Cuvnt nainte

Printre particularitile asistenei medicale a arteriopatiei diabetice n

Romnia poate fi menionat i slaba implicare a medicului de familie n
ngrijirea acestei afeciuni. Existena unei reele naionale de Diabet i a
specialitii Diabet, nutriie i boli metabolice a acoperit aceast patologie
mai mult de jumtate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare,
vizibile n perioada organizrii Centrelor Judeene de Diabet au sczut
treptat datorit extinderii accentuate a acestei patologii, care se regsete
din ce n ce mai mult n seciile de cardiologie, neurologie, nefrologie,
medicin intern sau n alte servicii. Se vorbete n prezent de
cardiodiabetologie, neurodiabetologie, nefrodiabetologie i altele,
subliniind interconexiunea pe care diabetul o stabilete cu diferitele
specialiti medicale. Suntem convini c aceast interconexiune se va
extinde n viitor. n ciuda acestei stri de fapt, primul aliat al
diabetologului n buna ngrijire a diabetului zaharat, considerm c
trebuie s fie medicul de familie. El este cel mai bine poziionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar i
pentru depistarea complicaiilor cronice ale diabetului, n condiiile n
care aceti pacieni se afl deja nscrii pe listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceast patologie trebuie fcut,
totui, treptat i cu mare atenie. n cadrul echipei complexe de ngrijire
a diabetului, medicul de familie va trebui s ia atribuii importante,
printre care i educarea continu a acestor pacieni privind modificarea
stilului de via, compliana fa de terapia prescris i prevenirea
complicaiilor cornice. Ghidul de fa cuprinde un set de informaii
simple, selectate pentru prima etap, cea n care medicul de familie va
prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea
medicaiei orale, indicat de medicul diabetolog, pentru o perioad care

sperm s creasc de la 6 luni la 1 an, i ulterior chiar mai mult.

Colaborarea ntre diabetolog i medicul de familie trebuie s aib la baz
respectul reciproc i buna nelegere a competenelor fiecruia. Un motiv
suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea
diabetului zaharat de tip 2 rezult din realitatea practic: medicul de
familie prescrie medicaia hipertensiv i hipolipemiant, dou tulburri
nrudite patogenetic cu diabetul zaharat i care necesit o abordare
global. n mod intenionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv
insulinoterapia, nu a fost abordat n acest ghid, urmnd ca ea s fac
parte din etapele urmtoare ale colaborrii diabetologului-medic de
familie.

Capitolul 1.ANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUI

a) Anatomia pancreasului:
Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat n partea profund
a cavitii abdominale, naintea coloanei lombare i nceputul stomacului,
ntre duoden i splin. Fiind traversat de rdcina mezocolonului
transvers, el este situat n ambele compartimente ale cavitii abdominale,
cea mai mare parte rmnnd ns n etajul supramezocolic. Impreun cu
ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n
acest perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu n jurul
duodenului. Locul de deschidere a celor dou conducte excretoare
(canalul Wirsung i canalul hepatocoledoc) arat punctul de unde au
migrat mugurii embrionari, hepatic i pancreatic. Prin situaia lui
topografic, pancreasul este un organ cu mobilitate redus. El este fixat
prin peritoneul parietal posterior care-l acoper pe faa sa anterioar, prin
legturile pe care le are cu duodenul (conductul su excretor) i prin
pediculii vasculari.
Configuraie extern si raporturi:
Pancreasul are o form alungit asemntoare literei "J". El se compune
din mai multe poriuni, i anume capul, gtul sau colul i coada.
Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a glandei, aezat n
scobitura potcoavei duaodenale. El are o fa anterioar, o fa posterioar
i o circumferin. Faa anterioar este traversat de rdcina
mezocolonului transvers.
Colul pancreasului face trecerea ntre cap i corp. El are un an superior,
numit anul duodenal i un an inferior, numit anul sau incizura
mezenteric prin care trec vasele mezenterice superioare.
Coada pancreasului este mobil, fiind cuprins ntr-o formaiune
peritoneal, numit ligamentul pancreaticosplenic. Aceast poriune

prelungete corpul pancreasului spre stnga pn la splin i rinichiul

stng. Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a pancreasului vine n
raport, de la dreapta la stnga, cu urmtoarele formaiuni anatomice mai
importante: canalul coledoc, aorta i vena cav inferioar, vena port i
artera mezenteric superioar, artera i vena splenic.
Structur intern
Pancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esut care asigur
secreia intern a glandei, numit pancreasul endocrin i un esut care
asigur secreia exocrin, numit pancreasul exocrin.
Pancreasul endocrin este alctuit din nite insule de celule cu structur
de gland endocrin rspndite n interiorul lobulilor pancreasului
exocrin, numite insulele lui Langerhans. Aceste insule sunt alctuite din
cordoane celulare care se anastomozeaz formnd o reea, n ochiurile
creia se gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine i pereii
capilarelor sunt susinui de o reea de reticulin.
Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule: a i 0.
Celulele a se gsesc n centrul insulei. Ele secret hormonul numit
glucagon, cu rol n metabolismul glucidelor. Celulele p, mai mici i mai
numeroase dect celulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i
secret hormonul numit insulin, cu rol esenial n metabolismul glucidic.
Insulele Langerhans sunt separate de esutul pancreatic exocrin printr-o
capsul conjunctiv foarte fin.
b) Fiziologia pancreasului endocrin
Pancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin i endocrin. Secreia
exocrin este asigurat de glandele tubuloacinoase, iar cea endocrin de
insulele lui Langerhans. Pancreasul endocrin secret doi hormoni:
insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a.

Insulina, hormon cu structur polipeptidic, are masa molecular 6000.

Ea este atacat de enzimele existente n tubul digestiv, fapt pentru care nu
poate fi administrat pe cale digestiv.
Principala aciune a insulinei este aceea de a scdea concentraia glucozei
din snge. Astfel, ea stimuleaz

funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformarea glucozei i a

altor monozaharide n glicogen, care se depoziteaz n celulele hepatice.
n acelai timp, insulina stimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02 i

H20. Aciunea biologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prin aceste

efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen i descompunerea
glucozei pn la termenii finali ai metabolismului glucidic. n afar de
efectul hipoglicemiant, insulina mai are i alte aciuni biologice, ca de
exemplu stimularea sintezei de proteine i grsimi din ficat.
Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Se consider c
acest hormon acioneaz n primul rnd asupra membranelor celulare,
accelernd transportul glucozei i al galactozei din lichidul interstiial n
celule. De asemenea insulina intervine n transportul altor substane, ca de
exemplu, potasiul i aminoacizii. Favorizarea transportului aminoacizilor
n celule i al ARN-ului nuclear spre citoplasm explic stimularea
biosintezei proteice de ctre insulin.
Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral, ct i nervoas.
Mecanismul umoral const n declanarea secreiei de insulin ca urmare
a creterii concentraiei zahrului din snge, care stimuleaz n mod direct
procesul de elaborare de insulin la nivelul celulelor p. Aadar, factorul
umoral de reglare a secreiei hormonului este tocmai glucoza sanguin.
Mecanismul nervos de reglare se afl sub dependena nervului vag.
Centrul nervos care trimite impulsuri se gsete n hipotalamusul anterior.
ntre acest centru i nucleul de origine al fibrelor vagale exist anumite
conexiuni.
Glucagonul este un hormon tot de natur polipeptidic, dar cu o mas
molecular mai mic dect a insulinei. Aciunea biologic const n
creterea concentraiei zahrului din snge prin descompunerea
glicogenului hepatic. Aciunea hiperglicemiant a glucagonului este
similar cu cea a adrenalinei, ea constnd n stimularea procesului de
glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, de asemenea, formarea de glucoz
din minoacizi (gluconeogeneza). O alt aciune a acestui hormon const
n aceea c el scade ritmul biosintezei acizilor grai i l crete pe cel al

biosintezei corpilor cetonici la nivelul celulelor hepatice. Reglarea

secreiei de glucagon se afl i ea sub dependena concentraiei de
glucoz din snge. Astfel, scderea glucozei din snge declaneaz
secreia de glucagon.
Hiposecretia de insulin produce boala numit diabet zaharat, care se
caracterizeaz prin creterea concentraiei glucozei din snge
(hiperglicemie) i eliminarea acesteia prin urin (glicozurie). Corectarea
acestor tulburri se poate realiza prin injecii cu soluii de insulin.
Hipersecretia de insulin. ntlnit ndeosebi n unele tumori ale
insulelor lui Langerhans, produce tulburarea numit hiperinsulinism,
caracterizat prin scderea concentraiei glucozei din snge i prin
manifestri nervoase care pot merge pn la pierderea strii de contient,
deoarece celulele nervoase sunt foarte sensibile la lipsa de glucoz din
snge.
B) VASCULARIZAIA INERVAIA PANCREASULUI
Arterele care asigur nutriia pancreasului sunt: artera
pancreaticoduodenal superioar (ramur a arterei gastroduodenale) i
artera pancreaticoduodenal inferioar (ramur a arterei mezenterice
superioare). De asemenea, pancreasul mai primete ramuri i din artera
splenic. Venele se revars n vena mezenteric superioar i vena
splenic. Limfocitele dreneaz limfa n ganglionii regionali
(pancreaticosplenici, hepatici, mezenterici).
Nervii sunt fibre simpatice i parasimpatice care vin din plexul celiac. Ei
ptrund n gland odat cu vasele.

Capitolul 2. Date generale despre boala

1.DEFINIIE CLASIFICARE
De obicei, arteriopatia diabetic se descoper ntr-un stadiu avansat, moment
n care semnele clinice sunt mai mult sau mai puin severe.
Din punct de vedere clinic arteriopatia diabetic se aseamn cu cea
aterosclerotic, diferena ntre cele dou fiind reprezentat de intervalele diferite
de timp la care apar i se succed modificrile arteriale. Acestea sunt mai mici la
pacienii diabetici.
O alt diferen care deosebete suferina vascular din diabet const n
coexistena neuropatiei. Aceasta schimb practic caracteristicile clinice clasice
ale obstruciei arteriale. n consecin piciorul diabetic este apreciat ca fiind
predominant ischemic sau neuropat, n funcie de elementul patogenic
predominant.
S-a ajuns la un consens n ceea ce privete clasificarea stadial a manifestrilor
clinice din arteriopatia diabetic. Se admite existena a patru stadii n funcie de
gravitatea leziunii
Stadiul I
n funcie de gradul de compensare al diabetului acest prim stadiu apare
aproximativ la 5 ani de la debutul bolii. Se caracterizeaz printr-un tablou clinic
nespecific. De cele mai multe ori pacientul este asimptomatic sau poate avea o
simptomatologie subiectiv constnd n senzaie de rceal a piciorului,
parestezii, vagi tulburri de sensibilitate, senzaie de oboseal precoce la efort
fizic.
n acest stadiu se poate observa diminuarea sau absena pulsului la arterele
pedioas i tibial posterioar, uni- sau bilateral.
Stadiul II
Cel de-al doilea stadiu a fost denumit stadiul de compensare de repaus i

este marcat prin apariia claudicaiei intermitente.

Datorit unui deficit de vascularizaie apare durerea la nivelul segmentului
distal fa de locul stenozei arteriale. Se instaleaz n condiii de efort i ne arat
incapacitatea circulaiei colaterale de a suplini deficitul de la nivelul axului
arterial principal. Persistena durerii i faptul c ea nu dispare atta timp ct este
continuat efortul oblig pacientul s se opreasc. n repaus durerea trece n
maxim 10 minute fr a reapare ct timp pacientul nu face efort. La reluarea
efortului se constat c apare pentru o distan identic cu cea anterioar pe
teren plat. Distana la care apare, scade pe teren nclinat sau pe timp friguros.
La nediabeticii cu ateromatoz, claudicaia intermitent este mai frecvent i
mult mai intens. Explicaia acestui lucru const n faptul c la pacientul cu
diabet asocierea neuropatiei diminu durerea. Un alt fapt care pledeaz pentru
caracterul mai blnd al claudicaiei la diabetic este faptul c leziunea stenozant
se instaleaz lent, fapt ce permite dezvoltarea unei circulaii colaterale mai
importante.
Medicul constat subierea pielii care capt un aspect uscat, pergamentos. De
asemenea se observ reducerea sau chiar absena, n cazurile mai avansate, a
pilozitii, iar unghiile devin casante, deformate. Obstrucia arterial determin
scderea temperaturii cutanate sub nivelul obstruciei i se poate constata
prezena modificrilor de volum ale maselor musculare, diminuate n regiunea
aferent vasului obstruat. Se constat totodat absena pulsului la arterele situate
distal de obstrucie.
n funcie de poziia piciorului se constat modificri de culoare ale
tegumentului. Astfel, ridicat n sus devine palid iar dac pacientul se aaz la
marginea patului, piciorul poate deveni cianotic. Proba Ratschow este deseori
negativ sau se pozitiveaz tardiv.
Stadiul III
n acest stadiu durerea apare n repaus i n clinostatism, predominant nocturn.
n timpul somnului valorile tensionale scad, fapt care accentueaz ischemia

muscular, explicnd predominana durerii n timpul nopii. Consecina acestui

fapt este c pacientul nu se poate odihni, iar intensitatea durerii oblig bolnavul
s adopte poziia aezat la marginea patului. n aceast poziie durerea scade
ntr-adevr n intensitate datorit creterii gradientului presional, dar are
dezavantajul c favorizeaz instalarea edemului i a cianozei la nivelul
membrului respectiv.
Prezena neuropatiei diabetice poate diminua intensitatea durerii i n acelai
timp poate ntrzia momentul prezentrii pacientului la medic. Durerea de
decubit, ns, este markerul instalrii fazei de ischemie decompensat, iar dac
n acest caz leziunea nu se corecteaz, evoluia este spre necroz i gangren.
Din punct de vedere obiectiv medicul constat artere scleroase, cu puls
imperceptibil. Se poate ausculta un suflu sistolic de obstrucie la nivelul
arterelor mari, n cazul n care lumenul se diminueaz cu mai mult de 50 %.
Stadiul IV
Acest stadiu se caracterizeaz prin apariia tulburrilor trofice, a necrozei i a
gangrenei i indic depirea limitei critice a irigaiei de repaus.
Apare leziunea de necroz uscat manifestat prin zone de culoare brun
neagr. Acest tip de leziune apare frecvent la nivelul unor segmente de degete
sau parcelar la nivelul tegumentelor. La nivelul calcaneului sau plantei se pot
identifica chiar zone de ulceraie umed, fetid.
Administrarea de antialgice obinuite sau adoptarea poziiei aezate la marginea
patului nu mai sunt metode eficiente de a ameliora durerea care este foarte
intens n acest stadiu.
Citeste si:
Diabetul zaharat afeciune metabolic cu rsunet general
Piciorul diabetic
Fiziopatologia afectrii vasculare n diabetul zaharat
Angiopatia diabetic

Microangiopatia diabetic
Macroangiopatia diabetica

2.SCREENING I DIAGNOSTIC
Principii standard:
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui
program de depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie
de prevalena acestora i de resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz
unor categorii de persoane care asociaz o serie de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
Vrsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive
Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i
cu HDLcolesterol 55 ani 2p ntre 45-55 ani 1p 3. Sex masculin 2p antecedente
de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) 2p 4. Talie
>102 cm pt brbai cu durat a diabetului 10 ani 1p >88 cm pt femei cu

durat a diabetului 10 ani 1p 5. IMC >30 2p ntre 26-30 1p 6. Hipertensiune

TA>140/90 1p 7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol <
40 la B i 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare. Dac totalul de puncte este ntre 6
i 9 riscul de DZ tip 2 este mare. Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul
de DZ tip 2 este mediu. Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip
2 este mic. n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de
mai sus se adaug datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun
alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test de toleran la glucoz modificat)
analize care amplific acest risc. La pacienii ce aparin unei grupe de risc
crescut se recomand efectuarea screeningului la un interval de 6 luni pentru cei
cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu i la 2 ani pentru cei cu risc
mic. Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare
intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt
alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul
unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge valorile din DZ tip 2.
3.Particulariti clinice
Sunt o serie de factori de risc incriminai n apariia arteriopatiei membrelor
inferioare la diabetici:
factori majori: dislipidemia, hipertensiunea arterial, tabagismul, sedentarismul,
obezitatea
factori specifici: hiperglicemia, nefropatia diabetic.
3.Simptomatologie
Simptomatologia arteriopatiei diabetice apare n momentul alterrii raportului
dintre cererea i oferta de oxigen, prin depirea mecanismelor compensatorii
realizate de circulaia colateral. Iniial, simptomele apar dup un anumit grad
de efort (mers) pentru ca, n evoluie, acestea s fie prezente i n repaus. O

particularitate a stadiului avansat de afectare vascular a membrelor inferioare o

constituie durerea de repaus nocturn. Ea trebuie difereniat de durerea
neuropat ce apare la diabetici. n stadiile tardive apar ulceraiile i gangrena.
Arteriopatia membrelor inferioare a fost clasificat de Fontain n patru stadii, pe
baza simptomatologiei, dup cum urmeaz:
stadiul 1 - ocluzie arterial fr simptome clinice
stadiul 2 - claudicaie intermitent
stadiul 3 - durere de repaus
stadiul 4 - ulcer/gangren
La diabetici, aceast clasificare poate fi imprecis deoarece, chiar n ischemia
sever, simptomatologia poate lipsi, datorit asocierii neuropatiei periferice. O
form particular, i oarecum specific, de afectare a vaselor mari ale
membrelor inferioare o constituie calcificarea mediei arteriale, cunoscut ca
mediocalcoza Mnckeberg, care determin rigiditate vascular fr ngustarea
lumenului. De aceea, ea nu produce ischemie, dar interfer indirect cu
msurarea tensiunii arteriale, determinnd apariia dificultii de interpretare a
indicelui de presiune gamb/bra. Mediocalcoza poate aprea i la persoanele
simpatectomizate. Ea reprezint un factor de risc independent pentru
cardiopatia ischemic i pentru amputaii.1
Primele simptome care apar n arteriopatie sunt paresteziile sub form de:
senzaie de amoreal, furnicturi, senzaie de rece sau de cald, hiperestezie sau
hipoestezie, mncrime, senzaie local de oboseal, acestea fiind, de fapt,
manifestrile cele mai precoce ale insuficienei arteriale periferice. Ulterior,
prin afectarea sever a fluxului arterial, apare durerea, care mbrac urmtoarele
forme de gravitate:
claudicaie intermitent, de fapt, durerea de efort
durere intermitent dependent de poziie i temperatur

durere de repaus
durere spontan, brusc instalat.
Examenul obiectiv local aduce unele elemente de afectare ischemic a
membrelor inferioare, aspectul extremitilor este, uneori, modificat. Apar
deformri, paloare la ridicarea membrului inferior, roea la trecerea n
ortostatism, sindrom de "deget albastru", modificri trofice (piele lucioas,
subire, ntins, cu dispariia cutelor naturale, esut celular subcutanat diminuat,
hipotrofie muscular, pilozitate diminuat, unghii ngroate, mate, friabile),
fisuri, ulceraii i gangren. Tegumente sunt reci, pulsul absent la arterele
pedioase, tibiale posterioare, uneori chiar i la poplitee sau femurale, unde se
pot ausculta sufluri arteriale.
Claudicaia intermitent poate lipsi sau este descris atipic de diabetici datorit
neuropatiei. Alterarea pulsului arterial are o mare variabilitate. Prezena
suflurilor arteriale la nivelul arterelor poplitee sau femurale reprezint un
indicator preios

4.Examen clinic/teste clinice

Examenul clinic presupune explorarea statusului vascular al diabeticului avnd
n vedere urmtoarele obiective:
istoricul de claudicaie intermitent sau durerea de repaus, cu excluderea celei
neuropate

palparea pulsului la diverse niveluri (artera pedioas, tibiala posterioar,

poplitea i femurala)
detectarea semnelor poteniale de ischemie critic (risc de amputaie, reprezint
o urgen i se manifest prin durere persistent n repaus, ce necesit
analgezice mai mult de dou sptmni i/sau ulceraie sau gangren):
modificri de culoare tegumentar, ulceraii, necroz, gangren.1
Acest protocol trebuie urmat cel puin o dat pe an (Consensul internaional
privind piciorul diabetic).
Pentru completarea diagnosticului sunt necesare investigaii suplimentare.
Examenele de laborator pot evidenia prezena factorilor de risc precum:
dislipidemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperfibrinogenemia. Fibrinogenul
s-a dovedit a fi un factor de risc major pentru arteriopatia membrelor inferioare
i un important predictor pentru un eveniment cardiovascular la bolnavii cu
claudicaie. Rolul predictiv al fibrinogenului este independent de diabetul
zaharat i dislipidemie.5
Testele clinice care pot fi efectuate sunt:
testul de efort cu aprecierea indicelui de claudicaie
testul de postur
timpul de umplere venoas (este prelungit peste 25 s).
Investigaiile vasculare pot fi noninvazive (determinarea tensiunii arteriale la
nivelul gleznei, degetului, braului, cu efectuarea indicelui gamb/bra,
pletismografie, examinare duplex Echo-Doppler, cea mai util) sau invazive
(angiografia prin metoda Seldinger ce reprezint metoda cea mai sensibil i
specific, "gold standard", pentru c indic locul i dimensiunea obstacolului).1
Arteriopatia membrelor inferioare la diabetici prezint unele particulariti din
punct de vedere clinic i evolutiv, care trebuie cunoscute pentru a aprecia corect
severitatea leziunii:
boala apare mai precoce, evolueaz mai rapid i mai grav, afecteaz ambele
sexe n aceeai msur

este multisegmentar, afecteaz mai ales arterele gambei, poate evolua

asimptomatic pn n stadii avansate de ischemie, se asociaz frecvent cu
calcificarea mediei arteriale.
Simptomele nu sunt ntotdeauna un indicator fidel pentru riscul de ulcer al
piciorului din cteva motive:
poate exista un deficit senzorial sever chiar n absena simptomelor neuropate
testele pot fi foarte puin modificate chiar n prezena unor simptome senzitive
severe
coexistena macroangiopatiei cu neuropatia duce la absena durerii de efort sau
de repaus.
n aceste condiii, examinarea clinic a picioarelor are un rol covritor. Riscul
de boal vascular periferic este indicat de: decolarea ischemic a
tegumentelor, apariia fisurilor, leziunilor pregangrenoase, ulcerelor trenante,
scderea temperaturii cutanate.2
Evaluarea iniial i evalurile anuale vor urmri:
istoricul de claudicaie intermitent
aspectul tegumentelor
temperatura tegumentelor
efectuarea testului de postur
palparea pulsului periferic, auscultarea suflurilor arteriale
determinarea indicelui presiunii sistolice gamb/bra prin metoda Doppler (<
0,9 este un criteriu de diagnostic,< 0,5 reprezint ischemie critic cronic)
efectuarea examenului Echo-Doppler
efectuarea angiografiei.

5.Tratament
Tratamentul medicamentos vizeaz diminuarea durerii i ameliorarea fluxului
sanguin. Nu exist un protocol pentru tratamentul claudicaiei intermitente. Se

utilizeaz vasodilatatoare cu administrare oral sau parenteral, dar ele sunt din
ce n ce mai controversate. Vasodilatatoarele ncep s piard teren (dei ele au
fost primele studiate n tratamentul claudicaiei) datorit fenomenului de furt
vascular pe care l induc i a scderii presiunii de perfuzie n membrele
inferioare. Pentoxifilinul i-a dovedit eficacitatea la anumite subclase de
pacieni cu arteriopatie a membrelor inferioare depinznd i de durata afeciunii.
Pentoxifilinul nu influeneaz profilul lipidic i nici nivelul fibrinogenului
plasmatic. Hiperfibfinogenemia rmne neinfluenat chiar i dup corectarea
tulburrilor metabolismului glicemic i lipidic, iar medicaia antitrombotic are
un efect redus asupra fibrinogenului plasmatic.5,9
Cilostazolul inhib fosfodiesteraza 3, determinnd creterea AMP ciclic.
Naftidofurylul este un antagonist al receptorilor pentru 5-hidroxitriptamina.
Levocarnitina i propionil-levocarnitina amelioreaz metabolismul i
capacitatea de efort a muchiului. Toate aceste medicamente amelioreaz
claudicaia.9
Cercetrile din ultimul timp au artat c sulodexidul, un extract standardizat de
glicozaminoglicani care conine 80% heparin "rapid" i 20% dermatan-sulfat
are efecte benefice n ameliorarea claudicaiei intermitente prin mbuntirea
fluxului sanguin, a valorilor tensiunii arteriale, prin scderea semnificativ a
factorilor de risc vascular (hiperfibfinogenemie, hipertrigliceridemie), prin
scderea vscozitii sngelui cu creterea simultan a factorilor protectori
precum HDLc. Sulodexidul poate fi indicat n tratamentul pacienilor cu factori
de risc vascular. Raiunea folosirii sale n tratamentul arteriopatiei membrelor
inferioare const n proprietile lui de-a inhiba trombogeneza, de-a stimula
fibrinoliza, de-a reduce nivelul fibrinogenului plasmatic, de-a mbunti
microcirculaia.3,4,5,6
Simpatectomia lombar este o metod depit pentru tratamentul arteriopatiei
la diabetici.1

Revascularizarea este indicat dac activitatea este mult limitat de claudicaia

intermitent, dac durerea de repaus este persistent, ulcerul este trenant. Pentru
ocluziile largi se folosete by-pass-ul, iar pentru leziunile scurte se utilizeaz
angioplastia transluminal percutan. Aceast metod terapeutic este mai
dificil de realizat la diabetici datorit caracterului distal al afectrii vasculare.
Pentru meninerea reconstruciei vasculare, folosirea terapiei farmacologice
(aspirina) este controversat. Grefa va fi supravegheat prin scanare duplex n
primul an postintervenie. Se vor corecta stenozele aprute. Aceste msuri vor
duce la creterea funcionalitii grefei

Capitolul 3.
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu arteriopatie diabetica
Procesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc
ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic
coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta permite
acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient.
Aceste etape sunt:

1 Culegerea de date
2 Analiza i sinteza datelor
3 Planificarea ngrijirilor
4 Implementarea ngrijirilor
5 Evaluare
1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta
reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la internarea
bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru
obinerea acceptului colaborrii acestuia.
Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului imaginea
unei persoane competente i s contribuie la ngrijirea sa.
2. Analiza i sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor
n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea

problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a surselor de

dificultate.
Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin aciunile
proprii s acioneze asupra acestei cauze.
3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a etapelor,
mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform unei
strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele
prescrise de medic.
4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii
interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de
satisfacerea nevoilor.
5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de
rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un obiectiv
indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea.
Scopul mobilizrii este micarea pacientului pentru a prevenii complicaiile ce
pot aprea din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei.
Obiectivele urmrite:
normalizarea tonusului muscular
meninerea mobilitii articulare
asigurarea strii de bine i independena pacientului
stimularea metabolismului
favorizarea eliminrii de urin i fecale (pacientul poate s urineze i s-i
evacueze scaunul mai bine n afara patului dect n prezena altora sau n
poziia culcat pe bazinet)
stimularea circulaiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor,
pneumoniilor,escarelor,contracturilor.
Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic, n funcie de afeciune sau

starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescnd treptat gama de

micri.

- Internarea bolnavului
Internarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el
se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni
strini.
Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie.
Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri,
unde se completeaz i foaia de observaie

clinic cu datele de identitate ale

bolnavului.
Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege
datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie,
stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului
n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda,
asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.
Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie,
asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ
tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie

(dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se

mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).
Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea
nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie
i hainele vor fi supuse deparazitrii).
Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali
pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l
ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.
Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de
temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele
obinute le noteaz n foaie de observaie.
Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i
asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le
numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.
Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un
moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.
- Asigurarea conditiilor de mediu
-Confortul
Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare
care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic.
Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un
aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele
estetice i de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau
sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.
-Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup
tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru
confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.
Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut
obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii
superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel
puin din suprafa salonului.
nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz
continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o
temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.
Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru
c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic
foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.
-Asigurarea igienei
Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile
acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.
Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea
apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .
Toalet pacientului poate fi :
- zilnic pe regiuni ;
- sptmnal sau baia general
n funcie de tipul pacientului acesta :
- nu are nevoie de ajutor ;
- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;
- are nevoie de ajutor parial ;
- necesit ajutor complet .
Obiective :
ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat
cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare;
deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ;
nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ;
producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea
anticorpilor ;
linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ;
se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ;

 se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor

se izoleaz bolnavul de anturajul sau ;
se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei,
a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ;
bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ;
se descoper progresiv numai partea care se va spal ;
se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n
pat sau pe bolnav ;
se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a
favoriza circulaia sanguin ;
ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie,
fr a se las spunul n ap ;
se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i
axile
se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele
predispuse escarelor;
ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ;
se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o
splm .
-Alimentatia bolnavului
Regimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale
pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de
masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face:
activ
pasiv
Alimentaia pasiv
se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat
sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia;
i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ;
se aranjeaz un prosop n jurul gtului ;

 se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i

se introduce n gur ;
asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ;
verific temperatura alimentelor ;
i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ;
supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de
deglutitie ale pacientului ;
este ters la gur, i se aranjeaz patul ;
se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot
contribui la eventualele escare ;
acoper pacientul i aerisete salonul;
-Pregtirea bolnavului pentru explorri
-Pregtirea psihic a bolnavului:
Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut;
crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei
bune pregtiri psihice.
n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s
lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc
la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde
ncrederea n noi.
Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:
Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns
dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la
gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome
importante.
Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de
spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a
nu provoca dureri.
-Supravegherea bolnavului

-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;

-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de
comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;
-va not volumetric eliminrile de lichide;
-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;
-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism
evacuatoare.
-Administrarea tratamentului
Administrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz
recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea
intravenoas

cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple

nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative
a. Pulsul
Poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un
plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).
Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de
numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n
continuarea policelui.
Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn
dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn
la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu
ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face
timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.
Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie
orizontal socotindu-se patru pulsaii.
Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.
b. Tensiunea arterial
Pentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.

Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran

stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc
olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul
parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv
aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot
arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea
indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se
continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine
valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care
zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.
Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de
culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se
unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg
iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraia
n timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a
explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe
torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin
simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la
normal.
Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal
reprezentnd dou respiraii.
Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18
respiraii/minut.
d. Diureza

Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui

pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi
bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.
Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide
ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul
circulaiei apei n organism.
Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800
ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.
Externarea pacientului
Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o
preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.
Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat
externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite
poriuni ale corpului.
n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de
externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri
suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i,
prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n
momentul cnd acesta prsete spitalul.

Capitolul 4. Cazuri clinice

Cazul clinic nr.1

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:
- mama
- foaia de observatie a pacientei
- echipa de ngrijire: medic specialist, medic specialist Diabet,
Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicin de familie,
asistent medical, infirmier, asistent dietetician.
Date fixe :
- Nume si prenume: M. I.
- Sex: feminin
- Domiciliu: Calafat, Dolj
- Nationalitatea: romn
- Religia: ortodox
Date variabile
A.V. = 120 b/min
Temperatura = 36,7 C
Respiratie = 30 r/min
Puls = 120 b/min
Data internrii: 21.04.2011
Data externrii: 26.04.2011
Diagnosticul la internare:
Diabet zaharat. Acidocetoz sever.
Arteriopatie diabetica
Hipotofie ponderal.

DiagnosticuI la externare:
Diabet zaharat tip II. Acidocetoz form sever.
Hipotofie ponderal.
Motivele internrii: durerei abdominale difuze, dispnee acidotic,
obstructie nazal, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie,
polidipsie,obnubilare
Antecedente heredo-colaterale:
mama - 47 ani, studii medii, G III PII,sntoas;
tata - 49 ani, studii medii, sntos, plecat n Italia.
Printii neag TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase
Antecedente personale fiziologice si patologice: primul copil, nseut la termen,
sarcin cu

evolutie normal,

nastere normal, greutate la

nastere=3700

g., scor Apgar = 10, icter fiziologic absent, alimentat natural 1 an, diversificat
corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuat.
Dezvoltare neuropsihic corespunztoare vrstei. Conditii de viat: bune.
Locuint corespunztoare, la cas, 3 camere - 6 persoane; nu se fumeaz n
locuint.
Istoricul bolii:
Debutul este insidios, n urm cu 3 sptmni, eu poliurie, polidipsie,
scdere ponderal.
n urm cu 1 sptmn simptomatologia se agraveaz, apar dureri
abdominale, vrsturi alimentare, tuse.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV:

Stare general: alterat. Afebril, T = 36,7 C
Talie: 100 cm.
Greutate: 16 kg.
Stare de nutritie: deficitar.
Stare de constient - obnubilat.
> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limb sabural,
halen acetonemic.
> Fanere integre, normal conformate, implantate
> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul
toracelui, abdomenului, membrelor.
> Sistem ganglionar superficial: nepalpabil.
> Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic.
> Sistem osteo-articular

- integru morfo-functional. Articulatii libere,

mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze.

> Aparat respirator: Ci aeriene superiare obstructie rinore
seromucoas, tuse productiv,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa
respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat. Vibratii vocale normal
transmise.

Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonar:

ronh usuri pe ambele arii pulmonare.

>Aparat

cardio-vascular:

Tahicardie.

Aria precordial de aspect

normal. Matitate cardiac n limite normale. Soc apexian spatiul V

intercostal stng, pe linia medio-clavicular. Zgomote cardiace ritmice,
bine btute. Nu se percep zgomote supraadugate. Frecventa cardiac =
120 b/min. puls periferic prezent
>Aparat digestiv: Inapetent. Congestie orofaringian. Senzatie de sete,
polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat n limite
normale. Splina nepalpabil. Tranzit intestinal prezent. Scaun normal.

>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale

libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip
infantil.
>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente.
Fr semne de iritatie meningeal.
Psihic: dezvoltare corespunztoare vrstei
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie: nesatisfcut.
Pacienta prezint tahipnee si tahicardie. Tuse productiv. Rinoree
seromucoas. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambele
arii pulmonare.
Zgomote cardiace ritmice,

bine btute. Nu

se percep zgomote

supraadugate. Freeventa cardiac = 120 b/min.

2. Nevoia de mnca si a bea: nesatisfcut.
Pacienta prezint refuz alimentar si inapetent. Acuz senzatia de sete,
manifest polidipsie. Masticatia e normal. Reflex de deglutitie prezent.
3. Nevoia de a elimina: nesatisfcut.
Pacienta prezint poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina
este normal colorat, pH acid.
Tranzit intestinal prezent,

un

scaun pe zi, de aspect si consistent

normal.
4. Nevoia de a se misca si a avea o bun postur: satisfcut.
Pacienta se poate mobiliza singur, are stabilitate n mers si pstreaz
posturi adecvate n timpul mersului si repausului. Aparatul osteoarticular nu prezint modificri.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfcut.
Pacienta prezint somn linistit, odihnitor, de 5-6 ore pe noapte.
6. Nevoia de se mbrca si dezbrca: satisfcut.

Pacienta particip activ, mpreun cu mama la realizarea procesului de

mbrcare.
Are tinut vestimentar curat, ngrijit.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura n limite normale: satisfcut.
Pacienta prezint temperatur normal, dimineata si seara.
8. Nevoia de a pstra tegumentele si mucoasele curate si intacte:
nesatisfcut.
Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezint
hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limb cu depozit sabural.
9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfcut.
Pacienta prezint rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din
cauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie
respiratorie acut.
10. Nevoia de a comunica: satisfcut.
Pacienta este comunicativ, cooperant, particip la discutii cu personalul
de ngrijire si ceilalti copii internati pe sectie.
11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfcut.
Pacienta este crestin-ortodox si o nsoteste pe mam cu drag la biseric.
12. Nevoia de fi preocupat n vederea realizrii: satisfcut.
Pacienta

realizeaz

activiti

cotidiene

usoare

de

autongrijire,

corespunztor vrstei.
13. Nevoia de a se recreea: satisfcut.
Pacienta este sociabil, si gseste preocupri adeevate vrstei: priveste
la televizor desene animate, priveste pe crti cu povesti, coloreaz
desene.
14. Nevoia de a nvta cum s-si pstreze sntatea: nesatisfcut.
Pacienta nu cunoaste informatii despre diabetul zaharat (simptome,
evolutie, complicatii si tratament) nici
dezechilibrri glicemice.

care

sunt

semnele

unei

Epicriza:
Pacienta a prezentat debutul
simptomatologiei insidios de aproximativ 3 sptmni, cu poliurie, polidipsie,
scdere n greutate.
n urm cu o sptmn simptomatologia se accentueaz, apar vrsturi
alimentare, dureri abdominale.
n spital se face tratament Insulin Actrapid si Mixtard, se
administreaz antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreaz
hidroelectrolitic, cu evolutie bun.
Recomandri:
1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese)
2. interzicerea efortului fizic intens
3. tratament eu Insulin Actrapid (ora 7

- 6 U.I. s.c., ora 13

- 6 U.I.

s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c.

4. revine la control peste 2 sptmni pentru reevaluare clinic si
biologic

PLAN DE INGRIJIRE
Data Diagnostic de nirsing

Obbiective

Interventii proprii si delegate

Evaluare

Aport alimentar si hidric inPacienta sa-si asigure-Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului Pacienta
refuza
deficit
din
cauzaanecesarul hidric sidin f.o.
alimentatia sieste
dezechilibrului
nutritional in termen-Observ starea pacientei
inapetenta.
Are
metabolismului
glucidicde 5 zile
-Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o
senzatia de sete
manifestat
prin
refuz
-informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele
21.04.2 alimentar
inapetenta,
prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc
011
polidipsie
terapeutic la fel de important
- observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente
- am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in
timpul sevirii alimentelor
-recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa
mese si seara la culcare
21.04.2 Alterarea eliminarii datoritaPacienta sa prezinte- combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o. Pacienta prezinta
011
diabetului
zaharatdiureza normala si sa- masor diureza zilnic
poliurie.
Urina
manifestata-prin poliurie
fie
echilibrata- masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimuleste decolorata
hidroeloectrlitic
in pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi
termen de 5 zile
testand pentru cetonurie
- notez in foaia de temperatura bilantul hidric
- recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile medicului

Data

Diagnostic de nursing
Aport alimentar si hidric in
deficit,din cauza echlibrului
metabolismului glucidic
manifestat prin refuz
alimentar inapetenta
polidipsie

Obiective
Interventii proprii si delegate
Evaluare
Pacienta sa-si asigure-stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei Pacienta incepe sa
necesarul hidric siadecvate diabetuluio zaharat
se alimenteze.
nutritional in termen-respecta dieta recomandata de medic
Este
hidratata
de 4 zile
-supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o ajut adecvat p.o.
in timpul mesei cind e cazul
-efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la
culcare
-administrez insulina conform indicatiilor
Alterarea eliminarii datorita Pacienta sa prezinteObserv cum urineaza pacienta
Pacienta are in
diabetului zaharat
diureza normala si sa-urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura continuare
manifestata prin poliurie
fie echilibrata hidro--determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o.
poliurie
elecrolitic in termen-explic importanta hidratarii
de 4zile
Vulnerabilitatea
fata
dePacienta sa nu aiba-explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si Mama stie notiuni
pericole
determinata
decomplicatii acute alecopilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo saudespresemnele
dereglarii
22.04. necunoastera evolutia boliidiabetului zaharat inhiperglicemii)
-asigur conditiile de mediu ,de confort
metabolismului
2011 sale,manifestata prin risc deternen de 4 zile
aparitie a complicatiilor
-linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despreglucidic
acute ale diabetului zaharat
diabetul zaharat
Deshidratare
datoritaPacienta
sa
aiba-Administrz lichide p.o.
Pacienta preainta
poliuriei manifestata prinmucoase
integre-Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana deacelasi aspect al
tegumente si buze uscate,morfologic
simai multe ori pe zi
tegumentelor
si
limba
saburala,
halenafunctional in terme-Urmaresc integritatea tegumentelor
mucoaselor
acetonemica
de4 zile
Cunostinte insuficiente alePacienta si mama sa-invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina
Mama cunoaste
mamei
din
cauzalipseiprimeasca informatii- o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de injecties.c. notiuni
despre
cunoasterii bolii, manifestatacarecte despre modula insulinei; modul si timpul de actiune al insulinelor utilizate in tratamentul

prin ingrijorare

de viata pe caretratamentul sau reactiile locale si generale posibile sa apara indiabetului zaharat
trebuie sa-l adopte incursul insulinoterapiei)
termen de 4 zile
Data Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii proprii si delegate
Evaluare
Aport alimentar si hidric in
-monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte Pacienta este
deficit,
din
cauzaPacienta sa-si asigurede culcare
alimentata
de
dezechilibrului
necesarul hidric si-continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la mama
conform
metbolismului
glucidic,nutritional in termen-temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste indicatiilor
manifestat
prin
refuzde 3 zile
apetitul pacientei
medicale
alimentar,
inapetenta,
- ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate
polidipsie
mesele
Alterare a eliminarii datorita Pacienta sa prezinte-determin glicozuria si corpii cetonici din urina
Diureza a scazut
diabetului
zaharatdiureza normala si sa-controlez terapeutic simptomele pacientei
cantitativ, urina
manifestata prin poliurie
fie
echilibrata-urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia deeste
normal
hidroelectrolitic
intemperatura
colorata.
termen de 3 zile
-informez medicul de starea pacientei
Vulnerabilitatea
fata
de
Pacienta
sa
nu
aiba
-aplic tratamentul cu rol delegat
Pacienta are stare
23.04.2
pericole
determinata
decomplicatii acute ale-sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente faraameliorata
011
necunoastera evolutia boliidiabetului zaharat inprescriptie medicala
glicemia a inceput
sale,manifestata prin risc deternen de 3 zile
-recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind sa scada
aparitie a complicatiilor
interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul
acute ale diabetului zaharat
oentru a cere sfatul
Deshidratare
datoritaPacienta
sa
aibaObserv aspectul tegumentelor si mucoaselor
Mucoasa faringopoliuriei manifestata prinmucoase
integreAsigur toaleta tegumentelor si mucoaselor
amigdaliana este
tegumente si buze uscate,morfologic
siHidratez corect pacienta
mai putin iritata
limba
saburala,
halenafunctional in terme de
acetonemica
3 zile
Cunostinte insuficiente alePacienta si mama saUrmaresc starea generala a pacientei
Mama cunoaste
mamei
din
cauzalipseiprimeasca informatiiVerific daca mama stie sa administrze corect insulina
notiunu
despre

cunoasterii bolii, manifestatacarecte despre modulImplic parintii intr-un program de educatie in acest program diabetul zaharat
prin ingrijorare
de viata pe carefiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire sociala
trebuie sa-l adopte inFurnizez informatii corecte despre diabet
termen de 3 zile
Aport alimentar si hidric in
Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte Pagienta
este
deficit,
din
cauzaPacienta sa-si asigurede culcare
apetenta
si
dezechilibrului
necesarul hidric siVoi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de accepta regimul
metbolismului
glucidic,nutritional in termenapetitul si preferintele acesteia
alimentar indicat
manifestat
prin
refuzde 2 zile
Explic mamei necesiotatea respectarii dietei
alimentar,
inapetenta,
Urmaresc alimentatia zilnica a copilului
polidipsie
Acod un important numar de exercitii practice privind insulinoterapia si tehnica de alcatuire a dietei
Alterare a eliminarii datorita Pacienta sa prezinteUrmaresc aspectul urinei
Urina este normal
diabetului
zaharatdiureza normala si saNotez numarul de mictiuni si scaune in f,o.
colorata.diureza
manifestata prin poliurie
fie
echilibrataAsigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea uneinormala
hidroelectrolitic
inconcentratii constante a urinei
termen de 2 zile
Vulnerabilitatea
fata
dePacienta sa nu aibaContinui demersul de nursing din zilele anterioare
Pacienta
are
pericole
determinata
decomplicatii acute aleSupraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantulglicemia in limite
normale
24.04.2 necunoastera evolutia boliidiabetului zaharat inhidric
sale,manifestata prin risc deternen de 2 zile
Determin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor
011
aparitie a complicatiilor
vitale de 2 ori pe zi
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare
datoritaPacienta
sa
aibaObserv aspectul tegumentelor
Pacienta
poliuriei manifestata prinmucoase
integreAsigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselor
aretegumente si
tegumente si buze uscate,morfologic
siSfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasamucoase nomal
limba
saburala,
halenafunctional in terme destiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timp
colorate,curate
acetonemica
2 zile
,integre

Cunostinte insuficiente alePacienta si mama saExplorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul deMama are interes
mamei
din
cauzalipseiprimeasca informatiimanifestare modul de ameliorare a simptomelor precum sisa afle mai multe
cunoasterii bolii, manifestatacarecte despre modulmasurile preventive
notiuni
despre
prin ingrijorare
de viata pe careExplic in detaliu semnificatia unor simptome ca boala
trebuie sa-l adopte inpoliuria,polidipsia,setea,pierderea
ponderala,transpiratii
termen de 2 zile
reci,senzatia de foame.
Aport alimentar si hidric in
deficit, din cauza
dezechilibrului
metbolismului glucidic,
manifestat prin refuz
alimentar, inapetenta,
polidipsie
Alterare a eliminarii datorita
diabetului zaharat
manifestata prin poliurie

,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o

Pacienta sa-si asigure idee cit mai clara asupra controlului metabolic
necesarul hidric si
Administre tratamentul cu insulina conf.f.o
nutritional in termen Notez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic
de o zi

Mama beneficiaza
de regim adecvat
care e acceptat

Pacienta sa prezinte Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de ore Pacienta
are
diureza normala si sa Evaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de virsta,de
didiureza
normala
fie echilibrata
alimentatie,de lichide ingerate
sisi este echilibrata
hidroelectrolitic
in
Informez
medicul
de
starea
pacientei
hihidroelectrolitic
25.04.2
termen de o zi
011
Vulnerabilitatea
fata
dePacienta sa nu aibaRespect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicuPacienta
este
pericole
determinata
decomplicatii acute aleinsulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie seara
ferita
de
necunoastera evolutia boliidiabetului zaharat inHidratez pacienta in mod corespunzator afectiunii
complicatii avind
sale,manifestata prin risc deternen de o zi
Adninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medic
glicemia normala
aparitie a complicatiilor
Consemnez inf.o. valorile glicemiei
si fiind corect
acute ale diabetului zaharat
ingrijita
Deshidratare
datoritaPacienta
sa
aibaAjut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelor
Pacienta nu mai
poliuriei manifestata prinmucoase
integreAsigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselor
prezinta disfagie
tegumente si buze uscate,morfologic
siExplorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile gresite
limba
saburala,
halenafunctional in terme depe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le

acetonemica
o zi
corectez
Cunostinte insuficiente alePacienta si mama saInformez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de efort,perioada Mama si pacienta
mamei
din
cauzalipseiprimeasca informatiidin zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei cunosc informatii
cunoasterii bolii, manifestatacarecte despre modulsi dietei la un efort fizic mei mare)
corecte
despre
prin ingrijorare
de viata pe careRecomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei diabetul zaharat
trebuie sa-l adopte insiglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora
termen de o zi
prin teste specifice

Caz 2
Prezentarea

Pacienta M.A. n vrst de 22 de ani,domiciliat n

cazului

Bucureti, student, se prezint la data de 11.04.2014 la

Camera de gard ortopedie a Spitalului Marie Curie cu
diagnosticul de:
-guta
- arteriopatie diabetica

Motivele

Pacienta s-a internat cu:

internrii
- cresterea temperaturii locale, durere, si sensibilitate crescuta la nivelul
articulatiei
- durere nocturna intense;
- disconfort care se intensifica pe parcursul noptii, ca apoi sa cedeze in intensitate pe
parcursul urmatoarelor 2-7 zile ;
- prurit tegumentar (mancarime a pielii) si exfolierea pielii aparuta dupa remitarea atacului
de guta.

Profilul

Pacienta M.A. este o persoan sociabil se poate

pacientei i

comunica cu dnsa despre problemele personale,locuiete

percepia

cu prinii ntr-un apartament cu trei camere n condiii

strii de

bune.

sntate
Antecedente -heredo-colaterale: mam,tat sntoi
-personale fiziologice: a avut menarh la 14 ani,ciclu
regulat
-patologice: displazie luxant de old drept la vrsta
de 1 an.
intervenie cu aparat de distensie Hessing.

Examen fizic general

Greutatea 60 kg,talia 170 cm
Tegumente i mucoase normale
Stare de contien este cooperant i contient
Stare de nutriie normoponderal
Aparat respirator:
-normal
-16 respiraii/min
Aparat cardiovascular:
-normal
-TA: 120/70mmHg
-AV: 76 bt/min
-ritm cardiac regulat
Sistem urinar:
-miciuni fiziologice
-1400 ml/24h
Sistem nervos:
-rspunsul la stimuli este prezent
-orientarea temporo-spaial normal
Aparat digestiv:
-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu
micri respiratorii
-tranzit prezent

Examene de laborator efectuate:

-TQ 14
-TH - 115
-HLG Hb 13,4g%,Ht 43%
-AP 100%
-Glicemia 76mg%
-Uree 21mg%

-TGO 40 UI/l
-TGP 23 UI/l
Tratament:

inhibarea productiei Alopurinol si Febuxostat.

cresterea eliminarii renale medicamentele uricozurice clasice: Benzbromaron,

Sulfinpirazona si Probenecid, Lesinurad un nou inhibitor de URAT1 si medicamente cu
efecte uricozurice secundare precum hipolipemiantele Fenofibrat, Atorvastatin si
antihipertensivele Losartan, Amlodipina.

stimularea degradarii agentii urolitici Rasburicaza, PEG ( polietilenglicol) uricaza.

Proces de ngrijire
ngrijirea pacientei preoperator
Nevoia
Probleme de Manifestri
Sursa
Dignostic
fundamental dependen
de
de
nursing
dependen dificultate
-durere la
-irascibilitate -necu-alterarea
nivelul
-anxietate
noaterea strii de
oldului
-mers neefectelor
confort
-risc crescut de echilibrat
postoperator -nelinitea
complicaii
ii
fa de
-anticipare
(staza
evenimentelor -pierderea alterarea
pulmonar,
imaginii de propriei
negative
1. Nevoia de a atrofie
sine.
nfiri.
evita pericolele muscular)
-risc de
accidentare.

Intervenii
Obiective

-psihote- -discut cu
rapie
bolnava despre
-recoltarea eventuala interv
analizelor -pentru calmare
-combate- ofer un ceai de
rea durerii i i adm un
-pregtirea algocalmin con
preoperator durerii.
ie n
vederea
conduitei.

-alimentare i -inapeten i -spitalizare -alimentaie i -s fie

hidratare
anxietate
-durere,
hidratare
echilibrat
ineficient
anticiparea deficitar.
hidric i
2. Nevoia de a
evenimentel
nutriional
bea i a se
or negative
n vederea
alimenta
interv.

Nevoia
fundamental

Probleme de
dependen

Manifestri
de
dependen

Sursa
de
dificultate

Dignostic
nursing

Autonome

-am explicat
necesitatea unei
bune hidratri
am avut grij ca
pacienta s bea
lichide
nendulcite i
care nu provoac
gaze.
Intervenii

Obiective

Autonome

-constipaie.

-stres
-anxietate
-lipsa
activitii
psihice.

-spitalizare -dificultatea
-alimentarea de a elimina
deficitar.

-incapacitatea
de a-i acorda
igiena
personal.

-durere la
nivelul
oldului
-mobilitate
dezechilibrat.

-necoordonarea n
micri
-durere

Probleme de
dependen

Manifestri
de
dependen

3. Nevoia de a
elimina

4. Nevoia de a
fi curat i a-i
proteja
tegumentele

Nevoia
fundamental

Sursa
de
dificultate

-pacienta s -administrez
poat
bolnavei cteva
elimina.
g de ulei de
ricin n seara
premergtoare
interveniei.
-n ziua interv.
verific dac
pacienta mai ar
probleme
digestive i m
asigur c i
evacuez
vezica.
-posibilitatea -s nu fie -n dimineaa
de alterare a sursa de
interveniei
tegumentelor infecie
pregtesc
i mucoasei. nozo
cmpul operat.
combial -batijonarea
-pregtirea zonei de
cmpului intervenie cu
operator. antiseptice
colorate +1/2
din coaps i o
protejez cu
pansament
steril.

Dignostic
nursing

Intervenii
Obiective

Autonome

-dificultate n a -durere
adormi
-confort
modificat
5. Nevoia de a
-nelinite
dormi i a se
-anticiparea
odihni
elementelor
negative.

ngrijirea pacientei
Nevoia
Probleme de
fundamental dependen

Manifestri
de
dependen
-poziie impus -irascibilitate
n decubit
-tahicardie
dorsal
-transpiraie
-perturbarea -imobilitate
imaginii de
-incapacitate
sine.
de a efectua
activiti
-modificarea
dinamicii
familiare.

-durere
-imposibilita- -calmarea
-anticiparea tea de a dormi pacientei
evenimente- i a se odihni. -combatelor negative
rea durerii
-spitalizare.
-creearea
unui
confort
fizic i
psihic.

-adm diazepam
pentru ca ea s
poat dormi
-administrez
algocalmin
pentru calmarea
durerii.

Sursa
de
dificultate
-intervenia
chirurgical
recent
-reacia post
anestezie
-constrngeri fizice
(aparat
gipsat, sonda
urinar,
PEV).

Intervenii

Dignostic
nursing
-alterarea
strii de
confort legat
de poziia
impus(DD).

1. Nevoia de a
evita pericolele

Nevoia

Manifestri

Sursa

Dignostic

Obiective
-supravegherea
perfuziei
-prevenirea pneum
oniei hipo
statice
-prevenirea atrofiei
musculare
-supravegherea
funciilor
vitale
-meninerea unei
poziii
adecvate.

Autonome

-am avut grij

ca poziia B s
fie n DD i s
aib piciorul
operat n uoar abducie
-pt evitarea
ncrcrii
pulmonare
i-am fcut pac
tamponamente
pe spate cu
alcool
-am msurat TA
120/70mm Hg
i P 80b/min
-dup scoaterea
sondei urinare
ajut pacienta s
foloseasc
plosca i
bazinetul.
-i fac masaj la
membrele
sntoase.
-am
supravegheat
perfuzia.
Obiective Intervenii

fundamental

Probleme de
de
de
dependen
dependen dificultate
-alterarea
-reacii
-sindrom de
imaginii de
negative
imobilizare
sine.
legate de
-intervenii
alterarea
chirurgicale.
2. Nevoia de a
integritii
comunica
fizice.
-refuz de a-i
privi partea
operat i de a
o atinge.
-restricia
-incapacita-teaconstrngeri
micrii
de a se mica fizice(aparat
impus de
-diminuarea gipsat)
conduita
forei
-intervenie
terapeutic.
musculare.
chirurgical.
3. Nevoia de a
se mobiliza

Nevoia
fundamental

Probleme de
dependen
-poziia
impus.

4. Nevoia de ai pstra igiena

corporal

Manifestri
Sursa
de
de
dependen dificultate
-incapacita-tea-constrnde a-i
geri fizice
satisface i a (aparat
acorda singur gipsat).
igiena
corporal.

nursing

Autonome

-alterarea
-favoriza- -ncurajez B s
strii de
rea comu- i exprime
sntate fizic nicrii
sentimentele
i psihic
-ncuraja- -creez o
-alterarea
rea B s
ambian vesel
imaginii de vorbeasc -conving
sine.
i s-i
pacienta s
ating zona participe la
operat.
activiti
cotidiene.
-potenial de -menine- -am grij ca
adoptare a
rea B n
pacienta s stea
unei poziii poziia DD n DD cu
vicioase
n primele piciorul drept n
necorespunzt 48 de ore. uoar
oare.
-imobili- abducie.Pt
zare pasiv aceasta pun
apoi activ. deoparte i de
alta a piciorului
2 perne pt a
mpiedica
schimbarea
poziiei
piciorului.

Dignostic
nursing

Intervenii
Obiective

-potenial de -s aib
alterare a
tegumentel
tegumentelor e integre
i mucoaselor. -pstrarea
ap gipsat
curat fr
pete sau
deteriorat.

Autonome

-dimineaa ajut
B s-i acorde
igiena bucal la
pat
-am grij cnd
folosete plosca
s nu
murdreasc
gipsul aeznd
B pe o muama

-intervenie
chirurgical
recent.

-ore de somn
insuficiente
-calitatea
somnului
deficitar.

-poziia
impus
-confort
modificat
-constrngeri fizice.

Manifestri
de
dependen
-intoleran la
activiti
-grea post
anestezie.

Sursa
Dignostic
de
nursing Obiective
dificultate
-efect
-aport
-prevenirea
secundar nutriional i deshidratrii
anestezic hidric sczut. -asigurarea
-alimente
unui aport
deficitare.
nutriional
adecvat.

5. Nevoia de a
dormi i a se
odihni

Nevoia
fundamental

Probleme de
dependen

-hidratare i
ingestie de
alimente
nesatisfc6. Nevoia de a
toare.
se alimenta i
hidrata

-perturbarea
modului de
somn
-calitatea
somnului
nesatisfctoare.

-poziia impus -dificultatea -poziie

-stare de
de decubit
de a elimina. neadecva-t disconfort
dorsal
eliminri- datorit
lor.
imposibilitii de a
elimina
7. Nevoia de a
normal.
elimina

-asigura-rea -administrez 1f
odihnei
algocalmin i 1
necesare tb diazepam
refacerii
-creez pacientei
dup
un cadru intim
intervenie i linitit pentru
a se putea
odihni.

Intervenii
Autonome

Asigur pacientei
Hidratarea cu
ceai nendulcit
-n urmtoarele 4
zile
postoperatorii i
asigur o mas
bogat n
vitamine i
proteine.
-monitoriza- -ajut pacienta s
rea
urineze la plosc
eliminrilor evitnd udarea
-educarea
sau murdrirea
pacientei cu pansamentului
privire la
meninerea
modul de
posturii corecte
eliminare
-am grij ca
-asigurarea dup urinare s
igienei.
asigur bolnavei
igiena intim.

Nevoia
fundamental

Probleme de
dependen

Manifestri
de
dependen
-restricia
-incapacitaefecturii
tea de a se
micrii de a se mbrca i
mbrca i
dezbrca.
dezbrca
8. Nevoia de a
impusa de
se mbrca i
conduita
dezbrca
terapeutic.

Sursa
Dignostic
Intervenii
de
nursing Obiective
Autonome
dificultate
-intervenia -potenial de -menine- -ajutarea
chirurgical alterare al ap rea B n
pacientei n
(aparat
gipsat.
poziia
efectuarea
gipsat).
decubit
integral a
dorsal n tehnicii
primele 24 -pregtirea
de ore
lenjeriei la
-ajutarea ndemna
pacientei n pacientei.
scopul
satisfacerii
nevoii.

Caz 3
Prezentarea
cazului

Domnul R.S. n vrst de 46 ani,domiciliat n

Bucureti,pensionat pe caz de boal,cstorit,cu doi
sopii,se interneaz la data de 11.03.2014 cu diagnosticul de:
Diabet tip 2
Arteriopatie diabetica

Motivele
internrii

Pacientul se interneaz pentru:

-senzatie de arsura si oboseala
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor

matinale
-

Profilul

febra
Domnul R.S. este o persoan sociabil,se poate

pacientului

comunica cu dnsul despre problemele personale este

i percepia

cstorit,locuiete ntr-un apartament cu 3 camere,are

strii de

2 copii.

sntate
Antecedente -heredo-colaterale-neag
medicale

-personale-fiziologice-nesemnificative
-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinal operat 2001

Istoricul
bolii

Bolnav cunoscut cu boala Parkinson n 1997 n

tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi
Selegin 2tb/zi i Viregyt 2tb/zi.Se interneaz pentu
Reevaluarea acestei boli precum i a persistenei durerilor
La nivelul micrilor matinale (n special).
Examen fizic general
-durere la nivelul articulaiei coxobilaterale
si sacrobilaterale
-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea
micrilor matinale
Tegumente i mucoase-normal colorate
esut sub cutanat normal reprezentat
Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osos
-dureri la mobilizare
Aparat respirator
-torace normal,fr raluri
Aparat cardio-vascular

-TA 120/70 mmHg

-AV 65 regulat
-AMC n limite normale,zgomote cardiace fr
raluri cardiocervicale
Aparat digestiv
-abdomen suplu,mobil cu respiraia,ficat splin
n limite normale
-tranzit prezent
Aparat renal
-miciuni spontane
-semnul Giordano () bilateral
Sistemul nervos central:
-orientat temporo-spaial
-tremur de repaus al membrelor drepte,fr
tremur intenonal
-ROT n global bilateral (reflex osteotendinos)
-RCP flexie bilateral (reflex cutanat plantar)
-reflexul Marinescu Radovici ( + )
-reflexul Noica ( + ) pe dreapta
-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale
M. chber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII

Analize de laborator:
-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm
-VSH 6 mm/h
-uree 24mg
-creatinin 1,0mg%
-glicemia 75mg%

-TGO 4 UI
-TGP 2 UI
-colesterol 168mg%
-lipide 700mg%
-trigliceride 74mg%
-proteine totale 7,6mg%
-sumar de urin: leucocite frecvent,mucus frecvent
Investigaii paraclinice
-EKG normal
-radiografie pulmonar
-modificri fibroase
-radiografie bazic articular coxofemural normal,sacrolice cu infiltrarea spaiilor
articulare bilaterale
Aprecierea nursing a problemelor de dependen
1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat
prin agitaie.
2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii la nivelul
membrelor.
3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor
la mobilizare.
4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere i
tremur de repaus al membrelor drepte.
Aprecierea nursing a problemelor de independen
1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17 respiraii/min.,fr raluri, cu
torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea respiraiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml,
urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac singur fr
ajutor din partea personalului medical.

4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o

temperatur normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente
normal colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun (baie, du).
6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan
credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal, timpul liber
i-l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic.
9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de
familie i fa de societate.
10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de
sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i
ngrijind-o.

SPITALUL CLINIC GH. LUPU

Caz clinic nr.2
Proces de ngrijire
Nevoia
Probleme de Manifestri
Sursa
Dignostic
Intervenii
fundamental dependen
de
de
nursing Obiective
Autonome
dependen dificultate
-durere
-agitaie
-boala
-modificarea -pacientul -administraia
-tremurul.
-nelinite.
neurologic strii de bine s nu
medicaiei
Parkinson. legat de
prezinte
indicate de
durere
dureri la
medic.
manifestatpri nivelul
n agitaie.
articulaiei
coxo1.Nevoia de a
bilaterale i
evita pericolele
sacrobili
tatea .

-risc potenial -imposibi-agitaie

de deshidratare litatea de a se -durere.
hrni singur
2. Nevoia de a
datorit
bea i a mnca
tremurului.

Nevoia
fundamental

Probleme de
dependen

Manifestri
de
dependen

Sursa
de
dificultate

-alimentaie
inadecvat
datorit
tremurului.

Dignostic
nursing

-asigura-rea -m asigur c
pacientu-lui alimentaia
unei
pacientului este
cantitii corespunz-toar
mai mari de -diminuarea
alimente greurilor i a
vrsturilor.

Intervenii
Obiective

Autonome

-deplasare
-durere
posibil cu pai-tremur.
mici.
3. Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur

-dureri la
micrile
membrelor
-treziri
4. Nevoia de a
frecvente.
dormi i de a se
odihni

-somn
deficitar
datorit
tremurului i
durerilor.

-boal
neurologic
(retitudine
coloanei i
limitarea
micrilor
matinale).

-limitarea
micrilor
datorit
durerilor la
mobilizare.

-educa-rea -ajut pacientul

paci-entului s-i pstreze
pentru a-i tonusul
pstra o
muscular prin
poziie
micri pasive
corect.
i active.

-agitaie din
cauza
spondilitei
anchilozante

-perturbarea
modului de
somn legat de
durere i
tremur de
repaus al
membrelor
drepte.

-creearea
unui
confort
psihic i
fizic.

-asigur
confortul
bolnavului prin
aerisirea
camerei,linite
permanent
-i ofer
bolnavului un
pahar cu lapte
seara.

ANEXE

EFECTUAREA INJECIEI INTRAMUSCULARE

Injecia intramuscular constituie introducerea unor soluii izotonice, uleioase sau a
unei substane coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering.
Scop : introducerea n organism a unor substane medicamentoase.
Locuri de elecie - regiunea superextern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a
coapsei, n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid.
Materiale necesare:
Tvi renal
Casolet cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool
Seringi de unic folosin de mrime corespunztoare cantitii substanei de administrat
2 3 ace de unic folosin
pile de metal pentru deschiderea fiolelor
fiole cu substane de administrat.

Tehnica:

asistenta i spal minile

pregtirea psihic a bolnavului

se aeaz bolnavul n decubit ventral, lateral, poziie seznd sau n picioare

se degreseaz locul injeciei cu un tampon de vat cu eter i se dezinfecteaz cu un alt tampon

cu alcool

se invit bolnavul s-i relaxeze musculatura i s se neap perpendicular pielea cu rapiditate

i siguran, cu acul montat la sering

se verific acul, poziia acului prin aspirare

se injecteaz lent soluia

se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz locul

se maseaz uor locul injeciei pentru a activa circulaia favoriznd rezoria

dup injecie bolnavul se aeaz n poziie comod, rmnnd n repaus fizic 5-10 minute.

Incidente i accidente

durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

paralizie prin lezarea nervului sciatic

hematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuraia septic

embolie, prin injectarea accidental ntr-un vas de snge n suspensie

Intervenii
Retragerea acului, efectuarea injeciei n alt zon (se evit prin respectarea zonelor de elecie )
extragerea manual sau chirurgical

se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a ptrunde n masa musculatur

se verific prin verificarea poziiei acului

DE TIUT

injecia se poate executa i cu acul detaat de sering respectndu-se msurile de asepie

poziia acului se controleaz, n cazul soluiilor colorate, prin detaarea seringii de la ac, dup
introducerea acului n masa muscular

infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alterarea locurilor injeciilor.

INJECIA INTRAVENOAS
Injeciea intravenoas = introducerea unei soluii medicamentoase n ciculaia venoas. Pe
aceast cale se introduc soluii izotermice i hipertronice care nu sunt caustice pentru testul
muscular sau subcutanat.
Nu se introduc soluii uleioase produc embolii grsoase i consecutiv moartea.
Injecia intravenoas se efectueaz prin puncia venoas i injectarea medicamentului intravenos.
Locul de elecie venele de la plica cotului.
Materiale necesare

2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10

fiole, flacoane cu substane de administrat

1-2 seringi de unic folosin

tampon cu alcool

garou.

Tehnica :

asistenta i spal minile

se aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu braul n extensie, pe o mic pern protejat de

muama, alez sau prosop

se alege locul punciei

se dezinfecteaz locul punciei

se leag garoul

se leag puncia venoas

se controleaz dac acul este n ven

se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea uoar a garoului

se injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe
piston

se verific, periodic, dac acul este n ven

se retrage brusc acul, cnd injecia s-a terminat, la locul punciei se aplic tamponul mbibat in

alcool, compresiv

se menine compresiunea la locul punciei cteva minute

se supravegheaz n continuare starea general .

Incidente i accidente

injectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor, durere

flebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante

valuri de caldur, senzaia de uscciune n faringe

hematom prin strpungerea venei

ameeli, lipotomie, colaps.

Intervenii

se ncearc ptrunderea acului n cumenul vasului, continundu-se injecia sau se ncearc alt
ac

injectarea lent

se ntrerupe injecia

se anun medicul

DE TIUT

n timpul injectrii se va supraveghea locul punciei si starea general(respiraia, culoarea

feei)

vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta
injeciile in acea ven n intervale scurte

dac pacientul are o singur ven accesibil i injeciile trebuie s se repete, punctiile se vor
face ntotdeauna mai central fa de cele anterioare

DE EVITAT

ncercrile de a ptrunde n ven dup formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul
su, deplaseaz traiectul obinuit al venei
RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

IONOGRAMA apreciaz funcia renal de meninere constant a concentraiei de ioni

Metode de recoltare

B.nu mnnc nainte.Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge simplu.

V.N.
Na +- 134 147 mEq/e(300-335mg%)
K+- 3,5-5mEq/e(15-21mg%)
Cl-95-110mEq/e(350-390mg%)
GLICEMIE
Metoda de recoltare

Prin puncie venoas pe florura de natriu cu 2-3ml de snge

VN
65-110mg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

urmrete alterarea integritii hepato-celulare.n acest scop se recolteaz

TGP(transominaza gutamico-prinvica)

se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoas.

VN
4-13 UI/l
TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetic)

se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoas

VN 5-17UI/l
BILURUBINA

Metode de recoltare : prin puncie venoas snge simplu 2ml

VN:
BILT-0,7-1mg%
BILD-0-0,25mg%
+
CREATININA
Metoda de recoltare : dimineaa pe nemncate prin puncie venoas 2-3 ml snge
VN-0,5-1,2mg%
TESTE DE COAGULARE
TIMP QUITICK
Metoda de recoltare -

snge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na

VN
12-16 sec.
TIMP HOWEL
Metoda de recoltare snge venos 4,5 ml;0,5 oxalat de Na
VN
60 120 minute

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR

COMPRESIV, ABSORBANT
Scop pansamentul protejaz plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici i infecioi ai
mediului inconjurtor), asiguro bun absorie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i
favorizeaz cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE

tava medical sau msua de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2 foarfece;
casoleta cu comprese i tampoane de tifon i vat steril; vat hidrofic steril n
dreptunghiuri; tvi renal; muama i alez(in funcie de regiune); soluii antiseptice;
alcool 70 de grade; tinctur de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000,
nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%ap oxigenat ; unguente
i pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mrimi; galifix sau leucoplast

TEHNICA

se explic bolnavului necesitatea efecturii pansamentului

se aeaz n poziie ct mai comod , eznd sau n decubit dorsal, n funcie de regiunea
unde este plaga

splarea pe mini cu apsi spun, dezinfectare cu alcool medicinal

examinarea plgii i a tegumentelor din jur. Dac plaga a fost pansat se desface faa i se
ridic pansamentul vechi cu mult blndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutal;
dac nu se desprinde se nmoaie ccu ap oxigenat si apoi se ridic pansamentul

se indeprteaz din plag eventualele secreii prin tamponare cu comprese sterile uscate i se
arunc fiecare compres utilizat n tvi renal

se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru ndeprtarea
pansamentului vechi

cu o pens porttampon se ia o compres steril i cu ajutorul celei de-a doua se efectueaz un

tampon care se inhib cu ap cu ap oxigenat, turnnd-o din sticl

se toarn n plag apa oxigenat, avnd rol dezinfectant hemostatic i de ndeprtare a

impuritailor i secreiilor(prin efervescena produs).Se cur marginile plgii periferic, de
cteva ori, la fiecare tregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat n tvia renal)

se terg marginile plgii cu un tampon uscat

se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool iodat 1%; tinctur de iod sau
alcool de 70 grade

se cur plaga prin tamponare

se acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 1-2
cm, sau mbibate cu soluii antiseptice

peste pansament se aeaz un strat de vat steril hidrofil, cu rol absorbant

se fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fas n funcie de regiune

splarea pe mini cu apcurent i spun i se dezinfecteaz cu alcool.

OBSERVAIE

n plgile mai tiate, buzele plgii se prind cu agrafe Michel

bolnavul se aeaz n poziie ct mai comod

Concluzii

Obiectivele cuprinse n procesul de ngrijire de catre asistenul medical pentru un

pacient cu afectiune neurologic se refera la:
1.Dimensiunea medical ,ce se refer la ngrijiri i tratament,const n:
-cunoaterea corect a manevrelor de executare,de administrare a medicamentelor
-recoltri pentru examene de laborator
-clisme
-sondaje
-splturi
-toalet pe regiuni
-nregistrarea valorilor TA,puls,temperatura,respiraie
-nregistrarea diurezei i a scaunelor
-administrarea de perfuzii
-pregtirea fizic a pacientului pentru:punctii,explorri clinice i paraclinice
-supravegherea strii de veghe,a somnului,a alimentaiei

2.Dimensiunea psihologic cuprinde:

-informarea despre bolnav,despre starea lui fizic,psihic,sociologic,spiritual i
cultural
-asigurarea climatului favorabil
-atitudine de interes fa de ceea ce spune bolnavul
-atitudine de respect,demnitate,nelegere fa de persoan n suferin
3.Dimensiunea uman - este o calitate ce ine de capacitatea asistentului medical de
a prinde modul n care pacientul se exteriorizeaz,se exprim
-lista cu datele necesare ingrjirii,care se mai numete i profilul pacientului
-planul de ngrijiri c support scris al procesului de ngrijiri
Documente de observare i evaluare

Bibliografie

P. SIMICI

- Patologia chirurgical i mic chirurgie

Particularitati in arteriopatia diabetica

Cursuri UMF-Bucuresti
CLEMENT C. BACIU - Aparatul locomotor (anatomie funcional,
biomecanic, semiologie clinic, diagnostic
diferenial)
Dr. MIHAI DUMITRU - Tulburri de mers
LUCREIA TITIRC - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistenii medicali
CORNELIU ZAHARIA

- Elemente de patologie ale aparatului

Locomotor

MARIN VOICULESCU

- Medical general