Evaluarea aparatului respirator

Aparatul respirator este compus din totalitatea organelor care asigura mecanismul
respiratiei: al ventilatiei pulmonare si al hemostezei (schimburile de gaze de la nivelul alveolelor
pulmonare).
Exista 2 faze ale respiratiei:

prima faza a respiratiei se desfasoara la nivelul plamanilor - respiratia externa sau pulmonara

faza a doua are loc la nivelul celulelor si se numeste respiratie interna sau celulara.
La nivelul celulelor se desfasoara procesele de oxidare lenta a substantelor organice
simple, rezultate in urma digestiei, rezultand energia necesara functionarii organismului si
produsi de dezasimilatie ce sunt eliminati pe diferite cai.
Aparatul respirator este alcatuit din caile respiratorii si plamani. Caile respiratorii sunt
prezentate printr-un sistem de conducte prin care aerul patrunde in plamani. Acest sistem se
compune din cavitatile nazale, faringe, laringe, trahee si bronhii.
Componentele aparatului respirator sunt:
1.Nasul si caile nazale
2.Laringele
3.Traheea
4.Bronhiile principale
5.Plamanii
6.Arborele bronsic
7.Lobul pulmonar
8.Pleura
Nasul si cavitatile nazale
Acestea alcatuiesc un organ complex, cu functie respiratorie senzoriala. Exista doua
organe strans legate intre ele, atat structural cat si functional si anume : nasul propriu-zis si
cavitatile nazale numite si foase nazale. Nasul se reprezinta ca o proeminenta situata in mijlocul

fetei si serveste ca organ de protectie pentru fosele nazale. Este alcatuit dintr-o radacina, o baza,
un varf, doua fete laterale si trei margini sau muchii.
Laringele
Laringele este un segment al cailor respiratorii superioare care indeplineste doua roluri:
conduce aerul catre plamani si reprezinta principalul organ al fonatiei. El se afla in regiunea
anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui. Are forma unei piramide triunghiulare
prezentand la baza un varf, o fata posterioara, doua fete anterolaterale si trei margini.
Baza: indreptata in sus spre faringe, este reprezentata de catre orificiul superior al
laringelui.
Varful: este indreptat in jos si se continua cu traheea.
Fata posterioara formeaza peretele anterior al hipofaringelui si este acoperit de mucoasa
faringiana.
Fetele anterolaterale: in numar de doua (dreapta si stanga). Marginile sunt in numar de
trei, doua posterolaterale si una anterioara.
Traheea
Este un organ fibrocartilaginos, tubular care continua laringele intinzandu-se de la
extremitatea inferioara a acestuia pana in mediastin unde se bifurca in cele doua bronhii
principale sau pulmonare. Ea prezinta doua neregularitati numite depresiuni si anume
depresiunea aortica, produsa la aorta si depresiunea tiroidiana produsa de glanda tiroida. Este un
organ elastic, putandu-se alungi sau scurta ca un resort.
Structura traheei:
Este formata din trei tunici: mucoasa, fibroelastica si adventiceea. Tunica mucoasa este
formata dintr-un epiteliu da tip respirator, pseudostratificat, prismatic, ciliat cu caliciforme si un
corion. Tunica fibroelastica reprezinta scheletul de sustinere a traheei si este formata din 15-20
de inele sau arcuri incomplete deschise posterior, constituite din cartilaj lichid. Adventiceea este
formata din tesut conjunctiv lax in care se gasesc vase, nervi si formatiuni limfoide.

Bronhiile principale
Bronhiile principale (dreapta si stanga) sunt conducte care rezulta din bifurcarea traheei.
Ele reprezinta ultimile segmente ale cailor respiratorii inferioare extrapulmonare si se intind de la
ultimul inel traheal, numit si pintenul traheal, pana la hilul plamanilor, unde se impart bronhiile
lobare. De la origine fiecare bronhie se imparte in jos, in afara si putin inapoi, catre flandrul
respectiv, ambele formand un unghi de 75 grade 85 grade cu deschizatura in jos. Bronhia
principala alcatuieste impreuna cu artera pulmonara si cu venele pulmonare de pe aceeasi parte
pediculul pulmonar situat in hilul pulmonar.
Plamanii
Plamanii (drept si stang) alcatuiesc organele respiratorii propriu-zise, in care au loc
schimbarile de gaze dintre organism si mediu ambient. Ei sunt asezati in cavitatea toracica de o
parte si de alta a mediastinului.
Mediastinul este un sept (perete) sagital, delimitat, anterior de peretele sternocostal,
posterior de coloana vertebrala si lateral de fetele mediene ale celor doi plamani iar inferior de
diafragm. In mediastin se gasesc: inima si vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul
toracic, ganglionii limfatici si traheea.
Forma plamanilor seamana cu cea a unui trunchi de con care prezinta : baza, un varf,
doua fete si trei margini. Baza plamanului sau fata diafragmatica are forma unei suprafete
triunghiulare concave, mulandu-se pe bolta diafragmului. Varful plamanului are forma unei bolte
rotunjite. Se intinde de la costa a doua in sus depasind orificiul superior al cutiei toracice. Fata
costala este convexa si se muleaza pe peretele toracic. Pe aceasta fata se gaseste un sant adanc
care imparte plamanul in lobi, numit scizura sau fisura interlobara.
Plamanul stang are o singura scizura care-l imparte in doi lobi : unul superior si unul
inferior. Plamanul drept are doua scizuri: scizura mare, interlobara numita si oblica, comuna
celor doi plamani si scizura accesorie sau orizontala care se desprinde din partea mijlocie a
scizurii oblice. Plamanul drept are trei lobi : unul superior, unul inferior si altul mijlociu.
Fata mediana sau mediastinala: este concava si se muleaza pe formatiunile care se gasesc in
mediastin. Pe aceasta fata se gaseste hilul plamanului si niste depresiuni.

Hilul plamanului reprezinta locul pe unde ies si intra elementele anatomice care
alcatuiesc pediculul pulmonar: bronhia si venele pulmonare. El are forma unei rachete de tennis
cu coada in jos, fiind asezate la jumatatea distantei dintre varful si baza plamanului.
Pe fata mediastinala a plamanului stang se afla o impresiune data de arcul aortic (santul arcului
aortic) si de aorta toracica (santul aortei toracice). Pe fata mediastinala a plamanului drept se afla
impresia cardiaca, mai putin adanca decat cea din stanga. Marginea anterioara este convexa pe
dreapta si concava pe stanga din cauza scizurii cardiace. Marginea posterioara este rotunjita, se
muleaza pe santul costovertebral. Marginea inferioara este reprezentata de circumferinta bazei
plamanului.
Plamanul este alcatuit din doua categorii de formatiuni anatomice distincte: un sistem de
canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina
ramurile arborelui bronsic si care poarta numele de alveole pulmonare. La acestea se adauga
tesutul conjunctiv. Acestea se organizeaza in lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobi
pulmonari si acini pulmonari.
Arborele bronsic
Arborele bronsic: reprezinta totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezulta din
ramificarea bronhiilor extrapulmonare. Bronhiile principale se ramifica progresiv. Bronhia
principala dreapta se imparte mai intai in bronhia lobara superioara care merge la lobul superior
si in trunchiul bronsic intermediar. La randul lui se imparte in doua ramuri : bronhia lobara
mijlocie si bronhia inferioara. Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare difera in raport cu
calibrul acesteia.
Bronhiile lobare si segmentare: au o structura asemanatoare cu cea a traheei cu
deosebirea ca lumenul lor este mai mic iar inelele sunt complete. Bronhiile interlobare au
mucoasa de tip traheal iar in corionul acestuia se gasesc glande de tip seromuculos. Scheletul
fibrocartilaginos este format din segmente de arcuri de forma lenticulara. Muschiul neted este
slab dezvoltat. Adenticea este formata din tesut conjunctiv lax.
Bronhiile intralobare care provin din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobare, au
epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau cubic, corionul este lipit de glande. Scheletul
cartilaginous lipseste fiind inlocuit de un inel musculos.

Bronhiile terminale au o structura mult mai simpla. Epiteliul lor este cubic sau usor turtit,
lipsit de cili si de celule caliciforme. Corionul este slab dezvoltat.
Bronhiile respiratorii sau acinoase se caracterizeaza prin faptul ca peretele lor este prevazut din
loc in loc cu alveole pulmonare.
Lobul pulmonar
Lobul pulmonar reprezinta unitatea structurala si functionala a segmentelor pulmonare
respective a plamanului. Mai multi lobi pulmonari formeaza un segment pulmonar care are
aeratie si vascularizatie proprie. Lobul pulmonar este legat de arborele bronsic prin bronhiola
intralobulara care provine din diviziunea dicotomica a bronhiilor interlobulare. Alveolele
pulmonare sunt in numar foarte mare, circa 200 de milioane pentru ambii plamani.
O alveola pulmonara este o formatiune veziculoasa care seamana cu un sac mic globules
si care prezinta un orificiu ce se deschide in canalul sau aductul alveolar. Structura peretelui unei
alveole este deosebit de complexa. Este alcatuit dinauntrul in afara, dintr-un epiteliu alveolar
asezat pe o membrana bazala si o strama conjunctiva.
Epiteliul alveolar este alcatuit din trei tipuri de celule alveolare care nu sunt altceva decat
aspecte morfologice si functionale diferite ale uneia si aceleasi celule. Acestea sunt :
celulele alveolare mici cu diametrul intre 4 6 cu un nucleu voluminos;
celule alveolare mari cu diametrul intre 8 12 de forma poliedrica;
celule alveolare libere cu diametrul de 15 care sunt fie fixate in epiteliu fie pe cale de
desprindere.
Membrana bazala pe care se afla epiteliul alveolar este subtire, constituit din
micromolecule glicoproteice. Ea se aplica pe membrana bazala a capilarului sanguin pe care se
aseaza celulele endoteliale. Stroma peretelui alveolar este formata dintr-o substanta fundamentala
glicoproteica in care sunt incluse fibrele conlunctive, celule conjunctive si capilarele sanguine.
Spatiile dintre lobulii pulmonar sunt umplute cu tesut conjunctiv lax format din fibre de
colagen si elastice in care se gasesc elementele celulare, vase sanguine care alcatuiesc circulatia
sanguina functionala si nutritiva, limfatice pulmonare si terminatii nervoase.

Pleura

Plamanii sunt inveliti in niste membrane seroase care se numesc pleure. Rolul acestora
este de a asigura alunecarea plamanilor pe peretii cavitatilor in care se gasesc in timpul
miscarilor respiratorii. Pleura este alcatuita din doua foite care se gasesc in continuare una cu
cealalta si care formeaza un sac inchis. Foita care inveleste peretii cavitatii toracice se numeste
pleura parietala iar cea care inveleste plamanii se numeste pleura viscerala.
Fiziologia :
Respiratia este functia sistemului respirator. Respiratia cuprinde 2 procese
permanente:inspiratia si expiratia.
Inspiratia este un proces activ prin care aerul incarcat cu oxigen patrunde prin caile
respiratorii in plamani:

muschii intercostali se contracta si ridica coastele si sternul

muschiul diafragm coboara spre abdomen si trage de plamani

volumul cutiei toracice se mareste

aerul incarcat cu oxigen patrunde prin caile respiratorii si ajunge in alveole,iar de aici
oxigenul trece in sange,fiind transportat la celulele corpului.

Expiratia este un proces pasiv prin care aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin caile
respiratorii:

muschii intercostali se relaxeaza

muschii diafragm se ridica si preseaza plamanii

coastele si sternul apasa pe plamani

volumul cutiei toracice revine la normal

aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin caile respiratorii.

Simptome functionale
1. Durerea toracica : - acuta (debut brusc, denumita junghi)

- cronica (instalare treptata, intensitate redusa)

2. Dispneea dificultate la respiratie; sete de aer. Poate fi acuta sau cronica.
3. Tusea expulzia violenta a aerului i corpilor strini din cile aeriene printr-un
expir forat.
4. Expectoraia eliminarea prin tuse a produselor patologice (sput) din caile
aeriene.
- in astm, sputa este mucoasa, in cantitate mica
- in edem pulmonar acut, sputa este rozie, spumoasa, abundenta
- in bronita acuta/ cronica, TBC, sputa este muco-purulent.
5. Hemoptizia eliminarea, prin tuse, a sngelui din etajul subglotic al aparatului
respirator.
Examenul fizic:

Inspectie:

Culorea tegumentelor si mucoaselor: cianoza a extremitatilor, calda; congestia conjunctivelor;

Degete hipocratice;

Frecventa respiratorie (bradipnee; tahipnee);

Respiratie cu expir prelungit, suierator: wheezing; zgomot de porumbar;

Atitudine anormala respiratorie a toracelui;

Conformatie modificata a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic, retractii localizate etc);

Prezenta tirajului intercostal, subclavicular;

Edeme periferice (cord pulmonar cronic).

Percutie:

Hipersonoritate;

Matitate/submatitate (lichid/ condensari pulmonare).

Ascultatie:

Raluri bronsice (in expir) sau alveolare (inspir)

Absenta murmurului vezicular (lichid).

Examen clinic
1. Aprecierea frecvenei respiratorii
- eupnee: 14 16 respiraii/ min.
- bradipnee: < 14
- tahipnee: > 16
- polipnee: > 30
- dispnee: respiraie dificila
- apnee: intrerupere temporara a respiraiei
2. Perimetria toracic
3. Evaluarea gradului de dispnee la efort:

Gradul I: dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor, la peste 15-20 de trepte;

Gradul II: dispneea apare si pe teren plat la ritmul impus de o persoanasanatoasa;

Gradul III: dispneea apare si la mers pe teren plat in ritm propriu;

Gradul IV: dispneea apare si la activitatile uzuale imbracat, spalat, vorbit, etc

Gradul V: dispneea este prezenta si in repaus.

4. Testul lumnrii
La o distanta oarecare de gura pacien tul tine o lumanare aprinsa in
c a r e s u f l a astfel incat sa tina aplecata flacara fara sa o stinga. C u c a t d i s t a n t a i n t r e g u r a
s i l u m a n a r e e s t e m a i m i c a , c u a t a t s i n d r o m u l obstructiv este mai sever. S e m a i
poate cronometra timpul cat flacara ramane aplecata.
Varianta testul expirului fortat se face un inspir maxim si apoi un
expir fortat; se ausculta timpul expirului fortat cu stetoscopul si se cronometreaza (in mod
normal 3-4 sec; la obstructivi se noteaza timpi de 6 sec sau chiar peste).
Varianta testul chibritului lui Snider la 15 cm de gura se tine un chibrit
aprins si se incearca sa fie stins; pacientul care nu il poate stinge are un sindrom obstructiv.
5. Testul formarii bulelor de apa
Pacientul sufla printr-un tub introdus intr-o sticla cu apa; se sufla lent si
continuu astfel incat sa se formeze bule intr-o suita continua.
Cronometrarea duratei expirului, adica a perioadei de producere a bulelor este
un bun test al volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux; inaltimea apei in sticla reprezinta
rezistenta interpusa.
Acest test apreciaza evolutia bolii si a programului de recuperare.
6. Testul apneei:
Se cere bolnavului ca, dupa un inspir maxim sa execute o apnee cat
m a i l u n g a posibil.
In general, cu cat disfunctia respiratorie este mai severa, cu atat apneea este
mai scurta, iar apneea dupa sfarsitul expirului este aproape imposibila.
Este un test de apreciere a evolutiei bolii sau de eficienta a
t r a t a m e n t u l u i aplicat.

7. Testul televizorului
Observam pacientul in timp ce se uita la televizor (atentia pacientului este
deviata de la propria respiratie) - se poate constata respiraia de repaus, influenat numai de
condiiile patologice a bolnavului i nu de factorii psihici.
8. Testul conversaiei i al cititului
n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent modul n care acesta respir, dac se
instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De
asemenea observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text, solicitndu-i
diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere
asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene.
9. Autoevaluarea intensitii efortului fizic (Borg)
10. Testul de efort
Scop: investigarea funcional a complexului cardio respirator n condiii de solicitare
standardizat i controlat.
Faze de rspuns la efort:
1) faza de adaptare (datorie de oxigen) : 3 4 min.
2) faza de echilibru funcional (steady state): durat variabil
3) faza de revenire (normalizarea valorilor parametrilor): 6 8 min.
Etape:

Pretestarea

Testarea

Posttestarea
Parametri urmrii: FC (frecven cardiac), TA (tensiune arterial).

Pre - testarea :
- informarea + acordul scris al pacientului
- examenul clinic
- EKG de repaus
Testarea:
- se fixeaz electrozii i maneta tensiometrului;
- acomodare (efort minimal), creterea treptat a sarcinii (10W/min.) pn la valoarea
maximal;
- !!! complicaiile (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.)
modificrile semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale determin ntreruperea
probei.
PostTestarea :
- continuarea efortului (25 W) pentru evitarea colapsului circulator;
- monitorizarea TA i EKG (5 min.);
- clinostatism (30 min.)
Investigatii specifice aparatului respirator
Investigarea imagistica a aparatului respirator:

Radiografia toracica

Radioscopiile toracice

Explorari radiologice cu substante de contrast:

Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol)

Fistulografii;

Explorarea CT toracica

RMN

Explorare scintigrafica:

Scintigrafie pulmonara de perfuzie;

Scintigrafie pulmonara de ventilatie.

Radiografia toracica
Este o explorare medicala diagnostica care ofera informatii despre structura peretelui
osos toracic, mediastinului, cordului si pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiatii X.
Explorarea este contraindicata femeilor insarcinate si necesita consimtamantul informat al
pacientilor.
Explorarea necesita indepartarea hainelor si obiectelor metalice (bijuterii, ace de
siguranta, nasturi radiiopaci), care pot determina artefacte radiologice.
Se efectueaza in ortostatism, in inspir profund, blocat.
Pentru studiul transparentei pulmonare distanta fata de sursa de radiatii este de 1,5 m, in timp ce
pentru aprecierea siluetei cardiace si a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

Bronhografia
Este o explorare medicala diagnostica invaziva care permite diagnosticarea anomaliilor
bronsice, efectuata prin administrarea contrastului radioopac iodat prin
fibrobronhoscopie. Explorarea necesita consimtamantul informat al pacientului.
Computertomografia toracica (CT, Tomografia computerizata toracica)
Este o explorare medicala diagnostica neinvaziva radiologica nativa sau si cu
administrare de contrast iodat radioopac, care permite obtinerea unor sectiuni transversale ale

peretelui toracic si organelor intratoracice la o rezolutie mare. Radiatiile X emise sub diferite
unghiuri penetreaza diferit tesuturile. Imaginile obtinute sunt sectiuni transversal transtoracice
efectuate la o distanta de 10 mm. Imaginile achizitionate sunt procesate digital, pe calculator si
redate grafic ca tonuri de gri.
Adminsitrarea parenterala i.v. a contrastului radioopac iodat hidrosolubil permite
vizualizarea structurilor vasculare intratoracice.
Explorarea este containdicata la femeile gravide, la pacientii alergici la iod sau cu
insufieinta renala, la cei cu claustrofobie sau cu obezitate extrema.
CT spiral de inalta rezolutie este o varianta de CT cu rezolutie superioara, sectiunile fiind
realizate la distanta de 1,5 - 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de miscare la
pacientii necooperanti. Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) toracica
Este o explorare medicala diagnostica neinvaziva bazata pe capacitatea atomilor de H din
tesuturi de a se orienta diferit intr-un camp magnetic la expunerea la unde de
radiofrecventa. RMN are o serie de avantaje fata de CT: ofera un contrast mai bun intre
structurile patologice si cele normale, permite vizualizarea structurilor vasculare, elimina
artefactele osoase si poate fi repetat fara risc de iradiere.
Explorarea este contraindicata pacientilor cu obezitate morbida, celor cu claustrofobie,
precum si persoanelor purtatoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije metalice de
osteosinteza, implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc). Procedura dureaza
aproximativ 30 min.
Scintigrafia pulmonara de ventilatie si perfuzie
Sunt explorari medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesita consimtamant informat.
Metodele permit identificarea si localizarea defectelor de perfuzie si, respective, de ventilatie
prezente la nivelul pulmonilor.
Explorarile sunt contraindicate in sarcina.
Scintigrafia pulmonara de perfuzie se realizeaza prin injectarea i.v. a unor macroagregate
de albumina marcate cu Tc radioactiv, captarea pulmonara a radiotrasorului fiind masurata cu o
camera de scintilatie.Pacientul este plasat succesiv in diferite pozitii (decubit dorsal, ventral,

lateral, pozitii oblice etc), gamma-camera inregistrand fixarea radiotrasorului pe filme

radiologice sau Polaroide.
Diametrul mare al microagregatelor marcate de albumina face dificila traversarea barierei
pulmonare capilare, particulele ramanand un timp indelungat la nivelul microcirculatiei.
Scintigrafia pulmonara de perfuzie este sensibila, dar putin specifica. Datele sunt modificate in
tromboembolismul pulmonar, dar si in procesele parenchimatoase (pneumonii, emfizem,
pleurezii).
Scintigrafia pulmonara de ventilatie detecteaza anomaliile de ventilatie cu ajutorul
kryptonului sau a DTPA (acid dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de
pacient prin intermediul unei piese bucale si masti faciale. Cand se utilizeaza DTPA marcat
scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inaintea celei de perfuzie. Daca se utilizeaza
krypton, scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inainte, in timpul sau dupa realizarea
celei de perfuzie pulmonara.
Concordanta topografica a defectelor de perfuzie si ventilatie pledeaza pentru boli ale
parenchimului pulmonar, in timp ce neconcordanta sugereaza tromboembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonara dureaza aproximativ 30 min.