Declarao de Unio Estvel Simples

Eu, _________________________________________________________ filho(a)

de _______________________________ e de ____________________________,
portador(a) da carteira

de

identificao

do

Seguro

Sade

e/ou

Odontolgico SulAmrica Seguro Sade S.A _______________________ residente

e domiciliado(a) na rua _______________________________________________,
portador do documento de identidade _______________________, expedido pelo
________, inscrito no CPF _______________________, declaro para fins de
incluso de dependente no Seguro Sade e/ou Odontolgico com aplice de n
___________, ser companheiro(a) de ___________________________________,
filho(a) de ____________________________ e de _________________________,
nascido

(a)

em

____/____/____

residente

domiciliado(a)

na

rua

______________________________________________________, portador(a) do
documento

de

identidade

__________________,

expedido

pelo

________,

inscrito(a) no CPF ________________ e possuir com o(a) mesmo(a) convivncia

pblica, contnua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituio de
famlia, desde _____/_____/_____, tal como preceituado pelo Cdigo Civil em seu
art. 1.723.
Declaro estar ciente, ainda, que em caso de informaes omitidas ou
prestadas de forma inexata, contrariando o segurado, ora declarante, ao
que determina o art. 765 do Cdigo Civil (CC), poder a SulAmrica Seguro
Sade S.A, a qualquer tempo, resolver o contrato, configurando-se a
nulidade do mesmo, conforme preceitua o art. 762 do mesmo diploma
legal ou excluir-me do contrato coletivo do qual participo como segurado,
deixando de garantir o risco e retendo o prmio vencido, tal como disposto
no art. 766 do CC, sem prejuzo de eventual ao penal por falsidade
ideolgica.

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Cdigo Penal
Art. 299 - Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso
de um a trs anos, e multa, se o documento particular.
Cdigo Civil
Art. 762. Nulo ser o contrato para garantia de risco proveniente de ato doloso do
segurado, do beneficirio, ou de representante de um ou de outro
Art. 765. O segurado e o segurador so obrigados a guardar na concluso e na
execuo do contrato, a mais estrita boa-f e veracidade, tanto a respeito do objeto
como das circunstncias e declaraes a ele concernentes.
Art. 766. Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes
inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na
taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio
vencido.

__________________, ____ de __________________ de 20____.

____________________________________________
Assinatura do Segurado Titular

___________________________________________
Assinatura do Estipulante sob carimbo

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