Fisiologia II

Data: 10 de Maro (3 aula)

Tema da aula: O corao como bomba. O ciclo cardaco.
Variaes da presso e volume no ciclo.
Docente: Prof. Mrio Gomes Marques
Desgravado por: Adriana Carapucinha, Ana Madeira

Quais so as principais diferenas entre o msculo esqueltico e o cardaco?

Ambos tm uma relao comprimento/fora semelhante e a fora mxima quando o
msculo comea a contraco do sarcmero (comprimento em repouso de 2 a 2,4 micrmetros).
O msculo cardaco tem uma caracterstica muito particular que a afinidade da troponina C para o
clcio, que aumenta com o aumento do comprimento do sarcmero em repouso. Isto que vai dar
origem Lei de Frank-Starling.
Lei de Frank-Starling
(ver grfico do 3 slide Relao comprimento fora)
Traduo da relao entre o comprimento inicial da fibra miocrdica e a fora que
desenvolvida para expulsar o sangue do corao. Se considerarmos o comprimento inicial da fibra
miocrdica (o comprimento que a fibra tem no final do enchimento, portanto, no final da distole)
at determinados valores, consoante aumenta esse comprimento, vai aumentando a presso que
desenvolvida pelo ventrculo. A partir de determinado limite, esta relao deixa de ser verdica
porque as pontes de interaco entre a actina e miosina j no esto no mximo contacto possvel
e, a partir da, comea a diminuir a fora de contraco e o corao entra em insuficincia cardaca.
No fundo, a Lei de Frank-Starling, diz-nos que um aumento do comprimento da fibra miocrdica no
final da distole provoca uma contraco ventricular mais forte e esta lei s se aplica na poro
ascendente da curva. Na poro descendente deixa de ser verdadeira.
Sabemos que no corao normal a fora mxima de contraco atingida com presses, no
final da distole, de cerca de 12 mm de Hg, que equivale a um comprimento do sarcmero de 2,2
micrmetros. Geralmente as presses no final da distole variam entre 0 e 7 mm de Hg, portanto
s h uma contraco mxima quando o corao j est em esforo, quando o corao j est a
encher mais do que em condies de repouso (por exemplo, um indivduo a fazer exerccio). Mas,
mesmo com presses muito mais altas, isto , presses mesmo superiores a 50 mm de Hg, o
comprimento do sarcmero no ultrapassa os 2,6 micrmetros. Por mais que depois aumente o
sangue que est a chegar ao ventrculo (aumenta porque provavelmente o ventrculo no est a
conseguir expulsar o sangue), as presses vo aumentando brutalmente mas a fibra no dilata mais
do que 2,6 micrmetros. Mesmo assim, comea a expulsar cada vez menos sangue (encontra-se na
fase descendente da curva de Frank-Starling).

Ciclo cardaco
Fases da sstole1
contraco isovolumtrica
ejeco rpida
ejeco lenta
Fases da distole1
proto-distole de Wiggers (descrito por alguns autores, apenas)
relaxamento isovolumtrico
enchimento rpido
enchimento lento ou distase
sstole auricular2
1 - Quando falamos de sstole /distole (sem nada depois), em medicina, referimo-nos a sstole/distole ventricular.
Quando queremos referir-nos especificamente sstole/distole auricular utilizamos o termo auricular depois.
2 Sstole auricular a ltima fase da distole (como no digo tem nada depois, refiro-me distole ventricular!).

Sstole
No incio da sstole (onde se comea a descrever o ciclo cardaco, classicamente) o ventrculo
esteve a encher antes, portanto as vlvulas auriculo-ventriculares (tanto no corao esquerdo,
como no direito) esto abertas e as sigmoideias fechadas. Mal se inicia a contraco, quase
imediatamente as vlvulas auriculo-ventriculares vo encerrar (praticamente instantneo, pelo que
no se considera nenhuma fase entre o incio da contraco e o encerramento das vlvulas
auriculo-ventriculares). Ento, temos uma cavidade estanque, com as vlvulas sigmoideias e as
auriculo-ventriculares encerradas, e o volume a diminuir, o que faz com que a presso aumente
brutalmente de uma maneira muito rpida (fase de contraco isovolumtrica), onde h um
aumento muito grande da presso ventricular e no h variao do volume porque est tudo
fechado na cmara, logo no sai sangue. A partir de dada altura, a presso dentro do ventrculo vai
ultrapassar a presso a jusante (considerando como exemplo o corao esquerdo: a presso no
ventrculo esquerdo ultrapassa a na aorta). Quando isso acontece, abrem-se as vlvulas sigmoideias
e comea a haver expulso de sangue. Como o ventrculo de incio est muito cheio de sangue da
distole, sai uma grande quantidade de sangue (fase de ejeco rpida) e o volume ventricular
comea a diminuir rapidamente. No fim da contraco ventricular h uma fase em que a expulso
um pouco mais lenta por unidade de tempo (fase de ejeco lenta), at que o ventrculo se relaxe.
Desde que a vlvula artica (no caso do corao esquerdo) est aberta at praticamente ao
incio da descontraco, as presses artica e ventricular acompanham-se (a presso
intraventricular ligeiramente superior, se no, no haveria passagem de sangue).

Distole
De repente, o ventrculo pra de contrair, relaxa e rapidamente a presso ventricular sofre uma
quebra. Como a vlvula sigmoideia est aberta, quando a presso no ventrculo baixa, a tendncia
da coluna de sangue era voltar para o ventrculo, s que bate nas vlvulas sigmoideias. esse
pequeno batimento que vai provocar na onda de pulso arterial (ver presso artica no grfico) uma
incisura (chamada dicurta) e uma onda principal. Isto verifica-se na presso artica e em qualquer
presso arterial (se fizermos uma curva de presso no pulso obtemos uma curva daquele tipo).
Alguns autores acham que esse pequeno intervalo de tempo entre o incio do relaxamento e o
encerramento das vlvulas sigmoideias, que demora um tempo muito curto mas ligeiramente mais
longo que na sstole, que se deve designar por proto-distole (o incio da distole, de protos). Como
foi Wiggers o autor que descreveu pela primeira vez a proto-distole, chamada proto-distole de
Wiggers3 (podemos descrever o ciclo cardaco com proto-distole ou sem ela, temos que a referir
e saber que, segundo alguns autores, no se separa essa fase, mas classicamente separa-se).
A partir da, h outra vez uma cavidade estanque, com as vlvulas aurculo ventriculares
encerradas, bem como as sigmoideias e o ventrculo continua a relaxar. A presso tem uma quebra
abrupta, sem qualquer sada de volume de sangue (fase de relaxamento isovolumtrico/
descontraco isovolumtrica).
O ventrculo continua a dilatar e a baixar a sua presso, at que a presso que existe na aurcula
ultrapassa a que existe no ventrculo. Quando isso acontece, abrem-se as vlvulas auriculoventriculares e comea a passar uma quantidade de sangue razoavelmente grande de sangue no
incio para o ventrculo (fase de enchimento rpido) e, a partir dessa altura, praticamente o
sangue que vai chegando ao corao que vai passando para o ventrculo. De incio temos as
aurculas cheias de sangue, portanto passa sangue de forma muito rpida e depois
praticamente o sangue que vai retornado ao corao que passa (fase de enchimento lenta).
Por ltimo h uma fase que tem a ver com a contraco auricular. Devemos interpretar a
contraco auricular como um mecanismo que temos de aumentar o rendimento do corao,
porque como ainda h algum sangue dentro da aurcula, se a contrair antes de o ventrculo se
contrair, ainda consegue enviar uma pequena quantidade de sangue para o ventrculo,
aumentando o seu rendimento (sstole auricular).

Electrocardiograma
Se olharmos para o electrocardiograma (ver fig.anterior), o complexo QRS (equivale
contraco ventricular), na fase de roturizao ventricular, e imediatamente antes da contraco
auricular, a onda P, que equivale despolarizao das aurculas. Se estivermos a auscultar um
doente, os dois rudos (S1 e S2), o primeiro est relacionado com o incio da sstole, isto , com o
encerramento das vlvulas auriculo-ventriculares e o segundo rudo est relacionado com o incio
da distole, isto , com o encerramento das vlvulas sigmoideias. O som que ouvimos no tem nada
a ver com as vlvulas a bater ou a encerrar. Tem a ver sim com a vibrao que a coluna de sangue,
as cordas tendinosas do ventrculo, no caso das vlvulas auriculo-ventriculares, fazem. Em termos
de raciocnio til pensar que tem a ver com o encerramento das vlvulas, mas no so as vlvulas
a encerrar que fazem o rudo, so as aceleraes e desaceleraes de sangue e as vibraes das
paredes ventriculares e da aorta que provocam esses rudos.
Pr-carga e ps-carga
Este conceito provm de estudos de fisiologistas
em msculos isolados (por exemplo msculo esqueltico
de rs), h mais de um sculo. Alguns destes conceitos
foram transpostos para o corao intacto.
Se tiver um msculo em repouso (com um
suporte e uma carga/peso), no ar, nem sequer sob
tenso. Isto no corao equivale fase do fim do
relaxamento isovolumtrico (no h carga nenhuma a
chegar a ventrculo). A seguir, ia pondo cargas
pequeninas no msculo (pr-carga) at que o msculo

ficasse estirado (sob tenso, mas sem rasgar), como na maior parte dos nossos msculos (tnus
muscular, contraco muscular no indivduo, mesmo em repouso). Da vem o conceito de prcarga. No fundo, a pr-carga no corao aquela carga de que necessito para que o msculo tenha
um determinado comprimento antes de se comear a contrair (no ciclo cardaco corresponde ao
fim da distole). no fim da distole que o comprimento da fibra vai dar origem fora de
contraco (Lei de Frank-Starling). Portanto, a quantidade de sangue que est no ventrculo no fim
da distole que d o equivalente pr-carga numa fibra muscular isolada.
Agora juntava, alm da pr-carga, uma ps-carga (um peso adicional no msculo, mas o
comprimento ficava na mesma). Depois dava um estmulo elctrico ao msculo isolado e a fibra
muscular contraa. Das duas uma: ou o afterload (ps-carga) era suficientemente pequeno para o
msculo ter fora para o levantar e encurtar ou, caso tenhamos uma ps-carga enorme, o msculo
contraa mas apenas desenvolvia tenso (no havia movimento, da os conceitos de contraco
isotnica e isomtrica). No corao isto equivale ao fim da contraco isovolumtrica (ainda no
houve movimento da carga). A seguir abrem-se as vlvulas auriculo-ventriculares e o msculo
contrai e eleva a pr-carga e a ps-carga (corresponde fase de ejeco da sstole ventricular)
importante reter que isto corresponde passagem do conceito do msculo esqueltico isolado
para o corao intacto. Em termos prticos:

volume telediastlico

determina

presso arterial

determina

pr-carga

ps-carga

Hipertenso arterial
No indivduo com hipertenso arterial a ps-carga vai estar muito aumentada em relao
do indivduo normal. Caso o seu corao no seja tratado, ao longo dos anos vai hipertrofiando, vai
ter de estar sistematicamente a vencer uma ps-carga superior ps-carga normal e portanto vai
contrair com um inotropismo (uma fora de contraco) superior ao normal. Isto s dura algum
tempo e depois o corao entra em falncia (insuficincia cardaca). Portanto, o que tpico de
uma hipertenso arterial nas fases iniciais da doena haver uma hipertrofia ventricular que
compensa a presso aumentada (o afterload) mas, ao fim de uns tempos, inexoravelmente, se o
indivduo no for tratado, entra em insuficincia cardaca, da que seja de extrema importncia
tratar precocemente indivduos com hipertenso arterial.
Saram agora novas guidelines e cada vez se faz uma terapia mais agressiva e para valores mais
baixos, isto , os valores considerados normais de presso arterial tm vindo a baixar ao longo dos
anos. Desde que as pessoas no tenham sintomas graves, o melhor viverem com presses baixas
(e vivem mais tempo).

Os efeitos do aumento da ps-carga

Quanto mais aumenta a presso (ps-carga), maior tem de ser a presso desenvolvida no
ventrculo esquerdo, se no consegue vencer essa resistncia mas h um ponto limite a partir do
qual a ps-carga pode aumentar mas a presso ventricular j no aumenta e a o corao entra em
falncia.
O outro efeito relaciona-se com a velocidade de contraco do ventrculo (da fibra), sendo que
quanto maior for a ps-carga, mais lenta ser a contraco da fibra cardaca para conseguir vencer
esse obstculo.
(ver imagens do 12 e o 13 slide - Efeitos de aumentos na ps-carga)
Parmetros usados para avaliar a funo cardaca:
Confundimos, habitualmente, funo cardaca com funo ventricular. obvio que a funo
auricular importante, mas o indivduo em fibrilhao auricular, com fibras descoordenadas, a
presso as aurculas mantm-se e esse indivduos, do ponto de vista hemodinmico, vivem
perfeitamente bem. A contraco auricular contribui com 20 a 30% de sangue que chega ao
ventrculo. Temos que tratar pois os indivduos tm tendncia a formar trombos na parede das
aurculas que se desprendem e podem dar origem a embolias cerebrais. Mas em termos de funo
o prejuzo no muito grande.
A funo tambm se confunde com funo hemodinmica. Se eu falar em desrritmia o que
me preocupa e a funo hemodinmica que me preocupa. So 3 determinantes de funo
ventricular: pr-carga, ps-carga e o inotropismo (contractilidade). a partir destes trs
determinantes que estudamos a funo ventricular.
Pr-carga stress a que a parede ventricular fica submetida no fim da distole, a medida da prcarga o volume telediastlico que vai exercer maior ou menor presso sobre a parede ventricular;
Ps-carga stress a que a parede ventricular fica submetida ao longo da sstole;
Stress tenso suportada por cada cm2 na rea de qualquer seco da parede;
Stress circunferencial da parede ventricular: considera-se que o ventrculo, que tem uma forma
complexa que varia muito entre a distole e a sstole, se pode comparar a um elipside (que tem a
ver com a presso ventricular, com a grossura da parede e com o eixo do mesmo).
Parmetros usados para avaliar a funo diastlica
O volume telediastlico til para o final da distole, para sabermos como o ventrculo
relaxa. H muitas situaes em que o problema principal a distole. Mas no indica nada sobre a
forma como a distole decorreu: sabemos como ela chega ao fim mas no sabemos como as vrias
fases decorreram.

Para estudar a lusitropia (descontraco activa que existe no incio da distole ventricular),
equivalente protodistole e incio do relaxamento isovolumtrico, usamos um parmetro que
dp/dtmax quanto mais rpido baixar a presso em ordem ao tempo menor est a ser a funo
diastlica. Na sstole semelhante: na fase de contraco isovolumtrica tambm a derivada da
presso em ordem ao tempo que nos d a fora com que o ventrculo se est a contrair. No entanto
isto tem um problema: quando exijo ter uma presso tenho obrigatoriamente que por um cateter
para obter essa presso pois no h medidas indirectas das presses ventriculares. Para estudar
profundamente a actividade cardaca de um indivduo e ser quer obter presses no h outra
hiptese, necessrio fazer um cateterismo cardaco.
Ecografia (ou ecodoppler) tambm uma tcnica muito usada. Permite calcular volumes e
velocidades de fluxo mas de uma forma no invasiva, da que seja o exame mais pedido. S em
casos depois seleccionados que se pede um cateterismo cardaco (para avaliar melhor as fases do
ciclo cardaco do indivduo).
1- Parmetros usados para avaliar a fase de enchimento rpida
1) Valor mximo da quantidade de sangue que entra no ventrculo por unidade de tempo
dv/dt
2) Tempo entre a abertura da vlvula aurculo-ventricular e o momento desse valor mximo
dV/dt
3) Fraco de enchimento que tem lugar durante o primeiro tero da distole - V
Sabemos que no incio o enchimento rpido, mas posteriormente temos a fase de enchimento
lento. Se eu vir qual a percentagem de enchimento que existe no primeiro tero eu fico com
uma ideia muito razovel da funo no primeiro tero da distole.
4) Velocidade do fluxo de sangue entre a aurcula e o ventrculo.
O ecodoppler d a informao. Quanto maior for a velocidade (e isto sem patologia) maior a
quantidade de sangue que est a passar. H patologias de estenoses das vlvulas onde a
velocidade est aumentada mas a quantidade de sangue est diminuda.

2- Parmetros usados para avaliar a fase de enchimento lento

1) Complience (adaptabilidade ou complacncia) que a maior ou menor dificuldade com
que os ventr+iculos acomodam o sangue que chega das aurculas. A medida mais comum de
complacncia a derivada do volume em relao presso (dv/dp).
2) Tambm se pode usar o dp/dv (inverso da anterior) que a rigidez.

3- Parmetros usados para avaliar a sstole auricular

1) Fraco de volume telediastlico que deriva da sstole auricular (equivalente ao estudo da
fase de enchimento rpido). Se virmos todo o volume de enchimento e depois a fraco
desse enchimento (20% a 30%) que equivale sstole auricular.
2) Ecodoppler - podemos ver a velocidade transorificial do sangue no decurso da sstole
auricular.

4- Parmetros usados para avaliar a sstole isovolumtrica

1) Velocidade mxima de encurtamento dos elementos contrateis
velocidade vs fora criticvel em coraes intactos pois difcil de medir;
2) dp/dtmax
Considerado o melhor ndice da funo sistlica (indivduo com insuficincia cardaca tem este
ndice francamente diminudo);
3) dp/dt ao nvel de 40mmHg
A presso arterial normalmente no est abaixo de 40mmHg por isso qual o porque do uso
deste nvel? Porque deste modo independente da ps-carga, no tem a ver com a presso da
artria aorta ou da pulmonar. Quando a vlvula abre, o dp/dt torna-se dependente tambm da
ps-carga e no s da fora de contraco do corao.
5- Parmetros usados para avaliar a fase de ejeco
1) Fraco de ejeco
- Muito usada;
- O volume que est no final da distole no todo expulso em cada sstole (fica l sempre uma
pequena quantidade de sangue: habitualmente a fraco de ejeco ronda os 70%, sendo que 30%
do sangue que est no incio da sstole fica l);
- Se pusermos o volume que ejectado sobre o volume telediastlico obtemos a fraco de
ejeco;
2) Fraco de encurtamento do eixo transversal
- Usado com imagiologia;
3) Velocidade mdia de encurtamento circunferencial do ventrculo
4) Velocidade mxima desse encurtamento
Curvas de presso-volume intraventriculares

Estamos a estudar a funo cardaca mas a obter valores dependentes da pr e da ps-carga.

Temos grande dificuldade em medir apenas o inotropismo cardaco. As curvas de presso-volume
intraventriculares permitem ter uma ideia concreta da funo sistlica, que independente da pr
e da ps-carga.
um mtodo usado, na sua grande maioria, apenas em investigao. Tambm realizado pela
introduo de um cateter que consiga medir presses e volumes ao mesmo tempo. A presso fica
nas ordenadas e o volume nas abcissas.
Interpretao do grfico:
(1) A contraco isovolumtrica comea: o volume
mantm-se mas a presso aumenta brutalmente.
(2) Comea a fase de ejeco: o volume diminui e a
presso mantm-se praticamente constante;
(3) Comea a distole. Fecham as vlvulas e comea
o relaxamento isovolumtrico.
(4) Enchimento com pequeno aumento da presso.
O que se sabe que se aumentarmos a ps carga e
formos estudando as variaes do grfico conseguimos
obter uma medida muito fivel do inotropismo do
corao em causa.
Curvas de presso-volume intraventriculares
Regrafo linear
Se fizermos passar um sinal elctrico, com uma frequncia muito elevada, entre dois pontos
evidente que, quanto maior a condutncia mais fcil a corrente passar de um lado para o outro.
Como sabemos que no nosso organismo o que conduz melhor o sangue, ento essas variaes
so fundamentalmente dependentes da quantidade de sangue que est entre esses dois pontos.
Pensemos agora que metemos um cateter com dois elctrodos para dentro do corao e
fazemos passar uma corrente. Quanto mais sangue estiver no corao mais fcil a passagem da
corrente. Depois trabalhamos o sinal e obtemos uma curva com essa reografia.
As variaes que obtemos com o regrafo linear so lineares com a variao de volume e
assim tornou-se simples fazer as anas de presso-volume. Pnhamos o cateter que fazia passar a
corrente dentro do ventrculo, abria-se o cateter com um transdutor de presso na ponta para
obtermos (tambm) a presso.
O melhor ndice de contractilidade que existe o valor da inclinao/declive da recta nas
curvas de presso-volume.
Quando aumentamos a ps carga (pondo o cateter para a aorta e enchendo um balo) o
ventrculo responde aumentando a presso para vencer o aumento da ps-carga. Se continuarmos
a aumentar a ps carga ele continua a aumentar as presses para ser capaz de expulsar o sangue.

Declive baixo baixo ndice de contractilidade

Declive alto alto ndice de contractilidade
(o professor no considera a parte anterior muito relevante, achou que devia dar uma ideia pois
uma coisa que se trabalha no instituto h muitos anos)
Potncia ventricular
Presso x Dbito Instantneo (num determinado momento)
Trabalho externo
rea da laada de curva presso-volume em cada ciclo.
Rendimento
Relao entre a potncia ventricular mxima e o volume de oxignio consumido por unidade de
tempo.

Coisas a retirar da aula:

- Perceber o ciclo cardaco;
- Ter noo dos parmetros para avaliao do ciclo cardaco (principalmente a importncia do
ecodoppler);
- Curva presso-volume o melhor para estudar mas que mais usado em investigao mas pouco
na prtica clnica;