PENGENDALIAN TS NASIONAL, 75.05 FORMULIR PERMOHONAN LABORA TORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK Nama Fasyankes No. Telp, Nama Tim Ani Klinis (TAK) Nama suspek/ pasien mur © [2] tahun Jenis Ketamin Laketaki [_] Perempuan ‘Alamatlengkap Kabupaten’ Kota Oi Ty 16 Anak Provinsi Oteev =] temor No. Identitas Sediaan (sesuaino Reg Suapek di TS 06/ TH 06 MOR) || Alasan Pemeriksaan 1 1 1 Diagnosis [_] Tol. Pengambilan dahak terakhir Follow up pengobatan Tanggal penginiman sediaan Bulan ke Tanda tangan pengambil sediaan Follow up pasca pengobatan Jenis & Jumiah Pemeriksaan | | Kiasifikasi Penyakit Bulan ke Li} Tes Cepat Panu J stax Esara Paru [=] No Reg TB/TB MDR Fasy [] Biakan x Lokasi No. Reg. 16/7 MDR Kab [E] Unkepekaan tint ‘Secara visual dahak tampa! [J Uji Kepekaan Lini 2 Nanah tendir .S [—] Bercak darah -S [_] Air tiur sO Status HIV red era Pt So rest so so so [2] Negatir . 20. [] Tidak diketanui Tipe Spesimen [J Danak “ » Co tainnva Nama jelas dokter pengirim HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir ¢i TB.04/ TE.04MDR) Spesimen dahak"| _Tanggal Masi Hasil BTA ae = = cea Neg Sewaictu Pagi Sowaktu rs Hasil Tes Capat Spesimen dahak=) | Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF™ E Reg Ri'Sen Riles Ringe walla Ewer Nevesui| WH RIE Neo Sewakw/Pagi Spesimen dahak? [Tanggal Hasil Hasil Biakan™ a a Be 7 TM Kontaminaei [J sewataurengh TiItiitr Hasi Uj) Kepekaan HR es [km [Amk| One Spesimen dahak? | Tanggal Hasil [_] SewanauiPagi Mengetahur Tanda tangan pemeriksa Bokter Pu pemeriksaan Lab “ > ce >