DISCUSION

DE CASO
CLINICO
INTEGRANTES
- Gutierrez Tarrillo Vctor
Eduardo
- Huamn Villanueva Albeiser
- Huamn Rodriguez Eiger
- Huayhua Guevara Segundo
Hctor
- Llatas Bautista Miguel Angel
Dr. Juan Salazar Pajares

ANAMNESIS
ECTOSCOPIA
Paciente varn adulto mayor, de aproximadamente 65 aos, activo, con facies abotagada, en AREG,
AREN, AREH

FILIACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lugar de nacimiento: Cajamarca

Edad: 62 aos
Lugar de Procedencia: Casa Grande
Lugar de Residencia: Cajamarca
Informante: Paciente y esposa
Confiabilidad: Buena

ENFERMEDAD ACTUAL
1.
2.
3.

Tiempo de Enfermedad: 1 mes

Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

MOLESTIA PRINCIPAL
DISMINUCIN DE LA FUERZA
MUSCULAR

RELATO:
Paciente refiere que aproximadamente desde hace 1 mes presento cansancio,
disminucin de fuerza muscular en miembros inferiores que le era difcil llegar a su
trabajo caminando (usualmente llegaba sin problemas), asociado a ello dolor
muscular (6/10). Adems refiere sensacin de adormecimiento de hemicuerpo
derecho y facial del mismo lado que le dificultaba el habla y la ingesta de
alimentos (cada de alimentos por la comisura labial derecha). Horas despus
refiere imposibilidad de abrir un enlatado de alimento con la mano derecha
asociado a dolor de dicha extremidad (principalmente el antebrazo). Paciente
refiere haber tomado NEUROBIN una tableta diaria por 8 das.

A los dos das de tomar medicamentos (NEUROBIN ), el paciente refiere que el

adormecimiento en hemicuerpo y cara del lado derecho, la cada de alimentos de
la cavidad bucal y la dificultad para hablar mejoran.

A los 20 das del cuadro inicial paciente acude a su cita por consultorio de ESSALUD
en donde refiere seguir con sntomas de cansancio y dolor muscular de intensidad
de 4/10 al ejercicio, disminucin discreta de la fuerza muscular en miembros

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Obesidad
Padre : Falleci de paro cardiaco
Dos hermanos : 1. Con HTA 2. Con insuficiencia renal (monorreno)
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Hace 35 aos: estreimiento hasta la actualidad
Asma bronquial desde los 20 aos hasta los 23 aos (asintomtico) , niega
diabetes mellitus, niega HTA.
Hace 3 aos: parlisis facial perifrica derecha.
lesin macular en piernas desde hace 10 meses.
Hace 8 meses: cirrosis heptica
Hace 4 meses: lagrimeo bilateral constante (epifora)

INTERVENCIONES QX
Hace 20 aos: Hemorroidectomia
Hace 15 aos: colecistectoma y ciruga de hernia inguinal izquierda.
INMUNIZACIONES PREVIAS

HBITOS NOCIVOS:

- Tabaquismo: 1 a 2 cigarros semanal desde los 15 hasta los 30 aos, a

partir de los 30 aos 1 cajetilla diario de 6 cigarros hasta los 40; luego
disminuye 2 cajetillas de 6 unidades con una frecuencia de dos veces al
mes hasta los 61 aos, a partir de esta fecha deja de fumar.

- Alcoholismo: Inicia a los 20 aos con una frecuencia de 2 veces al mes

hasta los 60 aos; luego disminuyen a unas 4 veces por ao, hace 8
meses que evita estos hbitos.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
- Niega

EXAMEN FSICO 18-032015

1.- EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES:
FC: 85 lpm
FR: 18rpm
110/66mmHg

PA:

APRECIACIN GENERAL:
Regular
estado general, regular
hidratacin, despierto, colaborador

estado

nutricional, regular

estado de

2. EXAMEN POR REGIONES O SISTEMAS :

Cabeza y cuello: Epifora, Edema palpebral ++/+++, Macroglosia
MMII: Edema ++/+++, Lesiones maculares purprico-violaceas en
ambas piernas
Drmico: hiperqueratosis palmar

2. EXAMEN POR REGIONES

O SISTEMAS

B.- EXAMEN NEUROLGICO

a. NIVEL DE CONCIENCIA Y ALERTA: lucido orientado en tiempo espacio y
persona, EG: 15/15
b. FACIES: Abotagada
c. ACTITUD: Colaborador
d.
MARCHA: Se incorpora sin
dificultad de acostado a sentado, puede
mantenerse de pie sin ayuda, marcha hacia adelante con los ojos abiertos, marcha
en puntas de pie y apoyando los talones, marcha en tndem, cambia de direccin
dando vuelta en uno y otro sentido.
e. FUNCION MOTORA:
e.1. MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARIO Y FUERZA SEGMENTARIA: No
signos neurolgicos de dficit motor.
e.2. MOVIMIENTO PASIVO Y TONO MUSCULAR: Conserva buen tono
muscular.
e.3. TROFISMO MUSCULAR: No atrofias.
e.4. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes.

f. FUNCIN REFLEJA:
Reflejo Aquiliano Derecho Izquierdo: +/++++ (VIDEO)
Resto de Reflejos osteotendinosos presentes y simtricos +
+/++++.
g. FUNCIN SENSITIVA (PROTOPATICA) : sensibilidad
superficial y profunda conservada
h. FUNCION DE COORDINACION Y EQUILIBRIO :
h.1. Coordinacin esttica
-Coordinacin Axial: Posicin de pie adecuada , no se
evidencia lateropulsiones.
-Coordinacin Segmentaria:
Prueba de ndices de Barani: sin desviacin ni
lateropulsiones
h.2. Coordinacin dinmica
-Coordinacin Axial: ver marcha
-Coordinacin Segmentaria:
-Prueba de taln-rodilla: Conserva adecuada sinergia,
metra y sincronismo. No hay descomposicin del
movimiento.
-Pruebas de ndice-nariz: Conserva adecuada sinergia,
metra y sincronismo. No hay descomposicin del
movimiento.

FUNCIONES DE NERVIOS CRANEALES

I.

Nervio olfatorio: Conservado, percibe

cascara de limn, alcohol.

pasta dental,

II. Nervio ptico:

Agudeza visual :
OD: Cuenta dedos a 3 metros.
OI : Cuenta dedos a 3 metros.
Campos Visuales
OD Y OI: Adecuada percepcin en campos visuales.
Visin de colores: Distingue colores( rojo, azul ,verde).

III, IV, VI. Nervios Motor ocular comn, pattico y motor

ocular externo:
Hendiduras palpebrales disminuidas,
parpebral, no ptosis palpebral.

simtricas, edema

Movimientos oculares : Ducciones y versiones conservadas

en ambos ojos; aduccin , abduccin , elevacin y descenso
conservadas.

R.

R.

R.

REPOSO
FOTOMOTOR
CONSENSUAL
ACOMODACIN
Pupilas: Simtricas
, fotoreactivas en ambos ojos.

OD

3 mm

2mm

conservad

conservado

o
OI

3mm

2mm

conservad
o

conservado

Nervio Trigmino:
Motor: Los msculos maseteros y temporales se contraen al cerrar la
mandbula; si lateraliza la mandbula sin dificultad.
Sensitivo: paciente percibe estmulos sensitivos en ambos lados de la cara de
manera simtrica.
Reflejos: corneal, glabelar, maseterino y superciliar: conservados
VII. Nervio facial:
Motor: Rostro simtrico, sin borramiento de arrugas y surcos nasogenianos,
paciente arruga la frente, eleva las cejas, frunce el ceo, ocluye los prpados
fuertemente, abre la boca mostrando los dientes.
Sensitivo: sensibilidad conservada en dorso de la oreja y conducto auditivo
externo.
Sensorial: Gusto en los 2/3 anteriores de la lengua conservado.

VIII. Nervio auditivo:

Audicin: paciente escucha frote de uas a 5 cm del conducto auditivo
externo en ambos lados.
Funcin vestibular se evala con la Prueba de Dix- Hallpike
(Negativo)
IX y X. Nervios glosofarngeo y neumogstrico:
Motor: Paciente deglute. No hay disfona
Sensitivo: reflejo nauseoso presente, sin desviacin del velo palatino.
Sensorial: Gusto conservado en 1/3 posterior de la lengua.
Neurovegetativa: Conservado.
XI. Nervio espinal:

FUNCIONES SUPERIORES
Lenguaje:
Espontneo: Durante la entrevista se manifiesta con lenguaje fluido.
Comprensin oral: Comprende rdenes simples y rdenes complejas .
Comprensin escrita: Comprende frases simples y complejas.
Expresin oral: Disfona , no disartria, no alteracin en la

articulacin de las palabras,

lenguaje entendible.
Expresin escrita: Escribe palabras y construye oraciones completas.
Nominacin: Nominacin tanto verbal como escrita.
Repeticin: Repite frases verbalmente y de forma escrita.
CONCLUSIN:

NO PRESENTA ALTERACIONES

PRAXIA:
- Praxia ideomotora: paciente es capaz de realizar correctamente
movimientos requeridos. Por ejemplo preparar una taza de caf,
encender una vela , meter una hoja de papel en un sobre.
- Praxia ideatoria: paciente es capaz de realizar un acto complejo en
sucesin lgica, y armoniosa de sus diversos gestos elementales. Por
ejemplo ejecutar una orden verbal (saludo militar), as como los gestos
transitivos (uso de herramientas) e intransitivos (gestos como decir adis
o pedir perdn)
- Praxia de vestir: paciente es capaz de organizar los gestos necesarios
para establecer una adecuada relacin entre el cuerpo y el vestido. Por
ejemplo sacarse y ponerse una casaca, desbotonarse y volver botonarse
la camisa.
CONCLUSIN: PRAXIA CONSERVADA
- Praxia constructiva: paciente es capaz de dibujar una casa, crculos,

CONCLUSIN: PRAXIA
CONSTRUCTIVS
CONSERVADA

Memoria
-

Memoria inmediata y atencin: paciente es capaz de recordar frases durante la evaluacin

en lapso de 6 minutos.

Memoria a corto plazo: Conservada, el paciente recuerda que es lo que comi el da

anterior.

- Memoria a largo plazo: Paciente recuerda datos y fechas de acontecimientos importantes a lo

largo de toda su vida.

CONCLUSIN: CONSERVADA.

Mini mental de Folstein

Orientacin: 10 pts
Fijacin:3
Concentracin y Clculo: 8
Memoria: 3 pts
Lenguaje y Construccin: 8

TOTAL : 33/35

Percepcin espacial:
Test del reloj:

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD

FACTORES
FACTORES DE
DE
RIESGO:
RIESGO:
Antecedente
Antecedente
familiar
familiar
Tabaquismo,
Tabaquismo,
Alcohol
Alcohol
ASMA
ASMA BRONQUIAL
BRONQUIAL
ESTREIMIENTO.
ESTREIMIENTO.
CAMBIO
CAMBIO TONO
TONO DE
DE
VOZ
VOZ

HACE
35
ESTADIOAOS

PREPATOGEN
ICO

HACE 35
AOS

HACE
20
AOS

OBESIDAD,
EXTREIMIENTO
OH, TABACO
CIRUJA
S

HACE 3
AOS

HACE 8
MESES

ESTADIO PATOGENICO
ICTUS(PARLISIS FACIAL
PERIFRICA DER.)
CIRROSIS HEPTICA
PARESTESIA HEMICUERPO DER.
ADORMECIMIENTO FACIAL IZQ.
FATIGA, << F Ms.

CUADR
O
ACTUAL

HACE UN
MES

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD

HACE 30
DAS

HACE 15
DAS

HOY

ESTADIO PATOGENICO
ACTUAL

FATIGA MUSCULAR,
< FMs

DOLOR AL
EJERCICIO
PARESTESIA HEMICUERPO DER.
ADORMECIMIENTO FACIAL IZQ.
CAIDA DE LOS ALIMENTOS

LISTA DE DATOS BSICOS

1. Varn de 62 aos, administrativo, procedente de Cajamarca.
2. Cirugas previas: colecistectoma y Hemorroidectomia
3. Edemas en miembros inferiores
4. Edema palpebral bilateral
5. Hiperqueratosis palmar y en antebrazos.
6. Hiporreflexia aquilea
7. Obesidad grado 1
8. Lagrimeo bilateral
9. Dificultad para hablar
10.Extreimiento cronico
11.Alcoholismo crnico
12.Tabaquismo crnico
13.Cirrosis heptica
14.Asma
15.Lesin macular violcea-purpurica en ambas piernas.

PROBLEMAS DE SALUD

Debilidad muscular de ambos miembros

Disfona
Edema en miembros inferiores
Edema palpebral
Hemiparesia derecha
Epifora
Cirrosis heptica
Hiperqueratosis palmar y en antebrazo(ambos brazos)
Obesidad grado1
Hiporreflexia aquilea
Estreimiento
Alcoholismo
Tabaquismo
Lesin macular violcea drmica en piernas

HIPTESIS DIAGNSTICA
H1. Neuropata perifrica.
H2.
Miopata de origen endocrino
H3. Edema de origen cirrtico.
H4. Lesin macular por insuficiencia vascular.
H5. Hipotiroidismo

PLAN DIAGNSTICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ELECTROMIOGRAFA
PERFIL HEPTICO
ELECTROLITOS, UREA, CREATININA
TSH, T3,T4
COLESTEROL, TRIGLICRIDOS
HEMOGRAMA
ASPIRADO DE MEDULA SEA: LAMINA PERIFRICA


DX. TOPOGRFICO
Nervio perifrico
Musculo
DX ETIOLGGICO

Metablica
Hipotiroidismo
Hepatopata crnica

Nutricional
Dficit de vitamina B12
Vascular
Insuficiencia vascular Perifrica

DX NOSOGRFICO

1. Velocidad de conduccin: nervio perifrico y

musculo
2. Produccin de protenas:
albumina( heptico)
3. Produccin T3 Y T4: Alteracin de la tiroides
4. Pared vascular: insuficiencia vascular
(lesiones drmicas en miembros inferiores)
5. Proceso de mielinizacin: nutricional por
dficit de B12