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REMIFENTANIL - USO CLÍNICO

REMIFENTANIL - USO CLÍNICO

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Capítulo atualização SBA 2007
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USO CLÍNICO DO REMIFENTANIL

Ricardo Francisco Simoni – TSA
Co-responsável CET-Penido Burnier e Centro Médico de Campinas Membro Comissão Científica SAESP Membro Comissão Anestesia Venosa SBA

Pelas suas propriedades farmacocinéticas, o remifentanil é utilizado em infusão contína. Apenas em casos muitos específicos é que o remifentanil é utilizado somente bolus, portanto é indispensável à utilização de bombas de infusão. O uso de equipos de microgotas não é recomendado por sua imprecisão e, conseqüentemente, pouco seguro ao paciente, podendo freqüentemente ocasionar sobre ou sub doses de analgésico levando a efeitos extremamente indesejáveis. Para uso clínico, deve ser diluído em solução fisiológica ou glicose a 5% e usado em 24 horas. O uso de solução de Ringer com lactato deve ser evitado, pois há perda de ação 6 horas após a diluição(1). A infusão de sangue ou seus hemoderivados na mesma linha de infusão de remifentanil não tem sido recomendada, pois pode haver metabolização do remifentanil pelas esterases sanguíneas, porém essa depuração é lenta, com meia-vida de 1,8 horas em sangue mantido a 37oC, o que provavelmente diminui muito o significado clínico dessa metabolização(1). A diluição em propofol deve ser evitada, pois esse fármaco causa hidrólise do grupo éster do remifentanil(2). O uso em bloqueio neuraxial é contra-indicado, pois na sua formulação está presente a glicina, que é neurotóxica e pode produzir paralisia transitória. Assim como é necessário um check-out do aparelho de anestesia, também é recomendado o mesmo check-out do sistema de infusão: - a solução com remifentanil está bem diluída? Concentrações maiores que 0,1 mg.ml-1 não é recomendada. - a diluição e a concentração informada ao sistema de infusão está correta? - as interfaces (equipos, perfusores, “torneirinhas”, cateteres) estão bem conectadas? - em caso de bomba de seringa, a seringa está bem adaptada e fixada á bomba? - a unidade de infusão empregada no sistema de infusão está correta? - o peso informado ao sistema está correto? - o espaço morto foi retirado do sistema de infusão? - a infusão está sendo administrada a mais próxima possível do cateter venoso? - terminada a infusão, existe remifentanil no equipo de soro?

Os mesmos cuidados dispensados para uma infusão de nitroprussiato de sódio deverão ser empregados para uma infusão de remifentanil.

1. ADULTO No paciente adulto, a indução com remifentanil como componente analgésico de uma anestesia venosa total ou balaceada pode ser realizado, resumidamente, de duas maneiras: com ou sem bolus. A técnica de indução com bolus consiste na administração de 1,0 µg.kg-1 de remifentanil em até 1 minuto. Na maioria das vezes, essa maneira de administração acarreta, em poucos segundos, níveis de concentração plasmática (Cp) e de sítio-efetor (Ce) em torno de 14 e 4 hipotensão arterial. Essa técnica é bem aceita em pacientes hígidos e em situações que exige IOT em seqüência rápida. Devido a seu rápido efeito clínico, recomenda-se a administração do hipnótico e do relaxante muscular instantes antes da infusão do bolus do remifentanil. Já a técnica de indução sem bolus consiste na administração, logo no início, da infusão contínua. Inicia-se a infusão contínua em 0,5 µg.kg-1.min-1, após 30-90 segundos administra o hipnótico seguido pelo relaxante muscular(3). A concentração plasmática e do sítio-efetor sobem mais lentamente, evitando efeitos hemodinâmicos pronunciados. (figura 2) Essa técnica promove uma indução anestésica mais suave e com poucos efeitos colaterais indesejáveis. Observe na figura 3 que conforme a concentração de remifentanil vai subindo, os efeitos adversos (depressão ventilatória, apnéia e rigidez torácica) vão aparecendo. Como dose de manutenção em anestesia geral (venosa total ou balanceada) a dose recomendada varia de 0,1 a 2,0 µg.kg-1.min-1. Essa dose varia conforme as necessidades do paciente perante suas condições clínicas e a intensidade do estresse cirúrgico. A figura 4 ilustra as variações na concentração de remifentanil quando se utiliza bolus de 1,0 µg.kg-1 seguido de uma infusão contínua de 0,3 µg.kg-1.min-1. Devido as suas propriedades farmacocinéticas, essa titulação é de fácil controle. Alterando a velocidade infusão, promove-se rápida variação na concentração plasmática e do sítio-efetor, obtendo resposta clínica em poucos segundos. Na anestesia venosa total (AVT) o dueto remifentanil/propofol tem sido empregado com muita freqüência. A associação de um opióide e um hipnótico com curta meia-vida contexto dependente vem popularizando a técnica de AVT, obtendo excelente controle hemodinâmico no intra-operatório e despertar com qualidade e segurança. Com o advento da infusão alvo-controlada de propofol e da monitorização instrumentada da hipnose, otimizou-se ainda mais essa técnica. g.ml-1,

respectivamente.(figura 1) A conseqüência clínica é a rápida depressão ventilatória, bradicardia e

A associação mais sinérgica entre propofol e opióides é justamente a associação com o remifentanil. Para o fentanil, alfentanil e sufentanil a dose-alvo de manutenção de propofol recomendada é de 5, 3,5 e 3,5 µg.ml-1, respectivamente. Já para o remifentanil a dose-alvo de manutenção de propofol recomendada é de 2,5–3,0 µg.ml-1(4). Dentro da técnica de anestesia balanceada também existe uma combinação sinérgica entre o remifentanil e o agente inalatório. A concentração de remifentanil 1,2 g.ml-1 diminui a CAM do isoflurano em 50%. Não ocorre maior redução no CAM com o aumento da concentração de remifentanil, sugerindo a existência de um efeito teto(5). Com o sevoflurano, o sinergismo é ainda mais evidente. Recentemente, mostrou-se que existe um sinergismo analgésico e sedativo entre remifentanil e sevoflurano. A concentração de remifentanil de 6,1 g.ml-1 (0,22 µg.kg-1.min-1) foi capaz de reduzir 66% a CAM do sevoflurano. Assim como para o isoflurano, o efeito teto da concentração de remifenanil para redução da CAM do sevoflurano, também foi observada(6).

Cirurgia Cardíaca A cirurgia cardíaca promove elevado estímulo nociceptivo. Em muitas vezes, o controle satisfatório do estresse cirúrgico e, conseqüentemente, da resposta neuro-humoral, é alcançado com altas doses de analgésicos. Obtendo-se boa estabilidade hemodinâmica e melhor controle do estresse, a porcentagem de complicações pós-operatórias diminuem consideravelmente(7). Atualmente, muito se discute sobre fast-track em cirurgia cardíaca. Está em evidência, técnicas anestésicas que promovam extubação precoce, diminuição do tempo de permanência em terapia intensiva e diminuição no tempo de internação hospitalar, porém, sem aumentar as complicações pós-operatórias. Entretanto, é necessário um perfeito entrosamento entre as equipes (cirúrgica, anestésica, UTI e de enfermagem) para que o fast-track alcance seus objetivos(8). Além da recuperação mais precoce do paciente, o resultado final do fast-track é a real redução de custos hospitalares(9). Mesmo utilizando o remifentanil em altas doses para alcançar boa estabilidade hemodinâmica e menor resposta neuro-humoral, é possível, devido a sua farmacocinética, promover extubação precoce e rápida recuperação da cognição. Durante a circulação extracorpórea com hipotermia a depuração plasmática diminui cerca de 20%, mas não é necessário alterar a infusão do remifentanil nesse período(10). Heijmans e cols mostraram que nos pacientes que receberam remifentanil, houve melhor proteção contra o estímulo nociceptivo, melhor estabilidade hemodinâmica e menor tempo de extubação, em relação aos pacientes que receberam alfentanil em infusão contínua(11).

Em relação ao fentanil em altas doses, Myles e cols demostraram que com o remifentanil obteve-se menor tempo para extubação, menor concentração de cortisol urinário e menor custo hospitalar, mesmo sendo o remifentanil um fármaco com custo direto alto(9). Em outro recente estudo, agora comparando remifentanil e sufentanil em cirurgia cardíaca, os autores demonstraram que com o remifentanil houve menor tempo de extubação (295 e 375 minutos, respectivamente), semelhante tempo de internação na UTI (22,9 e 26,3 horas, respectivamente) e melhor proteção contra a incisão cutânea e esternotomia(12).

Neurocirurgia Ultimamente, o uso mais eficaz do remifentanil em neurocirurgias está correlacionado a procedimentos que necessitem da colaboração do paciente no intra-operatório. Dentre eles, podese citar as ressecções de tumores localizados próximo à área da fala, cirurgias esterotáxicas e cirurgias para tratamento da epilepsia. O tempo nobre desses procedimentos é realizado com o paciente acordado a fim de melhorar os resultados cirúrgicos. As técnicas anestésicas para esses procedimentos podem variar de uma simples sedação até uma anestesia geral. Geralmente para a realização da craniotomia, realiza-se uma anestesia infiltrativa associada a uma sedação ou anestesia geral (venosa ou balanceada). O objetivo de qualquer técnica anestésica empregada é que durante a craniotomia o paciente permaneça sem dor e imóvel e que consiga no tempo desejado despertar prontamente e responder a comando verbal do anestesiologista e do cirurgião. Por isso, muitos autores têm proposto a utilização do remifentanil como agente analgésico para esses procedimentos. Para a técnica de craniotomia acordada sob anestesia infiltrativa associada à sedação, alguns autores propuseram o uso do remifentanil na dose de 0,01 a 0,1 µg.kg-1.min-1 e propofol em infusão alvo-controlada a 0,5 µg.ml-1 ou 25-75 µg.kg-1.min-1 em infusão contínua manual(13-15). Outra técnica proposta bastante interessante é a técnica “dormindo-acordado-dormindo”. Ela consiste na realização de uma anestesia venosa total com remifentanil e propofol nas doses convencionais, máscara laríngea e ventilação controlada. No momento solicitado pelo cirurgião para despertar o paciente, os autores surgerem desligar a infusão de propofol e reduzir a infusão de remifentanil para 0,005-0,01 µg.kg-1.min-1. Constatado o despertar do paciente, deve-se retirar à máscara laríngea e realizar os testes neurológicos necessários. Terminada a ressecção, deve-se aprofundar a anestesia novamente, introduzir a máscara laríngea e instituir a ventilação mecânica(14).

Nesse mesmo procedimento, realizando uma boa anestesia infiltrativa antes da craniotomia com anestésicos de longa duração (bupivacaína ou ropicavaína), é possível terminar o procedimento só com a dose sedativa de remifentanil. As doses sedativas de remifentanil não alteram a eletrocorticografia, não alterando o prognóstico das cirurgias para tratamento da epilepsia(16). Por não sofrer acúmulo, independente do tempo de infusão, o remifentanil tem sido bastante útil em cirurgias da coluna, como a cirurgia para correção de espondilite anquilosante cervical, cirurgia para correção de escoliose, dentre outras. No intra-operatório dessas cirurgias é comum o wake-up test (despertar o paciente no intra-operatório para realização de testes neurológicos). É dentro desse contexto que se remifentanil se encaixa como fármaco de escolha, permitindo o paciente despertar prontamente após se desligar a infusão, independente da duração da infusão e do tempo cirúrgico. Entretanto, por ser um procedimento com estresse cirúrgico elevado, necessita-se de uma anestesia mais “profunda”, o que acaba resultando, em alguns momentos, de uma taxa de infusão de remifentanil superior a 0,4 µg.kg-1.min-1, gerando um fator de risco para a hiperalgesia no pósoperatório(17,18).(ver “obesidade mórbida”) Com o desenvolvimento de técnicas de neurocirurgia minimamente invasiva, possibilitou a possibilidade do paciente encurtar sua permanência hospitalar, reduzindo a morbidade do pósoperatório. Cada vez mais procedimentos podem ser realizados inteiramente por vídeo-endoscopia ou vídeo-assistida, resultando pouca dor no pós-operatório. É nesse contexto, que o remifentanil pode acelerar a recuperação desses pacientes submetidos à neurocirurgia minimamente invasiva(19) .

Obesidade Mórbida Segundo dados do IBGE (2002-2003), no Brasil 40,6% da população com 20 anos ou mais de idade estão acima do peso. E, dentro deste grupo, 10,5 milhões são obesos. A obesidade afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas do País. E mais: os obesos representam cerca de 20% do total de homens e um terço do total de mulheres com excesso de peso. É cada vez mais comum o contato com uma porcentagem cada vez maior dessa população, seja para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ou qualquer outro tipo de procedimento que necessite de anestesia geral ou sedação. Essa população, de uma maneira geral, necessita de técnicas anestésicas que proporcionem uma indução rápida e com mínimos efeitos cardiovasculares, uma manutenção estável do “plano

anestésico” e, principalmente, uma recuperação anestésica pronta, segura e sem efeitos residuais de hipno-analgésicos e relaxantes musculares. No Brasil, muitas instituições adotaram o remifentanil como analgésico de escolha para indução e manutenção de anestesia geral em cirurgias bariátricas. Os pontos favoráveis do seu uso seria a curta meia-vida contexto-dependente, eliminação órgão-independente e, em doses usuais, efeito residual praticamente nulo após 5 minutos do término da infusão. Porém, é demonstrado muito claramente a rápida tolerância desenvolvida ao remifentanil em obesos submetidos à gastroplastia via laparotomia, principalmente com infusões superiores a 0,4 µg.kg-1.min-1. Essa tolerância aguda é responsável pelo fenômeno de hiperalgesia, a qual é mediada via receptor NMDA(18,20-22). Uma das formas de evitar a hiperalgesia, seria a utilização de baixas doses de cetamina concomitante a infusão de remifentanil. O bloqueio do receptor NMDA pela cetamina evitaria o desenvolvimento da hiperalgesia(18). Por se tratar de um opióide com volume de distribuição bastante restrito, a utilização do peso ideal ou até mesmo do peso corporal corrigido, seria o mais indicado para o cálculo da dose de infusão do remifentanil no paciente obeso mórbido. Pelo fato do remifentanil não proporcionar analgesia residual, e por ser a gastroplastia uma cirurgia no abdome superior, a terapia de combate à dor pós-operatória deve ser rigorosa e instituída entre 30 e 60 minutos antes do término da infusão.

Cirurgia Ambulatorial Por ser um opióide de duração ultra-curta, o remifentanil é muito bem indicado em vários procedimentos ambulatoriais, principalmente naqueles em que a dor pós-operatória é de fácil controle. Dentre as principais vantagens de seu uso na anestesia para cirurgia ambulatorial, pode-se citar: boa estabilidade hemodinâmica no intra-operatório, rápido despertar, extubação precoce, rápida recuperação e curta permanência na SRPA e redução na incidência de NVPO se associado ao propofol(23). Segundo recente artigo, a grande desvantagem do uso do remifentanil em cirurgias ambulatórias seria o seu elevado custo efetivo. Haveria uma adição de U$ 17,72 por paciente no custo de laparoscopias ginecológicas ambulatórias(24). Basicamente, todos os novos agentes de ação curta e ultra-curta (sevoflurane, desflurano, propofol, remifentanil) promovem recuperação precoce e com melhor qualidade perante os agentes mais antigos. Porém, não diminuem o tempo de permanência hospitalar. Entretanto, é possível com esses novos agentes adotar técnicas em que o paciente passaria diretamente da sala de

operação para o estágio 2 de recuperação (fast-track), não utilizando a SRPA. Assim, não só o tempo de permanência hospitalar estaria reduzido, mas também, o custo ficaria semelhante(25). Quando se utiliza remifentanil em cirurgia ambulatorial com a intenção de alta hospitalar precoce, deve-se ter muito cuidado no controle da dor pós-operatória, principalmente naquelas cirurgias em que a presença da dor pós-operatória é de forma moderada a intensa. Sem esse rigoroso controle os objetivos não serão alcançados. Um estudo em tonsilectomias e adenoidectomias comparando remifentanil e fentanil, mostrou que apesar da extubação precoce no grupo do remifentanil, houve também maior dor no pósoperatória, por isso, o tempo de alta hospitalar foi similar ao grupo do fentanil. Além do que, o custo foi maior no grupo do remifentanil(26).

Obstetrícia O remifentanil pode ser utilizado para analgesia de parto e anestesia geral para cesareana. Na gestante a depuração plasmática é o dobro do adulto normal(27). Apesar desta aparente segurança da droga, ainda não se conhece sua ação sobre a contratilidade e fluxo sangüíneo uterino(28). A técnica gold standard para analgesia de parto é a anestesia peridural. Porém, essa técnica pode ser contra-indicada nos casos de sepsis ou coagulopatias. Nessa situação, a analgesia sistêmica com remifentanil pode ser proposta, já que os neonatos são capazes de metabolizar o remifentanil de maneira eficaz e, portanto, não há risco de depressão respiratória prolongada no nascimento(27). Devido aos riscos de sedação e depressão respiratória materna, as pacientes devem ser monitorizadas com oxímetro de pulso e a suplmentação de oxigênio está idicada. Caso ocorra alguma intercorrência, o anestesiologista deve prontamente descontinuar a infusão do fármaco. Inicialmente, a analgesia de parto com remifentanil foi desestimulada devido a grande incidência de efeitos adversos e pouca qualidade no controle da dor do trabalho de parto(29). No entanto, várias técnicas de analgesia com remifentanil foram descritas com grande sucesso(30,31). A grande discussão está na maneira de administração do remifentanil. Existe uma tendência na preferência da analgesia controlada pelo paciente (PCA) com uma pequena infusão contínua basal (0,05 µg.kg-1.min-1) associado a bolus de resgate (25µg) quando solicitado pelo paciente.(32,33) Porém, existem também bons resultados quando a PCA é realizada somente com a dose bolus (0,2 a 0,5 µg.kg-1 em intervalos de 1 a 5 minutos) (27,31). Comparando PCA de remifentanil com infusão de meperidina, houve menores escores de dor, maior satisfação materna e menores incidências de dessaturação materna e alterações na freqüência cardíaca fetal com o uso do remifentanil.

No parto cesareana sob anestesia geral, o uso do remifentanil em bolus associado ou não à infusão contínua, causou depressão respiratória fetal, a qual foi prontamente revertida com naloxona(34,35). Ressaltando: houve alguns casos de depressão respiratória fetal mesmo administrando somente 1 bolus de remifentanil momentos após a indução anestésica. Isso mostra que apesar da rápida depuração plasmática, o remifentanil atravessa a barreira placentária e causa depressão respiratória no neonato. Entretanto, no grupo do remifentanil somente com bolus inicial, não houve diferença no índice de Apgar e de oxigenação fetal, em relação ao grupo controle (sem remifentanil)(35).

Insuficiência Hepática e Renal O uso clínico de remifentanil nos pacientes com insuficiência hepática ou renal é muito seguro. Tanto sua farmacocinética, quanto sua farmacodinâmica estão inalteradas nesse tipo de paciente, pois sua depuração é órgão independente. Porém, nos pacientes com insuficiência hepática, um estudo demonstrou que a depressão respiratória e a analgesia ocorreram com uma concentração plasmática de remifentanil 40% menor em relação ao grupo controle, por isso recomenda-se diminuir a dose de infusão em até 50% nesses pacientes(36). Após hemodiálise foi observada pequena diminuição na depuração plasmática e um prolongamento da meia-vida de eliminação do remifentanil, devido à redução do volume de distribuição, porém com pouco significado clínico(37). Também foi observado com o remifentanil, diminuição de hormônio anti-diurético e retenção urinária(1).

Exames Diagnósticos Os exames diagnósticos realizados dentro ou fora do centro cirúrgico, principalmente aqueles mais dolorosos, como os da radiologia intervencionista, as colonoscopias dentre outros, podem ser realizados com doses reduzidas de remifentanil(38). Para a sedação desses pacientes, a dose de remifentanil preconizada varia entre 0,025 a 0,1 µg.kg-1.min-1, sendo que acima dessa dose o risco de apnéia é grande(39). Apesar de ser uma sedação, alguns cuidados devem ser seguidos. Em toda sedação é recomendada a monitorização adequada do paciente, suplementação de oxigênio através de máscara facial ou cateter nasal e material para abordagem da via aérea superior preparado. Com o objetivo de aumentar a segurança e otimizar a infusão, deve utilizar diluições menos concentradas. Concentrações da solução de remifentanil entre 0,01 a 0,05 mg.ml-1 são mais indicadas. As doses devem ser tituladas de acordo com a resposta clínica do paciente(39).

Nos casos em que ocorra depressão respiratória, ela é facilmente corrigida desligando a infusão de remifentanil. Devido a sua rápida eliminação, o retorno da ventilação é quase que imediata, porém em alguns casos é necessária assistência ventilatória mais efetiva. Sempre que possível, deve administrar a solução de remifentanil o mais próximo do cateter venoso, reduzindo o espaço morto do equipo.

Terapia Intensiva A utilização do remifentanil na unidade de terapia intensiva para sedação de pacientes críticos mostra-se como técnica muito promissora. Devido a sua metabolização órgão-independente, livre de efeito acumulativo, rápido início e término de ação, o remifentanil pode ser utilizado na sedação de pacientes em terapia intensiva sob ventilação mecânica. A sedação analgésica com remifentanil é tão efetiva quanto a sedação feita com outros opióides (fentanil, sufentanil e morfina), no que se diz respeito ao alívio da dor e sedação dos pacientes em ventilação mecânica. Permite ainda, tempo de extubação precoce e diminuição do tempo de permanência na UTI(40). Em outro recente estudo, comparou-se a sedação tradicional com midazolam ou propofol (sedação hipnótica), associoada ou não a algum opóide, e a sedação realizada somente com remifentanil (sedação analgésica). A dose de remifentanil sugerida pelo protocolo do estudo variou de 6-15 µg.kg-1.h-1, conforme resposta clínica do paciente. Os autores puderam concluir que a sedação com remifentanil foi mais efetiva para controle do desconforto do tubo traqueal e da dor, e que em 37% dos casos não houve necessidade de associar um agente hipnótico (midazolam ou propofol)(41).

Intubação Traqueal sem Bloqueador Neuromuscular A intubação traqueal sem bloqueador neuromuscular está indicada nos casos de doença neuromuscular (miastenia gravis), distrofias musculares, em cirurgia na qual será monitorizado o potencial evocado, realização de bloqueio regional com estimulador de nervo periférico, ou quando o bloqueio neuromuscular não é necessário durante a cirurgia(1). Recente estudo em pacientes pediátricos entre 2 e 16 anos de idade, comparando o remifentanil 1,25 µg.kg-1 a succinilcolina 1 mg.kg-1, ambos os grupos associados ao propofol 4 mg.kg-1, as condições de intubação foram excelentes ou boas em 67 e 87% dos casos (p<0,05), respectivamente. O tempo médio de apnéia foi de 362 e 190 segundos (p<0,001), respectivamente. Houve aumento significativo na freqüência cardíaca no grupo da succilcolina e queda significativa da pressão sistólica e diastólica no grupo do remifentanil(42).

A dose recomendada de remifentanil para intubar sem bloqueador é de 2 µg.kg-1 associado ao propofol na dose de 2-3 mg.kg-1, ambos em bolus. É possível obter boas condições de intubação traqueal em 90% dos pacientes, no entanto o tempo de apnéia foi prolongado de 6 para 9 minutos, em comparação com a succinilcolina na dose de 1 mg.kg-1(43). Porém, não é todo o paciente que suporta essas doses de remifentanil e propofol, limitando essa técnica somente para pacientes não idosos, ASA I ou II. A bradicardia e a hipotensão são os efeitos adversos mais comuns, entretanto a presença da rigidez torácica será diminuída ou evitada com dose moderada de propofol. A alternativa criada para diminuir os efeitos adversos perante a alta dose de remifentanil utilizada, é administrar atropina (0,5-1,0 mg.kg-1) previamente ao bolus de remifentanil. Uma outra proposta seria associar lidocaína (1 mg.kg-1) e reduzir a dose de remifentanil para 1 µg.kg-1(44). Para intubação traqueal com fibroscopia com o paciente acordado, o ideal seria associar pequenas doses de midazolam ou propofol com uma infusão de remifentanil de até 0,5 µg.kg-1.min1

com o objetivo de diminuir a incidência de lembrança.

2. CRIANÇA Todos os cuidados para o uso do remifentanil discutidos no início do tema “uso clínico do remifentanil” devem ser redobrados no seu uso em pacientes com menor peso corporal. Diferente de outros opióiodes, o remifentanil tem uma depuração plasmática maior em crianças de 2 a 6 meses de idade comparada a dos adultos. Já em crianças de acima de 2 anos de idade, as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas são semelhantes à dos adultos. Porém, a infusão média necessária para se obter o bloqueio das respostas cardiovasculares à incisão cutânea mostrou ser pelo menos duas vezes maior que a observada em adultos(1). Um recente estudo com o uso de remifentanil em cirurgia cardíaca em crianças acima de 5 anos, mostrou que a infusão contínua, sem bolus inicial, na dose de 1,0 µg.kg-1.min-1 foi mais eficaz em combater o aumento do nível glicêmico e da freqüência cardíaca, em relação a dose de 0,25 µg.kg-1.min-1. No entanto, recomenda-se extrema precaução na utilização dessas altas doses de remifentanil quando se tratar de crianças que serão submetidas a cirurgia de correção de truncus arteriosus ou transposição de grandes vasos(45). A técnica de anestesia venosa total na criança ficou mais popular com o advento de fármacos com latência curta, rápida recuperação, sem efeitos acumulativos e facilmente titulável. É nesse contexto que o remifentanil se destaca como analgésico de eleição para condução da anestesia venosa total na criança. No entanto, é muito freqüente a bradicardia ou hipotensão que pode ser evitada com uso prévio de anticolinérgicos. A dor pós-operatória deve ser tratada de forma especial, já que não existe analgesia residual com o término da infusão de remifentanil(46).

Um dos obstáculos para desenvolvimento da técnica é a venopunção. O uso da medicação préanestésico e de anestésicos transdérmicos facilitam esse trabalho. A utilização de sedação inalatória com óxido nitroso, também pode ser uma alternativa. É comum, principalmente em uso pediátrico, a mistura de remifentanil ao propofol na mesma seringa. Porém, como visto anteriormente, essa prática é condenável.

3. IDOSO A farmacocinética e a farmacodinâmica do remifentanil sofrem profundas alterações no paciente idoso. O volume de distribuição central (V1) diminui 20% dos 20 aos 80 anos de idade, enquanto que a depuração plasmática diminui 30%(47). O t½Ke0 é o tempo necessário para ocorrer a equilíbrio entre a concentração plasmática e a concentração cerebral. Um aumento no t½Ke0 resulta em aumento no tempo do pico de ação. O t½Ke0 do remifentanil está aumentado no paciente idoso, resultando em maior latência do fármaco(47). A DE50 é a medida da “sensibilidade cerebral”. Se a DE50 está diminuída significa que a sensibilidade está aumentada. No idoso a DE50 está diminuída, comprovando alteração farmacodinâmica nesses pacientes. A queda da DE50 também acontece com os outros opióides com o avançar da idade(47). A pressão arterial e a freqüência cardíaca podem abaixar em 10-40% nos pacientes acima de 70 anos, no entanto é facilmente revertida com vasopressor. Essa queda pode está associada à alterações do segmento ST nos pacientes coronariopatas(47). Devido a todas essas alterações na farmacologia do remifentanil no paciente idoso, a dose em bolus deve ser reduzida em 50% ou até mesmo evitada, enquanto que a taxa de infusão reduzida em metade ou 1/3 da dose(47). Com relação ao tempo de recuperação, respeitando as doses recomendadas para o paciente idoso, não há diferença clínica significante nesses pacientes. Quando as doses não são reduzidas, o tempo de recuperação pode ser duas vezes mais prolongado nos pacientes com mais de 60 anos(48).

Fig 1 – Bolus de 1,0 µg.kg-1

Fig 2 – Taxa de Infusão de 0,5 µg.kg-1.min-1

Fig 3 – Relação Concentração x Efeito Adversos

Fig 4 – Bolus 1,0 µg.kg-1 + Infusão de 0,3 µg.kg-1.min-1

Referências Bibliográficas

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

10. 11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

Videira RLR, Cruz JRS - Remifentanil na prática clínica. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:114-28. Stewart JT, Warren FW, Maddox FC - The stability of remifentanil hydrchoride and propofol mxtures in polypropylene syringes and polyvinylchloride bags at 22-24oC. Anesth Analg, 2000;90:1450-1. Nora FS, Fortis EAF - Remifentanil: por que precisamos de outro opióide? Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-59. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E et al. - Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciouness. Anesthesiology, 1997;87:1549-62. Kapila A, Lang E, Glass P - MAC redution of isoflurane by remifentanil. Anesthesiology, 1994;81:A378. Manyam SC, Gupta DK, Johnson KB - Opioid-volatile anesthetic synergy. Anesthesiology, 2006;105:267-78. Hug CC, Shanewise JS - Anesthesia for Adult Cardiac Surgery, em: Miller RD - Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 1994; 1757-810. Myles PS, McIlroy D - Fast-track cardiac anesthesia: choice of anesthetic agents and tecniques. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005;9:5-16. Myles PS, Hunt JO, Fletcher H - Remifentanil, fentanyl and cardiac surgery: a double-blinded, randomized, controlled trials of cost and outcomes. Anesth Analg, 2002;95:805-12. Russel D, Royston D, Rees PH - Effect of temperature and cardiopulmonary bypass on the phamacokinetics of remifentanil. Br J Anaesth, 1997;79:456-9. Heijmans JH, Maessen JG, Roekaerts PMHJ - Remifentanil provides better protection against noxious stimuli during cardiac surgery than alfentanil. Source European Journal of Anaesthesiology, 2004;21:612-8. Lison S, Schill M, Conzen P - Fast-track cardiac anesthesia: efficacy and safety of remifentanil versus sufentanil. Source Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 2007;21:35-40. Tijero T, Ingelmo I, Garcia-Trapero J, Puig A - Usefulness of monitoring brain tissue oxygen pressure during awake craniotomia for tumor ressection: a case report. J Neurosurg Anesthesiol, 2002;14:149-52. Saranga A, Dinsmore J - Anaesthesia for awake craniotomia: evolution of a technique that facilates awake neurological test. Br J Anaesth, 2003;90:161-5. Debaillel AM, Bortleic ML, Touzet G, Krivosic-Horber R - Particularités anesthésiques de la neurochirurgia stéréotaxique. Ann Fr Anesth Reanim, 2002;21:170-8. Herrick IA, Craen RA, Blume WT - Sedative doses of remifentanil have minimal effect on ECoG spike activity during awake epilepsy surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2002;14:55-8. Crawford MW, Hickey C, Zaarour C et al. - Developmant of acute opioid tolerance during infusion of remifentanil for pediatric scoliosis surgery. Anesth Analg, 2006;102:1662-7. Joly V, Richebe P, Guinard B et al. - Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology, 2005;103:147-55.

19. 20.

21.

22. 23. 24.

25. 26.

27.

28. 29. 30. 31. 32. 33.

34.

35.

36.

37.

38.

Schubert A, Deogaonkar A, Lotto M et al. - Anesthesia for minimally invasive cranial and spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol, 2006;18:47-56. Albertini A, LaColla G, LaColla L, Bergonzi PC - Effect site concentration of remifentanil maintaining cardiovascular homeostasis in response to surgical stimuli during BIS-guided propofol anesthesia in seriously obese patients. Minerva Anestesiol, 2006;72:915-24. Guinard B, Bossard AE, Coste C et al. - Acute opioid tolerance in intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requeriment. Anesthesiology, 2000;93:409-17. Vinik HR, I K - Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans. Anesth Analg, 1998;86:1307-11. Peacock JE - Ambulatory anesthesia experience with remifentanil. Anesth Analg, 1999;89:22-4. Beers RA, Calimlim R, Uddoh E - A comparison of the cost-effectiveness of remifentanil versus fentanyl as an adjuvant to general anesthesia for outpatient gynecologic surgery. Anesth Analg, 2000;91:1420-5. Troy AM, Cunningham AJ - Ambulatory surgery: an overview. Curr Opin Anaesthesiol, 2002;15:647-57. Davis PJ, Finkel JC, Orr RJ - A randomised, double-blinded study of remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in pediatric ambulatory surgical patients. Anesth Analg, 2000;90:863-71. Volikas I, Butwick A, Wilkinson C et al. - Maternal and neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled analgesia in labour. Br J Anaesth, 2005;95:504-9. Egdan TD - Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: an update in the year 2000. Curr Opin Anaesthesiol, 2000;13:449-55. Olufolabi AJ, Booth JV, Wakeling HG - A preliminary investigation of remifentanil as a labor analgesic. Anesth Analg, 2000;91:606-8. Owen MD, Poss MJ, Dean LS, Harper MA - Prolonged intravenous remifentanil infusion for labor analgesia. Anesth Analg, 2002;94:918-9. Volmanen P, Akural EI, Raudaskoski T, Alahuhta S - Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesth Analg, 2002;94:913-7. Sanders TA, Glass PS - A trial of labor for remifentanil. Anesth Analg, 2002;94:771-3. Roelants F, DeFranceschi F, Veyckemans F, Lavand'homme P - Patientcontrolled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient. Can J Anaesth, 2001;48:175-8. VandeVelde M, Teunkens A, Kuypers M et al. - General anaesthesia with TCI of propofol for planned caesaren section: maternal and neonatal effetcs of a remifentanil-based technique. Int J Obstet Anesth, 2004;13:153-8. Kee WDN, Khaw KS, Ma KC, Lee BB - Maternal and neonatal effetcs of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology, 2006;104:14-20. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE - Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. Anesthesiology, 1996;84:812-20. Hoke JF, Shlugman D, David MB - Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers. Anesthesiology, 1997;87:533-41. Martin ML, Lennox PH - Sedation and analgesia in the interventional radiology department. J Vasc Interv Radiol, 2003;14:1119-28.

39. 40. 41.

42.

43.

44. 45.

46. 47.

48.

Servin FS - Remifentanil: an update. Curr Opin Anaesthesiol, 2003;16:36772. Battershill AJ, Keating GM - Spotlight on remifentanil: its analgesic and sedative use in the intensive care unit. CNS Drugs, 2006;20:519-22. Park G, Lane M, Rogers S, Basset P - A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in general intensive care unit. Br J Anaesth, 2007;98:76-82. Morgan JM, Barker I, Peacock JE, Eissa A - A comparison of intubating condicions in children following induction of anaesthesia with propofol and suxamethonium or propofol and remifentanil. Anaesthesia, 2007;62:135-9. McNeil IA, Culbert B, Russell I - Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil. Br J Anaesth, 2000;85:623-5. Woods A, Grant S, Davidson A - Duration of apnea with two different intubating doses of remifentanil. Eur J Anesthesiol, 1999;16:634-7. Weale NK, Rogers CA, Cooper R et al. - Effect of remifentanil infusion rate on stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery. Br J Anaesth, 2004;92:187-94. Eyres R - Update on TIVA. Pediatric Anesth, 2004;14:374-9. Minto CF, Schnider TW, Egan TD - Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: I.model development. Anesthesiology, 1997;86: Lai A, Hung CT - Effect of age on recovery from remifentanil anaesthesia. Anaesth Intensive Care, 2001;29:506-9.

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