136

EL ENFOQUE MULTIMODAL

INFORMACIN GENERAL

Fecha:

Nombre:
Direccin:
Telfono: (de da)
Edad:

(de noche)
Ocupacin:

Fecha de nacimiento:
Altura:

Peso:

Sexo:
Lugar de nacimiento:

Flucta su peso?

No

Acude regularmente a un mdico de cabecera?

Religin:
En caso afirmativo, Cunto?
No

Nombre de su mdico:

Telfono:

Quin le ha enviado a esta consulta?:

Estado civil (seleccione una):
Divorciada/o
Vive en:

Soltera/o

Viuda/o

Casa

Comprometida/o

Vive con alguien

Habitacin

Compaera/o de habitacin

Nia/os

Separada/o

Vuelto a casar

Apartamento

Con quin vive? (Seleccione el que corresponda):

Casada/o

Otros:

Sola/o
Amigo(s)

Progenitores

Cnyuge

Otros (especifique):

Qu tipo de empleo desarrolla en el momento?

Le satisface su empleo actual?

No

En caso negativo, explique las razones:

Qu tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algn tipo de asistencia profesional para sus
problemas?

No

Ha estado internado alguna vez por problemas psicolgicos/psiquitricos?

No

No

En caso afirmativo, cundo y dnde?

Ha intentado suicidarse alguna vez?

No

Padece algn miembro de su familia algn trastorno emocional o mental?

Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algn familiar suyo?

No

137

APNDICE 1

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Padre:

Nombre:
Ocupacin:
Si fallecido, edad y fecha de defuncin:

Edad:
Salud:
Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:

Madre:

Nombre:
Ocupacin:
Si fallecida, edad y fecha de defuncin:

Edad:
Salud:
Qu edad tena usted en ese momento?

Causa de muerte:.

Hermanos: Edad(es) de hermano(s):

Edad(es) de hermana(s):

Algn detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, quin se encargo de su crianza y durante cuntos aos?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y
presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y

presente):

138

EL ENFOQUE MULTIMODAL

De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en el que creci). Mencione el grado
de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

Poda confiar en sus progenitores?

No

Se sinti bsicamente querido y respetado por sus progenitores?

No

Si alguno de sus progenitores volvi a casarse, cul era su edad cuando se produjo este nuevo matrimonio?:
Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupacin, etc.?
S

No

En caso afirmativo, descrbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios:

Puntos dbiles en sus estudios:
Cul fue el ltimo curso que complet (o ttulo)?
Seale cules de las siguientes caractersticas pueden aplicarse a su infancia/adolescencia:
Infancia feliz

No tuvo suficientes amigos

Abusos sexuales

Infancia desdichada

Problemas escolares

Severamente maltratado

Problemas emocionales/
conductuales

Problemas econmicos

Trastornos de alimentacin

Problemas legales

Convicciones religiosas estrictas

Otros:

Muerte en la familia

Consumo de drogas

Problemas de salud

Abuso de alcohol

Ignorada/o

Severamente castigado

139

APNDICE 1

DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, srvase estimar la gravedad de su problema(s):

Levemente molesto
Moderadamente molesto
Extremadamente grave.
Totalmente incapacitante

Muy grave

Cundo empez a sentir el problema?

Qu parece empeorar su problema?

Qu ha probado que haya sido de utilidad?

Cun satisfecho se siente con su vida en general durante estos das?

Nada satisfecho 1 2 3
4
5
6
7

Muy satisfecho

Cmo valorara su nivel general de tensin durante el mes pasado?

Relajado 1 2 3
4
5
6
7

Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

En pocas palabras, cmo cree que va a transcurrir esta terapia?

Qu duracin cree que debera tener la terapia?

Qu cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

140

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ANLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La seccin siguiente est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitir disear un programa teraputico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades
especficas. La siguente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta,
Sentimientos, Sensaciones Fsicas, Imgenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores
Biolgicos.
CONDUCTAS
Seale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted:
Comer en exceso
No poder conservar el
Intentos de suicidio
trabajo
Compulsiones
Consumo de drogas
Insomnio
Fumar
Poca asertividad
Arriesgarse excesivaAlejarse
Conductas extraas
mente
Tics neurticos
Beber en exceso
Haraganear
Dificultad para
Trabajar en exceso
Problemas de
concentrarse
alimentacin
Falta de resolucin
Problemas de sueo
Conductas agresivas
Reacciones
Fobias
impulsivas
Lamentos
Gastar demasiado
Estallidos de ira
Descontrol emocional dinero

Otros:

De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?

Qu le gustara empezar a hacer?
Qu le gustara dejar de hacer?
Cmo usa su tiempo libre?
Qu tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes?
Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones?
S
No
En caso afirmativo, explquelo por favor:
Si pudiera ver realizados dos deseos, qu pedira?

141

APNDICE 1

SENTIMIENTOS
Seale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:
Enojado

Temeroso

Feliz

Esperanzado

Aburrido

Optimista

Enfadado

Con pnico

Con conflictos

Intil

Inquieto

Tenso

Triste

Energtico

Arrepentido

Relajado

Solitario

Otros:

Deprimido

Envidioso

Resentido

Celoso

Satisfecho

Ansioso

Culpable

Desesperanzado

Desdichado

Excitado

Anote los cinco motivos de miedo que siente:

1.
2.
3.
4.
5.
Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

En qu circunstancias es ms propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajacin:

SENSACIONES FSICAS
Seale cualquiera de las siguientes sensaciones fsicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted:
Dolor abdominal

Incapaz de relajarse

Temblores

Dolor torcico

Dolor o molestias al
orinar

Problemas de
estmago

Desmayos

Le disgusta que le
toquen

Dificultades
menstruales

Hormigueos

Ojos llorosos

Atontamiento

Rubor

Trastonos intestinales

Nauseas

Trastornos de la
visin

Palpitaciones

Tics

Problemas cutneos

Problemas de odo

Espasmos musculares

Fatiga

Boca reseca

Otros:

Tensin

Inquietud

Trastornos sexuales

Lumbalgias

Escozor o picor en la
piel

Jaquecas
Mareos

Oye cosas

Amnesias
Sudoracin excesiva

142

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Qu sensaciones son?:
Agradables para usted
Desagradables para usted
IMGENES
Seale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted:
Fracasando
Siendo perseguido
Me imagino:
Siendo feliz

Que hablan de m

Siendo acorralado

Siendo lastimado

Siendo agresivo

Siendo motivo de risa

No pudiendo arreglarme

Estando indefenso

Siendo promiscuo

Teniendo xito

Lastimando a otros

Otros:

Perdiendo el control
Tengo:
Imgenes sexuales agradables

Siendo responsable
Imgenes de seduccin

Imgenes desagradables de la

Imgenes en las que soy amado

infancia

Otros:

Una imagen corporal negativa

Imgenes sexuales desagradables
Imgenes de soledad

Describa una imagen, figura mental o fantasa agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasa desagradable:

Describa la imagen de un lugar completamente seguro:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

Con qu frecuencia sufre pesadillas?

143

APNDICE 1

PENSAMIENTOS
Seale cualquiera de las siguientes caractersticas que podra usar para describirse:
Inteligente

Un don nadie

Inapropiado

Seguro

Sin valor

Confuso

Merecedor

Malicioso

Feo

Ambicioso

Loco

Estpido

Sensible

Degenerado

Con dificultades
de concentracin

Trabajador
incansable

Problemas de
memoria

Indeseable
Vago

Atractivo

Ingenuo

No merecedor
de confianza

Leal

Considerado

Honesto

Sin poder decidir

Confiable

Perverso

Incompetente

Ideas suicidas

Deshonesto

Pleno de
resentimientos

Sin atractivo

Con pensamientos horribles

Perseverante

Otros:

Intil

Indigno de ser
amado

Conflictivo

Con sentido del

humor

Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?

Le molestan algunos pensamientos una y otra vez?

No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos.

Qu preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de nimo y a su conducta?

to Dis
ta cr
lm ep
o
D ente
isc
re
N po
eu
tr
Co al
nc
ue
r
Co do
to nc
ta u
lm er
en do
te

En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un crculo el nmero que ms fielmente
refleje sus opiniones:

No debera equivocarme
Debo hacer todo bien
Cuando no s, debera simular que lo s.
No debera divulgar informacin privada
Soy vctima de las circunstancias
Mi vida est controlada por fuerzas externas
Otras personas son ms felices que yo
Es muy importante complacer a los dems
Ando con cautela; no me arriesgo
No merezco ser feliz
Si ignoro mis problemas, desaparecern
Soy responsable de hacer felices a los dems
Debo esforzarme por ser perfecto
Nunca debera estar decepcionado
Bsicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto
y el incorrecto

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

144

EL ENFOQUE MULTIMODAL

RELACIONES INTERPERSONALES
Amistades
Consigue amigos fcilmente?

No

Los conserva?

Se cit muchas veces durante la adolescencia?

Fue maltratado o burlado?

No

Despus?

No
S

No

No

Describa alguna relacin que le aporta:

Alegra:
Pesar:
Valore el grado de relajacin y comodidad que siente en las situaciones sociales:
Muy relajado

Muy ansioso

Tiene uno o ms amigos con quienes se siente cmodo compartiendo sus pensamientos ms
privados?

No

Matrimonio
Cunto tiempo conoca a su cnyuge antes de comprometerse?.
Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?
Cunto tiempo ha estado casado/a?
Edad de su cnyuge:

Su ocupacin:

Describa la personalidad de su cnyuge:

Qu es lo que ms le gusta de su cnyuge?

Qu es lo que menos le gusta de su cnyuge?

Qu factores son adversos a su satisfaccin marital?

145

APNDICE 1

En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su matrimonio:

Muy satisfecho 1
2 3 4
5
6
7
Muy insatisfecho
Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge?
Muy mal 1 2 3 4
5
6

Muy bien

Cuntos hijos tiene?

Escriba los nombres y edades de sus hijos:

Presenta problemas especiales alguno de sus hijos?

No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Algn detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales
Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. Se hablaba de sexo en su casa?

Cundo y cmo empez su primera informacin sobre el sexo?

Cundo empez a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbacin?

S
No
En caso afirmativo, especifique por favor:
Existe algn detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

146

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Es satisfactoria su vida sexual presente?

No

En caso negativo, especifique por favor:

Aada informacin sobre alguna reaccin o relacin homosexual

Otras relaciones
Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo?

No

En caso afirmativo, descrbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es:.
Podra sorprenderle con:
Mi cnyuge (pareja) me describira como:
Mi mejor amigo piensa que yo soy:
Las personas a quienes no les gusto:
Le perturba algn rechazo pasado o la disolucin de una relacin afectiva?
En caso afirmativo, especifique por favor:

No

147

APNDICE 1

FACTORES BIOLGICOS
Le preocupa en este momento su salud fsica?

No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Describa la medicacin o medicaciones que toma en la actualidad:

Come tres comidas equilibradas cada da?

Realiza ejercicio fsico con regularidad?

No

No

En caso afirmativo, qu tipo y con qu frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema mdico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

Historial Menstrual
Edad del primer perodo:
Es regular?

Estaba informada?
No Duracin

Afectan sus perodos a su estado de nimo?

No Se asust?
Sufre dolores?

S
S

No Fecha del ltimo perodo:

No
No

148

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Seale cules de las siguientes caractersticas pueden atribuirse a usted:

Nunca

Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diurticos
Pastillas dietticas
Marihuana
Hormonas
Somnferos
Aspirinas
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos (LSD, etc.)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Como menos de lo debido
Como ms de lo debido
Como cocina rpida
Diarrea
Estreimiento
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Ardor de estmago
Mareos
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presin sangunea alta
Dolor de pecho
Insomnio
Respiracin entrecortada
Duermo en exceso
Sueo reparador
Me despierto temprano por la maana
Dolor de odo
Jaquecas
Sangra con facilidad
Problemas de sobrepeso
Otros:

Rara vez

En ocasiones

Frecuentemente

Diariamente

149

APNDICE 1

PERFIL ESTRUCTURAL
Instrucciones: Valrese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el 1
la puntuacin ms baja y 7 la ms alta
CONDUCTAS

Algunas personas pueden ser descritas

como hacedores estn orientadas a la
accin, les gusta estar ocupadas, hacer
cosas, participar en varios proyectos. En
qu medida se identifica con ellas?

SENTIMIENTOS

Algunas personas son muy emocionales y

pueden expresarlo o no. Cun emocional
es usted? Con qu profundidad siente las
cosas? Cun apasionado es?

SENSACIONES
FSICAS

Algunas personas atribuyen mucho valor

a las experiencias sensoriales, como al
sexo, a la comida, al arte y a otros placeres sensoriales. Otras son mucho ms
conscientes de las pequeas molestias,
dolores e incomodidades. Cun sintonizado con sus sensaciones es usted?

IMGENES
MENTALES

Cunto tiempo dedica a fantasear o a

soar despierto? Esto es algo diferente a
pensar o planificar. Esto es pensar en
imgenes, visualizar experiencias reales o
imaginarias, dejar vagar la mente. En
qu medida fantasea?

PENSAMIENTOS

Algunas personas son muy analticas y les

gusta planificar las cosas. Les gusta razonarlo todo. En qu grado es usted pensador y planificador?

RELACIONES
INTERPERSONALES

Cun importantes son las personas para

usted? sta es su auto-valoracin como ser
social. Cun importantes son sus amigos
cercanos, la tendencia a gravitar alrededor
de las personas, el deseo de intimidad? Lo
contrario de esto es el ser solitario.

FACTORES
BIOLGICOS

Es usted una persona sana y consciente

de su salud? Evita los malos hbitos
como fumar, beber alcohol en exceso, consumir demasiado caf, ingerir demasiadas
caloras, etc.? Hace ejercicio fsico con
regularidad, duerme suficiente, evita los
alimentos precocinados y se preocupa de
su salud general?

150

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a
su parecer debiera conocer el terapeuta: