AUDITORA EN SALUD

1. AUDITORIA
La palabra auditoria procede del ingls audit, que significa verificar, inspeccionar. La
auditora en salud es concomitante con el control que pretende un mejoramiento
continuo en las instituciones de salud.
La auditora es un proceso sistemtico por medio del cual se lleva a cabo la
verificacin de actividades previamente definidas y estandarizadas mediante la
utilizacin de tcnicas especializadas ajustadas a normas generalmente
aceptadas. El auditor es un asesor que observa la exactitud, integridad y
autenticidad de tales demostraciones, registros
1. AUDITORIA EN SALUD
Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de
pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y
mdicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de
diversos grupos de profesionales. Constituye una herramienta del componente
Garanta de la Calidad del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.

los
no
los
de

2. FINALIDAD
-

Fortalecer la funcin gerencial de control interno Institucional a fin de promover

la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.

3. OBJETIVO
-

Establecer los principios, normas, metodologas y procesos para la

realizacin de la auditora de la calidad de atencin en salud, orientados a
estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para
la mejora de la calidad de atencin en los servicios de salud.

4. TIPOS DE AUDITORIA
Auditoria de caso
Auditoria medica
- Auditora interna
- Auditoria externa
Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial
Auditoria de Oficio

4.1. Auditora de Caso.- Es aquella que por su implicancia en las

polticas de la organizacin, su carcter legal, en mrito a los reclamos,
quejas y/o denuncias presentadas, su complejidad requieren un
manejo especial que obliga a la participacin de diferentes
especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo
- administrativas del establecimiento de salud. La participacin de los
integrantes en este tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la
Historia Clnica y sus anexos, y en el consenso tcnico-cientfico
basado en el conocimiento acadmico y legal que regula el trabajo
profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes
participaron en el proceso de atencin. El resultado final de la Auditoria
de Caso se emite en un Informe denominado Informe de Auditoria
de Caso*.
Procedimiento de la Auditora de Caso.
La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a
convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces
para que programe la realizacin de la auditoria del caso.
El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigacin
correspondiente a cargo del Coordinador de Auditora, quien conforma/
convoca al comit auditor de acuerdo a las necesidades.
El Comit Auditor solicitar la documentacin necesaria as como la copia
fedateada de la Historia Clnica del paciente motivo de la auditoria, la cual
debe estar debidamente ordenada, foliada, a la cual se le colocar su
correspondiente codificacin.
Se realizar la recopilacin y estudio de todos los documentos que
se estimen pertinentes relacionados a la organizacin como: Reglamento
de Organizacin y Funciones, Manual de Organizacin y Funciones,
Normas Internas, Programacin de Personal, Protocolos o Guas de
atencin, Libros de registros de atenciones mdicas y/o quirrgicas, Libro
de Sala de Operaciones y otros de inters que contengan informacin
relacionada al caso.
Se solicitarn los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas
mdicas o administrativas en relacin al caso, quienes a su vez solicitarn
los informes respectivos al personal que particip en la atencin.

 Para la evaluacin de los actos asistenciales se considerarn los criterios

clnicos o quirrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los
actos asistenciales analizados, como oportunidad de la intervencin,
pertinencia, utilizacin del consentimiento informado, entre otros.
En la conformacin del comit auditor se convocar de preferencia a
especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinin
tcnica independiente.
Durante la investigacin del caso cuando se considere necesario se
convocar al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus
descargos.
Realizado el informe de auditora de caso, se elevar el mismo a la
autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad
o quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de
Establecimiento.
Informe de Auditoria de casos, es el documento que contiene los resultados de la Auditora realizada,
mediante el cual se comunican los resultados de la Auditora realizada al Director del Establecimiento

4.2. Auditora Mdica:

Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad de la atencin mdica,
incluyendo procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de recursos
y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la
calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal mdico para
determinar la adecuacin y correspondencia con los criterios normativos preestablecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de atencin brindada al usuario,
as como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a travs de una
correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente.
4.2.1. Auditora Interna.- Es una auditora realizada por personal
dependiente de la propia organizacin.
4.2.2. Auditora Externa.- La auditora externa es la que realiza un auditor
externo a una organizacin a solicitud del titular.

4.3. Auditoria de la Calidad del Registro Asistencial.

Verificacin seriada o muestra de la calidad de los registros mdicos y de
los formatos asistenciales de la Historia Clnica en relacin a un
determinado servicio asistencial.
Procedimiento de la auditoria de la calidad de los registros
asistenciales:
Para la realizacin de las

Auditorias de los Registros

Asistenciales consideradas
en el Plan de Auditoria de la
Calidad de Atencin, se
tomarn en cuenta
principalmente los servicios
de mayor riesgo, los servicios
de mayor produccin o los
que tuvieran como
antecedentes mayor nmero
de quejas, reclamos o
denuncias.
Se puede decidir trabajar
sobre el total de registros o
trabajar en base a una
muestra seleccionada
estadsticamente.
La auditora se realiza a travs de un modelo
preestablecido por cada Comit Auditor, con
parmetros concordantes con el nivel de complejidad
del establecimiento de Salud; en donde se deben
considerar entre otros, los siguientes aspectos:
Registro de la anamnesis, examen clnico,
diagnstico, plan de trabajo mdico y tratamiento.
Ordenamiento cronolgico adecuado y progresivo de
la informacin contenida en la Historia Clnica en
relacin a la atencin del paciente.
Los modelos que elaboren los Comits Auditores
debern ser detallados y variar segn se evalen
atenciones realizadas en reas de Consulta Externa,
Hospitalizacin, Emergencia, u otros servicios, Ver
Anexo N 3 referencial segn corresponda.
El informe de la Auditoria de la Calidad de los
Registros Asistenciales tiene la siguiente estructura: -

Datos generales del servicio. - Origen de la auditora.

- Tipo de auditora. - Alcance de la auditora. Antecedentes. - Observaciones. - Conclusiones. Recomendaciones. - Anexos.

5. AUDITORA DE OFICIO:
Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditora de la Calidad de
Atencin en Salud, obedece al anlisis de la problemtica organizacional, y se puede
basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como:
Fallecidos con problema diagnstico o sin diagnstico definitivo.
Reoperados
Hospitalizaciones prolongadas.
Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal.
Reingresos
Reconsultas.
Complicaciones anestsicas.
Complicaciones quirrgicas.
Costos
Tiempos de espera.
Quejas/ Reclamos.
Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.

6. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estndares de calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad
observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin de
medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parmetros previamente establecidos. El resultado final de la evaluacin realizada se
comunica en el denominado Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin en
Salud.
El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus
funciones debe contar con una organizacin interna, teniendo funcionalmente la
siguiente estructura:
Jefe del comit de auditora de la calidad de atencin en salud: El que
preside el Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.
Secretario/a de actas: Profesional de la salud nominado por el presidente.
Es quien deber tener el mayor nmero de horas programadas
Vocales:

Que pueden ser de carcter permanente o transitorio de

acuerdo a las necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio

involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se
consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en
el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.
El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las
necesidades por lo menos deber ser de:
2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

JEFEDELCOMITDEAUDITORIADELACALIDADDEATENC
INENSALUD
El que preside el Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.

Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio

o rea de su responsabilidad, el mismo que ser presentado al Coordinador
de Auditoria de la Calidad de Atencin o quien haga sus veces, para su
conocimiento y aprobacin. Proponer los miembros que integran el comit
del servicio, rea, o Microred, segn corresponda.
Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el
Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/
Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de parte, segn
corresponda.
Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial
lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

COORDINADOR DEAUDITORADELACALIDAD DE
ATENCIN EN SALUD
Profesional de la salud, mdico, en caso de no existir personal de otras
profesiones afines, responsable de la planificacin, organizacin, ejecucin,
supervisin, evaluacin y monitoreo del trabajo de auditora de la calidad de atencin
en salud de la organizacin, y que forma parte del equipo de la Oficina de Calidad.
Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin
en Salud .
o Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud,

conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el mismo

que ser presentado a la Direccin de la Organizacin de Salud y/o
Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobacin y difusin.
o Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de
acuerdo a la complejidad del establecimiento, y sern presididos por un Jefe
o Encargado Principal; designacin que recaer en el profesional de salud
de mayor jerarqua, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la
evaluacin.
o Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el
Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que se generan a
solicitud de parte, segn corresponda.
o Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de casos, en
especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones
emitidas; informando al
o Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso as lo requiera.
o Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al
responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.
o Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su
participacin.
o Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y supervisin
ejecutadas.
o Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el
Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin, como en las Auditorias de
Casos.

6. PRINCIPIOS
Son principios aplicables al campo de la Auditora de la Calidad de Atencin en
Salud, los siguientes:
tica. orienta la conducta del auditor hacia el bien, hacia la
bsqueda de lo correcto, lo ideal y la excelencia.
Mejora continua de la calidad. Actitud por la cual el auditor
realiza sus actividades con la finalidad de contribuir a la bsqueda
permanente de las mejoras.
Enfoque basado en hechos. El auditor fundamentar su
accionar en las evidencias objetivas que sustenten sus observaciones y
conclusiones.
Independencia. Actitud de independencia de criterio respecto de la
organizacin evaluada y de mantenerse libre de cualquier situacin que
pudiera sealarse como incompatible con su objetividad, en cuyo caso
deber comunicarlo por escrito y eximirse de participar.

 Confidencialidad. Principio por el cual el auditor debe mantener

absoluta reserva respecto a la informacin que conozca en el
transcurso de su trabajo.

7. PROCESO DE LA AUDITORA - ETAPAS:

PLANEAMIENTO:
Las auditorias de la calidad de atencin en salud programadas
contarn por lo menos con un 70% de los recursos de tiempo
y de personal para su realizacin, con la finalidad de evaluar
los procesos de atencin, el cumplimiento de las normas y
procedimientos de la organizacin, as como identificar y prevenir
los riesgos asistenciales y administrativos. El 30% restante ser
destinado a las auditorias de caso segn se requiera.
LA ETAPA DE PLANEAMIENTO
COMPRENDE:
Obtener informacin sobre auditorias
anteriores.
Obtener informacin general sobre la materia: organizacin, funciones,
normas, planes, programas.
Obtener informacin sobre los procesos de atencin
del establecimiento de salud.
Definir la norma contra la cual se realizar la auditora.
Definir el equipo auditor.
Capacitar y /o entrenar al equipo.
Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos
del sistema.
Elaborar las listas de verificacin en base a las normas
seleccionadas.
Establecer las fechas de acuerdo con los
auditados.
Elaborar el plan definitivo de auditora.
EJECUCIN:
LA ETAPA DE EJECUCIN COMPRENDE:
Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la
informacin obtenida.
Verificar la informacin

 Analizar en equipo los resultados conforme avanza

la auditora.
Proveer de retroalimentacin a los auditados.
Preparar un informe preliminar.
ELABORACIN DEL REPORTE / INFORME FINAL:
LA ETAPA DE ELABORACIN DEL REPORTE/ INFORME FINAL COMPRENDE:
Ajustar el Reporte /Informe preliminar incluyendo los cambios.
Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal
involucrado en la atencin/ situacin auditada.
Recomendar cuando el caso lo amerite que la Direccin de la organizacin
solicite a la Contralora General de la Repblica, la atencin de la denuncia
por parte del respectivo rgano de Control Institucional, Comit de tica de
los Colegios Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de
una entidad pblica o privada. Asimismo, en casos de resultados
satisfactorios el auditor podr recomendar otorgar una felicitacin o similar.
Elevar el informe debidamente firmado por los responsables al jefe inmediato superior.
Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso
posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.

SEGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES:

LA ETAPA DE SEGUIMIENTO COMPRENDE:

Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditora.

Verificar la implementacin de las medidas
recomendadas,de acuerdo a los plazos sealados.
Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.
8. ORGANIZACIN
I.- La oficina de gestin de la calidad o la que haga sus veces deber contar
entre sus componentes orgnicos con la unidad de auditoria de la calidad de
atencin en salud.
II.- El establecimiento contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad
de Atencin en Salud, quien propondr la designacin de los miembros del
Comit, segn la complejidad de la organizacin de salud.
III.- Asimismo, se podr requerir el apoyo temporal de profesionales y/o

especialistas de otras reas dentro de una misma organizacin, para lo cual la

instancia correspondiente dar las facilidades necesarias para asegurar la
participacin de los convocados. De ser pertinentes, los resultados de sus
labores se incluirn en el informe o como anexos al mismo.
IV.- El Coordinador y los integrantes de los Comits de Auditora de la Calidad de
Atencin en Salud, deben reunir los requisitos establecidos en la la norma tcnica
de calidad del MINSA.
V,. El perfil establecido para el coordinador y el auditor de la calidad de atencin en
salud, ser el siguiente:
Ttulo profesional universitario
Colegiado, habilitado para el ejercicio de la
profesin por su Colegio correspondiente
Con experiencia profesional
Para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por
lo menos cinco (5) aos para las organizaciones de Nivel III,
de ms de tres (3) para Nivel II; y de ms de dos (2) para Nivel I.
Para los miembros de los comits ser como mnimo de: tres (3) aos
para las organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para
NivelI.
No tener antecedentes de sancin por algn proceso mdicoadministrativo o mdico legal, en los que
se haya evidenciado conducta dolosa.

Acreditar
haber
realizado cursos de
capacitacin en Auditora
de la Calidad /en
Salud/Mdica,
Administracin
de
Servicios de Salud o
Salud Pblica, con un
mnimo de 60 hrs
acadmicas.
Tener experiencia en
Auditora; la misma que
ser de ms de dos (2)
aos para las
organizaciones de Nivel
III, de ms de un ao(1)
para los Niveles I y II.

 Acreditar entrenamiento tcnico permanente referido al ejercicio de

la Auditora.
Acreditar buena salud fsica y mental.

VI.- El Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, para el

ejercicio de sus funciones debe contar con una organizacin interna,
teniendo funcionalmente la siguiente estructura:
Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud:
El que preside el Comit. De preferencia se tratar de personal nombrado.
Secretaro (a) de Actas: Profesional de la salud nominado por el
presidente. Es quien deber tener el mayor nmero de horas
programadas.
Vocales: Que pueden ser de carcter permanente o transitorio de
acuerdo a las necesidades. Sern, los Jefes de Departamento y/o Servicio
involucrados en la atencin del paciente, as como los Mdicos que se
consideren pertinentes, teniendo en cuenta que no sean los involucrados en
el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.
El tiempo promedio que debern dedicar a la Auditora segn las
necesidades por lo menos deber ser de:
2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

9. ACTIVIDADES
Del Director del Establecimiento de Salud.
-

Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.

Coordinacin con la Oficina de Calidad, para la designacin
mediante Resolucin Directoral de un Coordinador de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud, quien ejercer sus funciones de
preferencia a tiempo completo.
Proporcionar los recursos adecuados al Comit.
Establecer las comunicaciones necesarias para la realizacin y
acopio de la informacin necesaria para la realizacin de las
auditorias de la calidad de atencin en salud.
Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud, as como tambin lo

correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en

especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones
emitidas. Disponer la ejecucin de las recomendaciones.
Del Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.
-

Elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud,

conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades, el
mismo que ser presentado a la Direccin de la Organizacin de
Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobacin
y difusin.
- Proponer el nmero y la conformacin de comits por servicios de
acuerdo a la complejidad del establecimiento, y sern presididos por
un Jefe o Encargado Principal; designacin que recaer en el
profesional de salud de mayor jerarqua, siempre y cuando no se
encuentre comprendido en la evaluacin.
- Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas
en el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud o las que
se generan a solicitud de parte, segn corresponda.
- Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditora de
casos, en especial las referidas a las conclusiones y
recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la Oficina de
Calidad cuando el caso as lo requiera.
- Elevar el Reporte/ Informe de Auditora segn corresponda al
responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.
- Ejecutar las auditorias que por sus caractersticas requieran su
participacin. - Elaborar el informe de las acciones de evaluacin y
supervisin ejecutadas.
- Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el
Reporte de Auditoria de la Calidad de Atencin, como en las Auditorias
de Casos.

Del Jefe del Comit de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud.

-

Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del

servicio o rea de su responsabilidad, el mismo que ser
presentado al Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin
o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobacin.
Proponer los miembros que integran el comit del servicio, rea, o
microrred, segn corresponda.
Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en

el Plan de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del servicio/

Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de
parte, segn corresponda.
Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en
especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.
Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe
de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, segn corresponda.
Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas.

De los integrantes de los Equipos de Auditora de la Calidad de la

Atencin en Salud.
-

Participar en la elaboracin del Plan de Auditora de la Calidad de la

Atencin en Salud de la Institucin servicio o rea de su
responsabilidad, segn corresponda.
Participar en el planeamiento, organizacin, ejecucin de las
auditorias contenidas en el Plan de Auditora de la Calidad de la
Atencin en Salud o las que se generan a solicitud de parte, segn
corresponda.
Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que
sustentan las conclusiones y recomendaciones.
Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditora, segn corresponda.