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Mejorando resultados
Recurso Humano
Procesos
Locacin
Tecnologa
Recurso Humano
Evidencia confusa pero segn estudio de
69 UCIs en USA , parece ser que solo dos
elementos impactan la mortalidad anual.
Medico director Especialista en Cuidado
Critico (33 horas semanales minimo).
Relacion enfermera/paciente no no mayor
de 1:2.
(Enfermeras , medicos , terapistas
respiratorios y paramedicos entrenados).
Procesos
Ronda Multidisciplinaria diaria.
Plan de trabajo individual establecido diario
con cada paciente.
Otras formas de comunicacin efectiva.
Guas ( no menos de 10) y adherencia a las
mismas
Trabajo con indicadores de calidad (7 mnimos
esenciales).
Prevencin de errores e infecciones
nosocomiales.
Procesos (indicadores de
calidad)
Promedio estancia
( no mayor de 4)
Mortalidad en un ao
Indice de reingresos
Tasa de Infecciones (NAV,BRC,IVUD)
APACHE (relacionado con mortalidad)
Giro cama
Servicio trasnversal de UCI (urg,uci
extendida o equipo de respuesta
rapida,continuidad del tratamiento al
egreso
LOCACION
Cubculos individuales dimensiones
mnimas de 3X3 metros
Acceso fcil (menor a 3 metros) a
higiene de manos.
Acceso a luz natural por cada
paciente .
Baos para pacientes
Sala de juntas
ESTRUCTURA
INADECUADA
ESTRUCTURA IDONEA
TECNOLOGIA
Acceso a va area difcil
OBJETIVOS
Pronostico de los pacientes tras el
alta de UCI.
La movilizacin precoz de los
pacientes en UCI:
Antecedentes histricos.
Evidencia actual.
Barreras y Facilitadores.
MODELO TRADICIONAL DE
ASISTENCIA PACIENTES
CRITICOS
STAFF
STAFF
STAFF
STAFF
FAMILIA
URGENCI
AS
MEDICO
O
QUIRURG
ICO
UCI
URGENCIA
S
PLANTAS
UCI
Objetivo
disminuci
n de
mortalida
d
PLANTA
DOMICILI
O
UCI
POST-UCI
POSTHOSPITA
LARIA
PRE-UCI
MEDICO
Y
O
MEDICIN
QUIRURG
A
ICO
FAMILIAR
JUSTIFICACION DEL
TEMA. DISMINUCION DE
MORTALIDAD
Con la disminucin de la
mortalidad de los
pacientes crticos, cada
vez hay mas
supervivientes de UCI y
enfermos mas complejos1.
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from
2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for
Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement
Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
SI
N
PO D
R
ST O
-U ME
CI
JUSTIFICACION TEMA DE
SECUELAS
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from
2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for
Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement
Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
LA DEBILIDAD MUSCULAR ES
EL FACTOR CLAVE DEL
DECLIVE FUNCIONAL
DEBILIDAD MUSCULAR
ADQUIRIDA EN UCI.
TAXONOMIA.
CALIDAD DE VIDA
Funcin fsica: Grado en el que la falta de salud limita las actividades fsicas de la
vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar
cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.
Rol fsico: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades
diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o
limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.
Dolor corporal: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo
habitual y en las actividades del hogar.
Salud general: Valoracin personal del estado de salud, que incluye la situacin
actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Vitalidad: Sentimiento de energa y vitalidad, frente al de cansancio y desnimo.
Funcin social: Grado en el que los problemas fsicos o emocionales derivados de la
falta de salud interfieren en la vida social habitual.
Rol emocional: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras
actividades diarias, considerando la reduccin del tiempo dedicado, disminucin del
rendimiento y del esmero en el trabajo.
Salud mental: Valoracin de la salud mental general, considerando la depresin,
CALIDAD DE VIDA.
EUROQOL-5D
** p< 0.001;
* p< 0.01;
Nivel
fsico
Nivel
cognitivo
Declive fsico :
1
Capacidad de ejercicio: 6
MWT a los 3 meses era un
49% del predicho.
El 51% de los pacientes
no se haba reincorporado
al trabajo pasado un ao
desde el alta de UCI.
Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D.,
Catherine M. Tansey, M.Sc.,
Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory
Distress Syndrome.
N Engl J Med 2003;348:683-93.
Otros
efectos
Discapacidad no
fsica
Otras cargas
Sndrome de
estrs
postraumtico.
Cansancio de
cuidadores.
Fatiga.
Disfuncin
pulmonar.
Deterioro
cognitivo.
Depresin.
Inmovilidad
articular.
Delirio.
Dolor.
Insomnio.
Problemas
financieros.
Deterioro
relaciones
familiares.
Impacto del
encamamiento.
A
L
R
N
A
I
T
C
N
E IZA
M
L
O
I
F V
O
M
Movilizacin precoz.
Qu es?
Movilizacin precoz.
Qu
es?
Es la intensificacin y la aplicacin precoz (dentro
de la primeros 2 a 5 das de enfermedad crtica)
del tratamiento fsico que se realiza en los
pacientes en estado crtico.
Movilizacin precoz en
ANTECEDENTES HISTORICOS:
UCI.
4
4
9
1
5
7
9
1
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual
Study
Number of
Study patients
Inclusion
Intervention
Primary outcome
and key findings
103
Thomsen et al.
CCM 2008
104
Ambulation (increased
probability P <0.0001)
Morris et al.
CCM 2008
165
PT (more patients in
the protocol group
received PT versus
usual care, 80% vs.
47%,
P 0.001)
Individualized
stretching,
strengthening,
balance training and
functional activities
(rolling, sitting,
standing, walking,
grooming, bathing)
Total consultations to
PT and OT per patient:
median 2 (1 to 4).
Duration of
rehabilitation
(minutes): median 45
(34 to 47)
Mixed medicalsurgical
ICU
Active mobilization:
MOS >30 seconds.
Active transfer:
transfer bedchair
against gravity.
Passive transfer:
passively lifted to out
of bed (lifter, sling)
Zanni et al.
J Crit Care 2010
Leditschke et al.
Cardiopulm phys ther J
2012
ES
TU
BS D
ER IO
VA S
CI
O
A
LE
S
Bailey et al.
CCM 2007
19
106
La MP en UCI: es segura? es
beneficiosa?. Evidencia actual
Study
Number of
Study patients
Inclusion
57
Medical patients
ventilated >4 days
Bourdin et al
Resp Care 2010
20
Multidiscplinary team
to focus on
decreased sedation
and increased PT
and OT, particularly
with functional
mobility
A
LE
S
Needham et al
CCM 2009
Intervention
Sedation
(benzodiazepam
reduced
P <0.002).
Rehabilitation
treatments
(increased P <0.001).
Functional mobility
(treatment involving
sitting or greater
increased P = 0.03)
Physiological
response: HR and RR
increased with sitting,
tilting up with arms
unsupported and
walking, oxygen
saturation
decreased with tilting
up arms unsupported
and walking
Genc et al
Cardiopulm phys Ther
J 2012
ES
O T
B UD
SE
I
R OS
VA
CI
O
Kho et al
J Crit Care 2012
Primary outcome
and key findings
22
Video games
31
Mobilization; SOEOB,
standing, transfer to
chair by walking,
sitting in the chair
Transient episodes of
altered SBP or HR in
six patients. No
deterioration in
clinical status. SpO2
La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?. Evidencia
actual. RCTs.
William D Schweickert, et al. . Early
physical and occupational therapy in
mechanically ventilated, critically ill
patients: a randomised controlled trial.
Lancet 2009.
Burtin et al. Early exercise in critically ill
patients enhances short-term functional
recovery*. Crit Care Med 2009.
La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia
actual.
Study
Intervention / Main
Findings Limitations
Design
RCT
Medical ICUs
N = 104
Control
Early Mobilization
during interrupted
sedation vs.
Standard
Rehabilitation
Improved
Independent
neuromuscular
function at
hospital
discharge
(59% vs. 35%)
Less Delirium
( 2 vs. 4d)
Shorter
Mechanical
ventilation
duration
physical
and
( 3.4 vs. 6.1 d)
Patients with
baseline
functional
impairment
excluded.
Medical ICU only
La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia actual.
La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?.
Evidencia actual.
Study Design
Intervention /
Control
Main Findings
Limitations
Bedside Cycle
Ergometer vs.
Standard
Rehabilitation
Greater 6MWD at
hospital
discharge .
( 196m vs. 143m)
Time to
intervention 14d
N = 90
Higer subjective
feeling of
functional wellbeing.
No difference in
Weaning time, 1
year mortality, ICU
or hospital
stay short-term
patients
enhances
La MP en UCI: es segura?
es beneficiosa?
Beneficios
Mejor nivel de
consciencia.
Mejora de la funcin
pulmonar y del estado
cardiovascular.
Mejora los efectos del
encamamiento.
Disminucin de los das
de VM y de la estancia
media.
Mejora del estado de
animo.
Riesgos
Retirada accidental de
catteres, TET.
Deterioro gasomtrico
y hemodinmico.
Dolor, disconfort.
Riesgo de TEP si TVP.
Riesgo de cadas.
(1-2%)
La MP en UCI: es
beneficiosa?
Tipos de tratamientos de
movilizacin disponibles en
UCI
Totalmente pasivos
Activos-asistidos
Activos independientes
Movilizacin de
extremidades.
Cambios posturales.
Sentar en la cama.
Electroterapia.
Sentar en el borde de la
cama.
Trasferencia de la cama a
silln (de pie).
Deambulacin asistida.
Deambulacin
independiente.
Pacientes moribundos.
Alteraciones graves de la coagulacin :(INR
>1,5 o plaquetopenia < 50.000 mm 3).
Hipertensin intracraneal: PIC > 20 mm Hg.
Agitacin severa.
Movilizacin precoz.
Criterios de exclusin.
Inestabilidad respiratoria:
Fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) >55%.
Presin parcial arterial de oxgeno (PaO 2)< 65 mm Hg.
Ventilacin por minuto >150 ml / kg de peso corporal.
Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min
con soporte ventilatorio adecuado.
Inestabilidad hemodinmica:
Necesidad de apoyo vasopresor significativo
(Noradrenalina > 0,2 g /kg / min , Dobutamina > 8g/
kg/min).
Ejemplo de protocolo de
movilizacin precoz (1).
Ejemplo de protocolo de
movilizacin precoz (2).
Recursos
Recursos
Recursos
Recursos
MP. Barreras
Barreras institucionales:
Falta de protocolos / Guas.
Equipo insuficiente.
Personal insuficiente.
Consultas a fisioterapeutas insuficientes.
Barreras relacionadas con los pacientes:
Inestabilidad clinica.
Sedacin excesiva.
Dispositivos invasivos.
Barreras relacionadas con profesionales sanitarios:
Conocimiento insuficiente.
Habilidades insuficientes.
Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes.
Retrasos en la valoracin de los pacientes adecuados.
MP. Facilitadores.
Institucionales
Liderazgo / Campeones.
Apoyo administrativo.
Elaboracin de protocolos / guas.
Recursos suficientes (personal y equipos).
Pacientes
Interrupcin Sedacin: Escalas, Auditora y retroalimentacin.
Delirium Screening.
Buscar la cooperacin de los pacientes.
Sanitarios:
Educacin: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la
cama.
Entrenamiento cruzado