Bine ati venit !

Agenda
Conceptul de ngrijiri paleative.
Moartea.
Principalele afeciuni care determin stri avansate i terminale de boal.
Ingrijiri

Ingrijirile Paliative

Conceptul de ingrijiri paliative

Ca definitie medicina paliativa reprezinta complexul de masuri ce se
intreprind pentru ameliorarea suferintelor bolnavilor incurabili aflati in
ultima faza a vietii.
Medicina paliativa presupune o schimbare de activitati si de atitudini
din partea societatii si a celor care ingrijesc fata de suferintele
muribunzilor.

Acestea au ca punct de plecare o abordare noua a suferintelor si

nevoilor perioadei de sfarsit a vietii incercand sa redea un echilibru
fiintei umane chiar si in aceasta faza.

Medicina paliativa are obligativitatea de a acoperi toate nevoile

perioadei finale.Ingrijirilea paliative trebuiesc privite ca parte
integranta a responsabilitatii medicale si de ingrijire.

Conceptul a patruns cu greutate intampinand rezistenta datorita

anxietatii pe care o manifesta oamenii de a se apropia de un
muribund.Aceasta este determinata de teama fata de propria
moarte.Multi specialisti considera ca alternativa de ingrijiri la
domiciliu a acestor bolnavi este cea mai optima.
Ingrijirile paliative realizeaza umanizarea mortii

Cauzele determinante ale constituirii acestui concept de ingrijiri

paliative au fost:
-imbatranirea populatiei(cresterea numarului de pers varstnice)care a
dus implicit la cresterea mortalitatii.
-cresterea numarului de bolnavi de cancer.
-cresterea numarului de bolnavi de SIDA.

Filozofia ingrijirilor paliative

1.Reconsiderarea mortii-filozofia ingrijirilor paliative au ca punc de
pornire reconsideratia mortii si ca motivatie urmatoarele constatari:
-societatea a institutionalizat moartea.In prezent 80% din descese se
produc in spitale.Imaginea mortii este perceputa ca moartea unei
persoane separate de cei apropiati,izolata intr-un salon de terapie
intensiva.
-societatea elimina imaginea mortii.Prin aaceasta tendinta se
alimenteaza o conduita nefireasca fata de muribunt;ne confruntam
ca si cum am trai la infinit.

Trebuie sa ne asumam legea viului,adica tot ceea ce este viu are si

un sfarsit.
2.Atitudinile fata de boala,batranete si moarte.
-abandonul muribundului in spital
-inversunarea terapeutica care inseamnaa face totul pana in ultima
clipasi care ascunde de fapt sentimentul nostru de neputinta in fata
mortii.

3.Intre abandon si inversunarea terapeutica demersul paliativ apare ca

cel mai uman demers.
-societatea a banalizat moartea considerand-o un accident.In trecut
moartea era considerata un sfarsit firesc si natural(rural).In mediul
urban familiile scot moartea din casaignorand-o si mutand-o intrun spitalsau camin spital.In cazul batranilor ei isi accepta cu
resemnare sfarsitul,dar se tem ca vor fi abandonatii si vor muri
singuri.

Ingrijirile paliative isi asuma moartea si nu o neaga si ofera o calitate a

vietii pana in ultima clipa.
Filozofia ingrijirilor paliative implica 5 principii:
1.A accepta ca moartea este un fenomen natural,normal
2.A ameliora simptomele care perturba stadiul finaleste unul din
scopurile principale ale tratamentului paliativ
3.A se tine cont de faptul ca unitatea de ingrijire este compusa din
muribund+persoanele apropiate
4.A se sustine familia pe perioada doliului
5.A implica ingrijiri paliative de catre o echipa
multidisciplinara(profesionisti,membrii de familie,benevoli)

Moartea
In prezent nu exista o definitie unanim acceptata a mortii dar totusi se
considera ca moartea este starea unui organism dupa ce viata a
incetat,fie in organele vitale(moarte clinica),fie in totalitatea celulelor
sale(moarte biologica)

Drepturile persoanelor muribunde

Dreptul de a fi tratat ca o persoana in viata pana la sfarsitul vietii.
Dreptul de a-si pastra speranta.
Dreptul de afi ingrijit de persoane capabile.
Dreptul de a-si exprima sentimentele si emotiile legate de moarte.
Dreptul de a participa la decizii.
Dreptul de a beneficia de ingrijiri chiar daca vindecarea nu mai este
posibila.

Dreptul de a nu muri singur.

Dreptul de a nu suferi.
Dreptul de a primi raspunsuri sincere la intrebari.
Dreptul de a nu fi mintit.
Dreptul de a muri in demnitate si pace.
Dreptul de a-si mentine si a-si exprima conceptiile si credintele
spirituale sau religioase.
Dreptul de a fi ingrijit de persoane apte sa ii inteleaga nevoile.

Formarea si atitudianea personalului de ingrijire

In toate specialitatiile,formarea este subordonata ideii de vindecare.
O medicina care se incranceneaza sa vindece cu orice pret devine o
medicina agresiva
Factorii care influenteaza atitudinea fata de moarte sunt:
-filosofia proprie
-sentimentele si trairile celor din jur
-experienta anterioara

Personalul de ingrijire trebuie sa aiba urmatoarea atitudine:

-sa nu ascunda diagnosticul
-cu cat diagnosticul real este cunoscut mai precoce,cu atat este mai
mare acceptarea
-majoritatea muribunzilor vor sa li se spuna diagnosticul cu doua
conditii:sa li se intretina speranta si sa nu fie abandonati

Aceasta atitudine poate aduce beneficii pentru muribund:

-se simte mai bun daca nu exista suspiciune
-de multe ori stie realitatea si prin falsele asigurari risacam sa devenim
ridicoli
-poat accepta mai usor daca ii facem sa inteleaga boala
-au timp pentru a-si pune in ordine in ceea ce ramane dupa ei si de a
lua anumite decizii

Reactiile personalului de ingrijire in fata mortii:

-sentimentul de pedeapsa pentru ca trebuie sa ingrijeasca un muribund
se manifesta prin mici intarzieri la manevrele de ingrijire.
-iritarea pentru ca moare in timpul schimbului ei se manifesta printr-un
sentiment de vinovatie pentru faptul ca tratamentul nu are nici un
efect

-evitarea discutiei despre moarte cu bolnavul se manifesta prin furnizarea de

false asigurari sau prin sedare excesiva.

-daca vom accepta si vom intelege mai bine aceste fenomene vom reusi sa
renuntam la ceste mecanisme de aparare.Aceasta metoda se
numestecalire prin intelegere

CURAJUL NU INSEAMNA LIPSA FRICII,CI INSEAMNA PUTINTA DE A

ACTIONA IN ATA FRICII.

Reactile muribunzilor in fata mortii

Ignoranta-muribundul nu este informat de gravitatea stari sale si nu a
aflat faptul ca boala sa este incurabila.

Neancrederea-muribundul isi da seama treptat ca va muri,dar nu

comunica acest lucru celor din jur pentru ca cei din jur considera ca
el nu cunoaste realitatea

Minciuna-muribundul stie ca va muri,ceilalti stiu ca acesta va muri,dar

toti se prefac ca este OK.
Deschiderea-toti stiu ce se intampla,nu mai exista bariere,muribundul
castiga incredere,putere,o imagine despre sine mai buna si este
pregatit sa moara in demnitate.

Etapele de adaptare la moarte

Etapele adaptarii la boala cronica.
1.Negare
2.Constientizare(furie)
3.Reorganizare
4.Identificare
Etapele adaptarii la pierderi grave,
1.Depresie
2.Detasare
3.Reorganizare

Etapele adaptarii la pierderi si moarte.

1.Soc(negare)
2.Constientizare
3.Reorganizare
Etapele adaptarii la moarte.
1.Negare(nu este vorba de mine)
2.Furie(de ce eu)
3.Negociere(bine,eu ,dar nu acum)
4.Depresie
5.Acceptare

Tehnici pentru facilitarea comunicarii despre

moarte
Sprijina-l
Ofera-I grija fara curiozitate
Ofera-i control si identifica-I puterea de autocontrol
Fi prezent,nu te retrage nici fizic nici emotional
Fi atent la toate manifestarile verbale si nonverbale
Foloseste aceiasi expresii despre moarte dandu-I impresia ca te
identifici cu el
Redu-i teama si grija

Elaborarea planului de ingrijire

Personalul de ingrijire analizeaza neviole de sanatate individuale sau
de grup
Stabileste obiectivele de ingrijire
Planifica interventiile de ingrijire
Implementeaza conduita fata de bolnav
Evalueaza planul in vederea imbunatatirii continue
Complecteaza documente specifice

Scopul ingrijirilor :

SA ADAUGI ANI VIETII SI VIATA ANILOR!

Afectiuni care determina stari avansate si

terminale de boala
AVC
Cancerul
Sida
Comele
Afectiunile cronice decompensate
Batranetea

AVC-reprezinta un deficin neurologic focal datorat disfunctionalitati

localizate a circulatiei cerebrale.Debutul este de obicei brusc si se
extinde pe cateva ore sau poate persista.Incidenta producerii AVC
creste odata cu varsta.80% din pacientii cu AVC au peste 65 de ani,
iar in raportul pe sexe procentul este egal.
Cauzele unui AVC:
-tromboza sau embolia

-hemoragia cerebrala
-hemoragia subharahnoidiana
Echipa de ingrijire trebuie sa fie
multidisciplinara(medic,neurolog,asistent,psihoterapeut,logoped,fizio
terapeut,asistent social)
Masurile se vor lua in functie de gravitatea cazului

Ca si masuri de ingrijire avem:

Pozitionarea pacientului-pentru pacientul comatos pozitia de siguranta
este in decubit lateral,cu fixarea capului pentru a evita aspiratia
Ingrijirea tegumentelor-presupune pe langa igiena prevenirea
producerii escarelor prin:
-schimbarea permanenta a pozitiei
-folosirea materialelor antipresiune

.
-manevrarea cu grija a bolnavului pentru a nu produce frecare
-manevrare cu atentie la articulatii,pentru a evita producerea luxatiilor
Nutritia si hidratarea-mentinerea unei bune hidratarii(p.o.sau
pareteral)a pacientului.Se va face evaluarea reflexului de deglutitie
pentru evitarea aspiratiei alimentelor.Pacientul se va pune in pozitie
sezanda in timpul alimentatiei

Eliminarea-la pacientul cu AVC sunt probleme legate de

incontinenta.Pacientul trebuie schimbat frecvent pentru mentinerea
uscata a tegumentelor si trebuie mentinuta igiena locala.Daca
incontinenta este totala se va monta o sonda.Trebuie acordata o
atentie deosebita evitarii constipatiei,deoarece efortul de defecatie
poate creste TA

Plan de ingrijire

Se va elabora un plan de ingrijire care va incepe cu evaluarea starii

pacientului inainte de producerea AVC.Evaluarea se va face
continuu pentru monitorizarea progreselor,iar ingrijirea va fi centrata
pe problemele pacientului.
1.Probleme fizice:-starea de constienta
-hemiplegie
-dific. de mobilizare

-disfagie
-incontinenta urinara sau fecala
2.Probleme psihologice-pierderea memoriei
-probleme de perceptie
-depresie
-labilitate emotionala

3.Probleme sociale-izolarea
-pierderea utilitatii
-schimbarea rolului familial si social
-probleme financiare si de serviciu

Complicatiile pacientului cu AVC pot fi:escare,tromboza

profunda,pneumonie de staza,infectii urinare,dureri
articulare,depresii.
Pacientilor anxiosi si nervosi li se va acorda suficient timp si se vor
relaxa.Persoana care va ingriji pacientii cu AVC trebuie sa fie un bun
ascultator.

ASISTENA PALIATIV LA DOMICILIU A PACIENILOR ONCOLOGICI

Cancerul continua, la nceputul secolului XXI, sa ramna o problema

de sanatate pretudindeni n lume.
12,5% din toate decesele (> HIV/SIDA + TBC + malarie)
n anul 2000, n ntreaga lume:
10,4 milioane cazuri noi de cancer
6,5 milioane decese prin cancer
peste 25 milioane de persoane n viata cu cancer
Catre anul 2020:
15 milioane cazuri noi n fiecare an (70% n tarile n curs de
dezvoltare)
Cancerul tinde sa devina o boala cronica cu supravietuiri ndelungate
n stadiile avansate.

NGRIJIREA PALIATIV
Studiul si managementul pacientilor cu boala activa, progresiva,
foarte avansata, n care prognosticul este limitat si focalizarea
se face pe calitatea vietii.
Specialitate medicala relativ noua, recunoscuta formal n Romnia.
Arie distincta de practica derivata din ngrijirea spitaliceasca
Hospice
Concept originar n Evul Mediu.
Conceptul modern (asistenta pacientilor cu stare terminala)
Fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christophers Hospice)
Hospice-urile si ngrijirile paliative s-au dezvoltat mpreuna, ntr-o
miscare mondiala cu obiective comune (ex. terapia durerii n
cancer).

CARACTERISTICILE SERVICIILOR DE
NGRIJIRE PALIATIV DOMICILIAR
Ofera cunostinte si expertiza n controlul simptomelor asociate stadiilor
avansate de cancer si recunoasterea faptului ca acestea (ex.:
durerea) prezinta, pe lnga componenta fizica, si una sociala,
psihologica si spirituala.
Recunoasterea unui rol educational si de cercetare.
ngrijirea este centrata pe asistenta pacientului la domiciliu, dar include
si servicii de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asistenta
n caz de doliu/suferinta.
Asistenta este administrata n sistem multidisciplinar, incluznd medici
specializati n ngrijiri paliative, asistente (nurse), asistenti sociali,
terapeuti ocupationali, asistenti spirituali si psihoterapeuti

PROBLEME FRECVENTE N CANCERUL AVANSAT

Durerea (75% dintre pacienti)
Greturile si varsaturile
Constipatia
Astenia fizica
Dispneea
Ascita / pleurezia maligna
ngrijirea plagilor
Limfedemul
Inhibitia maduvei osoase (anemie, limfopenie)
Tulburarile de nutritie (sindromul de anorexie-casexie)
Anxietatea si depresia
Confuzia
Reabilitarea si efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU

CANCERUL MAMAR
Cunoasterea sechelelor si deficitelor datorate diagnosticului si
tratamentului
Potentialul de leziuni tisulare asociate evolutiei tumorii si tratamentului
limitarea riscului de infectii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive si a
presiunii excesive / constrictiei la bratul homolateral
facilitarea circulatiei venoase: exercitii fizice moderate, ridicarea bratului cnd
este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice
conform indicatiilor medicale
anuntarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul
asigurarea ca pacienta si-a nsusit masurile de precautie, regulile de
monitorizare si faptul ca trebuie sa se prezinte imediat la medic cnd survin
simptomele (eritem cutanat, tumefactie, durere la nivelul bratului).
Durerea datorata evolutiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)
eliminarea sau controlul durerii

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU

(CANCERUL MAMAR)
Perturbari importante ale imaginii corporale datorate bolii sau
tratamentului
Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitatii de
recidiva
ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului
se vor initia testari psihologice si masuri educative
se va proceda la reinsertia profesionala si familiala a pacientei
Posibilitatea aparitiei unor perturbari ale comportamentului sexual sau
intimitatii, prin modificarile psihologice determinate de boala sau de
tratament
evaluarea functiei sexuale prin anamneza si identificarea obstacolelor n cale
intimitatii si functiei sexuale
educarea pacientei despre posibilitatile de tratament a perturbarilor sexuale
existente

ASISTENA STRII TERMINALE

Chiar si la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacientii diagnosticati

cu cancer vor deceda datorita bolii n decurs de ctiva ani.
Datele statistice nu explica n totalitate aspectele reale ale bolii si
consecintele pentru individul care traieste cu cancer, familia si
prietenii sai.
Cnd boala maligna atinge stadiul terminal, scopul tratamentului
nceteaza sa mai fie vindecarea sau prelungirea supravietuirii.
n aceasta perioada stresanta si dificila, terapeutii trebuie sa-si
continue eforturile pentru a trata suferinta pacientului si a combate
simptomele principale.

PRINCIPIILE NGRIJIRII DE HOSPICE

Promoveaza viata.
Nu si propune sa grabeasca, dar nici sa amne moartea, ce este
privita ca un proces normal mai curnd dect un fenomen
biomedical.
Trateaza durerea si alte simptome.
Ofera asistenta si sustinere pacientului, n maniera constructiva.
Ofera un sistem de sustinere pentru a ajuta oamenii n suferinta sa
ramna ct mai activi si creativi posibil, pna n momentul mortii.
Ofera un sistem de sustinere a familiilor si prietenilor n cursul
suferintei, si ulterior, al doliului

OBIECTIVELE NGRIJIRII
Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferintei, ameliorarea calitatii vietii,
att a pacientului ct si a familiei sale, aceasta presupunnd actiuni n 4 directii: fizic, emotional,
spiritual si social.
Starea terminala poate fi definita dupa urmatoarele criterii:
pierdere ponderala > 8 kg n ultimele 3 luni
valorile proteinelor totale < 35 g/l
Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de viata:
Durere

51%

Dispnee

22%

Respiratie zgomotoasa

56%

Greata si varsaturi

14%

Confuzie

9%

Agitatie

42%

Miscari necontrolate

12%

Incontinenta

32%

Retentie urinara

21%

Transpiratie
Anorexie

14%
80%

DIRECII DE ASISTEN

ngrijirile starii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaza pe

controlul medical al simptomelor si semnelor fizice, elementele
principale fiind:
necesitatea combaterii optime a durerii
combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort si suferinta
aplicarea ngrijirilor de catre medici si personal sanitar antrenat care
manifesta o atitudine pozitiva pentru ngrijirea paliativa
respectul pentru dorintele pacientului
relatia de ncredere si comunicare deschisa ntre medicpacient
familie, ce permite depasirea anxietatii si pregateste familia si
pacientul pentru deces

MSURI PALIATIVE N STAREA TERMINAL

Tratarea simptomelor trebuie sa ramna o prioritate n evolutia finala a cancerelor.

Pe masura ce starea generala a pacientului devine mai grava, cauzele simptomelor finale
devin tot mai complexe si limiteaza capacitatea clinicianului de a trata factorii
etiologici primari.
Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactoriala sau neclara si/sau cauzele nu
pot fi corectate prin tratament.
DUREREA
Durerea continua sa ramna simptomul dominant, cauzator de teama si de multe ori
subtratat la pacientii cu cancer n stadii finale, la care prezinta numeroase dimensiuni
si este adesea descrisa ca durere totala.
Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:
Evaluarea permanenta a medicatiei si modificarea acesteia indiferent de doze, pna la
obtinerea disparitiei ei neconditionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament
antalgic.
Morfina este cel mai puternic opioid de electie, si trebuie administrata pna la calmarea
totala a durerii.
Doza optima este considerata aceea care contribuie la calmarea completa a durerii, cu
cele mai reduse efecte secundare

URMRIREA ALTOR SIMPTOME

Alte simptome din starile terminale vor fi tratate pe masura ce survin, tinnd cont n
permanenta ca principalul scop este promovarea confortului pacientului si nu
ameliorarea supravietuirii / vindecarea.
Simptomele trebuie evaluate si tratate rapid, interventiile optime fiind cele care prezinta
un impact minim asupra calitatii vietii.
Oncologul practician va evita acele masuri care nu sunt neaparat necesare, scad
confortul pacientului si pot contribui fie la cresterea suferintei acestuia, fie la grabirea
evolutiei nefavorabile.
Se contraindica unele masuri ale medicinei traditionale, analizele de laborator si
explorarile inutile, ca si monitorizarea permanenta a semnelor vitale.
ADMINISTRAREA MEDICAIEI
Att timp ct calea de administrare orala este utilizabila, se va folosi!
Cnd deglutitia nu mai este posibila, sau absorbtia gastro-intestinala este alterata, se va
cauta o cale alternativa de administrare a medicatiei (transdermala, sublinguala,
subcutanata sau rectala/vaginala).
Administrarea altor medicatii esentiale se poate efectua intravenos (I.V.) numai daca este
absolut necesar, si aceasta cale de acces este imediat accesibila.
Scopul principal este utilizarea celor mai putin invazive mijloace posibil, pentru a obtine
un beneficiu maxim

Se ntrerupe medicatia bolilor asociate: antihipertensive, antiaritmice,

diuretice, cardiotonice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative,
preparate de fier, vitamine, hormoni.
Se vor administra maximum 3 medicamente pe calea orala, din
urmatoarele grupe:
analgezice
morfina S.C, fentanil transdermic
anticonvulsivante
midazolam S.C., diazepam intrarectal
anticolinergice (controlul secretiilor)
hioscina S.C., glicopironium S.C., Scobutil S.C.
antiemetice
metoclopramid S.C., domperidon intra-rectal, haloperidol S.C.
tranchilizante
haloperidol S.C., levomepromazin S.C., fenobarbital S.C.

HIDRATAREA si NUTRIIA
Refuzul total al pacientului de a mnca si a bea este un stadiu firesc al starii terminale.
Foamea rareori este o sursa de disconfort!
La cererea familiei, terapeutul tinde sa instituie masuri de hidratare I.V. sau sa instaleze o sonda de nutritie enterala
nu este necesara (nu prelungeste supravietuirea, nu amelioreaza starea de nutritie si pierderea ponderala si nu
face pacientul sa se simta mai puternic; de asemenea, au ca efect cresterea distantei emotionale fata de familie)
Deshidratarea n starea terminala scade secretiile pulmonare si creste dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea
incontinentei, si minimalizeaza posibilitatea aparitiei vomismentelor.
Hidratarea prin metode artificiale determina disconfort si se va utiliza numai cnd pacientul se plnge de sete si nu
este capabil sa bea.
PRINCIPII DE SUPORT NUTRITIV
LA PACIENTUL TERMINAL
Se evita tehnicile invazive, cum ar fi nutritia parenterala totala (NPT), si administrarea parenterala a medicatiei; se va
prefera o perfuzie S.C. lenta de suplimentare nutritionala (hipodermocliza), care combate deshidratarea.
Se va promova pe ct posibil nutritia orala, nsa pacientul nu va fi fortat sa mannce; alimentarea fortata poate
accentua senzatia de greata sau creste riscul de aspiratie.
Se indica controlul secretiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg).
Igiena cavitatii bucale si umectarea periodica a mucoasei, cu seringa, diminua senzatia de sete si senzatiile
neplacute locale.
Anorexia finala nu va fi combatuta prin tentative de alimentatie fortata; nici o medicatie disponibila actual nu este
eficace n combaterea acesteia.
Pacientul nu moare pentru ca nu mannca, ci nu mannca pentru ca moare

MODIFICAREA STATUSULUI MENTAL

n preajma mortii pacientul pare ca intra ntr-o alta dimensiune, manifestata prin modificarea de scurta
durata si tranzitorie a starii de constienta, ce precede coma finala.
Aceasta stare se poate manifesta prin mhnire, suferinta profunda, agitatie fizica (pna la punctul n
care pacientul doreste sa coboare din pat); daca agitatia se prelungeste, pacientul manifesta
dispnee si trebuie sedat n mod adecvat.
n acest moment, familia trebuie avertizata ca aceasta stare este un eveniment final, componenta a
bolii probabil datorata hipoxiei profunde ce necesita sedare, si nu un semn de suferinta fizica
sau emotionala, sau de refuz a mortii.
IMPORTANA COMUNICRII
Un subiect important n ngrijirea terminala este realizarea unei comunicari consistente ntre membrii
echipei de ngrijire, pacienti si familia acestora.
Cele 6 subiecte de importanta n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare terminala sunt
urmatoarele:
a vorbi cu sinceritate si onestitate
a fi capabil sa vorbesti despre moarte
a da vestile proaste ntr-o maniera sensibila
a asculta pacientii
a ncuraja ntrebarile pacientilor
a fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregatit sa vorbeasca despre moarte

ASISTENA PSIHOLOGIC FAMILIAL

NAINTEA MORII

Familia necesita un contact strns si comunicare cu medicul si personalul de ngrijire

atunci cnd sfrsitul pacientului este aproape.
Terapeutii trebuie sa ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei l
parcurg, cu empatie si ntelepciunea experientei.
Fiecare experienta de moarte este unica, individualizata, si poate afecta
comportamentul personalului medical de ngrijire.
Cea mai frecventa ntrebare care i se pune oncologului naintea mortii este: Ct timp mai
are de trait pacientul?
Cel mai bun raspuns este explicarea n termeni simpli a semnificatiei fiecarui semn care
apare (modificarile respiratorii, modificarea culorii pielii, slabirea pulsului, starea de
somnolenta etc.), care poate ajuta si ghida familia n decizia asupra timpului de
petrecut mpreuna cu pacientul si a dorintei de a-si lua ramas-bun.
Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinica.

CONCLUZII
Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste si devotament.
Nu va fi fortat sa mannce si nu se vor indica manevre agresive de restabilire a
aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutritie parenterala pe vene centrale); se
poate recurge la o perfuzie de solutii izotone pe vena periferica sau
hipodermocliza.
Decizia terapeutica va tine cont n primul rnd de confortul pacientului, n
conditiile n care ncercarile de suplimentare calorica a pacientilor cu cancer
n faza terminala nu au demonstrat un impact semnificativ asupra
supravietuirii si a calitatii vietii.
Se va insista predominant asupra ameliorarii simptomelor dominante (dureri,
dispnee, somnolenta, varsaturi, hipersecretii, respiratie zgomotoasa,
insuficienta sfincteriana), lasnd aportul alimentar n plan secundar.
Explicarea situatiei si implicarea, pe ct posibil, a pacientului si familiei n
deciziile terapeutice amelioreaza stresul psihologic.

Ingrijirea pacientului comatos

D e f in it e d r e p t s t r i p a to lo g ic e c a ra c t e r iz a t e p r in n e r e a c t iv it a t e i n e p e r c e p t iv it a t e , c u
g r a d a r e v a r ia b il , s t r ile c o m a t o a s e r e p re z in t u rg e n e m e d ic a le s a u c h ir u r g ic a le , c a r e
im p u n c o n d u it e t e ra p e u t ic e a d e c v a t e i n g r ijire n u n it i d e t e ra p ie in t e n s iv .
B o u d o u re sq u e s i B e r n a rd
m e ta b o lic e , t o x ic e .

c la s if ic

c o m e le , d u p

e t io p a t o g e n ie ,

C o m e le n e u r o lo g ic e s u n t d e t e r m in a t e d e a c c id e n t e v a s c u la r e
h e m o ra g ic e ), d e t ro m b o fle b it e , d e t ra u m a t is m e , d e a fe c iu n i t u m o
C o m e le m e ta b o lic e s u n t r e p r e z e n t a t e d e c o m e le d ia b e t ic e , h ip o g
e n d o c r in e , ia r c e le to x ic e s u n t d e t e r m in a t e d e s u b s t a n e e x o g e n e
v o lu n t a r

n : n e u r o lo g ic e ,

c e re b ra le ( is c h e m ic e s a u
r a le i in f e c io a s e .
lic e m ic e , h e p a t ic e ,
p r e lu a t e a c c id e n t a l s a u

D u p s t a b ilir e a d ia g n o s t ic u lu i i in s t it u ir e a u n o r c o n d u it e t e r a p e u t ic e s p e c if ic e ,
c h ir u r g ic a le ( n e c e s a r e p e n t r u d im in u a r e a p r e s iu n ii in t r a c r a n ie n e , c a u z a t e d e e d e m , p e n t r u
n d e p r t a r e a u n e i t u m o r i s a u a u n u i h e m a t o m ) s a u m e d ic a le ( f o c a r e in f e c io a s e , c r iz e
e p ile p t ic e , c o m a d ia b e t ic e t c . ) , t r a t a m e n t u l s t r ilo r c o m a t o a s e d e v in e u n u l s u p o r t iv .
P a c ie n ii n c o m s u n t n g r iji i n u n it i d e t e r a p ie in t e n s iv , u n ii d in t r e e i n e c e s it n d
s is t e m e d e s u s in e r e a v ie ii p n la m b u n t ir e a s it u a ie i.
D e a s e m e n e a , n g r ijir e a u lt e r io a r a b o ln a v u lu i e s t e f o a r t e im p o r t a n t i im p u n e o
m o n it o r iz a r e a t e n t i o c o n d u it p r o f ila c t ic a d e c v a t u n o r c o m p lic a ii c a r e p o t a p r e a ,
p e f o n d u l im o b iliz r ii p r e lu n g it e .

.
S e
s is t e m e a
v e n t ila ia
v a r ia iile

r e c o m a n d c o n d u it a f it o t e r a p e u t ic p r o f ila c t ic v iz n d o
fe c t a t e n s t r ile c o m a to a s e . A s t f e l, s e v o r m o n it o r iz a t u lb u
, p e n t ru p r e v e n ir e a a s p ir a iilo r , in f e c ie i i h ip e r c a p n ie i, s e
t e n s io n a le i s e v a m o n it o r iz a c o n t in u u s t a t u s u l c a r d io v a s c u

s e r ie d e a p a r a t e i
r r ile re s p ira t o r ii i
v o r u r m r i i tra ta
la r.

P ie le a t r e b u ie s f ie c u r a t , e v it n d u - s e c u t e le le n je r ie i, ia r p e n t r u p r e v e n ir e a e s c a r e lo r
e s t e o b lig a t o r ie s c h im b a r e a p o z i ie i b o ln a v u lu i la in t e r v a le r e g u la t e ( m a x im u m 2 o r e ) ,
u r m a t d e m a s a re a z o n e l o r e x p u s e la c o m p r e s iu n i ( a t e n ie la e v e n t u a le fr a c t u r i v e r t e b r a le
c e r v ic a le ! )

A p a r i ia e s c a r e i d e d e c u b it n e c e s it o to a le t lo c a l a p l g ii, u r m a t d e a p lic a r e a u n o r
g e lu r i c ia c a t riz a to a r e .
O c h ii t r e b u ie s f ie p r o t e ja i p r in n c h id e r e , ia r n s a c u l c o n ju n c t iv a l s f ie in s t ila t e
c o lir e d e z in f e c t a n t e .
A p o r t u l n u t rit iv s e f a c e , n p r im e le z ile , p e c a le in t ra v e n o a s , a p o i s e p o a t e a d a p t a o
s o n d n a z o g a s t ric . .
P e n t r u e v it a r e a t u lb u r r ilo r u ro lo g ic e s e re c o m a n d c a t e t e r iz a r e a u r in a r i
a d m in is t r a r e a u n o r p r o d u s e n a t u ra le c a re a u r o lu l d e a a s ig u r a p r o t e c ia a n t ib a c t e r ia n .

Prevenirea primara se refera la identificarea persoanelor cu

risc si educatia privind reducerea riscului.
Abordarea pacientilor trebuie facuta cu multa diplomatie,o
discutie cu acesti atrebuie sa fie in primul rand
confidentiala.
Personalul de ingrijire trebuie sa insufle pacientului
incredere,iar discutia trebuie personalizata.Nu se va adopta
in nici un caz atitudine critica fata de pacient.

In primul rand se vor oferi informatii privind caile de

transmitere,metodele de protectie,reducerea riscului de
contaminare.
Suportul indirect care se va acorda consta in:-confidentialitate
-abordarea noncritica a problemei
-demonstarea unor abilitati de bun ascultator

 Factorul esential pentru persoana care

ingrijeste bolnavul este controlul

infectiilor.Acesta va lua masuri de
precautie,respectiv evitarea contactului direct
cu fluidele organismului(sange,supuratii..)
Ca masuri de precautie:
-acoperirea fiecarei escoriatii cu material
impermeabil
-spalarea corecta a mainilor inainte si dupa
contactul cu pacientul

-utilizarea de manusi,masti de protectie

Pentru tratarea acestor pacienti este foarte
importanta administrarea tratamentului la
domiciliu(chemoterapie,antibioterapie,prepar
ate nutritive)
Se vor urmari simptomele care apar in stadiul
terminal:
-pierderea in greutate
-oboseala excesiva
-tegumente uscate datorate
deshidratarii,infectiilor,dermatitelor

-alterarea functiilor vitale

-edeme,durere
Suportul psihologic este foarte
important,pacientii suferind un soc la aflarea
diagnosticului si se vor confrunta cu teama si
izolare.

Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, o reprezint creterea

numeric a populaiei vrstnice n structura populaiei, adic mbtrnirea
demografic, fenomen mai accentuat n rile dezvoltate economic, dar prezent
i n ara noastr.

Prognozele demografice apreciaz c i n continuare populaia vrstnic va

crete mai rapid dect cea nevrstnic.

In urma recensmntului din 2002 s-a observat o pondere a populaiei n

vrst de peste 60 ani de 18,3% din populaia total. Date privind distribuia
populaiei pe grupe de vrsta i sex arat c fenomenul mbtrnirii este mai
accentuat la sexul feminin.
n 1988, O.M.S. a inclus problema mbtrnirii, printre primele cinci probleme
de sntate ale lumii, alturi de patologia inimii, cancerului, alcoolului i SIDA.
Iat de ce cunotinele de gerontologie i de geriatrie sunt o necesitate.

Cauzele care explic fenomenul de mbtrnire a populaiei sunt:

scderea natalitii,
progresele medicinei
-creterea nivelului de trai.
Se apreciaz c denumirea de persoane ale vrstei a treia este mai
proprie dect aceea de persoan n vrst (O.M.S.), deoarece evoc
sectorul populaiei care a depit mijlocul vieii.
Prin creterea poulaiei vrstnice, crete cererea de servicii medicale i
sociale. Crete indicele de dependen economic, adic raportul dintre
populaia inactiv i cea activ

O clasificare curent a persoanelor n vrst distinge:

ntre 65 (60) - 75 de ani, trecerea spre btrnee, sau perioada de vrstnic;
ntre 75 - 85 (90) de ani, perioada de btrn;
peste 85 (90) de ani, marea btrnee sau perioada de longeviv.
Clasificarea medical:
mbtrnirea fiziologic , armonioas, n care vrsta cronologic se
identific cu vrsta biologic;
mbtrnirea nefiziologic, care poate fi:
-prematur, cnd ncepe de timpuriu;
- accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un moment dat (dup
pensionare, dup decese n familie, dup internri etc)

Pentru a ajuta populaia vrstnic, trebuiesc cunoscute bine modificrile

fiziologice care apar n aceast perioad:
-Astfel, facultile de percepie sunt n regresie la btrni (auzul, vederea dar i
gustul, mirosul). Senzaiile dureroase i termice sunt diminuate.
Polipatologia este regula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente.
Cele mai frecvente boli care apar la btrni sunt:
-ischemii digestive
-bolile cardiovasculare
-diabet zaharat
-boala Parkinson
-dementele
-depresia
- glaucomul, cataracta,

O tem de actualitate n problematica vrstnicului o reprezint

maltratarea acestuia. Maltratarea vrstnicului se refer la abuzul
(vtmarea) fizic, emoional , sexual, juridic sau la neglijarea care
pune n pericol sntatea emoional i/sau viaa vrstnicului. Acestea
pot fi determinate de copii sau ali aparintori sau persoane din
anturajul vrstnicului.
innd seama de cele prezentate mai sus, rezult necesitatea
educaiei familiei, n sensul unei mentaliti favorabile btrnului

Terapia ocupaional, dei pare mai puin obinuit, i gsete locul

ntre terapiile nemedicamentoase acordate bolnavului vrstnic.
Aceasta urmrete recuperarea motricitii, reluarea activitilor
cotidiene, adic redobndirea autonomiei i reintegrarea
psihosocial (reluarea relaiilor cu mediul psihosocial).

Exist o terapie ocupaional de funcie, aplicat n strile mai

grave, n care bolnavul a pierdut i obinuinele primare,
instinctuale, pe care trebuie s le recapete (alimentaie, toalet
zilnic , echipare dezechipare).
Alteori se urmrete consolidarea rezultatelor obinute. Aici intr
activiti recreative, hobbi-terapia, activiti de utilitate
practic,lectur, audiii muzicale, spectacole, floricultur,
grdinrit, estorie, mpletituri, tricotaje, broderie, pictur,
artizanat, butaforie, pirogravur, traforaj etc.

Educaia sanitar
Se urmrete o instruire larg a vrstnicilor, o neocolarizare,
pentru nsuirea cunotinelor privind procesul de mbtrnire,
pregtirea pentru pensionare i mbtrnire. Pentru aceasta, n
rile cu un standard de via ridicat, s-au nfiinat universiti
geriatrice.
n cazurile de mbolnvire se urmrete cunoaterea de ctre
bolnav a riscului complicaiilor, cile de evitare, semnele precoce
de mbolnvire, indicaii terapeutice i dietetice, cile de meninere
a capacitilor fizice i intelectuale .

Se urmrete ca btrnii s devin contieni de posibilitile lor reale, prin

combaterea fricii de btrnee i moarte i micorarea conflictelor dintre
generaii.
- Se va insista asupra rolului i riscurilor polimedicaiei i automedicaiei.
O.M.S.-ul apreciaz c educaia sanitar, constituie resursa cea mai
important de prevenire a mbtrnirii grevat de boli, de dependen:
mbuntirea calitii vieii persoanelor vrstnice presupune un efort
susinut att al personalului medical ct i social, elaborarea unui plan
individualizat de ngrijiri, monitorizarea nevoilor i cunoaterea legislaiei n
vigoare.

P r in c ip a la p r o b le m a c a r e a p a r e la a c e s t i b o ln a v i s u n t e s c a r e le . D a to r it a im o b iliz a r ii p r e lu n g it e
( m a i a le s p e s p a t e ) s a n g e le s e a c u m u le a z a in p a r t ile jo a s e a le c o r p u lu i ( a d ic a e x a c t p e s p a t e , la
fe s e s i la c a lc a ie ), s e p ro d u c e p rim a o a ra o ro s e a ta u r m a t a d e fo r m a re a u n o r z o n e d e c a rn e
m o a rt a . A c e s t e a s u n t e s c a re le .
N e in g r ijit e , a c e s t e a s e in t in d s i
o r g a n is m u lu i s i la m o a r t e ( c a r n e a
in s a s i m a i d ra m a t ic , e s c a r e le d o r!
( s i s u p r a in f e c t e a z a ) f o a rt e u s o r , s e

in t im p d e s t u l d e s c u r t d u c la o in f e c t ie g e n e r a liz a t a a
m o a r t a e s t e o s u r s a d e in f e c t a r e a o r g a n is m u lu i) . C e e s t e
S u n t p r in t r e c e le m a i d u r e r o a s e t ip u r i d e r a n i, s e in f e c t e a z a
v in d e c a g r e u s i la s a c ic a t r ic i ( u r m e ) p e p ie le .

P e n t ru a im p ie d ic a f o rm a re a a c e s t o r e s c a r e v a r e c o m a n d a m :

Miscarea
bolnavului in diferite pozitii la fiecare 2
Miscar
ore
Masarea acestui de 3-4 ori pe zi cu atentie
sporita asupra zonelor in care se pot face
escare
Patul in care sta bolnavul trebuie sa fie curat,cu
o saltea antiescare cu asternuturi din bumbac
bine intins pe pat

Tratamentul va fi efectuat doar la indicatia

medicului sau de fata cu acesta.
Tratamentul consta in asigurarea persoanei care
ingrijeste bolnavul ca acesta respecta si isi ia
medicatia,tratament injectabil(in cazul
cadrelor medicale),schimbare
pansamente,schimbare sonde urinare.

Mobilizare activ i pasiv:

-Mobilizarea activ i pasiv const n micarea pacientului pentru a
se preveni complicaiile ce pot aparea din cauza imobilizarii i pentru
rectigarea independentei beneficiarului.Mobilizarea se face n funcie
de natura bolii ,starea general a beneficiarului.
Mobilizarea activa se realizeaz de ctre ngrijitor n colaborare cu
beneficiarul care are capacitate de exerciiu.
Mobilizarea pasiv se face de ctre ngrijitor fr aportul beneficiarului
care nu are capacitate de exerciiu.

Ajutor pentru a se deplasa n interiorul casei i n afara casei:

Acest serviciu se poate acorda prin sprijin individual ,cu ajutorul mijloacelor i
dispozitivelor de mers(bastoane,cadru de mers,fotoliu rulant).
Prevenirea escarelor:
Efectueaz sau ajut la desfurarea activitilor de ngrijire corporal, (du,
baie general sau parial, toaleta intim, toaleta bucal, ngrijirea prului i a
unghiilor.
Schimb sau ajut la schimbarea lenjeriei de pat cu sau far beneficiar:
Efectueaz sau ajut la desfurarea cumprturilor:
Prepar sau ajut la prepararea hranei:
Ajut la hranit:

Ajutor pentru mbrcare/dezbrcare:

Ajutor pentru igiena eliminarilor
nsoete persoana ngrijita la plimbare, n vizite, pentru rezolvarea unor
probleme administrative, pentru control medical:
Aranjarea i ntreinerea locuintei:
- Spalatul rufelor:
- Clcat:
- Comunicare (conversaie,lectur pentru vrstnici):
- Transmite apartintorilor sau persoanelor apropiate mesajele persoanei
ingrijite (telefon,coresponden).
- Supravegheaz sau asigur prevenirea accidentelor prin ndepartarea i
evitarea pericolelor de producere a acestora..
- Supravegheaz respectarea instruciunilor medicului privind administrarea
medicamentelor:
- Supravegheaz starea de sntate i anun membrii echipei de ngrijire
despre apariia primelor semne de boal.

Episoade de tulburri psihice - se petrec o singur dat n via i se remit

Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a perceperii i
nelegerii lumii, avnd drept consecin un comportament neadecvat, ce
necesit internarea pentru tratament.
Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb grav
percepia i nelegerea lumii, permind continuarea vieii subiectului n
comunitate, dar implic variate suferine subiective intense (anxietate, fric,
obsesii, tristee, etc), ce determin inhibiii n comportament i expresie

activitile de comunicare
activitile legate de micarea i deplasarea individului;
activitile vieii cotidiene
activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti
comportamentul interpersonal
rspunsul i modul de tratare a situaiilor particulare (medii toxice, poluate
sau periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal

Scopul reabilitrii psihiatrice este de a nva indivizii s compenseze sau s

elimine deficitele funcionale, barierele interpersonale i de mediu, barierele
cauzate de dizabilitate pentru a revenii la o via independent, n care s
contribuie, s socializeze i s-i administreze eficient propria via. Interveni
ajut pe individ s nvee s compenseze efectele simptomelor bolii prin
dezvoltarea unor noi abiliti i tehnici de coping (efortul cognitiv i
comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe
care depesc resursele personale) i prin crearea unui mediu suportiv
(acceptare reciproc, stim, sinceritate, feedback pozitiv). Practicile reabilitrii
psihiatrice contracareaz i efectele simptomelor secundare, prin rectigarea
sentimentului de ncredere.

simptome nucleu :
Sentiment de tristee, descurajare n cea mai mare parte a zilei (altfel
dect n doliu)
Pierderea interesului sau a sentimentului de plcere n activiti, care n
mod normal erau percepute ca plcute
Energie redus sau fatigabilitate accentuat

alte simptome:
Pierderea ncrederii i a stimei de sine
Acuze legate de pierderea capacitii de concentrare i de gndire, indecizie
(aduse n discuie de persoan sau remarcate n timpul interviului)
Tulburri de somn
Reprouri exagerate adresate propriei persoane sau sentimente de vinovie
Gnduri recurente de moarte sau de suicid, comportamente suicidare
Agitaie sau inhibiie psihomotorie (afirmative sau observabile n timpul
ntrevederii)
Pierderea aptetitului sau apetit crescut, cu modificare corespunztoare a
greutii corporale

Simptome vegetative
Tahicardie sau cretere a pulsului
Transpiraii
Uscciune a gurii
Tremurturi

Greuti n respiraie
Senzaia de nnecare
Dureri sau senzaii neplcute n piept
Grea sau distres abdominal
Ameeli, nesiguran, slbiciune
Senzaia c obiectele/oamenii sunt stranii (derealizare)sau senzaia c nu eti
realmente aici(depersonalizare)
Frica de a pierde controlul, de a nnebuni sau de a leina
Frica de moarte
Valuri de cldur sau frisoane
Amoreli sau furnicturi

Persoanele care sufer de psihoz :

Monitorizarea medicaiei
Verificai dac beneficiarul mnnc.
Urmrii, ntrebai beneficiarul dac are gura uscat i senzaie permanent de
sete, sunt efectele secundare ale medicamentelor psihotrope.
Observai dac apar alte efecte secundare ale medicaiei psihotrope;
Educai i sprijinii beneficiarul s-i fac toaleta;
ntocmii mpreun cu beneficiarul un program zilnic de activiti; structurarea
zilei poate fi un factor terapeutic n sine.