FORMULIR SKRINING GIZI

(oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining
Tgl. Masuk RS

:
:

Nama Pasien

Umur

: tahun

Jenis Kelamin

:L/P

Ruang Rawat

Kelas

No. Rekam Medis

Diagnosis Klinis
Permintaan Diet

:
:

Perubahan asupan makan

-

Asupan makan berkurang TIDAK

YA
hari/minggu
Perubahan bentuk/jenis makanan
TIDAK
YA
:
lunak cair
enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB : .. cm; BB sekarang : . Kg

-

BB menurun
Kegemukan

TIDAK
TIDAK

YA . kg
YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir

Mual
kali/hari

anoreksia

TIDAK

muntah . Kali/hari,

YA, :
diare ..

KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK

YA
(bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)
*Isi secara singkat, jelas dan beri tanda + pada pernyataan yang sesuai

Perawat ruangan

_____________________
(Paraf dan nama jelas)
Catatan :