167
167
167
168
168
168
168
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169
169
170
171
173
174
174
175
177
177
va TERCERA PARTE: EXAMEN DEL TORAX:

APARATO RESPIRATORIO y
GLANDULAS MAMARIAS
APARATO CARDIOVASCULAR
Pg.
CAPITULO 24: APARATO RES
PIRATORIO
Introduccin
CAPITULO 25: ANAMNESIS DE
SINTOMAS Y SIGNOS
Tos:
-Intensidad
Frecuencia
Horario
Humedad
Fecha aparente y real de co
mienzo
- Forma de comienzo
- Causa aparente
- Evolucin y relacin con los
medicamentos
- Estado actual
Expectoracin
- Cantidad
- Color
~ Olor
Viscosidad
Horario
Dolor torcico:
mienzo
Intensidad
Causa aparente
- Sitio del dolor
Irradiacin
- Tipo de dolor
Sntomas acompaantes
179
179
179
179
180
180
181
181
181
181
181
181
182
182
182
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183
183
183
184
184
184
184
184
185
185
Dr. Wilson Peafiel

Dr. Vctor Alberto Arias Castillo
Dr. Gavino A . Vdsquez Villegas
Relacin con las actitudes y

decbitos
Relacin con los medicamen
tos
- Evolucin y estado actual
Disnea:
Disnea de esfuerzo
Disnea de decbito
- Ortopnea
Disnea paroxstica
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Hemoptisis:
- Franca hemoptisis
Cantidad
Frecuencia
- Color
Aspecto
Esputo hemoptoico
Cianosis:
mienzo
Fecha de comienzo
Causa aparente
Sntomas acompaantes
Evolucin
- Relacin con los medicamen
tos
Estado actual
Vmica:
- Origen broncopulmonar
- Origen pleural
Origen mediastnico
- Extratorcico
185
185
185
185
18?
187
187
187
187
188
188
189
189
190
190
190
190
190
190
191
191
191
191
191
191
191
191
192
193
193
193
-V IH _ Cantidad
Color
- Olor
_ Horario
CAPITULO 26: EXAMEN FISI
CO DEL TORAX:
Topografa torcica
_ Trax anterior
- Trax posterior
Lneas convencionales
Regiones topogrficas
Recuento antmico y fisiolgico
Segmentos pulmonares
CAPITULO 27: INSPECCION

DEL TORAX
Exploracin general del paciente
en relacin con signos del apa
rato respiratorio.
- Actitud
Estado de nutricin
- Tegumentos
Facies
- Extremidades
Pared torcica
- Piel
- Tejido celular subcutneo y
msculos
Forma, volumen y tamao del t
rax
Trax normal
- Trax anormal. Tipos ms ca
ractersticos
Deformaciones unilaterales
- Deformaciones regionales
Amplitud, ritmo y frecuencia de
los movimientos respiratorios
- Respiracin superficial
- Respiracin profunda
Respiracin de Cheine Stockes
- Respiracin de Biot
193
193
193
193
194
194
194
195
195
195
197
198
200
200
200
200
200
200
200
200
200
201
202
202
203
204
205
205
205
205
206
206
- Respiracin acelerada o taquipnea

- Respiracin lenta o bradipnea ,
Tipos respiratorios
Expansin torcica respiratoria
Retracciones torcicas inspiratorias. Tiraje
CAPITULO 28: PALPACION
DEL TORAX
Examen de partes blandas
- Atrofia de la piel y disminu
cin del tejido celular sub
cutneo
- Edema de pared
Enfisema subcutneo
Exploracin de cadenas ganglionares
Expansin respiratoria:
Expansin de los vrtices pul
monares
Expansin de las bases pul
monares
Alteraciones de la expansin
torcica
Sensibilidad torcica
Vibraciones vocales o frmito
- Origen y transmisin
- Tcnica
Vibraciones vocales norma
les
Variaciones patolgicas
CAPITULO 29: PERCUSION
DEL TORAX
Definicin
Sonidos obtenidos al percutir el
trax
Normas generales sobre percusin
del trax
Sonoridad pulmonar normal
Matidez y Submatidez
Sonido timpnico o timpanismo
206
206
206
207
207
20?
208
208
208
208
208
209
209
210
210
210
210
211
211
213
213
213
216
216
217
218
-X ICAPITULO 52: EXAMENES

COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Rayos X:
Fluoroscopia
Teleradiografa
Cuadros radiolgicos de carc
ter diagnsticos por s mis
mos
Secuencia de lectura de las te
leradiografas
Otros mtodos radiolgicos:
Angiografas selectivas
Angiocrdiografas
Coronariografas
Fonomecanocardiografa
Flebograma
Ecocardiograma
Radioistopos
Ecocardiograma
-Doppler en imgenes
CAPITULO 53: COMO TOMAR
UN ELECTROCARDIOGRAMA
Normas para tomar un electrocar
diograma basal
Generalidades previas a la lectura
del E.C.G.
CAPITULO 54: NOMENCLATURA DEL ELECTROCARDIO

GRAMA
Correlacin entre la electrofisiologa y la nomenclatura del E.C.G.
CAPITULO 55: VECTORES

ELECTRICOS ORIGINADOS EN
EL CORAZON
Generalidades
Secuencia de la actitud elctrica de
las aurculas y ventrculos
Tringulo de Einthoveo
322
322
325
325
325
326
328
330
330
330
330
332
332
333
334
334
335
336
336
339
341
342
346
346
348
349
Ejemplos de extraccin del eje de

P y del eje de QRS
{gemplos de extraccin del eje de T
Teora vectorial
CAPITULO 56: SECUENCIA DE
LA LECTURA DEL E.C.G.
Ritmo-FrecuenciaIntervalossegmentosejesconduccin
Repolarizacin ventricular
Reconocimiento de la onda de
necrosis
Sobrecargas ventriculares
CAPITULO 57: SINDROMES:

ARRITMIAS ACTIVAS
Clasificacin de las arritmias
Electrocardiograma en las arritmias
activas
CAPITULO 58: ARRITMIAS PA
SIVAS
Bradicardia SinusalParada sinusal
Ritmos pasivos
Bloqueos A.V.
Bloqueos de rama
CAPITULO 59: SINDROMES

CARDIACOS MAS FRECUENTES
Sndromes coronarios
Insuficiencia Coronaria Crnica
Insuficiencia Coronaria Aguda
Hernia Diafragmtica
Insuficiencia cardaca
Teora retrgrada
Teora antergrada
Diagnstico diferencial sindrmatico
Clasificacin funcional del de te
ro progresivo de la Insuficiencia
Cardaca
353
354
353
357
358
359
360
361
361
362
362
366
367
368
369
371
371
371
372
373
373
375
376
378
380
-xn CAPITLO 60: DESTREZAS

SADAS EN LA PATOLOGIA
CARDIACA
presin venosa
Puncin de ven? femoral
puncin de la arteria femoral
Flebotoma
Puncin subclavia y yugular
Puncin pericrdica
Respiracin boca a boca
Masaje cardaco
CAPITULO 61: SINTOMATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA

Factores predisponentes
Insuficiencia arterial aguda
Angiodinografa
Angiografa por Resonancia
Magntica
CAPITULO 62: INSUFICIENCIA

ARTERIAL CRONICA
Exmenes complementarios para
las enfermedades arteriales
Pruebas a la cabecera del
paciente
Prueba para descubrir el sn
drome de Raynaud
Termografa
Angiodinografa
380
380
382
383
384
385
386
388
389
391
391
392
394
394
395
395
395
395
397
397
Angiografa por Resonancia

Magntica
Arteriografa
CAPITULO 63: INSUFICIENCIA
VENOSA PERIFERICA
Sintomatologa de la insuficiencia
venosa crnica
Insuficiencia circulatoria linftica
las enfermedades venosas
Prueba de Ochsner Mahomer
Prueba para investigar trom
bosis profunda
Signo de Homans
397
398
398
399
399
400
400
400
401
CAPITULO 64: SINDROMES Y

ENFERMEDADES VASCU
LARES
401

GLANDULA MAMARIA
Interrogatorio
Inpeccin de la glndula mamaria
Aspecto general de la mama
Piel
Pezn
Palpacin de la glndula mamaria
Examenes complementarios
Sndromes:
Sndrome inflamatorio
Sndrome tumoral
405
405
406
406
406
406
406
408
409
409
409
-X IIICUARTA PARTE: EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

Dr. Cortos Guarderas R.
Pg.
EXAMEN DEL ABDOMEN EN
CONJUNTO
CAPITULO 66: CONSIDERACIO
NES GENERALES
Topografa abdominal
Proyeccin de las visceras abdomi
nales en la pared
CAPITULO 67: INSPECCION DEL
ABDOMEN
Qu examinar
El abdomen normal
Abombamientos difusos
Abombamientos circunscritos
Excavaciones
Trastornos de la piel
Redes venosas
Movimientos de reptacin
Cambios respiratorios
CAPITULO 68: LA PALPACION
DEL ABDOMEN
Qu examinar y cmo examinar
Tensin abdominal:
Normal
''Hipertona abdominal
Hipotona abdominal
Sensibilidad
Espesor de la pared
Abovedamientos
Soluciones de continuidad:
Hernias epigstricas
Hernias umbilicales
Hernias inguinales. Examen del
Conducto inguinal
Bernias ciurales
CSastasis
Eventractones
J ta le s tforosos
411
411
411
412
414
414
414
416
417
418
41&
420
421
421
421
422
422
423
423
424
424
424
425
426
427
427
427
428
429
429
430
Solar
Vesicular
Apendiculaies
Renales y ureterales
Vesical
De Centeno
Ovlicos
CAPITULO 69: LA PERCUSION
Y LA AUSCULTACION DEL
ABDOMEN
Percusin del abdomen
Meteorismo
La ascitis libre
La matitez en media luna
El signo del desnivel
La onda asctica
Auscultacin del abdomen
Borborigmos
Silencio abdominal
Chapoteo en ayunas
La onda asctica
CAPITULO 70: EXAMENES
COMPLEMENTAROS DEL
ABDOMEN EN CONJUNTO
Radiografas simples de abdomen
Paracentesis |
Cmo hacer
Valor diagnstico del lquido asctico
CAPITULO 71: EXAMEN FISICO
DEL CONTENIDO ABDOMINAL
Generalidades
Examen fsico del estmago y duo
deno
Inspeccin
430
431
432
432
432
432
432
434
434
435
435
435
436
436
437
437
438
438
439
440
440
443
443
445
445
445
446
446
-X IV Palpacin
Auscultacin
Examen fsico del yeyuno-ileon
Examen fsico del apndice
Examen fsico del ciego
Examen fsico del colon
Examen fsico del recto y ano
Inspeccin
Palpacin. Tacto rectal
Endoscopia rectal
Examen fsico del mesenterio
446
447
448
448
449
451
453
453
455
458
459

DEL HIGADO Y LA VESICULA
BILIAR
Examen fsico del hgado
Inspeccin
Palpacin:
Mtodo de Brugsch
Mtodo de Mathieu
Mtodo de Devoto
Mtodo de Chauffard
Percusin
Examen fsico de la vescula biliar
460
460
460
460
461
641
462
462
463
465

DEL BAZO Y PANCREAS
Examen fsico del bazo
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Examen fsico del pncreas
Inspeccin
Palpacin
466
466
466
467
469
469
469
469

DE: APARATO URINARIO,
MUSCULO PSOAS Y AORTA
ABDOMINAL
Examen fsico del aparato urinario
Inspeccin
Palpacin
Percusin y auscultacin
Ureteres
472
472
472
472
475
477
Vejiga
Examen fsico de los msculos
psoas
Examen fsico de la aorta abdo
minal
477
477
478
SEMIOTECNIA DEL APARATO

DIGESTIVO
CAPITULO 75: ESOFAGO
Anamnesis:
Disfagia
Odinofagia
Pirosis
Regurgitacin
Tialismo
Examen fsico
Principales sndromes esofgicos
CAPITULO 76: ESTOMAGO Y
DUODENO
Anamnesis
El dolor gstrico
Nusea y vmito
Hematemesis
Acidismo
Trastornos del apetito
Aerofagia
Eructos
Hipo
Mericismo y rumiacin
Examen fsico, ver pgina 446
Examen radiolgico
Examen del jugo gstrico
Sondaje nasogstrico: Procedi
miento
Gastroscopia y biopsia
Sndromes gastroduodenales ms
importantes
Sndrome ulceroso
Sndrome neoplsico
Sndrome pilrico
Estmago irritable
480
480
480
483
483
484
484
484
485
485
487
487
487
491
493
495
495
496
4?6
496
496
496
496
497
498
500
500
500
503
503
504
- AV
CAPITULO 77: YEYUNO-ILEON,

COLON, APENDICE
Yeyuno-ileon y Colon
Dolor
Diarrea
Estreimiento
Meteorismo
Examen fsico, ver pg. 448 y
siguientes
Apndice vermicular:
Anamnesis. Dolor
Examen fsico. Ver tambin pg.
448
CAPITULO 78: SIGMA, RECTO
Y ANO
Tenesmo
Pujo
Dolor ano-rectal
Prurito anal
Melenas:
Cmo actuar frente a un sangrado
digestivo
intestino, recto y ano
Examen coprolgico
Examen radiolgico
Examen endoscpico
Sntesis, de algunos sndromes in
testinales frecuentes
Sndrome obstructivo crnico
Sndrome obstructivo agudo
leo paraltico
Sndrome disentrico
Apendicitis aguda
Sndrome tumoral
CAPITULO 79: HIGADO, VE
SICULA Y VIAS BILIARES
Hgado
Dolor heptico
Ictericia
Prurito
Hemorragias
506
506
506
508
510
512
512
512
514
516
516
616
517
517
517
520
523
523
525
526
527
527
528
529
529
529
530
531
531
531
532
532
532
Trastornos mentales y neurolgicos

Halitosis
Fiebre
Examen fsico.Ver pgina 462
Examen qumico de sangre
Otras pruebas sanguneas
Exmenes radiolgicos. Radiogra
fa simple
Esplenoportografa
Arteriografa heptica
Gammagrafa heptica
Ecograma
Biopsia heptica
Laparoscopia
Vescula y vas biliares
Dolor
Dispepsia gstrica
Ardor epigstrico
Ictericia:
Anamnesis
Examen fsico. Ver pg. 465
Exmenes radiolgicos
Sntesis de los principales sndro
mes hepato-biliares
Insuficiencia hepatocelular
Encefalopata heptica
Hepatitis viral aguda
Cirrosis heptica
Hipertensin portal
Colestasis
Colecistitis aguda
Colelitiasis
548
548
549
549
549
550
551
552
552
CAPITULO 80: PANCREAS

Anamnesis
Dolor
Diarrea
Hemorragias
Prdida de peso
Ictericia
554
554
554
557
557
557
557
532
532
533
533
533
534
535
537
537
537
537
537
539
539
539
542
542
542
543
546
546
- XVI Examen fsico. Ver tambin pg.

469
Exmenes complementarios:
Sangre
Orina
Heces
Electrocardiograma
Estudios radiolgicos
557
558
558
558
558
558
Otros exmenes
Sntesis de los principales sndro
mes pancreticos
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica
Tumor pancretico. Ga.
Quiste, pseudo quiste de pn
creas
560
560
560
561
561
562
APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Dr. Gavmo A. Vdsquez Villegas
Prueba de los 3 vasos

Prueba de la concentracin
CAPITULO 81: ANATOMIA Y FI

SIOLOGIA DEL RION Y VIAS
URINARIAS
Anatoma
Visin interior de los riones
Revisin fisiolgica
564
564
566
568
CAPITULO 82: SINTOMAS DEL

APARATO URINARIO
Patologa y sintomatoioga
Sntomas: Dolor
Dolor lumbar
Clico ureteral
Door perineal e hipogstrico
Sntomas nefrourinarios altos
Sntomas vsico- uretrales
570
570
570
570
571
572
574
575
CAPITULO 83: SIGNOS DEL

APARATO URINARIO
Recuento de los signos de la pato
loga renal y urinaria
Examen macroscpico de la orina
CAPITULO 84: EXAMENES COM
PLEMENTARIOS AL ALCANCE
DEL MEDICO GENERAL
Prueba de la dilucin
576
576
578
579
579
CAPITULO 85: EXAMENES DE

LABORATORIO
Examen de orina
Examen elemental
Datos qumicos fundamentales
Examen microscpico del sedi
mento
CAPITULO 86: PRUEBAS FUN
CIONALES
Prueba del Addis
El examen de sangre en las pruebas
renales
Pruebas funcionales
De la creatinina endgena
Reaccin xantoproteica
Prueba de la fenolsulfonftaleina
Urografa descendente
Arteriografa renal
Renograma isotpico
Tomografa axial computarizada
Eco renal
Biopsia renal
Cistoscopia
580
581
582
582
583
584
586
587
587
589
589
590
590
590
591
592
593
593
593
593
594
f
-X V I I CAPITULO 87: SINDROMES Y
DESTREZAS
Insuficiencia renal
Insuficiencia aguda prerrenal
Insuficiencia aguda renal
Insuficiencia aguda postrenal
Insuficiencia renal crnica
Resumen de la sintomatologa renal
y de las vas urinarias
Destrezas
Sondaje vesical
CAPITULO 88: APARATO GENI
TAL MASCULINO
Introduccin
Caracteres sexuales masculinos
595
595
595
595
596
596
597
598
598
600
600
602
CAPITULO 89: SINTOMATOLOGIA SEXUAL

Sntomas dependientes de la fisio
patologa sexual
605
CAPITULO 90: SIGNOS DEL

APARATO SEXUAL MASCULI
NO
606
604
CAPITULO 91: EXAMENES ES

PECIALES DEL SEXO MASCU
LINO
Cariotipo
Prueba de la cromatina de Barr
Determinacin de los 17 cetosteroides
Biopsia testicular
Espermatograma
Otros exmenes relacionados con
el estudio de la esperma
Examen de la prstata
Masaje prosttico
CAPITULO 92: SINDROMES GE
NITALES MASCULINOS
Sndrome de Klinefelter
Supermacho (XYY)
Sndrome de testculos feminizantes
Hipogonadismo secundario
Precocidad sexual
Climaterio masculino
Sndromes tumorales
Neoplasias
611
611
612
612
612
612
612
612
.613
614
614
614
614
615
615
615
615
616
APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Hernn Davalas. Valdivieso
CAPITULO 93: INTRODUCCION
617
CAPITULO 94: ANAMNESIS Y

DOLOR GINECOLOGICO
Menstruacin
Menarqua
Ritmo menstrual
Volumen
Duracin
618
618
618
618
620
620
Fecha de la ltima menstruacin
620
Color
Fluidez
Sntomas acompaantes
Hemorragia intermenstrual
Cambios inesperados en la mens
truacin
Leucorrea
Fecha real y aparente de comien
zo
Forma de comienzo
Causa aparente
620
620
620
621
621
621
621
622
622
- XVIII 622
622
622
623
623
624
624
624
624
624
625
625
625
625
Prurito
Evolucin
Aspecto fsico
Prurito vulvar
Dolor Ginecolgico
Fecha aparente de comienzo
Fecha real de comienzo
Intensidad
Causa aparente
Sitio del dolor
Irradiacin
Tipo de dolor
Sntomas acompaantes
Relacin con la miccin
Relacin con. las actitudes y dec
bitos
Evolucin
Estado actual
Relacin con el ciclo menstrual
Historia Obsttrica
625
625
625
625
625
626
Sntomas Urinarios
Sntomas Digestivos
Trastornos del acto sexual
Vaginismo y Dispareunia
Frigidez
Nerviosidad Postcoito
Frecuencia
627
627
627
628
628
629
629

Introduccin
Posicin del examen ginecolgico
Examen de los genitales externos
Examen en conjunto
Examen del vello
Anomalas anatmicas
Lesiones de la piel o mucosa vul
var
Examen del cltoris
Examen del himen
Examen de la uretra
Examen de las glndulas de Bartholin
Exploracin funcional
630
630
630
630
631
631
631
631
632
632
633
634
634
Exploracin con espejo

Tacto Vaginal
635
638
CAPITULO 96: PROCEDIMIEN

TOS AUXILIARES DE DIAG
NOSTICO EN GINECOLOGIA
Exploracin del contenido vaginal
Examen en fresco
Investigacin del pH
Frotis del exudado
642
642
642
642
642
Cultivos
Colpocitologa
Funcional
Neoplsica
Investigacin del moco cervical
Filancia
Cristalizacin
Colposcopia y Colpomicroscopa
Biopsia de Crvix
Biopsia de En dome trio
Curva de Temperatura basal
Puncin del Douglas
Laparoscopia
Insuflacin tubaria
Hsterosalpingografa
Urografa
Determinaciones hormonales
Puncin abdominal
Histerometra
643
643
643
643
643
644
644
644
645
645
645
645
646
646
646
646
647
647
647
CAPITULO 97: AMENORREA

Introduccin
649
649
CAPITULO 98: MENOPAUSIA

Introduccin
Alteraciones premenopusicas
Alteraciones postmenopusicas
652
652
652
652
CAPITULO 99: EXAMEN OBSTE

TRICO
Procedimientos y Exmenes de uso
comn en Obstetricia
Estudios radiolgicos
654
660
660
-XIXQ U INTA PA R TE
SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEM A ENDOCRINO
SISTEMA HEM ATOPOYETICO Y LINFATICO
Dr. Wilson Peafiel R.
Pg.
CAPITULO 100: SISTEMA MUSCULO 663
ESQUELETICO
663
Sntomas y signos generales:
663
Dolor
663
Calor
663
Rubor
663
Edema
Deformacin e impotencia funcio
664
nal
CAPITULO 101: COLUMNA

VERTEBRAL
Columna vertebral en conjunto:
Alteraciones en la forma
Alteraciones en la movilidad
Alteraciones de la estructura
Columna vertebral por segmentos:
Columna cervical
Columna dorso-lumbar
Puntos dolorosos vertebrales
667
667
667
668
668
668
670
671
672

MIEMBRO SUPERIOR
Articulacin del hombro
Articulacin del codo
Articulacin de la mueca
Examen de la mano:
Posicin
Movimientos
672
672
675
677
678
679
679

MIEMBRO INFERIOR
Articulacin de la cadera
Articulacin de la rodilla
681
681
684
Articulacin del tobillo y pie
688

LOS MUSCULOS
Forma y tamao
Volumen
Tono
Fuerza
Sensibilidad
690
690
690
691
691
692
CAPITULO 105: EXAMENES

COMPLEMENTARIOS
Exmenes complementarios ms
tiles:
Sangre:
Entrse dimentacin
Factor reumatoide
Antiestreptolisinas
P.C.R.
Anticuerpos antinucleares
Clulas L.E.
Complemento srico
Enzimas sricas
Rayos X
Lquido sinovial
Electromiografa
692
692
692
692
693
693
693
693
693
693
693.
694
694
CAPITULO 106: SINDROMES

ARTICULARES
Sndrome traumtico:
Esguince
Luxacin
Fractura
Sndrome inflamatorio:
Artritis
Osteoartritis
695
695
695
696
696
697
697
697
692
CAPnULO 107: SISTEMA EN
DOCRINO
introduccin
CAPITULO 108: GLANDULA TI
ROIDES
Sntomas
Signos
Pruebas funcionales:
Laboratorio
Gabinete
Clasificacin del bocio
Caractersticas de los bocios
Sndromes
CAPITULO 109: PARATIROIDES

Sntomas
Signos
Pruebas de laboratorio
Pruebas de gabinete
Sndromes
CAPITULO 110: LAS SUPRA

RRENALES
Resumen anatomo-fisiolgico
Anomalas de la secrecin crtico
suprarrenal
Enfermedad de Addison:
Sntomas y signos
Enfermedad de Cushing:
Sntomas,y signos
Hipersecrecin de hormonas aisla
das:
.Aldosteronismo primario
Diabetes suprarrenal
Sndrome suprarrenogenital
Mdula suprarrenal
Signos del feocromocitoma
Exploracin funcional de la cor
teza
698
698
698
699
702
703
704
704
704
704
705
707
-708
710
711
711
712
712
713
713
716
716
717
718
718
719
719
720
720
720
720
721
721
Exploracin funcional de la m
dula
Sndromes
CAPITULO 111: HIPOFISIS
Recuento anatomo-fisiolgico
Insuficiencia de hipfisis anterior
Sntomas y signos
Insuficiencia pre-hipofisaria en la
infancia
Exmenes complementarios tiles
Hiperfuncin antehipofisaria:
Acromegalia
Sntomas y signos
Exmenes complementarios ti
les
Posthipfisis
Insuficiencia posthipofisarias: dia
bes inspida
Sntomas
tiles
CAPITULO 112: PANCREAS
ENDOCRINO
' Sntomas de la diabetes sacarina
Sndrome hipoglucmico: sntomas
y signos
Sndromes
CAPITULO 113: GONADAS
Testculos
Hipogonadismo
Signos del eunucoidismo
Hipergonadismo y tumores testiculares
Ovarios:
Hipogonadismo ovlico
Hipergonadismo ovlico
722
722
725
725
727
728
729
729
729
730
731
732
732
732
732
733
733
73 S
735
736
737
737
737
738
739
739
739
739
740
741

LOS SISTEMAS HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Hematopoyesis medular
Origen de los elementos sangu
neos
Leucopoyesis
Los linfocitos
El sistema reticuloendotelial
CAPITULO 115: SEMIOLOGIA
DE LOS ELEMENTOS CELU
LARES
Serie roja o eritroctica
Sndrome anmico
Grados de anemia i
Sntomas y signos de la anemia
CAPITULO 116: CLASIFICA
CION ETIOLOGICA Y MORFO
LOGICA DE LAS ANEMIAS
Volumen globular medio
Concentracin media de hemoglo
bina globular
Anemias macrocticas
Diagnstico diferencial de las ane
mias macrocticas
Anemias hipocrmicas
Anemia hipocrmica ferropriva
Anemias normocticas normocrmicas
CAPITULO 117: ANEMIAS H E MOLITICAS

Causas de los estados hemolticos
Sintomatologa de los estados
hemolticos
CAPITULO 118: ANEMIAS
APLASTICAS O PANCITOPENICAS
Sintomatologa
742
742
743
745
745
745
746
746
747
747
748
749
749
749
752
753
754
755
756
7S6
758
759
759
760
CAPITULO 119: POLIGLOBULIASOPOUCITEMIAS

Caracteres diferenciales de las polidtemias
763
CAPITULO 120: SERIE BLANCA

O LEUCOCITARIA
Frmula leucocitaria
Granulocitopenia y agranulocitosis
Reacciones leucemoides
764
765
766
768
CAPITULO 121: LEUCEMIAS

Concepto
Clasificacin
Leucemias agudas
Leucemias crnicas
CAPITULO 122: NEOPLASIAS
DEL SISTEMA INMUNITARIO
Clasificacin
Sntomas y signos
Clasificacin de los Linfomas
no Hodgkin
Enfermedad de Hodgkin
CAPITULO 123: TRASTORNOS
HEMORRAGIC OS
Sintomatologa
Diferencias entre trastornos purpricos y trastornos de la coagula
cin
Clasificacin de las enfermedades
hemorrgicas ms frecuentes:
Hemorragias de causa vascular
Anomalas cuantitativas de plaquetas.Trombocitopenias
Prpura trombocitopnica idioptica
Enfermedades hemorrgicas de
bidas a alteraciones de la coa
gulacin
Nomenclatura, origen y natura
leza de los factores que inter
vienen en la coagulacin
Hemofilia clsica
Valores hematolgicos normales
(adultos)
762
768
768
769
769
770
772
772
773
773
775 ;
776
777
778
779
779
780
781
781
782
783
785
XXIISEXTA PA RTE: EXAM EN D E L SISTEM A NERVIOSO
Dr. Carlos Guarieras R.
Pg.
CAPITLO 124: GENERALIDA
DES, FACIES, ACTITUD, MAR
CHA
Facies:
En la parlisis facial perifrica

En la corea menor
En la hemorragia cerebral
En la enfermedad de Parkinson
En el ttanos
En los tumores cerebrales
En la hidrocefalia congnita
Actitud:
En las meningitis
En el ttanos
En la crea
En las hemiplejas
En la tabes
En la parapleja espstica
La actitud vestibular
En las intoxicaciones satumnicas
Mano de simio
Mano en gana
Lesin del citico poplteo ex
terno
Marcha:
En la corea menor y en la mayor
En el cerebeloso
Marcha tabtica
En la parapleja espstica
En la hemipleja capsular
En|la parlisis del citico poplteo
externo
MOTILIDAD: GENERALIDADES
787
788
788
788
788
788
789
789
789
789
789
789
790
790
790
790
790
792
792
792
792
793
793
794
794
794
794
796
796
796
797
CAPITULO 125: MOTILIDAD

VOLUNTARIA
Va piramidal
Semiotecnia de la motilidad volun
taria
Anamnesis
Examen de la motilidad voluntaria
Cabeza y cara
Hombro y codo
Mueca
Mano y dedos
Cadera
Rodilla
Pie
Trax, abdomen y msculos paravertebrales
Examen de las paresias
La corteza motora y las parlisis
segmentarias
La neurona motora perifrica y las
parlisis flcidas
Nomenclatura de los trasttmos de
la motilidad voluntaria
CAPITULO 126. MOTILIDAD IN
VOLUNTARIA. EL SISTEMA EXJTRAPIRAMIDAL
Anatoma:
La corteza cerebral extrapiraxnidal
Los centros extrapiramidales
Vas extrapiramidales
Funciones extrapiramidales
Trastornos funcionales del sistema
extrapiramidal en conjunto
Trastornos funcionales del sistema
extrapiramidal por estructuras
798
798
799
800
801
801
802
804
805
807
809
910
812
813
813
814
815
815
815
815
816
817
817
818
819
XXIII Algunas consideraciones sobre los

sistemas piramidal y extrapiramidal
821
CAPITULO 127: MOVIMIENTOS

EWOLUNTARIOS
Templor
Tics
Movimientos coreicos
Balismo
Atetosis
Mioclonas
Espasmos musculares y calambres
Convulsiones
Clasificacin de las Epilepsias
Examen de las Epilepsias
examen fsico
Epilepsia Jacksoniana
Crisis mioclnicas
Crisis parciales con sintomatologa
elemental
Crisis parciales con sintomatologa
compleja
Crisis con sintomatologa predomi
nantemente squica
Etiologa
833
833
CAPITULO 128: TONO MUSCU

LAR
Nomenclatura
Semiotecnia del tono
Hipertona
Hipotona
Distona
833
834
835
835
836
838
838
CAPITULO 129: MOTILIDAD

REFLEJA
Examen de los reflejos
Reflejos de la cabeza
Reflejo del orbicular de los prpa
dos
Reflejo corneal
Reflejo conjuntival
823
823
825
825
826
826
826
826
827
828
829
832
832
833
833
833
838
839
840
841
841
841
841
Reflejos pupilares
Reflejo maseterino
Reflejo del velo palatino p farn
geo
Reflejos de tronco
Reflejo medio esternal
Reflejos cutneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los
aductores
Regin ano perineal
Reflejo cremasteriano
Reflejo bulbocavemoso
Reflejo anal
Reflejos de los miembros superiores
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo | olecraneano
Reflejo estiloradial
Reflejo cubitopronador
Reflejo palmomentoneano
Reflejos de los miembros inferiores
Reflejo rotuliano o patelar
Reflejo Aquleo
Reflejo contralateral de los aduc
tores
Reflejo del flexor plantar
Reflejo cuboideo
Reflejo medio plantar
Reflejo cutneo plantar
Signo de Babinsky
Sucedneos de Babinsky
Los reflejos y sus centros
Clonus
Sincinesias
Valor semiolgico de los reflejos
Arreflexia osteotendinosa
La arreflexia superficial o cutneomucosa
Hiperreflexia osteotendinosa
La hiperreflexia superficial
Inversin de los reflejos
CAPITULO 130: LA NEURONA
MOTRIZ PERIFERICA
Lesin de la neurona motriz perif
rica:
84 J
843
843
843
843
843
844
844
844
844
844
844
844
844
845
845
845
845
846
846
846
846
847
847
847
847
848
848
849
850
851
853
853
854
854
854
854
855
856
-XXIV-
Desde el punto de vista motriz

- Desde el punto de vista trfico
lis, atrofias por'lesin de la va pi
ramidal
Las atrofias por lesin de las neuro
na; perifricas
Las atrofias por lesin de los mscu
los
Hipertrofias musculares
Trastornos trficos por lesin de los
nervios sensitivos:
La lcera de decbito
La lcera perforante
Las lesiones ampollosas
El panadizo nalgsico
En los huesos
CAPITULO 131: COORDINACION
OTAXIA
Recuento anatomo funcional
Las vas aferentes
,La va eferente
Funcionalmente hablando
Semiotecnia de la Taxia
Prueba del taln-rodilla
Prueba del dedo-nariz
Prueba de los dedos ndices
Marcha
La coordinacin esttica:
Posicin firmes
Signo de Romberg
Sitio de origen de la ataxia
Lesin de la corteza cerebral.
Ataxia cortical
Lesin en el tlamo. Ataxia talmica
Lesin en el tronco cerebral.
Ataxia bulbo-ponto(-peduncular
Lesin del laberinto. Ataxia labe
rntica
Lesin del cerebelo. Ataxia cerebelosa:
Actitud de pie
i.'/, Marcha
856
856
857
857
857
857
857
857
858
858
858
858
859
860
860
861
861
861
862
862
862
862
863
863
863
864
864
864
684
864
864
865
865
Hipermetra o dismetra:
Prueba de la prehensin del
vaso
Prueba de la lnea horizontal
Prueba de la inversin de la
mano
Asinergia:
Prueba de la flexin del tronco
Prueba de sentarse en una silla
Prueba del arrodillamiento
Adiadococinesia:
Pmeba de las marionetas
Catalepsia cerebelosa o pseudocatalepsia
Hipotona muscular:
Pruebas de pasividad muscular
de Andr Thomas
Prueba de las pesas
Nistagmus
Temblor esttico y cintico.
Otros sntomas
Lesin medular. Ataxia medular
Lesin de los nervios perifricos.
Ataxia perifrica
CAPITULO 132: PRAXIA
Cmo examinar
865
865
865
866
866
866
866
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868
868
868
869
870
RESUMEN DEL EXAMEN DE LA

MOTILIDAD
871
CAPITULO 133: SENSIBILIDAD

Vas de la sensibilidad superficial o
de la piel
Vas de la sensibilidad profunda o
muscular y sea
Centros sensitivos de la corteza
La sensibilidad superficial consciente
o de la piel:
La sensibilidad protoptica
La sensibilidad epicrtica
La sensibilidad profunda consciente
o muscular y sea:
Barestesia, barognosia, palestesia,
batiestesia, estereognosia
871
872
873
873
874
874
874
875
-X X V sensibilidad visceraT
CAPITULO 134: TECNICA DE
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
Examen de la sensibilidad objetiva
La sensibilidad dolorosa:
Parestesias o disestesias
Neuralgias: Intercostales, crvicobraquiales, del citico
Radiculalgia
Raquialgia
La sensibilidad trmica
La sensibilidad tctil
Disociacin) de la sensibilidad.
Diagnstico de la altura de la lesin:
Lesin perifrica
Lesin de las races posteriores
Lesiones medulares:
Lesin del cono medular y de la
cola de caballo
Lesin de los cordones posteriores
Lesin de los cordones anterolaterales
Lesin de un solo lado de la m
dula. Sndrome de BrownSquard
Lesin por seccin medular com
pleta
Hemianestesias:
Hemianestesia bulbar
Hemianestesia protuberancial
Hemianestesia peduncular
Hemianestesia talmica
CAPITULO 135:1 PAR U OLFATO
RIO, II PAR U OFTALMICO
I Par u olfatorio: cmo examinar
Anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia: causas frecuentes
II Par u oftlmico:
Qu examinar
CAPITULO 136: III, IV, V PARES
El III Par o Motor Ocular Comn
875
. 875
876
878
878
879
881
881
882
S82
882
882
882
883
883
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883
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883
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884
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885
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886
886
887
887
888
888
Correlacin entre la fisiologa y

la parlisis del MOC
El IV Par o Pattico
El VI Par o Motor Ocular Externo
Oftalmopleja
Nistagmus
Examen pupilar:
Reflejo foto-motor
Reflejo a la acomodacin
Signo de Argyll Robertson
Reflejo conserisual
Hippus patolgico
Miosis
Midriasis
Anisocoria
CAPITULO 137: V PAR 0 TRI
GEMINO
La rama oftlmica
La rama maxilar superior
La rama maxilar inferior
La neuralgia del trigmino
Tcnica de examen del nervio trig
mino
CAPITULO 138: VII PAR 0
FACIAL
Recuento anatmico y fisiolfico
Parlisis facial perifrica
CAPITULO 139: VIII PAR 0
AUDITIVO
Rama coclear o auditiva:
Tcnica de examen:
Anamnesis
Examen fsico
Examen de la acuidad auditiva:
Pruebas al alcance del m,dico
general
Sordera nerviosa
Sordera por prdida de la conduc
cin
Sordera senil. Simulacin de sor
dera
-XX VI y $ L a vestibular
''Anamnesis
""Examen fsico:
Nistagmus; Pruebas del equilibrio
esttico y dinmico
Vrtigo de Meniere
903
903
903
CAPITULO 140: IX, X, XI, XII PAR

Par o Glosofarngeo
Tcnica de examen del IX Par
X Par o Neumogstrico:
E x a m e n d e l nervio neumogstrico
XI Par o Espinal
XII Par o Hipogloso Mayor
904
904
905
905
906
907
908
CAPITULO 141: ELtOMA
908
909
909
Conciencia
del coma
Tcnica de examen de un enfermo
en coma:
Anamnesis
Examen de los ojos:
Prpadeo
Las pupilas
El reflejo corneal
El reflejo culo-ceflico
El reflejo culo-vestibular
Movimientos oculares
El f o n d o de ojo
La respiracin
Los exmenes de la sensibilidad y
la motilidad
La puncin lumbar
Los exmenes de laboratorio
Los comas ms frecuentes
Causas orgnicas
Trastornos metablicos
P ro fu n d id a d
CAPITULO 142: EXAMENES COM

PLEMENTARIOS EN EL SISTE
MA NERVIOSO
El lquido cefaloraqudeo y la pun
cin lumbar
903
904
909
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911
911
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912
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914
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915
915
915
918
918
919
919
919
921
921
921
El lquido cefaloraqudeo
La Puncin lumbar
Equipo
Procedimiento
Examen del lquido cefaloraqu
deo: Tensin, aspecto, recuen
to citolgico
Examen qmmico. Examen
bacteriolgico
Reacciones serolgicas
Estudios radiolgicos:
Radiografas de crneo
Radiografa de la columna
vertebral
Mielografa
Neumoencfalografa, Angiografa
Centellografa cerebral
Electroencefalograma
Electromiograma
Ecoencefalograma
Tomografa computarizada
CAPITULO 143: OTROS SINDRO
MES NEUROLOGICOS FRECUETES
Sndrome de hipertensin endocraneal
Sndrome menngeo
Sndromes cerebrovasculares:
Trombosis y embolia cerebral:
Isquemia cerebrovascular inter
mitente
Isquemia de todo un hemisferio;
isquemia del territorio de la ce
rebral anterior, por estenosis de
cartida interna
Isquemia por insuficiencia vertebro-basilar
Sndrome del robo de la subclavia
Ataque de apopleja en evolucin
Ataque apopltico completado. In
farto cerebral
Embolia cerebral
Hemorragias intracraneales:
921
921
923
923
927
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929
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940
940
942
942
942
943
943
943
944
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Algunos sndromes motores
Hemipleja capsular
Paraplejas flcidas
Paraplejas espsticas
Cuadripleja
Monoplejas
Sndromes extrapiramidales:
944
944
944
944
944
944
946
946
947
947
947
Enfermedad de Parkinson
Sndromes sensitivos
Hemanestesias
Trastornos medulares de la sensibi
lidad:
Seccin completa
Hemiseccin medular
Sndrome de los cordones poste
riores
Sndrome del cono medular
Sndrome de la cola de caballo
INDICE DE PLA NES DE A PREN DIZAJE

No.
Plan para el aprendizaje de la
anamnesis
I
Plan para el aprendizaje del
dolor
II
examen fsico general
III
examen del pulso
IV
tensin arterial
V
examen de la temperatura
VI
examen fsico especfico
VII
percusin del trax
VIII
auscultacin pulmonar
IX
Toracentesis
IX
auscultacin del corazn
X
Plan |para el aprendizaje de la
paracentesis
XI
examen ginecolgico
XII
examen del lquido
cfalorragufdeo___________ XIII
Pg.
4
12
48
50
54
62
82
214
221
235
298
442
648
. 922
PRIMERA PARTE
ANAMNESIS Y
- 1*f LA HISTORIA CLINICA

CAPITULO 1:
GENERALIDADES
P R O D U C C IO N : En un ambiente cmo
do y agradable, tanto para el mdico como

ara el enfermo, la entrevista mdico-paciente debe hacerse guardando las normas no s
lo de la buena educacin sino tambin del
afect y la comprensin para quien se en
cuentra en ese momento sufriendo una en
fermedad. El ambiente fsico no tiene que
ser necesariamente lujoso, pero s debe ser
siempre aseado, -bien iluminado, preferible
mente con luz natural, abrigado y con una
atmsfera de serenidad, de manera tal que el
paciente se sienta siempre tratado con dig
nidad y afecto. Si la consulta se hace en el
domicilio del enfermo se debe tener buen
cuidado de no herir su dignidad, y las re
comendaciones que pudiera o debiera hacer
se para mejorar el ambiente deben decirse
cuidando las proporciones que la percep
cin del nivel econmico le sean factibles de
realizar. Cuando las condiciones domicilia
rias no permiten una buena atencin, es
mejor recomendar el traslado del enfermo a
una casa de salud. Si la visita se hace en el
hospital las condiciones tcnicas pueden ser
mejores, pero hay la tendencia a no dar a este
paciente una atencin personal y, especial
mente el principiante, corre el riesgo de des
personalizar su atencin para convertir al se
or o seora pacientes en el caso tal o cual.
Tngase presente, que especialmente la prime
ra consulta sienta las bases para el estableci
miento de buenas relaciones mdico-paciente,
y, si el mdico no brinda una buena acogida,
ese paciente puede sentirse incmodo y re
sistente a las recomendaciones del mdico.
Por otra parte, obsrvese que muchas per
sonas ven en el mdico al nico profesional
con capacidad para aliviar su dolor y llegan
a l con la firme esperanza de que vern

satisfecho su anhelo. Tan buena disposicin
no debe ser defraudada jams? y, aun hacien
do mucfio sacrificio personal,'.el mdico ^de
be procurar brindar a sus enfermos no sola
mente toda su sabidura sino tambin todo
su buen nimo y afecto, en forma tal, que
el enfermo sienta que la Ciencia de su m
dico, le llega baada con el perfume del
amor.
Es seguro que con las palabras de
Gregorio Maran, podemos decir a nues
tros alumnos todo lo que en este momento
nuestros recursos literarios no nos permiten
hacerlo: Slo se es dignamente mdico
con la idea clavada en el corazn de que
trabajamos con instrumentos imperfecto y
con medios de utilidad insegura, pero con la
conciencia cierta de que hasta donde no
puede llegar el saber llega siempre el amor.
Por otra parte, la Historia Clnica ;es
el documento fundamental para el estable
cimiento del diagnstico mdico; su tcnica
nos permite extraer del paciente toda la ga
ma de sntomas y signos que son necesa
rios para el diagnstico. Pero adquirir esa
tcnica demanda del estudiante la ms fir
me paciencia y constancia hasta que su ejer
cicio pase a ser del dominio de los campos
cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue
dan luego convertirse en buenos hbitos de
examen mdico.
Nosotros compartimos con la opinin
de que la mayora de los errores del m
dico se deben, no a un mal razonamiento
sobre los sntomas bien recogidos, sino a un
buen razonamiento sobre los sntomas mal
recogidos. (Pascal). En consecuencia, el
estudiante debe saber desde ya, que el apren
der a hacer la Historia Clnica debe ser mo
tivo de su ms sincera preocupacin,y que el
tiempo que hoy gastoser compensado con
el xito diagnstico. Tambin debe sber
P[ue la nica forma de aprender es hacin

d o la, es decir, entrando en contacto con el
"nferm o y poniendo en prctica todos los
Jtansejos que tanto este texto como el de
^>s profesores le irn dando oportunamente.
_
Nosotros, y como un recurso pedaggi
c o adicional, iremos sealando en cada parte
fee la Historia Clnica, los objetivos, conte
nidos, mtodos, actividades, recursos, medios
de evaluacin y posibilidades de aplicacin,
on el fin de que el estudiante sea capaz de
p edirse a s mismo si ha alcanzado ya la ca
pacidad necesaria para hacer una buena His^>ria Clnica. Sepa desde ya el estudiante,
Que esto no puede alcanzarse ni despus de
gîa clase terica ni despus de una sola
nrctica. Tiene que repetir y repetir hasta
^ u e se haya logrado un alto ndice de efi0 icia.
N
o m e n c l a t u r a p r e l im in a r .-
JpMIOLOGIA: Procede de las palabras grie
dimientos utilizados para reconocer la sinto

matologa del paciente para con ella formu
lar un diagnstico.
SINDROME: Es el conjunto de sntomas y
signos que proceden de la misma Fisiopato
loga. Por ejemplo: El sndrome de obstruc
cin de las vas biliares est compuesto por:
Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia
derecha.
F1SIOLOPATOLOGIA: Es la ciencia que es

tudia las alteraciones funcionales en el esta
do de enfermedad, y explica la razn de ser
de todos los sntomas y signos.
CUADRO No. 1.1
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1 .-
gas: Semeion, que significa sntoma; y de

ogos, que significa tratado. Es decir, es
^ ciencia que estudia la sintomatologa de
^ s enfermedades. La sintomatologa est
rompuesta por sntomas y por signos.
^NTOMAS: Son las manifestaciones subjefcras sentidas nicamente poT el paciente y
^ los cuales el mdico slo puede tener
onocimiento a travs de la informacin que
f da el paciente o de algunas manifestacio s indirectas; por ejemplo, el dolor.
2 .-
^pNOS: Son las expresiones objetivas, tan'bles y an medibles de la enfermedad; por

emplo: un tumor; la deformacin que
ôduce una luxacin; el color amarillo de la
p e ric ia etc.
^
Desde luego que mltiples datos de la
mstoria Clnica, comparten por igual las
^tectersticas de los sntomas y los signos,
^ r ejemplo, la disnea, el vrtigo.
||MIOTECNIA:
Es el conjunto de proce
3 .-
ANAMNESIS
1.1
Datos de Filiacin
1.2
Motivo de Consulta
1.3
Enfermedad Actual
1.4
Revisin de Sistemas
1.5
Historia Pasada
1.6
Historia Familiar
1.7
Historia Social
EXAMEN FISICO
2.1
Examen general
2.2
Examen regional
2.3
Examen especial
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ENFERMEDAD:
Es el conjunto de signos y
sntomas que tienen la misma evolucin y
proceden de una causa especfica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO:
Es la determinacin de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No

existe un acuerdo general ni sobre la forma
de dividir a la Historia Clnica ni sobre el or
den en que debe ser obtenida; depende mu
cho de las escuelas o de las costumbres insti
tucionales y aun individuales. Sin embargo,
nosotros nos atendremos al orden ms usado.
El cuadro No. 1.1, seala las partes de
la Historia Clnica.
CAPITULO 2
ANAMNESIS
- PRINCIPIOS GENERALES
- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS: Rist, seala que nunca se

aprecia mejor la experiencia clnica, la cien
cia, la penetracin psicolgica y la autoridad
moral de un mdico que cuando se le es
cucha mientras interroga a un enfermo.
Algunos consideran que la anamnesis
por si sola puede dar el diagnstico del 50
por ciento de las enfermedades de la clnica
interna; (3) otros consideran que sin la anam
nesis ningn diagnstico es posible. Noso
tros, luego de estos comentarios, slo quere
mos aadir que para adquirir un alto nivel
de eficacia anamnstica se necesita: saber
qu debe interrogarse, cmo debe hacerse,
y aadirse una alta dosis de paciencia y cons
tancia.
La mayora de veces el interrogatorio

se puede hacer directamente al paciente,
sin embargo, en los nios esto no es posible
y debe hacerse a la madre; en las personas
inconscientes, a los familiares o amigos ms
ntimos. Muchas veces acuden a la consulta
a ms del enfermo, uno o ms acompaantes,
especialmente cuando el paciente es indge
na, y son ellos, los acompaantes, los que
toman la iniciativa para exponer al mdico
los males del enfermo. Aunque esta cos
tumbre alguna vez sirve de ayuda, la mayo
ra estorba al interrogatorio, y con tino hay
que frenarlo.
Hay enfermos con una tendencia des
proporcionada para hablar, y otros a los que
es muy difcil extraerles unas pocas palabras.
Aunque en trminos generales es convenien
te dejarle hablar libremente al paciente has
ta que agote su deseo de informar, sin em
bargo, en los muy expresivos hay que diri
gir la exposicin con el objeto de que las
ideas que se viertan sean ordenadas y con
duzcan a un fin concreto. En los enfermos
callados, no queda ms remedio que acu
dir a la fuente de los conocimientos sobre lo
que hay que' preguntar para que as logremos
extraer de ellos un conjunto de informes
tiles para el diagnstico.
La anamnesis es un segmento de la
Historia Clnica que demanda tiempo; el es
tudiante puede demorarse tina hora o ms.
Requiere por tanto, por parte del mdico la
mayor atencin, orden y paciencia; y por
parte del paciente el mejor estado de nimo
posible para responder con claridad y con
verdad a las preguntas del mdico.
Un requisito fundamental de la buena
anamnesis es la correcta comunicacin con
el enfenno. Tngase en cuenta que ningn
enfermo, por culto que sea, interpreta co
rrectamente los trminos mdicos (salvo que
est ligado a la medicina de alguna manera),
- 4-
CUADRO No.
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS:

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el alumno debe
r ser capaz de:
1.1:
Enumerar lo que hay que preguntar y cmo hay que preguntar.
1.2:
Preguntar correctamente a los pacientes.
1.3:
Tradudr la terminologa popular a la terminologa mdica.
1.4:
Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.
2 Contenidos:
Corresponden al qu y cmo preguntar.
Claro que un elemento altamente motivador es el para qu preguntar, pero

sto supone el conocimiento de la Fisiopatologa y de la Semiologa com
pletas de cada sntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y adems,
constituye justamente el motivo de estudio de todo el curso de Semiologa.
3 .-
Metodologa y Actividades: Se recomienda:

3.1.:
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
3.6:
Frecuente repeticin individual del qu y cmo preguntar.

Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los miembros del
grupo repitan el qu y cmo preguntar.
Preguntar a compaeros que pueden simularse enfermos.
Preguntar, a los enfermos.
Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.
Anotar, en trminos mdicos, slo las respuestas positivas.
4. Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lpiz.

5 Evaluacin: Cada alumno puede evaluarse continuadamente y demostrarse a si
mismo si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el nme
ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qu y cmo preguntar. Para el
efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente
los contenidos.
y que el mdico no siempre conoce el ver

dadero significado de la terminologa popu
lar que usa el enfermo. Es por tanto indis
p e n sa b le que el mdico formule sus pregun
tas en forma clara y empleando el lxico ms
sencillo posible, de manera tal, que el enfer
mo comprenda con precisin la pregunta.
Por otra parte, el mdico no debe contentar
se con la respuesta que le da el enfermo si
ella no satisface plenamente el objetivo que
persigue la pregunta. Mil veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo
contesta otra, y as, equivocadamente, se
anota en el formulario de la Historia.
El cuadro No. 1, recomienda una for
ma de aprender a interrogar.
I
PARTES DE LA ANAMNESIS: 1 .- Datos
de filiacin del enfermo. 2. Motivo de
consulta. 3. Enfermedad actual. 4 .- Re
visin de Sistemas. 5. Historia Pasada.
6. - Historia Familiar. 7. Historia Social.
Como ya hemos dicho antes, el orden
propuesto es slo una sugerencia. No impor
ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis
sea completa.
Con el objeto de facilitar el aprendiza
je, nosotros, a ms de enumerar lo que hay
que preguntar, sealaremos el cmo hay que
hacerlo, usando la terminologa popular ms
usada en el Ecuador. Con este motivo, reco
mendamos a los alumnos aprender mejor el
significado del lxico popular, las frases idiomticas que se usan, las costumbres locales
que para comunicarse se acostumbran tpica
mente en nuestro pueblo.
1.- DATOS DE FILIACION.El cuadro
No. 2-1, seala lo que hay que preguntar y
cmo hacerlo. Pretende, a ms de identificar
al paciente, recoger informacin que ya pue
de tener significativo valor para el diagnsti
-5 co, segn le ensear la Semiologa y la Cl

nica.
Sin embargo, a manera de ejemplo,
nosotros resaltaremos algunos detalles:
La edad permite oriental la atencin hacia
las enfermedades ms propias de la niez y
juventud (Sarampin, Varicela, Paperas, He
patitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi
liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu
mores malignos, etc.}. El sexo masculi
no adolece ms frecuentemente de Dia
betes Mellitus, de la enfermedad lcerapptica, (1, 6, 8, 9) de las enfermeda
des coronarias; ( 10, 11) el sexo femenino es
ms frecuentemente afectado de Hiperten
sin Arterial Esencial, Hipertiroidismo, (4)
Infecciones de las vas Urinarias. (2, 5,7,9).
La profesin es causa frecuente de enferme
dad: el calambre del telegrafista; el clico
saturnino de los pintores y obreros que ma
nejan plomo; los dolores de la columna dorso
lumbar de los choferes; las enfermedades de
las vas respiratorias, de las personas que tra
bajan a la intemperie; los desgarres muscula
res o rotura de los meniscos, de los futbolis
tas; las afecciones coronarias en los mdicos
por la tensin emocional, etc. El lugar de na
cimiento. Dero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pa
cientes que viven en la costa y oriente estn
expuestos a las parasitosis intestinales (Ascaridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis
mo); los que viven en zonas donde los alimen
tos no contienen suficiente yodo, sufren ms
frecuentemente de Bocio; los que viven sobre
los 3.000 metros del nivel del mar estn ms
propensos a las enfermedades Cardiopulmonares. El estado civil puede definir la pre
sentacin de trastornos psicosomticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o
femenina; las enfermedades venreas en los
solteros, etc.
CUADRO No. 2-1
ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACION

Qu preguntar
Cmo Preguntar
1.1: Nombre
1.1: Cmo se llama Ud.

nombre?
12: Edad
1.2: Cuntos aos tiene?
13: Sexo
1.3:
1.4: Raza
1.4:
1.5: Estado Civil
1.5: Es Ud. casado, soltero, viudo,

divorciado, unin libre? (3)
1.6: Profesin
1.6: En qu se ocupa. En qu traba
Cul es su
W
(2)
j
1.7: Lugar de Nacimiento
1.7: En dnde naci?
1.8 : Residencias ocasionales
1.8: En qu lugares ha vivido antes?
1.9: Residencia habitual (4)
1.9: En dnde vive habitualmente?
1.10: Direccin, Telfono
1.10: Cul es su direccin y su telfono?
1.11: Instruccin
1.11: Hasta qu grado o hasta qu cur

so estudi?
(O
Es de observacin.
(2)
Es de observacin.
(3)
En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refirindose a los

hijos: Cuntos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es
soltera, ahora nos resulta ms difcil preguntarle cuntos hijos tiene.
(4)
Se puede complementar con residencia actual.
l
2 _ MOTIVO DE CONSULTA- Es el mo
mento en que el paciente explica la razn
que tuvo para acudir al mdico. Es conve
niente dejarle que se exprese libremente y sin
interrumpirle mayormente. Mientras el en
ferm o habla, acompaando a sus palabras
una mmica muy expresiva, el mdico obser
va y escucha atentamente y toma nota de
las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfenno o dndoles de
una vez la traduccin tcnica.
La pregunta que suele desencadenar
la respuesta del pacientes es: Cules son sus
molestias? ; o. .. qu molestias tiene? ; o . ..
por qu vino al hospital? .
La respuesta que ms frecuentemente
se escucha est ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: Vengo porque me duele
la cabeza. Vengo porque me duele la boca
del estmago y tengo vmito . Vengo
porque me duele el pecho y se me pasa a la
espalda, pero tambin estoy encendido en
calentura, sudo mucho y tengo tos . Ven
go porque anoche tuve un terrible clico en
este costado derecho, que me oblig a acos
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom
bro, me di escalofro y vomit verde va
rias veces, y hoy de maana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela .
En fin, los ejemplos pueden multipli
carse, pero la mejor manera de que el estu
diante adquiera su propia experiencia es ha
ciendo l mismo la pregunta a varios pacien
tes; y como a partir de este momento empie
za a escuchar trminos populares que deman
dan la traduccin tcnica, remitimos al estu
diante a los cuadros de la Revisin de Siste
-7 mas, y si adems desea conocer la defini

cin de dichos trminos, la encontrar en la
seccin correspondiente al aparato o sistema
en cuestin.
BIBLIOGRAFIA
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Circulatiion, 1: 6 4 5 ,1 9 5 0
CAPITULO 3
dolor, ste suele ser el que ms interesa al

enfermo, entonces se puede empezar por l..
o?
EN FERM ED AD ACTUAL Y D O LO R
EL DOLOR. Nos decidimos estudiar la

anamnesis del dolor en este momento por va- '
ras razones: 1 Porque es el sntoma ms
consultado; (6) 2 .- Porque el dominio de su
tcnica es ms laborioso; y 3.Porque de su
anlisis se puede obtener conclusiones muy
valiosas para el diagnstico de muchas enfer
medades. Adems nos parece muy conve
niente que desde muy temprano el estudian
te encuentre elementos motivadores para se
guir adelante. Por esta razn es que en rela
cin a este sntoma vamos a estudiar no sola
mente el qu y el cmo preguntar, sino tam
bin el para qu preguntar relacionado con
los dolores ms frecuentes.
3 .- ENFERMEDAD ACTUAL.- Es la par

te de la Historia Clnica que efectivamente
recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante,
pero con un criterio tcnico y con la inter
vencin directa del mdico. Es decir: si en
el Motivo de Consulta dejbamos que el pa
ciente hablar todo lo que quisiera, ahora es
el mdico el que dirige el interrogatorio. Se
necesita por tanto el conocimiento correcto
de la Fisiopatologa y de la Semiologa de
todos los sntomas o signos que se hubieran
presentado en el Motivo de Consulta. Como
al inicio del proceso de aprendizaje de la
anamnesis esto es imposible, puesto que se re
quiere cursar todo el ciclo de Semiologa, es
conveniente hacer slo unas pocas preguntas
que son iguales para casi todos los sntomas.
(Preguntas aplicables a todos los sntomas).
Cuadro No. 3-1. Pero como el sntoma ms
consultado es el dolor, haremos inmediata
mente despus un estudio especial sobre este,
con el objeto de que el estudiante se familia
rice desde ahora con l. La anamnesis espe
cial de los dems sntomas se la estudiar en
los captulos correspondientes a cada aparato
o Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son
varios los sntomas y signos enunciados, el es
tudiante se ve en el dilema de no saber por
cual de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. La recomendacin es
hacerlo por el ms importante, pero, para
discernir cual es, se necesita ms conocimien
tos y ms experiencia que ya los adquirir un
poco ms tarde. Hasta tanto es bueno saber,
que se puede empezar por el que ms impor
tancia le da el paciente. Como cuando hay
El cuadro No. 3-2,nos seala el qu y

cmo preguntar, pero desde ya es necesario
advertir que no siempre se encuentra mucho
sentido al uso de algunas preguntas en el es
tudio de un dolor determinado; sin embargo,
como antes de analizar, primero hay que pre
guntar, es que hay que estar capacitado para
hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le
recomienda como aprender sobre el dolor.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS DEL DOLOR.PARA
QUE PREGUNTAR. Seguiremos para el
efecto el mismo orden propuesto en el cua
dro.
En trminos generales diremos que si la
pregunta no est dirigida a obtener datos ti
les para el diagnstico no debe hacerse pues
to que ms bien confunde. Por esto es, que
slo la experiencia le permitir al estudiante
seleccionar adecuadamente las preguntas de
acuerdo con el caso.
1 .FECHA APARENTE DE COM IENZO.- Ca
si todos los pacientes se refieren al dolor que
estn sufriendo en el momento de la consulta
o que les molest poco tiempo atrs. Esto es
- 9 -
CUADRO No.
3-1
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA

Qu preguntar
3.1: Fecha aparente de comienzo
3.1: Cundo empez? (el dolor, el

vmito de sangre, etc.).
3.2: Fecha real de comienzo
3.2: Nunca antes tuvo esta molestia?
3.3: Forma de comienzo
3.3: Cnio empez?
3.4: Causa aparente
3.4: Cul cree que fue la causa para

que apareciera esta molestia?
3.5: Sntomas acompaantes
3.5: Y junto con sta, qu otras mo

lestias se presentaron?
3.6: Evolucin
3.6: Y en las horas (o das) que si

guieron, cambio' la forma de ser
de la molestia?
3.7: Relacin con los medicamentos
3.7: Qu medicamentos ha tomado

para aliviarse?
3.8: Estado actual
3.8: En este momento, cmo se sien

te?
bueno para el diagnstico puesto que, al es

tar fresco en la memoria el recuerdo doloro
so, permite confiar ms en los datos obteni
dos. De ah que se recomienda en los dolo
res de larga fecha de duracin, iniciar la
anamnesis con el ltimo perodo doloroso.
2 .- FECHA REAL DE COMIENZO: Sin em
bargo de lo anterior, es absolutamente nece
sario definir la fecha real de comienzo del
dolor, puesto que esto permite el estableci
miento de la duracin del mismo, que casi
siempre corre paralelo con el tiempo de
duracin de la enfermedad.
Cmo preguntar
Muchas enfermedades, por evolucionar

en accesos dolorosos, tienen una fecha real
de comienzo muy anterior; as: la Enferme
dad ulcero pptica, puede haber iniciado su

epigastralgia muchos meses y an aos atrs
(28); igual que la hipocondralgia derecha de
la Litiasis vesicular,
la poliartralgia de la
Artritis reumatoidea (5); la cefalea de la Hi
pertensin arterial esencial; (1,13,22,26,29)
la precordialgia de la Angina de pecho, (7); la
epigastralgia de la Pancreatitis crnica (15);
etc.
Claro que hay muchas excepciones,
y no siempre la aparicin del dolor indica
inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cn
cer (Ca.) del estmago y el de otras visceral
pueden dar dolor slo muy tardamente, (3)
cuando el tumor ya ha invadido amplias re
giones.
- 10 -
CUADRO No. 3-2
ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR

Qu preguntar
Cmo preguntar
1. Fecha aparente de comienzo
1. Cundo empez el Dolor?
2. Fecha real de comienzo
2. Nunca antes tuvo este dolor?
3 .-
3. Es muy intenso? . Le duele mu

cho?
Intensidad
4. Causa aparente
4. Cul cree que fue la causa para

que apareciera este dolor':
5 .-
Sitio del dolor
5 .-
6 .-
Irradiacin
6. Hacia donde se le va el dolor?
Dnde nace el dolor?
7. Tipo de dolor
7 .-
Cmo es el dolor?
8. Sntomas acompaantes
8 .-
Junto con el dolor, qu otras

molestias se presentaron?
9 .-
9. Ha notado si algn amento en

particular le alivia o le aumenta
el dolor, o no cambia el dolor?
Relacin con el tipo de alimentos
10.Horario
10. Qu le pasa al dolor antes o des

pus de la comida?
A qu hora del da aparece el
dolor?
11.- Periodicidad
11. El dolor le ha venido a das se

guidos? .......... Cuntos das se
guidos ha tenido el dolor?........
Cuntos das o meses o aos ha
permanecido sin dolor?
12. Relacin con el vmito
12. Cuando vomita, qu le pasa al do

lor?
13.- Relacin con la orina
13. Cuando orina, qu le pasa al do

lor?
contina..
-1 1 -
..viene
14. Relacin con la deposicin
14. Cuando hace la deposicin qu le

pasa al dolor?
15. Relacin con las actitudes o de

cbitos
15. Hay alguna posicin en que le

alivie o aumente el dolor?
16. Relacin con los medicamentos
16. Qu medicamentos ha tomado

para este dolor? . Y qu le suce
di al dolor?
17. Evolucin
17. En las horas (o das) que siguie

ron al inicio, cambi la forma de
ser del dolor?
18. Estado actual
18. Actualmente, cmo se encuentra

el dolor?
Talvez ste sea el momento para hacer

notar, que muchos pacientes no se conside
ran enfermos mientras no sienten algn do
lor. Este es un grave defecto de la rudimen
taria educacin para la salud del pueblo ecua
toriano, y que el estudiante desde ya debe
contribuir a corregirla.
3 .- INTENSIDAD: Aunque el grado de per
cepcin dolorosa es muy variable con las per
sonas, sin embargo, muchos autores estn de
acuerdo en que ante un mismo dolor los pa
cientes reaccionan de manera diferente, de
acuerdo con su edad, sexo, grado de educa
cin, etc; siendo ms sensibles a los estmu
los dolorosos los nios, mujeres, personas de
cultura superior; pero esto admite muchas
excepciones.
No es posible hasta este momento me

dir la intensidad dolorosa. El mdico slo
puede percibirlo a travs de las reacciones
que demuestra el enfermo frente a un est
mulo doloroso.
De todas maneras, hay un acuerdo ge
neral en aceptar que los dolores ms inten

sos son los que se ven en la neuralgia del
trigmino, Infarto de Miocardio, Pancreati
tis Aguda, Clico nefrtico, Perforacin de
una lcera gstrica, Neumotorax valvulado,
etc. Sin embargo, en muchos de estos mis
mos casos las excepciones son frecuentes.
En otras ocasiones los dolores pueden
ser poco intensos, tolerables y no llaman la
atencin del paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto
inters diagnstico cuanto teraputico. El
escaso valor diagnstico se debe a que la in
tensidad por si sola no orienta mucho hacia
la causa que lo motiva ni nos dice mucho de
la gravedad del caso, puesto que hay muchas
enfermedades graves que evolucionan duran
te un largo tiempo sin dolor o con dolor muy
escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis
ceras, la Hipertensin Arterial Esencial; la
cirrosis heptica, etc.; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rpida
mente la atencin mdica para que el profe
sional lo alivie. En cambio, cuando su inten
sidad es escasa o la enfermedad evoluciona
-12C U A D R O N o. II
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR

1. OBJETIVOS:
1. -
Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estu

diante debe ser capaz de:
Hacer una anamnesis completa del dolor; y
2. Analizar la anamnesis obtenida y plantear hiptesis diagnsticas sobre el

origen del dolor.
2 CONTENIDOS: Corresponde al qu, cmo y para qu preguntar, que cons
tan en este texto.
3. METODOLOGIA:
A ms de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:
- Analizar los datos obtenidos a la luz de los contenidos.

4. RECURSOS:
5 .-
Los mismos que los del Cuadro I
EVALUACION: A ms de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su

anlisis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus
compaeros de cursos ms avanzados.
sin dolor, el paciente se descuida (y alguna

vez el mdico tambin), y deja que su enfer
medad progrese hasta que quiz ya no sea
tratable.
Creemos oportuno mencionar aqu que
no es recomendable, y alguna vez puede ser
un grave error, aliviar el dolor rpidamente
sin antes haberse formado una idea orienta
dora sobre la causa, especialmente cuando
se trata de los dolores abdominales, pues su
alivio precoz puede esconder una evolucin
grave de la enfermedad, razn por la cual el
mdico se ve ms exigido para plantear una
hiptesis diagnstica en un tiempo ms
corto.
4 . - CAUSA APARENTE: Las personas tie
nen una tendencia natural a acusar a uno de
sus ltimos incidentes como el causante de

su dolor o enfermedad. Algunas ocasiones
tienen razn, pero otras no. El anlisis de
esto le compete al mdico, pero en todo ca
so, esta informacin es conveniente obtener
la. As por ejemplo: la ingesta de comidas
grasas, unas horas antes de la hipocondralgia
derecha, orienta hacia una colecistopata;
(19) la epigastralgia del ulcus gstrico, puede
desencadenarse despus de la ingesta de
comidas muy condimentadas (aj, pimienta,
ajo), o de frutas ctricas (limn, naranja,
mandarina, pia, etc), o de bebidas alcoh
licas, o de caf o t (10) o de simples sobre
cargas emocionales; el dolor precordial de la
angina de pecho suele aparecer luego de es
fuerzos fsicos, o comidas abundantes, o
emociones intensas; (7) la lumbalgia del c-
- 13 jico renal (clico nefrtico) puede presentar

se despus de ejercicios fsicos violentos co
mo saltar, correr, o de viajar a caballo o en
bicicleta; (21) es muy frecuente que la ja
queca o Hemicrnea aparezca en los das de
la menstruacin o se desencadene despus de
emociones violentas; (8, 14,31) muchos do
lores de cabeza son atribuidos por el pa
ciente al trabajo intelectual excesivo o a los
desajustes emocionales; el dolor de las arti
culaciones frecuentemente es atribuido al
fro.
En muchos de los casos anotados hay
una justificacin fisiopatolgica muy clara
que el estudiante la conocer ms tarde,
pero en otros no la hay puesto que son sim
ples creencias de los enfermos. Tambin es
necesario saber que en muchos casos no hay
una causa aparente claramente relacionada
por el enfermo.
-HIPOCONDRIO
Fig.
3-1A
1. L nea m edio esternal. 2. L

nea esternal o paraesternal. 3 L
nea clavicular. 5. Lnea de la
sexta costilla.
Fig.
3-1B
1. Lnea vertebral. 2. Ln>

escapular. 3. Lnea escapulo*teraal. 4. Lnea infraescapulu.
5. Lnea de la duodcima aoatl11a. A. Regin supramen-'il,
B Regin escapular. C .~ Regin
IntraescapulovertebraL
5. SITIO DEL DOLOR: La mayora de ve

ces, empleando una expresin oral y mmica
muy tpicas el paciente suele decir: me
duele aqu, sealando con sus manos el si
tio del dolor. Unas veces precisa reas muy
concretas, y otras veces seala amplias regio
nes aadiendo que el dolor le invade o le
corresponde a otras zonas. En todo caso es
muy conveniente tratar de precisar el sitio
en el cual, segn el paciente nace el dolor,
puesto que este es un dato bsico para
fundamentar un anlisis sobre el origen real
del dolor y localizar la probable viscera o
estructura enferma. Como para esto es ne
cesario tener algunos conocimientos pre
vios, vamos a revisarlos:
Regionalizacin del trax y abdomen: En los
captulos correspondientes encontrar una
descripcin al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2,
le darn una clara idea de las regiones.
Cuando nos referimos al dolor de una re
gin debemos utilizar la contraccin de su
nombre aadido la terminacin algia; as:
- 1 4 -
epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha; o simplemente:

dolor epigstrico, dolor de la regin escapular; etc.
En los mismos captulos antes anotados
encontrar la traduccin tcnica del lengua
je popular que usa el enfermo al referirse a
las regiones; por ejemplo: boca del est
mago = epigastrio; bajo vientre = hipo
gastrio; los vacos = flancos; etc.
Cuando el rea dolorosa es muy amplia
casi siempre hay un sitio de mayor intensi
dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al
gunas veces, refirindose al dolor abdominal
el paciente suele decir que le camina
porque unas veces nace en el flanco derecho
otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio
etc. La mayora de veces este singular como
frecuente dolor nace en el intestino. (18)
F ig .
3-2 A
vista an terio r.
Pero el anlisis se suele hacer en uni

dad de accin con la irradiacin del dolor,
razn por la cual lo estudiamos inmediata
mente.
6 . - IRRADIACION: Probablemente el da
to ms importante para identificar la visce
ra o estructura en la cual se origina el dolor
es la irradiacin, y como sta se hace siguien
do algunos principios de la inervacin es
necesario que anotemos lo que tiene inme
diata aplicacin para el efecto:
1.
H ip o co n d rio
derecho.
2. F lan co d erech o . 3. F osa
ilaca derecha.
4 . E pigastrio.
5. M esogastrio. 6. H ipogastrio.
7.
H ip o co n d rio
izquierdo.
8. F lan co izq u ierd o . 9 . F o
sa ilaca izquierda.
D ivisin reg io n al d el ab d o m en .
Dolor localizado: Suele ser superficial y se

manifiesta exactamente en el sitio donde
se origina el estmulo doloroso. Calma con
anestsicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales
como la piel, msculos, articulaciones, hue
sos (Periostio).
Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor
asienta en una raz o tronco nervioso, suele
producirse una sensacin dolorosa superficial
y profunda, ms o menos intensa que recorre
el camino del nervio en cuestin. Fig. 3-3;
Fig.
3-2 B: vista p o ste rio r
- 15 -
Fi*.
3-3
Irra d ia c i n d el d o lo r en la neuralgia
in te rc o sta l y del citico: A y B res
p ectiv am en te
son las llamadas neuralgias, como las inter

costales, del citico, del trigmino, etc.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo
siente superficial o profundamente, pero

a distancia de su lugar de origen. Generalmentenace en rganos profundos y se mani
fiesta en la superficie del cuerpo inervada
por el mismo dermatoma, es decir, que ha
seguido las vas de la organizacin segmen
taria (Zonas de Head, Fig. 34).
En el estudio especial de la Semiotec
nia de cada aparato o sistema, el lector
encontrar un pormenorizado anlisis de la
inervacin de dicho rgano y las zonas del
dolor referido que le corresponde. Sin em
bargo, y a manera de ejemplo, por el momen
to, vase la Fig. 3-5, que seala las reas del
dolor referido de algunos rganos. Cabe ano
tar eso s, que el sitio del dolor que locali-
Fig.
3 4
Z onas de H ead. A: V ista an te

rior. B: V ista posterior*
-16-
Fig.
3-5
D olores refe rid o s. A: d el in far

to d e m io card io , B: d el clico
vesicular. C: de la p an creatitis
aguda.
za el paciente suele corresponder en la ma

yora de casos, a la zona de proyeccin del
rgano en la superficie del cuerpo el cual
se extiende al rea referida. Por ejemplo:
El corazn produce una precordialgia que se
refiere al hombro y cara interna del brazo iz
quierdos. La vescula produce una Hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja
del hemitrax y regin interescpulo verte
bral del mismo lado. Los riones producen
lumbalgia de su lado que se refiere a la parte
baja de la espalda, y si hay compromiso de
los ureteres se refiere adems hacia el flanco,
regin inguinal y genitales del mismo lado.
El estmago produce una epigastralgia que
se refiere a la parte baja de la columna dor
sal.
Sin embargo de lo antes anotado, mu
chas ocasiones el dolor se localiza y refiere
a regiones muy distantes que pueden hacer

nos confundir, por ejemplo: algunos dolo
res de la neumona apical, el paciente lo sien
te en el hipocondrio correspondiente; o los
dolores de la pleura basal que pueden refe
rirse al hombro y cuello del mismo lado .
Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini
ciarse como una epigastralgia.
Las particularidades de los dolores vis
cerales los encontrar en la parte especial de
cada rgano.
Un defecto de uso muy difundido es
emplear las palabras doloi irradiado, para
referirse indistintamente al dolor irradiado
propiamente dicho como a las proyecciones
del dolor referido. Como ya conocemos la
diferencia no creemos que sto tenga mayor
importancia.
- 17 -
rebral, (Siento que se me abre la cabeza);

pulsante o en latidos, como en algunas cefa
leas vasculares; lanzinante, como en las neu
ralgias; urente, o sea quemante, como en
algunas neuralgias, traumatismos o lesiones
de algunas mucosas, como en las faringitis,
traqueitis, (Me duele como si estuviera una
llaga ; (al momento que desgarro, me duele
como que me quemara).
Desde un punto de vista prctico, y
para efectos del anlisis, conviene, resaltar
el significado de dolor continuo y dolor tipo
clico.
Fig.
3-6
D o lo r
refe rid o
a
distancia.
A: N e u m o n a apical. B: N eu m o
n a b asal en los n ios. C: P leu
re s a basal.
7 .- TIPO DE DOLOR: Se refiere a la forma

como siente el paciente el dolor. Es una
sensacin personal que algunas veces est
ligado a la causa que lo origina. Puede ser en
pualada o punzada, como el de la Neumo
na; con sensacin de pesantez, como en al
gunas dispepsias gstricas o intestinales (co
mo, que le siento al estmago pesado); tipo
ardor, como en las gastritis hipersecretantes,
(me arde la boca del estmago); en forma
de opresin o gravativo, como en las cefaleas
emocionales o en algunas precordialgias de
origen coronario. (Me duele la cabeza co
mo que me aplastan^), (Me duele el pecho
como que me ajustan con la mano); expan
sivo, ,como en algunas cefaleas por edema ce
Dolor clico: Tambin conocido como re

tortijn. El enfermo suele decir que siente
como que se le retuerce dentro de la barriga.
Se caracteriza por iniciarse de una manera
ms o menos violenta e ir intensificndose
hasta llegar a un climax que puede ser brutal,
para luego ir disminuyendo paulatinamente
hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo
que ya pas todo, pero a los pocos segundos
o minutos despus, vuelve a aparecer, y as
sucesivamente. Fig. 3-7.
AAAAf
Fig.
3-7
D o lo r clico
Este dolor que se llama as porque es

muy caracterstico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dila:
taciones supraestenticas de sus paredes,
(Mackensie Jones) Fig. 3-8, puede ori
ginarse no solamente en l, sino adems en
cualquier otra viscera hueca: vescula y
vas biliares (clico heptico o biliar); pelvis
renal y ureteres (clico nefrtico); tero
(clico menstrual); intestino (clico intesti
nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasmdicos. Pero, un'detalle que debemos tener
-18-
SINTOMAS ACOMPAANTES:
Mu
chas veces son inespecficos debido a la fre
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias oca
siones ayudan a establecer verdaderos sndro
mes tiles a la hora del anlisis. Por ejemplo:
En el clico biliar, a ms de la nusea y vmi
to que casi no suelen faltar, se encuentra,
luego de varias horas y si el coldoco se ha
obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclerticas,
piel y mucosas, despigmentacin de las
heces fecales, y orinas de color amarillo
obscuro, como de agua de canela.
8 .-
A /W V
F ig.
3-8
D o lo r clico que n ace e n el in te stin o

p o r d ilataci n su p ra e ste n tic a
muy. en cuenta es, que, cuando la causa que

est produciendo el dolor clico invade a las
capas musculares o serosas, se vuelve de tipo
continuo. Por esto es, que un dolor que pue
de iniciarse como clico puede seguir como
continuo, aunque esta sucesin no es obli
gatoria y el dolor puede empezar como con
tinuo. Por ejemplo: el clico apendicular
puede iniciarse como tal y terminar como
continuo; igual que el vesicular.
Dolor continuo: Se caracteriza por iniciarse
en forma ms o menos violenta, y una vez
que llega al climax se mantiene en l con
pequeas oscilaciones que no llegan a la cal
ma total.' Fig. 3-9. La mayora de veces na
ce en las visceras macizas o, como hemos di
cho antes, en las visceras huecas cuando la
enfermedad invade sus paredes o envolturas.
Tambin suele nacer en las estructuras su
perficiales.
Al estudiar especficamente el dolor de
cada rgano veremos cules son los elemen
tos que en l causan dolor, pero desde ya po
demos afirmar que, en trminos generales,
los parnquimas no duelen, sino sus envol
turas serosas cuando se distienden o se in
flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en
este criterio general a las estructuras intra
craneales. (23)
En las cefalalgias por hemorragia sub

aracnoidea, se suma vmito, somnolencia,
rigidez de la nuca y aun convulsiones. El
dolor de la lcera de estmago se acompaa
frecuentemente de ardor epigstrico y retroestrnal, anorexia (falta de apetito); nusea
y vmito. La precordialgia de la angina de
pecho puede acompaarse de espasmo mus
cular del brazo izquierdo, de sensacin de
muerte inminente (17). El dolor torico de
las pleuritis, puede ir acompaado de difi
cultad respiratoria, tos seca y fiebre.
9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI
MENTOS.- Aunque esta relacin puede ha
cernos pensar que su inters est acorde so
lamente con el aparato digestivo, sin embar
go, pondremos tambin algunos ejemplos
relacionados con otros aparatos. Tiene por
objeto saber si algn alimento en particular
es factor desencadenante o de alivio del do
lor, y su conocimiento tiene valor tambin
teraputico.
La acidez de algunos alimentos desen

cadenan los ardores y dolores de las gastritis
hipersecretantes y de la lcera pptica. El
aj y las bebidas alcohlicas pueden desenca
denar los sndromes disentricos, en los que
el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (ami
na presora), puede desencadenar los dolores
de la jaqueca. (25) El aumento de la sal en
un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2)
Las comidas ricas en grasas pueden desenca
denar los clicos biliares. Las comidas abun
dantes y ricas en bebidas alcohlicas pueden
ser la causa que desencadene un dolor pan
cretico (4,16) (Pancreatitis aguda). La
ingesta de leche o de otros alimentos, puede
ser motivo para la aparicin de dolores intes
tinales, en personas con alergia intestinal a
ellos. (9)
pus de la ingesta de comidas grasas, es decir,

despus de que el estmago ha iniciado su
vaciamiento en el duodeno y ellas han esti
mulado la contraccin de la vescula. En la
lcera del estmago suele producirse el llama
do dolor en cuatro tiempos, Fig. 3-10; se
inicia con la ingesta que calma el dolor,
tardamente reaparece el dolor, pero vuelve
a aliviarse espontneamente. En la lcera
duodenal en cambio suele producirse el do
lor a tres tiempos, Fig. 3-11; se inicia con
la ingesta que calma el dolor, pero vuelve
a aparecer tardamente.
Claro que las excepciones son mlti
ples, pero en todo caso, cuando existe es un
dato muy orientador. El dolor puede ser en
cambio post-prandial precoz, en las gastritis
y en el ulcus de la porcin alta del estmago.
Las dietas alcalinas utilizadas en el tra

tamiento de la lcera de estmago pueden
propender .a la nefropatia por hipercalcemia
(Sndrome de Burnett) o sndrome de lechealcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden
ser causa de alivio de un dolor, como tpi
camente sucede con el de la lcera de est
mago ante la ingesta de leche.
Por razones muy ligadas
a su Fisiopatologa, algunos dolores suelen
presentarse a determinadas horas del da o
de la noche. Por ejemplo: En la hiperten
sin arterial esencial, la cefalea es ms bien
matutina y traduce aumento de la tensin
intracraneal; l que se presenta al final del
da, sugiere ms bien tensin emocional o
tensin muscular en el cuello. (32)
10. HORARIO
El establecimiento de una relacin en

tre la hora de presentacin del dolor y la
ingesta de alimentos tiene particular inters
para algunas enfermedades del aparato diges
tivo. As: En las colecistopatas, el dolor
suele presentarse unas dos o tres horas des
Fig.
3-10
D olor a c u a tro tie m p o s e n la lcera de

estm ago
(D
IN G E STA
< D
d>
Fig.
3-11
(D (D
D o lo r a tre s tie m p o s en la lcera

d u o d en al
11. PERIODICIDAD.Es probablemente

uno de los detalles ms valiosos para el diag
nstico del ulcus gastroduodenal. Se carac
teriza porque el dolor se presenta a das se
- 2 0 -
guidos, durante no menos de 8, y va seguido

de una calma que dura por lo menos un mes,
pero puede durar uno o ms aos. (28)
Fig. 3-12. Otros dolores tambin pueden
presentarse por perodos, pero varan mu
cho en la duracin del perodo doloroso o
de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu
lares, los dolores pueden presentarse durante
dos o tres das y la calma durar pocos das,
meses o aos. En algunas gastritis, el pero
do de calma no suele ser total como en la
lcera, pues siempre el enfermo suele quejar
se de algunas molestias- frente a la ingesta de
algunos alimentos.
ENE
MAR.
MAV.
Fig.
3-12
WL
SSfi
UOY.
D o lo r p erid ico
12 - RELACION CON EL VOMITO.- El v

mito es de tan frecuente presentacin en ca que las de origen neuro-musculo-esqueletico,
si todos los dolores dependientes del aparato
no se relacionan con la miccin.
digestivo que casi pierd su valor semiolgico
14.- RELACION CON LA DEPOSICION.para el anlisis del dolor. Sin embargo, es
Obviamente
tambin en este caso ser fcil
til para el reconocimiento del origen gstri
relacionar
los
dolores intestinales con la eva
co del dolor, puesto que la mayora de veces
suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse, cuacin intestinal. En efecto, muchos dolo
que vmito que alivia la epigastralgia, es res del colon o del intestino delgado, como
los que se ven en las enteritis y colitis suelen
porque e'sta es de origen gstrico (27).
aliviarse luego de la deposicin. En los cuaObviamente que el estudio del vmito como
tal es de mucho significado para el diagnsti , dros semi-oclusivos, el climax del dolor va
seguido de la produccin de ruidos hidroaeco, pero ste no es el momento.
reos y a veces de expulsin de gases y heces
que alivian el dolor intestinal, aunque el epi
1 3 .- RELACION CON LA MICCION- Con to
sodio
pueda repetirse una y otra vez tradu
da seguridad que al llegar aqu, el estudiante
ciendo
simplemente el esfuerzo que el intes
ya intuir que si el dolor se modifica con la
miccin, ser porque su origen est en el apa tino hace para vencer el obstculo. Otras
rato urinario. En efecto, muchos clicjDs ne ocasiones el acto de la defecacin ms bien
desencadena el dolor, como en el caso de las
frticos suelen terminar con las llamadas
afecciones anales (fisuras,1hemorroides in
crisis de Deiter , es decir, con la miccin de
flamadas), que al dilatar el esfnter desenca
abundante cantidad de orina. En cambio en
el sndrome de reflujo ureteral, el dolor lum denan intensos dolores que vuelven al Enfer
mo muy temeroso de la deposicin.
bar se presenta o intensifica en el momento
de la miccin. (11, 12) Muchas cistitis y
1 5 - RE1ACION CON LAS ACTITUDES Y
tumores vesicales duelen al momento tjs la
DECUBITOS: Prcticamente todos los dolo
miccin.
res del sistema! msculo-esqueltico, especialUn detalle til desde ahora es, que las mente lps que provienen de los msculos y
articulaciones, suelen aliviarse con el reposo
lumbalgias de origen renal se acompaan
e intensificarse con, el' ejercicio mientras
muchas veces de sntomas urinarios, mientras
-21 hay un proceso inflamatorio activo; de ah

que el enfermo tienda de manera instintiva
înmovilizar el miembro o regin afectados.
Pero lo interesante es que tambin en mu
chas afecciones de los rganos internos el
enfermo opta por posiciones antilgicas que
pueden ayudar al diagnstico. Algunos ejem
plos nos demostrarn lo anotado:
En las afecciones pleurales que cursan
con dolor, el enfermo prefiere el medio de
cbito lateral del lado afectado, con el ob
jeto de impedir que se distienda en el mo
mento de la inspiracin. Tambin en las afec
ciones de la pared costal, el paciente prefiere
presionarla un poco con el brazo con el mis
mo fin. Fig. 3-13. El decbito dorsal suele
aliviar el dolor gstrico dependiente del ulcus
pptico, pero lo ms caracterstico es el
alivio en el decbito ventral, cuando la
lcera asienta en la cara posterior de la
viscera. En los clicos abdominales son
tpicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14,
que trata de comprimirse la. zona adolo
rida, y acompaa a esta actitud de gran
agitacin psicomotriz. Algunas personas
con vescula pndula, enferma; con cl
culos, al pasar del decbito dorsal al la
teral izquierdo, se quejan de una sensacin
de peso que cae desde el hipocondrio de
recho hacia la izquierda. Durante el clico
vesicular, el enfermo busca el decbito, y
procura no moverse (clico aptico). En
cambio, en el clico nefrtico el paciente pre
fiere el decbito dorsal, pero se mantiene en
constante movimiento (clico frentico). Una
forma til de reconocer el origen de las
lumbalgias es analizando su comportamien
to con los movimientos y decbito; as: las
de origen neuro msculo-esqueltico, se in
tensifican con los movimientos de flexin y
extensin del tronco y calman con el reposo
en cama dura, mientras que los que se origi
nan en el aparato renal no se modifican ni
con el reposo ni con los movimientos.
Fig. 3-13
F ig.
3-14
P osicin an tilg ica e n las afecciones

de la p a re d co stal
P osicin antilgica e n los clicos ab

d om inales
1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.-
E1 reconocimiento de esta relacin ayuda sig

nificativamente para establecer la naturaleza
del dolor y es un auxiliar para precisar la vis
cera enferma. En efecto, la mayora de ve
ces, los dolores originados en las visceras hue
cas calman con los antiespasmdicos, mien
tras que los que hacen en estructuras macizas
calman con los analgsicos. Sin embargo, mu
chas veces tambin, para aliviar el dolor que
nace en una viscera hueca se requiere de la
asociacin de un antiespasmdico con un
analgsico. Los dolores leves requieren para
su alivio de analgsicos suaves, mientras que
los dolores intensos slo ceden a los analg
sicos potentes. Los dolores emocionales
(cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes
y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en
la acuidad visual, slo se alivian con el uso de
los lentes adecuados. Los dolores dependien
tes de espasmos musculares, calman con re
- 2 2 -
lajantes. Los de origen vascular, se alivian

con medicamentos vasoactivos. La angina de
pecho calma con coronariodilatadores. El
dolor del ulcus gstrico calma con los anti
cidos y los anticolinrgicos.
17.- EVOLUCION.- La mayora de veces la
evolucin de la enfermedad corre paralela con
la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra
va, el dolor se alarga y se intensifica;mientras
que si la enfermedad mejora, el dolor se acor
ta y disminuye de intensidad. Sin em
bargo, el alivio del dolor no siempre signi
fica mejora de la enfermedad, por ejemplo,
en la apendicitis aguda perforada, el dolor
espontneo puede aliviarse y an desapare
cer, (24) pero la enfermedad es ahora una
peritonitis. El cambio que puede sufrir un
dolor clico a continuo, ya hemos dicho
antes, significa que la causa de la enfermedad
est invadiendo a las paredes del rgano en
fermo: En la lcera gastroduo denal los cam
bios en el tipo de dolor o en el horario o en
la periodicidad, casi siempre traducen una
complicacin en la evolucin, (28) (perfora
cin, hemorragias, estenosis, instalacin de
un Ca.); claro que en un buen porcentaje la
hemorragia, por ejemplo, puede presentarse
an sin dolor ninguno. (20)
1 8 . - ESTADO ACTUAL.- Interesa por de
ms al enfermo y al mdico, pero si su
anlisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, tngase presente
ora vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa mejora de la enfermedad.
As: en el estado de peritonitis secun

daria a la perforacin de una viscera hueca,
el dolor abdominal espontneo puede ya no
existir. En el Infarto de miocardio, el dolor
precordial puede haberse ya aliviado y, sin
embargo, los trastornos hemodinmicos o
arrtmicos continuar hasta el fallecimiento del
paciente. En la embolia pulmonar puede su
ceder algo semejante. En las roturas viscera
les post-traumticas,el dolor inicial puede ya

haber desaparecido y, sin embargo, la hemo
rragia interna puede poner en peligro la vida
del paciente.
Por otra parte, si al momento de la en
trevista el dolor se ha vuelto ms intenso,
puede significar que la enfermedad que lo
causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del do
lor, el que define la conducta teraputica
correspondiente, en la cual, el mdico debe
ser gil, pero prudente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA
DOS DE LA ANAMNESIS DEL DCLOR.EJERCICIOS. Al trmino de la anamnesis
del dolor, el estudiante puede encontrarse
con unos resultados como los que a continua
cin se indican:
EJEMPLO No. 1. Una mujer de 30 aos,
casada, con dos hijos, dice: En la noche de
ayer me di un terrible dolor aqu, en el
costado derecho, debajo de las costillas; que
me corresponda a la boca del estmago, a la
parte baja de la espalda y a la paleta derecha;
sumamente intenso, y, aunque ya pareca
que me pasaba, sin embargo, otra vez me vena
con ms fuerza. Claro que hace tres aos cuan
do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me
di el clico por primera vez, y otra vez cuan
do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses.
Siempre me ha venido despus que he comi
do fritada, pero esta vez no com nada, o s
lo que sea una taza de chocolate que tom
en la merienda. Vomit verde toda la no
che, pero me sigui el dolor hasta que una
enfermera que vive en la casa, me puso una
inyeccin en la vena que no se como se lla
maba; con eso me alivi, pero todava le
tengo tiernito a este costado. Hoy de
maana que fui al bao vi que la orina esta
ba como agua de canela, y mi marido me di
ce que mis ojos estn medio amarillos, aun
que yo no les noto nada. Pero fue terrible
-23 Dr., y hasta me pareca que, cuando me acos

taba del lado izquierdo, algo como pesado
se me vena del un costado al otro
No. 1 . - Ahora, trate de probarse
a s mismo contestando el siguiente cuestio
E je rc ic io
nario:
me recet unos jarabes blancos, como leche,

y otros medicamentos, con los cuales, des
pus de unas dos semanas de tratamiento, me
alivi y no me volvi ms hasta hace quince
das. Creo que fue a raz de unas copas
que tuve que beber. Hoy da ya me decid
a consultarle porque ya no le soporto .
1.1: Estn las respuestas a todas las pre

guntas de la anamnesis del dolor? Si faltan,
cules son?
Ejercicio No. 2. Ahora conteste a las si

guientes preguntas:
1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas ms?

Cules?
2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do

lor? Falta algo?
1.3: Puede traducir toda la terminologa po

pular usada, a la terminologa tcnica? Si ya
puede, escrbala'.
2.2: Puede traducir a la terminologa tcni

ca? Hgalo.
1.4: Aventrese con una o ms hiptesis

sobre el origen del dolor. Si aun no puede,
pase a las secciones especiales, donde se es
tudia el dolor y luego vuelva aqu nueva
mente.
Un hombre de 35 aos,
empresario, d educacin superior, nos cuen
ta lo siguiente:
EJEMPLO No. 2 . -
Vengo Dr., porque desde hace unos

15 das, tengo un dolor en la boca del es
tmago, que, aunque no es muy intenso, sin
embargo, me preocupa porque se presenta
todos los das en la maana, cuando ya estoy
en mi trabajo que es duro y lleno de preocu
paciones. Algunas ocasiones me parece que
se me paga a la espalda, pero a la columna,
cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da
un ardor y a veces siento como que me
sube una bola de fuego, por el pecho ha
cia la boca. Unas veces que puedo to
mar leche, me alivia, y sijno, tengo que co
mer algo; pero el otro da que, no teniendo
otra cosa, tuve que tomar un vaso de jugo de
naranja, fue peor, porque me ardi y me do
li ms, y hasta me hizo vomitar con lo que
me alivi. Hace diez aos, cuando estaba
para graduarme en la Universidad, ya me di
algo parecido, y el mdico que me atendi
2.3: Qu hiptesis sobre el origen del dolor

tiene?
RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR
EL DOLOR VISCERAL.- Si Ud. ya se ha
probado que es capaz de hacer una buena
anamnesis, y ya ha estudiado la descripcin
de los dolores viscerales en los respectivos
captulos, entonces ya est en condiciones de
analizar la anamnesis que ha hecho.
Para esto, es muy conveniente empezar
con el sitio del dolor, pero en unidad de acto
se debe tomar en cuenta tambin a la irra
diacin y al tipo de dolor. El cuadro No.
3-3, se, refier a la clasificacin de los dolores
viscerales ms frecuentes, de acuerdo con el
sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica
mos un captulo aparte.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-3
1. De ninguna manera es un cuadro com
pleto, pero s es prctico puesto que ayuda a
una orientacin rpida.
2. Se habr notado que algunos dolores
estn constando en diversos sitios. Es que
as lo hacen segn el momento de su evo
lucin. Lo ms tpico es lo de la apendicitis
que empieza siendo una epigastralgia y luego
se convierte en una iliacalgia derecha. (24)
-243. Ntese una vez ms, que el sitio del

dolor corresponde en la mayora de casos, a
la proyeccin que la viscera hace en la pared.
4. Sin embargo de lo anterior, debe to
marse muy en cuenta, que algunas veces el
sitio de mayor intensidad corresponde al lu
gar de la irradiacin o referencia del dolor.
Por ejemplo, los antes mencionados dolores
pleurales; ios clicos menstruales que duelen
ms en la regin sacra; las colecistopatas
que duelen ms en el epigastrio.
5 .- Las epigastralgias por tener que ver con
tantas visceras, segn nos demuestra la cons
titucin del plexo solar, pg. No. 555 , son
muy inespecficas puesto que slo nos ha
blan de que un rgano que tiene contacto
directo o indirecto con l, est enfermo. De
todas maneras, las sealadas en el cuadro son
muy frecuentes.
Desde un punto de vista prctico, la
regla de Ortner sigue siendo til, y dice lo
siguiente: La epigastralgia en mujer vir
gen, debe hacer sospechar en apendicitis
aguda; si es en mujer con hijos, debe hacer

pensar en colecistopata o en anexopata;
si se produce en mujer no virgen, pero sin hi
jos, debe hacer pensar en anexopata; si afec
ta a un hombre, hay que pensar primero en
ulcus gastroduodenal y luego en colecisto
pata.
6 .- Si luego de haber localizado el sitio del
dolor, Ud., analiza la irradiacin del mismo,
observar como el crculo de las posibilidades
sobre el origen del dolor se estrecha; y si
ahora analiza el tipo de dolor ver que se
estrecha ms an. Luego debe tomar en cuen
ta todos los dems elementos encontrados
en la anamnesis y al final comprobar que
Ud. s ha podido llegar a conclusiones
tiles.
7. Antese que, alguna vez, el paciente
puede sufrir de dos dolores a la vez; enton
ces hay que tener ms cuidado para diferen
ciar el uno del otro, respecto de todas y cada
una de sus caractersticas. En estos casos es
necesario solicitar al paciente el mximo de
colaboracin para poder hacerlo bien.
CUADRO No. 3-3
LOS DOLORES VISCERALES MAS FRE< :UENTES DE ACUERDO CON EL SITIO

1. Dolor torcico de cualquier lado
Angina de pecho
Neuralgias intercostales
Infarto de miocardio
Condritis y artritis
Neumonas
Pleuresas
Embolia pulmonar
Mastalgias
2 .-
Precordialgias. (A ms de las an
teriores)
Psicgenas
3. Hipocondralgia derecha
Clico biliar o heptico
Hepatalgias
Dolor del ngulo heptico del
colon
Neumonas y pleuresas hasales
contina...
-25 .4 .-
Hipocondralgia izquierda
'
Dolor esplnico
- Dolor del ngulo esplnico del

colon
5. Iliacalgia derecha
- Apendicitis
- Afecciones del ciego y ascen
dente
- Ileitis terminal
8 .-
Hipogastralgias
Vejiga: cistitis. Tumores
Utero: Clicos menstruales.
Tumores
Pelviperitonitis
Prstata: Infecciones. Tumo

res
9 Dolor de los flancos:
Dolor del segmento colnico
correspondiente
Tumores ganglionares de la re
gin
Pielo-ureterales
En el lado derecho un apndi
ce ascendente
10. Abdominalgias difusas:
Afecciones del ovario derecho

(quiste)
Ileo mecnico (oclusiones in

testinales)
- Afecciones de la trompa (Rup

tura), y dems anexos derechos
(Anexitis)
Ileo Paraltico
Peritonitis difusa
Adenitis mesentrica.
Afecciones pielo-ureterales de
rechas
6. Iliacalgia izquierda
- Afecciones del colon descen

dente y sigma.
- Afecciones del ovario izquier
do (Quiste)
Afecciones de la trompa (Rup
tura), dems anexos (anexitis)
Afecciones pielo-ureterales iz
quierdas
Perforaciones viscerales
Vlvulos del mesenterio
~ Afecciones vasculares: Trom
bosis de la mesentrica. Aneu
rismas de la aorta
Clicos saturninos
11.- Lumbalgias:
Neuro-msculo-esquelticas
Nefrgenas. (Rin, Clico ne
frtico)
12. Ep gastralgias:
Hernias umbilicales y de la
lnea alba
Cualquiera de las causas antes

anotadas, incluso algunas naci
das en visceras tor deas (Co
razn, bases pulmonares y
pleurales, diafragmticas)
Dolor del colon transverso
Apendicitis aguda.
- Afecciones del intestino delga

do
Colecistopatas
Dolores mesentricos
Ulcus gastro-duodenal
- Aorta abdominal (Aneurismas)
Anexo pa tas__________
7. Mesogastralgias
Pancreatitis aguda
,t
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L o e b . T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m e ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 4 3 ., p .p .
1 4 4 1 1 4 4 7 , 1 9 7 7
2 1 . P a d illa T .: S e m io lo g a d e l R i n , d e l b a z o y
d e la S a n g re . E d i to r ia l E l A te n e o , B u en o s
A ire s. 6 a . e d ., C a p . X I, p g . 2 9 , 1 9 5 6
2 2 . P ic k e rin g . G .: H ig h B lo o d P re s su re .
d o n , C h u rc h ill, 1 9 6 8
Lon
2 3 . R a y , B .S ., a n d W o lff, H .G .: E x p e rim e n ta l
S tu d ie s o n H e a d a c h e . P a in - s e n s itiv e stru c tu r e s o f t h e h e a d a n d t h e i r s ig n ific a n c e in
h e a d a c h e . A c h , S u rg ., 4 1 : 8 1 3 , 1 9 4 0
2 4 . S le ise n g e r, M .H .: A p e n d ic itis a g u d a (I n c lu
y e n d o e l A b d o m e n a g u d o ). C c il y L o e b .
T r a ta d o d e M e d ic in a I n te r n a . In te ra m ric a n a , M x ic o . 1 4 a . e d ., c a p . 6 5 3 , p .p . 1 5 1 6
1521, 1977
2 5 . S m ith , I., K e llo w , A .H ., H a m in g to n , E .A .:
C lin ic a l a n d B io c h e m ic a l c o r r e la tio n B e tw e e n
ty r a m in e a n d m ig ra in e h e a d a c h e . H e a d a c h e ,
10: 4 3 ,1 9 7 0
2 6 . S te w a r t, I.: H e a d a c h e a n d b lo o d p re ssu re .
L e tte r . L a n c e t, 1: 1 0 2 4 , 1 9 7 6
2 7 . S u ro s , J .: S e m io lo g a m d ic a y t c n ic a e x
p lo ra to r ia . S a lv a t E d ito re s . S .A . B a rc e lo n a .
5 a . e d ., p. 4 4 2 . 1 9 7 3
2 8 . W alsh, J .H .: A s p e c to s c ln ic o s y e n d c rin c s
d e la Cdcera p p tic a . E n C c il L o e b . T ra ta d o
d e M e d ic in a I n te r n a . I n te r a m e r ic a n a , M x i
co. 1 4 a . e d ., p .p . 1 4 3 9 , 1 9 7 7
'29 W aters, W .E .: H e a d a c h e a n d b lo o d p re s s u re
in th e c o m m u n ity . B rit. M ed ., J ., 1 : 1 4 2 ,
l:
rv
1971
m
O -- W o lff, H .G .:
H e a d a c h e a n d o th e r P a in .
**
N ew Y o rk , O x f o r d U n iv e rs ity P ress, 1 9 6 3
31 W o lff, H .C .: P e rs o n a lity f a c to r s a n d re a c tio n s o f s u b je c ts w ith m ig ra in e . A rc h . N e u roL P s y c h ia t., 3 7 : 8 9 5 , 1 9 3 7
32 Ziegler,
D .K .: C e fa la lg ia de tensin. C ln ic a s
M ed. d e N o r te A m ric a , V o l 3 /1 9 7 8 , p .p .
5 1 0 5 2 0 , 1 9 7 8
CAPITULO 4
REVISION DE SISTEMAS
y - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene
como finalidad reconocer en el enfermo una
patologa adicional que no aflor, ni en el
Motivo de Consulta ni en la Enfermedad
Actual.
i
Varias son las causas por las cuales mu
cha sintomatologa puede quedar oculta:
ya sea porque el paciente no le da importan
cia o lo olvida o simplemente no desea decir
lo espontneamente. Pero si se toma en
cuenta que el enfermo es uno solo y que
mientras no haya sido aliviado de todos sus
males, sigue enfermo, entonces se compren
de por qu el mdico tiene la obligacin
de tratar de extraer de su paciente toda la
informacin posible.
Algunas ocasiones es til para comple
tar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abar
ca un perodo de tiempo variable; pero, sin
que haya para sto un acuerdo general, es
recomendable limitarse al tiempo de dura
cin de la enfermedad actual. Es decir, si la
fecha real de comienzo es de hace ocho das,
entonces la Revisin de Sistemas se limita
a ese tiempo; si es de tres meses, entonces
ser de tres meses; etc.
.Es importante tener presente que en

este momento de la Historia se debe recoger
nueva sintomatologa y no los nombres de
enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas pertenecen a la Historia Pasada.
Por todo lo que antecede es que se
recomienda empezar esta larga lista de pre
guntas, con una muy general, como la si
guiente: Durante el tiempo de esta enfer
medad, qu otras molestias ha tenido? Si la
respuesta es positiva, es decir, si se informa
de nueva sintomatologa, entonces debe ha
cerse la anamnesis propia de ese sntoma;
pero, si la respuesta es negativa, entonces el
mdico debe preguntar ordenadamente sobre
la posible existencia de molestias que afec
ten a todos y cada uno de los rganos o sis
temas, detenindose a precisar la anamnesis
del sntoma que hubiere sido descubierto.
Cuando el estudiante no tiene una idea
clara sobre lo que hay qu preguntar ni sobre
cmo calificar la calidad de la respues
ta obtenida, entonces es fcilmente con
fundido por el enfermo y llevado de re
greso a la Enfermedad Actual o trasla
dado a la Historia Pasada o Familiar o
a donde el paciente guste. Claro que
sto lo hace sin querer, pero si el estudiante
no conduce delicada y ordenadamente el in
terrogatorio, al final tendr una increble
mezcla de informacin, difcil de analizar.
Se puede empezar por cualquier apara
to o sistema, pero ms importante que em
pezar por uno u otro aparato es saber que la
Revisin de Sistemas tiene que ser completa.
No vaya a suceder que hoy diagnosticamos
bien una Neumona, pero dejamos en el ca
mino sin reconocerlo, a un Ca. de estmago
que al mismo paciente an no le ha dolido.
Aun^que en todo momento, segn ya
hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del
enfermo, sin embargo, este es el momento en
que el estudiante se ve exigido a traducir con
-28precisin todo el lenguaje tcnico al popular

y viceversa, con el fin de que exista una cla
ra comprensin entre el mdico y el paciente.
Por sto es que nosotros, una vez ms, pasa
mos a describir lo que hay que' preguntar y
cmo hay que hacerlo, en los cuadros siguien
tes.
Hay unos pocos sntomas generales que

pueden presentarse no importa cual sea el
rgano afectado, por eso los sealamos en un
cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la
anamnesis especial de cada sntoma la encon
trar en cada captulo.
C U A D R O N o. 4-1
PR EG U N TA S G EN ER A LES
1 .-
Durante el tiempo de esta enfermedad, qu otras molestias ha tenido?

Qu preguntar
Cmo preguntar
2 .-
Dolor
2. Ha tenido algn dolor?
3 .-
Fiebre
3. Ha tenido calentura?
4 .-
Astenia
4. Se cansa con facilidad?
5 .-
Anorexia Apetito
5. Su apetito es normal?
6 .-
Peso
6. Ha perdido o ganado peso? (Se

ha enflaquecido o se ha engorda
do)?
CUADRO No. 4-2
APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO
lo. RESPIRATORIO
Cmo preguntar
Qu preguntar
1.1: Disnea .
1.1
Tiene dificultad para respirar?

Tiene sed de aire?
1.2: Cianosis
1.2
Se han puesto morados los labios

o las uas?
1.3: Tos
1.3
Ha tosido?
1.4: Expectoracin
1.4
Ha escupido?
1.5: Hemoptisis
1.5
Ha escupido con sangre?
2o. CIRCULATORIO
Ha sentido latir su corazn?

Como que se le sale?
2.1: Palpitaciones
2.1
2.2: EdemaAscitis
2.2. Se le han hinchado los pies?

Se le ha hinchado la barriga?
2.3: Sncopes y Lipotimias
2.3
Se ha desmayado? ; Ha perdido d
conocimiento?
2.4: Palidez o rubicundez segmentarias
2.4
Ha cambiado el color de su piel

en alguna parte del cuerpo?
2.5: Dolor de esfuerzo en las piernas
2.5
Al caminar, siente dolor en las

piernas?
C U A D R O N o. 4-3
3o. APARATO DIGESTIVO

3.1:
BOCA
Cmo preguntar
Qu preguntar
3.1.4:
Trastornos de la masticacin
3.1.1:
Tiene alguna dificultad

para masticar?
3.1.2:
Secrecin salival
3.1.2:
Es normal la cantidad
de saliva?
3.1.3:
Halitosis
3.1.3:
Tiene mal aliento?
3.2:
ESOFAGO
3.2.1:
Disfagia
3.2.1:
Siente alguna dificultad

al paso de los alimentos
de la boca al estmago?
3.2.2:
Odinofagia
3.2.2:
Le duele a lo que pasan

los alimentos? Le duele
al tragar?
3.2.3:
Pirosis
3.2.3:
Siente ardor en el pecho?
3.2.4:
Regurgitacin
3.2.4:
Se le regresan los ali

mentos a la boca? *
Ya estaban descompues
tos?
* 3.2.4:
Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitacin, el

alimento no debe haber llegado al estmago; es decir, se regres a la bo
ca desde el esfago.
contina.
..viene
3.3:
ESTOMAGO Y DUODENO
3.3.1:
Nusea
3.3.1:
Ha tenido deseos de vo
mitar?
3.3.2:
Vmito
3.3.2:;
Ha vomitado?
3.3.3:
Hematemesis
3.3.3:
Ha vomitado con sangre

o como concho de caf?
3.3.4:
Acidismo
3.3.4:
Ha tenido la sensacin
de que est acida (amar
ga), la boca y por el pe
cho?
3.3.5:
Aerofagia
3.3.5:
Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca
da momento?
3.3.6:
Eructos
3.3.6:
Eructa Ud.?
3.3.7:
Hipo
3.3.7:
Tiene hipo?
3.4:
YEYUNO, ILEON Y COLON
3.4.1:
Diarrea
3.4.1:
Cmo han sido las depo

siciones (orinas mayo
res-campo grande). Y
cuntas veces al da ha
hecho?
3.4.2:
Estreimiento
3.4.2:
Idem.
3.4.3:
Melenas
3.4.3:
Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co
mo el carbn o la brea?
3.4.4:
Meteorismo (Distensin abdo

minal)
3.4.4:
Se le ha hinchado el es
tmago? Ha tenido mu
chos gases?
3.4.5:
Caractersticas fsicas de las

heces
3.4.5;
Las deposiciones, de qu
color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?
3.5:
3.5.1:
Tenesmo
SIGMA, RECTO Y ANO
3.5.1:
A pesar de que ya ter

mina de hacer la deposi
cin, sigue con deseos
de volver a hacer?
contina.
-32...viene
3.6:
HIGADO Y VIAS BILIARES
3.6.1:
Ictericia
3.6.1:
Se han puesto lo ojos o

la piel amarillos? Como
qu?
3.6.2:
Acolia
3.6.2:
La defecacin ha perdi
do el color? Se ha he
cho blanca?
3.6.3:
Coluria
3.6.3:
De qu color se ha he
cho la orina? Como qu?
3.7.1:
Alguna molestia en el
costado izquierdo?
3.7:
3.7.1:
BAZO
Pesantez en Hipocondrio iz
quierdo
CUADRO No. 4-4
4 .-
APARATO UROGENITAL
4.1:
URINARIO
Cmo preguntar
Qu preguntar
4.1.1:
Volumen urinario
4.4.1:
Cunto ha orinado en las 24

horas?
4.1.2:
Ritmo y Frecuencia urinarios
4.1.2:
Cuntas veces orina durante el

da? y durante la noche?
4.1.3:
Disuria
4.1.3:
Tiene alguna dificultad para

orinar? Tiene ardor?
4.1.4:
Tenesmo vesical
4.1.4:
Despus que ha orinado le que

da todava el deseo de seguir
orinando?
4.1.5:
Incontinencia
4.1.5:
Se le va la orina?
4.1.6:
Enuresis
4.1.6:
Se le va la orina estando dor

mido?
contina...
-33
ne
4.1.7
Caractersticas del chorro
4.1.7:
El chorro es normal?, grueso?;

fuerte? y continuo?
4.1.8
Caractersticas fsicas de la
orina
4.1.8:
La orina es normal?. El color?.

Es transparente? . El olor ? .
Deja sedimento (concho)? Man
cha el recipiente o la ropa?
4.2:
GENITAL MASCULINO
La libido
4.2.1:
El apetito sexual es normal?
4.2.2
La potencia
4.2.2:
La ereccin es normal?
4.2.3
Trastornos del acto sexual
4.2.3:
Durante el acto sexual hay al

guna molestia?
4.2.4
Eyaculacin
4.2.4:
La eyaculacin es normal?
4.2.1
4.3:
GENITAL FEMENINO *
4.3.1
Menarquia
4.3.1:
A qu edad se enferm la
lera. vez?.
4.3.2
Ritmo menstrual
4.3.2:
Cada cuntos das se enfer. ma? Cuntos ,das Je dura?
4.3.3
Volumen
4.3.3:
Qu cantidad se enferma.
Cuntos paos moja?
4.3.4
Otros caracteres fsicos de la

menstruacin
4.3.4:
De qu color es la sangre?Tiene cogulos?
4.3.5
Secreciones
4.3.5:
Le baja alguna secrecin?
4.3.6
Plurito Vulvar
4.3.6:
Tiene comezn en las partes?
4.3.7
Dismenorrea
4.3.7:
Tiene dolores durante la regla?
4.3.8
Trastornos en el acto sexual
4.3.8:
Durante el acto sexual, hay al

guna molestia? El orgasmo es
normal?
4.3.9
Embarazos
4.3.9:
Cuntos embarazos ha tenido?
4.3.10: Abortos
4.3.10: Ha tenido abortos (arrojos) ?

Cuntos?
4.3.11: Nmero de hijos
4.3.11: Cuntos hijos tiene? Hijos

muertos?
4.3.12: Menopausia
4.3.12: Menopausia (A qu edad dej

de enfermarse)?
contina,
-34..viene
4.4:
MAMAS
4.4.1:
Nudosidades
4.4.1:
Le han salido bolas en los

senos?
4.4.2:
Secreciones
4.4.2:
Ha notado si le sale alguna se

crecin por los pezones?
* La historia gineco-obsttrica es de difcil separacin entre la Revisin de Sistemas

y la Historia Pasada, razn por la cual, se la puede incluir en uno u otro acpite.
Nosotros lo hemos hecho en la Revisin de Sistemas.
CUADRO N. 4-5
5 .-
SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR

5.1:
ENDOCRINO
Cmo preguntar
Qu preguntar
5.1.1:
Cambios en el aspecto de la
cara y cuerpo.
5.1.1:
Ha notado algn cambio en su

cara o cuerpo?
5.1.2:
Cambios en el color de la piel

y mucosas
5.1.2:
Ha notado si su piel o su boca

han cambiado de color o si se
han presentado manchas?
5.1.3:
Pelo: Cantidad y disposicin
5.1.3:
Ha notado algn cambio en el

pelo o barba o vellos del cuer
po?
5.1.4:
Sudor
5.1.4:
Ha notado algn cambio en la

cantidad de sudor?
5.1.5:
Percepcin de la temperatura
ambiental
5.1.5:
Siente mucho fro o mucho

calor? Tolera bien el calor o
el fro
contina..
-3 5 .viene
5.1.6:
Temblores
5.1.6:
Ha sentido temblor de alguna

parte de su cuerpo?
5.1.7:
Contracturas musculares
5.1.7:
Ha notado si algunos msculos

se le contraen?
5.1.8:
Fuerza muscular
5.1.8:
La fuerza de sus msculos si

gue siendo normal?
5.1.9:
Sed
5.1.9:
Tiene mucha sed?
5.1.10: Cambios cualitativos y cuan

titativos en la dieta
5.2:
5.1.10: Est comiendo igual que siem

pre?
NERVIOSO
5.2.1:
Disestesias o Parestesias
5.2.1:
En alguna parte de su cuerpo

ha sentido hormigueos o amor
tiguamiento o como que le que
mara o como que le cogiera la
corriente o como que se que
dara dormido?
5.2.2:
Convulsiones
5.2.2:
Ha tenido ataques?
5.2.3:
Parlisis (Paresias)
5.2.3:
Se ha paralizado alguna parte

de su cuerpo?
5.2.4:
Trastornos de la conciencia
5.2.4:
Ha perdido el conocimiento?
5.2.5:
Sueo.
5.2.5:
Duerme bien?
5.2.6:
Memoria
5.2.6:
Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?
5.2.7:
Cambios de Carcter
(Temperamento)
5.2.7:
Cmo es su temperamento?
Ha cambiado su manera de ser?
5.3:
LOCOMOTOR
5.3.1:
Tumefaccin articular
5.3.1:
Se le han hinchado las coyun

turas?
5.3.2:
Motilidad articular
5.3.2:
Mueve bien todas las coyun

turas?
5.3.3:
Ruidos articulares
5.3.3:
Ha notado que al mover algu

na coyuntura le suena?
36 -
CUADRO No. 4-6
6 .-
ORGANOS DE LOS SENTIDOS

6.1: APARATO OCULAR
Cm o preguntar
Qu preguntar
6.1.1:
Acuidad visual
6.1.1:
Ve bien? Tanto de cerca co

mo de lejos?
6.1.2:
Escotomas
6.1.2:
En algn momento ve man

chas o luces?
6.1.3:
Visin de colores
6.1.3:
Distingue bien los colores?
6.1.4:
Nictalopa
6.1.4:
A qn hora del da ve mejor?

Qu tan bien ve ai atardecer o
al amanecer?
6.1.5:
Ardor ocular
6.1.5:
Le arde los ojos?
Lagrimeo
6.1.6:
Le lagrimean mucho los ojos?
6.1.6:
6.2:
FARINGE
6.2.1:
Ardor
6.2.1:
Le arde la garganta?
6.2.2:
Respiracin bucal.
6.2.2:
Ud. respira bien por la nariz?
6.3:
LARINGE
6.3.1:
Cambios en la voz-Disfona
6.3.1:
Ha cambiado su voz?
6.3.2:
Carraspeo
6.3.2:
Carraspea? Tiene alguna difi

cultad al hablar?
6.4:
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Obstruccin
6.4.1:
Respira bien por la nariz?
6.4.2:
Secreciones
6.4.2:
Le sale algo por la nariz?
6.4.3:
Epistaxis
6.4.3:
Le. sale sngre por la nariz?
Olfacin
6.4.4:
Percibe bien los olores?
6.4.1:
6.4.4:
6.5:
APARATO AUDITIVO
6.5.1:
Secreciones
6.5.1:
Le sale alguna secrecin

por los odos?
6.5.2:
Audicin
6.5.2:
Oye bien?
6.5.3:
Acfenos
6.5.3:
Tiene zumbido de odos o al

gn otro ruido?
6.5.4:
Vrtigo
6.5.4:
Tiene mareos?
-3 7 pero su causa slo se puede intuir.
CAPITULO 5
HISTORIA PASADA
5.- HISTORIA PASADA.- Se llama tam

bin Antecedentes personales, e incluye un
perodo de tiempo que va desde el naci
miento hasta la presente fecha; y en el caso
de los nios se extiende ms aun, es decir,
a las condiciones de vida desde la concepcin.
Pretende obtener una visin completa de
toda la vida del paciente, tanto de sus en
fermedades, cuanto de sus condiciones de
vida normal; por eso se le suele dividir en
Historia Pasada Patolgica y en Historia
Pasada no Patolgica.
5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Pre
tende extraer toda la informacin relaciona
da con las enfermedades del paciente. Pro
bablemente la mayora de ellas no tengan na
da que ver con la enfermedad actual, pero un
buen nmero talvez s. Por ejemplo: una
tosferina, sufrida a los dos aos de edad, qui
z nada tenga que ver en el joven que ahora
tiene 15 aos; pero un perodo de Fiebre
Reumtica sufrido a los 12 aos, tal vez sea la
causa primera que explica la Insuficiencia
Mitral que hoy, a los 22 aos, aqueja al pa
ciente en el cual est ya determinando una
Insuficiencia Cardaca.
Se debe preguntar en ella los nombres

de las enfermedades y no los nombres de
los sntomas. Claro que algunas veces el pa
ciente recuerda ms los sntomas o signos
que caracterizaron a la enfermedad, que el
nombre de ella; por ejemplo: recuerda bien
que estuvo amarillo (ictericia), pero ni si
quiera sabe que lo que tuvo fue una Hepa
titis viral; recuerda bien que orin con san
gre, pero no sabe que fue por Glomrulo
, Nefritis Aguda; etc. En estos casos no queda
: -ms remedio que aceptar el dato signolgico,
Como en todos los casos anteriores, la

anamnesis debe ser completa y ordenada.
Muchas ocasiones, el paciente n puede
identificar el nombre de la enfermedad y
pregunta Qu es eso? . Entonces el Mdico
se ve tentado a explicar los sntomas de esa
enfermedad con el objeto de obtener una
informacin adecuada, pero esto, creemos,
es un esfuerzo intil, pues dado el tiempo
transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal
o cual enfermedad no siempre se encuentra
un sinnimo de uso popular, razn por la
cual hay que emplear el propio nombre
tcnico de la enfermedad. Por esta razn es
que, en esta parte de la Historia, no vamos a
usar en los cuadros la parte relacionada al
cmo preguntar, sino que al haber un sin
nimo popular, lo pondremos entre parntesis.
El cuadro No. 5^ 2, nos indica qu preguntar.
5.2:
HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.
Se refiere ms bien a datos relacionados con

algunos hbitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedad inmediata, sin embargo,
por su uso prolongado pueden llegar a serlo.
El cuadro No. 5-1, nos seala el qu y cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.
1. Aunque hemos anotado las ms im
portantes preguntas que hacer, sin embargo,
no estn todas. De acuerdo con el caso,
habr que ahondar en uno u otro aspecto.
2 .- Es probable que el enfermo, sobre to
do adolorido, no colabore bien, porque no
encuentra mucha relacin entre lo que ya
pas y su situacin actual. El estudiante
debe en estos casos explicar al paciente la
razn de ser de dichas preguntas.
3. Los ejemplos que a continuacin va
mos a anotar, le permitirn comprender
CUADRO No. 5-
5.2.-
HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA-HABITOS
Qu preguntar
Cmo preguntar
5.2.1:
Alimentos.
5.2.1:
Cmo es su comida ordinaria?

Descrbala. A qu horas co
me? Qu cantidad? Come aj,
muchos condimentos, cunto
de caf o t? .
5.2.2:
Alcohol.
5.2.2:
Bebe?. Cunto? Cada qu

tiempo? . Qu tipo de bebida
toma ms? . Desde hace qu
tiempo.
5.2.3:
Tabaco.
5.2.3:
Fuma?. Cuntos cigarrillos

diarios? . Cigarros? . Pipa?.
Desde hace qu tiempo?
5.2.4:
Sedantes y otros medicamen

tos.
5.2.4:
Toma medicamentos para los

nervios? . Para dormir? .
Qu tipo de sedantes? Cun
to diariamente? Toma algn
otro tipo de medicamentos?
5.2.5:
Drogas.
5.2.5:
Consume alguna droga? Qu

tipo? Cunto? Cada qu tiem
po?
5.2.6:
Sueo.
5.2.6:
Duerme bien? Cuntas horas?.
desde ahora la razn que existe para recoger

dicha informacin:
La rubola sufrida por una mujer du
rante los dos primeros meses de embarazo,
puede dar origen a la embriopatia rubeolar , (7,12, 23) que tiene diversas manifesta
ciones, desde el aborto hasta las malforma
ciones congnitas como la catarata congnita, la sordera, algunas malformaciones carda
cas, retraso en el desarrollo funcional y or
gnico del feto. La difteria, puede ser ori
gen de cardiopatas. (2, 18, 37). Las pape
ras, en el pber o adulto, puede originar una

orquitis con raros casos de esterilidad.
(15, 25) Una hepatitis viral sufrida hace
aos y no bien curada, puede ser la causa
de una cirrosis heptica actual. (4, 35, 36).
Una ulcera pptica anterior, puede ex
plicar la obstruccin gstrica actual. Una di
sentera amebiana de hace varios meses pue
de explicar el abceso heptico de hoy. (5,17)
La glomrulo nefritis sufrida a los 8 aos de edad, puede explicar la Insuficiencia
renal a los 15 aos. La administracin de
CUADRO No. 5-1
5.1: HISTORIA PASADA PATOLOGICA

QUE PREGUNTAR
5.1.1:
Qu enfermedades ha tenido
antes?
a)
b)
c)
d)
5.1.2:
5.1.3:
5.1.4:
5.1.6:
Urinario
a) Glomrulo Nefritis.
b) Pielonefritis.
c) Litiasis (clico renal).
d) Cistitis.
e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
g) Ha tomado medicamentos
para los riones? (Fenacetina, sulfas, Nitrofuranos).
5.1.7:
Genital Masculino
a) Sfilis (Chancro).
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
Genital Femenino
a) Sfilis.
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
d) Micosis (Hongos)
f) Medicamentos en Embarazo.
g) Anticonceptivos.
En la infancia.
En la escuela.
En el colegio.
En el trabajo.
Infancia
a) Sarampin.
b) >Viruela.
c) Varicela.
d) Escarlatina.
e) Rubola.
f) Tosferina.
g) Difteria.
h) Paperas.
i) Hepatitis.
j) Fiebre tifoidea,
k) Fiebre Reumtica.
1) Vacunas recibidas.
Respiratorio
a) Gripes frecuentes.
b) Epistaxis repetidas.
c) Amigdalitis aguda.
d) Bronquitis.
e) Neumonas. (Pulmonas)
f) Tuberculosis.
g) Hemoptisis.
h) Asma Bronquial.
Circulatorio
a) Angina de Pecho.
b) Infarto de Miocardio.
(Ataque al corazn).
c) Hipertensin Arterial.
(Tensin arterial alta).
d) Sfilis,
e) Tom alguna vez medica-
5.1.8:
5.1.9:
Sistema Nervioso
a) Embarazos accidentados.
b) Corea.
c) Meningitis.
d) Encefalitis.
e) Convulsiones.
f) Prdidas del conocimiento.
5.1.10: Aparato Locomotor y Metabo

lismo
a) Focos spticos.
b) Enfermedad de las coyun
turas.
c) Colitis crnica.
d) Gota.
e) Diabetes Mellitus.
contina..
-40-
...viene
mentos para el corazn,
(coronario dilatadores, Digitlicos, diurticos, etc.).
5.1.5:
Digestivo
a) Gastritis.
b) Ulcera pptica.
c) Hematemesis Melenas.
d) Entero-colitis (Disenteras
Diarreas).
e) Parasitosis (Bichos)
f) Alergias a alimentos o me
dicamentos.
g) Ictericia.
Fenacetina para calmar los dolores padecidos

hace un mes, explican el dao renal de hoy.
La sfilis adquirida a los 18 aos, es la
causa de la tabes dorsal del paciente a los 45
aos de edad. Los medicamentos tomados
durante los primeros meses de embarazo taivez son la causa de las malformaciones congnitas del nio.
La tuberculosis pulmonar de hace diez
aos, puede ser la causa del cor pulmonale
crnico actual. El asma bronquial sufrido du
rante muchos aos es la causa del enfisema
pulmonar actual. La hipertensin arterial que
ya dura aos, puede determinar la cardiopa
ta hipertensiva y la insuficiencia cardaca
de este momento.
Las convulsiones actuales son la con
secuencia del traumatismo craneal de hace
varios meses. La fiebre reumtica de hoy,
es la consecuencia de la amigdalitis aguda
sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurl
gicos actuales son la consecuencia de la dia
betes mellitus que viene sufriendo desde ha
ce varios aos. (30) Un tomador cr
f)
g)
h)
j)
k)
Hipertiroidismo.
Climaterio.
Neuropatas,
Hemofilia.
Traumatismos: Fracturas.
Luxaciones.
5.1.11: Sangre y Organos Hemato Poyticos
a) Ingesta de Medicamentos.
b) Administracin de produc
tos radioactivos.
c) Tumores malignos.
5.1.12: Ha sido Ud. operado alguna
vez? De qu? Cundo?
nico de aspirina puede adolecer hoy de san

grado del estmago. (6, 10) Al paciente
que se le trat su hipertiroidismo con yodo
radioactivo, puede producirle al cabo de un
tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El enfer
mo que, intervenido quirrgicamente en el
abdomen, hace varios aos, puede hoy pre
sentar una oclusin intestinal. (29).
Los hbitos de una persona pueden
causar mucho dao en determinado momen
to; por ejemplo: Una dieta rica en grasas
animales, facilita el aumento del coleste
rol sanguneo, y ste la ateroesclerosis.
El exceso de aporte calrico conduce a la
obesidad. (1,28) El caf, bebidas de cola y
cigarrillo aumentan la frecuencia de la lcera
duodenal. (9,11) Es muy conocido que el
alcoholismo crnico puede conducir a la
cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo agu
do a un estado de coma. El tabaco, cada
vez ms es acusado de ser causante del Ca.
broncgeno (13), pero tambin de ser un
coadyuvante importante para la presenta
cin de la cardiopata coronaria ateroesclertica. (14, 20, 32, 33) Los sedantes
pueden producir estados depresivos severos,

(21) y casi todos los medicamentos produ
cen efectos secundarios desagradables, ms
o menos importantes; todo el mundo sabe
que los anticonceptivos pueden causar nu
seas, vmitos, desarreglos intestinales, tenden
cia a engordar, importantes cambios de ca
rcter, cloasma, trastornos vasculares y de la
coagulacin de la sangre. (3, 8,16,27, 34).
En fin, los ejemplos pueden mul
tiplicarse mucho ms, pero, por el momen
to, basta para que el alumno encuentre al
gn significado a este acpite de la anamne
sis. Ya llegar el instante, en la clnica,
cuando al estudiar las enfermedades encon
trar ms razones de til aplicacin.
4. Claro que cuando ya tenga una im
presin diagnstica, el interrogatorio de es
ta parte debe centrarse ms en los aparatos
o sistemas que ms interesen al caso.
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CAPITULO 6
>
HISTORIA FAM ILIAR Y SOCIAL
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . Tiene por objeto recoger informacin so
bre la Historia patolgica de la familia y
sobre el ambiente socio econmico en que
se sita el paciente. Segn analizaremos
a su tiempo, observaremos como de las
conclusiones que se obtengan saldr va
liosa informacin para explicar muchas co
sas de la enfermedad actual, para definir
sobre la aplicabilidad de determinadas con
ductas teraputicas, y aun para ajustar de
terminados pronsticos.
Esta es una parte del interrogatorio
en el que la intencin del mdico puede
estar muy dirigida a extraer del paciente
slo la informacin necesaria para el caso
concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un proceso
de anlisis previo sobre los datos anterior
mente obtenidos y ha. elaborado alguna
hiptesis, aunque sea muy preliminar, so
bre la enfermedad; por eso es que una
pregunta general muy valiosa puede ser:
Algn familiar suyo ha tenido la enferme
dad que Ud. tiene?. Sin embargo, en
-4 3 muchos casos no es posible establecer es

to tan directamente y el mdico tiene
que preguntar concretamente sobre algunas
enfermedades. Por otra parte, cierto es
que interesan ms las enfermedades de los
familiares en primero y segundo grado de
c o n sa n g u in id a d , pero para muchas enfer
m ed a d es hereditarias quizs sea necesario
extenderse a varias generaciones atrs.
En todo caso, para el estudiante que
empieza a conocer la anamnesis, creemos
que le es til tener desde ya una idea clara
y ms o menos completa sobre lo que
hay que' preguntar y el cmo hacerlo.
A dem s nos parece muy conveniente se
parar esta parte de la Historia Clnica en
dos subtemas, a saber: 6.1: Historia o
Antecedentes Patolgicos Familiares; y
^6.2: Historia Social, que buscar espec
ficamente datos sobre las condiciones so
cio-econmicas del paciente.
Como en
el primero la mayora de veces tendremos
que usar los nombres tcnicos, haremos
un listado slo de lo que hay que' pregun
tar, y, cuando sea necesario, el cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A LOS
CUADROS No. 6-1 y 6-2
1.- Insistimos en que los Antecedentes
Patolgicos Familiares pueden no pregun
tarse todos, sino los dirigidos al caso.
2. El cuadro slo rene los anteceden
tes que se usan ms frecuentemente. De
hecho, la clnica le ensear muchas otras
cosas que preguntar.
3. Hemos sealado casos en que la trans
misin hereditaria es reconocida, como:
La ceguera a los colores (2), la diabetes
meliitus (6, 9), la epilepsia esencial (15,16),
la jaqueca (5, 8).
Otras en las cua
les la herencia no es un hecho compro
bado, pero se demuestra cierta disposi
cin familiar, como: la hipertensin ar
terial (10, 17), la cardiopata isqumica

(19, 20) (angina de pecho, infarto de mio
cardio), el Ca. y el ulcus gstrico (5, 12 ,
14), la litiasis biliar (4, 11), los acciden
tes cerebrovasculares (hemorragia cerebral ,
trombosis cerebral) , la gota (18) y la
fiebre reumtica (13). Hemos menciona
do otras que aunque son congnitas, sin
embargo, no son hereditarias, como: las
producidas por infecciones maternas; to
ma de drogas, uso de hormonas sexuales
(3, 22) o exposicin a las radiaciones ioni
zantes de la madre durante el embarazo
que explican muchas malformaciones con
gnitas (21). Cuenta mucho tambin la
edad de la madre al nacimiento del hijo,
para explicar dichas malformaciones. En
otros casos cuenta el antecedente pato
lgico familiar para explicar algunas infec
ciones directas, como la Tb. pulmonar.
4. En relacin a la Historia Social es con
veniente tener presente que siendo una eta
pa que analiza datos que suelen ser consi
derados como personales para el enfermo
y de poco uso para la medicina, el paciente
puede mostrarse un tanto renuente, razn
por la cual es conveniente ser delicado y
tal vez diferir para otro momento ms
oportuno.
5. En todo caso, tngase .en cuenta que
todos los datos son importantes, por ejem
plo: Las relaciones ntrafamiliares pueden
explicar la patologa psicosomtica (neuro
sis, depresiones, cefaleas, algunas disneas o
trastornos circulatorios o cuadros diarreicos,
etc.). Igual sucede con los desajustes eco
nmicos o en el trabajo o con las amista
des.
Los trastornos econmicos que pro
duce la enfermedad puede afectar incluso
al tratamiento de la misma enfermedad;
hecho muy frecuente que explica que mu
chos pacientes se agraven y aun fallezcan
-44-
CUADRO No. 6 - 1
6 - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

6.1: ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Qu preguntar
6.1.1:
Son sanos sus padres, herma

nos, abuelos, tos, primos, es
posa (> hijos? . Si alguno de
ellos ha fallecido, hay que
preguntar de qu muri? .
6.1.2: . Alguno de sus familiares ha

tenido la enfermedad que Ud.
tiene?.
6.1.3:
Alguno de sus familiares ha

estado enfermo de:
6.1.3.1 Respiratorio
a)
Tuberculosis (Tratado
en ex. LEA? ).
b)
Ca. Broncgeno.
c)
Asma-Alergias.
6.1.3.2: Circulatorio
a)
Infecciones maternas:
(Rubola, Gripe).
b)
Drogas durante el emba
razo o lactancia.
c)
Hormonas sexuales o foliculnicas.
d)
Rx. Durante el 1er. tri
mestre de embarazo.
e)
Cardiopata isqumica
(Angina de pecho Infarto de Miocardio).
0
Hipertensin Arterial.
6.1.3.3: Digestivo
a)
Ca.
b)
Ulcus.
c)
Litiasis biliar.
6.1.3.4: Urinario
a)
Glomrulonefritis.
b)
Pielonefritis.
c)
Litiasis Urinaria.
d)
Rifn Poliqustico.
6.1.3.5: Aparato Genital
a)
Sfilis de los padres.
b)
Fibromas uterinos enla
madre.
6.1.3.6: Aparato Ocular
a)
Miopa Presbicia.
b)
Ceguera a colores.
c)
Embriopas.
d)
Colobomas.
e)
Queratocono.
6.1.3.7: Endocrino
a)
Diabetes Mellitus.
b)
Ca. de Tiroides.
c)
Edad de la madre al na
cer el hijo.
6.1.3.8: Nervioso
a)
Accidentes cerebrovasculares:
(Trombosis, embolia ce
rebral).
b)
Ateroesclerosis Cerebral.
c)
Epilepsia esencial.
d)
Ataxia cerebelosa here
ditaria.
e)
Jaqueca.
f)
Afecciones psiquitricas
hereditarias.
6.1.3.9: Aparato Locomotor
a)
Gota.
b)
Poliartritis Crnica.
c)
Fiebre Reumtica.
-45 -
CUADRO No. 6-2
6 .-
HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

6.2:
HISTORIA SOCIAL
Cmo preguntar
Qu preguntar
6.2.1:
Aos de matrimonio.
6.2.1:
Cuntos aos de casado?
6.2.2:
Nmero de hijos.
6.2.2:
Cuntos hijos tiene?
6.2.3:
Relaciones intrafamiliares.
6.2.3:
Se lleva bien con su esposo/a,

hijos, parientes polticos?
6.2.4:
Habitacin.
6.2.4:
Cunteme de la casa en que

vive.
a)
Es suya?
b)
Pe qu est hecha?
Adobe?, cemento arma
do?
c)
Cuntos cuartos ocu
pa y cuantas personas vi
ven all.
d)
Tiene cuarto de bao?
luz, agua, alcantarillado?
e)
Tiene animales que vi
ven en la casa?
a)
b)
Propiedad.
Tipo de construccin.
c)
Nmero de habitaciones.
d)
Servicios bsicos.
e)
Animales domsticos.
6.2.5:
Ingresos econmicos familiares.
6.2.5:
Con cunto de dinero se man

tiene la familia? Cunto gana
Ud. y su familia.
Estando Ud. enfermo qu su
cede con los ingresos de la
familia?
6.2.6:
Trabajo u ocupacin,
Tipo de trabajo.
a)
6.2.6:
Ahora cunteme de su trabajo.

Descrbalo como es, que'
a)
hace?
Se lleva bien con sus com
b)
paeros de trabajo?
Le gusta su trabajo?
c)
b)
c)
d)
Relaciones con los com

paeros.
Grado de adaptacin al
trabajo.
Trabajos anteriores.
d)
Ha trabajado en otras partes?
-46-
al no poder disponer de los recursos ne

cesarios para satisfacer las exigencias te
raputicas. Esto en muchos casos obli
ga al mdico a replantear sus conductas
diagnsticas y de tratamiento.
en accin de prctica de la Educaci|-'

para la Salud que todo mdico debe reald
zarla, y para muchos otros fines que el con
tacto directo con el paciente le ir ofre.;
ciendo al estudiante.
Por estas razones debe conocer el es

tado econmico de su paciente para saber
si su receta va a surtir el efecto deseado o
slo se va a quedar como papel escri
to, aunque su contendio fuera muy sabio.
CONSIDERACIONES FINALES SOBRELA

ANAMNESIS:
La existencia de servicios higinicos

bsicos salta a la vista:
es fundamen
tal para el mantenimiento de su buena
salud, y su falta puede explicar mucho
del estado patolgico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las
piezas de la habitacin pueden tener espe
cial significado en cuanto se refiere, por
ejemplo: a la humedad, temperatura, aire
ambiental, corrientes de viento, etc. que son
los factores que inciden en la presenta
cin y evolucin de muchas enfermedades
respiratorias (bronquitis, asma bronquial,
neumonas, gripes frecuentes, sinusitis, etc.),
o de las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, osteoartritis, etc.
La presencia de animales domsticos,
aparte de que pueden dar una idea del
nivel higinico en que vive el enfermo,
puede explicar la presencia de muchas afecciones parasitarias como las pediculosis
capitis y corporis, o hasta las infestacio
nes intestinales por toxocara canis; y otras de otro tipo como las reacciones alrgicas
a la lana de algunos animales.
En fin, el conocimiento de la Historia
Social del enfermo nos da mucho margen
para conocerle mejor y para ofrecerle un
trato ms humano, para considerarle una
persona y no un caso ; para procurarle me
dios teraputicos y diagnsticos ajustados a
su realidad; para consejos especiales rela
cionados con su enfermedad, y generales
1. Luego de la lectura de toda esta

parte del libro es muy probable que en Ud.
haya quedado la inquietud de si todava
hay algo ms qu preguntar. En efecto,
nosotros le contestamos que s; que hay
mucho ms. Por esto es que todos los
semilogos estn de acuerdo en que la imam,
nesis no se acaba de aprender nunca y que
cada da pueden aparecer nuevas cosas que
preguntar a los pacientes. Pero no se preo
cupe mucho por ello, ya ir aprendiendo mu
cho ms, pero poco a poco; y si Ud. ya es
capaz de hacer una anamnesis como la que
le ha recomendado este texto, entonces
ya puede estar seguro de que lo que falta
le ser mucho ms accesible.
f
*i
2. No se olvide, insistimos otra vez, que I

la anamnesis especial de cada sntoma o sig- j
no lo encuentra en el captulo correspon- >
diente.
j
3. Hasta ahora no hemos dicho que hay j

que anotar en el expediente clnico, ni
como hay que hacerlo.
\
Pues bien, en primer lugar, Ud. slo
debe anotar los datos positivos. Es una
lstima que las Historias Clnicas de los alum
nos estn cuajadas de datos intiles que lo
nico que hacen es quitar el tiempo y
dificultar el anlisis. En segundo lugar, el
lenguaje que usa debe ser tcnico-mdico y
el menos abundante posible, es decir, Ud.
debe reportar mucha informacin en pocas
palabras.
4. Es muy conveniente, para facilitar el
anlisis, terminar con un resumen en el que
-47 -
slo constarn los datos tiles para el diag

nstico. Per est0 supone ya una seleccin
a luz de la Fisiopatologia y de la Semiolo
ga, lo cual ir aprendiendo a lo largo del
p ero d o lectivo correspondiente.
5 _ Es Ud. ya capaz de hacer una buena
anamnesis en base a los objetivos propues
tos en el Plan para el aprendizaje de la
Anamnesis, de la pg. No. 4 ?.
Si aun no es capaz, entonces regrese
a la parte que le hace falta y perfeccinela ;
y cada vez que quiera evaluarse as mismo,
hgalo en relacin a los objetivos.
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-48-
CUADRO n i
PLAN GENERAL PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el alumno de
ber' ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar y describir cmo hacerlo, en rela
cin a todos y cada uno de los sistemas, aparatos y rganos y refirindose a los
cuatro tiempos clsicos del examen fsico.
1.2: Examinar correctamente al paciente, de acuerdo con las tcnicas acep
tadas para cada uno de los cuatro tiempos clsicos.
1.3: Describir correctamente, usando terminologa tcnica, lo percibido en
los tiempos clsicos del examen fsico.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar y cmo examinar (Semiotecnia)
Claro que tambin aqu, igual que en la anamnesis, el para qu examinar es la
razn de ser de todo el estudio, pero para sto se necesita el conocimiento de
la Fisiopatologa y la Semiologa lo cual rebasa las intenciones de esta obra.
Obviamente que para aclarar los conceptos, abundaremos en ejemplos en los
cuales las disciplinas mdicas antes anotadas se dejarn "entrever".
3 .-
Metodologa y Actividades.-
Se recomienda:
3.1: Repeticin individual del qu examinar y del cmo examinar (Soporte

terico)
3.2: Trabajando en gruposvolver a hacer lo de 3.1.
3.3: Practicar el cmo examinar, (La tcnica del examen), en personas sanas;
por ejemplo, en los propios compaeros, naturalmente lo que es posible.
3.4: Examinar a los enfermos.
3.5: Anotar en trminos tcnicos, slo los datos positivos.
4. Recursos:
4.1: Personas sanas dispuestas a dejarse examinar.
4.2: Enfermos portadores de la patologa en cuestin.
4.3: Equipo mdico necesario para cada caso.
4.4: Elementos audiovisuales.
4.5:
Bibliografa.
contina..
- 4 9 -
..viene
5 .-
Evaluacin: Proponemos nicamente sugerencias para la Autoevaluadn del

alumno, puesto que el respectivo profesor disear las pruebas que considere
necesarias para evaluar a sus discpulos.
El estudiante puede evaluarse a si mismo a la luz de los objetivos propuestos y
ajustndose a las tcnicas descritas en los contenidos. Si luego de autoevaluarse considera que aun no es capaz de realizar lo que los objetivos le han seala
do, el nico camino que le queda es repetir la experiencia de aprendizaje, pero
tomando conciencia de todos y cada uno de los pasos que 1a tcnica le ha da
do. Tenga presente que para muchos aspectos del examen fsico es necesario,
que junto al conocimiento terico, se desarrllen aptitudes psicomotrices y
afectivas que le permitirn perfeccionar el mtodo; pero esto no lo va a conse
guir de la noche a la maana, necesitar repetir varias veces y matizar el nuevo
intentp con paciencia y constancia. Al final, Ud. podr hacerlo, igual que ha
podido cualquier otro mdico. Slo le pedimos tomar en cuenta que debe
llegar a desarrollar BUENOS HABITOS de examen, para lo cual es indispen
sable repetir las experiencias de aprendizaje una y otra vez y sin defectos.
Nota:
A lo largo de la descripcin del examen fsico, iremos precisando detalles

del Plan para el Aprendizaje, adaptado a cada ckcunstancia.
PRINCIPIOS G E N E R A L E S.- Una vez

que hemos realizado la anamnesis debemos
pasar a hacer*, el Examen Fsico total del
enfermo, para lo cual es recomendable ha
cerlo regin por regin (cabeza, cuello,
trax, abdomen y miembros). Pero, como
las visceras de muchos sistemas se encuen
tran ubicados en diferentes regiones, es con
veniente luego hacer el examen fsico es
pecial de todos los sistemas, detenindose
3
ms en el que se supone es el afectado.
Por esto es que nosotros describimos el
examen fsico de un sistema cuando llega
mos a la regin ms representativa de dicho
sistema. Por ejemplo: En el examen de
trax lo haremos tambin de los aparatos res
piratorio y circulatorio; en el abdomen, lo
haremos del aparato digestivo; etc.
Por otra parte, creemos muy til re
cordar en cada sistema y aparato, la anam
nesis especial de cada sntoma, y as lo ha
remos segn hemos venido anuncindolo

antes. Con lo cual habremos integrado en
una unidad funcional a los dos grandes
tiempos del Examen Mdico, es decir: la
anamnesis y el examen fsico.
En relacin al examen fsico, nos
atendremos a los cuatro tiempos clsicos,
es decir: Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin.
J
Pero antes de realizar el examen regio
nal es indispensable tomar conciencia del
Estado General del enfermo, examinando el
Pulso, la Tensin Arterial, la Temperatura y
el nmero de respiraciones, que son partes
fundamentales de un examen completo,
ms todava si se trata de un caso de
urgencia en el cual, lo ms importante, es la
vida del paciente. Adems debe determinar
se tambin la Talla, el Peso, el Estado Cons
titucional, que junto con lo anteriormente
anotado entra en el Examen Fsico General.
-50-
CAPITULO 7
EL PULSO
Fig.
DEFINICION: Es la sensacin de expan

sin de la arteria que se siente al presionarla
ligeramente con los pulpejos de los dedos.
QUE EXAMINAR: El mdico debe ir ms
all de la frecuencia y poner atencin
adems en el ritmo, amplitud y en las ca
ractersticas de la pared arterial.
La frecuencia, es decir, el.nmero de latidos
que- percibe en un minuto, y que normal
mente vara entre 60 y 100.
El ritmo, o sea, el espacio de tiempo que
separa un latido de otro. Normalmente es
regular. Fig. 7-1.
La amplitud, es la magnitud y fuerza con
que se expande la pared arterial. Si bien
grficamente es fcil identificar muchas va
riaciones de lo normal, sin embargo, la
7-1
Pulso de ritm o regular
amplitud normal slo se la reconoce despus

de palpar a varias personas normales, y su
apreciacin es subjetiva.
Las caractersticas de la pared arterial, es
decir, su consistencia y regularidad. Normal
mente son de consistencia elstica y sin irre
gularidades ni en su forma ni consistencia,
en las personas jvenes y en los nios.
COMO EXAMINAR. La tcnica clsica
puede observarse en la Fig. 7-2. Sin embargo,
debe tomarse en cuenta que la palpacin
adecuada es suave y con los tres dedos me
dios simultneamente; esto permite adems
reconocer como recorre el pulso desde el
dedo que est en situacin proximal y el
distal, es decir, sirve para detectar la velo
cidad del pulso.
CUADRO IV
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL PULSO

1. Objetivos: Luego del estudio, el alumno deber ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay qu examinar en el pulso.
1.2: Palpar los latidos en las arterias superficiales del cuerpo.
1.3: Describir las caractersticas encontradas.
1.4: Interpretar los datos obtenidos.
2. Contenidos: Corresponde a lo que hay que examinar y al cmo hacerlo.
Para interpretar los datos acudiremos a las variaciones ms frecuentes.
3 .-
Actividades: Examinar el pulso en personas sanas y enfermas, aplicando las

tcnicas adecuadas.
4. Recursos: Personas sanas y enfermas.
-5 1 -
Aunque el sitio ms usado es el de la

arteria radial (Pulso radial), sin embargo, se
debe examinar tambin el pulso carotideo,
femoral, poplteo, tibial posterior y pedio,
de acuerdo a lo que nos ensea la Fig. 7-3.
Claro que si Ud. quiere puede buscarlos tam
bin en la temporal, facial, subclavia, hu
meral, etc., pero los ms estudiados son los
anotados en primer lugar. Adems siempre
debe examinarse el pulso en las arterias si
mtricas con el objeto de establecer si hay
o no diferencias que a la hora del anlisis
pueden ser muy valiosas.
Desde ahora queremos hacer notar que
alguna vez el examinador puede percibir sus
propios latidos y atribuirlos al paciente; pa
ra diferenciarlos debe, con la otra mano,
examinar su propio latido radial. Este fen
meno puede observarse cuando el latido del
examinado no es muy accesible por el gro
sor de las paredes que cubren a la arteria,
o porque es muy dbil, segn veremos ms
adelante.
Si se tie
ne en cuenta que el pulso se debe a las on
das sonoras producidas por el choque de la
sangre que sale del ventrculo izquierdo con
tra la que ya estaba antes en la aorta y trans
mitidas por sta a lo largo de sus paredes, (13)
se comprender que en el pulso intervienen
varios factores, a saber: el corazn, e | vo
lumen sanguneo y las condiciones de la paVARIACIONES MAS FRECUENTES.-
Fig.
7-3
Toma del pulso: A )'C arotideo.

B) Poplteo. C) Pedio
-52red arterial.' Cualquier variacin en la fisio

loga de estos factores es capaz de modificar
las caractersticas del pulso.
Frecuencia. Depende de la contraccin
ventricular y casi siempre es igual a la del
corazn, excepto en aquellos casos de arrit
mia con contracciones ventriculares debiles
que no alcanzan a expulsar su contenido,
como en la Fibrilacin Auricular. (6).
Su aumento, cuando es ms de 100 se
llama taquiesfigmia, y su disminucin, bradiesfigmia. Las causas que las determinan
estn ntimamente ligadas a la taquicardia y
a la bradicardia respectivamente, y a ellas
nos referiremos en el captulo correspon
diente al corazn. Sin embargo, desde hoy
anotaremos algunos ejemplos clsicos causan
tes de taquiesfigmia, como las emociones,
el ejercicio y en general todas las hipersimpaticotonas; en la mayora de las fiebres, en
las anemias agudas y durante la inspiracin.
Suelen ser causa de bradiesfigmia (7): el re
poso, los bloqueos cardacos, la hiperestimulacin del Vago, la Hipertensin endocraneal,
la espiracin.
Ritmo. Igual que la frecuencia, depende
totalmente del corazn, al cual suele seguir
en sus variaciones, y por eso lo estudiaremos
con detalle en el captulo de las arritmias.
Sin embargo, hoy sealaremos que el pulso
irregular ms frecuente-es el de Fibrilacin
Auricular (8) en la que es completamente
arrtmico, Fig. 74, y que el estudiante lo
puede reconocer fcilmente. Otra arritmia
frecuente es la producida por los extrasstoles, o contracciones prematuras, Fig. 7-5,
en las que a un latido normal le sigue luego
de breve pausa, un latido, prematuro, luego
una pausa ms prolongada (pausa compensa
dora) y por ltimo un latidoêijraco. La
figura nos demuestra que laLsifl4 de las
dos pausas es igual & 405 pausas normales,
es decir, que entre^M t*> w 0ttpr latidos
existe la misma diferencia de tiempo que

entre el primero y tercer latidos normales.
Otra arritmia frecuente en los enfermos
que estn tomando demasiado digital es el
del pulso bigeminado (10, 14), Fig. 7-6, en
el cual se suceden dos latidos seguidos, luego
una pausa larga y otra vez dos latidos segui
dos.
Amplitud. Depende de la magnitud de la
tensin arterial diferencial (9). Por esto es
que en la insuficiencia artica suele ser muy
amplio (2), Fig. 7-7, mientras que en la
estenosis artica es de amplitud reducida
Fig.
Fig.
7-7
7-6
Pulso bigeminado
Pulso amplio o de Corrigan en la Insu

ficiencia Artica
-53 -
(3 11, 15); igual que en la estenosis mitral

T a m b i n se palpan pulsos amplios en
todos los casos de eretismo cardiovascular,
com o en la hipertensin arterial sistlica, en
el hipertiroidismo, en la anemia y en las
em o cio n es. Disminuciones notables se obser
van en el shock, en las hipovolemias.
Caractersticas de la pared arterial: lo
ms frecuente dentro de la patologa es
observar una pared arterial dura, sinuosa e
irregular en la arterioesclerosis (12) y en
la hipertensin arterial esencial, que muchas
veces van asociadas; en algunas ocasiones, la
dureza del pulso depende ms del aumento
de la T.A. que de las caractersticas de la
pared. (1,4).
Muchos otros cambios de las caracte
rsticas del pulso, iremos conocindoles a lo
largo del texto.
( 5).
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CAPITULO 8
LA T E N SIO N A R T E R IA L (T .A .)
Edinburgh M.J., 37: 225,
DEFINICION: La Fisiologa nos dice que

la Tensin Arterial es la consecuencia de la
fuerza ejercida por la sangre contra cualquier
rea de la pared vascular. Cuando .decimos
que la presin en un vaso es de 50 mm. de
Hg., ello significa que la fuerza ejercida
bastara para elevar una columna standar de
mercurio a 50 mm.; si la presin fuera de
100 m.m. Hg., bastara para elevar la colum
na de mercurio a 100 m.m. (Guyton).
FACTORES QUE DETERMINAN LA T.A.:
Es indispensable tenerlos presentes para
poder explicar su comportamiento fisiolgi
co y sus modificaciones fisiopatolgicas.
Sabemos por la Fisiologa, que la T. A.
es el producto del Gasto Cardaco por la Re
sistencia Perifrica:
-5 4 -
CUADRO V
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante
deber ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: Describk las tcnicas ms usadas en clnica, para tomar la T.A
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Normotensin, Hipertensin o Hipotensin Arterial.
2. Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar. Sobre el
para qu examinar (Variaciones patolgicas de la T.A.), daremos por el mo
mento slo unos ejemplos, luego, en el captulo del aparato Cardiovascular se
completar el estudio.
3. Metodologay Actividades.
3.1.: Repetir varias veces la definicin, los factores que la determinan y as tc
nicas para tomar la Tensin Arterial.
3.2: Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su
periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.
3.3: Tomar la T.A. en personas con patologa de la T.A. y del ritmo cardiaco
3.4: Interpretar las cifras encontradas.
4. Recursos:
4.1: Tensimetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografa.
T. A. = GC x R.P.
Pues bien, todo lo que haga variar
cualquiera de los factores del segundo miem
bro de la ecuacin, modificar las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el gasto
cardaco es el producto del volumen sistlico

por la frecuencia cardaca (GC VS x FC),
entonces se comprender que el corazn es
uno de los responsables fundamentales. Por
otra parte, en la resistencia perifrica inter-
-55-
vienen diversos factores, como: el estado de

constriccin o dilatacin de los vasos arte
riales y el grosor y elasticidad de sus paredes;
el volumen sanguneo circulante y la visco
sidad de la sangre. En consecuencia, cuan
do tomamos la T.A., estamos efectuando un
examen que se constituye en una especie
de sntesis del estado funcional del aparato
cardiovascular, puesto que la T.A. mxima
nos habla de la intervencin del corazn, y
la T.A. mnima nos refleja el estado de la
resistencia perifrica.
QUE EXAMINAR: Para tomar la T.A., el
mdico debe tener la suficiente informacin
terica sobre ef significado de las cifras de
la T.A. y de sus variaciones fisiolgicas y pa
tolgicas, con el objeto de que pueda dife
renciarlas unas de otras y evitar de esta ma
nera falsas interpretaciones que puedan lle
var a conclusiones equivocadas.
La T.A. normal: no existe un acuerdo
general sobre las cifras normales de la T.A.
en el adulto, pero desde un punto de vista
prctico es bueno tener las cifras de 110/70
como normales, y que todo lo que est
encima de 140/90 ya es patolgico, en los
nios suele encontrarse tensiones arterialesms bajas, pero ya a los 12 aos alcanzan
las del adulto. La regla antigua de que la
T.A. normal de una persona es igual a
100 + su edad, debe desecharse, pues muchas
personas normales, an de ms de 70 aos,
tienen tensiones inferiores a 140/90.
Las tensiones registradas en los dos
brazos o las dos piernas suelen ser iguales
entre los miembros simtricos o las diferen
cias no deben sobrepasar de 20 m.m. Hg.,
para la sistlica y 10 m.m. Hg., para la diastlica (3).
En los miembros inferiores
suelen ser ligeramente ms alta que en
los superiores, pero debido al grosor de las
partes blandas.
Las emociones y el esfuerzo fsico ha
cen subir especialmente la sistlica. (2) Es

ms baja en la maana, antes de levantarse;
en el decbito dorsal y en el reposo en gene
ral. Sube de 10 a 20 m.m. Hg., en la po
sicin sentada y de pie. Las variaciones fi
siolgicas de la diastlica suelen seguir de
manera ms o menos proporcional a la sist
lica, de manera que la T.A. diferencial
mantiene tambin variaciones escasas.
Moos (6), sostiene que mientras el
fro hace bajar la T. A. el calor la hace subir.
Una forma de demostrar la influencia
de las cargas emocionales sobre la tensin
arterial es sometindole al examinado a un
estimulo psicgeno, por ejemplo, anuncin
dole de pronto que se le va a poner una
inyeccin. Naturalmente, el control de la
T.A. se har ajites y despus del estmulo,
incluso 3 - 5 y 10 minutos despus. El re
sultado constatable es que luego del est
mulo la cifra sube ms o menos unos 30 mm
de Hg., y si se demora ms de 10 minutos
en volver a la cifra basal, se puede conside
rar que el paciente es un hiperreactor (9).
Los estudios de Naugthton, han per
mitido establecer una relacin directa'entre
el esfuerzo fsico y elaumento de la T.A.;
en efecto, afirma que por cada unidad metablica (MET), en la prueba de esfuerzo
graduada, debe subir la sistlica en 15 mm.
de Hg., pero que no debe subir la diastlica.
En caso de que la sistlica subiera ms de lo
anotado o subiera la diastlica se tratara de
un hipertenso reactivo, es decir, de un can
didato a ser un hipertenso definitivo. Debe
tenerse presente que luego de unos 10 mi
nutos de realizado el esfuerzo, la T.A., pue
de bajar a cifras inferiores a las registradas
antes de l; por ejemplo:
Presin basal: 120/90;
Presin despus de 4 Mets. de carga: 180/90;
Presin despus de 10 minutos de reposo:
110/70.
-56En todo caso, se debe establecer que

la T.A., de una persona jams es fija y que
est variando en todo momento. De hecho,
en el momento del examen mdico, por
efecto de la emocin, puede ser ms alta,
por lo que debe registrarse al comienzo y fin
de la Consulta Mdica.
Las causas que modifican patolgica
mente la T.A., sern estudiadas en el aparato
Cardiovascular.
COMO EXAMINAR: Segn las recomenda
ciones de la American Heart Association, la
T.A. debe ser examinada preferiblemente
en condiciones basales, es decir: en ayunas,
antes de levantarse y, naturalmente, en de
cbito dorsal. Si este no es el caso, se pue
de tomar en posicin sentada y de pie,
pero siempre luego de un perodo de reposo
emocional y fsico. Las Figs. Nros. 8-1,
nos relevan de describir verbalmente la po
sicin del paciente y del mdico para tomar
la T.A.
Los tensimetros de mercurio y los
aneroides vienen acoplados a un brazalete
de dimensiones standarizadas para el uso en

adultos y nios; mientras que para la toma |
en los miembros inferiores de los adultos
se recomiendan que sean de dimensiones ma
yores. (Ver cuadro No. 8-1). Antes haba
mos anotado que el grosor de las partes
blandas que cubren a la arteria pueden ha
cer subir falsamente la cifra de la T A ., por
esto es que en las personas obesas debe usar
se un brazalete ms ancho y largo (5, 7, 8).
Los miembros superiores e inferiores infiltrados con edema dan cifras ms altas.
El brazalete se colocar de tal manera
que la porcin que se infla cubra perfecta
mente a la arteria sobre la que se va a rea
lizar la medicin y luego debe ser bien sujeto
por la porcin de tela que no se infla.
El acoplamiento al miembro del paciente
debe ser correcto, sin prendas de vestir in
termedias, y no debe hacer arrugas. Cuando
se va a tomar en el brazo se debe colocar so
bre la arteria humeral, pero a unos cuatro
centmetros por encima del pliegue del
codo. Para el miembro inferior se puede co
locar sobre el tercio inferior del muslo o de
la pierna Fig. No. 8-2.
CUADRO No. 8-1

DIMENSIONES RECOMENDADAS DEL BRAZALETE (*)
Edad en aftos
Largo
Ancho
Menor de 5 aos
5 centmetros
Mitad de la circunferen
cia del miembro en que
se toma.
5 8 aos
7 centmetros
Idem.
8 -1 4 aos
9,5 centmetros
Idem.
Adultos normales
12 centmetros.
23 centmetros
Obesos
14 centmetros
35 centmetros
(*)
De acuerdo con la American Heart Association.
-57 -
Fig.
8-2
Toma de la tensin arterial en los

miembros inferiores.
Un requisito indispensable,, que el es

tudiante suele descuidarlo, es el de palpar
previamente la arteria sobre la cual se va a
colocar la membrana del estetoscopio que
permitir or los latidos arteriales cuando
se usa el mtodo ausculatorio o, por lo me
nos, determinar la T.A. sistlica por el m
todo palpatorio.
Fig.
8-1
Diferentes posiciones del paciente pa

ra la toma de la tensin arterial.
METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum

plidos los pasos anteriores, se colocar el
estetoscopio sobre la arteria palpada y lue
go se insuflar el brazalete hasta que la
columna de mercurio o la aguja del tensimetro aneroide hayan llegado lo ms alto
posible; tambin es recomendable insuflar
hasta cuando desaparece el pulso que se
palpa simultneamente; se deja entonces
escapar el aire poco a poco, de manera que
el descenso de la columna de mercurio no
sea Ms de 5 m.m. por vez, mientras se
-5 8 -
pone atencin en los ruidos que pudieran

escucharse. Los verdaderos latidos arteriales
no aparecern sino en el momento en que la
Tensin Arterial logre vencer a la presin del
brazalete, momento en que se marcar la T.A.
sistlica. Antes es muy probable que escu
che ruidos parsitos producidos por el afloja
miento del brazalete o del roce del estetos
copio con la piel o los vestidos.
Korotkoff, 1905, describi los ruidos
que se auscultan mientras se descomprime
la arteria, y los dividi en cinco fases, Fig.
No. 8-3: Luego del silencio inicial o de
los ruidos parsitos, se inicia la fase 1, en la
que se oye francos, pero dbiles latidos arte
riales; en la fase 2, los ruidos son ms inten
sos; en la fase 3, los ruidos pueden semejarse
a soplos o estar substituidos por un silencio;
en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a
ser intensos; y finalmente la fase 5 se inicia
cuando los ruidos disminuyen francamente
de intensidad, pero se puede seguir oyndo
los durante un corto tiempo en que desapa
recen.
La T.A. sistlica se marca al comienzo
de la fase 1, y la diastlica al final de la
quinta. (Steele).
En la insuficiencia artica, en que los
latidos pueden oirse hasta cero, es convenien
te marcar la diastlica al momento en que
se inicia y termina la quinta fase, por ejem
plo 160/60 0. Algo semejante puede ser
necesario en la Persistencia del Conducto
Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y
embarazo en que aumenta la velocidad cir
culatoria y la volemia.
En algunas personas la tercera fase
puede no presentarse como soplos sino como
latidos, lo cual no es motivo de dificultad
para la interpretacin correcta; mas otras
ocasiones puede no oirse absolutamente
ningn ruido, es decir, hay un silencio, para
luego de l reaparecer los latidos que ya
UOi
lid------------------------------------------K t jUU ?0N0 DEBILES
Hlillll tonos fuertes

;lij!;l;l soplos
Fig.
8-3
Escala de Korotkoff
corresponden a la cuarta fase. Este cambio

se lo debe tener en cuenta puesto que mu
chos estudiantes suelen confundirlo con el
silencio final de la escala de Korotkoff, y
marcar la T.A. diastlica muy arriba.
Con el objeto de volver ms audibles los
fenmenos acsticos de la escala de Korotkoff,
se aconseja realizar las siguientes maniobras:
1. Elevar el brazo en el que se va a tomar
la presin arterial. Poner el brazalete del
tensimetro.
2 .que
que
jeto
Insuflar rpidamente (lo ms pronto

se pueda) hasta una cifra que se estime
es superior a la presin arterial del su
en estudi-o.
3. Una vez insuflado el mango, se ordena

al paciente que abra y cierre los dedos de la
mano del miembro examinado. Debe hacer
los movimientos haciendo un poco de fuerza.
4 .- Se baja el brazo a nivel del corazn y

se toma la presin arterial con el mtodo auscultatorio, desinsuflando el mango con lenti
tud. Se puede aumentar la velocidad de la
descompresin, si la frecuencia es elevada
(taquicardia). Se desinsuflar con mayor len

titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o
si hay arritmias con dficit del pulso.
METODO PALPATORIO: Sirve nicamente pa
ra el registro de la T.A. sistlica. Es muy

til en los casos en que por cualquier razn
no es posible utilizar el estetoscopio, pero
no es posible con ella determinar la T.A.
diastlica.
La tcnica de colocacin del brazalete
del tensimetro es la misma que para el
mtodo auscultatorio, y una vez palpada la
arteria, se insufla lo ms posible, de tal ma
nera que desaparece el latido arterial; luego
se va dejando escapar el aire lentamente, has
ta que en un momento determinado se vuel
ve a sentir los latidos; en este instante se re
gistra la TA. sistlica.
Ordinariamente el mtodo auscultato
rio permite la deteccin de la T.A. sistlica
unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpatorio; sin embargo, cuando el caso es inverso,
se debe marcar la cifra de la T.A. sistlica en
lo que determina el mtodo palpatorio.
De paso recordemos que la T.A. dife
rencial es aquella que se encuentra restando
la mnima de la mxima. Aumenta porque
sube slo la mxima o porque baja slo
la mnima o porque sucede ambas cosas a la
vez. Se acorta cuando baja solo la mxima,
cuando sube slo la mnima, y cuando suce
de ambas cosas, segn veremos ms adelante.
METODO VISUAL.- (Del cambio de color).

Este es un mtodo que tiene vigencia para
tomar la presin en lactantes y en general en
nios de corta edad en los que se dificulta
la toma de presin por otros mtodos:
1. Se pone el manguito en una de las

extremidades, cerca de la mueca, si es el
miembro superior; cerca del tobillo, si es el
miembro inferior.
2 .- Se vaca de sangre la extremidad que

queda libre por debajo del manguito, desde
la punta de los dedos hacia arriba, mediante
una venda elstica.
3. Se insufla el mango por sobre la cifra
de presin que se estima.
4 .- Se libera el vendaje de la extremidad,
la cual queda plida por estar exange.
5. Se va soltando la presin y se observa
el cambio de color. Cuando hay un cambio
neto del plido al rosado o rojo, se trata de
la cifra que hay que tomar en cuenta como
Presin Media. La velocidad a la que se debe
desinsuflar el manguito es de 5 mm. por se
gundo.
Este mtodo exige por lo menos dos
observadores: uno para ejecutar las manio
bras, el otro para observar el cambio de
coloracin.
OTROS METODOS.- El mtodo directo que
se realiza puncionando una arteria y conec

tando la aguja o el cate'ter que la substituye
al manmetro de Hamilton, o al Estrain
Gauge, permite la medicin exacta de la
T.A., pero su uso no es para la clnica si
no para los estudios hemodinmicos especia
les, razn por la que nosotros slo lo men
cionamos. Pero s nos detenemos para decir
que, aparte de permitir la medicin de la
T.A. sistlica, diastlica y diferencial, sirve
fundamentalmente para el control de la T.A.
media, que no debe ser confundida con la
anterior. Sucede, que durante un ciclo car
daco, la T.A. est variando permanentemen
te; pues bien, la T.A. media, es justamente
la media de todas las tensiones arteriales
habidas durante un ciclo cardaco. La Fig.
No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A.
media. Depende del grado de la resistencia
perifrica y sta a su vez del estado de lasarterias especialmente, razn por la cual al
producirse un estado de constriccin arte
rial sube la T.A. Me,, y la diferencial, mien-
-60que tomar en cuenta que en esta lesin valvu

lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma
yor que la normal. (4)
Fig.
8-4
Curva de la Tensin Arterial Media
tras que la vasodilatacin las hace disminuir.

Por ltimo, los modernos equipos de
monitoreo permanente de la T.A., substitu
yen el estetoscopio por seales acsticas u
pticas y son utilizados en las unidades
de terapia intensiva, en salas de operaciones,
etc.
En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o

sea cuando el latido fuerte alterna con uno
dbil, es posible que se oigan slo los latidos
fuertes, lo que hace que se reduzcan a la
mitad la cantidad de latidos auscultables (3).
En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa
se de la escala de Korotkoff, pueden aparecer
auscultatoriamente los latidos dbiles y facili
tar el control de la T.A.
En el bigeminismo, o sea cuando un la
tido normal va seguido de un extrasstole,
puede suceder lo- mismo que en el pul
so alternante, correspondiendo el iatido fuer
te al normal post. extrasistlico (3).
MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.
Aunque las arritmias sern estudiadas en el

captulo de la Cardiologa, sin embargo, hoy
sealaremos algunas particularidades que pue
den constituir para el principiante un moti
vo de dificultad para precisar las cifras, as:
En la fibrilacin auricular, en la que
el pulso arterial es completamente arrtmico,
es posible que antes de entrar directamente
en la primera fase de la escala de Korotkoff,
ya se escuche algn latido, pero ste debe
ser desechado y se debe esperar que los
latidos sean continuos para fijar la T.A.
sistlica. Un fenmeno semejante puede dar
se al llegar a la diastlica, por lo que debe
esperarse a escuchar varios ruidos disminui
dos de intensidad para registrarla.
En la insuficiencia artica, alguna vez
puede ser difcil precisar la T.A. mnima,
porque los latidos arteriales pueden con
tinuar oyndose hasta cero. Sin embargo,
en estos casos hay que poner ms atencin
para distinguir el momento en que la inten
sidad del latido disminuye. En todo caso hay
Fig.
8-5
Pulso alternante
PARA QUE EXAMINAR LA T...- Una vez to

mada la T.A. queda por determinar si se
trata de una hipertensin o de una hipoten
sin o de una Normotensin. Para esto tene
mos que comparar las cifras del paciente con
las reconocidas como anormales que hemos
anotado antes. Pero luego viene necesaria
mente la pregunta, por qu este cambio pato
lgico? , es decir, entramos en el campo de la
Fisiopatologa, la Semiologa y la Etiologa.
Nos referiremos a algo de esto en el captulo
de Cardiologa.
BIBLIOGRAFIA
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Zelenin.- El temple del corazn. Ediciones
en lengua extranjera, Mosc. 1969.
CAPITULO 9
- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La temperatura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti
pos de termmetros clnicos, y de enorme
aplicacin en la prctica de la medicina.
RECUENTO FISIOLOGICO.- 1 .- PRO
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de los Hidratos de
Carbono, Grasas y Protenas, pero especial
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 caloras, respectivamente. Las reacciones
exotrmicas que le dan origen se hacen en
todas las clulas del organismo, a nivel de

sus mitocondrias, pero especialmente en el
hgado y en los msculos. (9, 12)ES en
definitiva producto de la respiracin celular
en la que toman parte el 02 como combu
rente y los alimentos energticos como
combustibles, dando como resultado ener
ga, y parte de ella manifestada como ca
lor. Pero el calor se genera permanente
mente puesto que las reacciones qumi
cas que le dan origen tambin son per
manentes ya que son inherentes a la propia
vida; y si el calor producido no se despren
diera al exterior del organismo, entonces se
acumulara en el interior del cuerpo y su
temperatura subira hasta niveles incompati
bles con la vida.
2. ELIMINACION: Pero el ser humano
mantiene una temperatura casi estable y sus
variaciones son poco significativas en condi
ciones normales, lo cual garantiza una tem
peratura ptima para el funcionamiento de
todas sus clulas. Esto lo hace gracias a un
conjunto de factores que intervienen en la
dispersin del calor producido y que los va
mos a enumerar a continuacin:
2.1: La sangre, que permite la difusin del
calor, distribuyndole por todo el cuerpo, sin
embargo de lo cual, la temperatura no es
uniforme en todos los rganos. De hecho
son ms calientes el hgado, los msculos, y
las estructuras internas en general, en rela
cin a los tejidos superficiales (7).
2.2: La piel, que es probablemente el emuntorio ms importante del calor, al permitir
que ste se pierda en el exterior por irra
diacin, conduccin, conveccin, transpira
cin y sudoracin. (2).
2.3: Pulmones, que durante la espiracin
permiten la expulsin de vapor de agua,
2.4: Riones, que eliminan calor con la
orina, y
i
-62 -
CUADRO VI
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA

1. Objetivos. Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudian
te deber ser capaz de:
1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal.
1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinacin de la
temperatura-normal.
1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patolgicamente la tem
peratura corporal.
1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia.
1.5: Tomar la temperatura usando los mtodos clsicos.
1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada.
1.7: Reconocer algunas curvas trmicas.
2. Contenidos. Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu
examinar, en base a un pequeo recuento fisiolgico y fisiopatolgico.
3 .-
Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces lo que es y cules son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la produccin de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4: Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.
3.5: Anotar la temperatura en Jas hojas correspondientes del expediente
clnico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas trmicas.
4. Recursos.
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3: Termmetros bucales y rectales, y medios de desinfeccin.
4.4: Bibliografa.
2.5: Intestino, que elimina calor con las

heces fecales.
3. - REGULACION.- Pero el equilibrio en
tre la produccin y la eliminacin se hace
gracias a diversos mecanismos que tambin
los vamos a enumerar.
Ante todo tengamos en cuenta que si
la produccin superara a la eliminacin, la
temperatura subira por encima de lo nor
mal; si la eliminacin fuera mayor que la
produccin, la temperatura corporal descen
dera. Ambas circunstancias son capaces de
producir trastornos funcionales y orgnicos.
3.1: Sistema Nervioso Central: (8) A ni
vel del Hipotlajmo, segn Myers, se encuen
tra el termostato del organismo, compuesto
por el centro del calor y el centro del fro.
El centro del calor, estimula la genera
cin del calor, se activa al disminuir el calor
corporal, y restringe la accin de los factores
termodifusores. El centro del fro, que esti
mula la prdida del calor, se activa al aumen
tar la cantidad de calor corporal y deprime
la termognesis.
3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7)
Las rdenes impartidas por los centros son
transmitidas a los rganos efectores por el
Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac
tuando sobre los mecanismos difusores de
termina el comportamiento regulador, as:
Cuando hay exceso de calor, produce
vasodilatacin perifrica lo cual permite que

llegue mayor cantidad de sangre a la piel y
sta determine eliminacin de calor por los
mecanismos antes anotados. De all que en
estas circunstancias, la piel se muestra calien
te, rubicunda, hmeda y sudorosa. Los
pulmones aumentan la ventilacin que hace
que se pierda mayor cantidad de agua.
Cuando hay disminucin de calor o
exposicin al fro, (14) se produce en cam
bio, vasoconstriccin perifrica intensa lo que
hace disminuir el flujo sanguneo por la piel
para evitar la prdida. Esto explica que en
estas circunstancias, la piel est fra, plida
seca, y aun pueda presentar por la accin
simptica ereccin de los vellos corporales.
Adems disminuye la ventilacin pulmonar.
QUE EXAMINAR.- Obviamente, la tempe
ratura corporal en los lugares accesibles co
mo son: la boca, el recto y las axilas ms
frecuentemente; ocasionalmente en la vagina,
el conducto auditivo externo, el pliegue in
guinal y la piel. De este examen se .podr
determinar si se trata de una temperatura
normal o anormal.
TEMPERATURA NORMAL.- El cuadro No.
9-1, nos seala las cifras medias de las tempe
raturas ms usadas.
Como puede observarse, las tempera

turas normales ms altas suelen registrarse a
la tarde, pero tambin despus del ejercicio
CUADRO No. 9-1

TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES C.
HORA
8 h
18 h
AXILA
BOCA
RECTO
36,6
36,8
37,2
37
37,3
37,5
- 6 4 -
fsico,(5, 12) de la digestin, de las emocio

nes intensas, del trabajo de parto, durante la
segunda mitad del ciclo menstrual. En los
nios es algo ms alta que en los adultos,
y en stos que en los viejos. Ntese adems
que, entre la axila y el recto hay 0,5C.de
diferencia aproximadamente y que en la bo
ca es mayor que en la axila, pero menos que
en el recto.
La temperatura en el pliegue inguinal
es ms o menos igual que en la axila; la de la
vagina suele ser de 38C, es decir, ms alta
que en el recto. Se considera que la del fon
do del conducto auditivo externo es la ms
estable. La de la piel vara de acuerdo con
la regin. En todo caso, como ninguna de s
tas es de frecuente aplicacin, nosotros sola
mente las nombramos.
HIPERTERMIA. Se llama Hipertermia a to
do aumento de la temperatura corporal que

supera las cifras normales, y puede ser pro
ducida por la Fiebre o por causas externas
que determinan la Hipertermia Simple.
FIEBRE.- Cuando el termostato que nor
malmente permanece regulado a 37C, como
trmino medio, es estimulado anormalmente,
desplaza su punto de regulacin a un nivel
ms alto, producindose la fiebre, (4, 7). Es
decir, la fiebre propiamente dicha es la con
secuencia de una agresin sufrida por el Sis
tema Nervioso Central a nivel hipotalmico,
actuando como agresores diversos agentes
piretogenos fsicos, qumicos y bacterianos
que a continuacin vamos a enumerar (13);
Agentes fsicos: Cualquier cuerpo que

sea capaz de comprimir el hipotlamo a ni
vel de los centros termorreguladores es ca
paz de producir fiebre, por ejemplo, las he
morragias o los tumores.
Agentes qumicos: por ejemplo, subs
tancias producidas en los tejidos quemados
como polipptidos, aminobases; el CI Na; al
gunos antibiticos y otras substancias ( 11), y
naturalmente las producidas por las bacte

rias en las fiebres spticas; algunos alergenos
de naturaleza proteica.
Agentes bacterianos:
producen la
fiebre sptica. Actan de dos maneras: la
una consiste en la liberacin de un pirgeno
exgeno, de naturaleza lipopolisacrida, termostable, produce fiebre poco tiempo des
pus de inyectado y estimula directamente
el termostato, elevndolo. La segunda for
ma de actuar consiste en que el mismo piretgeno acta sobre los leucocitos polinuclea
res y las clulas agredidas por las bacterias
y libera de ellos el piretgeno endogeno que
es termolbi y que tambin estimula al
termostato, pero ms tardamente que lo que
hace el piretgeno exogeno. (1)
HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a unahi-
perestimulacin de los centros hipotalmicos,

sino a la accin de agentes externos, como el
calor y la humedad, que impiden que se pon
gan enjuego los factores dispersores de la piel
especialmente. El exceso de humedad par
ticularmente impide la sudoracin y determi
na el aumento del calor en el interior del
cuerpo (7).
SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIEBRE.- En el
proceso evolutivo de la fiebre suele descu

brirse tres perodos: 1. El del escalofro;
2 .- el febril propiamente dicho; y 3 .- el de
defervescencia. Estos detalles son dignos de
tomarlos muy en cuenta, porque el estudian
te suele pensar equivocadamente que la fiebre
es slo el aumento de la temperatura registra
da por el termmetro, pero vamos a ver a
continuacin cmo es capaz de producir por
s misma abundante sintomatologa que se
superpone a la de la enfermedad causal.
1. Perodo de escalofro: Al elevarse el
termostato por cualquier causa se produce
una falsa necesidad de guardar calor, con lo
cual el centro del calor enva sus rdenes por
va simptica, produciendo marcada vaso
- 6 5 -
constriccin de las arteriolas perifricas, lo

que impide dispersin del calor, paraliza la
sudoracin, la piel se vuelve fra, seca, erec
cin de los pelos del cuerpo, intensa sensa
cin de fro y temblor muscular, todo lo
cual pretende aumentar la produccin y rete
ner el calor, con lo que se consigue aumen
tar la temperatura corporal.
El ejemplo ms tpico de estas mani
festaciones lo vemos en el Paludismo, lo cual
ha permitido que, popularmente, se le conoz
ca como los fros.
En este primer perodo, la fiebre pue
de subir bruscamente o lentamente de acuer
do a la etiologa de la misma, segn veremos
al estudiar algunas curvas trmicas.
2 .- Perodo Febril Propiamente Dicho.Una vez que el ascenso ha terminado, la fie
bre se mantiene en un acm que puede du
rar das, semanas o meses de acuerdo con la
causa que adems determina el nivel al que
puede subir. Cuando la fiebre es leve,
38C 38,5C, los sntomas pueden ser
escasos; pero si sube a 39C (Fiebre mo
derada), o ms, entonces pueden ser nu

merosos y graves. A la fiebre de 39C40C, se llama alta ; e hiperpirexia a la
de ms de 41 C (6).
La sintomatologa de este perodo se la
puede encontrar en casi todos los sistemas o
aparatos del cuerpo, as: la piel suele estar
seca, caliente, algunas veces rubicunda es
pecialmente en las mejillas. Las mucosas
estn secas y el enfermo suele quejarse de
sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes
labial, como en las fiebres por la neumona
neumoccica.
En el aparato cardiovascular se cons
tata un aumento de los latidos cardacos
y del pulso en una proporcin de ms o me
nos 10 latidos por cada grado de tempera
tura que aumenta. Fig. No. 9-1. Sin embargo,
en la Fiebre. Tifoidea, tan frecuente en nues
tro medio, los latidos que aumentan son
menos numerosos, lo que produce una bradicardia relativa, por ejemplo, a una tempera
tura de 39C, puede corresponder una fre
cuencia de 80 latidos por minuto. Como aU
66
menta la velocidad circulatoria y por tanto

la turbulencia dentro del corazn, pueden
aparecer soplos que, en todo caso, no indican
dao del corazn.
En el aparato respiratorio se observa
aumento de la frecuencia respiratoria; y el
digestivo suele producir anorexia.
En el Sistema Nervioso pueden pro
ducirse los sntomas ms espectaculares,
sobre todo en los nios y en los ancianos y
cuando la fiebre es alta. As, pueden presen
tar estados de delirio, sueo intranquilo, ce
falea, obnubilacin (3) o exitacin mental y
convulsiones. ( 10).
En las fiebres prolongadas, debido al
aumento del catabolismo, de la anorexia,
y de la mala digestin de los alimentos,
puede haber notables bajas de peso.
Los riones producen poca cantidad
de orina, muy concentrada y de densidad
elevada si estn sanos, y aun en algunos casos
el examen elemental y microscpico puede
revelar ligeras albuminuria y hematuria.
3. Perodo de Defervescencia o Diaforesis.La cada de la fiebre puede hacerse brusca
mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de
la maana a la tarde puede bajar a niveles nor
males o subnormales, pero a costa de una
gran sudoracin que puede empapar hasta
la ropa de cama. En el Paludismo, e las
supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso
de los antitrmicos suele ser caracterstico.
Aunque al bajar la fiebre la mayora de los
enfermos suele sentirse bien, sin embargo,
muchos se sienten astnicos, sedientos y pue
den emitir abundante orina.
Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen
te, en lisis, que dura varios das, mientras el
paciente va sintindose progresivamente me
jor.
HIPOTERMIA.- En los estados de choque,
en el Mixedema, en las hipoglicemias, en las
exposiciones al fro y congelamientos, en al

gunas hemorragias, en algunas intoxicaciones
alcohlicas puede haber hipotermia, ya sea
por la mala produccin o exceso de elimina
cin.
Se considera hipotermia cuando la
temperatura baja de 36C, y de acuerdo con
el nivel de descenso puede ser moderada o
profunda. En todo caso, cualquier descenso
menor que 28C, debe ser considerado crti
co y demanda cuidados especiales.
COMO EXAMINAR: El control simple de la
temperatura exige la colocacin adecuada
del termmetro; pero la fiebre y la hipo
termia demandan adems la anamnesis..
ANAMNESIS: Por ser un hecho constatable,
la anamnesis puede ocupar un segundo plano,

pero cuando la fiebre es el motivo de consul
ta o el nico sntoma que describe el pacien
te, entonces es indispensable recoger su his
toria por el interrogatorio.
La mayora de veces basta para el efecto
la anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
Tal vez convendra aadir una pregunta rela
cionada con el comportamiento horario de la
fiebre: A qu hora del da es ms alta la
temperatura? .
TECNICA: Se describir nicamente para la
toma en la boca, la axila y el recto, para las

que se emplea el termmetro clnico de mer
curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata
el metal liquido y permite que la columna
ascienda, lo cual es medido gracias a la esca
la graduada que se encuentra sealada en las
paredes de cristal. Como slo son termme
tros de mxima, la graduacin va desde los
35C, hasta los 42C., en la mayora de los
modelos que se encuentra en el comercio.
La columna de mercurio suele ser visi
ble como una fina cinta que se dibuja en la
arista que constituyen, por un lado, l pared
que tiene marcados los nmeros; y por otro,
-67 quisitos antes anotados hace que los resulta

dos sean poco confiables. El defecto ms
frecuente que observamos es que el pa
ciente habla mientras est con el termme
tro. No debe hacerlo, y debe permanecer
con la boca cerrada un tiempo mnimo de
2 minutos, pero no ms de cinco, porque no
es necesario.
La boca es un buen sitio para los
controles frecuentes en pacientes que cola
boran conscientemente; pero no debe usarse
en los nios muy pequeos ni en las personas
inconscientes ni en los deshidratados ni en
ningn enfermo que no colabore.
Fig.
9-2
Termmetros de mercurio. A: Bucal.

B: rectal
la pared que seala la escala dividida en gra

dos centgrados y en milmetros.
Antes de usar el termmetro debe ser
bien desinfectado, para lo cual recomenda
mos cualquiera de las siguientes medidas:
lavado con agua fra y jabn; desinfeccin
cuidadosa con alcohol; y desinfeccin con
solucin de yodo en agua al 1 0,5/o.
En los hospitales o el consultorio es aconse
jable mantenerlos, luego de haberlos lavado
con agua y jabn, en la solucin antes men
cionada o en alcohol. Debe tenerse presen
te, que el riesgo de contagio de una infec
cin siempre es probable si no se ha tenido
cuidado de desinfectar bien los termmetros.
Un requisito indispensable, previo a la
colocacin del termmetro, es la constata
cin de que su columna de mercurio se
encuentre por debajo de 35C., de lo con
trario los resultados pueden ser falsos.
Para tomar la temperatura bucal se de
be asegurar previamente que el paciente pue
de respirar por la nariz, que tiene la lengua
y mucosas hmedas y que puede mantener
la boca cerrada sosteniendo al termmetro en
el sitio que lo deja el mdico, es decir, deba
jo de la lengua. Cualquier falta en los re
La axila es un buen lugar para tomar la

temperatura en los nios, pero exige que la
madre o persona que lo cuida mantenga el
brazo bien adosado al trax, Fig. No. 9-3,
con el objeto de que impida la penetracin
de aire en el hueco axilar. En las personas
mayores exige adems alguna humedad para
que el calor se distribuya uniformemente.
En los nios y adultos muy delgados es poco
confiable porque el hueco axilar no es her
mtico.
El recto es el mejor lugar para los nios
y todos aquellas personas en que ni la boca
ni la axila permiten un buen control; sin em
bargo, requiere la lubricacin previa del
termmetro con vaselina o una crema, y la
penetracin suave por el ano, previa apertura
del surco interglteo de manera tal que el ano
quede perfectamente visible. Fig. 9-4. Una
vez introducido el termmetro, la madre de
be sujetarlo, cerrando el pliegue interglteo
como demuestra la Fig. 9-5, y mantenindo
lo as por 2 5 minutos. Luego se lo
extrae cuidadosamente, se lo limpia bien y se
procede a la lectura. Las personas mayores
pueden introducirse ellas mismas, pero, en
las que por cualquier razn no lo pueden
hacer, entonces debe hacerlo el mdico o la
enfermera, de acuerdo con la tcnica arriba
descrita.
El descuido en la tcnica para colocar

el termmetro puede producir dolor y even
tualmente lesiones ano-rectales muy moles
tosas.
Fig.
9-3
Toma, de la Temperatura axilar en los

nios
Se utiliza frecuentemente el control

simultneo de las temperaturas bucal y rectal.
Ya sabemos que la rectal suele ser ms alta
con 0,5C., por trmino medio. Pero en los
procesos infecciosos o inflamatorios de la
pelvis o de la cavidad intraperitoneal sube
ms, hasta un grado, lo cual le hace de mu
cho valor para el diagnstico. Un ejemplo
tpico de esta diferencia bucorrectal se ve
en la apendicitis aguda y en las pelviperitonitis.
Una vez que se ha tomado la tempera
tura, se la debe anotar en los cuadros que
para el efecto tiene todo expediente clnico.
1 cabo de unos das se obtiene una curva
de temperatura, cuya forma y comportamien
to tambin tiene valor para el diagnstico y
para el control de la evolucin de la enferme
dad causal.
Fig.
9-4
Toma de la Temperatura rectal en los

nios.
CURVAS DE TEMPERATURA- Slo nos re

feriremos a las ms frecuentes y tpicas, pero
haciendo previamente una consideracin im
portante: El uso de antibiticos y antitr
micos puede modificar profundamente la
curva de temperatura, lo cual ha limitado
su uso actual para diagnstico aun que no
para la evolucin.
Curva Normal.- Fig. No. 9-6. Sigue un

trazo horizontal, con oscilaciones entre la
maana y tarde de no ms de 0,5C., y siem
pre al rededor de 37C.
Ya sabemos que durante la segunda
mitad del ciclo menstrual puede ser 0,5C.,
ms alta.
Fig.
9-5
Sujecin del termmetro colocado en

el recto
Fiebre continua.- Fig. No. 9-7. Propia de

la fiebre tifoidea no tratada y sin compli
caciones, del sarampin, de la neumona, de
la tosferina.
- 6 9 -
Se caracteriza porque tanto en su

etapa de ascenso, como de acm y de descen
so, las oscilaciones diarias no son de ms de
un grado. Cae, por tanto, en lisis.
Fig.
9-6
Curva normal de la temperatura
grado como la anterior, pero no descienden

ni a lo normal.
Varias otras .curvas se han descrito,
como las de la fiebre ondulante y del linfogranuloma de Hodkin, que se le parece, pero
nosotros no las hemos registrado.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Fiebre Intermitente. Fig. No. 9-8. En

nuestro medio es tpica del paludismo, pero
tambin se ve en los procesos abscedados,
3S decir, que contienen pus, no importa el
;1 sitio en que asienten. Se caracteriza por
gue luego de que n intenso escalofro hace
ubir bruscamente la temperatura, cae tam
bin a las pocas horas por debajo de lo
normal y se mantiene en cifras que bordean
lo normal por uno, dos o ms das, de
icuerdo con la causa. El descenso es en
:risis y acompaado de gran sudoracin.
Fiebre Remitente. Fig. No. 9-9. Tam
bin se encuentra en los procesos supurados
/ abscesos. Se caracteriza porque sus oscilaones diarias son tambin de ms de un
De simple constatacin, lo anotamos

aqu por ser parte del examen del Estado Ge
neral del enfermo.
Colocando la mano sobre el epigastrio
del paciente se cuenta el nmero de Ciclos
respiratorios que se suceden en un minuto.
Fig. No. 9-10.
La' frecuencia normal oscila.entre 12 y
16 respiraciones por minuto. Se llama
Taquipnea a todo lo que pasa de 16, y
Bradipnea a todo lo que es menos de 12.
Su significado lo estudiaremos en el
aparato respiratorio, pero aqu indicaremos
que, para que la frecuencia sea bien recogida,
la atencin del paciente debe estar en otra
cosa porque de lo contrario controla la res
piracin y la modifica.
-707.
Guyton, A.C. Tratado de Fisiologa Mdica.

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Fig.
9-10
Tcnica para determinar la frecuencia

respiratoria.
Una vez que se ha terminado el exa

men del pulso, la tensin arterial, la tempe
ratura y la frecuencia respiratoria, debe ano
tarse los resultados en la hoja del expedien
te clnico, hecho bsico que sirve de con
trol no slo para establecer el estado actual
sino tambin la evolucin del estado general
del paciente.
11- Newsholme, E.A., Crabtree, B.: Substrate

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1691-2, 18 Apr 77.
EL PESO CORPORAL Y LA TALLA
Varios son los factores que inciden

en el peso corporal de una persona nor
mal: la edad, el sexo, la raza, la estatura,
el estado constitucional; por tanto es difcil
' establecer patrones que sirvan de claros pun
tos de referencia para compararlos. Sin
embargo, para el hombre adulto, la ms usa
da es la frmula de BROCA-QUETELET,
que dice que l peso es igual a la talla en
centmetros, menos 100, en Kilogramos, o
sea:
P = T 100
lo que significa que si una persona mide 160
centmetros, su peso terico sera de 60 ki
logramos, con una variante de - 3 kg. Para
-71 -
las mujeres no hay frmula segura indicndo

se que el peso de ellas es un poco menor
que el del hombre de igual talla. En los
nios, la frmula antes anotada no es apli
cable.
Existen diversas tablas del peso de las
personas que correlacionan el peso core la
talla (15), o el peso con la edad, o los tres
factores a la vez; el peso con la superficie
corporal. A ellas nos remitimos para los
efectos consiguientes.
COMO EXAMINAR. (Tcnica). La nica
manera segura de precisar el peso corporal de
una persona es en la bscula. Se recomienda
que sea en ayunas, despus de la miccin y
deposicin, y desnudo o slo con la ropa in
terior. Como esto muchas veces no es posi
ble, entonces se puede hacer por lo menos en
la misma balanza y si es posible con la mis
ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na
turalmente. Este control debe hacerse fre
cuentemente y, cuando se hace todos los
das, se encuentra con la notable sorpresa de
que el peso puede variar en 1 kg. en 24
horas.
Como puede verse, el peso no nos da
una cifra fija sino que vara, por ejemplo, a
lo largo del da, o despus de ejercicios in
tensos en que puede bajar varios kilos.
Es importante tener en cuenta estos detalles
a la hora de la interpretacin para evitar erro
res, especialmente con aquellas personas in
tensamente preocupadas por su peso.
PARA QUE EXAMINAR: Aparte de permitir
nos conocer las variaciones fisiolgicas, el
control del peso es muy til en la prctica
mdica para muchos casos como:
plo, de los cardacos y renales que son los

ms frecuentes.
Si se toma en cuenta que un c.c. de
agua pura a 4C de temperatura, a nivel del
mar pesa un gramo, se comprender que
1000 c.c. de prdida harn bajar 1000
gramos de peso. Claro que 1 c.c. de
lquido de edema pesa un poco ms de
1 g. por las substancias disueltas que con
tiene, pero para la prctica es suficiente
tener en cuenta el dato antes referido. Por
otra parte, si se tiene en cuenta que la pr
dida de un litro de lquido por el sudor o la
orina por ejemplo, no es perceptible a sim
ple vista ni tampoco con mediciones de otro
orden, se comprender que slo el control del
peso permitir objetivar variaciones aun muy
reducidas.
Cuando los edemas son muy notables,
al trmino de su absorcin y eliminacin las
diferencias de peso pueden ser grandes, su
mando Mncluso varios kilos, pero en el con
trol diario pueden encontrarse descensos pro
gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo
cual permite adems, medir la eficacia de la
teraputica.
Cuando los edemas empiezan a hacerse,
es decir, cuando se inicia la retencin de
lquidos, el peso es el nico capaz de reco
nocerlo, pues el edema suh-clnico no es cuantificable; por otros medios clnicos. En es
tas condiciones, el peso sube progresivamen
te todos los das.
3. Para el conocimiento y control de la
obesidad y delgadez.
1. El clculo adecuado de las dosis de los

medicamentos cuando stos se los adminis
tra por kilo de peso.
OBESIDAD: Es el aumento de peso por en

cima de lo normal, debido a la acumulacin
de grasa en los sitios normales o en otros
anormales que confieren a las personas obe
sas un aspecto caracterstico. Fig. 10-1.
2 .- Para el control clnico de la evolucin

de los edemas de cualquier origen; por ejem
Ante todo conviene tener en cuenta

que la distribucin de la grasa es una carac
-72 -
Fig.
10-1
Persona Obesa
terstica propia de cada sexo. En efecto, en

el hombre se acumula ms en la extremidad
cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello,
hombros, espalda, parte superior del trax,
y conforme se avanza en edad en todo el
abdomen.
En la mujer en cambio se encuentra
ms en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus
los y regin retromamaria; pero luego de la
menopausia lo hace tambin en el cuello, ca
ra (barbilla), epigastrio y nalgas ms an.
No es slo cuestin del
examen fsico, demanda tambin de una
anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las
preguntas generales de cualquier sntoma, es
conveniente hacer nfasis en los aspectos
relacionados con la alimentacin, el ejercicio
fsico, el estado emocional y los anteceden
tes familiares como nos seala el Cuadro No.
10-1, cuando se trata de la obesidad exogena
que es la ms frecuente, o sea de la que pro
viene del aumento de la ingesta de alimentos.
COMO EXAMINAR:
Cuando se sospecha que la obesidad es

endgena, o sea, dependiente de trastornos
Fig.
10-1
glandulares endocrinos, entonces hay que ha

cer la anamnesis relacionada con esas glndu
las, lo cual veremos en la endocrinologa.
El examen fsico: Por la inspeccin ya po
demos intuir que se trata de una obesidad
debido al aumento del volumen de las regio
nes del cuerpo en los que normalmente se
- 7 3 -
C U A D R O N o . 10-1
ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA
Cmo preguntar
Qu preguntar
1. -
Preguntas generales de los snto

mas
1. -
Cuadro No. 3-1
2 .-
Tipo de alimentos
2 .-
Qu alimentos come en un da
cualquiera?
3 .-
Cantidad de alimentos
3 .-
Cunto come en el da, de los

alimentos que ha enumerado?
4 .-
Nmero de veces que ingiere ali

mentos en el da.
4 .-
Cuntas veces y a qu hora ingie

re alimentos?
5-
Actividad fsica
5 .-
Cmo es su actividad en el da?

Practica algn deporte?
6. -
Relacin con el estado emocional
6. -
Cuando est nervioso o deprimi

do, come ms?
7 .-
Obesidad en los padres o parien

tes cercanos.
7 .-
Sus padres u otros parientes, son

gordos?
acumulan las grasas y en regiones anormales.

Pero, con la intencin de cuantificar la can
tidad de grasa subcutnea que tiene el indivi
duo, se puede proceder de diversas maneras
a saber:
1. Midiendo el pliegue subcutneo con un
comps especial o pinzando entre los dedos
de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2.
Los sitios ms adecuados para el efecto son
el abdomen, el trax y la regin escapular.
Todava no se han establecido stndares del tamao normal del pliegue de piel,
pero el que se encuentra a los 25 aos de
edad sobre la escpula, parece ser el ms es
table y corresponde a 12,5 m.m. (16).
2. Midiendo el tamao de las partes
blandas con Rx. Fig. 10-3.
Fig.
10-2
Medida del pliegue subcutneo
3. Comparando el peso real del individuo

con el peso ideal que se encuentra en las
tablas a las que hemos hecho referencia, y
-74En el aparato cardiovascular es frecuen

te encontrar hipertensin arterial (2, 3, 14);
crecimiento del ventrculo izquierdo como
consecuencia del aumento del gasto cardaco
( 11), y probable aumento del volumen total
circulante.
Fig.
10-3
Medida de las partes blandas con

radiografas
empleando el criterio de que ya pesa dema

siado si sobrepasa el lmite superior estable
cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg.
ms que el mximo ideal, ya es obeso.
4 .- Con la intencin de medir el peso de la
cantidad de grasa de todo el cuerpo se
utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi
miento que nosotros slo lo mencionamos.
5 .- Midiendo el nmero y el tamao de las
clulas adiposas conforme lo han hecho
Hirsch, Salans y Knittle y Col., previa
biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos,
han comprobado que hasta los 20 aos, au
menta el nmero de clulas adiposas; ms
tarde slo se expanden al dar cabida a una
mayor cantidad de grasa.
En todo caso, la medida del pliegue
cutneo y la comparacin con las tablas del
peso, son las ms sencillas y suficientes.
QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor
poral y la cantidad de grasa subcutnea que

constituyen la base para el diagnstico de la
Obesidad. Pero, para desgracia del paciente,
este problema no es solamente cuestin de
exceso de peso y de falta de esttica, sino
que prcticamente todos los sistemas se ven
afectados de una u otra manera, hasta el
punto que puede sumarse una florida y mo
lesta sintomatologa, as:
En el aparato respiratorio, debido al

aumento de la masa de las paredes torcicas,
disminuye la expansin y ventilacin pulmo
nar, lo que puede determinar una retencin
de C02 e hipoxia. Hay disminucin del
volumen de reserva espiratorio, de la capa
cidad respiratoria mxima y de la intensidad
mxima de flujo (4, 8).
El sistema seo, debido al exceso de pe
so que debe soportar, puede presentar osteoartritis y pie plano.
En los miembros inferiores pueden
encontrarse vrices; en el abdomen, hernias;
en la piel, intertrigo.
El sistema endocrino responde en for
ma mltiple: hay disminucin de la sensi
bilidad a la insulina (17,19), con aumento de
la insulinemia en ayunas. (9, 10).
Bray, (6) ha demostrado un aumento
de las cifras basales de triyodotironina que
pretende corregir la disminucin de la oxi
dacin mitocondrial del glicerefosfato del
que adolecen los obesos. Disminuye la ele
vacin nocturna y la provocada por la hipoglicemia de la hormona de crecimiento (1).
Adems son personas muy propensas
a los accidentes cerebro-vasculares ( 12) y las
coronariopatas cuando est asociada a la
hipertensin arterial (18,13) o a la diabetes
Mellitus (7).
OBESIDAD ENDOCRINA: Se refiere a aque
lla que es producida por alteraciones glan
dulares, as: En el mixedematoso, por hipotiroidismo, el aumento de peso se debe al
acumulo de grasa, pero tambin a la reten
cin del lquido del mixedema, Fig. 10-4.
Fig.
10-4
Obesidad hipotiroidea. Ntese el

mixedema pretbial.
En la enfermedad de Cushing, la
obesidad discreta afecta especialmente ala
cara, cuello, trax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de bufalo,Fig..lO-5.
En el sndrome de SteinLeventhal,
en el que la obesidad est acompaada
de insuficiencia ovrica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutismo.
Fig. 10-6.
Existen otras endocrinopatas ms,ca
paces de producir obesidad, pero las vere
mos en el captulo correspondiente, igual
que las razones que motivan la obesidad en
los casos antes descritos.
DELGADEZ. Debe tenerse cuidado de no
confundir una baja de peso por reabsorcin
de los edemas, segn hemos anotado antes,
con una delgadez verdadera que no es sino
una escasez de msculos y tejidos blandos
en general.
Se llama delgadez constitucional a
aquella que puede verse en algunas personas
delgadas, pero sanas e incluso con buen ape
tito, que comen bien, pero no suben de peso.
Sin embargo, segn Pende, estos individuos
seran ligeramente hipertiroideos e hiperhipofsarios, a la vez que hiposuprarrenales e hiposexuales. Fig. 10-7.
Una forma de delgadez frecuente es la
Fig.
10-5
Cushing iatrognico. A: Giba

de bfalo. B: Facies de luna lle
na.
producida por alimentacin incorrecta, en la

cual se destaca un desequilibrio entre la in
gesta y la prdida calrica. Ante una ac
tividad fsica standar, la disminucin de la
ingesta hace bajar de peso y puede llevar a
la delgadez. De la misma manera opera e!
aumento de la actividad fsica frente a una
dieta standar.
Fig.
10-6 Sndrome de Stein Leventhal

Cortesa del Dr. Gustavo Paz.
Fig.
10-8
Fig.
10-7
Delgadez Constitucional.
Delgadez por anorexia nerviosa
Pero lo que ms incide en la delgadez

patolgica es la anorexia. Muchos procesos
orgnicos como: el Cncer, la Tb. las en
fermedades febriles, las intoxicaciones, las
que cursan con nuseas y vmitos; las que
dependen de trastornos psquicos, especial

mente las que se acompaan de depresin, y
la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha,
son capaces de producir importantes pr
didas de peso. Fig. 10-8.
Fig.
10-8A
Delgadez por desnutricin.
En algunas de ellas, como en el Cncer

y los procesos febriles, a la anorexia se
suma un aumento del consumo, con metabo
lismo basal alto, lo cual determina que la ba
ja de peso sea an de muchos kilos en
pocas semanas.
Las causas endocrinas ms frecuentes,
capaces de producir enflaquecimiento son las
del hipertiroidismo, de la insuficiencia supra
rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogonadismo, del Sheehan - Simmonds, que
hoy sdlo nos limitamos a enumerarlas, por
que en el captulo de endocrinologa las
volveremos a encontrar.
TALLA
TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa

minado debe estar descalzo, de pie sobre un
piso plano, de espaldas a una cinta mtrica,
con la barbilla horizontal o como recomien
da Broca, de manera tal que el odo est
en la misma horizontal que las ventanas de a
nariz, y sobre la cabeza descansa una regla
que hace escuadra con la cinta mtrica.
COMO EXAMINAR LA DELGADEZ.- Igual que
para la obesidad debemos hacer la anamnesis

y el examen fsico. Para la anamnesis po
demos utilizar las mismas preguntas que las
del cuadro 10-1, de este mismo captulo,
por lo que no volveremos a insistir. Para el
examen fsico tambin usamos semejantes
procedimientos como: el control de peso,
el examen del pliegue cutneo, que en este
caso es insignificante, y la comparacin con
las tablas de peso terico, en relacin a las
que se encontrar una cifra por debajo del
mnimo normal.
Fig.
10-9
Examen de la Talla
Contrariamente a lo que podra creer

se, la talla no es estable, en efecto, a la no
che puede ser hasta dos centmetros menos
que en la maana, especialmente en las per
sonas que pasan mucho tiempo de pie, y ms
si son jvenes y longilneas. Tambin suele
disminuir con la vejez.
Se denomina gigantismo cuando los
hombres miden ms de 190 centmetros, y
las mujeres ms de 178.
En cambio se llama enanismo cuando
los hombres miden menos de 130 centme
tros, y las mujeres menos de 120.
En la talla normal de las personas inci
den varios factores como son: la raza, el sexo,
el estado nutricional, la herencia; siendo ms
altos los de raza blanca que los amarillos y
negros,- los hombres que las mujeres; los
bien nutridos que los desnutridos y los hijos
de padres de talla alta que los de baja,
respectivamente.
Sobre las causas de gigantismo y ena
nismo hablaremos en la endocrinologa.
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- 7 9 -
CAPITULO 11
el
BIOTIPO M O RFOLO G ICO
ESTADO C O N STITU C IO N A L
Se refiere a la forma general del cuerpo

dependiente de la distribucin de sus diferen
tes estructuras.
Pero el estado constitucional total es
el producto de la combinacin de factores
fsicos, psicolgicos y funcionales en los
cuales han intervenido la herencia y el medio
ambiente. Los factores fsicos constituyen
el hbito corporal o biotipo morfolgico; los
psicolgicos, el temperamento o nimo; y los
fisiolgicos, la capacidad reactiva.
Fig.
11-1
Estado constitucional atltico
Diversas escuelas han clasificado al fe

notipo, pero nosotros seguiremos nicamen
te la de Krestchmer, que reconoce cua
tro tipos, a saber: Atltico, Pcnico, Astnico
y Displsico.
ATLETICO: Fig. 11-1. Corresponde al indi
viduo alto, con desarrollo armnico y pro

porcional de todas sus partes, en las que el
tfax se destaca por el desarrollo de la
cintura escapular, mientras que la plvica es
ms bien estrecha; la cabeza y la cara son
alargadas con rasgos faciales bien definidos;
el desarrollo seo impresiona como muy
slido, y el muscular muy bien desarrollado
lo cual permite que los diferentes grupos mus
culares se dibujen claramente bajo la piel
pues, adems, tienen escasa grasa subcut
nea. Psicolgicamente responden al tem
peramento viscoso es decir, son constantes,
tenaces, y minuciosos; pero fisiolgicamente
son ms lentos aunque ms vigorosos.
Fig. 11-2. El dimetro anteroposterior es superior al transverso. Facies re
donda con papada, cuello corto, trax ancho,
miembros superiores cortos y piernas delga
das. Se parecen a Sancho Panza. En los hom-
PICNICO:
PLIEGO: 4
Fig.
11-2
Estado constitucional Pcnico
Fig.
11-3
Estado constitucional Astnico
-80bres, hay buen desarrollo genital y piloso.

En las mujeres la menstruacin es precoz.
Psicolgicamente son ciclotmicos, muy afectivos y alternan entre la alegra fcil y la
depresin; son realistas, viven ms y mejor
el presente, sin mucha preocupacin por el
futuro, y son grandes comedores. Destacan
en algunos deportes como la lucha y alza
miento de pesas.
Son propensos a la diabetes mellitus, a
la gota; a la hipertensin arterial, la cardioesclerosis y sus consecuencias; a algunas enfer
medades crnicas pulmonares.
ASTENICO O LEPTQSOMATICO: Fig.
11-3Altos, muy delgados, cuello largo, trax es
trecho, abdomen y pelvis tambin estrechos,
brazos y piernas largas; facies alargada y p
lida, corazn en gota, msculos delgados.
Su arquetipo es don Quijote. Psicol

gicamente son esquizotmicos, astnicos; son
idealistas, menos apegados a las cosas mate
riales, tienen tendencia a la depresin, pero
pueden ser tambin impulsivos. .
Son propensos a las viscero-ptosis,
las hernias, la tuberculosis pulmonar.
DISPLASICO: Fig. 114. Son aquellos que
no pertenecen a ninguno de los anteriores.

Su morfologa sale completamente de lo
normal. Kretschmer, mismo reconoce a
las siguientes variedades; 1. Hipoplsicos
o infantiles; 2. Gigantes Eunucoides; y
3.Eunucoides obesos.
Fig.
11-4
Fig.
11*4
Estado constitucional displsico
Manos de la misma paciente.
-81 -
CAPITULO 12
LOS TIEM POS C LASICO S

EXAM EN FISICO
DEL
Con el objeto de ubicar al estudiante

dentro del marco de referencia que la Medi
cina tiene para examinar a los enfermos, y
evitar posteriormente repeticiones intiles so
bre las generalidades de las tcnicas del
examen fsico, vamos a describirlas hoy, de
jando para cada rgano o regin del cuerpo
la descripcin de la aplicacin especfica de
la tcnica.
Ante todo conviene tener en cuenta
que se trata de desarrollar un conjunto de
habilidades que, teniendo como medios re
ceptores de informacin a los sentidos, pre
tenden extraer del paciente el mayor nmero
de datos que nos permitan usarlos en el anlisis para el diagnstico. En consecuencia,
su aprendizaje y dominio, luego de su cono
cimiento y comprensin tericos, tiene que
ser eminentemente prctico y repetido las
veces que sean necesarias, hasta que el estu
diante se sienta seguro de haber conquistado
los objetivos propuestos para cada tiempo del
examen fsico. Por tanto, pensar que esto
se puede alcanzar leyendo un texto o escu
chando la descripcin en una clase terica es
cometer una grave equivocacin. Tampoco
es algo que se puede alcanzar con realizar
una vez, la vspera del examen; supone un
verdadero proceso educativo de todos los
sentidos, y esto slo se puede adquirir luego
de un tiempo ms o menos largo empleado
sistemticamente.
Sin embargo de lo dicho, de ninguna
manera es algo imposible y ni siquiera dif
cil. Como comprobar el estudiante, slo re
quiere del conocimiento terico,ms constan
cia y paciencia.
Es verdad que muchos procedimientos

de gabinete completan muy bien el examen
de un paciente, pero pensar que ellos son
capaces de substituir ai examen que realiza el
mdico con sus sentidos es otra grave equi
vocacin; y si esto es verdad para un medio
en el cual se puede disponer de todos los
equipos, que' se puede decir de un pas como
el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu
dades se padece de un dficit notable de
equipamiento tcnico? . De hecho, en las
reas rurales, el mdico slo dispone de las
tcnicas clsicas que, aunque sencillas, bien
utilizadas son altamente eficaces.
y Las tcnicas clsicas son: Inspeccin,
Palpacin, Percusin y Auscultacin.
IN SPE C C IO N : Es la parte del examen m
dico que usando el sentido de la vista extrae

del paciente un gran nmero de datos. Es un
tiempo esencialmente activo que demanda
una gran concentracin por parte del mdico,
pues debe tener un esquema mental claro y
completo de qu es lo que hay que ver,
de cmo ver bien, e ir al mismo tiempo
asociando los hallazgos de la inspeccin con
la anamnesis que precedi. Si no cumple
con estos requisitos previos, la inspeccin se
r deficiente y dejar pasar por alto muchos
datos que, aunque estn frente a sus ojos
no los ver.
QUE VER Y COMO VER: A lo largo del
texto iremos sealando lo que hay que ver
en todds y cada und de las estructuras del
cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da
tos generales en los cuales encajan todas las
descripciones de la observacin, a las cuales
debe aadirse algunos detalles ms propios
de la estructura examinada o de la fisiopatologa del signo. El cuadro No. 12-1, resume
lo que hay qu ver y cmo verlo.
Es conveniente anotar que la inspec
cin del enfermo debe ser total aunque ms
tarde nos detengamos en la regin u rgano
CUADRO No. VII
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante de
be ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que examinar.
1.2: Describir la tcnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signes
susceptibles de ello.
1.3: Describir los signos encontrados.
1.4: Anotar correctamente os datos positivos en el expediente clnico.
2 .-
Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cmo examinar, usando

todas y cada una de las tcnicas clsicas.
3. Metodologa y Actividades.
3.1: Frecuente repeticin individual y en grupo de lo que hay que examinar.
3.2: Frecuente repeticin de como hay que examinar un signo determinado.
3.3: Examinar a personas sanas.
3.4: Examinar a personas enfermas.
3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos.
4. Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patologa a estudiarse. Instrumen
tal mnimo e indispensable. Papel y lpiz.
5. Evaluacin: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los
objetivos propuestos. Si Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez as actividades hasta lograrlo.
que ms nos interese por la gua que ya he

mos recibido de la anamnesis; respetando el
natural recelo de las personas, se les debe des
cubrir totalmente, aunque por partes; pero
para esto es indispensable que la temperatura
ambiental sea agradable y. la luz natural
incida claramente sobre el enfermo, evi
tando sombras que pudieran encubrir algu
nos detalles; claro que en algunos casos es
preferible la luz tangencial, por ejemplo, para
descubir los movimientos peristlticos en el
abdomen.
Adems, la inspeccin debe
empezar en el momento mismo en que se co
noce al enfermo, debe continuar durante el
interrogatorio y entrar al detalle durante
el examen fsico.
PALPACION: Tiene por objeto reconocer

los signos sirvindose del tacto. Confirma
lo encontrado en la inspeccin, pero no la
substituye, y puede descubrir otros datos.
- 8 3 -
CUADRO No. 12-1
EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

INSPECCION
Cmo ver
Qu ver
1. Forma
1. Comparndolo con objetos co

nocidos o la anatoma normal.
2 .-
Tamao
2 .-
3 .-
Situacin
3. Reparando en la regin en la
cual se sita el problema.
Midindolo en cada una de sus

dimensiones.
4 .- Posicin espacial
4 .-
5. Distribucin
5. Buscando si se encuentra tam

bin en otras regiones a ms de la
descubierta en primer lugar.
6. -
Color
6. -
Con la luz natural o artificial,;

con rayos laterales, oblicuos o
directos; con transiluminacin, se
gn el caso.
7 .-
Movimientos:
7.1: Propios de la estructura
(Respiratorios, latidos, peristlti
cos, voluntarios).
7.2: Transmitidos de estructu
ras vecinas.
7.3: Patolgicos
Simetra de todo lo antes anota
do.
7 .-
Procurando que no estn impedi

dos por la posicin del enfermo,
es decir, hay que poner al pacien
te en la posicin correcta. Esti
mulndolos intencionalmente.
8. -
Comparando conellado opuesto.
8. -
Comparndola con la regin afectada o sus estructuras vecinas.

(Delante, detrs, junto a, encima,
debajo); o con los ejes del cuerpo
(Dirigido haca adentro, afuera,
abajo, arriba, atrs, adelante).
- 8 4 -
Con ella se puede estudiar la superficie del

cuerpo, muchas estructuras internas y las
cavidades bucal, anal y vaginal. A la pal
pacin de estas cavidades se la llama tacto.
En trminos generales debe sealarse
que, para palpar bien, el enfermo debe estar
en la posicin adecuada, reposado fsica y
mentalmente y con una actitud colaboradora,
mientras el mdico le va dirigiendo, tinosa
mente en la toma de las posiciones necesa
rias; debe descubrirle la regin a examinarse.
Tambin el mdico debe estar absolutamen
te cmodo para realizar las maniobras sin
obstculos que puedan impedir una buena
percepcin; debe estar con las uas cortadas
y con las manos calientes. El enfermo se
siente muy incmodo cuando se le palpa con
las manos fras, y adems el fro estimula la
contraccin muscular que dificulta la palpa
cin de los rganos internos, especialmente
abdominospelvianos.
Por otra parte, la maniobra propiamen
te dicha debe hacerse en forma suave, pero
sostenida, de tal manera que no vaya a des
pertar dolor o contracturas musculares que
motiven el rechazo de la mano del mdico,
y en cambio dure todo el tiempo que sea ne
cesario para que la percepcin sea total. Es
preferible palpar una vez bien, aunque sea
demorndose un poco, antes que palpar
muchas veces en forma incompleta y causan
do las consiguientes molestias.
QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual
quiera que sea la estructura normal o pato
lgica que se palpe, al hacerlo, el mdico de
be estar pensando en qu detalles buscar in,tencionalmente, con el objeto de no dejar es
capar nada; es decir, debe tener un esquema
mental de que debe buscar con la palpacin.
Claro que cuando lleguemos al captulo co
rrespondiente, haremos una descripcin deta
llada de qu palpar y como palpar en esa es
tructura, pero desde hoy es necesario que el
estudiante se adapte a los principios generalef

de la palpacin que, adems, son aplicable!
para la palpacin de cualquier estructura. Ef
Cuadro No. 12-2, nos seala los datos adicionales que descubre la palpacin, a ms de'
confirmar los de la inspeccin.
La colocacin de las manos para palpar correctamente las visceras internas y las
maniobras que deben hacerse para el efecto
se describirn en los captulos correspon
dientes; y aunque para las estructuras su
perficiales tambin existen maniobras espe
ciales, sin embargo, todas estn basadas en el
sentido comn y en la Fisiopatologa-Fig.
12 - 1.
-,?
PERCUSION: Es el procedimiento mdi

co que permite reconocer diferentes tipos de
sonidos al dar pequeos golpecitos con la
punta de los dedos en diferentes partes del
cuerpo.
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como
tanto la percusin como la auscultacin tie
nen que ver con los sonidos o ruidos, vamos
a hacer un pequeo parntesis para recordar
hoy, y tenerhs presente siempre, las carac
tersticas de los sonidos en general, que son
los elementos que nos servirn para estudiar
los ruidos del cuerpo. Estas caractersticas
son: Intensidad, Tono, Timbre y Duracin.
Intensidad: Tiene que ver con la amplitud

de la onda producida. Fig. 12-2. Los ruidos
ms intensos producen ondas ms amplias;
mientras que los menos intensos, producen
ondas menos amplias. Para el caso de la
percusin depende directamente de la fuerza
con. que produce el golpe percutor.
Tono: Depende del nmero de veces que
por segundo vibra el instrumento que pro
duce el sonido, es decir, del nmero de on
das sonoras que se dan en un segundo. Los
tonos bajos vibran con una frecuencia ms
baja, y los altos con frecuencias altas, Fig.
12-3.
-85-
Fig.
Fig.
12-1
Algunos ejemplos de palpacin
Timbre: Depende directamente del material

instrumental que vibra. As, se puede dis
tinguir si lo que produce un sonido es un
piano o un violn, a pesar de que ambos es
tuvieran dando un sonido de igual intensidad
y de igual tono.
12*2
Intensidad del sonido
Fig.
12-3.
Sonidos de diverso tono: A, Soni

do bajo, B, Tono alto
Fig.
12-4
Sonidos de diferente duracin:

A, Sonido Largo. B, Sonido cor
to
Duracin: es el tiempo que efectivamente

dura el sonido, lo cual es medible a travs
del odo humano o de instrumentos que
grafican las ondas sonoras. Fig. No. 12-4.
QUE PERCUTIR: En realidad se puede per
cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la
prctica se lo hace ms en el trax y el ab
domen, que es en donde se puede describir
la mayor gama de sonidos, dependiendo esto
de la diversidad de rganos que en ellos se
encuentran. As, los pulmones, el corazn,
86-
CUADRO No. 12-2
EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

PALPACION
Cmo Palpar
Qu Palpar
1.-
Los datos de la Inspeccin.
2. Consistencia.
1-
Haciendo con el tacto lo mismo

que hicimos con la vista.
2.-
Presionando suavemente entre los

dedos y comparndola con ele
mentos conocidos:
Heptica, carnosa, sea, leosa;
normal; blanda, renitente.
3 .-
Presionando para ver si cambia

de forma o volumen y luego se
recobra.
4. Regularidad de su superficie
o bordes.
4 .-
Reparando en la lisura o irregula

ridad.
5. Sensibilidad.
5 .-
Ligeras presiones o . la suave pal

pacin pueden despertar dolor.
Si hay dolor espontneo, lo con
firma.
6. -
6. -
Tratando de moverle de su sitio

y comparando su desplazamiento
con lo normal.
7. Relacin con los decbitos.
7 .-
Cambiando de posicin al pacien

te para ver si se desplaza o no.
8. Relacin con la respiracin.
8.-
Hacindole inspirar y espirar pro

fundamente y midiendo el des
plazamiento.
9 .-
9 .-
Al tocar la estructura se compro

bar si el latido nace de ella o
es trasmitido por una vecina.
3 .-
Elasticidad.
Adherencia a las superficies ve

cinas.
Relacin con los latidos.
f
l hgad0 el traube y el intestino producen
Unidos tan distintos que hacen fcil su iden
tificacin.
P f Los sonidos bsicos son: El mate,
l claro y el timpnico.
jbNIDO MATE: ' Es el que se encuentra al
lrcutir los msculos o sobre una viscera ma2a o hueca, pero llena de lquido; El ejem
plo ms tpico es el que se da en-plena masa
heptica, y se caracteriza por ser de intensi
dad dbil, tono alto y duracin breve.
SONIDO CLARO: Se lo llama tambin s o n o ro
y es el que caracteriza a los pulmones, lo
que ha servido para hablar de la s o n o r id a d
p ulm o n a r normal. Se trata de un ruido de
intensidad fuerte, resonante, de tono bajo
y de duracin larga. Perctase en un am
biente cerrado y de buena acstica y se apre
ciar aun a distancia las caractersticas ano
tadas. Ntese que este ruido se ha pro
ducido en una viscera de gran masa, pero
que tambin contiene aire.
Es el sonido tpico
de la cavidad abdominal, se origina en las
visceras huecas que estn llenas de aire, como
el intestino y la cmara area del estmago.
Se caracteriza por ser muy intenso, de tono
ms alto que el claro y de duracin larga.
SONIDO TIMPANICO:
En el rea de superposicin de las

visceras puede encontrarse ruidos de ca
ractersticas intermedias como son: el so n i
do sub-mate, que se observa en el trax, en
los sitios de interposicin del pulmn con el
hgado. Sus caractersticas son una mezcla
de la sonoridad pulmonar y de la matitez
heptica. Igual sonido se encuentra en las
reas de superposicin entre el corazn y las
lengetas pulmonares.
Se habla tambin de la hipersonoridad,
es decir, de un ruido fuerte, de tono ms ba
jo, y de mayor duracin que el sonido claro
de los pulmones, y que puede encontrarse
-87 cuando ellos contienen ms aire que lo nor

mal, como en el Enfisema Pulmonar.
Nosotros creemos que la nica forma
de identificar a todos y cada u de estos
sonidos es oyndolos, antes que leyendo
cualquier descripcin; de manera que, vaya
el estudiante a percutir en las zonas indica
das y se satisfar; pero tenga en cuenta que
slo podr sentirse plenamente satisfecho,
cuando reconozca dichos ruidos como lo ha
ce con la voz de una persona conocida, de
quien sabe que est en un lugar determinado
con slo orla.
COMO PERCUTIR: Aunque desde que
Auenbrugger, en 1761, aplic la percu
sin para el examen mdico se han ido su
cediendo diversos mtodos percutorios, sin
embargo, en la actualidad slo se usan dos:
el dgito digital de Gerhardt, (1, 3) y
el directo del propio Auenbrugger.
Pero antes de describir estos mtodos
conviene que anotemos que para obtener
buenos resultados debe percutirse en un am-.
biente de silencio, poniendo al paciente en la .
posicin adecuada para cada viscera, (La per
cusin de cada viscera se describe- en el ca
ptulo correspondiente); empleando correcta
mente las tcnicas generales que vamos a des
cribir y tomando en cuenta que la percusin
tiene que hacerse con golpes suaves que
provoquen la vibracin solamente de las es
tructuras cercanas al sitio de la percusin; de
lo contrario, si la percusin es demasiado
fuerte, las vibraciones pueden provenir de
rganos lejanos que podran dar sonidos pa
rsitos y deformar el sonido que debe ob
tenerse. Fig. 12-5.
Percusin Dgito-Digital- Fig. 12-6. Es la
ms usada y se procede de la siguiente ma
nera: El dedo medio de la mano izquierda
(dedo plesmetro) se aplica suavemente sobre
la zona que se va a percutir, mientras que el
dedo medio de la mano derecha, flexionado
-88-
Fig.
Fig.
12-5
12-6
Percusin dgitodigital
Vibraciones originadas a diferen

te profundidad de acuerdo con la
intensidad de la percusin
parcialmente, (dedo martillo), golpea sobre

el plesmetro por detrs de la ua. Los
golpes deben ser suaves y pueden sucederse
varias veces hasta lograr identificar con clari
dad el sonido que produce antes de pasar a
otro sitio.
Los errores ms frecuentes que detec
tamos en los estudiantes son: el primero,
que asientan a la vez varios dedos, con lo
cual ahogan el sonido que se produce y la
percusin se dificulta; y el segundo, que gol
pean con el pulpejo del dedo martillo con lo
cual la direccin del golpe es oblicua y la
calidad del sonido es deficiente; lo correcto
es que la ltima falange caiga perpendicular
mente, para lo cual es requisito indispensable
que la ua est perfectamente cortada.
Adems es conveniente que el movi
miento percutor nazca en la mueca o en la
articulacin metacarpo falngica del dedo
martillo, y no en el codo ni en el hombro,
para evitar que el golpe sea demasiado fuerte.
Cuando la tcnica es conecta, aparte
de obtener sonidos de buena calidad, el dedo
plesmetro puede percibir una vibracin que
hace de la percusin una tcnica tambin pal-
patoria, es decir, se puede aprovechar al i

mismo tiempo el sentido del odo y del tac-,
to.
jj
Percusin Directa. Fig. 12-7. Se emplead
para percutir sobre las clavculas, el esternn-;
y en general sobre los huesos, pero tambin?
para la bsqueda de la Onda Asctica. Fig.'
12-7, segn veremos ms tarde. Consiste en'
la aplicacin directa sobre la piel de la zona
escogida, del golpe percutor.
AUSCULTACION: Es el procedimiento
mdico que tambin utiliza el sentido del
odo para el descubrimiento de algunos
signos muy valiosos. Como debe reconocer
sonidos, su anlisis debe hacerse tambin
basndose en las caractersticas generales de
los mismos, es decir, en la intensidad, el to
no, el timbre y la duracin que ya fueron
antes descritos.
QUE AUSCULTAR: En general sirve para
or los ruidos que se pueden producir nor
mal o patolgicamente en cualquier parte
del cuerpo; pero en la prctica sirve para or
los ruidos que se producen en los pulmones,
el corazn, el intestino y los vasos arteriales
89
Fig.
Fig.
12-7
,
Percusin dilecta. A: Sobre los

huesos. B:- Para buscar la onda
asctica
Fig.
12-8
12*9
Estetoscopia biauricular
Campana monoauricular
y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se

gn veremos a su tiempo, el reconocimiento
de los ruidos patolgicos o los cambios de
caractersticas de los ruidos normales tienen
inigualable valor para el diagnstico.
COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec,
(2) en el siglo XVIII, invent el estetoscopio
para mejorar la auscultacin que ya la emjpleaba Hipcrates, los procedimientos b
sicos no han cambiado mucho. En la actuali
dad lo que ms se usa es la auscultacin con
,el fonendoscopio o estetoscopio biauricular,
Fig. 12-8; pero tambin se usa mucho en la
obstetricia, la campana mono aurcula*, Fig.
Fig.
12-10
Auscultacin directa
12-9. La auscultacin directa, aplicando la

oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o
nada, Fig. 12-10.
-90Los fonendoscopios del comercio co

mn, en su mayora, estn fabricados de
acuerdo con las normas internacionales y no
es necesario aqu que entremos en detalles,
pero s queremos aconsejar a los estudiantes
que inician su aprendizaje, que lo hagan con
un buen aparato, que transmita con fidelidad
los sonidos, y no con uno que ms bien los
amortige. Es conveniente que el extremo
que se aplica al paciente tenga acoplados la
campana y la membrana, (Dplex) y que los
extremos auriculares que se acoplan al mdi
co, sean movibles con el objeto de que las
olivas que entran en el orificio auricular ex
terno sigan la direccin del conducto auditi
vo y permitan la llegada, sin interrupciones,
de las vibraciones sonoras, a la membrana del
tmpano. Fig. No. 12-11.
El ambiente en que se ausculta debe
ser de silencio, lo que no siempre es posible
conseguir; el fonendoscopio, especialmente
la campana, debe estar perfectamente acopla
do al cuerpo del paciente, puesto que lo con
trario permite el ingreso de ruidos parsitos
y no recoge bien las ondas sonoras produci
das en el rgano que estamos auscultando.
Esto sucede con frecuencia en los tora* del
gados en los que los arcos costales sobresa
lientes impiden que la circunferencia de la
campana se aplique totalmente a la piel. En
stos, es mejor usar la membrana. Pero,
cualquier instrumento que se utilice, la cam
pana o la membrana, debe aplicarse muy sua
vemente, porque lo contrario impide una
buena transmisin de las vibraciones porque
las amortigua, salvo en contados casos que
sern expresamente indicados en su opor
tunidad, la aplicacin suave del fonendosco
pio es una norma obligatoria.
Por otra parte, mientras se ausculta, el
mdico debe concentrar su atencin y man
tener presente un esquema mental de que' es
lo que hay que or, pues si no lo piensa no lo
Fig.
12*11
Correcta colocacin del fonendos

copio en relacin al conducto au
ditivo externo.
oir. Por tanto durante el proceso de apren

dizaje, el estudiante debe hacer incapi en
practicar hasta dominar lo que hay que aus
cultar, y hasta educar su odo para percibir
sonidos cuya intensidad bordea los lmites de
la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga
que auscultar directamente, debe interponer
se entre la piel del enfermo y la oreja del
mdico, un pao fino; esto, por obvias razo
nes.
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&
c a p itu lo 13
ACTITUDES
DECUBITOS
Se refiere a las diferentes

posiciones que puede adoptar el individuo sa
no o enfermo. Como todos sabemos, fisiolgi
camente, una persona puede estar en posicin
de pie, sentada o acostada. La posicin acos
tada toma tambin el nombre genrico de
decbito. Como estas actitudes son por de
ms conocidas slo las revisaremos ligera
mente, dejando ms bien la posibilidad de
hacer incapi eri la patologa.
ACTITUDES:
Actitud de pie: Supone una absoluta

'coordinacin de funciones entre los sistemas
nervioso , muscular y seo; cualquier altera
cin en uno de ellos puede suponer impor
tantes cambios en relacin a lo normal. Se
reconocen tres formas bsicas de esta actitud,
ig. No. 13-1: Normal, de descanso y firmes,
siendo la ms estable y reposada la de des
canso pues aumenta la base de sustentacin.
La ms inestable es la de firmes ya que la
lnea de gravedad del cuerpo pasa muy por
delante de las rodillas y malolos debido
l necesario desplazamiento que hacia adelan
te hace el trax. La actitud normal permite
que la lnea de gravedad pase por la mitad
de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma
lelo externo.
Fig.
13-1
Actitudes normales
Sobre la descripcin de la posicin

sentada no insistiremos, slo anotaremos
que al asumrtela presin intraafodominal au
menta significativamente, lo cual determina
importantes posibilidades de alteraciones fi
siolgicas que las iremos conociendo poco a
poco n cada captulo.
molesta su dolencia. Son pasivos, los dec

bitos en que quedan los enfermos comatosos
que se dejan dominar totalmente por la gra
vedad. Algunoi autores llaman decbitos
forzados a los que toman los pacientes obli
gados por su enfermedad.
DECUBITOS: Se los clasifica en Activos y

Pasivos. Son decbitos activos los que to
man las personas sanas o los enfermos que se
acuestan de la manera que les hace menos
Los decbitos normales w n: dorsal,

laterales derecho e izquierdo, y ventral; estos
mismos decbitos pueden ser activos, forza
dos y pasivos.
-92 Decbito dorsal: Es la posicin en la que la

persona se encuentra acostada sobre su espal
da. Voluntariamente no es tolerado por
mucho tiempo ni siquiera durante el sueo.
Las personas con hernias del hiato rpida
mente sufren de molestias esofgicas por el
reflujo del contenido gstrico (-1), debido a
que aumenta el ngulo gastro>esofagico y se
transmite ms la presin intraabdominal
Fig. No. 13-2.
Decbito lateral: El del lado derecho es el
mejor tolerado , pues permite que el peso
del hgado descanse directamente sobre la
cama y que el estmago se vace ms fcil
mente en el duodeno, Fig. 13-3; sin em
bargo, en la hernia del hiato no puede tole
rarse pues tambin abre el ngulo gastro-esofgico y facilita el reflujo. El lateral izquier
do es el menos fisiolgico porque debe
soportar tanto el peso del hgado como el del
estmago y ms an si est lleno.
En las ocupaciones pleurales, los pa
cientes prefieren estar semLsentados y ade
ms inclinados sobre el lado afectado, puesto
que as permiten que el lado opuesto, sano,
realice una respiracin vicariante, Fig. No.
13-4. Los enfermos con cardiomegalia en
cambio, si bien prefieren la posicin semisentada, sin embargo, no toleran los decbi
tos laterales, sobre todo el izquierdo, pues al
favorecer el contacto del corazn con la pa
red costal, lo sienten ms y pueden sufrir de
sensaciones desagradables como palpitaciones,
ahogos y dolores opresivos, aparte de que
pueden oirse sus propios latidos cardacos, lo
cual les impide el sueo. Los enfermos con
crecimiento de las cmaras derechas, pueden
no tolerar el decbito lateral derecho.
Decbito ventral: Es aquel en el que se en
cuentra una persona cuando se acuesta boca
abajo. Puede ser considerado fisiolgico por
las mismas razones que se dieron para el la
teral derecho. Los enfermos cardacos no lo
Fig.
13-2
Accin de la presin intraabdominal

sobre las hernias del hiato
Fig.
13-3
Vaciamiento del estmago en el duo

deno en el decbito lateral derecho
toleran, pero s en cambio los enfisematosos, a los que la presin intraabdominal les
ayuda en la espiracin. Varios ejemplos ms
pondremos sobre los decbitos en los cap
tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
su correlacin fisiopatolgica con la Semiolgjca.
-93 -
Fig.
13-4
Actitud del paciente con derrame

pleural
1
Johnson, L.F., and Demeester, T.R.: Twentyfour hour pH monitoring o the distal
esophagusa cuantitative measuie of gastroecophageal reflux. Amer. J. Gastroenterol.
62: 325332, 1974.
CAPITULO 14
EXAM EN D E L A PIEL
Es un tiempo importante del examen

mdico en el cual juega papel preponderante
la inspeccin, pero tambin la palpacin.
Son muchos los detalles que debemos tomar
en cuenta en el examen de la piel, y nosotros
lo vamos a hacer, pero sin entrar en los deta
lles de la Dermatologa, sino ms bien en los
que tienen que ver con los procesos genera
les, como son: lo. color, 2o. temperatura,
3o. humedad, 4o. elasticidad, 5o. lesiones
cutneas de causas internas, 6o. el pelo y
7o. las uas.
1. COLOR: Sabemos por la fisiologa,

que el color de la piel depende de la con
fluencia de varios, factores como son: el
grosor de la epidermis y dermis, del grado de
vasodilatacin o constriccin de los vasos,
la cantidad de sangre que circula por ellos,
igual que de la cantidad y calidad de hemo
globina que contienen los glbulos rojos, y
de la cantidad de pigmento melnico que
contienen los melanocitos y melanforos.
Cualquier variacin en uno de estos factores
es capaz de producir cambios generalizados o
localizados del color de la piel. El cuadro
No. 14-1, nos seala que examinar y como
examinar, pero teniendo en cuenta que para
hacerlo, es requisito bsico el disponer de luz
natural.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1
1.1: LA PALIDEZ se presenta siempre que
haya modificaciones en los vasos drmicos o
en la sangre. En efecto, todo lo que sea capaz
de producir vasoconstriccin parifrica pro
duce palidez generalizada o localizada. As
vemos por ejemplo en el fro, en el miedo,
en el shock, en algunos dolores intensos, en
las crisis hipertensivas de algunos pacientes.
La mayora de stas tienen como causa una
descarga adrenalnica que, actuando sobre los
receptores alfa adrenrgicos, producen vaso
constriccin (2, 3,4) casi todos son de dura
cin transitoria.
La calidad y cantidad de sangre tam
bin son factores que pueden dar palidez.
As: en las anemias, causa ms frecuente de
palidez duradera, se debe a la disminucin de
glbulos rojos y del pigmento hemoglobina.
En las hemorragias abundantes, sobre todo
en las internas, la palidez progresiva es uno
de los signos valiosos para el diagnstico de
hemorragia interna. En los pacientes con
Ca., a la palidez generalizada por la anemia
se suma un color amarillo terroso. La Fiebre
reumtica, la Endocarditis bacteriana subaguda, la insuficiencia artica, son causas
frecuentes.
-94-
CADRO No. 14-1'
EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL

Qu examinar
1.1: Palidez. Fig. 14-1
1.2: Rubicundez (Rojizo)

Fig. 14-2
1.3: Cianosis (Morado)
Fig. 14-3
1.4: Ictericia (Amarillo)

Fig. 14-5
1.5: Melanosis (Hiperpigmentacin

raelnica). Fig. 14-6
1.6: Despigmentacin(Leucodermias).
Fig. 14-7
Cmo examinar
1.1: Suficiente con la inspeccin, pe
ro con la luz natural. Debe bus
carse en toda la piel y adems en
las conjuntivas palpebrales, cavi
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.
1.2: Observacin.
1.3: Observando los labios, lengua,
mucosa bucal, lbulos de la nariz,
orejas, uas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to
da la piel.
Transiluminando las uas o len
gua, u oreja. (Fig. 14-4)
1.4: Observando: La esclertica, piel
de todo el cuerpo, especialmente
trax, abdomen y cara interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.
Comprimiendo la piel con una
placa de vidrio, con lo cual, al
vaciarse la sangre, se nota ms el
color amarillo.
Inyectando subdrmicamente una
gota de suero fisiolgico, con lo
que se observa una ampolla ama
rillenta por la disolucin de la
bilirrubina que produce la icte
ricia.
1.5: Simple observacin de toda la
piel, y mucosas de la cavidad bu
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondr especial atencin en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.
1.6: Simple observacin de toda la
piel y mucosas. Cuando es cir
cunscrita hay que buscar en sitios
simtricos.
Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lm. II. Fig. 14-5A, B y C: Lm . II. Fig. 14-6A y B: Lm. II. Fig. 14-7 Lm. III
-95La palidez segmentaria debe ser motivo

de especial anlisis: en esencia significa di
ficultad segmentaria de la circulacin pe
rifrica, como se ve en las obstrucciones
arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem
plo. En estos casos, a la palidez se suma
la frialdad del miembro y la ausencia del
pulso arterial de la arteria comprometida.
En la enfermedad de Raynaud, se presen
ta una palidez de dedos de manos y pies
que va seguida de cianosis.
1.2: LA RUBICUNDEZ. Tambin es un fen
meno vascular o hemtico que puede ser
localizado o generalizado. La vasodilatacin perifrica que permite mayor aflujo
de sangre a la piel explica el fenmeno. El
excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerci
cio, los colores que suben a la cara por reac
ciones emocionales, las llamaradas de ca
lor de la menopausia, son unas pocas de las
causas ms frecuentes de rubicundez transito
ria.
Muchas intoxicaciones o reacciones
alrgicas producen rubicundez generalizada
o segmentaria. En las poliglobulinas, como
en la primaria de Vaquez Osler, es lo
ms tpico.
1.3: LA CIANOSIS, supone un aumento de
la cantidad de hemoglobina reducida de la
sangre, y por tener que ver con el funcio
namiento de los aparatos Cardiovascular y
pulmonar especialmente, la estudiaremos en
ellos.
de roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la

boca, la lengua y los carrillos en los que se
presenta como manchas de colorcaf obs
curo; los pezones, la lnea alba y los geni
tales externos; las lneas de la palma de las
manos.
Por hoy slo mencionaremos adems
a las hiperpigmentaciones en la cara, como el
cloasma del embarazo y de algunas hepatopatas e insuficiencia ovricas. Otras hiper
pigmentaciones por metales son muy raras
en nuestro medio. Las manchas azuladas en
los sitios de la inyeccin de hierro adminis
trado parenteralmente son en cambio fre
cuentes.
1.6: DESPIGMENTACIONESNo deben
ser confundidos con la palidez. El albinismo
es la despigmentacin total de la piel, cabello,
cejas, pestaas y vellos del cuerpo, del iris
y de la coroides de los ojos. El vitligo,
demuestra manchas leucodrmicas dispues
tas simtricamente, que pueden progresar has
ta despigmentar amplias extensiones.
2. TEMPERATURA. Se examina con
el dorso de los dedos de la mano, Fig. 14-8,
comparando siempre en los lados simtricos
del enfermo. Tambin "pueden usarse los
termmetros drmicos, pero e n . la clnica
basta lo antes anotado. Con este procedi
miento se pueden apreciar variaciones cuali
tativas del calor, es decir"!os aumentos y dis
minuciones.
1.4: ICTERICIA.- Su estudio muy deteni

do del qu y cmo examinarla lo haremos
en el captulo que se refiere al hgado y
vas biliares, aunque su causa no dependa
slo de ellos. .
1.5: MELANOSIS- La Hiperpigmentacin
generalizada ms caracterstica es la de la
Enfermedad de Addison, que afecta a toda
la piel, pero especialmente a la cara, sitios
Fig.
14-8
Examen de la Temperatura de la
piel
-96Cuando no son producto de la fiebre,

los aumentos locales obedecen a procesos
inflamatorios de cualquier etiologa: trau
mticos, infecciosos, alrgicos,etc.
La frialdad de la piel que no es pro
ducto de la temperatura ambienta] ni de
las hipotermias generalizadas, casi siempre
traducen trastornos vasculares funcionales u
orgnicos. De estos, el ms grave es la oclu
sin arterial que puede conducir a la gan
grena de los tejidos afectados, y que se acom
paa de la desaparicin del pulso corres
pondiente, segn hemos dicho antes.
3. HUMEDAD. La humedad de la piel
depende de la perspiracin insensible y del
sudor. La primera es la que se hace por los
poros de la piel y que sirve para eliminar va
por de agua, C02 y calor. Se debe a la eva
poracin del lquido intersticial que aflora
hacia la periferie ( 1).
El sudor es la perspiracin sensible,
objetivada por las gotitas caractersticas que
se depositan sobre la piel.
.x
Como sabemos por la fisiologa, el
sudor interviene en los mecanismos termoreguladores ya que al expulsar agua est tam
bin expulsando calor; pero tambin sirve
como emuntrio accesorio del cloruro de so
dio, urea,' creatinina, cido lctico y otras.
En su regulacin intervienen varios factores
como son: Las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, que son las encargadas de
secretar el sudor; el centro del sudor y de la
termoregulacin situados en el hipotlamo;
el sistema nervioso neurovegetativo que
transmite las rdenes centrales a las glndulas
sudorparas para estimular o frenar su secre
cin. Por tanto, cualquier causa que sea ca
paz de estimular o inhibir a estos factores
producir aumento o disminucin del sudor,
pero obviamente, el estimulante ms frecuen
te del sudor es el calor ya sea producido en
el cuerpo o el proveniente del medio ambien
te.
QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de

be examinar la cantidad, el olor y la distri
bucin. Como puede deducirse, slo se
requiere de la inspeccin, ocasionalmente
de la palpacin para confirmar un sudor muy
fino, y del olfato. Pero, una autntica cuantificacin de la cantidad de sudor es muy
difcil, sin embargo de lo cual, cuando es
muy abundante, puede registrarse aproxima
damente, pesando al paciente. Tambin tie
nen valor, pero clnico, los sntomas de aste
nia notable y aup de deshidratacin con
desequilibrio electroltico que puede pre
sentar una persona despus de grandes sudoraciones.
Se llama Hiperhidrosis al aumento del
sudor; Anhidrosis a su disminucin notable
o desaparicin; Bromhidrosis, al mal olor;
se cita adems la Cromhidrosis, sudor de co
lor, que nosotros no hemos visto.
Hiperhidrosis: Sus causas son mltiples y

todas 'relacionadas con los trastornos de al
guno de los factores que regulan el sudor,
as: El calor del medio ambiente, como'en
los climas clidos, habitaciones muy calien
tes, baos turcos etc. La fiebre, producto del
calor interno del cuerpo, al momento de la
'defervescencia produce intensa sudoracin
generalizada. Algunas afecciones nerviosas,
como: el histerismo, en el que la sudoracin
puede ser generalizada o localizada a u si
tio determinado del cuerpo; en las lesiones
que exitan al simptico cervical, la sudoracin
puede ser localizada al lado afectado; las
nuseas' y el dolor de cualquier origen y elvrtigo pueden producir intenso sudor; de
cimos lo mismo de las endocrinopatas, co
mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la
hipoglicernale los trastornos de la nutricin,
como:
los mal alimentados, anmicos,
los convalecientes. (En nuestro medio, al
convaleciente que suda inmediatamente des
pus de la ingesta, le suelen decir, popular
- 9 7 -
mente que le ha cogido el alimento). En al

gunos trastornos circulatorios como: en el
shock, en el que suele ser fro y en la in
suficiencia cardaca. En algunas afecciones
como la fiebre reumtica y la Tb. pulmonar,
en las que suele ser nocturno; y no pode
mos dejar de indicar a las causas psiccgenas o
emocionales, de las cuales, las que afectan a
las manos y pies pueden convertirse en autn
ticos problemas de timidez y desajuste social.
La causa ms frecuente de piel
seca es la deshidratacin; pero adems al
gunas dermatopatas como la esclerodermia
y la ictiosis. El mixedema 'se acompaa de
piel seca, igual que algunas colagenopatas
como las Dermatomiositis y el sndrome de
A n h id ro s :
Fig.
14-9
Examen de la elasticidad de la
piel
Sjgren.
El sudor proveniente de las

glndulas ecrinas no aportan para el olor.
Las apocrinas pueden ser emuntorios de algu
nos condimentos alimenticios y de algunos
medicamentos. Las variaciones raciales del
olor del sudor deben ser tomados como
normales; la; dependiente, de la contamina
cin bacteriana produce mal olor, igual que
la que es producto del desaseo. En la clnica
importa el olor urmico del sudor de los en
fermos con uremia, que suele acompaar al
aliento de igual caracterstica.
B ro m h ld ro s is .
4 .- ELASTICIDAD.- Se examina pinzando entre dos dedos un pliegue de piel

Fig. 14-9. Normalmente, gn los nios y j
venes es sumamente elstica pues, luego del
pinzamiento, vuelve inmediatamente a su
condicin normal.' Conforme se avanza en
edad va perdiendo poco a poco su elastici
dad hasta que en los viejos pierde su grosor,
se hace ms transparente, especialmente en
las zonas descubiertas, se pliega fcilmente
y su poca elasticidad determina que se des
pliegue lentamente. En las mujeres que han
tenido hijos, la piel del abdomen demuestra,
a ms de los viviceps, una piel poco elstica
F ig . 1 4 -1
y laxa. Algo semejante puede verse en per

sonas que han sufrido de grandes ascitis o
tumores abdominales. Tambin es muy laxa
en los emaciados.
Suele ser tensa la piel infiltrada por
edema o enfisema subcutneo, adems pue
de tener una apariencia fina y brillante.
Es gruesa y rgida en el mixedema, en
el Cushing y la acromegalia.
5 - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS
INTERNAS:
5.1 MACULA, es una mancha de la piel
que ni se eleva ni se deprime del nivel de la
piel. Entre stas tenemos a:
El eritema, que puede ser generalizado o
circunscrito y que se caracteriza por ser de
color rojizo, producto de la congestin vas
cular y que desaparece al presionarlo, lo
cual se evidencia ms al hacerlo con una
placa de vidrio. Podemos destacar al eritema
de las emociones; de los rozamientos y pre
siones sobre la piel; al dermografismo rojo
que se ve en el hipertiroidismo, Fig. 14-10, y
que se lo busca haciendo unas rayas sobre la
espalda con un objeto romo, se espera unos
l, Lm. III
-98 segundos y entonces aparecen las lneas tra. zadas de un color rojo que demora mucho en
desaparecer; tambin se las ve en algunas
neuropatas. Los eritemas de muchas enfer
medades que afectan a la niez, como el sa
rampin, la escarlatina, la rubola, la varice
la, y otras que afectan tambin a los adultos
como la fiebre tifoidea y la erisipela. Fig.
14-11. Mencionamos tambin a los de las
alergias e intoxicaciones. Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros captulos.
Manchas hemorrgicas: Equimosis y Petequias: Las primeras, que pueden ser secun
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulacin, suponen ruptura vascular y fuga
de la sangre al intersticio; su color vara de
acuerdo con el paso de los das y la degrada
cin de la hemoglobina, desde el azul-morado
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo-.
as del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las prpuras, son
manchitas rojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis, no desaparecen con
la presin, son del tamao de lentejas o ms
pequeas como de la cabeza de un alfiler, sue
len presentarse en grupos a veces muy nume
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con ms frecuencia en el abdo
men y miembros inferiores; son microhemorragias, producto de trastornos capilares y
plaquetarios, pero tambin de los trastornos
de la coagulacin.
5.2: PAPULAS: Son slidas, del tamao
de una lenteja o arveja, sobresalen en la piel
y son patolgicas. Pueden verse en la sfilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.0, B.jC.
Debe diferenciarse de los nodulos

que son elevaciones de tejido duro loca
lizado en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Pueden estar provocados por
procesos inflamatorios o tumorales.
Fig. 14D - Fig. 14E.
Fig.
14-14E
Nodulos. Enfermedad de Von S<>

cklighousen
5.3: VESICULAS: bolsitas que asientan en

la: epidermis, llenas de lquido seroso que
cuando se infecta se convierte en pus y da a
la formacin el nombre de pstula. Fig.
14-15. En la medicina general interesa las de
la varicela, que son el siguiente paso de las
manchas eritematosas con las que se inicia la
erupcin cutnea de la enfermedad. En la
vacuna de la viruela es tpico que el eritema
del sitio de la vacuna, se convierta luego en
vescula, ms tarde en pstula y por fin en
costra, que al caer deja una cicatriz indele
ble. Mencionaremos tambin a las vesculas
del herpes simple, que asientan sobre todo al
rededor de la boca, en los labios y comisuras,
pero alguna vez tambin al rededor del ano
y genitales. Fig. 19-4 .
El herpes de las
enfermedades febriles tambin asienta al re
dedor de la boca. El ms caracterstico es el
de la neumona neumoccica. El herpes
zoster, en cambio, produce vesculas que
asientan a lo largo- de los nervios perifricos,
evolucionan a pstulas, luego a costras que
cuando caen dejan cicatrices indelebles; son
infecciosas, producen fiebre e intensos dolo
res de la zona afectada. Fig. 14-17. Slo
por su frecuencia mencionamos alas vesculas
de las quemaduras de la piel y de los roces
frecuentes de la misma.
Fig. 14-11, 12, 13: Lm. III. Fig. 14-14A, B ,C ,D y E: Lm . IV . Fig. 14-5: Lm. V. Fig, 14-17A y B: Lm. V.
-99-
5 4 : PUSTULAS- Llamamos la atencin

las del acn que asientan sobre todo
en la cara y espalda y pueden ser responsa
bles d e importantes cambios psicolgicos,
sobre todo en los jvenes.
5 5: NODULOS: Son formaciones patolgi
cas de la piel, de consistencia slida y de un
tamao variable entre 0,3 y 3 centmetros de
dimetro, son redondeados u ovalados y
binariam ente lisos. Por hoy slo mencio
naremos a los de la fiebre reumtica, que
son raros, subcutneos, duros, inconstantes
y que asientan en las superficies de extensin
de las articulaciones y sobre los huesos pla
nos. Tambin mencionaremos a los nodulos
del eritema nudoso, que asientan bajo el eri
tema correspondiente, son duros, muy dolo
rosos, de tamao variable, asientan sobre to
da la cresta tibial, dorso del pie y cara exter
na de los antebrazos, pero puede encontrarse
tambin sobre los muslos; su etiologa es
mltiple, y no nos corresponde revisarla
aqu.
sob re
piel o a las capas ms profundas. Una de las

ms frecuentes es la lcera varicosa. Fig. 14-19,
que asienta en la mitad inferior dla pierna,
nica o varias, la mayora de veces unilateral,
de bordes festoneados, y rojizos y que pueden
estar rodeados de una zona ms amplia de
piel ciantica. Se ve en las piernas con vrices
muy evidentes o no, pero que en todo caso,
en el examen, demuestran severo dao en el
retorno venoso.
Otras lceras frecuentes son las de
decbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan
en la regin sacro-coxgea, gltea, y rara vez
en la escapular y en los talones. Se ve en los
enfermos muy debilitados y encamados largo
tiempo en decbitos ms o menos fijos.
Muchas otras causas, como las infeccio
nes, traumatismos, trastornos neurolgicos,
y el cncer de la piel pueden producir lceras,
pero las enunciadas ms arriba son las ms
frecuentes.
Las lesiones hasta aqu descritas, es de

cir, a las mculas, ppulas, vesculas, ps
tulas y nodulos pertenecen al grupo de las
llamadas lesiones primarias de la piel; tam
bin pertenecen a stas los tumores drmicos.
5.6: ESTRIAS: Fig. 14-18. Son el produc
to de la hiperdistensin de la piel con ruptu
ra de sus fibras elsticas. Las ms tpicas son
las del embarazo que asientan en la parte ba
ja del abdomen. Muy semejantes son las de
la ascitis y de los quistes gigantes de ovarios.
En el sndrome de Cushing, asientan en la
parte baja del abdomen y muslos, y son de
color amoratado. En los anasarcas pueden
verse adems en el abdomen y miembros in
feriores, en las regiones glteas, lumbar y
aun en los senos. Los obesos tambin pue
den presentarlas en las zonas ms distendidas.
5.7: ULCERAS.- Son prdidas circunscrip
tas de substancia que puede afectar slo a la
Fig. 14-18: Lm. V. .
Fig.
14-20
Ulceras de decbito
6. - PELO: Como todos* "iobservamos,7 los

nios, sin relacin con su sexo, tienen el
pelo del cuero cabelludo, pestaas y cejas.
En la pubertad, tambin en ambos sexos,
se presentan los pelos de las axilas, del pubis
en su disposicin triangular, y un poco en las
extremidades superiores e inferiores. Pero
en el hombre, conforme van subiendo los
niveles andrognicos, van tambin aparecien
do los pelos de la barba, bigote, de la pro
longacin umbilical del pelo pubiano y perineal hasta cubrir los bordes del ano, y los
?. 14-19: Lm. V y VII.
100
de otras regiones como los del pecho, espal

da y de los miembros, aumentando los que
antes ya existan. Estas observaciones lleva
ron a Gam y Rook, a clasificar el pelo en:
no sexuado, al de la infancia; ambisexuado, al que es comn para el hombre y la
mujer; y sexuado, al que es exclusivamente
del hombre. Cabe notar que la implatacin
frontal del pelo en el hombre es convexa ha
cia adelante, y en la mujer es cncava (Marafln). Fig. No. 14-21.
Se llama hipertricosis al exceso de pelo.
Algunos autores usan la palabra hirsutismo
para describir a la aparicin de pelo en sitios
anormales, por ejemplo, barba y pelo en el
pecho de la mujer. Fig. 14-22.
En la patologa de las enfermedades in
ternas, sobre todo endocrinas, tiene inters
el estudio del pelo, pues, en forma relativa
mente pronta se afecta y aporta con algunos
signos; as: los acromeglicos pueden ser hipertricdsicos; en el hipercorticalismo masculino
hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade
ms, si hay hipersecrecin andrognica supra
rrenal puede haber una distribucin masculi
na, con cada del cabello e implantacin
frontal convexa, prolongacin umbilical del
vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse
tambin en la virilizacin climatrica.
La cada del cabello en el' hombre es

una caracterstica propia de su sexo y est
relacionada con la testosterona; pero en los
mixedematosos de ambos sexos puede ser
precoz. La disposicin femenina del vello
pubiano en el hombre est relacionada con
las lpofunciones gonadales e hipofisarias.
La cada del pelo axilar suele verse en el hipotiroidismo, adems de los hipogonadismos
testiculares o hipofisarios. En nuestra raza
indgena, la escasez del pelo pubiano y axilar
es frecuente. Fig. No. 14-23.
Fig.
14-22
Hirsutismo
-101 -
Fig.
Fig.
14*23.
Distribucin feminoide del pelo

pubiano.
7._ UAS: Las uas en vidrio de reloj,

Fig. No. 14-24, son convexas en todas las
direcciones, suelen acompaar a los dedos en
palillo de tambor, que se presentan en las
m a n o s y ocasionalmente en los pies; son pro
pias de las enfermedades cianticas crni
cas y por esto es que tienen un color morado.
En la endocarditis bacteriana subaguda pue
den verse hemorragias puntiformes que se ha
cen ms evidentes al presionar suavemente la
punta de la ua. En las anemias son plidas,
sin brillo y quebradizas.
14*24
Uas en vidrio de reloj
BIB L IO G R A FIA
1-'
Guytoa, A.C.: Temperatura corporal, regu

lacin trmica y fiebre. Tratado de F ito
patologa mdica, Interamericana, Mxico.
5a. ed.. Cap. 72, p.p. 952,1977.
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SEGUNDA PARTE
EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA
- 102 CAPITULO 15
LA C E F A L A L G IA
INTRODUCCION.- Injertamos, el estudio

de este sntoma en medio del estudio del
examen fsico de la cabeza, porque mil veces
la cefalalgia es la consecuencia de un tras
torno funcional u orgnico de cualquiera de
las estructuras de esta regin del cuerpo hu
mano, y porque para la precisin diagnstica
no es posible separar ia anamnesis de su exa
men fsico. Si se tiene en cuenta adems
que, como Motivo de Consulta, es uno de
los sntomas ms frecuentes, y que su anam
nesis rinde el ms alto porcentaje para el xi
to en su diagnstico, creemos prudente que
el alumno se introduzca precozmente en el
estudio de este sntoma, cuyo dominio ade
ms le producir muchas satisfacciones a cor
to plazo.
Fig .
15-1
Zona de referencia, del dolor de las
estructuras situadas encima de la tien

da del cerebelo.
DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci
do ms comunmente como cefalea.

ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos
desde 1940, por los estudios de Ray y

Wolff (20), las estructuras capaces de pro
ducir dolor son: todos los tejidos pericraneales; las arterias extracraneales y las cere
brales de la base del encfalo; las venas de la
superficie cerebral y los grandes senos veno
sos en los que van a desembocar; las partes de
la dura madre que rodean a la base de las
arterias durales.
Las estructuras que no son sensibles al
dolor son: el crneo; el parnquima encef
lico, casi toda la. superficie de las membranas
que cubren al sistema Nervioso Central, las
cubiertas ependimarias de los ventrculos, los
plexos coroideos, y las venas diploicas y
emisarias de las superficie del crneo.
Las estructuras situadas encima de la
tienda del cerebelo producen dolor referido
Fig.
15-2
Zonas de referencia del dolor de las

estructuras situadas debajo de la tien
da del cerebelo.
a la frente y regiones parietal y temporal del

crneo, Fig. 5-1, siendo que los estmulos
dolorosos viajan por el trigmino.
Las estructuras situadas debajo de la
tienda del cerebelo refieren su dolor a la re
gin occipital, y las vas conductoras de los
estmulos dolorosos viajan por el glosofarngeo, vago y races raqudeas cervicales (5).
Fig. 5-2.
103 _
FISIOPATOLOGIA GENERAL.- Los meca

nismos bsicos a travs de los cuales puede
producirse dolor son: lo .X a distensin, tor
sin o dilatacin de los vasos intra y extracraneales; 2o._la inflamacin de cualquiera
de las estructuras capaces de percibir los
estmulos dolorosos; y 3o..la contraccin
muscular exagerada y sostenida. Las causas
capaces de determinar estas alteraciones son
mltiples, y aunque en este texto no nos
toca analizarlas, sin embargo, a lo largo del
estudio de la tcnica de examen de la cefalea,
iremos apuntando las ms frecuentes.
Algunos ejemplos nos aclaran el pro

blema: en la hemorragia subaracnoidea, la
cefalea se produce por ruptura y distensin
de los vasos de la aracnoides o de la piamadre 'as zonas sensibles al dolor.
En la jaqueca, un perodo de vasocons

triccin inicial determina hipoxia de los teji
dos correspondientes al vaso, lo cual explica
los sntomas prodrmicos; pero ms tarde
hay una vasodilatacin intensa de las arterias
intra y extraeraneales, Fig. 15-3, que deter
mina el dolor caracterstico. Los investiga
dores sealan que la arteria estara afectada
por un proceso de inflamacin estril (6), en
la que tendran que ver mediadores vasoactivos (3), y trastornos en la sntesis de Tiramina por razones genticas (21).
La cefalalgia peridica acumulada o de
Horton, se debera a la vasodilatacin de
la cartida externa, cuando el dolor se irradia
hacia las regiones supraorbitarias; y cuando
lo hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas infraorbitarias, la dilatacin sera de la cartida
interna (9); adems, se asocia intensa vasodilaticin de las arterias intraoculares.
La cefalalgia por contraccin muscular,
se presenta cuando los tejidos perifricos
de la cabeza, cara y cuello, especialmente los
msculos, se contraen intensa y persistente
mente, los cuales adems estaran con un
Fig.
15*3
Comportamiento de las arterias afec

tadas diarante la jaqueca.
flujo sanguneo aumentado. De esta manera

se tendra los elementos que, operando en
crculo vicioso , (espasmo muscular, doloi;
ansiedad), explicaran la persistencia de esta
cefalalgia (7).
Los tumores producen cefalalgia por
la traccin que ejercen sobre los vasos intra
craneales; mientras que los procesos inflama
torios lo hacen estimulando directamente a
las zonas sensibles al dolor.
La inflamacin directa de los vasos
arteriales produce cefalalgia, como en la arteritis de clulas gigantes y en la periarteritis
nudosa; mientras que algunos procesos inmunolgicos tambin pueden producir dolor,
como en la arteritis temporal (19).
La neuralgia del trigmino parece de
berse a una excitacin por sumadn tempo
ral de impulsos aferentes.
EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye
la anamnesis, el examen fsico y los exme
nes complementarios. Pero, para su co
rrecta comprensin e interpretacin es in
dispensable tener en cuenta que, a pe
sar de que se trata de un sntoma, sin
embargo, el examen mdico debe ser com
pleto, considerando al paciente como un
todo y no como algo que depende exclusiva
mente de la cabeza. Por esto es que, aunque
nosotros vamos, en este momento a analizar

el sntoma, sin embargo, para obtener conclu
siones definitivas y llegar a plantear un diag
nstico etiolgico, es indispensable hacer to
da la anamnesis y examen fsico del paciente.
ANAMNESIS. Para la mayora de las cefa
leas es el tiempo de examen ms importante,
no solamente porque en muchas de ellas el
examen fsico puede ser negativo, sino ade
ms porque, para todas, si el interrogatorio
no orienta definitivamente sobre su etiologa,
es muy difcil que despus con slo los otros
tiempos del examen mdico podamos estable
cer sus caractersticas completas.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que, como casi todo el mundo alguna vez
ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha
desaparecido con un simple analgsico, mu
chos pacientes y desgraciadamente tambin
algunos mdicos enfocan con cierta ligereza
este sntoma y dejan pasar casos cuya natu
raleza puede ser muy grave y aun fatal. Pero
nosotros, con el objeto de habituar desde el
comienzo al estudiante a hacer frente a este
sntoma, vamos a ser un tanto minuciosos
en el interrogatorio.
QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:
Ventajosamente para el estudiante, la tcni

ca de la anamnesis de la cefalea es la misma
de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el
cuadro No. 3-2, ms algunas preguntas que
le son propias, como:
1. Sntomas prodrmicos: Tiene alguna
molestia, antes de que se presente el dolor de
cabeza?
2. Forma de presentacin: Cmo empe
z el dolor?
CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS
DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas
casi todas tienen una buena razn para hacer
la?,en efecto:
1.- y 2. Fecha de comienzo: En la jaque
ca es frecuente encontrar que el motivo de

consulta es el ltimo acceso que se inici ha
ce pocas horas, pero en realidad es una
afeccin que puede haberse iniciado meses
o aos atrs. En cambio, en la carcinomatosis menngea, el dolor es siempre de reciente
aparicin, igual que en la meningitis.
3 .- Intensidad. No tiene mucho valor pa
ra el establecimiento de la causa, pero s es
conveniente reconocer que, por su intensidad,
el paciente acude ms pronto al mdico. Son
dolores muy intensos los de las neuralgias,
del glaucoma agudo y de las hemorragias
subaracnoideas.
4 .- Causa aparente: En la jaqueca, cual
quier tipo de estmulo fsico, psquico o bio
lgico es capaz de desencadenar el dolor, y
es frecuente su asociacin con la menstrua
cin y la menopausia. Los trastornos emo
cionales y los vicios de posicin desencade
nan las cefalalgias por contraccin muscular.
Las neuralgias del trigmino pueden iniciarse
por pequeos roces en la cara o ligeras pre
siones en los puntos de emergencia a la su
perficie de sus ramas. Fig. 154. El ejercicio
fsico y el coito (8) pueden desencadenar
cefalalgias de tipo vascular; tambin pueden
hacerlo las infecciones, intoxicaciones, la
fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de al
cohol y algunos alimentos que producen
vasodilatacin parecida a la de la inyeccin
de Histamina. Los cambios de presin baro
mtrica aumentan las de la sinusitis. Los mo
vimientos del cuello desencadenan o intensi
fican los de las espondilosis cervical. Los es
fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., etc.)
producen cefalalgias frecuentes. La que se
origina por la tos, sugiere tumor intracra
neal.
5 .- Sitio del dolor.- Occipital, en la he
morragia subaracnoidea ( 10) y en la hiper
tensin arterial. En la jaqueca, puede ser
ocular, frontal o de todo un lado de la cabe
za y adems puede alternar un lado con otro;
fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha

cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien
to de casos. Las de las enfermedades de los
ojos, senos paranasales, odos, vrtebras cer
vicales superiores, se refieren a una zona
contigua.
N. MAXILAR SUPERIOR
M. MAXILAR INFERIOR
tag.
X5-4 Puntos de emergencia del trigmino.
mientras que en la cefalalgia peridica acu

mulada, asienta, siempre en el mismo lado y
puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu
mores que se encuentran por encima de la
tienda del cerebelo, producen dolor en la
frente y vrtice de la cabeza; cuando se en
cuentran debajo de la tienda del cerebelo,
el dolor es occipital y puede acompaarse de
espamo de los msculos del cuello. Cuando
el tumor es de un hemisferio, el dolor es del
mismo lado de la cabeza; si procede del quias
ma, se refleja al vrtice. Bn las sinusitis se
localiza en la zona correspondiente, igual
que en las oculares, nasales, dentales, del
odo y de la mastoides. En los adolescentes,
la cefalea frontal procede ms frecuentemen
te de la depresin y ansiedad. Las malforma
ciones arterio-venosas producen dolor en el
mismo lado de la lesin. El glaucoma da do
lor en la profundidad de la rbita. El aneu
risma de la cartida interna o de la comuni
cante posterior produce compresin en el
3er. par craneal y produce un dolor ocular o
frontal.
6.- Irradiacin.- En la cefalalgia acumula
da lo hace hacia las regiones supraorbitarias,
frente y sien, pero tambin a las regiones inPLIEGO: 5
7.~ Tipo de dolor.- En forma de latido

en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca.
En banda o en forma de casco en las debidas
a contraccin muscular. En la insuficiencia
de la arteria basilar dura meses y suele ser
constante. En las agrupadas es uniforme,
intenso, taladrante y profundo. Es lanzinante en las neuralgias. Continuo o intermiten
te en los tumores. En la arteritis temporal
es de tipo quemadura.
8. - Sntomas acompaantes.En la hemo
rragia subaracnoidea: vmito, somnolencia y
rigidez de la nuca. Nusea y vmito en la ja
queca. La cefalalgia agrupada se acompaa
de congestin nasal, inyeccin conjuntival,
lagrimeo y sndrome de Horner. Dolor y
contraccin muscular junto con limitacin
de los movimientos, en la que es por con
traccin muscular. Dolor a la palpacin de la
arteria temporal, en la arteritis del mismo
nombre. En las lesiones intracraneales hay
trastornos neurolgicos, convulsiones, desa
rreglos intelectuales, confusin mental, co
ma, aunque a veces primero aparecen stos
y luego la Cefalalgia. En las malformaciones
arteriovenosas, pueden producirse hemorra
gias, convulsiones, alteraciones neurolgicas
(10). El dolor del glaucoma se acompaa de
prdida del campo visual, visin de halos
coloreados al rededor de luces, aumento del
tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal
del aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante anterior, puede acompaarse de
paresia extraocular por compresin en el ter
cer par craneal. Prdida de la visin en el
aneurisma subaracnoideo hipofisario.
9. Relacin con los alimentos: El alcohol
puede desencadenar las cefaleas agrupadas.
- 106
Los quesos que contienen tiramina (17), los
nitritos, el glutamato monosdico y el cho
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia
do la cefalea es previa a un ejercicio y

sta persiste o progresa luego de l, de
be hacer pensar en una masa ocupativa
intracraneal.
( 11).
16.- Relacin con los medicamentos.- La

jaqueca puede aliviarse con la presin exter
na de la arteria extracraneal afectada, y desa
parecer con los antagonistas de la serotonina
e histamina (2). La cefalea de Horton, desa
parece con la seccin del nervio petroso (16);
y puede aliviarse con los vasoconstrictores
y antagonistas de los aminas. La cefalalgia
por contraccin muscular calma con los rela
jantes musculares, los masajes, el caior local,
los analgsicos, los anestsicos locales, los
sedantes y antidepresores. La de la neural
gia del trigmino calma con la carbamacepina
o la Difenilhidantoina (14), o la clorofenacina. Los anticonceptivos pueden ser causa
de cefalalgia y aliviarse con su supresin (18),
en cambio en las cefalalgias de la menopausia
precoz, los estrgenos las alivian (4).
17. Evolucin. En general debe recono
cerse que un dolor que dura mucho tiempo
debe ser objeto del ms cuidadoso estudio y
ya que puede tener como causa un dao or
gnico o un trastorno funcional, como la ja
queca crnica, ser causa de una alteracin
estructural. En efecto, la jaqueca puede pro
ducir atrofia de la zona afectada.
10. Horario.- La cefalalgia de la hiper

tensin arterial suele ser matutina. Los tu
mores y en general los procesos ocupativos
intracraneales, producen dolor a la madruga
da y en la maana. Las agrupadas son noc
turnas. Las de las sinusitis frontal son por
la maana, las de los senos maxilares son ves
pertinas. Las cefaleas por tensin emocional
no tienen horario y aparecen en cualquier
momento del da (12).
11. Periodicidad.- La cefalalgia acumu
lada se presenta en perodos que duran sema
nas o meses alternando con temporadas de
calma de hasta
varios aos. El dolor que
recurre regularmente, sugiere cefalalgia de
origen vascular.
1 2 .- y 13.- Relacin con el vmito y la
miccin: no tiene importancia.
14.- Relacin con la deposicin. El es
fuerzo defecatorio puede desencadenar las
cefaleas vasculares intracraneales y las causa
das por la fiebre, tumor e ingesta de alcohol.
15.- Relacin con las actitudes, decbitos y
ejercicio fsico .- Los movimientos de la ca
beza, el ejercicio y el Coito aumentan las
cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si
gue a la Ingesta de alcohol. La de la hiper
tensin urterlal calma en la actitud de pie.
La dificultad de la flexin de la nuca acom
paa a las cefalalgia* de la hemorragia suboccipital, tumores de la fosa posterior y me
ningitis. Si al pasar de la posicin acostada
a la actitud sentada o de pie, se presenta
cefalalgia acompaada de paresias de las
extremidades, se debe sospechar bloqueo
del lquido cefalorraqudeo por quisto co
loidales del tercer ventrculo (15). Cuan
18.- Tiempo de duracin.- La hemorragia

subaracnoidea puede durar pocos das. La
de la peridica acumulada es muy breve.
Largo tiempo, la de la contraccin muscular;
pero de meses a un ao las de tumor cerebral,
absceso y hematoma subdural.
19.- Forma de presentacin. Precedida
de aura, la jaqueca. Sbitamente, la de la he
morragia subaracnoidea. Insidiosamente la
del tumor cerebral.
20. - Sntomas Prodrmicos. La jaqueca
va precedida, tpicamente, de aura, caracte
rizada por trastornos visuales como escoto-
maS) visin borrosa; rara vez paresias y pa

restesias casi siempre unilaterales (1); cam
bios de carcter. Cuando en una persona de
mediana edad el aura visual va seguida de ce
falalgia, no debe descartarse la posibilidad
de un tumor cerebral Si los sntomas del
aura persisten aun despus de haberse inicia
do el dolor debe sospecharse en una malfor
macin arteriovenosa.
. Edad. Cuando la cefalalgia dura va
rios das en una persona de edad avanzada
debe pensarse en arteritis temporal, sin em
bargo, si es el primer acceso doloroso debe
pensarse antes en insuficiencia vascular o en
fermedad de la arteria basilar, y en el glauco
ma. El adolescente suele sufrir de cefaleas
frontales diarias, por ansiedad. El adulto con
cefalalgia durante el da debe hacer pensaren
depresin e hipocondra (13).
21
Como puede verse por todo lo-que an

tecede, a anamnesis es capaz de orientamos
definitivamente sobre la causa de la cefalal
gia, sin embargo de lo cual, y a pesar de que
tayez pudiera no encontrarse nada, debe
continuarse con un examen fsico completo,
poniendo especial atencin a los sistemas
cardiovasculares, renal, ojos, senos paranasales, sistema nervioso central y pares craneales,
y acudiendo a los exmenes complementarios
que se consideren ms adecuados para el caso,
sin olvidar las radiografas anteroposterior y
lateral de crneo, funcionales de columna
cervical; Electroencefalograma, termogramas
para las cefalalgias agrupadas (22); tomagrafa axial computarizada, examen del l
quido Cefaloraqudeo y otros exmenes que
competen ya al campo de la neurologa.
Pero tngase en cuenta que nada es capaz
de reemplazar a una historia clnica bien he
cha y a un juicio clnico bien constituido.
Finalmente, haremos una sntesis sobre
las caractersticas de las cefalalgias ms
frecuentes.
107
SINTESIS SOPRE LAS CEFALALGIAS

MAS FRECUENTES.- JAQUECA: Si bien
el paciente puede consultar por su ltimo
acceso iniciado hace pocos minutos u horas,
sin embargo, el dolor puede venir presentn
dose desde hace mucho tiempo, aun aos
atrs. A veces es muy intenso y puede ser
desencadenado por cualquier tipo de est
mulo fsico, psquico o biolgico, y aun
asociarse a la menstruacin y menopausia.
Clsicamente es unilateral, asentando en to
da la mitad de la cabeza o slo en un ojo
o en la mitad de la frente; pero ocasional
mente puede alternar el un lado con el
otro. Puede tener una sensacin de latido y
estar acompaado de nusea y vmito. Al
gunos alimentos como el chocolate, los qu
contienen nitritos, glutamato monosdico,
y los quesos con tiramina pueden desencade
narlo, igual que el ejercicio fsico, algunos
movimientos de la cabeza y el coito. Puede
aliviarse con la presin externa de la cabeza
sobre la arteria comprometida y con la ad
ministracin de los antagonistas de la histaniina y de la serotonina. La mayora de veces
evoluciona sin dejar secuelas, peto la forma
crnica puede terminar causando daos es
tructurales en la zona afectada.
Queremos resaltar el hecho de que es
t precedida de aura cuyas expresiones ms
frecuentes son los trastornos visuales o audi
tivos; las paresias o parestesis unilaterales;
los cambios de carcter; la nusea y vmito.
CEFALALGIAS VASCULARES- Pueden apa
recer en cualquier poca de la vida, y el pa
ciente suele acusarlas al ejercicio fsico, al
coito, al alcohol, a algunos alimentos espe
cialmente a los que producen vasodilatacin
parecida a la de la histamina, y tambin a la
fiebre, infecciones o intoxicaciones, _ la
defecacin. Tienen alguna periodicidad si
se toma en cuenta que recurren con alguna
frecuencia.
108
Las malfonnaciones arteriovenosas producen

un dolor que asienta en el mismo lado y sue
len ser la causa de hemorragias, convulsiones
y alteraciones neurolgicas; constantemente
estn precedidas de aura que no desaparece
aun mientras dura el dolor.
En el aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante posterior que comprime el ter
cer par, el dolor puede asentar en el ojo y la
frente del mismo lado y adems puede causar
paresias extraoculares.
En la arteritis temporal hay dolor a la palpa
cin de la arteria, y puede durar varios das
en las personas de edad avanzada.
En la insuficiencia de la arteria basilar, el do
lor es de tipo latido, pero constante y puede
durar varios das seguidos.
CEFALALGIA PERIODICA ACUMULADA O DE
HORTON. Se localiza en el ojo, frente o
sien, siempre en el mismo lado y puede irra

diarse a las regiones supra e infraorbitarias.
El dolor suele ser intenso, taladrante y pro
fundo; se acompaa de sndrome de Homer,
congestin nasa2, lagrimeo e inyeccin conjuntival; puede presentarse luego de la ingesta
de alcohol en accesos tpicamente nocamos;
dura poco tiempo y luego puede desaparecer
por largos perodos que alternan con otros
menos largos de calma. Se alivia coa vaso
constrictores y antagonistas de las aminas, y
desaparece con la seccin del nervio petroso.
El dolor puede
haberse iniciado dentro del ltimo ao en
forma insidiosa; es desencadenado por la tos
y los esfuerzos defecatorios. Los tumores
originados sobre la tienda del cerebelo pro
ducen dolor en la frente y el vrtice de la ca
beza, mientras que los que nacen debajo due
len en el cuello; si asientan en un hemisferio,
el dolor es en el mismo lado; y en el vrtice
de la cabeza si proceden del quiasma. Es de
tipo continuo o intermitente y se irradian a
TUMOR INTRACRANEAL-
las zonas vecinas. Se acompaa de tras,

tornos neurolgicos, convulsiones, desarre:
glos intelecutales, confusin mental o coma5
puede haber prdida de la visin si el tumor
se localiza en la zona subaracnoidea hipo;
fisaria; los de la fosa posterior pueden di
ficultar la flexin de la nuca. Puede estn
precedida de aura visual y presentarse especialmente en las primeras horas de la ma
drugada o de la maana.
GLAUCOMA AGUDO Y ESFUERZOS VISUALES.
En el primer caso el dolor suele ser muy

intenso, localizado en el ojo correspondien
te e irradiado a las zonas vecinas y a la pro
fundidad de la rbita; se acompaa de aument del tono ocular, visin de halos colo
reados cuando el paciente mira a las luces,y
de prdida progresiva del campo visual:
dura varios das y afecta ms a personas de
edad avanzada.
La cefalalgia de los esfuerzos visuales
suele presentarse luego de lecturas prolon
gadas, del cine o la T.V.; localizarse en la
regin occipital y ocasionalmente irradiarse
a toda la cabeza. Tpicamente se acompaa
de trastornos de la acuidad visual y se alivia
con el uso de los lentes correctivos corres
pondientes.
SINUSITIS.- El dolor puede haberse origi
nado hace mucho tiempo si el proceso es
crnico; puede desencadenarse o intensificar
se con el fro y el aumento de la presin
baromtrica; se localiza en la frente si son los
senos frontales los afectados, y en los pmu
los si se origina en los maxilares, pero si se
produce en los etmoidales'o esfenoidales.
puede localizarse en el vrtice de la cabeza
se irradia a las zonas contiguas, se acompaa
de catarro constante y puede ser ms intense
en la maana si procede de los frontales,
y en la tarde si es de los maxilares.
CONTRACCION MUSCULAR Y ESPONDILOSIS
CERVICAL.- Puede tener un inicio reciente
:'o antiguo; es ms o menos intenso y suele

desencadenarse por vicios de posicin o mo
vimientos bruscos de la cabeza; se localiza en
et cuello y regin occipital y puede irradiarse
cia los hombros, brazos y parte alta de la
espalda; es continuo, intensificado por los
movimientos del cuello a los cuales al mismo
tiempo los dificulta; calma con el calor local,
los analgsicos, los relajantes musculares y
con la gimnasia del cuello, la cual a la vez
previene que vuelva a presentarse muy se
guido.
En la actuali
dad es una de las ms frecuentes. Es fron
tal y diaria en los adolescentes que sufren de
depresin y ansiedad; en los adultos tambin
puede ser frontal o global y con sensacin
de opresin, como que se hubieran puesto un
casco; se presenta en cualquier momento del
da, pero suele coincidir con los momentos
de mayor tensin psicgena; en los adultos
los sntomas de la depresin e hipocondra
son los acompaantes ms frecuentes.
CEFALALGIA PSICOGENA.-
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- 110
CAPrruLO 16
EXAMEN FISICO DE LA CABEZA
EXAMEN EN CONJUNTO - EL
CUERO CABELLUDO - LA
FRENTE
Demanda de todos los tiempos clsicos
del examen mdico, es decir, de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, aunque
estas dos ltimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo.
F ig.
16-1
P osicin de la cabeza en la m enin

gitis.
Para su estudio dividiremos el examen

de la cabeza en dos tiempos: Uno para el
examen en conjunto, y otro para el examen
por regiones.
EXAMEN DE LA CABEZA EN CONJUNTO.Tomaremos en cuenta a los siguientes fac
tores: lo..Posicin; 2o..Volumen y forma;
y 3o..Movimientos. El pelo de la cabeza y
cara ya fue estudiado anteriormente.
1. POSICION: La cabeza puede estar in
clinada hacia atrs como en las meningitis,
Fig. 16-1. En estos casos, tpicamente, se
acompaa de rigidez de la nuca, lo cual
impide la flexin de la cabeza hacia adelante,
de manera tal que, cuando la mano del
examinador colocada en la nuca del paciente
intenta flexionar la cabeza del enfermo, ste
no lo hace y se puede casi sentar al paciente
como en una sola pieza. Fig. 16-2; si sto
se acompaa al mismo tiempo de flexin de
las dos piernas, constituye en conjunto el
signo de Brudzindki, propio de las meningitis.
En el ttanos, la rigidez de la nuca puede
ser parte de la posicin de opistdtonos,
Fig. 16-3, que por contraccin notable de los
msculos paravertebrales puede determinar
que la columna vertebral haga una curva de
concavidad posterior.
Fig.
16-2
Fig.
R igidez de la nuca. Paciente

con m eningitis T b.
16-3
Q p ist to n o s
Las inclinaciones estables hacia adelan

te tienen que ver ms con las afecciones
de la columna cervical en las que puede ha
ber disminucin de los espacios intervertebra
les y aun fusin de las vrtebras. Fig. 164.
Las cicatrices viciosas de las quemaduras de

la piel del cuello pueden fijar la cabeza en
ufia inclinacin haca adelante.
Las inclinaciones hacia los costados
son tpicas de las tortcolis por contractura
olorosa de los msculos de un lado del cue
llo especialmente del estemocleidomastoideo.
2 - VOLUMEN y FORMA.- El aumento del
volumen suele verse en la hidrocefalia, Fig.
16-5, en la cual la cantidad de lquido cefaloraqudeo intracraneal aumenta debido a una
hipersecrecin, obstculo a la circulacin o
dficit de absorcin. La cabeza es despro
porcionadamente ms grande, la cara es rela
tivamente pequea, la frente ampa (olm
pica), y como afecta a los nios tiernos, las
uniones seas de los huesos del crneo tar
dan, mientras que las fontanelas no se cierran
y se vuelven hipertensas y prominentes, lo
cual se puede comprobar simplemente ejer
ciendo una ligera presin sobre ellas con los
pulpejos de los dedos.
Fig.
16*4
-1 1 1 En el raquitismo, la megalocefalia tie

ne una forma cuadrada, Fig. 16-8, por
ensanchamiento de los huesos frontal y pa
rietales. Cuando se fusionan precozmente
los huesos craneales (Sinostosis), especial
mente los parietales entre s, se produce un
crneo deformado como una torre (Pirgocefalia). Fig. 16-9.
D esviacin lateral del cuello p o r

la m ala fo rm aci n de la co lu m n a
FU*
16*5
H idrocefalia
C o rtesa d el P ro f. D r. C arlos V alencia.
Fig.
16-9
Pixgocefaa
= -4 1 2 -
Puede haber deformaciones localiza

das con aumento de volumen segmentario
en los hematonas del cuero cabelludo o fren
te, en los quistes sebceos y otros tumores.
Fig. 16-10.
Fig.
16-10
D efo rm aci n lo calizad a de la fre n

te . P aciente co n m ielo m a m ltip le
La microcefalia
idiotas.
puede verse en los
3 - MOVIMIENTOS: En la corea, puede

verse movimientos desproporcionados de la
cabeza, sin que cumplan ningn papel in
tencional, por tanto son involuntarios y arrt
micos. Los tics, que pueden afectar a toda la
cabeza o slo a un segmento de ella, se ca
racterizan por ser ms o menos rtmicos
estereotipados, de muy corta duracin e in
voluntarios. En la enfermedad de Parkinson,
hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra
ra vez, en la insuficiencia artica, puede ver
se un movimiento de la cabeza como si el
paciente estuviera diciendo s, rtmicamente
con el pulso (signo de Musset); se debe a la
gran presin arterial diferencial que suele
producirse en estos casos.
EXAMEN DE LA CABEZA POR
REGIONES. Examinaremos progresiva
mente: 1. El cuero cabelludo. 2. La
frente. 3 . - Los ojos. 4.La nariz. 5. La
boca. 6. - La faringe y laringe. 7.El apara
to Auditivo. 8. - La Facies en conjunto.
Naturalmente que todo lo haremos con

miras a la aplicacin en la medicina general,^
sin entrar en los detalles especializados,
que el alumno tal vez los conozca en otras
ctedras.
I - EL CUERO CABELLUDO: Aparte de los
hematomas y quistes sebceos de los que ya
hemos hablado antes, conviene tener presen
te que el cuero cabelludo puede presentar
en condiciones patolgicas las alopecias, es
decir, la falta de cabello. La ms frecuente
es la calvicie de la que tambin ya hemos
hablado antes. Pero ahora aadiremos que
tambin las cicatrices, la accin de los rayos
X, las infecciones por hongos como las
tias, pueden causar cadas circunscritas del
cabello.
No dejaremos de mencionar a las der

matitis seborreicas y a la caspa, Fig. 16-12,.
que tantos problemas sociales y emocionales
pueden traer a los que la sufren. Por otra
parte, es sumamente frecuente la ectoparasitosis por pediculis capitis (Piojos), en las
personas desaseadas.
F ig.
16-12
Caspa
2. LA FRENTE: Las arrugas de la fren

te, son parte de la expresin psicolgica de
la facies y son muy propias de cada persona,
Fig. 16-13.Cuando la altura y la convexidad
de la frente aumentan suele hablarse de la
frente olmpica, propia de la hidrocefalia
y la heredolues. En la parlisis facial peri
frica o de Bell, el enfermo no puede arru
gar la frente del lado afectado, ei cual per
manece. ms bien liso. Fjg. 16-14.
Fig.
16-13
L as arrugas de la fre n te q u e de
m u e stra n diversas exp resio n es psi
colgicas.
CAPITULO 17
EXAMEN DE LOSOJOS
3. OJOS: Su examen incluye natural
Fig.
1 6 -1 4
P a r lisis d e B ell:
Im p o s ib ilid a d
p a ra a r r u g a r la r e n t e e n e l a fe c ta
do.
Las cejas limitan la frente en su extre

mo inferior y son parte importante de la es
ttica facial. En la lepra y en el hipotiroidismo pueden amputarse sus colas. Es frecuen
te la presencia de heridas traumticas y cica
trices debido a que el reborde supraorbitario
es muy filo. Normalmente las cejas pueden
elevarse, pero en la parlisis de Bell, la del
lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15.
Fig. 16-5
Parlisis d e Bell: El p acien te no

p u ed e elevar la ceja del lad o enfer-
mente la anamnesis y el examen fsico.
ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si

guientes sntomas: 1: Dolor; 2: Acuidad
visual; 3: Escotomas; 4: Visin de colores;
y 5: Nictalopa. Sobre el cmo pregun
tar iio insistiremos, puesto que ya sabemos
que a la anamnesis general de todo sntoma
debe sumarse lo que es especial para cada
uno de ellos,pero que, en relacin a los sn
tomas oculares no hace falta aadir ms a lo
dicho en el cuadro No. 3-1.
LA ANAMNESIS.
1. DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya
os hemos referido suficientemente al dolor
ocular. Ahora slo queremos recalcar que
suele desencadenarse por el trabajo ocular;
se localiza en las regiones periorbitarias y
puede irradiarse hacia la profundidad del cr
neo ; se acompaa de trastornos de la visin
como falta de nitidez, visin de colores, y
alguna vez de mareo, nusea y vmito; calma
durante el sueo excepto si se trata de
glaucoma, puesto que la dilatacin de la pu
pila puede agravarlo.
114
Las causas que ms frecuentemente
producen dolor ocular son: los trastornos
de la visin, la queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis pticas.
Otras ocasiones el dolor es referido a
los ojos como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos paranasales y la neuralgia del trigmino.
2 .- AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las
causas ms frecuentes de falta de nitidez en
la visin son la miopa, la hipermetropa, la
presbicia y el astigmatismo.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de
cir, permite que los rayos luminosos, para
lelos, que llegan a la crnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenmeno de la refraccin es normal.
La miopa es un defecto de la refraccin que
determina que la confluencia de los rayos se
haga en un foco situado delante de la retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visin ntida de
los objetos situados a la distancia. Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema
siado a los objetos y aun arrugan la frente,
los prpados y la nariz. Su forma congnita
afecta desde la niez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un
alargamiento del globo ocular en sentido antero-posterior, o al de la curvatura de la cr
nea o el cristalino.
La hipermetropa es un defecto de 1 refrac
cin que determina que la confluencia de los
rayos se haga en un foco situado detrs de
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visin
de los objetos situados cerca del observador.
Es tpica la actitud dei hipermtrope cuando
para leer coloca el escrito a distancia. Se de
be a que el dimetro anteroposterior del ojo
es demasiado corto. Se corrige con lentes
convexos.
La presbicia tambin es un defecto de re
fraccin que produce dificultad para la visin

cercana de los objetos, es decir, permite la
visin buena de los objetos situados a distan
cia como la hipermetropa, pero no debe ser
confundida con sta, puesto que la causa de
la presbicia es la prdida de la elasticidad del
cristalino que impide la funcin de acomoda
cin a la visin cercana. Es un defecto propi de los ancianos y suele iniciarse despus
de los 45 aos. Tambin se corrige con len
tes convexos.
El astigmatismo en cambio es un defecto de
la refraccin que depende de la mala conformacin de la crnea. En efecto, si su superficie no es perfectamente esfrica la conver-
j
j
!
!
gencia de los rayos ser irregular; es decir,

que en los segmentos corneales en los que la
curvatura sea mayor tambin ser la con
vergencia, mientras que en los sitios en que
la crnea sea aplnada o presente cicatrices,
la convergencia ser menor, lo que en conse
cuencia producir una visin defectuosa
caracterizada porque los objetos Se ven
alargados. Esta alteracin adems puede es. tar acompaada de miopa o hipermtropa.
3 - ESCOTOMAS: Son espacios ciegos per
fectamente circunscritos, situados unas veces
en el centro y otras en la periferie del campo
visual ; a veces son fijos y otras mvi
les que pasan por delante del ojo como
moscas volantes puesto que son de color ne
gro. Se deben, unas veces a la presencia de
cuerpos extraos (11, 3) (Cristales de colesterol o jabones de calcio) en el humor vitreo
visibles en el examen de fondo de ojo; y otras
neuritis pticas o' al glaucoma en el que to
ma el nombre de escotoma de Bjerrum. Al
gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen
el aspecto de luces, entonces se llaman es-,
cotoms centellantes, y. pueden verse en la
jaqueca oftlmica y otras cefalalgias vascula
res.
'
}
4 .- . VISI.ON DE COLORES O CROMATOPSIAS:
-1 1 5 cotomas. En el glaucoma agudo, por edema

de la crnea, puede presentarse intermiten
temente la visin como de un arco iris que
rodea a las luces.
5 . - NICTALOPIA: Es la dificultad para ver
con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se
debe a defectos en las estructuras refringetes
del ojo, a dficit de Vitamina A y a trastor
nos de la retina (13,16).
EXAMEN FISICOSistem ticam ente exa

minaremos: 1. Los prpados y las pes
taas. 2 .- La conjuntiva. 3 .- El globo
ocular en conjunto. 4 .- La esclertica.
5 .- La crnea. 6. La pupila y el iris.
7. El cristalino. 8 .- El fondo de ojo, y
9.El examen funcional.
1. PARPADOS: Normalmente los prpa
dos son de color que guarda armona con el
resto de la piel de la cara; cuando se cierran
cubren completamente el globo ocular, sin
dejar espacios ntre los bordes del prpado
superior e inferior, y, cuando estn abiertos
dejan un espacio llamado hendidura palpebral, que deja ver parcialmente el globo ocu
lar. Esta hendidura palpebral est limitada
por el borde del prpado superior que
cubre el polo superior de la crnea, por el
borde, del prpado inferior que limita casi
exactamente al polo inferior de la crnea; y
por los ngulos externo e interno que for
man los prpados al unirse en sus extremos
externo e interno respectivamente.
La visin de los objetos matizados d un co

lor rojo (eritropsia), puede verse luego de la
accin prolongada de luces cegadoras o de la
exposicin a la nieve sin la debida proteccin
de gafas (12); tambin puede verse en hemo
El ngulo externo es agudo, mientras
rragias infraoculares.- Si l color que matiza
que el interno es redondeado. Los prpados
el campo visual es amarillo, se llama xantopsia, y puede vers$ en los escotomas centellan se encuentran activados por un movimiento
rtmico bilateral y sincrnico que es el parpates de la jaqueca, -.alguna vez en la ictericia
y en las intoxicaciones por CO (14). La in ' deo, el cual se produce con una frecuencia
toxicacin digitlica puede producir la visin variable entre 2 - 4 veces por minuto. Las
de bordes blancos en los objetos obscuros, y pestaas asientan en el extremo anterior del
la dificultad para la percepcin de los colo borde palpebral, y ste se presenta liso y
res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas rosado.
cromatopsias de la digital pueden estar acom- QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Debe
padas de visin borrosa, diplopia y es- pensarse siempre en la posicin, volumen,
116
color, movilidad y pestaas. Para sto basta

la inspeccin y ocasionalmente la palpacin.
La patologa produce por tanto, cambios en
una o ms de las caractersticas anotadas.
Por ejemplo?
Posicin: Si el prpado est invertido, de
modo que las pestaas rozan con la conjun
tiva, se llama entropion, y puede deberse a
snfisis entre las conjuntivas palpebrales y
oculares. Si el prpado est evertido, Fig.
17-4, de modo que la conjuntiva queda des
cubierta, se llama ectropion, y puede ver
se en la hipotona o parlisis del orbicular de
los prpados, y en las cicatrices de la piel
correspondiente.
Volumen: La piel laxa y fina de los prpa
dos permite fcilmente la infiltracin ede
matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los
deforman hinchndolos.
Los edemas ms frecuentes son los pro
ducidos por el sueo prolongado; la gripe y
resfriados* comunes cuando inflaman toda
la zona; los traumticos de la frente, prpa
dos o cara; y los renales que suelen presen
tarse especialmente en las maanas y desapa
recer a lo largo del da, pero hay que tener en
cuenta que slo son una manifestacin ocu
lar de los edemas generalizados que acompa
an a muchas afecciones renales. Se com
prueba la existencia del edema presionando
ligeramente sobre los prpados y constatando
que deja fbea. Tambin puede verse ede
ma palpebral en algunas reacciones alrgicas
como en el edema angioneurtico de Quinke,
en la enfermedad de Chagas/ en que puede
ser unilateral y bipalpebral.
De
ms est decir que muchas afecciones propias
de los ojos se acompaan de edema palpe
bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos.
El enfisema palpebral, producto de la
infiltracin de aire en el tejido celular subpalpebral es raro, y es la consecuencia de una
fractura sea de los senos paranasales vecinos.
Fig.
17-4
A : E n tro p io n . B: E c tro p io n
O bservacin del P rof. D r. Jorge C aldern.
Fig.
17-5
E d em a p alp eb ral
Al presionar suavemente sobre los parpados

se constata la crepitacin tpica producto de
la ruptura de las burbujas de aire,Fig- 17-6.
Color: El ms conocido es el morado por
equimosis posUtraumtica. directa sobre el
ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta
que algunas veces el sitio de la hemorragia
puede situarse a distancia, y la sangre ex
travasada slo emigra hacia los prpados. Es
te hecho tiene singular significado en las
fracturas de la base del crneo. La rubicun
dez de los prpados puede verse despus del
llanto prolongado, de las afecciones inflama
torias, infecciosas o alrgicas de la piel o de
las conjuntivas.
Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo
que en condiciones patolgicas puede es
tar aumentado o disminuido en su frecuencia,
as: aumenta siempre que hay la sensacin
de cuerpo extrao o inflamacin de la con
juntiva y la crnea; tambin lo hace en los
tics y por trastornos emotivos. Disminuye y
aun desaparece en los pacientes que estando
Fig. 17-6 y 17-7: L m . V I.
-1 1 7 en schock o en cama permanecen con los

ojos abiertos; en la anestesia general y en la
local de la crnea; cuando hay snfisis conjuntival; en la parlisis de Bell. En este l
timo caso se ve adems que el prpado in
ferior del lado afectado, est cado, lo cual
deforma el ngulo interno del ojo e impide
que las lgrimas continen su circulacin
normal por los conductos lacrimales, lo cual
produce a su vez un lagrimeo constante y
molestoso (epfora).
Otra consecuencia de la parlisis pal
pebral en la parlisis de Bell, es que, al cerrar
los ojos, en el lado enfermo no se produce
la oclusin total de los prpados, dejando
ver una franja de esclertica, signo de Bell,
Fig. 17-8. En la parlisis del motor ocular
comn, el prpado superior est completa
mente cado, sin que sea posible la apertura
voluntaria del ojo afectado; ms, al elevar el
prpado se descubre el ojo desviado hacia
afuera por el predominio del recto externo.
Fig. 17-9. Los edemas de los prpados, por
el peso de los mismos, pueden impedir el par
padeo y mantener los ojos cerrados dando
una falsa idea de parlisis. Los prpados pue
den ofrecer movimientos lentos y perezosos
en los estados de somnolencia, mixedema y
miastenia.
Pestaas: Pueden estar implantadas muy
atrs en el borde palpebral e introducirse
en el ojo, causando las molestias de cuerpo
extrao y aun ulceraciones de la crnea. Se
llama triquiasis, al cambio de direccin de las
pestaas. Pueden disminuir de nmero en
todos los casos de blefaritis crnica, y en las
mujeres por el uso de pinturas. El tracoma
es una conjuntivitis crnica granulosa que
produce cada de las pestaas y es la conse
cuencia de una infeccin viral (1,6).
2 .- LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos
ilustra como examinar la conjuntiva y sus
fondos de saco. Para descubrir la conjun
tiva inferior, basta con que el mdico trac-
F ig .
1 7 -8
P a r lisis fa c ia l:
S ig n o d e B ell.
F r a n ja d e e s c le r tic a v isib le
17-9
Parlisis d e l M o to r o cu lar com n.
3
Fig.
A:
P rp a d o
s u p e r io r c a d o .
B : D e sv ia c i n d e l o jo h a d a a fu e rra .
cione hacia abajo el prpado correspondien

te con el pulpejo de su dedo pulgar, mien
tras pide al enfermo que permanezca miran
do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva
superior la maniobra es un tanto ms com
pleja y debe seguirse sistemticamente, as:
1.Se pide al paciente que mire hacia abajo,
mientras el mdico, tomando de las pesta
as del prpado superior con los dedos de la
una mano, tracciona suavemente el prpado
hacia abajo y adelante; 2.Con la otra ma
no, coloca un aplicador sobre el prpado,
por encima del cartlago tarso, con el cual
ejerce una ligera presin para que sirva de
punto de apoyo, y al mismo tiempo el
prpado que estaba traccionado es evertido
con un rpido, pero delicado movimiento
hacia arriba; 3. Se lo mantiene en esa
- 118
F ig .
1 7 -1 0
E x a m e n d e la c o n ju n tiv a . A : D e l
p r p a d o in fe rio r. B : D e l p r p a d o
s u p e r io r.
posicin presionando con el pulgar las pes

taas contra la piel que queda detrs de
ellas.
QUE EXAMINAR: Pondremos atencin en el
color, la humedad y la lisura. Normalmente,

sabemos, es de color rosado la que cubre
a la cara interna de los prpados; est hu
medecida por las lgrimas lo que facilita tam
bin su desplazamiento sobre la conjuntiva
que cubre a la esclertica; ambas son lisas y
brillantes.
La patologa modifica estas
caractersticas; as:
i
El color: Se vuelven rojas en las conjuntivitis,
Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones de
la conjuntiva, que pueden ser motivo adems
de escosor conjuntival, ardor, eventualmente
dolor, sensacin de cuerpo extrao, parpa
deo, lagrimeo y aun presencia de secreciones
,
purulentas, dependiendo de la etiologa. Mu

chas ocasiones el enrojecimiento slo se pro
duce por congestin vascular, Fig. 17-12, de
bido a la accin local de irritantes como el
polvo, la luz intensa, pequeos cuerpos ex
traos, esfuerzos visuales de la lectura, la
falta de sueo, la ingesta de alcohol, A veces
es una manifestacin de las infecciones
generales, especialmente del sarampin, vari
cela, escarlatina y rubola. Algunas ocasio
nes, como en las iridociclitis, puede observar
se el enrojecimiento de los vasos que rodean
a la crnea, pero que no son de la conjuntiva
sino de la esclertica y proceden de los vasos
que riegan el iris y msculo ciliar.
El color rojo tambin puede deberse a he
morragias subconjuntivales que a veces se
hacen espontneamente tras un esfuerzo fsi
co o un golpe de tos, y otras por traumatis
mos directos.
Cuando hay acumulo sanguneo o ede
matoso subconjuntival, puede producirse pro
lapso de la conjuntiva a travs de los prpa
dos. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas pli
das de las anemias ya hemos hablado en otra
parte y no volveremos a repetir.
La humedad: Normalmente las conjuntivas
estn lubricadas por las lgrimas que circulan
desde el ngulo superoextemo del ojo, en
donde se encuentra la glndula lagrimal, hasta
el ngulo interno en donde se encuentran los
orificios y conductos lacrimonasales que con
ducen las lgrimas a las fosas nasales para
su expulsin. El exceso de lgrimas se ve en
el llanto y en muchas inflamaciones conjuntivales y corneales, pero su aparente
exceso de produccin se ve en las obstruc
ciones del conducto lacrimonasal, que impi
de la salida a las fosas nasales, y se fuga por
los ngulos de la hendidura palpebral. La
hiposecrecin o la falta total de lgrimas,
puede verse en el sndrome de Sjgren, lo
cual determina la sequedad de las con
juntivas; la xeroftalmia que tambin pro-
Fig, 17-11,1 7-12: Lm. VI. Fig. 17-14: Lm. V il.
- 119
uce sequedad puede determinar ulceraciones
e la crnea (19); lo que puede observarse
tambin en la parlisis de Bell, por evapora
cin y prdida excesiva de lgrimas que im
pide la lubricacin adecuada de la crnea.
Las conjuntivitis producen hipersecrecin de lquidos patolgicos; por ejemplo,
jas que son de etiologa bacteriana producen
secrecin purulenta, en la cual por cultivo o
tincin pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alrgicas
slo producen una secrecin serosa y casi
nunca se acompaan de adenomegalia satli
te, en cambio s las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
del lado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias conjuntivales que deforman los
prpados, impiden sus movimientos y oclu
yen los conductos lagrimales. En las per
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ngulo in
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vrtice que se exitende hacia
la crnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptrigion, Fig. 17-15; es
de color amarillento, vascularizado, y cuando
se inflama puede volverse rojo.
3.- EL GLOBO OCULAR EN CON
JUNTO. Reconoceremos la tensin ocular,
la situacin y los movimientos oculares.
TENSION OCULAR: Depende fundamental
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
lquido se secreta a travs de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa baando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cmara
anterior del ojo; sale luego por el ngulo
iridocomeaU por los espacios de Fontana,
para ir.a desaguar en las venas de la esclerti

ca, en la unin en que los espacios de Fon
tana, se unen al conducto de Schlemm. La
presin intraocular producida normalmente
vara entre 12 y 25 mm de mercurio; consi
derndose como hipotenso al ojo que registra
menos de 10 mm Hg.; e hipertenso o glaucomatoso al que registra presiones de ms de
30 mm. Hg.
Cmo Examinar: Varios son los mtodos
especializados para medir la tensin ocular,
como la tonometra por depresin, que
usa el tonmetro de Schiotz; la tonometra
por aplanamiento, que usa el tonmetro d
Goldmann; y actualmente la tonometra sin
contacto, que aplana la crnea mediante una
corriente de aire (9,18). Todos son procedi
mientos al alcance de los especialistas en of
talmologa, pero en la clnica general el
procedimiento manual, que aunque no es
cuantitativo, por lo menos permite el re
conocimiento cualitativo suficiente para las
aplicaciones clnicas que ms tarde anotare
mos. El procedimiento consiste en hacer
cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul
pejos de los dedos ndice y medio se ejerce
una ligera presin con uno y otro dedo alter
nadamente; de esta manera, el examinador
sentir en sus dedos una sensacin de Peni
tencia que refleja la tensin ocular. Luego
de examinar a varias personas normales,, el
estudiante se quedar con una sensacin palpatona propia de dicha condicin y le ser
fcil reconocer los cambios cualitativos de
hipertensin o hipotensin ocular. Obvia
mente que el reconocimiento de la hiperten
sin debe ser motivo de una inmediata refe
rencia al oftalmlogo para que precise a me
dida y la causa.
En la prctica general de la m edirla,
la causa ms frecuente de hipertensin ocu
lar suele ser el glaucoma crnico y primario
con ngulo abierto que, evolucionando sin
tratamiento, puede conducir a la ceguera de-
Fig. i 7-5.* Lm. Vil.
- 120
finitiva. Todo trastorn de la visin, espe
cialmente el relacionado con la disminu
cin del campo visual, dolor ocular y aumen
to de la tensin del ojo, debe hacer pensar en
glaucoma, y, el mdico general debe remitir
inmediatamente al especialista.
La hipotona es menos grave por si mis
ma y suele ser signo que acompaa al
shock, al coma diabtico, a diversos cuadros
de deshidratacin importante, al uso de diu
rticos especialmente a los bloqueantes de
la anhidrasa carbnica, y a los que contie
nen acetazolamida.
SITUACION: Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relacin con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori
zontal y oblicuos. Por la simple inspeccin
puede examinarse el exoftalmus, enoftalmus,
y los estrabismos.
Exoftalmus: Fig. 17-16. Significa que el ojo
est proyectado hacia adelante, tiene los
ojos saltones, suele afumar el nefito.
La inspeccin de frente deja ver unos ojos
-grandes, con la hendidura palpebral muy
abierta, de modo que, tanto el prpado su
perior como el inferior dejan al descubier
to una franja de esclertica (Signos de
Dalyrimple y de Von Koller, respectivamente),
debido a que los prpados estn retrados.
Una visin de perfil de la cara del paciente
deja ver que el polo anterior de la crnea su
pera la mitad de la altura del dorso de la
nariz en su porcin sea.
La causa ms frecuente de esta altera
cin suele ser el Hipertiroidismo, en su varie
dad de Basedow,en el cual puede presentarse
la substancia SPO (Substancia productora
de exoftalmus), causante de la afeccin.
Otras causas menos frecuentes para producir
exoftalmus uni o bilateral son los tumores o
procesos infecciosos o inflamatorios retrooculares que empujan el ojo hacia adelante.
No debe confundirse con la buftalmia, ojos
F ig .
1 7 -1 6
E x o f ta lm u s
de buey, producto de un aumento notable

de la tensin ocular que puede verse en el
glaucoma congnito.
Enoftalmia: Fig. 17-18. Significa que los
ojos estn situados muy dentro de la rbita,
tiene los ojos hundidos. Suele verse en
los pacientes muy deshidratados y en aque
llos que han sufrido fracturas de los huesos
de la rbita con desplazamiento posterior del
ojo. Se puede tener una falsa impresin de
enoftalmus en los casos que la hendidura
palpebral se estrecha, por ejemplo, en la
ptosis palpebral de la miastenia, y en la con
traccin voluntaria de los prpados por
inflamacin conjuntival y luz muy intensa.
El epicanto, que es un repliegue membranoso
que, cubriendo el ngulo interno del ojo cae
desde el prpado superior al inferior, Fig.
17-19, puede estrechar la hendidura palpebral
y dar la impresin de enoftalma.
- 121 MOVIMIENTOS OCULARES- Cmo exami

nar: Se pide al paciente que mantenga la ca
beza fija, o el mdico puede sostener del
F ig .
'
F ig .
F ig .
1 7 -1 8
1 7 -1 9
1 7 -2 0
E n o f ta lm a
E p ic a n to
E s tra b is m o
Estrabismos: Uno o ambos ojos pueden es

tar desviados hacia adentro, afuera, arriba,
abajo. Fig. 17-20. La inspeccin inicia el
examen que en1un buen nmero de veces
es suficiente, y el examen de los movimientos
oculares confirma la asimetra de los mismos
y aun la imposibilidad de un movimiento
normal al lado opuesto de la desviacin.
Aparte del profundo trastorno estti
co que produce , puede haber dolores ocula
res, cefalalgias y trastornos de la visin co
mo la diplopia (Visin doble).
mentn la cabeza del paciente, Fig. 17-21,

impidiendo que la mueva mientras se realiza
el examen; luego se coloca frente a la mira
da del paciente, pero por lo menos a 30 cen
tmetros de distancia de sus ojos, un objeto
que' le sea fcilmente visible, por ejemplo,
un lpiz; se le ordena entonces que le siga
con la mirada, mientras el mdico desplaza
el objeto hacia un lado, despus a otro;
luego hacia arriba y abajo; y por ltimo obli
cuamente. 'Fig. 17-22. Mientras se realiza
esto, el mdico va observando cuidadosamen
te si los movimientos son simtricos, con
tinuos, completos hasta los respectivos ex
tremos, y deteniendo en ellos el objeto que
mira el paciente, observa si los ojos son capa
ces'de detenerce por unos instantes o tienden
a regresar a su sitio natural. Se-te rm in a *1
examen, acercando el objeto hacia la regin
interciliar del paciente, para observar el
grado de convergencia de los ojos.
Los trastornos ms frecuentes de la
mtilidad ocular tienen que ver con las afec
ciones de los msculos externos del ojo y los
nervios correspondientes, por ejemplo, los
estrabismos y las parlisis o paresias. As:
en la parlisis del motor ocular comn, ya he
mos dicho, el ojo est desviado hacia afuera
y no podr realizar prcticamente ningn
movimiento; en la parlisis del motor ocular
externo, el ojo est desviado hacia adentro
y no podr moverse hacia afuera.
Cuando despus de haber llegado con el
movimiento a uno de los extremos y soste
niendo ah la mirada, se observa que los
ojos hacen movimientos de temblor como
que quieren regresar a su sitio natural, se
habla de nistagmus, cuyo valor semiolgico
lo mencionaremos en el examen del Sis
tema nervioso Central.
- 122
4, 1LA ESCLEROTICA: Desde el punto
de vista clnico nos interesa el color amarillo
que, como antes hemos anotado, depende de
la impregnacin de bilirrubina (ictericia)^
los individuos de raza negra y los anciano?
pueden tambin tener una coloracin ama
rillenta, pero es por acumulo graso. En la
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escle
rticas son de color azul debido a .que son
sus capas muy delgadas y transparentan el
color de la uvea; suele, acompaarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de ori
gen congnito.
F ig .
1 7 -2 1
P o s ic i n d e l m d ic o y p a c ie n te
p a r a e l e x a m e n d e lo s m o v im ie n
to s o c u la re s.
La* esclertica normal es una capa

muy poco elstica que resiste la tensin
infraocular y permite la conservacin de la
morfologa del ojo, pero cuando se adelgaza
mucho o la tensin ocular sube demasiado,
puede permitir la hernia de la coroides
dando lugar al estafiloma.
La inflamacin de esta capa se llama
escleritis; afecta a ambos ojos y se mani
fiesta como manchas rojo-violceas que
asientan cerca de la crnea o en otras regio
nes; pueden curar sin dejar huellas o producir
cicatrices que suponen un debilitamiento fo
cal de la esclertica, lo cual favorece las
hernias antes mencionadas. La artritis reumatoidea y la poliarteritis nodosa (8,10), pue
den producir escleritis. Cuando la inflama
cin afecta slo a las capas superficiales se
habla de episcleritis, cuya variedad caracte
rizada por nodulos circunscritos, acompaa a
la arteritis craneal, causa de cefalalgias.
5. LA CORNEA: Redondeada, lisa, bri
llante y transparente, constituye el extremo
anterior del ojo y est unida a la esclertica
en el limbo esclerocorneal.
F ig .
1 7 -2 2
D ife re n te s d e s p la z a m ie n to s d e lo s
o jo s e n 1 x a m e n d e l o i m o v i
m ie n to s o c u la re s .
Su inflamacin se llama queratitis y

suele producir un cortejo sintomtico carac
terizado por intenso dolor, lagrimeo, cierre
espasmdico de los ojos, dificultades para la
visin normal e intolerancia a la luz. Ade-
-123 -
ffls origina un proceso de vascularizacin

superficial o profunda que inicialmente pro
duce enrojecimiento y edema de la crnea
lo que le hace perder transparencia, apare
ciendo ms bien opaca. Fig. 17-24. Si la
vascularizacin depende de los vasos ciliares,
puede verse un anillo de finos vasos rojizos
que rodean profundamente a la crnea
Fig. 17-25. Si la vascularizacin depende
de los vasos de la conjuntiva entonces sta
tambin se presenta enrojecida y vascularizada, demostrando la queratoconjuntivitis.
F ig.
Fig.
1 7-26
O pacidades d e la c rn ea. N u b es
F ig .
1 7 -2 7
O p a c id a d t o t a l d e la c r n e a p o r
q u e m a d u ra
17-25A .
Por traumatismos o secundariamente

a las queratitis, pueden presentarse lceras
corneales que suponen prdidas de substan
cia superficial que al cicatrizar pueden pro
ducir opacidades o nubes, que de estar
colocadas delante de la pupila pueden im
pedir la visin. Fig. 17-26. Una causa im
portante de ulceracin de la crnea es la
desecacin de la misma por falta de lubrica
cin lagrimal como ya hemos dicho antes.
Las opacidades totales de la crnea
producen ceguera. Hemos visto casos de
queratitis con opacidad total debido a que
maduras con cal, en nios y en trabajadores
de la construccin. Fig. 17-27. Tambin la
sfilis produce la llamada queratitis intersti
cial con ceguera total. La Tb. tambin pro
duce queratitis y ulceraciones.
La deformacin de la crnea que au
menta la convexidad anterior de la misma, se
llama queratocono. Fig. 17-28. Se lo reco
noce observando al enfermo tangencialmen
te. Produce trastornos en la visin y suele
acompaar al astigmatismo avanzado.
En un buen nmero de personas de
edad avanzada se observa un anillo muy fino,
de 1 m.m. de ancho que rodea a la crnea,
de color grisceo. Se llama arco senil, Fig.
17-29, y se debe al acmulo de grasa en dicha
zona.
F ig .
1 7 -2 8
Q u e ra to c o n o
6. EL IRIS Y LA PUPILA. Como sabe

mos por la Anatoma, el iris es un msculo
circular que, como un teln cae delante del
cristalino, pero detrs de la crnea. Est
pigmentado, lo que da el color de los ojos, y
perforado en el centro por un orificio circular
Fig. 17-24: Lm. VIL Fig. 1 7-25: Lm. V II y V III. Fig. 1 7-28 y 29: L m . V III.
llamado pupila, que permite el paso d la

luz a las estructuras posteriores del ojo re
gulando su cantidad, es decir, haciendo
las veces de un diafragma. Est inervado por
fibras del vago y del motor ocular comn
que cierran las pupilas, y por el simpti
co que las dilatan. La circunferencia exter
na del iris est unida al cuerpo ciliar.
La inflamacin del iris se llama iritis,
pero como casi siempre se compromete el
cuerpo ciliar, entonces se habla de iridociclitis. En estas condiciones suele ser causa
de intenso dolor ocular, profundo, irradia
do a la frente y regiones infraorbitarias, lo
cal puede hacer confundir con una odontal
gia superior; se acompaa de fotofobia,
lagrimeo y visin borrosa; el iris suele estar
rubicundo y puede haber vascularizacin
del anillo pericomeal profundo dependiente
de los vasos ciliares; la reaccin a la luz pue
de provocar dolor, mientras que la pupila
puede estar mitica (cerrada) o deformada
si ya se han hecho adherencias entre sus fi
bras musculares o a las estructuras vecinas,
por ejemplo, a la cara anterior del cristalino.
Fig. 17-13 Si la inflamacin es de origen
bacteriano puede formarse pus (Hipopin),
que se deposita en el extremo inferior de
la cmara anterior a manera de grumos,
visibles con una simple lmpara de bolsillo.
Algunas ocasiones la iritis puede acompaar
algunas enfermedades del colgeno (5,17)
como el lupus eritematoso, o de las articu
laciones como la enfermedad de Still y la espondiloartritis anquilopoytica.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

17-1
1 .- El color: Normalmente la pupila es
negra, pero puede verse blanquecina gris
cea en las cataratas; Fig. 17-31; rosadas en los
albinos, pues la falta de pigmento permite
ver el color de las estructuras internas del
ojo.
F ig .
1 7 -3 1
C a t a r a ta
2. Forma: Los procesos infecciosos o in

flamatorios, iridociclitis, producen deforma
ciones de la pupila con angulaciones agudas.
Fig. 17-32; mientras que en las afecciones
del sistema nervioso las angulaciones son
redondeadas. Fig. 17-33.
F ig .
1 7 -3 2
D e fo rm a c io n e s d e la p u p ila p o r
irid o c ic litis
F ig .
1 7 -3 3
A n g u la c io n e s re d o n d e a d a s d e la
p u p ila e n la s a fe c c io n e s d e l S is te
m a N e rv io s o
Alguna vez, por razones congnitas, los

iris pueden ser de distinto color entre ambos
ojos; tambin pueden serlo por atrofia neuroptica de uno de ellos.
LA PUPILA: El cuadro No. 17-1, nos seala
el qu examinar y el cmo examinar.

Fig, 17-31: Lm . VIH.
125
CUADRO No. 17-1

E X A M E N D E L A P U P IL A
Qu examinar
Cm o exam inar
1.- Color
1. Inspeccin, haciendo incidir un

haz de luz en la pupila.
2 .- Forma
2. Inspeccin.
3. Tamao
3. Inspeccin con la luz de mediana

intensidad e igual para ambos ojos
4 .- Situacin
4. Inspeccin.
5. Nmero
5. Inspeccin.
6.- Hippus fisiolgico
6.- Iluminando tangencialmente el

ojo con una lmpara, se observa
como la pupila se contrae y se di
lata tenuemente como si latiera.
7.- Reflejo a la luz
7. Se pide al paciente que cierre los

ojos, luego de unos instantes se le
ordena que los abra e inme
diatamente se hace incidir una
luz sobre la pupila. Se observar
como se contrae enrgicamente.
8. Al iluminar el ojo como en 7, se
observa que la pupila del otro ojo
tambin se contrae aunque ms
lentamente.
8 .- Reflejo consensual
9.- Reflejo a la acomodacin
9. Se coloca un lpiz a 30 centme

tros de distancia para que lo vea
el paciente y se observa el tama
o de las pupilas, luego se le pide
que mire a la distancia mnima
de 5 metros; se observar que las
pupilas se dilatan. Se coloca nue
vamente el lpiz a 30 centmetros
y se observar como se contraen
nuevamente las pupilas.
10. Acomodacin convergencia.
10.- Haciendo la maniobra para exa

minar la convergencia ocular, se
observar como, simultneamen
te, las pupilas se contraen.
-1 2 6 3. Tamao: Por cuanto el msculo iris

acta como un diafragma que regula la canti
dad de luz que debe ingresar al ojo, el
tamao de la pupila normal es variable: pe
quea cuando la luz es intensa y grande cuan
do es tenue o hay obscuridad. Segn Temen,
el tamao vara entre 2 y 5 m.m. de dime
tro. Cuando la pupila se mantiene de mane
ra ms o menos estable y por un perodo
ms o menos largo, con dimetro menor que
2 m.m. se habla de miosis, Fig. 17-34; si es
mayor que 5 m.m. se habla de midiiasis,
Fig. 17-35; y, si la una es pequea y la otra
grande, se habla de anisocoria, Fig. 17-36.
Sobre el valor semiolgico de estas al
teraciones hacemos un detenido relato en el
captulo que se refiere al Sistema Ner
vioso Central, debido a que sus alteraciones
ms frecuentes estn ligadas a la patologa
de este sistema. Claro que tambin pueden
deberse a afecciones locales de los ojos
y generales del organismo, pero en todo
caso preferimos estudiarlas en conjunto.
F ig.
17-36
A nisocoria
4 .- Situacin:
Normalmente estn en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra
zones congmtas o quirrgicas, pueden estar
en situacin exntrica. Fig. 17-37.
5 .- Nmero: Algunas ocasiones puede
verse ms de una pupila en el mismo iris ,
fenmeno que se llama policom. Fig. 17-38;
puede producir algn trastorno en relacin
a la luz y la acomodacin.
6 .- Hippus fisiolgico: Se debe a la accin
constante de la luz y al antagonismo perma
nente entre las funciones constrictoras y dilatadoras.
Cuando se exagera se habla
de Hippus patolgico que puede verse en
las meningitis y paresias del III Par. En
cambio la desaparicin de estos movimien
tos del iris puede verse en la Sf. del Sistema
nervioso central.
7 .-
Reflejos a la luz:
8 .- consensual;
Fig.
17-37
Fig.
P upilas exntricas
17-38
P olicoria
9 .- a la acomodacin, y 10.- Acomodacin

Convergencia, sern analizados en el sstema nervioso por las mismas consideraciones
hechas para la miosis y midriasis. (Captulo
136).
I
I
-1 2 7 7a-t"EL CRISTALINO. N o s referimos

a l slo para decir, de acuerdo con Santer,
q u e toda falta de homogenidad del crista
lino es llamada Catarata . Muchas veces
el mdico general es consultado por visin
borrosa especialmente para ver de cerca.
C u a n d o se trata de un adulto, lo ms pro
bable es que se trate de una catarata senil
o de una catarata diabtica. En los nios,
lo ms frecuente es que sea congnita.
Se examina el cristalino haciendo in
cidir un haz de rayos luminosos con una
linterna simple o con el oftalmoscopio, y
cuando se trata de una catarata se ver a
travs de la pupila, una zona de color gris
ceo que corresponde al cristalino opaco. Fig.
17-31. Todos los casos de catarata deben
ser remitidos al especialista para su tra
tamiento.
8. EL FONDO DEL OJO: Cmo exami
nar: Se utiliza para el efecto el oftalmosco
pio, Fig. 17-40, que debe figurar en el con
tenido del equipo mdico bsico. Es conve
niente realizarlo en un cuarto obscuro de
modo que la pupila se dilate espontnea
mente, pero tambin puede hacerse previa
la dilatacin de ella con frmacos. Se uti
liza soluciones de simpticomimeticos, por
ejemplo, la Neosynefrina, al 2,5 por 100.
en gotas que se aplican en el fondo de saco
conjuntiva!, y al cabo de unos 30 minutos la
pupila ya est dilatada.
El paciente debe estar cmodamente
sentado, el mdico puede estar de pie frente
a l, y con su ojo derecho debe examinar el
ojo derecho del paciente, mientras que con
su ojo izquierdo, debe hacerlo el izquierdo
del examinado. Fig. 1741. (Se supone que
el mdico ve bien con ambos ojos, de lo
contrario lo har coa el ojo norma1). Es
til que el ojo examinado est dirigido hacia
adentro y arriba, todo el tiempo que sea
necesario; adems se recomendar al pacien-
Fig.
F ig.
17-41
17-40
O ftalm oscopio
P osicin ad ecu a d a p ara el exam en

del fo n d o del ojo
te que procure pestaar lo menos posible.

El mdico debe acostumbrarse a examinar
con ambos ojos abiertos, de tal manera que,
mientras el uno mira a travs del lente del
oftalmoscopio, el otro controla que la luz
incida correctamente en la pupila y no fuera
de ella. La distancia a la que debe estar el
paciente es variable, pero en general es reco
mendable no acercarse mucho y peor contac
tar el oftalmoscopio con el ojo del enfermo.
- 128 Para corregir la falta de nitidez de la imagen

observada se debe interponer el lente que sea
ms conveniente; para el efecto, los aparatos
traen un juego de lentes que corrigen peque
os defectos de hipermetropa y miopa. La
luz que sale del aparato debe ser relativamen
te intensa y se usa la que da la forma de un
crculo lleno.
As preparados el enfermo, el mdico
y el equipo, se inicia el examen. En este mo
mento vale la pena un consejo para el prin
cipiante: rmese de mucha paciencia y ten
ga en su mente un esquema claro de qu es
lo que debe examinar. Al comienzo, aun
con persons que colaboran muy bien, puede
no descubrirse la imagen que debe verse oya enfocada se la puede perder con facilidad,
debido a que pequeos movimientos de los
Ojos o el parpadeo desacomodan la imagen y
hay que volver a empezar; otras veces, cuan
do el examinador no se ha preparado pre
viamente para reconocer el fondo del ojo,
puede ho identificarlo completamente y de*
jar vacos que pueden ser importantes para
el diagnstico.
Lo primero que suele reconocerse a
travs de la pupila negra es una zona de co
lor rosado-rojizo; ya estamos en el fondo del
ojo; es el momento de buscar el lente que
mejor nos permita ver con nitidez;cuando ya
lo hemos conseguido, entonces iniciamos un
examen sistemtico de.todas las estructuras.
QUE EXAMINAR: Puede seguirse el siguiente
orden:
1. La papila ptica. 2 .- Las arterias y

venas. 3. La mcula. 4. La retina, y
^5 .- La periferie del fondo del ojo. Fig. 17-42.
1. La papila ptica: Una forma cmoda
de localizar la papila es la de seguir a los
vasos en direccin hacia donde van hacin
dose ms gruesos; de pronto se nota que,
rodeando al sitio en el que ellos confluyen, se
presenta una zona redondeada o ligeramente
ARTERIA. CENTRAL
PAPILA
[l a m in a )
[ cribosa J
MACULA
LADO E X T E R M O
Fifi.
17-42
H
jL _
fe j^ p A V E N A
CENTRAL
'^ J P ^ E .X T . A U ASTERIA)
F o n d o de ojo n o rm al
ovalada, de color rosado plido que se dife

rencia claramente del resto de ia superficie
observada porque est adems separad?, de
ella por un crculo bien ntido que la bordea.
Corresponde a la entrada del nervio ptico.
Est situada un poco hacia el extremo na
sal de la retina y no en el polo posterior del
globo ocular. La Fig. 17-42, nos ensea
adems que su centro est excavado, lo que
en la visin frontal se presenta como una
concavidad de color blanquecino, llamada
depresin fisiolgica, y corresponde al sitio
en que las fibras del nervio ptico se separan.
2 .- Las arterias y venas: Al poner atencin
sobre los vasos lo primero que debemos ha
cer es diferenciar las arterias de las venas;
el cuadro No. 17-2, nos facilita la tarea.
Cuando se entrecruzan los vasos, las
arterias pasan por encima de las venas, pero
lo hacen de tal manera que ni la vena ni la
arteria modifican su calibre ni su forma ni su
direccin, y el ngulo que forman entre s
es ms bien agudo.
Luego de salir de la papila los vasos pa
san exntricamente, por el segmento interno
de la misma, para repartirse en la retina en
tres bloques ramificados: uno superior, otro
inferior, y un tercero interno compuesto
por ramificaciones menos numerosas. Por
tanto, las regiones anotadas son mucho
ms vascularizadas que la zona temporal o
externa, especialmente en la regin macular.
-Fig. 17 42: L m . I X .
- 129 CUADRO No. 17-2
CARACTERISTICAS DE LOS VASOS DEL FONDO DEL OJO

Arterias
Venas
1.-
Ms delgadas, relacin 2:1.
1.-
Ms gruesas, relacin
2.1.
2-
Rojo ms claro y brillante.
2 .-
Rojo obscuro.
3-
Trayecto ms rectilneo.
3 .-
Trayecto ms sinuoso.
4-
Se dividen despus de salir de la

lmina cribosa de la esclertica.
4 .-
Se dividen antes de salir de la

lmina cribosa de la esclertica.
5 .-
Pasan por encima de las venas.
5 .-
Pasan por debajo de las arterias.
3 .- La mcula: Siguiendo horizontalmente

hacia afuera, a unos dos dimetros papilares
de distancia de la papila, se descubre una zo
na obscura, ovalada, sin vasos, que correspon
de a la mancha amarilla o mcula. Es la parte
ms sensible de la retina a la accin de la luz.
4. La retina. Normalmente es transpa
rente y el color rosado se debe a los vasos
coroides. No se la ve roja debido a que la
capa pigmentosa de la retina y el pigmento
coroideo la vuelven rosada. Algunas ocasio
nes y sin significado patolgico, puede obser
varse manchas melnicas distribuidas en di
versas regiones de la retina.
5. La periferie del fondo del ojo: Slo
se puede ver despus de que se ha dila
tado la pupila, para lo cual, repetimos, se
deber estar seguros de que el paciente
no sufre de glaucoma. Tiene inters la
observacin de esta zona porque en ella sue
len aparecer las primeras manifestaciones de
las retinopatas causadas por varias enferme
dades generales.
La patologa observable en la retina
la conoceremos en los captulos correspon
dientes. Por el momento es conveniente que
el alumno se dedique a observar varios

fondos de ojos, hasta que se familiarice
con la tcnica y la anatoma normalxmina xx
9 - EXAMEN FUNCIONAL: Nos referi
remos, 1 .- A la agudeza visual; 2 .- Al sen
tido cromtico; y 3.Al campo visual. Cla
ro que lo haremos con un criterio general,
puesto que las precisiones especializadas son
para los oftalmlogos.
1 AGUDEZA VISUAL: Tiene por objeto
identificar el grado de nitidez que cada ojo
tiene para ver un objeto de lejos y de cerca.
Para el examen que se realiza rutinariamente
se usa, por ejemplo, el optotipo deSnellen,
Fig. 17-43, cuyo modelo original debe ser
colocado a 5 metros de distancia. Una per
sona normal debe ser capaz de leer todas las
letras. Para la visin de cerca puede usarse
el optotipo de Casanovas. Fig. 17-44. En
todo caso, si una medicin inicial demuestra
algn trastorno, conviene reportar al oftal
mlogo para un examen ms completo. A
nosotros nos interesa ms por el momento de
bido a las cefalalgias que puede producir.
2 .-
SENTIDO CROMATICO: Se lo hace per-
- 130
titfa i chajct tcm 10 w
'
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CII1LC3
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171
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ffl 3 S Ul
Fig.
1 7-43
O p to tip o d e S nellen. A ) P a ia al
fab eto s. B) P ara an alfab eto s.
mitiendo que el paciente escoja papeles de

diferente color y tonalidad.
CAMPO VISUAL: Para el examen clni
co general basta el procedimiento llamado
Perimetra por confrontacin, que consiste
en comparar la visin perifrica del paciente
con la del mdico, supuesto que ste la ten
ga normal.
3 .-
F ig.
17-44
O p to tip o de C asanovas
Nido*
El procedimiento es el siguiente: Fig.

17-45. Colocados frente a frente el mdico
y el paciente a una distancia de 50 70
centmetros, se ordena al paciente que tape
su ojo derecho con su mano homnima,
mientras que el mdico tapar su ojo iz
quierdo con su mano correspondiente. Pe
dir entonces al paciente que mire perma
nentemente el ojo del mdico. En estas
condiciones, con un lpiz colocado equidistantemente entre los dos, desde la periferie
hacia el centro' del campo lo iraltcercando,
primero siguiendo un plano horizontal, luego
vertical y por fin oblicuo, y cada vez
preguntar al enfermo en que momento ve
el lpiz; si lo hace al mismo tiempo que el
mdico, entonces se considerar normal.
Existen otros procedimientos como la
Perimetra de Contomo de Kestenbaum, y
la Autoperimetra Especular de Palomar
Petit, que tambin pueden utilizarse, pero
para un examen clnico general nos parece
suficiente el antes descrito.
En todo caso, la visin perifrica avan-
Fig.
17-45
P o sici n d e l m d ico y e l paciente

p ara el ex am en del cam p o visual
za hacia afuera hasta 110, hacia arriba y

adentro, hasta 60, y hacia abajo hasta 75.
La disminucin del campo visual que
progresa desde la periferie hacia el centro,
de manera que parecera que estuviera vien
do a travs de un tubo, Fig. 17-46, es uno
de los signos precoces de glaucoma.
Existen tambin cegueras que pueden
afectar a la mitad del campo visual de cada
ojo, dando lugar a las hemianopsias, las que
estudiaremos en el captulo de neurologa
por tener mucho que ver con afecciones del
Sistema Nervioso Central, cuando no son
dependientes de enfermedades locales de los
ojos, que el estudiante las aprender en la
ctedra de oftalmologa.
Fig.
17-46
V isi n tu b u la r en el glaucom a
Fig.
17-47
T o n o m e tra ocular en u n caso de

glaucom a.
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4.~ NARIZ Y SENOS PARANASALES:

Como en todos los casos, su examen mdico
incluye la anamnesis y el examen Fsico.
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1966.
4.1: ANAMNESIS: Slo haremos incapi

en los sntomas, puesto que la tcnica para
interrogar los otros datos de la Historia
Clnica ya fue expuesta en la primera pere
de este libro. Por otra parte aosotros consi
deramos a la nariz y fosas nasales como un
todo.
1 6 . Scrixnshaw, W .S., T ay lo r, C .E ., a n d G o rd o n ,
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Siempre debe tomarse en cuenta al

dolor, la obstruccin de las fosas nasales, las
secreciones, la epistaxis y los trastornos de la
olfacin.
El cuadro No. 18-1 resume el qu y el
cmo preguntar.
DRO No. 18-1
1. - EL DOLOR: Tiene que ver con el origi
nado en los senos paranasales y ya ha sido su
ficientemente estudiado a propsito de la
anamnesis general del dolor y de las cefalal
gias, de manera que no insistiremos ms.
2. OBSTRUCCION:
Frecuentemente es
el motivo de consulta: Dr., tengo tapada la
nariz . La tcnica de la anamnesis es la
general para cualquier sntoma, debiendo
quizs aadirse una pregunta para averiguar
cul de las dos o si ambas fosas nasales estn
obstruidas: Cul de las dos ternillas est
tapada? ; y otra relacionada con la actitud
y decbito: Sentado o acostado, qu pasa
con la obstruccin.
Este sntoma, caracterizado por la difi
cultad ai paso del aire, obliga, cuando es bi
- 133 CUADRO
No. 18-1
ANAMNESIS
ESPECIAL DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES
4
Qu preguntar
Cmo preguntar
1 -
Dolor
Corresponde a la anamnesis gene

ral del dolor, ya estudiado.
2 .-
Obstruccin
2. Cul de las dos ternillas est tapa

da? Sentado o acostado, qu .
pasa con la obstruccin?
3 .-
Secreciones
Cantidad
- Color
- Olor
Viscosidad
Horario
3.~
4 .-
Epistaxis
Cantidad
- Deglucin
- Otros lugares de sangrado
4. Le sale sangre por la nariz?

- Cunto?
- Se ha tragado la sangre?
- Por dnde ms le ha salido
sangre?
5 .-
Trastornos de la olfacin
5. Percibe bien los olores? Recono

ce bien los olores.
Le sale mucosidad por la nariz?

Cunto?
De qu color?
Tiene algn olor?
Es fluida, viscosa, costrosa?
A qu hora del da es ms abun
dante?
NOTA: Se supone que para cada uno de estos sntomas debe aadirse todo lo correspondiente a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma: Cuadro No. 3-1.
lateral, a la respiracin bucal, evitando as

el calentamiento y el filtrado del aire que las
fosas nasales realizan fisiolgicamente; ade
ms impide el reconocimiento de los olores
y dificulta la identificacin adecuada de los
sabores, aparte de modificar las caracters
ticas de la voz.
Muchas son las causas de la obstruccin,
perc nosotros, a manera de ejemplo, slo
. mencionaremos a las ms frecuentes: en los
nios, la flogosis de las vegetaciones adenoi
des; la introduccin de cuerpos extraos: es
P L IE G O : 6
increble la cantidad y variedad de objetos

que puede extraerse de los nios: bolas de
cristal, trozos de ladrillo, granos vegetales,
tiras de madera,etc. Cuando no se los extrae
pronto dan origen a la reaccin inflamatoria
con edema que obstruye ms y a la produc
cin de secreciones purulentas. En los jve
nes, son causa frecuente las deformaciones
postraumticas que se producen por fractu
ra de los huesos nasales y desviaciones uel
tabique. En cualquier edad pueden descu
brirse tumoraciones; plipos que producen
- 134 obstruccin unilateral. Pero tal vez la causa

ms frecuente sea la obstruccin infltnatoria, o sea las rinitis de origen viral y alrgicas
que producen adems secreciones abundan
tes de aspecto seroso. A propsito de las
cefalalgias hemos mencionado que algunas
de ellas, de origen vascular, producen obstruc
cin del lado afectado y rinorrea. Las sinu
sitis, al determinar inflamacin secundaria
de los cornetes tambin producen obstruc
cin del lado afectado. En general pode
mos afirmar que las afecciones inflamatorias
producen obstruccin bilateral, pero que con
el decbito lateral mientras permanece obs
truida la del lado afectado, la del opuesto se
despeja. La obstruccin producida por cuer
pos extraos o tumores, en cualquier decbi
to son permanentes y del mismo lado.
3. SECRECIONES: Normalmente es esca
sa y acuosa, pero patolgicmente puede mo
dificarse en relacin a su cantidad, color, vis
cosidad y horario. As:
Cantidad: lo ms frecuente es que aumente
hasta obligar al uso constante del pauelo
en todo caso de rinitis comn, gripe, accin
de alergenos, gases irritantes de la mucosa
nasal y trastornos vasculares. Casi siempre
se acompaa de estornudos frecuentes. Dis
minuye en las rinitis atrficas.
Color: Casi todas las afecciones se inician
produciendo una secrecin serosa e incolora,
especialmente las producidas por el resfriado
comn, por los alergenos y los irritantes loca
les; pero ms tarde pueden tomar un color
amarillo o amarillo verdoso, purulento. En
las sinusitis sta suele ser tambin la evolu
cin del color de las secreciones. En las frac
turas de la base del crneo que afecta a la
pared correspondiente de uno de los senos
paranasales, puede observarse la fuga de l
quido cefaloraqudeo, es decir, de un lqui
do muy fluido, incoloro y transparente (1)
como agua de roca.
Viscosidad: Las secreciones serosas suelen

ser muy fluidas, algo menos las purulentas,
pero cuando el proceso que las origin va ce
diendo, pueden convertirse en muy viscosas,
costrosas y aun adherentes, lo cual puede
producir obstruccin de las fosas nasales.
Estas secreciones al desprenderse pueden
lastimar a la mucosa nasal y determinar un li
gero sangrado en forma de-puntos que man
chan la secrecin. Estas secreciones pueden
ser de mal olor. La ocena, enfermedad de
etiologa desconocida, sfe caracteriza por pro
ducir secreciones costrosas, de muy mal olor,
originadas por la destruccin de la mucosa y
an sea de la fosa nasal que afecta.
Horario: Casitodos los procesos inflamato
rios o tumorales o de cuerpo extrao pro
ducen secrecin permanente, pero en las
sinusitis frontales suele ser ms abundante
en la maana, despus cjue el enfermo se le
vanta de su cama; esto se debe a que durante
la noche se acumulan las secreciones en los
senos, pero al levantarse, debido a que el
orificio de desage est situado en la pared
inferior, Fig. 18-1, las secreciones fluyen
hacia el meato medio con ms facilidad. En
las sinusitis maxilares en cambio, la secrecin
aumenta durante la noche, en el decbito
contralateral al del lado afectado, puesto que
el orificio de desage est situado en la
cara interna del seno maxilar, por encima de
su eara inferior, Fig. 18-2,10 cual determina
que durante l da se recojan las secreciones,
mientras que en el decbito, por accin de la
gravedad se facilita el vaciado.
4 .- EPISTAXIS: Es la prdida de sangre por
las fosas nasales. Signo frecuente y de se
miologa compleja, obliga al mdico a que la
estudie con bastante ms cuidado del que le
suele poner. Lastimosamente, la mayora
de los pacientes no suelen darle mayor im
portancia, salvo cuando la cantidad es abun
dante, y muchas veces puedendejar evolu
cionar causas graves, de las cuales la epis-
- 135
taxis slo es una manifestacin visible.

La cantidad puede ser desde unas gotas
hasta un gran volumen que puede poner en
peligro la vida del paciente. En este ltimo
caso, a la sintomatologa propia de la enfer
medad causal, se suma la del sndrome hemorrgico, es decir, palidez de la piel, pulso
rpido y filiforme, baja de la tensin arterial,
hematocrito y hemoglobina bajos, y otros.
Son particularmente abundantes las epistaxis
de los viejos hipertensos y arterioesclerosos
(2), las de las discracias sanguneas (2) y las
de las malformaciones de las paredes vascula
res de los vasos locales (3). Sin embargo, la
cantidad no es un dato que nos hable mucho
de la etiologa. En todo caso, siempre que
sea posible, su volumen debe ser medido.
La sangre procedent de las fosas nasa
les, en lugar de fluir hacia adelante y ser ex
pulsada al exterior, puede dirigirse hacia atrs
y ser ms bien deglutida. En este caso pue
de ser ms tarde vomitada y ser confundida
con una hematemesis o expulsada en la de
posicin como si fuera una melena.
Fig.
18-1
D esage m a tu tin o de los senos

fro n tales. A: E n ferm o aco stad o .
B: E n ferm o d e pie.
SENO MAXILAR
Fig.
18-2
D esage d el seno m ax ilar e n el

d e c b ito co n tralatera l
Cuando a la epistaxis se acompaa de

hemorragias por otras partes, (hematemesis,
melenas, hematurias, hematomas, equimosis),
hay que pensar en trastornos de la coagula
cin de cualquier etiologa.
Las causas ae las epistaxis pueden ser
divididas en locales y generales. En las locales
cuentan los traumatismos directos y lesio
nes de l mucosa nasal por urgarse la nariz
con los dedos o cuerpos extraos; los estor
nudos y esfuerzos fsicos intensos; los tumo
res como los plipos,
las telangiectasias
(3) y otras afecciones locales. En todos es
tos casos tanto la anamnesis como el examen
fsico local son suficientes para diagnosticar
la causa y localizar el sitio del sangrado.
Entre las causas generales estn las ms
variadas, y la epistaxis es en estos casos slo
un signo ms de la enfermedad. Menciona-
- 136 remos algunas: Infecciones, como la gripe,

fiebre tifoidea, fiebre reumtica; vasculares,
como la hipertensin arterial; sanguneas,
como trastornos de la coagulacin de la san
gre y leucemias. En estos casos, la anamne
sis tiene que ser total, igual que el examen
fsico, puesto que el examen local lo nico
que proporcionar es el sitio del sangrado.
5 .- TRASTORNOS DE LA OLFACION:
Se
llama anosmia a la prdida del sentido del
olfato; hiposmia a la disminucin de la capa
cidad de percibir los olores; e hiperosmia al
aumento de la capacidad de percepcin.
Se llama parosmia a la percepcin errnea
de los olores. Cacosmia es la sensibilidad
para percibir mejor-los malos olores. Un
dato curioso es el que puede verse en la ocena, en la cual el paciente no percibe el mal
olor que produce su propia enfermedad, el
cual es reconocido aun a distancia por las
personas sanas, lo que hace que esta enfer
medad sea socialmente mal tolerada: las per
sonas huyen del enfermo. Prcticamente
todas ellas tienen que ver con afecciones
de la mucosa olfatoria, de las terminaciones
nerviosas perceptoras de los estmulos, de las
vas olfatorias o de los centros receptores o
analizadores de los olores, y su estudio sobre
pasa las intenciones de ste texto. Sin em
bargo, algunas mujeres, durante los primeros
meses de embarazo pueden sufrir de parosmia
y cacosmias sin que se demuestre ningn
dao orgnico.
EXAMEN FISICO:
LA NARIZ.- Se lo realiza mediante la ins
peccin. Sobre la variedad racial de la forma
y tamao de la nariz no insistiremos, slo nos
referiremos a algunas variaciones patolgicas
que tienen inters, As: Los traumatismos
suelen deformarla desviando el tabique o
los huesos propios de la nariz. Fig. 18-3,
como en los boxeadores. La sfilis puede
producir la nariz en silla de montar, en la
cual se observa un hundimiento del dorso.

En los alcoholices crnicos la nariz suele ser
roja y con un lbulo abultado. Fig. 18-4,lla
mada rmofima. Es frecuente la observacin
en ella de acn, lo que en los jvenes puede
ser motivo de molestias psicgenas. En el
Lupus eritematoso, el dorso suele estar ro
jizo como el cuerpo de una mariposa que
adems extiende sus alas sobre los pmulos,
Fig. 18-5. Las deformaciones que acompaan
a algunas alteraciones congnitas son de f
cil observacin, Fig. 18-6. Las ventanas na
sales pueden estar agitadas por el aleteo na
sal, en las taquipneas o disneas de cualquier
etiologa.
Las fosas nasales se examinan por la inspe^
cin, mediante el procedimiento llamado
rinoscopia que puede ser anterior o poste
rior.
La rinoscopia anterior se hace expo
niendo las ventanas nasales como nos de
muestra la Fig. 18-7, y luego introduciendo
el espejo o rinoscopio, Fig. 18-8, lo cual de
be hacerse con las valvas cerradas y cuidando
que no se tope el tabique nasal puesto que
despierta, de manera refleja, movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el examen
y puede lastimar la mucosa. Una vez que se
ha colocado el espejo se abre sus valvas, se
ilumina bien y luego se procede a inspec
cionar la mucosa, los cornetes, el tabique, la
luz nasal y las secreciones.
La mucosa puede verse roja, congestio
nada y edematosa en'todos los procesos in
flamatorios agudos; puede ser plida en la
anemia, rinitis crnica y en las de etiologa
alrgica.
Los cometes pueden verse agrandados
por edema o verdadera hiperplasia. En el pri
mer caso la causa puede ser una rinitis crni
ca. El tabique puede verse deformado por
hematomas o pequeas tumoracones. Las
desviaciones determinan que del lado de la
Fig. 18-3, 4, 5: Lm. IX .
Fig.
Fig-
18-3
18-7
E x p o sici n de las ventanas nasa

les para la rinoscopia anterior.
D efo rm a ci n d e la n ariz p o r des

viacin d e los hu esos p ro p io s.
Hendidura Facial
o b licu a
Labio Leporino
Bilateral
Fig.
18-8
R inoscopio
convexidad obstruya la luz. La hipervascularizacin de la zona de Kiesselbach, puede

volverla sangrante.
Labio Leporino
m edio y nariz
h en d id a
Fig.
18-6
M acrostom ia
u n ila tera l
A lgunas d efo rm aciones congnitas

d e la nariz
La luz de las fosas nasales puede estar

obstruida por edema de la mucosa como en
las rinitis, por hiperplasia de los cornetes,
por desviaciones del tabique, por tumores,
por cuerpos extraos y por secreciones
costrosas. Sobre el examen de las secrecio
nes no vamos a insistir.
La rinoscopia posterior se hace median
te la introduccin por la boca de un espejo,
- 138 Fig. 18-9, que se coloca profundamente de

tras del velo del paladar mientras se mantiene
deprimida la lengua con un baja lenguas. Es
to permite la visualizacin de las coanas, los
cornetes, y meatos medios y el tabique.
LOS SENOS PARANASALES se examinan me
diante la inspeccin y la palpacin. La ins
peccin permite ocasionalmente observar
rubicundez y ligeros abombamientos por
edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando stos adolecen de sinusitis; tumores
de los senos tambin pueden deformar la re
gin. Por la palpacin puede descubrir
se enfisema regional si ha habido frac
tura de una de sus paredes seas; pe
ro lo ms importante es el reconocimien
to del dolor despertado por la presin
ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos que son: Fig.
18-10, para el seno frontal, el ngulo spero
interno de la rbita; para el etmoidal, la zo
na del ungis situado en el ngulo interno
del ojo; y para el maxilar, un punto situado
por encima de la raz de los caninos.
Si recordamos que los senos frontales,

maxilares y las celdillas etmoidales anterio
res desaguan en el meato medio, se compren
der que en las sinusitis de estos senos, tan
to el cornete como el-meato correspondien
tes presenten signos de inflamacin y aun
presencia de secreciones purulentas.
4.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Para el estudio de la nariz basta con solicitar
radiografas anteroposterior y lateral de los
huesos propios, cuyas imgenes normales
pueden verse en la Fig. 18-11.
Para el estudio de las fosas nasales pue
de solicitarse: el cultivo y antibiograma de
las secreciones nasales.
Para los senos, aparte del anterior, es
til el estudio radiolgico que debe solicitar
se en las siguientes posiciones: fronto-nasoplaca, para los senos frontales; mento-naso-
- 139placa, para los maxilares; y submenta-vertex,

para los senos etmoidales y esfenoidales.
La Fig. 18-12, nos deja ver las radiogra
fas normales.
Al analizar las radiografas debe poner

se atencin en la forma, tamao, caracters
ticas de las paredes y del contenido de los
senos. Recurdese que su forma y tamao
corresponden casi exactamente a lo aprendi
do en la Anatoma; las paredes suelen verse
como lneas muy finas, continuas y de gro
sor uniforme; mientras que, como el conteni
do normal es de aire, se observa una zona
uniformemente clara que ocupa toda la ca
vidad del seno. La Fig. 18-13, nos demues
tra algunos casos patolgicos.
Tambin puede solicitarse radiografas
contrastadas y tomografas.
Fig.
18-6A
N ariz en silla de m o n ta r.
E n ferm a lep rosa.
C o rtesa del
P ro f, D r. H olguer G arzn.
Fig.
Fig.
18-11
H uesos p ro p io s de la nariz:
frac tu ra
18-12
R adiografas norm ales de los se

nos paranasales, A : S enos fro n
tales. B: S enos m axilares. C: Se
nos etm oidales y esfenoidales
-1 4 0 CAPITULO 19
EX A M EN D E L A BOCA
5 .-
EX A M EN D E LA BOCA:
Lo ha-
remos sistemticamente de los labios; la mu

cosa de los carrillos y encas; los dientes; la
lengua; el paladar; y las glndulas salivales.
LABIOS: La tcnica de examen es simple
pues se reduce a la inspeccin; la palpacin se
usa slo ocasionalmente. Cuando se desea
examinar la cara posterior del labio inferioi;
se everciona pinzando su borde entre dos
dedos, igual se hace el labio superior. Fio
19-1. En estas condiciones se repara en el
color, forma, tamao, y en los procesos in
flamatorios llamados Queilitis.
F ig.
18-13
D iversas R a d io g rafas d e sinusitis.
B IB L IO G R A FIA
1.-
D rayer, B. P., W ilkins, R . H ., B o ehnke, M.,

et. a l : C e re b ro sp in a lflu id rh in o rre a dem ostra te d b y m etrizam id e CT ciste m o g rap h y ,
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T he diagnosis of CSF fstu las w ith rin o rrh ea
b y iso to p e ciste m o g rap h y . N euroradiology.
15: 1 8 5 -1 8 7 , 1 978.
Color: Lo ms llamativo es el color morado

propio de la cianosis, sobre la que ya hemos
hablado en otras ocasiones. Pueden estar
enrojecidos por procesos inflamatorios de
cualquier etiologa.
Forma: Se modifica profundamente en el la
bio leporino, Fig. 19-2, producto de la falta
de una fusin completa de los pliegues nasolabiales durante la formacin del feto. Pue
de estar acompaada de fisura palatina. En
la parlisis facial, Fig. 19-3, la comisura del
lado enfermo se desva hacia el lado sano,
lo cual deja ver que toda la boca toma una
posicin lateralizada; adems por la comisura
enferma se puede escapar la saliva; si se so
licita que .abra la boca, sta formar un
valo desviado de la lnea media; si se le pide
que silbe, no puede hacerlo; y si se le ordena
que sople, lo hace inflando la mejilla del
lado enfermo. Todo esto se debe a la par
lisis del orbicular de los labios y del buccinador del lado afectado que permite el pre
dominio del lado sano. Si adems se le
indica que saque la lengua, sta se desviar
hacia el lado paralizado.
- 141 -
F ig.
Fig.
19-1
T cn ica de ex am en de los labios
Tamao: En la raza negra es frecuente que

los labios sean grandes (Macroqueilia); pero
pueden estar patolgicamente aumentados
de volumen en el edema generalizado, y es
pecficamente en el edema angioneurtico.
Queilitis: Como dijimos antes, son los pro
cesos inflamatorios de los labios de diversa
etiologa. La forma simple es una descama
cin epitelial como puede verse en las fiebres,
deshidratacin, en las personas que se muer
den los labios frecuentemente. El Herpes
simple, vulgarmente llamado fuegos, Fig.
194, es una erupcin vesicular que se ins
tala en los labios y sus alrededores, duele y
en pocos das evoluciona a costras que luego
de caer no dejan cicatriz; se lo ve acompaan
do a procesos febriles de diversa etiologa.
Fig.
19*3
19-2
L abio lep o rin o
Parlisis facial: P osicin laterali

zada d e la b o ca
El cncer de labio suele afectar a personas

ancianas, Fig. 19-5, en las que se manifiesta
como una lcera indolora, dura, de creci
miento lento. La Sf. del labio en su primera
manifestacin en forma de chancro, pue
de verse tambin como una lcera, poco
o nada dolorosa, dura, localizada especial
mente en el labio superior, que demora en
corar, pero afectando especialmente a perso
nas jvenes.
MUCOSA DE LOS CARRILLOS Y ENCIAS.COMO EXAMINAR: El procedimiento es sen
cillo, slo se requiere de un baja lenguas y
una lmpara de bolsillo par proceder a la
inspeccin. Solicitando al paciente que man
tenga la boca abierta, se descubre bien los
carrillos ayudados por el baja lenguas, de
Fig. 19-4 y S: Lm. X.
- 142
acuerdo a como seala la Fig. 19-7. Cuando
alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estriles para mutua proteccin
del mdico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encas. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en
cas se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las
encas, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como seala la Fig. 19-9.
Fig.
19-7
T cnica d e ex am en de los carrillos
Fig.
19-8
E x a m e n de la cara p o ste rio r de 1

encas.
Fig.
19*9
E x am en de la cara a n te r io r d e las
encas.
Normalmente la mucosa de los carrillos

es rosada, lisa, brillante, y deslizable sobre los
planos en que se apoya, y deja ver con clari
dad, a la altura del segundo molar superior,
el orificio de salida del conducto de Stenon,
que resuma saliva.
Patolgicamente puede observarse al
gunas alteraciones en el color y aspecto. Por
ejemplo: Puede estar plida en las anemias;
amarilla en la ictericia; con manchas api
zarradas en la enfermedad de Addison,
Fig. 19-10; con manchas purpricas so
bre un fondo plido en las discracias san
guneas. Adems, en ellas pueden asen
tar diversas erupciones como las manchas
de Koplik, que preludian la erupcin sarampionosa, y son de color blanco-azula
das, rodeadas de un halo rojizo, agrupadas
en nmero variable. De hecho, varias de las
enfermedades de la infancia, como la Rubo
la, Varicela, Escarlatina, pueden presentar
una erupcin en las mucosas' antes que se
demuestre el exantema propio de estas enfer
medades.
Las inflamaciones de la mucosa bucal
toman el nombre genrico de estomatitis,
y entre estas vamos a mencionar a sus formas
catarral o simple, aftosa, ulcerosa, gangrenosa
o Noma, y odica o Muguet.
y ardor locales, halitosis, sialorrea o dismi

nucin de la cantidad de saliva y modifica
ciones en el sentido del gusto. La tcnica
de la anamnesis de estos sntomas ya la cono
cemos y no vamos a insistir.
, Prcticamente todas presentan una sintomatologa comn caracterizada por dolor
La estomatitis catarral o simple se caracteri

za por presentar una mucosa inflamada, roja,
Win IQ .tn - L m X .
- 143 con reas de descamacin y alguna yez con

raros puntos de pus. Las causas pueden ser
banales como el fumar, hablar mucho, caries
dentalfs/Jeshidrataciones, diabetes, uremia,
etc. En todo caso, representa el primer esta
dio de evolucin de cualquier otra forma de
estomatitis.
La estomatitis aftosa o aftas, se caracteriza

por representar un grado ms avanzado que la
anterior y de etiologa viral, que se demues
tra como un grupo de ulceraciones pequeas,
cubiertas de finas membranas blanquecinas
y rodeadas de halos inflamatorios; asientan
en cualquier parte de la mucosa bucal, pero
lo hacen de preferencia en la cara posterior
de los labios, mucosa de las mejillas, len
gua y paladar. Al curar no dejan cica
trices, pero pueden dejar manchas leucodrmicas. Las molestias locales pueden ser
muy intensas y pueden acompaarse de in
flamacin ganglionar de la zona correspon
diente, lo que puede hacer confundir con la
mononucleosis. infecciosa. Hemos visto en
nios durante el perodo de denticin; en
mujeres durante el embarazo y la mens
truacin, en las cuales adems pueden asen
tar las aftas en la vulva; (7, 8) igual que en
los hombres a las de la boca pueden acom
paar las que asientan en el surco b alanoprepucial; tambin puede verse en los pa
cientes con afecciones gastrointestinales.
La estomatitis ulcerosa, es producto de la
infeccin bacteriana, existe por tanto inten
sa reaccin general con fiebre y adenomegalia regional, ms intensas molestias locales
que pueden volver penosa la masticacin y
deglucin. Las lceras de la mucosa pueden
estar cubiertas de membranas blancoamariUentas y, como en la angina de Vincent, pue
den asentar tambin en las amgdalas.
EINoma de la boca o estomatitis gangrenosa,
es una forma grave de estomatitis ulcerosa y,
aunque en el estudio bacteriolgico se puede
descubrir diversos tipos de bacterias, sin em

bargo, su etiologa no est bien definida; lo
que s es verdad es que ataca a nios muy
debilitados y que han sufrido de infecciones
generales graves como sarampin, tuberculosis
o tifoidea. Asienta en la mucosa del carri
llo a la altura del primer molar, y como ori
ginalmente puede no dar dolor, pasa inad
vertida hasta que lo denuncia un mal olor
casi nauseabundo. La reaccin inflamato
ria circundante es escasa aunque hay ligero
edema, pero en cambio su carcter invasivo
es extraordinario puesto que puede des
truir todos los tejidos de la mejilla y aun
los huesos de la regin; contrasta la falta
de fiebre hasta que el estado txico general
puede terminar con la vida del nio. Venta
josamente en la actualidad es muy rara.
El Muguet o estomatitis odica, es la produ
cida por un hongo llamado Oidum o cndida
albincans (5, 9),y se caracteriza por asentar
en la lengua, encas, carrillos, labios y pala
dar. Produce unas manchas eritematosas que
se cubren de unas membranas blanquecinas
que tienen el aspecto de leche coagulada.
Fig. 19-15. Afecta ms a nios desnutridos
y desaseados o a mayores portadores de
enfermedades crnicas, pero tambin a al
gunas personas que han recibido tratamien
to con ampicilina, cloranfenicol o terramicina. Las membranas que se desprenden
fcilmente deben ser examinadas al micros
copio para el descubrimiento del hongo.
La Blastomicosis sudamericana, originaria del
Brasil, se encuentra tambin en nuestro me
dio. Es producida por un hongo llamado
Blastomyces brasiliensis. Se caracteriza por
producir lceras en las mucosas de la boca y
nariz, tienen fondo granuloso, y son capaces
de producir gran reaccin ganglionar zonal,
que puede abrirse y fistulizarse.
La inflamacin de las encas se llama
generalmente Gingivitis, y, aparte de que mu-
Fig. 19-15: L i m . X.
-1 4 4 -
chas de las estomatitis producen tambin,

como ya hemos visto, gingivitis, sin embargo,
vamos a mencionar algunas afecciones pro
pias de las encas:
ciones dentarias pueden causar bacteriemia; y

cuando el agente causal es el estreptococo
viridans, puede causar endocarditis infeccio
sa subaguda (1).
Gingivitis hipertrfica, en la cual las en

cas se muestran aumentadas de grosor
por aumento de la estructura papilar y fibrosis de la mucosa; no duelen, pero sangran con
facilidad. Suelen verse en el embarazo;
en las leucemias mieloideas, (2,4) en las malas
implantaciones dentarias y en los enfermos
tratados con Hidantoina (6). La gingivitis
Atrfica ms frecuente es la que acompaa a
la piorrea; se produce una disminucin pro
gresiva del alvolo maxilar con su enca co
rrespondiente, lo que determina la cada del
diente, y, se acompaa de infeccin con pro
duccin de pus y mal olor, entonces se com
pleta el cuadro de la piorrea, llamada tambin
Paradentosis y Polialveolitis.
La disminucin del nmero de piezas

dentarias o los defectos de implantacin
que impiden una buena aposicin y por tanto
una buena masticacin de los alimentos, pue
de ser causa de trastornos digestivos.
En la intoxicacin plmbica, acompa

ando al intenso dolor clico abdominal, pue
de observarse en las personas que estn en
contacto con este metal, una lnea negra que
bordea el sitio de salida de los dientes o
sea el lmite gingivodental.
Una lnea
parecida, pero acompaada de manchas obs
curas en la lengua y carrillos, puede verse en
las intoxicaciones por bismuto,
La heredolues puede producir los

dientes de Hutchinson, que son peque
os, con una concavidad en su borde li
bre.
LENGUA: Su tcnica de examen es sen
cilla, basta con solicitar al paciente qce
saque la lengua para descubrir el dorso de
ella; si se desea examinar la cara inferior se
le pedir que levante la lengua mientras
mantiene la boca abierta. Fig. 19-20. La
inspeccin y ocasionalmente la palpacin
son suficientes. Examinaremos progresiva
mente la humedad; el tamao; el aspecto;
la movilidad; el aliento; el sentido del gusto.
DIENTES: El estudio de su patologa y tra

tamiento corresponde al odontlogo, con
el cual el mdico debe acostumbrarse a tra
tar ms frecuentemente, puesto que muchas
enfermedades generales tienen pronta mani
festacin en la boca y particularmente en las
encas y dientes. Sin embargo, a los mdicos
nos corresponde tambin examinar los dien
tes en relacin a la integridad de cada pieza
y la funcin que todas desempean en con
junto.
Las caries dentales pueden ser la causa
de gingivitis, estomatitis, faringitis, amigdali
tis. Los abscesos dentoalveolares o las extrac
Fig.
19-20
Fig. 19-20A : Lm. X .
E x a m e n de !a cara in ferio r de la
lengua
- 145 -
Humedad: Sabemos que normalmente es

hmeda por la presencia de la saliva, lo que
le da adems un aspecto brillante; pero
patolgicamente, ms que el exceso de hu
medad lo que nos interesa es la sequedad de
la lengua. En estas condiciones se presenta
pequea, opaca, spera; al tocarla con el de
do se constata su sequedad. Se presenta en
las deshidrataciones de cualquier etiologa,
pero su valor suele ser hipertrofiado por el
estudiante, puesto que califica de deshidratacin a todo caso de lengua seca, sin tener
en consideracin que vasta la respiracin
bucal para resecarla.
Tamao: Se llama macroglosia, a la lengua
aumentada de tamao que aveces no cabe en
la cavidad bucal. Puede verse en el ede
ma angioneurtico, en los hematomas lin
guales, en el mixedema y cretinismo; en
los nios mongoloides, la lengua puede es
tar permanentemente fuera de la boca. Los
hemangiomas pueden ser a veces gigantes y
dar el aspecto de macroglosia. Fig. 19-21.
Se llama microglosia, a la disminucin
del tamao de la lengua. Puede observarse
en las glositis atrficas, en las parlisis del
hipogloso y en la esclerodermia.
Color: Normalmente es rosada, pero patol
gicamente puede ser roja, en la que la hiper
trofia de las papilas le da un aspecto de fresa,
Fig. 19-22; tambin es roja en la glositis agu
da que acompaa a la angina de Ludwig,
o sea a la inflamacin del suelo de la boca.
Es plida en las anemias, con atrofia de las
papilas lo que le da un aspecto liso y se
vuelve hipersensible a la accin de los ali
mentos calientes e irritantes que producen
una sensacin urente. Puede presentar un
color blanco circunscrito como una mancha
ligeramente sobresaliente, llamada mancha
leucoplsica, observada en los grandes fuma
dores, pero tambin sin causa aparente; debe
ser considerada como precancergena (13).
F ig .
19~21
M acro g lo sia
Alguna vez puede verse la lengua negra, en la

cual una mancha de ese color cubre parcial
mente el dorso de ella; se debe a la infeccin
mictica por el Aspergillus niger, o es de
etiologa desconocida; en todo caso no tiene
mayor importancia. En la enfermedad de
Addison, las manchas melnicas pueden asen
tar tambin en el dorso de la lengua.
Fig. 19-23
Aspecto: Lo ms frecuente es ver la lengua
cubierta de saburra. Fig. 19-24. Cuando
asienta en el tercio posterior del dorso puede
considerarse normal. La saburra es una placa
blanquecina que patolgicamente se localiza
tambin en el extremo anterior de la lengua
y est compuesta slo por epitelio descama
do, saliva, restos alimenticios, moco, leuco
citos y hongos. Acompaa a casi todas las
enfermedades febriles, pero en la fiebre tifoi
dea puede ser particularmente gruesa y de
color pardo. La lengua saburral es frecuente
en las gastritis, especialmente post-alcohlicas.
Se llama lengua geogrfica, a aquella
que presenta un aspecto de mapa, Fig. 19-25.
Slo se debe a engrasamientos circunscritos
de epitelio que le dan un color blanouîno
y que alternan con reas de epitelio normal.
No causa molestias.
Fig. 1 9-22 y 2 3 : L m . X I .
Fig.
Fig.
1 9 -2 4
19-25
L engua sab u rral
L en g u a geogrfica
Lengua escrotal, es aquella que se pa

rece al escroto, Fig. 19-26, porque presenta
en el dorso profundas grietas que separan re
pliegues epiteliales dispuestos a cada lado de
la lnea media, pero siguiendo una direccin
oblicua de dentro a fuera y de atrs hacia
adelante; es congnita.
La lengua puede presentar lastimaduras
que sangran por efecto de mordeduras pro
ducidas durante un ataque epilptico. Tam
bin puede presentar ulceraciones que, cuan
do no son dependientes de las estomatitis
antes descritas, deben hacer pensar en el
cncer de la lengua.(11, 12); inicialmente
puede no haber ulceraciones sino procesos
Fig.
19-26
A: L engua escrotal. B: Lengua

cerebriform e.
infiltrativos situados en la extremidad pos

terior de los bordes laterales a los cuales
los vuelven rgidos, para ms tarde ulcerarse
y adherirse a los planos profundos.
Movilidad: Un frenillo demasiado corto pue
de impedir la movilidad hasta el punto de
dificultar la correcta diccin. En la parlisis
del hipogloso mayor perifrico, al sacar la
lengua, se desva hacia el lado paralizado
el cual se muestra adems flcido, ar;'ic-. y
suave a la palpacin.
-1 4 7 -
EL ALIENTO: Lo describimos aqu,. no por
que las modificaciones de su olor dependan

solamente de las afecciones de la lengua o
de la boca, como suele creer el profano, sino
porque precisamente esa interpretacin po
pular conduce a veces a conductas equivoca
das.
Se examina simplemente percibiendo
el olor del aliento del paciente. Normal
mente es inodoro, como el aire espirado.
Se llama halitosis al aliento de mal olor.
Socialmente mal tolerado, es de muy variada
etiologa aunque la inmensa mayora de
casos dependa de afecciones orales ubicadas
en cualquiera de las estructuras de la boca y
faringe. Las infecciones de los senos parana
sales y nariz, las bronquiectaslas y abscesos
pulmonares, tambin producen mal aliento.
En el tracto digestivo alto tambin pueden en
contrarse otras causas como los divertculos
esofgicos, las hernias del hiato, las gastritis
y obstrucciones del ploro. En algunos casos
el aliento presenta un olor caracterstico, as:
en la uremia, es urinoso; en la acidosis de la
diabetes mellittts, tiene olor a manzanas por
la cetosis; en el coma heptico, el olor se
parece a tierra mojada o algo rancio, por lo
que se llama fetour heptico; el aliento al
cohlico es caracterstico.
PALADAR: Como sabemos, el paladar tiene
dos porciones perfectamente distintas: una
anterior u sea, (paladar duro) y otra posterios o blanda de estructura muscular, (paladar
blando). Ambas estn cubiertas de una mu
cosa rosada, pero ms palida que la del resto
de la boca. En la porcin sea se adhiere
intensamente a los huesos del paladar y for
ma adems una serie de elevaciones transver
sales que parten de la lnea media hacia
afuera y que sirven para ofrecer a la lengua
un plano de prehensin mejor de los alimen
tos cuando se comprimen contra l. El velo
del paladar, mvil, presenta en la lnea me-
Fig.
19-27
P aladar no rm al
dia la vula y hacia los lados los pilares

anterior y posterior, dejando entr ellos a las
amgdalas. Todo lo dicho puede vers en la
Fig. 19-27.
A
COMO EXAMINAR: Para el examen del palada seo vasta mirarlo directamente ayuda
dos de una buena iluminacin; pero, para
examinar el paladar blando es conveniente
deprimir la lengua, con lo cual se despeja la
regin y permite la observacin de todas las
estructuras posteriores de la boca, es de
cir, no slo el paladar blando, sino tambin
las amgdalas y la faringe. Para el efecto
debe disponerse de un baja lenguas (mejor de
madera por ser desechable, o de metal, pero
bien esterilizado para cada paciente), y de
una linterna que alumbre el campo de exa
men. Fig. 19-28. Se procede de la siguiente
manera: se pide al paciente que abra la boca,
pero que mantenga la lengua dentro de ella;
luego se deprime la lengua colocando el baja
lenguas slo en los dos tercios anteriores de
ella y no en el tercio posterior para no des
pertar el reflejo nauseoso, Fig. 19-29; asi se
puede iniciar el examen sistemtico de toda
la regin. Para examinar la movilidad del
velo del paladar se solicita al paciente que
Fig.
19-28
lf
In stru m e n ta l p ara el ex a m e n del

velo d el p aladar
Fig.
19-30
E x am en de la b o c a e n u n nio
nica antes descrita. Es necesario tener en

cuenta que el llanto y los amagos de nu^-a
que produce el nio, facilitan el examen de
los movimientos del velo del paladar, el cual
al elevarse descubre la faringe ampliamente.
Antese tambin que nios y personas
mayores muy sensibles pueden reaccionar
con nusea y aun con vmito ante slo la
idea de que se le va a tocar con el baja
lenguas.
QUE EXAMINAR: En relacin a la forma, hay
Fig.
19-29
T cnica d e ex am en d e l p alad ar
pronuncie la letra A, varias veces, con

lo cual se observar como se eleva dirigin
dose hacia atrs y arriba.
En los nios, la maniobra para exami
nar el interior de la boca es ms compleja,
puesto que se niega a abrirla. En estos casos
el mdico, mientras la madre sujeta bien al
nio, Fig. 19-30, presiona los maseteros del
enfermo entre los dos dedos ndice y medio
de la una mano, lo cual produce ligero dolor
y obliga a que el nio abra la boca; inmedia
tamente, mientras mantiene la presin in
troduce con su otra mano el instrumento de
examen, y procede de acuerdo con la tc-
que pensar en el paladar ojival, Fig. 19-31, en

el cual la curvatura de la cara inferior es
ms acentuada. Puede ser una alteracin
congnita o adquirida por raquitismo o por
adenoiditis crnica, que obstruye la nariz.
El paladar hendido o fisura palatina,
es una complicacin frecuente del labio le
porino, Fig. 19-32. En estos casos hay una
comunicacin directa entre la nariz y la boca
lo que dificulta la succin y la deglucin
permitiendo que los alimentos salgan por la
nariz; la fonacin tambin se altera dando
origen a la voz nasal. Es congnito, pero su
reparacin quirrgica y rehabilitadora permi
ten una recuperacin total.
La Sf, puede producir un goma en el
paladar, el cual puede ulcerarse y luego
perforarse.
rios, es decir, no se eleva como lo hace en el

cumplimiento de dichas funciones. Por es
ta razn el paciente puede adolecer de
voz nasal y retorno de los alimentos por la
nariz en el acto degluto rio. Se debe a la pa
rlisis del espinal interno. Cuando la parli
sis es unilateral se produce la desviacin de k
vula hacia el lado sano, y cuando se le pide
que pronuncie la letra A, se eleva slo el
lado sano.
Fig.
Fig.
19-31
19-32
P aladar ojival
GLANDULAS SALIVALES: Nos referimos

a las glndulas partidas, submaxilares y
sublinguales, Fig. 19-33-, encargadas de la pro
duccin de saliva. Al exceso de saliva se le
llama tialismo, que produce una cialofagia
o sea la deglucin de la saliva producida en
exceso, pero en cambio, si se derrama,
por la boca se llama sialorrea. La fal
ta de produccin de saliva produce sequedad
de la boca, llamada xerostoma, que dificulta
la masticacin, deglucin y aun el habla.
P aladar h en d id o
No podemos olvidar a los abscesos paradentarios que pueden abrirse y fistulizarse.

En el examen del paladar blando po
demos comprobar la parlisis, aparte de las
reacciones inflamatorias que acompaan a las
amigdalitis y faringitis que las estudiaremos
ms adelante. Esta parlisis cuando es total
determina que el velo caiga verticalmente co
mo un teln y se muestre plido e inerte a
fes estmulos nausesos, fonatorios y degluto-
Fig.
19-33
G lndulas salivales
Como siempre, su examen incluye la

anamnesis y el examen fsico. Anamnesis:
Casi siempre el paciente consulta por dolor,
trastornos de la cantidad y aspecto de la sali
va, y del volumen de las glndulas. Ninguno
de estos sntomas requiere de una tcmca
especial para el interrogatorio, a ms del
general ya conocido.
150
Respecto al dolor conviene tener pre

sente que se vuelve particularmente molesto
so en el momento de la masticacin cuando
debe aumentar el flujo de la saliva, por esto
es que, tanto las obstrucciones calculosas de
sus conductos cuanto los procesos inflama
torios de las glndulas producen ms dolor en
este momento. Esto se hace muy evidente al
instilar en la lengua unas gotas de limn o de
cualquier fruta ctrica.
La cantidad puede disminuir tanto que
puede llevar a la xerostoma, como en el
sndrome de Sjgren, pero tambin se ve de
manera transitoria en las deshidrataciones,
en las emociones y en los que toman atropi
na o derivados. El tialismo y la sialorrea
pueden obedecer a causas mltiples: de he
cho acompaan a casi todas las estomatitis
y glositis, afecciones esofgicas como en las
esofagitis y procesos obstructivos, algunas
gastritis hipersecretantes; embarazo, en los
primeros meses; afecciones de la cuerda
del tmpano y trastornos psicgenos.
El aspecto de la saliva vara en los pro
cesos inflamatorios volvindose espesa y
aun purulenta.
El aumento del tamao de las glndulas
que se constata tambin en el examen fsico
puede ser progresivo e intermitente. El pri
mero se ve en los tumores benignos o ma
lignos, mientras que el segundo puede darse
en las obstrucciones parciales de los conduc
tos de excrecin.
El examen fsico permite el reconoci
miento de los aumentos de volumen, sensibi
lidad, consistencia y relacin con los tejidos
vecinos.
Del volumen ya hablamos. Sobre la
sensibilidad podemos anotar que prctica
mente todos los procesos inflamatorios de
etiologa infecciosa producen hipersensibilidad y aun dolor constatable al presionar
entre los dedos o contra los planos ms re-
Fig.
19-34
E x a m e n de las glndulas submaxilares y sublinguales
sistentes a las glndulas; pero lo notable es,

en cambio, que los procesos tumorales be-
nignos o malignos, pueden evolucionar sin
producir dolor durante largo tiempo.
La consistencia normal un tanto blan
da, puede volverse fluctuante en los casos
de abscesos; dura e irregular en los tumores.
En relacin a los tejidos vecinos debe
mos destacar la vecindad de la partida con
el nervio facial, al cual, un proceso tumoral
de esta glndula puede invadirlo y causar
parlisis del lado correspondiente.
La palpacin no demanda ninguna tc
nica especial y se la hace directamente sobre
cada glndula, sin embargo, para las submaxilares y sublinguales puede necesitarse la in
troduccin de un dedo enguantado en la bo
ca, Fig. 19-34, con el objeto de pinzar a la
glndula desde afuera y adentro. Al conduc
to de Stenon, se lo palpa con facilidad con
esta tcnica, pero tambin se lo puede tocar
desde afuera, con los pulpejos de los dedos,
sobre el borde anterior de la rama ascen
dente del maxilar superior, inmediatamente
debajo del pmulo.
- 151 -
P ^ C o m o exmenes complementarios de
liiers debemos mencionar al qumico de la
sa liv a , para la identificacin sobre todo del
sodio,' qe aumenta en la mucoviscidosis
(3 O), y a los Rx., que pueden descubrir
clculos en los conductos de excrecin.
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6 .- F A R IN G E Y LARING E: La fre
cuencia y potencial gravedad de las enferme
dades farngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta regin, cuyo exa
men, recomendamos desde ya, no puede de
jar de hacerse en ningn paciente, especial
mente en nios y jvenes. Tambin debe
ponerse hincapi en la anamnesis y en el exa
men fsico.
ANAMNESIS: La patologa farngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos fonatorios, trastornos respiratorios, tos y hemo
rragias locales. La tcnica de la anam
nesis corresponde a la general propues
ta para cualquier sntoma por lo que no
insistiremos, pero s nos quedaremos un tan
to en hacer algunas consideraciones prcticas
sobre ellos.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
tengo dolor de la garganta ; sin embargo, el
franco dolor espontneo puede empezar sien
do una sensacin de sequedad o carraspeo o
ardor o sensacin de cuerpo extrao o de
constriccin, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
est acompaado de dificultad para la deglu
cin de los slidos y aun de los lquidos; pe
ro otras veces el dolor slo se manifiesta el
momento de la deglucin, es decir, hay una

verdadera disfagia. Casi siempre traduce un
proceso inflamatorio, de origen infeccioso
que asienta en la faringe, en las amgdalas o
en el velo del paladar o sus pilares.
Cuando la causa asienta en una de las
amgdalas, el dolor es sentido en el lado co
rrespondiente y, si el proceso evoluciona a un
absceso periamigdalino, puede invadir a todas
las regiones vecinas. Si asienta en las vecin
dades del orificio de la trompa de Eustaquio,
puede causar dolor de odo especialmente
en los nios.
TRASTORNOS FONATORIOS: Son tpicas las
dificultades acusadas en la voz puesto que la

obstruccin de los orificios de comunicacin
rinofarngeos, impide una buena resonancia
y origina la voz nasal. Anteriormente ya
hemos mencionado que la comunicacin di
recta entre la boca y nariz a travs del pala
dar tambin produce voz nasal.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS: Se refieren a
la dificultad para la respiracin nasal obligan
do a la respiracin bucal. Se observa en las
obstrucciones por crecimiento de las adenoi
des como en los nios, y en los adultos por
tumores grandes.
TOS: Slo la mencionamos puesto que su
semiologa ser estudiada en el aparato res

piratorio. En todo caso vale la pena indicar
que se debe a estmulos irritativos locales
que determinan una tos seca o ' con escasa
secrecin viscosa.
Fig.
20-1
O rofaringe. 1. V elo d el paladar.

2. Uvula. 3. P ilar a n te rio r del
velo. 4 . Pilar p o ste rio r. 5. Amfgdala. 6. P ared p o ste rio r de la
faringe.
EXAMEN FISICO: La tcnica general de

cmo examinar la faringe ya fue expuesta
anteriormente a propsito del examen del
paladar. Ahora nos vamos a concretar a ha
cer una descripcin de la patologa ms
frecuente que afecta al paladar blando con
sus pilares y vula, a las amgdalas, y a la pa
red posterior; ver antes Fig. 20-1.
VELO DEL PALADAR,* Sobre las fisuras y su

motilidad ya hablamos antes. Hoy slo
aadiremos que tanto la vula como los
pilares pueden participar de las afecciones
HEMORRAGIAS LOCALES: La ms frecuente
amigdalofaringeas que los invaden. Pero
es la postoperatoria por amigdalectoma. Al
adems, la vula puede verse bfida; alarga
gunas ocasiones puede ser tan abundante que
da produciendo una sensacin molesta de
produce sntomas de anemia aguda. Otras
cosquilleo constante que puede despertar tos;
veces el paciente deglute la sangre y luego la edematosa en los procesos alrgicos; enroje
expulsa como hematemesis, circunstancia^- cida en todas las inflamaciones. El pilar
que debe ser conocida para evitar confusio anterior participa plenamente de casi toda la
nes.
patologa amigdalina, aun de los procesos-
tumorales, por lo que conviene atenerse a

patologa. ^
dicha
A M IG D A L A S :
Las enfermedades de las
amgdalas modifican su aspecto, volumen y
color, que actuando simultneamente, pro

ducen una imagen ms o menos tpica de
cuerdo con la etiologa, pero dejando para
la apreciacin general la idea de que si son
grandes suponen una hipertrofia del tejido
linfoide, y si son pequeas suponen un pre
dominio del tejido conjuntivo.
Los casos ms frecuentes de enferme
dad amigdalina son las causadas por infec
cin bacteriana o viral, y menos frecuente
mente por leucosis o tumores.
La reaccin inicial ms frecuente es la
rubicundez de las amgdalas que puede inva
dir a los pilares, velo del paladar y faringe.
De hecho, muchas enfermedades generales
pueden originar una reaccin semejante, so
bre todo las eruptivas de la infancia como
la escarlatina, rubola, sarampin, paperas,
etc. Cuando la etiologa es viral todo el
cuadro local no pasa de lo descrito, pero
cuando es bacteriano pueden aparecer a las
pocas horas, puntos amarillos de pus que
ocupan las criptas amigdalinas, Fig. 20-2.
como en la amigdalitis pultcea ; si el agente
es el estreptococo, los puntos de pus iniciales
pueden volverse confluentes y seudomembranosos, que cubren a las amgdalas, pilares
y vula, lo que puede confundir con la
angina diftrica, slo qu en sta, las mem
branas son de un color grisceo que al
desprenderlas dejan una superficie sangran
te. La angina de Vincent, es unilate
ral, pero tambin produce membranas de un
color amarillo sucio, producto de la necrosis
y exudado superficial, que al quitarlas de
jan una superficie sanguinolenta. Algunas
amigdalitis bacterianas pueden producir un
absceso periamigdalmo, caracterizado por una
reaccin general ms severa y sintomtica
local tambin ms intensa, mientras que la

inspeccin revela una rubicundez y tume
faccin notables que afectan no slo a las
amgdalas sino tambin a las regiones vecinas;
sin embargo, la palpacin con un dedo en
guantado es indispensable para descubrir la
fluctuacin; de hecho este puede ser el ni
co signo demostrable, porque la inspeccin
puede ser imposible, debido a que el paciente
no puede abrir bien la boca por la contrac
cin muscular refleja (Trismus). Junto a los
signos locales, en todos los casos de infeccin
amigdalina suele encontrarse adenomegalia
dolorosa del ngulo submaxilar correspon
diente.
Cuando las amgdalas presentan lceras
hay que pensar en la tuberculosis, sfilis,
leucosis aguda, Mononucleosis infecciosa,
y otros.
PARED POSTERIOR.- Sabemos que normal
mente es rosada, hmeda y brillante, pero la

patologa puede mostrarla compartiendo la
signologa presentada en las amigdalitis. Lo
ms frecuente es encontrarla rubicunda;
cubierta de secreciones mucosas, en las
faringitis simples; con los folculos linfticos
hipertrofiados, como en l faringitis fo
licular, con granulaciones dispuestas indis
tintamente o en columna, como en las
faringitis granular y columnar, otras oca
siones se muestra seca, deslustrada, sin bri
llo, como en la faringitis seca, pero mu
chas veces slo se ve secreciones mucosas,
sanguinolentas o purulentas que no se ori
ginan en la faringe sino que descienden des
de las fosas nasales o senos.
Algunas ocasiones puede verse que la
cara posterior de la faringe se presenta
abombada, dando la sensacin de fluctua
cin a la palpacin e impidiendo los mo
vimientos de la cabeza que se mantiene in
clinada hacia adelante, y produciendo ade
ms gran reaccin general con fiebre intensa.
Fig. 20-2A, B y C . Lm. XI.
- 154
Esta signologa puede verse en los abscesos
retrofarngeos y en el adenoemn; se cita
tambin al absceso de origen Tb. de la colum
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo
ca observando la regin faringolaringea, para
lo cual se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la regin nasofarngea,
slo que esta vez se lo dirigir hacia abajo
despus de empujar hacia atrs el velo del
paladar. Este procedimiento se llama laringoscopa indirecta, que en la clnica general
es suficiente y que se distingue de la laringoscopia directa cuyo procedimiento lo conoce
r el estudiante en cursos ms avanzados.
Con la tcnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esfago, o sea, los senos
piriformes, ia regin retrofarngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu
diaremos ms tarde.
Por ltimo, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo ndice por detrs del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6;
pero manteniendo la boca del enfermo abier
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.
Fig.
20-5
L aiin g o sco p la in d ire c ta
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los

otorrinolaringologos usan las radiografas AP. y L., de la faringe para el estudio de tumor e s e r o en la medicina general, el examen
ms importante es el estudio bacteriolgico
de las secreciones de la regin. Es casi obli
gatorio que se realice este examen, puesto
que la correcta identificacin del germen y
su tratamiento oportuno, impedirn la pre
sentacin de eventuales complicaciones gra
ves a distancia.
LARINGE.- LA ANAMNESIS: Permite dis
tinguir sntomas propios de cada uno de los
Fig.
20-6
P alpacin d e las vegetaciones ade

noides
- 155segmentos larngeos, As: la regin supragltica produce especialmente parestesias, dis

fagia y odinofagia; la gltica, dsfona; la
surgi tica, disnea; y en cualquier parte, la
tos. Cuadro No. 20 1
CUADRO No. 20-1
SINTOMAS LARINGEOS
SUPRAGLOTIS:
Parestesias
Disfagia
Odinofagia ^ TOS
GLOTIS:
Disfona
SUBGLOTIS:
Disnea
La tcnica de la anamnesis no tiene

nada especial y por tanto es igual para la
utilizada para cualquier sntoma.
medades de- las otras regiones de la laringe.

Puede ir desde la simple ronquera hasta la
afona o la voz btonal. En todo caso, cual
quier proceso patolgico que afecte a las
cuerdas vocales causar disfona, especial
mente las infecciones, ulceraciones y tumoraciones. Las parlisis unilaterales de las
cuerdas vocales pueden causar la voz bitonal,
igual que las irritaciones de los nervios re
currentes que les son propios de ellas. Re
curdese a propsito, que el recurrente iz
quierdo regresa hacia arriba despus de ro
dear por debajo el cayado artico, Fig. 20-7,
lo cual explica el que alguna .vez, en las afec
ciones articas haya voz bitonal y hasta tos
como en algunos aneurismas (1). Por otra
parte, el hecho de toser y hablar puede cau
sar dolor, cuando las cuerdas vocales estn
inflamadas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 20-1:

Ante todo diremos que si bien estos sntomas
tienen un sitio preferido de origen, sin em
bargo, en una enfermedad que afecta impor
tantemente a dicha regin pueden aparecer
sntomas de otro segmento de la laringe.
Las parestesias pueden ser sntomas
precoces y caracterizados por carraspeo,
cosquilleo, sensacin de cuerpo extrao que
obstruye. Puede presentarse en cualquier
tipo de afeccin supragltica. La disfagia es
ms propia de las enfermedades infecciosas
con gran inflamacin, edema y eventualmen
te absceso, pero tambin tumorales que
asientan especialmente en los pliegues aritenoepigloticos. La odinofagia es el sntoma
que suele acompaar a la disfagia, y por
tanto se detecta en las mismas causas que
ella.
La dsfona es el sntoma propio de las
afecciones de la glotis, aunque tambin puede
verse de manera menos intensa en las enfer
F ig.
2C-7
R e co rrid o
izquierdo
del nervio recu rren te
- 156 La disnea es un sntoma propio de las

obstrucciones que afectan especialmente a la
regin subgltica. Suele ser de carcter
obstructivo, inspiratorio y, cuando es pro
ducto de un tumor que va creciendo, es pro
gresivo; pero si se trata de un cuerpo extrao
que ocluye o de un edema alrgico es de pre
sentacin brusca, paroxstica y grave.
La tos es un sntoma que puede acom
paar a cualquiera de los otros anotados y es
seca o productiva, de secreciones serosas o
purulentas o sanguinolentas de acuerdo con
la etiologa, y dolorosa si las cuerdas vocales
especialmente estn comprometidas en el
proceso.
Fig.
20-8
C uerdas vocales norm ales abierta

y cerradas
Fig.
20-9
T cnica de ex am en de los m ovi

m ie n to s de la laringe
EXAMEN FISICO: Del examen interno de la
laringe mediante la laringoscopia indirecta

ya hemos hablado antes. En todo caso hoy
aadiremos que las cuerdas vocales normales,
'Fig. 20-8, aparecen de color blanquecino, y
que, cuando se abren forman un espacio de
forma triangular ya que slo lo hacen por su
extremo posterior, mientras que por el ante
rior permanecen unidas. Para examinar la
motilidad de las cuerdas el paciente debe
pronunciar la letra c , que las hace abrir.
Si por efecto del reflejo nauseoso no se pue
de examinar esta zona, se puede anestesiar
la regin.
El examen externo de la laringe se ha
ce simultneamente por la inspeccin y pal
pacin, y sirve para reconocer su movilidad
y sensibilidad. La inspeccin demuestra que
durante la deglucin sube y luego baja, lo
cual es comprobable por la palpacin con los
dedos ndice y pulgar colocados en pinza so
bre el cartlago tiroides, Fig. 20-9, que sien
ten el desplazamiento ascendente y descen
dente. Esta palpacin es indolora, pero si
despierta dolor hay que pensar en las con
dritis. Si la laringe no se deplaza con la de
glucin quiere decir que est fija, lo cual es
un signo de una neoplasia o proceso inflama-
torio que la han adherido a los tejidos veci

nos.
Natural
mente que la laringoscopia directa permitir
no slo la observacin ms completa sino
tambin la toma de muestras de secreciones
para exmenes bacteriolgicos y de biopsias
para exmenes citolgicos en caso de tumo
res. Pero un examen de fcil realizacin es
el de la. radiografa, simple lateral, Fig. 20-10.,
y la tomogra'a, que permiten una buena
visualizacin de las diferentes estructuras.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-
Fig.
2 0 -1 0
T o m o g rafa de la laringe.
F ried b erg , C .K .: E n ferm edades d e l cora
z n . In te ra m e ric a a , M xico. 3a. ed . p .p .
1301. 1969
CAPITULO 21
EXAM EN D E L
origina en cualquiera de las estructuras de la

oreja, odo externo, membrana del tmpano
y odo medio, pero no en el odo interno;
es intenso y se irradia a las zonas vecinas;
cuando es de etiologa inflamatoria infec
ciosa se acompaa de fiebre alta y notable
quebrantamiento general. Pero no siempre
el dolor de odo se origina en l, simplemen
te se irradia a l desde regiones vecinas como
de la mastoides, de la articulacin temporomaxilar, piezas dentarias del maxilar superior,
afecciones amigdalofaringeas, insercin supe
rior del esternocleidomastoideo, partidas,
etc. En todo caso, para precisar el sitio de
origen debe completarse con el examen fsi
co, el cual revelar que en los casos de dolor
irradiado no hay patologa demostrable en
las estructuras auditivas.
2 SECRECIONES: Muchas veces acom
paar al dolor, pero otras veces no. Ante to
do recordemos la comunicacin entre el odo
medio, a travs de la trompa de Eustaquio,
con la faringe, lo cual explica que diversas
enfermedades amigdalofaringeas virales o
bacterianas, puedan contagiar a la caja del
tmpano y originar en ella un proceso de
otitis media que podra perforar la membra
na del tmpano, Fig. 21-1, para permitir asi
la salida de secreciones por el conducto
auditivo externo. Cuando ste es el caso,
A PA R A T O A U D I
TIVO
7 .-
A PA R A T O A U D IT IV O :
anam ne
Nos referimos a la siguiente sintomatologa frecuente: dolor; secreciones, trastor

nos de la audicin; zumbidos de odos; y
vrtigo. El cuadro No. 21-1, nos orienta c
mo preguntar a cerca de estos sntomas.
s is . -

1 .- DOLOR: Es un motivo frecuente de
consulta, especialmente en los nios. Se
Fig.
21.x
Peroracln de
tmpano.
membaBa dei
58
CUADRO No. 21-1
APARATO AUDITIVO
ANAMNESIS
Qu preguntar
1-
Dolor
2 .- Secreciones
2.1: Color
2.2: Aspecto
2.3: Cantidad
3.- Trastornos de la audicin
3.1: Autofona
3.2: Hiperacusia dolorosa
3.3: Paracusia de Wills
3.4: Paracusia de lugar
Cmo preguntar
1. Igual que la anamnesis general del
dolor.
2.- Le sale algo por los odos?
2.1: De qu color es?
2.2: Cmo es? Se parece al
agua, al moco, al pus, a la sangre?
2.3: Qu cantidad es?
3. Oye bien con ambos odos?
3.1: Cuando Ud. habla, cmo se
oye a s mismo?
3.2: Siente alguna molestia al
or ruidos altos?
3.3: Cuando hay ruido, oye
bien? ; y si hay silencio?
3.4: Reconoce bien el lugar de
donde proceden los ruidos?
4 .- Zumbido de odos
4.1: Tipo de zumbido
4.2: Sitio en que se oye
4.3: Procedencia ti objetividad
4. Tiene zumbido de odos?

4.1: Cmo son los zumbidos?
4.2: En dnde oye los zumbidos?
4.3: Efectivamente hay algn
objeto que zumba o no hay nada? .
5.- Vrtigo y mareo

5.1: Tipo
5. Tiene mareo?
5.1: Cmo es? Es como que Ud.
gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co
mo que pierde el equilibrio o co- ,
mo atolondramiento?
5.2: Qu le pasa al mareo cuan
do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po
nerse recto?
5.2: Relacin con las actitudes

y decbitos.
NOTA: No olvidarse de completar la anamnesis de cada sntoma, con las preguntas

generales de cualquier sntoma, del Cuadro No. 3-1.
-1 5 9 la secrecin puede tener un aspecto puru

lento; pero si la infeccin ha disminuido, pue
de tener simplemente un aspecto mucoso;
cuando la causa de la secrecin asienta en el
conducto auditivo las secreciones pueden
tener un aspecto semejante, siendo el exa
men fsico de la regin el nico que per
mitir una diferenciacin segura.
Algunas ocasiones puede observarse
la salida de sangre (otorragia), hecho que
si no se debe a la lesin infecciosa o traum
tica de cualquiera de los elementos externos
y medios del odo, y si tiene un anteceden
te traumtico, hace temer en una fractura de
la base del crneo a la altura del peasco,
lo cual determina adems, la fuga de lquido
cefalorraqudeo. (5) (Signo de Langier 1839)
3 .- TRASTORNOS DE LA AUDICION:
En
relacin a la capacidad auditiva debemos
considerar diversos trastornos, as: hipoacusia, o sea la disminucin de la sensibilidad
para la percepcin de la palabra hablada;
sordera, o sea, la prdida total de dicha capa
cidad. Si se tiene en cuenta que el sentido
del odo debe, igual que los otros sentidos,
percibir, conducir, analizar y luego interpre
tar el significado de las vibraciones sonoras,
se comprender que la interrupcin de esta
cadena en cualquiera de los eslabones, ser
capaz de producir hipoacusia o sordera. Al
gunas de las causas son de fcil reconocimien
to, como 'por ejemplo, los tapones de ceru
men y cuerpos extraos que impiden una
buena transmisin de los sonidos; la perfora
cin importante de la membrana del tmpano
que no le permite vibrar; pero la rigidez o
destruccin de los huesecillos que no trans
miten la vibracin a la ventana oval, o las
afecciones del odo interno, de la va auditi
va o del cerebro en las zonas relacionadas
con este sentido, ya requieren de exmenes
que competen a la Otologa y Neurologa.
Se llama Autofona, cuando la propia
voz resuena ms, y se la observa en las hipoacusas de conduccin. Cuando la percepcin

del sonido causa molestias como mareos,
nuseas y an dolor, se llama hiperacusia
dolorosa. En las personas mayores con otoesclerosis, puede darse el curioso fenmeno
que consiste en que oyen mejor en un am
biente de ruido que en el silencio; a esto se
llama paracusia de Wills; mientras que se da
el nombre de paracusia de lugar, a la que no
puede reconocer en que direccin o a que
distancia aproximada se origina un ruido.
4 - ZUMBIDOS DE OIDO: Se los llama tam
bin tinitus, acfenos. Los pacientes los
describen como el ruido de cascada, de cam
panillas, de sirena, de zumbidos, etc., y
pueden ser percibidos como que nacen en el
propio odo o en otro sitio de la cabeza;
adems pueden ser continuos o intermiten
tes. Unos tienen un origen perfectamente
determinable , pero otros son slo produc
to de excitaciones anormales del sentido del
odo. Entre los primeros pueden encontrar
se a los ruidos producidos en los vasos del
territorio de la cartida interna; de los proce
dentes de la articulacin temporomaxilar al
hablar o masticar, cuando padecen de artritis;
en las contracturas de los msculos de los
huesecillos o de las regiones vecinas como el
masetero. Los ruidos que no tienen un ori
gen definido pueden encontrarse en cualquie
ra de las afecciones del odo, como tapn de
cerumen, cuerpo extrao, exzemas y otitis
externas; miringitis, otitis medias agudas o
crnicas, otoesclerosis, laberentitis, hiper
tensin arterial esencial; y aun en intoxica
ciones exgenas o endgenas como la uremia.
5. VERTIGO Y MAREO: Es increble la can
tidad de cosas que por los pacientes pueden
ser llamadas Vrtigo y Mareo, pero es que
tambin en la prctica mdica es difici! dis
tinguir con claridad el significado de estos
trminos.
- 160
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vrtigo a la sensacin girato
ria en la cual el paciente siente que l o el
ambiente est girando; y mareo, al conjunto
de sntomas y signos dentro de los cuales,
el vrtigo no es sino un sntoma ms;
sin embargo, cuando ste est acompaado
de nusea, vmito, palidez y sensacin de
cada, entonces su diferenciacin es imposi
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo ms im
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patologa de un rgano o sistema
determinados. As:
En las lesiones del laberinto o sus co
nexiones centrales, el mareo es ms un
vrtigo intenso, con sensacin de marcha va
cilante y acompaado de nusea y vmito
(3). El paciente suele afirmar que las cosas
giran a su alrededor.
En las afecciones del aparato Cardiovas
cular, el mareo es descrito como una sensa
cin de desmayo con cada o sin ella y con
prdida o no de la conciencia. Puede ini
ciarse con sudoracin, palidez, zumbido de
odos y obscurecimiento visual, pero si hubo
cada, a los pocos segundos hay una recupe
racin, de lo contrario, es decir, si no hubo
cada, puede quedar simplemente como una
sensacin de debilidad general. Se debe a la
hipotensin postural o a cualquier otra cau
sa que determine una mala irrigacin tran
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentacin ms lenta puede verse
en las hipoglicemias (1).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
prdida del equilibrio, por lo cual se observa
slo cuando el paciente camina, y desapare
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiologa variada puede obedecer
la sensacin de atolondramiento que no es
por tanto ni vrtigo ni desmayo ni prdida del
equilibrio. Puede verse por ejemplo, en 1

hiperventlacin (7), en las emociones inten
sas, en los estados de depresin, en las afee
ciones de la columna cervical, y otras.
El examen del vrtigo y mareo incluyi
una serie de pruebas que ayudan a diferen
ciar el sitio de origen de los mismos, perc
nosotros las veremos en el examen bsicc
del sistema nervioso central.
EXAMEN FISICO: Siguiendo de afuera j
dentro examinaremos: la oreja, el con
ducto auditivo externo y la membrana de
tmpano; pero adems la masteides y lo<
ganglios periauriculares.
Con la inspeccir
es suficiente aunque la palpacin puede
confirmar los datos. Debe examinarse su ca
ra anterior y su cara posterior, para lo cual se
debe doblar hacia adelante. Fig. 21-2. Oca
sionalmente puede usarse la transiluminacin,
aplicando desde atrs una linterna, Fig. 21-3.
EXAMEN DE LA OREJA:
Aparte de las alteraciones congnita!

que pueden relacionarse con su forma, tama
o, situacin, nmero, que son raras y de
fcil identificacin, Fig. 21-4, podemos en
contrar algunas alteraciones adquiridas, co
mo: la oreja en coliflor, Fig. 21-5, pro
pia de los boxeadores, debido a fibrosis se
cundaria o infeccin o hemorragia subperi
condral; los tofos de la gota, pueden encon
trarse como abultamientos nodulares, duros,
que no son sino una masa de microcristales
de urato rodeada de una respuesta inflama
toria (6), en el carcinoma de la oreja pue
de descubrirse ulceraciones y deformado
nes.
EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTER
NO Y LA MEMBRANA TIMPANICA: La tcni
ca exige el uso del otoscopio, Fig. 21-8, o de
espejo para odo, Fig. 21-9. Antes de la in
traduccin cuidadosa de la campana, el m
dico, colocado aliado del odo que va a exa
-1 6 1
Fig.
21-2
E x am en d e ia cara p o ste rio r d e la

oreja.
Fig.
Fig.
21-3
21-5
D eform acin tra u m tic a d e la ore-
E x am en d e la oreja p o r tran silu m i

n aci n .
F ig.
-H
11-S
O toacopio
Fig.
21-4
O rela d e im p lan taci n dem asiado

b aja.
Fig.
21-9
Espejo para el examen del odo.
162
minar, con la una mano tracciona la oreja

hacia arriba, atrs y afuera, con el objeto de
rectificar un tanto las curvaturas normales
del conducto; luego introduce con su otra
mano la campana y procede a la inspeccin
cuidadosa del conducto propiamente dicho,
y luego de la membrana timpnica. Normal
mente, el conducto puede presentar peque
as cantidades de cerumen que habr que
retirar con un aplicador. En estas condicio
nes las paredes se muestran cubiertas por
una piel fina, muy sensible, que al tocarla
puede provocar movimientos bruscos de la
cabeza en actitud defensiva, por lo cual ha
br que tener cuidado al manipular en el
interior del conducto. Hacia la profundidad
del mismo se descubre a la membrana tim
pnica, de un color blanco nacarado, y de
forma ovalada dispuesta frontalmente al ojo
del examinador y cerrando completamente
la luz del conducto. La Fig. 21-10, nos deta
lla los elementos que debemos tener en cuen
ta al examinar la membrana; en ella podemos
reparar que, ms o menos en el centro, se
encuentra el ombligo, lugar que sefiala el
sitio de insercin del mango del martillo y
tambin el vrtice superior del tringulo
luminoso, de base anteroinferior, que no es
sino el producto de la ilunfiii&cin que se
hace incidir en el tmpano; en la parte supe
rior se encuentra la membrana de Sharpnell,
que corresponde directamente al tico, o sea
al sitio en el que se disponen los huesecillos.
Patolgicamente es posible descubrir
en un examen del conducto la presencia de
tapones de cerumen que obstruyen total
mente su luz, impidiendo no soj^mente el
examen de la membrana, sino tambin la
audicin; produciendo tinitus y ptros tras
tornos segn hemos sealado antes. Tam
bin podemos encontrar cuerpos extraos,
especialmente en los nios; y se confirma la
presencia de las secreciones antes estudiadas.
La membrana puede sufrir importantes
MEMBRAMA DE
SHARfWETLL
0MBIIS0
TRIAN6UI LUMINOSO
Fig.
21-10
Im ag en o to sc p ic a de la m em bra
n a d e l tm p a n o n o rm a l
HIVEL UQU150
Fig.
21-11
O titis m e d ia co n nivel lq u id o .
cambios en las otitis medias, en efecto: las

secreciones acumuladas durante el proceso
inflamatorio puede observarse a travs de
elk como un nivel lquido, Fig. 21-11; pero
ms tarde, cuando el cuadro ha evolucionado
y se mantiene cenada la trompa de Eusta
quio, al aumentar la cantidad de secreciones,
pus por ejemplo, abomban la membrana que
puede demostrarse adems rojiza y muy vascularizada.' Si el cuadro progresa, al buscarse
el pus una salida, puede perforar la membra
na, y dejar un orificio ms o menos grande
- 163 que permite la comunicacin directa entre

el odo externo y medio, con todos los peli
gros de nuevas infecciones que eso supone.
En estas condiciones si se pide al enfermo
que realice la maniobra de Valsalva, se podr
comprobar la salida de aire por la perfora
cin. En las obstrucciones de la trompa, la
membrana puede demostrar abombamientos
o depresiones parciales, Fig. 21-12.
A propsito recordemos que la caja del
tmpano recibe aire de la boca a travs de la
trompa de Eustaquio, lo cual sirve para
equilibrar las presiones de la caja con la
atmosfrica, para que la membrana pueda vi
brar sin dificultad; esto se hace en forma ms
o menos insensible durante la deglucin; pero
cuando se cierra la trompa esta funcin no se
cumple, y el paciente sufre de hipoacusia,
sensacin de presin timpnica y ocasional
mente dolor. Para contrarrestar sto es
til espirar fuertemente, pero manteniendo
la nariz y la boca bien tapados, con lo cual
se consigue que el aire penetre en la caja y
equilibre la presin. Si la trompa no se abre
puede requerir su cateterismo con la sonda
de Itard, pero sto requiere ya de manos
ms entrenadas.
No podemos dejar de anotar, que la
traccin de la oreja al momento del exa
men del conducto puede causar dolor en
los casos de otitis externa, igual que la pre
sin con un dedo sobre el trago. En las
otitis medias, la presin sobre la mastoides o
el borde anterior del estemocleidomastoideo, en su insercin mastoidea, puede cau
sar dolor.
EXAMEN DE LA MASTOIDES: Normalmente,
la presin de abajo hacia arriba del vrtice
de la mastoides puede causar dolor, y para
algunos es un punto escogido para buscar la
sensibilidad al dolor de una persona, el resto
F ig .
2 1 -1 2
O b s tr u c c i n d e la tr o m p a d e E u s
ta q u io : A b o m b a m ie n to s p a rc ia le s
d e la m e m b ra n a .
de ella slo duele espontneamente y a la

presin cuando est inflamada o rota. En
efecto, en las mastoiditis agudas, consecuen
cia de una otitis media por ejemplo, puede
producir dolor espontneo y provocado,
con enrojecimiento de la regin, edema y aun
adenomegalia de los gnglios retroauriculares.
Griessinger, afirma que en la flebitis de la
vena emisaria mastoidea, se despierta dolor
al palpar el borde posterior de la mastoides.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS PERIAURICULARES: Puede encontrarse delante, debajo y
detrs de la oreja, ganglios patolgicos, pero

de su valor semiolgico hablaremos en el
examen de los ganglios del cuello.
El examen de la capacidad auditiva,
aprender el estudiante en la ctedra de los
rganos de los sentidos, pero tambin en es
te texto en el examen del VIII Par.
- 164-
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Todos sabemos que los rasgos faciales; ,

revelan muchos estados psicolgicos, por
ejemplo:
la ira, la alegra, la pena, la
sorpresa, el miedo, el dolor, etc., y aunque
la descripcin de cada una de ellas es difcil,
sin embargo, su reconocimiento es relativa
mente sencillo. Algo semejante sucede con
algunas enfermedades orgnicas que se ex
presan con una facies ms o menos caracte
rstica que conducen al mdico a un rpido
diagnstico.
Por el momento nosotros
vamos a describir unas cuantas, pero en otros
captulos iremos sealando aquellas que se
encuentren muy relacionadas.
Facies febril, por efcto de la accin sim
ptica, presenta ojos brillantes, pmulos
rubicundos, pero el resto de la piel de la
cara es plida.
Facies Renal, Fig. 22-2: Piel plida, pero li

geramente amarillenta, con hinchazn de los
prpados, con una expresin somnolienta.
Se debe al edema, vasoconstriccin y anemia. :
Facies acromeglica, Fig. 22-3: El crecimien
to en anchura de los huesos produce proci
dencia de los arcos superciliares y pmulos;
el maxilar inferior crece desproporcionada
mente (Procnatismo); pelos de las cejas grue
sos y enrarecidos; labios tambin gruesos.
CAPITULO 22
EXAMEN DE LA FACIES
EN CONJUNTO
8 -
LA FACIES EN CONJUNTO:
En algunas enfermedades la cara lo dice todo,

pero en muchas otras slo el mdico que se
ha habituado ha relacionar el aspecto de la
cara con la enfermedad que adolece un pa
ciente, puede descubrir rasgos que le hacen
ms fcil y til su interpretacin.
Facies Hipertiroidea, Fig. 22-4: Es la cara

de una persona que demuestra sorpresa o
susto con los ojos saltones cuando hay
exoftalmus. En los casos leves, Maran, se
ala un aspecto de quien ha pasado la noche
despierto. La piel suele estar brillante y
cubierta de un fino sudor sobre todo en la
frente.
Facies Mixedematosa, Fig. 22-5: La cara es
ancha, abultada, prpados cados, con hendi
duras palpebrales disminuidas, ojos profun
dos y poco expresivos, piel gruesa y plida.
En conjunto la expresin es de torpeza.
- ICO -
Cortesa del Dr. uustavo raz.

Fig. 22-3
Facies acromegiica
Fig.
22-5
Facies mixedematosa
166
Fig.
22-8
Facies Leonina
Fig.
22-6
Facies de luna llena. Cushing

iatrognico. Observacin del Prof.
Dr. Edgar Rentera.
Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.
Fig.
22-9
Facies tetnica. Observacin del

Prof. Dr. Jorge Snchez.
Fig.
22-12
Facies parkinsoniana
Observacin del Prof. Dr. Luis Almeida.
Facies del Sndrome de Cushing, Fig. 22-6:

Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun
da con tinte ciantico; puede haber implanta
cin masculinoide del cabello.
nodulos que asientan en las cejas, pmulos y

otras regiones de la cara. La cola de las
cejas puede haber desaparecido.
Facies alcohlica, ojos brillantes, con va

sos pequeos dilatados sobre el dorso de
la nariz y pmulos, piel rubicunda.
Facies tetnica. Fig. 22-9': La contraccin

de los maseteros impiden la apertura de la
boca, mientras que la de los risorios produ
cen la risa sardnica.
Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la

Lepra. Se debe a la presencia de mltiples
Facies Gravdica, Fig. 22-10: Como existe

retencin tisular de lquidos, la cara se abulta
Fig. 22-6 y 1 : Lm. XII.
167
un poco, especialmente los labios; pero lo

ms caracterstico es el cloasma gravdico,
es decir, las manchas de color caf con
leche, que se distribuyen desde el dorso de la
nariz hacia la periferie, abarcando los pmu
los, las mejillas y la frente; alguna vez todo
el rostro. En el caso del hijo esperado, la ex
presin es de serena felicidad.
Facies mongoloide, Fig. 22-11: Desde un
crneo pequeo se desprende una cara con bo
ca pequea, lengua saliente, ojos pocos expre
sivos y epicanto en los prpados, lo que en
conjunto le da un aspecto achinado. Se debe
a la trisoinia del par 21.
Facies paikinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre
siva, con piel brillante y cremosa, y a veces
con fuga de la saliva por las comisuras labia
les.
CAPITULO 23
EXAMEN DEL CUELLO

Encrucijada de estructuras pertene
cientes a mltiples sistemas o aparatos, es de
vivo inters su examen prolijo. En efecto,
como nos seala la Fig. 23-1, en l se encuen
tran partes importantes de los aparatos car
diovascular, respiratorio, digestivo, endocri
no, linftico, muscular, seo y nervioso; por
tanto su patologa es muy variada, y e!
mdico para examinarlo, debe tener en cuen
ta toda su composicin para no dejar pasar
detalles que pueden ser importantes.
Nosotros enfocaremos su estudio (en
dos tiempos: 1. Su examen en conjunto,
y 2.Examen por separado de todas y cada
CARTILAGO
TIROIDES
YUGULAR INT.
YUGULAR INT.
GLANDULA
TIROIDES
CAROTIDA
INTERNA
PNEUMOGAST
CO IZQ.
TRAQUEA.
Fig.
23-1
Estructura esquemtica dei cuello.
- 168 una de sus estructuras. Las tcnicas generales

de examen son las clsicas, es decir, inspec
cin, palpacin, percusin y auscultacin.
EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO:
1. Fornia: En los pcnicos suele ser grue
so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los
longilneos es ms delgado y largo; Fig. 23-3;
sin embargo, tambin puede ser corto en los
raros casos de agenesia de una o ms vrte
bras cervicales.
2. Movimientos: Cuando el mdico orde
na al paciente que flexione, extienda, gire ha
cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz
quierda y derecha; y luego rote la cabeza co
mo para describir una circunferencia, la sim
ple inspeccin le estar indicando si estos mo
vimientos son normales o estn limitados, y
si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis
te alguna limitacin o dolor, su causa casi
siempre est relacionada con afecciones de la
columna cervical o msculos del cuello, razn
por'la cual ser mejor estudiado en el cap
tulo relacionado con los msculos, huesos y
articulaciones. Sin embargo, por el momen
to indicaremos unas pocas causas que pue
den limitar los movimientos, como son:
el tortcolis y la meningitis; el primero pro
ducido por una contractura espasmdica del
msculo estemocleidomastoideo, que des
va la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4,
produciendo adems dolor al intentar cual
quier movimiento de la cabeza; y la segunda,
producida por una contractura de los mscu
los paravertebrales cervicales, que impiden la
flexin de la cabeza hacia adelante, hasta el
punto que el mdico puede levantar al enfer
mo, como en una sola pieza , colocando su
mano en la regin occipital del paciente y
haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 1*6-1.
3. Fosas Supraclaviculares y supraestemal:
Como sabemos, detrs de las clavculas y del
mango del esternn se encuentran unas de
presiones que la anatoma nos ha enseado
<; '
Fig.
23-2
Cuello corto
Fig.
Fig.
23-3
23-4
vi
Cuello largo
T o rtco lis
- i6 y "3 reconocerlas con suma facilidad por la ins'peccin. En los casos de tiraje respiratorio,
Fig- 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el trax raqutico. Al contrario, pueden
estar abombadas en los casos de enfise
ma subcutneo o mediastnico por rup
tura pleural; tambin pueden abombarse
por tumoraciones de las estructuras subya
centes, pero a ellas nos referiremos ms tarde.
4 _ Piel: Su color guarda relacin con la
del resto del cuerpo. En el sndrome de Turn e r , puede verse el cuello talado, Fig. 23-6,
en el cual puede notarse unos pliegues de
piel que se desprenden desde la parte alta
del cuello hasta los hombros.
EXAMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTU
R A S - 1 - MUSCULOS: En el tortco
lis el msculo esternocleidomastoideo se lo
ve contrado, tenso, duro y doloroso a la
palpacin que se hace con los pulpejos de
los dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7.
Cuando la contractura afecta a los msculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces stos son los que presentan dichos
cambios obligando al paciente a tomar posi
ciones antilgicas.
2 .- EL CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
lo palpa en la parte media del cuello.
Asciende durante la deglucin y luego des
ciende a su situacin normal. Los tumores
vecinos pueden desviarlo de su sitio o im
pedir sus movimientos si se adhieren a l.
En los aneurismas del cayado artico, debi
do al contacto que esta arteria tiene con
la trquea y bronquio izquierdo, se produce
un latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
en posicin de pie, extienda la cabeza hacia
atrs manteniendo la boca cerrada, entonces
tomando el cartlago cricoides entre dos de
dos, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
trquea hacia arriba, momento en el cual
se siente un latido que corresponde al de la
aorta que se transmite a la trquea.
PLIE G O : 7
Fig.
23-5
Fosas supraclaviculares hundidas

en el tiraje respiratorio
Fig.
23-6
Cuello alado en el sndrome de

Tumer. Cortesa del Dr. Gustavo
Paa.
F ie .
3 3 *7
P a lp a c i n d e l
toideo
w ta r o o d e id o m a a -
- 170-
Fig.
23-8
Tcnica para buscar el signo de

Oliver
3 - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9,

nos demuestra su situacin en el cuello y su
relacin con los vasos linfticos que proceden
desde distintas regiones. Entonces desde ya
tngase presente que la patologa ganglionar
puede tener su origen en los propios ganglios,
en estructuras de la regin o en rganos si
tuados a distancia.
Cmo examinar:
Basta la inspeccin y
palpacin, pero pensando para su descrip
cin y anlisis, en la situacin, forma, tama
o, nmero, sensibilidad, movilidad, consis
tencia. La tcnica propiamente dicha obliga
a mantener la cabeza fija, colocando la una
mano en la regin occipital, mientras la otra
busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que,
para identificarlos con ms facilidad, ms que
la palpacin profunda sirva la palpacin su
perficial con los pulpejos de los dedos que
realizan movimientos de rotacin o desliza
miento sobre las zonas de distribucin de los
ganglios.
Normalmente muchos no son palpables
o lo son difcilmente. En los nios y perso
nas delgadas pueden reconocerse algunos de
la porcin alta de la cadena carotdea y otras
regiones, sin que esto signifique nada pato
lgico, ms todava si son suaves, indoloros,
mviles, de tamao pequeo. Pero, patolgi
camente, lo que ms rpidamente manifiestan
es su aumento de tamao (adenomegalia),
G.LINFATICOS SUPERFICIAL#.
@ G. UMFAT1C05
Fig.
23*9
PROFUWiOS
Ganglios cervicales y vasos linfti

cos que se relacionan con ellos.
aunque en otras ocasiones, lo primero pudie

ran ser otras expresiones del proceso inflama
torio, es decir, dolor, calor o rubor.
Para su anlisis es muy conveniente
tener en cuenta su distribucin, puesto que
muchas veces su etiologa u rganos inicial
mente afectados estn ntimamente relacio
nados; Fig. 23-9, as: los ganglios situados
cerca del ngulo del maxilar aumentan de
tamao en las afecciones amigdalofaringeas
y de los dientes; los suboccipitales, en las
dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi
culosis, pero tambin en la rubola, lo que
hace un signo diferencial de otras enfermeda
des eruptivas de la infancia, como el saram
pin, la varicela, que aunque dan adenomega
lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras
regiones del cuello; los retroauriculares, au
mentan de tamao en las afecciones del
odo y la mastoides y partida; los submentonianos, en las afecciones de la lengua,
labio inferior, encas y dientes. Las adeno-
-171 -
cervicales, stos pueden estar crecidos, adhe

ridos entre s, presentar fluctuacin y aun
fstulas que se abren a la superficie ( 12).
Aunque el diagnstico de la etiologa
de una adenomegalia se hace con la biopsia
de la misma y otros exmenes que los cono
ceremos en el captulo que se refiere al siste
ma linftico, sin embargo, es til que desde
hoy sepamos que las adenomegalias de etio
loga bacteriana o viral, evolucionan aguda
mente, excepto la tuberculosa, causando ade
ms dolor, rubicundez de la regin, fiebre y
eventualmente fluctuacin por su contenido
purulento, y remitiendo casi paralelamente
con la evolucin de la estructura regional
inicialmente afectada. En cambio las adeno
megalias de naturaleza neoplsica evolucio
nan ms framente y hasta pueden no causar
ningn dolor. Para ms detalles remitirse al
captulo referente al sistema linftico, s
Fig.
23*10
A: Tcnica de examen de los

ganglios del cuello. B: Adenomegalia cervical.
megalias metastsicas de los cnceres de las

Estructuras vecinas suelen ser unilateres, du
ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad
juntos y afectan especialmente a los adultos;
el Ca. de pulmn suele invadir a los ganglios
preescalnicos (Daniels). El estmago y las
mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares.
En la enfermedad de Hodkin, afectan ms a
los de la. cadena carotdea, en forma bila
teral, y pueden crecer mucho y adherirse
entre s formando apelotonamientos (7, 11)
en las leucosis, especialmente en la linftica,
pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar
parte de la adenomegalia generalizada de la
que adolecen estos pacientes. En los ahora
raros casos de tuberculosis de los ganglios
Las adenomegalias no deben ser con

fundidas con otras tumoraciones del cuello,
como los quistes sebceos que asientan en la
parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los
lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las
partidas, Fig. No. 23-12; los fornculos.
LAS VENAS CERVICALES: Normalmen

te las venas del cuello no se ven por perma
necer colapsadas, sin embargo, el canto, el
grito, el hacer algn esfuerzo muscular, el pu
jo, pueden hacer visibles a las venas yugula
res externas durante un corto perodo de
tiempo. En estas condiciones, disminuye
la presin negativa intratorcica y dificulta
el vaciamiento de las venas dei cuello que
permanecen ingurgitadas. Pero, patolgica
mente pueden permanecer dilatadas todo el
tiempo y en cualquier posicin del cuerpo,
especialmente las yugulares. En efecto, eh
la insuficiencia cardaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas an en la posicin de pie,
Fig. 23-14; sin embargo, lo ms frecuente
4 .-
-172 -
ir
Fig.
Fig.
Fig.
23-11
23-12
Quiste sebceo del cuello
Partidas hipertrficas
23-14
Venas yugulares ingurgitadas
es que en esta posicin o sentado, las vanas

estn apenas distendidas en el extremo infe
rior; pero si se le pide al paciente que se
acueste, se ir notando como, progresivamen
te, se van dilatando ms hasta que en pleno
decbito, se encuentran dilatadas en toda su
extensin, Fig. 23-15 (Signo de Lancisi). Este
hecho se debe al aumento de la presin de
la sangre en el sistema venoso durante el
decbito. Tambin pueden estar ingurgita
das las venas del cuello por compresin medastnica de la cava superior, pero en estos
casos la dilatacin no se acompaa de latidos
como puede estarlo la de la insuficiencia
cardaca ( 1, 2).
Una maniobra adicional permite con
firmar que el llenado de las yugulares se hace
por el retorno de la sangre que no puede va
ciarse normalmente en la aurcula derecha,
y consiste en lo siguiente: con el enfermo
acostado o semisentado, se presiona sobre el
tercio medio de la yugular con los dedos
ndices juntos de ambas manos; luego, sin
dejar de presionar sobre la vena, se separa
los dedos unos cuantos centmetros y se
constata que la vena queda colapsada en
ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira el
dedo del extremo inferior y se constata co
mo inmediatamente se ingurgita la vena de
de abajo hacia arriba.
Fig.
23-15
Signo de Lancisi
Cuando la ingurgitacin venosa se debe

a insuficiencia cardaca se constata un he
cho ms: el llamado reflejo hepatoyugular,
(4, 6, 13,16), que demuestra como las venas
yugulares externas se distienden ms al com
primir el hgado de abajo hacia arriba, con
una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre
sin venosa ya aumentada, crece ms todava.
Abundaremos en otros razonamientos al
hablar del aparato cardiovascular.
Fig.
5 - LATIDOS: Normalmente no se obser

va latidos cervicales en condiciones de repo
so. Luego del ejercicio fsico, las emociones,
puede observarse discretos latidos en la fosa
supraesternal, en la parte inferior del cuello;
algo semejante puede observarse en las ane
mias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper
tensin arterial, es decir, siempre que hay
eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos
cervicales proceden de las arterias del cuello,
o sea, de las cartidas y subclavias, y en los
pcnicos de la aorta que asciende ms que
en los longilneos. Se puede palpar estos
latidos, pero el supraesternal es muy difcil
puesto que la transmisin del latido artico
es un fenmeno ms visible que palpable.
Patolgicamente el latido supraester

nal puede ser un fenmeno perfectamente
visible y palpable, lo cual traduce un desenrrollamiento de la aorta que ahora asciende
tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es
to se puede reconocer tanto en la hiperten
sin arterial como en la insuficiencia artica,
(3), slo que en este segundo caso, al latido
supraesternal se suman los latidos exagerados
de las subclavias y cartidas, danza arterial,
que tambin estn sufriendo, igual que todas
las arterias del organismo, del aumento de la
presin diferencial que se da.. en estos casos.
23-16
Tcnica de examen para determi

nar la direccin de la corriente san
gunea
- 174que demostrar adems un ruido de latido

muy intenso sobre los vasos del cuello.
La inspeccin detenida de los latidos
puede adems revelar la presencia de arrit
mas de fcil diagnstico, como los extrass
toles y la Fibrilacin Auricular.
Fig.
23-17
Bsqueda del reflejo hepatoyugular
El latido venoso normal ordinariamente nc

es percibido a simple vista a pesar de que e
flebograma descubre las ondas v y a
Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la
punta del corazn. Sin embargo, patolgica
mente puede verse en la estenosis de k
vlvula tricspide. (15). Un latido venoso
sincrnico con el pulso, puede vsrse en ls
insuficiencia tricspide ( 1), en el ritmo no
dal ( 10), en las extrasstoles ventriculares
( 10) y otras cardiopatas.
Insistimos en que en el captulo dedi
cado al aparato cardiovascular, seremos mi
completos en la descripcin.
Fig.
Fig.
23-18
Palpacin de la aorta desenrrollada que puede dar un latidosupraes*

te mal.
i: '
Algunas ocasiones la palpacin de estas

arterias cervicales revela la presencia de un
frmito que puede ser el producto de la
transmisin de los que patolgicamente se
originan en la sigmoidea artica, por ejem
plo, en la estenosis y en la enfermedad vas
cular local, (9) siendo sistlico. Este dato
puede ser confirmado por la auscultacin,
23-19
Flebograma normal
6 .GLANDULA TIROIDES: Por el-momen

to slo nos referirem os a su exam en fsico,
puesto que otros detalles relacionados con
la semiotecnia tiroidea, lo harem os en el
captulo dedicado a las glndulas endocrinas.
Por tan to , siguiendo los tiem pos clsicos del
exam en fsico, hablarem os de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
Inspeccin:
com o sabemos, normalmente
no es visible o lo es com o un discreto abultam iento situado por encima de la fosa supraesternal, y solam ente cuando el paciente
m antiene la cabeza en hiperextensin; pato
lgicam ente, de acuerdo con su tam ao, pue-
- 175
de ser fcilmente reconocible, como una

masa tumoral situada sobre la fosa supra'esternal, que se desplaza hacia arriba cuando
el paciente deglute, pero si es muy grande
puede no desplazarse. Fig. 23-20. Su forma
es variable, pero puede presentar uno o ms
abultamientos que, dependiendo del lugar de
la tiroides en que asientan, pueden aflorar
ms hacia la derecha, centro o la izquierda
del cuello. Esta simple observacin permite,
en la mayora de casos, afirmar la existencia
de un bocio, es decir, de una tiroides agran
dada, lo cual ya es patolgico.
Palpacin: Es un tiempo de examen impres
cindible, puesto que, aparte de confirmar
los datos de la inspeccin, permite reconocer

su forma y ms detaEes:
consistencia,
sensibilidad, movilidad, presencia de nodulaciones, datos estos que, debidamente anali
zados, permiten extraer conclusiones tiles
para el diagnstico y tratamiento.
Cmo examinar: Cuando la glndula es
muy voluminosa la palpacin no ofrece
jiinguna dificultad; pero cuando su tamao
es normal o est discretamente crecida, se
requiere de una-tcnica especial, pero senci
lla. En efecto, basta con que el mdico co
loque los dedos de una mano, dispuestos en
forma de gancho, sobre la glndula tiroides,
Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta
un poco de saliva. En estas circunstancias,
la glndula se desplaza entre los dedos del
mdico, hacia arriba; momento en el que se
aprovecha para reparar sobre los detalles an
tes anunciados. De hecho, en condiciones
normales puede no palparse la glndula,
especialmente si se trata de una persona
de cuello grueso y corto, pero en muchas
otras y en condiciones normales, s se pue
den reconocer las caractersticas de los lbu
los y del itsmo, especialmente su consisten
cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera
palpacin no es suficiente para formarse una
3
Fig.
23-20
A: Bocio gigante. B: Radiografa

de un bocio luego de la captacin
d e l 131.
-1 7 6 -
Fig.
Tig.
23-22
23-21 -A}Inspeccin de la glndula tiroides.

B) Palpacin de la glndula tiroi
des con los dedos en forma de gan
cho.
I. Palpacin de la glndula tiroides

por detrs del enfermo.
II. Palpacin de la glndula tiroi. des separando el estemocleidomastoideo.
III. Palpacin mediante el despiazamiento de la trquea hacia

un lado con el pulgar.
- 177 imagen completa, entonces se debe proceder

de la siguiente manera, sgase la Fig. 23-22:
Situado el mdico detrs del paciente que
permanece sentado, coloca los pulpejos de
ambas manos por delante de los bordes
anteriores del esternocleidomastoideo, so
bre los lbulos tiroideos a los cuales compri
me ligeramente hacia atrs, y, mientras el pa
ciente traga saliva, el mdico examina los de
talles de la glndula (I). En segundo lugar,
si se quiere tener un detalle ms minucioso
de cada lbulo, se puede palpar con los pul
pejos de la una mano, mientras la otra separa
el esternocleideomastoideo (E); por ltimo,
una til maniobra consiste en examinar la
tiroides por delante, mediante el desplaza
miento de la trquea hacia un lado con el
pulgar de la mano, mientras que con los de
dos de la otra se reconocen los detalles del
lbulo. Qh)
Muy frecuentemente la palpacin des
cubre nodulos que deben ser descritos en re
lacin a su forma, tamao, situacin dentro
de la glndula, consistencia, sensibilidad y re
lacin con los planos vecinos, es decir, guar
dando los mismos parmetros de anlisis que
de los lbulos.
Ocasionalmente no es posible recono
cer los lmites inferiores de la tiroides, lo
cual plantea la posibidad de que haya creci
do hacia el interior del trax, es decir, se tra
ta de un bocio retroesternal. Fig. 23-23.
La palpacin suave sobre la superficie
de un bocio hipertiroideo puede demostrar
la existencia de un thrill (14).
Percusin: No tiene mucho significado prc
tico, sin embargo, en el bocio retroesternal,
la percusin sobre el mango del esternn pue
de dar un sonido mate, lo que normalmente
es sonoro.
Auscultacin: Normalmente no da ninguna
sintomatologa, pero en el hipertiroidismo,
Fig.
23-23
Bocio retroesternal
especialmente en la enfermedad de Graves

Basedow, puede auscultarse un soplo sistlico, (16) producto del aumento de la velo
cidad circulatoria que suele haber en estos
casos. No debe confundirse con los soplos
sistlicos que, originados en la sigmoidea ar
tica especialmente, pueden irradiarse hacia el
cuello.
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TERCERA PARTE
EXAMEN DEL TORAX
APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilsort Peafiel
APARATO CARDIO - VASCULAR

GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peafiel
-179-
CAPITULO 24
INTRODUCCION
En Ja caja torcica, encontramos dos
aparatos bsicos dentro de la economa: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio
vascular. En esta parte de nuestro texto ini
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por
ciones anatmicas: las vas areas, los pul
mones y las pleuras, que fisiolgicamente
cumplen con el importante papel de la hematosis'a travs de sus funciones ventilatorias y de difusin de los gises.
La patologa de este Aparato Respira
torio, se expresa de una manera general por
pocos sntomas y signos, considerndose por
este motivo, de'fcil aprendizaje. As por
por ejemplo, la tos, la expectoracin, el do
lor torcico, y la disnea, son sntomas co
munmente observables en la mayora de en
tidades respiratorias, de ah la importancia
de recogerlos correctamente a travs de un
buen interrogatorio, que nos servir luego
para conformar los sndromes y finalmente
ser analizados por la clnica.
tas variantes semiolgicas propias. En cuan

to a los signos, adquiere especial valor la aus
cultacin, sin restar valor a los datos (recogi
dos en la inspeccin, palpacin y percusin
del rea precordial.
Como ha sido norma en nuestro texto,
los sntomas y los signos se irn analizando
a travs de cuadros didcticos que sealan el
qu y cmo interrogar de ios primeros y el
qu y cmo examinar de los segundos, luego
se expondrn los exmenes complementarios
ms tiles que se ponen en prctica en
nuestro medio y finalmente los sndromes
ms frecuentes.
CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a travs de sntomas y signos.
Iniciaremos por los Sntomas y son los
siguientes: tos, expectoracin, dolor torci
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vmica.
En lo que a examen fsico se refiere,

El cuadro 25-1, expone el qu y cmo
es en el trax donde se pone,en prctica en
preguntr de la tos y expectoracin.
forma perfecta los cuatro procedimientos < CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .clsicos de la exploracin: inspeccin, pal
1. T O S- La tos es un sntoma muy
pacin, percusin y auscultacin.
frecuente en las enfermedades del aparato
Es generalmente en este segmento cor
respiratorio; se caracteriza por la produccin
poral en donde el estudiante aprende princi
de uno o varios movimientos espiratorios
palmente a percutir y a auscultar. Debido a
bruscos y violentos, con la glotis estrechada..
la proyeccin posterior de los pulmones es
Esencialmente es un acto reflejo, aunque en
que stos mtodos exploratorios se los cum
ocasiones puede producirse voluntariamente
ple con facilidad en trax posterior.
y cuya finalidad es la de eliminar secrecio
En relacin con el Aparato Cardio-vasnes y exudados bronco-alveolares hacia el
cular, los sntomas son los mismos, con cier
exterior.
* 110 CUADRO No. 25-1
ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION
Qu preguntar:
I:-
2 .-
Tos:
Cmo preguntar:
1 .-
Tos:
1.1: Intensidad.
1.1: Es fuerte la tos?
1.2: Frecuencia.
1.2: Tose mucho o poco?
1.3: Horario.
1.3: A qu hora del da tose

ms?
1.4: Humedad
1.4: Cuando tose, escupe?
Expectoracin
2. Expectoracin
2.1: Cantidad
2.1: La expectoracin es escasa

o abundante?
2.2: Color.
2.2: De qu color es la expec

toracin?
2.3: Olor.
2.3: Tiene mal olor?
2.4:
2.4: Desgarra con facilidad?
Viscosidad.
2.5: Horario.
Este reflejo tusgeno, tiene como pun

to de partida zonas sensitivas de la mucosa
respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo
cales, bifurcacin de la trquea, hoja parietal
de la pleura, base de la lengua y partes latera
les de la faringe. (3) De estas porciones,
se transmite la excitacin por va del neu
mogstrico hacia el bulbo, de donde el est
mulo parte por va centrfuga a los msculos
respiratorios que intervienen en el fenmeno
de la tos ( P ) . La Fig. 25-1 grafica este arco
reflejo.
La tos puede presentarse bajo dos for
mas: seca y hmeda. Se dice que la tos es
2.5: A qu hora del da expec

tora ms?
seca, cuando falta la expulsin de las secre

ciones o stas son m uy viscosas que el pa
ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos
es hmeda, va acompaada siempre de cier
tos ruidos producto de la movilizacin de las
secreciones que pueden o no ser expectora
das. Cuando el paciente logra expulsarlas,
denominamos tos productiva.
1.1. Intensidad y 1 .2 .Frecuencia.
En procesos respiratorios agudos, la tos
suele ser un sntoma intenso y frecuente, que
produce gran molestia al paciente hasta
tal punto que le ocasiona dolor torcico de
origen muscular.
Ejemplos:
traqueo
Fig.
25-1
Arco reflejo de la tos.
bronquitis, neumonas, bronconeumoiuas,

pleuresas; en estas ltimas la tos siempre
es seca, carcter semiolgico importante que
hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo
de tos frecuente e intensa, es la tos convul
siva quintosa de la tosferina.
1.3.Horario. El bronqutico crnico pre
senta accesos tusgenos en las primeras horas
de la maana y en las ltimas de la tarde;
este horario se cumple tambin en el enfisematoso, aunque con menos intensidad. ( 11)
1.4.Humedad. Dijimos ya que la tos es
hmeda cuando se le escucha al paciente
movilizar secreciones que las puede expulsar
o no. Ests caractersticas las analizaremos
mejor al hablar de la expectoracin.
Vamos a retom ar por un momento a
lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente
a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma,
para ir analizando a propsito del sntoma
tos.
1.- y 2. Fecha aparente y fecha real de
comienzo: Es importante conocer si el pa
ciente es un tosedor de mucho tiempo o si
este sntoma es de reciente aparicin. Por
lo general en los padecimientos crnicos
broncopulmonares tales como la bronquitis

crnica, el enfisema pulmonar obstructivo
crnico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos
tiene muchos aos de evolucin, con pero
dos de remisin y exacerbacin. En cambio,
en padecimientos agudos, como las neumo
nas, bronconeumonas, infarto pulm onar,
etc. la tos es un acontecimiento de pocos
das de evolucin.
3. Forma de comienzo: Difiere en los
padecimientos broncopulmonares agudos y
crnicos. En los primeros, la tos es de
aparicin brusca y en los segundos, es in
sidiosa.
4 . Causa aparente: En los procesos in

fecciosas agudos de vas respiratorias altas o
bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron
quitis, etc. la causa aparente de la aparicin
de la tos suele ser generalmente un cam
bio brusco de temperatura o un enfriamien
to; en cambio en los padecimientos crnicos
como la bronquitis crnica y el enfisema, es
la iniciacin de ciertos hbitos como el ta
baquismo.
5. Sntomas acompaantes. La tos por
lo general, va acompaada de sntomas tales
como: expectoracin, dolor torcico, dis

nea, hemoptisis, etc. que sern analizados en
este mismo captulo; sin embargo, vale la
pena mencionar que en ocasiones la tos pue
de llevar al vmito (tos emetizante), como
se observa en la tosferina, en la que el nio
despus del acceso paroxstico termina vo
mitando. Se explica por la compresin gs
trica determinada por las contracciones brus
cas del diafragma en cada acceso tusgeno.
( 16).
6.y 7. Evolucin y relacin con los me
dicamentos: en los padecimientos crnicos,
es necesario hacer hincapi en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica
cin utilizada. Es comn encontrar que el pa
ciente ha usado y abusado de los expecto
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibiticos que en forma emprica el pa
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8. Estado actual: Despus de haber hecho
un anlisis del sntoma tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe
cialmente orientado a conocer cul deber
ser la teraputica a utilizarse.
2 .- EXPECTORACION.- Se denomina as
a la .expulsin hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara
to respiratorio. Los elementos, que contie
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
trquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama
dos, lquidos provenientes de colecciones
purulentas torcicas y extratorcicas que se
abren a las vas respiratorias; sangre, proce
dente de cualquier rea bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesin vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne
cesario tomar en cuenta lo siguiente:
2.1.Cantidad. Es siempre importante

recomendar que el paciente recoja el material
expectorado en recipientes adecuados y si es
posible graduados, con el objeto de conocer
la cantidad en 24 horas. En los procesos
agudos como en las bronquitis y neumonas,
la expectoracin es escasa al comienzo y lue
go abundante en el perodo de remisin de la
enfermedad ( 11, 1).
En cambio en padecimientos crnicos
como la tuberculosis, bronquitis crnica,
enfisema, la expectoracin es constante du
rante la mayor parte del tiempo, en cantida
des pequeas o moderadas.
Se observa abundante expectoracin
en caso de cavidades pulmonares y dilatacio
nes bronquiales, tales como: cavernas tuber
culosas, abscesos pulmonares, bronquiectasia; se observa tambin abundante expec
toracin en el edema agudo pulmonar, en
ciertas bronconeumonas graves como la estafilocccica y en la producida por el bacilo
de Frienlander (8).
2.2: Color. Macroscpicamente, por el
color y aspecto de la expectoracin, se dis
tinguen cuatro principales tipos: mucosa,
purulenta, serosa y sanguinolenta.
La expectoracin mucosa es transpa
rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge
neral producto de las secreciones de las gln
dulas mucosas del aparato bronquial, de cau
sa inflamatoria. Es caracterstico de las
traqueobronquitis agudas en su fase inicial
y tambin de la bronquitis crnica; se ob
serva tambin en la fase final de la tosferina.
La expectoracin purulenta o muco pu
rulenta, es opaca de color amarillo o amari
llo-verdoso y est constituido esencialmente
por elementos del pus. El esputo purulento
se observa, en casos de colecciones supura
das que se abren a los bronquios como:
abscesos pulmonares, quistes pulmonares in
- 183 fectados, cavernas tuberculosas etc. (9).
'!
La expectoracin serosa, se presenta
ôm un lquido de aspecto espumoso,
lie color amarillo o rosado, m uy abundante
y es caracterstico del edema agudo de pulmn(5).
La expectoracin sanguinolenta ser
analizada cuando hablemos de hemoptisis.
2.3 : Olor: La expectoracin puede adqui
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bronquiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefaccin debidos
4 grmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra
do extraordinario.
2.4: Viscosidad. La viscosidad aumen
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albmina y fibrina. Es carac
terstico del bronqutico crnico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre importante, ya que en pa
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu
mulan durante el da y la expectoracin
aumenta en las,ltim as horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora ms en las- primeras horas de la
maana.
3 .-
DOLOR.-
Para el qu y cmo preguntar remitirse

al Cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR
TORACICO.Es conocido por todos que
el pulmn y la pleura visceral, por tener una
inervacin exclusivamente vegetativa (simp
tico y neumogstrico) no produce dolor; en
cambio, l pleura parietal y la caja torcica
que posee una inervacin vegetativa y espi

nal, dan origen al dolor torcico (4). En
ocasiones, sin embargo, en procesos que no
llegan a afectar la pleura parietal o las pa
redes torcicas, se produce dolor, que se
explica a travs del reflejo viscerosensitivo
o visceromotor (17). Mackensie explica de
la siguiente manera este reflejo: El estmu
lo proveniente del pulmn afectado, es con
ducido a travs de las fibras simpticas afe
rentes hasta el segmento medular correspon
diente. Las excitaciones producidas en estas
clulas, son conducidas por las vas medula
res comunes del dolor hasta los centros su
periores, tlamo y corteza cerebral y de all
la sensacin dolorosa ser referida a la zona
cutnea correspondiente . Este tipo de do
lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por
lo general no alcanzan la intensidd del do
lor de pleura parietal o de pared torcica;
son sordos, difusos, acompaados de sensa
cin de hormigueo (17).
De una manera general, podemos de
cir que se distinguen tres tipos de dolor
en las afecciones pleuropulmonares: 1. El
dolor somtico, cuando participa la pleura
parietal y el sistema de nervios espinales;
2 . - El dolor visceral, cuando el proceso se
localiza en el pulmn y el dolor es resultado
del reflejo viscerosensitivo y 3.Dolor mix
to o somatovisceral.
En lo que se refiere al dolor localizado,
referido e irradiado; no insistiremos por
cuanto se explic en el captulo correspon
diente a la semiologa especial del sntoma
dolor; sin embargo, es necesario manifestar
que, tratndose del dolor referido del trax,
ste puede estar en el trax o fuera de l. As,
en la pleuresa diafragmtica, por ejemplo,
aparece dolor referido en el cuello y hom
bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que
el estmulo proveniente de la porcin del
diafragma inervada por el frnico, es condu
cido por ste a la mdula (3er. y 4to. segmen-
- 184Se lo denomina tambin dolor en pualada!

por lo expresivo del trmino. La localizacin
es variada, tanto en trax anterior comcrl
en trax posterior. Este dolor es caracterstico de los sndromes de condensacin (neumonas, bronconeumonas, infarto pulmonar,
etc.) y de las pleuresas, hasta tal punto,
que con la sola descripcin del paciente ya
se piensa en dichas posibilidades. Tambinise
presenta en el neumotorax espontneo.
El dolor torcico sordo, poco intenso,
es propio de los padecimientos agudos en remisin o crnicos de larga evolucin.
Fig.
25-2
Dolor referido ai cuello y hombro en

pleuresa derecha.
tos cervicales), manifestndose el dolor en el

rea cutnea correspondiente a los mismos
segmentos medulares, es decir, cuello, hom
bro y parte superior del trax (4).
Aplicando ya la anamnesis del dolor
torcico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos
hacer las siguientes consideraciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comienzo.
Tiene importancia en los padecimientos agu
dos, como por ejemplo las bronconeumonas,
neumonas, infarto pulmonar, en los cuales
este sntoma es el ms llamativo y que casi
siempre constituye el motivo de consulta;
tienen por lo general pocos das de evolucin
y el paciente no tiene mayor dificultad en
relatar su comienzo aparente o real. En los
padecimientos crnicos, el dolor torcico es
lento o insidioso, concedindole poca im
portancia el paciente.
3 . - Intensidad.Es necesario sealar
el denominado dolor en punta de costado ,
que consiste en la aparicin generalmente
brusca de un dolor pungitivo bien localizado,
intenso, que aumenta con los movimientos
respiratorios, con la tos y la dgito-presin.
4 . Causa aparente. En padecimientos

agudos como la neumona y pleuresa, es ca
racterstico encontrar como causa aparente
los cambios bruscos de temperatura; tra
tndose del neumotorax espontneo, la causa
puede ser un acceso tusgeno o un esfuerzo
fsico cualquiera.
5 . - Sitio del dolor. Al sealamos el pa
ciente con su mano el sitio del dolor, pen
samos ya las estructuras torcicas afectadas;
sin em bargles necesario indicar que el do
lor en hipocondrio derecho puede hacer
confundir con patologa hepato-biliar tales
como una colecistopata aguda o un absceso
heptico. El dolor en hemitrax anterior iz
quierdo, puede confundirse con un padeci
miento coronario agudo.
6 . Irradiacin. Valindonos de los mis
mos ejemplos, diremos que la irradiacin del
dolor en casos de colecistopatas es muy
caracterstica: hacia la regin interescpulo
vertebral y hombro derechos; lo propio po
demos decir de los padecimientos coronarios
que se irradian hacia cuello, hombro y
miembro superior izquierdo. En cambio ,
los padecimientos pulmonares son por lo ge
neral de tipo transfictivo, es decir, que no se
jradian sino que van de delante atrs o vice
versa.
185
Tipo de dolor. El dolor torcico de

bido a padecimientos respiratorios es de tipo
J o n tn u o , que aumenta con los movimientos
respiratorios y los accesos de tos y por lo ge
neral calma con los analgsicos comunes,
yjuy diferente al dolor tipo clico (por su
frimientos de viscera hueca) que presenta
remisiones y exacerbaciones peridicas.
8. - Sntomas acom paantes.- El dolor
torcico puede en ocasiones adquirir tal in
tensidad que puede llevar al estado de shock
como en el caso de la embolia pulmonar ( 12);
en otras, puede producir vmito (dolor emetizante) muy frecuente en- nios con padeci
mientos neumnicos o bronconeumnicos.
La relacin con los alimentos, el ho
rario, la periodicidad, la relacin con la ori
na y deposicin, no tienen importancia para
el dolor torcico.
1 5 .- Relacin con las actitudes y decbitos. E1 dolor torcico producido por la pleuresa
o neumona, lo alivia el paciente tratando de
inmovilizar el trax, recostndose sobre el
lado enfermo o comprimiendo el hemitrax
enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro
pio ocurre en casos de neuritis intercostal,
herpes zoster, fracturas costales, etc.
1 6 .- Relacin con los m edicam entos.- Fren
te a cualquier dolor, el paciente en forma
instintiva busca calmarse con analgsicos;
lo mismo podemos decir tratndose del dolor
torcico. El conocer que tipo de medicacin
analgsica ha ingerido, tiene importancia por
cuanto muchos cuadros clnicos se enmasca
ran por esta medida.
17. y 18. Evolucin y estado a c tu a l
La evolucin del dolor torcico casi siempre
est en relacin a la medicacin empleada;
sin embargo, en casos de pleuresa, cuando
se produce el derrame, el dolor cede, debido
a que el roce entre las pleuras desaparece y el
paciente, engaosamente dice sentirse mejor.
(13).
Fig.
25-3
Dolor torcico. Posicin antilgica.
4 .-
DISNEA.
El cuadro 25-2 establece el qu y cmo

interrogar de la Disnea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2
Se denomina disnea a la dificultad res
piratoria. Es un sntoma frecuente y comn
para muchos sistemas y aparatos, pero ad
quiere valor especial en la patologa cardiopulmonar.
Como es conocido, el centro respirato
rio bulbar, funciona en forma automtica y
rtmica en virtud de una doble excitacin:
nerviosa y qumica (6). La excitacin ner
viosa procede del mismo pulmn y se lo
explica a travs del reflejo neumovagal de
HeringBreuer (6), que dice que la dilata
cin alveolar determina una excitacin de
las fibras espiratorias del neumogstrico y y
relajacin excita las fibras inspiratorias, des
cribindose una va centrpeta que son los
impulsos aferentes que llegan al centro res
piratorio por el neumogstrico y una va
centrfuga que son los impulsos eferentes
que salen del centro respiratorio a travs del
frnico y los otros nervios espinales respira
torios.
Los estmulos qu micos que actan so
bre el centro respiratorio, estn representados
- 186
CUADRO No. 25-2
ANAMNESIS DE LA DISNEA
Qu interrogar
1
Disnea de esfuerzo:
Cmo interrogar
1. Ha tenido sed de aire?
1.1: Grandes esfuerzos.
1.1: Ha sentido dificultad respi

ratoria al subir gradas?
Cuntos pisos alcanza antes de
sentir esta dificultad.
1.2: Medianos esfuerzos.
1.2: Ha tenido dificultad respi

ratoria al caminar en plano o
una o dos cuadras?
1.3: Pequeos esfuerzos.
1.3: Ha tenido dificultad respi

ratoria al vestirse, peinarse o co
mer?
2. Disnea de decbito.
2 .-
Ha tenido dificultad respiratoria

estando acostado? Ha tenido que
aumentar el nmero de almoha
dones?
3. O itopaea.
3 .-
La dificultad respiratoria le ha
- obligado a permanecer sentado?
4 .-
4. Ha tenido que despertarse brus

camente al sentir la dificultad
respiratoria? Que ha hecho en
tonces?
Disnea paroxstica nocturna
5. Disnea inspiratoria.
5 .-
Siente dificultad respiratoria al

introducir el aire?
6 . Disnea espiratoria.
6.-
Siente dificultad respiratoria al

sacar el aire?
por las variaciones tensionales del CO2 , y el

O2 de la sangre (6). El aumento delC 0 2 , de
termina un aumento de hidrogeniones y por
consiguiente una disminucin del pH san
guneo (acidemia) que provoca una excita

cin del centro respiratorio dando como
resultado respiraciones ms profundas y rpi
das. Al contrario, cuando la tensin de
187
0 2 baja, el pH sanguneo se desva hacia

la alcalinidad, el centro respiratorio se esti
mula menos y las respiraciones tienden a
hacerse menos profundas y frecuentes, que
pueden llegar al apnea.
Otro factor qumico, se refiere a la dis
minucin de la tensin de O2 a nivel del cen
tro respiratorio, que determina un aumento
de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir,
cuando existe un equilibrio entre la regulacin.nerviosa y la qumica, la respiracin re
sulta un acto inconsciente. Por el contrario,
cuando se establece el desequilibrio, los
movimientos respiratorios se alteran en fre
cuencia y profundidad, la respiracin se vuel
ve dificultosa, molesta, establecindose de es
ta manera la disnea.
1. Disnea de esfuerzo. Es aquella por la
cual el esfuerzo pone de manifiesto la in
suficiencia respiratoria; constituye la pri
mera manifestacin habitual y es un sntoma
de mucho valor en la patologa torcica.
De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es
muy didctica la clasificacin en disnea de
grandes, medianos y pequeos esfuerzos.
De una manera general, podemos de
cir que, el tipo de disnea est en relacin
inversa a la superficie pulmonar funcional
mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis
nea ser de pequeos esfuerzos frente a una
neumona extensa o un proceso bronconeumnico difuso; una disnea de grandes es
fuerzos aparece por ejemplo en neumona
segmentaria, atelectasias laminares, etc.
2. Disnea de decbito. Es la que apare
ce cuando el paciente descansa en su cama.
Est en relacin con padecimientos broncopulmonares agudos, graves, tales como neu
monas difusas, derrames pleurales extensos,
infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc.
3. Ortopnea. Aparece en casos de dis-
Fig.
25*4 Paciente en ortopnea.
nea intensa; el paciente adopta una posicin

especial: sentado en su cama, inmoviliza
la cabeza y fija los brazos para favorecer el
movimiento de los msculos auxiliares de la
respiracin. (Fig. 25-4). Es caracterstico
ms bien de los padecimientos cardacos.
4 . - Disnea Paroxstica. a) Disnea paroxs
tica nocturna. Sobreviene en forma brusca,
despertando al paciente y alcanzando rpida*
mente gran intensidad; se levanta, abre las
ventanas, con gran sed de aire . Por lo
general la crisis dura poco tiempo y el pa
ciente se recupera totalmente.
b)
Disnea paroxstica del asma bronquial.La instalacin de la disnea tambin es sbita,
la inspiracin es brusca como en sacudidas,
seguida de una espiracin difcil, prolongada.
La facies es angustiosa, observndose aleteo
rtm ico de la nariz. El trax aparece disten
dido, rgido, casi inmvil, aprecindose los
ronquidos y sibilancias a distancia.
5 . - Disnea inspiratoria. Esta disnea es
propia de la estenosis de las vas areas su
periores. La inspiracin es difcil y prolon
gada, poniendo en juego los msculos inspi
radores auxiliares. Es propio de las laringotraqueitis agudas y muy especialmente del
- 188
denominado crup diftrico (17). La disnea
inspiratoria, da lugar al fenmeno denomina
do tiraje, que no es sino la depresin de las
partes blandas a nivel de las fosas supraesternal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigstrico, en cada inspiracin, de
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vaco torcico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire.
(Fig. 25-5). Provoca adems, un ruido caracte
rstico denominado cornaje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
un cuerno.
6 . - Disnea espiratoria. El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con
tenido en su trax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulmo
nar. Su facies es caracterstica y se la ha de
nominado del soplador rosado ; el ejemplo
tpico lo constituye el enfisema pulmonar
di'
f ..
Fig.
25-5
vi
Tiraje intercostal.
obstructivo crnico ( 11).

5 -
HEMOPTISIS.
El cuadro 25-3 establece el interrogato
rio sobre la hemoptisis.
CUADRO No. 25-3
ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS
Qu preguntar:
1. Franca hemoptisis:
Cmo preguntar:
1. Ha escupido sangre?
1.1: Cantidad
1.1: Cunto aproximadamente?
1.2: Frecuencia
1.2: Fue una vez o varias veces

al da; un slo da o varios?
1.3: Color.
1.3: De qu color era la sangre?
1.4: Aspecto.
1.4: Era roja y espumosa? ;

Roja clara?
Roja obscura con resto de
alimentos?
1.5: Sntomas acompaantes.
1.5: Antes de escupir la sangre

hubo tos o hubo nusea?
2. Esputo hemoptoico.
2. Cuando expectora ha observado

pintas de sangre en el esputo?
- 189

<e denomina hemoptisis, a la expul
sin de sangre proveniente del aparato res
piratorio.
La hemoptisis, es suceptible de con

fundirse con la hematemesis, razn por la
CUal, es muy importante que se establezca
en forma muy clara sus diferencias y que
estn expuestas en el cuadro 25-4.
' Una vez-que hemos conseguido que el
estudiante est seguro de que se trata de una
hemoptisis, procedemos a realizar algunas
consideraciones:
Franca hemoptisis. Es necesario
averiguar los siguientes parmetros:
. 1.1 : Cantidad. Puede ser variable, depen
diendo del proceso que lo origine. El primer

padecimiento en que se piensa frente a una
franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo
nar y este pensamiento todava tiene plena
vigencia, debido al alto ndice de prevalencia e incidencia que tienen todava en nues
tro medio esta enfermedad. Es la forma cavitaria la que da origen en muchas ocasiones
a graves episodios de hemoptisis que llevan
a estados de anemia aguda y hasta la muerte
del paciente. El absceso pulmonar' y las
bronquiectasias, producen hemoptisis, por
por lo menos en el 50/o de ellas (2, 9).
Otros padecimientos como: las neumonas,
el infarto pulmonar, las micosis pulmonares
y las parasitosis pulmonares, dan hemopti
sis de menor grado (2). No hay que olvidar
que procesos tumorales como el cncer
CUADRO No. 25-4
DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

Hemoptisis:
Hematemesis:
1. Sangre procedente del A. Res

piratorio.
1. Sangre procedente del A. Digesti

vo.
2. Precedida de tos.
2 .-
3 .-
3. Sangre obscura con resto de ali
Sangre roja, aireada, espumosa.
Precedida de nusea.
mentos.
4 .-
Episodios repetidos en. el da,

por varios das (cola de la hemop
tisis).
4 . Por lo general el episodio
es
nico. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).
5. Generalmente no produce ane

mias graves.
5. Producen anemias graves y esta

dos de shock hemorrgico.
6 . Se acompaan de sntomas res

piratorios.
6. Se acompaan de sntomas diges

tivos.
7. Es til la radiografa standar de

trax.
7.
Es til la radiografa simple de

abdomen.
190
broncognico entre los malignos y el adeno

ma bronquial entre los benignos, producen
siempre hemoptisis importantes (2).
Entre los padecimientos cardio-vasculares que dan hemoptisis estn los siguientes:
estenosis mitral, y aneurismas articos (que
se abren al bronquio).
1.2: Frecuencia. Es caracterstico de la
hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el
presentarse en episodios repetidos en un da
o en varios das, constituyendo lo que se ha
denominado la cola de la hemoptisis ,
caracter semiolgico que siempre debe inte
rrogarse. En raras ocasiones dura muchos
das, puesto que el paciente se asusta y en
forma instintiva guarda reposo, medida siem
pre muy eficaz.
1.3: C o lo r.- La sangre proveniente del
aparato respiratorio es siempre roja, muchas
veces rutilante, aireada y de aspecto espumo
so; en contraste con la sangre proveniente
del aparato digestivo que es siempre oscura,
con cogulos y con restos de alimentos.
Es necesario sealar que en ocasiones
el paciente pudo haber tenido epistaxis y
deglutido la sangre, dando lugar, a una falsa
hematemesis.
1.4: Aspecto. Se ha insistido ya lo su
ficiente en observar el aspecto de la sangre,
con el objeto de diferenciar claramente entre
hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a
repetir.
1.5: Sntomas acompaantes. Est ya
consignado dentro del cuadro diferencial de
hemoptisis y hematemesis, que el anteceden
te de tos o de nusea tiene importancia para;
el uno y otro caso, respectivamente.
2. Esputo hemoptoico. Se denomina as
cuando la sangre es eliminada en pequea
cantidad, generalmente en forma de estras,
y mezclada con los diferentes elementos del
esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de
una manera general, cuando el padecimiento

que produjo hemoptisis se encuentra en eta
pa de remisin clnica, de tal modo, que la
interpretacin 'semiolgica, es la misma.
6 . - CIANOSIS.- El interrogatorio de este
sntoma-signo, se lo realizar tomando en
cuenta los puntos planteados. en el Cua
dro 3-1, referente a la anamnesis general para
cualquier sntoma, razn por la cual referi
mos al lector hacia ese cuadro.
CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.
La cianosis es la coloracin azulada o

violcea de la piel y mucosas y constituye un
signo muy frecuente en los padecimientos
cardio-pulmonares.
Aunque es un tanto difcil su clasifica
cin, por tratarse de un signo muy subjetivo,
es posible establecer de todos modos, tres
grados de cianosis (18): 1) Cianosis discreta.Aquella en que el paciente presenta un ligero
tinte azulado visible en ciertos sitios de la piel
donde el desarrollo capilar es considerable
como: , labios, mejilla, nariz, pabellones au-.
riculares, uas, etc. 2) Cianosis moderada.E1 tinte es francamente violceo y se detecta
en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa. La coloracin violcea se encuentra en casi
toda la superficie cutnea y mucosas.
L a cianosis, cualquiera que sea su ori
gen se debe siempre al aumento de la hemo
globina reducida. a nivel capilar y aparece
cuando la tasa es mayor de 5 gm. por 100 cc*
de sangre (umbral de cianosis) (7,18).
Tratndose de padecimientos, respira
torios, la cianosis se explica por el siguiente
mecanismo: la sangre que sale de los pul
mones contiene una cantidad elevada de Hb
reducida (mayor del 5/o) o dicho en otros
trminos, la saturacin est por debajo del
85/o (85/o - 87/o en la ciudad de Quito).
Este dficit de saturacin puede ser debido
a las siguientes causas:
- 191 -
1 _ Reduccin importante de la superficie

respiratoria pulmonar, como lo observamos ,
en aquellos padecimientos pulmonares res
trictivos tales como las neumonas, atelectasias, infartos, etc. Se ha calculado que por
lo menos debe existir un 35/o de disminu
cin de la superficie respiratoria para que el
signo aparezca. (18).
1-
Hipoventilacin alveolar, como se ob

serva en la obstruccin de las vas areas
(laringe, trquea, bronquios); en la disminu
cin de la elasticidad pulmonar como en el
enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar.
En estas circunstancias, la cantidad de aire de
cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado
que no alcanza a cumplir con las funciones
de hematosis resultando de ello una disminu
cin de la tensin de O2 (hipoxemia) y un
aumento de la tensin de CO2 (hipercapnea).
Otra causa de hipoventilacin alveolar,
lo constituye la respiracin superficial.
Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado
con la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma, podemos hacer las siguientes considera
ciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comien
zo de la cianosis. Los padecimientos pleuropulmonares agudos, que de una u otra ma
nera llevan a diferentes estados de insuficien
cia respiratoria, dan lugar a cianosis intensa
de aparicin sbita. Ejemplos: neumonas
extensas, pleuresas con derrame hipertensivas,
neumotorax grave, etc. En cambio en pade
cimientos crnicos tales como la bronquitis
crnica, el enfisema pulmonar, las bronquiectasias, la cianosis es un signo de larga evolu
cin que se hace ms aparente durante los
perodos de agravamiento y muy especial
mente si se acompaa de manifestaciones de
insuficiencia cardaca (Cor-Pulmonale Cr
nico).
3 .- Forma de com ienzo.- Est explicado
en los ejemplos anteriores.
4 . Causa aparente. Est supeditada a la

etiopatogenia. Cuando se instala en forma
brusca, la causa puede ser una obstruccin
asimismo violenta de las vas respiratorias
tales como el crup, el edema de laringe o en
casos de aspiracin de cuerpos extraos, que
tratndose de nios es lo ms frecuente. Du
rante una crisis de asma bronquial, la ciano
sis es un signo que siempre acompaa a la
disnea espiratoria.
5.~ Sntomas acompaantes. Es caracte
rstico observar en el bronqutico crnico
que la cianosis se agrava en cada crisis tus
gena convulsiva. En el paciente con partici
pacin cardaca la.cianosis es ms aparente
cuando realiza algn esfuerzo fsico. De una
manera general podemos decir ijue la disnea
y la cianosis son dos sntomas que van
aparejados y que su presencia de alguna
manera nos indica diferentes grados de insu
ficiencia respiratoria o cardaca.
6 . Evolucin. En los padecimientos
respiratorios agudps, la cianosis y el resto de
signos y sntomas remiten juntamente con el
cuadro, clnico hasta una recuperacin total.
En cambio, las enfermedades crnicas, cuyos
ejemplos ya han sido repetidamente mencio
nados, tienen siempre un curso evolutivo,
progresivo que llevan al paciente a la incapa
cidad total y a la muerte.
7 . - Relacin con los medicamentos.
Siendo -la cianosis un signo que traduce hi
poxia e hipoxemia, la aplicacin de oxgeno
constituye la medida ideal.
8. - Estado actual. Depende del tipo de
padecimiento y de la mediccin empleada
hasta el momento. El paciente crnico por
lo general se automedica, teniendo en espe
cial mucha.importancia el uso indiscriminado
de antibiticos, digitlicos y diurticos.
7. VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable
ce el qu y cmo preguntar sobre la vmica.
- 192 -
CUADRO No. 25-5
INTERROGATORIO DE LA VOMICA
Cmo preguntar:
Qu preguntar:
1. Cantidad.
1. -
Ha expectorado abundante pus?
2 .-
Color
2 .-
Qu color tena?
3 .-
Olor
3. Tena mal olor?
4 .-
Horario
4. A qu horas del da es ms abun

dante?

La vmica es la expulsin violenta ha
cia el exterior de una cantidad grande de
material purulento, proveniente de las vas
respiratorias. Generalmente se produce en
medio de accesos intensos de tos y disnea.
La causa ms frecuente es la irrupcin
brusca hacia los bronquios de una coleccin
. purulenta y puede reconocerse los siguientes
orgenes:
1 .- Broncopulmonar.r- Se las observa en
los padecimientos denominados supurativos
de pulmn, que fundamentalmente son dos:
los abscesos pulmonares y las bronquiectasias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares
pueden reconocer variada etiologa: pigenos, anaerobios y amebianos. En los absce
sos pulmonares pigenos, el material puru
lento es de aspecto verdoso y su cantidad
depende del tamao del absceso; el absceso
pulmonar por grmenes anaerobios, tiene
intenso mal olor (9) y finalmente los absce
sos de origen amebiano (secundarios a abs
cesos hepticos) tienen un aspecto achoco
latado muy caracterstico (14). En ocasio
nes los quistes infectados tienen igual com
portamiento que los abscesos. En las bron-
Fig.
25-6
A.B.~
Absceso Pulmonar;
Bronquietasias
-1 9 3 -
quiectasias, la vmica se instala poco a poco,

aumentando en forma progresiva el volu
men de la expectoracin; cuando las bronquiectasias estn infectadas, el material es
francamente purulento y de mal olor ( 10).
2. - Pleural. Los empiemas o colecciones
purulentas de la cavidad pleural pueden dar
lugar a vmica, cuando se abren hacia los
bronquios a travs de una fstula broncopleural. Fig. 25-7.
3. - Mediastnca. Son raras y obedecen
a colecciones purulentas que pueden abrirse
hacia bronquios.
4. - Extratorcica. Pueden provenir del
hgado, como en el ejemplo del absceso he
ptico ya mencionado de origen amebiano;
los abscesos subfrnicos, secundarios a apendicitis, colecistitis o pielonefritis, que pue
den tambin abrirse camino a travs del dia
fragma y eliminarse por las vas respiratorias.
Refirindonos al Cuadro 25-5 sobre el
qu preguntar y cmo preguntar de la vmi
ca, haremos las siguientes consideraciones:
1 .- Cantidad.-Com o ha quedado expues
to en los ejemplos anteriores, lo que caracte
riza a la vmica, es justamente la cantidad
abundante de material purulento expulsado;
siendo mayor en casos de abscesos pulmona
res y menos en casos de bronquiectasias.
2 .- Color. Cuando el contenido es mu
coso, el color es blanquecino; cuando el con
tenido es purulento, el color es verdoso o
verdoso-amarillento; en otras ocasiones es
francamente hemorrgico (hemoptitis). Es
necesario recalcar una vez ms que tratndo
se de abscesos pulmonares amebianos (secun
darios hepticos) el color del material puru
lento es achocolatado.
3. Olor. El mal olor de la vmica es
algo muy caracterstico que siempre mencio
na el paciente y es debido al material puru-
Fig.
25-7
Empiema pleural, con fstula broncopleural,
lento expulsado; si este olor es muy intenso

(olor a carroa) puede pensarse en la posibi
lidad de infecciones por anaerobios (Bacteroides,clostridium, etc.).
4. Horario. La expulsin del material
purulento obedeciendo cierto horario, tiene
explicacin en los padecimientos supurati
vos de pulmn, tales como los abscesos,
bronquiectasias o empiemas, puesto que du
rante la noche, por ejemplo, las cavidades
pulmonares o los sacos bronquiales dilatados,
se llenan de material purulento que son expul
sados en las primeras horas de la maana,
mediante accesos de tos; lo propio vuelve a
ocurrir en las ltimas horas de la tarde, des
pus de haberse recolectado el material du
rante el da.
1.
Briggs D.D. J t. Infecciones pulmonares. Cl

nicas de NorteamricaNov.1977, pg. 1171.
2.
Cicero Ral. Temas para el examen p r o

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Ficha No. 18, Pg. 947, Editorial Oteo,
Mxico 1975.
- 1943.
Comroe J.H.Jr. Reflejos provenientes de los

pulmones. Fisiologa^ de la Respiracin,
2da, edicin, Cap. 8, Pg. 78. Editorial Interamericana, Mxico 1977.
16. Morse S.I. Enermedades microbianas: tosferina. De tratada de Medicina Interna de

CecilLoeb, 14va. edicin. Cap. 203, Pg.
400, Editorial Interamericana, Mxico, 1977.
4.
Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enferme

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Cap. 20, Pg. 258. Editorial Interamericana, Mxico 1977.
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5.
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Medicina Interna de CecLoeb, 14va. edi
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6.
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De tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edi
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7.
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Tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edicin.
Cap. 43, Pg. 580. Editorial Interamericana,
Mxico 1977.
8.
Hinshaw H.C. Neumonas bacterianas. De

Enfermedades del Trax, 3era. edicin,
Cap. 7, Pg. 142, Editorial Interamericana,
Mxicp, 1970.
9.
Hinshaw H.C. Absceso pulmonar. De En

fermedades del Trax, 3era. edicin, Cp. 10,
Pg. 191, Editorial Interamericana, Mxico,
1970.
10. Hinshaw H.C. Enfermedades bronquiales.

De Enfermedades del Trax, 3era. edicin
Cap. 11, Pg. 207, Ectorial Interamericana,
Mxico, 1970.
11. Hinshaw H.C. Enfermedad Pulmonar Obs
tructiva Crnica.
De Enfermedades del
Trax, 3era. edicin, Cap. 13, pg. 244258,
Editorial Interamericana, Mxico, 1970.
12. Hinshaw H.C. Embolia pulmonar y otros
trastornos vasculares. De Enfermedades del
Trax, 3era. edicin, Cap. 24, Pg. 450,
Editorial Interamericana, Mxico 1970.
13. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pleurales. Cap. 31, pg. 618.
14. Hinshaw H.C. Enfermedades del Trax.
Enfermedades pulmonares por parsitos y
de tipo tropical.
Cap. 36.
Pg. 700.
15. Howell J.B.L. Obstruccin de las vas areas:
bronquitis crnica. De tratado de Medicina
Interna de CecLoeb, 14va. edicin, Cap.
503 Pg. 972, Editorial Interamericana.
Mxico, 1977.
18. Padilla T. y Cossio P. Semiologa del Apara

to Respiratorio, Examen general. Cap. 4,
Pg. 75, Editorial El Ateneo , Buenos
Aires, 1957.
CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen fsico del
trax, es importante recordar que por razo
nes didcticas, se"han trazado en la superficie
torcica una serie de lneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli
mitan zonas topogrficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyeccin de los rganos intratorcicos hacia ella, as como la locali
zacin de cualquier patologa a nivel de pa
red torcica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatmica: ( 1)
Trax anterior (Fig. 26-1)
1 .- Angulo de Louis, que es la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya tcnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2. Mamelones, que corresponden al cuar
to espacio intercostal en los hombres.
- 195 -
Fig.
Fig.
26*1
26-2
Trax posterior: puntos de referencia

anatmica.
Trax anterior: puntos de referencia

anatmica.,
Trax posterior (Fig. 26-2)
1. El borde superior de la espina de la es

cpula, corresponde a la segunda costilla.
CM
2 .- El ngulo inferior de la escpula, que

corresponde a la sptima costilla.
3 .- Apfisis espinosa ms prominente, co
rresponde a la sptima cervical y se la identi
fica hacindole flexionar la cabeza del pacien
te hacia adelante. Identificado este punto,
se irn contando el resto de apfisis espino
sas de las respectivas vrtebras dorsales.
LINEAS CONVENCIONALES: ( 1 ,2 )
Trax anterior (Fig. 26-3)

Verticales:
1 .- Medioesterrial: lnea vertical que divi
de en dos al esternn y que va desde~el
centro de la orquilla esternal a la punta del
apndice xifoides.
2 - Esternales: Siguen el borde lateral del
esternn.
:
_
JR- - i' .
Fig.
26-3
Trax anterior: lneas verticales y ho

rizontales.
Verticales: 1.* Medioesternal: 2.- Es
ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi
lar anterior. Horizontales: 5.- Cla
vicular; 6.- Tercera costal; 7.- Sexta
costal; 8.- Reborde costal.
Horizontales:
5. Clavicular:
clavculas.
Sigue el trayecto de las
6. Tercera costal:
la tercera costilla.
horizontal que sigue
3 .- Medioclavicular o mamilar: Va des

de el punto medio de la clavcula, pasando
por el mameln.
1 Sexta costal:
sexta costilla.
4. Axilar anterior:
es la vertical que
pasa por la parte anterior del hueco axilar.
8 . Reborde costal:
reborde costal.
horizontal que sigue la

Lnea que sigue el
- 196 Trax posterior (Fig. 26-4)

Verticales:
1. Vertebral:
Vertical que sigue las
apfisis espinosas de las vrtebras.
T rax posterior: (Fig. 26-4)

En cada hem itrax, se identifican las
siguientes regiones:
Supraescapular
2. Escapular: Vertical que pasa por el

borde interno de la escpula.
Escapulo vertebral
Fig.
26-4
3 . - Axilar posterior: Vertical que pasa por

la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4. Escpulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escpulas.
5. Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escpula.
6. Duodcima dorsal: Horizontal traza
da desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del trax anterior.
Trax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical:
1 . Axilar anterior
Trax posterior:
horizontales:
lneas verticales y
Verticales: 1.- Vertebral; 2.- Escapu

lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales
4.- Escpulo-espinal; 5.- Infraescapular; 6.* Duodcima dorsal.
2. Axilar media.
3. Axilar posterior.
Horizontales:
1 .-
Prolongacin de la sexta costal.
2 . - Prolongacin del reborde costal

trax anterior.
de
REGIONES TOPOGRAFICAS: (1, 2)
Las lneas anteriormente descritas li

mitan en trax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topogrficas:
Trax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitrax, se identifican las
siguientes regiones:
Supraclavicular
Infraclavicular
Mamaria
H ipocondrio
Esternal :
Regin media y nica.
Fig.
26-5
Trax lateral: lnea verticales y ho

rizontales:
Verticales:
1.- Axilar
anterior;
2.- Axilar media; 3.- Axilar posterior.
Horizontales: 4.- Prolongacin de la
6ta. costal:
5.- Prolongacin del
reborde costal.
- 197 -
Escapular
__
Infraescapular
ferior. El pulmn izquierdo, ms pequeo

( 20/o menos que el derecho) tiene 8 seg
mentos: cuatro para el lbulo superior y
cuatro para el inferior.
Trax lateral: (Fig. 26-5)

_
Axilar
Infraaxilar
Recuento Anatmico. El pulmn derecho
est formado por un lbulo superior, uno

medio y uno inferior. El pulmn izquierdo
est dividido en un lbulo superior y uno in
ferior. Cada lbulo se divide en dos o ms
segmentos que reciben divisiones del rbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo
nar. As, el pulmn derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lbulo superior, dos el medio y cinco el in
El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable

cen la nomenclatura y numeracin acepta
das (2) de los diferentes segmentos pulmona
res y su proyeccin topogrfica en el trax.
En lo referente a las cisuras y a la pro
yeccin de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma grfica.
Recuento Fisiolgico. La funcin del pul
m n fundamentalmente se divide en cuatro
etapas:
1) La ventilacin pulmonar, que
significa la entrada y salida de aire entre la
CUADRO No. 26-1
SEGMENTOS PULMONARES
Pulmn Izquierdo:
Pulmn Derecho:
Lbulo superior:
Lbulo superior:
1 .-
l.- y 2 .-
Segmento apical
Segmento apical posterior
2. Segment anterior
3. Segmento anterior
3 .-
4. Subsegmento Ungular superior
Segmento posterior
5 .-
~ Lbulo medio:
4. Segmento lateral
5 .-
Segmento mediano
Lbulo inferior:
6 .-
Segmento superior
7. Segmento basal medial

8 .-
Segmento basal anterior
9 . Segmento basal lateral

1 0 .-
Segmento basal posterior
Subsegmento lingular inferior
Lbulo inferior:
6 . Segmento superior
7. y 8. Segmento basal anterior me
dial
9 . Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior.
- 198 atmsfera y los alvolos pulmonares; 2) La

difusin del oxgeno y bioxido de carbono
entre alvolos y sangre; 3) Transporte de
oxgeno y bioxido de carbono en la sangre
y lquidos corporales a las clulas, y vicever
sa; y 4) Regulacin de la ventilacin y de
oros aspectos de la respiracin.
El hablar sobre cada uno de estos aspec
tos de la funcin pulmonar rebasa los pro
psitos de nuestro texto, razn por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiologa
Respiratoria.
Fig.
26-6
Tcnica para contar costillas.
Fig.
26-7
Proyeccin sobre el trax de los seg

mentos pulmonares: A.- Trax ante
rior: pulmom - derecho e izquierdo.
B.- Trax Posterior: pulmn derecho
e izquierdo.
C.- Trax lateral: Proyeccin derecha
e izquierda.
Fig.
26-8
Proyeccin de cisuras y fondos de

sacos pleurales:
A.-Vista anterior; B.-Vista posterior;
C.- Lateral Derecha; D.- Lateral Iz
quierda.
2.
Padilla T. y Cossio P. Examen Fsico del
trax. Semiologa del Aparato Respiratorio.
6ta. edicin, Cap. 5, Pg. 8086. Editorial
El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
R uth William E. Examen de trax, pulmo

nes y sistema pulmonar. De propedutica
Mdica de Major, Delp M.N., Manning R.T.
8va. edicin Cap. 8, Pg. 136. Editorial
Interamericana, Mxico, 1977.
- 200 -
CAPITULO 27
INSPECCION DEL TORAX

EXPLORACION GENERAL DEL PA
CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig.
27-1
Antes de realizar el examen del trax,

es importante proceder a la exploracin ge
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.
1 .- A c titu d .- Es frecuente el decbito la
teral en pacientes con padecimientos pleura
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
sao y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansin del lado sano. En cavi
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los? pacientes buscan actitudes que permiten
la acumulacin de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusgeno. (2).
2 Estado de nutricin. Estados de adel
gazamiento notable y caquexia se observan
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo
nar, supuraciones pleurales y cncer pulmo
nar y pleural. (Fig. 27-2).
3. Tegumentos. Principalmente se ob
servar la presencia de cianosis y palidez.
Observamos cianosis en todos los casos don
de hay disminucin de la superficie respira
toria, como en los casos de sndromes de
condensacin pulmonar, sndromes pleurales
con grandes derrames, en crisis de broncoespasmo, aspiraciones de cuerpos extraos, etc.
Palidez, se observa en la mayor parte de
procesos bronconeumnicos crnicos, supu
rativos o degenerativos, debido a la anemia
con la que cursan.
4 . - F acies.- (Fig. 27-3 A,B,C, y D ) .- En
algunos padecimientos respiratorios, existen
Fig. 27-4
Fig.
Posicin antilgica en caso de

pleuresa.
27-2
Trax caquctico.
facies que son ms o menos caractersticas,

tales como la del tuberculoso avanzado:
plido, con rasgos perfilados, mirada brillan
te; del asmtico: facies de angustia y ansie
dad respiratoria; la del bronqutico crni
co: abotagado azul ; del enfisematoso:
soplador rosado (4, 5).
5. Extremidades. Los dedos hipocrticos o en palillo de tambor (Fig. 2 7 4 ) se
encuentran en pacientes cianticos crnicos,
tales como en el escleroenfisema pulmonar,
supuraciones crnicas, cor-pulmonale-crnico, malformaciones cardacas, etc. (3).
La Inspeccin, tiene por objeto anali
zar todas las caractersticas exteriores del
trax y que lo sintetizamos en el Cuadro 27-1:
i-
PARED TORACICA
1. Piel. En piel de trax, se observar

la presencia de:
Lm, XII
Fig.
27-3
201 -
Facies: A.- Tb. pulmonar; B.- As

ma bronquial; C.- Bronqutico cr
nico; D.- Enfisematoso.
CUADRO No. 27-1
INSPECCION DEL TORAX

Cmo ver: (Fig. 27-5)
Qu ver:
i.-
Pared torcica.
1 .-
Posicin cmoda del paciente.
2. -
Forma, volumen, tamao, biotipo constitucional.
2. -
Buena iluminacin.
3 .-
Amplitud, ritmo y frecuencia

de los movimientos respiratorios.
3. Temperatura adecuada.
4 .-
Trax desnudo.
5 .-
Se examinar sucesivamente: t
rax anterior, posterior y lateral.
Fstulas: Ej. empiemas pleurales fistulzados,

en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices:
toracocentesis, pleurotomas,
toracoplastas, etc. (Fig. 27-6);
2. Tejido celular subcutneo y msculos.Se observar:
Fig.
27-5
Tcnica de inspeccin.
Atrofias. En los padecimientos broneopulmonares crnicos, supurativos o degene

rativos, se aprecia disminucin notable del
tejido celular subcutneo y de los msculos,
pero su reconocimiento:, se hace mejor por
maniobras palpatoas.
jWL-
Fig.
27-6
Fstula torcicas,
trax.
cicatrices de
Circulacin venosa colateral. Aparece en

los casos de dificultad intratorcica al retor
no venoso a corazn derecho. (Sndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas. Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpatorias. Ej. en el sndrome mediastnico por
compresin de la cava superior o de sus
afluentes, con produccin de edema de la
parte superior del trax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAO DEL TORAX
Trax norm al.- Es importante sealar que

durante el curso de la vida, el trax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el trax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor
des costales apenas marcados. En la poca
de la pubertad, el trax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del trax del
adulto, con la diferenciacin propia para ca
da sexo. A partir de los 50 aos, el trax se
redondea, el dimetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiolgica, la co
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).
Fig.
27-8
Trax de: A.-Lactante; B-Ado

lescente; C.-Adulto; D.- Viejo.
Es imposible fijar un tipo de trax que

pueda considerarse como normal y que sirva
de criterio para estimar la existencia de va
riaciones anormales (3).
El trax normal, es raramente simtri
co: (3) la mitad derecha es algo ms desa
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En trax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere
cha. Los hombros estn en general a nivel;
las clavculas, especialmente en el hombre,
son ms o menos prominentes; por debajo
de las clavculas se aprecia la fosa infraclavicular y luego la pared del trax es ms
prominente hasta la altura del mameln, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apn
dice xifoides; los espacios intercostales son
ms anchos adelante que atrs; el ngulo de
Louis es casi siempre visible; la regin del
apndice xifoides se presenta un poco depri
mida; el ngulo epigstrico es de aproxima
damente de 70 grados.
- U -
Visto por detrs, aparecen los ngulos

e la escpula claramente visibles. El dime
tro transverso del trax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al dimetro nteroposterior (5).
TORAX ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE
RISTICOS- (3)
Trax paraltico. Fig. 27-9. Denominado

tambin trax tsico, se caracteriza por alar
gamiento del dimetro vertical y reduccin
del dimetro anteroposterior; las clavculas
son prominentes, las costillas tienen una di
reccin muy oblicua, los espacios intercosta
les anchos, el ngulo epigstrico ms agudo,
las fosas supra e infraescapulares m uy marca
das, las escpulas salientes. El cuello es largo,
los msculos esternocleidomastoideos muy
salientes y la laringe prominente.
Trax enfisem atoso.- Fig. 27-10. Denomi
nado tambin trax en tonel o en espiracin
forzada, tiene una forma globulosa particular
mente en la parte media y superior; sus
dimetros estn aumentados, sobre todo el
anteroposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta
les y el ngulo epigstrico es obtuso. El cue
llo es corto y las depresiones supra e infraclavicular estn casi borradas.
Fig.
Fie.
27-9
27-10
Trax tsico.
T 6rax enfisematoso.
Este tipo de trax, es caracterstico

del enfisema pulmonar obstructivo.
Trax xifoescolitico. Fig. 27-11. Esta
deformacin torxica est en relacin con
incurvaciones anormales de la columna verte
bral.
Se denomina xifosis a la curvatura de
la columna vertebral con convexidad poste
rior; lordosis, a la curvatura G on convexidad
anterior y escoliosis a las incurvaduras late
rales. Comunmente existen asociaciones de
varios tipos de incurvacin; con ms frecuen
cia se asocian la xifosis con la escoliosis
(xifoescoliosis). Esta deformacin ocasiona
Fig.
27-11
Trax xifo-escolitico.
modificaciones importantes en la forma del

trax; las costillas tom ir una disposicin
particular como consecuencia de la rotacin
de las vrtebras. La xifoescoliosis puede ser
constitucional o sintomtica; esta ltima se
observa en diversos procesos como el mal de
-2 0 4 -
Pott, osteomalacia. La deformacin xifoescolitica, ocasiona cambios posturales en el

corazn y grandes vasos, perturbaciones fun
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi
sema pulmonar y a la insuficiencia cardaca.
Deforrriaciones unilaterales.
Las deformaciones hemitorcicas o uni
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
trax.
Abombamiento.
En este tipo
de deformacin, el permetro hemitorcico
est aumentado y los espacios intercostales
son ms anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de lmites amplios y es
ms acentuada en los nios y jvenes que en
los viejos.
'
El abombamiento unilateral puede ser
causado por la presencia de lquido en la ca
vidad pleural (pleuresa con derrame) o de
gas (neumotorax) y ms raramente por tu
mores o distensin pulmonar unilateral su
pletoria. La distensin pulmonar unilateral
supletoria o compensatoria, se produce cuan
do el pulmn opuesto est considerablemen
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: atelectasia, fibrosis extensa,
neumotorax, etc. En estos casos, el abom
bamiento del hemitrax distendido es ms
aparente por la retraccin que generalmente
experimenta el hemitrax opuesto.
Cuando el abombamiento es debido a
derrame pleural, la deformacin es ms acen
tuada en las partes inferiores del trax. En
derrames muy voluminosos, hipertensivos,
el ngulo epigstrico se hace ms obtuso y el
esternn se desva hacia el lado enfermo. Es
ta desviacin es fcil apreciar por la manio
bra de Pitrs (Fig. 27-12) que consisten en
tender un hilo desde la parte media de la
orquilla esternal hasta la snfisis del pubis; el
apndice xifoides se separa ms o menos del
hilo cuanto ms acentuada est la desviacin
Fig.
27-12
Fig.
Abombamiento de trax (Signo

de Pitrs),
27-13
Retraccin del trax.
del esternn.
Este signo del cordel de Pitrs, puede
ser observado tambin en el neumotorax y en
el enfisema unilateral.R etracciones.- Fig. 27-13. En las retrac
ciones unilaterales del trax, los dimetros
del lado afectado estn disminuidos; los
espacios intercostales ms estrechos que en
el lado sano; los bordes intercostales se
yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
feriores se imbrican a manera de tejas; el
hombro est ms bajo, el mameln ms
prximo a la lnea media y la columna
vertebral desviada, con la concavidad dirigi-
-205-
da hacia el lado de la retraccin. Las causas

ms frecuentemente observadas son los co
lapsos o retracciones que se presentan en la
ateectasia pulmonar, el esclero-enfisema pul
monar, los fibrotrax (fibrosis extensa del
pulmn), la snfisis pleural (soldadura de
pleuras), las paquipleuritis (engrasamiento
pleural), etc.
Deformaciones regionales.Abombamiento: (Fig. 27-14). Se presentan
en los siguientes casos: formaciones tumorales dependientes de piel, tejido celular sub
cutneo, msculos, hueso, dilataciones aneurismticas de grandes vasos, colecciones l
quidas enquistadas en pleura, empiemas de
necesidad (coleccin purulenta en pleura que
tiende a abrirse).
Fig.
27*14
Abombamiento localizado.
Retracciones:
(Fig. 27-15). Las causas
son las mismas que las sealadas en las re
tracciones unilaterales; en casos de Tb pul
monar, estas retracciones circunscritas son
ms notables en las regiones supra e infraclaviculares.
DI AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.
A m plitud.- Se refiere a la mayor o menor

variacin de los movimientos de expansin
torcicas dependientes de factores activos
(msculos extratorcicos de la respiracin)
y de factores pasivos como la elasticidad
pulmonar y torcica. La menor o mayor
amplitud respiratoria se traduce por:
1)
Respiracin superficial: Se caracteriza
por la disminucin de la amplitud de los
movimientos respiratorios. Se observa en
casos de procesos dolorosos torcicos (neu
ralgias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua
les los movimientos respiratorios estn acele
rados (polipnea).
2)
Respiracin profunda: se caracteriza
por un aumento en la amplitud de los mo
vimientos respiratorios y se acompaa, por
Fig.
27-15
Retraccin localizada.
lo general de bradipnea. El ejemplo ms

caracterstico de una respiracin profunda lo
constituye la Respiracin de Kussmaul (4)
(Fig. 27-16) que consiste en una inspiracin
profunda y ruidosa seguida de una pausa, lue
go una espiracin breve y quejumbrosa, se
guida de una nueva pausa. Se observa en los
estados de acidosis, particularmente en el
coma diabtico, y tiene por finalidad au
m entar la ventilacin pulmonar, para desem
barazarse as del CO2 acumulado.
Fig.
27-16
Respiracin de Kussmaul.
R itm o .- Dentro de la mecnica respiratoria,

la sucesin de movimientos inspiratorios y es
piratorios peridicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritmo puede variar
en condiciones fisiolgicas durante el reposo
y la actividad fsica, asi como en el sueo o
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi
ratorio es ms lento y pausado y en los se
gundos, es ms rpido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiracin en
los cuales se altera el ritmo: la respiracin
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiracin de Cheyne-Stokes.
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
se hacen progresivamente amplios hasta llegar
a un mximo, luego disminuyen paulatina
mente de amplitud hasta terminar en una fa
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res
piratorio igual. Se debe fundamentalmente
a una hipoexitabiiidad del centro respiratorio
y se encuentra en pacientes en coma urmico,
insuficiencia cardaca, hipertensin endocraneana, intoxicaciones por opiceos, etc.
Respiracin de Biot. (Fig. 27-18) La res
piracin peridica de Biot, se caracteriza por
perodos de apnea de duracin variable, pro
ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminucin gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los perodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen
te en hemorragias y tumores cerebrales.
Causa: lesin del centro respiratorio.
Frecuencia.
1. Respiracin acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo. alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la m ayora de pa
decimientos de los aparatos respiratorio y
cardiocirculatori, en los sndromes febriles,
Fig.
27-17
Respiracin de Cheyne-Stokes.
\l .W U
Fig.
27-18
Respiracin de Biot.
en las anemias, intoxicaciones endgeru.3

(uremia) y exgenas (intoxicaciones por es
tricnina, bioxido de carbono, etc.), en afcciones del sistema nervioso central (meingoencefalitis, tumores y hemorragias cerebra
les).
2 . - Respiracin lenta o bradipnea. Se
observa en pacientes con obstrucciones de
vas respiratorias altas, estados de coma,
en pacientes con hipertensin endocraneana
y en estados agnicos.
Tipos respiratorios.- Existen dos tipos
principales: el costal y el costoabdominal.
En el primero, el movimiento del trax pre
domina sobre el del abdomen y la expansin
inspiratoria se efecta sobre todo en la parte'
superior del trax. El tipo costo-abdominal
es debido a la. accin preponderante del
diafragma, y la inspiracin mxima se pr- duce en la parte baja del trax y sobre todo
en el abdomen superior.
En el nio y en el adulto prevalece
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti
po costal.
Expansin torcica respiratoria.
Las alteraciones en la expansin tor
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas. - El reconocimiento de estas
modificaciones se realiza mejor mediante ma

niobras palpatorias, razn por la cual se de
tallar en el captulo correspondiente.
4.
R uth William E. Examen del trax, pul

mones y sistema pulmonar. Propedutica
Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 143, Editorial Interamericana, Mxico 1977
5.
Suros J. Semiologa Mdica y Tcnica

Exploratoria, 3era* edicin, Parte Especial:
Aparato Respiratorio. Pg. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.
Retracciones torcicas inspiratorias. Tiraje.

Al observar un trax normal, se apre
cia que en la parte inferior de la regin
axilar y en la infraaxilar, los espacios inter
costales se deprimen durante la primera mi
tad de la inspiracin, hacindose aplanados
y ocupando el mismo plano de las costillas
al final de la fase inspiratoria. Esta retrac
cin fisiolgica es ms marcada en los indi
viduos delgados y es debido a la contraccin
y al descenso del diafragma, que produce
una disminucin de la presin intratorcica
con retraccin de los ltimos espacios inter
costales, por efecto de la presin atmosfrica
ejercida sobre la superficie exterior del trax.
Cuando existe un obstculo que se
opone a la penetracin del aire y el pulmn
no puede expandirse libremente, se produce
una depresin de las partes blandas durante
la inspiracin, por efecto de la presin at
mosfrica. A este fenmeno se le conoce
con el nombre de tiraje intercostal y pueden
sr bilaterales, unilaterales o localizadas,
segn el asiento del obstculo y tiene como
caracterstica comn el que se produce
durante toda la fase inspiratoria.
1.
Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enfer

medad pulmonar. De Fisiologa de la Res
piracin, Cap. 20, Pg. 527, Editorial Interamericana, Mxico, 1976.
2.
Hinshaw H.C. Absceso Pulmonar. Enfer

medades del Trax, 3era. edicin, Cap. 10,
Pg. 191, Editorial Interamericana, Mxi
co, 1970.
3.
Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del

trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 89, Editorial
PLIEGO: 8
CA PITU LO 2 8
PA LPA C IO N D EL TO R A X
La palpacin del trax, tiene
objeto:
por
a)
Completar los datos obtenidos en la
inspeccin con respecto a pared torcica,
configuracin del trax y expansin res'
piratona.
b)
Investigacin de la sensibilidad del t
rax; y
c)
Investigacin de las vibraciones vocales
o frmito.
La palpacin del trax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posicin de pie,
el trax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS.-
1 .- Atrofia de la piel y disminucin del

tejido celular subcutneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el ndice un pliegue de la piel en regiones
simtricas (Fig. 28-1), aprecindose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontraren pacientes portado
res de padecimientos pulmonares crnicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul
monar y el Cncer Pulmonar.
- 208 -
2. Edema de Pared: Se reconoce reali

zando dgito-presin en el rea afectada y
observando la huella que queda, fenmeno
que recibe el nombre de fovea.
Se observa en casos de compresin venosa intratorcica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3. Enfisema subcutneo: Se aprecia rea
lizando una palpacin suave con los pul
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensacin de palpar trocitos de hielo. Es
caracterstico en casos de neum otorax trau
mtico, cuando el aire ha penetrado tambin
al tejido celular subcutneo, adems de pro
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4. Exploracin de cadenas gangHonares:
Se las debe buscar en regiones supraclaviculares, en cuello, axilas y partes laterales del t
rax. La presencia de adenopatas en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulm onar.il); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Virchow(Fig. 28-3), situado detrs del n
gulo formado por la clavcula y el haz del
msculo estemocleidomastoideo, en la regin
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio nico, duro, muy doloroso y que
se to relaciona con el cncer gstrico.
EXPANSION RESPIRATORIA.La expan
sin torcica tiene variaciones en condicio
nes normales; asi por ejemplo en los indivi
duos entrenados la expansin es ms amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es ms acentuado en individuos de respira*
Fig.
28-2
Fig.
Enfisema subcutneo. Neum0t

rax traumtico.
28-3
Ganglio de Virchow
cin costal que en los de respiracin cos

toabdominal. Alcanza siempre idntica am
plitud en regiones torcicas simtricas.
La expansin torcica se investiga en
los vrtices y en las bases fundamentalmente;
puede realizarse en trax anterior y en t
rax posterior.
Expansin de los vrtices pulmonares:
(Fig. 2 8 4 A y B). Trax posterior: El pa
ciente de pie o sentado en un taburete, pro
curando mantener los hombros flcidos.
El examinador se coloca por detrs colo
cando las manos sobre los respectivos hom
bros de tal suerte que los pulgares miren ha
cia atrs sobre las fosas supraespinosas;
Trax anterior:
los dedos juntos hacia
adelante, pasando sobre las clavculas que la
cruzan, con la punta de los dedos sobre la
parte media del hueco infraclavicular. En es
tas circunstancias solicitamos al paciente que
Fig-
28-4
Expansin de vrtices (maniobra

de Rualt): A: Trax posterior;
B: Trax anterior.
respire hondo y observamos el desplaza

miento de nuestras manos. Esta maniobra
recibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describi.
Expansin de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en trax
posterior y en trax anterior. Para el pri
mer caso, se colocan las manos circunscri
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
dedos alcance la lnea axilar media y ambos
pulgares se aproximen a la lnea vertebral,
a la altura del ngulo inferior de las es
cpulas. Para investigar en trax anterior,
las manos se aplican horizontalmente a los
lados del trax, con los pulgares reunidos
en la lnea media a la altura de la 6ta.
Fig.
28-5
Expansin de bases (maniobra de

Rualt): A: Trax posterior; B: T
rax anterior.
articulacin condrocostal y la extremidad

de los dedos restantes en la lnea media axi
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansin torcica.Se refiere al aumento o disminucin
que pueden ser: bilaterales, unilaterales y
localizadas.
De una manera general, el aumento de
la expansin torcica, es debido a una accin
compensadora o vicariante del lado no afec
tado, (3).
Las causas de disminucin de la ex
pansin, son las siguientes:
a)
Pleurales: ocupacin del espacio pleu
ral por lquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).
210
b)
Pulmonares: condensaciones tales co
mo neumonas, atelectasias.
c)
Obstruccin de vas areas superiores :
tumores, cuerpos extraos, etc.
d)
Pared costal: neuritis intercostal, frac
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemit
rax, la disminucin de la expansin ser
bilateral; si afectan un slo hemitrax, la
disminucin ser unilateral y si afectan a una
regin, ser localizadas.
SENSIBILIDAD TO R A C IC A .-
Se realiza mediante maniobras de pal

pacin digital sobre partes blandas costillas,
esternn, columna vertebral.
En condiciones normales, la palpacin
no despierta ningn dolor. En estado pato
lgico aparecen zonas y puntos dolorosos,
que fueron explicados en la revisin del sistoma dolor torcico.
VIBRACIONES VOCALES O FREM ITO.
Se denominan as a las vibraciones per

cibidas en la palma de nuestras manos al
palpar la superficie del trax, durante la fo
nacin (vibraciones vocales) o tambin du
rante la respiracin (vibraciones brnquicas
y pleurales).
Origen y transmisin. Las vibraciones ori
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
por la columna area traqueal y bronquial
hasta el pernquima pulmonar, el cual vibra,
propagndose esta vibracin a travs de la
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
del trax (Fig. 28-6).
Los principios fsicos que rigen la
conduccin de los sonidos son aplicables
il estudio de las vibraciones vocales (2).
Un sonido se transmite mejor si su
frecuencia se aproxima a la frecuencia es
pecfica del cuerpo excitado; por el contra
rio, la transmisin es pobre si su frecuencia
Fig.
28-6
Frmito tact.
es superior a la especfica del conductor.

El pulmn tiene una frecuencia espe
cfica baja, de alrededor de 100 vibraciones
por segundo, por cuya razn transmite mejor
los sonidos bajos. ( 2,4 ).
La voz del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
por segundo, cercana a la frecuencia propia
del pulmn, razn por la cual la vibracin
vocal es relativamente intensa. La voz de la
mujer por el contrario, tiene un trmino de
260 vibraciones por segundo, razn por la
cual origina un estremecimiento vocal ms
dbil (2,4 ).
En el pulmn normal, los sonidos pro
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
trax debilitados en su intensidad original,
como consecuencia de la reflexin, refrac
cin y dispersin que experimentan al atra
vesar medios de distinta densidad acstica (2 ,
4).
Tcnica. (Fig. 28-7). Con el paciente sen
tado o de pie se ir colocando suavemente
la palma de la mano, explorando de arriba
abajo las superficies posterior, anterior y la
teral del trax, sucesivamente y comparando
las zonas simtricas. Al mismo tiempo in
vitamos al paciente a que pronuncie en voz
- 11 -
Fig.
28-7
Tcnica frmito tctil.
alta y con intensidad uniforme las palabras

Tres o Treinta y tres , palabras con las
que obtenemos vibraciones de gran amplitud.
No es aconsejable la palpacin bimanual, de
bido a que la sensibilidad tctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas
pequeas, utilizaremos las yemas de los de
dos.
Vibraciones vocales normales. Las vibra
ciones son ligeramente ms fuerte en el la
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son ms intensas en la
parte anterior del trax, algo menos en las
regiones laterales y menos an en la regin
posterior.
En trax anterior (Fig. 28-8 A) las vi
braciones tienen su mxima intensidad en la
regin infraclavicular, sobre todo en el lado
derecho, debido a la proximidad de la tr
quea y el bronquio; son ms dbiles en la
regin supraclavicular y a lo largo de la cla
vcula. En la regin mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y
decrece progresivamente hacia abajo para
desaparecer por completo ms all del borde
pulmonar.
En trax posterior (Fig. 28-8 B) la ma
yor intensidad se la encuentra en la regin
escpulo vertebral por la proximidad de la
trquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e
V-
''
'
--
. ..7.
i**
'*
:*
Fig.
28-8
Zonas de mayor y menor vibracin

vocal del trax: A.- Trax anterior
y B.- Trax posterior.
infraescapulares. En las regiones laterales,

la intensidad de las vibraciones decrecen de
arriba hacia abajo.
Finalmente, diremos que el frmito
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
en sujetos gordos con gran panculo adiposo
o de gran desarrollo muscular.
Variaciones patolgicas. De una manera
general diremos que, si el medio conductor
es ms heterogneo, la transmisin de las
vibraciones vocales se hace ms dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc
tor es un medio homogneo, es decir, que
las vibraciones se transmiten mejor poi los
slidos, menos por los lquidos y gaseosos.
Las vibraciones vocales o frmito, pue-
- 212 den estar aumentadas, disminuidas o aboli

das.
Aumento. (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji
do slido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que a zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio
permeable.
Disminucin: (Fig. 28-10). Depende funda
mentalmente de dos condiciones:
a) de
ficiencia del rgano emisor de las vibraciones
y b) defecto de transmisin (4).
La primera condicin ocurre en casos
de disfona o.afona, es decir, por disminu
cin o falta de vibraciones de las cuerdas
vocales.
La segunda condicin, puede deberse
a afecciones de las vas areas, afecciones
pulmonares, afecciones de la pleura y de la
pared torcica.
1. El obstculo de las vas areas puede
Fig.
28-10
Fig.
28-9
Aumento del frmito

densacin y cavidades.
con*
comenzar en la laringe, seguir la trquea y

bronquios y el rea de disminucin depende
r de la superficie pulmonar afectada; as,
si asienta en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; unilateral, en caso asiente en
un bronquio principal y regional cuando la
obstruccin se produce en bronquios de me
nor calibre.
2. La disminucin de las vibraciones por
causas pulmonares, se observa en el enfisema
pulmonar, debido a la menor capacidad vi
bratoria del tejido pulmonar, por incremen
to de su tensin (2, 4); tambin puede
observarse en las colecciones lquidas intra-
Disminucin del frmito vocal: A.Obstruccin de vas areas: B.~ En

fisema pulmonar; C.- Hldrotorax.
213
A.M., Johns R.J., Owens A.H. Ross R.S.

Cap. 66, Seccin 8, Pg. 676. Editorial Interamericana, Mxico, 1978.
pulmonares como en el caso de quistes y

abscesos.
3 _ El obstculo de la propagacin de las
vibraciones desde el pulmn a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
con derrame (hidrotrax, hemotrax) y en
casos de coleccin gaseosa como en el neumotorax. (2,4 ).
4 _ Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exagerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutneo.
2.
Padilla T. y Cossio P. Examen fsico del

trax. Semiologa del Aparato Respiratorio,
6ta. edicin. Cap. 5, Pg. 109112. Edito
rial El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
3.
Ruth William E. Examen del trax, pul

mones y sistema pulmonar. De Propeduti
ca Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 145. Editorial Interamericana, Mxico, 1977.
4.
Suros J. Semiologa Mdica y Tcni

ca Exploratoria, 3era. edicin. Parte espe
cial: Aparato Respiratorio, Pg. 136. falvat Editores Barcelona, 1964.
BIBLIOGRAFIA
1
Owens A.H. Jr. Enfermedades neoplsicas.

De tratado de Medicina Interna de Harvey
CAPITULO 29
PERCUSION DEL TORAX
cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los

contornos d los rganos y fijar lmites entre
regiones normales y patolgicas.
DEFINICION - La percusin del trax, es un
procedimiento de exploracin que consiste

en la aplicacin de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni
dos que tendrn diferente variacin de acuer
do al contenido torcico, tanto en condicio
nes normales como en condiciones patolgi
SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL

TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac
tersticas acsticas de los sonidos obtenidos

cuando se percute el trax, tanto en condi-
CUADRO No. 29-1
SONIDOS PERCUTO RIOS DEL TORAX

. Caracteres del
Sonoridad
Sonido
Sonido
Sonido
sonido
pulmonar
submate
mate
timpnico
Intensidad
Tono
Duracin
4-
+ + + +
1'
+
CUADRO No.
VIH
PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX

1. Objetivos: A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
' debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutir, dnde hay que percutk y cmo
hacerlo.
1.2: Percutk en forma correcta, de acuerdo a la tcnica clsica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patolgicos.
1.4: Describk correctamente los sonidos encontrados: normales y patol
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.
2. Contenidos:
2.1: Corresponde a qu percutk y cmo percutk. Ejemplos para cada caso.
3. Metodologa y Actividades:
3.1: Repeticin verbal del qu percutk y cmo percutk.
3.2: Percutk en personas sanas.
3.3: Percutk en enfermos con pa tologia respka toria.
3.4: Describk la patologa encontrada.
3.5: Analizar los datos patolgicos encontrados.
4 .-
Recursos:
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos con patologa adecuada.
ciones normales como patolgicas.

Si se percute una rea correspondiente
a pulmn aereado, como por ejemplo en la
regin subclavicular o a nivel de las bases en
trax posterior, se obtiene un sonido de in
tensidad alta, tono bajo y duracin prolon
gada, que se denomina Sonido Claro o Sono
ridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del gol
pe percutorio, se pondrn en vibracin en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y
el pulmn, cada uno dentro de su pro

pia frecuencia; la zona puesta en vibracin
tiene la forma de una semiesfera (Fig. 29-1 A),
y su profundidad depende de la intensidad
del golpe, que en forma aproximada es de 6
centmetros a partir de la superficie torcica.
Cuando se percute directamente sobre la su
perficie osea (Fig. 29-1 B) la penetracin de
la vibracin es menor.
La vibracin del pulmn, depende de
- z n -
Cuanto ms denso es el tejido, es decir,

cuanto menor sea su contenido de aire, el so
nido ser menos intenso, ms agudo y ms
breve. A este sonido se lo denomina Submate.
( 1 ,2 ) . Ej.: zonas donde se superponen el
pulmn y el hgado.
Cuando el pulmn se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono ms elevado y
menor duracin. A este sonido se llama
Mate ( 1 ,2 ) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir rganos macizos
como el hgado, el corazn, etc.
Fig.
29-1
Fenmeno de la percusin:
A.Percusin dgito-dogital.
B.Percusin directa sobre
el hueso
los siguientes factores: a) Volumen, b) Den

sidad y c) Tensin.
Cuanto mayor es la masa del pulmn
que vibra, el sonido ser ms intenso, el tono
ms bajo y ms largo el sonido percutorio;
pero en la prctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu
sin debe ser suave.
Cuanto ms tenso es el tejido pulmo

nar, es decir, cuanto ms aire contiene el so
nido es ms fuerte, ms grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo
nar.
En determinadas circunstancias, el so
nido percutorio del trax puede tener un ca
rcter particular como el sonido de un tam
bor , denominndose Sonido Timpnico ,
( 1, 2) es de carcter musical y rico en sobretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar
ga duracin. Ejemplo: el neumotorax.
216
NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION

DEL TO RA X -
Sobre la tcnica de percusin en gene

ral ya se habl en el captulo correspondien
te; ahora indicaremos ciertas normas gene
rales sobre la percusin del trax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posicin
ms cmoda; el trax debe estar sin ropa y
la musculatura en la mayor relajacin posi
ble. (Fig. 29-3).
Fig.
29-3
Tcnica de percusin.
La posicin del examinador es semejan

te a la que se adopta para practicar la palpa
cin. Se procede a percutir metdicamente
de arriba abajo com enzando.por trax pos
terior, luego trax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutir primero
un hemitrax y luego el otro y despus en for
ma comparativa en puntos simtricos. Tra
dicionalmente se han establecido tres lneas
percutorias tanto para trax posterior como
para trax anterior que lo esquematiza la
Fig. 29-4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum
na vertebral de -arriba abajo, aplicando el
dedo plesmetro en la lnea de las apfisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusin del trax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige
ra, adaptndose al grosor de las partes blan
das del paciente.
A continuacin vamos a realizar un
anlisis de los sonidos percutorios del trax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.
Sonoridad Pulmonar Normal. La sonori
dad pulmonar tiene ciertas variaciones re
gionales, as en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales,
presenta su mxima sonoridad, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez rela
tiva de la pared torcica a ese nivel; ms ha
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to-
Fig.
29-4
Lneas percutorias en trax anterior y

posterior.
nalidad ms elevada. En el lado derecho,

a partir del 4to. espacio intercostal, debido
a la presencia del hgado, el sonido se vuel
ve submate (matidez relativa del hgado),
hasta llegar a ser completamente mate, en el
217
sitio en que el hgado est en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado
[imite hpato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las lneas paraesternal, medionavicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitrax anterior izquierdo,
por la presencia del corazn y los grandes
rasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir de la 3era. costilla, hacindose comple
tamente mate en el rea correspondiente a la
regin descubierta del corazn. Por debajo
de esta zona, prxima al reborde costal, la
percusin produce un sonido timpnico,
debido a la presencia de la cmara area
gstrica y que se lo ha denominado Espacio
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En trax posterior, la sonoridad pul
monar es algo mayor a nivel de las regiones
nterescapulo vertebrales; en las regiones es
quiares y supraescapulares, debido al gro
sor de la pared costal y a la presencia de
la escpula, la sonoridad es menos intensa y
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusin da un sonido claro e intenso hasta
si 11vo. espacio. En el lado derecho, a veces,
debido a una percusin profunda puede po
nerse en vibracin al hgado obtenindose un
sonido submate.
Matidez y submatidez. El sonido mate, se
obtiene fundamentalmente en dos condicio
nes: 1) cuando el pulmn se transforma
en un medio denso privado de aire y 2) cuan
do se interpone entre el pulmn y la pared
torcica un medio lquido o sdo (1 - 2 - 3).
Causas pulmonares:
La transformacin del pulmn normal
en un medio privado de aire, se observa en el
sndrome de condensacin pulmonar, siendo
el ejemplo ms tpico la neumona; puede
tambin resultar por la reabsorcin del aire
alveolar debido a obstruccin bronquial,
Fig.
29-5
S onidos p ercu to rio s en t ra x an terio r

(norm al).
Fig.
29-6
E spacio de T raube
siendo el ejemplo ms tpico la atelectasia.

Para que el sonido sea mate, es nece
sario que la condensacin sea voluminosa y
avance en profundidad tal como indica la
Fig. 29-2. Si la condensacin pulmonar es
superficial y de escaso espesor, el sonido ser
submate, debido a que se pone en vibracin
el pulmn subyacente sano (Fig. 29-2).
Si la condensacin pulmonar est sepa
rada de la superficie costal por una zona de
tejido pulmonar normal, el sonido tambin
ser submate.
Causas pleurales:.
Los procesos inflamatorios pleurales,
especialmente cuando producen exudacin
lquida en la serosa (pleuresa con derrame)
origina a la percusin un sonido mate unido
a una sensacin muy marcada de resistencia
2 1 8
al dedo. Esta matidez, localizada en la parte

inferior del trax, mantiene un lmite supe
rior de forma y altura variables en relacin
con el volumen del derrame.
En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),
el lmite superior de la matidez, tiene su
punto ms bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escpula y luego desciende hasta la parte
anterior del trax, describiendo una lnea
parablica que en honor a quienes la des
cubrieron se la ha denominado Lnea de
Demoiseau o Lnea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi
nosos, el punto ms alto de la matidez se
encuentra por detrs junto a la. columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitrax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del espacio-de Traube desa
parece, debido a la ocupacin del fondo de
saco pleural.
Sonido timpnico o timpanismo. El soni
do .timpnico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se .pone en vibracin el aire con
tenido en el espacio pleural (neumotorax);
b) Cuando se pone en vibracin el aire
contenido en cavidades pulmonares (caver
nas, abscesos, etc). (1-2-3).
El caso del neumotorax, es el ejemplo
ms caracterstico del sonido timpnico; pue
de obtenerse sonido timpnico tambin en
casos de enfisema pulmonar, especialmente
cuando la pared costal es rgida, como se ob
serva en pacientes seniles. Se cita tambin a
las hernias diafragmticas como causa, de
timpanismo.
Para que las cavidades pulmonares den
sonido timpnico, tienen que tener un di
metro superior a 4 cmts., estar relativamente
vacas y ser superficiales, tal como lo demues-
Fig.
29*7
D erram e pleu ral m ed ian o y volum ino

so.
tra la Fig. 29-8 A. La interposicin entre la

cavidad y la superficie del pulmn de una
capa de pulmn sano de 2 o 3 cmts. de espe
sor es suficiente para que el timpanismo no
se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
B.
Hipersonoridad. Entre el sonido claro y el
timpnico, existe un sonido caracterizado
por ser ms intenso, ms grave y ms pro
longado, pero desprovisto del carcter musi
cal que posee el sonido timpnico, es el de
nominado sonido hipersonoro (1, 2, 3), que
puede ser observado en el enfisema pul
monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
con el sonido timpnico, no siempre es fcil.
CAPITULO 30
AUSCULTACION DEL TORAX

Definicin. La auscultacin es un mtodo
exploratorio que consiste en escuchar los rui
dos normales y patolgicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los mto
dos de auscultacin y las normas generales
de la auscultacin, pasaremos a revisar aque
llos detalles especiales del aparato respirato
rio, y a la descripcin y reconocimiento de
los ruidos normales y patolgicos.
29*8
S o n id o tim p n ico en cavernas p u lm o

nares.
BIBLIOGRAFIA
El Cuadro 30-1 nos seala el que' aus

cultar y cmo hacerlo.
El paciente con el trax desnudo pue
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultacin se realizar en
forma sistemtica: en trax anterior, trax
posterior y trax lateral. En trax anterior,
se auscultar del vrtice a la base, primero en
el un hemitrax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultacin en
puntos simtricos, comparativamente. En
trax posterior, y lateral se recomienda se
guir las mismas lneas de la percusin.
(Fig. 30-1).
R u th W .E. E x am en fsico d e l t ra x , p u l
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d u tica
M dica de M ajor, D elp, M anning, 8va. edi
cin, C ap. 8, Pg. 14 8 . E d ito rial In te r am eri
cana, M xico, 1977.
Se invita al paciente a respirar con la

boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser regulares, rtmicas y un poco rpidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que ste lo haga correctamen
te.
S uros J . S em io lo g a M dica y T cnica

E x p lo rato ria, 3era. edicin. P arte especial:
A p arato R e sp irato rio , Pg. 1 3 8 . S alvat E di
to re s B arcelona, 1964.
En cada lugar donde aplica el estetos

copio, el estudiante debe prestar atencin a
las dos fases respiratorias durante varias res-
Padilla T. y Cossio Pl E x am en fsic o del

t rax .
S em io lo g a d el A p arato R espira
to rio , 6 ta. ed ici n , Cap. 5, Pg. 1 18-120,
E d ito rial E l A te n e o , B uenos A ires, 1 9 5 7 ,
-2 2 0 -
CUADRO No. 30-1
AUSCULTACION DEL TORAX:

Cmo Auscultar (Tcnica)
Qu Auscultar:
1. Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiracin brnquica
1.3: Respiracin bronco-vesicular.
1.4: Variaciones Patolgicas de
cada una de ellas.
2. Ruidos Patolgicos:
1 y 2. Siguiendo las normas genera

les de la auscultacin y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
lneas de percusin del trax.
Es importante poner primero
atencin en los ruidos auscultatorios normales y sus variantes
patolgicas y luego en los ruidos
agregados, relacionndolos siem
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.
2.1: Estertores bronquiales y pleu

rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2: Hmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3. Auscultacin de la voz:
3 .-
3.1: Transmisin normal de la

voz.
Haciendo pronunciar al pacien

te las palabras tres, treinta y
tres, cuarenta, etc.
Para la pectoriloquia fona, se
deber hacer pronunciar las mis
mas palabras pero en forma cu
chicheada.
3.2: Broncofona.
3.3: Pectoriloqua
3.4: Pectoriloquia fona
3.5: Vozanfrica.
4. Auscultacin de la Tos:
4 .-
Se invita a que el paciente tosa,

debiendo poner atencin a la ins
piracin que sigue al golpe de tos.
-221 -
CUADRO No. IX
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX

Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1. OBJETIVOS:
1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dnde hay que auscultar y cmo
hacerlo.
1.2: Auscultar en fopna correcta, de acuerdo a tcnica clsica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patolgicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma
les y patolgicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos..
2 -
CONTENIDOS:
2.1: Corresponde a qu auscultar y cmo hacerlo. Ejemplos para cada caso.

3 .-
METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1: Repeticin verbal del qu auscultar y cmo hacerlo.

3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patologa resptatoria.
3.4: Describir la patologa encontrada.
3.5: Analizar los gnos patolgicos encontrados.
4 .-
RECURSOS:
4.1: Personas sanas

4.2: Enfermos con patologa adecuada.
4.3: Estetoscopio.
Fig.
30-1
Tcnica auscultatoria.
-222-
piraciones sucesivas, tratan i-j de precisar los

caracteres de los ruidos respiratorios norma
les y luego la apreciacin de los ruidos agre
gados o patolgicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian
te, que ponga su atencin solo en los ruidos
. agregados, lo cual es un defecto.
Es til tambin invitar a que el pacien
te tosa, prestando especial atencin en la
inspiracin que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patolgicos aparecen o
se hacen ms perceptibles en esta circunstan
cia.
Antes de terminar el examen se investi
gar los caracteres de la voz auscultada (fr
mito vocal), hacindole pronunciar determi
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-
1 .- Murmullo vesicular. Se le denomina

tambin respiracin vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe nica
mente en la inspiracin. Es debido al des
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su mxima
intensidad debajo de las clavculas en los dqs
primeros espacios intercostales, disminuyen
do por encima y por debajo de esta zona. En
trax posterior, su mayor intensidad corres
ponde a las regiones infraescapulares. En t
rax lateral, es ms intenso en la parte supe
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
El murmullo vesi
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato
rios, con la edad, sexo y constitucin tor
cica. (1).
Fig.
Cuando la respiracin es amplia y r

pida, la intensidad del murmullo es mayor
que cuando la respiracin es lenta y superfi
cial. Ej. cuando el individuo est agitado.
En el nio, el murmullo vesicular es

muy intenso y de tono ms elevado que en
el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular
es por lo general ms intenso y de tono
Variaciones fisiolgicas:
30-2
M urm ullo vesicular:

sitios de
au scu ltaci n en t ra x an te rio r (A),
T ra x p o ste rio r (B) y t ra x late
ral (C).
ms elevado que en el hombre. Resumiendo,

diremos que, en el nio y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torcicas y la
elasticidad del trax influyen tambin en la
intensidad del murmullo. Es ms intenso

cuanto ms elstico y expansble es el
trax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe
sos y de personas con gran desarrollo muscu
lar, ocasionan una disminucin del murmullo
vesicular.
2. Respiracin brnquica. Es un ruido
intenso, spero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiracin, mejor en la
inspiracin que en la espiracin, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la trquea o su bifurcacin (7ma.
vrtebra cervical) (Fig. 30-3); adems la
espiracin dura como 3 y la inspiracin co
mo 1 (2, 3). El or este ruido fuera de estos
sitios, es patolgico y se denomina Soplo
Tubrico, como lo describiremos ai hablar
de la auscultacin de las condensaciones
pulmonares.
3. Respiracin bronco-vesicular. En
ciertas regiones del trax anterior como de
bajo de la clavcula derecha a nivel de la 2da.
articulacin condroesternal y articulaciones
esternoclaviculares y en trax posterior, en
la xegin interescpulo vertebral, a nivel de la
bifurcacin traqueal, se ausculta un ruido
que resulta de la superposicin del murmu
llo vesicular y del soplo brnquico. que ha
recibido el nombre de respiracin broncovesicular y que participa de las caractersticas
acsticas de uno y otro, siendo lo ms nota
ble que la inspiracin y espiracin duran
igual (2,3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU
LLO VESICULAR.
El murmullo vesicular puede variar
5fr B ro co -vescu tir\
Fig.
30-3
R esp iraci n b r n q u ic a y b roncovesicular: sitios de auscu ltaci n

en t ia x posterior.
por su intensidad y duracin.

Modificaciones de la intensidad. El mur
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento. Se observa en caso;, de hiperdistensin alveolar, como en los casos en que
estando un pulmn enfermo, al disminuir su
expansin, el otro aumenta compensatoria
mente, (respiracin bicariante).
Disminucin y abolicin. La disminucin
y abolicin del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro
duccin del murmullo vesicular y b) trastor
no de la transmisin. (2).
a)
El murmullo vesicular puede verse
afectado en su produccin, en los siguientes
casos:
1.- Alteraciones del parnquima
pulmonar; 2.Obstculo en las vas areas
y 3 .- Dificultad de los movimientos respi
ratorios.
1. Cuando la penetracin del aire a los
alvolos se encuentra suprimida en zonas
ms o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteracin pueden ser: exudacin alveo
lar, trasudacin, proliferacin celular o fibrosis, es decir, ocupacin de los alvolos. Un
estado diferente que ocasiona disminucin
- 224-
-Edema de glotis
del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi

do a la dbil distensin alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y dbil.
2. Todos los obstculos en las vi'as areas
que se oponen al libre ingreso del aire, pue
den determinar disminucin o supresin del
murmullo vesicular. Si la obstruccin se
localiza en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminucin o ausencia ser
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraos, afecciones de la laringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in
flamatorias y destructivas; afecciones de tr
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstruccin de bronquios gruesos produjiida
por: secreciones, procesos tumorales ex
trnsecos o intrnsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstculos
a las vas areas.
3. La perturbacin unilateral o bilateral
de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminucin del murmullo vesicular. Ejem
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torcica por escoliosis, deformaciones
raqutica-s, etc.
b)
Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisin del sonido y deter
minan un debilitamiento del murmullo ve
sicular.
Modificaciones de la duracin. Tiene im
portancia, cuando se observa una prdida de
la relacin entre las dos fases de la respira
cin, particularmente cuando la espiracin
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmticas y en el enfisema
pulmonar (2).
C uerpos extraos
B o cio in tra to ra cic o
A n e u ris m a a rtic o
T u m o r de b r o n q u i o
E s t e n o s i s - C ic a t r ic e s
\ de bronquios
Fig.
30-5
D ism inucin del m u rm u llo vesi

cular p o r o b st cu lo de las vas
RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-
La respiracin brnquica, soplo brnquico o soplo tubrico, que normalmente

escuchamos sobre la laringe o la trquea,
puede ser percibida en circunstancias pato
lgicas en otras partes del trax, donde
normalmente se oye el murmullo vesicular.
' La transmisin del soplo brnquico a
travs del parnquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul
mn pierde su contenido de aire y se hace
ms compacto, se transforma en un medio
ideal para la transmisin de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensacin pulmonar,
constituye la causa patolgica fundamental
para la transmisin del soplo brnquico.
Dicho en otros trminos, el soplo
tubrico o soplo brnquico, es el mismo rui
do normalmente auscultable sobre la laringe
y trquea, transmitido hasta la superficie
torcica merced a los medios aptos para su
transmisin.
Otra situacin que permite la ausculta
cin del ruido brnquico en la superficie
torcica, es la presencia de cavidades intra
pulmonares en comunicacin con los bron
quios. '
-225 -
Sin embargo, es necesario aclarar que,

para que una condensacin pulmonar de lu
gar a una respiracin brnquica, debe cum
plir las siguientes condiciones: a) La con
densacin debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu
nicacin con bronquios de por lo menos 3 mm
de dimetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminucin de la .amplitud respiratoria;
c) interposicin entre el pulmn condensado
y la pared torcica de un medio lquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brnquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad
y se lo oye mejor en la espiracin. Sin em
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla
con ciertos requisitos, a saber: a) un dime
tro mnimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
z. cavidad est parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS
Fig.
30-6
R e q u isito s de u n a condensaciu
p u lm o n a r p a ra p ro d u c ir soplo tub rico .
Fig.
30-7
R e q u isito s de u n a cavidad p u lm o
n a r para p ro d u cir soplo tu b rico .
AGREGADOS O PATOLOGICOS.-
Pueden proceder de los bronquios .y

del pulmn y se denominan Estertores o Ra
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Pleurales.
Estertores.- Clasificacin.El cuadro 30-2,
expone en forma didctica la clasificacin
de los estertores o rales: (2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-2.Esta clasificacin sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en funcin al mecanismo fisiopatognico de produccin. Haremos el es
tudio de cada uno de ellos.
- 226 CUADRO No. 30-2
CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RLES
Roncus
Secos:
Sibilancias
Crepitantes
Hmedos: Subcrepitantes
Estertores de burbujeo
(grandes, medianos y pe
queos).
Fig.
30-8
F isio p ato g en ia de los ro n cu s y

sibilancias.
patolgicos caractersticos de estos padeci

mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de les
roncus y sibilancias.
Estertores hmedos.
Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,
homogneos que se oyen al final de la inspi
racin y que se ha comparado al ruido que
produce una esponja hmeda que se la com
prime cerca del odo (2,4).
Estertores secos: roncus y sibilancias. Los

Roncus o ronquidos, sen estertores sono
ros, que ocupan los dos tiempos de la res
piracin; tienen una tonalidad grave y como
su nombre lo indica se asemejan a un ron
quido . Son intensos y muchas veces se los
oye a distancia, sin necesidad de estetos
copio; el paciente los identifica con mucha
facilidad al explicamos; me ronca el pecho,
doctor. Se originan en bronquios grue
sos (4).
Se producen por el despegamiento de

las paredes alveolares y la movilizacin de.
pequeas cantidades de exudados. Es carac
terstico del primer perodo de la neumona,
es decir, de la fase de congestin, y en el
inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).
Las Sibilancias, son ruidos de tonali

dad alta, comparables a un silbido o al
piar de los pjaros. Igual que los roncus,
se los identifica con facilidad. Se originan
en bronquios de pequeo calibre y se oyen
en los dos tiempos de la respiracin (4).
Este tipo de estertores, pueden escu

charse en sujetos sin patologa pulmonar que
han permanecido en cama por mucho tiem
po; se oye siempre en bases pulmonares y se
deben probablemente al desplegamiento de
reas colapsadas.
Tanto los roncus como las sibilancias,

Estertores subcrepitantes. Son semejantes
traducen oustruccin parcial de la luz bron
a los anteriores, pero ms gruesos y de tono
quial, provocada por la presencia de secre
ms bajo. Se oyen, mejor al final de la ins
ciones adheridas a las paredes brooquiales o
piracin. Se los ha comparado a la crepita
debido a un espasmo de la musculatura
cin que produce la sal al ser calentada en un
bronquial y edema de la mucosa, como su-, - recipiente (2, 4). Son debidos a la movili
cede en el asma bronquial y en las bronqui
zacin de exudados en los bronquiolos.
tis asmatiformes, considerados como ruidos
Es caracterstico de las bronquitis, pero-
-227 do de resolucin de la neumona, bronconeumona, edema agudo de pulmn, etc.

Estertores de burbujeo. Se denominan
tambin estertores hmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
e las dos fases de la respiracin, no son fi
jos, es decir, que estn constantemente modi
ficndose de acuerdo a la amplitud res
piratoria o a los golpes de tos.
Los estertores hmedos, segn el tama

o de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeos. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali
bre y los finos en bronquios de pequeo
calibre. Indican la presencia de sustancias
lquidas o semilquidas de divers naturale
za en los bronquios o en cavidades anorma
les del pulmn: cavernas, bronquiectasias.
Suele ser muy intenso, udible a veces

'a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difcil identificar, pudiendo
confundirse con estertores hmedos o roncus.
Siempre que se identifiquen frotes
pleurales, significar procesos inflamatorios
de pleura agudos o crnicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa
parece, debido a la separacin de las dos ho
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patolgicos: estertores secos, hmedos y fro
te pleural.
El estertor traqueal, es un ruido inten

so, audible a distancia, parecido a un ron
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquiqs gruesos, trquea y
laringe, que el paciente'es incapaz de elimi
nar (2).
Frotes Pleurales.
Las hojas pleurales al deslizarse la una
sobre la otra durante la respiracin, normal
mente no producen ningn sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuando se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2,4).
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al dlMr o arrugar un cuero
nuevo, o al que se oye cuando se frota
junto al odo un dedo sobre el dorso del
otro.
m e d ia n a s ?,0?
grandes Ocffo
Fig.
30-9
soplo t u b a r io
Simbolismos que se sugiere para

graficar los ruidos sobreaadidos.
AUSCULTACION DE LA VOZ.-
La tcnica es la misma empleada en la

investigacin del frmito, nada ms que
en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las
-228vamos a or con nuestro estetoscopio.

Transmisin de la voz. En sujetos norma
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in
tensidad, tono y timbre por los espacios
areos situados a nivel de laringe, trquea,
bronquios, pulmn y caja torcica. Nues
tro odo percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma ntida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisin normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patologa respiratoria.
Pectoriloquia. Es un aumento de la reso

nancia vocal, con la caracterstica de orse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Ls condensaciones tienen que ser profun
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de dimetro, tal co
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades debern ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia est
presente, constituye un signo de valor diag
nstico importante.
La transmisin de la voz tiene variacio

nes fisiolgicas. Es ms intensa en el hom
bre que en la mujer, y su explicacin ha sido
dada ya al hablar del frmito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del trax, como por ejemplo
ea las regiones escpulo vertbrales y manubrioesternales; asimismo, se escuchan mejor
en sujetos con trax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto seo.
Broncofonia.- Se denomina as al aumento
de la resonancia vocal; es ms intensa, pero
an no permite el reconocimiento de la pa
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, stas tie
nen bronquio permeable y aparece la broncofona, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conduccin de las vibraciones
sonoras a travs de la condensacin pericavitaria (2).
Fig.
30-10.
Pectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.
Pectoriloquia fona. Es la percepcin vo

cal ntida de la voz cuchicheada. En con
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras tres o
treinta y tres, solo se oye un rumor indis
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin
gn ruido.
En cambio, en situaciones como cavi
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicacin con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguindose algunas sla
bas (2, 4), dando la impresin como si se
hablara en voz baja junto al odo. Este
- 229 -
mismo fenmeno puede escucharse en con

densaciones pulmonares.
Voz anfrica. Consiste en el timbre mu
sical de la voz o eco metlico que se per
cibe durante la emisin de la palabra. Es
caracterstico del neumotorax y en ocasio
nes de cavidades pulmonares muy volumino
sas (2,4).
ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1

y
vamos a realizar un anlisis rpido de cada
uno de ellos.
CUADRO No. 31-1
1.-
Examen radiolgico.
2 .-
Examen del esputo.
3 .-
Toracentesis, y estudio del lqui

do pleural.
4 .-
Broncoscopia y broncografa.
5 .-
Gammagrafa pulmonar.
6 .-
Tomografa axilar computariza

da.
Espirometra.
Gasometra y pH.
Auscultacin de la Tos.
Durante la rutina auscultatoria del
trax, es siempre necesario invitar al pacien
te a que tosa, observndose que la mayor
parte de los ruidos agregados se hacen ms
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece
sario prestar atencin a la inspiracin que
sigue al golpe de tos.
En cavidades, el ruido de la tos ad
quiere una resonancia cavernosa; en el neu
motorax la tos tiene una resonancia anfrica.
7 .8 .-
BIBLIOGRAFIA
1 .
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y P ro p e d u tic a C ln ica, le r a , edicin, P arte
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S alvat, B arcelona, 1 9 6 4 .
EXAMEN RADIOLOGICO.
El examen radiolgico del aparato res

piratorio, es considerado un procedimiento
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
diagnstico (3). Muchas veces es el nico
examen que da datos precisos sobre lesiones
pulmonares que debido a su pequeo volu
men o por su situacin profunda, escapan a
los otros procedimientos de exploracin. Es
to tampoco significa que el estudio radiolgi
co solucione por si solo los problemas diag
nsticos del aparato respiratorio (3).
CAPITULO 31
Los exmenes complementarios tiles
y bsicos en la exploracin del aparato respi
El estudio radiolgico del trax, putdl

obtenerse por dos mtodos:
a)
La radioscopia, o sea, la vllUllliMMlj
mediante pantalla fluoroscpica, y
b)
La radiografa, o sea, mdlMtl ll fljMV
cin de las imgenes en la pelcula sensible.

Ambos procedimientos tienen sus ven
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato
rios y la actividad bronco-pulmonar, as co
mo tambin los movimientos diafragmticos.
La radiografa, permite en cambio ver deta
lles finos que escapan al examen radioscpico, y por otra parte, la pelcula radiogrfica
constituye un valioso documento que permi
te el anlisis evolutivo de las lesiones.
r,VV,
..
Sj
0,
El trax puede ser explorado radioscpica o radiogrficamente, en diversas posi

ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las ms utilizadas,
son las siguientes:
1.-
Postero-anterior (P-)
2. Lateral (L)
3 .-
Oblicua anterior derecha

(O.A.D.)
Ocasionales.
4. Oblicua antrior izquier

da (O.A.1.)
A este tipo de radiografa se lo ha de
nominado Radiografa standar de trax y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante sealar que en forma,
rutinaria deben pedirse por lo menos en las
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y
Lateral (L).
Siempre que sea posible, la radiogra
fa debe ser tomada en posicin de pie, por
cuanto en posicin sentada acostada, el
diafragma se eleva debido a la presin intraabdominal, reducindose as la amplitud
de los campos pulmonares. Lo propio sucede
cuando el sujeto ha estado en espiracin.
La posicin de pie tiene la ventaja de que
en casos de derrames pleurales stos se obser
van mejor por el hecho de coleccionarse en
los sitios de declive como los senos costodiafragmticos y cardiofrnicos.
P ig .
31*1
R a d io g rafas no rm ales d e t r a x t v
incidencias p o ste ro -a n te rio r (A) y
latera] (B).
Imagen del trax normal. ~

Radiografa Standar de Trax en inciden
cia PA. (Fig. 31-1$. En sta posicin
aparecen los pulmones en forma de dos es
pacios claros de forma ojival, separados por
una sombra triangular de base inferior, cons
tituida por la columna vertebral, el esternn
y los rganos del mediastino.
En la parte superior, existe un espa
cio claro en forma tubular, vertical, que co
rresponde a la trquea que en ocasiones se la
observa hasta su bifurcacin.
El examen de una placa; radiogrfica

de trax debe ser completo, ordenado y
metdico. Se sugiere seguir el siguiente or
den: 1 .- Partes blandas y esquelticas;
2. Campos pulmonares; 3.Diafragma y
4.- Mediastino con su contenido: corazn
y grandes vasos.
1. Partes
blandas y esquelticas.
Las partes blandas del trax co
mo la piel, tejido celular y msculos se re
conocen como sombras situadas fuera de
los lmites de-los campos pulmonares; las
mamas muy desarrolladas son visibles en
forma de sombras superpuestas en la parte
inferior de los campos pulmonares, obser
vndose en ocasiones los pezones como
opacidades redondeadas situadas simtrica
mente. Estos dos ltimos elementos anat
micos, constituyen muchas veces motivo de
confusin y de falsas interpretaciones, espe
cialmente en estudiantes poco entrenados.
La imagen de las costillas pueden se
guirse en todo su trayecto, especialmente
los arcos posteriores que tienen una radioopacidad ms acentuada (debido a la inci
dencia PA). La lera, costilla describe un
arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
primeras costillas de la derecha y de las 6
primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen
te sobre los campos pulmonares, debido a
que los cartlagos costales son invisibles. Se
hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse tambin anomalas
congnitas tales como costillas supernumera
rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida
des condrocostales, etc. El esternn solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa
rece superpuesto a la sombra mediastnica.
Las clavculas se observan en la parte supe
rior del campo pulmonar en posicin hori
zontal u oblicuas dependiendo de la posicin
231
de los brazos del paciente el momento.de to
mar la placa. Las costillas se cuentan to
mando en cuenta los arcos costales anterio
res, de arriba-abajo
2 .- Campos pulmonares.
Los campos pulmonares aparecen como dos
espacios claros situados a uno y a otro lado
de la sombra cardaca, recorridos por som
bras lineales que partiendo del hilio se
extienden radialmente, ramificndose en for
ma de arborizaciones. Esto es lo que se de
nomina la Trama Pulmonar (4), y est dado
por los vasos principalmente (ramificaciones
de la arteria pulmonar). Los bronquios no
intervienen normalmente en la formacin de
esta trama pulmonar.
La radiotransparencia pulmonar en el
sujeto sano, es caracterstica (Fig. 31-1),
diferente a lo que se observa por ejemplo
en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
donde la radiotransparencia est aumentada
(pulmones negros).
F ig .
31-*.
E n f is e m a P u lm o n a r.
Los hilios pulmonares se observa, co

mo dos sombras difusas de forma semilumbar, situados a uno y otro lado de la lnea
-232media (Fig. 31-1A). El derecho es siempre

ms visible que el izquierdo (3). Los hilios estn constituidos por una gran encruci
jada de elementos anatmicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linf
ticos y tejido conjuntivo. El hilio derecho es
ms largo, pero ms delgado; el izquierdo es
grueso, pero ms corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observndose tan solo en las
pleuresas intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3).
3 .- Diafragma.- El diafragma se presenta
en forma de dos lneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardaca,
formando con la pared del trax el ngulo
costodiafragmtico y con el corazn el
ngulo cardiodiafragmtico o costofrnico.
4. Mediastino.Se observa en primer tr
mino la silueta cardaca, de contornos muy
caractersticos en el sujeto normal; en la par
te superior se observa el cayado artico y por
debajo de l el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti
no superior la presencia de masas tumorales
que podran corresponder a grandes adenomegalias o a la presencia de bocio intratorcico. (Fig. 314). Para mayor detalle con
sultar captulo de cardiovascular.
Imgenes Patolgicas.Cualquier lesin del aparato respirato
rio puede originar un aumento de la densidad
radiolgica, apareciendo as imgenes radioopacas o radio-densas; y a la inversa, una
disminucin de dicha densidad, dan lugar a
las imgenes radio-lcidas o radiotransparentes. En ocasiones ambos aspectos pueden
combinarse.
La gran diversidad de imgenes radio
lgicas hace difcil su clasificacin, es por
esto que vamos a exponer las ms frecuentes
con sus respectivos ejemplos. Conviene te-
F ig .
3 1 -3
P le u re s a in te rc is u ra ).
F ig .
3 1 -4
T u m o r m e d ia s tin a l.
ner presente que no existe tipo alguno de

imagen que sea absolutamente caracterstica
y que permita por si sola establecer un diag
nstico concluyente (4).
El cuadro 31-2, pretende exponer lo
antedicho.
2 .- EXAMEN DE ESPUTOA todos nuestros estudiantes les in
culcamos el siguiente principio: en todo pa
ciente con tos y expectoracin, es impres
cindible realizar examen de esputo. Si el
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
el estudio bacteriolgico; s es parasitario o
por hongos, el examen directo de esputo;
si se sospecha malignidad, el estudio citolgico. etc.
-233CUADRO No. B1'2
IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES

1. Imgenes radioopacas o radio-densas:
1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, brosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonas, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metstasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonas, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitarias. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupacin pleural por lquido. Ej. Derrames, empierras, (Fig. 31-11).
2. Imgenes radiolcidas o radio transparentes:
2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)
F ig .
3 1 -5
F ib r o s is P u lm o n a r .
Tcnica para recoger la muestra: Para

el examen directo, es necesario darle al pa
ciente un recipiente adecuado de boca an
cha para que en l recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des
pus de un acceso de tos; en muchas ocasio
nes el paciente recoge saliva que no tiene va
F ig .
3 1 -6
N e u m o n a .
lor para el estudio. En caso de requerir

muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estril.
En otras ocasiones el paciente ha deja
do de expectorar, dificultndose la recolec
cin de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gstrico, ya que el pa-
Z J5
cente deglute las secreciones. Se emplea es

te recurso principalmente en la investigacin
Je bacilo de Koch (2).
En el Cuadro 31-3 se, expone los prin
cipales exmenes que deben realizarse en el
ssputo:
CUADRO No. 31-3
EXAMEN DE ESPUTO:
1. Estudio bacteriolgico:
1.1. Examen directo :
1.1.1. Coloracin Gram
1.1.2. Coloracin Ziehl
1.1.3. Cultivo.
2. Investigacin de hongos:
2.1. Examen dir cto.
2.2.- Cultivo.
3. Investigacin de parsitos:
3.1. Examen directo.
4. Examen citolgico:
4.1. Elementos globulares:
glbulos rojos, glbulos blancos,
clulas epiteliales.
4.2. Cristales de Charcot
Leyden (asma bronquial).
4.3. Clulas neoplsicas (Papanicolau de esputo).
CUADRO No. IX'
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS

I.-
II.-
OBJETIVOS: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante

ser capaz de:
1.1. Enumerar las indicaciones de la puncin pleural, sealar dnde hacer
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la tcnica clsica.
1.2.
Realizar la toracentesis de acuerdo a 2a tcnica descrita.
1.3.
Reconocer e interpretar las caractersticas del lquido pleural.
CONTENIDO:
Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dnde realizar y el

cmo hacerlo.
III.- 'METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1.-
Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.
3.2.- Reconocer y comprobar que el equipo est completo y en perfecto

estado de funcionamiento.
3.3.-
Ejecutar la toracentesis.
3.4.
Formular correctamente el pedido de laboratorio.
3.5.-
Analizar e interpretar los datos de laboratorio.
IV.- RECURSOS:
4.1.
Pacientes con padecimientos pleurales.
4.2.-
Equipo e instrumental necesario._____________
-236 3 .-
TORACENTESIS.
La toracentesis, denominada tambin

puncin pleural o pleurotoracentesis, es el
procedimiento clnico-quirrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido liquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o
neumotorax, respectivamente).
h y '
El procedimiento ms corriente en una

sala de clnica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer lquido pleural.
F ig .
Equipo: Un equipo completo de toracente

sis, debe constar de los siguientes implemen
tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.
3 1 -1 3
E q u ip o d e to ra c e n te s is .
1. Jeringa de 50 cc.
2 .-
Aguja larga de lmm de dimetro.
3. Llave de tres vas

4. Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del lquido.
5. Un frasco recolector.
6. Un par de guantes estriles, campos es
triles, sustancias antispticas, anestsico lo
cal (xilocana) y tubos de ensayo estriles,
para la recoleccin de las muestras.
F ig .
31-14-A .* P o s ic i n d e l p a c ie n te y lo c a liza
c i n d e l s itio d e p u n c i n .
b'ig.
3 1 -1 4 -B .- A se p s ia y a n tis e p s ia d e la zona
a n e s te s ia lo c a l.
Fig.
31-14-C.- Arm ar jeringa y llave de tres vas
Tcnica. (Fig. 31-14).

1. Posicin del paciento: sentado en po
sicin cmoda, con el trax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 .- Localizacin del sitio de puncin: debe
realizarse en trax posterior o lateral, en
plena rea de matidez.
3 .- Asepsia y antisepsia de la zona: desin
feccin por ejemplo con tintura de merthiolate, colocacin de los guantes estriles y
los campos estriles.
4 .- Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltracin de 2 o 3 cc de novo
cana o xilocana. (Fig. 31-14-B).
-237 -
Constat' que todo el equipo e instruest completo. Se proceder a armar

' aguja con la llave de tres vas y luego con
jeringa, ta! como lo demuestra la
g. 31-14-C.
ie n t a l
_ Introduccin de la aguja en direccin

v perpendicular, siguiendo el borde superior
de la costilla inferior, con el objeto de no herir el paquete vsculo-nervioso situado en par' te superior del espacio intercostal respectivo
Fig. 31-14-D .
7. El momento de atravesar la pleura pa
rietal, se tiene una sensacin de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro
cediendo a extraer 10 a 30 cc de lquido
pleural para enviar a laboratorio.
8.- La llave de tres vas tiene por objeto
evitar poner en comunicacin la cavidad
pleural con el aire atmosfrico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del lquido
a travs de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deber cambiar la orientacin de la
llave cada vez que se quiera extraer el lquido
de la cavidad pleurat y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9. En derrames pleurales medianos o gran
des, se procurar obtener la mxima cantidad
de lquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posicin y tambin
invitar al paciente que tosa.
Una vez extrado el lquido, se anota
rn sus caractersticas macroscpicas, as co
mo tambin su cantidad.
10. Finalmente, retirar la aguja con un r
pido movimiento y se colocar un apsito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien
tes horas de la toracentesis.
Lquido pleural. Es necesario conocer,
describir e interpretar las caractersticas macro y microscpicas. Las primeras se obtie
nen por simple inspeccin, como ya lo he
mos anotado y las segundas mediante el
F ig .
3 1 -1 4 -D .- S itio d e p u n c i n y p la n o s fu<
a tra v ie sa la a g u ja .
-238 correspondiente estudio laboratorial.

Entre las caractersticas macroscpicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el lquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber
culosis Pulmonar; el lquido puede ser franca
mente purulento, como en los casos de piotrax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrgico como en los procesos malignos
y en el hemo trax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitar: examen qumico,
citolgico y bacteriolgico.
El Cuadro 31-4, establece en forma di
dctica el diagnstico diferencial de los pa
decimientos pleuro-pulmonares ms frecuen
tes, a travs de las caractersticas macro y mi
croscpicas del lquido pleural.
4 .-
BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .
La broncoscopia, consiste en el examen vi

sual de la trquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial:
el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia
lidad que deben realizarlo siempre personas
con amplia experiencia. Es un procedimien
to diagnstico que se recurre cuando los otros
medios de exploracin han sido insuficientes.
Sus indicaciones ms frecuentes son las
siguientes: 1) Determinacin del sitio de las
estenosis bronquiales; 2) Determinacin de la
naturaleza de las mismas mediante aspiracin
de secreciones y toma de biopsia; 3) Visualizacin de cuerpos extraos y extraccin de
los mismos.
La broncografa es una tcnica contras
tada que se emplea para explorar patologa
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas
empleadas son generalmente aceites yodados.
La mejor tcnica es aquella que emplea son
da naso-traqueal para introducir el medio de
Fig.
3 1-15
B roncografa.
contraste hasta los bronquios. Un estudio

comprende broncografa de ambos campos
pulmonares; en diferentes incidencias y en di
ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
Sus indicaciones, son las siguientes:
1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron
quiales de origen tumoral o por cuerpos
extraos.
5 .-
GRAMMAGRAFIA PULMONAR.
(Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se

lleva a cabo a travs de sustancias radioisotpicas como el Te 99 de fcil realizacin ,
no agresiva y que permite ver la falta de cap
tacin del material radioactivo en caso de
masas tumorales, infartos pulmonares, etc.
CU A D RO No. 31-4
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL

Macroscpico:
Aspecto:
Color:
Viscosidad:
Turbidez:
Coagulabilidad:
Normal
Claro
Cetrino
Propia
Transparente
Propia
Tuberculosis
Sero-fibrinoso
Cetrino
+
Transparente
Rpida +
1 .000-10.000
leucocitos/mn
Neg.
Neg.
Neg.
Trasudado
(
<3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
Linfocitosis
90 /o
Neg.
B.K.Positivo
Bacilo de Koch
Exudado
( > 3gm/o)
Baja
Normal
Neg.
Neumona bacteriana
Claro
Cetrino
+
+
Variable
Empiema
Purulento
Variable
+ ++
+++
Variable
Neoplasias
Hemtico
Vino tinto
+
4~.
Variable
Infarto P.
Hemtico
Rojo
+
+ +
Variable
Piocitos
Glbulos rojos
Glbulos rojos
++ +
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
Variable
Neg.
Variable
Exudado
( > 3gm/o)
N. o Baja
Altas
Positivo
Variable
Neg.
Variable
Exudado
( >3gm/o)
Normal
Altas
Neg.
Microscpico:
Celularidad:
Coloracin Gram:
Coloracin Ziehl:
Cultivo:
Protenas:
Glucosa:
Enzimas:
Clulas malignas:
Polimorfonucleares: 90/o
+++
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.
-2408 GASOMETRIA Y P H .- Se refiere al co.

nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, muy tiles en los
padecimientos cardiopulmonares agudos y
crnicos. Estos datos se complementan con
el ndice de saturacin y el pH sanguneo
* 9 ' te n e r
BIBLIOGRAFIA
1.
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C lnica y T erap u tica, 9 na. edicin, Can. 8,
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2.
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Pg. 510, 3era. edicin. E d ito ria l Interam ericana, M xico, 1970.
3.
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S q u ire L ,F . F u n d a m e n to s de R a d io lo g a ,
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In teram erican a, M xico, 1 972.
-fe?'--'
Fig.
3 1-16
G am m ag rafia P u lm o n ar.
C o rtesa d el P ro f. D r. E d g ar R e n te ra .
6. -
CAPITULO 32
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Un examen radiolgico actual

mente en boga, que permite ver las estructuras
torcicas a travs de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA Es el trazado gr
fico de la actividad pulmonar respiratoria
que permite adems conocer los volmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17
esquematiza un trazo espiromtrico normal,
SINDROMES RESPIRATORIOS
1. Sndrome bronquial
2. Sndromes pulmonares:
2.1.
Sndrome de condensacin
2 .2 .-
Sndrome cavitario
2 .3 .-
Sndrome tumoral
2.4.
Sndrome vascular
3 Sndrome pleural:
PI*.
31-17
Espirometra normal.
3.1.
Ocupacin hdrica
3 .2 .-
Ocupacin gaseosa
SINDROME BRONQUIAL
Signos:
Sntomas:-
Tos
E x p e c to r a c i n
Estertores
- secos y hmedos
H e m o p t is is
Disnea
1. Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
'r
<
Coloracin Ziehl
Cultivo
S IN D R O M E B R O N Q U IA L
________
2 .-
Bronquitis aguda
Standar de trax
3. Broncografa
Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Asma bronquial
SINDROMES PULMONARES:
1. -
llNDROME DE CONDENSACION:
SINDROME CAVITARIO-
Sntomas:
Vmica
Fiebre
Dolor torcico
Signos:
Frmito t
Matidez
Soplo anfnco
1. Bacteriolgico de esputo
2. Examen directo de esputo:
Hongos.
- Parsitos.
- Clulas malignas
Bacilo de Koch
1
S IN D R O M E C A V IT A R IO
Tb Pulmonar
Absceso Pulmonar
Micosis Pulmonar
Parasitosis Pulmonar
3 .4 .5 .-
Standar de Trax
Tomografa
Broncoscopia y broncografia.
. SINDROME TUMORAL:
Sntomas:
Tos
Expectoracin
Dolor torcico
Hemoptisis
Mal estado gnral.
Signos de:
Atelectasia
Derrame pleural .
Neumona
Absceso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
S IN D R O M E T U M O R A L
f
Benignos:
Adenoma bronq.
Tuberculoma
Histoplasmoma
Teratoma
Hamartoma, etc.
r
Malignos:
Cncer
Broncognico
Linfomas.
1.2 .3
4 .5 .6 .-
Bacteriolgico de esputo
Estandar de trax
Tomografa
Broncoscopia
Broncografia
Biopsia
SINDROME PLEURAL
1 .-
OCUPACION HIDRICA:
-244 2 -
OCUPACION GASEOSA:
1.-
Standar de Trax
-245 SE M IO T E C N IA
del
apa ra to
Vi
C A R D IO V A S C U L A R
DISNEA
C A PIT U L O 33
IN T R O D U C C IO N
En cardiologa tenemos que considerar

prioritariamente los sntomas y signos que
conforman los sndromes de insuficiencia
cardaca izquierda e insuficiencia cardaca
derecha.
Recordemos lo esencial de estos cri
terios bsicos:
Insuficiencia cardaca izquierda es la
claudicacin de las cmaras izquierdas. La
falla circulatoria deja un remanente de flujo
sanguneo que se represa hacia atrs (pul
mones). Los pulmones se ingurgitan y en
durecen, restando espacio a la ventilacin,
cuya restriccin produce sensacin de ahogo,
sed de aire, es decir, Disnea. Fig. 33-1.
Fig.
33-1
Insuficiencia cardaca izquierda

(disnea)
EDEMA ++ + +
Insuficiencia cardaca derecha es la

claudicacin de las cmaras derechas que
impide la afluencia del flujo sanguneo
venoso sistmico y represa este hacia atrs,
con lo cual, al sobrepasar la fuerza centrpe
ta de la presin onctica intravascular (25 a
35 mm. de Mercurio), (2, 3,4) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacen
tes, produciendo el Edema. Fig. 33-2.
As pues, la Disnea es el indicador de
la Insuficiencia cardaca izquierda y el Ede
ma es el indicador de la Insuficiencia car
daca derecha.
PLAN DE DESARROLLO DEL TEMA
Trataremos en esta parte: de los snto

mas, de los signos, de los exmenes com
plementarios y de los sndromes y destrezas.
De esta manera abordaremos progresi-
Fig.
33-2
Insuficiencia
(edema)
cardaca
derecha
vamente el conocimiento de los siguientes

sntomas:
Disnea, tos, expectoracin hemoptisis;
cianosis, palpitaciones, edema, dolor precor
dial; astenia, disfona y disfagia.
-2 4 6 -
DISNEA
Para la definicin y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1
Tenemos que tomar en cuenta que la dis
nea por causa cardiovascular es similar a la oca
sionada por enfermedades del aparato respira
torio y por lo tanto la recoleccin del sntoma
est ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatolgico vara, y por ello recordare
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmn: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN
TERSTICIOS: (5).
Pues bien, en las cardiopatas, la es

tructura inicialmente afectada y que dar la
disnea por repletamiento y ocupacin par
cial de otros espacios, es la Vascular. Este
punto no podemos perder de vista, pues los
diferentes grados de disnea estarn directa
mente ligados a lo sealado y no a la can
tidad parcelar de pulmn que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular:
Si al estrecharse la barrera mitral (vl
vula mitral estenosada), la replesin venocapilar, al no poder desaguar, ocupa espacio
y empuja a los bronquios y alveolos aledaos,
restringiendo as la ventilacin en una forma
moderada; se producir, consecuentemente:
disnea moderada (de medianos esfuerzos),
dependiente de la disminucin del espacio
funcionante a nivel de todo el pulmn.
Ejemplo de causa respiratoria: Una
neumona lobular, restringe la funcin de
una parte de pulmn y de' acuerdo a la mag
nitud de esa restriccin sobrevendr la dis
nea, la cual, en este caso, tambin podr ser
de medianos esfuerzos.
2 .- El sntoma Disnea, como expresin
de cardiopata, comunmente es de comienzo
insidioso y siempre inestable, (6, 7 ,8) es de
cir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces
\
J
Fig.
33-3
E stru c tu ra s p u h n o u res
(+ +), a tres cruces (+ + -i), a cuatro

cruces; o regresiva, si ha habido mejora
miento de la funcin: de cuatro cruces
(+ ++ ) a tres cruces (+++), o a dos cruces (*+),
a una cruz ( +). Por ello es valioso, no so
lo cuantificar el sntoma sino determinar
la evolucin. (Ver cuadro general de la anam
nesis, aplicable a cualquier sntoma).
3 .- Para insistir en el cmo preguntar,
si el paciente no interpreta bien el sntoma
o la magnitud del sntoma, se deber pre
guntar y establecer comparaciones adecua
das. As, si es escolar o adolescente, el en
fermo, se le dir: Qu deportes practicas?;
en qu puesto juegas? ; te cansas ms que tus
compaeros? ; te cansas ms que antes?
Si la confusin se establece entre Fa
tiga muscular o Astenia (decaimiento) y dis
nea, hay que insistir hasta que quede aclara
da la dificultad.
As mismo, especialmente en neurti
cos (9) hay que establecer diferencia entre
disnea y suspiro o la contencin de la respi
racin.
Muchas veces ante el entredicho surgi
do en la relacin mdico-paciente, es til,
simular la disnea y adems, acezar, para
-247demostrar si tiene o no tiene el sntoma.

4 Es conveniente aclarar la acepcin, si
ja comprensin no es igual entre el interroga
dor y el paciente. Nos referimos a los
provincialismos o nacionalismos idiomticos.
Es as como para algunos el concepto de
disnea es sinnimo de fatiga. Para otros,
verbi gratia, los oriundos de la provincia de
Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga
significa nusea.
5 - Cabe sealar en lo que respecta al gra
do de disnea que se describe como Ortopnea, que hay, tambin, otros decbitos obli
gados que a veces son de carcter diagnsti
co. As:
5.1 Posicin sentada, a la orilla de la cama,
con los pies colgados, las manos en el borde
y el trax inclinado hacia adelante. Esta es
la expresin de un grado mximo de Ortopnea. Fig. 33-4.
5.2 Posicin de Plegaria Mahometana: pa
ciente acostado, con el trax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar la cabeza sobre los
miembros inferiores, en los cuales comun
mente ha puesto una almohada, mientras
los miembros superiores estn dirigidos hacia
las piernas. Esta posicin debe hacer pen
saren Pericarditis con derrame (12). Fig.33-5.
ASTENIA
Varias son las cardiopatas que se
acompaan de este sntoma como expresin
dominante; as: Estenosis Mitral y Estenosis
Artica, entre las principales. En stas in
clusive puede aparecer primero y ser mas
importante que la disnea.
Adems, en la clasificacin de la insu
ficiencia cardiaca que incluimos mas ade
lante, en el captulo 59 y que nos servir
PLIEGO: 9
F ig .
33-4
P osicin obligada: D isnea + + +
Fig.
33-5
Plegaria m ah o m etan a
para establecer el Diagnstico Funcional,

la Astenia tiene el mismo valor que la disnea,
(13-14).
Tiene relacin con la disminucin de
la captacin de oxgeno en la .C.C. Su
similar es la fatiga muscular.
-248 1 1 . S u ro z J . y C ol.: A p a ra to C ircu lato rio : Se

m io lo g a M dica y T cnica E x p lo ra to ria ,
2 0 5 -2 0 6 , salvat, S .A ., B arcelona, 1 9 7 8 .
1 2 . W hite P.: E n ferm ed ad es d e l C o raz n , 49-52.
E l A ten eo , B u en o s A ires. 1 9 5 4 .
CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP
TISIS.
La tos ha sido considerada como sn
toma aleatorio en cardiologa. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmn. Si el
proceso es crnico, la tos puede aparecer con
el carcter de seca y a veces, quintosa.
(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotcnico de
este sntoma, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira
torio y a las consideraciones que de l se
hacen. Aadiremos, el cuadro No. 34-1 so
bre el mismo tema.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.34.1Es conveniente considerar que uno de

los mecanismos que explica la tos seca por'
causa cardaca, es por el fenmeno irritativo
a nivel del bronquio izquierdo, pues est en
contacto con la aurcula izquierda y cuando
esta cmara crece o fibrila (arritmia total de
origen auricular), golpea a su vecino, inician
do as el reflejo tusgeno. Como hemos de
ver posteriormente, parecida explicacin te
nemos para cuando, en iguales condiciones
auriculares, se produce afona (1,10) o disfagia.
La tos hmeda de origen cardaco se
debe al aumento de la presin hidrosttica
venocapilar, as como a la iniciacin de la
difusin del plasma hacia el interior dt los
alveolos.
EXPECTORACION
La expectoracin en cuanto sntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sin de enfermedad primaria pulmonar, tiene
CUADRO No. 34-1
SEMIOTECNIA DE LA TOS DEL CARDIACO

Qu preguntar
Cmo preguntar
1. La tos en relacin con el es

fuerzo.
1. Cuando realiza esfuerzos (meno

res, medianos 0 mayores), le
sobreviene tos?
2. La tos en relacin con otros

sntomas:
2.1. Con la Disnea
2.1. Al final del acceso de tos,

tiene sensacin de ahogo, y se ve
obligado a reposar?
2.2.-
2.2.. Al final del acceso de tos,

se pone de color morado?
Con-la Cianosis
-249-
inters en las cardiopatas derechas (Corazn

Pulmonar Crnico), por cuanto esta condi
cin es el producto del incremento creciente
y paulatino de las resistencias pulmonares,
las cuales exigirn cada vez mayor trabajo al
ventrculo derecho, el mismo que finalmente
desfallecer y producir la insuficiencia car
daca derecha.
Por otro lado, la expectoracin como
sntoma de cardiopata, pertenece al sn
drome de Edema Agudo de Pulmn y sus
estadios inmediatamente precedentes, es de
cir a expresiones ms o menos avanzadas de
insuficiencia cardaca izquierda.
Veremos luego como ubicamos estos
importantes puntos de vista. Nos remitimos
al cuadro de EXPECTORACION COMO SIN
TOMA DEL APARATO RESPIRATORIO (cuadro
No. 25-2) al cual agregamos el cuadro No. 34-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL CUADRO
No. 34-2 LA EXPECTORACION
DEL
CARDIACO.
1.- Hacemos las repreguntas en lo que res
pecta al color, porque en cuanto a cardio

pata crnica se refiere, es muy importante
la expectoracin herrumbrosa (parda u ocre),
ya que el acumulo. e inclusin intracelular
de los elementos ferruginosos, provenientes
de los glbulos rojos destruidos (Hemosiderina), condiciona esta coloracin. (4, 5).
2. El aspecto espumoso, parecido a agua
jabonosa, se debe a la mezcla de aire con
plasma, en el interior de los alveolos.
3 .- En cuanto a la cantidad, si esta es
abundante y de larga evolucin, es ms
frecuente que se deba a enfermedad pulmo
nar crnica, la cual a su vez, ser causa de
Corazn Pulmonar Crnico. Si la expecto
racin es abundante y se presenta como
episodio agudo, pudiera considerarse la posi
bilidad de un edema agudo de pulmn, in
terrogante que se aclarar con las otras ca
ractersticas de la misma expectoracin y
del sndrome en particular.
4. El hecho de que el ejercicio de la ex
pectoracin cause disnea, es de importancia
y por tanto es buena prctica el establecer
CUADRO No. 34-2
EXPECTORACION DEL CARDIACO

Cmo preguntar
Que' preguntar
1.-
Color
1.1
De qu color es la expectoracin?
1.2
Es de color herrumbroso, pardo,

ocre; es rosado, o es francamente
rojo?
2 .-
Es como polvo de hierro herrum

brado? o como ladrillo molido?
espumosa? o sanguinolenta?
2 .-
Aspecto
3 .-
Cantidad
3 .-
Es abundante?
4 .-
Relacin con la disnea.
4 .-
Cuando escupe siente ahogo?
-2 5 0 si hay o no esta relacin. Esto se ve, por

ejemplo, al inicio de la insuficiencia carda
ca.
6.
G olden, J.: A spectos C lnicos de la S iu ^

de la C a rd io p a ta S ifiltica. Cardioangoio ^
ga de L uisada, to m o III.
544, Sai atj^
B arcelona, 1960.
HEMOPTISIS
7.
Nos remitimos al cuadro y considera

ciones hechas en el captulo del aparato res
piratorio. (Cuadro No. 25-3).
N ichols, H. y Bailey, Ch.: C iruga de

Insuficiencia M itral:
C ardioangiologfc de:
Luisada, T om o III. 380. S alvat Barcelona ^
1960.
^
8.
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vasos: T ratad o de M edicina C lnica de Eb
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1891.
<
9.
V illam ar,F .: T osferina: E nferm edades In

fecciosas m s frec u en tes en nu estro pa$
2 0 6 -2 0 7 , J u n ta de P lanificacin% Segunda
edicin, Q u ito , 1979.
Adicionamos la siguiente considera

cin: La hipertensin venocap'ilar pulmonar
es substracto fisiopatolgico de la insuficien
cia cardaca izquierda. Esto nos explica co
mo un vaso pletrico, absolutamente repleto
de sangre, puede romperse, inundando al
gunos o muchos alveolos. De la importancia
del vaso roto depender si hay hemoptis y
su cola ulterior: la expectoracin hemoptoica, o solamente expectoracin hemoptoica sin episodio de hemoptisis prece
dente. Las causas ms frecuentes de este
sntoma son las valvulopatas ntrales (Es
tenosis, Insuficiencia, Doble Lesin Mitral);
articas (Estenosis, Insuficiencia, Doble Le
sin); y la Hipertensin Arterial Sistmica.
(2, 6, 7, 8)
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CAPITULO 35
CIANOSIS
Remitimos a los lectores al sntoma
estudiado desde el punto de vista neumolgico (Captulo No. 25), para agregar
luego, a ese conocimiento, las apreciacio
nes acerca de la cianosis cardiognica, en el
Cuadro No. 35-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.
1 Es conveniente considerar que se puede
tomar en cuenta, en este momento a un sig
no que se refrenda principalmente por labo
ratorio. Se trata de la Poliglobulia. (4, 5,17).
Acontece que los transportadores de oxge
no, los glbulos rojos, llevan, cada uno,
menos cantidad, cuando avanza la enferme
dad que causa cianosis; pero en cambio, au
mentan el nmero de los mismos (glbulos
rojos), pues, la hipoxi a nivel de mdula
sea, (mediada por la eritropoyetina produ
cida en el rin) producir ese efecto. Se
constatar este hecho, conjuntamente con la
KCUADRO No. 35-1
CIANOSIS CARDIOGENICA
Cmo Preguntar
Qu Preguntar
1
Cianosis Central
2. Cianosis perifrica.
El color azulino o morado se pre

senta en "todo el cuerpo, espe
cialmente en los labios, punta
de la nariz, lbulos de las orejas
y punta de los dedos de manos y
pies?
2.1
El color morado de la piel es lo

calizado?
2:2
Dnde se presenta esa colora

cin?
'3.1
Se han engrosado las puntas de los

dedos?
3. -Sintomatologa acompaante (co

la de la cianosis):
3.1
Dedos en palillo de tambor
3.2
Uas en vidrio de reloj.
3.2
Desde cuando, las uas se han vuel

to brillantes y encorvadas, como
luna de reloj?
3.3
Posicin en cuclillas
3.3
El paciente se pone frecuentemen

te en cuclillas,.como cuando un
- pollito se sienta a descansar?
4 .-
Crisis iipxicas (colapsos cian

ticos).
4.1
Despus de esfuerzos (lactar, co

rrer) o de llanto, suele quedarse,
sin respiracin? ; se pone mora
do y an a veces negro?
4.2
Ha perdido el conocimiento a con

secuencia de esas-crisis?
4.3
Ha tenido convulsiones conjunta

mente con las crisis?
4.4
Con qu frecuencia se repiten?
- 252 -
presencia de cianosis central, por la facies

vultuosa (5, 9). Fig. 35-1, el aspecto pletrico y por el aumento de hemoglobina, hematocrito y nmero de glbulos rojos, me
diante una simple biometra hemtica.
2 .- La cianosis central (1) se origina por
defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel
del circuito menor (circulacin pulmonar).
Afecta a todo el organismo y aparece en don
de la piel y mucosas son ms transparentes.
De all que en orden a establecer el
tiempo de aparecimiento, se anotan repre
guntas cortas sobre los lugares donde pudie
ra haberse notado el sntoma (labios, nariz,
orejas, dedos). Ejemplo de cianosis central:
cualquier enfermedad congnita ciantica,
as: Fig. 35-2. La Atresia Tricuspdea.
3. La cianosis se llama perifrica (6)
cuando es
A localizada *y seccional;3 as,
1 en la
Tromboflebitis de la Femoral derecha, apare
cer principalmente a nivel del miembro in
ferior derecho.
4. En la llamada cola de la cianosis esta
pasa a ser ms signo que sntoma, pero su
conocimiento lo exponemos aqu por razo
nes de unidad de criterio y porque en cuan
to el paciente ha notado los dedos hipocrticos y la posicin obligada, nos lo refiere,
convirtiendo el signo en sntoma.
4.1. Los dedos en palillo de tambor y las
uas en vidrio de reloj reciben el nombre de
dedos hipocrticos, (5, 14, 18) o tambin:
acropaquias (14, 18) Fig. 35-3. Esta condi
cin se establece en la cianosis crnica,
aunque tambin existen las acropaquias
blancas (5), es decir sin cianosis, en la
Endocarditis Bacteriana (14, 15) y en el
cncer bronquial (14, 15). Fig. 354.
4.2. La posicin en cuclillas (14) es prc
ticamente el secuestro de sangre venosa, po
co oxigenada, en los miembros inferiores,
pues a nivel de las corvas y de las articula
Fig.
35-5
P osicin e n cuclillas .
ciones coxofemorales, se comprimen las ve

nas y disminuye su aflujo hacia la Cava in
ferior. Es un recurso espontneo del ciantico para evitar la crisis hipxica. El m
dico la imitar cuando se declare esta crisis
y comprimir los miembros inferiores sobre
el abdomen del ciantico. Fig. No. 35-5.
4.3. Las crisis hipxicas (2, 3, 19) son
temibles porque pueden conducir a la decerebracin o a esfacelos y su probable con
secuencia, los abscesos cerebrales (27). Este
temible acceso, en orden de posibilidad y
facilidades, se combatir con Oxgeno, respi
racin boca a boca y presin de los miem
bros inferiores sobre el abdomen. Se pre
vendrn con sedantes para evitar sobrecar
gas emocionales o de llanto, especialmente
en la primera infancia.
5. La cianosis puede originarse por:
5.1. Enfermedad congnita con cortocircui
to venoarterial. Ejemplo: Tetraloga de
Fallot, Atresia Tricuspdea; o en afeccin
congnita pulmonar con mezcla de sangre
arterial y venosa, como sucede en la fstula
arteriovenosa pulmonar y Bronquiectasias
Fig. 35-1 y 2: Lm. XII. Fig. 35-3 y 4: Lm. XIII.
-253 -
ingnitas. Figs. 35-6A, 35-6B, 35-6C.

*52. Enfermedad cardaca congnita con
cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
agrega una hipertensin arterial pulmonar
severa, que invierte el cortocircuito. Con
esto queremos decir que el paciente primi
tivamente no fue ciantico, pero que con el
tiempo se va volviendo ciantico, por el in
cremento paulatino de la presin pulmonar
creada por el ventrculo derecho, la cual, con
el tiempo llega a ser significativamente ma
yor que la presin creada por el ventrculo
izquierdo.
El flujo sanguneo siempre va
desde el lugar de mayor al de menor presin.
Ejemplo: comunicacin interventricular que
se vuelve hipertensa.
Fig.
5.3. Enfermedad pulmonar aguda o crnica

que condiciona un dficit tal de ventilacin,
difusin y perfusin de gases, que no se hace
una hematosis satisfactoria, quedando hemo
globina sin oxigenar y por lo tanto elevando
la tasa de hemoglobina reducida en ms de
5 gramos. (16). Ejemplos: Enfisema Pul
monar y su consecuencia: Corpulmonale
crnico; Neumona bilateral y Corazn Pul
monar Agudo.
Fig.
35-6A T etralo g a de F a llo t
3&-6B Atresia Tricspides
5.4. Falta de ventilacin en las cardipa

tas izquierdas crnicas por endurecimiento
pulmonar y restriccin del espacio funcio
nante. Ejemplo: Estenosis Mitral. Fig. 35-7.
5.5. Aumento de la diferencia arterioveno
sa de oxgeno en la periferia, por xtasis
capilar y disminucin de la velocidad cir
culatoria, en la Insuficiencia Cardaca Con
gestiva. Ejemplo: Los mitrotricspideos.
Fig.
6. -
CONSIDERACIONES AL CUADRO DE LA
ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER
SINTOMA.
6.1 y 6.2.- Fechas aparente y real de co

mienzo: Importan mucho, especialmente esta
ltima, puesto que hay ciertas afecciones que
35-6C F stu la s p ulm onares m ltip le s

C o rte sa del Dr. F e m a n d o N aranjo.
producen cianosis de nacimiento, como la

Transposicin de los Grandes vasos, la Atresia Tricspidea; otras, en las que la ciano
sis se presenta andando el tiempo, en los
primeros meses de vida, como en la Tetra-
Fig. 35-7: L m . x m .
-254loga de Fallot; otras, en las que se hace

visible a los aos, como en la Triloga (Comu
nicacin interauricular, Estenosis Pulmonar
y crecimiento del ventrculo derecho); y fi
nalmente, otras que sobrevienen ms tarde
o mucho ms tarde. Entre las primeras,
tenemos a las congnitas acianticas que
han creado hipertensin pulmonar (Comuni
cacin interventricular, Persistencia del Con
ducto arteriovenoso). Entre las de mucho
ms tarde (40,'sO o ms aos), tenemos las
que se producen por causa pulmonar crnica:
Corpulmonar Crnico por Enfisema, Bron
quitis Crnica, Fibrosis, etc.
6.3 y 6.4. Forma de comienzo y causa
aparente: Un esfuerzo, el llanto, un susto,
el fro, pueden ser las causas desencadenan
tes.
6.5. Sntomas acompaantes (Ya hablamos
de la cola de la cianosis).
6.6. Evolucin: Es indudable que mientras
ms pasa el tiempo, la enfermedad que se
acompaa de cianosis se vuelve de peor pro
nstico, es decir, empeora, y an pierde
oportunidad de tratamiento. Es as, como
la mayor parte de los portadores de Tetralo
ga de Fallot, fallecen a consecuencia de
crisis hipxicas o de enfermedades intercurrentes. As es como, tambin, las enferme
dades congnitas acianticas que se vuelven
cianticas a causa de la hipertensin pul
monar, pierden la indicacin quirrgica,
(12, 19, 20, 21) es decir, ya no son
operables y por lo tanto estn condenados
a una muerte temprana.
6.7. Relacin con los medicamentos: no
hay medicamentos para la cianosis, a menos
que se tome como tal al oxgeno en el mo
mento de las crisis hipxicas. El uso del
oxgeno en los cianticos crnicos puede
ser peligroso, porque el centro respiratorio
bulbar solo est respondiendo al estmulo de
la hipoxia, ya que se ha acostumbrado a la
hipercapnea (CO2 elevado); es decir que el

ciantico crnico con oxgeno puro prolon
gado, simplemente, puede dejar de respiran
6.8. Estado actual: Conviene establecerlo
muy bien y pronto, ya que de la fijacin
de un buen criterio dependern el pronsti
co y el tratamiento.
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CAPITULO 36
EDEMA CARDIACO
DEFINICION.- (11,10,12). Es la hincha
zn fra e indolora, que deja fvea y que
aparece en los lugares ms declives, para
luego, en caso de progresar, invadir todo el
cuerpo. Se produce cuando la presin hidrosttica (5, 9) venosa ha sobrepasado la
cifra de la presin onctica, (5, 8,9) permi
tiendo as el desborde de los lquidos hacia
los espacios intersticiales.
(5, 8).
Fig. 36-1.
CAPILARES
Fig.
36-1
Presin o n c tica y p resi n h id ro sttica.

Para su estudio .semiotcnico, nos re
mitimos al cuadro No. 3-1 Anamnesis de
cualquier sntoma.
1.2.3. (Fecha de aparente comienzo,
de comienzo real y forma de comienzo).
Puede resultar difcil establecerlas, pero si to
mamos en cuenta dnde comenz, es posi
ble rescatar la verdad. Por ejemplo, mucha
gente se queja de hinchazn de las manos,
siendo as que, para que el edema cardiognico avance hasta las manos, debe haberse
hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones
pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia;
por, esfuerzo muscular o posicin, etc.
Fig. 36-2 A y B.
El edema de origen cardaco se insi
na al comienzo en el tejido laxo de los
prpados y los tobillos y guarda relacin
con la ley de la gravedad (1,6, 7).
Por lo tanto, los decbitos llevarn el
exceso de lquido hacia el lado que est
ms bajo: en la posicin de pie, ir a los
tobillos y a las piernas. De all que podra
mos resumir el comienzo del edema as: Palpebral matutino y maleolar vespertino (1,7).
Fig. 36-3
-256-
Fig.
36 -2 A
M ano tu rg e n te hacia abajo.
Fig.
36-2B
M ano exange hacia arrib a
F ig.
36-3A
E d em a p alp eb ral m a tu tin o
4. En la relacin con otros sntomas tene

mos que tomar en cuenta que dicha asocia
cin nos va a servir para aclarar la causa real,
ya que la iniciacin del edema puede no ser
reconocida fcilmente por el paciente.
As, si hubo disnea, fatiga muscular,
tos con expectoracin asalmonada, sntomas
que mejoraron al aparecer el edema, resulta
fcil para el mdico, colegir que la causa del
edema fue una I.C.I. (2). (Insuficiencia
Cardaca Izquierda), que comenz a produ
cir una insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema
y concomitantemente con l, hay una enfer
medad pulmonar crnica, facies pletrica,
cianosis, es seguro que el edema reconoce
una causa pulmonar cardaca (Corazn Pul
monar Crnico). (1,6).
5. y 6 Evolucin y relacin con los me-,

dicamentos. El edema, como toda manifes-
tacin patolgica, debe ser cuantificado pos
la profundidad de la fovea, la extensin de
las zonas edematosas (tobillos, piernas, mus
los, etc.), el control del peso o simplemente
calificndolo de una a cuatro cruces ( + a
+ + + + ) ; significando una cruz ( + ) el co
mienzo del mismo, dos cruces ( + +
) el
aumento del rea afectada y del lquido re
tenido, tres cruces ( + + + ) la progresin
hacia grados mayores y, cuatro cruces
( + + + +), finalmente cuando se ha produ
cido anasarca, es decir, cuando adems de
aparecer el edema en todas las partes visibles
del cuerpo hay tambin trasudacin hacia
las cavidades serosas: abdominal (ascitis),
pleural y pericrdica; es el mayor grado de
edema. Fig. 36-4 A, B, C, D.
Una vez instituida la medicacin ade
cuada (dieta hiposdica, diurticos, digitlicos), el edema puede volverse progresi
vamente decreciente (3). El balance hdrico
y el control del peso nos darn una idea muy
clara de qu es lo que est pasando en el ede
ma; ya que si, por ejemplo, ha ingresado
1.500 mi y ha eliminado 3.000 mi. tenemos
un balance negativo y podemos estar seguros
que el edema va disminuyendo.
Fig.
36-4A
Edem a +
-257 -
Fig.
36-4D
Edema H ! I r
Es conveniente hacer bien el balance

h d r ic o ( ll) . Para tal menester es necesario
llevar una hoja de ingesta y excreta. En la
ingesta se anotar todo lo que tome, coma o
se le ponga al paciente. As, si ha tomado
las tres comidas habituales, se anotar en ca
da una, la cantidad de lquido y el clculo de
contenido en los slidos (60/o del peso
ms o menos); si se ha puesto una dextrosa
de 500 c.c., tambin se anotar. Luego se su
ma todas las cantidades referentes al ingreso
contabilizando adems la produccin de agua
endgena (aproximadamente 500 mi diarios)
y se obtiene un gran total de los lquidos que
ingresaron al organismo. En cuanto a la ex
creta, se medir todo lquido eliminado, o se
har su clculo estimativo. As se medir la
orina; se estimar el agua perdida por la res
piracin, por la sudoracin, denominadas
prdidas insensibles; se estimar la cantidad
de agua perdida en las deposiciones as stas
sean slidas (60 o/o de su peso). Las prdi
das insensibles oscilan entre 600 y 1000 mi,
stas pueden ser mas elevadas en circunstan
cias como por ejemplo la fiebre que produce
un incremento de aproximadamente un
-258 tas sean slidas (60/o de su peso). De es

ta manera, se extraer un gran total de eli
minacin. Una vez obtenidos los grandes
totales de ingesta y eliminacin, efectuare
mos una resta y obtendremos el balance
hdrico. Si hay ms ingesta que excreta, el
balance ser negativo. Si hay ms excreta
que ingesta, el balance ser positivo. Estos
resultados ltimos podramos graficarlos en
columnas medidas y a colores azul (elimi
nacin) y rojo (ingesta) que bien pueden
ponerse en un sitio apropiado de la hoja
de temperatura de la historia clnica. De es
ta manera, de un slo golpe de vista podra
mos darnos cuenta de los signos vitales y del
balance hdrico. Fig. No. 36-5B. Sin
embargo de ser una medida muy til pa
ra el seguimiento del edema, creo que
en nuestro medio latinoamericano el asun
to se vuelve problemtico por la falta
de personal subalterno (4 auxiliares para 30
pacientes, por ejemplo). De all que la segun
da recomendacin para este mismo objeto,
resulte en la prctica ms objetiva: peso
diario. La relacin es directa: si pierde peso,
pierde edema; si gana peso gana lquidos
corporales. Claro que llegar un momento
de ajuste. Este ser cuando se hayan elimina
do totalmente los edemas. En ese entonces,
el paciente ya no perder peso y an ms,
comenzar a ganarlo, pero ya no por edema,
sino por mejora, anabolismo, recuperacin.
De todo esto tendr que darse cabal cuenta
el practicante.
7 .- Estado Actual.- Luego de una cuida
dosa conversacin con el paciente, sobre el
edema, hay que averiguar como se encuen
tra en la actualidad. El parmetro se rela
ciona directamente con la historia natural y
la evolucin particular del sntoma, que
a su vez depende del tratamiento instituido.
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CAPITULO 37
PALPITACIONES
Se perciben como una sensacin desa
gradable que corresponde al latido cardaco,
el cual se vuelve consciente. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, para
das, etc. (1, 3, 10,11, 21).
Al cuadro aplicable a cualquier snto
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.
Fig. 365B: Lm. XIIL
-259 CUADRO No. 37-1
PALPITACIONES
Qu preguntar
1
2 .-
Ritmo
Frecuencia
3. Periodicidad
4. Relacin entre el comienzo y

el fin

Es importante establecer el ritmo,
cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal
condicin, frecuentemente no es descrita es
pontneamente y hay que recabar sobre ella,
haciendo tamborilear un lpiz o simplemente
con el pulpejo del dedo medio, sobre una su
perficie dura, a fin de que se oiga la percu
sin. Los sonidos acompasados y rpidos
nos hablarn de una taquicardia; los acom
pasados y lentos, nos dirn de una bradicardia. Si hay arritmia total, el sonido del
tamborileo ser como telgrafo con pausas
diferentes y golpes a veces duros aveces sua-
Cmo preguntar
1.1
Es regular (como un reloj?).Pa

ra refrendar el dato, se puede
tamborilear con el dedo sobre la
mesa, en forma regular.
1.2
Es irregular, como telgrafo. Se

puede tamborilear con el dedo so
bre la mesa, simulando esa irregu
laridad.
2.1
Es de frecuencia rpida? aumen

ta el nmero de latidos por mi
nuto?
2.2
Es lenta? Disminuye el nmero

de latidos por minuto?
3 .-
Con qu intervalo se repite?
3.1
3.2
3.3
Son reiteradas? (repetidas)

Son permanentes?
Son espordicas?
4. Son de comienzo y fin bruscos?
i
i::
Fig.
37-1
F b r a c i n auricular
ves. Esto nos har pensar en una fibrilacin

auricular (12,15,17). Fig. 37-1.
2.
Las preguntas sobre la frecuencia, nos
aclararn si se trata de una arritmia con fre
cuencia rpida (arritmia activa, taquicardica),
o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicrdica), sean regulares o no los latidos. Ejem-
260-
Sinusal.
Fig.
3T-3
E x tra s sto le so litario y e x trassto lia bigem inada.
pos: Taquicardia sinusal por una emocin;

fibrilacin auricular con frecuencia rpida;
o bradicardia sinusal de un deportista; (2,4,5,
20). Fibrilacin auricular con frecuencia
lenta (2,4, 20). Fig. 37-2.
3. Si la sensacin es espordica, ocasional,
puede tratarse de extrasstoles aislados, fre
cuentemente de poca significacin, puesto
que pueden presentarse en personas sanas,
(2, 4, 5, 13, 18, 20) aunque, naturalmente,
tambin en los cardipatas. Si es reiterada la
palpitacin, cobra mayor importancia para el
paciente, aunque la significacin clnica pue
de no variar. Si es permanente, ya es ms
significativa y amerita un estudio cardiol
gico completo. Fig. 37-3.
Flg.
37-4
4. Si el comienzo es brusco y el fin, igual

mente brusco, en palpitaciones ms o menos
largas, se trata de Taquicardia Paroxstica.
(7, 9, 14). Este es un diagnstico que usual
mente se hace en base a la anamnesis, puesto
que los episodios de taquicardia paroxstica
raramente son constatados por el mdico, ya
que cuando el paciente va por la consulta,
frecuentemente el ritmo ya se ha normali
zado. (Fig. 37-4).
5. En relacin a las preguntas generales
de la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma: Cuadro No. 3-1.
5.1. Las preguntas pertinentes a la. sealizacin de fechas y referentes a como el pa-
T aq u icard ia p a ro x stic a y su te r
m in aci n p o r efecto de m a n io b ra
vagal.
-261 -
sinti el sntoma dan comienzo al in

terrogatorio. Hay que procurar transcribir
con fidelidad y quiz tomar en cuenta alguna
palabra que refleje tal condicin. (1,3, 10,
H 21)- As: siento como si se frenara el
cente
corazn .
5.2. Causa aparente: La causa puede ser

trivial y en realidad importa en cuanto nos
puede hacer relacin con el estado o no de
enfermedad. As, con frecuencia ser el abu
so del alcohol, del tabaco, el caf o an el
uso de drogas, el motivo inmediato para el
aparecimiento de la arritmia. (7,9).
Por otro lado, el cardipata compen
sado que por alguna causa menor como una
mala noche o una emocin cualquiera o
un esfuerzo desacostumbrado, inicia su sintomatologa con el aparecimiento de una
arritmia, as como una gota de agua comien
za a derramar un vaso lleno. Ej.: el por
tador d hipertensin arterial sistmica.
(6, 15, 19). As mismo y con mayor razn,
el cardipata sintomtico, tendr manifesta
ciones de arritmia en forma de palpitaciones
reiteradas, regulares, irregulares, ocasionales
o permanentes.
5.5. Las indicaciones establecidas pueden

tratar o modificar la arritmia. As, la res
triccin o anulacin de las toxicomanas, la
sedacin del neurtico, el tratamiento del hipertiroideo, la iinalizacin de una sobrecar
ga (ej.: el parto despus de un embarazo tor
mentoso), el uso de antiarrtmicos como los
betabloqueadores, la Quinidina (7, 17), etc.,
incidirn en la modificacin o desaparicin
de las palpitaciones.
5.6. El estado actual reviste inters, pues
se establecer el momento patolgico y el es
tado de evolucin del sntoma. Hay que
esclarecer especialmente, si existe o no
cardiopata orgnica subyacente.
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5.3. Entre los sntomas acompaantes te

nemos: vahdos, piquetes, punzadas, sudoracin, palidez, prdida de conocimiento y
an en raras veces, convulsiones. Por se
parado o unidos algunos de ellos, constitu
yen expresiones diversas de la disminucin
del flujo sanguneo a. determinados rganos.
As el grupo de manifestaciones cerebrales
ser por disminucin del aporte sanguneo
al cerebro. Este conjunto de sntomas de
injuria cerebral que llega a veces a las con
vulsiones de tipo epileptiforme, se encuadra
dentro del sndrome de Stoks - Adams. (9,
19).
5.4. La evolucin depende del curso de la
enfermedad subyacente y de la teraputica
instituida.
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CAPITULO 38
DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este sntoma en el captulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie
re al dolor vscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20).
En cardiologa, el dolor referido hace

relacin a los segmentos medulares D2 y D5;
( 2 , 9 , 20 ).
'
La tcnica de la anamnesis del dolor

cardiognico es la misma que la del cua
dro No. 3-2.
DE ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR.1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo. Es importante fijarlas, puesto que de
ellas depender la clasificacin que vamos a
hacer con prospeccin a pronstico y trata
miento (3, 4). (Parmetros que no vamos a
ver aqu, pero que tenemos que intuidos).
3. Intensidad. Aunque hay variantes
individuales, puesto que an hay infartos sin

dolor, esta calificacin se procura cuantificar
de una a cuatro cruces ( + a + + + + ). Las
cuatro cruces ( + + + + ) significarn un do
lor muy intenso, probablemente insopor
table. (3 ,1 3 ,1 4 ,2 1 ).
4 .- Causa aparente.- En las crisis de angor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la
comida o a la emocin. En el infarto, mu
chas veces, este antecedente puede faltar.
(3, 7), En las pericarditis cuentan las infec
ciones, (7, 14) los traumatismos; en el
Aneurisma Disecante, (18) los traumatismos,
la Sf. (16).
5. Sitio. El paciente, comunmente, se
llevar la mano al pecho y sealar el Es
ternn, o en general, el precordio. Fig. 38-2A
Con frecuencia el dolor es retroesternal.
En el Aneurisma disecante el dolor caminar,
siguiendo el trayecto disecado (16,18).
6. Irradiacin. Esta se hace comun
mente 9 hombro, brazo antebrazo y borde
cubital de los dedos izquierdos; a veces es a
ambos hombros, a ambas muecas, a Ja nuca,
a la mandbula, al cuello. Rara vez se hace
al trax posterior, hacia la regin escapular
izquierda. As mismo es rara, pero no tanto,
-2 6 3 -
CUADRO No. 38-1
CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATAS ISQUEMICAS DE

BATLLE Y BERTOLASI
Grado I
/
A) Estable
grado II
grado III
Con
infarto
previo o sin in
farto previo
grado IV
B) De reciente co
mienzo.
Con infarto previo

Sin infarto previo
I
Angina de
Pecho
C) Tipo Prinzmetal
D) Inestable
Con capacidad
fsica conserva
da o con capa
cidad fsica dis
minuida.
*
Progresiva
Regresiva
Sndrome intermedio
Con
Infarto
previo o sin in
farto previo.
E) Postinfarto Agudo
II
Isquemia
Aguda
Persistente
III
Infarto Agudo
de Miocardio.
la irradiacin a epigastrio e hipocondrios,

(13, 14), simulando una pancreatitis aguda
o una colecstopata, o una lcera gastroduodenal o una hernia hiatal (3,10). Fig. 38-2B.
El infarto psteroinferior es el que tiene este
tipo de irradiaciones abdominales. Adems,
tales condiciones pueden coexistir e inclu
sive desencadenar un acceso de angor o
an un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).
7 .- Tipo de dolor. Se ha definido mu

chas veces como dolor continuo opresivo,
lancinante, terebrante, desgarrante, queman
te (13, 14, 21). Se procurar copiarla
expresin propia con la cual define su
dolor, el individuo que lo siente.
8. Sntomas acompaantes. Palidez, sudoracin (sudor fro), angustia (ansias de
-264-
Fig.
3 8 -2 A
E x p resi n y a c titu d de d o lo r an
ginoso.
muerte), astenia, desmayo, prdida del cono

cimiento, y an, a veces, el cuadro completo
de Shock. En raras veces (Infarto psteroinferior), el dolor puede acompaarse de
sntomas abdominales, tales como nusea y
vmito. Hay que advertir que los sntomas
acompaantes pueden ser todos los nombra
dos, alguno o algunos de ellos. En el Infarto
hay fiebre (febrcula), que sobreviene des
pus del cuadro doloroso. En la precordial
gia de la Pericarditis, la fiebre, comunmente,
antecede al dolor (7). En el Angor Pectoris no se presenta cuadro febril, pero pue
den darse los sntomas indicados para el in
farto (10).
9. Relacin con el tipo de alimentos.
No tiene relacin directa con las causas que
provocan precordialgia, aunque los excesos
pueden constituirse en causa desencadenante.
10. Horario. En esta parte se diferencian
nuevamente la angina de pecho del infarto;
pues la primera, por su relacin con el esfuer
zo, casi siempre se presenta en las horas labo
rables y no durante el reposo; en tanto que el
Infarto puede presentarse durante el sueo,
por la noche (3, 10). Ej.: Casos de infarto
agudo de miocardio (IAM), viendo televisia
11. Periodicidad.- Muy importante para la
clasificacin de la Insuficiencia Coronaria.
Cuadro No. 38-1. Hay que averiguar el apa
recimiento de los episodios, su frecuencia,
su duracin en el tiempo. De ello depender

si consideramos a una angina como progresi
va regresiva o estacionaria.
12.13.14.15. No se relacionan con
el dolor cardiognico.
16. Relacin con los medicamentos. El
dolor anginoso cede con el reposo o con los
vasodilatadores coronarios de accin inme
diata (lingetas de nitroglicerina, Dinitrato
de Isosorbide). Estos medicamentos actan
en segundos al disolverse debajo de la len
gua. (4, 19, 22). El hecho de la desapa
ricin del angor mediante vasodilatadores
nos induce al diagnstico teraputico. Para
el efecto se han indicado, tambin, manio
bras vagales (11, 15) a fin de producir bradicardia y alargar la distole, que es el mo
mento del descanso del msculo cardaco y
la mejor oportunidad para la irrigacin
coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con
Pericarditis, adopta la posicin de plegaria
mahometana ya descrita anteriormente con
el sntoma: disnea (10).
17. Evolucin. Tambin es fundamental
para la clasificacin de la insuficiencia coro
-265 naria en orden a situar pronstico y trata

miento. As, el trmino bsico es un mes en
cuanto al tiempo.
Es importante tambin saber si las
crisis han permanecido iguales en frecuencia
e intensidad, si han aumentado o disminui
do, pues todo ello nos dar la pauta de la
mayor o menor gravedad del proceso.
18. El estado actual guiar toda la decisin
Fig.
38-3
E stim u laci n del seno caro td eo .
mdica del momento. De esta manera, se

insistir en preguntar como estn a la hora
presente, todos los parmetros del dolor.
del ST. Fisiopatolgicamente se debe a un

espasmo coronario habitualmente (no siem
pre) sobreaadido a un proceso ateromatoso
Insertamos el cuadro No. 38-1: Clasi
coronario. (3, 8, 12, 23, 24). Fig. 38-4.
ficacin de las cardiopatas isqumicas.
ANGINA INESTABLE - Llamada as cuan

CONSIDERACIONES AL CUADRO 38-1-
do ha habido cambios en su cuadro 'clni

co dentro del ltimo mes. Es progresiva
ANGINA ESTABLE: Es aquella que no se
cuando hay aumento en el ritmo e intensi
ha modificado en el lapso del ltimo mes
dad de las crisis. Es regresiva cuando hay dis
(23). Se reconocen 4 grados:
minucin en el ritmo e intensidad de las

crisis. Fowler, en 1971, introdujo el concep
producida por grandes esfuerzos
to de angina Inestable y Estable basado en

las diferentes caractersticas evolutivas. (25)
II
producida por las tareas habituales
La angina Inestable incluye a la angina de

esfuerzo de reciente, comienzo progresiva,
III
producida por pequeos esfuerzos
IV
De reposo
la angina de esfuerzo progresiva, la angina

variante, y la angina espontnea prolongada
ANGINA DE RECIENTE COMIENZOSu aparecimiento es inferior a un mes. (23)
ANGINA VARIANTE O DE PRENZMETAL.Se presenta en reposo, tiene relacin

horaria y supradesnivelamientos transitorios
severa.
ANGINA DE ESFUERZO.- Se origina por

isquemia miocardica transitoria por aumento
del consumo miocrdico de oxgeno ms all
de las posibilidades de aporte. Aparece con
los esfuerzos u otras situaciones que incre
menten el consumo de oxgeno. Se deno
mina tambin angina secundaria.
isquemia. Adems el cuadro se completa y

refrenda con la dosificacin de enzimas, es
pecialmente:
transaminasas, deshidrogena
lctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras
se elevan y marcan la evolucin con la
curva de retorno a la normalidad. Cuando
se hable de los exmenes complementarios
haremos un cuadro con las tasas normales y
las patentes ms demostrativas. Fig. 38-5;
38-6; 38-7.
Fig.
38-5
R egistro n o rm a l an te s d e l in farto .
esfuerzo; respuesta escasa o nula a los nitri

tos; cambios electrocardiogrficos acom paa
dos de arritm ias; enzimas normales o lige
ram ente subidas; tiem po de evolucin m enos
de un mes; ausencia de factores predisponen
tes (anemia, tireotoxicosis).
La angina postinfarto agudo aparece
durante el prim er mes de evolucin de un
infarto de miocardio.
Fig.
38-5
Fig.
38-6
S ecuencia de In fa rto A gudo de

M iocardio: O nda e n bandera
ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE.- (3). Se

caracteriza por dolor anginoso prolongado,
cambios electrocardiogrficos persistentes y
enzimas normales o ligeramente elevadas .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.- (3, 7, 10)
Dolor opresivo que dura ms de diez m inu
tos, acom paado de m anifestaciones electrocardiogrficas caractersticas, cuales son la
onda Q como signo de necrosis, los desnivelamientos de ST como signos de lesin y
las T simtricas y. picudas, como signos de
S ecuencia de IA M : D ism inuye el

desnivelam iento de ST, y aparece
o n d a T co ro n aria , y Q.
- t> t -
C uadro
No. 38-2
CLASIFICACION DE ANGINA DE
PECHO DE SANTILLANA DEL MAR
Fig.
38*7
T iem p o despus, la o n d a q persis

te y la o n d a T tie n d e a norm ali
zarse.
En la reunin de Santillana del Mar ce
I
Segn su grado
II
funcional
III
lebrada por el grupo de trabajo de ANGI
IV
NA DE PECHO de la Sociedad Espaola

de Cardiologa, se consider que si hay va
riacin de la sintomatologa en el trmino
INICIAL
Por el esfuerzo
de UN MES, la angina ya no es estable y vi

ceversa. Este concepto lo consideramos vli
do y por lo tanto, recomendable, en contra
posicin con el que pusimos en la pgina
265, subttulo 17, que corresponde al cri
terio de evolucin de Batlle y Bertolasi.
Otro de los puntos que interesa anali
zar es el nombre sustitutivo de la Angina de
Prinzmetal (1.959), pues la llaman: Angina
Variante, cuyo substracto fisiopatolgico es
el espasmo coronario sobreaadido a un pro
ceso ateromatoso coronario. (2324).
Cheng en
1.973
ide el trmino
VARIANTE DE LA VARIANTE significan

do con ello que la causa de la angina en este
caso es exclusivamente el espasmo, o prio
ritariamente, el espasmo con una base arterioesclertica coronaria incipiente.
PROGRESIVA
ESTABLE
Prolongada
De reposo
Variante
Mixta
CAPITULO 39
SINTOMATOLOGIA MENOR ACOM

PAANTE DE LAS CARDIOPATIAS._ -Hay una cantidad apreciabie de sn
tomas que sin ser muy importantes ni fre
cuentes, as como tampoco de carcter
diagnstico, acompaan a las cardiopatas,
en algunas ocasiones. Esto acontece por
contigidad o cercana, como es el caso de la
ronquera o disfona por compresin del ner
vio Larngeo inferior, entre el Ductus per
-268-
sistente y la Pulmonar proscidente, por ejem

plo; (4,5,6) o por deterioro de la funcin,
provocada por el xtasis venoso de la in
suficiencia cardaca congestiva, como acon
tece con las digestiones difciles (3, 7, 8),
las flatulencias, diarreas. Por igual proce
so congestivo a nivel heptico, a ms de un
dolor ms o menos sordo pueden sobrevenir
otros sntomas disppticos (8). Eventual
mente puede haber un dolor abdominal lan
cinante e insoportable dependiente de tromboembolia de alguna arteria importante,
(7, 11, 13) como por ejemplo la Mesentrica.
Estos mbolos pueden venir desde corazn
por desprendimiento de cogulos recin for
mados o trombos ya constituidos y despren
didos a nivel de aurcula o de ventrculo
izquierdos (7,13, 14).
Toda esta sntomatologa aleatoria nos
servir para redondear el conocimiento y so
bre todo para atender las molestias que
causan al paciente, tratando la etiologa
comn de todas ellas, es decir, la cardiopata de fondo. En lo que respecta al inte
rrogatorio, cabe decir que es conveniente
investigarlos al final de la anamnesis de la
enfermedad actual. No es procedente darles
una importancia mayor, sajvo el hecho de
que se constituyan en un cuadro dominante.
Tal es el caso, por ejemplo de un paciente
que falleci con intenso dolor abdominal por
una trombosis a caballo a nivel del nacimien
to de las Ilacas (9, 10). Este sujeto tena el
corazn ms grande que hemos visto. Fig.
No. 39-1.
Fig.
39-1
C orazn gigante (F u e n te de em
bolias).
Fig.
39-2
R ech azo del E sfago c o n tra la co

lu m n a, p o r crecim iento de la au
rcu la izquierda.
Para la anamnesis de cada uno de estos

sntomas nos remitimos al: qu preguntar y
cmo preguntar del cuadro No. 3-1 de la
anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
DISFAGIA.- (4, 5, 6, 12). Es la dificultad

para tragar. Se dificulta el paso del bolo
alimenticio por el Esfago. Esto acontece
cuando la aurcula izquierda crecida rechaza
el Esfago hacia atrs y lo comprime contra
la columna vertebral. Fig. 39-2.
Nos vamos a referir brevemente a los

principales o ms cofnunes: Disfagia, Disfona, Astenia, trastornos menstruales, dis
pepsias, sntomas urinarios.
Un aneurisma de la Aorta ascendente

o torcica descendente, puede ocasionar igual
condicin. Adems, cuando hay anillos vas
culares que rodean al Esfago, como aconte
-269 -
ce con los vasos lusorios que dan nombre a la

disfagia pues se llama Disfagia Lusoria (4)
cuando hay la dificultad por la compresin
de anillos vasculares anmalos que rodean por
adelante y por detrs al Esfago.
DISFONIA. Es la dificultad para emitir
el sonido vocal, comunmente esto se traduce
por ronquera. Un aneurisma artico, una
Pulmonar aneurismtica. Una persistencia
del conducto arteriovenoso ancho, puede
comprimir entre s al Larngeo Inferior,
ocasionando el sntoma. Los vasos anma
los que forman anillos vasculares por delan
te y por detrs de la trquea pueden obsta
culizar el paso del aire y causar estridor. (4).
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA.- (5)
Existe tambin la llamada Astenia Circulato
ria, relacionada con cuadros de neurosis e
hipocondra, donde el paciente acusa cansan
cio, adinamia, gana de no hacer nada y el
mdico no encuentra causa orgnica definida.
En todo caso este tipo de paciente tiene un
menor promedio de vida.
TRASTORNOS MENSTRUALES.(3)
Cuando las mujeres jvenes cursan insuficien
cia cardaca, muchas veces sufren de amenoriea secundaria; otras aquejan de trastor
nos diverso: pomo polimenorreas, oligomenorreas. Cuando se compensa la funcin
cardaca, se normalizan espontneamente
los ciclos menstruales.
DISPEPSIAS. Son dispepsias sintomticas
dependientes de la congestin heptica y an
de la cirrosis cardaca que en los casos de
insuficiencia cardaca congestiva crnica se
produce. As mismo, la hipertensin venosa,
repleta las venas mesentricas, gstricas, pan
creticas, etc. y obstaculiza la funcin di
gestiva. De otro lado, la redistribucin (2)
de sangre arterial por disminucin del gasto
cardaco en el corazn insuficiente, sacrifica
el gasto propio de los rganos esplcnicos,
los cuales sufren de isquemia relativa y fun

cionan mal.
SINTOMAS URINARIOS.- (3) El rin es
el rgano de choque ante Ja menor disminu
cin del flujo sanguneo. Normalmente pasa
por los riones el 25 /o del gasto total.
Cuando el corazn entra en insuficiencia,
el gasto puede disminuir hasta un 5/o. El
sntoma urinario principal ser la oliguria y
an a veces la anuria.
CAPITULO 40
HIPERTENSION
ARTERIAL
SHOCK
HIPERTENSION ARTERIAL
En la Semiologa General, Captulo
No. 8 se estudi la tcnica para obtener el
dato vital (1,9, 13) de la Presin Arterial
Sistmica.
Vista la tcnica de la toma de la pre

sin arterial conviene en este momento,
a ms de hacer una reafirmacin de concep
tos, sealar el para qu se toma este impor
tante dato, as como tambin por qu esta
fuerza incrementada, desgasta precozmen
te los cauces arteriales. (6).
1. El signo, de pronto, se convierte en
sndrome, que encaja dentro de algunas en
tidades nosolgicas (2,7,10,12,14,15,16,17):
dgase: Glomrulo Nefritis, Nefroesclerosis,
Estenosis, Trombosis y oclusin de la arteria
Renal o de una de sus ramas, Feocromocitoma. Enfermedad de Cushing, Enfermedad
de Khon, Hiperaldosteronismo Primario,
Coartacin Artica, entre las principales.
- '270 -
2 .-
El sndrome pasa a ser enfermedad en

cuanto conforma un cuadro clnico definido,
y, en la prctica, cuando cobra el calificativo
de Esencial, o de causa desconocida.
3 .- Sea cual fuere la causa inicial del pro
ceso hipertensivo, fatal o indefectiblemente,
aunque con variantes de tiempo y lugar, se
van daando las arterias del organismo, pudiendo llegar a la fase maligna, cualquier mo
mento, con necrosis fibrinoide de la media (4).
3.1. El signo que inicialmente se convierte
en una alarma orgnica, puede iniciar una
serie de sucesos patolgicos encadenados
entre s, que van inhabilitando progresiva
mente los diferentes reguladores de presin
que existen, as mismo, a diferentes niveles
orgnicos (3, 6). Esta sucesin de momentos,
constituyen el proceso que, en conjunto,
va. a establecer definitivamente la enferme
dad hipertensiva.
Tenemos que recabar el hecho de que
la hipertensin arterial va daando las es
tructuras vasculares, as como la presin
hidrulica muy elevada, por error de clculo,
puede daar y an romper las tuberas de
agua potable.
Hay recodos y divisiones vasculares
donde la corriente sangunea choca causando
desgaste, rigidez y endurecimiento. (4, 6).
SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el sndrome en el cuadro
No. 40-1.
Adems de la sintomatologa anterior
se encontrar la de la enfermedad causal si
esta es evidente; as: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabtica, Feocromocitoma, Enf. de Cushing,etc. Tambin
se podr encontrar sintomatologa depen
diente de los rganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daos severos ocasionados en alguno de
CUADRO No. 40-1
SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
1 .2 .3.
4 .5.
6 .-
Cefaleas
Mareos
Palpitaciones
Fosfenos'
Acfenos
Trastornos neurovegetativos.
7 .- Precordialgias
8 .- R2 aumentado el foco Ao.
9. Presin arterial ms elevada de
140/90
1 0 .- Tele RX: Hipertrofia concntrica
de V.l.
1 1 .- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
___________
sistlica del V.l.
los rganos afectados podrn ser la causa de

muerte del hipertenso. De all que hablemos
de los cuatro caminos letales del paciente
que adolece de H.A.: Fig. 40-1.
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Coronaria (18,19,20,21)
Insuficiencia Renal
Encefalopata
Trombosis
Hipertensiva.
Hemorragia
Ntese que la implicacin renal puede
ser a la vez causa y efecto.
No siempre la hipertensin arterial
sigue un proceso evolutivo similar, pues
mientras en unos se manifiesta con sin
tomatologa florida y con- consecuencias
ominosas, en otras la historia natural es
benigna y an hay muchos casos en que
la sintomatologa puede estar subyacente,
sin manifestarse, durante muchos aos. Al
guna vez comenzar a evidenciarse con cual
quiera de las complicaciones o por las cri
sis hipertensivas intercurrentes. No pocas
veces ser un hallazgo mdico, pero siem
pre habr que tomarlas muy en cuenta,
porque tambin pueden seguir un curso
maligno, precipitndose violentamente los
-271 -
acontecimientos con necrosis arteriolar a

diferentes niveles; manifestndose con im
plicaciones severas en alguno de los rga
nos de choque, aunque los otros perma
nezcan mas o menos idemnes. As es co
mo un hipertenso hemiplgico, rara vez ten
dr a la vez insuficiencia cardiaca o insu
ficiencia renal. De all tambin que un
hipertenso con sintomatologa de insuficien
cia cardiaca pueda tener un fondo de ojo
normal o ligeramente anormal.
SHOCK
todas participan y llevan el proceso a la

reversibilidad, si no se acta oportuna y
eficientemente.
Las etapas del shock, casi impercepti
bles, podran dividirse en las siguientes:
Inicial
Compensacin
Descompensacin
Irrever&ibidad
Es un proceso hemodinmico metablico agudo, desencadenado por incom

petencia de los mecanismos presoreguladores, que produce insuficiencia circulatoria
perifrica coi) hipotensin arterial y snto
mas dependientes del sistema neurovegetativo. ( 26 Chvez Rivera I.).
La sntesis del sndrome queda es
puesta en el cuadro No. 40-2.
F ig.
40-1
O rg a n o s da c h o q u * de U H ip er*
t e n si n A rtexial
CUADRO No. 40-2
CUADRO CLINICO DEL SHOCK

Astenia
Adinamia
Somnolencia
Palidez
Sudoracin fra
Temblor
Polpnea
Hipotensin arterial
Taquicardia
Pulso filiforme
Oliguria
Ileo paraltico
Acidosis
Gasto disminuido
La causa productora del Shock puede

ser: Fig. 40-2.
1) La bomba cardaca, por disminucin
del gasto cardaco. (20 - 21).
2) Hipovolemia por prdida de sangre,
plasma, agua y sales, o
3) Por atrapamiento de sangre en la microcirculacin.
Cualquiera de las causas (27,28,29,30)
que fuere la que precipite el shock; al final,
TO D E SA N G R E
E N M IC R O C IR C U L A C IO N
Fie.
40-2
O rig e n dei S h o c k
CAPITULO 41
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma
tologa mediante conversacin con el pacien
te, tenemos que hacer el examen fsico y pa
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exme
nes, si hubiere, o, improvisar una separacin
-272 -
de ambiente que sea aceptable, para salva

guardar la intimidad y contrarrestar el temor.
Consideramos este aspecto, de la mayor im
portancia en el examen del cardipata, pues
si no se lo concepta as, devendr un estado
de angustia, que por s solo producir taqui
cardia, elevar la presin arterial y anvse
podr auscultar, en personas lbiles, los
soplos accidentales (soplo del recluta)
(2, 10); o se oir un R3 conformando un
galope diastlico: Rl, R2, R3; en nios y
jvenes asustados, sin que a esa edad se con
sidere netamente patolgico. As, pues, las
condiciones para realizar el examen deben ser
de lo ms acogedoras y favorables. Sea
lamiento particular merece el acondiciona
miento de un ambiente discretamente separa
do: Un ambiente tibio, sin ruido y con bue
na iluminacin, permitir un examen tranqui
lo con el paciente desnudo o en paos meno
res,' cubierto por una sbana o bata de
examen. El apresuramiento y la falta de
condiciones propicias nos harn errar u omi
tir detalles importantes.
Es conveniente, desde la anamnesis,
observar las actitudes (3, 11) del paciente y
su estado de gravedad, pues ese detalle guia
r nuestra conducta..para el examen fsico.
Si el paciente no tolera la posicin decbito
supino porque necesita estar sentado, no
vamos a obligarle a estar en una posicin
qe no le conviene sino en el momento es
trictamente necesario. De igual manera he
mos de evitarle movimientos, intiles, as
como procuraremos ser breves y oportunos.
Esto que al parecer es trivial, economiza
molestias al paciente y logra su colaboracin.
Se consigue lo anotado, trazando un plan
de examen en el que s puede alterar la
secuencia usual y utilizar cada posicin del
examinado para extraer el mximo provecho.
Por ejemplo:
Si el paciente est con
ortopnea, hemos de iniciar el examen en
-posicin sentada, donde agotaremos los m
todos de examen tanto en el trax anterior

como en el posterior (pulmones). Solamente
para palpar el hgado le haremos acostar,
dndole instrucciones previamente para que
haga excursiones respiratorias ms profundas.
En el momento que se vaya a acostar, le
hemos de ayudar activamente para que en el
cambio de posicin no haga esfuerzo y simul
tneamente le observaremos la yugular exter
na para notar el ngulo en el que aparece la
ingurgitacin.
En general, afirmamos que el tanto
y el cuanto de nuestro proceder lo dar la
lgica propia del sentido comn y el respe
to incondicional al ser humano (9).
El examen'debe ser minucioso, ordena
do y completo. Comenzar desde luego,
por los signos vitales, cuya descripcin ya es
t hecha anteriormente.
As mismo, el examen de cabeza y
cuello se ha descrito en semiologa general;
sin embargo -debemos hacer algunos sea
lamientos importantes, enmarcados dentro
del cuadro No. 41-1
1. El signo de Musset (1, 8) es llamado
as, porque el poeta francs de ese nombre
tena Insuficiencia Artica y meneaba la
cabeza al son de los latidos cardacos. Estos
movimientos sincrnicos se deben al podero
so sstole del ventrculo izquierdo, que
cuando est tnico, se ve obligado a expul
sar la cuota normal de cada latido ms la
sobrecarga de volumen que soporta.
3.1 La facies Mitral (4, 5) tiene igual acep
cin que la Mitroticuspdea. Hay que dife
renciarlas de las chapetas normales de cier
tas personas sonrosadas. La diferencia fun
damental est en el componente ciantico
ya descrito. As mismo, el eritema en ma
riposa del Lupus Eritematoso Sistmico debe
ser tomado en cuenta para no confundirlo.
- 273 -
CUADRO No. 41-1
LOS SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN LA CABEZA

Cmo Examinar
Qu Examinar
1)
Signo de Musset
1)
Observar si. hay movimiento del

cabello o an, de la cabeza, sin
cronizados con el pulso.
2)
Nodulos subcutneos reumticos

(de Meynet)
2)
Se palpa el cuero cabelludo con

los pulpejos de los dedos hacien
do maniobras de deslizamiento
en busca de nodulos mviles e
indoloros, del tamao de arvejas
o lentejas.
3)
Facies
3.1
Mitrotricuspdea
3.1
La facies es perfilada, con ciano

sis labial y de los lbulos de las
orejas; con chapetas - malares
entre rosadas, amarillentas y cianticas. Fig. No. 41-1.
3.2
Vultuosa
3.2
Facies pletrica, roja tendiendo

a ciantica. Fig. No. 41-2
3.3
Artica
3.3
Plida, crea; a veces con movi

miento sincrnico con el pulso.
Fig. No. 41-3.
3.4
Ciantica
3.4
Morada, con labios y lbulos au

riculares marcadamente azulinos.
Fig. No. 41-4
3.5
Hipertiroidea
3.5
Con Exoftalmus. (ojos - hermo

sos). Fig. No. 41-5.
3.6
Mixedematosa
3.6
Cara fofa, de luna llena.
Este eritema no slo cubre la regin

malar sino que se une con el del otro lado,
pasando por el dorso de la nariz.
3.3. La palidez del artico (4, 5) es llama
tiva, aunque si hay otros componentes valvu
lares, puede matizar su color. (Con chapetas

malares por ejemplo).
3.4. La facies ciantica (4, 5) es inconfun
dible y puede demostrarse con diferentes
tonos azules; desde los menos visibles, hasta
Fig. 41-1: Lm. X III. Fig. 41-2, 3 y 4: Lm . X IV.
Fig.
41-5
Fig. 41-6 F acies d el M ongoloide.

C o rte sa d e l P ro f. D r.
A lfonso C astillo
Facles con Exoftalmus.
el color negro. De all que se haya dado nom

bres pintorezcos a ciertas enfermedades que
la manifiestan: Enfermedad Azul car
dacos negros de Ayerza, por ejemplo. El
estudiante confunde frecuentemente los la
bios cianticos con los labios negruzcos de la
raza cobriza. Se vuelve realmente difcil
distinguir la cianosis en un sujeto negro.
Habra que sospecharla y comprobarla con
laboratorio y con la transiluminacin, (es
tudiada en otra parte).
Miscelnea: Hay facies que denotan enferme
dad congnita, como la mongoloide, (6, 7)
donde se aprecia: epicanto, hipertelorismo
y nariz en silla de montar. Fig. No. 41-6.
Es frecuente que el mongoloide (trisoma
21) tenga C.I.V. As mismo, en el sndrome
de Marfn, se puede detectar miopa y
luxacin del cristalino, adems de la Insuficia Artica. Fig. 41-7.
4.
41-7
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CAPITULO 42
C U E L L O .-
Es de mucha significacin el examen

de esta regin, por lo que nos permitimos
recalcar ciertos datos de importancia dirigi
dos al paciente cardiovascular, en el cua
dro No. 42-1
CUADRO No. 42-1
SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Qu Examinar
- Cmo Examinar
1.-
Eretismo cardaco
1. Se observan pulsaciones fuertes.
2 .-
Danza arterial.
2. Movimientos de sube y baja a

nivel de las arterias del cuello.
3 .-
Ingurgitacin.
3 .-
Se observa preferiblemente la ve
na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisentado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesin de la vena, desde nin
guna angulacin. Se considera
signo cuando la ingurgitacin se
presenta a ms de 45.
4 .-
Reflejo hpato yugular.
4. Se presiona suave, pero firme

mente con una mano, el hgado y
se observa como la vena yugular
se repleta de sangre.
5. Palpacin de frmito carotdeo.

(Thrill).
5. Se palpa con los pulpejos del

ndice y del medio y se trata de
sentir ese estremecimiento pecu
liar que se parece a la sensacin
de palpar el lomo de un gato
cuando ronronea (estremecimien
to catreo).
6. Soplos irradiados.
6. Se ausculta con la campana y se

procura or si hay fenmeno acs____ tico soplante._______
-2 7 6 CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 42-1

. Hay que diferenciar muy bien entre
eretismo cardaco (8) y danza arterial, (2,8,9)
pues estas manifestaciones se confunden muy
fcilmente. El eretismo cardaco es funcio
nal y la danza arterial es netamente pato
lgica.
Para definir al eretismo cardaco re
cordemos al aforismo popular: se le sale el
corazn por la boca. Esta manifestacin
se visualiza en el cuello cuando se aprecia un
pulso magno a nivel de las Cartidas y hor
quilla esternal en circunstancias de esfuerzo
fsico o de emociones fuertes.
Fig.
42-1
Ingurgitacin yugular a m s de 45 grados.
2. La danza arterial es la visualizacin

del pulso en martillo de agua (de Corrigan o
Cler). (1, 4, 5, 11). La columna sangu
nea sube y baja como si siguiera la batuta del
director de una orquesta, a ritmo de dos
tiempos. Estos movimientos vistos en todos
los vasos del cuello, da la imagen de una
danza.
3. La ingurgitacin yugular (3,10) corres
ponde al aumento de la presin venosa
central, producto del estancamiento del flujo
venoso en la aurcula derecha. Al no poder
vaciar su contenido, las venas cavas, en una
aurcula a medio llenar; repletan los cauces
de sus afluentes, uno de ellos, la Yugular
externa, visible en el cuello volteado al lado
contrario de donde se efecta la observacin.
La condicin para que esta connotacin se
transforme en signo de importancia clnicohemodinmica, es que siga manifestndose
por igual a ms de 45 de angulacin entre
los dos lados del ngulo formada por el cue
llo y el tronco, en una lnea; y el resto del
cuerpo que sigue en posicin horizontal,
recostado en la cama. Fig. No. 42-1.
Es un signo sumamente valioso para el
diagnstico de I.C.
4. Reflejo hpato - yugular. Las venas
Fig*
42-2
R eflejo hpato-yugular.
suprahepticas, la aurcula derecha, la vena

Cava Superior y la Yugular forman un siste
ma de vasos comunicantes. Si hay dificultad
en el vaciamiento de la sangre venosa en la
aurcula derecha, la misma que est repleta,
hay ingurgitacin Yugular y hepatomegalia.
Si se exprime el hgado mediante compre
sin con la mano del observador, mediante
aplastamiento hacia arriba, se forza el paso
de sangre hacia un recipiente lleno, que es la
aurcula derecha, la cual desborda su conte
nido hacia la Yugular. Esta se repleta ms.
He aqu el signo. Fig. No. 42-2.
5. Palpacin de frmito. Si hay frmito
palpable (ya descrito en el cuadro) quiere de
cir que hay soplo, y este, si es irradiado y
-7 1 1 sistlico, seguramente depende de Estenosis

Artica o de Ateroma Artico que de todas
maneras funciona como estrechez.
6 .- Como decamos anteriormente, el so
plo de estenosis de los grandes vasos, pero
especialmente el de origen artico, se escu
cha muy bien en las arterias del cuello.
Ahora bien, acontece que cuando hay cual
quier otra estenosis arterial por ese sector,
dgase paquete vsculonervioso, Cartida mis
ma, o inmediatamente despus del cayado,
cuando hay coartacin, puede haber irradia
cin del soplo hacia el cuello. Igual sucede
cuando en la Insuficiencia Artica pura, el
gran sstole ventricular izquierdo con sobre
carga de volumen, al chocar contra las pare
des de la Aorta, las hace vibrar (1, 6, 7),
produciendo con ello frmito y soplo, sin
que haya necesariamente Estenosis Artica
concominante.
Miscelnea. Aunque no est en el cuadro,

pues consideramos que es de difcil diferen
ciacin, aqu nombramos al pulso venoso,
refirindonos a aquel que aparece cuando
i hay Insuficiencia Tricuspdea y regurgita ha
cia la yugular, desde el ventrculo derecho,
una columna de sangre que pulsa sincrnica
mente -"on la sstole ventricular. El pulso ve
noso propiamente dicho es aquel cuyas cur
vas se pueden recoger con un transductor
especial acoplado al fonocardigrafo y que se
llama flebograma Fig. No. 42-3.
El pulso venoso dependiente del latido
ventricular derecho, tendramos que diferen
ciarlo del latido transmitido de la cartida,
haciendo una observacin prolija.
BIB LIO G R A FIA
Fig.
42-3
F lebogram a norm al.
C o rte sa del Dr. W ilson Pancho.

3.
E spino V ela, J.: In tro d u c c i n a la C ardio

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M .J.
- 278 -
CAPITULO 43
EX A M EN D E L T O R A X
INSPECCION
As mismo, nos remitimos a la Semiotecnia General y tambin recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.
1
El tipo constitucional es tan importan
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pcni
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el corazn en gota , aparen
temente pequeo (5, 7). Fig. No. 43-1.
2. El trax patolgico nos da preciosa in
formacin de ciertas enfermedades y orien
tan al clnico en la peticin de exmenes
complementarios, as como en el diagnstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El trax Grcil (5) dentro de un dficit
pondoestatural, se encuentra frecuentemente
en la Comunicacin Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un trax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicacin Interventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un trax de Zapatero, Fig. No. 43-4
coa hundimiento esternal, nos har buscar
ms sintomatologa de la que habitualmente
recogemos por primera intencin y no pocas
veces encontraremos cardiopatas congnitas,
o pulmonares.
2.4 Un trax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrados,
espacios intercostales anchos, respiracin su
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato
so, o mejor en general, de un corazn pulmo
nar crnico. Fig. No. 43-5.
Fig.
43-1
T ipos co n stitu cio n ales del t rax .

A : N orm osm ico. B; A stnico.
C: P cnico.
-2 7 9 -
CUADRO No. 43-1
SIGNOS IMPORTANTES DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN EL TORAX.

INSPECCION
Qu Examinar
1
2 .-
Cmo Examinar
Tipo constitucional (1, 2, 3,4).
Trax patolgicos (1,2, 3,4,5,9)

(deformados)
I
/
Observar y correlacionar el trax

con la conformacin de todo el
cuerpo. Comparar la longitud con
la anchura. Observar la apertura
del ngulo Xifocosial.
1.1
normo tipo
1.2
Pcnico
1.3
Astnico
2. Observar el trax desnudo, con el

paciente sentado, dando una vuel
ta alrededor del mismo. Fijarse
especialmente en los vrtices (hom
bros), espacios intercostales, ester
nn, escpulas, columna vertebral,
tipo de respiracin.
3 .-
Piel
3 .-
4 .-
Red venosa colateral.
4. Si hay red venosa en esclavina por

dificultad de vaciamiento en la ve
na Cava superior.
5 .-
Mamas
5 .-
Su color, forma, turgencias, nos

pueden orientar o reorientar sobre
edad, estado de embarazo, lactan
cia.
6 .-
Pezn.
6 .-
El pezn izquierdo elevado (Padi

lla), puede indicamos dextrorotacin del corazn con crecimiento
del ventrculo derecho.
Nos interesa descartar coloracio

nes patolgicas, presencia de acn,
Eritema marginado, Rosola Sf.
-280Signo de Broadbent: (10) se observa

retraccin sistlica dorsal en 11 y 12ava cos
tillas izquierdas y a veces, tambin derechas.
Significa que existen bridas pericardiodiafragmticas (fig. 4 4 5).
Signo de Wenckebach (10): Se observa
que en la inspiracin forzada, el Esternn no
se desplaza o mas bien, se deprime ligera
mente. Significa que existe Pericarditis adhe
siva o Paquipleuritis extensa (Fig. 44-5).
Fi*.
43-3
Fig.
Fig.
T rax en quilla
2.5 Los trax deformados por Xifoescoliosis, Xifosis, Escoliosis; cual ms, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmn
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dar
lugar a afecciones crnicas de origen toracgeno, tributarias del Corazn Pulmonar Cr
nico. (4, 5).
Adems, los desnivelamientos del he- ,
mitrax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarn, crecimientos globales o solamen
te del ventrculo derecho, si la elevacin est
cerca del Esternn, por ejemplo.
Miscelnea.- El latido apexiano va a ser visto
43-4
T ra x de zap atero .
43-5
T ra x e n to n el.
conjuntamente con la palpacin, pero no po

demos dejar de nombrarlo en la inspeccin,
aunque en muchas personas, especialmente
en los obesos, no es visible, sin que esto se
tome como anormalidad.
B IB L IO G R A FIA
1.
C arral, R .:
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65-7 7 , Baiy-Bailliere e hijos, M adrid, 1897.
Fig.
44-1A
P alp aci n de latid o s y frm ito s

co n la cara palm ar de los dedos.
Fig.
44-1B
P alpacin de latid o s y frm ito

co n la regin an terio r de la m u
eca.
6)
Lnea axilar media izquierda.
CAPITULO 44
INSPECCION
PALPACION D E L
P R E C 0 R D I0
Hay algunas observaciones que requie

ren de la inspeccin y la palpacin a la vez,
por cuya razn vamos a resumir este objeti
vo en el cuadro No. 44-1
1.1 Localizacin del pex. En ms o me
nos la mitad de los^ pacientes, se ve y se pal
pa el pex. Para sealar su localizacin
seguiremos la nomenclatura de Eddleman (5)
(Fishleder), que explicamos a continuacin:
Se trazan lneas imaginarias en sentido ver
tical, que pasen por los puntos donde se to
man las derivaciones precordiales del elec
trocardiograma; es decir, por: Fig. 44-2A
1)
Borde esternal derecho.
2)
Borde esternal izquierdo.
3)
Lnea paraestemal izquierda.
4)
Lnea medioclavicular izquierda.
5)
Lnea axilar anterior izquierda.
Luego se trazan, as mismo, en forma

imaginaria, lneas horizontales que siguen
por cada uno de los espacios intercostales,
del 1 al 11.
El cruzamiento de las lneas verticales
y horizontales forma un cuadriculado en el
precordio, si es que en realidad se pinta con
lpiz demogrfico estas seales. De esta ma
nera se puede ubicar rpidamente y con pre
cisin cualquier fenmeno localizado en el
hemitrax izquierdo. Fig. No. 44-2B.
As, por ejemplo, si encontramos el
-2 8 2 CUADRO No. 44-1
INSPECCION Y PALPACION DEL PRECORDIO

Qu Examinar
1.-
Cmo Examinar
Latido apexiano
1.1
1.1 Localizacin
Fig. 44-1A y 44-1B.
.
Inspeccin frontal y tangencial;
palpacin en decbito dorsal y en
la posicin de Pachn, con la
parte palmar de los dedos o con el
taln de la mano.
1.2
Movilizacin
1.2
Palpando sucesivamente, la. re

gin de la punta, en decbito
dorsal, en decbito de Pachn y
estimando la distancia que sepa
ra los dos sitios.
1.3
Amplitud.
1.3
Estimando el impulso y palpn

dolo.
2 .-
Latidos en otras partes

del precordio
2 .-
Mediante la observacin y palpa-.

cin sistemticas del mesocardio,
endopex, cerca del apndice
Xifoides y en los focos de la base.
3 .-
Frmito (Estremecimiento o
thrill).
3 .-
Con la cara palmar de los dedos

o con la cara anterior de la mue
ca, se palpa sobre los focos de aus
cultacin.
3.1
Localizacin del thrill en el ciclo

cardaco.
3.1
Palpando como en el numeral 3' y

tocando el pulso al mismo tiem
po. ' .
.\
pex en la linea medioclavicular, a nivel pex (1,2, 6). En los casos en los que no
se lo ve ni-se lo palp, se insiste ordenando
del 5to. espacio intercostal, anotaremos:
al paciente que se ponga en decbito lateral
4-5.
izquierdo (de Pachn), posicin en la cual, el
Si adoptamos este mtodo de loca- corazn est ms cerca de la pared costaj.
lizacin, podemos describir la posicin del
1.1.2 Cuando el pex es invisible e impalpa
pex o de cualquier latido o estremecimien ble hay que detectarlo mediante la per
to, muy rpida y fcilmente.
cusin, tanto* en la posicin dorsal como
enia lateral izquierda.
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el
-283 -
Fig.
4 4 -2 A
D ivisin del p reco rd io en cuadra

dos.
Fig.
44-2B
U tilizacin de la n o m en clatu ra:

pex: C-5-4.
1.1.3 La amplitud hay que apreciarla ob

servando la extensin, expansin y fuerza
del latido.
1.1.4 Si no se ve ni se palpa, hay que buscar
la probable causa, pues no necesariamente es
ta ausencia de latido apexiano, es patolgica.
Asi', en los obesos (1, 2) y especialmente
si la persona obesa es mujer con mamas
prominentes, se dificultar o se volver im
posible la observacin.
Los enfisematosos (1,2,6) ocultan tam
bin la presencia del pex. Con mayor ra
zn no se ve ni se palpa el pex en las
Pericarditis (1, 2, 3, 4) con derrame y en la
Pericarditis constrictiva (corazn encarcela
do). Si el pex es extenso, amplio y ex
pansivo, se trata del pex en cpula de Bard
(2) descrito as porque produce la sensacin
del choque de una masa redondeada en la
palma de la mano que palpa. Fig. 44-3,44-4.
Fig.
44-3
P ericarditis c o n d erram e (R X ).
Fig.
44-4
P ericarditis C o n strictiv a (R X ).
Si hay retraccin ms bien que expan

sin, es probable que haya bridas pericardiocostales que tiren de la parte del precordio
donde se afianzan, en el momento de la
contraccin sistlica. Fig. No. 44-5.
2. Siempre hay que (22) buscar otros lat-
-284-
Fig.
44-5
R e tra c c i n d e l p reco rd io p o r b ri
das pericardio-costales.
SIGNO DE HARZER.- Se busca el latido

del ventrculo derecho hipertrfico o dilata
do a travs del diafragma izquierdo. En
realidad hay que efectuar una maniobra que
se ejecuta entre el hipocondrio izquierdo y el
epigastrio: Se utiliza el dedo pulgar de la
mano derecha que se hunde en el epigastrio
con direccin hacia arriba, por detrs del
apndice xifoides, en busca del ventrculo
derecho. Fig. 44-6.
dos adems del pex, puesto que de haberlos,

nos dan informacin valiosa de la parte del
corazn o de los grandes vasos que se con
trae tan fuertemente. Si se palpa latido
artico, en el 2do. espacio intercostal dere
cho, Fig. No. 44-8, probablemente se deba a
hipertensin arterial sistmica con cierre vio
lento de las vlvulas sigmoideas. (2,4).
Si se palpa latido pulmonar; (2do. es
pacio intercostal, lnea paraesternal izquier
da), significa que hay hipertensin arterial
pulmonar con cierre violento de las sigmoi
deas pulmonares, por cuyo motivo, el com
ponente pulmonar del segundo ruido aumen
ta de intensidad y se vuelve palpable (2, 4).
Fig. No. 44-9.
El latido en masa significa que hay una

cardiomegalia de grado 3 o 4 con crecimien
to global del corazn, mayor contacto del
mismo con la pared precordial y probable
mente, tambin, aumento de la fuerza de
contraccin por accin de tonicardacos.
SIGNO DE DRESSLER.Latido en balacn
o en bscula. Se observa desde los pies del
enfermo en decbito supino. Sucede que se
aade al latido apexiano, la propulsin es
ternal por la expansin sistlica del hgado
en la Insuficiencia Tricspide a.
Fig.
44-6:
M aniobra de H arzer - co rtesa del

D r. W ashington B anda.
3. Hay que buscar los estremecimientos

catreos (Thrill) en todo el precordio y
ubicarlos en uno de los focos clsicos de
auscultacin: de base (Artico y Pulmonar);
de punta (Mitral y Tricuspdeo) y Mesocardio. Este mapeo se guiar, persiguiendo las
-2 8 5 Es conveniente localizarlos en: 1. El

precordio y 2 . - en el ciclo cardaco. Para
su ubicacin en el precordio se recurrir a
los focos de auscultacin; para determinar si
son sistlicos o diastlicos se palpar simul
tneamente el pulso.
F ig .
4 4 -8
L a tid o a r tic o .
Una vez que tenemos estas dos locali

zaciones, las correlacionamos y elucubra
mos sobre el PARA QUE hacemos esto, con al
gunos ejemplos: Si palpamos un frmito sis
tlico en el foco artico y an, ms clara
mente, en el cuello y en horquilla esternal,
es casi seguro que se trata de una Estenosis
Artica, porque el flujo sanguneo pasa por
un orificio estrechado, desde el ventrculo
izquierdo hacia la Aorta.
As mismo, si se palpa en sstole y en
distole, pero a nivel de foco pulmonar y an
un poco hacia fuera, es procedente pensar en
Persistencia del Conducto Arteriovenoso.
Si se palpa en Mesocardio, probable
mente es sistlico y corresponde a una Co
municacin Interventricular. (2,4).
Si el frmito es sistlico pero se apre
cia solamente en el foco pulmonar, es lcito
pensar en una Estenosis Pulmonar. (2).
F ig .
4 4 -9
L a tid o P u lm o n a r .
reas de irradiacin de los soplos pal

pables, es decir, las reas de auscultacin.
As pues, los frmitos, se aprecian co
mo vibraciones palpables y traducen la exis
tencia de un soplo, que da la sensacin tctil
de cosquilleo, como cuando se pasa la mano
por los lomos de un gato satisfecho que ron
ronea (2). Esta sensacin tctil y auditiva se
produce cuando el flujo sanguneo forma
torbellinos al pasar por un orificio patolgi
co, generalmente ms estrecho o cuando re
fluye por una vlvula insuficiente.
En el foco Mitral es ms raro el estre

mecimiento en cualquiera de los dos momen
tos del ciclo. Si se palpa en sstole, corres
ponder a una Insuficiencia Mitral;(l, 2,3,4);
si es diastlico, depender de una Estenosis
Mitral. Para ayudarnos en la apreciacin,
tendremos en cuenta que en la Insuficiencia
Mitral, el ventrculo izquierdo est dilatado
porque soporta una sobrecarga diastlica o
de volumen. Por lo tanto tendremos 2 ele
mentos de apoyo: 1) Apex desviado hacia
abajo y afuera; 2) latido en cpula. De igual
manera, tomemos en cuenta que en la Este
nosis Mitral, (1, 2, 3 4) el ventrculo iz
quierdo no est crecido, pero el ventrculo
derecho si est sobrecargado con sobrecarga
sistlica, pues el obstculo a nivel de vlvula
- 286 Mitral, aumenta las resistencias pulmonares

que debern ser vencidas por el ventrculo
derecho. En consecuencia, se buscar el
apoyo de dos elementos: 1) pex poco visi
ble por dentro de la lnea medio clavicular; y
2) latido de ventrculo derecho.
Es bueno saber que no siempre encon
traremos todo lo que buscamos, pero el he
cho de pensar en la fisiopatologa y al hacerlo,
buscar los signos con los que se expresa, nos
volver metdicos y probablemente, nos lle
var al encuentro de todas las manifestacio
nes patolgicas posibles.
En el foco tricuspdeo es sumamente
raro palpar frmito. Si los hubiere, y si
son sistlicos, se tratar de Insuficiencia Tricuspdea. Si el estremecimiento es diastlico, se tratar de Estenosis Tricuspdea.
Los FROTES PRICARDICOS (2 ,3 ) tam
bin podran ocasionar sensacin palpable
de frmito. Son sistlicos y diastlicos y
se producen a nivel de las serosas deslustra
das, mientras estn en contacto y se froten
al comps de los movimientos cardacos. Por
estas condiciones enunciadas, ocuparn los
dos momentos del ciclo y tienen adems, el
carcter de ser fugaces. Los frotes pleurales
y pleuropericrdicos tendrn relacin con las
fases de la respiracin y guardarn estrecha
relacin con el cuadro clnico. Tambin son
fugaces.
Respecto a la palpacin del trax, en
cuanto se refiere al aparato respiratorio,
remitimos al lector a la parte pertinente de
la semiotecnia del aparato respiratorio,, que
por otro lado, da signos en el trax posterior,
principalmente.
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CAPITULO 45
PERCUSION
INTRODUCCION.En un pas latino
americano, precisamente como el nuestro,
donde se ha concentrado la. prestacin de sa
lud en las grandes ciudades; es preciso no
desaprovechar este mtodo natural que nada
cuesta, para extraerle el mximo provecho.
El dicente aprender, contrastando sus pro
pias apreciaciones mediante la percusin (1)
y los exmenes radiolgicos que pueda rea
lizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la
tcnica de amortiguamiento (I, 3, 4, 5),
donde el dedo plexmetro es el ndice de la
mano izquierda, y el percutor es el ndice
derecho, que pega el golpe seco con la su
perficie palmar y queda un rto, amortiguan
do el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1.
La percusin es radial y comienza de
fuera a adentro, es decir desde el hemitrax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurcula derecha y la
desembocadura de la$ venas Cavas; luego,
en segunda instancia, se percute de dentro
afuera, es decir saliendo desde los grandes
F ig .
Fig.
45 -1
P e rc u s i n a m o rtig u a d a :
c u e n c ia s .
d o s se-
vasos y de la masa ventricular, hacia la pe

riferia. El contraste ser entre la submatitez
(en el centro casi es matitez) y la sonoridad
pulmonar. Finalmente y como punto apar
te, pero naturalmente >complementario, se
sealar el pex, cuya presencia si es visible
y palpable, no admite discusin. Si no es vi
sible ni palpable, tiene que ser percutido.
Precisamente la demarcacin de la silueta
puede comenzar con la sealizacin de la
punta. Se completar la.base con la prolon
gacin de la lnea hepatopulmonar, previa
mente sealada con percusin. Esta prolon
gacin ir hasta el pex. Fig. No. 45-2.
Ahora organizaremos en un cuadro los
conceptos vertidos anteriormente: 45-1.
4 -2
S e a liz a c i n d e la s ilu e ta e n el
p re c o rd io .

Aparte del pex, cuyo sealamiento
por si solo nos da una pauta sobre el
tamao y proporciones del corazn proyec
tado hacia el precordio, consideramos que es
de mucha importancia establecer mediante
la percusin si hay o no crecimiento del
Cono de la Pulmonar. As pues, la deli
mitacin de la silueta en la parte superior,
determina la procidencia de la Pulmonar
en ms o menos. Si el examinador con
catena algunos datos semiotcnicos sobre es
te mismo punto, puede reunir los siguientes
elementos:
1. Latido a nivel del foco pulmonar .
Puede palparse y an ser visto en algunas
ocasiones. Corresponde al cierre potente de
las sigmoideas pulmonares cuando hay hiper
tensin en el circuito menor (pulmonar).
2. Aumento del rea de matitez o sub
matitez a nivel del cono de la arteria Pulmo
nar.
3. Aumento de intensidad del segundo
ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspeccin, palpa
cin, percusin y auscultacin obtenemos
estos signos, estamos ante la Triada de la
la Pulmonar de Chvez, (2, 5) que denota
Hipertensin Pulmonar. (Espino Vela)
88
CUADRO N o. 45-1
PERCUSION CARDIACA
Qu Examinar
1 .-
Apex: si no es visible ni palpable,

se delimitar mediante percusin.
2. Lmite hepato pulmonar.
Cmo Examinar
1 .-
Se percute de fuera hacia dentro,

comenzando desde la regin Axi
lar. Se sealar el punto de cam
bio entre la sonoridad pulmonar
y la submatitez cardaca. As
mismo, en forma radial y de fue
ra hacia dentro, pero tambin
de abajo hacia arriba, se percutir
desde el timpanismo del espacio
de Traube hasta la submatitez
de la punta del corazn. De
esta manera se refrendar el pun
to anterior donde se entrecrucen
las seales.
2 .-
La percusin se hace en el hemitrax derecho, de acuerdo con

la tcnica ya conocida.
La seal se pondr en el punto de
cambio entre la sonoridad pul
monar y la matitez heptica.
3. Delineacin de la parte diafragmtica de la silueta.
3 .-
Se traza una lnea que una el

extremo izquierdo del lmite hepato-pulmonar y el pex.
4 .-
Delimitacin del borde derecho

de la silueta cardaca.
4. Se percute desde la derecha del

Esternn, por sobre l hacia la
izquierda, comenzando en el se
gundo espacio intercostal y sea
lando los puntos de cambio en
tre la sonoridad del pulmn dere
cho y la submatitez de los gran
des vasos y corazn.
5. -
Delimitacin del borde izquierdo

de la silueta cardaca.
5 Se percute de dentro hacia fuera,

es decir desde la submatitez hacia
la sonoridad del pulmn izquier
do. As mismo, la secuencia de la
percusin y el sealamiento de los
puntos de cambio, se hace desde
arriba, a nivel de 2do. espacio in
tercostal y se termina en el pex.
6. -
Esquematizaron de la silueta car

daca total sobre el precordio.
6. -
Se unen todos los puntos seala

dos anteriormente, con una lnea
continua.
BIBLIOGRAFIA
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- 289 una direccin que imita la del conducto audi

tivo externo. Esto es para que se adapte bien
el aparato a los pabellones auriculares del
examinador. El extremo que entra en con
tacto con el paciente tiene ds posibilidades
de uso, generalmente: Uno, con la cpsula de
membrana (ms ancha y con frecuencia ex
traplana; otro, con la campana o estetosco
pio cuya parte final es redondeada y coapta
directamente con la piel del sujeto examina
do. Con la de membrana se escucha mejor
los fenmenos acsticos de tono alto y de
frecuencia elevada, (1, 3, 4) como por ejem
plo, el soplo diastlico de la Insuficiencia
Artica. Fig. No. 46-1. Con la campana se
escucha mejor los ruidos de tono bajo y de
baja frecuencia, (1, 3, 4) como los ruidos
cardacos (1, 5, 10) o el ritmo de Duroziez,
por ejemplo. (Estenosis Mitral), Fig. No. 46-2
CAPITULO 46
AUSCULTACION CARDIACA
GENERALIDADES: Este mtodo de examen
exige un implemento, que es el fonendosco
pio, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
para la auscultacin mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, se
puede efectuar la auscultacin, directamente,
acercando el odo al paciente, hasta la parte
que va a ser examinada, pauelo de por me
dio para evitar el contacto de piel con
piel, simplemente por razones de higiene.
Tambin hay el estetoscopio de tilo o de
metal, que se utiliza para auscultar los rui
dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel
que no es ni largo ni corto (60 centmetros
aproximadamente). Los auriculares tienen
Fig.
4 6 -1
F o n o c a rd io g ra m a d e In s u fic ie n c ia
A rtic a .
Es conveniente tomar en cuenta algu

nas recomendaciones para efectuar mejor la
recoleccin de los signos auscultatorios.
1. Tomar en cuenta las lneas de referen
cia (6) en el precordio: Ver Fig. No. 44-2A y
44-2B.
-2 9 0 -
F ig .
4 6 -2
F o n o c a r d io g ra m a d e E s te n o s is M i
tra !.
2. Focos de auscultacin y proyeccin

(2, 6, 10) esquemtica de las vlvulas carda
cas en el precordio. Fig. No. 46-3 y 46-4.
Aunque ya se habl del particular cuan
do se trat de situar los latidos y frmitos,
creemos conveniente detallar aqu los sitios
de auscultacin, no sin antes enfatizar que
en la persecusin de los fenmenos acsticos
tenemos que mapear sobre el precordio,
es decir deslizar nuestro fonendoscopio por
todas partes y volver a hacerlo cuantas veces
sean necesarias hasta ubicar el foco de proce
dencia y las irradiaciones. Precisamente, en
este respecto, nos referiremos a las reas de
auscultacin. (3,4,10).
2.1
F ig.
4 6 -3
F ig .
4 6 -4
F o c o s d e a u s c u lta c i n in c lu id o s en
e l p r e c o rd io
FOCOS DE BASE: (2,3,5)
2.1.1 Foco Artico principal: 2do. espacio

intercostal, lnea paraesternal derecha.
2.1.2 Foco Artico accesorio: 3er. espacio
intercostal, lnea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: 2do. espacio intercos
tal, lnea paraesternal izquierda.
P r o y e c c i n d e la s v lv u la s e n el
p re c o rd io y re a s d e a u sc u lta c i n .
2.2: Foco mesocrdico: 3o. y 4o. espacio

intercostal, desde el Esternn hasta la lnea
medioclavicular.
3 .- MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:
2 .3 :
3.1
FOCOS DE PUNTA: (2 ,3 ,5 )
2.3.1 Foco Mitral: donde est el pex o si

este no se ve, en 5to. espacio intercostal, lnea
medioclavicular. En nios, el foco puede su
bir al 4to. espacio intercostal.
2.3.2 Foco Tricuspdeo: 5to. espacio inter
costal, lnea paraesternal izquierda.
PARA AUSCULTAR MEJOR LOS FOCOS

DE BASE: (7)
3.1.1 Paciente en posicin sentada, inclinado

hacia adelante. En esta forma los grandes
vasos se acercan al peto estemo costal.
3.1.2 Se ordena al paciente permanecer un
momento en apnea postinspiratoria. El se
-291 gundo ruido normalmente se desdobla, pues

se trata del desdoblamiento fisiolgico. Fig.
No. 46-5.
Tal cosa acontece porque durante la
inspiracin, la presin negativa intratorcica
se incrementa y al hacerlo, absorbe la sangre
que llega a aurcula derecha desde las venas
Cavas, con lo cual aumenta el caudal que
manejan las cmaras derechas. De ventrculo
pasa este volumen incrementado a arteria pul
monar, demorando un poco ms su paso y
por lo tanto, tambin, el cierre de las vl
vulas sigmoideas pulmonares. Ahora bien,
recordemos que las vlvulas sigmoideas pul
monares cierran normalmente luego de que
lo han hecho las articas, pero el odo huma
no percibe un solo ruido, precisamente, el se
gundo ruido. En el apnea postinspiratoria,
el componente pulmonar se separa del arti
co a tal punto que el odo humano los per
cibe como dos ruidos separados. He all la
explicacin fisiolgica de lo que acontece
normalmente al auscultar el foco pulmonar,
especialmente en nios y en jvenes. Debe
mos agregar que si este fenmeno se auscul
ta en otros sitios, adems del foco pulmonar,
la explicacin es la misma. Fig. No. 46-6A.
3.1.3 En el momento de auscultar, se ordena
al paciente permanecer en pnea Postespiratoria, maniobra que se le ha enseado pre
viamente a realizar. Normalmente se debe
escuchar el segundo ruido como un solo ele
mento. Si se lo escucha desdoblado, es pa
tolgico. Significa que el componente arti
co se ha retrasado tanto que aparece no solo
despus del componente pulmonar, sino
lo suficientemente alejado de l, como para
que el odo humano los perciba por separado,
es decir como desdoblamiento del 2o. ruido.
Este desdoblamiento, por oposicin al ante
rior, se llama: desdoblamiento paradjico (10).
Como, por ejemplo, en la Estenosis Artica,
en el Bloqueo de rama izquierda. Fig. 46-6B.
Fig.
46-5
A u scu ltaci n de los focos de base
F ig.
4 6 -6 A
F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2P 2 , fi
s io l g ic a m e n te d e s d o b la d o .
F ig .
4 6 -6 B
F o n o c a rd io g ra m a c o n A 2 P 2 p a r a
d jic a m e n te d e s d o b la d o .
3.1.4 Si el desdoblamiento de R2 se escucha

tanto en inspiracin como en espiracin,
se trata de desdoblamiento fijo (10), el cual
aparece cuando hay hiperflujo por cortocir
cuito arteriovenoso, como sucede en la co
municacin interauricular (CIA) en la que la
sangre pasa de aurcula izquierda a aurcula
derecha, o en la Comunicacin interventricular (CIV), en la que pasa la sangre de ven
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Tam
bin se encuentra en el bloqueo avanzado de
***
F ig .
4 6 -6 C
ESR
F o n o c a r d io g r a m a c o n A 2 P 2 fija
m e n te d e s d o b la d o .
rama derecha del haz de His, asi mismo por

retardo del cierre de las sigmoideas pulmona
res tanto en inspiracin como en espira
cin (10). Fig. 46-6C.
3.2
MANIOBRA PARA AUSCULTAR MEJOR

LOS FOCOS DE PUNTA:
3.2.1 Foco Mitral: Se escuchan mejor los

fenmenos acsticos en apnea postespiratoria
y en decbito lateral izquierdo (decbito de
Pachn). Cuando la duda persiste, como
por ejemplo con un ritmo de Duroziez que
se insina pero que no es evidente, se repi
te la maniobra inmediatamente despus de un
corto ejercicio, que puede ser de 5 a 10 mo
vimientos de sentarse y acostarse. Fig.
No. 46-7.
32.2 Foco Tricspideo: Hay algunas ma
niobras para distinguir si los soplos que
se oyen en punta son originarios de vlvula
Tricspide o no. Vamos a describir dos de
ellas:
3.2.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo: (7)
Luego de escuchar el soplo, problema, se
ordena hacer una inspiracin profunda y que
darse en apnea por breves momentos. Hay
que poner mucha atencin en la ausculta
cin de los primeros latidos y caer en cuenta
si se incrementa la intensidad. Si se in
crementa la intensidad, el foco de origen es
el Tricspideo, as el fenmeno acstico
se oiga cerca del pex. Esta maniobra se
repetir hasta que quede clara la verdadera
auscultacin. Fig. No. 46-8.
F ig .
4 6 -7
A u s c u lta c i n d e f o c o M itra ! e n de
c b ito d e P a c h n .
3.2.2.2 Maniobra de Azoulay: (7) Con el

mismo significado que la anterior, consiste en
recostar al paciente en decbito supino, en
cuya posicin se le ordena levantar los miem
bros inferiores para lograr un mejor retomo
venoso. El observador auscultar antes y
despus de la maniobra, la cual es positiva si
se incrementa la intensidad despus de ha
cerla. Si el paciente no puede levantar los
miembros inferiores, el mdico lo har, pasi
vamente. Fig. No. 46-9.
CONSIDERACIONES A LA MANIOBRA PARA
OIR MEJOR LOS FOCOS DE PUNTA:
1. La posicin decbito lateral izquierdo

aproxima ms el pex hacia el precordio, pro
curando con ello mayor cercana del foco
mitral con el odo del examinador. Si esta
auscultacin se la hace en apnea postesfuerzo
y postespiracin, se agregan condiciones de
aumento de flujo y de fuerza de contraccin
al nivel del defecto, con lo cual crecen en
- 293 -
F ig .
4 6 -8
M a n io b ra d e R iv e ro C arv allo e n
fo n o c a rd io g ra m a .
C o r te s a d e l D r. W ilso n P a n c h o ,
intensidad los ruidos sobreaadidos en el ci

clo cardaco.
2. Las maniobras de Rivero Carvallo y de
Azoulay tienden a incrementar el flujo en las
cmaras derechas. Es natural que el aumento
de flujo al pasar por una estrechez o regurgi
tar de una cmara a otra, forme un torbellino
mayor que el usual e incremente la intensi
dad del sonido. Como con estas maniobras,
el aumento de la intensidad es circunstancial
y momentnea y afecta solamente a las c
maras derechas; cuando existe, denuncia que
el fenmeno se produce a nivel de stas.
Ejemplo: La insuficiencia tricspidea pro
duce un soplo holosistlico Rivero Carvallo+.
Establecidos as los hechos, conviene
correlacionar el foco de auscultacin y el
momento del ciclo con la condicin anatomopatolgica que origina la auscultacin
anormal. (3) (Espino Vela).
Soplos sistlicos en focos de base:
ESTENOSIS
Soplos diastlicos en focos de base:
INSUFICIENCIA.
Soplos sistlicos en punta: INSU
FICIENCIA
Soplos diastlicos en punta: ESTE
NOSIS.
Se habla de Estenosis cuando la vlvula
estrecha opone un obstculo a la salida de la
sangre de su cavidad natural. Se llama Insu
ficiencia cuando las compuertas valvulares,
F ig .
4 6 -9
M a n io b ra d e A z o u la y .
al no cerrarse cuando deben estarlo, per

miten el retorno de la sangre a su cavidad de
origen.
De all que la secuencia de ausculta
cin que proponemos a continuacin, debe
ser establecida como rutina, pues as no nos
olvidaremos de nada esencial y llegaremos
con facilidad al diagnstico orgnico.
BIBLIOGRAFIA
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d e N o rte a m ric a , V o l. 1 . 4 -3 0 , 1 9 8 0 .
coinciden, si no exactamente, con variantes

de milisegundos, los movimientos valvulares
y la graficacin de los ruidos cardacos. Ade
ms, hay autores como Fishleder, que, con
abundante bibliografa sostienen el criterio de
la gnesis valvular. (1, 2, 5, 6, 7,9).
Los elementos del ciclo cardaco sern
expuestos esquemticamente a continuacin:
BREVE RECUENTO FISIOLOGICO.
Vienen esquemas con sus respectivos
pie de figura: 47-1 a 47-5.
Establecido as el esqueleto de la
auscultacin cardaca, ordenamos los con
ceptos en el cuadro No. 47-1.
CAPITULO 47
AUSCULTACION
DEL CORAZON
F ig .
4 7 -1
C ic lo c a r d a c o c o n su s ru id o s y
sile n c io s .
F ig .
4 7 -2 A
R u p t u r a d e l c r c u lo p a ra p onez
su s e le m e n to s e n p o s ic i n lineaL
NORMAL.
Como este mtodo es de importancia
diagnstica, recordemos antes de analizar
la expresin patolgica, como se escucha el
corazn normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orgenes. Hay investigadores que niegan
la gnesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cmaras de los grandes vasos, a acelera
ciones y desaceleraciones de la corriente
sangunea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didcticos, de correlacin entre las
curvas de Fono- Mecano, Cartido y Yugulograma, vale la pena mantener los puntos de
referencia clsicos, pues de todas maneras
R /,____ Rl
R 2 ____ 3
ucoSAencto
< x*m
Rl
F ie .
4 7 -2 B
c/ o
S iten
4 ----- f
-4 r
C ic lo c a r d a c o e n p o s ic i n lin e a l.
/ 'J S ,
C O M P O N E N T E AORTICO
''Ay
C IE R R E 1 ;
M ITRA L I | CIERRE
T R IC U S P ID E O
APERTURAS
^
V IB R A C IO N E S DE LOS
/
GRANDES VASOS
APERTURAS
REMANEN
T E AUR1
CULAR.
g.
4 7 -3 A
Fig.
DE M IT R A L
Y TRICUSPIDEA
COMPONENTE
PULMONAR
DE PULMONAR
DE AORTA
F ig .
4 7 -4 A
E le m e n to s d e l s e g u n d o r u id o , ( to
d o s ).
E le m e n to s d e l p r im e r ru id o (to d o s).
F ig .
F ig .
V 5 -
4 7 -3 B
F a c to r e s p rin c ip a le s d e R l
47-5
Correlacin entre fono y E.C.G.
4 7 -4 B
F a c to r e s p rin c ip a le s d e l R 2 .
-2 9 6 CUADRO No. 47-1
ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS DEL CICLO CARDIACO

1 .-
Caractersticas de los ruidos.
2 .-
Caractersticas de los silencios.
1.1
Intensidad
2.1
Duracin
1.2
Tono
2.2
Pureza
1.3
Timbre
3 .-
1.4
Duracin
4 .-

1.1 a 1.4 En forma general vamos a asumir que
tanto Rl como R2 son nicos, es decir que
normalmente se los oye como un solo golpe,
cuya onotopeya es Lub-Dub (6). El primer
ruido es un poco ms largo que el segundo,
por lo que proponemos que la onomatopeya
quede as: Lubb-Dub. Sin embargo de lo
anterior, anotamos que R2 puede orse des
doblado fisiolgicamente durante el pnea
postinspiratoria, constituyendo as, el des
doblamiento fisiolgico del segundo ruido
que se lo cataloga como normal, el cual
frecuentemente es audible en nios y jvenes.
Ms adelante, volveremos a tratar el tema,
en captulos posteriores.
La identificacin del primer ruido se
puede hacer simplemente a la auscultacin,
por cuanto Rl y R2 estn separados por el
silencio menor, en tanto que R2 est separa
do de Rl por el silencio ms largo, llamado
silencio mayor. La onomatopeya, utilizando
dos ciclos cardacos, para su mejor compren
sin, queda como sigue: LUBB-DUBLUBBDUB. Adems si se torna difcil la identifi
cacin, se puede palpar el pulso al mismo
tiempo que se ausculta, pues la sensacin tc
til del pulso, coincide con la sensacin audi
tiva del primer ruido. Si se toma simultnea
mente el fonocardiograma, se identifica Rl
Frecuencia normal
Ritmo normal
porque el complejo ventricular del electro

cardiograma (QRS), precede a Rl con 0,07S.
(6) de promedio normal, as como ei
pago precede al trueno.
El tercer ruido, que aparece en el
protodistole, ms o menos a 0,15 del com
ponente artico del segundo ruido, produce
la sensacin acstica del galope de un caballo
en el contexto del ritmo a tres tiempos:
R1-R2-R3.
(2, 6, 8).
Fig. No. 47-6.
Para simular lo dicho, el profesor o el practi
cante puede tamborilear con 3 dedos so
bre una superficie dura, comenzando con
el anular, siguiendo con el medio y ter
minando con el ndice, en secuencia r
pida. El R4 (cuarto ruido), prcticamente
es inaudible y ocupa la parte final del si
lencio diastlico, por lo cual ha recibido el
nombre de galope telediastlico, tomando
en cuenta el conjunto de ruidos: Rl R2 R4
Rl (2, 6, 8). Fig. No. 47-7. Si coexiste con
R3 sobrevendr un ritmo a 4 tiempos:
R1-R2-R3-R4Fig. No. 47-8.
2.1 La duracin del primer silencio, ya lo
hemos dicho, es ms corta; comparada con la
del segundo silencio, que es ms larga. El
primero es sistlico; el segundo, diastlico.
2.2 El silencio tiene que ser puro. Si
algn ruido lo ocupa parcial o totalmente,
estamos ante ruidos sobreaadidos, cuya
-2 9 7 Depende esta oscilacin normal, del r

gimen neurovegetativo que gobierne al suje
to. Sin embargo debemos anotar que si un
vagotnico con una frecuencia usual de 60xM.
tiene 90 x m., ya no es su frecuencia normal.
La inversa, en los simpticotonicos. Por lo
tanto las cifras normales son relativas y
hay que analizarlas dentro del cuadro clni
co general.
4. El ritmo adems de su relacin con la
frecuencia tiene el significado de cadencia,
es decir de repeticin regular de sonidos, as
como el tic-tac de un reloj. Lo que sale fuera
de este concepto, es arritmia, cuya clasifica
cin y connotacin clnica se vern ms ade
lante.
BIB L IO G R A FIA
Fig.
Fig.
47-7
47-8
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R4 en el ono
Ritmo de 4 tiempos.
significacin se analizar en captulos pos

teriores.
3. Se toma como frecuencia normal aque
lla que va de 60 a 100. (3,4).
- 29 CUADRO No. X
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON

1 .-
OBJETIVOS.
Al trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante deber ser

capaz de:
1.1: Enumerar las caractersticas de los ruidos y silencios normales del
corazn.
1.2: Identificar en el trax del paciente, los focos y las reas de ausculta
cin
1.3: Reconocer las caractersticas de los ruidos y silencios.
1.4: Enumerar los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos cardiacos.
1.5: Reconocer los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos.
1.6: Describir los fenmenos acsticos sobreaadidos en los silencios.
1.7: Reconocer los fenmenos acsticos sobreaadidos que ocupan sstole
y dstoJe.
1.8: Correlacionar la descripcin de la auscultacin con los trastornos fun
cionales y orgnicos del corazn.
2 .-
CONTENIDOS.
Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu examinar, constan

tes en este texto.
3. METODOLOGIA Y ACTIVIDADES.
3.1: Repetir varias veces las caractersticas de todos los ruidos y silencios
normales del corazn.
3.2: Marcar en una persona, con lpiz demogrfico, os focos de ausculta
cin.
3.3: Describir verbal y grficamente as caractersticas de los ruidos y silen
cios escuchados.
3.4: Repmr varias veces los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos
cardacos.
3.5: Or a personas sanas en diversas situaciones fisiolgicas provocadas ya
personas enfermas.
contina...
-2 9 9 viene
3.6: Describk verbal y grficamente los fenmenos acsticos sobreaadidos
escuchados.
3.7: Describir la anatoma, Fisiologa, Fisiopatologia valvular y comparar
con la auscultacin escuchada en los pacientes.
4 .-
RECURSOS.-
1. Humanos.
4.1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compaeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).
2 .-
Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografa.
5-
EVALUACION.
Volver a los objetivos y juzgar si se los satisface.
CAPITULO 4 8
RITMO Y FR E C U E N C IA
RITMO. INTRODUCCION.- Luego de es

tudiar la auscultacin del corazn normal,
abordamos la recoleccin de los signos de
pendientes de los trastornos del ritmo y la
frecuencia, mediante el mtodo auscultatorio. Veamos los cuadros No. 48-1,48-2 y 48-3.
1. Recordemos que los primeros datos
sobre el ritmo cardaco, recoge el practican
te en la anamnesis (Ver: palpitacin) (2).
Al tomar el pulso puede el practicante detec
tar la mayor parte de las arritmias o sospe
charlas. Al tomar la presin arterial (8, 9),

sin que se tengan realmente la intencin de
investigar las arritmias, se puede caer en cuen
ta de que existen y naturalmente, se las tiene
que tomar en consideracin para variar la
velocidad de desinsuflacin del mango. De
esta manera, se recomienda revisar los cono
cimientos precedentes.
Entre las arritmias pasivas, indudable
mente, la ms grave y de mayor significacin
ch'nica, es el bloqueo aurculo-ventricular.
(1, 10, 12), As pues, cuando haya una
bradicardia notoria, es de rigor, pedir un E.C.
G.
1
Los extrasstoles reiterados son de im-
-300CUADRO No. 48-1
AUSCULTACION DEL CORA ZON: RITMO Y DISRITMIA

Cmo Examinar
Qu Examinar
1
Ritmo
1 .- Mediante la auscultacin se escu

cha el funcionamiento del cora
zn y lo primero que se aprecia
es la cadencia, el comps del lati
do as como se escucha el tic-tac
de un reloj.
1.1
Ritmo Normal
1.1 Se oyen ruidos acompasa

dos e intercalados entre pausas o
silencios.similares.
1.2
Arritmia
1.2 Los ruidos del ciclo carda

cos estn desacompasados, las pau
sas de cada ciclo son diferentes.
CUADRO No. 48-2
ARRITMIAS PASIVAS
Cmo Examinar
Qu Examinar
1. Bradicardia
1.1
Se conserva el ritmo, pero se

cuentan menos de 60 ciclos por
minuto. Fig. No. 48-1 y 48-3.
2. Bloqueo aurculo ventricular com

pleto. (Sndrome de Adams Stokes-Morgagni). Cuidado!
Arritmia de importancia vital.
1.2
Por lo comn, la bradicardia es

muy notoria y podra, eventual
mente, acompaarse de prdida
del conocimiento y an, de con
vulsiones. Fig. No. 48-2
Fig.
48*1
Bradicardia Sinusal
-3 0 1
CUADRO No. 48-3
ARRITMIAS ACTIVAS
Qu Examinar
Cmo Examinar
1. Extrasstoles ocasionales.
1. Se escuchan espordicamente ci
clos extras intercalados en pero
dos de ritmo normal. Fig. No. 484
2. Extrasstoles reiterados
2. Se escuchan estos ciclos extras

con ms frecuencia. Fig. No. 48-5
4 .-
7 .-
Extrasstoles en salvas.
Fig. No. 48-6
cuidado! peligro de taquicardia
paroxstica.
3. Se escuchan varios ciclos extras
Extrasstoles bigeminados.
cuidado! (intoxicacin digitlica (3)).
4. Cada ciclo normal se acompaa
Taquicardia Paroxstica, ya tra

tada con ms amplitud, en laanam
nesis.
5. Se aprecian ciclos muy juntos
Fibrilacin Auricular. (Arritmia

Absoluta). Tambin llamada: Co
razn loco = delirium cordis.
6. Simplemente no hay ritmo.

Puede ser de frecuencia lenta o
rpida. La auscultacin puede
semejarse al sonido que produce:
un telegrafista al enviar un tele
grama, con sistema Morse. Fig.
No. 48-8.
Fibrilacin ventricular.
cuidado! Ms de tres minutos
de duracin de esta arritmia pro
duce descerebracin o muerte.
7. No se oyen ruidos cardacos en el

pecho. No hay pulso. Fig. No.48-9
reunidos, uno tras otro, en nme

ro mayor a dos, intercalados en
perodos de ritmo normal.
de un ciclo extra, separados de la
siguiente pareja de ciclos por una
pausa ms larga. Fig. No. 48-7.
con una frecuencia al rededor de
150 por minuto.
-3 0 2 -
Fig.
Fig.
48-3
48-4
Taquicardia Sinusal
Extrasstole ocasional
Fig.
48-7
Extrasstoles bigeminados
BTr
Fig.
Fig.
48-5
48-8
Fibrilacin Auricular
Extrasstoles reiterados
Fig. 48-9
S ecuencia de la generacin de u n a F ibrilacin ventricular.

C o rtesa del P rofesor Dr. F e m a n d o H idalgo O.
portancia clnica y el hecho de que se los

encuentre, amerita reportar al especialista pa
ra que realice un estudio ms a fondo.
2 .- Particular relieve tienen los extrassto
les en salvas, (2, 11, 13) es decir cuando se
oye como disparos en rfaga. Tal condicin
siempre es de inters cardiolgico. Se impo
ne el E.C.G.
3 .-
! ' i-
Los extrasstoles bigeminados (11. 13)
constituyen signo de intoxicacin digitlica;

ms an, si existen otros puntos de apoyo,
como: anorexia, nusea, vmito, xantopsia
(visin amarilla).
4. La taquicardia paroxstica supraventricular (3, 6) puede ser inocua, presentarse
en personas sanas o estar ligada a patologa
extracardaca (hernia hiatal, lcera duodenal,
colecistopata, por ejemplo). Conviene inves
tigar tambin si hay sndrome de Wolf Parkiii'
son White. Indudablemente se impone un

estudio electrocardiogrfco. Las maniobras
para tratar las taquicardias paroxsticas supraventriculares estn descritas anteriormen
te.
5.- La fibrilacin auricular es muy fre
cuente en las cardiopatas crnicas, especial
mente en las reumticas. De las valvulopatas
reumticas, las Estenosis Mitrales son las ms
proclives a manifestarla. Indudablemente es
ta arritmia agrava cualquier proceso patol
gico preexistente, desencadena insuficiencia
cardaca en los corazones que estn al borde
de tenerla; favorece la formacin de cogu
los, su desprendimiento, las tromboembolias
y sus tremendas secuelas.
6.- Ante la Fibrilacin Ventricular (4, 7) y
el Paro Cardaco, (5) la conducta mdica de
be ser de accin inmediata en menos de tres
minutos, puesto que puede sobrevenir la descerebracin o la muerte. Como esta arritmia
puede intercurrir el momento menos pensa
do, las maniobras pertinentes deben ser de
conocimiento y difusin popular. Su des
cripcin se hace al final de esta seccin.
FRECUENCIA:
La toma de la frecuencia ya se ha he
cho cuando se inici el examen fsico con
los signos vitales y el pulso entre ellos.
Pero cuando hay arritmias activas, especial
mente cuando hay Fibrilacin Auricular, extrasistolia reiterada, por ejemplo; puede ha
ber tambin Dficit del Pulso, (8,9) es decir
que la frecuencia del pulso perifrico sea
menor que la frecuencia central, tomada con
el fonendoscopio sobre el precordio. Tal con
dicin acontece porque no pasan todos los
latidos cardacos a las arterias perifricas y
esto es as, porque si el extrasstole o algunos
de los sstoles apresurados de la F.A. acortan
el distole precedente, el ventrculo izquier
do ha recibido muy poco flujo o nada de flu
jo, motivo por el cual, tampoco expulsa la
cantidad suficiente o simplemente late in va

cuo, es decir sin sangre.
Por lo anteriormente expuesto, se in
fiere que en los cardipatas con arritmia hay
que tomar el pulso central en un minuto com
pleto.
BIB L IO G R A FIA
1.
Srler, S.A.: Arritmias Cardacas: Tratado

de Medicina Interna de Ccil-Loeb. 1. 115,
Nueva Editorial Interamericana, 1972.
2.
Carral, R.: Semiologa Cardiovascular. Q uin

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3.
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Tachycardia and the effeet of stimulation
of the vagus nerves by pressure, V. 93,
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4.
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electro fisiolgico. Clnica* Mdicas de Nor
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5.
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Closed chest cardiac massage,
J.A.M.A., 173; 1.064, 1960.
6.
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Revista Espaola de Cardiologa. VoL 33:
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digest. VoL 1. No. 6: 17,1972.
9.
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of Potassium administration in reiation to digttalw glycosides,
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- 304 12. Schamroth, L.: Principies goberning 2: 1 Ay biock with interference dissociation. British Heart J., 31: 980, 1069.
I.C.I.
Insuficiencia cardaca iz
quierda.
13. White, P. D.: Enfermedades del Corazn.

Cuarta edicin. 867, 938, 949, 962. El
I.C.C.
Insuficiencia cardaca con

gestiva
H.A.
Hipertensin Arterial
I.A.M.
=
=
I.Cor.C.
Insuficiencia coronaria cr
nica (angina de pecho)
SIMBOLOGIA ESQUEMAS BASICOS
E.M.
Estenosis Mitral
Y ABREVIATURAS
E.A.
=
=
Estenosis artica
CAPITULO 49
I.A.
En este captulo exponemos a la con
sideracin del lector, los smbolos y esque
mas que consideramos bsicos para com
prender mejor y expresar con rapidez los
recogidos desde la anamnesis hasta el examen
fsico. Se incluyen tambin algunos concep
tos y cifras fisiopatolgicas fundamentales;
como, por ejemplo, las presiones y oximetras intracavitarias (2, 8,9,12).
En lo que respecta a la auscultacin,
nos permitimos ser reiterativos y an, a
manera de descripcin analtica y progresiva,
insinuamos pasar del esquema del ciclo
cardaco y de cada uno de sus elementos
con sus variantes patolgicas, a la simbologa
que utilizaremos ms adelante para interpre
tar grficamente lo que hemos escuchado en
el precordio del paciente examinado. As
es como del esquema fundamental podra
mos llegar a la correcta imitacin e interpre
tacin del Fonocardiograma. Se recomienda
revisar desde el captulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de
aprendizaje que hemos utilizado.
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia artica
Doble lesin mitral
D.L.M.
M.A.
Mitro artico
Doble lesin artica

=
=
Mitro tricspidea
M.T.
Tricuspidizacin = Insuficiencia tricspdea
rgano-funcional (3, 4, 5, 6, 7, 10) que
constituye la confirmacin de una I.C.C. den
tro de la historia natural de cualquier cardiopata.
D.L.A.
Mitralizacin
= Insuficiencia mitral r
gano funcional (3,4,5,6,7,10)que sobreviene
como confirmacin de la insuficiencia carda
ca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier
cardiopata que afecte al V.l.
V. I.
Ventrculo izquierdo
A. I.
Aurcula izquierda
V. D.
Ventrculo derecho
A. D.
Aurcula derecha
V. P.
Vena pulmonar
C. P. V.
Capilar pulmonar venoso
SIGNOS CONVENCIONALES
A. P.
Arteria pulmonar
1-
A. P. I.
Arteria pulmonar izquierda
SIMBOLOGIA
Fig. No. 49-1A y 49-1B.
A. P. D.=
2 .-
P . C. A.
I.C.
ABREVIATURAS
Insuficiencia cardaca
Arteria pulmonar derecha

=
Persistencia de conducto
arteriovenoso
-3 0 5 -
Fig.
o '
__
0 -
Secuencia de las Telerradiografas.

Ver R x Pg. 3 2 9 .
4 9 -1
HOMBRE
O O O O
ESTERTORES
de
ae +
MUJER
SOPLO
RONCUS
DERRAME
SIBILANCIAS
AUMENTO
RONCUS Y SIBILANCIAS
Fig.
49-1B
DISMINUCION
S im bologa
*+
CRECIMIENTO PROGRESIVO
DECRECIENTE PROGRESIVO
RESISTENCIAS
LATIDO
3U6 -
C. I. A.
Comunicacin interauricu
lar
C. I. V.
Comunicacin intraventricular
E.P.
SOPLO
PROTO
SISTOLICO
Estenosis pulmonar
Co. Ao.
SOPLO
MESO
SISTOLICO
Coartacin artica
3 - ESTUDIO HEMODINAMICO, PRESIONES

Y OXIMETRIAS (2 ,8 ,9 ,1 2 ).
SOPLO
TELE
SISTOLICO
Para englobar las presiones

dentro del cuadro. (En Au
rculas y CJ*.V., solamente
se anotar la presin me
dia).
Para englobar la oximetra
dentro del crculo, expresa
das en volmenes de 02.
Fig. No. 49-2.
Esquema de presiones y oximetra en

el interior de las cmaras cardacas, grandes
vasos y capilares pulmonares.
4 - ELEMENTOS FISIOLOGICOS Y PATOLO
GICOS DEL CICLO CARDIACO (1,11)
Fig. No. 49-3A

5 .- EJEMPLOS DE AUSCULTACION PATO
LOGICA DEFINIDA Fig. 49-3B
SOPLO
HOLO
SISTOLICO
SOPLO
HOLO
SISTOLICO
EN DIAM ANTE
R,
a.
SOPLO
PROTO
DIASTOLICO
S0PLO
MESO
DIASTOLICO
SOPLO
TELE
_
DIASTOLICO
O P R E S IS T O L IC O
SOPLO
HOLO
DIASTOLICO
SOPLO
MESO TELE
DIASTOLICO
SOPLO
PROTO MESO
DIASTOLICO
Fig.
49-3A
-O m
\W m m r -
Elementos Fisiolgicos y Patolgi

cos del ciclo cardaco.
6 .- DESCRIPCION DE OTRAS VARIANTES

DE AUSCULTACION
Fig.
49-2
Presiones y Osimetras in traca vi

taras.
Intensidad de 1 a 4. Se pondr en
nmeros debajo del esquema o del fono.
-
P. C . A
FOCO MESOCAROtCO
Fig.
49-3B
Ejemplos de auscultacin patolgi

ca definida.
irradiacin horizontal
-4
" ----------~*
Si hay duda, se expresar en nmeros,

as: Fig. 49-4A
Tono: Alto o bajo o si se quiere
singularizar, se comparar con las cuerdas de
la guitarra. As: Alto (primera) o sino,
otro ejemplo: bajo (cuarta).
Timbre: Se escribir la comparacin;
as: En olla de vapor, si se oye como cuando
se destapa una olla donde se ha hecho hervir
agua. Otro ejem.: En Po de Gaviota, (se
oye as).
Irradiacin: Se sealar con flechas
cuyo largo indicar las magnitud de la irradia
cin y cuya punta sealar la direccin de
la misma. Fig. No. 49-4B
Las flechas sealan irradiacin hori
zontal, a izquierda y derecha (en barra).
Fig. 49-4C.
Las irradiaciones a mesocardio y F.
tricspideo son de menor intensidad que la
irradiacin hacia axila. Fig. 49-4D.
ESQUEMAS FISIOPATOLOGICOS DE LAS VALVULOPATIAS Fig. 49-5
FOCO
a mesocardio
M ITRAL
axila
<'R
a foco tricspideo
Fig.
49-4
Descripcin de otras variantes de

auscultacin.
VALVULOPATIAS: ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral, comunmente es

consecuencia de la fiebre reumtica. Es la
lesin que ms frecuentemente produc arrit
mias (fibrilacin auricular). En el esquema se
anotan los principales signos y sntomas que
se presentan en esta lesin valvular, as como
tambin los signos electrocardiogrficos y ra
diolgicos sobresalientes, se pueden agregar.
-3 0 8 Fisiopatolgicamente, en las Estenosis

Mitral, la sangre de aurcula izquierda, en
cuentra un obstculo para poder llegar al
ventrculo izquierdo, lo que produce un au
mento de presin y dilatacin de aurcula iz
quierda. El aumento de presin es transmiti
da a la circulacin menor; sta lo hace ms
hacia atrs, es decir al ventrculo derecho,
cual al dilatarse, elonga el anillo de la vl
vula tricspide, la misma que se vuelve in
suficiente, sobrecargando aurcula derecha y
3levando la presin venosa sistmica, con lo
cual se declara la Insuficiencia Congestiva
Îngurgitacin Yugular, hepatomegalia, ede
ma, etc.). Fig. No. 49-6.
INSUFICIENCIA MITRAL
En la Insuficiencia Mitral, refluye la

sangre de ventrculo izquierdo a la aurcula
zquierda, producindose aumento de volu
men en esta aurcula, con repercusin hemoiinmica retrgrada similar a la que se pre;ente en la Estenosis Mitral.
A lo anterior se agrega la dilatacin de
ventrculo izquierdo por la sobrecarga diastlica que establece el reflujo. Fig. No. 49-7.
INSUFICIENCIA AORTICA
En la Insuficiencia Artica la sangre

refluye durante la distole desde la arteria
aorta al ventrculo izquierdo. Aumenta e]
volumen en el ventrculo izquierdo, el mismo
que se dilata y que aunque resiste bastante
bien este tipo de lesin, cuando desfallece
cede la sobrecarga a las cmaras que quedan
por detrs, dando sntomas pulmonares pri
mero y luego, los que dependen de la falla
ventricular derecha (Insuficiencia Congesti
va). El gran impulso ventricular izquierdo
origina la mayor parte de los signos antergrados.
El flujo coronario disminuye, puesto
que la presin diastlica es muy baja y es
en la distole cuando se nutre el corazn.
Fig. 49-9.
ESTENOSIS AORTICA
En la Estenosis Artica, la sangre en

cuentra un obstculo a nivel de la vlvula
artica durante la sstole, lo que lleva al au
mento de presin en el ventrculo izquierdo
y al crecimiento concntrico de esta estruc
tura.
Su falla repercute as mismo en forma
retrgada hasta llegar a la insuficiencia
cardaca congestiva. Fig. No. 49-8.
VALVULOPAT1AS: ESTENOSIS M1TRAL

T ospnooucnvA
ESPECTOfUOON HEMOTOtCA
04SN6A06
i.
01
Fig. 49*6
Estenosis Mitral
-309 INSUFICIENCIA MITRAL

TO S
ESPEC TO R AC IO N
DISN EA de +a++
TR IC U S P ID IZ A C iO N
DELA
LESIO N M ITR AL
ESTENOSIS
AORTICA
INGUR. YU G U LAR
HE P A T O M E G A U A
D ISPEPSIAS
AN O R EXIA
II
II
E D E M A d e +a++
G A S TO C A R D IA C O ,
TAQ U IC AR D IA
Rx.
E .C .G .
OAI
V, - V ^ v
Fig.
OAD
V6 ^ - A
49-7
Fig
INSUFICIENCIA AORTICA
OISNEA
D A N ZA H l A R
A V E C E S SO PLO DE
AU STIN FU NT.
(E stenosis M itral Relativa)
\\
DAN ZA A R TER IAL

P R E C O R D IA LG IA
SIG. DE M U SSET
PU LSO CELER
DOBLE S O P LO C R U R A L
RUIDO EN P IS TO LE TA Z O
AU M EN TO P R E S IO N A R TE R IA L
D IFER EN C IA (Td e diastiica.
4 de sistlica)
OAI
Fig.
49-9
Mareo
Pulso,
Parvo
Sncope por
esfuerzo
Precordialgi-
In su ficien cia M itral
OAD
In su fic ie n c ia A r tic a
49-8
Estenosis Artica
-3 1 0 -
; a p i t u l o 50
ECUENCIA D E L A A U S C U L T A
CION C A R D IA C A
INTRODUCCION.
Desde el captulo 46 hemos tratado
de ensear objetivamente el mtodo auscultatorio y seguiremos hacindolo hasta el cap
tulo 51, tomando en consideracin su trasceni
dencia en el proceso del aprendizaje de la
CUADRO No. 50-1
SECUENCIA DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON ENFERMO

1 .-
Localizacin en el precordio
2 .-
Localizacin en el ciclo:
2.1: Primer Ruido -R12.2: Silencio Sistlico
2.3: Localizacin de los Ruidos
Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.
2.3.1:
Soplos sistlicos:
2.3.1.1: Protosistlicos
2.7: Localizacin de los Raidos So

breaadidos en el silencio diastlico.
2.7.1:
Soplos diastlicos
2.7.1.1: Protodiastlico
2.7.1.2: Mesodiastlico
2.7.1.3: Telediastlico
2.7.1.4: Holodiastlico
2.7.2: Ruidos diastlicos que no son
soplos.
2.3.1.4: Holosistlico
2.7.2.1: CH M - Chasquido de apertu

ra mitral
2.7.2.2: -R3-tercer ruido-Galope pro
todiastlico.
2.3.2: Ruidos Sistlicos que

no son soplos.
2.7.2.3: -R4- cuarto ruido galope tele

diastlico.
2.4: Percepcin de los Ruidos

Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.
2.8: Percepcin de los ruidos sobre

aadidos en el silencio diastlico.
2.4.1:
Intensidad
2.8.1:
Intensidad
2.4.2:
Tono
2.8.2:
Tono
2.4.3:
Timbre
2.8.3:
Timbre
2.4.4-.
Irradiacin
2.8.4:
Irradiacin.
2.3.1.2: Mesosistlico
2.3.1.3: Telesistlico
2.5: Segundo Ruido -R22.6: Silencio diastlico
medicina. As es como, luego dei recuento

fisiolgico, el anlisis del ciclo cardaco, de
cada uno de sus componentes en el corazn
normal, hemos comenzado a ver la expre
sin de la patologa cardaca por medio de
la auscultacin y para ello hemos recurrido
a agrupar la simbologa que nos ayudar a
comprender y explicar mejor la sintomatologa, la fisiopatologa y an la proyeccin
clnica. En este captulo tratamos de esta
blecer un orden secuencial que proponemos
como norma para el examen y su descrip
cin.
Con este propsito exponemos el cua
dro No. 50-1.
R, U n ic o (N )
Ri
2.1: El ciclo cardaco comienza con el pri

mer ruido (R l) Fig. 50-2A cuya normalidad
o variante patolgica hay que determinar.
As pues se dir si Rl es normal, nico,
desdoblado, aumentado o disminuido.
2.2: Hay que or la pureza del primer silen
cio (sistlico o menor) Fig. 50-2B; pues lo
normal es que se conserve puro. Lo con
trario, significa que est ocupado por ruidos
sobreaadidos, cuya fisiopatologa estamos
obligados a aclarar.
2.3: Segn qu tercio ocupen los ruidos
sobreaadidos, se les denominar: proto
(un tercio inicial); meso (tercio medio);' tele
(tercio final). Si est ocupado todo el silen
cio, ser holo. Adems podr haber otras
variantes, si la duracin se extiende en ms
de un tercio. Fig. 50-2C.
(0
Desdoblado
R, Disminufdo
Fig.

1.- Luego de mapear (5) todo el precor
dio, se elige el foco donde se escucha con
mayor intensidad el fenmeno acstico so
breaadido, pues ese ser el lugar de origen
Por los otros sectores donde tambin se es
cuche, determinaremos su irradiacin. Fig.
46-3,46-4 y 49-4.
R , A u m entado
50-2 A
Fig.
Ri
R l nico-desdoblad o-aumentado
disminuido.
50-2B
Silencio sistlico.
R,
Ri
iMUMiumimHmumMimU
M
Fig.
50-2C
Un I n
HO
o
Soplos proto-meso-tele y holosistlicos.
2.3.2: Los ruidos sistlicos que no son

soplos , pueden orse como frotes (roce de
cuero nuevo) o simplemente como un ruido
intercalado en el sstole.
2.4: La calidad de los ruidos sobreaadidos
tiene que ser descrita tomando en cuenta
los parmetros: Intensidad (de 1 a 4);
Fig. 50-2D, tono (alto o bajo), compara
ble con el sonido de las cuerdas de una gui
tarra, desde la primera hasta la sexta; timbre
(la peculiaridad del sonido, expresada a veces
con nombres tpicos que singularizan ciertas
patologas);,Irradiacin (para circunscribirla
se requiere perseguir el fenmeno acstico
por todo el precordio y an por todo el
312
trax, si fuera necesario). En la periferia de
las reas de irradiacin (9), la intensidad es
menor, pero el timbre, se conserva.
2.5: El segundo ruido (R2) igual que Rl,
pero con mayor proyeccin clnica, se iden
tificar si est normal, aumentado, disminui
do, nico, desdoblado. Fig. 50-2E.
"
J) 7
Intensidad: 7
R,
J
Fig.
50-2D
2.6: Hay que vigilar la pureza del silencio

distolico. 50-2F.:
2.7: Si encontramos el silencio ocupado con
ruidos sobreaadidos, igual que en los fe
nmenos sistlicos, estamos obligados a iden
tificarlos dentro de los parmetros: inten
sidad, tono, timbre e irradiacin, adems de
haberlos ubicado en el o los tercios del dis
tole que han ocupado. En el caso de que
ocupen todo el silencio, sern holodiastlicos. Fig. 50-2G.
2.7.2: En cuanto a los ruidos que no son
soplos y que se escuchan dentro del distole,
tenemos: El Chasquido Mitral (Ch M); R3 y
R4. El Chasquido de abertura Mitral se oye
dentro del contexto de] Ritmo de Duroziez,
que define a la Estenosis Mitral, separado del
componente artico del segundo ruido por
0,06 a 0,10 de segundo (3, 5, 7, 12), aun
que puede ser un poco ms, un poco menos,
de acuerdo a la menor o mayor gravedad de
la estrechez. Sirve mucho el Fonomecanocardiograma tomado simultneamente, pues1
el punto 0 (M) del mecanocardiograma
(5, 7, 10) coincide exactamente con el chas
quido de abertura Mitral. Si se oye R2 des
doblado en foco Mitral, probablemente se
trata de CH M. Fig. 50-2H.
El tercer ruido (R3) se encuentra den
tro de los ritmos a tres tiempos. Coincide y
corresponde con la fase de llenado rpido
ventricular. El examinador debe sealar si
es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco
donde se lo escuche. Puede no ser patolgi
co (2, 4, 6, 7, 13) en nios y jvenes a la
edad del servicio militar.
-----------------------
Tono; alto
\
Ejemplo de intensidad
( ' A a 4/ 4 ) j tono (a lto o b a jo ) j
e rradacon(------).
(?)
U n ico (N ) R 3
A u m en tad o
H
Desdoblado
-------------------------- fl
u
Disminuido
R
Rj,
Fig.
50-2E
R2 con sus variantes.
f
Fig.
50-2F
Silencio diastlico
R.
-i
Proto
Fig.
50-2G
Meso
"
Soplos proto-meso, tele y holo

diastlicos.
-3 1 3 -
SIST O L E
Fig.
DI AS T O L E
50-2H
Ch M R3 R4.
En el fonocardioânja-^3 aparece al
rededor de los 0,15
componente arti
co del segundo-rtldo, conformando el galope
protodiastlico.
El cuarto ruido (R4), puede invo
lucrarse dentro del llamado galope telediastolico. Coincide con el sstole auricular.
El odo humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan
do existe.
COMENTARIOS FINALES.
1.- El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. As se formar
dentro de una misma escuela, hablar el mis
mo idioma, corregir sus errores, tendr la
satisfaccin de volverse cada vez, ms diestro,
notar los cambios auscultatorios en la evo
lucin del mismo paciente. Esta prctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formacin clnica del mdico general. En
un pas en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita prctica y un fonen
doscopio.
La auscultacin es una destreza suscep
tible de afinarse con la prctica y de irse per
diendo con el ocio. De igual forma insisti
mos en que es conveniente para el aprendi
zaje, graficar todo lo que se auscult, pa
ra que esto se convierta en una accin ne
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistlicos y
tambin diastlicos no escapan al anlisis
que se propone en la secuencia de ausculta
cin. Cuando hay soplos simultneos de di
ferentes orgenes, ser todo el coigunto de

la auscultacin lo que nos ayudar a iden
tificarlos y describirlos. As pues, ;sern los
ruidos cardacos; la intensidad, toflo, timbre
e irradiacin de los fenmenos acsticos pa
tolgicos los que definan nuestro criterio.
Proponemos, tambin, que no hable
mos de soplo sino de auscultacin.
Es importante conocer que no todo so
plo significa que existe cardiopata (2, 4, 6,
7, 13) y que existen cardiopatas que no se
manifiestan con soplos. Bajo este respecto,
manifestamos que hay soplos accidentales funcionales y orgnicos. Los soplos acci
dentales (7) son soplos inocentes o corazo
nes sanos con soplo. Son frecuentes las
equivocaciones con los jvenes que se califi
can para la conscripcin o que por cualquier
circunstancia van a entrar en instituciones
militares. Algunos de ellos presentan el so
plo del recluta, que es netamente accidental.
Quiz una de las caractersticas que hay que
tomar muy en cuenta es de que aparecen y
desaparecen. De all que pueden presentar
se situaciones de controversia ya que un pro
fesional oy el soplo y otro puede decir:
Qu soplo? . Ambos oyeron su verdad, pe
ro jug su papel truculento la fugacidad del
soplo accidental.
2 .- Los soplos funcionales dependen gene
ralmente de la disfuncin que se establece en
una vlvula que no tiene dao orgnico, pero
que sufri la dilatacin de su anillo, con lo
cual qued insuficiente. O puede ser que se
increment tanto el flujo en una cmara, que
al pasar el exceso de volumen por el orificio
de una vlvula normal, sta presenta una es
trechez relativa. Es lo que acontece con cual
quiera de las causas que originan insuficien
cia cardaca izquierda y que primitivamente
no dan soplo, pero que, cuando la elonga
cin del anillo de la M itral, producida a su
vez por la gran dilatacin del ventrculo iz
-3 1 4 quierdo, deja insuficiente el cierre de los

velos valvulares, permite la regurgitacin o
reflujo hacia aurcula izquierda, originando el
soplo sistlico rgano funcional. A este fe
nmeno fisiopatolgico lo llamamos Mitralizacin. As es como la Hipertensin Arte
rial se puede mitralizar; en igual forma, una
miocardiopata que afecte principalmente a
ventrculo izquierdo.
Se llamar Tricuspidizacin, cuando
la vlvula Tricspide primitivamente suficien
te se vuelve insuficiente por la dilatacin del
ventrculo derecho, el cual, al elongar el ani
llo valvular lo deja tan amplio que los velos
de la Tricspide no cierran hermticamente
durante el sstole y permiten la regurgitacin
hacia aurcula derecha, originando el soplo
hlosistlico rgano-funcional. Este fenme
no fisiopatolgico complica las lesiones pul
monares e izquierdas que incrementan las
resistencias pulmonares hasta tal punto que
hacen claudicar el ventrculo derecho y
as da inicio a la I. C. C. Por ejemplo,
la Estenosis Mitral, la Insuficiencia Mi
tral, la Insuficiencia Artica, estn en ca
pacidad. de tricuspidizarse. La hipertensin
arterial sistmica primero se mitralizar y
luego se tricuspidizar. Fig. No. 50-3.
Como se habr notado, estos trminos
se refieren al momento del proceso patol
gico en el cual una afeccin cardaca inicial
mente compensada, se descompensa. Cuan
do la descompensacin de lugar a la I.C.I.,
se puede calificar de mitralizacin cuando
la vlvula Mitral sin estar inicialmente enfer
ma, queda insuficiente por efecto de la dila
tacin de su anillo. En parecida forma, se
llamar tricuspidizacin al momento del pro
ceso en el cual se instaure la I.C.C. dentro
de la historia natural de una enfermedad en
la que no estaba participando la vlvula
Tricspide, pero que comienza a hacerlo, por
haber quedado insuficiente al elongarse su
anillo de implantacin.
R IVERO
CARVALLO +
*E N
Fig.
50-3
FOCO TR IC U S P D E O
Corazn de Hipertnsin arterial:

A: sin soplos, B: Mitralizado y
C: tricuspidizado.
Un ejemplo de soplo funcional por es

trechez relativa condicionada por aumento
de flujo o de volumen, es el de la Comuni
cacin Interauricular, donde el cortocircuito
izquierda derecha que se establece a nivel
auricular incrementa el volumen de sangre
que manejan las cmaras derechas, con lo
cual se forza el paso por las sigmoideas pul
monares que resultan relativamente estre

chas ante el aumento de flujo. Fig. No. 50-4.
Ntese que el soplo no nace en el ori
ficio de la C.I.A., sino en la pulmonar, por
el torbellino formado a ese nivel.
3.- Respecto a la descripcin de los fen
menos acsticos patolgicos tanto en sstole
como en distole tenemos que referimos
un poco ms al timbre y a la irradiacin.
Hay ciertos timbres de soplos, que el uso les
ha dado nombre; as:
3.1: Timbre
En olla de vapor - musical - s

pero - en po de Gaviota - en diaman
te - en banda - en maquinaria o
en locomotora - aspirativo - rumor
o retumbo con refuerzo presistlico creciente - decreciente - soplito mi
serable (Dr. Carlos Oleas) (11).
Ntese que algunos timbres de soplos
hacen maliciar de la existencia de ciertas
lesiones; as: en olla de vapor nos hace
pensar en una insuficiencia mitral, ms an
si se agrega: en banda. En maquinaria
nos hace pensar en una P.C.A. Aspirativo,
nos inclina hacia los soplos diastlicos de
insuficiencia de los grandes vasos. En dia
mante y si adems son rudos o speros,
nos sugieren el contexto auscultatorio del
timbre expulsivo (2,6,8) de los soplos sistlicos originados en las estenosis sigmoideas
de los grandes vasos. El rumor o retum
bo y an ms, si agrega: refuerzo presis
tlico conforma con otros elementos auscultatorios, el ritmo de Duroziez, con el que
se describe los fenmenos acsticos de la
Estenosis Mitral. La descripcin de sopli
to miserable cabe muy bien al soplo suave,
de baja intensidad, que ocupa parte del si
lencio sistlico y que es poco irradiado,
audible en Foco Pulmonar, que caracteriza
a las Comunicaciones Interauriculares.
R j.
fj
J f
Fig.
50-4
II
* EN FOCO PULMONAR
CIA con hiper flujo pulmonar, pro
duce Estenosis pulmonar relativa.
Adems hay ciertos acuerdos tcitos e

el lxico cardiolgico. As, cuando se descri
be soplo en barra, prcticamente se est
hablando del soplo sistlico, rudo intensidad
(3,4), creciente-decreciente, irradiado en Ba
rra (tanto a derecha como a izquierda), que
caracteriza a la C.I.V.
3.2
Irradiacin.
Este parmetro en la descripcin de la

auscultacin es muy importante para estable
cer un criterio ms firme sobre el origen del
soplo en cuanto se refiere a su localizacin
en el precordio. As es como la irradiacin
se hace hacia donde va el flujo o reflujo pa
tolgico que origina el soplo. Por ejemplo
en la Insuficiencia Mitral, el reflujo o regur
gitacin se hace desde ventrculo hacia au
rcula izquierda, cavidad que queda arriba y
atrs del ventrculo izquierdo, motivo por el
cual el torbellino forjador del fenmeno
acstico se va hacia arriba y hacia atrs, es
decir a axila y espalda. n la Estenosis Ar
tica, el flujo que vence el obstculo de la
estrechez, cobra velocidad y fuerza y choca
contra la pared de la Aorta hacindola vibrar.
Fig. No. 50-5.
De all que su principal irradiacin sea
hacia arriba, hada los vasos del cuello. Cier
to es que, tambin en ocasiones, pero con
Fig.
50-5
Estenosis valvular artica y su

principal irradiacin.
Fig.
50-6
Estenosis Subartica y su principal

irradiacin.
Fig.
50-8
Insuficiencia Artica: irradiacin.
menor intensidad se irradia hacia punta,

Fig. 50-6 especialmente cuando la estenosis
es subvalvular. En la Estenosis Pulmonar el
torbellino se va hacia arriba y hacia la izquier
da hacia el cono de la Pulmonar, es decir
hacia la regin subclavicular izquierda. Fig.
50-7.
En la Insuficiencia Artica, la regurgi
tacin es desde aorta hacia ventrculo iz
quierdo, es decir hacia punta. Por tal moti
vo, el dbil soplo de la insuficiencia se trans
mite hacia abajo y afuera, apuntado hacia el
pex. Fig. 50-8
En la Estenosis Mitral, casi no hay
irradiacin, aunque se puede afirmar que se
escucha mejor el ritmo de Duroziez en el
endopex, es decir por dentro y arriba del
pex (foco de Erb). Fig. 50-9.
En la comunicacin interventricular la
irradiacin se hace, siguiendo el trayecto del
cortocircuito, es decir: transversalmente.
Fig. 50-10. En la P.C.A. se irradia el soplo
en maquinaria poco a sus alrededores y lige
ramente ms hacia fuera, en direccin al hom
bro izquierdo. Fig. 50-11 La comunicacin
interauricular por tener el soplo tan suave
casi no tiene irradiaciones.
4. La localizacin en el precordio es
materia de revisin cuantas veces haya duda
y para establecerla hecharemos mano de to-
dos los recursos semiotcnicos ya descritos.

El comienzo de la auscultacin puede ser
en el foco que los datos de la historia clnica
tomados previamente nos sugieran; pero en
realidad podramos comenzar en cualquier
foco pues vamos a auscultarlos todos, y
finalmente, vamos a mapear todo el precor-
-3 1 7 -
Fig.
50-11
PCA: irradiacin.
conocidas. As por ejemplo: Si se oye en

foco artico lo siguiente: Primer ruido nor
mal, soplo que comienza ligeramente separa
do, crece, tiene su climax en el mesosstole y
decrece progresivamente, para terminar cerca
del segundo ruido; intensidad (2, 3), tono
grave (5a. de guitarra), timbre raspante,
irradiado o cuello, a mesocardio y a punta.
Segundo ruido normal, silencio diastlico.
Lo que proponemos para abreviar es lo
siguiente, referente a la misma auscultacin:
Fig. No. 50-12.
dio y a perseguir las irradiaciones. La loca

lizacin en el precordio generalmente es f
cil, aunque a veces, especialmente en nios,
oiremos parecida auscultacin en todas par
tes, inclusive en- el trax posterior. Natural
mente la secuencia de la auscultacin tal
como la hemos planteado nos va a servir de
mucha ayuda.
5. Descripcin esquemtica. La auscul
tacin debe escribirse y esquematizarse. Uti
lizaremos las abreviaturas y simbologa ya
Donde el rombo ocupa el lugar

preciso del soplo y seala su calidad de cre
ciente-decreciente; las flechas apuntan hada
las irradiaciones; debajo del soplo se anotan
las caractersticas en su respectivo orden: in
tensidad, tono, timbre. La intensidad siem
pre se anotar en nmeros de 1 a 4. Si hay
duda, se la pondr tambin en nmeros. As,
si se duda si es 2 o 3, se pondr: 2-3.
Fig.
50-12
Frmula esquemtica completa con

el diagrama de la Estenosis Artica.
-3 1 8 B IB L IO G R A F IA
1.
7.
Holldack, K. y Wolf, D.: Nociones de Fonocardiografa. 38-39, 42-52, La Prensa M

dica Mexicana, Mxico, 1965.
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mas para presentar un caso cardiolgico.
1-22, Imprenta de la Facultad de Jurispru
dencia, Universidad Central, 1972,
8.
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9.
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de Norteamrica. Vol. 1: 3-30,1980.
2.
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ed. 270-297, editorial Interamericana, S.A.,
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J. 7: 443, 1932.
3.
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11. Oleas, C.: Prctica Diaria en el hospital Car

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loga. Tercera edicin. 118, Mndez Oteo,
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5.
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y Fonomecanocardiografa Clnica. 134,
167-169, 533, 557-560, La Prensa Mdica
Mexicana, Mxico, 1966.
6.
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Gen. de Md. 20:
Friedberg, Ch.: Enfermedades del Corazn.

Segunda edicin. 70-71, 658-660, Editorial
Interamericana, Buenos Aires, 1963.
12. Ongley, P.A.: Sprague, H.B.; Rappaport,

M. B. y Nadas, A. A.: Heart sound and mur
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study.
Grue & Stration, Nueva YorkLondres, 1960.
13. Withe, P.D.: Enfermedades del Corazn.
Cuarta edicin. 92-94. El Ateneo, buhaos
Aires, 1954.
CAPITULO 51
iT -
i M
;t p
PA R A Q U E SE A U SC U L T A ?
n l. y w jr f r f r M
s?
rie
?'
PROYECCIONES DE LA AUSCULTACION
A LA NOSOLOGIA. (PARA QUE EXAMI
NAR? ).
A manera de descripcin de la auscul
tacin correspondiente a las principales pa
tologas cardacas, ejemplificaremos cada ca
so, procurando asimilar, comparar y ex
poner su esquematizacin.
As, por ejemplo: con mayor intensi
dad se oye en FOCO AORTICO: Fig. 51 -1.
Tambin se oye igual auscultacin en
mesocardio y en foco mitral. Surge la pre
gunta: dnde se origina el soplo?
Respuesta:
1. Donde est la mayor intensidad = Fo
co Artico.
Fig.
51-1
Estenosis Artica (E. Ao).
-3 1 9 2.- Tono bajo, timbre expulsivo en dia

mante, raspante . = Foco de base.
3.- Irradiacin: a cuello y a punta princi
palmente. =
El hecho de que se oiga en
cuello, (3,4, 5) dirige el criterio hacia el foco
artico. Si fuera de origen Mitral o Mesocrdico , no se irradiara a cueEo.
En conclusin, la auscultacin corres
ponde al Foco Artico.
Otro ejemplo: Se oye en FOCO MITRAL:
Fig.
51-2
Insuficiencia M itr a l.
C ortesa del D r. Miguel V eloz V on
R eckow .
Fig. 51-2.
foco Mitral y foco Tricspideo.
Se oye igual, aunque cada vez con me

nor intensidad, en foco Tricspideo, en
Mesocardio y an en focos de base. En el
esquema ya est sealado que la principal
irradiacin se hace hacia axila y espalda.
2 .- Tono y timbre similares a las caracte

rsticas de insuficiencia Mitral y Tricuspdea.
Aunque este soplo sistlico se oye en

todo el precordio y an en la espalda, corres
ponde a foco Mitral, porque:
1. La intensidad es mayor en ese foco.
2.- El timbre en olla de vapor (3, 6) y
la forma en banda (3, 6) es tpica de la in
suficiencia de una vlvula aurculo-ventricular.
3 - Irradiacin: Si bien se irradia a todo el
precordio, sin embargo ms lo hace hacia
axila izquierda, lo cual es as en la Insuficien
cia Mitral, pues el torbellino de la regurgita
cin se dirige hacia arriba y hacia atrs. Ade
ms R1 est disminuido o desaparecido, as
pecto que es propio de la I.M.
Otro ejemplo: Dnde se origina el soplo?
En punta, en el llamado Foco Mitral,
(2) omos: R1 disminuido de intensidad,
soplo holosistlico en banda, tono alto, tim
bre en olla de vapor, irradiado a mesocardio
por el borde esternal izquierdo. Se oye con
igual intensidad en el apndice Xifoides,
se irradia poco a axila. La maniobra de Rive
ra Carvallo es+. Analicemos la auscultacin:
1 La intensidad, al parecer, es igual en
3. Irradiacin: poco irradiado a axila.

Hasta aqu seguiremos con la duda de
si se origina esta auscultacin en F.M. o en
F.T.
Qu hacemos? : hacemos la maniobra *"
de Rivero Carvallo (3), la cual se nos informa
que es positiva. Por lo tanto el foco de ori
gen es el FOCO TRICUSPIDEO y la irradia
cin principal es el foco Mitral. Al comien
zo dijimos: en punta, en el llamado foco
Mitral. Esto se justifica porque cuando hay
dextrorotacin muy importante, el foco
Mitral suele estar rechazado hacia atrs y su
lugar ser ocupado por la proyeccin del foco
Tricspideo. Fig. 51-3.
Ms Ejemplos:
En MESOCARDIO se escucha: Fig. 51-4
R1 s S s A2P2 ooo R1 a todo lo ancho
de la franja de proyeccin del mesocardio.
Inclusive se oye a la derecha del Esternn,
(irradiado en barra) (3, 6). Tambin se oye
en punta y en los focos de la base.
Por qu sealamos el origen en Meso
cardio?
Respuesta:
1. La intensidad mayor est en 3o. y 4o.
espacio intercostal, derecha e izquierda del
Esternn.
- 3 2 0 -
Fig.
51-3
Cortesa del Dr. Wilson Pancho.
Insuficiencia Tricspides (I.T.)
'
(?**
l U - ;
j'w jf ! M j r:
a*-
?*
---- --
Fig.
1 .Fig.
51-4
C.I.V. (Comunicacin Interventricular)
2. Tono mediano, timbre raspante, cre

ciente decreciente.
Si a lo anterior agregamos que el segun
do ruido est fijamente desdoblado (no siem
pre es demostrable) y a la palpacin se ha
encontrado estremecimiento sistlico a ese
nivel, tendremos que pensar en primer trmi
no que esa auscultacin corresponde a una
C.I.V.
Otro ejemplo en FOCO PULMONAR: Fig.
51-5.
Es decir, hay R1 normal, soplo crecien
te-decreciente que ocupa casi todo el sstole,
intensidad (3, 4), tono bajo, timbre raspante,
R2, que en el fonocardiograma se encuentra
desdoblado, fijamente, pero que el odo hu
mano lo percibe como nico y disminuido de
intensidad, porque el componente pulmonar
aunque retrasado, es pequeo. Se irradia a
la regin infraclavicular izquierda, mesocar
dio y a veces, pero con intensidad disminui
da, a horquilla esternal. Por qu situamos
esta auscultacin en F.P.? :
51-5
Estenosis Pulmonar (E.P.)
En F.P. est la mxima intensidad.
2. Las caractersticas del soplo son de ti

po expulsivo.
3 - El segundo ruido se escucha disminui
do y en el fono, adems de disminuido el
componente pulmonar, se aprecia desdobla
do fijamente.
4. Su principal irradiacin es a regin in
fraclavicular izquierda.
Esta auscultacin corresponde a Este
nosis Pulmonar.
Otro ejemplo: CA
En FOCO PULMONAR: R1 soplito mi
serable (6) que no ocupa todo el sstole,
intensidad 2, tono intermedio (ni bajo ni al
to), timbre suave A2 P2 (con desdoblamien
to) fijo, irradiado a mesocardio. Fig. 51-6.
Estas caractersticas, muy parecidas a
las del anterior, pero con menor intensidad,
suave, poco irradiado, con R2 fijamente des
doblado, bien audible, hacen pensar en una
Estenosis Pulmonar relativa, por aumento de
flujo y efectivamente esta auscultacin es
tpica de C.I.A.
-321 VF*
P.
7C
1
. 4
1
Fig.
51-6
Ntese que en la Estenosis Pulmonar

orgnica el R2 est desdoblado, pero este he
cho es poco audible por la poca movilidad de la
vlvula defectuosa; en tanto que en la Este
nosis Pulmonar Relativa, el fenmeno es au
dible, puesto que el componente pulmonar
del segundo ruido se produce con vlvula
sana. Adems la intensidad del soplo en la
Estenosis Pulmonar orgnica es mucho ma
yor que en la Estenosis Pulmonar Relativa.
EJEMPLOS DE RUIDOS SOBREAADI
DOS EN EL SILENCIO DIASTOLICO.
Fig. 51-7.
FOCO AORTICO principal o accesorio:
Rl, silencio sistlico R2 que se confunde
con un soplo que comienza temprano en el
distole, intensidad (2, 3), tono alto, tim
bre aspirativo irradiado hacia punta, donde
a veces se lo oye muy bien.
Fig.
C.I.A. (Comunicacin Xnterauricular)
Consideraciones:
1.- La intensidad con la que se escucha el

soplo puede ser (de hecho lo es) en la mayor
parte de las veces, de grado ms elevado en el
foco accesorio artico, pero en contados ca
sos suele orse mejor en el foco principal.
2.- Las caractersticas de tono alto, tim
bre aspirativo, a veces decreciente, al igual
que la irradiacin hacia punta, conforman la
auscultacin propia de la Insuficiencia Ar
tica.
Ayuda a la identificacin de la entidad
nosolgica la florida sintomatologa perif
rica (pulso cler, danza carotdea, elevacin
de la presin arterial diferencial por baja de
Fig.
51-?
51*8
Insuficiencia Artica (I.Ao).
Estenosis Mitral (E.M.).
la diastlica, etc.). Ver el esquema fisiopatogico de la vulvulopata.

Otro ejemplo: Fig. 51 -8
FOCO MITRAL: Se oye mejor en Endopex. Rl aumentado de intensidad, silen
cio sistlico, A2 Ch M, retumbo y refuerzo
presistlico, poco irradiado alrededor. Es
todo un ritmo (Ritmo de Duroziez) (1, 3),
cuya onomatopeya es: Tata Rrrufffut, don
de la T representa el Rl aumentado (Brillan
te), Tata, el desdoblamiento de R2 (ruido
compuesto por el componente artico del
segundo ruido y el chasquido de abertura
Mitral; retumbo (sonido en RR-Rumor);
autntico soplo creciente, tono alto, al final
del distole, intimamente ligado aji primer
ruido del siguiente ciclo.
L
El practicante identificar fcilmente
el Primer ruido aumentado de intensidad.
Llama la atencin en el contexto del examen
fsico, que casi no se ve el pex, por dentro
del cual es donde se ausculta mejor el ritmo
descrito.
Esta auscultacin corresponde a la Es

tenosis Mitral.
CONSEJOS FINALES:
1 .-
Un R2 aumentado de intensidad, as se
-3 2 2 -
escuche con esta caracterstica en todos los

focos, lo situaremos en uno de los focos de
base, pues all es donde se escuchar mejor
y an en ocasiones, se palpar y se ver
(latido), pues el componente que aumenta la
intensidad de R2 es sigmoideo, sea artico
o pulmonar y su causa ser: hipertensin
de uno de los circuitos.
2. Si el primer ruido est aumentado de
intensidad, debemos sospechar en principio,
de Estenosis Mitral y debemos buscar el rit
mo propio de la lesin.
3
Si el primer ruido est disminuido, bus
caremos la auscultacin de Insuficiencia Mi
tral o Insuficiencia Tricuspdea o ambas.
Si el segundo ruido est desdoblado
Fijamente, busquemos algn fenmeno auscultatorio adicional en focos-de base y meso
cardio, principalmente, en foco pulmonar.
Ntese que un retardo en el cierre de las
sigmoideas pulmonares puede deberse a un
bloqueo de la rama derecha del haz de His o
a demora de vaciamiento del ventrculo dere
cho por aumento de flujo (C.I.A. C.I.V.).
Recordemos que si el segundo ruido est
desdoblado solamente durante la fase inspiratoria, se trata de desdoblamiento fisiolgico.
Si el segundo ruido est desdoblado solamen
te en la fase espiratoria, se trata de: desdo
blamiento paradgico y corresponde a un
retraso en el cierre de las vlvulas sigmoideas
articas, cosa que acontece en el bloqueo de
la rama izquierda del haz de His y en Es
tenosis Artica.
1.
Arias V.A.:
Normas y diagramas para
presentar un caso cardiolgico. 9, Impren
ta de la Facultad de Jurisprudencia, Univer
sidad Central, Quito, 1972.
2.

loga. Novena edicin. 116128, Mndez
Oteo, Mxico, 1979.
3.
Fishleder, B.: Exploracin cardiovascular y

Fonomeeanocardiografa Clnica. 3341,
132148, La Prensa Mdica Mexicana, M
xico, 1966.
4.
Holldak, K. y Wolf, D.:

Nociones de
Fonocardiografa Clnica. 6076, La Prensa
Mexicana, Mxico, 1965.
5.
Luisada, A.: Ruidos y pulsos como ayudas

para el diagnstico cardiaco: Clnicas Mdi
cas de Norteamrica. Vol 1: 310,1980.
6.
Oleas, C.: Referencia a su trabajo en el hos

pital Carlos Andrade Marn, Quito, 1972.
CAPITULO 5 2
E X A M EN ES COM PLEM ENTARIOS
LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio llamados
de rutina son indispensables en nuestro
medio.
As: el examen coproparasitario nos
podr demostrar parasitosis. Especialmente'
importante ser la comprobacin de parsitos
hematfagos, singularmente, la ameba histoltica y el anquilostoma duodenal (25), pues,
a ms del deterioro nutricional en general,
pueden ser los causantes de severas anemias,
que en la historia clnica podran haber dado
sintomatologa cardaca, como soplos funcio
nales y en las radiografas de trax podran
demostrar cardiomegalia.
El Hematocrito y la Hemoglobina esta
rn aumentados en el Corazn pulmonar cr
nico (8)
En la Fiebre reumtica encontraremos
datos de anemia hipocrmica ligera: (12)
1 0-11 grms, de Hb.; leucocitosis con neutrofilia discretas;eritrosedimentacin aumen
tada. (Ej.: 9.000 leucocitos con 78/o de
neutrfilos 30 mm de eritrosedimenta
cin). Todos estos datos constituyen signos
menores de F.R.
Un elemental y microscpico de orina

podr damos datos preciosos sobre estados
orgnicos importantes para el rifln, corazn,
vasos arteriales. As la hematuria, albumi
nuria, cilindruria nos harn pensar en Glomerulomefritis, que a su vez es causa de Hiper
tensin arterial, la cual sobrecarga sistlicamente al ventrculo izquierdo, constituyen
do por tanto causa de cardiopata. La piu
ra y bacteriuria podrn integrar un cuadro
hipertensivo. (3,4,35).
-3 2 3 grosa la elevacin de Colesterol y triglicri

dos en sangre si hay H.D.L. en cantidad su
ficiente para asegurar el buen transporte.
(Cuadro de clasificacin de Fredrickson. (15)
La I.C.C. se acompaa de albuminuria
En el curs de una cardiopata des

compensada se vuelven indispensables los
controles peridicos de ls electrolitos, espe
cialmente Na y K, pues la elevacin del sodio
(140 meq. /o) es contraproducente y tanto
el descenso como la elevacin del Potasio
(3 a 5 meq.) son peligrosos (ver valores nor
males).
La Diabetes (39) puede ser detectada

por la glucosuria y cetonuria. Sabemos que
tanto la Diabetes Mellitus como la hiperten
sin arterial son factores de riesgo coronario
y arterial en general.
El monitoreo de las drogas cardioactivas es recomendable durante el tratamiento

con digitlicos y bloqueadores Beta, puesto
que puede ayudar a elegir la dosis teraputica
ptima y nunca llegar a la intoxicacin.
Por lo expuesto, para completar nues

tra historia clnica del enfermo cardiovascular
pediremos biometra hemtica, eritrosedimentacin, elemental y microscpico de
orina y coproparasitarios seriados.
Las reacciones serolgicas son indispen

sables ante una auscultacin de Insuficiencia
Artica (34), puesto que una de las etiologas,
aunque no la ms frecuente, es la Sf.
leve.
En personas que pasan de la cuarta d

cada de la vida, sern tambin exmenes de
rutina los que se conocen como qumica san
gunea, cuyo pedido se detallar: En sangre:
glucosa, rea, creatinina, cido rico, colesterol y triglicridos. Resaltamos la impor
tancia del perfil lipdico, cuya ejecucin en
nuestro medio es prohibitiva por lo costosa
pero que en alguna forma podramos suplir
con los datos de colesterol y triglicridos.
La hipercoloresterolemia y la hipertriglicidemia son factores de riesgo arterial en
general y coronario en especial. (3, 4, 5, 6,
15, 20, 34).
Ultimamente se ha sostenido que la
presencia de H.D.L. (protenas de alta densi
dad) en ms de 30 mi. gms. /o, protege por
mejor transporte de los lpidos, a las arterias.
De esta manera, se afirma que no es tan peli
Entre las pruebas (13) que debemos

pedir cuando se sospecha Estreptococia a
Estreptoco Beta hemoltico tipo A, es el
frotis farngeo para cultivo de la bacteria
(13). .Adems, si sospechamos F.R. se pedir:
Asto (13) h asta (150U. Todd es normal)
PCR (debe ser negativa; la positividad se
califica en cruces); Mucoprotenas (2,56 mg
/o a 4 mg /o); antidesoxiribonucleasa B.
Respecto a la antidesoxiribonucleasa sa
bemos que permanece mucho ms tiem
po que las antiestreptolisinas 0, motivo
por el que se pide esta prueba cuando existe
sistomatologa de Corea Menor o de Sidenham, puesto que esta es una mani
festacin tarda de F.R.
Cuando se sospecha de IAM, se pedir:
(23) Fosfocreatinquinasa (15): normal hasta
50 mu/mi. (Fraccin MB > 1 0 - U / L ) ,
Deshidrogenasa lctica (DHL) 120 a 240
mu / mi. Transaminasa glutmico Oxala-
-3 2 4 ctica: hasta 12 m.u./ml.

Si se quiere vigilar la evolucin de un
I.A.M. se perseguir los cambios con una so
la prueba enzimtica, por ejemplo con la
C.P.K. con cuyos valores de grafica una cur
va; y se realizarn ECG seriados.
Si la historia clnica nos hace sospe
char de una enfermedad del colgeno dife
rentes de la Fiebre Reumtica, de la cual ya
hablamos, pediremos pruebas que nos auxi
lien para afinar el diagnstico. As, tomare
mos en cuenta: Ltex, clulas LE, Anticuer
pos antinucleares, dosificacin de comple
mento C3-C4. (27).
Si la historia clnica nos hace sospechar

de Endocarditis Bacteriana, se pedir: Hemocultivos seriados (14, 40) (muestras cada
2 horas dentro de las primeras 24 horas).
Si se sospecha de Enfermedad de
Chagas (Tripanosomiasis Americana), se pe
dir la prueba serolgica de Guerreiro Ma
chado (11,17, 27, 30) en exmenes seriados,
mnimo 3. Esta prueba tiene falsos positivos
y falsos negativos. Actualmente, aqu necesi
tamos remitir la muestra con una microhistoria que justifique el pedido, al laboratorio Izquieta Prez, desde donde envan a Guaya
quil, ciudad en la cual efectan el examen una vez que han reunido la suficiente cantidad
de pedidos que amerite el gasto del reactivo.
Por este hecho creemos que no se ha popu
larizado su uso en el medio mdico, a pesar
de que intuimos la frecuencia muy respetable
de esta enfermedad en el pas. Precisamente
por ello creemos que a ms de facilitar la
prueba de Guerreiro Machado, tambin se de
be utilizar y tener naturalmente medios para
verificar la prueba del Xenodiagnstico, que
consiste en hacer picar con un chincho
rro transmisor (Vinchuca) Fig. 52-1 (Triato-
Fig. 52-2
Tripanosoma Cruzi
Enumeramos las reacciones serolgicas j

otras pruebas diagnsticas con bibliografa para in
teresar al lector en el tema: Reaccin de fijacit
dal complemento (Guerreiro Machado). (11) R.p.
C. Reaccin de inmunofluorescencia: R.I.F
(11-17). Reaccin de Hemoaglutinacin: R.H.A
(17). Anticuerpos Endocardio, vasos, intersticios
EV.I. (17).
ma Megista, Carrionis, etc.) nacido en el cria

dero del laboratorio y por lo tanto sin con
taminacin, al paciente presuntamente enfer
mo con enfermedad de Chagas. Despus de
un tiempo prudencial que cubra el ciclo evo
lutivo del Tripanosoma Cruzi (Fig. 52-2) en
el intestino del parsito, se lo sacrifica y se
estudia el contenido intestinal del mismo pa
ra investigar la presencia de esa forma de
leishmania. Fig. No. 52-3.
Si se sospecha de Toxoplasmosis (21),

se medir los anticuerpos antitoxoplasma
IgG (infeccin anterior) e IgM (infeccin
actual) por ELISA o RIA.
Si
se sospecha de miocardiopata ca
rencial por disminucin de protenas, es
mandatorio pedir dosificacin de protenas
en sangre (parciales y totales); igualmente
pueden sospecharse carencias vitamnicas
como por ejemplo de vitamina B1 en cuyo
caso especfico ptfcRfftT observar los sig
nos del Beriberi.
Fig. 52-1 y 3: Lm. X IV.
-325r a y o s
JVlUOROSCOPIA:
'
Es un auxiliar valioso para el mdico

general y naturalmente tambin para el
; especialista, pues permite observar in vivo el
1trax del paciente.
En cuanto a corazn y grandes vasos
se procurar observar lo siguiente:
1 _ Tamao del corazn en relacin con la
amplitud del trax.
2.- Diafragma, posicin y movimientos.
3.- Campos pulmonares, movimientos res
piratorios, aereacin, circulacin, e imge
nes sobreaadidas (condensaciones, fibrosis,
atelectasias, bulas, ulceraciones, etc).
4.- Hilios: arteriales, venosos o arteriovenosos. Movimientos: aumentados(danza
hiliar, como por ejemplo cuando hay corto
circuito arteriovenoso y por lo tanto, incre
mento del flujo pulmonar); o disminuidos,
como acontece cuando hay Estenosis Pulmo
nar.
5.- Si nos fijamos detenidamente sector
por sector (37), comenzando por la Aorta,
observaremos su latido, tamao, amplitud,
calcificaciones, movimientos paradjicos co
mo cuando hay aneurisma. Luego el cono
de la pulmonar en movimiento; incisura o
saliencia a nivel de la orejuela izquierda;
ventrculo izquierdo hasta su inmersin en el
diafragma; ventrculo derecho recostado en
el diafragma y por la derecha: la sombra
auricular que comunmente corresponde a la
aurcula derecha, pero que cuando hay creci
miento exagerado de la aurcula izquierda,
es sta la que sobresale en ese lado. Adems
hay que fijarse en el sitio donde desembocan
las venas cavas en la Aurcula derecha: la
vena Cava Superior engrasa por el lado dere
cho la opacidad de la Aorta ascendente, en
tanto que la inferior rellena levemente el n-
gulo cardiofrnico
En realidad lo ms interesante en la
fluoroscopia es el movimiento, el cual hay
que correlacionarlo con la fisiologa carda
ca. As es como, mientras los ventrculos
durante el sstole disminuyen de volumen
por la contraccin y consiguiente expulsin
de sangre; los grandes vasos hacen un movi
miento de expansin por la recepcin del
caudal por latido. Las aurculas tambin
tienen su tiempo de llenado en este momen
to. Cualquier condicin que obre sobre flujo
o contraccin, se har notar. As: un
aneurisma de la pared del ventrculo izquier
do har un movimiento paradojal, pues
mientras el resto del ventrculo se contrae,
es decir se achica, la parte aneurismtica se
expande.
As tambin, quien observa el corazn
en fluoroscopia y fija su atencin en el
parmetro movilidad, puede notar que en las
miocardiopatas, el corazn es bastante quie
to, lo mismo que en las pericarditis con
derrame o en las pericarditis constrictivas.
El observador deber inspeccionar cal
cificaciones en pericardio, en los planos val
vulares y cuando hay prtesis, los detalles de
las mismas.
Debemos hacer notar que los aparatos
de fluoroscopia comunes y corrientes irradian
mucho, pero que aquellos que disponen de
intensificador (37) de imgenes y pantalla
de televisin obvian ese problema y tambin
el de la obscuridad, pues mientras con los
primeros hay que hacer el examen a obscu
ras, con los segundos no se necesita apagar
la luz. Adems con el intensificador de im
genes, como su nombre lo indica se ven ms
detalles.
TELERADIOGRAlAS (1) CUADRO No. 52-1
Este importante examen radiolgico

debe estar al alcance del mdico general y por
- 326 lo tanto el estudiante debe capacitarse para

hacer una buena lectura de las mismas.
Por contraposicin con la fluroscopia,
en las telerradiografas no vemos el movi
miento, pero vamos a poder apreciar con ma
yor nitidez y claridad los detalles de los
campos pulmonares, de los hilios y de la si
lueta cardaca.
Las deformaciones torcicas se harn
evidentes y algunas de ellas, especialmente
las xifosis y escoliosis impedirn una mejor
apreciacin de los detalles.
Fig.
52-5
RX P.A. de un enfisematoso
CUADROS RADIOLOGICOS DE CARACTER

DIAGNOSTICO POR SI MISMOS.
1. Enfisema. Los espacios intercostales

muy separados, las cpulas ya no ojivales si
no tendiendo a ser cuadradas, los diafragmas
bajos y los pulmones distendidos, radiolcidos, nos dan informe de un cuadro de En
fisema, al que se agregarn los datos de la
historia clnica. El corazn comunmente
es en gota si an no est en insuficiencia
cardaca derecha. Fig. 52-5.
2. Bordes inferiores de las costillas con
imgenes en comido de ratn; borde izquier
do prominente (crecimiento concntrico del
ventrculo izquierdo). Barriga del V.I. .
Fig. 52-6. Co. Ao.
Fig.
52-7
RX P.A. de un paciente con Insu

fManHa A rtica.
3. Imagen en paloma sentada Fig. 52-7

I. Ao.
4.- Corazn de bolitas o de los 4 arcos.
Fig. 52-8. E.M.
5. Corazn de Buey.
Mitrotricuspdeos.
Fig. 52-9.
7. Pericarditis con derrame:
RX P.A. de un paciente con Este-
8. En zueco y con imagen en hachazo.

T. de Fallot. Fig. 52-12.
9. Ovalado con pedculo estrecho: Trans
posicin de los grandes vasos. Fig. 52-13.
7.1: Engarrafa. Fig. 52-11A.

(cntaro).
52-8
nnsis MTtral.
6. Corazn de elefante o corazn del

Eugenio Espejo Fig. 52-10.
7.2: En vasija de barro

52-1 IB.
va
Fig.
7.3: En tienda de campaa. Fig. 52-11C.
10.- Arbol de otoo, (sin hojas) con pla

yas desiertas Hipert. art. pulmonar.
Fig*
Fig.
Fig.
52*6
52-9
52-10
PLIEGO: 11
RX P.A. de un paciente con coar- Fig.

tacin artica.
RX P.A. de un paciente con Corazn de Buey.
RX P.A. de un paciente con wCorazn del hospital Eugenio Espejo
52-11A
RX P.A. de Pericarditis con fonna

de garrafa .
Fig
52. 11B
R x p A de Perlcardltls c<Jn ^
gen de vasija de barro .
Fig.
52-11C
RX P.A. de Pericarditis con nagen tienda de campaa .
- 3 2 8 -
CUADRO No. 52-1
2 .-
SECUENCIA DE LECTURA DE LAS

TELERADIOGRAFIAS (1)
2.1: Con contraste esofgico

2.2: Aorta
1. Pstero anterior (PA) Fig. 52-15
2.3: Pulmonar
1.1: Generalidades
2.4: Aurcula izquierda
1.2: Campos pulmonares
2.5: Aurcula derecha
1.3: Hilios
1.4: Tamao del corazn (Cardiomegalia 04)
Oblicua-anterior-derecha (OAD)
Fig. 52-16.
2.6: Ventrculo derecho
1.5: Silueta:
Oblicua-anterior-izquierda (OAI)
Fig. 52-17.
1.5.1
Aorta
3.1: Bronquio-izquierdo
1.5.2
Pulmonar
3.2: Ventrculo izquierdo
1.5.3
Orejuela izquierda
1.5.4
Ventrculo izquierdo
1.5.5
Ventrculo derecho
4.1: Ventrculo izquierdo
1.5.6
1.5.7
Aurcula derecha
Venas Cavas
4.3: Aorta
1.5.8
Doble contorno?
3 .-
4 .-
Lateral izquierda (LI) Fig. 52-18

1
La historia clnica guiar al practicante
para hacer el pedido de una, dos, tres o cua
tro telerradiografas. En realidad si hay
criterio clnico establecido se pide menos
radiografas. Cuando el diagnstico est
dudoso, (debe ser excepcional) se pedir to
da la serie. Ntese cuanto se puede ahorrar
si se plantea bien un caso clnico.
2 .- Si se quiere estudiar bien a la aurcula
izquierda, las Tele Rx oblicuas anteriores son
de mucho valor, pues en laO.A.I. rechaza ha
cia arriba, elonga y adelgaza al bronquio iz
quierdo, el cual normalmente debe apuntar
al ngulo costodiafragmtico izquierdo, de tal
manera que su prolongacin en lnea recta de-
Fig.
52-12
RX P.A. con imagen en zueco,

de un caso con Tetraloga de Fallot.
be llegar hasta all. En la O.A.D., la aurcu

la izquierda rechaza hacia atrs el esfago, el
cual est opacificado con comida baritada.
3. Si se quiere estudiar al ventrculo dere
cho, debe saberse que ste se observa mejor
Fig.
52-13
RX P.A. con imagen Ovalada con

pedculo estrecho de la Transpo
sicin de los Grandes Vasos.
Fig.
52-15
L ectura de la teleradiografa P.A.
Fig.
Fig-
52-17
52-18
Lectura de la teleradiografa O.A.I.
L ectura de la teleradiograa L.I.
y por debajo, hasta la sombra de la columna.

(Tringulo retrocardaco). Cuando crece, in
vade este tringulo y an lo borra.
Fig.
52-16
L ectura de la teleradiografa O.A .D.
en la O.A.D. donde se acerca a la parrilla

costal y en la L.I. donde tambin, cuando
crece se acerca al peto estemocostal.
4 .- S se quiere observar al ventrculo iz
quierdo, este se ve individualizado en la par
te posterior de la silueta en la O.A.I. y cuan
do crece, invade y an sobrepasa la columna.
En la L.I. normalmente deja libre un tringu
lo radiolcido donde se ve pulmn por detrs
5. Si se quiere estudiar el flujo pulmonar,

a ver si est aumentado, disminuido o nor
mal; una radiografa bien centrada y con
factores adecuados es de carcter diagnsti
co. Cuando el flujo arterial pulmonar est
aumentado se ven los hilios pletricos con
vasos bien delineados y con un rbol arterial
perfectamente visible an en los vrtices y
en la periferia; los vasos cortados frontalmente muestran su luz opacificada y agran
dada simulando grandes nodulos. Si el flujo
pulmonar arterial est disminudo;los hilios
sern pobres y los campos pulmonares hiperclaros, especialmente en la periferia (playas
pulmonares) donde no se ver rastro de vasos
arteriales.
-330OTROS
METODOS
RADIOLOGICOS DE
INTERES PARA EL RECONOCIMIENTO DEL
CARDIOPATA.
Angiografas selectivas en el caso de

sospecha de trombosis cuando cursan enfer
medades embolizantes como la Estenosis
Mitral, las Miocardiopatas, las Endocarditis
Bacteriana. Cobra especial importancia la
Aortografa que nos permitir refrendar diag
nsticos importantes, como I. Ao. Fig. 52-19 .
Ventanas Aortopulmonares, Fstulas Aorto
Ventriculares, Coartacin Artica, Fig. 52-20.
La maniobra no es tan complicada y pudiera
hacerse por medio de un catter introducido
en la arteria Femoral por medio de la tcnica
de Seldinger (2, 37) (Puncin percutnea).
Las Angiocardiografas significaron un
adelanto importante en el diagnstico de las
afecciones cardacas, pues permitieron obser
varlas cavidades del corazn Fig. 52-21 en dis
tole, en sstole Fig. 52-22; los planos valvula
res, las regurgitaciones Fig. No. 52-23. Es un
complemento del cateterismo cardaco y
aunque su realizacin resulta costosa y
compleja, sin embargo su lectura y compren
sin es de una objetividad impresionante.
(2, 37).
Fig.
Fig.
Fig.
Fig.
52-19
A ortografa (I.A.).
Coronariografas. Mediante la intro

duccin de substancia de contraste, selec
tivamente, en las coronarias se visualiza
las mismas y pueden detectarse sus defectos,
52-20
52-21
52-22
Coartacin Artica.
Ventriculografia (distole).
Ventriculografa (Sstole).
tales como la obstruccin o estrechamiento

en el sitio exacto donde se producen. As
mismo se detectan tortuosidades, acodamientos y ms signos de esclerosis. Fig. 52-24
Cineangiografas y cine coronar iografas.
Curiosamente, fue un latino de ascendencia
Fig.
52-23
Regurgitacin de ventrculo baca

aurcula izquierda.
Fig.
52-24
CoronariografLa: Estenosis cotonata.
china quien descubri el mtodo en la Ha

bana, Cuba. Por tal motivo fue candidato
para el premio Nobel. Como este no le fuera
concedido, se le reconoci sus mritos en el
congreso mundial de cardiologa del 74,
en Buenos Aires, donde recibi el premio
Cossio, que por primera vez se discerna en
aquella reunin. En un famoso mural de
Rivera en Mxico, est constando entre las
principales glorias de la medicina mundial
de todos los tiempos. Se trata de Agustn
Castellanos. Fig. 52-25.
. Pues bien, este mtodo de diagnstico
nos muestra las cmaras del corazn en
movimiento, se aprecia el volumen de su con
tenido y por lo tanto su capacidad diastlica;
su contraccin y vaciamiento sistlico. Cuan
do hay regurgitacin (patolgica) de ventr
culo a aurcula (I.M., por ejemplo) se v co-
Fig.
52-25
A gustn Castellanos en el
de Rivera.
mo el contraste pasa hacia su va natural:

Aorta en el caso del V.I. y regurgita hada
A.I., rellenndola y dndole la caracterstica
forma redondeada, igual que la angio
cardiografa, solamente que aqu se ve el
-332 movimiento y la secuencia del proceso expul

sivo y de regurgitacin. En el caso de la In
suficiencia Artica, se observa como la subs
tancia de contraste regurgita durante el dis
tole hacia V.I. En los defectos septales:
CIV, CIA, y fstulares como en la PCA,
se ve como pasa un chorro contrastado y
caracolea, yendo desde la cmara o vaso de
mayor presin al de menor presin.
Consideraciones a los exmenes radio
lgicos especializados:
1. Constituyen un importante comple
mento del Estudio Hemodinmico, que es
una tcnica agresiva, cruenta, que requiere
todos los pasos que se dan para ciruga
(pre, per y postoperatorio); equipos de tensiometra y oximetra, adems de RX, cine
y video; equip humano compuesto por
hemodinamista y ayudante con ropa este
rilizada, tcnico de RX y ayudante sptico.
Adems, a veces se necesita anestesia general
con todo lo que esto significa en equipo hu
mano y en implementacin.
2 . - Por lo expuesto anteriormente se caer
en cuenta que es un examen costoso en
tiempo y dinero y que por lo tanto debe ser
pedido por el especialista solamente en casos
que ameriten.
3 .- Sin embargo, una vez hecho, la com

prensin de los resultados est al alcance de
la preparacin del mdico general y an ms,
constituyen un precioso medio visual para la
docencia, a fin de que el estudiante correla
cione.la fsiopatologa de cada caso con la
semiotecnia y la clnica. Posteriormente en
su ejercicio profesional estar en capacidad
de diagnosticar con una buena historia clni
ca, teleradiografas y electrocardiograma.
Otros exmenes complementarios:
Es
una tcnica no invasiva que debe ser utilizada
mucho ms en nuestro medio, tanto para la
FONOMECANOCARDIOGRAFIA (1 9 ,2 4 ).
prctica mdica, cuanto para la docencia.

Si la auscultacin es un mtodo que en car
diologa hace diagnstico y muchas veces,
pronstico, cuando es refrendada o corregi
da, nos confiere ms seguridad y nos ensea.
Esencialmente los dispositivos e imple
mentos para hacer este estudio constan de:
Aparato de tres canales o ms. En el
caso mnimo, considero que debe tomarse
simultneamente E.C.G. Fono y alternada
mente otra curva que puede ser: Apexcardiograma, Carotidograma o Flebograma.
El fonocardiograma nos dar el de
talle milimtrico de la auscultacin.
El electrocardiograma ser el hito elc
trico que nos servir de referencia exacta pa
ra correlacionar en funcin de tiempo el apa
recimiento de los fenmenos acsticos, los
cuales son dependientes de la mecnica
cardaca. Fig. 52-27A.
El apexcardiograma grafica los movi
mientos de expansin y retraccin del mio
cardio a nivel de punta, y sus curvas se co
rrelacionan con exactitud cronomtrica con
las otras simultneas. Fig. 52-27A.
El carotidograma por si solo puede
ser diagnstico por la morfologa y el retardo
o la modificacin de los accidentes de su
curva. As es como la Estenosis Artica tie
ne una cresta o cspide quebrada (Cresta de
gallo) y sufre un retardo coincidente con el
retardo de la expulsin del flujo sanguneo
a travs de la estrechez. Fig. 52-27B y D.
As mismo, la Insuficiencia Artica tie
ne su tpica curva puntiforme, con su ex
pulsin rpida y potente, fiel expresin del
pulso Cler o en martillo de agua. As mis
mo su rama descendente no tiene la onda
dcrota que corresponde al cierre de las
sigmoideas.
El flebograma o mejor el yugulograma
grafica el pulso venoso y por si solo iden-
- 333 1 [ lll11 M J ]
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52-27C
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Fono y Flebograma
52-27B
tifica algunas enfermedades orgnicas del

corazn, adems de su contribucin al diag
nstico por la correlacin con las dems
curvas anteriormente nombradas. Fig. 52-27C.
ECOCARDIOGRAMA (22,26,28,29,31,32,36)
Esta tcnica se sustenta en el Sonar,
invento utilizado al final de la segunda gue
rra mundial y actualmente utilizado para una
diversidad de fines pacficos.
Consiste en el lanzamiento de ondas
Fig.
52-27D
Caxotidograma en Estenosis e In
suficiencia Artica.
ultrasnicas que penetran desde la pared an

terior del trax y transmiten el eco de cada
una de las estructuras que encuentra en el
camino. De esta manera se puede medir el
grosor de las paredes ventriculares, del tabi
que interventricular, los movimientos de los
mismos, las valvas Mitrales, Tricuspdeas,
' Sigmoideas, etc.
Para correlacionar los movimientos con
el tiempo, se traza simultneamente un
- 3 3 4 .electro cardiograma.
El eco tridimensional ve espacial
mente las estructuras y ha permitido captar
las imgenes en movimiento, de tal manera
que el examen puede ser grabado en video
tape y retransmitido cuantas veces sean ne
cesarias para establecer un buen diagnstico.
La realizacin de la tcnica est sujeta
a adiestramiento y quien aprende a realizarla
bien puede extraer diagnsticos realmente
sensacionales. Fig. 52-28
Aunque los primeros ecosonogramas se
realizaron en Suecia por los aos cincuenta,
actualmente se utilizan en todo el mundo y
se perfeccionan cada vez, ms. Actualmente
se agreg el estudio Doppler y el Doppler a
color (que indica la direccin de los flujos)
conformando tcnicas de imagenologa que
tienden a desplazar a la HEMODINAMIA, por
su fidelidad, facilidad de repeticin, amplio
campo de aplicacin y menor costo. En el
servicio de cardiologa del hospital Eugenio
Espejo, se enva buena parte de los casos a
ciruga con una buena historia clnica y estu
dios complementarios no invasivos, evitando
la hemodinamia, por su costo y por ser exa
men invasivo. Incluimos algunas figuras que
nos demuestran algunas de las principales
aplicaciones diagnsticas de este examen.
RADIOISOTOPOS (18,3 5 ).
La implementacin es costosa y el m
dico que la practica e interpreta, prcticamen
te, hace una subespecialidad para mantener la
cual, necesita un volumen de pedidos que
amerite su dedicacin. Se puede seguir la
secuencia circulatoria de los radioistopos
marcados, en las cavidades cardacas y perse
guir su viaje por los defectos septales, for
mando parte de los cortocircuitos arteriovenosos o venoarteriales. Mide el tamao del
infarto. Inclusive los clculos de presiones
con todas sus implicaciones diagnsticas se
pueden establecer mediante computadora.
Hay un nuevo mtodo de Angiograf;

por Resonancia Magntica (41) que consti
tuye otro avance en Imagenologa.
Debemos mencionar tambin al monitoreo continuo del ECG y de la PA (HOLTER), al estudio ERGOMETRICO o pruebe
de esfuerzo y al estudio electrofisiolgico.
de gran utilidad en algunas situaciones.
OBSERVACIONES ACERCA DE LO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Las universidades deben disponer de
toda la implementacin posible, precisamen
te para poder realizar un proceso de apren
dizaje objetivo y comprobatorio. El mdico
bien preparado deber ser capaz de diagnos
ticar con una buena historia clnica y el apo
yo de los exmenes complementarios indis
pensables.
Si de elegir exmenes se trata, a ms
de establecer la necesidad absoluta de los
mismos, debemos tender a afinar el criterio
con las tcnicas no agresivas.
Fig. 52-28 A
Ecocardiograma: Mdulo M (Vlvu

la Mitral norm al) Cortesa de los
D*es. Ren Bustamante y Femando
Villavicencio.
Fig. 52-28 B
Fig. 52-28 C
Estenosis M itral. Arriba en el tridi

mensional se aprecian los bordes
gruesos rodeando u n orificio estre~
Imagen bidimensional que m uestra

una vegetacin calcificada en las
cspides de las vlvulas articas
proscidiendo hacia el ventrculo
izquierdo.
En esta visin de 4 cmaras, ntese

en la regin apical del ventrculo
izquierdo u n trom bo (T).
Fig. 52-28 F
Fig. 52-28 G
chado (+ )
Fig. 52-28 E
4 cmaras
salida de la Aorta: se
ve una CIV Permembranosa Subartica.
Fig. 52-28 H
Tetraloga de Fallot.
Fig. 52-28 D
Se ve una Persistencia del Conducto Hipertensin Arterial pulm onar: Va

Arteriovenoso (PCA) en su desembo se en el m odo M (Abajo) la horizontalizacin y la ausencia de onda A
cadura artica.
(auricular).
Fig. 52-28 J
Fig. 52-28 I
Derrame Pericrdico
(2.000 mi.)
Im portante
Doppler pulsado del flojo vtetico:

Aumento de velocidad co n pieo en sstole
m ih a y flo jo iMillUlll en diitol*
abajo, p o r
e I n n fid e n c a
Artica. El tianadnetor- eat en m i t e
Supzaestemal y el vdm nen de muestra en
Aorta Ascendente.
- 3 3 6 -
La implementacin con la que se debe

contar para este examen consta principal
mente de un electrocardigrafo amplificador
y de cables de conexin tanto hacia la red
como al paciente; hilo para hacer tierra a fin
de evitar interferencias elctricas; electrodos
y pasta o alcohol para limpiar la piel donde
se van a aplicar los electrodos. Fig. 53-1.
Fig. 52-28 K Registro apical con Doppler conti
nuo en Insuficiencia Mitral; Sstole, negati
vo (abajo) con velocidad de pico del flujo de
3.73 m/seg. El flujo positivo (arriba) corres
ponde al llenado ventricular izquierdo.
Las Figuras: B, C, D, E, F, G, H, son cortesa del
Dr. Hugo Aucancela.
Las Figuras: I, J, K, son cortesa del Dr. Ivn Velasco
CAPITULO 53
COMO TOMAR UN ELECTROCAR

DIOGRAMA.
ELECTROCARDIOGRAMA
Waller (6) en 1.887 hizo el primer re
gistro grfico de las corrientes de accin del
corazn. Sin embargo fue Einthoven, (2) en
1903 quien desarroll la electrocardiografa
clnica. (V. Fatorrusso) (3).
El electrocardiograma es un examen
grfico mediante el cual se inscribe la co
rriente elctrica generada en el corazn,
permitiendo analizar de dnde viene por
dnde va y hacia dnde llega, as como tam
bin la integridad y funcionamiento de las
clulas.
Es decir que nos resulta importante pa
ra estudiar el ritmo (formacin y conduccin
del estmulo); crecimiento de las paredes
musculares o dilatacin de las mismas;
trastornos metablicos, sufrimiento de la fi
bra miocrdica, trastornos coronarios, tras
tornos inicos (C a-N a-K -M g ); posicin
y rotaciones (5), (7).
Actualmente se ha avanzado mucho en

la tcnica aplicada a este examen y as tee-,
mos la electrocardiografa telemtrica, (4)
mediante la cual se puede tomar este examen
a distancia. Solamente para darnos cuenta
de las implicaciones prcticas citaremos los
controles electrocardiogrficos a los astro
nautas, los electrocardiogramas transmitidos
y consultados por telfono (Fig. 53-2), los
electrocardigrafos telemtricos (Fig. 53-3)
que permiten vigilar el corazn por horas
mientras el individuo realiza sus actividades
habituales, la prueba graduada de esfuerzo,
que permite reproducir las condiciones de
consumo de oxgeno por parte de la miofibrilla a fin de extraer el clculo de su capa
cidad funcional y de su capacidad funcional
lmite.
El montoreo constante
durante los actos quirrgicos y despus de
ellos en la sala de recuperacin o en la sala
de cuidados intensivos.
NORMAS PARA TOMAR UN ELECTRO
CARDIOGRAMA BASAL.
1 .- El paciente debe estar en decbito su
pino habitualmente; pero si tiene decbito
obligado, por ortopnea, por ejemplo, puede
tomarse en la posicin que ms convenga,
anotando el particular al reverso del E.C.G.
2 . - El aparato, colocado en una mesa u
objeto donde est seguro y a nivel, debe
conectarse con la corriente de la red y para
ello se coloca el cable apropiado tanto en el
electrocardigrafo como en el tomacorriente.
Fig. 53-5. Se prende con el botn que hace
de interruptor.
-337-
Tig.
53-1
Electrocardigrafo de u n gana!
fliC CAH&J OGHAFflr
Fig.
53-2
Electrocardiogram a p o i telfono.
3 .- Se colocan los electrodos en las partes

musculadas de ambos antebrazos y ambas
piernas. Para establecer un mejor contacto
se limpia la piel con alcohol, presionando un
poco al refregar la epidermis. Tambin se hu
medece el electrodo. Se aplica el elstico que
mantendr fijo el electrodo sin que quede
flojo ni apretado. Fig. 53-6.
4 .- Se colocan los cables del aparato hacia
el paciente, conectando el cabo distal en el
aparato y cada uno de los hilos que salen de
la central de Wilson a los respectivos electro
dos que ya estn colocados: RA = brazo de
recho. LA = brazo izquierdo. RL = pier
na derecha. LL = pierna izquierda. C = pa
ra las precordiales (queda libre hasta ser uti
lizado). Fig. 53-7.
Fig.
Fig.
53-5
53-3
Electrocardigrafo telem trico.

Cortesa del Dr. Alfonso Cruz.
Secuencia (1, 2) de la tom a del

E. C. G.
Fig.
53-6
Secuencia 3 de la toma del E.C.G.
Fig.
53-7
Secuencia 4 de la toma del E.C.G.
Fig.
53-9
Posiciones de los electrodos en

las derivaciones precordiales.
Se calibra la estandarizacin del apara

to, valindose de un botn que al aplastarlo
desplaza la aguja un centmetro hacia arriba.
Si est en ms o en menos el desplazamiento,
se regula con un botn que en ingls se distin
gue por la palabra Sensitivity (11).
Se hace correr el papel a la velocidad 25 mm.
por segundo y se inscribe la estandarizacin
algunas veces, una vez que se ha logrado que
quede a un centm etro por milivoltio.
Para esto ya se ha tenido previamente
puesto el selector de derivaciones en la
posicin estandar.
5. Luego se pasa a la derivacin 1, rotando
hacia la derecha el botn selector y cuidando
de que la aguja est en el centro del papel,
se moviliza ste, mediante un movimiento
del botn interruptor hacia la derecha donde
queda ante la seal de 2.5, es decir a veloci
dad de 25 mm. por segundo. No utilizaremos
la velocidad de 50 x S. sino en ocasiones
apropiadas, a solicitud mdica.
6. En la misma forma que se hizo con la
primera derivacin estndar, se procede,
mediante el selector, con las otras derivacio
nes, procurando siempre que no haya inter
ferencia y que la aguja guarde el centro del
papel. Si hubiera interferencias, habra que
revisar una por una todas las conexiones y el

contacto con el dispositivo que va a tierra,
antes de continuar. Una vez que se han to
mado las tres derivaciones estndares bipola
res y las monopolares (V R .-V L-V F), se
sealan los puntos de referencia de las precor
diales, que son: Fig. 53-9.
VI = 4o. espacio intercostal, lnea paraestem al derecha.
V2 = 4o. espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
V4 =
Donde late la punta del corazn
(pex).
V3 =
Intermedio entre V2 y V4.
V5 =
Siguiendo el espacio intercostal don-
-339 -
esto se vuelven los botones de mando a los

puesto de reposo y se corta la patente, para
su lectura posterior.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1 .- Se procura tomar por lo menos 5 com
plejos. Si hay arritmias, se tomarn por lo
menos 10 complejos. Es conveniente, tam
bin tomar, el doble de tiempo, la derivacin
D2 (Bipolar estndar 2).
2. Cada una de las derivaciones se seala
con una aguja que responde a un botn que
se presiona para producir la inscripcin.
Fig.
53-10
A rtefactos del E. C. G. por movi

m ientos respiratorios, por corrien
te alterna y tem blor muscular.
de se seal la punta del corazn, cuando

corta la lnea axilar anterior.
V6 = Siguiendo esta misma lnea, cuando
corta la axilar media.
Hay que limpiar prefectamente la su
perficie donde se va a poner el electrodo que
se fija con un dispositivo de ventosa, el cual
permite tomar sin ayudante. En caso de que
la zona est con vellos, hay que rasurarlos
para luego hacer la limpieza con alcohol,
porque en caso contrario, se desprende el
electrodo, originando artefactos en el traza
do. As mismo, en algunos casos, los movi
mientos respiratorios mueven la aguja inscriptora y la desplazan del centro del papel, ori
ginando verdaderos neumogramas. Fig. 53-10
Ante esta contingencia hay que ordenar
detener la respiracin mientras se toma la
derivacin problema. Cuando se tom a la V6 ,
se prolonga la toma, hasta que salga comple
ta.
7. Se anota: Nombres completos, edad,
ficha clnica, mdico que pide el examen,
da y hora. Esto es indispensable, especial
mente en instituciones, donde se toman mu
chos exmenes, pues una equivocacin po
dra ser de graves consecuencias. Luego de
Cada derivacin tiene seal que cree

mos se debe mantener sin variacin.
DI - D2 - _ D 3 -------- VRVL--------- : VF _ _ _ VI - V2 ---------V 5 ----------V 3 --------- V4 V6 ----------------Cuando se toma a un nio de trax
muy pequeo o a un recin nacido, se usarn
electrodos ms pequeos, dentro de lo posi
ble y en las precordiales se tomar la deriva
cin V4R, que es en el 4o. E. intercostal,
lnea medioclavicular derecha, y no se toma
rn las otras derivaciones conocidas, sino so
lamente: V2, V4 y V6 . Naturalmente hay
que sedar al paciente y procurar tomarle dor
mido. (Una o dos cucharaditas de Hidrato
de Cloral en jarabe al 20/o).
4. Si es muy nerviosa la persona se la se
dar previamente.
5. El ambiente debe ser agradable y abri
gado.
GENERALIDADES INDISPENSABLES PREVIAS
A LA LECTURA DEL E.C.G.
El papel es milimetrado.
Cada milmetro en sentido horizontal
representa 0.04 de segundo. De esta manera
5 milmetros son 0,20 S. y 25 son un segun
do.
- 3 4 0 -
E1 m inuto por tener 60 segundos se

contiene en 1.500 mm.
QS
Cada milmetro en sentido vertical vale

0,1 de milivoltio. De esta manera, 5 mm.
hacia arriba o hacia abajo del trazado, valen
0,5 milivoltios y cada lOmm. en este sentido,
valen 1 minivoltio.
La unidad Ashman es un milmetro
cuadrado o mejor un milmetro en sentido
horizontal y un milmetro en sentido verti
cal. Es decir: 4 microvoltios segundo (3 ).
(F atto Russo). Fig. 53-11.
RR
q R S r s - f f r
r r'
Fig.
Fig.
Unidad Ashman
53-11
M A Y U S C U L A S * D E F L E X IO N E S
M IN U S C U LA S = D EFLEXIO N ES
M O R FO LO G IA D E
LA
GRANDES : P . P R . Q R S .
P E Q U E A S : q r S , qR s. rS .etc.
D IA FA S IC A S :
'\f
(Ms.menos)
8 IF J D A S :
QRS:
SEGM ENTO S T :
-f
j{ ]\_ y
JW
T:
(Mas, menos,
menos )
/Desnivel
'V
J \f
y A A l/
positivo.
Fig.
'o s itiv a a c u m inada
53-13
D esnivel n e g a tiv o
J \ ___
M
R e d ondeada
sin m uesca.
( Menos, mas)
/ \
A l m ism o nivel de
la linea isoelctrica.
ON D A
' K
(Ms,ms
m e n o s)
N E G A TIV A
P IC U D A
CO M PLEJO
N om enclatura de los complejos

ventiiculaies.
ONOA P
V
P O S IT IV A
53-12
||
N e g a tiv a a c u m inada.
Variables de los complejos auricu

lares, ventriculares y de repolari
zacin.
A p ia n a d o
-341 La Linea Isoelctrica es la lnea donde

ge c e n t r la aguja inscriptoray es precisamen
te la lnea donde nace el trazado, sea para
jiriba o para abajo de la misma (3).
4.
Hijashijima, I.: Referencia; a su carta Infor

mativa sobre Telemetra: Comunicacin eleetrocardiogrifica telefnica entre VUcabamba - Quito y Tokyo, 1981.
5.
Sodi Pallares, D.; Medrano, G.: Bisteni, A. y

Ponce de Len, J.: Elctrocardioeraffa Cl
nica. 12, 58, 69, 133. 206, 249, 274, 305,
378, Instituto Nacional de Cardiologa, M
xico, 1968.
6.
Waller, A. O.: On the electromotive changes

connected with the beat of the mammalian
heart, and of the h u m a n heart in particular.
Phylosophical transadlos of the Royal Socie-y, Series B, 180,169,194,1.889.
Toda inscripcin hacia arriba de la lnea

isoelctrica es electropositiva.
Toda inscripcin por debajo de la lnea
isoelctrica es electronegativa.
La onda auricular es la onda P con la
que se inicia el trazado normal y cuya ex
plicacin y lectura constan ms adelante.
Luego de la onda P y del segmento
PR o PQ, se inicia el complejo ventricular,
el cual si comienza con una deflexin negati
va, se denomina q; la primera deflexin posi
tiva que sigue a q se llama R; si hay una se
gunda deflexin negativa se llama S. En caso
de que despus de la segunda deflexin ne
gativa, haya otra positiva, esta se llama R
(R prima) y si despus de esta hay una poste
rior negatividad, esta se llamar S.
Ejemplos: Fig. 53-12.
Y as puede haber un sinnmero de
combinaciones, algunas de las cuales se ex
ponen en el esquema que a continuacin se
inserta (1, 5). Fig. 53-13.
BIBLIOGRAFIA
1.
Arias, V. A.: Normas Generales y Diagramas

para presentar un caso cardiolgico. 1013,
Imprenta de la Facultad de Jurisprudencia.
Universidad Central, Quito, 1972.
2.
Einthoven, W.; Fahz, G. y De Waart, A.:

ber die Richtung und die manifest Grsse
der potentialschwankingen im menschlichen
Herzen un ber den M n fh m der Herzlagea
auf die form des Elektrokardiogramms. Pfhigers archiv fur die cesante Phisiologie, ISO,
275, 315,1913.
Fattorusso, V. y Ritter, D.: Atlas de Elec
trocardiografa. Traduccin de la tercera adlcln francesa. 1213, 261, editorial unir
versitaria. Buenos Aires, 1954.
3.
CAPITULO 54
NOMENCLATURA DEL
ELECTROCARDIOGRAMA
En este captulo vamos a extractar el
conocimiento de las bases elctricas y la
grafcactn de las ondas electrocardiogrficas Cuadro No. 54-1.
1.
Los trminos despolarizacin y repo
larizacin se refieren a los momentos elc
tricos que vive la clula cardiaca. El prime
ro, despolarizacin es la respuesta de la c
lula viva al estmulo, con intercambio inico,
produccin de energa, almacenamiento y
gasto de la misma; generacin de trabajo
til, entre otras cosas importantes. 2 - 5
El E.C.G. recoge e inscribe la corrien
te de accin originada por este proceso.
El segundo momento, la repolarizacin es
el instante de la vuelta al equilibrio elc
trico, mediante recambios qumicos apro
piados. Ser despus, en la fase de recu
peracin cuando no solo se establezca el
equilibrio electrofsico sino tambin el equi
librio electroqumico, Figs. 54-3A y 54-3B,
quedando la clula hbil para una nueva des-
-342 -
CUADRO No. 54-1
CORRELACION ENTRE LA ELECTROFISIOLOGIA Y

LA NOMENCLATURA DEL E.C.G.
(Esquema)
O ndaP
Duracin
(hasta)
1
Despolarizacin
auricular.
1 .-
2. Repolarizacin
auricular
2 .- Segmento PR +
parte de lo que ocupa
QRS.
0,18 S.
3. Intervalo PR
3 . - Onda P + segmen
to PR.
0,20 S.
4. Despolarizacin
ventricular.
4 .-
0,10 S.
5. Segmento ST.
5. Trazado ligeramen
te convexo, isoelctrico.
0,12 S.
6. -
OndaT.
6. Rama ascendente
inclinada, de inscripcin
retardada, punta roma,
rama descendente ms r
pida, verticalizada.
0,14 S.
7. Re polarizacin
ventricular.
7. Segmento ST 4-on
daT .
0,26 S.
8. - Perodo refracta
rio auricular.
8. - Midiendo durante
la inscripcin de P y de
QRS.
0,30 S.
9. Perodo refracta
rio auricular absoluto.
9. Midiendo de P a la
inscripcin de la parte
QR del QRS.
0,27 S.
10. Perodo refracta

rio auricular relativo.
1 0 .- Midiendo durante
la parte que corresponde
a S del complejo QRS.o
su equivalente en otras
morfologas de QRS.
0,03 S.
ith
Cmo examinar
Qu examinar
Complejo QRS.
0,10 S.
contina..
-343 ,.viene
11. - Perodo excitable
auricular
11. Midiendo desde el

punto J o comienzo de
St hasta el comienzo de
la prxima P.
12. Perodo refracta

rio ventricular.
12. Midiendo desde

el comienzo de QRS has
ta el comienzo de la rama descendente de la T.
0,38 en
frecuen
cia de 60
xm .
13. Perodo refracta

rio absoluto ventricular.
13. Midiendo el co
mienzo de QRS hasta
0,03 S antes de la cspidedeT .
0,35 S.
en frecuencia
de60xm
14. Perodo refracta

rio relativo ventricular.
1 4 .- Midiendo 0,03 S.
antes de la cspide de T,
hasta la cspide.
0,03 S.
15. Intervalo QT o sistole elctrico ventricular
1 5 . - Midiendo desde el
comienzo de QRS hasta
el final de T.
0,40 en
frecuencia de 60
x m.
1 6 .- Perodo excitable
ventricular
1 6 .- Midiendo desde el
final de T hasta l co
mienzo del prximo eran
piejo ventricular (QRS).
3T
W : .....
Se recomienda estudiar estas generali

dades bsicas en la parte correspondiente
de un texto de Electrocardiofisiologa para
ampliar conocimientos.
2.
El intervalo PR engloba a la onda P y
al segmento PR que es isoelctrico. Repre
senta la conduccin del estmulo por las
aurculas y por el nodulo de la unin aurculo ventricular y el tronco del haz de His.
polarizacin. Esta ltima fase es isoelc

trica y va del final de la onda T hasta el
prximo complejo auricular (onda P).
3.
El intervalo QT representa el sstole
elctrico ventricular y por lo tanto reviste
una gran importancia. Tiene mucho que
ver con los iones K y Ca. De esta manera,
por ejemplo, se sabe que una hipocalcemia
da un alargamiento del QT por alargamiento
Fig.
54-3B
E lectroqum ica y E.C.G.
del segmento ST y no por la onda T. Lo

contrario en la hipopotasemia, donde el alargamiento del QT se debe a una mayor amplitud y al aplanamiento de la onda T.
Fig. 5 4 4 .
4.
La medicin de la duracin de los
complejos, segmentos e intervalos tiene mucho que ver con la frecuencia, es decir con
el nmero de latidos en la unidad de tiempo.
Especialmente los intervalos PR y QT deben
ser valorados con relacin a la frecuencia,
y por ello sus cifras normales correlativas
vienen en tablas que pueden ser consultadas. Fig. 54-5.
5.
Cuando el corazn est en su perodo
de trabajo no recibe estmulos y si los recibe, no responde a ellos en la fase refrac-
tana absoluta; y en la fase refractaria relativa

solamente responde a los estmulos supraumbrales, es decir a estmulos de magnitud
m uy grande. Este es un punto que hay que
tom arlo muy en cuenta para las arritmias,
pUes un estmulo supraumbral que caiga en
el perodo refractario relativo de las aurculas, produce Fibrilacin Auricular y ese
mismo estmulo de gran magnitud, si cae
en la fase refractaria relativa de los ventriculos, produce Fibrilacin Ventricular.
Fig. 54-6A y B.
5
Las deducciones clnicas electrocardiogrficas que corresponden al parmetro de
lectura llamado: conduccin, (3) se leen
esencialmente en las deflecciones que van
de P a QRS inclusive. En tanto que el
parmetro: repolarizacin (2-3-5) se analiza
-345-
1 0 = 150
11 = 136
12 = 125
13 = 115
14 = 107
1 5 = 100
16=93
17 = 88
18 = 83
19 = 78
20 = 75
21 = 7 1
22=68
23 = 65
24 = 62
25 = 60
26 = 58
27 = 55
28 = 53
29 = 51
> ig .
4-5
Tabla <le frecuencia
i M5*IOIM.F*T*"
aio Acuaivo
T
E$TMUUO
T-kfttO ABSOLUTO
PEMOOO &WKkC.TAftW>
P U O O O * 6 F ttA C T A R 'O
^CLfeTlVO
A M O kllT O .
I I
! J
Fig.
54-6A
E stm ulo en fase refractaria rela

tiva auricular = F ibriladn auri
cular.
en ST y T, inscripciones que solamente ten

drn manifestaciones secundarias de defec
tos de conduccin y que por lo tanto en
la prctica nos sirven con exclusividad para
el estudio-de lo que ya est dicho: repola
rizacin. La proyeccin clnica de los de-
Fig.
64-6B
Estm ulo en fase refractaria rela

tiva ventricular = FibrUacin ventiicular.
fectos de conduccin est en la arritmias

pasivas, La proyeccin clnica de los de
fectos de re polarizacin est en los sndro
mes de insuficiencia coronaria. La proyec
cin clnica de la fase refractaria relativa
sea auricular o ventricular y de la fase exci-
-3 4 6 -
table est en las arritmias activas , liste

Para Qu de la electrocardiografa se ver
claramente, ms adelante, cuando hablemos
de los sndromes.
B IBL IO G R A FIA
1.

loga. Tercera edicin, 255-280. Mndez
Oteo, Mxico, 1969.
2.
Lipman, B.S. y Massie, E.: E lectrocardio

grafa Clnica, Q uinta edicin. 8-9, edi
torial Interam ericana S.A., Mxico, 1967.
3.
Mera, W.: Temas de E lectrocardiografa.

Primera edicin. 6-25,36,55. Talleres Ofygraba, Quito, 1980.
s
4.
Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa.

Segunda edicin, 212-213, E ditorial Uni
versitaria, Quito, 1976.
5.
Sodi Pallares, D .; M edrano, G .; Bisteni, A.

y Ponce de L en J.: Electrocardiografa
Clnica, 19-48, Institu to Nacional de Car
diologa, Mxico, 1968.
CAPITULO 55
VECTO R ES ELECTRICOS
O R IG IN A D O S E N E L C O R A Z O N
1.
GENERALIDADES
p sa u c M A
Fig.
55-1
m o s n it u p
V ector con
en la cola.
Vector de pequea magnitud:

Vector de gran magnitud:
De arriba a abajo y derecha a
izquierda:
De abajo arriba y de izquierda
a derecha:
en la pu n ta y
Fig. 55-1A
Fig. 55-1B
Fig. 55-1-C
Fig. 55-1D
2.
Planos en donde se proyectan los vec
tores:
1.1 (1-6-9-10) El vector se representa con

una flecha, que lleva la positividad en la
punta y la negatividad en la cola. Fig. 55-1.
La longitud del vector es proporcional a
su magnitud. La numeracin (1-2-3) corres
ponde al orden de aparecimiento en fun
cin del tiempo.
2.1
Plano Frontal:
Posibilidades de desviacin del eje:
2.1.1. Horizontalizacin
Fig. 55-2A
2.1.2. Verticalizacin
Fig. 55-2B
2.1.3.
Desviacin a la
izquierda
Fig. 55-2C
2.1.4. Desviacin a la
derecha
Fig. 55-2D
Adems de la magnitud y del orden de

aparecimiento, la flecha vectorial nos indica
direccin y sentido. As las representacio
nes de estas diversas calidades se compren
den con facilidad:
2.2. Plano Horizontal.

Posibilidades de rotacin del eje:
Dextrorotacin
Fig. 5 5-3 A
donde la parte derecha del corazn invade
los terrenos de la izquierda; la derecha se
AVR-
Fig.
55-2A
AVR. -
Fig.
4 AYL
Verticalizacion
queda delante con mas relacin precordial

y la izquierda se va hacia atrs, donde se
oculta, a veces.
Levorotacin:
+ AYL
Horizontaiizacin
X
5&-ZB
Fig. 55-3B
La izquierda invade los terrenos de la

parte derecha, dando como resultado que la
izquierda queda a la izquierda y hacia ade
lante con mayor relacin precordial y la
derecha retrocede y se oculta a veces, si
tuacin en la cual hay que buscar sus vec
tores en hemitrax derecho (V4R).
2.3. Plano Sagital:
Posibilidades de rotacin:
2.3.1. Punta hacia adelante Fig. 55-4A
2.3.2. Punta hacia atrs
Fig. 55-4B
N K
f'ig.
-L
oo-z u
A V L
uesviacion a la aerecna
De lo que antecede, se puede concluir:

1.
En la nomenclatura usual se llama
desviacin del eje cuando esta se produce en
el plano frontal y rotacin, cuando se hace
en el plano horizontal y Sagital (2-7-9).
2.
La rotacin punta adelante acom
paa frecuentemente a la levorotacin y la
punta atrs , a la dextrorotadn.
3.
La dextrorotadn es un signo aleato
rio de predominio ventricular derecho.
4.
La levorotadn es un signo aleatorio
de predominio ventricular izquierdo.
El profesor podr indicar los planos y
sus respectivos ejes sobre los cuales giran,
con un esferogrfco y un papel, donde el
-348-
.0 3 :
$1^3
Di
Fig.
55-3A
Ds
Di
D extro rotacin
D*
Fig.
55-3 B
D3
Levorotacin
Ds
ir
'U
Fig.
55-4A
P unta adelante
Fig.
papel har de plano y el esferogrfico de eje.

Fig. 55-5A -B yC .
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
DE LAS AURICULAS.- (1-6-8-10) La aurcu la derecha, situada anatmicamente en senti
do vertical, corresponde al segmento ascen
dente de la onda P en el electrocardiograma.
La aurcula izquierda situada anatmica-
55-4B
P unta atrs
mente en sentido horizontal, corresponde

al segmento descendente de la onda P en
el E.C.G. Fig. 55-6
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
DE LOS VENTRICULOS.- (1-6-8-10) El vector
1 corresponde al tercio medio del tabique

interventricular.
>
J
X
s
Fig.
55-5B
Plano horizontal - eje vertical de

arriba a abajo.
Fig.
55-6
Secuencia de la actividad elctrica

en las aurculas.
Fig.
55-7
Secuencias de las actividades elc

tricas en los ventrculos.
El vector 2 corresponde a las paredes

ventriculares y es una resultante que se diri
ge normalmente hacia la punta del corazn.
El vector 3 corresponde a las porciones ps
tero basales de los ventrculos. Estos 3 vec
tores dan forma al complejo QRS del electro
cardiograma. Fig. No. 55-6, 55-7 y 55-8.
Los vectores ventriculares se suman
y dan un vector final nico al que llama
remos eje del corazn.
Las derivaciones estndar, D I- D2 -D3
unidas entre si, conforman un tringulo equi
ltero, el que se llama TRIANGULO DE
E1NTHOVEN. (3-4).
Fig.
55*8
V ector de suma que representa el

eje elctrico del corazn, d entro
de una circunferencia graduada.
Las derivaciones monopolares (VRVL-VF) se incluyen dentro de este tringulo

yendo desde su ngulo respectivo hacia la
mitad de la derivacin estndar que les queda
al frente. Ahora bien, cada una de las mi
tades de estas seis derivaciones es electro
positiva o electronegativa; es decir que ne
cesariamente llevan un signo elctrico, para
cuyo detalle vamos a exponer la siguiente
explicacin:
Si la mano derecha representa al V.D. y
la izquierda, al V.I. y las unimos, de tal
manera que representen la masa del cora
zn, veremos que la unin de los dedos
apunta hacia ef pubis (pierna izquierda), re
presenta la punta y la parte hueca, que
representa la base, apunta hacia el hom
bro derecho. Es indudable que la mayor
masa est en la punta y la nada o la
menor est en la base. Fig. 55-9A y 55-9B.
Si asumimos que la mayor masa es
+ y que la menor masa es - , tenemos
que todo lo que se acerque a punta es
4- y todo lo que se acerque a la base es - .
Por lo tanto:
Brazo derecho es
la mxima negatividad).
(Representa
Fig.
55-9B
Unidas
1.Pierna izquierda es +
la mxima + Fig. 55-1OA.
(Representa
Todo lo que se acerque a brazo dere

cho es
2.- Todo lo que se acerque a pierna
izquierda es +
De esto se infiere que en el tringulo
de Einthoven tenemos dos polaridades segu
ras y que de ellas surgirn las dems. Si di
vidimos a cada derivacin estndar en mita
des iguales y consideramos la polaridad de
cada mitad, tendremos los signos elctricos
en la posicin respectiva como se ve en las
Figuras No. 55-10 A y B.
T
Fig.
VR
55-1OA
-
Tringulo de Einthoven con mxi

m a-)- y mxima
+ VL
Fig.
55-10C
Tringulo de Einthoven con las

derivaciones estndares Bipolares
y m onopolares y sus signos elc
tricos.
Si un miembro no se compara con nada,

lleva la ( + ) consigo mismo y por lo tan
to es ( + ) lo que est cerca y.... ( - ) lo que
se aleja.
Como sabemos, las derivaciones
monopolares, al partir de su propio ngulo
y llegar a la mitad de la derivacin estndar
donde terminan, pasan por el centro del
tringulo, que es precisamente donde se
entrecruzan. Fig. 55-1OC.
Fig.
55-10B
Tringulo de E inthoven con las

derivaciones Bipolares estndares
y sus signos elctricos.
Las derivaciones estndares surgen de la

comparacin de dos miembros, de tal ma
nera que en el tringulo de Einthoven, cada
ngulo est representado por un miembro:
la I es la comparacin entre VR y VL.
la II es la comparacin entre VR y VF
la III es la comparacin entre VL y VF.
Para explicar la polaridad de las monopolares, es decir de aquellas que son pro
pias de cada miembro y no surgen de la
comparacin, tenemos que tomar en cuenta
la siguiente afirmacin:
El tringulo se engloba dentro de una

circunferencia, que como sabemos tiene
360, distribuidos como indica la figura
No. 55-8. De esta manera, el eje del cora
zn o de cualquiera de sus momentos elc
tricos (E.C.G.) surge del centro del tringu
lo de Einthoven y apunta hacia determinado
sector de la esfera graduada, con lo cual
tenemos que puede expresarse en grados,
pues simplemente se prolongar la punta
del vector hasta la circunferencia.
Para proyectar el eje desde el centro
del tringulo de Einthoven a cada una de
las derivaciones se establecen las perpendi
culares que van desde los extremos del eje
hacia cada una de las mismas. Las figuras
55-11 nos demuestran las desviaciones del eje.
-352-
Jl
-9o*
VF
Fig.
Fig.
55-11A
Eje semivertical
R
(Ejemplos de Eje semivertical, Fig. 55-11A

desviado a la izquierda Fig. 55-1 IB y des
viado a la derecha). Fig. 55-11C.
55-1 1C
Eje desviado a la derecha.
En igual forma, se puede proyectar

el eje del complejo auricular (onda P) o el
eje de la repolarizacin (T), o proyectarlos
a los tres.
A la inversa de lo anteriormente ex
puesto, se puede extraer el eje de P de
QRS o de T, (5-11) comparando el rea
(se suma las unidades Ashman) de cada de
flexin en estudio, es decir, en la prctica,
de la I y la III estndares. Habamos dicho
que las derivaciones estndares estaban divi
didas en dos mitades: la una, electro positiva
y la otra, electro negativa. Pues bien, ade
ms, cada una de estas mitades est frac
cionada y medida en milmetros. Si bien
es cierto que la medida estricta es la de las
reas, sin embargo en la prctica y con si
milares resultados, hacemos la medicin li
neal en sentido vertical, es decir en dcimas
de milivoltio y si hay deflexiones positivas
y negativas en la misma derivacin, hace
mos la suma algebraica, cuyo resultado unas
veces ser negativo, otras ser positivo,
de acuerdo a cual sea la deflexin pre
dominante. Este resultado se traslada a la
lnea milimitrada de la derivacin en el
tringulo de Einthoven. Pues bien, desde
-353
el punto sealado en DI y en D3 se trazan

perpendiculares, las cuales en un momento
dado, se cruzan. El punto de cruce es la
punta del vector. La cola siempre es el
centro del tringulo.
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE P:
1)
Semivertical
Fig. 55-12A
2)
Desviacin a la izquierda.
Esto
sucede frecuentemente cuando hay creci
miento de aurcula izquierda: Fig. 55-12B.
3)
Desviado a la derecha Fig. 55-12C
Esto sucede cuando:
1.
Los cables estn equivocados: VR en
el brazo izquierdo y VL en el brazo derecho.
Fig.
55-13
Origen del estm ulo en aurcula

izquierda.
Fig.
55-14
Origen del estm ulo auricular en-

la dextrocardia.
2.
Cuando el estmulo nace en las partes
posteroinferiores de la aurcula izquierda:
Fig. 55-13.
3.
En caso de dextrocardia, es decir cuan
do la aurcula derecha est a la izquierda y
la aurcula izquierda est a la derecha.
Fig. 55-14.
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE QRS:
1.
(Semivertical normal)
Fig. 55-15A
2.
Desviado a la izquierda: (dilatacin de

V.I). (I.M. - I.Ao.)
Fig. 55-15B
3.
Desviado a la derecha (Dilatacin del

V.D.) (C.P.C.) Fig. 55-15C
- 354 -
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE T
1.
+
Fig.
Semivertical (normal) Fig. 55-16A
55-16 A
Semivertical
2.
Desviado a la izquierda: (normal o
patolgica, dependiendo esto de la m orfo
loga de la T y del ST. Fig. 55-16B
3.
Desviacin a la derecha: (isquemia
subepicrdica o crecimiento de V.I., depen
diendo la interpretacin de la morfologa)
Fig. 55-16C
REFLEXIONES CONCERNIENTES A LA EX
TRACCION DE LOS EJES:
1.
El eje ventricular normal puede oscilar
entre + 90 y 0 llamndose vertical cuando
se aproxima a + 90 y horizontal, cuando
se aproxima a 0. (3-4-5-10).
+
Fig.
66-16B
Desviado a la izquierda.
-355 W PEM ^N O D U U O Sm uSAL
V6m M> M v ^ O l l U E s
&VlSU
kAZttc
h 'i S
Fig.
55-16C
Desviado a la derecha.
2.
Si el eje apunta de 0 a 90, se dice
que est desviado a la izquierda, considern
dose este hecho, netamente patolgico.
in ik te o u w
M M
3.
Si el eje apunta de + 90 a + 180,
se dir: desviado a la derecha, posicin
tambin patolgica.
TEORIA VECTORIAL
El estmulo pasa de aurculas a ven
trculos por el nodulo de la unin aurcoloventricular (Aschoff Tawara) y luego por
el tronco del haz de His y sus ramas.
Fig. 55-17.
Acontece que el estmulo llega con
0,01 S. de anticipacin, por la rama iz
quierda al tercio medio del tabique interventricular, desde donde viaja hacia la
derecha y hacia abajo, dependiendo esta
direccin de la rotacin del corazn, y llega
al subendocardio derecho del septum, ori
ginando el vector 1. Este vector es pequeo
en magnitud, pero se deja ver porque en
funcin de tiempo, es el primero en apare
cer. Fig. 55-18
Vector 2.- Sigue el estmulo por las
vas normales y activa de endocardio a epi
cardio a ambas masas ventriculares. En esta
parte recordemos que el ventrculo izquier
do tiene unas 10 veces mayor masa que el
Fig.
55-17
Aparatos, cardionector y tiem pos

del viaje del estm ulo.
V.D. Por lo expuesto se nota que se ori

ginan dos vectores simultneos y de sentido
y direccin opuesta: 2D y 21.
Como estos vectores se producen al
mismo tiempo, ganar el de mayor mag
nitud; es decir en casos normales, el vector
2 L al que simplemente se le restar la mag
nitud del 2D, que obra en direccin con
traria. Por lo tanto el vector 2 final ser
con direccin y sentido idntico al 2 1.
Vector 3.- Finalmente se estimularn
las partes psterobasales de ambos ventr
culos y el tercio superior del tabique interventricular, con lo cual se formar un ter-
Fig.
55*18
Vector de suma 2D
V,
21
Fig.
Fig.
Fig.
55-20
Graficacin de los vectores ventricuiares desde el p unto de vista

V 1, en funcin de tiem po.
cero y ltimo vector que tambin es pequeo

como el vector I, pero con direccin hacia
arriba y a la derecha (apuntando hacia el
hombro derecho (VR).
En conjunto, puestos los tres vecto
res finales en su sitio quedarn como indica
la Figura No. 55-19.
Esta teora vectorial nos sirve muy
bien para interpretar la proyeccin electrocardiogrfca en el plano horizontal, el cual
es visto claramente por las derivaciones pre
cordiales: VI y V2; derechas; V3 y V4:
de punta o de transicin y V5 y V6 : deri
vaciones izquierdas. Fig. 55-19.
55-19
55-21
V,
v5
Vectores en conjunto y derivacio

nes precordiales.
Graficacin desde el punto de

vista V 6
De esto se infiere que de los vectores

normales, saldrn las deflexiones normales
en las derivaciones precordiales.
Recordemos que:
1.
El vector lleva la positividad en la
punta y la negatividad en la cola.
2.
Cada vector tiene una magnitud que
se expresa en voltaje durante el trazado
electrocariogrfico.
3.
La derivacin es el punto de vista
del observador, el cual ver la punta o la
cola del vector, segn el lugar en el cual
se encuentre.
Ejemplo de los momentos en la ins
cripcin del QRS desde V I : vistos por se
parado. Fig. 55-20.
-3 5 7 -
Reunin de los momentos 1 - 2 y 3,

vistos en continuidad, hasta que termine la
excitacin y vuelva al 0 elctrico, es decir
a la lnea isoelctrica.
Punto de vista desde V6 . Momentos
separados:
Punto de vista desde V6. Reunin
de los momentos 12 y 3. Fig. 55-21.
B IB L IO G R A FIA
1.
Arias, V.A.: Normas generales y Diagramas

para presentar u n caso cardiolgico. 10-12,
editado en la Im prenta de la facultad de
Jurisprudencia de la U.C. Quito, 1972.
2.
Arias, V.A.: Motivacin y norm as de fun

cionam iento del D epartam ento de Cardio
loga del Hospital Eugenio Espejo, 23-24,
Facultad de Ciencias Mdicas, 1980.
3.
Einthoven, W. Fahr, G. and de Waart, A.:

On the Drection and m aniestes size of
the variations o f potential in the hum an
heart and on influence of the position of
the heart on the form of the electrocardiogram, Pligers Arch. f - d - ges.
Plysiol. 150: 275-315, 1913.
4.
5.
Katz, L.:
Electrocardiography. Second
E dition 49-51, LEA & Feliger, Philadelphia,
1947.
Lipman, B. y Massie, E.: Electrocardiogra
fa Clnica 5ta. ed. 23-86-, Ed. Interamericana, 1965.
6.
Mera, W.: Temas de Electrocardiografa,

ed. 7-38, Talleres Ofygraba, Q uito, 1980.
7.
Pardee, H.: Clinical Aspects of the Electrocardiogram. F o u rth E dition 77-106, Paul B.
Holbier Inc. London, 1941.
8.
Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa

2da. ed. 47-50. Editorial Universitaria, Qui4
to 1975.
9.
Salgado, M.: Manual de Electrocardiografa,

2 da. edicin, 51-79, E ditorial Universitaria,
Quito 1975.
10. Sodi Pallares, D. Medrano, G. Bisteni, A.,

y Ponce de Len, J.: Electrocardiografa
Clnica. 10-12, 58-99, Inst. Nacional de Car
diologa de Mxico, Mxico, 1968.
11. Sodi Pallares, D.: Nuevas Bases de la Elec
trocardiografa, 3ra. Ed. 58-113, 313-340.
Inst. Nacional de Cardiologa, La Piensa
Mdica Mexicana, Mxico, 1951.
CAPITULO 56
SECUENCIA DE LA LECTURA DEL E.C.G.

Antes de leer el trazado, insistimos en
que es necesario enterarse de ciertos datos
generales que son muy tiles no solo para
la identificacin sino tambin para la inter
pretacin. Por eso el pedido y tambin la
contestacin deben tener los siguientes ele
mentos:
1.
Nombres completos Edad - Sexo.
2.
Fecha (en ocasiones se anotar la hora)
3.
Sintomatologa que motiva el examen.
4.
Diagnstico presuntivo.
Luego leemos el trazado en el or
den que se anota en los cuadros No. 56-1,
56-2, 56-3, y 56-4.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
5 6 -1 -2 -3 -4 (1 -5 -6 -8 -1 0 -1 1 )
1.
Las derivaciones izquierdas, es decir
aquellas que ven mejor los vectores izquier
dos son: DI VL V5 y V6. Pero de
entre estas, las mas representativas son V5
y V6.
2.
El miocardio postero inferior (9) (cara
diafragmtica) es observado indirectamente
por las derivaciones D3 y VF.
3.
Las derivaciones que mejor ven el
ventrculo derecho (1-5-6-7-8-9-10-11-12) son
V IV2. Las derivaciones V3 y V4 son
las de transicin entre miocardio derecho y
miocardio izquierdo; (punta de corazn).
4.
Las derivaciones V IV2V3 y V4
pueden expresar tambin la actividad del
Septum ventricular. (7-12).
5.
Las sobrecargas sistlicas (2-4-7-8-12)
ventriculares demuestran su severidad en los
trastornos de repolarizacin, pues cuanto
mayores son, van adquiriendo signos de is-
358 -
CUADRO No. 56-1
SECUENCIA DE LECTURA DEL E.C.G.

Cmo Examinar
Qu Examinar
1
Ri t mo
1 .-
Si hay onda P, el ritmo de base

es sinusal. Si no hay onda P. hay
que buscar la arritmia de acuerdo
con la gua que daremos ms
adelante cuando tratemos el sn
drome de arritmias. Fig. 56-lA y
56-1B.
2. Frecuencia
2. Se divide 1.500 para la distancia,

RR medida en milmetros. Si
hay disociacin entre aurculas y
ventrculos (Bloqueo completo
A.V.) se determinar, la frecuen
cia auricular, dividiendo 1.500
para la distancia PP y tambin,
la frecuencia ventricular por el pro
cedimiento ya sealado.
3. Lectura de ondas intervalos y

segmentos
3. PR (preferiblemente en D2)
donde tenga su mayor prolonga
cin. QRS, preferiblemente en
todas las derivaciones, igual que
ST y T ; QT donde los extremos
se vean mejor delimitados. Fig.
56-2
4. Ejes de P QRS y T
4. Obteniendo la suma algebraica de

las deflexiones respectivas en DI
y D3 y traslacin de los resulta
dos al tringulo de Einthoven.
5. Conduccin.
5. Con la base de la lectura de las

deflexiones auriculares y ventri
culares, as como del segmento
PR, establecemos si hay o no
defectos de conduccin. Si los
hay, se los definir por su nom
bre. (Ver arritmias pasivas).
contina..
..viene
6 . Repolarizacin.
6 . Hacer una sntesis de la lectura de

ST y T y definir la normalidad
o anormalidad del proceso. Si
es anormal, ver el cuadro 56-2.
7. Sobrecargas ventriculares.
7. Tiene que ver con la lectura de

QRS de ST y de T. Si se nota anormaldad, ver el cuadro No. 564
CUADRO No. 56-2
REPOLARIZACION VENTRICULAR
Cmo Examinar
Qu Examinar
Isquemia Subendocrdica.
1. T positiva, picuda y
simtrica.
Isquemia Subepicrdica.
2. T. negativa, picuda y
simtrica.
Lesin Subendocrdica.
3 .- ST. infradesnivelado y
convexo hacia arriba.
Lesin subepicrdica.
4. ST supradesnivelado,
y convexo hacia a
rriba.
CUADRO No. 56-3
RECONOCIMIENTO DE LA ONDA DE NECROSIS

Figura 56-4
Cmo Examinar
Qu Examinar
1. Necrosis, cicatriz o tejido
inactivable.
Buscando la onda Q
cuya superficie sea
mayor al 25/o de la
R que le sigue.
Complejo QS.
-360CUADRO No. 56-4
SOBRECARGAS VENTRICULARES
Figura 56-5
Qu Examinar
Diastlica de V.I.
2. Sistlica de V.I.
4 .-
Cmo Examinar
1. Observando en V5 y V6 : qR
ST supradesnivelado y cnca
vo hacia arriba y T picuda y sim
trica.
2. As mismo, en V5 y V6 : R soli
taria, ST convexo hacia arriba,
T negativa sin caractersticas
coronarias al comienzo.
Diastlica de V.D.
3. Observando en V I: QRS con

imagen de bloqueo incompleto
de rama derecha, es decir con
rsR o ccrn rama ascendente de R
astillada.
Sistlica de V.D.
4. Observando en V I, V2 y V3:
Vector derecho im portante, es
decir R relativamente elevada y
ST convexo hacia arriba y T in
vertida (negativa) en V2, V3 y a
veces, V4. En V I, la T es negati
va normalmente, de tal manera
que no constituye signo.
Fig.
56-6
Progresin de la sobrecarga sistdlica del V.I.
quemia y lesin. As, dada una evolucin

maligna de la sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo, veremos la historia natural
del empeoramiento en la Fig. 56-6.
L)e igual manera, la evolucin de la

sobrecarga sistlica del V D . (2-3-4-7-8-12)
observaremos en la secuencia de la Fig. 56-7.
-361 -
Fig.
56*7
Progresin d e la sobrecarga sistlica del V.D.
B ffiL IO G R A F IA
1.
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C A PITU LO 5 7
SIN D R O M ES: A R R ITM IA S A C TIV A S
Veremos los sndromes mas impor
tantes, de acuerdo a lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Arritmias
Coronariopata crnica
(angina de
Pecho)
Coronariopata Aguda (IAM)
Shock
Hipertensin Arterial
I.C.I.
I.C.C.
ARRITMIAS
De las propiedades del corazn, la
produccin de estmulos (cronotropismo),
la conduccin (dromotropismo) y la exci
tacin (batmotropismo), constituyen la esen
cia de lo que en Fisiologa llamamos ritmo,
y son sus alteraciones las que constituyen
las arritmias.
Dividimos a las arritmias en ACTIVAS
y PASIVAS.
En principio vamos a tratar sobre

las ARRITMIAS ACTIVAS, con los cuadros
57-1 y 57-2.
362 -
CUADRO No. 57-1
CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

1.1: Taquicardia Sinusal
1.2.1 Supraventriculares
1.2.2 Ventriculares
1.2.3 Monotpicos-Politpicos
1.2: Extrasstoles
1. Activas (usurpacin)
1.2.4 Ocasionales - Rei

terados
1.3.1 Auriculares
1.3.2 Ventriculares
1.3: Taquicardias Pa
roxsticas.
s 1.4: Fibrilaciones
s
1.4.1 Auriculares
1.4.2 Ventriculares
2.1: Bradicardia Sinusal

2.2: Parada Sinusal
/
2. Pasivas (delegacin)
2.3: Ritmos Pasivos
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
Auricular
De la unin
Hisiano
Idioventriculares
2.4: Bloqueo A. V.
2.4.
lo.,2o. y 3er. grado
2.5: Bloqueos de rama

1-2 y 3er. grado
2.5.1 Izquierdo
2.5.2 Derecho
CUADRO No. 57-2
ELECTROCARDIOGRAMA EN LAS ARRITMIAS ACTIVAS

Figuras 57-1
Qu Examinar
1. Taquicardia Sinusal
Cmo Examinar
1.1: Las distancias RR se han
acortado.
1.2: PR y QT correlativamen
te se han acortado tambin.
1.3: La frecuencia pasa
100 x m.
de
contina...
-363-viene
2. Extrasstoles
2.1: Supra-Ventriculares
2.1.1: Hay variacin en la

onda P, en el PR o no hay on
da P.
2.1.2: Los complejos ven
triculares son iguales a los com
piejos de base.
2.1.3: As como se presen
ta antes de tiempo el extrasstole, el siguiente complejo lo
hace despus de una pausa ms
larga (a veces, pausa compensa
dora).
2.2.1: No hay onda P, o
si la hay, est es retrgrada
y posterior al QRS.
2.2.2: Los complejos soh
anchos, bizarros y muchas ve
ces, astillados.
2.2.3: La repolarizacin es
con signo elctrico opuesto a
la deflexin principal.
contina...
Di-
>3 =
- L U X
Fig.
57-4A
E xtrasstole ventricular basal

izquierdo
Fig.
57-4B
Extrasstole ventricular basal

derecho
-3 6 4 -
3.1.1:
cos.
Comienzo y fin brus
3.1.2: Onda P, presente. Es

pacio RR, acortados.
Frecuencia:
150 x m .
3.1.3: Aunque no se identi

fique la onda P, el QRS es de
morfologa normal.
3.1.4: Ceden a las manio
bras vagales, aunque sea mo
mentneamente.
3.2.1:
da.
Distancia RR acorta
3.2.2: No hay onda P y los

complejos son anchos, biza
rros y astillados.
3.2.3: No ceden a las mani
bras vagales.
4.1.1:
No hay onda P.
4.1.2: Se ven las ondas de

aleteo, en dientes de sierra, en
dientes de tiburn o en oleaje,
(ondas F); o f.
4.1.3: Las distancias RR
son anrquicas y no guardan ninguna relacin. (Delirium cordis).
4.1.4: Ocasionalmente pue
de haber aberrancias ventricu
lares.
4.2.1: Las ondas son total
mente amorfas, no se identifi
can y son desiguales entre s.
-365 -
Fig. 57-8
Fibrilacin ventricular
Cortesa del Prof. Dr. F em ando Hidalgo O.

( i -24-5-7-11-12-14-16-17-20-23-24-25-2628)
1.
En las arritmias activas se 'produce
una usurpacin del marcapaso normal. Es
una verdadera revolucin , donde el mio
cardio es capturado por estmulos rebeldes
nacidos en sitios hiperexcitados.
2.
Los sstoles extras ( extrasstoles )
(15-21) se anticipan a lo que debe ser el
aparecimiento normal de la deflexin, de
acuerdo al ritmo de base. Por lo tanto,
la distancia R-R entre el latido precedente
(normal) y el extrasstole es mas corta que
la distancia entre dos sstoles normales.
As mismo la distancia R-R entre el extrasstole y la deflexin que le sigue, es mas
larga que la distancia R-R normal. Cuando
esta pausa posterior al extrasstole sumada
a Ja distancia R-R normal precedente resul
ta el doble de la distancia R-R normal para
el ritmo de base, se llama pausa compen
sadora.
Respecto a las arritmias, vimos en la

anamnesis del aparato cardiocirculatorio,.
que el paciente las refiere como palpita
ciones. (1-9-18-22-25) Las palpitaciones de
comienzo y fin bruscos son determinantes
de la presuncin de Taquicardia Paroxstica.
(18) El E.C.G. es invalorable para determi
nar si est arritmia es supraventtricular o
ventricular. Esta determinacin tiene im
portancia vital, pues el pronstico de las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(3-18-19-22) es benigno, en tanto que el
de las ventriculares es ominoso . (3-6-8-21)
Mucho cuidado con ellas!
4 . - La Fibrilacin Auricular puede existir

entre los no cardipatas genuinos (Simpaticotona, Hipertiroidismo); (15) pero es muy
frecuente entre las cardiopatas reumticas
crnicas, ateroesclerosas, miocardiopatas.
5. La Fibrilacin ventricular (3-10-13-27)
es sinnimo funcional de paro cardiaco. Su
atencin emergente no es solo de competen
cia del me'dico, pues el me'dico rara vez est
junto al paciente que le va a sobrevenir el
m omento menos pensado. Por lo tanto ste
es un tema de cultura general que debe difun
dirse. Su tratamiento se revisar brevemente
al final de esta parte, cuando se hable sobre
el tratamiento del paro cardiaco.
Las derivaciones de Levine y Esofgica son
buenas tcnicas de estudio para arritmias
auriculares, aunque lo ideal es la electrofisiologa.
B IBLIO G R A FIA
1.*~
Aloise, L.: Tratado de Fisiologa, segunda

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3.
= 366
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k
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F
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C APITULO 58
A R R IT M IA S PA SIV A S
Tratamos este tema con el cuadro
No. 58-L
CUADRO No. 58-1
ARRITMIAS PASIVAS
Figuras
5 8 -lA y B
Qu Examinar
Cmo Examinar
1. Bradicardia
Sinusal.
1. Frecuencia menor de 60 x m.
2. Parada Sinusal
2. Pausa isoelctrica larga.
3. Ritmos pasivos
3.1: Ritmo de unin
58-2
3.1.
El estmulo nace en el nodu
lo de la unin y su relacin con el QRS
depende de la velocidad con la que se
conduzca el estmulo hacia arriba:
aurculas, y hacia abajo: ventrculos.
58-2A
3.1.1.
Onda P precediendo al QRS.
58-2B
3.1.2
Onda P oculta en el QRS.
58-2C
3.1.3
Onda P que se inscribe des
pus del QRS.
3.2: Idioventricular
3.2.1:
No hay onda P.
58-3
3.2.2: Los QRS son anchos, bizarros

y anfractuosos.
58-3A
3.2.3: La T ser opuesta a la deflexin

ventricular.
58-3B
3.2.4: Cobra la imagen de bloqueo

completo de rama izquierda, si nace
en el V i), y de bloqueo completo de
rama derecha, si nace en el V.I.
contina...
Fig.
58-1-A
Bradicardia Sinusal
Fig.
58-1-B
Parada Sinusal
Fig.
58-2
Ritmos de la Unin
.v ie n e
4: Bloqueo A.V.
5 8-4 A
4.1: De primer grado
4.1: El intervalo PR es mayor de

0,20 S., aunque en las taquicardias hay
que correlacionar con la frecuencia.
58-4B
4.2: De segundo gra

do.
4.2.1: El PR va creciendo en. cada

deflexin hasta que llega un m om eia
en que el estmulo sinusal no se con
duce a ventrculos y aparece solo la
onda P sin QRS.
4.2.1:
TipoWenckebach o Mobitz 1.
58-4C
4.2.2:
Tipo M obitz2
58-4D
4.3: Completo
4.2.2: N ohayP R aumentado ni cre

ciente, pero en un momento dado el
nodulo no conduce el estmulo y sale
una onda P solitaria.
4.3: El estmulo sinusal no pasa a los
ventrculos. Las aurculas y los ven
trculos laten a su propio ritmo.
contina.,
-369...viene
5 .-
Bloqueo de rama
58-6
5.1:
Bloqueo de rama
derecha.
5.1: Buscando la patente RSR en de

rivacin precordial V I.
58-7
5.2: Bloqueo de rama

izquierda.
5.2: Buscando R anfractuosa y biza

rra en derivaciones precordiales V5
y V6.

1.
As como las arrtimias activas signifi
can una revolucin , los ritmos pasivos
(4-6-10-11-12-15-16-17-23-24-25-27-28) im
plican una delegacin de funciones, una
renuncia por agotamiento o enfermedad del
marcapaso normal o de parte del tejido
conductor especializado.
2.
Igual que cuando extraemos el eje
normal, podemos tambin hacerlo en el caso
de los ritmos pasivos, cuando el estmulo
nace en centros de menor jerarqua. Tam
bin del eje se puede proyectar la deflexin
electrocardiogrfica a cada una de las deri
vaciones del tringulo de Einthoven.
3.
En el ritmo de la Unin: Si la con
duccin hacia ventrculos es lenta, la on
da P, con su eje hacia arriba y hacia la
izquierda aparecer antes de QRS. Si es
por igual, al mismo tiempo el avance del
estmulo hacia aurculas y ventrculos, la
onda P, se esconder en el QRS y no se
la ver. Si la conduccin es m uy lenta
hacia arriba y rpida hacia abajo, la onda P
aparecer despus del QRS.
4.1 Los bloqueos A.V. de lo y 2o grado
se ven frecuentemente en la F. R.
y
(2-11-13-18) se consideran reversibles. Se
ven por lo tanto en nios y jvenes con
mas frecuencia. El bloqueo A.V. completo
se considera una arritmia severa, de mal
pronstico y est unida no pocas veces al
concepto de coronariopata (10-21). Se

ver con mas frecuencia en el adulto, es
pecialmente en aquellos que han pasado de
los 40 aos. Es indicacin de implanta
cin de marcapaso.
4.2 Sea el bloqueo A.V. completo o cual
quier otra arritmia bradicrdica (6-7-8-9)
que disminuya a tal punto la frecuencia
que provoque una hipoperfusin cerebral,
se desencadenar el sndrome de Adams
Stokes-Morgagni, (1-3-4-5-13-14-22) el cual
esencialmente consiste en: Mareo, obnubi
lacin visual; prdida, a veces sin prdro
mos, del conocimiento; ocasionalmente, con
vulsiones. Si persiste la hipoperfusin y
por lo tanto la isquemia cerebral, podra
algn sector esfacelarse. As mismo, cons
tituyen un riesgo de este estado: la descerebracin y la muerte. De igual manera
que se indic la implantacin de marcapaso
(3-5-7) para el bloqueo A.V., tenga o no
crisis de Adams Stokes, tambin se indicar
en cualquier disfuncin que se manifieste
con este sndrome.
5.
La imagen de vector de bloqueo en
los esquemas expuestos, indica grficamen
te, la tortuosidad y la lentitud del viaje
del estmulo. Se ha utilizado el mnimun
comprensible y demostrable, sin las deter
minaciones que hemos considerado prescin
dibles. Lo elemental de la explicacin nos
libera de la exigencia de una mayor profundizacin de conceptos.
/u
5.1 Bloqueo de rama derecha: La deflexin

se formar de acuerdo a los vectores anor
males que se originan. Veamos:
5.2 Al vector 1 tiene la oportunidad de
formarse normalmente, por cuanto el es
tmulo que lo forma llega por la rama iz
quierda, que est idemne. Fig. 58-5A.
5.3 Igual acontece con el vector 2 iz
quierdo, el cual se deja ver en toda su
magnitud pues no se le resta su oponente
normal por cuanto no se ha producido el
vector derecho dado el bloqueo de su va
de acceso. Fig. 58-5B.
5.4 Como la rama derecha no conduce,
las fronteras elctricas son vencidas, desde
el tercio medio de tabique y desde punta,
siempre de izquierda a derecha. Como ve
mos, los estmulos viajan por sendas des
conocidas y pasando de cada sitio donde
han logrado trasponerla frontera elctrica ha
cia su objetivo: el ventrculo derecho. Se
organizan por tal motivo 2 vectores fina
les de bloqueo, desde punta (V 3) y 1/3
superior de tabique (V 4) que van de iz
quierda a derecha. El vector 4 de bloqueo
no solo recoge las fuerzas que van de iz
quierda a derecha sino tambin aquellas
que van hacia arriba. De esta manera nues
tro vector 4 final queda con la direccin:
izquierda derecha y de abajo a arriba.
Fig. 58-5C.
Fig.
58-5-C
Bloqueo com pleto de ram a derecha
J ! .
5.5 Ahora que lo vemos en el esquema,

es el momento de explicar la simbologa
del vector de bloqueo: La cola lleva lneas
en zig zag, significando con ello el reco
rrido lento y anfractuoso que realiza el
estmulo por caminos que recin se van
abriendo. La punta sigue con signo po
sitivo, dejando el negativo para el sitio
donde se inici el proceso. Fig. 58-5D.
Si tomamos a VI y V6 como deri
vaciones distintas que miran a los vecto-
Vectores 3 y 4
Fig.
58-5-0
Imagen explicativa del

vector de bloqueo
-371 qu#o (odo hlO li la liqulerda), los ib io rvordn. Eatoi voutorei io n en lu'im orj do
4 en funcin de tiem po y aunque de dis
tinta m agnitud, todos van de derecha u
izquierda com o direccin principal. El re
sultado es el de que el E.C.G. ve" sola
m ente los vectores de bloqueo, todos ellos
patolgicos.
As mismo si vemos desde VI y V6,
obtendremos las peculiares imgenes del
bloqueo de rama izquierda, desde punto
de vista opuestos, Fig. 58-7.
CAPITULO 59
SINDROMES CARDIACOS
MAS FRECUENTES
(Hipertensin Arterial y Shock describieron
en 1 Captulo 40).
SINDROMES CORONARIOS
INSUFICIENCIA CORONARIA CRONICA
i :-
Fig.
58-8
Podramos llamar a este sndrome An

gina de Pecho (4,5,16,31) o con cualquiera
de las acepciones que le corresponda de
acuerdo a los criterios de la clasificacin
s* que expusimos en el Captulo 38 cuando ha-.
m! blamos de precordialgia en la anamnesis del l
sistema circulatorio.
Vectores de Bloqueo com pleto

de rama Izquierda
res desde ngulos diametralmente opuestos,

se grabar bien el porqu de tan peculiares
deflexiones en el bloqueo de rama derecha.
Fig. 58-6.
6.
Bloqueo de rama izquierda: Como la
rama izquierda no conduce, el estmulo va
solamente por la rama derecha, producien
do en el corazn, pequeos vectores hacia
la derecha, que no se vern en el ECG,
porque la magnitud de los vectores de blo-
Se afirma que el dolor anginoso es

un lujo para, el que tiene enfermedad corona
ria, puesto que la mayor parte de las veces,
la insuficiente irrigacin miocrdica se expre
sa con muerte sbita o con I.A.M. (debutan
con infarto). As mismo, en otras veces el
dolor puede no ser tpico (tal como se des
cribi anteriormente), sino con caractersti
cas diferentes; pues en ocasiones puede no
ser muy intenso, o irradiarse a epigastrio e
hipocondrios. Otras veces, simplemente no
-3 7 2 hay dolor; pero existen otras expresiones de

malestar precordial, como opresin, angustia,
ansias de muerte, disnea, palpitaciones, lipo
timias. Sin embargo cualquiera que fuere la
manifestacin o el conjunto de manifestacio
nes y naturalmente el dolor anginoso
tpico; encuadran dentro de este sndrome,
si tienen relacin con el esfuerzo, con emo
ciones o con comida copiosa. El examen que
se impone es el electrocardiograma, pero si
no es turnado en el momento preciso, puede
salir como patente normal. Sin embargo la
Prueba de Esfuerzo Graduada (Ergometra),
(7, 23, 25, 26, 28) puede reproducir las con
diciones necesarias para que aparezca el do
lor o para identificar mediante el electrocar
diograma el dficit metablico del miocardio
(Desnivelamiento del ST). Puede ser ltil el

monitoreo electrocardiogrfico continuo
(HOLTER).
Si se identifica el sndrome mediante
E.C.G., el prximo paso puede ser la cinecoronariografa. (3,8, 11, 24, 30). Decimos
puede ser, porque esta tcnica tiene sus
indicaciones y contraindicaciones que debe
discernir el especialista.
INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA (I.A.M.).
Este es un cuadro comunmente dra

mtico, tanto por el dolor precordial tpi
co como por la brusquedad del episodio
y las complicaciones que pueden sobrevenir.
pocondrio derecho, planteando diagnstico

diferencial con un clico de vas biliares. En
contadas ocasiones el I.A.M. no se presenta
con dolor, pero si con otras manifestaciones.
Adems del dolor, el cuadro sindromtico puede complementarse con: (4,5,9,31)
opresin precordial; angustia (ansias de
muerte), astenia y adinamia; palidez; sudora
cin fra; febrcula (aparece posteriormen
te). Pueden aparecer otros sntomas depen
dientes del cuadro de shock.
As mismo pueden aparecer cualquier
tipo de arritmias que sern sentidas por
el paciente en forma de palpitaciones, para
das, frenadas, vuelcos, etc.
Puede tambin sumarse, como compli
cacin, un cuadro de I.C.I., 1,C,C, o peri
carditis.
El practicante, ante la posibilidad de
un diagnstico de infarto debe conducir
inmediatamente al paciente a un centro es
pecializado en donde se buscar confirma
cin con los exmenes complementarios
y no se demorar el tratamiento. Idealmente
ya durante el transporte en una unidad bien
equipada se puede iniciar el tratamiento.
El sndrome se complementa con los
siguientes datos:
Leucocitosis con neutrofilia

Eritrosedimentadn aumentada
Transaminasa Glutmico Oxalactica elevada
El dolor tpico suele aparecer sin rela

cin con esfuerzo, emocin o comida. Fre
cuentemente sobreviene de noche; a veces,
durante el sueo, viendo la televisin, asis
tiendo a un espectculo. La duracin es otro
parmetro que lo diferencia; pues es induda
blemente ms largo que el dolor anginoso ,
aunque las caractersticas de intensidad, pue
den ser las mismas.
Deshidrogenasa lctica elevada (LDH* mayor

que LDH^ = I.A.M.) (19).
CP.K. elevada, (fraccin MB t = I.A.M.) (19)
El E.C.G. detecta el infarto y persigue su
evolucin siquiera en un 8 0 /o de los casos,
constituyndose en un examen indispensable.
El dolor puede no ser tpico y simular

un dolor pancretico con epigastralgia irradia
da en cinturn, puede doler solamente en el
hipocondrio izquierdo o solamente en el hi
El seguimiento de la evolucin del

infarto se puede hacer adems del E.C.G.
con alguna de las enzimas o con algunas de
ellas.
(19)
Cobra inters para la rehabilitacin, la

prueba graduada de esfuerzo (ergometra) y
en orden a tratamiento quirrgico: la cinecoronariografa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIA DE P&CORDIALGIA: (46)
1
Angina de pecho
2 .- Infarto agudo de miocardio.
3.- Pericaditis.
4. Pleuropulmonar y mediastnico: Em
bolia pulmonar, Neumotorax Espont
neo, enfisema mediastnico, Pleuritis.
5.- Hepatalgia de esfuerzo por insufi
ciencia ventricular derecha.
6.- Digestivo: Esofgico, Pancreatitis, Co
lecistitis o colelitiasis.
7.- Rotura de aneurisma disecante de
aorta torcica.
8. Muscoloesqueltico: Condrocostodinia, artritis costocondroesternal (S. de
Tietze), artritis esternoclavicular, neu
ritis intercostal, pleurodinia o mialgia
epidmica de Bomholm, neuralgia pre
o postherptica, S. radicular cervical
o dorsal alto, dolor o hipersensbilidad
parietal posciruga cardaca o de causa
desconocida.
9 .- Ansiedad y sndrome de hiperventila
cin.
10.Dolor simulado.
Las posibilidades semiolgicas en el exa
men fsico del paciente anginosa son muy va
riadas, as:
1.- En reposo y sin crisis anginosa: Absolu
ta normalidad, signos propios de la presencia
de los factores de riesgo o de la presencia de
ateroesclerosis en otros territorios, signos de
otra cardiopata, cuarto ruido, soplo sistlico
mitral, signos de insuficiencia cardaca.
2.- Durante una crisis anginosa: Diaforesis,
frialdad y palidez, taquicardia y/o hiperten
sin transitorias, palpacin del latido apical
o paraapical, cuarto ruidoso po sistlico mi
tral, desdobamineto paradjico del segundo
ruido, signos de insuficiencia ventricular iz
quierda (pulso alterante, tercer ruido, ester
tores pulmonares, hipotensin, etc.).
INSUFICIENCA CARDIACA
3?3
Insuficiencia Cardaca.- Es un sndrome

que se caracteriza por la incapacidad del
corazn para bombear un flujo de sangre
adecuado para cubrir las necesidades del or
ganismo. Se desarrolla cmo respuesta a una
agresin al aparato cardiovascular. Esto ini
cia mecanismos compensadores cardacos y
circulatorios; constituyen exageraciones de
las respuestas normales al estress. (47,48,49).
Las manifestaciones de la insuficiencia

cardaca crnica terminal son hipertrofia y
dilatacin ventriculares, presiones de llenado
cardaco aumentadas, retencin de agua y
sodio, activacin de mecanismos vasocons
trictores nerviosos y humorales y redistribu
cin del volumen minuto reducido.
Ultimamente han aparecido los con
ceptos de disfuncin sistlica y diastlica.
(48,49,50). El primero sugiere que la ano
mala primaria es la incapacidad del corazn
para vaciarse normalmente y el segundo su
giere que es la incapacidad del corazn para
su lleno normal. Ambos componentes pue
den coexistir. A continuacin se expone los
conceptos fisiopatolgicos clsicos.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1. En la explicacin fisiopatolgjca de
las causas orgnicas o funcionales de la
Insuficiencia Cardiaca debemos tomar en
cuenta los parmetros de la fundn ventri
cular: Contractilidad, Precarga, Postcarga,
y Frecuencia Cardiaca.
2. La Contractilidad se relaciona dilec
tamente con la mecnica muscular y las
condiciones geomtricas instantneas (36)
de los ventrculos en cada momento de su
trabajo. La mecnica muscular depende,
a su vez, de la velocidad y el grado de acor
tamiento de las fibras y su resultado: la

Fuerza.
3._ La Precarga depende de: Volumen cir
culante, Volumen diastlico final, presin
telediastlica, longitud diastlica final del
sarcmetro y radio de la cavidad ventricular.
4. El radio de la cavidad ventricular, con
diciona a su vez, el comienzo de la post
carga. A mayor radio habr mayor post
carga. A menor radio, la postcarga ser
menor.
5 .- La Postcarga se inicia en la intimidad
ventricular y su comienzo es de acuerdo
a la ley de Laplace: el producto de la pre
sin intraventricular por el radio de dicha
cavidad. (37)
La fuerza ventricular tiene que vencer
la postcarga mediante el vigor del acor
tamiento muscular, que es, el producto
de la funcin contrctil, que primero pro
duce contraccin isomtrica (tensin sin
acortamiento), la cual, al igualar la presin
arterial diastlica, abre las vlvulas sigmoi
deas de los grandes vasos y comienza la
expulsin del volumen sistlico, cuyo
flujo se hace hacia adelante debido a la
presin sistlica mantenida para vencer
la impedancia arterial, que a su vez es pro
ducto de las caractersticas de todo el
lecho arterial.
6 .- Cuando cesa el acortamiento, baja la
presin ventricular y viene la dilatacin
(mecanismo de compensacin) (43), al
comienzo, ISOMETRICA, que al igualar
cifras tensionales entre ventrculo y aur
cula; condiciona la apertura de las vl
vulas aurculo ventriculares,* el llenado
rpido de la cmara ventricular (momen
to de R3) (38), llenado rpido que culmina
con la contraccin auricular (momento de
R4), que exprime su contenido durante
el teledistole, o lo que es lo mismo, en el
presstole, hasta comenzar un nuevo ciclo.
Otro mecanismo de compensacin es la
hipertrofia (38) que puede ser concntri

ca (ominosa) o excntrica. Esta tiene reacin con la dismunicin de la compliance
pues aumenta la rigidez de la cmara.
7 .- Del juego de presiones y volmenes
que produce y maneja la bomba cardia
ca, nace una serie de parmetros que im
porta tenerlos muy en cuenta: Volumen
Diastlico Final, es la cantidad de sangre
que llena la cavidad ventricular hasta el
momento de terminar de recibir la cuota
dependiente de la contraccin auricular
en el teledistole-. Si no hubiera contrac
cin auricular (ej. Fibrilacin Auricular),
el volumen diastlico final se calcular
tomando en cuenta el volumen de cada
latido hasta el instante terminal del distole. Volumen Sistlico Final es la canti
dad de sangre que queda en la cavidad ven
tricular, luego que la contraccin bom
bea hacia los grandes vasos el volumen de
expulsin por latido. Fraccin de Eyeccin
es la parte del volumen distolico final
que ha sido expulsado durante la contrac
cin sistlica y se expresa en la ecuacin:
Volumen Sistlico Expulsado
Volumen Diastlico Final
La fraccin se enuncia en decimales. de
la unidad o en porcentaje.
La fraccin de eyeccin normal es sobre
0.60 o lo que es lo mismo 60o/o.
Volumen Minuto es la cantidad de sangre
expulsada en un minuto, lo que es lo mis
mo: Volumen latido X frecuencia car
diaca en la unidad de tiempo. Indice Car
diaco es el volumen expulsado en un minu
to por metro cuadrado de Superficie Corpo
ral. La cifra normal deber ser alrededor de
2,6 x m2.
8. Simpaticotona. El aumento de la
frecuencia cardiaca como mecanismo prima-
-3 7 5 ro para satisfacer las necesidades circula

torias, tiene relacin con el aumento de la
actividad simptica, a su vez, en dependen
cia de la liberacin de catecolaminas cardia
cas y perifricas. En la Insuficiencia Car
diaca Crnica, se produce una denervacin
con disminucin de la Noradrenalina Intracardiaca y por lo tanto con abatimiento de
la contractilidad, la velocidad y grado de
relajacin ventricular (44). No as la frecuen
cia que se mantiene elevada a favor de las
catecolaminas circulantes, provenientes de
los nervios perifricos y de la mdula supra
rrenal. Recordamos que al efecto acelera
dor se agrega el vasoconstrictor, que aumen
ta la postcarga.
Si se conocen los procesos de Precarga y los
de la teora Retrgrada, podemos inscribirlos
en los sucesos de los mecanismos compensa
torios de Dilatacin e Hipertrofia Excntri
ca. De igual manera, los procesos de la Post
carga y los de la teora Antergrada, inciden
en los mecanismos compensatorios de Hiper
trofia Concntrica y aleatoriamente, de Dila
tacin. La Simpaticotonia es un mecanismo
que acta precozmente, cualquiera que fuere
la causa; aunque fatalmente, al final se anula
por Denervacin. Andando el tiempo y
por los nexos de correlacin entre los meca
nismos, stos se mixtifican, se agotan y
fracasan, si persiste la causa que origin
el proceso.
El mdico en accin oportuna, podr preve
nir o eliminar la causa, tratado, as, en su
cuna y de la mejor manera, la I.C. Si no se
puede tratar la causa o ya no es oportuno ha
cerlo, el mdico deber establecer cuales son
los mecanismos compensatorios puestos en
juego y de qu manera bajar las cargas exce
sivas, sea la precarga o la postcarga o ambas;
controlar la frecuencia y en general, el rit
mo, en orden a lograr un rgimen econmico
para el metabolismo cardiaco; eventualmente
prescribir tonicardiacos y siempre, medidas

higinico-dietticas. Ejemplos:
El hipertiroidismo, la hipertensin arterial,
debern ser tratados antes de que produzcan
I.C. Si ya causaron descompensacin cardia
ca, tambin debern tratarse. Si la Insuficien
cia Cardiaca se debe a valvulopata, habr
que tomar la decisin quirrgica antes de
que los mecanismos de compensacin fraca
sen y el miocardio se deteriore. El tratamien
to sindromtico de la I.C. deber hacerlo el
mdico general y para ello podr utilizar
diurticos y/o vasodilatador venoso para
bajar principalmente la precarga; cardi&tnico para mejorar la funcin contrctil,
antirrtmico apropiado para tratar las arrit
mias que hubiere o lograr una frecuencia
adecuada, por lo menos; si necesita bajar
la postcarga utilizar tambin un vasodila
tador arteriolar.
QUE PASA CUANDO LAS ENFERMEDADES
QUE TRASTORNAN EL EQUILIBRIO FUNCIO
NAL DEL CORAZON CONSUMEN SU RESERVA?
1. Si aumenta la Postcarga en forma

aguda, como sucede, en la Estenosis Artica
Congnita Severa (ventrculo izquierdo),
luego de nacer, as como en la Tromboembolia Pulmonar Masiva (ventrculo dere
cho), el corazn desfallece y no tiene tiempo
de utilizar sus mecanismos de compensa
cin. Cuando la afeccin que aumenta la
postcarga es crnica, entran en juego los pro
cesos de ayuda, aunque stos llevarn a la
fibra miocrdica a un deterioro progresivo.
2 Teora Retrgrada.Ante una barrera
cardiaca orgnica (ej. Estenosis Mitral),
o funcional (ej. agotamiento de la funcin
ventricular izquierda por Hipertensin Arte
rial sistmica); se forma un mecanismo de
Represa, al no poder expulsar la bomba la
fraccin de eyeccin adecuada, deja un volu
-3 7 6 men sistlico final aumentado que incide

a lo largo del distole en un volumen diastlico aumentado y determina que la aurcu
la no pueda vaciar todo su contenido en un
ventrculo lleno, originando un remanso que
seguir aguas arriba por venas, vnulas y
capilares venosos pulmonares, repletndolos,
haciendo que ocupen espacios intersticiales y
elevando la presin hidrosttica a trminos
que igualan y despus superan a la presin
centrpeta, condicionando la salida de
lquido y an de elementos figurados intravasculares a intersticios y a los alveolos
(Edema Agudo de Pulmn). Lo descrito
explica el encharcamiento de los pulmones
en la Insuficiencia Cardiaca Izquierda. Si la
represa se forma slo a nivel de corazn
derecho, el encharcamiento repercute en
todo el sistema, menos en los pulmones, por
pltora en el territorio de las venas cavas y
consiguiente elevacin progresiva de la
presin hidrosttica sistmica. Igualmente si
la I.C.I. elev las resistencias pulmonares
venosas y exigi del ventrculo derecho una
mayor presin para vencerlas, este ventrculo
puede desfallecer, volverse incompetente y
entrar en I.C.C. He aqu una insuficiencia
cardiaca derecha causada por insuficiencia
cardiaca izquierda. Al abatirse la funcin
ventricular derecha, disminuir la sintomato
ioga producida por la pltora pulmonar y
comenzarn a aparecer los signos dependien
tes de la pltora venosa sistmica. La misma
represa que al aumentar el volumen de las
cmaras cardiacas las dilata, elonga sus fibras
y por las leyes de Starling, (39), fortifica su
contraccin, lleva finalmente a esta estructu
ra al agotamiento de su reserva y al consi
guiente fracaso, el mismo que determina
disminucin de la fraccin de eyeccin e
inicia el proceso Antergrado. La falla
contrctil que determina la disminucin del
volumen de expulsin, moviliza los meca
nismos homeostticos para redistribuir el
flujo y utilizarlo mejor.
3. Teora Antergrada. Sea que el pro

ceso se inicie en el ventrculo izquierdo o
que ste sufra el deterioro de sus funciones
sistlicas por bajo gasto, la disminucin del
volumen de expulsin y la cada de la pre
sin es detectada por los sensores de las ar
terias renales, ocasionando una vasocons
triccin que disminuye el flujo renal desde
un 25o/o (normal) hasta un 8 o an un 5o/o
y baja tambin la presin en los vasos re
nales aferentes. Este cambio ms o menos
brusco, despierta a las clulas yux t agimerulares productoras de Renina (42), substan
cia que se vierte al torrente sanguneo,
donde se une al angiotensingeno para for
mar un decapptido inerte, que es la Angiotensina I, la cual es degradada a dife
rentes niveles, pero especialmente, en pul
mones, por medio de la enzima Conveisora
de la Angiotensina I, en Angiotensina II. Es
ta misma enzima metaboliza y disminuye
la vida til de la Bradicinina, que es vasodi
latadora. La Angiotensina II es el ms pode
roso vasoconstrictor que produce el organis
mo humano, accin mediante la cual,
aumenta las resistencias perifricas ( +Postcarga), eleva la presin arterial y exige un
incremento de la Contractilidad. Adems,
la Angiotensina II estimula la produccin
de Aldosterona a nivel Suprarrenal, la misma
que retiene Sodio, que es vido de H20,
motivo por el cual aumenta la Volemia
(+ Precarga).
Creo que al explicar suscintamente
los mecanismos Retrgrado y Antergrado
de la I. C. y los principales parmetros de
la funcin ventricular: Precarga, Postcarga
y Contractilidad y Frecuencia, formamos un
crculo secuencial, que ms que un crculo
repetitivo, constituye una curva voluta que
forma espirales cada vez ms alejadas de la
funcin normal. Fig. No. 59-1 y 59-2.
|r
lev t>e eiûN a
RAMO b LA CA\H&AO
VENTRICULAR-
TEN&tON &E I A PAREO
Volumen manduco
R E SIST E N C IA S PERlTElUCAft
PREStOH T&LETh&TOLICA
&ADIO D& LA
LEV
06
LA PLACE
C M \ DA
YtNTmcUlAJt.
FU&ftZA
C O W T R A C T tU D A D
FRECUENCIA
FRACCION OC E V EC C IO N
FRACCION t ACORTP.NUe.NTO
PRESIO N ARTERIAL
Fig. 59-1
Mecanismos Com pensatorios de la Insuficiencia Cardiaca.

L a Interpretacin grfica e t cortesa dei Dr. Jos Fiailos.
jJrifj'ofiUMa. Ia.1
t a i. el E.A.P
f l t e n V/tHocifiliw
^ Cov*a.ch\tJo
^ Puttz.
4 fvecttJucia.
Yugular
<- ^vurvtLcicw
Horfluevvd.
^
.4.
A a - tt d m f tu C d .
Ltik'.cUwU\dS
J5. )> A^jtfiail'rta I- \
A*jeVtAid JL
y
' AlioS'i'e.tfc'id.
Fig. 59-2.
>1 O
+ 1+ +4V
^
~ >\'Uwd.
&VtUtMdl Cvailaiirid.
t clr<La.tcvv CA
1VUb Tucia.
Ciaesti
PftfiifiW.
n
aurcula.
/ = \lnVtulc
Esquema
Bsico
de la
Insuficiencia
Cardiaca
Exponemos un cuadro comparativo de la Sintomatoioga de los Sndromes: Insuficiencia

Cardiaca Izquierda, Edema Agudo de Pulmn, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Peri
carditis Constrictiva, para que el lector pueda diferenciarlos fcilmente. Cuadro 59-1
CUADRO No. 59-1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SINDROMATICO

Sintomatoioga
Disnea
Ortopnea
Disnea Paroxstica
Nocturna
Asma Cardiaco
Tos Seca
Tos Productiva
Espectoracin Ocre
Espectoracin Espu
mosa Asalmonada
Hemoptisis
Pulso Alternante
Ingurgitacin Yugular
Hepatomegalia
Edemas Perifricos
Pulso de Kusmaul
Astenia
R3
Estertores Crepitantes
I.C.I. Crnica
E. A.P.
I. C. C.
+ a + -H -
++
+a-
+-
+
+
+
+
+
+
i Antecedente
+4-H-
+++
+a++
+
+-
+a-H-H+a++++
2Izquierdo +
4Basales "t~a++
Congestin Venocapilar (Cefalizacin)

Edema Intersticial
Edema Alveolar
S. de pick (46)
(Pericardi
tis Cons
trictiva)
++2 Izquierdo +
4Basales y As
cendentes +-H
5Nuboso Algo
donado + +++
+ a -H a+
++++
+3Derecho +
-+
+
+-
-379 -
Leyenda:
I.C.I.
E.A.P.
I.C.C.
+
Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Edema Agudo de Pulmn
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Positividad poco intensa
Progresin en la intensidad
Mxima intensidad
Entre que s y que no
Negativo
+a++++
++++
+
-
1 Antecedente: Significamos que necesariamente el sntoma o signo antecede al cuadro agudo.

2 R3 Izquierdo: Dependiente del ventrculo izquierdo. Se oye slo en el rea mitral.
3 R3 Derecho: Dependiente del ventrculo derecho. Se oye en rea tricuspdea.
Estertores Basales: Se oye slo en bases.
4 Basales y Ascendentes: Se oyen de acuerdo a la gravedad del proceso cada vez ms hacia
arriba.
5 Nuboso Algodonado: En la radiografa posteroanterior se aprecian los campos pulmo
nares difuminados y consolidaciones no muy radioopacas en forma de escarmenado
de algodn.
-
1.- El Edema Agudo de Pulmn aunque

puede reconocer, otras causas sin embargo
en la mayora de las veces es un proceso
agudo que trasunta la mxima expre
sin de Insuficiencia Cardiaca Izquierda
(Fig. 594, 59-5).
J f 0R T 0 P N E A +-H +
\e T / \
/
\ D IS N E A +(++
[ / / / i ! ' Vf'
T O S P R O D U C T IV A
2. El R3 est considerado, cuando se

lo encuentra en condiciones cardiacas
patolgicas como un factor predictivo
ominoso y de gravedad en la Insuficien
cia Cardiaca. Este mismo signo se lo puede
encontrar en nios o jvenes asustados,
sin cardiopata (4041).
EX P E C TO R A C IO N
ASALMONADA
"Y E S P U M O S A
ESTERTORES
Fig.
59-4
Edema Agudo de pulmn
3. El pulso alternante es raro, pero si

existe es signo seguro de I.C.
4 Hay otros exmenes complementarios
que pueden certificar el grado de Insufi
ciencia cardiaca pero que no los inclui
mos aqu por cuanto sostenemos que en
Fig.
59-5
R X d e E d em a A gudo de p u lm n
-380nuestros pases latinoamericanos tenemos

que ser cicateros con el gasto y generosos
con los exmenes que no cuestan o cues
tan menos.
CAPITULO 60
Incluimos el cuadro 59-2 para transcribir

los criterios umversalmente aceptados para
establecer el diagnstico del grado funcio
nal de la Insuficiencia Cardiaca.
EN LA PATOLOGIA
CUADRO No. 59-2
CLASIFICACION FUNCIONAL DEL
DESTREZAS USADAS
CARDIACA.
Consideramos que hay algunas destre
zas indispensables en la prctica mdica
general que tienen relacin con este ca
ptulo. Vamos a abordar brevemente su
descripcin.
DETERIORO PROGRESIVO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (45)
I:
La actividad fsica habitual no causa

disnea ni astenia (*ni dolor precor
dial)
II:
La actividad fsica habitual causa

disnea, astenia (o dolor precordial*)
sin sntomas en el reposo.
III:
La actividad fsica menor de la ordina

ria causa disnea, astenia (o precordialgia*), sin sntomas en el reposo.
IV:
Disnea, astenia (o precordialgia*)

en reposo, incrementadas por cual
quier actividad fsica.
Veremos en el siguiente orden: Pre

sin VenosaPuncin de vena y arteria femorales-Puncin Subclavia y Yugular- Pun
cin pericrdica Maniobras emergentes pa
ra tratar crias hipxicas; para efectuar: Res
piracin boca a boca y masaje cardaco.
PRESION VENOSA
La sangre venosa, fluye hacia la au
rcula derecha por un conjunto de fuerzas,
que aunque de escasa eficacia, en conjunto
resultan suficientes para vencer la presin
auricular media (4mm. de HG.). Estas fuer
zas son: vis a tergo, (14) contracciones
musculares y aspiracin torcica. La presin
venosa normal oscila entre 80 y 120mm.
(3, 5,6,11) de agua.
Algunas son las condiciones que pue
den elevar la presin venosa:
1.- Esfuerzo muscular: elevacin momen
tnea de 200 a 300mm. de agua.
*NOTA: La precordialgia graduara el dete

rioro progresivo de la insuficiencia coro
naria, no necesariamente acompaada de
insuficiencia cardiaca. Por tal razn la in
cluimos entre parntesis.
2 .- Trombosis venosa: la elevacin se ha

ce por debajo del obstculo.
3 - Elevacin a nivel de la aurcula dere
cha por I.C.C. ingurgitacin o pltora venosa.
Esta ltima es la que ms nos interesa
conocer en cuanto a elevacin; pero en
- 381 - .
cuanto a disminucin, resulta un parme

tro tambin importante para vigilar Shock
y postoperatorios de enfermos del trax.
Debe ser efectuada por internos rotativos y
por lo tanto, estar entre lo que puede y
debe hacer el mdico general. (10).
METODO INCRUENTO: (16)
Es de utilidad, aunque carece de pre
cisin.
Se refiere a la estimacin ms o menos
grosera de la ingurgitacin venosa en las ve
nas del dorso de la mano y de la Yugular.
Fig.
60-1
Estim acin de la presin venosa

m ediante cambio de posiciones
del m iem bro superior.
Fig.
60-2
Estim acin de la presin venosa

m ediante la observacin d e la Yu
gular en diferentes posiciones.
La maniobra consiste en ordenar la

posicin de tal manera que cuando la vena
observada, est:
1. Por debajo de la Aurcula: tenga ms
ingurgitacin.
2. A nivel de la aurcula: menos ingurgi
tacin que cuando est por debajo, y
3. Sobre la aurcula: no haya ingurgita
cin, sino ms bien aplastamiento y colapsamiento. Fig. 60-1
Se comprende que si las venas obser
vadas son las del dorso de la mano, los
pasos anteriores resultan obvios.
Para lograrlos se utilizar la cama de movi

miento o un ayudante que activamente pon
ga al paciente en la posicin que se indique.
METODO CRUENTO: (2,10,16,22).
Fig.
Si la observacin se hace con la

Yugular Externa, se debe inspeccionar al
paciente en posicin de cbito supino y lue
go con elevacin del tronco hasta 45 grados.
Se considera que si hay ingurgitacin en
esta primera posicin es decir hasta los
45, es normal. (2,16). Fig. 60-2.
Instrumental:
1. Aguja de venopuntura ajustada a una
jeringuilla.
Por sobre los 45, la ingurgitacin es

patolgica y corresponde a incremento de la
presin venosa. Progresivamente, se va sen
tando cada vez ms al paciente hasta que
llegue a los 90. La presin venosa estar
ms elevada, cuando ms se acerque al n
gulo recto.
3. Tubo de goma o de polietileno (adap

tador), para conectar la aguja con el tubo
milimetrado.
Maniobra:
1. Se escoge la vena, se desinfecta el sec
tor de piel y se presiona por sobre el sitio
de puncin para hacerla resaltar.
Los movimientos del paciente deben

ser pasivos, es decir, deben ser sin esfuerzo.
2. Se punciona y se introduce un catter

de polietileno, cuyo extremo distal tiene un
60-3 y 60-4.
2. Tubo de plstico o J e vidrio con gra

duacin milimetrada.
-3 8 2 S 'rX '
WWW
g fe* irtSp
sC e\ .
Fig.
60*3
Sal
Charol para m edir la presin ve

nosa.
1. Otras vas venosas ms fcilmente ac

cesibles ya no lo son, por el efecto inflama
torio del uso o del abuso, o porque estn
ocupadas con venoclisis, o porque estn colapsadas (shock).
2 .- Cuando se necesite esta va para ex
menes especializados como cateterismo dere
cho con la tcnica de Seldinger (15, 19), o
con la misma tcnica para extraer sangre en
diferentes alturas de la vena Cava (dosifica
cin de catecolaminas en el Feocromocitama,
por ejem.).
NORMAS PARA EFECTUAR LA PUNCION
FEMORAL.
Instrumental:
1. Jeringuilla descartable con aguja larga
de calibre mediano (18).
Fig.
60*4
Medicin instrum ental de la pre

sin venosa.
dispositivo para conectar con el tubo milimetrado, que tiene una llave de conexin.
3 .- Se introduce solucin heparinada
(5.000 unidades) en el catter para evitar
que se coagule la sangre.
4 .- Se conecta el tubo milimetrado, pro
curando colocarlo a nivel de las aurculas.
El tubo debe estar perpendicular al plano
horizontal.
2 .-
Torundas con alcohol yodado.
3 .-
Tubo, de ensayo esterilizado y tapado.
Tcnica:
1 .- Se palpa la arteria Femoral por debajo
del pliegue inguinal, a nivel del tringulo de
Scarpa. Una vez que se la identifica y a
sabiendas de que la vena se encuentra con
tigua, pero ms hacia dentro (22), se protege
con un dedo la arteria, presionndola hacia
fuera. Fig. No. 60-7.
2. Con la otra mano se introduce la jerin
guilla cargada con la aguja, tratando a la vez,
que penetre perpendicularmente a la vena,
de aspirar con un movimiento del pulgar,
hacia arriba, o utilizando jeringuillas descartables, con presin negativa.
5 .- Se abre la va de conexin y se mide

hasta donde ha subido la columna, pues esa
es la presin venosa.
3 .- A la vez que se siente la penetracin

en la vena Femoral, la jeringuilla comienza
a llenarse de sangre negruzca (coloracin de
la sangre venosa).
PUNCION DE VENA FEMORAL :

(7, 15, 19, 24).
No es habitual el
uso de esta tcnica, pero se vuelve indispen
sable cuando:
4 .- Se utilizan las dos manos, para hacer

una mejor y ms rpida extraccin de la
sangre que se necesite. Se extrae la aguja y
mientras eso se hace, simultneamente se
Fig.
60*7
ubicacin de ]a vena y separacin

m anual de la arteria.
presiona con la otra mano, el sitio de la

puncin y se mantiene esta presin por unos
dos minutos.
5.- Si se ha utilizado jeringuilla al vaco, la
sangre queda all mismo.
6. Se lleva la muestra al laboratorio con
el respectivo pedido.
PUNCION DE LA ARTERIA FEMORAL
(19, 22).
1. Esta destreza nos sirve para extraer
sangre arterial en las ocasiones en las que
se la necesite; como por ejemplo para efec
tuar dosificacin de gases, Ph, reserva alcali
na, hemocultivos, adems de los que se hacen
con sangre venosa.
2. Nos sirve tambin para efectuar estu
dios hemodinmicos con cateterismo izquier
do; para hacer ateriografas renales, hep
ticas, aortografas (19).
Normas para la Puncin de A. Femo
ral.
Instrumental:
1 .- Charol esterilizado con agujas de di
verso calibre y longitud. Fig. 60-12.
2. Jeringuillas descartables.
Charol para puncin de la arteria

femoral.
puncin arterial, con mandriL Anestesia

local y tubo de ensayo o jeringuilla con pre
sin negativa.
* K
Fig.
60*12
Aguja de
Maniobras:
1. Se dar un sedante al paciente, una
hora antes y si es necesario se utilizar otro
sedante inyectable en el momento preciso.
2. Limpieza y antisepsia de la zona.
3. Palpar la arteria Femoral en el tringu
lo de Scarpa, para ubicar el sitio de la pun
cin. Se sentir su latido con el pulpejo de
los dedos ndice y medio izquierdos.
4. Habn anestsico. (Se puede prescin
dir). Si se lo pone, habr que hacerlo con
aguja muy delgada, lenta y suavemente a fin
de evitar el dolor.
5. Se toma la jeringuilla con la mano de
recha, o solamente la aguja con mandril y a
la vez que se la introduce perpendiculannente, en busca de la arteria, con el pulgar se
fracciona el mbolo. Cuando se traspasa
la pared de la arteria se siente la sensacin
de haberlo hecho. Si solamente se ha utili
zado la aguja sin la jringuilla, esta tiene
mandril. El momento en el que la aguja es
t en la luz de la arteria tiene movimientos
al son de los latidos. Es entonces cuando
se saca el mandril y se procura tapar Labase
de la aguja, con el dedo, pues el chorro de
sangre sale a presin. Es roja (coloracin de
sangre arterial).
- 384 Inmediatamente se toma la muestra,

se la pone en el tubo de ensayo, con las
indicaciones que se dieron para la puncin
venosa. El punto de puncin, una vez extra
da la aguja, se presiona fuertemente por un
tiempo prudencial, a fin de evitar sangrado
y hematoma. En caso necesario se puede de
jar un apsito compresivo. Igual facilidad
que en las otras punciones, da el uso de
jeringuilla con presin negativa.
FLEBOTOMIA: (4, 23).
En algunas circunstancias el mdico
tratante ordena: sangra. Muchas veces ten
dr que hacerla l mismo.
Es una indicacin pertinente al Edema
Agudo de Pulmn, en algunas ocasiones y
muy frecuente en el Corazn Pulmonar Cr
nico.
Instrumental:
1. Charol con agujas de calibre mediano
y grande (18-15), torundas, torniquete o
tensimetro, jeringuillas, (12) anestsico lo
cal, esparadrapo.
2 .- Bolsas de plstico al vaco, con pre
sin negativa en su interior. Son las bolsas
que se utilizan en los bancos de sangre.
Maniobras:
1
El paciente est recostado en posicin
cmoda o en decbito obligado.
2. Se escoge la vena que se va a puncionar,
se aplica el torniquete sobre la misma y se
ordena al paciente que tenga cerrado el puo
de su mano.
3. Una vez desinfectado el sitio de la venopuntura, se punciona la vena elegida con
una jeringuilla cargada de una aguja No. 15.
Previamente puede haberse puesto un habn
anestsico.
4. Una vez que sale la sangre se conecta
ia aguja con la manguera de la bolsa, la cual
se mantiene baja, fuera de la vista del pacien
te. Fig. 60-15.
Fig.
60-15
E xtraccin de la sangre.
C ortesa dei Prof. Dr. Luis Felipe Snchez.
5 .- El practicante mover la bolsa suave

mente para mezclar la sangre con la substan
cia anticoagulante que contiene y as evitar
la coagulacin.
6. Una vez que se extrae la cantidad que
se ha programado, se quita la aguja, cuidan
do de comprimir con una gasa mojada en
alcohol yodado el sitio de la puncin.
7. Se deja un pequeo apsito compresi
vo, se ordena doblar el codo y mantener esa
posicin un tiempo prudencial para evitar el
sangrado.
Consideraciones a la tcnica de flebotoma.
1. Es conveniente que el paciente ignore
las maniobras, es decir que no las vea, pues
aumentar su nerviosidad y a ms de no co
laborar, pueden sobrevenir complicaciones
molestas, como lipotimias; agravamiento del
E.A. de P., por ejemplo.
2 .- Se debe rechazar la sangre extrada,
por obvias razones. Por lo tanto no se la
utilizar para transfusiones.
3 .- Si es posible, se debe preparar al pa
ciente antes de las maniobras. As en el
Edema agudo de Pulmn se habr puesto
Morfina (un c.c.), con lo cual habremos ini
ciado el tratamiento de esta emergencia y la
sedacin producida nos servir tambin para

efectuar la flebotoma sin complicaciones.
PUNCION SUBCLAVIA Y YUGULAR
(1,2,8,12,18).
El inters de adquirir esta destreza se
fundamenta en el hecho anatmico de la
cercana de estas venas a la desembocadura
de la vena Cava Superior en la Aurcula De
recha.
Adems, el gran flujo de sangre de la
vena Cava acepta la presencia de la punta
del catter por un tiempo mucho mayor
que el de cualquier vena sistmica. As
mismo, tolera la mezcla con substancias que
provocan flebitis en las otras venas.
Por estas razones su uso se vuelve indis
pensable cuando:
1. Se necesita prolongar las venoclisis
por ms de tres das (Hidratacin, alimen
tacin parenteral).
2. Cuando se necesita utilizar medicacin
intravenosa que produce dolor e inflama
cin en las venas perifricas. Tal es el caso
del uso a larga mano de Penicilina G Sdica
en la Endocarditis Bacteriana, o el uso de
K en las Soluciones Polarizantes.
Como hemos hecho anteriormente va
mos a exponer dentro de la tcnica a seguir;
el instrumental y las maniobras.
Instrumental:
Charol estril con: guantes, agujas
hipodrmicas, jeringuillas, torundas o gasas
desinfectantes. Equipo descartable de venopuntura con catter incluido. (1 ,2 ,8 ) Portaagujas, agujas cortantes e hilo, apsito y po
mada antisptica.
Maniobra:
1.- Lavado de manos y antebrazos con
jabn y cepillo (las cosas chicas como gran
des y las grandes como chicas). Se pondr
una almohada debajo de los hombros para
Fig.
60-17
Habn anestsico y apertura de la

pieL
distender indirectamente la v. Subclavia.

2. Embrocacin con alcohol yodado en
una superficie amplia de la piel sobre la
cual se va a hacer la venopuncin.
3 .- Ponerse los guantes estriles. Poner un
habn anestsico.
4. Abrir unos dos o tres milmetros de
epidermis con la punta del bistur o con el
bisel de la punta de la aguja, en el segmento
medio o proximal de la vena subclavia.
Fig. 60-17.
5. La direccin de la aguja es hacia la
fosa supraesternal. El mandril debe estar
puesto. El punto de referencia es el borde
inferior de la parte media de la clavcula de
recha. Una vez que se ha introducido unos dos
cm. se saca el mandril y se aspira en busca de
sangre venosa. En caso positivo, se introdu
ce un centmetro ms con el mandril nue
vamente en su sitio, luego se retira nueva
mente dicho mandril y se introduce un cat
ter que debe ser blando y cuidando de que
su punta sea redondeada y no en biseL Se
debe avanzar con el catter hasta la vena Ca
va Superior y calcular que su punta queda
un poco por sobre la desembocadura en la
aurcula derecha. Para cumplir mejor este
objetivo se puede utilizar catter radiopaco
-386y vigilar la maniobra en RX. Fig. 60-18.

6 :- No se forzar el paso dl catter si
hay resistencia. En ese caso, se retirar un
poco y se intentar avanzar nuevamente. Pa
ra evitar que la punta se introduzca en la
Yugular interna, se doblar la cabeza del pa
ciente hacia el lado de la puncin.
Entre los riesgos que existen se debe
tomar en cuenta la perforacin del miocar
dio y la posibilidad de Flebitis. Para evitar
tales complicaciones se har toda maniobra
con suavidad y con asepsia.
Fig.
60-18
Puncin Subclavia.
7 Una vez colocado el catter en su si

tio, se retira la aguja, se coloca pomada antibitica y se fija el catter con un punto
de hilo fijo a la piel. Luego se pone un ap
sito.
Pued'n utilizarse dispositivos especia
les o tambin otras tcnicas, como la de la
puncin venosa y arterial bajo control
ultrasnico. Fig. 60-21.
La otra vena elegible para este tipo
de venoclisis es la yugular Externa, para
cuyo efecto utilizaremos la misma implementacin indicada para la puncin Subcla
via. (Giesy J., Empleo de la vena Yugular
Externa para medir con facilidad la presin
venosa central. (8).
Fig.
60-21
Puncin Subclavia bajo control

ultrasnico.
Maniobras:
1. Paciente en posicin Trendelemburg.
2. Rotacin del cuello al lado contrario
de la puncin. Asepsia y antisepsia adecua
das. Fig. 60-22.
3 .- Se ordena que el paciente haga la ma
niobra de Valsalva para distender y repletar
la vena Yugular Externa.
4 .- Venopuncin y colocacin del catter
a nivel de la desembocadura de la yena Cava
en aurcula derecha.
5. Se retira los dispositivos descartables,
la aguja y se fija el catter, procurando
Fig.
60-22
Puncin Yugular. Posicin
C ortesa del Dr. Wilson Pancho.
que no haga ngulos que puedan dificultar

el flujo. En ocasiones se puede tunelizar el
cateter para llevarlo por detrs del pabelln
auricular. Fig. 60-23.
PUNCION PERICARDICA (9, 13,17).
Instrumental:
Charol de curaciones en el que se
incluye jeringuillas con agujas hipodrmicas
de diverso calibre y longitud; anestsico lo-
-387-
Fig.
60-24
Sitios pata la puncin pericr

dica.
cal, solucin desinfectante, gasas. Adems

se tendr uno o dos tubos de ensayo-esterili
zados y con tapa, o jeringuillas con presin
negativa.
Maniobras:
1.- Embrocacin o limpieza adecuadas.
2. Eleccin del sitio de puncin:
Fig.
60-25
Ejecucin de la m aniobra desde

posicin A
Fig.
60-26
Ejecucin de la m aniobra desde

posicin B.
2.1: Ligeramente por fuera del pex.

2.2: En el ngulo costoxifoideo.
3 .- Habn anestsico en el sitio en el que
se har la puncin. Fig. 60-24.
Puede prescindirse en caso de urgencia.
4.1: Si la va es la 2.1 (fuera del pex) se
introduce la aguja en profundidad y hada
dentro, cuidando de mantener aspirado el
mbolo. En el momento en el que est la
punta en la cavidad pericrdica, se extraer
una muestra del contenido. Si este es muy
espeso, habr que cambiar la aguja con una
de mayor calibre o inclusive con un trocar,
pues sino, se tapa.la luz y se imposibilitar
el drenaje. Fig. 60-26.
4.2: Si la va es la 2.2 (costoxifoidea), la
aguja va directamente hacia arriba y con rela
tiva poca profundidad. Fig. 60-6.
5. Tanto con posicin y tcnica 4.1 o

4.2 se cuidar de ir por el borde superior de
las costillas, pues por el borde inferior va el
paquete vsculo-nervioso. As mismo, por
cualquiera de las vas se har el drenaje o se
extraer la muestra para el laboratorio.
-3 8 8 6. No se har el drenaje total, pues hay

el riesgo de hemorragia exvacuo, a ms de
que se puede producir dolor por el roce de
las superficies deslustradas de las dos hojas
de la serosa.
7. Se saca la aguja con una mano, com
primiendo con el pulgar de la otra mano el
sitio de la puncin. Se deja un pequefio
apsito.
8 .- Se enva la muestra al laboratorio para
examen citobacteriolgico o cualquier otro
examen que el clnico crea necesario. Todo
se har constar en un pedido hecho por es
crito.
9. Si el contenido del derrame es muy
espeso, grumoso o hemtico, se impone la
pericardiotoma para liberacin del derrame
y la consecuente instalacin de un tubo de
drenaje. Fig. 60-27.
misma que actualmente est seriamente cues

tionada.
2. Si la aguja pasa el espacio de la cavi
dad pericrdica y con el bisel roza el corazn
se produce una sensacin de rascado que
sentir el practicante y eso significar que
debe retirar un poco la aguja, pues puede
desgarrarse el miocardio. Menos peligroso
que lo anterior es la introduccin de la pun
ta de la aguja en el msculo cardaco, aun
que, desde luego, hay que retirarla inmedia
tamente.
RESPIRACION BOCA A BOCA. (3b)
En caso de paro respiratorio, cualquie
ra que fuere su causa, debe ser atendido in
mediatamente, pues si esta condicin perma
nece por ms de 3 minutos, puede sobreve
nir la descerebracin o la muerte.
En principio, se buscar la mayor lim
pieza y permeabilidad de las vas respirato
rias superiores, mediante:
1. Posicin adecuada: decbito supino,
cara volteada a un lado, mandbula inferior
ligeramente luxada. Halar leve y suavemente
la lengua hacia afuera.
2. Si hay secreciones hay que limpiarlas
con torundas de gasa o succionarlas.
Normas para la maniobra: una vez
asegurada la permeabilidad de las vas respi
ratorias:
Fig.
60*27
Tubo de drenaje postpericardiotom a.
INDICACIONES
1. Derrame pericrdico cuya naturaleza

quiera determinarse.
2. Taponamiento pericrdico.
CONSIDERACIONES:
1. Se utilizar la misma va en caso de

emergencia cuando est indicada la inyec
cin directa de adrenalina en miocardio, la
1. Directamente boca a boca, o, gasa o

pauelo de por medio entre los labios del
donante de aire y los del paciente en paro
respiratorio. As mismo se mantendrn
cerradas las ternillas nasales del paciente.
Fig. 60-29
1.1: El que auxilia, toma bastante aire,
haciendo una inspiracin profunda y lo
sopla sobre los labios del paciente.
1.2: La maniobra se repite alrededor de 15
veces por minuto.
-3 8 9 -
Fig.
60-29
Respiracin boca a boca.
MASAJE CARDIACO (3b) (20, 21)

Si no se constata pulso ni ruidos car
diacos, hay que actuar de inmediato con
el Masaje Externo, pues si no se lo efecta
dentro de los tres primeros minutos, el pa
ciente puede descerebrarse.
Las normas son:
1. Se dar un golpe seco, con el puo,
en el precordio.
2. Si no reacciona, hay que poner al pa
ciente sobre una superficie dura. (El suelo
plano).
3. Con los talones de las manos super
puestos y cruzados sobre el precordio, el
actor, a horcajadas sobre el paciente, compri
mir rtmicamente el trax sobre 40 veces
por minuto. Durante la compresin, los
ventrculos exprimen, es decir, lanzan su
contenido sanguneo hacia el rbol circula
torio. Durante el descanso, cuando se deja
de aplastar el trax, se produce la distole
ventricular. Fig. 60-32.
EJERCICIO DE PREGUNTAS Y RES
PUESTAS:
P: 1. Si hay paro cardaco y respiratorio,
qu se hace? :
R: 1.1: Si slo hay una persona, esta tiene
que turnarse en el masaje cardaco (40 ve
ces por minuto) y la respiracin boca a boca
(15 veces por minuto). Esto significa que ca-
Fig.
60-32
Maniobra del masaje.
da tres o cuatro masajes cardiacos, se at

una respiracin.
R: 1.2: Si hay dos personas disponibles,
una dar el masaje y la otra dar la respira
cin, pudiendo turnarse en sus funaonas
cada cierto tiempo, si los paros se prolongan.
Fig. 60-33.
P: 2. El masaje cardaco eficaz rompe
costillas?
R: 2.1: Hay que evitar esta complicacin,
pero el masaje debe ser eficiente y por lo
tanto la presin impuesta sobre el trax, lo
necesariamente fuerte.
R: 2.2: Se ha calculado que cada masaje
enva de 40 a 50 c.c. a ia circulacin.
Se puede palpar pulso. Tal cantidad por ma
saje, asegura la nutricin de corazn y cere
bro, que es lo que en esta emergencia, irn-
-3 9 0 con paro cardaco o respiratorio.

5.2: Si el sujeto est descerebrado.
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R: Cualquier persona. Por esta razn,

estos primeros auxilios vitales deben ser
conocidos y practicados por estudiantes se
cundarios, policas, bomberos y en general
su conocimiento debe ser materia de educa
cin popular.
P: 4. Entonces, qu papel hace el mdico?
R: Con mayor razn, el estudiante de me
dicina y no se diga, el mdico, deber desem
pearse con soltura y eficacia. Adems estos
elementos, se transformarn en recursos so
ciales y docentes para transmitir el conoci
miento y la destreza a la comunidad.
P: 5. Hay contraindicaciones?
R:
Si las hay. A saber:
5.1: Enfermedad incurable que culmina
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Edad: La enfermedad de Buerger suele

presentarse en gente joven al igual que el
sntoma de Raynaud, en tanto que las
vrices lo hacen en .adultos jvenes y va pro
gresando la frecuencia con la edad.
Las hemorroides afectan ms a los
cuarentones (enfermedad del siglo XX: Sodi
Pallares) (9), ms an si son sedentarios.
Es indudable que a ateroescerosis con
cualquiera de sus manifestaciones se hace
presente cada vez ms floridamente cuanto
ms avanza la edad.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Resalta la importancia de las enferme

dades genticas, de la propensin individual,
de la sensibilidad, de la alergia y de los facto
res ambientales desencadenantes. As es
como la historia familiar de colagenopatas,
especialmente de vasculitis, (1, 6, 10) de
Diabetes (1, 4) o de gota (1), cobra inters
en el criterio mdico.
Entre las enfermedades pasadas, la s
filis (2) tiene relieve, dadas las consecuencias
vasculares sobrevinientes. La Filara es un
antecedente que puede dar la etiologa de
una linfadenopata.
En cuanto a los hbitos, nos volvemos
a encontrar con el cigarrillo, cuyo nmero de
unidades consumidas tiene relacin directa
con muchas enfermedades cardiovasculares.
CAPrTULO 61
SINTOMATOLOGIA
PERIFERICA
Raza: Los judos (5, 12) son propensos

a la enfermedad de Buerger (Tromboangetis
obliterante).
VASCULAR
FACTORES PREDISPONENTES:
Sexo: El varn (11) est ms predispuesto
para cierto tipo de enfermedades arteriales
como la enfermedad de Buerger; la mujer
mltpara, (12) a las vrices y tromboflebitis.
Las profesiones que obligan a estar de

pie o sentados largas horas o que tienen re
lacin con movimientos trepidantes o hi
pertrofian msculos cuya contraccin trau
matiza ciertos vasos, como es el caso de
disminucin del flujo de la arteria Subclavia
en los pintores de brocha gorda. (Sndrome
de Hiperabduccin).
En cuanto a las manifestaciones clni-
-392 cas que soa las que va a recoger la Semiotec < A * * 6 X T f t C f c | A .

X
nia, vamos a procurar agruparlas de acuerdo AO
VW
T
<uXa la produccin de cuadros agudos o crni
cos y desde luego con referencia al territorio
afectado: arterial o venoso. Asimismo hay
sndromes donde es evidente la causa org
nica y otros donde no es demostrable. Tal
situacin nos har dividirlos en afecciones or
gnicas y funcionales, aunque bien sabemos
que tanto en unas como en otras, habr com
ponentes mutuos.
Las causas (1 ,2 ,3 ,4 , 6, 8,10,13) que
provocan las enfermedades vasculares asenta
rn primariamente en alguna de las estructu
ras de la pared vascular o en la cobertura ner
viosa de la misma o en su contenido, la san
gre. Si tenemos en cuenta todas estas anota
ciones, creemos que ser fcil concebir el
criterio con el que vamos a exponer los sn
tomas y signos de estas enfermedades.
61-1.
6/V>A
M fO t* O
pMf(CUt.Â
Fig.
61-1
E structura y contenido arterial.
Agrupamos la sintomatoioga en el cua

dro 61-1.
CUADRO No. 61-1
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Qu Examinar
Cmo Examinar
1
Dolor:
1. 1:
Generalidades
1.1
1. 2:
Enfriamiento.
1 . 2 : Es sntoma y signo,se pregun

tar donde siente fro y se refrendar,
utilizando el dorso de los dedos de la
mano y estableciendo comparaciones
con las regiones aledaas. Fig. 61-3.
1. 3:
Cenestecias
1. 3 : Tiene la sensacin de no sen

tir (se nombrar el miembro afectado)
o le parece ajeno?
1. 4:
Parestesias
1. 4: Siente sensacin de que le to

can o rozan (en el sitio afectado)?
Nos remitimos al cuadro No. 3-2

que trata el qu y cmo exa
minar este sntoma.
fro?
Tiene sensacin de calor o de

contina..
-393 riene
Siente debilidad en el sitio

afectado?
1. 5:
Astenia
1 . 5 : Ha perdido la fuerza en (sitio

afectado)?
1. 6:
Torpeza
1. 6: Realiza correctamente y con

prontitud los movimientos con el (sitio
afectado). Se golpea o tropieza fre
cuentemente con el (sitio afectado).
1. 7:
Impotencia funcional
1. 7: Puede mover, asentar (el pie)

o coger (con la mano)? Se refrendar
el sntoma, ordenando que mueva el
miembro afectado, o se pare sobre l
o dndole un objeto para que lo tome
en sus manos.
1. 8:
Eritromelalgia
1. 8: Cambia de coloracin alguna

de sus extremidades; se pone colorada
y a la vez siente calor y an dolor?
Se modifica la molestia cuando intro
duce la extremidad en agua fra?
1. 9:
Palidez Fig. 61 -5
1. 9: Se ha puesto plida alguna de

sus extremidades?
1. 10: Cianosis distal Fig. 61-6
1. 10: Se ha puesto morada alguna de

sus extremidades?
1. 11: Cambios trficos

Fig. 61-7
1. 11: La piel del sector afectado se

ha vuelto gruesa? escamosa? , negra? .
Se ha ulcerado?
1. 12: Sabaones
1. 12: Con el fro, el hielo (la helada)

se han formado endurecimientos como
costras que se resquebrajan y duelen?
1. 13: Gangrena Fig. 61-8
1. 13: La parte afectada o la extre

midad de esa parte, se ha puesto negra,
insensible y an de mal olor:
1. 14: Lvedo reticularis

Fig. 61-9
1. 14: La piel est con redes de pe

queos vasos que dan una coloracin
rosado-violcea y forman un marmoreado?
1. 15: Examen del pulso
1. 15: Tcnica ya conocida.
1. 16: Soplos
1. 16: Auscultando
Fig. 61-5, 6, 7 y 8A y B: Lm. X V . Fig. Sl-9: Lm. X V I.
-394CONSIDERACIONES AL CUADRO Na 61-1

1. El dolor (3) puede ser muy intenso y
si es en las extremidades inferiores, inclusive,
impedir la deambulacin.
2. El enfriamiento (3) puede ser medido
con termmetro de piel y podramos, even
tualmente, utilizar el examen termogrfico
que hemos de explicar posteriormente.
Fig. 61-2.
8 .- Se deben auscultar, sistemticamente,

las regiones enfermas, en busca de soplos
(aneurisma, estenosis, fstulas arte noven osas).
La Angiodinografa es un nuevo examen de
imagenera Doppler que da imgenes a color
en tiempo real de la corriente sangunea y de
la anatoma del sector estudiado (14). Igual
mente la Angiografa por resonancia Magn
tica. (15).
3. La pregunta inicial respecto a la loca

lizacin de los sntomas, puede ser general,
a fin de que el mismo paciente, seale los
sectores afectados. Luego se harn preguntas
ms directas nombrando la parte afectada
por su nombre.
4. La vasodilatacin (3) podr producir
enrojecimiento intenso y dolor. La vasocons
triccin dar palidez y dolor. La escasa cir
culacin en extremidades y la disminucin de
la velocidad circulatoria aumentar el consu
mo de oxgeno. La diferencia arteriovenosa
de 02 aumentar a favor de una disminucin
de 02 en la sangre venosa. Esta condicin
producir cianosis distal.
5. La gangrena (13) ser la consecuencia
ms temida de la falta de circulacin arterial
y se impondr una accin mdica emergente.
La prdida de tiempo puede significar la
prdida de un miembro. El reporte debe ser
directamente al cirujano vascular.
6. A excepcin del dolor, cenestecias,
parestesias, astenia, que son exclusivamente
subjetivas, se deber tomar en cuenta que
todos los dems sntomas son tambin sig
nos y debern ser investigados y refrendados
por el examinador, mediante los mtodos
tradicionales: inspeccin, palpacin, auscul
tacin y exmenes complementarios que al
final enumeraremos.
7. Hacemos nfasis especial en el examen
de los pulsos. Se recomienda revisar el cap
tulo correspondiente.
Fig.
61-3
Apreciacin de la tem peratura con

el dorso de la m ano.
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CAPITULO 62
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRO
NICA Y EX. COMPLEMENTARIOS.
Resumimos la sintomatoioga en el
cuadro 62-1
1.- La claudicacin intermitente, (4 ,7 ,8 ,
9., 10) esencialmente, se presenta con dolor
de tipo isqumico y como tal, la anamnesis
se procurar hacer no solo con las preguntas
fundamentales que se anotan si no con todas
aquellas que constan en el cuadro de anam
nesis general del dolor.
2 .- La claudicacin intermitente puede ser
crecientemente progresiva y llegar an a la
incapacidad total.
3 .- El cambio de coloracin, desde el epi
sodio inicial, puede ser progresivo. En todo
caso se establecern comparaciones con las
zonas vecinas.
4. En ocasiones puede resultar necesario

medir con cinta mtrica el miembro afecta
do. Quiz las mediciones sucesivas nos darn
la certeza de la hipotrofia muscular.
La claudicacin intermitente puede ser
reproducible y graduable mediante prueba de
esfuerzo (3) y conjuntamente con los dems
sntomas anotados, se convierte tambin en
signo, pues su conocimiento y detalle no
slo se extraern mediante la anamnesis sino
tambin con el examen fsico.
PARA LAS ENFERMEDADES AR
TERIALES.
1 - PRUEBAS A LA CABECERA DEL
PACIENTE.
1.1: Se aplica un vendaje con venda elstica
desde el extremo distal del miembro (dedos)
hasta la articulacin proximal ms cercana
(la rodilla, en el caso del miembro inferior).
Para hacerlo, se levanta el miembro hada
arriba, con lo cual tambin se ayuda a dificul
tar la circulacin arterial y se la mantiene
durante cinco minutos. Finalmente se suel
ta el vendaje y se observa la coloracin del
miembro, comparndola con la del otro (11).
(Prueba de Moskowicz).
Interpretacin de la prueba:
Si hay dficit de circulacin arterial, el
miembro observado est plido y no recupe
ra su coloracin normal sino muy tardamen
te o parcialmente. Cuando cuelga el miem
bro, puede ponerse azulenco (8), ei dtcir con tinte dantico.
1.2. PRUEBA PARA DESCUBRIR EL: Sty
DROME DE RAYNAUD
Es de suma importancia investigar
la coloracin, pues la palidez y la cianotil
son signos de mala circulacin arterial tu*
poxia tisular. Adems recordemos lai cafM>
tersticas principales del sndrome: ftUIdldi
-396-
CUADRO No. 62-1
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Cmo Examinar
Qu Examinar
1. Claudicacin Intermitente
1.1
Cuando hace esfuerzo; camina ,

trota, sube cuestas, le sobreviene
tal dolor que le hace detener la
actividad que estaba realizando?.
1.2
La cantidad de esfuerzo que

desencadena el dolor sigue siendo
igual? o le duele cada vez con
. esfuerzo menor.
2.-
Cambio segmentario de
coloracin.
2.
Ha notado cambio de colora

cin en un segmento de sus
miembros?
3.-
Hipotrofia.
muscular del sector is
qumico.
3.
Ha disminuido el volumen de
los msculos del (sector afecta
do)? . Ha disminuido la fuerza
muscular en ese sector?
4.-
Trastornos trficos dis

tales:
4.1: Esclerodermia
4.1: Ha notado endurecimiento, se

le ha templado la piel en la par
te afectada?
4.2: Ulceras cut

neas. Fig..62-2
4.2: Precisamente en la parte dla

extremidad afectada ha sobreve
nido ulceracin.
palidez, a veces cianosis distal, sudoracin,

en ocasiones, dedos duros, secos y an ulce
rados. Fig. 6 2 4 .
Pues bien, cuando se sospecha de este
sndrome y est la mano plida, se la intro
duce en agua callente, donde se puede apre
ciar como va recobrando su color normal.
(8, 10).
En una ocasin vimos como, durante la
consulta externa del antiguo Hospital San
Juan de Dios, la mano de una nia de 9 aos,

se pona progresivamente blanca, desde la
punta de los dedos hasta la mueca, como
si alguien exprimiera la sangre de la mano,
hasta dejarla sin ella.
Recordemos que a la inversa del Raynaud, en la Eritromelalgia se produce dolor
intenso por vasodilatacin distal brusca y
sostenida, motivo por el que el paciente se
alivia metiendo la extremidad en agua fra.
Fig. 82-2 y 4: Lm. X V I.
397-
2. TERMOGRAFIA: (2,6,14) Es un
mtodo fotogrfico con pelcula sensible a
los rayos infrarrojos, mediante el cual se pue
de tomar una fotografa a colores, correspon
diente a determinada emanacin de calor,
que est en directa relacin con la circulacin
arterial.
Como se puede caer en cuenta, la lec
tura de una termografa es fcil e indica fiel
mente cual es o son los vasos afectados.
3 .- ARTERIOGRAFIA: (1, 5,13)
No. 62-5.
Fig.
Mediante puncin arterial se puede

canalizar un catter cuya punta llegue
al sitio problema, o antes de l. En el mo
mento apropiado el tcnico dispara la subs
tancia de contraste. Mediante este recurso se
pueden captar, as como tambin por medio
de cine y video, el o los obstculos que se
oponen al progreso del flujo arterial; el o los
trombos que estn en la luz del vaso.
4 .- Otros mtodos que constituyen parte
importante del laboratorio vascular moderno
(12,13) son:
- f
-
Sistema Doppler, (auxiliar de auscul

tacin).
Fonocardiografa.
Angiodinografa.
Angiografa por Resonancia Magntica.
Carotidograma.
Ergometra.
BIBLIOGRAFIA
Fig.
62-5.
A rteriografa dem ostrando trom

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Vamos a exponer la.sintomatologa en

los cuadros 63-1,63-2, y 63-3.
CAPITULO 63
INSUFICIENCIA VENOSA PE R IFP
RICA.
CUADRO No. 63-1

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA
Qu Examinar
Cmo Examinar
1.-
Dolor localizado
1 .-
Anamnesis ya conocida. Presio

nando sobre el sitio de la moles
tia.
2-
Aumento del grosor del miem

bros, por debajo del obstculo.
2 .-
Se observar y se comparar los

miembros homlogos y se medi
r con cinta mtrica el grosor de
cada miembro.
3 .-
Cambio de coloracin:
3 .-
Buscando palidez, cianosis, o am

bas.
4 .-
Aumento de la temperatura local
4-
Palpando con el dorso de los de

dos de la mano o refrendando con
termmetro de piel.

63-1,63-2, y 63-3.
1. Estos sndromes de insuficiencia veno
sa perifrica y de insuficiencia circulatoria
linftica afectan casi con exclusividad a los
miembros inferiores (1,9).
Fig.
2. Los sndromes venosos agudos de Flebotrombosis y Trombobletis (1,4, 5, 6, 7, 8,

9, 11, 13), se diferencian nicamente por la
inflamacin. Si, el trombo se origin por
causas no inflamatorias y tapon una vena,
se trata de Flebotrombosis. Si la causa fue
la infeccin y consiguiente inflamacin y
luego de ella sobrevino el trombo, se deno
mina: Tromboflebitis. Fig. 63-1.
3. En cuanto a la coloracin, si en un sn
drome de Tromboflebitis la piel es plida, la
dolencia venosa se apellida Alba (10,14). Si
la coloracin de la piel es azulenca, es de
cir, tendiendo a la cianosis, esta se llama
Cerlea (2, 3). Tal es el caso de las antigua
mente llamadas infecciones puerperales
con infeccin pelviana previa y organizacin
63-1
Trom boflebitis: Medicin del gro

sor de los m iem bros afectados.
CUADRO No. 63-2

SINTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA (VARICES)
Cmo Examinar
Qu Examinar
1.-
Dolor muscular
1 .-
Le duelen los msculos de las pan

torrillas?
2 .-
Calambres
2 .-
Le vienen calambres; dnde?
3 .-
Paquetes varicosos.
3 .-
Se observa cuidadosamente, ha
ciendo que el paciente descubier
to, gire sobre si mismo.
4 .-
Pigmentacin
4 .-
Se observa.
5 .-
Engrasamiento de la piel.
5 .-
Se observa.
6 .-
Ulceras.
6 .-
Se observa.
7 .-
Eczemas
7 .-
Se observa.
8 .-
Edema blando
8 .-
Se observa y luego se busca el sig

no de la fvea que s impregna al
comprimir con un dedo la piel edematosa.
9 .-
Edema Duro. Poiquilodermia.
9 .-
Se observa y se palpa (consisten

cia de ua).
CUADRO
No. 63-3
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA LINFATICA

Qu Examinar
1 .-
Aumento progresivo del volumen

del miembro.
2. Paquidermia.
Cmo Examinar
1 .-
El paciente refiere espontnea

mente y se observa.
2. Se observa y se palpa la piel dura

y resquebrajada.
-400-
de trombos en las venas Ilacas o Femorales.

Comunmente solo estn tomados los cau
ces;venosos grandes, y por tanto el color de la
piel ms bien es plido. No as cuando se
toman los cauces menores a ms de los
grandes, en cuyo caso sobreviene el color
azul. Se trata de la Flegmasa Alba Dolens y
de la Flegmasia Cerlea dolens (2, 3).
rentes niveles a fin de controlar el funciona

miento de las vlvulas venosas en otros sec
tores.
4. Prcticamente la sintomatoioga se
compone de sntomas, que tambin son sig
nos. Muchas veces, el paciente contar es
pontneamente su dolencia y el examinador
tendr poco trabajo en la anamnesis. A la
vez, todos los sntomas podrn ser observa
dos mediante inspeccin y palpacin, con
virtindose por tal hecho en signos, tam
bin.
3. Se ordena al paciente, caminar hacia

adelante y hacia atrs.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA

LAS ENFERMEDADES VENOSAS.
1. Pruebas que se pueden hacer en la con
sulta o a la cabecera del paciente.
1.1: PRUEBA DE BRODIE TRENDELEMBURG
(1,6,9). Secuencia:
1.1.1:
Paciente en decbito supino.
1.1.2: Se levanta el miembro examinado y

se da un masaje desde el extremo distal
(dedos) hasta la raz del miembro, procu
rando vaciar los cauces venosos, perifricos.
1.1.3: Se pone un torniquete a nivel de la
desembocadura de la vena Safena Interna.
1.1.4: El paciente se pone de pie y el ob
servador ve si las venas que quedaron va
cas, se llenan o permanecen exanges.
1.1.5: Se retira el torniquete y se observa
si los vasos se repletan en menos de 20 se
gundos, en cuyo caso se infiere que el torni
quete estaba haciendo de vlvula y que al
quitarlo la sangre retrocede | y repleta violen
tamente las venas.
1.1.6:
Esta prueba se puede repetir a dife
PRUEBA DE OCHSNER MAHORNER
(1, 6,9,
12).
1. El paciente est de pie.

2. El examinador, observa las venas va
ricosas.
4. Se aprecia si se reduce la pltora veno

sa o an si llega a desaparecer.
5. Se repite la prueba, poniendo un torniqueta a nivel de la desembocadura de la Sr.fe'na Interna,)en la parte media y en el 1/3 in
ferior.
Interpretacin:
Si el vaciamiento de las vrices se
observa con el ejercicio cuando el torniquete
est en su mxima altura, significa que la
vlvula comunicante entre la Safena Interna y
la Femoral est insuficiente y as, consecuen
temente, se infiere el nivel j de las vlvulas in
suficientes que quedan por debajo de la ante
rior.
PRUEBA PARA INVESTIGAR TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
El paciente est en decbito supino.
2. Se venda el miembro en observacin

desde los dedos hacia arriba, vaciando la
sangre venosa.
3. Se ordena caminar con el vendaje
puesto.
Interpretacin:
Si hay trombosis, sobreviene con el
ejercicio un dolor muy fuerte a nivel del
trombo, pues este impide el retomo venoso
por la nica va que debera estar Ubre, pues
las venas perifricas estn colapsadas con el
vendaje.
MANIOBRA PARA BUSCAR EL SIGNO DE

HOMANS EN LAS FLEBOTROMBOSIS: (1 ,6 , 9)
Se observa si el dolor se exacerba con el
miembro pndulo estando el paciente en po
sicin sentada.
2.- Se ordena extender el miembro en es
tudio.
3._ Se masajean los msculos de la regin
problema. Comunmente son los Sleos.
4._ Se ordena la dorsiflexin del pie, con
lo cual se reproduce o se exacerba el dolor.
Fig. 63-2,
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5.
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o b st., 1 2 1 : 3 6 2 ,1 9 6 5 .
V ASCULARES
6.
Jim n e z D az, C. y de R bago P.: T ra ta d o

de la P rctica M dica, to m o 1, IX par
te. 4 3 7 4 4 4 , E d ito ria l Paz M ontalvo, 1 9 63.
Proponemos una clasificacin clnica

de las vasculopatas, en el cuadro 64-1.
7.
K rip p ch n e, W.: C a th e te r te c h n iq u e fo r ve
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celona. 1949.
S IN D R O M E S
Y ENFERM EDADES
1. Si tomamos en cuenta que el sistema

circulatorio est constituido por una red de
distribucin (arterias) y una red de recolec
cin (venas), nos vemos obligados a dividir
el estudio de su patologa en dos grandes
sectores. As mismo, tenemos que convenir
que el rbol distribuidor o arterial obedece
a un juego de presiones y resistencias que
siguen las leyes de la hidrulica (Hemodinamia). Este territorio est sujeto a comandos
-402-
:
f
CUADRO No. 64-1
Sistema
1-
Sistema
Estructura
Arterial Pared
Estructura
2. Venoso
Vrices
1.1
Aneurisma
2.1
1.2
Ateroesclerosis
2.2
Angiomitas
Enf. de Mockemberg.
2.3
Fragilidad vascular
2.4
Flebotrombosis
1.4
Vasculitis
2.5
Tromboflebitis
1.5
Enf. de Takayasu
2.6
Flebitis migrans
2.7
Trombosis de la
Subclavia
3.1
Enfermedad de
Buerger (Tromboangetis Oblite
rante).
3.2
Fstulas arteriovenosas (congnitastraumticas).
3.3
Sndrome de Klippel Trenaunay.
1.3
Sangre
1.6
Trombosis
1.7
Embolias
1.8
Trombosis intravascular diseminada.
3. Mixto
1.9: Sangrados.
Nervios y Humores
1.10: Sndrome de Raynaud (o enferme
dad).
1.11: Eritromelalgia
1.12: Sabaones
1.13: Ulceras criogenticas
1.14: Lvedo Reticularis
1.15: Robo de la subclavia.
nerviosos, humorales y factores qumicos de
autocontrol a nivel capilar (Substancias vasoactivas). En cambio el rbol recolector veno
so es muy sensible a los estancamientos, pues
no est hecho ni para vencer resistencias ni
para crear o mantener presiones (7, 9).
Fig. 64-1 y 64-2
2. Las estructuras que conforman estos

sistemas son esencialmente: paredes de los
vasos y contenido sanguneo (7). En las ar
terias tenemos que tomar en cuenta al siste
ma nervioso, que en determinados momentos
o estados puede convertir a las arterias en ver
daderos nervios (1, 8). (Sndrome de Ray-
Fig. 64-2: Lm. X V I.
festaciones se hacen cuando se rompen

los vasos arteriales. Este estudio se har en
los captulos de anemias, los cuales se reco
mienda revisar.
5 .- Se puede afirmar que todas las enfer
medades sin excepcin son psicosomticas
y si ese terreno pisamos, tenemos que con
venir en que las afecciones mixtas podran
ser mucho ms de las que ponemos en el cua
dro. Sin embargo, aunque tenemos que to
mar muy en cuenta al componente nervioso,
creemos que se pueden hacer las diferencia
ciones que hemos propuesto, dando la ubica
cin de la enfermedad de acuerdo al sector
principalmente afectado.
Fig.
64-1
Vrices
C o rtesa d e l D r. F e m a n d o N aranjo.
naud). De esto se infiere que los agentes

nocivos, llmense infecciones, traumatismos,
disreacciones, colagenosis, hipertrombofilia,
etc., afectan a una de estas estructuras en
particular o a todas ellas. As tenemos que
hay afecciones exclusivamente arteriales, co
mo la arteriosclerosis; exclusivamente veno
sas, como las vrices o mixtas, como la
Tromboangetis obliterante, que afecta a
todo el paquete vsculonervioso (4, 5,10).
3. En realidad las afecciones funcionales
son patrimonio casi exclusivo de las enfer
medades arteriales y si meditamos un poco,
convendremos en que, en realidad son los
nervios (vasanervorum) y en general el siste
ma nervioso y en ocasiones, los humores,
(catecolaminas, serotonina, histamina, acetil
colina), los que intervienen directamente en
las disfunciones que darn los sntomas y
confirmarn los sndromes. Es notorio que
las venas no tienen enfermedades netamente
funcionales.
4 .- Hemos puesto los sangrados, as, en
general, dentro de las enfermedades arteriales
y bajo el contexto de las afecciones de la
sangre, porque sus ms significativas mani
6. Realmente es preferible utilizar los

nombres de las enfermedades que hacen men
cin a su esencia fisiopatolgica o al dao
orgnico establecido, pero el uso nos obliga,
a ms de la historia, a nombrar ciertas afec
ciones con el nombre de sus descubridores
o descriptores. Por ello, hacemos una breve
referencia a continuacin:
Enfermedad de Takayasu (2,3) (enfer
medad sin pulsos). Es una Panarteritis que
afecta ms frecuentemente a mujeres jvenes.
Produce estenosis y aneurismas arteriales.
Enfermedad de Mockemberg (6) (calci
ficacin de la media arterial). Afecta a las
personas mayores. No tiene mayor signifi
cacin hemodinmica ni clnica. Fig. 64-3.
Enfermedad de Buerger (1, 2) (Muy
discutida, de etiologa desconocida, afecta
ms a los judos y fumadores). Compromete
a arterias, venas y nervios de un miembro.
Sndrome de Kljppel Trenaunay: (11,
13) Son fstulas mtiples de origen congnito, que comunmente afectan a un solo
miembro, el cual, por motivo de la mayor
irrigacin crece ms que el otro y adquiere
Fig.
64-3
E n ferm ed ad d e M ockem berg
C o rtesa del D r. F e m a n d o N aranjo.
mayor dimetro. Se ausculta en diversos ni

veles del miembro afectado el tpico soplo
en maquinaria de las fstulas arteriovenosas.
Fig. 64-5.
Fig. 64-6 (Fstulas pulmonares congnitas).
Fig.
64-5
S n d ro m e de K lip p el T renaunay
F ig.
64-6
F s tu la s arterio v en o sas P ulm ona-
1.
A rias V .A .: C iruga d e l D o lo r e n n u e stro

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4.
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6.
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1964.
Fig. 64-6A : Lm . X V I.
-405 -
CAPITULO 65
EX A M EN D E
LA GLANDULA
m a m a r ia
Dentro del examen general del trax

en la mujer, constituye parte importante el
examen de la glndula mamaria. En muchas
ocasiones, la paciente no manifiesta sntomas
o signos dependientes de esta glndula ya sea
por cierto recelo o porque no se ha dado
cuenta, y sin embargo, un examen rutinario
completo, puede ser muy beneficioso si se
descubre, por ejemplo, una formacin tumoral de tipo maligno, puesto que un diagns
tico temprano aumenta notablemente la
oportunidad de curacin.
2. El dolor mamario, ya desde el punto

de vista patolgico, dpende fundamental
mente de tres procesos: inflamatorio, infec
cioso y tumoral, guardando diversas caractersitcas en cuanto a intensidad, tipo, irradia
cin, de acuerdo al proceso etiolgico cau
sante. As, el dolor producido por inflama
cin o infeccin como en los casos de masti
tis o abscesos mamarios, son por lo general
intensos, acompaados de calor y rubor. En
cambio, en los procesos tumorales, especial
mente si son de naturaleza maligna, el dolor
suele ser de poca intensidad, identificndose
ms bien como un malestar o sensacin de
peso en la glndula; ocasionalmente puede
ser agudo, intermitente como punzadas.
3. Como causa aparente del dolor mama
rio, las pacientes suelen atribuir a la lactan
cia, especialmente por embarazos repetidos.
Para proceder al interrogatorio y al

examen fsico, tanto el estudiante como el
mdico general, debe mantener una actitud
muy respetuosa, para conseguir de la pacien
te el mximo de colaboracin, ya que su
pudor natural muchas veces dificulta este ti
po de exploracin.
4. En cuanto a irradiacin el dolor ma

mario puede hacerlo hada trax lateral u
hombro respectivo.
Interrogatorio. Vamos a proceder interro

gando primero los sntomas y entre stos el
nico realmente importante es aquel que se
refiere al dolor, para lo cual referimos al
Cuadro 3-2, en donde se establece el inte
rrogatorio completo sobre este sntoma y
que el estudiante deber aplicarlo al dolor
mamario.
6. Referente a las actitudes y decbitos,

el dolor de la glndula mamaria aumenta
con la presin, razn por la cual la padente
prefiere el decbito opuesto al lado enfermo.
Sin embargo de esto, es necesario rea

lizar las siguientes consideraciones:
1. Fisiolgicamente, el dolor mamario o
mastodinia es frecuente en adolescentes y
mujeres jvenes en los das previos a la mens
truacin, acompandose de un estado de
tensin mamaria. Tambin es observable du
rante los primeros meses de embarazo.
5. Como sntomas acompaantes, en los

procesos infamatorios-infecdosos, aparece
siempre escalofro, fiebre alta y mal estado
general.
7. El uso de analgsicos y antiinflama

torios, producen remisin pardal del snto
ma dolor y en muchos casos de procesos le
ves, pueden resolver el problema.
Los otros plintos sobre la anamnesis
del dolor del Cuadro 3-2, no tienen aplicadn al dolor mamario, razn por la cual no
hacemos referencia.
Examen fsico. Se lo hace fundamental
mente en base a la inspecdn y palpadn.
El Cuadro 65-1 sintetiza el qu examinar
por medio de la inspecdn:
CUADRO No. 65-1
INSPECCION DE LA
GLANDULA MAMARIA
1
Aspecto general de la mama:

1.1.-
Hipertrofia mamaria
1.2.-
Hipotrofia mamaria
1 .3 -
Simetra
Piel:
2.1.-
Edematosa
2 .2 -
Congestiva
2.3.-
Pigmentada
2.4.-
Retracciones de la piel
2.5.- Presencia de mculas,

pstulas, costras, eczema, etc.
2.6.-
Presencia de tumor.
Pezn:
3.1.ral.
Retraccin uni o bilate-
3.2.-
Inversin uni o bilateral
3.3.-
Presencia de secrecin:
3.3.1. Aspecto: sero
so, serosanguinolento,
hemtico.
3.3.2. Color: blan
quecino, amarillento.
3.3.3. Olor: inholoro, mal oliente.
de el punto de vista patolgico, aumentan de:

tamao en las mastitis, abscesos y tumores.
La hipotrofia o atrofia mamaria las obser
vamos en condiciones fisiolgicas en la se
nectud y patolgicamente en estados de
hipogonadismo primarios o secundarios. Ex
cepcionalmente se describen agenesia de
glndulas mamarias o glndulas supernume
rarias.
2. Piel. En la celulitis, abscesos mama
rios y en el inicio de un carcinoma inflama
torio, la piel presenta el aspecto edematoso
y congestivo. La hiperpigmentacin espe
cialmente del pezn y areola, fisiolgicamen
te se aprecia en el embarazo y patolgica
mente en la enfermedad de Adisson (Ver
Captulo de Endocrinologa). Las retrac
ciones de la piel con la formacin de
hoyuelos es un dato muy significativo a
favor de un carcinoma mamario y se lo
explica por la fibrosis de los ligamentos de
Cooper (3). La presencia en la piel de
prurito, sensacin de quemadura, seguidos
de eritema, erosin, mcula, pstula y ezcema, pueden tener la misma interpretacin.
3 :- Pezn. La retraccin uni o bilateral
asi como la inversin uni o bilateral del
pezn, se describen como signos inequvocos
de tumor maligno (carcinoma subareolar) (4).
La presencia de secrecin a travs del pezn,
hace pensar en infeccin secundaria, aconse
jndose siempre realizar el estudio cito-bacteriolgico.
PALPACION
DE LA GLANDULA
MAMARIA.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 65-1.-
La palpacin de la glndula mamaria

es un tiempo muy importante dentro de la
exploracin. Se requiere buena luz, manos
tibias y un buen trato a la paciente.
1. Aspecto general de la glndula. Fi

siolgicamente consideradas las glndulas
mamarias muy desarrolladas, constituyen
un carcter heredofamiliar importante. Des
Debe hacerse en posicin sentada y en

posicin supina. Cuando est en posicin
sentada, se debe pedir que extienda los bra
zos hacia adelante y despus sobre la cabeza
Fig.
65-1
E x p lo ra c i n de m am a: A y B. Po
sic i n se n tad a. C. P osicin aco sta
da. D .M aniobra p a ip ato ria. E P a l
p a c i n p o r cuadrantes.
(Fig. 65-1-A-B.). En posicin acostada, es

aconsejado levantar el hombro con una
almohada en el lado que se va a examinar,
tal como indica la Fig. 65-1 -Ci
Se inicia entonces la palpacin con la
palma de la mano, ejerciendo cierta presin
y acompandose de movimientos rotatorios
(Fig. 65-1-D). Esta palpacin que debe ser
suave, reconocer en primer trmino el teji
do mamario normal y luego la presencia o
no de alguna masa tumoral. Se aconseja rea
lizar tambin la exploracin por cuadrantes
PLIEGO: 13
(Fig. 65-1-E).
El momento en que por
estas maniobras se logre palpar una masa o
tumor, se debern reconocer las siguientes
caractersticas:
1
Si es dolorosa o no la palpacin.
2. Su consistencia, que puede ser: blan
da, suave, renitente, dura, leosa.
3.-
Bien delimitada o mal delimitada.
4 .- Grado de movilidad o fijeza al msculo

pectoral.
5. Fluctuacin de la masa tumoral
-408-
Finalmente, deber completarse la ex-

ploracin, examinando la cavidad axilar
adyacente y la fosa supraclavicular, con el
objeto de investigar adenopatas.
cuadrante supero-externo de la mama y en laW

zona subareolar. La masa tumoral es dura,!
poco dolorosa.no tiene contornos netos, con 1
signos de fijacin a la aponeurosis pectoral. S
Como se podr observar, la maniobra

paipatoria de la glndula mamaria, tiene co
mo objetivo primordial el encontrar masa
palpable. Cuando la presencia de este tumor
es evidente, es necesario distinguir las carac
tersticas de benignidad o malignidad. Entre
los primeros, uno de los ms frecuentes es el
fibroadenoma mamario que afecta predo
minantemente a mujeres jvenes; pueden
encontrarse una o varias masas lisas, redon
deadas, de consistencia semejante al caucho,
de 1 a 5 cmts. de dimetro. Tienen lmites
precisos y no estn fijas al tejido mamario
circundante.
Entre los tumores pequeos, potencialmente malignos, se describe al Papiloma |

Intracanalicular (alcanzan de 2-4 mm). En \
forma caracterstica producen secrecin ama-
rillo-sanguinolenta;se sitan en la regin cen-v
tral subareolar de la mama. Tanto la secie- \
cin como el tumor, tienen remisiones y !
exacerbaciones cclicas, lo que constituye
una caracterstica del papiloma intracana
licular. (2).
Generalmente se descubren en forma

accidental en chequeos mdicos generales.
Algunos fibroadenomas pueden alcanzar
grandes tamaos como los denominados
cystosarcoma phyllodes que aparecen en
mujeres de mayor edad; son asimismo, m
viles, redondeados. No aparecen signos de
retraccin y a pesar de considerarse benignos,
pueden dar metstasis en el 10-15 por ciento
de casos (3).
Otro tumor benigno un poco ms fre
cuente es el quiste mamario o enfermedad
qustica mamaria; aparecen entre los 30 y 40
afos; los quistes pueden ser nicos o mlti
ples y las caractersticas palpatorias son muy
semejantes a lo descrito en los fibroadeno
mas (3).
Entre los malignos, el carcinoma ma
mario, es el cncer ms comn y las esta
dsticas sealan que es la causa ms comn
de muerte entre mujeres entre 35 y 50 aos
(4). Aparecen generalmente despus de la
menopausea; existe secrecin del pezn,
retraccin, dolor y presencia de masa tumoral. Se presenta con ms frecuencia en el
Finalmente, dentro de los procesos

infecciosos, tenemos a los abscesos mama
rios que ocurren con frecuencia durante la
lactancia y pueden ser subcutneos, intramamarios o retromamarios. Los signos cl
sicos son: dolor, calor, eritema y tumor.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- El
cuadro 65-2, expone los exmenes comple
mentarios ms tiles:
CUADRO No. 65-2
EXAMENES COMPLEMENTARIOS,
GLANDULA MAMARIA
1 .- Mamografa (radiografa glndu
la mamaria)
2-
Tomografa y Xerografa.
3 .-
Ecograma
4 .-
Biopsia
5 .-
Citologa de secreciones
6 .-
Cultivo de secreciones
CONSIDERACIONES AL CUADRO 65-2.Como se puede observar, los estudios

radiolgicos son los ms importantes, espe
cialmente si nos encontramos frente a un
ip ^ ^ '
-409 -
proceso tumoral de mama; el simple estudio

e una placa de mama en incidencia lateral
w(Fig. 65-2), ya nos puede revelar algunas
^caractersticas de un tumor en cuanto a ta
mao, profundidad, lmites, etc. El ultra
sonido se emplea cada vez con mayor fre
cuencia, por ser un estudio no agresivo y que
en manos entrenadas, dan datos significati
vos sobre las caractersticas de una masa tu
moral.
La biopsia transoperatoria es la que el

cirujano prefiere para ser lo ms radical posi
ble, especialmente si tiene datos que le sugie

ren malignidad. La biopsia de ganglios sat
lites se lo emplea con ms frecuencia y per
mite conocer la estirpe histolgica del tumor
antes de la ciruga radical. Con este mismo
objetivo se realiza el estudio citolgico de las
secreciones.
El estudio bacteriolgico a travs de
tinciones directas o de cultivo tienen mucha
importancia en los procesos infecciosos pri
mario o secundarios y no hace falta comen
tarios.
CUADRO No. 65-3

1 .-
SINDROME INFLAMATORIO:
SINTOMATOLOGIA:
PRODUCIDOS POR:
Dolor
Mastitis
Tumor
- Celulitis
- Calor
- Absceso mamario
Rubor
2 .-
SINDRO ME TUMORAL:
Benigno:
Maligno:
1. Piel de aspecto normal.
1 .-
2. Pezn de aspecto normal
2. Retraccin del pezn, erosin y

secrecin.
3 .-
3. Palpacin:
Palpacin:
Retraccin de piel (hoyuelos)
3.1.-
Tumor circunscrito
3,1.-
Tumor difuso.
3.2.-
Consistencia blanda
3.2.-
Consistencia dura, leosa.
3.3.-
Muy doloroso
3.3.-
Poco doloroso.
3.4.-
Mvil
3.4.-
Fija a los planos subya

centes.
3.5.-
Rx: caracteres benignos
3.5.-
Caracteres de malignidad
3.6.-
Biopsia: Fibroadenoma,
enfermedad qustica, abs
ceso.
3.6.-
Biopsia: carcinoma ma
mario, o enfermedad de
Paget.
-410-
2.
H am brick G.W. J r. D e rm ato lo g a en

cia. D e tra ta d o de M edicina In tern as!!
H arvey A .H ., Jo h n s R .J ., Owens A .H ./j3 |
R .S . 19ava ed ici n C ap. 1 6 4 , Pg. l i ^ P
E d ito ria l In teram erican a, M xico, 1978. iffl
-II
K ittle C .F. E x am en d e la g lndula m a n a r

P ro p e d u tica M dica d e M ajor 8va. edicjj
C ap. 1 0, Pg. 2 2 6 -2 4 2 . E d ito ria l Inteiam gj.
cana,
M xico, 1 977.
O w ens A .H .Jr. E jem p lo s d e enferm edad^
neoplsicas. D e tra ta d o d e M edicina Inteii
de H arvey A .H ., Jo h n s R .J ., O w ens A.H^
R o ss R .S . 19ava ed ici n . S ecci n 8 , Cap. gg
Pg. 6 7 8 , E d ito ria l In teram erican a, Mxico
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FJg.
65-2
M am ografa.
1 .
B a ra es H .V . M edicina de adolescentes. D e
T ratad o d e M edicina In te rn a de H arvey A.H.,
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p ro ceso s m alignos in te rn o s.
C lnica de
N o rteam rica, M arzo 1 9 7 5 , Pg. 471-477
E d ito ria l In teram erican a, M xico.
CUARTA PARTE
EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

-
EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO


Dr. Hernn Dvalos Valdivieso
-411 -
EX A M EN D E L ABDO M EN
EN C O N JU N TO
CAPITULO N o . 6 6
CONSID ER A C IO N ES G E N ER A L ES:
Como sabemos, el abdomen es una gran cavi
dad que contiene en su interior la ms variada
e n tidad de visceras pertenecientes a diver
sos aparatos y sistemas: digestivo, renal,
endocrino, vascular, etc. Se encuentra limi
tado hacia arriba por el msculo diafragma
que lo separa del trax; por abajo, por el es
trecho superior que lo separa artificialmente
de la cavidad plvica, con la cual en realidad
se contina para constituir una sola, la cavi
dad abdominopelvica; por detrs est la
columna lumbar y los msculos lumbares;
por los lados y toda la porcin anterior,
se encuentran los msculos abdominales
transversos, oblicuos y rectos anteriores.
Estos lmites internos no corresponden
a los que desde la superficie se puede detec
tar. En efecto, el lmite superior est cons
tituido por todo el reborde costal y el apn
dice xifoides; mientras que el inferior est
constituido por las crestas ilacas, los plie
gues inguinales y el borde superior del pubis.
La proyeccin del lmite interior y superior
en la pared costal est dada por una lnea
que partiendo de la base del apndice xifoi
des termina a la altura de la sptima vrte
bra dorsal Fig. 66-1.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL. Fig. 66-1,
Con el objeto de facilitar el estudi del abdo
men y su contenido, se acostumbra a dividir
las paredes abdominales en regiones, por me
dio de lneas convencionales horizontales y
verticales. As, en la pared anterior se descri
ben dos lneas horizontales: una superior
que bordea a la parte ms inferior del arco
Fig.
66-1
L m ites externos de la cavidad

abdominal.
Divisin topogrfica del abdom en.
Cara anterior.
costal, y otra inferior que une las espinas

ilacas anterosuperiores. Las verticales son
la continuacin en el abdomen de las medioclaviculares que, bordeando el extremo ex
terno de los rectos anteriores del abdomen,
van a terminar en la parte media del pliegue
inguinal correspondiente. De esta manera se
dibujan, en la parte media, el epigastrio, el
mesogastrio y el hipogastrio; a cada lado, el
hipocondrio cubierto por las costillas, el
flanco o vaco y la fosa ilaca.
La pared posterior, Fig. 66-3, suele
dividirse en regiones mediante una lnea
superior que bordea el arco costal y otra in
ferior que sigue las crestas ilacas y borde
superior del sacro. Las verticales son dos que
parten del extremo libre de las 12as. costi
llas y se extienden hasta las crestas ilacas,
y una que sigue a las apfisis espinosas de la
columna lumbar. As se obtiene cuatro re
giones: dos lumbares internas o renales, y
dos lumbares extemas que se continan ha
cia adelante con los flancos.
-412
CUADRONo. 66-1
PROYECCION DE LAS VISCERAS ABDOMINALES EN LA PARED. Fig. 66-4
1. -
3 .-
EPIGASTRIO:
2-
2.1: Estmago:
del cuerpo.
1.2: Estmago: Parte del cuer

po, antro y canal pilrico.
2.2: Duodeno: Parte de la 2a.,

3a. y 4a. porciones.
1.3: Duodeno: Bulbo y parte

de la segunda porcin
2.3: Yeyuno Ileon: Muchas asas.

2.4: Transverso: 1/3 medio.
1.5: Pncreas: Parte de la cabe

za y cuerpo.
2.5: Pncreas: Parte inferior de

la cabeza.
1.6: Grandes vasos: Aorta y ca

va inferior.
2.6: Pelvis renales y parte supe

rior de ureteres.
1.7: Plexo celaco.
2.7: Mesenterio.
HIPOGASTRIO:
2.8: Aorta y cava inferior.

4 .-
4.2: Angulo heptico del colon.

4.3: Rin derecho, parte supe
rior.
3.3: Intestino delgado, parte in

ferior
4.4: Cpsula suprarrenal derecha
3.4: Sigma.
6 .FLANCO DERECHO:
5.1: Colon ascendente
6.2: Apndice.
6.3: Ileon terminal.
6.4: Psoas derecho.
HIPOCONDRIO IZQUIERDO:
6.5: Ovario y anexos derechos.
7.1: Fondo del estmago.

8 .-
Cola del pncreas.
7.5: Rin y glndula suprarre

nal izquierdos.
FLANCO IZQUIERDO
8.1: Colon descendente
7.3: Bazo
7.4:
FOSA ILIACA DERECHA:
6.1: Ciego
5.2: Rifin derecho, parte in

ferior.
7.2: Angulo esplnico del colon.
HIPOCONDRIO DERECHO:
4.1: Hgado: lbulo derecho.
3.2: Utero crecido en las muje

res.
7 .-
Parte inferior
1.4: Vescula biliar.
3.1: Vejiga y parte inferior de ur

teres.
5 .-
MESOGASTRIO:
1.1: Hgado: lbulo izquierdo

y parte del derecho.
9 .-
FOSA ILIACA IZQUIERDA:
9.1: Sigma
9.2: Ovario y anexos izquierdos.
- 413 -
Fig.
66-4
Proyeccin de las -visceras en el

abdomen.
-414CAPITULO 67
IN SPECCIO N D E L A BD O M EN
Flg.
66-3
Divisin topogrfica del abdom en.

Caza posterior
Se recomienda al estudiante dibujar

estas lneas, con un esferogrfico cualquiera
o un lpiz dermogrfico, en personas de dife
rente biotipo morfolgico, con el objeto de
que se acostumbre a reconocer en el vivo las
diferentes regiones descritas.
La divisin topogrfica del abdomen
tiene significativo valor semiolgico. Ya en
la primera parte de este libro, al referimos
al estudio del dolor en general, hemos hecho
notar su significado. Pero su valor se desta
ca ms todava cuando se trata de localizar
la probable viscera enferma de un trastorno
estructural macroscpico, que puede ser re
conocido mediante el empleo de cualquiera
de las tcnicas clsicas del examen fsico.
Por todo lo que antecede enumerare
mos en el cuadro No. 66-1, las visceras abdo
minales que se proyectan en las distintas re
giones.
Luego de estas consideraciones genera
les conviene anotar que el examen fsico del
abdomen en conjunto se debe hacer siguien
do los tiempos clsicos del examen mdico,
es decir: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.
IN SPE C C IO N : Su tcnica exige el cumplmiento de las normas generales propuestas

para la inspeccin de cualquier parte del cuer
po, anotadas en otra parte. Hoy slo aa
diremos, que la iluminacin debe ser frontal
y tangencial, lo mismo que la forma de mirar
del mdico, pues hay que recalcar que mu
chas veces la observacin tangencial permite
reparar en detalles que no pudieron ser
detectados en la visin de frente. Por otra
parte, es recomendable hacer la inspeccin
con el paciente acostado en decbito dorsal
y en la posicin de pie.
QUE EXAMINAR: El cuadro No. 67-1, nos
resume que es lo que debemos tener en cuen
ta al momento de realizar la inspeccin.
67-1. El abdomen normal: Tanto en hom
bres como en mujeres, el abdomen tiene la
forma de una S itlica, cuando se lo mira de
perfil, Fig. 67-1, un tanto deprimido en el
epigastrio y ligeramente abombado del mesogastrio para abajo. Cuando se lo mira de
frente, Fig. 67-2, se observa que los arcos
costales forman en el medio un ngulo agudo
abierto hacia abajo, en el cual hace de vrti
ce el apndice xifoides; la lnea media corres
ponde a la lnea alba, interrumpida aproxi
madamente en el centro del abdomen por el
ombligo, cuya depresin es fcilmente reco
nocible; a los lados de la lnea media, en los
hombres de musculatura bien conformada,
hacen relieve los rectos anteriores del abdo
men; hacia abajo se aprecian los pliegues
inguinales que parten de las espinas ilacas
anterosuperiores y terminan en el pubis; so
bre este ltimo se encuentra el vello pubiano
cuya distribucin distinta en el hombre y la
-415 CUADRO No. 67-1
QUE EXAMINAR EN LA INSPECCION ABDOMINAL

1
El abdomen normal:
1.1: Forma
1.2 : Puntos anatmicos de referencia
1.3: La piel
1.4: Movimientos respiratorios
2 .-
Abombamientos difusos:
2 .1: Obeso o globuloso

2 .2 : En delantal
2.3:
En alforja
2.4: Por meteorismo

2.5: Asctico
2 .6 : Embarazo
3. -
Abombamientos circunscritos
3.1: Meteorismo localizado por obs

trucciones.
3.2:
Visceromegalias
3.3: Tumores y quistes

3.4: Hernias
3.5: Eventraciones
4 .-
Abdomen excavado
4.1: Meningitis
4.2: Caquctico
5 .-
Trastornos de la piel
5.1: Cambios de color

5.2: Exantemas
5.3: Prpuras y equimosis
5.4: Edema
5.5: Estras atrficas
5.6: Distribucin del pelo
6. -
Redes venosas
6 .1: Por obstrucciones de la cava

6.2 : Por obstruccin de la porta
7 .-
Movimientos de reptacin
7.1: Gstricos
7.2: Intestinales
8. -
Cambios respiratorios
416mujer, hacen un carcter sexual diferenci a

ntese adems que los flancos son ligeramela
te cncavos hacia afuera.
!
Fig.
67*1
A bdom en visto d e perfil
La piel es de un color que guarda |j l

mona con la del resto del cuerpo. En cotjj
junto, la parte superior del abdomen, e s p j
dalmente el epigastrio, se encuentra activad^
por movimientos respiratorios que lo aboitjj
ban discretamente durante la inspiracin y.'
lo deprimen durante la espiracin. Igual,
mente, sobre el epigastrio, algunas ocasio-'
nes puede descubrirse un discreto latido, que
ms se lo ve que se lo toca, y que correspon.
de al transmitido por la aorta.
4
En los individuos pcnicos el abdomen
normal puede ser un tanto abombado, con
predominio del abdomen sobre el trax y el
ngulo epigstrico ms abierto;mientras que
el longilneo presenta un abdomen excavado,
con ngulo epigstrico ms agudo y predo
minio del trax sobre el abdomen.
Fig.
67-2
Abdom en visto de frente
2 . - Abombamientos difusos. En hom

bres y mujeres obesos, es decir, que han
acumulado grandes cantidades de grasa sub
cutnea abdominal, puede verse un abdomen
globuloso, Fig. 10-1, que puede asociarse
ms tarde a una prdida de la tonicidad de la
musculatura de las paredes, lo cual hace que
el abombamiento se haga preferentemente en
la parte baja del abdomen, (Abdomen en
alforja); pero cuando el depsito de grasa
se acenta, entonces cae como un enorme
pliegue que puede llegar a cubrir los genita
les, dando origen al llamado vientre en delan
tal, Fig. 10-1. En los meteorismos acentua
dos puede notarse un abombamiento difuso
que algunas ocasiones puede dibujar en la
pared el marco colnico; puede verse en las
obstrucciones bajas del intestino grueso o
cuando hay trastornos en la difusin, produc
cin o absorcin de los gases, ( 1) este abdo
men es reconocido despus por el timpanismo que produce a la percusin y porque
i p sa parece con la apertura de la luz intestila expulsin de los gases o el mejorade la motilidad intestinal.
Otro abombamiento que termina sien K difuso es el del embarazo Fig. 67-5,
%uya descripcin la haremos en el captulo
"e ia ginecologa, pero que lo menciona
mos aqu, porque sobre todo al estudiante
puede serle motivo de confusin con abom
bamientos de otra naturaleza. Un abomba
miento difuso m uy frecuente suele ser el de
la ascitis, es decir, el de la presencia de
lquido en la cavidad abdominal que, cuan
do es niuy abundante, puede ser tan notable
como el de la Fig. 67-6. En las ascitis media
nas el abombamiento es ms discreto, con la
circunstancia de que, en decbito dorsal, al
irse el lquido hacia los flancos por accin
de la gravedad, los distiende y los transforma
de cncavos en convexos, Fig. 67-7; adems
la presin del lquido puede protruir el om
bligo, que sumado a la observacin de redes
venosas dilatadas, completan el cuadro tpico
de la ascitis; claro que tambin puede obser
varse cambios en el aspecto de la piel del
abdomen, pero esto lo anotaremos ms ade
lante. Alguna vez, el abombamiento de un
abdomen asctico puede ser confundido con
el que produce un quiste gigante de ovario,
Fig. 67-8.
Abombamientos circunscritos: Muchas veces
se observa como las obstrucciones intestina
les producen inicialmente abombamientos lo
calizados por meteorismo en la porcin supraestentica que eleva la pared abdominal
correspondiente a dicha zona: en estas cir
cunstancias puede verse, durante la fase de
lucha de la obstruccin, movimientos de reptacin que corresponden a las intensas con
tracciones peristlticas del segmento intesti
nal supraestentico que pretenden vencer el
obstculo (2,3). En la fase de distensin,
es decir, en la cual el intestino ha dejado de
Fig.
67-5
Fig.
A bom bam iento difuso del emba

razo.
67-6
Abdomen asctico
-418 -
Fig.
67-8A
A: A bom bam iento epigstrico por

Ca. de estmago.
B: A bom bam iento hipogastrico
p or tu m o r ovrico (Quiste).
tambin a las hernias y a las eventraciones,

aunque su estudio ms prolijo lo haremos a
propsito de la palpacin.
Fig.
67-8
A bom bam iento difuso del abdo

m en p o r quiste gigante del ovario.
contraerse enrgicamente, el abombamiento

puede invadir zonas ms extensas. Cuando
la obstruccin es alta, afectando al duodeno
o al ploro, el fenmeno que acabamos de
describir puede afectar slo al epigastrio.
Por otra parte, muchas visceromegalias pue
den abombar la zona correspondiente; as lo
hacen la hepatomegalia, la esplenomegalia,
los quistes de ovario, etc., y los grandes tu
mores y quistes. Fig. 67-8A. Mencionamos
4 . - Excavaciones: Tienen menos impor

tancia diagnstica, pero mencionamos a las de
las personas muy enflaquecidas, Fig. 67-9; y al
abdomen excavado de las meningitis, produ
cido por la contraccin de los msculos
abdominales (4).
5. Trastornos de la piel: De manera muy
sensible se manifiestan en la piel la pali
dez de las anemias, el color amarillo de
las ictericias, Fig. 14- 5; las manchas melnicas de la enfermedad de Addison, Fig.
14-6 ; las mculas caractersticas de varias
enfermedades de la infancia como el saram
pin, la rubola, y la escarlatina; son carac
tersticas en la parte baja del abdomen las
manchas petequiales de la fiebre tifoidea.
-419-
Fig.
67-14
Estras atrlioas
muslos y son inicialmnte de color viol

ceo, Fig. 14-18
En las grandes distensiones del abdo
men puede verse adems una piel fina y bri
llante, pero en muchas ascitis por insuficien
cia cardaca congestiva y sndromes nefrticos, la piel puede estar edematosa, de aspec
to de cscara de toronja, es decir, gruesa y
con los poros distendidos, y que al presionar
la con el dedo, deja fobea, Fig. 67-16.
Tambin puede descubrirse en la pared
abdominal cicatrices operatorias, que son el
recuerdo visible de pasadas intervenciones
quirrgicas. Fig. 67-17.
Fig.
67-9
A: A bdom en excavado por enfla

quecim iento. B: A bdom en exca
vado en las meningitis.
En los trastornos de la coagula

cin pueden observarse las petequias y las
equimosis. Al final del embarazo y luego
del parto se ven las estras atrficas, que son
hueEas indelebles, por ruptura de las fibras
elsticas de la piel debido a la distensin;
tambin se producen en los abdmenes de los
obesos y ascticos, Fig. 67-14; en el Cushin,
tambin se producen estas estras, que pue
den asentar adems en la parte alta de los
Fig.
67-16
Edema de la piel del abdomen
-420-
COLECISlECTOMIA
APENfriCEC^
Fig.
67-17
Cicatrices abdominales m s fre

cuentes por intervenciones qui
rrgicas.
6. Redes venosas: Siempre que haya

hipertensin venosa en el territorio de la vena
cava inferior o en la vena porta, pueden di
latarse las venas subcutneas del abdomen,
lo cual traduce simplemente que el retomo
venoso se encuentra dificultado, obligando
a que la sangre se encharque en las venas,
dilatndolas, o a que busque otras vas de
retomo, sobrecargando dichas venas. Aunque
a propsito de la ascitis hablaremos ms ex
tensamente de toda la circulacin colateral
que se presenta en estos casos, por el momen
to slo sealaremos la circulacin venosa
superficial. La Fig. 67-18, nos deja ver en A,
la red de derivacin porto-cava superior,
escencialmente abdominal superior y en la
que se comprueba que el flujo sanguneo
se hace de abajo hacia arriba; en B, se observa
la derivacin porto-cava inferior esencial
mente abdominal inferior y cuyo flujo -se
hace de arriba hacia abajo; en C, se aprecia
una derivacin mixta, en la cual la sangre
fluye tanto hacia arriba como hacia abajo;t
en D, vemos la derivacin cava-cava, qug
afecta especialmente a las venas laterales de
abdomen y cuyo flujo se hace de abajo hada
arriba.
i
l
CIRCULACION PRTOCAVA SUPERIOR
CIRCULACION "PORTOCAVA INFERIOR
CIRCULACION
MIXTA
- d j -
CIRCULACION
CAVA-CAVA
c
Fig.
67-18
Circulacin venosa superficial
*l
R e c u r d e s e con e s t e motivo, q u e la
tcnica para reconocer la direccin Ae la
circulacin sangunea es la misma que em
pleamos en la vena yugular externa, es de
cir, presionando la vena con los dedos ndi
ces' y luego separndolos uno de otro, sin
dejar de presionar la vena; luego se levanta
un dedo y se observa si la vena se llena de
sangre o no; si lo hace, se determina en que
direccin lo hizo, Fig. 23-16.
7 Movimientos de reptacin. Ya han
sido mencionados como la percepcin vi
sual de los movimientos peristlticos del
estmago o del intestino, aumentados de
intensidad al querer vencep=-un obstculo
situado delante de ellos, es decir, pueden
verse en las obstrucciones pilricas (Sndro
me pilrico), y en las intestinales respecti
vamente.
8.- Cambios respiratorios.- Las ocupacio
nes abdominales por ascitis o grandes tumo
res pueden intensificar la respiracin torcica, en las mujeres; y en los hombres invertirla,
es decir, transformarla de traco-abdominal
en torcica.
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Sodem an W.A., Jr.: Fisiopatologa Clnica.
5a. Ed., cap. 21, p.p. 476 Interam ericana,
Mxico 1978.
CAPITULO 68
LA PALPACION DEL ABDOMEN

PALPACION: Sobre la tcnica general de
la palpacin ya hemos hablado en otra parte.
Ahora slo insistiremos en la necesidad de
procurar que el paciente est tranquilo,
cmodamente acostado o sentado segn el
caso, de manera que sus msculos abdomina
les se encuentren relajados. Las manos del
mdico deben estar calientes, y sus manio
bras palpatorias deben ser como una caricia:
suaves, pero sostenidas.
La palpacin es un tiempo del examen
mdico que en el abdomen rinde muchos be
neficios cuando es correctamente realizada,
pues con ella se puede reconocer no sola
mente muchas alteraciones de la pared sino
tambin del contenido abdominal, pudiendo
llegar, en los abdmenes flcidos, hasta la
columna lumbar y grandes vasos de la regin.
Sin embargo, su aprendizaje debe estar
dirigido no slo al reconocimiento del qu
palpar sino tambin del cmo hacerlo, hasta
que el desarrollo de sus habilidades manuales
y la interpretacin justa de los datos que
est recogiendo se conviertan en un hbito
que le permitan alcanzar el objetivo, sto es,
que al trmino del proceso de enseanzaaprendizaje Ud. sea capaz de reconocer e in
terpretar toda la informacin que la palpa
cin puede proporcionarle.
Por seguir un orden que nos parece
prctico, primero describiremos el examen
palpatorio del abdomen en general, para lue
go hacerlo de su contenido, rgano por rga
no, normal y patolgico.
El cuadro No. 68-1, nos resume que es
lo que debemos examinar, palpatoriamente,
del abdomen en general y de los cambios de
sus paredes. El cmo hacerlo es objeto de
1
-422CUADRO No. 68-1
PALPACION DEL ABDOMEN EN CONJUNTO

QUE EXAMINAR
1. Tensin abdominal
1.1: Normal
1.2: Hipertona
1.3: Hipotona
2. Sensibilidad
2.1: Hiperestesia cutnea
3. Espesor de la pared
3.1: Depsito graso

3.2: Edema de la pared
4. Abovedamientos
4.1: De la pared o del interior de la

cavidad
5. Soluciones de continuidad
5.1: Hernias
5.2: Diastasis
5.3: Eventraciones
6. Puntos dolorosos
una descripcin ms detallada a lo largo del

texto.
6 8 -1 :
COMO EXAMINAR.
Es la resisten
cia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir
por la mano del examinador, y es la resultan
te de la interaccin de dos fuerzas que se
oponen: una, interior, de tipo expansivo y
que depende de las visceras; y otra, exterior,
que mantiene a los rganos dentro de la ca
vidad y que proviene de la pared abdominal.
En consecuencia, las variaciones de la tensin
abdominal dependern de las que a su vez
sufran las estructuras del continente o del
contenido o de ambos al mismo tiempo.
1. TENSION ABDOMINAL:
Para su examen el enfenno debe estar

en decbito dorsal, sereno y con su mente
dirigida hacia otra cosa que el mdico deli
beradamente le orienta con preguntas o
conversaciones; esto tiene por objeto evitar
que el paciente contraiga voluntariamente los
msculos abdominales, lo cual da una falsa
impresin de hipertona patolgica. Por su
parte, el mdico, debe colocar sus manos
de plano sobre el abdomen, a cada lado de la
lnea media y con sus dedos dirigidos hacia
arriba, Fig. 68-1. Una vez examinado un si
tio debe hacerlo en otro, hasta tener la cer
teza de haberlo hecho en toda la superficie
de la pared abdominal. La maniobra propia
mente dicha, que reconoce el grado de ten
sin abdominal, es muy sencilla, pues consis-
- 423 visceral que en forma refleja determinan

contracturas localizadas en el rea dermatmica que le corresponde. Suele ser perma
nente, es decir, ya se encontraba antes del
examen, persiste durante l y despus del
mismo. Ejemplos tpicos de esta forma de
hipertona localizada son: la subcostal de
recha en la colecistitis aguda; (6) la de la
fosa ilaca derecha, en la apendicitis aguda
perforada (3), la del epigastrio, en la perfo
racin de la lcera del estmago; la de
todo el abdomen en los casos de peritonitis
difusa aguda (5).
Fig.
68-1
E xam en de la tensin abdom inal
te en presionar suavemente la pared con los

pulpejos de los dedos que hoy se flexionan
a la altura de la articulacin metacarpo-falngica; primero se hace con la una mano y lue
go con la otra alternativamente.
Normalmente la tensin abdominal es dife
rente segn las regiones, as: sobre los rec
tos es mayor que sobre los flancos; en la
fosa ilaca derecha, por el ciego dilatado,
que en la izquierda. Aumenta durante la ins
piracin, pero disminuye en la espiracin; es
mayor en la actitud de pie que en el decbito
dorsal.
Hipertona abdominal: Voluntariamente,
cualquier persona puede contraer los mscu
los abdominales y motivar un notable aumen
to de la tensin abdominal; otras ocasiones,
las emociones y aun la simple inminencia
del examen mdico pueden contraer la mus
culatura. Durante el decbito, el simple he
cho de levantar la cabeza de la almohada
es suficiente para aumentar el tono muscular.
Todas estas circunstancias deben ser conoci
das con anterioridad, con el objeto de no con
fundirlas con las de causa patolgica.
La hipertona patolgica que puede
llegar a ser muy intensa hasta dar el abdo
men de tabla, traduce, la mayora de veces,
una irritacin peritoneal o una afeccin
Es interesante anotar aqu que, cuan

do el peritoneo parietal est inflamado,
a la contractura muscular refleja de la zona
correspondiente, suele sumarse un signo va
lioso, llamado de Blumberg, que se caracte
riza por presentar dolor el momento de la
descompresin brusca de la pared que se
halla sobre la zona afectada. Se lo busca
comprimiendo la pared comprometida con
el dedo medio que cae perpendicularmen
te sobre ella en forma suave, pero sostenida,
Fig. 68-2, para luego, en un momento
de descuido del enfermo, soltar de golpe la
presin, instante en el cual, el paciente suele
quejarse de intenso dolor. Se debe a que
el peritoneo inflamado no tolera la dis
tensin de sus fibras en el momento de la
descompresin.
Pero otras ocasiones, la causa que mo
tiva la hipertona abdominal puede radicar
fuera del abdomen, por ejemplo en el t
rax, como suelen demostrarlo ios pacientes
que adolecen de neumonas o pleuresas basales, de pericarditis (2), infarto de miocar
dio, embolia pulmonar importante (1,4),
etc. Las neuritis intercostales bajas, el her
pes zoster abdominal pueden causar el mis
mo efecto, igual que muchos traumatismos
directos sobre la pared. En las meningitis y
en el ttanos, tambin hay contractura.
-424-
Fig.
68-2
Signo de Blumberg. A: Prim er

tiem po. B: Segundo tiem po
Otras ocasiones la hipertona se debe

al contenido abdominal, as: en el meteoris
mo, pero la contractura de los msculos de la
pared no suele existir; en las ascitis, jun
to a la hipertona se percibe una sensacin
de renitencia. Las vscermegalias y los
tumores producen un aumento del tono
en la seccin de la pared que los cubre, dn
dole a ella una cierta sensacin de dureza.
Hipotona abdominal: Luego de que la mus
culatura abdominal ha sufrido una gran dis
tensin por cualquier causa (embarazo, asci
tis, tumor gigante), el tono suele disminuir
notablemente y la flacidez permite la fcil
penetracin de la mano del examinador que
puede llegar hasta la columna dorsal. Los
individuos astnicos y deshidratados tam
bin suelen tener una pared abdominal
hipotnica.
2. SENSIBILIDAD: Se la busca estimu
lando la piel del abdomen con un algodn o
el borde de la ua que se desplazan sobre las
zonas que interesan, o la punta de un alfiler
que se aplica suavemente en diferentes sitios.
Normalmente no despierta ninguna sensacin
molesta y apenas si se lo siente. Pero, en los
casos de afecciones viscerales intraabdomina- B

les que comprometen a su peritoneo parie--JH
tal vecino, se constata una hiperestesia dolo- f |
rosa que puede impedir el examen palpatono. jf l
Se explica por los mismos mecanismos 9
viscerosensitivos expuestos a propstio del 9
dolor referido.
jl
3 .- ESPESOR DE LA PARED:
Cuando se '(
acumula mucho tejido graso debajo de la j
piel, el grosor de la pared puede ser notable.
Se examina tomando un pliegue de la pared
entre los dedos pulgar e ndice que forman
una pinza, Fig. 68-3. En las personas que
han perdido mucho peso y se encuentran :
muy delgadas, el espesor puede ser insignifi
cante.
:
;!
La pared puede verse engrosada por
infiltracin edematosa, pero en este caso la
presin de los dedos deja fbea, Fig. 68-4.
Fig-
68-3
Exam en del espesor de la pared
. ,/#
Fig.
68-4
'
Fbea de la pared abdom inal ede

m atosa
-425: Al referimos a la
fiispecdn mencionamos a los abombamien
t o s difusos o generalizados del abdomen que
hoy no merecen ms comentarios despus
d los que hemos hecho ms arriba a prop
sito de la tensin abdominal y del espesor
de la pared. Ahora vamos a referimos a los
abovedamientos circunscritos dependientes
de la pared, porque de los originados en el
interior del abdomen lo haremos en otra
parte.
A B O VEDAMIENTOS
Precisamente, la primera cuestin a re

solver que se nos plantea es la de diferenciar
si el abovedamiento depende de la pared ab
dominal solamente o si es intracavitario. Pa
ra el efecto es conveniente solicitar al enfer
mo que contraiga los msculos abdominales
o, tomndole de la nuca, se le incorpora lige
ramente sobre la cama, con lo cual se con
sigue el mismo efecto. En estas circunstan
cias puede provocarse lo siguiente: 1 .- Si el
tumor dienta delante de los msculos, se ha
ce ms evidente y su reconocimiento es ms
fcil,Fig. 68-5; 2 .- Si asienta en los mscu
los, no desaparece, pero se fija firmemente
mientras dura la contraccin. Fig. 68-6;
3 .- Si se origina detrs de los msculos, de
saparece a la palpacin, Fig. 68-7, la cual
de hecho es imposible realizarla si los mscu
los estn contraidos; y 4 .- Si el abomba
miento nace dentro de la cavidad, especial
mente si procede de las estructuras que
entran en contacto con el diafragma, enton
ces se constata que, durante la inspiracin
se desplaza hacia abajo, mientras que si es de
la pared puede desplazarse mas bien hacia
arriba.
Es curioso, que para formarse una ima
gen ms exacta de la tumoracin superficial
sea preferible realizar una palpacin suave,
con la palma de la mano posndose sobre
la pared y realizando pequeos movimientos
circulares que permiten definir sus lmites.
Fig.
68-5
R econocim iento de un tum or que

asienta delante de los msculos ab
dominales
Fig.
68-6
Reconocim iento de un tum or de la

pared abdom inal que asienta en
los msculos.
Fig.
68-7
Tum or retrom uscular de la pared

abdominal
En un segundo instante puede ya prehenderse

la tumoracin con los dedos, para estudiarla
tomando en cuenta los siguientes datos tiles
para su descripcin y anlisis: situacin, for
ma, tamao, consistencia, sensibilidad, mo
vilidad, sitio de origen y relacin con los
movimientos respiratorios.
-426Los tumores de la pared ms frecuentes

tienen su origen en los tejidos que los confor
man, as: de la piel, los quistes sebceos y
los epiteliomas, Fig. 68-8; del tejido ceular
subcutneo, los lipomas, y los hematomas
por ruptura vascular; de los msculos, los
fibromas; de la grasa preperitoneal, los lipo
mas. Los abscesos de la pared pueden asen
tar en cualquier capa, o en varias capas a la
vez (abscesos en botn de camisa), Fig. 68-9.
5 - SOLUCIONES DE CONTINUIDAD- Her
nias: Las ms frecuentes son las epigstricas,
las umbilicales, las inguinales y las crurales.
Todas son la consecuencia de la accin de la
presin intraabdominal sobre las partes ms
dbiles de la pared, a la cual vencen y de
terminan as la salida al exterior del con
tenido abdominal, especialmente de epiplon y de intestino, los cuales dibujan debajo
de la piel un abombamiento circunscrito. Es
tas hernias se encuentran contenidas en el in
terior de un saco hemiario que no es sino una
evaginacin diverticular de la hoja parietal
del peritoneo que emigra por un orificio de
la pared. Fig. 68-10.
Fig.
68-8
T um or de la pared abdominal: Lipom a
muse, abdominales
peritoneo
Fig.
68-9
Absceso en b o t n de camisa
A la inspeccin, las hernias de tamao

pequeo slo se hacen evidentes cuando el
paciente puja o hace un esfuerzo o tose o
se pone de pie, y vuelve a desaparecer cuan
do se acuesta. Las de mediano y gran tama
o se hacen evidentes en cualquier momen
to, y se presentan como tumores redondea
dos, las del ombligo y las crurales; mien
tras que las inguinales se presentan como
cilindros alargados o globulosos y ovoi
des segn la variedad. Fig. 68-11.
La palpacin reconoce a la tumoracin
como una masa elstica, cuya consistencia
aumenta con el esfuerzo y que tiene con
tinuidad con el interior de la cavidad abdo
minal. Es caracterstica especial de las her
nias, la sensacin de choque o de expansin
que percibe la mano que palpa en el momen
saco
Fig.
68-10
hem iario
Hernia inguinal. Saco hem iario
to que el paciente hace el esfuerzo. Por otra

parte, cuando la hernia no est adherida,
es fcilmente reducible, es decir, vuelve a la
cavidad abdominal con simples maniobras
-427sitio de la hernia, con el pulpejo de un dedo,

ndice o meique, el mdico debe proceder
a estudiar las caractersticas de la hernia,
antes anotadas.
Para el caso de las hernias umbilicales
el procedimiento es el mismo, siendo incluso
ms sencillo porque ordinariamente son ms
grandes. Adems en la posicin de pie, se
vuelven ms evidentes a la inspeccin y pal
pacin. Fig. 68-12. A las hernias inguinales
se las estudia desde la superficie del abdo
men y en su recorrido por el conducto ingui
nal. La palpacin superficial, poniendo la
mano como indica la- Fig. 68-13; segn el
procedimiento de Zimmerman, con el pacien
te tanto acostado como de pie, sentir como,
al momento en que el enfermo puja o hace
un esfuerzo, se presenta una masa globulosa
y siente tambin el impulso expansivo.
Fig.
68-11
Hernias inguinales
compresivas, permitiendo en estas condicio

nes el reconocimiento del anillo hemiario en
relacin a sus caractersticas de tamao,
resistencia y naturaleza de sus bordes.
Fig.
68-12
Hernia umbilical
Es frecuente apreciar que, cuando el

contenido hemiario es de intestino, se pro
duce, al momento de la reduccin, una can
tidad variable de ruidos hidroaeros, mientras
que si slo es de epipln, la reduccin es ms
lenta y ms silenciosa, produciendo alguna
ocasin solamente un ruido de frote.
La tcnica para el reconocimiento de
las hernias epigstricas es sencilla: basta
con poner al enfermo en decbito dorsal y
pedirle que puje, momento en el cual, los
dedos del examinador recorren, de arriba
abajo toda la extensin de la lnea alba supraumbilical; en el instante en que se toca la
hernia, a veces muy diminuta, el paciente
puede sentir intenso dolor. Reconocido el
Fig.
68*13
Exam en de las hernias inguinales:

Palpacin superficial de acuerdo
con el procedim iento de Zimmer
man.
-428Para el examen del conducto inguinal, el

ndico debe colocarse frente al enfermo y
;on su dedo examinador, ndice o meique
segn el caso, proceder a invaginar el escro
to del lado correspondiente, partiendo desde
;1 tercio medio de ste, Fig. 68-14, y llegar
tiasta el orificio inguinal externo, al cual lo
jstudiar; luego continuar introduciendo su
iedo en el conducto inguinal, circunstancia
que aprovechar para examinar el cordn
jspermtico, el cual estar engrosado si con
tiene un saco hemiario oblicuo externo.
Manteniendo el dedo en el interior del
conducto, pedir al enfermo que puje, con lo
cual, el mdico, sentir la propulsin que ha
ce la hernia, lo cual de paso servir para
reconocer si se trata de una hernia oblicua
sxterna o directa. En efecto, cuando se tra
ta de la primera, s siente un choque, en la
punta del dedo,de la formacin hemiaria que
viene de arriba y afuera,Fig. 68-15mientras
que si se trata de la hernia directa, el impulso
se sentir en el lado del dedo examinador que
est en contacto con el suelo del conducto,
y el dedo se elevar en direccin a la super
ficie de la pared, Fig. 68-16. Por ltimo, el
dedo reconocer las caractersticas del orifi
cio inguinal externo y de las paredes del con
ducto,, tanto en reposo como en contraccin
por el esfuerzo.
Las hernias crurales, Fig. 68-17, afectan ms
a las mujeres, son de menor tamao que las
inguinales (como una nuez), pero se compli
can con ms facilidad por estrangulacin.
Su diagnstico no es difcil y muchas veces
basta con la observacin y fciles maniobras
de reduccin; pero cuando son voluminosas
pueden confundirse con las inguinales, en
cuyo caso es aconsejable usar el signo de
Amussat, que consiste, Fig. 68-18, en trazar
una lnea recta entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis, previa la trac
cin hacia arriba de la parte inferior de la
pared abdominal; en estas condiciones se
Fig.
68-14
Exam en del conducto inguinal

usando el dedo m eique
a s a h e rn ia d a en
Fig.
68-15
Hernia inguinal oblicua externa.

Sensacin tctil
Fig.
68-18
Signo de Amussat, para la diferen

ciacin entre las bernias crurales e
inguinales
observa si la tumoracin hemiaria queda,

en su mayor parte, situada hacia arriba o ha
cia abajo de la lnea; si est hacia arriba es
inguinal, si est hada abajo es crural.
Fig.
68-16
H ernia inguinal directa; sensacin

tctil
tea intestinal
saco t
[hemiario,
arteria fe m o ra l.
Fig.
68-17
Hernia crural: esquema de la va

hem iaria
Diastasis: Como hemos dicho antes, la lnea

alba no tiene soludn de continuidad, pero,
patolgicamente, los rectos anteriores pueden
separarse uno de otro a ese nivel, dejando en
tre los dos un hiato, que es fdlmente reco
nocible con slo recorrer con los dedos el
trayecto de la lnea blanca, que ahora permi
tir que los dedos se hundan en el abdomen,
los cuales adems reconocern las dimensio
nes del hiato y sus lmites superior e inferior.
Eventraciones. Fig. 68-19. Constituyen una
frecuente solucin de continuidad de la pa
red abdominal en las personas que han sido
operadas; asientan precisamente en las heri
das quirrgicas y se debe a un debilitamiento
de los planos profundos, los cuales no resis
ten la presin intraabdominal y permiten la
salida del epiplon e intestino, dibujando de
bajo de la piel un abombamiento timpnico,
ms o menos bien reducible. Una vez que se
ha introducido el contenido intestinal se
puede reconocer las caractersticas del orifi
cio de la pared.
-430-
6.1: Ninguno de los puntos por si so.u, cona;

fiexe un diagnstico.
J
6.2: Slo tienen Valor dentro del contexto
general de la sintomatoioga del paciente.
6.3: Sus nombres si bien sugieren las probables visceras enfermas, sin embargo, mu
chas veces dichos rganos propiamente dichos
estn sanos, mientras que la enfermedad est
en su vecindad o a distancia.
6.4: En muchas enfermedades intestinales
todos los puntos son dolorosos, restando va
lor semioldgfco a su positividad.
i
6.5: Algunas veces la viscera sugerida por su
nombre est enferma y, sin embargo, l
punto doloroso es negativo; y
6.6: Algunos de los puntos van perdiendo

actualidad en vista de la eficacia de los nue
vos procedimientos-diagnsticos.
En consecuencia, si bien todo mdico
debe ser capaz de reconocerlos, sin embar
go, su interpretacin debe ser hecha con mu
cha cautela.
Fig.
68-19
A) y B) DUstasis de los rectos

C) Eventracin.
6 .- PUNTOS DOLOROSOS: Ante todo y

con. el objeto de evitar falsas interpretaciones
por parte de los estudiantes, es conveniente
que anotemos algunos detalles generales
previos:
La tcnica para su bsqueda es sencilla:

En todos los casos, con el enfermo acostado,
una vez precisado el sitio, se debe presionar,
con el dedo medio que cae perpendicular
mente, no oblicuamente, sobre la pared ab
dominal. Fig. 68-20. La presin debe ser
suave, pero sostenida y aprovechando el mo
mento de la espiracin. Cuando es positiva
la respuesta, es decir, cuando provoca dolor,
el enfermo se queja y hasta puede retirar
con su mano la mano del examinador. Con
el objeto de hacer ms sensible la- bsqueda
de los puntos vesicular y apendicular se em
plea algunas maniobras complementarias que
las veremos ms adelante.
Localizacin de los puntos dolorosos: Fig.
68-21.- Solar: Se llama tambin epigstrico
o celaco; se encuentra en la parte media de
la lnea que une el apndice xifoides con el
431
Fig.
68-20
Tcnica de exam en de los puntos

dolorosos
* *h ' V f c - "
XJNTO COSTOVERTEBRAL
!>
PU N TO
Fig.
68-21
C O S TO luM BA K
Puntos dolorosos del abdom en.

La explicacin en el texto.
ombligo (1). Segn Mathieu, tiene que ver

con el plexo solar, y por tanto tiene poco
valor especfico puesto que su positividad
slo indica que alguna viscera , cuya inerva
cin est relacionada con l, se encuentra
enferma.
Vesicular: Se seala en el sitio en el que el
borde externo del recto anterior derecho se
cruza con el reborde costal (2). Mucho ms
valor tiene para buscar la sensibilidad vesi
cular, normalmente indolora, la maniobra de
Murphy, que consiste en hacer chocar el de
do pulgar del mdico con la vescula en el
momento de la inspiracin.
El procedimiento es el siguiente: El
enfermo est acostado en decbito dorsal;
el mdico situado a la derecha del enfermo
con su mano homnima de plano sobre el
abdomen del paciente, pero de manera tal que
su dedo pulgar corra paralelo al borde exter
no del recto anterior apuntando con su falan
ge distal hacia la vescula. Fig. 68-22. Se
recomienda iniciar el examen con la punta del
dedo pulgar situada a la altura de la horizon
tal que pasa por el ombligo, por si acaso la
vescula fuera pndula y hubiera descendido.
Luego se presiona un poco la mano hacia la
cavidad abdominal, de modo que el pulgar se
hunda un tanto y quede colocado en un pla
no tan profundo como est la vescula.
As preparada la maniobra, se pide al enfer
mo que inspire, momento en el cual, el mdi
co, sin disminuir la presin sobre la pared,
impulsa su mano hacia arriba, al encuentro de
la vescula que est descendiendo por efecto
de la inspiracin. Si la respuesta es positiva,
es decir, si se produce dolor o detencin
brusca de la respiracin o nusea, o tos se da
por terminado el examen. Pero si es negativa
entonces se sube la mano un poco ms para
reiniciar todo el proceso, y as hasta llegar
con el dedo pulgar hasta el reborde costal,
en el punto en que se cruza con el bor-
^432-
Fig.
68-22
Maniobra de M urphy
P externo del recto anterior del abdomen.
to lumbar. El primero, (5), se encuentra

la interseccin de la columna lumbar con f
borde inferior de la dcima segunda costi
lia. El segundo, (6), se encuentra en la inter-f
seccin del borde externo de los msculos.
lumbares con el reborde costal. Ambos co
rresponden a la salida del XII nervio intercos
tal, del agujero de conjuncin y la rama per
forante posterior del mismo. Se los busca '
presionando sobre ellos, perpendicularmente
a la pared posterior del abdomen. Suelen
acompaarse de dolor a la puo percusin
de Murphy, que se hace suavemente sobre la
zona lumbar.
Son positivos en diversos
procesos inflamatorios e infecciosos de los
riones. Hay otros, pero son de menor valor
semiolgico.
La mayora de veces en que esta manioa da resultados positivos, la vescula biliar

Los puntos dolorosos ureterales, tam
encuentra enferma; otras ocasiones son
bin
de
un valor relativo, son: el ureteral
^lsos positivos o pueden corresponder a fecsuperior
o pelviureteral (7), situados en la
dones que dependen ms bien del hgado o
horizontal
que pasa por el ombligo, en el mo
Secciones pleuropulmonares de base derecha.
mento
que
corta el borde externo de los
Obviamente, como para todos los casos
rectos;
el
ureteral
medio (8), se encuentra en
^ 1 examen de los puntos dolorosos, hay
el
punto
en
que
se
cortan las lneas biilaca
que descartar las afecciones dolorosas de
con la perpendicular que parte de la unin
} s tegumentos de la pared.
del tercio interno con los dos terdos ex
^pendiculares. Para los casos de sospecha
ternos
del arco inguinal; el ureteral inferior,
e apendicitis aguda se debe examinar los punque
corresponde
al sitio de desembocadura
)s de Me. Bumey y el de Lanz, que son los
del
urter
en
la
vejiga,
se lo busca por tacto
fsic o s y ms utilizados. El primero se enrectal
o
vaginal,
y
al
tocarlo
puede despertar
uentra segn la descripcin americana, en la
el
deseo
de
orinar.
nin del tercio externo con el tercio medio
) e una lnea que une la espina ilaca antero- Vesical: Se lo encuentra en la lnea media
uperior con el ombligo (3); segn los franceinmediatamente por encima del pubis y pue
es, el punto queda exactamente en la mitad
de despertar el deseo de orinar, (10). Fre
|e dicha lnea. El punto de Lanz, se encuen cuentemente positivo en las cistitis.
d a en la unin del tercio derecho con el tercio
Punto de Centeno: Se encuentra situado a
medio de una lnea horizontal que une las
unos dos centmetros por fuera y por deba
)o s espinas ilacas anterosuperiores entre s
jo del ombligo, en el lado derecho (11). Re
M). El examen del apndice requiere de
quiere de una maniobra especial para su reco
otros procedimientos complementarios que
nocimiento, en efecto: el enfermo debe es
|b estudian en el captulo correspondiente.
tar de pie frente al mdico que permanece
penales y Ureterales: En el abdomen postesentado y con sus manos colocadas como
jôr se encuentran el costo vertebral y el cos
indica la Fig. 68-23, pero cuidando que los
da del signo del pinzamiento del flanco dere

cho, (Piulachs), Fig. 68-24, que slo se lo
puede realizar en los casos de enfermedad
del ovario, pero no del apndice. Tambin
es til para los casos de. anexitis la realiza
cin de la maniobra de Honigmann, Fig.
68-25, que consiste en presionar el hipogas
trio, con los dedos de la mano dispuestos
en forma de gancho, por encima del pubis,
circunstancia que provocar dolor irradiado
hacia la cara interna de los muslos.
Fi&
66-23
Tcnica para buscar el p unto de

Centeno
pulgares queden simtricamente colocados,

el izquierdo sobre el sitio arriba descrito.
Acto seguido presiona con sus pulgares al
ternativamente. Cuando es positivo, el en
fermo se queja y realiza maniobras defensi
vas e indica, segn Rospide, la existencia de
actividad ulcerosa duodenal o yuxtapilrica,
en cambio, cuando duele en los dos lados,
indica ms bien hipersensibilidad del enfer
mo.
Existen descritos otros puntos o zonas
paraumbilicales derechos cuya utilidad^ prc
tica se va perdiendo frente a los nuevos pro
cedimientos de examen.
Fie.
68*24
Tcnica para buscar el signo del

pinzam iento dei flanco derecho
(Piulachs)
Ovlicos: Son positivos en los procesos

anexiales agudos o crnicos, y se encuentran
localizados a 3 o 4 centmetros por encima
del pliegue inguinal en el trayecto de una
lnea que parte de la parte media de dicho
pliegue y se une con el ombligo (12).
Por cuanto el rea de la fosa ilaca de
recha presenta una serie de puntos muy ve
cinos entre s, pueden hacernos confundir
en la determinacin de la probable viscera
enferma. Sin embargo, para diferenciar en
tre el dolor que se origina en el apndice y
el ovario derecho, se recomienda la bsque
i
Fig.
68-25
M aniobra de Honigmann para los

casos de anexitis
-434-
BEBLIOGRAFIA
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Case Records Massachusetts General Hospi

tal. New England J. Med., 268: 371, 1963.
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Harper and R ow , 1972
CAPITULO 69
LA PERCUSION Y LA AUSCULTA
CION DEL ABDOMEN
PERCUSION DEL ABDOMEN: Si te
nemos en cuenta que la mayor parte de la
cavidad abdominal est ocupada por el tubo
digestivo lleno de aire, se comprender que
su sonido tpico sea el timpnico, ya cono
cido en otra parte, igual que la tcnica
general de la percusin. Sin embargo, hay
variaciones segn la regin que se considere
y el estado fisiolgico de las visceras subya
centes; por ejemplo: el hipogastrio puede
ser timpnico, pero si la vejiga est llena o el
tero crecido ser mate; en el decbito dor
sal, las partes ms cercanas a los planos de la
cama varan a submate; el hipocondrio dere
cho, ocupado por el hgado, segn vimos en
la percusin del trax es mate, igual que la

parte ms alta del hueco epigstrico; en
cambio, el hipocondrio izquierdo, en el
espacio de Traube, Fig. 69-1, es timpnico
ya que corresponde a la cmara arSa del
estmago, y fuera de l es sonoro ya que
est 'ocupada por la base del pulmn izquier
do y el ngulo esplnico del colon; curio
samente, el bazo que est situado en este
hipocondrio no influye mayormente en los
sonidos de esta regin. Ntese de paso que
el espacio de Traube est limitado hacia
afuera por la lnea axilar anterior, hacia
adentro por el extremo izquierdo del h
gado, hacia arriba por la punta del corazn
y base pulmonar izquierda, y hacia abajo por
el reborde costal.
La tcnica general de la percusin del
abdomen es sencilla, y consiste en percutir
en forma radiada, Fig. 69-2, en lneas rectas,
pero divergentes, que parten desde el epi
gastrio y luego se abren como en abanico.
La percusin debe ser suave, y al estudiante
le conviene ir marcando con un lpiz dermogrfico, los sitios en los que constata cambios
de sonido, para luego unir esos puntos con
lneas continuas que al final dibujan la forma
-435-
,f v
Fig.
69-2
- X
Percusin radiada del abdom en
*
........
del rea que interesa, la percusin del
Traube se hace en lneas concntricas que
parten desde su periferie y se dirigen a su
centro. Con la tcnica as utilizada se puede
descubrir diversas alteraciones:
METEORISMO,
que produce un sonido
timpnico o hipertimpnico, difusamente
distribuido en todo el abdomen y que acom
paa a los abombamientos tambin difusos,
propios de las obstrucciones intestinales
bajas. Cuando la obstruccin es alta, el
meteorismo es ms localizado. En el fleo
paraltico, el timpanismo puede ser difuso.
En los casos de perforacin intraperitoneal del tubo digestivo, el aire que fu

ga de l puede ir a ubicarse entre el hga
do y el diafragma, haciendo desaparecer la
matitez normal del hipocondrio derecho
transformndolo en timpanismo, lo cual
impide a su vez el reconocimiento del
lmite hepatopulmonar, signo de Jober,
pero en cambio en la radiografa de la zona,
{ermite ver como el aire se ha localizado
Fig.
69-3
A: Aire subdiafragmtico p o r per

foracin de una viscera hueca.
B: Aire subperitoneal en el mismo
paciente acostado en decbito dor
sal.
debajo del diafragma, rechazando hacia aba

jo al hgado, Fig. 69-3. Lastimosamente este
signo valioso de perforacin de viscera hueca
no siempre se presenta, puesto que, si ej si
tio perforado es rpidamente cubierto por
epiplon puede ya no dejar salir el aire.
En algunas personas, el ngulo clico
derecho puede colocarse por encima del
hgado y tambin hacer desaparecer la mati
tez heptica, sndrome de Chiliaditi, Fig.
69-4.
LA ASCITIS LIBRE da origen a una serie de
signos percutorios que son valiosos para su
reconocimiento. As:
1. La matitez en media luna, Fig. 69-5a;
que se la busca cuando el paciente est semisentado, con lo cual se consigue que el
lquido de la cavidad descienda a las partes
ms declives, mientras que las asas intestina-
-436-
Fig.
69-4
Sndrom e de Chiliaditi: Interposi

cin del ngulo heptico del colon en
tre el diafragma y el hgado.
C ortesa del Prof. Dr. Germ n A bdo.
les son rechazadas hacia arriba, dejando entre

las dos una clara lnea de demarcacin reco
nocible por la percusin radida, que da un
sonido timpnico en el rea ocupada por el
intestino, y mate en la zona ocupada por el
lquido.
2. El signo del desnivel, Fig. 69-5b; que
se basa en el mismo principio que el anterior
y que se lo encuentra de la siguiente manera:
Al buscar la matitez en media luna, en las
ascitis de mediano y gran volumen, se consta
ta que los flancos son ordinariamente de so
nido mate. Pues bien, si ahora pedimos al
paciente que se acueste en medio decbito
lateral, se constatar que el flanco libre se
convierte en timpnico, mientras que el que
queda en contacto con la cama sigue mate.
Al acostarse el paciente en el medio decbito
lateral contrario, los sonidos se invierten, es
decir, el que estaba mate se vuelve timpnico,
porque ahora est encima, mientras que el
otro se toma mate, porque est debajo. To
do esto se debe simplemente a que el lquido
se deposita en los sitios de nivel bajo, por
accin de la gravedad, mientras que el intes-
Fig.
69-5b Ascitis: Signo del desnivel
tino con aire se ubica en los niveles ms altos.

3. La onda asctica. Consiste en la per
cepcin palpatoria de una sensacin de cho
que producida por el lquido asctico im
pulsado por un golpe percutorio. Se procede
de la siguiente manera: Paciente acostado o
semisentado; el mdico, a la derecha del en
fermo, coloca su mano izquierda de plano,
sobre el flanco derecho, ms cerca de la
fosa ilaca correspondiente, mientras que
con el dedo medio de su mano derecha,
percute el flanco izquierdo del paciente en
direccin hada su mano izquierda, Fig. 69-6,
en ese momento sentir en esa mano una
sensacin muy clara de choque que no es si
no la masa lquida que llega impulsada por el
golpe dado en el lado opuesto. Muchas veces,
esta sensacin tctil se acompaa, a la inspec
cin simultnea del abdomen, de la observa-
4J / -
i^cin de unas ondas de reptacin sobre la

pared anterior del abdomen que parten desde
el sitio de la percusin y se dirigen al lado
opuesto. Se las compara a las que se pro
ducen cuando se arroja una piedra a un
charco de agua -estancada, que se originan en
el sitio de la cada de la piedra y luego, des
cribiendo crculos cada vez ms grandes, se
dirigen hacia la periferie. Cuando el abdo
men es demasiado flcido es conveniente que
un ayudante presione la pared abdominal,
sobre la lnea media, con el borde cubital de
una de sus manos, Fig. 69-7.
Cuando la cantidad de lquido es muy
escasa, el reconocimiento de la ascitis por
la percusin es ms compleja porque los sig
nos que produce son menos evidentes y de
ben ser buscados en la posicin de pie, lo cual
produce una matitez horizontal en el hipo
gastrio ,.(debe buscarse despus de haber va
ciado la vejiga); o en posicin genupectoral,
Fig. 69-8, la cual determina que el lquido se
acumule al rededor del ombligo y produzca
matitez.
Todo lo que antecede es propio de las
ascitis libres, pero, cuando se encuentra tabi
cada por fibras adherenciales, muchos de
estos signos se pierden y a percusin puede
dar zonas de timpanismo que alternan con
otras de matitez (Matitez en tablero de da
mas).
Fig.
69-6
Tcnica para bascar la onda asetica
Fig.
69-7
Tcnica paca buscar la onda esctica

en los abdmenes Qcidos
Fig.
69-8
Percusin en posicin genupectoral.

M atitez al rededor del ombligo
AUSCULTACION DEL ABDOMEN

Es un examen til si se sabe emplearlo: Con
el enfermo acostado y aplicando el fonen
doscopio con alguna presin sobre el abdo
men, se puede escuchar ruidos hidroaereos
llamados borborigmos, que traducen el movi
miento del contenido intestinal impulsado
por las contracciones peristlticas del intes
tino. Muchas veces estos ruidos son tan in
tensos que se oyen a distancia sin la ayuda
de ningn instrumento.
Su desapricin es altamente significa-
-438tiva para la clnica: traduce casi siempre un

fleo paraltico de cualquier etiologa; semiolgicamente se lo llama silencio abdominal
y siempre es un signo de preocupacin. Co
mo suele ser consecuencia de la dilatacin
importante de segmentos o de la totalidad
del tubo digestivo intraabdominal, permi
te que pasivamente se situ en las partes ba
jas el contenido lquido y en las altas el ga
seoso. Fig. 69-9; sto da origen a dos signos
auscultatorios no muy constantes, pero s
definitorios de fleo, y que son: el primero,
estudiado por Walsch, que se produce por el
desprendimiento del gas disuelto en el lqui
do intestinal y que se parece al ruido que se
escucha cuando se desprende el gas del
agua gaseosa; y el segundo, que se parece al
caer de una gota de agua sobre una masa
lquida y que se produce porque efectiva
mente de la pared superior de una asa dilata
da cualquiera, se desprenden una o ms gotas
de lquido intestinal que caen sobre el que
se encuentra estancado en la pared inferior.
El aumento de los ruidos o la apari
cin patolgica de los mismos se puede
encontrar en diversos casos, por ejemplo:
en todos los casos de enterocolitis que
producen, entre otras Gosas, un trnsito in
testinal acelerado; e las obstrucciones in
completas, durante la fase de lucha del seg
mento ubicado sobre la obstruccin que
pretende vencerlo, y cuando de hecho lo
hace, los gases y lquidos circulan con gran
produccin de ruidos; en los clicos intesti
nales de cualquier etiologa, durante el
acm doloroso, lo cual de paso ayuda a di
ferenciar el origen del clico, puesto que los
extraintestinales no producen ruidos; segn
Martnez Fornes, cuando hay una hemorragia
digestiva, si hay aumento de los ruidos es que
se ha hecho dentro del tubo digestivo, si
hay disminucin o desaparicin, es extraintestinal.
Fig.
69-9
A:
Disposicin del liquide y
gases en una asa dilatada
lo s
El trabajo motriz gstrico no suele

producir ruidos, salvo alguna ocasin en
que est lleno de alimentos y es estimula
do por pequeos golpes percutorios sobre el
epigastrio; pero, patolgicamente, puede pre
sentarse el chapoteo en ayunas, signo valioso
de stasis gstrico, frecuente en la obstruc
cin pilrica en la fase de distensin y que
traduce la dificultad o imposibilidad de va
ciamiento de su contenido en el duodeno.
Se lo busca poniendo las manos de plano so
bre el abdomen como indica la Fig. 69-10,
presionando con movimientos rpidos, alter
nadamente con la una mano y luego con la
otra; el estmago normal, en ayunas no pro
duce ruidos, pero el obstruido que contiene
alimentos an de la viscera, produce los rui
dos de chapoteo. Tambin se los puede
buscar con el paciente de pie, al cual tomn
dole desde las crestas ilacas, Fig. 69-11, se
le sacude transversalmente; en estas circuns
tancias los lquidos, libres en el estmago
flcido, se mueven de un lado a otro produ
ciendo ruidos. Para la bsqueda del cha-
Fig.
69-10 Tcnica para buscar el chapoteo en

ayunas con el paciente acostado.
Fig.
69-11 Tcnica para buscar el chapoteo en

ayunas con el paciente de pie
poteo en ayunas no es indispensable el uso

del fonendoscopio, basta el examen directo,
acercando el odo.
Alguna vez, cuando hay ligeros derra
mes ascticos, poniendo el fonendoscopio
en las fosas ilacas, se puede oir los latidos
articos y an cardacos. En la estenosis
de la arteria renal, aplicando el fonendosco
pio sobre la zona renal o sobre el flanco co
rrespondiente a la altura de la zona de pro
yeccin de la arteria, puede oirse un soplo
sistlico. (1)
En los casos de ascitis, la onda asctica
puede ser tambin auscultada, (Lian y Odinet); para ello, en lugar de poner la mano
izquierda sobre el abdomen, se pone el fo
nendoscopio, Fig. 69-12, que percibe dos rui
dos producidos por la percusin: el primero
que corresponde al golpe percutor, y el se
gundo a la llegada de la onda asctica. Con
el objeto de hacer ms sensible la diferen
cia de los ruidos entre s es recomendable
percutir con la ua, con lo cual el primer rui
do suele ser de intensidad mayor, de tono
Fig.
69-12 Auscultacin de la onda asctica
ms alto y timbre casi metlico, mientras

que el segundo es menos intenso, de tono
bajo y timbre algodonado.
Del examen del abdomen en conjunto
se desprende que la ascitis presenta signos
en todos y cada uno de los tiempos clsicos
del examen fsico, razn por la cual, y por
la importancia que tiene, resumimos en el
Cuadro No. 69-1, todos los signos de este
sndrome.
CUADRO No. 69-1

EXAMEN DEL ABDOMEN ASCITICO
1. Inspeccin
1.1: Abombamiento difuso.

1.2: Ombligo prominente.
1.3: Flancos cados (Abdomen de ba
tracio).
1.4: Red venosa superficial.
2 .-
Palpacin.
2.1: Renitencia
3 .-
Percusin.
3.1: Matitez en media luna.

3.2: Signo del desnivel.
3.3: Onda asctica.
'4 . -
Auscultacin
5. Comprobacin.
4.1: Percepcin de los dos ruidos.

5.1: Paracentesis.
CAPITULO 7 0
mos puesto que su prctica demanda un ni

vel de entrenamiento superior al del princi
piante, y diremos nicamente que es un pro
cedimiento que permite ver, por medio de
un tubo ptico, el peritoneoscopio, (laparoscopio) el interior de la cavidad abdominal,
examinar su contenido, fotografiarlo, tomar
biopsias para exmenes microscpicos y aun
realizar ligeras intervenciones quirrgicas co
mo la ligadura de las trompas de Falopio.
EX A M EN ES
RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN: De

ben tomarse en lasposiciones de pie, anteroposterior y lateral y en decbito dorsal.
BIBLIO G R A FIA
1.
Moser, R .J. y Caldwell, J.R .: Abdom inal

murmuxs, and ald In the diagnosis o f renal
axtery distase in hypertensi6n. Ann. Int.
Med 56: 4 7 6 ,1 9 6 2 .
COM PLEM ENTARIOS
D E L ABDO M EN E N CO NJUNTO
Para el examen del abdomen en con
junto son tiles las radiografas simples de
abdomen, el ecograma, la tomografa axial
computarizada (TAC), la paracentesis para
los casos de ascitis y la peritoneoscopia o laparoscopia. A esta ltima slo la menciona
Normalmente se reconocen las sombras

del hgado en el hipocondrio derecho y la del
bazo en el hipocondrio izquierdo; las som
bras renales pueden verse si no hay muchos
gases en el intestino, igual que las sombras
de los msculos psoas ilacos; la cmara area
del estmago es fcilmente reconocible, igual
que las dilataciones gaseosas del intestino

grueso. Fig. 70-1.
Patolgicamente son muy tiles para
el diagnstico de diversos casos, como:
fleo paraltico, Fig. 70-2; abdomen agudo,
Fig. 70-3; absceso subfrnico, Fig. 70-4;
oclusin intestinal,Fig. 70-5; y otros.
Fig.
70-1
Fig.
70-3
Abdom en agudo
Fig.
70-5
Oclusin intestinal
Radiografa simple de abdomen. Nor

mal.
Fig.
70-2
Ileo paraltico
-442CUADRO No. XI
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA PARACENTESIS
1. Objetivos: Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Repetir ordenadamente el qu hacer y el cmo hacer la paracentesis.
1.2: Hacer la paracentesis.
1.3: Hacer un anlisis macroscpico del lquido asctico.
1.4: Formular correctamente el pedido para el examen del lquido asctico
en el laboratorio.
1.5: Interpretar correctamente los resultados de laboratorio.
Contenidos: Corresponden al qu hacer, al cmo hacer, y al para qu hacerlo
o sea su valor diagnstico, que constan en este texto.
Actividades:
3.1: Repetir varias veces el qu hacer y el cmo hacerlo.
3.2: Reconocer el instrumental necesario.
3.3: Hacer la paracentesis a varios pacientes.
3.4: Examinar macroscpicamente varios tipos diferentes de lquido asctico.
3.5: Formular correctamente varios pedidos.
3.6: Analizar diversos informes de laboratorio sobre lquido asctico.
Recursos:
4.1: Humanos.
4.1.1: Enfermos ascticos.
4.1.2: Un ayudante o auxiliar de enfermera.
4.2: Materiales:
4.2.1: Para puncin diagnstica:
Guantes estriles.
Desinfectante, gasa y pinza estriles.
- Campos estriles.
- Jeringuilla de 20cc. y aguja larga No. 18.
Tubos de ensayo o frasquitos para recoleccin de la muestra,
marcados con esparadrapo que contienen todos los datos de
identificacin del paciente.
- Formulario para el pedido de laboratorio.
4.2.2: Para puncin teraputica:
Todo lo anterior de 4.2.1 ms
- Anestsico local.
Bistur.
- Trocar de puncin con mandryl.
Manguera de desage con llave de graduacin del goteo.
Frasco recolector.
El Eco y la TAC de abdomen, son dos

nuevos procedimientos de mucha utilidad
para el diagnstico, sobre todo de procesos
ocupativos lquidos o slidos que afecten
a la cavidad propiamente dicha o a cual

quiera de las estructuras contenidas en l.
Fig. 70.5a y 70.5b.
-443 -
Fig.
70.5 A
TAC de Abdomen
Fig.
70.5 B
TAC de Abdomen
PARACENTESIS: Es el procedimiento me
diante el cual se extrae de la cavidad abdo' nnal el liquido asctico, con fines diagns
ticos y teraputicos.
COMO HACER. TECNICA.- 1. Paciente
en posicin semisentada, con el abdomen

descubierto. Se le explicar lo que se le va a
hacer, para que permanezca sereno.
2 - Previo lavado de las manos, ponerse
los guantes estriles.
3.- Comprobacin de que el instrumental
est completo y funcionando bien, Fig. 70-6.
4.- Localizacin del sitio de la puncin:
Para las ascitis libres, un punto situado en la
unin del tercio externo con los dos tercios
internos, de una lnea que va de la espina
ilaca anterosuperior izquierda al ombligo,
Fig. 70-7. Se escoge este sitio porque a su
nivel slo se encuentra el sigma, que es muy
mvil y que por tanto puede huir de la
aguja que se introduce en el abdomen. No es
muy recomendable puncionar en otros sitios
por el peligro de herir el intestino o vasos
importantes; sin embargo, segn Baker, antes
de calificar de negativa a una puncin, se de
be picar en los cuatro cuadrantes del abdo
men.
Cuando la ascitis es tabicada se
puede efectuar la puncin en el centro de la
matitez descubierta por la percusin.
Fig.
70-6
Equipo de paracentesis
Fig.
70-7
Sitio de la puncin en la paracentesis.
-4445. Desinfeccin de la piel con merthiolate

o alcohol yodado, que impregna a una gasa
estril. Debe abarcar una extensin bastante
ms amplia que la del sitio de la puncin.
6. Colocacin de los campos estriles l
rededor del lugar escogido.
7. Puncin con la aguja dirigida en senti
do perpendicular a la pared abdominal, Fig.
70-7. Debe hacerse poco a poco y succio
nando cada vez hasta constatar si sale o no
lquido asctico. Una vez en la cavidad abdo
minal se extrae unos 20 cc. de lquido y
luego se retrala aguja con un solo movimien
to hacia atrs.
8 .- Ligera friccin con una gasa sobre el
sitio de la puncin y colocacin de otra gasa
sobre el mismo sitio, fijndola con un espara
drapo. Luego, el enfermo debe quedar en
reposo.
l/o), y adems, alguna vez se debe ha<J|

una pequea incisin de un centmetro enjl
piel, con un bistur. Por otra parte, parjH
puncin se puede usar un trocar con n l l l
dryl, Fig. 70-8, a travs del cual se puede
jar una sonda de polietileno o manguera ^
desage que va a dar a un frasco graduado^
recoleccin, Fig. 70-9. La velocidad de spj
da debe ser al goteo, y no debe olvida!!se de dejar bien sujeta la sonda a la piel d |f
enfermo para evitar que se salga.
4*
Cualquiera que haya sido la intencin
primera de la puncin asctica, siempre se de-'
be enviar muestras al laboratorio para su an
lisis citolgico, qumico *y bacteriolgico,
segn los casos. El no hacerlo es una gra
ve omisin.
Cuando alguna rara ocasin en que la

ascitis es muy abundante de modo que im
pide los movimientos respiratorios y la disnea
es muy notable, puede realizarse la paracen
tesis evacuadora, con el objeto de extraer va
rios litros y as disminuir la tensin abdomi
nal. En estos casos es necesario tomar algu
nas precauciones adicionales, como: mante
ner un control frecuente de la tensin ar
terial y del pulso; mantener una vena canali
zada con dextrosa al 5/o en agua, que pase
a diez gotas por minuto; y no extraer todo
el lquido asctico de una vez, sino mas bien,
repetir el procedimiento las veces que sea
necesario. Todo esto es as, porque alguna
vez puede detectarse hipotensin arterial
grave por hipovolemia, sobre todo cuando el
lquido se extrae demasiado rpido.
El procedimiento mismo es igual que
la puncin diagnstica en los numerales
que van del 1 al 6, pero antes de la puncin
se debe anestesiar la piel y planos profundos
con anestsico local (2 cc. d xilocaina al
Fig.
70-8
Trrfcar con m andryl para la paracent*

sis.
Fig.
70-9
Recoleccin del liquido asctico en la

paracentesis evacuadora.
-4 4 5 3.
Levine, H.: Needle biopsy o f the peritoneum in exudative ascites. Arch. Intem .
Med., 120: 5 4 2 ,1 9 6 7 .
4.
Salvensen, H.A. y Linder, G.C.: 3. ,BioL

Chem., 58: 617, 1923.
5.
SochclCy, S.: Tuberculous peritonitis.

revieiv of 100 cases. Amer'. Rev. Resp. Dis.,
95: 3 9 8 ,1 9 6 7
CAPITULO 71
r
Fig*
70*10
Ecografa de la ascitis.
. i/SValor diagnstico del lquido asctico: Aun' qu no es la intencin primera de este texto
Hacer el anlisis semiolgico, sin embargo,
por ser que en muchos casos su examen pue
de ser muy orientador, vamos a poner algu
nos ejemplos; ascitis tuberculosa: exuda
do abundante en linfocitos y cultivo positivo
para bacilo de Koch,en un 20/o (1,5) de ca
sos. Ascitis neoplsica: lquido exudativo,
hemorrgico, con clulas malignas y aumento
de las protenas (3). Ascitis de la Insuficien
cia Cardaca: es un simple trasudado, con el
ispecto y color de orina, protenas menos de
3 gr. /o (4). Ascitis quilosa: lechosa con
gotas de grasa visibles, coagulan con facilidad
y contenido graso de 3gr. /o o ms (2) .
Ascitis quiliforme: lechosa, contiene coles
terina y no coagula.
BIBLIOGRAFIA
1.
Des Pies, R.M .: Tuberculosis extrapulm onar. In C cilLoeb: Tratado de Medicina

Intenta. 14a. Ed., Cap. 229, p.p. 478. Interamericana. Mxico, 1977.
2.
Faneras, P. y Rozman, C.: Medicina Inter

na. 8a. Ed., p.p. 302, Tomo I. Editorial
Marn. S.A., Barcelona, 1972.
P T .IE fin : 1 i
EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO

ABDOMINAL
GENERALIDADES: Sin embargo de que
en el interior de la cavidad abdominal se
encuentran las visceras de los ms variados
aparatos y sistemas, es costumbre realizar
su examen fsico a continuacin del torcico
y abdominal en general por comodidad, y
a pesar de que, en segundo tiempo, pudiera
volverse sobre las visceras de un determinado
sistema de manera ms prolija.
Para que los objetivos del examen vis
ceral se cumplan, hoy ms que nunca es ne
cesario tener en cuenta las recomendaciones
hechas en los captulos que tratan de las ge
neralidades del. examen fsico y del abdomen
en conjunto, especialmente aquellos que tie
nen que ver con la palpacin, puesto que es
te es un tiempo de significativo valor. Si se
tiene en cuenta adems, que las estructuras
interiores deben ser reconocidas a travs de
la pared abdominal, se comprender que,
as como el sentido del tacto debe ser bien
desarrollado, las tcnicas recomendadas para
el examen mdico deben serj:Qrreetainente
realizadas; de lo contrario, el examen puede
ser molesoso-pra el paciente e intil para
el diagnstico.
- 446 EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO AB

DOMINAL DEL TUBO DIGESTIVO.
EXAMEN FISICO DEL ESTOMAGO Y DUODENO:
En general, los resultados que se obtienen

son escasos, y de hecho, en condiciones nor
males prcticamente son negativos los inten
tos del examen fsico. Patolgicamente
ofrece algunos datos, pero son los procedi
mientos diagnsticos de gabinete, como la
radiografa y la endoscopia, los que mejor in
formacin ofrecen. Sin embargo, siempre
es indispensable tener una buena orientacin
clnica previa antes de pasar a realizar cual
quier otro tipo de exmenes, para lo cual
el examen fsico tambin ayuda.
Inspeccin: El estmago es capaz de causar
abombamientos del epigastrio por tumoraciones de origen neoplsico maligno la mayo
ra de ellos; y por meteorismo gstrico in
tenso (3). En los casos de obstruccin pilrica, durante la fase de lucha, pueden verse
los movimientos peristlticos que partiendo
del epigastrio se dirigen hacia abajo y la dere
cha, hasta el sitio en que se proyecta el piloro (Kussmaul). Tambin puede ser causa
de depresiones epigstricas, como en las per
foraciones del estmago en que los msculos
epigstricos se contraen intensamente, lo
cual es confirmado por la palpacin.
Palpacin: An suponiendo que las paredes
del epigastrio no ofrecieran ninguna patolo
ga, sus resultados tambin son pobres pues
to que en condiciones normales prcticamen
te es negativa, y patolgicamente sus resulta
dos son engaosos. En todo caso, siguiendo
a quienes practican la palpacin para el reco
nocimiento de la curvatura mayor, se debe
colocar las palmas de las manos sobre el
epigastrio del enfermo acostado y tranquilo,
como indica la Fig. 71-1; es decir, dirigidas
oblicuamente la una contra la otra, de tal
manera que los dedos medios se topen
entre s, y formen con los anulares y meique
Fig.
71-1
Palpacin del estmago
de las dos manos una sola lnea horizontal.

Ntese que en estas condiciones, los nicos
dedos que palpan son los enunciados, men-/,
tras que los ndices y pulgares permanecen!
libres. As preparada la maniobra y eier;
ciendo ligera presin con todos los dedos"
se deslizan hacia abajo, hasta llegar al hipo- .
gastrio.
Cuando la curvatura mayor es^
perceptible se siente entonces que los dedos
descienden como de una grada que corres-l
ponde a dicha curvatura. Con el objeto de
facilitar la maniobra se recomienda: prime
ro, que el deslizamiento se haga sobre la
lnea media puesto que la columna lumbar i
hace como una base de sustentacin aunque <
sea lejana; y segundo, que dicho desliza
miento se realice l momento de la espira^ ,
cin en que el estmago se encuentra subien

do, despus de haber descendido durante la
inspiracin. En un intento de palpar el pfloro puede hacerse la maniobra antes descrita,
pero deslizando los dedos sobre una lnea
que desciende por la parte media del recto
anterior derecho. Al encontrarse con el an- ;
tro o el ploro se lo detecta como un cilindro,
de consistencia que vara constantemente
igual que su dimetro y que se encuentra
recostado en direccin transversa y dirigido
hacia la derecha.
Esta misma maniobra permite el reco- r
cimiento ocasional de los tumores gstrifespecialmente los de la cara anterior y

S a t u r a mayor (13). La mayora de veces
palpables, y cuando ya lo son casi
gpre han dado metstasis a otras parcuando son palpables se los puede re
cocer como dolorosos o indoloros, duros,
| s o mviles, lisos o abollados; cilindricos
regulares.
En los casos de ptosis gstrica, en los
ei tironeamiento de los mesos vuelve
feersensible al plexo solar, produciendo
olor, se utiliza, para confirmar este hecho,
t maniobra de Glnard, que consiste en lo
guente: el mdico se coloca detrs del enjrmo que permanece de pie, y lo abraza des"e atrs colocando las manos en la parte
laja del mesogastrio, como nos indica la Fig.
-2. En estas condiciones, manteniendo
na presin sobre el abdomen, se ejerce una
ecin como para llevar hacia arriba a las
rsceras del abdomen, con lo cual disminuye
| traccin de los mesos y el dolor disminu
ye; si ahora se suelta de golpe el abdomen, el
iolor reaparece al volver el tironeamiento
e los mesos.
? so n
* De igual significado es la maniobra de

Leven, que se realiza de manera semejante
tambin a la anterior, con la variante de que
mientras el dedo ndice derecho del mdico
presiona sobre la lnea xifoumbilical, en el
punto ms sensible, 1?. mano izquierda, colo
cada con su borde cubital, debajo dei omjSgo, levanta el abdomen, Fig. 71-3, como
queriendo llevar las visceras hacia arriba. En
estas condiciones, al disminuir la traccin de
tos mesos el dolor disminuye, pero al retirar
^fuscamente la mano izquierda, vuelve a
jeaparecer.
Auscultacin: Nos saltamos la percusin
^jorque no tiene importancia, y sobre la aus'ttftacin volvemos a mencionar el chapoteo
f e n ayunas, por tratarse de un fenmeno audi-
Fig.
Fig.
71-2
71-3
Maniobra ae Ulnard, para el exa

m en de la ptosis gstrica
Maniobra de Leven, para el exa

m en de la ptosis gstrica
ble ya estudiado antes.

El examen fsico dirigido al duodena
prcticamente no tiene valor, y menos, si se
compara con los mtodos de laboratorio.
-448-
-:1
EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - ILEON: Pro
duce pocos signos, y de hecho muchos de

ellos ya fueron estudiados a propsito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
slo recordaremos que es capaz de dar a la
inspeccin, abombamientos circunscritos, es
pecialmente mesogstricos en casos de obs
truccin de una asa, lo mismo que movimien
tos de reptacin durante la fase de lucha de
la obstruccin. A la percusin, ya sabemos,
da timpanismo, y a la auscultacin los ruidos
hidroareos son abundantes si hay hiperquinesia o procesos semiobstructivos.
Fig.
71-4
Tcnica de Haussman para la pal.

pocin del intestino
Fig.
71-6
Situacin del asa term inal del leon

en relacin al psoas y su palpacin
La palpacin, lamentablemente tampo

co ofrece signos importantes por tratarse de
'visceras huecas fcilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg
mento del intestino es aconsejable utilizar
la tcnica de Hausmann,
es decir, el deslizaV
miento profundo de los pulpejos de los dedos sobre la pared abdominal, sobre la cual
ejercen al mismo tiempo una presin en una
lnea de desplazamiento perpendicular al
eje mayor del segmento intestinal escogido
Fig. 714.
Con esta tcnica, en condiciones nor
males se consigue alguna vez, en personas de
pared muy delgada y flcida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo sto de su contenido y grado de
contraccin. Tambin se puede palpar algu^
na vez la ltima asa del leon que .va a abocar
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la
fosa ilaca derecha, como un cilindro situa
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5.
En las obstrucciones, el asa supraestentica,
dilatada, se la puede palpar como un tumor
cilindrico y renitente (signo de WachI).
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi
ciones normales ni la inspeccin ni la pal

pacin permiten reconocer al apndice; inclu
so en condiciones patolgicas la inspeccin
es negativa, y la palpacin es imposible

en las apendicitis agudas en las que la hi
perestesia cutnea, el dolor y la contractura
muscular y el enventual plastrn se oponen
a ello. Sin embargo, debe recordarse la
positividad de los puntos dolorosos apendiculares descritos en el estudio del abdomen
en conjunto.
Ahora aadiremos que, con el objeto

pyolver ms sensibles a los puntos doloroapendiculares, especialmente al Me Bur;y, es conveniente realizar algunas manio
c a s que permiten poner en ms contacto
sitio de implantacin del apndice en el
go con el msculo psoas. Las maniobras
ims se practican son las siguientes:
^Maniobra de Haussmann. Fig. 71-6. Enfer-jno en decbito dorsal, al que se le localiza el
Jpunto de Me Bumey, en la forma clsica;
juego, sin dejar de presionar dicho punto
. doloroso, se eleva el miembro inferior dere cho extendido, hasta unos 60 - 70; en
' estas condiciones, el enfermo sentir ms
dolor.
Fig.
71-6
Maniobra de Haussmann
Maniobra de Me. Kessack, Fig. 71-7: Consi

gue el mismo efecto que el anterior y se efec
ta colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo con las piernas flexionadas; el m
dico estira la pierna derecha y la lleva hacia
atrs mientras mantiene la presin sobre el
punto de Me Bumey.
En los casos de apendicitis aguda se
puede constatar tambin un dolor a la pre
sin del conducto sub pubiano por el que
sale el nervio obturador derecho, pero no en
el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). Se
localiza este conducto en la interseccin del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.
El plastrn apendicular: Cuando una apen
dicitis aguda se perfora, el proceso inflama
torio intraperitonial que desencadena una
exudacin fibrinosa (11), obliga a la acumu
lacin de asas intestinales y epiplon, los cua
les, acumulados en la fosa ilaca derecha le
dan a esta una consistencia pastosa o resisten
te, producto de una masa que se extiende en
tre el msculo recto y el reborde seo del hue
co ilaco. Este plastrn se puede reconocer
tambin por tacto rectal, pero de l hablare
mos ms tarde.
Fig.
71-7
Maniobra de Me. Kessack.
Cuando la contractura muscular de la

fosa ilaca derecha no depende de la infla
macin de las visceras o peritoneo subyacen
te, puede ser vencida, para palpar con ms fa
cilidad el contenido de la'fosa ilaca derecha,
con maniobras de compresin, con la mano
izquierda del mdico, de la pared abdominal
a la altura del flanco correspondiente, mien
tras su mano derecha explora la fosa ilaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO -
La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
-448EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - ILEON: Pro
duce pocos signos, y de hecho muchos de

ellos ya fueron estudiados a propsito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
slo recordaremos que es capaz de dar a la
inspeccin, abombamientos circunscritos, es
pecialmente mesogstricos en casos de obs
truccin de una asa, lo mismo que movimien
tos de reptacin durante la fase de lucha de
la obstruccin. Ala percusin, ya sabemos,
da timpanismo, y a la auscultacin los ruidos
hidroareos son abundantes si hay hiperquinesia o procesos semiobstructivos.
Fig.
71*4
Tcnica de Haussman para la pal

pacin del intestino
Fig.
71*5
Situacin del asa term inal del leon

en relacin al psoas y su palpacin
La palpacin, lamentablemente tampo

co ofrece signos importantes por tratarse de
'visceras huecas fcilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg
mento del intestino es aconsejable utilizar
la tcnica de Hausmann,
es decir,7el deslizaf
miento profundo de los pulpejos de los de
dos sobre la pared abdominal, sobre la cual
ejercen al mismo tiempo una presin en una
lnea de desplazamiento perpendicular al
eje mayor del segmento intestinal escogido
Fig. 714.
Con esta tcnica, en condiciones nor
males se consigue alguna vez, en personas de
pared muy delgada y flcida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo sto de su contenido y grado de
contraccin. Tambin se puede palpar algu
na vez la ltima asa del leon que .va a abocar
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la
fosa ilaca derecha, como un cilindro situa
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5.
En las obstrucciones, el asa supraestentica,
dilatada, se la puede palpar como un tumor
cilindrico y renitente (signo de Wachl).
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi
ciones normales ni la inspeccin ni la pal
pacin permiten reconocer al apndice; inclu
so en condiciones patolgicas la inspeccin
es negativa, y la palpacin es imposible

en las apendicitis agudas en las que la hi
perestesia cutnea, el dolor y la contractura
muscular y el enventual plastrn se oponen
a ello. Sin embargo, debe recordarse la
positividad de los puntos dolorosos apendiculares descritos en el estudio del abdomen
en conjunto.
-449 Ahora aadiremos que, con el objeto

de volver ms sensibles a los puntos doloro
sos apendiculares, especialmente al Me Burney, es conveniente realizar algunas manio
bras que permiten poner en ms contacto
el sitio de implantacin del apndice en el
ciego con el msculo psoas. Las maniobras
que ms se practican son las siguientes:
Maniobra de Haussmann. Fig. 71-6. Enfer
mo en decbito dorsal, al que se le localiza el
punto de Me Burney, en la forma clsica;
luego, sin dejar de presionar dicho punto
doloroso, se eleva el miembro inferior dere
cho extendido, hasta unos 60 - 70; en
estas condiciones, el enfermo sentir ms
dolor.
Fig.
71-6
Maniobra de Haussmann
Maniobra de Me. Kessack. Fig. 71-7: Consi

gue el mismo efecto que el anterior y se efec
ta colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo con las piernas flexionadas; el m
dico estira la pierna derecha y la lleva hacia
atrs mientras mantiene la presin sobre el
punto de Me Burney.
En los casos de apendicitis aguda se
puede constatar tambin un dolor a la pre
sin del conducto subpubiano por el que
sale el nervio obturador derecho, pero no en
el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). Se
localiza este conducto en la interseccin del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.
El plastrn apendicular: Cuando una apen
dicitis aguda se perfora, el proceso inflama
torio intraperitonial que desencadena una
exudacin fibrinosa (11), obliga a la acumu
lacin de asas intestinales y epipln, los cua
les, acumulados en la fosa ilaca derecha le
dan a e'sta una consistencia pastosa o resisten
te, producto de una masa que se extiende en
tre el msculo recto y el reborde seo del hue
co ilaco. Este plastrn se puede reconocer
tambin por tacto rectal, pero de l hablare
mos ms tarde.
Fig.
71-7
Maniobra de Me. Kessack.
Cuando la contractura muscular de la

fosa ilaca derecha no depende de la infla
macin de las visceras o peritoneo subyacen
te, puede ser vencida, para palpar con ms fa
cilidad el contenido de la fosa ilaca derecha,
con maniobras de compresin, con la. mano
izquierda del mdico, de la pared abdominal
a la altura del flanco correspondiente, mien
tras su mano derecha explora la fosa iliaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO.- La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el
- 450 -
Fig.
71-8
M aniobra para vencer la contrac

tura m uscular de la fosa ilaca de
recha
de un ligera abombamiento de la fosa ilaca

derecha en los casos de meteorismo o tumor
del ciego.
La palpacin es muy til y debe aprove
char del deslizamiento de Hausmann, siguien
do de dentro afuera, una lnea que va del om
bligo a la espina ilaca anterosuperior derecha;
esto puede hacerse tanto con el paciente en
decbito dorsal como lateral izquierdo, pero
con la pierna derecha flexionada. Fg. 71-9.
El procedimiento permite reconocer primero
el borde interno, cuando la mano derecha del
examinador que ha venido desplazndose
desde adentro, siente de golpe como si subie
ra una grada, luego contina sobre la cara
anterior del rgano y cuando llega al borde
externo, siente como que bajara esa grada;
en este momento, Glnard, aconseja empu
jar el ciego con la cara dorsal de los dedos
hacia adentro para medir su desplazamiento,
y luego volver por el mismo camino en una
maniobra de deslizamiento, pero en sentido
inverso, con lo cual se volver a palpar el
rgano. Cuando se palpa con una sola mano
se puede aprovechar de las maniobras de la
Fig.
71-9
Palpacin del ciego
Fig. 71-8, antes descritas. Tambin se puede

palpar con las dos manos siguiendo el mismo
procedimiento que con la una. Fig. 71-9a.
Con el objeto de volver ms sensible
la determinacin del ciego mvil, se puede
palpar primero en decbito dorsal y luego en
lateral izquierdo, con lo cual el rgano se
acerca a la lnea media, pero no la sobrepasa.
Adems se lo puede empujar hacia arriba y
se comprobar lo que se acerca al reborde
costal derecho.
El ciego, normal stiele ser de forma de
un cilindro un tanto ms voluminoso en su
extremo inferior; de consistencia variable de
-451 -
a veces dolorosa y casi siempre fija por adhe

rencias a los planos vecinos. (13)
EXAMEN FISICO DEL COLON: Lo ms impor
tante es la palpacin, pero recurdese que en

el examen fsico del abdomen en conjunto
ya hemos hablado de los abombamientos,
del timpanismo y de los ruidos hidroareos
a los que puede dar lugar.
Fi.
71-9a
Palpacin bimanual del ciego
acuerdo con su contenido: elstico, pero

dando la impresin de estar inflado cuando
contiene gases, en cuyo caso, una ligera
compresin los impulsa hacia arriba y el
rgano se vacia, dejando en esta ocasin la
sensacin de un cilindro contrado de consis
tencia dura; pero si est lleno de substancias
slidas puede ser macizo. Esta condicin de
variar constantemente de consistencia le hace
inconfundible con otros rganos vecinos o
que en circunstancias patolgicas hubieran
emigrado hacia la fosa ilaca,como por ejem
plo, un rin ptsico. Es adems liso,
desplazable hacia adentro unos dos o tres
centmetros e indoloro y muy frecuente
mente produce ruidos de gorgoteo al presio
narlo. Patolgicamente el ciego puede es
tar doloroso a la palpacin, lo cual se com
prueba en cualquier proceso inflamatorio co
mo en las colitis que comprometen al ciego.
Puede estar permanentemente distendido
como en las obstrucciones del colon (Signo
de Bouveret), o permanentemente contrado
como un cilindro duro, en los casos de colon
irritable (1, 14). El carcinoma del ciego cam
bia completamente las caractersticas palpatorias normales, transformndolo en una ma
sa dura y permanente, de irregular superficie,
El colon ascendente se palpa con la misma

tcnica del deslizamiento, sobre una lnea
que va del ombligo, hacia afuera; pero, con
el objeto de volver ms resistente el plano
inferior, es recomendable colocar la mano
izquierda del examinador debajo del flanco
derecho, mientras la mano derecha realiza la
maniobra palpatoria. Fig. 71-10. El proce
dimiento es el mismo que para la palpacin
del ciego, es decir, al realizar el deslizamien
to de dentro a fuera, se siente en un momen
to dado como que los dedos subieran una gra
da, pasan luego sobre una superficie cilindri
ca, lisa, indolora, ms o menos depresible y
de consistencia variable segn su contenido,
y caen luego como si bajaran una grada al
llegar al borde externo del rgano; luego de la
misma manera, pero en direccin contraria se
puede volver por el mismo camino para pal
parlo nuevamente; as se constatar adems
que casi no se desplaza en sentido trans
versal porque no tiene meso. Cuando est
vaco puede no palparse nada.
Los ngulos heptico y esplnico del colon
no son reconocibles por la palpacin debido
a su profundidad.
El colon descendente se palpa con los mis
mos principios y procedimientos que el ascen
dente, pero el mdico debe colocarse al lado
izquierdo y poner su mano derecha debajo
del flanco, mientras su mano izquierda
realiza la maniobra palpatoria. Los hallazgos
son iguales que en el ascendente.
-452E1 colon transverso es el ms difcil de

palpar puesto que su amplio meso le permite
movilizarse ampliamente de arriba hacia aba
jo y viceversa; adems,- cuando tiene su dis
posicin en guirnalda, normalmente puede
descender hasta el hipogastrio. La tcnica
es igual que para las otras porciones del
colon y puede aprovecharse del deslizamien
to bimanual, Fig. 71-11, empezando en el epi
gastrio y terminando en el hipogastrio, para
volver luego, a lo largo de la lnea media,
de abajo hacia arriba. El momenta que se
encuentra el transverso se lo siente como
un cilindro situado transversalmente, de ca
ractersticas semejantes al ascendente y des
cendente. Puede estar doloroso, duro por
contraccin en las colitis y colon irritable,
pero puede palparse cul salchicha doloro
sa en los fleos segmentarios de la pancrea
titis aguda (2, 4); o estar muy distendido
en las obstrucciones bajas del intestino
grueso.
El sigma, en condiciones normales,' es el
segmento ms fcilmente palpable, especial
mente cuando est ocupado, por contener en
estas circunstancias heces slidas bien con
formadas.
Utilizando siempre la tcnica del des
lizamiento, se sigue una lnea de palpacin
que parte del ombligo en direccin a la espi
na ilaca anterosuperior izquierda, hasta que en
un momento se encuentran los dedos del-exa
minador con un cilindro, liso, relativamente
duro cuando est lleno, indoloro, muy mvil
que rueda bajo los dedos del examinador. En
este segmento, ms que en ningn otro, las
manos del examinador pueden ir y volver
sobre el colon reconociendo sus caractersti
cas. Cuando se ha evacuado, por la contrac
cin de sus fibras, se lo sigue palpando un
tanto duro, pero dando la sensacin de estar
vaco, y de un dimetro menor.
Patolgicamente se lo encuentra dolo-'
Fig.
Fig.
71-10
71-11
A) Palpacin del colon ascendente.

B) Palpacin del colon descndente.
Palpacin bimanual del colon trans

verso
-453 f roso y muy disminuido de dimetro en las

colitis y colon irritable; en cambio se lo pue
de tocar muy dilatado, varias veces ms qu
su dimetro, y de consistencia semidura que
con la presin de los dedos deja sus respecti
vas depresiones (Signo de G odet), de superfi
cie ms o menos irregular, en los casos de
egacolon ocupado por heces fecales que no
han sido expulsadas por varios das o sema
nas (15), Fig. 71-12. La falta de movilidad
del sigma debe tomarse con cuidado pues
puede significar la presencia de un tumor
que le fija al peritoneo parietal (12) o de un
proceso inflamatorio vecino que le invade.
(6, 7, 8).
EXAMEN FISICO DEL RECTO Y ANO:
Fre
cuentemente descuidado en el examen -gene
ral del enfermo es, sin embargo, de singular
importancia y de fcil realizacin si se cuen
ta con la cooperacin del paciente, al cual,
desde luego, se le debe explicar previamente
lo que se le va hacer:, especialmente si es
mujer, y que no causa dao alguno. Su
examen fsico completo incluye la inspeccin,
palpacin y endoscopia.
Inspeccin: Se la debe realizar en posicin

genupectoral, Fig. 71-13, es decir, con el
paciente arrodillado sobre la cama, con las
piernas un tanto separadas, inclinando el
tronco hacia adelante hasta el punto en que
el pecho toque la cama, y la regin gltea
con los muslos formen un ngulo recto entre
s; la cabeza, de lado, asienta sobre una
almohada, y los brazos abiertos, pueden abra
zar la cama; el mdico se localiza detrs
del paciente y con sus manos enguantadas
separa las nalgas para dejar completamente
descubierto el ano y todo el perin,Fig. 71 -14.
En estas condiciones aprovechar para exa
minar adems toda la regin gltea, los geni
tales y los muslos.
Para los enfermos que por cualquier
razn no pueden tomar la posicin genupec-
Fig.
71-12
Megacelon chagsico.
Cortesa
del Prof. Dr. Edgar Rentera.
Fig.
71-13
Posicin adecuada para el examen

ano rectal
Fig.
71-14
Exposicin del perin para el exa

m en ano rectal
-454toral, como los obesos, cardipatas, etc., es

preferible la posicin de Sims, o sea, el de
cbito lateral izquierdo, con la pelvis descan
sando sobre una almohada, la pierna izquierda
extendida y la derecha flexionada. Fig.
71-15.
Normalmente slo descubrir el esfn
ter anal con sus pliegues radiados que al to
carlos se contraern ms todava.
Patolgicamente son muchas las afec
ciones que se puede descubrir, por ejemplo:
Las hemorroides externas, Fig. 71-20, que
se presentan como pequeas tumoraciones
que cuando estn inflamadas o trombosadas
son de color violceo rojizo, pero cuando
son de largo tiempo atrs pierden el color y
se vuelven arrugadas y blandas, llamadas
mariscos. Se deben a vrices del ano.
Fig.
71-15
Posicin de Sims
La fisura anal, Fig. 71-27, frecuente

mente localizada en el pliegue comisural
posterior, muy dolorosa en el acto defecato
rio, se extiende hasta el borde del ano limi
tado por la piel.
El prolapso rectal, Fig. 71-18, signi
fica la salida del recto a travs del ano, y se
deja ver como un cilindro cubierto de epi
telio, de color rosado o rojo vivo; en su ex
tremo Ubre se encuentra un orificio en el
que se puede introducir un dedo para exa
minar el grosor de la pared del segmento
prolapsado.
Fig.
71-18
Prolapso rectal
Los condilomas planos, Fig. '71-19, co

rrespondientes a un secundarismo sifiltico
(5), se presentan como elevaciones de forma
irregular de color blancuzco.
Los condilomas acuminados, Fig. 71-20,
se parecen a la coliflor aplanada por la pre
sin de las nalgas, pueden invadir los genita
les. Se presentan en personas desaseadas;
se debe a una infeccin viral (9,10).
Las lceras perianales de diversa etiolologa: Sf, Tb., por hongos, por ameba histo-
Fig.
71-19
Condilotaas planos
^33
Fig.
7 1 -2 0
C ondilom a* acum inados y hem o

rroide* ex tem u ;
Fig. 71-23
Posicin ginecolgica
Paciente con espejo vaginal colo
cado.
Fig.
71-21
Ulceras de decbito
ltica, de decbito, Fig. 71-21

Los abscesos perianales, Fig. 71-27, se
caracterizan por presentarse como tumores
muy dolorosos, calientes, con rubicundez de
la piel que los cubre, fluctuacin a la palpa
cin, y a la presin, si estn fistulizados,
pueden permitir la salida de pus por el orifi
cio fistuloso.
Palpacin.- El tacto rectal es el complemen
to indispensable del examen de la regin.
Como su tcnica es sencilla, no se justifica
que no se lo practique.
Las posiciones del enfermo para el exa
men son las mismas que las descritas para
la inspeccin, pero se puede aadir la posi
cin ginecolgica, Fig. 71-23, que es pre
ferida por muchas personas, y adems per
mite el tacto bimanual para el examen de
las estructuras pelvianas, Fig. 71-24, puesto
que mientras la mano situada sobre el ab
domen empuja hacia abajo a las visceras, el
dedo intrarrectal las reconoce con ms faci
lidad.
Fig.
71-24
Exam en bimanual aprovechando

el tacto rectal
Cualquiera que sea la posicin, adopta

da, antes de la palpacin el mdico debe
ponerse un guante y lubricar el dedo exami
nador, si es necesario con una pomada anes
tsica o simplemente con vaselina lquida. A
continuacin introducir el dedo suavemen
te, pero iniciando con el pulpejo del dedo y
-456-
no con la extremidad anterior del mismo,

Fig. 71-25; asi, primero examinar el esfnter
anal, luego el recto y por ltimo los rganos
vecinos. El cuadro No. 71-1, nos resume lo
que hay que tomar en cuenta para su reco
nocimiento durante el tacto rectal.
CONSIDERACIONES AL CUADR No.

71-1:
1 .- El esfnter.- El tono del es
fnter se reconoce por la oposicin que
ofrece a la introduccin del dedo que, en
todo caso, debe ser vencido suavemente; lue
go se pedir al enfermo que contraiga el es
fnter; y por ltimo, haciendo pinza con el
dedo pulgar, examinar el grosor y tono del
msculo esfintereano. En general todo pro
ceso doloroso se acompaa de hipertona que
impide la introduccin del dedo o lo aprisio
na si ya se ha introducido.
La estenosis no debe ser confundida
con la imperforacin del ano que slo se ve
en los recin nacidos. El orificio anal puede
Fig.
71-25
Form a correcta (C) e incorrecta (I)

de iniciar el tacto rectal
estar estenosado en diversos procesos infla

matorios perianales y en el cncer del recto,
pero se los puede diferenciar porque los pri
meros dejan en el extremo superior e intrarectal del proceso, un orificio central, mien
tras que en el segundo siempre est desviado.
CUADRO No. 71-1
TACTO RECTAL
RESUMEN DE LO QUE HAY QUE EXAMINAR
Esfnter
1.1
3 .-
3.1: Fondo de saco recto-vesical o recto-vaginal
Tono
1.2: Estenosis
1.3
3.2: Vejiga
Atona
3.3: Extremo inferior de los

ureteres.
Mucosa rectal
2.1
Primeros 2 - 3 centmetros
2.2
Fstulas
2.3
Tumores
2.4
Abscesos
2.5
Cuerpos extraos
Examen de los rganos vecinos
3.4: Prstata
3.5: Utero y anexos
4 .-
Examen del dedo de guante
-457 -
La atona, en el cual el dedo penetra

muy fcilmente, puede verse en las afeccio
nes neurolgicas que comprometen a la par
te baja de la mdula espinal; en los ancianos,
en algunos tumores y personas muy desnutri
das.
2 .- La mucosa rectal: Normalmente suele
ser fina, suave, distensible e indolora. En ios
primeros centmetros de ella es en donde ms
asienta la patologa, as: puede presentar
fstulas de abscesos perianales, muy dolorosas; hemorroides internas, plipos, etc.
En el cncer del recto, la luz de la am
polla rectal suele estar muy disminuida, co
mo un tubo; la mucosa es inextensible, rugo
sa, acartonada y pueden descubrirse mamelo
nes duros de consistencia leosa, a veces
acompaados de lceras que sangran y dejan
el guante manchado.
Los cuerpos extraos pueden ser de lo
ms variados y encontrarse en el recto porque
han sido ingeridos, como bolas, botones, se
millas de frutas, monedas, etc.; o introdu
cidos accidental o voluntariamente.
3 .- Examen de los rganos vecinos: Ahora
es necesario poner atencin en las diversas
estructuras que son accesibles a travs del
recto:
Fondo de saco de Douglas o recto-vesi
cal o recto-vaginal: como sabemos, el peri
toneo parietal que desciende en la pelvis entre
el recto y la vejiga en el hombre, y entre el rec
to y la vagina de la mujer, forma un fondo de
saco, llamado de Douglas, en el que se colec
cionan Lquidos de todo orden, procedentes
de afecciones exudativas o trasudativas, infec
ciosas o no, procedentes de las visceras no s
lo intraplvicas sino tambin abdominales,
como lquido asctico, sangre, pus, etc. de
diverso origen. Cuando el proceso es plvico
especialmente, pero tambin intraabdominal
y de etiologa inflamatoria infecciosa (perito
nitis, pelviperitonitis, anexitis), el Douglas,

participa rpidamente de l y se vuelve muy
sensible al tacto, produciendo a veces in
tenso dolor que provoca un quejido del en
fermo (Grito de Douglas). Se lo detecta
cuando el dedo se ha introducido profunda
mente en el recto y el pulpejo comprime
el fondo de saco hacia arriba o contra la ve
jiga o vagina, segn el caso. En los derrames
ascticos se constata que tanto este fondo
de saco, como los laterales se encuentran
ocupados, lo cual constituye un signo precoz
de ascitis.
Tanto el cuello de la vejiga como los
ureteres en el sitio de su desembocadura
pueden ser reconocidos llevando el pulpejo
del dedo haca arriba y los lados. Cuando la
vejiga est llena se la toca como una masa
redondeada, depresible, indolora que, en el
hombre, se contina hacia abajo con la prs
tata. Los puntos ureterales inferiores, sitio
de desembocadura de los ureteres, se los
toca a los lados, pero en condiciones norma
les son indoloros, no as en los procesos in
flamatorios como en las trigonitis, cistitis,
ureteritis. Seremos ms precisos al describir
el examen total de la vejiga en el aparato
urinario.
La prstata debe examinarse siempre:
dirigiendo el pulpejo del dedo en direccin
ventral, se podr constatar la presencia de la
prstata con su forma de corazn de naipes
de base superior, dividida en el centro por un
surco que deja a cada lado los lbulos dere
cho e izquierdo, de consistencia elstica y
uniforme, de bordes bien delimitados, indo
lora y que al comprimirla puede dejar salir
por el meato uretral unas gotas blanquecinas.
Su patologa la estudiaremos en el aparato
urinario.
El tero y anexos pueden ser alcan
zados por va rectal, nico acceso posible
en las mujeres vrgenes, y ocasionalmente ne
-458cesario en las mujeres no vrgenes; pero su es

tudio lo dejamos para el captulo del aparato
genital femenino.
4. Examen del dedo de guante: Al ex

traer el dedo puede salir manchado, y se de
be reparar en ello para observar si se trata
de heces normales, sangre, pus, moco o baba,
lo cual tiene valor para el diagnstico, pero
su estudio lo haremos a propsito del examen
de las heces fecales.
ENDOSCOPIA RECTAL.- Rectoscopia: Nos
referimos a ella porque consideramos que,
siendo de tcnica sencilla, es muy importan
te para diversos diagnsticos que el mdico
general puede buscarlos en cualquier parte.
Prcticamente no tiene contraindicaciones,
slo recomendaciones para hacerla con ms
cuidado en los procesos inflamatorios agudos
(rectitis, abscesos, fisuras); y antes est bien
indicado en todos los casos de afecciones
rectales e intestinales bajas.
Preparacin del paciente: Segn algu

nos, Bockus, por ejemplo, no hace falta nin
guna preparacin intestinal previa, pero segn
otros, es preferible examinar luego de una pre
paracin consistente en que la vspera el
paciente recibe slo una dieta pobre en resi
duos y por la noche un enema evacuador de
unos 1000 cc. de agua hervida tibia; a la ma
ana siguiente otro enema, y unas horas
despus realizar el examen. Si el enfermo
est con diarrea no necesita preparacin.
Equipo: Se utiliza los anuscopios de Bensaude, o el de Zorraquin, Fig. 71-26, que contie
nen un mandryl que permite la introduccin.
Se debe tener a la mano gasa y vaselina; no
hace falta anestsico local, salvo algn caso
excepcional. Buena luz.
Procedimiento: Dems est decir que previa
mente se ha realizado el tacto rectal. 1.Co
locar al enfermo en posicin genupectoral o
lateral de Sims.
F ig.
71-26.A : P ro c to sco p io .
B: Rectosimgoideoscopio.
2. Con las manos enguantadas, el mdico

debe lubricar con vaselina el anuscopio arma
do, es decir, con el mandryl introducido en el
tubo hueco.
3. Introduccin suave del anuscopio. El
paciente puede cooperar respirando profun
damente varias veces.
4 .- Retiro del mandryl e iluminacin co
rrecta del espejo.
5 .- Examen de la mucosa; para el efecto,
luego de examinada la porcin ms profunda,
se va retirando poco a poco el anuscopio
mientras se va reparando en las caractersticas
de los nuevos niveles de mucosa que se van
presentando.
6. Finalmente, se retira totalmente el es
pculo, se asea la regin y se da por termina
do el examen.
Hallazgos ms frecuentes:
1. La mucosa
normal es rosada, hmeda, lisa y brillante.
2.Hemorroides internas, corresponden a di
lataciones venosas de un color rojo violceo.
3 .- Cncer del recto, se presenta como un
tumor que no permite la introduccin del
espejo, de base ancha y dura,- sangra fcil
mente. Es indispensable la biopsia. 4.Rec
titis, muchas veces secuela de las colitis, pre
senta una mucosa roja, edematosa, hmeda;
cuando es amebiana presenta adems ulcera
ciones hemorrgicas y formacin de falsas
membranas, 5 .- Plipos, son tumoraciones
de consistencia carnosa o qustica, pediculadas o no, de tamao muy variable.
Fig. 71-27.
lnea de su implantacin, Fig. 71-28, que

es una diagonal que parte de la II vrtebra
lumbar y se dirige a la cara interna del ciego.
Su tcnica obliga a colocar la mano de plano
sobre el abdomen e ir introducindola lenta
mente, mejor haciendo ligeros movimientos
circulares, aprovechando la espiracin del
enfermo.
Para el diagnstico de las adenitis mesentricas situadas en la fosa ilaca derecha,
Klein, aconseja detectar la zona dolorosa
primero en decbito dorsal; luego, hacien
do acostar al paciente en decbito lateral
izquierdo, se comprobar que el sitio del
dolor se desplaza hacia ese lado, dejando
indolora a la fosa ilaca derecha; esto se
debera al gran desplazamiento del mesenterio. Si se vuelve al paciente al decbito
dorsal, el dolor en la fosa ilaca vuelve a rea
parecer. Nada de sto sucede en la apendicitis aguda.
Fig.
71-27
Hallazgos ms frecuentes de Pato

loga rectal
EXAMEN FISICO DEL MESENTERIO: Los in

tentos ms concienzudos a veces fracasan
por ser una estructura muy blanda y mvil.
Para intentar palpar se recomienda seguir la
terio
-460BIBLIOGRAFIA
CAPITULO 72
EXAMEN FISICO DEL HIGADO Y
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LA VESICULA BILIAR
EXAMEN FISICO DEL HIGADO: Aunque
la palpacin es el ms importante, sin em
bargo, siempre diremos algo respecto de los
otros tiempos del examen fsico.
INSPECCION: Tiene que ver ms con los
signos generales que las hepatopatas pueden
dar, como la ictericia, red venosa abdominal,
pigmentaciones de la piel, equimosis, etc.,
que nosotros las estudiaremos en el captulo
dedicado al hgado. Localmente la inspec
cin es pobre y quiz valga la pena mencio
nar al abombamiento del hipocondrio dere
cho que puede verse en las hepatomegalias
importantes.
Ofrece la oportunidad de re
coger la mayor cantidad de datos tiles para
el diagnstico, y adems permite que de una
vez se busque la vescula biliar. A propsito
de este rgano es necesario precisar des
de ya que sus afecciones infecciosas agudas
(Colecistitis), pueden provocar hipereste
sia cutnea subcostal derecha, igual que
contractura muscular de la misma regin que
pueden impedir la palpacin del hgado (5,
13). La palpacin de los espacios intercos
tales con la tcnica ya conocida es normal
mente indolora, pero en los abscesos hepti
cos del lbulo derecho puede descubrirse
dolor en la zona en la que se proyecta el
absceso (7, 10).
PALPACION:
Qu palpar: Como siempre, es indispensable

tener un orden de lo que se va a reconocer
con el objeto de no dejar escapar ningn de
talle. Para el efecto recomendamos el siguien
te orden, tanto para su superficie como para
su borde: tamao, forma, movilidad respira
-4 6 1 toria, consistencia, sensibilidad, regularidad.

Cmo palpar:
Existen varips mtodos,
pero el xito de cualquiera que se emplee
consiste en procurar una buena coordina
cin entre la maniobra que realiza el exami
nador y la respiracin del paciente. En efec
to, si se tiene en cuenta que el hgado est
en ntimo contacto con el diafragma se com
prender que, en el momento de la inspira
cin, descender y se volver por tanto ms
accesible a la mano del mdico que aprove
char para reconocer las caractersticas antes
indicadas. Aunque vamos a describir varias
tcnicas, nosotros recomendamos que, por el
momento, el estudiante se familiarice con
una o dos, para que las domine y obtenga
buenos resultados del procedimiento; ms
tarde podr practicar con las dems.
Fig.
72-1
Palpacin del hgado: Colocacin

de la m ano para palpar hgados
grandes
Fig.
72-2
Palpacin del Hgado: M todo de

Brugsch
Algunas ocasiones, cuando el hgado es

grande y la pared del abdomen es flcida,
se puede palpar el rgano con slo colocar
la mano de plano sobre la regin subcostal
derecha, con los pulpejos de los dedos dirigi
dos hacia la lnea media del enfermo acosta
do, Fig. 72-1, para sentir como al momento
de la inspiracin se desliza hacia abajo el
hgado agrandado; sin embargo, la mayora
de veces se requiere de una tcnica mejor
elaborada para conseguir buenos resultados.
Mtodo de Brugsch: Fig. 72-2. El enfermo
acostado, con la cabeza descansando en una
almohada; el mdico sentado a la derecha
del paciente, pero frente a l, coloca su mano
derecha de plano debajo del reborde costal,
de modo que el borde cubital se encuentre
a la altura del ombligo o ms abajo si consi
dera necesario; luego con dicho borde ejerce
una ligera presin hacia el interior del abdo
men con lo cual logra colocar la lnea de
palpacin de su mano, compuesta por el bor
de cubital de la palma, el dedo meique y el
pulpejo del anular, a la profundidad del pla
no en que se encuentra el hgado; as prepa-
rada la maniobra, pide al paciente que inspire

profundamente, momento en el cual el m
dico impulsa suavemente su mano hacia arri
ba, sin dejar de presionar la pared abdominal,
para dar el encuentro al hgado que est des
cendiendo. Si en el primer intento no se
palpa nada, hay que subir unos centmetros
la mano y volver a repetir todo el procedi
miento, y as una y otra vez hasta dar con la
viscera.
Mtodo de Mathieu. Fig. 72-3. Con el en
fermo cmodamente acostado en decbito
-462-
dorsal, el mdico se sienta a su derecha, pero

ahora con el frente hacia los pies del pacien
te. Sus dos manos juntas, unidas por el bor
de radial de sus dedos ndices y con todos
los dedos ligeramente flexionados, las coloca
en el flanco derecho del pacienta, por debajo
del ombligo y ejerce en ese sitio una ligera
presin hacia la profundidad del abdomen.
Pide al paciente que inspire mientras el m
dico impulsa sus manos hacia arriba, al en
cuentro del hgado que desciende; si no lo
encuentra debe colocar sus manos ms arriba
y repetir la maniobra las veces que sean ne
cesarias.
Mtodo de Devoto. Fig. 72-4. Ahora el en
fermo puede estar sentado en la cama o pues
to de pie. El mdico se sita detrs del pa
ciente y pide al enfermo que se arrime cmo
damente en l; l abraza desde atrs a la altu
ra de la cintura y coloca sus manos dispues
tas en gancho debajo del reborde costal del
paciente; hunde sus dedos en el abdomen y le
pide que inspire, momento que aprovecha el
mdico para impulsar sus manos hacia arriba,
al encuentro del hgado.
Mtodo de Chauffard. Fig. 72-5. El enfermo
est acostado y el mdico sentado a su derecha
con el frente al paciente. Coloca su mano iz
quierda debajo del trax del paciente a la al
tura del hipocondrio derecho, con el dorso
descansando plenamente sobre la cama,y los
dedos ligeramente flexionados presionan de
atrs hacia adelante los ltimos espacios
intercostales a la altura de la lnea axilar
posterior o discretamente ms hacia adentro;
la mano derecha del mdico se coloca trans
versalmente y de plano sobre la fosa ilaca o
flanco derecho del enfermo. En estas circuns
tancias, los dedos de la mano izquierda eje
cutan movimientos de impulsin de atrs ha
cia adelante con lo cual se logra que el hga
do, propulsado hacia la pared anterior del
abdomen, sea reconocido por la mano dere-
Fig.
72-3
Palpacin del hgado: Mtodo de

Mathieu

Devoto
Fig.
72-5

Chauffard
cha del mdico como un cuerpo que gol

pea la pared, debido a que los impulsos de
la mano izquierda producen un verdadero
peloteo del hgado.
gignn del tmpano: Se utiliza en los casos
de ascitis, meteorismo intenso, contractura
de la pared, etc.,es decir, en los casos en que
es difcil reconocer el hgado por los otros
mtodos. Se procede ejerciendo debajo del
reborde costal derecho ligeras presiones inter
mitentes sobre la pared, como cuando boteamos una pelota, pero sin separar en ningn
momento la mano del abdomen; al retomar
la onda de presin, si el hgado est agran
dado, se puede sentir una sensacin de cho
que semejante a la que hace la pelota que
retoma a la mano.
Los resultados de una buena palpacin
pueden ser muy orientadores. En el cuadro
No. 72-1, ponemos algunos ejemplos recono
cidos en la patologa ms frecuente.
PERCUSION. Siguiendo la tcnica clsica se
puede encontrar el lmite hepatopulmonar,

percutiendo sobre las lneas paraestemal,
medioclavicular y axilar anterior, con el
enfermo acostado. Para encontrar el lmite
en las paredes lateral y posterior hay que ha
cer sentar al enfermo.
Entre la sonoridad pulmonar y la mati
tez absoluta del hgado hay una pequea
zona submate que corresponde al sitio en que
se superponen la cpula heptica y las partes
ms declives del lbulo inferior del pulmn
derecho. Los lmites normales superiores se
encuentran aproximadamente en la base del
apndice xifoides, V espacio intercostal en la
lnea medio clavicular, y en la axilar an
terior el VI o VII espacios intercosta
les. Fig. 72-6. El borde inferior normal
no es delimitable por la percusin. Cuando
est crecido o ptsico se lo puede reconocer
por la matitez subcostal derecha que produ
ce y que se destaca del timpanismo abdomi-
Fig.
72-6
Lm ite hepato-pulm onar determi

nado p o r Ja p e ra n t n
nal que le rodea por debajo. Para encontrar

este lmite se debe percutir el abdomen de
abajo hacia arriba, a lo largo de la prolonga
cin abdominal de las lneas torcicas antes
indicadas.
El borde superior en los lados lateral y
posterior del trax es ms difcil de recono
cer y sus resultados son poco confiables.
El rea heptica es absolutamente ma
te, pero patolgicamente puede ser timpni
ca como en la interposicin del intestino entre
el hgado y la pared costal, Fig. 72-7, o en los
casos de perforacin de una viscera hueca
que permite la fuga de gases a la regin
subdiafragmtica, Fig. 72-8.
La percusin normalmente no produce
ningn dolor, pero en los casos de inflama
cin de su cpsula o de abscesos hepticos
puede doler especialmente si se hace la llama
da puo-percusin, que consiste en dar sua
ves golpedtos sobre el rea heptica con el
puo cerrado y su borde cubital, Fig. 72-9.
Auscultacin: No tiene mayor importancia.
464
l
CUADRO No. 72-1
PALPACION
ESTADO
NORMAL
Hgado en insuficiencia car
daca congestiva derecha.
(1 ,3 ) .
Hepatitis viral aguda (2,12).
Cirrosis (6,9,11).
Absceso heptico amebiano (7).
TAMAO
DEL
FORMA
HIGADO
MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD
Normal o
disminuido
Dura, pero
depresible
Doloroso
+ a ++ ++
Blanda
+ + +
Muy
Dura
Doloroso
o no
Irregular por
reas
Fijo o dismi
nuido
Blanda
Circunscrita
+ + +
LISO
>
+ a + +
>- o < ,
> ' + a + +
Lbulo derecho
LISO
LISO
Dolorosa
Irregular en
toda la superfici
LISA
Con granula
ciones. Abollado.
Ca. Heptico (4, 8, 11).
>
+ +
Irregular por
reas
Normal o
disminuido
Leosa
Variable
Abollado
Ictericia obstructiva extraheptica (11).
+ +
Dura
+ +
LISO
465 -
EXAMEN FISICO DE LA VESICULA

BILIAR- Se limita solamente a la palpa
cin, pero tomando en cuenta que ni la ve
scula normal ni la escleroatrfica se puede
palpar. En realidad, nicamente las vesculas
grandes son reconocidas por el tacto.
La tcnica empleada es simple y se li
mita a utilizar una de las tcnicas palpatorias
del hgado, siendo recomendable el mtodo
de Brugsch, antes descrito, pero iniciando la
palpacin en la fosa ilaca derecha, puesto
que las vesculas pndulas pueden descender
hasta esa regin.
La vescula agrandada se presenta co

mo un tumor subcostal derecho, piriforme,
liso, elstico, que desciende durante la inspi
racin y se desplaza transversalmente en
decbito lateral izquierdo; es dolorosa si es
t inflamada o indolora si slo est disten
dida.
La vescula distendida (Hidrocolecisto) puede verse en la obstruccin del cstico
o del coldoco siempre y cuando las carac
tersticas normales de las paredes de la ves
cula no se hayan modificado y mantenga so
bre todo su elasticidad, circunstancia que
suele verse en el cncer de la cabeza del
pncreas, en cuyo caso, la vescula palpable
toma el nombre de signo de Courvoisier. En
el Ca. de la ampolla de Vater, tambin se la
puede palpar.
A propsito del examen de los puntos
dolorosos del abdomen conocimos la manio
bra de Murphy, hecho que hoy lo rememo
ramos por considerarlo de inters, y para
indicar que los mismos resultados pueden
obtenerse con la maniobra de Pron, Fig. 72-10,
que consiste en ejercer una presin en el
sitio de proyeccin de la vescula, con los
pulgares de las dos manos, en el momento
que el paciente inspira, lo cual normalmente
no produce dolor, pero s en las afecciones
inflamatorias de la vescula o de las vas bilia-
Fig.
72-7
Sndrom e de ChflHaditi: Colon

interpuesto entre el hgado y- el
diafragma
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
Fig.
72*8
Aire subdiafragmtico.
Fi*.
72-9
J'
' 'ii
Puo percusin
466
res que comprometen a la vescula.
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72-10
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CAPITULO 73
EXAMEN FISICO
DEL BAZO Y PANCREAS
EXAMEN FISICO DEL BAZO.- Aunque
deben utilizarse siempre todos los tiempos
clsicos del examen fsico, sin embargo, es de
reconocer que la palpacin es el ms impor
tante.
INSPECCION: Slo es til en las grandes esplenomegalias, en las que produce un abom
bamiento del hipocondrio izquierdo que pue
de invadir incluso el flanco izquierdo y los
lados izquierdos del epigastrio y mesogastrio.
Fig. 73-1, ms evidentes durante la inspira
cin.
HG /
PALPACION: Igual que para el hgado hay

que reconocer que el bazo se encuentra en
ntimo contacto con el diafragma, lo que le
hace descender durante la inspiracin, pero
con la gran diferencia de que la lnea de
descenso, en lugar de ser vertical de arriba
abajo, es oblicua de arriba abajo y de atrs
hacia adelante; adems el polo inferior del
bazo, cuando est crecido, se lo reconoce
en el trayecto de una lnea que parte del
vrtice del hueco axilar y termina en la parte
media del arco inguinal. Fig. 73-2. Sin em
bargo de lo dicho, es necesario reconocer des
de ya, que el bazo normal no es palpable;
para que lo sea tiene que haber crecido por
lo menos al doble, es decir, pesar 300 gramos
o ms (3).
Cmo palpar: Son diversas las tcnicas que

existen, pero siempre se debe empezar la
palpacin con el enfermo en decbito dorsal,
Fig. 73-3, con las piernas y brazos extendidos
y la cabeza apoyada en una almohada suave;
todo con el objeto de que la musculatura
abdominal se encuentre bien relajada. En es
tas condiciones, el mdico se sita, sentado o
no, a la derecha del enfermo, y coloca su ma-
Fig.
Fig.
73*2
73-3
Lnea de palpacin del polo inferior

del bazo
Palpacin del bazo en decbito d o m l
no izquierda de plano- sobre el hipocondrio

izquierdo a la altura de las ltimas costillas,
y ejerce una presin hacia abajo y adentro;
su mano derecha tambin la coloca de plano
sobre el abdomen, pero con los dedos diri
gidos hacia la regin subcostal izquierda,
sobre la lnea de la palpacin del bazo anttl
mencionada, y hundiendo ligeramente It p*
red abdominal. Si el bazo est muy ONOldO
es probable que con slo esto, iu flllAOJ fc
recha ya reconozca el bazo; MI t S f l |
19,
- 468 siempre es necesario que a continuacin pi

da al enfermo que inspire profundamente,
con lo cual, al descender el .rgano, sentir
el choque que el polo inferior hace en los
dedos, circunstancia que aprovechar para
reconocer todas las caractersticas que deben
ser examinadas. Como algunas ocasiones la
esplenomegalia es tan notable que puede in
vadir hasta la fosa ilaca izquierda, es reco
mendable iniciar la palpacin a ese nivel,
para luego ir subiendo la mano poco a poco
hasta el reborde costal; de no procederse
as es posible que el estudiante no reconozca
un bazo a pesar de estar muy crecido.
Palpacin en medio decbito lateral derecho.
Fig. 73-4. Se utiliza cuando la palpacin en
decbito dorsal no ha dado resultado porque
la esplenomegalia no es mayor, y se quiere
aprovechar, a ms del desplazamiento inspiratorio, de la accin de la gravedad. El pro
cedimiento es el siguiente: enfermo acostado
en decbito lateral derecho, pero con el trax
en una posicin intermedia entre el decbi
to dorsal y el lateral derecho completo, la pier
na derecha extendida, y la izquierda flexionada descansando sobre la derecha; el brazo iz
quierdo cruzado sobre el trax, pero dejando
completamente descubierto el hipocondrio iz
quierdo; el brazo derecho permanece descan
sando estirado sobre la cama; el mdico de
pie a la izquierda del paciente, coloca su ma
no derecha sobre el rea esplnica y ejerce
una ligera presin hacia abajo y adentro; su
mano Izquierda en forma de gancho abarca
el reborde costal sobre la lnea de palpacin
del bazo; en estas condiciones, pide al enfer
mo que Inspire profundamente, y si el bazo
eit ligeramente crecido, sentir el choque
que el polo Inferior ejerce sobre sus dedos.
Tambin puede hacerse esta palpacin con el
enfermo en decbito lateral derecho comple
Fig.
73-4
F ii.
73-5
Palpacin del Bazo en medio d

cbito lateral derecho: A: Posi
cin correcta del paciente. B: Po
sicin correcta de las manos del
mdico.
to.
Palpacin an p o rc i n M ntada O da pl. Fig.
73-5.
Se utiliza cuando el bazo est poco
Palpacin del bazo en posicin senta-
da
-469-
lu cid o y el abdomen est abombado por

"cualquier causa. Con el enfermo en la posi
cin antes indicada, el mdico se sita detrs,
{y pide al enfermo que se arrime en l cmo
damente para evitar la contraccin de los
msculos abdominales. Desde atrs abraza
al enfermo y coloca su mano izquierda, en
gancho, debajo de la regin subcostal izquier
da del paciente, siempre sobre la lnea de
palpacin del bazo. Pide al enfermo que
inspire profundamente, y si el bazo est
crecido sentir el choque del polo inferior.
Qu palpar: Ya hemos dicho que si el bazo
es palpable es porque es patolgico. Debe
mos por tanto ser cuidadesos en su examen
y reparar en los siguientes detalles: tamao,
forma, movilidad, consistencia, sensibilidad,
regularidad y caractersticas del borde ante
rior. Sin embargo, algunas ocasiones, una
pregunta previa se hace el mdico: Es el
bazo lo que estoy palpando o se trata de
otra viscera? . Para responder a esta pregun
ta es necesario recalcar algunas caractersti
cas generales de las esplenomegalias que
facilitan su identificacin: 1 .- Notable mo
vilidad inspiratoria en direccin oblicua ha
cia abajo y adentro, excepto en los casos
de grandes esplenomegalias o de adherencias
a la pared.
2.- Situacin muy superficial y pegada a
la pared costal lo que impide la introduccin
de los dedos debajo de las costillas. Y
3. Borde anterior con sus incisuras carac
tersticas.
Una vez que nos hemos asegurado de
que lo que palpamos es efectivamente el ba
zo, entonces procedemos a la descripcin de
las caractersticas antes anotadas. El Cuadro
No. 73-1, nos seala algunos ejemplos de las
caractersticas palpatorias del bazo patolgi
co en algunas enfermedades.
PERCUSION: El bazo normal no es percutible, pues la vecindad de la sonoridad pul
monar de la base izquierda y del timpanismo

del ngulo esplnico del colon impiden el re
conocimiento de la matitez que como viscera
maciza debera dar. Se la utiliza cuando se
sospecha una discreta esplenomegalia no re
conocible an por la palpcin.
Con el paciente acostado como si fuera
a palpar en decbito lateral derecho y utili
zando la tcnica clsica de la percusin, pero
con golpes percutorios muy suaves, se proce
de siguiendo, de arriba abajo, la lnea axilar
media; al llegar a la IX o X costillas puede
encontrarse alguna vez la matitez esplnica
normal del polo inferior, pero si sobrepasa
dicha lnea axilar es seguro que hay espleno
megalia; el polo posterior no es reconocible
por confundirse con la matitez de los ms
culos lumbares. Cuando hay esplenomegalia
reconocible por la percusin, se comprueba
una rea mate que cabalga sobre las IX y XI
costillas y cuyas dimensiones superan a los
5 centmetros de altura y a los seis de lon
gitud oblicua, siguiendo a la oblicuidad de las
costillas.
Auscultacin: Aparte de un excepcional rui
do de frote que puede oirse durante la respi
racin, producto de una periesplenitis, no tie
ne mayor significado.
EXAMEN FISICO DEL PANCREAS: El pn
creas normal no es reconocible por ninguno
de los procedimientos clsicos del examen
fsico, dada su profundidad. Solamente los
grandes tumores originados en l (Quistes,
Seudoquistes, Ca.) y los procesos agudos
pueden dar algunos signos. As:
INSPECCION: Abombamiento epigstrico en
los grandes tumores, a la derecha si asienta

en la cabeza o a la izquierda si en la cola.
Equimosis periumbilical, excepcional, en las
pancreatitis agudas.
Es til para la palpacin de los
signos indirectos que aparecen en la pared
abdominal, como la discreta tensin epigs-
PALPACION:
CUADRO No. 73-1
PALPACION DEL BAZO PATOLOGICO

ESTADO
TAMAO
FORMA
Leucemia Mi
loide Crnica
(3)
>+ a +++ +
Conservada
Paludismo
crnico (4)
>
+ a + + + 4-
Globulosa
Congestivas
>
+ + +
Cirrosis
Heptica
>
+ + +
MOVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

Si es muy
grande no
desciende
BORDE
ANTERIOR
Lisa
Irregular con
incisuras pal
pables
Lisa
Redondeado
Suave
+ 0 _
Lisa
Redondeada
Normal o dura
Lisa
Cortante
Dura
Si es muy
grande no
desciende
Dura
Conservada
Desciende
Conservada
Desciende
E trica de las pancreatitis agudas, por el leo

' paraltico producido en el estmago o en el
colon transverso, aunque muchos autores lo
niegan y ms bien recalcan que su ausencia
tiene valor diagnstico.
Area de hiperestesia cutnea de Katsch,
Fig. 73-6, que corresponde a los dermatomas izquierdos de las zonas 7 y 8 de
Head, en las pancreatitis agudas y crni
cas, y que se extiende en hemidnturn des
de el epigastrio hasta las X - XII costillas.
Puntos dolorosos o zonas dolorosas: Mu
chos periumbilicales han sido descritos, pero
nosotros creemos que no tienen mayor im
portancia. Fig. 73-7. Slo los grandes tu
mores pancreticos pueden ser reconocidos
como masas duras e irregulares si son por Ca.
(1, 2, 5), o fluctuantes y blandos si son por
quistes o seudoquistes, que no se desplazan
lateralmente, lo cual les diferencia de los
tumores mesentricos, aunque verticalmente
con los movimientos respiratorios pueden
movilizarse unos pocos centmetros. Si estn
en contacto con la aorta pueden estar impul
sados por latidos.
Ni la percusin ni la auscultacin tie
nen mayor importancia.
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Fig.
73-6
Area de hiperestesia cutnea de K atsch
Fig.
73-7
Puntos y zonas dolorosas en las afec

ciones pancreticas
3.
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5.
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nical seminar). Am. J. Dig. Dis., 15: 767.
1970.
-472 -
CAPITULO 74
EXAMEN FISICO DE:
-
APARATO URINARIO
MUSCULOS PSOAS Y
AORTA ABDOMINAL
-EXAMEN FISICO DEL APARATO

URINARIO. Nos referiremos en esta oca
sin a los riones, ureteres y vejiga, dejando
la uretra para el captulo de los genitales.
RIONES.- Inspeccin: Los riones norma
les, debido a su situacin muy profunda, retroperitoneal, no son reconocibles por la ins
peccin. Slo los grandes tumores y las hidronefrosis gigantes pueden abombar la re
gin lumbar correspondiente, o la parte su
perior del flanco del mismo lado cuando
crecen hacia adelante. Fig. 74-1.
Palpacin: Puede parecer paradjico hablar

de la palpacin de los riones cuando normal
mente no son palpables, excepto el poto in
ferior del rion derecho en las personas muy
delgadas. Sin .ejfnbargo, patolgicamente la
palpacin es ei nico procedimiento del
examen fsico que puede ofrecer oportuni
dades diagnsticas, por las modificaciones
que pueden producir tanto en la pared abdo
minal como en el rgano mismo. Anterior
mente nos hemos referido a los puntos dolo
rosos del abdomen y en ellos a los renales y
ureterales, razn por la cual no volveremos
sobre ellos. La pared de la regin lumbar
sobre la que se proyecta la sombra renal,
Fig. 74-2, puede aparecer contracturada, ru
bicunda y dolorosa en los casos de absceso
perirrenal; en las pielonefritis (1,8,9), la zo
na puede aparecer hiperestsica y dolorosa a
la palpacin.
Para la palpacin de los riones propia
Fig.
74*1
Abom bam iento del flanco dere

cho p o r gran hidronefrosis
Fig.
74*2
Proyeccin de los riones en la pa

red lumbar
mente dichos existen varias tcnicas, pero es

preferible que el estudiante aprenda y domi
ne una sola, antes de que intente aprender
las dems; pero antes es necesario que recal
quemos dos hechos: 1.- el que no se palpe
los rones no quiere decir necesariamente

que el individuo est sano; y 2.el que se
palpe un rin aumentado de tamao, no sig
nifica necesariamente que est enfermo, pues
to que puede estar ms bien desempeando
una funcin vicariante por daos del otro
rifin. Es el conjunto de sntomas y signos
el que, como siempre, facilita el diagnstico.
Adems, debe tenerse en cuenta que la pal
pacin de los riones debe hacerse despus
e haber realizado el examen del abdomen
en conjunto, puesto que si la pared abdomi
nal est contracturada o muy dolorosa, la
palpacin ser muy difcil si no imposible.
Por otra parte la ejecucin de las tcnicas
tiene que hacerse correctamente, de lo con
trario, por su propia complejidad, no permi
tirn el reconocimiento del rgano.
Qu examinar: Como en todos los casos de
be examinarse el tamao, forma, movilidad,
consistencia, sensibilidad y regularidad.
Cmo examinar. Mtodo de Guyn.- Fig.
74-3: El enfermo debe estar acostado en
decbito dorsal con la cabeza descansando
en una almohada. El mdico, sentado o de
pie junto al enfermo, pero al lado del rin
que se va a palpar. Si va a examinar el ri
n derecho, coloca su mano izquierda deba
jo de la regin lumbar del enfermo, de mane
ra tal que el dorso descanse plenamente sobre
la cama y sus dedos se apoyen en la regin
lumbar externa, es decir, fuera de los ms
culos lumbares y junto al reborde costal,
ngulo costolumbar; la mano derecha, de
plano, con sus dedos dirigidos a la regin
subcostal derecha, se sita sobre el flanco del
mismo lado, de tal manera que ambas manos
quedan frente a frente. A continuacin, en
cada inspiracin suave del paciente, los de
dos de la mano derecha flexionados en la
articulacin metacarpofalangica, se van in
troduciendo profundamente en el abdomen
con la intencin de llegar hasta el plano en
Fig.
74-3
Palpacin de los riones. Mtodo

de G uyn para el rin derecho.
el que se encuentra el rin; cuando el m

dico considere que ya se encuentra en dicho
plano, pedir al paciente que inspire profun
damente, circunstancia en la cual el rin
descender y se volver accesible a la palpa
cin, es decir, podr ser capturado su polo
inferior entre los dedos de 1? mano posterior
y de la anterior. Es necesario anotar aqu,
que la inspiracin vuelve a los msculos ab
dominales un poco ms tensos y tiende a de
volver la mano del examinador a la superfi
cie, lo que debe ser evitado por el mdico
manteniendo la presin de su mano derecha.
Muchas ocasiones el rin puede no ser
palpado, pero s sentido por la maniobra del
peloteo de Guyn, que consiste en que, una
vez que las manos han quedado listas para la
palpacin de acuerdo con la tcnica anterior,
en el momento de la inspiracin profunda,
los dedos de la mano izquierda situada en la
regin lumbar, ejercen un movimiento im
pulsivo sobre dicha regin, dirigido perpen
dicularmente de atrs hacia adelante, con lo
cual se consigue que el rin sea proyectado
haca adelante en donde lo espera la mano
_ 474 -
derecha que siente un golpe. , de choque.'

Como este peloteo renal puede ser repetido
varias veces, el mdico tiene el tiempo
suficiente para estudiar el rin en las carac
tersticas antes anotadas.
Combinando las dos maniobras de Guyn, en una secuencia de actos, tendremos un
procedimiento muy til para la palpacin de
los riones aumentados de tamao que est
compuesta por los siguientes tiempos:
1.Preparacin de la maniobra; 2.Manio
bra del peloteo renal; y 3 . - Captura y palpa
cin del rin.
Cuando se trate de palpar el rin iz
quierdo, el mdico deber situarse al lado
izquierdo del paciente y deber invertir la
disposicin de sus manos, es deicr, la derecha
ir a la regin lumbar y la izquierda quedar
sobre el abdomen, Fig. 74-4, y a continua
cin repetir todos los tiempos de la palpa
cin antes anotados.
Fig.
74-4
Colocacin de las m ano: para pul

par el rin izquierdo segtn el
m todo de Guyn
Fig.
74-5
Palpacin de los Riones. Mtodo

de Israel. A: Posicin correcta
del paciente. B: Posicin de las
manos del examinador.
Como en no pocos casos el rin pue

de ser ptsico, la mano abdominal puede
empezar la palpacin en la fosa ilaca para
luego ir subiendo hasta la regin subcostal,y
teniendo en cuenta que normalmente el po
lo inferior derecho desciende hasta la DI vr
tebra lumbar.
Mtodo de Israel. Fig. 74-5. El enfermo se
acuesta en el decbito lateral opuesto al
rin que se va a palpar, con sus piernas y
caderas ligeramente flexionadas. El mdico
de pe o sentado se sita frente al paciente y
coloca una mano en la regin lumbar con sus
dedos en el ngulo costolumbar, mientras
que la otra mano con los dedos dirigidos a la
regin subcostal, se ubica en el flanco que co
rresponde al rin que se va a palpar. En es
tas condiciones pide al enfermo que inspire
profundamente y, mientras al final de la mis
ma la mano lumbar presiona de atrs hacia
adelante, la mano abdominal se va profun
dizando en cada respiracin. Cuando la ma-
-475-
Fig.
.
f
,
t'
74-6
Palpacin de los riones. Mtodo

de Goelet
no abdominal ha llegado al plano profundo

adecuado siente como el rin desciende en
la inspiracin, circunstancia que aprovecha
para examinarlo.
^
Siempre con el procedimiento bima| nual que acabamos de describir, Goelet, prefiere examinar al paciente en la posicin de
pie indicada en la Fig. 74-6; y Belington,
recomienda la posicin de pie, pero con
ilguna inclinacin del tronco hacia ade
lante, Fig. 74-7. En los dos casos se pre
tende aprovechar tanto la accin de la grave
dad que hace descender a los riones, como
la mxima relajacin de los msculos abdo
minales que permite profundizar bien la
nano abdominal.
Percusin y Auscultacin: Aunque no tie

nen mayor importancia, sin embargo, anota
remos que la suave percusin con el puo
cerrado Fig. 74-8, sobre la zona lumbar de
proyeccin renal puede despertar intenso do
Fig.
74-8
Puo percusin de los riones
infecciosos agudos perirrenales o de la cpu

la renal. La auscultacin sobre el abdomen
en el sitio de proyeccin de la arteria renal,
puede oirse un soplo sistlico, en los casos
de estenosis de dicha arteria.
El cuadro No. 74-1, nos ofrece algunos
ejemplos de los resultados de la palpacin
renal.
!
CUADRO No. 74-1
PALPACION
ESTADO
TAMAO
Rara vez se pal
pa el polo infe
rior derecho
NORMAL
>
+ a + +
Cncer
(3, 5,10,12)
Alteracin
Congnita (11)
Hidronefrosis
Unilateral (6)
^
l + a ++++
DEL
FORMA
MOVILIDAD
Caracterstica
Desciende 2
centmetros
en inspiracin
Deformado
Inmvil si el
tumor es muy
grande
RION
CONSISTENCIA
Firme y elstica;
SENSIBILIDAD
Indefinida y po
co intensa
Dura
Deformado
Blanda o
fluctuante
+ + +
Normal
Normal o
Normal
Normal
No hay des
censo inspiratorio *
Procesos
Inflamatorios
Variable
Normal
Inmvil si
hay adheren
cias
Irregular, Nodular
+ \
Normal
Ptosis renal
Lisa
En herradura
REGULARIDAD
Liso
Liso
+ + + +
Liso
Liso
* Si el rin es flotante puede caer hasta la lnea media y durante el acto palpatorio se lo puede devolver a su sitio si no hay adhe
rencias que lo fijen.
-4 7 7 . URETERES:
A pesar de que algunos autojes describen algunos puntos dolorosos urete
rales, sin em bargo, nosotros creemos que no
tienen verdadero significado patolgico. Adems el exam en clsico es prcticam ente ne
gativo, razn por la cual ya no insistimos
ms.
VEJIGA- Inspeccin: Normalmente no

ofrece mayor significado especialmente si
est en estado de evacuacin, pero en los
casos de obstruccin uretral se distiende y
puede dar un abombamiento importante
en la parte media del hipogastrio. Fig. 74-9.
Fig.
74-9
Palpacin: Antes ya mencionamos el punto

vesical y no volveremos a insistir. Cuando
est distendida se la puede palpar como una
masa lisa, redondeada, elstica y dolorosa.
Para el efecto se puede colocar las manos so
bre el abdomen como indica la Fig. 74-10, es
decir, apoyadas sobre su,borde cubital a la
altura del ombligo y/paralelas a lo que se
supone es el borde superior de la vejiga, y
desde all, presionando geramente el abdo
men se desciende hasta toparse con los bor
des superior y lateral de la vejiga.
Abombamiento bipogastrico por

vejiga anormalm ente llena
Percusin: Es muy til para el reconocimien

to de la matitez hipogstrica que produce
cuando est llena y que tiene una forma que
recuerda la de la vejiga. Se debe proceder
siguiendo lneas concntricas de percusin,
Fig. 74-11, las que permitirn establecer
los lmites entre el timpanismo intestinal que
rodea y la matitez vesical. Cuando la veji
ga se vaca, la matitez desaparece, lo que no
sucede si se trata de un tero distendido o
de un tumor hipogstrico.
Fig.
74-10
Palpacin de la vejiga
La auscultacin no tiene importancia.

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS
PSOAS. Fig. 74-12. Slo es reconocible
por la palpacin, para lo cual el enfermo de
be acostarse en decbito dorsal con el miem
bro inferior del lado que se va a examinar le-
Fig.
74-11
Lineas concntricas de percusin

de ia vejiga
-478 -
FU.
74-12
Tcnica para la palpacin del ms

culo psoas
vantado sobre el plano de la cama unos 20

centmetros y ligeramente flexionado a ni
vel de la pelvis, con lo cual se consigue tanto
la contractura del msculo psoas para hacer
lo ms fcilmente reconocible, como la flacidez de los msculos abdominales para permi
tir la penetracin de la mano del examinador
hasta la profundidad del msculo. El mdi
co debe estar de pie o sentado al lado del
psoas examinado, y luego con su mano dere
cha profundamente introducida en el abdo
men con la tcnica ya conocida, y realizando
la maniobra del deslizamiento, parte del om
bligo hacia la fosa ilaca derecha; a mitad de
camino aproximadamente se encontrar con
dicho msculo.
EXAMEN FISICO DE LA AORTA ABDO
MINAL: Inspeccin: En las personas del
gadas y cuando hay hiperactividad cardio
vascular puede descubrirse un latido epigs
trico originado en la aorta (2), que tiende a
desaparecer en la inspiracin profunda cuan
do el epigastrio se aleja de la pared posterior.
Tambin puede verse el latido cuando el va
so dilatado, aneurismtico, entra en contacto
con la pared abdominal anterior, a la cual
incluso puede abombarla en el epigastrio o
mesogastrio (4).
Fig.
74-13
Tcnica para la palpacin de la

aorta
Palpacin: Es el tiempo ms til. Normal

mente, introduciendo los dedos profunda
mente en el epigastrio y mesogastrio a uno o
dos centmetros hacia la izquierda de la l
nea media, Fig. 74-13, se palpa una masa
pulstil de forma cilindrica, de unos 2 - 3
centmetros de dimetro, que se extiende
de arriba hacia abajo, y que en conjunto
se parece a una salchicha, que al presionarla
ligeramente duele. Los semilogos de anta
o calificaban a esta masa como el tumor
de los principiantes, pues en efecto muchos
estudiantes que se inician, todava lo siguen
calificando de tumor.
Patolgicamente puede demostrar di
versos signos especialmente en los aneuris
mas, en efecto: lo primero que puede en
contrarse es una masa expansiva pulstil que
al latir no slo eleva los dedos de la mano
que palpa sino tambin que los abre (4),

74-14, lo cual sirve en muchos casos pa
ra diferenciarla de los latidos de la aorta no
aneurismtica que slo eleva los dedos. Al
mismo tiempo puede sentirse un thrill sist
lico si es que el aneurisma se ha fistulizado
a la vena cava inferior (4). Conviene anotar
aqu, que en el aneurisma, la palpapion si
multnea de los pulsos radiales y femorales
demuestra que el femoral se retarda, contra
riamente a lo que es normalmente, es decir,
que los dos pulsos son sincrnicos o el femo
ral se adelanta ligeramente al radial. En la
arterioesclerosis, la aorta suele ser poco
elstica, rgida, sinuosa y la palpacin simul
tnea de los pulsos radial y femoral revela
que el femoral se adelanta al radial.
F ig .
Auscultacin: Con el fonendoscopio sobre

los sitios de proyeccin de la aorta en la pa
red abdominal, en los casos de fstula a la
cava puede oirse un soplo sistlico (4).
Anotamos de una vez aqu, que para
completar el diagnstico de aneurisma de la
aorta abdominal, bastan el examen radiolgi
co en posicin lateral y postero anterior, espe
cialmente cuando la calcificacin delinea el
tumor, y el eco de la aorta abdominal. La vena
cava inferior no es reconocida por los tiempos
clsicos del examen fsico, pero s por el eco.
Los ganglios tumorales dan signos de tumor
intraabdominal.
Los ganglios intraabdominales normales
tampoco son reconocibles por los tiempos cl
sicos del examen fsico. Los ganglios tumora
les dan signos de tumor intraabdominal.
BIBLIOGRAFIA
Fig.
74-14
Sensacin tctil diferente al palpar

el latido artico y ur aneurisma
3.
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Fig. 1 1 - 2 5 1979.
-480-
SEMIOTECNIA
DEL
APARATO
DIGESTIVO
Debemos sealar que si bien todo
el examen del aparato digestivo es im
portante, sin embargo, la anamnesis es un
tiempo que destaca ntidamente sobre el
examen fsico, pudiendo en muchos ca
sos ser. suficiente para el diagnstico, con
lo cual los exmenes complementarios, co
mo casi siempre, sirven sol para confirmar
la impresin clnica.
La boca, primera porcin del aparato
digestivo, ya ha sido motivo de nuestro
estudio en el captulo del examen de la ca
beza, por lo que no insistiremos ms. Ini
ciaremos por tanto el estudio semiotcnico
por el esfago.
CAPITULO 75
ESOFAGO: Como nos recuerda la Fig.

75-1, el esfago es un tubo que se extiende
desde la faringe hasta el estmago, y est en
cargado de propulsar los alimentos que des
cienden desde la boca. Para su estudio clni
co se acude fundamentalmente a la anamne
sis y a los exmenes complementarios, pues
to que el examen fsico, por estar situado
profundamente en el mediastino posterior,
es prcticamente imposible.
ANAMNESIS: Es fundamental. Tiene que
ser completa, cuidadosa y bien dirigida pues
to que de su anlisis se pueden desprender
conclusiones bsicas para el diagnstico,
en el cual, los exmenes complementarios no
hacen ms que confirmar las sospechas. El
cuadro No. 75-1, nos indica el qu y el cmo
preguntar.
Fg.
75-1
Ei esfago en el mediastino

DRO No. 75-1. 1. Siendo la princi
pal funcin del esfago la de conducir los ali
mentos hacia el estmago es natural que su
principal sntoma sea la Disfagia, es decir,
la dificultad al paso de los alimentos. Tam
bin es natural que la dificultad sea primero
a los slidos, de ms difcil conduccin; lue
go a los Lquidos y finalmente a ambos,
cuando la causa que obstruye la luz tambin
lo va haciendo poco a poco como es el caso
de los tumores malignos esofgicos, Fig. 75-2,
que conforme aumentan de tamao disminu
yen ms el calibre del esfago. Igual puede
suceder si una estructura vecina al esfago
crece y comprime progresivamente ei rgano,
Fig. 75-3.
La disfagia brusca, es. decir, la intem
pestiva obstruccin esofgica puede deberse
a la ingestin de un bolo alimenticio muy
grande o de un cuerpo extrao que no pro
gresa hacia el estmago; en estos casos el
antecedente inmediato es suficiente para el
diagnstico. En otras ocasiones se debe a
espasmos, (1, 5) Fig. 75-4, de su musculatura
en cuyo caso, y siguiendo el orden de la
anamnesis de cualquier sntoma, puede ser
-481 -
'
CUADRO No. 75-1
ANAMNESIS ESPECIAL DE LOS SINTOMAS ESOFAGICOS

Cmo preguntar
Qu preguntar
1 .- Disfagia
2 .-
1.-
Siente alguna dificultad al pas

de los alimentos de la boca al es
tmago?
1.1: Disfagia progresiva
1.1: Al comienzo pasaban bien

los alimentos slidos, como la
carne, el pan y las papas?. Qu
sucedi luego con los lquidos?.
Actualmente pasa algo de la co
mida?
1.2
1.2: Se inici de golpe la difi

cultad al paso de los alimentos?
Disfagia brusca
Odinofaga
2 .-
Le duele a lo que pasan los ali

mentos?
3. Pirosis
3 .-
Siente ardor en el pecho, como

que le sube desde el estmago
hasta la boca?
4 .-
4 .-
Se le regresan los alimentos a la

boca? ; ya estaban descompues
tos? ; le ha sucedido esto alguna
vez al acostarse?
5 .-
Tiene mucha salivacin?
Regurgitacin
;
5 .- Tialismo
NOTA: No olvidarse que a estas preguntas deben aadirse, para cada sntoma, to
das las aplicables a cualquier sntoma, del cuadro No. 3-1.
reconocida como de un comienzo real anti

guo, de aparicin brusca, desencadenada
por causas emocionales o sin causa aparente
en personas psicpatas o por cualquier razn
banal; de evolucin muy variable; unas veces
ms intensa que otras, algunas incluso en for

ma paradojal, es decir, s a los lquidos, pero
no a los slidos; puede aliviarse con psicote
rapia, sedacin medicamentosa y antiespasmdicos.
-4 8 2 -
Fig.
75-2
Tum or canceroso del esfago que

causa obstruccin
Fig.
75-3
Rechazo del esfago por creci

m iento de la aurcula izquierda.
Cortesa del P rof. Dr. Germn Abdo.
Fig.
75-4
Espasmo esofgico. (Anillo esofgico inferior)

_ . -
n
J
En la acalasia, Fig. 75-5, es decir, en el

cierre del cardias por falta total o disminu
cin de las neuronas del plexo de Auerbach,
en el cardias y vestbulo esofgico (3,11,15),
la disfagia puede llegar a ser total.
Fig.
75-5
Acalasia: Ntese el cierre del cardias

En los casos de fstula esfago traqueal,

(2, 16), o bronquial, Fig. 75-6, casi siempre
de naturaleza tumoral, la tos puede ser un
sntoma acompaante importante, al pasar
los alimentos del esfago a la trquea.
2. Sobre la odinofagia slo indicaremos

lo ms importante: No es muy constante, y
de hecho puede no existir a pesar de que
la enfermedad, especialmente el Ca. pudiera
estar muy avanzado (18), El enfermo la per
cibe en posicin retroestemal a veces sea
lando con mucha precisin el sitio; se irradia
a la porcin alta de la columna dorsal y cue
llo, Fig. 75-7; y puede acompaar a cualquier
tipo de proceso tumoral o inflamatorio, aun
que en este ltimo caso puede ser de tipo
ardor, como en el reflujo gastroesofgico y
en las esofagitis custicas. Fig. 75-7a.
75-6
F stula esfago bronquial
Localizacin y zonas de referen

cia del dolor esofgico
3.' Pirosis: Supone la existencia de una

esofagitis que produce un ardor retroestemal
que asciende desde el estmago hacia la boca
y que se debe al reflujo gastroesofgico (7)
por insuficiencia del cardias, Fig. 75-8, como
en las hernias del hiato esofgico (10, 19).
Tambin puede deberse a inflamacin (13)
de la mucosa por stasis alimentario por
obstruccin, o ingesta de irritantes.
Fig.
7 5-7a
Esofagitis custica
C oitesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
-484-
Fig.
75-8
Reflujo (astro esofgico por Insu

ficiencia del cardias
4 .- Regurgitacin: Debe ser perfectamen

te diferenciada del vmito, puesto que, aun
que ambos suponen la expulsin de alimen
tos por la boca, sin embargo, para que se
califique de regurgitacin no deben haber
llegado al estmago y por tanto no pueden
haber entrado en contacto con el jugo gstri
co y en consecuencia no pueden estar digeri
dos simplemente han sufrido el efecto masti
catorio y de la ptialina; se observa en las
obstrucciones crnicas con dilatacin esof
gica, acalasia (6), y en los divertculos esof
gicos (4), Fig. 75-9. Algunas ocasiones, el
cambio de posicin al decbito dorsal facili
ta la salida de los alimentos a la boca. Ade
ms no se acompaa de esfuerzos vomitivos.
5 .- Tialismo: Acompaa a la mayora de
las afecciones esofgicas; es producto del re
flejo esfago salival de Roger. Puede acom
paarse de sialorrea.
EXAMEN FISICO: Dada su profundidad es
prcticamente negativo, sin embargo, puede
dar origen a importantes signos como hematemesis, melenas y signos de anemia aguda o
crnica; pero estos sern estudiados a prop
sito de las hemorragias digestivas.
JS
75-9
Divertculos esofgicos. A: Di
vertculos de Zenker. B: Doble
Divertcuio
-4 8 5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
j _ LA RADIOGRAFIA es el ms inocuo, de
ns fcil realizacin y que prcticamente no
tiene contraindicaciones. La Fig. 75-10, nos
da un ejemplo de la imagen normal, y todas
las imgenes presentadas antes nos permiten
comprender la importancia, por lo que no
insistiremos ms.
2 - LA ESOFAGOSCOPIA O ENDOSCOPIA
ESOFAGICA, es un examen muy importante
y que consiste en ver a travs de un tubo, el

esofagoscopio, Fig. 75-11, el estado del rga
no por su interior. Su tcnica es de dominio
de los endoscopistas, por lo que nosotros no
insistiremos ms. Pero en cambio, s vamos
a enumerar lo que creemos es importante
para el mdico general: sus indicaciones y
contraindicaciones.
Fi.
75-10
Esofaeoerafa normal
Indicaciones: (8, 17). Prcticamente en

todos los casos de patologa esofgica, espe
cialmente en las obstrucciones de cualquier
etiologa; en el sndrome de reflujo gastroe
sofgico; en los divertculos y an en las vri
ces esofgicas, slo que en stas hay que ex
tremar los cuidados para evitar su lesin; pa
ra la extraccin de cuerpos extraos.
Contraindicaciones: Las desviaciones esof

gicas muy amplias que impidan la introduc
cin del instrumento, la insuficiencia carda
ca y respiratoria, los aneurismas o dilatacio
nes exagerados de la aorta; la falta de cola
boracin del paciente; las esofagitis por cus
ticos.
3.- LA BIOPSIA: (9, 12). La endoscopia
permite la toma de pequeos pedacitos para
ser examinados luego al microscopio. Es in
dispensable cuando la sospecha es un tumor,
y tambin en las esofagitis.
Los exmenes antes anotados son de
uso ms frecuente y de ms fcil alcance. La
medida de las presiones intraesofgicas, til
para las afecciones funcionales del rgano;
PLIEGO: 15
Fie.
75-11
Esofagoscopio
Cortesa del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
y la cineradiografa, til para las afecciones

funcionales, pero sobretodo para los tu
mores malignos incipientes que originan
rigideces que la radiografa comn no los
puede descubrir (14).
PRINCIPALES SINDROMES ESOFAGICOS:
Todos estn compuestos fundamentalmente
por los sntomas antes descritos, pero con la
circunstancia de que, segn el sndrome,
predomina uno u otro. As: en el obstructi
vo predomina la disfagia; en el esofagtico, la
odinofagia; en el diverticular, la regurgitacin;
-486-
en el de reflujo gastroesofgico, la pirosis; y

a todos puede acompaar la odinofagia y el
tialismo. Sin embargo, por su frecuencia
insistiremos un poco ms en el reflujo gastro
esofgico, cuya causa ms frecuente es la
hernia del hiato, Fig. 75-12,y que est com
puesto por dolor retroxifoideo, irradiado a lo
largo del esternn y a la parte alta de la co
lumna dorsal, que aumenta con los alimentos
irritantes y las actitudes corporales que inten
sifican la presin intraabdominal como el es
tar en cuclillas o sentado o acostado en de
cbito dorsal, tambin el uso de cinturones;
calma con la leche, los anticidos y el dec
bito en posicin semi-sentado. Se suma la pi
rosis y alguna vez la regurgitacin.
Fie-
75-12
Estenosis esofgica inferior ms

hernia del hiato.
C ortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.
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CAPITULO 76
ESTOMAGO Y DUODENO
Igual que para el esfago, la anamnesis
cuidadosa es un tiempo indispensable, puesto
que ella define el nfasis que hay que hacer
en los tiempos del examen fsico y en la
seleccin de los exmenes complementarios.
ANAMNESIS: Mltiples son los sntomas
sobre los que hay que averiguar, pero de
acuerdo con su importancia y frecuencia,
quizs sea el dolor el ms interesante,
razn por la cual empezaremos su descrip
cin por l. Ventajosamente el cuadro
No. 3-2, que se refiere a la anamnesis del
dolor es ciento por ciento aplicable al caso,
razn por la cual no insistiremos ms sobre
la tcnica de la anamnesis. Ahora nos con
centraremos ms bien a justificar el por qu
de las preguntas haciendo algunas considera
ciones al respecto; pero antes recurdese la
nomenclatura de las diferentes partes del
estmago. Fig. 76-1.
DRO No. 3-2 A PROPOSITO DEL DOLOR
GASTRICO: (13,14,19, 23,34).
1.- Fecha aparente de comienzo:
Algunas gastritis por ingesta de custi
cos pueden tener un comienzo reciente y
agudo, igual que luego de alimentos muy
condimentados o alcohol.
Fig.
76-1
Estmago
2. Fecha real de comienzo:

En cambio las gastritis hipersecretantes,
la enfermedad ulceropptica, pueden haber
se iniciado semanas, meses o aos atrs. El
Ca., sin embado, aunque puede haber presen
tado dolor recientemente, su grado de evolu
cin puede ser muy adelantado, puesto que,
en muchos casos, slo produce dolor muy
tardamente.
3 .- Su intensidad es relativa; por ejemplo,
en el Ca. unas veces es muy discreto o no
existe, y otras en cambio es muy intenso,
intolerable; la lcera pptica produce dolores
ms o menos fuertes, pero cuando se perfora
puede dar origen a un dolor violento, incluso shocante; las gastritis y los estmagos
irritables producen dolores ms bien leves;
las obstrucciones gstricas y el sndrome
pilrico, pueden producir intensos y repeti
dos dolores durante la fase de lucha, es de
cir, mientras las paredes del estmago guar
dan toda su capacidad contrctil; pero en la
fase de distensin, la intensidad dolorosa pue
de disminuir.
4 .-
Causa aparente:
Es increble el nmero y variedad
de cosas a las que las personas acusan el
inicio de su dolor; nosotros slo nos refer-
-488-
remos a las ms nombradas y que tienen

cierta relacin. As: en la lcera pptica
suele acusarse a los alimentos muy condimen
tados, a la irregularidad en la hora de la comi
da, al alcohol (8), al cigarrillo (20, 31), a los
nervios, o sea, a las tensiones psquicas de
cualquier naturaleza (35); a los medicamen
tos como la aspirina (20), glucocorticoides
(7), fenilbutazona (4), indometacina (1); al
stress, para los casos de lcera de Curling,
(11) y a lesiones cerebrales para el caso de
las lceras de Cushing (11). Para las gas
tritis las causas enunciadas pueden ser las
mismas, a las que puede sumarse la ingesta de
custicos. En el caso de las hernias del hiato
se atribuye a los vmitos repetidos. En el
Ca., muchas veces no se descubre causa
aparente o se lo atribuye a cualquiera de
las anotadas.
5. Sitio del dolor:
El epigastrio, la boca del estmago,
suele ser el sitio predilecto del dolor que se
origina en el estmago, Fig. 76-2; sin embar
go, se puede reconocer que, cuando la lesin
asienta en el cardias el dolor se lo seala
ms en la regin retroxifoidea; cuando asien
ta en la parte alta del estmago, se la des
cribe ms en la parte alta del epigastrio; si
asienta en el antro, ploro o duodeno, se
lo encuentra ms bien hacia la derecha de la
lnea media y cerca del ombligo; a veces
es tan preciso el lugar que el paciente lo
seala con un dedo.
6. Irradiacin:
El sitio predilecto de irradiacin es la
parte media y baja de la columna dorsal,Fig. 76-3, lo cual se explica por la inerva
cin gstrica, y la segmentacin metamrica
y dermatmica del cuerpo. Pero algunas ve
ces, especialmente en las afecciones del car
dias lo hace hacia la regin retroestemal.
Rara vez puede irradiarse hacia los hipo
condrios, indicando que el sitio de la lce-
Fig.
76-2
Zonas m s frecuentes del dolor

gstrico y de sus diferentes rego>
nes
Fig.
76*3
Zona de irradiacin de los dolores

gstricos
ra es en el duodeno si lo hace en el lado dere

cho, o en la cara posterior con compromiso
del pncreas si lo hace al lado izquierdo.
7. Tipo de dolor:
Los espasmos musculares intensos pro
ducen un dolor tipo calambre o clico y
suelen verse en los casos de estenosis orgni
cas o en los estmagos irritables. Es de tipo
continuo con sensacin de ardor o quemadu
ra en las gastritis hiper e hiposecretantes,
- 489 independientemente del grado e hiper o

hipoclorhidria que pudiera haber (33). En la
perforacin del estmago puede ser en pufialada, que se dirige desde el epigastrio di
rectamente a la regin dorsal baja. Es de ti
po pesantez con sensacin de llenura epigs
trica, en las dispepsias o atonas post estenoticas.
8.- Sntomas acompasantes:
Suele acompaarse de nusea y vmito
en casi todas las gastropatas; de ardor y acidismo en el ulcus pptico y en las gastritis;
de hematemesis y melenas especialmente en
el Ca. y el ulcus. De anorexia, baja de peso y
anemia en el Ca.
9.- Relacin con el tipo de alimentos:
La calidad de los alimentos suele es
tar ntimamente relacionada con el dolor
gstrico. En efecto, las gastritis y el ulcus
intensifican su dolor ante los condimentos
(aj, ajo, comino, etc); frutas ctricas; caf,
alcohol; en cambio suele aliviarse con los ali
mentos blandos, la leche, nata y otros alcali
nos. Las comidas pesadas pueden desper
tar dolor incluso en las personas normales.
Los alimentos muy calientes o muy fros
pueden originar gastritis o intensificar sus
dolores (23).
10. El horario del dolor, sin ser exclusivo
de las afecciones gstricas, es sin embargo,
muy importante, junto con la periodicidM,
para el diagnstico de diversas enfermedades
del estmago; por ejemplo: el dolor que
aparece con la ingesta suele verse en la lcera
pptica yuxta cardaca de la curvatura me
nor y en el sndrome de Dumping, por va
ciamiento rpido del estmago en el duode
no (22). El dolor post prandial, de 1 a 4 ho
ras despus de la ingesta, puede verse en las
lceras gstricas lo que a su vez puede dar
origen al llamado dolor a cuatro tiempos,
Fig. 76-4, es decir, ingesta, calma, dolor tar
do, calma espontnea del dolor; mien-
Fig.
76-4
D olor a cuatro tiem pos de la lce

ra gstrica
tras que en las lceras duodenales el dolor

puede ser slo a 3 tiempos, es decir: ingesta,
calma, dolor tardo, porque su aparicin es
despus de las cuatro horas de la ingesta.
Un dolor muy tardo, despus de las cuatro
horas, puede verse tambin en las gastritis y
duodenitis. El dolor en ayunas puede verse
en la lcera duodenal acompaada de hipersecrecin nocturna (25); y el dolor nocturno
en las hernias del hiato y menos en el ulcus
duodenal.
11.La periodicidad constituye uno de los
factores ms importantes para definir sobre
todo la enfermedad ulceropeptica, puesto
que en el 90 - 95 /o de las lceras duode
nales y el 25 j- 30 /o de las gstricas, se
presenta con /perodos dolorosos que alter
nan con los/perodos de calma (29). Varias
enfermedades gstricas y extragstricas tambin se expresan con semejante carcter, pe
ro en el lcus tiene caractersticas singulares
como: el perodo doloroso nunca dura me
nos de 8 das, pero puede durar varias sema
nas. Sin embargo, debe entenderse con clari
dad el significado de perodo doloroso: no
quiere decir que el dolor permanece cons
tante las 24 horas de cada da, sino que, res
petando o no un horario en el da, se pre
senta todos los das sin excepcin. 2.El
perodo de calma puede durar uno o varios
meses o hasta aos, durante el cual el pacien
te se siente tan bien que come y bebe de
-490todo sin que nada le haga dao. La Fig. 76-5,

sintetiza estos criterios. En las gastritis y
duodenitis puede observarse tambin cierta
periodicidad, pero los periodos de calma no
son tan absolutos, pues estn sujetos a la ac
cin de los alimentos irritantes, alcohol,
tabaco, etc., que frecuentemente despiertan
nuevamente el dolor. En el estmago irrita
ble se nota una irregularidad absoluta tanto
en los perodos de calma como en los de
dolor, estando directamente relacionados
con los incidentes emocionales en personas
con sistema neurovegetativo lbil (6). El
dolor continuo nacido en el estmago indica,
la mayora de veces, lesin orgnica, pudien
do observarse en el Ca. y en las complicacio
nes de la lcera como la perforacin, las
hemorragias y las estenosis, lo cual constitu
ye un importante dato evolutivo, segn ve
remos, ms adelante.
12.- Relacin con el vmito:
En trminos generales se suele aceptar
que el vmito que se origina en el estmago
alivia suj dolor. En realidad, el vmito del
sndrome pilrico alivia el dolor tan frecuen
te especialmente durante la fase de lucha.
Igual sucede en el vmito matutino de la l
cera duodenal que expulsa el jugo gstrico
producto de la hipersecrecin nocturna.
13 y 14.- Relacin con la miccin y depo
sicin: No suele tener ninguna relacin.
15.La relacin con el decbito: S es
significativa puesto que en general suele ali
viar el dolor del ulcus, pero especficamente
el decbito ventral alivia el de la cara poste
rior; en cambio empeora, igual que el dec
bito dorsal, el dolor y dems molestias de la
hernia del hiato esofgico, que en cambio se
alivia en la posicin sentada o de pie (5).
La actitud de pie por su parte empeora el
dolor de la ptosis gstrica, que facilita el
tironeamiento de los mesos.
Fig.
76-5
Com portam iento en el tiempo

del dolor ulceroso
16.- Relacin con los medicamentos:

Los medicamentos anticidos y los
anticolinrgicos suelen aliviar el dolor del
ulcus y el de las gastritis, en cambio se inten
sifica con la aspirina, indometacina, fenilbutazona, corticoesteroides, aminofilnicos, oxitetraciclina, etc., razn por la cual todos ellos
deben ser ingeridos despus de las comidas y
con leche. Los dolores del estmago irrita
ble pueden aliviarse con sedantes y psicote
rapia; el Ca. puede producir a veces dolores
tan intensos que difcilmente se alivian con
los analgsicos ms potentes y alcaloides.
17.- La evolucin del dolor ulceroso es par
ticularmente importante especialmente cuan
do va camino de una complicacin. En
efecto, de lo que puede ser tipo ca
lambre, con horario y periodicidad, pue
de volverse de tipo continuo e irregular,
es decir, perder sus caractersticas bsi
cas y anunciar una hemorragia, una per
foracin, una estenosis o la insercin de
un cncer. Claro que en algunos casos el
primer anuncio de la existencia de una lcera
puede ser una hemorragia
La lcera
debuta con una hematemesis o una me
lena (26), pero la mayor parte de
veces tiene un comportamiento tpico. Las
gastritis y el estmago irritable evolucio-
-491
gan irregularmente s in permitir una sis
tematizacin de su comportamiento. El
Ca. gstrico puede permanecer largos pero
dos silencioso y slo al final, cuando ya ha
dado metstasis puede aparecer el dolor; fre
c u e n te m e n te se adelantan a l sntomas tan
jnespecficos como la astenia, anorexia y
prdida de peso.
Por todo lo que hemos visto se puede
concluir que es necesario recorrer paciente
mente toda la anamnesis propuesta para
formularse una idea cabal, que, en todo caso,
siempre ser imprescindible como hecho pre
vio a cualquier otro procedimiento diagns
tico empleado en las gastropatas.
NAUSEA Y VOMITO. La nusea es la
molestia que anuncia al enfermo el deseo de
vomitar; puede estar compuesta por un con
junto de sensaciones adicionales (angustia
epigstrica, sudoracin, palidez, etc.) que ha
cen de ella un verdadero sndrome. Como
sus causas y fisiopatologa son las mismas
que del vmito (excepto en el vmito de
origen central), las trataremos junto con l.
Sin embargo, conviene que desde ahora di
gamos que casi todos los vmitos de origen
central no estn precedidos de nuseas,*
son los vmitos en chorro o escopetazo.
Al vmito se lo define como la expul
sin por la boca del contenido gstrico, y
su examen debe hacerse tanto por la anam
nesis cuanto por la inspeccin directa y de
laboratorio; pero, como muchas veces el m
dico no tiene la oportunidad de examinar di
rectamente el vmito, pasa a depender total
mente de la anamnesis, la cual es de alter va
lor prctico y tiene unas cuantas preguntas
propias como nos indica el cuadro No. 76-1,
a ms de la anamnesis general de cualquier
sntoma naturalmente.
76-1 Ante todo conviene tener en cuenta
-------- VIAS AFERENTES

--------
VIAS EFERENTES
ENTRO DEL VOMITO

Fig.
76-6
Arco reflejo del vm ito
que el vmito es un acto reflejo cuyo centro

se encuentra situado en el bulbo cerca del
haz solitario a nivel del ncleo motor dorsal
del vago, (18) al cual llegan los estmulos
aferentes por el simptico y el parasimptico,
y los eferentes retoman al tubo digestivo por
el V, VII IX, X y XII parescraneales, y a los
msculos abdominales y diafragma por los
nervios raqudeos. Fig. 76-6. El acto de vo
mitar propiamente dcho supone una enrgica
-492-
CUADRO No. 76-1
ANAMNESIS DEL VOMITO

Cmo preguntar
Qu preguntar
1.-
Contenido
1 .-
Qu vomit?
1.1.: Alimenticio
1.1: Tena comida?. Tena

restos de comidas anteriores?
1.2: Mucoso
1.2: Tena moco?
2 .-
Color
2 .-
De qu color era? : Amarillo?

Verde? Caf? Rojo?
3 .-
Sabor
3 .-
Qu sabor tena?, cido como

limn? Como comida fermenta
da?
4 .-
Olor
4 .-
Qu olor tena? . En algn mo

mento fue como a heces fecales
o como a manteca daada?
5 .-
Volumen
5 .- Qu cantidad vomit?
6 .-
Frecuencia
6 .-
Cuntas veces vomit?
7 .-
Relacin con las comidas
7 .-
Cunto tiempo despus de comer

vomit?
8 .-
Relacin con el dolor epigstrico
8 .- Una vez que vomit, que le pas

al dolor?
9 .-
Relacin con la nusea
9 .-
contraccin, del diafragma y de los msculos

abdominales mientras permanece abierto el
cardias y cenado el piloto, y no menciona
mos a las contracciones antiperistlticas del
estmago en primer lugar, porque no parecen
ser necesarias para que se expulse el conte
nido del estmago (24).
Por otra parte, si nos atenemos a la
Fig. 76-6, comprenderemos, que el centro del
vmito puede ser estimulado desde la peri-
Tuvo nusea antes de vomitar?
ferie, desde otros segmentos del cerebro y

directamente a travs de la sangre, lo cual
permite reconocer una amplia gama de sitios
que pueden ser punto de partida de los es
tmulos del vmito, pero eso no nos corres
ponde a nosotros precisarlo sino a la fisiopa
tologa, razn por la cual nos limitaremos
por hoy a analizar el vmito de origen gs
trico sobre todo, por ser el que ms frecuen
temente lo origina, no sin antes dejar sentado
-493 -
i tie, en forma refleja, casi no hay viscera

gestiva que deje de producirlo, por lo que
anamnesis debe siempre procurar definir
el origen del vmito.
j _ La mayora de los vmitos contienen
originalmente alimentos mal digeridos y
^vilmente reconocibles, y no constituyen
por si mismos un elemento semiolgico
aportante; cuando se ha terminado su
expulsin puede luego eliminarse el jugo
gstrico o bilis. Cuando contienen es
pecialmente moco hay que pensar en las
gastritis.
2 - El color es ms orientador. Si es ama
rillo es porque contiene jugo gstrico, propio
de las gastritis hipersecretantes y enferme
dad ulceropeptica. El verdoso es porque con
tiene bilis y se observa en las coledstopatas;
pero s es pertinaz hay que tener presente
a las oclusiones intestinales altas; (27) el
caf obscuro como pozo de caf debe su
gerir siempre la presencia de sangre, hematemesis, que ya ha sufrido los efectos diges
tivos del jugo gstrico; claro que algunos ali
mentos, como la remolacha, el chocolate,
el vino, mortios o medicamentos como el
carbn, bismutos, etc. pueden dar un color
semejante. El color rojo, si no es por alimen

tos, bebidas o medicamentos, es por sangre
fresca que an no ha sido digerida.
HEMATEMESIS: La presencia de sangre en
el vmito es de extrema importancia para el
diagnstico y el futuro del padente, y, aun
que su estudio ser ampliado en el captulo
de las hemorragias digestivas, sin embargo,
hoy haremos unas cuantas consideraciones
semiotcnicas importantes para su individua
lizacin: a), es la expulsin de sangre de
glutida? . Con frecuencia la sangre proce
dente de las vas respiratorias o digestivas
altas, como de una epistaxis, de una extrac
cin dentaria o amigdalectoma que conti
nan sangrando despus del acto quirrgico,
y de vrices esofgicas que se rompen, pue
de ser expulsada como hematemesis; sto nos
aclara los antecedentes y el examen fsico.
b)
La sangre expulsada por la boca pro
cede del aparato digestivo (hematemesis) o
del respiratorio (hemoptisis)? . Esta diferen
ciacin es bsica pues orienta rpidamente
hada la posible viscera enferma; claro que
debe tenerse presente que si una hemoptisis
se ha deglutido, luego puede ser expulsada
como hematemesis. El cuadro No. 76-2,nos
CUADRO No. 76-2

Hematemesis
Hemoptisis
1.-
Viene con vmito
1.-
Viene con tos
2-
Es sangre rojo-obscura o caf

obscura (Poso de caf)
2-
Es sangre roja rutilante
3 .-
Puede estar mezclada con alimen

tos.
3 .-
Est mezclada con aire, por eso

es espumosa
4 .-
Va seguida de melenas
(cola de la hematemesis)
4 .-
Va seguida de esputos sanguino

lentos (cola de la hemoptisis)
5 .-
El pH del vmito puede ser cido
5 .-
El pH es alcalino
-494-
resume las caractersticas diferenciales ms

importantes, que deben tenerse muy en cuen
ta a la hora de la anamnesis; y c); aunque pa
rezca increble, muchas ocasiones el estudian
te no puede calificar con seguridad si el v
mito contiene o no sangre, razn por la cual,
y para terminar toda discusin, el procedi
miento a seguirse cuando es posible, es
tomar una muestra y enviar al laboratorio
para investigar sangre.
Las afecciones gstricas que ms fre
cuentemente producen hematemesis son las
lceras gastroduodenales (60/o), los carci
nomas digestivos altos, (10/o); las gastroduodenitis, hernias del hiato, ingesta de
medicamentos como la aspirina, fenilbutazona, reserpina, glucocorticoides (Hafter);
pero obviamente en otros casos el estmago
puede ser slo el efector de una enfermedad
que asienta a distancia, como una cirrosis
heptica que produce hipertensin portal
con vrices esofgicas que se rompen; o una
coagulopata que se manifiesta por hemate
mesis; o una esplenopata, etc., por eso algu
nos semilogos recomiendan frente a una
hematemesis mirar al epigastrio, pero tam
bin a su izquierda y derecha (30), desean
do indicar que la causa puede estar en el
estmago o fuera de l.
3. El sabor agrio del vmito tiene que ver
con su contenido cido propio de las gastri
tis hipersecretantes; otras ocasiones puede
tener un sabor desagradable a comida a me
dio digerir, propio de las gastritis hiposecretantes en las que faltan los fermentos nece
sarios para garantizar una digestin adecuada
de los alimentos.
4. El olor a manteca rancia puede acom
paar a los vmitos de las gastritis hiposecretantes. Cuando es fecaloide significa que
hay obstruccin intestinal alta que permite
adems el reflujo de su contenido hacia el es
tmago y su expulsin posterior,
5 .- El volumen del vmito depende obvia-?

mente del contenido en el estmago, perg
si es alimenticio y en mayor cantidad que la1
ltima comida, quiere decir que el estmago*
no se vaca porque est obstruido. Tambin?
tiene inters para relacionarlo con el grad&
de deshidratacin que pudiera tener el pa.
cente.
6 .- El nmero de veces que ha vomitado

un paciente puede estar relacionado con
la cantidad de la ingesta; pero muchas veces
puede vomitar incoerciblemente slo un con
tenido acuoso o de jugo gstrico o biliar.
Muchas de estas ocasiones la causa que es
timula el centro del vmito puede estar fuera
del estmago, en otras porciones del aparato
digestivo o en el cerebro (Tumores, trauma
tismo craneal, hipertensin endocraneal etc.);
o ser el producto de una intoxicacin end
gena urmica o diabtica. Adems si su fre
cuencia es muy grande puede causar graves
trastornos de deshidratacin. Muchas muje
res, durante los primeros meses de embarazo
pueden vomitar muy seguido (Hiperemesk
gravdica).
7 .- Su relacin con las comidas es de lo
ms interesante, especialmente el postprandial tardo (6 o ms horas despus de la
ingesta, a veces hasta 24 horas despus)
que es alimenticio y contiene restos de co
midas anteriores, nos habla con mucha se
guridad de una obstruccin del estmago que
impide su vaciamiento en el duodeno (17,21).
Las atonas gstricas o los procesos obstruc
tivos aun incompletos a nivel del estmago o
duodeno pueden dar vmitos de 2 a 6 horas
despus de las comidas. Algunos neurpatas,
o personas con estmago irritable pueden vo
mitar inmediatamente despus de la ingesta.
El vmito en ayunas puede verse n las lce
ras duodenales que se acompaan de hipersecrecin nocturna y en los alcohlicos
en los que es acuoso o bilioso (Pituitas).
- 495 fej vmito fcil puede verse en las hernias

le hiato.
fe
Se suele decir que si el vmito alivia
Sin dolor epigstrico es porque ste tiene un
'origen gstrico. Esto es verdad en una gran
mayora de veces, lo cual de paso sirve para
..diferenciarlo del vmito reflejo originado
en una colesistopata o apendicopata o
pancreatopata, etc.
Hemos anticipado que casi siempre el
^vmito originado en el estmago o en cual
quier otra viscera torcica o abdominoplvi;ca est precedido de nusea. Este hecho es
importante para diferenciarlo del vmito cen
tral originado en el cerebro por estimulacin
1directa sobre el centro del vmito, en el que
casi nunca hay nusea.
Los dems sntomas gstricos sealados

en el cuadro No. 76-3, no requieren de una semiotecnia especial para su anamnesis,
pues basta con la aplicable a cualquier sn
toma, razn por la cul los tratamos en
conjunto.
76-3. El acidismo, que puede ser descrito
tambin como agruras, acedas, vinagreras,
se observa en el reflujo gastroesofgico de
cualquier etiologa, independientemente del
grado de acidez del estmago.
2 .- De los trastornos del apetito, el ms
frecuente es la anorexia o simplemente la dis
minucin del mismo (inapetencia). Aunque
es un sntoma que puede acompaar a mil
CUADRO No. 76-3
ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GASTRICOS

Qu preguntar
Cmo preguntar
1-
Acidismo
1 .-
Ha tenido la sensacin de que es

t cida (amarga) la boca y por
el pecho?
2 .-
Trastornos del apetito
2 .-
Come bien?
2.1: Anorexia
2.1 : Ha perdido el apetito? Ha
perdido los deseos de comer?

2.2: Hiperorexia (Bulimia)
2.2: Tiene mucho apetito? Es

t cqmiendo demasiado?
3 .-
Aerofagia
3 .-
Suele tragar aire frecuentemente?
4-
Eructos
4 .-
Eructa Ud.? Tiene algn olor?
5 .-
Hipo
5 .-
Tiene hipo?
6 :-
Mericismo y Rumiacin
6 .-
Alguna vez siente que los alimen

tos se le regresan del estmago a
la boca? Que hace entonces?
-496-
causas distintas, sin embargo, tratndose de

patologa gstrica siempre hay que tener en
cuenta al cncer, en el cual puede ser de
presencia precoz. En los alcohlicos crni
cos es frecuente. No hay que olvidarse de
las de causas psicgenas: anorexia nerviosa.
(3, 12, 28, 32). La Hiperorexia y Bulimia,
o sea, el constante deseo de comer es rarsi
mo en la patologa gstrica, ms puede verse
en afecciones endcrinas, neurolgicas, psi
quitricas etc., que sern mencionadas a su
tiempo.
3 .- La aerofagia, o sea, el constante deseo
de tragar aire, por si slo no suele verse en
patologa gstrica; sin embargo, puede acom
paar a la deglucin constante de saliva en los
casos de hipersecrecin de la misma, ya
estudiada en otra parte. El aire deglutido
con los alimentos es fisiolgico y su cantidad
es insignificante. La mayora de las disten
ciones gstricas por aire no es por aerofagia
propiamente dicha, sino por ingestin de
bebidas gaseosas o por la produccin en el
estmago por trastornos en la digestin de
los alimentos, como en las dispepsias gstri
cas y en los psicpatas.
4. Los eructos son la expulsin del aire
contenido en el esfago o estmago que al
salir producen un ruido caracterstico. Son
fisiolgicos en los recin nacidos y luego de
las comidas abundantes o ingesta de bebidas
gaseosas; no tienen ningn olor o a lo ms
responde al de los alimentos ingeridos.
Patolgicamente pueden verse en las obstruc
ciones del estmago en las que son de mal
olor por los procesos de fermentacin que
pueden darse.
5 .- Hipo: El de origen gstrico puede
darse en las hernias diafragmticas, pero,
como hemos mencionado en otra parte, su
origen puede estar en cualquier causa que
sea capaz de irritar el diafragma.
6 .-
El mericismo es la devolucin a la
1
boca de los alimentos que han estado en >j
estmago para ser luego escupidos al ext
rior; no se acompaan por tanto de vmito
Se produce la rumiacin, cuando en lugar d
ser escupidos son nuevamente ingerido*
Se puede ver en individuos psicpatas.
'
EL EXAMEN FISICO del estmago ya fue ej
tudiado a propsito del examen del abdorrier
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Sor

varios, pero destacan ntidamente las radio
grafas, la gastroduodenoscopia, la biopsia;
el examen del jugo gstrico, a los cuales no
referiremos; mencionaremos tambin a 1
medida de presiones y a los estudios con ra
dioisotopos para los cuales se necesitai
medios ms sofisticados.
EXAMEN RADIOLOGICO: No es nuestra inten
cin referimos a la tcnica, slo queremo
destacar que para realizarlo se usa una sub
tanda radiopaca llamada Sulfato de baric
que debe ser ingerida por el paciente durant
el examen, para el cual es preferible qu
no haya ingerido ningn alimento desde 1
noche anterior. Sirve para estudiar su form;
el estado de su mucosa y su capacidad mote
ra. Prcticamente no tiene contraindicar:
nes aunque requiere de la activa colaboraci
del paciente, y, en cambio est indicado e
ida sospecha de gastroduodenopata o d
tumor intraabdominal vecino a estas vsc<
ras a las que puede rechazar o invad
En la prctica, el estudio del esfago, este
mago y duodeno suele hacerse en una mism
sesin; y a esta porcin del tubo digestiv
se la suele llamar tracto digestivo alto, qu
es una de las formas de solicitar este ex
men. Tambin puede solicitarse como seri
esofagogastroduodenal. El examen radiogn
fleo suele estar precedido del examen radio
cpico, es decir, de aquel que permite la v
sin directa y en movimiento del estmag
y duodeno, lo cual orienta mucho al radii
logo, pero, para que esas imgenes se guarde
-497 -
puedan ser analizadas por otros, es indisgrabarlas en las placas fotogrficas

qUe son las radiografas, aunque estas slo
lijan una visin esttica. Tambin puede
Uparse, en los centros que lo tienen, la cine'pensable
La Fig. 76-7, nos demuestra la imagen

normal del estmago, su mucosa y del duo
deno que se explican por si solas; mientras que
en las siguientes figuras se exponen algunos
ejemplos de patologa gstrica frecuente
EXAMEN DEL JUGO GASTRICO:
Obtenido
luego de la inyeccin de 0,04 mg.de histamina, que produce la mxima secrecin (MAO).
segn la tcnica de K av revela eme su volu
men mximo durante la prueba oscua entre
150 y 250 cm-*; su contenido cido medido

en mEq/h; es de 16,5 a 22, en condiciones
normales; mientras que su volumen fisio
lgico en ajamas nunca supera a los 100
cm^, con acidez casi nula y sin alimentos.
Los valores sin estimulacin son bastante
ms bajos. Fig. 76-8.
No nos referimos a la tcnica para la
realizacin de este examen puesto que se la
encuentra en los textos de Fisiologa, pero
Fig.
76-7
Radiografa de un estmago nor

mal. Doble contraste.
Jortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
s enunciaremos en cambio los casos en los

que es til su estudio, as: lcera duodenal,
en la que tanto los valores basales como el
MAO estn elevados; (10) la lcera gstrica,
puede presentar valores ms bajos, normales
o altos; en la estenosis pilrica de origen lceroso presenta restos de comida en ayunas
-498 -
y una acidimetra variable; en el sndrome

de Zollinger-Ellison, los valores volumtricos
y acidimtricos son muy altos en forma per
manente (9, 16); el cncer gstrico puede
dar valores bajos (2); en la anemia pernicio
sa puede haber aclorhidria demostrada con
la prueba del MAO (15).
SONDAJE NASOGASTRICO.- Algo que no
podemos dejar de decir es la tcnica del
sondaje nasogstrico; procedimiento previo
e indispensable para el examen de la aci
dimetra gstrica y otros exmenes y proce
dimientos teraputicos que los anunciare
mos ms tarde. Aunque el ttulo nos ubica
nicamente en el estmago, sin embargo, la
tcnica bsica es la misma para la intubacin
del duodeno y porciones importantes del
resto del intestino delgado, razn por la
cual, la descripcin que hoy hacemos es
vlida para todos estos segmentos del tubo
digestivo.
La intencin bsica de este examen
es introducir un tubo flexible en la luz
de cualquiera de los segmentos anotados,
para extraer de ellos su contenido con fines
diagnsticos o teraputicos, y para otros
fines.
Procedimientos:
1. Examine si tiene
adems de un ayudante, todo los implemen
tos necesarios, que son: Fig. 76-9.
1.1: Una sonda de intubacin de polietileno o de caucho, pero siempre radiopaca, con
perforaciones laterales en el extremo que se
introduce, y de 1,20 metros de largo; puede
ser tambin tipo Leven, y debe estar estril.
Mfpf
Fig.
76-9
Equipo para el sondaje nasogstri

co
1.6: Tubos de ensayo o frascos para la re

coleccin de las muestras; deben estar de
bidamente etiquetados con todos los datos
de identificacin del paciente y en el nme
ro suficiente segn la prueba diagnstica que
se vaya a realizar. Cuando la intencin es
teraputica y se desea extraer todo el con
tenido posible, se debe tener los aparatos de
succin adecuados al caso.
2. Coloque al paciente en posicin semisentada, si est en la cama; o sintelo en una
silla cmoda si puede l hacerlo.
3 .- Explquele el procedimiento y solic
tele su colaboracin en las rdenes que le ir
dando.
4 .-
Pngase los guantes.
1.3
Gasa cortada en pequeos segmentos.
5 Tome la sonda que el ayudante ha li

berado de las envolturas no estriles, y
enrllela en su mano derecha, Fig. 76-10,
dejando el extremo anterior, libre, unos
15 cm.
6. Con su mano izquierda tome una gasa
y haga que el ayudante le ponga en ella un
poco de lubricante.
1.4
Guantes estriles para el mdico.
7. Lubrique el extremo libre de la sonda.
1.5 Jeringuilla de 20 o 50 cm^, para la

extraccin de las muestras.
8 .- Ordenndole al paciente que manten

ga la cabeza en posicin normal, Fig. 76-11,
1.2: Lubricante, como vaselina lquida o

una pomada anestsica.
-499-
epigltis, puesto que puede despertarse v

mito o tos. Viciosamente, la sonda puede
enrollarse en la boca y dar la falsa impresin
de que est pasando al estmago. .
rig.
'ig.
76-10
76*11
Form a de m antener la sonda nasogstrica enrollada en la mano

del mdico.
Posicin del paciente para el sondaje nasogstrico
nicie la introduccin de la sonda por una

ernilla y ordene al paciente que, cuando la
ienta en la garganta, realice movimientos de
leglurin (trague saliva), los que Ud. aproechar para introducir cada vez ms la sonla que ir desenrollando poco a poco de su
nano. Tambin se le puede dar a beber
ragos de agua.
La dificultad mayor est hasta pasar la
Si ha continuado por la va normal, los

suaves movimientos impulsivos conducen la
sonda hasta el estmago sin que el cardias
signifique ningn obstculo. Si puede hacer
un examen flouroscpico, la pantalla le in
dicar el sitio en que se encuentra la punta;
si puede tomar una radiografa simple de
abdomen, hgalo; ambos procedimientos le
aseguran el sitio en el que se encuentra, que
idealmente debe ser el polo inferior o antro
del estmago, Fig. 76-12. Si no puede rea
lizar ningn control radiolgico por lo me
nos debe tener en cuenta la longitud que ha
entrado, contabilizando el nmero de sea
les que cada 10 centmetros tiene la sonda;
as cuando desde la ventana nasal han pasa
do entre 60, y 70 centmetros, segn la esta
tura del paciente, se puede constatar que
se ha llegado al estmago. Si introduce
dems puede enrollarse dentro del estmago
y dificultar la extraccin de su contenido.
9 .- Compruebe si la sonda est en el est
mago. Para el efecto conecte la jeringuilla
al extremo libre de la sonda y succione.
Si extrae un contenido amarillento que tal
vez contiene restos de alimentos, es porque
est en el estmago. Algunas ocasiones y
sin respuesta tusgena, la sonda puede haber
se desviado a la trquea, y si no hay control
radiolgico, se puede cometer el error de
introducir substancias extraas en los pul
mones. Una forma de asegurarse es colo
cando el extremo libre de la sonda contra el
dorso de la mano que sentir la salida de aire
si est en la trquea; tambin se puede in
troducir el extremo libre en un recipiente
con agua en el cual har burbujas si sale aire.
10. Una vez seguros de que la sonda est
en el estmago, se puede iniciar la extrae-
-50 0-
Algunas ocasiones la sonda se tapa con

alimentos o secreciones patolgicas, en esos
casos es indispensable lavar con suero fisio
lgico que se introduce con una jeringuilla
y se lo vuelve a extraer; sto varias veces
hasta que se constate que quede permeable.
Cuando se desee pasar al duodeno o
intestino delgado se debe utilizar una sonda
ms larga y que tenga en la punta una oli
va metlica para facilitar el paso del esfnter
pilrico. Para el efecto, una vez que se ha
llegado con la sonda al estmago, se de
be colocar al paciente en decbito lateral
derecho durante unos treinta minutos, tiem
po en el cual suele pasar la sonda al duode
no. Con el objeto de facilitar el paso por el
ploro se puede inyectar 1 mg. de atropina,
una media hora antes del sondaje. Si se de
sea introducirla ms abajo todava ya slo es
cuestin de impulsarla ms. En estos casos
siempre es necesario el control radiolgico
Fig. 76-13.
La tcnica do
minada por los endoscopistas tiene por
objeto introducir en el estmago y duode
no un fibroscopio (tubo que contiene un
juego de lentes) para ver su interior y cons
tatar directamente el estado de la mucosa;
permite adems la toma de biopsias para ser
examinadas luego por los patlogos, quienes
pondrn un diagnstico histopatolgico, de
gran valor prctico.
GASTROSCOPIA Y BIOPSIA:
Fig.
76-12
Posicin correcta de la sonda en el

estmago
Fig.
76*13
Sonda colocada en el duodeno
cin del contenido gstrico con la jeringui

lla, para diagnstico, o conectando la sonda
al aparato de succin si eso es lo que se de
sea.
11. Como medida final de precaucin
sujete la sonda con esparadrapo a la mejilla
o dorso de la nariz del paciente, pero evitan
do traccionar el ala de la nariz porque
causa muchas molestias al enfermo.
SINDROMES
GASTRODUODENALES
MAS
IMPORTANTES:
1 .-
SINDROME ULCEROSO:
1.1: Epigastralgia caracterstica de

lcera: con horario, pero sobre todo con
periodicidad.
1.2: Nusea y vmito no muy tpicos,
pero el vmito suele aliviar el dolor.
1.3: Complicaciones probables: He
matemesis y melenas; perforacin; estenosis
-501 (Sndrome pilrico),
1.4: Radiografa de Ulcus. Fig. 76-14.

1.5: Acidimetra gstrica: Compor
tamiento variable en la del estmago; en la
duodenal casi siempre hipersecrecin e hiperclorhidria.
Fig.
76-14A
Ulceras de la curvatura menor.
1.6: Gastroduodenoscopia que de

muestra la lcera.
1.7: Biopsia: No es. indispensable,
pero si se a hace descarta malignidad.
Algunas ocasiones los divertculos duodena
les, Fig. 76-15, pueden simular una lcera.
Fig.
76-14C
Ulcera del cuerpo.

pensin.
Imagen en sus
- 502 -
Fig.
76-14C
Ulcera del cuerpo; imagen en sus

pensin.
Fig.
76-14D
Ulcera Pilrica.
Fig.
76-14E
Ulceras del cuerpo y del antro.
Fig.
76-14F
Ulceras del duodeno. Cortesa del

Prof. Dr. Germn Abdo.
Fig.
76-15
Divertculo duodenal
-503 2-
SINDROME NEOPLASICO MALIGNO:
2.1. Epigastralgia:
Completamente
irregular o continua. Puede haber historia

previa de dolor ulceroso que luego modific
su comportamiento tpico. Puede evolucio
nar largo tiempo sin dolor.

2.2: Nusea y vmito no muy tpicos,
pero el vmito puede aliviar el dolor.
2.3: Astenia, anorexia y prdida de
peso, son sntomas acompaantes muy fre
cuentes.
2.4: Complicaciones probables: Hematemesis y melenas; estenosis.
2.5: Radiografa caracterstica: Fig.
76-16.
2.6: Curva de acidez: La mayora de
veces con hipoclorhidria.
2.7: Gastroduodenoscopia: Frecuen
temente caracterstica.
2.8: Biopsia: obligada, confirma el
diagnstico.
3 .-
SINDROME PILORICO:
3.1: Epigastralgia: Muchas veces his

toria de dolor ulceroso que luego cambi de
comportamiento; menos veces historia de
dolor irregular; menos an sin historia dolorosa.
Durante la fase de lucha es de tipo
retortijn, post-prandial; en la fase de dila
tacin es continuo, con pocos retortijones.
3.2: Nusea y vmito: Muy tpicos,
calman el dolor, son post-prandiales tardos y
pueden contener restos de comidas anterio
res.
3.3: Complicacin probable: prdida
de peso, desnutricin.
3.4: Radiografa: caracterstica en
cada una de las etapas. Fig. 76-17.
3.5: Curva de acidez: Noindispensa-
Fig.
76*16
Radiografas de un cncer de
estmago: A. Infiltrativo y l
cera. B. Ca. Infiltrativo estudia
do con doble contraste. C. Ca.
polipoideo e infiltrativo
- 504
4 .-
ESTOMAGO IRRITABLE:
4.1: Epigastralgia, tipo retortijn, sin

horario ni periodicidad y relacionado co'n
los estados de stress emocional.
4.2: Nusea y vmito, pueden no
existir o ser de comportamiento irregular.
4.3: Se acompaa frecuentemente de
acidismo y ardor epigstrico.
4.4: Radiografa: de hiperquinesia e
hipertona.
4.5: Curva de acidez: Puede estar
acompaada de hipersecrecin clorhdrica.
4.6: Gasroscopa: Nc demuestra pa
tologa orgnica.
4.7: Biopsia: innecesaria; en todo ca.
so es normal o puede demostrar aumento del
nmero d clulas.
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Fig.
76-17
Sndrom e prico. A: Fase de

lucha. B: Fase de dilatacin.
3.6: Gastroscopia: Confirma el sitio

de la obstruccin: El gastroscopio no puede
pasar al duodeno.
3.7: Biopsia: Precisa la naturaleza
de la causa si la obstruccin es de origen
gstrico.
-505Geal, M.G., Phillips, S.F., and Summershill,

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- 506 2 .-
CAPITULO 77
YEYUNO ILEON - COLON APENDICE
YEYUNO ILEON Y COLON: Tratamos de
estos dos segmentos intestinales al mismo
tiempo, porque especialmente sus sntomas
son muy parecidos y en la prctica pueden
resultar difciles de distinguir. Por otra par
te, muchas de las enfermedades que tienen
su asiento inicial en el intestino delgado
afectan ms tarde al grueso dando un solo
cuadro clnico; sin embargo, la inversa es
ms difcil, ya que el intestino grueso puede
afectarse solo.
Fecha real de comienzo:
Los procesos crnicos como: Tb. in

testinal, obstrucciones incompletas, enteritis
o ileitis regional, parasitosis intestinal, coli
tis crnica, tumores, pueden tener un origen
real de varias semanas o meses atrs.
3. Intensidad:
En su forma tpica suele ser de inten
sidad creciente hasta llegar a un climax
en el cual el paciente puede quejarse mucho
y adquirir actitudes antilgicas como la de la
Fig. 77-1, permanecer as unos minutos para
luego decrecer progresivamente hasta llegar
a desaparecer, lo cual a muchas personas
les da la impresin de que ya desapareci
definitivamente, pero luego de unos Listan
tes vuelve a repetirse el acceso.
Las enfermedades infecciosas, txicas

y alrgicas que afectan al intestino delgado
(enteritis), pueden afectar simultneamente
al colon (enterocolitis), y si participa al mis
mo tiempo el estmago produce la gastroenterocolitis.
En esta oportunidad nos ocuparemos
del dolor, la diarrea, el estreimiento, las
melenas, el meteorismo y las caractersticas
fsicas de las heces.
DOLOR: La tcnica de la anamnesis no tie
ne ninguna caracterstica especial, y el cua
dro No. 3-2, cubre suficientemente todas sus
exigencias, razn por la cual nos detendre
mos ms bien en hacer algunas considera
ciones, siguiendo el orden propuesto en el
mencionado cuadro ya tan conocido:
1. Fecha aparente de comienzo:
En los cuadros agudos el inicio sue
le ser reciente, como en las enterocolitis
agudas de cualquier etiologa, lo mismo que
en las obstrucciones completas de cualquier
origen.
Fig.
77-1
Dolor clico: A ctitud antilgica
4. Causa aparente:
A lo que ms frecuentemente suele
acusar el paciente como la causa que lo
desencadena, es la ingesta de alimentos, pero
tambin a la toma de medicamentos, a los
ataques de clera y al fro.
5.y 6. Sitio e irradiacin del dolor:
Precisar el sitio en el cual nace el do
lor puede ser muy difcil, pero la queja suele
ser como que le duele la barriga o los va
cos, es decir, el mesogastrio o los flancos,
y a veces todo el abdomen, especialmente
cuando se irradia a lo largo del intestino,
entonces el paciente suele decir que el dolor
-507-
le camina. Algunas ocasiones se irradia ha

cia la columna lumbar.
7. Tipo de dolor:
El dolor es tpicamente clico, como
calambre o retortijn, pero cuando la causa
invade la pared intestinal, especialmente el
peritoneo visceral o si hay una perforacin,
el dolor se vuelve continuo y de intensidad
variable: desde aquel que puede hacer shocar al paciente hasta aquel que puede aliviar
se totalmente, lo cual, naturalmente, no es
indicacin de que el cuadro ha mejorado, si
no todo lo contrario.
g.- Sntomas acompaantes:
Dependen mucho de la causa, pero
los ms frecuentes suelen ser la nusea y el
vmito, participe o no el estmago en el
proceso; tambin lo son la diarrea, el estre
imiento, el tenesmo y eventualmente las
hemorragias y la fiebre. Como de estos
sntomas hablaremos dentro de este mismo
captulo, por el momento nos inhibimos de
hacerlo.
9.-
Relacin con las comidas:

Cuando los procesos son agudos, en ge
neral la ingesta de alimentos suele agravar el
dolor o alguno de los sntomas acompa
antes; en los cuadros crnicos el comporta
miento puede ser variable. Sin embargo,
hay algunos casos de relacin directa como
son: la ingesta de alimentos txicos o de
aquellos para los cuales el paciente tiene
alergia intestinal. En los nios, la relacin
de ingesta de alimentos contaminados y el
dolor, ms todos los sntomas acompaantes
antes anotados es tan frecuente, que constitu
yen parte de uno de los ms grandes proble
mas sociales de nuestro medio como son las
diarreas. La ingesta de bebidas alcohlicas
pueden desencadenar o exagerar el dolor.
10.- y 11.- Horario y periodicidad:
Si por efecto del reflejo gastroentrico,
la replecin gstrica por la ingesta desenca
dena dolor en el intestino enfermo, podra

hablarse de un horario; pero es un dato inespecfico y puede no haber a pesar de que el
paciente sufra de Una enfermedad in te s tin a l
grave. No tiene periodicidad. Adems el pa
ciente suele ser frecuentemente inapetente.
12.- Relacin con el vmito:
A pesar de ser un sntoma acompaan
te muy frecuente del dolor, sin embargo, en
la mayora de veces no es muy especfico
para el diagnstico, excepto cuando es fecaloide, lo cual traduce una obstruccin in
testinal alta. No calma el dolor, lo cual es
una caracterstica diferencial con el de origen
gstrico.
13. Relacin con la miccin:
Rara vez, los cuadros disentricos pue
den acompaarse de disuria, pero en todo
caso, la miccin propiamente dicha no modi
fica las caractersticas del dolor.
14.- Relacin con la deposicin:
Frecuentemente la deposicin o la ex
pulsin de gases alivia el dolor, pero otras
veces es el dolor el que despierta el reflejo
defecatorio que puede o no estar acompaa
do de la expulsin de gases o heces; lo cual
es frecuente observar en las enterocolitis de
cualquier etiologa (21). En los procesos semiobstructivos, el dolor coincide con el es
fuerzo del segmento supraestentico para
vencer el obstculo; logrado esto, el paciente,
a la vez que puede oir los ruidos hidroareos
producto de la circulacin de los mismos,
puede expulsar gases o heces y aliviarse al
mismo tiempo del dolor, el cual se volver a
repetir en accesos intermitentes.
Consideramos oportuno mencionar aqu al llamado sndrome de Koening, (14)
producido precisamente en los procesos
semiobstructivos y caracterizado por el do
lor descrito, dilatacin intestinal suparaestentica, intensas contracciones peristlticas,
muchas veces visibles en la pared abdominal,
- 508 sntomas que terminan con la obstruccin,

que a su vez produce los ruidos intestinales;
esta secuencia de sntomas se produce en
paroxismos una y otra vez, algunos de los
cuales pueden producir eliminacin fecal.
En las obstrucciones completas el do
lor no va seguido de la expulsin de gases
ni heces, aunque durante la fase de lucha las
contracciones supraestenticas fueran muy
intensas. Durante la fase de dilatacin el
dolor puede volverse continuo e intenso,
pero la falta de contracciones peristlticas
produce entonces el silencio abdominal. Es
conveniente tener en cuenta que en las
obstrucciones altas, durante un tiempo pue
de haber eliminacin de los gases y heces que
estaban ocupando el segmento infraestentico (2). En las obstrucciones bajas la reten
cin es precoz (2).
15. Relacin con los decbitos:
Muchos dolores intestinales pueden
calmar con el decbito dorsal o ventral.
16. Relacin con los medicamentos:
Tpicamente el clico intestinal se ali
via con los antiespasmdicos, pero, segn
ya hemos dicho en otra parte, no hay que
administrarlos mientras no se tenga una idea
clara sobre su causa.
17. Evolucin y estado actual: dependen
mucho de la causa. Llamamos la atencin
sobre el hecho de que en las obstrucciones y
perforaciones a una fase de dolor clico pue
de seguir una de dolor continuo.
DIARREA. Se habla de diarrea cuando
la deposicin es de substancias lquidas que
han circulado muy rpido por el intestino.
Aunque se trata de un signo propia
mente dicho, sin embargo, debe hacerse so
bre ella una anamnesis muy prolija, puesto
que no pocas veces aporta con datos valiosos
para el diagnstico. Aparte de la anamnesis
aplicable a cualquier sntoma, es necesario
hacer unas cuantas preguntas ms que se re

sumen en el cuadro No. 77-1. Obviamente
que el estudio de laboratorio de las heces
fecales, es indispensable lo cual lo haremos
un poco ms tarde.
77-1: 1. En vista de que el enfenno sue
le llamar diarrea a muchos cambios en las
caractersticas fsicas de la deposicin, lo
primero que debe hacer el mdico, si no tie
ne la oportunidad de examinar directamente
el material evacuado, es asegurarse de que
efectivamente es diarrea de lo que habla el
enfermo, para lo cual debe hacer nfasis en
la consistencia lquida y en el nmero de de
posiciones, aunque este segundo elemento
sea menos importante. Como una causa va
liosa para que se produzca diarrea es el trn
sito intestinal acelerado, es natural que la
absorcin de lquidos sea pobre, por lo cual
la deposicin debe ser siempre lquida y ade
ms de peso ms alto que el diario (4, 16).
El simple aumento del nmero de deposicio
nes no es suficiente, pues muchas personas
evacan su intestino ms de una vez al da,
simplemente porque en la primera ocasin
no expulsaron todo el contenido intestinal.
2. Como la consistencia es lquida, lo pri
mero que cambia, por tanto, es su forma. En
consecuencia, el aumento del nmero de de
posiciones, pero con heces bien formadas,
no es diarrea.
En el sndrome disentrico, que lo es
tudiaremos ms tarde, las evacuaciones pue
den contener simplemente sangre, moco o
baba y hasta restos de mucosa rectal, lo cual
no faculta para denominar diarrea. Los indi
viduos que sufren de estreimiento crnico,
despus de la evacuacin intestinal pueden
quedar con deposiciones lquidas, pero que
contienen al mismo tiempo escbalos; sto
tampoco es diarrea; se debe simplemente a
la irritacin mucosa por las heces muy secas.
-509-
CUADRO No. 77-1
ANAMNESIS DE LA DIARREA
Cmo preguntar
Qu preguntar
1. Efectivamente es diarrea?
1 .-
1.1: Es muy lquida?
1.1: Consistencia
2 .-
Cmo es la deposicin? . Cmo

son las orinas mayores? . Cmo
es el campo grande?
.____-
1.2: Nmero
_- 1 . 2 :
Diferenciacin con las falsas dia

rreas
2. La forma de la deposicin era

normal?
Cuantas veces al da hizo la

deposicin?
2.1: Del sndrome disentrico.
2.1: Tena materias fecales?

Tena sangre, moco, baba?
2.2: Del estado de post-consti

pacin.
2.2: Hasta ayer o antes de ayer,

estaba estriido?
3. Ritmo diario
3. A qu hora del da hace diarrea?
4. Relacin con las comidas
4 .-
5. Probable sitio de origen
5. Describa cmo era la diarrea:

Cantidad, color, olor
3. La diarrea nocturna puede verse en

los parasitados especialmente por scaris, o
indicar enfermedad orgnica evidente (8);
mientras que la matutina es frecuente en el
colon irritable (2,19), cuando el individuo se
prepara a hacer frente a los problemas del
nuevo da.
4 .- Los problemas alrgicos intestinales y
las gastrectomas pueden causar diarrea des
pus de la ingesta (7). Los procesos enterocolticos crnicos pueden no tener ninguna
relacin con los alimentos ni con la hora ni
con la ingesta, y ser completamente irregu
lares.
5.~ Algunas caractersticas macroscpicas

pueden orientar al sitio de origen de la dia
Enseguida de comer hace diarrea?
rrea, como son los casos de la esteatorrea,

(5, 15, 20) o sea las heces grasas, de las
pancreatitis crnicas, en que son abundantes,
de olor a manteca rancia, manchan de grasa
el papel higinico; las diarreas por putrefac
cin son de color caf obscuro y de olor
ptrido; las diarreas de fermentacin y ori
gen cecal que contienen moco, son de olor
punjente, color amarillo y aspecto de tener
gases disueltos.
La anamnesis general de los sntomas
tambin aporta datos interesantes, a saber:
Algunos cuadros Crnicos pueden tener pe
rodos de remisin que hacen parecer que
el ltimo perodo es su fecha real de comien
zo, cuando en realidad ya proviene desde va
510
rios meses, como en las enteritis crnicas, en

algunas parasitosis intestinales, en la enfer
medad de Addison y el hipertiroidismo.
La causa aparente mencionada por el
enfermo puede ser importante, as: la inges
ta de alimentos contaminados o txicos o
alrgicos pueden desencadenar perodos agu
dos de diarrea, igual que las bebidas alcoh
licas. Las personas con temperamento ner
vioso, los perodos de stress (3) (un nuevo
trabajo, una fiesta, un examen etc.), pueden
producir diarreas; la ingesta de antibiticos
que destruyen la flora intestinal (22); las
intoxicaciones crnicas de los trabajadores
con plomo, (aunque stos' pudieran sufrir
ms bien de estreimiento), (9,13); mercu
rio (9); etc. cuando se trata de una diarrea
crnica cuya causa aparente no es determinable debe pensarse en el Ca. de intestino.
(15).
Los sntomas acompaantes pueden
ser mltiples y variados: pocas veces faltan la
nusea y vmito reflejos o desencadenados
por la misma causa que produjo la dianea.
Pero los que ms preocupan son los de la
deshidratacin, especialmente en los nios:
sed intensa, lengua y piel seca, signo del
pliegue cutneo, hipotensin arterial por la
hipovolemia, etc., que hacen de este cuadro
un hecho peligroso para la vida si no recibe
atencin rpida;fiebre, en los casos de origen
especialmente infeccioso; anorexia, que en
las diarreas crnicas puede ser causa de des
nutricin, agravada por la mala absorcin de
los alimentos (1, 12).
La mayora de los cuadros agudos
evolucionan favorablemente con el trata
miento oportuno. En los cuadros crnicos
no hay que confundir los perodos de remi
sin con la curacin, ni los perodos de rea
gudizacin, con nuevas enfermedades intes
tinales.
Nos referimos a la relacin con los me.

dicamwitos para sealar sobre todo que la
ingesta de antibiticos de amplio espectro
puede ser la causa de diarreas especialmente
en los nios.
ESTREIMIENTO: Es la eliminacin de
heces fecales que han permanecido un tiem
po mayor que el normal dentro del intestino,
razn por la cual, la mayor parte de veces,
son duras.
Su anamnesis tambin debe ser prolija
puesto que, aparte de ofrecer muchos datos
para el diagnstico, es necesario diferenciar
el verdadero estreimiento de otros estados
con los que puede confundirse, segn vere
mos ms tarde. El cuadro No. 77-2 nos reve
la una serie de datos adicionales que deben
ser averiguados aparte de los generales de
cualquier sntoma.
77-2:
1. - Es necesario establecer el ritmo
de las evacuaciones con el objeto de aclarar
la diferencia entre un verdadero estreimien
to y un ritmo lento de evacuaciones intesti
nales.
Normalmente la mayora de personas
evaca su intestino diariamente, pero otras
lo hacen cada dos y hasta tres das sin que
sto signifique estreimiento. Un buen dato
para pensar en estreimiento es el enlentedmiento en relacin al hbito del individuo.
Algunos realmente estriidos pueden hacer
la deposicin cada semana y a veces ms
tiempo.
2. Algunos pacientes pueden hacer la de
posicin todos los das y an varias veces al
da, pero en cantidad reducida cada vez, lo
cual determina que se vayan deteniendo
restos que al cabo de algn tiempo pueden
ser de gran volumen. A esto se lo ha llamado
estreimiento acumulativo (Field).
CADRO No. 77-2

ANAMNESIS DEL ESTREIMIENTO
Qu preguntar
Cmo preguntar
1.-
Ritmo de las evacuaciones
2.-
Cantidad de cada evacuacin y

total diario
2. Es poco o mucho lo que hace en

cada deposicin? , y la cantidad
total del da?
3 .-
Caractersticas generales de las

heces
3. Qu forma, qu color tienen?

Son duras?
3. La mayora de veces las heces son bien

formadas, duras, pero a veces ptreas y de
color obscuro, mas hay que tener en cuenta
que en algunos casos de estreimiento cr
nico, la irritacin de la mucosa produce hipersecrecin que puede dar origen a deposi
ciones lquidas.
En estos casos slo el examen coprolgico que demuestra sobredigestin, segn
veremos ms tarde, confirma el diagnstico.
La anamnesis general tambin aporta
con datos de inters, as: en los estreimien
tos -crnicos, la fecha de comienzo puede
remontarse a la infancia como en el megacolon congnito de Hirschprung (6, 11); o
desde la juventud en que por no responder
oportunamente al reflejo defecatorio se em
bota, lo cual produce un trastorno en el
hbito defecatorio (17); menor fecha de co
mienzo pueden tener los casos de reposo
prolongado en cama, cambios dietticos
con disminucin de los alimentos que dejan
residuos estimulantes, suspensin de los
laxantes en los habituados a ellos; afecciones
orgnicas del intestino grueso, recto o ano
que producen obstruccin crnica; el cncer
de intestino; y muchos otros ms.
Cada cuntos das hace la deposicir?
El estreimiento de presentacin brus

ca (suspensin de la eliminacin de gases y
heces) debe ponernos siempre sobre la pista
de una oclusin intestinal como hemos dicho
antes. Hoy slo aadiremos que mientras
ms baja es la obstruccin intestinal, ms
precoz es la suspensin de la eliminacin
de gases. No debemos olvidar tampoco que
en los casos de leo paraltico, la falta de mo
tilidad intestinal determina la suspensin
brusca de la eliminacin de gases y heces.
Los sntomas que ms frecuentemente
acompaan al estreimiento son: sensacin
de plenitud intestinal y rectal; cambios de
carcter; dolor intestinal.
Los laxantes, purgantes y lavados in
testinales facilitan la expulsin fecal, pero
no curan la causa, dando lugar a la repeticin
del cuadro y facilitando la formacin de
hbitos para la administracin de estos
productos, sin los cuales muchas personas
no pueden realmente aliviar su intestino.
Por todo lo dicho es necesario tener
en cuenta que, para llegar a formarse una
idea clara sobre la causa, es necesario reali
zar un examen completo del paciente.
- 512
METEORISMO. Al hablar de los abomba
mientos abdominales ya nos referimos a l
con considerable extensin. Hoy slo aa
diremos, que la tcnica de su anamnesis no
ofrece mayor dificultad y que es suficiente
con la aplicable a cualquier sntoma.
Sin embargo, como frecuentemente el
paciente consulta porque tiene exceso de
gases , que le producen abombamiento ab
dominal y expulsin exagerada de ellos por
boca y ano, es conveniente aadir una pre
gunta sobre los alimentos que ingiere, puesto
que muchos, por contener gases o facilitar
los procesos de fermentacin, son producto
res de meteorismo gstrico e intestinal respec
tivamente. En algunas hepatopatas como
en las cirrosis, la absorcin de gases est di
ficultada, lo cual abomba el abdomen. Es
to di origen a que los semilogos antiguos
dijeran a propsito de esta enfermedad que
detrs de los vientos vienen las lluvias
dando a entender que al meteorismo sigue L
ascitis tan frecuente en estos casos.
APENDICE VERMICULAR. Su semiotecnia est ligada fundamentalmente a su pato
loga ms frecuente que es la apendicitis
aguda, causa de la mayora de todas las in
tervenciones quirrgicas abdominales en las
personas cuya edad vara entre 5 y 40 aos,
y es culpable de un gran nmero del llamado
abdomen agudo. Su diagnstico, la mayora
de las veces sencillo, suele ser en ocasiones
complejo, debido a que puede presentar una
sintomatoioga engaosa relacionada sobre
todo con su tamao y direccin variables,
Fig. 77-2, a pesar de que su punto de implan
tacin en el ciego siempre sea el mismo; tam
bin vara mucho su forma de presentacin,
evolucin y cortejo de sntomas acompaan
tes. Todo esto hace que desde ahora, el
estudiante asuma un profundo sentido de res
ponsabilidad para el dominio del examen
mdico del paciente con apendicitis aguda.
Fig.
77-2
Diferentes direcciones del apndice
Como en todos los casos, nos referire

mos a los sntomas, signos y exmenes com
plementarios.
ANAMNESIS. Los sntomas ms importan
tes y frecuentes encontrados en la apendici

tis aguda son: dolor, anorexia, nusea y v
mito, estreimiento o diarrea y fiebre.
La tcnica de su anamnesis no ofrece
ninguna dificultad y est regida por las nor
mas de la anamnesis general que hemos ve
nido aplicando, tanto para el dolor cuan
to para los otros sntomas; adems, prcti
camente todos los sntomas constituyen el
grupo que acompaa al dolor y su historia
se remonta a la fecha de comienzo de l,
que casi siempre es de pocas horas atrs
(12-48). En consecuencia pasamos directa
mente a hacer algunas consideraciones im
portantes sobre el dolor.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR'
APENDICULAR.1.y 2 .- El dolor de la apendicitis aguda,
la mayora de veces tiene una fecha real y
-513aparente de comienzo de muy poca duracin,

puesto que su evolucin aguda obliga a que el
e n f e r m o busque al mdico rpidamente.
3 _ Su intensidad es variable, desde aque
llos vagamente perceptibles hasta los suma
mente violentos, pero en general son de in
tensidad mediana, que llevan a buscar rpida
mente alivio sintomtico.
4.- No tiene una causa aparente reconoci
da como tpica, y de hecho muchos casos
son denunciados por el paciente como que se
inici sin culpa alguna.
5._ El sitio del dolor, Fig. 77-3, suele ser
del ms vivo inters. Contrariamente a lo
que podra esperarse, el mayor nmero de ve
ces se inicia provocando una epigastralgia
(10) o una mesogastralgia alta (A), que
posteriormente emigra hacia la fosa ilaca
derecha (B), en la cual, en otros casos, puede
aparecer desde el principio. En todo caso, el
sitio clsico suele ser la fosa ilaca derecha.
6. Con suma frecuencia se irradia haca el
lado derecho de los genitales externos, la cara
interna del muslo del mismo lado y el perin
(C). Pero cuando es larga y se dirige trans
versalmente puede irradiarse al hipogastrio
(D), si tiene una direccin ascendente, puede
ir hacia la regin subcostal derecha (E), y si
es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la
regin lumbar derecha. Todo esto puede dar
lugar a confusiones con afecciones vesicales,
ms si se acompaa de disuria; con patologa
vesicular (colecistitis); o con trastornos rena
les (pielonefritis) respectivamente. Rara vez,
cuando el apndice asienta en el lado izquier
do, el dolor puede asentar en la fosa ilaca
o flanco izquierdos.
7 .- El dolor suele ser continuo con exa
cerbaciones, aunque inicialmente, pero por
un perodo corto, puede ser de tipo retorti
jn. Algunas ocasiones los pacientes lo des
criben como una sensacin de presin y otras
FU.
77-3
Sitio del dolor apendicular en su eta

pa inicial y en su etapa posterior. Zo
nas de irradiacin ms frecuentes.
T
de ardor. Engaosamente, luego de unas ho
ras de evolucin, el enfermo suele acusar ali
vio, pero esto puede significar perforacin
de la viscera (18).
8. - Los sntomas acompaantes juegan un
papel importante en el diagnstico. En efec
to, la anorexia, la nusea y el vmito, en es
te orden, suelen acompaar casi siempre y
presentarse luego del dolor. El vmito no es
constante, pero de presentarse no alivia el
514
dolor. El estreimiento y la disminucin de
la expulsin de gases es lo ms frecuente,
pero la diarrea tambin puede presentarse
ocasionalmente (10). La fiebre, de intensi
dad variable, se presenta casi siempre, pero
debe tenerse en cuenta que, en relacin al
dolor, su hora de presentacin es posterior y
no debe esperarse que ella aparezca para con
firmar la apendicitis. Al tomar simultnea
mente la temperatura bucal y rectal o axilar
y rectal, se encontrar en un buen nmero de
veces una disociacin en beneficio de la rec
tal, en la que es ms alta.
Queremos recalcar que el orden ms
frecuente de presentacin de los sntomas
es: dolor, anorexia, nusea y vmito, fiebre.
Suele haber hiperpirexia en los casos
de perforacin con peritonitis localizada o
generalizada.
9 a la 14.No tiene ninguna relacin con
los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y
el vmito no lo calma. Las deposiciones no
10 modifican.
15. Relacin con los decbitos: La ma
yora de veces el paciente se ve obligado a
encamarse y alguna vez puede tomar una
actitud antilgica flexionando la pierna dere
cha sobre la pelvis.
16.- Los analgsicos y antiespasmdicos
pueden aliviarlo, lo que, una vez ms debe
ser recordado, para no cometer el error de
administrar dichos medicamentos sin antes
haberse formado una idea correcta sobre la
situacin.
17. La apendicitis aguda evoluciona en un
lapso de 48 horas, a veces antes, hacia la per
foracin, momento en el que puede aliviarse
el dolor provocando confusin en el enfer
mo y el mdico. Claro qu otras veces, al
perforarse, el dolor puede hacerse ms in
tenso.
18.- Al momento del encuentro con el
mdio, el paciente se encontrar en un esta

do que depende de la evolucin anatomopatolgica del proceso. Pero en todo caso, des
de el primer instante el mdico debe ponerse
sobre la pista, para evitar el muy grave error
de menospreciar el cuadro y dejarlo que
evolucione hacia la perforacin y la forma
cin de un plastrn que traduce la existencia
de una peritonitis localizada, o la invasin
infecciosa a toda la cavidad, dando lugar a
la formacin de una peritonitis generaliza
da.
EXAMEN FISICO: En el examen regional del
abdomen nos hemos referido prcticamente
a cmo examinar y encontrar todos los sig
nos de la apendicitis aguda. Ahora slo
los reunimos para verlos en conjunto, y son:
Hiperestesia cutnea, especialmente si hay
plastrn, en cuyo caso puede haber tambin
un abombamiento de la fosa ilaca derecha.
Puntos apendiculares dolorosos, especial
mente el Me. Burney. Signo de Blumberg,
positivo, si ya hay irritacin peritoneal.
Hipertona o resistencia de los msculos de
rechos del abdomen. Tacto rectal con signo
de Douglas, positivo. Maniobras del psoas
dolorosas. Ruidos hidroareos disminuidos,
pero si hay diarrea pueden estar aumentados.
Si ya hay plastrn se lo puede palpar en la
fosa ilaca derecha. El pulso radial acelerado,
puede volverse filiforme y ms rpido cuan
do ya se perfora el apndice.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: El ms im
portante es el recuento leucocitario que sue
le estar aumentado, con aumento de los polimorfonucleares y con desviacin hacia la iz
quierda. Los dems datos de la sangre, orina
y heces tienen un valor secundario para el
diagnstico.
Radiografas. Normalmente, el apndice

slo es visible cuando se la contrasta Fig.
77-4, pero ante la sospecha de apendicitis
aguda, slo debe acudirse a la radiografa
Fig.
.77-4
Radiografa del apndice normal
Fig.
simple de abdomen, en la cual alguna vez

puede verse un coprolito calcificado. Pero
cuando ya hay plastrn puede desaparecer
la sombra del psoas, aparecer signos de leo
paralitico, etc., Fig. 77-5.
77-5
k A
Jt-
Plastrn apendicular
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p.p. 694. 1978.
11. Hirschsprung, H.: Stuhltragheit Keugeboreueri infolge von dilatation und hipertrophie des colons. Jahrb. Kinderh, 27:1,1888
12. Hofman, A.F. and Poley, J.R.: Role of bile
acid malabsorption in pathogenesis of diarrhea and steatorrhea in patients with ileal
resection. Gastroenterology, 62: 918,1972
13. Iverson, F., Downie, R.H., Paul, C., and
Trenholm, H.L.: Methyl mercury: acute
toxicity, tissue distribution and decay pto fi
les in the guinea pig. Toxical, appl. Pharmac.,
24: 545554. 1973.
516
14. Math, G., Richet, G.: Semiologa mdica y
propedutica clnica, p.p. 427. Editorial
JIMS. Barcelona. p.p. 427,1969.
15. Matseshe, J.W., Phillips, S.F.: Diarrea Cr
nica: Enfoque prctico. Clin. Med. Nort.
Am. p.p. 145159,1/1978.
16. Phillips, S.F.: Diarrhea: A current review
of the pathophisiology. Gastroenterology,
63; 495,1972.
TENESMO: Es el deseo frecuente e intil

de defecar, se presenta en accesos que ter
minan muchas veces sin expulsin ninguna o
insignificante; puede estar precedido o no de
un dolor retortijn que se extiende desde la
fosa ilaca izquierda hacia abajo.
17. Robbins, S.L.:

Patologa Estructural y
Funcional., Interamericana, Mxico, p.p. 921,
1975.
PUJO: Es la sensacin de contraccin per

manente o intermitente, pero dolorosa del
ano; el dolor puede irradiarse a todo el perine.'
18. Sleisenger, M.H.: Apendicitis Aguda. En

CcilLoeb,: Tratado de Medicina Interna.
Interamericana, Mxico. 14a. ed., cap. 653.,
p.p. 1517. 1977.
Ninguno de los dos ofrece dificultad

para la anamnesis, puesto que con la aplica
ble a cualquier sntoma es suficiente.
19. Snape, W.J., Caflson, G.M., Matarazzo, S.A.,

et al.: Evidence that abnormal myoelectrical activity produces colonic m otor dysfunction in the irritable bowell syndrome. Gas
troenterology, 72: 383 387,1977.
El compromiso anorectal de las afec

ciones colnicas o entricas es frecuente, por
lo cual estos sntomas pueden ser simplemen
te una manifestacin ms del cuadro de fon
do; por ejemplo: de las disenteras amebianas, causadas por la ameba histoltica en su
estado de trofozoito; de la disentera basilar,
causada por salmonellas, shigelas o eschericha coli; de la rectocolitis hemorrgica, etc.
Pero otras ocasiones, el tenesmo y pujo pue
den corresponder a afecciones localizadas en
el recto; de tipo tumoral (5, 10), como por
ejemplo: el cncer del recto, los plipos,
los fecalomas, los tumores linfticos. A ve
ces son los rganos vecinos los causantes
del tenesmo, como las pelviperitonitis, anexi
tis, tumores vecinos que invaden al recto.
20. Strum, E.B., and Spiro, H.M. Chronic pan

creatitis A n a Intem. Med., 74: 264,1971.
21. Watson, D.W., Sodeman, W.A., Jr.: Intesti
no delgado: Funcin Motora normal. En
Sodeman, W.A. Jr., Sodeman, W.A.: Fisio
patologa clnica, Interamericana, Mxico.
5a. ed.. Cap. 26, p.p. 703,1978.
22. Weinstein, L., and Weinstein, A.J.: The
Pathophysiology and pathoanatomy of reactions to antimicrobial agents. Adv. Intem.
Med., 19: 109134,1974.
CAPITULO 78
SIGMA RECTO Y ANO
Tanto porque muchas veces estos tres
segmentos del tubo digestivo reaccionan al
unsono frente a una patologa determinada,
cuanto porque diversos procedimientos seme
jantes de diagnstico se utilizan para exami
narlos, es que los estudiamos al mismo tiem
po. Consideraremos en esta ocasin al
tenesmo, pujo, dolor anorectal, prurito anal
y melenas-hemorragias digestivas.
Un conjunto comn de sntomas que

suele acompaar al tenesmo y pujo, son las
evacuaciones anormales compuestas por mo
co, sangre y baba, predominando uno u otro
segn la naturaleza. Algunas veces acom
paan a las heces fecales, pero otras no,
siendo ellos los nicos componentes de la
evacuacin. De ah la necesidad de pregun
tar siempre las caractersticas de las heces.
Este grupo de sntomas compuesto de tenes
mo, pujo, moco, sangre y baba en la deposi
cin constituyen el sndrome disentrico tan
caracterstico (7); en los casos de naturaleza
r
-5 1 7 -
infecciosa se suma la fiebre.

DOLOR ANORECTAL.- La tcnica de su
anamnesis es la misma que la de cualquier
dolor, razn por la cual no repetiremos.
Hoy nos limitaremos a hacer algunas con
sideraciones sobre los aspectos ms sobresa
lientes de este sntoma:
El sitio donde nace puede ser superfi
cial o profundo. El primero es propio de las
hemorroides externas y fisuras anales; el se
gundo se observa en los abscesos anorectales
o procesos supurados de la pelvis.
Su intensidad es variable, pero los pro
cesos localizados en la ampolla rectal pue
den no ser muy dolorosos e incluso pasar
desapercibidos por largo tiempo, como en el
Ca., en cambio en las afecciones del recto y
ano, puede ser muy intenso como en los abs
cesos perirectales en los que adems puede ser
de tipo pulstil; en la fisura anal puede ser
de tal intensidad que el paciente intencionalmente se inhibe de hacer la deposicin; igual
puede suceder en las hemorroides trombosadas durante su fase aguda. El prolapso rectal,
puede producir un dolor de intensidad varia
ble.
En ntima relacin con la intensidad
est la irradiacin que suele hacerse hacia
todo el perin, genitales, glteos y regin
coxgea. Fig. 78-1.
El tipo del dolor vara con la causa, as:
en el prolapso rectal y en los abscesos peri
rectales suele ser continuo; en la fisura anal
es urente e intermitente; en las hemorroides
es como quemazn que se hace ms intenso
el momento de la defecacin.
Es importante establecer su relacin

con la deposicin, as: en la fisura anal,
el dolor suele aparecer despus de termina
da la evacuacin, aparece con ella o se inten
sifica en todos los procesos abscesados y
ulcerados del recto, y en las crisis del dolor
Fig.
78-1
Irradiaciones del dolor ano rectal.
hemorroidal.
PRURITO ANAL. Cuando es nocturno
y aparece al abrigo del calor de las cobijas,
puede traducir la puesta de los huevos de
los oxiuros vermiculares (8). En otras cir
cunstancias puede ser un sntoma banal que
acompaa a cualquier afeccin ano rectal.
MELENAS: Es la expulsin de sangre por el
ano, junto con las heces o no. Cuando el si
tio del sangrado es alto, ordinariamente por
encima del ngulo de Treits, (4, 6) la sangre
se expone a la accin de los fermentos di
gestivos que cambian la hemoglobina en hematina y le dan a las heces un color negro
como la brea, de consistencia pegajosa y de
un olor nauseabundo. Estos son los casos en
que la hemorragia digestiva puede producir,
a ms de la melena, hematemesis. Pero cuan
do el sitio del sangrado asienta por debajo
del ngulo duodeno-yeyunal, y ms si el
trnsito intestinal est acelerado, las melenas
pueden ser rojas, tanto ms cuanto ms
abajo asiente; por so, cuando es el recto o
ano el que sangra, la sangre puede ser muy
roja. Algunos autores llaman, de una mane
ra general, enterorragias, cuando la sangre es
roja.
Muchas ocasiones, debido al escaso
volumen de la hemorragia, la sangre no es
visible a simple vista, y slo es reconocida
- 5 1 8 -
CUADRO No. 78-1
ANAMNESIS DE LAS MELENAS

Qu preguntar
1. -
Veracidad del dato
Cmo preguntar
1. -
1.1: Color
Cmo era la deposicin?

Qu color tena? (Era como el
carbn o como la brea o como
la sangre pura? )
1.2: Olor
Qu olor tena?
1.3: Alimentos o medicamentos

ingeridos en las 24-72 horas
antes
Ayer o antes de ayer, haba co

mido alimentos con sangre de
animales o algn alimento o be
bidas de color obscuro, o toma
do medicamentos con hierro o
pastillas de carbn o algn otro?
2. -
Volumen
3 .-
Probable altura de la hemorragia
2 .-
Qu cantidad de sangre haba

expulsado? Cuntas veces hizo
la deposicin negra / roja?
3.1: Intestino
3.1: La sangre roja estaba ntimamen

te mezclada con las heces?
3.2: Recto y ano
3.2: La sangre roja le cubra a la de

posicin? o le sala antes de la
deposicin?
pr anlisis qumicos u otros de laboratorio.

En estos casos hablamos de hemorragia
oculta que produce a su vez sangre oculta en
las heces.
Cando el enfermo se queja de melenas
y no es posible constatar por uno mismo la
veracidad del dato, se pasa a depender exclu
sivamente de la anamnesis, razn por la cual,
sta debe ser lo ms prolija con el objeto de
establecer no solamente la realidad, sino tam
bin otras caractersticas muy tiles para las
conductas diagnsticas y teraputicas pos
teriores que deben realizarse inmediatamen

te. Con este objeto hemos preparado el
cuadro No. 78-1, que nos permite recoger
una buena cantidad de informacin, aparte
naturalmente de la anamnesis de cualquier
sntoma.
78-1:
1.- Ya hemos dicho que las mele
nas pueden ser negras o rojas (Enterorragias)
dependiendo de la altura a la que se encuen
tra el sitio de la hemorragia. Sin embargo, al
guna ocasin, a pesar de que el sangrado
fuera alto, si el trnsito intestinal es muy

rpido Ia deposicin puede ser de color
rojo. Pero la confusin ms frecuente
suele darse cuando el paciente se queja de
haber hecho las deposiciones obscuras, y
el estudiante las califica automticamente de
melenas. Son muchas las causas que pueden
dar deposiciones de color negro, como
c u a n d o el paciente ha estado ingiriendo
medicamentos con hierro, bismuto o carbn;
o cuando se ha alimentado con sangre de
animales, conchas o moras, uvas, vinos tintos,
etc. Pero en ningn caso son pegajosas, ni
tienen olor nauseabundo. Cuando la duda
es razonable, la nica forma de salir de ella
es tomando una muestra de la siguiente
deposicin y mandndole a examinar. No
olvidarse que el examen del dedo de guante
luego del tacto rectal puede ayudar al exa
men tanto directo como de laboratorio.
2. Sobre el volumen debe tomarse en
cuenta que el paciente tiene tendencia a
exagerar su cantidad y, por tanto, la anam
nesis tiene slo un valor relativo. Para que
la deposicin tome un color negro bastan de
50 a 100 cc de hemorragia, (4) cuando es
de color rojo puede ser ms fcilmente men
surable, pero si est mezclada con heces l
quidas su apreciacin es subjetiva. Por otra
parte, es un dato de gran valor prctico, pues
to que si es muy abundante puede compro
meter la vida del paciente. Adems debe to
marse en cuenta que la presencia de melenas
no nos indica ni que la hemorragia sigue to
dava ni que ya se ha detenido, slo nos
indica que en el tracto digestivo se pro
dujo una hemorragia. De hecho, algunas ve
ces sucede que a pesar de que el paciente
sigue haciendo melenas, sin embargo, la he
morragia ya se ha detenido.
Por todo lo que antecede podremos
comprender que el diagnstico del volumen
tenemos que hacerlo acudiendo a otros me
dios, que los expondremos ms tarde cuando

hablemos de como actuar frente a un
sangrado digestivo.
Las caractersticas de las melenas nos
pueden ayudar a sospechar la altura de la he
morragia: ya hemos dicho que cuando son
negras es porque proceden del tracto diges
tivo alto. Cuando se originan en el intes
tino y si tienen tiempo suficiente, debido a
los movimientos de mezcla del delgado, pero
tambin de los de propulsin en l y en el
colon alto, la sangre puede estar ntimamente
mezclada^ con las heces, no as cuando pro
cede del sigma, recto o ano. En efecto,
cuando es el recto el causante, la sangre sue
le cubrir a la deposicin o entremezclarse con
ella por segmentos; en cambio cuando es el
ano, (a sangre puede expulsarse indepen
dientemente de la deposicin o precederla
inmediatamente. En estos ltimos casos el
examen fsico, descrito en otra parte, facili
ta inmediatamente el diagnstico.
De los datos extrados por la anamne
sis aplicable a cualquier sntoma podemos
obtener valiosas conclusiones para el diag
nstico de la etiologa de la enfermedad que
causa la hemorragia, pero no siendo esa la
intencin de este texto sino ms bien de los
de clnica, slo nos limitaremos a comentar
algunos detalles importantes sobre los snto
mas acompaantes; as: las hemorragias de
pequeo volumen pueden no causar ninguna
molestia, siendo el paciente el primero en
sorprenderse por la observacin de las depo
siciones con sangre o de las hematemesis
que pueden estar juntas;pero un buen n
mero de veces se acompaan de palidez de
piel y mucosas, astenia, angustia, alguna vez
lipotimias, taquicardia, hipotensin arterial,
y en las muy violentas signos de shock hipovolmico y muerte. En los casos de san
grado crnico microscpico con sangre ocul
ta en las heces, el nico signo puede ser la
-5 2 0 palidez notable de piel y mucosas (Sobre el

sndrome anmico agudo y crnico, vase el
captulo dedicado a la sangre). Todava ms,
algunas veces esta sintomatologa aguda pue
de adelantarse a la presentacin de las he
matemesis y melenas, simplemente porque
la sangre ha permanecido ms tiempo en el
interior del tracto digestivo, en cuyo caso el
diagnstico de hemorragia digestiva se con
funde con el de la hemorragia interna que es
estudiado en otra parte. Por fin, tngase
presente que a estos sntomas se afiaden los
de la enfermedad de fondo con los que no
debe confundirse.
COMO ACTUAR FRENTE A UN SANGRA
DO DIGESTIVO
Con mucha frecuencia el estudiante

no sabe que hacer cuando se encuentra con
un caso de hemorragia digestiva, y se limita
a tomar medidas superficiales que ni son
tiles para el diagnstico ni para el trata
miento, dejando escapar as valiosos minu
tos que alguna vez pueden ser vitales. Nues
tra intencin .10 es exponer las conductas
teraputicas, puesto que eso corresponde a
otros libros, pero s las diagnsticas que
mil veces. nit: el principiante.
En la etapa diagnstica nosotros cree
mos que es fundamental proceder a estable
cer tres hechos, en forma simultnea o
sucesiva, indispensables para el buen cuida
do del enfermo, a saber: 1 .- Diagnstico
del estado general y del volumen perdido;
2. Diagnstico de la altura de la hemorra
gia; y 3 .- Diagnstico de la causa (Etiolo
ga). El cuadro No. 78-2, nos resume lo que
debemos hacer frente a un sangrado digesti
vo.
78-2:
1.- Diagnstico del estado gene
ral y del volumen perdido: Lo que primero
debe hacerse naturalmente es establecer las

condiciones generales del enfermo, las cua
les, en esta emergencia, dependen bsicamen

te del volumen de sangre perdido. Lastimo
samente, como ya hemos dicho antes, la
medicin de los volmenes de la hemate
mesis y melenas no nos dan una buena idea
de la cantidad de sangre extravasada, enton
ces tenemos que recurrir a algunos procedi
mientos indirectos como:
1.1: Control seriado de la presin arterial

y el pulso, ( 11) con la frecuencia que sea ne
cesaria de acuerdo con el estado del paciente,
y mientras ste se encuentre en decbito dor
sal. Se puede tener como pauta de que ya
se ha perdido hasta un 20 por 100 del volu
men circulante, cuando una persona antes
normotensa, demuestra ahora una tensin
arterial inferior a 100, y un pulso superior
a 100 por minuto; en estas condiciones, la
hipotensin postural, hacindole sentar al
paciente, por ejemplo, demuestra cadas
tensionales superiores a 10 mm de Hg. Si
el pulso se acelera en ms de 20 latidos por
minuto, tambin nos indica que el volumen
perdido bordea por lo menos los 1.000 c.c.
(6). En un control seriado de estos par
metros, si la hemorragia contina suele en
contrarse curvas como las de la Fig. 78-3,
en la que se observa que mientras la del
pulso sube, la de laT.A., baja. Claro que no
siempre estos datos se comportan as, pues
al ponerse rpidamente en accin los meca
nismos compensadores, como el de la reninaangiotensina-aldosterona, el de la hormona
antidiurtica, la esplenocontraccin, etc.,
pueden modificarse, pero en todo caso son
de gran ayuda y de fcil realizacin.
1.2: El control seriado de la P.V.C. (1,2,9),
es indispensable para formarse una idea clara
sobre las necesidades de lquidos. Si est
muy baja, el aporte debe aumentar. Obvia
mente que sto demanda el uso adecuado
de la tcnica y del material; pero cuando
por cualquier razn no es posible hacerlo,
lo menos que debe efectuarse es la canali-
-5 2 1 CUADRO No. 78-2
QUE HACER PARA EL DIAGNOSTICO

FRENTE A UN SANGRADO DIGESTIVO (*)
1
Diagnstico del estado general y

del volumen perdido.
1.1 : Control seriado de la tensin ar
terial y el pulso.
1.2: Control seriado de la Presin ve
nosa Central (P.V.C.)
1.3: Control seriado de hematocrito ,
hemoglobina y Nitrgeno urico.
1.4: Tipificacin del grupo sanguneo
y pruebas cruzadas.
1.5: Sondaje nasogstrico con fines
diagnsticos y teraputicos.
1.6: Estudio con radioistopos
(Cr 51).
2. Diagnstico de la altura.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3. Diagnstico Etiolgico.
(*)
Endoscopia.
Radiologa.
Prueba del hilo de Einhor.
Arteriografa mesentrica o celia
ca.
Estudio con eritrocitos marcados
con Cr51.
3.1: Ver Figura No. 78-2
Se supone que la anamnesis y el examen fsico completos deben hacerse, pero

respetando las condiciones del paciente.
zacin de una buena vena que, aunque ya

no la usar para medicin de la P.V.C., ser
indispensable en cambio para las medidas
teraputicas.
1.3: Control seriado, cada hora o cada 4
horas por ejemplo, del hematocrito, hemo
globina y nitrgeno ureico (6,11): Como
puede esperarse, los dos primeros bajarn de
sus cifras normales tanto ms cuanto ms
abundante sea la hemorragia, y continuarn
progresivamente bajando si la hemorragia
tambin contina; pero al ppnerse en marcha

los mecanismos compensadores, estos datos
pueden resultamos equvocos. Sin embargo,
si en un paciente previamente normal, se
encuentra una hemoglobina inferior a 11
gramos por 100 mi. y un nitrgeno ureico
en sangre superior a 40 mg. por 100 mi., se
puede aceptar que el volmen de la prdida
es superior a un litro (6). Tambin ayuda
el recuento de glbulos rojos que estar bajo.
1.4: La tipificacin del grupo sanguneo es
-522VARICS ESOFAGICAS
HERNIA DEL MATO
HERNIA
'MRAESOFA6KA
ULCUS "PENETRANTE
DEL ESTOMAGO
TCtsM
78-2
<"".... -
Causas frecuentes de sangrado di

gestivo.
indispensable para la administracin de la

sangre con fines teraputicos inmediatos.
1.5: La colocacin de una sonda nasogstrica es indispensable para extraer la sangre que
pudiera haber en el estmago, medir su vo
lumen y controlar si contina el sangrado.
Claro que el no encontrar sangre no indica
necesariamente que la hemorragia se haya
detenido, pues sta puede estar originada
ms abajo. Tambin sirve para realizar lava
dos gstricos con agua helada.
ULCUS IUOSENAL
5 0 *4 M
Fig.
IAS H E M O -
RBASIftS\StTRICAS
MASIVAS
1.6: Una idea ms precisa sobre el volumen

perdido y el circulante nos dara el estudio
con Cromo radioactivo, pero este es un pro
cedimiento no accesible a nuestros medios
comunes de laboratorio.
2. Diagnstico de la altura: Claro que
cuando es posible realizar la historia clnica,
sta ya nos puede orientar sobre la altura
del sangrado, pero de todas maneras es nece
sario acudir a algunos procedimientos que
pueden ayudamos, como son:
coutis
HEMORRAGICA
TOft RAmClONeS
RCCTITIS
h e m o rra sic a
'"PCX RADIACIONES
HEMORROIDES
MELENA
Fig.
78-3
Curvas de la T.A. y el pulso que se

cruzan en un sangrado digestivo
severo.
La endoscopia, la radiologa con bario, la

arteriografa y la centellografa con eritroci
tos marcados con 99m Te. o con coloide de
azufre y 99m Te.
2.1 : La endoscopia del tubo digestivo, espe
cialmente del segmento esofagogastroduodenal puede hacerse incluso en el momento
mismo del sangrado. Cuando el paciente ya
ha dejado de sangrar su utilidad sigue siendo
buena aunque mejora sensiblemente si se aso
cia con un estudio radiolgico con contraste
baritado, especialmente para la zona del fon
do gstrico que es de difcil valoracin por la
endoscopia. (12)
2.2: La radiologa con bario no es recomen

dable en el momento de un sangrado severo,
pero sigue siendo til para el momento en
que el paciente ya se ha estabilizado y ha de
jado de sangrar, especialmente si se comple
menta con el estudio endoscpico. Para los
sangrados de colon sigue siendo un procedi
miento aconsejable.
2.3: La arteriografa celaca o mesentrica,
segn la clnica oriente hacia la altura del
sangrado, es un procedimiento cada vez ms
aconsejado puesto que, con tcnicas de infu
sin y de embolia, hasta puede resultar tera
putica. Sin embargo, hay que tener en cuen
ta que, para que de resultados positivos, re
quiere de una velocidad mnima de sangrado
de 0,5 cc por minuto para demostrar que su
origen es arterial o capilar (13)
2.4: La centellografa es el procedimiento
que ofrece ms garantas de certeza del sitio
del sangrado. Puede utilizarse glbulos rojos
marcados con 99m Te. o coloide de azufre y
qqm Te. Cuando se utiliza este ltimo los
resultados falsos positivos son muy pocos y
su sensibilidad permite descubrir hemorra
gias de hasta 0,05 cc por minuto (14), y
determinar si su origen es arterial, capilar o
venoso. Tiene la ventaja de que puede
- 523 realizarse a la cabecera del enfermo y como

no es una tcnica invasorapuede repetirse. La
gran desventaja es que, por lo menos en las
unidades operativas de nuestro Ministerio
de Salud, aun no puede utilizarse por falta
de los respectivos medios.
3. Diagnstico etiolgico: Rebasa las
intenciones de este texto, por lo que nos
remitimos a los libros de clnica. Como
ilustracin ver la Fig. 78-2.
PARA INTESTINO,
RECTO Y ANO.
Nos referiremos a los ms importantes:
coprolgico, radiolgico, endoscpico y la
biopsia.
EXAMEN COPROLOGICO.- El examen comn
de las heces fecales requiere de simples me
didas para la toma de la muestra: no debe
estar mezclada con la orina y debe ser
recogida en una caja que pueda cerrarse
hermticamente. El examen en el labora
torio debe hacerse lo ms pronto posible,
mientras la muestra an se encuentra fresca.
Su intencin es estudiar sus caractersticas
macro y microscpicas, qumicas y la pre
sencia de agentes patgenos como parsitos
y bacterias no saprofitas. Ningn examen
del aparato digestivo puede prescindir del de
las heces fecales. Aunque al hablar de la
diarrea y el estreimiento ya mencionamos
algunas caractersticas, sin embargo, ahora
vamos a precisar algunos detalles ms que
consideramos importantes.
1. Examen macroscpico. Tanto para
ste como para el microscpico y el qumico,
algunos autores recomiendan el uso de una
comida especial (Dieta de SchmidtStras-
- 5 2 4 -
burger), compuesta por !00 gramos de pro

tenas, 100 gramos de grasas y 200 g. de hi
dratos de carbono. Sin embargo, en la prc
tica comn y corriente no es indispensable,
Se debe poner atencin en:
1.1: Forma y consistencia: Normalmente
es slida y recuerda la forma de la luz in
testinal; si contiene algo ms de lquidos pue
de adquirir la forma al pasar por el ano y ser
acintada; obviamente en la diarrea es amor
fa. En el estreimiento pueden aparecer
los escbalos, que son aglomeraciones redon
deadas de heces muy secas. Cuando contie
nen sangre digerida o grass pueden ser pas
tosas.
1.2: Color: El color normal puede modifi
carse por muchas razones: la presencia de
sangre, como ya hemos dicho, puede darle a
las heces un color negro o rojo segn que la
sangre proceda del tracto digestivo alto o ba
jo respectivamente. Pueden ser blancas o gri
sceas, muy decoloradas (acolia), en las
ictericias obstructivas; algunas ocasiones la
toma de anticidos o de sulfato de bario
para los exmenes del tubo digestivo tam
bin pueden dar heces despigmentadas. Pue
den ser cafs muy obscuras en las dietas que
contienen abundante carne; mientras que si
contienen muchos hidratos de carbono, frutas,
granos, pueden ser amarillas; tambin lo son
en los nios tiernos que toman slo leche.
Antes de sacar conclusiones, jams deber
olvidarse de averiguar al paciente sobre los
alimentos o medicamentos que hubiera to
mado en los das anteriores.
1.3: El olor suigneris normal puede variar
a ptrido cuando aumentan los fenmenos de
putrefaccin, mientras que se vuelve pene
trante en las fermentaciones.
1.4: Cantidad. Ya nos hemos referido al
respecto a propsito de las diarreas y estre
imientos. Hoy slo aadiremos que en las
dietas con residuos por ingesta de verduras,
granos enteros, etc., son ms abundantes,

contrariamente a lo que son cuando la inges
ta es predominantemente crnea.
1.5: pH .- Normalmente vana entre 8,5 y
9; se vuelve cida en las dispepsias de fermen
tacin como en las diarreas cecales, o ms
alcalina como en las colitis.
2. - Examen microscpico.-Nos revela los
efectos de la digestin sobre los alimentos
y la presencia de elementos normales o pa
tolgicos existentes en el intestino. As:
2.1: Hidratos de carbono: Entre e'stos es
tn la celulosa y los almidones. La primera,
si procede de la corteza de los vegetales no
tiene importancia porque es normal; pero si
demuestra celulosa digerible, como la de las
clulas de patata, significa que no tuvieron
tiempo de digerirse en el colon por trnsito
acelerado. El mismo significado tiene la
presencia de los segundos, si su cantidad es
abundante.
2.2: Grasas: Entre stas debemos mencio
nar a los cidos grasos, jabones y grasas
neutras. Los dos primeros indican un dfi
cit de bilis en el intestino, mientras que
las grasas neutras, que interesan slo si son
abundantes, se observan en la insuficiencia
pancretica, en la que dan 4a esteatorrea.
2.3: Las protenas estn representadas por
las fibras musculares y el tejido conjuntivo.
Las primeras interesan si estn mal digeridas
o formando grupos, lo cual indica dficit pan
cretico o un trnsito en el intestino delgado
muy acelerado. La presencia de tejido con
juntivo puede verse en las hipoclorhidrias
por mala accin de la pepsina.
2.4: Moco: Tambin visible macroscpica
mente, es propio de los sndromes disent
ricos.
2.5: Glbulos rojos:
digestiva.
Indican hemorragia
- 5 2 5 -
2.6: Leucocitos: Si son abundantes indican

infeccin intestinal.
2.7: Flora Yodfila: Es normal, pero si es
muy abundante puede traducir un trnsito
intestinal acelerado.
3._ Examen qumico.- Con l se pueden
descubrir diversas substancias de inters,
as:
circula en el tiempo medio de 3 horas, pero

a las 6 -8 horas ya debe haberse vaciado n
tegramente en el ciego. Las asas del yeyuno
ocupan la porcin superior izquierda del
abdomen, mientras que el ilen lo hace en el
segmento inferior derecho. En conjunto sue
len presentar el aspecto de pelos de plumas,
Fig. 78-4. El ilen terminal desemboca en la
cara interna del ciego dando una forma sin
gular de pico de ave.
3.1: Sangre: sirve para descubrir la sangre

oculta de la que hemos habiado en otra parte.
Ahora slo aadiremos, que, para que tenga
valor diagnstico, se debe tomar alguna pre
caucin como: no comer carne tres das
antes y estar seguro de que no hay sangrado
en la orofaringe ni en el ano.
3.2: Pigmentos biliares: Alguna ocasin es
necesario cuantificar la cantidad de estercobilina, como en las ictericias progresivas
(Ca. de cabeza de pncreas), para confirmar
la disminucin tambin progresiva de estas
substancias. Las heces pueden contener en
cambio bilis total cuando hay abundante
eliminacin, por ejemplo, en las ictericias
hemolticas, si el hgado est sano.
Muchas otras substancias se puede bus
car con la intencin dirigida a precisar algn
trastorno muy concreto (sndromes de mala
absorcin), pero sto lo ir conociendo el es
tudiante ms tarde.
4 Examen parasitario: Indispensable en
nuestro medio. Nosotros aqu simplemente
lo recordamos, pues los estudiantes lo vern
con amplitud en la ctedra de Parasitologa.
Y,
5.- Examen bacteriolgico: (Coprocultivo): til para los cuadros de naturaleza in
fecciosa, la mayora de las cuales producen
diarrea.
EXAMEN RADIOLOGICO.- El yeyuno-ilen es
estudiado por radioscopia y radiologa, previa

la ingesta de comida baritada. Normalmente
PLIEGO: 16
Fig.
78-4
Radiografa del yeyunoilen
El intestino grueso puede estudiarse

con placas simples de abdomen, en las cua
les los gases que contiene permiten su visualizacin, Fig. 78-5; <o con sulfato de bario
ingerido o administrado en forma de enema;
Fig. 78-6; tambin se lo puede hacer con
doble contraste, es decir insuflando con aire
la luz intestinal, amas del bario.
Cuando es ingerido y se realiza el es
tudio de todo el trnsito intestinal, se des
cubre que a las 68 horas, ha progresado has
ta el ngulo heptico; entre las 1012 horas
ocupa todo el transverso y el ngulo esplnico; entre las 1 8 24 horas se la encuentra
en el descendente, sigma y recto, Fig. 78-7.
Cuando se administra el bario por enema,
(colon con enema de bario), se debe estudiar
Fig.
78-5
Radiografa lim pie de abdom en en

el que se ve lo* gases en el intesti
no grueso normal.
Cortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.
el colon tanto durante la replecin como

despus de la evacuacin d la substancia
de contraste, Fig. 78-8.
El trnsito intestinal es adems til pa
ra el diagnstico de los tumores que ocupan
espacio dentro del abdomen, porque despla
zan el segmento intestinal vecino. Fig. 78-9.
EXAMEN ENDOSCOPICO.- La endoscopia del
Fig.
78-6
Colon con enem a de bario: A.

Normal. B. Dem ostrando poliposis.
yeyuno-ilen con los fibroscopios modernos

ya es posible realizarlo. El examen que est
ms al alcance y que no se debe dejar de rea
lizar es el rectosigmoideoscopico, del cual no
vamos a hablar ms que para mencionar sus
indicaciones y decir que debe hacerse poste
riormente al examen del ano y recto al cual
ya nos referimos antes.
se en toda patologa colnica. La Fig. 78-10,

nos ilustra como se encuentra el endoscopio
al momento del examen.
La rectosigmoideoscopia no tiene con

traindicaciones, en cambio, sus indicaciones
son numerosas y prcticamente debe realizar-
Un complemento indispensable en mu
chos de los casos es la biopsia para el estudio
histopatolgico.
C ortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
-5 2 7
Fig.
Fig.
78-8
78-7
Progresin en el tiem po del con

tenido colnico.
Colon evacuado luego de un ene

m a de bario.
SINTESIS DE ALGUNOS SINDROMES

INTESTINALES FRECUENTES.1 .-
SINDROME OBSTRUCTIVO CRONICO
1.1: Sndrome de Kening

1.2: Abombamiento abdominal cir
cunscrito.
Fig.
78-9
A. Rechazo del marco colnico

y del asa terminal del ilen po;
quiste gigante del ovario.
1.3: Movimientos peristlticos visibles

a travs de la pared abdominal.
1.4: Palpacin ocasional de asas preestenticas.
1.5: Timpanismo preestentico.
1.6: Aumento de los ruidos hidroa-
528-
1.9: Endoscopia til ocasionalmente,

igual que la biopsia, segn la etiologa.
2 .-
SINDROME OBSTRUCTIVO AGUDO
2.1: A veces antecedentes de fleo

crnico.
2.2: Retencin de gases y heces; pre
coz en obstrucciones bajas.
2.3: Vmitos precoces y frecuentes
en obstrucciones altas.
Fig.
78-9 B
Rechazo del colon derecho por

quiste de ovario del mismo lado.
Cortesa del Prof. Dr. Germn A bdo.
2.4: Dolores abdominales de tipo c

lico al comienzo, para volverse rpidamente
continuos.
2.5: Mal estado general, precoz en
obstrucciones altas. Deshidratacin y puede
haber shock.
2.6: Abombamiento abdominal difu
so si la obstruccin es baja, o segmentario
si es alta.
2.7: Movimientos peristlticos visibles
en la fase de lucha.
i
2.8: Dolor abdominal difuso a la pal

pacin, pero ms intenso en el sitio de la obs
truccin y si hay compromiso peritoneal.
2.9: Signo de Blumberg, positivo si ya
hay compromiso peritoneal.
2.10: Timpanismo supraestentico.
2.11: Aumento de los ruidos intestinles durante la fase de lucha.
Fig.
78-10
Rectosigmoideoscopia: ubicacin
del endoscopio.
reos coincidiendo con el climax del dolor,

y luego disminucin de ambos.
1.7: Rx. simple de abdomen
1.8: Radiografa contrastada del in
testino
2.12: Silencio abdominal en la fase de

distensin.
2.13: El tacto rectal puede sealar, si
la obstruccin est a ese nivel, la masa pal
pable.
2.14: Radiografa simple de abdomen.
Fig. 78-13.
2.15: Radiografa contrastada seala el
sitio de la detencin.
Fig.
Fig.
78-13
78-14
Ileo paraltico. Radiografa sim

ple de abdomen.
Obstruccin aguda del intestino.

Radiografa simple de abdomen.
4.2: Tenesmo.
3 .-
ILEO PARALITICO
3.1: Puede haber o no antecedentes

de fleo mecnico.
3.2: Dolor abdominal o no de acuer
do con la etiologa.
3.3: Falta de expulsin de heces y
gases.
3.4: Vmitos poco frecuentes.
3.5: Abombamiento abdominal difu
so.
3.6: A la palpacin, dolor abdominal
difuso.
3.7: Signo de Blumberg, positivo, si
hay irritacin peritoneal.
3.8: Timpanismo.
3.9: Silencio abdominal.
3.10: Radiografa simple de abdomen,
Fig. 78-14.
4 .-
SINDROME DISENTERICO
4.1: Deposiciones patolgicas: Moco,

sangre, baba, pus, con heces fecales o no.
4.3: Pujo.
4.4: Dolor sigmoideo o no.
4.5: Tacto rectal puede revelar causas
tumorales o seudotumorales o cuerpos ex
traos localizados.
4.6: Examen de heces, ayuda a iden
tificar las causas infecciosas o parasitarias.
4.7: Colon con enema de bario, Fig.
78-15, ayuda a identificar diversas etiologas,
tumorales, comprensivas, infecciosas crni
cas, etc., y si adems afecta a otros tramos
del colon a ms del recto.
4.8: Examen endoscpico, muy til
en todos los casos.
4.9: Biopsia, til sobre todo para afec
ciones neoplsicas.
4.10: Examen de los rganos vecinos,
puede revelar una causa extrarectal.
5 - SINDROME APENDICULAR AGUDO.APENDICIUS AGUDA:
5.1: Epigastralgia y luego ilialcalgia
derecha.
Fig.
78-15
Sndrom e disentrico por tum or.

Colon con enema de bario, Ca. infiltrativo del recto.
Fig.
78-17
Tum or de colon. Colon con enem a de bario. Ca. del ciego,
Cortesa del Profl. Dr. Germn Abdo.
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo
5.2: Anorexia, Nusea y Vmitos oca

sionales, siguen al dolor.
leucocitocis, con aumento de los polinu

cleares y desviacin hacia la izquierda.
5.3: Fiebre con eventual disociacin

bucorectal.
5.13: Radiografa simple de abdomen,

con fleo localizado y desapari
cin del psoas.
5.4: Estreimiento o diarrea ms ra

ra.
5.5: Hiperestesia cutnea en la fosa
ilaca derecha.
5.6: Punto de Me. Bumey, u otros
apendiculares dolorosos.
5.7: Signo de Blumberg, positivo, si
ya hay irritacin peritoneal.
5.8: Tacto rectal con Douglas, doloro
so.
5.14: Eventual plastrn si hay perfora

cin.
6 SINDROMETMORAL, ms frecuente
del colon y recto:
6.1: Puede haber antecedentes de obs
truccin crnica o aguda.
6.2: Dolores clicos localizados o ge
neralizados a todo el abdomen, no muy
tpicos.
5.10: Ruidos hidroareos presentes o
6.3: Diarreas o estreimientos, sin cla

ra explicacin en personas que fueron antes
normales en sus evacuaciones intestinales.
5.11: Pulso acelerado, pero si hay per

foracin puede estar adems filiforme.
6.4: Hemorragias por el ano, de sangre

roja mezclada o no con las heces, segn
el sitio del origen.
5.12: Examen de sangre, Biometra:
6.5: Astenia, prdida de peso y ane-
5.9: Signos del psoas positivos.

no.
-5 3 1 jjiia inexplicables.
6.6: Tacto rectal, indispensable en el
Ca. de recto.
6.7: Colon con enema de bario Fig.
78-17, til en un buen nmero de casos.
6.8: Examen endoscpico, indispen
9.
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sable.
6.9: Biopsia, seala la naturaleza del
tumor.
7.- Los sndromes de hemorragia digestiva,
iarricos y de estreimientos, ya han sido
suficientemente expuestos a lo largo del texto
CAPITULO 79
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VIAS BILIARES
HIGADO: La sintomatologa extrada por
la anamnesis y examen fsico dedicados a es
te rgano es relativamente escasa, pero no
por eso poco orientadora. De su examen f
sico ya hemos hablado antes. Ahora nos
detendremos en los sntomas que son:
I. Dolor; 2 .- Ictericia; 3 .- Prurito;
4 .- Hemorragias; 5.Trastornos mentales;
6. Halitosis; 7 Anorexia; 8. Prdida
de peso; 9. Astenia; 10. Dispepsia;
I I .Fiebre.
DOLOR HEPATICO. Consecuencia de la
inflamacin o distensin de su cpsula o de la
estimulacin dolorosa de los filetes nervio
sos que acompaan a las venas portales (23),
no ofrece ninguna dificultad para su anam
nesis, pues es ms que suficiente con la
ya conocida en el cuadro No. 3-2; adems no
es precisamente un sntoma muy decidor
para el diagnstico de las hepatopatas, con
trariamente al importante significado del do
lor en las afecciones de la vescula biliar y
sus vas de desage.
-5 3 2 En efecto, su fecha de comienzo pue

de no tener ninguna relacin con la enferme
dad de fondo, incluso algunas enfermedades
pueden evolucionar sin dolor, por ejemplo:
la cirrosis heptica y el Ca. En la hepatitis
viral, el absceso heptico amebiano, las co
langitis, sin embargo, el dolor puede acompa
ar al proceso desde el primer instante. Muy
rara vez es intenso; frecuentemente le es
difcil al enfermo relacionarlo con una causa
concreta. La mayora de veces se expresa
como una hipocondralgia derecha o una
epigastralgia que se irradia hacia la base del
trax, punta de la escpula y an al hom
bro derechos. Suele ser continuo, tipo pe
santez o de tensin y puede acompaarse de
sntomas dispticos como nuseas, vmitos,
ocasionales e intolerancia a las grasas. No
suele tener ningn otro tipo de relaciones,
aunque puede calmar con el reposo e inten
sificarse con el decbito lateral izquierdo.
Tanto la hepatitis viral aguda cuanto el
absceso heptico provocan dolor a la puo
percusin, y el segundo a la digitopresin en
los espacios intercostales en que se proyecta
el absceso. Insistimos un poco ms con su
evolucin puesto que muchas veces o no se
presenta o calma a pesar de que la enferme
dad sigue su curso. Sin embargo, en los cua
dros agudos la relacin enfermedad / dolor
suele estar ligada.
Ictericia. Su tcnica de examen fsico ya
la estudiamos en otra parte. Ahora nos que
dara por analizar los datos que de ella
podemos obtener a travs de la anamnesis;
pero, como se trata de un signo en el cual
tienen que ver tambin las vas biliares, lo analizareinos en dicho captulo.
PRURITO.- Es un sntoma que acompaa
a algunos casos de ictericia obstructiva; es
debido a la retencin de sales biliares (23),
por tanto es ms frecuente en las afecciones
de las vas biliares extrahepticas, pero tam
bin en algunas hepatitis virales y cirrosis.

Invita al rascado y .puede ser la causa de
infecciones secundarias de la piel.
HEMORRAGIAS. Son relativamente fie.
cuentes y se manifiestan de diversas maneras;
as: en las cirrosis hepticas, cuando ya han
dado hipertensin del sistema portal, las v
rices esofgicas subsecuentes suelen ser cau
sa importante de hematemesis y melenas;
(32) tambin pueden serlo las lceras gstri
cas que pueden acompaar a las cirrosis
(14, 24). En las ictericias obstructivas ex
trahepticas puede haber equimosis, petequias y sangrado por alargamiento del tiem
po de protombina, importante factor de la
coagulacin que requiere para su sntesis en
el hgado de la vitamina K, liposoluble, que
no puede absorverse a nivel intestinal si no
hay bilis que facilite la digestin de las gra
sas. En las hepatopatas con dao parenquimatoso, tambin puede haber petequias
y equimosis por dficit en la sntesis de los di
versos factores de la coagulacin que en su
mayora lo hacen en el hgado; as es fre
cuente ver en las cirrosis, hepatitis viral agu
da, coma heptico.
TRASTORNOS MENTALES Y NEUROLO
GICOS: Algunas hepatopatas crnicas pue
den causar trastornos del carcter, dolores de
cabeza y mareos; pero los ms importantes
se ponen en evidencia cuando se presenta
un grave estado de mal funcionamiento del
hgado que puede conducir al coma. En con
junto toman el nombre de encefalopata he
ptica y son descritos en el captulo del sis
tema nervioso central dedicado a los comas.
Halitosis. Consecuencia de un mal funcio- ;
namiento del hgado, puede preceder al co
ma heptico; se caracteriza por ser de muy
mal olor, casi fecaloide, que puede percibir
se a distancia. Se debe a la eliminacin de
mercaptano (25).
A esta sintomatoioga bastante espec- [
- 533 fca de enfermedad heptica puede aadirse

con frecuencia la anorexia, prdida de peso
y astenia, que son sntomas generales que se
explican por s solos. Los trastornos dis
ppticos, caracterizados por nuseas, vmito,
sensacin de pesantez epigstrica, de que
algo que comi no le cay bien, de que
tiene el estmago pesado , slo indican
dificultades para la digestin de los alimen
tos.
FIEBRE: acompaa a todos los procesos
infecciosos como la hepatitis viral aguda,
las colangitis, los abscesos amebianos o bac
terianos, algunas cirrosis y tumores.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Co
mo en pocas visceras los exmenes comple
mentarios para el estudio de las hepatopa
tas son numerosos e importantes, pero pre
cisamente por eso su seleccin debe ser ms
cuidadosa y su valor para el diagnstico slo
puede considerarse a la luz de los datos
clnicos; el no hacerlo sera causar un grave
dao econmico al paciente y caminar a
palo de ciego, en relacin al diagnstico.
EXAMEN QUIMICO DE SANGRE: Una vez que
el examen clnico nos ha orientado hacia un

sndrome concreto, debemos proceder a so
licitar las pruebas especficas que nos per
mitan confirmarlo; por esta razn es que
preferimos agrupar estas pruebas en bloques
dirigidos a los sndromes ms frecuentes, y
de paso aprovecharemos para hacer una lige
ra referencia a cada prueba.
1.- Inflamaciones: Util la tasa de globuli
nas plasmticas, especialmente de su fraccin
8 ( gamma) (17). Se utiliza para el efecto
el Proteinograma electrofortico, Fig. 79-1,
en el cual se constata el aumento de las
globulinas#. Este hecho es frecuente en
ia hepatitis viral aguda, en la activa crnica
y en la cirrosis biliar primaria, en la cual
adems pueden ser positivas las pruebas
de anticuerpos antimitocondriales.(25,23).
Fig.
2 .-
79-1
Proteinograma electrofortico.
Insuficiencia celular heptica:
2.1: Tiempo de Protrombina (36); suele

estar prolongado, pero se debe constatar pre
viamente que no hay dficit de vitamina K,
para lo cual incluso se la puede administrar
previamente. Si la cifra es mayor a 20
segundos de una manera estable, se puede
estar seguros de que la necrosis celular es
masiva.
2.2: Colesterol total y esteres: Normal
mente el colesterol total oscila entre 180 y
250 mg/o y los steres constituyen alrede
dor de 60/o. Si hay dao celular, la esterificacin disminuye y ms tarde lo hace tam
bin el colesterol libre; el comportamiento
de este ltimo es contrario a lo que sucede
en las colestasis en las que ms bien aumenta.
2.3: Albmina plasmtica:
(38) Como
sabemos, normalmente existen de 7 a 8 gra
mos de protenas totales en el plasma, de los
cuales, unos 3,5 a 4,5 g. corresponden a.-las
albminas, es decir, un 55/o del total. Cpmo stas se sintetizan en el hgado, si hay
dao celular, disminuye su concentracin en
el plasma y hasta puede llegar a ser menor
que las globulinas.
3. Necrosis celular. El dao celular pue
de iniciarse con un aumento de la permea
bilidad de la membrana a la salida de las en
- 534 zimas que normalmente se encuentran en el

citoplasma. Entre stas tenemos a las transaminasas y deshidrogenasas, pero tambin
al hierro.
aparezca ictericia; mientras que la indirecta

por ser insoluble, no se elimina por la orina.
4.2: Colesterol: Se elimina normalmente
por la bilis, pero si hay colestasis, se retiene
y aumenta en et plasma.
3.1: Transaminasas: (39, 47). Tanto la

oxalactica (TGO), como la pirvica (TGP),
son de fcil realizacin. Se elevan rpida
mente, especialmente en la hepatitis viral
aguda, y su permanencia en niveles altos pue
de significar el paso a hepatitis activa cr
nica. En vista de que la concentracin de
TGP en la clula heptica es mayor que la
de TGO, se espera que aquella se eleve ms.
La TGO, se eleva ms en el infarto de mio
cardio.
4.4: Examen de orina: Ya hemos dicho

que la bilirrubina directa se filtra y aparece
en la orina. En los casos de colestasis, au
menta su eliminacin lo cual hiperpigmenta
la orina (coluria), pero en cambio disminuye
el urobilingeno (6).
3.2: Deshidrogenasas. Menos importantes

que las anteriores. Se puede usar, sin embar
go, la LDH, deshidrogenasa lctica, especial
mente su fraccin electrofortica 5, LDH5,
que se encuentra especialmente en el hgado
y se eleva en las hepatitis txicas con severo
dafio celular.
4.5: Examen de heces fecales: En la

colestasis disminuye y hasta puede suspen
derse la eliminacin de bilis al intestino, lo
cual decolora las heces (acolia); como dis
minuye tambin el estercobilingeno, en
tonces su absorcin disminuye y por tanto
su eliminacin por la orina.
3.3: Hierro srico.-Normalmente el hierro

srico oscila entre 80 y 120V/o. En la ne
crosis celular heptica suele subir, despus
de las enzimas, a ms de200^/o. (15,23).
5 .- OTRAS PRUEBAS:
5.1: La amoniemia, aumenta en los cuadros
de severa insuficiencia hepatocelular y pre
ludia el coma heptico (19,41). Tambin
aumenta en casos de uniones portocavas,
(16) en las cuales el amoniaco procedente
del intestino no es transformado en urea por
el hgado, ya que la sangre procedente del
sistema porta no pasa por l.
3.4: Sin embargo de lo dicho acerca de las

enzimas sricas, si la necrosis celular es muy
grave pueden disminuir en el plasma, espe
cialmente las ceruloplasminas, pues su snte
sis queda inhibida.
4. ColestasisIctericia.
4.1: Bilirrubinemia: ( 5,18). Normalmen
te el suero tiene menos de 0,2 mg /o de la
fraccin directa o conjugada, y menos de
0,8 mg /o de la no conjugada. En los casos
de stasis biliar sube fundamentalmente la
conjugada, mientras que en las producidas
por dao celular sube especialmente la indi
recta. De manera correlativa y en vista de la
solubilidad de la directa, puando sube, puede
eliminarse en la orina, incluso antes de que
4.3: Fosfatasa alcalina: Aumenta porque

no se elimina y porque su produccin est
estimulada. (26).
5.2: Eliminacin de la bromosulfoftaleina,

BSF: (42). Es una prueba que estudia
totalmente al hgado, puesto que esta subs
tancia luego de ser captada por los hepatocitos es conjugada con el glutation para ser
luego eliminada por la bilis; es decir, corre
un camino bastante parecido al de la bili
rrubina. En la prctica clnica puede reali
zarse dos tipos de pruebas: una es la
retencin de la BSF, y otra es el aclaramien*
to de la misma.
Para la primera basta con la administra-
- 535 cifl de 5mg/kg de peso, por va intravenosa,

para tomar luego de 45 minutos una muestra
de sangre y determinar en ella el porcentaje
retenido; normalmente es inferior al 5 por
ciento, pero aumenta en los daos hepatocelulares y en las obstrucciones biliares en
las que refluye al plasma, aunque en este
caso tenga menos importancia porque su
aumento corre paralelo con el de las bilirrubinas conjugadas. Para la segunda, se in
yecta la misma cantidad de BSF, y se deter
mina el volumen plasmtico depurado en un
minuto; normalmente se comprueba que el
aclaramiento reaccional es igual a 1118
por ciento del volumen plasmtico por mi
nuto. Sin embargo de lo dicho, hoy tiende a
suprimirse por los graves daos que puede,
causar (9).
5.3: Verde de Indocianina: Es una subs
tancia que permite medir de manera sencilla
el funcionamiento de la clula heptica,
administrndola en una cantidad de 5 mg.
por kg. de peso, y luego registrando su eli
minacin mediante la densitometra dicro
mtica del lbulo de la oreja (27). La efi
cacia de esta prueba se basa adems en que
su captacin por parte del hgado es un
proceso activo que depende de la circulacin
sinusoidal y de la accin transportadora de la
membrana del hepatocito; luego se fija intracelularmente a las protenas Y y Z y final
mente se elimina por la bilis sin sufrir ningn
proceso transformador (3).
5.4: Fetoglobulinas: Si se encuentran en el
adulto pueden indicar carcinoma del hgado.
5.5: La fosfatasa alcalina placentaria, indica
un carcinoma de origen endodrmico, si es
una persona que no tiene placenta.
5.6: Antgeno Carcinoembrionario.- Indi
ca ms bien un (a. colnico o pancretico,
que puede evidenciarse por metstasis al
hgado.
Ver cuadro 79-1
Fig.
Fig.
79-2
79-3
H em idiafragm a d erech o norm al.
H em idiafragm a derecho e n u n h
gado co n tu m o r m etastsco.
EXAMENES RADIOLOGICOS.-
Radiografa
simple. Fig. No. 79-2. Permite la visualizacin del hemidiafragma derecho que est en
ntimo contacto con la cara superior del
hgado. Las hepatomegalias y deformacio
nes de ella son identificables con relativa fa
cilidad, Fig. 79-3, pero no deben ser confun
didas con las frecuentes malformaciones del
diafragma. La masa heptica es visible como
una opacidad uniforme que recuerda la for
ma de la viscera.
-536-
CUADRO No. 79-1
PRUEBAS QUE ESTUDIAN EL FUNCIONAMIENTO HEPATICO

1. Inflamacin.
1. Proteinograma electrofortico: aumento de las

gamma Globulinas.
2 .-
2.1: Tiempo de Protrombina:

tambin en las colestasis.
Insuficiencia celular
heptica.
Aumentado, pero
2.2: Colesterol total y steres: Disminuyen, espe

cialmente los steres.
3. Necrosis celular
2.3
Albmina plasmtica: Disminuye.
3.1
Transaminasas (TGO y TGP): Aumentan.
3.2
Deshidrogenasa lctica (LDH), aumenta, pero

ms la fraccin 5,(LDH5),en las hepatitis txi
cas.
3.3: Hierro srico: Aumenta.

3.4: Ceruloplasminas: Disminuyen.
4. IctericiaColestasis
4.1: Bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las co

lestasis. La indirecta en el dao del hepatocito.
4.2: Colesterol: Aumenta en la colestasis.
4.3: Fostasa alcalina: Aumenta en la colestasis.
4.4: Examen de orina: Coluria y disminucin del
urobilingeno en las colestasis.
4.5: Examen de heces: Acolia y disminucin del
estercobilingeno en las colestasis.
5. Otras Pruebas
5.1: Amoniemia: Aumentada en los daos celulares

graves y en las uniones porto-cavas.
5.2: Bromosulfoftaleina: Retencin y aclaramiento.
La primera aumenta y la segunda disminuye en
el dao celular.
5.3: Verde de Indocianina. Para el funcionamiento
celular del hgado.
5.4: Fetoglobulinas: Positivo en el Ca. heptico.
5.5: Fosfotasa alcalina Placentaria: Ca. heptico.
5.6: Antgeno Carcinoembrionario: Positivo en el
Ca. colnico y pancretico, y tambin si metastatizan al hgado.
-537-
Esplenoportografa. Fig. 794. De gran

utilidad en el estudio de la hipertensin por
tad consiste en la inyeccin de una substan
cia de contraste en el bazo que luego se
vaca en la vena esplnica, tronco de la por
ta y sistema venoso intraheptico. Se com
plementa este estudio con la medicin de la
presin intraesplnica; y, con la introduc
cin de otro catter por la vena femoral,
vena cava inferior, suprahepticas, intrahepy centrolobulillares, para medir la pre
sin en cufia del sistema supraheptico. En
conjunto completan el estudio hemodinmico de la circulacin portal.
Fig.
79-4
E sp len o p o rto grafa norm al.
La arteriografa heptica.- Fig. 79-5. In

troduciendo un catter en el tronco celaco
a travs de la arteria femoral e inyectando
una substancia radiopaca. Util en los pro
cesos ocupativos, como tumores, abscesos.
Gammagrafa Heptica. Fig. 79-6. Consis
te en la administracin intravenosa de una
substancia radioactiva que sea captada por
las clulas hepticas o por las clulas de
Kupffer: Los rayos gamma que emiten estas
substancias son luego registrados en placas
sensibles, obtenindose imgenes bastante
aceptables para ser utilizadas en casos de
tumores o abscesos que ocupan un espacio
dentro del hgado y que impiden que capte
el medio radioactivo. Tambin permite el es
tudio del tamao del hgado. Las substancias
utilizadas son el rosa de Bengala, marcado
con yodo radioactivo (1^1); el Oro Coloidal
( A u ^ ) ;o el tecnetio 99.
F ie.
79-6
A rterio g rafa d e l tro n c o celaco

N orm al.
Ecograma: Util para el diagnstico de los

procesos ocupativos. Fig. 79-7/fyB.
patologa heptica, pero especialmente en

las ictericias; hpato y esplenomegalias; he
patitis viral en cualquier estado de evolu
cin; cirrosis; hepatitis txicas; tumores; etc.
Biopsia Heptica: (29, 40). Fig. 79-8.

De gran utilidad en la prctica diaria y de
tcnica fcil para su realizacin, es en ocasio
nes el examen que finalmente confirma el
diagnstico; requiere, sin embargo, de la in
terpretacin por un patlogo experimentado.
Indicaciones: Siempre que se sospeche una
Contraindicaciones: Falta de colaboracin

del paciente; trastornos de la coagulacin por
peligro de hemorragias; ictericia obstructiva
extraheptica evidente, puesto que puede
dejar un derrme biliar en la cavidad peri
toneal; insuficiencia cardaca congestiva gra
ve o insuficiencia respiratoria importante.
C o rtesa d e l P rof. D r. E dgar R en

te ra .
JD
C o rtesa del P rof. D r. Jorge Snchez.
Fig.
Fig.
79-6
79-7A
G am m agrafa hep tica: A. Nor

m al. B. P ato l g ica:; Metstasis.
C. A bsceso h ep tico am ebiano
co n su cpsula visible.
D ) A bsceso am ebiano.
E co g ram a n o rm al de hgado.
- 539 -
RUMA BE LA ARTERIA HEPATICA
Fig.
79-7B
E cogram a an o rm al de hgado.
Laparoscopa. Indicada para el examen vi

sual del hgado y toma directa de biopsias.
Tiene las mismas indicaciones y contraindica
ciones que la biopsia.
V ESIC U LA Y V IA S B I L I A R E S .- La
frecuencia de su patologa, especialmente la
litiasis vesicular, coledocolitiasis, colecistitis
crnica y aguda es tal en nuestro medio, que
es injustificable que cualquier mdico no est
capacitado para diagnosticarlas y tratarlas
por lo menos en sus demandas clnicas. Si
por otra parte se tiene en cuenta que sus
sntomas y signos son, la mayora de veces,
de fcil explicacin y en nmero relativamen
te reducido, se comprender que seamos ms
exigentes todava.
Fig.
79-8
Biopsia heptica. A: S itio d e la

pu ncin. B: H istologa norm al.
La sintomatologa originada en estas

estructuras suele estar compuesta por dolor,
dispepsia, ardor gstrico e ictericia.
DOLOR. Es ua sntoma cardinal en el
diagnstico de las enfermedades de la vescu
la y vas biliares, aunque un alto porcentaje,
30/o segn algunos (22, 44), puede pasar
1
- 540 asintomtico a pesar de tener litiasis o daos
histopatolgicos de colecistitis crnica por
ejemplo.
La tcnica de su anamnesis (Qu y
Cmo preguntar) es la misma que se aplica a
cualquier dolor del cuadro No. 3-2, y por
tanto no ofrece ninguna dificultad, razn
por la cual pasamos directamente a reali
zar algunas consideraciones sobre dicha anam
nesis:
1 y 2 .- Fecha aparente y real de comien
zo: El paciente suele consultar al mdico
con motivo de su ltimo acceso doloroso que
puede haberse iniciado hace pocas horas o
pocos das; sin embargo, el inicio real de la
enfermedad manifestada con dolor puede ser
hace mucho tiempo, semanas, meses o aos,
en los cuales ya se presentaron perodos de
dolor que, con o sin tratamiento mdico pa
saron y dejaron entre ellos temporadas indo
loras.
3. Intensidad: Suele ser variable, desde
una ligera sensacin de amortiguamiento o
calambre hasta un violento dolor que algunos
lo han descrito como uno de los ms inten
sos que puede sufrir una persona. Lo ms
frecuente es que sea relativamente intenso
especialmente cuando se produce la migra
cin de un clculo a travs del coldoco.
Fig.
79-9
S itios frec u en tes del d o lo r vesicu

lar.
tiempo; pero si el causante del dolor no es la

vescula sino el coldoco, el dolor puede ori
ginarse en el epigastrio y en el mesogastrio.
Fig. 79-9. Si la vescula es pndula, puede
localizarse en el flanco y an en la fosa ilaca
derecha.
6 .- Las irradiaciones del dolor estn estre
chamente ligadas con las estructuras nervio
sas que les son propias. Fig, 79-10, lo cual
explica que se dirija hacia la parte baja de
la espalda, regin interescapulo vertebral,
hombro y cuello, siempre en el lado derecho;
tambin lo hace hacia el epigastrio si no na
ci en l, y ms raramente hacia la regin
precordial lo cual puede hacernos confundir
con un infarto de miocardio. Cuando el
coldoco es el nico causante dd dolor, por
ejemplo en las personas colecistectomizadas,
4 .- Causa aparente: En nuestro medio, la

queja ms frecuente es que el dolor apareci
luego de ingesta de comidas grasas (carne o
manteca de puerco, chocolate, aguacate,
huevos, leche, mantequilla, etc.), o de viajes
n auto; pero varias ocasiones se presenta
dn causa determinable, muchas veces en ple
no reposo por la noche.
5. Se sita clsicamente en el hipocondrio
dtrecho o en el epigastrio, lo cual puede ser
motivo de confusin en el estudiante; es de
cir, se trata de una epigastralgia o de una
hipocondralgia derecha o de ambas al mismo
Fig.
79-10
Irradiaciones del d o lo r e n las alec

ciones vesiculares.
I
i
|
|
el dolor se irradia hacia la columna dorsal

baja y lumbar. Ms raramente puede irradiar
se hacia el abdomen, desviando la atencin
del mdico hacia el intestino delgado y grue
so. Si la patologa de las vas biliares se com
bina con una patologa pancretica (Pancrea
titis aguda), entonces las irradiaciones predominantes pueden ser las de este rgano
(vase dolor pancretico).
En todo caso, ntese que a la hora de

la pregunta sobre la irradiacin, el mdico
L no debe contentarse con hacer la pregunta
general: hacia dnde se le va el dolor?,
porque el paciente puede no darle toda la
informacin, sino que debe ser ms incisi
vo y preguntar concretamente, s el dolor se
le va tambin hacia la paleta y el hombro
derechos, el lado derecho del cuello ; ha
cia la boca del estmago, al lado izquierdo
del pecho, o hacia la barriga o el otro
costado.
7.- Tipo de dolor. Por tratarse de es
tructuras huecas sera de esperarse que el
dolor fuera de tipo clico, clico heptico,
pero en la prctica diaria lo que se comprue
ba es que, si existi un perodo de dolor c
lico, ste fue de muy corta duracin, puesto
que rpidamente se volvi continuo, intenso,
pero con perodos de alivio parcial y de exa
cerbaciones intensas, es decir, se trata ms
bien de un dolor continuo con exacerbacio
nes. Esto es ms fcilmente observable
en las colecistitis agudas en las que la
invasin infecciosa a la pared de la ve
scula es ms pronta.' En las colelitiasis puras,
en efecto, el dolor puede ser clico durante
un buen tiempo, pero como la asociacin
de colelitiasis con colecistitis aguda es muy
frecuente, el dolor suele ser como el descrito.
En las colecistitis crnicas con o sin litiasis
el dolor puede ser de difcil identificacin,
puesto que puede reducirse a una simple sen
sacin de pesantez subcostal derecha, o de
quemazn o tensin en el mismo sitio.
- 541 8. Sntomas acompaantes. Aparte de

los signos descritos en el examen fsico
dedicado a la vescula, un sntoma muy fre
cuente es la nusea que culmina o no con el
vmito, producto de la estimulacin vagal;
pero adems aunque raramente, por el mismo
estmulo puede haber hipersecrecin clor
hdrica con ardor epigstrico y dolores
intestinales. La fiebre suele ser un sntoma
obligado en las colecistitis agudas, aunque
en las colelitiasis tambin puede haber fiebre
menos intensa por efecto de la situacin de
gran tensin y esfuerzo emocional por el que,
atraviesa el paciente.
Si la patologa vesicular compromete al
coldoco y ste se obstruye por clculos o
edema o espasmo, etc., despus de uno o dos
das puede aparecer ictericia, por reflujo de la
bilis al torrente circulatorio, a travs del
hgado. Este mismo hecho explica la simul
tnea aparicin de acolia y coluria; es decir,
en conjunto toma las tpicas caractersticas
de la ictericia colestsica u obstructiva. De
hecho, cuando el coldoco es el originalmen
te comprometido, estos signos son muy fre
cuentes.
9. En las afecciones vesiculares, como ya
dijimos antes, las comidas grasas pueden de
sencadenar el dolor, pero otras ocasiones la
intolerancia a ellas se manifiesta por nusea o
vmito con slo percibir el olor a grasas.
10. Horario. Como sabemos, la contrac
cin de la vescula se inicia unas dos horas
despus de la ingesta. Este es el momento
en que el door suele aparecer, es decir, es
postprandial, lo cual puede ser motivo de
confusin con el horario del dolor de la lce
ra pptica.
11.- Periodicidad. Si a lo dicho a prop
sito del horario se aade que, como ya sea
lamos a propsito de la fecha de comienzo,
el dolor de la litiasis puede presentarse luego
de largos perodos de calma, la confusin con
- 542
la enfennedad ulceropeptica es muy factible;

pero tngase en cuenta que el perodo
doloroso promedio del clico vesicular es de
slo tres das, aunque alguna vez puede lle
gar a ocho o durar slo pocas horas, lo cual
no se da en el ulcus.
12. El vmito es un sntoma acompaante
ocasional del dolor, pero no lo alivia, lo cual
le diferencia del dolor que nace en el estma
go.
13. y 14. No tiene relacin ni con ,1a
miccin ni la deposicin.
15. Relacin con los decbitos: Se suele
decir que el clico heptico es un clico
aptico, dando a entender con ello que
obliga al paciente a permanecer quieto en
cama. Adems ocasionalmente el decbito
lateral izquierdo puede ocasionar una sen
sacin de peso que cae desde el hipocon
drio derecho hacia el izquierdo, cuando la
vescula contiene clculos. Por otra parte, en
las colecistitis agudas, el compromiso pe
ritoneal respectivo y la contractura del recto
derecho en la regin subcostal pueden im
pedir la inspiracin profunda.
16. Los medicamentos que suelen aliviar
son los antiespasmdicos y ms si se asocian
a los analgsicos; pero en las colecistitis
agudas puede no ceder tan fcilmente, igual
que cuando hay un clculo que viaja a lo
largo del coldoco.
17. El acceso doloroso evoluciona hacia la
calma en pocas horas o das, pero puede de
jar una sensacin desagradable de peso o
tensin o quemazn que impide por unos
das ms la presin del cinturn o los mo
vimientos bruscos. Algunas veces el dolor
desaparece ya, pero no los sntomas acompa
antes, especialmente la nusea y la ictericia.
Si el dolor de una colecistitis aguda no se
aliviara o contrariamente aumentara, hay
que pensar en el hidro o piocolecisto, que
puede llegar a perforarse y provocar un derrame biliar en la cavidad peritoneal con

todas sus consecuencias funestas.
18. Estado actual: Al momento del exa
men, el paciente puede encontrarse sufriendo
plenamente el dolor o haberse ya aliviado
completamente. Segn estas circunstancias,
la actuacin del mdico ser diferente res
pecto de la conducta teraputica, pero en
todo caso, muchas veces puede verse en la
confusin de decidir si es o no una afeccin
vesicular la que le molesta al paciente, en cu
yo caso la nica actitud posible es la de
decidirse ms cuidadosamente sobre los da
tos recogidos, para realizar un diagnstico
diferencial ms fino.
Otras afecciones vesiculares como la disquinesia de las vas biliares, el Ca., la odditis
estenosante, etc., pueden dar dolores muy
irregulares, pero en todo caso siempre guar
dan algunas caractersticas de las ya descritas.
DISPEPSIA GASTRICA: Acompaando al
dolor o no, a veces como nicas molestias, el
paciente suele quejarse de trastornos gstri
cos un tanto inespecficos como meteoris
mo, intolerancia a algunas comidas, sensa
cin de pesantez epigstrica y ardor epigstri
co. Estas molestias orientan al mdico hacia
patologa no vesicular, pero hoy sabemos que
pueden tener ese origen.
ARDOR EPIGASTRICO: Algunas ocasiones
es el nico sntoma y la tendencia a la con
fusin de que procediera de una gastritis
hipersecretante o enfermedad ulceropeptica
es frecuente, pero cuando es un sntoma
solitario, ms bien ayuda a pensar en patolo
ga vesicular. (31). En las disquinesias de las
vas biliares puede haber reflujo duodenogstrico, con lo cual se facilita la presencia
de la bilis en l estmago con lo cual puede
aparecer el ardor.
ICTERICIA.-' Se trata de un signo cardinal
en la patologa hepatobiliar, pero tambin

I r extraheptica, lo cual es una conclusin
Jf
obtenida del anlisis fsiopatolgico del me, tabolismo de la bilirrubina. Sin querer entrar
nosotros en dicho anlisis parque no corres
ponde a los alcances de este libro, sin embar
go, consideramos indispensable recordar, por
lo menos muy ligeramente, el metabolismo
normal y los principales momentos de su
alteracin fisiopatolgica, para comprender
la razn de ser del interrogatorio. Ntese que
por tratarse de un signo, tambin el examen
fsico es indispensable, pero esto ya lo hici
mos a propsito del color de la piel.
El cuadro No. 79-2,nos resume la fisio
loga y fisiopatologa de la bilirrubina e ic
tericia.
ANAMNESIS DE LA ICTERICIA.- Respecto de
la tcnica del interrogatorio no tenemos nada

que aadir al cuadro No. 3-1, que es apli
cable a cualquier sntoma. Sin embargo,
algn aadido lo haremos oportunamente.
Por el momento lo que s conviene es anotar
que muchos pacientes confunden el color
amarillo de los ojos y la piel de la ictericia
con la palidez, lo cual debe ser previamente
aclarado pidiendo al enfermo que compare
el color de sus ojos con algn objeto ine
quvocamente amarillo y bien conocido por
l. Una buena pregunta general para el ob
jeto es: amarillo como qu? . . . Una vez
que ya se est seguro de que.se trata de ic
tericia, se puede iniciar el interrogatorio cl
sico.
Consideraciones a la anamnesis de la ictericia:
1.- Fecha aparente de comienzo.- Algu
nas ocasiones en que la ictericia no est
precedida de dolor biliar, el paciente puede
referir que se di cuenta de que estaba amari
llo stlo hace unas horas o pocos das y a ve
ces porque otra persona le hizo notar que
tena los ojos amarillos, Esto es frecuente
en las ictericias hemolticas y parenquimatosas, especialmente en la hepatitis viral, hepa-
- 543 -
titis txica, cirrosis heptica, etc., pero, tam

bin en algunas obstructivas extrahepticas
como en el Ca. de cabeza de pncreas o de
coldoco, en que la ictericia puede adelantar
se con mucho a cualquier dolor.
2 .- Fecha real de comienzo: Por lo indica
do antes, algunas ocasiones no es posible es
tablecer con exactitud el inicio de este signo,
y de hecho, puede haberse iniciado varios
das antes de la consulta. Algunas hepatopatas crnicas como las de la cirrosis, la
de la insuficiencia cardaca inveterada pueden
tener meses de duracin (11, 33). En cam
bio, cuando se acompaa o est precedida de
algn dolor el signo es rpidamente descu
bierto. En la hepatitis viral aguda, en las
colangitis, la hipocondralgia derecha conti
nua, poco intensa, puede orientar la atencin
del paciente hacia la ictericia y descubrirla
enseguida; pero si la retencin de bili
rrubina no llega a superar los 2-3 mg/o,
es probable que el tinte subictrico de
los ojos no sea evidente. Lo ms clsico y
claro suele ser la presencia de ictericia que
sigue, al cabo de uno o dos das, al clico
biliar, cuando se acompaa de obstruccin
del coldoco. En estos casos a la ictericia se
suma la acolia y la coluria muy claramente,
y como la historia de los clicos puede re
montarse a meses o aos atrs, hay la posi
bilidad de que simultneamente la ictericia
tambin lo haga.
3. La forma de comienzo tambin es im
portante: Algunas ocasiones el inicio de la
ictericia es posterior a la coluria, que en las
ictericias colestsicas suele ser relativamente
precoz, puesto que la solubilidad de la bili
rrubina directa hace que se filtre por la orina
antes de que se note su impregnacin en los
tejidos. Si se debe a la retencin de la
bilirrubina indirecta, puede presentarse la
ictericia y tal vez slo tardamente la coluria.
En las ictericias hemolticas suele aadirse la
- 544 -
CUADRO No. 79-2
BILIRRUBINA E ICTERICIA
Fisiologa
(4, 13, 18,27)
Fisiopatologa
(1,2,10,12,28,34,45)
Clasificacin
I De s t r u c c i n de los
hemates en Hem y Glo
tona. Transformacin
del Hem en biliverdina
y sta en bilirrubina no
conjugada o indirecta.
2.- Transporte de la
bilirrubina no conjugada
unida a la albmina plas
mtica, hacia el hepatocito.
I. Aumento del n
mero de hemates des
truidos - Hemlisis.
1
Ictericia hemoitica. Aumento de la bi
lirrubina no conjugada.
2. Falta de transpor
te por hipoproteinemia
o por competencia en la
unin.
2. En el recin naci
do. Ictericia por sulfas.
Aumento de la no con
jugada.
3.- Ruptura de ia unin birrubina/albmina y pinocitosis por las

vellosidades del polo vas
cular del hepatocito.
3.- Mala captacin

por dao transitorio de
la membrana celular.
3. - Ictericia parnquimatosa post hepattica.

Aumento de la no con
jugada.
4.- Introduccin de la
bilirrubina en la clula,
unin con la protena
Y y conjugacin con
el cido gtucurnieo.
4 .- Mala conjugacin
por dficit o por inhibi
cin del sistema glucuroniltransferasa.
5.- Transporte activo

hacia ei polo biliar y
excrecin por emiositosis hacia el capilar biliar.
5. Dficit del sistema

de transporte o de la
emiositosis de a bilirruna conjugada al capilar biliar.
4. Ictericia parenquimatosa. Aumento de la

no conjugada. Enferme
dades de Gilbert, CriglerNajjar, Lucey
Drisco, Gardner y Arias.
5 .- Ictericia parnquimatosa, pero con au
mento de la conjugada
o directa.
Dubin-Jhonson, Rotor.
6. Flujo de la Bilirru
bina conjugada por los
canales biliares intrahepticos hacia los extrahepticos.
7. Circulacin extraheptica y vaciamiento
en el duodeno de la bi
lirrubina.
6.- Colestasis intraheptica por obstruccin

o destruccin de los ca
nalculos biliares intrahepticos.
7. Obstruccin de los
hepticos, heptico co
mn y coldoco a cual
quier nivel.
6. Ictericia obstruc
tiva intraheptica. Au
o directa.
7.- Ictericia obstructi
va extraheptica. Au
o directa.
-545palidez de la piel y mucosas propias de la

anemia, lo que puede producir una confusin
inicial con la ictericia, puesto que la piel to
ma al mismo tiempo el color amarillo de la
ictericia y el plido, dando en conjunto la
llamada ictericia flabnica o amarillo-creo
de los semilogos antiguos. En estos casos,
en lugar de la coluria, suele haber hemoglobinuria qu le da a la orina un color hematrico.
4 - En ocasiones la causa aparente es detectable, como el clico biliar que le precede;
el contacto con enfermos de hepatitis viral
aguda dos o tres semanas atrs; el anteceden
te 3e la ingesta de algn txico o veneno
(diablillos); la ingesta crnica de alcohol;
pero otras ocasiones no es posible determi
nar una causa; as sucede en el Ca. biliar o
de cabeza de pncreas, en algunas cirrosis y
en la misma hepatitis viral aguda cuyo pr
dromos puede pasar desapercibido.
5.- Los sntomas acompaantes son de vi
vo inters aunque algunas ocasiones pueden
no presentarse. As: En la hepatitis viral
aguda, aparte de la astenia, anorexia, nusea
y vmito, hay fiebre de intensidad variable
y dolor continuo en el hipocondrio derecho,
intensificado por la palpacin y percusin.
En la colecistitis aguda, lo clsico es la fiebre
y la hipersensibilidad de la pared abdominal
subcostal derecha lo que origina los signos
del examen fsico descritos en otra parte,
adems naturalmente de los sntomas gene
rales conocidos de anorexia, de nusea y
vmito y el dolor antes descrito. En la cole
litiasis pueden presentarse slo los sntomas
generales y tal vez una ligera febrcula, pero
no ictericia; ms si los clculos obstruyen el
cstico y la vescula no ha sido escleroatrofica se puede palpar la vescula agrandada; pero
si los clculos obstruyen el coldoco o el
proceso inflamatorio de la colecistitis lo in
vade tambin obstruyndolo, entonces se
produce la ictericia que se acompaa de
acolia y coluria; adems la impregnacin en

la piel de los pigmentos biliares puede dar
origen a prurito, y la hiperestimulacin
vagal a bradicardia, todo sto junto al dolor
ya conocido.
Las ictericias hemolticas
pueden acompaarse de fiebre, hemoglobinuria y todo el cortejo sintomtico de la
anemia (vase anemia).
7. La evolucin vara con la naturaleza
de la enfermedad: en la hepatitis viral aguda
puede durar pocos das o pocas semanas y
luego desaparecer, pero si la enfermedad
evoluciona a sus variedades crnica persis
tente o crnica activa, puede volver a apare
cer semanas o meses ms tarde (7,20,30,43).
Hay que tener en cuenta que si la hepatitis
viral aguda da origen a colestasis intraheptica, puede aparecer adems coluria.
En las obstrucciones del coldoco por cl
culos, puede darse el fenmeno curioso que
si se reabre la luz del conducto la ictericia
disminuye o desaparece, tambin lo hacen
la acolia y la coluria, pero si vuelve a obs
truirse, estos signos vuelven a presentarse
(clculo en vlvula) Fig. 79-11. En todo
Fie.
79-11
c lca lo en vlvula.
-546caso este comportamiento es tpico de las

obstrucciones litisicas, lo cual constituye
un importante carcter diferencial con las
obstrucciones tumorales del coldoco o de la
cabeza del pncreas en que la ictericia es
progresivamente ms intensa (ictericia pro
gresiva) (46), igual que la acolia y la coluria.
En las colangitis, casi siempre secundarias
a las obstrucciones del coldoco, la ictericia
tambin puede ser intermitente, igual que la
hepatalgia, nusea, vmito, astenia y fiebre
que suelen acompaarles. En las ictericias
hemolticas, si el hgado est sano, puede
desaparecer relativamente pronto, pero no lo
hace si la hemlisis es continua o intermiten
te a lapsos de tiempo cortos (48).
8 .- Relacin con los medicamentos: En el
adulto no existe un medicamento especfico
para curar la ictericia; es la conducta terapu
tica dirigida a curar la enfermedad de fondo
la que da resultados positivos; sin embargo,
en los nios recin nacidos, la exposicin a la
luz solar o a los rayos ultravioletas ayuda a
mejorar la ictericia del recin nacido, pro
ducida por inmadurez del sistema glucuroniltransferasa (23). En las obstrucciones extrahepticas, lo nico definitivo es la des
obstruccin quirrgica, pero en las colestasis
intrahepticas la operacin est contraindi
cada. En la hepatitis txica la supresin del
txico o la teraputica que contrarresta su
accin ayudan a disminuir la ictericia. De
todas maneras, los barbitricos se emplean
en algunas ictericias por dficit del sistema
glucuroniltransferasa y de la, protena Y, del
Kernicterus y de algunos casos especficos
de colestasis (21,35).
9 .- El estado actual depende de la evolu
cin de la ictericia, pero es necesario recal
car aqu, que la desaparicin de este signo no
significa necesariamente desaparicin de la
enfermedad que la causa. As sucede por
ejemplo, en la hepatitis viral, colangitis, ci
rrosis heptica, litiasis del coldoco en que la

causa puede continuar presente y la enfer
medad su evolucin nociva a pesar de que
ya no haya ictericia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LA VESICULA Y VIAS BILIARES: 1 .- So
bre los exmenes de sangre, orina y heces ya
los hemos mencionado a propsito de las
colestasis y no volveremos a repetir. Slo
aadiremos que en las colecistitis agudas sue
le haber leucocitosis con desviacin a la
izquierda.
2 - EXAMEN RADIOLOGICO-2.1: Las ra
diografas simples de abdomen pueden de
mostrar la existencia de clculos con sufi
ciente calcio para volverse opacos; Fig. 79-12,
la vescula coraliforme, Fig. 79-13, y el aire
en las vas biliares, Fig. 79-14.
l l f e /T
Fig.
79-12
'
^ftf'
Clculos en la vescula. Radio

grafa simple de abdomen.
2.2: Colecistografa Oral: obtenida luego

de la ingestin, doce horas antes, de tabletas
de cido tiropanoico. Muy til para visuali
zar la vescula y el cstico. Fig. 79-15.
- 5 4 7 -
Fig.
79-13
Vescula coraliforme
IIP
Fig.
79-14
Aire en las vas biliares.
2.3: Colangiografa intravenosa: Se obtiene

luego de la administracin por la vena de
Biligrafina. (Substancia yodada). Sirve para
visualizar la vescula, pero especialmente los
conductos biliares. Puede combinarse con la
tomografa del coldoco para ver los clculos.
Fig. 79-16.
Fig.
79-15
Colecistografa oral A. Normal.

B. Litiasis. C. Clculos de Co
lesterina.
- 548 -
' i-
Fig. 79-16
Litiasis del coldoco.
Colangiografa retrgrada. Corte*
sia del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
2.4: Colangiografa Transparietoheptica.

Obtenida luego de la puncin heptica e in
yeccin en un canalculo biliar dilatado del
medio de contraste, Fig. 79-17. Es til en el
diagnstico de Ca. de las vas biliares y de
las obstrucciones biliares litisicas o de cual
quier otra etiologa. Debe hacerse luego del
estudio de las pruebas de coagulacin.
2.5: Colangiografa retrgrada; Se realiza
luego de la endoscopia del duodeno y cate
terizacin de la ampolla de Vater. Muy til
especialmente en el diagnstico diferencial
de la colestasis intra y extraheptica. Ocasio
nalmente puede usarse el contraste puncionando la vescula en un acto quirrgico.
Fig. 79-16 y 79-18
3 .-
Fig.
79*17
Colangiografa traosparieto hep

tica. La flecha seala el sitio de la
obstruccin.
Actualmente se usa el ecograma.

1.3: Encefalopata heptica.
SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SIN

DROMES HEPATOBILIARES:
1 .-
INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR: -
Puede significar la etapa final de cualquier

hepatopata difusa y se caracteriza por estar
compuesta por otros sntomas y sndromes.
1.1: Ictericia a expensas de las dos bilirrubinas.
1.2: Ascitis, si se acompaa de hiperten
sin portal.
1.4: Trastornos endocrinos, especialmente

ligados a las hormonas que se metabolizan
en el hgado.
1.4.1
Atrofia testicular.
1.4.2
Ginecomastia.
1.4.3
Trastornos menstruales en la mujer.
1.4.4
Eritema palmar.
1.4.5
Araas vasculares, por igual razn.
1.4.6
Hipertrofia de las partidas.
- 549 3.2: Perodo ictrico: 3.2.1: Ictericia a

expensas de la indirecta, pero si hay coles
tasis, se suma la directa y aparece coluria y
aun acolia.
3.2.2:
da.
Hepatomegalia: olorosa, Usa, blan
3.2.3:
Esplenomegalia rara.
3.3: Perodo de convalecencia:

3.3.1:
Desaparece la ictericia.
3.3.2:
Desaparecen la coluria y acolia si
haban.
3.3.3:
Fig. 79-18
Eco de Vescula coa clculos
3.4: Pruebas de funcionamiento heptico.

3.4.1:
1.5: Signos circulatorios:
1.5.1:
1.5.2:
Telangiectasis.
Signos de eretismo cardiovascular.
1.6: Fiebre
1.7: Fetor hepaticus.
1.8: Pruebas de funcionamiento heptico:
todas o casi todas patolgicas.
2 - ENCEFALOPATIA HEPATICA; Ver cap

tulo del sistema nervioso central (comas).
Clasificacin de Degroote:
2.1: Trastornos psquicos ligeros, prdida
de memoria, desorientacin, flapping tremor
(Temblor aleteante).
2.2: Somnolencia ms todo lo anterior.
2.3: Coma heptico.
3.- HEPATITIS VIRAL AGUDA: (Entidad

Nosolgica).
3.1: Perodo preictrico: 3.1.1: Sntomas
generales conocidos: anorexia, nusea, vmi
to, astenia, a veces diarrea, catarro nasal.
Mejora el apetito, astenia.

De inflamacin; positivas.
3.4.2: De necrosis celular: positivas, es

pecialmente las transaminasas.
3.4.3:
De ictericia, positivas; y se aaden
las de colestasis si es colestsica.
4 - CIRROSIS HEPATICA: (Entidad Noso

lgica). Si est compensada puede pasar
asintomtica o con molestias generales.
4.1: Sntomas generales como:
anorexia.
Astenia,
4.2: Flatulencia.
4.3: Hepatomegalia (70/o), dura, borde
cortante, superficie irregular.
4.4: Hipocondralgia derecha ocasional. Ra
ros dolores abdominales.
4.5: Ictericia: Ocasional con predominio
de la bilirrubina indirecta, pero con im
portante cifra directa si hay colestasis.
4.6: Trastornos de la coagulacin: Petequias, equimosis, hemorragias digestivas.
4.7: Sndrome de hipertensin portal espe
cialmente ascitis, esplenomegalia y hemorra
gias digestivas por ruptura de vrices esof
gicas.
4.8: Sndrome de insuficiencia hepatoce-
-5 5 0
CIRCULACION PORTOCAVA SUPERIOR
CIRCULACION "PORTOCAVA INFERIOR

F ig .
7 9 -2 0
CIRCULACION
C A V A -C A V A
CIRCULACION
MIXTA
R e d v e n o s a s u b c u t n e a d e l a b d o m in a l.
lular si se agrava.
4.9: Sndrome de encefalopata heptica
si evoluciona mal.
INTERCOSTALES
Y LUMBARES
4.10: Ulcus gastroduodenal ocasional.

4.11: Sndrome de mala absorcin.
4.12: Hiperglicemia.
\ENA MAMARIA INTERNA.
4.13: Asociacin con cncer primitivo de

hgado.
4.14: Exmenes de funcionamiento heptico:
Pueden ser todos positivos dependiendo de
la etiologa.
4.15: Biopsia heptica caracterstica.
5 - HIPERTENSION PORTAL: Supone la di
ficultad al vaciamiento de la sangre del siste
ma porta en la vena cava inferior, por obs
tculo supra, intra o preheptico.
5.1: Esplenomegalia muy constante.
5.2: Redes venosas subcutneas abdomina
les. Fig. 79-20.
5.3: Ascitis.
5.4: Hemorragias digestivas: Hematemesis
y melenas por ruptura de vrices esofgicas.
5.5: Hemorroides.
5.6: Sndrome de encefalopata heptica
por derivaciones porto-cavas que soslayan el
hgado. Fig. 79-21.
Fig.
79-21
Anastomosis porto-cava.
5 7: Facilidad para la septicemia colibacilar.

5 8: Radiografa esofgica con vrices. Fig.
79-22.
5.9; Esofagoscopia confirma vrices esofgi
cas.
5.10: Estudio hemodinmico de la circula
cin portal.
5.10.1: Esplenoportografa Fig. 79-23.
5.10.2: Medida de la presin intraesplnica.
Normal: 7-12 milmetros Hg. Aumenta so
bre 16 mm. Hg. en la hipertensin.
5.10.3: Presin de la porta por catter a
travs de la vena umbilical, es igual a presin
en una vena heptica.
Fig.
79*23
Hipertensin portal: Esplenopor*

tografa.
Fig.
79*24
Hipertensin portal. Arteziografa

mesentrlca; fase venosa.
5.10.5: Arteriografa selectiva del tronco

celaco, o de la mesentrica, Fig. 79-24.
5.11: Biopsia de hgado en busca de la etio
loga o probable cirrosis heptica.
6 Fig.
79-22
Vrices esofgicas
5.10.4: Cateterismo de las suprahepticas a

travs de la cava. Presin igual a 5-7 mm.
Hg. (Se llama tambin presin libre). Luego
de las venas intraparenquimatosas hasta que
el catter se enclava (Presin enclavada).
Normal 7-10 mm. Hg. (Se llama tam
bin presin sinusoidal). Ntese el gradiente
de presin entre las dos.
COLESTASIS.
6.1: Ictericia a expensas de la directa.

6.2: Acolia ms intensa si la obstruccin es
total.
6.3: Coluria.
6.4: Prurito.
6.5: Trastornos de la coagulacin: Hemo
rragias, equimosis, petequias.
6.6: Pruebas funcionales.
6.6.1: De colestasis: Todas positivas.
- 5526.6.2: Todas las dems dependiendo de la

etiologa.
7-
COLECISTITIS AGUDA.
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7.1: Dolor caracterstico descrito.

7.2: Nusea y vmito.
7.3: Fiebre.
7.4: Ictericia obstructiva si hay invasin al
coldoco, con acolia y coluria.
7.5: Hiperestesia cutnea subcostal derecha.
7.6: Punto vesicular + + + +
7.7: Contractura muscular subcostal dere
cha.
7.8: Maniobra de Muryphy + + + +
7.9: Vescula difcilmente palpable por el
dolor.
7.10: Recuento leucocitario aumentado con
desviacin hacia la izquierda.
7.11: Rx. de la vescula con o sin clculos,
excluida o no.
8 . - COLELITIASIS:
8.1: Dolor caracterstico descrito.

8.2: Nusea y vmito.
8.3: Fiebre ocasional. Puede no haber.
8.4: Ictericia, slo si hay obstruccin del
coldoco, con acolia y coluria.
8.5: Signos abdominales subcostales dere
chos menos evidentes que en la colecistitis.
8.6: Vescula palpable por clculo enclava
do en el cstico, si no es escleroatrofica.
8.7: Recuento leucocitario puede ser nor
mal.
8.8: Pruebas funcionales de colestasis evi
dente si hay obstruccin del coldoco.
8.9: Estudios radiolgicos:
sealan los
clculos vesiculares y los sitios de la obstruc
cin del coldoco.
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. 1977.
TORCI ON DEL
DUODENO
CAPITULO 80
i <
PANCREAS
Viscera profundamente situada en la
cavidad retroperitoneal, Fig. 80-1, es capaz
de producir una patologa importante por su
frecuencia y gravedad, y relacionada con sus
estructuras histolgicas y funcionales. En
efecto, su funcin endocrina productora de
insulina y glucagon, define una lnea de en
tidades patolgicas que sern estudiadas en
la endocrinologa, pero cabe mencionar des
de ya a la ms descollante que es la
diabetes mellitus.
Su funcin excrina
definida por la produccin de enzimas di
gestivas (Amilasas, Lipasas y Proteasas), es
capaz de determinar otra lnea de entidades
patolgicas, en la que se destaca la pancrea
titis aguda. Nosotros orientamos nuestro
estudio a la sintomatoioga que la funcin
excrina del pncreas puede originar y que
es extraible por la anamnesis, el examen
fsico y los exmenes complementarios.
ANAMNESIS. Nos referiremos al dolor,
diarrea, hemorragias, prdida de peso e icte
ricia.
Fig.
80-1
El pncreas y sus relaciones ms

im portantes
( 8 ,1 4 ) . Es el sntoma caracters
tico de las pancreatitis agudas y crnicas,
de las litiasis y de algunos tumores; pero,
por su frecuencia el ms importante es el
de las primeras.
D OLOR.-
La tcnica de su anamnesis es la misma

qu la de cualquier dolor, del cuadro No. 3-2,
razn por la cual pasamos directamente a rea
lizar algunas consideraciones sobre el mismo.
1. y 2 .- El momento real de su comien
zo suele ser de pocas horas atrs en las pan
creatitis agudas, puesto que el enfermo suele
acudir al mdico rpidamente. Pero en las
pancreatitis crnicas residivantes y en las
litiasis del conducto de Wirsung, la historia
de dolor puede remontarse a semanas o me
ses atrs. En el cncer del rgano la inicia
cin del dolor no corre paralela a la presen
tacin del tumor, el cual puede haberse
presentado desde algn tiempo atrs (10).
3 .- Su intensidad puede variar desde aque
llos que apenas son percibidos y que pueden
pasar por alto tanto el paciente como -el
mdico, sin reparar en que se trata de una
-5 5 5 pancreatitis aguda edematosa leve, hasta

aquellos que son terribles y ms frecuentes
en la misma pancreatitis aguda, sobre todo si
pasa de edematosa a hemorrgica o necrtica.
4__ Causa aparente: El paciente puede
quejarse de haber tenido una comida muy
abundante hace pocas horas, o haber bebido
crnicamente licor (12, 18, 21), o sufrido
un traumatismo directo en el abdomen alto;
pero la mayora de autores est de acuerdo
en que estas causas realmente slo coadyuban
en la presencia del dolor de la pancreatitis
aguda sobre todo en las personas que previa
mente han estado adoleciendo de patologa
biliar, especialmente de litiasis de la vescula
y coldoco (5).
5.- Por efecto de su inervacin y relaciones
metamricas, Fig. 80-2, el sitio predilecto
es el epigstrio, en casi todos los casos de
afecciones pancreticas; pero en el Ca. puede
asentar en la regin lumbar alta o dorsal ba
ja, haciendo confundir con una afeccin de
la columna vertebral.
Fig.
Fig.
80-2
Inervacin del pncreas
80-3
Sitio del dolor e irradiaciones ms

frecuentes en la pancreatitis aguda
6. La irradiacin es del ms vivo inters,

no solamente porque su reconocimiento
permite que ubiquemos rpidamente el ori
gen del dolor, sino tambin porque de no
tomarlo en cuenta puede hacernos confundir
fcilmente con afecciones de otras visceras.
Relacionndolo con su inervacin podremos
comprender que se dirija, Fig. 80-3, tpica
mente en hemicinturn hacia la izquierda
hasta la regin costolumbar y an a la regin
escapular izquierda; otras ocasiones, especial
mente si hay patologa biliar concomitante,
puede irradiarse tambin en cinturn, pero
por el lado derecho y an hacia la regin interescapular derecha y hombro del mismo la-
558
1. SANGRE: 1.1: Amilasa, indispensa
ble en la pancreatitis aguda, en la que se ele
va sobre las 300 unidades Somogyi, aunque
tambin lo hace en varias otras afecciones
intra y extra abdominales (19,20). Se eleva
a las 24-48 horas.
1.2: Lipasa: (17) Se eleva a las 72-96 ho
ras. Tiene valor diagnstico si sube de 2.0 mi.
de Na OH,N/100. Tampoco es muy espec
fica, pero siempre es valiosa para la pancrea
titis aguda.
1.3: Glucosa: (4,25) Se eleva discretamen
te en la pancreatitis aguda; pero en la cr
nica puede ser permanente.
1.4: Calcemia.- Baja en la pancreatitis agu
da, al cabo de 3 -5 das de iniciado el cuadro.
Si disminuye de 7mg/o, tiene mal pronsti
co (8).
1.5: Potasio: Disminuye en la pancreatitis
aguda.
1.6: Pruebas hepticas de colelitiasis, positi
vas si hay ictericia.
proporcin:
Cji^'fÂmasaorina .Creatinaplasma
ion
Amilasa plasma Creatinina en orina
Normalmente es de 2,3; 1 por cien

to. En la pancreatitis aguda, esta relacin
puede ser de 6.6; + 0,3 por ciento. Sirve
como control de la evolucin, pues descien
de al mejorar el cuadro (13,16, 27).
4 .- HECES: En la pancreatitis crnica, la
excrecin de grasa supera los 7g. diarios, y
de Nitrgeno supera los 2,5g. diarios.
5 .- ELECTROCARDIOGRAMA:
(22) Al
gunas ocasiones se detectan cambios de tipo
isqumico con depresiones del S-T e inver
siones de la T, en la pancreatitis aguda. El
QT puede alargarse si hay trastornos meta
blicos, por hipopotasemia o hipocalcemia.
6 .- ESTUDIOS RADIOLOGICOS,
merosos y algunos muy valiosos.
son nu
1.7: Aminopeptidasa de Leucina, 5-Nucleotidasa y fosfatasa alcalina: en el Ca. de pn

creas si hay metstasis al hgado u obstruc
cin tumoral del coldoco (14).
2 .- ORINA: 2.1: Amilasuria, (3, 19) que
procede de la amilasemia. Pueden verse va
lores superiores a 6.000 unidades en 24 ho
ras, o 300 unidades por hora, en pacientes
con pancreatitis aguda.
2.2: Glucosuria: Se presenta en un por
centaje bajo de pancreatitis aguda, pero
desaparece al eliminarse el proceso. En la
pancreatitis crnica puede prolongarse si el
dao es amplio, dando un cuadro de diabetes
mellitus.
3. Del estudio del comportamiento de la
amilasa y la creatinina en el plasma medidas
en sus concentraciones por centmetro cbi
co, y en la orina, se ha establecido la
Fig.
80-4
Asa centinela** de la pancreatitis

aguda.
6.1: Radiografa simple de abodmen: (23)

Permite el descubrimiento del asa centine
la, fleo segmentario muy frecuente en la
pancreatitis aguda. Fig. 80-4. En la pan
creatitis crnica, puede verse las calcificacio
nes.
6.2: El trnsito digestivo, puede demos
trar dilataciones del arco duodenal por el
edema de la cabeza en la pancreatitis aguda;
- 559 pero sobre todo en el Ca. de la cabeza, en el

que adems puede verse el signo del tres in
v e rtid o de Frostberg, Fig. 80-6. En los quis
tes o seudo quistes del pncreas puede demos
trarse rechazos del estmago o duodeno,
dependiendo del sitio por el que aflora,
Fig. 80-7.
$s|
6.3: La biopsia del pncreas que puede

hacerse tanto por aspiracin percutnea
(29), cuanto en forma directa en una lapa
rotoma, aunque sta presente mayor
riesgo de complicaciones ms graves que
la primera. Util cuando la sospecha es de
un tumor maligno. El estudio citolgico
posterior puede definir la conducta tera
putica futura.
6.4: Radiografa de las vas biliares, puede
demostrar la litiasis que acompaa a la
pancreatitis aguda.
6.5: Colangiografa Transparietal, en el Ca.
de la cabeza que obstruye el coldoco,
seala la altura de la obstruccin.
Fig.
80-6
Dilatacin del arco duodenal por

tum or de pncreas.
6.6: Pancreato colangiografas endoscpicas, (15) de gran valor cuando se las puede
realizar; til para el Ca. de la cabeza del
pncreas.
6.7: Radiografa standar del trax, demues
tra el derrame pleural izquierdo, frecuente
en la pancreatitis aguda.
6.8: Angiografa pancretica; tiles para los
casos de tumor.
7 .- GAMMAGRAFIA PANCREATICA, con
75Se, Seleniometionina. En los tumores
demuestra la falta de captacin del medio
radioactivo.
Fig.
80*7
Rechazo del estmago en un quis

te de pncreas.
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo,
6.3: La duodenografa hipotnica, (7) til

para el diagnstico del Ca. de pncreas que
invade el duodeno Fig. 80-8.
8 .- EL ECOGRAMA PANCREATICO,
(26)
que puede ser hecho al mismo tiempo que
el de las vas biliares, Fig. 80-12, til para
los tumores, seudoquistes.
9 .- TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, (1,2)
Fig. 80-13, til para los tumores y seudo
quistes.
-5 6 0 -
Fig.
80>12
Ecograma pancretico
12.- PRUEBA DE LA SECRETINA: inyectan

do una unidad clnica por Kg. de peso
corporal y recogiendo la secrecin pancreti
ca mediante sondaje duodenal, se obtiene un
volumen disminuido del normal, lo mismo
que de su concentracin en bicarbonato de
sodio, en los casos de pancreatitis crnica y
Ca. de la cabeza (6). El volumen normal
es de 2 mi. o ms por kg. de peso en 80 mi
nutos; y la concentracin de bicarbonato
es de 90 mEq. por litro en una muestra de
20 minutos. Esta prueba puede hacerse slo
con secretina o inyectando a continuacin
pancreozimina.
SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SINDRO

MES PANCREATICOS:
1 .-
PANCREATITIS AGUDA.
1.1: Antecedentes de comidas abundantes e

ingesta de alcohol. Personas con litiasis bi
liar.
1.2: Dolor caracterstico.
1.3: Eventualmente choque o colapso vas
cular especialmente en la forma hemorrgica.
Fig.
80-13
Tom ografa com putarizada del

pncreas. Tum or pancretico.
10.- ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO,pa

ra el cncer; tiene la desventaja de que se pre
senta tambin entre el 3070/o de otros
cnceres digestivos (28).
1 1 - PARACENTESIS DIAGNOSTICA en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen:
en la pancreatitis aguda el lquido peritoneal
que puede encontrarse contiene de dos a tres
veces ms de amilasa que el suero del pa
ciente tomado en el mismo momento, y pue
de durar esa concentracin ms tiempo que
la amilasemia. (3). Adems, si la pancrea
titis es de su variedad edematosa, el lquido
es amarillento; en cambio que si es hemorrgica, el lquido puede ser sanguinolento.
1.4: Ileo paraltico.

1.5: Ictericia obstructiva, si hay litiasis o
compresin coledociana.
1.6: Hipersensibilidad epigstrica y ligera
tensin muscular.
1.7: Hemorragias digestivas, equimosis a dis
tancia especialmente abdominales.
1.8: Derrame pleural izquierdo; neumona
o atelectasia de la misma base.
1.9: Trastornos metablicos.
1.9.1:
Hiperglicemia y glucosuria.
1.9.2:
Hipocalcemia.
1.9.3:
Hipopotasemia.
1.9.4:
Alcalosis respiratoria ligera.
1.10: Exmenes de laboratorio especficos:
-5 6 1 1.10.1: Hiperamilaseinia y amilasuria.

1.10.2: Hiperlipasemia.
1.10.3: Proporcin del aclaramiento de la
amilasa por el aclaramiento de la creatinina,
de 6.6+.
por ciento.
1.11: Pruebas funcionales hepticas de coles
tasis si hay compromiso del coldoco.
1.12: Electrocardiograma:
ST-T y del QT.
Trastornos del
1.13: Radiografas.
1.13.1: Standar de trax, Fig. 80-14. De
rrame pleural izquierdo.
1.13.2: Simple de abdomen: Ileo segmen
tario, asa centinela. Fig. 80-4.
1.13.3: Tracto digestivo alto: ensancha
miento del arco duodenal; obstrucciones gastroduodenales, por edemas de su pared o
desplazamientos si hay pseudoquiste.
1.13.4: Colecisto-Colangiografa, puede de
mostrar litiasis del coldoco.
Fig.
80-14
Derrame pleural izquierdo en la

pancreatitis aguda.
en las fases de dolor.

2.8: Heces fecales: excrecin de grasas, su
perior a 7g./d.: y de Nitrgeno, superior a
2,5 g./d.
2.9: Radiografas.
2.9.1:Simple de abdomen: puede demostrar
calcificacin del pncreas.
1.13.5: Coldoco-pancreatografa endoscpica, puede demostrar los clculos en los

conductos.
2.9.2: Colecisto-colangiografa:
demostrar litiasis.
1.13.6: Puncin diagnstica del abdomen,

demuestra lquido rico en amilasa.
2.9.3: Pancreatocolangiografa endoscpica, puede demostrar litiasis o tortuosidades

de los conductos.
2 .- PANCREATITIS CRONICA.
2.1: Dolor pancretico caracterstico, pero

en crisis, dejando sin dolor perodos de du
racin variable. t
2.2: Diabetes mellitus: Hiperglicemia y glu
cosuria.
2.3: Azorrea, (Prdida de N).
2.4: Esteatorrea
2.5: Prdida de peso
2.6: Examen fsico del abdomen negativo
o puede dar signos de tumor pancretico.
2.7: Pruebas especficas en sangre y orina
de pancreatitis aguda, no muy altas y slo
Puede
2.10: Prueba de la secretina, seguida o no de

la inyeccin de Pancreozimina, inferiores a
lo normal.
3 .-
TUMOR PANCREATICO. C*.-
3.1: Dolor caracterstico o no y adems

tardo.
3.2: Ictericia, en el Ca. de cabeza, obstruc
tiva, progresiva y acompaada de acolia y
coluria, El Ca. del cuerpo y la cola no suelen
dar estos signos.
3.3: Prdida de peso notable.
3.4: Anorexia, nusea y vmito.
3.5: Sntomas de dispepsia gstrica.
- 562 3.6: Puede o no haber sndrome de pancrea

titis crnica: esteatorrea, azorrea, diabetes,
etc.
3.7: Hemorragia digestiva ocasional.
3.8: Vescula biliar palpable, grande: signo
de Courvoisier.
3.9: Hgado de colestasis, en muchos casos.
3.10: Ascitis o sndrome de. hipertensin
portal ocasional por compresiones sobre la
porta o la esplnica (esplenomegalia).
3.11: Puede no palparse tumor a travs de l
pared abdominal.
4.2: El pseudoquiste puede tener como antecedentes a la pancreatitis aguda o crnica

o a los traumatismos abdominales.
4.3: Tumor epigstrico o mesogstrico palpables ocasionalmente.
4.4: Radiografas de tracto digestivo alto:
Rechazo del estmago o duodeno.
4.5: Gammagrafa:
ocupativo.
demuestra el proceso
4.6: Angiografa. Muy til.

4.7: Tomografa computarizada. Fig. 80-13.
4.8: Ecografa. Fig. 80-12.
4.9: Laparotoma exploradora.
3.12: Radiografas.
3.12.1: Trnsito digestivo alto: dilatacin
del arco duodenal en el Ca. de cabeza. Fig. 80-6
3.12.2: Duodenografa hipotnica: Signo
del 3 invertido, y alteraciones del borde in
terno del arco duodenal. Fig. 80-8.
3.12-3: Colangiografa transparietal, si no
es posible la Colecisto-colangiografa intra
venosa, demuestra el sitio de la obstruccin.
3.13: Gammagrafa pancretica:
proceso ocupativo.
Indica el
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J
3.14: Angiografa.- Util para todo tumor.

3.15: Pruebas sanguneas valiosas:
3.15.1: Pruebas hepticas de colestasis.
3.15.2: Aminopeptidasa de leucina, alta.
3.15.3: 5 - Nucleotidasa, alta.
3.15.4: Antgeno carcinoembrionario po
sitivo.
3.15.5: Prueba de la secretina disminuida si
hay obstruccin de los conductos pancreti
cos.
4 .- QUISTE O SEUDO QUISTE DE PANCREAS.
4.1: Puede pasar asintomtico durante largo
tiempo.
-563 Greider, M.H., Rosai, J., and Me Guigan,

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CAPITULO 81
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE
RION Y VIAS URINARIAS.
ANATOMIA
En un aparato tan importante para la
economa orgnica, como es el rin y sus
vas de drenaje, tenemos que hacer un breve
recuento anatmico y fisiolgico antes de
tratar el tema propuesto.
Los riones son rganos abdominales
retroperitoneales situados "uno a cada lado de
la columna vertebral entre la llava- dorsal y
hasta la 3era. lumbar. El rin derecho se
encuentra un poco ms abajo que su ho
mlogo (16).
Sus relaciones con los rganos vecinos
se establecen a travs de una capa clulo gra
sosa cruzada de fibras que vienen desde la
cpsula renal, que en conjunto protegen al
rgano y ayudan a mantenerlo en su sitio.
Por detrs, estn en directa relacin con un
plano multimuscular compuesto por la
aponeurosis de los Transversos, el Cuadrado
Lumbar, el Psoas y.el Diafragma. Por delan
te, varan un tanto las relaciones de uno y
otro rin. As, el derecho se encuentra
contiguo de arriba a abajo, cpsula suprarre
nal y peritoneo de por medio, con el hgado,
el Duodeno y el Colon Transverso. Por den
tro est pasando la vena Cava Inferior.
El rin izquierdo, por delante est en re
lacin, adems de la cpsula suprarrenal iz
quierda, con: Estmago, Yeyuno, Pncreas,
Bazo y Colon Transverso. La forma es de un
frjol con su concavidad interna mirando la
homloga del lado opuesto. Su pedculo,
formado por vasos, nervios y pelvis renal,
se ubica por dentro, fijando el rgano desde
iu concavidad hacia el medio. Su tamao en
el adulto va alrededor de los 12 cm. de largo

por 7 cm. de ancho y 5 cm. de espesor.
Naturalmente hay variantes normales. Fig.
81-1.
Las vas urinarias comienzan desde los
hilios, con la Pelvis que tiene exactamente
forma de embudo, cuya parte ms delgada se
contina con el Urter. Su situacin en el
hilio es posterior con respecto a los vasos
renales. Las pelvis renales entran en rela
cin por detrs, con el msculo Psoas y la de
recha por delante est contigua al Duodeno.
El Urter es un tubo largo de cerca de
30 cm., aunque el derecho es ligeramente
ms pequeo por la situacin ms baja del
rin del cual proviene. Presentan una estre
chez a nivel del cruce con los vasos Ilacos.
Sus relaciones anatmicas son mltiples y
varan con el sexo. Luego de contornear el
polo inferior del rin baja por delante de
los msculos Psoas. El Urter derecho tiene
en su porcin superior, al Duodeno por de
lante y a la vena Cava por dentro. El Urter
izquierdo va por fuera de la Aorta.
Cruzan a los urteres una serie de va-
-5 6 5 sos, como los Clicos, Espermticos o Uteroovricos, e Ilacos. El derecho tiene cerca,
siguiendo hacia abajo, por fuera, el Colon
ascendente y a la parte terminal del intestino
delgado; el izquierdo est de vecino del
Colon descendente y el Sigma. En el
hombre, ms hacia abajo y cerca de su de
sembocadura en la vejiga, se cruza con los
conductos deferentes. En la mujer, pasa por
la fosa ovrica, el ligamento ancho, cerca de
a arteria uterina y cruza por delante la parte
superior de la vagina, antes de desembocar en
la Vejiga. Estructuralmente, estn conforma
dos por: adventicia, muscular y mucosa. La
direccin de los urteres desde arriba hacia
abajo es convergente.
La inervacin vegetativa del rin la
hacen los nervios Esplcnicos y los nervios
provenientes de los segmentos 6-D al I-L. La
inervacin simptica de los Urteres provie
ne de los segmentos D-XII al L-I. Fig. 81-2.
La vejiga es un reservorio de orina que
afluye por la desembocadura de los urteres,
se recolecta y pasa a la Uretra por el cuello
vesical.
Precisamente este nivel que se de
nomina Trgono de Lietaud, tiene que ser
tomado muy en cuenta por los urlogos
euando hacen cistoscopia y tratan de locali
zar los orificios ureterales (4). Fig. 81-3.
?
La vejiga tiene cuatro capas tisulares:
Serosa, muscular, submucosa y mucosa. Esta
ltima es bastante suelta y por ello, cuando
no hay mucha orina, forma pliegues, a excep
cin del trgono de Lietaud, donde est fija
y tiene apariencia lisa. (4,16).
La forma vara si est llena o vaca y
tambin de acuerdo a la edad y al sexo.
Cuando est llena es redondeada y por ello
a la inspeccin y a la palpacin, cuando se la
encuentra, se habla de globo vesical. Su
capacidad oscila en el adulto alrededor de
los 300 c.c. Su vasculatura es muy rica.
PLIEGO: 17
Fig.
81-2
Inervacin del rin.
Los plexos venosos de la regin son de temer

cuando se efecta ciruga plvica (17).
La inervacin proviene de los segmen
tos sacros y an de los lumbares a travs del
plexo Hipogstrico. De all que la sensi
bilidad vesical tenga en ocasiones su expre
sin en lumbalgias y pueda confundirse con
dolores del recto (2). Los reflejos de la
miccin siguen una secuencia en cadena y tie
nen sus analizadores a diferentes niveles des
de el Hipotlamo hasta la mdula sacra.
En el hombre, la Prstata constituye
una glndula que est incluida dentro de las
vas urinarias, pues rodea a la parte superior
566
ie la uretra, especialmente por detrs y por
[os lados. Esta glndula se encuentra dentro
de una celda fibrosa y es lugar de reunin de
parte de las vas espermticas que estn en
trayecto desde ios testculos hasta la uretra
prosttica, las vesculas seminales o recep
tculos de esperma y los propios hacinos
prostticos. Fig. 81-4.
La Uretra, en el hombre adulto tiene
una longitud de ms o menos 16 centmetros
y desde el cuello vesical hasta el meato hace
2 curvas; tiene dilataciones y estrecheces que
le dan un calibre fisiolgico que va de los 7 a
los 12 milmetros. Segn desde el punto de
vista desde el cual se la describa se la ha
dividido en algunos segmentos. Vamos a re
ferirnos a la anatoma descriptiva que reco
noce: 1. Uretra prosttica, 2. Uretra
Membranosa y 3. Uretra Esponjosa (16).
pesde el punto de vista clnico se reconoce
comunmente: Uretra Anterior y Uretra Pos
terior (16). Fig. 81-5.
En la mujer, la uretra tiene solamente
de 3 a 4 centmetros, su meato es ms estre
cho, su trayecto es casi vertical y aunque
transcurre contigua a la vagina, por delante
de ella, no guarda tan estrecha relacin con
el aparato genital, como lo hace la uretra
masculina en su porcin prosttica. Sin em
bargo la cercana del meato urinario al in
troito vaginal, nos explica la frecuencia de las
infecciones ascendentes de las vas urinarias
femeninas. (11,12,13,14,15,17), Fig. 81-6
VISION INTERIOR DE LOS RIONES.
Fig. 81-7.
As como son dos riflones, tambin ca
da uno puede ser dividido por simple divulsin o separacin roma en dos mitades, co
menzando desde la convexidad hasta llegar a
la pelvis renal. El cirujano puede llegar en
3Sta forma y lavar los clices, la pelvis y el
comienzo de los ureteres. Precisamente es
coge esta va de acceso cuando hay la acu-
Fig.
81-4
E structura anatm ica de la prs

tata.
vesicet.A.9
ftfcc/o
FB
M
OO
IBS TB
4IO
&
C
*.?O
U
U3
V&tU M OM TAM Utl

C U fc ftp O g A V C M
**0
Fig.
81-5
T rayecto de la U retra masculina.
mulacin de arenilla urinaria que conforma

una imagen radiolgica de un inmenso clcu
lo en cuernos d venado. Fig. No. 81-8. Pues
bien, si tomramos una de estas mitades en
la mano, podramos ver la disposicin pira
midal de la estructura renal, convergiendo
con sus vrtices hacia los clices que desem
bocan finalmente en el gran recipiente de la
Pelvis. As mismo es fcil distinguir la cor
teza, perifrica y la mdula en el interior.
La unidad de funcionamiento renal es
el nefrn . Como tal, entendemos al
Fig. 81-6
Meato urinario femenino en la

vulva
T bio eotornec;l
A re rio ia e fe re n te
Irtofeta oferte
Visin interior de los rones (cor

te transversal).
corpsculo de Malpighi, es decir al glomrulo

con su cpsula de Bowman, reflejndose en si
misma para conformar el primer espacio re
colector del ultrafltrado y luego sin solucin
de continuidad, seguir- con el tbulo con
torneado proximal. El glomrulo mismo no
s sino un apelotonamiento de capilares
provenientes de la arteria aferente y que lue
go en progresivo aumento de calibre, termi
nan formando la arteria eferente de la cual
nacen ramos nutricios que van a los ibulos.
(3,6). Fig. 81-9.
Fig.
81-9
Histologa renml: LaNefitona.
El tbulo proximal se contornea y se

contina con la rama descendente del Asa
de Henle, asa que se incurva en la parte ms
inferior del sistema y avanza hacia la corteza
superficial, convirtindose en la rama ascen
dente. Luego viene el tbulo contorneado
distal ms corto que el proximal y que de
semboca en los tbulos colectores, que luego
llegarn a los clices.
Hay que detenerse un momento para
ubicar dos estructuras paraglomerulares im
portantes: 1. La mcula densa y 2. el
- 568 aparato Yuxtaglomerular. La primera, muy

cercana a la arteria eferente y el segundo en
directa relacin con la arteria aferente.
REVISION FISIOLOGICA
Veamos las funciones del rin desde
una concepcin anatmica y funcional:
1. Filtracin: (5, 8) El glomrulo recibe
la sangre arterial con todo su contenido, la
misma que tiene que pasar por los capilares
apelotonados en el interior de la cpsula de
Bowman y someterse al proceso de filtracin
a favor de la presin hidrosttica til que
queda luego de restar de la presin arterial
con la que llega a la arteria aferente; la pre
sin onctica ms la presin de resistencia
de la propia cpsula de Bowman. El resulta
do es que la presin til de filtracin oscila
alrededor de los 40mm. Hg. y el ultrafiltrado
sigue su curso desde el interior de la cpsula
hacia el tbulo contorneado proximal. El
ultrafiltrado contiene H20 y cristaloides
disueltos. Segn Housay y Guyton el filtra
do es del orden de los 120 c.c. por minuto,
significando con ello que en las 24 horas se
filtran ms o menos 170 litros.
2. Dilucin: (5, 8) Este concepto se in
fiere del anterior, es decir de la contextura
misma del filtrado glomerular, el cual contie
ne en forma de solutos, las substancias que
pudieron pasar por' el filtro; es decir, el glo
mrulo. Esta es una funcin mensurable con
substancias, que como el polisacrido Inulina,
se filtra en su totalidad y no se reabsorve a
ningn nivel.
3 .- Concentracin: (5, 8) Funcin esen
cialmente tubular y del tubo colector, al fi
nal del sistema. El filtrado, al perder H20,
por reabsorcin obligada o facultativa, se va
concentrando y lo hace an ms al recibir en
su curso por los tbulos, las substancias ex
cretadas por los mismos. En esta parte es
bueno revisar la teora de la contracorriente,
Inlarcafrca
Fig.
81-10
Teora de la contracorriente.
mediante la cual se explica como las solucio

nes separadas por membranas y unidas por
tubos estrechos en un punto extremo, pro
curan diferencias de concentracin con gra
dientes variables que influyen en el juego de
absorcin y concentracin. As mismo, sea ;
en ascenso o en descenso, los tbulos y el
asa de Henle, forman un sistema de sifn,
donde la solucin fluyente se concentra y
diluye al tenor de la mayor o menor absorr
cin y excrecin de elementos y substancias. ,
Fig. 81-10.
f
4. Excrecin: (5, 8) Se ha comprobad
plenamente que el sistema tubular es capaz
de extraer del plasma, substancias que luego
las deposita en su luz, es decir las excreta-:
hacia el flujo urinario. Tal es el caso de
creatina, creatinina, cido rico, cloruros,
K, Mg. y an substancias extraas, que luego
son eliminadas en la orina.
:
;
;
5.- Equilibrio del medio cido-bsico: (8)

Entre la concentracin y la excrecin de*terminan esta importante funcin subsidiaria
que fundamentalmente consiste en la elim j
nacin de iones H o de iones Na. de acuerd|,
a las circunstancias imperantes en la sangre-^jB
- 569 Secrecin externa: (5,8) Las clulas de

tbulos pueden sintetizar substancias y ex
cretarlas en su luz. Tal es el caso del Amo
niaco y del cido Hiprico. Tal funcin
contribuye a eliminar substancias indeseables
en el medio interno.
7 Secrecin interna:
7 i: Renina: (7,8,18,19) Es una protena
producida en el aparato yuxtaglomerular
el rin, la misma que vertida en el torren
te sanguneo transforma el angiotensingeno
en un decapptido, la angiotensina I, el cual
es degradado por accin de la enzima conversora existente en el plasma, formndose un
octapptido, la angiotensina II (pulmones),
que produce intensa vasoconstriccin y es
timula la liberacin de Aldosterona.
7.2: Eritropoyetina: (9, 10) Es una glucoprotena originada en las clulas yuxtaglomerulares en respuesta a la hipoxia.
7.3: Prostaglandinas: Son eicosanoides que
pueden ser sintetizadas en todas las estructu
ras renales. Son vasodilatadoras y promoto
ras de la eliminacin de sodio y agua.
7.4: Sistema Caiicrena-Cinina: La Calicrena (peptidasa) convierte el Ciningeno en Cinina (pptido) y luego sta en Calidina (de
capptido) con accin vasodilatadora, incre
mentando el flujo renal y la natriuresis.(20)
' 7.5: Vitamina D: El rifin convierte el 25hidroxiclecalciferol en el 1-25 dihidroxicolecalciferol, que es el metabolito activo de
la vitamina D.
En resumen, los riones cumplen las
siguientes funciones:
1.- De emuntorio.
2.- Regulan el pH.
3.- Producen secrecin interna.
4.- Organo blanco para varias hormonas
(receptor endocrino) como por ejem
plo de la Hormona Natriurtica.
La funcin de los Ureteres y la Uretra
es la de conducir la orina hacia el exterior
- , del organismo.
La funcin de la vejiga es recolectar
;, >el flujo urinario y acumularlo hasta cierto ni,vel (200 c.c.), una vez llegado al cual, se
produce el deseo de orinar. Si no hubiera
B P ste reservorio, fluira constantemente hasta
el meato urinario y habra por lo tanto, in

continencia. Los mecanismos reflejos que
condicionan la miccin voluntaria tienen
su analizador nervioso a diferentes niveles.
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Dolor
Disuria
Urgencia
Tenesmo
5.- Poliuria
6 .- Oliguria
7.- Anuria
8 .-. Polaquiuria
9 .- Nicturia
10.- Enuresis
11. Incontinencia
12.- Retencin
13.- Goteo al final de la miccin
1 4 .- Prdida de la fuerza del chorro
15. Disminucin del grosor del chorro
16.- Interrupcin del chorro
17. Sntomas gastrointestinales reflejos
CAPITULO 82
Datos que el paciente refiere y que concier

nen a la orina:
1. 9_
3 .4 .-
SINTOMAS DEL APARATO URI

NARIO.
Hematuria y otros cambios de color.
PATOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA
Orina turbia.
Se han reconocido DIEZ Sndromes nefrolgicos. Estos Sndromes sirven como un

sistema de trabajo sobre los cuales se puede
basar determinado mtodo para llegar al
diagnstico; son:
Olor ptrido y otros cambios de olor.
1. -
Insuficienca renal aguda o de progresin rpida.

2,_ Insuficiencia renal crnica.
3 .- Nefritis aguda.
4 .- Sndrome nefrtico.
5 .- Alteraciones urinarias asintomticas.
6.- Infeccin de las vas urinarias.
7 .- Defectos de los tbulos renales.
8. - Hipertensin.
9 .- Nefrolitiasis.
10. - Obstruccin de las vas urinarias.
Adems: Tumores de las vas urinarias y
Trastornos vasculares.
Las manifestaciones de las enfermeda
des renales y urinarias se hacen mediante
sntomas y signos que ahora enumeramos y
que luego analizaremos.
Signos:
Edema, palidez, hipertensin arterial, masas.
Percusrem y palpacin del globo vesical.
Puo percusin y palpacin de puntos do
lorosos.
Signos recogidos por medio del tacto rectal y
vaginal.
1 .-
DOLOR (1,2, 3 ,5 ,9 , 10)
1.1.- DOLOR LUMBAR de origen renal pue

de corresponder a un proceso renal; perirrenal o de la Pelvis renal. Para su estudio semotcnico nos remitimos al cuadro de la Anam
nesis General del Dolor. (Cuadro No. 3-2).

1 (Fecha aparente de comienzo): Impor
-5 7 1 ta saber la fecha de comienzo, la misma que

coincide con el primer episodio mediante el
cual la persona que siente se da cuenta de su
problema.
(Fechareal de comienzo): Es necesario
1 .2 .- COLICO URETERAL. (renal). Es un

dolor insoportable que comunmente corres
ponde a un clculo enclavado en el urter.
Su semiotecnia ha sido estudiada y por ello
nos remitimos al cuadro No. 3-2.
preguntar, pues el paciente olvida con fre
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2.
2-
cuencia los dolores que sufri hace mucho

tiempo.
3 _ La intensidad del dolor real es sorda

molestosa, pero no insoportable; la mayor
parte de las veces.
4 _ La causa aparente en algunas ocasiones
orienta al clnico para diferenciar el origen
del dolor lumbar. As es como un trauma
tismo en la zona lumbar derecha nos har
pensar en que el dolor se localiza en el rin
derecho.
5.- El sitio, sin ser tan preciso se localiza

en la regin lumbar, por debajo de las lti
mas costillas y cerca de la columna.
6.- La irradiacin es hacia los flancos, al
hipogastrio, a los testculos y labios mayores.
7.- El tipo de dolor puede ser referido en
forma peculiar; pero comunmente el pacien
te habla de un dolor de espalda d tipo
ms o menos continuo y de carcter sordo
(atenuado). En contadas ocasiones puede
ser violento e intenso (Pionefrosis, ntrax del
rin).
8 - y 13.- Las molestias son de relevante

importancia, pues si hay sintomatologa
urinaria concomitante, el dolor seguramente
es renal.
10.- 11.1 2 .- Sin mayor relacin.
1. La fecha de comienzo aparente nunca

pasa desapercibida por la intensidad del do
lor.
2. La fecha real puede remontarse a epi
sodios de lumbalgias inespecficas.
3. El clico ureteral es uno de los dolores
ms intensos que se ha descrito. El paciente
no halla posicin adecuada; se queja y se
mueve (da botes): clico frentico
4. La causa aparente se relaciona frecuen
temente con movimientos trepidantes, como
acontece cuando el vehculo rueda por malos
caminos.
5 .- La localizacin del dolor es en la cegin lumbasacra.
.'6. Su irradiacin es hacia los flancos,
las regiones inguinales; pasando por hipogas
trio, a los genitales, a la parte interna de los
muslos y al perin; adems, dolor en el lado
homlogo. (Reflejo reno-renal).
7. El dolor est descrito en su nombre:
clico.
8.y 13. El cortejo de sntomas urinarios,

acompaantes, puede ser de lo ms variado.
Sin embargo la retencin y luego el despeo
diureico, as como la disuria, pueden contar
se entre los principales.
14.- 16. Sin mayor relacin.
En ocasiones, podr haber nusea y v

mito pasajeros.
15.- Calma con el reposo. Aparece o se

exacerba con los movimientos.
9.y 10.Sin mayor relacin.

12.y 14. Sin importancia.
17.- y 18. La evolucin es trpida y el

estado actual nos dir si hay actividad del
proceso renal que lo produce.
15. El reposo puede aliviarlo, pero durante

el acceso doloroso el paciente no halla posi
cin adecuada.
- 572 16. Los antiespasmdicos pueden hacer ce

der el dolor, propiciando la dilatacin del
urter y la expulsin del clculo; si esto no
ocurre es necesario el uso de analgsicos po
tentes.
17.- 18. La evolucin y el estado actual
nos informarn de la expulsin, de la persis
tencia, de la multiplicidad y de la composi
cin qumica de los clculos.
1 .3 - DOLOR PERINE AL E HIPOGASTRICO.Puede corresponder a afecciones prostticas,
uretrales y vesicales. Igualmente nos remiti
mos a la referencia anterior (Cuadro No. 3-2).
1. La fecha aparente suele referirse al
episodio ms o menos agudo que no siempre
est precedido por el dolor y que desemboca
en la primera consulta.
A*Ttcoi*a
(MpUfcJO
2.- La fecha real de comienzo debe ser

extrada mediante prolija conversacin con
el.paciente, el cual la ha desapercibido o la
ocilta.
ij?8BDBnon
3. La gama de intensidad puede ser varia

da; desde la simple sensacin molestosa de
peso perineal hasta el dolor agudo de las prostatitis glandulares, de las cistitis y uretritis
TB.
4. La causa aparente puede ser el movi
miento, la ingesta de alcohol, montar a caba
llo, una infeccin previa, contacto venreo y
traumatismos, entre las principales.
5. El dolor nace en el hipogastrio o en el
perin.
6. La irradiacin es todo el bajo vientre
(hipogastrio), a los genitales, al recto, a la
regin sacra, a la parte interna de los muslos
y an al taln, por las conecciones de los
nervios prostticos con la IV y V races lum
bares. Fig. 82-1.
7 - Comunmente el tipo de dolor se rela
ciona con la intensidad. Suele ser trpido y
permanente, aunque, la relacin con la mic
cin puede cobrar caracteres de agudeza in
tolerable.
pogstrico.
g _ 13.Se acompaa indefectiblemente de

Entornas urinarios y en lo referente a la pros
ita y a la uretra, an de los dependientes
e la esfera sexual.
9 - 10.- 11 12.- Sin relacin.
14. _
Puede haber sensacin de pujo y d e

hacer la deposicin.
sencadenarse al d o lo r a l
15.- El reposo en cama puede contribuir al

alivio momentneo.
j6.- La medicacin analgsica j y antiespasmdica puede ayudar a evitar el dolor.
17.- 18.- Depender del tratamiento opor
tuno y especializado, el cual muchas veces
tiene que ser quirrgico.
apreciaciones pr a c tic a s so b r e e l
DOLOR UROLOGICO. (1,2,9,10).

1 _ El dolor lumbar puede confundirse con
las lumbalgias por neuritis, radiculitis o pro
cesos medulares, dependientes de afecciones
de la columna dorsolumbar. La irradiacin
lacia fosas ilacas y su correlacin con snto
mas urinarios harn que nuestro criterio se
defina.
2.- El dolor renal o plvico puede ser re
producido o provocado mediante la puftopercusin. (5,9).
3 - El dolor perineal e hipogstrico es in
sidioso y guarda relacin con procesos obs
tructivos o inflamatorios de las vas urinarias
inferiores.
4 - El clico ureteral es uno de los ms
intensos que se han descrito. El paciente
que lo soporta no halla posicin adecuada;
se queja y se mueve. (Da botes), hay snto
mas urinarios concomitantes.
Los otros sntomas urinarios vamos a es
tudiar mediante los cuadros No. 82-1 y 82-2.
2.~ SINTOMAS NEFRO-URINARIOS ALTOS
1 En estado de salud, la poliuria puede
- 573 corresponder a la mayor ingesta de lquidos

o aguas diurticas. Ej.: cerveza, agua de pe
rejil. Descartada esta posibilidad, es patol
gica y hay que correlacionarla con otros sn
tomas. Puede deberse a trastorno de la capa
cidad de concentrar la orina o a diuresis
osmtica.
2 .- La oliguria en una persona sana puede
sobrevenir cuando ha habido sudoracin pro
fusa, como acontece al permanecer mucho
tiempo en un bafio sauna o turco o en con
diciones similares en clima clido, o por
exceso de esfuerzo fsico. Descartadas estas
posibilidades hay que sopesar su expresin
patolgica, correlacionndola con otros sn
tomas y signos, especialmente con el edema,
hiper o hipotensin arterial.
3 .- La polaquiuria puede estar asociada a
estados de nerviosismo o tensin emocional.
As sucede en los momentos previos a los
exmenes estudiantiles, en los momentos de
angustia, anteriores a una pelea. Conocido es
el dicho vulgar: se orin de miedo. Des
cartadas estas variables, se constituye en sn
toma de alguna enfermedad urolgica o renal,
como por ejemplo en el adenoma prostatico
y en la cistitis.
4. La nicturia tiene mayor individualidad

patolgica; pues cuando existe, es seguro que
est cursando una enfermedad nefrolgica
o cardaca.
5 .- La anuria es, de hecho, un sntoma
de gravedad y el mdico debe actuar rpida
mente. Sin embargo de que la confusin
puede ser grosera, hay que nombrarla en este
instante: la retencin urinaria por obstculo
en las vas, no es anuria verdadera.
6. La enuresis, comunmente, pertenece a
cuadros psicopticos, psiquitricos o neurolgicos.
3.SINTOMAS VESICOURETRALES
1 La inconti nencia' es muy frecuente en
las mujeres multparas. Algunos prostatectomizados quedan con insuficiencia temporal o
CUADRO No. 82-1

SINTOMAS NEFRO- URINARIOS ALTOS
Qu Preguntar
Cmo Preguntar
1.-
Poliuria (cantidad de orina).

>2 I/da
1. Est orinando mucho? Si hay

duda, guarde la orina de todas
las micciones en frascos de un li
tro (frascos vacos de suero) des
de las 8 a.m. de un da hasta las
8 a.m. del otro da.
2 .-
Oliguria.
< 500 ml/da.
2. Est orinando poco? Si hay du

da, guarde la orina de todas ias!
micciones, desde las 8 a.m. de
un da hasta las 8 a.m. del otro
da.
3 .-
Polaquiuria. (Nmero de miccio

nes en las 24 horas).
3 .-
4 .-
Nicturia. (Nmero de micciones

y cantidad de orina aumentadas,
durante la noche).
4. Orina ms veces de noche que de

da? , en mayor cantidad? Si hay
duda, anote el nmero de veces
que orina y la cantidad de la mis
ma desde las 8 a.m. a 8 p.m. el da
y durante la noche de 8 p.m. a 8
a.m.
Cuntas veces orina en el da

y la noche? Si tiene duda, anote
las veces que orina desde las 8am.
de un da hasta las 8am. del da
diguiente.
5 .- Anuria.
< 100 ml/da.
5 Orina menos de 100 mi en las 24 !

horas? Se muestra la cantidad.
6 .-
6. Se orina en la cama, mientras es

t durmiendo?.
Enuresis
Nota: Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma, que constan en el cuadro 3-1.
- 575 CUADRO No. 82-2
SINTOMAS VESICO URETRALES

Qu Preguntar
Cmo Preguntar
1-
Incontinencia
1 .-
Se le va la orina involuntariamen
te?
2 .-
Disuria
2 .-
Tiene dificultad para orinar?;

Cmo puede describir esa difi
cultad? (dolor, ardor? ).
3 .-
Urgencia
3 .-
Siente la necesidad imperiosa de

orinar y an le da la impresin
de que se le va la orina?
4 .-
Tenesmo. (Estranguria)
4 .-
Despus de haber orinado, tiene

el deseo de seguir orinando y la
sensacin de que an queda ori
na?
Goteo al nal de la miccin.
5 .-
Cuando cree haber terminado la

miccin, le salen unas gotas de
orina, que a veces caen en la ro
pa? .
6. Prdida de la fuerza del chorro
6 .-
Ha disminuido la fuerza con la

que sale el chorro de la orina?
Si es varn se podr preguntar:
La fuerza del chorro ha disminui
do tanto, que se moja los zapa
tos? .
! 5 .-
urinario
7 .-
Grosor del chorro
7 .-
Ha disminuido el grosor del cho

rro urinario?
: 8 .-
Continuidad del chorro.
8 .-
Es continuo el chorro o tiene in

terrupciones? .
Retencin.
9 .-
No puede orinar a pesar de tener .

deseos? .
9 .-
Nota Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma del cuadro 3-1.
F:
- 576 permanente por dao yatrognico del esfn

ter vesical. En los casos de coma y de insul
to apopltico, se produce incontinencia y de
igual manera en otras enfermedades neuro
lgicas. Tambin se produce incontinencia
urinaria por rebosamiento debido a reten
cin urinaria crnica.
2.3.y 4.La disuria (4,6,7,8) es uno de
los sntomas ms importantes. La forma en
la que el paciente la refiere es variada y a ve
ces muy peculiar.
uentro oei concepto de este sntoma se pue
de incluir Urgencia, tenesmo, goteo al final
de la miccin, ardor, dolor y en suma toda
manifestacin sentida por la persona enferma
como una dificultad para orinar. Sin embar
go de lo expuesto, creemos conveniente pre
guntar por cada una de estas expresiones
patolgicas. La disuria constituye en el va
rn joven, el ms frecuente y precoz snto
ma de la Blenorragia (6, 7). En la mujer, lo
es, de la uretritis y cistitis (4, 5). En la senec
tud del varn habr que pensar, en primer lu
gar, en una afeccin prosttica.
5.- 6 .- 7. 8 y 9. En conjunto son

sntomas de obstrucin uretral, es decir
que se originan por obstculos en la sali
da de la orina. Uno de los ms comunes
e importantes es el prosttico. La con
tinuidad del chorro puede ser interrumpida
intermitentemente por la migracin de un
clculo que tapa y destapa sucesivamente la
va urinaria.
En realidad, excepto la disuria, con to
do el cortejo de sus expresiones clnicas, ya
analizadas, los dems sntomas son tambin
signos, pues el mdico puede objetivarlos y
comprobar aquello que el paciente observ;
podramos convenir que estas manifestacio
nes patolgicas son signos y sntomas a la
vez.
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CAPITULO 83
SIGNOS DEL APARATO URINARIO

RECUENTO DE LOS SIGNOS DE LA
PATOLOGIA RENAL Y URINARIA.
1.2.3.
4.-
Aliento urmico.
Palidez.
Edema.
Hipertensin arterial.
- 577 ^ 5-
Puntos ureterales dolorosos.
6_
Dolor renal a a puo percusin (5)
7_
Globo vesical percutible y palpable.
g_
Soplo e n regin lum bar o en los flancos.
q_
Hipertrofia prosttica.
10.- Crecimiento y ptosis renales.

1 1 Hallazgos de la observacin de la orina.
APRECIACIONES SOBRE LOS SIGNOS:
Se recogen los signos (aliento urmico,

palidez, edema e H.A.) Mediante los mto
dos clsicos de inspeccin, percusin, palpa
cin y auscultacin, de acuerdo a las des
cripciones pertinentes que constan en los
respectivos captulos: General, de la sangre
y del aparato cardiocirculatorio. Fig. 83-1.
83-2
Percusin del globo vesical.
titud una afeccin de vas urinarias supe

riores; as como tampoco su negatividad nos
libera de pensar en ese diagnstico cuando
el resto del cuadro clnico lo indica.
6 .- Una zona lumbar dolorosa, debe hacer
nos pensar y descartar procesos perirrenales
o renales. La puo percusin busca el dolor
renal en las regiones lumbares.
1 _ El aliento urmico se volver de im

portancia capital en el diagnstico diferencial
de los comas. El aliento urinoso, amoniacal,
guiar al mdico en la peticin de exmenes
complementarios, pues no se olvidar de pe
dir urea y creatinina en sangre.
7. La percusin sirve en el captulo que

nos ocupa, casi con exclusividad, para deli
mitar el globo vesica] o cun llena est la ve
jiga urinaria. Los datos encontrados pueden
ser refrendados mediante la palpacin.
Fig. 83-2.
2.- La palidez del enfermo renal es carac

terstica. El conjunto de la palidez y el ede
ma facial, ser un valioso aporte para el exa
minador.
3.- El edema renal, aunque puede ser gene
ralizado, es, al comienzo: palpebral matuti
no y maleolar vespertino. La cara fofa,
blanda, esponjosa y el edema fro en un fon
do de palidez marmrea, dan la pauta de que
el rin est enfermo.
8. Se ausculta (4, 7, 9, 10) en ambas re

giones lumbares, los cuadrantes superiores
del abdomen y los flancos y si se escucha un
soplo sistlico o un soplo sistlico y diastlico a nivel de las arterias renales, se deber
pensar en estenosis de dichos vasos.
9. Los tactos rectal y vaginal, en el hom
bre y la mujer, respectivamente; sirven para
explorar, mediante palpacin, la prte de las
vas urinarias que se encuentran accesibles y
se describen en sus respectivos captulos.
4 - La hipertensin : arterial nos po, ne sobreaviso de una enfermedad renal; por

que, o es parte constitutiva de un conjunto
sindromtico nefrtico o ser la causa de una
futura insuficiencia renal. (Ver hipertensin
arterial).
5.- Los puntos dolorosos ureterales y pl
vicos no tienen mayor aplicacin prctica,
porque, su positividad no define con exacr
Fig.
10. La palpacin de los riones tiene su im

portancia en los sndromes tumorales y en
la ptosis renal.
11. La observacin de la orina al pie de la
cama del paciente queda sintetizada en el
cuadro No. 83-1.
1. Si bien es muy cierto que en los me-
F ig. 8 3 -1 : Lm. X V II.
- 578 CUADRO No. 83-1
EXAMEN MACROSCOPICO DE ORINA, A LA SIMPLE INSPECCION

Qu Examinar
1.-
Cmo Examinar
1. Observando si es:
Color Fig. 83-3
1.1: Orina incolora.

1.2: Amarillo limn, (normal).
1.3: Roja, sanguinolenta. (Probable
mente se trata de sangre).
1.4: cognac, vino, rojinegra, (tincin
por pigmentos biliares).
2 .-
Olor
2 .-
Oliendo:
2.1: Sui generis, amoniacal, nor

mal, en orina guardada.
2.2: Ptrido (comunmente por infec
ciones).
3. Sedimento.
3. Observando:
3.1: Transparente. (Normal).
3.2: Turbia. Notoriamente espesa,
con sedimento visible.
dios ciudadanos pedimos el examen de orina

elemental y microscpico, para que lo haga
el laboratorista, no es menos cierto que
anduviramos ms rpido en el camino de la
clnica y de la teraputica si nos empera
mos en que el estudiante y por lo tanto el
mdico general, lo hagan. Por lo pronto y
por lo menos, creemos que lo exigible es el
examen macroscpico de orina al pie de la
cama del paciente. Cuando las manifesta
ciones son evidentes, sumaramos estos datos
a los extrados en la historia clnica. As por
ejemplo mediante la observacin del color,
constataramos una hematuria solitaria y por
lo tanto silenciosa que nos hara pensar en
un Ca. de rin (2) o de vas urinarias. O si
no una coluria como colofn de una historia

de obstruccin biliar. (1, 3,6, 8).
2 .- El olor amoniacal es normal y a ello se
llama: sui generis , especialmente percibi
do si la orina ha sido guardada. Cuando el
olor es pungente, acre o ptrido, es un moti
vo para investigar ms a fondo, mediante los
exmenes que se pedirn con ese objeto.
3 .- Si la orina no es transparente, tendre
mos que observar si hay sedimento, el cual
aparecer con ms evidencia si se deja repo
sar la orina. Es obvio que el examen micros
cpico de la orina descubrir su composicin;
as como la prueba de Addis, nos guiar en el
diagnstico. (Ver ms adelante).
Fig. 83-3: Lm. X V II.
- 579 3 .- Prueba de la concentracin. (Funcio

namiento tubular).
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 84
EXAMENES
AL
COMPLEMENTARIOS
ALCANCE
DEL
MEDICO
GENERAL.
1 - Prueba de los tres vasos para localiza
cin de hematuria y piura. Cuadro N. 84-1.
2 - Prueba de la dilucin. (Funcionamiento
tubular siempre que el IFG est conservado).
Razn para seguir utilizando estas pruebas.

En nuestro medio y dado el hecho de
que hay que retornar al uso de la razn en
muchos aspectos donde la lentitud de proce
dimientos aumenta el promedio del tiempo
de hospitalizacin del paciente y donde, el
mecanismo moderno injertado en el viejo sis
tema, resta poder a la capacidad individual;
no podemos abandonar ciertas pruebas como
las enumeradas arriba. Por este motivo,
ponemos a consideracin del lector, el cua
dro 84-1.
1 Aunque puede haber errores, sin em
bargo, el uso de esta prueba le dar solven
cia, en tanto oriente nuestro criterio clnico.
2 .- Cuando hay hematuria o piuria en los
tres vasos, en realidad, la sangre puede pro
venir de cualquier parte del rbol urinario,
salvo de la uretra anterior.
3. Si en el examen microscpico del sedi
mento urinario se encuentran cilindros hemticos o cilindros hialinos con inclusiones de
eritrocitos o cilindros granulosos, el mdico
orientar su criterio hacia el origen renal.
4. La sangre proveniente de la uretra an
terior puede salir espontneamente o tam
bin con la miccin (2).
PRUEBA DE LA DILUCION
1. Se inica con el paciente en ayunas a
las 7 AM, previo vaciamiento de la vejiga
mediante una miccin forzada.
2 .- Se le hace tomar 1.500 mi de agua (t,
limonada), a las 7 AM.
3. Se recogen seis muestras; las cuatro
primeras cada media hora y las dos ltimas
cada hora. As: 7:30, 8:00, 8:30, 9:00,
10:00 y 11:00.
-5 8 0 CUADRO No. 84-1
PRUEBA DE LOS TRES VASOSFig. 84-1.

Qu Examinar
Cmo Examinar
1. Hematuriao Piura macroscpicas.
1. Se ordena orinar sucesivamente

en tres vasos transparentes, divi
diendo la miccin as: 1er. vaso:
la del comienzo. 2o. vaso: la del
medio. 3er. vaso: la del final.
1.1: De origen Uretral.
1.1: Si la hematuria o piura son

evidentes solamente en el primer
vaso.
1.2: De origen vesical
1.2: Si la hematuria o piura

se encuentran bien evidenciables,
en el 3er. vaso y solamente ras
tros en el segundo.
1.2: De origen ms elevado en el

rbol urinario o en el rin.
1.3: Se aprecia evidentemente

hematuria o piura en los tres va
sos. Es la hematuria o piura to
tal.
2. Se inicia con el paciente en ayunas a

las 7 A.M., previo vaciamiento de la vejiga
mediante una miccin forzada.
1.1: Retencin de lquidos como acontece

en la I.C.C. o en la insuficiencia renal avanza
da y en las hipertensiones portales.
3. Se le hace tomar 1.500 c.c. de agua

(te, limonada).
1.2: Absorcin insuficiente del agua: v

mito, diarrea, obstrucciones intestinales.
4. Se recogen seis muestras;las cuatro pri

meras cada media hora y las dos ltimas,
cada hora.
2. Si alguna de las muestras de orina es in

suficiente se la rene con la prxima y se
anota el particular.
5. Se mide volumen y densidad de cada

una de las muestras.
3. El volumen excretado en las 4 horas

debe ser por lo menos el 90/o de lo ingeri
do: 1.350 c.c.
6. Se suman todos los volmenes.

7 .- Se hace la curva de la densimetra,
incluida en un cuadro cartesiano.
4. Normalmente la tercera y la cuarta

muestra deben tener el mayor volumen y la
menor densidad.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA.
5. Si la cantidad de lquido eliminado por

la orina es mayor que el ingerido, significa
que cierta cantidad de agua de los espacios^
1. Hay contraindicaciones obvias para la

prueba: (3, 7).
Fig. 84-1A
B: Lm. X V II.
- 581 vascular e intersticial se est eliminando.

6 - La densidad de las diversas muestras
nos demostrarn si hay hipostenuria o isostenuria o si existen las variables normales
dentro del rango fisiolgico de este parme
tro (1).
7,- En consecuencia los datos patolgicos
de valor clnico sern: 1) Volumen elimina
do menor que el 90/o del ingerido. 2) Re
tardo en la eliminacin: mayores volmenes
desde la cuarta muestra. 3) Menor concen
tracin es igual a menor densidad (hipos
tenuria). 4) Rigidez renal: Mantenimiento
de la densidad baja en todas las muestras
(Isostenuria).
8.- Por la interpretacin de la densidad,
en realidad esta prueba nos da idea de la uncin tubular (3,7).
PRUEBA DE LA CONCENTRACION
En pacientes con poliuria no osmtica,
se examina la funcin tubular y para ello hay
que seguir as siguientes normas (8):
l .- Se prohbe tomar lquidos hasta que el
paciente pierda un 3-5o/o del peso corporal
-generalmente en 16 horas de restriccin- o
hasta que 3 muestras consecutivas no mues
tren aumento de la osmolalidad o de la
densidad.
2.- Se recogen muestras de orina cada hora.
3.- Se mide la osmolalidad y la densidad
de cada muestra.
4.- Normalmente se debe llegar al menos a
valores de 1.025 para la densidad o 900
mOsm/1 para la osmolalidad.
5.- Puede completarse luego con la admi
nistracin de Vasopresina acuosa 5 U. SC. pa
ra determinar si puede producirse un incre
mento adicional de la osmolalidad urinaria.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA
2- No se har sta, es decir estar contra

indicada en los casos de insuficiencia renal
avanzada. As mismo cuando hayan trastor
nos gastrointestinales o el enfermo est so
metido a dietas severas.
3. En la fase inicial de la Glomrulonefritis, en la insuficiencia cardaca y en la
Uremia extrarenal, la prueba puede salir nor
mal, por cuanto, aunque la filtracin glomerular est disminuida, sin embargo la reab
sorcin tubular est indemne. (3, 5 ,6,7).
4 Cuando existe poliuria forzosa com
pensatoria, la orina no sale muy concentrada,
pudiendo por esta causa dar un resultado
falso positivo.
5. En la insuficiencia renal se obtiene den
sidades por debajo de 1.020.
Conviene mencionar que la densidad urinaria
constituye un ndice aproximado de la os
molalidad urinaria. Con limitaciones, la os
molalidad urinaria en milimoles por Kilo
gramo de agua puede calcularse como 40
veces el aumento de la densidad de orina
por arriba de la cifra del agua, que es de
1.000.
Finalmente anotamos que hay muchas

pruebas similares, de diferentes autores y
siempre con los mismos objetivos. Adems,
hay pruebas que tratan de hacer las dos a la
vez, como la prueba de la concentracin y
de la dilucin de Mosenthal; pero creemos
que con las que hemos descrito, tenemos
suficiente base para solventar este importante
apoyo para el examen de la orina al pie de la
cama del paciente.
1Esta prueba significa un poco de disci

plina y dedicacin por parte del paciente.
Por esta razn habr que motivarlo en forma
'eficiente.
BIBLIOGRAFIA
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12ava ed.. 295. Manuel Marn, Barcelona,
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CAPITULO 85
EXAMEN DE LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA
Vamos a estudiar uno de los exmenes
ms sencillos e importantes de la medicina
humana, mediante el cuadro 85-1 A.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1A
1. Insistimos en que el examen de orina
aunque sea en forma elemental debe ser he
cho por el practicante de la medicina general.
Si no se dispone de las facilidades necesarias,
por lo menos nos remitimos al examen fsico
al pie de la cama del paciente y al uso de una
Fig.
Fig.
85-1
85-2
Densm etro
Frasco deboca ancha,
refrendacin fcil de efectuar, como es el de

cintas para examen inmediato (11).
2 .- El volumen de la muestra siempre debe
ser suficiente como para poder utilizar el
densmetro. Fig. No. 85-1.
3. La recoleccin de la muestra de orina
debe seguir un ritual que garantice la idonei
dad de la misma. Para ello vamos a enume
rar ciertos requisitos:
3.1: Aseo ptimo de los genitales externos.
3.2: Tener listo un frasco esterilizado que
sea de boca ancha. Fig. 85-2.
3.3: Al destapar y tapar el frasco se debe
tener cuidado de efectuar la maniobra sin
topar el interior de la tapa.
3.4: Orinar y al hacerlo, desechar la
primera parte de la miccin, tomar
la orina directamente en el frasco, sin
esperar tampoco hasta el ltimo. Es decir
-583 -
CUADRO No. 85-1A
EXAMEN ELEMENTAL
Qu Examinar?
1
Examen F sico
Cmo Examinar?
1.
Se ve (inspeccin), se huele, se
mide la densidad y el Ph.
1.1: Volumen
1.1: Midiendo la muestra.
1.2: Aspecto.
1.2: Observando,
(transparente, turbio).
1.3: Color.
1.3: Inspeccin.
1.4: Sedimento
1.4: Inspeccin, (escaso, abun

dante).
1.5: PH.
1.5- Papel tornasol o cualquier

Phmetro (normalmente:
cido, al rededor de 6).
1.6: Densidad.
1.6: Se utiliza un densmetro.

(Oscilacin normal de 1.010
a 1.030).
1.7: Olor.
1.7: Oliendo, (suigneris: aro

mtico o de especias).
que hay que tomar la muestra de la mitad

de la miccin y en forma directa, en el fras
co (3, 5).
3.5: Si se va a examinar la orina de la mujer
hay que tener en cuenta dos contraindicacio
nes:
nada. Por esta razn es buena prctica, el

da del examen de orina, recoger la muestra
en el servicio del laboratorio donde se va a
efectuar. Los cultivos y la bsqueda de
cilindros deben realizarse antes de 15 mi
nutos.
3.5.1:
3.5.2:
4.- El fro o la prolongacin del tiempo de

permanencia de la orina en el recipiente, la
pueden enturbiar.
5.- A la simple inspeccin se puede obser
var la cuanta del sedimento, especialmente
los extremos, es decir si hay o no hay. D
todas maneras, se estudiar despus al mi
croscopio.
6.
La relacin cido-base vara durante el
da, de acuerdo a las comidas, a la ingesta de
Menstruacin.
Secreciones que contaminen la vulva.
3.6: Para obviar esta contingencia si es

indispensable examinar la orina, con la debi
da asepsia, se puede cateterizar la vejiga para
sacar directamente la muestra, o mejor me
diante puncin suprapbica. (2, 3, 9).
3.7: El examen de orina debe ser hecho sin
demora (3,7), es decir, que la muestra no de
be permanecer mucho tiempo sin ser exami
1
-5 8 4 agua, a la concentracin o dilucin de la
orina. Cuando no hay esta variacin normal,
existe una rigidez renal y entonces se llama
a esta fijeza del PH: Isoidria (4).
Enumeramos el contenido del examen
qumico de la orina, en el cuadro 85-1B.
En la ltima situacin a veces es la luz

que guiar la deteccin de la enfermedad y
an el manejo del paciente. Muchas veces
es de utilidad, para la adecuada dosificacin
de la insulina, la cuantificacin fraccionada
de la glucosuria para lo cual se requiere se
parar la orina obtenida durante la maana
tarde y noche.
CUADRO N. 85-1B
2. - La protemuria, fisiopatolgicamente,
puede deberse a 4 situaciones:
DATOS QUIMICOS
FUNDAMENTALES EN EL
EXAMEN DE LA ORINA
a) Aumento de la concentracin plasmtica

de protenas normales o anormales
(Proteinuria por rebosamiento).
1.-
Glucosa
b) Aumento de la permeabilidad glomerular.
2.-
Proteinas
c) Disminucin de la resorcin tubular de

protenas filtradas de manera normal y
3 .-
Acetona
4 .-
Sangre (Hb)
5.-
Bilirrubina
La proteinuria, por su intensidad, se divi

de en:
6.-
Urobilingeno
a) Leve: menor que 1 g/d.
7 .-
Creatinina
b) Moderada: 1 - 3.5 g/d.
8.-
Proteina de Bence Jones
c) Severa o Nefrtica: mayor que 3.5 g/d.
9 .-
Nitritos
La proteinuria que est constituida slo

por protenas de bajo peso molecular, como
la albmina y la tranferrina, se denomina
proteinuria SELECTIVA. La que contiene
todo tipo de protenas se denomina NO
SELECTIVA.
d) Alteraciones de la hemodinmica renal.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1B

1. La glucosuria puede ser:
a) Renal (lesin tubular) y
b) Diabtica.
3 .- El aparecimiento de acetona (1,3,8)

nos pondr sobreaviso, sobre todo si se trata
de un diabtico. El coma est cerca, la cetoacidosis en marcha. Tambin aparece en las
otras situaciones de ayuno.
4 - La hematuria debe inquietar ya que

puede indicar la existencia de coagulopata, hemoglobinopata, enfermedad del
parnquima renal, tumor, traumatismo o
inflamacin en cualquier sitio a lo largo de la
va urinaria.
La hemoglobinuria est en relacin
con la hemoglobinemia, condicin sobreviniente a la destruccin de glbulos rojos,
como acontece en ciertas anemias hemolticas, afecciones valvulares articas, especial
mente en las calcificadas o en las prtesis
valvulares. A veces hay que diferenciarla de
la mioglobinuria.
5 - La presencia de Bilirrubina (3,8) en la
orina debe hacemos pensar en ictericias de
eualquier origen a expensas de la Directa.
Guando la bilirrubina excede del umbral de
1;6 mg/dl comienza a presentarse en la orina.
Al agitar la orina puede observarse espuma
de color amarillento.
6 - El urobflingeno (1, 8, 10) aumen
ta en la I. C., Mononucleosis infecciosa;
pero disminuye en las ictericias obstruc
tivas.
7.- La creatinina (12) aumenta en la ori
na cuando hay procesos consuntivos, cata
bolismo aumentado, esfuerzo fsico agota
dor. En cambio disminuye cuando hay in
suficiencia renal. Su cuantificacin se requie
re para el clculo del aclaramiento de crea
tinina en orina de 24 horas.
8.- La presencia de protema de Bence

Jones (1, 6, 8) implica la presuncin de que
haya Mieloma Mltiple, el cual en un 50 o/o
..Ja produce. En todo caso, esta proteina de
bajo peso molecular constituida por cadejpnas ligeras de inmunoglobulina, traspasa el
- 585 epitelio glomerular fcilmente y puede orir

ginarse cuando hay alguna gammapata monoclonal.
9.~ Los Nitritos (8) son cualitativamente
evidenciados en la orina cuando hay infec
ciones bacterianas que los producen. Por lo
tanto Bacteriuria con Nitrituria es una dupleta que indica infeccin segura en las vas
urinarias. Puede detectarse cualitativamente
tambin la presencia de leucocitos en la
orina.
Los principales elementos del sedimen

to urinario encontraremos en el cuadro
No. 85-2.
1. La cristalria puede manifestarse con
aumento de alguno o de algunos de los mi
nerales trreos o alcalinotrreos que por in
gesta o eliminacin interna salgan por el
emuntorio renal. As mismo, los diferentes
cidos orgnicos como el oxlico y el rico
salen en calidad de tales o ms bien, confor
mando sales como son los uratos y oxalatos.
En igual forma, lo hacen, el cido fosfrico y
los fosfatos.
Lo importante de la cristalria es la
precipitacin en las vas urinarias y la confor
macin de clculos (1, 8), sea por la poca
solubilidad de los compuesto o por reten
cin urinaria a diferentes niveles. Tenemos
tambin que tomar en cuenta a las substan
cias medicamentosas que cristalizan fcilmen
te; tal es el caso de las Sulfas (cual ms,
cual menos).
2.- Las clulas de descamacin epitelial
no constituyen un dato patolgico a menos
que su cantidad (Ver frmula de Addis) (3)
o su estructura degenerada as lo indiquen.
- 586 CUADRO No. 85-2
EXAMEN MICROSCOPICO
DEL SEDIMENTO
1.-
Cristales.
2.-
Clulas epiteliales.
3 .4 .-
Leucocitos.
5 .-
Hemates.
6. -
Otras clulas.
7.-
Cilindros:
Piocitos.
7.1: Hialinos.
7.2: Epiteliales
7.3: Granulosos
7.4: Hemticos
7.5: Creos
8. -
Microorganismos.
8.1: Hongos.
8.2: Bacterias.
8.3: Parsitos.
3. Los leucocitos en poca cantidad no in

dican infeccin;
4 .- Pero si su cantidad es mayor (Ver fr
mula de Addis) (3) constituyen la Piura,
(4, 8, 12) que nos informa de una infeccin.
Si la orina es francamente purulenta, es pro
bable que se haya abierto un absceso en las
vas urinarias; y, la presencia de Hemates
en este examen es un indicador de Hematu
ria. (1, 3, 8). Si se descarta la contamina
cin, estamos obligados a indicar la causa de
esta anomala. Tenemos que tomar en cuen
ta que el ejercicio fuerte, como el ftbol,
por ejemplo, puede producir hematrias mi
croscpicas y an acompaarse de proteinu
ria y cilindrara, todas estas pasajeras. A este

conjunto de signos ordinarios de esfuerzo se
ha denominado: Seudonefritis atltica (8).
(Kolmer). De acuerdo a la edad, la hematu
ria microscpica nos puede sugerir diferentes
entidades nosolgicas:
5-10 aos
Cistitis
11 -4 0 aos
Nefritis (Pielonefritis-Glomeruloneritis).
4160 aos
Ca. de vejiga, Urter o en el

hombre exclusivamente: Ca.
de Prstata.
5 .- Otras clulas. Nos referimos a que se

puede hacer citologa para evidenciar el ori
gen de la exfoliacin exagerada o establecer
la presencia de clulas neoplsicas. (Papanicolaou).
6. Los cilindros son acmulos de albmi
na (hialinos) a los que eventualmente s
agregan clulas o restos celulares (epiteliales);
o, grnulos del citoplasma de las clulas
deshechas (granulosos); o eritrocitos (hemticos); o con clulas grasosas, producto de la
degeneracin grasa (creos o grasos).
La presencia de cilindros hialinos, si
es escasa u ocasional no tiene importancia.
S la tiene, si hay abundancia de los mismos
y presencia de los otros ya enumerados. Ver
frmula de Addis.
7 .- Bacterias. (3,5,9) El tercio anterior de
la uretra est colonizado por bacterias saprofi
tas, por lo tanto, puede encontrarse pocas bac
terias en la orina. Si la orina no es examinada
inmediatamente, las bacterias habrn tenido
tiempo de multiplicarse; si la muestra de ori
na no es tomada de la mitad del chorro y si no
se ha realizado el aseo genital previo; todas es
tas son causas frecuentes de error en el reporte
del examen. La coloracin GRAM de gota
fresca es til especialmente en nios. Para in
vestigar BAAR se realizan exmenes seriados
ya que las bacterias no son expulsadas con
tinuamente.
g_ Los hongos (1, 8, 9) al igual que las

bacterias, deben ser debidamente recono
cidos en el examen de orina.
q _ Parsitos (1, 8). No es habitual en
nuestro medio encontrarlos, pero sabe
mos de casos en Venezuela. Si se han en
contrado parsitos de origen intestinal
es seguro que hubo contaminacin en la
muestra.
Los parsitos propios de las vas uri
narias y del rin son: Echinococcus granulosus (Quiste hidratdico); microfilirias de la
Wucheria Bancrofti; huevos del gusano del
rin (Diocytophyma renale y Schistosoma
hematobium).
Urocultivo
Una vez que el mdico se orient con
el examen microscpico del sedimento y
piensa que existe infeccin de vas urinarias
pedir cultivo de orina y antibiograma. Se
denomina bacteriuria significativa si en el
cultivo crecen ms de 100.000 colonias/ml
o se encueniran grmenes especficos. Es
equivalente el hallazgo de una bacteria/
campo en el gram de gota fresca. Si la mues
tra es tomada por sondaje, grados menores
de bacteriuria ya son significativos. Si
la muestra es tomada por puncin suprapbica, ser significativo cualquier crecimiento.
El antibiograma pedido e interpretado con
buen criterio vuelve exitoso el tratamiento.
Las bacterias que usualmente infectan las
vas urinarias son las enterobacterias.
S tenemos piura sin bacteriuria,
deberemos investigar Bacilo de Koch
mediante frotis y cultivo en medio de
Lowenstein.
-5 8 7 La Reaccin en Cadena de Polimerasa

(PCR), que utiliza una polimerasa de DNA
estable al calor, puede amplificar cantidades
minsculas de DNA para dar concentracio
nes detectables fcilmente por electroforesis. La PCR constituye na poderosa herra
mienta que nos ha dado la gentica mole
cular, capaz de amplicar (y luego identifi
car) segmentos especficos de DNA de mi
croorganismos conocidos y desconocidos
presentes en cualquier muestra. Cada mi
croorganismo tiene un genoma nico y por
tanto es difenciable de los dems. La PCR es
de gran valor en el caso de patgenos impo
sibles de cultivar en medios artificiales, que
crecen con lentitud en dichos medios, o que
requieren gran esfuerzo para ser cultivados
en el laboratorio de microbiologa (Tal
es el caso del bacilo de Koch). Adems, los
resultados estn disponibles en cuestin de
das y no de semanas o meses. (13,14).
Esperamos que pronto est disponible en
nuestro medio.
CAPITULO 86
PRUEBAS FUNCIONALES Y
DE ADDIS
PRUEBA (RECUENTO) DE ADDIS
( 1, 2, 6, 10, 11, 12, 18,21).
1. Obtencin de la orina para la cuenta.
1.1: Obtener un frasco esterilizado de boca
ancha.
1.2: Instruccin al paciente para que tome
-5 8 8 un desayuno a base de una taza de t,

caf o leche pura sin ningn otro lquido
adicional.
Pueden permitirse otros alimentos, pero
no frutas,, (almuerzo o merienda sin lqui
dos).
1.3: A las 6 p.m. se debe vaciar completa
mente la vejiga y descartar la orina.
1.4: A las 9 p.m. se recoge la orina, procu
rando que se vace completamente la vejiga.
Se guarda la muestra. Se insiste en que la
mujer debe ser cateterizada.
1.5: El paciente se acuesta y procura no ori
nar hasta la maana siguiente. (8 a.m.). A
esta hora se recoge nuevamente la orina en
el frasco, el mismo que se enva inmediata
mente al laboratorio.
1.6: Si la orina es alcalina o tiene densidad
menor a 1.010, la muestra es inaceptable y
ser rechazada.
Consideraciones a la prueba de Addis
descrita por el autor (1,2), (1926) comen
tada por Mamillan (1.948) y referida por
Kolmer (18) en 1963.
1.- Segn el Dr. Arsenio de la Torre, poJ

dramos cambiar desde el punto 1.4 y conseguiamos obviar dificultades en la recolec
cin de l muestra de las 12 horas, as como
tambin conseguiramos una mejor concen
tracin. Las variantes quedan as: (11).
1.1: Desde las 6 p.m. hasta las 6 a.m. del
da siguiente, se coge la orina de todas las
micciones en el mismo frasco. Se mide el
volumen de la muestra.
1.2: Con una pipeta se toma 10 c.c., los
cuales se centrifugan a 1.500 revoluciones
por minuto durante 10 minutos.
1.3: De los 10 c.c., se deshechan 9 c.c. que
sobranadan y se deja para estudio, solamente5
el centmetro cbico restante.
1.4: El laboratorista correlacionar el vo
lumen de la cmara, el nmero de los elemen
tos encontrados y el volumen urinario de la?
12 horas, como dice el cuadro No. 86-1.
OBSERVACIONES A LA FORMULA DE
ADDIS
1. Segn Litle (21) y Kolmer (18), la or-
CUADRO No. 86-1
FORMULA DE ADDIS NORMAL

Adultos
Promedio
1.000
Cilindros
Hemates
Leucocitos y clulas
epiteliales
70.000
320.000
Mnimo
Mximo
5.000
420.000
30.000
1.800.000
Nios
Cilindros hialinos
Hemates
Clulas epiteliales
1.000
12.000
15.000
130.000
320.000
9.000
2.800.000
r
-5 8 9 na de los nios da normalmente un nmero
"mayor de cilindros, pero un nmero menor
;de leucocitos, eritrocitos y clulas epiteliales.
2 Las cifras que anotamos en la frmula
i han sido redondeadas, pues las que constan
i en los libros de diferentes autores, varan
levemente y tal parece que en un conteo
estimativo no se pueden dar guarismos exac
tos. Es ms, recomendamos con Jimnez
Daz (6), las siguientes cifras promedales
para guardarlas en la memoria:
5.000
200.000
L eu co cito s:
400.000
De todas maneras, las cifras que cons
tan en el cuadro No. 86-1 constituyen una
referencia de consulta, especia1.nente, en lo
que se refiere al mnimo y al mximo.
C ilindros:
E ritro c ito s:
SIGNIFICACION CLINICA DE LA FORMULA

' de ADDIS (7,8).
Nefritis Aguda: Aumento casi exclusivo de

hemates, aunque tambin va a haber aumen
to de cilindros hemticos, granulosos y clu
las epiteales renales.
Nefritis Crnica: No existe o se ha reducido
la microhematuria. Si hay aumento de los
cilindros y clulas epiteliales anchas en los
vfsasos avanzados.
'Nefritis Latente: (En perodo de mejora).
Persiste el aumento de los eritrocitos aunque
i la mejora clnica es evidente y el simple exavmen del sedimento es normal.
Sndrome Nefrtico: No hay aumento de
si lo hay, de cilindros de
todos los tipos y an hay acmulos de grasa
birrefringente.
l!hemates; en cambio
Pielonefttis. Abundan los leucocitos.

*
Cuando los procesos renales avanzan
, hacia la esclerosis, el sedimento disminuye
^notablemente y si se ha hecho seguimiento
j mediante esta prueba, observaremos el paula
t in o d e c re c im ie n to de las c ifra s, h a s ta b a ja r
m s a n q u e las ta s a s n rm a le s .
EL EXAMEN DE SANGRE EN LAS PRUEBAS

RENALES
1
La biometra hemtica y el contaje glo
bular nos servirn para refrendar muchas su
gerencias clnicas. Tal es el caso de la anemia
ferropriva en la Glomerulonefritis, la frmula
leucocitoria desviada a la izquierda en las
infecciones.
2. La dosificacin de protenas parciales
(24) y totales nos informar de una hipoalbuminemia, hecho que sobreviene luego de
la pertinaz proteosuria.
3. De la qumica sangunea (23) extrae
remos valiosos datos, sea positivos o negati
vos, que guiarn el criterio sobre el estado
de las funciones renales. Entre estos sobresa
len los dosajes de Urea, Creatinina, Nitrge
no total no proteico, Colesterol, Cloro, So
dio y Potasio. Merecen especial relieve la
creatinina, el colesterol y los electrolitos.
La creatinina, porque la retencin de la mis
ma nos informa de la prdida o disminucin
importante de la filtracin renal. El coleste
rol, porque ste sube as como suben todos
los lpidos, especialmente en el sndrome
Nefrtico. Mientras el Na. y el Cl. bajan en
las nefritis que pierden sal, el K. sube por
falta de excrecin a nivel tubular.
PRUEBAS FUNCIONALES
En realidad, las pruebas de Dilucin y
Concentracin (7, 12) son tambin pruebas
funcionales, pero hemos preferido referirnos
a ellas como exmenes que hemos llamado
al pie de la cama del paciente, por el poco
instrumental que se requiere y porque es el
mdico practicante de la medicina general
el que tiene que realizarlas y no el laborato
rista.
Bien; adems, describiremos brevemen
te las pruebas funcioales que se hacen
- iyu habitualmente en nuestros laboratorios y que

cubren la necesidad exploratoria del clnico.
1- Prueba de la depuracin de la Creati
na-endgena (23). Esencialmente es una
prueba de la filtracin glomerular por cuan
to se elimina en casi su totalidad por el glomrulo. La pequea proporcin que se eli
mina por excrecin tubular es despreciable
y si se quiere_,se la puede bloquear con el
cido paraaminohiprico.
La cifra normal de la depuracin de
creatinina endgena que se alcanza en a ma
durez es de 120 ml/min/1,73 m2, variando
entre 100 y 150 ml/min en el hombre y en
tre 85 y 125 ml/min en las mujeres. Despus
de los 40 aos disminuye progresivamente.
Las pruebas de aclaramiento de crea
tinina exploran la funcin glomerular.
Miden los mi de sangre que seran liberados
des una sustancia eliminada por el rin
(creatinina) en la unidad de tiempo: Cl =
Conc U x Vol U / Conc P x t (min).
2. Prueba para determinar la secrecin
tubular mxima. Se mide con la depura
cin o aclaramiento del paraaminohipurato sdico. Cifras normales: 70 a 80 mg.
por minuto.
3- Prueba para determinar la reabsorcin
tubular mxima.
Se mide1el aclaramiento de la Glucosa
siempre que no sobrepase el dintel: renal
normal, pues una vez que se la conozca, se
podr inferir la cantidad, reabsorbida en la
unidad de tiempo. La cifra de reabsorcin
normal es de 350 a 375 mg. por minuto.
4. Prueba para medir el flujo plasmtico
renal. (12) Se emplea el aclaramiento del
Pa.raaminohipurato sdico, puesto que el
plasma que pasa por el rin es descargado
en su totalidad, tanto por filtracin como
por secrecin. Las cifras normales oscilan
entre 550 y 650 c.c. por minuto. La impor
tancia que reviste esta prueba radica en el

hecho de que disminuye francamente en fe
Glomerulonefritis crnica,, pero no en la
aguda.
5 . Excrecin Fraccional de Sodio. (7) Mide la proporcin entre el sodio eliminado
por la orina con el sodio filtrado en el gl0.
mrulo: EFNa = (U/P) Na x 1 0 0 / (U/P)Cr,
Normalmente es menor que 1 o/o. Sig.

nifica que menos del 1 o/o del sodio filtrado
es eliminado por la orina.
6. Estudio de la capacidad renal de aci
dificacin. Se realiza por la prueba de Tole
rancia al Cloruro de Amonio. La prueba est
indicada en sospecha de trastorno de a fun
cin tubular.
7. Electrolitos urinarios. Podemos medir
la excrecin diaria absoluta de sodio, potasio
o cloruro (mEq/da), recolectando la orina
de 2 4 horas; o la concentracin de sodio, po
tasio o cloruro en una muestra de orina, til
en la evaluacin de hiponatremia, oliguria
aguda, deplecin de volumen, hipotasemia
y alcalosis metablica.
Existen muchas otras pruebas! que-se

hacen en la orina y que constituyen pruebas
para medir funciones de otros sistemas o
de otros rganos. As tenemos entre otras:
1. Dosificacin de catecolaminas en orina
de 2 4 horas.
Dosificacin de los
coides.
2.
3.
Dosificacin de los
1 7 Hidroxicorti
1 7 Cetosteroides.
4 . Gonadotropina corinica.
5.
Gonadotropinas pituitarias.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS CON

RX.
1-
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN*
(4,5, 11,29,31).
-591 -
r.
Puede ser un examen de emergencia,

I en cuyo caso, como es natural, no hay ningyna preparacin. E n caso de que el examen
propuesto sea electivo, debe prepararse al
: paciente con medidas que son habituales
para poder ver mejor los rganos retropefitoneales y que por lo tanto tienen intestino
delgado y grueso por delante. En general,
estas medidas se reducen a vaciar el conter nido intestinal y a eliminar la presencia de
. gases en el mismo. Usualmente se indica:
dieta de la vspera pobre en residuos, estar
en ayunas el da del examen, uno o dos lat ya(jos intestinales, laxantes por contacto.
[: Es conveniente que el clnico supervigile el
I cum plim iento de estas rdenes, que comunE, mente las da el radilogo, pues de no cum\ plirlas, vamos a obtener una mala radiografa
con gasto impune de tiempo y dinero.
t
E n la radiografa simple de abdomen,
en lo que respecta a rifin y vas urinarias
Phemos de tratar de leer lo siguiente:
Fig.
86-2
R ad io g rafa sim ple de ab d o m en ,

d em o stran d o .
C lculos rad io
; opacos.
1.1: Msculos Psoas (Deben verse perfectamente bien en una radiografa, producto de
j una buena tcnica).
i:2: Sombras renales: posicin, tamao,
forma. Elementos extraos, como clcu
los radioopacos, calcificaciones como se
cuelas de procesos inflamatorios crnicos
(TB, parsitos).
Fig.
86-2B
C lculo gigante e n la vejiga.
cin de Urea y Creatinina estn tan elevadas

que vuelven improcedente el urograma excre
1.3: Clculos radiopacos en Pelvis, urteres,
tor, porque simplemente, no va a salir. Sin
vejiga, uretra. Fig. 86-2A y 86-2B.
embargo, en casos limtrofes, se puede pedir:
|h ;
k; i-4: Cuerpos extraos radiopacos introduci- Urografa descendente al goteo, pues la insu
} dos en la uretra y que pueden llegar, inclusive ficiencia de la filtracin renal se contraresta
con la introduccin del medio radiopaco con
f a la vejiga.
la lentitud apropiada que la administra el go
2 .- UROGRAFIA DESCENDENTE (4,29,31).
teo en la venoclisis.
Se. Fig. No. 86-3.
Si no se ha hecho una radiografa sim
Constituye una prueba excelente de
ple de abdomen, cuando se verifica esta
i etiminacin y de depuracin renal, que no
^la debe pedir, cuando otras pruebas ms
sencillas y menos costosas, como la dosifica
Fig.
86-3
Serie de radiografas ordenadas

en funcin de tiem po, desde la
inyeccin de substancia opaca.
prueba, se la debe tomar al comienzo de la

misma y luego se inyectar la substancia
de contraste yodada, previa prueba de sensi
bilidad al yodo, para no producir episodios
de intolerancia que pueden ser muy graves.
Usualmente las radiografas que se toman,
luego de inyectada la substancia de contras
te, deben ser a los 5 minutos, a los 10 y a los
20 minutos. Eventualmente, en caso de re
tardo en la eliminacin, se pueden tomar
otras radiografas ms tardas, de acuerdo a
lo que el transcurso del examen vaya sugi
riendo. Finalmente, se tomarn radiografas
de la vejiga y del paso de la substancia de
contraste por las vas urinarias. Cuando se
desee estudiar radiolgicamente la vejiga y la
uretra, selectivamente, se pedir en concreto'

ese estudio y el radilogo lo har mediante
sondaje, por medio del cual introducir el
contraste directamente a la vejiga. En este
caso, especialmente cuando se desee contras
tar tumores vesicales, se pedir la tcnica del
doble contraste, donde tambin se utiliza
aire u 02, que se insufla luego de que ha sa
lido el medio de contraste radio paco.
3 .-
ARTERIOGRAFIA RENAL
(14, 17,27)
Fig. No. 864.

Este es un mtodo muy valioso que
debe ser utilizado cuando el clnico sospeche
de hipertensin renovascular o de tumor re2
nal.
r
- 593 -
Fig.
8 6 -6
Renograma
Cortesa dei Dr. Francisco Vallejo.
Fig. 86-4
Arteriografa renal.
Cortesa del Dr. Fernando Naranjo.
La tcnica esencialmente consiste en la

arteriopuncin femoral con instrumental ade
cuado, para introducir un catter, el mismo,
que bajo vigilancia roetgenolgica (video), se
introducir primero en una y luego en la
otra arteria renal. En cada una de ellas se
introducir substancia de contraste y se
harn las tomas radiolgicas que con los
mtodos modernos, puede ser con cineangio.
Se constatar entonces la o las estenosis de
la arteria renal o de una de sus ramas.
4 .- UROGRAFIA RETROGRADA O ASCEN
DENTE.
Es una tcnica que solamente est

a criterio y en manos del especialista. Pre
senta preciosas imgenes anatmicas de ri
n y vi'as urinarias.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.- RENOGRAMA ISOTOPICO (9,17,30).
Dentro de las tcnicas de imagenologa es
una prueba importante para demostrarnos
zonas ocupativas dentro del parnquima,
masas tumorales, condiciones anatmicas y
funcionales. Fig. No. 86-6.
1.- TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (30) y RESONANCIA MAGNETICA.
Mtodos sumanente valiosos y a la vez,
costoso, que nos proporciona cortes tomogrficos de los rganos y de los sectores de
rganos en estudio.
3. ECO.- (20, 28, 30). Sirve especialmen
te para diferenciar lquido y slido en masas
ocupativas. Fig. 86-8.
Fig. 8 6 - 8
Eco.
Cortesa del Prof. Dr. Juan Garcs.
4 .- BIOPSIA RENAL. (15,16,25).

La toma de la pieza de biopsia, aunque
es un poco ms complicada que la toma de la
muestra para biopsia heptica, sin embargo
utiliza prcticamente el mismo instrumental.
Debe estar en manos del especialista porque
la regin contiene rganos que fcilmente
pueden lesionarse y adems puede haber
complicaciones adicionales.
Es un examen que dara el diagnstico
exacto. La muestra obtenida requiere un
estudio histopatolgico esmerado usando
tanto Microscopio de Luz, Inmunofluorescencia, Inmunohistoqumica y en algunos
casos Microscopio Electrnico.
- 594 5
CISTOSCOPIA. (3,13,19,22,26).
Se requiere instrumental especial y de

be estar solamente en manos del especialista.
Contrariamente a lo que se puede creer,
aunque sus aplicaciones se han ampliado y
sofisticado, fue una tcnica utilizada por
nuestros abuelos. Fig. 86-9 y 86-10.
Fig. 86-10
Cistoscopios modernos.
Cortesa del Prof. Dr. Clemente Carrillo.
8 .
Quirrgica. 495504, Espasa Calpe, Madrid
1954.
9.
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Fig.
86-9
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2 -1 3 ,1 9 7 9 .
CAPITULO 87
SINDROMES Y DESTREZAS
'!
Mediante la valoracin clnica ru
inara podemos detectar la presencia de
un sndrome nefrolgico particular. Los
sndromes son de utilidad diagnstica
1
Insuficiencia renal aguda o rpidamen
te progresiva.El Indice de Filtracin Glomerular disminuye en das (aguda) o sema
nas (rpidamente progresiva). El paciente
presenta: anuria, oliguria, y disminucin re
cientemente documentada en el IFG. Puede
ser prerrenal, renal o posrrenal. Se requiere
actuar rpidamente.
2 .- Sndrome Nefrtico.- Se produce por
procesos inflamatorios, que pueden ser tran
sitorios, que predominantemente afectan al
glomrulo y se manifiesta por: hematuria,
cilindros hemticos, elevacin de los nitro
genados en sangre, oliguria, edema e hiper
tensin. Para su evaluacin generalmente se
requiere la biopsia renal.
3. Insuficienca renal crnica Conse
cuencia de la destruccin progresiva e irre
versible de las nefronas, cualquiera que sea
la etiologa. Su presencia implica que el IFG
ha estado disminuido al menos por 3 - 6 me
ses. Clnicamente tenemos: elevacin de los
nitrogenados por ms de 3 meses; sntomas
y signos prolongados de uremia; sntomas o
signos de osteodistrofia renal; riones re
ducidos de tamao bilateralmente; cilindros
anchos en el sedimento urinario. Cuando se
presenta IRA en presencia de IRC, el compo
nente agudo debe evaluarse como si no exis
tiera IRC, debido a que el componente agu
do es potencialmente reversible.
- 5964 .- Sndrome nefrtico Originado por

la proteinuria masiva producida por lesin
glomerular. Se manifiesta con: proteinuria
mayor que 3.5 g / 1.73 |m2/24h., hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria. En
adultos generalmente se requiere biopsia
renal.
5. Anomalas urinarias asintomticas.

El paciente presenta aisladamente: 1) He
maturia.- Podra ser la nica clave de neo
plasma, clculo, infeccin o cualquier otra
afeccin. Puede ser prerrenal, renal o posrrenal. 2) Proteinuria menor que el rango nefr
tico.- Comn en las formas leves de las en
fermedades que pueden dar sndrome nefr
tico. Tambin puede ser prerrenal: por
rebosamiento (ej. Mieloma Mltiple) y
por alteracin de la hemodinmica renal
(ej. I. C. C.); renal: glomerular o tubular; y
posrrenal. 3) Piura. Refleja infeccin o
inflamacin.
6. Infeccin de las vas urinarias. Se

diagnstica por la demostracin en la orina
del germen. As, obtendremos: bacteriuria
significativa (ms de 100.000 colonias/ml) o
demostracin de otros agentes infecciosos en
orina; piura, cilindros leucocitarios, polaquiuria, urgencia miccional, sensibilidad en
hipogastrio o flancos. Puede haber hematu
ria, fiebre, proteinuria leve. Las manifesta
ciones pueden variar segn el sitio del,tracto
urinario afectado.
7. Defectos tubulares renales.Compren

den un gran nmero de afecciones adquiridas
Fig.
o heredadas. Defectos heredados anatmicos

como las enfermedades qusticas renales. De
fectos funcionales heredados o adquiridos:
alteracin en la secrecin, reabsorcin de
electrolitos o solutos orgnicos (glucosa,
aminocidos, etc), alteracin de la capacidad
concentradora o diluyente de la orina, aci
dosis metablica.
8 - Hipertensin.Presin arterial por en

cima de 140 mmHg la sistlica o de 90 mmHg
la diastlica, en varias mediciones repetidas.
Es importante detectar las hipertensiones se
cundarias, que son factibles de tratamiento
definitivo.
9 Nefrolitiasis. Reconocida por la

eliminacin o extraccin de un clculo, la
deteccin radiolgica y sugerida por la
presentacin de clico nefrtico, hematuria
dolorosa, piura inexplicada, disuria, y polaquiuria.
10.- Obstruccin de las vas urinarias.Puede ser anatmica o funcional. Las ma

nifestaciones son numerosas, entre ellas:
anuri, oliguria, poliuria, nicturia, retencin
urinaria, elevacin de los nitrogenados,
disminucin del chorro urinario, agrandamiento prosttico, rones grandes, sen
sibilidad en flanco, vejiga llena an des
pus de la miccin. El stasis I de la orina
secundario a la obstruccin predispone
a la infeccin recurrente o la obstruccin
crnica provoca la prdida progresiva de la
funcin renal.
87-2: Lm. XVII.
UREMIA.- (9, 11,13) Es un trmino que se

diluye entre las descripciones de la insufi
cien cia renal; pero que lo vamos a definir co
mo la etapa terminal de la misma. Entre
otras manifestaciones de insuficiencia renal,
contiene: nausea, vmito, cefalea, vrtigo,
somnolencia, coma, convulsiones, olor urinoso del aliento, urea y creatinina elevadas.
P re d o m in a alguna de las siguientes formas de
presentacin: cerebral, gastrointestinal y res
piratoria.
El sndrome urmico se presenta
cuando la masa renal funcional se ha reduci
do tanto que es incapaz de realizar sus fun
cio n es: regular el volumen y composicin
de los lquidos corporales, excretar los pro
ductos terminales del metabolismo, ser
vir como receptor endocrino y funcionar
como rgano endocrino. Las manifestacio
nes de uremia en un paciente particular va
ran segn la velocidad a la que ocurri la insuficienca renal, *la gravedad de esta insufi
ciencia, y el estres homeosttico al que est
sometido el sujeto.
Los sntomas urmicos, que se rela
cionan sobre todo con reduccin del IFG,
comienzan cuando ste disminuye por deba
jo de 5 a lOo/o de lo normal. En la insufi
ciencia renal crnica, se producen cambios
funcionales de adaptacin en las nefronas
residuales; la hiptesis de la nefrona intacta
considera que la funcin de las nefronas re
siduales puede ser normal o supranormal. Es
tas reacciones de adaptacin pueden a la lar
ga ser nocivas para el rin; por ejemplo, la
hiperfiltracin glomerular conduce a escle
rosis glomerular progresiva.
La uremia es en parte un sndrome de
autointoxicacin . No se han identificado
con claridad las sustancias txicas, pero
los sntomas urmicos mejoran por dilisis.
As mismo mejoran otras manifestaciones de
la insuficiencia renal, las mismas que pueden
-5 9 7 afectar a todos los sistemas y aparatos. De

entre la diversidad de sntomas de la IRC
mencionamos tambin:
Piel: Prurito, melanodermia, epidermis seca,
escamosa, frecuentemente infectada, con
procesos exantematosos y eritematosos.
Fig. 87-1.
Tubo digestivo: Boca seca, sabor metlico,
olor a orinas; nauseas y vmito; eventual
mente diarreas, hematemesis, melenas.
Nutricin: Desnutricin, en los nios deten
cin del desarrollo, cabello seco, disperso y
sin brillo.
Sistema endocrino: La pubertad se retrasa;
la libido y la potencia disminuyen, la ovula
cin se suspende y puede sobrevenir ameno
rrea secundaria.
Cardiovascular: Hipertensin arterial en ms
de 80o/o de los pacientes. Edema generaliza
do que puede reconocer 2 orgenes: nefrtico y dependiente de la ICC. Edema Agudo de
Pulmn por I.C.I.. Pericarditis con dolor in
tenso, frote y eventualmente taponamiento.
Aunque no es admitida unnimemente, se ha
bla de miocarditis urmica. Pueden haber tras
tornos de la conduccin o arritmias activas.
Anemia: Siempre hay anemia (Disminucin
de la Eritropoyetina) (8).
Neuropata perifrica: Sensacin de hormi
gueo y quemadura en las extremidades, hipoestesia-anestesia ascendente, hiporreflexiaarreflexia.
Miopatas: Marcha anormal, debilidad mus
cular manifiesta,* atrofia ligera. Calambres.
Saltos musculares, hipo.
Otros: Fatiga fsica y mental. Convulsiones.
Ojos rojos .
DESTREZAS
SONDAJE VESICAL (2, 7, 12).
Instrumental Fig. 87-2

1. Equipo esterilizado. (Charol).
1.1: Toalla para secarse las manos.
1.2: Campo de ojc
1.3: Un juego de jeringuillas de diferen
tes calibres. (Jeringas de 10, de 20
y de 50 c.c.).
1.4: gasas.
2. Sondas esterilizadas de diferentes ca
libres.
2.1: Sondas de Nelatn.
2.2: Sondas de Foley.
3.-
Cuantes estriles.
4. Lubricante.
TECNICA DE SONDAJE
1. Limpieza (antisepsia), con agua y ja

bn, de vulva o pene y sus alrededores.
2. Asepsia de manos y codos: lavarse con
agua y jabn. Se debe utilizar cepillo.
3. Un ayudante abre o destapa el equipo.
El practicante con las manos levantadas y
los dedos separados, se seca con la toalla es
tril.
4. Se saca de entre la guantera una gasa o
torunda de algodn conteniendo talco y se
talquea las manos con el objeto de que en
tren los guantes con facilidad. Se ponen los
guantes y se limpia el residuo de talco con
una gasa.
5. Se vuelve a desinfectar la zona con de
sinfectante, mediante una gasa montada en
una pinza. El ayudante maneja el frasco con
el desinfectante.
Fig. 87-2
Charol para sondaje vesical.
Cortesa del Prof. De. Jos Durn Lucio.
6. Se pone el campo de ojos, dejando li

bre solamente la zona que se necesita.
7. Se toma el pene con una mano y se
expone el meato, o si se trata de una mujer
se separan los labios mayores y se deja al des
cubierto el meato urinario.
8. Un ayudante pone el lubricante en el
meato y en una gasa que para el efecto se
deja en el charol.
9. Se escoge una sonda de calibre apropia
do y se la lubrica con una gasa. La sonda
se enrrolla de tal manera que la punta quede
entre el ndice y el pulgar y el resto, enrrollada, dentro de la mano.
10. Se introduce la punta de la sonda en el
meato y con movimientos sucesivos, se la
empuja suavemente. En el varn es proba
ble que se sienta en el trayecto, un obstculo,
que es la prstata, al sobrepasar el cual, se
llega a la vejiga. Inmediatamente sale orina;
a veces a presin, para evitar lo cual, s
ocluye levemente la parte postrior de la
sonda.
;
11.Si no pasa la sonda del calibre elegido,
se probar con otras de calibres menores o se
reportar inmediatamente al urlogo para
que utilice bujas o dilatadores de la ure
tra (Beniqus). Fig. 87-5.
12. Si el objetivo es vaciar la vejiga por una
sola vez, se retira la sonda de nelatn.
13. Si el objeto del sondaje es dejarlo a
permanencia, se habr elegido una sonda de
Fig.
fig.
87-5
87-6
Sondas de N elaton y de Foley.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Duran Lucio.
Sondas de diferentes calibres, bu

jas, beniqus.
Foley, que tiene una bolsa infiable en la

punta, la cual se llena con agua esterilizada,
constatando que est en plena vejiga.
Fig. 87-6 y 87-7.
14.- La sonda se unir a una bolsa recolec
tor o frasco. Actualmente se usan fundas
on dispositivos antirreflujo.
15.- Si se mantiene el sondaje permanente,
extremar la antisepsia y la asepsia. La sonda
ho debera cambiarse antes de quince das, ha
cerlo cuando ya no est funcionando adecua
damente. Los cambios de sondas se asocian
con un lOo/o de incidencia de bacteriemia,
con el riesgo de desencadenar urosepsis (12).
16 - Si se obstruye la sonda con cogulos,
es imprescindible destaparla, mediante lava
dos con agua destilada o esterilizada o con
soluciones desinfectantes y analgsicas. Me
diante estos lavados se introducir el l'Jido a presin suave para movilizar el obs
tculo y se aspirar de vez en cuando, para
procurar su expulsin.
Sonda de Foley en posicin^con

la bolsa de agua inflada.
17. Eventualmente, si el paciente es hom

bre y rutinariam ente, si es mujer, se utilizar
la posicin de litotom a o ginecolgica
con piemeras y mesa apropiadas.
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deshshdllq
Fig.
88-1
,}
6Q N D O C T Q
>6 nWOCFP
T U N IC A A w B U lU a
A parato de Wolff y de Mller.
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Norteamrica, Noviembre de 1971.
Fig.
CAPITULO 88
APARATO GENITAL MASCULINO

INTRODUCCION
Las caractersticas propias del varn
se deben a un juego de factores que se inician
en los cromosomas, con el sucesivo aporte
del mensaje gentico y el cumplimiento del
mismo en el largo proceso de la conforma
cin de fenotipo. El aparato de Wolff pros
pera, mientras el de Mller se atrofia; la zona
cortical casi desaparece y se conforma en
testculo a favor de la zona medular (2).
Fig. 88-1
88-2
Pene y testculos.
Evidentemente es el testculo, el rga

no que com anda el proceso de la formacii
del varn. Si bien al comienzo estn dente
del abdom en, su destino final es el escroto
al que baja en la vida fetal; en alguno
casos tardos hasta los 5 aos. Su fonn;
es ovalada, mide alrededor de un cm.
pesa un gramo al nacer. En cambio, en e
adulto tiene de 3 a 5 cm. y pesa alrededo
de los 25 grms. El tam ao de los testci
los no est en relacin directa con su c
pacidad hormonal y reproductora ( 12;
Fig. 88-2.
El falo o pene es el otro rgano sexua

masculino que define al varn. Est ntimf
mente ligado a la parte terminal de las v|a|
-6 0 1 narias, la uretra', que como sabemos, tanso sirve para expulsar orina como para
jacular semen (13). La orina viene desde la
jjLjiga y el semen desde los testculos pasano por su estacin en las vesculas seminales
Casta la uretra prostafc,' donde desembocan
joSconductos seminferos.
3
Los caracteres sexuales secundarios
"|ue complementan la imagen del sexo mascu
j o sern nombrados en el cuadro que viene
jns adelante. Entre ellos la glndula prosttica, merece especial mencin anatmica por
Ja importancia de los procesos patolgicos
In los que es protagonista o toma parte.
j Esta es de forma triangular con un pico

nferior y una base superior. Sirve en alguna
forma, de sostn a la vejiga, en la parte co[respondiente al esfnter, donde nace la ure
tra, a la cual rodea, precisamente en la parte
que se llama prosttica. Fig. 88-3. Encra
la en una celda fibrosa, rodeada de plexos
renosos y nerviosos lleva en su parte poste*
ior a las vesculas seminales, tras de las cuaes est el recto. En realidad son solamente
los lbulos que sobresalen en su parte posteior y se separan por un surco. Estos elemen:os se palpan mediante el tacto rectal que
;hemos de describir posteriormente.
El
llamado lbulo medio no es precisamente
lbulo. Es una proscidencia de la glndula
hacia el interior de la uretra (13). Aunque
jfio sea palpable, puede producir retencin
.urinaria.
^
La fisiologa de este aparato genital
masculino que tan brevemente hemos visto,
.es doble y se relaciona con el resto del siste!ina endcrino, especialmente con la Hipfi
sis (1, 6, 7) y las Suprarrenales (1, 6, 7 ).
El testculo est conformado histolgicamen|e por clulas productoras de esperma
plulas germinativas de Sertoli) y por las
lulas constitutivas de la secrecin interna
p e Leydig) Fig. 88-4. Los espermatozoides
VEflCWWA
S lM tfA k
WIM
VfettMOHT*NO*
(BATO
TNJ&UIOS
tftMhlfcBAOS
Fig.
88-3
KfritXftXMQ
Trayecto prosttico de la va se
minfera.
c g
>
cew-T>6
t-eyoic
*l
Fig.
88-4
Histologa del Testculo.
provenientes de los espermatogonios, tienen

que tener vitalidad, movilidad y estar en n
mero suficiente (ms de 60.000.000 por c.c.)
(5, 10). Adems el lquido espermtico de
be sobrepasar los 2 y medio c.c., normalmen
te. La secrecin interna est representada
principalmente por la androsterona y testos-
-6 0 2 terona. Las clulas de Leydig pueden sin

tetizarlas a partir de sus precursores, como
el colesterol y los acetatos. La catabolisis se
realiza principalmente en el hgado por la
conjugacin con los cidos sulfrico o glucurnico y se elimina en un 30/o ms o me
nos como 17 cetosteroides, por la orina.
En un porcentaje mucho menor, tambin
se eliminan por la orina como estrgenos,
por transformacin de la testosterona.
El testculo tambin produce estrge
nos, en buena parte, por conversin de la
testostemoa secretada.
La Hipfisis, gran reguladora de las
secreciones internas, tambin tiene control
con retroalimentacin respecto a las hormo
nas testiculares. Es as como produce FSH,
hormona foliculoestimulante, que a su vez
estimula el crecimiento de los tubos semin
feros y el desarrollo de los espermatozoides.
Tambin produce la hormona estimulante
de las clulas intersticiales (ICSH) u hormo
na luteinizante (LH) que estimula la produc
cin de testosterona y androsteniona. Con
juntamente con la FSH estimula la esperma
tognesis.
El Hipotlamo (1, 6) genera los facto
res liberadores de FSH y LH. Estos factores
han sido denominados con las siglas FRF y
LRF respectivamente.
CUADRO No. 88-1
CARACTERES SEXUALES
MASCULINOS
1. Primarios
1.1: Pene.
1.2: Testculos.
2 .-
Secundarios.
2.1: Cabello
2.1.1:
Implantacin.
2.1.2:
Calvicie.
2.2: Barba.
2.3: Vello corporal ms o menos
abundante, presente especialmen
te en trax, antebrazos y miem
bros inferiores.
2.4: Vello pubiano de forma
romboidal.
2.5: Voz gruesa.
2.6: Prstata.
Las glndulas Suprarrenales tienen que

ver con ciertas manifestaciones virilizantes y
as es como la mayor produccin de andrgenos conjuntamente con cortisol producen
dichas manifestaciones, siendo una de ellas
el hirsutismo (2). Algunos tumores supra
rrenales producen dicho efecto, para recor
dar lo cual nos remitimos al captulo corres
pondiente.
1.- Todos los caracteres sexuales son suscep

tibles de ser estudiados, en parte, mediante
la anamnesis. Muchas veces ser el paciente
o el familiar del paciente, quien directamente
consulte por algn problema que se ha hecho
notorio. As, por ejemplo, es frecuente
que la madre consulte porque ha notado que
su pequeo hijo no tiene los testculos en su
sitio. Puede ser que la consulta sea tarda
y hecha directamente por el afectado.
Para ordenar la exposicin de los ca

racteres sexuales vamos a consignar el Cua
dro No. 88-1. Fig. 88-5.
En una ocasin, en la consulta externa

del hospital de la ciudad de Loja, llegaron los
padres de vina paciente, y, ella toda en
vuelta en paoln de cabeza a pies.
2 .- El principal mtodo del eximtn i

ser la inspeccin. Para examinar la V0I H it
necesario orla y para la prltati Mr tfltfi
pensable palparla (Tacto rectal).
II
3 .- Los caracteres primarioi ion eienelllll

para la funcin sexual y por lo tanto, RUMft
faltan en el varn, definido como tal.
II
11
w
H
Fig.
88-5
O
ti
ti
I
8
Cromosomas. Cariotipo masculinc
Cortesa del Prof. Dr. Mario Paredes.
P is.
8 8 -6
4 .- Entre los caracteres

mos a aquellos que aunque no I
sables para la funcin sexual, dM l ll
viril, caracterstico del hombre. At|
algunos, pueden faltar, sin que por filo Mt>
fra menoscabo la definicin maioullna, Bn
este momento, tenemos que hacer notar qut
hay razas lampias; hay hombres con vos ti
ple y mujeres con voz ronca.
5 .- Es frecuente la calvicie en el varn y
rara en la mujer. Fig^8-7.
H ipospadias.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.

'
Como se notara duda y tem or para exponer el
motivo de la consulta, destapamos la cara de la pa_ dente y descubrimos u n rostro varonil con incipiente
buba y bozo. Al verse descubierta , comenz a
'hablar y sali una voz bastante grave, propia de un
varn. Inspeccionado el caso, se descubrid la causa
; del error: tena Hipospadias que semejaban la vulva,
Fig. 8 8 -6 , donde desembocaba la uretra esponjosa
, en un m eato que obligaba a la persona a orinar
' atada (3, 14). El pene estaba doblado, asido de
una brida y no tenia orificio uretral (m eato). Se
' intern a este varn con hipospadias y se le practi
caron operaciones, que en esencia fueron de plastia
-^de uretra, y liberacin de la brida peniana. El pa^ dente sali enamorado de algunas enfermeras y sus
/'manifestaciones puberales m antuvieron intranquilas
ty i las monjitas de la caridad que en ese entonces
Atendan en el hospital.
Fig.
88-7
Im plantacin d el cab ello en e l va-
6 .- La barba y el vello pueden faltar o ser

escasos, siendo este, un detalle que caracte
riza a algunas razas; as, la blanca comun
mente es barbada; la cobriza es lampia.
7. El vello pubiano, en el hombre, es de
forma romboidal, pues va hacia arriba hasta
el ombligo o sus cercanas, formando un
-6 0 4 ngulo agudo y acercndose a la lnea alba;

por detrs del escroto, llega hasta el ano.
Fig. 88-11.
8. Las cuerdas vocales engrasan en el
varn pber y luego de ciertos cambios cir
cunstanciales (voz bitonal - gallos), se hace
gruesa.
9. La prstata es un elemento que nunca
falta en el varn, sin que por otro lado, sea
imprescindible su presencia para el cumpli
miento de las funciones genitales. (12,13).
Fig.
88-11
Vello pubiano.

edicin, 697, 754, 789, 793)797, El Ate
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9.
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10. Hay quienes mantienen el criterio de

que los caracteres sexuales son de tres cla
ses; primarios, secundarios y terciarios.
Simplemente incluyen dentro de los carac
teres sexuales al Cariotipo (4,8,9,11), es de
cir la estructura cromosmica. Si la frmula
es XX,es mujer; si es XY, es varn.
Por lo dems, los rganos sexuales de

vienen en caracteres secundarios y las otras
diferenciaciones morfolgicas, constituyen
los terciarios.
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Diagnstico Clnico por los
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..
Comenzamos exponiendo la sintoma

tologa del aparato sexual masculino, en el
cuadro No. 89-1.
* ]
605
CUADRO No. 89-1
SINTOMAS DEPENDIENTES DE FISIOPATOLOGIA SEXUAL

Qu Preguntar
1
Impotencia coeundi
1.1: Ereccin
1.1: Tiene ereccin normal del

pene?
1.2: Orgasmo.
1.2: Tiene satisfaccin sexual

completa? (orgasmo), o:
1.3: Eyaculacin.
2.-
Cmo Preguntar
Esterilidad:

La impotencia coeundi est relacina
la esencialmente con la incapacidad para la
ereccin del miembro viril y reconoce, en
a mayor parte de los casos, origen psicol[ico (3), que entra en los terrenos de la Psi[uiatra. La fatiga fsica y mental as como
ua incompleta o mala relacin afectiva,
onducen, temporalmente, a esta condicin
iteocupante para el varn. El priaprismo es
a ereccin permanente y a veces dolorosa
Jjie acompaa a ciertos procesos patolgicos
orno por ejemplo en la trombosis de los
Igerpos cavernosos (5).
1.2.1:
No se produce?
1.2.2:
Es precoz, (muy
rpido) ?
1.2.3:
Es tarda (demora
demasiado)?
1.3: Expulsa la esperma (secre

cin sexual), normalmente?,
o:
1.3.1:
No se produce?
1.3.2:
Es escasa?
1.3.3 :
Es dolorosa?
2.1: Tiene Hijos?
2. El orgasmo tambin constituye un

hecho relacionado ntimamente con la es
fera afectiva. En una ocasin, un pa
ciente que tena dficit circulatorio ar
terial en uno de sus miembros inferio
res, nos manifestaba que cuando tena el
orgasmo senta-un fuerte dolor en el pie
del miembro afectado. Tanta era la mo
lestia que confesaba tener miedo a las rela
ciones sexuales por-este motivo.
3. La eyaculacin es un momento que
no guarda separacin con el orgasmo mascu
lino y por lo tanto tambin tiene relacin
con el psiquismo en general. La espermato-
rrea quiz puede definirse como una incon

tinencia de la esperma, la cual sale en los
momentos ms imprevistos y talvez precisa
mente cuando el individuo cursa un episodio
de angustia o de tensin nerviosa (5). Las
enfermedades prostticas, especialmente, las
inflamatorias tienen manifestaciones relacio
nadas con la contraccin de las vesculas se
minales^ ue se volvera dolorosa.
Hay ciertos medicamentos como la
Guanetidina, por ejemplo, que pueden pro
ducir trastornos en la eyaculacin (6, 8).
4. La esterilidad, a la inversa de lo ante
riormente revisado, no tiene nada que ver
con la esfera mental. Siempre hay causa
orgnica que hay que buscarla cuidadosa
mente, hasta la misma constitucin cromosmica de la persona portadora del problema.
Naturalmente antes de llegar a estudiar el
cariotipo, se habr investigado en el pasado
patolgico, las enfermedades que pudieron
haber causado 'el deterioro de las clulas se
minferas.
Entre las enfermedades, tenemos, por
ejemplo, la Parotiditis (9) cuyos virus pue
den producir Orquitis; la Blenorragia crnica
que produjo Orquitis y Epidimitis (7), los
tumores, la Criptorquidia no tratada a tiem
po (4, 11). Los defectos uretrales del tipo
Epispadias o Hipospadas (2,4,10,11), des
van la direccin del flujo del semen y pue
den invalidar el valor procreador del acto
sexual.
BIBLIOGRAFIA
3.
Cabill, J.F. J r.; Hill, S.H. y Thom, Q.Vy

Enferm edades de los Testculos. Medicina
Interna de Harrison, tercera edicin. 6 6 6
Ed. Forunier, Mxico, 1965.
4.
Christmann, F.E.; Ottolenghi, C.E.; Raff0

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gica. Sexta edicin. 566579, El Ateneo
Buenos Aires, 1946.
5.
De la Torre, A.: Semiologa Renal y Urinaria. Segunda edicin. 303305, Casa de la

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Finnerty, F.A. Jr.: Consideraciones crticas

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Cardiovasculares. V oL X L II, No. 8 : 4548,
7.
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9.
Petersdorf, R. y Bennet, J. Jr.: Parotiditis.

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11111
10. Testut, L.: Tratado de A natom a Topogr

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Barcelona, 1947.
11. Thorefc, M.: Tcnica Quirrgica Moderna.
Segunda edicin. Tom o IV. 3.2203.225,
3.2303.255, Salvat, Barcelona, 1953.
CAPITULO 90
SIGNOS DEL APARATO SEXUAL

MASCULINO
A continuacin exponemos la sintoma
tologa dependiente del examen fsico en el
Cuadro 90-1.
1.
Arias, V.A.: Ciruga del Dolor en nuestro

medio hospitalario. 6063, Instituto Geo
grfico Militar, 1953.
2.
Bartrina, J.-. Tratado de Urologa Clnica y

Quirrgica. 1221, Espasa Calpe, Madrid,
1954.
1.- Para examinar el pene se utilizan, de

los medios clsicos de examen, la inspec
cin y la palpacin. Dentro de esta ltima,
incluimos ciertas maniobras sencillas como
el aplastamiento entre los dedos para expri
mir el pene y observar si sale secrecin por el
-6 0 7 CUADRO No. 90-1
SIGNOS DEL APARATC SEXUAL MASCULINO

j*
Qu Examinar?
1.-
Pene.
1.1
: Meato
Situacin
1.1 .1:
1.1.2:
Secreciones.
1.1 .2: Inspeccin y maniobra

para exprimir.
1.3: Glande.
Inspeccin.
1.2: Inspeccin y maniobra de

deslizamiento de la piel sobre el
glande.
1.3: Inspeccin y palpacin.
1.3.1:
Ulceraciones
1.3.1:
1.3.2:
Tumoraciones
1.3.2: Inspeccin y palpacin.
Escroto.
Inspeccin y palpacin.
2. Inspeccin y palpacin.
2.1
Tamao
2.1
Inspeccin
2.2
Forma
Color:
2.2
Inspeccin
2.3
2.3
2.4
Sensibilidad.
2.4
Inspeccin
Palpacin
2.5
Temperatura.
2.5
Palpacin
3. Testculos.
4 .-
1. Inspeccin y Palpacin.
1.1 : Inspeccin.
1.1.1:
1.2: Prepucio
2 .-
Cmo Examinar?
3. Inspeccin y palpacin.
3.1
Situacin
3.1
3.2
Nmero
3.2
3.3
Tamao
3.3
Inspeccin, palpacin y
transiluminacin.
3.4
Forma.
3.4
3.5
Sensibilidad.
3.5
Palpacin
Cordn espermtico.
4. Palpacin.
-6 0 8 meato. Esta misma maniobra, as no haya

secrecin, sirve para observar la abertura del
meato. Tambin, indicamos la maniobra
Fig. 90-1, de deslizamiento del prepucio so
bre el glande, para descubrir el surco balano
prepucial, lugar, donde la falta de aseo o la
impedimenta del prepucio estrecho, hacen
que se coleccionen secreciones normales
(esmegma) o anormales.
Al observar el prepucio, se puede notar
alargamiento del mismo, pero para saber si
hay o no estrechez, se vuelve indispensable
realizar la maniobra del deslizamiento, pues
si la piel no deja Ubre el glande, se trata de
Fimosis (1, 5, 8) o si a ms de la estrechez
hay edema inflamatorio y ahorcamiento del
glande, se trata de Parafimosis (1, 5, 8). En
ambas condiciones si tal estado se mantiene,
el individuo tiene propensin a adquirir en
fermedades venreas. Como la Fimosis es
frecuente en los semitas, los sabios conducto
res de esos pueblos, como Moiss y Mahoma,
han impuesto como mandamiento religioso,
la circuncisin de los varones neonatos.
Esa misma es la operacin que el mdico
tiene que indicar cuando hay Fimosis.
Fig. 90-2.
2. La situacin del meato urinario, nor
malmente est en la punta del glande y revis
te importancia tal hecho, porque si no fuera
as, la orina saldra desviada y probablemen
te habra problemas de esterilidad. Es el ca
so de las Hipospadias (1, 5, 8), donde el
meato est situado en la parte inferior de la
uretra peniana Fig. 90-4 o como en las Epispadias (1, 5, 8), donde el meato est en la
parte superior Fig. 90-5. Tomamos en cuen
ta la situacin superior e inferior cuando el
pene est en posicin de orinar. Estos defec
tos, como es natural, tienen que ser necesa
riamente corregidos mediante ciruga.
3. Las secreciones comunmente se deben
a infecciones uretrales, de las cuales la ms
Fig.
90-1
Maniobra para deslizar el prepucio

y descubrir el glande.
i
iti> '
*1*
v"
/
'H ,
Fig.
Fig.
90-2
90-4
Prepucio largo
Hipospadias
frecuente es la Blenorragia o Gonorrea. Tal

enfermedad tuvo un retroceso en su inciden
cia, al igual que todas la enfermedades infec
ciosas en general, cuando entramos en la era
de los antibiticos; pero en la actualidad su
incidencia ha recrudecido por diferentes fac
tores, uno de ellos, la resistencia del gonoco
co de Neisser a los antibiticos. Esta consi
deracin nos debe alertar para insistir en un
-6 0 9 -
examen minucioso; para luego, si se ha detec

t a d o la enfermedad, efectuar exmenes de
sensibilizacin y tratarla adecuadamente has,ta que haya la seguridad de su curacin.
<A este respecto, tenemos que aadir que la
infeccin crnica asciende por la uretra y
puede infectar prstata, vesculas seminales,
cordn espermtico, epiddimo y testculo.
4.- Las ulceraciones que hay que buscar en

el examen del glande, son de suma importan
cia, pues si se las encuentra, hay que descar
tar o descubrir si se trata de Sfilis en su
expresin primaria: Chancro duro (2, 7)
que adems es indoloro y de fondo sucio.
Fig. 90-6. Su nombre lo indica, los bordes
son duros. No necesariamente el chancro es
t localizado en el glande, puede estar en
otras parte del cuerpo y an pasar desaperci
bido. El Chancro puede ser blando (3, 9),
tal como su nombre lo indica, y adems, con
secrecin francamente purulenta Fig. 90-7.
El Chancro Blando es doloroso y producido
por el bacilo de Ducrey. Aunque el Chan
cro Duro, o sifiltico tiene poca secrecin,
es tan infectante como el de Ducrey y tam
bin se acompaa de adenopata satlite en
las regiones inguinales.
Entre las tumoraciones que deben ex
plorarse a este nivel, resaltaremos los condi"lomas (2) que pueden ser acuminados o
, -planos, siendo comunmente, estos ltimos,
. de etiologa sifiltica.
5. En el escroto debemos notar si hay

fornculos o procesos inflamatorios mayores.
Cuando hay mucha sudoracin o cuando
por cualquier causa, hay mucha humedad
en la regin, se puede presentar el Intetrigo
(4) o escaldadura. La regin tambin es
asiento de infecciones fngicas, de las que
puede participar el escroto. Para efec
tos de mejor conservacin de los espermato
zoides, el escroto y por lo tanto los testcu
los, guardan una temperatura inferior a la del
cuerpo en unos 3 o 4 grados. Esta tempera
tura ms baja se obtiene por la condicin
de rganos externos, de mayor superficie
relativa y de la sudoracin.
6. Cuando hay tumoracin, esta puede
corresponder a distintas condiciones patol
610
gicas. Puede ser: Hidrocele, Varicocele,
hernia escrotal, tumoraciones de los testcu
los o del Epidmo, sea inflamatorias (Orqui
tis, Epidimitis) o neoplsicas. Fig. 90-10,
90-11
7. El mtodo de examen de la transilu
minacin que hemos indicado en el cuadro
es absolutamente sencillo, econmico y por
lo tanto del dominio del mdico general.
El mdico debe disponer de una linterna
de bolsillo. Con ella, prendida, se pega el
foco y se empuja un poco la piel del escroto.
Con la radiacin de la luz se observar en
cuarto oscuro y se caer en cuenta' si el con
tenido de la tumoracin es lquido o slido
o si hay de ambos contenidos. Fig. 90-14.
8. En el examen de los testculos siempre
hay que poner especial empeo sobre todo si
se trata de nios, respecto a la situacin que
ocupan los mismos. Si uno o los dos testcu
los estn fuera de su domicilio, hay que pro
curar ubicarlos v tratar de descenderlos al
escroto. En la Criptorqudea, es decir,
cuando el o los testculos no han baja
do al escroto, tienen el peligro de que no
desarrollen bien, de que haya hipofuncin
en las generaciones de espermatozoides hbi
les para la procreacin. El calor del abdomen
es impropio para el desarrollo testicular y
peor an para mantener vigentes sus funcio
nes reproductoras. Si hay Criptorqudea es
mandatorio el tratamiento clnico, si la edad
y las condiciones de los testculos lo permi
ten. De lo contrario hay que optar por la
orquidopexia. Si por causa de la criptorqu
dea o por cualquier otra, se pierde la funcin
de un testculo, y el otro es normal, ste se
hipertrofia y suple la falta de su homlogo.
9. Los testculos tienen una sensibilidad
naturalmente elevada, de tal manera que la
palpacin debe hacrsela tomando en cuenta
el particular. Probablemente la zona ms
sensible corresponde al Epiddimo. Las Or
V
Fig.
Fig.
90-10
90-11
Hidrocele
Tumoracin testicular
C ortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.
Fig.
90-14
Transiluminacin
quitis agudas, adems de los signos y snto

mas propios de las infecciones, como calor,
tumor, rubor y dolor, impiden la deambula
cin normal. La Orquitis Crnica cambia la
forma, el tamao y la consistencia de los
testculos. La Orquitis Sifiltica los deja
notoriamente duros y redondeados (En bola
de billar).
611
10.- El reflejo cremasteriano, ocasionalmen

te puede ser de tal intensidad que eleve a
uno de los testculos y lo haga desaparecer
jl ejecutar la palpacin. Est exageracin,
el ascenso y el descenso del testculo se lla
man: testculo en asensor (6).
BIBLIOGRAFIA
1 .
Bartrina, J.: Tratado de Urologa Clnica,

y Quirrgica. 1221, Espasa Calpe, Madrid,
1954.
2 .
Becker, S.W. y Obermayer, M.E.: Derm ato

loga Modernas. 767768, 785786, Sal
vat, Barcelona, 1945.
3 .
Becker, S.W. y Obermayer, M.E.: Dermato

loga y Sifloga Modernas. 393398, Sal
Becker, S.W. y Obermayer, M.C.: Derma

tologa y Sifilologa Modernas, 98. Salvat,
1945.
Chiistman, F.E .;O ttolenghi, G.E.; Raf, J.M.

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Sexta edicin, 569579, El Ateneo, Buenos
Aires, 1946.
Fig.
91-1
Cariotipo norm al masculino.
2. 17 cetosteroides.
3 .- Dosificacin de hormonas: Testoste
rona, Gonadotropinas.
4. Biopsia.
5. Espermatograma.
6. Tacto rectal.
CARIOTIPO (5 ,7 ).
g,
Grumbach, M.M.: Testculos: Tratado de

Medicina Interna de CcilLoeb, Treceava
edicin. Tomo II. 1.8981.899, Nueva
Editorial Interam ericana, Mxico, 1972.
7.
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8 .
Thoreck, M.: Tcnicas Quirrgica Moderna.

Segunda edicin. Tom o IV. 3.2303.255,
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44A XY
Varn.
9.
Tobas, N.: E xtra genital chancro: A clini

cal study, Amer, Journal Siph, 20: 266 ,
1936.
X.
CAPITULO 91
EXAMENES ESPECIALES
DEL SEXO MASCULINO
Entre los principales exmenes com
plemntanos tenemos los siguientes:
!- Cariotipo.
El
compone
sexuales,
terminan
espectro citogentico normal se

de 44 autosomas y 2 cromosonas
siendo estos ltimos los que de
el sexo: Fig. 91-1
El vulo siempre tiene un cromosoma

El espermatozoide puede tener un
cromosoma X o un cromosoma Y. Las
tcnicas de este examen han avanzado mu
cho, consiguiendo con determinados reac
tivos (Primaquina) un bandeado recono
cible, con la posicin y conformacin del
centrmero bien definida.
Esto ha per
mitido hacer la seleccipn y conteo de los
cromosomas con bastante seguridad.
Se puede recoger la muestra de la
mucosa bucal, de la sangre (linfocitos) o de
biopsia de piel, siendo la primera muy sensi-
612
lia, y la segunda, la que da, ms seguridad.
Tambin se utiliza la muestra de clulas ob
tenidas por amniocentesis (10).
3 .- Cabezas normales 80/o o ms de un

contaje de por lo menos 300 espermatozoi
des.
PRUEBA DE LA CROMATINA DE BARR
4. Motilidad: 60 a 70/o despus de 2

horas a la temperatura ambiente.
(9)
Sirve para determinar el sexo en los

trastornos cromosmicos donde exista duda
del mismo.
C ro m a tin a
C r o m a tin a
=
=
Masculino.
OTROS EXAMENES RELACIONADOS CON EL
Femenino.
ESTUDIO DE LA ESPERMA
DETERMINACION DE LOS 17 CETOSTEROIDES
( 1, 6)
La determinacin de los 17 cetosteroides en la orina, sirve para aclarar la duda en
cuanto al comienzo de la pubertad; pues en
la etapa prepuberal las cifras son bajas, su
biendo, en cambio, en la etapa puberal. Tan
to en el hombre, como en la mujer, despus
de los 30 aos, descienden progresivamente;
as como tambin en las enfermedades con
suntivas.
BIOPSIA TESTICULAR
Es un examen diagnstico en los pro

cesos tumorales.
As mismo, es un examen valioso en el
estudio de las enfermedades genticas y en la
esterilidad masculina.
ESPERMATOGRAMA
5. Observar si hay formas anormales.
(3, 4, 6, 8)
El pedido de este examen es mandatorio en caso de estudio de la esterilidad.

El examen se verificar despus de tres
das de la ltima eyaculacin. El procedi
miento de recoleccin debe ser directamente,
en un recipiente adecuado, en el mismo labo
ratorio para efectuar el estudio inmediata
mente.
Interesa conocer:
1. Determinacin de la Fructosa (6) (de 2

a 8 mmgs. x c.c.) secretada por los tbulos
seminferos y metabolizada por los esperma
tozoides. Es una prueba de actividad andrognica testicular. Cuando el resultado es
menor a 1,3 mgrms. x c.c., se sospecha
hipogonadismo.
2 .- LA DETERMINACION CUANTITATIVA
de la Fosfatasa Acida, que es secretada por
la prstata, puede servir para identificar
presuntas manchas de semen a veces a ms
de seis meses de producidas.
3 .- PRUEBA DE FLORENCE (8) (grandes
conglomerados de placas romboidales o en
forma de agujas moreno-oscuras) en man
chas secas en las que se investiga su origen
(semen). Estas dos ltimas pruebas, obvia
mente son utilizadas en Medicina Legal.
EXAMEN DE LA PROSTATA
Se realiza mediante tacto rectal, destre
za que est descrita en el captulo de gastroenterologa. Sin embargo, vamos a detallar
el aspecto que nos compete en este momen
to, mediante el cuadro 91-1.
1
Cantidad de lquido espermtico. (2,5
a 5 c.c.).

i
1. El tamao hay que compararlo con
alguna cosa conocida; as por ejemplo, con
una fruta: mandarina, naranja. El peso en
gramos, con el que muchas veces se expresa
el urlogo, sugiere la idea del tamao.
2 .- Contaje de espermatozoides (40.000.000

o ms por c.c.).
2. La forma piriforme o triangular de la

prstata y la peculiaridad de su surco inter
-6 1 3 CUADRO No. 91-1
EXAMEN PROSTATICO
Qu Examinar
1-
Tamao
2 .-
Forma.
3. Consistencia 4-
Sensibilidad
1 Fig. No. 91-3
Cmo Examinar
Palpacin bimanual: con una
mano, utilizando los pulpejos de los
dedos, se presiona sobre el Hipogastrio,
de arriba y adelante hacia abajo y
atrs; con el ndice de la otra mano,
calzada de guante de goma, cuyo pul
pejo est hacia adelante busca y en
cuentra los elementos anatmicos de la
Prstata e identifica los datos anota
dos: (1,2, 3,4).
ceso inflamatorio (Prostatitis).

MASAJE PROSTATICO
lobular, pueden perderse en las prostatitis

y abscesos.
3.- La consistencia renitente puede vol
verse dura y an leosa, dato con el cual se
debe sospechar de tumor maligno (carcino
ma).
4.- Usualmente no hay mayor sensibilidad.
Si esta se exacerba y la palpacin se vuelve
dolorosa, es muy probable que haya un pro
(11)
Es una maniobra que sirve para:

1. Obtener secrecin prosttica a fin de
efectuar examen citobacteriolgico.
2. Como tratamiento en las Prostatitis (2).
(Bartrina).
La maniobra se realiza mediante mo
vimientos del dedo ndice introducido en el
recto, en el sentido y con la secuencia que
indica la Fig, No. 91-4.
-614 -
BIBLIOGRAFIA
SINDROME DE KLMEFELTER (2,4,5,8).

Frmula gentica: X X Y
1.
Bacells-Gorina, A.: La Clnica y el Labora

torio. Tercera edicin. 238, Manuel M arn &,
Barcelona, 1961.
Por lo tanto la persona afectada tiene

47 cromosomas, puesto que hay un cromoso
ma X dems.
2.
Bartrina Thomas. J.M. y Bartrina Calvo, J.M.:

Tratado de Urologa Clnica y Quirrgica.
124125, Espasa Calpe, Madrid, 1954.
El fenotipo es masculino y las caracte

rsticas clnicas son:
3.
Cabill, J.F. Jr.; Hill, S.R. Jr. y T hom , G.W.:

Enfermedades de los testculos. Medicina
Interna de Harrison. 6 6 6 , La Prensa Mdica
Mexicana, 1965.
4.
Diem, K.: Tablas Cientficas. Sexta edicin.

616619, J.R. Geigy S.A., Bacilea, Suiza,
1965.
Tipo somtico Eunucoide.
2 .-
Ginecomastia.
3. Testculos hipoplsicos.
4. Azoospermia.
5 .- Cromatina + en el 80 /o de los casos.
Fig. 92-2.
5.
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their bearing on the pathogenesis of malform ations. J. Med. Genet., 2: 142, 1965.
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nales Clnicas. 433435, El A teneo, Buenos
Aires, 1960.
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(SUPERMACHO). (2,3).
7.
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1.8811.901, Interamericana, Mxico, 1972
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1
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Kolmer, J.: Diagnstico clnico p o r los an

lisis de Laboratorio. Tercera edicin. 268
272, Editorial Interamericana, S.A., 1963.
2 .-
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delphia, W.B., Saunders Company, 1966.
4. Hipogonadismo.
9.
10. Shaw, M.W.: Citogentica. T ratado de Me

dicina Interna de CcilLoeb. Treceava edi
cin. 1720, Nueva E ditorial Interamericana
1972.
11. Stolz, E.: Portfolio Sexually Transm itted
diseases. 9C. H. Boehringer Sohn Ingelheim
am Rheim, 1977.
CAPITULO 92
X Y Y.
3. Conducta agresiva.'
Aunque hay muchos que tienen ten
dencias criminales y de hecho han cometido
agresiones, tambin existe un porcentaje me
nor que no tiene este tipo de manifestacio
nes en forma evidente.
SINDROME DE TESTICULOS FEMINIZANTES (5).
Llamado tambin: Seudohermafrotismo masculino familiar.
El cariotipo es de 46: X Y
SINDROMES
GENITALES MASCULINOS
Entre los trastornos de origen gentico
tenemos muchas variantes patolgicas, de en
tre las cuales vamos a describir someramente
las principales:
El fenotipo es de mujer.
El testculo secreta androgenos y estrgenos como cualquier hombre normal; pero los
rganos perifricos no responden a la testosterona ni en la vida fetal ni en la extrauterina.
El resultado es:
participacin el Hipotlamo.
3. Procesos patolgicos hipofisarios.
4 .- Procesos patolgicos suprarrenales (Tu
mores feminizantes, sndrome suprarrenogenital).
5
Mixedema (algunos casos).
6. Por ingestin de estrgenos.

PRECOCIDAD SEXUAL (5).
Signos de pubertad precoz, con cambio
de voz, salida de vello etc. antes de los 10
aos.
Estos sujetos suelen ser de baja estatu
ra, pues as mismo hay osificacin precoz de
los cartlagos de crecimiento.
Puede haber precocidad sexual y me
nor desarrollo mental; menor o anormal de
sarrollo dental.
Sus causas son mltiples, algunas de
ellas, tumorales.
CLIMATERIO MASCULINO (5) cuya exis
tencia es discutible, determina las siguien
tes manifestaciones:
1
Neurosis.
2. Decaimiento.
3. Disminucin de Testosterona.
Fig.
92-2
Sndrom e de Klinefelter (Fenoti

po).
Cortesa del Pro!. Dr. M ao Paredes.
1-
Testculos labiales o criptorqudicos; o
2 - Apariencia de genitales extemos feme

ninos con vagina ciega.
3.- Ausencia de tero.
4. Presencia
masculinos.
de
conductos
genitales
HIPOGONADISMO SECUNDARIO (5).

Pueds sobrevenir por las ms diversas
causas. Entre ellas, las ms notorias:
1 Por desnutricin.
2.- Procesos cerebrales en los que tiene
4 .-
Aumento de Gonadotropinas.
SINDROMES TUMORALES
Cuando hablamos de tumores, estamos
acostumbrados a tratar solamente las neo
plasias, sean benignas o malignas. Aqu, va
mos a tomarlas en cuenta, luego de referimos
brevemente a las masas tumorales de origen
inflamatorio e infeccioso:
ORQUITIS (1, 5, 7)
Es la inflamacin del testculo. Cuan

do slo est comprometido el Epiddimo, se
llama Epidimitis y cuando lo estn tanto el
Testculo como el Epiddimo, se trata de
Orquiepidimitis.
616
El proceso agudo estar determinado
clsicamente por: Fig. 92-6.
Dolor
Calor
Rubor
Tumor
Los procesos crnicos, como los de
origen sifiltico darn una consistencia dura
a los testculos, a tal punto que se los ha
llamado: en bola de billar.
Fig.
>
Los ms variados agentes infecciosos y

an parasitarios, pueden ser los causantes.
Nombremos algunos:
Gonococo
Espiroqueta de Schaudin
Bacilo de Koch
Brucellas
Filaras
Billharsias
NEOPLASIAS (5, 6 , 9).
92-6
Orquitis.
Cortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.
temprano, la ginecomastia. En el nio habr

precocidad sexual aunque no haya esperma
tognesis.
Los trastornos de la Libido (apetito
sexual) y las perversiones sexuales son, esen
cialmente, materia de clnica psiquitrica.
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3.
En general el sndrome neoplsico se

caracteriza por: Crecimiento indoloro d los
testculos o de uno de ellos.
Court Brown, W.M.: Males with and XYY

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syndrome. J. Clin. Endoqr., 23: 59,1963.
Grumbach, M.: Gonadas y testculos. Tra

tado de Medicina Interna de CecilLoeb.
Treceava edicin, II Tomo, 1.8811901,
Jacobs, E. M.: Com bination Chemotera

py of m etastatic testicular germinal cell tumors and soft part sarcomas-cancer, 25:
324, 1970.
Los tumores neoplsicos son raros.

Podemos dividirlos en:
1. Germinativos, de los cuales los ms fre
cuentes son: Seminomas y tumores embrio
narios.
1
Los seminomas son de crecimiento len- '
to y dan metstasis a los ganglios articos e
ilacos. Son sensibles a la radioterapia.
2. Los tumores embrionarios son de cre
cimiento rpido, invaden precozmente los
cordones espermticos y dan metstasis pre
coces a pulmones.
3. Los tumores de clulas intersticiales
son generalmente, benignos y sobrevienen a
cualquier edad. Puede haber, como signo
7.
Landind, B.H.; Wells, T.R. y Wang, C.I.:

Abnorm ality of the opididimis and vas deferens in cystic fibrosis, Arch. Path., Chica
go, 8 8 : 569, 1960.
-6 1 7 paulse, C.A.; Gordon, O.L.; Carpentei,

R.W.; Gandy, H.M. y Drucker, W.D.: Klinefelters syndrom e and its variants: A hor
m onal and chromosomal study. Recent
Progr. Horm one Res., 24: 321,1968.

Weidner, J. y K om er, F.: Tumores malignos
y benignos del testculo: Tribuna Mdica.
Tomo V, No. 7: 11 1 ,1 9 8 0 .
CAPITULO 93
INTRODUCCION
Generalidades. Un significativo por
centaje de la consulta en medicina general,
es requerida por la patologa ginecolgica;
es sencilla en su mayora de veces, y por
lo tanto al alcance de todo mdico. Un
porcentaje menor, ms toda la ciruga del
aparato genital y lo referente a esterilidad
e infertilidad es campo exclusivo del gine
clogo.
Fig.
93-2
Genitales internos
Por estas razones, nosotros vamos a

dar un enfoque til para el estudiante que
se inicia en el conocimiento de la patologa,
dejando para las ctedras de gneco-obstetricia la profundizacin de los temas.
Como en todos los casos, su estu
dio requiere del interrogatorio, del examen
fsico y de los exmenes complementarios,
recalcando eso s, que el examen fsico tie
ne en esta seccin una especial importancia
por lo que hemos credo conveniente expo
ner en la Fig. 93-1 y 93-2 una visin ge
neral de los genitales externos e internos.
Fig.
93*1
Genitales externos
CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
ANAMNESIS.- Por ningn motivo se debe

dejar de recoger la informacin sobre la pato
loga genital, aunque quiz el momento para
hacerlo slo sea aquel en el cual ya se ha lo
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; sto claro est, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensacin de seguridad
que le permita a ella tambin tratar el pro
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podran ocultar importantes datos para
el diagnstico.
Los sntomas por los que ms con
sultan las'mujeres estn relacionados con la
menstruacin, secreciones, dolor, prurito ge
nital, embarazo, actividad sexual, trastor
nos urinarios y gastrointestinales ligados a
la vida genital.
MENSTRUACION.- Es la prdida cclica,
cada 28 das trmino medio, de la mucosa ute
rina preparada para el embarazo, pero no utili
zada. (15, 11). De los elementos fisiolgi
cos que la motivan y de su composicin no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo ms
completa posible, para lo cual recomenda
mos el cuadro No. 94-1.
1.- MENARQUIA.- Es la primera menstrua
cin y constituye la culminacin del primer
ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de

cambios que se producen al inicio de la
pubertad. Puede iniciar entre los 11 y i0s
16 aos, siendo precoz o tarda segn se
inicie antes o despus de esta edad. Sin
embargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es
to raza, clima y alimentacin fundamental
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL.- Fig. 94-1. A partir
de la primera menstruacin se inician ciclos

regulares, aunque los primeros meses podran
no serlo todava, cada 28 das como prome
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 das.
'
Se llama polimenorrea, cuando los
intervalos se acortan, por ejemplo cada
15-20 das. Oligomenorrea, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada 3540-50
das o ms. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionamiento de
la regulacin hormonal o de la respuesta
ovrica a ella, pero tambin a trastornos
orgnicos del tero.
Amenorrea, es la falta de menstruacin.
Fisiolgicamente se ve antes de la menarquia,
despus de la menopausia, durante el em
barazo y un buen tiempo durante la lactan
cia. En cualquier otra condicin es pato
lgica, por ejemplo, si nunca lleg a presen
tarse quiz se deba a un himen imperforado,
Fig. 94-2, o a otra malformacin congnita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las causas por las cuales
puede suspenderse la menstruacin: genita
les, endcrino-sexuales, endocrinas, orgni
cas generales y psicgenas, dndonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu
lacin del ciclo menstrual es un hecho fisio
lgico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.'
j
1
-619
CUADRO No. 94-1
ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Cmo preguntar
Qu preguntar
1
Menarquia
1. A qu edad se enferm por

primera vez?
2 .-
Ritmo
2. Cada cuantos das se enferma?
3. Volumen
3. Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?
4. Duracin
4 .-
5. Fecha de la ltima menstruacin
5. Cundo se enferm la ltima vez?
6 .-
6 .-
Color
Cuntos das le baja la regla?
De qu color es la menstruacin?
7. Fluidez
7. Tiene cogulos?
8. Sntomas acompaantesDismenorrea
8. Junto con la regla, le viene algu

na molestia? antes de la regla? y
despus de la regla?
9. Hemorragia intermenstrual
9 .-
10. Cambios inesperados en cualquie

ra de sus caractersticas
10. Siempre es igual la menstruacin?

Ha notado algn cambio?
Entre regla y regla, le baja sangre?
Ssir g* n o s
Prat eTe rort .
ru-nfruat/on
f>rofrcr<a.cioVv,
Sec.ree.ian.
___________________________ Fi*. 94-1 Esquema del ciclo m enstrual
liM ltr u a C iM l
-6 1 8 CAPITULO 94
ANAMNESIS Y DOLR
GINECOLOGICO
ANAMNESIS.- Por ningn motivo se debe

dejar de recoger la informacin sobre la pato
loga genital, aunque quiz el momento para
hacerlo slo sea aquel en el cual ya se ha lo
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; sto claro est, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensacin de seguridad
que le permita a ella tambin tratar el pro
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podran ocultar importantes datos para
el diagnstico.
Los sntomas por los que ms con
sultan las'mujeres estn relacionados con la
menstruacin, secreciones, dolor, prurito ge
nital, embarazo, actividad sexual, trastor
nos urinarios y gastrointestinales ligados a
la vida genital.
MENSTRUACION. Es la prdida cclica,
cada 28 das trmino meaio, de la mucosa ute
rina preparada para el embarazo, pero no utili
zada. (15, 11). De los elementos fisiolgi
cos que la motivan y de su composicin no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo ms
completa posible, para lo cual recomenda
mos el cuadro No. 94-1.
1.- M EN A RQ U IA .Es la primera menstrua
cin y constituye la culminacin del primer
ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de

cambios que se producen al inicio de la
pubertad. Puede iniciar entre los 11 y ios
16 aos, siendo precoz o tarda segn se
inicie antes o despus de esta edad. Sin
embargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es
to raza, clima y alimentacin fundamental
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL - Fig. 94-1. A partir
de la primera menstruacin se inician ciclos
regulares, aunque los primeros meses podran
no serlo todava, cada 28 das como prome
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 das.
1
Se llama polimenorrea, cuando los
intervalos se acortan, por ejemplo cada
15-20 das. Oligomenorrea, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada 3540-50
das o ms. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionamiento de
la regulacin hormonal o de la respuesta
ovrica a ella, pero tambin a trastornos
orgnicos del tero.
Amenorrea, es la falta de menstruacin.
Fisiolgicamente se ve antes de la menarquia,
despus de la menopasia, durante el em
barazo y un buen tiempo durante la lactan
cia. En cualquier otra condicin es pato
lgica, por ejemplo, si nunca lleg a presen
tarse quiz se deba a un himen imperforado,
Fig. 94-2, o a otra malformacin congnita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las causas por las cuales
puede suspenderse la menstruacin: genita
les, endcrino-sexuales, endocrinas, orgni
cas generales y psicgenas, dndonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu
lacin del ciclo menstrual es un hecho fisio
lgico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.'
-6 1 9 -
CUADRO
No. 94-1
ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Cmo preguntar
Qu preguntar
1.-
Menarquia
1.-
A qu edad se enferm por

primera vez?
2 .-
Ritmo
2 .-
Cada cuantos das se enferma?
3 .-
Volumen
3 .-
Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?
4 .-
Duracin
4 .-
Cuntos das le bajala regla?
5 .-
Fecha de la ltima menstruacin
5 .-
Cundo se enferm la ltima vez?
6 .-
Color
6 .-
De qu color es la menstruacin?
7 .-
Fluidez
7 .-
Tiene cogulos?
8 .-
Sntomas acompaantes-Dismenorrea
8 .-
Junto con la regla, le viene algu

na molestia? antes de la regla? y
despus de la regla?
9 .-
Hemorragia intermenstrual
9 .-
Entre regla y regla, le baja sangre?
10.- Siempre es igual la menstruacin?

Ha notado algn cambio?
10.- Cambios inesperados en cualquie

ra de sus caractersticas
/*
n^-nfruat/oVi
ov\
S e c re c i n .
Fig. 94-1 Esquema del ciclo menstrual.
ttrua.cion.
620 tico de un embarazo extrauterino roto, a

cortejo sintomtico de la ruptura de la viscera pelviana, se aade el antecedente de
que la regla no se ha presentado desde
hace dos o tres meses. En el perodo de la
premenopausia, las reglas sufren cambios
en el ritmo, volumen, duracin y otras
caractersticas, para lo cual, es lgico, se
debe establecer la fecha de la ltima vez
que menstruo; lo mismo decimos de todos
aquellos casos en que, por causas patolgicas, vara el ritmo o se suspende la regla.
Normalmente es venosa oscura.
Cuando ha permanecido retenida suele ser
ms obscura todava, igual que en las falsas
menstruaciones. Es roja rutilante en las
reglas abundantes; si tiene el aspecto de agua
de lavado de carne, puede significar que hay
destruccin de tejidos como en el Ca. crvico uterino. (13).
6 .- COLOR.-
Fig. 94-2 Himen Im perforado.
3.- VOLUMEN - Es muy variable entre distin
tas mujeres, pero en una misma mujer la

cantidad, subjetivamente calculada por ella,
suele ser ms o menos igual todos los meses;
tanto, que ella rpidamente cae en cuenta
cuando disminuye o aumenta la cantidad.
La disminucin, llamada hipomenorrea, es
ms frecuente en los trastornos funcionales
que en los orgnicos; mientras que el au
mento del volumen, se le llama hipermenorrea o menorragia y es ms frecuente en
los trastornos orgnicos de la esfera genital.
Lo importante recalcar es que cualquier
cambio de las caractersticas rutinarias debe
llamar la atencin.
4.- DURACION.- Est relacionada con el
volumen. Lo
entre 3-5 das,
que menstran
de su variacin
men.
ms frecuente es que dure

pero tambin se ve mujeres
entre 1-8 das. Las causas
son parecidas a las del volu
5.- LA FECHA DE LA ULTIMA MENSTRUACION,
tiene especial inters, no slo porque sirve de

punto de partida para calcular la edad de un
posible embarazo normal, sino tambin por
que puede marcar el comienzo de una pato
loga importante. Por ejemplo, en el diagns
7.- FLUIDEZ.- Normalmente no contiene
cogulos o puede tenerlos pequeos y en

poca cantidad; pero en las hipermenorreas
pueden ser grandes y numerosos.
Dismenorrea.- Se entiende como tal a la menstrua
cin dolorosa. La mayora de las mujeres
suelen presentar uno o dos das antes de la
menstruacin ligeros cuadros de astenia, ten
sin mamaria e hipogstrica o pelviana; cam
bios de carcter, estreimiento o diarrea y
an alguna pequea molestia urinaria. Inicia
da la menstruacin suelen desaparecer. Cuan
do los sntomas descritos se intensifican
hasta el punto de convertir a los das de
la menstruacin en un verdadero perodo de
enfermedad, entonces hablamos de la dismenorrea. En ella, el perodo de malestar
puede empezar varios das antes de la mens
truacin, superponerse a ella y an exten
derse a varios das despus. La astenia pue
de ser de tal intensidad, que desempear
cualquier actividad es muy difcil; la ten8 .- SINTOMAS ACOMPAANTES.-
-621 K 6n mamaria puede convertirse en dolor

f (Mastalgia o Mastodinia) y hasta pueden
| aparecer reas de nudosidades en el cuadrante spero-externo de los senos; l tensin
jiipogstrica o pelviana, puede convertirse
en un intenso clico menstrual, cuyas ca
ractersticas las veremos a propsito del do
lor; y los cambios de carcter pueden con
ducir a verdaderos estados de depresin,
todo lo cual sume a la paciente en un verda
dero estado de enferm edad, intensificado
por jaquecas y alteraciones gastrointestina
les y urinarias, en muchas de ellas, deno
minndose tensin prem enstrual cuando es
tas molestias se presentan en los das previos
al sangrado. (4,5,21).
9.- HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL- To
da hemorragia interm enstrual es patolgica y

se denomina Metrorragia. Puede presentarse
en cualquier edad; sus causas son mltiples,
pero destacan por su frecuencia en las muje
res adultas y postm enopusicas, las afeccio
nes orgnicas com o los tumores benignos
y malignos de la esfera genital, razn por la
cual deben merecer siempre la atencin del
mdico.
10.- CAMBIOS INESPERADOS EN LA MENS
TRUACION- Por ltim o, cuando en una
mujer reglada norm alm ente se presenta de
pronto cambios evidentes en cualquiera de
las caractersticas, hay que investigar cui
dadosamente en bsqueda de trastornos
funcionales y orgnicos que pueden traducir
a veces estados peligrosos para la salud y hasI ta para la vida.
Secrecin. Se llama tam bin impropia mente, flujo vaginal puesto que su origen
no slo es de la vagina; pero desde el princi
pio debe ser diferenciada de las prdidas
sanguneas que se encuentran dentro de la
menstruacin y sus trastornos, o de las metrorragias. Con este fin se les da el nombre
genrico de Leucorreas que es como las
llamaremos en adelante.
Fisiolgicamente es el producto de
la suma de la secrecin de moco cervical,
de la descamacin de clulas de la vagina y
de la secrecin de las glndulas vestibulares.
El volumen diario de la secrecin vaginal no
excede de un centm etro cbico y ni si
quiera puede llegar a aflorar al exterior.
El m oco cervical puede aum entar durante la
ovulacin, m ientras que la secrecin vulvar
aum enta en el coito y perodos de excita
cin sexual.
LEUCORREA. Es cualquier flujo que no
sea hem tico y que puede originarse a cual
quier altura del aparato genital.
( 1 0 ).
A unque sus causas pueden
ser mltiples, sin embargo, por las limi
taciones de esta obra, nosotros slo nos
referirem os a las ms frecuentes o sea
las fisiolgicas y aquellas que tienen co
m o causa a las afecciones por hongos,
tricom onas y gonococos (que en las ni
as especialmente ocasionan vulvovaginitis)
(17).
Ocurre leucorrea fisiolgica tan slo
dos veces en la vida de la mujer. Esto es, en
la recin nacida debido a exposicin de nive
les altos de estrgenos in-tero, en cuyo caso
la descamacin de clulas superficiales pro
duce leucorrea mucosa que desaparece po
cas semanas despus del nacimiento. Cuan
do se acerca la m enarquia puede tambin
presentarse una leucorrea fisiolgica debido
a que el epitelio vaginal y el cervix estn
expuestos a niveles crecientes de esc g e
nos. ( 2 ).
ANAMNESIS.- A ms de las preguntas aplica
bles a cualquier sntom a, del cuadro No. 3-1,
se debe interrogar sobre el color, olor y
cantidad. Como su tcnica ya es conocida
pasaremos directam ente a hacer algunas con
sideraciones al respecto.
1. y 2. Las fechas real y aparentes de
comienzo pueden coincidir puesto que la
-6 2 2 mayora; de las mujeres reconocen inmedia

tamente, si tienen o no tienen flujo. Desgra
ciadamente, sto no quiere decir que todas
le den importancia, pues muchas de ellas
la pasan por alto durante mucho tiempo.
3. Sobre la forma de comienzo las opi
niones pueden variar, pero muchas pacientes
se quejan de que se inici de pronto, luego
de un perodo de prurito vulvar, lo cual slo
sirve para el diagnstico de algunas vulvovaginitis, segn veremos al estudiar el prurito.
4. La causa aparente tiene ya un significa
do diferente puesto que el antecedente de
un acto sexual sospechoso, hace 2-5 das,
pone sobre la pista de la blenorragia o de la
tricomoniasis; las leucorreas por cndida
albicans, pueden tener como antecedente el
bao en piscinas desaseadas o el uso de ropa
interior contaminada; las tensiones psquicas
relacionadas con el sexo pueden producir
secrecin abundante especialmente de asien
to vestibular. (19).
5. La leucorrea suele acompaarse de
prurito vulvar, desagradable sensacin de
humedad de los genitales externos y ocasio
nalmente dolores hipogstricos o sacros no
muy intensos; pero en muchas mujeres hipersensibles, neurpatas o demasiado recelo
sas, pueden presentarse importantes sntomas
psicgenos, como reacciones de angustia,
depresin emocional, reacciones de clera,
llanto fcil, etc.
6. Evolucin: La secrecin gonococcica,
abandonada a su suerte puede ser muy abun
dante y afectar en forma ascendente al
tero (endometritis), trompas y anexos
(anexitis, pelviperitonitis) dando origen a
los sntomas propios de estas afecciones,
especialmente dolores pelvianos, que los
estudiaremos ms adelante. Las secreciones
de las micosis y tricomonas pueden durar
mucho tiempo si no son tratadas oportuna
mente. (Existen varios esquemas de trata
miento, uno de los- cuales consiste en ad

ministrar Metronidazol en tabletas de 250
mg. por va oral tres veces al da durante
10 das, acompandose de la administra
cin de vulos vaginales de la misma substan
cia, para la tricomoniasis, sin descuidar tam
bin el tratamiento para el esposo. En
cambio para la candidiasis se administra
Nistatina en vulos de cien mil unidades,
durante 10 das).
7. El aspecto fsico de la leucorrea, com
probable por examen directo tiene inters,
pues en la blenorragia suele ser abundante,
de color amarillo y de ligero mal olor.
Como puede afectar a cualquier nivel del
aparato genital, pero especialmente ai cuello,
vagina, vulva, glndulas de Bartoln y de
Skene, la demostracin de la secrecin puede
ser fcil. Si afecta tambin a la uretra,
al comprimirla, Fig. 94-4, dejar salir unas
gotas de pus. En las portadoras puede no
haber secrecin y son causa frecuente de
contaminacin. Para su diagnstico defini
tivo es indispensable la comprobacin mi
croscpica previa coloracin Gram o previo
cultivo en un medio selectivo; tambin se
puede utilizar el mtodo de los anticuerpos
fluorescentes.
La leucorrea por Cndida Albicans, se
caracteriza por ser de aspecto mantecoso y
mal olor, sigue en frecuencia a la de
Fig.
94-4
Prolapso genital
-6 2 3 tricomonas que es la ms comn en nuestro

medio. (9). La de las tricomonas vaginales
suele ser amarilla, espumosa y de olor ftido.
El diagnstico de laboratorio para de
terminar la presencia de una tricomona se
efecta colocando una gota de secrecin
vaginal en una lmina de vidrio a la que se
aade una gota de suero fisiolgico. Se
observa directamente al microscopio apre
cindose las caractersticas del parsito que
es un flagelado ovoide de ms o menos 30
mieras de longitud por 10 a 15 mieras de
dimetro. Tiene en un extremo un penacho
de flagelos alargados y en el polo opuesto
un solo flagelo. (16) Fig. 94-5. Adems la
cndida albicans puede ser reconocida por
cultivo en medio de Sabouraud. A estas
leucorreas podramos aadiT las de la vaginitis senil, que traducen un hipoestrogenismo. Naturalmente existen otras ms, naci
das en el endometrio y trompas, pero esas
competen ms al campo de la ginecologa
especial. Lo que s queremos resaltar es que
el examen de toda Leucorrea debe ir acom
paado del examen fsico genital puesto que
muchas veces pueden esconder afecciones
de otro tipo, especialmente en las cervicitis
en las que puede encontrarse desde una
afeccin banal, hasta un cncer crvicouterino.
PRURITO VULVAR. Afecte especialmente a
la mucosa inter-labial y del cltoris y suele

icompaar a las vulvitis de cualquier etiologa.
Si no hay causa orgnica local o general
que lo explique se habla de prurito esencial,
y puede verse en pacientes con cargas
psicopticas. En las mujeres adultas acom
paa frecuentemente a la diabetes mellitus,
nientras que en otras de cualquier edad,
incluso en las nias, puede acompaar a
as alergias, intoxicaciones, estados urmicos,
iquen escleroso, leucoplaquia, etc. (2).
Dolor Ginecolgico.- La inervacin del

aparato genital femenino, nos permite co
nocer sus caractersticas y sitios de ori
gen.
En ella podemos comprobar que
los genitales externos y el tercio infe
rior de la vagina reciben, inervacin del
pudendo y sus fibras van a dar a la mdula
para luego formar parte de las vas de la
sensibilidad consciente; darn por tanto sen
saciones de dolor localizado; mientras que
el resto de la vagina, todo el tero, las
trompas, los ovarios, los anexos y el pe
ritoneo pelviano reciben inervacin del sis
tema nervioso neurovegetativo y por tanto
el mecanismo de sus dolores es referido a
travs de la segmentacin metamrica de la
mdula, hacia las zonas cutneas de Head.

Obsrvese adems que la inervacin vagal
del tero, se hace a travs del nervio
plvico que procede de los segmentos sa
cros; que el plexo ovrico, procedente del
ganglio mesentrico, se origina en los seg
mentos DIO, DI 1 y D12.
La anamnesis del dolor ginecolgico
no requiere de otra tcnica que no sea la
misma que la de cualquier dolor, excepto
porque es bueno aadir unas preguntas que
lo relacionan con el ciclo menstrual:
En qu da del mes se le presenta el dolor? .
a mitad del mes? , das antes de la regla,
durante la menstruacin o despus de ella?
Las comentaremos en el nmero 19.
CONSIDERACIONES ACERCA DEL DO
LOR GINECOLOGICO:
1.- FECHA APARENTE DE COMIENZO.- En
los cuadros agudos como en la torcin del
pedculo de un tumor o quiste ovrico, rup
tura de un embarazo extrauterino o en las
anexitis agudas del dolor puede tener slo po
cos minutos u horas de inicio.
2.- FECHA REAL DE COMIENZO.- En las anexitis crnicas el dolor puede durar ya varias
semanas o meses, y cuando se reagudizan
pueden dar sntomas de anexitis aguda.
Las salpingitis, los trastornos de la posicin
del tero (Retroversiones), el dolor puede
haberse iniciado incluso meses o aos atrs.
-*r
3.- INTENSIDAD. Los cuadros agudosjmtes
mencionados suelen producir dolores muy

intensos, especialmente la ruptura del em
barazo extrauterino; mientras que los cua
dros subagudos y crnicos suelen dar un
^dolor de mediana intensidad; pero se debe
recalcar que el Ga. uterino, especialmente
del cuello, puede cursar durante mucho
tiempo sin dolor alguno, para empezar a
doler slo cuando ya hay metstasis; en el
prolapso uterino ms que dolor suele haber

una sensacin de peso que desciende hacia
el perin; en este caso el menor esfuerzo
o el pujo demuestran a la simple inspeccin la salida del tero.
4.- CAUSA APARENTE.- El acto sexual do
loroso por desproporcin genital o maniobras
demasiado bruscas pueden ser causa de do
lor vaginal. La dispareunia, o coito doloro
so, puede tener como causa una lesin
orgnica genital o, lo que es ms frecuente,
atribuirse a causas psicgenas como falta
de afecto y rechazo al esposo, temor al
embarazo, etc. (3). La presencia de la mens
truacin o el permanecer mucho tiempo de
pie, pueden originar el dolor de las retroposiciones (retroversin o retroflexin) uteri
nas. (12). Algunas hipogastralgas pueden
estar causadas por razones psicgenas rela
cionadas con el sexo, pueden ser las mismas
que motivan la dispareunia u otras como
prejuicios contra la actividad sexual, sexo
reprimido, etc.; pero aunque son relativa
mente frecuentes, sin embargo, siempre de
ben ser motivo de un examen genital com
pleto para descartar cualquier alteracin
orgnica.
5.- SITIO DEL DOLOR.- Las afecciones vulvares y del tercio inferior de la vagina, suelen
producir dolores localizados y son de fcil
identificacin; pueden presentarse en las
vulvovaginitis, pero especialmente, en los
abscesos de las glndulas de Bartholnode
Sken. Las afecciones uterinas suelen produ
cir hipogastralgias, mientras que de las trom
pas u ovarios suelen dar iliacalgias en el lado
correspondiente. 'E l dolor muchas veces es
tan intenso que la paciente no puede delimi
tar con precisin el punto exacto de locali
zacin. , En consecuencia el sitio del dolor
puede tener un valor relativo especialmente
en las afecciones uterinas segn vamos a ver
a continuacin.
-6 2 5 -
i.- IRRADIACION.- Lo ms caracterstico es

jue el dolor uterino se irradie hacia la regin
[umbosacra, y el ovrico hada la dorsal baja,
;orrespondiendo a las metmeras analizadas
m la inervacin. En efecto, en las retroposiones del tero, en los tumores posteriores
iel mismo cuando stos son muy volumino>os, al comprimir al plexosacro irradia el
dolor hacia la regin lumbosacra; igual en las
sndometriosis y- en procesos inflamatorios
adherenciales que fijan al tero hacia atrs;
la lumbagia puede ser el primer sntoma de
un Ca. de cuello con metstasis a los ganglios
ilacos en cuyo caso puede irradiarse adems
a lo largo de la cara posterior de la extremi
dad inferior correspondiente por compromi
so de las races del nervio dtico.
7.- TIPO DE DOLOR.- Las contracciones espsticas de las trompas y del tero pue
den producir dolores clicos como el de
nominado clico menstrual pero cuan
do se trata de procesos que involucran
a las paredes de estas visceras o de los
ovarios, como los tumores benignos o malig
nos y sus metstasis, el dolor es continuo,
muchas veces leve, pero tambin con inter
mitencias severas.
En los ca
sos de torcin del pedculo de un tu
mor o quiste ovrico, el dolor se acom
paa rpidamente de nusea, vnjito, ta
quicardia y a veces fiebre; el examen gnitoabdominal descubre el tumor. En el embara
zo tubrico roto, debido a la hemorra
gia interna pueden aparecer rpidamente
signos de anemia aguda y ms tarde de
shock hipovolmico; puede haber hemo
rragia genital y naturalmente signos de ab
domen agudo. En las anexitis agudas
aparece fieBre, leucodtosis, y al tacto va
ginal se encuentra los anexos engrosados
y sensibles, el estado general es bueno a dife
rencia de los casos anteriores. Los do
lores que acarrean las retroversiones ute
8.- SINTOMAS ACOMPAANTES.-
rinas se acompaan a veces de trastornos

menstruales, y a veces, estas retroversiones
pueden ser causa de esterilidad debido a que
el cuello del tero se encuentra dirigido ha
cia retropubis y no localizado hacia coxis
como es lo nornu.
9 - 10 - 11 y 12. No suele reladonarse
con los alimentos, no tiene horario ni perioridad.
13.- RELACION CON LA MICCION.- Aunque
son muy frecuentes los trastornos urinarios
en las ginecopatas, sin embargo, con el dolor
genital propiamente dicho no tiene una rela
cin directa.
14.- Igual decimos de su reladn con la

deposicin a excepdn de aquellos casos
en que exista tumoraciones que ejerd
ten presin directa sobre colon o recto.
15.- RELACION CON LAS ACTITUDES Y DE
CUBITOS.- En trminos generales, puede
decirse que los dolores genitales se ali

vian con el reposo en cama, mientras que
la actitud de pie agrava el del prolapso
genital; la deambulacin incrementa el de las
anexitis.
16.- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.
Los dolores de tipo clico como el de la

menstruacin calman con los antiespasmdicos mientras que los dolores de origen infla
matorio o tumoral se alivian con los analgsi
cos.
17.- EVOLUCION. Los dolores de origen tu
moral slo se alivian definitivamente con
la extirpacin del tumor. Los ocasionados
por retroversin se intensifican durante el
perodo menstrual; se alivian con la meno
pausia al initiarse la involudn uterina.
18.- EL ESTADO ACTUAL/
evolucion.
Depende
r y de la
19.- RELACION CON EL CICLO MENSTRUAL.-
Algunas mujeres suelen sufrir dolores plvicos,
626-
especialmente iliacalgias en el da de la ovula

cin, dolor del catorceavo da lo que debe
tomarse en cuenta cuando se analiza sobre
todo la iliacalgia del lado derecho; a lo largo
del tiempo suelen ser ms o menos alter
nos segn el ovario que haya ovulado. (5)
Los dolores hipogstricos con sus irradiacio
nes ya comentadas de la dismenorrea o dolor
plvico que precede y o acompaa a la
menstruacin es el trastorno ms frecuente
en las mujeres jvenes. (3,11). Conviene
investigar su etiologa para analizar si se
trata de un problema orgnico o psicolgico.
Historia Obsttrica. Es el momento de

realizar una anamnesis completa desde el
inicio de su vida sexual activa, entendindose
por esto, la iniciacin de la vida marital
seguido de interrogatorio sobre la evolucin
de sus embarazos, partos y formas de con
trol de fertilidad. El cuadro No. 94-2 nos
indica el qu y el cmo preguntar.
En el interrogatorio obsttrico es importante
preguntar la fecha en que inici su vi
da sexual activa ya que algunas mujeres
CUADRO No. 94-2
ANAMNESIS DE LA HISTORIA OBSTETRICA

Cmo preguntar
Qu preguntar
1. Inicio de vida sexual activa

1.1
Primera gestacin
1.2
Nmero de embarazos
1.3
Patologa coexistente
1.4
Nmero de cesreas
1.5
Nmero de abortos
1.6
Hijos vivos
1.7
Fecha del ltimo parto
2. Medidas anticonceptivas
3 .-
Ultimo perodo menstrual?
1.-
A qu edad inici relaciones

sexuales o a qu edad se cas?
1.1 A qu tiempo de casar
se se embaraz?
1.2 Cuntos embarazos ha
tenido?
1.3 Qu problemas ha teni
do en los embarazos y
en los partos?
1.4 Cuntas cesreas le han
hecho y por qu?
1.5 Ha tenido arrojos? , fue
ron espontneos? A
qu edad gestacional?
1.6 Cuntos hijos tiene?
De qu murieron los
otros?
1.7 Qu edad tiene su l
timo hijo?
2. Cmo se cuida para no em
barazar?
3. Cundo fu su ltima regla?
-6 2 7 solteras tienen hijos an siendo solteras

y si se pregunta la edad de su matri
m onio no corresponder con el inicio de
su vida sexual o se sentir incmoda al
resp o n d er.
Adems tiene importancia el
saber a qu tiempo de tener relaciones sexua
les concibi para valorar si pudo haber habi
do o no un perodo de esterilidad. (14).
Deber insistirse sobre la evolucin
de los embarazos, tratar por el interrogatorio
e esclarecer la probable patologa que la
paciente nos trata de explicar. En igual
forma, analizar alteraciones que pudiesen
haberse presentado durante el parto. Al
referimos a las cesreas ser importante in
dagar a la paciente si conoce la causa por la
que le efectuaron la intervencin, la evolu
cin postoperatoria, si no tuvo complica
ciones de tipo infeccioso. AI referimos en el
interrogatorio al nmero de abortos que la
paciente nos refiere tenemos que insistir
sobre si ellos han sido espontneos para va
lorar si se trata de una paciente a la que se le
cataloga como abortadora habitual (ms de
tres abortos espontneos) en la misma que
habr que investigar causas de origen end
crino, anatmico, etc. Si en cambio los
abortos han sido provocados ser necesario
recavar acerca de que si fue profesional o
emprico quien lo efectu por la evolucin
que pueda tener.
La edad gestacional a la que se produ
jeron los abortos es importante que se inves
tigue en el caso de los espontneos por ser
virnos para relacionar si stos tienen una cau
sa anatmica que los desencadena (incom
petencia cervical).
El indagar sobre la fecha del ltimo
parto tiene la finalidad de conocer si la
paciente lleva un control de fertilidad y de
qu tipo; si la respuesta es afirmativa debe
mos profundizar respecto a qu molestias le
han ocasionado; as por ejemplo, si la pa
ciente nos refiere que est tomando anticon

ceptivos se interrogar sobre una posible
ganancia o prdida de peso; si en cambio nos
cuenta que le efectuaron ligadura de trom
pas, insistiremos sobre probables molestias
que ella presente y que cundo le efectuaron
dicho procedimiento. Una pregunta que no
debe faltar es la fecha de la ltima regla
por la posibilidad de una gestacin o para
conocer la fecha de la menopausia.
Sntomas urinarios. Con mucha frecuencia
las mujeres presentan molestias urinarias
que tienen su origen en causas ginecolgicas;
por ejemplo las compresiones del tero
pueden dar disuria y polaquiuria; las in
fecciones ginecolgicas pueden contaminar
la uretra y vejiga dando uretritis y cistitis;
los prolapsos genitales con presencia
de
cistocele puede ocasionar incontinencia uri
naria con infecciones crnicas, tumores ge
nitales pueden dar obstrucciones a nivel de
urteres por invasin o por compresin.
La tcnica de la anamnesis y de todo examen
mdico de esta patologa se encuentra en el
captulo del aparato urinario.
Sntomas digestivos. Por las mismas razo
nes antes expuestas, de vecindad, el aparato
digestivo puede ser afectado por patologa
de origen ginecolgico; as por ejemplo
algunos dolores originados a nivel del recto
o sigma, pueden traducir cuadros semioclusivos resultantes de presencia de tumores
genitales o a veces por pelviperitonitis con
secutivos a procesos infecciosos iniciados en
el aparato genital.
La ac
tividad sexual de una mujer puede es
tar acompaada de molestias que muchas
veces permanecen ocultas por un equi
vocado recelo de consultar al mdico so
bre estos trastornos. Sin embargo mu
chas mujeres sienten ms bien un alivio
cuando este tema es abordado por el m
TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL.-
- 628 dico, de quien esperan naturalmente un con

sejo oportuno y eficaz.
Slo nos re
ferimos a las ms frecuentes como la fri
gidez, el vaginismo y a la nerviosidad postcoital. El cuadro No. 94-3 nos resume
el qu y el cmo preguntar.
instrumentales del examen ginecolgico, pro

duciendo cuando se intenta realizarlos, dolo
res intensos que dificultan toda accin. Si
deben en gran nmero de veces a trastorno:
psicolgicos y emocionales resultantes d<
desagradables experiencias sexuales previas
CONSIDERACIONES ALCUADRO No. 94-3
Se llama dispareunia al dolor vaginal c

perineal que se presenta durante el actc
sexual como consecuencia de trastornos org
nicos del aparato genital, de desproporcio
nes anatmicas o alteraciones psicognicas
Las vaginitis suelen ser causa del dolor
la vagina y pueden dar dispareunia, pero s:
la paciente refiere dolor localizado ms
bien en la regin sacrocoxgea o en el hipogastrio, habr que investigar la presencia de
retroversin uterina fija o alteraciones tipc
anexitis que sean las causantes de este pro
blema. Cuando no se encuentra patologa
orgnica y la molestia persiste, se har nece.
sario la colaboracin del psiquiatra.
Es conveniente iniciar este interrogatorio con

una pregunta general porque pem yte a la
paciente una exposicin espontnea sobre
sus molestias lo cual le d al m dico una
pauta sobre la profundidad y confianza
con la que puede tratar el tem a; tmese en
cuenta que no todas las mujeres estn dis
puestas a este tipo de dilogo ni todas le
dan a la esfera sexual el mismo valor.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA. A nte todo es
indispensable establecer la diferencia entre
los dos trminos puesto que, en ambos exis
te dolor, sin embargo el com portam iento de
ste frente al acto sexual es diferente. En
efecto, se denomina vaginismo al espasmo
transitorio producido por contracciones in
voluntarias de los msculos vulvovaginales
y del elevador del ano, que im piden el acto
sexual y an a las m aniobras manuales e
FRIGIDEZ.- La falta o dificultad que tiene

la mujer para alcanzar un grado normal de
excitacin sexual u orgasmo involucra el
trmino de frigidez que puede deberse a
problemas o situaciones temporales como
CUADRO No. 94-3
ANAMNESIS DEL ACTO SEXUAL

Qu preguntar
1
Pregunta general
2. Frigidez
3. Vaginismo y Dispareunia
4. Nerviosidad postcoitum
5. Frecuencia
Cmo preguntar
1. Son sus relaciones sexuales
normales?
2. Su apetito sexual es normal?
3 El acto sexual le causa algn
dolor, y en qu sitio?
4. Le causa satisfaccin plena el
acto sexual o le deja alguna
molestia?
5. Con qu frecuencia tiene re
laciones sexuales?
por ejemplo el temor al embarazo; pero es

ns comn que obedezca a trastornos o con
flictos psicosexuales profundos. Muchas
veces lo confunden o tratan de involucrarlo
con otros sntomas como la dispareunia o
s0n renuentes a admitir la existencia del
problema.
NERVIOSIDAD POSTCOITO. - Va relaciona
da esta queja con los sntomas que antes se

han descrito pues la insatisfaccin del acto
sexual conlleva a que la mujer pueda sufrir de
sarreglos psicosomticos que se traducen en
hipogastralgias, cefalea e inestabilidad emo
cional.
Al interrogar a la paciente
sobre este punto deber aclarrsele que no
es slo por curiosidad del interrogador sino
que tiene que ver con la necesidad de cono
cer la posibilidad de que se produzca o no
un embarazo. Tiene ms inters en el caso
de esterilidad conyugal.
7.
9.
10.
11.
FRECUENCIA-
12.
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CAPITULO 95
EXAMEN FISICO
INTRODUCCION.Insistimos una vez ms,
que el examen ginecolgico debe ser consi
derado como parte del examen mdico
general y nosotros lo tomamos aqu dentro
de esos'trminos, dejando para la ctedra
de gneco obstetricia las minuciosidades de
tipo especial.
Por otra parte, tngase en cuenta que
este procedimiento debe realizarse luego del
examen general de la paciente en el que no se
puede prescindir de ninguno de los sistemas
o aparatos de la estructura humana; y ms,
si se tiene en cuenta que una buena parte de
los signos de origen ginecolgico se los en
cuentra distribuidos en todo el cuerpo; por
ejemplo la facie de la embarazada, las mo
dificaciones de las glndulas mamarias en
el embarazo, el cuello alado del Sndrome de
Thumer; la distribucin viriloide del vello
corporal en el Sndrome de Stein-Leventhal;
los cambios de la tensin arterial y de todo
el aparato cardio-vascular y renal en el
embarazo, etc.
Procederemos al examen en forma pro
gresiva; es decir, empezaremos con la ob
servacin y exploracin de los genitales
externos para luego continuar con el exa
men de la vagina previa colocacin de espe
jo vaginal, prosiguiendo luego a la explora
cin del tero y anexos; pero para realizar
esta exploracin se hace imprescindible que
la paciente sea colocada en la posicin ade
cuada para el efecto.
Fig
95-1
Posicin para exam en ginecolgico
POSICION DE EXAMEN GINECOLOGICO.-
Fig. 95-1. Como puede verse, la pacien

te debe estar acostada en cbito dor
sal o ms exactamente dorsosacra, es de
cir, con la espalda ligeramente levanta
da, con las piernas flexionadas a nivel
de las rodillas y de la pelvis y en com
pleta abduccin, de tal manera que to
do el perin debe quedar al descubierto.
Las piernas pueden descansar sobre las pierneras de la mesa de examen, ya sea a nivel del
hueco poplteo con los talones sobre adita
mentos apropiados.
Se debe cubrir el
abdomen con una sbana y las extremida
des inferiores con unas pierneras. La mesa
del examen debe ser suave pero de superficie
firme es decir que no se hunda. La ilumi
nacin debe ser directa con una lmpara y el
mdico debe colocarse preferiblemente sen
tado de frente al perin de la enferma, de
tal manera que con la vista inspeccione toda
la regin. Es muy aconsejable que una en
fermera o una persona del sexo femenino
pariente o amiga de la paciente le acompae
todo el tiempo mientras dura el examen,
sto por razones que no ameritan mucha
explicacin.
EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS.-
Debe ser sistemtico y teniendo siempre pre

sente la anatona normal. Nosotros seguire
mos el orden del cuadro No. 95-1:
1) examen en conjunto; 2) vello; 3) anoma
las anatmicas; 4) lesiones de la piel y
mucosa vulvar; 5) examen del cltoris; 6) ure

tra y glndulas parauretrales; 7) himen, la
bios menores; 8) labios mayores y glndulas
de Bartholin; 9) Examen funcional del
perin.
Cmo examinar: La mayora
del examen externo depende de la inspec
cin; la palpacin es necesaria en determi
nados instantes que los mencionaremos en
el momento adecuado.
CUADRO No. 95-1
EXAMEN DE LOS
GENUALES EXTERNOS
Qu examinar
1.-Examen en conjunto
2.-Vello
3.-Anomalas anatmicas
4.-Lesiones de piel y mucosa vulvar
5.-Examen del cltoris
6.-Uretra y glndulas parauretrales
7.-Himen y labios menores
8.- Labios mayores y glndulas de Bar
tholin.
9.-Examen funcional del perin
1) EXAMEN EN CONJUNTO: La vulva puede
presentarse edematosa, hinchada, en mu
chos casos de anasarca, en casos de par
tos muy prolongados o traumticos, como
por ejemplo luego de aplicacin de frceps,
en ciertos problemas intra-abdominales oca
sionados por tumoraciones que comprimen
la circulacin linftica de retorno; tambin
se observa esto en los casos de traumatismos
directos o problemas vasculares locales.
2) EXAMEN DEL VELLO.- Tiene importancia
cuando est aumentado en cantidad y tiene
una distribucin de tipo viriloide, con pro
longaciones de su implantacin hacia el om
bligo y cara interna del mslo, pudiend
apreciarse adems aumento a nivel de miem
-6 3 1 bros, torx y cara. En estos casos hay que

pensar en trastornos ovricos y suprarrenales.
La ausencia total de vello tam
bin es de importancia pues nos habla de una
falta en el aporte hormonal. Tambin debe
buscarse la presencia de parsitos propios
de la regin (pedculus pubis).
3) ANOMALIAS ANATOMICAS.- Se relaciona
sobre todo con mal formaciones congnitas

de las cuales sinjplemente enumeraremos al
gunas por pertenecer directamente al campo
de la ginecologa. Aglutinaciones de labios,
es decir, fusin por adherencias de los labios
mayores y menores de un lado con los del
otro hasta el punto que pueden simular el ra
fe medio del perin masculino. El t
men imperforado Fig. 94-2, la ausencia
de vagina, tabiques vaginales longitudinales
o transversos Fig. 95-6,95-7.
4) LESIONES DE LA PIEL O MUCOSA
VULVAR.Mencionaremos al intertrigo
Fig. No. 95-8, visible en los pliegues in

terlabiales, debido a la humedad exce
siva, se aprecia la piel roja y a veces
con fisuras longitudinales. Las micosis
Fig. No. 95-9, primaras o secundarias a las
vaginitis micticas que producen leucorrea,
segn hemos mencionado antes, se ven en la
vulva como pequeos acmulos de algodn,
en estos casos hay que pensar siempre en la
coexistencia de diabetes mellitus. Las vri
ces de la vulva, que pueden llegar a ser
de gran tamao, se ven en especial du
rante el embarazo. Ulcera aguda snnpie
Fig. 95-11, de origen incierto que producen
ligero dolor y ceden a simples tratamientos
antispticos. El chancro sifiltico Fig. 95-12,
de asiento vulvar mucho menos frecuente
que de localizacin vaginal o cervical, se
ve como una lcera pequea, ovoide o re
dondeada, con bordes duros qe sobresalen
ligeramente en la superficie que es de color
pardo rojizo sucio y se acompaa de'adenitis inguinal (aparece despus de 21 a 30
Fig. 95-8 y 9: Lm X V III.
Fig.
95-6
Tabique vaginal transverso
las leucodermias, propias de la juventud,

no dan sntomas. El vitligo, se asocia con
infecciones crnicas; los carcinomas n situ
y cncer invasor pueden tener un perodo
en el que la piel pierde su color y presenta
placas lecoplsicas. El Condiloma plano
es secundario a la sfilis; el condiloma
acuminado, Fig. 95-18, que tiene aspec
to de coliflor, es doloroso a la presin
y su etiologa es viral; estas dos variedades
de condilomas se clasifican dentro de las
lesiones verrugosas.
5) EXAMEN DEL CLITORIS.- Se lo encuentra
en la lnea media, entre los labios mayores,
mide algo ms de un centmetro y su color
normal es rojo azulino. Crece en algunos tu
mores masculinizantes y en los seudo-hermafroditismos masculinizantes.
das de la exposicin).
El herpes simple
muy frecuente
mente se inicia como una vescula que luego
puede dejar pequeas ulceraciones; puede
pasar inadvertido porque produce pocas mo
lestias caracterizadas por ligero dolor, fe
brculas. Las despigmentaciones suelen ser
6 ) EXAMEN DEL HIMEN - En las mujeres que

no han tenido relaciones sexuales puede
presentarse de forma semilunar, franjeado,
cribiforme, biperforado, Fig. 95-19; despus
de las relaciones sexuales y el parto quedan
vestigios del mismo que se denomina carn
culas himeneales, Fig. 95-20; en las mult
paras el orificio vaginal puede quedar entre
abierto.
Fig. 95-18: Lm. X V III.
Fig.
95-14
Leucodermia
OVAL
L A B IA D O
Fig.
S E M IL U N A R
Fig.
95-19
C R IB IF Q R M E
Himen de virgen
Con cierta
frecuencia la uretra participa de las afec
ciones vulvares, especialmente su meato
que puede encontrrsele rojo, y puede de
jar salir secrecin al efectuar el examen
7) EXAMEN DE LA U R E T R A -
95-20
Carnculas himeneales
en el caso de las uretritis. En muchas

ocasiones es necesario extraer dicha secre
cin para su examen. En estos casos es
conveniente exprimir la uretra para lo cual
debe introducirse el dedo ndice en la va
gina, con su pulpejo dirigido hacia arri
ba, comprimir la pared anterior hasta to
car la uretra, se ir desplazando el de
-6 3 4 do en direccin hacia el meato sin dejar

de presionar. As se facilita la salida de
la secrecin que pueda haber en la uretra
o en las glndulas parauretrales.
8) EXAMEN DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN. Ya sea por infeccin de go
nococos, colibacilos u otras bacterias, las
glndulas pueden inflamarse y producir do
lor intenso, hinchazn, fiebre y a veces
expulsin a travs de su conducto ex
cretor de un lquido purulento. Se lo
palpa entre los dedos ndice y pulgar
como se aprecia en la Fig. 95-22. Es necesa
rio efectuar la diferenciacin entre el absceso
y el quiste de la glndula de Bartholin puesto
que el primero guardar las caractersticas
antes mencionadas en cambio el quiste puede
tan solamente ser un hallazgo exploratorio
sin que la paciente refiera sintomatoioga.
(1,3).
Fig.
95-22
M aniobra para explorar las glndulas de Bartholin.
9) Continuando el examen del perin fe

menino, corresponde efectuar la EXPLORA
CION FUNCIONAL del mismo, en busca de
alteraciones de la esttica plvica y de la inte
gridad del piso plvico.
A la simple visualizacin del perin,
podemos apreciar la presencia de cicatrices
posteriores a episiotomas o desgarros de
perin posterior. Fig. 94-4. Se denomina
desgarro de primer grado cuando solamente
la lesin interesa piel y mucosa perineal a
nivel de introito.- El desgarro de segundo
grado se lo denomina as cuando est com
prometido piel, mucosa y plano muscular.
Desgarro de tercer grado es cuando prctica
mente est abolido el perin ya que la lesin
llega hasta esfnter anal o interesa tambin
a ste. A continuacin solicitamos a la pa
ciente que haga esfuerzo de pujo, con lo que
podemos apreciar si existe o no descenso de
la pared anterior de la vagina, si sta no
desciende hasta llegar a nivel de introito,
consideramos se trata de un cistocele grado
uno. Si la pared anterior llega a introito

que se trata de cistocele grado dos. Y si la
anterior de vagina rebasa el introito, se cla
sificar como un cistocele grado tres.
Fig. 95-24. Cuando el descenso de la
pared anterior involucra a la uretra y la
mucosa que recubre a sta, se habla de
cistouretrocele y la clasificacin por grados
ser similar. (2,5)
-6 3 5 A1 momento que la paciente efecta

esfuerzo de pujo se debe observar si presen
ta emisin involuntaria de orina, lo que nos
indicar la presencia de incontinencia urina
ria de esfuerzo que generalmente est rela
cio n a d a con los problemas antes menciona
dos.
En similares condiciones se efectuar
la exploracin de la pared posterior de la
vagina para ver la existencia o no de rectocele clasificndole igualmente en tres grados
teniendo asimismo como sitio de referencia
el introito. Fig. 95-25 (2,5).
EXPLORACION CON ESPEJO.-Una vez efec
tuada la exploracin externa, pasamos a reali
zar el examen ginecolgico con espejo para lo
cual se utiliza el espejo vaginal de pico de pa
to o Bivalvo de Graves Fig. 95-26, que tiene la
ventaja de poder abrir sus valvas en form a
vertical. Tiene diferentes tam aos, grande,
mediano y pequeo segn las dimensiones
del introito y de la vagina a explorarse.
Puede tambin utilizarse el espejo de

Sims Fig. 95-27, el cual tiene una valva
en cada extremo. Este ltimo no brinda
iguales condiciones de visualizacin por lo
que es ms utilizado el de Graves.
Fig.
95-26
Espejo vaginal de Graves
El cuadro 95-2, indica el qu y cmo

examinar luego de colocado el espejo vaginal.
El momento en el que se va a proceder a la
colocacin del espejo vaginal, debe indicarse
a la paciente que realice el esfuerzo de pujo
al mismo tiempo que se separan los labios
mayores con la mano izquierda; se toma el
espejo con la mano derecho y se introduce
las valvas en la vagina en forma delicada,
dirigiendo la punta hacia atrs y hacia abajo
y conforme se introduce se va rotando el
espejo hasta que el mango del mismo quede
en la parte inferior del introito. Se abren
las valvas de manera que quede el crvix
l
Fig.
95-27
Espejo vaginal de Sims
CUADRO No. 95-2
EXAMEN GINECOLOGICO CON ESPEJO

i
Cmo examinar,
Qu examinar
Vagina
1 - Colocando el espejo vaginal
segn tcnica descrita.
1.1 Mucosa vaginal
1.1 Simple observacin
1.2
1.2
Coloracin
1.3
Secreciones
1.3
1.4
Quistes
1.4-,,
1.5
Fstulas
1.5
Crvix
2 - Observacin
2.1
Tamao
2.2
Presencia de ulceraciones
2.3
Desgarros comisurales
2.4
Localizacin del orificio
cervical
2.5 . Moco cervical
2.5' Se apreciar calidad
del moco y se tomar
muestra para su estudie
(ver tcnica)
Utero
3 .- Hacer que la paciente puje y
ver si hay histerocele
3.1
Tamao de la cavidad
3.1 Histerometra (ver
uterina
procedimiento)
Toma de muestras
4.1
Citologa cervicovaginal
4.1 Se toma muestra de
(Funcional y neoplsica)
crvix y pared lateral
de vagina
(ver tcnica)
4.2 Se toma muestra con
Secreciones
isopo
(ver tcnica)
4.3
Toma de biopsia cervical
4.3 (ver tcnica)
y/o endometrial
99
entre ellas, se momento se fija el tornillo

de sujecin. Fig. 95-28.
Es recomendable no utilizar lubricantes
para la colocacin del espejo porque stos
pueden alterar las muestras que deban tomar
se en la vagina. De haber dificultad en la
introduccin del espejo debe utilizarse uno
99
99
99
99
99
99
99
de menor tamao. Una vez colocado el

espejo pasamos a observar los caracteres de
la mucosa vaginal debiendo apreciar en la
misma caracteres especiales como por ejem
plo petequias que generalmente acompaan
a cierto tipo de infestaciones vaginales en
especial producidas por tricomonas. Se
-6 3 7 -
Fig.
9 5 -2 8
E spejo vaginal colocado
debe valorar el color de la misma ya que en

ciertos estados fisiolgicos como en el emba
razo, sta se torna roja azulosa; igualmente
puede presentarse en procesos compresivos
plvicos. Ante la presencia de secreciones
debemos tomar en cuenta las caractersticas
de ellas lo que las hace que puedan ser
identificadas a la simple visualizacin. As
por ejemplo, si observamos una secrecin
blanquecina grumosa, adherente, la cataloga
remos como mictica y naturalmente, debe
remos confirmarlo mediante el estudio de
laboratorio. Muchas veces mientras se efec
ta este tipo de exploracin se aprecia la
presencia de quistes debiendo diferenciarse
si se trata de restos embrionarios como en el
caso de los quistes de Gartner o secundarios
a suturas efectuadas en la luz del canal vagi
nal. Tambin puede apreciarse en alguna
ocasin la salida hacia la luz de la vagina de
heces o de orina a travs de fstulas que
pueden ser vesicovaginales o rectovaginales.
Fig. 95-29.
Continuando el examen pasamos a ob
servar el crvix captando sus caractersticas
referente inicialmente al tamao recordando
que en las pacientes nulparas el crvix es
ms bien pequeo, puntiforme; en cambio
y vesicovaginales
en las multparas puede presentarse grueso

con sus labios anterior y posterior bien
diferenciados teniendo adems los desgarros
comisurales laterales propios de una mujer
que ha tenido hijos. Deber anotarse la
presencia de ulceraciones tomndose en cuen
ta la extensin de ellas y si stas son san
grantes. Analizaremos adems la existencia
de tumores, su localizacin en relacin a la
luz del orificio cervical, si stos son o no
pediculados como en el caso de plipos.
Es frecuente que el orificio cervical se en
cuentre desviado o Lateralizado ocasionado
sto por la presencia de tumores que des
ven al crvix nicamente, por ejemplo en el
caso de miomas cervicales o que por encon
trarse el tero presionado por tumores intraplvicos se distorsione la anatoma-normal
producindose una desviacin del crvix en
relacin al cuerpo uterino. La presencia del
moco cervical deber ser observada por noso
tros en cuanto a su aspecto y luego tomarse
una muestra para analizar sus caractersticas:
filancia y cristalizacin como se describe a
propsito de las tcnicas y procedimientos
ginecolgicos. La importancia del estudio
- 638 del moco cervical radica en los cambios que

ste sufre segn la mayor o menor influencia
estrognica.
rn ser tomadas con isopo y colocadas en

tubo de ensayo o en lminas de vidrio segn
el examen que se vaya a solicitar.
Ante una paciente en la que observa

mos que el cuello uterino se encuentra
bastante cerca del introito podemos hacer
que an con el espejo colocado efecte el
pujo para valorar el grado de hsterocele que
pueda haber. Continuando el examen pode
mos efectuar la histerometra segn se descri-'
be a propsito de procedimientos. La cito
loga funcional y neoplsica debe efectuarse
tomando muestras con una esptula o bajalenguas. La primera muestra debe obtenerse
de la pared lateral de la vagina mientras que
la que se necesita para descartar un proceso
neoplsico debe ser tomada del crvix. Las
muestras para el estudio de secreciones debe
En este momento podra darse por

terminado la exploracin con espejo y reti
rarse el mismo, pero ante la necesidad de
efectuar una biopsia de crvix o una biopsia
de endometrio puede continuarse la explora
cin complementaria siguiendo las tcnicas
descritas para ellas.
Fig.
95-30
Una vez terminado lo antes descrito se

extrae el espejo con las valvas ligeramente
entreabiertas para no lastimar a la paciente.
TACTO VAGINAL.- Se complementa la ex
ploracin en forma bimanual como sigue: co
locndose el mdico en el lado derecho de la
paciente, separa los labios mayores con la
Tacto Vaginal.
-6 3 9 njano izquierda e introduce suavemente los

dedos ndice y medio de la mano derecha
previam ente (enguantados
y lubricados)
Con la mano derecha se efectuar el tacto
mientras que con la izquierda se har la
exploracin abdominal, tratando de tomar
entre las dos manos los rganos que se desee

estudiar. Fig. 95-30. El cuadro No. 95-3
indica el qu y el cmo examinar mediante
el tacto vaginal.

95-3. En el momento en que se ha intro
ducido los dedos ndice y medio de la mano
derecha, corresponde buscar la consistencia
de la vagina para lo cual debemos tratar de
girar los mismos y determinar si las paredes
son elsticas fcilmente distensibles o, si al
contrario stas se palpan como si tocramos
la superficie de una lmina de cartn. Esto
puede presentarse en casos de procesos fi-
CTJADRO No. 95-3
TACTO VAGINAL
Qu examinar
Cmo examinar
1. Vagina
1.1
Consistencia
1.2
Longitud
1.3
Dimetro
1.4
Masas palpables
L Con los dedos ndice y medio de

la mano derecha enguantados y
lubricados.
1.1 Girando los dedos explo
radores abiertos
1.2 Comparando con la longi
tud de los dedos del exa
minador
1.3 Calculando la apertura de
los dedos
1.4 Palpando fondos de saco
y caras laterales
Crvix
2.1 Tamao
2.2 Consistencia
2.1
2.2
2.3
2.4
2.3
2.4
Regularidad
Situacin
2.5
Permeabilidad
2.5
2.6
Dolor
2.6
Mediante palpacin
Presionando sobre el
crvix con los dedos
Palpando el contorno
Estableciendo la loca
lizacin en relacin con
la luz de la vagina
Procurando introducir
el dedo ndice a travs
del orificio cervical ex
terno
Valorando en qu mo
mento de la exploracin
se ocasiona dolor
contina..
-640...viene
3. Cuerpo uterino
3.1 Forma
3.2 Volumen
3.3 Situacin
3.4 Posicin
3.5
Movilidad
3.6
Consistencia
3.7
Regularidad
4. Anexos (Trompas y ovarios)
4.1
Tamao
4.2
Consistencia
4.3
Movilidad
4.4
Dolor
5. Tacto Rectal
brosos locales a nivel de canal vaginal.

El explorador deber tambin conocer
previamente la longitud de sus dedos para
poder efectuar una buena valoracin en
cuanto se refiere a la profundidad de la
vagina y as mismo, se determinar el grosor
de los dedos exploradores pudiendo de sta
forma comparar con el dimetro vaginal.
(As, en los casos de vaginismo podr expli
3.1
3.2
3.3
3.4
Con maniobra bimanual
Buscando laterizaciones
Con maniobra bimanual
determinando la distan
cia del cuerpo con rela
cin al sacro y al pubis
3.5 Mediante tacto bimanual
haciendo movimientos
anteroposteriores y late
rales
3.6 Mediante presin bima
nual
3.7 Recorriendo la superfi
cie con la mano abdominal
4. Mediante examen bimanual diri
giendo las manos hacia el lado
correspondiente
4.1 Apreciando el volumen y
comparando con dimen
siones anatmicas.
4.2 Maniobra bimanual tra tando de recorrer la su
perficie y presionando
suavemente
4.3 Buscando el desplaza miento fcil
4.4 Valorar si el examen
provoca dolores en qu
momento y en qu sitio
5. De acuerdo tcnica descrita
carse a l paciente que no existe la dificul

tad orgnica que ella piensa adolecer).
Mientras se efecta el tacto debemos
apreciar con los pulpejos de los dedos si se
encuentran masas palpables y determinar el
sitio exacto de su localizacin las mismas
que pueden estar con ms frecuencia ubi
cadas a nivel de fondos de saco o caras
laterales (en caso de presencia de quistes).
Pasamos a explorar medante el tacto,

el crvix recordando que en una paciente
no gestante, el tamao de ste es pequeo
y su consistencia es similar a que si nos
; tocamos la punta de la nariz (cartlago nasal);
\ en cambio al palpar el crvix de una paciente
gestante encontraremos su mayor dimensin y Ia consistencia blanda similar a que si
nos tocsemos los labios de la boca. El
contorno cervical de una paciente que ha
tenido hijos ser anfractuoso, irregular debi
do a desgarros comisurales ocasionados por
traumatismos de parto. En cambio el crvix
de una nulpara ser determinado por otras
i caractersticas como la regularidad del orificio cervical externo.
Cuando existen tumoraciones o pro
cesos adherenciales que llevan al cuerpo del
i tero hacia la concavidad del sacro, el crvix
i se encontrar al efectuar el tacto, dirigido
ihacia la retropubis. Por otro .lado, en
i casos de procesos inflamatorios o neoplicos, que traccionan los parametrios ha
cia uno de los lados se le encontrar al
crvix desplazado hacia las paredes seas de
la pelvis. Es importante determinar si
el orificio cervical est permeable al de
do ndice teniendo sto ms importancia
en la paciente obsttrica; lgicamente sto
se debe hacer en forma muy suave.
Todo lo mencionado antes puede des
pertar dolor en la paciente, as, ante la
presencia de anexitis, el dolor ser mayor
al desplazar al crvix hacia el lado contralateral y mucho ms intenso ser cuando
existe un embarazo ectpico, ya que la sim
ple movilizacin producir un dolor agudo
en la paciente.
Trataremos de determinar la forma
clsica descrita como de pera invertida del
cuerpo uterino mediante la exploracin bi.manual y a su vez encontrar aumento de
. tamao regularidad en su superficie. Esto
puede estar alterado en especial cuando el

tero es miomatoso. Adems los mismos
tumores o procesos adherenciales coexistentes pueden estar llevando al tero hacia una
lateralizacin forzada o alterando su posi
cin pudiendo a veces como en los casos de
las endometriosis encontrarse al tero en
retroversin la misma que puede-ser fija o
mvil. En esta circunstancia debe determi
narse con precisin si se trata en efecto de
una retroversin fija o mvil ya que sto
tiene relacin directa con cuadros de conges
tin plvica, dispareunia y no pocas veces
con problemas de esterilidad o infertilidad.
Trataremos por lo mismo de desplazar
al tero y apreciar si esta movilidad se efec
ta fcilmente o en forma forzada.
La consistencia uterina es de impor
tancia para tratar de determinar o descartar
la posibilidad de una gestacin en la que el
tero se encuentra reblandecido. Una vez
terminada la exploracin del cuerpo uterino
dirigiremos nuestras manos hada los anexos
tratando de efectuar una pinza bimanual
para entre ella intentar palpar a la trompa
y al ovario correspondiente. La palpacin
de la trompa normal es muy difcil pero si
sta est alterada en su consistencia y ta
mao debido a que su luz est ocupada
como en el caso de un piosalpinx (contenido
purulento en trompa) entonces se podr
fcilmente palparla. Los ovarios normales
se hace a veces difcil palparlos, pero ante
presencia de quistes la situacin cambia; en
estos casos es importante determinar la con
sistencia para diferenciar si se trata de un
tumor slido o de un tumor con contenido
lquido. El desplazamiento de los anexos
en casos de que no exista patologa es bas
tante fcil y no ocasiona dolor, pero ante la
presencia de adherenciales, la movilidad prc
ticamente es nula y el dolor se aunar a
este tipo de maniobra.
1
-6 4 2 -
El tacto rectal debe ser un comple

mento del tacto vaginal bsicamente cuando
pensamos que existe procesos adherenciales
inflamatorios o neoplsicos que estn al
terando los parametrios. O puede sustituir
al tacto vaginal en los casos de pacientes
vrgenes a las que no se les puede efectuar
el tacto vaginal.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO 96
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA
DE
Adems de los exmenes conocidos

como bsicos o de rutina que se solicita
en general a la mayora de las pacientes
que van a la consulta externa, (biometra
hemtica, elemental y microscpica de orina,
etc.) cabe mencionar ciertos procedimientos
o exmenes que se utilizan en ginecologa
como complemento para llegar al diagnstico.
Podramos mencionar los siguientes:
CUADRO No. 96-1
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN
GINECOLOGIA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-
Exploracin del contenido vaginal

Colpositologa: funcional y neoplsica
Investigacin de moco cervical
Colposcopa y colpomicroscopa
Biopsia de crvix
Biopsia de endometrio
Curva de temperatura basal
Puncin de Douglas
Laparoscopa
Insuflacin tubaria
Histerosalpingografa y ginecografa
Urografa excretora
Titulaciones hormonales
Puncin abdominal
Histerometra
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 96-1:

l
1.- EXPLORACION DEL CONTENIDO VAGINAL
a) Examen en fresco.- Se utiliza para in-'

vestigar presencia de tricomonas para lo cul'
se coloca en una laminilla una gota de suero
fisiolgico y una gota det material a investi
garse. Se observa al microscopio tratando de
identificar la presencia de tricomonas por su
forma caracterstica y su actividad.
b) Investigacin del pH. El mtodo mas
sencillo es el que consiste en poner en con
tacto con la secrecin vaginal, dentro de la
vagina mismo, una tira de papel indicador
del pH, durante unos momentos, comparan
do el color que toma con los de una escala
de colores que va del 1 al 10.
c) Frotis del exudado. Se toma la mues
tra con un isopo de algodn y se extiende'
en una laminilla en una capa lo ms fino
-6 4 3 posible envindosela ya fijada para su estu

dio al laboratorio en donde se la teir con
colorantes especiales previa a la observacin
al microscopio.
d) Cultivos. Los medios para cultivo va. ran segn lo que se quiera investigar pues
hay especficos para investigacin de gono
coco, de bacilo de Koch, etc.
2.- COLPOCITOLOGIA.a) Funcional.- Tie
ne como fundamento el conocimiento de la
existencia de un ciclo vaginal normal que
puede traducirse en las diversas variaciones
de tipo celular que la vagina posee en sus
diferentes capas epiteliales y'que predomi
nan segn el estimulo hormonal que est
actuando el momento de la toma. Para
este examen se utiliza bien sea una pipeta,
de vidrio o una esptula con la que se toma
la muestra del contenido vaginal y se pasa
a una laminilla envindosela para su estudio
citolgico. Fig. 96-2. Debe efectuarse
por lo menos 4 tomas durante un ci
clo para que sirva como valoracin fun
cional. Las clulas que se identifican son
las superficiales, las intermedias y las parabasales que se caracterizan por tomar di
ferentes colores, tener forma tpica y variar
en proporcin segn la estimulacin vigente.
Fig. 96-3.
b) Neoplsica. En los tumores del tracto
genital se desprenden precozmente clulas
de la superficie qu se mezclan con el contenido vaginal de dpnde pueden recogerse,
teirse e identificarse constituyndose un
procedimiento que sirve para detectar pron
tamente un cncer del canal genital. La
toma de la muestra se la puede efectuar
' mediante la esptula de Aire o los comunes
C bajalenguas, de madera. El sitio de donde
debe efectuarse la toma es a nivel de crvix
' y de paredes laterales de vagina Fig. 96-2.
j|-previo al envo para su estudio se fija el
gmaterial en la laminilla con un fijador es-
Fig.
96-2
M anera de to m a r la m u e s tra para

estu d io de cito lo g a vaginal, h orm onal
Fig.
96-3
D iferentes tip o s de clulas d e vagina
pedal para otologa o a falta de ste con

un fijador comn para pelo que contenga-,
poca laca (3,4).
3 . - INVESTIGACION DEL MOCO CERVICAL.-
Este procedimiento de fcil realizacin tie

ne la finalidad de valorar la influencia hor
monal a nivel del moco cervical. Los estrgenos hacen aumentar la cantidad, transpa
rencia y fluidez del moco cervical, pudiendo
apreciarse estas caractersticas en poca pre
via a la ovulacin. La progesterona en cam-
- 644 bio hace que el moco sea escaso, poco fluido

y de aspecto sucio. Esta caracterstica se
aprecia en la fase premenstrual.
a) Filancia. Se denomina as a la capacidad
que tiene el moco cervical de dejarse estirar
formando hilos de mayor o menor longitud,
como consecuencia de su viscosidad. Se
efecta tomando una muestra de moco entre
las dos ramas de una pinza uterina y mi
diendo hasta que distancia avanza a estirarse
el mismo. Puede efectuarse tambin el
mismo procedimiento entre dos laminillas
de vidrio. Fig. 96-5. En pacientes con baja
actividad estrognica la filancia ser mnima
o nula, en cambio aumentar en casos de
buena estimulacin estrognica. (4).
b) Cristalizacin. Si se toma una muestra
de moco cervical y se coloca en una lmina
de vidrio, se deja secar y se observa al
microscopio aparecern formas tpicas cris
talizadas que se agrupan en arborizaciones
semejantes a las hojas de un helecho, cuando
ha existido una buena estimulacin estrgenica. Fig. 96-6. Por el contrario si existe
predominio de progesterona este fenmeno
no se observa. Se utiliza como prueba de
valoracin hormonal. (1)
Fig.
96-5
Fig.
4 .-
96-6
M oco cervicalcristalizado en hojas

d e helecho
COLPOSCOPIA Y COLPOMICROSCOPIA.-
La primera consiste en la exploracin de

vagina y crvix mediante un aparato lla
mado colposcopio, el mismo que median
te un sistema ptico aumenta las im
genes de diez a veinte dimetros. La col-
T cnica para m ed ir la filancia del

m oco cervical
uto
foonicroscopa tiene el mismo fundamento

Kfnie el anterior solamente que da un aumenK o mayor de hasta 200 dimetros. (Uso del
f e especialista).
II i fBIOPSIA DE C E R V IX .^
Consiste en
Irtoina1 1111 fragmento de tejido para estudirlsel0 microscopio. Una vez apreciada la
lesin sospechosa, se la extraer mediante
pinzas especiales (sacabocados) Fig. 96-8;
colocndose el material en formol al 10/o,
identificando o rotulando el frasco con el
nombre de la paciente, la fecha, el origen
del material, previo al envo a estudio histopatolgico. Si la lesin es sospechosa de
malignidad, puede efectuarse la prueba de
SchiBer que consiste en recubrir previa a la
biopsia la zona con Lugol aprecindose que
las zonas francamente sospechosas no captan
el yodo. Esto se explica porque las zonas
que se encuentran invadidas por cncer, no
contienen glicgeno que en cambio, s po
seen las clulas normales. El procedimiento
se efecta con la paciente en posicin gine
colgica y colocada el espejo vaginal. La
aplicacin de la solucin yodurada se la efec
ta con un isopo. (1).
6 - LA BIOPSIA DE ENDOM ETRIO- Proce

dimiento que se efecta con la finalidad de
extraer fragmentos de endometrio para su
estudio funcional. Se utiliza una cnula
cortante que existe en varios tipos como la
de Novak o la de Randall. Fig. 96-9. Este
r examen se efecta en poca premenstrual
con el objeto de determinar si hubo o no
ovulacin ya que de haber se nos reportar
la presencia de un endometrio secretor.
7.-
CURVA DE TEMPERATURA BASAL.-
Por la influencia progesternica, la tempe

ratura de una mujer normal (que ovule) en
. la segunda fase del ciclo, sufre un as
censo. Esto se trata de determinar con
la temperatura basal que es aquella que se
jjitoma siempre a la misma hora de la maana
M
PLIEGO: 19
Fig.
Fig.
96*8
96-9
Pinza para biopsia d e crvix
C u reta paxa biopsia de en d o m etrio
sin haber ingerido alimentos, antes de cual

quier ejercicio fsico y empleando siempre
el mismo termmetro. Fig. 96-10. (4).
8 .- PUNCION DE DOUGLAS: Consiste en
introducir una aguja en el fondo de sa
co posterior vaginal, y aspirar con una
jeringuilla con el fin de comprobar la po
sible existencia de colecciones lquidas (san
gre, pus, lquido serohemtico, etc.) y la
naturaleza de las mismas. Es de gran va
lor en el dignotisco de embarazo ectpico
roto. Para este examen la paciente deber
estar colocada en posicin ginecolgica y
con un espejo vaginal, se traccionar el crvix
hacia la pared anterior de la vagina mediante
una pinza tirabalas a fin de facilitar el pro
cedimiento.
Una vez identificados los ligamentos
terosacros y a un centmetro aproximada
mente por debajo del crvix y en medio de
los ligamentos antes mencionados se punciona con una aguja de calibre regular y a travs
de sta se aspira con una jeringuilla. Si rto
se obtiene material no es concluyente como
para descartar la patologa sospechosa ya
que por ejemplo en un embarazo ectpico
que no se ha roto la puncin ser negativa.
-646-
fedia. f
CUU
DiV.
l 1 M t ( T I } u # u rt /t a i) /) * <4*< V *>* i* *<* * 3
Fig.
' 9 6-10
E squem a de la te m p e ra tu ra basal
LAPAR0SC0PIA. Es un
procedi
miento para el cual se utiliza un aparato
denominado laparoscopio el mismo que, me
diante un sistema ptico, y una fuente de
luz, permite observar la cavidad abdominal
pudiendo determinarse la presencia de pato
loga intracavitaria como quistes de ovario,
embarazo ectpico en evolucin, etc. (2).
Fig. 96-12.
9 .-
1 0 .- INSUFLACION TOBARIA.- Es un proce

dimiento por el cual mediante la aplicacin
de gas (C02) a presin controlada, a travs
de crvix, se comprueba la permeabilidad
de las trompas de Falopio. Se registra la
cantidad de gas que ha pasado y la presin
que ha sido necesaria para poder valorar
posteriormente. (2). Fig. 96-13.
1 1 .- HISTEROSALPINGOGRAFIA.Los estu
dios radiogrficos juegan un papel importante
en el diagnstico ginecolgico y as la H.S.G.
que es el estudio consistente en aplicar un
medio radio-opaco en la cavidad uterina a
presin y apreciar en la placa si existe alte
raciones en el contorno de la cavidad uterina,
y a su vez si pasa o no material a travs de
las trompas de Falopio Podr tambin ob
servarse irregularidades por presencia de tu
mores que desven o deformen al tero. (2).
Fig. 96-14.
I. O
Fig.
*.i
9 6-12
L aparoscopio
La ginecografa o pelvineumografa consist

en aplicar aire o C02 en la cavidad abdomina
y tomar una placa radiogrfica con el objeti
de visualizar el tero, los ovarios y pode
apreciar si existe patologa. Fig. 96-15
12.- UROGRAFIA.-
Es un procedimient<
-647 -
Fig.
96-13
Aparato para efectuar insuflacin

tubaria
Fig.
Fig.
Fig.
96-14
96-15
Histerosaipingografa
Pelvineumografa
que nos sirve para visualizar las vas urina

rias y que podr servirnos de ayuda para
determinar la presencia de un tumor intraplvico y sus relaciones con el sistema urina
rio bajo. Fig. 96-16.
13.- DETERMINACIONES HORMONALES. -
Se las efectuar en ciertos padecimientos en

los cuales se considera existe una alteracin
96-16
Urografa
por aumento o dficit de una determinada

hormona. Por lo general se efecta las de
terminaciones de los metabolitos de stos;
as por ejemplo; el estriol urinario podr
ayudamos a conocer como estn los niveles
de estrgenos en el organismo en el momen
to de la determinacin. (4). (ver valores en
el captulo de Endocrinologa).
1 4 .- PUNCION ABDOMINAL.- Se la efec
ta cuando se aprecia que existe lquido asctico intracavitario. En ginecologa a veces
se observa este fenmeno, cuando est pre
sente un tumor de ovario. De all que es
necesario extraer el lquido para estudiarlo
y determinar la posibilidad de existencia de
clulas malignas. Ver la tcnica en el cap
tulo No. 70.
1 5 .- HISTEROMETRIA. Creemos conve
niente poner entre los procedimientos que
ayudan para el dignostico en ginecologa,
a la histerometra, que, como su nombre lo
indica, consiste en medir la luz de la cavidad
uterina mediante el histermetro. Este apa
rato metlico, provisto de ranuras con gra
duacin en centmetros o pulgadas nos in
forma de la profundidad de la cavidad ute
rina, de la direccin que sigue la misma, y
-648de la presencia de posibles tumoraciones que

estn tomando irregular al tero. Este pro
cedimiento, aunque aparentemente fcil, no
debe efectuarse si no se ha realizado con
anterioridad y, previo tacto para determinar
la direccin en la que se encuentra el tero,
ya que existe el peligro de una perforacin
uterina. Fig. 96-17.
Fig.
96*17
BIBLIOGRAFIA
1.
Benson Ralph. Procedimientos Ginecolg.

eos. p.p. 794-812 Manual de Ginecologa y
Obstetricia. Segunda Edicin. El Manual
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pp 243-285. Nueva Editorial Interamericana
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nicas Obsttricas de Norteamrica. Dic.
1969 Editorial Interamericana. Mxico
Histermetros.
CUADRO No.
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN GINECOLOGICO

I .-
Objetivos: Al trmino del proceso enseanza-aprendizaje el alumno ser

capaz de:
1.1: Enumerar lo que debe examinar.
1.2: Enumerar los instrumentos necesarios para el examen.
1.3: Comprobar el funcionamiento correcto del instrumental.
1.4: Colocar a la paciente en la mesa ginecolgica en la forma correcta.
1.5: Identificar los genitales externos normales.
1.6: Identificar y describir la probable patologa presente en los genitales ex
ternos, usando los procedimientos clsicos del examen mdico.
1.7: Colocar correctamente el espejo vaginal.
1.8: Identificar las estructuras normales crvico-vaginales.
1.9: Identificar y describir la proba ble patologa presente.
1.10: Tomar las muestras necesarias para los exmenes complementarios y
efectuar las solicitudes correspondientes.
1.11: Realizar el tacto bimanual e identificar las estructuras normales.
1.12: Identificar y describir la proba ble pa tologa presente.
contina...
viene
2.-
Contenidos.- Corresponden al qu y cmo examinar que constan en este texto.
3.-
Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces la anatoma de los genitales femeninos.
3.2: Observar y manipular el instrumental varias veces.
3.3: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica de acuerdo con la descrip
cin del texto.
3.4: Examinar los genitales externos normales y patolgicos y describirlos.
3.5: Colocar y fijar el espejo vaginal.
3.6: Examinar los elementos crvico-vaginales normales y patolgicos y describirlos.
3.7: Examinar diversa patologa que amerite la toma de muestras para estu
dio.
3.8: Efectuar tacto bimanual a varias pacientes.
4.-
Recursos.4.1: Humanos
4.1.1:
Una ayudante.
4.1.2:
Mujeres sanas y con patologa.
4.2: Materiales
Mesa ginecolgica.
4.2.1
5.-
4.2.2
Lmpara auxiliar.
4.2.3
Instrumental estril: campos, espejo vaginal, aplicadores,

laminillas de vidrio, esptula, fijador, formularios para pedidos
de exmenes.
Evaluacin:
Volviendo a los objetivos, el alumno debe comprobar si es

ya capaz de satisfacerlos.
CAPITULO 97
,
AMENORREA
,
.
'
INTRODUCCION.- Aunque la amenorrea
i slo un sntoma, la falta de menstruacin
defc>e ser tomada muy en cuenta dentro de

la historia clnica general, ya que puede ser
una manifestacin de un trastorno de diferendacin sexual, de una alteracin importante de la relacin hipotlamo-hipfisis-ovario
o de una imposibilidad anatmica que impi-
- 650 de la salida del flujo menstrual. Clsicamen

te se ha dividido a la amenorrea en primaria
y en secundaria, tomando en cuenta si la pa
ciente nunca ha menstruado o si la suspen
sin del ciclo menstrual ocurri despus de
haber tenido menstruaciones regulares.
En forma arbitraria se considera que
los estudios de una amenorrea primaria de
ben iniciarse a la edad de dieciocho aos
siempre y cuando no exista alteraciones fran
cas somticas congnitas que hagan necesa
rio la iniciacin del estudio en forma inme
diata. (1,3,7). Este tipo de amenorrea es
ocasionada por alteraciones en el desarrollo
genital o por trastornos del eje hipotlamohipfisis-ovario. Se ha demostrado que la
causa ms frecuente de amenorrea primaria
se debe a anormalidades genticas, por ejem
plo el Sndrome Tumer, el mismo que se
caracteriza por presentar las pacientes talla
corta, infantilismo sexual, pterigium colli,
cubitus valgus y en el estudio del cariotipo
se encuentra que posee 45 XO.
Por amenorrea secundaria se entiende
la suspensin del ciclo menstrual por ms de
dos perodos consecutivos. No es ms que la
manifestacin de un trastorno cualquiera a
nivel del eje hipotlamo-hipfsis-ovario-endometrio que con anterioridad funcionaba
normalmente.
Se denomina amenorrea fisiolgica aquella en la cual no existe un fondo pato
lgico que la desencadena, como por ejem
plo la amenorrea del embarazo, que amerita
tomarse muy en cuenta ya que en una mu
jer normal en la poca de vida reproductiva
es la que principalmente se presenta.
La amenorrea de la lactancia es aque
lla que sigue al parto y que tiene una dura
cin variable dependiendo de factores inter
nos y externos; y por ltimo la amenorrea de
la postmenopausia a la que nos referiremos
posteriormente. Cabe mencionarse y debe
tomarse muy en cuenta en el interrogatorio

la amenorrea ocasionada por la administracin de productos hormonales. El uso indiscriminado de hormonas o la automedicacin de las pacientes especialmente con productos anticonceptivos, puede desencadenar
en una amenorrea secundaria que deber
ser investigada.
Diversas clasificaciones se han efectua
do para englobar los diferentes tipos de ame
norrea. Nosotros vamos a efectuar una cla
sificacin que trata de englobar a las princi
pales causas de amenorrea secundaria:
A.
Amenorrea Hipotalmica
1. Alteraciones neurgenas, psicgenas
2. Problemas tumorales
B.
Amenorrea Hipofisaria
1. Por tumor
2 .- Por alteracin vascular a ese ni
vel (S. de Sheehan)
C.
Amenorrea Ovrica
1.- Tumor
2 .- Castracin quirrgica
D.
Otras alteraciones endocrinas

1. Tiroides
2 Suprarrenal
3 .- Pncreas (Diabetes Mellitus)
E.
Amenorrea Nutricional
F.
Amenorrea Uterina (Curetajes frecuen

tes que destruyeron la basa!)
G.
Amenorrea Fisiolgica
Al iniciar el presente captulo expli

camos que la amenorrea es un sntoma; por
lo tanto consideramos que puede aplicarse
para su anamnesis el cuadro 3.1.
As, cuando nosotros indagamos sobr
la fecha aparente del comienzo, tratare
mos de esclarecer si estamos frente a una
amenorrea primaria o secundaria. Si la pa
ciente nos contesta que nunca menstruo y
-651 -
,ela tiene ya 22 aos deberemos primera. mente descartar una amenorrea por causa
gentica para pasar luego a analizar una po
sible causa anatmica.
En cambio, si la paciente nos informa
que menstruaba normalmente pero que se
le suspendi la regla hace dos perodos, de
bemos interrogar sobre antecedentes de re
laciones sexuales por la posibilidad de una
gestacin. Si no existen antecedentes de
vida sexual activa, cabe insistir con la pa
ciente si este sntoma se present por pri
mera vez o si ya tuvo episodios anteriores;
pues en mujeres jvenes (adolescentes) pue
de suceder debido a la falta de madurez del
sistema endcrino o a patologa concomi
tante como en el sndrome de ovario poliqustico.
Es importante que recabemos sobre la
forma de comienzo; as por ejemplo, si la
paciente nos cuenta que las menstruaciones
previas a la amenorrea eran escasas y dismi
nuan en forma progresiva, acompandose
adems de deteriorado estado general, ten
dremos que indagar sobre una patologa sistmica como la tuberculosis, con localiza
cin genital o una causa nutricionaL Ante
la sospecha de que exista un factor sistmico que lo desencadene, insistiremos en
indagar sobre la sintomatoioga acompaan
te; por ejemplo tos, prdida de peso, en los
casos de tuberculosis o alteraciones digesti
vas cuando se sospecha el origen nutridonal.
s
Si no existe una patologa evidente

que pueda ser la causa desencadenante, con
viene interrogar sobre la causa aparente que
pudo desencadenar el sntoma, as por ejem
plo, si la paciente fue sometida a curetajes
' repetidos puede ser se el factor desencadeMiante de la amenorrea por haberse produci
d o la destruccin de la capa basal imposibi^litando la proliferacin del endometrio. Se
>debe insistir sobre los sntomas que acompa
an a la amenorrea, as, si la paciente nos

relata que adems de la falta de menstrua
cin presenta nusea, vmito y crecimiento
abdominal, enfocaremos nuestro diagnstico
hacia el embarazo.
Si en cambio nos cuenta que no mens
trua desde su ltimo parto el mismo que
fue hace tres afios y que adems nota cada
del vello, prdida de peso; teniendo como
antecedente sangrado considerable en el
postparto, se hace imprescindible investigar
sobre una causa hipofisaria como sucede en
el sndrome de Sheehan.
Ciertos medicamentos pueden produ
cir una suspensin temporal o definitiva de
la menstruacin, como por ejemplo ciertos
productos hormonales administrados por va
parenteral. De all la importancia de inte
rrogar el antecedente de su administracin.
(5,6),
Luego de preguntar en forma ordenada
sobre los acpites del cuadro 3.1 nos intere
sa saber el estado actual indagando el cmo
se siente en ese momento pues eso podra
aclararnos la etiologa del sntoma en estu
dio. Por ejemplo, en la amenorrea produci
da por un tumor hipofisario, la instaura
cin de otros sntomas como cefalea o
alteraciones visuales es lenta y slo se pre
senta la suspensin del sangrado menstrual;
pero si ya estn presentes las alteraciones
consecutivas al crecimiento tumoral ser ms
fcil para nosotros llegar al origen del pro
ceso patolgico.
BIBLIOGRAFIA
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Benson Ralph C. Amenorrea. Manual de

Ginecologa y Obstetricia Segunda Edicin,
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614-21 Junio 1978
CAPITULO 98
MENOPAUSIA
INTRODUCCION. Se entiende por meno
pausia al ceseô terminacin de los ciclos
menstruales normales. Esto sucede aproxi
madamente entre los 45 a 50 aos. (4)
Va precedido por un perodo caracterizado
por alteraciones de tipo emocional, vaso
motor y orgnico, denominndosele a esta
poca como climaterio. (3,4)
El climaterio femenino se lo interpreta
como la deficiencia paulatina de las funcio
nes ovricas caracterizada en especial por la
baja en la produccin de estrgenos y, lo que
a su vez permite el aumento considerable de
FSH y LH circulante. Tambin se presentan
ciclos anovulatorios o alteraciones por defi
ciencia del cuerpo lteo.
La baja produccin de estrgenos por
los ovarios es la causa principal de los sn
tomas conocidos como menopusicos. El
ovario de la mujer menopusica produce
androstenediona, (lo mismo que la corteza
suprarrenal) .en pequeas cantidades. Ocurre

la conversin perifrica de sta, (primordialmente) en la grasa a estrona, pero esta contribucin de estrgenos normalmente es muy
pequea para prevenir o aliviar los sntomas
de la postmenopausia. (1,2,5) Es importante anotar que las mujeres con inestabili
dad emocional manifestada antes de la me
nopausia tienden a sufrir ms durante este
perodo que aquellas con siquismo bien equilibrado. Aunque las alteraciones pueden pre
sentarse en conjunto o aisladas y sin tiempo
delimitado para definir el criterio teraputi
co y con fines didcticos, conviene separar
las manifestaciones en premenopusicas y
postmenopusicos.
ALTERACIONES PREMENOPAUSICAS.- Estas
pueden consistir en variaciones del ciclo
menstrual que se modifica presentndose
perodos cortos con poco sangrado o a ve
ces sangrados profusos; estara explicado
este fenmeno por una insuficiencia del
cuerpo lteo o por ciclos anovulatorios.
Tambin pueden suceder las alteraciones
mencionadas por persistencia de uno o va
rios folculos. En esta poca se presentan
fenmenos de tipo vasomotor caracteriza
dos por bochornos u oleadas de calor que
la paciente refiere presentar en especial en
la cara.
ALTERACIONES POSTMENOPAUSICAS.- En
el perodo que sigue a la ltima menstrua
cin, que puede variar de pocos meses a
varios aos, se producen modificaciones que
repercuten sobre la forma de vida de la pa
ciente en sus relaciones personales con su
familia y con el medio que le rodea (trabajo).
Se caracterizan principalmente por estados
depresivos, tendencia al llanto fcil, sudoracin nocturna, insomnio, cefalea persis
tente. (3) La paciente toma esto como una
limitacin en el aspecto funcional, intelec
-653CUADRO No. 98-1
EXAMEN DE LA MEMOPASICA:
ANAMNESIS DE LA MENOPAUSIA
Qu preguntar
1. Alteraciones menstruales
2, Sntomas circulatorios
2.1 Bochornos
2.2
2.3
3 .-
Cmo preguntar
1.-
2.1
Sudoracin nocturna
Palpitaciones
2.2
2.3
2.4 Disnea
Sntomas Psquicos
3.1 Insomnio
3.2 Inestabilidad emocional
3.3 Alteraciones de la libido
2.4
4. Sntomas Orgnicos
4.1 Artralgias
4.2 Prurito genital
4.3
Son reglas normales?
Prdida del cabello
Le vienen calores a la
cara?
Suda en la noche?
Siente como que se le
sale el corazn?
Siente que se ahoga?
3.1
3.2
3.3
Duerme bien?
Llora con facilidad?
Su deseo sexual, es
igual que antes?
4.1
4.2
Le duele las coyunturas?

Tiene comezn en las
partes?
Se le cae el pelo?
4.3
EXAMEN-FISICO
Qu examinar
1 - Piel
1.1 Aspecto
1.2 Elasticidad
2. Genitales externos
3 .- Genitales internos
Cmo examinar
1.- Observacin
2 .3 .-
Observacin
Segn tcnica descrita
1.2 .3 .-
Rx. columna dorsal

Segn tcnica
Segn tcnica
1. Osteoporosis
2 .- Citologa vaginal
3. Biopsia de endometrio
tual, alterndose por lo tanto su relacin en

.el aspecto familiar y en el desenvolvimiento
| e la esfera sexual, social, etc. La falta de
IhMtrgenos se traduce en la piel por una pr
dida de la elasticidad de la misma, con la

formacin de arrugas aprecindose tambin
aumento de nevus y prdida del cabello
(alopecia zonal).
La atrofia vulvar y la
-654-
contratura del introito se aprecia a la simple

observacin de los genitales externos, en va
gina se observar al colocar el espejo prdida
de las rugosidades caractersticas, palidez
de la mucosa, sequedad de la misma y es
comn apreciar la presencia de fisuras.
Es frecuente la cistitis a repeticin en las
pacientes postmenopusicas, as mismo se
aprecia el aumento de la incidencia de
incontinencia urinaria de esfuerzo, expli
cndose sto por la prdida de tonicidad
de los tejidos que conforman el piso perineal; de all tambin el aumento de pro
lapsos genitales.
Entre los tres a cinco aos posteriores
a la menopausia, las pacientes se quejan de
dolores'articulares, dorsalgias, lumbalgias y
se ve con frecuencia fracturas debidas a
pequeos traumatismos como la fractura de
cuello de fmur. Esto est explicado porque
la baja produccin de esteroides ocasiona
una rarefaccin sea. La osteoporosis avan
zada se observa en rayos x como una dismi
nucin de la densidad sea a causa de la
desmineralizacin de las travculas en espe
cial en vrtebras (el diagnstico se confirma
con la prueba de Sulkowith para hipercalciuria. (1). Conviene mencionar ciertos da
tos de laboratorio que son indicativos de
insuficiencia estrognica: La citologa va
ginal nos da un extendido caracterstico de
la poca con menos del 5/o de clulas
comificadas, aumento de parabasales y leu
cocitos. Las cifras plasmticas y urinarias
de FSH-LH estn aumentadas. La biopsia
de endometrio reporta atrofia endometrial.
(1,3).
BIBLIOGRAFIA
1 .
Benson Ralph. C. Menopausia y Climaterio.

Manual de Ginecologa y Obstetricia. Se
gunda Edicin pp 720-728 El Manual Mo
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Van Keep, P.A., Lauritzen, C: Estro,

in the Post Menopause. Basilea: Karger, I 975
CAPITULO 99
EXAMEN
OBSTETRICO
En consulta externa o en sala general

de un hospital, podemos encontrar pacien
tes que adems de su problema por el qu
consultan, o se encuentran hospitalizadas,
cursen tambin con un embarazo concomitante. Cabe tambin la posibilidad d
que pueda haber patologa de tipo obst
trico aadido a otra patologa. De all la
importancia de que siguiendo la exploracin
clnica general se efecta tambin la explo
racin obsttrica.
f
Igual que en una historia clnica co
mn debemos efectuar primero, el interro
gatorio dando importancia fundamentalmen
te a la fecha de la ltima menstruacin'y
a continuacin se efectuar la inspeccin,
la palpacin, la percusin y i auscultacin.
En lo que se refiere a la percusin misiri
es muy limitada en este campo, pero en
cambio tendr que aumentarse como parte
del examen la exploracin obst trica-ginecolgica. Cabe recalcar que la exploracin
obsttrica debe efectuarse con la mayor
licadeza posible tratando de no lastimar^
la paciente fsicamente y cuidando de
herir su pudor natural. De preferencia'<||
- 655 CUADRO
No. 99-1
EXAMEN FISICO
1.-
Qu examinar
Facies
Cmo examinar
1. Observacin
(cloasma gravdico)
2 .- Mamas
2.1 Color, red venosa, tamao
2.2 Turgencia
2.3 Presencia de calostro
2.1
2.2
2.3
3. Abdomen
3.1 Color, volumen
3.2 Altura de fondo uterino
3.1
3.2
3.3
Observacin
Observacin
Expresin
Observacin
Midiendo con cinta
, mtrica
3.3 Auscultando con
Dopler o con corneta
Ruidos fetales
l ber efectuarse en presencia de un familiar o de otra persona relacionada con la

profesin. El examen propiamente dicho
V ' debe ser integral, es decir que se explorar
como en todo examen fsico empezando des
d la cabeza hasta los pies. El cuadro
No. 99-1, nos indica qu y cmo examinar.
lONSIDERACIONES AL CUADRO No.

jW -1.- La importancia de efectuar el exafcien empezando por cabeza en una paciente
Rsttrica y no concretarnos tan slo a los
ptganos genitales, radica en que podemos
apreciar signos que pueden ir relacionados
* directamente con el proceso gestacional o
*5 con una patologa obsttrica concomitante.
*,r,As por ejemplo al referirnos a cabeza, haL > que valorar la facie de la paciente ya que
*se ha descrito una facie gravdica y que geffiptr lmente va acompaado del cloasma
^ g gavdico Fig. 99-1, consistente en alteraSjj&iones de pigmentacin al nivel de la cara.
SpM explorar las glndulas mamarias tendreH p s que observar primero su tamao, camde coloracin al nivel de pezn y areola,
Fig.
99-2
G lndulas m am arias d e paciente

gestante
la misma que en caso de embarazo est

hiperpigmentada pudiendo encontrarse tam
bin los corpsculos de Montgomery que
no son ms que prominencias de las glndu
las sebceas. Fig. 99-2. En cuanto al tamao
de la glndula misma se la apreciar aumen
tada. A la palpacin se observar aumento
de la sensibilidad profunda y superficial.
En pezn debemos hacer una expresin del
mismo con el objeto de valorar si hay salida
n. xvni.
- 656 de calostro, lo mismo que aunado a los otros

signos ser de ayuda para el diagnstico.
En abdomen mediante la inspeccin
tendremos que valorar aumento de pigmen
tacin de la lnea media en especial en la
regin umblico-pubiana, la que se torna
obscura en los casos de embarazo; de all
que se la denomina como "lnea morena.
Fig. 99-3. La palpacin se la efectuar
teniendo en mente las normas del examen
fsico general, que se realiza colocando las
manos como indica la figura 99-4, y deslizan
do las manos hasta encontrar el fondo ute
rino, procediendo luego a medir con cinta
mtrica la altura del tero a partir del pubis
Fig. 99-5. La altura del fondo uterino diferi
r de acuerdo a la edad gestacional en que
se encuentre la paciente al momento del
examen. As, si se trata de un embarazo de
aproximadamente doce semanas, el fondo
uterino se palpar apenas por encima del
pubis; en cambio un tero gestante de vein
te semanas podr ser palpado a nivel del
ombligo y en un embarazo de cuarenta se
manas el fondo uterino estar a nivel del
reborde costal. Fig. 99-6. En el caso de
embarazos del primer trimestre, la palpa
cin nos ayudar tan slo para determi nar si la altura del tero est de acuerdo con
la edad gestacional correspondiente; en cam
bio, en embarazos que cursan el segundo
trimestre la palpacin podr servirnos ade
ms para determinar la presencia de partes
fetales. En el tercer trimestre nos sirve para
encontrar el tamao uterino, la situacin
del feto, la presentacin del mismo y su
posicin.
Para determinar la situacin, la pre
sentacin y posicin fetal se utiliza las ma
niobras de Leopold, las mismas que estn
resumidas en la Fig. 99-7. La primera ma
niobra consiste en buscar la altura del fondo
uterino mediante la palpacin bimanual; la
M aniobra para d eterm in ar el fondo

u terin o
Fig.
99-5
M edicin de la altura u terin a
segunda maniobra trata, mediante movimien

tos alternos de la mano exploradora de en
contrar el dorso fetal el que se caracteriza
por ser regular, mientras que el otro lado se
r irregular porque all se encuentran las
extremidades fetales. La tercera maniobra
trata de determinar en donde se encuentra
el polo ceflico. Y la cuarta maniobra, por
fin, determinar si existe o no encajamiento
del polo ceflico, para lo cual a a vez que ;
palpa la cabeza del feto como en la tercera]
trata de desplazar el mismo como si se qui
siera introducir los dedos de la mano ex-
Fig. 99-3: Lm. X VIII.
Fig.
99-6
Altura uterina de acuerdo a las

semanas de gestacin
ploradora por atrs del pubis.

Se entiende por situacin fetal la re
lacin entre el eje longitudinal del feto y el
eje longitudinal de la madre por lo que pue
de haber una situacin longitudinal, trans
versa u oblicua.
Se entiende por presentacin aquella
parte del feto que se encuentra en contacto
con el estrecho superior de la pelvis materna
pudiendo ser, por lo tanto, ceflica, plvica,
de hombros, etc.
La posicin es la relacin que existe
entre el dorso del feto y el hemiabdomen
de la madre, pudiendo ser izquierda o
derecha.
En lo referente a la auscultacin, es
factible determinar la frecuencia cardiofetal
a partir de la dcima segunda semana me
diante el aparato de ultrasonido (Dopler) y
con la cometa obsttrica a partir de la vig
sima segunda semana. Si se utiliza el pri
mero deber previamente colocarse en el
abdomen materno un material lquido que
permita la transmisin sonora hacia el apa
rato y el sitio de auscultacin deber encon
trarse mediante movimientos suaves que irn
Fig.
99-8
Aparato de ultrasonido (Dopler)
de pubis a ombligo. Fig. 99-8.

Si la auscultacin se efecta con la
cometa obsttrica clsica, Fig. 99-9, deber
determinarse por medio de las maniobras
antes mencionadas la localizacin del dorso
del feto y all tratar de auscultar la frecuen
cia cardiofetal determinando el nmero de
latidos por minuto que normalmente puede
estar entre 120 y 160, generalmente auscultable en 140 latidos por minuto. Conti
nuando el examen de la paciente, tendremos
que efectuar la exploracin ginecolgica
externa de acuerdo a la tcnica escrita an
teriormente, para complementarlo luego con
-6 5 8 -

99-2. Una vez que la paciente se encuentra
en posicin adecuada se seguir las normas
descritas para la exploracin ginecolgica
dando nfasis en buscar ciertos signos caractersticos de la gestacin, como por ejenipo el signo de Chadwick que consiste en el
cambio de coloracin de la mucosa vulvovaginal; el color que fuera del embarazo es
rosa plido, pasa a ser azulado (como de
ciantico) o violceo.
Fig.
99-9
Corneta Obsttrica
el tacto vaginal tendiente a buscar datos

caractersticos que acompaen al embarazo.
El cuadro No. 99-2 nos indica el
qu y cmo examinar:
Luego se procede a efectuar el tacto

vaginal el mismo que en los embarazos ini
ciales nos ayuda a determinar si existen da
tos caractersticos de la gestacin. As por
ejemplo si palpamos el cuello uterino servi
r la comparacin de que el crvix, en un
tero gestante, tiene la consistencia semejan-
CUADRO No. 99-2
TACTO VAGINAL EN LA PACIENTE OBSTETRICA

Qu examinar
Cmo examinar
1 .-
1. Determinar la consistencia
mediante presin digital
1.1 Tratando de intro ducir el dedo ndice
en el orificio cervical
externo, (delicada
mente)
1.2 Valorar la c. longitud del
cuello
Cuello uterino
1.1
Dilatacin
1.2
Borramiento
2. Cuerpo Uterino
2.1 Tamao
2.2 Consistencia
2.3
2.4
2. Mediante tacto bimanual

2.2
Buscando signo de
Hegar
Forma
Situacin
3. Anexos
3.1 Tamao
3.2 Consistencia
3.3 Movilidad
3 .-
Mediante tacto bimanual
-659-
Fig.
9 9-10
B orram ien to y d ilataci n cervical
te a la que se experimenta al palparse los

labios (de la boca); en cambio el crvix de
la paciente no gestante tiene una consisten
cia similar a cuando se palpa el cartlago de
a nariz. Si el tacto se efecta a una paciente
que est en trabajo de parto o de-aborto,
tendremos que valorar si existe borramiento
o dilatacin cervical, entendindose por borramientos a la disminucin de la longitud
del crvix debido a la contractilidad persis
tente y sostenida del tero; dilatacin cervi
cal, en cambio, es la permeabilidad de ste
que ser mayor cuando est ms avanzado el
trabajo de parto. Fig. 99-10. Continuando
el tacto, pasaremos a efectuarlo en forma
bimanual, es decir, tendiendo a medir el
tamao del tero, su consistencia, la misma
que es un dato positivo de embarazo cuando
encontramos el tero reblandecido. Se debe
procurar determinar ciertos signos que se
consideran de probabilidad de embarazo co
mo el de Hegar que consiste en lograr for
mar una angulacin entre el cuello y el
cuerpo del tero gestante siendo posible por
que el istmo uterino se encuentra reblandeci
do. Fig. 99-11. Naturalmente este dato ser
negativo en los teros no gestantes. Existen
adems otros signos pero de menor utilidad.
El tero de una paciente no gestante

o con gestacin inicial conserva su forma
piriforme y mientras contina la gestacin,
ir variando sta en sentido ntero-posterior
y longitudinal para luego tambin aumentar
en sentido transverso. En lo referente a la
situacin se deber determinar si el tero
se encuentra lateralizado; en anteversin o
en retroversin. Esto deber determinarse
mediante exploracin bimanual. En emba
razadas que cursan el segundo y tercer tri
mestre de gestacin no es imprescindible
-660 -
efectuar tacto si no estn con labor de parto,

sino que solamente se efectuar la explo
racin abdominal tendiente a comprobar la
existencia de partes fetales y luego auscul
tar latidos fetales. La determinacin, in
terpretacin y anlisis de los datos ante
riores corresponden ya al especialista.
PROCEDIMIENTOS
Y EXAMENES DE
USO COMUN EN OBSTETRICIA

Vamos a enumerar ciertos procedi
mientos y algunos exmenes de laboratorio
que son de utilidad en la valoracin del esta
do general y evolucin de una paciente en
estado grvido.
Al solicitar exmenes de laboratorio
de una paciente embarazada, no debemos
omitir los siguientes:
1.2 .3
4
5.
Biometra hemtica
Grupo sanguneo y factor Rh
Qumica sangunea
Reacciones Serolgicas
Ex. elemental y microscpico
de orina
6. Estudio de Citloga vaginal
(Papanicolaou)
7. Coproparasitario
Con la biometra podremos determinar

la presencia de anemia o de un cuadro in
feccioso que est en evolucin, aclarando
que una leucocitosis moderada puede ser
normal en el embarazo. El grupo sanguneo
y factor Rh nos pondr en alerta de la
posible presentacin de un cuadro de eritroblastosis fetal por incompatibilidad sangu
nea materno-fetal.
La glicemia alta nos dar informes
sobre un proceso diabtico, los valores anor
males de rea y creatinina nos obliga a
investigar problemas renales que son fre
cuentes en el embarazo.
El examen elemental y microscpico

de orina es una prueba de mucha ayuda
durante el embarazo, ya que adems de informarnos de problemas infecciosos en vas
urinarias, nos dar una gua ante problemas
propiamente obsttricos como la toxemia,
por lo que debe solicitarse en forma repe.
tida durante el perodo gestacional. Las
reacciones serolgicas no deben faltar en
la solicitud de examen con el fin de detectar
enfermedades venreas. El test de Papa
nicolaou tiene la finalidad de detectar tem
pranamente neoplasias crvico-vaginales. ]
examen coproparasitario debe solicitarse de
rutina para determinar la presencia de pa
rsitos fundamentalmente.
ESTUDIOS RADIOLOGICOS- Aunque es ne
cesario mencionar que los estudios radio
lgicos no son inocuos para el produc
to en formacin, es indispensable cono
cer su aplicacin en embarazos del ter
cer trimestre.
Se utilizan bsicamente
para determinar la edad sea del feto, pu
dindose reconocer los ncleos de osifica
cin que se presentan segn la edad en que
se encuentre el feto. Puede tambin solici
tarse una radiografa simple de abdomen
para determinar o confirmar la sospecha de
una desproporcin cfalo-plvica, duda de
muerte fetal, excesivo tamao del producto,
anomalas del mismo, embarazo mltiple, etc.
Las determinaciones hormonales como

de gonadotrofina corinica, estrgenos, pregnandiol, lactgeno placentario, slo las men
cionaremos puesto que el procedimiento e
interpretacin cae ya en el campo de la
especialidad.
La amniocentesis es el procedimiento
por el cual se extrae, mediante puncin,
lquido amnitico, a travs de la pared abr
domina]. Este lquido servir para efectuar
estudios de valoracin de madurez fetal,
determinacin de la existencia de sufrimien?
Fig.
99-12
Ecografa de u n tero gestante
to fetal y estudio citogenticos.

El ultrasonido tiene utilidades prcti
cas en obstetricia ya que con el podemos
determinar, mediante el aparato Dopler, la
frecuencia cardiofetal del producto. La
ecosonografa ltimamente en boga, est
desplazando en parte a la radiologa y d
gran ayuda para el diagnstico obsttrico.
Fig. 99-12.
BIBLIOGRAFIA
L.
Benson Ralph C. Diagnstico y Duracin
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Obstetricia, pp 38-56 El Manual Moderno,
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Obstetricia, pp 73-91 Nueva Editorial Interamericana Mxico 1977
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Ginecologa y Obstetricia. Tomo I Hospital
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Hellman Louis M. Pritchard Jack A. Diag

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pp 239-250. Salvat Editores, Mxico 1973
QUINTA PARTE
SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Dr. Wilson Peaflel
11^
661 dolor que puede aparecer en repoio o qua

puede hacerse ms ostensible cuando ll
presionada o ejercitada en su movimiento
en forma pasiva o en forma activa. Sin
embargo, es necesario proceder con cuidado
en la interpretacin de algunos lignoi
tivos. Por ejemplo, en la denominadaMi
tis prerrotuliana aguda, (bolu da loa OSfiMP
nos) (1), la movilizacin de la rodilla al
mximo de su extensin provoca dolor( da*
mostrando cierto margen de movilidad pail>
va indolora, con sensibilidad exquisita en di*
terminada zona. En cambio en UD pfOMM
artrtico agudo de carcter Infistrilfrit
la movilizacin pasiva provoca dolor M *ft!
el margen del movimiento y las zonal di
sensibilidad son difusas (1).
-
CAPITULO 100
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
!
!
!
La semiotecnia del sistema msculo

esqueltico comprende fundamentalmente la
exploracin de las articulaciones. Para esto,
se requiere la aplicacin de dos mtodos
exploratorios: la inspeccin y la palpacin
ms la realizacin de ciertas maniobras espe
ciales basadas en la disposicin anatmica de
la articulacin examinada.
Vamos a considerar los principales
sntomas y signos. Los dividiremos en gene
rales y especficos. El Cuadro 100-1, expresa
los sntomas y signos generales.
CUADRO No. 100-1
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES
)
i
;
j
1.-
Dolor.
2.-
Calor.
3 .-
Rubor.
4 .-
Edema.
5.-
Deformacin.
6 .-
Impotencia funcional.
1. DOLOR. Aparte de lo consignado

en el Cuadro 3-2 que trata del sntoma dolor
en general, es necesario hacer las siguientes
consideraciones, que lo contiene el Cuadro 100-2
El dolor articular constituye el sntoma
ms llamativo dentro de los procesos inflama
torios articulares denominados tambin artrticos.
Una articulacin inflamada provoca
En la exploracin de rutina del lllte*

ma articular, la movilizacin y la oompt*
sin simultneas constituyen pruebas tiles
para detectar inflamacin articular. As, el
signo ms precoz en la artritis reumatoldea
suele ser el dolor producido en una articu
lacin metacarpofalngica de la mano y que
generalmente es simtrica (1, 2, 3). En las
artropatas degenerativas (osteoartrosis) pue
den descubrirse reas sensibles localizadas
en relacin con los ligamentos y otras estruc
tura que rodean la articulacin (2,4).
El dolor de la articulacin enferma es
la que lleva a la impotencia funcional de la
misma. Es caracterstico como en la fiebre
reumtica, en donde el proceso agudo ataca
preferentemente a grandes articulaciones y
que tiene el carcter migratorio, la incapaci
dad funcional de las diferentes articulaciones
tomadas, llevan a un verdadero estado de
postracin.
2 .- CALOR.- Interrogaremos al paciente
si la piel de la articulacin o articulaciones
enfermas estn calientes.
3. RUBOR. Del mismo modo, pregun
taremos si la piel de las articulaciones afee-
-6 6 4 CUADRO No. 100-2
DOLOR ARTICULAR
Qu interrogar
Cmo interrogar
1.1: Dolor articular espontneo.
1.1: Cuando est en reposo le duelen

las coyunturas?
1.2: Dolor articular con el movimien

to activo.
1.2: Cuando le mueve la coyuntura,

el dolor aumenta?
1.3: Dolor articular con la presin
1.3: Cuando se presiona la coyuntura

enferma el dolor se hace ms in
tenso? Seale el sitio que ms le
duele.
1.4: Dolor articular con los movi

mientos pasivos.
1.4: Qu le pasa al dolor cuando yo le

muevo la coyuntura? (el mdico
moviliza suavemente la articu
lacin).
1.5: Dolor monoarticular o poliarticular.
1.5: Cules articulaciones le duelen?.
1.6: Carcter migratorio del dolor

articular.
1.6: Siempre le duelen las mismas

articulaciones?
1.7: Dolor articular simtrico.
1.7: Le duelen las mismas articulacio

nes en ambos lados?.
tadas se han enrojecido.

4 .- EDEMA.- Al edema lo podemos con
siderar como un sntoma y como un signo.
Como sntoma nos remitimos al Cuadro 3-1,
correspondiente al interrogatorio aplicable a
cualquier sntoma y como signo al Cuadro
100-3.
El edema articular denominado tam
bin tumefaccin articular, puede asentar en
cualquiera de las estructuras de la articulacin
como: 1) Tejido subcutneo periarticular;
2) Cpsula y membrana sinovial; 3) Cartla
go articular; 4) Tejido seo; 5) Combina
cin de estos elementos.
En los procesos inflamatorios agudos

sean mono-articulares o poli-articulares, el
edema es siempre caliente; en cambio en
los procesos que han pasado a la cronocidad o por lesiones degenerativas, el edema
es fro. El carcter renitente de la tumefac
cin habla siempre a favor de la presencia
de derrame intraarticular.
5._ y 6 .- DEFORMACION ARTICULAR
E IMPOTENCIA FUNCIONAL.- El Cua
dro 100-4 seala el qu y cmo interrogar.
La deformacin articular se observa
en grandes tumefacciones articulares como
por ejemplo en la artritis de la fiebre reu
-6 6 5 CUADRO No. 100-3
EDEMA ARTICULAR
Qu examinar
Cmo examinar
1 .-
Edema articular caliente
1.
2 .-
Edema articular fro
2. Idem.
3 .-
Edema por derrame sinovial
3 .-
Palpando con el dorso de los de

dos la piel de la articulacin en
ferma.
Palpando la articulacin afectada

que d la sensacin de palpar una
pelota de agua.
CUADRO No. 100-4
ANAMNESIS DE LA DEFORMACION E IMPOTENCIA FUNCIONAL

Qu interrogar:
1.-
Deformacin articular
2 - Impotencia funcional:
2.1: Rigidez articular.
Cmo interrogar:
1.-
Ha observado que su articulacin

ha cambiado de forma?
2.1: Ha observado que sus articulacio

nes amanecen rgidas o tiesas?
2.2: Movimiento articular pasivo.
2.2: Puede mover su articulacin en

ferma, con ayuda?
2.3: Movimiento articular activo.
2.3: Puede mover la articulacin en

ferma, sin ayuda?
2.4: Crujidos articulares
2.4: Al realizar los movimientos ar

ticulares ha odo ruidos?
mtica, artritis reumatoidea, etc.; en trauma

tismos que han producido luxaciones o frac
turas, en grandes derrames intraarticulares
serosos (hidrartrosis), de sangre (hemartrosis)
o de pus (piartrosis). La Fig. 100-1 demues
tra una deformacin de rodilla por artritis.
La impotencia funcional, como su

nombre lo indica, es la disminucin o desapa
ricin de los movimientos de determinada
articulacin.
Se investiga solicitando al paciente que
mueva la articulacin o articulaciones afecta-
-666 -
Fig.
100-1
Ejemplo de deformacin articular

por artritis de rodilla.
das, sea en forma pasiva (con ayuda) o en

forma activa (sin ayuda). En los procesos
inflamatorios agudos, el dolor que siente el
paciente al tratar de movilizar su articulacin
es lo que determina la impotencia funcional.
La movilidad articular pasiva est res
tringida en casi todas las afecciones inflama
torias o degenerativas; tambin lo encontra
mos en los traumatismos articulares con
lesiones de los diferentes elementos anat
micos que daan la arquitectura articular
(musculares, ligamentosas, capsular, seos,
etc.). Los ejemplos ms frecuentes son los
esguinces, luxaciones y fracturas que sern
descritos al hablar de los sndromes articu
lares. La movilidad pasiva est abolida en ca
sos de fusin sea, como sucede en la anquilosis Fig. 100- 2.
La movilidad articular activa disminui
da significa siempre un menor grado de lesin
aunque en la anquilosis, esta movilidad tam
bin est abolida.
El crujido articular, es un signo impor
tante de artropata, que puede ser escuchado
y tambin palpado ejercitando el movimien
to pasivo de la articulacin, colocando una
de las manos sobre la articulacin, tal como
lo demuestra la Fig. 100- 3 En la artritis
reumatoidea , se puede percibir una crepita
cin suave y fina, que indica que las superfi
cies mviles ya no son de cartlago Uso, sino
Fig.
100-2
Ejemplo de anquilosis de cadera.
Fig.
100-3
Tcnica palpatoria para investigar

crujido articular de rodilla.
con granulaciones finas (1,2, 3). En las osteoartrosis, la crepitacin es ms ruda. El

ruido crepitante puede tambin tener su
origen en las vainas tendinosas (4).
BIBLIOGRAFIA
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Wemer M.: Artrosis. De Compendio de
Reumatologfa. Pg. 214239. Barcelona,
1965.
CAPITULO 101
COLUMNA VERTEBRAL
Conviene realizar un estudio en conjun
to de la columna vertebral y luego por seg
mentos.
Fig.
101-1
Curvaturas normales de la colum

na. Sujeto de perfil.
X - COLUMNA VERTEBRAL EN CON

JUNTO.
Se estudiar:
1.1: Alteraciones en la forma.
1.2: Alteraciones de la movilidad.
1.3: Alteraciones en la estructura.
1.1: ALTERACIONES EN LA FORMA.- En el
sujeto adulto normal, la columna cervical y
la lumbar presentan una lordosis fisiolgica,
en cambio la columna dorsal y el sacro
presentan una cifosis tambin fisiolgica,
Fig. 101-1 .
La forma de la columna vertebral cam

bia constantemente segn la posicin que el
sujeto adopte o el movimiento que ejecute.
Cuando la alteracin de la columna vertebral
es permanente y no es posible corregirla por
la voluntad, se dice que la alteracin es
patolgica (4). Estas desviaciones patol
gicas pueden ser observadas en el plano sa
gital, dando lugar a las cifosis patolgicas y
lordosis patolgicas, Fig. 101-2 , y en el pla
no frontal dando lugar a la escoliosis, Fig.
101-3 .
Fig.
101-2
Fig.
101-3
Xifosis y lordosis patolgicas.
Escoliosis de columna.
Cifosis y lordosis patolgicas. Fig.

101-2 Se localiza en la regin dorsal y lum
bar respectivamente e indica lesin a nivel
de los cuerpos vertebrales o discos interver
tebrales, ya que al disminuir su consistencia,
permite que se aplaste bajo el peso del cuer
- 668 -
po, y como el arco posterior de las vrtebras

no se aplastan, la columna, al ceder en su
parte anterior, se incurva hacia adelante (4).
Como ejemplos podemos citar a la
tuberculosis vertebral o Mal de Pott, osteo
mielitis, cncer seo, fracturas, lesiones del
disco intervertebral, etc.
Es importante indicar que como fen
meno compensatorio, se produce en estos ca
sos una exageracin de la lordosis lumbar
Fig. 101-4 ,con el objeto de restablecer el
equilibrio.
Escoliosis. En condiciones normales,
y observando al paciente desde atrs, la co
lumna es casi recta y situada totalmente en el
plano medio sagital del cuerpo, con excep
cin de una leve curva de concavidad iz
quierda en la regin dorsal, como resultado
del desigual desarrollo muscular de la cintura
escapular y del miembro superior derecho.
En los zurdos la concavidad es hacia la dere
cha. Esta rectitud de la columna se puede
alterar por las siguientes causas:
1. Desigualdad de longitud de los miem
bros inferiores; en este caso, la pelvis se incli
na hacia el lado ms corto, para conservar el
equilibrio, producindose escoliosis compen
sadora. Fig. 101-5 .
2. Malformaciones congnitas (escoliosis
congnita).
,3. Parlisis de los msculos de los canales
vertebrales, como en la poliomielitis.
4. En retracciones de un hemitorax por
procesos pleuro-pulmonares graves. Esta
tambin es una escolisis compensadora.
1.2: ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD.- Se
investiga haciendo realizar movimientos de:
flexin, extensin, inclinacin lateral y rota
cin, tal como indican las figuras 101-7A,
101-7B, 101-7C, y 101-7D.
Fig.
101-4
Lordosis lumbar compensatoria d*

xifosis dorsal.
Fig.
101-5
Escoliosis compensadora por de

sigualdad de miembros inferiores.
La disminucin de la movilidad de la
columna puede deberse a lesiones o procesos
inflamatorios que afectan a todos y cada
uno de los elementos anatmicos. As se
encuentran limitaciones en procesos artrti
cos como la espondilitis anquilopoytica, en
lesiones degenerativas de la columna como
la espondiloartrosis, en luxaciones o frac
turas de vrtebras y en la hernia de los discos
intervertebrales, entre otros padecimientos.
I.3 : ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.Slo son
visibles a los Rayos X, de tal manera que se

rn estudiadas en la parte correspondiente a
exmenes complementarios.
II.- COLUMNA VERTEBRAL POR SEG
MENTOS:
Se debe realizar con el paciente de pie
o sentado, con el dorso erguido. El Cuadro
101-1 analiza el qu y cmo examinar.
-6 6 9
Movimientos de columna dorso*

lumbar: A) Flexin; B) Exten
sin; C) Flexin lateral; O) Rota
cin.
-6 7 0 -
CUADRO No. 101-1
EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL POR SEGMENTOS

Cmo examinar:
Qu examinar:
1
Columna cervical:
1.1: Movimiento de flexin 45
1.2: Movimiento de extensin 45
1.1: Haciendo que el paciente incline

la cabeza hacia abajo.
Fig.
101-10A.
1.2: Haciendo que el paciente extien
da la cabeza hacia atrs Fig. 101-10B
1.3: Movimiento de flexin lateral 45
1.3: Haciendo que el paciente incline

la cabeza hacia un lado, tratando
de pegar la oreja hacia el hombro.
Fig. 101-10C.
1.4: Movimiento de rotacin 60
1.4: Haciendo que el paciente gire su

cabeza hadala derecha o izquier
da. Fig. 101-10D.
2. Columna dorso-lumbar:
2.1: Movimiento de flexin.
2.1: El paciente de pie y manteniendo

sus rodillas rectas, se le invita a
que intente tocar los dedos de
sus pies, con sus manos. Fig.
101-7A.
2.2: Movimiento de extensin.
2.2: Con el paciente de pie, se le invita

a que se incline hacia atrs apo
yndose en la mano del explora
dor. Fig. 101-7B.
2.3: Movimiento de flexin lateral.
2.3: -El paciente de pie, desliza su ma

no (izquierda o derecha) hacia
abajo, siguiendo por la superficie
de la respectiva pierna. Fig.
101-7C.
2.4: Movimiento de rotacin.
2.4: Con el paciente sentado en un

taburete se solicita que rote la ca
beza y los hombros hacia un lado
primero y luego hacia el otro,
hasta alcanzar el mximo movi
miento. Fig. 101-7D.
-671
La columna cervical, en condiciones

normales, presenta una curvatura hacia ade
lante o lordtica, que en condiciones pato
lgicas, puede aplanarse.. En la exploracin
de la columna cervical, es importante que el
paciente realice una serie de movimientos
tales como: flexin hacia adelante, flexin
lateral, extensin y rotacin. Los movimien
tos de flexin generalmente alcanzan un
mximo de 45, en cambio que el movimien
to de rotacin llega hasta los 60, como in
dican las figuras No. 101-10- Los movi
mientos de flexin se realizan entre el occi
pucio y la primera vrtebra cervical, en cam
bio, el movimiento de rotacin se realiza
entre la lera, y 2da. vrtebras cervicales.
Los procesos inflamatorios o degenera
tivos que afectan a las estructuras del raquis
cervical, producen necesariamente limitacin
o anulacin de los distintos movimientos.
Son frecuentes las espondilitis o degenera
cin de los discos intervertebrales y las
espondiloartrosis o degeneracin de las ar
ticulaciones .intervertebrales. Otro padeci
miento que disminuye la funcin del raquis
es la espondilitis anquilosante o anquilopoytica, debido a la esclerosis de la superficie de
los cuerpos vertebrales y a la calcificacin del
aparato ligamentoso.
Fig.
101-10
Movimientos de columna cervical:

A) Flexin;
B)
Extensin;
C) Flexin lateral; D) Rotacin.
La columna dorso-lumbar, se la explo

ra en unidad. Funcionalmente existe una va
riacin importante: mientras los movimien
tos de flexin y extensin los realiza la co
lumna lumbar, los movimientos de rota
cin, se efectan en la columna dorsal.
En los movimientos de flexin hacia
adelante, la amplitud se juzga observan
do con cuidado los movimientos de la
regin lumbar cuando invitamos al paciente a
que toque con sus dedos de las manos los
pies, manteniendo derechas las rodillas. Los
674 -
humerales o del hombro total y se observan

principalmente en los movimientos de ab
duccin y de flexin. Se debe tomar como
posicin de comienzo o cero aquella en que
el brazo cuelga junto al cuerpo con la palma
de la mano hacia adelante.
Los procesos dolorosos del hombro,
son atribuidos generalmente a padecimientos
inflamatorios agudos de origen reumtico co
mo por ejemplo la artritis reumatoidea, la fie
bre reumtica, el lupus eritematoso etc. o a
procesos crnicos degenerativos. En otras
ocasiones son procesos inflamatorios locali
zados no artrticos primarios, tales como las
tendinitis,bursitis, capsulitis, etc.
bro.
Fig.
102-2
Movimientos del hombro: A) Ab

duccin; B) Aduccin; C) Flexin;
D) Extensin; E) Rotacin Inter
na; F) Rotacin externa.
- 675 -
Fg.
102-3
Movimiento articulacin gleno

humeral pura.
As por ejemplo, en la tendinitis del

supraespinoso (4, 5), afeccin bastante fre
cuente, es tpica la aparicin del dolor en el
tercio medio (de 60 a 120) de la abduccin
activa, que desaparece si el brazo est en ro
tacin externa completa.
La luxacin del hombro es otra de las
lesiones frecuentes. En estos casos, la cabeza
del hmero no guarda relacin con la cavidad
glenoidea y no puede palparse por debajo d
la punta del acromin. En la luxacin ante
rior, que es la ms frecuente, el brazo se
mantiene en rotacin externa, con el codo
alejado del cuerpo; el paciente no puede to
carse la oreja opuesta con la mano del lado
afectado. En las luxaciones posteriores, es
caracterstico que el brazo est en rotacin
interna y no pueda colocarse en rotacin
externa.
Por ltimo, es necesario recordar que
ciertos dolores del hombro, pueden ser dolo
res referidos o reflejos, explicados por el me
canismo de los reflejos viscerosensitivos ya
estudiados en otro captulo.
En los dolores del hombro derecho,
hay que pensar en padecimientos dependien
tes de hgado, vescula, pleura y diafragma;
en los del hombro izquierdo en padecimien
tos de: pleura, diafragma y corazn.
2.- ARTICULACION DEL CODO.- Fig.
102-5 . El Cuadro 102-2, explica el qu
y cmo examinar.
Fig.
102-5
Esquema articulacin del codo.

En la articulacin del codo, se debe
examinar los movimientos de flexin, exten
sin, pronacin y supinacin. Para estos l
timos movimientos es necesario hacer la ex
ploracin con el codo flexionado para evitar
que el movimiento se efecte en el hombro.
En los procesos inflamatorios agudos
(artritis) estn dificultados todos los movi
mientos; en los procesos degenerativos (artrosis), se observa que los movimientos de flexin
y extensin estn ms comprometidos que la
supinacin y pronacin (5).
En los derrames articulares, el codo se
coloca en flexin mediana con una pequea
pronacin; se observan las prominencias de la
cavidad sinovial a los lados del olcranon, es
pecialmente cuando se observa por la parte
posterior.
La deformidad del codo generalmente
es debido a fractura. El epicndilo del hme
ro es el sitio de origen del grupo de mscu
los extensores del antebrazo. Cuando hay
tensin constante de estos msculos, la zona
se toma dolorosa y se produce epicondilitis o codo del tenista .
-6 7 8 La tenosinovitis de De Quervain (4)>

es una variante de la tenosinovitis estenosante que afecta a los tendones del abductor
largo y el extensor corto del pulgar a su paso
por el tnel sobre la apfisis estiloides del
radio. Es caracterstico el dolor y la tume
faccin de la cara dorsal de la mueca que se
extiende siguiendo los tendones hasta su in
sercin en el pulgar.
Con alguna frecuencia se observan pe
queas nodulaciones duras y mviles que
guardan relacin con las vainas tendinosas
de la articulacin y que se denominan quiste
tendinosos o gangliones Fig. 102-12.
EXAMEN DE LA MANO.- Fig. 102-13.
Fig.
102-10
Movimientos de la mueca: A) Ex
tensin; B) Flexin; C) Abduc
cin; D) Aducin.
cin o desviacin radial y aduccin o desvia

cin cubital.
Esta articulacin se ve afectada con
mucha frecuencia en la artritis reumatoidea
y muy raramente en la osteoartrosis (5). Los
estados dolorosos localizados que es necesa
rio excluir antes de pensar en una artritis,
son las fracturas que producen clsicas defor
maciones, como por ejemplo la fractura de
Colles (4) o fractura transversal del extremo
distal del radio.
Es difcil diagnosticar por exploracin
y an por radiografas las fracturas y luxacio
nes de los huesos del carpo. Las fracturas
anteriores del semilunar, por ejemplo, produ
cen invariablemente dolor y limitacin del
movimiento de la mueca; el paciente no
puede efectuar extensin activa y pasiva de
los dedos medio y anular. Las fracturas del
escofoides se diagnostican por palpacin en la
tabaquera anatmica en el lado radial de la
mueca.
La mano, constituye la regin ms

importante en la exploracin fsica del miem
bro superior, no solo por las lesiones intrnse
cas que pueden presentar, sino porque parti
cipa en una amplia gama de estados patol
gicos a distancia y generales.
Debe examinarse su forma, tamao, po
sicin, movimientos, fuerza y sensibilidad.
La forma y el tamao vara de acuerdo
al tipo constitucional, as es ancha, gruesa,
con dedos cortos en el brevilineo y alargada,
delgada en el longilineo.
Existen procesos patolgicos en los
cuales las caractersticas morfolgicas de las
manos son muy significativas; as por ejemplo
en la acromegalia (6) las manos son grandes,
con armazn seo, dedos y uas hipertrofia
dos Fig. 102-14.
En ocasiones los dedos alcanzan el mis
mo tamao denominndose mano en tri
dente . Las manos del nio monglico (6),
son generalmente gordas, fofas, con dedos
cortos, el dedo meique es curvilneo hacia
adentro con una segunda falange rudimenta
ria.
Pueden aparecer defectos congnitos
especialmente en dedos con la polidactilla
o /y
Fig.
102-12
Quistes tendinoso de la mueca.
Fig.
102-16
Dedos en huso de la Artritis

Reumatoide.
(dedos supernumerarios), la sindactilia (de

dos fusionados), la aracnodactilia (dedos muy
largos y delgados) que por lo general coinci
den con otros defectos congnitos como
malformaciones cardacas, aneurismas arti
cos, luxaciones del cristalino, nistagmo, etc.
Posicin. La parlisis de los msculos de la
mano o su atrofia ya sea por lesiones centra
les, medulares o perifricas o tambin por
lesiones musculares de la mano, provocan
deformaciones y la mano adquiere ciertas
posiciones caractersticas, que aqu solo las
nombraremos porque sern mejor estudiadas
en el captulo correspondiente del sistema
nervioso: la mano de mono o de simio, la
mano en garra cubital, la mano de predicador,
la mano cada, la mano en pinza, la mano de
partero, etc. etc.
Fig.
Fig.
102*13
102*14
Esquema de la mano.
Mano acromeglica.
Movimientos: Al hablar de movimientos nos

referimos a aquellos que realizan los dedos de
las manos, que fundamentalmente son de
flexin y extensin. Son los procesos infla
matorios de las pequeas articulaciones, o
procesos artrticos los que disminuyen o
anulan su movilidad.
Cuando se buscan signos de artritis en
una mano, los dos tiempos ms tiles son la
inspeccin visual cuidadosa de los dedos ex
tendidos para descubrir el ligero ahusamiento Fig. 102-16, que produce la artritis
reumatoide en las articulaciones interfalangicas proximales, yla exploracin de cada una
-6 8 0 de las pequeas articulaciones, observando si

produce alguna molestia su movilizacin pa
siva, mientras estn sometidas a presin, tal
como lo demuestra la Fig. 102-17.
La artritis reumatoidea (1, 3, 5) en sus
primeras etapas produce tpicamente dedos
fusiformes, Fig. 102-16, con afectacin de la
articulacin interfalngica. Ms adelante, la
tumefaccin pastosa de la mueca y de las
articulaciones metacarpofalngicas, con atro
fia de los msculos intrnsecos, ofrecen una
apariencia muy caracterstica. Fig. 102-18.
Fig.
102-17
Movimientos pasivos en la Artritis

Reumatoide.
Cortesa del Prof. Dr. Ral Vega S.
Fig.
102-18
Fig.
102-19
Con el progreso de la enfermedad, apa

recen deformidades mayores, debidas a la des
truccin articular y a la disfuncin de los ten
dones que conducen a la desviacin cubital
de los dedos, a menudo con subluxacin de
articulaciones proximales;los dedos se defor
man en ojal o en cuello de cisne Fig. 102-19
Lesiones de origen traumtico como
las fracturas de los metacarpianos son fcil
mente detectables por la deformidad que
producen en el dorso de la mano y la pal
pacin sumamente dolorosa. Las fracturas
de la base del primer metacarpiano y el cue
llo del quinto, suelen producirse por golpes
de puo. (4).
Una deformacin de los dedos de las
manos muy caracterstica es la producida por
los denominados nodulos de Heberden (1,3)
Fig. 102-21 que no son sino degeneraciones
del cartlago articular con proliferacin peristica, situadas simtricamente en la cara
dorsal del extremo distal de las falanges me
dias y que se observan con frecuencia en mu
jeres ancianas. Cuando estos nodulos asien
tan entre la primera y segunda falange, reci
ben el nombre de nodulos de Bouchard
(3) Fig. 102-22 .
Otras formaciones nodulares constitu
yen los tofos (7) (depsitos de sales de uratos) propios de la artritis gotosa y los nodulos
de Osler, caractersticas de la endocarditis
Atrofia msculo interseos en la

A.R.
Manos de A.R. con lesiones av&fr

zadas.
Cortesa, del Prof. Dr. Ral Vega S.
Fig.
102-21
Nodulos de Heberden.
-6 8 1 -
BIBLIOGRAFIA
<1.
Beeson P.B.: Endocarditis bacteriana. De

Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edicin. Seccin 9, Cap. 151,
p. 10351040. Prensa Mdica Mexicana,
1969.
2.
Fig.
102-22
N dulos de Bouchard.
bacteriana subaguda (1).

Finalmente sealaremos los dedos en
palillo de tambor o dedos hipocrticos que
tienen una importante y variada significa
cin clnica.
Son dedos con la extremidad distal
ensanchada, Fig. 102-23, debido a una
hipertrofia de las partes blandas, incluyendo
la ua que aparece convexa con apariencia
de vidrio de reloj. Se ignora su patogenia
exacta, pero lo que si es evidente que se pro
duce dilatacin capilar y stasis sanguneo,
por lo que generalmente se presentan fros y
cianticos (6).
Los dedos hipocrticos invitan a pen
sar en muchas enfermedades, entre las que
podemos anotar las siguientes: afecciones
pulmonares: enfisema pulmonar obstructivo
crnico, Ca. pulmonar, bronquiectasias, esclero-enfisema pulmonar; padecimientos car
dacos; defectos congnitos, atresia de la pul
monar, endocarditis bacteriana subaguda, etc.
Bilka P.J.: Signos fsicos de la Artritis Reu

matoide. Clnicas de Norteamrica, Mayo,
1968, p. 493502.
3. Christian Ch.L.: Enfermedades de las Ar
ticulaciones. De Tratado de Medicina Inter
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1978.
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Major, Delp M.H., Manning R.T.: Dorso y

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5.
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7.
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do de Medicina Interna de Harrison T.R.,
3era. edicin, Seccin 3, Cap. 92, p. 759
764. Prensa Mdica Mexicana, 1969.
CAPITULO 103
EXAMEN DE MIEMBRO INFERIOR

1 .- ARTICULACION DE LA CADERA.Fig. 103-%... El Cuadro 103-1, indica el qu
y cmo examinar.
Fig.
102-23
Dedos hipocrticos.
La exploracin cuidadosa de la articu

lacin de la cadera es uno de los requisitos
ms importantes en la investigacin del sis
tema locomotor y que con frecuencia se
descuida. Muchas veces es debido a las
-6 8 4 Los movimientos de la articulacin

coxofemoral son: flexin, extensin, abduc
cin, aduccin, rotacin interna y rotacin
externa. Para investigar el movimiento de
flexin Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decbito supino, se lleva la rodilla en flexin
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse
en flexin para evitar el estiramiento del
citico. En estas circunstancias se procede
a medir el arco del movimiento coxofemo
ral, manteniendo fija la pelvis; normalmente
va de 115 a 120 (2). El movimiento
de extensin, en cambio se explora con el
paciente en decbito ventral, invitando a que
levante en forma alterna sus piernas; nor
malmente llega a 30 (2). Fig. 103-2B .
Uno de los defectos congnitos muy
frecuentes que alteran los movimientos de las
articulaciones de la cadera, es la luxacin
congnita de cadera.
Es ms frecuente en nias. Para exa
minar esta deformidad, se coloca a la nia
en decbito supino y se observa en primer
lugar los pliegues cutneos en la ingle y ca
ra interna de los muslos. Despus, sostenien
do juntas las piernas, se flexionan los muslos
en ngulo de 90, observndose nuevamente
los pliegues cutneos en glteos y muslos.
En ambos casos la asimetra en los surcos de
la piel indican luxacin unilateral de cadera.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimtricas en ambos lados
y hay ensanchamiento del perineo. La ma
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ngulo de 90 y hacer presin
hacia abajo contra la mesa de exploracin
En la luxacin unilateral, la
cadera afectada queda situada ms abajo, el
muslo parece ms corto y las rodillas no
estn al mismo nivel; al hacer la traccin de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas
quido cuando la cabe.za del fmur salta el
borde posterior del acetabulum (signo de
Ortolani) (4). Por ltimo debe separarse los
Fig.
103-4
Medicin de la longitud de m*ein

bros inferiores.
muslos para colocarlos en abduccin, siendo

la limitacin de este movimiento uno de los
signos ms constantes de la luxacin con
gnita de la cadera.
Las fracturas de las articulaciones coxofemorales son frecuentes en los ancianos.
Cuando hay desplazamiento, la pierna se co
loca en rotacin externa y hay acortamiento
Las luxaciones posteriores de la cadera
son frecuentes en los accidentes automovilsticos; el muslo se coloca en rotacin interna,
en aduccin y algo en flexin y siempre con
acortamiento que debe medirse.
Finalmente diremos que los procesos
inflamatorios agudos y crnicos, as como
los procesos degenerativos de cadera, produ
cen incapacidad funcional de la misma. En
tre los primeros citaremos a la fiebre reum
tica, la artritis reumatoidea, y entre los se
gundos a la osteoartrosis.
2 .- ARTICULACION DE LA RODILLA.Fig. 103-8 . El Cuadro 103-2 explica el qu
y cmo examinar.
-685-
CUADRO No. 103-2
EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

Qu examinar
Cmo examinar
2.1: Con el paciente en decbito su

pino se oidena que levante el
miembro inferior y luego se in
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103*9A.
2.2: Con el miembro inferior MI ll j

misma posicin inicial
con ayuda del examinador N IfttH
liza un movimiento da hipU tf^H
tensin de la rodilla. Fi|. IO Ii^ H
2.3 : Deteccin de derrame sinovial
2.3: La mano izquierda fuerza ll

da de la bolsa. suprarotuMHI^H
mientras que con el pulgar, l m H
ce y dedo medio de la mano d i *
recha, empuja enrgicamente la V
rtula hada abajo, notndose un
ligero golpe con sensadn reni
tente. Fig. 103-9C.
2.4: Exploracin de la innestabilidad

de la rodilla.
2.4: El padente en decbito dorsal,

con la rodilla flexionada en 90
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de tracdn
y presin sobre la rodilla obser
vndose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.
2.5: Maniobra para examinar lesiones

de meniscos.
2.5: Con la pierna previamente flexio

nada, se realiza maniobras de ex
tensin y rotadn extema de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.
-6 8 4 Los movimientos de la articulacin

coxofemoral son: flexin, extensin, abduc
cin, aduccin, rotacin interna y rotacin
externa. Para investigar el movimiento de
flexin Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decbito supino, se lleva la rodilla en flexin
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse
en flexin para evitar el estiramiento del
citico. En estas circunstancias se procede
a medir el arco del movimiento coxofemo
ral, manteniendo ja la pelvis; normalmente
va de 115 a 120 (2). El movimiento
de extensin, en cambio se explora con el
paciente en decbito ventral, invitando a que
levante en forma alterna sus piernas; nor
malmente llega a 30 (2). Fig. 103-2B .
Uno de los defectos congnitos muy
frecuentes que alteran los movimientos de las
articulaciones de la cadera, es la luxacin
congnita de cadera.
Es ms frecuente en nias. Para exa
minar esta deformidad, se coloca a la nia
en decbito supino y se observa en primer
lugar los pliegues cutneos en la ingle y ca
ra interna de los muslos. Despus, sostenien
do juntas las piernas, se flexionan los muslos
en ngulo de 90, observndose nuevamente
los pliegues cutneos en glteos y muslos.
En ambos casos la asimetra en los surcos de
la piel indican luxacin unilateral de cadera.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimtricas en ambos lados
y hay ensanchamiento del perineo. La ma
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ngulo de 90 y hacer presin
hacia abajo contra la mesa de exploracin
En la luxacin unilateral, la
cadera afectada queda situada ms abajo, el
muslo parece ms corto y las rodillas no
estn al mismo nivel; al hacer la traccin de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas
quido cuando la cabeza del fmur salta el
borde posterior del acetabulum (signo de
Ortolani) (4). Por ltimo debe separarse los
Fig.
103-4
Medicin de la longitud de miem '

bros inferiores.
muslos para colocarlos en abduccin, siendo

la limitacin de este movimiento uno de los
signos ms constantes de la luxacin con
gnita de la cadera.
Las fracturas de las articulaciones coxofemorales son frecuentes en los ancianos.
Cuando hay desplazamiento, la pierna se co
loca en rotacin externa y hay acortamiento
Las luxaciones posteriores de la cadera
son frecuentes en los accidentes automovils
ticos; el muslo se coloca en rotacin interna,
en aduccin y algo en flexin y siempre con
acortamiento que debe medirse.
Finalmente diremos que los procesos
inflamatorios agudos y crnicos, as como
los procesos degenerativos de cadera, produ
cen incapacidad funcional de la misma. En
tre los primeros citaremos a la fiebre reum
tica, la artritis reumatoidea, y entre los se
gundos a la osteoartrosis.
2.- ARTICULACION DE LA RODILLA Fig. 103-8 . El Cuadro 103-2 explica el qu
y cmo examinar.
-685
CUADRO No. 103-2
EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

Qu examinar
Cmo examinar
2.1: Con el paciente en decbito su

pino se ordena que levante el
miembro inferior y luego se in
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103*9A.
2.2: Con el miembro inferior en la

misma posicin inicial anterior,
con ayuda del examinador se rea
liza un movimiento de hiperextensin de la rodilla. Fig-102-9B
2.3: Deteccin de derrame sinovial
2.3: La mano izquierda fuerza la sali

da de la bolsa, suprarotuliana,
mientras que con el pulgar, ndi
ce y dedo medio de la mano de
recha, empuja enrgicamente la
rtula hada abajo, notndose un
ligero golpe con sensacin reni
tente. Fig. 103-9C.
2.4: Exploracin de la innestabilidad

de la rodilla.
2.4: El paciente en decbito dorsal,

con la rodilla flexionada en 90
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de traccin
y presin sobre la rodilla obser
vndose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.
2.5: Maniobra para examinar lesiones

de meniscos.
2.5: Con la pierna previamente flexio

nada, se realiza maniobras de ex
tensin y rotacin externa de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.
000
Fig.
103*9
Movimientos
de la rodilla:
A) Flexin; B) Extensin; C) De
teccin de derrame sinovia!; D) y
E) Exploracin de la inestabilidad
de la rodilla; F) y G) Maniobras
para examinar lesin de meniscos.

Por su situacin superficial, la articu
lacin de la rodilla se presta a una. explora
cin mucho ms precisa que la de la cadera.
Es necesario un buen conocimiento de los
puntos anatmicos superficiales de referen
cia de la articulacin, especialmente de la ca

vidad sinovial, con su prolongacin suprarotliana, de la lnea del espacio articular prin
cipal y de los ligamentos. Fig. 103-8 .
En cierto sentido, en esta articulacin
hay dos compartimientos: la articulacin
-6 8 7 principal y la fmoro-rotuliana. La explora

cin fsica puede revelar que uno de los dos
compartimentos sufre con mayor intensidad
'un proceso patolgico determinado. Las
lesiones fmoro-rotulianas pueden producir
dolor agudo durante la extensin activa de la
rodilla, que aumenta de intensidad si se
ejerce presin sobre la rtula durante el mo
vimiento. Fig. 103-10A . Tambin se pue
de provocar dolor y crepitacin fmororotuliana haciendo deslizar la rtula de un
lado a otro sobre los cndilos femorales.
Fig. 103-10B .
La exploracin completa de la articu
lacin de la rodilla implica el examen de to
das sus caras, incluso la posterior, tanto en
posicin de pie como en decbito. La ins
peccin, comparando siempre con la rodilla
opuesta, revelar la presencia de cualquier
hinchazn, que puede ser debida a la disten
sin de la articulacin por derrame, en cuyo
caso se aprecia una tumefaccin en forma
de herradura, que desde la bolsa suprarotuliana se extiende hacia abajo a ambos lados de
la rtula, ocupando las depresiones a uno y a
otro lado del ligamento rotuliano. Es mejor
recurrir a maniobras palpatorias para identifi
car la naturaleza de la hinchazn. En la
artropata inflamatoria puede haber tume
faccin edematosa de la sinovial con presen
cia de lquido o sin l. Para establecer con
exactitud la presencia o no del derrame
sinovial se procede a la maniobra explicada
en el Cuadro 103-2 y graficada en la
Fig. 103-9C.
Dado que la rtula se palpa fcilmente,
no es difcil advertir fracturas con desplaza
miento. Las luxaciones de la rtula se diag
nostican fcilmente por la posicin anormal
del hueso y el gran dolor que presenta a la
palpacin.
El sitio de la insercin del tendn rotuHano en el tubrculo anterior de la :tibia,
con frecuencia presenta dolor y tumefaccin
Fig.
103*10
Lesiones fmoro-rotulianas: A) Ejerciendo presin sobre la rtula;

B) Deslizando la rtula de un lado
a otro.
en los adolescentes. Se denomina enferme

dad de Osgood Schlatter o epifisitis tibial
anterior (1).
Las deformaciones de las rodillas en
genuvarum (piernas en parntesis) Fig. 103-13
o de genu valgum (piernas en X), Fig. 103-14,
son fcilmente observables a la inspeccin de
las rodillas en extensin completa. Las defor
midades unilaterales, pueden depender de
lesiones epifisarias.
La rodilla es asiento frecuente de le
siones debidas a actividades deportivas. Co
mo los cartlagos semilunares o meniscos
estn unidos a la cpsula articular a lo largo
de la lnea articular, el dolor a la palpacin
- 688 -
3 .- ARTICULACION DEL TOBILLO \

PIE.- Fig. 103-15.
|
'
Fig.
103-13
, 4
Rodilla* n *nu-varum.
La articulacin del tobillo, igual que

articulacin de la mueca, es una articulacin
compuesta y d lugar a amplios movimientossin embargo, se considera que los movimientos del tobillo solo ocurren en un solo plano
es decir, en flexin y extensin, ya que los
movimientos de rotacin interna y externa
del pie ocurren en las articulaciones subastragalinas (3,4). Fig. 103-16D y 103-16E .
El movimiento de flexin o flexin
plantar es de 50 y se investiga con la rodilla
en flexin; la posicin cero es aquella en la
cual la planta del pie forma ngulo recto con
la pierna, Fig. 103-16A . Se inyita al pacien
te a llevar la punta de los dedos hacia abajo,
tal como lo demuestra la Fig. 103-16B.
Fig
103-14
Rodillas en genu-valgum.
a lo largo de esta lnea sugiere lesin de me

nisco, tal como lo demustrala Fig. 103-9G.
La incapacidad para colocar en extensin y
flexin completas la rodilla y la maniobra de
rotacin externa y extensin, Fig. 103-9F ,
son signos inequvocos de lesin de menisco,
(4).
La inestabilidad o aumento anormal
del arco de movimiento de la rodilla indica
desgarre de alguno de los ligamentos (4).
La exploracin de la inestabilidad de la rodi
lla se realiza tal como se indica en el numeral
2.4 del Cuadro 103-2 y como se grafica en
la Fig. 103-9D y 103-9E.
Diremos finalmente que estas pruebas
de laxitud siempre deben realizarse como
rutina; la desviacin lateral de la rodilla es
t limitada por los ligamentos laterales y el
deslizamiento antero-posterior por los cruza
dos.
El movimiento de extensin o doraflexin, es de 20 y se lo efecta invitando al

paciente a que lleve la punta de los dedos
hacia arriba. Fig. 103-16C .
La limitacin de la flexin del pie de
pende casi siempre de contracturas o dismi-
Fig.
103-15
Esquema de articulacin del tobi

llo y pie.
- 689 Ducin de longitud del tendn de Aquiles

f 3 ,4).
La prdida de los movimientos de la

'articulacin subastragalina, aparece en las
fracturas del calcneo con destruccin de las
superficies articulares ( 2).
,
Los tumores pequeos y duros en el
'dorso del pie y del tobillo suelen ser gangliones semejantes a los que aparecen en la articu
lacin de la mueca.
Los esguinces de tobillo son lesiones
frecuentes que producen tumefaccin local
y equimosis. Las luxaciones y las fracturas,
on lesiones ms graves que originan grandes
deformaciones del tobillo. Deben sospechar
se de fracturas sin desplazamiento del tobillo
=n caso de haber dolor local a la palpacin
ie las estructuras seas; dado que los extre
mos distales de la tibia y del peron son
subcutneos, la exploracin fsica permite el
iiagnstico exacto en la mayor parte de los
:asos. Las fracturas del calcneo producen
acortamiento y ensanchamiento del taln
[3,4).
En el examen del pie, en primer trmi
no observaremos las deformaciones que pue
den ocurrir por causas seas, ligamentosas o
musculares, ya sean congnitas o adquiridas
Pie zambo congnito clsico.
que se caracteriza por: aduccin de la por
cin anterior del pie, rotacin interna o in
versin del pie, acortamiento del tendn de
Aquiles y rotacin interna de la tibia.
Fig.
103-16
iviovimientos de la articulacin del

tobillo:
A) Posicin cero;
B) Flexin plantar; C) Extensin
o dorsiflexin; D) Rotacin inter
na; E) Rotacin extema.
Fig.
103-21
Pie equino
Fig.
103-23
Pie valgus
Pie equino. Fig. 103-21, se apoya sobre

la punta del pie con el taln levantado.
Pie varus. .Fig. 103-22, con apoyo sobre la
parte externa de la planta del pie, cuya pun
a est dirigida hacia adentro.
Pie valgus. Fig. 103-23 ,con apoyo sobre
la parte interna de la planta del pie, cuya
punta se dirige hacia afuera.
103-22
Pie varus
-6 9 0 La desaparicin del arco o concavidad

interna del pie, que hace que toda la planta
apoye al suelo, se denomina pie plano
(Fig. 103-24). Resulta del achatamiento del
arco longitudinal del pie, por el peso del
cuerpo; cuando se acenta se hace doloroso,
pudiendo provocar dolores en las piernas,
muslos y cintura, por cansancio muscular.
Finalmente diremos que la prominen
cia de la cabeza del 1er metatarsiano que se
denomina vulgarmente juanete que se com
plica generalmente por defectos de calzado
y que posteriormente puede desarrollar una
buisitis crnica.
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Masn y H.L.F. Currey, Apndice A, p. 305328. Editorial Labor, Barcelona, 1974.
3.
Mathe G., Richet G.: Semiologa de las

articulaciones. De Semiologa Mdica y Pro
pedutica Clnica, Parte XII, Cap. III,
p. 11041128. Editorial JIMS, Barcelona,
1968.
Peltier L.F.: Dorso y extremidades. De
Propedutica Mdica de Major, Delp, Manning, 8va. edicin. Cap. 14, p. 308320.
4.
CAPITULO 104
EXAMEN DE LOS MUSCULOS
El Cuadro 104-1, expone el qu y cmo
examinar.

Una vez que hemos terminado
exploracin de las articulaciones tanto def
miembro superior como del inferior, pasaremos a realizar el examen fsico de los dife;.
rentes grupos musculares de los miembros
valindonos siempre de la inspeccin y p^.
pacin combinadas.
'
Indicaremos de una manera general, 10
que debe observarse y lo que debe explorane
en los diferentes grupos musculares:
1. La disminucin de la masa muscular o
hipotrofia puede guardar relacin con la falta
de uso o ser el resultado de enfermedad
neuromuscular, como en el caso de la polio
mielitis, neuropatas perifricas, lesiones de
la mdula espinal etc. (1, 2). Esta hi
potrofia muscular, puede ser tambin con
secuencia de enfermedad primaria de los
msculos, como ocurre en las distrofias
musculares y en la miotona. La pal
pacin del msculo brinda nocin ade
cuada del tono y del grado de atrofia,
Fig. 104-2;se puede tambin proceder a me
dir la circunferencia de la pantorrilla, muslo,
antebrazo, brazo, etc. y compararlas con las
medidas del miembro contralateral.Fig. 104-1.
2. Existen pruebas musculares que val
ian la fuerza y funcin de los msculos; sue
len calificarse en escala de 0 a 5 (1, 2). De
finitivamente es el electromiograma el exa
men que brinda datos diagnsticos ms exac
tos.
3 .- Cuando un msculo ha experimentado
desprendimiento de su insercin, la contrac
cin produce masa muscular anormal.
Un ejemplo frecuente sucede en el
bceps, por desgarro de la porcin larga del
msculo en la corredera bicipital.
4. Los desgarros musculares, adems de
dolor, hipertona e impotencia funcional
-691 CUADRO No. 104-1
EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

Qu examinar
Cmo examinar
1. Forma y tamao
2.-
2. Por inspeccin y tambin midien

do con cinta mtrica. Fig. 104-1.
Volumen
Inspeccin
3. Tono
3. Tomando al msculo con los de

dos ndice y pulgar y ejerciendo
cierta presin. Fig. 104-2.
4 Fuerza
4 .-
Utilizando el dinammetro. Se
invita a que el paciente ejerza
presin con su mano, observando
los grados de recorrido de la agu
ja. Es ideal para msculos de
mano y antebrazo. Fig. 104-3.
Se puede utilizar tensimetro.
5 .-
Ejerciendo presin sobre el

msculo examinado. Fig. 104-4.
5. Sensibilidad
Fig.
104*1
Medicin del volumen muscular.
Fig.
104-2
Investigacin del tono muscular.
Fig.
104*3
Investigacin de la fuerza muscu

lar, utilizando dinammetro.
Fig.
104*4
Investigacin de la sensibilidad
muscular.
-692-
producen tumoracin cuyo tamao y consis

tencia se modifican al entrar el msculo en
accin. Estando el msculo inactivo, el tu
mor es blando y depresible. Estos tumores
por ruptura muscular, se denominan tambin
pseudohemias (1, 2).
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
Mathe G., Richet G.: Semiologa del mscu

lo estriado. De Semiologa Mdica y Prope
dutica Clniea, 1 era. edicin. Parte XII, Cap.
I, p. 10361047. Editorial JIMS, Barcelona,
1968.
Peltier L.F.: Examen de los msculos. De
Propedutica Clnica de Major, Delp, Manatng, 8va. edicin, Cap. 14, p. 292. Edito
rial Interamericana Mxico, 1977.
CUADRO No. 105-1
"
PADECIMIENTOS REUMATICOS
1. Sangre:
1.1: Velocidad de eritrosedimentacin
(VES)
1.2: Factor Reumatoideo (F.R.) o
Prueba d Ltex.
1,3: Antiestreptolisinas (ASTO).
1.4: Protena C. Reactiva (P.C.R.).
1.5: Anticeru-pos antinucleares (A.A.NJ
1.6: Clulas L.E.
CAPITULO 105
Aparte de los exmenes considerados
de rutina, en los enfermos del sistema
msculo-esqueltico, son tiles los siguientes
exmenes complementarios y que se sinteti
zan en el Ciiadro 105-1.
1. SANGRE.- 1.1: La velocidad de entrosedimentacin (VES) (2, 4), es uno de los
ms sensibles para descubrir la existencia
de reacciones inflamatorias agudas. Es el
resultado de una alteracin cuantitativa y
cualitativa de las protenas plasmticas. Los
valores normales varan de 0 a 10 mm. en el
varn y de 0 a 20 mm. en la mujer, para
la primera hora (Wintrobe). Junto con la
P.C.R. elevada, constituyen un test de labo
ratorio til para el estudio de los procesos
artrticos.
1.2: Factor Reumatoide (F.R.) (1). Hace
ms de cuarenta aos fue descubierto en el
suero de los pacientes afectos de Artritis
1.7: Complemento srico.

1.8: Enzimas: Transaminasa Glutmica Oxalactica (T.G.O.), Transaminasa Glutmica Pirvica
(T.G.P.); Deshidrogenasa Lcti
ca (DHL); Creatin-fosfoquinasa
(CPK); Aldolasa, etc.
2. Rayos X.
3. Estudio del lquido sinovial.
4. Electromiografa (EMG).
5. Biopsia muscular.
Reumatoide, un factor que se le denomi

n reumatoideo, que era capaz de reaccio
nar con determinados antgenos. Posterior
mente se comprob que el F.R. es una
antiglobina, capaz de combinarse con las
inmunoglobulinas humanas. Se trata, pues,
de una reaccin antgeno-anticuerpo, que
aunque no es exclusiva de la Artritis Reu
matoide, su presencia tiene alta significacin
diagnstica. En' nuestro medio, se emplea
-6 9 3 fciwdenom inada Prueba de Ltex y su positivi

dad se a expresa por cruces (+ + + ).
3: Antiestreptolisinas (ASTO) (2, 3). La
demostracin de un alto nivel de anticuerpos
antiestreptoccicos o un aumento significati
vo de ellos, constituye una prueba de infec
cin por estreptococo beta hemoltico, pre
cedente o en curso. Tiene importancia en el
ag n stico de la Fiebre Reumtica y en otros
padecimientos reumticos a los que se aduce
una etiologa infecciosa. Sus valores norma
les se consideran hasta 166 U Tood.
1.4: Protena C. Reactiva (P.C.R.) (4). Es
una Beta Globulina anmala que tiene su
origen en zonas de inflamacin y tambin en
la glndula heptica. Su presencia en el
suero del paciente es un ndice muy sensible
de inflamacin aguda. En el reumatismo ar
ticular agudo, el P.C.R. sirve para valorar el
grado de actividad de la enfermedad en su
fase aguda y su desaparicin anuncia la
inminente disminucin de los signos f
sicos de inflamacin que sigue al tratamiento
antiinflamatorio. Su positividad, se expresa
en cruces ( + + ).
1.5: Anticuerpos antinucleares (A.A.N.) (3)
La presencia de anticuerpos antinucleares es
caracterstico del Lupus Eritematoso Sistmico y de otras enfermedades autoinmunes.
El test de los anticuerpos fluorescentes
antinucleares es el ms empleado, y permite
observar estos anticuerpos incluso cuando los
preparados de clulas L.E., son negativos.
1.6: Clulas L.E. (3, 4). Las clulas L.E.
fueron descritos por primera vez en 1948 y
son el resultado de un proceso inmunitario
en el cual intervienen antgenos nucleares.
Se observan en el 6 0 % - 80/o de los casos
de lupus eritematoso sistmico, pero este da
to no implica necesariamente el diagnstico
de esta entidad. Las tpicas Clulas L.E.
Fig. 105-1, son leucocitos polimorfonucleares que contienen elementos de inclusin
. L.
- ..
-o
i ' / l
f f 6/
i
O
y -*
Fig
105-1
"
a te -.
%s r r> ,
Clulas L.E.
homogneos grandes y redondos que se colo

rean selectivamente con el rojo prpura.
1.7: Complemento srico (4). El sistema
del complemento (C), sistema humoral que
contiene por lo menos 9 sustancias protenicas (Cl a C9) y que es activado por com
plejos antgeno-anticuerpo, guarda relacin
tanto con el mecanismo inmune como con
mecanismos inflamatorios. Los valores del
complemento srico tiene importancia en pa
cientes con lupus eritematosos sistmico
activo, en los cuales se ha observado que
cursan con hipocomplementema. Las deter
minaciones seriadas de valores de comple
mento total .(CH50) o componentes del mis
mo (C4 y C3) son tiles para el tratamiento
y pronstico de pacientes con LES.
1.8: Enzimas sricas (2, 3). Se encuentran
determinaciones sitas de enzimas en dis
trofias musculares de tipo gentico como la
distrofia de Duchenne, distrofia de Becker,
la fascio-escpulo-humeral, la muscular mitnica, etc.
2. RAYOS X .- En los padecimientos del
sistema msculo-esqueltico el estudio radio
lgico es quiz el ms importante de todos,
es el que en muchas ocasiones por s solo es
tablece el diagnstico. Por ejemplo, en el
sndrome traumtico, es la placa radiolgica
la que establece en forma definitiva si se tra
-6 9 4 ta de un esguince, luxacin o fractura. En lo

referente a los sndromes clnicos, las artritis
o procesos inflamatorios agudos y las artrosis o procesos degenerativos crnicos, pro
ducen lesiones osteo-articulares muy carac
tersticos y perfectamente identificables a
los rayos X.
En la Artritis Reumatoide, por ejem
plo, las lesiones radiolgicas de manos o pies
son muy caractersticas y siguiendo su evolu
cin, se describen las siguientes: 1) Edema
de tejidos blandos, periarticular; 2) Osteoporosis regional de comienzo yuxtaarticular;
3) Disminucin del espacio articular inter
seo; 4) Prdida de la lnea articular y
subluxaciones y 5) Erosin sea. Fig. 105-2
Tratndose de la columna vertebral,
existen lesiones frecuentes y caractersticas
como: la espondiloartrosis, la espondilitis
anquilopoytica, la sacralizacin de la V
vrtebra lumbar, la espina bfida, etc.
3 .- LIQUIDOSINOVIAL- El estudio del
lquido sinovial es un examen complementa
rio til, especialmente cuando la enfermedad
articular no ha sido diagnosticada. General
mente es la articulacin de la rodilla la ms
afectada y la que ms se presta para la reali
zacin de la artrocentesis. Al enviar la mues
tra al laboratorio, se solicitar estudio bacteteriolgjco, citolgico y qumico.
4 .- ELECTROMIOGRAFIA. (E.M.G.).El
electromiograma es el trazo de la actividad
electrica del msculo. Tiene su mxima utili
dad en los padecimientos musculares y ner
viosos ya mencionados a propsito del estu
dios de las enzimas. Se utilizan electrodos
de agujas insertos en los msculos que se es
tudian. En las miopatas primarias, muchas
veces se disminuye la amplitud y duracin
de los potenciales de accin muscular y au
menta a complejidad de la forma de sus
ondas.
Fig.
105-2
lesiones radiolgicas en ia Artritis

Reumatoide: A) Edema de tejidos
blandos, periarticular; B) OstecH
porosis yuxtaarticular; C) Dismi
nucin del espacio articular in
terseo; D) Prdida de la lnea ar
ticular y subluxaciones; E) Ero
sin sea.
Cortesa del Pro. Dr. Ral Vega S.
'
-I
BIBLIOGRAFIA
1.
Cohn A.S., Comerford F.R.: Datos de Lboratorio y disgnstico de la Artritis Reu

matoide. Clnicas de Norteamrica, Mayo.
1968. p. 539.
2.
Conn R.B.: Valores Normales de Laborato

rio. Escuela de Medicina Johns Hopkins,
Baltimore. Apndice de Tratado de Medic
na Interna de Harvey, Johns Owens, Ross, 19
edicin, p. 16031612. Editorial Inteiame*
ricana, 1968.
3.
Mol W.: Exmenes de Laboratorio. De

Compendio de Reumatologa, Parte Espe
cial p. 136141. Editorial Toray, Barcelona.
1965.
4.
Olitzky 1.: Los Anlisis de Laboratorio en

la Artropatas.
Ressegna XLIX, No. IV
1972., p. 5967.
g
CAPITULO 106
SINDROMES ARTICULARES
CUADRO No. 106-1
1-
Sndrome traumtico:
1.1: Esguince.
1.2: Luxacin.
1.3: Fractura.
2-
Sndrome inflamatorio: Artritis.
3-
Sndrome degenerativo: Artrosis.
Fig.
106-1
Esguince de tobillo.
SINDROME TRAUMATICO
Sntomas:
Dolor
( + )
- Impotencia funcional
Rx: Edema de partes blandas
(Fig. 106-1)
Signos:
- Calor
- Tumefaccin
- Equimosis.
-6 9 6 Snt ornas:
Dolor
( ++)
LUXACION
Signos:

y alteracin en la posi
cin de superficies ar
ticulares. (Fig. 106-2).
- Calor
- Gran tumefaccin
- Equimosis
Fig.
106-2
Luxacin de codo.
Sntomas:
Dolor
( +++ )
FRACTURA
Signos:
Calor
Gran deformacin
Equimosis

y solucin de continui
dad sea. (Fig. 106-3).
-697SINDROME INFLAMATORIO:
ARTRITIS
Sntomas:
_ Dolor
-
( +++)
I m p o te n c ia fu n c io n a l
- Sangre. (Ver cuadro 105-1)

ARTRITIS
- Rx.
- Estudio lquido sinovial
- Electromiografa
Signos:
- Calor
- Tumefaccin
- Rubor
SINDROME DEGENERATIVO:
OSTEOARTROSIS
-700-
CUADRO No. 108-1
SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDIENTES DEL TIROIDES

SINTOMAS
Cmo preguntar:
Qu preguntar
1. Psiquismo:
2 .-
1. Psiquismo:
1.1: Nerviosismo
1.1: Se siente intranquila, an

gustiada?
1.2: Irritabilidad
1.2: Se enoja fcilmente?
1.3: Inestabilidad emocional
1.3: Cambia frecuentemente de

carcter? Llora con facilidad?
1.4: Apata
1.4: Se siente indiferente, no le

interesa nada?
1.5: Depresin
1.5: Prefiere estar sola o solo?
1.6: Letargia
1.6: Duerme mucho?
Cambios en piel y fneras:
2. Cambios en piel fneras:

2.1: Suda usted mucho?
2.1: Sudoracin profusa

2.2: Temperatura de la piel
2.2: Su piel es fra o caliente?
2.3: Piel seca, descamativa
2,3: Ha notado que su piel se ha

tomado muy seca, escamosa?
2.4: Edema
2.4: Se han hinchado sus ma

nos, prpados, cara?
2.5: Cabellos
2.5: Ha notado cambios en su

pelo. Se han hecho gruesos, seco
o fino? Se le cae con facilidad el
pelo?
2.6: Uas frgiles
2.6: Se le parte fcilmente sus

uas?
3. Intolerancia del calor o al fro:
3. Intolerancia al calor o al fro:
3.1: Al calor
3.1: Cmo se siente en un am

biente caliente?
3.2: Al fro
3.2: Cmo se siente en un am

biente fro?
4. Sntomas cardio-vasculares:
4 .-
Sntomas cardio-vasculares:
contina
-701 -
5.-
6-
4.1: Palpitaciones
4.1: Ha sentido el latido fuerte

de su corazn?
4.2: Disnea
4.2: Ha tenido sed de aire?
Cambios en el peso:
5. Cambios en el pes:
5.1: Baja de peso
5.1: Ha enflaquecido ltimamen

te?
5.2: Aumento de peso
5.2: Ha engordado ltimamente?
Trastornos digestivos:
6. -
Trastornos digestivos:
6.1: Diarrea
6.1: Hace deposiciones lquidas

con frecuencia?
6.2: Estreimiento
6.2: Cada cuntos das hace la

deposicin?
7. Astenia
Manifestaciones de oligofrenia con apata, de| presin y letarga.

i
Debido a que las hormonas tiroideas
aumentan el consumo de oxgeno de las clu
las de los tejidos perifricos, se explican las
manifestaciones a nivel de piel y faeras ta
les como la piel caliente con dermografismo
iojo, la sudoracin profusa, la intolerancia
||l calor en el caso del hipertiroidismo (1,2)
Ijr. todas las caractersticas contrarias en ca
lo de hipotiroidismo; en este ltimo un
signo y sntoma llamativo es la infiltracin
jjnixedematosa de los tejidos, especialmente
fin cara y prpados que le da la facies cagracterstica del hipotiroideo, Fig. 22-5.
K2> 3). Los sntomas cardiovasculares, meSecen especial mencin puesto que la taquipirdia, las palpitaciones, los soplos funciona
les y los trastornos del ritmo (fibrilacin
puricular), caracterizan al hipertiroidismo.
el hipotiroideo aparecen coronariopatas..
pnalmente. los cambios en el peso y los
glastom os digestivos son sntomas que siem
7. Se cansa fcilmente?
pre hay que investigarlos ya que orientan en

cuanto al grado de hiper o hipofuncin de
la glndula: baja de peso y diarrea en el
hipertiroidismo y aumento de peso y es
treimiento en el hipotiroidismo.
El cuadro 108-2 d a conocer los prin
cipales signos dependientes de la patologa
tiroidea. No consta el como examinar de ca
da uno de ellos por cuanto ya han sido ex
puesto en otros captulos.
CONSIDERACIONES -AL CUADRO No.
108-2
En casos de hiperfncin de la gln
dula tiroides, la taquicardia, la taquisfigmia,
la hipertensin arterial, la piel caliente y la
baja de peso, son debidas al aumento del
metabolismo basal y al estado de hipersimpaticotoma; observndose el fenmeno con
trario en casos de hipofuncin de la glndula.
En relacin a los signos oculares, todos ellos
corresponden al estado de hipertiroidismo
y se explican por el estado de astenia de los
msculos del ojo.
2. Cabera:
CUADRO No. 108-2
2.1: Cabello
IMPLORACION DE LA GLANDULA
2.1.1:
Cabello fino
TIROIDES
2.1.2:
Cabello seco, grueso
2.1.3:
Cada del cabello.
SIGNOS
Qu Examinar
I D a t o s Generales:
1.1: Pulso
1.1.1:
Taquisfigmia
1.1.2:
Bradisfigmia
1.2: Tensin arterial:

1.2.1:
Hipertensin
1.2.2:
Hipotensin
2.2: Frente
2.2.1: Incapacidad de arrugar
la frente al mirar hacia arriba
(Signo de Joffroy).
2.3: Cejas:
2.3.1:
Alopecia.
2.4: Prpados:
2.4.1:
Edema.
1.3: Temperatura:
2.4.2:
Temblor.
1.3.1:
mia.
Tendencia a la hiperter-
2.5: Ojos:
1.3.2:
mia.
Tendencia a la hipoter
1.4: Peso:
1.4,1:
Aumento
1.4.2:
Baja de peso.
1.5: Facies:
1.5.1:
Del hipertiroideo
1.5.2. Del hipotiroideo, mixedematoso.

1.6: Piel y fneras:
3
I
- i
i
' *
2.5.1:
Exoftalmos.
2.5.2:
Signo de Dalrymple.
2.5.3:
Signo de Stellwag.
2.5.4:
Signo de Graefe
2.5.5:
Signo de Moebius.
2.6: Boca:
2.6.1: Lengua de aspecto fino,
acompaada de temblor.
2.6.2: Lengua voluminosa o
macroglosia.
3. Cuello:
1.6.1:
Piel caliente
3.1: Tiroides.
1.6.2:
Piel seca, descamativa
1.6.3:
Piel edematosa.
1.6.4:
Dermogralsmo rojo
1.6.5:
Uas frgiles.
La tcnica de su examen f
sico est descrita en los captulos
correspondientes a examen de
Cuello, razn por la cual lo remi
timos a ello).
contina...
-7 0 3 -
V;viene 3 .2 :
3 .3 :
Cuello largado o astnico.

Cuello corto, ancho.
3.4: Latido arterial.
4 _ Trax: regin precordial:

4.1: Taquicardia.
Fig.
108-4
Tremor de manos. Tcnica utili

zada.
4.2: Bradicardia.
4.3: Soplos funcionales.
4.4: Trastornos del ritmo.
5 Extremidades:
5.1: Reflejos osteotendinosos:
5.1.1:
5.1.2:
Normales.
Aumentados.
5.1.3:
Disminuidos.
5.2: Mixedema pretibial.

5.3: Tremor de manos.
Su tcnica es la siguiente:
Con el paciente de pie, se
invita a que levante los brazos
hacia adelante y mantenga exten
didos los dedos de sus manos de
be cerrar los prpados y el exa
minador observar la presencia o
no de un temblor fino de los de
dos. Para ser ms objetivos se co
loca una hoja de papel sobre las
manos, observando los movimien
tos que se producen en este.
Fig. 108-4
Signo de Dalrymple: la hendidura palpebral

se observa agrandada, permitiendo ver una
banda de esclertica alrededor de la crnea.
Signo de Stellwag: es la rareza del parpadeo,
(disminucin de frecuencia).
Signo de Graefe: el prpado no acompaa
al ojo cuando se invita al paciente a que mire
hacia abajo.
Signo de Moebius: Es la dificultad de la con
vergencia ocular.
En lo relacionado a los sntomas
cardio-vasculares, la taquicardia, los soplos
funcionales, son debidos al aumento de la
velocidad sangunea y los trastornos del
ritmo obedecen al estado de hipermetabolismo, debidos al exceso de hormona tiroidea.
La hiperreflexia tendinosa y el tremor de
manos, tiene la misma explicacin fsiopatolgica.
<A continuacin presentamos en los
Cuadros 108-3 y 108-4, la clasificacin ac
tualmente aceptada de los Grados de Bocio
y las caractersticas ms sobresalientes de los
distintos tipos de bocio.
PRUEBAS
FUNCIONALES
A continuacin, damos el significado
GLANDULA
TIROIDES:
de alguno de ellos:(Ver examen fsico de ojos).
1.- Pruebas de Laboratorio.
Exoftalmos: proyeccin de los glbulos
oculares hacia adelante.
2 .-
Pruebas de Gabinete.
DE
LA
- 704 CUADRO No. 108-3
CLASIFICACION DEL BOCIO

Grado OA No visible, ni pal
pable.
Normal:
Grado OB: No visible, ligera
mente palpable.
Grado I : Visible y palpable
en extensin for
zada de cuello.
Grado II : Visible y palpable
en posicin nor
mal de cuello.
Grado III: Grandes bocios.
Grado IV: Bocios monstruo
sos.
J. Pruebas de Laboratorio:
1.1: Dosificacin del yodo proteico del
suero. El yodo se encuentra presente en el
plasma bajo dos formas: a) yodo inorgnico,
cuya tasa es variable de acuerdo al rgimenb) el yodo ligado a las protenas o Pgj
(Protein Bound Iodine) que en sus dos
terceras partes corresponde a la tiroxina s-i
rica o T4. Sus valores normales oscilan entre!
4 y 8 ug por 100 mi. de suero (5).
i
La dosificacin del yodo plasmtico
extrada por el butanol (BEI), d valores li-:
geramente ms bajos, pero ms especficos, i
1.2: Dosificacin de la Triyodotironina s
rica o T3. Su concentracin es ms baja que
la T4 y sus valores normales son de 140 ng.
por 100 mi. (medido por mtodos radioinmunolgicos) (7). Su valor aumentado es
muy sensible en el hipertiroidismo.
1.3: Dosificacin del colesterol total. Est
aumentado en el hipotiroidismo y bajo en el
hipertiroidismo. Sus valores normales oscilan
entre 150 y 250 mgs. o/o.
2 Pruebas de Gabinete:
2.1: Captacin de yodo radioactivo (1^1 )_
Consiste en medir o cuantificar la
capacidad de la glndula para acumular yo
do. Se acostumbra a medir a las 2 y 24 ho
ras. Sus valores normales: a las dos horas,
hasta el 12/o; a las 24 horas del 20/o
50/o. Estos valores estarn aumentados
en el hipertiroidismo y muy bajos en el
CUADRO No. 108-4
CARACTERISTICAS DE LOS BOCIOS

Tipo:
Volumen: Consistencia:
+
Bocio simple:
Normal
Bocio difuso:
-H-+
Normal o t
Bocio nodular: + + +
Aumentada
Tiroiditis:
Ca. tiroideo:
+
++
Normal
Leosa
Superficie:
Regular
Regular
Uno o va
rios nodu
los
Regular
Irregular
Movilidad:
Conservada
Disminuida
Normal o ^
Sensibilidad:
Indolora
Indolora
Indolora
Conservada
Fija
Aumentada
Indolora o
dolorosa
705 SINDROME DE HIPERFUNCION:
SINDROME DE HIPOFUNCION:
1. Psiquismo:
1.1: Nerviosidad
1:2: Irritabilidad
1.3: Inestabilidad emocional
1. Psiquismo:
1.1: Apata
1.2: Depresin.
1.3: Letarga.
2. Piel y fneras:
2.1: Diaforesis
2.2: Piel caliente
2.3: Cabello fino
2 Piel y fneras:
2.1: Piel seca
2.2: Piel fra
2.3: Cabello grueso, seco.
3. Sntomas cardiovasculares:
3.1: Taquicardia
3.2: Palpitaciones l-H3.3: Disnea ++
3.4: Hipertensin arterial
3 Sntomas cardiovasculares:
3.1: Bradicardia.
3.2: Palpitaciones +
3.3: Disnea+
3.4: Hipotensin arterial
4. Sntomas metablicos:
4.1: Baja de peso
4.2: Intolerancia al calor
4. Sntomas-metablicos:
4-1: Aumento de peso
4.2: Intolerancia al fro
5. Sntomas digestivos:
5.1: Diarrea
5.- Sntomas digestivos:

5.1: Estreimiento.
6.- Signos culo-palpebrales:
6 Signos culo-palpebrales:
6.1: Exoftalmos, signos de Dalrymple, Stellwag, Graefe, Jellinek, positivos.

7. Laboratorio:
7.1: Determinacin de T3 alto.
7.2: Colesterol bajo, o normal.
8. Gabinete:
8.1: Captacin de 1^1 mayor
del 50/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipercaptante.
6.1: Ausencia de exoftalmos y

stos signos.
Presencia de edema palpebral.
7.- Laboratorio:
7.1 Determinacin de T4 yT3
bajos.
7.2: Colesterol total, alto.
8. Gabinete:
8.1: Captacin del 1^1 menor
del 20/o en las 24 horas.
8.2: Gammagrafa hipocaptan
te.
-7 0 8 La vitamina D, desempea un papel

muy importante en la absorcin del calcio
a nivel del intestino y en menor grado en la
absorcin del fsforo y magnesio. Tiene mu
cho que ver en el transporte de calcio en
el intestino delgado y grueso. A nivel del
hueso, la Vitamina D tiene una accin anti
raqutica por incremento de la calcificacin
osteoide.
constituida por 32 aminocidos y cump

con dos acciones opuestas a la hormona pa.'
ratiroidea: inhibir la reabsorcin de calcio a
partir del hueso, con la consiguiente reduc
cin del calcio srico y la disminucin de la
reabsorcin de calcio por parte del rifin
con aumento de la secrecin urinaria de
sodio, fosfato, magnesio y bicarbonato.
La calcitonina es un poiipptido hor

monal, producido por las clulas parafoliculares de la glndula tiroides, de all que se
le ha denominado tirocalcitonina. Est
La glndula paratiroides, se examin

al igual que las otras a travs de la anamnesis y exmenes complementarios. El
Cuadro 109-1, indica el qu y como pregun
tar de los sntomas.
CUADRO No. 109-1
SINTOMAS DE LA GLANDULA PARATIROIDES

Qu Preguntar
1.- Sntomas urinarios:
2 .-
Cmo Preguntar
1. Sntomas urinarios:
1.1: Clico nefrtico

(calculosis renal)
1.1: Ver clico nefrtico.

(Aparato genito-urinario).
1.2: Poliurea
1.2: Orina abundantemente?
Sntomas gastrointestinales:
2 .-
Sntomas gastrointestinales:
2.1: Anorexia
2.1: Ha perdido el apetito?
2.2: Meteorismo
2.2: Padece de muchos gases

intestinales?
2.3: Polidipsia
2.3: Tiene mucha sed?

Bebe abundantes lquidos?
2.4: Dolor intestinal intermiten

te.
2.4: Ver dolor colnico.

(Aparato digestivo).
2.5: Intolerancia a los alcalinos
2.5: Cuando toma leche o al

gn anticido, le hace dao?
2.6: Sndrome ulceroso refrac

tario al tratamiento
2.6: Ha padecido de lcera del

estmago? Ha mejorado con el
tratamiento?
2.7: Pancreatitis recurrente
2.7: Ha padecido Ud. de pan

creatitis: una o varias veces?
contina..
-7 0 9 viene
j 3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Debilidad muscular
4 .-
3. Sntomas msculo-esquelticos:
3.1: Siente mucho cansancio
muscular.
3.2: Fracturas espontneas
3.2: Alguna vez se ha fractura

do algn hueso, sin haber recibi
do ningn traumatismo?
3.3: Dolores articulares
3.3: Alguna vez ha tenido dolor

en las coyunturas?
Sntomas siquitricos y neurol

gicos:
4.1: Depresin:
4. Sntomas siquitricos y neurol

gicos:
4.1: Prefiere estar solo?
Le disgusta estar acompaado?
4.2: Irritabilidad
4.2: Se enoja fcilmente?
4.3: Apata
4.3: Se siente indiferente?

No le interesa nada?
4.4: Alucinaciones
4.4: En ocasiones v u oye co

sas irreales?
4.5: Somnolencia
4.5: Tiene mucho sueo?
4.6: Convulsiones o ataques
4.6: Ha tenido alguna vez ata

ques con prdida de la conciencia?

Los sntomas clnicos de los trastornos
de la funcin paratiroidea, son consecuencia
de las variaciones de calcemia. Los aparatos
y sistemas afectados en orden de importancia
son: renal, gastrointestinal, misculo esque
ltico y sistema nervioso central. Las mani
festaciones clnicas en muchas ocasiones son
fcilmente detectables y permiten sospechar
el diagnstico, pero en otras ocasiones, el
diagnstico depende del laboratorio, de ah
que obliga a considerar a la calcemia y fosfatemia como exmenes de rutina.
Ms adelante al hablar de los sndromes
de hiper y de hipofuncin, haremos hincapi
en los sntomas y signos ms caractersticos

del hiperparatiroidismo y del hipoparatiroidismo, respectivamente. Ahora de una ma
nera general diremos que lo ms llamativo
en el hiperparatiroidismo son los anteceden
tes de clicos renales, intolerancia a los al
calinos, sndrome ulceroso, pancreatitis, etc.;
mientras que la tetania, los trastornos trfi
cos de la piel y fneras, hacen pensar en
hipofuncin paratiroidea. Referente a la
sintomatoioga renal, diremos que exis
te litiasis renal en las dos terceras partes de
los casos de hiperparatiroidismo que se ma
nifiestan por presentar clicos renales o
hematurias. Es ms sugestivo, cuando el
cuadro es recidivante. Generalmente los
710
clculos son a base de fosfato u oxalato

de calcio, fcilmente detectables a los Rx.
La nefrocalcinosis, o sea, la presencia de
calcificaciones difusas en el parnquima renal,
se observan en el 10/o de los casos (6). Se
debe a la accin osteoclstica que extrae el
calcio de los huesos. Se acompaa la nefro
calcinosis en la mayor parte de los casos,
de insuficiencia renal. En cuanto a los sn
tomas digestivos, la anorexia nunca falta y
la intolerancia a, la leche y a los alcalinos,
es significativa. Muchos de ellos son pacien
tes con lceras ppticas, refractarios al tra
tamiento. Pueden aparecer episodios de
pancreatitis, observndose depsitos de cal
cio en el pncreas.
La astenia muscular, se explica por
la hipoexcitabilidad de la fibra; las fracturas
espontneas y dolores articulares, por la des
calcificacin.
El Cuadro 109-2, resume los signos
dependientes de la patologa de las glndulas
paratiroides.
CUADRO No. 109-2
SIGNOS DE LA GLANDULA
PARATIROIDES
Examen regional:
3 .-
Cabeza:
3.1: Hiperostosis huesos de cr
neo.
3.2: Tumores maxilares (pulis)
3.3: Signos de Trousseau y Chevosteck positivos.
3.4: Ojos:
3.4.1:
Queratitis
3.4.2: Calcificaciones subconjuntivales

3.4.3:
Catarata
3.5: Boca:
3.5.1:
tales.
4 .-
Hipoplasia de races den
Cuello:
4.1: Palpacin de tumores paratiroideos
5 .-
Trax:
5.1: Columna dorsal: cifosis
6. Extremidades:
6.1: Dedos hipocrticos y defor
mados.
Datos Generales:
1.- Tensin arterial:
1.1: Hipertensin
2 .-
Piel y fneras:
2.1: Piel seca, escamosa
2.2: Piel pigmentada
2.3: Uas frgiles
2.4: Infeccin de uas por hon
gos (monilias)
2.5: Cada del cabello

Entre los signos, los trastornos de la
piel y fneras tales como la piel seca y rugo
sa, los cabellos finos, acompaados de alope
cia y las uas frgiles y estriadas, caracte
rizan la hipofuncin paratiroidea (1, 3,4).
Los signos seos, como dolores locali
zados en huesos largos, las fracturas y tumoraciones seas y la desmineralizacin difusa
observable a los Rayos X, son caractersticas
de la hiperfuncin paratiroidea (1,3,4).
-7 1 1 Dentro del sndrome de hipofuncin o

de hipoparatiroidismo, la llamada hiperexcitabilidad neuromuscular, traducido por crisis
de tetania, constituye el signo guin para
el diagnstico y depende directamente de la
hipocalcemia inica (1, 3, 4). La tetania, es
un acceso paroxstico sensitivo-motor que
interesa la extremidad distal de los miembros
y sobre todo de las manos, dando el aspec
to de la denominada mano de comadrn
de Trousseau Fig. 109-2 . Las crisis motri
ces van precedidas de disestesias, hormigueo
raramente doloroso en el mismo territorio
distal; va tambin acompaado de hipoestesia tctil y de trastornos de la sensibilidad
profunda.
En los intervalos de los accesos paroxsticos, se ponen de manifiesto signos de hiperexcitabilidad: Signo de Chvostek, que se
lo investiga por la percusin con el dedo o
con martillo de reflejos sobre la rama tmporofacial del nervio facial, en el punto medio
de la lnea que va de la comisura labial al
lbulo de la oreja. Consiste en una contrac
cin muscular breve del fascculo superior
del orbicular de los labios y del bucinador;
no se observa en sujetos normales y si en ios
enfermos afectos de tetania hipoparatiroidea
(1,3,4). Fig. 109-3.
Signo de Trousseau: es el desencadenamien
to del acceso tetnico por la colocacin de
un torniquete en la raz del brazo. Es pre
ferible utilizar el manguito de un tensimetro, Fig. 109-4 .insuflando hasta colocar la
columna de mercurio unos 5 mm por encima
de la tensin mxima y mantenerla por 10
minutos. Las parestesias y el acceso apare
cen durante los minutos que siguen despus
de haber quitado el manguito (6).
1.- Sangre: La determinacin de la calcemia es el principal tiempo de la exploracin
funcional de la paratiroides. Las cifras nor-
CUADRO No. 109-3
1. Sangre:
1.1: Determinacin de calcio s
rico.
1.2: Determinacin de fsforo
inorgnico srico.
1.3: Determinacin de fosfatasa
alcalina.
2. Orina.
3 .-
Rayos X
4 .-
Electromiografa.
5 .- Electroencefalografl
6. Electrocardiografa.
Fig.
Fig.
109-2
109-3
Mano con tetania.
Signo de Chvosteck.
males van de 9 a 11 mgs. o de 4.5 a 5.5

mEq./L (2). Una hipercalcemia sostenida
hace pensar siempre en un hiperparatiroidis
mo primario. Existen otros estudios adido-
-7 1 2 -
Fig.
109-4
Signo de Trousseau.
nales que permiten evaluar las acciones de la

"hormona paratiroidea, como por ejemplo
aquella que produce un aumento del aclaramiento de fosfato y disminucin de la resor
cin tubular de fosfato,
1.2: La determinacin del fsforo srico
inorgnico o fosfatemia, tiene importancia
diagnstica y se lo solicita conjuntamente
con la calcemia. Es caracterstico la hipofosfatemia con hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario. Los valores norma
les del fsforo inorgnico van de 3 a 4.5 mgs.
por 100 en el adulto, siendo ms elevados
en el nio, cuyos valores van de 4 a 5 mgs.
por 100 (2).
1.3: La determinacin de la fosfatasa alca
lina alta tiene valor diagnstico en el hiperparatiroidismo primario con complicacin
sea (ostetis fibrosa qustica).
maciones de columna, fracturas espontneas

las calcinosis, etc. En el hipoparatiroidisnio,
en cambio, se observan las hiperostosis
generalizadas o localizadas.
4 - La electromiografa, tiene particular
importancia en el sndrome neuromuscular
delhipoparatiroidismo. El electrodiagnstico
de estimulacin demuestra una disminucin
del umbral de excitacin de los nervios mo
tores (6) (Signo de Erb).
5 .- La electroencefalografa d signos que
son inconstantes y poco especficos; apare
cen cuando existen crisis convulsivas de tetania, que van desapareciendo al corregir la hipocalcemia.
6. Los signos electrocardiogrficos hacen
referencia al grado de hipocalcemia, es decir,
alargamiento de QT y Onda T anormalmente
simtrica, puntiaguda negativa o positiva.
SINDROMES
Hiperparatiroidismo:
Clico renal, calculosis renal.

Ulcera pptica, refractaria tratamiento.
Mala tolerancia ai los alcalinos.
Pancreatitis recurrente.
Depresin, irritabilidad, alucinaciones.
2. Examen de orina. Debido a la hiper

calcemia, en el hiperparatiroidismo, la elimi
nacin de calcio en la orina de las 24 horas
del da est aumentada. Esta hipercalciuria
es la causante de la nefrolitiasis al eliminar
por la orina grandes cantidades de oxalato
y fosfato clcicos.
Somnolencia, apata.
3. Rayos X. Constituyen un examen

importante, para observar las lesiones seas.
As en el hiperparatiroidismo es posible obser
var los tumores maxilares o pulis ; las malfor
Xifosis torcica.
Polidipsia, poliurea.
Anorexia, meteorismo.
Fracturas espontneas.
Tumores seos (pulis).
Hipercalcemia con hipofosfatemia.
-7 1 3 -
Fosfatasa alcalina alta.
3.
Burm T. W.: Hiperparatiroidismo primario,

Fisiopatologa Clnica de Sodeman y Sodeman, 6ta edicin. Seccin IV, Cap. 32,
p. 1115, Mxico 1984.
4.
Dellig G.: Bone morphology In pnmary

hyperparathyroidism. A qualitative and
quantitative study in 391 cases. Appl
Phathology 1987; 5:147-159.
5.
Major, Delp M. N. Manning R. T.: Glndula para tiroides. Propedutica Mdica, 8 va

edicin. Cap. 15, p. 323-324, Mxico 1977.
6.
Rozman C., Garca San Miguel J.: Hipoparatixoidismo. Medicina Interna de Farreras,
lOma edicin. Tomo II, p. 636-640, Barce
lona, 1985.
Hipoexcitabilidad muscular al est

mulo.
_ Nefrocalcinosis.
- Calcificacin del pncreas.
- Orina: hipercalciurea.
Hipoparatiroidismo:
. Tetania o sus equivalentes.

- Hiperostosis generalizada o localizada.
- Piel seca, pigmentada, quebradiza.
- Uas frgiles, con surcos transversales
- Alopecia parcial o universal.
- Infecciones monilisicas en uas y
comisuras labiales.
CAPITULO 110
- Hipoplasia de races dentales.
- Catarata.
- Dolores articulares.
- Labilidad emocional, irritabilidad.
ixmenes complementarios:
- Hipocalcemiacon hiperfosfatemia.
- E.M.G.: hiperexcitabilidad muscular
- E.E.G.: alterado en las crisis

convulsivas.
- E.C.G.: Signos de hipocalcemia.
- Orina: Hipocalciurea.
BIBLIOGRAFIA
Aurbach C. D., Marx S. J., Spiegel A. M.

Homeostasis del calcio. Horm ona paratiroides, calcitonina y calciferles. Endocrinolo
ga de Williams, 7ma edicin. Seccin VIII,
Cap. 29, p. 1621-1672, Buenos Aires,
1989.
Hahn T. J.: Calcium, phosphate, magnesium

and bone. Physiology and disorders. Normal
mineral m etabolism . Endocrine Phatophysiology de Hershman J. M., 3era edicin,
p. 266-272, Philadelphia, 1988.
LAS SUPRARRENALES
RESUMEN ANATOMICO Y FISIOLOGICO.J-as suprarrenales son pequeas glndulas de
5 a 7 gms. de peso y cuyas dimensiones
varan de 2 a 5 cmt de altura por 3 a 5 de
anchoase hallan colocadas a nivel del polo su
perior de cada rin, Fig. 110-1, enlaparte
alta e interna del abdomen, en .situacin retroperitoneal1. Debido a su poco volumen
y el estar profundamente situadas, no son ac
cesibles a la palpacin clnica.
Cada suprarrenal est formada por dos
glndulas independientes: la corteza supra
rrenal y la mdula suprarrenal. (1, 2, 4).
Fig. 110-2 . La corteza perifrica, de origen
mesodrmico, envuelve como una cpsula a la
mdula; est constituida por grandes clulas
que contienen inclusiones lipdicas dispues
tas en trabculas irregulares, en las que se
distinguen tres capas: a) Zona glomerulosa,
delgada subcapsular, cuyas clulas se dispo
nen en cordones apelotonados; b) Zona
fasciculada, dispuesta en cordones radiales, ri-
-7 1 4 cas en inclusiones lipdicas y c) Zona reticulada, interna, con trabculas que se anastomosan formando un sistema de red laxo.
Fig. 110-3.
La mdula suprarrenal est constituida
por trabculas de clulas polidricas anastomosadas en amplias mallas, que contienen
finas granulaciones citoplasmticas que se
colorean de color pardo por el bicromato, de
ah el nombre de clulas cromafines que
se le han dado.
Estas clulas cromafines se hallan rodea
das de vasos sinusoides y de escasas clulas
ganglionares simpticas, que en la mayora de
las veces se agrupan en islotes. Fig. 110-4.
El principal regulador de la actividad de
las glndulas suprarrenales; es la hipfisis ante
rior, por medio de la hormona adrenocorticotropa o ACTH, que a su vez se encuentra con
trolada por el hipotlamo a travs de la hor
mona liberadora de corticotrofina o CRH.
La corteza suprarrenal secreta dos ti
pos principales de hormonas ( 1, 2,4 ) los mineralocorticoides (capa glomerularj y los
glucocorticoides (capa fascicular); adems se
producen pequeas cantidades de andrgenos (capa reticular) cuyos efectos son simila
res a los de la hormona sexual masculina, la
testosterona. El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas actan prin
cipalmente sobre los electrolitos de los lqui
dos extracelulares, en particular del sodio,
potasio y cloruros. Los glucocorticoides, fue
ron llamados as porque una de sus principa
les acciones es el de elevar la concentracin de
glucosa sangunea. Sin embargo, tienen otras
acciones sobre el metabolismo de las grasas y
protenas, pero sin lugar a duda que el ms
importante de todos es su efecto sobre el me
tabolismo de los hidratos de carbono. Se han
aislado ms de 30 esteroides de la corteza su
prarrenal. pero slo dos de ellas, la aldosterona y el cortisol, tiene importancia en las fun
ciones endocrinas del organismos (3).
La aldosterona es responsable del 95/o
de la actividad mineralocorticoide de la
corteza suprarrenal; pero otras dos hormonas
Fig.
110-1
Glndulas suprarrenales y sus rea!

ciones anatmicas.
f
Fig.
110-2
Suprarrenalfe: Corteza y mdula.;
contribuyen tambin en este tipo de acti

vidad: la corticosterona, que posee adems
efectos glucocorticoides y la desoxicorticosterona, cuya accin es muy semejante a la
aldosterona, pero con una potencia 30 veces
menor (3). Los efectos fundamentales de
los mineralocorticoides son: 1) Aumento de
la resorcin de sodio en el tbulo renal y
2) aumento de la excrecin renal de potasio.
Estos dos hechos, traen una serie de conse
cuencias fisiopatolgicas, que se explican en
el cuadro 110-1. (3).
jng.
110-3
5?.
Fig.
Corteza suprarrenal: tees capas.
110-4
Mdula suprarrenal
CUADRO No. 1X0-1
EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Aldosterona
Aumenta la eliminacin
renal de potasio
Resorci^ renal de
sodio aumentada
Resorcin
de agua
Hiponatremia
ligera
Resorcin Secrecin de
de anin hidrgeno
^ ^
Polidipsia
Aumento del volumen de lquido

extracelular
Aumento del volumen sanguneo
Aumento del Jsto cardaco
1
Aumento de la resistencia vascular
Aumento de la presin arterial

Poliurea
Alcalosis
Hipopotasemia
Parlisis muscular
716
Los glucocorticoides, como hemos se
alado, intervienen en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y protenas. El
95/o de esta actividad lo tiene el cortisol
plasmtico, denominado tambin hidrocortisona; intervienen en menor proporcin la
corticosterona y tambin la cortisona. Su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, se sintetizan en lo siguiente: (3)
a) aumento de la gluconeognesis; b) aumen
to del glucgeno heptico; c) disminucin de
la utilizacin de glucosa por las clulas y d)
aumento de la concentracin de la glucemia
(diabetes suprarrenal).
El efecto del cortisol sobre el meta
bolismo de las protenas, es el siguiente: (3)
a) disminucin del contenido celular de
protenas; b) aumento de las protenas
hepticas y plasmticas; c) aumento de los
aminocidos sanguneos y d) disminucin del
transporte de aminocidos a travs de mem
branas celulares extrahepticas y aumento
del transporte en el hgado.
Efecto del cortisol sobre el metabolis
mo graso: movilizacin de aminocidos, con
aumento de la concentracin de cidos gra
sos no esterificados en el plasma.
Finalmente, diremos que la mdula su
prarrenal est en relacin funcional directa
con el sistema nervioso simptico y secreta
dos hormonas: la adrenalina y la norodrenalina en respuesta al estmulo simptico.
La Fig. 110-5, sintetiza en forma grfica la
secrecin de hormonas de corteza y de m
dula suprarrenal, en relacin a las diversas
zonas anatomo-histolgicas de produccin.
De sus relaciones fisiolgicas con la
hipfisis, hablaremos en el captulo corres
pondiente.
ANOMALIAS DE LA SECRECION
CORTICOSUPRARRENAL
Vamos a estudiar en forma sucesiva
CAPAS s
i) Glomerulor =
m ineralocortj
coides
2) Fasciculor y
3) Reticular =
glucocorticoides
y androgenos
4) Medula =
adrenalina y
noradrenalina
Fig.
1 1 0 -5
R e la c i n e n tre c a p a s histolgicas
d e s u p ra rre n a le s y p ro d u c c i n hor
m o n a l.
la disminucin de hormonas corticosuprarrenales o hiposuprarrenalismo y el aumento o

hipersuprarrenalismo. La primera tiene su
expresin en la Enfermedad de Addison y
la segunda en la Enfermedad de Cushing.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Sntomas y signos - La mayor parte de los
sntomas y signos dependen del dficit de
aldosterona, cortisol y androgenos y son
los siguientes:
Dficit de aldosterona: astenia, fatigabilidad,
taquicardia, hipotensin, disrritmias, calam
bres musculares, paresias, hiperventilacin,
trastornos de la conciencia, coma.
Dficit de cortisol: Hipoglucemia, astenia,
prdida de peso, irritabilidad, nerviosismo,
depresin, angustia, insomnio.
Dficit de androgenos: disminucin de! vello
corporal, impotencia, amenorrea.
CONSIDERACIONES A LOS SINTOMAS Y
SIGNOS DE LA ENF. DE ADDISON.Como sealamos en el resumen fisiol-
CUADRO No. 110-2

ENFERMEDAD DE ADDISON
Signos:
1-
Datos Generales:
1.1 Enflaquecimiento
1.2: Pigmentacin generalizada de la
piel.
1.3. Hipotensin arterial.
1.4 Pulso dbil.
2 .2.1
Cabeza:
2.2
Boca: hiperpigmentacin de mu
cosas orales: labios, encas, len
gua, carrillos.
3.-
Trax:
Facies de rasgos perfilados, pig

mentados .
3.1: Trax astnico.

3.2: Ruidos cardacos disminuidos de
intensidad.
3.3: Hiperpigmentacin de pezn y
arola.
4 .-
Abdomen:
4.1: Pigmentacin de la piel en sitios

de roce: cintura, ombligo, lnea
alba.
5.-
Extremidades:
5.1: Pigmentacin en sitio de roce de

articulaciones.
5.2: Hiporeflexia osteo-tendinosa.
gico, el dficit de aldosterona, produce dos

hechos importantes: 1) la incapacidad para
-7 1 7 conservar el sodio y 2) la excrecin renal

alterada de potasio y iones H. (1,2,4).
La incapacidad para conservar el sodio,
produce en forma sucesiva los siguientes he
chos fisiopatolgicos: Disminucin del lqui
do extracelular, hipovolemia, hipotensin
arterial, sncope postural, estado de shock;
por otra parte, produce disminucin del flujo
sanguneo renal con azoemia prerrenal; todo
lo cual lleva a prdida de peso y a una marca
da astenia.
La excrecin renal alterada de potasio,
lleva a la hiperkalemia, asistolia cardaca y
acidosis metablica, debido a la suspensin
de intercambio de iones H por iones Na. (3).
El dficit de cortisol, trae como conse
cuencia la incapacidad de conservar una glicemia normal en el intervalo de las comidas
porque ya no se sintetiza la glucosa suficien
te por gluconeognesis. Adems la falta de
cortisol disminuye la liberacin de prote
nas y grasas de los tejidos, con lo cual se
deprimen muchas otras funciones metablicas del organismo. Este entorpecimiento de
liberacin de energa en ausencia de cortisol
es talvz uno de los efectos ms peijudiciales
de la ausencia de los glucocorticoides. El
dficit de cortisol hace que el addisoniano
tenga menor respuesta a los estados de stress
y se tome muy lbil ante los traumas y
estados de alarma (3).
Especial mencin merece el considerar
que el signo bsico del paciente addisoniano,
sea la pigmentacin que presenta en tQda su
piel. Este depsito de melanina no siempre
es uniforme y muchas veces aparece en los si
tios de roce: cintura, codos, labios y muco
sas orales, pezn y arola, etc. Fig. 14-6 (l
minas a color). A este fenmeno se le ha
dado la siguiente explicacin fisiopatolgica;
es conocido que la adenohipfisis al ser
estimulada en forma apropiada, produce
gran cantidad de hormona estimulante de
718
melanocitos, que a su vez aumenta la activi
dad de los melanocitos de la piel. Se cree que
la falta de produccin de los glucocorticoides
hara que la hipfisis anterior produjera can
tidades excesivas de hormona estimulante de
los melanocitos lo que explicara la hiperpigmentacin (1, 2, 3, 6). Adems la falta de
secrecin del cortisol por la corteza suprarre
nal significa enorme produccin de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) por la adenohipfisis que tiene efecto estimulante de los
melanocitos.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Es un estado de hipersuprarrenalismo,
debido a un exceso de cortisol. Las causas
que llevan a este estado de superproduccin
de cortisol, son las siguientes: (1, 2, 3, 5, 7).
1. Neoplasias suprarrenales que secreten
cortisol en forma autnoma.
2 .- Produccin exagerada de ACTH por la
hipfisis.
3 .- Secrecin ectpica de ACTH por neo
plasias de diversos rganos como tumores de
pulmn, por ejemplo.
4 .- Cushing yatrognico (administracin
crnica de corticoesteroides).
Se producen adems aumento impor
tante de aldosterona y de hormonas sexuales
suprarrenales, especialmente andrgenos.
Con excepcin de
ciertos transtomos psquicos (estados de
excitacin, confusin, delirio) los sntomas
son escasos y ms bien son los signos los que
predominan.
SINTOMAS Y SIGNOS.-
El Cuadro 110-3 nos resume los sig

nos importantes de la Enfermedad de
Cushing:
En la enfermedad de Cshing se produ
ce retencin de sodio por exceso de secrecin
CUADRO No. 110-3
SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
DE CUSHING
1.-
Datos Generales:
1.1: Obesidad.
1.2: Rubicundez difusa de tegumentos.
1.3: Hipertensin arterial.

Cara:
. 2 .- Cabeza:
2.1: Facies de luna llena (pletrica,
rubicunda).
2.2: Presencia de vello fino y barba
en mujeres (hirsutismo).
3 .-
Cuello:
3.1: Gran aumento de adiposidad en

cuello (cuello de toro).
4 .-
Trax:
4.1: Trax grueso, adiposo.

4.2: Giba de bfalo.
5 .-
Abdomen:
5.1: Globoso, con presencia de estras

purpricas.
6 .-
Genitales:
6.1: En la mujer:
cltoris.
7.-
crecimiento del
Extremidades:
7.1: Miembros inferiores adelgazados

con presencia de vello aumenta
do en las mujeres (hirsutismo).
aldosterona que lleva a un aumento de lqui

do extracelular y por consiguiente al edema,
iflerialmente de la cara, cuello y tronco

K j 22-6 . Las alteraciones de equilibrio de
jjlctrolitos lleva a un aumento del gasto
Kdaco y posteriormente a la hipertensin
Cterial. Por otra parte, el aumento en la proiuccin de glucocorticoides, eleva la tasa de
i[ucemia en cifras que pueden ir de 140 a
|qo mgs. lo producindose la denominada
;diabetes suprarrenal (3, 5).
En la enfermedad de Cushing, los efecos de los glucocorticoides sobre la catabolia
In las protenas suele ser intenso, con lo que
!e disminuye considerablemente las protenas
celulares; las fibras colgenas del tejido
celular subcutneo disminuyen y dicho teji
do se desgarra fcilmente, dando lugar a las
denominadas estras purpricas (3, 5)
Otra expresin del catabolismo au
mentado es la presencia de osteoporosis ge
neralizada que ocurre al no depositarse la
sustancia protica en los huesos (3, 5).
Finalmente diremos que, debido al
aumento de las hormonas sexuales suprarre
nales, sobre todo de androgenos (capa reticu
lar), aparece un efecto masculinizante tpico
en la mujer, con desarrollo de barba, voz
gruesa, desarrollo de vellos en cara y miem
bros inferiores (hirsutismo), crecimiento del
cltoris, etc.
HIPERSECRECION
AISLADAS.
DE
HORMONAS
En determinadas circunstancias, puede

ocurrir la hiperproduccin de una sola hornoma corticosuprarrenal: un mineralocorti
coide, un glucocorticoide y androgenos,
dando lugar a entidades como el Aldostero
nismo Primario, la Diabetes Suprarrenal y el
Sndrome Suprarrenogenital, respectivamen
te.
- 719 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO O SIN

DROME DE CONN.-
Se presentan todos los sntomas, debi

dos al exceso de produccin de aldosterona.
La secuencia fisiopatolgica, es la si
guiente: aumento del lquido extracelular,
hipertensin arterial, hipopotasemia, alcalosis
ligera y cierta tendencia a la hipematremia.
(7).
De tal manera que los signos clnicos
que identifican al Aldosteronismo Primario
son los sealados en el Cuadro 110-4.
CUADRO No. 110-4
SIGNOS DEL ALDOSTERONISMO

PRIMARIO
1. Hipertensin arterial,
2. Paresias musculares paroxsticas.
3
Calambres musculares.
4. Poliurea.

La hipertensin arterial es habitual
mente franca, aunque bien tolerada por el
paciente, explicable por el aumento del vo
lumen extracelular y la hipematremia.
Las paresias musculares paroxsticas y
los calambres musculares, tienen su origen en
la hipopotasemia y que en ocasiones llegan
a presentar verdaderas crisis tetnicas.
La poliurea de 3 a 6 litros va acompa
ada de polidipsia, La hipopotasemia es a
menudo inferior a 3 mEq/L y va acompaa
da de una alcalosis plasmtica, ligera hipema
tremia e intensa potasiurea.
- 720 HIPERSECRECION PRIMARIA DE GLUCOCORTICOIDES.

En ocasiones pueden producirse canti
dades excesivas de glucocorticoides sin que
estn aumentadas la produccin del resto de
hormonas corticosuprarrenales. Cuando as
ocurre, se produce: 1) Diabetes suprarrenal,
2) Signos de deficiencia de protenas y osteoporosis y 3) Aumento de la lipogenesis con
aparicin de obesidad troncular.
CUADRO No. 110-5
SIGNOS DEL FEOCROMOCITOMA;

1.-
Hipertensin arterial paroxstica.
2 .- Palidez.
3 .-
Taquicardia.
4. Midriasis.
5 .-
Dolor torcico.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL.
En algunos casos de tumores de la cor
teza suprarrenal, se secretan hormonas sexua
les de tipo andrognico, con efectos masculinizantes muy importantes, en la mujer, y que
ya han sido descritos. En el hombre imp
ber, causan las mismas caractersticas que en
la mujer, ms un desarrollo rpido de los
rganos sexuales masculinos con aparicin
precoz del apetito sexual. (3) En el varn
adulto, los efectos virilizantes, estn enmas
carados por la produccin de testosterona
normal del testculo, razn por la cual, el
diagnstico de este sndrome es muy difcil
MEDULA SUPRARRENAL
La patologa de la mdula suprarrenal,
resulta siempre de una hiperfncin. Va liga
da a un tumor secretante efe clulas cromafines diferenciadas o feocromocitomas (7).
Muchas veces el tumor es muy pequeo y
solo es posible detectarlo mediante estudios
radiolgicos especiales como angiografas re
nales y la tomografa computarizada muy
preconizada en la actualidad.
SINTOMAS Y SIGNOS.
Con excepcin de la cefalea, lo que

hace sospechar en feocromocitoma, son los
signos, que sintetizan en el Cuadro 110-5.
El signo semiolgico ms importante
de los feocromocitomas, es la hipertensin
arterial, que tiene la particularidad de presentarse en crisis paroxsticas. (1, 2, 4, 7).

La hipertensin es sistlica y diastlica y es
ta ltima muchas veces rebasa los 150 mm1
de Hg. La crisis dura varios minutos, a veces
horas para cesar bruscamente, y repetirse
a un ritmo variable. La accin intensa de
las catecolaminas hace que se presente pali
dez, taquicardia y midriasis (1,2,4, 7).
fLa exploracin funcional y las pruebas
farmacolgicas constan en el Cuadro 110-6.
1.1: En la exploracin funcional de la cor
teza suprarrenal, tenemos en primer trmino'
la dosificacin del cortisol plasmtico, que
constituye una prueba de muy difcil conse
cucin, por cuanto se necesita de un labora1
torio hormonal bien dotado y que en pocas
instituciones lo tienen. El cortisol circula en
el plasma a una tasa promedio de 10 a
12 ug/100 mi. en su mayor parte combinado
a una proteina especial la transcortina (7)1
El cortisol libre, nico que es activo, repre
senta solamente el 10/o del cortisol total.
Est disminuido en la Enfermedad de Addison y aumentado en el Cushing.
1.2: La dosificacin de electrolitos sricos;
traduce la actividad de la aldosterona, por
cuanto es la hormona que reduce la prdida-:
urinaria de sodio y favorece la eliminacin.
CUADRO No. 110-6
Exploracin funcional de la corteza
suprarrenal:
Laboratorio:
1_ En sangre:
1.1: Dosificacin del cortisol
plasmtico.
1.2: Dosificacin de ACTH.
1.3: Dosificacin de electrolitos
sricos: NaClK
2-
En orina:
2.1: Dosificacin de los 17 cetosteroides y 17 hidroxicorticoesteroides.
3.- Pruebas dinmicas: estimulacin

y bloqueo de la corteza suprarre
nal.
Gabinete:
4.-
Rx: placas simples de abdomen.

4.1: Arteriografa renal y supra
rrenal.
4.2: Tomografa computarizada.
i
5-
Gammagrafa de suprarrenales.
6.- Ecografa de suprarrenales.

Exploracin de mdula suprarrenal:
1.- Dosificacin de catecolaminas y
sus metabolitos en sangre y orina
2.- Pruebas farmacolgicas: prueba
de la histamina y regitina.
{ potasio. Por tanto, la dosificacin tanto

i sangre como en orina, de los iones Na y K
m datos de valor diagnstico.
721 2.1: La dosificacin en orina de los 17 cetos

y 17 hidroxicorticoesteroides son pruebas
muy tiles, por cuanto miden la eliminacin
urinaria de los productos d degradacin
biolgica de los esferoides suprarrenales.
La eliminacin hormonal en 24 horas de los
17 Cetos es de 12 a 20 mgs. en el hombre y
de 6 a 10 mg. en la mujer (7). Su eliminacin
es inferior a los 2 mg. hasta los 9 aos y au
menta progresivamente hasta alcanzar a los
16 aos, los valores normales del adulto.
En la insuficiencia suprarrenal prima
ria, existe una disminucin considerable de
los 17 hidroxicorticoides y 17 cetosteroides
urinarios. En el Cushing, existe un aumento
moderado de la eliminacin urinaria de los
17 cetosteroides.
3 .- Pruebas dinmicas: Estudian y tienen
por objeto observar las variaciones de la eli
minacin urinaria de las hormonas bajo el
efecto de agentes que ejercen una accin fi
siolgica de estimulacin o frenado.
Normalmente la ACTH estimula la se
crecin de andrgenos y glucocorticoides
de la corteza suprarrenal; ciertos corticoides
sintticos y en particular la dexametasona,
tiene uin poder frenador poderoso an en
dosis pequeas (7).
La prueba de estimulacin por ACTH
se efecta por inyeccin intravenosa de 25
mg de ACTH disuelto en suero glucosado
para 8 horas o en inyeccin diaria de 40 uni
dades de ACTH prolongada. Un aumento de
los 17 hidroxicorticoides constituye el tes
timonio de la ms fiel respuesta secretoria de
la corteza en una tasa que va de 10 a 15 mgs.
cuando se emplea la va I.V: y de 15 a 40 mgs.
tras la inyeccin de ACTH retardada I.M. (7).
La prueba de frenado se realiza con la
dexametasona: una dosis diaria de 3 mgs.
por 5 das consecutivos, hace descender al
rededor de 1 mg. la eliminacin urinaria
diaria de los 17 hidroxicorticoides; la elimi
- 722 nacin de los 17 cetosteroides permanece

igual en el hombre, pero en la mujer descien-.
de hasta 1 mg.
4. Dentro de los estudios radiolgicos, el
retroneumoperitoneo, es una tcnica ya aban
donada, por el aparecimiento de mejores
medios diagnsticos tales como la gammagrafa y ecografa y ltimamente la tomografa axial computarizada. Adems cabe
mencionar la Arteriografa Renal, para iden
tificar especialmente tumores.
se realiza con la regitina o fentolamina ql

cuando se inyecta endovenosamente a |
paciente hipertenso sospechoso de feoct^
mocitoma, produce una disminucin npoj
tante deT.A., que puede ser mayor de 35rn
de Hg.; la dosis administrada de este bloqueg
dor alfa es de 5 mgs. (4).
I
S I N D R O M E S
Exploracin funcional de mdula suprarrenal:

El mtodo ideal para confirmar el
diagnstico de feocromocitoma, consiste en
observar la excrecin urinaria excesiva de las
catecolaminas y sus metabolitos, en orina de
24 horas (1, 2, 4). As es posible dosificar
la noradrenalina, adrenalina, las metanefrinas
(normetanefrinas y metanefrinas combinadas)
y el cido vanililmandlico (A.V.M.). Se
establecen los siguientes valores normales:
catecolaminas libres <0.1 mgs en 24 horas
Metanefrinas: <1.3 mgs en 24 horas; Acidc
Vanililmandlico: <6.8 mgs. en 24 horas.
La dosificacin de concentraciones
plasmticas de las catecolaminas, son pruebas
de difcil realizacin y no tiene mayor valor
por cuanto pueden dar valores altos en suje
tos excitados o con trastornos emocionales,
de tal forma que no se usa sistemticamente.
En lo referente a las pruebas farmaco
lgicas, stas se utilizan cada vez menos
debido a los adelantos conseguidos a travs
de los estudios bioqumicos de las catecola
minas y sus metabolitos. De los estudios de
estimulacin se ha utilizado la prueba de la
Histamina en inyeccin I.V. en dosis de 20
a 25 ug., que produce en el paciente rubor,
cefalea, taquicardia y aumento de T.A.; suele
aceptarse que un aumento de 40 mm. de
Hg. por encima del que se produce con la
prueba presora al fro, se considera positivo
(4). El estudio de supresin o vasodepresor,
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL:
(ENFERMEDAD DE i
ADDISON)
Sntomas:
:j
Astenia, prdida d^peso.
I
t!
Anorexia, nusea, vmito, dolor

abdominal.
*
i|
Signos;
Sncope postural, estado de shocks

Hipotensin arterial, pulso dbil
Hiperpigmentacin de la piel y
mucosas en sitios expuestos y de
roce.
Laboratorio:
a
Disminucin del cortisol plasmtico.
Disminucin de los 17 cetos e ,

hidroxi.
Ninguna respuesta a la estimula

cin con ACTH.
Calcificaciones de las suprarrenales 1

Hiponatremia e hiperpotasemia J
Hipoglucemia.
>1
/o
Eaboratorid!------------ -------------.
A d, u 0 B M pIasm,k
0
r 1 HIPERSUPRARREALISMO:
(ENFERMEDAD DE CUSHING)
1
Sntomas y Signos:
_
Obesidad troncuiar.
_
Facies de luna llena.
,
_
Hipertensin arterial,
Hirsutismo.
Aumento de los 17 OHCs y 17 K
Pruebas de estimulacin y frena

do, variable, de acuerdo al oriae n
del hipercorticismo.
Trastornos genitales.
Hipopotasemia y alcalosis.
Trastornos psquicos.
Hiperglucemia.
SINDROME SUPRARRENOGENITAL:
(Tumor corticosuprarrenal):
Hipercorticismo virilizante:
Hipercorticismo feminizante:
En la mujer adulta:
En el hombre adulto
Hirsutismo.
Ginecomastia bilateral.
Hipertrofia muscular.
Voz varonil.
_
_
Musculatura feminoide.
Voz fina, feminoide,
Hipertrofia de cltoris y grandes

labios- Fig- 11 '6 .
Aumento urinario de los 17 cetos.
Atrofia de testculos, disminu

cin de la libido.
Aumento de la eliminacin uri
naria de los 17 cetos.
K
*s
En el nio:
Pseudopubertad precoz.
Hirsutismo.
Hipertrofia cltoris en la nia.
1
K-
Aceleracin del crecimiento pondo-estatura!.
p
P
Las de origen congnito son debidas a deficiencia de 21 hidroxilasa y de 1IB hidroxilasa.
GO: 21
-7 2 4 i.
f 'S ii
.':'1
SINDROME DE HIPERFUNCION
MEDULA SUPRARRENAL:
FEOCROMOCITOMA:
'f J t.
Fig.
110-6
Cefalea.
D olor torcico.
H ipertensin arterial paroxstica.
Taquicardia.
P alid ez.
M idriasis.
>
Hipertrofia de cltoris
Laboratorio:
A um ento de la excrecin urinaria

de las catecolaminas y sus metabolitos:
Catecolaminas libres:
> 0 .1 mgs. en
SINDROME DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SIND. DE CONN)
Paresias musculares paroxsticas.
Calambres musculares.
Poliurea, polidipsia.
24 horas.
Metanefrinas:
Hipopotasemia.
Ligera hiponatremia.
Alcalosis metablica.
Hiperaldosterinuria.
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-7 2 5 jA p i t u l o
111
W
]&?
A%T-:<W9g .
HIPOFISIS
cuento Anatomo-Fsolgico.- La hipsis Fig- 111-1, es una glndula pequea de
i centmetro de dimetro, situada en la

tfla turca, en la base del cerebro; se halla
ida al hipotlamo por el tallo hipofsario.
t la hipfisis se le conoce tambin con el
iofflbre de glndula pituitaria.
Desde los puntos de vista anatmico y
uncional, la hipfisis se divide en dos porcioies diferentes: la adenohipfisis o hipfisis
ulterior y la neurohipfisis o hipfisis poste
rior (1, 2, 6,7).
i* Embriolgicamente, las dos porciones
tienen diferente origen: la adeno-hipfisis
proviene de la bolsa de Ratke, invagina
cin embrionaria del epitelio farngeo; y la
neurohipfisis, proviene de un crecimiento
hip'otalmico. Esto explica el caracter epitelioide de las clulas de la adenohipfisis y la
presencia de gran nmero de clulas de tipo
lial de la neurohipfisis (6).
Desde el punto de vista de sus relacio
nes, la hipfisis se relaciona: por arriba, con
l suelo del tercer ventrculo del cual est
separada por un techo fibroso, la' tienda
Jpofisaria perforada por el tallo pituitario;
el quiasma ptico se encuentra situado in
mediatamente por delante del tallo pituitario.
Por abajo, con el seo esfenoidal y late
ralmente, con el seno cavernoso. Fig. 111-1.
Histolgicamente considerado, Fig.
No. 111-2, en la adenohipfisis se han descri
to tres tipos principales de clulas: las
cromfobas, las acidfilas y las basfilas.
Estudios actualizados demuestran que existen
cinco tipos diferentes de las denominadas
clulas cromfilas (3) que mediante tcnicas
t-IN O ID E S
PO STE
HIP F iS fS
! C 3 f'O S T
Fig.
111-1
SMJM
Hipfisis y sus relaciones anat

micas.
clulas: A L F A - -
Fig.
111-2
P R IN C IP A L E S - B E T A
Hipfisis y su estructura ana tom ofuncional-histolgica.
de tincin inmunolgicas, producen las seis

hormonas prehipofisarias que ya sealaremos
ms adelante; de estas cinco clases de clulas,
dos corresponden a las acidfilas y tres a las
basfilas. Estudios demostrados con micros
copa electrnica han sealado que la mayor
parte de las clulas clasificadas como crom
fobas contienen grnulos secretorios y otras
caractersticas estructurales finas que permi
ten identificarse como tipos celulares espe
cficos (3).
La parte ms anterior de la adenohi
pfisis qu se extiende hacia arriba y hacia
adelante, rodeando el tallo hipofisario y la
superficie inferior del hipotlamo, se deno
mina parts tuberalis.
La eminencia inedia, es una estructura

anatmica que constituye la proyeccin cen
tral del tuber cinereum. Histolgicamente
es similar a la regin alta del tallo, encon
trndose en su espacio intersticial las termi
naciones nerviosas ae las neuronas tuberohipofisarias y algunas neurohipofisarias. La
eminencia media es la va final para el con
trol neurohumoral de la hipfisis anterior.
Recientes estudios inmunohistoqumicos han
demostrado que muchos nervios que contie
nen neurofisina (la protena portadora de la
neurohipfisis) terminan en capilares del
plexo portal primario y que sangre obtenida
del tallo hipofisario contienen cantidades
importantes de vasopresina. En la eminencia
media se han identificado, adems,, ierminaciones neuronales que contienen: unas
dopamina, otras noradrenalina y tambin
serotonina. Estas neuronas aminrgicas in.,|

tervienen en la regulacin de las neuronas
tuberohipofisarias y tambin estn relaciona,
das con el control neurohormonal de secre. cin de prolactina. Finalmente, en la enu.
nencia media se encuentran ciertas clula*
ependimarias especializadas, que se llaman.'
tanicitos, que se extienden desde la luz del'
3er. ventrculo hasta la parte ms externa de
la eminencia media. Su significado funcional
es poco claro, pero parece que intervienen en
el transporte de hormonas hipotalmicas
desde el tercer ventrculos hasta la hipfisis.
S *
El tallo, es la porcin que conecta la

hipfisis con el hipotlamo y contiene tres
componentes funcionales: glandular, vascu
lar y neural. El glandular, est constituido
por la porcin tuberal de la hipfisis anterior,
que rodea al tallo as como a la base del
hipotlamo. Sus secreciones no tienen ma
yor importancia. El componente vascular,
tiene importancia crtica para la transferen
cia de las hormonas hipotalmicas hacia la
adenohipfisis. Las arterias del tallo, as
como las de la base del hipotlamo, nacen
de las ramas de la cartida en el sifn esfenoidal. Dentro del tallo superior y la eminencia
media hipotalmica, las arterias se dividen en
penachos capilares que establecen contactos
con terminaciones nerviosas de las neuronas
hipotalmicas peptidrgicas a las cuales in
cumbe la sntesis de las hormonas de li
beracin. El componente neural, est consti
tuido por las fibras amielnicas de los haces
suprapticohipofisario y paraventrculo
hipofisario que nacen en los correspondientes
ncleos hipotalmicos y terminan en el lbu
lo neural.
La neurohipfisis, est casi totalmente

constituida por clulas de tipo neurolgico,
denominados pituicitos, que actan co
mo elementos de sosten para gran nmero de
fibras nerviosas terminales que nacen en los
ncleos suprapticos y paraventriculares del
hipotlamo. Estos haces, pasan a la neuro
hipfisis siguiendo el tallo hipofisario.
Desde el punto de vista fisiolgico, la
adenohipfisis, produce seis tipos de hormo
nas diferentes: (3)
1
La hormona del Crecimiento o Soma
totropina (STH) que estimula el crecimiento
y tambin tiene intensos efectos metablicos.
2 La Prolactina, estimulante principal de
la lactancia.
3 .- La Adrenocorticotropina (ACTH), hor
mona trfica para las clulas de la corteza
suprarrenal productoras de glucocorticoides.
4. La hormona Tirotropina (TSH) o esti
mulante del tiroides, hormona trfica para la
glndula tiroides.
5. La hormona estimulante de los Folcu
los (FSH) que estimula el crecimiento folicu
lar en el ovario y la espermatognesis en el
testculo.
6. - La hormona Luteinizante (LH) o esti
mulante de las clulas intersticiales que
tienen a su cargo la ovulacin y la produo-
'
e0 n de hormona por el cuerpo amarillo del
vario, as como la estimulacin de las
clulas intersticiales o de Leydig en el tes
tculo.
Al conjunto de LH y FSH, se les deno
mina gonodotropinas.
T
La neurohipfisis, produce dos hormonas: 1) la hormona antidiurtica (ADH)
qUe controla la eliminacin de agua por la
ona y ayuda a modificar la concentracin
de agua en todos los tejidos de la economa;
2) La Oxitocina, que tiene un efecto sobre
la fertilizacin del huevo, ayuda en el trans
porte de la leche materna y en el proceso del
parto.
Casi toda la secrecin de la hipfisis es
controlada por seales nerviosas trasmitidas
desde el hipotlamo, siguiendo el tallo hipoflsario. La secrecin de la adenohipfisis est
regulada por sustancias neurosecretorias pro
ducidas en el propio hipotlamo y que pasan
a la glndula por vasos sanguneos pequeos
denominados vasos hipotalamohipofisarios;
estas sustancias neurosecretorias actan so
bre las clulas glandulares y modifican su
secrecin, es decir, controlan la liberacin de
hormonas adenohipofisarias. A estas hormo
nas de origen hipotalmico, se les ha dado el
nombre de factores de liberacin (3).
Ultimamente se han descrito diez fac
tores de liberacin e inhibicin hipofisotrficos y son los siguientes:
1. Factor liberador de ACTH (factor
liberador de corticotrofina) C.R.F.
2.- Factor liberador de TSH (factor libera
dor de tirotrofina) T.R.F.
3.- Factor liberador de STH (factor libera
dor de somatotrofina) S.R.F.
4.- Factor liberador de LH (factor libera
dor de hormona luteinizante) LRH.
5.- Factor liberador de FSH (factor libera
- 727 dor de hormona estimulante de los folculos)

LRH.
6. Factor liberador de prolactina (P.R.F.)
7. Factor liberador de MSH. (M.R.F.)
Contra estos factores liberadores, se
describen los siguientes inhibidores:
1. Factor inhibidor de prolactina (P.I.F.)
2. Factor inhibidor de la hormona de
crecimiento o somatostatina
3. Factor inhibidor de la liberacin de
MSH. (M.S.H.I.F.)
Con esta revisin anatomo-fisiolgica
vamos a estudiar los sndromes de insuficien
cia antehipofisaria y el de hiperfuncin antehipofisaria.
INSUFICIENCIA
ANTERIOR
DE
HIPOFISIS
Es diferente segn se establezca en el

sujeto adulto o en el sujeto en crecimiento
y en maduracin sexual.
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA DEL
ADULTO, INSUFICIENCIA GLOBAL O
PANHEPOPITUITARISMO.
La insuficiencia prehipofisaria del adul
to, puede ser bien tolerada durante mucho
tiempo y pasar desapercibida (6), sus snto
mas y signos son menos caractersticos que
los del mixedema o la Enfermedad de
Addison, por ejemplo.
Vamos a revisar sus sntomas y signos
importantes. El Cuadro 111-1 recoge los
sntomas y signos, cuya tcnica de interro
gatorio ya ha sido visto en otra parte del tex
to.
El hipopituitarismo es el resultado de
la destruccin de la hipfisis anterior; se ha
- 728 CUADRO No. 111-1
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA
DEL ADULTO:
Sntomas:
1
Astenia fsica y psquica marca

das.
2. Sensacin de fro intenso.

3. Disminucin o desaparicin de la
libido.
4. En la mujer: amenorrea total.
Signos:
I Datos Generales:
1.1: Adelgazamiento, a veces caquexia
1.2: Disminucin de la pigmentacin
de la piel.
1.3: Disminucin de la vascularizacin
de la piel: palidez acentuada.
1.4: Tensin arterial normal o ligera
hipotensin.
1.5: Pulso normal o ligeramente dbil.
2. Cabeza:
2.1: Facies con rasgos perfilados.
2.2: Cabello, normal; cada de cejas
(parte externa)
3. Cuello:
3.1: Tiroides, atrfico.
4. Trax:
4.1: Glndulas mamarias: normales.
4.2: Ausencia de vello axilar.
4.3: Despigmentacin de pezones y
arolas.
4.4: Ruidos cardacos, normales, lige
ra disminucin de la intensidad.
5. Abdomen: Normal.
6. Genitales:
6.1: Ausencia de vello pubiano
6.2: Atrofia de vulva y vagina y teroji
i
utilizado el trmino de panhipopituitarisu,
para indicar ia ausencia total de todas k
hormonas hipofisarias conocidas.
;
Se le conoce tambin con el nombre 4
Enfermedad de Simmonds en honor al pj
mer investigador que lo describi. El tn
no Enfermedad de Sheehan, se lo empl
cuando el hipopituitarismo es causado p
necrosis puerperal de la glndula.
Los sntomas y los signos no son siio
la consecuencia del dficit de hormona
hipofisotropas hacia las gonadas, tiroides,y
corteza suprarrenal (2, 5 ,6).
Por el dficit de estmulo hacia las

gonadas aparece: cada del vello pubiano y
axilar, reglas irregulares y luego amenorrea,
disminucin de la libido y atrofia de vulva,
vagina y tero. Aparecen luego sntomas
y signos de insuficiencia tiroidea y cor:
cosuprarrenal: gran astenia, fatiga fcil,
cambios en la personalidad, estados de dep
sin y a veces de franca psicosis, la intoleran
cia al fro puede llegar a situaciones extre
mas; la crisis suprarrenal puede presentis?
con nusea, vmito, fiebre e hipotensin, la
anorexia suele ser muy marcada.
En cuanto a los signos, se observa que
el paciente portador de panhipopituitarismo,
mantiene un regular estado general, la ca
quexia es rara. La piel es delgada, fra, lisa
y plida, escamosa y en ocasiones se des
cubre mixedema (hipotiroidismo). El vello
pubiano y axilar no existe o est muy dis
minuido, las glndulas mamarias suelen ser
normales o algo atrficas (hipogonadismo).
El pulso es lento y dbil y la T.A. baja.
-7 2 9 -
jSUFICIENCIA PREHIPOFISARIA EN LA
fFANCLA
Las lesiones que afectan a la prehi-
sfisis durante la infancia dan lugar al Enajjsflio Hipofisario. La secrecin de la hornona del crecimiento o somatotropina(STH)
^rece ser la ms fcil de sufrir trastornos
mtes que la tirotropa o adrenocorticotropa.
[ _ La insuficiencia del crecimiento estamralno se manifiesta antes de los 2 o 3 aos,
juesto que subsiste un crecimiento base,
ndependientemente de la hormona del creciniento de 1 a 4 cmt por ao, pudiendo
legar hasta 1,40 mts. (6). Es un enanismo
umonioso, aunque puede ponerse en evidena algunos elementos disarmnicos.. como
i0n la macroquelia relativa o acromegalia
relativa que significa un aumento de longi;ud de los miembros en relacin al tronco,
icompaado de hipotrofia muscular y el
prognatismo, que se refiere a la inmaduran del macizo fcil anterior y del maxilar
taferior.
I.- Los signos debidos al dficit de secren tireotropa y corticotropa, son muy disiretos; a veces se observa ligero mixedema e
hipotermia y en otras ocasiones episodios de
hipoglucemia, respectivamente.
3.- La insuficiencia gonadotropa es lo cl
sico: ausencia del desarrollo puberal a los
18 aos, que es considerada la mejor prueba
i favor del enanismo hipofisario.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
ELSINDROME DE INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA (NIO Y ADULTO)
- Dosificacin de la somatotropina.
- Hormonas gonadotropas urinarias bajas.
- Eliminacin de estrgenos urinarios, nu
la.
- Yodo protico del suero bajo (2 ug./o o
, menos).
Captacin tiroidea con 1^1 baja.

Disminucin de la eliminacin urinaria de
los 17 cetos e hidroxi.
Hipoglucemia en aynas.
RX de crneo: presencia de adenoma
cromfobo o craneofaringeoma.
HIPERFUNCION ANTEHIPOFISARIA
ACROMEGALIALa acromegalia es el aspecto ms sobre
saliente de la hiperfuncin antehipofisaria.
Se caracteriza por un crecimiento excesivo
de huesos, tejido conectivo y visceras como
respuesta a la hipersecrecin de la hormona
somatotropa, debido a una hiperactividad de
las clulas eosinfilas de la hipfisis por la
presencia de un tumor, el adenoma (2,5,6,7).
Es un padecimiento que sobreviene en
el adulto despus de la soldadura de los car
tlagos de conjuncin, por lo que no provoca
un crecimiento en longitud de los huesos lar
gos; cuando el adenoma secretante se produ
ce antes de dicha soldadura, d lugar a la
acromegalia o gigantismo (2, 5, 6, 7).
La Acromegalia es un padecimiento ra
ro, que suele iniciarse en la tercera o cuarta
dcada de la vida; en el 75/o de los casos, es
debido a la presencia de un adenoma acidfilo o mixto (acidfilo y cromfobo).
Estos adenomas causan agrandamiento
de la silla turca que se observan muy bien en
placas radiogrficas de crneo, Fig. 111-3Cuando el tumor crece hacia arriba pueden
aparecer signos de participacin hipotalmica
como diabetes inspida (6); puede tambin
invadir las cintillas y quiasma ptico, produ
ciendo cambios en el campo visual y atrofia
ptica.
Los sntomas y signos de la acromega
lia, obedecen a la secrecin excesiva de lai
hormona del crecimiento que afectan a todos,
los rganos y tejidos, pero particularmente
-730
2. Cabeza:
2.1: Cabello: grueso, de implantacin *

baja.
\
2.2: Cara: Fig. 111-4
-j
2.2.1: Aumento del relieve de los arcos '

superciliares pmulos y mentn,
(prognatismo)
2.2.2: Cejas espesas, pobladas.
Fig
111-3
Adenom a hiposario. R x.de cr

neo.
existe un aumento de la condrognesis y de

la osteognesis (6). La condrognesis se
manifiesta especialmente por la hipertrofia
de los cartlagos costales y la artritis acromeglica; y la osteognesis por engrasamiento
de ciertas porciones del esqueleto tales como
el macizo facial y las extremidades.
El Cuadro i i 1-2 resume los sntomas
y signos de la acromegalia:
v.
"
2.2.3:Hipertrofia de la nariz aplastada ;

en su base, ensanchada en su ex
tremidad inferior, con ventanas .
abiertas.
2.2.4: Hipertrofia de prpados, orejas y
labios.
2.2.5: Lengua engrosada y ensanchada.
2.2.6: Articulacin dentaria modificada:
dientes inferiores separados con
los incisivos en un plano ms an
terior que los superiores.
CUADRO No. 111-2
3. Cuello: grueso. En ocasiones

bocio difuso o nodular.
SINTOMAS DE LA ACROMEGALIA
4. Trax: Voluminoso, con xifosis.
Dolor generalizado de miembros
2 .-
Artralgias
5. Abdomen: Voluminoso y promi

nente.
Visceromegalia: hgado y bazo
aumentados de tamao.
3. Parestesias de manos y pies

4. Cefalea
5. Astenia
6. Prdida de la libido y amenorrea
(en la mujer)
SIGNOS DE LA ACROMEGALIA
1. Datos Generales:
1.1: Aspecto: persona voluminosa y
fornida
1.2: Piel gruesa, griscea, surcada d
arrugas
6. Columna lumbar:
gerada.
7 .-
lordosis exa
Extremidades:
7.1: Manos: grandes, cuadradas, de

dos gordos; uas surcadas de es
tras. Fig. 111-5.
7.2: Pies: hipertrficos, dedos gor
dos, voluminosos, planta engro
sada, Fig. 111-6 .
-731 -
les en quienes se les administra la hormona;

2) Se ha comprobado concentraciones ele
vadas de somatotropina en el plasma de
pacientes acromeglicos; 3) Comprobacin
de adenoma de clulas eosinfilas en estudie
de necropsia de acromeglicos y 4) mejora
clnica que suele seguir al destruir el tumor.
Fig.
Fig.
111-4
111-5
Acromegalia. Facies.
Acromegalia. Manos.
Aparte de la osteognesis y condrog

nesis aumentada, ya explicada, por lo general
se encuentra en el acromeglico esplacnomegalia general difusa: corazn, pulmones;
hgado, bazo e intestinos estn aumentados
al doble o al quntuple (2), pero como el
continente tambin crece, no es posible su
deteccin clnica (hepatomegalia, espleno
megalia, por ejemplo); los riones tambin
estn aumentados de tamao y los estudios
de funcin renal han demostrado un aumen
to de la filtracin glomerular y de la actividad
tubular proximal (2). Las glndula* endcrinas, tambin participan de la esjacnomegatia, aunque no se ha demostrado una secre
cin aumentada de hormonas trpicas (2).
Aunque hay un agrandamiento genera
lizado de rganos y tejidos, con aumento
. considerable de peso, la obesidad no se pre
senta en el acromeglico; los msculos au
mentan algo de volumen, pero sin hipertrofia
manifiesta. Todo esto se explica por la
propiedad adipocintica de la hormona del
crecimiento y por el depsito de mucopolisacridos en los msculos, respectivamente.
Fig.
111-6
Acromegalia. Pies.

La secrecin aumentada de la hormona
el crecimiento, responsable de todos los snomas y signos del acromeglico, se ha delostrado por los siguientes hechos: 1) camios anatomopatolgicos similares en anima
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN

EL SINDROME DE HIPERFUNCION ANTEH1POFISARIA (ACROMEGALIA):
Aumento de la hormona somatotropa.

Hiperfosfatemia.
Curva de tolerancia a la glucosa tipo diabetgeno.
Rx:
Cabeza y macizo mxo-facial:
prognatismo caracterstieo.
- 7 3 2 -
Pico acromeglico, o relieve de las clinoides del tubrculo esfenoidal.

Extremidades distales de las falanges hi
pertrofiadas. Imagen en copa de rbol .
Columna: xifosis y descalcificacin; sig
nos de espondilo-artrosis
POSTHIPOFISIS
raro resultante de cualquier proceso q||9

lesione el sistema neurohipofsario, q u e|9
como resultado una disminucin de la hnll
mona antidiurtica (ADH). Los casos idjjft
pticos constituyen la mayora, aunque puj
den tener caracter familiar; otras causas soj
los traumatismos de cabeza (accidentales j
neuroquirrgicos) y las neoplasias primarias of,
metastsicas, (granulona eosinfilos, cncep
de mama, etc.) (1,4,6).
4,
i\
Fundamentalmente en la dia
betes inspida, se encuentran dos sntomas!
la poliurea y la polidipsia.
i
SINTOMAS.-
La hipfisis posterior, no es sino un

lugar de reserva de secrecin hormonal pro
ducida por los ncleos suprao'pticos y para
ventriculares del hipotlamo anterior, y trans
portada por un proceso de secrecin neuronal. Como anteriormente expusimos, son dos
octopptidos los que se han aislado del lbu
lo posterior y que por otra parte, han podido
ser obtenidos por sntesis: la vasopresina y
la occitocina (1,4, 6).
A la primera, se le conoce con el nom
bre de vasopresina de la arginina u hormona
antidiurtica (ADH), que es liberada en res
puesta a estmulos osmticos: un aumento
en la concentracin de solutos, especialmente
de CINa en el plasma o en el lquido extracelular, sirve de estmulo para liberacin de
la ADH por la neurohipfisis (1, 4, 6). La
hormona al circular hacia el rin, ejerce su
accin sobre el epitelio de los tbulos vol
vindola ms permeable al agua, aumentado
su reabsorcin, y por tanto disminuyendo el
volumen de orina. Existen adems factores
que pueden alterar la liberacin de ADH ta
les como agentes farmacolgicos; acetilcolina, nicotina, morfina, etc. (1, 4, 6).
El otro octapptido, la occitocina, pre
senta en cambio una accin sobre las fibras
musculares lisas uterinas e intestinales.
INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA
DIABETES INSIPIDA
La diabetes inspida, es un trastorno
La poliurea, es siempre superior a lor

3 litros y por trmino medio de 4 a 8 litros
en las 24 horas. La densidad de la orina es
baja (1.001-1.005) lo mismo que su o3nto-:
laridad (100- 200 mOsm/ L). Las pruebas de
funcin renal, son siempre normales.
;1
La polidipsia es irresistible y la cantt'

dad de agua que ingiere el sujeto es igual ocomparable a la cantidad de orina en laf
24 horas, de tal manera que en ningn mo-'
ment se produce deshidratacin. La qumk
ca sangunea es normal y los electrolitos sri
cos, especialmente Cl y Na son normales
ligeramente elevados.
>
Aparte de la poliurea y polidipsia, no
encuentra ningn otro sntoma o signo;
siendo su estado general bueno.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EH

EL SINDROME DE INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA (DIABETES INSIPIDA):
Orina:
ma.
Osmolaridad inferior a la del plas
Volumen de orina en 24 horas aumentada

(4.000 - 6.000 mi.)
Prueba de la supresin de agua: Negatiyj
(prueba de sed).
Prueba de infusin de solucin hip^r
tnica de CLNa: Negativa.
ijl
- 733 pru eb a d e in y e c c i n d e e x tr a c to p o sh ip o ^
P o sitiv a.
|r,!Rx:
C r n e o e n b s q u e d a de t u m o r in tra -
*\
$
-v
t.-
b ib lio g ra fa
Thoms W.B.: Hipfisis anterior. Fisiologa
y Fisiopatologa. De Fisiopatologa Clnica
<|e William Sodem an Jr. y William S odem an.
Cap. 32, Seccin IV, p. 826831. Editorial
interamericana, Mxico 1978.
C cilLoeb, Besson,
M cDermott.: Evalua
cin de la funcin de la hipfisis anterior.
De tratado de Medicina Interna de Ccil
Loeb, 14 edicin. Tomo II, Parte XVIII,
Cap. 829, p. 1994^-2013. Editorial Interamericana, Mxico 1977.
gestivas y que fueron ya analizadas en el ca

ptulo correspondiente y secrecin endocrina
que es al momento lo que nos interesa. Des
de este punto de vista, el pncreas produce
dos hormonas: la insulina y el glucagon que
tiene que ver con el metabolismo de los hi
dratos de carbono, lpidos y protenas.
RECUENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO.- El
pncreas endcrino est constituido funda
mentalmente por los islotes de Langerhans,
que contiene dos tipos principales de clulas:
las alfa y las beta que se distinguen por su
morfologa y caractersticas tintreas Fig.
112-1, Las clulas beta son las producto
ras de insulina y las alfa del glucagon (1,2,3).
clulas: ÂLFA
Calvin E., Kilman Kovacs, Horvath E.: Ana

tom a funcional del hipotlam o endcrino y
la hipfisis. De Clnicas de N orteam rica,
VoL 2, 1978, p. 237257.
4.
^
5 .
BETA
Leaf Alexander.: Hipfisis posterior. De

Tratado de Medicina Interna de CcilLoeb,
14 edicin, Tom o II, Parte XVIII, Cap. 833,
p. 20232016, Editorial Interam ericana
Mxico, 1977.
Major, Delp M.N., Manning R.T.: Hipfisis.
Propedutica Mdica, 8 edicin, Cap. 15,
p. 328330. E ditorial Interamericana, Mxico, 1977.
Mathe G., R ichet G.: La hipfisis. De Se
miologa Mdica y Propedutica Clnica.
1edicin parte V. Cap. IV, p. 349366 .
Editorial JIMS, Barcelona, 1969.
:
'
fr*- Nelson H., T hom G.W.: Padecimientos de los
lbulos anterior e interm edio de la hipfisis.
De tratado de Medicina Interna de Harrison
^
T.R., 3era. edicin, Parte IV, Seccin 2, Cap.
.
64, p. 561570. Prensa Mdica Mexicana 69.
B Reichlin S.:
Regulacin del hipotlam o
endcrino. De Clnicas de Norteamrica.

"
VoL 2, 1978. p. 243.
CAPITULO 112
PANCREAS ENDOCRINO
Como por todos es conocido, el pn|eas es una glndula mixta: secrecin exnna que cumple esencialmente funciones di
Fig.
112-1
Pncreas endcrino.
histolgica.
Estructura
La insulina es una pro tena pequea,

con un peso molecular de 5.734, formada
por dos cadenas de aminocidos unidas entre
s por puentes de disulfuro Fig. 112-2 . An
tes que la insulina ejerza su accin, debe
fijarse a los tejidos, probablemente a las
membranas celulares, mediante enlaces entre
la estructura de anillo de disulfuro de la ca
dena superior y los radicales sulfhidrilos de
los tejidos (1,5).
Una de las propiedades de la insulina
ampliamente demostrada, es que aumenta el
transporte de la glucosa a travs de las mem
branas de casi todas las clulas del organis
mo. As, en ausencia de insulina, el trans
porte de glucosa al interior de las clulas de
- 734 -
Fig.
112*2
Insulina. Composicion molecular.
los tejidos, disminuyen hasta la cuarta parte

del valor normal y por otra parte, cuando se
secretan grandes cantidades de insulina, el
transporte de la glucosa al interior de las
clulas es hasta 5 veces mayor que en con
diciones normles (5). Los tejidos don
de acta principalmente la insulina son: te
jido msculo-esqueltico, tejido adiposo, co
razn. La aceleracin del transporte de
glucosa a travs de la membrana celular no
se cumple a nivel de clulas del cerebro, de
la mucosa intestinal ni en el epitelio tubular
del rin (5); en el cerebro, el transporte de
la glucosa se hace por difusin a travs de la
barrera hematocerebral.
Otro efecto importante de la insulina
es aumentar el almacenamiento de glucge
no eu el tejido msculo-esqueltico y en
menor grado en la piel.
Finalmente, diremos que, la concentra
cin de glucosa del plsma tiene efecto di
recto sobre los islotes de Langerhans para
controlar la produccin de insulina: secreta
poca hormona cuando la concentracin de
glucosa en sangre disminuye; por lo tanto, la
secrecin de insulina por el pncreas consti
tuye un mecanismo muy importante de
retroalimentacin para el control continuo,
de la tasa de glucemia (5).
El glucagon, al igual que la insulina, es
una protena pequea de peso molecular de
3.482, conformado por 29 aminocidos (5, 6).
El efecto ms notable del glucagon es
su capacidad de provocar glucogenolisis en

hgado, lo cual hace aumentar la glucernjgll
razn por la cual se conoce con el nombriP
de factor hiperglucemiante. No provoca estaH
accin en los tejidos extrahepticos. Se h j |
demostrado que la perfusin de glucagon d
rante unas horas puede producir una gluco-
genolisis tan severa que agote las reservas hepticas de glucgeno (5, 6).
,;
El glucagon por otra parte, protege j
contra las hipoglicemias, as cuando la glicemia cae a 70 mg. /o o menos, las clulas alfa de los islotes de Langerhans del pncreas
secretan grandes cantidades de glucagon, que
rpidamente moviliza la glucosa del hgado,
Los trastornos del metabolismo de los
hidratos de carbono ms comunmente obser
vados, se refieren a las anomalas en la re
gulacin de la glucemia. As, tendremos
hiperglucemia cuando la produccin de in
sulina baja y tendremos hipoglucemia en el
caso contrario.
La expresin nosolgica de la hiper
glucemia, constituye la denominada Diabetes
Sacarina o Diabetes Mellitus, cuya sintoma
tologa lo sintetiza el cuadro 112-1.
Cuando el dficit de produccin de in
sulina es severo, en algunos diabticos las
cifras de glicemia pueden subir a 1.500 y:
hasta 2.000 mgs. /o; en estas circunstan
cias, el efecto fisiopatolgico importante, es
la deshidratacin de las clulas de los tejidos,
pues la glucosa no difunde con facilidad
a travs de la membrana celular y el aumen
to de la presin osmtica en el lquido extracelular causa salida de agua de las clulas;
as, una glicemia de 400 mgs /o aumenta
la presin osmtica del lquido extracelular
en un 6/o, aproximadamente (5, 8). Por
otra parte, sobreviene un hecho importante:
- 735-
CUADRO 112-1
DIABETES SACARINA
SINTOMAS:
Qu preguntar
Cmo preguntar
1.- Polidipsia
1. Tiene sed intensa? Qu cantidad

de agua bebe en las 24 horas?
2 .- Poliurea
2. Orina mucho: Indique aproxima

damente que cantidad orina ai las
24 horas.
3 .- Polifagia
3 .-
cuan d o la filtracin glomerular rebasa la

capacidad de reabsorcin tubular de la glu
cosa, sta pasa a la orina, determinando
*"o que se denomina ghicosuria que a su vez
produce un aumento de la diuresis por efec
to osmtico de la glucosa en los tbulos re
nales, que significa prdida obligada de algu
nos electrolitos del lquido extracelular. Por
tanto, el efecto global es prdida del lquido
extracelular, que a su vez causa deshidratacin de los lquidos intracelulares; es decir,
deshidratacin intra y extracelular (5, 8).
La polifagia del diabtico, es muy rela

tiva y muchas veces se observa ms bien lo
contrario: hiporxia, adelgazamiento, aste
nia, y es explicable por la mala utilizacin de
la glucosa, por el organismo.
Las fases agudas de la diabetes (cetoacidoss y coma diabtico) as como las com
plicaciones crnicas de la diabetes (microangiopata, neuritis, retinopata, etc.), son ca
ptulos que corresponden a la Clnica y reba
san los propsitos de nuestro texto.
SINDROME HIPOGLICEMICO. Se deno
mina sndrome hipoglicmico a las manifes-
Tiene mucha hambre?
C U A D R O No. 112-2
SINTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME

HIPOGLUCEMICO:
1 .- Cefalea
2 .- Palpitaciones
3 .- Sensacin de hambre (a veces
dolorosa)
4 .-
Estado de confusin mental
5 .-
Amnesia transitoria
6 .-
Estado de coma
7 .-
Palidez cutnea
8 .-
Sudoradn profusa (diaforesis)
9 .- Hormigueo de extremidades
10.- Crisis convulsivas: generalizadas
o localizadas.
11.- Trastornos oculares: diplopia
12.- Trastornos en el lenguaje
13.- Parlisis: monoplejia, hemiplejia
- 736 taciones provocadas por el excesivo deseendo de la tasa de glucosa y que fundamental
mente son producidas por dos causas:
extremidades, palpitaciones, eretismo cari

daco y sensacin de hambre, dolorosaf
angustiosa.
|
1. Hipoglucmicas insulnicas, debido a

tratamientos mal llevados.
Las manifestaciones neurolgicas y ps.

quitricas de la hipoglicemia, son debidas j
la repercusin electiva de la cada de glucosa"
sangunea sobre el metabolismo del tejido
nervioso central.
2. Hipoglucemias debidas a insuficiencia

hormonal antehipofisaria: insuficiencia cortico suprarrenal; insuficiencia heptica; insulinoma secretante de insulina, etc.
El cuadro 112-2 sintetizan los sntomas
y signos del sndrome hipoglucmico:
En el Cuadro 112-3, tratamos de resumir las diferencias semiolgicas entre los

sndromes de hiperglucemia e hipoglucemia,
teniendo en cuenta tambin los exmenes
complementarios ms tiles.
La mayor parte de las manifestaciones

descritas se suceden cuando la cifra de gluce
mia plasmtica es menor de 50 mgs. /o; sin
embargo, no hay relacin o paralelismo
entre las cifras de hipoglucemia y la inten
sidad de los sntomas y signos.
Casi siempre una hipoglicemia se inicia
Con trastornos vasomotores tales como pali
dez, diaforesis, sensacin de hormigueo en
30
Fig.
112-3
60
30
HO
150 180 210 2 4 0 70 50o
Curva de tolerancia a la glueos

tipo diabtico.
CUADRO No. 112-3
SINDROME HIPERGLUCEMIA:
SINDROME HIPOGLUCEMIA:
1. Traduce diabetes.
1.-
Significa hiperinsulinismo.
2. Sntomas de las tres poli: poli

dipsia, poliurea, polifagia.
2 .-
Predominancia de sntomas neurolgicos.
3. Signos importantes de deshidratacin.
3.-
Diaforesis que no llega a deshidratacin.
4. Glucemia elevada.
4 .-
Glucemia menor de 50 mgs /o.
5. Glucosuria siempre presente.
5 .-
No glucosuria.
6. Curva de tolerancia a la glucosa,

tipo diabtico. Fig. 112-3.
6 .-
Curva de tolerancia a la glucosa

plana (tipo hiperinsulinismo)
Fig. 112-4.
7. Puede agravarse con la adminis

tracin de glucosa.
7 .-
Mejora inmediata con la admi

nistracin de glucosa.
737-
CAPITULO 113
300
250
GONADAS
200
150
esn?
|00
50
mlm V
3t M
rig^
112-4
ll"
'* 0
hi
Igs fflO 24C * 7 5 5 0 *
Curva d tolerancia a la glucosa,

tipo hiperinsulinismo.
Vamos a estudiar en forma sucesiva los

testculos y los ovarios, pero desde el punto
de vista glandular, es decir, como organos
de secrecin interna. Las alteraciones de tipo
orgnico fueron conocidas en el estudio de
los genitales.
TESTICULOS
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Recuento Anatomo-Fisiolgfco. Los tes

tculos constituye los rganos ms impor
tantes del aparato reproductor en el hombre.
Durante la vida fetal, sufre migracin (6) :
hacia el final -del tercer mes, abandona la re
gin lumbar; hacia el sptimo mes, se sita
en el aniHo inguinal interno para situarse en
la bolsa escrotal hacia el octavo mes. Cual
quier alteracin que interfiera esta migracin,
d lugar a la ausencia del testculo en el es
croto, fenmeno que se denomina criptorquidea.
El testculo (1, 5, 6), Fig. 113-1 .es
t formado por un gran nmero de tubos
seminferos, en los cuales se produce el
esperma. Este tejido seminal o glandular
seminal, constituye el 90/o de la masa testicular. Los tubos seminferos constan de:
a) un delgado tabique o membrana propia,
b) las clulas seminales dispuestas en varias
capas que rellenan la luz tubular y c) las
clulas de Srtoli que forman un sincitio en
los espacios que deja el tejido seminal.
La glndula intersticial, es la glndula
endocrina propiamente dicha y est forma
da por las clulas de Leydig, que son clulas
voluminosas que contienen inclusiones cris
taloides, que se piensa son los precursores
de los androgenos (1,2, 5).
Los testculos secreta hormonas dota
das de actividad andrognica y en pequea
J3 0
clulas d e S E R T O L I ^ d e L E Y O IG -
lares, en particular de las protenas muscu

res (2, 5, 6).
Dada la influencia de la secrecin end
crina del testculo en el mantenimiento,
la espermatognesis, sta se halla siemp!
alterada e incluso suprimida cuando exist
una insuficiencia gonodal masculina, j?
sto se habl con mayor detalle en
captulo correspondiente a genitales.
'r
Testculo: estructura histolgica.
cantidad estrgenos. Los andrgenos poseen

accin virilizante y son los determinantes en
la aparicin de los caracteres sexuales mascu
linos. Los andrgenos no son solo secreta
dos por el testculo; sino tambin' por el
ovario, la corteza suprarrenal y probable
mente por la placenta (1,2, 5, 6),
Los andrgenos secretados por las c
lulas intersticiales de Leydig son dos: la
testosteronayla M-androsterona-3-17 diona,
sin embargo la primera es tan elevada en
comparacin con la - segunda, que puede.
considerarse a la teststerona como la nica
hormona importante, responsable de los
efectos hormonales masculinos. La secrecin
diaria de testosterona es de 20 mgs. (6), y va
ligada a las protenas plasmticas; es inactivada en forma rpida en el hgado y transfor
mada en metabolitos de actividad andrognica nula o dbil que son eliminados por la bi
lis y sobre todo por la orina.
Es importante aadir que los andrgenos no solamente poseen una accin so
bre la morfologa de los rganos genitales y
de los caracteres sexuales secundarios, sino
que tambin ejercen acciones metablicas,
favoreciendo en anabolismo protico, in
crementando la sntesis de las protenas tisu
Como hemos venido haciendo con et

resto de glndulas, vamos a enfocar los
sndromes de hipo e hiperfuncin gonodal
masculino.
HIPOGONADISMO
El hipogonadismo se refiere a la dismi
nucin de la funcin testicular endocrina.
Puede ser primario o secundario, segn se
refiera a enfermedades testiculares o a con
secuencia de enfermedades hipotalmicohipofisarias.
Cuando la desaparicin total de la
funcin andrognica testicular se sucede
en la etapa prepuberal, se tiene por resultado
el denominado Eunucoidismo que d una flo
rida signologa que la resuminos en el Cua
dro 113-1
La apariencia fsica del eunuco es muy
caracterstica: la gran estatura con las ex
tremidades largas (la braza es mayor que la
estatura), los depsitos de grasa en trax,
abdomen y cadera que le dan un aspecto
feminoide. En el eunucoidismo se produce
un crecimiento desproporcionado de los
huesos largos por retraso en el cierre de las
epfisis; el desarrollo muscular es deficiente
y tiene poca fuerza; por lo general los carac
teres sexuales secundarios tiene poca aparien
cia; la libido y la potencia sexual estn muy
disminuidos (2, 5, 6).
En los hombres que han alcanzado la
-7 3 9 -
l '
j/.
CUADRO No. 113-1
SIGNOS DEL EUNUCOIDISMO:

if
!, i__ Datos Generales:
j i ; Paciente de gran estatura.
1.2: Voz juvenil.
i 1.3: Escaso desarrollo muscular, gene
ral.
2.- Cabeza:
2.1: Cara: crecimiento mnimo de ve
llo facial, ausencia de barba.
3 .- Trax:
3.1: Depsito de grasas a nivel de
regin pectoral con ginecomastia.
4. Abdomen: Depsito de grasas en
parte baja, dando aspecto femi
noide.
5.- Pubis: Pelo pubiano disminui
do, de distribucin feminoide.
6 .- Extremidades:
Largas.
madurez sexual, la hipofuncin gonadal no

ocasiona regresin completa de los caracteres
sexuales: hay disminucin del volumen de
la prstata, reduccin del crecimiento de la
barba; la potencia y la libido estn disminui
dos y el volumen del semen tambin (2,5,6).
Dentro del hipogonadismo, se describe
el Sndrome de Klinefelter, (5) que se carac
teriza por: 1) Testculos pequeos y duros;
2) Azoospermia; 3) Ginecomastia y 4) Au
mento de la concentracin de las gonadotropinas urinarias. Este sndrome se mani
fiesta en la pubertad temprana e incluye ade
ms eunucoidismo.
El hipogonadismo secundario, es con

secuencia de lesiones inflamatorias, neoplsicas o vasculares de la hipfisis o hipotla
mo, que producen una disminucin de las
gonadotropinas. Un ejemplo de esto consti
tuye el denominado Sndrome adiposogenital de Frohlich o eunucoidismo hipofisario,
en el que adems se observa gran obesidad.
(2, 5, 6).
HIPERGONADISMO Y TUMORES TEST1CULARES
La hiperfuncin testicular va ligada
siempre con la-presencia de tumores. Los
tumores de clulas intersticiales, que son
muy raros, pueden aumentar hasta 100 veces
las cantidades normales de testosterona(2, 5)
originando en sujetos jvenes un desarrollo
muy rpido de la musculatura y de los hue
sos, as como tambin un desarrollo excesivo
de los rganos sexuales y de sus caracteres
secundarios. En el adulto, se presenta en un
10 por 100 de los casos, ginecomastia.
Los tumores de epitelio germinativo,
son mucho ms .frecuentes y tenemos prin
cipalmente a los seminomas y a los teratomas
que en ocasiones elaboran cantidades mayo
res de gonadotropinas (2, 5). Disgerminoma,
es el correspondiente en la mujer.
OVARIOS
Recuento anatomo-fisiolgico. Los ova
rios son dos glndulas alargadas de 3 a 4 cms.
de longitud por 2 de ancho y por 5 a 10 mm.
de espesor, situadas a cada lado del tero,
cerca de la pared lateral de la pelvis, Fig.
113-2 .Su extremidad superior est cerca
de la Trompa de Falopio, su extremidad in
ferior est prxima al origen uterino de las
trompas.
El ovario comprende: una corteza, en
la que se hallan diseminados los folculos en
sus diversos estadios de maduracin; en el
ovario adulto, la mayora de los folculos, se
-742-
CAPITUL 114
tolgico transitorio, o mas o menos perrna?:

nente.
^
EXAMEN DE LOS SISTEMAS
HEMATOPOYESIS MEDULAR.- Las p^j
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Antes de proceder al anlisis de los
sntomas y signos dependientes de estos sis
temas, es indispensable realizar un recorda
torio de los elementos circulantes, de los si
tios de produccin ,y del mecanismo fisiol
gico de la hematopoyesis de los sistemas:
hemtico, linftico y del denominado reticuloendotelial.
El Cuadro 114-1, sintetiza lo expuesto.
Normalmente existe un estado de equi
librio entre la formacin y destruccin de los
elementos figurados de la sangre, lo que se re
fleja en su composicin celular, que es prc
ticamente constante; Si la produccin de
clulas es insuficiente, o su destruccin ex
cesiva, ello se traducir en un cuadro hema-
meras clulas hemticas, se dan lugar en los!

islotes sanguneos del saco vitelino y del me!
sodermo. (1?9) Durante este perodo que se
conoce con el nombre de mesoblstico, s'
producen fundamentalmente ios elementosque contiene hemoglobina o eritroblastos.
El siguiente perodo de la hematopoyesis es
el hepato-esplnico, que abarca hasta el 5to.
mes de vida intrauterina en el que se for
man ya los leucocitos con granulaciones y los'
megacariocitos, que finalmente es reempla
zada progresivamente por la mdula que ha
cia la poca del nacimiento, es la nica. (3-9)
Sin embargo de esto, el hgado, el bazo y los
ganglios linfticos conservan la facultad de,
ser rganos hematopoyticos, tal como suce
den en determinadas condiciones patolgicas.
A medida que el nio va creciendo, la mdu
la sea, que durante la vida fetal y en los pri
meros aos es hematopoytica en su totali-dad, es sustituida en las porciones perifri-
CUADRO 114-1
SISTEMAS HEMATICO, LINFATICO Y RETICULOENDOTELIAL
Sistemas:
Elementos circulantes:
Sitios de produccin:
Sistema hemtico
Eritrocitos
Mdula sea hema

topoytica.
Sistema linftico
Leucocitos con granula

ciones: neutrfilos, eosinfilos y basfilos.
Plaquetas.
Monocitos.
Linfocitos
Sistema reticuloendotelial
- Macrfagos
Mdula seahematopoytico, bazo, gan

glios linfticos.
Hgado, bazo, mdula
sea, ganglios linfticos
y otros.
CUADRO No. 114-2
HEMATOPOYESIS MEDULAR
Proeritroblasto
Eritroblasto
basfilo
Eritroblasto
Policromtico
Ir
Eritroblasto
Ortocromtico
CELULA MADRE
MULTIPOTENCIAL
Mieloblasto
Megacarioblasto
i
Promielocito
4Mielocito
Mielocito
Mielocito
Eosinfilo
Basfilo
Neutro filo
i
I
Metamieloc. Megacariocito
Metamielocito
Metamieloc.
Basfilo
Eosinfilo.
Neutrfilo
No s^ment.
Eosinfilo
Reticulocito
Eritrocito
Segmentado
Eosinfilo
No segment.
Neutrfilo
l
Segmentado
Neutrfilo
tas del esqueleto por grasa (mdula sea

Amarilla). En la vida adulta, una vez que se
ha completado el desarrollo fsico, la mdula
sea hematopoytica queda localizada en
los huesos del crneo, en las vrtebras, costi
llas, esternn e ilacos, tercios prximos del
'hmero y del fmur. A pesar de esta reduc
cin, su peso equivale entre 3.5/o y 6/o
le peso corporal. (9)
ORIGEN DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS :
Existen numerosos criterios y opiniones so

bre el origen y desarrolle de las clulas san
guneas que se forman en la mdula sea, pe
ro es razonable aceptar que todas provienen
de una clula retculo-endotelial especializa
da, hematopoytica multipotencial en el sen
tido de que puede dar lugar a elementos de
la serie eritroctica, como a los de la granu loctica y a los megacariocitos. (7-5). El
Cuadro 114-2 resume las etapas de madura
cin sucesiva y la Fig. 114-1 las expresa en
forma grfica.
La existencia de sustancias regulado
ras de la eritropoyesis sostenida desde prin
cipios de siglo, ha sido ampliamente demos
No segment.
Basfilo
Segmentado
Basfilo
Plaquetas
trada en los ltimos afos, aceptndose en 1

actualidad que esta regulacin depende d
una hormona, la eritropoyetina que estimul
la mdula hematopoytica en forma cons
tante. (6-7)
Sobre la eritropoyetina, los siguiente
hechos han sido probados (1):
1. Es elaborada aunque no exclusivame
te por el rin y necesita siempre ser acti
vada por una globulina proveniente d
hgado.
2. Su produccin es desencadenada o re
gida en cierta forma, por la hipoxia.
3. Su estructura qumica corresponde a
una glicoprotena.
Factores que intervienen en la eritro
poyesis: La eritropoyesis, tiene como finali
dad la sntesis de la hemoglobina, que por
sus propiedades qumicas es capaz de trans
portar cen veces ms oxgeno que el que pu
diera ir disuelto en el plasma. (1) La hemo
globina est constituida por la globina (es
una histona constituida por dos cadenas de
polipptidos) y el heme que es una protoporfirina ferrosa. La primera equivale al 960/o y
P r o e r itr o b lo s to
I
E r it r o b la s t o
B a s o filo
r itr o b la s to
P o lic r o m t ic o
E r itr o tl s to
D rt a c ro m tic o
M e to m ie lo c ito
E o s in o filo
M e fa m ie lo c ifo M e ta m ie lo c ito
N e u tro filo
B a s o filo .
O
R e tic u lo c ito
No Segmentado
E osinofilo
No Segmentado
N eutrofilo
No Segm entado
B asofilo
% s%
p $
O
E ritro c ito
iH
Segm entado
Eosinofilo
S e g m e n ta d o
N eu tro filo
Fig. 114-1
S eg m en ta d o s
B a s o filo
Plaquetas
]a segunda al 4/o. (1) El peso molecular de

% hemoglobina normal del adulto es de
<58.000- Para que la sntesis de la hemoglo
bina se realice correctamente, es indispensa
ble la existencia de diversas sustancias, tales
orno: aminocidos, hierro, principios antiattncos (cianocobalamina, cido flico), do ascrbico y otras, sustancias como el co
bre, cobalto, etc.
Catabolismo de la hemoglobina: La
sobrevida del eritrocito es de 120 das como
promedio. (9) Al cabo de ese tiempo se des
truye bajo la accin del sistema reticuloendotelial, por fragmentacin, hemolisis o fago
citosis. La Hb se transforma en verdihemoglobina (biliverdna-globina); posteriormente
se separa el hierro y la globina de la biliverdina y esta se transforma en bilirrubina, que es
tomada por la celdilla heptica y excretada
por la bilis. El hierro y la globina son utili
zados nuevamente en el metabolismo de una
nueva hemoglobina. (1-9)
LEUCOPOYESIS.- Es un proceso que se lleva
a cabo con gran actividad. Se estima que la

sobrevida de los neutrfilos no excede de
cinco das, de los cuales slo pasa 10 horas
en la sangre circulante. (2)
No se conocen todava cules son los
mecanismos de regulacin de la leucopoyesis;
pero se estima que son indispensables sus
tancias como los aminocidos, cido flico,
cianocobalamina, vitaminas como la ribofla
vina. La destruccin de los leucocitos se
piensa tambin que se realiza en el sistema
reticuloendotelial del bazo, ganglios linfti
cos y pulmones; se excreta por la saliva, ori
na y exudados inflamatorios. (8)
LOS LINFOCITOS.- En los ltimos afios se
han dado mucha importancia a las funcio
nes inmunitarias del sistema linftico. La
clula que da origen tambin es de estirpe re
ticuloendotelial y se encuentra en la mdula
sea. Se los ha clasificado en dos grupos:
-7451) Aquellos linfocitos que reciben al final de

la vida fetal y durante los primeros aos de
vida la influencia del timo, razn por la cual
se les denomina Linfocitos T y que se en
cuentran en la sangre circulante, linfa, pul
pa blanca del bazo y reas paracorticales de
los ganglios linfticos. De ellos depende el
fenmeno de la hipersensibilidad retardada
o inmunidad celular. (1) 2) Los linfocitos
que caen bajo la influencia del tejido linfti
co que tapiza el intestino y que se conocen
con el nombre de Linfocitos B, por esti
marse que este tejido es el equivalente de la
Bolsa de Fabricio de las aves. Estos son me
nos mviles que los Linfocitos T y se locali
zan principalmente en los ganglios linfticos
y en la pulpa roja del bazo. De ellos derivan
las clulas plasmticas que tiene a su cargo
la sntesis de los anticuerpos, considerndo
se por este motivo, que los Linfocitos B dan
origen a la inmunidad humoral. (1)
EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL- Los
elementos principales de este sistema son:
los macrfagos, las clulas reticulares del ba
zo, de los ganglios y de la mdula sea, las
clulas de Kuffer del hgado, las clulas ad
venticias de los vasos, las clulas intersticia
les del tero, la microglia, etc. Esta multipli
cidad de localizaciones de los elementos del
sistema reticuloendotelial, ha hecho que no
se tenga una imagen clara sobre l.
Las propiedades fundamentales de es

tos elementos reticuloendoteliales son las
siguientes (4): a) Pueden ser fijos o mviles;
b) Fagocitan partculas extraas de tamao
relativamente grandes; c) Almacenan sustan
cias coloidales, lpidos, colorantes, etc. d)
Participan en los procesos inflamatorios:
produccin de clulas gigantes, formacin
de granulomas, e) Elaboran anticuerpos y
f) Toman parte en el metabolismo de las
protemas, de los lpidos y de los glcidos.
El elemento celular representativo de
-746este sistema constituye el monocito, siendo

sus etapas previas las de monoblasto, promonocito y monocito. Fig. L14-2.
4.
Doan C. A. "T he retculo

endotheliM
system . A Sym posium of the blood, W
167. University of Wisconsin Press.' M.
dison. 1941.
En suma podemos expresar que, las c

lulas que dan origen a las series eritroctica,
granuloctica, de megacariocitos de la mdu
la sea, asi como de los linfocitos, no son
sino clulas reticuloendoteliales especializa
das y que la hematopoyesis en general, pue
de ser tomada como otra actividad de este
gran sistema del reticuloendotelio. Participa
tambin como ya hemos visto en la destruc
cin de estos elementos, ya sea por fagoci
tosis, por sensibilizacin o por accin de
anticuerpos.
>
5.
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7.
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8 .
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M O N O B L A S T O
CAPITULO 115
1
PRO MONOCI TO
SEMIOLOGIA DE LOS ELEMENTOS

CELULARES
I
MONOC I T O
Fig.
114*2.'
M aduracin de M onocitos.
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Una vez hecho este recordatorio, va

mos a proceder con la Semiotecnia propia
mente. de los sistemas hematopoytico y lin
ftico, para lo cual-vamos a estudiar en forma
sucesiva las alteraciones de los elementos ce
lulares correspondientes a: 1) Serie Roja;
2) Serie Blanca; 3) Serie de Plaquetas y
4) Hemostasia y Coagulacin.
L - SERIE ROJA O ERITROCITICA

En el capitulo anterior, habamos ex
presado que normalmente existe un equili
brio entre la formacin y la destruccin de
los elementos sanguneos, que permite una
composicin celular siempre constante.
En el caso de los eritrocitos o glbulos

ojos, este equilibrio puede romperse ya sea
>orque su produccin es menor, o porque
destruccin es mayor o bien por una pr[ida anormal de ellos. En cualquiera de es
os casos, se produce una disminucin de los
iritrocitos que lleva al establecimiento del
indrome Anmico. Sin embargo, no es
inveniente concluir que existe anemia, bandose exclusivamente en la cifra de glbuos rojos, por cuanto la funcin de stos
llevar 02 y C02) depende principalmente de
a hemoglobina, la cual no siempre guarda
jaralelismo con el nmero de hematies.
Por esta razn, definimos como Anenia a aquel estado por el cual la hemoglobiia y los eritrocitos de la sangre circulante
ie encuentran en cantidades inferiores a los
âlores aceptados como normales. (1) (Ver
Tabla de Valores). Sin embargo, es necesario
ecordar que la cuenta de hematies y la cifra
Je hemoglobina, en la forma como se deter
mina, corresponden a un volumen arbitrario
de sangre: un milmetro cbico para los he
maties y 100 cc para la hemoglobina, sin
que forzosamente indiquen aumento o dis
minucin reales del nmero total de eritrotrocitos ni de la cantidad global de hemoglo
bina. De all que cuando hay hemodilucin
o hemoconcentracin importantes, la anemia
o policitemia que aparecen, son relativas o
falsas. Por otra parte, existe siempre un
margen de error que de acuerdo a los auto
res es de 7.8/o para las determinaciones de
nmero de eritrocitos y de 2.3/o para la ci
fra de hemoglobina (5).
Por todo esto, es que el procedimiento
ms exacto para el descubrimiento de anemia
es la determinacin del Volumen Globu
lar Porcentual por medio del Hematocrito, cuyo fundamento es el centrifugado de la
sangre en un tubo (3.000 revoluciones por
minuto) con lo cual se observa el depsito en
el fondo del tubo de los elementos figurados
/<*/
y el sobrenadante que corresponde al plasma,
obteniendo la relacin entre los dos elemen
tos. Este procedimiento del hematrocito tie
ne apenas un ndice de error del 0.5/o (3).
GRADOS DE ANEMIA.- Existen muchas cla
sificaciones y prcticamente cada autor pre
senta su propia; sin embargo, existe una, que
se estima muy didctica que clasifica en cua
tro grados, de acuerdo a la reduccin por
centual de hemoglobina y hematocrito y
que expone el cuadro: 115-1
CUADRO 115-1
GRADOS DE ANEMIA:
Grado:
Reduccin
deHb y Hto:
Primer Grado:
20/o
Segundo Grado:
20/o - 40/o
Tercer Grado:
40/o - 60/o
Cuarto Grado:
> >60/o
SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIASEl Cuadro 115-2 sintetzalos principa

les sntomas y signos de las anemias en ge
neral. Como la mayor parte de ellos han sido
estudiados en captulos anteriores, no cons
ta en este Cuadro el cmo interrogar de los
sntomas y el cmo examinar de los signos.
Como se observa los sntomas son ms
numerosos que los signos y la mayor parte
de estos ltimos, son cardiovasculares, ya
que son los que mejor traducen el grado de
adaptacin que ha alcanzado el sujeto al
grado de la anemia. A fin de compensar la
disminucin de la capacidad de oxigenacin
de la sangre, y de mantener un suministro
adecuado de oxgeno a los tejidos, se au
menta el rendimiento cardaco y la veloci-
-7 4 8 CUADRO 115-2
SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS

Sntomas: ,
1. Manifestaciones generales:
1.1 Astenia
Signos:
1.- Palidez generalizada
2 .-
Cardiovasculares:
2.1 Disnea
2.2 Palpitaciones
2 .-
3 .-
Gastrointestinales:
3.1 Anorexia
3.2 Dispepsia
3.3 Constipaciones
3.4 Meteorismo
4 .-
Neurolgicas:
4.1 Cefalea
4.2 Lipotimia
4.3 Vrtigo
4.4 Irritabilidad, inquietud
5. Endocrinas:
5.1 Amenorrea en la mujer
5.2 Prdida de la libido en el
hombre
dad de circulacin de la sangre; se observa

asimismo, mayor liberacin de oxgeno al
pasar los eritrocitos por los capilares y dis
minucin de la viscosidad de la sangre. (4r2)
Se
, registran adems fenmenos com
pensatorios selectivos: mayor irrigacin de
rganos como el cerebro y tejidos como el
muscular, que tienen altas exigencias de ox
geno, a expensas de menor flujo de sangre
donde los requerimientos son bajos, como la
piel.
La disnea del anmico es ordinaria-
Cardiovasculares:
2.1 Taquicardia
2.2 Hipotensin arterial
2.3 Pulso dbil
2.4 Soplos cardacos anorgnieos
2.5 Cardiomegalia
mente de grandes y medianos esfuerzos; ra

ra vez se presenta en reposo y nunca adopta
la forma paroxstica o de ortopnea. Coexis
te con respiracin frecuente y superficial. La
taquicardia y palpitaciones estn ligadas al
esfuerzo. Los soplos cardacos tiene los ca
racteres de ser anorgnicos (ver auscultacin
de corazn).
Los trastornos gastrointestinales son
explicables por la hipoxia tisular a nivel del
epitelio intestinal que conducen a la apari
cin del sndrome dispptico. (4-2)
Las manifestaciones neurolgicas y sen
soriales se observan con mucha frecuencia y
se traducen por: cefalea (siempre constante),
tendencia a las lipotimias, vrtigos y tras
tornos de la esfera psquica como: depresin,
irritabilidad e inquietud, todo ello explica
ble por la hipoxia cerebral y la hipoten
sin arterial. (4-2)
Finalmente, las anemias pueden coexis
tir con trastornos nutricionales y endocri
nos. En anemias severas puede aparecer
amenorrea en la mujer y prdida de la libido
en el hombre. (4-2)
BIBLIOGRAFIA
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B e z Villaseor J. Temas para el Exam en

Profesional del Mdico Cirujano. Tomo I.
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1954.
CAPITULO 116
CLASIFICACION ETIOLOGICA Y
MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS
Las anemias como tales, deben ser es
tudiadas en la Clnica Hematolgica, pero
desde el punto de vista semiotcnico, nos
interesa conocer su clasificacin etiolgica y
morfolgica para que el estudiante y el m
dico general, tengan una orientacin cabal
frente a un paciente con anemia. Los Cua
dros 116-1 y 116-2, sintetizan lo dicho.
116-1 y 116-2
Como habamos sealado anteriormen
te, la anemia no constituye una entidad nosolgica, sino ms bien es un sndrome en el
que confluyen muchas condiciones y cir
cunstancias. De all, que parecera que la
clasificacin ideal de las anemias sera la
etiolgica, la que indicara en forma autom
tica cual debera ser la conducta a seguir.
- 749 Sin embargo, en la prctica mdica se pre

sentan muchos casos de anemia cuya causa
no es identificable y en estas circunstancias
ia catalogacin de la anemia sera posterior a
su investigacin. Por este motivo, y sin ne
gar el valor didctico y acadmico que tiene
la clasificacin etiolgica de las anemias, es
mejor regirnos por la clasificacin morfol
gica que fundamentalmente divide en tres
tipos: Anemias Macrocticas, Anemias Normocticas Normocrmicas y Anemias Hipocrmicas, (2) cuyos grupos y variedades es
tn establecidos en el Cuadro 116-2. Para
una mejor comprensin del estudiante ex
plicamos a continuacin qu elementos se
toman en cuenta para clasificar a las ane
mias, de acuerdo a la morfologa de los
hemates.
1.- Es necesario conocer o calcular el de
nominado Volumen Globular Medio (V.
G.M.). que se obtiene dividiendo el valor del
hematocrito entre el nmero de eritrocitos.
Con el fin de no obtener decimales, las can
tidades se igualan, multiplicando el hemato
crito por 1.000 y dividindolo entre las tres
primeras cifras del nmero de eritrocitos por
milmetro cbico. Ejemplo: Supongamos
que un paciente tenga 48/ode Hto y el con
taje de hemates sea de 5000.000, la frmu
la se expresara de la siguiente manera:
Hematocrito = 48 x 1.000
---------------------------------------------------------------------------
9 6
Eritrocitos = 5000.000
Este resultado se expresa en mieras c
bicas (u3) y sus valores normales oscilan en
tre 84 y 103(normoctosis)(l). Por encima
de estos valores, indicaran macrodtosis y
por debajo, microcitosis.
2. La Concentracin Media de Hemoglo
bina Globular (C. M. Hb. G.), se obtiene
dividiendo la cantidad de Hemoglobina en
gramos /o entre el Hematocrito. Tambin
para evitar decimales se multiplica la hemo
globina por 100. Ejemplo: Un paciente tie-
-750-
CTJADRO No. 116-1
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Etiologa:
1. - Prdida de sangre:
1.1.
Aguda
1.2
Crnica
2. - Destruccin excesiva de
Eritrocitos:
Trastornos hemolticos
congnitos:
Defectos de membrana
Defectos enzimticos
Defectos de la hemo
globina
2.2
adquiridos:
Por secuestro
Inmunitarios
Lesin de membrana me
diana por el complemento
Txicos:
2.1
Parsitos eritrocticos
3 .- Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Principio antianmico
y cido flico.
3.2
Hierro
4 . - Disminucin de la
Eritropoyesis:
4.1
Adquiridas: agentes
fsicos, qumicos, frmacos.
4.2
Constitucionales
4.3
Por defecto en la utili

zacin del hierro.
5 .- Causas diversas:
Variedad de la anemia:
1.Prdida de sangre:
1.1
Anemia posthemorrgica
aguda.
1.2
Anemia posthemorrgica
crnica.
2. Destruccin excesiva de
Eritrocitos:
2.1
congnitos:
Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de G6PD
Hemoglobinopatas y
talasemia
2.2
adquiridos:
Hiperesplenismo
Alo y autoinmunitarios
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Por arsnico, cobre, clo
ramina
Paludismo
3. Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Anemias macrocticas
megaloblsticas.
3.2
Anemias ferropnicas
4 .- Disminucin de la
Eritropoyesis:
4.1
Anemias aplsicas
4.2
Anemia de Fanconi, familiar

o congnita.
4.3
Anemias de las infecciones
crnicas.
5.Causas diversas:
5.1
Anemia secundaria al cncer
5.2
Anemia de las hepatopatas
5.3
Anemia de la I.R.C.
5.4.
Anemia de los linfomas,
leucemia.
-7 5 1 CUADRO 116-2
CLASIFICAC1[ON MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Tipo morfolgico:
1. Macrocticas:
Grupo y variedades principales:

1
Anemias macrocticas megaloblsticas
1.1 Anemia macroctica nutricional
1.2 Anemia perniciosa
1.3 Sprue
1.4 Anemia macroctica del embarazo
2. Anemias macrocticas por reticulosis altas
2.1 Anemias por hemolisis intensas
2 .- Normocticas,
Normocrmicas:
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3 .- Hipocrmicas;
Anemias posthemorrgicas agudas

Anemias hemolticas:
2.2.1. Congnitas: _ Esferoctica
De las hemoglobinopatas
2.2.2
Adquiridas: Idiopticas
Sintomticas
Eritroblastosis F.
Agentes fsicos,
qumicos, infec
ciosos
Anemias o pancitopenias aplsticas:
2.3.1
Idioptica
2.3.2
Secundaria
Anemias diversas:
2.4.1
De las infecciones
2.4.2
De la Insuficiencia renal
2.4.3 De la desnutricin
2.4.4 Del cncer
2.4.5
De las hepatopatas
2.4.6 De la leucemia, linfomas, mieloma
2.4.7
De las colagenosis
2.4.8
De las endocrinopatas
Anemias mieloptsicas
3.1 Por deficiencia de hierro

3.2 ' Talasemia
3.3 Anemia sideroblstica
CUADRO 116-3
VALORES DE V.G.M. y C.M.Hb.G. EN VARIED,\DES DE ANEMIA:

Variedad de Anemia:
Normoctica normocrmica
Normoctica hipocrmica
Macroctica normocrmica
Macroctica hipocrmica
Microctica normocrmica
Microctica hipocrmica
ne 15 gms de Hb por ciento, con un Hematocrito de 50 por ciento. La frmula sera:

Hemoglobina en gms/o = 15 x 100 _ 3Q
Hematocrito = 50
Este resultado se expresa en porcenta
je, por corresponder a una concentracin.
Los valores normales varan entre 30/o
37/o (normocroma) (1). Cuando los valo
res se encuentran por debajo de 30/o, signi
fica hipocroma.
El Cuadro 116-3 resume los valores del
V.G.M. y de la C.M.Hb.G. en las distintasvariedades de anemia:
FRECUENCIA DE LAS ANEMIAS EN NUESTRO
MEDIO.- La anemia es un cuadro hemato-
lgico muy frecuente que puede aparecer

como padecimiento nico o asociado a otras
entidades. En nuestro medio est ligado
siempre a los estados de desnutricin y parasitosis. Por este motivo, vamos a realizar una
breve revisin de las anemias: macrocticas,
normocticas normocrmicas y las hipocrmicas.
ANEMIAS MACROCITICAS.Se
denominan anemias macrocticas, aquellasen las cuales el eritrocito tiene un volumen
medio mayor que el normal ( > 103 u^).
Este tipo de anemia corresponde siempre a
una mdula megaloblstica y se deben en la
V.G.M.
Normal
Normal
Alto
Alto
Bajo
Bajo
C.M.HB.G.
Normal
Baja
Normal
Baja
Normal
Baja
inmensa mayora de casos a deficiencias del

principio antianmico o cido fiico. (6)
Dentro de este grupo de anemias ma
crocticas, se describen dos variedades: la
Anemia Perniciosa y la Anemia por defi
ciencia de Folatos.
El Cuadro 1164 resume la patogenia,
los sntomas signos y principales datos de
laboratorio, de estos dos tipos de anemia.
La semiotcnica de los sntomas y los
signos anotados, es ya conocida razn por la
cual pasamos por alto.
En lo que se relaciona con la patoge
nia, la hiptesis original de Castle implicaba
la existencia de dos sustancias, llamados facres extrnsico e intrnsico, que al combi
narse originaran el principio antianmico. El primero de ellos se . encontraba presente
en alimentos como las carnes rojas, hgado,
leche, huevo, es decir, relacionado con las
protenas animales y al complejo vitamnico
B. El factor intrnsico, sera secretado por el
estmago. El principio antianmico, deca
Castle se constituira al combinarse los dos
factores, el mismo que se absorbera por el
intestino y se almacenara en el hgado, de
donde pasara a la mdula sea para ser utili
zado en la produccin celular. (3)
CUADRO 1164
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MACROCITICAS

DATOS:
DEFICIENCIA VITAMINA
B12 Anemia perniciosa
DEFICIENCIA DE
FOLATOS
PATOGENIA:
Deficiencia del factor

intrnsico por:
- Disminucin ingesta
- Trastorno absorcin
- Aumento necesidades
- Trastorno utilizacin
40 aos
EDAD:
SINTOMAS:
Lengua lisa,
glositis
- Trastornos
neurolgicos
- Aclorhidria
- DHL elevada
Nivel srico
de B12
- Nivel srico
de folatos
- Respuesta a
la Vit. B12
- Respuesta a
los folatos
Disminucin de ingesta
Trastorno absorcin
Aumento necesidades
Trastorno utilizacin
Aumento de prdidas
Todas
+ +
+ +
+++
++
+++
__
--+++
Bajo
Normal
Normal
Bajo
Excelente
Escasa
Escasa
Excelente
Investigaciones posteriores identifica

ron exactamente al factor extrnsico como
la cianocobalamina o Vitamina B12 y al fac
tor intrnsico como un compuesto qumico,
una mucoprotena, que no se combinaba
con el factor extrnsico, sino mas bien que
actuaba como una protena transportadora
en la absorcin de la cianocobalamina a
, nivel del leon (3). Resumiendo podemos
explicar que, cuando el estmago deja de
secretar el llamado factor intrnsico, se suce
de la Anemia Perniciosa, siendo el dato ms
importante la aclorhidria, la DHL elevada

y los trastornos neurolgicos caracterizados
por: parestesias de miembros, prdida de la
sensibilidad profunda, ausencia de reflejos,
falta de sensibilidad a las vibraciones, inver
sin del reflejo plantar, etc. En cambio, en
la anemia por deficiencia de folatos, no exis
ten cambios neurolgicos, la acidez gstrica
es normal, pero si signos de carencia vitam
nica como lengua lisa, glositis y en el labora
torio niveles sricos de folatos bajos, con
DHL tambin elevada.
- 754Cuando se producen trastornos en la

absorcin como en el Sndrome de Mala
Absorcin, Sprue o Enfermedad Celaqa, da
lugar a la Anemia Megaloblstica Nutricional con. manifestaciones clnicas similares.
ANEMIAS HIPOCROMICAS. De una manera
general, las anemias hipocrmicas son debi
das a deficiencia de hierro, sustancia que co
mo sabemos es indispensable para la forma
cin de la hemoglobina. Por este motivo, se
denominan tambin anemias ferropnicas.
Para entender mejor el mecanismo de
produccin, es indispensable describir aun
que de una manera rpida el metabolismo
normal del hierro.
El hierro est siempre presente en una
dieta ordinaria; contienen cantidades apreciables: la yema del huevo, carnes rojas, vis
ceras como el hgado, rin, verduras como
la espinaca, leguminosas como el frjol y
gramneas como la avena y trigo. El total en
una dieta diaria se calcula que puede ser de
10 a 20 mgs; la mayor parte se encuentra co
mo compuestos orgnicos frricos. Para que
el hierro pueda ser absorbido es necesario
que se ionice y se reduzca, lo cual se consi
gue bajo el efecto del medio cido del est
mago y ciertas sustancias reductoras de la
misma dieta como el cido ascrbico y la
cisterna. (8-5) La cantidad de hierro que se
absorbe, diariamente en condiciones norma
les equivale aproximadamente al 10/o del
que se ha ingerido, o sea, uno o dos mili
gramos. (8-5) La absorcin tiene lugar en el
duodeno y yeyuno y en ella interviene una
protena llamada apoferritina, que se encuen
tra en las clulas de la mucosa intestinal. La
apoferritina al ligarse al hierro, se convierte
en ferritina, que queda depositada en la mu
cosa o que al descamarse se pierde y se eli
mina. Al pasar la pared intestinal, se liga a
una globulina que recibe el nombre de tn^

ferrina y que kr transporta a la mdula sea,
para ser utilizado en la sntesis de la hem0.
globina y a los sitios de reserva que son el h
gado y el bazo. (8-5)
Aproximadamente el 65/o del hierro
almacenado est en forma de ferritina y el
resto en hemosiderina. La fuente inmediata
de la mayor parte de la reserva de hierro es
el de l hemoglobina que se guarda despus
de la destruccin de los eritrocitos al final
de su tiempo de sobrevida, tal como qued
explicado ,en el Cap. 114 al hablar de la
hematopoyesis medular.
En el Cuadro 116-5, se resume la pato
genia, sintomatologa especial y los datos
hematolgicos de las anemias hipocrmicas
por deficiencia de hierro.
Referente a la patogenia, diremos que,
son 4 las causas ms frecuentes que llevan a
la produccin de anemia hipocrmica por
deficiencia de hierro (1-7):
1. La deficiencia en la dieta: Terica
mente es posible llegar a la anemia hipocr
mica en todos los sujetos y en todas las eda
des, cuando la dieta es pobre en hierro; sin
embargo, cuando las reservas de hierro han
sido normales tardan mucho tiempo en apare
cer signos de anemia ferropriva. En la mujer
este plazo puede ser menor, debido a la
menstruacin.
2. Aumento de las demandas de hierro,
sin la correspondiente compensacin: esto
sucede en la poca del crecimiento corporal,
en el embarazo y lactancia, cuando se produ
ce un desbalance entre las demandas de hie
rro y el aporte diettico.
3. Absorcin defectuosa: el caso tpico
del sprue tropical.
4. Hemorragias crnicas: Es la causa ms
frecuente. Es necesario buscar minuciosa
CUADRO 116-5
ANEMIA HIPOCROMICA FERROPRIVA

Patogenia:
Deficiencia en la
dieta
2 .- Aumento de las
demandas
3. Absorcin defectuo
sa
1.-
4. Hemorragias crni
cas
Sintomatoioga:
1 .- Piel plida, seca,
queilosis
2. Pelo quebradizo
3. Lengua: atrofia
de papilas, fisu
ras de bordes
4. Disfagia (Sind.
de PlummerVinson)
5. Platoniquia y
coiloniquia
Datos Hematolgicos:
1
Hipocromia: C.M Hb.
G: < 30
2 .- Microcitosis: V.G.M.:
<84
3. Determinacin de hie
rro srico, baja
N =(75-175 gammas)
4. Capacidad de fijacin
del suero, altas
N =(250-410 microgms)
5 .- Mdula sea:
- Hiperplsica
- Eritroblastos poli
cromticos.
mente causas de sangrado en tubo digestivo

en el hombre y en genitales en la mujer.
En lo referente a la sintomatoioga, a
parte de las que caracterizan a todas las ane
mias y que estn descritas en el Cuadro
115-2 las anemias hipocrmicas presentan
sintomatoioga especial del aparato digestivo
y de la piel y anexos. En la lengua: atrofia
de papilas, fisuras de bordes, Fig. 116-1-A ,
disfagia, debido a la falta de hierro en las
clulas epiteliales del esfago. (La anemia
hipocrmica y disfagia, se conoce con el
nombre de Sndrome de Plummer Vinson);
en estmago puede haber aclorhidria. La
piel es seca, plida y suele haber queilosis.
Son muy caractersticas las alteraciones de
las uas: la platoniquia o uas aplanadas o
en esfera de reloj; la coiloniquia o uas en
cuchara. Fig. 116-1-B . En cuanto a los datos
hematolgicos, la hipocromia est dada por
una C.M.Hb.G. menor del 30/o; es frecuen
te la microcitosis y lo ms importante den
Fig.
116-l-A.
Atrofia de papilas y fisuras de

bordes de lengua.
Fig.
116-1-B.
Platoniquia o uas en esfera

de reloj.
tro de laboratorio es la determinacin de

hierro srico, cuyos valores normales son de
75 a 175 gammas. (4) La capacidad de fija
cin del suero para el hierro que mide la
1
-7 5 6 -
transferrina libre cuyos valores oscilan nor

malmente entre 250 y 410 microgramos. (4)
En este tipo de anemias, la capacidad de fi
jacin del suero para el hierro es alta.
na Interna de Harvey, Johns, Owens, Ross,

p. 1603 - 1611. E ditorial Interamericana
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ANEMIAS NORMOCITICAS NORMOCROMICAS

Como hemos explicado anteriormente,
las anemias macrocticas megaloblsticas tie
ne como origen la deficiencia o carencia del
principio antianmico o folatos, las anemias
hipocrmicas, obedecen ordinariamente a
deficiencia de hierro; no sucede as con las
anemias normocticas normocrmicas que
obedecen a causas y mecanismos diversos:
unas veces hay destruccin de eritrocitos o
prdida considerable de ellos, y en otras oca
siones perturbaciones de la mdula hematopoytica, pero con la particularidad de que
en ningn caso existen anormalidades en el
volumen del eritrocito o de la concentracin
media de hemoglobina. Precisamente a esta
diversidad de causas, se explica que este tipo
de anemia sea una de las ms frecuentes. En
el Cuadro 116-2 referente a la clasificacin
morfolgica de las anemias, se detallan las
variedades ms importantes de este tipo de
anemia y no lo vamos a repetir por ahora.
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CAPITULO 117
ANEMIAS HEMOLITICAS
Al describir la hematopoyesis, qued
sealado que en condiciones normales la vida
media del eritrocito es de 120 das. Como es
natural, la destruccin diaria de hemates es
equivalente en magnitud a su produccin enj
la mdula sea. Clculos realizados han de
mostrado que sta cantidad es de 100 mili
gramos por kilo de peso corporal, lo que sig
nifica 0.14 gramos por 100 centmetros c
bicos de sangre. (2) Cuando la destruccin
diaria del eritrocito es mayor, entonces se di
ce que hay hiperhemlisis o un estado hemoltico. La existencia de hiperhemlisis no
siempre entraa que exista anemia, porque
si la capacidad de reaccin o compensacin
de la mdula est intacta, la produccin de
eritrocitos puede aumentar hasta 8 veces, (4)
lo que quiere decir que mientras la hemolisis
no tenga un incremento que sea superior a
esa capacidad funcional de la eritropoyesis,
no habr anemia. En este caso se dice que el
estado hem oltlco est compensado. Si por
757
el contrario, la hemlisis es 8 veces superior
a lo normal (la vida inedia del eritrocito dis
minuye a 15 das), aparece anemia y se con
sidera un estado hemoltico descompensa
do. (4)
Tambin se dijo en pginas anteriores,
que al destruirse el eritrocito la hemoglobina
se transforma primeramente en verdihemoglobina (biliverdinaglobina) de la cual se sepa
ra el hierro que asocindose a la transferrina
llega a la mdula sea o a los sitios de alma
cenamiento. Por su parte, la globina tambin
se desliga para ser utilizada de nueva cuenta,
al igual que el hierro, en la sntesis de la he
moglobina. Al quedar aislada la biliverdina
se reduce a bilirrubina, que asociada a las al
bminas del plasma llegan al hgado. Esta bi
lirrubina que no es hidrosoluble, recibe el ca
lificativo de no conjugada y d una respuesta
indirecta con la reaccin de Van den Bergh.
(1) En el hgado es conjugada con el cido
glucornico, con sulfatos y otras sustancias,
para lo cual es necesario el concurso de cier
Fig.
117-1.-
tas enzimas denominadas transferasas. La

bilirrubina as conjugada, es hidrosoluble y
d una reaccin directa con la reaccin de
Van den Bergh. (1) Esta bilirrubina es eli
minada en la bilis, hacia el intestino y al lle
gar al colon la flora la reduce, transformn
dola en urobilingeno. De ste, una parte es
excretado por las heces fecales y otra se ab
sorbe y por la circulacin porta regresa al
hgado, para ser nuevamente excretada por
la bilis, establecindose asi un ciclo. Una
porcin mnima del urobilingeno que se
absorbe en el colon permanece en la circula
cin y es excretada por el rin. La cantidad
de bilirrubina no conjugada que normal
mente se encuentra en la sangre no debe
sobrepasar a 1 miligramo por 100 cc (1) y
la del urobilingeno fecal vara entre 40 y
280 miligramos diarios y la del urinario, es
inferior a 3.5 miligramos diarios. (1)
Toda esta secuencia fisiolgica est
graficado en la Fig. 117-1.
E tapas de la transform acin de la hemoglobina en la destruccin fisiolgica del

eritrocito.
- 758 CAUSAS DE LOS ESTADOS HEMOLITI-
vas entidades, porque hablar de cada una de
COS El trastorno hemoltico se define
ellas, rebasa los propsitos de nuestro texto.
como la destruccin prematura de los eritro
SINTOMATOLOGIA DE LOS ESTADOS

HEMOLITICOS.- El Cuadro 117-2 resume
los sntomas, signos y datos de laboratorio
ms importantes de los estados hemolticos.
En cuanto a los primeros, la tcnica de la
anamnesis es la misma del Cuadro 3-1 y
otros.
citos que puede ser debido a defectos inhe

rentes a ellos o a la existencia de factores
nocivos en el medio intravascular. Las ano
malas intrnsicas pueden ocurrir en la mem
brana del eritrocito, en la hemoglobina o
en las enzimas que contiene y son de ori
gen gentico; en cambio, las anomalas am
bientales son casi todas adquiridas.
En el Cuadro 117-1 se establecen las
causas de la anemia hemoltica, pero solo
nos circunscribimos a nombrar las respecti

La sintomatoioga d los estados he
molticos dependen de su intensidad y de su
cronicidad. Se considera que cuando la he
mlisis sobrepasa cuatro veces lo normal,
aparece ictericia, (2) la cual no es sincrni
ca con la anemia, por eso es que muchas ve
ces se les observa a los pacientes ms ictri
cos que anmicos. Cuando la hiperhemlisis
CUADRO No. 117-1
CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLITICA

1 .- TRASTORNOS HEMOLITICOS CONGENITOS:
a)
b)
c)
d)
2-
Defectos de membrana
Defectos enzimticos
Va de E m bden-M eyerhof
Derivacin de hexosa monofosfato
Defectos de la hemoglobina
Estructurales (hemoglobinopatas)
Sintticos (talasemia)
Otros
TRASTORNOS HEMOLITICOS ADQUIRIDOS:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
Hemlisis por secuestro (hiperesplenismo)

Trastornos hem olticos inmunitarios
Aloinmunitarios
Autoinm unitarios
Por frmacos
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Debidos a txicos y anomalas metablicas
Debidos a parsitos eritrocticos (paludismo)
Debidos a traum atismos de eritrocitos
CUADRO 117-2
SINTOMATXJLOGIA DE LOS ESTADOS HEMOLITICOS

Sntomas:
Signos:
Laboratorio:
- Dolor en H. derecho
- Calofro, fiebre
- Palidez ++
Ictericia + + +
- Anemia
Aumento de la bilirrubina indirecta
- Excrecin elevada de
urobilingeno fecal.
- Nusea, vmito
- Cefalea
- Malestar general
es de consideracin y sobrepasa la capacidad
de compensacin de la mdula sea, sobre
viene la anemia, cuyo grado y cortejo sin
tomtico estarn de acuerdo a la magnitud
del estado hemoltico.
En cuanto al dolor, puede presentarse
en el hipocondrio derecho y a veces en re
gin lumbar; otras veces aparece en el hipo
condrio izquierdo y en el mesogastrio; pos
teriormente aparece fiebre, calofro, nusea,
vmito, cefalea y malestar general y final
mente ictericia y palidez. En ocasiones el es
tado de postracin es marcado. Esta descrip
cin corresponde, desde luego, al estado hemolx'tico en su fase aguda.
BIBLIOGRAFIA
Bez Villaseor J.
Clnica Hematolgica,
6 ta. edicin. Anemias hem olticas. Cap. VII
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Indice ictrico elevado

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E ditorial Interamericana. Mxico 1978.
CAPITULO 118
ANEMIAS APLASTICAS O PANCITOPENIAS
A la Anemia Aplstica, denominada
tambin Pancitopenia, no se le concepta
actualmente como una entidad nosolgica,
sino que corresponde a varias enfermedades
resultantes de la alteracin de las clulas
hematopoyticas primordiales de la mdula
sea por distintos factores ambientales, cuya
accin tal vez es propiciada por susceptibili
dad gentica o por dao previo no identi
ficado. (4)
En la prctica esta depresin medular
se traduce por: anemia, leucopenia y trombocitopenia, es decir una depresin de las
tres series: roja, blanca y de las plaquetas.
Causas.Se las ha clasificado en tres grupos:
1) Debidas al uso o contacto con agentes
-7 6 0 -
fsicos o qumicos; 2) Idiopticas; 3) En

relacin con las infecciones.
En lo que se refiere a los agentes fsi
cos y qumicos, es necesario hacer las si
guientes consideraciones:
1. Pueden ser sistemticamente lesivo pa
ra las clulas sanguneas y para los rganos
hematopoyticos, s se usan en cantidades su
ficientes. Ejemplo: antimetabolitos, agentes
alquilantes, metilhidrazina, irradiacin, etc.
2 Determinadas sustancias o agentes son
txicos para la mdula sea en general, o
slo para una de las series celulares (eritroctica, granuloctica o tromboctica) en aque
llos sujetos que son susceptibles. Ejemplo:
agentes que producen pancitopenia (4); ben
zol, arsenicales orgnicos, sales de oro, cloranfenicol; agentes que producen leucopenia
o agranulocitosis (4): pirazolonas, tiuracilos,
clorpromazina, etc. Agentes que pueden
producir trombocitopenia: quinidina, acetozolamida, sulfonamidas, clorotiazida, colchicina, etc. (4)
3 .- En algunos individuos la sensibilidad
para ciertas sustancias obedecen a procesos
inmunolgicos, que implica una reaccin
antgeno-anticuerpo, cuyo resultado puede
ser la aglutinacin de granulocitos (agranu
locitosis) o de plaquetas (prpura trombocitopnica. (4) En lo que se relaciona a la
variedad idioptica, se registra su mayor in
cidencia de la tercera a la quinta dcada
de la vida.
CONSIDERACIONES AL CUADRO l j f j
En la anemia aplstica idiopticajSl!
anemia puede pasar desapercibida por i jj i
cho tiempo hasta que alcanza cierta inte^
dad y se hace sintomtica. La sintomat<Jf
ga es la descrita en el Cuadro 115-2 quj
hace referencia a los sntomas y signos dla*
anemias en general. Es importante sealar;
que en este tipo de anemia no se observad
manifestaciones de desnutricin, ni signoscarenciales, alteraciones neurolgicas, ni tampoco datos de deficiencia de hierro.
La leucopenia muchas veces es muy
acentuada (< 2.000/mm3) con linfocitos ba
jos. Esta situacin hace que estos pacientes
sean muy susceptibles a las infecciones,
especialmente por grmenes agresivos como
el estafilococo dorado, pseudomonas, proteus, etc.
La trombocitopenia da lugar a prpura
y a hemorragia de la piel, de mucosas, tama
bin hemorragias retinianas y cerebrales;
Se considera como lmite crtico a <70.000
plaquetas/mm3 (2). En este tipo de anemia
es importante realizar estudio de mdula
sea, la misma que es hipoplsica, llena de
grasa y con estroma vaco. Su grado de hipocelularidad no se correlaciona con el pro
nstico.
Se describen anemias aplsticas secun

darias a procesos infecciosos tales como la
tuberculosis miliar (1), la hepatitis por vi
rus (5) y la brucelosis (3).
SINTOMATOLOGIA.- El Cuadro 118-1
traduce los principales sntomas, signos y
datos de laboratorio correspondientes a la
depresin de las tres series: roja, blanca y
de plaquetas; es decir, anemia, leucopenia
y trombocitopenia:
BIBLIOGRAFIA
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Evans T.S., Deluca V.A., Waters L.L. The

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-7 6 1 K
CUADRO 118-1
SINTOMATOLOGIA ANEMIA APLASTICA:

Sntomas -signos:
Laboratorio:
Mdula sea:
Disnea, astenia, pa
lidez, taquicardia,
hipotensin, soplos
funcionales
Anemia nor
moctica, normocromica
Hipoplsica, con
grandes espacios
de grasa;
Reticulocitos
bajos
Raramente m- dula normal o

hiperplsica
*i
t*
r
ANEMIA:
Ausencia de elementos inma

duros en sangre
perifrica
Tendencia a las
infecciones
LEUCOPENIA:
TROMBOCITO
PENIA:
Hemorragias de
piel y mucosas
Prpura
Prueba del tor
niquete positiva
3.
Lynch E.C., Mckenchme J.C., Alfrey C.P.

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Toxic effects
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system . Transactions of the New York
Leucopenia con Hipoplsica

Raramente m
linfocitosis
dula normal o
relativa
hiperplsica
Ausencia de ele
mentos inmadu
ros en sangre
perifrica
Hipoplsica
- Plaquetas
Megacariocitos
<70.000
escasos
Prolongacin
del T. de san
grado
T. de retraccin
del cogulo au
mentado.
Academy of Sciences.
p. 233, 1956.
5.
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Journal of Medicine.
VoL 45, p. 319,
1968.
-764-
ticial difusa, etc. La causa: hematosis inco

rrecta. 3. Policitemia secundaria a proce
sos cardacos que pueden ser congnitos y
adquiridos; su. causa: saturacin arterial in
suficiente de oxgeno, es decir, hipoxemia.
4. Eritrocitosis asociada con obesidad: es
frecuente, debido a que son pacientes con
hipoventilacin. 5. Eritrocitosis en rela
cin con agentes qumicos, como por ejem
plo las anilinas y ciertos medicamentos co
mo las sulfonamidas, que transforman la he
moglobina en metahemoglobina con prdida
de la capacidad de combinarse con el ox
geno.
En cuanto a las manifestaciones cl
nicas y los datos de laboratorio, el Cuadro
119-1 es harto explicativo y no volveremos
a insistir.
BIBLIOGRAFIA
1 .
Bez Villaseor J. Clnica Hematolgica,

ta. edicin. Las Pocitemias, Cap. XI,
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1955.
CAPITULO 120
SERIE BLANCA O LEUCOCITARIA
Vamos a revisar de una manera rpida
las funciones de cada uno de los elementos
que comporten la frmula leucocitaria:
1.-
Granulocitos neutrfilos: Se conside
ran micrfagos porque tienen la propiedad

de fagocitar y digerir partculas muy peque.
fias y an bacterias. Tienen que ver en la
desaparicin de la fibrina de los procesos in.
flamatorios y de los productos de destruc,
cin de tejidos, cuando se producen necrosis.
Para estos fines, las clulas cuentan con enzimas.
2. Granulocitos eosinfilos: Se considera
que son capaces de desintegrar y destruir a
sustancias como las toxinas endgenas y
exgenas. (5)
r
3. Basfilos: se admiten que estas clulas
transportan heparina, histamina y plasmina.(6)
:
4 .- Monocitos: Su actividad principal es de
tipo macrofgico, ya que son capaces de"fagocitar partculas de cierto tamao, como
protozoarios, por ejemplo. Participan activa
mente en la formacin de clulas gigantes
(5)
5 .- Linfocitos: dan lugar a la liberacin de
anticuerpos, al igual que sucede con las c
lulas plasmticas. (Ver Cap. 114)
De todo esto, podemos deducir que
los leucocitos tienen funciones de defensa
contra todo lo que es extrao al organismo.
Los neutrfilos, eosinfilos y basfilos las
ejercen a travs de fagocitosis; los linfocitos
y las clulas plasmticas, produciendo anti
cuerpos. Por estas fazones, se dice que los
primeros integran el sistema fagoctico y
los segundos, el sistema inmunoctico.
Contaje y frmula leucocitaria.-^- La mayor
parte de autores sealan como cifras norma
les de leucocitos a cifras variables que van
de 5.000 a 10.000 por mm,3. Por debajo de
5.000 se considera leucopenia y por arriba
de 10.000, leucocitosis. Es necesario recor
dar que en condiciones fisiolgicas, como
por ejemplo despus del ejercicio, puede
aparecer leucocitosis importante; por otra
parte, se ha visto que el ll /o de sujetos
aparentemente normales, cursan con leuco-
-7 6 5 -
citosis relativa. (1)

Por esto es que se recontenda frente
a una leucocitosis o leucopenia, repetir la
cuenta y hacerlo en condiciones lo ms cer
cana posible a las basales.
Se dividen en
dos grupos: granulocitos y agranulocitos,
siendo los porcentajes y cifras medias las
siguientes (1):
a) Granulocitos:
- yeutrflos: 50 - 70/o (60/o)
- Eosinfilos:
1 - 4/o ( 2/o)
FORMULA LEU CO CITA RIA .-
- Basfilos:
0
b) Agranulocitos:
- Linfocitos:
18
- Monocitos:
10/0
( 1% )
- 45/o * (28o)
- 10/o ( 70/o)
Es necesario tambin sealar dentro

del grupo de los granulocitos el grado de
maduracin, as se deber indicar los seg
mentados (45/o65/o), los no segmenta
dos o en cayado (2/o - 7o/o) y los metamielocitos (0/o - 3/o). A propsito de s
to, indicaremos que existe una expresin
muy familiarizada entre mdicos y estudian
tes relacionada con la desviacin hacia la
izquierda o hacia la derecha en el hemograr.r-jle Schilling, que actualmente se utiliza
Elementos Inmaduros
U N
m e ta m ie lo c ! no segm ent.
N U C L E O
La Fig. 120-1 esquematiza en forma

didctica cuales son las condiciones norma
les en un hemograma y en qu casos se con
sidera una desviacin a la izquierda o hacia
la derecha. De una manera general se expre
sa que en condiciones normales aparecen en
sangre perifrica elementos inmaduros, como
los no segmentados o en cayado y entre los
elementos maduros, los segmentados de 2,3
y 4 ncleos. Cuando la frmula est des
viada hacia la izquierda, aparecen en la cir
culacin formas jvenes como los mielocitos y metamielocitos y la desviacin hacia
la derecha significa la presencia de elemen
tos viejos, con mayor lobulacin del ncleo.
Es importante hacer notar que, de or
dinario, tanto las leucocitosis como las leucopenias, son el resultado del aumento o dis
minucin de los elementos que se encuentran
en mayor proporcin. As, siempre que hay
leucocitosis, hay neutrofilia y siempre que
existe leucopenia, sta se debe a disminu
cin de los granulocitos. Esta regla, sin
embargo, tiene sus excepciones como por
ejemplo en la Mononucleosis Infecciosa, en
la que aparece leucocitosis sin neutrofilia.
El ement os
i ) D i
tnielocito
menos y que se refiere al grado de madura

cin de los granulocitos en uta frmula
leucocitaria.
:-s E G
; 2 N c le o s
condicione s
.desviacin
N ----------------
a la
'N I
E
N T A - D
3 N cleos
4 N u c le o s |
120-1.
0
S
5 N cleos
n o r m a l e s
izquierda
----------- --------
desviacin
Fig.
Maduros
a la
derecha.
........
1^
Condiciones norm ales de u n hemograma y las desviaciones de la frm ula leucocitaiia.
- 766AGRANULOCITOSIS. El Cuadro 120-lJ |

E1 Cuadro 120-1 A, expone a manera
resume en forma didctica la etiologa, pato?*
ie ejemplos, las entidades ms frecuentes
genia, sntomas y signos, datos de laborato
jue dan lugar a neutrofilia, leucopenia,
linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y ba rio en sangre perifrica y en mdula df'
las agranulocitosis.
y
sofilia.
De la misma manera como se procedi. CONSIDERACIONES AL CUADRO 120-1-
con la serie roja, vamos a realizar una revi
La agranulocitosis es un cuadro ctnisin semioigica de las anormalidades cuan co inespecfico, grave, caracterizado por poj.
titativas de la serie blanca, es decir, de la
tracin profunda, fiebre elevada, faringo.
disminucin o leucopenia-agranulocitosis y
amigdalitis, leucopenia y agranulocitosis se
del aumento: reacciones leucemoides y leu veras, con ausencia de otras manifestaciones
cemias.
hematolgicas como anemia y trombocito.
CUADRO 1201 A
EJEMPLOS DE ALTERACIONES DE LA FORMULA LEUCOCITARIA

Frmula leucocitaria:
Neutrofilia:
Entidades:
Infecciones bacterianas agudas generalizadas o localiza
das; padecimientos reumticos como la fiebre reumtica,
la artritis reumatoide artritis gotosa, etc.; neoplasias
malignas primarias o secundaras, etc. etc.
Leucopenia:
Infecciones por virus, salmonelosis, brucelosis, estados

de depresin medular, anemias megaloblsticas y ferropnicas intensas, etc.
Linfocitosis:
Padecimientos crnicos como la Tuberculosis, Sfilis;

padecimientos agudos como la Tosferina, Sarampin,
Rubola, Enf. de Adisson, Hipertiroidismo, etc.
Monocitosis:
Etapas de actividad de la Tuberculosis y Lepra; en el

Paludismo y Kala-azar; en algunos Linfomas de Hodgkin;
ocasionalmente en la Endocarditis Bacteriana Subaguda,
en el Tifus Exantemtico y en la Brucelosis.
Eosinofilia:
Padecimientos de tipo alrgico, parasitosis intestinal

(uncinariasis, ascaridiasis, paragonimiasis, cste cercosis,
etc); Dermatosis de origen infecciosos o parasitario; en
las colagenopatas (periarteritis nodosa, dermatoangiomiositis); en el Sind. de Loefler, en carcinomas avanza
dos, etc. etc.
Aunque rara, puede encontrarse en la Leucemia Mieloctica Crnica, en la Policitemia Vera en la Mielofibrosis,
etc.
Basofilia:
CUADRO No. 120-1-B
GRANULOCITOPENIA.-AGRANULOC1TOSIS
Etiopatogenia:
Descenso de la pro
duccin:
Congnitas
Por frmacos (citotxicos, clorproma
cina, amdopirina)
Asociadas a enfer
medades (leuce-,,
mias agudas).
Aumento de la des
truccin:
Mediada por fen
menos inmunitarios.
Infeccin pigena
grave.
Sntomas-Signos:
Grave estado de pos
tracin.
- Escalofrofiebre
Disfagiaodinofagia.
Ulceracin de mucosas
orales.
Adenopata cervical.
Septicemia.
penia, provocada por sustancias qumicas

empleadas como medicamentos y tambin
por causas fsicas, como los Rx.
Las reacciones neutropnicas por idio
sincrasia a los medicamentos pueden deberse
a descenso de la produccin o aumento de
destruccin. La clorpromacina y compues
tos afines, constituye el ejemplo clsico de
granulocitopenia por descenso de produc
cin y la aminopirina, ejemplo de aumento
de destruccin de los neutrfilos, pues pue
de actuar como hapteno y conducir a la for
macin de anticuerpos contra neutrfilos.
Las granulocitopenias asociadas a en
fermedades, son observables en las leuce
Laboratorio:
Sangre perifrica:
Leucocitos < 1.000
mm3
Eritrocitos y plaque
tas, normales.
Mdula sea:
Ausencia de granulo
citos a partir de mielocitos y metamielocitos.
Serie eritroctica y
megacarioctica, nor
mal.
mias agudas, infecciones, artritis reumatoidea, entre otras.

El contaje de leucocitos puede ser me
nor de 1.000/mm3 con disminucin de los
neutrfilos ms all del lOo/o. Los eritro
citos y las plaquetas son normales en sangre
perifrica, diferencindose en sto de las
aplasias ya estudiadas.
Referente a los sntomas y signos, lo
primero que impresiona en el paciente es
su grave estado de postracin, fiebre alta,
disfagia, odinofagia; el dolor alcanza hasta
el cuello y toda la cavidad bucal, en la que
se observa ulceraciones de mucosas y amg
dalas, cubiertas de un exudado grisceo.
-7 6 8 -
Existe adems adenopata cervical doloro

sa; los grmenes responsables del proceso
sptico faringo-amigdalino son por lo ge
neral el estafilococo dorado, el proteus y el
colibadlo (3). Abandonado el padecimiento
a su curso natural, los sntomas se acen
tan rpidamente, la postraccin se vuelve
extrema, hay desorientacin psquica y la
muerte puede sobrevenir en 8 das o menos.
REACCIONES LEUCEMOIDES Algunas
veces, aunque no muy frecuentemente, la
magnitud de la respuesta leucocitaria alcanza
tales proporciones, que las cifras se asemejan
a las observadas en las leucemias.
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VoL 177, p. 1 8 9 ,1 9 6 1 .
Este fenmeno, es observable en cier

tas infecciones (1) como: Tuberculosis miliar,
meningitis por meningococo, difteria, septi
cemias; en lsiones seas como: fracturas,
,osteomielitis, metstasis,cardnamotosas, mielomas, etc.
Bez Vlllaseflor J. Clnica Hematotgi,*.

ta. Edicin. Semiologa de la cuenta
de la frm ula leucocitaria.
Cap. XII
p. 179-190. Editorial Mendez Oteo, Mxt
co, 1978.
6
CAPITULO 121
LEUCEMIAS
Es importante para el estudiante y

para el mdico general, el anlisis diferencial
entre una reaccin leucemoide y una verda
dera leucemia, que lo sintetizamos en lo si
guiente: A favor de una reaccin leucemoide:
1.- Siempre existe el antecedente de un
proceso infeccioso causal.
2. El grado de inmadurez de los leucoci
tos circulantes no es importante y no se ob
servan blastos en cantidad significativa.
3 .- Por lo general, no hay anemia.
4. No existe trombocitopenia.
5 .- Los granulocitos presentan granula
cin txica.
6. No hay por lo general, adenopata,
o esplenomegalia.
7 .- En la mdula sea no hay signos de
leucemia, sino solo hiperplasia de la serie
granuloctica. (ver ms adelante).
CONCEPTO. Las leucemias, son padeci

mientos de curso maligno, caracterizados
por proliferacin anormal de las distintas
variedades de leucocitos, generalmente con
paso de formas inmaduras a la circulacin
perifrica. (2)
Aunque en nuestro medio no posee
mos cifras estadsticas que sealen los ndi
ces de morbi-mortalidad de las leucemias,
todos los autores estn de acuerdo, en que
existe un incremento constante y algunas
estadsticas demuestran una duplicacin de
casos en un perodo de 14 aos. (3)
Clasificacin. Existen un gran nmero de
clasificaciones de las leucemias, que general
mente toman como base la estirpe de clu
las predominantes y el curso clnico del pa
decimiento. De acuerdo con esto, la clasifi-
-7 6 9 -
ilcifl ms aceptada de la FAB (Franco

RriiericanaBrtanica), divide en: Agudas,
fnicas y Subagudas oSind.Mielodisplsicos.
Igf 'Cuadro 121-1, resume esta clasificacin.
CUADRO No. 121-1
PLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS

(F.A.B.)
1.- AGUDAS:
1 . 1 . Mieloblsticas:
Mieloblstica propiamente
dicha: (MI - M2 - M3)
Mielomonoblstica (M4)
- Monoblstica (M5)
Eritroleucemia (M6) .
- Megacarioblstica (M7)
1.2. Linfoblstica (L1 - L2 - L3)
1.3.- Indiferenciada
CRONICAS:
2.1. Mieloctica
2.2.- Linfoctica
3 _ SUBAGUDAS O SINDROMES
MIELODISPLASICOS
Refirindonos ya a la parte semiolgica y semiotcnica, el Cuadro 121-2 expone

la Etiopatogenia, Sntomas y Signos, Cua
dro Hematolgico y hallazgos en Mdula
Osea, de las leucemias agudas y subagudas:
En cuanto a la etiopatogenia, diremos
que la causa de las leucemias no se conoce
con certeza (2) y se han especulado con al
gunas hiptesis, entre las cuales sealaremos
las siguientes:
1. Mecanismos genticos: los autores se
alan la aparicin de leucemias agudas en los
miembros de una misma familia y que esta
posibilidad es 17 veces mayor, lo cual im
plica la existencia de mecanismos genticos,
demostrada por la observacin de anorma
lidades de los cromosomas con aberracio
nes del nmero o de la morfologa. (8)
Esto es ms observable, como veremos ms
adelante, en la leucemia mieloctica crnica
CUADRO No. 121-2
LEUCEMIAS AGUDAS
Etiopatogenia:
Sntomas
Signos:
Mecanismos
genticos.
- Radiacin
ionizante
Sustancias
qumicas
- Virus (HTLV)
Mal estado gral.

Fiebre
- Dolor seo
Palidez
Adenopata
Esplenomegalia
Trastornos
hemorrgicos
Laboratorio:
Mdula sea:
Anemia normoctica
Aumento seve
ro de leucocitos
Disminucin
de los pre
cursores de
los eritro
citos y pla
quetas.
Clulas blsticas.
Blastos en san
gre perifrica
Trombocito
penia
Retculo citos
bajos o normales
-770-
en la que se observa un cromosoma acroce'ntrico en el par 21 o 22 y que ha recibido

el nombre de cromosoma Filadelphia (Phl).
(4 )
2. La irradiacin: A este respecto baste

sealar que en los radilogos la frecuencia
de leucemias es de 5 a 9 veces mayor que en
el mdico que no tiene esta especialidad.(6)
Pero han sido quiz los supervivientes de las
explosiones atmicas, quienes constituyen
la prueba. ms palmaria del efecto leucemognico de la irradiacin (Hiroshima y Nagasaki(l).
3 Otros mecanismos como el contacto
frecuente y prolongado con sustancias qu
micas, industriales o medicamentosas como
el benzol y sus derivados, se describen como
agentes etiolgicos de las leucemias. (2)
4 .- En el Sur del Japn, donde hay mayor
prevalencia de casos de leucemia de linfoci
tos T de adultos, la mayora de los pacientes
y el lOo/o de los sujetos sanos, muestran
anticuerpos naturales contra HTLV, lo que
sugiere que es una infeccin comn.
En cuanto a los sntomas y signos, (su
anamnesis y examen fsico ya han sido estu
diados en otros captulos), se asemejan en
cierta forma a los de un padecimiento in
feccioso: principio brusco, fiebre alta, severo
ataque al estado general. La anemia es
constante, temprana, progresiva, que slo es
mejorada con transfusiones. Las hemorra
gias, causadas por la disminucin de las pla
quetas, corresponden a las observadas en las
prpuras trombocitopnicas: petequias numerosasy-equimosis espontneas, epistaxis,
gingivorragias y en ocasiones sangrado vis
ceral.
La adenopata y la esplenomegalia,
habitualmente moderadas, no son constantes.
Las infecciones son frecuentes, especialmen
te farngeas. Es comn observar dolores
seos y articulares, sobre todo en niftos y
jvenes.
En el cuadro hematolgico, se encuentra: a) Anemia normoctica, intensab) Trombocitopenia; c) Aumento del nn
ro de leucocitos que nunca es tan alto,
tan constante como en las formas crnica!
Se ha observado que del ll /o al 17o/o
los casos, los leucocitos estn normales
bajos (7) (leucemias aleucmicas). De lo
leucocitos circulantes, la mayora son formas
inmaduras, es decir, blastos (Fig. 121-1) qu
son los que establecen el diagnstico; S
distincin entre mieloblastos y linfoblastos
es muy difcil.
En la mdula sea, la clula prevale
ciente es la misma de la circulacin perif
rica, con disminucin de los precursores
del eritrocito y de las plaquetas.
En relacin a la leucemia monoctica
subaguda, existen algunas diferencias con las
agudas propiamente dichas, que hacen rela
cin a un curso clnico menos grave, con
adenopatas y esplenomegalias ms constan
te, presencia de lesiones dermatolgicas y
en sangre circulante: monocitos jvenes en
gran cantidad. (Fig. 121-2)
LEUCEMIAS CRONICAS.- Se describen
dos tipos principales: la Mieloctica y la
Linfoctica. La primera es la ms frecuente
y ocurre entre los 35 y 45 aos, tiene cierta
predileccin por el sexo masculino. (5)
La Linfoctica ocurre en edades ms
avanzadas (despus de los 50 aos) tiene una
curso lento relativamente poco maligno;
asimismo se observa con mayor frecuencia
en el sexo masculino. (5)
El Cuadro 121-3 sintetiza la sintoma
tologa, el cuadro hematolgico y los da
tos en mdula sea de estos dos tipos de
Leucemia Crnica:
Fig. 121-1 y 2: Lm. X IX .
-771 -
CUADRO No. 121-3
LEUCEMIAS CRONICAS
DATOS:
Frecuencia:
Edad:
Sexo:
MIELOCITICA:
Ms frecuente
30 - 45 aos
Masculino +
SINTOMATOLOGIA:
Esplenomegalia
Adenopatas
Hepatomegalia
Prpura
Afeccin de la piel
LABORATORIO:
Aumento leucocitos'
Plaquetas
Acido rico
MEDULA OSEA:
LINFOCITICA:
Menos frecuente
> de 50 aos
Masculino 4- +
Hh+
+
+
+
+
Hb+
+
+
No
Si
> 50.000/mm3
(mielocitos, metamielocitos, segmen
tados).
Trombocitosis y
luego trombocito
penia.
elevado
Intensa hiperplasia granuloctica
Presencia de cromo
soma Phl

Las leucemias crnicas tienen una evo
lucin siempre lenta y en muchas ocasiones
su descubrimiento es casual. El tiempo que
transcurre hasta completar el cuadro clnico
es muy variable, en ocasiones semanas y
en otras meses.
Los signos ms llamativos y que esta
blecen el carcter diferencial entre las dos
leucemias, son la esplenomegalia y las adeno
patas. La primera caracteriza a la mielo
ctica, llegando muchas veces a grandes pro
porciones; las segundas caracterizan a la lin
foctica y tiene la caracterstica de no
ser flogtica, son ganglios indoloros de con
sistencia firme, no adheridos ni a la piel ni
a planos profundos. Su localizacin ms
> 12.000/mm3
(Linfocitos maduros)
Trombocitopenia oca
sional
elevado o normal
Intensa hiperplasia serie
linfoctica
frecuente es axilar y cervical.

El proceso leucmico no queda circunscrito
a los sitios de proliferacin: mdula sea
para la variedad mieloctica y tejido linftico
para la linfoctica, sino que da lugar a infil
traciones a diversos rganos y regiones de
la economa como: estmago, intestino, pul
mones, riones, esqueleto y piel. (2)
El enflaquecimiento, la astenia, la
anorexia y el deterioro del estado general,
son la regla en etapas avanzadas.
En lo que se relaciona a las manifesta
ciones hematolgicas, el aumento de leuco
citos es ms significativa en la leucemia mie
loctica, que puede llegar hasta OO.OOO/'mrrP,
pertenecientes a la serie granuloctica (2)
y correspondientes a los ltimos estadios
- 772 de maduracin: mielocitos, meta-mielocitos

y segmentados; adems pueden encontrarse,,
aunque en menor nmero, clulas ms primi
tivas como mieloblastos y promielocitos. (2)
En la leucemia linfoctica-,. el nmero de leu
cocitos circulantes es menor y la mayor par
te de ellos son linfocitos maduros.
La trombocitopenia da lugar a pr
puras y hemorfagias. El cido rico es siem
pre alto, de all la indicacin de los uricosricos dentro del tratamiento de las leuce
mias crnicas.
Finalmente el estudio de la mdula
sea, establece la diferencia fundamental:
intensa hiperplasia de la serie granuloctica
en la Leucemia Mieloctica e hiperplasia de
la serie linfoctica en la Leucemia Linfo
ctica.
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CAPITULO 122
NEOPLASIAS
DEL
SISTEMA
INMUNITARIO
Las neoplasias del sistema inmunitaric
constituyen un grupo heterogneo de tumo
res cuyas clulas de origen pueden ser linfa
citos, histiocitos u otros componentes de:
sistema inmunitario. Se denominan de uns
manera general Linfomas, y son de ma
pronstico.
CLASIFICACION. Estos trastornos inmu
nolgicos malignos, se los ha clasificado se
gn su clula de origen. As tenemos los de
rivados del Linfocito B (Linfocito B medu
lar, Linfocito B folicular y Linfocito B inmunoblstico); los del Linfocito T (Linfocito 1
tmico, Linfocito T maduro y Linfocito 1
inmunoblstico), el Histiocstico y el de ori
gen desconocido o Enfermedad de Hodgkin.
A las neoplasias de la lnea linfoctica B o T, se les denomina Linfomas nc
Hodgkin y constituyen un grupo diverso di
padecimientos de presentacin clnica y pro
nstico variables.
-773CUADRO 122-1
CLASIFICACION DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN

CLASIFICACION DE N.C.I.:
Grado Bajo:
Clulajinfoctica pequea
Folicular, clula pequea dividida
Folicular, clulas pequeas
divididas y grandes mixtas.
CLASIFICACION DE RAPPAPORT:
Linfoctico difuso, bien diferenciado.
Linfoctico nodular, mal diferenciado
Linfoctico-histioctico nodular y mixto.
Grado Intermedio:
Folicular, clula grande
Difuso, clula pequea dividida
Difuso, clulas pequeas
divididas y grandes mixtas.
Difuso, de clulas grandes.
Grado Alto:
Difuso, clula grande (inmunoblstico).
Clulas pequeas no divididas
(Burkitt y no Burkitt).
Linfoblstieo (contorneado y no
contorneado).
Histioctico nodular
Linfoctico difuso, mal diferenciado
Linfocticohistioctico difuso y mixto.
Histioctico difuso.
Histioctico difuso.
Difuso no diferenciado
El cuadro 122-1 recoge una clasifica

cin actualizada de la National Cncer
nstitute (N. C. I.) y la antigua de Rappaport,
sobre los Linfomas no Hodgkin.
SINTOMAS Y SIGNOS.- Cualquiera que
sea la estirpe histopatolgica del linfoma
la mayor parte de sntomas y signos son
comunes a todos ellos y que lo sintetiza
mos en el Cuadro 122-2;
1. Dentro de las manifestaciones linfomatosas propiamente dichas, la adenopata, es
la ms constante (hasta el 95/o de fre
cuencia (1)) y aparecen en cadenas cervica
les, en regin axilar y mediastnica., en
orden de frecuencia. Tiene dos caracte
rsticas importantes: son indoloras y no pre
sentan signos de flogosis, la consistencia
est aumentada y tienen la tendencia a unir
se entre varios ganglios, originando grandes
Fig.
122*2.
Adenopata cervical d un Lin

terna.
masas (Fig. 122-2). La esplenomegalia apa

rece en el 55/o de casos, habitualmente
de proporciones moderadas. (1)
2. Entre los sntomas generales, la fiebre
es constante, puede presentarse como una
febrcula, peridica, irregular u ondulante
que en ocasiones puede llegar a 40C. La
diaforesis que sigue a la fiebre es copiosa,
generalizada y de predominio nocturno.
4.2.CUADRO No. 122-2
SINTOMAS Y SIGNOS DE LOS

LINFOMAS:
1 .-
Sintomatoioga linfomatosa:
1.1. Adenopata: cervical,
axilar, mediastnica.
1.2. Esplenomegalia.
2. Sintomatoioga general:
2.1. Fiebre
2.2. Diaforesis
2.3. Anorexia
2.4. Astenia
2.5. Enflaquecimiento.
3. Sintomatoioga en diferentes
aparatos y sistemas:
3.1. A: Digestivo:
3.1.1.Nusea, vmito
3.1.2. Diarrea
3.1.3.Hepatomegalia
3.1.4. Ictericia.
3:2: A: Respiratorio:
3.2.1.Tos
3,.2.2.Disnea
3 .3 .-
Piel:
3.3.1. Prurito
3.3.2. Eritema
3.3.3. Erupciones
papulosas
3.3.4. Eczema
3.3.5.Herpes Zoster
3.3.6.Micosis
fungoide
4. Cuadro hematolgico:
4.1.
Anemia normoctica,
normocrmica
4.3.
Cambios leucocitarioS) ';

inconstantes, variables, (neutrofilia, leucocito
sis, leucopenia, monoci
tosis, eosinofilia).
Trombocitosis variable.
El enflaquecimiento casi nunca falta y en

etapas finales puede llegar a la caquexia.
3 .- Sintomatoioga de otros aparatos: en
digestivo, son constantes la nusea, vmito
diarrea, hepatomegalia, ictericia, absorcin
intestinal deficiente.
Su mecanismo de
produccin es diverso: unas veces se debe
a infiltracin linfomatosa a nivel del sistema
digestivo y en otras ocasiones a perturba
ciones funcionales, condicionadas por com
presin por masas linfoides o espleno
megalia.
En el A. Respiratorio son dos los sn
tomas constantes: la tos y la disnea, debi
das a infiltraciones en el parenquima pul
monar, crecimiento de ganglios mediastnicos y derrames pleurales.
Los sntomas y alteraciones de la piel
se presentan con cierta frecuencia. El ms
caracterstico es el prurito, intenso y perti
naz. Adems aparecen: erupciones papu
losas, zonas de eritema, eczema, herpes
zoster. La micosis fungoide (5) que se ca
racteriza por la presencia simultnea de no
dulos, placas, ulceraciones y eczema, actual
mente se lo ha relacionado con la aparicin
de linfomas, especialmente el denominado
Linfoma Reticular.
4. En lo que se refiere al cuadro hemato
lgico, en contraste con lo que ocurre en las
leucemias, de ninguna manera es caractersti
co en los linfomas. (2) El dato ms relevante
es la anemia que presentan 4 de cada 5 casos,
es normoctica, normocrmica y su origen es
complejo, de manera semejante al de la ane
mia de las leucemias. Los cambios leucoci-
barios son inconstantes, variables: leucocito

sis, neutrofilia, linfopenia, monocitosis y
feosinofilia. Es raro encontrar casos en los
j^que presenten todos estos datos.
clasificacin por fases: Despus de estable
cer el diagnstico de un linfoma no Hodgkin,
. es necesario evaluar la extensin de la enfer
medad. Desde 1971, la mayora de autores
han adoptado, la clasificacin por fases de
Ann Arbor (2) que divide en 4 etapas se
gn la afectacin ganglionar sea unilateral o
bilateral, en relacin al diafragma.
ENFERMEDAD DE HODGKIN. Es un
trastorno maligno peculiar, que se origina en
los ganglios linfticos con un aspecto histopatolgico caracterstico. La presencia de la
clula gigante de ReedStemberg, es patognomnica de la enfermedad. La causa de este
padecimiento no se conoce y la naturaleza
de estas clulas sigue siendo un enigma.
Sintomatologa. La mayora de pacientes
presentan adenopatas en forma de masas

indoloras, situadas en el cuello, axila o re
gin inguinal, que pueden pasar desapercibi
das por algn tiempo; posteriormente apare
ce fiebre inexplicable, persistente, sudoracin, astenia, prdida de peso. Otro sntoma
muy frecuente es el prurito que al comien
zo es leve y localizado, para hacerse genera
lizado. Puede ocurrir afectacin pulmonar
en un lOo/o 20o/o de casos, por disemi
nacin linftica a travs de los ganglios hiliares ipsilaterales, as como tambin derrames
pleurales que pueden ser exudados o de tipo
quiloso por obstruccin linftica y venosa.
Las grandes masas mediastinales, pueden
producir el sndrome de obstruccin de ca
va superior; puede ocurrir compresin de
mdula espinal por extensin epidural del
tumor a partir de ganglios linfticos para-
- 775 vertebrales. En -un pequeo '.porcentaje

de casos, se afecta el hgado, que casi siem
pre se asocia con lesin esplnica. El pa
ciente presenta hepatomegalia ictericia.
Dentro de los Trastornos Mieioproliferativos, mencionaremos a la mielofibrosis con metaplasia mieloide, que es un sn
drome caracterizado por proliferacin de
fibroblastos y depsito excesivo de colge
no en la mdula sea, acompaada de
metaplasia mieloidea de rganos como
hgado, bazo y ganglios .linfticos, rganos
que se convierten en sitios activos de hema
topoyesis extramedular. Aparece en la edad
adulta o senil, el comienzo es insidioso y
se caracteriza por presentar hepatoesplenomegalia progresiva con un cuadro sanguneo
perifrico leucoeritroblstico.
El Mieloma Mltiple, es una enferme
dad maligna diseminada, en la cual un clono
de clulas plasmticas transformadas prolifera en la mdula sea e invade el hueso
adyacente, produciendo destruccin esquel
tica extensa, hipercalcemia, anemia, inmunodeficiencia y aumento de susceptibilidad a
las infecciones, adems de lesin renal. El
diagnstico se establece por estudio de proteinograma en suero o en orina (inmunoglobulina de componente M). Fig. 142-7.
Finalmente mencionaremos a la Mononucleosis Infecciosa que es un padecimiento
causado por un virus filtrante (Virus Epstein
Barr) (6) y caracterizado por adenopata,
esplenomegalia, faringitis, fiebre, y linfocitosis (mononucleosis).
ia a ,
correspondiente al examen fsico de abdo

men, razn por la cual no insistiremos en
ello.
A llU llliH If l
UW
iU O
T < U V i)
J O U R W m iC U X ^ J
1.
BAEZ VILLASEOR J. Clnica HematoIgica. 6 ta. edicin. Linfomas, Cap. XV,

p. 219-244, E ditorial Mendez Oteo, Mxico
1 9 7 8 .-
3) Anomalas de los factores plasmtica

de la coagulacin. Los dos primeros mecal
nismos, es decir, las anomalas cuantitativas
y cualitativas de las plaquetas y las anomalas
de la pared de los vasos sanguneos, consti
tuye lo que se ha denominado el Sndrome
Purprico, con claras diferencias como poj."
teriormente hemos de ver con los trastornos",
causados por alteracin de los factores pas?
mticos de la coagulacin.
_;
2.
BAEZ VILLASEOR J. Estudios sobre

Linfomas, Manifestaciones hematolgicas .
Revista de Investigacin Clnica. VoL 20,
p. 283, 1968.
Referente a la sintomatoioga de los

trastornos hemorrgicos, el Cuadro 123-1
seala el qu examinar y el cmo examinar:?
3.
BERARD C. W. L ym phoreticular disorders; magm ant proliferative responses; lymphom a: histopatology of the lym phom as .
In Williams W. J. Hem atology New York,
McGraw Hill Book Com pany 1972, p. 901.
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1 9 5 2 .-
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The Journal of Hematology. Vol. 8 , p. 753,
1953.
CAPITULO 123
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Las enfermedades hemorrgicas, obede
cen a la perturbacin de los mecanismos de
hemostasiay se asocian con disfuncin de tres;
mecanismos fisiolgicos en forma aislada o
CONSIDERACIONES AL CUADRO i 23-1

Las hemorragias en sus diferentes va
riedades semiolgicas y clnicas, constitu yen por s solas la sintomatoioga sobresa
liente de las enfermedades hemorrgicas.
Estas hemorragias son fcilmente detectables cuando son externas, es decir,

cuando aparecen en piel, mucosas, tejid
celular, articulaciones, etc.; en cambio, una
hemorragia de una viscera interna es detec-
table nicamente por las manifestaciones a
que da lugar o por su consecuencia inme
diata que es la anemia aguda.
,
En piel y mucosas, la presencia de los
puntos hemorrgicos o petequias, constitu
yen el signo bsico para el establecimiento
del sindrome purprico del que ya hemos ha-s
blado.- Dentro del examen fsico es indis
pensable su diferenciacin con procesos in
flamatorios, vasculares o alrgicos de la
piel, la cual consiste en que la prpura no
desaparece a la presin sobre la piel, rea
lizado con el dedo o con una laminilla,
Fig. 14-13 Ver semiotecnica de la piel.
La equimosis no es sino una hemorra
gia subcutnea, cuyo color depende de la
antigedad de la lesin: azul, violeta, caf,
SINTOMATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS

Qu examinar
Cmo examinar:
1.- Hemorragias:
1. Hemorragias:
1.1. Externas: piel y muco
1.1. Simple observacin.
sas; nasal .(epistaxis);
articulaciones (hemartrosis)
1.2.-
Internas o viscerales:
Gastrointestinal (hematemesis, melenas); Renal;
(hematuria), etc.
1.2. Ver Captulos correspon

dientes
2 .- Prpura:
2. Presionando con un dedo y ob

servando que la prpura no desa
parece.
Puede hacerse tambin utilizando
una laminilla.
3 .-
3. Se utiliza el mismo procedimien

to anterior. La mancha equimtica no cambia con la presin.
Equimosis:
%
4 .-
Hematoma:
amarilla. El rea afectada puede ser pe

quea o extensa. Se lo reconoce fcil
mente a la inspeccin y se debe diferenciar
de la cianosis, porque no desaparece a la
presin. Fig. 14-12,Lmina a color No. III.
El hematoma es una coleccin de san
gre que d apariencia de tumor, de color
oscuro, localizado y renitente a la palpacin.
La puncin con aguja y el drenaje estable
cen el diagnstico..
A continuacin vamos a realizar un
ligero recuento nosolgico sobre las enfer
medades de hemostasia primaria y aquellas
producidas por alteraciones en los factores
plasmticos de la coagulacin, porque cons
4 .-
Observando y palpando el carc

ter renitente de la masa.
tituye un complemento importante. Adems

sealaremos los principales datos de labo
ratorio tanto en sangre perifrica como en
mdula sea, que son los que en definitiva
establecen el diagnstico de los padecimien
tos hematolgicos.
El Cuadro 123-11, seala las diferencias
entre los trastornos purpricos y los trans
tornos de la coagulacin:
Los sndromes purpricos, como se
puede observar, soti traitom os menos gra
ves y por lo general transitorios. As, la
hemorragia causada por dlflO tos de plaque
- 778 CUADRO No. 123-1
DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS PURPURICOS Y TRASTORNOS DE LA

COAGULACION (8)
Caracterstica:
Sindr. purprico:
- Antecedentes familiares:
Negativo.
- Sexo:
Frecuente mujeres
Frecuente varones.
- Tipo de hemorragia:
Piel y mucosas
Petequias, equimosis
espontneas
Viscerales
Hematomas profundos
Traumticas.
- Hemartrosis
Raras
Frecuentes
- Duracin:
Breve
Toda la vida
- T. de hemorragia:
Prolongado
Normal.
- Fragilidad capilar:
(pueba del torniquete)
Positiva
Negativa
Trastorno coagulacin
Positivo.
------------------------------- _ l
tas o vasos sanguneos es inmediata y res
ponde a la presin directa. Una historia
familiar muy clara de problemas hemorrgicos graves, hace sospechar en un trastor
no de la coagulacin (hemofilia, por ejem
plo). En los sndromes purpricos, las he
morragias son generalmente capilares y tiene
lugar en piel y en mucosas (petequias y
equimosis), en cambio en los trastornos
de la coagulacin, los hematomas son pro
fundos y las hemartrosis frecuentes. Prue
bas con tcnicas simples ayudan a diferen
ciar; as, la prueba de la .fragilidad vascular
de Rumpel-Leede o prueba del torniquete,
es positiva en pacientes con sndrome purprico (1) y tambin el tiempo de hemo
rragia de Duke (1) que siempre es prolon
gado en el sihdrome purprico y normal
en los trastornos de la coagulacin. (1)
Tenemos en primer trmino las debidas a

las infecciones. Antes del advenimiento de
las sulfonamidas y de los antibiticos, ms
del 5 0 % de los padecimientos infecciosos
cursaban con hemorragias. (9) Se explicaba
por la lesin directa que sobre las paredes
capilares producan infecciones tales como
la difteria, tifus exantemtico, fiebre ti
foidea, fiebre reumtica, etc.; en otras oca
siones ocurran embolias spticas que pro
ducan necrosis de los capilares, como en la
endocarditis bacteriana subaguda, septice
mias debidas a meningococo o a estafilococo
.dorado. Las hemorrgicas pueden ser cu
tneas (purpra) o visceral (riones, pul
mn, cerebro, suprarrenales, etc.).
Teniendo en cuenta estos mismos tres

mecanismos, el Cuadro 123-2 expone en de
talle la clasificacin de las enfermedades
hemorrgicas ms frecuentes:
Los estados hemorrgicos consecutivos

a infecciones no tiene un curso propio, sino
que su evolucin est ligada a la del pade
cimiento causal.

1 .-
HEMORRAGIAS DE CAUSA VASCULAR:-
CUADRO 123-2
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGIAS
FRECUENTES:
1 .-
Debid* a perturbaciones de los mecanismos vasculares:

Por mayor fragilidad:
1.1 .-
1.2 .-
Por mayor permeabilidad:
1.2 .-
Escorbuto.
1 .3 .-
Por hipersensibilidad:
1 .3 .-
"Prpura anafilactoide.
1 .4 .-
Por iteraciones congnitas:
1 .4 .-
Telangiectasia hereditaria hemorrgica.
1.1 .t
Intoxicaciones, procesos in
fecciosos, hipertensin arte
rial
2. Debidas a trombocitopenia:
3 .-
2.1 .-
De causa desconocida:
2.1 .-
Prpura
trombocitopnica
idioptica.
Prpura
trombocitopnica
trombtica.
2.2 .-
Secundaria a infeccio
nes, intoxicaciones y
colagenosis:
2.2 .-
Prpura
trombocitopnica
causada por:
medicamentos, infecciones, es
tados de uremia y colagenopatas.
2 .3 .-
Secundaria a otros cua

dros hematotgicos:
2 .3 .-
Leucemias, anemias aplsticas,

hiper-esplenismo .
Debidas a alteraciones de la coagulacin:

Hemofilia clsica (A)
Pseudohemofilia
Deficiencia del Factor IX
(Hemofilia B)
Por alteraciones de la
formacin de tromboplastina
3 .1 .-
3 .2 .-
Por alteraciones de la
formacin de trombina
3 .2 .-
Hipoprotrombinemias
Parahemofilia
3 .3 .-
Por presencia- de inhibi

dores de la coagulacin:
3 .3 .-
Colagenosis, linfomas, carci

noma.
3 .4 .-
Por destruccin de fi
brina
3 .4 .-
Fibrinolisis.
3 .5 .-
Por consumo anormal

de los factores de la coa
gulacin:
3 .5 .-
Desfibrinizacin.
Coagulacin Intra vascular di
seminada o coagulopata de
contumo.
3 .1 .-
-780En los estados de intoxicacin end

gena, tales como en la insuficiencia renal con
retencin nitrogenada, aparecen epistaxis,
sangrado de tubo digestivo alto, hemorra
gias subcutneas, que son explicables por un
aumento de la fragilidad capilar debido al
efecto txico de las sustancias nitrogena
das. (10) Tambin se describe trombocitopenia en uremias graves.
La deficiencia crnica de vitamina C o
escorbuto, produce hemorragias a nivel de
piel, rin y tubo digestivo. Se explica por
una mayor permeabilidad capilar. (1)
La denominada prpura anafilactoide o prpura de Henoch Scholein, es una
vasculitis alrgica muy frecuente en ni
os y en personas jvenes, con anteceden
tes de infecciones por estreptococo o la in
gesta de ciertos alimentos o medicamentos,
que actan como sensibilizante.
La prpura generalmente se hace pre
sente en miembros, abdomen y trax, apare
ce dolor abdominal tipo clico, en ocasio
nes aparece melena.
Casi siempre se acompaa de dolores
articulares especialmente de rodillas y tobi
llos. En la mitad de los casos, cursan con
hematuria, albuminaria. Tiene por lo gene
ral buen pronstico.
Finalmente dentro de las causas vas
culares citaremos a un padecimiento congnito, la Telangiectasia Hemorrgica He
reditaria o Enfermedad de Osler Weber
Rend, que se caracteriza por la apari
cin de nodulos vasculares dilatados que de
saparecen a la dgitopresin en cara, cuero
cabelludo, punta de dedos y tambin en muQQIM como lengua, labios, nariz., conjuntivas,
llfi. El lntoma ms comn es la epistaxis
IttMtVUUl. Su patogenia: adelgazamiento
li MNd dl vaio oon apariencia esfrica y
fiM l4 iM u rU m u .(8 )
2. -
ANOMALIAS CUANTITATIVAS DE p |9
QUETAS.- TROMBOCITOPENIA.'-- 1
La trombocitopenia es la causa mi
frecuente de enfermedad hemorrgica. I
lo determina observando en un frotis I
sangre perifrica (tiene que haber de 3 a 1
plaquetas por campo de inmersin de aceitf
en condiciones normales). (7) Se considei
como cifras normales de 20.000 a 400.0(1
por mm^. La relacin entre el grado |
trombocitopenia y la hemorragia, no siempl
es consecuente; as, ciertas trombocitopenil
graves, pueden tener pocas hemorragias j
otras con una disminucin moderada de
plaquetas, pueden sufrir hemorragias graves;
Las causas por las cuales la produccii
de plaquetas baja es conocida en algunos ca
sos y en otros totalmente desconocida.
esta ltima se les ha denominado idiopticas
Como el signo general en todas ellas consti
tuye la prpura, se les designa con el nom
bre genrico de Prpuras trombocitopnicas
El Cuadro 123-3 resume en forma es
quemtica la etiopatogenia, los sntomas
signos y datos de laboratorio de la denont
nada Prpura Trombocitopnica Idioptia
en sus dos formas: Aguda y Crnica:
Otra de las prpuras trombocitopnica
de origen desconocido, constituye la deno
minada Prpura Trombocitopnica Tromb6
tica (P.T.T.), que se caracteriza por ser un
enfermedad aguda, que aparte de la prpun
presenta anemia hemoltica microangiopti
ca, sntomas neurolgicos pasajeros fluctuan
tes, enfermedad renal y fiebre. El pronsti
co siempre en malo y un 80/o de los pa
cientes mueren en un lapso de un mes. (8)
Las prpuras trombocitopnicas sinto
mticas de otros padecimientos o secunda
rias al uso de sustancias qumicas o medica
mentos, tienen mecanismos de produccii
bien claros. En la prpura trombocitopnia
sintomtica de las leucemias, se observa qut
-781 -
CUADRO 123-3
i'
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (P.T.I.)

DATOS:
AGUDA:
CRONICA:
Edad:
- 2 - afios
Adultos jvenes
Sexo:
- Igual
Predominio mujeres
Sntomas y signos:
- Faringitis previa.
- Prpura generalizada.
Gingivorragias
Melena
Hematuria
- Bazo no palpable.
Petequias y equimosis
Sangrado genital.
Hemorragias abundan
tes despus de peque
as intervenciones (ex
traccin dental, por ej.)
Bazo no palpable.
Laboratorio:
Plaquetas:
Plaquetas entre:
50.000 y 100.000
Mdula sea:
Hiperplasia megacarioctica.
Trastornos producido por
un anticuerpo antiplaque
tas.
Etiopatogenia:
isor una parte la formacin de plaquetas est

perturbada, y que por otra, la proliferacin
ucmica desplaza y suplanta a los megaeaocitos. (2)
d
En la sintomtica de la pancitopenia o
Janemia aplstica, los megacariocitos disminu
yen en nmero, llegando a veces a desapare
jar o bien la dinmica de la trombocitopoyesis es la que se altera profundamente.
j
Los agentes qumicos o medicamento
sos capaces de producir trombocitopenia
obran de dos manejas: lesionando directapente los megacariocitos o destruyendo las
plaquetas en sarigre perifrica, como cons*
pencia de mecanismos inmunolgicos (3)
fe: quinina, quinidina, etc.). Este ltimo
Inecanismo es el que se- opera en las tromgjocitopenias asociadas con las colagenosis,
especial con el lupus eritematoso sist-
<20.000
Hiperplasia megacarioctica.
Idem.
mico. (3).
En las infecciones, al mismo tiempoque hay disminucin de las plaquetas, se re
gistran alteraciones en los capilares, cuyo
grado es variable.
3 .-
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS DE
BIDAS A ALTERACIONES DE LA COA
GULACION
Antes de estudiar este tipo de pade

cimientos, nos parece muy til que hagamos
un recordatorio sobre los mecanismos fisio
lgicos de la coagulacin y los factores hasta
hoy conocidos que intervienen en estos me
canismos. La Fig. 123-3 y el Cuadro 123-4
exponen en forma didctica lo enunciado:
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA
COAGULACION. Se describen una serie de trastornos de
-782Substancias plaquetarias
___
VIH
IX
XI
^PROTROMBI a ]^
FACTORES PLASMATICOS
X II.
FACTO RES IV V X
TROMBOPLASTINA
TROÎBINA
[
Substancias tromboplas
tnicas tisulares.
IFACTO R
f i b r in o g e o
X T l FIBRINAT SOLUBLE
__________________ FIBRINA INSOLUBL-

Fig.
1 2 3 .3 .
E squem a abreviado de la coagulacin. L as sustancias p resen tes norm alm enteen el plasm a se e n c u e n tra n encerradas e n cu ad riltero s. L os pasos mayores
se re p re se n ta n c o n a e c h a s gruesas.
L a fo rm a c i n d e tro m b o p lastin a en la;
q u e in terv ie n en sustancias plaq u etarias. (cu ad riltero su p erio r) se considera
ntrnsica y aquella q u e d ep e n d e d e sustancias tisulares (cu ad riltero inferior)
se llam a extrfnsica.
i
CUADRO No. 123-4
NOMENCLATURA, ORIGEN Y NATURALEZA DE LOS FACTORES QUE

INTERVIENEN EN LA COAGULACION (6)
SINONIMO:
FACTOR:
NATURALEZA Y ORIGEN:
Fibringeno
- Protena soluble, cir

culante en el plasma,
elaborada en el hga
do.
II
Protrombina
- Glucoprotena plas
mtica, cuyo metabo
lismo en el hgado exi
ge la presencia de Vi
tamina K.
III
Tromboplastina
- Fosfolpidos y lipo
protenas provenien
tes de los tejidos.
IV
Calcio
- Ion presente en el
plasma.
Proacelerina.
Factor lbil.
Globulina aceleradora.
- Betaglobulina plas
mtica, probablemen
te formada en el h
gado y en el sistema
reticuloendotelial.
contina...
- 783 -
VI
Acelerna.
VII
Proconvertina.
Factor estable.
Globulina
antihemoflica.
Tromboplastingeno.
- Fraccin globulnica del plasma, proba

blemente - producida
por el reticuloendotelio.
IX
Componente
Plasmtico
Tromboplastnico.
Factor Christmas.
Betalipoprotena sin
tetizada en el hgado.
Factor de StuartPrower
Fraccin globulnica
del plasma formada en
el hgado.
XI
Antecedente
plasmtico
Tromboplastnico.
(A.P.T.)
- Fraccin globulnica
del plasma formada ai
el hgado.
XII
Factor Hageman.
Factor de vidrio
- Fraccin globulni
ca del plasma forma
da en el hgado.
XIII
Factor estabilizador de
; la fibrina. Fibrinasa.Factor de LakiLorand.
la coagulacin que tienen su aparicin en

.familias en las que se han podido compro
bar deficiencias de ciertos factores de la coa
gulacin o stos funcionalmente son defec
tuosos. La transmisin es siempre gentica.
EMOFILIACLASICA.- El Cuadro 123-5 re
me la etiopatogenia, sntomas y signos,
- Betaglobulina plas
mtica, de origen he
ptico.
VIII
Factor inexistente,
que se supona co
rresponda a una for
ma activada del fac
tor V.
No es sintetizado ai el
hgado.
as como datos de laboratorio de la Hemo

filia Clsica o Hemofilia A:
El padecimiento mejor conocido de
aquellos trastornos de la coagulacin de
carcter familiar, es sin duda, la Hemofilia
Clsica.
-784CUADRO 123-5
HEMOFILIA CLASICA:
ETIOPATOGENIA:
SINTOMAS-SIGNOS:
LABORATORIOS:
Deficiencia funcional del

Factor VIII o Globulina
Antihemoflica.
i
Trastorno estrictamen- te hereditario, atribuible
a un gen recesivo unido
al cromosoma X
Hemorragias:
Subcutneas (hemato
mas)
Intraarticulares
(Hemartrosis).
Epistaxis
Hematrias
Retroperitoneal
Tubo digestivo.
- Anemia variable
- Tiempo de coagula
cin prolongado.
Tiempo parcial de
tromboplastina pro
longado. i
Deficiencia del Fac
tor VIII en el plasma.
Se concepta como el resultante de

una deficiencia funcional del factor atihemoflico (Factor VIII), (8) pues el plasma
no es que carece de este factor, sino que
contiene una varente no funcional de este
factor de la coagulacin. La anomala es
atribuible a un gen recesivo unido a X. Esto
significa que los genes patolgicos se en
cuentran en los cromosomas X, de donde se
deriva el hecho de que la mujer transmite la
enfermedad sin padecerla, y el hombre que
la sufre, es capaz de heredar a sus hijas, que
se convierten en portadoras, pudiendo con
tinuar indefinidamente el ciclo. (5)
Es un padecimiento que se observa so
bre todo en sujetos de raza blanca, especial
mente en ciertos pueblos como el israeli
ta. (5) En nuestro medio, que aunque lo
hemos venido repitiendo no existen estads
ticas, sin embargo se considera que el padeci
miento no es muy frecuente.
El sntoma capital, de la hemofilia cl
sica, es hemorragias, que tienen ciertas carac
tersticas: 1) Generalmente no son espon
tneas, sino precipitadas por traumatismos
leves; 2) Su duracin es prolongada (hasta
varios das); 3) Las hemorragias ms fre
cuentes son: hematomas subcutneas, in
tramusculares e intraarticulares (hemartrosis)
especialmente'de rodillas; tambin se citan

hemorragias de mucosas y hematrias; oca
sionalmente hemorragias intracraneanas y del
tubo digestivo.'
El diagnstico especfico se llega solo
con pruebas de laboratorio, estudindola
coagulacin de la sangre, aunque los ante
cedentes familiares orientan enseguida. las
pruebas que descubren las anomalas en la
va intrnsica de la coagulacin dan resulta
dos anormales, aunque la confirmacin se
obtendr con pruebas adecuadas para de
mostrar la deficiencia del factor antihe*
moflico.
Otro trastorno hereditario, constituye
la denominada Enfermedad de Von Wilfebrand (4) o Hemofilia Vascular, con sn
tomas y signos muy semejantes, pero con
una diferencia fundamental desde el punto
de vista de laboratorio, ya que se encuentra
un tiempo de sangra prolongado.
Existe asimismo deficiencia del factof
VIII y se transmite por un gen mutante
autosmico dominante, siendo ms frecuen
te en la mujer.
Otro padecimiento un poco ms raro

constituye la Enfermedad de
Christmasdebido a deficiencia funcional del Facto
-785 -
4_
CUADRO 123-6
......
_.
. .
VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES (ADULTOS)

CITOLOGIA HEMATICA:
Hemoglobina
Hematocrito
; Eritrocitos
Reticulocitos
o"
o*
V.G.M.
C.M.Hb.G.
Sedimentacin globular
Leucocitos
Neutrfilos
Metamielodtos
No segmentados
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos
13 16 gr. por 100 cc de sangre.

40/o - 50/o.
5 5.8 millones por mm-*.
0.1 - 1.5/o.
84 103 mieras cbicas.
> 30/o.
0 - 1 5 mm en la primera hora.
5.000 a 10.000 mnP.
50/o - 70/o.
0/o - 2 % .
2/o 7/o.
45/o - 65/o.
0/o l/o.
18/o 45/o.
3/o - 10/o.
PRUEBAS QUE INVESTIGAN TENDENCIA HEMORRAGICA:
Tiempo de sangrado (Duke):

Tiempo de coagulacin (Lee White):
Tiempo de protrombina (Quick):
Tiempo parcial de tromboplastina (TTP):
Contaje de plaquetas:
1 a 3 minutos.
5 a 8 minutos.
11 al 5 segundos(70/o-l00% )
35 a 55 segundos.
200.000 a 400.000 por mm^.
HIERRO PLASMATICO:
Hierro srico:
Capacidad de fijacin del hierro:
Christmas o Factor IX o Componente Plas
mtico de Tromboplastina. Es un trastorno
tpicamente de varones y no se distingue en
nada de la Hemofilia Clsica. Algunos auto
res lo denominan Hemofilia B.
Otro trastorno hemorrgico familiar
raro es la Deficiencia de Antecedente Plas
mtico Tromboplastnico (4) (A.P;T.) o fac
tor XI, que suelen aparecer con hemorragias
peos intensas que la hemofilia y casi siem
pre despus de traumatismos o pequeas in
75 a 175 microgramos por 100 cc.

250 a 410 microgramos por 100 cc.
tervenciones. Las pruebas de laboratorio
muestran un defecto en las primeras etapas
de la vida incrnsica de la coagulacin.
Se describen tambin deficiencias here
ditarias de otros factores tales como: Fac
tor XII o Hageman; del Factor V o Proacelerina, transtorno que se lo ha denominado
Parahemofilia; deficiencia del Factor VII; de
ficiencia del Factor X o Stuart; deficiencia
de Protrombina o Factor II y deficiencia de
Fibringeno o Factor I. Todos estos tras-
- 786 tornos slo los mencionamos por cuanto son

raros en nuestro medio, la sintomatologa es
igual a la Hemofilia Clsica y su estudio en
detalle corresponde a la Clnica Hematotgica.
disorders. Oxford. Black WeU Scientlfl||

Publications. 1966.
!^
5'
6,
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SEXTA PARTE
EXAMEN DEL
SISTEMA NERVIOSO
Dr. Cantos Guarderas R.
-787-
gicas frecuentes, de las cuales, una buena

parte constituyen verdaderas emergencias
mdicas.
JLO 124
'g e n e r a l id a d e s
jA O E S
ÂCTITUD
MARCHA
>*
' Aunque la atencin mdica a un pa&te del sistema nervioso requiere en mu
los casos de conocimientos y entrenamiens avanzados, sin embargo, en la gran mayojj.de pasos, especialmente los agudos, el
fesional que primero atiende al enfermo
'el mdico general; quien, luego de un exa
sen cuidadoso, debe realizar algunas accio>s que pueden significar el xito con la
'uperacin del enfermo, o el fracaso con
fallecimiento o la instalacin de una ler definitiva que puede incapacitarlo para
Por todo lo que antecede, salta a la vis

ta que el estudiante, desd ya, debe familia
rizarse con las tcnicas de un examen neurolgico completo, aunque la razn de ser de
los cambios patolgicos que encuentre los
tenga que conocer un poco ms tarde, cuan
do estudie la Fisiopatologa, la Semiologa y
la Clnica neurolgicas.
Con el objeto de que sea para el estu
diante muy comprensible y de fcil asimila
cin la descripcin que vamos a hacer, liga
remos estrechamente la anatomo-fisiologa
indispensable con la semiotecnia correspon
diente; de esta manera podr inclusive ex
traer sus propias conclusiones sobre la pato
loga y comprobar por si mismo que el exa
men del sistema nervioso es bastante menos
complicado de lo que podra parecemos a
primera vista.
Igual que para todos los sistemas, el

examen mdico del sistema nervioso debe
Las acciones que se ve obligado a reali- contemplar los siguientes tiempos: anamne
-el mdico general pueden sintetizarse en sis; examen fsico y exmenes complementa
siguientes: 1 .- Establecimiento de un rios. Sin embargo, aunque sto es as, debi
gjagnstico preliminar; 2 .- Aplicacin de do a que en cada una de sus funciones se
pueden producir trastornos subjetivos (Sn
pdidas teraputicas de urgencia, tendien!a mantener con vida al paciente, a evitar tomas) y objetivos (Signos), nosotros seguire
f la afeccin progrese, y a evitar eventua- mos dicho orden clsico, pero en relacin a
complicaciones en otros sistemas que pu cada una de ellas, no sin antes dejar sentado
nan comprometerse como consecuencia que la tcnica de la anamnesis de los numero
dla afeccin neurolgica inicial; y 3 .- Bs- sos sntomas a los que da origen el sistema
yieda oportuna del servicio de la especiali nervioso, responde a ia misma aplicada a
dad correspondiente para que el enfermo
cualquier sntoma del cuadro No. 3-1. Por
Reciba la atencin definitiva.
lo dems, en el cuadro No. 4-5 de la revi
sin
de sistemas ya hemos aprendido el qu
Como puede verse, no es fcil la tarea
y el cmo preguntar de algunos sntomas.
|el'mdiCo general en este campo, y su in
En consecuencia, vamos a pasar direc
vencin se inicia con el establecimiento de
tamente el examen general del enfenno neur diagnstico preliminar que no por ello deroigico que, aunque algo ha sido adelanta
|ser muy superficial, sino al contrario, lo
do en la primera parte de este libro a prop
) exacto posible en las afecciones neurol* P rP-
Fig. 135-4, 6, 6; Lm. X IX .
- 788 -
sito del examen general del paciente, ahora

vamos a completar y precisar algunos deta
lles ms.
FACIES: En algunas afecciones son tan t
picas que su sola observacin ya permite
una buena sospecha diagnstica. A continua
cin vamos a describir algunas frecuentes y
de mayor caracterizacin.
En la parlisis facial perifrica, Fig.
24-1, la facies pierde su simetra por des
viacin de los rasgos hacia el lado sano, en el
cual algunos pueden volverse ms evidentes,
mientras que en el enfermo se hacen poco
perceptibles o desaparecen; as: en el lado
enfermo las arrugas de la frente no son visi
bles; la ceja no puede elevarse; el prpado
superior no cierra bien el ojo dejando ver una
banda de esclertica (Signo de Bell); el pr
pado inferior, debido a la parlisis del orbicu
lar, se encuentra cado, con lo cual se rompe
la disposicin de los orificios lagrimales, lo
cual, a su vez impide que las lgrimas des
ciendan al saco lagrimal, acumulndose en el
ngulo interno del ojo y derramndose luego
hacia la mejilla; la comisura labial se desva
hacia el lado sano; si se le pide al paciente
que sople, lo hace desviando los labios hacia
el lado sano, y si se le pide que abra la boca,
ensea un valo abierto hacia el lado sano.
Tampoco puede contraer el cutneo del cue
llo del lado enfermo.
En la corea menor, mientras no hay
los movimientos bruscos puede no notarse
ningn cambio patolgico; pero si apare
cen, entonces pueden verse muecas de to
do orden con contracciones musculares que
afectan indistintamente a cualquier lado
de la cara; en cambio, en la corea mayor o de
Huntington, las contracciones pueden afectar
a un solo lado y acompaarse de movimien
tos de succin, semejantes a los de la corea
senil (10)
Fig.
124-1
Parlisis facial perifrica
En la hemorragia cerebral, el enferm

inconsciente suele estar con la cabeza y ojos
desviados hacia el lado de la lesin (6) y los
rasgos faciales estn ms acentuados en l
mismo lado, mientras que en la mejilla del
lado opuesto estn borrados, dejndose dis
tender en cada espiracin, dando el signo del
fumador en pipa; la boca tambin est desviada hacia el lado sano. Todo sto debido
a la parlisis de los msculos de la mejilla
por una lesin en la va piramidal.
En ia enfermedad de Parkinson, Fig,
124-5, la facies es inexpresiva, ammica, con
disminucin del parpadeo, los labios entre-
Fig.
124-6
Facies en la enfermedad de
Parkinson
SI
-789-
Ibiertos dejan escapar la saliva por una de las

comisuras, y la cara en conjunto tiene el as
pecto como si se le hubiera cubierto de po
mada.
En el ttanos, se produce la coutractu
ta de los msculos de la cara, que le dan en
conjunto el doble aspecto de dolor y de risa
sardnica.
En los tumores cerebrales, sobre todo
si se acompaa de sndrome de hipertensin
endocraneal, puede verse que los vasos su
perficiales son dilatados, el aspecto de la ca
ja es indiferente, aptico dando la impresin
de entorpecimiento intelectual. Cuando
ms que un tumor se trata de un abs
ceso, la facies es profundamente dolorosa
y de enojo con todo lo que le rodea.
Fig.
124-9
Hidrocefalia
En la Hidrocefalia congnta, Fig.

!24-9, llama la atencin la pequefiez de la
ora en relacin de la cabeza agrandada, con
tos vasos muy visibles, los ojos empujados
hacia abajo de modo que el polo inferior
de la crnea queda parcialmente cubierto
por el prpado correspondiente.
;
Otras facies sern descritas ms opor
tunamente.
ACTITUD. Como sabemos, es la postura
êspontnea1, que adquiere el cuerpo, la cual
;se modifica frente a determinadas afecciones,
en este caso d.el sistema nervioso; as:
En las meningitis, el paciente acostado

;en decbito lateral adquiere una posicin pa
decida al gatillo de fusil, Fig. 124-10, es de
cir, la cabeza hiperextendida, los muslos
flexionados sobre la pelvis y las piernas so'bre los muslos.
j> En el ttanos, la enrgica contraccin
de ios msculos paravertebrales hace que el
tronco adquiera una curvatura tal, que el
paciente puede quedar apoyado slo en la
fifaca y en lo$ talones, Fig. 124-11, posicin
Fig.
124-10
Posicin en gatillo de fusil

Enfermo de meningitis
Fig.
124-11
O pisttonos
que se llama de opisttonos. Se han descrito

otras actitudes como el emprosttonos, Fig.
124-12, en la cual hay una intensa flexin
de la cabeza hacia abajo, con las piernas in
tensamente flexionadas a nivel de las caderas
y rodillas, de manera que los muslos se pegan
al pecho y los talones a las nalgas. El
pleurosttonos, Fig. 124-13, es la actitud
que se caracteriza porque el cuerpo se incurva en sentido lateral.
En la corea, a ms de los movimientos
desordenados de la cara que antes hemos
indicado, puede verse violentos movimientos
desordenados, involuntarios,de la cabeza, los
brazos y las piernas, especialmente de los
dedos de ambos.
En las hemiplejas por lesin a nivel de
la cpsula interna, durante la fase de flacidez
puede ser difcil, slo por la inspeccin, re
conocer el lado paralizado; sin embargo, en
un buen nmero de casos, el lado afectado
se muestra como hundido en la cama, con el
miembro inferior rotado hacia afuera, y co
mo que los msculos estn atnicos; le dan
al conjunto de la pierna, pero especialmente
al muslo, el aspecto de ser ms ancho que el
sano.
Cuando aparece la espasticidad, enton
ces los dos miembros toman una posicin de
finida, tanto en decbito como en la posi
cin de pie, que se caracteriza porque el bra
zo se pega al cuerpo, el antebrazo se flexiona
un poco, y la mano con los dedos flexionados, guarda al pulgar entre los dems; la
Fig.
124-12
Emprosttonos
Fig.
124-13
Pleurottonos
pierna con la rodilla ligeramente flexin

y el pie rotado con la punta hacia denj
le dan al hemipljico un aspecto incon
ble, Fig. 124-16.
En la enfermedad de Parkinson, FJ
124-17, a ms de la facies descrita, pu
verse en la actitud de pie, que et enfermo!
clina la cabeza y el tronco ligeramente hac
adelante, flexiona los brazos, y las mane
dedos se agitan por un temblor que pu
simular los movimientos que se realizan*?
envolver un cigarrillo.
*
En la tabes, el enfermo de pie, Fig.
124-18, abre las piernas para aumentar 3a
base de sustentacin y ja la mirada en e
piso; puede aadirse un genu recurvatm
bilateral.
En la parapleja espstica, Fig. 124-||,
el enfermo pega las rodillas entre s y da g
impresin de que no podr despegar los pi||
del suelo.
En las afecciones de las races
citico, especialmente por hernia discal, agjl
-791 -
pig.
124-16
Fig.
124-17
Hem ipleja espstica.
Enferm edad de Parkinson.

Paciente en actitud de pie
fie tambin en las lumbalgias musculares,

puede verse una actitud muy tpica, Fig.
|24-20, caracterizada por una inclinacin del
fronco hacia adelante y hacia el lado sano,
lauchas veces apoya su mano sobre el lado
pafermo, sobre todo al caminar; al realizar
Movimientos de flexin y extensin del tron
co le es muy penoso y prefiere el decbito a

la posicin sentada.
Algunas ocasiones las actitudes pato
lgicas no involucran a todo el cuerpo sino
a partes de l, especialmente a la cabeza, a las
manos o pies, sin embargo de lo cual, por ser
muy tpicos facilitan el diagnstico; as:
-792 -
Flg.
124-20
A ctitud del enfermo con lumbaclatalgla
La actitud vestibular, Fig. 124-21, por

lesin unilateral del laberinto o del nervio
auditivo etc., puede verse como la cabeza
gira y se inclina de tal manera que el occi
pucio parecera querer tocar el hombro,
mientras la cara se dirige al lado opuesto;
por su parte el hombro en cuestin se eleva
como queriendo encontrarse con el occi
pucio, mientras que el hombro del lado
opuesto se nota un tanto cado por paresia
del trapecio.
Fig.
Fig.
124-21
124-22
A ctitud vestibular
Mano cada. Parlisis del radial.
En las intoxicaciones satunu nicas que

producen polineuritis de los miembros supe
riores, (2,5) puede verse la parlisis de los
msculos extensores de las manos, dando las
manos cadas^ Fig. 124-22.
La mano de simio, Fig. 124-23, que
puede verse en la parlisis del mediano, (1) se
aprecia la atrofia de la eminencia tenar que
queda al mismo nivel que lo hipotenar.
La mano en garra, Fig. 124-24, se debe
a la parlisis del nervio cubital, por debajo
del ramo del flexor profundo, con lo cual
los msculos lumbricales e interseos per
manecen flcidos y los dedos quedan sujetos
a la accin de los flexores largos y extenso
res. Este hecho determina que, mientras la
primera falange quede en extensin, la segn-
Fig.
124-23
Mano de simio por parlisis del

mediano
da y tercera queden flexionadas; lo cual es

evidente sobre todo en los dedos anular y
meique. Se observa adems una hiperextensin de la articulacin metacarpo falngica del pulgar (Signo de JEANNE).
Fig.
124-4
Mano en garra por parlisis del

cubitaL Enferm o leproso.
Fig.
124-25
Parlisis del citico poplteo

terno
ex
La lesin del citico poplteo externo,

Fig. 124-25, origina el pie equino varos;
mientras que la neuritis del mismo lado, pro
duce el pie equino con los dedos en flexin.
MARCHA. Es la forma de caminar que
tiene una persona. Requiere de la integridad
de las estructuras neuromusculares, esquel
ticas y articulares para que tenga una apa
riencia normal y su rendimiento sea eficaz.
Consiste en el desplazamiento del cuer
po merced a que las piernas avanzan reali
zando movimientos alternados de flexin
y extensin, acompaados de movimientos
automticos asociados de los miembros supe
riores, ejecutados de tal manera que a la pier
na que va adelante, le acompaa en la misma
direccin el brazo del lado opuesto. Fig.
124-26.
Al caminar, el peso del cuerpo es so
portado por el miembro que va adelante y
se hace ms evidente en el momento en que
se asienta el taln; luego soporta el peso
todo el pie y adems una fuerza de empuje,
y finalmente cuando slo los dedos se asien
tan en el piso, la pierna ya no soporta tanto
el peso del cuerpo, cuanto las fuerzas de
aceleracin, balanceo y desaceleracin. Por
tanto la energa consumida al caminar se
gasta ms el momento de asentar el taln y
progresivamente menos cuando se asienta
todo el pie y los dedos. En todo caso los
Fig.
124-26
Marcha normal
movimientos de la marcha garantizan que

el cuerpo se desplace gastando poca energa.
Adems al dar el paso, la pelvis se inclina a
favor del miembro que va adelante y ejercita
una ligera rotacin al rededor de su eje ver
tical, tambin a favor de la pierna que va
adelante, todo esto con el objeto de com
pensar el desplazamiento que el centro de
gravedad del cuerpo sufre al caminar. En
efecto, como sabemos, el centro de gravedad
del cuerpo se encuentra a la altura de la se
gunda vrtebra sacra, desplazndose unos
cinco centmetros hacia abajo y a la derecha
o hacia abajo y a la izquierda, segn sea el
miembro que va adelante. Si el centro de
gravedad tiene que desplazarse ms, el con
sumo de energa es mayor y favorece la fati
ga muscular.
794
Desde el punto de vista neurolgico,
para que la marcha sea normal, se requiere
de la integridad de todas las estructuras que
intervienen en ella, es decir, el aparato de la
motilidad voluntaria o piramidal, las vas extrapiramidales que controlan el tono muscu
lar, el laberinto y cerebelo para el control
del equilibrio, y la vista que se encarga de
enviar informacin de la posicin que ocupan
la cabeza y cuerpo, a los dos anteriores pa
ra que stos efecten las correcciones nece
sarias para el mantenimiento de la posicin
y la marcha; adems, es indispensable la
integridad de las vas de la sensibilidad pro
funda que conducen los estmulos propio
ceptivos de las articulaciones,, ligamentos y
msculos hacia los centros reguladores de
la marcha para garantizar su rendimiento,
eficaz; y por fin, para que los .movimientos
automticos asociados se realicen, hace fal
ta la .integridad del cuerpo estriado que en
va sus estmulos por la va extrapiramidal.
Como puede verse, el mecanismo es
complejo; y como puede deducirse, una le
sin en cualquiera de las estructuras men
cionadas es capaz de alterar significativa
mente la marcha, produciendo a veces cam
bios tan caractersticos que hacen de su iden
tificacin un, hecho sencillo. .
Por otra parte tngase presente que
las estructuras antes mencionadas y sus al
teraciones especficas sern estudiadas ms
adelante.
El Cuadro No.
124-1, nos indica una lista de los elementos
que deben tomarse en cuenta al momento
del examen.
QUE Y COMO EXAMINAR.-

124-1. Aunque para el examen de la mar
cha es til realizar una inspeccin detallada
y segmentaria como nos indica el cuadro,
sin embargo, lo que cuenta para el diag
nstico es el conjunto, que suele ser muy
tpico en muchos casos. Por esta razn es

que, en lugar de hacer un anlisis numeral
por numeral del cuadro, vamos a describir
globalmente algunas marchas caractersticas
de algunas lesiones frecuentes.
1.- En la enfermedad de Parkinson, la
marcha se realiza a pequeos pasos, que pue
den ir hacindose progresivamente ms r
pidos, hasta el punto que si se le ordena al
enfermo que se detenga, no puede hacerlo
inmediatamente y sigue adelante unos cuan
tos pasos ms. Se acompaa de. la prdida
de los movimientos pendulares de los brazos
que se mantienen flexionados segn hemos
descrito en la-actitud. Se debe a una lesin
del ncleo lenticular especialmente del Locus
Niger. (8,4).
2. En la corea menor y en la mayor,el en
fermo camina con el tronco oscilando de un
lado a otro como si fuera a caer. A sto se
aaden los movimientos violentos y desorde
nados de la cara y miembros, dando al con
junto el aspecto de la marcha de payaso. La
corea menor se debe fundamentalmente a la
lesin del putamen, pero tambin de la cor
teza, cerebelo y tallo (11) por causas infla
matorias; mientras que en la corea mayor,
la lesin del Neo-estriatun y la corteza es de
tipo degenerativo (11), en la que puede en
contrarse adems dficit del cido gamma
aminobutrico en el cerebro. (9)
3. En el cerebeloso, el enfermo marcha
como un ebrio, con grandes oscilaciones
del tronco, con vacilacin y con tendencia
a la cada hacia adelante, atrs o a un costa
do. Para el cerebeloso, la lnea recta dej
de ser la ms corta .
4 .- Marcha tabtica (3,7): La lesin asien
ta en los cordones posteriores de la mdula,
lo cual interrumpe la llegada a los centros
coordinadores de las sensaciones propioceptivas nacidas en los msculos, huesos y ar
ticulaciones; por esta razn es que sus pier-
-795CUADRO No. 124-1
EXAMEN DE LA MARCHA
Qu examinar
Cmo examinar *
1. Ritmo
1.1: Normal y esbelto
1.2: Lento y torpe
1. Ordenndole que camine
2. Direccin
2. Ordenndole que camine hada

un punto fijo
2.1: Rectilnea y firme

2.2: Titubeante
3. Mirada
3.1: Adelante
3.2: A media altura
3.3: AI piso
3. Simple inspeccin
4. Base de sustentacin
4.1: Ms amplia
4.2: Ms estrecha
4 Simple inspeccin
5. Piernas
5. Observando al enfenno tanto de

frente como de perfil
5.1.: Magnitud de los movimien

tos articulares
5.2: Asienta primero la punta
o el taln
6 . Brazos
6 . Observando al enfermo tanto de
frente como de perfil

6.1: Movimientos normales de
pndulo
6.2: Permanecen pegados o se
parados del cuerpo
6.3: Tienen movimientos inten
cionados o sin finalidad al
guna
7. Marcha con ojos cerrados
7. Ordenndole que camine con los

ojos cerrados. Es aconsejable que
una persona acompae al enfenno,
pero sin tocarle
8. Detencin brusca
8. -
Ordenndole que se detenga
9. Giro y media vuelta,primero

al un lado y luego al otro
9 .-
Ordenndole que de media vuelta
* En trminos generales es aconsejable que et enfenno est desnudo o con la menor

cantidad de ropa, descalzo y que sea examinado en una habitacin amplia y de
temperatura abrigada.
-796 -
as realizan movimientos incoordinados y

desproporcionados, pues la base de susten
tacin es amplia y las piernas son impulsa
das hacia adelante con una fuerza exage
rada, cayendo luego violentamente con el
taln pero adems el enfermo no despega
la vista del suelo y si cierra los ojos, su fal
ta de estabilidad y coordinacin aumentan
pudiendo caer. Por eso se afirma que la
vista es el bastn del tabtico.
5 .- En la parapleja espstica, el enfermo
camina a pequeos pasos, rozando el piso
pues no puede levantar las piernas, ya que las
mantiene juntas de la rodilla para arriba.
Se debe a la lesin bilateral de la va pira
midal a nivel de la mdula por compresio
nes, traumatismos, sfilis,, esclerosis en pla
cas, etc.
6 En la Hemipleja capsular, el paciente
camina con el miembro inferior enfermo
describiendo una curva semejante a una
hoz, arrastrando la punta, y parte exterior
de la planta del pie, mientras mantiene el
brazo del mismo lado en la actitud que an
tes hemos descrito. Generalmente se apoya
con el brazo sano en un bastn, pero puede
no hacerlo. Se debe a la lesin de la va
piramidal a nivel de la cpsula interna.
Fig. 124-27.
7 .- En la parlisis del citico poplteo
externo, el enferm no puede realizar la
flexin dorsal dei pie al momento de dar el
paso, debido a la parlisis de los msculos
de la pantorilla, de los perneos y exten
sores del pie, razn por la cual la punta del
pie se encuentra cada y si no quiere cami
nar rozando la punta, entonces tiene que
levantar ampliamente la pierna, flexionando
la cadera y la rodilla muy por encima de
los niveles normales. Al caer nuevamente
el pie, lo hace sobre la punta y el borde
externo. Una marcha semejante puede ver
se tambin en las lesiones de las races o
de los cordones anteriores de la mdula.
Fig.
124-27
Marcha del hemipljico
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MOTILIDAD
GENERALIDADES
Los movimientos
que realiza el cuerpo humano son el pro
ducto de la accin conjunta y armnica de
diversas estructuras del sistema nervioso
central y perifrico y, desde luego, de la
integridad de los sistemas muscular y seo.
Supuesta la integridad de estos ltimos, el
sistema nervioso central (SNC), es capaz
de generar una serie de ^movimientos vo
luntarios e involuntarios que debidamente
coordinados entre s permiten la realiza
cin de los movimientos normales.
Centramos por el momento nuestra
atencin en las ideas de movimientos vo
luntarios, involuntarios y elementos coor
dinadores.
Los movimientos voluntarios necesi
tan para su realizacin de la representacin
mental previa del acto en conjunto, son
por tanto intermitentes, pues se realizan
slo cuando voluntariamente se desea ha
cerlos, pero la funcin motriz voluntaria en
conjunto ejerce en cambio un dominio per
manente sobre los movimientos, reflejos;
automticos y estticos.
Cuando se lesiona la estructura de

los movimientos voluntarios, llamada sis
tema motriz voluntario o piramidal, aparte
naturalmente de suprimir los actos volun
tarios del sector comprometido, permite la
liberacin de movimientos anormales, la
exaltacin de reflejos y otros efectos que
los estudiaremos oportunamente.
Los movimientos involuntarios repre
sentados por los actos reflejos, los movi
mientos automticos y asociados, todos tan
importantes en la vida corriente, requieren
de otras estructuras neurolgicas llamadas
arco rflejo y- Sistema extrapiramidal res
pectivamente.
Estos tipos de movimiento, voluntarios
e involuntarios, sin embargo, necesitan para
su realizacin de la misma estructura efectora, constituida por los nervios motores peri
fricos y los segmentos msculo-esquelticos
correspondientes. Ntese en consecuencia,
que la lesin del nervio perifrico suprime
todo tipo de movimiento del segmento eje
cutor correspondiente.
Debe tomarse adems en cuenta que
el funcionamiento muscular al responder a
la incitacin voluntaria o involuntaria lo
hace de manera tal que si un grupo de
msculos se contraen otros tienen que re
lajarse al mismo tiempo, es decir, tienen
que coordinarse. Esta accin requiere de
otra estructura neurolgica conectada a
las anteriores y constituida por el cerebe
lo y el sistema propioceptivo.
Por ltimo, tngase en -cuenta que
los msculos permanecen normalmente en
un estado de semicontraccin, llamado tono
muscular, que est encargado fundamental
mente de la motilidad esttica, es decir,
de aquella que fija en una actitud deter
minada a los msculos que han sido movi
lizados. Esta funcin es refleja y requiere
- 798 de una estructura neurolgica compuesta

por el sistema propioceptivo, la va extrapiramidal y el cerebelo.
AREA CORTICAL MOTORA
En resumen tngase en cuenta que, si

bien por razones pedaggicas el estudio
de la funcin motriz tiene que hacerse
por fragmentos, es sin embargo, una sola
funcin que resulta, como dijimos al prin
cipio, de la confluencia armnica de una
serie de funciones controladas por diversas
estructuras del sistema nervioso.
CAPITULO 125
MOTILIDAD VOLUNTARIA
VIA PIRAMIDAL. (1, 2, 3, 4,5).- Fig
125-1. De las clulas gigantopiramidales
de Betz, situadas en la corteza cerebral prerolndica, (Neurona central), parten los ci
lindros ejes, conductores de las incitacio
nes motoras, y se dirigen hacia abajo atra
vesando sucesivamente el centro oval, la
cpsula interna, los pednculos cerebrales,
la protuberancia, el bulbo y la mdula es
pinal. Ntese que en el centro oval estn
dispuestos en forma de abanico, ocupando
una amplia zona, mientras que en la cp
sula interna confluyen todos los cilindrosejes y ocupan una zona relativamente es
trecha, lo cual explica que una afeccin
a este nivel comprometa a casi la totalidad
de ellos; adems, a este .mismo nivel un
grupo de dichas fibras ocupa especfica
mente la rodilla de la cpsula interna, por
lo que se le da el nombre de haz geni
culado, y est destinado a controlar los
movimientos de la cara, mientras que las
fibras restantes que ocupan el brazo pos
terior de la cpsula interna, constituyen
el haz piramidal, destinado a controlar los
movimientos del brazo y pierna.
Fig.
125-1
V a piram idal
El haz geniculado, conforme va des

cendiendo por el tronco cerebral va emi
tiendo ramas para los nervios craneales del
lado opuesto, entrecruzndose en la lnea
media con sus homlogos. -El haz piramidal
en cambio, cuando llega al bulbo se sita
superficialmente, constituyendo en ste las
pirmides anteriores dando lugar a un he-'
cho importante:1es que se subdivide en
dos haces, uno delgado que continua des
-799-
cendiendo directamente a la mdula por su

cordn anterior (Haz piramidal directo de
Trk), y otro grueso que en el extremo
inferisjr del bulbo se cruza con el del lado
opuesto (decusacin de las pirmides) para
d e s c e n d e r a lo largo de la mdula por la
parte posterior del cordn lateral, y entrar
en contacto, mediante neuronas intercalares
con las astas anteriores del lado contrario
al que se originaron. Las fibras del haz
p ir a m id a l directo tambin se entrecruzan
con las del lado opuesto, pero lo hacen
por partes a lo largo de la mdula, de ma
nera tal que, en definitiva, todo el haz
piramidal termina entrecruzndose al lado
opuesto.
En conclusin, puede resumirse dicien
do que toda la motilidad voluntaria, cuyos
impulsos nacen en la corteza cerebral del
un lado, terminan realizndose en la del
lado opuesto del cuerpo.
Las fibras del haz geniculado que,
como hemos dicho, terminan en los ncleos
grises del tronco cerebral donde se origi
nan los nervios craneales, se conectan con
una nueva neurona en dichos ncleos (Se
gunda neurona o neurona motriz perifrica),
de donde parten las fibras que acompa
an a los nervios craneales. De semejan
te manera, las fibras del haz piramidal se
conectan en las astas anteriores de la m
dula con la segunda neurona, de la cual
parten las fibras que constituyen las races
anteriores o motoras de los nervios raqu
deos, los cuales se dirigen luego a los ms
culos esquelticos de todo el cuerpo.
En definitiva, la va piramidal o vo
luntaria est compuesta de dos neuronas!
la primera o central que nace en la corteza
motora prerolndica; y la segunda que na
ce en los ncleos grises del tronco cerebral,
para la cara; en las astas anteriores de la
mdula, para el tronco y miembros. Ade
ms se constata que toda la mitad del

cuerpo est gobernada por el hemisferio
cerebral del lado opuesto.
Desde el punto de vista fisiolgico,
la va piramidal, segn Copp, es el con
ducto por el cual pasan los impulsos ac
tivadores de los movimientos voluntarios,
pero el nacimiento y elaboracin de dichos
impulsos se haran propiamente en reas
corticales premotoras de los lbulos fron
tales, gracias a impulsos aferentes, que lle
garan del tlamo y reas sensitivas de la
corteza.
Por otra parte, ya sabemos que go
bierna los movimientos voluntarios, pero
lo hace de forma especial sobre los movi
mientos finos y delicados que requieren
de precisin y estn orientados a cumplir
una finalidad especfica previamente de
terminada. Como son voluntarios, tam
bin se los puede interrumpir voluntaria
mente en cualquier momento.
Finalmente, tngase presente que la
va piramidal es capaz de mantener fre
nados o inhibidos los movimientos invo
luntarios.
Por todo lo que antecede se guede de
ducir que una lesin de la va piramidal, a
ms de producir parlisis, con incapacidad
para la realizacin de los movimientos volun
tarios, permite la liberacin de otras ma
nifestaciones motrices reflejas, automticas,
estticas y aun de excitacin de algunos
centros motores capaces de producir epi
lepsia.
SEMIOTECNIA DE LA MOTILIDAD VO
LUNTARIA. Muchas veces la simple
inspeccin ya nos permite reconocer la
incapacidad del paciente para realizar un
movimiento voluntario, por ejemplo, dar
la mano al saludar le es imposible si hay
una parlisis del brazo derecho. Sin embar-
-8 0 0 -
go, el examen mdico debe ser completo,

porque slo en es^s condiciones se puede
extraer conclusiones de valor; es decir, de
be empezarse con la anamnesis y conti
nuarse con el examen fsico.
ANAMNESIS.- Los trastornos de la moti
lidad se manifiestan al exterior ms como
signos antes que como sntomas, lo que quiere
decir que son hechos constatables por el
mdico a travs del examen fsico. Sin
embargo, la anamnesis de los mismos debe
ser hecha, puesto que la recoleccin de la
informacin tiene significado para el re
conocimiento de la etiologa, la evolucin
y el pronstico de la enfermedad.
Los trastornos de la motilidad volun

taria aparte de la actitud y de la marcha
que ya hemos estudiado antes, se reflejan
por dos hechos bsicos que son: la parlisis
y las paresias, es decir, por la imposibilidad
o slo la dificultad, respectivamente, para
la realizacin de los movimientos. Su anam
nesis no difiere de la de cualquier sntoma,
del cuadro No. 3-1, pero su anlisis lo ha
remos un poco ms tarde cuando ya las
reconozcamos con el examen fsico.
Los cuadros Nos. 125-1, nos sealan c
mo realizar el examen de los movimientos vo
luntarios, pero antes de pasar a ellos, convie
ne tener en cuenta unos cuantos hechos:
1. En trminos generales, los movimien
tos voluntarios deben ser realizados por el
paciente a una orden dada por el mdico.
ra central, los msculos afectados suelen ser

mltiples, segn veremos ms adelante, ra
zn por la cual, ms que el examen de los
msculos, interesa el de todo un segmento,
por ejemplo, de todo un brazo, ms que del
msculo bceps, porque interesa ms la funcin del miembro que de un msculo en si.
En cambio en las lesiones de la neurona
perifrica o de los nervios perifricos, los
msculos afectados pueden ser pocos y hasta
uno slo, por tanto el examen en este caso
debe ser minucioso.
5 .- Cuando al mismo tiempo se desea exa
minar la fuerza muscular, se puede realizar
los mismos movimientos, pero contra una
fuerza que ejerce el examinador; por ejem
plo, se opone a la flexin del brazo sobre el
antebrazo. Cuando se trata de medir la
fuerza que se ejerce en la mano, se puede
usar el dinammetro, aunque en la clnica
basta con pedirle al paciente que ajuste con
su mano la mano del mdico, el cual se for
mar una idea subjetiva de la fuerza del en
fermo. En los casos en que hay paresia de
la mano o se sospecha de antemano una pr
dida de la fuerza, se puede utilizar tambin
la prueba del tensimetro, Fig. 125-2, que
ya ha sido descrita en otra parte. Y,
6. El examen siempre debe ser simtrico
para reconocer las diferencias.
2 .- El examen debe ser sistemtico, repa

rando en el tipo de movimiento y en los
msculos y nervios que intervienen en l.
3 .- El paciente debe estar con la menor
cantidad de ropa posible, o por lo menos el
segmento del cuerpo que de manera especial
se est examinando debe estar bien descu
bierto.
4 .-
En las afecciones de la neurona moto
Fig.
125-2
Prueba del tensimetro
CUADRO No. 12S-la
EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar
1. Cabeza
2 .-
1 .-
Nervios que intervienen (6)
Orden verbal
1.1: Flexores:
Esternocleidomastoideo y recto an
terior mayor de la
cabeza
1.1: Flexione la
cabeza Fig. 125-3
1.1: Espinal
1.2: Extensores:
Esplenio
1.2: Extienda la
cabeza Fig. 1254
1.2: Occipital mayor
1.3: Rotadores e
inclinadores:
Rectos posterio
res de la cabeza;
estemocleidomastodeo; y oblicuos
mayor y menor de
la cabeza
1.3: Gire la cabe

za a un lado y a
otro. Incline la ca
beza a un lado y
luego al otro. Fig.
125-4'
1.3: Rama posterior del

primer cervical. Espinal.
Occipital mayor
Cara
i
Fig.
Cmo examinar
2. Examinando los
pares craneales; se
ensea ms ade
lante
2 .-
Pares craneales
con sus ramas mo
toras
i,
125-3
Fig.
PLIEGO: 23
125-4
Flexin de la cabeza
Extensin de la cabeza
Fig.
125-4*
Rotacin e inclinacin de la cabeza
-802-
CUADRO No. 125-lb

Nervios (6)
Qu examinar
Cmo examinar
3. Hombro
3.1: Abductores:
Deltoides
3. Orden verbal
3.1: Abralosbrazos (abduccin)
Fig. 125-5
3.2: Elevadores."
Deltoides y coracobraquial
3.2: Levante los

brazos Fig. 125-6
3.2: Circunflejo y
msculo cutneo
3.3: Pectorales y
dorsal ancho
3.3: Baje los bra

zos Fig. 125-7,
3.3: Torcicos anterio

res mayor y menor.
Nervio del gran dorsal
3.4: Aductores:
Los anteriores ms
el coracobraquial
3.4: Cierre los

brazos Fig. 125-8
3.4: Los anteriores ms

el msculo cutneo
3.5.1: Rote el
brazo hacia afuera
3.5.1:
3.5.2: Rote el
brazo hacia aden
tro
3.5.2: Subescapular y
redondo mayor
3.5: Rotadores:
3.5.1: Supra e infraespinoso y redondo ma
yor
3.5.2: . Subescapular y redondo
mayor
3.1: Circunflejo
Supraescapular
4.- Codo
4.1: Flexores:
Bceps, braquial
anterior y supinador largo
4.- Orden verbal

4.1: Flexione el
brazo Fig. 125-9
4.2: Extensores:
Trceps
4.2: Extienda el
brazo Fig. 125-10
4.2: Radial
4.3: Supinadores:
Supinador corto
4.3: Ponga las

palmas hacia arri
ba. (Supinacin)
Fig. 125-11
4.3: Radial
4.4: Pronadores:
Pronadores, redon
do y cuadrado
4.4: Ponga las

manos hacia abajo
Fig. 125-12
4.4: Mediano
4.1: Msculo cutneo

y radial
-803 -
Fig.
Fig.
125-7
Brazos abajo
125-10
Fig.
E s tensin del brazo
125-12
Pronacin
CUADRO No. 125-lc

Cmo examinar
Qu examinar
5 .-
Fig.
Fig.
Nervios (6)
5. Orden verbal
Mueca
5.1: Extensores:
Radiales y cubital
posterior
5.1: Extienda la
mano Fig. 125-13.
5.1: Radial
5.2: Flexores:
Palmares
5.2: Flexione la
mano. Fig. 125-14.
5.2: Mediano
5.3: Abductores:
Primer radial ex
terno
5.3: Con los bra

zos y manos ex
tendidos, pero con
las palmas hacia
abajo, lleve las
manos hada afue
ra. Fig. 125-15.
5.3: Radial
5.4: Adductores:
cubitales anteriorior y posterior
5.4: En igual po
sicin que la ante
rior, lleve las ma
nos adentro. Fig.
125-16.
5.4: Radial
125*13
125-14
contina..
Extensin de la mano
Fig.
125-15
A bduccin de las manos
Flexin de la mano
Fig.
125-16
Adducin de las manos
- Mano-dedos
6.1: Flexores:
6.1.1: Flexores
de los dedos.
6 .-
Orden verbal
6.1.1: Cierre la
mano. Fig. 125-17.
6.1.1:
Mediano
6.1.2:
largo
Flexor
6.1.2: Doble la
punta de los dedos
Fig. 125-18.
6.1.2:
Mediano
6.1.3:
corto
Flexor
6.1.3: Doble s
lo la mitad de los
dedos. Fig. 125-19.
.6.1.3:
Mediano
6.2: Extensores:
Extensor comn
6.2: Abra la ma
no. Extienda los
dedos. Fig. 125-19.
6.2: Radial
6.3.1: Interseos
dorsales
6.3.1: Seprelos
dedos Fig. 125-20.
6.3.1:
Cubital
6.3.2: Interseos
palmares
6.3.2: Junte los

dedos y flexionelos en la raz. Fig.
r25-21.
6.3.2:
Cubital
6.4.1: Oponen
te (Abductor Emi
nencia tenar)
6.4.1: Con el
pulgar, toqese la
punta de cada de
do. Fig. 125-22.
6.4.1:
Mediano y ra
dial
6.4.2: Adductor
del pulgar
6.4.2: Colocar un
papel entre el pul
gar y el ndice, pi
dindole que no
suelte mientras se
lo tracciona. Fig.
125-23.
6.4.2:
Cubital
6.3: Interseos
6.4: Del pulgar
-806-
Fig.
Fig.
125-18
125-19
Fig.
Flexin de las prim eras falanges
Flexin de los dedos a la altura

de la segunda falange
125-19
Dedos extendidos
Fig.
Fig.
Fig.
125-21
125-22
125-23
Flexin de los dedos en su raz
E xam en de la oposicin del pulgar
Exam en del adductor del pulgar
-8 0 7 CUADRO No. 125-ld

Qu examinar
7. -Cadera
Cmo examinar
Nervios (6)
7. Paciente en dec
bito dorsal. Orden
verbal
7.1: Levante la
pierna extendida.
Fig. 125-24.
7.1: Plexo tambar y

nervio crural. Msculocutneo externo
.7.2: Extensores:
Glteos mayor y
menor
7.2: No deje que

yo le levante la
pierna extendida.
En decbito ven
tral, se le pide que
levante la pierna
extendida. Fig.
125-25.
7.2: Citico menor y

glteo superior respecti
vamente
7.3: Aductores
7.3: Con las pier

nas exionadas a
nivel de la rodilla,
... unidas y forman
do ngulo recto:
el mdico preten
de separarlas. Fig.
125-26.
*7.1: Flexores:
Psoas y sartorio
7.3.1: Menor
7.3.1:
Obturador
7.3.2: Mediano
7.3.2: Obturador y
msculo-cutneo inter
no.
7.3.3: Mayor
73.3: Obturador
citico mayor
7.3.4: Recto in
terno y
7.3.4:
7.3.5: Pectneo
7.3.5: Msculo-cut
neo externo
Obturador
contina...
7.4: Abductores:
7.4: Con las pier

nas igual que la an
terior, pero con
las rodillas separa
das: el mdico
pretende unirlas.
Fig. 125-27.
7.4.1: Glteo
mediano
7.4.1:
Glteo superior
7.4.2:
7.4.2:
Idem
7.4.3:
Idem
Glteo
7.4.3: Tensor de
la fascialata
Fig.
7.5: Rotadores
externos del mus
lo: Piramidal, Ob
turadores externos,
Gminos superior
e inferior
7.5: Gire las pier

nas hacia afuera
Fig. 125-27a.
7.5: Ramas de los plexos

lumbar y sacro
7.6: Rotadores
internos del mus
lo: Glteos me
diano y menor
7.6: Gire las pier

nas hacia adentro
Fig. 125-27b.
7.6: Glteo superior
125-24
Pierna levantada en extensin
Fig.
125-25
Exam en de los glteos m ayor
menor
Fig.
g.
125-26
Exam en de los adductores.
125-27,a. Exam en de los rotadores externos
Fig.
Fig.
125-27
125-27,b.
Exam en de los abductores
Exam en de los rotadores internos
CUADRO No. 125-le

Qu examinar
8. Rodilla
Cmo examinar
Nervios (6)
8. Paciente sentado.
Orden verbal
8.1: Extensores:
Cudriceps
8.1: Extienda la
rodilla
Fig. 125-27c.
8,1: Crural
8.2: Flexores:
Posteriores
del
muslo: Biceps,
crural, semimembranoso y semitendinoso
8.2: Flexione la
rodilla
Fig. 125-27d.
8.2: Citico mayor
contina...
810
...viene
.Vlvliv
9 .-
Pie
9.1: Flexores:
9.1.1:
terior
9 Paciente sentado:
Orden verbal
Flexione el pie
Lleve la punta ha
cia arriba. Fig.
125-27e.
9.1.1: Citico poplteo
externo y tibial anterior.
Tibial an
9.1.2: Extensor
comn
9.1.2:
Idem
9.1.3: Extensor
propio del dedo
gordo
9.1.3:
Tibial anterior
9.2: Extensores o
flexin plantar
9.2: Extienda el
pie. Lleve la pun
ta hacia abajo.
Fig. 125-27f.
9.2.1:
Gemelos

interno
9.2.2:
Soleo
9.2.2: Idem + el tibial

posterior
9.3: Aductores y
rotacin interna
9.3: Lleve la pun

ta haca adentro.
Fig. 125-28.
9.3.1:
terior
Tibial an
9.3.1:
Tibial anterior
9.3.2:
terior
Tibial pos
9.3.2:
Idem
9:4: Abductores
y rotacin externa
9.4.1:
Peroneos
9.4.2: Extensor
comn de los de
dos
9.4: Lleve la pun

ta hacia afuera.
Fig. 125-29.
9.4.1 .'Msculo cutneo
externo y tibial anterior.
-811 -
Fig.
Fig.
125-27.C.
125-27,d.
Exam en d el cuadrceps
Exam en de los flexores poste-
Fig.
125-27,f.
Exam en d los extensores del pie
Fig.
125-28
Exam en de los adductores y

rotadores internos del pie
Fig.
125-29
Examen de los abductores y

rotadores externos del pie
riores del muslo
Fig.
125-27,e.
Exam en de los flexores del pie
-812 -
CUADRO No. 125-lf

Qu examinar
10.- Trax
Nervios (6)
10.- Paciente sentado

o de pie. Orden
verbal
10.1: Intercosta
les
11. Abdominales
12. Paravertebrales
Fig.
Cmo examinar
10.1: Respire pro

fundamente.
Fig. 125-29a.
11. Paciente acostado:
Se le ordena que
se siente sin arri
marse.
Fig. 125-29b.
10.1: Intercosta
les
11. Intercostales (6 l
timos) y abdminogenitales
. 12. Paciente de pie:

Extienda el cuer
po hacia atrs.
Fig. 125-29c -
12.1: Dorsal largo.
12.1: Nervios ra
qudeos: ramas
posteriores
12.2: Sacrolumbar
12.2: Idem
125-29,a.
E xam en de los intercostales
Fig.
125-29,b.
Exam en de los abdominales
Fig.
Fig.
125-29.C.
125-30
Maniobra de Mingazzini
Exam en de los paravertebrales
EXAMEN DE LAS PARESIAS: Cuando el mo

vimiento no se ha interrumpido, pero se
realiza dbil o dificultosamente, se llama
paresia, y su descubrimiento se realiza me
diante las clsicas maniobras de Mingazzini
y Barr.
Maniobra de Mingazzini: Fig. 125-30.

Al enfermo acostado en decbito dorsal
se le ordena que levante al mismo tiempo
las dos piernas extendidas y separadas, y
que las mantenga en esa posicin todo el
tiempo que pueda. El primero en caer
es el miembro partico.
Fig.
125-31
Maniobra de Barr para los brazos
Fig.
125-32
Maniobra de Barr para las piernas
Maniobra de Barr. Fig. 125-31. Pa

ra los brazos, se le ordena al enfermo
que est sentado, que levante los brazos
extendidos y los mantenga en posicin ho
rizontal todo el tiempo que pueda. El
brazo que cae primero es el partico.
Para las piernas , hay que poner al
paciente en decbito ventral, y se le ordena
que flexione las piernas hasta que formen
un ngulo recto con el muslo, pidindole
al mismo tiempo que las mantenga as
todo lo que pueda. El primer miembro
en caer es el partico, Fig. 125-32.
Prueba de las Manos. Fig. 12533. Con
siste en que, al querer unir ambas ma
nos con los dedos abiertos, se constata que
la mano enferma no puede abrir bien los
dedos. Es positiva en las lesiones piramidales.

LA CORTEZA MOTORA Y LAS PARALISIS
SEGMENTARIAS.- Ya hemos sealado an
tes, que la va piramidal se origina en las

clulas gigantopiramidales de Betz, situadas
en la circunvolucin frontal ascendente,
pero existen otros centros ms relacionados
814
Fig.
125-33
Prueba de las m anos en el

exam en de las paresias
con la motilidad voluntaria, Fig. 125-34,

como son: El rea 6 de Brodman; el rea
8 de Brodman u culo-motora, situada en
la segunda circunvolucin frontal; el rea
suplementaria motora. En el hemisferio
izquierdo, en el pie de la tercera circun
volucin frontal se encuentra el centro del
lenguaje articulado o centro de Broca.
Fig.
125-35
R epresentacin cortical de la
m otilidad voluntaria
Como puede verse, los movimientos

voluntarios de la mitad del cuerpo tienen
una distribucin en una amplia zona de la
corteza del hemisferio cerebral del lado
opuesto; lo cual explica que, para que se
produjera la parlisis de todo un lado
del cuerpo, hara falta una lesin muy am
plia de la corteza, contrariamente a lo
que sucede si la lesin afecta a la cpsula
interna, en la cual, todas las fibras de la
va piramidal se encuentran reunidas en
un pequeo espacio.
Por todo lo que antecede, se puede
comprender que las parlisis o paresias ori
ginadas en la corteza, afectan ms bien a
pequeos grupos musculares del lado opuesto.
LA NEURONA MOTORA PERIFERICA Y LAS
PARALISIS FLACIDAS: Ya dijimos anterior
Fig.
125-34
Otros centros de la m otilidad vo

luntarla.
Conviene anotar que la representacin

cortical de la motilidad voluntaria en la
circunvolucin prerolndica se asemeja a
la del cuerpo invertido, cuya representa
cin grosera se encuentra en la Fig. 125-35.
mente que la va piramidal est constituida

por dos neuronas: Una central originada
en las clulas de Betz, y otra perifrica,
originada en las astas anteriores de la mdula,
de las cuales salen las races anteriores
que dan origen a su vez a las titiras mo
toras de los nervios perifricos.
Tambin dijimos, que las astas ante
riores, las races anteriores y las fibras mo
toras de los nervios perifricos eran la nica
815
va por la cual podan transmitirse todos

los impulsos nerviosos procedentes tanto
de la va piramidal voluntaria, como de la
extrapiramidal o involuntaria y de todos
los elementos que intervienen en el tono
muscular.
En consecuencia, una lesin de la
neurona motriz perifrica o de sus estruc
turas subsecuentes interrumpir todo tipo
de movimiento (Parlisis), pero adems sus
pender la llegada de los impulsos nerviosos
que mantienen el tono muscular (Vase
tono muscular), dejndoles flddos, sin fuer
zas y con rpida tendencia a la atrofia.
Ms adelante, en el estudio de las parlisis,
seremos ms precisos.
NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS DE

LA MOTILIDAD VOLUNTARIA
Parlisis: es la prdida de la motilidad

voluntaria.
Hemipleja: es la parlisis de la mitad sagi
tal del cuerpo.
Monopleja: si la parlisis afecta a un slo
miembro.
Cuadripleja: es la parlisis de los cuatro
miembros.
Dipleja: se usa para llamar a la parlisis
de los dos miembros superiores.
Parapleja: se llama a la parlisis de los dos
miembros inferiores.
A estos trminos se pueden aadir
los calificativos de espstica o flcida, se
gn predomine la contratura muscular por
aumento del tono o la flacidez de los
mismos por atona.
Paresia : es la dificultad a ios movimien
tos voluntarios.
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study of the cotumn&r nangement o t
neurona withis the motor cortex. Phyol.
Rev., 66: 143,1976.
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6.
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tom a Humana. Salvat Editores S.A., Bar
celona. 9na. ed., cap. 3, pp. 197-366,
1979.
CAPITULO No. 126

MOTILIDAD INVOLUNTARIA
EL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL: (18)

Con el objeto de comprender la patologa re
lacionada con este sistema, consideramos in
dispensable hacer previamente un ligero re
cuento anatomo-fisiolgico.
ANATOMIA DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL: Consideraremos sucesivamente la
corteza extrapiramidal; los ncleos subcorticales extrapiramidales y las vas extrapiramidales.
LA CORTEZA CEREBRAL EXTRAPIRAMIDAL:
Fig. 126-1. Aunque el cuerpo estriado es

considerado el nivel ms alto del sistema,
sin embargo, la experimentadn ha com
probado que la corteza cerebral est im-
-816 -
Fig.
126-2
Centros extrapiram idales (Subcor

ticales}
Fig.
126-1
Corteza cerebral extrapiram idal
portantemente comprometida con el siste

ma extrapiramidal; as:
1.1: En la zona premotora se reconocen
las reas 4-6-8-9 y 10 de Brodman;
1.2: El rea 2 de la circunvolucin parie
tal ascendente, segn Brodal yLassek, a pe
sar de ser fundamentalmente sensitiva;
1.3: Diversas reas de los lbulos occipi
tales y temporales; y
1.4: Las reas supresoras 25,45,185 y 245
de Brodman, cuya estimulacin inhibe las
respuestas motoras.
2 .- LOS CENTROS EXTRAPIRAMIDALES.
(Subcorticales 7,12,13,23,24,32): Fig. 126-2.
2.1: El tlamo ptico en sus ncleos me

diales, a pesar de ser un ncleo relacionado
ntimamente con la sensibilidad. (14,22).
2.2: El cuerpo estriado, considerado como
el nivel ms importante del sistema. Est
compuesto por el ncleo caudado y el n
cleo lenticular. En este ltimo se encuentra
el putamen y el globus pallidus.
Es necesario hacer notar aqu, que,
desde el punto de vista embriolgico, el n
cleo caudado y el putamen proceden del
telencfalo y estn constituidos por clulas
grandes y pequeas. (3). En conjunto to
man el nombre de Neo-striatun o striatun
simplemente. En cambio, el globus pallidus,
llamado tambin paleo-striatun, procede del
diencfalo y est compuesto slo por clu
las grandes. (15,26,30).
2.3: Centros hipotalmicos: Estn consti

tuidos por el ncleo rojo, que tambin con
tiene clulas grandes y clulas pequeas;
(25,31) el locus niger, rico en melanina y
hierro; y el cuerpo de Luys.
2.4: Otros centros: Se considera que tam
bin forman parte del sistema, al ncleo de
Darkschewitsch, al ncleo de Deiters y al
ncleo de Cajal y al ncleo amigdalino.
3-
VIAS EXTRAPIRAMIDALES.- (21) Fig.

126-3. Lejos de nuestra intencin describir
a todas ellas; slo lo haremos con las ms
importantes con el fin de que el estudiante
repare una vez ms en la complejidad de
estas conexiones:
3.1: Fibras corticoestriadas, que descende

ran a travs del brazo anterior de la cp
sula interna. Tambin existen vas que sa
len del cuerpo estriado hacia la corteza.
Resaltamos la existencia de la va Frontopontina, que partiendo del rea premotora,
atraviesa el brazo anterior de la cpsula in
terna, llega a los ncleos de la protuberan
cia en donde se articula con una segunda
neurona y de donde parten fibras que ter
minan en la corteza cerebelosa del lado
opuesto.
Fig.
126-3
Vas extrapiramidales y
Fibras medulares
3.2: Fibras internucleares que ponen en
comunicacin entre s, gracias a fibras afe

rentes y eferentes, a todos y cada uno de
los ncleos subcorticaies. (20,27).
3.3: Fibras medulares, Fig. 126-3: a travs
de las cuales fluyen los estmulos extrapi
ramidales nacidos ms arriba, hacia las astas
anteriores de la mdula. Entre stas desta
camos al haz rubroespinal de Von Monakow;
al haz longitudinal anterior o tecto espinal;
al haz longitudinal posterior o vestbulo es
pinal; a los haces retculo espinales directo
y cruzado; y al haz longitudinal medio que
pone en contacto a los ncleos de los ner
vios craneales entre s.
FUNCIONES EXTRAPIRAMIDALES.- Pa
ra comprender mejor la fisiologa es necesa
rio que consideremos que, desde el punto
de vista ontognico, el sistema extrapirami
dal es ms antiguo que el piramidal; sto
explica que el nio al nacer, si bien aun no
puede realizar movimientos voluntarios por
falta de desarrollo del, sistema correspon
diente, sin embargo, ya es capaz de efectuar
un sinnmero de movimientos para los cua
les es necesaria la existencia de la estructura
neurolgica adecuada, que para el caso es
el sistema extrapiramidal.
En trminos generales se considera que
-818-
Ia fundn de este sistema es esendalmente

motriz y est relacionada con los movimientos automticos, los movimientos asociados
y el tono muscular.
Son movimientos automticos aquelloi que se realizan espontnea e nvoluntariamente, por ejemplo: la elevacin de
las cejas al elevar los prpados cuando se
mira hada arriba, los movimientos instinti
vos de defensa, como el agacharse cuando
parece que algo le va a golpear desde arriba,
o colocar el brazo delante del cuerpo cuando
algo le agrede; los movimientos de los labios
al hablar; los de la mmica fadal; los apren
didos por adiestramiento, como los de la
mano al escribir o de todo el cuerpo al
nadar, etc.
tos automticos y asociados, Ja aparidn

de algunos movimientos involuntarios o ,
perdnesias, y ios trastornos del tono mus-:
cular.
El cuadro No. 126-1, sintetiza sta,
correladon Fisiopatotpca.
CITADRO No. 126-1
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, EN
CONJUNTO
Fundn
1. Motilidad
automti
ca y aso-
Son movimientos asociados, aquellos

movimientos automticos que acompaan a
los movimientos voluntarios, por ejemplo:
la oscilacin de los brazos al caminar; el
movimiento oscilatorio del brazo mientras
el otro rota como la lice de un avin,
etc.
El tono muscular, es aquel estado de
semitensin en condidones de reposo, que
no corresponde n a la flacidez de un ms
culo cuyo nervio se ha seccionado, ni a la
tensin y dureza de un msculo contra
do por un esfuerzo. Como la estructura
neurolgica que controla el tono es un tanto
ms completa de la que hemos visto en el
sistema extrapiramidal, lo estudiaremos ms
tarde.
Los movimientos automticos y aso
ciados afectan, en la mayora de veces, a
grupos musculares que ejecutan movimien
tos ms o menos complejos que suponen
la existencia de una sinergia muscular com
pleta.
En consecuenda, la signologa d las
lesiones del sistema extrapiramidal estar
reladonada con la prdida de los movimien-
Patologa
los movimientos auto
mticos y aseda
dos, incluso los
de la mmica fa
dal
1.1:
Prdida d
1.2:
Aparidn de mo
vimientos anor males
(hipercinesias)
1,2.1:
1.2.2:
1.2.3:
1.2.4:
1.2.5:
1.2.6:
1.2.7:
2 .-
Temblor
Tics
Corea
Atetosis
Mioclonas
Espasmos
Convulsiones
Tono
mus
cular
2.1: Hipertona
2.2: Hipotona
2.3: Distoma
Como en la patologa extrapiramidal

las lesiones pueden afectar aisladamente a
uno u otro ncleo o va del sistema, es
conveniente tener una idea de cual es la
-8 1 9 -
undn especfica que l desempea, y cual

era, por tanto, la patologa a la que dara
lugar. Los cuadros Nos. 126-2, sintetizan esta correlacin.

_________________
CUADRO No. 126-2a
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL,

POR ESTRUCTURAS (7,12,13, 23,24,32)
Estructura
1. Corteza: reas extrapiramidales
1.1: Area 4S y
otros. (8)
2 .- Ncleos
triados
optoes-
Funcin
1. Influyen en las
funciones de los
dems centros
1.1: Su estimula
cin elctrica pro
duce inhibicin de
los movimientos
clnicos y posturales
2. Participa en el
control del meta
bolismo graso, de
la glucosa, de la
diuresis y de la
temperatura
Patologa
1 .-
Su ablacin pro
duce hipertona
1.1: Atetosis y
movimientos coreicos
2 .-
Su excitacin pro
duce glucosuria.
y fiebre
2.1: Ncleo cau

dado ms putamen
(Neo-Striatun)
2.1: En trminos
generales es un in
hibidor del paleostriatun. (5,33)
2.1: Hipotona,
trastornos de la
masticacin y de
glucin, corea y
atetosis, movimien
tos rotatorios. (3)
2.2: Pallidun o
Paleo-Striatun
2.2: Inhibe el to
no y los temblo
res., (11, 17).
2.2: Aumenta el
tono y permite la
aparicin de tem
blores, como en la
enfermedad de
Parkinson
2.2.1: Intervie
ne en la produc
cin de los movi
mientos asociados
y mmica facial
emociona!
2.2.1:
Amimia
de la cara y prdi
da de los movi
mientos pendula
res de la marcha
(en la enfermedad
rlg ParV insnn')______ j.
-8 2 0 -
CUADRO No. 126-2b
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Estructura
Funcin
Patologa
3.1: Es el centro de la
masticacin, deglucin,
regulador del peso del
cuerpo (2, 4,6), y par
ticipa en el Parkinson
con el Pallidun.
3.1: Trastornos corres

pondientes.
3. Ncleos Hipotalmicos.
3.1: LocusNiger
3.2: Aparicin de mo
vimientos involuntarios,
coreiformes del lado
opuesto. (Balismo). Si
es un slo lado se llama
Hemibalismo.
3.2: Cuerpo de
Luys
3.3: Ncleo rojo.
3.3: Coadyuva en la
regulacin del tono
muscular.
3.3: Temblor
3.3.1: Es un cen
tro organizador de
los impulsos que
proceden de la
corteza cerebral,
cuerpo estriado y
otros centros subtalmicos y el ce
rebelo, antes de
transmitirlos a los
ncleos de los pa
res craneales y me
dulares. (1,16,19)
4 .-
Otros ncleos
4.1: Ncleo
Deiters
de
4.1: Facilitador, sobre

los centros espinales, del
tono muscular.
Interviene en el con
trol de la actitud. (9,10,
28, 29).
4.1: Trastornos en la
actitud corporal (Hipertonia).
- 821. CUADRO No. 126-2c
TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Funcin
Patologa
5.1: Intemucleares.
5.1: Transmiten los im

pulsos de los centros
que proceden.
5.1: Interrupcin de las

funciones de los respec
tivos ncleos.
5.2: Bulbomedulares.
5.2: Transmiten los im

pulsos de los ncleos
bulbares a los ncleos
de los nervios craneales
y medulares.
5.2: Idem.
5.3: Haz longitu

dinal posterior.
5.3: Asocia neuronas

extrapiramidales diver
sas, a los ncleos de los
pares craneales y al n
cleo de Deiters.
5.4: Va Frontopontocerebelosa.
5.4: Accesoria de la va
extrapiramidal. Sus im
pulsos se descargan por
el ncleo rojo, cuerpo
estriado y ncleo de
Deiters.
Estructura
5. Vas

LOS SISTEMAS PIRAMIDAL Y EXTRAPIRAMIDAL:
1 Desde el punto de vista evolutivo, el
sistema extrapiramidal es ms antiguo y pri
mitivo; mientras que el piramidal es ms
joven y ms evolucionado.
2 .- Estructuralmente, cada vez va siendo
ms difcil diferenciar las fibras que en la
clsica concepcin anatmica de la va pira
midal le pertenecen a sta o a la va extra-
5.4: Trastornos del to

no e hipersinesias.
piramidal, pues se va comprobando que has

ta el nivel bulbar, slo el 3/o de las fibras
pertenecen a la va piramidal, el resto pro
ceden de la corteza motora extrapiramidal.
Por tal razn se va comprobando cada vez
ms que las lesiones son combinadas.
3. La neurona perifrica es comn para
las dos. Por sto, es que la lesin de esta
neurona suprime la accin de los dos sistemas.
4. Ambos sistemas trabajan al mismo
tiempo, pero bajo el predominio del pira
-822midal; lo que significa que cuando se lesiona,

el extrapiramidal se libera apareciendo mo
vimientos que estaban ocultos (Sincinesias),
y tambin el Babinsky.
Chan, Y. S-, Hwang, J.C., Poon, W.F.:

Intracellular recordings from DeiterS neuxons
in response to saccular and o culo motor
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5. Slo la lesin del sistema piramidal

produce parlisis voluntaria absoluta.
6. Ambos inhiben el tono, por eso su
lesin produce hipertonas: el piramidal da
la contractura y el extrapiramidal produce
la rigidez.
10. Cban, Y.S., Hwang, J.C., Cheung, Y.M.:

Vestibular function of saccule in cats as
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lona. 9a. ed., cap. VI, artculo IV, pp. 1065,
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.31. Testut, L., L atariet, A. Tratado de Anato
m a Humana. Salvat Editores, S.A., Barce
lona. 9a. ed., cap. V, artculo I, pp. 869,1978
CAPITULO No. 127
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOSYa sealamos en el cuadro No. 126-1, que los

movimientos involuntarios que pueden pro
ducirse por lesiones de la va extrapiramidal
son: el temblor, los tics, la corea, la atetosis,
las mioclonas, los espasmos y las convulsio
nes.
TEMBLOR. Son las oscilaciones involun
tarias de un segmento o de todo el organis
mo, rtmicas; de frecuencia, intensidad y rit
mo variables. Aunque el ms frecuente es l
de las manos, sin embargo, puede verse tam
bin en los prpados, la lengua, los labios, la
cabeza y las piernas.
El cuadro No. 127-1 nos indica el qu
y el cmo examinar.*
Temblor Fisiolgico: es el que puede encon
trarse en las emociones, el fro y el esfuerzo
fsico; puede intensificar los temblores pato
lgicos.
Temblor esttico es aquel que se produce en
reposo, y la voluntad no puede dominarlo
aunque puede desaparecer durante el sueo.
Temblor intencional es aquel que se presenta
o se intensifica al realizar un movimiento vo
luntario. En el escalofro el temblor es pro
ducto de contracciones musculares clnicas
destinadas a producir calor (11,24}.
Enumerar todas las causas de temblor
sera demasiado largo; nosotros hacemos
hincapi slo en los ms importantes:
32. Thom son, A.F.:

Extrapiram idal tremors.
Arch F und R oux Ocefa 10 (12): 4261,
Jan; May. 1977
1. Temblor senil: propio de algunos an

cianos. Se lo encuentra con cierto carcter
familiar.
33. Van den Bercken, J.H ., Cools, A.R.: Role of

the neostriatun in the initiation, continuatio n and term ination o behavior. AppL
Neuriphysiol 42 (12): 1068 ,1 9 7 9
2. Temblor esencial: es aquel en el que

no se encuentra una causa demostrable. Tie
ne cierto carcter familiar.
-8 2 4 -
CUADRO No. 127-1
SEMIOTECNICA DEL TEMBLOR

Qu examinar
Fig.
Cmo examinar
1. Temblor esttico
1.-
Observando al enfermo que mantiene los

brazos y los dedos extendidos, sobre los
cuales puede haberse puesto una hoja
de papel. Fig. 127^-1.
1.1: Buscando el signo de Quinquaud:
El examinador coloca la palma de
su mano contra la punta de los de
dos de la mano del enfermo.>
Fig. 127-2. Si hay temblor se
percibe una trepidacin.
2 .-
2.-
Realizando algunos movimientos como:

2.1: Escribir.
2.2: Llevando un vaso de agu a la
boca (Prueba del vaso).
2.3: Llevando una cuchara a la boca.
3. Temblor de los prpados
3.-
Cerrando los ojos.
4. Temblor de la lengua
4,
Sacando la lengua.
Temblor intencional
127>1
Exam en del tem blor de las manos

Fig.
3. - Temblor de las enfermedades orgnicas

del sistema nervioso,por ejemplo: En la en
fermedad de Parkinson, es tpico el aspecto
que ofrecen los dedos de las manos, como si
envolviera un cigarrillo, suele ser precoz aun
que posterior a la amimia; puede afectar tam
127*2
Exam en del tem blor de las ma

nos: Signo de Quinquaud
bin a la cabeza y los labios; se atena o desa

parece con los movimientos voluntarios; sin
embargo, la escritura puede ser difcil y si
nuosa, Fig. 127-4. Se debe como ya sabemos
a una lesin del Pallidun.
-825-
Fig.
127-4
Escritura e n la enfermedad de
Parkinson
En las hemiplejas puede aparecer en el

lado paralizado.
En el sndrome cerebeloso puede ser
fino, rpido y esttico.
4- Temblor de las enfermedades funcio
nales del Sistema Nervioso, como: en las
neurosis, psicastenias e histerias.
5.- Temblor de las endocrinopatas: El
ms tpico es l del hipertiroidismo, ya des
crito en el captulo correspondiente. El de
las hipoglicemias que puede acompaarse de
una sensacin de hambre.
6. En las intoxicaciones: las ms comu
nes son las del alcohol, tabaco, caf, t. El
plomo y el mercurio, tambin pueden cau
sarlo (2, 6,14,17,20).
riCS: (10,16) Son movimientos involunta
rios, que remedan movimientos o gestos fa
miliares; se presentan sbitamente; son inter
mitentes y afectan a un grupo ms o menos
extenso de msculos. Pueden ser dominados
por la voluntad, pero a costa de un gran esta
do de tensin emocional que tarde o tempra
no termina vencindola. Afectan especial
mente a la cara y miembros superiores. No
se conoce su causa.
MOVIMIENTOS COREICOS (2,4). Son in
voluntarios, bruscos, realizados sin finalidad
concreta, desproporcionados en su intensi
dad y desordenados hasta el punto que estor
ban a los movimientos voluntarios y son iniominables por ellos aunque pueden desapa
recer durante el sueo; afectan especialmente
a la cara y miembros. Se deben a lesiones de
los ncleos optoestriados, pero tambin a los
del rea 4S que es supresora.
En otras partes de este libro ya hemos

mencionado que estos movimientos caracte
rizan a la corea de Sydenham, o menor,
propia de la fiebre reumtica, y producida
por inflamacin especialmente del putamen,
aunque pueden afectar tambin a regiones de
las cortezas cerebral y cerebelosa, y del
tlamo. En esencia se trata de que, al
suprimirse la inhibicin fisiolgica del neostriatun sobre el pallidum, se producen
hiperquinesias.
Tambin hemos mencionado a la corea
mayor o de Huntington, hereditaria, crnica,
en la que las lesiones del neo-striatun son de
tipo degenerativo, y afecta a los adultos de
ms de 40 aos, aunque puede iniciarse a ms
temprana edad. Se acompaa adems de le
siones en diversas zonas de la corteza, lo que
explica el dficit mental que se puede encon
trar.
Otras coreas agudas: En trminos generales
hay que reconocer que cualquier enfermedad
que sea capaz de lesionar o inflamar al neostriatun, puede producir corea, como en ca
sos raros de sarampin, escarlatina, meningi
tis tuberculosa, tumores cerebrales.
Corea gravdica (15). En algunas mujeres,
durante los primeros meses de embarazo pue
de haber corea. La tendencia a producir
aborto es una de sus caractersticas. Se con
sidera que las mujeres que la padecen es por
que de nias sufrieron esta enfermedad.
Corea senil (23). No debe confundirse con la
de Huntington. No se conoce su causa, pero
parece deberse a esclerosis de los ncleos op
toestriados.
- 826 -
Mencionamos tambin a la corea hist

rica.
BALISMO. Es el conjunto de movimientos
que se parecen a los coreicos, pero que pue
den presentarse tambin durante l sueo.1
Si afectan slo a una mitad del cuerpo se lla
man hemibalsmos. Se deben a una lesin
primaria del cuerpo de Luys contralateral o
al subtalmico (25).
ATETOSIS. Son movimientos involuntarios
que afectan especialmente a los miembros,
y se caracterizan por ser de tipo reptante,
lentos; afectan especialmente a los dedos de
las manos y brazos. Aumentan con las excita
ciones psicomotrices y pueden desaparecer
o no con el suefio.
Se presentan en lesiones del ctrpo es
triado. Algunas veces se pueden presentar
desde el nacimiento (25).
Pueden acompaar a las hemiplejas de
los nios y de los adultos, Independientemen
te de su causa, e indicando que la lesin afec
t tanto a la va piramidal como a la extrapiramidal. Como en estos casos afecta slo
a un lado se llama hemiatetosis, y como est
asociada a la hemipleja, se llama hemiateto
sis asociada.
MIOCLONIAS (5,8,18,22). Se deben a la
lesin del neo-striatun que suprimen su con
trol y dominio sobre el sistema magno celu
lar del palidum. Aunque pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo,, sin embar
go, afectan especialmente a los miembros in
feriores, y se caracterizan por ser movimien
tos involuntarios, como sacudidas clnicas
de un msculo o de un grupo pequeo de
msculos que no llegan a movilizar el miem
bro al que pertenecen; pueden repetirse va
rias veces por minuto y acompaar a cual
quiera de los otros movimientos involuntarios
que hemos descrito.
Pueden encontrarse en la epilepsia
esencial, precediendo o continuando al acce

so convulsivo del ataque. (8). En esta tniw^
lnea se encuentra la mioclona epilptica de
Unverricht-Lundborg, en la que a los movimientos mioclnicos se asocia la epilepsia y
trastornos psquicos; afecta especialmente a
los nios y puede empezar antes de la puber
tad.
Resaltamos el inters por las mioclonas
de la acidosis que puede verse en los comas
urmicos, diabticos y crisis addisonianas.
Tambin lo hacemos respecto de las que
pueden aparecer en perodos de estado o final de algunas infecciones, incluso banales
como la gripe, paperas, fiebre tifoidea y otras.
Slo mencionamos a otras mioclonai
como las de la encefalitis epidmica, la corea
elctrica y las mioclonas del velo del paladar.
Finalmente, anotaremos que algunas
lesiones por anoxia cerebral pueden dar ori
gen a mioclonas que acompaan a algunos
movimientos voluntarios, tomando el nom
bre de mioclonas de actividad.
ESPASMOS MUSCULARES Y CALAM
BRES. Los espasmos son contracciones
tnicas, intensas, que fijan el segmento
que interesan, la mayora son indoloras,
pero duraderas y afectan a los'" mscu
los sinrgicos. Se diferencian de los ca
lambres, en que stos afectan a un slo
msculo, y son de corta duracin y muy do
lorosos, pero su causa es la misma.
Entre los ms conocidos mencionamos
ai espasmo torticolar, (13) por contrac
cin del esternocleido-mastoideo y trape
cio. Fig. 127-5. Se produce por acce
sos subintrantes de corta duracin que hacen
rotar la cabeza tpicamente. Puede verse en
afecciones de la columna cervical o lesiones
de los centros subcorticales.
En la cara, los espasmos que ms se ven
son los que acompaan a la parlisis facial
-827-
Fig.
127-5
Espasmo Torticolar
perifrica. Puede afectar a toda la mitad de

la cara (Hemiespasmo facial), (7) o slo a
algunos segmentos como los orbiculares de
los prpados y de los labios, el mastero, la
lengua, etc. Pueden verse tambin en los
epilpticos y tetnicos.
Entre los espasmos profesionales men
cionamos al mal llamado calambre del tele
grafista, al espasmo del escribiente, de los
violinistas y pianistas, etc. Son contraccio
nes de los msculos que intervienen en la
funcin y que impiden la ejecucin de la
misma; pueden causar dolor.
Recordamos aqu a los espasmos de la
tetania producida por hipocalcemia y estu
diada a propsito^ de la paratiroides.
CONVULSIONES - EPILEPSIA.- Exprofesamente hemos dejado para el ltimo ef estu
dio de estos movimientos involuntarios,
puesto que su frecuencia llama la atencin
de todo mdico y aun del vulgo, el cual los
identifica en general como ataques. Cuando
las crisis convulsivas tienden a repetirse se
denominan epilepsia. Se trata de contraccio
nes musculares involuntarias, generalizadas o
localizadas, que se suceden en accesos ms o
menos violentos y que pueden acompaarse
o no de prdida de la conciencia.
Se distinguen dos variedades de con
vulsiones : las tnicas y las clnicas. Las con
vulsiones tnicas se caracterizan porque pro

vocan una contraccin enrgica de los ms
culos que fijan las articulaciones correspon
dientes y se acompaan de pequeos estre
mecimientos que afectan a un miembro o a
todo el cuerpo. Las convulsiones clnicas,
en cambio, determinan contraccin y rela
jaciones musculares en forma alternativa y
brusca, lo que determina desplazamiento y
agitacin de los miembros o sector compro
metido. Clsicamente se las observa en las
crisis generalizadas tnico - clnicas, conoci
das anteriormente con el nombre de Gran
Mal.
Cualquiera de estas dos variedades de
convulsiones pueden presentarse en un seg
mento o en todo el cuerpo, segn la variedad
de epilepsia que afecte a esa persona.
Un ligero recuento fisiopatolgico nos
har comprender mejor estos fenmenos:
Ante todo es de afirmar que cualquier cere
bro normal, potentemente influenciado por
estmulos qumicos o fsicos, especialmente
elctricos, es capaz de motivar convulsiones.
Sin embargo, algunas regiones se han recono
cido como especialmente sensibles, a saber:
la corteza motora; las estructuras del sistema
lmbico; el lbulo temporal con sus ncleos
subcorticales; la amgdala y el hipocampo
(8). Fig. 127-6.
Aun persiste la teora de Jackson,
emitida hace casi un siglo, que pretende ex
plicar el mecanismo de las convulsiones,
la cual afirma que los accesos convulsivos,
ataques, se originan en un determinado foco
o acumulo de clulas que estaran sufriendo
trastornos metablicos intra y extracelulares, los cuales al despolarizarse violenta y
excesivamente descargaran su energa en
forma paroxstica, la cual, a travs de las
vas nerviosas se difundira por el resto del
cerebro fundamentalmente normal, origi
nando un ataque convulsivo generalizado.
- 828 subcorticales, especialmente el tlamo ptico

de donde partiran los estmulos a todo el
resto del cerebro.
CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS:
I.
Crisis parciales (que empiezan de

forma local)
A. Crisis parciales con sintomatoioga
elemental (en general, sin trastornos
de la conciencia)
Fig.
127-6
1. Con sntomas motores (incluye

las crisis epilpticas jacksonianas)
2. Con sntomas sensoriales o
somatosensoriales especiales
3. Con sntomas autonmicos
4. Formas compuestas
Regiones especialmente sensibles

a m otivar convulsiones.
B. Crisis parciales con sintomatoioga

compleja (generalmente con tras
tornos de la conciencia)
(crisis del lbulo temporal o
psicomotrices)
Los trastornos metablicos celulares

estaran relacionados con el aumento de la
permeabilidad de membrana al ingreso de
sodio y al exceso .de potasio extracelular.
(18). Tambin el calcio tendra que ver,
puesto que la disminucin del mismo trastor
na la estabilidad de la membrana y causa
oscilaciones; en cambio su aumento tiene un
efecto depresor anticpnvulsivo.
1.
2.
3.
Obviamente que en el equilibrio metablico intervienen tambin la irrigacin cere

bral, por el oxgeno, y la glucosa. De hecho
la insuficiencia de cualquiera de estos tres
factores alteran el equilibrio de la membra
na celular dando paso a los trastornos elec
trolticos.
Los raros ataques de los lactantes por
deficiencia de piridoxina, se ha comprobado
experimentalmente que se deben al antimetabolito metopiridoxina (9).
Sin embargo de lo anotado, otros sos
tienen que los ataques se deberan a una in
hibicin de las clulas corticales, liberando
de su influjo al automatismo de los centros
4.
5.
6.
Solamente con trastornos de la

conciencia
Con sintomatoioga cognosci
tiva
Con sintomatoioga afectiva
Con sintomatoioga psicosensorial
Con sintomatoioga psicomotriz
(automatismos)
Formas compuestas
C. Crisis parciales que secundariamen

te se generalizan
II.
Crisis generalizadas (simtricamente

bilaterales y sin comienzo local)
1.
2.
Ausencias (pequeo mal)

Mioclona epilptica masiva
bilateral
.
co n tin u a.......
-829...viene
Espasmos infantiles
4.
5.
6.
7.
8.
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tonicoclnicas (gran mal)
Crisi s atnicas
Crisis acinticas
EXAMEN DE LAS EPILEPSIAS
in.
Crisis unilaterales (o con predominio

en un lado)
IV.
Crisis epilpticas sin clasificar (por

insuficiencia de datos)
E s tra c to
de Gastaut, H. Clinical And electroence-
phalographical classification of epileptic seizures.
Epilepsia 11:102-113.1970._____________
A riesgo de resultar molestos, desea

mos resaltar que la Historia Clnica del pa
ciente debe ser absolutamente completa,
pues en todos y cada uno de los estadios de
ella se encuentran datos significativos para
el diagnstico y tratamiento de las convul
siones; sin embargo, en el examen de ellas se
da un hecho singular, y es, que el mdico
puede asistir y ser testigo de todo lo que le
est sucediendo en ese momento al paciente
o, por haberse sucedido al acceso convulsivo
horas o das antes, ser absolutamente depen
diente de la informacin que en la anamnesis
CUADRO No. 127-2

ANAMNESIS DE LA EPILEPSIA
CRISIS GENERALIZADAS TONICOCLONICAS
Cmo preguntar
Qu preguntar
1-- Herencia de los ataques
1. En su familia hay alguna persona

que sufra de ataques?
2..- Aura
2. Ud. sabe de alguna manera que ya
le van a venir los ataques? Qu es

lo que siente?
3.-
Estado de la conciencia
durante el ataque
3 .- Pierde el conocimiento cuando le

viene el ataque?
4 .-
Cada y probables heridas
4 .-
. Mordedura de la lengua
6 .- Tipo de convulsiones
Se cae cuando le viene el ataque?

Se ha herido o golpeado?
: Se ha mordido la lengua?
6. Cmo eran las contracciones? C

mo era el ataque?
7 .-
Estado crepuscular
7 .-
Al despertarse, sinti algo?
8. -
Memoria del ataque
8 . Ud. s se acuerda que le di el

ataque?
9 .- Horario del ataque
9. A qu hora del da o de la noche

le da los ataques?
10.- Frecuencia
11. Nmero
10.- Cada qu tiempo le da los ataques?

11. Cada vez, le da un solo ataque o
le da varios seguidos?
-830recibe del paciente, pero sobre todo de fami

liares o amigos que han presenciado los ata
ques. Por lo que antecede se conluye, que
el mdico debe ser capaz de reconocer la
naturaleza de la enfermedad de su paciente
por cualquiera de las dos circustancias, es
decir, por el examen fsico o por el interro
gatorio respectivamente.
Anamnesis. Aparte de las preguntas aplica
bles a cualquier sntoma del cuadro No. 3-1,
que hoy cobra especial importancia, pregun
taremos sobre la herencia de los ataques, el
aura, el estado de la conciencia durante el
ataque, si hubo cada o no del paciente, si
sufri heridas al caer, qu tipo de contrac
ciones eran, cul era el estado al despertar
(estado crepuscular), la memoria del ataque,
horario y frecuencia de los ataques. El cua
dro No. 127-2, nos indica el qu y el cmo
preguntar.

1.- Herencia: Un aspecto particularmente
importante de la epilepsia esencial es su ca
rcter hereditario, autosmico, recesivo
pudiendo encontrarse la enfermedad en va
rios miembros de una misma familia (3). De
hecho, cuando los dos progenitores son epi
lpticos, hay muchas ms probabilidades de
que los hijos tambin lo sean.
2. Aura: Es la percepcin de algn males

tar que siente el enfenno al iniciarse el ata
que. Cuando se presenta con alguna anterio
ridad, el enfenno alcanza a tomar precaucio
nes como sentarse, acostarse, retirarse de un
lugar peligroso, etc., pero otras ocasiones no
le da tiempo y el enfermo cae sin conoci
miento, como fulminado.
El aura tiene especial inters para tra

tar de identificar el sitio de origen del foco
principal y tiene una forma de presentacin
muy variada, as, puede ser:
2.1: Psquica: como cambios de carcter,
llanto fcil, miedo inexplicable;
2.2: Sensorial: que puede percibirse en
cualquiera de los sentidos: ruidos, objetos,
olores, sabores, etc., todos realmente inexis
tentes;
2.3: Sensitiva:. percepcin de fro, o calor
que recorre todo el cuerpo, parestesias;
2.4: Secretoria: como sudor, sialorrea;
2.5: Motora: temblor, espasmo, contrac
ciones en alguno de los miembros.
3. Estado de la conciencia durante el
ataque: Una caracterstica bsica de las
crisis tonicoclnicas generalizadas es la
prdida de la conciencia que dura todo el
tiempo, desde la cada hasta el estado cre
puscular previo a la recuperacin plena de
la conciencia.
En las ausencias, la prdida de la conciencia
puede ser de segundos, durante los cuales
el paciente fija la mirada y se produce mi
driasis, para luego volver en s y continuar ,
con lo que estaba haciendo o diciendo, como
si nada hubiera pasado. Pueden repetirse mu
chas veces en el da.
La fuga es una forma peculiar de prdida de
la conciencia, pues, mientras dura, el pacien
te puede caminar, salir de su casa, realizar
algunas acciones y de pronto despertarse >
causando sorpresa en el propio paciente que
no sabe lo que ha pasado.
En las crisis psicomotoras de Gibbs, el en
fermo inconciente delira, se muestra ansioso
y sufre de temblores, movimientos de suc
cin, crisis de risa, etc.
4. Cada y probables heridas. En el
gran mal, al perder el conocimiento, el enfer- .
mo cae violentamente emitiendo un grito, y

puede sufrir heridas graves o no de acuerdo
a las circunstancias, lo que hace de esta en
fermedad una situacin peligrosa para el pa
ciente que no deber exponerse a ambientes
riesgosos por la posibilidad de hacerse mu
cho dao adicional. En todo caso, el pacien
te queda en el suelo con la pupilas dilatadas
y con signo de Babinsky, bilateral.
5.- Mordedura de lengua.- Es muy tpico
de esta enfermedad que el paciente se queje
de heridas sangrantes de la lengua y carrillos,
producto de la prehensin de los mismo en
tre sus dientes durante la fase convulsiva.
Muchas veces el enfermo sabe que ha sufrido
de ataques cuando constata la lesin de la
lengua.
6 Tipo de convulsiones. A los pocos
segundos de la cada se inicia una fase de
contracciones tnicas en todo el cuerpo,
durante la cual, el enfenno, con los puos
cerrados se ve agitado por un ligero temblor.
El paciente est en apnea y puede comenzar
la cianosis. Inmediatamente despus se
inician las convulsiones clnicas que agitan
todo el cuerpo del enfermo; duran pocos
minutos, durante los cuales expulsa espuma
por la boca y puede emitir orina y heces
fecales, dejndole en un profundo sueo que
puede durar minutos u horas.
7. Estado crepuscular.Si el paciente no
recupera la conciencia inmediatamente des
pus del ataque, puede permanecer durante
un tiempo variable en un estado post ictal,
caracterizado por fatiga, cefalea, confusin,
algn trastorno sensorial y a veces hasta pa
resias.
8 - Memoria del ataque.- Otro dato muy
caracterstico es la amnesia del ataque, el en
fermo no recuerda nada de lo sucedido, ex
cepto del aura. La falta de este sntoma, es
decir, el recuerdo del ataque, pone en duda
lanaturaleza epilptica de las convulsiones.
- 831 9 .- Horario.- No es que los ataques ten

gan una hora especial para su presentacin,
pero s es de resaltar que pueden presentarse
aun durante la noche, en pleno sueo, de lo
cual el paciente se da cuenta al otro da por
que se ha mordido la lengua o se ha orinado
o hecho la deposicin.
10. Frecuencia. Es muy variable; lo mis
mo puede ser que se presente cada semana
como cada mes (coincidiendo con la mens
truacin en las mujeres) (1) como cada ao o
cada varios aos. Lo que s es importante es
que sirve como dato referencia! para la tera
putica, pues en general con el tratamiento
los ataques van hacindose cada vez ms ra
ros; y, cuando la epilepsia es de la variedad
sintomtica o secundaria, el tratamiento espe
cfico lo hace desaparecer. En cambio, en la
forma esencial, la suspensin del tratamiento
puede provocar la reaparicin frecuente de
los ataques y aun desencadenar un Status
epilepticus(19).
11.Nmero.Lo ms frecuente es que el
ataque sea uno solo; pero no son raros los
casos en que pueden ser varios en forma
subintrante. Cuando son muchos y muy se
guidos, se dice que el paciente ha entrado en
status epilepticus, durante el cual est hipertenso, con fiebre, respiracin difcil, relaja
cin de los esfnteres, y puede dejar como
secuela daos irreparables del cerebro;
Otras consideraciones a propsito de ia anam
nesis: De la anamnesis general de los snto
mas podemos extraer algunas conclusiones,
por ejemplo: Aunque la fecha aparente de
comienzo fuera reciente, hay que tener en
cuenta que la fecha real puede remontarse a
la infancia, especialmente en relacin a la
epilepsia esencial. Sin embargo, el estable
cimiento de la edad del enfermo en la que
present el primer ataque puede tener valor
para el reconocimiento de la probable causa.
Asi, en el recin nacido, la causa ms fre-
-832 -
cuente tiene que ver con traumatismos cra

neales durante el parto; en la primera infan
cia, las enfermedades eruptivas, la simple
denticin, las meningitis; en la segunda in
fancia, la epilepsia esencial puede ya tener su
inicio, o los vermes intestinales ser su causa;
en la edad adulta, puede iniciarse la epilep
sia, pero adems el alcoholismo, los tumores
cerebrales, intoxicaciones de. cualquier tipo
tanto exgenas como endgenas, las cardiopatas del tipo de Stokes-Adams, y la esteno
sis artica, el lupus eritematose; en los viejos,
la hipertensin arterial, arterioclerosis y ure
mia, suelen ser la causas ms frecuentes de
epilepsia secundaria; y a cualquier edad, los
traumatismos craneales.
La forma de comienzo, siempre busca
en las crisis tonicoclonicas generalizadas,
puede algunas ocasiones tener en perodo
previo de accesos de ausentfias,pero en
muchos pacientes pueden alternar estas dos
formas de epilepsia.
La medicacin especfica antiepilpti
ca mitiga la enfermedad y puede mantenerla
sin convulsiones durante aos, pero la sus
pensin o el cambio brusco de medicamento,
pueden reactivar los ataques.
.
La evolucin de la enfermedad s refiere tan
to al ataque tonicoclonico generalizado
cuanto a la enfermedad en s.
Muchos pacientes pueden cursar, entre
los ataques epilpticos, con un comporta
miento normal, pero otros pueden sufrir
problemas emocionales y una conducta neu
rtica de inadaptacin, defectos de la fun
cin intelectual y verdaderas psicosis con
manifestaciones esquizofrnicas que compe
ten al campo de la psiquiatra.
EXAMEN FISICO: Por todo lo que hemos
dicho, ya podemos concluir que durante el
ataque se pueden percibir los siguientes sig
nos: Grito epilptico; prdida de la concien
cia; cada brusca y posibles heridas; contrac
ciones tnico - clnicas durante las cuales

el enfermo hecha espuma por la boca de
color rojizo si hay herida de la lengua o ca
rrillos por mordeduras; expulsin de heces y
orina; midriasis y Babinsky bilateral; apnea y
a veces cianosis. Todo sto es tan evidente
que su diagnstico presuntivo es fcil.
La forma de confirmar que las convul
siones son de origen epilptico es realizan
do un estudio neurolgico completo,muchos
de los exmenes complementarios tiles en
el estudio del sistema nervioso que ms
tarde los conoceremos, y dentro de stos,
el electroencefalograma (EEG).
Epilepsia parcial o Jacksoniana,(18). Son
los que afectan a un segmento del cuerpo,
sin prdida del conocimiento, aunque alguna
vez las convulsiones pueden generalizarse.
Las convulsiones segmentarias pueden
iniciarse en la cara, un brazo o una pierna
con la caracterstica de que suelen empezai
en la porcin distal del miembro para luegc
ir ascendiendo. Esto permite que en alguna
ocasin, al comprimir oportunamente e]
miembro en su porcin distal se logre evitai
que las convulsiones progresen.
Las convulsiones son tipo tnicocl
nicas y siempre estn precedidas de aura.
Se la considera como producida poi
una irritacin focal de un centro motor cor
tical.
Otras variedades de crisis.De acuerdo cor
la clasificacin de Gastaut, que antes hema
sealado, son muy variadas las formas dt
presentaciones de las crisis epilpticas. Noso
tros hemos descrito ya las formas de presen
tacin ms frecuentes, sin embargo, vamos
hacer una rpida descripcin de algunas otra
por ser algo comunes, a pesar de que ste n<
es el objetivo principal de este texto.
- 833 -
Crisis mioclnicas.- Ya hemos hablado de
ellas y no vamos a repetir; slo aadiremos

que son ms frecuente en los nios.
Crisis parciales con sintomatoioga elemen
tal. Pueden empezar en forma local sin
trastornos de la conciencia. Tambin pueden
hacerlo como las crisis jacksonianas ya descri
tas, o con sntomas sensoriales o somatosensoriales, es decir, con parestesias o trastornos
visuales o auditivos o sensaciones especiales
en el estmago y abdomen o con mezclas de
todas ellas.
Estas crisis parciales pueden generali

zarse; son llamadas crisis parciales secunda
riamente generalizadas.
Crisis parciales con sintomatoioga comple
ja. Pueden acompaarse de trastornos de
la conciencia. Entre stas destacamos a las
crisis del lbulo temporal, entre las que se
encuentran las crisis psicomotrices de Gibbs,
y las fugas que antes hemos sealado. Se
destacan en ellas el comportamiento auto
mtico con realizacin a veces de actos com
plejos de los cuales despus el paciente'no
guarda ningn recuerdo.
Las crisis con sintomatoioga predominante
psquica se caracterizan por su intermitencia.
Durante la crisis el paciente puede sufrir de
ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos
forzados, fenmeno de lo ya visto (dj vu).
Durante las intercrisis pueden ser completa
mente normales.
Etiologa. Finalmente, y con el objeto de
redondear el captulo, vamos a enume-
rarlas causas ms frecuentes: factores genti

cos (herencia); enfermedades del parto y
asfixia del recin nacido; enfermedades
infecciosas, bacterianas y virales enfermeda
des parasitarias (cisticercosis); fiebre, intoxi
caciones por monxido de carbono, insecti
cidas rgano fosforados, saturnismo; alcohol;
supresin brusca de medicamentos anticonvulsivantes; posvacunacin infantil; embara
zo, pero no por s mismo, sino por eclamp
sia; traumatismos craneales; trastornos circu
latorios que afectan al cerebro; trastornos
metablicos, como; deficiencia de piridoxina o de vitamina B6, diarrea en los nios por
el desequilibrio hidroelectroltico debido
al efecto txico de las bacterias causantes;
hipocalcemia, hipoglicemias, uremia, fenilectonuria;. malformaciones congnitas del
cerebro; el fro en los nios prematuros; el
premenstruo; tumores cerebrales; y otras.
CAPITULO No. 128
TONO MUSCULAR
Habamos dicho
que el sistema extrapiramidal interviene en
el control del tono muscular, as es en efec
to, pero hoy vamos a ver que su manteni
miento en condiciones normales es el pro
ducto de la intervencin de diversas estruc
turas nerviosas que mantienen en delicado
equilibrio de semi-tensin al msculo en
reposo.
- 834 RECUENTO ANATOMO-FISIOLOGICO.(4, 5:, 7, 8,9) Fundamentalmente el tono es

una funcin refleja que se realiza a nivel me
dular especialmente. La estructura anatmi
ca que se encarga de esta funcin est com
puesta por, Fig. 128-1^ una va aferente
constituida por los nervios sensitivos, unos
centros situados en la mdula, y una va efe
rente constituida por la neurona motriz peri
frica.
Los estmulos que ponen en movimiento
este acto reflejo nacen en los mismos ms
culos, es decir, son propioceptivos, y pueden
ser de estiramiento pasivo, llamado reflejo
miottico, de mayor significacin en los
msculos extensores; de tacto, de presin y
labernticos.
CUERPO BE J Y S O \
LfCUS
NUCLEO
Los receptores de los estmulos son los hu

sos neuromusculares y los rganos de Golgi. (6) Estos ltimos se encuentran situados
en las uniones de los msculos con sus ten
dones, de donde viajan los estmulos hada la
motoneurona alfa, a travs de las fibras Ib.,
que conducen menos rpido que los la.; su
intervencin es menos eficaz que la de los
husos y acta inhibiendo el reflejo miottico.
Centros superiores de ControL Sobre los
centros medulares esencialmente tongenos
y en los cuales se encuentran los centros
prcticamente de cada msculo, actan otros
situados a nivel superior, Fig. 128-1* que
se encargan de controlar su funcin aumen
tando o disminuyendo el tono de acuerdo
con las circunstancias. Estos centros son:
1 .- El ncleo de Deiters, esencialmente
estimulador del tono;
2 El laberinto, (3, 12) cuyos estmulos
van al ncleo de Deiters, y luego a la mdula
a travs de la va vestbulo-espinal; por esto
es que el ncleo de Deiters desempea tan
importante papel en la actitud del cuerpo;
3 .- El cerebelo, que inhibe y estimula el
VIAS QUE AUMENTAN EL TOMO

VIAS QUE DISMINUYEN EL TOMO
VIAS AFERENTES DE LOS ESTIMU
LOS PROPIOCEPTIVOS Y XTEROCEPTIYOS
NEURONA, MOTRIZ PERIFERICA
Fig.
128-1
A: Arco reflejo del tono muscu

lar. B: centros superiores del
control del tono muscular.
- 835 tono. Inhibe cuando el vermis cerebeloso

Paleo cerebelo), influye sobre el ncleo de
deiters. a travs del ncleo rojo. Estimula,
atando los hemisferios cerebelosos, (Neo-ceebelo), actan, pero en asociacin con la
orteza cerebral.
L -' El sistema extrapiramidal segn ya he
nos visto antes, inhibe a los centros dienceficos dinamgenos, razn por la cual, su le*
ion produce hipertona, especialmente cuanlo los afectados son el pallidun y el cuerpo
striado.
La corteza cerebral, su zona motriz y
ambin su correspondiente va piramidal,
on inhibidoras del tono; por eso es que su
esin produce hipertona.
El cuadro No. 128-1 sintetiza lo
xpuesto.
Ntese una vez ms, que la neurona
notriz perifrica es la nica va por la que
tejarn a los msculos los estmulos tongeios. Por esto es que la lesin del nervio
notriz produce fladdez e hipotona.
Por otra parte, ahora es fcil deducir
iue si s destruyen los centros tongenos,
redominarn los inhibidores y el resultado
er hipotona, a la inversa si se destruyen los
nhibidores, predominarn los estimuladores
r el resultado ser hipertona.
Adems obsrvese que si se destruyen

las vas aferentes, conductoras de los est
mulos del reflejo del tono habr hipotona;
igual si se destruyen los centros tongenos de
la mdula. En cambio si no hay destruccin
de estas vas, sino slo irritacin, al aumen
tar el nmero de estmulos tongenos, la res
puesta ser de contraccin.
NOMENCLATURA: Las modificaciones del
tono se las reconoce como:
Hipertona:
Significa aumento del tono.
Hipotona:
Es la disminucin del tono.
Atona: Es la desaparicin del tono; el ms

culo queda absolutamente flcido; y
Distona: Es la condicin en la cual en
un msculo de tono normal pueden haber
accesos de hiper o hipotona.
SEMIOTECNIA DEL TONO: Las variacio
nes del tono antes anotadas se las reconoce
por la palpacin y el estudio de los movi
mientos pasivos.
La hipertona demuestra a los msculos
haciendo relieve debajo de la piel, mantenien
do al miembro o segmento al que pertenecen
en permanente flexin o extensin, segn
los msculos en los que predomina el tono, o
extendidos y rgidos si es en ambos. La pal
pacin los encuentra duros, oponindose a
CUADRO No. 128-1
CENTROS SUPERIORES DE CONTROL DEL TONO MUSCULAR

Estimulan ,
1. Ncleo de Deiters
2 .-
Centros hipotalmicos y cKenceflicos
3 .-
Hemisferios cerebelosos
Inhiben
1
Corteza Cerebral
2. Vermis cerebelosos
3 .4 .-
Ncleo rojo
Cuerpo estriado
-8 3 6 -
Fig.
Flg.
128-2
Msculos hipertnicos
la realizacin de los movimientos pasivos,

los cuales no llegan a ser de la amplitud nor
mal. Fig. 128-2.
En la hipotona y ms aun en la atona,
los msculos se pierden debajo de la piel, y si
el paciente est acostado se observa como
los miembros flcidos se hunden en la cama.
La palpacin los encuentra blandos, no els
ticos como en condiciones normales, y los
movimientos pasivos que pueden realizarse
con las articulaciones a las que pertenecen
alcanzan una extensin mayor, Fig. 128-3.
A la hipotona y atona suele asociarse fre
cuentemente una notable prdida de la fuer
za muscular.
Recurdese una vez ms que antes de
estudiar a los msculos, hay que tener una
idea de cual es el estado de los huesos, arti
culaciones y nervios correspondientes. Ade
ms, al realizar los movimientos pasivos de
be orientarse la atencin del enfermo en otra
direccin, con el objeto de que, voluntaria
mente, no oponga resistencia ni ejecute el
movimiento activamente.
El cuadro No. 128-2, sintetiza lo ex
puesto.
128-3
Hipotona muscular

128-2.- HIPERTONIA: Hemos venido dicien
do que tanto las lesiones del sistema pirami
dal como del extrapiramidal producen au
mnte del tono muscular, sin embargo, sus
caractersticas son un tanto diferentes, asCuando la lesin es del sistema piramidal,
la hipertona es parte del sndrome ya estu
diado con el nombre de piramidalismo, y se
caracteriza por afectar a los msculos distales
de los miembros, respetando la cara; desapa
rece en reposo, pero aumenta al realizar
un acto voluntario. Al contrario, cuando
la lesin es de la va extrapiramidal, la contractura predomina en la cara, cuello y
msculos proximales de los miembros tanto
flexores como extensores, desapareciendo al
realizar movimientos voluntarios y aparecien
do en reposo, y dando lugar a la aparicin del
signo de Negro, o de la rueda dentada, que
consiste en comprobar que, al realizar un mo
vimiento pasivo, ste se hace a saltos por la
oposicin que ofrecen los msculos corres
pondientes. Este signo se hace ms evidente
con la maniobra de Ford, que consiste en so
licitar al paciente que haga puo, con fuerza,
en el lado contrario al que se va a examinar,
Fig. 128-4.
Resulta obvio comprender que habr
hipertona siempre que hay una lesin de los
centros inhibidores del tono, pero en la tni
ca general lo que ms frecuentemente vemos
oj
CUADRO No. 128-2
EXAMEN DEL TONO MUSCULAR (*)

COMO EXAMINAR
QUE EXAMINAR
Inspeccin
Hipertona
Hipo/Atona
Actitud fija del

miembro
Palpacin
Msculos duros
a la presin
Movimientos pasivos
- Limitados en ex
tensin
Relieve muscu
lar notorio
- Se opone a su eje
cucin:
Msculos sua
Actitud del
ves, blandos,
miembro hun
flcids
dido en la cama
- Signo de Negro +
Extensin exage
rada
- Desaparicin
del relieve
- Realizacin dema
siado fcil
NOTA: Hay que pedirle al paciente previamente que no oponga resistencia ni

ayude en la ejecucin de los movimientos. Mejor es desviar la atencin
del examinado.
Fig.
128-4 Bsqueda del signo de Negro,

con la maniobra de Ford
es en la enfermedad de Parkinson, aunque

tambin en la rigidez arterioesclertica de
Forster y otros.
Estas dos formas de rigidez o contrac
tura pueden ser consideradas como genera
lizadas, para diferenciarlas de las segmenta
rias, que en la medicina general son muy
frecuentas. As tenemos las de las afecciones

articulares agudas, traumticas o infecciosas
(artritis), que inieialmente pueden provocar
contracturas reflejas de los msculos periarticulares; las de las peritonitis, qu afectan
i los msculos abdominales, tambin de tipo
reflejo; y en las meningitis, en las que
sistemticamente se encuentra, rigidez de la
uca y contractura de los msculos flexores
ie las piernas, dando , origen a los signos
de Kernig y Brudzinski, que ya los conoci
mos en otra parte, y los volveremos a mencio
nar en el sndrome menngeo. Tambin he
mos mencionado a la rigidez muscular del
ttanos (1) que, aunque es generalizada, sin
embargo, puede iniciarse segmentariamente
por la cara dando trismus y risa sardnica,
para ms tarde afectar a los miembros y
msculos paravertebrales; se debe a la accin
txica sobre los centros tongenos del bulbo
y la mdula. Algo semejante puede decirse
-838 -
de la intoxicacin por estricnina. (2) con la

diferencia de que la contractura se inicia en
los miembros.
HIPOTONIA.- Desde el punto de vista neurolgico se comprende que siempre que se
lesionen los centros estimuladores del tono
se producir hipotona muscular, por predo
minio de los centros inhibidores del mismo.
Sin embargo, en la clnica general es posible
observarla en las fases inicales de las hemi
plejas centrales y en secciones medulares que
dan paraplejas. (10).Del sistema extrapiramidal hay que recordar a la corea de Syden
han; en el sndrome cerebeloso (vase ms
adelante) es un signo tpico; y naturalmente,
siempre que interrumpa el arco reflejo del
tono, por eso es que se ve en la Tabes dorsal,
por lesin de los cordones posteriores de la
mdula, conductores de los estmulos pro
pioceptivos; en la lesin de las clulas ner
viosas que constituyen la neurona motriz pe
rifrica, como en las poliomielitis (11) que
producen parlisis flcidas, igual que en la
destruccin del nervio motor perifrico que
conduce los estmulos tongenos.
Las hipo y atonas de origen estricta
mente muscular por enfermedad localizada
en ellas, han sido mencionadas en el captulo
msculo-esqueltico, al cual nos remitimos.
Distona. La mencionamos hoy, aunque
la volveremos a ver al referimos a la atetosis
y otros sndromes extrapiramidales.
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CAPITULO 129
MOTILIDAD REFLEJA
En el ms
bajo nivel de control neurolgico se encuen
tran los movimientos reflejos que, tanto filogentica como ontogenticamente hablando,
son los de origen ms primitivo, pero repre
sentan al mismo tiempo la unidad funcional
del sistema nervioso.
Se trata de movimientos involuntarios
que provocados por un estmulo originan
automticamente o inmediatamente una res
puesta muy especfica propia del msculo
estimulado. Existen tambin reflejos de
-839f otro orden que actan en los msculos

jjsos y orgnicos secretorios que se realizan
gjji control de la conciencia; por el momen
to n nos vamos a referir a stos, sino slo
a los que tienen que ver con los movimientos
del sistema msculo-esqueltico.
Como en las ocasiones anteriores, pri
mero vamos a hacer un ligero recuento
anatomo-fisiolgico para poder comprender
con claridad lo que son los reflejos.
RECUENTO ANATOMO-FISIOLOGICO.-
(1,3,4) Fig. 129-1. La estructura anatmica

que controla un movimiento reflejo est
compuesta por el arco reflejo, formada por:
una va aferente, conductora del estmulo;
un centro analizador del estmulo y elaborador de la respuesta especfica; y una va
eferente conductora de dicha respuesta.
La va aferente se inicia, en su extre
mo superficial, en un rgano microscpico
altamente especializado en la recepcin del
estmulo, llamado por esto rgano receptor,
situado en la unin msculo-tendinosa y co
nocido ms especficamente con el nombre
de rgano de Golgi; y tambin en los husos
musculares situados en el msculo y ya men
cionados a propsito del tono. La va pro
piamente dicha est constituida por los ner
vios sensitivos que finalmente conducen el
estmulo a las astas posteriores de la mdula
espinal donde se encuentra la neurona afe
rente. '
El centro, situado en la substancia gris
medular est compuesto por la neurona afe
rente, cuya prolongacin central hace sinapsis con la .neurona aferente-- o motriz, situada
en l asta anterior de la mdula, originaria
de la va eferente. Entre las neuronas aferen
tes y eferentes suele haber neuronas inter
mediarias, llamadas intercalares o de co
nexin.
La va eferente se inicia en la neurona
Fig.
129-1
Arco reflejo medular
del mismo nombre y est compuesta por

los nervios motrices que conducen hasta el
msculo correspondiente el estmulo elabo
rado en el centro para provocar la respues
ta especfica. Esta respuesta es ejecutada
por el msculo exitado por su nervio motor,
y requiere para su realizacin de la integri
dad anatomo-funcional de dicho msculo.
Hemos descrito el arco reflejo en su
expresin ms simple y relacionada con
los reflejos medulares; pero hay otros de
esta misma estructura cuyos centros se en
cuentran en el bulbo y en la protuberancia,
segn los conoceremos ms tarde.
En el examen neurolgico es indispen
sable examinar tambin los reflejos super
ficiales o cutneo-mucosos. Estos tienen
una estructura anatmica un tanto ms com
pleja pues, segn Sahli, (6) requieren para su
realizacin de dos centros, el uno inferior
situado en la mdula o bulbo o protuberan

cia; y el otro, superior, situado en el cere
bro. Fig. 129-2, el cual ejercera un dominio
sobre el arco inferior que no podra actuar
mientras no sea exitado por el superior.
Funcionalmente hablando, el reflejo
requiere de un estmulo adecuado en calidad,
sitio, intensidad y ritmo, de lo contrario no
se produce. La calidad tiene que ver con la
naturaleza del estmulo, por ejemplo, para
los reflejos esteotendinosos o profundos, el
estmulo adecuado es un golpe percutorio so
bre el tendn del msculo escogido o sobre
la superficie sea previamente analizada; esto
nos releva de ms comentarios sobre el sitio
que se debe estimular, porque de no ser as
el resultado puede ser negativo o defectuoso;
la intensidad es importante, puesto que si el
estmulo es demasiado suave el reflejo no se
produce, es decir, existe un umbral mnimo;
el ritmo tiene que ver con la posible repe
ticin del reflejo ante el nuevo estmulo: si
el tiempo que separa a uno y otro es dema
siado corto, no se produce, lo que est de
mostrando la existencia de un perodo re
fractario; al mismo tiempo, si se repite mu
cho. un estmulo, el reflejo puede no reali
zarse durante un tiempo, demostrando fatiga
fcil; sin embargo de lo cual, la repeticin
de un reflejo hace que ste se realice cada
vez con ms facilidad, lo cual explica el
aprendizaje y la formacin de hbitos como
el amarrarse los cordones de los zapatos, el
firmar, nadar, etc.
En condiciones normales, los reflejos
estn inhibidos por la va piramidal, lo que
explica que en el piramidalismo estn exalta
dos. Tambin la voluntad puede dominarlos;
igual que la ejecucin simultnea de otros
reflejos.
EXAMEN DE LOS REFLEJOS.- Aunque
los descritos son muchos,- sin embargo, noso
tros nos referiremos a los de reconocido va-
Fig.
129-2
Estructura anatmica de los arco

reflejos cutneo mucosos o supes
ficiales. A: Arco inferior. B: Ate
superior
lor clnico, tanto profundos como superficie

les. Si primero se busca los unos y luego lo
otros o si se los va buscando por igual en ca
da regin no tiene mayor importancia, lo qui
interesa es que se los investigue a todos. No
sotros que estamos haciendo un examen re
gional los buscaremos a todos en cada regin
Como instrumental necesario se deb
disponer de una linterna, un martillo d<
reflejos y de una aguja. Fig. 129-3, par;
usarlos segn sea necesario; en general, e
martillo es til, para los reflejos profundos i
osteotendinosos, y el alfiler para los super
ficiales o msculo-cutneos.
El paciente debe estar tranquilo, rea
jado, en la posicin correcta para cada re
flejo y con la atencin desviada hacia otra

cosa, que no sea el examen que en ese mo
mento realiza el mdico. Para lograr sto se
le puede hacer preguntas o conversar de cual
quier cosa, pero tambin se puede acudir a
la maniobra de Jendrassik, Fig. 129-4, til
cuando se examina los miembros inferiores,
que consiste en ordenar al paciente que
flexione los dedos de las manos, los engan
che entre s y, con fuerza, traccione las ma
nos en sentido contrario, momento que se
aprovecha para el examen.
El cuadro No. 129-1, nos da una lista
de los reflejos profundos y superficiales que
deben buscarse siempre.
Fig.
129-4
Maniobra de Jendrassik
REFLEJOS DE LA CABEZA:
Reflejo del orbicular de los prpados.

Se llama tambin superciliar. Es profundo.
Se lo encuentra percutiendo sobre la regin
superciliar, Fig. 129-5. La respuesta es la
contraccin del orbicular de los prpados.
Su va aferente es el trigmino y la eferente
el facial; su centro' est en la protuberancia.
Reflejo corneal.- Es superficial. Se lo bus
ca rozando, de fuera hacia adentro, la crnea
con un algodn; Fig. 129-6, produce de in
mediato la contraccin del orbicular de los
prpados. Se lo utiliza mucho en la aneste
sia para medir la profundidad, y tambin
en los comas en los que desaparece. Igual
que el anterior, sus vas son el trigmino y el
facial y su centro est en la protuberancia.
Reflejo Conjuntiva!.- Superficial. Rozando
la conjuntiva con un algodn se produce la
PLIEGO: 24
Fig.
129-6
Reflejo corneal
contraccin del orbicular de los prpados.

Fig. 129-6. Su va y centro son los mismos
que el anterior.
Reflejos pupilares.- Tanto a la luz como a la
acomodacin, ya fueron descritos al estudiar
el examen de los ojos por lo que no repeti
remos, y adems los volveremos a encontrar
al estudiar el motor ocular comn.
-842CUADRO No. 129-1
REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS INDISPENSABLES

EN TODO EXAMEN MEDICO
REFLEJO
REGION
1. Cabeza
2-
3 .-
Tironeo
Regin Ano-perineal
4. Miembros superiores
5. Miembros inferiores
1.1
Del orbicular de los prpados (Profundo)
1:2
1.4
Corneal (Superficial)
1.5
Pupilares
Maseterino (Profundo)
1.6
Del velo palatino o farngeo (Superficial)
2.1
Medio esternal (Profundo)
2.2
Cutneo abdominales (Superficiales)
2.3
Medio pubiano o de los aductores (Profun

do)
3.1
Cremasteriano (Superficial)
3.2
Bulbo cavernoso (Superficial)
3.3
Anal (Superficial)
4.1
Bicipital (Profundo)
4.2
Tricipital . (Profundo)
4.3
Olecraneano (Profundo)
4.4
Estilo-radial (Profundo)
4.5
Cubito pronador (Profundo)
4.6
Palmomentoneano (Superficial)
5.1
Rotuliano (Profundo)
5.2
Aquleo (Profundo)
5.3
Contralateral de los aductores (Profundo)
5.4
Del flexor plantar o de Rossolimo (Profun

do)
5.5
Cuboideo (Profundo)
5.6
Medio plantar (Profundo)
5.7
Cutneo plantar (Superficial)
5.8
Signo de Babinsky ^sucedneos
-843Reflejo maseterino. Profundo, Se lo

busca de dos maneras: 1. Percutiendo
sobre el mentn del paciente que mantiene
la boca entreabierta, Fig.. 129-8; es aconse
jable interponer el pulgar del mdico que
descansa sobre el mentn y percutir so
bre l
2- Colocando un bajalenguas que entre

abre la boca del enfermo por la ligera presin
que debe hacerse sobre la lengua; se percute
sobre el bajalenguas, Fig. 129-9. En ambos
casos, la respuesta normal es la contraccin
de los maseteros que pretenden cerrar la bo
ca. Su va aferente y eferente es el trig
mino y su centro est por tanto en la pro
tuberancia.
Fg,
129-8
Reflejo maseterino.
sobre el mentn
Percusi
Reflejo del velo palatino o farngeo. Super
ficial. Se produce al rozar con un objeto,

bajalenguas, gasa, etc. la mucosa del velo del
paladar o la pared de la faringe; en ambos
casos la respuesta normal es la elevacin
simtrica del velo. Puede producir nuseas.
Su patologa la encontraremos al estudiar
los nervios vago y glosofarngeo (X y IX
pares respectivamente).
REFLEJOS DEL TRONCO:
Reflejo medioestemal. Profundo. Per

cutiendo sobre el tercio medio del esternn,
Fig. 129-10, se produce la contraccin de los
pectorales de ambos lados.
Reflejos cutaneoabdominales.- Superficia
les. Son: Superior, medio e inferior, y su
tcnica de examen es la misma; consiste en
estimular la piel del abdomen con un alfiler,
siguiendo una lnea perpendicular a la lnea
media, Fig. 129-11, a la altura del epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio. La respuesta nor
mal en los tres casos es la desviacin del
ombligo hacia el lado estimulado. Sus cen
tros estn situados en el segmento dorsal
de la mdula, en el siguiente orden: el su
perior en el VI y VII; el medio en el VIII
y IX; y el inferior en X, XI y XII.
Fig.
129-10
Reflejo medio esternal
-844-
Fig.
Fig.
129*11
Reflejos cutneo-abdominales
Reflejo medio pubiano o de los aductores.Profundo. El paciente debe estar acostado

con las piernas ligeramente flexionadas y los
muslos en abduccin, Fig. 129-12; se percute
sobre la snfisis del pubis y se produce una
doble respuesta: primero la aduccin de las
piernas por la contraccin de los msculos
correspondientes; y segundo, la contraccin
de los msculos del abdomen. Su. centro
est los segmentos D X, XI, XII y LI y II.
129-13
Reflejo cremasteriano
examinador, siguiendo una lnea ascendente

Fig. 129-13. La respuesta normal en el hom
bre es la elevacin del testculo del mismo
lado por contraccin del cremster; en la mu
jer se contrae el labio mayor. Su centro est
en L1 y L2.
Reflejo bulbo cavernoso. Superficial.Al
pinzar suavemente el glande se contraen los
msculos bulbocavernosos, lo cual es sentido
por el dedo del examinador colocado sobre
la uretra bulbar. Su centro est en S3,
Reflejo anal. Superficial. La estimulacin
de la piel perianal, con un alfiler por ejem
plo, produce la contraccin del esfnter. Su
centro est en S5.
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES:
Fig.
129-12
Reflejo medio pubiano o de los aductores
REGION ANO PERINEAL:
Reflejo cremasteriano. Superficial. Se esti

mula la piel de la cara interna, tercio supe
rior del muslo, con un alfiler o la ua del
Reflejo bicipital. Profundo. Con el brazo

del paciente semiflexionado, en supinacin y
descansando sobre el brazo del mdico, ste
toma del codo y pone su dedo pulgar sobre
el tendn de bceps del enfermo, Fig. 129-14,
sobre el cual percute: Tambin puede percu
tir directamente sobre ei tendn del biceps.
La respuesta fisiolgica es la flexin del an
tebrazo sobre el brazo. Su centro se encuen
tra en C5.
Reflejo tricipital. Profundo. El brazo del
paciente flexionado, haciendo casi un ngulo
recto, descansa sobre una mano del mdico
que lo sostiene a la altura del pliegue del
codo, Fig. 129-15. Se percute sobre el ten
845 -
Fig.
129-14
Reflejo bicipital
Fig.
129-1S
Reflejo Tricipital
Fig.
dn del trceps, y la respuesta normal es la

extensin del brazo por la contraccin del
trceps. Su centro se encuentra en los seg
mentos cervicales VI y Vil.
Reflejo Olecraneano. Profundo. La posi
cin del paciente es la misma que para el
tricipital, pero la percusin se hace sobre el
olcranpn. La respuesta normal es la flexin
del antebrazo sobre el brazo. Su centro est
enC5yC6. .
Reflejo estiloradial. Profundo. El mdico
toma la mano del paciente por el borde
cubital y flexiona el antebrazo sobr' el bra
zo, Fig. 129-16, en esta posicin percute so
129-17
Reflejo cubitopronador
bre la apfisis estiloides del radio. La

respuesta normal es la flexin del antebrazo
y al mismo tiempo una discreta supinacin
y flexin de los dedos. Su centro est en
C5 y C6.
Reflejo cubitopronador. Profundo. Con
el brazo del paciente igualmente colocado
que para el estiloradial., se percute sobre la
apfisis estiloides del cbito, Fig. 129-17, se
produce la pronacin. Centro en C7 y C8.
Reflejo Palmomentoneano. Superficial. Se
lo obtiene frotando con un dedo o raspando
-846-
Fig.
129-18
Reflejo palmomentoneano
ligeramente con un alfiler la piel de la regin

hipotenar. Fig. 129-18. Es un reflejo pato
lgico, positivo en las enfermedades extrapi
ramidales.
Fig.
129-19
Reflejorotuliano o patelar con el

paciente sentado
Fig.
129-20
Reflejo rotuliano con el paciente

acostado
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES:
Reflejo rotuliano o patelar.- Profundo.

Cuando el enfermo est sentado, se le orde
na que cruce las piernas y se percute sobre
el tendn rotuliano. Para buscar el del otro
lado debe cambiar el cruce de las mismas.
Fig. 129-19. Cuando el enfermo est
acostado, el mdico levanta ligeramente la
pierna del paciente, colocando una mano
debajo del hueco poplteo con lo cual consi
gue una Jigera flexin y percute sobre el
tendn rotuliano. Fig. 129-20. En ambos
casos la respuesta normal es la extensin
de la pierna. Su centro en los segmentos
lumbares II, III y IV.
ejerce con su mano una ligera flexin del

pie y luego percute sobre el tendn de
Aquiles; tambin la respuesta es la ex
tensin del pie. Su centro est en L5,
S 1 y S 2.
Reflejo Aquleo. Profundo. Con el enfer

mo acostado, el pie examinado se cruza so
brese opuesto del paciente, y con la una ma
no, el mdico toma la punta y provoca una
ligera flexin dorsal, con lo cual el tendn de
Aquiles queda muy expuesto, Fig. 129-21 a y
b. Se percute sobre l directamente, con lo
cual se produce la extensin del pie. Otra
manera muy prctica, cuando el paciente
puede hacerlo, es pidindole que se ponga
de rodillas al filo de la cama, de manera tal
que los pies queden fuera de ella; el mdico
Reflejo contralateral de los aductores.- Pro

fundo. Con el paciente acostado, la pierna
que se va examinar debe estar en ligera
flexin a nivel de la rodilla y en abduccin
tambin ligera; mientras tanto se percute so
bre el tendn rotuliano del lado opuesto,
con la misma tcnica como para buscar dicho
reflejo, Fig. 129-22.- La respuesta normal es
la contraccin de los aductores contralaterales; es decir, si se percute en el lado de
recho se contraern los aductores del lado
izquierdo y viceversa.
-847-
Fig.
Fifr
129-21
129-23
Reflejo del Flexor plantar
Reflejo Aquleo. B: Paciente

de rodillas. A: Paciente acostado
Fig.
129-24
Reflejo cuboideo
Reflejo cuboideo.- Profundo. Percutiendo

sobre el cuboides, Fig. 129-24. Se produce
la extensin de los dedos. Es patolgico
cuando se produce la flexin. Centro en
SI y S2.
Fig.
129-22
Reflejo contralateral de los adductores
Reflejo del flexor plantar. Profundo. Se

llama tambin del pie. Percutiendo sobre la
cara plantar de los dedos, Fig. 129-23, se
produce la flexin de los mismos. Centro
en SI y S2. Es patolgico.
Reflejo medio plantar. Profundo. Percu

tiendo sobre la planta del pie, Fig. 129-25,
se produce la contraccin de los gemelos y
el sleo.
Reflejo cutneo plantar. Superficial. Esti
mulando con un alfiler la piel de la planta
del pie, siguiendo una lnea longitudinal, so
bre los tercios internos, medio o extern de
-848 -
Fig.
Fig.
129-25
129-26
Fig.
129-27
Reflejo de Bahinsky
Fig.
129-28
Maniobra de Gordon
Fig.
129-29
Maniobra de Schafer
Relejo medio plantar
Reflejo cutneo plantar
la misma, Fig. 129-26, se obtiene como

respuesta normal la flexin de los dedos.
Signo de Babinsky. Si al buscar el reflejo
cutneo plantar, en lugar de obtener la res
puesta normal, se obtiene la extensin del
dedo gordo y la flexin de los dems o la
apertura en extensin de los mismos, se ha
bla del Babinsky positivo, Fig. 129-27.
Algunas ocasiones no se lo puede obte
ner sino acudiendo a ciertas maniobras que
en conjunto se llaman sucedneos de Babins
ky, que son:
Maniobra de Gordon, Fig. 129-28, consiste
en presionar con toda la mano, los msculos
de la pantorrilla.
>-
Fig.
129-30
M aniobra de O ppenheim
Maniobra de Schafer, Fig. 129-29, se com,rime entre los dedos al tendn de Aquiles; y
tfoniobra de Oppenheim, que consiste en
rotar con el nudio del dedo pulgr, a lo laro de la cara interna de la tibia, Fig. 129-30.
Las tres maniobras producen el mismo
esultado, es decir, el signo de Babinsky.
-8 4 9 en los nios hasta los dos aos de edad,

poca en la cual an no se ha completado
la va piramidal. En los adultos es patolgico
y refleja la liberacin de la mdula por le
sin de la va piramidal.
l cuadro No. 129-2, nos resume los
centros de los reflejos estudiados.
Este signo tan importante es normal
CUADRO No. 129-2
LOS REFLEJOS Y SUS CENTROS. Fig. 129-31

REFLEJO
CENTRO
1. Reflejos de la cabeza
1.1: Del orbicular de los prpa
dos
1.1: Protuberancia
1.2: Corneal
1.2. Protuberancia
1.3: Conjuntival
1.3: Protuberancia
1.4: Pupilares
1.4.1:
A la luz
1.4.1: Tubrculos cuadrigminos anteriores
1.4.2:
A la acomodacin
1.4.2:
texto
Va compleja.. Ver el
1.5: Maseterino
1.5: Protuberancia
1.6: Del velo palatino
1.6: Bulbo, suelo delIV ventrculo
2. Reflejos del tronco

2.1: Medio esternal
2.2: Cutaneoabdominales
2.2: Mdula dorsal
2 .2.1
Superior
2.2.1
VI y VIID.
2 .2.2
Medio";
2.2.2
VIII y IX D.
2.2.3
Inferior
2.2.3
X, XI y XIID.
2.3: Medio Pubiano
2.3: DX, XI, XII, y Lly II

contina..
-850...viene
3 .-
Regin anoperineal
3.1
Cremasteriano
3.1: L1 y L2
3.2: Bulbo cavernoso
3.2: S3
3.3: Anal
3.3: SS
4. Miembros superiores
4.1
Bicipital
4.1: C5
4.2
Tricipital
4.2: C6yC7
4.3
Olecraneano
4.3: C5 y C6
4.4
Estilo radial
4.4: C5 y C6
4.5
Cbito pronador
4.5: C7 y C8
4.6
Palmomentoneano
4.6: Slo positivo en las afecciones

extrapiramidales
5. Miembros inferiores
5.1
Rotuliano o patelar
5.1: L:- II, III y IV
5.2
Aquleo
5.2: L5, SI y S2
5.3
Contralateral de los aducto

res
5.3: L II,IIIy IV?
5.4
Del Flexor plantar
5.4: SI y S2
5*.5. Cuboideo
5.5: SI y S2
5.6. Medio Plantar
CLONUS.- A continuacin de los reflejos

debe investigarse la existencia de clonus, que
es un conjunto de contracciones rtmicas e
involuntarias producidas por la extensin
brusca y pasiva de los tendones. Fisiopatolgicamente constituye un estado de hiperexcitabilidad del arco reflejo liberado en los
casos de lesin de la va piramidal, es decir,
tiene prcticamente el mismo significado que
el trastorno de los reflejos en la lesin de di
cha va.
Los sitios predilectos para buscarlos

son: la mano, la rtula y el pie.
El clonus de la mano, Fig. 129-32. Se busca
tomando la mano abierta del paciente y lle
vndola brusca, pero pasivamente a la exten
sin forzada; en estas condiciones se iniciar
una serie de sacudidas rtmicas.
Clonus de la rtula.- Fig. 129-33. Con el
paciente en decbito dorsal y las piernas
extendidas, se toma la rtula desde su polo
-851 -
Fig.
129-33
Fig.
Clonus de la ttula
129-34
Clonus del pie
superior, entre los dedos pulgar e ndice y

se la impulsa en direccin caudal; de haber
clonus, se inician los movimientos.
Clonus del pie.- Fig. 120-34. Colocando
la una mano del mdico debajo de la pier
na del paciente que permanece acostado, se
toma el pie con la otra mano y se produce
una extensin forzada; al instante se inicia
el clonus que, cuando es patolgico, es in
terminable mientras se mantiene la presin.
Alguna vez hay un clonus no patolgico que
se termina pronto.
SINCINESIAS.- Son movimientos incons
cientes que se presentan en el lado paraliza
do, cuando con el lado sano se realizan mo
vimientos voluntarios. Aparecen en las le
siones de la va piramidal al liberar a los
centros subcorticales y medulares. Se reco
nocen tres variedades: de coordinacin, de
imitacin y global.
Fig.
129-32
Clonus de la mano
1. Sincinesias de Coordinacin: Se carac

terizan porque en los hemipljicos, aparecen
- 852en el lado enfenno los mismos movimientos

realizados voluntariamente en los msculos
sinrgicos del lado sano. Dentro de stos se
reconocen a varios clnicamente importantes
como son:
1.1: Signo del pulgar o de Klippel.- Cuan
do el hemipljico pretende extender los de
dos de la mano enferma o el mdico lo hace
pasivamente, el dedo pulgar se flexiona. Fig.
129-35.
Fig.
129-35
Signo del pulgai o de Klippel
1.2: Signo de la extensin y abduccin de

los dedos o de Souques.- Cuando el mdi
co levanta el brazo paralizado o el propio
enfermo pretende hacerlo, los dedos de la
mano se extienden y abren, Fig. 129-36.
1.3: Signo de la extensin de la pierna para
lizada o de Babinsky.- Cuando el enfermo
acostado en decbito dorsal, flexiona el tron
co como queriendo levantarse, se extiende
Y levanta la pierna paralizada. Fig. 129-37.
Tambin puede hacerse con el enfenno sen
tado en una silla y con las piernas colgando;
cuando flexiona el tronco hacia adelante ha
ciendo alguna fuerza, la pierna enferma se
extiende.
1.4: Signo de flexin de la pierna paralizada
o de Neri.- Cuando el enfenno de pie
flexiona el tronco hacia adelante, la pierna
paralizada se dobla, mientras que la sana
permanece recta. Fig. 129-38.
Fig.
129-36
Signo de la extensin y abduccin

de los dedos o de Souques
Fig.
129-37
Signo de la extensin de la pienu

paralizada o d Babinsky
Fig.
129-38
Signo de la flexin de la pienu

paralizada o de Neri
1.5: Signo de Adduccin del brazo paraliza

do o de Sterling. Con el enfermo acostado
en decbito dorsal y los brazos en abduccin,
se le pide que lleve el brazo sano hacia la
lnea media mientras el mdico se opone a
ello, el brazo enfermo es el que responde y
rpidamente se acerca al tronco. Fig. 129-39.
1.6: Signo de la adduccin de la pierna pa
ralizada o de Raimiste. Igual que el signo
anterior, pero con las piernas, es decir, con el
enfermo en decbito dorsal y las piernas en
abduccin, al oponerse a la adduccin de la
-853 -
fjg,
Fig.
129-39
129-40
Signo de la adduccin del brazo

paralizado o de Sterling
Signo de la adduccin de la pier

na paralizada o de Raimiste
pierna sana, es la enferma la que responde

inmediatamente. Fig. 129-40.
2.- Sincinesias de imitacin. Consisten
en que el lado enfermo responde exacta
mente con movimientos que se realizan vo
luntariamente en el lado sano. Son frecuen
tes en la corea y atetosis. Un ejemplo fre
cuente es el que se v cuando la mano sana
hace movimientos altemos de flexin y ex
tensin de los dedos, la mano enferma tam
bin los realiza.
3.- Sincinesia Global.- Se la busca en el
hemipljico en su estadio tnico, no flcido.
Consiste en que todo el lado enfermo realiza
los movimientos que se pretende hacer con el
ado sano, especialmente si se ejercita alguna
aposicin. Se diferencia de las sincinesias de
mitacin en que stas aparecen aun durante
1perodo de flacidez.
VALOR SEMIOLOGICO DE LOS REFLE

JOS.- Previa la calificacin de un reflejo co
mo normal o anormal, se debe estar seguro de
que su ejecucin ha sido conecta, de lo con
trario las equivocaciones pueden ser muchas.
Las causas ms frecuentes de error son:
exceso o falta de la fuerza aplicada en el es
tmulo; posicin defectuosa del enfermo; aplicacin del estmulo en un sitio incorrecto;
y control voluntario del paciente por no ha
brsele desviado su atencin. Si a pesar de
una correcta tcnica la respuesta es patolgi
ca, entonces debe ser calificada como arreflexia, hiperreflexia o inversin de los re
flejos.
Arreflexia osteotendinosa: Significa que no
hay respuesta muscular al estmulo. A veces
los reflejos pueden ser lentos (hiporreflexia),
pero su interpretacin es ms difcil, salvo
que se lo hiciera con un Kinemmetro ade
cuado que no tiene valor en -clnica.
Se comprende, que cualquiera que sea
el nivel al que se lesione el arco reflejo se po
dr producir arreflexia; en efecto: La lesin
de los nervios perifricos que constituyen la
va aferente y eferente paralizarn los refle
jos; ejemplos tpicos se ve en las neuritis del
citico, en las que pueden abolirse los refle
jos patelar o aqufleo, y en las polineuritis
de cualquier etiologa, especialmente la alco
hlica y satumnica. (2, 5, 7). Un ejemplo
de lesin de las races y cordones posteriores
constituye la tabes dorsal; y de la lesin ex
clusiva de los cordones posteriores es la en
fermedad de Friedreich. En cambio, el ejem
plo ms claro de lesin de la neurona motriz
perifrica a la altura de las astas anteriores,
constituye la temida poliomielitis anterior
aguda o parlisis infantil, cuya arreflexia de
los sectores afectados se acompaa de atona,
atrofia muscular y parlisis, como en todos
los casos de lesin de la neurona motriz
perifrica.
-854Otra causa frecuente de arreflexia pro

funda y generalizada es el ictus apopltico,
que durante el coma tanto en el lado para
lizado como en el sano no hay reflejos osteotendinosos.
En las secciones medulares completas,
inicialmente hay arreflexia por debajo de la
lesin, pero ms tarde en un nmero indefi
nido de casos pueden volver a presentarse,
acompaando a los reflejos patolgicos de
automatismo medular, que los conoceremos
ms tarde al referimos al sndrome de parapieja.
Ocasionalmente puede observarse en
algunas infecciones graves y estados caquc
ticos.
La arreflexia superficial o cutaneomucosa puede verse siempre que se lesione el arco
inferior o el superior. Por eso, en las lesiones
superiores de la va piramidal desaparecen,
mientras que los osteotendinqsos se exacer
ban.
Hiperreflexia osteotendinosa. Se califica
as, cuando la respuesta es ms rpida, ms
fuerte y ms extensa que lo normal. Alguna
vez, al buscar un reflejo determinado, puede
obtenerse como respuesta la contraccin nor
mal, ms la de otros msculos no estimulados,
sto se llama difusin de los reflejos, y es un
equivalente de hiperreflexia.
La causa ms importante de hiperre
flexia es la lesin de la va piramidal en su
neurona central, es decir, en las hemiple
jas; en las que se acompaa de hiperto
na, Babinski y arreflexia superficial, consti
tuyendo el piramidalismo. Tambin puede
verse en el Parkinson, la corea, y la primera
etapa de la tabes dorsal: Es conocido en la
clnica general, que algunas enfermedades in
fecciosas como la rabia, el ttanos, las
intoxicaciones por estricnina, y hasta la
tifoidea y neumona pueden producir hiperreflexia.

La hiperreflexia superficial no debe ser con
fundida con las personas nerviosas. Se pue.
de encontrar en' la poliomielitis o parlisis
infantil y en la tabes.
Inversin de los reflejos. Es de observacin
rara, y significa que la respuesta en lugar de
ser la normal se hace al revs, es decir, si
deba producirse una flexin, se produce una
contraccin, etc. Se la considera una verda
dera arreflexia del reflejo buscado, mientras
que persiste el reflejo antagonista. Su inter
pretacin es igual que la de la arreflexia.
Signo de Babinski.- Aunque ss un re
flejo invertido del cutneo plantar, sin em
bargo, ya hemos dicho que su razn ms
importante para presentarse es la lesin
de la va piramidal y aun una simple estimu
lacin irritativa del rea rolndica como en
las epilepsias, hipoxias cerebrales de cual
quier etiologa, meningitis, encefalitis, coma
heptico, etc. No olvidarse que en los ni
os hasta los dos aos es normal.
Finalmente, queremos resaltar el valor
localizador de los reflejos en las lesiones
medulares. Dijimos antes que en las seccio
nes medulares completas, al inicio del acci
dente se encuentra rreflexia a nivel y por
debajo de la lesin, que ms tarde puede
encontrarse reflejos normales y aun hiperre
flexia, aunque en el sitio mismo hay arre
flexia. Los reflejos superficiales desaparecen
por debajo de la lesin, pero quedan norma
les por encima.
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-8 5 5 conduccin ms lenta que los alfa. Sensibizan a los receptores o husos de Khne, que
dan origen a las fibras radiculares posterio
res y luego hacen sinapsis con las neuronas
alfa formando en conjunto el bucle de
Granit, Fig. 130-1, que interviene en el tono,
(8) Pero adems del tono muscular, estas
neuronas estarn sujetas a la accin de los
ncleos subcorticales y supraespinales en
general, y tendran que ver especialmente
con la motilidad refleja, automtica y aso
ciada.
CAPITULO 130
LA NEURONA MOTRIZ PERIFERI

CA.- (9, 6) Conforme ya hemos repetido
ranas ocasiones, la neurona motriz perifrica
le origina en los ncleos craneales y astas
ulteriores de la mdula donde se encuentra
1 cuerpo celular, mientras que sus prolon
gaciones cilindroaxiles constituyen las races
interiores y nervios motores perifricos.
Las neuronas motoras se clasifican en:
1 - Alfa fsicas Relacionadas con las fibras
musculares blancas, de rpida astivacin y
xmduccin y probablemente ligadas con la
Tiotilidad voluntaria.
2.- Alfa tnicas, de estimulacin y con
traccin ms lenta y relacionadas con las
ib ras musculares rojas.
3.- Gamma, relacionadas con las fibras
musculares intrafusales conectadas con los
ilusos que captan los estmulos tongenos.
Son ms pequeas, de axn fino y de
Fig.
130-1
Bucle de G ranit
-8 5 6 Los cilindro ejes de todas las neuronas,

luego de ramificarse van a terminar en finas
prolongaciones que contactan con las fibras
musculares, formando en ese sitio las Placas
motoras terminales, que tienen una dimen
sin promedio de 40 micrones de largo
40 micrones de ancho y 10 micrones de alto
y en las cuales acta como elemento inter
mediano de la unin, la acetilcolina. (11,12)
Una sola neurona inerva varias fibras
musculares, algunas hasta varios cientos, pe
ro en general se acepta, que mientras menos
fibras musculares inerva una misma neurona,
es porque la funcin de ese msculo es ms
delicada. A la unidad estructural compues
ta por la neurona y todas las fibras muscula
res que inerva, se la conoce con el nombre de
unidad motriz (5,16).
Fisiolgicamente, ya hemos dicho otras
veces, la neurona motriz perifrica es la
ejecutora de todas las rdenes motoras que
provienen de la corteza, centros subcorticales, de la motilidad refleja, del tono y desde
luego de la coordinacin que la estudiaremos
mas tarde. Pero adems, cumple una fun
cin fundamental en el trofismo muscular,
es decir, en el mantenimiento vital, creci
miento y nutricin de los tejidos.
LESION DE LA NEURONA MOTRIZ
PERIFERICA:
1-
DESDE EL PUNTO DE VISTA MOTRIZ,
la lesin de la neurona perifrica como del

nervio perifrico produce parlisis, flacidez,
arreflexia osteotendinosa; Babinsky negati
vo; atrofia muscular de tipo trfico, y el
nmero de msculos afectados puede ser
todos los relacionados con esa neurona o has
ta un msculo si la lesin afecta a la rama
nerviosa correspondiente, y las reacciones
elctricas del msculo revelan la degenera
cin. Ver Cuadro No. 130-1.
CUADRO No. 130-1
CARACTERISTICAS DE LA
PARALISIS PERIFERICA
1-
Flacidez
2 .-
Arreflexia profunda transitoria

o definitiva
3-
Babinsky negativo
4 .-
Atrofia muscular de tipo trfico
5.-
El nmero de msculos afectados

puede ser de muchos o de uno
solo
6 .-
Respuestas elctricas del mscu

lo de tipo degenerativo
Este conjunto de caractersticas hacen

del diagnstico un hecho fcil. Ntese
adems que la lesin puede afectar a la m
dula o ncleo subcortical en el que se origina el
nervio motor, o en las races anteriores o
en el nervio propiamente dicho.
Segn sto, podemos encontrar afec
ciones de un solo nervio como la parli
sis facial perifrica o de Bell; de un slo
miembro, dando una monopleja; de los
miembros inferiores o parapleja; de los dos
superiores o dipleja; y de los cuatro miem
bros o cuadripleja, todas flcidas.
2 - DESDE EL PUNTO DE VISTA TROFICO,
la lesin de la neurona perifrica o del ner
vio produce atrofia muscular, es decir, la dis
minucin del nmero de fibras musculares
con la consiguiente disminucin de su es
pesor, fuerza, capacidad contrctil y elasti
cidad, lo cual es fcilmente detectable por
la inspeccin y palpacin, segn ya vimos al
examinar el tono muscular. Pero ad*ms,
recurdese que esta neurona est sujeta tam
bin a la estimulacin d la neurona central,
-8 5 7 -
la cual al lesionarse deja de estimularla y

puede ser causa de atroa muscular.
En definitiva las .causas que pueden
producir atrofia muscular pueden asentar en:
la corteza cerebral y vas piramidales; la
neurona motriz perifrica; las races anterio
res; los nervios motores, y desde luego en los
propios msculos aunque no hubiera ninguna
lesin neurolgica.
Las atrofias por lesin de la va piramidal
se debe a falta de actividad por la parlisis,
se acompaa de los signos de piramidalismo
y se ven especialmente en las hemiplejas
de los nios.
Las atrofias por lesin de las neuronas peri
fricas, sus races anteriores o los nervios
perifricos se caracterizan por su rpida
evolucin y suelen iniciarse por las porciones
distales de los miembros. Un ejemplo clsico
es la poliomielitis aguda, pero tambin lo son
la poliomielitis crnica progresiva de Aranduchenne, y las polineuropatas (7).
Las atrofias por lesin en los msculos son
las miopatas (4,17) y las polimiositis (1,2).
Las primeras tienen un carcter heredofamiliar, y, aunque la atrofia puede iniciarse
por los miembros, cara o tronco, terminan
afectando a todos los msculos, por lo que
finalmente toman el nombre de Atrofia mus
cular primitiva o Distrofia muscular progresi
va. Las polimiositis son cuadros inflamato
rios, dolorosos, edematizantes de los mscu
los afectados, especialmente de los de las
races de los miembros que terminan produ
ciendo atrofia del msculo. Para su diagns
tico se requiere de la biopsia muscular. Si se
asocian a lesiones de la piel se las llama
Dermatomiositis y se las considera afeccio
nes del colgeno y muy ligadas a las neoplasias malignas de cualquier rgano de la
economa.
Existen otras atrofias musculares en las
cuales se combinan las dos variedades antes
descritas, es decir, son neuropticas y .miopticas a la vez, como la amiotrofia de Charcot-Marie-Tooht, (18) y la de WerdingHoffmann.
Llamamos la atencin sobre la atrofia
muscular refleja o viscerotrfica, que se en
cuentra en las afecciones de los huesos,
articulaciones o visceropatas crnicas como
en la Tb. pulmonar. Su mecanismo es aun dis
cutido.
Hipertrofias musculares: Slo las mencio
naremos por reconocer su existencia aunque
rara. La enfermedad de Thomsen (19) es su
ejemplo ms tpico; es de tipo hereditario y
afecta a casi todos los msculos. Debe dife
renciarse de las miotonas, en las cuales ms
que hipertrofia hay simplemente un aumen
to del tono muscular.
TRASTORNOS TROFICOS PORLESION DE LOS
NERVIOS SENSITIVOS.- A pesar de no
corresponder a la motilidad nos pareci

oportuno mencionarlos aqu con el objeto
de que se complete la idea de la funcin
trfica que los nervios perifricos desem
pean, y porque adems, en los nervios mix
tos las lesiones motoras y sensitivas pueden
estar juntas.
Las vas aferentes, sensitivas y senso
riales intervienen en el control trfico
de la piel, faneras, huesos y articulaciones,
aunque en estos ltimos lo hace tambin el
sistema nervioso simptico a travs del con
trol de la irrigacin.
La tcnica del examen es la misma que
se ha utilizado para la inspeccin y palpacin
de estas estructuras, ya expuesta en otra
parte y no volveremos a repetir.
En los trastornos trficos de la piel y
faneras vamos a mencionar a:
1. La lcera de decbito. En las per
sonas con parlisis de los miembros inferio
res que se ven obligadas a permanecer en
-858decbito o sentadas, al cabo de pocos das

se presentan escaras o lceras de decbito,
Fig. 130-2, que asientan especialmente en
la regin sacroeoxgea, malelos externos y
talones. La compresin de los capilares
motiva hipoxia, luego necrosis de la piel y
tejido celular subcutneo afectados, que
terminan dando la lcera.
Fig.
130-3
Ulcera perforante
5. En los huesos pueden darse osteoporosis, fracturas fciles, alteraciones en el

crecimiento cuando la parlisis asienta en
los nios. Las artropatias de origen nergeno (13, 15) afectan ms a las rodillas, de
dos de las manos y pies, y son ms propios
d la tabes, lepra y siringomielia.
v
Las atrofias o hipertrofias seas pueden algu
na vez afectar a la cara.
Fig.
130-2
BIBLIOGRAFIA
Ulceras de decbito
2 .- La lcera perforante.- (3,10,13,14).

Fig. 130-3. Se parece a una ulceracin
hecha con un sacabocados. Asienta en la
planta o dorso de los pies y en a nariz. Est
rodeada de una rea de anestesia y ella misma
es indolora. Se ve en la diabetes mellitus,
siringomielia, lepra y especialmente en la ta
bes.
3. Las lesiones ampollosas:
que aparecen en las paraplejas flcidas por
lesiones medulares y en las polineuritis
asientan en la piel de los miembros afectados,
y deben distinguirse del Herpes Zster,
cuyas erupciones ampollosas siguen el tra
yecto de un nervio y son muy dolorosas.
4. El panadizo analgsico. Se ve en la
lepra y siringomielia. Son panadizos indolo
ros por alteraciones de la sensibilidad tr
mica y dolorosa.
1 .
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CAPITULO 131
COORDINACION O TAXIA
La ca
pacidad que tiene el organismo para que los
movimientos voluntarios se realicen armni
camente y que sean perfectamente adaptados
para el cumplimiento de la finalidad propues
ta, se llama taxia o coordinacin.
Esta funcin depende de un sistema
neurolgico acoplado al sistema piramidal,
en el cual, el cerebelo desempea un papel
fundamental, puesto que es el que comanda
el tipo de respuesta que se ha de dar a los
estmulos con l relacionados.
-8 5 9 Antes de hacer una revisin anatomofuncional indispensable, primero vamos a

poner un ejemplo que nos permita com
prender con claridad el papel de la taxia:
Observemos con atencin el movimiento de
la rodilla y comprobaremos que al extender
la pierna se contrae el cudriceps y el tensor de
la fascialata; mientras que al flexionarla, se
contraen el biceps crural, el semimembranoso y el se^+endinoso. Pero para que se
produzcan estos movimientos, tenemos que
aceptar, que fue indispensable que entre los
extensores y flexores existiera una perfecta
coordinacin, es decir; que mientras los unos
se contraan los otros tenan que relajarse
para permitir el movimiento armnico, de lo
contrario si se contraen todos a la vez, el
movimiento en la forma adecuada no se rea
liza. Hay algo ms, si observamos tambin
las articulaciones vecinas, o sea, las de la
cadera y del pie, comprobaremos que stas
se fijan, mientras se realizan los movimientos
de la rodilla, es decir, los msculos correspon
dientes se contraen tnicamente para permitir
el juego libre de la rodilla.
En este simple movimiento podemos
constatar cuatro funciones, a saber: 1.la
de los msculos agonistas que realizan pri
mariamente la funcin, que en el caso de
extensin de la pierna es el cudriceps.
2 .- La de los sinergistas que ayudan al ms
culo principal, como el tensor de la fasciala
ta. 3.La de los antagonistas, o sea los de la
cara posterior de la pierna que se oponen a
la extensin y que para permitirla tienen que
relajarse; y 4.La de los fijadores que man
tienen la pierna en la posicin deseada, o sea,
los de la cadera y el pie. Todos estos mscu
los han debido actuar al unsono y arm
nicamente.
Si algn grupo hubiera fallado, el
movimiento deseado no se hubiera realizado
correctamente, hubiera sido disarmnico y
desmensurado en el tiempo y en el espa-
- 860 -
cerebral como en el cerebelo, pero adems

el propio cerebro enva fibras al cerebelo
convirtindose as el cerebelo en el rgano
central de la coordinacin. Las vas que
van a terminar en el cerebro determinan la:
sensibilidad profunda consciente, mientras
que las que terminan en el cerebelo deter
minan la sensibilidad profunda inconsciente.
ci, es decir, se hubiera producido una in

coordinacin o ataxia. Ntese que no he
mos dicho parlisis, porque movimiento s
existe, pero es anormal.
RECUENTO ANATOMO FUNCIONAL.Fig. 131-1. El aparato coordinador est

constituido por un sistema de vas aferentes
y otro de las vas eferentes.
Con un poco ms de detalle sealare

mos sobre la va aferente lo siguiente:
LAS VIAS AFERENTES proceden de los re

ceptores cinestsicos, del labexinto y de la
vista y van a terminar tanto en la corteza
1. Los receptores cinestsicos son: El

aparato de Golgi, que asienta en los tendo-
via
espino
c e r e b e lo so
directa
via cortico ponto cerebelosa
via espinocerebeloso cruzada
via piramidal
via vestbulo espinal

-via retculo espin al
v
c s
aferentes
via rubro espinal

'v ia s
Fig.
131-1
eferen tes
Estructura del aparato coordinador
-8 6 1 nes; los husos musculares, que . estn en

los msculos; ambos ya conocidos cuando
estudiamos su intervencin en el tono; ade
ms los cprpsculos de Pacini, localizados
en el periostio, tendones y articulaciones;
y las terminaciones nerviosas desnudas, situa
das en las aponeurosis, msculos, tendones
y articulaciones.
2.- Sus estmulos son conducidos por las
fibras aferentes de los nervios sensitivos,
los cuales, luego de hacer contacto con
los ganglios espinales correspondientes, for
man las races posteriores de la mdula y en
tran en ella para dirigirse hacia dos destinos
diferentes: Unas, por los cordones posterio
res, llegan hasta los ncleos de Goll y de
Burdach, de donde parten las fibras que por
la cinta de Reil, llegan al tlamo ptico y de
all' a la corteza cerebral. Otras, luego
de entrar en la mdula, atraviesan las astas
posteriores de la misma y van a sus cordones
laterales, por donde ascienden constituyen
do los fascculos cerebelosos directo e indi
recto; el directo sigue por el pednculo
cerebeloso inferior y va a terminar en el
vermis cerebeloso; el indirecto por su parte
se subdivide en una porcin ms delgada
que asciende hasta la corteza cerebral, y otra
ms gruesa que va a terminar en el cerebelo.
3. El laberinto transmite sus sensaciones
por la va vestibular que llega al ncleo de
Deiters, del cual parten fibras hacia la cor
teza cerebral y el cerebelo. El laberinto
percibe las sensaciones propioceptivas que
se originan en la cabeza.
4. La vista enva sus estmulos a los cen
tros a travs de la retina y nervios pticos.
Cumple un importante papel de suplencia
cuando se lesionan las vas de la sensibilidad
profunda o laberntica.antes mencionadas.
5 .- La corteza cerebral, por ltimo, en
va sus impulsos a travs de la va frontoponto-cerebelosa, que circulando por los pe
dnculos cerebelosos medios penetra en el

cerebelo llevando informacin que ser pro
cesada en l, para dar origen a los estmulos
de respuesta.
LA VIA EFERENTE se inicia en el cerebelo,
del cual parten sus fibras hacia el ncleo rojo,
Situado en el pednculo cerebral. De ste
parten los haces rubroespinal y rubrobulbar
para los centros espinales y craneales, y un
haz ascendente que luego de entrar en con
tacto con el tlamo ptico, llega a la regin
frontal de la corteza motora cerebral.
FUNCIONALMENTE HABLANDO, el aparato
coordinador actuara de la siguente manera:
(1, 3, 5, 7) Definido un acto voluntario,
parten los impulsos por la va piramidal
hacia la neurona motriz perifrica, pero al
mismo tiempo hacia el cerebelo a travs
de la va fronto-ponto-cerebelosa, con el
objeto de que el cerebelo intervenga rpida
mente en la coordinacin. Pero ya inicia
do el movimiento, los estmulos de contrac
cin, relajacin, presin, etc., nacidos en los
tejidos perifricos, estimulan a los receptores
cinestsicos, los cuales envan sus impulsos
a la corteza cerebral y cerebelo para que
ellos, luego de procesar la informacin, envien los estmulos convenientes para perfec
cionar los movimientos. Al mismo tiempo
tanto el aparato laberntico como la vista
envan sus impulsos al cerebelo .con el mis
mo fin de que este rgano afine los movi
mientos. Todo sto, en pequesimas frac
ciones de tiempo, lo cual permite que el
movimiento correcto se realice tambin den
tro del tiempo correcto.
SEMIOTECNIA DE LA TAXIA.- Cuando

el aparato coordinador que hemos estudiado
se lesiona en alguna parte de su recorrido,
se produce la Ataxia o incoordinacin, que
debe ser estudiada mediante la realizacin
de algunas pruebas bsicas, luego de las
cuales pueden realizarse otras ms espec
-8 6 2 ficas destinadas a detectar el sitio en el que

asienta la lesin. Las describimos a continua
cin;
1.- Prueba de taln rodilla. Fig. 131-2.
Al enfenno acostado se le solicita que se
toque la rodilla del un lado coa el ta
ln del otro lado. La primera vez con
los ojos abiertos, luego con los ojos ce
rrados. El normal lo hace en ambos ca
sos sin titubeos, directamente; el atxico
titubea, no alcanza o se pasa de la rodilla,
y cuando la toca no puede sostenerse en
ese sitio.
FU.
131-2
Prueba del taln-rodilla
Fig.
131-3
Prueba del dedo-nariz
2. Prueba del dedo nariz. Fig. 131-3.

Con el enfermo acostado, sentado o de pie,
se le pide que abra los brazos, y con el
dedo ndice de cada mano, alternativamente,
se toque la punta de la nariz. Siempre con
los ojos abiertos primero y luego cerrados.
El sano se toca directamente; el enfermo
titubea, tiembla y se demora en llegar.
Como una variante de sta, puede pedirse
que se toque el lbulo de la oreja del lado
opuesto.
3. Prueba de los dedos ndices. Fig.
1314. Primero con los ojos abiertos, lue
go cerrados. Manteniendo los brazos abier
tos, se le pide que flexione los codos y se
toque la punta de los dedos ndices entre
s. El sano lo hace sin problemas, mien
tras que el enfenno puede hacer previa
mente unas oscilaciones y demorar en to
carse los dedos.
4. Marcha. Ya ha sido descrita en el
captulo correspondiente y no volveremos
a insistir. Slo aadiremos que si se le pide
al paciente que camine sobre una lnea recta,
lo hace describiendo profundas oscilaciones
del tronco, y en el cerebeloso se produce
la tpica marcha del ebrio que da la impre
sin en todo momento de que va a caer.
Este tipo de marcha no debe ser confundida
con la marcha en estrella que se ve en la
Fig.
131-4
Prueba de los dedos fndices
ataxia laberntica, en la cual el enfenno se

desva hacia un lado cuando va hacia ade
lante y hacia el lado opuesto cuando va
hacia atrs.
- 863 -
t
Durante el examen de la marcha, cuya
cnica ya ha sido estudiada antes, se ponir atencin en si puede girar, detenerse,
ontinuar la marcha; tambin se le puede
iacer subir y bajar gradas; nada de sto
>uede hacer coordinadamente, el enfermo.
Todas las pruebas anotadas hasta aqu

niden la coordinacin dinmica.
coordinacin esttica se estudia me
diante las siguientes pruebas:
[ Posicin firmes. Como su nombre
o indica, el paciente est de pie, con los
alones unidos, las puntas separadas y el
jeso del cuerpo ligeramente llevado hacia
idelante. En estas condiciones se observar
i hay oscilaciones o tendencia a la cada.
Fig.
131-5
Prueba de Romberg
l ~ Signo de Romberg - Fig. 131-5. Con

>1 enfermo puesto en posicin de firmes, se
e pide que cierre los ojos. Normalmente la
situacin no vara o a lo ms puede obser
varse una oscilacin muy ligera; pero si exis
te ataxia, entonces el enfermo puede oscilar
mtensamente hacia un lado y aun tender a
;aer, razn por la cual es aconsejable que
in ayudante permanezca atento junto al
paciente para cuidarlo.
A veces es necesario volver ms eviden
te este signo, para lo cual se solicita al
paciente que coloque un pie delante de
Dtro, de manera tal que el taln del uno
tope la punta del otro, y que mantenga los
jjos cerrados. Se puede observar as si es
itxico, las oscilaciones que hace hacia
idelante y atrs y aun puede caer. Tambin
ie le puede pedir que se pare en un slo
pie, mientras el otro permanece elevado.
Fig. 131-6.
La importancia de este signo radica en
jue se presenta siempre que hay trastornos
iel laberinto y de la sensibilidad propioceptiva, es decir, cuando hay afecciones de los
lervios sensitivos perifricos, de las races
Fig.
131-6
Prueba de Romberg con un solo pie
posteriores y de los cordones medulares;

pero como dijimos en la fisiologa, la vista
tiende a compensar estas deficiencias, razn
por la cual, en condiciones patolgicas,
al cerrar los ojos o en la obscuridad, el signo
se hace evidente. Tambin sto explica que
en la ataxia cerebelosa, la vista no compense
y el enfermo al cerrar los ojos no agrave
las oscilaciones que ya antes demostr con
los ojos abiertos.
-864E1 cuadro No. 131-1, seala las prue

bas bsicas para el estudio de la taxia.
CUADRO No. 131-1
PRUEBAS BASICAS PARA EL

ESTUDIO DE LA TAXIA
1 .-
Pruebas dinmicas
1.1: Del dedo - nariz
1.2: Del taln - rodilla
1.3: De los dedos ndices.
2 .-
Pruebas estticas
2.1 : De la posicin firmes.
4 . - LESION DEL LABERINTO.- ATAXIA

LABERINTICA- Aunque se la estudiarm.
jor a propsito de las lesiones de la rama

vestibular del VIII par, sin embargo, vamos,
a sealar unos cuantos detalles: En la prue-'
ba de firmes, luego de unos instantes de?
quietud, tiende a caer siempre al mismo lado
El signo de Romberg, es positivo, de modo
que si cierra los ojos, el enfenno cae.
Se constata la marcha en estrella y se
acompaa de sntomas auditivos.
5 . - LESION DEL CEREBELO.- ATAXIA
CEREBELOSA.- o sndrome cerebeloso.-
Exige un examen ms completo, lo que

demanda la investigacin de todas las pruebas
sealadas en el cuadro No. 131-2.
2.2: Signo de Romberg

CUADRO No. 131-2
SITIO DE ORIGEN DE LA ATAXIA.- Sin

embargo de lo anotado ms arriba, es posi
ble localizar el sitio de la lesin realizando
una serie de pruebas adicionales y tomando
en cuenta algunos sntomas nuevos. Para
comprenderlos, tngase en cuenta una vez
ms la estructura del aparato coordinador:
1 .- LESION DE LA CORTEZA CEREBRAL.ATAXIA CORTICAL.- Puede asentar en el
lbulo frontal, parietal o temporal. La del

lbulo frontal se parece a la ataxia cerebelosa, pero se debe a un tumor de este lbulo (2).
2 .- LESION EN EL TALAMO- ATAXIA
TALAMICA.- Se caracteriza porque afecta
al lado de la lesin (Hemiataxia), y se acom

paa de sntomas talmicos que se estudiarn
ms tarde.
3 .- POR LESION EN EL TRONCO CERE
BRAL.- ATAXIA BULBOPONTOPEDUNCULAR. Se asocia a sntomas sensitivos pro
pios de esta zona que se estudiarn ms

tarde.
EXAMEN DE LA
At a x ia c e r e b el o sa
I.
Actitud de pie
1.1: Posicin de firmes: Osci
lacin
1.2: Signo de Romberg ne
gativo
II.
Marcha cerebelosa
III.
Hipermetra o Dismetra
III. 1: Prueba del dedo - nariz
III.2: Prueba del taln - rodilla
III.3: Prueba de la prehensin
del vaso
III.4: Prueba de la lnea ho
rizontal
III.5: Prueba de la inversin
de la mano
continala
-8 6 5 .viene
IV.-
Asinergia
IV. 1: Prueba de la flexin del
tronco
IV.2: Prueba del sentarse en
una silla
IV.3: Prueba . del arrodilla
miento
V-
Adiadococinesia
pero cuando la enfermedad se agrava, se

puede notar como la falta de coordinacin
entre las piernas y el tronco se acenta,
hasta el punto que si bien el enfermo da un
paso hacia adelante, el tronco queda aun
atrs, lo cual obliga a que una persona le
sostenga la espalda y cabeza desde atrs,
Fig. 131-7, o tambin que, desde adelante,
se le hale de las manos. Otras ocasiones el
paciente tiene que agarrarse de los pasamanos
u objetos para no caer hacia atrs.
V .l: Prueba de las marione

tas
V I-
Catalepsia cerebelosa o seudocatalepsia
VII. Hipotona muscular

VII.1:
Pruebas de pasividad
de Andr^Thomas ^
VII. 1.1: De los miembros su

periores
VII. 1.2: De las pesas
VIII. Nistagmus
IX.-
Temblor esttico y cintico
Sensibilidad intacta
XI.-
Sntomas de hipertensin en
docraneal

131-2
I.- Desde la actitud de pie se nota una va
riacin, pues en la posicin firmes la oscila
cin es ms amplia, pero en cambio no hay
signo de Romberg, es decir, el enfermo no
- cae porque la vista no compensa nada en
{ este tipo de ataxia.
| l . - Sobre la marcha, ya hemos dicho, que
caracterstico es la marcha de ebrio,
Fig.
131-7
Marcha en la ataxia cerebelosa
III. Hipermetra o Dismetra. Se caracte

riza porque los movimientos que realiza son
exagerados en su amplitud, por eso es que
en la prueba del dedo-nariz, el dedo se va
ms all y toca regiones vecinas de la cara;
y en la prueba de taln-rodilla, se observa
como el taln va a tocar previamente zonas
del muslo.
La prueba de la prehensin del vaso. Fig.
131-8, permite observar como el paciente
al querer coger un vaso abre desproporcio
nadamente su mano tanto al asirlo como al
soltarlo y, mientras lo mantiene prhendido,
lo hace con demasiada fuerza.
La prueba de la lnea horizontal.- Fig.
131-9, deja ver como el paciente al trazar
- 8 6 6 -
Fig.
131-8
Prueba de la prehensin del vaso
Fig>
131.10
Prueba de la inversin de la mano
n orm al
en fer m o
Fig.
131-9
Prueba de la lnea horizontal
una lnea horizontal entre dos verticales,

no puede detenerse y se pasa.
La prueba de la inversin de la mano. Fig.
131-10, que se realiza pidiendo al enfermo
que mantenga sus brazos estirados hacia
adelante y las manos en supinacin; si se le
pide que pase a la pronacin se observar
que la mano del lado enfermo hace un giro
desproporcionado de manera tal que el
pulgar queda apuntando hacia abajo, en lu
gar de quedar horizontal como es lo normal.
IV .- Asinergia. Consiste en la dificultad
para la asociacin automtica de los diferen
tes movimientos que aportan para un mismo
fin:
La prueba de la flexin del tronco, Fig.
131-11, se realiza pidindole al enfermo que
Fig.
131-11
Prueba de la flexin del tronco
debe estar acostado, que se siente. Normal

mente, levanta en extensin ligeramente las
piernas; pero en el cerebeloso se comprueba
que levanta desproporcionadamente las pier
nas extendidas.
La prueba de sentarse en una silla, Fig.
131-12, permite constatar que el enfenno
al querer sentarse y luego de flexionar las
piernas para hacerlo, cae pesadamente hadj
atrs. Esto se debe a que no puede levan
tar los talones para mantener el equilibrio, a
Algo semejante sucede con el enfermo,
que, estando de pie, se le pide que flexiQ;>
el tronco hacia atrs, Fig. 131-13. El i
Fig.
131*12
Prueba de sentarse en una silla

Fig.
131-4
Prueba del arrodillamiento
nacin y supinacin de las manos. El cerebe

loso no los hace o los realiza muy lenta y
dificultosamente.
Fig.
131*13
Prueba de la flexin del tronco ha

cia atrs
vanta los talones para mantener el equibrio, mientras que el cerebeloso asienta too el pie y puede caerse.
a prueba del arrodillamiento.Fig. 131-14,
onsiste en pedirle al paciente que se hinque
n una silla; al hacerlo con el lado enfermo,
vanta desproporcionadamente la rodilla,
luego la deja caer bruscamente sobre la
lia.
K- Adiadococinesia. Es la dificultad de
|er rpidamente movimientos alternantes.
iaprueba de ias marionetas sirve para el efec$ y consiste en solicitar al paciente que,
|n los brazos extendidos hacia adelante,
lice rpidamente movimientos de pro
VI. Catalepsia cerebelosa o Pseudocatalepsia.- Es la particularidad observada en los

cerebelosos de permanecer mucho tiempo,
sin cansarse, con los miembros en una po
sicin determinada, aun incmoda. Por
ejemplo, acostado y con las piernas ligera
mente levantadas en extensin.
V I I H i p o t o n a muscular.- Como sabe
mos, el cerebelo es uno de los rganos que
controlan el tono muscular; al lesionarse sus
estructuras tongenas, da origen a la hi
potona cerebelosa, demostrable por pruebas
especiales, as:
Pruebas de pasividad muscular de Andr
Thomas. En los miembros superiores-se
estudian tomndole al enfermo de la cintura
y hacindole girar el tronco de un lado a
otro, varias veces. Se comprueba como el
brazo del lado enfermo realiza oscilaciones
de una amplitud mayor que el lado sano. Fig.
131-15.
La prueba de las pesas, Fig. 131-16. Con
los brazos flexionados en ngulo recto a la
altura del codo, se coloca pesas iguales en
- St>8 -
ser tino, rpido, y ms evidente cuandc|i

paciente quiere hacer un movimiento rafij
por ejemplo, al realizar la prueba de l f i
dedos ndices. Se le llama temblor intencica
nal.
X .- Es de recalcar que el examen de la sen?5
sibilidad no demuestra ninguna patologa, i
XI. Finalmente, pueden asociarse sntomaJ
de la hipertensin endocraneal que suelen
la consecuencia inicial de lo que motiva
sndrome cerebeloso, como son: vrtigo!
cefalea y vmito de tipo cerebral.
Fig.
131-15
Prueba de la pasividad muscular

de Andr Thomas: El brazo en
fermo oscila ms que el del lado sa
no.
6 .- LESION MEDULAR.- ATAXIA MEDU

LAR.- (4) Aparte de que todas las pruebas
bsicas para el estudio de la ataxia son po
sitivas, inclusive el signo de Romberg, pre
senta los llamados signos tabticos como son:
signo de Argyl Robertson positivo; trastor
nos de los esfnteres; arreflexia patelar y
aquilea; alteraciones de la sensibilidad pro
funda y ocasionalmente de la superfcil.
El ejemplo tpico es la Tabes.
7 .- LESION DE LOS NERVIOS PERIFERI
COS.- ATAXIA PRIFERICA (6) Las pruebas
bsicas para el estudio de la ataxia sci
positivas, excepto el signo de Romderg, que
no se produce. Puede haber trastornos sensi
tivos y los nervios mismos ser dolorosos a la
palpacin. Cuando no hay trastornos de la
sensibilidad superficial y s slo de la profun
da se llama abatstesia.
Fig.
131-16
Prueba de las pesas de Andr Tho

mas
ambas manos. Se comprueba como el brazo

del lado enfermo se extiende y vuelve a su
posicin muy lentamente, mientras que en
el lado sano, tanto el ligero descenso como
el retomo se hace rpidamente. Debe hacer
se con los ojos cerrados.
VIH.- Nistagmus. Por hipotona de los
msculos propios del ojo.
IX .- Temblor esttico y cintico.- Suele
BIBLIOGRAFIA
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Aufe. Thieme, Stuttgart. 1958
-8 6 9 5. Ejecutar los movimientos adecuados,

es decir, poner en prctica la frmula cinti
ca, cepillndose los dientes.
Si alguna de estas etapas no se cum
ple, entonces el movimiento no se realiza
armnicamente, y puede no llegar a realizar
se de ninguna manera, a pesar de que l
individuo no est paralizado. A esta situa
cin se la denomina Apraxia, excepto a la
que depende de la imposibilidad de recono
cer el objeto, pues est ms ligada con la ag
nosia, o sea a la incapacidad de reconocer
a los objetos y smbolos por los sentidos.
En el ejemplo expuesto habr apraxia,
por tanto, en los siguientes instantes:
1. Cuando e l s u je to T ec o n o ce e l cepillo
i de dientes, pero no comprende para qu
CAPITULO 132
PRAXIA
sirve;
2. Cuando aun habiendo comprendido

para qu sirve, sin embargo, es incapaz de
evocar los movimientos necesarios para rea
lizar el acto final, es decir, hay falta de la
frmula cintica; y
Es la cualidad de toda persona

normal de realizar actos perfectamente in 3. Cuando an existiendo la frmula
tencionados, de una manera ms o menos cintica, sin embargo, el movimiento no se
automtica. Por ejemplo: Tomar un vaso realiza o se realiza mal,.a pesar de no exis
de agua, cepillarse los dientes, ponerse una tir ningn trastorno motor propiamente dicamisa, santiguarse, frotarse las manes, etc. cho.
Si analizamos cuidadosamente cual
El individuo aprxico por tanto, al pe
quiera de estos movimientos repararemos dirle que se cepille los dientes puede rea
en que estn constituidos por una serie de lizar actos tan dispares como estos: preten
actos menores, pero importantes, que le dan der usar el cepillo de dientes para peinarse,
al conjunto un sentido armnico. Veamos confundindolo con un peine; cepillarse el
como se descompone el acto de cepillarse vestido en lugar de los dientes, al no evocar
los dientes; el sujeto debe:
la frmula cintica correcta; o toparse las
mejillas
o la quijada o cualquier otra parte de
1. Reconocer el cepillo de dientes;
la cara, en lugar de llevrselo a la boca, por
2.- Comprender para qu sirve;
incapacidad motora de poner en prctica la
3 .- Decidir cepillarse los dientes;
frmula cintica.
4 .- Recordar la frmula cintica, es decir,
Por todo lo que antecede se puede
ser capaz de representarse todos los actos ' comprender que en la apraxia hay una e.tapa
necesarios para realizar la accin* final; y
ideatoria en la cual el enfermo es incapaz
- 870 -
de elaborar la frmula cintica, llamada

apraxia ideatoria; y una etapa motriz, en la
cual el paciente es incapaz de realizar los
movimientos adecuados, llamada apraxia mo
triz. As se concluye que la apraxia ideato
ria es ms un trastorno psquico, mientras
que la apraxia motriz, es ms bien un tras
torno psicomotor.
COMO EXAMINAR: Es difcil decidir si el
examen de la praxia corresponde ms a la
neurologa o a la psiquiatra, puesto que ade
ms, se la debe estudiar junto con la gnosia y
con la fasia, pero en todo caso para el mdico
general basta con que llegue a diferenciar la
apraxia ideatoria de la motriz, para lo cual
proponemos la tcnica del Cuadro No. 132-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No;

132-1.Como se ver, el numeral 1
estudia ms la gnosia; los numerales 2 y
3 , estudian la praxia ideatoria; y el nu
meral 4 , la praxia motriz.
De las alteraciones de la praxia puede
producirse la apraxia; (1,2,3) la dispraxia o
trastorno incompleto de la praxia en cual
quiera de las etapas; y la hemiapraxia,
cuando la alteracin afecta slo a un lado
del cuerpo.
'
Finalmente sealaremos que' la apraxia.
ideatoria se produce en las lesiones del lbulo parietal a la altura del gyrus.supramarginalis, y en lesiones cerebrales difusas depen
dientes de la arterieesclerosis; mientras que
CUADRO No. 132-1
EXAMEN DE LA PRAXIA *
Cmo examinar
Qu examinar
1-
Reconocimiento del objeto
2. Comprensin de la utilidad del

objeto
1-
Pidindole que seale el objeto

adecuado. (Se le presentar va
rios objetos). Mide ms la gnosia
2 .-
Observando qu hace con L

El aprxico no' sabe que hacer
3 .-
Evocacin de la frmula cintica
3 .-
Ordenndole que realice el mo

vimiento. El aprxica realiza
otros movimientos.que no tienen
nada que ver con el fin propues- ,
to
4 .-
Ejecucin de la frmula cintica
4 .-
Ordenndole que realice el movi

miento. El aprxico se queda
quieto o realiza movimientos in
completos
Ordenndole al enfermo que realice cualquier movimiento simple que tenga

una intencin determinada.
-871 US apraxias motrices se observan ms en las

lesiones del lbulo frontal y sirve adems
para localizar el lado de la lesin, as:
si la apraxia es slo del lado izquierdo, la
lesin asienta en el cuerpo calloso, pero
si es bilateral o slo del lado derecho,
la lesin se encuentra en el hemisferio
cerebral izquierdo.
BIBLIOGRAFIA
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3.
Mumenthaler, M.: Neurologa. Shrat Edi

tores S.A., Barcelona, 1979, pp. 202
RESUMEN DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD.- Finalmente, y con el objeto de fa

cilitar en el alumno la obtencin de un es
quema mental de cmo enfocar el examen
neurolgco de un paciente en la esfera mo
triz, adjuntamos el cuadro No. 132-2, que
sintetiza todo lo dicho al respecto.
CUADRO No. 132-2
SINTESIS FINAL DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD

QUE EXAMINAR
1.-
Facies
4. Motilidad volunta
ria
8 .- Neurona Motriz
perifrica
2 .-
Actitud
5. Motilidad involun
taria
9 .-
3 .-
Marcha
6. Tono muscular
Taxia
10.- Praxia
7. Motilidad refleja
CAPITULO 133
SENSIBILIDAD.- (1, 2, 3, 4, 5,6). La

""' tera de que el organismo se interrelacione
el medio ambiente es la sensibilidad; graa ella, el hombre toma conocimiento de
o que sucede a su alrededor y en su propio
paganismo, con lo cual puede laborar las
reacciones adecuadas que le permiten respon

der eficazmente a cada estmulo. Sin embar
go, sto no quiere decir que el organismo
humano est en capacidad de tomar concien
cia de todos los estmulos y reacciones que
se suceden; gran parte son percibidos, anali
zados y formuladas sus respuestas a un nivel
inconsciente, de manera ms o menos .refleja,
en centros subcorticales, que de paso Aftna
gran parte de la informacin que recibe*.
-8 7 2 -
Impidiendo que llegue a la corteza cerebral,

en la cual estorbar el procesamiento ms
fino de cierto tipo de informacin y la
elaboracin consciente de la misma para la
formulacin de respuestas que ya tienen que
ver con el comportamiento intelectual en
conjunto.
Por otra parte, reparece, que no es po
sible hablar de la existencia separada y aut
noma de la sensibilidad y motilidad. Ya he
mos visto como mucho del comportamiento
motor est dependiendo de la informacin
que recibe de los receptores, sensitivos y
sensoriales del organismo, razn por la cual
varias lesiones sensitivas determinan trastor
nos motores.
Nos referiremos en este captulo a la
sensibilidad superficial y a la sensibilidad
profunda, para lo cual consideramos como
un pre-requisito indispensable, hacer un re
cuento anatom-funcional.
VIAS DE LA SENSIBILIDAD SUPERFI
CIAL O DE LA PIEL.- Fig. 133-1. Los re
ceptores especializados de los diferentes
estmulos que obran sobre la piel, envan
sus estmulos por los nervios sensitivos peri
fricos hasta el ganglio de la raz posterior
en el que se encuentra el cuerpo de la pri
mera neurona; en consecuencia, mientras su
prolongacin dendrtica forma el nervio
perifrico, su prolongacin cilindroaxil si
gue el trayecto de las races posteriores e
intramedular, en la cual se puede distinguir
dos tipos de fibras: cortas y medianas.
Las fibras cortas, conductoras de la sensibili
dad trmica y dolorosa, entran en el asta
posterior de la mdula, en donde contactan
con la segunda neurona, cuyas fibras cru
zan inmediatamente la lnea media al lado
opuesto, ascienden por el cordn anteroFig.
133-1
Vas de la sensibilidad superficial

o de la piel
CINTA
-8 7 3 lateral de la mdula, formando una fraccin

el haz espnotalmico dorsal.
Las fibras medianas, conductoras de la sen
sibilidad tctil, una vez que penetran en la
mdula y antes de contactar con la se
gunda neurona, primero ascienden por el
cordn posterior de la mdula unos cuan
tos segmentos y luego van a la asta pos
terior para contactar con la segunda neuro
na. De sta parten las fibras que ascien
den unos dos o tres segmentos por la colum
na gris medular, y recin entonces cruzan
la lnea media al lado opuesto, para as
cender formando el haz espnotalmico ven
tral. Al llegar al bulbo emite conexiones
para la formacin reticular y luego se une
al haz espnotalmico dorsal, con el cual,
luego de pasar por la protuberancia y el
pednculo cerebral, llega al tlamo ptico,
adosada a la cinta de Reil.
Parte de las fibras del haz espinotalmico ventral se quedan en el tlamo, pero
otras contactan con l, con una tercera
neurona, de la cual parten sus prolongacio
nes cilindroaxiles que forman el haz tlamo
cortical, para ir a terminar en la corteza
cerebral del lbulo parietal, luego de trans
currir por el brazo posterior de la cpsula in
terna.
En resumen: La sensibilidad trmica
y dolorosa estn conducidas por una va
compuesta slo de dos neuronas que termina
en el tlamo, lo que explica la sensibilidad
protoptica; y el entrecruzamiento de sus
fibras se hace al mismo nivel en el que en
traron en la mdula. Mientras que la sensi
bilidad tctil, est conducida en parte por
una va compuesta por slo dos neuronas
que termina, en el tlamo; y en parte por
;una va de tres neuronas que termina, en la
corteza parietal, lo que explica la sensibili
dad epicrtica; y el entrecruzamiento de sus
[fibras
se hace unos cuantos segmentos meduI'
lares ms arriba que su sitio de penetracin.

VIAS DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
O MUSCULAR Y OSEA. Fig 133-2.
Tambin la primera neurona se encuentra
en el ganglio de la raz posterior, y, mien
tras sus prolongaciones dendrticas se ex
tienden por el nervio perifrico y entran en
contacto con los receptores especializados,
sus cilindroejes por las races posteriores
penetran en la mdula formando las fibras
radiculares largas, llamadas as, porque por
los cordones posteriores de la mdula ascien
den hasta el bulbo, formando los haces de
Goll y de Burdach, en donde recin en
cuentran a la segunda neurona, en los ncleos
del mismo nombre que los haces y adems
en el ncleo de Von Monakow. Las fibras
de esta segunda neurona se entrecruzan con
las del lado opuesto por encima de la decusacin de las pirmides y constituyen as
el origen de la cinta de Reil. Atraviesan el
bulbo, la protuberancia, los pednculos ce
rebrales y van a terminar en el talamo
ptico, en la parte posterior de su ncleo
externo, en donde encuentran a la tercera
neurona. De sta parten fibras tlamocorticales, que van a terminar en la corteza
parietal, despus de atravesar el brazo pos
terior de la cpsula interna.
En resumen, la sensibilidad profunda
est conducida por una va compuesta de
tres neuronas que terminan en la corteza
parietal, y su entrecruzamiento se hace
recin en el bulbo.
CENTROS SENSITIVOS DE LA CORTEZA.Fig. 133-3. Se encuentran en la parietal as
cendente y pie de la primera y segunda pa
rietales. Los centros de las diferentes por
ciones del cuerpo se disponen de tal manera
que asemejan a un hombre con la cabeza ha
cia abajo, es decir, en forma muy parecida a
la de la corteza motora que se encuentra de
lante.
MSMCEFALO
Fig.
133-3
Centros sensitivos de la corteza
Los centros de la corteza parietal cons

tituyen el rea somestsica, en ia cual se dis
criminan y localizan las sensaciones relacio
nadas con la sensibilidad profunda y super
ficial consciente. Cuando se lesiona esta
rea el individuo puede percibir la sensacin,
pero no discriminarla ni localizarla.
PROTUBERANi
LA SENSIBILIDAD SUPERFICIALCONSCIENTE
O DE LA PIEL.- Mediante ella es posible
localizar el sitio del estmulo y el tipo de

sensacin que despierta (Topognosia), igual
que discriminar que tipo de estmulo y de
sensaciones se producen cuando se estimula
en dos o ms sitios con dos o ms estimulan
tes diferentes a la vez.
La sensibilidad protoptica es ms primitiva,
es la que primero reaparece luego tfe que se
ha seccionado un nervio, pero no permite ni
localizar el sitio del estmulo ni discriminar
lo, pues responde a todos los medios de
excitacin cutnea. Con ella est relacionada,
por. ejemplo, la sensibilidad sexual de las
zonas ergenas.
ORIGEN _
U CINTA
DE REIL
NUCLEOS DE
SOLL y BE
BURDACH
BULBO
PORCION DJFER
COKDOt
POSTERIOR
HUESO
Fig.
133-2
Vas de la sensibilidad profunda

o muscular y 6sea
La sensibilidad epicrtica en cambio, es la

ms desarrollada, pero es la que ms tarde
reaparece luego de la seccin de los nervios
sensitivos; sin embargo, es la nica que per
mite el reconocimiento del estmulo, su loca
lizacin y su discriminacin. Ejerce cierto do
minio sobre la sensibilidad protoptica.
los receptores especializados de la sensibilijad de la piel son los siguientes:

1__ De la sensibilidad dolorosa, son ter
minaciones nerviosas descubiertas que se en
cuentran en las capas profundas de la epi
dermis y en la dermis.
2.- De la sensibilidad trmica, son dos
corpsculos diferentes: para el fro, los de
Krause; y para el calor, los de RuffinJ#
3.- De la sensibilidad tctil, considerada
actualmente no como un sentido ms (senti
do del tacto), sino como parte de la sensi
bilidad general, son los corpsculos de Meissaer, localizados especialmente en las papilas
drmicas, por debajo de la epidermis, y res
ponden al estimulante especfico que es el
contacto.
-8 7 5 de la vista. Se requiere para ella la inte

gridad de todas las dems sensibilidades.
5 .- La sensibilidad visceral, ordinariamente
dolorosa, producto de la compresin de los
ojos, la trquea, las mamas, la vejiga y los
testculos, aunque la de la vejiga se obtiene
por dilatacin por encima de su capacidad.
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3.
Galum, R. (ed): Sensory Physiology and

Behavior, New York, Plenum Publishing
Corporation, 1975
LA SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSCIENTE

0 MUSCULAR Y OSEA.- Tiene que ver tam
bin con los tendones y articulaciones, y,
mediante ella se puede tener conciencia
de las siguientes sensaciones:
4.
Guyton, A.C.: Tratado de Fisiologa M

dica. Interamericana, Mxico. 5a. ed.. Cap.
48 y 49 1977 '
5.
Lynn, B.: Somatosensory receptora and

their CNS connections. Ann. Rev. PhysioL,
37: 105,1975
1.- De la barestesia o sentido de la pre

sin, y de la barognosia, o sentido del pe
so. Sus receptores especficos, llamados
corpsculos de Pacini, se encuentran am
pliamente .distribuidos en las capas ms
profundas de la dermis, en el tejido celular
subcutneo, en el periostio y otras porciones
del hueso.
2. La palestesia o sensibilidad vibratoria
del periostio y huesos.
6.
Omer, G.E., Jr.: Sensatlon and Sensibility

in the* upper extremity. Clin, Orthop.,
104: 30,1974
3. La batiestesia o sentido de las actitudes

segmentarias. Sus receptores especializados
son los llamados receptores cinestsicos (hu
sos musculares, corpsculos de Golgi, de Paci
ni y terminaciones nerviosas desnudas), ya
conocidos por nosotros en el captulo de la
taxia.
4. La estereognosia, o sea la capacidad de
reconocer los objetos sin el uso del sentido
CAPITULO 134
TECNICA DE EXAMEN
SENSIBILIDAD
DE
LA
El cuadro No. 134-1, sintetiza el qu

y cmo examinar la sensibilidad; sin embargo,
antes de hacerla es conveniente tener en
cuenta unos cuantos detalles:
1. Se debe informar con claridad al pa
ciente lo que se le va hacer con el objeto
de recabar de l toda su colaboracin;
CUADRO No. 134-1
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD OBJETIVA

QUE EXAMINAR
1-
2 .-
COMO EXAMINAR
Sensibilidad superficial,
1.1: Dolorosa
1.1: Utilizando un alfiler, se ir tocando suave

mente diferentes sitios de la piel de la zo
na explorada, a un ritmo irregular para no
condicionarlo, y se le solicitar que vaya
contando el nmero de veces que se le ha
pinchado. Fig. 134-1.
1.2: Trmica
1.2: Usando dos tubos de ensayo, uno con

agua caliente a 50 C.y otro con trozos de
hielo. Se aplicar en la zona escogida,
alternativa, pero irregularmente, primero
el uno, luego el otro tubo. El paciente
deber contestar qu siente. Fig. 134-2.
1.3: Tctil
1.3: Usando un algodn se aplicar la tcnica

de 1.1. El paciente ir contando el nme
ro de veces que se le ha tocado. Fig. 134-3.
Sensibilidad Profunda
2.1
Barestesia
2.1: Presionando con los pulpejos de los dedos

sobre diferentes partes del cuerpo, siempre
con igual intensidad.
El paciente ir refiriendo el sitio en el que
se le toc.
2.2: Barognosia
2.2: Colocando sobre las manos pesas de di

ferente valor. .El paciente dir si se ha
aumentado o disminuido.
2.3: Palestesia
2.3: Colocando el diapazn (que previamente

se lo ha hecho vibrar golpeando una de sus
ramas), sobre la tibia o cualquier otro
hueso superficial. Fig. 13442.4: Colocando los dedos del pie o de las ma
nos en diferentes posiciones y preguntn
dole como estn;o solicitndole que reme
de con el otro lado la posicin en que
se le dej. Tambin puede hacerse con
cualquier miembro.
2.4: Batiestesia
contina.
-8 7 7
viene
Fig.
2.5: Estereognosia
2.5: Colocando un objeto entre sus manos y

pidindole que lo describa en sus di
versas cualidades (forma, tamao, consis
tencia, temperatura, etc.). .
2.6: Sensibilidad dolorosa

profunda
2.6: Comprimiendo con la mano del examina

dor los msculos y tendones del rea
escogida.
2.7: Sensibilidad visceral
2.7: En general tocando cuando-es posible

la viscera. Pero se puede buscar com
primiendo suavemente los ojos, trquea,
mamas o testculos; y la vejiga, dilatndola
con 120-140 cc de agua.
134-1
Examen de la sensibilidad doloro

sa
134-2
Examen de la sensibilidad timica
Fig.
Fig'
134-3
I 34-4
Examen de la sensibilidad tctil
Examen de la sensibilidad vbratoria o palestesia
-8 7 8 -
2 .- La exploracin de todas las formas de

sensibilidad debe hacerse en sitios simtricos
del cuerpo con el objeto de establecer dife
rencias claras;
3 .- Se le debe explorar pidindole que
mantenga los ojos cerrados, con el objeto
de que se eviten falsas apreciaciones propor
cionadas por el sentido de la vista.
4. Se debe procurar no fatigar al paciente.
Hay que tener en cuenta que el examen suele
agotar fcilmente al enfermo, razn por la
cual a veces es necesario postergar para otro
momento la terminacin del examen.
5. Al examinar una forma de sensibilidad
debe hacerse aplicando la tcnica correc
tamente para no despertar otras sensaciones
que corresponden a otras sensibilidades.
Por ejemplo, hay la posibilidad de que
al buscar la sensibilidad tctil se despierte
la dolorosa; o que al buscar la palestesia se
despierte la barestesia, etc.
6. Los semiolgos reconocen a la sensi
bilidad subjetiva y a la objetiva, dando a
entender con esto, que la primera es percibi
da espontneamente por el paciente, mien
tras que la segunda es provocada por el
mdico al momento del examen. La primera
se explora por el interrogatorio y la segunda,
por el examen fsico.
134-1
1.- DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA y del
dolor en concreto ya hemos hablado amplia
mente en la primera parte de este libro y a lo
largo de l, pero lo hemos hecho en especial
del dolor visceral, aunque hemos menciona
do tambin al dolor localizado y al irradiado,
teniendo en cuenta que el vsceal es propia
mente referido aunque viciosamente se lo lla
ma a l tambin irradiado..
Sin embargo, debemos hacer unas

cuantas precisiones ms, as: Se suele llamar
dolor somtico, al originado en los nervios

perifricos, sus races, plexos y mdula espinal, que producen respectivamente las neuralgias, radiculalgias, plexalgias y raquialgias.
Se llama dolor simptico o simpatalgia, cuan
do es el simptico el afectado, y puede ser
origen de las causalgias, o sea de los dolores
de las porciones distales de los miembros
acompaados de trastornos vasculares, y
de las neuralgias de los muones de amputa
cin. Dolores vasculares, a los producidos
por vasodilatacin (jaqueca) o vasoconstric
cin (isquemia coronaria, claudicacin inter
mitente); y a los dolores de causas estricta
mente psicgenas, en las cuajes no se descu
bre ninguna alteracin orgnica, se los llama
tambin psicalgias. No nos olvidemos que
muchos dolores tambin pueden producirse
slo por trastornos funcionales sin que haya
ningn dao orgnico;
Las parestesias, llamadas tambin disestesias, son percepciones desagradables que sin
llegar a producir dolor, producen en cambio
sensaciones de fro, calor, hormigueo, de
corriente elctrica y entorpecimiento y que
asentan especialmente en los miembros, aun
que pueden hacerlo en cualquier parte del
cuerpo. Se originan en los nervios perifri
cos irritados por cualquier causa, o cuando
existen trastornos vasculares que de paso
tambin causan isquemia de los nervios.
Quin no ha sentido por ejemplo, en las pier
nas despus de pasar sentado mucho tiem
po en un sitio duro.
A lo largo del texto nos hemos referido
prcticamente a todas las clases de dolor
arriba indicados, sin embargo, dentro de este
captulo del sistema nervioso creemos que
debemos resaltar la importancia de los dolo
res somticos por originarse en las propias
estructuras perifricas de este sistema. Res
pecto de la cefalea ya hemos hablado lo su
ficiente en otra parte.
-879 Ante todo, nos parece conveniente en

este momento precisar los conceptos sobre
neuralgia y neuritis:
sobre las partes accesibles del nervio afec

tado; naturalmente que stos varan de acuer
do con l
NEURALGIA, es la sensacin dolorosa origi

nada en un nervio sensitivo irritado, sin que
coexista en l un dao anatomopatolgico.
Las neuralgias que ms se observan en

la medicina general son las intercostales,
cervicobraquiales y del citico, y de todas
ellas ya hemos dicho algo a propsito de los
dolores torcicos, cervical y de las lumbalgias;
las precisiones sobre el examen fsico las va
mos hacer hoy:
Neuritis, es un proceso patolgico de los

nervios perifricos en los cuales se observan
estados inflamatorios del tejido conectivo
intersticial y secundariamente de las propias
fibras nerviosas. (2, 4).Cuando asientan en
En las neuralgias intercostales, el dolor se
[os nervios sensitivos, al comienzo del pro hace ms intenso al palpar a lo largo del'
ceso puede haber efectivamente una neural espacio intercostal correspondiente, pero de
gia.
manera especial en la salida de sus ramas per51 examen de los dolores somticos se aforantes anteriores, junto al estemn^medio,
hace tanto por la anamnesis cuanto por el en la lnea axilar media; y posterior, junto
examen fsico. La tcnica de la anamnesis es a la columna vertebral. ,Fig. 134-5.
la misma de cualquier dolor y a ella nos re
mitimos. Ahora slo nos queda sealar
algunas particularidades como:
En las neuralgias, el dolor puede ser
intenso; desencadenado por leves trauma
tismos, movimientos bruscos que suponen
compresin o elongacin del nervio y muchas
ocasiones sin causa aparente; se localiza en el
nervio y se irradia a lo largo de todo o parte
de su trayecto; suele ser de tipo lanzinante o
de descarga elctrica o compresivo; acompa
ado de parestesias o no; de presentacin
paroxstica que puede, durar minutos u ho
Puntos de palpacin en las neural
Fi*. 134-5
ras, dejando una sensacin molestosa de
gias intercostales
tensin; se intensifica con los movimientos
en los cuales participa especialmente si se
Las neuralgias cervicobraquiales, producen
elongan, deforman o comprimen, y calma;,
dolor en la regin posterior del cuello,
con los analgsicos y los anestsicos locales
que obran directamente sobre el nervio afec vjrradiado a la regin occipital y a uno o los
dos miembros superiores. Cuando la cau
tado.
sa que la produce es una afeccin de la
El examen fsico a la inspeccin puede ser
columna
cervical, entonces las maniobras
.muy pobre, pero en cambio la palpacin
estudiadas para el examen de este segmento
permite el reconocimiento del dolor provo
aumentan el dolor. Fig. 134-6.
c o al palpar el nervio y al reconocer los

juntos de Valleix, que no son otros sino
aquellos que duelen cuando se comprime
La neuralgia del citico, suele producir una

lumbalgia que se irradia a lo largo de todo
Fig.
134*6
Areas dolorosas en las neuralgias .

cervicobraquiales
Fig.
134*7
Zonas de dolor localizado e irradiado en la neuralgia del citico
el nervio y el paciente lo seala en la regin

gltea, cara posterior del muslo, posterior y
externa de la pierna y aun el pie. Fig. 134-7.
El examen fsico descubre los siguien
tes puntos de Valleix; dibujados en la mis
ma figura antes anotada: punto doloroso
sobre la apfisis espinosa de L5; punto sacroilaco, entre el anterior y la espina ilaca
posterosuperior; en el pliegue glteo, en
tre el trocnter y la tuberosidad izquitica;
el poplteo, en el centro del hueco del mis
mo nombre; el peroneo, situado inmediata
mente por debaio y detrs de la cabeza del
peron; el maleolar, detrs del malelo exter
no; y en el primer espado internetatardano.
Adems es de especial significado el
reconocimiento del dolor provocado al reali
zar diversas maniobras como son:
El signo de Lasgue, Fig. 134-8, que se rea
liza de la siguiente manera: estando el
paciente acostado en decbito dorsal, se le
toma del pie y se levanta la pierna sin flexionarla. Si el nervio est afectado se provoca-
Fig.
134-8
Signo de Lasgue
r- dolor; algunas ocasiones la irritacin del

nervio es tal que no es posible levantar la
pierna ni dnco centmetros sobre el plano de
la cama.
Si no s ha obtenido dolor levantando
el miembro se debe realizar una maniobra
complementaria, llamada de Gowers Bragard, Fig. 134-9, que consiste en flexionar
dorsalmente, en forma pasiva, el pie del pa~
Fig.
134-9
M aniobra d e G ow ers Bragard
Fig.
134-O
Sign de Chiray: Al pararse en

las puntas de los pies, aparece do
lor
ciente, mientras la. pierna est levantada.

Esto es suficiente para provocar dolor si el
nervio est afectado. Ambas pruebas pro-.
vocan estiramiento del nervio.
Signo de Chiray, Fig. 134-10, es el dolor pro
vocado en el lado enfermo, cuando el pa
ciente se para en las puntas de los pies.
Signo de Neri Fig. 134-11. Si al enfermo
que est de pie se le pide que toque el suelo
flexionando el tronco hacia adelante, pero
sin doblar las. rodillas, se observar que la
del lado enfermo s flexiona en la rodilla y
despierta dolor.
Existen ,varios otros, pero su valor se
miologa) no supera a los descritos.
Como la etiologa de esta neuralgia es
mltiple, se recomienda 1 estudiante com
pletar el examen del enfermo con el estudio
de la columna lumbar, la articulacin de la
cadera, y el examen intrapelviano con el exa
men ginecolgico.
La neuralgia del trigmino se estudiar
en dicho nervio craneal.
JA RADLCULALGIA, es producida cuando la
porcin afectada es la raz intramenngea del
nervio sensitivo, es decir, prcticamente hasta
PLIEGO: 25
Fig.
134-11
Signo de Neri
el ganglio correspondiente. Las caractersti

cas del dolor son muy semejantes al de las
neuralgias, pero con un aadido importante
y es el que se intensifica cuando el paciente
tose, puja o de cualquier manera provoca
aumento de la presin del lquido cefalorra
qudeo, que se transmite hasta las races pos
teriores en las cuales aun se encuentra la
envoltura de la aracnoides. Si esta membra
na est inflamada o la raz comprimida por
cualquier causa, se producir dolor.
LAS RAQUIALGIAS, son dolores a lo largo de
la columna vertebral producida por trastor
no^ infecciosos, tumorales, compresivos, hemorrgicos, txicos o degenerativos de la
mdula.
-8 8 2 -
Finalmente sealaremos que se llama

hiperalgesia al aumento de la sensibilidad
dolorosa; hipoalgesia a su disminucin; y
analgesia a su desaparicin.
Apar
te de los tubos de ensayo con agua fra y
caliente, pueden usarse instrumentos metli
cos fros y calientes para el examen de esta
sensibilidad, cuidando de no mantener en
contacto largo tiempo el objeto caliente
porque puede causar quemaduras no senti
das por el enfermo con trastornos de esta
sensibilidad, por ejemplo, en la siringomielia
y lepra.
1-
LA SENSIBILIDAD TERMICA-
Las modificaciones de esta sensibilidad

estn en el orden de la hiper, hipo y aper
cepcin, lo que se denomina respectivamente
para el calor: hiperestesia, hipoestesia y
anestesia trmicas; mientras que para el
fro se usa los trminos hiper, hipo y acriestesia.
LA SENSIBILIDAD TACTIL vara entre la
hiperafia o hiperestesia; hipoafia y anafia.
4.r- La barestesia, es reconocida en la pa

tologa como hipobarestesia y abarestesia;
5. Para las variaciones patolgicas de la
baxognosia, tambin se utilizan los trminos
hipobarognosia y abarognosia, segn que
disminuya o desaparezca la sensibilidad al pe
so.
6 .- La Palestesia vara entre la hiper, hipo
y apalestesia, en el campo patolgico.
7. A la prdida de la sensibilidad al sen
tido de las actitudes segmentarias se le llama
abatiestesia.
8. La estereognosia, puede variar a la
astereognosia, o sea a la prdida de la sensi
bilidad del reconocimiento de los objetos
por el tacto.
9. La sensibilidad dolorosa profunda pue
de originar la analgesia visceral, reconocible,
por ejemplo, en la tabes cuando .al presio.

nar el tendn de Aquiles, no se produce
dolor.
10.- La sensibilidad visceral puede desaparecer y dar origen a la analgesia visceral,
lo cual se comprueba cuando al comprimir los
testculos por ejemplo, no se provoca dolor.
De paso ntese que la anestesia, o sea
la prdida absoluta de todas las sensibilidades
puede ser, sin embargo, slo superficial o
slo profunda o de ambas. Si la anestesia
afecta a , la mitad del cuerpo se llama
hemianestesia.
Disociacin de la sensibilidad. Se llama
as cuando slo se ha perdido parte de la
sensibilidad mientras la otra est intacta;
por ejemplo: En la siringomielia, (3), debido
a la lesin de la columna gris medular, se
pierde la sensibilidad trmica y la dolorosa,
mientras se conserva la tctil y profunda;
lo mismo sucede en la lepra. En la tabes
dorsal en cambi se pierde la sensibilidad
tctil y profunda, mientras que la trmica y
dolorosa se conservan; se debe a la lesin de
los cordones posteriores. Puede darse una
disociacin perifrica entre la tctil, trmica
y dolorosa, por lesin de los nervios cut
neos.
DIAGNOSTICO DE LA ALTURA DE LA
LESION. Para esto es indispensable tener
a la mano o en la mente los mapas que
ensean la distribucin topogrfica de la
sensibilidad, tanto de los nervios perifricos
cuanto de sus races y de la segmentacin
medular (Zonas de Head). Teniendo sto
como antecedente, veamos como pueden ser
las lesiones:
1. - LESION PERIFERICA: Si es de una ra
ma superficial, habr anestesia superficial.
Si es de un tronco nervioso sensitivo, habr
afiestesia superficial y profunda, y si es de un
nervio mixto habr adems trastornos mot-
res. Es propia de las secciones y neuritis,

ji la lesin es de todo un plexo, la anestesia
era total, pero en todo fel territorio corres
pondiente.
I-
LESION DE LAS RAICES POSTERIORES:
kiuchas veces predominan los dolores (radi;ulalgias), pero puede: haber tambin prdiia de toda la sensibilidad y alguna vez di
sociacin de tipo tabtico. Su distribucin
>st acorde con los dermatomas, pues hay
jue recordar por la anatoma, que un mismo
nervio raqudeo est formado por fibras que
proceden de diversas races, de ah que la dis
tribucin de la sensibilidad sea distinta
egn que se considere a los nervios peri
fricos o a sus races.
5.- LESIONES MEDULARES.- La lesin
puede asentar a cualquier altura, pero de
ibajo hacia arriba vamos a distinguir a las
ns tpicas.
3.1: Lesin del cono medular y de la cola

de caballo.- (1) Se combina'trastornos sen
sitivos y motores: Hay anestesia en silla de
montar, Fig. 134-12, es decir, afecta a toda la
regin perineal, y si se afectan los nervios de
la cola de caballo se aade adems anes
tesia de la cara posterior de los muslos
y piernas. En ambos casos hay trastornos
esfntereanos y de los genitales.
- 883 3.2: Lesin de los cordones posteriores o de

las fibras radiculares largas de Djerine.
Hay trastornos de la sensibilidad profunda
que afecta especialmente a la barestesia,
palestesia y batiestesia, pudiendo observarse
desde la disminucin hasta la desaparicin de
estas sensibilidades; a sto se aade como es
obvio, trastornos de la taxia de tipo tab
tico.
3.3: Lesin de los cordones anterolaterales.En el lado opuesto de la lesin se demues
tra disociacin de la sensibilidad de tipo
siringomilico, pero se la diferencia por
que en sta la disociacin es del mismo
lado.
3.4: Lesin de un solo lado de la mdula.
Sndrome de Brown Squard. Fig.
134-13. Aparte de los trastornos motores,
la sensibilidad se altera de una forma muy
caracterstica expuesta en el cuadro No.
134-2.
Fig.
Fig.
134-12
Anestesia en silla de montar
134-13
Trastornos sensitivos a 1
drome de Brown * U v w d
-8 8 4 CUADRO No. 134-2
LESION DE UN SOLO LADO DE LA MEDULA

Lado opuesto de la lesin
Lado de la lesin
1 Abolicin de la sensibilidad pro
funda: abatiestesia y apalestesia,
por la lesin de las fibras no
cruzadas.
1 .- Trastornos de la sensibilidad superfidal: hipoestesia y aun a nestesia, por lesin de las fi

bras ya cruzadas.
2 .-
Sensibilidad superficial conserva

da.
2 .-
' 3 .-
Por encima de la lesin, bandas

superpuestas de hiperestesia,
anestesia radicular y nuevamente
hiperestesia.
3 .- Por encima de la lesin hiperes

tesia ligera.
Sensibilidad profunda conservada.
3.5: Lesin por seccin medular completa.Aparte de la parlisis se demuestra una prdi
da total de todas las formas de sensibilidad
por debajo de la lesin. Obviamente que el
lmite superior depende del sitio en el que
asienta la lesin.
3.6: Hemianestesias.- En trminos genera
les tenemos que aceptar que afectan el lado
opuesto de la lesin y se acompaan frecuen
temente de trastornos motores por la vecin
dad de las fibras motoras correspondientes.
Segn la altura a la que asienta la lesin se
puede distinguir:
3.6.1: Hemianestesia bulbar.Fig. 134-14.
Produce anestesia de la cara del lado de la
lesin en el territorio del trigmino, y
anestesia del tronco y miembros del lado
opuesto.
3.6.2: Henanestesia protuberandal.- Fig.
134-14, afecta a la cara, en el mismo lado,
y al tronco y miembros del lado opuesto,
si la lesin asienta en su pordn inferior.
En los des casos descritos puede haber
Fig.
134-14
Hemianestesia bulbar y Protube

rancia! baja
Fig.
134-15
ftm ianestesia peduncular y pro

tuberancia! alta
Fig.
adems disociacin de tipo siringomilico si

afecta a la formacin reticular, o de tipo ta
btico si afecta a la cinta de Reil, mediana.
3.6.3: Henanestesia peduncular. Fig.
134-15. Henanestesia total por estar afec
tada toda la cinta de Reil. Igual afeccin, si
la lesin asienta en la parte superior de la
protuberanci.
3.6.4: Henanestesia talmica.- Fig.
134-16. Se llama tambin de Djerine.Roussy. Afecta al lado opuesto y produce
desaparicin de la sensibilidad profunda,
Mientras que la superficial se mantiene nor
mal. Se acompaa de dolores intensos
Se tipo central y de trastornos motores
como temblor, ataxia, movimientos coreicos
atetsicos en el lado anestesiado.
134-16
Hemianestesia talmica o de Djerine Roussy
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1 8 0 :1 -3 9 ,1 9 5 9
- 886 -
CAPITULO 135
BULBO OtFATORIO
- I PAR U OLFATORIO
- II PAR U OFTALMICO
PARES CRANEALES. Son los nervios
que se originan en ej bulbo e itsmo enceflico
y que, luego de emerger del crneo por los
orificios de la base, van a las estructuras
especficas en los que cumplirn su funcin.
I PAR U O L FA T O R IO .La Fig.
135-1, nos seala la va olfatoria. Recurdese
que fisiolgicamente, el sentido del olfato es
estimulado por las partculas odorferas que
arrastradas por el aire, impresionan a las ter
minaciones libres de las clulas de SCHULTZE,
u olfatorias que se encuentran en la mucosa
pituitaria. De all parte el estmulo y a trays de la va olfatoria llega al rea olfatoria
del cerebro en donde es interpretado.
COMO EXAMINAR. Mientras se mantiene
tapada la una fosa nasal del paciente con la
presin de un dedo, Fig. 135-2, se acerca a la
otra primero una substancia de olor agrada
ble (perfume) y luego otra de olor desagrada
ble, (amonaco) y en ambos casos se le soli
cita que inhale fuertemente. Se le pide que
indique la clase de olor que percibe. Luego
se repite la experiencia con la otra fosa na
sal. De sto pueden desprenderse los siguien
tes hechos:
1.- Anosmia, es decir, que el enfermo no
perciba ningn olor;
2.- Hipoosmia, es decir, que su grado de
percepcin sea muy bajo. Esto se confirma
comparando con el olfato del examinador
que se supone es normal;
3.- Parosmia, o sea que percibe olores
distintos a los que fueron examinados; y
4.
Cacosmia, es decir, que el olfato del
paciente es susceptible slo para los malos

olores.
CAUSAS FRECUENTES.- (1,3,4). La anosmia llamada respiratoria es la que se observa
con frecuencia, pues se produce en las obs
trucciones nasales de las rinitis o de cujilquier otra causa que impida la legada de
-8 8 7 partculas odorferas hasta los receptores.

l i anosmia nerviosa supone lesin de la va
en cualquiera de sus partes y puede verse en
los tumores que comprometen a bulbo ol
fatorio, procedentes de estructuras vecinas
(Sndrome de Kalman) u originarias del
propio bulbo; son unilaterales, lo cual las
diferencia de las respiratorias e histricas
que suelen ser bilaterales. No hay que olvidar
a la anosmia de la ocetia en la cual el enferjno no percibe el propio mal olor que est
produciendo su enfermedad nasal. La parosma puede suponer una lesin cortical del
rea olfatoria o ser.el aura de un ataque epi
lptico. Mencionamos tambin a las aluci
naciones olfatorias de algunos enfermos men-
regio n n asa l
SE LA
REGION
\TMPORAL
II PAR U OFTALMICO. Est consti

tuido por los cilindroejes de las clulas ner
viosas de la retina, representando de esta
manera una autntica prolongacin del ce
rebro. Se encarga de transmitir por la va
ptica, Fig. 135-3, las imgenes visuales
hacia la corteza cerebral para que sean in
terpretadas.
QUE EXAMINAR. Desde el punto de vista
neurolgico corresponde examinarla agudeza
visual, la visin de los colores, el campovisual y fondo de ojo. De todo sto ya he
mos hablado en la primera partey no volvere
mos a repetir, Slo mencionaremos algunas
alteraciones del fondo del ojo que estn
ntimamente ligadas con trastornos neurolgicos frecuentes.
Edema de l papila: Fig. 135-4, caracteriza
da por una elevacin que afecta a toda la.
papila, ms trastornos pronunciados o no de
tipo arterioesclertico que afecta a los vasos
retinianos. Es una alteracin propia del
sndrome de hipertensin endocraneal de
.cualquier etiologa.
[Atrofia de la papila. En esta se observa a
papila de un color blanco azulino, pero
lCJQKS
XAS
gratioiet
CORTEZA VISUAL
(LOBULO OCCIPITAL.)
Fig.
135-3
Va ptica.
sus lmites son netos. Fig. 135-5, que se

encuentra en las intoxicaciones por quinina,
(5) y talo.
Atrofia post neurtica, Fig. 135-6, en la que
la papila se encuentra de un color blanco y
con los bordes borrados; es propia de la
sfilis, (2) compresiones e inflamaciones del
nervio, pero tambin puede verse en los es
tados post encefah'ticos.
-888BIBLIOGRAFIA
1.
2.
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ed., cap. 52, pp. 889. 1978
CAPITULO 136
ED - IV - VI - PA R E S .- (10) Son res

pectivamente el Motor Ocular Comn, Pat
tico y Motor Ocular Externo. Entre stos
OBLICUO
M EN O R
gobiernan los movimientos del ojo al inervar

los msculos externos del mismo, pero ad
ms el MOC, lo hace a la pupila que la coatrae, por contener fibras vagales.
'
Fisiolgicamente, los msculos cuando
se contraen desvan al ojo en la direccin
que explica la Fig. 136-1, pero requieren para
poder hacerlo, de la relajacin simultnea
de sus antagonistas.
La tcnica de examen de los movimien
tos oculares ya fue estudiada en la primera
parte, por lo que es intil repetir.
EL n i PAR O MOTOR OCULAR COMUN
(MOC), inerva a todos los msculos extrnsicos del ojo, incluso al elevador del prpado
superior y a la pupila que la contrae, excep
to al motor ocular externo (MOE), y al
oblicuo mayor. Es esencialmente motor, y
su recorrido se demuestra en la Fig. 136-2,
Su patologa por tanto se manifiesta por la
parlisis total o parcial que afecta a una o
ms de sus ramas. El cuadro No..136-1, in
dica precisamente la correlacin entre, la
fisiologa y la parlisis.
OBLICUO
MENOR
KEGTO S U P E R IO R
HECTO
HECTO
EXTERNO
^HECTO
EXTERNO.*
" in t e r n o "
/. cy
RECTO
IN F E R IO R
OBLICUO
MAYOR
OBLICUO
M/WOR
Fig.
136-1
Accin motora de los msculos

propios del ojo
- 889 lArta
*i
City,
o n
p a h p a o
------
fiAna
MUS<.
T>ei
O B L I C U O
SAMA DEL KECTO SUfETOoR
SUBSTANCIA NECRA
?ET?UNCUL0
CEREBRAL
RAMA INFERIOR DEL MOC

Samo d el musc . r e c t o in t e r n o
RAMO DEL RECTO INFERIOR
tff/V O X
Fig.
136-2
Recorrido del III Par o Motor

Ocular comn
CUADRO No. 136-1
CORRELACION ENTRE LA FISIOLOGIA Y LA PARALISIS DEL MOC

Fisiologa
1
Elevar el prpado superior
Parlisis
1.- Ptosis palpebral. Fig. 136-3
2. Adduccin y dems movimientos

del ojo
2. Ojo desviado hacia afuera por

predominio del MOE. Fig. 136-4.
Imposibilidad de los otros movi
mientos, aunque s un poco ha
cia abajo y afuera por el oblicuo
mayor.
3. Contraccin pupilar
3. Midriasis por predominio del sim

ptico.
4. Respuestas pupilares normales a

la luz y la acomodacin.
4. Ausencia de respuesta a la luz

y acomodacin.
5. Reflejo consensual normal en

ambos ojos
5. Reflejo consensual con respuesta

normal slo en el lado sano.
6. Fenmeno de Gunn, negativo
6. Fenmeno de Gunn, positivo:

Elevacin del prpado ptosado
cuando, con la boca abierta, se
desva la mandbula hacia el lado
opuesto. Fig. 136-5
continua...
-8 9 0 ...viene
7. Fenmeno de Bielschowsky, ne
gativo.
Fig.
136-3
7. Fenmeno de Bielschowsky, po
sitivo: Al mirar hacia arriba, se
eleva el prpado ptosado, (A);
al mirar hacia abajo o el lado
opuesto, el prpado slo se eleva
un poco, (B); al mirar hacia
el lado enfermo, la ptosis persis
te, (c). Fig. 136-6.
Ptosis palpebral por parlisis del

111 Par
1,
Fig.
136-4
Predominio del Motor ocular ex

terno por parlisis del MOC.
Observacin del Prof. Dr. Jorge
Caldern.
Fig.
136-6
Fenmeno de Bielschowsky en la
parlisis del MOC
Si la parlisis del MOC, es producto

de una lesin en su ncleo, puede respe
tarse la pupila, pero si es infranuclear, en
tonces es total.
Fig.
136-5
Fenmeno de Gun en la parlisis

de MOC
EL IV PAR O PATETICO: inerva el oblicu

mayor y es capaz de llevar el ojo hacia abajo
y afuera.
-891
La parlisis produce una desviacin

del ojo hacia adentro y arriba, Fig. 136-7, y
produce diplopia cuando el enfenno preten
de mirar hacia abajo y afuera.
VI PAR O MOTOR OCULAR EXTERNOLa Fig. 136-8, seala el trayecto de est ner
vio que controla al msculo motor ogular
externo.
Fisiolgicamente lleva el ojo hada afuera y su parlisis desva el ojo hacia aden
tro, Fig. 136-9, produciendo diplopia el mo
mento en que el enfenno mira hacia afuera.
Fig.
136-7
Fig.
Parlisis del IV Par o Pattico
136-9
Parlisis del MOE
OFTALMOPLEJIA. (1). Es el nombre con

el que se designa a las parlisis de los ms
culos externos detojo, pudiendo ser total,
cuando afecta tanto a la pupila cuanto a los
msculos externos; interna si afecta slo a la
pupila; externa, si es slo de los msculos
externos, respetando la pupila; supranuclear
si la lesin asienta en las vas que se en
cuentran entre los ncleos oculares y el ter
cio medio de la segunda circunvolucin fron
tal; nuclear, si afecta al ncleo real de origen
de los nervios, e infranuclear si la lesin
asienta en cualquier parte de su trayecto
hasta los msculos correspondientes.
Las parlisis nucleares, slo dan ofialmoplejas externas que respetan las pupilas.
Se comprende que si afectan a los ncleos de
los tres, nervios, la parlisis ser de todos los
msculos, inclusive del elevador del prpado
superior; el enfermo no podr mover sus
ojos en ninguna direccin. Pueden verse
en las polioencefalits de Wemicke, (5) que
es aguda y hemorrgica; en las poliomielitis
de localizacin protuberandal; (6) y en la
tosferina aun sin que produzca encefalitis.
Las parlisis de origen supranuclear

afectan a los dos ojos y a los msculos sinrgicos, siendo muy rara la parlisis en un
Las oftalmoplejas infranucleares pue

den afectar a un solo nervio y aun slo a
una'dr sus ramas, especialmente a la del MOC,
Fig.
136-8
slo ojo. Se deben a tumores, y hemorragias

situadas sobre los ncleos de origen.
Trayecto del VI Par o Motor Ocu

lar externo
aunque tambin sta puede lesionarse total

mente y producir una parlisis ocular total,
es decir, incluyendo a la pupila.
Son ms frecuentes que las anteriores
y su causa puede ser mltiple, pudiendo
tenerse dentro de la etiologa, a las infeccio
nes menngeas, tumores, abscesos que invo
lucren en su trayecto a los nervios; procesos
degenerativos, neuritis, Sf, diabetes mellitus;
fracturas de la base del crneo que com
prometan de alguna manera especialmente a
los orificios de salida de los nervios; es decir,
a las causas que pueden afectar a cualquier
nervio perifrico.
NISTAGMUS- Aprovechamos del estudio de
la motilidad ocular para tratar a cerca del
nistagmus, cuya tcnica de examen tambin
ya fue estudiada en la parte general.
A -- FA5E LENTA LARGA

B ----- FA S E R A PID A
C ----- F A S E L E N T A
Fig.
136-10
CORTA
Nistagmus rtm?co
Ahora nos referiremos ms bien a su

valor semiolgico, indicando que fisiolgica
mente slo se produce cuando se mira un ob
jeto que pasa en rpido movimiento o
cuando el individuo da vueltas, circunstan
cias en las cuales los ojos slo pretenden
mejorar la calidad de la visin al procurar
que el objeto sea enfocado directamente
por la mcula. Se trata en este caso de un
reflejo de origen cortical. (7 ).
El nistagmus patolgico se presenta en
los trastornos vestibulares, labernticos y
cerebelosos; en los dos primeros casos suele
ser rtmico Fig. 136-10, es decir, que los
ojos, luego de ir lentamente de un extremo al
otro, regresan rpidamente al centro (fase
rpida), para volver nuevamente en forma
lenta hacia el mismo extremo (fase lenta).
Otra variedad patolgica es el nistag
mus pendular, Fig. 136-11, es decir, aquel
que desplaza ambos ojos con igual rapidez y
amplitud hacia ambos extremos. Suele ser
congnito y puede estar asociado a movi
mientos de la cabeza.
EXAMEN PUPILAS..Su tcnica ya fue estu

diada en la parte general y no la repetire
mos. A hora ms bien vamos a hacer unas
cuantas consideraciones respecto del valor
semiolgico de sus alteraciones (9).

Vc.T a n t e s
Fig.
136-12-
1 . - Reflejo fo to m o to r .- Puede estar pere

zoso, con lenta contraccin al estmulo de
la luz com o en la Sf. nerviosa (2) y en las
ambliopias alcohlicas, o simplemente en las
afecciones inflam atorias del iris(Coriorretinitis).
NERVIO
NERVIO
CILIAR
CORTO
LARGO
CILIAR
GAMGU
CILIAR
Alguna vez el signo puede estar inverti

do, es decir, haber buena respuesta a la luz y
desaparicin del reflejo a la acomodacin.
Se lo ha -encontrado en la neuritis post-diftrica.
ganglio .
\
SUfERlOH
C ER VICA L
COKTEZA
l r o L \ \ l <3
T U 8E R CU LO
CUADRIGEMINO
A N T ER IO R
OCCIPITAL
FRAS VOPILOIILATA DO
RAS.
.
SEGM ENTO S
SUPERIORES
Fig.
136-12
-8 9 3 del reflejo a la luz, pero conservacin normal

del reflejo a la acomodacin, acompaado o
no de miosis. Se presenta precozmente en
la Sf. nerviosa, ocasionalmente en el alcoho
lismo crnico, parkinsonismos, tumores ce
rebrales, traumatismos craneales y en algu
nos ancianos.
Vas de los reflejos papilares.
Puede haber una arreflexia, es decir,

la pupila no se contrae por la accin de la
luz; se puede ver en la parlisis de MOC y en
la atrofia del nervio ptico. ,
2.- Reflejo a la acomodatin.- Puede no
encontrarse, es decir, ni se contraern las
pupilas en la visin cercana ni se dilatarn
en la visin lejana. Su valor semiolgico es
igual al del reflejo a la luz.
La desaparicin de ambos reflejos se
Sama rigidez pupilar y se puede ver en las
intoxicaciones por atropina, (3) en nues
tro medio por el shanshi, y en la Sf. nerviosa.
3 - Signo de Argyll Robertson.- Es aquel
que se caracteriza por presentar desaparicin
-4. Reflejo consensa!.- Desaparece en

ambos ojos acompaando a la desaparicin del
reflejo fotomotor; pero puede desaparecer
en un slo lado, por ejemplo, en la atrofia
unilateral del nervio ptico y en la embolia
de la arteria central de la retina. En estos
casos se comprueba los siguientes hechos:
Si se estimula con la luz en el lado -enfermo
no se contrae la pupila del lado sano; pero,
si se estimula en el lado sano s se contrae
la pupila del lado enfermo. En cambio, en la
parlisis del MOC, estimulando en el lado
paralizado s se contraer la pupila del lado
sano; pero estimulando en el lado sano, no se
contraer la pupila del lado paralizado.
5. Hippus patolgico. Las contraccio
nes y dilataciones de la pupila pueden acen
tuarse, como en el exoftalmus y en las
meningitis. Tambin pueden detenerse co
mo en la Sf. nerviosa.
6 .- El tamao de las pupilas es de mucha
utilidad prctica. As: la miosis, o sea,,
la disminucin a menos de dos milmetros,
puede deberse a una hiperexcitacin del MOC,
en sus fibras vagales, o a una parlisis del
simptico, normalmente dilatador pupilar,
permitiendo el predominio del anterior.
Antes de interpretar este signo con
viene primero asegurarse si la contraccin
pupilar es espasmdica o paraltica, aplican
do en cada ojo una gota de atropina en so-
-894-
lucin muy dbil, con lo cual se comprobar

que, al detener la accin vagal, la pupila se
dilatar si el simptico est sano y que la
miosis es espasmdica, de lo contrario con
tinuar la miosis indicando as una parlisis
del simptico.
La miosis espasmdica se la. encuentra
frecuentemente en las uremias, (8) meningi
tis, tumores cerebrales y como efecto de la
accin de la morfina. (4) La miosis paraltica
suele ser unilateral y es propia de la parlisis
del simptico cervical que produce el sndro
me de Claude BemardHomer, ya menciona
do en otra parte, En los ancianos, la miosis
puede ser fisiolgica.
Las midriasis, o sea, las dilataciones pupilares
que superaji los cuatro milmetros, tambin
pueden ser espasmdicas cuando hay una
hiprexcitabilidad del simptico; o paralticas
cuando hay una parlisis del MOC, y se acom
paa en este caso de prdida del reflejo
fotomotor.
La midriasis paraltica, unilateral gene
ralmente, puede verse en las afecciones del
MOC, en su ncleo de origen o en su tra
yecto; pero tambin en las meningitis, suce
diendo a la miosis. La midriasis espasmdica
se ve en las prdidas del conocimiento de
cualquier etiologa.
7 .- La anisocoria, es decir,las pupilas de
diferente tamao, puede verse en los tumores
que comprometen a los centros pticos,
en las meningitis, hemorragia cerebral duran
te el coma, aparte de las alteraciones del
simptico cervical y del MOC, antes anotadas.
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CAPITULO 137
V PAR O TRIGEMINO
Es un nervio sen
sitivo y motor. La Fig. 137-1, nos seala el
trayecto y composicin de este nervio. De
ella vamos a destacar el hecho, de que est
compuesto de tres ramas principales que son:
1. La rama oftlmica, sensitiva, que se in
troduce en la rbita por el orificio esfenoidal
y emite tres ramas, una de las cuales es el
nervio frontal.
- 895 -
Fig.
137-1
Trayecto del V Par o Trigmino
2.- La rama maxilar superior, sensitiva, que

pasando por el agujero redondo mayor y la
fosa pterigomaxilar, se ubica en el conducto
suborbitario y va a inervar la mejilla y
dientes superiores.
3.- La rama maxilar inferior, es mixta, es
decir, tiene fibras sensitivas y motoras. Las
fibras sensitivas inervan una amplia zona del
maxilar inferior, mejilla, sienes, y dientes
inferiles. La Fig. 137-2, esquematiza la
inervacin sensitiva del trigmino.
La rama motriz controla los movimien
tos del temporal, mastero, pterigoideos,
periestafilino externo, miloihoideo, cabo an
terior del digstrico y msculos del hueso
martillo.
suvworbitario
N.INfRAOS3rrftRIO
L-3:>~-7
0
N. OFTALMICO
N.MAXILAR SUPERIOR
N. MAXILAR INFERIOR
N.MEHTWtANO
Fig.
137-2
Inervacin sensitiva del trigmino
Fisiolgicamente, se encarga del con

trol de la sensibilidad de la mayor parte de la
cara; de la motilidad de los msculos masticadores, del hueso martillo y del tensor del
tmpano; coparticipa en el control de la se
crecin lagrimal y salival; y constituye la va
para los reflejos crneo, estornutatorio, fa
rngeo y maseterino.
1. Del examen de la sensibilidad puede

desprenderse que el paciente adolece de
hiperestesia cutnea o de anestesia dolorosa
o no de la mitad de la cara. Sin embargo, es
muy frecuente que la queja sea de dolor.
La tcnica de su examen se seala en

el cuadro No. 137-1.
La neuralgia del trigmino (2, 3, 4) ocasio

nada por la diabetes mellitus, Sf, compre
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 137-1
-896-
CUADRO No. 137-1

TECNICA DE EXAMEN DEL NERVIO TRIGEMINO
Qu examinar
Cmo examinar
1.-
Sensibilidad
1. Con la tcnica general
2 .-
Puntos dolorosos de Valleix
2. Presionando en los sitios de emer

gencia de los nervios: Fig. 137-2.
2.1: Supraorbitario (N. Oftl

mico)
2.2: Infraorbitario (N. Maxilar
.superior)
2.3: Mentoniano (N. Maxilar
inferior)
3.-
4 .-
2.1: En el medio del arco super

ciliar.
2.2: En el agujero suborbitario.
2.3: En el agujero mentoniano.
Motilidad
3.1: Tono
3.1: Palpando los maseteros mien

tras el paciente aprieta los dientes.
3.2: Movimientos
3.2: Pidindole que abra y cie

rre la boca y haga movimientos
de masticacin.
Reflejos
4.1: Crneo
4.1: Topando la crnea con un

algodn. Se cierran los prpados.
4.2: Estornutatorio
4.2: Estimulando las fosas nasa

les con un algodn. Se produce
estornudos y lagrimeo.
4.3: Farngeo
4.3: Rosando el velo del pala

dar. Se contrae y se.produce
nusea.
4.4: Ya estudiado en otra parte.
4.4: Maseterino
siones o inflamaciones del nervio en cualquier

parte de su trayecto, puede afectar a cual
quiera de sus tres ramas principales, aunque
muy rara vez lo hace a las tres al mismo
tiempo. La tcnica de la anamnesis de
este dolor es igual a la de cualquier otro, y de
ella se puede extraer importantes datos co

mo:
Su fecha aparente de comienzo puede
ser muy reciente, pero su fecha real puede
ser de horas das y aun meses atrs. Suele
ser sumamente intenso; desencadenado por

simples estmulos como el roce de la piel de
la zona afectada, la masticacin etc., o es
pontneamente. Se localiza en el rea de la
rama afectada, pudiendo afectar a toda la
mitad de la cara si son las tres ramas las
comprometidas. Suele ser de tipo lancinante,
y estar acompaada de tics, lagrimeo, atro
fia de la piel, aumento de la secrecin nasal
y salival e hiperquinesias de la zona motora
del facial. Suele presentarse en accesos y du
rar minutos u horas.
2. Los puntos de Valliex, son dolorosos en
la neuralgia del trigmino, no as en condi
ciones normales.
3.. "Los trastornos de la motilidad se ex
presan como parlisis o paresia de los ms
culos masticadores. Si el enfenno abre la bo
ca, el maxilar inferior se desva, paradjica
mente, hacia el lado paralizado, debido a que
el pterigoideo externo del lado opuesto es
t sano.
Contrariamente, el trismus de los masticadores impide la apertura de la boca por
hipertona e hipercontraccin. Es un signo
precoz del ttanos, pero tambin es frecuente
ver en los abscesos de la boca, especialmente
de los periamigdalinos o dentarios; puede
presentarse en las meningitis.
4. Los reflejos desaparecen si hay lesin
del nervio, pero adems puede observarse
trastornos trficos como lceras corneales y
cada de los dientes.
5 .- Adicionalmente el enfenno puede que
jarse de trastornos auditivos debido a la
parlisis de los msculos del martillo y del
tensor del tmpano, junto a disminucin de
la secrecin lagrimal y nasal del lado parali
zado.
6. Mencionamos al herpes zoster oftlmi
co (1) que ocasiona dolor y las tpicas erup
ciones vesiculosas y puede dejar como se
cuela grave queratitis neuroparaltica.
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559 571
CAPITULO 138
VII PAR O FACIAL
Se trata de un
nervio mixto, esencialmente motor, pero
tambin sensitivo, a travs del intermediario
d WRISBERG. La Fig. 138-1, resume la
distribucin de todas las ramas que lo com
ponen. De stas resaltaremos las de inters
clnico de las dos ramas terminales: La tm
pora facial y la crvico facial que, juntas,
controlan la motilidad de toda la cara, in
cluso del cutneo del cuello, pero menos el
elevador del prpado superior y los mastica
dores como ya hemos sealado antes. Tam
bin mencionamos a las ramas intra y extrapetrosas.
FISIOLOGICAMENTE,
funciones:
cumple las siguientes
1. Motilidad:
1.1: Motilidad de toda la cara y del cutneo
Fig.
138-1
Distribucin del VII Par o Facial
del cuello, excepto del elevador del prpado

superior, rama del MOC y de los masticadores, que proceden del trigmino.
1.2: Motilidad de los msculos de los hue
sos de la caja del tmpano, menos el pro
pulsor del martillo, rama del trigmino.
1.3: Acciona algunos msculos del velo del
paladar.
2. Sensibilidad:
2.1: Del conducto auditivo externo y parte
del pabelln auricular y la membrana del
tmpano.
3 .- Sentido del gusto: proporciona fibras
a los dos tercios anteriores de la lengua.
4. Secrecin: De las glndulas sudorpa
ras de la cara, de las salivales y de los lagri
males.
5 .- Vascularizacin: Participa en la dila
tacin de la arteria auditiva y sus ramas.
La tcnica de su examen ya ha sido
prolijamente descrita en el captulo relacio
nado con la cabeza y cara y no volveremos
a repetir. Ahora slo aadiremos algo sobre
el diagnstico de la altura a la que asienta

la lesin:
Parlisis facial perifrica: Es total, flcida,
afecta a las ramas tmporo facial y crvico
facial al mismo tiempo. Fig. 138-2. Si se
acompaa de alteraciones gustativas quiere
decir que la lesin radica entre el origen de la
cuerda del tmpano y el ganglio geniculado.
Parlisis facial central. Fig. 138-3. Afecta
nicamente al territorio del facial inferior,
aunque puede acompaarse de paresia del
facial superior lo cual se demuestra con el
signo de Revilliod, que permite observar lo
que el paciente no puede cerrar nicamente
el ojo del lado afectado, aunque s lo hace
cuando cierra los dos ojos al mismo tiempo.
En este caso, la lesin se encuentra en
el hemisferio cerebral del lado opuesto, por
encima de los ncleos de origen real del facial
y antes tambin de que se produzca la decusacin del haz geniculado.
facial bilateraL- Se produce en las
lesiones de la protuberancia.
P arlisis
g.
-899-
Fig.
138-3
Parlisis facial C entral
CAPITULO 139
VHI PAR O AUDITIVO
138-2
A: Parlisis facial perifrica del

lado izquierdo. B: Ntese la falta
de contractura del cutneo del
cuello del mismo lado.
BIBLIOGRAFIA
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de Plexos: Nervios Craneales. E n Cecil
Loeb.: T ratado de Medicina Interna. Interamerlcana, Mxico. 14a. ed. Cap. 460,
p.p. 923., 1977
x
Interviene en
la audicin y el equilibrio. La rama coclear
constituye el nervio de la audicin; mientras
que la rama vestibular es la conductora de las
excitaciones del sentido del equilibrio. Co
mo se trata de dos funciones diferentes las
estudiaremos separadamente. La Fig. 139-1,
nos ensea el trayecto de este nervio.
RAMA COCLEAR O AUDITIVA.- Condu
ce los estmulos auditivos recogidos en el
rgano de Corti.
TECNICA DE EXAMEN.- Contempla la anam
nesis, el examen fsico y la realizacin de
pruebas especiales.
ANAMNESIS- Como la tcnica del inte
rrogatorio es la misma que la de cualquier
sntoma, del cuadro No. 3-1; hoy slo nos
limitaremos a darlas definiciones de dichos
sntomas:
-900-
Sordera: Cuando el enferma no percibe nin

guna sensacin acstica.
Hipoacusia.- El enfermo oye menos que
lo normal.
Paracusia: El paciente oye mejor en un
ambiente ruidoso que en el silencio.
Ruidos subjetivos: El enfermo oye zumbi
dos, latidos, ruidos en chorro de vapor, como
de sirena, etc.
EXAMEN FISICO: El que est al alcance del
mdico general ya fue descrito en el examen
del odo a propsito de la otoscopa.
Pruebas especiales: La medicin de la capa

cidad suditiva (Audiometra), est solamente
al alcance del otlogo, quien utiliza para el
efecto un audimetro radioelctrico. Sin
embargo, existen aJgunas pruebas al alcance
del mdico general que, aunque no servirn
para recetar un aparato para mejorar la audi
cin, s servirn en cambio, para detectar
precozmente alguna alteracin que obligue
a referir oportunamente al especialista. El
cuadro No. 139-l,nos seala estas pruebas.
139-1. Como puede verse, todas las pruebas
son sencillas y de fcil interpretacin, pudiendo resumirse su utilidad diciendo que

si la causa de la sordera asienta en el con
ducto auditivo externo o en la caja del tm
pano, se produce la prdida de la conduc
cin area; mientras que si el sitio de la le
sin est en el laberinto o nervio auditivo,
k> que desaparece es la conduccin sea.
El cuadro No. 139-2, nos indica las diferen
cias anotadas:
Por lo dicho hasta aqu, puede infe
rirse que la causa de la sordera puede
asentaren (2):
1. Conducto auditivo externo, por obs
trucciones de cualquier naturaleza que im
pidan la conduccin de las vibraciones ha
cia la membrana del tmpano y el odo me
dio;
2 .- El odo medio, por otitis medias, fu
sin u obstruccin de la trompa de Eusta
quio;
3. El odo interno, por otoesclerosis,
que afecta a los dos odos, trastornos vascula
res propios del odo, laberintitis;
4. El nervio coclear, por neuritis infec
ciosa o txica del nervio o invasin de un
cuadro de meningitis.
-9 0 1 CUADRO No. 139-1
EXAMEN DE LA ACUIDAD AUDITIVA

PRUEBAS AL ALCANCE DEL MEDICO GENERAL
QUE EXAMINAR
COMO EXAMINAR
1. Percepcin de la transmisin
area
1.1: Prueba de la voz
1.1: Hablndole al enfermo por de

trs de l, a un metro de distancia,
en voz natural. Se le pedir que se
tape un odo con su mano.
1.2: Prueba del reloj
1.2: El un odo tapado; al otro se le

acerca un reloj de bolsillo, y el paciente
debe decir si lo oye o no.
Es normal que lo oiga de 6 a 8
metros de distancia.
2. Pruebas para la transmisin sea:

2.1: Prueba de Weber
2.1: Colocando un diapasn que vibra

en el vrtex; se le preguntar en cual
odo percibe ms o menos o igual
vibracin. Lo normal es que perciba
igual. Fig. 139-2.
2.2: Prueba de Rinne
2.2: Se coloca el diapasn que vibra

sobre la mastoides del paciente hasta
cuando deja de percibir la vibracin;
inmediatamente despus se lo pone
frente al odo correspondiente. Nor
malmente debe or todava.
2.3: Prueba de Schwab ach
2.3: Colocando el diapasn que vibra

sobr la mastoides, se mide con un
cronmetro el tiempo que percibe el
paciente. Lo normal es 18 segundos.
Patolgicamente puede estar acortado
o alargado. Fig. 139-2A
Los centros acsticos cerebrales por

imores, encefalitis, y en general cualquier
isin orgnica de la zona.
Las causas que afectan a cualquier sector desde el odo interno en adelante, toman
el nombre de sordera nerviosa, en la que se
-9 0 2 -
CUADRO No. 139-2
SORDERA POR PERDIDA DE LA CONDUCCION

Area
Osea
1. Prueba de la voz y del reloj

negativas
1. Prueba de la voz y del reloj

negativos.
2 .-
Prueba de Weber, lateralizada '

hacia el lado de la lesin.
2 .- Weber lateralizado al lado opues

to de la lesin.
3. Prueba de Rinne, negativa.
3 .-
4. Prueba de Schwabach, prolonga

do en el lado enfermo.
4. Schawach acortado en el lado de

la lesin.
destaca precisamente la otoesclerosis y en la

que se pierde especialmente la capacidad pa
ra percibir los sonidos graves. La sordera
senil, suele ser bilateral y la prdida es espe
cialmente para los sonidos agudos.
Rinne positiva.
La simulacin de sordera se la descubre por

el estudio del reflejo cocleopalpebral, que
consiste en observar si el sujeto derra o no los
ojos cuando de manera imprevista y sin que
l lo vea, se produce un intenso ruido a un
-903costado o detrs del examinado. Si es sano

cerrar los ojos, es decir, el reflejo es positivo;
pero si es sordo no los cerrar.
gAMA VESTIBULAR.- (1). Se la estudia
mediante la anamnesis y el examen fsico.
'Recordemos que fisiolgicamente participa

en la conduccin de las excitaciones del
\ V /
equilibrio.
ANAMNESIS.- Se debe hacer del vrtigo y de
--------*
los zumbidos de odos (acfenos), siempre

agudos y de tonalidad alta.
Sobre el
vrtigo o mareo ya hemos hecho un amplio
estudio en otra parte, y de los zumbidos,
su tcnica es igual a la de cualquier otro
sntoma.
POSICION INICIAL
EXAMEN FISICO: Comprende la bsqueda de
signos y la realizacin de pruebas que no

siempre estn al alcance del mdico general;
jai todo caso, nosotros nos referiremos nica
mente a las tcnicas que estn al alcance
de todos, lo cual, sin embargo, no les quita
valor.
1 - Nistagmus, de tcnica de examen ya
conocida, se caracteriza por ser la conse
cuencia de un desequilibrio en el tono mus
cular del que no escapan los msculos
propios del ojo, debido a a hiperexitabilidad o la supresin de uno de los laberintos.
Cuando lo que se ha producido es una
irritacin, el nistagmus es al mismo lado de la
lesin; en cambio si lo que ha pasado es que
se ha destruido, entonces es al lado opuesto.
Los neurlogos o los otlogos acuden
a pruebas especiales capaces de producir
el nistagmus provocado, como son la prueba
rotatoria, la prueba de Barany o nistagmus
trmico y otras, que, por escapar a las inten
ciones de este texto no las mencionamos.
2. Pruebas del equilibrio esttico y din
mico: Se estudian analizando la actitud de
îe y buscando el signo de Romberg, ambos
ya estudiados en otra parte. Hoy solamente
Fig.
139-3
Marcha en estrella
recordaremos que el Romberg laberntico

se caracteriza porque las oscilaciones de
lateropulsin slo aparecen luego de un
tiempo de que el enfermo ha cerrado los
ojos.
Otras pruebas, como la de adaptacin
esttica de Rodemeker y Garcin, que requie
re de equipo especial, slo est al alcance de
ciertos centros.
3 .- En cambio, la bsqueda de la marcha
en estrella, Fig. 139-3, es muy simple, y
tambin ya la hemos estudiado antes, a pro
psito de la taxia.
Consecuencias de la patologa: Depen
den de si el laberinto est hiperexcitable o es
inexcitable. En el primer caso predomina el
vrtigo intermitente, mientras que en el se
gundo el vrtigo es constante. A estas varie
dades se les llama tambin vrtigo perifrico,
para diferenciarlas del vrtigo central que
supone lesiones del neuroeje que compro
meten a los ncleos vestibulares y su siste
ma de conexiones.
- 9 0 4 -
Vrtigo de Menire (3). Es un ej emplo de
FASCICULO
NUCLEO DEL ALA GWS
vrtigo perifrico que se observa en la clnica

general, y se caracteriza por ser intermitente
con perodos de corta o larga duracin,
acompaado de cefalea, nusea, vmitos,
fotofobia, se ve obligado al decbito y oca
sionalmente puede perder el conocimiento;
se desencadena por movimientos, ruidos in
tensos, y al terminar el acceso el paciente
queda con la sensacin de que est sordo
o hipoacsico.
Como causa de este sndrome pode
mos mencionar a las laberintitis, trastornos
vasomotores, hemorragias, traumatismos que
afectan al laberinto; esclerosis del mismo;
hipematremias. Recomendamos leer a con
tinuacin el captulo dedicado al mareo o vr
tigo.
BIBLIOGRAFIA
RAMA &NA5T0M6TK
CA CON EL
FACIAL.
1.
Hart, C.W.: The evaluation of vestibular

function in Health and disease. In Otolaryngology. Vol. I, Chap. 10. Hagerstown. Med.,
Harper and Row, 1972
2.
Nelson, J.R .: Prdida de la audicin. En

Ccil Loeb. T ratado de Medicina Interna.
Interamericana, Mxico 14a. Ed., Cap. 351,
p.p. 729,1977
Fig.
Pulec, J. (ed.): Menire 's Disease. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968
1. Inervar las papilas gustativas del ter

cio posterior de la lengua;
3.
CAPITULO 140
IX - X - XI - XII - PAR
IX PAR O GLOSOFARINGEO. La
Fig. 140-1, nos demuestra su trayecto y
conexiones. Es el nervio del sentido del
gusto, pero tambin es motriz;
Fisiolgicamente se encarga de:
/7L K
140-1
PLEXO FARINGEO
Trayecto del IX Par o Glosofarfngeo
2 .- Controlar la sensibilidad del dorso de la

oreja, de la trompa de Eustaquio, de las
amgdalas y de la parte posterior de la len
gua^
3.' Enviar fibras motoras para el constrictor superior de la faringe y el estilo fa
rngeo;
4. Participar en el control de la secrecin
parotdea; y
5. Participar en el control de la tensin
arterial a travs del nervio del seno carotdeo.
yiD
CUADRO No. 140-1

TECNICA DE EXAMEN DEL IX PAR
Qu examinar
Cmoexaminar
1.-
Sabor amargo
1.-
Aplicando una solucin de

quinina.
2 .-
Sabor dulce
2 .-
Aplicando una solucin de az

car.
3 .-
Sabor salado
3-
Aplicando una solucin de cloru

ro de sodio.
4 .-
Sabor cido
4 .-
Aplicando un vinagre o una dbil

solucin de un cido.
5 .-
Motilidad del estilo-farngeo y del

constrictor superior de la faringe
5.-
Dndole a beber un vaso de agua.

Podr ..observarse dificultad para
la deglucin y tos.
Su patologa, consecuentemente es f
cilmente deducible. En todo caso en este
momento nos interesa ms las alteraciones de
sus funciones gustativas y motoras que las
vamos a conocer.
Tcnica del examen.
Ver el cuadro
No. 140-1
140-1. Para el examen del sentido del gusto
el paciente debe estar sentado, con la lengua
fraccionada., hacia afuera por el mdico, los
ojos cerrados y la nariz tapada. Fig. 140-2
La substancia puede aplicarse con una torun
da o un gotero, pero cuidando de que, antes
de aplicar otra substancia, la lengua haya sido
cuidadosamente limpiada con una gasa. El
paciente debe escribir en un papel lo que
siente.
La patologa se expresa por hipogusia,
disminucin del gusto; agusia, desaparicin
del gusto; y paragusia, es decir, la percepcin
de gustos diferentes a los buscados en el exa
men.
Fig.
140-2
Exam en del sentido del gusto
La parlisis, ya hemos dicho, trastorna

la deglucin y puede producir-tos; pero tam
bin al examinar la motilidad del paladar,
cuando el enfermo dice AAA. . ., se observa
como se desva hacia el lado sano.
La Neuralgia del glosofarngeo puede
confundirse con la del Trigmino y la
aurculotemporal (1,2,3).
X PAR O NEUMOGASTRICO: Se lo
estudia aqu exclusivamente en su funcin
motora de la musculatura estriada, puesto
que las funciones relacionadas con la vida
vegetativa y de control de la musculatura
'1
-9 0 6 CUADRO No. 140-2
EXAMEN DEL NERVIO NEUMOGASTRICO

X PAR
Cmo examinar ^
Qu examinar
1.-
2-
Velo del paladar

1.1: Situacin
1.1: Simple inspeccin
1.2: Movilidad
1.2: Hacindole pronunciar la

letra A . ..
1.3: Rinoscopia posterior
1.3: Colocando el espejo detrs

de la vula.
Deglucin
2.1: Signo de la manzana de
Adn
3 .-
1 .- Tcnica ya descrita
2 .-
Hacindole beber un vaso de agua

2.1
Hacindole deglutir varias

veces. Si hay parlisis, la
laringe no se mover como
lo hace normalmente
Laringe
3.1: Voz
,3.1: Hacindole hablar en voz

alta
3.2: Cuerdas bucales
3.2: Con la tcnica ya descrita.
lisa, no corresponden a este captulo.

Fisiolgicamente controla a los mscu
los larngeos y constrictores de la faringe.
Su tcnica de examen se resume en el
cuadro No. 140-2
140-2. 1. El examen del velo del paladar
puede demostrar que se encuentra cado,
como una cortina (Signo de la cortina de
Vemet), cuando la parlisis es bilateral;
incapaz de realizar ningn movimiento. Si la
parlisis es unilateral, al pronunciar la letra
A, se observar como se desva hacia el lado
sano.
2. Por efecto de la incapacidad para ele
varse y ocluir las coanas, se observar como

al deglutir los lquidos pueden retomar por
la nariz.
3. El examen de la laringe permite obser
var su incapacidad de elevarse y descender
al momento de la deglucin.
La voz es nasal por la falta de la oclu
sin y puede ser bitonal si hay parlisis de
una cuerda bucal.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que la laringe, especialmente las cuerdas
bucales, estn inervadas por los recurrentes,
ramas del neumogstrico, que tienen un
largo recorrido intratorcico, Fig. 140-3,
lo que significa que lesiones aun medias-
-907 HAC'ft L A L A M M & S
RAMA
INTERNA ,
DEL
!
ESPINAL
GANGLIO
P tfX IF D R M E
BEL X PAR
XA
isoicFS
KHSSUSSSwTE
I Z r e W . r - p l v '/
!*
|;\
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; )>V-;.r
,: r,"H-i;'
-4 ...... ......
agota
k;*<,
A*. ' \ c n
Fig.
T/G L
140-3
Trayecto de los nervios recurren

tes (vista posterior)
ESTERNOCLE !B O M A S T a tD ^ \
Fig.
140-4
Trayecto del XI Par o Espinal
tnicas que los comprometan pueden afectar

lo. La difteria puede causar parlisis slo del
velo (4).
XI PAR O E SPIN A L .- La Fig. 140-4,
nos ensea su trayecto. Es motor. Fisiol
gicamente se encarga de controlar la moti
lidad de los msculos trapecio y estemocleidomastoido.
La tcnica del examen de estos mscu

los ya fue descrita en otra parte, pero recor
damos que debe abarcar a su tono, trofismo
y motilidad.
La Fig. 140-5, nos ensea adems,
como en la parlisis de este nervio se ob
serva el hombro cado y la escpula desviada
hacia abajo y afuera.
Fig.
140-5
Parlisis del XI Par o Espinal
908 -
XII PAR O HIPOGLOSO MAYOR.

La Fig. 140-6, nos demuestra su origen y
trayecto. Es motor.
ANASTOMOSIS COM EL
&AN&U0 PLEXIFORME
NUCLEO
ACCESORIO
pero puede demostrar movimientos de tem

blor. Al sacar la lengua, paradjicamente
se observa que se desva hacia el lado enfer
mo, debido a que el geniogloso se encuentra
sano. Puede haber adems dificultades para
la masticacin y deglucin.
BIBLIOGRAFIA
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peripheral and-central nervous system. Brain,
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2.
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Cabeza asociados con enfermedades del odo
nariz y garganta. Clin. Med. <5e N.A. 3/1978
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3.
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Neuralgias craneales
graves y tratam iento quirrgico de la cefa
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4.
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Tratado de Medicina Interna. Interamericana, Mxico. 14a. ed.. Cap. 205, p.p. 404.
1977
CAPITULO 141
EL COMA
Fig.
140-6
Origen y trayecto del XII Par o

Hipogloso m ayor
Fisiolgicamente se encarga de la moti

lidad de la lengua, de los msculos infrahiodeos y del genihiodeo.
Su tcnica de examen corresponde a la
del examen de la lengua, ya estudiada en el
examen de la boca.
La parlisis, si es unilateral, demuestra
atrofia de la mitad correspondiente, atona,
COMA. Con una frecuencia mayor de lo

que podemos pensar en primera instancia
nos encontramos on pacientes en estado
de coma, y el ms alto porcentaje de veces
es l mdico general el que primero entra en
contacto con esta patologa; es el que se ve
obligado a diagnosticarlo y tratarlo, por lo
menos en su etapa inicial, aunque ms tarde
tuviera que remitirlo a un especialista deter
minado, quien, en muchos casos, tampoco
podr hacer ms por el paciente. Por esto
es que, todo mdico debe ser capaz de ac
tuar con soltura tanto en la etapa diagnstica
como en la teraputica inicial de estos casos;
y nosotros, con el fin de familiarizar tem

pranamente al estudiante con el coma es que
vamos a estudiarlo en este capitulo; slo
que previamente vamos a conocer alguna
terminologa indispensable:
Conciencia.- Segn la definicin de Richet,
es el conocimiento que tiene el yo de s

mismo y de lo que le ocurre. Fisiolgica
mente es el producto de una perfecta interrelacin entre los hemisferios cerebrales nor
males y la formacin reticular del tallo en
ceflico, reconocido por Magoun (19). Los
hemisferios contienen la mayor parte de los
componentes de la conciencia (inteligencia,
memoria, lenguaje, respuestas sensoriales,
etc.); mientras que la formacin reticular
es el estimulador de los hemisferios, aunque
tambin existen otros sistemas del tronco
enceflico con capacidad de activar o modifi
car el comportamiento de la conciencia.
Por tanto cualquier lesin que afecte a los
hemisferios o tronco enceflicos o a ambos,
es capaz de producir una prdida de la
conciencia o coma.
El paso del estado de conciencia al
coma puede no ser tan brusco; en realidad
en muchos casos puede ser progresivo, pro
ducindose primero un estado de embo
tamiento o entorpecimiento, en el cual el
paciente somnoliento, disminuye su activi
dad y parte del contenido de su conciencia.
Posteriormente puede evolucionar a un esta
do de estupor, en el cual el paciente se pre
senta como dormido con capacidad para res
ponder a los estmulos enrgicos, pero para
regresar inmediatamente al estado anterior
en cuanto cesan dichos estmulos. Final
mente se llega al coma, cuando ya no res
ponde a ningn estmulo.
> El coma es, por tanto, un estado en el
cual el paciente ha perdido toda relacin
consigo mismo y con el medio, mantenindo
nicamente las funciones vegetativas, espe
-9 0 9 cialmente la respiracin y circulacin, pero

aun stas, un tanto alteradas.
PROFUNDIDAD DEL COMA: (22). Suele re
conocerse cuatro grados; a saber:
Primer grado: cuando el enfermo incons

ciente presenta, sin embargo, buena respues
ta a los reflejos oculares, superficiales y pro
fundos.
Segundo grado: Cuando alguno de los re
flejos antes anotados ya no se presentan o
lo hacen muy parcialmente.
Tercer grado: Cuando ya no hay ningn
reflejo y las pupilas se mantienen fijas; y
Cuarto grado: Cuando el electroencefalo
grama es plano y las manifestaciones de la
vida vegetativa slo se mantienen con respi
racin y circulacin asistidas.
TECNICA DE EXAMEN DE UN ENFER
MO EN COMA (9). El cuadro No. 141-1
nos indica lo que se debe examinar.
Frente a este hecho patolgico tan
grave, el mdico puede encontrarse en di
versas circunstancias, saber: lo.Ver por
primera vez al enfefio cuando se encuen
tra en pre-coma o ea pleno coma; 2.Cono
cer previamente al paciente y haber estado
esperando
una situacin como sta;
3. Tener ia posibilidad de realizar alguna
anamnesis a familiares, amigos o simples
portadores del enfenno; y 4 .- Carecer com
pletamente de todo antecedente y pasar a de
pender exclusivamente del examen fsico y
laboratorio. Para cualquiera de estas cir
cunstancias. el mdico debe estar preparado,
siguiendo, para ello sistemticamente un or
den cualquiera, que puede ser el del cuadro
antes anotado que nos parece ms adecuado,
y realizando previamente el examen general
que, por dems est decir, debe ser muy
completo, aunque si el estado general del
enfermo es muy grave, algunas de sus etapas
podran postergarse para ms tarde.
910
CUADRO No. 141-1
EXAMEN ESPECIAL DEL COMA

QUE EXAMINAR
i:-
Anamnesis general
1.1: Estado de la conciencia
2 .-
Ojos
2.1: Parpadeo
2.2: Desviacin conjugada de los
ojos
1
2.3: Pupilas
2.4: Reflejo corneal
2.5: Reflejo culo-ceflico
2.6: Reflejo culo-vestibular
2.7: Movimientos oculares
2.8: Fondo de ojo
3 .-
ma, del cuadro No. 3-1. Los datos que apor

ta para el diagnstico pueden no ser muy
abundantes, pero s en cambio muy tiles,
especialmente los relacionados con los ante
cedentes del enfermo, sobre los cuales reco
mendamos insistir. En efecto:
Respiracin
3.1: SheyneStokes
3.2: Hiperventilacin
3.3: Respiracin apnestica
3.4: Respiracin Atxica
3.5: En salvas
4 .-
Examen de la sensibilidad
5 .-
Examen de la motilidad
6-
Puncin lumbar
7-
Exmenes de laboratorio

141-1. 1
Cuando laANAMNESIS es posible
hacerla, se la debe enfocar como si se tratara
de un sntoma, por tanto su tcnica es la
misma que la empleada para cualquier snto
Es muy fcil establecer la relacin de

causa a efecto en los casos de coma traum
tico , especialmente si el traumatismo fue
directamente en el crneo (16). Los acci
dentes cerebro vasculares (3, 21),como las
hemorragias, trombosis y embolias cerebra
les (8, 11) estn ntimamente ligados a la
patologa cardiovascular, especialmente a la
hipertensin arterial (6), Ateroesclerosis ce
rebral, Fibrilacin auricular (5), arritmias
supravntriculares con frecuencias superiores
a 160 por minuto, sndrome de StokesAdams, (1) choque hemorrgico, patologa
de la vlvula mitral (4, 10, 13, 31) y tam
bin a la Diabetes mellitus (20). Los tumo
res y abscesos cerebrales y cualquier proceso
ocupativo intracerebral es tambin capaz
de producir coma. Las infecciones crnicas
como la Sf. nerviosa. Es muy conocido el
coma post convulsivo de la epilepsia. Los
enfermos diabticos pueden hacer comas
diabticos por hiperglicemias (2) o hipoglicmicos por sobre dosis de insulina o anti
diabticos orales (27), y los raros porinsulinomas. La insuficiencia renal puede condu
cir al coma urmico (17). La insuficiencia
heptica aguda o crnica por hepatopata
difusa y las anastomosis portocavas, pueden
llevar al coma heptico (25, 29). Diversos
estados de desequilibrio hidroelectroltco,
como los hipoosmolares por prdida de sodio
a menos de 120 m. Eq. o/oo o por exceso
de aporte de agua; (28) los hiperosmolares
(2, 18) como los diabticos y quemados gra
ves. Algunas endocrinopatas, como el hiper
o hipoparatiroidismo; (14) las crisis addisonianas; el mixedema (26). La insuficiencia
respiratoria de cualquier etiologa que pro
-9 1 1 duzca hiperpnea (23). Las intoxicaciones

por el alcohol etlico (12, 30) u opiceos.
Diyersas infecciones agudas que produzcan
meningitis o encefalitis (Tb, Tifoidea, Palu
dismo); virosis con complicaciones como las
del sarampin, rubola, varicela; muchas afecciones generales como las de la endocardi
tis bacteriana subaguda; las leucosis; estadios
terminales del cncer de cualquier rgano.
Comas de los enfermos psiquitricos. Esta'
larga lista, aun incompleta, tiene por objeto,
simplemente resaltar la importancia de los
antecedentes.
Los dems datos de la anamnesis pue
den dar informacin pobre, sin embargo, la
vamos a enunciar:
La fecha de comienzo. Se debe establecer
entre el inicio de la causa y el momento de
su presentacin y se confunde mucho con la
forma de presentacin, por ejemplo: Los co
mas post-traumticos pueden presentarse in
mediatamente despus del accidente o, cuan
do hay una hemorragia extradural, el he
matoma que se origina va comprimiendo po
co a poco el cerebro e induciendo al coma
lentamente, el cual finalmente puede presen
tarse horas o aun das despus del trauma
tismo. Los accidentes cerebro-vasculares
con hemorragia producen coma rpida
mente^ mientras que las trombosis y embo
lias cerebrales lo van haciendo lentamente.
(20). Prcticamente todos Jos cornos metablicos se van haciendo lentamente: en el he
ptico por ejemplo, puede presentarse un
perodo de precoma que puede durar varios
das o por lo menos horas, caracterizado por
la presentacin de temblor de los dedos o
apping y rigidez de tipo extrapiramidal,
a ms de las alteraciones de la conciencia;
el hipo.osmolat puede estar precedido de
convulsiones y mioclonas;el hipercalcmico,
de trastornos psquicos y delirio. Los comas
por meningitis, pueden estar precedidos por
un perodo de cefalea, fiebre, signos menn

geos y tal vez hasta de antecedentes epid
micos.
Como en las enfermedades metablicas
que pueden atacar al cerebro se encuentran
a veces perodos ms o menos prolongados
de pre-coma, en el cual lo que ms se afecta
es la conciencia y el estado mental, es indis
pensable establecer el estado del mismo,
acudiendo a un prolijo interrogatorio que
detecte precozmente trastornos del razona
miento, memoria, atencin, orientacin en el
tiempo y el espacio, percepcin, presencia de
ilusiones y alucinaciones, y el reconocimien
to de fluctuaciones del estado mental ya que
pueden alternar perodos de recuperacin
con perodos de depresin del estado meiftal. El cuadro No.'1 4 1 -2 , nos recomienda c
mo realizar una anamnesis preliminar, que
posteriormente puede ser completada con
preguntas directamente orientadas a las esfe
ras intelectual, afectiva y volitiva.
Pero adems, los cambios mentales pue
den ser aun ms precoces, y caracterizarse
por inestabilidad emocional, llanto fcil o
crisis de euforia; trastornos del sueo: agi
tado, superficial, insomnio;delirio agitado en
los de evolucin aguda; delirio ms tranquilo
en los de evolcin crnica.
EL EXAMEN DE LOS OJOS.
Resulta
de lo ms interesante, puesto que puede
aportar datos relacionados con el sitio de la
lesin, la probable causa, la profundidad del
coma, etc., por ejemplo: cuando una lesin
afecta al sistema reticular a la altura de la
protuberancia, suele desaparecer el parpadeo.
Los ojos en la mayora de cofiias suelen estar
fijos dirigidos hacia el frente, sin embargo,
en las lesiones localizadas en un hemisferio
cerebral, que desconecta el influjo supra
nuclear hacia el centro del tallo, os ojos so
encuentran desviados hacia ese lado, "el cu
ferino mira hacia el lado de la lesin
2 .-
912
...viene
CUADRO No. 141-2
4. Conciencia de la situacin.
4.1: Sabe por qu est Ud. aqu?
ANAMNESIS PRELIMINAR SOBRE EL

ESTADO D LA CONCIENCIA
4:2: Sabe quin lo trajo hasta

aqu?
1. Orientacin autopsquica.
4.3: Sabe por qu lo trajeron?
1.1: Cmo se Uama Ud.?

1.2: Cuntos aos tiene?
1.3: En qu trabaja?
1.4: Cul su estado civil?
1.5: En dnde vive?
1.6: En qu pas naci?
1.7: En dnde estuvo hace una
semana?
2 Orientacin en el tiempo.
2.1: Qu da es hoy?
2.2: Sabe qu hora es?
2.3: En qu mes estamos?
2.4: En qu ao estamos?
2.5: Qu da ser maana?
2.6: Cuntos das faltan para
que llegue el domingo?
3 .-
Orientacin en el espacio.
3.1: Sabe usted en dnde est
este momento?
3.2: En qu calle queda su casa?
3.3: En qu barrio?
3.4: En qu ciudad?
3.5: Cmo se llama este barrio?
3.6: Cmo se llama esta ciudad?
3.7: Serale por cul lado sale el
sol? '
contina..
Fig.
141-1
Desviacin de los ojos y la cabeza

en los comas
Fig. 141-1, como sucede en muchos de los

accidentes cerebro-vasculares.
Las pupilas pueden encontrarse miticas,
pero con respuesta al reflejo fotomotor en los
comas metablicos; lo mismo podemos decir
de las lesiones a nivel de la protuberancia;
en cambio en las que afectan al mesencfalo,
el reflejo fomotor desaparece a pesar de
que las pupilas se encuentran medianamente
dilatadas. El cuadro No. 141-3, ampla estas
observaciones.
El reflejo corneal puede estar abolido en los
comas pfofundos o por lo menos requerir un
estmulo ms intenso para producirse.
CUADRO No. 141-3
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA Fig. 141-2

Observacin
Altura y causa de la lesin
1. Sndrome de Homer:
(Miosis ipsolateral, ptosis palpebral y anhidrosis).
1. Lesin del simptico central o

sus nervios perifricos: A
1.1: Hipotlamo
1.2: Protuberancia (Tegumento)
1.3: Bulbo (Porcin lateral).
1.4: Mdula: (Porcin Lateroventral)
1.5: Nervios simpticos perifri
cos cervicales.
2. Tamao medio, de forma irregu

lar y con hippus aumentado.
2 .-
Lesiones tectales y protectales. B
Ausencia del reflejo a la luz, pe

ro presencia de constriccin a la
acomodacin. (Sin lesin simp
tica).
3 .-
Tamao medio, forma irregular,

fijas, sin reflejos.
3. Mesencfalo, por destruccin del

simptico y parasimptico. C
4. Puntiformes (miosis), pero reac

cionan a la luz.
4 .-
5.. Miosis y reflejo fotomotor lento,

pero conservando; al final del co
ma puede desaparecer.
5. Coma metablico.
6 .-
6. Procesos ocupativos con hernias

transtentoriales.
Desaparicin precoz del reflejo

fotomotor,
Protuberancia (Hemorragias). D
7. Midriasis.
7. Isquemia. Hipoxia.F
8. Miosis.
8 .-
9. Anisocoria.
9. Por accin de atropina o escopolamina. H

___________
Intoxicacin por opiceos. G
- 9 1 4 -
A
-ate
anhidrosis
&&****
|
s t h
miso
in
El reflejo dculo-cfalico, se lo busca haciendo los movimientos de la cabeza en forma

pasiva y observando qu sucede con los ojosen condiciones normales el reflejo no se
produce, en cambio en los comas por lesiones
supratentoriales y dienceflicas tardas, los
ojos se dirigen hacia el lado opuesto al que
gira la cabeza, es decir, se van hacia el lado
derecho si a la cabeza se la hace girar hacia
la izquierda y viceversa; incluso se comprue
ba el signo en los movimientos de flexin
y extensin, o sea qu, si se inclina la cabeza
hacia adelante, los ojos se van hacia arriba y
viceversa, Fig. 141-3.
(gsV* b
HIPUJ AUMENTADO
SIGNO BE augyll ROBERTSON
y Y X LESION
REFLEJOS
5,N
*****
)0S**v
pRCSTUBEW NCHP
\ j
a/ r e a c c i o n a n
A U U1H
x
fHfo\l5tU)EMIA
llg p l
<o
a S ^ H poxia
OPIACEO
atropina
!@ ^ B
Fig.
141-2
/ &
&
escqpouniw
Estado de las pupilas en el coma
El reflejo culo-vestibular se lo busca esti

mulando el conducto semicircular mediante
la introduccin, a travs de un catter, de
agua bien fra e el conducto auditivo ex
terno, hasta que los ojos se desven. Fig.
141-4; normalmente esta desviacin se hace
'
i
en sentido horizontal y de manera lenta ha

cia el odo estimulado, pero acto seguido, lo
hacen en forma muy rpida hacia el la
do opuesto; este movimiento se repite du
rante unos pocos minutos. Patolgicamen
te, en las lesiones del diencfalo, los ojos
pierden el retorno rpido aunque conservan
la desviacin lenta hacia el lado estimulado.
Movimientos oculares. Ante todo, ntese
que la mirada horizontal est mediada por los
centros supranucleares situados en los he
misferios cerebrales, el ncleo del mismo
lado del tercer par, el ncleo contralateral
del sexto par, los ncleos vestibulares que
estn sujetos a la accin de los conductos
semicirculares y los movimientos de la cabe
za que envan estmulos propioceptivos por
ras aferentes. Por tanto, una lesin en
cualquier nivel podr determinar alteraciones
en el movimiento horizontal de los ojos. El
cuadro No. 1414, establece esta correlacin.
El fondo de ojo, es indispensable, pero para
hacerlo puede ser necesario dilatar la pupila
con el uso de ciclopljicos, lo cual hay que
tener en cuenta para evitar errores de inter
pretacin al momento del examen de las
pupilas. En l podrn encontrarse cambios
en la papila, como en el sndrome de hiper
tensin endocraneal; las retinopatas hipertensivas, diabticas, de las discracias sangu
neas, endocarditis bacteriana,etc.
-9 1 5 3. LA RESPIRACION. Aunque el tipo de

respiracin puede tener valor para el reco
nocimiento de la altura de la lesin, sin em
bargo, en la prctica general la respiracin
patolgica que ms suele encontrarse es la
relacionada con los trastornos metablicos
que pueden dar hiperventilacin o hipoventilacin. As: los comas ure'micos, diabti
cos, cetoacidsicos, addisonianos, etlicos,
suelen cursar con acidosis e hiperventilacin;
mientras que los comas hepticos y por
enfermedades cardiopulmonares suelen ha
cerlo con alcalosis e hiperventilacin, lo mis
mo que los estados de hiperventilacin psicgena o neurgena. En cambio, la hipoventilacin puede acompaarse de acidosis
y coma, en los casos de ingesta de drogas
depresoras o enfermedades respiratorias gra
ves que cursan eon retencin severa de C02,
que lleva a un estado de verdadera narcosis.
En cambio en la ingesta exagerada de bicar
bonatos o el exceso de diurticos puede
llevar a la hipoventilacin con alcalosis. Des
de el punto de vista de la altura de la lesin,
Fig. 141-6, la hiperventilacin, suele verse en
las lesiones de la parte anterior de la protu
berancia y calota mesenceflica. La respira
cin de Sheyne-Stokes, puede verse cuando
se lesionan bilateralmente los hemisferios
cerebrales o. sus ncleos grises. Las respira
ciones apneusticas, atxicas y en salvas, se
encuentran en las lesiones de los sectores ms
bajos del tallo enceflico, como en los de la
protuberancia y bulbo.
4 . - y 5 .- LOS EXAMENES DE LA SENSIBI
LIDAD Y MOTILIDAD son indispensables, no
solamente porque permiten el reconocimien
to de la profundidad del coma, como hemos
dicho antes, sino porque tambin permiten
que el mdico se oriente hacia la causa pro
bable y la altura a la que asienta la lesin.
Esto ha sido ya suficientemente estudiado
en los captulos correspondientes.
CUADRO No. 141-4
MOVIMIENTOS OCULARES EN EL COMA Fig. 141-5

Altura y causa de la lesin
Observacin
1.-
Desviacin conjugada de los ojos

hacia el lado de la lesin, en re
poso; + Reflejo culo-vestibular
con desviacin de los ojos al lado
opuesto. A
1.-
Lesin hemisfrica unilateral.
2 .-
Movimientos oculares errantes,

pero conjugados, horizontales y
lentos.
2 .-
Lesin hemisfrica en situacin

ms frontal, pero con tallo ence
flico y diencfalo intactos.
3 .-
Desviacin conjugada de los ojos

en sentido contralateral, en repo
so. El reflejo culo vestibular s
lo desva los ojos hasta la lnea
media. B
3 .-
Lesin tegmento-pontinar unila

terales con dao del centro protuberancial de la mirada.
4 .-
En reposo, desviacin de los ojos

por debajo de la horizontal. C
4 .-
Lesin del tronco enceflico por

compresin de su porcin ms al
ta.
5 .-
Desviacin vertical desconjugada

(un ojo hacia arriba y otro hacia
abajo). D
5.-
Lesin estructural del tallo ence

flico.
6 .-
Desviacin horizontal desconju

gada (Estrabismo). E
6 .-
Lesin de las vas nucleares o intemucleares.

>
N Sh>
A
H
eoa^ -
AGUA
HELADA
L f.
W / m
****
& x \f(
'^ 3 S s p
> < 3^
lado de
U ,
m
J /fk
t A lB M 0 ( J +
0 M ^g
b
li & r
1j
y )
Fig.
141-5
Movimientos oculares en el coma
M /
m m m /w m
D yjlW*-

Fig.
141-6
v1>vVwAAJlA^*^t~VWvU^^
Relacin entre la altura de la le

sin y el tipo de respiracin.
A) Cheyne Stokes. B) Hiperven
tilacin. ' C) Apnestica. D) En
Salvas. E) Atxica.
Fig.
141-7A
Actitud del enfermo decorticado
Sin embargo, cabe sealar que si al

examinar la sensibilidad dolorosa sobre todo,
las respuestas son normales, es decir, hay
huida o rechazo, indican que las vas, espinocorticales estn sanas. Si se ha produci
do una decorticacin, la actitud del enfermo
es caracterstica, Fig. 141-7a, con las piernas
extendidas, pero rotadas hacia adentro, y
con los dedos de las manos, muecas y bra
zos flexionados. En cambio, si se ha pro
ducido una descrebracin, la actitud es de
extensin completa, con las piernas rotadas
hacia adentro, igual que los brazos.
Fig. 141-7b.
6 .- LA PUNCION LUMBAR. Su tcnica es
estudiada en otra parte. Por el momento
slo comentaremos sobre si debe o no hacer
se en el enfermo en estado de coma. Al res
pecto indicaremos que siempre es un pro
blema de solucin delicada puesto que si el
coma est acompaado de hipertensin endocraneal, puede provocar hernia cerebral a
travs del agujero occipital o de la tienda
cerebelosa; sin embargo, cuando la necesidad
es imperiosa para la precisin diagnstica y
Fig.
141-7B
Actitud del enfermo descetebrado
el mdico general no puede acudir oportu

namente al consejo del especialista, la pun
cin lumbar debe realizarse tomando la pre
caucin de evitar una descompresin brusca,
usando para el efecto una aguja fina, extra
yendo poca cantidad de lquido (2-3cc) y en
forma lenta. Es indispensable para el diag
nstico de las meningitis. En la duda entre
una trombosis y hemorragias cerebral ayuda
a diferenciarlos.
7 .- LOS EXAMENES DE LABORATORIO.
Son indispensables y algunos urgentes, los
cuales deben solicitarse sin perjuicio de que
simultneamente se tomen las medidas tera
puticas ms urgentes. Naturalmente que en
este momento slo nos referimos al coma;
luego en un captulo aparte, haremos un
estudio ms completo sobre los exmenes
de laboratorio en el Sistema Nervioso.
En todo caso, hoy mencionamos a las
radiografas AP y L. de crneo, particular
mente indicadas en los comas traumticos;
en los comas metablicos, un pedido inicial
debe abarcar a la glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y bicarbonato del suero, y si
?19
: es posible realizar el pH arterial; para el co

ma heptico la amoniemia y el electroence
falograma; y para el alcohlico, alcoholemia;
si hay sospecha de envenenamiento por medi
camentos o txicos y la anamnesis no las ha
podido precisar, hay que pedir a los labora
torios toxicolgicos la investigacin corres
pondiente.
trastorna, y se produce miosis, pero las pupilas

no pierden su capacidad de reaccionar a la
luz; de presentarse anisocoria, querra de
cir que el tercer par est comprimido pro
duciendo en el lado de la lesin midriasis
y desapareciendo en ese ojo la respuesta a
la luz.
LOS COMAS MAS FRECUENTES.- exis

ten diversas clasificaciones de los comas que
toman en cuenta a la etiologa o a la altura
de la lesin. Nosotros consideramos til
a la que considera a las lesiones Orgnicas y a
los trastornos metablicos. Dentro de cada
una de stas existen a su vez numerosas
razones, pero nosotros slo nos referiremos
a las que se encuentran ms y frecuentemen
te en la medicina general.
1. Causas orgnicas. (7,15,22,24). Es
tas a su vez se dividen en supratentoriales y
subtentoriales.
Las lesiones supratentoriales, como
tumores, abscesos cerebrales, hemorragias
cerebrales o hematomas epidural o subdural,
lesionan el diencfalo por compresin que
puede involucrar al cerebro medio. Algunos
de estos cuadros pueden tener sntomas prodrmicos, como cefalea frontal, convulsiones
unifocales del hemisferio afectado y trastor
nos sensitivos motores que traducen la pre
sencia de un lugar muy localizado en un
hemisferio, pero ms tarde, al ir comprimien
do el hemisferio opuesto y las porciones pro
fundas del diencfalo, se presenta el coma,
reflejando un trastorno difuso. En este cua
dro, inicialmente, los reflejos culovestibulares y pupilares estn intactos, igual que las
funciones del tallo enceflico situado debajo
de la tienda del cerebelo; pero si el proceso
avanza, se comprime la parte alta del tallo
enceflico y aun puede hemiarse por la es
cotadura del tallo, con lo cual a la vez que
el coma se profundiza, la respiracin se
Estos procesos compresivos si no son

tratados oportunamente pueden dejar lesio
nes cerebrales definitivas o causar la muerte.
Las lesiones subtentoriales'y las expan
sivas de la fosa posterior slo causan coma
si comprimen el centro del tao enceflico,
desde la mitad superior de la protuberancia
para arriba. Estas lesiones rpidamente pro
ducen parlisis pupilar a la luz y modifican
las respuestas de los reflejos culo-vestibulares; sin embargo, antes de llegar al coma, las
afecciones localizadas a este nivel han pro
ducido largos perodos de ataxia eerebelosa,
mareos, nusea, vmitos, cefalas occipitales,
etc. Entre las causas pueden citarse a las
hemorragias, tumores y abscesos del cerebelo
y cuarto ventrculo.
2 .- Trastornos metablicos.
Nos referi
mos a los causados por substancias txicas en
dgenas o exgenas, y a los producidos por
dficit de glucosa, oxgeno o tiamina, que
son productos esenciales para el normal
funcionmiento de la clula cerebral.
Es interesante anotar que en todos es
tos trastornos, antes del coma pueden haber
perodos ms o menos prolongados caracte
rizados por asterixis, temblor ondulatorio de
las manos, mioclonas, convulsiones y delirio,
antes de entrar en estupor y coma, sin
embargo de lo cual, los reflejos pupilares
a la luz se mantienen hasta los ltimos ins
tantes, salvo que previamente hubiera asfixia.
Si trastornan la motilidad, lo hacen en for
ma bilateral y simtrica, sin f ocalizaciones.
- 9 2 0 -
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CAPITULO 142
EN EL SISTEMA NERVIOSO
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
(L.C.R.) Y LA PUNCION LUMBAR:
RECUENTO ANATOMO FISIOLOGICO:
Fig. 142-1. Como sabemos, las meninges son
tres hojas que recubren al sistema nervioso
central, y que de dentro a fuera son: la pa
madre, adherida al tejido nervioso; la aracnoides, compuesta de dos hojas, una que se adhie
re a la pa madre, y otra que lo hace a la
cara interna de la duramadre. El espacio subaracnoideo, en el que circula el L.C.R., se
encuentra entre la pa madre y la aracnoides.
Por fuera de la aracnoides se dispone la dura
madre, cuya consistencia es mayor. Por enci
ma de esta hoja se encuentra el espacio epidural, que contiene grasa y venas dispuestas
en plexos que lo separa de la estructura
sea.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO se produce
en los plexos coroideos de los ventrculos

laterales y del cuarto ventrculo, y en los es
pacios perivasculares. Como sabemos, los
ventrculos laterales se comunican con el
tercer ventrculo por los agujeros de Monro,
y luego, por medio del acueducto de Silvio,
el tercer ventrculo lo hace con el cuarto;
ste a su vez lo hace con el conducto del
epndimo. Una vez que el L.C.R., llena es
tas cavidades, atraviesa por los agujeros de
Lushka y de Magendie, y va a acumularse en
las "cisternas basales, que no son sino dilata
ciones del espacio subaracnoideo, y desde
stas va a todo el espacio subaracnoideo, has
ta que se encuentra con las vellosidades
aracnoideas, situadas especialmente en el
espacio subaracnoideo que cubre a la cara
convexa de los hemisferios cerebrales, en el
Fig.
142-1
Meninges y Lquido Cfalo-taqudeo
qu es reabsorbido.
Fisiolgicamente cumple un papel de
defensa de las acciones mecnicas que pu
dieran actuar en contra del encfalo y la
mdula, y adems sirve de intermediario para
si intercambio de substancias entre el tejido
nervioso y su medio ambiente interno.
Recordemos de paso, que la mdula es
pinal que ocupa el conducto raqudeo des
ciende solamente hasta la altura del espacio
intervertebral situado entre la primera y se
gunda vrtebras lumbares, a partir del cual
se contina con el filum termnale.
Es el procedimien
to mediante el cual se extrae el L.C.R. para
su estudio. En realidad se lo puede extraer
por puncin cisternal o suboccipital, y por
puncin ventricular, pero estas tcnicas no
estn al alcance del mdico general. En cam
bio la puncin lumbar es un procedimiento
que debe ser dominado por todo mdico,
puesto que, a su tcnica sencilla se une un
variado nmero de indicaciones que lo ha
cen muy til.
LA PUNCION LUMBAR.-
-9 2 2 CUADRO No. XHI
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN DEL

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO:
J . OBJETIVOS:
Al trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
ser capaz de:

1.1: Describir la anatomo-fisiologa y produccin del L.C.R.
1.2: Describir la tcnica de la puncin lumbar.
1.3: Realizar la puncin lumbar.
1.4: Realizar un pedido correcto de examen de L.C.R.
1.5: Interpretar los datos del examen macroscpico del L.C.R.
1.6: Interpretar los resultados de los exmenes de laboratorio del L.C.R.
2 .-
CONTENIDOS.-
Corresponden al qu, cmo y para qu examinar el L.C.R.

constantes en este texto.
3 .-
METODOLOGIA V ACTIVIDADES.-
3.1: Luego de la lectura de la anatomofisiologa correspondiente, el estu

diante debe repetir individualmente o reunido en un grupo de compaeros,
la anatoma y fisiologa requeridos.
3.2: Repetir,verbalmente, varias veces, la tcnica de la puncin lumbar.
3.3: Colocar al posible paciente o a un compaero en la posicin adecuada
para el examen, y reconocer por la inspeccin y palpacin el sitio exacto para
la puncin.
3.4: Reconocer y manejar varias veces el equipo necesario hasta familiarizar
se con l.
3.5: Observar como una persona experimentada realiza la puncin lumbar.
3.6: Hacer la puncin lumbar todas las veces que sea posible.
3.7: Escribt varias veces un pedido de examen.
3.8: Analizar diversos resultados de exmenes de L.C.R.
contina..,
-9 2 3 ...viene
4 .-
RECURSOS.-
4.1: Equipo de puncin lumbar.

4.2: Compaeros para el reconocimiento del sitio de la puncin.
4.3: Pacientes
4.4: Resultados de diversos exmenes para analizarlos.
5 .-
EVALUACION:
Volviendo a los objetivos, recapacite si ya es capaz de sa
tisfacerlos.
Equipo.- Fig. 142-2. Es indispensable con

tar con los siguientes elementos, todos con
venientemente esterilizados:
1. Agujas de 10 centmetros de largo con
su correspondiente mandryl, y de diferente
grosor.
CSgMR
2.- Guantes estriles.
3. Tres frascos o tubos de ensayo para la

recoleccin de la muestra.
4. Jeringuilla de 5 cc. con agujas standar.
5.- Merthiolate.
6.-
ftii
Gasa y esparadrapo.
" ~
7.- Pinza.
8 - Campo estril de ojo!
9. Manmetro de Claude.
10. Anestsico local, por razones necesarias
(P.R.N.).
Procedimiento. Es indispensable seguir un
orden riguroso hasta convertir al procedi
miento en un hbito. Se debe contar con
un ayudante. El cuadro No. 142-1, sinte
tiza el cmo realizar la puncin lumbar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 142-1
1. La posicin correcta del paciente es
Fig.
142-2
Equipo paja la puncin lumbar
indispensable. Se lo puede colocar en posi

cin sentada, al filo de la cama, los pies
asentados en una gradilla; o en decbito late
ral sobre una cama de piso firme y estable.
En ambos casos, el paciente debe incli
nar su tronco hacia adelante y flexionar
sus piernas de tal manera, como si qui
siera poner la cabeza entre sus rodillas.
Fig. No. 142-3. De esta manera se con
sigue que la lordosis lumbar se rectifi
que y los espacios interespinosos se abran.
El paciente debe permanecer quieto todo
el tiempo que dure el examen.
- ' I I a'
CUADRO No. 142-1 >*

COMO REALIZAR LA PUNCION
LUMBAR
12 .-
Ponerse los guantes.
3 .-
Comprobar que todo el equipo

est completo.
4 .-
Desinfectar la zona con merthiolate.
5.-
Reconocer el sitio de la puncin.
6 .-
Colocar el campo de ojo.
7 .-
Efectuar la puncin, previa anes- ...

tesia local o no.
8 .-
Medir la presin del L.C H.
9 .-
Recoger la muestra.
10.- Colocar nuevamente el mandryl

y retirar la aguja.
11.- Hacer un ligero masaje compresi
vo, con una gasa, en el sitio de la
puncin.
12.- Colocar una gasa en el sitio de la
puncin y fijarla con el espara
drapo.
13.- Ordenar que el paciente quede
acostado en decbito dorsal, sin
almohada.
14.-
Rotular los frascos que contienen

el L.C.R.
15.- Hacer el pedido del examen.

16-
m
m
Colocar al paciente en la posicin

adecuada.
Enviar las muestras al laboratorio

junto con el pedido.
l i
i
mi
L
Fig.
142-3
Posiciones correctas del paciente

para la puncin lumbar
2. No es este el momento de indicar la

tcnica para ponerse los guantes, pero s lo
es para recomendar una vez ms que debe
hacerse evitando su contaminacin.
3 .- La comprobacin del equipo respecto
de su funcionalidad y de su integridad po
dra parecer un tiempo inoficioso; pero no
son pocas las veces que, en nuestro medio,
en el momento ms apremiante se constata
que falta algo, por ejemplo, ya es clsico
comprobar, que en el instante en que empieza
a gotear el L.C.R., se cae en cuenta de que
faltan los frascos o tubos de ensayo. No
olvidarse que las cintas de amarre del equi
po estril y su capa ms superficial de envol
tura tiene que ser manipulada slo por el
ayudante.
4.- La desinfeccin de la zona debe hacer

se con merthiolate. Para el efecto, el exami
nador debe tomar con la pinza una gasa que
es empapada de merthiolate por el ayudante,
que a chorro le vierte sobre la gasa. Acto
seguido, la gasa empapada es aplicada sobre
el probable sitio de la puncin, y, friccionan
do suavemente la zona, con movimientos cir
culares que ocupan cada vez ms espacio, va
alejndose hasta que toda la regin lumbar
queda desinfectada. El procedimiento pue-;
de repetirse varias veces con nuevas gasas
empapadas.
5.- El reconocimiento del sitio de la pun
cin es un tiempo bsico. Se procede de la
siguiente manera: trazando una lnea ho
rizontal imaginaria que une ambas crestas
ilacas, o reconocindolas por la palpacin
con los pulpejos de los dedos, llegamos a la
lnea media, en la cual presionando con el
dedo pulgar sentimos un espacio que se de
prime ligeramente entre dos apfisis espi
nosas; corresponde al que queda entre la
cuarta y quinta vrtebra lumbares. Este es
el sitio escogido. Fig. 142-46. A continuacin se coloca el campo de
ojo, cuidando de que el ojal deje libre el
sitio de la puncin, y de que el ayudante se
encargue de dejarlo fijo con esparadrapos
que lo sujeten a la piel del paciente.
7.- Antes de efectuar la puncin puede ser
conveniente anestesiar la fiel y tejido celular
subcutneo con un anestsico local, hacien
do un abn en el sitio de la puncin y luego
infiltrando los tejidos ms profundos. Pero
si el paciente est inconsciente no hace falta
ningn anestsico. Convendr adems con
firmar nuevamente la adaptacin perfecta del
mandryl con su aguja.
Para realizar la puncin, el examinador
podr tomar la aguja con las dos manos:
la izquierda lo hace casi de la punta, mien
tras que la derecha lo hace del extremo pos-
Fig.
142-4
Sitio escogido para la puncin

lumbar. A: Vista de (rente,
B: de perfil con la aguja coloca
da
terior. Fig. 142-5. Aplica la punta con el

bisel dirigido hacia un lado, en el centro del
espacio interespinoso escogido y dndole a la
aguja una orientacin que va de atrs hacia
-9 2 6 quiere del manmetro de Claude, que se

enchufa a la aguja una vez que se ha retirado
el mandryl. Normalmente se observa pre.
siones entre 10 y 20 mi. de agua, con una
media de 18 mi. de agua. En posicin acos
tada, la tensin vara entre 7 y 17 mi. de
agua.
Cuando no se dispone del manmetro,
la observacin simple de la forma en que sale
el lquido es muy subjetiva de su tensin.
Normalmente sale gota a gota; cuando hay
hipertensin sale a chorro; y cuando hay
hipotensin sale muy lentamente.
Fig.
142-5
Form a de tom ar la aguja para i

niciar la puncin lum bar
adelante y ligeramente de abajo hacia arriba,

introduce la aguja, lenta, pero continuada
mente, hasta que, en un momento determi
nado siente como que perfora una membra
na; en ese instante se encuentra ya en el es
pacio subaracnoideo. Se confirma retirando
el mandryl y comprobando la saEda del
L.C.R. La aguja ha penetrado 5, 6, 7, 8 cen
tmetros, dependiendo del grosor del enfer
mo.
Los incidentes con los que puede to
parse el examinador son varios, pero sin ma
yor importancia. Por ejemplo: Puede topar
se con hueso vertebral; en este, caso sacar
un poco la aguja y dndole una nueva incli
nacin en sentido vertical, volver a introdu
cirla. Puede suceder que el espacio sea
impenetrable por patologa de la columna;
en este caso habr que repetir la puncin
en uno o dos espacios ms arriba. Puede ser
que, a pesar de encontrarse la aguja en el
espacio subaracnoideo, no salga L.C.R.,- se
puede intentar la compresin de las venas
yugulares (Maniobra de Queckenstedt Stookey).
8 .-
La medida de la tensin del L.C.R., re
9 .- A continuacin se procede a recoger la

muestra. Puede hacerse en tres frascos dis
tintos: el primero sirve para la primera
porcin que puede salir contaminada de
sangre por la ruptura de pequeos vasos
al realizar'la puncin. El segundo y tercer
frascos, pueden recoger 3-5 mi. cada uno.
En trminos generales es conveniente no ex
traer ms de 510 mi. en total.
10.- Terminada la toma de las muestras, se
vuelve a colocar el mandryl, y luego se retira
la aguja en una accin continuada y ms o
menos rpida.
11. Inmediatamente despus debe hacerse
un ligero masaje compresivo en el sitio de la
puncin con el fin de facilitar la obliteracin
del trayecto de la aguja, para evitar la salida
innecesaria de L.C.R.
12.- Con el fin de asegurarse de que tal
hecho suceda se puede dejar una gasa pegada
con un esparadrapo en el sitio de la puncin.
13.- El decbito dorsal, sin almohada, por
unas 12-24 horas posteriores a la puncin
es un hecho obligado, para evitar la cefalea
qu puede sufrir el enfermo, debido a la ba
ja de la tensin que se produce. (2). Muchos
pacientes que en decbito estn askitomticos, sufren de intenso dolor de cabeza al7
momento de levantarse.
j4.- Como ya hemos sealado para otros

e xm enes, la rotulacin de los frascos que
c o n tie n en las muestras es un hecho obligado.
El principiante suele olvidarlo facilitando
jsf la confusin y prdida del L.C.R. ex
trado.
15. - Finalmente, antes de enviar las mues
tras al laboratorio, debe formular el pedido
del examen, concretando lo que debe hacer el
laboratorista. En trminos generales, debe
solicitarse el cito-qumico-bacteriolgico, y
si es necesario el serolgico, puesto que el
examen macroscpico podemos hacerlo no
sotros mismos. Sin embargo, un buen repor
te de laboratorio contiene tambin (Echa
informacin.
EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.
(4, 6, 7, 10, 16). Debe hacerse en forma

sistemtica puesto que las conclusiones que
se pueden obtener son de mucha utilidad
prctica:
1. Tensin. Est disminuida (13) en to
dos los casos de deshidratacin y en las
compresiones medulares, (1) por debajo del
sitio de la compresin. En este segundo ca
so suele comprobarse adems xantocroma y
coagulacin masiva. La hipertensin es pro
pia de los sndromes de hipertensin endocraneal. En estos casos es preferible no
realizar la puncin lumbar por temor al
enclavamiento del tronco enceflico en el
reborde del agujero occipital o de otras por
ciones de la base del cerebro en la hendidura
que se encuentra entre el tronco cerebral y
el borde de la tienda del cerebelo. (19).Ntese que la tos, el pujo, los esfuerzos fsicos y
cualquier aumento de la presin intraabdominal puede hacer subir la tensin del L.C.R.
2.- Aspecto.- Reconocible desde el pri
mer instante, es de gran utilidad, puesto que
permite confirmar muchas sospechas en muy
corto tiempo. As podemos reconocer diver
sos aspectos.
-9 2 7 2.1: Normal: Es incoloro, lmpido, trans

parente, como agua de roca; si se lo deja en
reposo no se coagula ni precipita.
2.2: Turbio o purulento: Significa siempre
que hay reaccin menngea; es por tanto pro
pio de las meningitis de cualquier etiologa;
pero si es francamente purulento, signifi
ca que la meningitis es bacteriana aguda.
2.3: Claro: Casi normal, es una excepcin
de lo anterior, y se encuentra en la meningi
tis turberculosa, en la cual puede ser de
aspecto normal, o a lo ms demostrar una
ligera red fibrihosa en el seno de la columna
de L.C.R.
2.4: Hemorrgico; Es de lo ms tpico y
propio de las hemorragias cerebrales que
contaminan el espacio subarconoideo. Sin
embargo, no hay que olvidarse que por efec
to de la puncin, los primeros centmetros
pueden contener un poco de sangre. Cuan
do se trata de una verdadera hemofragia,
los tres frascos contienen sangre.
2.5: Xantocromico: Se observa en las he
morragias cerebrales producidas varios das
atrs. Tambin en las ictericias tanto del
recin nacido como del adulto, cuando la
birrubinemia supera los 15 mg. por ciento.
3. Recuento dtolgico:
Normalmen
te apenas si se encuentran de 2 4 clulas
por W , siendo la mayora de ellas linfocitos y ocasionalmente mononucleares gran
des. Sin,embargo, la patologa puede demos
trar aumento de nmero de clulas, lo cual
se llama pleocitosis. A continuacin seala
remos algunos ejemplos:
3.1: Pleocitosis con linfodtosis, en la Sf.
nerviosa y en la meningitis tuberculosa
3.2: Pleocitosis con neutrofilia, en las me
ningitis agudas infecciosas.
3.3: Pleocitosis con neutrofilia o Linfodtosis, pero sin bacterias, en las reacciones
-928 -
menngeas de procesos infecciosos vecinos;

como las mastoiditis y sinusitis.
las polirradiculoneuritis de tipo GuillainBarr.
3.4: Pleocitosis con eosinofilia, en la cisticercosis.
4.1.2: Degenerativo, en el que la cantidad

de protenas es normal o baja, pero con
predominio de las protenas de bajo peso,
molecular y de las de origen tisular.
4. Examen Qumico: Estudia fundamen

talmente a las protenas, la glucosa, los cloru
ros y algunas enzimas.
4.1: Protenas: cuantitativamente su con
centracin total oscila entre 15 y 30 mg.
por ciento, de los cuales el 70/o pertene
cen a las albminas y el 30/o a las globuli
nas.
4.1.3: Gamma globulnico, en el que la

cantidad total puede ser normal, pero con un
evidente predominio de las gamma globulinas. Es propio de los procesos inflamato
rios crnicos como la Sf. y la esclerosis en
placas.
Modernamente los estudios electroforticos, inmuno-electroforticos e inmunoqumicos, han de'splazado a las viejas prue
bas cualitativas de Nonne-Appelt, Pandy,
RossJones, y Weichbrodt-Noguchi, todas
positivas cuando aumentan las globulinas.
El aumento de las protenas suele

correr paralelo al aumento o las clulas;
cuando este hecho no se da, se habia de una
disociacin albmino-citolgica, como en el
Guillain -Barr, (9) en el que aumentan las
protenas, pero no las clulas.
Las protenas de origen plasmtico

descubiertas en el L.C.R. por los nuevos
procedimientos corresponden a una gama
muy amplia, casi todas de un peso mole
cular inferior a 150.000, y que compren
den a las Prealbminas, albminas, Alfa-1glucoprotena acida, Alfa-2-antitripsina, Haptoglobina, Ceruloplasmina, Transferrina, IgG
e IgA; pero en la prctica de la medicina
general basta con la cuantificacin de las
protenas totales y sus fracciones albmina
y globulina.
4.2: Glucosa: Normalmente suele ser igual

al 50/o de la glicemia, pudiendo oscilar en
tre 40 y 80 mg. por ciento.
Patolgicamente se constata que las

protenas aumentan en todo proceso infla
matorio o tumoral que determinen aumen
to de la permeabilidad capilar o que difi
culten la absorcin de las protenas. Siguien
do a Laterre, se puede reconocer las siguien
tes variedades de Lquidos patolgicos:
4.1.1: Trasudativo, en el que aumenta la
cantidad total de protenas, pero ms aun
las de mayor peso molecular. Se observa
en las meningitis agudas,compresiones tumorales por debajo de las compresiones, y en
Disminuye significativamente en las

meningitis Tb. y en las purulentas, pero
tambin en el Ca. de las meninges. Au
menta en cambio en las reacciones menngeas
abacterianas, poliomielitis, pero especialmen
te en la Diabetes Mellitus.
4.3: Cloruros: Normalmente se encuentra
entre 720 - 750 mg. por ciento. Disminu
ye en las meningitis Tb., agudas bacterianas y
en las eberthanas. Aumenta en las nefrosis
y uremias.
4.4: Enzimas: La T G O, normal en 5 U ,
aumenta en los tumores e infarto cerebrales.
(4). L D H, normal 15- 60 U., aumenta en
los accidentes cerebrovasculares y metstasis
cerebrales. La R N Aasa y la D R Nasa,
aumentan despus de las conmociones cere
brales.
5. Examen bacteriolgico: Debe hacerse
el examen con coloracin y cultivo: Para las
bacterias comunes se'usa coloracin Gram y

los procedimientos standar de cultivo. Para
la investigacin de bacilo de Koch, debe ha
cerse la coloracin Ziehl, cultivos en medios
especiales y la inoculacin al cobayo. Los
cultivos de virus requieren procedimientos
que no nos toca revisarlos.
6.- Reacciones serolgicas: Utiles para el
diagnstico de la Sf. nerviosa. Son las reac
ciones de Wasserman, y de Kahn. Estas
pruebas pueden acompaarse de curvas pato
lgicas en las reacciones del oro coloidal de
Lange; as: en la parlisis general progresiva,
la floculacin es mayor en los primeros tu
bos, por ejemplo: 544321000; en la tabes
dorsal, la floculacin es mayor en los tubos
del medio, por ejemplo: 002541100; mien
tras que en las meningitis agudas, la flocula
cin es mayor en los tubos de la derecha:
000014431.
El cuadro No. 142-2, sintetiza algunos
ejemplos patolgicos de L.C.R.
ESTDIOS RADIOLOGICOS.- Son varios y no
todos estn al alcance del mdico general;

muchos requieren de la coparticipacin del
neurlogo y del radilogo tanto para su eje
cucin como para su interpretacin. Pero,
las radiografas simples del crneo y de la co
lumna vertebral en cambio, son de muy fcil
realizacin y su interpretacin est ms al
alcance de cualquier mdico, aunque de to
das maneras, sto es ms propio de los tex
tos de radiodiagnstico.
Radiografas de crneo. (11) Deben to
marse en las proyecciones antero-posterior
(PA) y lateral (L). La Fig. 142-6, nos des
cribe las estructuras normales que deben ser
reconocidas, y las Figs. 142-7, nos demues
tran algunos cuadros patolgicos.
Al margen de estos ejemplos, nos
parece ms importante apuntar cuando el m
dico general debe solicitar ests radiografas,
CUADRO No. 142-2
EJEMPLOS DE L.C.R. PATOLOGICC)S

ENFERMEDAD
TENSION
Meningitis
Aguda
Bacteriana.
> a ms de
Meningitis Tb.
> o<
por bloqueo
BACTERIOLOGIA
Miles de Polimorfonucleares
7- a 100-500
Of- /o
<
a menos de
40 mg. /o
Disminuye
Bacterias
reconocidas
por frotis y
cultivo
Claro o con
retculo
fbrinoso
50 o ms
linfocitos
> a 100-300
mg. /o
<
a menos de
40 mg. /o
Disminuidos
Coloracin
Ziehl e ino
culacin ai
cobayo
Claro o Xantocrmico
Normal o
aumentados
los mononucleares
> .aveces
muy alta
Normal o
disminuido.
Normal o
bajo
Rara vez se
encuentran
clulas
neoplsicas
Claro
100 o ms
linfocitos
Normal
Normal
Cultivos es
pecficos
ASPECTO
200
Tumor
Viral
CLORUROS
Turbio
Normal o li
geramente
elevada
CELULAS
PROTEINAS
Normal o
aumentada
hasta 100
GLUCOSA
. -931 -
Las radiografas en las posiciones de

Hirtz, y de Towne, permiten tener una idea
ms completa de la base del crneo y de la
cara. Fig. 142-8.
Fig.
142-7
Radiografa de crneo. A) Mielo

m a m ltiple. B) Perdign visible
en la regin superciliar derecha.
pensando en patologa neurolgica. Para el

efecto anotamos el siguiente listado.
1.- Tumores de la hipfisis o de la fosa
posterior que pueden destruir la silla turca,
las apfisis clinoides anteriores o posteriores.
2.- Reconocimiento de calcificaciones co
mo los de las cisticercosis cerebral, de la ep
fisis, de craneofaringeomas; y
3.- En trastornos propios de los huesos,
como: fracturas o deformaciones^post-traumticas; deformaciones congnitas o adquir*
das'por tumores u osteomalacias; separacin
de las suturas como en la hidrocefalia.
Fig.
142-8
A:
Radiografa del crneo en
posicin de Hirtz. 6 : E n posicin
de Towne
Radiografas de la columna vertebral. Fig.

142-9. Deben tomarse en las posiciones
AP, L, y oblicuas que permiten el estudio de
los agujeros de conjuncin y de las apfisis
articulares. La posicin de Ferguson, Fig.
142-10, sirve para el estudio de la quinta lum
bar y el hueso sacro.
-932-
Fig.
142-9
R z de colum na lumbar.
F ) Lateral. G) Oblicua.
E) AP.
Fig.
142-10
Radiografa en posicin de Ferguson
Fig.
142-11
Fig.
142-12
Compresin medular por patologa

de la columna
Su inters radica en que su patologa

puede dar origen a estados de compresin
medular, Fig. 142-11, o de neuralgias por
compresin de las races nerviosas en los
agujeros de conjuncin. Fig. 142-12. Aun
que puede hacerse el estudio de todo el ra
quis, sin embargo, en la prctica se puede so
licitar slo la de la zona clnicamente sospe
chosa de patologa, es decir, de la columna
cervical, dorsal o lumbar. Para el caso de las
zonas cervical y lumbar, puede solicitarse el
estudio funcional.
Mielografa._(21). Es un procedimiento ra
diogrfico destinado al estudio de la mdula
espinal que usa para el efecto un medio de
contraste que se inyecta en el espacio subarac
noideo. Los medios de contraste son subs
tancias yodadas en aceite, no precisamente
inofensivas; pero tambin se utilizan aire o
substancias solubles en agua y absorbibles.
La mielografa normal deja ver una ima
gen radiopaca de forma triangular de base
superior y vertice inferior a la altura de la
segunda vrtebra sacra. Fig. 142-13.
Cortesa del Prof.. Dr. Nello MandatL

Compresin de las races nervio
sas en los agujeros de conjuncin
La mielografa patolgica demuestra

la suspensin de la mancha radiopaca
a cualquier altura y de forma irregular.
Fig. 142-14.
Est indicada cuando se sospecha des
plazamientos de tejido nervioso medular o de
races nerviosas; en los tumores medulares,
-934-
de contraste residual, luego de

una m ielograa norm al.
hernias del ncleo pulposo, o compresiones

por espondilosis vertebral.
Neumoencefalografa. (21). Aunque con
menos efectos secundarios que la mielografa, sin embargo, no est libre de molestias,
pues suele causar intensos dolores de cabeza.
Consiste en la inyeccin de aire u ox
geno en el espacio subaracnoideo cuando es
por la va lumbar, o directamente en el in
terior de uno de los ventrculos cuando se ha
ce previa trepanacin del crneo (Ventriculografa).
Est indicada cuando se sospecha obs
truccin en cualquier parte del espacio sub
aracnoideo o de los sitios de comunicacin
entre los ventrculos, y en los daos org
nicos intraventriculares. Las Fig. 142-15, nos
Fig.
142-14
Mielografas patolgicas. A) Com

presin m edular p o r hernia de
disco.
Cortesa del Prof. Dr.
Edgar R entera.
B) Interrupcin de m edio de con
traste por compresin m edular de
origen probablem ente tumoral.
Cortesa del Prof. Dr. Jorge Sn
chez.
ilustra sobre las imgenes normales.

Angiografa. (12, 20).Es el procedimien
to que permite la visualizacin de la vascula
rizacin enceflica, mediante la inyeccin de
-935 -
Fig.
Fig.
142-15
Neumoencefalografa
142-16A Arteriografa cerebral normal.

1: Cerebral anterior. 2: Sifn
cartiddeo. 3: Grupo silviano.
norm al
una substancia radiopaca en la cartida in

terna. Inicialmente se pigmenta el territorio
arterial, y luego el sistema venoso, Fig. 142-16.
Est indicada en los casos de tumores,
aneurismas y obstrucciones arteriales (trom
bosis y embolias); pero su riesgo puede ser
importante puesto que puede causar hemi
plejas, inconsciencia, convulsiones y obstruc
ciones arteriales en cualquier nivel.
Centellografa Cerebral. (3), Es un proce
dimiento que utiliza medios radioactivos
como el Tecnetio 99, o el Indio 113, que
tiejie capacidad de acumularse en los tejidos
lesionados o infartados y en los tumores del
cerebro que han roto la barrera hematoenceflica. Fig. 142-17.
Prcticamente no tiene efectos secun
darios, pero tiende a usarse cada vez menos,
por el costo y su eficacia comparada con
otras tcnicas. (5)
ELECTROENCEFALOGRAMA-
(8, 14, 15).
E.E.G.: Consiste en la captacin de la activi

dad elctrica de la corteza cerebral que pue
de inscribirse en un papel, como un conjun-
Fig.
142-16
Angiograa cerebral. A) Normal.

B) Hidrocefalia; desplazamiento de
las arterias.
to de ondas.
Fig. 142-18.
Su estudio corresponde a libros
de la especialidad.
Est indicado en el estudio de la ence
falopata heptica, la uremia y las hipoglicemias; pero desde un punto de vista neu
rolgico propiamente dicho, la lista puede ser
muy larga: En la epilepsia tipo Pequeo y
Gran mal; en las lesiones ocupativas, como
en tumores, hematomas, abscesos; en los
Fig.
142-17
Centellografa cerebral
A) A nteroposterior. B) Lateral
derecha.
C) Lateral izquierda.
O) T um or m etastsico tm poroparietal. E) Hemangioma parietooccipital. Cortesa del Prof. Dr.
Oswaldo Loaiza.
RITMO NORMAL DEL ADULTO
Ortfl)\^)uA/VVI/W<VAA*
Alfa
reas occipitales
Beta
Areas frontales
/ W
Fig.
142-18
Theta
Areas temporales
Electroencefalograma
-9 3 7 accidentes cerebro-vasculares, en los trauma

tismos craneales; y aun en algunos trastornos
siquitricos.
EL ELECTROMIOGRAMA.- (15). Es til para
el estudio de la unidad motora. Se basa en el

registro de los potenciales de accin origi
nados en los msculos, mediante el empleo
de electrodos de aguja insertados en los
msculos que se desea estudiar. Fig. 142-19.
142-21
Tomografa axial computarizada.

TAC., patolgica. ' Malformacin
de los ventrculos laterales.
Fig. 142-19
Electromiograma
Proceso m ioptico. Cortesa del
Prof. Dr. Edgar R entera.
i.
Bell, W.E.: Low spinal fluid pressure syndromes. Neurology, 10: 512 521 1960
ECOENCEFALOGRAMA.(11). Utiliza el ultra-
2~
Dalessio, D.J.: Mecanismos de Cefalalgia.

Clin. Med. de N.A. 3/1978, p.p. 439 453
sonido. Es inofensivo, puede repetirse y cada

vez es ms utilizado para informar .sobre el
lado enfermo en las personas traumatizadas
Fig. 142-20.
Deland, F.H., and Wagner, H.N.', Atlas of

Nuclear Medicine, Vol. 1, Brain. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1969
4.-
Dodge, P.R.: Ayudas diagnsticas en las

enfermedades inflamatorias intracraneales e
intrarraqudeas: Examen del lquido cefa
lorraqudeo. E n Ccil-Loeb. Tratado de
Medicina Interna. Interamericana, Mxico.
14a. Ed., Cap. 382, p.p. 792. 1977
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Seminars Nuc. M ed.,.7 <2): 129 136 ,
1977
Farreras Valenti, P., Rozman C.: Medicina
Interna., Editorial Marin, S.A. 8a. ed., II
pp. 54. 1972
Fig.
142-20
Fustinoni, O.:
Semiologa del Sistema
Nervioso. El Ateneo, Buenos Aires. 10a.
ed., cap. 1 4 , pp. 365. 1978
Ecoencefalograma
Cortesa del Dr. Ren m istam ente.
8.
Gastaut, H.: Clinical and Electroencephalographical classification o f epileptic seizures. Epilepsia, 11: 102 113, 1970
9.-
Guillan, G.: Sur un syndrome de radiculonevrite avec Hyperalbuminose du liquide

cphalo-rachidien sans rction cellulaire, BulL
Soc. md. Hop. Pars, 40: 1470 1470 ,
1916
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- (5,11,17)
Fig. 142-21. Cada vez ms usada, especialmente para el diagnstico de los procesos
ocupativos, tumorales, hemorrgicos, infar
tos.
-9 3 8 10. Harvey, A., Johns, R .J., Owens, A.H., y

Ross, R.S.: T ratado de Medicina Interna.
Interam ericana, Mxico. 19a. ed.,.Cap. 142,
Cap. 142, p.p. 1413. 1978

143-1.- Respecto de los sntomas podemos
decir:
11. Komar, N.N.: Tcnicas radiolgicas en el

exam en de pacientes con cefalalgias. C lin .
Med. de N.A. 3/1978. p.p. 599 634
1.1: La cefalea (10) es uno de los sntomas

ms frecuentes. Aparentemente puede haber
se iniciado hace unas horas, pero en realidad
puede tener ya una historia de algunas sema
nas o meses de duracin; suele ser intensa y
desencadenarse por efecto de la tos, esfuer
zos fsicos y el decbito; puede afectar difu
samente a toda la cabeza o localizarse en
cualquier regin: frontal, occipital, parietal,
etc., pero si predomina en un lado puede
coincidir con el lado en el que asiente la
lesin; siempre es intermitente, pero per
tinaz; solamente en los estados ms avan
zados puede dar un dolor continuo; se acom
paa tpicamente de vmitos cerebrales,
somnolencia, coma y alteraciones visuales;
tiene cierto horario si se toma en cuenta que
se presenta de preferencia en la madrugada,
o en las primeras horas de la maana, al des
pertar; aumenta con los esfuerzos fsicos,
la defecacin y el decbito o los cambios de
posicin de la cabeza y del cuerpo; no calma
con los analgsicos comunes, y, si no se ins
tala el tratamiento oportuno, empeora cada
vez ms.
12. Krayenbhl, H.A., and Yasargil, M .6.: Ce

rebral Angiography, 2 nd. ed., L ondon. Butterw orts, 1968.
13. Lasater, G.M.: Primary intracranial hypotesin-Headache, 10: 6 3 ,1 9 7 0
14. Magnus, O., Storm , van Leeuwen, W., and
Coob, W.A.: Electroencephalography and
Cerebral tumors. Am sterman, Elsevier 1961
15. Masland, W.S.: Electroencefalografa y electrom iografa en el diagnstico de cefalalgia.
Clin. Med. de N.A., 3/1978, p.p. 585 598.
16. M umenthaler, M.: Neurologa. Salvat Edi
tores, Barcelona. 4a. ed., pp. 50. 1979
17. Naidich, T.P., Moran, Ch.J., Puddlowski.,
and Hanoway, J . : Adelantos en el diagns
tico: Tom ografa Com putarizada craneal y
espinal. Clin. Med. de N.A., 4/1979, p.p.
853 - 898
18. Pool, J.L .: Myeloscopy. Surgery, 11: 169,
1942
19. Sigsbee, B., and Plum, F.: El paciente que
no reacciona con el tratam iento: Diagnsti
co y tratam iento oportuno. Clin. Med. de
N.A. 4/1979, p.p. 815837.
20. Squire, L.F.: Fundam entos de radiologa.
Cap. 16, p.p. 327
334. Interamericana,
l x ic o , 1977
21. Taveras, J.M., and Wood, E.H.: Diagnostic
Neuroradiology. Baltimore, Williams and
Wilkins, 2 nd ed., 1976
CAPITULO 143
OTROS SINDROMES NEUROLOGICOS FRECUENTES
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRÂNEAL.- (5, ll).Se debe al aumento
de la tensin del lquido
cfalorraqudeo
dentro de la masa enceflica intracraneal.
El cuadro No. 143-1, sintetiza la sintomatomatologa jns frecuente e importante.
1.2: El vmito cerebral, es decir, sin que

est precedido de nusea, es muy constante .
1.3: La somnolencia puede iniciarse con
un estado de torpor estable y terminar en un
coma, dependiendo naturalmente de la causa.
1.4: Las alteraciones visuales son el produc
to de la parlisis de VI Par, lo cual produce
diplopia y desviacin del ojo del lado afecta
do hacia adentro. Pero tambin puede serlo
del edema papilar como; ceguera intermiten
te, ambliopa, moscas volantes,
2 .- Los signos son de singular valor; en
efecto:
2.1: La bradicardia con bradisfigmia, es
- 939
C U A D R O No. 143-1
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL

1 .- Sntomas
2 .-
Signos
1.1: Cefalea
2.1: Bradicardia
1.2: Vmito cerebral
2.2: Edema papilar
1.3: Somnolencia - coma
2.3: Hipertensin del L.C.R.
1.4: Alteraciones visuales
2.4: Hipotensin arterial

2.5: Parlisis del VI Par
relativamente constante, especialmente en la

hipertensin de origen traumtico. Se debe a
una heperestimulacin del ncleo de origen
del vago. (2)
2.2: El edema de La papila, aunque no se
observa en el 100 por 100 de casos, sin em
bargo, su presencia es del mayor significado.
Inicialmente puede verse nicamente un au
mento del grosor de las venas, luego una pa
pila hiperhmica, congestionada, con los
bordes desdibujados; pero ms tarde la papi
la hace un relieve que puede ser medido;
acompaan al edema de la papila, manchas
retinianas que traducen exudados blanqueci
nos e imgenes en llama. Fig. 135-4. Si no
se cura pronto puede conducir a la ceguera
definitiva, aunque e'sta es tarda, lo cual sirve
para diferenciarla de la ceguera por atrofia
del nervio ptico, en el cual es relativamente
precoz.
2.3: La hipertensin del L.C.R., debe ser
cuantificada con el monmetro de Claude.
Siempre estar por encima de lo normal.
2.4: La hipotensin arterial puede no ser
muy clara, y aun puede haber hipertensin
arterial si la hipertensin endocraneal fue de
presentacin aguda.
Causas ms frecuentes: Tumores enceflicos;

traumatismos craneales; hemorragias intra
craneales; abscesos cerebrales; meningitis;
hidrocefalia; trombosis de los senos venosos;
pseudotumor cerebral. En consecuencia, a
los sntomas y signos anotados hay que su
mar los propios de cualquiera de estas afec
ciones.
SINDROME MENINGEO.- Es la consecuen
cia de la inflamacin de las leptomennges, es
decir, de la piamadre y de la hoja visceral de
la aracnoides; compromete y modifica, en
consecuencia, a las caractersticas del lquido
cefalorraqudeo. Est compuesto por la si
guiente sintomatologa:
1. Sntomas:
1.1: Cefalea difusa; aumenta con los est
mulos auditivos, visuales y los movimientos;
puede ser ms intensa en la regin occipital
o frontal.
1.2: Vmitos cerebrales.
1.3: Fotofobia.
1.4: Hiperacusia.
1.5: Estreimiento pertinaz.
1.6: Convulsiones.
?<+u
2 .- Signos:
2.: Decbito en gatillo de fusil.
2.2: Hiperestesia cutnea.
2.3: Raya menngea de Trousseau.
2.4: Sigilo d Brudzinski.
2.5: Signo de Kerning.
2.6: Signo de la pierna o contralateral de
Brudzinski.
2.7: Contractura de los msculos abdomi
nales y a veces^de los masticadores.
3. Ocasionalmente puede haber sntomas
de Hipertensin endocraneal.
4 .-
4.1: Puncin lumbar prudente con resulta

dos del L.C.R. acordes con la etiologa.
SINDROMES CEREBROVASCULARES (4)
I.
TROMBOSIS Y EMBOLIA CERE
BRAL. Con el objeto de comprender me
jor la patologa dependiente de las afeccio
nes vasculares cerebrales ms frecuentes,
es conveniente que el estudiante se familia
rice con la distribucin de las arterias y venas,
Fig. 143-2.
Desde el punto de vista fisiolgico es
necesario recordar que la privacin aguda de
oxgeno produce a los 10 - 20 segundos, pro
fundos cambios electroencefalogrficos; a
los 3 10 minutos, puede haber daos irre
versibles de las neuronas; si la hipoxia es
incompleta y pasajera y dura menos de 10
minutos, puede no haber daos neuronal;
pero si es de mayor duracin s puede cau
sar daos irreversibles. (1,3,6).
La etiologa de la trombosis cerebral
es mltiple. Sin querer agotar la lista,
enumeramos las causas ms importantes:
Arterieesclerosis cerebral; hipotensin arte
rial; estenosis artica; estenosis de cualquier
vaso cerebral o que conduzca sangre al cere
bro, como las cartidas internas o las verte

brales; anemias agudas o crnicas; y todo lo
que pudiera causar disminucin del flujo
arterial cerebral.
Entre las causas para la embolia cere
bral podemos citar a:
La fibrilacin auricular; infarto de
miocardio; endocarditis bacteriana subaguda;
endocarditis trombtica no bacteriana; car
ditis reumtica; enfermedades embolgenaspor hipercoagulabilidad sangunea, leucosis
etc.
El grado de afeccin cerebral vara des
de la isquemia pasajera hasta la necrosis, de
pendiendo de sto la sintomatoioga y, desde
luego, el pronstico del paciente; anteponien
do desde ya, que en general, los accidentes
cerebrovasculares son los-causantes de un
alto ndice de mortalidad o de incapacidad
psicomotriz para el trabajo, dejndole al pa
ciente sumido en un profundo grado de
dependencia. Es por tanto motivo de gran
responsabilidad para el mdico el descubrir
a tiempo estas afecciones.
(LOS AUTORES DE LA CLINICA MAYO, (7))
RECONOCEN TRES ESTADIOS DE EVOLU
CION: 1. Isquemia cerebrovascular in
termitente; 2. Ataque de Apopleja en
evolucin; y 3. Ataque Apopltico Com*
pletado.
1 .- ISQUEMIA CEREBROVASCULAR INTER
MITENTE O INSUFICIENCIA CEREBRAL HEMODINAMICA. Es la deficiencia,funcional
cerebral transitoria, que dura de 5 30

minutos, que tiende a repetirse, pero que,
durante los intervalos permite constatar una
recuperacin total. Depende de la isquemia
fugaz. Su importancia radica en que siempre
indica enfermedad cerebrovascular importan
te y riesgo de infarto cerebral.
De acuerdo con el sitio de la isquemia,
la sintomatoioga vara,as:
. a. rolandica
a prelolandico
a p arietal
'a n te rio r
a rte ria
com unicante
an terio r
a. p arietal
ste rio r
a cartida
\
in te rn a A J
a. orbito
frontal
a. cerebral
anterior
, a. cereb ral
.m ed ia
V \
a angular
a. temporal
anterior
a calloso
m arginal
a tem poral
posterior
comuni
can te post
a p eric allo sa
. M o r
>*
a cerebelosa sup.
a tr o n o
polar
a v erte b ra l
a. espinal a n te rio r
a c e re b ra l
an terio r
a c e re b ra l p o s te rio r
Fig.
143-2
Circulacin cerebral
Fig.
143-3
T erritorio de la cerebral anterior
1.1: Isquemia de todo un hemisferio:

1.1.1: Paresia contralateral de la cara y
miembros.
1.4: Isquemia por insuficiencia vrtebrobasilar,

1.4.1:
Ojos: Diplopia.
1.1.2: Parestesias contralaterales, como

hormigueos o pinchazos.
1.4.2:
Odos: ruidos, sordera.
1.4.3:
Boca: disfona, disartria y disfagia.
1.1.3: Si el afectado es l hemisferio do

minante, (izquierdo para los diestros, y dere
cho para los surdos), puede haber dislalia.
1.4.4: Paresia uni o bilateral de la cara y

miembros.
1.4.5:
Vrtigo, lo ms precoz y frecuente.
1.2: Isquemia del territorio de la cerebral

anterior, Fig. 143-3.
1.4.6:
Ataxia.
1.2.1:
Visin borrosa.
1.2.2:
Hemianopsias.
1.4.7: Accesos de cada brusca, sin prdida

del conocimiento, pudiendo levantarse en
seguida.
1.3: Isquemia por estenosis de la cartida

interna:
l.S: Sndrome del robo de ia subclavia,

Fig. 143-6.
1.3.1:
Isquemia retiniana pasajera.
1.3.2:
Ceguera transitoria del mismo lado.
1.5.1: Sintomatologa semejante a la isque

mia del tipo vertebrobasilar.
1.3.3: Paresia contralateral de la cara y

miembros.
1.5.2: Soplo sistlico arterial, sobre la sub

clavia, detrs de la clavcula.
1.3.4: Soplo sistlico en l cuello, debajo

del ngulo del maxilar.
1.5.3: Se debe a una estenosis de la sub

clavia prxima! al origen de la vertebral.
F
-9 4 3 principio, igual que si el edema cerebral es
muy notable.
3.5: Disfasia, si afecta al hemisferio domi
nante.
3.6: Parestesias en el lado contralateral al
de la lesin.
3.7: Convulsiones localizadas o generaliza
das en un reducido nmero de casos.
3.8: Hemiparesia o hemipleja contralateral.
3.9: Otros sntomas especficos dependen
de la arteria estenosada, y podrn ser cono
cidos en la clnica neurolgica.
Fig.
143*6
Sndrom e del robo de la subclavia
Cuando con el ejercido aumenta la necesi

dad de sangre por parte del brazo, refluye
sangre desde la vertebral al brazo, causando
la isquemia cerebral anotada.
2 .-' ATAQUE DE APOPLEJIA EN EVOLU
CION.- Significa que cualquiera de las ma
nifestaciones anteriores progresa y va hacia
la instalacin definitiva de la parlisis en
plazo de horas o uno o dos das. Puede
llegar a la inconsciencia.
3 - ATAQUE APOPLETICO COMPLETADO.INFARTO CEREBRAL-
3.1: Comienzo lento y progresivo si es por

trombosis.
3.2: Puede tener antecedentes de isquemia
cerebral intermitente.
3.3: Cefalea intensa en el lado ocluido,
por probable vasodilatacin preestentica.
3.4: Estado de la conciencia: Puede ser nor
mal al comienzo del proceso, pero va empeo
rando hasta llegar a la inconsciencia.
Cuando el infarto asienta en el tallo
cerebral, la inconsciencia se presenta desde el
4 .- EMBOLIA CEREBRAL.-Significa el ta
ponamiento brusco de una arteria, ordinaria
mente por un cogulo nacido a distancia del
cerebro.
4.1: Los sntomas y signos neurolgicos
que finalmente deja como secuela la em
bolia cerebral no difieren de los de la trom
bosis, pero es de anotar que:
4.2: Su comienzo es brusco.
4.3: Puede descubrirse, la mayor parte de
veces, un sitio de origen de los mbolos.
4.4: El estado de inconsciencia es de dura
cin variable.
4.5: Las convulsiones son poco frecuentes.
4.6: El lquido cfalorraqudeoes claro y sin
clulas, salvo que la embolia dependa de una
endocarditis bacteriana subaguda.
4.7: Puede recidivar y acompaarse de em
bolias en otras partes.
5 .-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
5.1: L.C.R.: Normo o hipertenso, incoloro,

claro, con discreto aumento de las protenas.
5.2: Radiografas de crneo.
5.3: .E.G.: Util para la diferenciacin
inicial entre el infarto cerebral o del tallo. .
5.4: Arteriografa.-
Seala el sitio de la
-9 4 4 obstruccin.
5.6: Ecoencefalograma.
2 - HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA.- Sig.

nificaque la sangre invade el espacio subarac
noideo y contamina al lquido cfalorraqudeo. Se caracteriza por producir:
5.7: TomografaComputarizada.
2.1: Cefalea intensa.
Estos tres ltimos precisan la zona

infartada.
2.2: Vmito.
5; 5: Centelleo con radioistopos.
II.- HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

(8)
Entre las causas ms frecuentes de he
morragia intracraneal podemos anotar a las
siguientes: hipertensin arterial; que es la
ms frecuente; Aneurismas; Anomalas arteriovenosas; arterioesclerosis; Arteritis lutica,
lesiones vasculares de los tumores cerebrales;
trastornos de la coagulacin.
Se puede distinguir las siguientes varie
dades:
1
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL.Sig
nifica la ruptura de una arteria dentro del parnquima cerebral. Su sintomatologa est
compuesta de:
1.1: Comienzo brusco.
2.3: Obnubilacin mental que rpidamente

progresa a la inconsciencia.
2.4: Fiebre.
2.5: Sntomas menngeos.
2.6: Sntomas de hipertensin endocraneaj
2.7: L.C.R., hemorrgico.
3 .- HEMATOMA EXTRADURAL- casi siem
pre se debe a la ruptura de la menngea me
dia por un traumatismo. Produce:
3.1: Hemipleja contralateral; y
3.2: Midriasis paraltica en el mismo lado
de la lesin.
4 .- HEMATOMA SUBDURAL.- La sangre se
acumula entre la hoja parietal de la aracnoides y la duramadre. Se debe tambin a un
traumatismo craneal, y su sintomatologa se
caracteriza por:
1.2: Coma precoz, pero puede haber un

corto perodo previo de vmito y cefalea
intensa.
4.1: Instalacin progresiva.
1.3: Ocasionalmente convulsiones.
4.3: Sntomas de hipertensin endocraneal;
1.4: Desviacin conjugada de la cabeza y los

ojos hacia el lado de la lesin.
1.5: Sintomatologa de hipertensin endocraneal.
1.6: Inicialmente parlisis flcida con signos
de lateralizacin.
1.7: Signos menngeos si la sangre pasa al
espacio subaracnoideo.
1.8: Fiebre, hiperglicemia e hiperuricemia.
1.9: Si el paciente no fallece y la sangre no
es reabsorbida, puede formar un hematoma
y dar sntomas de tumor cerebral.
4.2: Hemipleja contralateral progresiva.

y
4.4: L.C.R., claro.

ALGUNOS SINDROMES MOTORES
HEMIPLEJIA CAPSULAR.- (9). Es la forma
ms frecuente de presentacin de las par
lisis centrales y tiene como causas a las lesio
nes cerebrovasculares, especialmente a la he
morragia capsular, pero tambin a los tumo
res, abscesos y traumatismos que comprome
ten al brazo posterior y rodilla de la cpsula
interna. Evoluciona en dos etapas: la una
como hemipleja flcida que puede acompa*
fiar al coma y dura luego una temporada;

y la otra, espstica, que permite alguna clase
e movimientos.
Etiologa:
1 Lesiones vasculares, especialmente la

hemorragia cerebraL
2-
Tumores, abscesos cerebrales.
3 _ Traumatismos craneales.
Fie.
evolucion -
1. -
143-8
Parlisis del facial inferior en la

hemipleja capsular
Hemipleja flcida.
1.1: Desviacin conjugada de la cabeza y

ojos hada el lado.de la lesin mientras per
manece en coma,Fig. 141-1.1.2: Signo de fumador de pipa.

1.3: En el lado paralizado se hallar:
Miosis.
Maniobra de Foix, negativa.
Reflejo crneo, negativo.
Reflejo medio pubiano negativo.
Reflejos profundos, negativos.
Reflejos cutneo-abdominales y cremasterianos, negativos.
Reflejos del automatismo medular, po
sitivos.
-
Babinski bilateral.
1.4: Al recobrar la condenda se encuentra:

Parlisis del fadal inferior y paresia del
superior. Fig. 143-8.
-
Lengua desviada hada el lado enfermo.
Parlisis flcida del brazo y pierna del

lado opuesto a la lesin.
Afasia si la lesin asienta en el hemisfe: rio izquierdo, en las personas diestras. Pero
si el enfermo fes surdo, la afasia se presentar
si la lesin es en el hemisferio derecho.
|2 .-
Hemipleja espstica.
|lado paralizado: Fig. 143-9-
Siempre en el
Fig.
143-9
Hemipleja espstica
2.1: Contractura muscular.

2.2: La desviadn de la cara puede hacer
se ahora hacia el lado enfermo, por la con
tractura.
2.3: Brazo contracturado en flexin y dedo
pulgar aprisionado entre los otros.
-946 2.4: La pierna permanece contracturada,

pero en extensin.
2.5: Marcha del hemipljico.
2.6: Hiperreflexi osteotendinosa.
Re flejos cutneo-abdominales y cremasterianos abolidos.
2.7:
2.8:
Babinski y sucedneos positivos.
2.9: Clonus del pie, de la rtula y ocasio

nalmente de la mano, positivos.
2.10: Edema de los miembros paralizados.
2.11: Tensin arterial ms baja en el brazo
paralizado que en el lado sano.
2.12: Puede haber ms tarde, amiotrofia del
lado paralizado.
Fig.
143-10
Parlisis flcida medular
2.13: Diversas sincinesias

PARAPLEJIAS FtCIDAS. (12),Son la con
secuencia de una lesin bilateral de la neuro
na perifrica a nivel de la mdula o de los
nervios perifricos.
Etiologa: Parlisis infantil; secciones me

dulares; mielitis aguda transversa.
1. Parapleja flcida medular.Fig. 143-10.
Tumores que comprometen las races.

2.2: Inicio lento con parestesias y dolores.
2.3: La parlisis afecta slo a ciertos secto
res musculares, especialmente a los extensores.
2.4: Signos trficos positivos muy precoz
mente.
1.1: Iniciacin brusca.
2.5: Dolor de los msculos y trayectos ner

viosos.
1.2: Parlisis total, flcida y con hipotona

muscular de las piernas.
2.6: Reflejos profundos abolidos.
1.3: Arrflexia profunda.

1.4: Babinski y sucedneos negativos al
principio, pero positivos despus.
1.5: Reflejos del automatismo medular in
tensos.
2.7: Ataxia.
2.8: Esfnteres sanosPARAPLEJIAS ESPASTICAS. Se deben a una
lesin bilateral de la va piramidal, a nivel

de la mdula.
1.7: Anestesia total hasta el lmite de la

lesin.
1.- Etiologa:
compresiones medulares
crnicas; Sf; traumatismos que comprometen
a la columna vertebral y medula ; esclerosis
en placas; siringomielia.
1.8: Relajacin de esfnteres.
2 .- Sintomatologa:
2 .- Parapleja flcida neurtica. Se debe

a la lesin de las races y nervios perifricos.
2.): Etioloea:
Polineuritis. Radiculitis,
2.1: Su comienzo es lento y progresivo.

Puede ser la continuacin de una parlisis
flcida.
1.6: Alteraciones trficas precoces.
-9 4 7 2.2: La parlisis puede ser leve o muy acen

tuada.
2.3: La espasticidad que se opone a los mo
vimientos pasivos, puede dominar a la par
lisis.
2.4: El sndrome de piramidalismo es posi
tivo en ambas piernas.
2.5: Las piernas tienden a mantenerse muy
juntas en extensin.
2.6: La marcha es digitgrada.
2.7: Los reflejos del automatismo medular
estn exagerados.
2.8: Trastornos esfnterianos variables: Des
de la incontinencia hasta la espasticidad.
CADRIPLEJIA.- Pueden ser espsticas o fl-
ddas segn la causa, pero la lesin debe ra

dicar en la me'dula cervical. La etiologa es
semejante a la de las paraplejas. Afecta a los
cuatro miembros.
MONOPLEJIAS - Son las parlisis de un slo
miembro, un brazo Cuna pierna.
De acuerdo con la altura a la que asienta la
lesin pueden ser cerebrales, medulares, ra
diculares o neurticas.
Los criterios para su diagnstico son
los mismos que para las hemiplejas y para
plejas espsticas o flddas.
SINDROMES EXTRAPIRAMEDALES.
1 .-
ENFERMEDAD DE PARKINSON.
Fig. 143-14.
1.1: Etiologa: lesin del ncleo lenticular,
especialmente del Locus niger, de tipo dege
nerativo.
1.2: Sintomatoioga:
1.2.1: Facies ammica y de pomada; pro
bable sialorrea.
1.2.2: i Rigidez del tronco en ligera flexin.
1.2.3: Temblor de reposo en manos, desaparedendo al realizar un movimiento inten-
Fig.
sional.
1.2.4:
143-14
Enferm edad de Parkinson
Marcha a pequeos pasos.
1.2.5: Prdida de los movimientos autom

ticos y asociados de los brazos.
1.2.6:
Kinesia paradojal.
1.2.7: Reflejos cutneos y profundos, nor

males.
1.2.8: Reflejos posturales exagerados.
1.2.9: Reflejo palmomentoniano positivo.
1.2.10: Signo de la rueda dentada, de Negro,
positivo.
1.2.11: Trastornos vasomotores con calor y
sudor.
1.2.12: Escritura de letras pequeas.
2. Parkinsonismos.
2.1: Etiologa.- Encefalitis epidmica; Sf;
arterieesclerosis; Intoxicaciones por CO; tu
mores.
2.2: La sintomatoioga es igual al Parkinson.
SINDROMES SENSITIVOS
1 .-
HEMIANESTESIAS.
1.1: Corticales:
Fig. 143-15.
Anestesia contralateral.
-948 -
Fig.
143-15
Anestesia contralateral
1.1.1:
Abatiestesia.
1.1.2:
Astereognosia.
1.1.3: La sensibilidad trmica, dolorosa y

tctil estn bien porque sus fibras terminan
en el tlamo.
Fig.
143*16
Anestesia talm ica de Dejrlne

Roussy
teral.
1.3.3: Sensibilidad superficial poco alte
rada.
1.3.4: Hemianopsia homnima.
1.1.4: Asomatognosia, si la lesin afecta el

rea de la parietal ascendente de la somatognosia. El enfermo descuida la mitad de su
cuerpo.
1.3.5: Hemitemblor.
1.2: Supracapsular: Es contralateral; acom

paa a la hemipleja, y afecta a todas las
sensibilidades.
1.3: Talmica de DejerineRoussy. Por
lesin de la parte postero-extema de tla
mo. Fig. 143-16.
1.4: Hemianestesias alternas. Por lesin

en el tronco cerebral: Fig. 143-17.
1.3.1: Algias talmicas qu se expresan en

la cara y miembros hemianestesiados.
1.3.2:
Hemianestesia profunda contrala-
1.3.6: Hemiataxia.
1.3.7: Movimientos coreicos y atetsicos.
1.4.1: Anestesia de la cara del lado de la

lesin.
1.4.2: Anestesia del tronco y miembros del
lado opuesto.
1.4.3: Disociacin de la sensibilidad de
tipo siringomilico, si la lesin afecta a la
formacin reticular.
y**y
II
Fig.
143-17
Fig.
143-18
Anestesia total por seccin com

pleta de la mdula
Fig.
143-19
Sndrom e de Brown Squard,

p or hemiseccin m edular
Hemianestesia alterna p o r lesin

en el tronco.cerebral
1.4.4: Disociacin de la sensibilidad de tip<3 tabtico, si la lesin afecta a la cinta de

Reil.
1.4.5: Hemianestesia total, si la lesin afec
ta a los pednculos.
2 .- TRASTORNOS MEDULARES DE LA SEN
SIBILIDAD. Acompaan a los trastornos
motores ya estudiados.
2.1: Seccin completa.- Anestesia total
hasta la altura de la lesin. Fig. 143-18.
2.2: Hemiseccin medular.- Sndrome de
Brown-Squard. Fig. 143-19.
2.2.1: Anestesia profunda en el lado de la
lesin.
2.2.2: Trastornos variables de la sensibili
dad superficial en el lado opuesto.
-9502.2.3: Franjas superpuestas, por encima de

la lesin, de abajo arriba, de: hiperestesia,
anestesia radicular, hiperestesia.
L:.;:
ffrt f j WgJj.
2.3: Sndrome de los cordones posteriores.

2.3.1: Apalestesia.
2.3.2:
Abatiestesia.
2.3.3:
Abarestesia.
2.3.4: Sensibilidad trmica y dolorosa, nor

males.
2.3.5:
Ataxia tabtica.
2.3.6: Trastornos variables de los reflejos

profundos.
2.4: Sndrome del cono medular.
Fig. 134-12,
2.4.1:
Anestesia en silla de montar.
2.4.2: Trastornos genitales y de los es

fnteres.
2.5: Sndrome de la cola de caballo.
Fig. 143-22.
2.5.1:
Fig.
2.5.3:
Puede haber parlisis.
2.5.4:
Trastornos esfintereanos.
2.5.5:
Trastornos genitales.
2.5.6:
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INDICE
ALFABETICO
A
Abatleiteila, 882
Abdomen, exim en del, 411
- abombamientos
difusos,
41 6
aboved am len to s, 429
- agudo, 441
ascitls, 4 3 3
au scu ltaci n , 4 3 7
- cam bios resp irato rio s, 421
de ta b la , 4 23
espesor de la p ared , 4 24
- exm enes com plem entarlos,
440
- excavaciones, 4 1 8
Inspeccin, 4 1 4
- h ip e rto n a , 423
- m eteo rism o . 4 3 5
- m ovim ientos de rep tacl n ,
421
- norm al, 4 1 4
palpacin d el, 4 2 1 , 4 22
percu si n , 4 34
- proyeccin de las visceras
en la pared d el, 4 1 2 , 413
- p u n to s dolo ro so s, 4 3 0
- redes venosas, 4 2 0
sensibilidad, 424
- silencio ab d o m in al, 438
- soluciones d e c o n tin u id ad ,
426
- tensi n ab d o m in al, 4 22
- to p o g rafa, 411
- trasto rn o s de la piel, 418
A breviaturas, 304
Absceso p u lm o n ar, 182, 189,
192
A bsceso sub frn lco , 193, 441
Abscesos perianales, 4 56
Acalasla, 482
A colla, 534
A crom egalia, 729
- s/n to m as y signos d e la, 730
A cropaquias, 252
A c titu d , 789
- corea, 790
- hem iplejas, 790
Intoxicaciones saturninlcas,
792
- m eningitis, 789
- parapleja espastlca, 790
- P arkinson, 790
- tabes, 790
- t tan o s, 789
- vestibular, 792
A ctitudes, 91
A cto sexual anam nesis del, 628
- trasto rn o s del, 627
A cfonos, 159
A cuidad au ditiva, pruebas al
alcance del m dico general,
901
A dds, prueba d e, 587
A ddlson, en ferm ed ad d e, 716,
722
- signos d e, 717
A d an o h lp o flili, 72*
Insuficiencia de la, 727
Adenoides, 154
Adenoma bronquial, 190
Adenomegalla en enfermedad
de H odgkin, 772
- en leucemias, 769
en llnfom as, 772, 774
- en m ononucleosls Infeccio
sa, 775
A dladococinesla, 867
A drenalina, 714
A erofagla, 4 9 5 ,4 9 6
A ftas, 143
A granulocltosis, 766
A gudeza visual, 114, 129
A gusla, 905
A lb m in a plasm tica, 533
A ld o stero n a, 714
A ldosteronlsm o p rim a rlo , 719
A liento, 147
A lopecias, 112
A m enorrea, 6 1 8 , 6 4 9 , 6 5 0
A m gdalas, 153
A m igdalitis, 153
A m ilasa, 558
A m llasuria, 558
A m lnopeptldasa de leuclna,
558
A m niocentesis, 660
A m onlem la, 534
A m plitud respiratoria, 205
A nafia, 882
Analgesia, 882
Analgesia visceral, 882
A nam nesis, 3
aplicable a cualquier s n
to m a , 9
- d ato s de filiacin, 5
- d o lo r ginecolgico, 618
- e n ferm e d ad actu al, 8
- historia fam iliar y social, 42
- historia pasada, 37
- m otivo de co n su lta, 7
- partes de la, 5
- revisin d e sistem as, 27
A n ato m a y F isiologa de las
vas urin arias, 564
A nem ia, 747
- aplstica, 759
- clasificacin etlolgica de
la. 750
- clasificacin m orfolgica
de la, 751
- deficiencia de fo lato s, 753
- grados de. 747
- h em o ltica, 758
- hlpocrm lcas, 754
- m acro ctica, 752
- norm ocrm lcas, 756
- perniciosa, 753
- sin to m ato lo g a de la, 748
A neurism a, 4 0 2 , 478
A nexos, exam en de los, 640
Angina de pecho, 2 6 5 ,3 7 7
A nglografa por resonancia
m agntica, 394
A nglografa cerebral, 934
A nglografas y anglocardiografas, 330
A nhidrosls, 97
A nglodlnografia 394
Anltocorte, 116
A n o , S IS , 17
examen del, 491, 916, 917
A n o re x l, 499
nerviosa, 496
Anosm la, 136, 886
A ntgeno carclnoem brlonarlo,
5 3 5 ,5 6 0
A nticuerpos antlnucleares, 693
A orta abdom inal aneurism a,
478
- auscultacin, 479
- exam en de la, 478
- Inspeccin, 478
- palpacin, 4 7 8
A parato niljHtlva, 1S7
- anamnesis, 19*
- c o n d u c to uditlvo e x tern o .
160
- d o lo r, ~15T
exam en fsic o , 160
- Gangliqs pertaurlculares,
163
- m astoldes exam en d e, 163
- m em brana tim pnica, 162
- oreja, 160
- secreciones, 157
trasto rn o s de la audicin,
159
- vrtigo, 159
- zum bidos de o d o , 159
A parato genital fem enino, 617
A parato genital m asculino, 600
an ato m a, 600
- caracteres sexuales m ascu
linos, 602
- fisiologa, 601
- histologa, 601
A parato urinario auscultacin,
475
- exam en fsico del, 4 7 2
- inspeccin, 472
- palpacin, 472
- percusin, 475
- riones, 472
- vejiga, 477
- apndice, 512
- exam en fsico del, 448
- m aniobra de Huassm ann,
449
- m aniobra de Me. Kessack,
449
- plastrn apendlcular, 449
- p u n to s dolorosos, 432
A pendlcitls aguda, 512, 529
- anam nesis, 512
- ex im en fsico, 514
- exmenes com plem entarlos,
514
A pex-cardaco, 281
- localizacin, 281
- percusin, 288
A poferrltina, 754
ApopleJ a en evolucin, 94 6
A praxla, 869, 870
A racnodactllla, 679
A rdor epigstrico, S4S
A rreflexla o ste o te n d ln o sa, 8S3

superficial, 8 54
A rritm ias, 361
i c t l v n , 3 0 1 ,3 6 1
clasificacin d e las, 362
pasivas, 3 0 0 , 3 66
Arrugas da la fre n te , 112
A rte rie s c le ro sis , 53
pulso , 53
A rterlo g raffa, 3 97
h ep tica, 537
- m esentrlca o cellaca, 523
renal, 592
A rticulaciones, 663
cru jid o de las, 6 66
d efo rm aci n de las, 665
- d o lo r de las, 6 63
- edem a d e las, 6 64
esguince de las, 695
- fractu ra de las, 695
- Im potencia funcional de las,
665
- luxacin de las, 6 95
m ovilidad activa de las,
666
m ovilidad pasiva de las,
666
A rtritis, 663
lesiones radiolgicas de la
A.R ., 694
- reu m ato ld ea, 6 7 4 ,
679,
6 80
A scitls, 4 3 5 , 4 4 0
m a tlte z e n m edia lu n a, 4 3 5
- m atltez en ta b le ro de da
m as, 4 37
- onda asctica, 4 3 6
- paracentesis, 4 4 2 , 4 4 3
- signo del desnivel, 43 6
A slnergla, 866
Asma b ro n q u ial, 1 9 1 , 200,
226
A stenia C ardaca, 2 6 9
A stigm atism o, 114
A sto, 3 2 3 , 693
A taxia bulbo-pontopeduncuiar,
864
- cerebelosa, 864
- cortical, 964
- lab ern tica, 864
- m ed u lar, 868
- p erifrica, 868
- origen de la, 8 6 4
- talm ica, 8 64
A tetosls, 826
A trofias, 856
- lesin de la va piram idal,
857
lesin de las n eu ronas pe
rifricas, 857
- lesin d e los m sculos, 8 5 7
A uditivo V III p ar, 899
- ram a coclear o aud itiva, 899
- ram a vestibular, 903
A u scultacin, 88
A uscultacin card aca, 289
del corazn n o rm al, 294
- desd o b lam ien to s de R2,
291
- consejos (com entarlos)

para la,' 3 1 3 , 321
- focos y reas, 290
focos de base, 290
- focos de p u n ta , 2 9 0
- m aniobras sem iotcnicas
para la, 290
- secuencia de la, 3 1 0
A uscultacin patolgica d efi
n ida, 306
- A zoulay, m aniobra de, 293
- com unicacin Interaurlcular, 3 1 4 , 3 1 5 , 320
- com unicacin Interventrlcular, 316, 320
- dficit del pulso, 303
- estenosis a rtica, 3 0 8 , 309,
3 1 5 , 318
- estenosis m ltral, 3 0 4 , 307,
3 0 9 , 3 1 6 , 321
- estenosis pulm o n ar, 316,
320
- in su ficien cia. a rtica, 308,
3 0 9 ,3 1 6 ,3 ^ 1 ' r V .
- Insuficiencia m ltral,; 8 ,
309, 319';. v
- Insuficiencia tric u sp ld ea,
2 9 2 , 2 9 3 , 319
- P.C.A., 307, 3 1 6
. - para q u se au sculta?, 318
Rivero C arballo, signo de, 292
R itm o y frecuencia por la aus
cu ltaci n , 299, 300, 304
A u to fo n a , 159
A u to p e rlm e tra especular, 130
B
B abinsky, signo de, 848
- sucedneos, 848
Balance h d rlc o , 257
Balism o, 826
Barestesla, 875
B arognosia, 875
B artholin glndulas de, 624
B aclloscopla, 235
Basfilos, 235
B atiestesla, 875, 882
Bazo, exam en fsico del 466
- inspeccin, 466
- palpacin, 467, 469
- percusin, 469
B illrrublas, 757
Biopsla de crvix, 645
- de en d o m etrio , 645
- heptica, 537
- pancretica, 559
- testlcu lar, 612
B iotlpo m orfolgico, 79
- astnico, 80
- atltico , 79
- dlsplslco, 80
- p cn ico , 79
Blastom icosls
sudam ericana,
143
Boca, alien to , 147
carrillos, 141
- d ien tes, 144
- en cas, 143
- exam en de, 140
- glndulas sajl**l*ss l4 9
- labios,.1 4 0 '
V
- lengua,-144
- paladaV.-147
Bocio, 179 - '" K i y .
- caracteV lrtlcai- de los, 704
- clasificacin del, 704
Borborigm os, 43 7
B ouchard, n d u lo s de, 680
Bradlesflgm la, 52
B radipnea, 6 9, 206
B rom hldrosis, 97
B rom osulfonftaleina 8S F , 534
B ro n co fo n a, 228
B roncografa, 238
B ro n co n eu m o n a, 184
B roncoscopia, 238
B ronqulectasias, 182, 189,192
B ronquitis aguda, 182
B ronquitis crnlc.3. 180, 182,
200
Buerger en ferm ed ad de, 4C3
B uftalm a, 120
Bulim ia, 4 9 6
c
Cabeza, exam en d e, 110
- po r reglones, 112
- m ovim ientos, 112
- posicin, 110
- volum en y fo rm a, 11
Cacosm ia, 136, 886
Cadera exam en fsico de la,
682
- luxacin congnlta de la,
6S4
Calam bres, 826
Calcem la, 558
Clculos radlopacos, 591
C am po visual, 130
Canal cervical, 617
C ncer p u lm o n ar, 189
C ncerrver en cada estru ctu ra,
Cndida alblcans, leucorrea
p o r, 622
C aracteres sexuales m asculinos,
602
C arlotlpo, 611
C artlago tiro id es, exam en del,
169
Caspa, 112
Catalepsia cerebelosa, 867
C atarata, 127
Cavidad u terin a, 617
Cefalalgia, 102
- co n tracci n m uscular, 108
- definicin, 102
- esfuerzos visuales, 108
- espondilosis cervical, 108
- estru ctu ras dolorosas, 102
- exam en d e , 103
- flsiopatologa general, 103
- glaucom a a g u d o , 1 08
- jaq u eca, 1 07
peri d ica acu m u lad a o d
H o rto n , 10 8
- pslcgena, 1 09
sin u sitis, 108
- ttmor Intracraneal, 108
vascular, 1 0 7
C efalea {ver cefalalgia), 102
Cejas, 113
parlisis d e Bell, 1 1 3
Clulas L.E., 6 9 3
C entellografa cereb ral 9 3 5
C entello g rafa e n sangrado
digestivo, 5 2 3
C erebelo, lesin del, 8 6 4
C erebelosa m a rc h a , 7 9 4
- catalep sla, 8 6 7
C erum en , 1 62
Cervlx, blopsla d e , 64S
Cianosis, 9 4 , 9 5 , 1 9 0 , 2 50
- a u m e n to d e la diferencia
arterlQ venosa d e o x g en o ,
253
c e n tra l, 2 5 2
- clasificacin d e la, 1 90
crisis h lp x lcas, 2 5 2
- d ed o s en palillo d e ta m b o r,
252
- fa lta d e ven tilaci n en las
card lo p a tla s, 2 5 3
- p erifrica, 2 5 2
- posici n en cuclillas, 252
- um bral d e la,1 9 0
C itico p o p lte o e x te rn o , p ar
lisis, 793
Ciego, ex am en f fslco d el, 4 4 9
Cifosis d e la co lu m n a, 6 6 7
C lneaglografla, 3 3 0
C lneco ro n arfo g rafas, 330
Cirrosis h ep tica, 549
C istitis, 5 7 3 , 5 7 6
C lstocele, 6 3 4
C lstoscopla, 594
C lim aterio m ascu lin o , 615
C litorls, 6 1 7
ex am en del, 6 3 2
C lonus, 8 5 0
- d e la m a n o , 850
- d e la r tu la , 8 5 0
del p ie, 851
C oagulacin, alteracio n es d e la,
781
facto re s d e la, 782
p o d o , d erra m e artic u la r, 6 75
exam en fsico del 6 7 5 '
fra c tu ra d el, 6 7 5
Cola d e cab allo , sn d ro m e del,
950
C olanglografa, 5 47
- Intravenosa, 5 4 7
- retr g rad a, 548
C olecistitis, 4 6 0 , 5 52
C o lesclsto g rafli oral, 5 46
Col estasis, 5 3 4 , 551
C olesterol to ta l, 5 3 3 , 5 34
C lico u retera l, 571
C olelltlasls, 5 52
C olon, ex am en fsic o d el, 451,
506
C o lpocltologa fu n c io n a l neo*
plslca, 643
C olposcopla, 644
C o lu m n a, estu d io de la, 667
E o iu rla, 534
C om a, 908
anamnesis, 910,126
- examen de los ojos en el,
911
- ex m en es
d e la b o ra to rio ,
918
- p ro fu n d id a d d el, 909
puncin lumbar en el, 918
- pupilas en el, 91 2 1
C ro m a tln a de B arr (P rueba de

h )i 612
C ro m a to p s la , 1 1 5
Crup diftrico, 188

- la rn g e o , 191
C u a d rlp i ja s , 9 4 7
Cuello, examn del, 1 6 7 ,1 6 8

Cuero cabelludo, 112
- a lo p ecias, 112
caspa. 112
Cushlng, enferm edad de, 7 l

- signos de la enferm edad de,
718, 723
CH
- sensibilidad y m o tllld a d en
el 915
- tcn ica d e ex a m e n , 909
C om as'm s frec u en tes, 919
C o m p lem en to s rico , 693
C om unicacin In terau rlcu lar
(C IA ), 278, 314, 315, 320
C om unicacin Interventrlcular
(C IV ), 274, 278, 316, 320
C o ncentracin de la o rina
(prueba de la), 568
C onciencia, 909
C onditom as acu m in ad o s, 454,
632
C ondllom as p lanos, 454, 633
C o n d u c to auditlvol e x te rn o ,
160
Con ju n tiva , 117
o n n , sndrom e de, 719, 724
o n o medular, sndrom e del,
950
C onvulsiones (ver E pilepsias)
C oordinacin, atax ia, sitio de
origen de la, 864
din m ica, 863
- e sttic a, 863
C oordinacin o ta x la , 859
- re c u e n to a n a to m o funcio
nal, 860
- sem lotecnia d e la, 861
C oprolglco, ex am en , 523
C orazn p u lm o n ar crnico,
278, 280
C orea, 112
- m ay o r, 794
- m en o r, 323,
Chagas enfermedad de, 324

Chancro blando, 609
Chancro sifil tlco, 609, 631
Chapoteo en ayunas, 438
Chrlstmas, enferm edad de,784
Chvostek, signo de, 711
D
D airym ple, signo de, 703
Danza arterial, 173, 276
D atos d e filiacin, 5
D ecorticacin, 918
D ecbitos, 91
- activos, 91
- dorsal. 92
- fo rza d o s, 91
- la te ra l, 92
- pasivos, 91
- v en tral, 92
D edo d e guante*, exam en del,
458'
Dedos en palillo d e tam b o r,
101,200,252
D eshldrgenasas, 323, 534
D elgadez, 75
c o n stitu c io n a l, 75
O erm ograflsm o, 701
D erram e perlcrdico, 326,327,
335, 386
788, 790.
794, 825
- tra s coreas, 825
C ornaje, 188
C rnea, 122
C orteza su p rarren al, 713
- a n a to m a y fisiologa d e la,
715
- an o m alas en la secrecin d e
la, 716
- pruebas d e fu n ci n de la,
721
C reatinlna endgena
m len to de la), 590
Crisis h lpxlcas, 252
C ristalino, 127
(ad ara-
- p leu ral, 233-241

D escerebraclones, 918
Desgarro perlneal, 634
D espigm entacin, 94, 95
D estrezas, en la p ato lo g a del
sex o m asculino, 612
ex am en d e p r sta ta ; 612 .
- m asaje p ro st tic o , 613
D estrezas en p ato lo g a nefrourln arla, 598
sondaje vesical, 598
D estrezas utilizadas en p a to lo
ga ca rd a c a , 380
fle b o to m a , 384
- m asaje card aco , 389.
- m edicin de la p resin veno
sa, 380
puncin de arteria femoral,
383
974 - m ad lcl n
de
arteria f e m o
ral, 3 8 3
- p u n c i n d e la s u b c l a v i a y
yugular, 38 5
- p u n c i n d e la v e n a f e m o r a l ,
382
- p u n c i n perlcrdica, 3 8 6
- respiracin b o c a a b o c a ,3 8 8
D iab etes In sp id a, 7 3 2
d ia b e te s sacarina, 7 3 4
D la g n stlc o .c o n ce p to de, 3
D iag n stico ,
p ro ced im ien to s
auxiliares
en
G in e c o lo g a ,
642
D iarrea, 5 0 8 , 5 5 7
D iarrea a n a m n e sis, 5 0 9
- e s te a to rrea, 509
D lastasls, 4 2 9
D ien tes, 1 4 4
D i l u c i n d e la o r i n a ( p r u e b a
d e la), 5 6 8
D isesteslas, 8 7 8
D lsfagla, 4 8 0 , 4 8 1
D isfagla e n c a r d l o p a t a s , 2 6 8
D isfo n a, 1 5 5
D isfona en ca rd lo p ata s, 2 6 9
D ism enorrea, 6 2 0
D ism etra, 865
D isnea, 1 5 6 , 1 8 5 , 2 4 5
- de d ec b ito , 187
- de esfuerzo, 18 7
- e sp ira to ria , 1 8 8
- in sp lrato rla, 1 8 7
- paro x stlca, 187
- pleg arla m a h o m e t a n a , 2 4 7
D ispareunia, 6 2 4 , 6 2 8
D ispepsia g strica, 5 4 0
D is p e p sia s e n c a r d l o p a t as, 2 6 9
D ispraxia, 8 7 0
D isritm ia c a rd a c a , 3 0 0
D i s t o n a m u s c u i a T , 8 3 8
D isuria, 5 7 6
D iv ertcu lo s esofgicos, 4 8 4
D o lo r a n am n esis, 8, 1 0
D olor card lo g n lco , 262
an g in a d e P rln zm etal, 2 6 5
- an g in a d e recien te c o m ie n
zo, 265
- an g in a v arian te, 2 6 7
- an g in a in estab le, 2 6 5
- c l a s i f i c a c i n d e las c a r d i
p a t a s i s q u m ic a s (B atlle
y B erto lasl), 2 6 3
clasificaci n
de cardipa
t a s Isq u m icas d e S an ti
llan a del M ar, 2 6 7
- In fa rto a g u d o d e m io c a rd io ,
266
isq u em ia a g u d a p e rsiste n te,
266
D olor, causa a p a re n te, 12
- clico . 17
c o n tin u o , 18
- e je m p lo s y ejercicio s s o b re
el, 2 2
- e s ta d o a c tu a l, 22
e v olucin, 22
fecha ap aren te de co m ien

zo, 8
- f e c h a real d e c o m i e n z o , 9
D o lo r g in eco l g ico , 6 2 3
- causa ap aren te, 6 2 4
- ev o lu ci n , 62 5
- fecha ap a re n te de co m ie n
zo, 624
- fecha
real d e c o m ie n z o ,
624
- In ten sid ad , 6 2 4
- irra d ia c i n , 6 2 5
- r e la c i n c o n el c ic lo m e n s
tru al, 6 2 4 , 6 2 5 , 6 2 8
- relaci n
con
la m i c c i n ,
625
- r e la c i n c o n las a c t i t u d e s y
d ec b ito s, 6 2 5
- r e la c i n c o n los m e d i c a
m entos, 625
- sn to m a s a c o m p a a n te s,
625
- sitio del d o lo r, 6 2 4
D olor h o rario , 19
- in te n sid a d , 11
- irra d ia c i n , 1 4
- Irradiado , 14
- lum bar, 570
- perineal e h pogstrico, 5 7 2
- p e rio d icid a d , 19
- rec o m e n d ac io n e s para an a
liz a r el, 2 3
- referid o , 15
D o l o r e n r e l a c i n c o n el t i p o d e
-
a lim en to s, 18
el v m i t o , 2 0
la d e p o s i c i n , 2 0
la m i c c i n , 2 0
las a c t i t u d e s y d e c b i t o s , 2 0
los m e d i c a m e n t o s , 21
s n to m a s a c o m p a a n te s , 18
- tip o de, 17
D olor to r c ic o , 183
- en p u n ta de co stad o , 184
- en
el
in farto
pulm onar,
184
- e n el n e u m o t r a x e s p o n t
neo, 184
- e n la n e u m o n a , 1 8 4
- e n la p l e u r e s a , 1 8 3
D olores
viscerales
m s
fre
c u e n t e s d e a c u e r d o c o n el
sitio, 2 4 . V e r a d e m s d e c ad a
estru ctu ra
D o rso -lu m b ar c o lu m n a , 671
- m o v i m i e n t o s d e la, 6 9 9
D ouglas p u n c i n de, 6 4 5
D ressler sig n o de, 2 8 4
. D u o d e n o e x a m e n fs ic o d el,
4 4 6 , (ver t a m b i n e s t m a g o
y duodeno)
E
E cocardiogram a, 334, 335,334E coencefalogram a, 937
E cogram a de vescula, 549
E cogram a h ep tico , 537
E co g ram a p an cretico , 559

E ctropiort, 116
Edem a
agudo
del
pulm n,
375
E dem a cardaco, 245, 259
E lectro card io g ram a, 3 3 6
c o r r e l a c i n e n t r e la e le c t r o *
fisio lo g a
y
el
E.C .Q .,
342
e n las a rr itm ia s activas, 3 6 2
- e n las a r r i tm ia s p a siv a s, 3 6 7
e le c tro q u m ic a
y
E.C .G .,
344
- e x t r a c i n del eje d e P ., 3 5 3
- e x tr a c c i n del eje d e Q R S ,
353
e x tr a c c i n del e je d e T,
354
g e n eralid ad es in d isp en sa
b l e s p r e v i a s a la l e c t u r a
d el, 3 3 9
n o m e n c la tu r a del, 3 4 1
- norm as
par
to m ar
un
e le c tro c ard io g ram a , 336
r e c o n o c i m i e n t o d e la o n d a
d e n ecrosis, 3 5 9
re p o la riz a c i n v en tricu lar,
359
s e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d
e l c tric a d e los v e n t r c u
lo s, 3 4 8
s e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d
e l c t r i c a e n las a u r c u la s ,
348
s e c u e n c i a d e la l e c t u r a d e ,
357
s o b re c a rg as v e n tricu lares,
360
- te o ra vecto rial, 3 5 5
T rin g u lo
de
E ln th o v en ,
349
v e c to re s elc tric o s o rig in a
d o s e n el c o r a z n , 3 4 6
E le ctro en ce fa lo g ram a , 9 3 5
E lectro m io g ram a, 6 9 4 , 9 3 7
E m b a r a z o , e x a m e n del, 6 5 5 ,
656
E m b o lia cere b ra l, 9 4 0
E m p te m a p leu ral, 1 9 3
E n a n ism o hipofisrlo, 729
E n ce falo p a ta hep tic a, 532,
549
E ncas, 143
E n d o m e tr io b iopsla d e, 6 4 5
E n fe rm e d ad , d efinicin de, 3
E n fe rm e d a d a c tu a l, 8
E n f e rm e d a d c o n g n ita clantlca
con
c o r t o c i r c u i t o arte r lo v e n o s o inicial, 2 5 3
- c o n c o rto c irc u ito v enoarterial, 2 5 2
E n fe rm e d a d de H odgkin, 775
E nferm edad pulm o n ar aguda o
c r n ic a , cian o sis, 2 5 3
E nfisem a p u lm o n a r o b stru c ti
vo, 188, 191, 200
E nfisem a su b c u t n e o , 2 0 8
E n o ftatm u s, 12 0
- 975 E n teritis, 5 0 6
E n tero co litis, 5 0 6
E ntroplon, 116
feosinfllos, 764
E picanto, 120
E p lco n d llitis, 6 7 5
E p ilep sia, 8 2 7
- ausencias, 8 3 0
clasificaci n , 8 2 8
c o nv ulsion es clnicas, 8 2 7
co n v u lsio n es t n ic a s , 8 2 7
- crisis m io c l n ic a s , 8 3 3
- crisis p a r c i a le s c o n sinto*
m ato lo g a e le m e n ta l, 833
- crisis p a rc ia le s c o n s in t o
m ato io g a co m p leja, 833
crisis c o n
sin to m a to io g a
predom inantem ente
sq u ica, 8 3 3
etio lo g a, 8 3 3
e x a m e n d e las, 8 2 9
- fisio p ato lo g a, 8 2 7
- fugas, 8 3 0
- jacksoniana, 8 3 2
E piscleritis, 12 2
Epispadias, 6 08
E q u ilib rio del m e d i o c idobsico , 5 6 8
E quim osis, 776j 98
E ritem a, 97
E ritro citem ia p rim aria, 7 6 2
E r lt r o c t ic a , serie, 7 6 4
E ritro m elalg ia, 4 0 2
E ritro p o y esis, 7 43
E ritro p o y etin a, 5 6 9 , 743
E ritro se d im e n ta c i n , 6 9 2
E scaras, 9 9
E scleritis, 1 2 2
E scler tica, 1 2 2
E sco lio sis d e c o l u m n a , 6 6 8
E scotom as, 115
E sfn te r an al, 4 5 6
E sofagitis, 4 8 3
E sofagitis, e ru c to s , 4 9 6
E s fag o , a n am n esis, 4 8 0
e x a m e n del, 4 8 0 , 4 8 1
e x a m e n fsico , 4 8 4
- ex m en e s com plem entarios,
485
- sn d ro m es, 4 8 5
E spasm o to rtico lar, 826
E sp asm o s m usculares, 82 6
E s p e jo v ag in al, 6 3 5
- ex p lo raci n co n , 6 3 5
E sp erm ato g ram a, 6 1 2
Espinal XI p ar, 9 0 7
E sp iro m etra, 2 4 0
E s p i e n o p o r t o g r a f a, 5 3 7
E sp o n d ilo sis cervical, cefalea,
108
E sputo h em o p to ico , 190
- e x a m e n del, 2 3 2
E sq u e m a s fisio p ato l g ico s de
las v a iv u l o p a t a s , 3 0 7 , 3 0 9
- esten o sis a rtica , 3 0 9
- esten o sis m itra!, 3 0 7 , 3 0 9
- in su ficien cia a rtic a , 3 0 9
- in su ficien cia m itra l, 3 0 9
E stado co n stitu c io n a l, 79
E staflo m a, 122
E stenosis a rtic a
277, 308,
3 0 9 ,3 1 8
- pulso, 5 2
Estenosis
m itral, 3 0 7 , 3 0 9 ,
3 1 6 ,3 2 1
- pulso, 53
Estenosis p u lm o n a r, 3 1 6 , 3 2 0
E stereo g n o sia, 8 7 5 , 8 8 2
Estertores, 225
c la s ific a c i n d e los, 2 2 6
E stm ago y d u o d e n o , a n a m
nesis, 4 8 7
- auscultacin, 4 4 7
- dolor, 4 8 7
e x a m e n fsico del, 4 4 6
- exm enes com plem entarios,
496
- in sp ecci n , 4 4 6
- irritab le, 5 0 4
- ju g o gstrico , 4 9 7
palp aci n , 4 4 6
- sn d ro m e s g a stro d u o d e n ales, 5 0 0
E stom atitis, 142
- aftosa, 143
- b lasto m ico sis
sud a m e ric a
na, 143
catarral, 1 4 2
- g angrenosa o n o m a , 143
- odica, 143
- ulcerosa, 143
E strabism o, 121
E stre im ien to , 510
- a c u m u la tiv o , 5 1 0
- a n am n esis, 511
Estras, 99
E stu d io h e m o d ln m ic o , p re
siones y
o xim etras, 306,
334
E u n u c o id is m o .s ig n o s del, 7 3 9
E v en tracio n es, 4 2 9
E x a m e n d e ia c a b e z a , e n r e l a
ci n
al A . C a r d i o v a s c u l a r ,
273
E x a m e n d e ia p r s t a t a , 6 1 2
- m asaje p ro st tic o , 6 1 3
E x a m e n d e la o r i n a e n el l a
b o rato rio ,
582,
583, 586,
584
- u rocultivo, 587
E x a m e n del c u e llo , e n rela c i n
al A . c a r d i o v a s c u l a r , 2 7 5
E x a m e n de! t r a x , e n r e la c i n
al A . C a r d i o v a s c u l a r , 2 7 8
Exam en
fsico
del
aparato
cardiovascular, 271
E x a m e n fsico , p rin c ip io s ge
ne ra le s, 4 9 (ver t a m b i n e n
cada estru ctu ra)
E x a m e n gin eco l g ico , 6 3 0
- c on espejo, 6 3 6
po sici n de, 6 3 0
E x a m e n m a c r o s c p i c o d e la
orina, 5 7 8
E xam en o b sttrico , 6 54, 655
Exm enes com plem entarios de
ia
p atologa
n efro u rin aria,
590
- a r t e r i o g r a f a r e n a l , 592
- c istosco pla, 5 9 4
- r e n o g r a m a i s o t p i c o , 593
- RX sim ple, d e a b d o m e n ,
590
t o m o g r a f a . axial c o m p u tarizada, 593
- u r o g r a f a a s c e n d e n t e , 593
- u r o g r a f a d e s c e n d e n t e , 591
- p r u e b a d e la c o n c e n t r a c i n ,
581
- p r u e b a d e la d i l u c i n , 5 7 9
- p r u e b a d e los t re s v asos,
580
E x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s en
la p a t o l o g a c a r d a c a , 3 3 3
- e c o ca rd io g ra fa y D oppier,
333, 334, 335, 336
-
radioistopos, 334
a n g i o c a r d i o g r a f a, 3 3 0
a n g io g r a fa s sele c tiv a s, 3 3 0
c in e a n g io g ra f a s , y cineco*
r o n a r j o g r a f as, 3 3 0
- rad io g rafas diag n sticas
p o r si m i s m a s , 3 2 6
- flu o ro sco p ia, 3 2 5
- fono m ecan o card io g rafa,
332
lab o rato rio , 3 2 2
- l a b o r a t o r i o e n la e n f e r m e
d ad de Chagas, 3 2 4
- laboratorio
en
la t o x o p lasm o sis, 3 2 4
s e c u e n c i a d e la l e c t u r a d e
las t e l e r r a d i o g r a f a s , 3 2 8
telerad io g rafas, 3 2 5
E xam enes com plem entarios
p a ra e n f e r m e d a d e s arte ria le s,
395
- a r t e r i o g r a f a, 3 9 7
- term o g rafa, 397
Exm enes
com plem entarios
para e n fe rm e d a d e s venosas,
400
- p ru eb a de B rodie T rendelem burg, 4 0 0
- p r u e b a de O c h sn e r M ahorner, 4 0 0
- p ru e b a para in v estig artro m bosis p r o f u n d a s , 4 0 0
- signos d e H o m a n s , 4 0 1
E x m e n e s esp ec ia le s del s e x o
m asc u lin o , 17 ceto stero id es,
612
- biopsia testicu lar, 6 1 2
- cario tip o , 611
- esperm atogram a, 612
- p u eb a de Florence, 612
p r u e b a d e la c r o m a t i n a d e
B arr, 6 1 2
- p r u e b a d e la f r u c t u o s a , 6 1 2
E x c resi n renal, 5 6 8
E x o fta lm u s, 120, 7 03
E x p an si n respiratoria, 2 08
E x p ecto raci n , 182, 248
- e n el e d e m a a g u d o p u i m o *
n ir, 182
e n la b r o n q u l t l s ' a g u d a , 1 8 2
- e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
n ar, 182
e n la n e u m o n a s , 1 8 2
en
los a b s c e s o s y b r o n q ulectaslas, 182
' - tlp o i da, 183
E x p lo ra c i n del c o n te n i d o va
ginal, 6 4 2
- cu ltiv o s, 6 4 2
e x a m e n en fresco, 6 4 2
- f ro tli del e x u d a d o , 6 4 2
I n v e s t i g a c i n d e l PH, 6 4 2
E x traifito les, 301, 3 02, 362,
363
E x tra ifito le s blgem lnados,
p u llo , 52
F
F ie le s, 164, 7 8 8
acrom egllca, 1 64
a lco h lica, 166
artica, 273
>
cla n tlc a , 2 7 3
corea m e n o r, 788
Cushlng, 166
febril, 1 6 4
gravdlca, 155 , 160 , 6 5 5
h id ro cefalia c o n g n lta , 7 8 9
h ip ertiro ld ea, 1 64
leo n in a, 166
m ltral, 2 7 2
m ix ed em ato sa, 164
m o n g o lo id e , 1 67
parlisis det facial p e rif
rica, 7 8 8
- Parkinson iana, 176 , 788
- t e t n i c a , 166
F a c to r reu m ato id e, 6 9 2
F aringe, 151
an am n esis, 151
- dolor, 151
- e x m e n fsico , 1 5 2
- h e m o rra g ia s locales, 1 5 2
- tos, 1 5 2
- t r a s t o r n o s res p ira to rio s , 152
- tra sto rn o s fo n ato rio s, 152
velo del p a la d a r, 1 5 2
F arin g itis, 1 5 3
F en o lsu lfo n ftalen a p ru eb a de
la, 5 9 0
F eo cro m o cito m a, 720, 724
F erritin a, 7 5 4
F eto g lo b u lin as, 533
F lbrilacin au ricu lar, 259, 3 4 4 ,
365
Fibrilacin
v en tricu lar, 3 4 4 ,
365
pulso, 52
ten si n arterial, 6 0
F iebre, 64
c m o exam inar, 66
co n tin u a, 68
- hfp erterm ia, 64
h ip o te rm ia , 66
- in term iten te, 69

rem ite n te, 69
F iebre reu m tic a , 674
F i l t r a c i n d e la o r i n a , 5 6 8
F isio lo g a dei a p a ra to sex u al
m asc u lin o , 6 0 1
F isiopatologia, definicin de
la,2
F stu la e so f g o tra q u e a l, 4 8 2
F stu las to rcicas, 201
F isura ana(, 4 5 4
F leb o to m a, 3 8 4
F lorence, p ru eb a de, 61 2
F luoroscopia, 3 2 5
Focos de auscultacin: m esocrdio, 3 1 9
de base, 290
- d e base: a rtic o accesorio,.
3 1 8 .3 2 1
- d e base a rtic o prin cip al,
3 1 8 .3 2 1
de base pulm o n ar, 320
de punta, 290
- d e p u n t a m itra!, 3 1 9
de p u n ta tricu sp d eo , 31 9
F o n d o de ojo, 127
- com a, 915
F onocardiogram as, 28 9 , 290,
291, 292, 293, 295, 297,
3 1 8 ,3 1 9 ,3 2 0 ,3 2 1
F o n o m e c a n o c a r d i o g r a f a, 3 3 2
F rm u la d e A ddis, 5 5 8
F rm u la leu co citaria, 76 5
Fosa su p ra e ste rn a l, 168
F o sas nasales, 1 3 6
Fosas su praclaviculares, 1 6 8
F o s f a ta s a a lc a lin a , 5 3 4
F osfatem ia, 712
F o sfata sa alcalin a p lac e n taria,
535
F recuencia cardaca
norm a!,
2 9 7 ,3 0 3
F rm ito , 174
F r m ito v o cal, 2 1 0
F ren te, 112
F r e n t e ol m p i c a , 1 1 2
F rig id ez, 6 2 8
F ro te pleu ral, 2 2 7
F ru c tu o sa , p ru eb a de, 6 1 2
G
G am m agrafa:
h e p tic a, 5 37
- p a n c re tic a , 559
pulm onar, 238
tiro id ea, 7 0 6
G anglios cervicales, 1 7 0
p eriau ricu lares, 163
G a stro e n tero c o iitis, 506
G en itales e x te rn o s e in tern o s,
617
* a n o m a la s a n a t m ic a s de,
631
- exam en de, 630
G in g iv itis, 1 4 3
G in g iv itis a tr f ic a , 1 4 4
G in g iv itis h ip e r tr f ic a , 1 4 4
G ln d u las d e B arth o lin , 6 2 4
exam en, 634

G l n d u la s salivales, 1 4 9
G laucom a
agudo,
cefalalg ia,
108
G lo b o o c ular, 1 19
G l o s o f a r i n g e o IX p a r, 9 0 4
G lu cag n , 7 3 4
G lu c o c o rtic o id e s, 7 14
G l u c o s a , e n la p a n c r e a t i t i s , 5 5 8
G lu co su ria, 5 5 8
Gonadas, 737
G ra e fe , sig n o d e , 7 0 3
G ran m al, 8 2 9
G ran m al, a n am n esis, 8 2 9
G ra n m al, e x a m e n fsico , 8 3 2
G ran u lo cito p en ia, 767
G rito d e Dougfas, 4 5 7
H
H alitosis, 1 4 7 , 5 3 2
i^ T ^ e r m an io b ra de, 284
H e b e r d e n , n o d u l o s d e , 68Q
H egar, sig n o d e 6 5 9
H e m a te m esis, 4 9 3
H em ato crito , 747
H e m a to m a , ex tra d u ra l, 944
H e m a to m a subdurat, 9 4 4
H e m a to p o y e sis m edular, 742
H e m ian estesia, 8 8 4
- a ltern a, 9 4 8
butbar, 8 8 4
cortical, 9 4 7
ped u n cu lar, 885
- pro tu b eran cial, 884
- su p racap su lar, 9 4 8
- talm ica, 885
H e m ia p ra x ia , 870
H e m ie s p a s m o facial, 8 2 7
H em ipleja, 790
- capsular, 944
- e sp stica, 9 4 5
- flcid a, 9 4 5
H em o filia, 783
H e m o g r a m a S chilling, 7 6 5
H e m o litic o estad o , 756
H em o p tisis, 1 8 8 , 4 9 3
' - d e l c a r d a c o , 2 5 0
- en abscesos y b ro n q u iectasias 1 8 9
- e n ei a d e n o m a b r o n q u i a l ,
190
- e n el C a . p u l m o n a r , 1 8 9
- en
ei
in fa rto
pulm onar,
189
- e n la t u b e r c u l o s i s p u l m o
n ar, 187
- e n las n e u m o n a s , 1 8 9
Hem orragia intracraneal, 9 4 4
- h e m a to m a ex trad u ral, 944
- h e n a tin a subdural, 944
in tra ce re b ra l, 9 3 9 , 9 4 4
- su b aracn o id ea, 9 4 4
H e m o rro id es exte rn a s, 4 5 4
H e m o rro id es in tern as, 4 5 9

Henoch
S choleln, s n d ro m e,
780
H e p a titis viral, 5 4 9
H erln g -S reu er, reflejo d e, 1 85
H ern ias, 4 2 6
d iafrag m tica, 3 7 8
- discal, 7 9 0
cru rales, 4 2 8
- del h ia to e so ffico , 4 8 3 ,
486
epigstricas, 4 2 7
in g u in ales, 4 2 7
u m b ilicales, 4 2 7
H e rp e s sim p le, 1 4 1 , 6 3 2
H erpes Z ster, 98
H id ro cefalia, 1 1 1 , 7 8 9
H idroceie, 6 1 0
H d ro celecsto , 4 6 5
H ierro srico, en necrosis c e lu
lar h e p tic a , 5 3 4
H g a d o a n am n esis, 5 31
au scultacin, 4 6 3
exam en
fsico del, 4 6 0 ,
461
5 3 3 ,5 3 6
in sp ecci n , 4 6 0
p a lp a c i n , 4 6 0
percusin, 4 6 3
H im en, 6 1 7
e xam en dei 6 3 2
- im p erfo rad o , 6 2 0 , 631
H ip e ra ld o ste ro n ism o p rim ario ,
719
H ip ercalcem ia, 711
H ip ercalciu ria, 7 1 2
H lperem esis gravidica, 4 9 4
H iperestesia c u t n e a d e K atsh ,
471
H iperhidrosis, 96
H ip erm etra, 8 6 5
H ip erm etro p ia, 114
H ip ero sm ia, 1 3 6
H ip e rso n d rid a d , 8 7
H ip e rte n si n arterial, 26 9 ,
2 7 0 ,2 7 1
- pulso, 53
H ip erten si n e n d o c ra n e a l, 9 3 8
H ip erten si n p o rta l, 55 0
H lperterm ia, 6 4
H ip e rtiro id lsm o , 6 9 9 , 7 0 5
- e x a m e n d e la t i r o i d e s , 1 7 4
H ip erto n a ab d o m in al, 4 2 3
H ip erto n a m uscular, 836
H ipertrofia m uscular, 857
H ipo, 4 9 6
H ip o acu sia, 1 5 2 , 9 0 0
H ip fisis, 6 0 2 , 7 2 5
H ip ogfoso m a y o r , X II p ar, 9 0 8
H ip o g lu cem ia
sn d ro m e
de,
735
H ip o g o n a d ism o ovrico, 7 4 0
- secu n d ario , 6 1 5
- testicu lar, 7 3 8
H iposm ia, 1 3 6 , 8 86
H ip o sp ad ias, 6 0 3 , 6 0 8
H ipotlam o, 6 02, 725, 726
H ip o tiro id lsm o , 6 9 9 , 705

H ip o to n a ab d o m in al, 4 2 4
H ip o to n a m uscular, 838
H lppus, 126
H lp p u s p a to l g ico , 8 9 3
H irsutism o, 100
H istero m etra, 6 4 7
H is te r o s a lp in g o g ra f a, 6 4 6
H isto lo g a del a p a ra to sexual
m asc u lin o , 6 01
H isto ria c ln ica
partes de, 2, 3
- fam iliar social, 4 2 , 4 4 , 4 5
- obsttrica, 6 2 6
- o b st tric a
a n am n esis
de,
626
pasada, 37, 39
H odgkin, en fe rm e d a d de, 772
H o m b r o , lu x a c i n dei, 6 7 5
H o rm o n ales, determ in acio n es,
647
i
icte ric ia , a n a m n e s is del recin
n a c i d o , 546
- exam en de, 94, 95, 532,
542, 557
- e x m e n e s com plem entarios,
534
- fisio p ato lo g a, 5 4 4
- progresiva, 5 4 6
Ileo n , e x a m e n fsico , 4 4 8
- para ltico , 4 4 1 , 5 1 1 , 5 2 9
Incontinencia
u rin aria,
570,
5 7 3 ,5 7 5
- de esfuerzo, 635
In farto a g u d o del m io c a rd io ,
266, 377
* c ereb ral, 9 4 3
- pulm onar, 184, 189, 191
In sp ecci n , gen eralid ad es, 81,
83
in sp e c c i n
y
p alp aci n
de !
preco rd io , 281
lo ca liz a c i n dei a p e x , 28 1
in su ficien cia a rtica , 2 7 2 ,2 7 3 ,
3 0 8 ,3 0 9 , 316, 321
- pulso, 52
- ten si n arterial, 6 0
arterial a g u d a , 3 9 2
- crnica, 3 9 5
Insuficiencia c a rd a ca , 3 7 3
- in su ficien cia c a rd a c a d e
recha, 24 5 , 378
- in su ficien cia
cardaca
iz
quierda, 2 4 5 , 378
- ed em a a g u d o de p u lm n ,
378
- clasificacin fu n cio n al, 3 8 0
- contractilid ad , 373
- fracci n d e e y e cc i n , 3 7 4
* Pick s n d r o m e de, 3 7 8
- postcarga, 3 7 4
- precarga, 3 7 4
*
*
*
-
s l m p a t i c o t o n a , 374
t e o r a a n t e r g r a d a , 376
t e o r a r e t r g r a d a , 3 75
volum en
diast lico
final
374
* v o l u m e n sistlL co d e e x p u l
si n , 3 7 4
In suficiencia c a rd a c a d e re c h a
2 4 5 ,3 7 6
* izq u ierd a, 2 4 5 , 3 7 4
I n s u fic ie n c ia c ir c u la t o r i a linfca, 39 9
Insuficiencia c o ro n a r ia a g u d a ,
377
* crnica, 3 7 7
Insuficiencia h e p tic a , 5 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a , 595
* ag u d a p o stren al, 5 95
- ag u d a renal, 595
- crnica, 596
Insuficiencia tric u sp id e a , 2 9 2 ,
2 9 3 ,3 1 9
Insuficiencia v e n o sa c r n ic a ,
399
Insuficiencia v e n o sa p erifrica,
399
Insuflacin tu b aria, 6 4 6
Insuficiencia m itra l, 3 0 8 , 3 0 9 ,
319
in su lin a, 73 3
In trtrig o , 6 3 1
In to x icacio n es s a tu rn n ic a s,
792
I ri s , 1 2 3
- irid o cclits, 1 2 4
Irradiacin
d e los s o p lo s
cardacos, 315
- en in su ficien cia m itra l, 3 1 5
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r
au ricu lar, 3 1 6
- e n la c o m u n i c a c i n i n t e r ventricular, 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s a r t i c a , 3 1 7
- e n la e s t e n o s i s m i t r a ! , 3 1 6
- e n la e s t e n o s i s p u l m o n a r ,
316
- e n ia i n s u f i c i e n c i a a r t i c a ,
316
- e n la p e r s i s t e n c i a d e l c o n
d u c to arterio v en o so , 316
Isquem ia c e re b ra l, 9 4 0
- d e la c e r e b r a l anterior, 942
- de un h em isferio, 9 4 2
- e s t e n o s i d e la c a r t i d a i n
tern a , 9 4 2
- in su ficien cia v e rte b ro b a c ilar, 9 4 2
- interm iten te, 9 4 0
- s n d r o m e d e l r o b o d e la
subclavia, 9 4 2
j
Jaqueca, 107
J u g o g strico , e x a m e n del, 4 9 7
- sonsaje n asogstrico, 4 9 8
- 978 K
K ern cteru s; 546
K lin efeiter^ sfn d ro m e de, 614,
739
K pp el T re n a u n a y , sn d ro m e ,
403
K oplik, m anchas d e , 1 4 2
K o ro tk o ff, escaiade, 58
L
L a b e r i n t o , C e s i n d e l , 8 6 4
L abio m a y o r, 6 1 7
L abio m e n o r, 6 1 7
Labios, 1 4 0
- labio lep o rin o , 140
- m acro q u elia, 141
- parlisis fac ia l, 1 4 0
- qu eilitis, 14 1
L a b o r a t o r i o e n las c a r d i o p tas (p ru eb as de), 3 2 2
L aparoscopa, 53 9 , 646
L arin g e, 1 5 4
- a n am n esis, 1 5 4 , 155
- e x a m e n fsico , 1 5 6
156
L arin g o sco p ia d ire c ta , 1 5 4
- indirecta, 154
L a tid o a rtico , 2 8 5
ap ex ian o , 281
- del v e n trcu lo d e re c h o , 2 8 4
pu lm o n ar, 284
L a tid o s cervicales, 1 7 3
- cervicales v e n o so s n o r m a
les, 1 7 4
Lengua, 144
- c e re b rifo rm e , 146
- escrotal, 146
- geo g rfica, 1 4 5
- negra, 145
L eopold, m aniobras de, 656
L esiones a m p o llo sa s, 8 5 8
L eucem ias, 768
c l a s i f i c a c i n d e l a s , 76 9 '
- e t i o p a t o g e n i a d e las, 7 7 0
- s i n t o m a t o l o g a d e las, 7 6 9
L e u c e m o id e s reaccio n es, 7 6 8
L e u c o c ita ria , serie, 7 6 4
L eu co cito sis, 7 6 4
L e u c o d e rm ia s, 9 4 , 9 5 , 6 3 3
L eu c o p e n ia , 764
Leucopoyesis, 745
L eucorraT S ^ 1
- a n a m n e s i s d e la, 6 2 1
a s p e c to fsico , 6 2 2
causa a p aren te, 6 2 2
e v o lu ci n , 6 2 2
- f e c h a real y a p a r e n t e d e c o
m ien zo , 621
- fo rm a de com ienzo, 622
- p r u r i t o v u l v a r e n la, 6 2 2
L nea m o ren a, 656
L in fo clto s, 7 4 5 , 7 4 6
L lnfom as, 772
L i n f o m a s n o H o d g k i n , c lasifi
cacin, 77 3
L in fo m a s , s n t o m a s d e lo sP7 7 3
L ipasa, 5 5 8
L ip d ic o , perfil, 3 2 3
L q u id o asctico , 4 4 5
L q u i d o c e f a l o r r a q u d e o , 921
- e jem p lo s p ato l g ico s, 9 3 0
e x a m e n del, 9 2 7
- r e c u e n t o a n a t o m o fisiafgico, 921
L o rd o sis d e c o lu m n a , 6 6 7
L ouis n g u lo d e , 1 9 4
L u p u s e rite m a to s o sistm co ,
674
M
M acroglosia, 1 45
M acro q u eilia, 141
M culas, 9 7 , 1 29
M a m a , d o l o r d e la, 4 0 5
- exam en de, 405
- in s p e c c i n d e la, 4 0 6
- p a l p a c i n d e la, 4 0 6
M a m o g r a f a, 4 0 9
M an io b ras de:
* B arr, 8 1 3
- Ford, 836
- G lenard, 4 4 7
- G ordon, 848
- G ow ers-B ragard, 880
- H aussm an, 4 49
- H arzer, 2 8 4
H onlgm ann, 4 3 3
- Je n d ra sslk , 841
- Leven, 4 4 7
- M e. K essack, 4 4 9
- M urphy, 431, 465
- O ppenhelm , 849
- Pron, 4 6 5
- S hafer, 84 9
- V alsalva, 1 6 3
M an io b ras p ara a u scu ltar focos
de punta, 292
- A zoulay, 292
- d ec b ito de Pachn, 292
- R ivero C arb allo , 2 9 2
M ano:
- d e sim io , 7 9 2
- en garra, 7 9 2
- e x a m e n f s i c o d e la, 6 7 8
M anos c ad as, 7 92
M archa, 7 9 2 , 793
- c ereb elo sa, 7 9 4
- corea m a y o r y m en o r, 794
- det e b rio , 8 6 5
- en estrella, 9 0 3
- h e m i p l e j a c a p s u l a r , 796
- p arlisis d el c i tic o p o p l
teo ex tern o , 796
- p ara p le ja esp stica, 7 9 6
- P arkinson, 794
- q u y c m o preguntar, 794,
705
M areo, 1 5 9
M asaje c a r d a c o , 3 8 9
M asaje p r o s t ti c o , 6 1 3
M astalg ia, 6 2 1
M astoides, 1 63
M atid ez, 87
- p u lm onar, 21 5
- en m edia luna, 4 3 5
- en tablero de dam as, 4 3 7
M eato uretral, 6 1 7
M dula esp in a l, 9 4 9
- hem iseccln, 94 9
seccin c o m p le ta , 9 4 9
M egacolori, 4 5 3
M eg alo cefalia, 11 1
M elanosis, 9 4 , 9 5
M e len as, 5 1 7 , 5 1 8
M enarquia, 6 1 8
M en in g itis, 7 8 9 , 9 3 0
M e n is c o s , e x a m e n d e los, 6 8 7
M en ip au sla, 6 5 2
M e n o p u s i c a , e x a m e n d e la,
653
M enstruacin, 61 8
- anamnesis d e , 6 1 8
,
- c a m b i o s I n e s p e r a d o s e n la,
6 1 9 .6 2 0
' V,
- c o lo r, 6 1 9 , 6 2 0
i*
- duracin, 6 1 9 , 620
'
- f e c h a d e la l t i m a , 6 1 9 ,
620
- flu id ez, 6 1 9 , 6 2 0
- hemorragia nter menstrual,
6 1 9 .6 2 0
m en arq u ia, 61 9
- ritm o , 6 1 8 , 619
sn to m as aco m p a an tes,
6 1 9 .6 2 0
vo lu m en , 6 1 9 , 6 20
M ericism o , 4 9 5
M e se n te rio , e x a m e n del, 4 5 9
M e te o rism o , 4 3 5 , 5 12
M to d o s de:
- B ru g sc h ,4 6 1
. C hauffard, 4 6 2
- D evoto, 4 6 2
- Guyon, 473
Israel, 4 7 4
- M ath eu , 4 6 1
M etro rra g ia ^ 6 2 1
M ico sis p u l m o n a r , 1 8 9
M icro cefalia, 1 1 2
M icroglosia, 1 4 5
M idriasis, 8 9 3 , 8 9 4
M ielofibrosis, 7 7 5
M ie lo g ra f a, 9 3 3
M ielo m a m ltip le , 7 7 5
M in eralo co rtico id es, 7 4
M io clo n as, 8 2 6
M io p a, 1 1 4
M iosis, 8 9 3
M o ralizaci n , 3 0 4 , 3 1 4
M oco
cervical,
investigacin
del, 6 4 3
M ockenberg enferm edad
de,
403
M o e b in s, signo de, 7 0 3
M o n o clto s, 7 46
M o n o n u c le o sis infeccio sa, 775
- 979 M o n c p ie j/a , 9 4 7
M o n te de venus, 6 1 7
M o n tg o m ery , co rp scu lo s de,
655
M otilid ad , 7 9 7 , 871
- in v o lu n taria, 8 1 5
in v o lu n ta ria , siste m a e x trap iram id al, 8 1 5
r e f l e j a , 838
- e x a m e n d e lo s're fle jo s, 8 4 0
m ie m b ro s in feriores, 8 4 6
m ie m b ro s superiores, 844
r e c u e n to a n a t o m o fisiol
gico, 8 3 9
- r e f l e j o s d e la c a b e z a , 8 4 1
- reflejos dei tr o n c o , 8 4 3
regln a n o p e rin e a , 8 4 4
v o lu n taria, a n a m n e sis, 8 0 0
- v o lu n ta ria , e x a m e n fsico ,
8 0 0 ,8 0 1
M o tiv o d e c o n s u lta , 7
M o t o r o c u l a r c o m n , I II p a r ,
888
M o to r o cu lar e x te r n o VI p ar,
891
M o v im ien to s, g e n eralid ad es,
797
asociados, 8 1 8
del trig m in o , 8 9 5
interco stales, 8 7 9
n e u ritis, 8 7 9
n e u ro n a m o tr iz p erifrica,
855
- p a rlisis p e rif ric a c a r a c te
rs tic a s d e la, 8 5 6
tra s to rn o s tr fico s, 8 5 6
N eu ro h ip o fisls, 727
N eutrf O S, 7 6 4
N ic ta lo p a , 115
N istag m u s, 1 2 1 , 8 6 8 , 8 9 2 , 9 0 3
N odulos, 99
N o d u lo s re u m tic o s d e M eyn e t, 2 7 3
Nom a, 143
N o m e n c la tu ra del E le c tro c a r
diogram a, 341
N o m e n c la t u r a d e los t r a s to r
n o s d e la m o t i l i d a d v o l u n t a
ria, 8 1 5
- del E .C .G ., 34 1
N o rad ren alin a, 714
au to m tico s, 818
coreicos, 8 2 5
- in v o lu n tario s, 7 9 7 , 8 2 3
- v o lu n tarlo s, 7 97
M u g u et, 143
M u e c a , e x a m e n f s i c o d e la,
677
M u rm u llo v esicu lar, 2 2 2
v a ria c io n e s fisio l g icas,
222
v ariacio n es p ato l g ica s,
223
M scu lo s, e x a m e n d e los, 6 9 0
N
N ariz, 13 2
a n am n esis, 1 3 2 , 1 3 3
- dolor, 132
- o b s t r u c c i n d e la, 1 3 2
secreciones, 1 3 4
senos paran asaies, 1 3 8
s il la d e m o n t a r , 1 3 6
N usea, 491
N ecrosis c elu lar h e p tic a , 5 3 6
N e o p la sia s del sis te m a in m u n itario , 772
testiculares, 6 1 6
N ervios sensitivos, lesin d e
los, 8 5 7
N e u m o e n c e f a i o g r a f ia, 9 3 4
N e u m o g stric o X par, 9 0 5
N e u m o n a 1 8 2 , 1 8 4 , 189, 191
N e u m o to ra x , 1 8 4 , 191
N eu ralg ia, 8 7 8 , 8 7 9
- c e rv ico b raq u iates, 8 7 9
- dei c i tic o , 8 7 9
O b stetricia, estu d io s rad io l g i

cos e n ,660
- p ro ced im ien to s y e x m e
nes e n , 6 6 0
O clusin intestin al, 4 4 1 , 527,
528
O dinofagia, 4 8 3
O f t l m i c o II p a r , 8 8 7
O ftaim o p ie ja, 891
O d o , 1 5 7 (ver a p a r a t o a u d i t i
vo)
O jos, 1 1 3
- agudeza visual, 1 1 4
- a n am n esis, 1 13
- co n ju n tiv a, 117
crnea, 122
- cristalin o , 1 2 7
- cro m ato p sias, 115
d olor, 113
esclertica, 122
escotom as, 115
- e x a m e n fsico, 115
ex a m e n fu n cio n al, 129
- fondo de, 127
- globo o c u la r en c o n ju n to ,
119
- iris, 1 2 3
- m o v im ie n to s o cu lares, 121
- prpados, 115
- p u p ila, 1 2 4
O lfaci n tra s to rn o s d e, 136
O lfato rio I p ar, 8 8 6
O ligom enorrea, 6 1 8
O n d a asctica, 4 3 6 , 4 3 9
O p ist to n o s, 110
O p to tip o , 129
O reja, 1 6 0
O rina e x a m e n e le m e n ta l, 5 8 3
- exam en m acro sc p ico , 578
O rqu itis, 6 1 5
O rto p n ea, 187, 247
O sg o o d -S c h la tte r, e n fe rm e d a d
de, 6 8 7
O steoartrosis, 6 6 3 , 697
O titis m ed ia , 1 6 2
O to sco p io , 160
O vario, 6 1 7
O varios, 7 3 9
P
P .O .A ., 3 0 7 , 3 1 6
Paladar, 147
h en d id o , 148
o jival, 1 4 8
- perforacin, 148
velo d e l, 1 5 2
Palestesia, 8 7 5 , 8 8 2
Palidez, 9 3 , 94
palp aci n , 8 2 , 86,
- g en eralid ad es, 82, 8 6
(ver
adem s de cada e stru c tu
ra)
p alpitaciones, 2 5 8
P a n a d iz o analgsico, 8 5 8
pa n c ito p e n ia , 7 5 9
Pncreas, 55 4
- anam n esis, 5 5 4
endocrino, 733
exam en
fsico del, 4 6 9 ,
557
557
insp eccin , 4 6 9
- p alp aci n , 4 6 9
- quiste, 562
- tu m o r, 563
P a n creatitis a g u d a , 5 5 4 , 5 6 0
- crnica, 561
p ap ila, 1 2 8
- a tro fia p o st-n e u rtic a , 8 8 7
- e d e m a d e la, 8 8 7 , 9 3 9
P pulas, 98
Paracentesis, 4 4 2
- e n la p a n c r e a t i t i s a g u d a ,
558
liq u id o asctico , 4 4 4
Paracusia , 1 5 9 , 9 0 0
- d e lugar, 1 5 9
- W ills, 1 5 9
Paragusia , 9 0 5
P arah em o filia, 785
Parlisis:
dei c i tic o p u p lite o e x t e r
no, 793
- espastica, 7 9 0 , 796
- facial 1 1 2 , 1 1 3 , 1 4 0 , 7 8 8 ,
898
- facial c e n tr a l,
788, 898,
945
- facial p e rif r ic a , 1 1 2 , 1 1 3 ,
1 4 0 ,7 8 8 ,8 9 8
- f l c i d a y la n e u r o n a m o t o
ra p e r i f r i c a , 8 1 4
n o m en clatu ra, 815

p e rif r ic a c a r a c te r sticas d e
Is, 856
segm entarlas y
m o to ra, 813
la
corteza
P arapleja, 946
e sp stica, 9 4 6
flcida m e d u la r, 9 4 6
fjclda n e u rtic a , 9 4 6
Paratlroldes, 707
a n a t o m a f i s i o l o g a d e las,
707
t t n t o m a t o t o g i a d e tas, 7 0 8
P ared es cran eales, 8 8 6
< I par, 88 6
II p a r , 8 8 7
MI p a r , 8 8 8
- IV p a r, 8 9 0
V par, 89 4
VI par, 891
VII p a r, 8 9 7
- V IH par, 8 9 9
IX p a r, 9 0 4
X par, 9 0 5
XI par, 9 0 7
XII p a r, 9 0 8
P aresias, 8 0 0
e x a m e n d e las, 8 1 3
Parestesias, 8 7 8
P ark in so n , e n fe rm e d a d de,
788, 790, 794, 824, 836,
947
Parosm la, 136, 886
Parpadeo, 115
P rpados, 115
P a t t i c o IV p a r, 8 9 0
P e ctorlloqu ia, 2 2 8
P elo, 9 9
P e q u e o m al, 832
Percusin, 84
- cardaca, 286
dgito-digital, 87
- ver ta m b i n en c ad a e s tr u c
tura
P e rim e tn a de c o n to rn o , 130
por confrontacin, 130
Peso c o rp o ra l, 70
delg ad ez, 75
- o b e s i d a d , 71
P esta as, 115
triq u lasis, 1 1 7
P etequias, 9 8 , 776
Pie, e x a m e n fs ic o d el, 6 8 9
P i e l, c o l o r d e la, 9 3
elasticid ad , 97
e x a m e n de, 93
h u m ed ad , 96
- lesiones c u t n e a s de causas
in te rn as, 97
- t e m p e r a t u r a d e la, 9 5
Pirgocefalla, 111
Pirosis, 4 8 3
P itu itas, 4 9 4
Plastrn a p en d icu iar, 4 4 9
Plegara M a h o m e t a n a , 2 4 7
P le u ra l, e s tu d i o del lq u i d o ,
237, 239
P leu resa, 1 8 3 , 191
P iexaigia, 8 7 8
P o licitem ia
p rim aria o V era,
762
- secu n d aria, 763
P o lig lo b u lia, 7 6 2
Po lim en o rrea, 6 1 8
p o lip n ea, 2 0 6
p lip o s rectales, 4 5 8
P o s ic i n e n cu clillas 2 5 2
Po sth ip fisis, 7 3 2
P rax ia, 8 6 9
- apraxia, 8 6 9 , 8 7 0
e x a m e n d e l a , &?C
P recocidad sexual, 6 1 5
P resbicia, 1 1 4
Presin
o n c tica
y
presin
h idrosttica, 25 5
Presin v en o sa, 3 8 0
P ro la p s o rectal, 454P r s ta t a e x a m e n c e la, 4 5 7 ,
612
P ro tein o g ram a electro fo rtico ,
533
Pruebas de:
- arro d illam ien to , 867
- B arany, 903
- B rodie T re n d ele m b u rg ,
400
- d e d o nariz, 8 6 2
d e d o s ndices, 8 6 2
e q u ilib rio e st tic o y d in
m ico, 9 0 3
- esfuerzo g raduada, 37 7
- flex i n del tro n c o , 8 6 6
i n v e r s i n d e la m a n o , 8 6 6
las m a n o s , e n las p a re s i a s ,
813
- ln ea h o riz o n ta l, 8 6 5
los tr e s v aso s, 5 8 0
- m arionetas, 8 67
- p asividad m u sc u la r, 8 6 7
- pesas, 8 6 7
p reh en si n del vaso, 8 6 5
ro tato ria, 9 0 3
s e n t a r s e e n u n a silla, 8 6 6
- tal n -ro d illa, 8 6 2
H o cttsn er M a h o rn e r, 4 0 0
para
investigar tro m b o s is
p rofunda, 4 0 0
P ru e b as fu n cio n a le s n efro u rinarias, 5 8 7
- d e la c o n c e n t r a c i n , 5 8 1
- d e la d e p u r a c i n d e la c r e a tinina, 590
- d e la d i l u c i n , 5 7 9
- d e ia f e n o i s u l f o n f t a i e i n a ,
590
- del p a r a a m in o h i p u r a t o s
d ico, 590
- d e la r e a b s o r c i n t u b u l a r
m x im a, 590
- de
la
secreci n
tu b u lar
m x im a, 590
- m e d ic i n del flujo p la s m
tico renal, 590
- rea c c i n x a n to p ro te ic a ,
590
Prurito:
- an al, 5 1 7
- e n ictericia, 5 3 2
- vulvar, 6 2 3
P sicalgia, 8 7 8
P so as e x a m e n f s ic o d e l, 477
P ujo, 5 1 6
P ulm onar:
auscultacin, 2 1 9
h personoridad, 218
- v arian tes del s e g u n d o r u id o ,
312
- sonoridad, 214, 2 1 6
- su b m atid ez, 217
- tim p an ism o , 2 1 5 , 21 8
- tom og rafa, 2 40
- t r i a d a d e la, 2 8 7
Pulso, 50
a lte rn a n te y ten si n arte
rial, 6 0
- am p litu d , 50
- arterieesclero sis, 53
- b ig em inado, 52
- b rad isfig m ia, 52
- c a r a c t e r s t i c a ' d e la p a r e d ,
50
- cler, 2 7 6
- esten o sis a rtica , 5 2
- e sten o sis m itra !, 53
- e x tra ssto le , 52
fibrilacin a u ric u la r, 52
frecu en cia, 50
- h ip e rte n si n a rterial, 53
- in su ficien cia a rtica , 52
parvus, 3 0 9
- ritm o , 50
taq u isfig m ia, 52
- v ariacio n es m s fre c u e n te s,
51
Puncin a b d o m in a l, 6 4 7
- d e arteria fem o ral, 3 8 3
- d e su b clav ia y y u g u la r, 3 8 5
qe vena fem oral, 3 8 2
Puncin lu m b ar, 921
- c o m o re a liz a r la, 9 2 4
P u n ci n p ericrdica, 3 8 6
Puntos dolorosos, 43 0
- ap en d icu lares, 4 3 2
- de cen ten o , 4 3 2
- ovrcos, 4 3 3
- solar, 4 3 0
ureterles, 4 3 2
- vesical, 4 3 2
- vesiculares, 4 3 1
P u o percusin
del h g ad o ,
463
P upila, 1 2 4 , 1 2 5
- e n el c o m a , 9 1 3
- reflejos 1 2 6 , 8 9 3
Prpura:
- a n afilacto id ea, 7 8 0
id io p tica, 781
tro m b o cito p n ica, 780
tro m b o cito p n ica tro m b
tica, 780
P s tu la , 9 8 , 99
Q
Quiste de pncreas, 562
Q ueilitis, 141
R
R ad iculalgia, 8 7 8
R a d io g ra fa sim p le d e ab d o m e n , e n vas u rin a ria s, 5 9 0
R adio is to p o s, 3 3 4
R ales, 2 2 5 (ver t a m b i n e s te r
tores)
R aq u iatg ia, 8 7 8 , 8 8 1
R aynaud en ferm ed ad de, 402,
403
R ecto y an o .en d o sco p ia, 4 8 5
- e x a m e n fsico del, 4 5 3
- inspeccin, 4 5 3
p a lp a c i n , 4 5 5
Redes venosas, 4 2 0
R eflejo t u s g e n o , 1 8 0
R eflejos, 8 4 0 , 8 4 2
aco m o d aci n , 893
ana!, 8 4 4
- arreflex ia
oste o te n d in o sa ,
853
arreflex ia su p erficial, 8 5 4
- B abinsky, 8 4 8
b icip ital, 8 4 4
- bulbo cavernoso, 844
- c e n tr o s d e los, 8 4 9 , 8 5 0
- conjuntvaf, 841
consensa!, 125, 893
- c o n tra la te ra l d e los a d u c t o
res, 8 4 6
- corneal, 841
- crem asteriano, 84 4
- c b ito -p ro n a d o r, 845
cu b o id eo , 847
- cu tn eo -p lan tar, 8 4 7
- cu in eo -ab d o m in ales, 843
- del v elo p a la t in o o fa r n g e o ,
843
- estilo rad ial, 8 4 5
- flex o r-p lan tar, 8 4 7
- fo to m o to r, 892
- hep a to y u g u la r, 1 73, 276,
376
- hip erreflex ia, 8 5 4
- in v e rs i n d e los, 8 5 4
- m aseterino, 843
- m ed io e ste rn al, 8 4 3
- m ediopiantar, 84 7
- m e d i o p u b i a n o d e os a d u c
to res, 8 4 4
- c u lo c eflico , 9 1 4
- c u fo vestib u lar, 9 1 4
- oleocraneano, 845
- o r b i c u l a r d e los p r p a d o s ,
841
- p a lm o m e n to n e a n o , 8 4 5
- p u p ilares, 1 2 6 , 8 4 1 , 892,
8 9 3 ,9 1 3
R eflujo g astro eso fg ico , 4 8 4
486
R e g io n aiizaci n dei a b d o m e n ,
1 3 ,4 1 2 ,4 1 3
R e g io n alizaci n dei t r a x , 13
R e g u rg itaci n , 4 8 4
R enfna, 569
R en o g ram a, iso t p ico , 593
R esp ira c i n , 2 0 5
- boca a boca, 388
- b ro n co -v esicu iar, 2 2 3
- b r n q u tca, 223
- e n el c o m a , 9 1 5
- c o s t a l , 206
- co sto -ab d o m in al, 206
d e B iot, 2 0 6
- de C h e y n e -S to k e s, 2 0 6
d e K u sm aul, 2 0 5
- profunda, 205
su p erficial, 2 0 5
R e tic u to e n d o te iia l sistem a,
754
R etin a, 129
R e traccio n es to rcicas, 2 0 4
R ev isi n d e s is te m a s :
- ap arato urogenital, 32
- au d itiv o , 36
- bazo, 32
- boca, 30
- c ircu lato rio , 29
- endocrino, 34
- esfago, 3 0
- e s t m a g o , 31
faringe, 3 6
- fosas nasales, 3 6
- genital f e m e n in o , 3 3
- h g a d o y v as biliares, 3 2
- laringe, 36
- lo co m o to r, 35
m am as, 34
- nervioso, 3 5
- ojos, 36
p r e g u n t a s g e n e r a l e s , 28
- respiratorio, 29
- senos paranalesles, 36
sigm a r e c t o y a n o , 31
- y e y u n o , ilen y c o lo n , 31
R in o fim a , 136
R in o sco p ia a n te rio r, 1 3 6
R in o sco p ia p o ste rio r, 1 3 7
R i o n es * au scu ltac i n , 475- e x a m e n fsico , 4 7 2
- in sp ecci n , 4 7 2
- palp aci n , 4 7 2
- percusin, 4 7 5
R itm o ca rd a co no rm al, 297,
299
R itm o y d isritm ia , 3 0 0
- y frecuencia, 299
R odilla e n g e n u -v a lg u m , 6 8 7
- en genu-varum , 68 7
Roncus, 226
R onquera, 155
R ubicundez, 94, 95
s
S a n g r a d o dig estiv o ,
5 1 7 ,5 2 0 ,5 2 1
m elenas,
Sangre o c u lta , 518

Secrecin, 621
- e x te r n a de! r i n , 5 6 9
- in te rn a del ri n , 5 6 9
S e c re c io n es nasales, 1 3 4
S e c u e n c i a d e la a c t i v i d a d e l c
t r i c a d e las a u r c u l a s , 3 4 8 .
- d e los v e n tr c u lo s , 3 4 8
S e c u e n c i a d e la a u s c u l t a c i n
cardaca, 310
- lec tu ra del E .C .G . 3 5 7
- l e c t u r a d e l as t e l e r a d i o g r a
fas, 3 2 8
Segm entos pulm onares, 197
S em io lo g a, 2
Sem iotecnla, 2
S eno c a ro td e o , estim u laci n ,
265
S en o s paran asales, 1 3 8
exm enes com plem entarios,
138
S en sib ilid ad , 871
a l t u r a d e la l e s i n , 8 8 2
- c e n t r o s s e n s i t i v o s d e la c o r
teza, 8 7 3
- d e la p a r e d a b d o m i n a l , 4 2 4
- d iso c ia c i n d e la, 8 8 2
dolorosa, 8 7 6 , 8 7 8
e p icrttica, 8 7 4
- m edulares, 883
- perifrica, lesin, 8 8 2
- p ro fu n d a co n c ie n te, 8 7 5
p ro to p tica, 874
- races p o ste rio re s, lesin,
883
- superficial c o n s c ie n te , 8 7 4
- tctil, 8 7 6 , 8 8 2
- t c n i c a d e e x a m e n d e la,
8 7 5 ,8 7 6
trm ica, 8 7 6 , 8 82
- vas d e sen sib ilid ad p r o
funda, 873
- vas d e sen sib ilid ad s u p e r
ficial, 8 7 2
visceral, 8 7 5
S en tid o cro m tico , 129
Sheehan, enferm edad de, 728
S hock, c u a d ro c lnico de, 271
S ialorrea, 1 4 9 , 4 8 4
S ib ilan cias,2 2 6
S ig m a e x a m e n del 4 5 2 , 5 1 6
- exm enes com plem enta
rios, 5 2 3
Signos, 2
Signos de:
- Argyll R o b e r ts o n , 8 9 3
- B lum berg, 4 2 3
-B ouveret, 451
- B r u d z i n d k i , 1 10
-C o u rv o isier, 5 6 2
-C hiray, 881
-d esn iv el, 4 3 6
- e x t e n s i n d e la p i e r n a p a r a
lizada, 8 5 2
-G o d e t, 453
- Jober, 435
K ip p e l o del p u lgar, 8 5 2
-L an cisi, 172
- 982 - Lasegue, 880

- M usset, 1 1 2
n e g r o o d e la r u e d a d e n t a d a ,
836
- p i n z a m i e n t o del fla n c o d e r e
cho, 433
- Q uinquaud, 824
- R a l m i s t e o d e la a d u c c i n d e
la p i e r n a p a r a l i z a d a , 8 5 2
- R ev illio d , 8 9 8
- R om berg, 863
- S o u q u e s o d e la e x t e n s i n y
a d d u c c i n d e los d e d o s ,
852
- S t e r l l n g o d e Ja a d d u c c i n
del b r a z o p a ra liz a d o , 8 5 2
- V e r n e t o d e la c o r t i n a , 9 0 6
S ig n o s de! t m p a n o , 4 6 3
Signos del a p a ra to card io v as
c u l a r e n la c a b e z a , 2 7 3
- la c a b e z a , 2 7 3
- faces c ia n tic a , 2 7 3
- facies m itral, 2 7 2
- palidez a rtica , 2 7 3
- M eynet n odulos de, 273
- signo d e M u sse t, 2 7 2
S ignos
del
ap arato
cardio
v a s c u l a r e n el c u e l l o , 2 7 5
- fle b o g ram a n o rm a l, 2 7 7
- in g u rg itaci n y u g u lar, 2 7 6
- ref'.e jo -h p a to -y u g u la r, 2 7 6
Signos
del
aparato
cardio
v a s c u l a r e n el t r a x , 2 7 8
- B r o a d b e n t , 280
O ressler, 2 8 4
- H arzer, 2 8 4
- latido en m asa, 2 8 4
- l a t i d o d e (a p u l m o n a r , 2 8 4
- t ra x p ato l g ico s, 2 78
W enckebach, 280
S ignos
del
ap arato
sexual
m ascu lin o , 6 0 6
- chancro duro
y chancro
blando, 60 9
- criptorquidea, 61 0
- ep ispadias, 6 0 8
- hipospadias, 6 0 8
Signos del a p a r a t o u rin a rio ,
576
S ilencio - a b d o m i n a l, 4 3 8
S im b o lo g a , e s q u e m a s bsicos
y ab rev iatu ras, 3 0 4
S im p atalg la, 8 7 8
S ln cinesias, 8 5 1
- d e c o o rd i n a c i n ,.851
- de im itaci n , 85 3
- global, 6 5 3
S in d actilla, 6 7 9
S ndrom es:
* - a rritm ia s activ as, 3 0 1 , 3 6 1
a rr itm ia s p asivas, 3 0 0 , 3 6 6
- articulares, 6 9 5
- deg en erativ o s
697
- inflam atorios
697
articulares,
traum ticos,
695
articu lares,
.
-
b ro n q u ial, 241
cavitario, p u lm o n a r, 2 4 2
c e r e b r o vasculares^ 9 4 0
con d en saci n p u lm o n ar,
241
d e S ornw n-S aquard, 9 4 9
d e K U en in g , 5 0 7
d e la c o l a d e c a b a l l o , 9 5 0
d e los c o r d o n e s p o s te r io r e s ,
950
S n d ro m e d e M arfn, 2 7 4
- d e S toks A dam s, 2 6 1 , 3 6 9
d e S jgren, 1 5 0
del a p a ra to g en ito u rin ario ,
595
in su ficien cia c a rd a c a , 3 7 3
in su ficien cia renal, 5 9 5

n efr tico , 595
del c o n o m ed u lar, 9 5 0
disentricos, 529
edem a, agudo de pu lm n ,
375
esofgicos, 4 8 5
e s t m a g o irritable, 6 1 4
g en itales m asc u lin o s, 6 1 4
- clim ate rio m asculino,
615
- d e K lin efelter, 6 1 4
hip o g o n ad ism o secu n d a
rio, 6 1 5
n eo p lasias, 6 1 6
o rq u itis, 6 1 5
- p rec o c id ad sexual, 6 1 5
- superm acho (XVY) 6 1 4
- te s tc u lo s fem in izan tes,
614
- tum ores, 615
h p ato -b lrares, 5 4 8
he rn ia diafragm tica, 3 7 8
h ip e r te n s i n arterial, 2 6 9
- hipertensin
endo c ra n e a l,
938
- in su ficien cia c a rd a c a c o n
gestiv a, 3 7 8
- in suficiencia
cardaca
iz
quierda, 37 8
- in su ficien cia c o ro n a ria
aguda 372
in su ficien cia c o ro n a ria c r
nica, 371
m enngeo, 939
- n e o p l s ic o del e s t m a g o ,
503
- o b s tr u c tiv o a g u d o del in
testin o , 528
- o b s tr u c tiv o a g u d o del in
testin o , 528
- o b s t r u c t i v o c r n i c o d el in testin o , 527
- p a n cretico s, 5 60
- p il rico , 5 0 3
- pleural gaseoso, 2 4 4
- pleural h d ric o , 243
- pu lm o n ar, 241
- respiratorios, 2 4 0
- sen sitiv o s, 9 4 7
- shock, 271
- tu m o ral p u lm onar, 242
- t m o r a l in testin al, 5 3 0
vascular
p u lm onar,
243
e n fe r m e d a d e s vasculares,
401
S inovial liq u id o , 6 9 4
S n to m as, 2
- del a p a r a t o u rin a rio , 5 7 0
clico u reterai, 571
- do lo r lum bar, 570
- d o lo r p erineal e hipogstric o ,572
- d ig estivos, 6 2 7
n efro u rin a rio s alto s, 5 7 4
- urin ario s, 6 2 7
- u rin ario s e n ca rd lo p a ta s,
269
- v e sico u reteraies, 5 7 5
S in to m ato lo g a m enor a c o m
p a s a n t e d e las c a r d l o p a t a s ,
267
- aste n ia n eu ro c irc u la to ria ,
269
disfagla, 2 6 8
- d is f o n a, 2 6 9 1
- dispepsias, 2 6 9
- s n t o m a s u r i n a r i o s , 2 6 9 .
- tra sto rn o s m enstruales,
269
S in to m a to lo g a sexual m a s c u
lina, 6 0 4
S in to m a to lo g a vascular p eri
frica, 3 91
- arteriografa, 3 9 7
- exm enes com plem entarlos,
395
exm enes com plem entarios
p a r a las e n f e r m e d a d e s v e
nosas, 4 0 0
- in su ficien cia arterial aguda,
392
- in su ficien cia arterial c r n i
ca, 39 5
- insu ficien cia circu lato ria
lin ftica, 3 9 9
- in suficiencia venosa c r n i
ca, 399
- in suficiencia venosa p erif
rica, 3 9 8
- p ru eb a de B rodie T re n d e
lem burg, 4 00
- p ru eb a d e O ch sn er M ahorn er, 4 0 0
- p r u e b a p a ra in v estig ar
tro m b o sis pro fu n d a, 4 0 0
- sig n o s d e H o m a n s , 4 0 1
- term o g ra fa , 3 9 7
S in u sitis, 1 0 8 , 1 3 8
S istem a e x tra p ira m id a l, 8 1 5
fu n cio n e s ex trap iram id ales,
817
- trasto rn o s
fu n c io n a le s en
co n ju n to , 818
- tra s to rn o s fu ncio nales por
e stru c tu ra s, 819
S iste m a n erv io so cen tral
- a n g io g rafa, 9 3 4
- eco en cefalo g ram a, 937
e le c tro e n c e fa lo g ra m a , 9 3 5
-983
- e x m e n e s com plem entarlos,
921
l q u id o c e fa lo rra q u d e o ,
921
- m ielo g ram a, 9 3 3
n e u m o e n c e f a l o g r a f a, 9 3 4
rad io g rafas del c r n e o y
co lu m n a, 929, 931
- tom ografa com puterizada,
937
S o n d a je n asogstrico, 4 9 8
S o n id o c laro (p erc u si n ), 87
- h ip erso n o rid a d , 87
- m ate, 87
su b m ate, 87
tim p n ic o , 87
S o n i d o s , c a r a c t e r s t i c a s d e los,
84
S o p lito m iserab le, 3 1 5
S oplo - b r n q u ic o , 224
- cavernoso, 225
S o p lo s - a c c id e n ta le s (soplos
inocentes), 313
fu n cio n ales, 3 1 3
- orgnicos, 3 0 6 , 3 1 3 , 316
Sordera, 1 5 9 , 9 0 0
- nerviosa, 9 0 1
p o r p r d i d a d e ia c o n d u c *
ci n ,9 0 2
- senM, 9 0 2
sim u laci n , 9 0 2
Sprue - tropical, 754
S tein - L ev en th al, s n d r o m e
630
S tellw ag , sig n o d e 7 0 3
S u p r a e s p i n o s o , te n d i n i ti s del,
675
S u p rarren ales, 7 13
S u p rarren o g en ital s n d ro m e ,
720
T
T abes, 790, 794
TA C de abdom en, 442
T a c to rectal, 4 5 5 T a c to vaginal, 6 3 8 , 6 3 9
en o b stetricia, 6 5 8
Takayasu en ferm ed ad de, 4 0 3
T a lla , 77
T aquisflgm ia, 52
T aquipnea, 69
T axia, 8 5 9 ; ver tam b i n c o o r
dinacin
- atax ia, 8 6 4
* p r u e b a s b s i c a s p a r a ei e s
t u d i o d e (a, 8 6 4
T e c n e c i o 9 9 y s a n g ra d o diges-'
tiv o , 5 2 3
T cn ica de H a u ssm a n , 4 4 9
Telerradiografas, 325
T em b lo r, 8 23, 868
T e m p era tu ra , 61
- axilar, 6 7
- basai, curva d e , 6 4 5
- b u r il, 67
zf
exam inar, 66
- curvas de, 6 8
- e lim in a c i n , 61
- fieb re, 6 4
- n orm al, 63
- piel, 9 5
- p ro d u c c i n , 61
- rectal, 6 7
Tenesm o, 516
T en si n a b d o m in a l, 4 2 2
T en si n a rterial, 53
- b ig em in ism o , 60
- c m o exam inar, 56
- e n i a s a r r i t m i a s , 60
escaia d e K o r o tk o ff , 58
- f a c t o r e s q u e d e t e r m i n a n la,
53
- fib riiaci n a u ric u la r, 60
- in su ficien cia a rtic a , 6 0
- m to d o a u scu ltato rio , 57
- m to d o d irecto , 59
m to d o p a lp ato rio , 59 *
m t o d o visual, 59
- pulso a lte rn a n te , 60
- q u ex a m in a r, 55
T en si n o c ular, 1 1 9
T e o r a v e c t o r i a l e n el E . C . G . ,
355
T e r m o g r a f a, 3 9 7
T e stc u lo s, 7 3 7
T est culos fem in jz a n te s , 6 1 4
T etanias, 832
T tanos, 789
T e tray o d o tiro n in a, 69 9 , 704
T ialism o , 1 4 9 , 4 8 4
Tic, 8 2 5
T ie m p o de p ro tro m b in a , hepato p atas, 532, 533, 536
T im b r e s d e los s o p lo s , 3 1 5
T im pnico, 87
T m p a n o , 1 6 0 , (ver a p a r a t o
a uditivo )
T in u tu s, 1 5 9
T iro g lo b u lin a, 6 9 9
T iro id e s - a n a to m a y fisiolo
ga d e l, 6 9 9
- auscultacin, 177
- exam en de 174
- e x a m e n fsico del, 6 9 8
- In sp ecci n , 1 7 4
- p a lp a c i n , 1 7 5
- percusin, 177
- s i n t o m a t o i o g a d e la g l n
dula, 7 0 0
T o b illo , e x a m e n
fs ic o del,
688
Tofos, 680
T o m o g r a f a axial c o m p u t a r i zada, en pncreas, 5 5 9 , 560 <
- de ri n , 593
T o n o m uscular, 797, 818, 833
- d i s t o n a, 8 3 8
- h ip erto n a, 836
- h ip o to n a, 838
- n o m en clatu ra, 835
- r e c u e n to a n a t o m o fisiol
gico, 8 3 4
- sem io tecn ia, 8 35, 837
T o n o m e tr a o cu lar, 1 1 9
T o pografa ab d o m in a l, 411
Toracentesis, 2 36
T ra x , 1 9 4 (ap arato resp irato
rio )
- a b o m b a m i e n t o d e l , 204
- a u s c u l t a c i n d e l , .219
- e d e m a del, 2 0 2
enfisem atoso, 203
- in sp e c c i n dei, 2 0 1
p a lp a c i n dei, 2 0 7
- paral tic o , 2 0 3
- p e rc u s i n del, 2 1 3 , 2 1 6
- r a d io g r a f a s ta n d a r del,
230
- tip o c o n stitu c io n a l y .pato
lgico, 2 7 8
- t o p o g r a f a del, 1 9 4
- xifo esco lio tico , 2 0 3
Tos, 1 56 , 179, 2 4 8
- a u s c u l t a c i n d e la, 2 2 9
cla sific ac i n d e la, 1 8 0
- em etizan te, 180
T o xo plasm osis, 3 2 4
T ran sam in asas, en h e p a to p a tas, 534
T ransferrina, 754
T r a sto r n o s m en stru a le s en
card io p atas, 269
T ra u b e, espacio sem ilu n ar de,
217
T r i a d a d e la p u l m o n a r , 2 8 7
T r ic o m o n a s v a g in ales, 6 2 2
T ricu sp id izaci n , 3 1 4
T rig m in o V p ar, 8 94
- n eu ralg ia d e l, 8 9 5
- tcnica d e e x a m e n , 8 9 6
T riquiasls, 1 1 7 '
T rly o d o tiro n in a, 6 9 9 , 7 0 4
T ro m b o clto p en ia, 780
T ro m b o sis cerebral, 9 4 0
T r o s te r , gan g lio d e , 2 0 8
T r o u s s e a u , sig n o d e , 711
T u b ercu lo sis p u lm o n a r, 182,
1 8 9 ,2 0 0
T u m o r in tr a c r a n e a l, cefalalg ia,
108
T u m o re s testicu lares, 6 1 5
T u rn er, s n d ro m e d e, 6 3 0 , 741
u
U lcera d e d e c b ito , 8 5 7
- perfo ran te, 858
U lceras, 9 9
- corneales, 123
- perian ales, 4 5 4
Uas, 101
U r e tr a , e x a m e n d e la, 6 3 3
U ro b ilin o g e n o
fecal,
en
anem ias h e m o lticas, 7 5 7
l as
- u rin ario , 757

U ro cu ltiv o , 5 8 7
U rografa a sce n d e n te, 593
- descendente, 591, 646
U t e r o , e x a m e n d e la e m b a r a
zada, 655
- 984 exam en del, 456, 636, 641

m edicin del, 647, 657
V
V a g in a , 617
ausencia de, 631
tabiques de la, 631
Va gln lsm o , 628
V a lv u lo p a ta s , 307
estenosis a rtica , 277, 308t
-3 0 9 ,3 1 8
estenosis m ltral, 307, 309,
316 ,321
Insuficiencia a rtica , 273,
3 0 8 ,3 0 9 ,3 1 6 , 321
Insuficiencia m ltral, 3-08,
309, 319
V rices, 399
Va rices de vulva , 631
Vasos u terin os, 631
V e c to re s elctricos originados
en el c o ra z n , 346
Veglga, examen de la, 457,
477
V e llo , exam en del, 631
V e lo del paladar, 152
Venas cervicales, 171
Venas yugulares, 172
V e n trlc u lo g ra f a, 934
V e rd e de indo cia nina, 535
V erteb rales, p u n to s dolo ro so s,

672
V rtig o , 1 59
- d e m eniere, 9 04
V e scu la b iliar, d o lo r, 5 3 9
546
V esculas, 98
V estibular a c titu d , 7 92
V a p ira m id a l, 7 9 8
V as biliares, 5 3 9
V a s d e la s e n s i b i l i d a d p r o
funda, 873
V a s d e la s e n s i b i l i d a d s u p e r f i cial, 8 7 2
V as u r i n a r i a s , 5 6 4
- a n a t o m a, 5 6 4
c o n c e n tr a c i n , p ru eb a de,
568
- d ilu ci n , p ru eb a de, 5 68
- e q u ilib rio cido-bsico,
568
ex creci n , 568
- secreci n e x te r n a , 5 6 9
- secreci n in te rn a, 5 6 9
rev isi n fisio l g ica, 5 6 8
- v isi n i n t e r i o r d e los r i o
nes, 5 66
V ita m in a D, 7 0 7
V o lu m e n g lo b u lar m ed io , 749
V m ica, 191
V m ito , 4 9 1 , 4 92
V oz b ito n a i, 155
V o z , t r a n s m i s i n d e la, 2 2 8
x
X antoprote)ca (prueba de fu n
cin renal), 5 9 0
X e r o s t o m a, 1 4 9
X Y Y , s n d r o m e genital m a s c u
lino, 6 1 4
Y
Yeyuno
ileo n , d e sliz am ien to
pro fu n d o, 448
Y e y u n o leo n , d o lo r, 5 0 6
Y e y u n o le o n , e x a m e n fsico
dei, 4 4 8
Yodo
704
rad io a c tiv o ,
c a p taci n ,
Y u g u l a r i n g u r g i t a c i n d e a,
275
Y u g u l a r e s , e x a m e n d e l as , 1 7 2
LAMINA I
14-2
Rubicundez. Paciente hipertenso.
Fig.
14-4
Transiluminacin de las uas en

la cianosis
LAMINA I I
Fig.
Fig.
14-5
Ictericia. A: Esclertica. B: Piel

del abdomen. C: Palmas de las
manos amarillas.
14-6
Manchas melncas. A: Liquen

plano m elnino (Cortesa del Prof.
Dr. Holguer Garzn) B: Enferme
dad de Addison.
LAMINA I I I
Fig.
14,10
Dermografismo rojo
Fig.
14-13
14-11
Eritema alrgico.
Petequias
Fig.
Fig.
14-14A
14-14C
Ppula:
Prurigo.
Ppula: Liquen plano agudo.
Fig.
if.
14-14D
Ppulas y vesculas:
Reaccin
alrgica medicamentosa.
14-14B
Fig.
Ppula: Verrugas vulgares.
14-14E
Ndulo. Lepra nodular.
LAMINA V
LAMINA V I
LAMINA V 11
Fig.
Fig.
17-16
17-15
Exoftalmus unilateral. Seudo tum or de la rbita. Cortesa del

Prot. Dr. Hugo Merino.
Pterigion
Fig.
17-25
Queratitis. Leucoma con v m o u larizacin. Cortesa del Piot. Dr.

Hugo Merino.
|
g.
17-25A:
EaeUroqueratitis.
Cortesa del
Prof. Dr. Hugo Merino.
Fig.
17-28
Jhs. I I - 31A " 3.
Fig.
17-29
Arco senil
Queratocono.
Cristalino opaco. Catarata conrta. A) Vista anterior. B) Visa lateral. Cortesa del Prof. Dr.
Hugo Merino.
LAMINA I X
Fig.
Fig.
18-4
17-42
Rinofima.
Fig.
Fig.
18-3A
Fondo de ojo normal. Cortesa

del Prof. Dr. Ramiro Almeida F.
Nariz en silla de m ontar. Enfer

ma leprosa.
Cortesa del Prof.
Dr. Holguer Garzn.
18-5
E ritem a e n el L upus eritem a toso
LAMINA X
Fig.
19-5
Cncer espinocelular del labio su

perior. Cortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.
Fig.
19-20A
Papiloma. Cortesa del Prof. Dr.

Germn Jaramillo.
LAMINA X I
Fig.
20-2
A: Amigdalitis mico tica.

B: Amigdalitis esfcreptocccica.
C: Absceso amigdalino.
LAMINA X 11
F l|.
36-2
Cianosis central
Fifi.
35-1
Facies vultuosa
LAMINA X I I I
Fig-
35-7
Cianosis por Estenosis Mitral.
Fig.
41-1
Facies Mitiotricuspdea.
LAMINA X I V
Fig.
41*2
Facies Vultuosa (ciantica-sonrosada).
Fig.
Fig.
41-3
41-4
Facies ciantica (congnita).
Facies Artica
^>#TWSS
Fig-
&2-3
Nidos de leishmanias en el mio

cardio.
Cortesa del Prof. Dr. Ral Endara
Fig.
52-1
Chinchorro transmisor de la enfer

m edad de Chagas.
Crotesa del Prof. Dr. Edgar Ochoa.
LAMINA X V
61-7
Piel
g ru e sa ,
escamosa.
Fig- 61-8A-B.
Gangrena. Cortesa
del Dr. Fem ando Naranjo
LAMINA X V I I I
Fig. 9B-18A.
Condiloma acuminado en vagi

na.
Fig.
95-9
Vaginitis mic tica
LAMINA X I X
Fig.
121-1
Fig.
Leucemia Aguda. Presencia de

blastos. (esquema).
135*4
Edema de la papila
Cortesa del Prof. Dr. Ramiro A lm e id a F.
Fig. 135-6
Fig.
121-2
Leucemia M onocitica Suoaguaa.

Presencia de m onoblastos y monocitos. (esquema).
Fig.
135-5
Atrofia de la papila
Cortesa del Prof. Dr. Ram iro Almeida F .
Atrofia papilar post-neurtica

Cortesa del Prof. Dr. Hugo Merino
LAMINA X X
XX-1:
Oclusin de la arteria central de

la retina. Cortesa del Pro. Dr.
Ramiro Almeida F.
Fig.
XX-2:
Fig. XX-4: R etinopata Hipertensiva.

R etinopata Hipertensiva.
Cor
tesa del Prof. Dr. Ramiro AlmeirdaF.
Fig. XX-3: R inopata Diabtica. Cortesa del

Prof. Dr. Ramiro Almeida F.
Fig. XX-5. R etinopata Hipertensiva, Grado II.

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EL EXAMEN MEDICO

TEXTO BASICO DE ENSEANZA DE LA

TEXTO DE CONSULTA PARA LOS ESTUDIANTES

Dr. CARLOS GUARDERAS F;.

Profesor Principal del Areai de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias

Copyright: Guarderas, Peafiel,

PROLOGO DE LA TERCERA EDICIO N

El continuo adelanto cientfico de la

PROLOGO DE LA PRIMERA EDICION

organizamos y planificamos a enseanza de Semiologa. Escribimos un libro - texto

La Semiologa (interrogatorio y examen fsico) fueron las armas suficientes para

Extracto del original con la aprobacin del Autor

PRIMERA PARTE: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO GENERAL

CAPITULO 5. HISTORIA PASA

[CAPITULO 6: HISTORIA FAMI\ LIAR Y SOCIAL

Sntomas y signos de la fiebre

SEGUNDA PARTE: EXAMEN DE LA CABEZA Y CUELLO.

CAPITULO 15; LA CEFALALGIA

CAPITULO 18: LA NARIZ Y LOS

-V ICAPITULO 20: EXAMEN DE LA

CAPITULO 22: EXAMEN DE LA

va TERCERA PARTE: EXAMEN DEL TORAX:

Dr. Wilson Peafiel

Relacin con las actitudes y

CAPITULO 27: INSPECCION

- Respiracin acelerada o taquipnea

-X ICAPITULO 52: EXAMENES

CAPITULO 54: NOMENCLATURA DEL ELECTROCARDIO

CAPITULO 55: VECTORES

Ejemplos de extraccin del eje de

CAPITULO 57: SINDROMES:

CAPITULO 59: SINDROMES

-xn CAPITLO 60: DESTREZAS

CAPITULO 61: SINTOMATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA

CAPITULO 62: INSUFICIENCIA

Angiografa por Resonancia

CAPITULO 64: SINDROMES Y

CAPITULO 65: EXAMEN DE LA

-X IIICUARTA PARTE: EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

CAPITULO 72: EXAMEN FISICO

CAPITULO 73: EXAMEN FISICO

CAPITULO 74: EXAMEN FISICO

SEMIOTECNIA DEL APARATO

CAPITULO 77: YEYUNO-ILEON,

Trastornos mentales y neurolgicos

CAPITULO 80: PANCREAS

- XVI Examen fsico. Ver tambin pg.

APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Prueba de los 3 vasos

CAPITULO 81: ANATOMIA Y FI

CAPITULO 82: SINTOMAS DEL

CAPITULO 83: SIGNOS DEL

CAPITULO 85: EXAMENES DE

CAPITULO 89: SINTOMATOLOGIA SEXUAL

CAPITULO 90: SIGNOS DEL

CAPITULO 91: EXAMENES ES

APARATO GENITAL FEMENINO

CAPITULO 93: INTRODUCCION

CAPITULO 94: ANAMNESIS Y

Fecha de la ltima menstruacin

CAPITULO 95: EXAMEN FISICO

Exploracin con espejo

CAPITULO 96: PROCEDIMIEN