2

REFERATE GENERALE

ASPECTE ACTUALE N BOALA CROHN

Up-to-date points of view in Crohns disease
Dr. Adelina-Roxana Ciurezu, Dr. Laura Diana Lupu, Prof. Dr. Dan Olteanu
Clinica Medicin Intern I, Spitalul Universitar de Urgen, Bucureti

REZUMAT
Diagnosticul de boal Crohn (BC) se evideniaz corelnd datele clinice cu informaiile obinute din investigaiile paraclinice,
dintre care rolul esenial l dein examenele imagistice i examenul histopatologic. Nu exist consens n evaluarea
endoscopic a activitii i valoarea acesteia n BC, existnd doar aspecte endoscopice sugestive pentru diagnosticul
de BC. De asemenea, cu toate c sunt prezente trsturi histopatologice care difereniaz BC de rectocolita
ulcerohemoragic, exist pacieni la care acestea prezint un fenomen de overlapping. Procedura de diagnostic n bolile
inflamatorii intestinale idiopatice este: colonoscopia cu prelevarea de multiple biposii ca prim linie de diagnostic, aceasta
fiind o metod de predicie a severitii anatomice a bolii ce prezint o mare probabilitate a acurateii. Introducerea terapiilor
biologice, n mod particular folosirea agenilor anti-TNF- (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) a creat un
instrument puternic n tratamentul BC, acestea demonstrndu-i eficacitatea n inducerea i meninerea remisiunii BC.
Cuvinte cheie: Boala Crohn, diagnostic diferenial, terapii biologice.

ABSTRACT
The diagnosis of Crohns disease (CD) is based on the correlation of clinical data and information shown by paraclinical
investigations, among which the imagistic examinations and the histopathologic ones play the key role. There is no
consensus on the endoscopic evaluation of CDs activity or its value, though there are suggestive endoscopic
characteristics indicating CD. Also, even though the histopathological evaluation shows aspects that can differentiate CD
and ulcerative rectocolitis, there are patients having overlapping phenomena. The diagnostic procedure in inflammatory
bowel disease (IBD) is: colonoscopy with biopsy prelevation and histologic exam, as a first line diagnosis and predictive
method regarding anatomical criteria of severity. Introduction of biological agents (such as infliximab, adalimumab,
certolizumab pegol) has resulted in progress made in the treatment of IBD, by inducing and maintaining the remission.
Key words: Crohns disease, differential diagnosis, biological therapies.

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice reprezint afeciuni inflamatorii cronice ale tractului
gastrointestinal care, n absena unui agent etiologic definit, sunt diagnosticate pe baza unor criterii clinico-biologice. Alturi de rectocolita ulcero-hemoragic (RCHU) i colita nedeterminat,
boala Crohn (BC) face parte din grupul bolilor
inflamatorii intestinale idiopatice. BC poate determina leziuni ulcerative i granulomatoase trasmurale, asimetrice, segmentar (discontinuu) la nivelul ileonului i colonului n mod predilect, dar
care se pot manifesta la orice nivel, de la mucoasa
bucal la anus. Clinic, BC se manifest prin diaree
i dureri abdominale, avnd tendin la reducerea

calibrului intestinal (stenozare) i formarea de

fistule, abcese. (1) Rezecia segmentului inflamat
nu este curativ, ntr-un interval de timp postoperator inflamaia putnd recidiva (2).
Prima descriere a bolii a fost fcut n 1932 de
ctre doctorul Burrill Crohn, care a prezentat la
New York, n faa Asociaiei Americane de Medicin, o lucrare intitulat Ileita terminal. Au
urmat alte denumiri ale aceleiai afeciuni: enterita
sau colita granulomatoas, enterita regional, dar
ele nu defineau corect boala, al crei spectru cuprinde att manifestri extraintestinale, ct i localizri la nivelul ntregului tub digestiv.

Adres de coresponden:
Dr. Adelina-Roxana Ciurezu, Spitalul Universitar de Urgen, Splaiul Independenei, Nr. 169, Bucureti
mail: roxanaadelina@gmail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

Tabelul 1. Diagnostic diferenial ntre boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic (3, 4)

)
)

Diagnosticul de boal Crohn se pune corelnd

datele clinice cu informaiile obinute din investigaiile paraclince, dintre care rolul esenial l dein
examenele imagistice i examenul histopatologic.
Un diagnostic complet trebuie s includ localizarea, gradul de activitate i eventualele complicaii.
Pentru evaluarea gradului de activitate se utilizeaz frecvent un index pe care National Cooperative Crohns Disease Study Group l-a elaborat
n 1976: Crohns Disease Activity Index (CDAI).
Acest indice se bazeaz pe evaluarea a 8 variabile

clinice i de laborator, cu valoarea predictiv

pentru activitatea bolii, fiecreia dintre acestea
fiindu-i atribuit un anumit scor. Scorul final obinut
corespunde unei anumite trepte de intensitate a
activitii bolii (tabelul 2) (5).
Valorile minime ale CDAI pot fi uor negative,
cele maxime pot depi 600. CDAI < 105 denot
o remisiune a bolii, CDAI cu valori cuprinse ntre
200 i 450 reflect o boal cu activitate moderat,
iar valori peste 450 corespund bolii cu activitate
sever.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

9
Tabelul 2

Investigaiile eseniale pentru orientarea diagnosticului sunt cele imagistice. Dintre acestea, endoscopia digestiv i examenul radiologic mai
ales cel cu substan de contrast ocup primul
loc.
Examenul radiologic cu dublu contrast este
indicat pentru aprecierea distensibilitii colonice,
prezenei stenozelor sau fistulelor, n timp ce endoscopia digestiv are acurate superioar pentru
diagnosticul leziunilor histologice i aprecierea
extensiei bolii.
Examenul radiologic simplu (fr contrast) are
indicaii limitate la diagnosticul unor complicaii
specifice, megacolonul toxic, perforaia i ocluzia
intestinal. Examenul radiologic cu dublu contrast
are sensibilitate limitat n raport cu endoscopia,
ndeosebi n ceea ce privete leziunile incipiente
i extensia bolii. Este contraindicat n colita sever,
fulminant RCUH/Crohn, deoarece injectarea de
bariu i insuflaia colonului inflamat pot precipita
megacolonul toxic (6).

ENDOSCOPIE
Primele modificri endoscopice care apar sunt
ulceraiile aftoide. Acestea sunt de obicei multiple,

separate de mucoas cu aspect normal, mrimea

i frecvena cu care sunt distribuite fiind variabile.
Deoarece ulceraiile aftoide cresc n dimensiuni,
ele vor forma ulceraii mari, stelate sau lungi,
serpiginoase care sunt nconjurate de arii de mucoas cu aspect normal. Marginile ulceraiilor sunt
net delimitate sau tanate, aa cum le definesc
endoscopitii. Ulceraiile longitudinale i cele
transversale se ntretaie, delimitnd ntre ele arii
de mucoas neulcerat, dar cu edem. Se realizeaz
astfel aspectul de piatr de pavaj sau de mucoas mamelonat (7).
Urmtoarele aspecte endoscopice sunt descrise
ca fiind nalt sugestive pentru diagnosticul de BC.
1. Leziunile sunt asimetrice i discontinue.
Stenozele sunt relativ lungi, prezentnd rigiditate i fiind expresia unei afectri trasmurale la nivelul peretelui respectivului segment digestiv.
2. Ulcerele de tip aftoid, apar iniial ca mici
defecte epiteliale cu halou hiperemic, apoi
sunt profunde, pot ajunge n musculara proprie, fiind, de asemenea, denudri ale agregatelor limfoide i avnd aspect serpiginos
i longitudinal (8).

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

10

3. Rectul rmne neafectat n mod frecvent,

dar prezena leziunilor anale e un puternic
factor de predicie a evoluiei spre forme
complicate de BC (9).
4. Aspecte de piatr de pavaj, imagini date de
o alternan a mucoasei denudate din ulcere
i a celei protruzionate din afara acestora.
5. Fistulele prezint un orificiu hiperemic nconjurat de edemul mucoasei.
6. Leziunile la nivelul valvulei ileo-cecale i
ileonului pot fi de tipul ulcerelor aftoide sau
ulcere mai profunde, avnd uneori fibroz
local.

ACTIVITATEA ENDOSCOPIC A BC
Nu exist consens n evaluarea activitii i valoarea acesteia n BC. n mod arbitrar, se consider
boala inactiv cnd singura anomalie o reprezint
eritemul i dezorganizarea desenului vascular, mediu
activ cnd exist ulceraii aftoide, nalt activ cnd
se observ ulcere mari, profunde, eventual cu vizualizarea stratului muscular (prognostic sever), denudri
mucosale i sever cnd au aprut complicaiile (10).

HISTOPATOLOGIE
Biopsia joac un rol important n diagnosticul
BC, deoarece poate evidenia unele aspecte caracteristice: granulaomele de tip sarcoid (fr cazeificare), inflitrat inflamator limfoplasmocitar, colagenizare marcat i celule caliciforme normale ca
numr i aspect (10).
Histopatologic, elementele caracteristice sunt:
afectarea trasmural (inflitrat inflamator, agregate
limfoide, edem, fibroz) i prezena granuloamelor
fr cazeificare de tip sarcoid. Acesta apar n 220% dintre fragmentele endobioptice i n 50%
dintre piesele de rezecie examinate (11). Dei sunt
leziuni nalt caracteristice, granuloamele nu sunt
patognomonice BC. Ele pot fi prezentate la nivelul
oricrei tunici a segmentului digestiv afectat i n
ganglionii adiaceni, predominant n submucoas,
n ariile ulcerate/inflamate, dar i n cele cu mucoas normal. Un abundent inflitrat inflamator
limfoplasmocitar asociat cu colagenizare marcat
este prezent trasmural.
Corespondentul histologic al ulceraiei aftoide
este ulceraia minim la baza criptei glandulare,
urmat de invazia criptei de ctre neutrofile. Ulcerele se mresc n suprafa i profunzime, invadnd mucoasa i submucoasa.
Fisurile sunt leziuni caracteristice BC i se dezvolt n baza ulceraiilor aftoide, extinzndu-se,

prin muscular i seroas, trasmural. Perforaia

liber, avnd ca substrat fisurile, este neobinuit,
ca urmare a caracterului cronic al inflamaiei
intestinale i leziunilor de fibroz.
Cu toate c sunt prezente trsturi histopatologice care difereniaz boala Crohn de rectocolita ulcero-hemoragic, exist pacieni la care
acestea prezint un fenomen de overlapping, ceea
ce face ca o discuie ntre cele dou entiti
patologice s fie dificil i s duc la un diagnostic
de tipul: colit nedeterminat. Mai mult, exist
diferite alte tipuri de colit cronic, precum: colita
limfocitar, diveticuloza i diversion colitis care
n diverse circumstane ale bolii pot arta trsturi
BC-like sau RCHU-like, ducnd la o confuzie de
diagnostic. Ali pacieni, care au avut anastomoz
anal de tip pouch intestinal pentru RCUH, dezvolt schimbri inflamatorii neobinuite la nivelul
pouch-ului ileal, precum: ulcere, inflamaie trasmural, fistule i stenoze, care ridic ntrebri
privind diagnosticul iniial (prezumtiv RCUH) i
aduc dovezi pentru BC (12).
Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale
idiopatice are drept deziderat un control ct mai
bun al manifestrilor clinice i o inducere a remisiunii boli, ameliornd astfel calitatea vieii pacientului. De asemenea, se dorete ameliorarea
evoluiei naturale a BC pe termen lung, cu evitarea
complicaiilor. Etiologia bolilor inflamatorii intestinale cronice rmne nc o necunoscut i, pn
la ora actual, nici un tratament nu este curativ.

CLASE DE MEDICAMENTE
Preparatele de acid 5-aminosalicilic
Preparatele de acid 5-aminosalicilic (5-ASA) se
clasific n preparate sulfatate (Salazopirina) i nonsulfatate (Mesalazina, Olsalazina, Belsalazina).
Compuii de 5-ASA sunt recomandai n tratamentul de atac al formelor blnde i moderate de
BC. Doza de atac este de 3-6 grame pe zi
Salazopirin sau 3,2-4,8 grame pe zi Mesalazin.
Salazopirin este ineficient n tratamentul
formelor severe i fluminante. Tratamentul de
ntreinere este indicat pacienilor care au rspuns
tratamentului de atac, pentru a menine remisiunea,
profilaxia recidivelor inflamatorii, precum i profilaxia recidivelor post-operatorii (13).
Antibioticele
Antibioticele cu spectru larg sunt utilizate pentru
tratamentul complicaiilor supurative ale BC,
precum i pentru tratamentul sindromului de poluare

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

bacterian determinat de existena stenozelor i

segmentelor intestinale excluse din tranzit (fistule,
derivaii chirurgicale). Cele mai studiate antibiotice
folosite n tratamentul BII sunt Metronidazolul i
Cirpofloxacina, singure sau n asociere (14).
Corticosteroizii
Corticosteroizii sistemici reprezint tratamentul
de atac ales al formelor moderat-severe i fulminante
de BC. Corticosteroizii sunt rapizi i eficieni n
inducerea remisiunii la aproape 70% dintre pacieni. n BC activ, corticosteroizii sunt superiori
Sulfasalazinei, Azatioprinei i placebo. Deozele
indicate variaz de la 30 mg/zi, la 1 mg/kg pe zi,
totui majoritatea clinicienilor ncep cu 60 mg/zi,
dei pare a fi favorabil aplicarea unui dozaj dependent de greutatea corporal 1 mg/kg.
Budesonide este un agent corticopterapic nou,
a crui toxicitate sistemic este limitat prin metabolizarea hepatic rapid, la prima trecere datorat enzimelor citocromului P-450. Formula sa
de prezentare (e acoperit cu o capsul enterosolubil) l face disponibil n aria de inflamaie activ
(ileonul distal i colonul) (15).
Ageni imunomodulatori
Aceast clas cuprinde ageni care blocheaz
proliferarea, activarea i mecanismele efectorii ale
limfocitelor. Cei mai comuni imunomodulatori
sunt tiopurinele, 6-mercaptopurina i prodrogul ei,
azatioprina. Exist o experien limitat n ceea
ce privete utilizarea ciclosporinei i metotrexatului.
Modificri ale rspunsului biologic
Terapiile biologice sunt compuse din 5 clase
de ageni (16):
1. Produse naturale sau modificate, de origine
biologic. Ele includ: produse sangvine,
hormoni i vaccinuri, cu organisme vii atenuate sau moarte;
2. Peptide sau proteine recombinate;
3. Terapii bazate pe anticorpi;
4. Terapii bazate pe acizi nucleici;
5. Terapii genice i celulare.
Infliximabul este un anticorp monoclonal
himeric IgGI mpotriva TNF- solubil i transmembranar. Infliximabul este aprobat pentru
terapia de inducie a BC intraluminal, fistulizant,
activ (perianal i enterocutanat), la pacienii corticodependeni sau neresponsivi la tratamentul
standard. Este folosit n doze de 5 mg/kg/iv, iar

11

inducia cu 3 doze (0, 2, 6 sptmni) este superioar administrrii unei singure doze n termenii
eficienei i profilaxiei apariiei anticorpurilor antihimerici, corelai cu scderea eficienei i apariia
reaciilor adverse post-infuzionale. Meninerea remisiunii clinice poate fi obinut prin administrarea
sporadic sau programat n doze de 5 mg/kg/iv
la fiecare 8 sptmni. Trialurile ACCENT 1 i
ACCENT 2 au demonstrat eficacitatea medicamentului, profilul de siguran i dozajul optim,
precum i schema de administrare.
Certolizumab pegol este un fragment Fab dintr-un
anticorp monoclonal umanizat, legat la o molecul
de polietilenglocolo pentru a i se prelungi timpul de
njumtire. El este administrat subcutanat i leag
TNF-ul solubil i membranar, dar fiind un fragment
Fab nu induce citotoxicitate mediat prin anticorpi
i nici apoptoza n limfocitele T.
Introducerea terapiilor biologice, n mod particular folosirea agenilor anti-TNF- (infliximab,
analimumab, certolizumab pegol) a creat un instrument puternic n tratamentul BC, acestea demonstrndu-i eficacitatea n inducerea i meninerea remisiunii BC. Totui, agenii biologici sunt
nc utilizai cu rezerve, dat fiind costul ridicat i
incertitudinea n ceea ce privete sigurana pe
termen lung a acestora. O ntrebare important
pentru medici este cea referitoare la alegerea momentului oportun n evoluia bolii pentru admnistrarea terapiilor biologice (17).
Studiul CHARM (Crohns Trial of the Fully
Human Antibody Adalimumab for Remission
Maintenance) este un trial de faz 3, dublu-orb i
controlat placebo, care i-a propus s determine
eficacitatea i sigurana administrrii de adalimumab
40 mg/pe sptmn versus o dat la dou
sptmni, pentru meninerea remisiunii clinice la
pacienii cu BC moderat-server. Ratele de remisiune la 26, respectiv 54 de sptmni, au fost cele
mai mari atunci cnd s-a administrat adalimumab
la pacienii aflai n primii 2 ani de la diagnosticul
de BC (59% vs. 41% la 26 sptmni; 51% vs.
35% la 54 sptmni) (18).
Studiul PRECISE 2 (The Pegylated Antibody
Fragment Evaluation in Crohns disease: Safety
and Efficacy 2) este un trial randomizat, dubluorb, controlat placebo, care a evaluat eficacitatea
terapiei de meninere cu certolizumab pegol la
pacienii cu BC sever. (19) Astfel, exist astzi
numeroase dovezi ale beneficiilor terapiei antiTNF, care se extind nu doar la eficacitatea clinic,
dar i la potenialul lor de a modifica evoluia
natural a bolii. Totui, exist mai muli factori

12

care limiteaz folosirea acestor ageni biologici ca

terapie primar pentru pacienii cu BC, nct se
impune o punere n balan a necesitii unei terapii
intensive realizat devreme i a posibilelor riscuri
de cretere a infeciilor i de malignitate. Aproximativ 50% dintre pacienii cu boli inflamatorii
intestinale nu ajung s necesite utilizarea corticosteroizilor. Astfel, terapia de prim linie cu ageni
biologici ar expune pacienii unei toxiciti i
imunogeniti fr vreun beneficiu de a schimba,
eventual, evoluia natural a bolii. De asemenea,
clinicienii trebuie s aib n vedere infeciile
oportuniste precum: tuberculoza, histiplasmoza
sau Pneumocystis carini, care pot aprea la pacienii
tratai anti-TNF- (20-21).
Recent au fost raportate cazuri de limfom
heptosplenic cu celule T, o tumor rar i agresiv,
care se dezvolt cel mai frecvent la adulii tineri
de sex masculin tratai cu infliximab i, conco-

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

mitent, cu terapie imunosupersoare (22). Aceste

cazuri au adus n prim-plan ntrebarea dac cea
mai bun strategie este s fie ntrerupt terapia cu
imunomodulatori dup o anumit perioad de
terapie combinat sau s fie oprit terapia biologic
i s se ncerce meninerea remisiunii doar cu
imunomodulatori (23).
n martie 2006, British Society of Gastroenterology
(BSG) a prezentat rezultatele ECCO Consensus
on the Management of Crohns Disease, un
consens european evidence based privind
diagnosticul i managementul bolii Crohn, realizat
n cadrul ntlnirii organizate de European Crohns
and Colitis Organisation (ECCO) la Praga, n
septembrie 2004 (25). Aceste ghiduri recomand
drept procedur de diagnostic n bolile inflamatorii
intestinale: colonoscopia cu prelevarea de multipe
biopsii ca prim linie de diagnostic, aceasta fiind
o metod de predicie a severitii anatomice a bolii

anterioar la perfuzie

Figura 1. Algoritm de administrare a infliximab (24)

1. Pentru pacienii care nu folosesc nc un imuno supresant (6-MP = 6-Mercaptopurina; AZA = Azatioprina; MTX = Metotrexat)

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

13

Figura 2. Algoritm pentru tratamentul unei reacii acute sau ntrziate la perfuzie (24)
1. Trecerea la o vitez de perfuzie sczut se poate considera cu efecte secundare moderate

care prezint o mare probabilitate a acurateii. Referitor la diagnosticul histopatologic, ghidurile

acestea ridic urmtoarele ntrebri care vor trebui
analizate n studiile clinice evidence based: cte
aspecte trebuie s fie prezente pentru a susine un

diagnostic ferm? Care este utilitatea de a cuta

displazia? Care este rolul histopatologiei n managementul BII? Exist aspecte histopatologice care
s fie utile n studiul activitii bolii?

BIBLIOGRAFIE
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.

Stenson WF, Korzenik J Inflammatory bowekl disease. In:

Yamada T, Alpers DH, eds, In: Textbook of Gastroenterology,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2003: 1699-1759
Nos P, Domenech E Postoperative Crohns disease recurrence: a
practical approach., World J Gastroenterol. 2008 Sep 28;
14(26):5540-8. Review
Sleisenger MH, Friedman LS, Feldman M Gastrointestinal and
liver disease. 7th editon Saunders Company, London, 2002
Gheorghe L, Gheorghe C Bolile inflamatorii idiopatice,
Gastroenterologie i Hepatologie Actualiti 2003, Ed. Medical,
Bucureti, 2003, 201-234
Best WR, Becktel JM, Sngleton JW, Kern F Jr Development of
a Crohns disease activity index. National Cooperative Crohns
Disease Study, Gastroenterology. 1976 Mar; 70(3):439-44
Travis SP, Stange EF, Lemann M, Orsland T, Chowers Y,
Forbes A, DHaens G et al European Crohns and Colitis
Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis
and management of Crohns disease: current management. Gut.
2006 Mar; 55 Suppl. 1:116-35
Ahmadi AA, Polyak S Endoscopy/Surveillance in inflammatory
bowel disease. Surg Clin North Am. 2007 Jun; 87(3):743-62
Modigliani R Endoscopic management of inflammatory bowel
disease, Am J Gastroenterol. 1994 Aug; 89(8 Suppl):S53-65.
Review

9.

10.
11.

12.

13.
14.
15.

16.

Tarrant KM, Barclay ML, Frampton CM, Gearry RB Perianal

disease predicts change in Crohns disease phenotype-results of a
population-based study of inflammatory bowel disease phenotype.,
Am J Gastroenterol. 2008 Dec; 103(12):3082-93
Abreu MT, Harpaz N Diagnosis of colitis: making the initial
diagnosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Mar; 5(3):295-301
Papadakis KA, Tabibzadeh S Diagnosis and misdiagnosis of
inflammatory bowel disease, Gastrointest Endosc Clin N Am. 2002
Jul; 12(3):433-49
Rudolph WG, Uthoff SM, McAuliffe TL, Goode ET, Petras RE,
Galandiuk S Indeterminate colitis: the real story. Dis Colon
Rectum. 2002 Nov; 45(11):1528-34
Buning Carsten, Lochs Herbert Conventional therapy for
Crohns disease. In Inflammatory Bowel Dis., 2004 10:318-320
Greenberg G Antibiotics should be used as first-line therapy for
Crohns disease. In Inflammatory Bowel Dis., 2004 10:318-320
Kane SV, Schoenfeld P, Sandobron WJ, Tremaine W, Hofer T,
Feagan BG The effectiveness of budesonide therapy for Crohns
disease., Aliment Pharmacol Ther. 2002 Aug; 16(8):1509-17. Review
Martinez-Montiel MP, Munoz-Yague MT Biologic therapies for
chronic inflammatory bowel disease, Rev Esp Enferm Dig. 2006 Apr;
98(4):256-91

14
17. Richart E, Garcia-Bosch O, Ordas I, Panes J Are we giving
biologics too late? The case for early versus late use., World J
Gastroenterol. 2008 Sep 28;14(36):5523-7. Review
18. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P et al Adalimumab
for maintenance of clinical response and remission in patients with
Crohns disease: CHARM trial. Gastroenterology 2007; 132:52-6
19. Schreiber S, Khaliq-Kareemi M, Lawrance JC, Thomse OO et
al Maintenance therapy with certolizumab pegol for Crohns
disease. N Engl J Med 2007; 357:239-250
20. Schreiber S, Renisch W, Colombel JF, Sandborn WJ et al
Early Crohns disease shows high levels of remission to therapy with
adalimumab: Sub-Analysis of CHRAM. Gastroenterology 2007;
132:A147
21. Schreiber S, Hanauer SB, Lichtenstei GR et al Superior
efficacy of certolizumab pegol in eraly Crohns disease is
independent of CRP status. Gastroenterology 2007; 132:A510

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

22. Mackey AC, Green L, Liang LC, Dinndorf P at al
Hepatospleni T cell lymphoma associated with infliximab use in
young patients treated for inflammatory bowel disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007;44:265-267
23. Van Assche G, Magdelaine-Beuzelin C, DHaens G, Baert F et
al Withdrawal of immunosupperssion in Crohns disease treate
with schedulde infliximab maintenace: a randomiyed trial.
Gastroenterology 2008; 134:1861-1868
24. Hommes DW, Oldenburg B van Bodegraven AA et al
Guidelines for treatment with infliximab for Crohns disease, Dutch
Initiative on Crhon and Colitis (ICC). Neth J Med. 2006 Jul-Aug;
64(7):219-29. Review
25. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC et al Organisation.,
European evidence based consensus on the diagnosis and
management of Crohns disease: special situations., Gut. 2006 Mar;
55 Suppl 1:i36-58