ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

PADA Tn.M DENGAN OSTEOMILLITIS
DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG

Oleh
Nama

: kelompok 4

Nim

PRAKTIK KETERAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014
I.

PENGKAJIAN

RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Ruang/Kamar
No.RM
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Dx. Medis

: 17 September 2014
: 22.40 WIB
: Dahlia/3E
: 311267
: 29 September 2014
: 11.30 WIB
: Susp.Osteomillitis

A. IDENTITAS
1. PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Pendidikan
Status Pernikahan
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Tn.S
44 tahun
Laki-laki
Jawa/Indonesia
Sekolah Dasar
Menikah
: Islam
: Buruh Tani
:

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan Dengan Klien
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh tidak
aktivitasnya post.operasi

:
:
:
:
:
:

Ny.S
42 tahun
Perempuan
Buruh Tani
Istri

bisa

melakukan

segala

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lima tahun yang lalu klien terjatuh di sawah, kaki
sebelah kanannya terkilir dan diurutkan langsung
sembuh. 1 tahun yang lalu klien jatuh disawah lagi
dan kaki kanannya terkilir kembali, klien diurutkan
tapi malah bengkak dan tumbuh benjolan pada depan
lutut kanan, akhirnya klien memakai kruk. Pada
tanggal

14

september

2014

pukul

09.30

WIB

mengeluh nyeri yang tak tertahankan pada kaki

kanannya, istri klien membawa klien ke RSI Kendal,
dokter

mengatakan

bahwa

kaki

klien

harus

diamputasi. Dokter memberi rujukan untuk dibawa ke

RS Orthopedi solo. Di RS Orthopedi solo klien merasa

tidak mendapat tanggapan dan akhirnya klie pulang.
Pada tanggal 17 september 2014 klien merasakan
nyeri pada benjolan di kaki kanannya, akhirnya kakak
klien memanggil mantra mantri merujuk klien ke
RSUD Batang. Pukul 22.00 WIB klien masuk IGD, di
IGD dilakukan pemeriksaan fisik pada kaki klien yang
sakit dan didapatkan hasil tampak benolan pada genu
anterior, hasil palpasi ukuran benjolan 8 x 5 x 6 cm,
perabaan hangat dan terasa keras, berwarna lebih
merah

dibandingkan

kulit

sekitar.

Di

IGD

klien

didiagnosa Susp.Osteomillitis. klien diberi infus RL 20

TPM dan dirujuk ke ruang Dahlia untuk dilakukan
perawatan selanjutnya. Diruang Dahlia didapatkan 2
diagnosa

untuk

klien,

yang

pertama

Susp.Osteokondroma genu dextra dan yang kedua

Susp. Abses denu dextra\. Pada tanggal 20 dilakukan
program operasi yang pertama untuk mengatasi
diagnose uang kedua, yang membuat klien kesakitan
karena benjolannya yaitu dilakukan pro insisi drainase
abses dan perencanaan amputasi. Pada tanggal 27
september

2014

dilakukan

amputasi

pada

kaki

kanannya di area cruris tibia dextra dengan diagnose

operasi osteo klaster dan diagnose post amputasi
osteoklastoma. Pemantauan hasil laboratorium yang
harus

diperhatikan

adalah

HB,

laukosit,

dan

persediaan darah setelah operasi. Klien diberikan obat

kalnex

untuk anti pendarahan. Pada tanggal 29

september 2014pukul 11.30 WIB telah dilakukan

pengkajian dan pemeriksaan fisik dengan hasil TD :
120/80, S : 360C, RR : 20 x per menit, N : 80x per
menit.

Klien

mengeluh

tidak

bisa

melakukan

aktivitasnya dengan satu kaki, klien merasa kesulitan

memakai kruk. Ada 2 tongkat kruk klien disamping
tempat tidur.

D. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Klien mengatakan 5 tahun yang lalu, klien pernah
jatuh disawah dan kakinya baik baik saja setelah
diurut. Klien juga mengatakan 1 tahun yang lalu
jatuh disawah lagi diurut dan malah timbul benjolan.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya
yang mempunyai penyakit menular, kelainan genetic
dan penyakit yang dialaminya sekarang.
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Laki - laki sudah meninggal
: Klien
: Tinggal satu rumah

F.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
No

Pembanding

Sebelum sakit

Kegiatan

Buruh tani

2
3
4
5

Mandi
Berpakaian
Toileting
Gosok gigi

Mandiri
Mandiri
Mandiri
Jarang gosok gigi

Selama sakit
Bed
rest,
hanya
duduk dan tidur
Dibantu
Dibantu
Memakai pispot
Tidak gosok gigi

Makan

Mandiri

Mandiri

2. Kebutuhan Personal Hygiene

No Pembanding
1

Mandi

Gosok gigi

Keramas

Potong kuku

Ganti
pakaian

Sebelum sakit

Selama sakit
Tidak
ternah
mandi,
hanya
1x sehari
washen dibantu
istrinya
Jarang gosok Tidak
gosok
gigi
gigi
Seminggu
Tidak keramas
sekali
Jarang, hanya
Tidak pernah
kalau ingat
1x sehari

1x sehari

3. Kebutuhan Istirahat tidur

No Pembanding

Sebelum sakit

Selama sakit
Nyeri
pada
bagian
paha
pada
jahitan.
Dan pada saat
dilakukan
medikasi, klien
juga
mengatakan
merasa
nyeri
ketika
harus
membalikbalikan
kaki
yang diamputasi
jam, tidak
teratur

(
09.00

12.00)
3 jam, sering
terbangun

karenya
nyeri
dikakinya

Keluhan

Tidak ada

Tidur siang

1-2 jam
(10.30
12.00)

Tidur malam

6 jam
(21.00
03.00)

4. Kebutuhan Nutrisi dan cairan

No
1

Pembanding
Makan
Frekuensi
Jumlah porsi
Jenis

Sebelum sakit

Selama sakit

2x sehari
1 porsi habis
Sayur,
nasi,
tempe

3x sehari
porsi habis
Bubur,
nasi,
buah

Minum
jumlah

4 - 5 gelas / 1500ml / hari

hari
air

5. Kebutuhan Oksigenasi
No Pembanding
1
Sakit kepala

Sebelum sakit
Tidak dikaji

2
3
4

Kram kaki

Tidak dikaji

Pengisian
kapiler

Tidak dikaji

Sianosis

Tidak dikaji

Kesemutan

Tidak dikaji

Aktal
Pernapasan

Tidak dikaji
Tidak dikaji

5
6
7

Selama sakit
Klien
tidak
mengeluh sakit
kepala
Klien
merasa
kram pada kaki
kirinya
< 2 detik
Tidak
Nampak
keburuan
Klien
merasa
aneh pada kaki
amputasinya
Akral hangat
Bunyi vaskuler

6. Kebutuhan Eliminasi
No Pembanding
1
BAB
Frekuensi
Warna
Bau
Konstipasi
2

BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Hematuria
Alat bantu

Sebelum sakit

Selama sakit

1x sehari
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji

2 hari sekali
Kuning
kecoklatan
Khas feses
Tidak ada

4x sehari
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Tidak ada

5x sehari
Kuning jernih
Amoniak
Tidak ada
pispot

7. Kebutuhan Persepsi Sensori

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan berbicara dengan baik, pendengaran baik,
anggota tybuh yaitu kurang lebih 1 tahun yang lalu sudah
memakai krek karena kaki yang terkilir.

b. Klien mampu berkomunikasi dengan baik, klien tampak merasa

nyeri pada jahitan pasca amputasi di area femur dextra saat
medikasi.
P
: Nyeri timbul ketika medikasi dan pada saat digerakkan
Q
: Nyeri terasa panas dan perih
R
: Dibagian jahitan pasca operasi area cruris femur dextra
S
: 5 ( 0-10) sedang
T
: Hilang timbul
8. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu tubuh klien saat sakit dan sebelum sakit tidak ada perubahan,
tetap signifikan. Suhu relative normal 360C
9. Kebutuhan Konsep Diri
a) citra tubuh : Klien menyadari dan menerima kakinya yang
tinggi satu, klien tetap bersyukur.
b) Identitas
: Klien adalah seorang ayah dari 2 anaknya dank
lien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara
c) Harga diri : Harga diri klien tidak rendah, klien tetap bersyukur
kepada Allah karena masih diberi sehat walau sekarang hanya
mempunyai satu kaki.
d) Ideal diri
:Klien ingin

segera

memakai

kaki

palsu

dan

melakukan aktivitasnya lagi.

e) Peran
: Klien menyadari perannya sebagai seorang ayah
dan suami dari istrinya.
10. Kebutuhan Stress Koping
Klien sering bercerita dan mengeluh apa yang dia rasakan pada
istrinya.
11. Kebutuhan Seksual dan Reproduksi
Klien memiliki 2 orang anak dan seorang istri
12. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
a. Klien kooperatif saat diajak berkomunikasi
b. Klien tidak tahu tentang sakit yang diderita
c. Klien memakai bahasa jawa-indonesia
13. Kebutuhan Rekreasidan Spiritual

a. Sebelum sakit
Klien terbiasa menonton TV setelah pulang dari sawah dan
sering pergi ke masjid diwaktu dhuhur untuk menunaikan
sholat.
b. Saat sakit
Klien tidak melakukan aktivitas dan hanya ditemani istrinya,
tetapi klien sebagai seorang muslimtetap berdoa untuk
kesembuhannya.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
2. Kesadaran

: Klien terlihat lemah dan pucat

: Compos mentis, jumlah GCS 15 R. motoric

6, Verbal : 5, Membuka mata : 4)

3. Tanda-tanda Vital
TD
: 120/g80
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 360C
RR
: 18x/menit
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Bentuk kepala : Mesochepal
Bentuk wajah : Lonjong
Mata
: Simetris, dapat terbuka lebar, konjungtiva
anemis, sclera tidak ikterik,pupil mata isokor.
Telinga
: Simetris, kurang bersih, tidak ada lesi
Hidung
: Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada
lendir.
Mulut

: Tampak kotor, klien tidak pernah sikat gigi

ketika di RS, tidak ada lesi dan sariawan.

b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri
tekan, jakun teraba.
5. Dada (paru-paru)
Inspeksi
:Pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Bunyi resonan
Auskultasi
: Bunyi Vasikuler
6. Jantung
Inspeksi
: Tidak terdapat pembengkakan
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
: Terdengar bunyi pekak
Auskultasi
: Bunyi lup dup
7. Abdomen
Inspeksi
: Perut Nampak cekung, kulit sedikit
kotor.

Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi
: Bising usus 8x/menit
Perkusi
: Bunyi timpani
8. Genitalian dan Anus
Tidak tepasang kateter, genitalia sedikit bau pesing
karena klien memakai pispot jika akan kencing dan BAB
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Dextra
: inspeksi
: tidak ada lesi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Sinistra : Inspeksi
: tidak ada lesi, terpasang infus
Palpasi
: tidakada nyeri tekan
b. Ekstremitas Bawah
Dextra
Inspeksi
: terbalut bidai di femuralis, kaki klien
telah diamputasi hingga atas lutut,
terdapat

jahitan

di

femuralis

sepanjang 12 cm.
: Terdapat nyeri tekan sekitar jahitan

Palpasi

pasca amputasi dan rembesan darah

ketika di medikasi.
Sinistra
Inspeksi
Palpasi

: tidak ada lesi

: tidak ada nyeri tekan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan labolatorium
Tanggal

: 27 September 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

99

Mg/dl

70-140

KIMIA KLINIK
Glukosa
Sewaktu
Note Jam
06.00

Tanggal

: 27 September 2014

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

H 283

Mg/dl

70-140

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

H 15.97
L 3.45
L 8.9
L 27.1
78.6
25.8
32.8
387
42
15.7

10^3/ul
10^3/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
10^3/ul
Fl
%

4.50 11.00
4.50 5.30
14.0 18.0
37.0 49.0
78.0 98.0
25.0 35.0
31.0 37.0
150 450
37 54
11 16

KIMIA KLINIK
Glukosa
Sewaktu
Note Jam
23.00

Tanggal
Jam

: 27 September 2014
: 11.49

Pemeriksaan
CBC+DIFF
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrtit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-SD
RDW-CV
Tanggal
Jam

: 28 September 2014
: 07.48

Pemeriksaan
HEMATOLOGI
CBC+DIFF
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrtit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-SD

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

H 19.71
L 4.34
L 11.6
L 33.5
L 77.2
26.7
34.6
367
44

10^3/ul
10^3/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
10^3/ul
Fl

4.50 11.00
4.50 5.30
14.0 18.0
37.0 49.0
78.0 98.0
25.0 35.0
31.0 37.0
150 450
37 54

I.

RDW-CV

H 16.5

11 16

KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa
Glukosa
2 jam pp

114
180

mg/dl
mg/dl

75 115
140 149

PROGRAM TERAPI
Tanggal

Jenis Obat

29
September
2014

Parenteral

Nama
Obat
Ceftriaxon

Dosis

Waktu

2 x 1 gr

08.00
dan 20.00

Ketorolac

3 x 30 12.00,
mg
20.00,
04.00
2 x 50 12.00 dan
mg
24.00
2 x 1 gr 08.00 dan
20.00

Ranitidine
30
Parenteral
September
2014
01
Parenteral
Oktober
2014
KETERANG
AN
Ceftriaxon
e:
Antibiotik
Ketorolac
: Nyeri
Ranitidine
:
peningkat
an
asam
lambung
J. PROGRAM DIIT

Ceftriaxon
Ceftriaxon

2 x 1 gr

08.00 dan
20.00

Klien mendapatkan program terapi diit nasi oleh dokter.

K. PENGELOMPOKKAN DATA
a. Data Subjektif
1. Klien mengeluh tidak bisa beraktivitas karena post operasi
amputasi
2. Klien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas dengan satu kaki

3. Klien mengatakan kesulitan memakai kruk

4. P: Nyeri timbul ketika dilakukan medikasi dan pada saat bagian
post operasi digerakkan
Q: Nyeri terasa panas dan perih
R: Nyeri terasa di bagian jahitan post operasi di area femur
dextra
S: Skala 5 (0-10), sedang
T: Nyeri hilang timbul
5. Klien mengatakan merasa nyeri ketika menggerakkan bagian
yang diamputasi
6. Klien mengatakan sering terbangun karena jahitan di kaki bekas
amputasi
7. Klien mengatakan tidur siang hanya setengah jam
8. Klien mengatakan tidur malam hanya +3 jam
b. Data Objektif
1. Tampak balutan bidai di bagian femuralis dextra
2. Kaki klien telah diamputasi hingga bagian lutut
3. Terdapat jahitan di femuralis sepanjang 12 cm (jahitan post
operasi amputasi)
4. Leukosit H 15,97 (4,50-11,00)
5. Hemoglobin L 8,9 (14,0-18,0)
6. Tampak rembesan darah pada balutan saat dilakukan medikasi
Klien tampak lemah dan pucat
7. Klien tampak merasa nyeri ketika dilakukan medikasi pada
lukanya.
8. Tanda-tanda vital klien
TD : 12/80 mmHg
Suhu : 360C
Nadi : 80x/ menit
Pernapasan : 18 x/ menit

II. ANALISA DATA

No
.
1.

Hari/
Tanggal
Senin/
29-092014

Data Fokus

Etiologi

Ds:
Gangguan
- Klien mengeluh muskuloskelet
tidak
bisa al (amputasi)
beraktivitas karena
post
operasi
amputasi
- Klien
mengeluh
tidak
bisa
melakukan
aktivitas
dengan
satu kaki
- Klien
mengatakan

Masala
h
Hamb
atan
mobilit
as fisik
(0008
5)

Diagnosa
TTD
Kep.
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubunga
n
dengan
kurang
dukungan
lingkungan
(amputasi)

2.

Senin/
29-092014

3.

Senin/
29-092014

kesulitan memakai
kruk
Ds:
- P: Nyeri timbul
ketika dilakukan
medikasi
dan
pada saat bagian
post
operasi
digerakkan
Q: Nyeri terasa
panas dan perih
R: Nyeri terasa di
bagian
jahitan
post operasi di
area
femur
dextra
S: Skala 5 (0-10),
sedang
T: Nyeri hilang
timbul
- Klien
mengatakan
merasa
nyeri
ketika
menggerakkan
bagian
yang
diamputasi
Do:
- Klien
tampak
merasa
nyeri
ketika dilakukan
medikasi
pada
lukanya.
Ds:
- Klien
mengatakan
sering terbangun
karena jahitan di
kaki
bekas
amputasi
- Klien
mengatakan tidur
siang
hanya
setengah jam
- Klien
mengatakan tidur
malam hanya +3
jam
Do:
- Klien
tampak
lemah dan pucat
- TD : 12/80 mmHg

Agen cedera Nyeri

fisik (luka post akut
operasi)
(0013
2)

Nyeri akut
berhubunga
n
dengan
agen
cedera fisik
(luka
post
operasi)

Ketidaknyama Insom
nan
fisik nia
(nyeri)
(0009
5)

Insomnia
berhubunga
n
dengan
ketidaknya
manan fisik

4.

Senin/
29-092014

Suhu : 360C
Nadi : 80x/ menit
Pernapasan : 18
x/ menit
Do:
Porsedur
- Tampak
balutan invasif
bidai di bagian
femuralis dextra
- Kaki klien telah
diamputasi
hingga
bagian
lutut
- Terdapat jahitan
di
femuralis
sepanjang 12 cm
(jahitan
post
operasi amputasi)
- Leukosit H 15,97
(4,50-11,00)
- Hemoglobin L 8,9
(14,0-18,0)
- Tampak
rembesan darah
pada balutan saat
dilakukan
medikasi

Resiko
infeksi

Resiko
infeksi
berhubunga
n
dengan
prosedur
invasif

III. PRIORITAS MASALAH

1. Hambatan mobilitas
muskuloskeletal

fisik

berhubungan

dengan

gangguan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera (luka post operasi)

3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
.
1.

Hari/
Tanggal
Senin/
29-092014

Diagnosa
Kep.
Hambata
n
mobilitas
fisik
berhubu
ngan
dengan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam,
diharapkan

Exercise
therapy:
1.
kaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2.
anjurkan

1.
agar
mengetahui
batas mobilasi
pasien
2. agar pasien

TT
D

ganggua
n
muskulos
keletal

2.

3.

Senin/
29-092014

Nyeri
akut
berhubu
ngan
dengan
agens
cedera
fisik

Senin/
29-092014

Insomnia
berhubu
ngan

klien mampu
secara
mandiri
menggunakan
alat
bantu
dengan
kriteria hasil:
1.
menunjukkan
penggunaan
alat
bantu
secara benar
dengan
pengawasan
2. melakukan
aktivitas
secara
mandiri
3.
mampu
menyangga
berat badan
Selama 3x24
jam
diharapkan
keluhan
pasien hilang
atau
berkurang
menjadi
berskala
3
dengan
kriteria hasil:
1.
mampu
mengontrol
nyeri
2. melaporkan
nyeri
berkurang
menjadi skala
3 atau <3

Setelah
dilakukan
tindakan

keluarga
untuk
mendampingi
dan
membantu
saat
mobilisasi
3.
ajarkan
klien
menggunakan
kruk dengan
benar
4. kolaborasi
dengan
fisioterapis
untuk
pemograman
latihan jalan
pasien
Pain
management:
1. kaji secara
komprehensif
(lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas, dan
faktor
presipitasi)
2. kaji tandatanda vital
3. tingkatkan
istirahat
4.
ajarkan
teknik
non
farmakologi
(napas dalam)
5. kolaborasi
dengan
dokter untuk
mengurangi
nyeri
jika
tidak
berkurang
(ketorolac 30
mg)
Sleep
enhancement:
1.monitor

dapat
dengan
mudah
melakukan
mobilisasi
3. agar pasien
tahu
body
allignment dan
posisi yang baik
saat melakukan
mobilisasi
sehingga klien
mampu
menyangga
berat badannya
4. agar klien
memiliki jadwal
latihan jalan

1.
untuk
mengetahui
intervensi yang
akan diberikan
selanjutnya
2.
untuk
mengetahui
data
tandatanda vital klien
3. agar klien
tidak
merasa
cemas
4. agar klien
tidak
tergantung
dengan
obat
sehingga
mampu
mengontrol
sendiri nyerinya
5. agar nyeri
klien
bisa
berkurang

1.

agar

dengan
ketidakn
yamanan
fisik

4.

Senin/
29-092014

Resiko
infeksi
berhubu
ngan
dengan
prosedur
invasif

keperawatan
selama 2x24
jam,
maka
diharapkan
insomnia yang
dialami klien
dapat
berkurang
dengan
kriteria:
1. klien dapat
tidur dengan
nyenyak
2.
frekuensi
tidur
klien
normal
(6-8
jam/ hari)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24
jam
diharapkan
klien
tidak
terkena resiko
infeksi dengan
kriteria hasil:
1.
terbebas
dari tanda dan
gejala infeksi
2.
menunjukkkan
hygiene yang
adekuat

tanda-tanda
vital klien
2. atur tempat
tidur
klien
yang nyaman
3.
jelaskan
pentingnya
tidur
yang
adekuat

Infection
control:
1.
observasi
jahitan
post
operasi
dan
hygiene klien
2.
lakukan
perawatan
luka
post
operasinya
3.
ajarkan
klien
dan
keluarga
dalam
mengenali
tanda
dan
gejala adanya
infeksi
(ada
pus, tampak
kemerahan)
4. kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
terapi
antibiotik
(ceftriaxon 1
mg)

mengetahui
data penyebab
klien
susah
tidur
untuk
melihat
kecukupan tidur
klien
2. agar klien
bisa
nyaman
tidur
3. agar klien
mempunyai
waktu
tidur
yang cukup

1.
untuk
mengetahui
keadaan
luka
apakah bersih
atau tidak
2.
untuk
memperlancar
proses
pemulihan luka
3.
agar
keluarga
dan
klien
dapat
mencegah
terjadinya
infeksi
4.
untuk
mencegah
proses
terjadinya
infeksi

V. IMPLEMENTASI
N
O

Hari/Tanggal/J
am

No
Dx

Implementasi

Respon

TT
D

Senin
29/09/2014
14.00 WIB

14.45 WIB

1,2,3
,4

Mengkaji
keluhan klien
dan
mengobservasi
Keadaa umum
klien

Memonitor
Tanda-tanda
Vital (TTV)

Mendampingi dan
membantu saat
mobilisasi dam
memenuhi kebutuhan
ADL

S : - Klien
mengatakan
kesusahan
melakukan
aktivitasnya
dengan satu kaki
-Klien mengatakan
nyeri
P : Nyeri timbul
ketika medikasi
dan pada saat
digerakkan
Q : Nyeri terasa
panas dan perih
R :Cruris femur
dextra
S : 5(0-10) Sedang
T : Nyeri hilang
timbul
O:
TD :120/80
S :36C
RR :20X/MENIT
N :80X/menit
-Balutan perban
klien tampak
bersih dan darah
masih merembes
sedikit
S : - Klien
mengatakan tidak
akan terus
menerus
menggantungkan
orang lain
O :Klien nampak
berusaha dan
senang karena
dibantu

15.15 WIB

2,3

Meningkatkan
istrirahat dengan cara
menata tempat tidur
klien yang
menurutnya nyaman

S : - Klien
mengatakan
nyaman dengan
tempat tidur yang
ditata
- Istri klien
mengatakan sedih
ketika melihat
suaminya tidak
dapat tidur
O: -Klien tampak
nyaman dengan
memakai selimut
dan memposisikan
kaki amputasinya
senyaman
mungkin

15.35 WIB

Mengajarkan klien
dalam penggunaan
kruk yang benar

Mengajarkan klien
teknik non farmako
(nafas dalam)

S : - Klien
mengatakan
sudah bisa
menggunakan
kruk tapi lelah jika
harus terus
menerus berjalan
dan menyangga
berat badan
O : Klien tampak
bersemangat
berlatih memakai
kruk
S : Klien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O : Klien tampak
lebih rileks

20.00 WIB

2,3,4

Memberikan
ceftriaxon
1gr,ketorolax 30mg

Selasa
30/09/2014
08.30 WIB

Melakukan perawatan
luka pada jahitan post
amputasi

S : Klien
mengatakan nyeri
ketika obat
disuntikkan
O : Klien tidak
mengalami alergi
S : - Klien
mengatakan nyeri
pada luka
O : - Luka masih
basah dan
terdapat
rembesan darah
ketika dilakukan
medikasi

Menganjurkan klien
melakukan nafas
dalam

S : - Klien
mengatakan bisa
menahan sakit
ketika di medikasi
O : -Klien
melakuka nafas
dalam ketika
medikasi
dilakukan, balutan
sudah di fiksasi
O
TD : 120/80
S : 36,7C
RR : 21x/menit
N : 85x/menit
-Balutan sudah
difiksasi

11.00 WIB

1,2,3
,4

Memonitor tanda
tanda vital (TTV)

12.00 WIB

Menjelaskan kepada
klien tidur yang
adekuat

S :- Klien
mengatakan
mengerti apa
yang dijelaskan
perawat
O : - Klien tampak
memperhatikan
dengan serius

13.00 WIB

Mengajarkan kepada
klien dan keluarga
untuk mengenali
tanda dan gejala
infeksi

20.00 WIB

2,3,4

Memberikan obat
ceftriaxon 1gr

S : - Klien
mengatakan ingin
tahu cara
mengenali tanda
dan gejala infeksi
- Istri klien
mengataka
n juga ingin
tahu cara
mengenali
tanda dan
gejala
O : -Klien dan istri
tampak ansuitas
dan
mendengarkan
apa yang
disampaikan
S : Klien
mengatakan
sedikit sakit
ditangannya
ketika disuntikkan

Rabu
01/10/2014
08.00 WIB

2,3,4

Memberikan obat
ceftriaxone 1 gr

08.30 WIB

Melakukan perawatan
luka pada post
amputasi

09.00 WIB

Mengkaji skala nyeri

yang klien rasakan

obat pada selang

infusnya
O :- Klien
memperhatikan
suntikan yang
masuk
S : -Klien
mengatakan nyeri
pada daerah vena
yang terpasang
infus
O :- Obat masuk
tanpa ada alergi
S : - Klien
mengatakan
sudah tidak terlalu
nyeri ketika
dilakukan
perawatan luka.
- Istri klien
mengaku
senang
karena klien
sudah
berkurang
rasa
sakitnya
O : - Luka masih
basah,masih
terdapat sedikit
rembesan darah,
balutan sudah
difiksasi
S : Klien
mengatakan nyeri
berkurang
P :- Klien
mengatakan nyeri
sudah berkurang
ketika di medikasi
Q : Nyeri terasa
sedikit perih
R : di area cruris
femur dextra post
amputasi
S : klien
mengatakan skala
berkurang dari 5
menjadi 3 yaitu
ringan (0-10)
T : Saat medikasi

11.00 WIB

1,2,3
,4

Memonitor tanda
tanda vital (TTV)

12.00WIB

Mendampingi dan
mengajarkan klien
dalam penggunaan
kruk yang benar
untuk pemenuhan
kebutuhan ADL

O :- Klien tampak
mengontrol
nyerinya dengan
tenang
O:
TD :120/90
S : 36,5 C
RR : 24x/menit
N : 85x/menit
S : - Klien
mengatakan
sudah tidak terlalu
lelah untuk
menyangga berat
badannya
- Klien
mengatakan
sudah jarang
dibantu isrtri
untuk berjalan
turun dari bed
O : - Klien tampak
senang
menggunakan
kruk dan terlihat
berhati hati

VI. EVALUASI
No
1.

Tanggal/Jam
29/09/2014
20.15 WIB

Diagnosa
Keperawatan
Hambatan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan
Gangguan
Mobilitas

Nyeri akut
berhubungan
dengan
Agenscidera
(luka post
operasi)

Evaluasi
S : Klien mengatakan kesusahan
melakukan aktivitasnya dengan
satu kaki.
O : Klien tampak bersemangat
berlatih memakai kruk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL
- Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL
S : Klien mengatakan nyeri ketika
di medikasi dan pada saat
digerakkan terasa panas dan
perih di area cruris fermur dextra
O : Klien tampak merasa nyeri,
balutan perban tampak bersih
dan darah masih merembes

TTD

Insomnia
berhubungan
dengan
Ketidaknyama
nan Fisik

Resiko Infeksi
berhubungan
dengan
Prosedur
Invasif

2. 30/09/2014
20.30 WIB

Hambatan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan
Muskuloskelet
al

sedikit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intertvensi
- Tingkatkan istirahat
- Anjurkan bila rasa nyeri
muncul untuk melakukan
nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgesik
S : Klien mengatakan nyaman
dengan tempat tidur yang di tata
O : Klien tampak lebih nyaman
dengan memposisikan
amputasinya (kaki) senyaman
mungkin.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Tian obat analgengkatkan
istirahat
- Anjurkan bila rasa nyeri
muncul untuk melakukan
napas dalam.
- Kolaborasi pemberian obat
analgesik.
S : Klien mengatakan ingin tahu
cara mengenali tanda dan gejala
infeksi, klien masih merasakan
nyeri.
O : Balutan perban klien tampak
bersih dan darah masih
merembes sedikit
- Lekosit : H 19.71
- Hb : L11,6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
(post amputasi)
- Kolaborasi pemberian obat
antibiotik (ceftriaxon)
S : klien mengatakan tidak akan
terus terusan menggantungkan
orang lain
- Klien mengatakan sudah
bisa turun daribedtanpa
bantuan istri.
O : Klien tampak lebih segar dan
bersemangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi ADL

Nyeri Akut
berhubungan
dengan Agens
Cidera (Luka
Post Operasi)

Insomnia
berhubungan
dengan
Ketidaknyama
nan Fisik
(Nyeri)

Resiko Infeksi
berhubungan
dengan
Prosedur
Invasif

3. 01/10/2014
12.30 WIB

Hambatan
mobilitas Fisik
berhubungan
dengan
Gangguan
Muskuloskelet
al

Nyeri Akut
berhubungan
dengan
Ketidaknyama
nan Fisik (Post

S : Klien mengatakan nyeri masih

terasa
O : Klien tampak melakukan
napas dalam yang telah diajarkan
ketika dilakukan medikasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan bila terasa nyeri
untuk melakukan napas
dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgesik
S : Klien mengatakan dapat tidur
lebih nyenyak dengan tempat
tidur yang ditata sesuai
kenyamanan
O : Klien tampak lebih segar
ketika bangun tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV klien
S : Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang pada daerah
luka jahitan
O : Luka masih basah, terdapat
rembesan darah ketika
dimedikasi, banlutan sudah
difiksasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
pada post amputasi
- Kolaborasi pemberian obat
antibiotik
S : Klien mengatakan sudah tidak
terlalu lelah menyangga berat
badannya
- Klien juga sudah jarang
dibantu istrinya
O : Klien terlihat berhati-hati
menggunakan kruk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu dan dampingi klien
dalam pemenuhan
kebutuhan ADL
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 5 menjadi 3
O : Klien terlihat kesaktian saat
medikasi tapi tetap tenang untuk
mengontrol nyerinya
A : Masalah belum teratasi

Amputasi)

Insomnia
berhubungan
dengan
Ketidaknyama
nan Fisik
(Nyeri)

Resiko Infeksi
berhubungan
dengan
Prosedur
Invasif

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien napas
dalam ketika nyeri muncul
S : Klien mengatakan sudah bisa
tidur karena nyerinya berkurang
O : Klien tampak lebih segar
ketika bangun tidur
A : Masalah belum terastasi
P : Lanjutkan intervensi
- Tata tempat tidur klien
yang merasa menurutnya
nyaman
S : Klien mengatakan sudah tidak
terlalu merasakan nyeri
O : Luka jahitan bersih dan sudah
terfiksasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian
antibiotik