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Hugo Snchez Jernimo, Manuel Hernndez Salazar, Armando Gonzlez Vzquez, Silvia Garca, Antonio
Zrate Mndez
Parkinson-plus: un desafio para su diagnstico y tratamiento
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 8, nm. 2, mayo-agosto, 2003, pp. 8-14,
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47380203

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas,

ISSN (Versin impresa): 1665-7330
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Artculo de Revisin

Parkinson-plus:
un desafio para su diagnstico y tratamiento
1
Dr. Hugo Snchez Jermino, 2Dr. Manuel Hernndez Salazar, 3Dr. Armando Gonzlez Vzquez, 4Dra. Silvia Garca, 5Dr.
Antonio Zrate Mndez

Medico Residente del Servicio de Neurociruga, 2Neurocirujano, Jefe de Enseanza e Investigacin Coordinacin de Servicios
Modulares, 3Jefe del Servicio de Neurociruga, 4Neurloga, Jefa de la Divisin de Neurociencias, 5Neurocirujano, Coordinador de
Servicios Modulares, CMN 20 de Noviembre ISSSTE.
1

Correspondencia:Servicio de Neurociruga, CMN 20 de Noviembre Av. Coyoacn No. 540, Col Del valle, CP 03100. Telfono 52
00 50 03 extensin. 14289.

Resumen
Parkinson Plus es un trmino, que incluye un grupo de
sndromes relacionados que tienen en comn datos clnicos
de la enfermedad de Parkinson, adems de que cursan con
otras manifestaciones clnicas por degeneracin de otros
sistemas neuronales, aqu se incluyen: la Atrofia Sistmica
Mltiple, Parlisis Supranuclear Progresiva, al Complejo
Parkinson-Demencia-Esclerosis Lateral Amiotrfica,
Degeneracin Corticobasoganglionar y a la Enfermedad
por cuerpos de Lewy, dentro los ms relevantes. En este
documento realizamos una revisin de la epidemiologa,
fisiopatologa, cuadro clnico, tratamiento y pronostico de
cada una de ellas.
Palabras Clave: Parkinson Plus, atrofia sistmica mltiple,
parlisis supranuclear progresiva.
Introduccin
Varios trastornos neurodegenerativos tienen hallazgos
clnicos de la Enfermedad de Parkinson (EP) tales como
bradicinesia, rigidez, temblor, alteraciones de la marcha y
en los reflejos posturales. Estas condiciones neurolgicas
estn asociadas con presentaciones clnicas complejas que
reflejan degeneracin en varios sistemas neuronales. Sin
embargo, debido a los hallazgos comunes con la EP, han
sido nombrados en forma colectiva como sndromes de
Parkinson-Plus; comparados con la EP idioptica,
tpicamente tienen un peor pronstico y mala respuesta a
los tratamientos antiparkinsonianos estndares.
Si un paciente con sntomas de EP no responden
adecuadamente al tratamiento con levodopa debemos
reconsiderar el diagnstico y considerar que se este
desarrollando, en este paciente, un sndrome de ParkinsonPlus, en tales condiciones se deber iniciar la bsqueda de
signos y sntomas de degeneracin de otros sistemas
neuronales (figuras 1 y 2).1
Claves clnicas que sugieren un sndrome de ParkinsonPlus.

- Falta de respuesta a la levodopa/carbidopa o a los

agonistas dopaminrgicos en el estadio temprano de la

enfermedad
- Inicio temprano de la demencia
- Inicio temprano de la inestabilidad postural
8

Summary
Parkinson Plus is a term that included a group of
relational syndromes with clinical manifestation of
Parkinson disease and others clinical manifestations
of different neuronal systems. In this group are included Multiple System Atrophy, Progressive Supranuclear Paralysis, Amyothrofic Lateral Sclerosis,
Corticobasoganglionar Degeneration, and Lewiss
body Disease. In this paper we realized a review about
their epidemiology, physiopathology, clinical manifestation, treatment and prognosis aspects.
Key words.- Parkinson Plus, Multiple System Atrophy, Progressive Supranuclear Paralysis.

- Inicio temprano de las alucinaciones o psicosis con

-

bajas dosis de levodopa/carbidopa o agonistas de la

dopamina
Signos oculares tales como alteracin de la mirada
vertical, sacadas en el parpadeo, sacudidas en onda
cuadrada, nistagmo, blefarospasmo y apraxia de la
apertura o cierre ocular
Signos de afeccin de la va piramidal no explicada por
ictus previos o lesiones de la medula espinal
Sntomas autonmicos tales como hipotensin postural
e incontinencia temprana en el curso de la enfermedad
Apraxia motora prominente
Fenmeno de la extremidad de extraterrestre
Simetra marcada de los signos en estadios tempranos
de la enfermedad
Sntomas del tronco mas prominentes que los sntomas
axiales
Ausencia de etiologa estructura tales como
hidrocefalia de presin normal. 1,2,3,4

ATROFIA MULTISISTMICA
Historia
El trmino de atrofia olivopontocerebelosa (AOPC) fue
usada por Dejerine y Thomas en 1900, cuando ellos,
describieron 2 pacientes con un trastorno degenerativo

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

Artculo de Revisin
que los condujo a una disfuncin cerebelosa y
parkinsonismo. En 1960 Van de Eecken, Adams y van
Bogaert reportaron 3 pacientes con degeneracin
estriatonigral (DEN) con atrofia del ncleo caudado y putamen. Tambin, en 1960 Shy y Drager describieron un
sndrome neurolgico (SSD) que inclua hipotensin
ortosttica en pacientes con sntomas de parkinson. En 1969
Graham y Oppenheimer notaron que los hallazgos clnicos
y patolgicos de la AOPC, DSN y SSD se traslapaban
significativamente, por lo que acuaron el trmino de Atrofia
Sistmica Mltiple (ASM) para describir a los pacientes con
estos trastornos.
La AOPC, DSN y SSD fueron considerados entidades
distintas que reflejaban la degeneracin de subsistemas
neuronales separados. Debido a que esos pacientes tenan
muchos signos y sntomas, la distincin clnica fue menos
clara. Recientemente la investigacin neurobiolgica ha
justificado la agrupacin de esas condiciones bajo una
definicin fisiopatolgica comn donde fueron marcadas
como variantes de la ASM.1,2
Definicin
Se define como un proceso degenerativo, idioptico,
progresivo que inicia en la vida adulta, y que se presenta
con varios grados de alteracin cerebelosa, falla autonmica
y parkinsonismo, responden mal a la levodopa o a los
agonistas de la dopamina. Las inclusiones citoplasmticas
gliales (ICG) son los hallazgos fisiopatolgicos comunes en
este trastorno clnico.
En 1998, la conferencia para el consenso de la ASM
desarroll los criterios diagnsticos basados en 4 perfiles
clnicos. Estos hallazgos condujeron a la subclasificacin de
los pacientes en diferentes niveles de certeza diagnostica
tales como posible, probable y definitiva. La conferencia
tambin recomend que la ASM fuera subdividida en 2
categoras basadas en la prevaleca del neurosistema
involucrado.
Los pacientes con parkinsonismo predominante pueden
ser designados como ASM-P, lo cual puede remplazar el
trmino de DSN. Los pacientes con EP idioptica se
distinguen de los pacientes con ASM por la falta de sntomas
autonmicos y cerebelosos as como por su respuesta a la
levodopa/carbidopa. Los pacientes con ASM tpicamente
no se benefician de tratamientos con levodopa/carbidopa.
Puede ser difcil distinguir a los pacientes de ASM con los
de parlisis supranuclear progresiva (PSN), quienes algunas
veces desarrollan trastornos cerebelosos o enfermedad de
cuerpos de Lewy difusa (ECLD) y quienes pueden
desarrollar hipotensin ortosttica.1,2,4,5
La conferencia recomend que los pacientes con ASM y
trastorno cerebeloso predominante pueden ser designados
como ASM-C, lo cual puede remplazar al termino de AOPC
espordica. La disfuncin autonmica aparece en todas las
formas de ASM. Por lo tanto, el trmino de SSD fue
abandonado por la conferencia.5
Diagnostico Diferencial
La ASM es mas probablemente confundida con la EP
idioptica. En un estudio clnico-patolgico prospectivo, el
diagnstico inicial de EP fue correcto en el 65% de los
pacientes, lo cual mejoro a 76% con el seguimiento
cuidadoso. La ASM fue diagnosticada correctamente en el
69% de los pacientes quienes haban sido observados por
al menos 5 aos. En la ASM la insuficiencia autonmica y

los signos cerebelosos son los hallazgos de mayor ayuda

en el diagnostico diferencial.
Epidemiologa
La incidencia exacta de la ASM es desconocida claramente
debido a que muchas veces no es reconocida. Algunos
autores estiman que el 3 a 10% de los pacientes con EP
son portadores de ASM-P, y la prevaleca es de 16.4 por
100,000 habitantes. Un estudio de Minnesota de 1976 a
1990 estima que el promedio de incidencia anual de la
ASM es de 3 nuevos casos por 100,000 habitantes. En un
estudio de Bavaria se encontr una prevaleca 0.31% de la
poblacin mayor de 65 aos mientras que el 0.71% de la
poblacin del mismo grupo de edad era portadora de EP.3,4
Se ha documentado una predominancia en los hombres
en 3 de 4 estudios de gran escala. En un estudio de 203
pacientes con ASM confirmada histopatolgicamente hubo
una relacin de hombre-mujer de 1.3:1. La edad promedio
de inicio es de 54.3 aos con un rango de 33 a 78 aos. 3,4,
Presentacin clnica
La conferencia para el consenso en 1998 reconoci 4
subgrupos clnicos de pacientes con ASM:

Disfuncin autonmica y urinaria

Parkinsonismo

Disfuncin cerebelosa

Disfuncin corticoespinal
Los sntomas iniciales en un estudio de 100 pacientes
fueron hipotensin ortosttica (68%), parkinsonismo
(46%), sntomas autonmicos (41%) y signos y sntomas
cerebelosos (5%). Eventualmente, casi todos los pacientes
desarrollan sntomas parkinsonianos y autonmicos. La
hipotensin ortosttica eventualmente se desarrolla en el
66% de los pacientes. Los sntomas cerebelosos se
desarrollan en el 50% de los pacientes durante el curso de
la enfermedad.3,4,5,6
Los pacientes con disfuncin autonmica desarrollan
disfuncin urinaria, hipotensin orstosttica,
disfuncin erctil o impotencia, lo cual es observado
en los estadios tempranos de casi todos los hombres
con ASM. Otros problemas comunes incluyen
a u m e n t o d e l a f re c u e n c i a u r i n a r i a , u rg e n c i a ,
incontinencia o vaciamiento vesical incompleto.
Los pacientes con parkinsonismo tpicamente tienen
temblor asimtrico, bradicinesia, rigidez e
inestabilidad postural. El temblor tiende a ser postural, irregular y en sacudidas, a diferencia del tpico
temblor de rolando la pldora de la EP idioptica.
La disartria observada en los pacientes con ASM
tiende a ser hipocintica. 5,6
Los pacientes con hallazgos cerebelosos se presentan
con ataxia de la marcha y de las extremidades,
disartria atxica y nistagmo sostenido evocado por
l a m i r a d a . Ta m b i n t i e n d e n a d e s a r ro l l a r
movimientos sacdicos de persecucin. 5,6
Los pacientes con disfuncin corticoespinal se
presentan con respuestas plantares extensoras e
hiperreflexia.
El estridor respiratorio es observado en el 33% de los
pacientes. Sin embargo, raramente requieren de
traqueotoma.
La disfuncin cognitiva es menos comn que en los otros
sndromes de Parkinson-Plus tales como en la PSP o en la
degeneracin corticobasoganglionar (DCBG).

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

Artculo de Revisin
Mientras que la causa de la ASM continua sin descubrirse,
se han propuesto diferentes mecanismos fisiopatolgicos.
Los niveles de hierro y ferritina estn incrementados
dentro de la sustancia negra y el estriado. Los
oligodendrocitos y las clulas de la microglia estn
involucradas predominantemente, con preservacin de las
neuronas y astrocitos. Los niveles de hierro en el putamen
estn incrementados 5 veces mas que lo normal y asociados
con grnulos electrodensos dispersos y material granular
fino y fibrilar en estructuras laminares. Esta acumulacin
excesiva de hierro se correlaciona con las ausencias de
seales notadas en esas estructuras en la IRM. El hierro
excesivo puede producir neurotoxicidad, por su papel en
las reacciones de oxidacin y reduccin. Se ha especulado
que este tipo de estrs oxidativo esta involucrado en varios
desordenes neurodegenerativos. Tambin se ha encontrado
que el hierro promueve la formacin de la alfa sinuclena
que puede ser responsable para la formacin de las
inclusiones citoplasmticas glales.
Se ha examinado la susceptibilidad gentica con varios
marcadores genticos sin confirmarse la misma. Los
marcadores genticos previamente identificados para los
trastornos espinocerebelosos no fueron encontrados en
los pacientes con ASM. La funcin de la cadena
mitocondrial en la sustancia negra y en las plaquetas de los
pacientes con ASM fue similar a la de los controles de la
misma edad.3,4,6
Inclusiones citoplasmticas glales.
Las inclusiones citoplasmticas encontradas en los
oligodendrocitos, as como la perdida neuronal,
astrocitosis, y prdida de la mielina son hallazgos distintivos
en la ASM. Estas lesiones estn localizadas
predominantemente en la sustancia negra, locus cerleus,
putamen, olivas inferiores, ncleos pontinos, clulas de
Purkinje y columnas intermediolaterales de la mdula
espinal. El globo plido, ncleo caudado, tracto
corticoespinal, columnas anteriores de la medula espinal,
ncleo dentado y ncleo vestibular, estn relativament
conservadas
Muchos trastornos neurodegenerativos han sido asociados
con una lesin histopatolgica patognomnica distintiva
que puede ayudar al momento de realizar el diagnstico.
Hasta 1989, la ASM no haba sido asociada con alguna
lesin distintiva, y el diagnstico histopatolgico era
establecido por atrofia, prdida de clulas, palidez de
mielina y astrocitosis de sistemas neuronales variables y
no especficos. En 1989, se describieron las inclusiones
intracitoplasmticas glales (ICG) en los pacientes con ASM.
Las ICG son argirofilicas y tienen varias formas (triangular, hoz, semilunar, oval o cnica). Ocasionalmente tienen
forma de flama y superficialmente pueden semejar maraas
neurofibrilares. Sin embargo, su localizacin citoplasmtica,
tamao, ultraestructura, perfil inmunocitoqumico y la
distribucin regional son aun distintivos. El tamao de las
ICG es variable; estas pueden llenar el citoplasma
completamente y desplazar al ncleo hacia la periferia. La
distribucin de las ICG sigue al sistema motor
suprasegmentario, sistema autonmico supraespinal y a
sus blancos. Estos incluyen a las cortezas motoras primarias
y secundarias, tractos piramidales y extrapiramidales y
sistema corticocerebeloso.
La densidad de las ICG se correlaciona con la severidad de
10

los sntomas de los pacientes con ASM. La distribucin de

las ICG se correlacionan con los subtipos de ASM, con
lesiones putaminales subyacentes en pacientes con ASMP y lesiones corticopontinas, en pacientes con ASM-C. Las
lesiones piramidales se correlacionan con la severidad de
los sntomas en ambos subtipos.
Los estudios ultraestructurales de las ICG con microscopio
electrnico y anticuerpos monoclonales han confirmado
su localizacin dentro de las clulas olgicodendrogliales y
han revelado que estn compuestas de ubicuitina, protena
tau, protena 5 asociada a microtubulos, cdk5. MAPK, y
alfa sinucleina. El componente tau en las ICG parece ser
inmunolgicamente distintas de la protena tau encontrada
en pacientes con Alzheimer, PSP o degeneracin
corticobasal. La MAOK y la cdk5 usualmente se
encuentran en las neuronas y no en las clulas
oligodendrogliales. La fosforilacin de esas protenas
microtubulares del citoesqueleto por esas protencinasas
expresadas o localizadas aberrantemente puede conducir
a la formacin de las ICG.
Se han observado otras inclusiones neuronales observadas
tanto en el citoplasma como en los ncleos de las clulas
oligodendrogliales y neuronales en pacientes con ASM.
Sin embargo, esos hallazgos son menos comunes que las
ICG, las cuales permanecen como los marcadores de la
ASM. La densidad de las ICG parece correlacionarse con
la severidad de la degeneracin oligodendroglial y no con
el potencial de degeneracin de los axones o neuronas.
El hallar ICG dentro de las clulas oligodendrogliales en
los pacientes con ASM ha conducido a la investigacin de
neuronas a clulas glales en pacientes con varios
trastornos neurodegenerativos. Se ha descrito una
variedad de alteraciones en las clulas glales de los
pacientes con varios trastornos neurodegenerativos. Sin
embargo, ninguno se asemejan a las ICG, y la significanca
clnica de esos marcadores permanece incierto.4,6
Pronostico de la atrofia Sistmica Mltiple.
Los pacientes que desarrollan ASM tienen un desorden
progresivo que eventualmente culmina en inestabilidad y
muerte. La sobrevida media en un estudio de 100
pacientes fue de 6.2 aos con un rango de 0.5 a 24 aos.
Los pacientes con el subtipo cerebeloso de ASM tienen un
mejor pronstico.6
PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
La Parlisis Supranuclear Progresiva es el mas comn de
los sndromes de este grupo. No se conoce el componente
gentico en esta enfermedad. Sin embargo, se han
reportado familias afectadas.
Esta tiene una prevaleca ajustada a edad de 1.38 por
100,000. Los hombres son ms afectados que las mujeres.
No se ha notado asociacin ocupacional, temporal, o
geogrfica. La enfermedad usualmente inicia cuando los
pacientes tienen entre los 50 y 60 aos. Sin embargo, se
han reportado en sujetos jvenes en cuyas autopsias que
han iniciado cambios neurodegenerativos a los 43 aos.
Aproximadamente un tercio de los casos inician cuando el
pacientes es menor a 60 aos.7,8
Patologa
La PSP es asociada con la perdida neuronal, gliosis y
maraas neurofibrilares en el rea pretectal, sustancia
negra, ncleo subtalmico, globo plido, colculo supe-

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

Artculo de Revisin
rior y sustancia innominada. La degeneracin de sistemas
de neurotransmisores mltiples conduce a una falla ms
difusa que la EP idioptica. Los sistemas colinrgicos y
adrenrgicos estn involucrados en adicin al sistema
dopaminrgico.7,8,9
Anormalidad en las Protenas tau
La PSP ltimamente ha sido considerada como uno de los
trastornos relacionados a las protenas tau. Las maraas
neurofibrilares corticales de la PSP son similares a aquellos
encontrados en la enfermedad de Alzheimer, con respecto
a la presencia de una protena tau anormalmente fosforilada.
La Protena tau es un componente de una protena asociada
a microtubulos que es responsable del transporte axonal
de vesculas. El mecanismo por el cual esta involucrada
esta en la PSP no esta bien conocido. Existe un traslape con
la degeneracin corticobasal a este respecto, y este sndrome
puede tener fuerte asociacin con las anormalidades de la
protena tau.2,10,12,13,14
Las protenas tau tienen 6 isoformas codificadas por un
nico gen. Se han identificado patrones electroforticos
distintos en los diferentes tipos de trastornos asociados
con las anormalidades de la protena tau. As, en la
enfermedad de Alzheimer el patrn consiste de un triplete
de fragmento helicoidal par (55/64/69), mientras que en la
PSP y en la DCBG se observa una doble tau (64/69). En la
enfermedad de Pick, se observa una doble protena tau
diferente (55/64). Las anormalidades de la protena tau
tambin han sido encontradas en la demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17 (DFTP17). Un estudio de esas anormalidades promete mas
conocimiento de la patognesis de las enfermedades, sin
embargo, las aplicaciones clnicas estn aun limitadas en
este tiempo.2,10,12,13,14
Presentacin clnica
La mayora de los pacientes desarrollan sntomas en la
sexta y sptima dcada de la vida. Los pacientes desarrollan
bradicinesia, rigidez, disartria, disfagia y demencia como
los pacientes con EP idioptica. El temblor es raro y el
paciente demuestra inestabilidad postural severa. La rigidez
axial parece ser mas prominente que la de las extremidades.
El componente supranuclear del padecimiento se traduce
clnicamente en la paresia de la mirada vertical, la cual puede
ser superada con la maniobra de ojos de mueca. El hecho
de encontrar paresia de la mirada vertical junto con una
historia frecuente de cadas debido a la inestabilidad postural es central para el diagnostico de PSP. Algunos pacientes
desarrollan severa palilala, incontinencia emocional, y
otras evidencias de involucro del lbulo frontal.
Ocasionalmente los pacientes presentan acinesia de la
marcha, habla y escritura sin rigidez, temblor, demencia o
paresia de la mirada. Se han reportado blefarospasmo y
ojos secos.7,8,9
Diagnostico Diferencial
Considerar a muchos de los sndromes de Parkinson Plus,
tales como la enfermedad de Alzheimer, AMS, DCGB,
demencia de cuerpo de Lewy, parkinsonismo vascular,
Hidrocefalia de presin normal HPN, encefalopata
posthipoxica, enfermedad de Whipple, neuroacantosis,
oftalmopleja y atrofia dentro-rubro-palidoluysiana.7,8
Pruebas Diagnosticas
La IRM puede ayudar a excluir la HPN y los sndromes
multinfartos. El PET y SPECT demuestran

hipometabolismo prefrontal. El PET especializado puede

identificar el involucro severo del sistema
dopaminrgico.7,8,9,10
Manejo Clnico
Los agentes farmacolgicos son el principal tratamiento
para la PSP aun despus de que los resultados son
frecuentemente decepcionantes. La levodopa/carbidopa
reduce la bradicinesia y la rigidez en un tercio de los
pacientes por aproximadamente un par de aos. Los
agonistas de la dopamina raramente ayudan y muy
frecuentemente causas alucinaciones y confusin.
Algunas veces la reduccin de la bradicinesia puede
conducir a un incremento de las cadas debido a
inestabilidad postural. Por lo tanto, se debe enfocar hacia
marcha la terapia fsica y los esfuerzos en la rehabilitacin,
y considerar el uso de dispositivos tales como las
andaderas. La incontinencia emocional puede responder
a los agentes anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos.
Si esta presente el blefarospasmo los ojos pueden ser
tratados con agentes lubricantes. Agonistas
noradrenrgicos tales como el idazoxan pueden
beneficiar algunos pacientes. Sin embargo, los efectos
adversos tanto simpaticomimticos como de otra ndole
comnmente limita su utilidad. El transplante adrenal y
la palidotoma no ha sido tiles.7,8,9,10
Pronostico
Los pacientes con PSP generalmente tienden a
deteriorarse progresivamente, con un intervalo medio
de 9.7 aos despus del inicio de los sntomas a la muerte.
Las dificultades de la marcha se presentan
tempranamente y requieren de la asistencia dentro de 3
aos. El confinamiento en la cama o silla de ruedas
tpicamente es necesaria dentro de los 8 aos.
Eventualmente la muerte sigue a una cada severa,
embolia pulmonar o neumona por aspiracin.10
COMPLEJO PARKINSONISMO-DEMENCIAESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA (ELAPD)
El ELAPD es una condicin bien descrita en las islas
Guam y localmente conocida como enfermedad de LyticoBodig. Este ultimo termino es derivado del dialecto
Guamanio local, con el termino lytico defirindose a la
parlisis causada por la ELA, y el componente bodig
refirindose a la pereza que describe al componente
parkinsoniano.
Se ha realizado investigacin gentica y ambiental intensa
durante 50 aos. Hubo un gran pico de incidencia de
ELAPD durante los aos 50s y desde entonces ha
declinado. Se haba involucrado a una toxina diettica en
una harina nativa como la fuente potencial de la
neurotxina. Sin embargo, esta hiptesis recientemente
ha sido descartada. La harina es obtenida de las siembras
del rbol cycad. Como las siembras contienen una
potente hepatotxina, sta debe ser lavada varias veces
antes de ser consumidas. Las toxinas son la Cycasina y la
beta-N-metil-amino-L-alanina (BMAA). Si la cosecha fue
lavada repetidamente, se requiere de una ingesta de por
lo menos 70 Kg. de harina para llegar a la dosis toxica,
haciendo a esta hiptesis improbable. Se han considerados
los efectos txicos del magnesio y aluminio.
Otro trmino usado es el complejo desinhibicindemencia-parkinsonismo-amiotrofia. Sin embargo, esta

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

11

Artculo de Revisin
no esta confinada a la Guam y puede representar un
tautopata del tipo de la DFTP-17.1,15
Patologa
La evaluacin patolgica de la sustancia negra ha revelado
la despigmentacin, cuerpos de inclusin basofilcos,
perdida de clulas y maraas neurofibrilares sin placas
seniles. Este ultimo hallazgo ha sido observado en las astas
anteriores y el tracto piramidal.15
Presentacin clnica
La enfermedad de motoneurona tiende a ocurrir en
pacientes jvenes. Los pacientes mayores tienen a
desarrollar parkinsonismo y demencia severa. La isla de
Guam tiene 2 grupos culturales: el grupo de los Chamorros
tiende a desarrollar la forma de ELA, mientras que el
sndrome de demencia-parkinsonismo tiende a ocurrir
tanto en Chamorros como en el grupo Filipino.15
Diagnostico diferencial
Hay que considerar a la enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de cuerpos de Lewy, parkinsonismo
postencefalico, EP idioptica, ELA y enfermedad de
neurona motora en el diagnostico diferencial del ELAPD.15
Tratamiento
Los pacientes no responden a la levodopa. El tratamiento
psiquitrico puede ser indicado.
Pronostico
Es caracterstico un cuadro clnico progresivo en ambos
subtipos de ELAPD. La muerte es usual dentro de 10 aos.
DEGENERACION CORTICO-BASO-GANGLIONAR
(DCBG)
La DCBG es caracterizada por atrofia cortical frontoparietal en adicin a la degeneracin del sistema extrapiramidal.
Patologa
Se ha descrito a la atrofia de la corteza de los lbulos frontal y parietal con abalonamiento y crecimiento de las celulas
en el microscopio. La sustancia negra esta despigmentada.
Sin embargo, los cuerpos de Lewy y la perdida neuronal
difusa son destacadamente ausentes. El concepto de
degeneracin corticobasal es como un desorden de
protenas tau.16
Presentacin clnica
No hay factores familiares o ambientales que tengan
influencia en la DCBG. Los sntomas se desarrollan en la
sexta dcada de la vida, incluyendo rigidez focal o
asimtrica, bradicinesia, temblor de accin y postural,
distona marcada. Esos problemas usualmente se inician
predominantemente en una extremidad superior. La
apraxia de las extremidades puede ser un problema serio,
con movimientos independientes ocasionalmente como una
extremidad de extraterrestre severa. El paciente
tpicamente inicia con sntomas de Parkinson en una
extremidad. Sin embargo, pronto se desarrollan la perdida
de la sensibilidad cortical, distona y apraxia y
eventualmente esto predicen el diagnostico.16,17,18,19
Diagnostico diferencial
Se puede confundir a la PSP y a la ASM con la DCBG. Sin
embargo, el verdadero diagnostico esta claro cuando se
desarrolla la apraxia y la distona.17,18
Tratamiento
La rigidez, bradicinesia y temblor algunas veces puede
beneficiarse de la terapia con levodopa. Sin embargo, la
incapacidad marcada por la apraxia de la extremidad es
12

progresiva y generalmente permanece sin respuesta a los

esfuerzos de la rehabilitacin. La distona frecuentemente
puede ser mejorada por inyecciones con toxina
botulnica.16,17,18,19
Pronostico
La DCBG usualmente progresa a incapacidad severa y
muerte dentro de 10 aos.18,19
ENFERMEDAD DIFUSA DE CUERPOS DE LEWY
(EDCL)
Definicin
La EDCL es un desorden neurodegenerativo progresivo
caracterizado por la presencia de sntomas parkinsonianos
y alteraciones neuropsiquitricas comnmente
acompaados por demencia. La demencia progresiva es a
menudo el primer y predominante sntoma.1, 20,21
Etiologa
No se ha reportado predisposicin familiar para la EDCL.
Algunos han propuesto que la EDCL representa una forma
extendida de la EP. Sin embargo, otros autores la ven como
una entidad clnica distinta.20,21,22
Neuropatologa
La asociacin comn entre la EDCL y la EP es la presencia
de cuerpos de Lewy. Estos son cuerpos de inclusin
redondos que contiene ubiquitina como el componente
principal. En la EP, son principalmente observados en la
sustancia negra. En contraste, en la EDCL se encuentra
dispersos en la corteza cerebral y tambin son vistas en las
regiones subcorticales y la sustancia negra. En contraste a
la enfermedad de Alzheimer y a la DCBG, la atrofia cortical
no es prominente. Se han descrito dos formas distintas: la
forma pura se presenta con cuerpos de Lewy en las
estructuras corticales y subcorticales, mientras que la forma
comn tiene cuerpos de Lewy acompaada de placas y
maraas.20,21,22,23
Manifestaciones clnicas.
El cuadro clnico depende de la forma subyacente de la
enfermedad. En la forma comn, la demencia es el hallazgo
prominente, mientras que en la forma pura, los datos
parkinsonianos son inicialmente los ms prominentes.
Aproximadamente un quinto de los pacientes no tiene
ningn dato parkinsoniano. Los dficit neuropsicolgicos
que han sido descritos incluyen afasia, discalculia y apraxia,
un estado psictico se encontr en el 20% de los pacientes.
Pueden ocurrir depresin, alucinaciones auditivas y visuales
e ideas paranoides. Estos pacientes tienen mas posibilidades
de desarrollar efectos adversos cognitivos con la terapia
con levodopa en estadios tempranos que los pacientes con
EP.21,22,24,25
El consorcio sobre demencia con cuerpos de Lewy propone
el consenso clnico y los criterios patolgicos para el
diagnstico de ECL en 1996, fueron descritos tres criterios
clnicos mayores:24
1. alucinaciones visuales
2. fluctuacin de la cognicin
3. hallazgos
motores
espontneos
de
parkinsonismo.
Se requiere de uno de los 3 criterios para hacer el
diagnostico de posible ECL, y 2 de los tres se necesitan
para hacer el diagnostico de probable ECL. Los criterios
menores incluyen cadas repetidas, sncope, prdida
transitoria de la conciencia, sensibilidad neurolptica, delirio

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

Artculo de Revisin
sistematizado, y alucinaciones de otras modalidades
(auditivas, olfatorias y tctiles).24,25,26
Diagnostico diferencial
La principal entidad a considerar es la EP. La enfermedad
de Alzheimer en combinacin con los signos
extrapiramidales puede semejar a la EDCL. Los estudios
de neuroimagen no ayudan en forma especfica para el
diagnostico diferencial. Mientras que el hipometabolismo
occipital es un hallazgo caracterstico en los estudios de
PET, Cordery y cols han mostrado que esto, no esta siempre
presente.20,24,25
Tratamiento
Las manifestaciones parkinsonianas pueden presentar
alguna respuesta a la terapia con levodopa en pocos
pacientes. Las alucinaciones y la confusin son factores
limitantes. Los nuevos medicamentos neurolpticos tales
como la quetiapina y la clozapina son de utilidad en el
control de las alucinaciones sin exacerbar los sntomas
parkinsonianos. El Donepezilo puede ayudar a reducir el
fenmeno del ocaso, el cual a menudo es visto en pacientes
con EDCL. El pronostico es malo, como con los otros
sndromes de este grupo.20,22,23,24,25,26
MANEJO PRCTICO DE LOS SINDROMES DE
PARKINSON PLUS.
Investigacin
En los pacientes con sndrome parkinsoniano que no responde a los agonistas de la dopamina o levodopa,
requieren de estudios de imagen. La IRM cerebral es
preferida a la Tomografa Computada (TC), ya que da mejor
visualizacin del mesencfalo y tallo cerebral. Actualmente,
el PET y SPECT permanecen como herramientas de
investigacin y no se usan rutinariamente para el
diagnstico.1,3,4,26
Consulta y medidas de seguridad
Se requiere de una explicacin personal tanto al paciente
como con los que cuidan al enfermo. Mientras, que se
puede mencionar el mal pronstico, hay que dar atencin
enfatizada positivamente a las medidas de soporte. Estas
incluyen medidas de seguridad tales como el uso apropiado
de andaderas (preferiblemente con ruedas y frenos),
terapia ocupacional, valoracin del ambiente en el hogar,
terapia fsica y ejercicio. Se debe investigar acerca de los
mecanismos de deglucin y s esta indicado, realizar una
prueba de deglucin con bario modificada. Cuando se
detectan dificultades con la aspiracin, hay que considerar
un cambio en la dieta y en casos mas avanzados, colocar
una gastrostoma por va endoscpica para mantener el
estado nutricional. Los pacientes pueden exhibir inters
en las alternativas quirrgicas, (estimulacin cerebral profunda, palidotoma o transplante) pero estas no estn
indicadas en los sndromes de parkinson plus.1,3
Investigacin con levodopa
Los agonistas de la dopamina generalmente no son bien
toleradas por los pacientes con sndromes de ParkinsonPlus. Se puede intentar altas dosis de levodopa que las que
se usan en la EP. Un rgimen tpico se inicia con levodopa/
carbidopa 25/100 dos veces por da, con el incremento de
la dosis de media a una tableta por semana hasta llegar a
una dosis de aproximadamente 1000 MG de levodopa. S
ocurren efectos adversos, en algn punto del tratamiento,
hay que bajar la dosis y reiniciar el plan. Mientras que

Figura 1.- Estructuras enceflicas involucradas en los Sndormes

de Parkinson-Plus

muchos pacientes no tiene alguna respuesta positiva,

algunos pueden responder a altas dosis con reduccin de
la rigidez, facilidad de transferencia o leves mejoras en el
balance o marcha. Si no hay beneficio con altas dosis de
levodopa, hay que disminuir gradualmente la dosis con el
objetivo de terminar la medicacin. Algunos pacientes
pueden beneficiarse con bajas dosis con respecto a la
movilidad o menor rigidez y se pueden mantener con estas
dosis. El paciente y los cuidadores deben tener fcil acceso
a los mdicos durante el curso del tratamiento con levodopa.1
Aspectos cognitivos
Las alucinaciones pueden ser aliviadas de alguna forma
con la quetiapina o la clozapina. Los neurolpticos antiguos
pueden producir un incremento en la rigidez por lo que

figura 2.- fibras de conexin de los ncleos de la base, corteza

cerebral, tallo cerebral y mdula espinal

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 8, Nm. 2

13

Artculo de Revisin
deben evitarse o majarse con cautela. La demencia, es el
sntomas mas difcil de tratar en estos casos. El donepezil y
la rivastigmina pueden intentarse, pero no suelen producir
beneficios importantes y, potencialmente, pueden
empeorar los sntomas motores, una evaluacin
neuropsicolgica comprehensiva repetida en intervalos en
un ao pueden ayudar a valorar la progresin de los
sntomas cognitivos en una forma cuantitativa y objetiva.25
Signos oculares
Algunos pacientes con PSP pueden beneficiarse de lentes
prismticos que compensan en alguna extensin a los
problemas de la mirada vertical. El blefarospasmo, la
distona facial y la apraxia de la apertura ocular pueden
responder a las inyecciones de toxina botulnica. 1
CONCLUSIONES
Este grupo de padecimientos representan un reto
diagnstico para el mdico
Las oportunidades de tratamiento para los enfermos son
escasas y en general tienen un pronstico desfavorable.
La presencia de manifestaciones, similares a la Enfermedad
de parkinson (parkinsonismo), son un comn
denominador en este grupo de padecimientos, pero de
manera caracterstica existen alteraciones relacionadas a
otros sistemas neuronales involucrados desde las fases
iniciales del padecimiento, lo cual es excepcional en la
Enfermedad de Parkinson idioptica.
Un diagnstico temprano y acertado dar la posibilidad
de ofrecer un manejo apropiado y mejorar la calidad de
vida de los enfermos aquejados por este grupo de
patologas.
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